Dysfunction Uterine Bleeding (DUB)

DUB  หมายถึง เลือดออกผิดปกติจากเยื่อบุโพรงมดลูก โดยตรวจภายในแล้วไม่พบพยาธิสภาพใดๆของมดลูกในทางปฏิบัติทางนรีเวช ถือเอาภาวะที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคหรือพยาธิสภาพใดๆเช่น เนื้องอก มะเร็ง การอักเสบหรือการตั้งครรภ์ ซึ่งการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการแยกโรคของอวัยวะต่างๆ ออกไป รวมทั้งแยกโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับระบบสืบพันธุ์ออกไปด้วย  เช่น ภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ  พบว่าร้อยละ 80 ของ DUB  เกิดในรอบเดือนที่ไม่มีการตกไข่

 

หลักการรักษา (anovulatory DUB)

 

1. ผู้ป่วยวัยรุ่น  ( adolescent )

• การขูดมดลูกไม่ใช่แนวทางอันดับแรกของการรักษา DUB  แต่เป็นทางเลือกหลังสุด
• ตรวจร่างกายและตรวจภายใน(อาจต้องกระทำภายใต้ยาสลบ) หรือตรวจทางทวารหนักอย่างรอบคอบถ้าไม่พบความผิดปกติ พิจารณาเลือกใช้ฮอร์โมนรักษาเป็นอันดับแรก
• ทำให้เลือดหยุดด้วย progestin  หรือ ยาเม็ดคุมกำเนิด
  • การให้ progestin นิยมให้   provera  10 mg /day x 10-14 days หลังหยุดยาจะเกิด  progestin withdrawal bleeding ( medical curettage )
  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด ( ประกอบด้วย estrogen และ  progestogen ) รับประทานครั้งละ  1 เม็ด วันละ 2-3 ครั้ง  เป็นเวลา  5-7 วัน ( ใช้ยาเฉพาะที่เป็นเม็ดฮอร์โมน ไม่ใช้  placebo ) เลือดจะหยุดใน 12-24 ชั่วโมงและหลังหยุดยาจะมี  withdrawal bleeding ภายใน 1 สัปดาห์
• หลังจากที่มี  withdrawal bleeding แล้ว ต้องป้องกันการเกิดซ้ำโดย ประมาณวันที่ 5 ของรอบเดือนให้เริ่มต้นรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด  รับประทานต่อเนื่องเป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
• ถ้าผู้ป่วยแต่งงานแล้วแต่ไม่ต้องการตั้งครรภ์ให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดไปเรื่อยๆ
• ถ้าผู้ป่วยไม่แต่งงาน และไม่ต้องการรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ให้รับประทาน  provera วันละ 10 mg  เป็นเวลา 10 วันของทุกรอบเดือน
• ในกรณีที่ผู้ป่วยมีเลือดออกมานาน เนื้อเยื่อของเยื่อบุโพรงมดลูกเหลือน้อย หรือกรณีขูดมดลูกแล้วพบเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยมาก หรือผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจาก progestin breakthrough bleeding ( เช่น DMPA ) แนะนำให้ estrogen แล้วตามด้วย progestin
  • ในรายที่ฉุกเฉิน เลือดออกมาก ให้ใช้ premarin 25 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมงจนอาการดีขึ้น หรือ premarin 1.25 mgต่อวัน รับประทานทุก 4 ชั่วโมงนาน 1 วัน ตามด้วยวันละครั้งเป็นเวลา 7-10 วัน
  • ในรายที่เลือดออกไม่มาก ใช้ premarin 1.25 mg ต่อวัน รับประทานนาน 7-10 วัน
• รายที่เลือดออกมากและไม่มีการตอบสนองต่อฮอร์โมนบำบัด ใน 12-24 ชั่วโมงหรือประเมินผู้ป่วยซ้ำ ค้นหาข้อวินิจฉัยที่ถูกต้อง โดยมีผู้พบว่า DUB ในวัยรุ่นมีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดถึงร้อยละ 20 ถ้าจำเป็นให้ทำการขูดมดลูก

2. ผู้ป่วยในวัยเจริญพันธุ์

การห้ามเลือดใช้ได้ทั้งฮอร์โมนบำบัดหรือการขูดมดลูกแต่ควรใช้ฮอร์โมนบำบัดเป็นอันดับแรก ถ้าตรวจภายในพบว่าขนาดมดลูกปกติ ไม่พบความผิดปกติอื่นๆ  ถ้าการรักษาด้วยฮอร์โมนไม่ได้ผล ก็พิจารณาขูดมดลูก ซึ่งถ้าต้องขูดซ้ำๆหลายๆครั้งและมีบุตรพอแล้ว  อาจพิจารณาตัดมดลูกได้ ผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหามีบุตรยากร่วมด้วย (จากการไม่ตกไข่) หรือมี  polycystic ovary syndrome การรักษา DUB  ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรชักนำให้เกิดการตกไข่ เช่นให้  clomiphene  โยส่งพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญต่อไป

ในกรณีที่รักษาด้วยฮอร์โมนแล้วไม่ได้ผลอาจเกิดจากการมีพยาธิสภาพในตัวมดลูก เช่น submucous myoma หรือ endometrial polyp ให้พิจารณาส่งไปทำ hysteroscopy

3.  ในผู้ป่วยวัยใกล้หมดระดู

ต้องขูดมดลูกแยกส่วน (F/C : Fractional dilatation and curettage)  เพื่อแยกโรคมะเร็งทุกราย การให้การรักษาต่อไปอย่างไรขึ้นกับผลทางพยาธิวิทยา ถ้าไม่มีการหนาตัวที่ผิดปกติก็ให้ฮอร์โมนบำบัดรักษาป้องกันการเกิดซ้ำเช่น progestin เป็นรอบๆ  แต่ถ้าพบการหนาตัวผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง atypical hyperplasia  ควรพิจารณาตัดมดลูกออกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง

4. ในผู้ป่วยวัยหมดระดู

สาเหตุของเลือดออกผิดปกติส่วนใหญ่เกิดจากความบงตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก อาจส่งตรวจอัลตร้าซาวด์เพื่อดูความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ถ้ามีความหนาเกิน 5 มม. จึงพิจารณาขูดมดลูกแบบแยกส่วน แล้วรักษาตามผลพยาธิสภาพต่อไป