Gynecologic oncology

Abnormal PAP smear

 

ตั้งแต่ ASCUS (Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance ) ขึ้นไปให้ตรวจภายในก่อน ถ้าเห็น lesion ให้ทำ cervical plunch biopsy ถ้าไม่เห็น lesion ให้ส่งตรวจ colposcopy

ถ้าไม่สามารถส่งตรวจ colposcoy ให้ทำตาม flow chart นี้

 

ถ้ามี colposcope จะทำตาม flow chart นี้

 

ในบางรายที่ unsatisfied colposcopy หรือ lesion สงสัย HSIL หรือ AIS มักต้องทำ conization ซึ่งอาจทำโยช้ห่วงไฟฟ้าตัด (loop electrosurgical excision procedure : LEEP) หรือ อาจทำเป็น cold knife conization (CKC)

ขั้นตอนการทำ cold knife conization

1.       Block หลัง หรือดมยา

2.       นอนท่า lithotomy

3.       สวนปัสสาวะทิ้ง และตรวจภายในอีกครั้ง

4.       วิธีทำ

• ใส่ posterior และ anterior retractor ให้ผู้ช่วยดึง posterior retractor
• ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดช่องคลอดและปากมดลูก
• ใช้ Lugol solution ทาให้ทั่ว ตำแหน่งที่ไม่ติดสีมักเป็นตำแหน่งรอยโรค
• ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูก 3 กับ 9 นาฬิกา นอกบริเวณที่ไม่ติดสี
• เย็บบริเวณ 3 และ 9 นาฬิกาทางด้านข้าง
• ของปากมดลูก ระดับ fornix ลึกประมาณ 0.5 cm. ผูกให้แน่น เพื่อช่วยดึงปากมดลูก และผูก cervical branch ของ uterine arteries ด้วย chromic cat gut No.1
• ใช้ไหมดำเย็บบริเวณ 12 นาฬิกาใกล้ os เพื่อเป็นเครื่องหมาย ทำให้ทราบว่าด้านใดของปากมดลูกเป็นด้านบน
• อาจใส่ uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกและคาไว้ เพื่อให้ทราบตำแหน่งของ endocervical canal
• ใช้มีดปลายแหลมกรีดเป็นวงกลมโดยรอบปากมดลูก ให้อยู่นอกบริเวณที่ไม่ติดสี เริ่มจากด้านล่างของปากมดลูกก่อน ให้ปลายมีดชี้เข้าหา sound ที่อยู่ใน endocervical canal จนได้ชิ้นเนื้อปากมดลูกเป็นรูปกรวยออกมา
• ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิสภาพ
• ขูดบริเวณ endocervix ส่วนที่เหลือ ส่งตรวจทางพยาธิสภาพ
• ขูดมดลูกให้ทั่ว เพื่อดูว่าไม่มีพยาธิสภาพใดๆเหลือ
• เย็บ sturmdorf เพื่อ stop bleed บริเวณปากมดลูก โดยใช้ chromic catgut หรือ Dexon เบอร์ 1 เย็บ ดังรูป
• ถ้ายังมีจุดเลือดออกให้เย็บเพิ่มทางด้านข้างทั้ง 2 เป็นรูป figure of eigth
• ตรวจดูว่า cervical canal ปกติ ไม่ตีบ
•  ถอด uterine sound, tenaculum ออก เอา retractor ออก ถ้ามีเลือดออกอยู่เล็กน้อย อาจใส่ vaginal packing
• retrained Foley’s cath ไว้ประมาณ 1 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน

รูปขั้นตอนการทำ conization

รูปที่ 1 เย็บด้านข้างของ cervix

รูปที่ 2  ใช้มีดกรีดเป็นรูป วงกลม

รูปที่ 3 ใช้มีดเฉาะเป็นรูกกรวย

รูปที่ 4-5 แสดงการเย็บ Sturmdorf

รูปที่ 4   เริ่มปักเข็มจากด้านนอก ectocervix (ด้านขวามือ) เข้ามาใน endocervix (outside-in)
จากนั้นปักออกจาก endocervix ไป ectocervix อีกที (inside-out) ดดยให้ห่างจากรอยเข็มเข้าประมาณ
1 cm จากนั้นปักเข็มเข้าจาก ectocervix ถัดจากรอยออกเดิมประมาณ 1 cm
เข้ามาใน endocervix แล้วปักออกไป ectocarvix อีกครั้งห่างจากรอยเข้าเดิมไปทางซ้ายประมาณ 1 cm

รูปที่ 5

1 = suture ที่ผูกเสร็จแล้ว
2 = suture ที่ยังไม่ได้ผูก
3 = suture ที่เย็บเพิ่มด้าน กรณียังมีเลือดออกหลังเย็บ sturmdorf

CERVICAL CANCER

• Microinvasive : สามารถรักษาโดยการทำ extrafascial hysterectomy (simple hysterectomy) จะต้อง invade ไม่เกิน 3 mm. และไม่มี lymph vascular space invasion, ลักษณะของ invasion ไม่เป็น confluence pattern หลังจากผ่าตัดแล้วต้อง follow-up ผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย
• Frank invasive: ส่งต่อการรักษา
• Inadvertent hysterectomy: กรณีที่ผ่าตัด hysterectomy แบบธรรมดา แล้วมาทราบภายหลังว่าเป็น CA cervix ให้ส่งต่อผู้ป่วยมาทันที อาจต้องมารับการฉายแสง หรือผ่าตัดเพิ่มเติมต่อ

ENDOMETRIAL CANCER

ผู้ป่วยมักจะมาด้วยเรื่อง postmenopausal bleeding ควรทำ fractional curettage ในผู้ป่วยอายุมากที่มีปัญหา abnormal bleeding

Fractional curettage: ทำคล้าย dilated &curettageเพียงแต่ต้องขูดชิ้นเนื้อบริเวณ endocervix ก่อนแล้วจึงขูดบริเวณ endometrium แยกชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิสภาพ

OVARIAN CANCER

ผู้ป่วยมักมาด้วยเรื่องก้อนในท้อง มี ascites ตรวจภายในพบ ovarian mass solid-cystic อาจจะค่อนข้าง fixed ควรส่งต่อ แต่ถ้าบังเอิญจำเป็นต้องผ่าตัด หรือจะผ่าตัด ovarian tumor ในกรณีไม่มั่นใจว่าเป็น benign หรือ malignancy ขอให้ทำตามขั้นตอนนี้

• ลงแผลเป็น lower midline incision
• เก็บ ascites หรือถ้าไม่มีให้ใช้ NSS ไม่ต้องอุ่นประมาณ 200 ml. ใส่เข้าไปล้างบริเวณ cul de sac , paracolic gutter ทั้ง 2 ข้าง แล้วดูดกลับ ส่งตรวจทาง cytology
• สำรวจอวัยวะในช่องท้องให้ละเอียดดูว่ามีก้อนผิดปกติอะไรหรือไม่ โดยเฉพาะบริเวณตับ ม้าม กระเพาะอาหาร ลำไส้ mesentery รวมทั้งคลำดูต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและข้าง aorta
• ผ่าตัด TAH&BSO ยกเว้นกรณีอายุน้อย ยังมีความต้องการมีบุตร และรังไข่อีกข้างและมดลูกยังดีอาจพิจารณาทำแค่ salpingo-oophorectomy ข้างที่เป็นออกข้างเดียว
• ทำ infracolic omentectomy
• Appendectomy
• อาจทำ peritoneal biopsy บริเวณ cul de sac, paracolic gutter 2 ข้าง
• ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิสภาพทั้งหมด
• เขียนรายละเอียด finding & operation ในการผ่าตัดมาให้หมดถ้าต้องส่งต่อ

VULVAR CANCER

ผู้ป่วยมักมีอายุมากๆ มาด้วยอาการคันเรื้อรังบริเวณปากช่องคลอด ตรวจภายในจะพบรอยโรคได้ 3 ลักษณะ คือ

• เป็นก้อนยื่นออกมา (exophytic lesion)
• เป็นเนื้อนูนฝังข้างใน อาจมีสีเข้ม หรือจางกว่าได้ (infiltrative lesion)
• เป็นแผล ( ulcerative)

บางครั้งผู้ป่วยอาจมาด้วยก้อนที่ขาหนีบโต จะต้องสงสัยไว้ว่าอาจมีแผลบริเวณ vulva

ถ้าสงสัยก้อนบริเวณนี้ต้องทำ biopsy โดยให้ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy ทำความสะอาดบริเวณ lesion ฉีดยาชาใต้และรอบๆ lesion ใช้มีดกรีดตัดรอยโรคให้ติดส่วนเนื้อที่ดูปกติไปด้วย และตัดลึกเข้าไปในชั้น dermis ถ้าแผลกว้างอาจต้องเย็บ ถ้า lesion มีขนาดเล็ก อาจทำเป็น excisional biopsy เลยคือเอาออกมาทั้งหมด ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิสภาพ

Gestational trophoblastic disease (GTD)

Molar pregnancy

ผู้ป่วยมักจะมาด้วย second trimester bleeding , size มากกว่า,น้อยกว่าหรือ เท่ากับ date ก็ได้ ฟัง FHS ไม่ได้ยิน ยืนยันการวินิจฉัยได้ด้วย ultrasound

ถ้ายังมีลูกไม่พอรักษาโดยทำ suctional curettage ถ้าลุกพอแล้ว อายุมากอาจพิจารณาตัดมดลูกเลย โดยก่อนรักษาต้องดูว่ามีภาวะแทรกซ้อนเช่น PIH, hyperthyroidism ,DIC,emboli ร่วมหรือไม่ ถ้ามีต้องควบคุมภาวะเหล่านี้ก่อน

ส่งตรวจ B-hCG เป็น baseline ก่อนรักษาด้วย

ขั้นตอนการทำ suction curettage

• ให้ผู้ป่วยปัสสาวะก่อนทำ
• จัดท่า lithotomy
• ให้ IV เป็น 5%D/NSS 1,000 ml.+oxytocin 20 unit IV 125 ml/hr
• ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธ์ภายนอกและช่องคลอด ปูผ้าสะอาด
• พิจารณา epidural block ถ้าไม่ได้ valium &pethidine
• ตรวจภายในซ้ำ
• ใส่ posterior &anterior retractor เพื่อให้เห็นปากมดลูกชัด
• ใช้ sponge holder หรือ tenaculum (ถ้ามดลูกใหญ่ต้องระวัง ปากมดลูกฉีกขาด) จับ anterior lip ของ cervix
• ขยาย cervix โดยใช้ Hegar dilator ขนาดที่พอคับรูปากมดลูก คาไว้สักครู่ ค่อยๆเปลี่ยนขนาดให้ใหญ่ขึ้น จนคิดว่าสามารถสอด suction tip เข้าไปได้
• สอด suction tip เข้าไปในโพรงมดลูก อย่าให้ลึกมาก แล้วต่อปลายเข้ากับ suction tube จากนั้นต่อเข้ากับเครื่องดูดสูญญากาศอีกที
• เปิดเครื่องดูดสูญญากาศจนถึงความดัน 60 mmHg. หมุน suction tip 360 องศา และขึ้น ลงจนไม่มีชิ้นเนื้อ
• ใส่ sharp curette เข้าไปในโพรงมดลูก ขูดโดยรอบอีกครั้ง
• เก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิสภาพ
• ปลด tenaculum ออก ถ้ามีเลือดออก ใช้สำลีกดไว้จนหยุด
• เอา retractor ออก

การติดตาม B-hCG

• ตรวจ B-hCG ในเลือด สัปดาห์ละ 1 ครั้ง จนปกติ ( < 5 mIU/ml ) 3 ครั้งติดต่อกัน จากนั้นตรวจ
  • ทุก 1 เดือน จนครบ 1 ปี
  • ทุก 3 เดือน ในปีที่ 2
  • ทุก 6 เดือนจนครบ 5 ปี
  • ต่อไปตรวจปีละ 1 คร้ง
• แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด combined pill อย่างน้อย 1 ปีหลังจาก B-hCG ปกติ
• PV สัปดาห์ที่ 1 และ 4 จากนั้นตรวจทุก 2-4 สัปดาห์ ถ้าพบ theca lutein cyst หรือตรวจทุก 3 เดือนถ้าไม่พบ theca lutein cyst
• ส่งมารับการรักษาต่อถ้าระดับ B-hCG สูงขึ้น ไม่ลดลง คงที่ หรือลดแล้วสูงขึ้น

ผู้หญิงที่มาด้วยเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น  hemoptysis , hematuria ควรต้องนึกถึง ภาวะ GTD ไว้ด้วย