Back To The Course

 ภาวะตกขาว (Vaginal Discharge)

ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ตกขาว หรือ ระดูขาว หมายถึง สิ่งที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอดซึ่งไม่ใช่เลือด อาจมีสีอะไรก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นสีขาว เดิมเรียกว่า leukorrhea โดยมีรากศัพท์มาจากภาษากรีก (leuko แปลว่า white, rheo แปลว่า flow) แปลตามตัวว่า ของเหลวสีขาวที่ไหลออกมา ปัจจุบันมักใช้คำว่า vaginal discharge แทน

อาการตกขาวเป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาตรวจทางนรีเวชได้บ่อยที่สุด  อย่างไรก็ตามตกขาวเป็นเพียงอาการไม่ใช่โรค ซึ่งอาจมีอาการอื่น ๆ ที่พบร่วมด้วย เช่น อาการคัน ช่องคลอดมีกลิ่น หรือเจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์

แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ

    1. ตกขาวปกติ (Physiologic vaginal  discharge)
    2. ตกขาวผิดปกติ (Pathologic vaginal discharge) ซึ่งมีสาเหตุจากอาการอักเสบ, การติดเชื้อ เนื้องอก, การแพ้สารเคมีและยา การบาดเจ็บของอวัยวะสืบพันธุ์ และ fistula เป็นต้น

ตกขาวปกติ

เกิดจากส่วนผสมของสามคัดหลั่งจากอวัยวะสืบพันธุ์และอื่นๆ ได้แก่

  1. สารคัดหลั่งจากอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนนอก ได้แก่ ต่อมไขมัน sebaceous ต่อมเหงื่อ ต่อมเมือก Bartholin และต่อม skene glands
  2. สารคัดหลั่งผนังช่องคลอด
  3. เซลล์ล์ที่หลุดลอกลอก (exfoliated) จากช่องคลอดและปากมดลูก
  4. มูกของปากมดลูก (cervical mucous)
  5. น้ำจากโพรงมดลูก (Endometrial fluid)
  6. น้ำจากท่อนำไข่ (Oviductal fluid)
  7. จุลชีพและ metabolite product ของจุลชีพ

ช่องคลอดปกติมีเชื้อแบคทีเรียอาศัยอยู่ทั้ง aerobes และ anaerobes มีความหนาแน่น 108-109 Colony ต่อ 1 มิลลิลิตรของสารน้ำในช่องคลอด โดยความหนาแน่นนี้ไม่คงที่เปลี่ยนแปลงตามรอบระดู เชื้อที่พบมากที่สุด คือ  Lactobacillus  acidophilus  ซึ่งเป็นเชื้อรูปทรงแท่งแกรมบวกชนิด aerobic ที่สร้าง hydrogen peroxide พบได้ 62-82 % ของสตรีปกติ  มีบทบาทสำคัญเกี่ยวกับระบบนิเวศวิทยาภายในช่องคลอด ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นตัวกระตุ้นให้เซลล์ล์เยื่อบุช่องคลอดสะสมไกลโคเจนเพิ่มขึ้น   แล้วย่อยสลายเป็น monosaccharides ซึ่งภายหลังถูกเปลี่ยนเป็นกรดแลคติก (lactic acid) โดย lactobacilli เป็นตัวการสำคัญทำให้สภาพแวดล้อมภายในช่องคลอดเป็นกรด และมีค่า pH ปกติน้อยกว่า 4.5 (3.8-4.2) มีผลทำให้แบคทีเรียก่อโรคและปาราสิตอื่นถูกยับยั้งไม่สามารถเจริญเติบโตได้

ตกขาวปกติมีลักษณะสีขาว เนื้อหยาบ (floccular) ไม่มีกลิ่น มักอยู่บริเวณที่ dependent portion ของช่องคลอดคือ posterior fornix ต่างจากตกขาวผิดปกติที่มักอยู่ที่บริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้าหรือด้านข้าง

การวินิจฉัย

อาศัยการซักประวัติ, ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  1. ประวัติ
    • อายุ, อาชีพ, การศึกษา, สถานภาพสมรส, ฐานะความเป็นอยู่
    • ตกขาว  ปริมาณ ลักษณะ กลิ่น สี ความสัมพันธ์กับรอบประจำเดือน
    • อาการร่วม เช่น คัน, แสบร้อนปากช่องคลอด, ปัสสาวะขัด, dyspareunia
    • พฤติกรรมอื่น ๆ เช่น Toilet habit, การสวนล้างช่องคลอด, พฤติกรรมการร่วมเพศ ฯลฯ
  2. การตรวจร่างกายและตรวจภายใน
  3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1.   Wet-mount preparation

เก็บตัวอย่างของตกขาวโดยใส่ลงในหลอดแก้วที่มีน้ำเกลือ (normal saline) 0.4 มิลลิลิตร แล้วหยดตัวอย่างดังกล่าวลงบนสไลด์ ปิดด้วย cover slip แล้วส่องตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ทันที หรือหยดน้ำเกลือลงบน สไลด์ ก่อน แล้วป้าย secretion ลงไปโดยตรงก็ได้  แต่ไม่ควรป้ายลงบน สไลด์ ที่แห้ง  เพราะอาจทำให้ secretion แห้ง และทำให้ไม่ได้ตัวอย่างที่ดีในการตรวจ (well suspened preparation)

Vaginal  secretion ปกติของสตรีวัยเจริญพันธุ์จะมี superficial  cell  จำนวนมาก เม็ดเลือดขาวน้อย (WBC : epithelial cell < 1:1) อาจมี clue cell บ้างแต่น้อยมากประโยชน์ของ  wet smear : ตรวจหาเชื้อ trichomonas vaginalis, clue  cell, filamentous form ของเชื้อรา และตรวจดูจำนวนเม็ดเลือดขาวเพื่อประกอบการวินิจฉัย

หมายเหตุ : Clue cell คือ superficial vaginal epithelial cell ที่มีแบคทีเรีย  (มักเป็นเชื้อ G.vaginalis)  มาเกาะยึดอยู่เต็มพื้นผิวด้านนอกและบดบังขอบเขตของเซลล์ ทำให้มองเห็นมีลักษณะ granular หรือ stippled appearance

2.   Potassium hydroxide preparation (KOH smear)

ใช้ 10 % KOH หยดลงบน สไลด์ ที่มี secretion อยู่ 1-2 หยด ปิดด้วย cover slip ด่างจะช่วยสลายเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็ว  อาจอุ่น สไลด์ ด้วยไฟจากตะเกียงจะช่วยให้ epithelial cell สลายมองเห็น hyphae และ pseudohyphae ของเชื้อราได้ดียิ่งขึ้น

            ข้อสำคัญ คือ ควรมองหาให้ทั่ว ๆ แผ่น สไลด์ เพราะอาจหลุดรอดสายตาได้

3.   Whiff test (Amine test)

หยด 10 % KOH ลงบน สไลด์ ที่มี secretion อยู่ 1-2 หยด แล้วสูดกลิ่น  ถ้ามีกลิ่นเหม็นคาวปลา  (fishy amine like odor) ช่วยในการวินิจฉัยโรค bacterial vaginosis  หรือ vaginal trichomoniasis

4.   การตรวจวัด pH ของช่องคลอด

  • ตรวจโดยแตะ pH paper ลงในตกขาวโดยตรง
  • ถ้า pH > 5.0 : อาจเป็น bacterial vaginosis หรือ trichomoniasis หรือ atrophic vaginitis
  • ถ้า pH < 4.5 : อาจเป็นตกขาวปกติหรือ fungal infection

5.   Gram stain

  • ไม่ค่อยมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัย vaginal discharge
  • มักใช้ย้อม endocervical discharge เพื่อตรวจหา intracellular gram  negative  diplococci ซึ่งถือว่าเป็น presumptive diagnosis ของโรค gonococcal endocervicitis ถ้าไม่พบ gonococci แต่มีจำนวน PMN เพิ่มขึ้น (> 30 ตัวต่อ HPF)  ถือว่าเป็น  presumptive diagnosis ของ chlamydial endocervicitis

6.   Pap smear

ไม่ค่อยมีประโยชน์ในการวินิจฉัย vaginal discharge  เพราะใช้เวลานานในการย้อมและอ่านผล ส่วนใหญ่ช่วยวินิจฉัยโรคโดยบังเอิญ

7.   Culture

การเพาะเชื้อช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยโรค โดยเฉพาะในกรณีที่เป็นซ้ำ บ่อย หรือดื้อต่อการรักษา แต่ไมจำเป็นต้องทำทุกราย

Pathologic Vaginal Discharge

ในที่นี้จะกล่าวถึงการติดเชื้อของช่องคลอดที่เป็นสาเหตุพบได้บ่อย มี 3 โรค

    1. Bacterial vaginosis (BV)   พบได้ประมาณ 50 %
    2. Trichomonas vaginitis พบได้ประมาณ 25 %
    3. Candidiasis  พบได้ประมาณ 25 %

ซึ่งจะได้กล่างถึงรายละเอียดต่อไป

Bacterial Vaginosis (BV)

สาเหตุ  :  เป็นกลุ่มอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากมีการเพิ่มจำนวนของแบคทีเรียชนิด anaerobe  ในช่องคลอดอย่างมากมาย  แทนที่แบคทีเรียสายพันธุ์  lactobacillus  ซึ่งทำหน้าที่สร้าง   hydrogen peroxide ในช่องคลอดปกติ สาเหตุที่แท้จริงของการเปลี่ยนแปลงนี้ยังไม่ทราบ เชื่อว่าอาจเกี่ยวข้องกับการที่มี alkalinization ภายในช่องคลอดบ่อย ๆ จากการมีเพศสัมพันธ์ หรือสวนล้างช่องคลอด เดิมเชื่อว่าเชื้อที่เป็นสาเหตุคือ Gardnerella vaginalis ซึ่งเป็น facultatively anaerobic gram variable (บางทีย้อมติดสีกรัมบวก บางทีย้อมติดสีกรัมลบ ขึ้นกับอายุของ culture) cocco-bacilus แต่พบว่าสามารถเพาะเชื้อนี้ได้จากผู้หญิงปกติที่ไม่มีอาการถึง 30-40 % หรือแม้แต่ในผู้ป่วย BV ที่ได้รับการรักษาหายแล้วก็สามารถเพาะเชื้อได้ถึง 40 %  บางท่านเชื่อว่าเชื้อ  G.vaginalis เป็นเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอดและอาจตรวจพบเป็นครั้งคราว (transient) ได้บ่อย ๆ  จึงแนะนำไม่ต้องให้รักษาในคนที่ไม่มีอาการ ปัจจุบันเชื่อว่าอาการของ BV นั้นเกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิด anaerobe หลาย ๆ ชนิด (อาทิเช่น Prevotella sp., Mobiluncus sp.) Mycoplasma hominis  และ Gardnerella vaginalis ร่วมกัน (symbiosis และ synergism)  โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีอาการของโรคนี้จะมีแบคทีเรียชนิด anaerobe และ Gardnerella ในช่องคลอดเพิ่มขึ้น 10 เท่า และ 100 เท่า ตามลำดับ  ขณะที่มักตรวจไม่พบ lactobacilli  เลย  สำหรับเหตุผลที่ใช้คำว่า  vaginosis  แทน vaginitis เพราะว่าจากการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อจากช่องคลอด  ไม่พบว่ามีการอักเสบเกิดขึ้นเลย

อาการและอาการแสดง

อาการที่พบบ่อยที่สุด  คือ ตกขาวมีกลิ่นอับ (musty)  หรือคาวปลา (fishy)  มักมีกลิ่นรุนแรงภายหลังการร่วมเพศ  ซึ่งเกิดจากการทำปฏิกิริยากับ  semen  ซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง  แล้วปลดปล่อย  aromatic amines ออกมา อาการคันหรือ vulva irritation พบน้อย  เมื่อตรวจทางช่องคลอดจะพบตกขาวสีขาวเทาลักษณะเหลวเนื้อละเอียดคล้ายกาวแป้งมันติดอยู่กับผนังช่องคลอดไม่แน่น    ตกขาวอาจมีลักษณะเป็นฟอง(frothy) พบได้ 10 %

การวินิจฉัย (Holmes and Eschenbach)

อาศัยเกณฑ์ 3 ใน 4 ข้อ ดังต่อไปนี้

  1. ลักษณะตกขาวเป็น thin, homogenous discharge
  2. pH ของตกขาว > 4.5 (มักอยู่ระหว่าง 4.7-5.7)
  3. Whiff test ให้ผลบวก : เมื่อผสมกับ KOH แล้วมีกลิ่น fishy, amine  like  odor  (putrescine, cadaverine)
  4. เมื่อตรวจ wet smear พบ clue cell > 20 % ของ epithelium ทั้งหมด

ข้อสังเกต

  • Wet smear ในผู้ป่วยที่เป็น BV มักไม่ค่อยพบ lactobaulli และ  leukocyte  ถ้ามี leukocyte จำนวนมากมักมี cervical infection หรือ trichomoniasis ร่วมด้วย
  •  อาจสังเกตเห็น curved rods ที่มีลักษณะจำเพาะคือ cork screw motility  อยู่ร่วมกับ  clue cell เชื้อพวกนี้ คือ Mobiluncus species  ซึ่งมักจะเพิ่มจำนวนขึ้นมาในผู้ป่วย BV อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยโรคนี้นอกจากใช้เกณฑ์ดังกล่าวแล้ว  ผู้ป่วยต้องมีอาการทางคลินิกร่วมด้วย  สำหรับการเพาะเชื้อไม่มีประโยชน์

การรักษา

1. ยารับประทาน  :  Metronidazole ถือเป็น drug of choice  เพราะมีฤทธิ์ต่อแบคทีเรียชนิด anaeroke แต่ไม่มีฤทธิ์ต่อ lactobacilli ให้ได้ 2 แบบ

  • รับประทาน 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ได้ผลประมาณ 95 %
  • รับประทาน 2 กรัมครั้งเดียว ได้ผลประมาณ 84 %

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำให้งดการดื่มแอลกอฮอล์ในระหว่างรักษาและหลังรักษาเป็นเวลา  24 ชั่วโมง   เพราะ  metronidazole  ไปยับยั้ง  ethanol  metabolism   อาจทำให้มีอาการ disulfiram like reaction ได้ อาการข้างเคียงอื่น  ๆ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, metallic taste, ปวดศีรษะ, ปัสสาวะมีสีเข้ม

ในรายที่แพ้ยา metronidazole หรือดื้อยา

  • Clindamycin รับประทาน 300 mg วันละ 2 ครั้งนาน 7 วัน มีประสิทธิภาพ 94 %
  • Amoxicillin 500 mg + clavulanic acid (AugmentinR) รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน มีข้อเสียคือ มีผลต่อ lactobacilli ด้วย

ยาอื่น  ๆ  เช่น  ciprofloxaim,  cephalexin,  tetracycline,  ampicillin, erythromycin ไม่ค่อยได้ผล

2. Topical therapy ปัจจุบันเป็นที่นิยมเพิ่มขึ้นเพราะ BV เป็น superficial mucosal infection

การรักษาเฉพาะที่จึงได้ผลเท่า ๆ กับการรับประทาน และมีข้อดีกว่าที่ไม่มีผลข้างเคียง

  1. metronidazole 500 mg สอดทางช่องคลอดวันละครั้ง นาน 7 วัน
  2. metronidazole gel, 0.75 % ครั้งละ 5 กรัมทางช่องคลอดวันละ 2 ครั้งนาน 5 วัน
  3. clindamycin cream, 2 % ครั้งละ 5 กรัมทางช่องคลอดวันละครั้งก่อนนอนนาน 7 วัน

สำหรับ ampicillin, tetracycline หรือ sulfa cream นั้นได้ผลไม่ค่อยดีเท่าควร

โดยทั่วไปถือว่า BV เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (แต่ไม่เสมอไปทุกกรณี)   มีระยะฟักตัวประมาณ 5-10 วัน สตรีกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อโรคนี้ ได้แก่ สตรีที่มีคู่นอนหลายคน สวนล้างช่องคลอด ขาดเชื้อแลคโตบาซิลลัสในช่องคลอด ตรวจพบเชื้อ Gardnerella ในคู่นอนฝ่ายชายด้วยประมาณ 90 % แต่จากการศึกษาพบว่าการรักษาคู่นอนไม่ได้ป้องกนการเป็นซ้ำ โดยทั่วไปจึงไม่แนะนำให้รักษาคู่นอน

ผลระยะยาวของโรค

  1. เสี่ยงต่อโรค PID
  2. เสี่ยงต่อ postabortal PID
  3. เสี่ยงต่อ postoperative cuff infection หลังผ่าตัดมดลูก
  4. เสี่ยงต่อ abnormal cytology
  5. ถ้าตั้งครรภ์เสี่ยงต่อ  PROM,   preterm   labor,   chorioamnionitis, postcesarean endometritis

Trichomoniasis

สาเหตุ

เกิดจากเชื้อปรสิตชื่อ Trichomonas vaginalis(TV) เป็น anaerobe flagellated protozoon รูปร่าง fusiform คล้ายลูกแพร์ ขนาด 10-20 ไมครอน โตกว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อยเมื่ออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เป็นกรดจะมีลักษณะกลม  เชื้อนี้มี flagella 4 เส้น  ช่วยในการเคลื่อนไหว เชื้อนี้อาศัยอยู่ในช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะตอนล่างของทั้งผู้หญิงและผู้ชาย   โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน  Skene’s duct ในผู้หญิงหรือ paraurethral gland ของผู้ชายทำให้เกิดการติดเชื้อในช่องคลอด ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และกระเพาะปัสสาวะได้  อัตราการติดต่อทางเพศสัมพันธุ์สูง  โดยพบเชื้อนี้ถึง 70 % ของ male partner  ในระยะ 48 ชั่วโมง  หลังมีเพศสัมพันธุ์เพียงครั้งเดียวกับผู้หญิงที่ติดเชื้อนี้  ขณะที่อัตราการติดต่อจากผู้ชายไปสู่ผู้หญิงสูงถึง 85 %   จึงจัดเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์มีระยะฟักตัวประมาณ 4-28 วัน ในผู้ชายโรคนี้หายไปเองได้ เพราะหลังสัมผัสโรคผ่านไป  2 สัปดาห์  พบว่าอัตราการติดเชื้อลดลงเหลือเพียง 33 % มักพบ BV ร่วมด้วยบ่อย ๆ ถึง 60 %  ของ Trichomonas vaginitis

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยจะมีอาการหรือไม่ขึ้นกับ immune factor และปริมาณเชื้อที่ inoculum จากการศึกษาพบว่าต้องมีจำนวนเชื้อหลายพันตัวจึงจะก่อให้เกิดอาการขึ้น แม้ว่าเชื้อจะมีชีวิตรอดอยู่ในผ้าที่ชื้นได้นาน 24 ชั่วโมง และอยู่ที่บริเวณพื้นผิวทั่วไปได้นาน 6 ชั่วโมง  แต่การติดต่อทางนี้มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยมาก สตรีที่มีเชื้อนี้อยู่มีเพียง  50 % ที่มีอาการตกขาว อาการที่นำผู้ป่วยมาตรวจ  คือ  ตกขาวปริมาณมาก (profuse discharge) บ่อยครั้งที่มีมากจนรู้สึกชื้นและระคายเคืองบริเวณปากช่องคลอด  สีของตกขาวมีตั้งแต่สีขาว   เทา  เหลืองหรือเขียว  เดิมเคยเชื่อว่าลักษณะที่จำเพาะคือ   ตกขาวเป็นฟอง (frothy) และมีกลิ่นเหม็น แต่พบว่ามีเพียง 10-25 % ของสตรีที่ติดเชื้อ TV เท่านั้น ที่มีตกขาวเป็นฟอง  และพบได้ใน  BV  ด้วยเช่นกัน    ผู้ป่วยรายที่มีเชื้อจำนวนมากอาจตรวจพบลักษณะ patchy erythema ซึ่งเกิดจาก capillary dilation และ puntate hemorrhage ที่บริเวณช่องคลอดส่วนบนและปากมดลูกที่เรียกว่า strawberry appearance ได้ (พบ < 10 %) อาการคันปากช่องคลอดพบได้ประมาณ  25 % อาการปัสสาวะแสบขัดพบได้ประมาณ 20 %  ผู้ป่วยที่เป็นแบบฉับพลันปากช่องคลอดจะบวมแดง    แต่มักจำกัดอยู่เฉพาะ vestibule และ  labia  minora  ซึ่งต่างจาก candida vulvovaginitis ที่มักลุกลามมากกว่านี้ ในรายที่เป็นแบบเรื้อรังมักจะมาด้วยอาการเพียงอย่างเดียว คือ ตกขาวมีกลิ่นเหม็น

การวินิจฉัย

  1. อาการและอาการแสดงทางคลินิก
  2. pH ของตกขาวมักจะ > 5.0 (5.0-7.0)
  3. Wet smear : พบเชื้อได้ง่ายเมื่อใช้ high power และลด condenser ของกล้องจุลทรรศน์ลงเพื่อให้ contrast เพิ่มขึ้น ถ้า smear ใหม่ ๆ และอุ่นจะเห็นเชื้อ TV เคลื่อนที่ไปข้างหน้า ถ้า smear นั้นทิ้งไว้นานจะเห็นเชื้อ TV ถูกล้อมรอบด้วยเม็ดเลือดขาวใน smear ที่มี TV มักมี inflammatory  cell และ epithelium เป็นจำนวนมาก (เชื่อว่า TV  จะหลั่งสารที่เป็น cytotoxic ซึ่งไปสลาย intracellular bridges จึงให้ epithelium  จำนวนมากหลุดออกมาใน smear)  ความไวของ wet smear ในการตรวจเชื้อนี้คือ 80-90 %
  4. Whiff test ให้ผลบวกได้ (~ 50 % ของผู้ป่วย)
  5. Culture : ใช้ Diamond, Fernberg หรือ Kupferbery media  แต่โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องทำ  ยกเว้นในรายที่ดื้อต่อการรักษา
  6. Pap smear อาจตรวจพบโดบบังเอิญ แต่มีทั้ง false positive และ false  negative โดยทั่วไปความไวต่ำกว่า wet smear
  7. อื่น ๆ เช่น fluorescent monoclonal antibody, PCR ยังไม่ได้ใช้กันทั่วไปในการวินิจฉัย

การรักษา

  1. ควรรักษาผู้ป่วยที่ตรวจพบเชื้อทุกรายไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่   เพราะเมื่อติดตามในรายที่ไม่มีอาการไปพบว่า 1 ใน 3 คน จะปรากฎอาการภายใน 3 เดือน  นอกจากนี้ TV เองอาจเป็นพาหะที่พาเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรียอื่น ๆ ขึ้นไปก่อให้เกิดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ metronidazole เป็น drug of choice ให้ได้ 2 แบบ ประสิทธิผลพอ ๆ กันประมาณ 95 %
    •  รับประทานครั้งเดียว 2 g หรือแบ่งให้ครั้งละ 1 g ในตอนเช้าและตอนเย็นเพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียนลง ประสิทธิภาพ 82-88 % (ถ้ารักษาทั้งฝ่ายหญิงและฝ่ายชายประสิทธิภาพ > 95 %)
    • รับประทาน 500 mg วันละ 2 ครั้ง (บางคนให้ 250 mg วันละ 3 ครั้ง) นาน 7 วัน

            สำหรับ metronidazole gel ไม่ควรใช้รักษา trichomonas vaginitis เพราะได้ผลน้อยกว่าการให้รับประทาน
ในรายที่ดื้อยาเมื่อให้ทั้ง 2 วิธีข้างต้น อาจเพิ่มขนาดยาโดยให้รับประทาน 2 gm วันละครั้ง  นาน 3-5 วัน หรือให้ topical therapy ร่วมด้วย หรือพิจารณาให้  intravenous metronidazole
ในรายที่แพ้ยา  metronidazole  อาจใช้  topical  clotrimazole   ซึ่งเป็น imidazole derivative แทนโดยสอดทางช่องคลอด 6 วัน ประสิทธิผล 48-66 %

  1. ต้องรักษา sexual partner ด้วย เพราะถ้าไม่รักษาโอกาส reinfection เพิ่มขึ้น  1.5 เท่า  ในผู้ชายส่วนใหญ่ไม่มีอาการหรืออาจมีอาการของ urethritis ได้
  2. ควรตรวจหา  STD  ในผู้ป่วย  โดยเฉพาะอย่างยิ่ง  Neisseria  gonorrhoeae  และ chlamydia trachomatis, VDRL, Anti HIV

Vulvovaginal Candidiasis (VVC)

สาเหตุ

เชื้อ candida เป็น airborne gram positive fungus ที่มีอยู่ทั่วไปทุกหนทุกแห่ง มี 3 ชนิดคือ C.albicans ซึ่งเป็นต้นเหตุ 80-95 % ของช่องคลอดอักเสบจากเชื้อรา ที่เหลือเกิดจาก C.grabata และ C.tropicalis  ประมาณ 5-20 % ซึ่งมีแนวโน้มพบเพิ่มขึ้นและมีปัญหาดื้อต่อการรักษา เชื้อ C.albicans เป็น  dimorphic  fungi มีรูปร่าง 2 ลักษณะคือ  blastospores  (เป็นส่วนที่เกิดการติดต่อและเกิด colonization  โดยไม่มีอาการ) และ filamentous form  (เป็นส่วนที่สนับสนุน  colonization และช่วย facilitate การลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อ) ประมาณว่าในช่วงชีวิตหนึ่งของสตรีจะมี 75% ที่เคยมี VVC เกิดขึ้นอย่างน้อย 1 ครั้ง และ 40-45% ที่เคยมี VVC ตั้งแต่สองครั้งขึ้นไป เชื้อ candidia จัดเป็นเชื้อประจำถิ่นประมาณ 25% ของสตรีทั่วไปอาศัยอยู่บน mucosal surface ของช่องคลอดแบบ commensal saprophyte และพบในลำไส้ rectum และในช่องปากในปริมาณที่มากกว่าในช่องคลอด 3-4 เท่าและ 2 เท่า ตามลำดับ  เมื่อมีการรบกวนระบบนิเวศวิทยาในช่องคลอด เชื้อราจะกลายเป็นเชื้อฉกฉวยโอกาส (oppotunistic pathogen) ปกติ lactobacilli  จะยับยั้งการเติบโตของเชื้อราในช่องคลอด  ถ้ามีการลดลงของ  lactobacilli   เชื้อราจะมี overgrowth อย่างรวดเร็ว เช่น หลังได้รับประทาน broad spectum antibiotics ได้ 10-14  วัน พบว่า colonization ของเชื้อราในช่องคลอดเพิ่มขึ้น 3 เท่า บางครั้งเรียกโรคนี้ว่า moniliasis  ซึ่งเป็นคำเรียกที่ไม่ถูกต้องนักเพราะคำนี้ใช้สำหรับ plant pathogen ส่วนปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิด  VVC ที่มีอาการ  ได้แก่ การใช้ยาปฏิชีวนะ, การตั้งครรภ์, โรคเบาหวาน การใช้ยาคุมกำเนิด (ชนิดที่มี  high dose estrogen) ปัจจัยอื่น ๆ เช่น  การใส่ชุดชั้นในที่รัดแน่น  อากาศระบายได้ไม่ดี  และทำด้วยไนลอนจะเพิ่มความชื้นและอุณหภูมิบริเวณปากช่องคลอด

ประเภทของ VVC

โดยทั่วไปจำแนกออกเป็น 2 ประเภทคือ

1. ไม่ซับซ้อน (uncomplicated VVC) ได้แก่

  • เป็นครั้งคราว (sporadic) ไม่บ่อย (infrequent) หรือ
  • ความรุนแรงน้อยถึงปานกลาง หรือ
  • สาเหตุจากเชื้อ C. albicans หรือ
  • ผู้ป่วยมีภูมิคุ้มกันปกติ

2. ซับซ้อน (complicated VVC) พบได้ 10-20% ของผู้ป่วย

  • เป็นซ้ำบ่อยๆ (recurrence) ตั้งแต่ 4 ครั้งขึ้นไปในรอบหนึ่งปี
  • รุนแรงมาก ซึ่งมีลักษณะดังนี้ อวัยวะเพศส่วนนอกแดงเป็นบริเวณกว้าง บวม ถลอกและผิวหนังแตกเป็นรอยแยก
  • สาเหตุจากเชื้อ non-albicans
  • ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ไม่ได้ควบคุม สุขภาพอ่อนแอ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือตั้งครรภ์

อาการและอาการแสดง

อาการที่เด่นชัดของ VVC คือ pruritus อาจพบร่วมกับ vulvar burning,external dysuria, dyspareunia ขึ้นกับระดับความรุนแรงของรอยโรคที่ปากช่องคลอด ลักษณะตกขาวมีตั้งแต่เหลว (Watery)  จนถึงเหนียวข้น สีขาวหรือขาวเหลือง เนื้อหยาบ (flocculation) มักไม่มีกลิ่น ปริมาณอาจมากหรือน้อยได้ อาการมักกำเริบในช่วง 1 สัปดาห์ก่อนมีประจำเดือน  และทุเลาลงหลังประจำเดือนมาแล้ว บริเวณ vulva อาจมีลักษณะบวมแดง และลอก (excoriation)   บางรายที่เป็นมากอาจมี pustulopapular lesion กระจายอยู่รอย ๆ บริเวณที่บวมแดง  เมื่อตรวจภายในมักพบลักษณะเยื่อบุช่องคลอดแดงและมีตกขาวคล้ายนมเสีย (curd) จับกับเป็นก้อน (clump) หรือเป็นแผ่น (plaque) สีขาวหรือเหลืองติดกับผนังช่องคลอด ใน male partner แม้ว่าอาจเกิด balanoprosthitis ได้ แต่ที่พบบ่อยกว่าคือ การมีผื่นแดง, คัน หรือแสบร้อนที่ penis ภายหลังการร่วมเพศ อาการมีอยู่ชั่วคราวไม่กี่นาทีถึงหลายชั่วโมงได้

การวินิจฉัย

  1. อาการและอาการแสดงดังกล่าวมาแล้ว
  2. pH ของช่องคลอดมักปกติ (< 4.5)
  3. ตรวจพบ furgal element เช่น budding yeast หรือ filamentous form (แสดงถึง active disease) จาก wet smear หรือ 10 % KOH preparation  (ยกเว้น  C. grabata ที่ไม่สร้าง filamentoes form) การตรวจนี้มีความไว 65-80 %
  4. Whiff test ให้ผลลบ
  5. Culture ใช้ Nickerson หรือ Sabouraud medium ช่วยในการยืนยัน  ในกรณีที่เป็น presumptive diagnosis (ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดง  แต่ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นปกติ และ pH ของ secretion จากช่องคลอดปกติ) และในกรณี recurrent
  6. Pap smear เชื่อถือไม่ได้ ความไว 25 % ส่วนใหญ่วินิจฉัยโดยบังเอิญ

การรักษา 

(แนะนำเฉพาะยาที่มีใช้ในประเทศไทย)

1.   ยาสอด : นิยมใช้ยากลุ่ม azole ซึ่งได้ผลดีกว่า nystatin

โดยทั่วไปหลังสอดยา 2-3 วัน อาการจะดีขึ้น

ก.   Clotrimazole มีประสิทธิภาพ 85-90 %

– ขนาด 100 mg สอดทางช่องคลอดวันละครั้ง นาน 7 วัน หรือสอดครั้งละ 2 เม็ด นาน 3 วัน

– ขนาด 500 mg สอดทางช่องคลอดครั้งเดียว

ข.   Nystatin 100,000 U สอดทางช่องคลอดวันละครั้ง นาน 14 วัน ประสิทธิภาพ  75-80 %

2.   ยารับประทาน

1.   Ketoconazole รับประทานครั้งละ 200 gm วันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน

2.   Itraconazole รับประทานครั้งละ 200 mg วันละครั้งนาน 3 วัน หรือ 400 mg ครั้งเดียว

3.   Fluconazole รับประทาน 150 mg ครั้งเดียว

3.   ยาทา : อาจใช้ทางช่องคลอดหรือใช้ทาภายนอกร่วมกับยาสอดในรายที่มีการอักเสบของปากช่องคลอดร่วมด้วย

  • Clotrimazole 1 % cream ใช้ทางช่องคลอด 5 gm นาน 7-14 วัน
  • Miconazole 2 % cream ใช้ทางช่องคลอด 5 gm นาน 7 วัน

4.   ยาอื่น ๆ เช่น

1 % gentian violet ป้ายในช่องคลอด 4 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างกัน 7 วัน แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัย เพราะมีสีม่วงเลอะเสื้อผ้าได้ ควรงดร่วมเพศในระยะ 3-4 วันแรกหลังรักษา   พิจารณาเลือกใช้ในรายที่เชื้อดื้อต่อยากลุ่ม imidazole โดยเฉพาะอย่างยิ่ง C.grabata และ C.tropicalis

5.   ในกรณี VCC ชนิดเป็นซ้ำบ่อยๆ ควรหาสาเหตุของการเป็นซ้ำบ่อย ๆ เช่น ทำ glucose toterance test เพื่อค้นหาโรคเบาหวาน การใช้ยาปฏิชีวนะนาน ๆ, immunocompromised แนะนำให้ยืดระยะเวลาในการรักษาครั้งแรกให้นานขึ้น เช่น ใช้ยาสอดนาน 7-14 วันหรือให้รับประทานยา Fluconazole 150 mg ซ้ำอีกครั้ง 72 ชั่วโมงหลังจากให้ครั้งแรก เพื่อให้หายก่อนที่จะให้ยาต่อเนื่อง (maintenance) โดยให้ยาตัวหนึ่งตัวใดต่อไปนี้นาน 6 เดือน

  • Clotrimazole 500 mg สอดทางช่องคลอดทุกสัปดาห์
  • Ketoconazole 100 mg รับประทานวันละครั้งทุกวัน
  • Fluconazole 100-150 mg รับประทานสัปดาห์ละครั้ง
  • Itraconazole 400 mg รับประทานเดือนละครั้ง หรือ 100 mg รับประทานวันละครั้ง

ผู้ป่วยที่ได้ยา ketoconazole ต้องระวังยาเป็นพิษต่อตับ ซึ่งจากการประมาณมีโอกาสเกิด 1 ใน 10,000-15,000 คน พบว่าการให้ยาต่อเนื่องนี้สามารถลดการเป็นซ้ำได้ อย่างไรก็ตามหลังหยุดยา มีผู้ป่วย 30-40% กลับมาเป็นซ้ำอีก

6.     ในกรณีที่โรคเป็นแบบรุนแรงแนะนำ และผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แนะนำให้ยืดระยะเวลาในการรักษาครั้งแรกให้นานขึ้นเช่นเดียวกับในกรณีที่เป็นซ้ำบ่อยๆ

7.     ในกรณีที่ VCC เป็นชนิด non-albicans การรักษาที่เหมาะสมยังไม่ทราบ แนะนำให้ยาที่ไม่ใช่ fluconazole azole และยืดระยะเวลาในการรักษาให้นาน 7-14 วัน ถ้ายังเป็นซ้ำให้สอดยา boric acid 600 mg in gelatin capsule ทุกวันนาน 2 สัปดาห์ สามารถให้ผลหายประมาณ 70% ถ้ายังคงเป็นซ้ำอีกให้ยาต่อเนื่องโดยสอด nystatin 100,000 ยูนิต ทางช่องคลอดทุกวัน

8.   ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ยาสอดกลุ่ม azole ทุกวันนาน 7 วัน

6.   ในคู่นอนไม่จำเป็นต้องรักษาเพราะไม่ป้องกันการเกิดซ้ำ ยกเว้นในรายที่มีอาการของ  balanitis หรือ penile dermatitis ควรรักษาด้วยยาทาเฉพาะที่

เอกสารอ้างอิง

  1. Mishell DR Jr, Stenchever MA, Droegemueller W, Herbst AL, editors. Comprehensive gynecology.  3rd  ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1997:625-35.
  2. Soper DE. Genitourinary infections and sexually transmitted diseases. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, editors. Novak’s gynecology. 12th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:429-45.
  3. Heine P, McGregor JA. Trichomonas vaginalis: a re-emerging pathogen. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:137-44.
  4. Sobel JD. Candida vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol 1993; 36:153-65.
  5. Center for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. MMWR 2002;(RR-6):48-51.