Pessary Usage in Pelvic Organ Prolapse
รวีวรรณ คำโพธิ์
The history and usage of vagina pessary
กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในสตรี ถือเป็นอวัยวะสำคัญในร่างกายที่ทำหน้าที่รองรับน้ำหนักของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ มดลูก ช่องคลอด และลำไส้ใหญ่ เมื่อสตรีสูงอายุมากขึ้น ผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตร ขาดฮอร์โมนจากการหมดประจำเดือน หรือมีภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการยืดหรือหย่อนของอุ้งเชิงกราน เช่น ไอเรื้อรัง น้ำหนักตัวมาก เบ่งถ่ายอุจจาระหรือยกของหนักเป็นประจำ จะส่งผลให้มีความผิดปกติของการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ไอจามปัสสาวะเล็ด ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น มดลูกหย่อน ผนังช่องคลอดหย่อน และระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง เช่น กลั้นอุจจาระไม่อยู่ ถ่ายอุจจาระลำบาก ซึ่งปัญหาเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตเป็นอย่างมาก
ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน เป็นปัญหาที่พบได้ตั้งแต่หลายศตวรรษมาแล้วและพบได้ในหลายๆ ชนชาติเช่น ทั้งอียิปต์โบราณ จีน อินเดีย ซึ่งแต่ละที่ได้มีวิธีการในการรักษาต่างๆกันไป ในบันทึกสมัยโบราณ200 ปีก่อนคริสตกาลมีการใช้ส่วนผสมบางอย่างเพื่อดันอวัยวะที่หย่อนให้กลับเข้าไปในเชิงกรานตามเดิม มีการใช้ทั้ง เชื้อรา เบียร์หมัก ปุ๋ยคอก ผสมกันเพื่อใช้รักษาอาการอุ้งเชิงกรานหย่อน มีการให้คนไข้นอนยกขาสูงหัวต่ำและเขย่าจนอวัยวะกลับไปสู่ในช่องท้องตามเดิม บางแห่งใช้ผลทับทิมผ่าครึ่งใส่เพื่อดันไว้ และยังมีอีกหลายๆวิธี ที่ใช้วัตถุขนาดต่างและมีลักษณะต่างๆกันที่พอดีกับคนไข้ เพื่อดันอวัยวะกลับสู่ที่เดิม
คำว่า pessary มาจากศัพท์ในภาษากรีก pessós หมายถึง หินรูปไข่ ที่ใช้เล่นในเกมหมากรุกในสมัยโบราณ โดยปรกติจะใช้หินรูปไข่นี้ใส่เข้าไปในมดลูกของอูฐ เพื่อป้องการการผสมพันธุ์ ระหว่างการเดินทางในทะเลทราย จากแนวคิดนี้จึงได้นำมาประยุกต์ใช้เป็น pessary ในยุคปัจจุบัน
ในสมัยก่อน การรักษาโดยใช้การผ่าตัดเช่น การตัดมดลูก จะใช้ในกรณีที่มดลูกหย่อนออกมาเรื้อรังจนเกิดปัญหามดลูกเน่าเท่านั้น และเนื่องจากไม่มีเทคนิคการดมยาสลบและการผ่าตัดที่ดี จึงทำให้มีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายสูงมาก ดังนั้น การคิดค้นวิธีรักษาการหย่อนยานของมดลูกโดยใช้อุปกรณ์แทนจะช่วยลดคนไข้ที่ต้องผ่าตัดได้ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและดมยาสลบได้
ข้อบ่งชี้ของการใช้ pessary
1. pelvic organ prolapse
ใช้เพื่อการทำหน้าที่ช่วยพยุงมดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะที่หย่อนคล้อยลงมาขณะที่ยืนหรือเดิน ทำให้สตรีที่มีอาการอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนมีความสะดวกสบายในการใช้ชีวิตมากขึ้น ไม่มีก้อนยื่นออกมาจนก่อให้เกิดความรำคาญหรือมีอาการระคายเคือง มีการรายงานผลประสบความสำเร็จการใช้ 56-89 % เมื่อใช้งานต่อเนื่องกัน 2-3 เดือน และประสบผลสำเร็จ 56 % หลังจากใช้งานนาน 6-12 เดือน
2. Urinary incontinence
การใช้ pessary ช่วยเรื่องการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ พบว่าได้ผลค่อนข้างดีและสตรีที่ใช้ส่วนใหญ่ยังใช้นานต่อเนื่องมากกว่า 1 ปีหลังการทดลองใส่ครั้งแรกถึง 59%
ปัจจัยเสี่ยงจากการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่พบได้ดังต่อไปนี้
1. ในสตรีที่สมรสแล้ว
2. ภาวะหมดประจำเดือน
3. การมีบุตรและคลอดบุตรทางช่องคลอด
4. สตรีที่มีโรคประจำตัว เช่น หอบหืด ไอเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
Pessary ที่ออกแบบให้มีปุ่มนูน จะทำหน้าที่รองรับท่อปัสสาวะในขณะที่มีการเพิ่มความดันในช่องท้องจากการเบ่งหรือไอจาม จึงมีผลในการป้องกันปัสสาวะเล็ดราด สตรีที่ใช้ pessary จึงสามารถปฏิบัติภารกิจในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น ไม่ต้องสวมผ้าอ้อมผู้ใหญ่หรือผ้าอนามัยเพื่อป้องกันความเปียกชื้น รวมทั้งมีอิสระในการออกกำลังกายมากขึ้น
3. Vagina wind
การมีลมออกทางช่องคลอดแม้จะเป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มักสร้างปัญหาให้ผู้ป่วยมีความกังวลและอับอายและก็ยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผลดี สาเหตุยังไม่เป็นที่แน่ชัดแต่น่าจะมาจาก การมีพื้นที่ว่างในช่องคลอดมากทำให้มีลมเข้าไปอยู่และถูกปิดไว้โดยปากช่องคลอด เมื่อเวลามีการเคลื่อนไหว จะมีการเล็ดลอดของลมออกมาทาง introitus ทำให้เกิดเสียงออกมา การใช้ pessary ช่วย จะป้องกันไม่ให้มีการปิดของ introitus ทำให้ไม่มีลมไปสะสมอยู่และไม่เกิดเสียงออกมา
4. Neonatal prolapsed
ในรายที่เด็กเป็นโรคเช่น spina bifida มักจะพบว่า อาจมีมดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนออกมา สามารถแก้ไขโดยการใช้ donut pessary ขนาดเล็ก ดันอวัยวะกลับเข้าไป
5. Prolapse in pregnancy
Pessary ถูกใช้เพื่อป้องกันการหย่อนมดลูกและปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์ โดย Donut pessary อาจลองใช้ในรายที่ความเสี่ยงของ incompetent cervix และ preterm delivery แต่เนื่องจากยังไม่มีการทดลองที่เพียงพอ จึงยังไม่สามารถใช้ pessary แทนการทำ cervical cerclarge ได้
6. Voiding dysfunction
Pessary สามารถช่วยในรายที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะและลดการเหลือค้างของปัสสาวะ โดยมีการทดลองของ พบว่า การใช้ pessary ก่อนการผ่าตัดเป็นเวลาพอสมควร จะสามารถช่วยลดการตกค้างของปัสสาวะได้ถึง 75%
ชนิดและการเลือกใช้ pessary
ปัจจุบันมีการผลิต pessary หลายๆแบบเพื่อให้เหมาะสมกับการใช้งาน ปัจจุบันมีมากกว่า 20 แบบ ส่วนใหญ่ ผลิตจากยางเคลือบซิลิโคนและผลิตจาก hence ใช้ในรายที่แพ้ ลาเทกซ์
ข้อห้ามใช้
-ไม่ควรใช้ในรายที่ปัญหา ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีบาดแผลที่ยังไม่ได้รักษาในช่องคลอด
– แพ้ยางซิลิโคน หรือ ลาเทกซ์
– ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาตรวจติดตามได้
แบ่งชนิดของ pessary ตามการใช้งานได้ 2 ชนิดใหญ่ๆ ดังนี้
Support pessary
1. Ring
เป็น pessaryที่มีลักษณะเป็นวงกลม อาจมีแผ่น diaphragm ปิดด้วย ring เป็น pessary ชนิดที่ใช้บ่อยที่สุดเนื่องจากใส่และถอดออกง่าย ผู้ป่วยสามารถทำได้เอง ใช้ได้ผลดีในรายที่มี first and second degree prolapsed ถ้าเป็นมากกว่านี้อาจใช้ไม่ได้ผล แต่เนื่องจาก ring pessary จะเป็นวงกลมที่มีรูเปิด จะทำให้มีการยื่นของ ปากมดลูกออกมาได้ ส่วนข้อดีคือ สามารถใส่ต่อเนื่องได้โดย ไม่ต้องถอดออกมาทุกวัน และไม่จำเป็นต้องถอดออกเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ถ้าเป็นชนิด Dish จะมีประโยชน์ในรายที่ไม่ต้องการให้มีการยื่นของปากมดลูกออกมา เนื่องจากมีแผ่น diaphragmกั้นไว้
2. Gehrung
เป็น pessary ที่มีความโค้งเพื่อใช้ป้องกัน cystocele , rectocele และ third degree prolapsed ยื่นออกมา ข้อดีคือ สามารถปรับรูปร่างให้พอดีกับขนาดช่องคลอดของคนไข้ได้ให้พอดีกับแต่ละคน แต่อาจใส่ค่อนข้างยาก
3. Incontinence ring/dish
การใช้งานคล้ายกับ ring pessary แต่บริเวณด้านหน้า จะมีปุ่มนูนขึ้นมาเพื่อพยุง ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะไว้ ข้อดีคือยังสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้โดยไม่ต้องถอดออก
4. Mar-land
เป็นยางซิลิโคน ยืดหยุ่นได้ ใช้ในรายที่มีการหย่อนอุ้งเชิงกรานไม่มากและมีปัญหา ปัสสาวะเล็ดร่วมด้วย จะสามารถลด hypermobility ของท่อปัสสาวะได้จากการไปกดด้านหลังท่อปัสสาวะไว้กับ pubic symphysis และยังช่วยยก bladder neckขึ้นอีกด้วย
Space filling pessary
1. Gellhorn
เป็น pessary ที่ใช้ในรายที่มีการหย่อนของอุ้งเชิงกรานมาก บริเวณด้านที่มีความเว้า จะใช้เพื่อดันพยุง vaginal cuff หรือ cervix ขึ้นไป ส่วนด้านที่เป็นก้าน จะใช้วางในด้านหลังของ intriotus ควรเลือกความยาวก้านให้เหมาะสมพอดีกับความลึกของช่องคลอด แต่ gellhorn จะไม่เหมาะสมในรายที่มี perineal support ที่หลวมเกินไปและในรายที่ยังมี sexual active เนื่องการการถอดออกและใส่ใหม่ค่อนข้างยาก และอาจต้องมีผู้ช่วยในการใส่
2. Donut
ใช้ในรายที่มีการหย่อนของอุ้งเชิงกรานมากและในรายที่มีการหลวมของ perineal support ข้อดีคือไม่จำเป็นต้องเอาออกมาทำความสะอาดทุกวัน
3. Cube
เป็น pessaryทำจากยางซิลิโคน ใช้รายที่มี third and fourth degree prolapsed ใช้พยุงอุ้งเชิงกราน โดยดูด ผนังช่องคลอดให้ติดกับ pessary ที่มีผิวด้านเว้าเป็น 6 ด้าน แต่ข้อเสียคือ อาจเกิด erosion หรือ fistula ในช่องคลอดได้ ดังนั้นก่อนการถอดออกควรมั่นใจว่า pessary ไม่ได้ถูกดูดติดกับ vagina wall แล้ว
4. Inflatable pessary
เป็น pessary ที่สามารถ ปรับขนาดได้ตามที่ผู้ใส่ต้องการโดยการปั๊มลมเข้าไป ข้อเสียคือมีลักษณะที่เหมือน ชนิด cube คืออาจกด ผนังช่องคลอด ได้ถ้าใช้ต่อเนื่องมานาน ดังนั้นควรต้องถอดเปลี่ยนทุก 1-2 วัน
ไม่แนะนำให้ใช้ในคนที่แพ้ latex
การใส่ pessary
ควรเลือกใช้ pessary ที่เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคนต่างๆกันไป โดยต้องเลือกตามชนิดและระดับการหย่อนอุ้งเช้งกราน การมีเพศสัมพันธ์ ความสะดวกในการใช้งาน การดูแลรักษาและความสามารถในการมาตามนัดตรวจติดตาม อีกอย่างที่สำคัญคือ ความสะดวกในการตรวจติดตาม ผู้ป่วยสามารถมาเองได้หรือจำเป็นต้องให้คนช่วยเหลือ
ขั้นตอน
- ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจโดยแพทย์ ในท่ายืนทั้งขณะที่มีแรงเบ่งและภาวะปรกติ
- ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนการทดลองใส่
- หลังจากทดลองใส่ ต้องตรวจดูการเลื่อนหลุด โดยทำการทดสอบ ท่านั่ง การขยับตัว การออกแรงเบ่ง
- เลือกขนาด pessary ที่พอดีโดยลองใส่จากขนาดใหญ่สุดก่อนที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บและใส่ได้สบาย
- ถ้าตรวจพบว่ามี atrophy ควรให้ estrogen ก่อน ทั้งรูปแบบ cream,gel,ring,tablet
- ควรใส่ได้ง่ายในรอบเดียว ไม่ต้องออกแรงดันมากและยังสามารถใช้นิ้วชี้ ผ่านได้โดยรอบและไม่มีการเลื่อนหลุดหรือยื่นออกมาเมื่อมีการเคลื่อนไหวหรือ ออกแรง
- ในผู้ป่วย ที่มีการหย่อนอุ้งเชิงกรานนานๆ มักจะมี widening of the genital hiatus and weakening of the levator ani muscle ทำให้การใส่ pessary เพียงอันเดียวอาจไม่ได้ผล อาจจำเป็นต้องใส่ pessary สองอันที่ต่างรูปแบบกันไปด้วย
- ให้ผู้ป่วยทดลอง ใส่และถอดด้วยตัวเอง และต้องปัสสาวะได้เมื่อใส่ pessary
ปัจจัยที่มีผลต่อการใส่ pessary
จากการศึกษา พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยตั้งแต่ 41-74% ขึ้นอยู่กับหลายๆปัจจัยที่เกี่ยวข้อง
โดยปัจจัยที่ทำให้ได้ผลไม่ดีนั้น เช่นมีความยาวช่องคลอดสั้น น้อยกว่า 6 ซม. มีปากช่องคลอดกว้างมากกว่า 4 FB. เคยมีประวัติการผ่าตัดเกี่ยวกับในอุ้งเชิงกรานมาก่อน การผ่าตัดมดลูก มีภาวะเรื่องปัสสาวะเล็ดร่วมด้วย อ้วนมาก อายุน้อย
ปัจจัยที่ช่วยให้ได้ผลดีเช่น การใช้ ฮอร์โมนร่วมด้วย การมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ การมี shorter perineal body
สูตินรีแพทย์ส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกา นิยมใช้ ring pessary เนื่องจาก การใช้งานง่าย สะดวกต่อผู้ป่วยจึงเป็นที่นิยม 75% ของสมาคมสูตินรีแพทย์สหรัฐอเมริกาจะใช้ pessay เป็นทางเลือกอับดับหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน 87%ของสมาคมสูตินรีแพทย์ในอังกฤษ ก็เลือกใช้ pessary รักษาเหมือนกันแต่ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอว่า pessary ชนิดใดดีกว่ากันและชนิดไหนที่เหมาะกับการหย่อนของอุ้งเชิงกรานแบบใด
การติดตามการรักษา
ปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุประยะเวลาการใช้ที่แน่นอน ขึ้นอยู่กับการดูแลตนเองของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงภายในช่องคลอดและภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยควรถอดออกมาทำความสะอาด อาทิตย์ละครั้งหรือทุกคืนก่อนนอนถ้าเป็นไปได้ ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการสอนเรื่องการสังเกตอาการผิดปรกติ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้และอาการถ่ายปัสสาวะที่เปลี่ยนแปลงไป ควรมีการตรวจภายในและดูภายในช่องคลอดเป็นระยะเพื่อดูภาวะแทรกซ้อน โดยควรตรวจหาว่ามีการกดทับจนเกิดบาดแผลหรือไม่ มีรอยเลือดออก รอยช้ำ หรือมี granulation tissue หรือไม่ ส่วน pessary ควรดูว่า มีการเปลี่ยนสีหรือไม่ มีการบิดงอ แตกหักหรือไม่ และควรทดลองใส่กลับไปเพื่อดูว่ายังพอดีกับผู้ป่วยอยู่หรือไม่
ปัญหาที่พบบ่อยคือ การระคายเคืองช่องคลอดของผู้ใช้ ซึ่งสามารถรักษาแบบบรรเทาอาการและให้ใช้ pessary นั้นต่อไปได้ แต่ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนจนเกิดบาดแผลถลอกหรือเป็นแผลเรื้อรัง ควรหยุดใช้ก่อนและรอจนแผลหาย และอาจใส่ pessary ใหม่ในขนาดที่เล็กลง หรือมีรูปร่างต่างออกไปเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
การตรวจติดตามที่เหมาะสม อาจนัดผู้ป่วยที่สามารถใส่และถอดเอง ทุกๆ 6เดือน และในผู้ป่วยที่ต้องมีผู้ช่วยใส่ อาจนัดบ่อยกว่านั้น
ข้อดีของการใช้
1. prolapse symptoms
หลายการศึกษา พบว่าผู้ป่วยพึงพอใจในการใช้ และมีอาการดีขึ้น จากการศึกษา ของ Bel et al. พบว่า 70% ของผู้ใช้มีอาการหายเป็นปรกติดีเทียบกับก่อนใช้ โดยส่วนใหญ่ ดีขึ้นเมื่อใช้ต่อเนื่องกันไป 4เดือน อาการดีขึ้นทั้ง การรู้สึกมีก้อนยื่น การมี discharge
2. Urinary symptom
pessary ให้ผลต่างๆกันไปในการรักษาเรื่องปัสสาวะเล็ด บางการทดลองได้ผล 23-45% จากการรวบรวมข้อมูลของ Cochrane review พบว่ามี 6 การศึกษา รวบรวมผู้ป่วย ได้ 286 คน แต่ไม่มีความแตกต่างระหว่างการทดลองใช้ pessary กับการไม่ใช้อะไรเลย เนื่องจาก และความแตกต่างของการใช้ pessary แต่ละชนิด เนื่องจาก ขนาดตัวอย่างค่อนข้างน้อย
3. Bowel symptom
มีการศึกษาของ Fernondo et al. ที่พบว่า ไม่มีความแตกต่างเรื่องการขับถ่าย ระหว่างการใช้ pessary นาน 4 เดือนและไม่ใช้ แต่การศึกษาของ Komesu et al. พบว่า ถ้าใช้ pessary ต่อเนื่องกันไป สามารถช่วยเรื่องกล้ามเนื้อกระบังลมหย่อนได้ และทำให้ลำไส้ทำงานได้มากขึ้นด้วย
ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ pessary
ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วย อาการมีเลือดออกทางช่องคลอด การระคายเคืองในช่องคลอด มีบาดแผล และความรู้สึกเหมือนมีวัตถุอยู่ภายในช่องคลอดและอาจพบการติดเชื้อจาก actinomycosis และ bacterial vaginosis
บาดแผลภายในช่องคลอด สามารถรักษาได้ด้วยการใช้ hormone estrogen โดยอาจใช้ในรูปแบบของ estradiol-17 ring (บางชนิดอาจเคลือบอยู่บน pessary อยู่แล้ว) ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง อาจเจอเป็น fistula และเกิด peritonitis ตามมา อาจเกิดการเสียดสีกับ ลำไส้หรือ กระเพาะปัสสาวะ จนเกิดพังผืดตามมา
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่พบได้เช่น cervical entrapment, small bowel incarceration และ hydronephrosisซึ่งเป็นภาวะที่พบได้น้อย
มีการรายงานว่า การใช้ pessary ทำให้เกิดมะเร็งของช่องคลอดได้ ซึ่งมีการศึกษาของ Schraub et al. พบการเกิด มะเร็งช่องคลอดและมะเร็ง ปากมดลูกในผู้ที่ใช้ pessary ต่อเนื่องกันมายาวนาน 96 คนซึ่งสันนิษฐานว่า น่าจะเกิดการอักเสบเรื้อรังและมีการติดเชื้อไวรัสซ้ำ และพัฒนาเกิดมะเร็งตามมา ซึ่งพบว่า 93 คนในทั้งหมด 96 คนนั้น เกิดมะเร็งบริเวณที่ตำแหน่งที่ใส่ pessary
References
[1] J.M. Stevens, Gynaecology from ancient Egypt: The papyrus Kahun, a translation of the oldest treatise on gynaecology that has survived from the ancient world, Med J Aust 2 (1975), pp. 949–952.
[2] In: L.A. Emge and R.B. Durfee, Editors, Pelvic organ prolapse, four thousand years of treatment, Clin Obstet Gynecol. Hoeber Medical Division (1996), pp. 997–1032.
[3] G.W. Cundiff, A.C. Weidner and A.G. Visco et al., A survey of pessary use by members of the American Urogynecologic Society, Obstet Gynecol 95 (2000), pp. 931–935.
[4] E. Pott-Grinstein and J.R. Newcomber, Gynecologist’ pattern of prescribing pessaries, J Reprod Med 46 (2001), pp. 205–208.
[5] V.L. Handa and M. Jones, Do pessaries prevent the progression of pelvic organ prolapse?, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 13 (2002), pp. 349–352.
[6] Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 2.
[7] V. Wu, S.A. Farrell and T.F. Baskett et al., A simplified protocol for pessary management, Obstet Gynecol 90 (1997), pp. 990–994.
[8] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and E.R. Sokol et al., Patient characteristics that are associated with continued pessary use versus surgery after 1 year, Am J Obstet Gynecol 191 (2004), pp. 159–164.
[9] R.J. Fernando, R. Thakar and A.H. Sultan et al., Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pelvic organ prolapse, Obstet Gynecol 108 (2006), pp. 93–99.
[10] Y.M. Komesu, R.G. Rogers and M.A. Rode et al., Pelvic floor symptom changes in pessary users, Am J Obstet Gynecol 197 (620) (2007), pp. e1–e6.
[11] M.J. Donnelly, S. Powell-Morgan and A. Olsen et al., Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence in women, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 15 (2004), pp. 302–307.
[12] S.A. Farrell, S. Baydock and B. Amir et al., Effectiveness of a new self-positioning pessary for the management of urinary incontinence in women, Am J Obstet Gynecol 196 (474) (2007), pp. e1–e8.
[13] M. Robert and T.C. Mainprize, Long-term assessment of the incontinence ring pessary for the treatment of stress incontinence, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 13 (2002), pp. 326–329.
[14] D.C. Chaikin, A. Groutz and J.G. Blaivas, Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse, J Urol 163 (2000), pp. 531–534.
[15] C. Reena, A.N. Kekre and N. Kekre, Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse, Int J Gynaecol Obstet 97 (2007), pp. 31–34
[16] A.G. Visco, L. Brubaker and I. Nygaard et al., The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 19 (2008), pp. 607–614.
[17] S. Hsu, Vaginal wind—a treatment option, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 18 (2007), p. 703. [18] S. Jeffery, A. Franco and M. Fynes, Vaginal wind—the cube pessary as a solution?, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 19 (2008), p. 1457.
[19] H. Krissi, C. Medina and S.L. Stanton, Vaginal wind-a new pelvic symptom, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14 (2003), pp. 399–402.
[20] J. De Mola and S. Carpenter, Management of genital prolapse in neonates and young women, Obstet Gynecol Surv 51 (1996), pp. 253–260.
[21] J. Newcomer, Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery, Obstet Gynecol Surv 55 (2000), pp. 443–448.
[22] G. Lazarou, R.J. Scotti and M.S. Mikhail et al., Pessary reduction and postoperative cure of retention in women with anterior vaginal wall prolapse, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 15 (2004), pp. 175–178.
[23] R. Thakar and S. Stanton, Management of genital prolapse, BMJ 324 (2002), pp. 1258–1262.
[24] M. Gorti, G. Hudelist and A. Simons, Evaluation of vaginal pessary management: a UK-based survey, J Obstet Gynaecol 29 (2009), pp. 129–131.
[25] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and T.A. Tillinghast et al., Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse, Am J Obstet Gynecol 190 (2004), pp. 345–350. [26] G.W. Cundiff, C.L. Amundsen and A.E. Bent et al., The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries, Am J Obstet Gynecol 196 (405) (2007), pp. e1–e8.
[27] S.W. Bai, B.S. Yoon and J.Y. Kwon et al., Survey of the characteristics and satisfaction degree of the patients using a pessary, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 16 (2005), pp. 182–186.
[28] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and T.A. Tillinghast et al., Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse, Am J Obstet Gynecol 190 (2004), pp. 1025–1029.
[29] M.E. Vierhout, The use of pessaries in vaginal prolapse, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 117 (2004), pp. 4–9.
[30] Shaikh S, Ong EK, Glavind K, Cook J, N’Dow JMO., Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2006; Issue 3.
[31] S. Schraub, X.S. Sun and P. Maingon et al., Cervical and vaginal cancer associated with pessary use, Cancer 69 (1992), pp. 2505–2509.
