อาการที่พบบ่อย ๆ ทางนรีเวช

นพ. ธีระ ทองสง


ตกขาว (Leukorrhea)

ตกขาวหมายถึง ของเหลวที่ถูกขับออกมาทางช่องคลอดซึ่งไม่ใช่เลือด อาจมีสีอะไรก็ได้ ไม่จำเป็นต้องเป็นสีขาวเสมอไป เป็นอาการนำที่พบได้บ่อยที่สุดทางนรีเวช คือประมาณหนึ่งในสามของสตรีที่ได้รับการตรวจภายในของผู้ป่วยนอกทางนรีเวช บางท่านเรียกว่าระดูขาว หรือมุตกิต ตกขาวเป็นเพียงอาการอย่างหนึ่งเท่านั้น ไม่ใช่เชื้อโรค และอาจมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น อาการคัน (pruritus) ช่องคลอดมีกลิ่น หรือเจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

การจำแนกและสาเหตุ

ตกขาวอาจแบ่งได้เป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ คือ

1) ตกขาวปกติ (physiologic leukorrhea)

เป็นตกขาวที่พบในภาวะปกติ ลักษณะคล้ายแป้งเปียก มีปริมาณไม่มาก ไม่เหม็น และไม่คัน แต่ปริมาณของตกขาวปกติอาจพบมากขึ้นได้ในบางช่วง เช่น ในระยะที่มีการตกไข่ ขณะมีเพศสัมพันธ์ และขณะตั้งครรภ์ มีส่วนผสมของสิ่งที่ขับออกมาจากต่อมต่าง ๆ ของระบบสืบพันธุ์ ได้แก่ น้ำคัดหลั่งจากต่อมที่ปากมดลูก ต่อมไขมันใต้ผิวหนัง ต่อม Skene และต่อม Bartholin และ transudate จากผนังช่องคลอด เซลล์เยื่อบุผนังช่องคลอดที่หลุดลอกออกมา เม็ดเลือดขาว และ Doderlein bacilli ซึ่งสร้างกรดแลคติคจากกลัยโคเจนของเยื่อบุผนังช่องคลอด ในกรณีที่มีปัญหาจนทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ จำเป็นต้องแยกสาเหตุผิดปกติให้ได้เสียก่อน

2) ตกขาวผิดปกติ (pathological leukorrhea)

มักมีปริมาณมาก หรือมีกลิ่น และมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีลักษณะเป็นหนอง มูกปนหนอง หรือเป็นฟอง และมักมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น คัน แสบ ร้อน บริเวณปากช่องคลอด ฯลฯ สาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดสามอันดับแรก ซึ่งนับรวมเป็นร้อยละ 90 ของผู้ป่วยทั้งหมด คือ bacterial vaginosis (BV), vulvovaginal candidiasis และ trichomoniasis สำหรับสาเหตุอื่น ๆ ของการอักเสบในช่องคลอดพบได้ไม่บ่อย

สาเหตุของตกขาวผิดปกติอาจเกิดจาก

ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อ

พบได้บ่อย (นับเป็นร้อยละ 90 ของสาเหตุของช่องคลอดอักเสบ)

  • Bacterial vaginosis พบได้บ่อยที่สุด (ร้อยละ 40-50)
  • Vulvovaginal candidiasis พบได้บ่อยเป็นลำดับที่สอง (ร้อยละ 20-25)
  • Trichomoniasis (ร้อยละ 15-20) พบร่วมกับ BV ได้บ่อย

พบได้ไม่บ่อย

  • Atrophic vaginitis ที่มีการติดเชื้อซ้ำ เช่น ขาดเอสโตรเจนหลังวัยหมดระดู
  • Chemical และ allergic vaginitis
  • สิ่งแปลกปลอม ที่มีการติดเชื้อซ้ำ เช่น เศษกระดาษชำระ tampon สำลี เมล็ดผลไม้
  • Streptococcal vaginitis (group A)
  • Ulcerative vaginitis associated with staphylococcus aureus
  • เชื้อไวรัส หรือแบคทีเรีย อื่น ๆ

ช่องคลอดอักเสบจากสาเหตุที่ไม่ใช่การติดเชื้อ

  • Desquamative inflammatory vaginitis (DIV) (ตอบสนองต่อสเตียรอยด์)
  • สารระคายเคือง
  • แพ้สารบางอย่าง และผิวหนังอักเสบสัมผัส
  • อักเสบจากการบาดเจ็บ
  • อักเสบจากการเสื่อมสภาพหลังคลอด
  • อักเสบชั้นผิวลอกตัว (desquamative)
  • Erosive lichen planus
  • โรคหลอดเลือดเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน, Behcet’s syndrome, pemphigus syndromes
  • อักเสบไม่ทราบสาเหตุ

ปากมดลูกอักเสบ ซึ่งที่สำคัญคือ

  • การติดเชื้อหนองใน (Gonorrhea Neisseria)
  • การติดเชื้อ Chlammydia ซึ่งทำให้เกิด mucopurulent cervicitis
  • การติดเชื้อเริม

พยาธิสภาพอื่น ๆ

  • ปากมดลูก เป็นแผลมี polyp, eversion เป็นต้น
  • เนื้องอกและมะเร็งของมดลูก ปากมดลูก ผนังช่องคลอดอาจจะมีกลิ่นเหม็น ซึ่งมักจะเกิดจากการติดเชื้อ anaerobe ซ้ำร่วมด้วย

การวินิจฉัย

อาศัยข้อมูลจากการซักประวัติ การตรวจร่างกายและตรวจภายใน และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การประเมินเบื้องต้นทางคลินิก การซักประวัติ ตรวจภายใน pH ช่องคลอด wet mount prep และ whiff test สามารถให้การวินิจฉัยเชื้อราถูกต้องร้อยละ 60 TV ร้อยละ 70 และ BV ร้อยละ 90 ดังนั้นในการประเมินเบื้องต้นจะต้องพยายามแยกวินิจฉัยสามภาวะนี้ก่อนเสมอด้วยประวัติ การตรวจร่างกาย และตรวจปฏิบัติการขั้นพื้นฐาน

1 การซักประวัติ

1. อายุ : – ในวัยเด็ก : มักเกิดจากความสกปรก อนามัยไม่ดี หรือทำความสะอาดหลังถ่ายไม่เป็น บางรายใส่สิ่งแปลกปลอมเข้าไปในช่องคลอด เช่น ยางลบ กระดาษชำระ เป็นต้น

  • วัยเจริญพันธุ์ : มักเกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
  • วัยหมดประจำเดือน : อาจสัมพันธ์กับการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน มะเร็งของมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอดไว้ด้วย เพราะพบได้บ่อยในวัยนี้

2. ประวัติการมีเพศสัมพันธ์ การมีคู่นอนหลายคน

3. ประวัติอาการอื่น ๆ ที่เกิดร่วมกับตกขาว เช่น อาการคัน ปวดแสบเวลาถ่ายปัสสาวะหรือมีเพศสัมพันธ์ มีกลิ่นในช่องคลอด

4. ลักษณะของตกขาว ปริมาณ และระยะเวลาที่เกิด

5. ประวัติการรักษาตกขาว หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ของตัวผู้ป่วยเองและสามี

6. ประวัติโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน มีโอกาสติดเชื้อราได้ง่าย และมักเป็นเรื้อรัง เนื่องจากมีน้ำตาล glucose สูงใน secretion ของช่องคลอด

7. ประวัติการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน มีโอกาสติดเชื้อราได้ง่าย เนื่องจากเพิ่ม colonization ของเชื้อราในช่องคลอด

8. ประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง เช่น tetracycline, penicillin และกลุ่ม cephalosporin จะทำให้ lactobacilli ในช่องคลอดลดลงมาก จะมีโอกาสติดเชื้อรามากขึ้น

ในรายที่ตกขาวเกิดจากเชื้อรา ผู้ป่วยอาจสังเกตว่าตกขาวมีลักษณะเป็นชิ้นขาว ๆ และคันมากแต่ไม่มีกลิ่นผิดปกติ มักพบในผู้ป่วยที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด หรือในรายที่กำลังตั้งครรภ์อยู่ สำหรับการอักเสบช่องคลอดที่เกิดจาก BV และ trichomoniasis ผู้ป่วยมักให้ประวัติมีตกขาวกลิ่นเหม็น โดยเฉพาะหลังมีเพศสัมพันธ์ใหม่ ๆ กลิ่นจะรุนแรงขึ้น

การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน

ควรตรวจร่างกายทั่วไปอย่างเป็นระบบก่อนที่จะตรวจภายใน อาจจะได้ข้อมูลบางอย่างเช่น เบาหวาน ซึ่งพบร่วมกับการติดเชื้อราได้

การตรวจภายใน ประกอบด้วย

    1. การตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก รวมทั้งฝีเย็บ ทวารหนัก และท่อปัสสาวะ โดยการดูและคลำ ตรวจหาเชื้อและตัดชิ้นเนื้อส่งทางพยาธิวิทยา
    2. การใส่ speculum เพื่อตรวจภายในช่องคลอดและปากมดลูก ไม่ควรใส่สารหล่อลื่นที่มีน้ำยาฆ่าเชื้อ ตรวจหาความผิดปกติ เช่น แผล รอยอักเสบ ลักษณะของตกขาว คราบ เป็นฟอง สี กลิ่น

– การอักเสบจากเชื้อราอาจพบ curd-like discharge เป็นต้น

– การอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อ trichomonas อาจเห็นลักษณะอักเสบแดงของ labia ตกขาวเป็นฟองสีเหลืองอ่อน กลิ่นเหม็น เยื่อบุช่องคลอดอักเสบแดง มีลักษณะเป็นตุ่มแดงคล้ายผิวสตรอเบอรี่ ปากมดลูกอักเสบ เลือดออกง่ายเมื่อสัมผัส (contact bleeding)

– ตกขาวอาจเกิดจากการอักเสบของปากมดลูก เช่น mucopurulent cervicitis จากเชื้อ Chlamydia หรือการอักเสบจากเชื้อ trachomatis และ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งเห็นปากมดลูกบวม มูกจากรูปากมดลูกมีสีเหลือง ๆ คล้ายหนอง และมีเลือดออกง่ายเวลาสัมผัส

3. การตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และการตรวจทางทวารหนัก เพื่อตรวจว่ามีพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วมด้วยหรือไม่ เช่น เนื้องอกของมดลูกหรือรังไข่ เป็นต้น

ตารางที่ 1 ลักษณะต่าง ๆ ของตกขาวจากสาเหตุที่พบบ่อย ๆ

ลักษณะ ปกติ เชื้อรา BV TV
อาการ ไม่มี, เล็กน้อย คัน เจ็บ กลิ่นเหม็น ไม่เจ็บ กลิ่นเหม็น คล้ายหนอง
ชั่วระยะสั้น ๆ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ขณะมีเพศสัมพันธ์ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
อาการแสดง ผื่นแดงที่ปาก

ช่องคลอด ตกขาว

เป็นก้อน curd-like

ตกขาว ขาว-เทา

ฉาบติดผนังช่อง

คลอด

ตกขาวแบบหนอง

ผื่นแดงที่ช่องคลอด/

ปากช่องคลอด

มีตกขาวที่ปากช่องคลอด ไม่มี ไม่มี มี มี
สี ขาว ขาว เทา เหลืองเทา
ความหนืด สูง สูง ต่ำ ต่ำ
Consistency floccular floccular homogeneous homogeneous
pH 4.0-4.5 4.0-4.5 > 4.5 5.0-6.0
Amine test ผลลบ ผลลบ ผลบวก
(ร้อยละ 70-80)
มักจะให้ผลบวก
Wet smear PMN/EC ratio<1

Doderlain เด่น

squames+++

PMN/EC ratio<1

Doderlain เด่น

squames+++

pesedohyphae

(ร้อยละ 40)

PMN/EC ratio<1

ไม่มี Doderlain

coccobacilli เพิ่มขึ้น

clue cells

(> ร้อยละ 90)

PMN++++, mixed flora

motile trichomonads

(ร้อยละ 60)

10%KOH test ผลลบ pseudohyphae ผลลบ ผลลบ
(ประมาณร้อยละ 70)
อื่น ๆ เพาะเชื้อถ้าส่องกล้องแล้วให้ผลลบ เพาะเชื้อไม่มี

ประโยชน์

เพาะเชื้อถ้าส่องกล้องแล้วให้ผลลบ
วินิจฉัยแยกโรค ตกขาวปกติ สารระคายเคือง

แพ้สาร ปากช่องคลอด

อักเสบเฉพาะจุด

ช่องคลอดอักเสบ

อักเสบเสื่อมสภาพ

การติดเชื้อซ้ำเติม

Erosive lichen planus

(PMN; polymorphonuclear cells, EC; vaginal epithelial cell) ดัดแปลงจาก : Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med. 1997 Dec 25;337(26):1896-903.

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เก็บตัวอย่างตกขาวจากในช่องคลอด หรือใน endocervix มาตรวจดังนี้คือ

1. ตรวจ pH: เอาตกขาวแตะกับกระดาษวัด pH ในช่องคลอดปกติจะมีภาวะเป็นกรด คือมี pH ประมาณ 3.5-4.5 pH ที่มากกว่า 5.0 บ่งชี้ไปถึง atrophic vaginitis, bacterial vaginosis หรือ trichomonas แต่ในขณะที่ pH น้อยกว่า 4.5 อาจเป็น physiologic discharge หรือการติดเชื้อรา

2. Saline wet mount: เอาตกขาวมาผสมกับน้ำเกลือ หยดลงบนแผ่นสไลด์และปิดด้วย cover slip นำไปส่องดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์ อาจเห็นสิ่งต่อไปนี้ คือ

2.1 Trichomonas vaginalis มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย มีการเคลื่อนไหวตลอดเวลา โดยการโบกพัด flagella พบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก อย่าทิ้งสไลด์ไว้เกิน 10-20 นาทีเพราะอาจการเคลื่อนไหวของ TV อาจหายไป

2.2 Clue cells ซึ่งเป็นเซลล์เยื่อบุช่องคลอดที่มีเชื้อ coccobacilli มาเกาะอยู่ตามขอบเป็นกระจุก อันนี้เป็นลักษณะจำเพาะของ bacterial vaginosis

2.3 ยีสต์หรือ hyphae ของเชื้อรา (C. albican มี budding filament, C. glabrata มีเพียงสะปอร์)

2.4 สังเกตจำนวนเม็ดเลือดขาว (polymorphonuclear leukocytes or PMN) ซึ่งอาจเห็นมีมากกว่าปกติ โดยทั่วไปแล้วอัตราส่วนระหว่างเม็ดเลือดขาวต่อจำนวนเซลล์เยื่อบุช่องคลอดในคนปกติ จะมีค่าไม่เกินหนึ่ง นอกจากนี้ในรายที่มีการอักเสบช่องคลอด หรือในรายที่มี atrophic vaginitis อาจเห็น basal หรือ parabasal cells หลุดออกมา แทนที่จะมีแต่ mature epithelial cells เหมือนคนปกติ

2.5 สังเกต normal flora ของช่องคลอด ซึ่งปกติแล้วจะเห็น Doderlein bacilli เป็น rod กระจายอยู่ทั่ว ๆ ไป ถ้ามีการอักเสบของช่องคลอดจากเชื้อรา จะยังคงเห็น normal flora ของช่องคลอดอยู่ แต่ในกรณีที่มีการอักเสบจากเชื้อ BV หรือ trichomonas เชื้อปกติดังกล่าวจะหายไป ใน BV จะถูกแทนที่โดย cocco-bacilli จำนวนมาก ซึ่งมักจะอยู่กันเป็นกระจุก

3. Whiff test (amine test) ถ้าเป็น BV เมื่อหยด 10% KOH ลงไปบนตกขาว จะเกิดกลิ่นเหม็นคาวปลา (fishy odor) ขึ้น เนื่องจากมีการปลดปล่อยสาร amine ออกมา การทดสอบนี้ให้ผลบวกในราย trichomoniasis ด้วย

4. KOH test หลังหยด 10% KOH ลงไปใน wet mount ซึ่ง KOH จะไปสลายเซลล์อื่น ๆ ให้แตกทำลายหมดไป ในกรณีที่เป็นเชื้อราเมื่อส่องกล้องจุลทรรศน์จะพบ hyphae และ budding yeast ชัดเจนขึ้น

5. ย้อมกรัม ปากมดลูกอักเสบจากเชื้อหนองใน การย้อมกรัมมูกจาก endocervix จะเห็นเชื้อกรัมลบ diplococci อยู่กันเป็นคู่ ๆ ภายในเซลล์เม็ดเลือดขาว

6. การทำเพาะเชื้อ พิจารณาเฉพาะในบางราย เช่น ในรายที่สงสัยเชื้อหนองใน (purulent discharge, ปวดท้องน้อย หรือมีไข้ร่วมด้วย เป็นต้น) chlamydia และ herpes simplex virus (HSV) ถ้าการประเมินเบื้องต้นไม่ชัดเจนให้พิจารณาเพาะเชื้อรา หรือถ้า pH > 4.5 ควร Diamond’s media หรือ NAAT (nucleic acid amplification test) สำหรับ TV แต่ไม่แนะนำให้เพาะเชื้อ G vaginalis

7. Papanicolaou smear จากแผลในช่องคลอด ปากมดลูก หรือบริเวณปากช่องคลอด อาจช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อไวรัส เช่น HSV

8. การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น ๆ พิจารณาเป็นราย ๆ ไป เช่น ตรวจหาเบาหวานในรายที่เป็นเชื้อราบ่อย หรือมีอาการคันบริเวณปากช่องคลอดโดยหาสาเหตุอื่นไม่พบ ทดสอบน้ำเหลืองดูซิฟิลิส และไวรัสเอดส์ ส่อง colposcopy หรือการตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิในรายที่มีพยาธิสภาพชวนให้สงสัยเป็นต้น

ส่วนใหญ่แล้วจะสามารถให้การวินิจฉัยสาเหตุตกขาวได้ถูกต้องโดยการซักประวัติ การตรวจภายใน ร่วมกับการตรวจดู pH ของช่องคลอด, wet smear, amine test และ KOH preparation

ความผิดพลาดในการวินิจฉัยภาวะตกขาว มักเกิดจากการที่ไม่ดำเนินการตรวจตามขั้นตอนดังที่กล่าว เช่น ฟังแต่อาการแล้วให้การวินิจฉัย ตรวจภายในโดยไม่ดูลักษณะตกขาว หรือวินิจฉัยโดยไม่เก็บตัวอย่างตกขาวตรวจ เป็นต้น ด่วนสรุปว่าการอักเสบช่องคลอดในครั้งนี้เกิดจากสาเหตุเดียวกับครั้งก่อน ให้การรักษาด้วยยาคลุมกว้าง ๆ เลือกการรักษาโดยอาศัยการคาดเดาตามอุบัติการณ์และความน่าจะเป็น แทนที่จะตรวจผู้ป่วยโดยละเอียด หรือให้สเตียรอยด์เฉพาะที่สำหรับอาการคันช่องคลอดโดยไม่ตรวจก่อน เป็นต้น

โอกาส (likelihood ratio) ของการมีการติดเชื้อที่พบบ่อย ๆ จากลักษณะทางคลินิก

เชื้อรา (candidiasis) ไม่คัน 0.18-0.79
คันเป็นอาการนำ 3.3
อาการแสดงปฏิกิริยาอักเสบ 1.4-8.4
ตกขาวแบบ curd-like และคัน 150
ไม่พบยีสต์บน KOH wet prep 0.51-0.66
Bacterial vaginosis ไม่มีปัญหาเรื่องกลิ่น 0.07
ตกขาวมีกลิ่นเหม็นเป็นอาการนำ 1.6-3.2
Trichomoniasis อาการแสดงปฏิกิริยาอักเสบ 6.4
เห็น trichomonads บน saline wet mount 51-310
ไม่เห็น trichomonads บน saline wet mount 0.34-0.51

ดัดแปลงจาก: Anderson MR, Kling K, Cohrssen A. JAMA 2004;291:1368

การรักษา

1) ตกขาวปกติ (physiologic leukorrhea) ควรอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ ให้คำแนะนำเกี่ยวกับสุขอนามัย และการรักษาความสะอาด สำหรับรายที่มีกลิ่นร่วมด้วยโดยที่หาสาเหตุไม่พบการสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำ (ใช้อุปกรณ์จำเพาะทางการแพทย์ เช่น Water Works Douching Device®) วันละครั้ง สี่สัปดาห์ ได้ผลดีกว่าอุปกรณ์สวนล้างที่มีขายตามท้องตลาดทั่วไป

2) ตกขาวผิดปกติ (pathological leukorrhea) การรักษาอาจแบ่งได้เป็น

1. การรักษาทั่วไป ให้งดการการมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างการรักษา หรือใช้ถุงยางอนามัย บางสาเหตุควรรักษาคู่นอนด้วย

2. การรักษาเฉพาะที่ ไม่ควรใส่กางเกงในที่คับเกินไป ควรดูแลรักษาความสะอาดบริเวณนั้นไม่ให้อับชื้น ในบางกรณีการสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำส้มสายชูเจือจางอาจช่วยให้ดีขึ้น

3. ในรายที่มีการอักเสบเนื่องมาจากมีสิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด ให้เอาเอาสิ่งแปลมปลอมนั้นออก และให้ยาปฏิชีวนะรักษาการอักเสบ

4. การรักษาจำเพาะตามสาเหตุของโรค ดังรายละเอียดที่ได้กล่าวถึงต่อไปในแต่ละโรค

เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย นับเป็นประมาณร้อยละ 20 ของสตรีที่มารับการตรวจผู้ป่วยนอกนรีเวช

การซักประวัติ

  • ประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเลือด
  • ประวัติเกี่ยวกับระดู เช่น ประมาณ ระดูครั้งสุดท้าย ระดูที่เคยมี ระยะเวลา ลักษณะกระปริดกระปรอย ไม่เป็นรอบ ฯลฯ
  • ประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ และการคุมกำเนิด เช่นห่วงอนามัยเป็นต้น
  • ประวัติการมีเพศสัมพันธ์
  • ประวัติการได้รับยา เช่น เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน
  • อาการอื่นที่เกิดร่วมด้วย เช่น ความแปรปรวนทางอารมณ์ ปวดท้อง มีไข้ ขนดกหรือร่วง สิว
  • รูปแบบของการมีเลือดออก (การเริ่มต้น ปริมาณ ระยะเวลา ปัจจัยกระตุ้น เช่น หลังมีเพศสัมพันธ์)
  • อาการที่สัมพันธ์กับการตกไข่ (คัดตึงเต้านม ปวดท้องน้อย มูกทางช่องคลอด)
  • ประวัติการเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก พฤติกรรมการรับประทาน การออกกำลังกาย ความเครียด

ประวัติดังกล่าวจะช่วยชี้นำไปสู่การแยกระหว่างการตกไข่ ไม่ตกไข่ ตั้งครรภ์ เนื้องอก บาดเจ็บ การติดเชื้อ ผลจากยา หรือโรคเลือด

การตรวจร่างกาย

  • ตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ รวมทั้งจ้ำเลือดตามตัว
  • ตรวจภายใน
  • แยกให้ได้ว่าเลือดออกมาจากภายในโพรงมดลูกหรือพยาธิสภาพเฉพาะที่ของท่อสืบพันธุ์ส่วนล่าง ปริมาณมากน้อยเพียงใด ยังคงรุนแรงอยู่หรือไม่
  • แยกความผิดปกติอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานให้ได้ เช่นเนื้องอก หรือมะเร็งมดลูก เป็นต้น

การวินิจฉัยแยกโรค

เกิดได้จากสาเหตุต่าง ๆ มากมาย แต่ที่ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหาการตั้งครรภ์ เนื้องอกที่มดลูก ภาวะไม่ตกไข่ และการแข็งตัวเลือดไม่ดี

สาเหตุต่าง ๆ อาจจำแนกตามช่วงวัยได้ดังนี้

– ทารกแรกคลอด

  1. ขาดเอสโตรเจน (estrogen withdrawl)

– วัยเด็ก (ก่อนมีระดู)

  1. วัสดุแปลกปลอม
  2. บาดเจ็บ (รวมถึงการทำทารุณกรรมทางเพศ)
  3. การติดเชื้อ
  4. urethral prolapse
  5. sarcoma botryoides
  6. เนื้องอกรังไข่ (ที่สร้างฮอร์โมน)
  7. วัยสาวก่อนกำหนด

– วัยเพิ่งมีระดู

  1. ภาวะไม่ตกไข่ (hypothalamic immaturity)
  2. ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด
  3. เครียด (ปัญหาด้านจิตใจ การออกำลังกายมาก)
  4. ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
  5. การติดเชื้อ

– สตรีวัยเจริญพันธุ์

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์

    • แท้งคุกคาม
    • แท้งไม่ครบ
    • ครรภ์นอกมดลูก
    • ครรภ์ไข่ปลาอุก
    • ติ่งรกที่ค้างมานาน

2. การอักเสบของช่องคลอด ปากมดลูก และเยื่อบุโพรงมดลูก

3. เนื้องอกของระบบสืบพันธุ์

    • ติ่งเนื้องอกของปากมดลูก
    • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยเฉพาะชนิด submucous
    • มะเร็งปากมดลูก
    • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
    • มะเร็งช่องคลอด

4. เนื้องอกรังไข่ที่สร้างฮอร์โมน

4. บาดเจ็บหรือวัสดุแปลกปลอม เช่น ห่วงอนามัย

5. ภาวะบกพร่องในการแข็งตัวของเลือด เช่น von Willebrand’s disease

6. การได้รับยาโดยเฉพาะฮอร์โมนเพศ

7. เลือดออกผิดปกติจากปัญหาการไม่ตกไข่

– วัยกำลังหมดระดู (perimenopause)

  • ภาวะไม่ตกไข่
  • ติ่งเนื้อ เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก adenomyosis
  • มะเร็ง (เยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด ซาร์โคมา)

– วัยหลังหมดระดู (menopause)

  • ฝ่อ เสื่อมสภาพ (atrophy) (พบได้บ่อยที่สุด)
  • ความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก (ฝ่อ proliferative หนาตัว มะเร็ง)
  • มะเร็ง (เยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด ซาร์โคมา)
  • ฮอร์โมนทดแทน

การวินิจฉัย

การซักประวัติและการตรวจร่างกายจะช่วยบอกแนวทางในการตรวจค้นเพิ่มเติม โดยพิจารณาจากกลุ่มอายุ การตั้งครรภ์ และสภาวะการตกไข่ เช่น ถ้ามีการตกไข่ จะมาเป็นรอบระดูแบบ menorrhagia หรือ intermenstrual bleeding เป็นต้น

แยกภาวะการตั้งครรภ์ให้ได้ก่อน

หลักสำคัญในการวินิจฉัยภาวะไม่ตกไข่ ถือตามรูปแบบการมีเลือดออกไม่เป็นรอบเดือน และไม่มีอาการแสดงของการตกไข่ และแยกรอยโรคทางกายภาพของการมีเลือดออกให้ได้

1. จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย

โดยทั่วไปจากประวัติและการตรวจร่างกายก็วินิจฉัยไม่น้อย เช่น เลือดออกจากยาเม็ดคุมกำเนิด ตรวจภายในปกติทุกประการ เป็นต้น การตรวจภายในทำให้ทราบว่าเลือดออกจากโพรงมดลูก หรือพยาธิสภาพในช่องคลอด หรือปากมดลูก เป็นต้น

2. การตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม ซึ่งพิจารณาทำเป็นราย ๆ ไป มีดังนี้คือ

  • การทดสอบการตั้งครรภ์ : เพื่อแยกปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์เช่น แท้งคุกคาม ครรภ์นอกมดลูก หรือครรภ์ไข่ปลาอุกเป็นต้น
  • ตรวจอัลตราซาวด์ : ดูรอยโรคในโพรงมดลูกในกรณีที่ชวนให้สงสัย ช่วยในการแยกโรคเช่น เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ติ่งเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก ถ้าวินิจฉัยไม่แน่นอน อาจทำ saline infusion sonography หรือส่องกล้องตรวจ (hysteroscopy) กรณีเลือดออกหลังวัยหมดระดู แม้ความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงขึ้น แต่ส่วนใหญ่เกิดจากเยื่อบุฝ่อ ทางเลือกใหม่อาจตรวจอัลตราซาวด์ก่อน ถ้าพบว่าบางเช่น < 4 มม. (ความเสี่ยงเป็นมะเร็งลดจากร้อยละ 1 เป็น 0.1 หรือรายที่ได้ฮอร์โมนทดแทนความเสี่ยงลดจากร้อยละ 10 เป็น 1) เกือบทั้งหมดเกิดจากเยื่อบุฝ่อ ก็สามารถหลีกเลี่ยงการขูดมดลูกได้เป็นต้น
  • ตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial biopsy) พิจารณาทำในรายที่อายุมากกว่า 35 ปี หรือรายที่เลือดออกต่อเนื่องไม่หยุด สำหรับวัยหลังหมดระดูมักจะแนะนำให้ทำในรายที่อัลตราซาวด์พบเยื่อบุหนามากกว่า 4-5 มม. หรือเยื่อบุมีความเข้มเสียงมาก/ไม่สม่ำเสมอ หรือไม่สามารถมองเห็นเยื่อบุโพรงมดลูกได้ดีพอ
  • การขูดมดลูก: เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะพยาธิสภาพบางอย่างของโพรงมดลูกอาจตรวจภายในไม่พบความผิดปกติก็ได้ เช่น วัณโรคเยื่อบุโพรงมดลูก การอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติแล้ว การขูดมดลูกเอาชิ้นเนื้อมาตรวจนั้นมิได้แนะนำให้ทำทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในวัยรุ่น (adolescent) ควรจะถือเป็นข้อห้ามการขูดมดลูก (ถ้าตรวจภายในหรือตรวจทางทวารหนักไม่พบความผิดปกติ) ควรกระทำเฉพาะในรายที่ฮอร์โมนบำบัดไม่ได้ผล หรือตกเลือดมากจนเป็นอันตรายแก่ชีวิตเท่านั้น ในวัยเจริญพันธุ์ก็ควร พิจารณาขูดมดลูกเป็นรายไป แต่สำหรับสตรีที่อายุมาก (ในสถานที่ที่ไม่ได้ตรวจอัลตราซาวด์หรือตัดชิ้นเนื้อตรวจ) จะต้องขูดมดลูกทุกรายเสมอเพื่อแยกโรคที่เป็นอันตรายออกไป คือจะต้องแยกมะเร็งให้ได้เสมอ
  • ส่องกล้อง hysteroscope : ตรวจภายในโพรงมดลูก โดยเฉพาะรายที่ไม่ใช่ปัญหาจากการไม่ตกไข่ น่าจะมีพยาธิสภาพเล็ก ๆ ซ่อนเร้นอยู่ที่อาจตรวจไม่พบด้วยคลื่นเสียง
  • การตรวจเลือดทดสอบการแข็งตัวของเลือด ที่พบได้บ่อย คือ ITP, Von Willebrand disease โดยเฉพาะรายที่ไม่พบสาเหตุทางกายภาพอื่น ๆ ร่วมกับการมีเลือดออกเป็นรอบ
  • การสืบค้นอื่น ๆ เพื่อการวินิจฉัย AUB มักไม่ค่อยมีความจำเป็น ยกเว้นการสืบค้นเพื่อแยกโรคที่สงสัย เช่น การทดสอบการทำงานของต่อมธัยรอยด์ เป็นต้น

อาการปวดท้องน้อย

อาการปวดท้องน้อย (pelvic pain) หรือ ปวดในอุ้งเชิงกราน เป็นอาการนำที่พบได้บ่อยมากประการหนึ่งในทางนรีเวช พบประมาณร้อยละ 12-15 ของสตรี และซึ่งประมาณร้อยละ 4 ที่ปวดมากจนทำให้ไม่สามารถทำงานได้ตามปกติ การซักประวัติและการตรวจร่างกายจะให้แนวทางในการตรวจค้น หรือการรักษาได้เป็นส่วนมาก

ประวัติ

นอกจากการซักประวัติทางนรีเวชที่ได้กล่าวมาแล้ว ควรให้ความใส่ใจเป็นพิเศษในข้อมูลดังต่อไปนี้

การดำเนินอาการ: การเริ่มต้นการปวดเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป เป็นมานานแล้ว หรือเป็นแบบเฉียบพลัน ซึ่งถ้าเกิดเฉียบพลัน จะบ่งชี้ถึงการที่มีการระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้องด้วย เลือด หนอง หรือสารจากเนื้องอกหรือลำไส้แตกออกมา อวัยวะขาดเลือด เนื้องอกบิดขั้ว แตก หรือมีเลือดออก

ปวดท้องน้อยเรื้อรัง (chronic pelvic pain: CPP): โดยทั่วไปแล้วมักจะนิยามกันว่า การมีอาการปวดท้องน้อย ซ้ำแล้วซ้ำอีก หรือต่อเนื่องกัน เกิน 6 เดือน กลุ่มอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง (CPP syndrome) หมายถึงมีอาการอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น นอนไม่ค่อยหลับ เบื่ออาหาร ความต้องการทางเพศลดลง หรือซึมเศร้า

ลักษณะการปวด:

  • ปวดตื้อ ๆ (dull pain) และปวดถ่วง ๆ มักจะเกิดจากการมีก้อนในท้องน้อย หรือ การอักเสบ การระคายเคือง เช่น
  • กล้ามเนื้องอกมดลูกก้อนโตพอควร
  • ปากมดลูกอักเสบ (ปวดพอรำคาญที่บริเวณเหนือหัวหน่าว)
  • กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (มีปัสสาวะบ่อย ปวดเสียวก่อนและหลังปัสสาวะสุด)
  • มดลูก หรือ อวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน (ปวดไม่มากพอรำคาญ)
  • ถุงน้ำรังไข่ (ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อน) มักคลำก้อนได้ ปวดถ่วงจากการกดเบียด
  • ปวดบิด ๆ (coliky pain) มักเป็นการปวดจากการบีบตัวของอวัยวะภายใน ได้แก่
  • ท่อนำไข่ เช่น อักเสบ หรือ ครรภ์นอกมดลูก
  • มดลูก เช่น การแท้ง เนื้องอกมดลูกชนิด submucous
  • ท่อไต เช่น นิ่วในท่อไต
  • ปวดแปล๊บ (sharp pain) อาจเกิดจากการแตก รั่ว เช่น ถุงน้ำรังไข่ หรือ ครรภ์นอกมดลูกแตก หรือการแท้งออกทางปลายท่อนำไข่
  • ปวดตุ๊บ ๆ หรือปวดขบ (throbbing pain) มักเกิดจากการอักเสบ มีหนอง

ตำแหน่งที่ปวด:

ปวดท้องน้อยตรงกลาง : กระเพาะปัสสาวะอักเสบ กระเพาะปัสสาวะโป่ง

    • มดลูก :
      • การแท้ง
      • adenomyosis
      • เนื้องอกมดลูกเสื่อมสภาพ
      • เลือดหรือหนองในโพรงมดลูก เป็นต้น

การปวดท้องน้อยทั้งสองข้าง :

    • อุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน หรือเรื้อรัง
    • ฝีหนองที่ปีกมดลูก (tubo ovarian abscess)
    • เอนโดเมตริโอซิส

การปวดท้องน้อยข้างเดียว :

    • ครรภ์นอกมดลูก
    • เนื้องอกรังไข่บิดขั้ว หรือแตก
    • เนื้องอกมดลูก (subserous) บิดขั้ว
    • นิ่วในท่อไต
    • ไส้ติ่งอักเสบ (ข้างขวา)

แม้จะยากที่จะวินิจฉัยได้ด้วยเพียงต่ำแหน่งการปวด แต่ข้อมูลนี้ย่อมชี้แนะลักษณะโรคบางอย่าง เมื่อนำไปประกอบกับข้อมูลอื่น ๆ จะช่วยส่งเสริมให้คิดถึงน้อยลงหรือมากขึ้น

ความรุนแรง:

เป็นอาการที่ประเมินยาก แต่อย่างไรก็ตามความรุนแรงมักชี้แนะความเร่งด่วนในการดูแลอยู่มิใช่น้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่สอดคล้องกับสิ่งที่ตรวจพบเช่น บิดตัวไปมา เหงื่อออก

ความสัมพันธ์กับรอบระดู:

    • อาการปวดพร้อม ๆ กับการมีระดู : ปวดระดูชนิดปฐมภูมิ หรือทุติยภูมิ
    • ปวดกลางรอบระดู : ปวดจากการตกไข่ (mettelschmerz)
    • การปวดตามหลังการขาดระดู : ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์นอกมดลูก

อาการที่พบร่วมด้วย:

อาการที่พบร่วมกับการปวด ขึ้นกับสาเหตุ เช่น

    • คลื่นไส้อาเจียน ท้องเดิน เบื่ออาหาร : สัมพันธ์กับปัญหาทางเดินอาหารบ่อย
    • ปัสสาวะแสบ ขัด ขุ่น มีเลือดปน : สัมพันธ์กับปัญหาทางเดินปัสสาวะบ่อย
    • อาการเป็นลม : สัมพันธ์กับการมีเลือดออกในช่องท้องบ่อย
    • อาการปวดหัวไหล่ (shoulder pain) : เกิดจากการระคายเคืองต่อกระบังลม เนื่องจากมี เลือด หรือน้ำในช่องท้อง ปริมาณมาก พบในครรภ์นอกมดลูกแตกได้บ่อย
    • อาการตกขาว : อาจสัมพันธ์กับการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้บ่อย
    • เลือดออก : โดยเฉพาะอย่างยิ่งครรภ์นอกมดลูกซึ่งร้อยละ 90 มีเลือดออกร่วมด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

1. ปวดท้องน้อยเฉียบพลัน (acute) ที่พบบ่อย คือ

1.1 ปัญหาจากระบบสืบพันธุ์

– ปัญหาจากการตั้งครรภ์ : การแท้ง

การตั้งครรภ์นอกมดลูก

    • ปัญหาที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์
    • รังไข่ : เนื้องอกรังไข่บิดขั้วหรือแตก ถุงน้ำคอร์ปัสลูเตียมแตก ปวดจากการตกไข่ (mittelschmez)
    • ท่อนำไข่ : การบิดขั้วของ stump หลังทำหมัน
    • มดลูก : เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกบิดขั้ว หรือเสื่อมสภาพ หนองในโพรงมดลูก ปวดระดู
    • อุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน
    • เอ็นโดเมตริโอซิส

1.2. ปัญหานอกระบบสืบพันธุ์

    • ทางเดินอาหาร : ไส้ติ่งอักเสบ ลำไส้อุดตัน ลำไส้ทะลุ mesenteric adenitis
    • ทางเดินปัสสาวะ : กรวยไตอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ นิ่วในท่อไต
    • หลอดเลือด : โรคของเส้นเลือดในมีเซนเตอรีย์
    • ผนังหน้าท้อง : ก้อนเลือดคั่งที่ผนังหน้าท้อง งูสวัด
    • ความผิดปกติทางเมตาบอลิซึม : porphyria

อาการปวดท้องเฉียบพลัน

  • ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ (ครรภ์นอกมดลูก, แท้ง, การเสื่อมสภาพของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก)
  • การติดเชื้อเฉียบพลัน (endometritis, PID, ก้อนหนองในอุ้งเชิงกราน)
  • ความผิดปกติของปีกมดลูก (ถุงน้ำมีเลือดออก, ปีกมดลูกบิดขั้ว, ถุงน้ำข้างรังไข่บิดขั้ว ถุงน้ำแตก)

ปวดท้องน้อยซ้ำ ๆ

  • ปวดกลางรอบเดือน (Mittelschmerz)
  • ปวดระดูปฐมภูมิ
  • ปวดระดูทุติยภูมิ

ปัญหาทางเดินอาหาร

  • กระเพาะ/ลำไส้อักเสบ
  • ไส้ติ่งอักเสบ
  • ลำไส้อุดตัน
  • Diverticulitis
  • กลุ่มอาการลำไส้อักเสบ
  • Irritable bowel syndrome

ปัญหาทางเดินปัสสาวะ

  • กระเพาะปัสสาวะอักเสบ
  • กรวยไตอักเสบ
  • นิ่วในท่อไต

ปัญหากล้ามเนื้อ/กระดูก

  • ก้อนเลือดคั่งที่ผนังหน้าท้อง
  • ไส้เลื่อน

อื่น ๆ

  • acute porphyria
  • เส้นเลือดดำอุดตันและอักเสบ
  • เส้นเลือดโป่ง
  • Abdominal angina

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายอย่างเป็นระบบดังที่ได้กล่าวมาแล้ว และให้ความใส่ใจเป็นพิเศษดังนี้

1. สัญญาณชีพ และสภาพทั่วไป จำเป็นต้องให้การช่วยเหลืออย่างรีบด่วนมากหรือไม่

2. การตรวจหน้าท้อง โดยการ ดู คลำ เคาะ ฟัง ซึ่งจะสามารถบอก

    • มี guarding หรือ rigidity หรือไม่
    • จุดที่เจ็บปวดมากที่สุดอยู่ตำแหน่งใด
    • rebound tenderness มีหรือไม่
    • เสียงการทำงานของลำไส้ปกติ หรือลดลง หรือมากขึ้น
    • ตรวจดูน้ำในช่องท้อง (ascites) เช่น fluid thrill, shifting dullness
    • มีก้อนร่วมด้วยหรือไม่ ถ้ามีบรรยายรายละเอียด (ดูในส่วนก้อนในช่องท้อง)

3. การตรวจภายใน

    • ตำแหน่งที่กดเจ็บมากที่สุด
    • โยกปากมดลูกเจ็บหรือไม่
    • มีก้อนผิดปกติหรือไม่

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน ได้แก่การตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือด

    • การตรวจเลือด complete blood count : การที่พบเม็ดเลือดขาว และ neutrophil สูง บ่งถึงการติดเชื้อ หรือ การที่มี hemoglobin ต่ำจากการเสียเลือด เป็นต้อน
    • การตรวจปัสสาวะ ช่วยบอกถึงการติดเชื้อ หรือ นิ่ว ของระบบนี้

การตรวจค้นเพิ่มเติมย่อมแล้วข้อมูลจากประวัติและตรวจร่างกายชี้แนะเช่น

    • การตรวจอุจจาระ อาจช่วยบอกถึงโรคระบบทางเดินอาหาร
    • การตรวจการตั้งครรภ์ โดยตรวจ hCG ในปัสสาวะ หรือในเลือด เพื่อช่วยในการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก
    • ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอุ้งเชิงกราน กรณีสงสัยจะมีก้อน หรือสงสัยครรภ์นอกมดลูก (hCG ให้ผลบวก) เป็นต้น
    • ส่องกล้องแลพพาโรสโคป ในรายปวดเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุเป็นต้น

ถ้าตรวจร่างกาย ตรวจภายในไม่พบความผิดปกติใด ๆ การตรวจสอบที่ซับซ้อนก็มักจะไม่ช่วยอะไร เช่น barium enema, IVP, คลื่นเสียงความถี่สูง โดยมากแนะนำให้ส่องแลพพาโรสโคปเพื่อตรวจหาเอนโดเมตริโอซิส หรือพังผืดในอุ้งเชิงกราน

ปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain: CPP)

อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง: อาการปวดต่ำกว่าสะดือที่ไม่สัมพันธ์กับการมีระดู ต่อเนื่องกันเกิน 6 เดือน มีความรุนแรงขั้นรบกวนการทำงานในชีวิตประจำวัน หรือมีความจำเป็นต้องได้รับการรักษา พบประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยนอกนรีเวช รอยโรคที่พบได้บ่อยที่สุดจากการส่องแลพพาโรสโคปคือ เอ็นโดเมตริโอซิส และพังผืด นอกจากนั้นสาเหตุที่พบบ่อย ๆ แต่มักจะถูกมองข้ามไป ได้แก่ irritable bowel syndrome, interstitial cystitis, กลุ่มอาการของผนังหน้าท้องหรือกล้ามเนื้อเชิงกราน และการรัดเส้นประสาท

จากการส่องแลพพาโรสโคปของรายปวดท้องเรื้อรัง พบเอ็นโดเมตริโอซิสร้อยละ 33 พังผืดร้อยละ 24 ไม่มีรอยโรคใด ๆ ร้อยละ 35 ประมาณร้อยละ 80 ของรายที่ตรวจร่างกายผิดปกติจะส่องแลพพาโรสโคปพบความผิดปกติจริง แต่กว่าครึ่งหนึ่งของรายที่พบผิดปกติจากแลพพาโรสโคปไม่พบความผิดปกติใด ๆ ของการตรวจภายในก่อนผ่า

สาเหตุของการปวดท้องน้อยเรื้อรัง

สาเหตุทางนรีเวช

  • สาเหตุที่มีหลักฐานการศึกษาสนับสนุนชัดเจน
    • Endometriosis
    • อุ้งเชิงกรานอักเสบเรื้อรัง
    • มะเร็งทางนรีเวช (โดยเฉพาะในระยะท้าย ๆ)
    • Ovarian remnant syndrome
    • Residual ovary syndrome
    • Pelvic congestion syndrome (pelvic varicosities)
    • วัณโรคท่อนำไข่
  • สาเหตุที่มีหลักฐานการศึกษาสนับสนุนปานกลาง
    • พังผืด
    • Benign cystic mesothelioma
    • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
    • ถุงน้ำเยื่อบุช่องท้องหลังการผ่าตัด (peritoneal cyst)
  • สาเหตุอื่น ๆ ที่อาจเป็นไปได้ : Adenomyosis ครรภ์นอกมดลูกเรื้อรัง ติ่งเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก ถุงน้ำที่ปีกมดลูก (ที่ไม่ใช่ endometriosis) ห่วงอนามัย เป็นต้น

สาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ภาวะทางนรีเวช

  • สาเหตุที่มีหลักฐานการศึกษาสนับสนุนชัดเจน
    • สาเหตุทางยูโร (มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ, interstitial cystitis, radiation cystitis, urethral syndrome)
    • สาเหตุจากทางเดินอาหาร (มะเร็งลำไส้ใหญ่, ท้องผูก ลำไส้อักเสบ irritable bowel syndrome)
    • สาเหตุจากปัญหากล้ามเนื้อ/กระดูก (ปวดกล้ามเนื้อผนังหน้าท้อง ปวดหลัง/ก้นกบเรื้อรัง ท่าผิดปกติ neuralgia, pelvic floor myalgia, peripartum pelvic pain)
    • ปัญหาทางจิตใจ ความเครียด ความซึมเศร้า (somatization)
  • สาเหตุอื่น ๆ : Detrusor dyssynergia, urethral diverticulum, celiac disease, porphyria, เนื้องอกไขสันหลัง ทางเดินปัสสาวะอักเสบเรื้อรัง ข้อต่อเสือม ไส้เลื่อน abdominal epilepsy ฯลฯ

การตรวจค้นเพื่อวินิจฉัย

  • ข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย พยายามเน้นหาตำแหน่ง ความรุนแรง เวลา รูปแบบของการปวด ซึ่งจะนำไปสู่การเลือกตรวจค้นด้วยวิธีที่เหมาะสม อาจมากถึงสองในสามของ CPP ไม่ได้รับการตรวจค้นหรือส่งตัวไปรับการประเมินจากผู้เชี่ยวชาญ ในการซักประวัติต้องใส่ใจเป็นพิเศษของสาเหตุหลักของ CPP คือ เอ็นโดเมตริโอซิส อุ้งเชิงกรานอักเสบ irritable bowel syndrome, interstitial cystitis กล้ามเนื้อ และปัญหาด้านจิตใจ การพยายามซักประวัติเพื่อให้คะแนนประเมินระดับความรุนแรง จะมีประโยชน์ในการตรวจติดตามรักษาด้วย ดังตัวอย่างในรูปที่ 15-3

Pain_scale_edit.gif

  • ภาพวินิจฉัย : อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดมีประโยชน์ในการประเมินอุ้งเชิงกรานได้ดี เช่น การตรวจพบก้อนที่มดลูก ปีกมดลูก ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ ในรายที่อัลตราซาวด์ผิดปกติบางรายอาจต้องตรวจ MRI หรือ CT-scan ช่วยเหลือ
  • ส่องแลพพาโรสโคป : ปวดท้องน้อยเรื้อรังนับเป็นถึงร้อยละ 40 ของการตรวจแลพพาโรสโคป โดยเอ็นโดเมตริโอซิสและพังผืดนับเป็นร้อยละ 90 ของรอยโรคที่เห็น อย่างไรก็ตามในสตรีวัยรุ่นแต่เอ็นโดเมตริโอซิสก็พบได้ไม่น้อยในวัยรุ่นที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง
  • พิจารณาส่องแลพพาโรสโคปเมื่อ
    • CCP ที่สงสัยเอ็นโดเมตริโอซิสมาก เช่น ปวดระดูมาก หรือมีบุตรยาก
    • การตรวจภายในและอัลตราซาวด์ปกติโดยให้ NSAID / ยาเม็ดคุมกำเนิดแล้วไม่ได้ผล
  • ทดลองรักษาเพื่อวินิจฉัย: ในกรณีที่สงสัยเอ็นโดเมตริโอซิสที่ผู้ป่วยไม่ต้องการส่องแลพพาโรสโคป อาจรักษาโดยอนุมานด้วยการให้ GnRHa ซึ่งได้ผลดีในการรักษาประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย

การรักษา

การรักษาขึ้นสาเหตุของอาการปวดท้องนั้น อย่างไรก็ตามบางทียากที่จะวินิจฉัยโรคได้แน่นอน ก็ควรจะต้องทราบว่า การรักษาจำเป็นต้องผ่าตัด หรือไม่ หรือเป็นการรักษาทางยา เพื่อจะได้ให้การดูแลรักษาเบื้องต้นได้ถูกต้อง

กรณีปวดท้องน้อยเรื้อรัง การผ่าตัดมีประโยชน์เฉพาะในรายที่มีพยาธิสภาพ เช่น เอนโดเมตริโอซิส อุ้งเชิงกรานอักเสบ แต่ในรายกลุ่มอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมักจะไม่มีประโยชน์ในการผ่าตัด แม้แต่มีพังผืด พบว่าผ่าเข้าไปเลาะพังผืดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ก็ยังไม่ได้ผลดีนัก แม้แต่การตัดมดลูก หรือ presacral neurectomy ก็ได้ผลเพียงน้อยรายในกลุ่มอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง

การรักษาแบบครอบคลุมเป็นลำดับไป เช่น NSAIDs ยาเม็ดคุมกำเนิด GnRHa ซึ่งมักจะประสบความสำเร็จ

การให้คำปรึกษาและดูแลด้านจิตบำบัดมักมีประโยชน์ ถึงแม้สุดท้ายไม่ทราบสาเหตุก็มีประโยชน์ที่ที่ได้รับทราบข้อเท็จจริงทั้งหมด และเหมาะสมที่จะรักษาตามอาการ หรือเข้ารับการบำบัดจากคลินิกเฉพาะทาง (pain clinic)

ข้อแนะนำการรักษาที่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน

การแทรกแซงรักษา ข้อบ่งชี้
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ปวดระดูชนิดปฐมภูมิ
GnRH agonist เอ็นโดเมตริโอซิส (รวมทั้งให้แบบครอบคลุมในรายที่สงสัยมาก แต่ไม่ได้ส่องแลพพาโรสโคป โดยเฉพาะวัยรุ่น), irritable bowel syndrome
NSAIDs (รวมทั้ง COX-2 inhibitors) ปวดระดู, ปวดรุนแรงปานกลาง
โปรเจสติน (ขนาดสูง ทุกวัน) endometriosis, pelvic congestion syndrome
แลพพาโรสโคปเพื่อจี้ตัดเอ็นโดเมตริโอซิส เอ็นโดเมตริโอซิสระยะที่ I-III
Presacral neurectomy / Uterine nerve ablation ปวดระดูที่จำเพาะอยู่บริเวณท้องน้อยส่วนกลาง
จิตบำบัดเสริม CPP

ที่มา : ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2004 Mar;103(3):589-605.

กลุ่มโรคจำเพาะบางอย่างของการปวดท้องน้อยเรื้อรัง

Irritable Bowel Syndrome (IBS): เป็นสาเหตุของปวดท้องเรื้อรังที่พบได้บ่อย อาจมากถึงร้อยละ 60 ของผู้ป่วยปวดท้องเรื้อรังที่ถูกส่งตัวมาตรวจทางนรีเวช ลำไส้ขยายตัว ประสาทภายในมีความไวมากกว่าปกติ อาจปวดได้มากโดยลำไส้ไม่ต้องขยายตัวมาก ท้องอืด อาจมีการสลับท้องเดินท้องผูก ปวดมากขึ้นก่อนที่จะมีการบีบตัวของลำไส้ และอาจรุนแรงขึ้นเมื่อรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง เครียด กังวล ซึมเศร้า หรือมีระดู อาการปวดจะบีบเป็นพัก ๆ เกิดที่บริเวณส่วนล่างซ้ายได้บ่อยที่สุด การวินิจฉัยอาศัยเกณฑ์ (Rome II criteria) คือ

    • มีอาการปวดท้องเป็นเวลาไม่น้อยกว่า 12 สัปดาห์ (ไม่จำเป็นต้องต่อเนื่องกัน) ในรอบปีที่เป็นมา โดยอาการปวดจะต้องมีลักษณะต่อไปนี้อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ คือ 1) บรรเทาลงเมื่อมีการถ่ายอุจจาระ 2) เริ่มอาการด้วยการเปลี่ยนแปลงความถี่ในการถ่าย 3) เริ่มอาการด้วยการเปลี่ยนแปลงรูปแบบของก้อนอุจจาระ อาการที่ช่วยให้ความมั่นใจในการวินิจฉัย ได้แก่ ถ่ายมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน หรือน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์, อุจจาระเป็นก้อนแข็ง หรืออ่อนเหลวเกิน 1 ใน 4 ของจำนวนครั้งการถ่าย, ผิดปกติตอนขับถ่ายเกิน 1 ใน 4 ของจำนวนครั้งในการถ่าย คือ เบ่งมาก กลั้นไม่อยู่ รู้สึกถ่ายไม่หมด, ถ่ายมีมูกปน เกิน 1 ใน 4 ของจำนวนครั้งการถ่าย, ท้องอืดบวมเกิน 1 ใน 4 ของวัน
    • การรักษาอาศัยวิธีสหสาขา ทั้งอายุรกรรมและจิตวิทยา ให้ความมั่นใจ ความเข้าใจ ลดความเครียด bulk-forming agents และยาต้านความซึมเศร้าขนาดต่ำ ๆ

Ovarian remnant syndrome : เป็นการปวดท้องเรื้อรังตามหลังการดัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งสองข้าง มักจะเจ็บออกไปทางด้านข้าง เป็นรอบพร้อมการตกไข่ หรือระยะลูเตียล ปวดได้หลายรูปแบบ ผลจากการมีเศษ ovarian cortical tissue หลงเหลืออยู่ หลังจากที่ตัดออกได้ไม่หมด บ่อยครั้งที่ถูกต้องผ่าตัดหลายครั้ง วินิจฉัยด้วยอัลตราซาวด์เห็นเนื้อเยื่อรังไข่ ในรายที่ตัดรังไข่สองข้างออกไปแล้ว และไม่ได้ใช้ HRT ระดับเอสโตรเจนและ FSH เหมือนสตรีวัยก่อนหมดระดู การรักษาที่แนะนำขั้นต้น คือ danazol โปรเจสตินขนาดสูง ยาเม็ดคุมกำเนิด โดยทั่วไปบรรเทาอาการปวดได้ดีด้วย GnRHa

Interstitial cystitis : มีลักษณะเด่นคือ ปัสสาวะบ่อย รู้สึกไม่สบายขณะถ่ายปัสสาวะ และกลั้นยาก เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยเหล่านี้ ไม่ทราบสาเหตุ พบในผู้หญิงบ่อยกว่าผู้ชาย ส่วนใหญ่อายุ 40-60 ปี อาการแสดงจากการตรวจภายในพบกดเจ็บบริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้า และเหนือหัวหน่าว ตรวจปัสสาวะปกติ แต่อาจมีเม็ดเลือดปนได้บ้าง การวินิจฉัยถือตามลักษณะจาก cystoscopy คือมีเลือดออกในชั้นใต้เยื่อบุ และอาจพบรอยแตกของเยื่อบุ ถ้าทำขณะผู้ป่วยตื่น มักจะมี hypersensitivity ไม่มีลักษณะจำเพาะของความผิดปกติอื่น ๆ การรักษาที่แนะนำคือ tricyclic antidepressant หรือ heparinoid drug เช่น pentosan polysulfate sodium (รับประทาน 300-600 มก/วัน) หรือ dimethyl sulfoxide ใส่เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ

Pelvic congestion : การวินิจฉัยหลักอาศัยการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด โดยการพบว่ามีเส้นเลือดในอุ้งเชิงกรานขดขอดปริมาณมาก transuterine venography เป็นวิธีวินิจฉัยหลักแต่ไม่สะดวกในทางปฏิบัติ แนวทางการรักษาอาจให้ฮอร์โมนกด และ cognitive behavioral pain management เช่น เอสโตรเจนขนาดต่ำ ยาเม็ดคุมกำเนิดที่เด่นโปรเจสตินโดยให้อย่างต่อเนื่อง (goserelin ดีกว่า DMPA) โปรเจสตินขนาดสูง หรือ GnRHa มักจะช่วยบรรเทาปวดได้ MPA วันละ 30 มก. ก็สามารถช่วยได้ mulitidisciplinary approach (รวมด้านจิตใจ พฤติกรรม) transcatheter embolization ของเส้นเลือดดำในเชิงกราน ก็มีรายงาน แต่มีขีดจำกัดอยู่

Endometriosis :

พังผืด: ส่วนหนึ่งมีประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง/เชิงกราน (การผ่าตัดคลอดก็เพิ่มการปวดท้องเรื้อรัง 3.7 เท่า) โดยทั่วไปจะสัมพันธ์กับตำแหน่งที่ปวด มักจะเกิดจากการจำกัดการเคลื่อนของลำไส้ หรือลำไส้โป่งขยาย แต่ตำแหน่งจำเพาะ เช่น ปีกมดลูก เยื่อบุช่องท้องส่วนใน หรือลำไส้ และระดับความหนาแน่นของพังผืดไม่สัมพันธ์ที่แน่นอนกับการมีอาการปวดอย่าง การวินิจฉัยควรทำโดยแลพพาโรสโคป (ถ้าตัดสาเหตุทางกายอื่น ๆ ออกไป และผลประเมินทางจิตใจปกติ) การผ่าตัดเลาะพังผืดอาจมีประโยชน์ในรายที่เป็น dense vascular adhesions ซึ่งรั้งลำไส้และเยื่อบุช่องท้อง การผ่าตัดซ้ำเพื่อพังผืดก็ไม่แนะนำให้ทำ สมัยใหม่นี้มีการนำ microlapaorscopy มาใช้ในการพัฒนา conscious pain mapping ทำให้แพทย์สามารถหาพังผืดจุดจำเพาะที่ทำให้ปวดได้ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ และยากล่อมประสาทแต่มีสติรู้สึกตัวดี

อุ้งเชิงกรานอักเสบเรื้อรัง (pelvic inflammatory disease: PID): ร้อยละ 18-35 ของสตรีอุ้งเชิงกรานอักเสบเรื้อรังมีปวดท้องน้อยเรื้อรังตามมา ผู้ป่วยมักจะมีอาการและอาการแสดงของอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน อาจเกิดจากการรักษาไม่สมบูรณ์ หรือ PID ที่ไม่ใช่รูปแบบปกติ ที่พบบ่อย ๆ คือ ผลทำลายจากเชื้อคลามิเดีย หรือมัยโคพลาสมา ประวัติและการตรวจร่างกายคล้ายกับ PID แบบเฉียบพลัน (ดูบทการติดเชื้อท่อสืบพันธุ์ส่วนบน)

Urethral syndrome: กลุ่มอาการที่ประกอบด้วยถ้ายปัสสาวะลำบาก บ่อย กลั้นลำบาก ปวดบริเวณหัวหน่าว เจ็บเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ควรวินิจฉัยเมื่อการเพาะเชื้อท่อปัสสาวะหรือกระเพาะปัสสาวะ ไม่ขึ้น ไม่มีหลักฐานการอักเสบของช่องคลอดและปากช่องคลอด หรือหลักฐานการติดเชื้ออื่น ๆ และ cystoscopy เพื่อแยกปัญหา interstitial cystitis มะเร็ง หรือ urethral diverticulum การรักษาอาจให้ doxycycline หรือ erythromycin (2-3 สัปดาห์) ถ้าตรวจพบ sterile pyuria ในรายหมดระดูอาจทดลองให้เอสโตรเจนเฉพาะที่

สาเหตุจากเส้นประสาทและกล้ามเนื้อ:

  • การรัดเส้นประสาท การผ่าตัดแบบ Pfannenstiel incision มาก่อนมีผลทำให้พังผืดรัดเส้นประสาทและทำให้เกิด CPP ได้
  • ความผิดปกติของกล้ามเนื้อ/กระดูก (ท่าผิดปกติจากหลังโก่งคด myofascial / trigger points, fibromyalgia, pelvic floor myalgia เป็นต้น) อาจนับเป็นถึงร้อยละ 15 ของการปวดท้องน้อยเรื้อรัง ผู้ป่วยจะสังเกตว่ามีจุด trigger points ที่อาจจะเริ่มด้วยรีเฟลกซ์ประสาทอัตโนมัติของอวัยวะภายในหรือกล้ามเนื้อ และมี referred pain ไปยังเดอมาโตมที่สัมพันธ์กัน อาจรักษาด้วยการฉีดยาชาเฉพาะที่ที่เป็น trigger point หรือกายภาพบำบัด
  • ประวัติทางสูติกรรม : การคลอดบุตร อาจทำให้กล้ามเนื้อ/กระดูกเชิงกรานชอกช้ำนำไปสู่การปวดท้องเรื้อรังได้ ส่วนประวัติไม่เคยตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงต่อการปวดท้องน้อยเรื้อรังจากเอ็นโดเมตริโอซิส อุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือพังผืด

ปัจจัยทางด้านจิตใจ: สตรีที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ไม่มีโรคทางกายภาพ มีความชุกของภาวะซึมเศร้า และ somatization สูง นอกจากนี้ปัญหาทารุณกรรมทางเพศและทางกายสูงด้วย (อาจมากถึงครึ่งหนึ่ง)

ก้อนที่ท้องน้อย

ก้อนที่ท้องน้อยหรือปีกมดลูก ปีกมดลูกอาจเกิดได้จากภาวะปกติที่ไม่รุนแรง เช่น ฟอลลิเคิล ในรังไข่ ไปจนกระทั่งโรคร้ายแรงเช่น มะเร็งรังไข่ ซึ่งมักจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องมีก้อนที่ท้องน้อยหรือปีกมดลูก การวินิจฉัยแยกโรคของก้อนที่ปีกมดลูกต้องนึกถึงโรคของอวัยวะบริเวณนี้ และอวัยวะที่อยู่ใกล้เคียง การวินิจฉัยก้อนบริเวณนี้ต้องคำนึงถึงอายุของผู้ป่วยด้วย โดยเฉพาะในวัยก่อนมีระดู แลหลังหมดระดูจำเป็นต้องตรวจค้นอย่างละเอียด

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย นอกเหนือจากที่ได้กล่าวมาในบทก่อน ๆ แล้ว ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษในเรื่องของก้อน ได้แก่

  • Onset และอัตราการโต: ก้อนที่โตเร็วมาก มักจะเป็นก้อนของฝีหนอง หรือเลือดคั่งภายใน
    • ก้อนมะเร็งอาจโตค่อนข้างเร็ว
    • เนื้องอกธรรมดา เช่น เนื้องอกมดลูกโตช้า ค่อยเป็นค่อยไป
    • ก้อนที่โตขึ้นหลังวัยหมดระดูมักจะเป็นมะเร็ง
  • เจ็บหรือไม่: ถ้ามีอาการเจ็บ
  • เริ่มตอนกลางรอบระดู วัยเจริญพันธุ์ บ่งชี้ว่าอาจเป็นถุงน้ำฟอลลิคิวลาร์ หรือถุงน้ำคอร์ปัสลูเตียม
  • เจ็บทันทีหลังมีเพศสัมพันธ์ อาจเกิดจากการแตกของถุงน้ำ
  • ปวดเรื้อรังเวลามีเพศสัมพันธ์ บ่งชี้เอ็นโดเมตริโอซิส
  • ปวดมากทันทีทันใด (บ่อยครั้งมีคลื่นไส้อาเจียน) บ่งชี้การบิดขั้วรังไข่ หรือเนื้องอกมดลูกเสื่อมสภาพ เลือดออกหรือ infarct ของเนื้องอกรังไข่
  • ปวดระดูมาก ร่วมกับระดูออกมา อาจเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก หรือเอ็นโดเมตริโอซิส
  • อาการปวดร่วมกับการมีไข้ บ่งชี้ถึงการติดเชื้อ เช่น อุ้งเชิงกรานอักเสบ ไส้ติ่งอักเสบ หรือ diverticulitis แต่บางทีอาจเกิดจากเนื้องอกมดลูกเสื่อมสภาพ หรือบิดขั้ว
  • อาการที่พบร่วมด้วย: ปัญหาทางเดินอาหารมักมีการเปลี่ยนแปลงในสุขนิสยของลำไส้
    • การมีน้ำหนักลด เบื่ออาหาร สัมพันธ์กับมะเร็งบ่อย
    • ตกขาว มีไข้ ร่วมกับก้อนที่ปีกมดลูก มักเป็นฝีหนองในอุ้งเชิงกราน
  • สัมพันธ์กับระดู:
  • ก้อนที่เกิดเมื่อระดูขาด น่าจะสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์
  • ระดูออกมาก สัมพันธ์กับเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้บ่อย
  • เลือดออกหลังวัยหมดระดู อาจเกิดจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งท่อนำไข่ (พบน้อยมาก)
  • ระดูของวัยสาวก่อนกำหนด อาจเกิดจากเนื้องอกที่สร้างฮอร์โมนเพศ

การตรวจก้อน จะต้องบรรยาย (4S MCT)

  • ตำแหน่งของก้อน ตรงกลาง ด้านข้าง สัมพันธ์กับมดลูกอย่างไร (Site)
  • รูปร่างของก้อน กลม รี (Shape)
  • ขรุขระ เรียบ ขอบเขตชัดเจน (Surface)
  • ขนาดของก้อน (Size)
  • ติด หรือจับขยับได้อย่างอิสระ หรือโยกจำกัดด้านในด้านหนึ่ง (Mobility)
  • ความนุ่มแข็งของก้อนเป็นอย่างไร (Consistency)
  • กดเจ็บหรือไม่ (Tenderness)

สิ่งต้องให้ความสำคัญมากต่อก้อนในท้องน้อย คือ โอกาสที่จะเป็นก้อนมะเร็ง จากการตรวจจึงควรพยายามหาหลักฐานที่บ่งชี้ถึงความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็ง ได้แก่

  • ก้อนเนื้อตัน หรือขรุขระซับซ้อน
  • มีน้ำในช่องท้อง (ascites)
  • เกิดขึ้นในวัยก่อนมีระดู หรือหลังวัยหมดระดู ความเสี่ยงโดยรวมต่อการเป็นมะเร็งของก้อนวัยก่อนมีระดู และหลังวัยหมดระดูเป็นร้อยละ 6-11 และร้อยละ 29-35 ตามลำดับ จากอายุ 20-29 ปีถึงอายุ 60 ปีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 12 เท่า
  • มีมะเร็งอื่นนอกเหนือจากมะเร็งทางนรีเวช เช่น มะเร็งเต้านม หรือกระเพาะอาหารเป็นต้น

การวินิจฉัยแยกโรคของก้อนที่ปีกมดลูกที่สำคัญมีดังนี้

อวัยวะ ถุงน้(cystic) เนื้อตัน (solid)
รังไข่
  • Functional cyst
  • Endometrioma
  • ก้อนเนื้องอก: ชนิดไม่ร้ายแรง / มะเร็ง
  • ก้อนเนื้องอก: ชนิดไม่ร้ายแรง / มะเร็ง
ท่อน􀄞ำไข่
  • ก้อนฝีหนอง (TOA)
  • Hydrosalpinx
  • Parovarian cyst
  • ก้อนฝีหนอง/ก้อนพังผืด
  • ครรภ์นอกมดลูก
  • ก้อนเนื้องอก
มดลูก
  • ครรภ์ในโพรงมดลูก / ใน bicornuate
  • ถุงน้ำจากการเสื่อมสภาพของเนื้องอก
  • ครรภ์ในโพรงมดลูก
  • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
ล􀄞ำไส้
  • .แก๊สหรืออุจจาระในล􀄞 ำไส้
  • ฝีไส้ติ่งอักเสบ
  • Diverticulitis, Ileitis
  • มะเร็งล􀄞ำไส้ใหญ่
อื่น ๆ
  • กระเพาะปัสสาวะโป่ง
  • Urachal cyst
  • ก้อนเลือดคั่ง หรือฝีที่ผนังหน้าท้อง
  • ไตอยู่ในเชิงกราน
  • เนื้องอกหลังเยื่อบุช่องท้อง

การตรวจร่างกาย

ควรตรวจภายในตอนกระเพาะปัสสาวะว่าง ประเมินก้อนทั้งขนาด ตำแหน่ง ความนุ่มแข็ง การยึดติดหรือขยับได้

  • รังไข่ของสตรีหลังวัยหมดระดูปกติจะไม่สามารถคลำได้ ถ้าคลำได้ควรนึกถึงความเป็นไปได้ของมะเร็ง
  • Cul-de-sac มีลักษณะตุ่มขรุขระ (nodularity) uterosacral ligament สั้น กดเจ็บ ปากมดลูกถูกดันไปด้านข้าง ส่อว่าน่าจะเป็นเอ็นโดเมตริโอซิส (ในคนวัยก่อนหมดระดู) หรือมะเร็งในวัยหลังหมดระดู
  • การตรวจเต้านมก็มีความสำคัญ เพราะรังไข่เป็นตำแหน่งการกระจายที่สำคัญของมะเร็งเต้านม
  • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มดลูกจะโตและโยกขยับได้ รูปร่างขรุขระ แต่ชนิด pedunculated มดลูกก้อนอาจเรียบ ค่อนข้างแข็ง ขยับได้ กดไม่เจ็บ
  • การกดเจ็บที่ปีกมดลูกส่อถึงการติดเชื้อ แต่ก็สัมพันธ์กับเนื้องอกได้
  • ก้อน ไข้ เจ็บ ติด มักจะเป็นลักษณะเด่นของฝีหนองในอุ้งเชิงกราน
  • ในเด็กจะต้องประเมินอาการแสดงของวัยสาวก่อนกำหนดด้วย
  • ระมัดระวังในการแปลผลเข้าใจผิดคิดว่าก้อนอุจจาระในลำไส้เป็นก้อนผิดปกติที่ปีกมดลูกได้ ก้อนอุจจาระให้ความรู้สึกค่อนข้างนุ่ม กดแล้วเปลี่ยนแปลงรูปได้ หายไปเมื่อถ่ายอุจจาระ

การวินิจฉัยแยกโรค

1. ก้อนจากปัญหาทางนรีเวช

ได้แก่โรคของมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ และอวัยวะข้างเคียง

  • ก้อนจากมดลูก : ตำแหน่งมักจะอยู่ตรงกลาง จับขยับเคลื่อนไปกับปากมดลูก หรือต่อเนื่องกัน
  • การตั้งครรภ์ ซึ่งบางครั้งประวัติการขาดประจำเดือนอาจไม่ชัดเจน การตรวจภายในจะพบว่ามดลูกนุ่ม และมีอาการแสดงต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์ รวมทั้งการทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวก
  • เนื้องอกมดลูก พบได้บ่อยมาก มดลูกมักจะโต แข็ง และขรุขระ ก้อนอาจกลมมีก้อนเดียวหรือหลายก้อน อาจจะอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก ใต้เยื่อบุโพรงมดลูก หรือใต้ชั้น serosa และอาจพบอยู่ภายใน broad ligament ซึ่งใกล้กับ ตำแหน่งของรังไข่ ขนาดมักจะเล็กลงในวัยหลังหมดระดู
  • adenomyosis มักปวดระดู ไม่ขรุขระ สม่ำเสมอ ขนาดมักไม่เกิน 12 สัปดาห์
  • ความผิดปกติของท่อ Mullerian เช่น uterine didelphys
  • มะเร็งมดลูก พบในสตรีสูงอายุ มีเลือดออกผิดปกติบ่อย ๆ
  • ก้อนของท่อนำไข่
  • ครรภ์นอกมดลูก
  • ฝีหนองในอุ้งเชิงกราน (เป็นก้อนเชิงซ้อนของปีกมดลูกรวมทั้งท่อนำไข่ รังไข่)
  • เนื้องอกหรือมะเร็งของท่อนำไข่ พบได้น้อยมาก
  • ก้อนจากรังไข่ ได้แก่ functional cysts เนื้องอกรังไข่ และ endometriosis
  • Functional cysts ก้อนที่ปีกมดลูกที่พบมากที่สุด เป็นถุงน้ำรังไข่ที่หายได้เองที่ไม่ใช่เนื้องอก (nonneoplasm) มีความสำคัญที่จะต้องแยกจากเนื้องอกรังไข่
    1. Follicular cysts & corpus luteum cysts
    2. Theca lutein cysts
    3. Pregnancy luteoma
    4. Sclerocystic ovaries
  • Endometriotic cysts
  • เนื้องอกรังไข่ ทั้งอาจเป็นชนิดไม่ใช้เนื้อร้าย และมะเร็ง

2. ก้อนจากปัญหานอกระบบสืบพันธุ์

  • ก้อนของทางเดินอาหาร
    • ก้อนอุจจาระในลำไส้ใหญ่ : ซึ่งการตรวจภายในจะคลำได้ก้อนเป็นลำนุ่ม และเคลื่อนไหวหรือเปลี่ยนรูปได้เมื่อกด ถ้าตรวจซ้ำหลังจากสวนอุจจาระก็จะแยกภาวะนี้ออกไปได้ ฝีจากไส้ติ่งอักเสบ เป็นก้อนทางด้านขวา ค่อนข้างสูง มักติดแน่น แข็ง และกดเจ็บ
    • ก้อนจากฝีหนองใส้ติ่ง : มักจะมีไข้ กดเจ็บ ตำแหน่งอยู่สูงขึ้นไปเหนือปีกมดลูก มักเจ็บมากที่สุดที่จุด Mc Burney บางทีย้อยลงไปในอุ้งเชิงกรานทำให้แยกจากปัญหาทางนรีเวชได้ยาก
    • มะเร็งของทางเดินอาหาร : ผู้ป่วยมักมีเลือดออกมาในอุจจาระ ซีด และมีการเปลี่ยน แปลงของสุขนิสัยลำไส้ มะเร็งของลำไส้ใหญ่จะพบมากขึ้นตามอายุ และร้อยละ 80 จะเป็นข้างซ้าย อาจคลำได้จากการตรวจภายใน แต่มะเร็งของ cecum จะคลำได้เป็นก้อนทางด้านขวาของอุ้งเชิงกราน ลักษณะแข็งและขรุขระ การตรวจทางรังสีเช่น barium enema จะช่วยในการวินิจฉัยได้
  • ก้อนของทางเดินปัสสาวะ
    • กระเพาะปัสสาวะโป่งซึ่งจะคลำได้ก้อนตรงกลางท้องน้อย ถ้าสวนปัสสาวะก้อนก็หายไป
    • pelvic kidney คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกได้ การทำ IVP จะช่วยในการวินิจฉัยได้
    • ก้อนของผนังหน้าท้อง

ตารางที่ 3 ลักษณะทางคลินิกที่แตกต่างของก้อนที่รังไข่ระหว่างเนื้องอกธรรมดากับมะเร็ง

ลักษณะทางคลินิก เนื้องอกธรรมดา มะเร็ง
เป็นข้างเดียว + + + +
เป็นสองข้าง + + + +
ลักษณะถุงน้ำ + + + +
ลักษณะก้อนตัน + + + +
จับเคลื่อนขยับได้ + + + + +
ติดแน่น + + + +
ขรุขระ + + + +
เรียบ + + + +
มีน้ำในช่องท้อง (ascites) + + + +
Cul-de-sac nodules + + +
Rapid growth rate + + +

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

นอกเหนือจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการขั้นพื้นฐาน (ตรวจเลือด ปัสสาวะ) เพื่อประเมินสุขภาพทั่วไปแล้ว การตรวจค้นเพิ่มเติมย่อมแล้วแต่ข้อมูลชี้แนะจากประวัติและการตรวจร่างกาย ซึ่งแพทย์ต้องตั้งคำถามว่าจะการตรวจค้นนั้นช่วยในการดูแลรักษาหรือไม่ ถ้าสภาพผู้ป่วยต้องผ่าตัดอยู่แล้ว เช่น สงสัยครรภ์นอกมดลูก และมีอาการแสดงของตกเลือดในช่องท้อง ก็ไม่จำเป็นต้องตรวจค้นเพิ่ม ส่วนมากการตรวจค้นมักจำเป็นในรายที่ต้องการทราบว่าเป็นภาวะที่ต้องผ่าตัด (เช่น เนื้องอกรังไข่) ผ่าตัดอย่างรีบด่วน (เช่นครรภ์นอกมดลูก) หรือไม่ต้องผ่าตัด (เช่น ก้อนฝีหนอง)

อัลตราซาวด์ (โดยเฉพาะทางช่องคลอด) เป็นทางเลือกลำดับแรกในการประเมินก้อนในท้องน้อย หรือก้อนที่ปีกมดลูก ขั้นต้นอัลตราซาวด์จะช่วยแยกว่าเป็นก้อนที่รังไข่ มดลูก หรือไม่ใช่ก้อนทางนรีเวช แล้วจึงดูลักษณะจำเพาะต่าง ๆ ของก้อน แล้วประเมินร่วมกับลักษณะทางคลินิกอื่น ๆ อาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคหลายอย่าง เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก เป็นต้น หรือช่วยบอกลักษณะของก้อนและขนาด ใช้แยกลักษณะของก้อนเนื้องอกรังไข่ได้ดี เช่น ลักษณะถุงน้ำธรรมดาที่ไม่ต้องผ่าตัด หรือตรวจหาลักษณะที่ส่อไปทางมะเร็ง เป็นต้น

  • ก้อนที่เป็นถุงน้ำปราศจากความเข้มเสียง echo ภายในเป็นแบบตาข่าย หรือใยแมงมุม ความเข้มเสียงต่ำ-ปานกลางแต่สม่ำเสมอเป็นเนื้อเดียวกัน หรือตุ่มความเข้มเสียงสูงมากพร้อมมีเงาดำตามหลัง ต่างแสดงว่าโอกาสน้อยมากที่จะเป็นมะเร็ง ลักษณะดังกล่าวบ่งชี้ว่าน่าจะเป็น ถุงน้ำธรรมดา ถุงน้ำเลือดออก เอ็นโดเมตริโอมา เดอร์มอยด์ ตามลำดับ
  • ลักษณะที่บ่งชี้มะเร็งได้แก่
    • มีส่วนเนื้อตัน (ไม่ใช่ส่วน hyperechoic) มักจะโตยื่น หรือตะปุ่มตะป่ำ
    • มีแผ่นกั้นแยก ซึ่งมีความหนาเกิน 2-3 มม.
    • มีการไหลเวียนเลือดในก้อน
    • มีน้ำในช่องท้อง
    • ก้อนตามเยื่อบุช่องท้อง ต่อมน้ำเหลืองโต หรือก้อนลำไส้ติดกัน (อาจดูยาก)
  • ในมือผู้เชียวชาญ มักจะบอกลักษณะจำเพาะได้ค่อนข้างแม่นยำของก้อนต่าง ๆ จำนวนมาก เช่น PCO, endometrioma, dermoid cyst หรือก้อนฝีหนอง เป็นต้น

ตัวอย่างระบบการแยกก้อนที่รังไข่ว่าเป็นมะเร็งหรือไม่ด้วยอัลตราซาวด์

การตรวจอัลตราซาวด์ดูลักษณะของก้อน เพื่อแยกว่าเป็นก้อนมะเร็งหรือไม่ โดยใช้ IOTA rules ดังในตารางที่ 1 และตัวอย่างในรูปที่ 1-2 โดยแยกเป็น M-rules (ก้อนผิวไม่เรียบ, มีน้ำในช่องท้อง, มีลักษณะนิ้วมือยื่นอย่างน้อย 4 ตำแหน่ง, ถุงน้ำผิวไม่เรียบหลายถุงโดยมีขนาดมากกว่า 100 มิลลิเมตร และมีเส้นเลือดมาเลี้ยงก้อนปริมาณมาก) และ B-rules (เป็นก้อนถุงน้ำเดี่ยว, มีลักษณะเนื้อตันโดยขนาดของก้อนเนื้อตันน้อยกว่า 7 มิลลิเมตร, มีลักษณะเงา acoustic shadow, ก้อนผิวเรียบที่มีขนาดน้อยกว่า 100 มิลลิเมตร และไม่มีเส้นเลือดมาเลี้ยงในก้อน) โดยหากมีลักษณะของ M-rules โดยไม่มีลักษณะของ B-rules จะถูกจัดอยู่ในกลุ่มเนื้องอกชนิดร้ายแรง (Malignancy) หากมีลักษณะของ B-rules โดยไม่มีลักษณะของ M-rules จะถูกจัดอยู่ในกลุ่มเนื้องอกธรรมดา (Benign) และหากเนื้องอกนั้นมีลักษณะของทั้งสองกลุ่ม ก็จะถูกจัดอยู่ในกลุ่มที่สรุปไม่ได้ (Inconclusive)

ตารางที่ 1 การแปลผล IOTA simple rules จากภาพคลื่นเสียงความถี่สูงในการแยกเนื้องอกชนิดธรรมดาและชนิดร้ายแรง

Rules for predicting a malignant tumor (M-rules)
M1 Irregular solid tumor
M2 Presence of ascites
M3 At least four papillary structures
M4 Irregular multilocular solid tumor with largest diameter ≥100 mm
M5 Very strong blood flow (color score 4)
Rules for predicting a benign tumor (B-rules)
B1 Unilocular
B2 Presence of solid components with the largest diameter <7 mm
B3 Presence of acoustic shadows
B4 Smooth multilocular tumor with largest diameter <100 mm
B5 No blood flow (color score 1)

รูปที่ 1 ตัวอย่างภาพคลื่นเสียงความถี่สูงที่แปลผลเข้าได้กับ B-rules

รูปที่ 2 ตัวอย่างภาพคลื่นเสียงความถี่สูงที่แปลผลเข้าได้กับ M-rules

  • ภาพรังสีธรรมดาของท้อง อาจเห็นขอบแนวของก้อน ใน benign teratoma อาจเห็นฟัน ลักษณะหินปูนจาก psammoma bodies ใน serous cystadenocarcinoma ของรังไข่ ก็พบได้บ่อย แต่ความจำเป็นในการทำน้อยมากในปัจจุบัน
  • IVP ตรวจตำแหน่งและหน้าที่ของไต ดูแนวทิศทางของหลอดไต ตลอดจนการอุดตัน ควรทำทุกรายก่อนผ่าตัดสำหรับรายที่สงสัยว่าการผ่าตัดอาจยาก เพื่อจะได้ระมัดระวังขณะที่เลาะก้อนหรือมะเร็งที่ติด
  • Barium enema ควรจะทำในรายที่มีอาการของระบบทางเดินอาหาร
  • ส่องแลพพาโรสโคป (laparoscopy) พิจารณาทำในกรณีที่ยังวินิจฉัยก้อนได้ไม่แน่นอน ซึ่งมีผลต่อการพิจารณาการรักษาว่าจะต้องผ่าตัดหรือไม่ หรือกรณีที่คลื่นเสียงความถี่สูงบอกได้ไม่ชัดเจน

Tomor marker : มาร์กเกอร์ของเนื้องอกต่าง ๆ เลือกทำเป็นบางรายเพื่อช่วยแยกก้อนมะเร็ง หรือเพื่อติดตามผลการรักษา เช่น CA-125 (serous cystadenocarcinomas), alpha-fetoprotein (yolk sac tumor), inhibin & anti-Mullerian hormone (granulose cell tumor), lactate dehydrogenase (dysgerminoma), hCG (choriocarcinoma / embryonal cell tumor)

แนวทางในการดูแลสตรีที่มีก้อนในท้องน้อย

แนวทางในการดูแลขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ ลักษณะของก้อนจากการตรวจภายใน หรืออัลตราซาวด์ อาการ ภาวะแทรกซ้อนเช่น ก้อนแตก หรือบิดขั้ว

  • มีภาวะแทรกซ้อนชัดเจน ควรได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน
  • ก้อนในวัยเด็ก: สงสัยเป็นถุงน้ำ แนะนำให้ตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ทุก 4-8 สัปดาห์ ถ้าก้อนโตขึ้น หรือไม่ยุบลงใน 3-6 เดือน แนะนำให้ดูดออกโดยมีอัลตราซาวด์ช่วย หรือผ่านทางแลพพาโรสโคป ถ้าอัลตราซาวด์สงสัยมะเร็งให้ปรึกษาแพทย์ด้านมะเร็ง
  • ก้อนในวัยรุ่น: ก้อนขนาดน้อยกว่า 10 ซม. (จากอัลตราซาวด์) ควรตรวจติดตามถึง 3 เดือน (ไม่จำเป็นต้องให้ยาเม็ดคุมกำเนิดไปกดก้อน) ในระหว่างติดตามให้ระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้ สำหรับก้อนที่มีขนาดใหญ่เกิน10 ซม. แนะนำให้ผ่าตัดเอาถุงน้ำออก ถ้าเป็นไปได้ควรผ่าตัดผ่านแลพพาโรสโคป ส่งผนังถุงน้ำตรวจทางพยาธิวิทยา การดูดน้ำออกโดยไม่ตัดถุงน้ำออกจะมีอัตราการเป็นกลับซ้ำสูง
  • ก้อนในวัยก่อนหมดระดู: มักจะขึ้นกับลักษณะทางอัลตราซาวด์ที่ทำนายมะเร็งหรือไม่ (ก้อนเนื้องอกธรรมดาก็อาจให้ภาพอัลตราซาวด์คล้ายมะเร็งได้)
    • ก้อนเป็นถุงน้ำธรรมดา-ใส ขนาดน้อยกว่า 10 ซม. เป็นข้างเดียว ไม่มีน้ำในช่องท้อง และขยับได้ไม่ติด สามารถตรวจติดตาม 4-6 สัปดาห์ (อาจใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดกดฟอลลิเคิล) ประมาณร้อยละ 70 จะยุบไปเมื่อติดตามไปหลายรอบระดู ถ้าติดตมแล้วยังคงอยู่ให้ผ่าตัด
    • ก้อนขนาดใหญ่เกิน 10 ซม. หรือมีส่วนเนื้อตัน หรือเป็นสองข้าง หรือมีน้ำในช่องท้อง sหรือติด/จับขยับยาก แนะนำให้ผ่าตัดเลย
    • รายที่มีประวัติมะเร็งที่อื่น ซึ่งอาจกระจายมารังไข่ หรือมีน้ำในช่องท้อง หรือประวัติมะเร็งในญาติใกล้ชิด หรือ CA125 สูงเกิน 200 ยูนิต/มล ให้ส่งปรึกษาแพทย์ด้านมะเร็งนรีเวช ซึ่งจะคัดกรองมะเร็งมาได้ร้อยละ 70
  • ก้อนในวัยหลังหมดระดู:
    • ก้อนถุงน้ำธรรมดาเดี่ยว ๆ ที่ไม่มีอาการ ร่วมกับ ระดับ CA125 ปกติ และตรวจทางนรีเวช/เซลล์วิทยาปกติ ถ้าขนาด 5 ซม.หรือน้อยกว่า ให้ตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์และ CA125 ถ้าขนาดเกิน 5 ซม. ทำแลพพาโรสโคป ถ้าไม่มีหลักฐานมะเร็งให้ตัดรังไข่ทั้งสองข้าง ทำ frozen section เซลล์วิทยาของน้ำในช่องท้อง ถ้ามีหลักฐานมะเร็งให้ผ่าตัดกำหนดระยะมะเร็ง
    • ก้อนที่ไม่ใช้ถุงน้ำธรรมดา หรือระดับ CA125 สูง หรือมีอาการ/รอยโรคทางคลินิก ให้ผ่าตัดเอารังไข่ออกทั้งสองข้าง ทำ frozen section และกำหนดระยะมะเร็งตามข้อบ่งชี้
    • รายที่มีประวัติมะเร็งที่อื่น ซึ่งอาจกระจายมารังไข่ หรือมีน้ำในช่องท้อง หรือประวัติมะเร็งในญาติใกล้ชิด หรือ CA125 สูงเกิน 35 ยูนิต/มล หรือก้อนติด/ตะปุ่มตะป่ำ ให้ส่งปรึกษาแพทย์ด้านมะเร็งนรีเวช ซึ่งจะคัดกรองมะเร็งมาได้ร้อยละ 94

การส่งตัวผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูกเพื่อการรักษาต่อ

ในสถานที่ที่ไม่พร้อมสำหรับการรักษามะเร็ง ถ้ามีหลักฐานบ่งชี้ว่าโอกาสเป็นมะเร็งสูง ก็ให้พิจารณาส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานที่มีความพร้อม เช่น อาศัยหลักฐานทางคลินิกของการมี พบก้อนลุกลามในท้องหรือที่ห่างไกล ระดับ CA125 สูง มีน้ำในช่องท้อง หลักฐานอัลตราซาวด์บ่งชี้มะเร็ง (เช่น ก้อนเนื้อตัน เส้นเลือดเลี้ยงมาก เป็นต้น)

ก้อนในท้องน้อยที่พบได้บ่อย ๆ

ในที่นี้จะกล่าวถึงบางปัญหาพอเป็นสังเขป สำหรับก้อนที่พบบ่อย ๆ ซึ่งมีความสำคัญมาก เช่น เนื้องอกมดลูก ครรภ์นอกมดลูก endometrioma มะเร็งต่าง ๆ ได้แยกบทกล่าวไว้โดยละเอียดแล้ว

ถุงน้ำรังไข่

Follicular cyst เกิดจากการไม่ตกไข่ น้ำในฟอลลิเคิลเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ บุด้วยเซลล์ granulosa ขนาดอาจจะโตถึง 7-8 ซม. แต่มักจะไม่เกิน 5 ซม. มักหายไปได้เองใน 2-4 สัปดาห์ แต่อาจอยู่ได้นาน อาจสร้างเอสโตรเจนได้มากระดูผิดปกติไม่สม่ำเสมอ ขาด ๆ หาย ๆ หรือเลือดออกกะปริดกะปรอย บางครั้งอาจมีภาวะแทรกซ้อนได้เช่น การบิดขั้ว แตก มีอาการครรภ์นอกมดลูก ขณะที่ตรวจภายในต้องระวัง เพราะถุงน้ำนี้แตกง่าย ถ้าสงสัยภาวะนี้อาจจะลองให้ยาเม็ดคุมกำเนิดไปรับประทาน แล้ว ตรวจซ้ำใน 4-6 สัปดาห์ถุงน้ำจะยุบหายไป ถ้าหากก้อนยังอยู่ ต้องสืบค้นต่อไปเพื่อแยกโรคจากเนื้องอกรังไข่ ถ้าตรวจพบถุงน้ำนี้ โดยบังเอิญขณะผ่าตัด ให้เจาะด้วยเข็ม หรือเลาะแยกออก ขึ้นกับขนาดของก้อน มักเลาะแยกออกจากเนื้อรังไข่ปกติได้ง่าย

Corpus luteum cyst หลังจากตกไข่แล้วคอร์ปัสลูเตียม จะมีเลือดอยู่ภายใน ซึ่งจะดูดซึมหายไปเอง แต่อาจจะมีเลือดออกหรือมีการคั่งของน้ำอยู่ภายในได้มากกลายเป็นถุงน้ำ ขนาดมักไม่เกิน 7-8 ซม. บุด้วยเซลล์ granulosa มีเส้นเลือดหล่อเลี้ยงมากกว่าถุงน้ำของฟอลลิเคิล อาการที่พบร่วมได้บ่อย ๆ คือ ระดูมาช้ากว่าปกติ หรือขาดหายไป เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ถ้าถุงน้ำนี้แตกก็จะมีเลือดออกได้ง่าย ก็จะมีอาการปวดท้องคล้ายกับอาการทางคลินิกของครรภ์นอกมดลูก

Theca lutein cyst เกิดจาก hCG ระดับสูงกระตุ้นรังไข่มากเกินไป ทำให้มี luteinization ของเซลล์ theca ในสโตรมาที่ล้อมรอบคอร์ปัสลูเตียม เซลล์ theca หนาตัว และคอร์ปัสลูเตียมกลายเป็นถุงน้ำ มักจะเป็น 2 ข้าง ประกอบด้วย cysts ผนังบางหลายอัน ขนาด ต่าง ๆ กันอยู่ในรังไข่ ทำให้รังไข่โตมากถึง 20-30 ซม. ขนาดของ cysts จะลดลงเมื่อ ระดับของ HCG ลดลง ภาวะนี้พบมากในครรภ์ไข่ปลาอุกและมะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก ในครรภ์ปกติก็พบได้แต่ไม่บ่อย

Pregnancy luteoma เป็นภาวะหนาตัวของของ luteinized theca cells ที่ เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ จากการกระตุ้นของ HCG ในระดับปกติ ขนาดอาจจะโตได้ถึง 16 ซม. มักจะเป็นทั้ง 2 ข้าง มักเป็นเนื้อตัน และตรวจพบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดทำรลอด จะหายไปเองหลังคลอด อาจสร้างฮอร์โมนแอนโดรเจนได้มากและทำให้เกิดภาวะบุรุษเพศได้ทั้งในมารดาและทารกเพศหญิงในครรภ์

Polycystic ovary ดูรายละเอียดในบท poly cystic ovarian disease

เนื้องอกรังไข่ เนื้องอกของรังไข่ทุกชนิดมีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งได้ ซึ่งจริง ๆ แล้วมีเพียงร้อยละ 20 ที่พบว่าเป็นมะเร็ง บางครั้งจากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย อาจจะสามารถแยกเนื้องอกชนิดเนื้องอกธรรมดา (benign) ออกจากชนิดมะเร็ง (malignant) ได้ แต่ส่วนใหญ่แล้วต้องวินิจฉัยโดยการตรวจก้อนเนื้องอกและการตรวจทางพยาธิวิทยา เนื้องอกรังไข่อาจจะแบ่งทาง คลินิกได้เป็นชนิดตัน (solid) และ ถุงน้ำ (cystic) เนื้องอกรังไข่ชนิด benign cystic ที่พบมากที่สุด คือ serous และ mucinous cystadenomas และ cystic teratomas (dermoids) เนื้องอกรังไข่ในเด็กและสตรีวัยรุ่น พบว่าอาการที่พบมากที่สุดคือ ปวดท้องจากการบิดขั้วของก้อนด้วย และอาการแสดงที่พบมากที่สุดคือ คลำได้ก้อนในช่องท้องที่พบบ่อยที่สุดคือ benign teratoma ผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 12 ปี เกือบทั้งหมดเป็นเนื้องอกชนิด germ cell ประมาณร้อยละ 35 ของเนื้องอกรังไข่ในเด็กเป็นมะเร็ง

เนื้องอกพวก cystadenoma มีขนาดต่าง ๆ กันได้ ตั้งแต่ 5-20 ซม. ผนังมักบาง สารน้ำภายในก้อนอาจเป็นมูกข้น (mucinous) หรือใส (serous) ส่วน benign cystic teratomas ขนาดมักไม่เกิน 10 ซม. มีไขมัน ผม หรือกระดูกอยู่ภายใน สำหรับเนื้องอกถุงน้ำที่เป็นมะเร็งมักเป็น serous หรือ mucinous cystadenocarcinoma ถ้าไม่มีบริเวณที่เป็นเนื้อตันชัดเจน ก็จะแยกจากเนื้องอกธรรมดาได้ยาก แต่ถ้ามี papillary excrescences ยื่นออกไปจากผิวของก้อน มี necrosis หรือ internal papillations มักจะเป็นมะเร็ง benign solid tumors ของรังไข่มักจะมาจากพวกเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเช่น fibromas, thecomas และ Brenner tumors เป็นต้น เมื่อตรวจภายในจะได้ลักษณะก้อนแข็ง รูปร่างขรุขระ และเคลื่อนไหวได้ดี อาจมี ascites และ hydrothorax ร่วมด้วย ซึ่งเรียกว่า Meigs syndrome malignant solid tumors ของรังไข่ที่พบมากที่สุดคือ adenocarcinoma ของรังไข่ หรือ metastatic CA ที่มาจากอวัยวะอื่น อาจพบระดับของเอสโตรเจน และแอนโดรเจนสูงในกระแสเลือด เนื้องอกพวกนี้มักเนื้องอกธรรมดา หรือเป็นเพียง low malignant potential ส่วนใหญ่แล้วเนื้องอกรังไข่มักจะไม่มีอาการ ถ้าไม่มีการแตกหรือบิดขั้วของก้อน การ แพร่กระจายไปในช่องท้องในระยะแรก ๆ จะไม่มีอาการ จนกว่าจะมี ascites จึงจะมี abdominal distention

Endometrioma เกิดจากการฝังตัวของต่อมหรือสโตรมาเยื่อบุโพรงมดลูกที่นอกโพรงมดลูก พบมากที่สุดที่รังไข่ และ cul-de-sac รังไข่อาจกลายเป็นถุงน้ำขนาดใหญ่ มีน้ำสีชอคโคเลตอยู่ภายใน ขนาดมักไม่เกิน 12 ซม. แยกออกจากเนื้อ งอกของรังไข่ได้มักตรวจพบ nodularity บริเวณ uterosacral ligaments และอวัยวะอื่นใน cul-de-sac ปวดระดู ปวดท้องน้อย

ก้อนที่ท่อนำไข่

เนื้องอกของท่อนำไข่พบน้อยมาก พบเพียงร้อยละ 0.5 ของมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี ก้อนของท่อนำไข่มักเกิดจากการอักเสบติดเชื้อ เช่น tuboovarian abscess และการตั้งครรภ์นอกมดลูก การแยกระหว่างก้อนของท่อนำไข่และรังไข่โดยการตรวจร่างกายอย่างเดียว ค่อนข้างยากมาก ก้อนที่ปีกมดลูก อาจเกิดจากซากของ wolffian duct เช่น parovarian cyst ซึ่งอยู่ระหว่างท่อนำไข่กับรังไข่ ท่อนำไข่มักถูกยึดอยู่บนผิวของถุงน้ำเดี่ยว ๆ มีสารน้ำเหลืองใสภายใน

คันปากช่องคลอด

คันบริเวณปากช่องคลอด (pruritus vulvae) พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยที่มาตรวจทางนรีเวชกรรม

สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการคันได้บ่อย ๆ มีดังนี้

  • การอักเสบบริเวณปากช่องคลอด และช่องคลอด (vulvovaginitis)
  • การติดเชื้อรา (candidiasis)
  • การติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนส
  • หิด (scabies) โลน (pthirus pubis)
  • พยาธิเส้นด้าย (ในเด็ก)
  • ติดเชื้อไวรัสเริม
  • ติดเชื้อไวรัสหูดหงอนไก่
  • พยาธิสภาพเฉพาะที่ของปากช่องคลอด
  • lichen sclerosus
  • vulvar intraepithelial neoplasia / มะเร็ง
  • Paget’s disease
  • Hidradenitis suppurativa
  • โรคผิวหนัง (psoriasis, atopic / contact / seborrheic dermatitis, lichen planus)
  • โรคภูมิแพ้ แพ้อาหาร และสารระคายเคือง
  • โรคทางระบบทั่วไป เช่น เบาหวาน ยูรีเมีย มะเร็งเม็ดเลือดขาว
  • ปัญหาทางด้านจิตใจ ไม่มีพยาธิสภาพใด ๆ

การวินิจฉัย

  • ประวัติ และตรวจร่างกาย เพื่อแยกโรคทางระบบอื่น ๆ
  • ตรวจภายใน ตรวจหาการอักเสบติดเชื้อต่าง ๆ
  • ทำ Patch test มีประโยชน์กรณีต้องการแยกระหว่าง atopic และ contact dermatitis และยังช่วยในการหาสารที่เป็นสาเหตุด้วย
  • ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  • ตรวจเลือดและปัสสาวะ
  • ตรวจตกขาว (ดูในส่วนตกขาว)
  • ตัดชิ้นเนื้อตรวจในกรณีเห็นพยาธิสภาพแล้วสงสัยมะเร็ง (โดยเฉพาะในคนสูงอายุ) บางรายอาจจำเป็นต้องใช้คอลโปสโคปช่วยหาตำแหน่งที่จะตัดชิ้นเนื้อ
  • ตรวจค้นตามข้อสงสัย เช่น เพาะเชื้อเริม ถ้าเห็นพยาธิสภาพที่ชวนให้สงสัย เป็นต้น

การรักษา

  • รักษาตามสาเหตุ เช่น หิด โลน รักษาด้วย permethin cream (5%) หรือ lindane (1%) เป็นต้น
  • vulvar dystrophy (ดูรายละเอียดในบทมะเร็งปากช่องคลอด)
  • การดูแลรักษาทั่ว ๆ ไป
  • รักษาความสะอาด
  • รักษาตามอาการ
  • ยาต้านฮีสตามีน หรือครีมสเตียรอยด์
  • ฉีดแอลกอฮอล์ (95%) 0.2 มล.ใต้ผิวหนัง (ใช้ในรายเรื้อรัง หรือรักษาด้วยยาธรรมดาไม่ได้ผล)

แผลที่อวัยวะเพศ

แผลที่อวัยวะเพศภายนอก พบได้บ่อยพอสมควร ถ้าพบในวัยเด็กมักจะเป็นแผลบาดเจ็บ ในวัยเจริญพันธุ์มักจะเป็นแผลจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ส่วนวัยสูงอายุมีโอกาสสูงที่จะเป็นแผลของมะเร็ง การซักประวัติควรจะเน้นเรื่อง onset อาการเจ็บปวด สิ่งที่พบร่วมด้วย การมีเพศสัมพันธ์ การตรวจแผลจะต้องบรรยาย ตำแหน่ง จำนวน ขนาด ลักษณะขอบแผล ก้นแผล ความแห้งชื้น กดเจ็บ แข็งนุ่ม ลึกตื้น

การวินิจฉัยแยกโรค

  • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผล (ulcer) ได้แก่
    1. ซิฟิลิส
    2. เริม (herpes)
    3. แผลริมอ่อน (chancroid)
    4. Lymphogranuloma venereum (LGV)
    5. Donovanosis (Granuloma inguinale)
  • มะเร็งปากช่องคลอด
  • โรคปัญหาทางผิวหนัง ที่มาเป็นบริเวณปากช่องคลอด
  • บาดเจ็บ
  • อื่น ๆ เช่น Behcet disease, Crohn disease, hidradinitis, folliculitis

ซึ่งแผลจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์มีลักษณะทางคลินิกที่พอจะแยกกันได้ดังตารางที่ 2 แต่อย่างไรก็ตามแม้ลักษณะแผลต่าง ๆ เหล่านี้จะมีความจำเพาะสูง (มากกว่าร้อยละ 94-98) แต่มีความไวต่ำ (ร้อยละ 31-35)

ตารางที 6 ลักษณะทางคลินิกของแผลที่อวัยวะเพศ

ซิฟิลิส เริม แผลริมอ่อน LGV Donovanosis
ระยะฟักตัว 2-4 สัปดาห์ 2-7 วัน 1-14 วัน 3 วัน-6 สัปดาห์ 1-4 สัปดาห์ (อาจ

ถึง 6 เดือน)

แผลปฐมภูมิ papule vesicle papule หรือ

pustule

papule, pustule,

vesicle

papule
จ􀄞ำนวนแผล มักมีแผลเดียว หลายแผล

อาจรวมกัน

มักหลายแผล

อาจรวมกัน

มักมีแผลเดียว แปรปรวน
เส้นผ่า ศูนย์กลาง 5-15 มม. 1-2 มม. 2-20 มม. 2-10 มม. แปรปรวน
ขอบ คม ขอบชัด ยกนูน กลม หรือรี แดง undermined ไม่

สม่ำเสมอ ขรุขระ

ยกนูน กลม หรือรี ยกนูน ไม่สม่ำเสมอ
ความลึก ผิวๆ หรือลึก ผิว ๆ ยกนูน excavated ยกนูน
ก้นแผล เรียบ ไม่มีหนอง แดง มีน้ำเหลือง มีหนองติด แปรปรวน แดงหยาบ (beefy)
Induration firm ไม่มี นุ่ม firm (น้อยราย) firm
ปวด ไม่บ่อย บ่อย มักกดเจ็บมาก แปรปรวน ไม่ค่อยพบ
ต่อมน้ำเหลืองโต firm สองข้าง

กดไม่เจ็บ

firm กดเจ็บ

สองข้าง

กดเจ็บ อาจมี

หนอง สองข้าง

กดเจ็บ อาจมีหนอง

มักเป็นสองข้าง

Pseudoadnopathy

รอยโรคบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ อาจจะเป็นตุ่ม (papule) ซึ่งเกิดจากหูดหงอนไก่ หูดข้าวสุก condyloma lata (syphilis) และหิด หรืออาจมีลักษณะเป็นตุ่มใส (vesicles) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของโรคเริม ถ้าเป็นผื่นแดง (crythematous rash) อาจจะเกิดจากการติดเชื้อราพวก dermatophyte หรือ candida

คำศัพท์เรียกรอยโรค

  • Macule: รอยโรคไม่นูน คลำไม่ได้ น้อยกว่า 5 มม. ตัวอย่างเช่น junctioal nevus
  • Patch: รอยโรคไม่นูน คลำไม่ได้ มากกว่า 5 มม. ตัวอย่างเช่น vitilligo
  • Papule: รอยโรคคลำได้ น้อยกว่า 5 มม. ตัวอย่างเช่น hemangioma
  • Nodule: รอยโรคคลำได้ มากกว่า 5 มม. ตัวอย่างเช่น basal cell carcinoma
  • Plaque: รอยโรคคลำได้ กว้างมากกว่ายกสูงขึ้นมา ตัวอย่างเช่น psoriasis
  • Vesicle: รอยโรคถุงน้ำใส น้อยกว่า 5 มม. ตัวอย่างเช่น varicella
  • Bullae: รอยโรคถุงน้ำใส มากกว่า 5 มม. ตัวอย่างเช่น toxic epidermal necrolysis
  • Pustule: รอยโรคถุงน้ำหนอง ตัวอย่างเช่น folliculitis
  • Cyst: รอยโรคถุงน้ำมีเยื่อบุบุภายใน ตัวอย่างเช่น epidermal inclusion cyst

การตรวจค้นเพิ่มเติม

  • ตรวจทางห้องปฏิบัติการขั้นพื้นฐาน
  • ตรวจหาเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น
  • ซิฟิลิส: Darkfeild (ถ้ามี) ดูเชื้อซิฟิลิส, ทดสอบน้ำเหลือง (VDRL: ถ้าครั้งแรกให้ผลลบ อาจต้องตรวจซ้ำอีก 3 เดือนต่อมา) และ treponema (TPHA, TPPA)
  • เริม: เพาะเชื้อเริม, PCR, direct fluorescent antibody, Tzanck test (ความไวต่ำ; ร้อยละ 50)
  • แผลริมอ่อน: ย้อมกรัมหากรัมลบ cocco-baccilli เรียงตัวแบบ school of fish
  • Granuloma inguinale: ย้อมหา Donvan bodies
  • LGV: ทดสอบน้ำเหลืองสำหรับ LGV (ถ้ามาจากถิ่นที่มีความชุก) Frei test ให้ผลบวก 40 วันหลังแผลปฐมภูมิ
  • สำหรับการตัดชิ้นเนื้อตรวจมักไม่จำเป็นในเบื้องต้น เว้นแต่สงสัยมะเร็ง หรือลักษณะไม่เข้ากับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ใด ๆ หรือเป็นในคนสูงอายุ

การรักษา

ขึ้นกับสาเหตุของแผล หากเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ให้คำนึงถึงการรักษาคู่นอนด้วย และค้นหาโรคอื่น ๆ ที่มักจะติดร่วมกันได้บ่อย (รวมทั้งการติดเชื้อ HIV ด้วย) ถึงแม้จะตรวจค้นหาแล้วก็ยังมีร้อยละ 20-25 ที่ไม่พบสาเหตุที่แท้จริง การรักษาควรพิจารณาตามระบาดวิทยา ความชุกของโรคในแต่ละท้องถิ่น และติดตามผลต่อไป

ปัสสาวะแสบขัด

Dysuria หมายถึงอาการเจ็บ ปวด หรือ แสบร้อน ขณะหรือหลังถ่ายปัสสาวะ และบางรายอาจมีหนองไหลออกมา สาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิด dysuria ได้แก่

  • การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
  • ท่อปัสสาวะอักเสบ (คลามิเดีย หนองไน เริม ทริโคโมแนส และเชื้อรา)
  • ช่องคลอดอักเสบจากเชื้อรา ทริโคโมแนส หรือ BV
  • Atrophic vaginitis
  • Interstitial cystitis

การวินิจฉัย: อาศัยการซักประวัติตรวจร่างกาย และการตรวจค้น ซึ่งที่สำคัญได้แก่ การตรวจปัสสาวะหาร่องรอยของการติดเชื้อ เพาะเชื้อในรายที่มีหลักฐานการติดเชื้อ ตรวจเพิ่มเติมตามหลักฐานเช่น ย้อมกรัมและเพาะเชื้อมูกหนอง หรือหาสาเหตุของช่องคลอดอักเสบ กรณีที่ตรวจพบว่ามีช่องคลอดอักเสบ เป็นต้น

  • white blood cell cast บ่งชี้ถึงการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะส่วนบน
  • hematuria / proteinuria โอกาสน้อยที่จะเกิดจากการติดเชื้อคลามิเดีย หรือปัญหาช่องคลอดอักเสบ
  • Leukocyte esterase test เป็นการทดสอบได้ผลเร็ว เป็นการตรวจนิวโตรฟิลในปัสสาวะ มีความจำเพาะสูง แต่ความไวต่ำ ไม่แนะนำให้ใช้ทั่วไป
  • DNA test สำหรับเชื้อคลามิเดียและหนองไน มีความไวและความจำเพาะสูงมาก กำลังใช้กันมากขึ้น

การรักษา: รักษาตามสาเหตุ การบรรเทาอาการจากการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะอาจใช้ยาแก้ปวดเช่น รับประทาน phenazopyridine 200 มก 3 ครั้งต่อวัน นาน 2 วัน กรณีที่ไม่พบสาเหตุ อาจให้เอสโตรเจนรักษาแบบ atrophic vaginitis สำหรับรายหลังวัยหมดระดู ส่วนรายที่เป็นนาน ๆ หรือซ้ำ ๆ โดยไม่ทราบการวินิจฉัยควรได้รับการตรวจหา interstitial cystitis

ตารางที่ 7 การวินิจฉัยแยกโรคหลัก ๆ ที่มีภาวะปัสสาวะลำบาก

Acute bacterial cystiits Urethritis Vulvitis
ปัจจัยส่งเสริม
  • เคยมีประวัติมาก่อน
  • การใช้ diaphragm
  • เริ่มอาการใน 1 วัน หลัง ร่วมเพศ
  • คู่นอนใหม่
  • ประวัติเริมอวัยวะเพศ
  • คู่นอนมีเริมอวัยวะเพศ
  • ใช้ยาปฏิชีวนะ,
  • ประวัติติดเชื้อรา ซ้ำๆ
อาการ
  • Internal dysuria
  • อาการ < 4 วัน
  • ปัสสาวะบ่อย กลั้นล􀄞ำบาก
  • Internal dysuria
  • อาการ > 7 วัน
  • urethritis
  • External dysurea ตกขาว
  • ระคายเคืองปากช่องคลอด
  • ร้อน คัน มีรอยโรค
อาการแสดง
  • Pyuria
  • Microscopic hematuria
  • Rapid nitrite test
  • ย้อมกรัมของปัสสาวะ
  • เพาะเชื้อในปัสสาวะ
  • Pyuria
  • Discharge ทางท่อปัสสาว
  • ต่อมบาร์โธลินอักเสบ
  • มี exudate จาก endocervix
  • ทดสอบพบหนองใน/คลามิเดีย
  • ทดสอบหา HSV
  • ไม่มี pyuria
  • ทดสอบ HSV
  • ทดสอบตกขาวอาจพบเชื้อรา

ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโต

ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตมักจะเกิดจากมะเร็ง การติดเชื้อของขา โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งอาจเป็นก้อนต่อมอักเสบ หรือ bubo ลักษณะเป็นก้อนบวม สำหรับต่อมที่เกิดจากมะเร็งมักจะกระจายมาจากส่วนล่างของร่างกาย ปากมดลูก ปากช่องคลอด ผิวหนัง เรคตัม ทวารหนัก เป็นต้น

  • โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิด bubo ได้แก่
    1. Syphilis มักเกิด 7 วันหลังมีแผล ไม่ปวด และไม่เป็นหนอง
    2. Chancroid มักเกิด 7-10 วันหลังมีแผล ปวด บวม ผิวมักจะแดงและเป็นหนอง
    3. LGV ต่อมน้ำเหลืองโตรวมติดกัน ปวดตึง ๆ มีหนองและอาจแตกได้
    4. Genital herpes ถ้าเป็นครั้งแรก จะมีต่อมน้ำเหลืองโต บวม และปวดได้
    5. AIDS ในปัจจุบันนี้ถ้าต่อมน้ำเหลืองโตทั่วตัว ต้องนึกถึงโรคนี้ด้วย
  • โรคติดเชื้ออื่น ๆ เช่น วัณโรค (พบน้อยมากในบริเวณนี้)
  • โรคมะเร็ง เช่น มะเร็งปากช่องคลอดกระจายไป หรือมะเร็งต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น

เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ (Dyspareunia)

เป็นปัญหาทางนรีเวชที่พบได้พอสมควร

สาเหตุ

  • ปัญหาที่สืบเนื่องทางด้านจิตใจ
  • ปัญหาทางกายภาพ

ก่อนที่สรุปว่าเป็นปัญหาทางด้านจิตใจ จะต้องแยกโรคทางกายภาพให้ได้เสียก่อน

การซักประวัติเป็นสิ่งที่มีความสำคัญ ซึ่งต้องใช้ความละเอียดอ่อน ความเมตตา ความจริงใจ ในการเปิดเผยปัญหาออกมา ซึ่งนับเป็นศิลป์และศาสตร์อย่างยิ่งสำหรับแพทย์

การวินิจฉัย

  • ประวัติ
    • ประสบการณ์ด้านเพศสัมพันธ์
    • ความสัมพันธ์กับสามี
    • การมีจุดสุดยอด
    • ลักษณะการเจ็บ และตำแหน่ง
    • ประเมินสภาวะทางจิตใจ
  • การตรวจร่างกาย
    • ตรวจหาตำแหน่งที่เจ็บให้ชัดเจน
  • การตรวจค้นเพิ่มเติม
    • pH ของช่องคลอด และ wet mount ในรายที่มีตกขาว
    • การทดสอบตามลักษณะคลินิกบ่งชี้ เช่น เพาะเชื้อปากมดลูกสำหรับเชื้อจำเพาะ คอลโปสโคป ตัดชิ้นเนื้อ อัลตราซาวด์ การเพาะเชื้อจากช่องคลอดทุกรายไม่มีประโยชน์

การวินิจฉัยแยกโรค

  • ปัญหาทางด้านจิตใจ
  • vaginimus ตรวจไม่พบพยาธิสภาพจำเพาะ
  • ปัญหาทางกายภาพ
  • เจ็บแถวปากช่องคลอด
  • ร่องรอยการบาดเจ็บ แผล ฝ่อตามอายุ
  • ไม่มีน้ำหล่อลื่น (อาจสืบเนื่องจากปัญหาทางด้านจิตใจ)
  • การอักเสบติดเชื้อ (ท่อปัสสาวะ ช่องคลอดอักเสบ หูด เริม ฝีต่อมบาร์โธลิน)
  • vulvodynia (ดูตอนต่อไป)
  • เจ็บในช่องคลอด
  • การอักเสบติดเชื้อ (ช่องคลอดอักเสบ กระเพาะปัสสาวะอักเสบ)
  • urethral diverticulum
  • พยาธิสภาพอื่น ๆ ในช่องคลอด เช่น ตีบ มีแผ่นกั้น ก้อนเนื้องอก
  • เจ็บลึกในอุ้งเชิงกราน
  • เอ็นโดเมตริโอซิส
  • ปีกมดลูกอักเสบ
  • ก้อนเนื้องอก

การดูแลรักษา

  • ปัญหาทางด้านจิตใจ ให้คำปรึกษา ซึ่งอาจต้องปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านเพศบำบัด
  • รักษาตามสาเหตุที่พบ อาจต้องตรวจค้นต่อเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน อาจถึงกับต้องส่องแลพพาโรสโคปในบางราย

เจ็บปากช่องคลอด

Vulvar pain คือกลุ่มอาการรวม ๆ ของความรู้สึก ปวดร้อน หรือระคายเคือง แสบ คัน ไม่สบาย บริเวณหัวหน่าวถึงทวารหนัก ซึ่งได้รับเส้นประสาทหล่อเลี้ยงจากปากช่องคลอด ก่อให้เกิดความเครียดทั้งทางกาย ใจ และเพศสัมพันธ์ กลุ่มอาการนี้เกิดจากสาเหตุ 2 กลุ่มหลักคือ

1) Vulvar pain: ที่สัมพันธ์กับกลุ่มโรคจำเพาะ เช่น

  • ติดเชื้อ (เชื้อรา ทริโคโมแนส เริม)
  • โรคผิวหนัง (มักจะคันด้วย): lichen planus, lichen sclerosus, lichen simplex chronicus,
  • ช่องคลอดเสื่อมสภาพ (atrophic vaginitis)
  • Desquamative inflammatory vaginitis (DIV)
  • โรคทางระบบประสาท เช่น pudendal neuralgia, postherpetic neuralgia และ multiple sclerosis
  • Vulvodynia

2) Vulvodynia:

ความไม่สบาย เจ็บปวด บริเวณปากช่องคลอด โดยไม่มีการติดเชื้อ อักเสบ หรือโรคจำเพาะใด ๆ มักจะมีอาการปวดร้อน (burning) หรือของแหลมตำ ระคายเคือง ต่างจากอาการคันปากช่องคลอดซึ่งมักมีร่องรอยการถู เกา ขุยหลุดลอก ซึ่งอาจกระจายทั่วปากช่องคลอด เป็นซีกเดียว หรือเฉพาะที่ส่วนใดส่วนหนึ่ง เช่น vestibule หรือ clitoris เป็นต้น อาจตรวจไม่พบความผิดปกติใด ๆ จนบางครั้งแพทย์สรุปว่าเป็นเรื่องของจิตใจไป

จำแนก vulovdynia ออกเป็นสองกลุ่มย่อย

Localized vulvodynia:

  • Vestibulodynia (เมื่อก่อนเรียกว่า vulvar vestibulitis syndrome) ปวดเมื่อถูกกระตุ้น (provoked) ไม่ถูกกระตุ้น (unprovoked) หรือทั้งสองแบบ ปัญหาเด่นอยู่เฉพาะที่ vestibule
  • Clitorodynia ปวดเมื่อถูกกระตุ้น (provoked) ไม่ถูกกระตุ้น (unprovoked) หรือทั้งสองแบบ

Localized vulvodynia (กระจายกว้าง หรือย้ายที่) ปวดเมื่อถูกกระตุ้น (provoked) ไม่ถูกกระตุ้น (unprovoked) หรือทั้งสองแบบ

การตรวจร่างกาย เน้นสังเกตบริเวณรอยโรคที่ปวด ตรวจ Bulbocavernosus และ anal wink reflexes ตลอดจน hyper-, hypesthesia ที่ส่อพยาธิสภาพทางประสาท เป็นต้น

Vestibulodynia เป็นรูปแบบหนึ่งของ vulvodynia ชนิดเฉพาะที่ (localized) และเจ็บเมื่อกระตุ้น (provoked) ที่ประกอบด้วยอาการปวดรุนแรงขณะที่สัมผัส หรือพยายามสอดใส่ผ่านบริเวณ vestibule มีการกดเจ็บที่ vestibule อาการแสดงที่ตรวจพบมีเพียง vestibular erythema โดยมากมีจุดเจ็บมากอยู่แค่ 2-3 จุด กระจายกันอยู่แถว vestibule จุดที่เจ็บที่สุดมักจะอยู่ส่วนหลังของ vestibule โดยเฉพาะแถว 4-5 และ 7-8 นาฬิกา มักพบรอยแตก (fissuring) ที่ fourchette ได้บ่อย โดยแบบฉบับแล้วจะเป็นมาเรื้อรัง 3-6 เดือน

การวินิจฉัย: อาศัยการแยกโรคอื่น ๆ ออกไป (exclusion) ผลการตรวจทางพยาธิวิทยา พบปกติ หรือแสดงปฏิกริยาที่ไม่จำเพาะ

การรักษา: ให้ความรู้ความเข้าใจ กำลังใจ รักษาสุขอนามัยปากช่องคลอด ให้ยาแก้ปวดตามอาการเช่น tricyclic antidepressant เช่น nortriptyline 50-100 มก. เป็นเวลา 3 เดือน หรือทา licocaine เฉพาะที่ กายภาพบำบัดในรายมี vaginismus การให้เอสโตรเจนเฉพาะที่ก็มีการแนะนำเช่นกัน พิจารณาผ่าตัดในรายที่รักษาตามอาการไม่ดีขึ้น เอาส่วนที่เป็นออก ซึ่งส่วนมากคือ posterior fourchette

Desquamative inflammatory vaginitis (DIV) เป็นโรคที่พบไม่บ่อย เป็นกลุ่มอาการเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุ พบบ่อยในสตรีวัยกำลังหมดระดู มีอาการตกขาวแบบขุ่นหนอง (purulent) แสบร้อน/ระคายเคือง/ผื่นแดงที่ปากช่องคลอด เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ วินิจฉัยใช้เกณฑ์ ดังนี้

  • มีอย่างน้อยอาการต่อไปนี้ 1 อย่าง : ตกขาว เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ คัน แสบร้อน ระคายเคือง
  • ช่องคลอดอักเสบ ผื่นบวมแดง รอยกัดเซาะ (erosion) เป็นเส้นหรือเป็นหย่อม ๆ
  • ช่องคลอดมี pH >4.5
  • Wet Smear: มีเซลล์อักเสบและเซลล์ parabasal เพิ่มขึ้นมาก (อัตราส่วนเม็ดเลือดขาวต่อเซลล์บุผิวมากกว่า 1)

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004 Mar;103(3):589-605.
  2. ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses. Obstet Gynecol 2007 Jul;110(1):201-14.
  3. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetrician-gynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 2011 Mar;117(3):742-6.
  4. Anderson MR, Klink K, Cohrssen A. Evaluation of vaginal complaints. JAMA 2004 Mar 17;291(11):1368-79.
  5. Begum M, McKenna PJ. Olfactory reference syndrome: a systematic review of the world literature. Psychol Med 2011 Mar;41(3):453-61.
  6. Bohl TG. Overview of vulvar pruritus through the life cycle. Clin Obstet Gynecol 2005 Dec;48(4):786-807.
  7. Caro-Bruce E, Flaxman G. Vulvar pruritus in a postmenopausal woman. CMAJ 2014 Jun 10;186(9):688-9.
  8. Cottrell BH. An updated review of of evidence to discourage douching. MCN Am J Matern Child Nurs 2010 Mar;35(2):102-7.
  9. Edwards L. Vulvodynia. Clin Obstet Gynecol 2015 Mar;58(1):143-52.
  10. Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician 2009 Oct 15;80(8):815-20.
  11. Granato T, Porpora MG, Longo F, Angeloni A, Manganaro L, Anastasi E. HE4 in the differential diagnosis of ovarian masses. Clin Chim Acta 2015 Jun 15;446:147-55.
  12. Hassan S, Chatwani A, Brovender H, Zane R, Valaoras T, Sobel JD. Douching for perceived vaginal odor with no infectious cause of vaginitis: a randomized controlled trial. J Low Genit Tract Dis 2011 Apr;15(2):128-33.
  13. Kaijser J, Sayasneh A, Van HK, Ghaem-Maghami S, Bourne T, Timmerman D, et al. Presurgical diagnosis of adnexal tumours using mathematical models and scoring systems: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2014 May;20(3):449-62.
  14. Kaser DJ, Reichman DE, Laufer MR. Prevention of vulvovaginal sequelae in stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Rev Obstet Gynecol 2011;4(2):81-5.
  15. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, Hassan SS, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, et al. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG 2011 Apr;118(5):533-49.
  16. Leclair CM, Hart AE, Goetsch MF, Carpentier H, Jensen JT. Group B streptococcus: prevalence in a non-obstetric population. J Low Genit Tract Dis 2010 Jul;14(3):162-6.
  17. Loos MJ, Scheltinga MR, Mulders LG, Roumen RM. The Pfannenstiel incision as a source of chronic pain. Obstet Gynecol 2008 Apr;111(4):839-46.
  18. Oltmann SC, Garcia N, Barber R, Huang R, Hicks B, Fischer A. Can we preoperatively risk stratify ovarian masses for malignancy? J Pediatr Surg 2010 Jan;45(1):130-4.
  19. Pierce AN, Christianson JA. Stress and chronic pelvic pain. Prog Mol Biol Transl Sci 2015;131:509-35.
  20. Reichman O, Sobel J. Desquamative inflammatory vaginitis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014 Oct;28(7):1042-50.
  21. Sadownik LA. Etiology, diagnosis, and clinical management of vulvodynia. Int J Womens Health 2014;6:437-49.
  22. Shah M, Hoffstetter S. Vulvodynia. Obstet Gynecol Clin North Am 2014 Sep;41(3):453-64.
  23. Spencer JA, Ghattamaneni S. MR imaging of the sonographically indeterminate adnexal mass. Radiology 2010 Sep;256(3):677-94.
  24. Subramanian C, Nyirjesy P, Sobel JD. Genital malodor in women: a modern reappraisal. J Low Genit Tract Dis 2012 Jan;16(1):49-55.
  25. Tantipalakorn C, Wanapirak C, Khunamornpong S, Sukpan K, Tongsong T. IOTA simple rules in differentiating between benign and malignant ovarian tumors. Asian Pac J Cancer Prev 2014;15(13):5123-6.
  26. Van CB, Van HK, Froyman W, Kaijser J, Wynants L, Landolfo C, et al. Practical guidance for applying the ADNEX model from the IOTA group to discriminate between different subtypes of adnexal tumors. Facts Views Vis Obgyn 2015;7(1):32-41.
  27. Welsh B, Howard A, Cook K. Vulval itch. Aust Fam Physician 2004 Jul;33(7):505-10.
  28. Wesselmann U, Bonham A, Foster D. Vulvodynia: Current state of the biological science. Pain 2014 Sep;155(9):1696-701.
  29. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.