Lectures/Topics

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
Adolescent Pregnancy

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
รศ.พญ.พรรณี   ศิริวรรธนาภา

---

 คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น adolescents คือช่วงอายุ 15-19 ปี และ younger adolescents คือช่วงอายุ 10-14 ปี¹

 อุบัติการณ์

ในแต่ละปีมีสตรีวัยรุ่นคลอดบุตรทั่วโลกราว 14 ล้านคน โดยประมาณ 12.8 ล้านคน หรือมากกว่า 90% อยู่ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา²

อัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี เฉลี่ยทั่วโลกประมาณ 65 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย สูงสุดในกลุ่มประเทศแถบแอฟริกาใต้ บางประเทศในเอเชียใต้ และลาตินอเมริกา รองลงมาคือ ตะวันออกกลาง, แอฟริกาเหนือ, สหรัฐอเมริกา และยุโรปตะวันออก ส่วนประเทศที่มีอัตราคลอดในสตรีวัยรุ่นต่ำสุดคือ ประเทศแถบสแกนดิเนเวีย, สวิตเซอร์แลนด์, ญี่ปุ่น, เกาหลี และจีน¹

ภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงอัตราคลอดเฉลี่ยต่อสตรีอายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ในแต่ละพื้นที่ (UNICEF, 1998)

โดยในปี 2010 สหรัฐอเมริกามีอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี คิดเป็น 34.3 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ³

ภาพที่ 2 กราฟแสดงอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี ในแต่ละปีของสหรัฐอเมริกา

 ที่มา: Chart prepared by the Congressional Research Service (CRS), based on data from the National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services (HHS)

 สถานการณ์ในประเทศไทย

จากข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 10 ในปี พ.ศ.2544 เป็นร้อยละ 40 ในปี พ.ศ.2552 และเริ่มมีเพศสัมพันธ์อายุน้อยลงเรื่อยๆ^4,5

 ตารางที่ 1 ประสบการณ์การมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน		ปี (ร้อยละ)
		2548	2549	2550	2551	2552	2553
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2	ชาย	2.9	2.9	3.2	3.7	4.2	4.4
	หญิง	2.0	1.5	1.9	2.3	2.6	3.0
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5	ชาย	17.7	21.0	21.2	24.1	24.7	25.9
	หญิง	8.7	12.2	12.9	14.7	13.9	15.5
ชั้น ปวช. ปีที่ 2	ชาย	37.5	36.2	40.2	43.0	44.0	46.6
	หญิง	29.7	28.2	34.1	36.5	37.4	41.0

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2 อายุเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน		ปีที่สำรวจ (อายุเฉลี่ยเป็นปี)
		2548	2549	2550	2551	2552
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2	ชาย	13.2	13.0	13.1	13.0	12.9
	หญิง	13.1	13.0	13.4	13.0	13.0
ชั้น ปวช. ปีที่ 2	ชาย	15.5	15.5	15.5	15.3	15.1
	หญิง	15.9	15.7	16.0	15.6	15.5

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3  อัตราการตั้งครรภ์ของหญิงอายุ 15-19 ปี ต่อประชากรหญิง 15-19 ปี 1,000 คน

ปี พ.ศ.	การแท้งทุกประเภท	การเกิดไร้ชีพ	หญิงคลอด 15-19 ปี	รวมหญิงตั้งครรภ์ 15-19 ปี	หญิงอายุ 15-19 ปี ทั้งหมด	อัตรา : 1,000
2548	10,399	269	113,048	123,446	2,247,586	55.0
2549	11,149	370	112,509	123,658	2,265,800	54.7
2550	11,844	388	115,948	127,792	2,300,740	55.7
2551	11,788	337	118,921	130,709	2,329,702	56.3
2552	11,920	378	119,828	131,748	2,344,720	56.4
2553	11,734	401	120,012	132,147	2,356,637	56.1

ที่มา :      1. สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2. ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ อายุ 15-19 ปี (การคลอด การเกิดไร้ชีพ และการแท้ง) จากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ: ข้อมูลการแท้งรวบรวมได้เฉพาะผู้ที่มารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐเท่านั้น

ภาพที่ 3 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี พ.ศ.2553 แยกตามจังหวัด

ตารางที่ 4 จังหวัดที่มีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมากกว่า 70.0 ต่อวัยรุ่นหญิง 15-19 ปี 1,000 คน ปี 2553

อันดับที่	ชื่อจังหวัด	แม่คลอดอายุ 15-19 ปี รวม	แท้งทุกประเภท	การเกิดไร้ชีพ	จำนวนหญิงตั้งครรภ์	จำนวนผู้หญิงอายุ 15-19 ปี รวม	อัตราการตั้งครรภ์หญิงอายุ 15-19 ปี
1	นครนายก	930	28	–	958	8,786	109.0
2	ตาก	1,776	156	14	1,946	20,025	97.2
3	ระยอง	1,786	164	8	1,958	22,630	86.5
4	ชลบุรี	3,719	219	9	3,947	46,901	84.2
5	สมุทรสาคร	1,443	61	6	1,510	18,632	81.0
6	ประจวบคีรีขันธ์	1,308	120	4	1,432	17,930	79.9
7	กาญจนบุรี	1,956	140	1	2,097	28,766	72.9
8	สระบุรี	1,467	115	8	1,590	22,425	70.9
9	แม่ฮ่องสอน	635	57	1	693	9,864	70.3

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีความเสี่ยงมากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่หรือไม่?

ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders)

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) ได้ให้คำจำกัดความของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ ว่า ระดับ diastolic blood pressure ³90 mmHg ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่วนครรภ์เป็นพิษคือภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการพบโปรตีนในปัสสาวะ จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไม่ได้แตกต่างกับในผู้ใหญ่ แต่บางรายงานพบว่ามีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้น¹ สำหรับในประเทศไทยพบว่าอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ของวัยรุ่นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่^6-10

ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ในการตั้งครรภ์ปกติพบว่าปริมาตรของพลาสมาเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน และฮีมา-โตคริตลดลง เกิดภาวะโลหิตจางได้ องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความของภาวะโลหิตจางในขณะตั้งครรภ์เมื่อฮีโมโกลบินต่ำกว่า 11.0 g/dl ฮีมาโตคริตต่ำกว่า 31% ซึ่งในภาวะ hemodilution ฮีโมโกลบินอาจต่ำได้ถึง 10.4 g/dl ส่วนภาวะโลหิตจางรุนแรงนั้นคือฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7.0 g/dl สำหรับในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเพิ่มขึ้นโดยมี relative risk ประมาณ 2 เท่าบางรายงานพบอุบัติการณ์ไม่ต่างกัน สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่าๆกัน แต่ความรุนแรงต่างกัน เนื่องจากในกลุ่มประเทศเหล่านี้ ภาวะโลหิตจางเป็นปัญหาสำคัญของหญิงตั้งครรภ์ในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ, การขาดธาตุเหล็ก และโฟเลต, มาลาเรีย, พยาธิ, โรคทางพันธุกรรม (Sickle cell anemia, Thalassemia) ซึ่งภาวะโลหิตจางสามารถรักษาได้ในช่วงของการฝากครรภ์ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักฝากครรภ์ช้า จึงทำให้พบอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางได้มากกว่า¹ ในประเทศไทยพบภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงขึ้นเล็กน้อย แต่มีบางรายงานพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน^6,8,10

มาลาเรีย¹

ในหญิงตั้งครรภ์พบปริมาณของเชื้อในกระแสเลือดและความรุนแรงของโรคมากกว่าสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่ามีการติดเชื้อที่รกได้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องหลัง และเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมารับการฝากครรภ์ได้ไม่เพียงพอ จึงทำให้การควบคุมโรคและการรักษาเป็นไปได้ไม่ดีเท่าที่ควร

การติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

การติดเชื้อเอชไอวีมีความสำคัญในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกได้ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบอุบัติการณ์การถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตร 14-25% แต่สำหรับในรายที่ให้นมบุตรพบอุบัติการณ์ 13-42% แต่เมื่อได้มีการให้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์แล้วพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกลดลง ในสหรัฐอเมริกาพบว่าลดลงจาก 22.7% เป็น 3.3%¹

สำหรับในสตรีวัยรุ่นนั้น เนื่องจากเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้มากขึ้น จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่แตกต่างกับในผู้ใหญ่^9,10

 ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine deficiency)¹

ภาวะขาดไอโอดีนทำให้เกิดความบกพร่องทางพัฒนาการทั้งทางด้านร่างกายและสติปัญญา ในช่วงตั้งครรภ์หากขาดไอโอดีนจะทำให้สมองของทารกถูกทำลาย ทำให้สติปัญญาบกพร่องและเกิดโรคทางระบบประสาทอื่นๆ ได้ องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้มีการเสริมไอโอดีนให้กับหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคน โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีน

การเจริญเติบโตระหว่างตั้งครรภ์และกระดูกเชิงกรานเจริญไม่สมบูรณ์ (Growth during pregnancy and immaturity of the pelvic bone)¹

ในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยยังอาจมีการเจริญเติบโตทางด้านร่างกายได้ในขณะตั้งครรภ์ โดยอาจมีความสูงเพิ่มขึ้นได้ 2-16 เซนติเมตร นับตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกจนถึงหลังคลอด

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าช่วงที่ความสูงเพิ่มขึ้นมากที่สุด คือช่วงอายุ 12 ปี, ประจำเดือนครั้งแรก อายุ 13 ปี หลังจากนั้นยังมีการเจริญในด้านความสูงต่อไปจนกระทั่งหลังอายุ 15 ปี ในประเทศกำลังพัฒนา อายุเฉลี่ยของการมีประจำเดือนครั้งแรกคือ 14 ปี ซึ่งช้ากว่าในประเทศพัฒนาแล้ว และพบว่าการเจริญของช่องทางคลอดช้ากว่าการเจริญในด้านความสูง โดยจะเจริญหลังจากการมีประจำเดือนครั้งแรกไปแล้ว 1-2 ปี และยังเจริญต่อไปแม้ส่วนสูงจะคงที่แล้ว

จากการศึกษาในประเทศไนจีเรีย พบอุบัติการณ์ของเชิงกรานแคบ ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุน้อย คืออายุน้อยกว่า 16 ปี และส่วนสูงน้อยกว่า 150 เซนติเมตร แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มนี้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ และอัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ขึ้นกับอายุกระดูก

เชื่อว่าการเจริญของกระดูกเชิงกรานมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ เนื่องจากความแตกต่างทางด้านสังคมและสภาพแวดล้อม ส่งผลให้อายุเมื่อมีประจำเดือนครั้งแรกต่างกันไป ยังผลให้ gynecologic age (ระยะเวลาตั้งแต่มีประจำเดือนครั้งแรกถึงอายุที่ตั้งครรภ์ครั้งแรก) แตกต่างกันออกไป โดยในกลุ่มที่มี gynecologic age ต่ำ การเจริญของกระดูกเชิงกรานจะยังไม่สมบูรณ์

การคลอดก่อนกำหนด (Preterm)

การคลอดก่อนกำหนดทำให้ทารกทุพพลภาพและเสียชีวิตได้ การคลอดก่อนกำหนดสามารถแบ่งตามสาเหตุได้เป็นสองกลุ่ม คือ สาเหตุจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ซึ่งในกลุ่มนี้อุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ต่างจากในผู้ใหญ่ โดยในวัยรุ่นเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูงและทารกในครรภ์โตช้า ส่วนในผู้ใหญ่เกิดจากรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนสาเหตุในอีกกลุ่มหนึ่งเกิดจากการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเอง ในกลุ่มนี้พบอุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่า และอุบัติการณ์จะลดลงเรื่อยๆตามอายุที่เพิ่มขึ้น

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ในประเทศพัฒนาแล้วเกิดจากการถูกทารุณกรรม, การสูบบุหรี่และให้สารเสพติด, การฝากครรภ์ช้าหรือไม่ฝากครรภ์ ส่วนในประเทศที่กำลังพัฒนาเกิดจากการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ ปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องคือเชื้อชาติ พบการคลอดก่อนกำหนดในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาว รวมถึงการมี gynecologic age ที่น้อย (น้อยกว่า 2 ปี) พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อย และการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น odd ratio 2.64 เท่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะอวัยวะของหญิงตั้งครรภ์ไม่สมบูรณ์ ทั้งในส่วนของมดลูกเองและการสร้างฮอร์โมนต่างๆ แต่สำหรับในครรภ์ถัดไปพบอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดลดลง¹ ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ^6,7,9,10

ทารกน้ำหนักน้อย (Low birth weight)

แบ่งเป็น low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม และ very low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักตัวน้อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่าในผู้ใหญ่^1,6,8-10 โดยอุบัติการณ์มากขึ้นถ้าอายุน้อยลง^1,6 ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะคลอดก่อนกำหนด

Small for Gestational Age (SGA) infants หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 ของน้ำหนักแรกเกิดในอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าอุบัติการณ์ไม่ได้เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น แต่ปัจจัยที่มีผลกับการเกิด SGA คือ เชื้อชาติโดยพบมากในคนผิวดำ, การฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ, การศึกษาต่ำ และการสูบบุหรี่¹

การเลือกช่องทางคลอด (Mode of delivery)

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ได้ต่างจากผู้ใหญ่ ในบางครั้งกลับน้อยกว่าด้วยซ้ำ เนื่องจากสูติแพทย์ส่วนใหญ่หลีกเลี่ยงที่จะทำให้เกิดแผลบริเวณมดลูกในสตรีอายุน้อย ร่วมกับในหญิงเหล่านี้ไม่ได้มีความต้องการที่จะเร่งให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยเร็ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดคลอดในวัยรุ่นส่วนใหญ่คือ ภาวะไม่สมส่วนกันระหว่างศีรษะทารกและกระดูกเชิงกราน (CPD) และเชิงกรานแคบ (contracted pelvis) นอกจากนี้ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นพบอุบัติการณ์ของการตัดแผลฝีเย็บน้อยกว่า ส่วนหัตถการทางสูติศาสตร์นั้นมีทั้งสูงกว่า ต่ำกว่า และไม่แตกต่างกัน พบว่ามีอัตราการชักนำการคลอดต่ำกว่า ระยะเวลาใน active phase สั้นกว่า ส่วนระยะเวลาในช่วง second stage ไม่แตกต่างกัน

ในประเทศกำลังพัฒนาพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าในผู้ใหญ่ แต่มีบางการศึกษาที่พบว่าน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยรวมแล้วพบอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มประเทศเหล่านี้น้อยกว่าในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดเนื่องจาก obstructed labor และ prolong labor¹ สำหรับในประเทศไทยเองพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ^7-10

การตายปริกำเนิด (Perinatal and infant mortality)

• Perinatal mortality หมายถึง การตายคลอดและการตายของทารกที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไปโดยนับถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด
• Infant mortality หมายถึง การตายของทารกในช่วง 1 ปีหลังคลอด
• พบอุบัติการณ์ของการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โดยเฉพาะในรายที่การฝากครรภ์ไม่เพียงพอ และอยู่ในเขตเมืองหลวง เนื่องจากในกลุ่มนี้พบการคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์) มากขึ้น¹ ในประเทศไทยไม่พบความแตกต่างของอัตราตายปริกำเนิดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่^8,10

มารดาทุพพลภาพและเสียชีวิต (Maternal morbidity and mortality)¹

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว โดยพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย ภาวะติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ โดยภาวะทุพพลภาพที่พบได้มากในประเทศกำลังพัฒนา คือ vesico-vaginal fistula และ recto-vaginal fistula ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด obstructed labor

 ปัญหาหลังคลอด¹

ด้านมารดา

ภาวะโลหิตจาง

เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตไม่เพียงพอ โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น วัณโรค โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี มาลาเรีย พยาธิปากขอ การเสียเลือด ซึ่งภาวะโลหิตจางนี้จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้มากขึ้น

โภชนาการ

ภาวะทุพโภชนาการพบว่าเป็นปัญหาในประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งในผู้หญิงภาวะนี้น่าเป็นเป็นผลจากภาวะการเจริญพันธุ์ การเผาผลาญอย่างหนักในช่วงคลอด โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักจะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยในช่วงหลังคลอดปัญหาที่พบส่วนใหญ่ได้แก่ การได้รับพลังงานแคลอรี่ไม่เพียงพอ ขาดไอโอดีน, วิตามินเอ, ธาตุเหล็กและโฟเลต

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia and eclampsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษอาจถูกกระตุ้นได้มากในช่วงวันแรกหลังคลอด และพบว่าการชัก ครึ่งหนึ่งอาจเกิดหลังจากคลอด 3 วันไปแล้วได้ ซึ่งอุบัติการณ์ของภาวะเหล่านี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักจะตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล่านี้ได้มากขึ้น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิด เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ในอนาคต ในสหรัฐอเมริกาพบว่า 30-50% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการตั้งครรภ์ซ้ำในระยะเวลา 24 เดือน ทั้งนี้เป็นผลจากการถูกกีดกันไม่ให้เข้าถึงการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากความเชื่อผิดๆ ที่ว่าสิ่งเหล่านี้จะส่งเสริมให้วัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น

ผลกระทบระยะยาว

การตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น ไม่ได้มีผลต่อชีวิตสมรสในอนาคต แต่พบการคลอดบุตรมากกว่าในหญิงทั่วไป โดยเฉพาะในวัยรุ่นอายุน้อยจะพบช่วงเวลาระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้งสั้นกว่า มักจะพบในกลุ่มที่ระดับการศึกษาต่ำ เศรษฐสถานะต่ำ ซึ่งการคลอดบุตรในช่วงอายุที่ยังไม่พร้อมจะทำให้ยิ่งมีปัญหาทางเศรษฐกิจมากขึ้น ส่งผลถึงภาวะทางสังคมของบุตรในอนาคตด้วยเช่นกัน และหากคู่สมรสมีอายุน้อยด้วยแล้วฐานะของครอบครัวนั้นก็จะยิ่งยากจนกว่า

 ด้านทารก

    การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย

ทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม มีภาวะทุพพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น โดยในประเทศพัฒนาแล้ว เด็กกลุ่มนี้จะถูกดูแลใน NICU ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมาก และมารดาของทารกกลุ่มนี้จะเผชิญกับภาวะเครียดและซึมเศร้า และหลังจากที่เด็กเหล่านี้กลับบ้านไปก็ยังคงต้องได้รับการดูแลที่มากกว่าปกติ

การติดเชื้อบาดทะยัก

การติดเชื้อบาดทะยักมักเกิดขึ้นในช่วงคลอดและหลังคลอด เกิดจากการได้รับวัคซีนที่ไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยจัดกระบวนการคลอดที่สะอาดและการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

      การให้นมบุตร

เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักมีความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ค่อนข้างน้อย ทำให้ทารกในกลุ่มนี้ได้รับการเลี้ยงดูด้วยอาหารเสริม ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะทุพโภชนาการ อันจะทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารกได้

         ผลกระทบระยะยาว

ทารกที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ยากจนมักมีภาวะทางโภชนาการที่ต่ำ ส่งผลต่อพัฒนาการทางด้านจิตสังคม อีกทั้งมารดาในกลุ่มนี้ยังมีปัญหาด้านพฤติกรรมด้วย

 การดูแลสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์¹

ระยะก่อนคลอด

ในอดีต การฝากครรภ์มุ่งเน้นที่จำนวนการมารับการฝากครรภ์ แต่ในปัจจุบันให้ความสำคัญในเรื่องเนื้อหาที่จะได้จากการฝากครรภ์ ทั้งเรื่องการตรวจคัดกรอง (ภาวะโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, โปรตีนในปัสสาวะ) การนำเครื่องมือที่เหมาะสมมาใช้ในการตรวจคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์ การให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ ตอบข้อสงสัยต่างๆ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้แก่หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งเนื้อหาของการฝากครรภ์ในหญิงวัยรุ่นไม่ได้ต่างจากของหญิงทั่วไป

หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักได้รับการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ เนื่องจากเริ่มฝากครรภ์ช้าหรือไม่เข้ารับการฝากครรภ์ เนื่องจากวัยรุ่นส่วนหนึ่งไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างของเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์กับประจำเดือนปกติได้, ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย, ระยะเวลารอตรวจ, ขาดความเป็นส่วนตัว และทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่ อีกส่วนหนึ่งปฏิเสธว่าตนเองตั้งครรภ์ และพยายามปกปิดเรื่องนี้ไว้ และประมาณ 30-60% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์โดยการทำแท้ง

หลังจากที่หญิงวัยรุ่นเหล่านั้นได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์แล้ว ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือกทั้งโอกาสในการทำแท้งและการฝากครรภ์ต่อ ซึ่งการฝากครรภ์แต่เริ่มแรก คือตั้งแต่ไตรมาสแรก หรือช่วงต้นของไตรมาสที่สอง มีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดอายุครรภ์ที่ถูกต้อง ค้นหาและรักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

•  ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เริ่มปรากฏในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบได้โดยการวัดความดันโลหิตเมื่อมารับการฝากครรภ์แต่ละครั้ง ซึ่งถ้าตรวจพบควรให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป
• ภาวะโลหิตจาง สามารถตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์เช่นกัน องค์การอนามัยโลกแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ในการรักษาภาวะโลหิตจางนั้น มีทั้งการรักษาโรคติดเชื้อ (มาลาเรีย, พยาธิ) การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ และการให้ธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ECPG (Essential Care Practice Guideline) แนะนำให้เจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลปฐมภูมิรักษาภาวะโลหิตจางระดับปานกลาง (Hb <11.0 g/dl) ในหญิงตั้งครรภ์ด้วยยาที่มีส่วนผสมของธาตุเหล็ก (60 mg ferrous sulphate) และโฟเลต (400 mcg folate) วันละ 2 เม็ด เป็นเวลา 3 เดือน ร่วมกับการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ สำหรับในรายที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb <7.0 g/dl) ให้ส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• มาลาเรีย มีความสำคัญในประเทศกำลังพัฒนาบางประเทศ โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคสูง แนะนำให้มีการให้ยา sulfadoxine-pyrimethamine เพื่อป้องกันในหญิงตั้งครรภ์
• การคลอดก่อนกำหนด เป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ยังไม่พบวิธีการป้องกันภาวะนี้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่หากพบอาการแสดงของภาวะนี้ ควรให้รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป

เมื่อหญิงวัยรุ่นเข้ารับการฝากครรภ์ ควรมีการคำนวณ gynecologic age เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการคลอด การวางแผนการคลอดจำเป็นต้องมีการพูดคุยและตัดสินใจตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก วางแผนเรื่องสถานที่คลอด, การเดินทาง, คนที่จะมาด้วย, จะคลอดเมื่อไหร่ (อาการนำคลอด) และสิ่งที่ต้องเตรียมมาด้วย ซึ่งในการฝากครรภ์แต่ละครั้งควรมีการทบทวนเรื่องแผนการคลอดซ้ำ เพราะอาจมีการปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงที่ตรวจพบระหว่างการฝากครรภ์ นอกจากนี้ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่จะเกิดขึ้นในช่วงรอคลอดและระหว่างการคลอด เพื่อลดความวิตกกังวลของหญิงตั้งครรภ์เหล่านั้น

ระยะคลอด

การประเมินความเสี่ยงทางสูติกรรม

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนต้องเผชิญกับความเสี่ยงและควรได้รับการดูแลในช่วงคลอด โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีประวัติตกเลือด, ความดันโลหิตสูง, ภาวะโลหิตจางรุนแรง, ครรภ์แฝด และการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งการประเมินความเสี่ยงจะทำให้สามารถวางแผนการดูแลที่เหมาะสมได้ โดยการประเมินความเสี่ยงนั้นเป็นกระบวนการต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์โดยการฝากครรภ์ที่มีการตรวจคัดกรองเป็นระยะ จนกระทั่งช่วงคลอดโดยอาศัย partograph มาช่วยประเมินในระยะนี้ด้วย

การคลอดในหญิงวัยรุ่นถือว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่

จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ โดยความเสี่ยงหลักขึ้นอยู่กับพื้นฐานทางด้านสังคมและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งมักตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ถึงแม้อุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นจะไม่ได้มีมากกว่า แต่ถ้าหากตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือมีครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลและถือว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สำหรับภาวะโลหิตจางนั้นถึงแม้จะสามารถรักษาได้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่ถ้าหากตรวจพบได้ช้าก็จะทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในช่วงคลอด

การคลอดก่อนกำหนดถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ถือว่าไม่ได้ทำให้กระบวนการคลอดซับซ้อน แต่เพิ่มความเสี่ยงให้กับทารกทั้งในเรื่องการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งการคลอดก่อนกำหนดนี้มักพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ gynecologic age น้อยกว่า 2 ปี และในหญิงกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด obstructed labor ด้วย ทำให้ต้องได้รับการผ่าตัดคลอด หรือมีการใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มมากขึ้น

การดูแลในช่วงคลอด

ในระยะคลอด หญิงตั้งครรภ์ต้องการความเป็นส่วนตัว ต้องการเพื่อน ต้องการข้อมูลและคำอธิบายต่างๆ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ควรให้การดูแลทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทางด้านร่างกายโดยการเฝ้าติดตามการดำเนินการคลอด ติดตามภาวะของทารกในครรภ์ด้วยการฟังเสียงหัวใจของทารกเป็นระยะ ส่วนด้านจิตใจนั้นโดยการให้กำลังใจแก่หญิงตั้งครรภ์และญาติ ซึ่งการดูแลด้านจิตใจนี้ส่งผลให้ระยะเวลาคลอดสั้นลง ลดการให้ยาระงับอาการปวด ลดอัตราการเกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด ลดการใช้หัตถการช่วยคลอด สำหรับหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นนั้นมักมีความรู้สึกโดดเดี่ยวและไม่มีความสุข ต้องการการดูแลด้านจิตใจที่มากกว่า การคลอดควรอยู่ในสถานพยาบาลที่อยู่รอบนอกมากที่สุดทำให้ผู้คลอดรู้สึกปลอดภัย อยู่ใกล้บ้านและวัฒนธรรมของหญิงเหล่านั้น

ระยะหลังคลอด

การดูแลหลังคลอดมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน ค้นหา และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลบุตรและการให้นมบุตร การคุมกำเนิด โภชนาการ และการสร้างภูมิคุ้มกัน

การให้นมบุตรควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังคลอด ซึ่งการให้นมบุตรนั้นควรมีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ในช่วงการฝากครรภ์ ร่วมกับการสังเกตและฝึกปฏิบัติในช่วงหลังคลอด แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเวลา 6 เดือน ส่วนการให้อาหารเสริมควรให้หลังจากนั้น โดยเลือกอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอและปลอดภัย ซึ่งระหว่างนี้ยังต้องให้นมบุตรควบคู่ไปด้วยเป็นเวลา 24 เดือนหลังคลอด

การคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่นอายุน้อยนั้นเป็นสิ่งที่เข้าถึงได้ยาก และขาดแรงจูงใจให้วัยรุ่นหันมาคุมกำเนิด วิธีคุมกำเนิดที่ถูกเลือกเป็นอันดับแรกคือการใช้ถุงยางอนามัย เนื่องจากวัยรุ่นมักจะมีเพศสัมพันธ์ไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับการมีคู่นอนหลายคน นอกจากนั้นอาจใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นควบคู่ไปด้วย

สำหรับการคุมกำเนิดด้วยวิธี LAM (lactational amenorrhea method) เป็นการคุมกำเนิดในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด ด้วยการให้นมบุตรอย่างเต็มที่ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน โดยไม่ให้อาหารเสริมอื่นๆแก่บุตร แต่ถ้าหากประจำเดือนกลับมาในช่วง 8 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้วให้เริ่มใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่น

ไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเนื่องจากมีผลต่อการสร้างน้ำนม แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว, ยาฉีดคุมกำเนิด หรือยาฝังคุมกำเนิด ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดนั้นไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นวิธีแรกเนื่องจากวัยรุ่นมักมีคู่นอนหลายคน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และก่อให้เกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

 การป้องกัน และแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แบ่งเป็น 3 ระดับ¹¹ ได้แก่

1. 1.การป้องกันระดับปฐมภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ครั้งแรก โดยการจัดการเรียนการสอนเพศศึกษารอบด้าน ในทุกกลุ่มอายุ ทั้งในและนอกระบบการศึกษา (รวมทั้งในคลินิกและชุมชน) เพื่อชะลอการมีเพศสัมพันธ์ การเข้าถึงถุงยางอนามัยและการคุมกำเนิด ฟรีหรือราคาถูก
2. 2.การป้องกันระดับทุติยภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ซ้ำ โดยการให้คำปรึกษาด้านการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ และการทำงาน
3. 3.การป้องกันระดับตติยภูมิ เป็นการป้องกันปัญหาแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การคลอด และการทำแท้ง มีแผนงานที่ได้ผล คือ การเยี่ยมบ้านภายหลังคลอดโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและยาบาล เพื่อให้คำแนะนำการเลี้ยงดูบุตร การให้นมแม่ การติดตามพัฒนาการ โภชนาการ วัคซีนของเด็ก การให้การปรึกษาในการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ การงาน และอื่นๆ ซึ่งแผนงานนี้มีผลดีต่อเด็กและมารดาวัยรุ่น นอกจากนี้เป็นการช่วยเหลือด้านทีอยู่อาศัยชั่วคราวระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด และภายหลังคลอด โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากการละเมิดทางเพศ หรือวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ ปัญหาด้านสังคมจิตใจ การให้ความช่วยเหลือในเรื่องการอุปถัมภ์บุตร และการรับเป็นบุตรบุญธรรมกรณีไม่สามารถเลี้ยงดูบุตรได้

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดแนวทางปฏิบัติ เรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรในวัยรุ่นกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา¹² โดยมีเป้าหมายและแนวทางปฏิบัติ ดังนี้

1. 1.เพื่อลดการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.1.           สนับสนุนให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และผู้นำชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายห้ามการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.2.           สร้างกระบวนการเพื่อเลื่อนการแต่งงานของหญิงวัยรุ่นจนกว่าจะอายุ 18 ปี โดยปรับเปลี่ยนบรรทัดฐานทางสังคม และให้ข้อมูลแก่หญิงวัยรุ่นและครอบครัว กระบวนการนี้ควรทำร่วมกับกระบวนการที่ควบคุมโดยรัฐ

1.3.           เพิ่มโอกาสทางการศึกษาให้แก่หญิงวัยรุ่น เพื่อเลื่อนการแต่งงานจนกระทั่งอายุ 18 ปี

1. 2.เพื่อสร้างความเข้าใจและสนับสนุนให้ลดการตั้งครรภ์ก่อนอายุ 20 ปี

2.1.           สนับสนุนการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแก่ผู้เกี่ยวข้อง ด้วยการจัดหาข้อมูล, ความรู้ด้านเพศศึกษาและสุขภาพ, สร้างทักษะการใช้ชีวิต, ให้คำปรึกษาและจัดหาบริการด้านการคุมกำเนิด และสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการป้องกันดังกล่าว

2.2.           พยายามให้หญิงวัยรุ่นอยู่ในโรงเรียนทั้งในระดับประถมศึกษาและมัธยมศึกษา

2.3.           เสนอวิธีการให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น เพื่อลดอัตราการตั้งครรภ์

2.4.           สนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

1. 3.เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

3.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาลและผู้บริหารกำหนดนโยบายและกฎหมาย เพื่อให้วัยรุ่นได้มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลและบริการด้านการคุมกำเนิดมากขึ้น

3.2.           โน้มน้าวให้สมาชิกในสังคมสนับสนุนการเข้าถึงการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3.3.           ให้ความรู้เรื่องการคุมกำเนิด โดยสอดแทรกในหลักสูตรเพศศึกษา เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นให้มากขึ้น

3.4.           หากระบวนการเพื่อลดค่าใช้จ่ายด้านการคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่น

1. 4.เพื่อลดการละเมิดทางเพศในวัยรุ่น

4.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายลงโทษผู้กระทำผิด

4.2.           ปรับปรุงความสามารถของหญิงวัยรุ่นให้ต่อต้านการละเมิดทางเพศ และสามารถรับความช่วยเหลือหากถูกละเมิดทางเพศได้

4.2.1.       ให้หญิงเหล่านั้นเกิดความเชื่อมั่นในตัวเอง

4.2.2.       พัฒนาทักษะการใช้ชีวิต เช่น การสื่อสาร การต่อรอง

4.2.3.       ปรับปรุงการติดต่อกับเครือข่ายทางสังคม และการเข้าถึงความช่วยเหลือทางสังคม

4.3.           กระบวนการดังกล่าวข้างต้นควรทำควบคู่กับการสร้างบรรทัดฐานทางสังคมไม่ให้อภัยผู้ทำความผิด

4.4.           ให้ผู้ชายมีส่วนร่วมในการประเมินบรรทัดฐานเรื่องเพศและพฤติกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดทางเพศและความรุนแรง

1. 5.เพื่อลดการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยในวัยรุ่น

5.1.           กำหนดกฎหมายและนโยบายให้วัยรุ่นสามารถรับบริการทำแท้งที่ปลอดภัยได้ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับ

5.1.1.       อันตรายจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย

5.1.2.       บริการทำแท้งที่ปลอดภัยและถูกกฎหมาย

5.1.3.       สามารถทำแท้งได้อย่างถูกกฎหมายในสถานการณ์ใด และที่ไหน

5.2.           ค้นหาและจัดการกับอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการการทำแท้งของวัยรุ่น

5.3.           สร้างความมั่นใจให้วัยรุ่นเข้ารับบริการทางการแพทย์หลังการทำแท้ง แม้ว่าการทำแท้งนั้นจะถูกกฎหมายหรือไม่ก็ตาม รวมถึงการรับข้อมูลและบริการเรื่องการคุมกำเนิดด้วย

1. 6.เพื่อเพิ่มการเข้ารับดูแลก่อนคลอด การคลอด และหลังคลอดจากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.1.           ให้ข้อมูลแก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นและผู้เกี่ยวข้อง ถึงความสำคัญของการเข้ารับการฝากครรภ์ การคลอด จากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.2.           ส่งเสริมการเตรียมความพร้อมให้แก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นในเรื่องการคลอดและในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

 

สำหรับในประเทศไทย ได้มีความร่วมมือจากหลายหน่วยงานทั้งหน่วยงานราชการ องค์กรพัฒนาเอกชน ภาคประชาสังคมและหน่วยงานอื่นๆ ช่วยกันแก้ไขปัญหานี้⁴

1. 1.การดำเนินงานของหน่วยงานราชการ

1.1.           กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

1.1.1.       สำนักงานกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว เป็นหน่วยประสานเพื่อจัดทำแผนปฏิบัติการร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อบูรณาการการทำงานร่วมกันระหว่างภาคส่วนต่างๆ อย่างต่อเนื่อง

1.1.2.       สำนักงานส่งเสริมสวัสดิภาพและพิทักษ์เด็ก เยาวชน ผู้ด้อยโอกาส และผู้สูงอายุ ดำเนินงานโครงการคาราวานเสริมสร้างเด็ก โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องเพศศึกษาเพื่อเด็กและเยาวชน

1.2.           กระทรวงสาธารณสุข

1.2.1.       กองอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย

1.2.1.1.       กำหนดให้มีการติดตามแนวโน้มของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยถือแนวโน้มอัตราการคลอดของแม่วัยรุ่นเป็นตัวชี้วัดหนึ่งของงานอนามัยแม่และเด็กของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับของทุกจังหวัด

1.2.1.2.       ผลักดันให้งานอนามัยการเจริญพันธุ์ให้อยู่ในธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 โดยมีสาระสำคัญในเรื่อง การลดโรคเอดส์ การลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และการลดความรุนแรงทางเพศ

1.2.1.3.       ผลักดันนโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2553-2557)⁵

1.2.1.3.1.        ยุทธศาสตร์การเสริมสร้างครอบครัวใหม่และเด็กรุ่นใหม่ให้เข้มแข็ง และมีคุณภาพ

1.2.1.3.2.        ยุทธศาสตร์ส่งเสริมให้คนทุกเพศทุกวัยมีพฤติกรรมอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่เหมาะสม

1.2.1.3.3.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ

1.2.1.3.4.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริหารจัดการงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศแบบบูรณาการ

1.2.1.3.5.        ยุทธศาสตร์การพัฒนากฎหมาย กฎ และระเบียบ เกี่ยวกับงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.1.3.6.        ยุทธศาสตร์การพัฒนา และการจัดการองค์ความรู้ เทคโนโลยีอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.2.       สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค: ติดตามแนวโน้มการมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัยในกลุ่มนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัย ร้อยละ 100

1.2.3.       สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด: ทุกจังหวัดและอำเภอมีคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก (Mother and Child Health Board) ทำหน้าที่กำหนดเป้าหมาย วางแผน ประเมินผล และบูรณาการโครงการจากทุกภาคส่วน โดยมีโครงการหลัก คือ โครงการสายใยรักแห่งครอบครัว ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระบรมอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร และเป็นศูนย์ข้อมูลด้านอนามัยแม่และเด็กเพื่อผลสำเร็จลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย โดยกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายให้แม่มีบุตรเมื่ออายุต่ำกว่า 20 ปี ไม่เกินร้อยละ 10

1.3.           กระทรวงศึกษาธิการ

1.3.1.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการอาชีวศึกษา: การดำเนินการเมื่อพบปัญหาการตั้งครรภ์นั้น สถาบันจะเชิญผู้ปกครองของนักเรียนทั้งชายและหญิง มาปรึกษาหารือถึงการดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น วิทยาลัยจะอนุญาตให้เด็กพักการเรียนไปก่อน แล้วจึงกลับมาเรียนใหม่ แต่ส่วนใหญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ ด้านการป้องกัน ได้จัดโครงการฝึกอบรมในเรื่องดังกล่าวให้แก่อาจารย์และนักศึกษาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการจัดกิจกรรมให้นักศึกษาได้เรียนรู้ในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน โดยนำหลักสูตรการสอนเกี่ยวกับเพศศึกษาขององค์การ PATH เข้ามาจัดการเรียนการสอนในวิทยาลัยต่างๆ มีการร่วมมือกับกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ในการจัดให้มีอาจารย์ตรวจตราหอพัก หรือไปเยี่ยมนักศึกษาตามหอพักต่างๆ เนื่องจากในปัจจุบันปัญหานักศึกษาชายและหญิงอยู่ร่วมกันในหอพักเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นกับวิทยาลัยทุกแห่งงต่อญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ หาที

1.3.2.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน:

1.3.2.1.       การแก้ไขปัญหาเมื่อพบว่าเด็กตั้งครรภ์ จะอนุญาตให้เด็กลาไปคลอดได้ตั้งแต่เริ่มมองเห็นการตั้งครรภ์ชัดเจน โดยจะใช้วิธีให้เด็กมาเอางานกลับไปทำที่บ้าน เพื่อป้องกันเด็กคนอื่นพบเห็นเพราะอาจเป็นตัวอย่างที่ไม่ดี เมื่อคลอดเสร็จแล้วอนุญาตให้กลับมาเรียนได้ ปัญหาคือ เด็กไม่กลับไปเรียนที่เดิม แต่ขอไปเรียนที่ใหม่แทน เพราะเกิดความรู้สึกอับอายเพื่อไม่กล้ากลับไปเรียนที่เดิม

1.3.2.2.       จัดทำหนังสือแนวทางการจัดกิจกรรมการเรียนรู้เพศศึกษา

1.3.2.3.       การจัดอบรมให้แก่ครูแนะแนว และครูพลศึกษาถึงการนำหลักสูตรดังกล่าวไปใช้

1.3.2.4.       การประสานความร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ

1.4.           กระทรวงวัฒนธรรม

1.4.1.       โครงการพัฒนาสื่อปลอดภัยและสร้างสรรค์

1.4.2.       โครงการเฝ้าระวังทางวัฒนธรรมและสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคม

1.4.3.       โครงการสร้างเครือข่ายการเฝ้าระวังทางวัฒนาธรรม

1. 2.การดำเนินงานขององค์กรพัฒนาเอกชน

2.1.           องค์การแพธ (PATH) เป็นองค์กรเอกชนสาธารณะประโยชน์ มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ซีแอตเติล สหรัฐอเมริกา มีสำนักงานสาขา 20 แห่ง และมีโครงการในประเทศต่างๆ มากกว่า 90 ประเทศทั่วโลก ประเทศไทยเป็นประเทศหนึ่งที่มีสำนักงานสาขา ได้จัดหลักสูตรและกระบวนการเรียนรู้เพศศึกษารอบด้านสำหรับเยาวชนในสถานศึกษา (Comprehensive Sexuality Education)

2.2.           สมาคมส่งเสริมสถานภาพสตรีในพระอุปถัมภ์พระเจ้าวรวงศ์เธอพระองค์เจ้าโสมสวลี พระวรราชาทินัดดามาตุ

2.2.1.       บ้านพักฉุกเฉิน

2.2.2.       โครงการเพิ่มต้นทุนชีวิตให้แม่วัยใสและลูก

2.2.3.       โครงการเสริมทักษะชีวิตสำหรับนักเรียนมัธยมต้น

 

สรุป

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม ส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์เอง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องป้องกันและหาทางแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งตัววัยรุ่นเอง ครอบครัว สถานศึกษา บุคลากรทางการแพทย์ หน่วยงานของรัฐ และองค์กรเอกชนต่างๆ

 เอกสารอ้างอิง

1. Adolescent Pregnancy (Issues in Adolescent health and Development), World Health Organization 2004.
2. Pregnant adolescent: delivering on global promise of hope, World Health Organization 2006.
3. Carmen Solomon-Fears, Teenage Pregnancy Prevention: Statistic and Programs, Congressional Research Service, April 2012, 1-3.
4. รายงานการพิจารณาศึกษา เรื่อง ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดย คณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒิสภา, 4-5, 15-29.
5. นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ.2553-2557), กระทรวงสาธารณสุข
6. Prasitlumkum M. Risk of low birth weigth and adverse pregnancy outcomes in adolescent pregnancies at Chainat hospital. Thai J Obstet Gynaecol. April 2009; 17: 93-7.
7. พีระยุทธ สานุกูล, เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์. ผลการตั้งครรภ์และการคลอดของวัยรุ่น ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 6. Thai Pharm Health Sci J. 2008; 3(1): 97-102.
8. Isaranurug S, Mo-suwan L, Choprapawon C. Differences in socio-economic status, service, utilization, and pregnancy outcomes between teenage and adult mother. J Med Assoc Thai. 2006; 89(2): 145-51.
9. Watcharasseranee N, Pinchantra P, Piyawan S. The incidence and complications of teenage pregnancy at Chonburi hospital. J Med Assoc Thai. 2006; 89(suppl 4): s118-23.
10. Koravisarach E, Chairaj S, Tosang K, et al. Outcome of teenage pregnancy in Rajavithi hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93(1): 1-8.
11. เบญจพร ปัญญายง. การทบทวนความรู้ : การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น. พิมพ์ครั้งที่ 2 ธันวาคม พ.ศ.2553: กลุ่มที่ปรึกษากรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.
12. WHO guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive health outcomes among adolescents in developing countries. World Health Organization 2011.

 

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในระหว่างการคลอด

เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

---

การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่วงระหว่างการคลอดนั้นมีความแตกต่างจากการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาการติดเชื้อที่เกิดขึ้นอยู่แล้ว โดยเฉพาะในปัจจุบันนี้ที่มีการคำนึงถึงโอกาสการเกิดเชื้อดื้อยา , โอกาสที่เชื้อดื้อยาเหล่านี้จะติดไปสู่ทารกแรกคลอดมากขึ้น นอกจากนี้การคำนึงถึงค่าใช้จ่ายของยาปฏิชีวนะชนิดต่าง ๆ ก็เป็นสิ่งจำเป็นในการเลือกชนิดของยาที่จะนำมาใช้ป้องกันการติดเชื้อในช่วงระหว่างการคลอด บทความนี้จึงได้นำเสนอหลักการในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อระหว่างการคลอด โดยอ้างอิงจาก ACOG Practice bulletin เรื่อง Use of Prophylaxis Antibiotics in Labor and Delivery ซึ่งตีพิมพ์ในเดือนมิถุนายน ปี 2554

ความเป็นมา

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อนั้นมีจุดประสงค์เพียงเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่อาจเกิดขึ้น ไม่ใช่เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาการติดเชื้อที่มีอยู่แล้ว ดังนั้น หลักการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจึงมีหลักการเบื้องต้นดังนี้

• ต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนหน้าที่จะต้องสัมผัสกับเชื้อ
• ระยะเวลาในการให้ยานั้น ควรเป็นเพียงช่วงสั้น ๆ (น้อยกว่า 24 ชั่วโมง)
• ยาปฏิชีวนะที่ใช้ควรเป็นชนิดที่ออกฤทธิ์ได้นาน , ครอบคลุมเฉพาะเชื้อโรคที่เสี่ยง , มีราคาของยาที่ไม่แพง และมีผลข้างเคียงของยาต่ำ

โดยหลักการเบื้องต้นนี้มีจุดประสงค์เพื่อให้มีระดับของยาปฏิชีวนะที่สูงเพียงพอในเนื้อเยื่อที่มีโอกาสติดเชื้อ ดังนั้นการที่ให้ยาปฏิชีวนะช้าจนเกินไปจึงทำให้ประสิทธิภาพของยานั้น ๆ ในการป้องกันการติดเชื้อลดลง

ความเสี่ยงของการดื้อยาปฏิชีวนะภายหลังจากการได้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่ในโรงพยาบาลต่าง ๆ จะใช้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างมากขึ้น ซึ่งการใช้ยาที่มีฤทธิ์กว้างเช่นนี้เองที่ก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาขึ้น ดังจะเห็นได้จากการศึกษาของ Archer ⁽¹⁾ที่พบว่ามีการดื้อยาของเชื้อที่อาศัยอยู่ที่บริเวณผิวหนังของผู้ป่วยหลังผ่าตัดมากขึ้น ภายหลังจากการได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัด

สำหรับในทางสูติกรรม มีการคำนึงถึงความเสี่ยงต่อการติดเชื้อดื้อยาในทารกแรกคลอดมากขึ้น มีการศึกษาเปรียบเทียบในทารกที่น้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 1500 กรัม พบว่าทารกที่คลอดในช่วงปี ค.ศ. 1998 – 2000 มีการติดเชื้อ Group B Streptococci ในกระแสเลือดน้อยกว่าทารกที่คลอดในช่วง ค.ศ. 1991 -1993 แต่กลับพบว่ามีการติดเชื้อจากเชื้อ Escherichia coli เพิ่มมากขึ้น⁽²⁾ และเป็นการติดเชื้อ E. coli ที่ดื้อยาเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะในทารกที่คลอดจากมารดาที่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน^(3-8) ซึ่งการติดเชื้อ E. coli ที่ดื้อต่อยา Ampicillin นั้นทำให้อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดมากขึ้น⁽⁷⁾ และนอกจากเชื้อ E. coli ที่ดื้อยาแล้วยังมีการศึกษาที่พบว่ากว่า 30 % ของเชื้อ GBS นั้นดื้อต่อยา Clindamycin และ Erythromycin หลังจากการศึกษาต่าง ๆ เหล่านี้จึงทำให้มีการพยายามพัฒนาปรับปรุงแนวทางการให้ยาปฏิชีวนะระหว่างช่วงคลอดเพื่อป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกคลอดให้ดียิ่งขึ้น^(9-12)

ในอดีตนั้นเมื่อมีการเกิดเชื้อดื้อยาขึ้นก็จะมีการแก้ไขโดยการพัฒนายาชนิดใหม่ ๆ หรือดัดแปลงยาเดิมที่มีอยู่เพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามการที่มีเชื้อโรคดื้อยาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นนี้คงเป็นการยากที่ผู้ผลิตยาจะสามารถพัฒนายาปฏิชีวนะชนิดใหม่ ๆ ออกมาได้ทัน⁽¹³⁾ จึงเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดความยุ่งยากในการรักษาเชื้อโรคดื้อยา ดังจะเห็นได้จากการรักษา Multidrug – resistant tuberculosis ,การรักษา S. aureus และ S. pneumoniae ที่ดื้อยาที่มีความยุ่งยากมากขึ้น⁽¹⁴⁾ และยังก่อให้เกิดค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นอย่างมาก

ความเสี่ยงของการแพ้ยาปฏิชีวนะ

การแพ้ยานั้นเป็นความเสี่ยงอย่างหนึ่งที่เกิดขึ้นได้หลังจากได้รับยาปฏิชีวนะ มีการประมาณไว้ว่าประมาณ 25 % ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะภายในโรงพยาบาลมีการแพ้ยาอย่างน้อย 1 ชนิดเกิดขึ้น โดยเฉพาะยาในกลุ่ม Penicillin แต่อาจจะมีเพียงผู้ป่วยเพียง 4 % เท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยถึงประเภทของการแพ้ยาที่เกิดขึ้น⁽¹⁵⁾ โดยอาการแพ้ที่รุนแรงที่เรียกว่า Anaphylaxis นั้น เกิดได้ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่ได้รับยาปฏิชีวนะในโรงพยาบาล⁽¹⁶⁾

สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ก็มีรายงานการเกิด Anaphylaxis ในผู้ป่วยที่ได้รับ Penicillin หรือเกิด Exfoliative dermatitis และ Severe immune hemolytic anemia ภายหลังจากการให้ยาในกลุ่ม Cephalosporin^(17-19) ซึ่งเหตุการณ์เหล่านี้ถึงแม้ว่าจะมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อย แต่ก็มีความจำเป็นที่ต้องใช้ยาอย่างระมัดระวังเท่าที่มีข้อบ่งชี้

เภสัชจลนศาสตร์ของยาปฏิชีวนะ

เมื่อเปรียบเทียบกับหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แล้วจะพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีแนวโน้มที่จะมีระดับของยาต่ำกว่า เนื่องจากเหตุผลดังต่อไปนี้

• มีการเพิ่มขึ้นของ GFR ทำให้ยาที่กำจัดออกทางไต ถูกขับออกได้เร็วขึ้น
• ปริมาณ Plasma volume ที่เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ทำให้ยามีการกระจายตัวมากขึ้น ระดับความเข้มข้นของยาในกระแสเลือดจึงลดลง
• การลดลงของ Gastric emptying time และความเป็นกรดด่างในกระเพาะอาหารที่เปลี่ยนแปลงไปทำให้การดูดซึมยาลดลง

ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์จึงมีแนวโน้มที่จะต้องได้รับขนาดของยาปฏิชีวนะที่สูงมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในกรณีหญิงตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักตัวมาก (BMI > 30) ที่ได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดด้วย Cefazolin 2 กรัม พบว่ามีระดับของยาปฏิชีวนะระหว่างผ่าตัดเท่ากับมารดาที่ BMI น้อยกว่า 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร ที่ได้รับยาเพียง 1 กรัมก่อนผ่าตัด^(20,21) โดยสาเหตุนั้นอาจอธิบายได้จากการกระจายตัวของยาที่มากขึ้น และมีการขจัดยา Cephalosporin มากกว่าในผู้ป่วยที่อ้วน^(21-23) ดังนั้น การพิจารณาเพิ่มขนาดของยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในมารดาที่อ้วนจึงเป็นสิ่งที่สมเหตุสมผล^(20,24)

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อทางสูติศาสตร์ในบางกรณี เช่น เพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS , ในกรณี Preterm PROM นั้น มีความต้องการที่จะให้มีระดับของยาปฏิชีวนะภายในถุงน้ำคร่ำที่เหมาะสม ดังนั้นจึงต้องเลือกใช้ยาในกลุ่มที่สามารถผ่านรกได้ ได้แก่ Ampicillin , Cephalosporin , Clindamycin และ Aminoglycoside^(25,26)

ข้อแนะนำในการใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีต่าง ๆ

–   กรณีมารดาที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดเป็นหัตถการหนึ่งที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอด ดังนั้นมารดาทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัดคลอดจึงมีความจำเป็น ที่จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัด ไม่ว่าในขณะนั้นจะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะอื่นอยู่แล้ว และควรที่จะได้รับยาภายในช่วง 60 นาทีก่อนผ่าตัดคลอด แต่ถ้าหากจะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การให้ยาปฏิชีวนะนั้นควรให้เร็วที่สุดภายหลังลงมีดผ่าตัด

จาก Cochrane review 86 การศึกษา ที่มีกลุ่มประชากร 1300 ราย พบว่าการได้รับยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดนั้นสามารถลดไข้หลังผ่าตัด , ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด และเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบได้ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดคลอดตามกำหนดหรือกรณีฉุกเฉิน⁽²⁷⁾ และนอกจากนี้การศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ประเทศสหรัฐอเมริกาจำนวน 9000 รายก็ยังคงสนับสนุนว่าการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัดสามารถลดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด และภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้⁽²⁸⁾

ระยะเวลาในการให้และการเลือกใช้ชนิดของยาปฏิชีวนะ

ยาปฏิชีวนะที่เลือกใช้ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดคลอดนั้นควรเป็นยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อ Gram positive , Gram negative และ Anaerobic bacteria บางชนิด ซึ่งยาที่มีคุณสมบัติดังนี้ได้แก่ Cafazolin , Cefotetan , Cefuroxime , Ampicillin , Piperacillin ,Cefoxitin และ Ampicillin – sulbactam

มีการศึกษามากมายเพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาชนิดต่าง ๆ เช่น การศึกษาของ Currier⁽²⁹⁾ ที่ศึกษาในการผ่าตัดคลอด 2280 ราย พบว่า Cefazolin มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ Cefoxitin ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ โดยที่มีค่าใช้จ่ายลดลง 80 % หรือจากการศึกษา Metaanalysis ของ Hopkin⁽³⁰⁾ ที่แสดงให้เห็นว่า Ampicillin และ First generation cephalosporin มีประสิทธิภาพเท่ากับ Second และ Third generation cephalosporin ในการป้องกันการติดเชื้อก่อนผ่าตัดคลอด แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาระหว่าง Ampicillin และ First generation cephalosporin (Cefazolin) แล้วพบว่า Ampicillin มี Half life ที่สั้นกว่า ดังนั้น Cefazolin จึงน่าจะเป็นตัวเลือกที่เหมาะสมกว่าในการให้ป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัดคลอด

การให้ยาปฏิชีวนะเพียงครั้งเดียวก่อนผ่าตัดนั้นมีประสิทธิภาพเท่ากับการให้ยาหลายครั้ง^(31-34) และยังสามารถลดค่าใช้จ่าย , ลดโอกาสการเกิดผลข้างเคียงของยา และสามารถลดการเกิดเชื้อดื้อยาได้ ดังนั้น การให้ First generation cephalosporin 1 ครั้งก่อนผ่าตัดจึงเป็นทางเลือกแรก แต่สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporin รุนแรง ( Anaphylaxis , Angioedema , Respiratory distress , Urticaria) การให้ยา Clindamycin ร่วมกับ Aminoglycoside ก่อนผ่าตัดนั้นเป็นทางเลือกที่เหมาะสม

มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้างมากขึ้น เช่น Azithromycin แทนการใช้หรือใช้ร่วมกันกับ First generation cephalosporin ไม่ว่าจะให้ก่อนหรือหลังตัดสายสะดือ แต่จากการศึกษาของ Tita⁽³⁵⁾ พบว่าการให้ Azithromycin หลังลงมีดผ่าตัดไม่ได้มีความแตกต่างจากการให้ Cefazolin ก่อนผ่าตัด ดังนั้นวิธีการให้ยาดังกล่าวนี้จึงยังไม่ได้นำมาใช้ในการปฏิบัติจริง

ในส่วนของระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น จาก Metaanalysis ล่าสุด^(36-38)ที่ศึกษาในกลุ่มประชากรรวม 749 รายสนับสนุนให้ใช้ยาปฏิชีวนะภายใน 60 นาทีก่อนการผ่าตัด ซึ่งจะสามารถลดการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังผ่าตัดและการติดเชื้อโดยรวมได้ โดยไม่มีผลต่อทารก^(39,40) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา Retrospective cohort studies ภายหลังจากการเปลี่ยนมาเป็นการให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอดก็พบว่าสามารถลดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้ และสามารถลดการติดเชื้อโดยรวมของมารดา โดยไม่มีผลกระทบต่อทารก ส่วนในกรณีที่มารดาได้รับยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดเป็นระยะเวลามากกว่า 60 นาทีนั้นพบว่าจะมีโอกาสติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดได้เพิ่มขึ้นสองเท่า เมื่อเทียบกับการได้ยาปฏิชีวนะภายใน 60 นาที⁽⁴¹⁾ และสำหรับมารดาที่ต้องได้รับการผ่าตัดเป็นระยะเวลานาน หรือรายที่เสียเลือดในขณะผ่าตัดมาก การให้ยาปฏิชีวนะเพิ่มขณะผ่าตัดก็เป็นสิ่งที่ควรพิจารณาทำ⁽⁴²⁾

 การให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดคลอดในมารดาที่มีเชื้อ MRSA

การติดเชื้อ MRSA ในปัจจุบันเป็นปัญหาที่สำคัญมากขึ้น จากการที่มีเชื้อดื้อยาใหม่ ๆ เพิ่มมากขึ้น ทำให้การติดเชื้อ MRSA นั้นไม่ได้พบเฉพาะผู้ป่วยหนักในโรงพยาบาล หรือในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องเท่านั้น^(43-46) ซึ่งเชื้อ MRSA นี้เป็นสาเหตุของแผลผ่าตัดติดเชื้อที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน⁽⁴⁷⁾ และก่อให้เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดคลอดที่รุนแรง^(48,49) สามารถตรวจพบจากการทำ rectovaginal swab ประมาณ 10% หรือจากการทำ nasal swab ประมาณ 2% ในหญิงตั้งครรภ์ครบกำหนดโดยที่ไม่แสดงอาการของการติดเชื้อ^(50,51)

มีการศึกษาการให้ยาปฏิชีวนะทางจมูกหรือทาผิวหนังเพื่อลดปริมาณเชื้อ MRSA แต่ประสิทธิภาพของยาและวิธีการให้ยาที่เหมาะสมนั้นยังคงต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป⁽⁵²⁾ ส่วนกรณีการทำความสะอาดผิวหนังก่อนการผ่าตัดนั้นพบว่าการใช้ Chlorhexidine มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า Providone iodine แต่ก็ยังไม่มีผลต่อการติดเชื้อ MRSA⁽⁵³⁾ นอกจากนี้ Cochrane review ล่าสุดก็ได้สนับสนุนว่าการใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานไม่ได้มีประโยชน์ในการกำจัดเชื้อ MRSA ที่มีอยู่ในตัวผู้ป่วยได้⁽⁵⁴⁾ และไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเพื่อกำจัดเชื้อ MRSA ที่มีอยู่⁽⁵²⁾

ในทางด้านสูติกรรมนั้น การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อกำจัดเชื้อ MRSA นั้นมีประโยชน์จำกัดอยู่เฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ผ่าตัดคลอดโดยมีการวางแผนล่วงหน้า และมีการติดเชื้อ MRSA อยู่ก่อน (จากประวัติการติดเชื้อก่อนหน้า หรือเคยตรวจเพาะเชื้อพบ MRSA) โดยจะพิจารณาให้ Vancomycin 1 ครั้งก่อนผ่าตัดเพิ่มเข้าไปจากยาปฏิชีวนะตามข้อแนะนำปกติ

 –   กรณี Preterm PROM

สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะ Preterm PROM ในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 37 สัปดาห์ การให้ยาปฎิชีวนะนั้นมีจุดประสงค์เพื่อยืดระยะเวลาในการคลอดออก^(11,55) มีการศึกษาต่าง ๆ มากมายไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ หรือการรับประทาน ซึ่งพบว่ามีประโยชน์ในการยืดระยะเวลาในการคลอดออกไปแต่ไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อทารก^(56-61) อย่างไรก็ตามหากอ้างอิงจากการศึกษาของ Maternal-Fetal Medicine Unit Network นั้นจะพบได้ว่าการให้ยาปฏิชีวนะในมารดาที่มีภาวะ Preterm PROM จะสามารถลดอันตรายต่อทารกได้ เช่น Respiratory distress syndrome , NEC , IVH , และ early onset sepsis แต่ในทารกที่คลอดจากมารดาที่ตรวจพบ GBS นั้นไม่พบประโยชน์ดังที่กล่าวมา

มีการศึกษา Metaanalysis ที่สนับสนุนว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังมีภาวะ Preterm PROM นั้นมีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์ ,ลดการติดเชื้อในมารดาและทารก^(61-63) แต่การศึกษาในประเทศอังกฤษของ Kenyon และคณะ พบว่าสามารถจะยืดอายุครรภ์ได้ในรายที่ได้ยา Erythromycin , Amoxicillin-clavulonic acid , หรือได้ยาทั้งคู่ร่วมกัน แต่มีเพียง Erythromycin เท่านั้นที่ลดการติดเชื้อของทารกได้⁽⁶⁴⁾ โดยการให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์กว้าง เช่น Amoxicillin-clavulonic acid นั้นไม่ได้สัมพันธ์กับการเกิด NEC ในทารก⁽⁶⁵⁾

The Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development-sponsored Maternal–Fetal Medicine Units Network Trial และ Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada ได้แนะนำว่าควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในภาวะ Preterm PROM เมื่อยังไม่มีหลักฐานที่แสดงว่ามีการเจริญของปอดที่ดีแล้ว และการคลอดนั้นยังอีกยาวไกล โดยอาจจะให้เป็น Amoxicillin ร่วมกับ Erythromycin เป็นเวลาทั้งหมด 7 วัน⁽⁶⁶⁾

สำหรับแนวทางการดูแลของ Centers of Disease Control and Prevention นั้นแนะนำว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preterm PROM ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดควรได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำที่ครอบคลุมเชื้อ GBS ร่วมกับการส่งตรวจหาเชื้อ GBS โดยภายหลังที่ได้ยาปฏิชีวนะครบ 7 วันแล้วและไม่มีหลักฐานของการติดเชื้อหรือเจ็บครรภ์คลอด การพิจารณาป้องกัน GBS ในช่วงคลอดจะพิจารณาตามผลการตรวจเชื้อGBS ภายในช่วง 5 สัปดาห์^(11,12)

 –   กรณีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติเชื้อในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นแตกต่างไปจากภาวะ Preterm PROM เนื่องจากมีการศึกษาในกลุ่มมารดาที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาปฏิชีวนะ (เทียบระหว่างการได้ Placebo กับ Oral erythromycin , Amoxicillin-clavulonate หรือได้ทั้งสองชนิด) พบว่าทารกในรายที่มารดาได้รับ Erythromycin มี Functional impairment ที่เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับทารกที่มารดาไม่ได้รับ Erythromycin⁽⁶⁷⁾ ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะในภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจึงไม่ควรใช้เพื่อยืดอายุครรภ์^(60,61,64) แต่ควรจะให้เพื่อการป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วงคลอด โดยจะให้ยาทางหลอดเลือดดำจนกระทั่งทราบผลการตรวจเพาะเชื้อ GBS หรือทราบว่าผู้ป่วยเคยตรวจไม่พบเชื้อ GBS ภายในช่วง 5 สัปดาห์

สำหรับผู้ป่วยที่ผลการตรวจหาเชื้อให้ผลบวก แต่การเจ็บครรภ์ห่างออกไปแล้วนั้นควรจะหยุดการให้ยาปฏิชีวนะ แล้วจึงเริ่มให้ยาใหม่อีกครั้งเมื่อเข้าสู่ True labor⁽¹¹⁾

ตารางที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ในการใช้ยาปฏิชีวนะในภาวะ Preterm PROM และ Preterm labor

 

– กรณีการให้ยาเพื่อป้องกันภาวะ Bacterial endocarditis ในช่วงคลอด

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจนั้นจะมีความเหมาะสมเฉพาะในผู้ป่วยโรคหัวใจที่มีความเสี่ยงสูง คือ ผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการทำหัตถการทางด้านทันตกรรมที่เกี่ยวกับบริเวณเหงือก ,บริเวณ periapical ของตัวฟัน หรือต้องมีการทะลุผ่านเยื่อบุช่องปาก โดยมีข้อบ่งชี้ดังตารางที่2

ตารางที่ 2 แสดงถึงข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันภาวะ Bacterial endocarditis

ในทางสูติกรรม American Heart Association และ American College of Cardiology ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูง ไม่ว่าจะเป็นการคลอดทางช่องคลอดปกติ หรือการผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่มีการติดเชื้ออยู่^(68,69) เนื่องจาก

•  การเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจมักเกิดจากการที่ได้รับเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดจากกิจวัตรประจำวันต่าง ๆ มากกว่าจากการทำหัตถการ
• การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันนั้นสามารถช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจหลังทำหัตถการทางระบบสืบพันธุ์เพียงเล็กน้อย
• ความเสี่ยงจากผลข้างเคียงของยานั้นมีมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ^(68,70)

ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะจะจำกัดไว้เฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ที่จะคลอดทางช่องคลอด ได้แก่ Cyanotic heart disease หรือ Prosthetic heart valve⁽⁶⁹⁾ โดยจะพิจารณาให้ยาภายใน 30 – 60 นาทีก่อนคลอด

ตารางแสดงชนิดและขนาดยาที่เหมาะสมในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ

สำหรับในกรณีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ ที่มีการติดเชื้ออยู่ก่อน เช่น มีภาวะChorioamnionitis , Pyelonephritis นั้นมักจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกระแสเลือดอยู่ก่อนแล้ว จึงไม่มีความจำเป็นที่จะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจอีก⁽⁶⁸⁾ เนื่องจากยาที่ได้รับอยู่นั้นมักจะมียาที่ครอบคลุมในการป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจอยู่แล้ว เช่น Ampicillin/Amoxycillin , Cefazilin/Ceftriazone , Clindamicin หรือ Azithromycin

 –   กรณี Third และ Fourth degree laceration

สำหรับในกรณีนี้นั้นยังมีการศึกษาที่ไม่เพียงพอ โดยมีการศึกษา Randomized control trial นึงพบว่าการให้ Second generation cephalosporin (Cefotetan , Cefozitin) หรือ Clindamicin 1 ครั้ง สามารถลดภาวะแทรกซ้อนของแผลที่ช่องทางคลอดได้ แต่ในการศึกษานี้พบว่ามีการ loss follow up ถึง 27% และยังไม่มีการศึกษาอื่น ๆ ที่ช่วยยืนยัน⁽⁷¹⁾ แต่จาก Metaanalysis ล่าสุดนั้นเสนอไว้ว่าควรจะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ถึงแม้ว่าจะยังไม่มีข้อมูลหรือแนวทางการให้ยาที่ชัดเจน⁽⁷²⁾

 –   กรณีผู้ป่วยที่จะได้รับการทำ Cervical cerclage

ข้อมูลที่ใช้ในการสนับสนุนการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ Cervical cerclage นั้นยังไม่เพียงพอเช่นเดียวกัน โดยเฉพาะใน Prophylactic cervical cerclage นั้นมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำมาก (1-5%) ทำให้การศึกษานั้นเป็นไปได้ยากเนื่องจากต้องการกลุ่มประชากรจำนวนมาก⁽⁷³⁾

สำหรับในการทำ Cervical cerclage เมื่อมีการบางตัวหรือการเปิดของปากมดลูกแล้วนั้นมีโอกาสการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่สูง ไม่ว่าจะเป็น chorioamnionitis หรือ rupture of membrane^(73,74) แต่อย่างไรก็ตามการศึกษาเกี่ยวกับการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มนี้ก็ยังมีไม่เพียงพอเช่นเดียวกัน^(75,76) แต่หากต้องการที่จะให้ยาปฏิชีวนะในกรณีนี้ ก็สามารถให้ได้โดยคำนึงถึงหลักเบื้องต้น ได้แก่ การให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อที่ต้องการ โดยใช้ยาเป็นระยะเวลาสั้น ๆ

สำหรับกรณีการทำ Abdominal cerclage นั้นก็ยังมีการศึกษาที่ไม่เพียงพอเช่นกัน หากเป็นกรณีที่ทำโดยการเปิดแผลหน้าท้องตามปกตินั้นควรไม่ควรที่จะให้ยาปฏิชีวนะก่อนตามข้อแนะนำในการผ่าตัดทางนรีเวชที่ไม่ได้ผ่านทางช่องคลอด เช่นเดียวกับกรณีที่ผ่าตัดโดยการส่องกล้องก็ไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ยาปฏิชีวนะเช่นเดียวกัน⁽⁴²⁾

–   กรณีที่จะต้องทำการล้วงรก

มีหลายการศึกษาที่พบว่าการทำ Manual removal of placenta ขณะผ่าตัดคลอดนั้นเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด ถึงแม้จะได้รับยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัด^(77-79) แต่สำหรับในรายที่คลอดทางช่องคลอดแล้วต้องทำการล้วงรกนั้นยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ แต่โดยทั่วไปแล้วแพทย์โดยทั่วไปก็มักจะให้ยาปฏิชีวนะก่อน

สรุปข้อแนะนำต่าง ๆ

Level A :

• ควรให้ยาปฏิชีวนะแก่มารดาทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัดคลอด ถึงแม้ว่าในขณะนั้นจะได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาภาวะอื่นที่เหมาะสมอยู่แล้ว และควรจะให้ยาภายใน 60 นาทีก่อนการผ่าตัดคลอด
• สำหรับการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดคลอดนั้น ควรให้ยาในกลุ่ม First generation cephalosporin เพียงครั้งเดียว เป็นทางเลือกแรก หากไม่มีการแพ้ยา
• กรณี Preterm PROM เป็นข้อบ่งชี้ของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดช่วงเวลาระหว่างน้ำเดินจนถึงคลอด
• ไม่ควรให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ในกรณี Preterm labor ที่ไม่มีน้ำเดิน ซึ่งแตกต่างจากการให้ยาปฏิชีวนะในกรณี Preterm PROM และในมารดาที่มีการติดเชื้อ GBS

Level B :

• สำหรับมารดาที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดที่มีประวัติแพ้ยาในกลุ่ม Penicillin หรือ Cephalosporin นั้นการให้ยา Clindamicin ร่วมกับ Aminoglycoside เป็นตัวเลือกที่เหมาะสม
• ไม่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจในมารดาที่ไม่มีการติดเชื้อไม่ว่าจะคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอด ยกเว้นเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยงสูงที่จะต้องคลอดทางช่องคลอดเท่านั้น

Level C :

• ไม่มีหลักฐานที่เพียงพอในการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำ cervical cerclage ไม่ว่าจะเป็นกรณี Prophylactic หรือ Emergency cerclage
• ในมารดาที่อ้วน (BMI > 30) ที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดในขนาดที่สูงขึ้นกว่าปกติ

 References

1. Archer GL. Alteration of cutaneous staphylococcal flora as a consequence of antimicrobial prophylaxis. Rev Infect Dis 1991;13(suppl 10):S805–9. (Level III)
2. Stoll BJ, Hansen N, Fanaroff AA, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002;347:240–7. (Level II-3)
3. Stiver HG, Forward KR, Tyrrell DL, Krip G, Livingstone RA, Fugere P, et al. Comparative cervical microflora shifts after cefoxitin or cefazolin prophylaxis against infection following cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:718–21. (Level I)
4. Towers CV, Carr MH, Padilla G, Asrat T. Potential consequences of widespread antepartal use of ampicillin. Am J Obstet Gynecol 1998;179:879–83. (Level II-3)
5. Terrone DA, Rinehart BK, Einstein MH, Britt LB, Martin JN Jr, Perry KG. Neonatal sepsis and death caused by resistant Escherichia coli: possible consequences of extended maternal ampicillin administration. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1345–8. (Level III)
6. Friedman S, Shah V, Ohlsson A, Matlow AG. Neonatal escherichia coli infections: concerns regarding resistance to current therapy. Acta Paediatr 2000;89:686–9. (Level III)
7. Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, Mercer B, Romaguera J, O’Sullivan MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000; 105:21–6. (Level II-2)
8. Towers CV, Briggs GG. Antepartum use of antibiotics and early-onset neonatal sepsis: the next 4 years. Am J Obstet Gynecol 2002;187:495–500. (Level II-3)
9. Pearlman MD, Pierson CL, Faix RG. Frequent resistance of clinical group B streptococci isolates to clindamycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998;92:258–61.(Level III)
10. Bland ML, Vermillion ST, Soper DE, Austin M. Antibiotic resistance patterns of group B streptococci in late third-trimester rectovaginal cultures. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1125–6. (Level III)
11. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease. MMWR 2010;59:1–36. (Level III)
12. Prevention of Early Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Committee Opinion No. 485. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:1019–27. (Level III)
13. Gold HS, Moellering RC Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med 1996;335:1445–53. (Level III)
14. Report of the ASM task force on antibiotic resistance. Antimicrob Agents Chemother 1995;(suppl):1–23. (Level III)
15. Lee CE, Zembower TR, Fotis MA, Postelnick MJ, Greenberger PA, Peterson LR, et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications regarding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med 2000;160:2819–22. (Level III)
16. 16.Moellering RC Jr. Principles of anti-infective therapy. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Vol 1. 5th ed. Philadelphia (PA): Churchill Livingstone; 2000. p. 223–35. (Level III)
17. Kelkar PS, Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med 2001;345:804–9. (Level III)
18. Dunn AB, Blomquist J, Khouzami V. Anaphylaxis in labor secondary to prophylaxis against group B Streptococcus. A case report. J Reprod Med 1999;44:381–4. (Level III)
19. Garratty G, Leger RM, Arndt PA. Severe immune hemolytic anemia associated with prophylactic use of cefotetan in obstetric and gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 1999;181:103–4. (Level III)
20. Forse RA, Karam B, MacLean LD, Christou NV. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery 1989;106:750–6; discussion 756–7. (Level II-2)
21. Pai MP, Bearden DT. Antimicrobial dosing considerations in obese adult patients. Pharmacotherapy 2007;27:1081–91. (Level III)
22. Yost RL, Derendorf H. Disposition of cefotaxime and its desacetyl metabolite in morbidly obese male and female subjects. Ther Drug Monit 1986;8:189–94. (Level III)
23. Lovering AM, Walsh TR, Bannister GC, MacGowan AP. The penetration of ceftriaxone and cefamandole into bone, fat and haematoma and relevance of serum protein binding to their penetration into bone. J Antimicrob Chemother 2001;47:483–6. (Level III)
24. Wurtz R, Itokazu G, Rodvold K. Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis 1997;25:112–8. (Level III)
25. Heikkinen T, Laine K, Neuvonen PJ, Ekblad U. The transplacental transfer of the macrolide antibiotics erythromycin, roxithromycin and azithromycin. BJOG 2000;107: 770–5. (Level III)
26. Sweet RL, Gibbs RS, editors. Antimicrobial agents. In: Infectious diseases of the female genital tract. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 390–423. (Level III)
27. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007482. DOI: 10.1002/14651858. CD007482.pub2. (Meta-analysis)
28. Dinsmoor MJ, Gilbert S, Landon MB, Rouse DJ, Spong CY, Varner MW, et al. Perioperative antibiotic prophylaxis for nonlaboring cesarean delivery. Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Obstet Gynecol 2009;114:752–6. (Level II-3)
29. Currier JS, Tosteson TD, Platt R. Cefazolin compared with cefoxitin for cesarean section prophylaxis: the use of a two-stage study design. J Clin Epidemiol 1993;46: 625–30. (Level II-3)
30. Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2. Art. No.: CD001136. DOI: 10.1002/14651858.CD001136. (Level III)
31. Gonik B. Single- versus three-dose cefotaxime prophylaxis for cesarean section. Obstet Gynecol 1985;65:189–93. (Level I)
32. Saltzman DH, Eron LJ, Tuomala RE, Protomastro LJ, Sites JG. Single-dose antibiotic prophylaxis in high-risk patients undergoing cesarean section. A comparative trial. J Reprod Med 1986;31:709–12. (Level I)
33. 33.Roex AJ, Puyenbroek JI, van Loenen AC, Arts NF. Single- versus three-dose cefoxitin prophylaxis in caesarean section: a randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;25:293–8. (Level I)
34. Faro S, Martens MG, Hammill HA, Riddle G, Tortolero G. Antibiotic prophylaxis: is there a difference? Am J Obstet Gynecol 1990;162:900-7; discussion 907–9. (Level I)
35. Tita AT, Rouse DJ, Blackwell S, Saade GR, Spong CY, Andrews WW. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675–82. (Level III)
36. Wax JR, Hersey K, Philput C, Wright MS, Nichols KV, Eggleston MK, et al. Single dose cefazolin prophylaxis for postcesarean infections: before vs. after cord clamping. J Matern Fetal Med 1997;6:61–5. (Level I)
37. Thigpen BD, Hood WA, Chauhan S, Bufkin L, Bofill J, Magann E, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1864–8; discussion 1868–71. (Level I)
38. Sullivan SA, Smith T, Chang E, Hulsey T, Vandorsten JP, Soper D. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial [published erratum appears in Am J Obstet Gynecol 2007;197:333]. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:455.e1–455.e5. (Level I)
39. Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, Thiet MP, Connatty E, Creedy P, et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol 2008;199:310.e1–310.e5. (Level II-3)
40. .Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol 2009;114:573–9. (Level II-3)
41. Olsen MA, Butler AM, Willers DM, Devkota P, Gross GA, Fraser VJ. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:477–84; discussion 485–6. (Level II-3)
42. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 113:1180–9. (Level III)
43. Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Invasive methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in the United States. JAMA 2007;298:1763–71. (Level III)
44. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti KM, et al. Comparison of community- and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003;290:2976–84. (Level II)
45. Ma XX, Ito T, Tiensasitorn C, et al. Novel type of staphylococcal cassette chromosome mec identified in community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob Agents Chemother 2002;46: 1147–52. (Level III)
46. Lina G, Piedmont Y, Godail-Gamot F, et al. Involvement of Panton-Valentine leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999;29:1128–32. (Level III)
47. Weigelt JA, Lipsky BA, Tabak YP, Derby KG, Kim M, Gupta V. Surgical site infections: Causative pathogens and associated outcomes. Am J Infect Control 2010;38: 112–20. (Level II-3)
48. Stumpf PG, Flores M, Murillo J. Serious postpartum infection due to MRSA in an asymptomatic carrier: case report and review. Am J Perinatol 2008;25:413–5. (Level III)
49. Thurman AR, Anca Y, White CA, Soper DE. Postcesarean delivery infectious morbidity: Focus on preoperative antibiotics and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Infect Control 2010;38:612–6. (Level II-3)
50. Creech CB, Litzner B, Talbot TR, Schaffner W. Frequency of detection of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from rectovaginal swabs in pregnant women. Am J Infect Control 2010;38:72–4. (Level III)
51. Beigi R, Hanrahan J. Staphylococcus aureus and MRSA colonization rates among gravidas admitted to labor and delivery: a pilot study. Infect Dis Obstet Gynecol 2007;2007:70876. (Level III)
52. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:1–38. (Level III)
53. Whitman TJ, Herlihy RK, Schlett CD, et al. Chlorhexidineimpregnated cloths to prevent skin and soft-tissue infection in marine recruits: a cluster-randomized, double- blind, controlled effectiveness trial. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;12:1207–15. (Level III)
54. Loeb M, Main C, Walker-Dilks C, et al. Antimicrobial drugs for treating methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD003340. (Systematic review)
55. Premature rupture of membranes. ACOG Practice Bulletin No. 80. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2007;109:1007–19. (Level III)
56. Christmas JT, Cox SM, Andrews W, Dax J, Leveno KJ, Gilstrap LC. Expectant management of preterm ruptured membranes: effects of antimicrobial therapy. Obstet Gynecol 1992;80:759–62. (Level I)
57. Mercer BM, Moretti ML, Prevost RR, Sibai BM. Erythromycin therapy in preterm premature rupture of the membranes: a prospective, randomized trial of 220 patients. Am J Obstet Gynecol 1992;166:794–802. (Level I)
58. Owen J, Groome LJ, Hauth JC. Randomized trial of prophylactic antibiotic therapy after preterm amnion rupture. Am J Obstet Gynecol 1993;169:976–81. (Level I)
59. Ernest JM, Givner LB. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of penicillin in preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1994;170:516–21. (Level I)
60. Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997;278:989–95. (Level I)
61. Kenyon, S., M. Boulvain, and J. Neilson, Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003(2): p. CD001058. (Systematic review)
62. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes [published erratum appears in Lancet 1996;347:410]. Lancet 1995;346:1271–9. (Meta-analysis)
63. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996;174:589–97. (Metaanalysis)
64. Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broadspectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group [published erratum appears in Lancet 2001;358:156]. Lancet 2001;357:979–88. (Level I)
65. Ehsanipoor RM, Chung JH, Clock CA, McNulty JA, Wing DA. A retrospective review of ampicillin-sulbactam and amoxicillin + clavulanate vs cefazolin/cephalexin and erythromycin in the setting of preterm premature rupture of membranes: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2008;198:e54–6. (Level II-3)
66. Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N, Boucher M, Castillo E, Cormier B, et al. Antibiotic therapy in preterm premature rupture of the membranes. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. J Obstet Gynaecol can 2009;31:863–7, 868–74. (Level III)
67. Kenyon S, Pike K, Jones DR, Brocklehurst P, Marlow N, Salt A, Taylor DJ. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour:7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet 2008;372:1319–27. (Level I)
68. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force. Circulation 2008; 118:887–96. (Level III)
69. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, Child JS, Connolly HM, Dearani JA. ACC/AHA 2008 Guidelines for the Management of Adults With Congenital Heart Disease. A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease) J Am Coll Cardiology 2008;52:143–263. (Level III)
70. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, Lockhart PB, Baddour LM, Levison M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group [published erratum appears in Circulation 2007;116: e376-7]. Circulation 2007;116:1736–54. (Level III)
71. Duggal N, Mercado C, Daniels K, Bujor A, Caughey AB, El-Sayed YY. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268–73. (Level I)
72. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B. Antibiotic prophylaxis for third- and fourth-degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD005125. DOI: 10.1002/14651858.CD005125.pub3. (Level III)
73. Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-based analysis [published erratum appears in Obstet Gynecol 2003;101:205]. Obstet Gynecol 2002;100: 1313–27. (Level III)
74. Charles D, Edwards WR. Infectious complications of cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1065–71. (Level III)
75. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomized controlled trial. Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Lancet 2004;363:1849–53. (Level I)
76. Owen J, Hankins G, Iams JD, Berghella V, Sheffield JS, Perez-Delboy A, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009;201:375.e1–375.e8. (Level I)
77. Magann EF, Washburne JF, Harris RL, Bass JD, Duff WP, Morrison JC. Infectious morbidity, operative blood loss, and length of the operative procedure after cesarean delivery by method of placental removal and site of uterine repair. J Am Coll Surg 1995;181:517–20. (Level I)
78. Atkinson MW, Owen J, Wren A, Hauth JC. The effect of manual removal of the placenta on post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1996;87:99–102. (Level I)
79. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, Duff P. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250–4. (Level I)

 

 

 

ภาวะถุงรังไข่หลายใบ (Polycystic ovary syndrome)

พ.ญ. ภัทรามาส เลิศชีวกานต์
อ.ที่ปรึกษา: ร.ศ. น.พ. อภิชาติ โอฬารรัตนชัย

---

บทนำ

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ Polycystic ovary syndrome (PCOS) เป็นความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อที่พบบ่อยที่สุดในทางนรีเวช โดยพบภาวะนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ร้อยละ 5-10(1) ซึ่งภาวะนี้เป็นกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะที่มีฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงร่วมกับภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง ภาวะแอนโดรเจนสูงทำให้เกิดภาวะขนดก มีบุตรยาก ผิวหน้ามัน มีสิวมาก บางรายอาจพบมีภาวะผมบางจากแอนโดรเจน (Androgen-dependent alopecia) และภาวะไข่ไม่ตกเรื้องรังจะทำให้ระยะระหว่างรอบระดูห่างมากขึ้น บางรายมีภาวะขาดระดูตามมา ร่วมกับมีการตรวจพบถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ (Polycystic ovary)

พยาธิสรีรวิทยา

กลไกการเกิดของ PCOS ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดในปัจจุบันพบว่ามีความผิดปกติอยู่หลายตำแหน่งทั้งที่ รังไข่, ต่อมหมวกไต, ผิวหนังและไขมันรอบนอกของร่างกาย (peripheral compartment) และที่ต่อมใต้สมองกับต่อมพิทูอิทารี่ ความผิดปกติในตำแหน่งต่างๆเหล่านี้ทำให้เกิดผลสืบเนื่องเกี่ยวพันซึ่งกันและกันเป็นวงจร แต่ไม่สามารถสรุปได้ว่าความผิดปกติใดเป็นจุดเริ่มต้นของวงจรนี้

ในปัจจุบันกลไกที่ทำให้เกิด PCOS ที่ได้รับการยอมรับประกอบด้วยวงจรความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine disorder) 2 วงจร คือ วงจรของ Hypothalamic-pituitary-ovarian (HPO) axis และวงจรของภาวะดื้อต่ออินซูลิน (insulin resistance) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1: วงจรการเกิดความผิดปกติของ polycystic ovary syndrome

ที่มา: Nestler J E, et al. New England journal of medicine 2008; 358: 47-54

จากกลไกที่กล่าวมาทำให้เกิดผล 3 ประการคือ

1. เอสโตรเจนมีระดับสูงร่วมกับไม่มีไข่ตกทำให้ผู้ป่วยตกอยู่ในสภาวะ Unopposed estrogen เสี่ยงต่อโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia) และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)
2.  แอนโดรเจนอิสระมีระดับสูงขึ้น ทำให้มีอาการแสดงอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศชาย เช่น เป็นสิว หน้ามัน ขนดก เป็นต้น
3.  ภาวะดื้อต่ออินซูลินทำให้เสี่ยงต่อภาวะ Metabolic syndrome และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการผิดปกติมาตั้งแต่เริ่มมีระดู (Menarche) แต่บางรายเริ่มมีอาการผิดปกติ เมื่ออายุมากขึ้น ผู้ป่วยแต่ละรายอาจจะมีชนิดและความรุนแรงของอาการที่แตกต่างกัน

ลักษณะทางคลินิกที่พบในผู้ป่วย PCOS มีดังต่อไปนี้

1. ระดูผิดปกติ

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีระดูผิดปกติซึ่งพบได้ทุกรูปแบบแต่ที่พบบ่อยคือ รอบระดูห่าง (Oligomenorrhea) หรือขาดระดู (Amenorrhea) พบร้อยละ 45-95(2) มีรอบระดูไม่สม่ำเสมอและ/หรือมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Menometrorrhagia) ร้อยละ 30 ซึ่งมักจะพบตามหลังภาวะขาดระดูและมี breakthrough bleeding จาก Unopposed estrogen(3)

2. ภาวะขนดก (Hirsutism)

เป็นอาการที่บ่งบอกถึงการมีระดับแอนโดรเจนสูงที่พบได้บ่อยที่สุดใน PCOS โดยพบภาวะขนดกประมาณร้อยละ 70 แต่อาจมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละชนชาติ ส่วนภาวะสิวมากพบร้อยละ 50 โดยจะพบที่บริเวณใบหน้า, หน้าอกและหลังส่วนบน

3. ภาวะอ้วน (Obesity)

ผู้ป่วย PCOS มักพบร่วมกับภาวะอ้วน โดยพบได้ร้อยละ 35-76 ลักษณะเป็นอ้วนแบบลงพุงหรือ Android obesity และเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะดื้ออินซูลิน นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาพบว่าการเพิ่มขึ้นของ Body mass index (BMI) และการที่มีการสะสมของไขมัน (Visceral adiposity) สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของอุบัติการณ์ระดูมาผิดปกติ, ภาวะแอนโดรเจนเกินและภาวะขนดก

4. ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)

เนื่องจากภาวะไม่มีไข่ตกเรื้อรังจึงทำให้ผู้ป่วย PCOS มีบุตรยาก นอกจากนี้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังมีระดับ insulin และ plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) สูงกว่าปกติพบว่ามีความสัมพันธ์กับการแท้งบุตรและการแท้งซ้ำซากที่อายุครรภ์น้อยๆ นอกจากนี้ยังพบว่าอาจเพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ เช่น เบาหวานแฝงขณะตั้งครรภ์และภาวะครรภ์เป็นพิษ ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดว่าเกี่ยวข้องโดยตรงหรือเป็นผลจากภาวะอ้วนที่มักพบในผู้ป่วย PCOS(4)

5. ภาวะเสี่ยงในระยะยาวของผู้ป่วยที่เป็น PCOS ได้แก่

• เบาหวาน
• ความผิดปกติของเมตาบอลิก
• โรคระบบหลอดเลือดหัวใจและความดันโลหิตสูง

 

การซักประวัติ

• ซักประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัวทั่วไป ประวัติโรคประจำตัว
• ประวัติระดูและประวัติการตั้งครรภ์
• ประวัติลักษณะของแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน ขนดก และศีรษะล้าน
• ประวัติการใช้ยา

การตรวจร่างกาย

• การตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ วัดความดันโลหิต วัดส่วนสูงและน้ำหนัก คำนวณ Body Mass Index (BMI) ดูว่ามีภาวะอ้วนหรือไม่ วัด Waist-Hip ratio เพื่อดูลักษณะการกระจายของไขมัน
• ตรวจพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ลักษณะการกระจายของขน สิว ผิวมัน ศีรษะล้านและลักษณะบุรุษเพศ
• ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดของรังไข่ ดูขนาดของ clitoris ว่ามี clitoromegaly
• ตรวจหาอาการแสดงของภาวะการดื้อต่ออินซูลิน อาทิเช่น obesity, centripetal fat distribution, Acantosis nigrican
• ตรวจร่างกายหาลักษณะของ Cushing’s syndrome เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น ลักษณะ Moon face, Buffalo hump, Abdominal striae

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันใช้เกณฑ์การวินิจฉัยตาม Rotterdam criteria ปี ค.ศ. 2003 (5) กำหนดให้ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PCOS ต้องมีลักษณะทางคลินิกหรือผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้าได้ตามเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อและต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่อาจทำให้มีลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับ PCOS

เกณฑ์ในแต่ละข้อมีแนวทางการวินิจฉัยดังต่อไปนี้

1. Oligoovulation หรือ Anovulation ใช้ลักษณะทางคลินิกคือมีรอบระดูห่างหรือขาดไป

2. Hyperandrogenemia หรือ hyperandrogenism มีลักษณะทางคลินิกอันเกิดจากฤทธิ์ของฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ คือ หน้ามัน มีสิวมาก ขนดกมากกว่าปกติ หรือการตรวจสารชีวเคมีในเลือดพบระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนสูงกว่าปกติ

3. Polycystic ovary การวินิจฉัย polycystic ovary ได้จากการอัลตราซาวน์ โดยต้องตรวจพบว่ามีรังไข่อย่างน้อย 1 ข้างมีถุงไข่ไม่ต่ำกว่า 12 follicles ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร และรังไข่มีปริมาตรมากกว่า 10 มิลลิลิตร

การวินิจฉัย PCOS นอกจากเกณฑ์ดังกล่าวแล้วจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคอื่นที่ทำให้มีอาการและอาการแสดงคล้าย PCOS ดังแสดงในตารางที่ 1 จึงต้องซักประวัติตรวจร่างกาย รวมทั้งทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคดังกล่าวออกก่อนที่จะวินิจฉัย PCOS

ตารางที่ 1 ภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคก่อนที่จะให้การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

Androgen secreting tumor

Exogenous androgen

Cushing’s syndrome

Nonclassical congenital adrenal hyperplasia

Acromegaly

Genetic defect in insulin action

Primary hypothalamic amenorrhea

Primary ovarian failure

Thyroid disease

Prolactin disorder

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin , Number 41 December 2002

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอันใดอันหนึ่งที่จะสามารถวินิจฉัย PCOS ได้ จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจทางห้องปฏิบัติการก็เพื่อวินิจฉัยแยกภาวะอื่นๆ ออกไปเท่านั้น

การตรวจวัดระดับฮอร์โมน

1. การตรวจเพื่อยืนยันภาวะแอนโดรเจนเกิน

•  Total Testosterone/ Free testosterone
• ในผู้ป่วย PCOS จะมีระดับ Testosterone อยู่ในช่วง 50-150 ng/dL แต่ผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกของรังไข่ที่สร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนมักจะมีค่าสูงเกิน 200 ng/dL

2. การส่งตรวจเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไป

• DHEAS เพื่อวินิจฉัยแยกโรคเนื้องอกของต่อมหมวกไตที่สร้างแอนโดรเจน ซึ่งระดับของ DHEAS มักสูงเกิน 7,000 ng/dl ในขณะที่ PCOS จะต่ำกว่า 500 ng/dl
• 17-OHP เพื่อวินิจฉัยแยกโรค Congenital adrenal hyperplasia ที่เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21- hydroxylase ในรายที่ 17-OHP สูงกว่า 200 ng/dl ควรทำACTH stimulation test ต่อ
• Prolactin ในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยเรื่องขาดระดูเพื่อวินิจฉัยภาวะ hyperprolactinemia แต่ก็มีผู้ป่วย PCOS ประมาณร้อยละ 15-20 ที่มีระดับ prolactin สูงกว่าปกติอยู่ในช่วง 20-40 ng/dl
• Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อวินิจฉัยภาวะ thyroid dysfunction
• LH : FSH ratio ปกติ LH: FSH ratio 1:1 ซึ่งในผู้ป่วย PCOS จะมีค่าสูงกว่าปกติราว 2:1 หรือมากกว่า 3:1 แต่ไม่ค่อยช่วยในการวินิจฉัยเพราะมีผู้ป่วยร้อยละ 40 ที่มีอัตราส่วนของ LH : FSH ปกติ แต่การวัดระดับ FSH อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะหมดระดูก่อนวัยอันควรในรายที่ปัญหาขาดระดู
• 24 hr urine test for urinary free cortisol เพื่อใช้ในการวินิจฉัยแยกภาวะ Cushing syndrome

3. การตรวจเพื่อประเมินความผิดปกติของ metabolic

•  2-hour oral glucose tolerance test (75 grams)
•  การตรวจวัดระดับไขมันในเลือด

4. การตรวจอัลตราซาวน์ เพื่อประเมินลักษณะของรังไข่เพื่อประกอบการวินิจฉัยและช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค

การรักษา

เนื่องจากโรคนี้ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด การรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการหรือภาวะผิดปกติที่พบ และพยายามขจัดสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคเป็นวงจรที่แย่ลงเรื่อยๆ การให้การดูแลรักษา PCOS อาจแบ่งกลุ่มตามปัญหาที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ โดยแบ่งเป็น 2 กลุ่มคือ

1. กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการแสดงและยังไม่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นการดูแลรักษาตามอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ รวมถึงการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะยาว โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ

• ลดอาการอันเกิดจากภาวะแอนโดรเจนเกิน
• ป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกจากโรคเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตให้มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ลดปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด

2. กลุ่มที่ต้องต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

แนวทางการรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อทำให้เกิดการตกไข่และเกิดการตั้งครรภ์ ตลอดจนการดูแลเพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์

แนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่มที่มีอาการและยังไม่ต้องการบุตร

1. การดูแลสตรีที่มีประจำเดือนผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเน้นไปที่การชักนำให้เกิดเลือดออกจากการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูก เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากเกินไป

1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combine oral contraception)

การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ถือเป็นหัวใจหลักในการดูแลผู้ป่วย PCOS ในระยะยาว โดยมีกลไกการออกฤทธิ์หลายกลไก อันได้แก่ โปรเจสตินจะกดการหลั่งฮอร์โมน LH (lutinizing hormone) จากต่อมใต้สมองและกดการหลั่งฮอร์โมนแอนโดรเจนจากรังไข่ เอสโตรเจนจะกระตุ้นให้ตับผลิต SHBG (Sex hormone binding globulin) ทำให้แอนโดรเจนในรูปของฮอร์โมนอิสระมีระดับลดลง การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติและป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบ case-control เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกกับกลุ่มควบคุมพบว่า ผู้ป่วยที่เคยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำกว่า (6-9)แต่ควรหลีกเลี่ยงยาคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินชนิด Norethindrone, Norgestrel และ Levonorgestrel ซึ่งมีฤทธิ์ของแอนโดรเจนสูง ควรเลือกใช้เป็นกลุ่ม Desogestrel, Norgestimate หรือ Gestodene ซึ่งมีฤทธิ์แอนโดรเจนต่ำกว่า หรืออาจเลือกใช้โปรเจสตินในกลุ่มที่มีฤทธิ์ Antiandrogen ซึ่งชนิดที่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS คือ Cyproterone acetate ในขณะที่โปรเจสตินตัวอื่นๆ ยังมีรายงานการศึกษาน้อย

2. โปรเจสติน

การใช้ยาชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินสามารถใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS และป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ โดยการให้โปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ ทุก 1-3 เดือนช่วยให้ระดูมาสม่ำเสมอและสามารถปกป้องเยื่อบุโพรงมดลูกได้ โดยการให้ยาทุกเดือนจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ยาทุก 3 เดือน การให้การรักษาด้วยโปรเจสโตรเจนเป็นรอบๆ เช่นนี้ไม่สามารถรักษาภาวะขนดก สิว และภาวะดื้อต่ออินซูลินให้ดีขึ้น แต่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เช่นการให้ Medroxy progesterone acetate (MPA) ให้รับประทานวันละ 5 – 10 มิลลิกรัมเป็นเวลาอย่างน้อย 10 วันทุกเดือน ในกรณีที่รักษาด้วยโปรเจสเทอโรนอย่างเดียวไม่ได้ผลควรให้ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสทินร่วมกันเป็นเวลา 2 – 3 เดือน

3. ยาลดการต้านอินซูลิน (Insulin-sensitizing Agents)

ยาลดการต้านอินซูลินสามารถนำมาใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติในกลุ่มผู้ป่วย PCOS แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนเพียงพอถึงการนำยาลดการต้านอินซูลินมาใช้ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ยารักษาเบาหวานในกลุ่ม insulin-sensitizers ออกฤทธิ์ยับยั้ง hepatic gluconeogenesis ส่งเสริมการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ โดยแนะนำให้ใช้ยา Metformin (dimenthylbiguanide) ขนาด 500 – 850 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 3 เวลาหรือขนาด 1000 มิลลิกรัมรับประทานวันละ 2 เวลา ส่วนยาในกลุ่มอื่นเช่น Troglitazone (Thiazolidinedione) เคยมีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าทำให้ระดับฮอร์โมนเทสโทสเตอโรนลดลง แต่มีพิษต่อตับจึงถูกถอนออกจากตลาดและพัฒนายาตัวใหม่ขึ้นมาแทนคือ pioglitazone และ rosiglitazone ซึ่งไม่มีผลต่อตับแต่คงต้องรอผลการศึกษาเพิ่มเติม นอกจากนี้ยังมีในกลุ่ม D-chino-inositol ซึ่งเป็นยากลุ่มใหม่มีการศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย PCOS พบว่าช่วยให้การควบคุมระดับน้ำตาลดีขึ้น ผู้ป่วยหลายรายมีการตกไข่กลับมาเป็นปกติ(10) ในขณะนี้ยาตัวนี้กำลังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม

4. การใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel (Levonorgestrel IUD)

ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถนำมาใช้เพื่อป้องกันภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติร่วมกับการคุมกำเนิดในสตรีที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบเท่านั้นแต่ไม่สามารถแก้ไขปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปกติจากมดลูกได้ ถึงแม้ว่ายังจะไม่มีรายงานการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel ในการป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติที่เฉพาะเจาะจงในรายที่มีปัญหาภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบก็ตาม แต่จากข้อมูลที่รายงานในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าการใช้ห่วงอนามัยคุมกำเนิดชนิด levonorgestrel สามารถใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(11, 12)

5. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม; การควบคุมอาหารและการลดน้ำหนัก

การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกายแบบแอโรบิคในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีโรคอ้วนเพื่อลดน้ำหนักจะสามารถช่วยให้ภาวะประจำเดือนมาไม่ปกติดีขึ้นได้ รวมถึงยังช่วยให้สามารถมีการตกไข่ได้มากขึ้นอีกด้วย การศึกษาทดลองแบบไปข้างหน้าทั้งหมดในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและมีปัญหาโรคอ้วน พบว่าการลดน้ำหนักทำให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอมากขึ้น และมีการตกไข่สูงขึ้นด้วย(13-17) แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลในระยะยาวที่บ่งบอกถึงผลการลดน้ำหนักต่อการป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้ ในปี ค.ศ. 2009 องค์กร Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society (AE-PCOS) ได้ออกแนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วยดังมีรายละเอียดในตารางที่ 2

6. การผ่าตัดจี้รังไข่ (Ovarian drilling)

ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการศึกษาถึงผลการผ่าตัดจี้รังไข่เพื่อรักษาภาวะประจำเดือนผิดปกติและป้องกันการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ

ตารางที่ 2: แนวทางในการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วย

ที่มา: Moran. Obesity treatment in PCOS. Fertil Steril 2009; 92:1996-1982

2. การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิก (Metabolic syndrome)

การดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบและโรคอ้วนไม่ควรมุ่งเน้นที่จะดูแลรักษาเพียงอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ สูติแพทย์ ควรจะดูแลป้องกันสุขภาพของผู้ป่วยในระยะยาวร่วมด้วย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกซึ่งเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานและการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ในปี ค.ศ. 2010 องค์กร AE-PCOS ได้เสนอแนวทางในการประเมินเพื่อหาความเสี่ยงและการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดไว้ดังนี้ (18)

• วัดรอบเอวและคำนวณ BMI ทุกครั้งที่มารับการตรวจติดตาม
• เจาะเลือดวัดระดับไขมันในเลือด ถ้าผลปกติให้ตรวจติดตามทุกๆ 2 ปีหรือตรวจซ้ำเมื่อน้ำหนักเพิ่มขึ้น
• ตรวจวัดระดับน้ำตาลโดยใช้วิธี 2-Hour glucose tolerance test (75 กรัม) ในกลุ่มประชากร ดังต่อไปนี้
  • BMI มากกว่า 30 kg/m2
  • อายุมากกว่า 40 ปี
  • มีประวัติเคยเป็นโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์
  • มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานชนิดที่ 2
• วัดความดันโลหิตทุกครั้งที่มาตรวจ โดยที่ความดันโลหิตควรจะอยู่ในระดับต่ำกว่า 120/80 mmHg
• ประเมินภาวะซึมเศร้า, วิตกกังวลและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ

การดูแลสตรีที่มีโรคอ้วนและป้องกันการเกิดภาวะเมตาโบลิกมีแนวทางดังต่อไปนี้

1. การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม, การควบคุมอาหารและลดน้ำหนัก

การลดน้ำหนักร้อยละ 5 – 10 จากน้ำหนักเดิมโดยการควบคุมอาหารและออกกำลังกายจะทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดและไขมันในเลือดลดลง ทำให้ไข่ตกมากขึ้น ทำให้ระดูกลับมาปกติและทำให้ภาวะขนดกดีขึ้น

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการใช้ชีวิตเพื่อให้เกิดการใช้พลังงานในกิจวัตรประจำวันหรือออกกำลังกายให้มากขึ้นจะมีผลต่อระบบการเผาผลาญพลังงาน(19) ส่งผลให้อาการของโรคดีขึ้นทั้งในระยะสั้นและระยะยาว และอาจจะช่วยป้องกันโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือดหัวใจในอนาคต

2. ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมนับว่าเป็นยาที่ใช้ในการักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบที่บ่อยที่สุดและต้องใช้ระยะเวลายาวนาน แต่มีการศึกษาถึงผลกระทบต่อเมตาโบลิกค่อนข้างน้อยและการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาในกลุ่มประชากรไม่มากนักและมีระยะเวลาในการตรวจติดตามสั้น ระยะหลังมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหลายการศึกษาให้ผลไปในทางเดียวกันคือการรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่ได้ทำให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้น(20-22) อีกทั้งการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงยังทำให้ภาวะต้านอินซูลินรุนแรงมากขึ้น ดังนั้นการใช้ยารับประทานคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบไม่ได้มีผลช่วยให้ภาวะต้านอินซูลินดีขึ้นจึงไม่สามารถใช้ป้องกันหรือลดโอกาสเกิดโรคเบาหวาน ดังนั้นการใช้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยโรคเบาหวานต้องมีความระมัดระวังและติดตามอย่างใกล้ชิด สำหรับผลในการป้องกันหรือลดโอกาสการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดยังไม่แน่ชัด แม้จะพบว่าสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบมีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหลายประการ แต่ยังไม่พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจ็บป่วยหรืออัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงกว่าประชากรทั่วไป อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจประเมินหาปัจจัยเสี่ยงของภาวะเมตาโบลิกและโรคหัวใจและหลอดเลือด

3. กลุ่มยาลดภาวะต้านอินซูลิน

แม้ว่าจะมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยาลดการต้านอินซูลินทำให้ภาวะการต้านอินซูลินดีขึ้นหรือมีความไวต่ออินซูลินเพิ่มขึ้นก็ตาม แต่ข้อมูลการศึกษาที่มีอยู่ในปัจจุบันยังไม่เพียงพอที่จะสรุปการนำยาลดการต้านอินซูลินไปใช้เพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานในระยะยาว

3. การดูแลสตรีที่มีภาวะขนดกและสิวมาก

สำหรับสตรีที่เป็น PCOS มีภาวะขนดกและเป็นสิวจากภาวะ Hyperandrogenism ดังนั้นการรักษาตามพยาธิสรีรวิทยาคือ การกดการสร้างแอนโดรเจน แต่การกดการสร้างแอนโดรเจนเพียงอย่างเดียวจะเห็นผลการรักษาช้า โดยใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน ผู้ป่วยจะรู้สึกได้ว่าขนขึ้นช้าลง ไม่ต้องโกนบ่อยแต่ขนจะกลับมาขึ้นเร็วเหมือนเดิมถ้าหยุดใช้ยา นอกจากนี้ผู้ป่วยก็ต้องการเห็นผลการรักษาที่รวดเร็ว ดังนั้นการรักษาภาวะขนดกให้ได้ผลดีและผู้ป่วยมีความพึงพอใจ ต้องใช้วิธีการรักษาหลายอย่างร่วมกันดังนี้

1. ยากดการสร้างแอนโดรเจนเพื่อลดปริมาณแอนโดรเจนในกระแสเลือด ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมและยาในกลุ่ม insulin sensitizer
2. ยากดการต้านฤทธิ์ของแอนโดรเจน เพื่อกดการออกฤทธิ์ของแอนโดรจนที่ Hair follicle ได้แก่ Spironolactone (Aldosterone antagonist), Flutamidine (An androgen receptor antagonist), Finasteride (5α-reductase inhibitor)
3. ครีมทาลดอัตราการเจริญของขน เช่น 13.9% eflornitine hydrochloride ซึ่งสามารถใช้ทาบริเวณใบหน้าได้
4. การกำจัดขน (Mechanical hair removal) ได้แก่ การโกน การถอน การทำ แวกซ์ขน แต่วิธีเหล่านี้ไม่ถาวรเนื่องจากขนจะงอกขึ้นมาใหม่ได้อีก การกำจัดขนถาวรทำได้ด้วยการใช้ไฟฟ้า (electrolysis) หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle แต่มีค่าใช้จ่ายสูงและมีผลข้างเคียงคือการเกิดแผลเป็นและรอยดำ จึงควรหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยวิธีนี้ในผู้ป่วยที่มีประวัติเกิดแผลเป็นได้ง่าย(23)

สำหรับผู้ป่วย PCOS ที่เป็นสิวนั้นเกิดจากการที่แอนโดรเจนไปเพิ่มการสร้าง sebum จาก pilosebaceous unit ทำให้มีโอกาสเกิดสิวมากขึ้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นสิวบริเวณใบหน้า แต่ก็มีผู้ป่วยอีกร้อยละ 50 ที่เป็นสิวบริเวณลำคอ, หน้าอก และหลังส่วนบน ในกรณีที่เป็นสิวรุนแรง การใช้ Isotretinoin จะมีประโยชน์แต่การตองสนองในผู้ป่วยแต่ละรายนั้นไม่เหมือนกัน

แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย PCOS ในกลุ่มที่ต้องการมีบุตรขณะที่มาพบแพทย์

การรักษาจะมุ่งเน้นที่จะทำให้เกิดการตกไข่และตั้งครรภ์ ตลอดจนการเกิดมีชีพของทารก

การชักนำให้ไข่ตกมีหลายวิธี แบ่งเป็นขั้นตอนทั้งหมด 4 ขั้นตอน

1.การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารและการออกกำลังกาย

การรักษาด้วยวิธีนี้พบว่าการลดน้ำหนักเพียงร้อยละ 5-10 สามารถทำให้มีการตกไข่ร้อยละ 50-60 และพบการตั้งครรภ์ร้อยละ 30-40 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมประกอบด้วย

– การจำกัดอาหาร

โดยองค์กร AE-PCOS แนะนำให้ผู้ป่วย PCOS ที่มีภาวะอ้วนรับประทานอาหารที่มีแคลอรีต่ำกว่าปกติ 500-1000 kcal/day โดยต้องมีสารอาหารครบและจำกัดปริมาณพลังงานที่ได้รับจากไขมันให้น้อยกว่าร้อยละ 30 และจากไขมันอิสระให้น้อยกว่าร้อยละ10 และเพิ่มการรับประทานอาหารที่มีกากใยให้มากขึ้น(24)

– การออกกำลังกาย

การศึกษาส่วนใหญ่จะแนะนำให้ออกกำลังกายควบคู่ไปกับการจำกัดอาหาร ส่วนมากแนะนำให้ออกกำลังกายสม่ำเสมออย่างน้อย 120-150 นาทีต่อสัปดาห์ โดยต้องออกกำลังกายแบบ weight bearing exercise เพื่อที่จะจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ทั้งนี้ต้องคำนึงถึงข้อจำกัดในแง่ของหัวใจและกระดูกไขข้อเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะอ้วนร่วมด้วย (25-27)

– การใช้ยาและการผ่าตัดเพื่อลดน้ำหนัก

ไม่แนะนำให้ใช้เป็นลำดับแรกเพื่อลดน้ำหนักเพราะมีข้อมูลเกี่ยวกับเรื่องนี้ค่อนข้างน้อย แนะนำให้ใช้ในกรณีที่เป็น morbid obesity (BMI > 40 mg/m2) เพื่อจำกัดน้ำหนักให้คงที่ในระยะยาว ข้อมูลในปัจจุบันสนับสนุนให้ใช้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารร่วมกับการออกกำลังกายแบบแอโรบิคเป็นทางเลือกแรกในการชักนำให้ไข่ตกในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

2. การให้ยาเพื่อชักนำการตกไข่

ยาที่ใช้ในการกระตุ้นไข่ ได้แก่

• Estrogen antagonist เช่น clomiphene citrate
• Gonadotropins โดยใช้ยาในกลุ่ม Recombinant-FSH แล้วตามด้วย hCG หรือ Recombinanat-LH
• Aromatase inhibitor เช่น Letrozole

การกระตุ้นการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS จะเริ่มจากการใช้ clomiphene citrate ก่อนเป็นอันดับแรก(24, 28) โดยเริ่มให้ที่ขนาด 50 มิลลิกรัมต่อวันและเริ่มภายในวันที่ 2-5 ของรอบเดือนแล้วค่อยๆ เพิ่มขนาดยาขึ้นจนผู้ป่วยมีไข่ตกหรือไม่เกินวันละ 150 มิลลิกรัม โดยจะพบการตกไข่ร้อยละ 40-50 ซึ่งจะให้ได้ไม่เกิน 6 รอบ ส่วนการใช้ยา Metformin เป็นยาตัวแรกสำหรับชักนำให้เกิดการตกไข่ในผู้ป่วย PCOS นั้นข้อมูลยังคงขัดแย้งกันอยู่แต่พบว่าอัตราการตกไข่จะสูงขึ้นถ้าใช้ยานานขึ้น โดยเริ่มจากการให้ในขนาดต่ำๆ ก่อนและค่อยๆ ปรับเพิ่มขนาดของยาตามดัชนีมวลกาย ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ clomiphene citrate เพียงอย่างเดียวบางรายยังอาจตอบสนองต่อการใช้ควบคู่กับ metformin จากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าสามารถทำให้อัตราการตกไข่เพิ่มขึ้น 4 เท่าและอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น 3.6 เท่า(29) แต่การใช้ยา metformin ร่วมกับ clomiphene citrate ในการชักนำการตกไข่ตั้งแต่แรกนั้นไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการใช้ clomiphene citrate เพียงตัวเดียว(30) สำหรับ insulin sensitizing agents ในกลุ่ม Thiazolidinediones นั้นในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเพียงพอที่จะนำมาใช้ในผู้ป่วย PCOS

เมื่อไม่ตอบสนองต่อยารับประทานก็เปลี่ยนเป็นยาฉีดในกลุ่ม Recombinant-FSH ซึ่งอาจพิจารณาทำ Intrauterine insemination (IUI) ร่วมด้วย แต่ผู้ป่วย PCOS มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ได้สูง ทางองค์กร American Society of Medicine (ASRM) จึงแนะนำให้ใช้ Low-dose gonadotropin protocol

สำหรับการใช้ยาในกลุ่ม Aromatase inhibitors มีการศึกษาในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate และกลุ่มที่ใช้ยา Aromatase inhibitors เป็นยาตัวแรกในกลุ่ม PCOS พบว่ามีประสิทธิภาพดีทั้งสองกลุ่มและอัตราการตกไข่และการตั้งตรรภ์ไม่ต่างกัน (31-33) อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเหมาะสมในด้านราคาและความสะดวกในการใช้ รวมถึงอาการข้างเคียง นอกจากนี้ข้อมูลด้านความปลอดภัยของยาต่อทารกยังมีค่อนข้างน้อย ในกรณีที่การใช้ยาพื่อกระตุ้นการตกไข่ไม่ประสบความสำเร็จอาจพิจารณาใช้วิธีการผ่าตัดเป็นลำดับต่อไป

3. การผ่าตัดเพื่อแก้ไขภาวะฮอร์โมนเพศชายเกินและทำให้เกิดการตกไข่

• Wedge resection คือการผ่าตัดเพื่อตัดบางส่วนของรังไข่ออก การผ่าตัดจะช่วยลดปริมาณแอนโดรเจนเฉพาะที่ลง ทำให้วงจรผิดปกติของ PCOS ถูกทำลายลงได้และมีการตกไข่ตามมา สามารถทำให้ตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 80 แต่อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติมักจะเลือกใช้วิธีนี้เฉพาะเมื่อล้มเหลวจากการใช้ยาเท่านั้น
• Laparoscopic ovarian drilling คือการผ่าตัดผ่านกล้องส่องในช่องท้องแล้วเจาะรังไข่ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์ มีวัตถุประสงค์เพื่อให้มีการตกไข่เกิดขึ้นเอง จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยมีไข่ตกดีขึ้นร้อยละ 80 และมีอัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 (34) แนะนำให้ใช้วิธีนี้เฉพาะในรายที่ให้ยากระตุ้นไข่ชนิดรับประทานแล้วไม่ได้ผล นอกจากนี้อาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยหรือบ้านอยู่ห่างไกลไม่สามารถมาตรวจติดตามภายหลังการกระตุ้นไข่ได้

สำหรับการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดทั้งสองวิธีนั้นต้องคำนึงถึงผลเสียในระยะยาว ได้แก่การเกิดพังผืดในช่องท้องและอาจทำให้เกิดภาวะ Ovarian failure ได้

4. การใช้เทคโนโลยีการช่วยการเจริญพันธุ์

เนื่องจากการกระตุ้นไข่โดยใช้ Gonadotropin เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์แฝดในผู้ป่วย PCOS บางรายงานมีอุบัติการณ์สูงถึงร้อยละ 10 การทำ Invitro fertilization with single ovum transfer จึงเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการลดความเสี่ยงดังกล่าว อาจพิจารณาทำในรายที่ใช้วิธีการอื่นแล้วไม่ได้ผล, มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานหรือมีความผิดปกติทางฝ่ายชายร่วมด้วย(35) ซึ่งมีรายงานการศึกษาถึงวิธีการกระตุ้นไข่ก่อนทำ IVF หลายวิธี ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบว่าวิธีการไหนดีที่สุดและมีความเสี่ยงน้อยที่สุด แต่จากการประชุมขององค์กร ASRM ในปี ค.ศ. 2008 มีวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือวิธี Long FSH desensitization protocol associated with FSH (24)ซึ่งจากการศึกษาแบบ Meta-analysis พบว่าการทำ IVF ในผู้ป่วย PCOS สามารถเก็บ Cumulus-oocyte complex ได้มากกว่าแต่มี Fertilization rate และอัตราการตั้งครรภ์พอๆ กับสตรีที่ไม่ได้มีภาวะ PCOS ร่วมด้วย

สรุป

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบหรือ PCOS เป็นโรคที่ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่เป็นโรคที่พบบ่อยและส่งผลกระทบกับสตรีตั้งแต่ช่วงเข้าสู่วัยรุ่น วัยเจริญพันธุ์และส่งผลกระทบในระยะยาวแก่ผู้ป่วย วิธีการรักษายังเป็นวิธีการรักษาตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยังไม่ทราบวิธีการรักษาที่ดีที่สุด การพิจาณาการให้รักษาจึงต้องเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และยังต้องมีการตรวจติดตามเฝ้าระวังถึงผลกระทบในระยะยาว นอกจากนี้ยังคงต้องรอข้อมูลการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมในอีกหลายประเด็น

เอกสารอ้างอิง

1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1223-36.
2. Vutyavanich T, Khaniyao V, Wongtra-Ngan S, Sreshthaputra O, Sreshthaputra R, Piromlertamorn W. Clinical, endocrine and ultrasonographic features of polycystic ovary syndrome in Thai women. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Oct;33(5):677-80.
3. Balen AH, Conway GS, Kaltsas G, Techatrasak K, Manning PJ, West C, et al. Polycystic ovary syndrome: the spectrum of the disorder in 1741 patients. Hum Reprod. 1995 Aug;10(8):2107-11.
4. Solomon CG. The epidemiology of polycystic ovary syndrome. Prevalence and associated disease risks. Endocrinol Metab Clin North Am. 1999 Jun;28(2):247-63.
5. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan;81(1):19-25.
6. Stanford JL, Brinton LA, Berman ML, Mortel R, Twiggs LB, Barrett RJ, et al. Oral contraceptives and endometrial cancer: do other risk factors modify the association? Int J Cancer. 1993 May 8;54(2):243-8.
7. Maxwell GL, Schildkraut JM, Calingaert B, Risinger JI, Dainty L, Marchbanks PA, et al. Progestin and estrogen potency of combination oral contraceptives and endometrial cancer risk. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):535-40.
8. Tao MH, Xu WH, Zheng W, Zhang ZF, Gao YT, Ruan ZX, et al. Oral contraceptive and IUD use and endometrial cancer: a population-based case-control study in Shanghai, China. Int J Cancer. 2006 Nov 1;119(9):2142-7.
9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control. 1999 Aug;10(4):277-84.
10. Pfeifer SM, Dayal M. Treatment of the adolescent patient with polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol Clin North Am. 2003 Jun;30(2):337-52.
11. Varma R, Soneja H, Bhatia K, Ganesan R, Rollason T, Clark TJ, et al. The effectiveness of a levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) in the treatment of endometrial hyperplasia–a long-term follow-up study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008 Aug;139(2):169-75.
12. Wildemeersch D, Janssens D, Pylyser K, De Wever N, Verbeeck G, Dhont M, et al. Management of patients with non-atypical and atypical endometrial hyperplasia with a levonorgestrel-releasing intrauterine system: long-term follow-up. Maturitas. 2007 Jun 20;57(2):210-3.
13. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, Somigliana E, Gessati A, Ragni G. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod. 2003 Sep;18(9):1928-32.
14. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Apr;84(4):1470-4.
15. Palomba S, Giallauria F, Falbo A, Russo T, Oppedisano R, Tolino A, et al. Structured exercise training programme versus hypocaloric hyperproteic diet in obese polycystic ovary syndrome patients with anovulatory infertility: a 24-week pilot study. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):642-50.
16. Thomson RL, Buckley JD, Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, et al. The effect of weight loss on anti-Mullerian hormone levels in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome and reproductive impairment. Hum Reprod. 2009 Aug;24(8):1976-81.
17. Tolino A, Gambardella V, Caccavale C, D’Ettore A, Giannotti F, D’Anto V, et al. Evaluation of ovarian functionality after a dietary treatment in obese women with polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Mar 1;119(1):87-93.
18. Wild RA, Carmina E, Diamanti-Kandarakis E, Dokras A, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Assessment of cardiovascular risk and prevention of cardiovascular disease in women with the polycystic ovary syndrome: a consensus statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society. J Clin Endocrinol Metab. 2010 May;95(5):2038-49.
19. Moran LJ, Pasquali R, Teede HJ, Hoeger KM, Norman RJ. Treatment of obesity in polycystic ovary syndrome: a position statement of the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. Fertil Steril. 2009 Dec;92(6):1966-82.
20. Armstrong VL, Wiggam MI, Ennis CN, Sheridan B, Traub AI, Atkinson AB, et al. Insulin action and insulin secretion in polycystic ovary syndrome treated with ethinyl oestradiol/cyproterone acetate. QJM. 2001 Jan;94(1):31-7.
21. Cibula D, Sindelka G, Hill M, Fanta M, Skrha J, Zivny J. Insulin sensitivity in non-obese women with polycystic ovary syndrome during treatment with oral contraceptives containing low-androgenic progestin. Hum Reprod. 2002 Jan;17(1):76-82.
22. Vrbikova J, Stanicka S, Dvorakova K, Hill M, Vondra K, Bendlova B, et al. Metabolic and endocrine effects of treatment with peroral or transdermal oestrogens in conjunction with peroral cyproterone acetate in women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2004 Feb;150(2):215-23.
23. Hobbs L, Ort R, Dover J. Synopsis of laser assisted hair removal systems. Skin Therapy Lett. 2000;5(3):1-5.
24. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2008 Mar;23(3):462-77.
25. Thomson RL, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM, Norman RJ, Brinkworth GD. The effect of a hypocaloric diet with and without exercise training on body composition, cardiometabolic risk profile, and reproductive function in overweight and obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3373-80.
26. Norman RJ, Davies MJ, Lord J, Moran LJ. The role of lifestyle modification in polycystic ovary syndrome. Trends Endocrinol Metab. 2002 Aug;13(6):251-7.
27. Humphreys L, Costarelli V. Implementation of dietary and general lifestyle advice among women with polycystic ovarian syndrome. J R Soc Promot Health. 2008 Jul;128(4):190-5.
28. Palomba S, Orio F, Jr., Falbo A, Russo T, Tolino A, Zullo F. Clomiphene citrate versus metformin as first-line approach for the treatment of anovulation in infertile patients with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;92(9):3498-503.
29. Ng EH, Wat NM, Ho PC. Effects of metformin on ovulation rate, hormonal and metabolic profiles in women with clomiphene-resistant polycystic ovaries: a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Hum Reprod. 2001 Aug;16(8):1625-31.
30. Zain MM, Jamaluddin R, Ibrahim A, Norman RJ. Comparison of clomiphene citrate, metformin, or the combination of both for first-line ovulation induction, achievement of pregnancy, and live birth in Asian women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril. 2009 Feb;91(2):514-21.
31. Baruah J, Roy KK, Rahman SM, Kumar S, Sharma JB, Karmakar D. Endometrial effects of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovary syndrome using spiral artery Doppler. Arch Gynecol Obstet. 2009 Mar;279(3):311-4.
32. Atay V, Cam C, Muhcu M, Cam M, Karateke A. Comparison of letrozole and clomiphene citrate in women with polycystic ovaries undergoing ovarian stimulation. J Int Med Res. 2006 Jan-Feb;34(1):73-6.
33. Badawy A, Abdel Aal I, Abulatta M. Clomiphene citrate or letrozole for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome: a prospective randomized trial. Fertil Steril. 2009 Sep;92(3):849-52.
34. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 34, February 2002. Management of infertility caused by ovulatory dysfunction. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2002 Feb;99(2):347-58.
35. van Santbrink EJ, Fauser BC. Is there a future for ovulation induction in the current era of assisted reproduction? Hum Reprod. 2003 Dec;18(12):2499-502.

Update American Cancer Society Guidelines for Screening Cervical Cancer (1)

พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

บทนำ

แนวทางล่าสุดในการคัดกรองรอยโรคก่อนมะเร็งปากมดลูก (precancerous lesions) และมะเร็งปากมดลูก

ในบทความนี้จะอ้างอิงของ American Cancer Society (ACS) ซึ่งมาจากการประชุมทบทวนอย่างเป็นระบบ(systematic evidence review) ของผู้เชี่ยวชาญจาก 25 องค์กร ทั้งจาก ACS, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology(ASCCP) และ American Society for Clinical Pathology (ASCP) ซึ่งจะกล่าวถึงแนวทางการคัดกรองโดยแบ่งตามกลุ่มอายุ(age-appropriate screening) การใช้เซลล์วิทยา การใช้ HPV testing การติดตามการรักษา การจัดการถ้าผลคัดกรองเป็นบวก ระยะห่างในการคัดกรอง อายุในการหยุดคัดกรอง และการคัดกรองในผู้ที่ได้รับวัคซีน HPV 16,18 การคัดกรองมะเร็งปากมดลูกถือว่าประสบความสำเร็จในการลดอุบัติการณ์และอัตราการตายจากมะเร็งปากมดลูกเนื่องด้วย 1) เพิ่มการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในระยะแรก (early stages) ยิ่งเพิ่มอัตราการอยู่รอดในระยะ 5 ปี ได้ถึงเกือบ 92% 2) การตรวจพบและรักษารอยโรคก่อนมะเร็งทำให้ลดอัตราการเกิดมะเร็งปากปากมดลูกลงได้

เนื่องจากสาเหตุสำคัญของมะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็งหรือชนิดความเสี่ยงสูงที่

ปากมดลูก โดยพบ HPV type 16 เป็นสาเหตุมากที่สุดถึง 55 – 60% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด พบ HPV18 รองลงมาประมาณ 10 – 15% ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมดและเป็นชนิดความเสี่ยงสูงอื่นๆ 25 – 35%ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด อีกทั้งได้มีการศึกษาและเข้าใจเกี่ยวกับ ระบาดวิทยาและการก่อโรคของการเชื้อ HPV ทราบรูปแบบการก่อมะเร็ง (model cervical carcinogenesis) ว่าต้องมีการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรังแล้วจึงเกิดรอยโรคก่อนมะเร็ง และเกิดมะเร็งตามมา

(HPV acquisition, HPV persistence(vs clearance), progression to precancer, and invasion) อีกทั้งในปัจจุบันมีเทคโนโลยีที่สามารถตรวจ Human papillomavirus (HPV) DNA testing ที่มีความแม่นยำสูงและมีการศึกษาทำให้ได้ข้อมูลเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูกใหม่ๆ ACS จึงได้มีการประชุมปรับปรุง แนวทางในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามกลุ่มอายุ (age-appropriate screening) ขึ้น ดังตารางที่ 1 ข้อแนะนำนี้ใช้ได้กับประชากรทั่วไป ยกเว้นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่

1. มีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูก
2. ได้รับสาร Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์
3. ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อ HIV

ตารางที่ 1 : Summary of Recommendations

ที่มา : ดัดแปลงจาก (1)

Recommendations

ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี

เริ่มคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตั้งแต่อายุ 21 ปี ผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองแม้ว่าจะมีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่น เพราะมะเร็งปากมดลูกพบได้น้อยมากในกลุ่มนี้ รอยโรคที่ปากมดลูกในกลุ่มนี้มักหายได้เอง และตรวจคัดกรองในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 21 ปีจะนำไปสู่การส่งตรวจ หัตถการและรักษาที่เกินจำเป็น อาจเกิดผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ได้ ในกลุ่มนี้ควรมุ่งเน้นไปที่การป้องกันมะเร็งปากมดลูกโดยการฉีดวัคซีน HPV ก่อนการเริ่มมีเพศสัมพันธ์

ผู้หญิงอายุ 21-29 ปี

คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี ไม่ควรใช้ HPV testing อย่างเดียวหรือใช้ร่วมกับเซลล์วิทยา (cotest)ในการคัดกรอง เพราะในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปีอัตราการเกิด HPV สูงและเป็นแบบชั่วคราว การใช้ HPV testing ในการคัดกรองจึงไม่เหมาะสมและยังก่อให้เกิดผลเสียจากการส่งตรวจและรักษาที่เกินจำเป็นอีกด้วย ส่วนระยะเวลาในการตรวจคัดกรอง จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในการลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกและรอยโรค

ขั้นสูง (CIN3+) ในกลุ่มที่คัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกปี ทุก 2 ปี และ ทุก 3 ปี จึงแนะนำให้คัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปีในกลุ่มนี้ หากพบผลตรวจคัดกรองผิดปกติให้ทำตาม ASCCP guidelines

ผู้หญิงอายุ 30-65 ปี

แนะนำให้ตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) ร่วมกับการใช้ HPV testing (cotesting) ทุก 5 ปี หรือตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวทุก 3 ปี

การตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียวถ้าผลการคัดกรองปกติหลังจากนั้นอีก 3 ปีจึงพบเซลล์ผิดปกติ แต่ถ้าเว้นระยะห่างนานทุก 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกจึงแนะนำว่าถ้าจะตรวจคัดกรองโดยเซลล์วิทยา(cytology) อย่างเดียว ให้ตรวจทุก 3 ปี

HPV testing และ cytology (cotest) จะเพิ่มความไวในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง (CIN3+) และมะเร็งปากมดลูก มีคุณค่าในการทำนายผลลบสูงมากเกือบ 100% หากผลปกติจะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกน้อยมาก สามารถยืดระยะห่างของการตรวจคัดกรองอย่างปลอดภัยได้ทุก 5 ปี แต่หากใช้ cotest ตรวจบ่อยกว่าทุก 5 ปีหรือในกลุ่มอายุน้อยกว่า 30 ปี จะมีข้อด้อยคือเพิ่มการตรวจคอลโปสโคปสูงขึ้นในสตรีที่ HPV testing มีผลเป็นบวก แต่ผลเซลล์วิทยาปกติซึ่งส่วนใหญ่ไม่มีรอยโรคขั้นสูง

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และ Cytology-Negative

ควรติดตามการรักษาตาม ASCCP guidelinesโดย

1. ตรวจ Cotest ซ้ำอีก 12 เดือน หรือ
2. ตรวจ HPV genotype-specific testing สำหรับ HPV16 อย่างเดียวหรือ HPV16/18 ทันที

หากผล Cotest ซ้ำอีก 12 เดือนผลบวกไม่ว่าจะเป็น HPV test หรือ cytology ผล LSIL ขึ้นไปควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลลบ HPV test เป็นลบ และcytology ผล ASC-US หรือผลลบให้ตรวจคัดกรองตามปกติ (routine screening) หากเลือกตรวจ HPV genotype-specific testing ทันทีแล้วมีผลบวกของ HPV16 หรือ HPV16/18 ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป หากผลของ HPV16 หรือ HPV16/18 เป็นลบ ให้ตรวจ cotest ซ้ำอีก 12 เดือน

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Negative และผล Cytology-ASC-US

ควรคัดกรองตามปกติตามกลุ่มอายุ (routine screening as per age-specific guidelines) มีข้อมูลที่แสดงว่ากลุ่มที่ HPV test ผลลบและเซลล์วิทยาผลเป็น ASC-US มีความเสี่ยงต่อรอยโรคก่อนมะเร็ง(precancerous) น้อยมากและมีคุณค่าไม่ต่างจาก cotest ที่มีผลเป็นลบ

กรณีหญิงที่มีผล Cotest : HPV-Positive และผล Cytology-ASC-US ขึ้นไป

ควรส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป

กรณีคัดกรองด้วย HPV Test อย่างเดียว

ในกลุ่มผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ไม่ควรคัดกรองด้วย HPV test อย่างเดียว ถึงแม้ HPV test จะมีความไวในการตรวจหารอยโรคได้สูงแต่มีความจำเพาะต่ำ ผลจะบวกในกรณีรอยโรคที่เป็นชั่วคราวได้ด้วย หากตรวจ HPV test อย่างเดียวจะเกิดผลเสียในการทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยและรักษาโดยไม่จำเป็น

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปี

หญิงอายุมากกว่า 65 ปี หากมีประวัติผลคัดกรองปกติคือตรวจคัดกรองเซลล์วิทยาปกติต่อเนื่อง 3 ครั้งหรือ 2 ครั้งภายใน 10 ปี และผลคัดกรองครั้งสุดท้ายไม่เกิน 5 ปี ไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ภายใน 20 ปี ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่

ผู้หญิงอายุมากกว่า 65 ปีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3, หรือ Adenocarcinoma In Situ

ควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

หญิงที่ตัดมดลูก (Hysterectomy) และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ( CIN2+)

หญิงที่ตัดมดลูกพร้อมทั้งตัดปากมดลูก และไม่มีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติ CIN2+ ไม่ต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกต่อ แต่ต้องไม่มีประวัติ เช่นมีคู่นอนคนใหม่ แต่หากมีประวัติเซลล์ปากมดลูกผิดปกติมากกว่า CIN2+ขึ้นไปควรตรวจตัดกรองต่ออย่างน้อย 20 ปี

การตรวจคัดกรองในกลุ่มที่ได้รับ HPV vaccination

ให้ตรวจคัดกรองตามกลุ่มอายุเหมือนสตรีทั่วไป

Referance

1. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, Killackey M, Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012 ;62(3):147-72.

Current Management of Gestational Trophoblastic Neoplasia

พญ.อสมา วาณิชตันติกุล
ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

Gestational trophoblastic neoplasms (GTN) เป็นโรคที่เกิดจากการเจริญแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์เนื้อรก (placental villous and extravillous trophoblast) ซึ่งแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาคลินิก ออกเป็น 4 ชนิด ได้แก่ (1)

1. Invasive mole แบ่งออกเป็น complete hydatidiform mole (CHM) หรือ partial hydatidiform mole (PHM)
2. Choriocarcinoma (CCA)
3. Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)
4. Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

Invasive mole และ CCA เป็นลักษณะที่พบบ่อยของมะเร็งชนิดนี้ ซึ่งมักจะตรวจพบค่า human chorionic gonadotropin (hCG) สูง และมักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด ในขณะที่ PSTT และ ETT พบน้อย ตรวจพบค่า hCG น้อยกว่า แต่มักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด ดังนั้นจึงนิยมให้ยาเคมีบำบัดเฉพาะกรณีที่มะเร็งมีการกระจายไปแล้วเท่านั้น (1)

---

PATHOLOGY

Invasive mole

• เกิดจากการที่ molar villi มีขนาดใหญ่ มีการแบ่งตัวจำนวนมากและทะลุเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
• Complete hydatidiform mole (CHM) จะกลายเป็นมะเร็งในมดลูก (local invasion) 15% และมีการแพร่กระจาย (metastases) 5% ซึ่งเป็นการกระจายโดยตรง (direct extension) ผ่านทางเส้นเลือดดำ (venous channels) (2)
• Partial hydatidiform mole (PHM) กลายเป็นมะเร็งเพียง 3 – 5% ซึ่งส่วนใหญ่จะอยู่เฉพาะที่มดลูก(2)
• การวินิจฉัย postmolar GTN ขึ้นกับระดับ hCG มากกว่าพยาธิวิทยา (การวินิจฉัยภาวะนี้จากการขูดมดลูกมักทำได้ยากเพราะมีส่วนน้อยที่จะพบการลุกลามของ chorionic villi เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก) ดังนั้นสามารถรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้โดยไม่จำเป็นต้องวินิจฉัยจากพยาธิวิทยา (histopathology)

Choriocarcinoma (CCA)

• ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ hyperplastic และ anaplastic syncytioblasts/cytotrophoblasts ไม่มี chorionic villi, hemorrhage หรือ tissue necrosis (1)
• มีการกระจายแบบ direct invasion ผ่าน vascular channels มักกระจายไปที่ปอด ปีกมดลูก ช่องคลอด ตับ ไต ลำไส้เล็ก
• พบว่าประมาณ 50% ของ choriocarcinoma เกิดตามหลังครรภ์ไข่ปลาอุก, 25% เกิดตามหลังการแท้งบุตรหรือท้องนอกมดลูก และ 25% เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ(3) โดยมะเร็งเนื้อรกที่เกิดตามหลังครรภ์ที่ไมใช่ครรภ์ไข่ปลาอุกมักมีการพยากรณ์โรคแย่กว่า และเกือบทั้งหมดผลทางพยาธิวิทยาเป็น choriocarcinoma

Placental-site trophoblastic tumor (PSTT)

• เป็นมะเร็งชนิดที่พบได้น้อยมาก สาเหตุเกิดจาก placental implantation และประกอบไปด้วย mononuclear intermediate trophoblasts โดยไม่มี chorionic villi ที่ทะลุเข้าชั้น myometrium (1)
• ทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะ deep myometrial invasion, high mitotic index, coagulative tumor necrosis และ tumor cell with clear cytoplasm(4) การย้อม immunohistochemical staining แสดงลักษณะ diffuse ของ cytokeratin และ human placental lactogen (hPL) ส่วน hCG พบเพียงเฉพาะจุด (focal) เท่านั้น (1)
• การกระจายมักเป็น lymphatic metastases ไม่สัมพันธ์กับ vascular invasion, necrosis หรือ hemorrhage เหมือน CCA
• เนื้องอกชนิดนี้สร้าง hCG ปริมาณน้อย ทำให้ตรวจพบได้ช้าและมักพบก้อนขนาดใหญ่ โดยพบว่าส่วนใหญ่จะมีเนื้องอกอยู่ที่มดลูก โดยมีการแพร่กระจายประมาณ 30% และมักไม่ค่อยตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด

Epithelioid trophoblastic tumor (ETT)

• ETT เป็นอีกภาวะหนึ่งของ PSTT ที่พบได้ไม่บ่อย
• เจริญมากจาก neoplastic transformation ของ chorionic-type extravillous trophoblast ซึ่ง ETT มีลักษณะคล้ายกับ PSTT คืออาจเกิดตามหลังการคลอดครบกำหนดหลายปีได้(5, 6)

---

CLINICAL PRESENTATION

GTN มีการแสดงออกทางคลินิกที่หลากหลายขึ้นอยู่กับการตั้งครรภ์ การกระจายของโรคและลักษณะทางพยาธิวิทยา

Postmolar GTN

(มักเป็น invasive mole, หรืออาจเป็น CCA) เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย หลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีมดลูกโต กว่าอายุครรภ์และระดับ hCG สูงกว่า 100,000 mIU/mL โดยมักมีมดลูกขนาดใหญ่ ส่วนใหญ่มีเลือดออกทางช่องคลอดและอาจตรวจพบรังไข่ขนาดใหญ่ขึ้นได้ (มักพบในกรณีที่ระดับ hCG สูง) โดย การวินิจฉัย postmolar GTN ถือตาม FIGO ดังนี้

The Cancer Committee of the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO) (7)

1. Four values or more of hCG plateaued over at least 3 weeks
2. An increase in hCG of 10% or greater for 3 or more values over at least 2 weeks
3. The histologic diagnosis of CCA
4. Persistence of hCG 6 months after molar evacuation 

Choriocarcinoma

 Non-metastasis : เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, theca lutein cysts, มดลูกยังคงมีขนาดใหญ่ (subinvolution)

 Metastasis : มะเร็งเนื้อรกแพร่กระจายได้อย่างรวดเร็วทางหลอดเลือด มักมีลักษณะเลือดมาเลี้ยงมากและเลือดออกง่าย (1)

• Lungs metastasis (80%)
  มาด้วยอาการเจ็บหน้าอก ไอ เหนื่อย หายใจลำบาก ไอเป็นเลือด หรือตรวจพบพยาธิสภาพในปอดจากการตรวจรังสีทรวงอก ได้แก่ snowstorm pattern หรือ alveolar pattern, discrete rounded densities, pleural effusion, embolic pattern เป็นต้น
• Vaginal metastasis (30%) มักกระจายมาที่ตำแหน่ง fornices และ suburethral
  มาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติหรือมีหนองไหลออกทางช่องคลอด ตรวจภายในอาจพบติ่งก้อนแดงๆ มีเส้นเลือดมาเลี้ยงมาก เลือดออกง่าย ดังนั้นไม่มีความจำเป็นต้องตัดชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยา
• Liver metastasis (10%) มักพบในรายที่มะเร็งลุกลามมากแล้ว การพยากรณ์โรคไม่ดี
  มาด้วยอาการเจ็บใต้ชายโครงขวาหรือบริเวณลิ้นปี่ เนื่องจากก้อนมะเร็งยืดขยายเยื่อหุ้มตับ
• Brain metastasis (10%) มักพบในกรณีมะเร็งลุกลามมากแล้ว
  มาด้วยอาการชัก หมดสติ และความผิดปกติทางระบบประสาทเฉพาะที่
  (โดยผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายไปที่สมองเกือบทุกรายจะมีการแพร่กระจายไปที่ปอดหรือช่องคลอดร่วมด้วย)

เนื่องจากการกระจายของโรค ผู้ป่วยจึงอาจมาด้วยอาการที่ไม่ชัดเจนได้ ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่มะเร็งแพร่กระจาย ทำให้ยากต่อการวินิจฉัยและมักทำให้การรักษาล่าช้า ซึ่งมีผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น แนะนำให้ตรวจ hCG ในหญิงวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือในรายที่พบการกระจายของมะเร็งที่ไม่ทราบสาเหตุ

PSTTs และ ETTs

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะเกิดขึ้นตามหลังการตั้งครรภ์ปกตินานหลายปี

• • เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือ ขาดประจำเดือน (amenorrhea) (3) ร่วมกับ ตรวจภายในมดลูกมีขนาดโต
• • Ultrasound พบก้อนในโพรงมดลูก (hyperechoic intrauterine mass) และอาจพบการลุกลามเข้าไปในเนื้อมดลูก

---

WORKUP

เมื่อวินิจฉัย GTN แล้ว ควรมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาการกระจายของโรค เพื่อประเมินระยะของโรคตาม anatomic staging system (FIGO) และ prognostic scoring system (WHO) (7, 8)

1. ซักประวัติ, ตรวจร่างกายละเอียด, เจาะระดับ hCG ในเลือด, เจาะ CBC, hepatic และ renal function test
2. ตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยาซ้ำ (Review of all available pathologic specimens)
3. Pelvic ultrasonography เพื่อประเมินการกระจายและลักษณะของ uterine involvement เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด uterine perforation และประโยชน์จาก tumor-debulking hysterectomy
4. Chest radiograph เพื่อประเมินการกระจายไปที่ปอด หรืออาจพิจารณาส่งตรวจ computed tomography (CT) scan เนื่องจาก 40% ของผู้ป่วยที่ CXR ปกติ สามารถพบการกระจายไปที่ปอดจาก CT scan ได้ อย่างไรก็ตามการตรวจรอยโรคที่ซ่อนอยู่นั้นไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแผนการรักษา
   * ในรายที่ตรวจไม่พบการกระจายไปที่ปอด ไม่มีความจำเป็นต้อง imaging ของอวัยวะอื่นๆ เนื่องจากโอกาสเกิด distant metastases น้อยมาก (1)
5.  Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain and abdominopelvic CT scan เพื่อหาการกระจายของโรคไปที่สมอง ตับและอวัยวะในช่องท้อง ซึ่งแนะนำในกรณีที่มีการกระจายไปที่ปอดแล้วเท่านั้น(1)
6. ขูดมดลูกซ้ำอีกครั้งเมื่อมี excessive uterine bleeding ที่สัมพันธ์ retained molar tissue
7. Cerebrospinal fluid : plasma hCG ratio อาจช่วยประเมิน cerebral involvement(1)

* แนะนำให้ตรวจตามข้อ 1-4 ในผู้ป่วย GTN ทุกราย (สำหรับข้อ 5-7 ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป)

 STAGING AND RISK ASSESSMENT

1. FIGO staging : Anatomical classification

2. Modified WHO Prognostic Scoring System

3. Hammond / The National Cancer Institute (NCI) classification(9) : Clinical classification

ในปี 2002 ได้มีการรวม anatomic staging และ and modified WHO risk-factor scoring system ในการ staging GTN (สำหรับ PSTTs และ ETTs มีการแบ่งระยะที่แตกต่างออกไป) (7, 8)

a : Interval (in months) between end of antecedent pregnancy (where known) or onset of symptoms

MANAGEMENT

การรักษา GTN ขึ้นอยู่กับ WHO risk score ซึ่งเป็นตัวบอกความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา

• WHO scores < 7 ถือเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ (low risk)
• WHO scores > 7 ถือเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk)
  • ผู้ป่วยที่เป็น nonmetastatic disease (Stage I) หรือ low-risk metastatic GTN (Stages II and III, score <7) สามารถเริ่มต้นรักษาด้วย single-agent chemotherapy โดยมี cure rates ประมาน 80-90%(1)
  • ผู้ป่วยที่เป็น high-risk metastatic disease (Stage IV and Stages II–III with scores > 7) แนะนำให้รักษาด้วยยาหลายชนิด(multiagent chemotherapy) จึงจะมี cure rates ประมาน 80-90% เท่ากันโดยอาจพิจารณา adjuvant radiation หรือ surgery ร่วมด้วย(1)

อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(10) ในผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 สัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการดื้อยา ดังนั้นอาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy

TREATMENT OF LOW-RISK GTN (1, 11-13)

 Single-agent chemotherapy (ดังตาราง)

GTN กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ แนะนำรักษาด้วยยาเคมีบำบัด 1 ชนิด อาจพิจารณาให้ methotrexate (MTX) หรือ actinomycin-D (actD) ในกรณีที่ไม่หายขาดก็ยังสามารถรักษาโดยการเปลี่ยนชนิดยาเคมีบำบัดหรือใช้ยาเคมีบำบัดร่วมกันหลายชนิด (combination chemotherapy)

การให้ยา single agent chemotherapy มีหลาย protocols (ดังตาราง) โดยผลการรักษาส่วนใหญ่ใกล้เคียงกัน โดย primary remission rates ขึ้นกับขนาดยา, ระยะเวลาการให้ยา, วิธีการให้ยา และการเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม (1) อย่างไรก็ตามผู้ป่วย low-risk GTN ทุกคนที่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องมีโอกาสหายขาดเกือบ 100%(1)

การให้ MTX ทุกสัปดาห์หรือ actD ทุก 2 สัปดาห์ พบว่ามีประสิทธิภาพด้อยกว่าการให้ 5-day Mtx / actD regimens หรือ 8-day Mtx/FA protocol (1) สำหรับการเลือกใช้ยา 1st line chemotherapy ในผู้ป่วย low-risk GTN นั้น จาก Cochrane review 2009(13) พบว่า pulse actinomycin-D มีประสิทธิภาพดีกว่า Mtx weekly (โดยแนะนำให้ศึกษาเปรียบเทียบกับ 8-day Mtx/FA protocol ต่อไป) อย่างไรก็ตามจากการศึกษาล่าสุดที่ New England Trophoblastic Disease Center (NETDC) (14, 15) พบว่า 8-day Mtx/FA protocol มีประสิทธิภาพและมีความคุ้มค่ามากกว่า 5-day actD regimens นอกจากนี้การให้ MTX ยังมีผลข้างเคียงน้อยกว่า actinomycin-D ในเรื่องการคลื่นไส้/อาเจียนรุนแรง, ผมร่วง และผื่นคันตามตัว อย่างไรก็ตาม actinomycin-D แนะนำให้ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องตับผิดปกติหรือมีประวัติว่ามีผลข้างเคียงจาก MTX มากหรือเคยดื้อต่อ MTX เป็นต้น(1, 12) โดยทั่วไปการรักษาจะให้ต่อเนื่องห่างกันทุก 2-3 สัปดาห์ จนกว่าจะวัดระดับ hCG ไม่ได้ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วย Stage I GTN ที่ FIGO scores ต่ำ (<3) ถ้าสามารถตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดได้ อาจไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อในกรณี hCG ลดลงมากกว่า 1 log ภายในเวลา 18 วัน (1, 12) ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุดในขณะที่ได้รับการรักษาที่มีประภาพมากที่สุด

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติดื้อยาหรือดื้อยา single-agent อาจเริ่มให้ยา multiagent therapy ได้แก่ MAC (Mtx, actD, cyclophosphamide) หรือ EMA/CO (etoposide, Mtx, actD, cyclophosphamide, vincristine) และอาจแนะนำผ่าตัดมดลูกร่วมด้วย สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการเก็บมดลูกไว้แนะนำให้ทำ local uterine resection แทน(1, 12) โดยปัจจัยที่มีผลต่อการดื้อยา ได้แก่ การที่มีระดับ hCG เริ่มต้นสูง, เป็น nonmolar pregnancy หรือมี clinicopathologic diagnosis of CCA เป็นต้น(9, 16) สำหรับผู้ป่วยผู้ป่วย low-risk GTN ที่มีก้อนขนาดใหญ่, hCG levels มากกว่า 100,000 mIU/mL หรือมี prognostic scores 5 – 6 อาจเริ่มต้นด้วย multiagent chemotherapy(10)

 Hysterectomy

ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว แนะนำให้ตัดมดลูกร่วมด้วย ทั้งนี้เพื่อป้องกันและรักษาภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ hemorrhage, perforation, หรือ infection เป็นต้น อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกไม่ใช่การรักษาหลัก เนื่องจากยังมีความเสี่ยงของ occult metastasis จึงแนะนำให้ chemotherapy ต่อหลังผ่าตัดทุกราย โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกสามารถลดระยะเวลาการให้ multiagent ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อ single-agent therapy (1, 17)

สำหรับการขูดมดลูกซ้ำ (repeat dilatation and curettage) ไม่แนะนำ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อเลือดออกและการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ในขณะที่ไม่ช่วยลดการให้ adjuvant chemotherapy(12)

สรุป ในผู้ป่วย nonmetastatic และ low-risk metastatic GTN มีโอกาสหายขาดเกือบ 100% ถ้ารักษาด้วย single-agent Mtx หรือ actD (หรือ multiagent therapy กรณีที่ดื้อต่อ single-agent therapy) โดยแนะนำ 8-day Mtx/FA protocol อย่างไรก็ตามมีประมาณ 10-30% ของผู้ป่วยกลุ่ม low-risk GTN ที่จะดื้อต่อยา single-agent ซึ่ง 15-20% จำเป็นต้องได้ multiagent therapy ต่อ ได้แก่ MAC หรือ EMA/CO สำหรับการตัดมดลูกนั้นแนะนำในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

TREATMENT OF HIGH-RISK GTN

 Multiagent chemotherapy

ผู้ป่วย high-risk metastatic GTN (FIGO Stage IV and Stages II–III, score >7) แนะนำเริ่มรักษาด้วย multiagent chemotherapy ได้แก่ MAC, EMA/CO, EMA-EP เป็นต้น (ดังตาราง)

ในช่วงปี 1970-1980 แนะนำ MAC regimen เป็น first-line multiagent treatment ซึ่งมี cure ประมาน 50-71%.(1, 18)หลังจากนั้น พบว่า EMA/CO regimen แนะนำมากกว่า เนื่องจาก remission rate 80-90%(1, 19, 20) ดังนั้นจึงแนะนำ EMA/CO regimen เป็น first-line drug อย่างไรก็ตามการใช้ etoposide อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งชนิดอื่น ได้แก่ leukemia, breast cancer, colon cancer หรือ melanoma ตามมาได้ สำหรับกรณีที่มีการดื้อยากลุ่ม EMA/CO แนะนำให้ใช้ EMA/EP regimen (etoposide, Mtx, actD, cisplatin/carboplatin และ etoposide) อย่างไรก็ตาม การให้ยาหลายชนิดร่วมกันอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาได้ ดังนั้นแนะนำตรวจติดตามเป็นระยะระหว่างรักษา

MAINTENANCE CHEMOTHERAPY

หลังจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลดลงมาในระดับปกติ จำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดต่อไปอีกเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาดและไม่กลับเป็นซ้ำอีก เนื่องจากการที่ระดับของ hCG <1 หน่วย/ลิตร ไม่ได้แสดงว่าผู้ป่วยหายขาด (complete remission)

หลักการให้ maintenance chemotherapy (21)

 Nonmetastatic GTT (ระยะที่ 1) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 1 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงต่ำ (คะแนน < 7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 2 รอบ

 มะเร็งไข่ปลาอุกแบบความเสี่ยงสูง (คะแนน >7) : ให้ยาเคมีบำบัดต่ออีก 3 รอบ

MANAGEMENT OF STAGE IV GTN AND METASTASES(1, 12)

สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม stage IV GTN เริ่มต้นรักษาด้วย multiagent chemotherapy ทุกราย โดยแนะนำ EMA/CO เป็นหลัก และอาจฉายแสงหรือผ่าตัดเพิ่มเติมเป็นรายๆไป

 CENTRAL NERVOUS SYSTEM METASTASES

• Chemotherapy : แนะนำ EMA/CO หรือ EMA/EP regimen โดยแนะนำเพิ่มขนาด Mtx ในวันแรกเป็น 1 g/m2 เพื่อเพิ่มยาผ่าน blood-brain barrier(1, 12, 22)
• Whole brain irradiation (3000 cGy in 200 cGy fractions) : NETDC แนะนำในผู้ป่วย GTN ที่ brain metastasis ทุกราย
• Surgical excision : แนะนำในกรณีที่รอยโรคเป็นก้อนเดี่ยว(solitary) และอยู่ด้านข้าง(peripheral)(22, 23) โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่รักษาหายเป็นผู้ป่วยที่ไม่มี residual tumor เหลืออยู่

 PULMONARY METASTASES

• Surgery : ในการรักษา solitary pulmonary nodules แนะนำการผ่าตัดร่วมกับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะกรณีที่พบว่ามีการดื้อต่อการให้ยาเคมีบำบัดแล้ว(24-26) มีรายงานพบว่า(26) ผู้ที่สามารถผ่าตัดได้, primary malignancy ที่ควบคุมได้ดี, ไม่มี metastatic ที่อื่น, pulmonary metastasis ที่ปอดเพียงข้างเดียวและระดับ hCG <1,000 mIU/mL มีการตอบสนองดีต่อ pulmonary resection ถึง 90% นอกจากนี้การตรวจไม่พบ hCG ใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด มีผลการรักษาดี อย่างไรก็ตามแม้ว่า pulmonary resection อาจมีประโยชน์ แต่ thoracotomy มักไม่จำเป็น เนื่องจากรอยโรคที่ปอดส่วนใหญ่มักตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด(24, 25, 27)

 HEPATIC METASTASES

ในผู้ป่วยที่มีการกระจายของโรคไปที่ตับ การให้ยาเคมีบำบัดเพียงอย่างเดียวตอบสนองค่อนข้างดี (1) การผ่าตัดแนะนำเฉพาะในรายที่มีปัญหา acute bleeding หรือมีรอยโรคด้านข้าง (peripheral lesion) ที่ดื้อยา สำหรับ hepatic arterial occlusion ด้วย embolization มีประโยชน์ในแง่ของ hemorrhage แต่ผลการรักษากรณีดื้อยาไม่ชัดเจน (1)

MANAGEMENT OF COMPLICATIONS

ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการของภาวะแทรกซ้อนจากตัวโรคซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องรีบผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยภาวะที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดออกมาจากมดลูก ดังนั้นแนะนำผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) ในภาวะดังกล่าวเพื่อควบคุมเลือดออกและการติดเชื้อตามมา(1, 28)

การกระจายไปที่ช่องคลอด รอยโรคมักมีเลือดมาเลี้ยงมากจึงเลือดออกได้ง่าย แนะนำ vaginal packing เพื่อหยุดเลือด อาจพิจารณา wide local excision หรือ angiographic embolization of hypogastric vessels(12)

สำหรับภาวะเลือดออกที่ตับ อาจพิจารณาผ่าตัด (Hepatic resection) หรือ embolization(1)

MANAGEMENT OF RECURRENT AND CHEMORESISTANT GTN

Chemoresistant disease มักเกิดในผู้ป่วย Stage IV หรือ high-risk Stage III GTN โดยพบว่ามีผู้ป่วยเกือบ 40% ตอบสนองไม่ดี (incomplete response) ต่อ first-line chemotherapy หรือมีการกลับเป็นซ้ำหลังหายจากโรค (relapse after remission) (29-31) มีการศึกษา(32) พบว่า ในผู้ป่วย high-risk disease มีการกลับเป็นซ้ำ (recurrence rates) ถึง 13% และจาก NETDC(8) พบว่าการกลับเป็นซ้ำใน stage I-IV GTN เป็น 2.9, 8.3, 4.3 และ 9.1% ตามลำดับ โดยการกลับเป็นซ้ำอาจมาด้วยอาการที่มะเร็งมีการกระจายไปที่ต่างๆ ซึ่งอาจมีความจำเป็นต้องแบ่งระยะของโรคใหม่ สำหรับการรักษา นอกเหนือจากการให้ยาเคมีบำบัด อาจผ่าตัดหรือฉายรังสีร่วมด้วย (multimodality treatment) ยาเคมีบำบัดที่นิยมใช้กรณีที่มีการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ EMA/EP, TP/TE (paclitaxel, etoposide, และ cisplatin), PVB (cisplatin, vinblastine, and bleomycin) เป็นต้น(1)

โดยสรุป พบว่า cure rates ของ high-risk GTN ประมาน 80-90% ซึ่งโดยส่วนใหญ่ตอบสนองดีต่อการรักษาด้วย multimodal therapy คือการให้ยาเคมีบำบัด ร่วมกับการผ่าตัดหรือฉายรังสี โดยสูตร EMA/CO เป็นสูตรที่นิยมนำมาใช้ก่อน เนื่องจากผลข้างเคียงน้อย, โอกาสหาย (complete response rates) สูง และอัตราการอยู่รอด (overall survival) สูง(33) อย่างไรก็ตาม พบว่า มีประมาณ 20% ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย EMA/CO ดังนั้นแนะนำให้ EMA/EP ต่อไป(33)

MANAGEMENT OF PSTT AND ETT

การรักษาผู้ป่วย PSTT และ ETT ใกล้เคียงกับการรักษา GTN ทั่วไป แต่แนะนำการตัดมดลูก (Hysterectomy) the first-line treatment มากกว่าการให้ยาเคมีบำบัด ในผู้ป่วย PSTT/ETT ที่เป็น nonmetastatic disease เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักดื้อต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด (relatively chemoresistant)(1, 12)

 Hysterectomy

แนะนำให้ผ่าตัดมดลูกทุกราย โดยการผ่าตัด แนะนำให้ทำ surgery pelvic lymph nodes sampling ร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการกระจายผ่านทางน้ำเหลือง (lymphatic spread) ซึ่งแตกต่างจาก CCA ที่ผ่านทางหลอดเลือด โดยอัตราการอยู่รอด (survival rate) ของผู้ป่วย nonmetastatic disease กลุ่มนี้ ที่รักษาด้วยการตัดมดลูกอย่างเดียว สูงเกือบ 100% อย่างไรก็ตาม กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย (34-36)

 Chemotherapy

กรณี metastatic disease แนะนำ multiagent chemotherapy ร่วมด้วย โดยปัจจัยที่มีโอกาสเกิดการกระจาย ได้แก่ ผู้ป่วย ที่มีระยะห่างจากการตั้งครรภ์เป็นเวลานานกว่า 2 ปี, มี deep myometrial invasion, tumor necrosis, และ mitotic count > 6/10 hpf เป็นต้น ยาเคมีบำบัดที่แนะนำ คือ platinum-containing regimen ได้แก่ EMA/EP ซึ่งมี survival rates สูงถึง 50-60%.(36, 37)

FOLLOW-UP AFTER TREATMENT OF GTN

 Serum hCG(12)

หลังจากให้ยาเคมีบำบัดจนระดับ hCG ลงมาสู่ระดับปกติและผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัดแบบ maintenance ตามคำแนะนำแล้วให้ตรวจหาระดับ hCG ทุกสัปดาห์ จนกระทั่งปกติ 3 สัปดาห์ติดต่อกัน หลังจากนั้นให้ตรวจทุกเดือน 12 เดือนติดต่อกัน ใน GTN ระยะที่ 1-3 สำหรับในระยะที่ 4 แนะนำให้ตรวจทุกเดือนนานถึง 24 เดือน (เนื่องจากมีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง) ในระหว่างที่ติดตามการรักษาให้คุมกำเนิดเป็นเวลา 1 ปี โดยทั่วไป โอกาสการกลับเป็นซ้ำในปีแรก ประมาน 3- 9% หลังรักษา ซึ่งพบน้อยมากหลัง 12 เดือน ที่ระดับ hCG กลับสู่ปกติแล้ว

 Physician examinations แนะนำให้ตรวจร่างกายทุกๆ 3 เดือน ในช่วงที่ยังตรวจติดตามระดับ hCG

 Contraception แนะนำคุมกำเนิด 12 เดือน (ในระยะที่ 1-3) หรือ 24 เดือน (ในระยะที่ 4) โดยแนะนำเป็นยาเม็ดคุมกำเนิด และควรหลีกเลี่ยง Intrauterine devices จนกว่าจะตรวจไม่พบค่า hCG ในเลือด

โอกาสเกิด GTN ในครรภ์หน้า ประมาน 1- 2% ดังนั้นจึงแนะนำ pelvic ultrasound ในครรภ์ถัดไป ที่อายุครรภ์ประมาน 10 สัปดาห์ นอกจากนี้ในกรณีที่ครรภ์ถัดไปเป็นการแท้ง แนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อโดย pathologist ร่วมด้วย

SUBSEQUENT PREGNANCY

ผู้ป่วยที่มีประวัติ molar pregnancy หรือ GTN อุบัติการณ์ของภาวะมีลูกยากไม่ได้สูงขึ้น โดยทั่วไปจะสามารถตั้งครรภ์ใหม่ได้ตามปกติ แต่มีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำ 1 – 2% (จาก ปกติ 1 ใน 1000) แม้จะเปลี่ยนคู่ครองก็ตาม(38) กรณีที่มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นในช่วง 1 ปีแรกที่ตรวจติดตาม ซึ่งจะตรวจพบระดับ hCG สูงขึ้น ควรตรวจ ultrasound โดยเร็ว เพื่อแยกสาเหตุการตั้งครรภ์ใหม่กับการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตาม มีรายงาน(39) พบว่า การตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือนหลัง remission จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด spontaneous miscarriages, stillbirths และการเกิด moles ซ้ำได้สูงขึ้น สำหรับทารกที่เกิดจากมารดาที่เคยได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษา GTT มาก่อน มีรายงานพบว่าความพิการโดยกำเนิดหรือโครโมโซมผิดปกติไม่ได้สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ การพัฒนาการด้านสติปัญญาและการเจริญเติบโตไม่แตกต่างจากเด็กทั่วไป(4)

PSYCHOSOCIAL CONSEQUENCES OF GTN

ผู้ป่วย GTN ส่วนใหญ่มีอายุน้อย มักมีปัญหา mood disturbance, ปัญหาคู่ครอง, ปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์ และความกังวลเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ครั้งหน้าได้มากขึ้น(40) ดังนั้นควรให้กำลังใจและทำให้ผู้ป่วยมั่นใจว่าการรักษาและการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอมีโอกาสหายขาดได้สูง

REFERENCES

1. Goldstein DP, Berkowitz RS. Current management of gestational trophoblastic neoplasia. Hematol Oncol Clin North Am. Feb;26(1):111-31.
2. Berkowitz RS, Goldstein DP. Clinical practice. Molar pregnancy. N Engl J Med. 2009 Apr 16;360(16):1639-45.
3. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, Osann K, Scully RE. Placental site trophoblastic tumor: A study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic significance. Gynecol Oncol. 2006 Mar;100(3):511-20.
4. Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):81-6.
5. Allison KH, Love JE, Garcia RL. Epithelioid trophoblastic tumor: review of a rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab Med. 2006 Dec;130(12):1875-7.
6. Shih IM, Kurman RJ. Epithelioid trophoblastic tumor: a neoplasm distinct from choriocarcinoma and placental site trophoblastic tumor simulating carcinoma. Am J Surg Pathol. 1998 Nov;22(11):1393-403.
7. Kohorn EI. Negotiating a staging and risk factor scoring system for gestational trophoblastic neoplasia. A progress report. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):445-50.
8. Goldstein DP, Zanten-Przybysz IV, Bernstein MR, Berkowitz RS. Revised FIGO staging system for gestational trophoblastic tumors. Recommendations regarding therapy. J Reprod Med. 1998 Jan;43(1):37-43.
9. Hammond CB, Borchert LG, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Treatment of metastatic trophoblastic disease: good and poor prognosis. Am J Obstet Gynecol. 1973 Feb 15;115(4):451-7.
10. Lurain JR. Pharmacotherapy of gestational trophoblastic disease. Expert Opin Pharmacother. 2003 Nov;4(11):2005-17.
11. Aghajanian C. Treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. J Clin Oncol. Mar 1;29(7):786-8.
12. May T, Goldstein DP, Berkowitz RS. Current chemotherapeutic management of patients with gestational trophoblastic neoplasia. Chemother Res Pract.2011:806256.
13. Alazzam M, Tidy J, Hancock BW, Osborne R. First line chemotherapy in low risk gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD007102.
14. Growdon WB, Wolfberg AJ, Goldstein DP, Feltmate CM, Chinchilla ME, Lieberman ES, et al. Evaluating methotrexate treatment in patients with low-risk postmolar gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol. 2009 Feb;112(2):353-7.
15. Petrilli ES, Morrow CP. Actinomycin D toxicity in the treatment of trophoblastic disease: a comparison of the five-day course to single-dose administration. Gynecol Oncol. 1980 Feb;9(1):18-22.
16. Hammond CB, Soper JT. Poor-prognosis metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Clin Obstet Gynecol. 1984 Mar;27(1):228-39.
17. Hammond CB, Weed JC, Jr., Currie JL. The role of operation in the current therapy of gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol. 1980 Apr 1;136(7):844-58.
18. DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstein DP, Cramer DW, Bernstein MR. Metastatic gestational trophoblastic disease: experience at the New England Trophoblastic Disease Center, 1965 to 1985. Obstet Gynecol. 1987 Mar;69(3 Pt 1):390-5.
19. Bolis G, Bonazzi C, Landoni F, Mangili G, Vergadoro F, Zanaboni F, et al. EMA/CO regimen in high-risk gestational trophoblastic tumor (GTT). Gynecol Oncol. 1988 Nov;31(3):439-44.
20. Bower M, Newlands ES, Holden L, Short D, Brock C, Rustin GJ, et al. EMA/CO for high-risk gestational trophoblastic tumors: results from a cohort of 272 patients. J Clin Oncol. 1997 Jul;15(7):2636-43.
21. Soper JT, Mutch DG, Schink JC. Diagnosis and treatment of gestational trophoblastic disease: ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):575-85.
22. Newlands ES, Holden L, Seckl MJ, McNeish I, Strickland S, Rustin GJ. Management of brain metastases in patients with high-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):465-71.
23. Bakri Y, Berkowitz RS, Goldstein DP, Subhi J, Senoussi M, von Sinner W, et al. Brain metastases of gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 1994 Mar;39(3):179-84.
24. Edwards JL, Makey AR, Bagshawe KD. The role of thoracotomy in the management of the pulmonary metastases of gestational choriocarcinoma. Clin Oncol. 1975 Dec;1(4):329-39.
25. Fleming EL, Garrett L, Growdon WB, Callahan M, Nevadunsky N, Ghosh S, et al. The changing role of thoracotomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):493-8.
26. Tomoda Y, Arii Y, Kaseki S, Asai Y, Gotoh S, Suzuki T, et al. Surgical indications for resection in pulmonary metastasis of choriocarcinoma. Cancer. 1980 Dec 15;46(12):2723-30.
27. Wang YA, Song HZ, Xia ZF, Sun CF. Drug resistant pulmonary choriocarcinoma metastasis treated by lobectomy: report of 29 cases. Chin Med J (Engl). 1980 Nov;93(11):758-66.
28. Clark RM, Nevadunsky NS, Ghosh S, Goldstein DP, Berkowitz RS. The evolving role of hysterectomy in gestational trophoblastic neoplasia at the New England Trophoblastic Disease Center. J Reprod Med. May-Jun;55(5-6):194-8.
29. Ngan HY, Tam KF, Lam KW, Chan KK. Relapsed gestational trophoblastic neoplasia: A 20-year experience. J Reprod Med. 2006 Oct;51(10):829-34.
30. Powles T, Savage PM, Stebbing J, Short D, Young A, Bower M, et al. A comparison of patients with relapsed and chemo-refractory gestational trophoblastic neoplasia. Br J Cancer. 2007 Mar 12;96(5):732-7.
31. Yang J, Xiang Y, Wan X, Yang X. Recurrent gestational trophoblastic tumor: management and risk factors for recurrence. Gynecol Oncol. 2006 Nov;103(2):587-90.
32. Mutch DG, Soper JT, Babcock CJ, Clarke-Pearson DL, Hammond CB. Recurrent gestational trophoblastic disease. Experience of the Southeastern Regional Trophoblastic Disease Center. Cancer. 1990 Sep 1;66(5):978-82.
33. Tewari KS, Monk BJ. American Society of Clinical Oncology 2011 Annual Meeting update: summary of selected gynecologic cancer abstracts. Gynecol Oncol. Aug;122(2):209-12.
34. Feltmate CM, Genest DR, Goldstein DP, Berkowitz RS. Advances in the understanding of placental site trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2002 May;47(5):337-41.
35. Palmer JE, Macdonald M, Wells M, Hancock BW, Tidy JA. Epithelioid trophoblastic tumor: a review of the literature. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):465-75.
36. Papadopoulos AJ, Foskett M, Seckl MJ, McNeish I, Paradinas FJ, Rees H, et al. Twenty-five years’ clinical experience with placental site trophoblastic tumors. J Reprod Med. 2002 Jun;47(6):460-4.
37. Hassadia A, Gillespie A, Tidy J, Everard RGNJ, Wells M, Coleman R, et al. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management. Gynecol Oncol. 2005 Dec;99(3):603-7.
38. Garrett LA, Garner EI, Feltmate CM, Goldstein DP, Berkowitz RS. Subsequent pregnancy outcomes in patients with molar pregnancy and persistent gestational trophoblastic neoplasia. J Reprod Med. 2008 Jul;53(7):481-6.
39. Matsui H, Iitsuka Y, Suzuka K, Yamazawa K, Tanaka N, Mitsuhashi A, et al. Early pregnancy outcomes after chemotherapy for gestational trophoblastic tumor. J Reprod Med. 2004 Jul;49(7):531-4.
40. Cagayan MS, Llarena RT. Quality of life of gestational trophoblastic neoplasia survivors: a study of patients at the Philippine General Hospital trophoblastic disease section. J Reprod Med. Jul-Aug;55(7-8):321-6.

Cervical insufficiency

พ.ญ. ปิยะธิดา ภุมรา

---

บทนำ

Cervical insufficiency หมายถึง ภาวะที่ปากมดลูกเปิดโดยที่ไม่ได้มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นก่อน และทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ การที่ปากมดลูกมีโครงสร้างที่ผิดปกติ หรือไม่แข็งแรงพอที่จะสามารถทำให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้นั้น เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้การแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีกับทารกได้

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency จะนำมาใช้กับหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติของการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด อย่างน้อย 1-2 ครั้งที่ผ่านมา หรือหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดซึ่งจะกล่าวต่อไป ถึงแม้ว่าลักษณะโครงสร้างของปากมดลูกที่ผิดปกติหรือไม่แข็งแรงพอ จะเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนด แต่อันที่จริงแล้ว ยังมีสาเหตุอื่น ๆ ที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ดังกล่าวร่วมด้วยได้ เช่น มีการอักเสบหรือติดเชื้อของรก มีเลือดออก หรือจากการที่มดลูกมีการยืดขยายมากเกินไป เป็นต้น สิ่งเหล่านี้สามารถกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีของปากมดลูก ส่งผลให้ปากมดลูกเปิดและสั้นลงก่อนกำหนด ทำให้เกิดการแท้ง หรือคลอดก่อนกำหนดได้ด้วยตัวของมันเอง จึงจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยแยกภาวะดังกล่าวออกไปก่อนที่จะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency

อาการแสดงทางคลินิกที่ตรวจพบ

เราสามารถวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ได้จากการสืบค้นจากประวัติและการตรวจร่างกาย โดยสิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการซักประวัติและตรวจร่างกายมีดังต่อไปนี้

ประวัติการตั้งครรภ์ก่อน

ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยว่ามีภาวะ Cervical insufficiency มักจะมีประวัติสำคัญซึ่งถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอันได้แก่ ประวัติเคยแท้ง หรือมีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์มาก่อน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ไม่มีประวัติการเจ็บครรภ์คลอดนำมา หรือมีการดำเนินการคลอดเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วในครรภ์ต่อมา

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดจากปากมดลูกผิดปกติ

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Cervical insufficiency ที่เกิดจากปากมดลูกมีความผิดปกติเองนั้น อาจเกิดขึ้นเองตั้งแต่กำเนิด (congenital) หรือเกิดขึ้นทีหลัง (acquired) แต่โดยส่วนใหญ่แล้วจะมีสาเหตุมาจากการเกิดขึ้นภายหลังมากกว่า

ปากมดลูกที่มีความผิดปกติมาตั้งแต่กำเนิด อาจเกิดจากสาเหตุต่อไปนี้

1. ความผิดปกติของคอลลาเจนบริเวณปากมดลูก (Collagen abnormalities) จากการศึกษาพบว่ากระบวนการ regulation ของ type I collagen ที่ผิดปกติอาจทำให้เกิดการบางตัวของปากมดลูกก่อนกำหนด (1,2) หรือโรคทางพันธุกรรมบางโรคที่มีผลทำให้คอลลาเจนในร่างกายผิดปกติ ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดด้วยเช่น Ehler-Danlos syndrome เป็นต้น ซึ่งสามารถนำมาอธิบายได้ว่าเหตุใดจึงมีการเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้เหมือน ๆ กันในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดในครอบครัวเดียวกัน ตัวอย่างเช่นมีการศึกษาหนึ่ง พบว่า 27% ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency มีญาติสายตรงที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะดังกล่าวเหมือนกัน แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะนี้ ก็ไม่พบว่ามีประวัติของคนในครอบครัวที่มีภาวะ Cervical insufficiency เช่นกัน (2)

2. ความผิดปกติของมดลูกตั้งแต่กำเนิด ความผิดปกติของรูปร่างของมดลูกนั้นอาจมีผลทำให้เกิดปากมดลูกผิดปกติ ซึ่งนำไปสู่การเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้ (3) ดังจะเห็นได้ว่าความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นได้จากการที่มีความผิดปกติของรูปร่างของมดลูก เช่น การ canalization ผิดปกติในภาวะ septate uterus การ unification ผิดปกติในภาวะ bicornuate uterus หรือแม้แต่ใน arcuate uterus เป็นต้น (4)

3. ผลจากการที่เคยได้รับสาร Diethylstilbestrol (DES) การที่เคยได้รับสารนี้ตั้งแต่ในครรภ์มารดา ทำให้หญิงตั้งครรภ์ที่มารดาได้รับสารดังกล่าว มีความผิดปกติของมดลูกได้ ซึ่งในรายที่มีโพรงมดลูกผิดปกติก็มักจะมีปากมดลูกที่ผิดปกติด้วย ดังนั้นจึงอาจเกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้เมื่อเติบโตขึ้นและตั้งครรภ์ (5) แต่สาเหตุจาก DES ในปัจจุบันพบได้น้อยลงเนื่องจากไม่มีการใช้ DES แล้ว ยกเว้นในรายที่อายุมากกว่า 40 ปีอาจจะเคยได้รับสารดังกล่าวในครรภ์มารดามาก่อนได้

4. ความหลากหลายทางชีวภาพ (Biological variation) ความยาวของปากมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ในประชากรนั้น มีการกระจายในลักษณะของรูประฆังคว่ำ หรือ normal distribution ช่วงความยาวของปากมดลูกที่ถือว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ ที่ 10 เปอร์เซ็นไทล์ถึง 90 เปอร์เซ็นไทล์ อยู่ที่ 25-45 มิลลิเมตร ซึ่งความสั้นยาวของปากมดลูกนั้นไม่เท่ากันสืบเนื่องมาจากความหลากหลายทางชีวภาพของหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย และบางรายก็เกิดจากการที่มีการบางตัวของปากมดลูกก่อนกำหนด อย่างไรก็ตามรายที่มีปากมดลูกสั้นก็มิได้หมายความว่าจะมีภาวะ Cervical insufficiency เสมอไป ในหญิงตั้งครรภ์บางรายที่ปากมดลูกสั้นก็อาจจะมาสามารถตั้งครรภ์ต่อได้จนครบกำหนดจึงจะคลอด

ปากมดลูกที่ผิดปกติที่เกิดขึ้นภายหลัง อาจมีสาเหตุดังต่อไปนี้

1. มีประวัติของการฉีกขาดของปากมดลูกในการคลอดครั้งก่อน ไม่ว่าจะเป็นการฉีกขาดเองหรือจากการใช้หัตถการช่วยคลอด ได้แก่การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด หรือแม้แต่ในกรณีที่ทำการผ่าตัดคลอด (6) ทำให้ต่อมาปากมดลูกไม่มีความแข็งแรงพอและทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ตามมา

2. มีประวัติการทำหัตถการที่ต้องมีการถ่างขยายปากมดลูก ในกรณีที่มีการทำหัตถการทางนรีเวชที่ต้องมีการถ่างขยายกับปากมดลูกอาจทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ได้ เช่น การขูดมดลูก (dilatation and curette หรือ dilatation and evacuation) การทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ การส่องกล้องในโพรงมดลูก (hysteroscopy) เป็นต้น (7,8) ซึ่งในหญิงที่มีปากมดลูกสั้นลงแต่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน อาจจะต้องซักประวัติว่าเคยผ่านการทำหัตถการที่ทำให้เกิดการถ่างขยายของปากมดลูกมาก่อนด้วยหรือไม่ดังตัวอย่างที่ได้กล่าวมา ซึ่งพบว่าเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงของการเกิด Cervical insufficiency ในการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่ายิ่งผ่านการทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์มากขึ้นเท่าใด ยิ่งมีความสัมพันธ์และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดมากขึ้นเท่านั้น (8) การเกิดการฉีกขาดของปากมดลูกระหว่างการทำหัตถการนั้นสามารถป้องกันได้ด้วยการทำให้ปากมดลูกบางตัวและนุ่มลงก่อนด้วยการใช้ยา เช่น การใช้ misoprostal หรือ laminaria หรือการหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือทำหัตถการมาใช้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์แทน (8,9)

3. ประวัติการรักษาภาวะ cervical intraepithelial neoplasia มักจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้ เนื่องจากการรักษาที่ถือว่าเป็นมาตรฐานของภาวะดังกล่าวในปัจจุบัน คือการตัดปากมดลูกส่วนที่มีพยาธิสภาพออก ด้วยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้า (Loop electrosurgical excision procedure: LEEP) หรือการทำการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยการทำ cold knife conization ซึ่งทำให้เนื้อเยื่อบริเวณปากมดลูกหายไป ทำให้ความแข็งแรงของปากมดลูกลดลง และเกิดการเปิดขยายของปากมดลูกก่อนกำหนด ซึ่งทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้ (10,11)

อาการแสดง

หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency อาจจะไม่มีอาการหรือมีอาการแสดงเพียงเล็กน้อย เช่น ความรู้สึกปวดหน่วง ๆ ในอุ้งเชิงกราน หรือปวดคล้ายอาการก่อนเป็นประจำเดือน หรือมีตกขาวที่ผิดปกติ เช่นมีการเปลี่ยนสีจากใส หรือสีขาว เป็นสีชมพูหรือน้ำตาลออกกะปริดกะปรอย ความหนืดของมูกปากช่องคลอดลดลง ซึ่งเป็นอาการแสดงที่บอกว่าเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงของการบางตัวของปากมดลูก อาการต่าง ๆ เหล่านี้เป็นอาการเตือนที่อาจจะเกิดขึ้นก่อนเป็นเวลาหลายวันถึงหลายสัปดาห์ก่อนที่จะมีการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดจริง และมักจะเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ 14 – 20 สัปดาห์

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายเบื้องต้นพบว่าปากมดลูกนุ่มและบางลง และอาจจะมีการเปิดขยายของปากมดลูก การเพิ่มความดันในอุ้งเชิงกราน การดันบริเวณยอดมดลูก หรือการทำ Valsava อาจทำให้มองเห็นส่วนของถุงน้ำคร่ำยื่นลงมาในปากมดลูก หรือในช่องคลอดได้ แม้ว่าจะมีโอกาสดังกล่าวไม่มากนักแต่ถ้าเห็นก็นับว่าเป็นสิ่งผิดปกติ ส่วนเรื่องของการหดรัดตัวของมดลูกนั้น ส่วนใหญ่จะพบว่าไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกหรือมีเพียงเล็กน้อย การติดเครื่องมือเพื่อตรวจจับการหดรัดตัวของมดลูกอาจจะพบการหดรัดตัวได้แต่นาน ๆ มาครั้งและไม่สม่ำเสมอ ไม่มากเพียงพอที่จะอธิบายการเปิดและการบางตัวของปากมดลูกได้

อาการที่ตรวจพบส่วนใหญ่นั้นมักจะมาในระยะที่มีการดำเนินของปากมดลูกไปมากแล้ว ทั้งความบางของปากมดลูกและการเปิดขยายของปากมดลูก หรือแม้แต่มาตรวจพบในระยะที่มีส่วนของถุงน้ำคร่ำยื่นออกมา หรือมีการแตกของถุงน้ำไปแล้ว การตรวจพบว่ามีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูก มีเลือดออกจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น มีรกเกาะต่ำ หรือเกิดการลอกตัวของรกจากโพรงมดลูก หรือภาวะครรภ์แฝดที่พบร่วมกันในหญิงที่มีภาวะ Cervical insufficiency ล้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดด้วยตัวเองโดยที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะ Cervical insufficiency จึงต้องพิจารณาแยกโรคออกไปด้วย

การตรวจด้วย Imaging

จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกด้วยการใช้คลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound :TVU) ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์แล้วพบว่ามีค่าต่ำกว่า 10 เปอร์เซ็นไทล์ คือ 25 มิลลิเมตรนั้น ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (12-17) นอกจากนี้ การตรวจโดยการใช้คลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่ามีการแยกตัวของชั้นถุงน้ำคร่ำกับโพรงมดลูกหรือพบว่ามี debris หรือ sludge ในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าอาจมีการติดเชื้อซ่อนอยู่ ก็เป็นสัญญาณที่บอกว่าอาจจะเกิดการคลอดก่อนกำหนดได้เช่นกัน (18)

สำหรับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องนั้น The American College of Obstetricians and Gynecologists (the College) and the American Institute of Ultrasound in Medicine ได้แนะนำให้ทำการตรวจความยาวของปากมดลูกไปพร้อมกับการตรวจคัดกรองหาความผิดปกติแต่กำเนิด คือ ช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ แต่การจะใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อตรวจคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายอาจจะทำได้เฉพาะในสถาบันที่พร้อมที่จะสามารถทำการรักษาเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ เช่น พร้อมจะทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ได้เท่านั้น (19)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในขณะนี้ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใด ๆ ที่พบว่าผิดปกติในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency แต่ในกรณีที่คิดว่าภาวะดังกล่าว อาจจะเกิดจากการติดเชื้อในน้ำคร่ำซ่อนอยู่ ก็อาจจะทำการวินิจฉัยได้ด้วยการเจาะน้ำคร่ำออกมาตรวจ นอกจากนี้อาจจะพบว่าการตรวจ cervico-vaginal fetal fibronectin อาจจะให้ผลบวกได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency นั้นอาจใช้จากประวัติเรื่องปัจจัยเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์รายนั้น หรือใช้ร่วมกันทั้งจากประวัติและการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความยาวของปากมดลูกซึ่งน่าเชื่อถือมากกว่าการใช้แต่ประวัติอย่างเดียวมาวินิจฉัย โดยที่ถ้าใช้จากประวัติอย่างเดียวจะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีปากมดลูกเปิดโดยที่ไม่มีภาวะการเจ็บครรภ์คลอดมาก่อน และทำให้มีการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ คือก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์อย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป ส่วนในหญิงตั้งครรภ์แรกหรือหญิงที่เคยตั้งครรภ์มาแล้วโดยที่ไม่เคยมีประวัติการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดมาก่อนจะวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ได้ก็ต่อเมื่อทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอดแล้วพบว่า ปากมดลูกมีความยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร หรืออาจจะใช้เกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการตรวจร่างกายแล้วพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยที่เคยมีประวัติอย่างใดอย่างหนึ่งดังนี้คือ เคยมีการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วง 14-36 สัปดาห์อย่างน้อย 1 ครั้ง หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่ทำให้เกิดภาวะ Cervical insufficiency ดังที่ได้กล่าวมาแล้วตอนต้น

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency สามารถใช้กับหญิงที่ตั้งครรภ์เดี่ยวเท่านั้น ในครรภ์แฝดหรือครรภ์ที่มีทารกมากกว่า1 คนขึ้นไป การคลอดก่อนอายุครรภ์ 14-28 สัปดาห์ส่วนใหญ่แล้วไม่ได้เกี่ยวข้องกับการที่ปากมดลูกไม่แข็งแรงพอ นอกจากนี้การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือมีการติดเชื้อ มีเลือดออกจากรกเกาะต่ำ หรือภาวะที่มีรกลอกตัวก่อนกำหนดจะต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคเหล่านี้ออกไปก่อนทุกครั้งด้วย เนื่องจากภาวะดังกล่าวจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของสารชีวเคมีบริเวณปากมดลูกแล้วทำให้เกิดการบางตัวลงของปากมดลูกจนทำให้เกิดการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดโดยที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับภาวะ Cervical insufficiency

การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency นั้น ไม่สามารถทำได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะใช้วิธีการตรวจด้วยวิธีใด ๆ ก็ตาม แม้แต่การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging) หรือการฉีดสีเข้าไปในโพรงมดลูกก็เพียงได้แต่บอกถึงรูปร่างลักษณะของมดลูกที่อาจจะพบว่ามีความผิดปกติอันจะเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะ Cervical insufficiency แต่นั่นก็ไม่ใช่การวินิจฉัย

แนวทางการรักษา (Approach to management)

แนวทางการรักษาของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Cervical insufficiency อาจมีความแตกต่างกันแล้วแต่กรณี ในที่นี้จึงขอเสนอแนวทางการรักษาของหญิงตั้งครรภ์ในแต่ละกรณีดังนี้คือ

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน

ในหญิงที่เคยมีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดมาก่อนถือว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงที่จะมีภาวะ Cervical insufficiency ดังนั้นในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปจึงควรได้รับการดูแลที่มากกว่าหญิงตั้งครรภ์รายอื่น ๆ ได้แก่การทำการเย็บผูกปากมดลูก หรือ การทำ Cervical cerclage โดยเกณฑ์การคัดเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกนั้นอาจใช้เกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. การคัดเลือกโดยการใช้ประวัติเป็นข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage

หญิงที่มีประวัติการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์มีเพียงส่วนหนึ่งเท่านั้นที่เกิดจากภาวะ Cervical insufficiency จากการที่ปากมดลูกมีความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด หรือเกิดภายหลัง อย่างไรก็ตามภาวะดังกล่าวสามารถรักษาได้ด้วยการทำ cervical cerclage แม้ว่าจะใช้แต่ประวัติอย่างเดียวเป็นเกณฑ์การคัดเลือกโดยไม่ได้ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกจริง ๆ ก็ตาม ดังหลักฐานสนับสนุนที่ได้เคยมีการทำการศึกษาไว้ก่อนหน้านี้ ทั้งการศึกษาแบบ observational study และ randomized trials (20,21) ซึ่งได้แนะนำว่าควรมีการทำ cervical cerclage ในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์ดังนี้คือ

1. มีการแท้งซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้งติดต่อกันในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์หรือมีการคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 34 สัปดาห์ 3 ครั้งขึ้นไป
2. มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ cervical insufficiency เช่น เคยผ่านการตัดปากมดลูกเพื่อการรักษาหรือเคยมีการฉีกขาดของปากมดลูกในครรภ์ก่อน หรือในหญิงที่เคยคลอดมาแล้วและมีการดำเนินการคลอดที่เร็วกว่าปกติ
3.  ได้รับการวินิจฉัยแยกโรคและภาวะอื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น มีการติดเชื้อ เลือดออกจากรก หรือในครรภ์แฝด เป็นต้น

 

นอกจากการทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกดังที่ได้กล่าวมาแล้ว หญิงตั้งครรภ์นั้น ๆ จะได้รับการรักษาด้วยการให้ 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate สัปดาห์ละ 1 ครั้งตั้งแต่อายุครรภ์ 16-36 สัปดาห์ด้วย (22,23) แม้ว่าที่ผ่านมายังไม่มีการศึกษาแบบ randomizes trials ที่สนับสนุนว่า ในหญิงที่ตั้งครรภ์ที่มีข้อบ่งชี้จากประวัติในการทำ cervical cerclage เมื่อรักษาร่วมกับการให้โปรเจสเตอโรนแล้วจะมีประสิทธิภาพในการรักษามากขึ้นก็ตาม

2. การคัดเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการตรวจติดตามความยาวของปากมดลูก และมีข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

เนื่องจากหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่เข้าข่ายสงสัยว่ามีภาวะ Cervical insufficiency แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์การคัดเลือกเพื่อมาทำ cervical cerclage โดยข้อบ่งชี้จากประวัติ ในกรณีนี้จึงอาจจะเริ่มต้นด้วยการตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกด้วยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด ร่วมกับการให้17-alpha-hydroxyprogesterone caproate เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด และทำ cervical cerclage เมื่อความยาวของปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตร เนื่องจากมีหลักการและเหตุผลดังนี้

1. มีหลักฐานว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนดชัดเจน (24)
2. จากการทำ systemic review ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ทราบสาเหตุพบว่า การวัดความยาวของปากมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์นั้น สามารถใช้ทำนายความเสี่ยงของการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำได้ โดยพบว่าการตรวจพบความยาวของปากมดลูกที่น้อยกว่า 25 มิลลิเมตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์สามารถทำนายการคลอดก่อนอายุครรภ์ 35 สัปดาห์ได้ โดย sensitivity เท่ากับ 65.4% และมี specificity เท่ากับ 75.5% มีค่า positive predictive value เท่ากับ 33% และมี negative predictive value ถึง 92% ยิ่งมีการสั้นลงของปากมดลูกมากเท่าไหร่ยิ่งสามารถทำนายได้แม่นยำมากขึ้นเท่านั้น (24)
3. จากการศึกษาแบบ randomized trials พบว่า การให้โปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดเริ่มที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดโดยไม่ทราบสาเหตุและให้ต่อเนื่องไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์จะช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนดซ้ำในครรภ์ต่อมาได้ (22,23)
4. การทำ cervical cerclage ในรายที่ทราบแน่นอนแล้วว่ามีปากมดลูกสั้นกว่าปกติจากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมีประสิทธิภาพในการลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด (25) โดยดูได้จากผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ทำ cervical cerclage โดยใช้ประวัติเป็นข้อบ่งชี้ และวิธีดังกล่าวนี้สามารถจะลดการนำหญิงตั้งครรภ์ที่เข้าข่ายสงสัยภาวะ cervical insufficiency มาทำ cervical cerclage โดยไม่มีข้อบ่งชี้ได้ถึง 60% (26) ข้อดีของการทำ cervical cerclage นั้นก็คือทำให้ปากมดลูกแข็งแรงขึ้น (27) ช่วยป้องกันไม่ให้ถุงน้ำคร่ำยื่นลงมา และทำให้มีมูกที่ปากมดลูกคงอยู่ที่เดิมเพื่อป้องกันอีกชั้น
5. จาก meta-analysis ของการศึกษาแบบ randomized trial ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวและเคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่มีปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ พบว่าช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายของทารกแรกเกิดได้อย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ ทั้งนี้เนื่องมาจากกว่า การทำ cervical cerclage สามารถลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้นั่นเอง (25)
6. ใน meta-analysis ของการศึกษาแบบ randomized trial อีกฉบับหนึ่งที่ทำการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยวและมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับการดูแลโดย การตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกและทำ cervical cerclage เมื่อพบว่าปากมดลูกสั้นลง หรือ ได้ทำ cervical cerclage โดยอาศัยข้อบ่งชี้จากประวัติ พบว่ามีอัตราการเกิดการคลอดก่อนกำหนดคือทั้งก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์และที่อายุครรภ์ก่อน 34 สัปดาห์ไม่แตกต่างกัน รวมถึงอัตราการตายของทารกแรกคลอดก็ไม่แตกต่างกัน (26)

การตรวจคัดกรองความยาวของปากมดลูกโดยทั่วไปจะเริ่มทำที่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ แต่อาจจะเริ่มก่อนตั้งแต่ 12 สัปดาห์ได้ในหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก ๆ ในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ มีการแท้งซ้ำ หรือเคยผ่านการตัดปากมดลูกด้วยวิธีการ cold knife conization มาก่อน(28) ส่วนในหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 28-36 สัปดาห์ แนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองในช่วงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ตราบใดที่ปากมดลูกยังคงมีความยาวมากกว่า 30 มิลลิเมตร จะทำการตรวจซ้ำทุก ๆ 2 สัปดาห์เพื่อดูความเปลี่ยนแปลงไปจนกระทั่งอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ แต่ถ้าหากว่ามีการสั้นลงของปากมดลูกมาอยู่ในช่วง 25-29 มิลลิเมตร จะทำการตรวจคัดกรองเร็วขึ้นเป็นทุก ๆ 1 สัปดาห์ ทั้งนี้เนื่องจากคาดการณ์ไว้ว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกไปมากพอจนทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้หรือเกิดถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว ภายใน 3-6 สัปดาห์หลังจากนั้น (29) สาเหตุที่ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกถึงแค่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์นั้น เนื่องจากไม่นิยมทำ cervical cerclage ภายหลังอายุครรภ์ดังกล่าวแล้ว

ส่วนการให้โปรเจสเตอโรนนั้นจะให้ต่อไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ แม้ว่าจะทำ cervical cerclage หรือไม่ก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาใดที่รายงานว่าผลของการตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยการทำ cervical cerclage ร่วมกับการให้โปรเจสเตอโรนมีผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ แต่มีการศึกษาหนึ่งพบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดมีแนวโน้มลดลงในกลุ่มที่ได้รับโปรเจสเตอโรนร่วมกับการทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งเพียงอย่างเดียว (30)

ล่าสุด The American College of Obstetricians and Gynecologists ได้ลงความเห็นว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อนควรได้รับโปรเจสเตอโรนระหว่างการตั้งครรภ์ และควรได้รับการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และเมื่อพบว่ามีความยาวของปากมดลูกน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ควรจะได้รับการรักษาด้วยการทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ซึ่งการรักษาดังกล่าวจะช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดได้อย่างมีนัยยะสำคัญ (19)

หญิงตั้งครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีประวัติของการคลอดก่อนกำหนด แต่มีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้การคลอดก่อนกำหนดได้

ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ เป็นกลุ่มที่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด เช่น มีมดลูกที่ผิดปกติ เคยผ่านการผ่าตัดที่ปากมดลูกมาก่อน หรือเคยทำหัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ด้วยการถ่างขยายปากมดลูก ซึ่งได้มีความพยายามที่จะศึกษาถึงความสัมพันธ์ระหว่างการคลอดก่อนกำหนดกับความยาวของปากมดลูกของหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ แต่ยังมีข้อมูลค่อนข้างจำกัด (31-33) อย่างไรก็ตามพบว่า อัตราการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษาขึ้นอยู่กับความยาวของปากมดลูกที่ใช้ในแต่ละอายุครรภ์ที่ทำการวัดความยาวของปากมดลูก (34) และขณะนี้ยังไม่มีการศึกษาแบบ randomized trials เกี่ยวกับกลุ่มหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้

โดยทั่วไปในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีปัจจัยเสี่ยง แต่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน ควรได้รับการตรวจทางช่องคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก 1 ครั้งระหว่างอายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ และทำการรักษาเมื่อพบว่า ปากมดลูกสั้นกว่า 20 มิลลิเมตร ด้วยการให้โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด (table2) ซึ่งจะช่วยลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดและช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการตายในทารกแรกเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพและคุ้มค่าต่อการรักษา (35-38)

หญิงตั้งครรภ์ที่พบว่าปากมดลูกสั้นที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์โดยที่ไม่มีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดมาก่อน

หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้คือว่าไม่เข้าตามเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Cervical insufficiency ดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น แต่ก็พบว่ามีการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ประมาณ 30% และแม้ว่าส่วนใหญ่จะคลอดครบกำหนดได้ แต่ก็มีหลักฐานจากการทำ randomized trials และคำแนะนำของ The American College of Obstetricians and Gynecologists ที่กล่าวว่าเมื่อตรวจทางช่องคลอดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์หรือต่ำกว่า แล้วพบว่าปากมดลูกสั้นกว่า 20 มิลลิเมตร เมื่อได้รักษาด้วยการให้โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอดก็สามารถจะลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้ (19,35,39,) ช่วยลดอัตราการเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิตของทารกแรกเกิดได้เช่นกัน โดยขนาดที่ให้ในการศึกษานี้คือ แบบ 90 mg gel หรือ 200 mg micronized แต่ไม่แนะนำให้ทำ cervical cerclage ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้เนื่องจากว่ามีการศึกษาแล้วว่าไม่มีประโยชน์ในการลดการคลอดก่อนกำหนดได้ ดังจะเห็นได้จากการทำ meta-analysis โดยนำการศึกษาแบบ randomized trials ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาตรวจแล้วพบว่าปากมดลูกสั้น โดยไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดอย่างอื่น แบ่งเป็น 2 กลุ่มคือกลุ่มที่ได้ทำ cervical cerclage และไม่ได้ทำ cervical cerclage แล้วพบว่าไม่ได้ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดคือก่อน 35 สัปดาห์ (40) ส่วนในกลุ่มที่เป็นครรภ์แฝดพบว่าการทำ cervical cerclage ยิ่งทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด (40)

หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดและเห็นถุงน้ำคร่ำที่ปากมดลูกที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์

หญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ที่ตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดและมองเห็นถุงน้ำคร่ำที่ปากมดลูกโดยไม่มีอาการนั้นพบได้น้อยมาก ในกรณีอาจจะพบจากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าปากมดลูกสั้นมาก คือ น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้ขึ้นอยู่กับว่ามีภาวะอื่นแทรกซ้อนที่ต้องให้คลอดในขณะนี้หรือไม่ เช่น มีการติดเชื้อ มีน้ำเดิน หรือเลือดออกมากทางช่องคลอด ถ้าหากไม่มีภาวะดังที่กล่าวมา สิ่งที่ต้องพิจารณาต่อคืออายุครรภ์ในขณะนั้น และดูว่าปากมดลูกเปิดไปมากน้อยเพียงใด ถ้าเป็นช่วงอายุครรภ์ที่ยังไม่สามารถจะเลี้ยงรอดได้ การรักษาจะมุ่งเน้นเพื่อยืดอายุครรภ์ให้ได้มากที่สุด แต่ในบางราย อาจเลือกที่จะยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำแล้วหรือปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 เซนติเมตร แต่ถ้าอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดแล้ว เป้าหมายในการรักษาจะเป็นทั้งเพื่อยืดอายุครรภ์และให้ยาเพื่อช่วยให้ทารกสามารถคลอดแล้วอยู่รอดมากที่สุดเหมือนการรักษาในกลุ่มที่มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดทั่วไป

ในบางรายที่มีปากมดลูกเปิดมากและเห็นว่ามีถุงน้ำคร่ำยื่นลงมา ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้จากการตรวจร่างกายในการทำ cervical cerclage จากการศึกษาพบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์และได้ทำ cervical cerclage สามารถที่จะยืดอายุครรภ์และช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีขึ้นได้ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่รักษาแบบเฝ้าดูอาการ (41-43) ซึ่งก็แตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา อย่างไรก็ตามหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ต้องไม่มีการติดเชื้อซ่อนอยู่ ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดจริง และไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดจึงจะมาทำวิธีนี้ได้

ในหญิงที่ไม่มีอาการแสดงของการติดเชื้อที่อื่น อาจจะให้ทำการเจาะเอาน้ำคร่ำมาตรวจเพื่อหาว่ามีการติดเชื้อซ่อนอยู่หรือไม่ เนื่องจากโอกาสที่จะมีการติดเชื้อในน้ำคร่ำจะมากขึ้นถ้าปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 เซนติเมตร หรือทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแล้วพบว่ามีถุงน้ำคร่ำหนา มีการแยกตัวของถุงน้ำคร่ำกับโพรงมดลูก หรือพบว่ามี sludge หรือ debris ในน้ำคร่ำ เนื่องจากเชื่อว่ามีความเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อซึ่งจะนำมาสู่การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ (18, 44, 45)

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำ cervical cerclage แล้วประสบความสำเร็จในครั้งก่อน

แม้ว่าจะเคยทำ cervical cerclage แล้วประสบความสำเร็จสามารถคลอดเมื่อครบกำหนดได้ก็ไม่ได้หมายความว่า หญิงตั้งครรภ์ดังกล่าวมีภาวะ Cervical insufficiency จริงที่รักษาได้ด้วยการทำ cervical cerclage เพราะหลายครั้งที่พบว่าการที่ปากมดลูกบางตัวลงก่อนกำหนดก็ยังสามารถจะตั้งครรภ์ต่อไปได้แม้ว่าจะไม่ได้ทำ cervical cerclage เลยก็ตาม ดังจะเห็นได้จากมีการศึกษาแบบ randomized trial ที่พบว่า 60% ของหญิงที่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดหรือมีการแท้งซ้ำ ๆ ปากมดลูกก็ยังคงมีความยาวมากกว่า 25 มิลลิเมตร และไม่มีการอัตราการแท้งซ้ำหรือการคลอดก่อนกำหนดที่เพิ่มมากขึ้นแม้ว่าจะไม่ได้ cervical cerclage ก็ตาม (27,41,46-48) นอกจากนี้การทำ cervical cerclage ในรายที่เคยประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ที่ผ่านมา ก็ไม่มีความจำเป็นจะต้องทำทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ด้วย

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยทำ cervical cerclage ด้วยข้อบ่งชี้ที่ไม่ถูกต้องเท่าที่ควร โดยเฉพาะในกลุ่มที่แม้ว่าจะตัดปมที่ทำ cervical cerclage แล้วที่อายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ก็ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดภายใน 2 สัปดาห์ ถือว่าในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปก็ไม่ได้มีข้อบ่งชี้ในการทำ cervical cerclage จากประวัติที่ว่าเคยทำมาก่อน แต่อาจจะแนะนำให้ทำการตรวจวัดความยาวของปากมดลูกเพื่อเป็นการคัดกรองแทน (26)

หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการทำ cervical cerclage

การทำการผูกปากมดลูกจากทางหน้าท้อง (Transabdominal cerclage) อาจจะเป็นอีกวีธีที่นำมาใช้ในกรณีที่การทำ cervical cerclage แล้วไม่สำเร็จในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด

การรักษาด้วยวิธีอื่นที่พิสูจน์แล้วว่าไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการรักษาภาวะ cervical insufficiency

การใช้เครื่องพยุง (Pessary) ทางช่องคลอด

การใช้เครื่องพยุงทางช่องคลอดจะทำให้แนวแกนของปากมดลูกเปลี่ยนแปลงและทำให้น้ำหนักของมดลูกออกจากแนวแกนของปากมดลูก จากการรวบรวมข้อมูลพบว่าประโยชน์จากการใช้เครื่องพยุงดังกล่าวกับการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดยังไม่แน่นอน (49) เพราะขณะนี้ยังไม่มี randomized trials ที่เปรียบเทียบการรักษาด้วยเครื่องพยุงทางช่องคลอดกับการรักษาอื่น ๆ เช่นการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) แต่ก็มีบางการศึกษาที่พบว่าประสิทธิภาพนั้นเทียบเท่ากับการทำ cervical cerclage เลยทีเดียว (50) แต่อย่างไรก็ตามยังมีรายงานเกี่ยวกับการใช้น้อยและยังไม่เป็นที่แนะนำให้มาใช้ในทางคลินิก

Indomethacin

จากการทบทวนข้อมูลจากการศึกษาแบบ randomized trial พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยมีประวัติการคลอดก่อนกำหนดแต่มีปากมดลูกสั้นกว่า 25 มิลลิเมตรขณะที่อายุครรภ์ 14-27 สัปดาห์ที่ได้รับ indomethacin เพื่อรักษาแต่ไม่ได้ทำการเย็บผูกปากมดลูก ไม่ได้ลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 35 สัปดาห์ แต่อาจจะลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ (51) ถึงอย่างไรยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อประเมินความเสี่ยงและประสิทธิภาพในการรักษาด้วยวิธีนี้

การใช้ยาปฏิชีวนะ

ขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่มากเพียงพอที่จะนำยาปฏิชีวนะมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ cervical insufficiency ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด มีปากมดลูกสั้นที่พบว่ามีการเปิดของปากมดลูกแล้ว

การเปลี่ยนแปลงกิจวัตรประจำวัน

ยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอในเรื่องการจำกัดกิจวัตรประจำวันบางอย่าง เช่นการทำงาน ออกกำลังกาย การมีเพศสัมพันธ์ ว่ามีผลต่อการคลอดก่อนกำหนดหรือไม่ โดยเฉพาะเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ยังคงไม่มีข้อมูลว่าสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหญิงที่คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมีปากมดลูกเปิดก่อนกำหนด (52) ดังนั้นจึงต้องพิจารณาเป็นราย ๆ แต่โดยทั่วไปแนะนำให้หลีกเลี่ยงในรายที่มีทั้งประวัติคลอดก่อนกำหนด และมีปากมดลูกสั้น

Summary and recommendations

• ภาวะ cervical insufficiency คือการที่ปากมดลูกไม่มีความแข็งแรงมากพอทำให้เกิดการแท้งหรือการคลอดก่อนกำหนดได้ในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมักจะเกิดในไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์
• ภาวะ cervical insufficiency อาจจะเกิดได้ตั้งแต่แรกเกิด หรือจากภายหลัง หญิงที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะดังกล่าว คือหญิงที่เคยผ่านการทำหัตถการ เช่น การขูดมดลูก การตัดปากมดลูก มีโรคประจำตัวเกี่ยวกับความผิดปกติของ collagen หรือมีปากมดลูก หรือมดลูกที่ผิดปกติแต่กำเนิด
• การวินิจฉัยภาวะ cervical insufficiency สามารถใช้ได้ทั้งประวัติเพียงอย่างเดียว หรือใช้ทั้งประวัติและการวัดความยาวของปากมดลูกโดยการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยประวัติที่ชี้นำให้นึกถึงภาวะนี้ คือประวัติการคลอดก่อนกำหนดในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดนำมาก่อน ส่วนการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงวัดความยาวทางช่องคลอดจะวินิจฉัยเมื่อปากมดลูกมีความยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรหรือมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกจากการตรวจร่างกายก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ร่วมกับมีประวัติดังนี้คือ
  • มีการแท้งหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วงอายุครรภ์ 14-36 สัปดาห์ หรือ
  • มีปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้เกิดภาวะ cervical insufficiency อยู่แล้ว
• ในหญิงที่มีประวัติการแท้งอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไป หรือคลอดก่อนกำหนดอย่างน้อย 3 ครั้งและมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด cervical insufficiency แนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ได้เลยโดยอาศัยข้อบ่งชี้จากประวัติดังกล่าว
• ในหญิงที่สงสัยภาวะ cervical insufficiency และมีภาวะคลอดก่อนกำหนดแต่ไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโดยการใช้ประวัติเพื่อทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) ควรได้รับการทำการคัดกรองวัดความยาวของปากมดลูกโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 14-16 สัปดาห์ และแนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) เมื่อปากมดลูกยากน้อยกว่า 25 มิลลิเมตรก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์
• ในหญิงที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดควรได้รับโปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไป

REFERENCES

1.  Iwahashi M, Muragaki Y, Ooshima A, Umesaki N. Decreased type I collagen expression in human uterine cervix during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2231.
2. Warren JE, Silver RM, Dalton J, et al. Collagen 1Alpha1 and transforming growth factor-beta polymorphisms in women with cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2007; 110:619.
3. Rackow BW, Arici A. Reproductive performance of women with müllerian anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19:229.
4. Chan YY, Jayaprakasan K, Tan A, et al. Reproductive outcomes in women with congenital uterine anomalies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:371.
5. Kaufman RH, Adam E, Hatch EE, et al. Continued follow-up of pregnancy outcomes in diethylstilbestrol-exposed offspring. Obstet Gynecol 2000; 96:483.
6. Vyas NA, Vink JS, Ghidini A, et al. Risk factors for cervical insufficiency after term delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:787.
7. Johnstone FD, Beard RJ, Boyd IE, McCarthy TG. Cervical diameter after suction termination of pregnancy. Br Med J 1976; 1:68.
8. Shah PS, Zao J, Knowledge Synthesis Group of Determinants of preterm/LBW births. Induced termination of pregnancy and low birthweight and preterm birth: a systematic review and meta-analyses. BJOG 2009; 116:1425.
9. Henriet L, Kaminski M. Impact of induced abortions on subsequent pregnancy outcome: the 1995 French national perinatal survey. BJOG 2001; 108:1036.
10. Sjøborg KD, Vistad I, Myhr SS, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:423.
11. Albrechtsen S, Rasmussen S, Thoresen S, et al. Pregnancy outcome in women before and after cervical conisation: population based cohort study. BMJ 2008; 337:a1343.
12. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic measurement of uterine cervix at 18-22 weeks’ gestation and the risk of preterm delivery. Obstet Gynecol 1998; 92:902.
13. Heath VC, Southall TR, Souka AP, et al. Cervical length at 23 weeks of gestation: prediction of spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:312.
14. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, et al. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1097.
15. Berghella V, Kuhlman K, Weiner S, et al. Cervical funneling: sonographic criteria predictive of preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10:161.
16. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. Patients with an ultrasonographic cervical length < or =15 mm have nearly a 50% risk of early spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1458.
17. Rust OA, Atlas RO, Kimmel S, et al. Does the presence of a funnel increase the risk of adverse perinatal outcome in a patient with a short cervix? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1060.
18. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, et al. Clinical significance of the presence of amniotic fluid ‘sludge’ in asymptomatic patients at high risk for spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:706.
19. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Incidentally detected short cervical length. Committee opinion no. 522. Obstet Gynecol 2012: 879-82
20. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516.
21. Iams JD, Berghella V. Care for woman with prior preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2010; 203: 89
22. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:419.
23. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 2003; 348:2379.
24. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:579.
25. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663.
26. Berghella V, Mackeen AD. Cervical length screening with ultrasound-indicated cerclage compared with history-indicated cerclage for prevention of preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 118:148.
27. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:375.e1.
28. Berghella V, Talucci M, Desai A. Does transvaginal sonographic measurement of cervical length before 14 weeks predict preterm delivery in high-risk pregnancies? Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21:140.
29. Iams JD, Cebrik D, Lynch C, et al. The rate of cervical change and the phenotype of spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2011.
30. Berghella V, Figueroa D, Szychowski JM, et al. 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate for the prevention of preterm birth in women with prior preterm birth and a short cervical length. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:351.e1.
31. Visintine J, Berghella V, Henning D, Baxter J. Cervical length for prediction of preterm birth in women with multiple prior induced abortions. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31:198.
32. Airoldi J, Berghella V, Sehdev H, Ludmir J. Transvaginal ultrasonography of the cervix to predict preterm birth in women with uterine anomalies. Obstet Gynecol 2005; 106:553.
33. Berghella V, Pereira L, Gariepy A, Simonazzi G. Prior cone biopsy: prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1393.
34. Berghella V, Roman A, Daskalakis C, et al. Gestational age at cervical length measurement and incidence of preterm birth. Obstet Gynecol 2007; 110:311.
35. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:18.
36. DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, et al. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:697.
37. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. Universal cervical length screening and treatment with vaginal progesterone to prevent preterm birth: a decision and economic analysis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:548.e1.
38. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. Universal cervical-length screening to prevent preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:32.
39. Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357:462.
40. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005; 106:181.
41. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, et al. Cervical incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): study design and preliminary results. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:823.
42. Pereira L, Cotter A, Gómez R, et al. Expectant management compared with physical examination-indicated cerclage (EM-PEC) in selected women with a dilated cervix at 14(0/7)-25(6/7) weeks: results from the EM-PEC international cohort study. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:483.e1.
43. Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes. Obstet Gynecol 2006; 107:221.
44. Espinoza J, Gonçalves LF, Romero R, et al. The prevalence and clinical significance of amniotic fluid ‘sludge’ in patients with preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:346.
45. Gorski LA, Huang WH, Iriye BK, Hancock J. Clinical implication of intra-amniotic sludge on ultrasound in patients with cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 36:482.
46. Guzman ER, Forster JK, Vintzileos AM, et al. Pregnancy outcomes in women treated with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:323.
47. To MS, Palaniappan V, Skentou C, et al. Elective cerclage vs. ultrasound-indicated cerclage in high-risk pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:475.
48. Groom KM, Bennett PR, Golara M, et al. Elective cervical cerclage versus serial ultrasound surveillance of cervical length in a population at high risk for preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 112:158.
49. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007873.
50. Acharya G, Eschler B, Grønberg M, et al. Noninvasive cerclage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2006; 273:283.
51. Berghella V, Rust OA, Althuisius SM. Short cervix on ultrasound: does indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2006; 195:809.
52. Yost NP, Owen J, Berghella V, et al. Effect of coitus on recurrent preterm birth. Obstet Gynecol 2006; 107:793.