เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
(Leiomyomas)

ธีระ ทองสง


ความหมาย

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (leiomyoma หรือ fibromyoma หรือ fibroid หรือ myoma uteri) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของกล้ามเนื้อมดลูก ก้อนเนื้องอกประกอบด้วยกล้ามเนื้อมดลูกเป็นส่วนใหญ่ และมีเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเป็นองค์ประกอบอยู่บ้างไม่มากนัก ลักษณะของเนื้องอกที่มองเห็นด้วยตาเปล่า จะสามารถสังเกตแยกจากกล้ามเนื้อมดลูกปกติที่อยู่โดยรอบได้ โดยจะเห็นมี pseudocapsule หุ้มอยู่ ซึ่งเกิดจากการที่กล้ามเนื้อมดลูกปกติถูกเบียดจนแบน หน้าตัดของเนื้องอกจะเห็นลักษณะเป็นแบบวง ๆ (whorl-like) สีขาว ๆ เนื้องอกชนิดนี้อาจเกิดที่ส่วนใดของมดลูกก็ได้

อุบัติการณ์

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อยที่สุดในนรีเวชปฏิบัติ อุบัติการณ์แท้จริงไม่ทราบแน่ชัด เนื่องจากส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่ประมาณกันว่าพบกว่าร้อยละ 20 ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ พบได้บ่อยทึ่สุดในช่วงอายุ 40-50 ปี สตรีอายุมากกว่า 35 ปีจะมีเนื้องอกนี้โดยไม่มีอาการอยู่ถึงร้อยละ 40-50

สาเหตุ และปัจจัยส่งเสริม

เชื่อว่าเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโตขึ้นมาจากมิวเตชั่นของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก โตมาจากเซลล์ต้นกำเนิด (progenitor) เซลล์เดียว (monoclonal) และจาก cell line เดียวสามารถเป็นต้นกำเนิดให้เกิดเนื้องอกหลายก้อนได้ และมีอัตราการโตที่แตกต่างกัน

เอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน มีส่วนในการกระตุ้นให้เกิด หรือให้โตขึ้น ดังหลักฐานสนับสนุน เช่น

  • เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกไม่พบในสตรีวัยก่อนมีระดู และมักจะเล็กลงในวัยหลังหมดระดู
  • เนื้องอกส่วนหนึ่งโตขึ้นขณะตั้งครรภ์ หรือในรายที่ได้รับเอสโตรเจนจากภายนอก
  • พบบ่อยขึ้นในภาวะที่สัมพันธ์กับระดับเอสโตรเจนสูง ๆ เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว และ granulosa-theca cell tumor
  • โปรเจสเตอโรน : มีการแบ่งตัวเด่นขึ้นในระยะลูเตียล และการแบ่งตัวมากขึ้นเมื่อได้โปรเจสติน และสังเกตได้ว่า RU486 ซึ่งต้านโปรเจสเตอโรนมีผลลดขนาดของเนื้องอกได้ด้วย เชื่อว่าการที่เอสโตรเจนช่วยให้มีการเพิ่ม progesterone receptor ในเนื้องอก มีส่วนทำให้โปรเจสตินเร่งการโตนี้

การออกฤทธิ์ของสเตียรอยด์ต่อเซลล์ของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอาศัย growth factor ต่าง ๆ เช่นเดียวกับมดลูกปกติ เช่น EGF IGF-I และ IGF-II ซึ่ง receptor ของเปปไตด์เหล่านี้แอคทีฟมากในเซลล์เนื้องอก Bcl-2 protein (คุมโดย bcl-2 proto-oncogene) เพิ่มปริมาณขึ้นอย่างมากในเซลล์เนื้องอกนี้

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเกิดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

  • ปัจจัยทางพันธุกรรม ญาติใกล้ของผู้เป็นโรคนี้มีโอกาสเป็นด้วยเป็น 2.5 เท่าของคนทั่วไป
  • เชื้อชาติอาจมีอิทธิพลด้วย เช่น ชาวอเมริกันผิวดำมีความชุกสูงกว่าอเมริกันผิวขาว 2.9 เท่า
  • ความเสี่ยงลดลงในรายมีบุตรหลายคน และเพิ่มขึ้นตามอายุคลอดบุตรคนสุดท้าย
  • ความอ้วน หรือ BMI สูง จะเพิ่มความเสี่ยงนี้บ้าง (อนุมานเอาว่าเพิ่มระดับเอสโตรเจน)
  • ความเสี่ยงลดลงในรายเอสโตรเจนต่ำ ได้แก่ การสูบบุหรี่ ออกกำลังกายมาก ผอม
  • การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
  • โภชนาการ: การรับประทานเนื้อวัว หมู เพิ่มความเสี่ยงขึ้น แต่ผักสีเขียวช่วยป้องกัน

ชนิดของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

ประมาณร้อยละ 95 ของเนื้องอกที่พบจะเป็นที่บริเวณตัวมดลูก ประมาณร้อยละ 5 มาจากส่วนปากมดลูก แต่น้อยรายมาจากท่อนำไข่ หรือ round ligament ซึ่งอาจพบหลาย ๆ ก้อนพร้อมกัน แบ่งชนิดตามระบบ FIGO ได้ดังนี้

figure_15.2.jpg

รูปที่ 1 ภาพวาดมดลูกแสดงลักษณะ whorl-like และตำแหน่งต่าง ๆ ของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

SM – Submucosal

  • 0 Pedunculated intracavitary
  • 1 < 50 intramural
  • 2 > 50 intramural

O – Other

  • 3 Contacts endometrium;
  • 4 Intramural
  • 5 Subserosal ≥50 intramural
  • 6 Subserosal <50 intramural
  • 7 Subserosal pedunculated
  • 8 Other (specify e.g. cervical, parasitic)
  • Hybrid leiomyomas (impact both endometrium and serosa)

เนื้องอกมีหลายตำแหน่ง ให้เขียนเป็นตัวเลขสองตัวโดยมีขีดคั่น ตัวแรกบอกก้อนด้าน mucosa ส่วนตัวที่สองบอกด้าน serosa เช่น 2–5 หมายถึงชนิด submucous และ subserous ที่กินไม่ถึงครึ่งหนึ่งของเส้นผ่าศูนย์กลางระหว่างเยื่อบุโพรงมดลูกและเยื่อบุช่องท้อง

ชนิด submucous (type 0-2) พบได้น้อยที่สุด คือร้อยละ 5-10 แต่เป็นชนิดที่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โพรงมดลูกบิดเบี้ยวไปซึ่งอาจเป็นปัจจัยนำไปสู่การมีบุตรยากและแท้งได้ ชนิด intramural (type 3-4) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด และบ่อยครั้งที่พบได้หลาย ๆ ก้อนพร้อมกัน ขนิด subserous อาจโตเข้าไปอยู่ระหว่างกลีบทั้งสองของ broad ligament เรียกว่า intraligamentary leiomyoma บางครั้งมีก้านยาวเกาะกับมดลูกแต่มีตัวเนื้องอกยื่นเข้าไปในอุ้งเชิงกรานหรือช่องท้องเรียกว่าpedunculated subserous myoma (type 7) ซึ่งในบางรายก้อนเนื้องอกชนิดที่มีก้านยาวนี้ อาจได้รับเลือดมาเลี้ยงจากอวัยวะข้างเคียง และในที่สุดขั้วขาดหลุดออกจากตัวมดลูก เป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอิสระอยู่ในช่องท้อง เรี่ยกว่า parasitic leiomyoma แต่พบได้น้อยราย

นอกจากนี้แล้วเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอาจมีรูปแบบแปลก ๆ ออกไปซึ่งพบได้ไม่บ่อยอีกหลายรูปแบบ เช่นส่วน leiomyoma ที่ตำแหน่งอื่นยิ่งพบได้น้อยลงไปอีก เช่น

1. Intravenous leiomyomas คือเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีส่วนของเซลล์เนื้องอกยื่นเข้าไปในระบบหลอดเลือดดำของอุ้งเชิงกราน และเนื้อเยื่อ parametrium ในบางกรณีอาจพบมีการหลุดและลามขึ้นไปตาม inferior vena cava ไปจนถึงหัวใจด้วย เป็นภาวะที่พบได้น้อย เซลล์กล้ามเนื้อเรียบบุกรุกขยายเข้าท่อหลอดเลือดดำอย่างช้า ๆ มีลักษณะคล้าย spaghetti tumor มีเพียงร้อยละ 25 ของเนื้องอกที่ขยายลุกลามออกเลย broard ligament

2. Benign metastasizing leiomyomas มีรายงานผู้ป่วยจำนวนน้อย ที่พบว่าเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดธรรมดา (benign) มีการแพร่กระจายไปยังตำแหน่งอื่นได้ เช่น ที่ต่อมน้ำเหลือง โอเมนตัม รังไข่ และปอด

3. Leiomyomatosis peritonealis disseminata (LPD) เป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกธรรมดา (benign) ซึ่งมีผิวเป็นตุ่ม ๆ เล็ก ๆ กระจายไปตามผิวเยื่อบุช่องท้อง มีลักษณะคล้าย disseminated carcinoma

4. Cervical leiomyoma ที่เกิดบริเวณปากมดลูกพบได้น้อย คือน้อยกว่า 5 ของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เนื้องอกมักเป็นก้อนเดียว บ่อยครั้งที่พบว่าเป็นชนิด submucous และมีก้านยื่นตัวเนื้องอกออกลงไปในช่องคลอด แต่อาจเป็นชนิดใดชนิดหนึ่งในสามชนิดที่กล่าวมาก็ได้[/vc_column_text][/vc_column]

รูปที่ 2 เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ชนิด Intramural

รูปที่ 3 เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก subserous ซึ่งมีขนาดใหญ่

รูปที่ 4 ภาพทางกล้องจุลทรรศน์ของเเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก แสดงการเรียงตัวเป็นมัด ๆ ของกล้าม เนื้อเรียบ ซึ่งมีนิวเคลียสเป็นรูปกระสวย ไม่มีการเสื่อมสภาพ (degeneration)

รูปที่ 5 ภาพทางกล้องจุลทรรศน์ของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ชนิด Cellular myoma

การเปลี่ยนเป็นซาร์โคมา (sarcomatous) : เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งได้น้อยมาก คือน้อยกว่าร้อยละ 0.5 ของผู้ป่วย โดยมักจะเกิดหลัง 50 ปี (มีเซลล์แบ่งตัว > 10 /hpf) การวินิจฉัยอาศัยดูจากจำนวน mitosis ของเซลล์เนื้องอก เนื้องอกที่จำนวนเซลล์แบ่งตัว (mitotic figures) เพิ่มขึ้นอาจเกิดจาก 1) ขณะตั้งครรภ์ หรือรับประทานโปรเจสเตอโรน 2) necrosis 3) เนื้องอกที่อาจเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งได้ (malignant potential) (เซลล์แบ่งตัว 5-9 ตัว/10-hpf โดยไม่มี nuclear atypia หรือ giant cells หรือ 2-4 เซลล์/10-hpf ที่มี nuclear atypia หรือมี giant cells)

ลักษณะทางคลินิก

อาการ เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอาจมีอาการและอาการแสดงแตกต่างกันได้มาก ขึ้นอยู่กับจำนวน และขนาดของก้อน ตลอดจนตำแหน่งที่เป็น ส่วนใหญ่ (กว่าร้อยละ 50) ของสตรีที่เป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกจะไม่มีอาการอะไรเลย และมาตรวจพบโดยบังเอิญจากการตรวจเช็คภายในเท่านั้น อาการเริ่มต้นที่พบบ่อยที่สุดคือเลือดระดูออกมาก อาจมีอาการของทางเดินปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะบ่อย เป็นต้น หลังวัยหมดระดู อาการมักจะบรรเทาลง ส่วนมากก้อนฝ่อลงไป แต่ไม่ทุกราย การให้ฮอร์โมนบำบัดอาจทำให้บางรายกลับมามีอาการได้ และทำให้บางรายก้อนกลับโตขึ้น (แต่ไม่ใช่การเกิดใหม่)

ปัญหาเลือดออกผิดปกติ

เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด ร้อยละ 30 ของสตรีที่เป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกมีประสบการณ์เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด อาจมีภาวะซีดจากการขาดเหล็กตามมาได้ นับเป็นสาเหตุที่บ่อยที่สุดที่ทำให้ต้องผ่าตัดมดลูก ส่วนใหญ่จะเป็นแบบเลือดระดูออกมากออกนาน (heavy menstrual bleeding: HMB) แต่เลือดออกกะปริดกะปรอย ในช่วงปกติ (intermenstrual bleeding: IMB) ก็พบได้เช่นกัน IMB มักพบในเนื้องอกชนิด submucous เลือดออกมากผิดปกติอาจเกิดจาก

  • เลือดมาเลี้ยเนื้องอกมาก โดยเฉพาะรายที่เป็นชนิด submucous
  • กรณีก้อนใหญ่ อาจรบกวนการหดรัดตัวของมดลูก และรบกวนการไหลเวียนกลับของเส้นเลือดดำในมดลูกทำให้เลือดคั่งได้ง่าย
  • โพรงมดลูกโตขึ้น มีพื้นที่ผิวของเยื่อบุมากขึ้น ทำให้มีเลือดระดูออกมามากกว่าปกติ
  • เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (endometrial hyperplasia) ซึ่งพบร่วมกับเนื้องอกนี้ได้บ่อย
  • การเปลี่ยนแปลงในเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่อยู่ใกล้เคียงกับก้อนเนื้องอก เช่น การมี atrophy, necrosis ก็อาจมีส่วนในการทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติได้ทั้งสิ้น

ปัญหาก้อนในท้องน้อยและอาการปวดท้องน้อย

อาการปวดท้องที่สัมพันธ์กับเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มีได้หลายรูปแบบเช่น

  • ปวดถ่วงจากการกดเบียดต่ออวัยวะข้างเคียง ในรายที่มีการกดกระเพาะปัสสาวะทำให้มีอาการปัสสาวะบ่อยมากจนรบกวนชีวิตประจำวัน อาจกดหลอดไตจนทำให้เกิด hydroureter และ hydronephrosis หรือบางรายเนื้องอกกดเรคตัมทำให้มีอาการถ่ายอุจจาระยาก ท้องผูก และมีริดสีดวงทวารหนัก นอกจากนั้นการกดหลอดน้ำเหลืองอาจทำให้ขาบวม
  • ปวดระดู
  • ปวดแบบบิด ๆ จากการบิดของขั้ว : เกิดได้กับชนิดที่มีก้าน (submucous หรือ subserous) ทำให้เกิดอาการปวดท้องฉับพลัน ในรายที่เป็น submucous myoma ซึ่งยื่นเข้าไปในโพรงมดลูก ทำให้มดลูกพยายามบีบตัวไล่ก้อนเนื้องอกออกมา
  • ปวดจากการติดเชื้อซ้ำซ้อนบนก้อนเนื้องอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื้องอกชนิด submucous
  • การเสื่อมสภาพ (degeneration): ซึ่งมีได้หลายรูปแบบ พบได้ราวสองในสามของเนื้องอกทั้งหมด การเสื่อมสภาพที่พบบ่อยที่สุด 3 ประเภทคือ hyaline degeneration (ร้อยละ 65) myxomatous degeneration (ร้อยละ 15) และ calcific degeneration (ร้อยละ 10) และ necrobiosis หรือ red degeneration ทำให้เกิดอาการปวดท้องอย่างเฉียบพลัน การมี infarction เฉียบพลันของเซลล์กล้ามเนื้องอก หรือ red degeneration เป็นสาเหตุให้เกิดอาการปวดรุนแรง และระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้องเฉพาะที่พบได้ค่อนข้างน้อย และพบในขณะตั้งครรภ์ สำหรับ sarcomatous degeneration พบได้น้อย

ปัญหาต่อภาวะเจริญพันธุ์

ภาวะมีบุตรยาก: ภาวะมีบุตรยากที่เกิดจากเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกพบได้น้อย ซึ่งสัมพันธ์กับการที่เนื้องอกทำให้รูปร่างโพรงมดลูกผิดปกติ และเชื่อว่าอาจเป็นสาเหตุการแท้งได้ ก้อนเนื้องอกที่อยู่ใกล้บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก อาจรบกวนการฝังตัวของไข่และเป็นสาเหตุของการมีบุตรยาก ก้อนเนื้องอกที่อยู่บริเวณ คอร์นูของมดลูกอาจกดเบียดท่อนำไข่ ทำให้เกิดการตีบหรือตัน

ภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ : เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน เช่น การแท้ง รกลอกตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด ทารกท่าก้น ทำให้คลอดยาก (เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด) การตกเลือดหลังคลอด

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกพบประมาณร้อยละ 1-2 ของสตรีตั้งครรภ์ ร้อยละ 70-80 ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของขนาด (จากการตรวจด้วยอัลตราซาวด์) มีเพียงไม่ถึงร้อยละ 25 เท่านั้นที่โตขึ้น ส่วนใหญ่โตขึ้นในไตรมาสแรก และมักจะฝ่อลงหลังคลอด ขนาดของก้อนก็ไม่อาจทำนายได้ว่าจะโตขึ้นหรือไม่

อาจมากถึงร้อยละ 10 ของเนื้องอกมดลูกขณะตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ซึ่งสามในสี่มีอาการปวดท้อง หรือเลือดออกในไตรมาสที่สองและต้นไตรมาสที่สามโดยไม่สัมพันธ์กับการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด เกิดจาก red degeneration ซึ่งส่วนใหญ่ตอบสนองกับ NSAIDS เช่น ibuprufen 600-800 มก.ทุก 6 ชั่วโมง และนอนโรงพยาบาลเพียงสองสามวัน NSAIDS ให้เฉพาะรักษาอาการปวดแต่ไม่ให้ป้องกัน แต่ต้องระวังรายที่ให้เกิน 72 ชม.อาจมีน้ำคร่ำลดลงจากยา

แม้ในรายที่มีอาการที่ต้องนอนโรงพยาบาลกว่าร้อยละ 80 คลอดหลัง 37 สัปดาห์ ซึ่งไม่ต่างไปจากปกติมากนัก

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยเบื้องต้นได้จากการตรวจภายใน และบางรายอาจจะยืนยันด้วยการตรวจค้นพิเศษเพิ่มเติม โดยเฉพาะ อัลตราซาวด์ (รวมถึง saline infusion sonography) เพื่อแยกพยาธิสภาพอื่น ๆ

1. การตรวจภายในขณะดมยาสลบ อาจจำเป็นในบางราย เช่น ในผู้ป่วยที่ยังไม่แต่งงาน ผู้ป่วยที่อ้วน หรือเกร็งหน้าท้องมาก ทำให้คลำขนาดมดลูกได้ไม่ชัดเจน

2. การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ สามารถบอกตำแหน่งและขนาดของก้อนเนื้องอกได้ และยังใช้ในการติดตามขนาดของก้อนได้ด้วย เป็นเทคนิคไม่รุกล้ำที่นิยมตรวจกันมากที่สุด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ต้องการแยกเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกจากการตั้งครรภ์ หรือเนื้องอกรังไข่ และมีประโยชน์ในการบอกชนิดตามระบบ FIGO การฉีดน้ำเกลือเข้าโพรงมดลูกและตรวจอัลตราซาวด์ (sonohysterography) จะช่วยบอกชนิด submucous ได้ดี

3. การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (hysteroscope) ช่วยวินิจฉัยชนิด submucous ได้ดี แต่เป็นวิธีรุกล้ำจึงเลือกทำบางราย

4. ภาพรังสีอื่น ๆ : CT และ MRI มีความแม่นยำสูง แต่ไม่สะดวกและราคาแพง hysterosalpingography อาจช่วยในการวินิจฉัย submucous myoma โดยจะเห็นเป็น filling defect ภายในโพรงมดลูกขณะฉีดสารทึบรังสี

5. การขูดมดลูกแยกส่วน (fractional curettage) เลือกทำบางรายโดยเฉพาะกรณีเลือดออกผิดปกติและอายุมาก เพื่อวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งออกไป และในบางรายขณะขูดมดลูกอาจได้ความรู้สึกว่าสะดุดก้อนเนื้องอกในโพรงมดลูกด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกจะต้องวินิจฉัยแยกจากโรคจากภาวะดังต่อไปนี้คือ

  1. การตั้งครรภ์ : มดลูกโตจากการตั้งครรภ์ บางครั้งแยกได้ยากจากเนื้องอกมดลูก ควรซักประวัติประจำเดือน และทำ pregnancy test ในรายที่สงสัย
  2. Adenomyosis : ซึ่งภาวะนี้มดลูกมักโตแบบสม่ำเสมอ เรียบ ไม่ตะปุ่มตะป่ำ หรือนุ่มกว่าเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มักจะไม่โตเกินขนาดมดลูกตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์ แต่บ่อยครั้งที่แยกกันได้ตอนเมื่อทำผ่าตัดเท่านั้น
  3. มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก : โดยเฉพาะในรายสูงอายุ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอาจทำให้มดลูกมีขนาดใหญ่ และมีเลือดออกผิดปกติได้ วินิจฉัยแยกโรคด้วยการขูดมดลูกตรวจชิ้นเนื้อ
  4. เนื้องอกของรังไข่ : โดยทั่วไปแล้วมักแยกได้จากการตรวจภายใน ยกเว้นในรายที่ก้อนติดแน่นกับตัวมดลูก อาจจะต้องตรวจค้นเพิ่มเติมเช่น ตรวจด้วยอัลตราซาวด์
  5. ก้อนอื่น ๆ บริเวณปีกมดลูก : ซึ่งอาจรวมไปถึงภาวะทางศัลยกรรมด้วย เช่น มะเร็งลำไส้

การรักษา

แนวทางการดูแลรักษา ขึ้นอยู่กับอาการทางคลินิก อายุ และความต้องการมีบุตร

1) ไม่มีอาการและไม่มีปัญหาใด ๆ : เฝ้าสังเกตอาการ และตรวจติดตาม

2) เลือดระดูมาก (heavy menstrual bleeding)

เนื้องอกชนิด Type 0, Type 1: Hysteroscopic myomectomy

เนื้องอกชนิดอื่น:

1) ต้องการมีบุตรโดยเร็ว:

  • อาการไม่รุนแรง: แนะนำให้พยายามตั้งครรภ์โดยเร็ว ถ้าไม่ตั้งครรภ์ใน 6 เดือน ให้ประเมินเรื่องมีบุตรยากให้สมบูรณ์ และให้ทางเลือกในการผ่าตัดเก็บมดลูก (ถ้าไม่มีปัญหาอื่นของการมีบุตรยาก)
  • อาการรุนแรง: ประเมินเรื่องมีบุตรยากให้สมบูรณ์ และให้ทางเลือกในการผ่าตัดเก็บมดลูก

2) ต้องการมีบุตรในอนาคต: คุมกำเนิดด้วยฮอร์โมน (รวมทั้ง levonorgestrel IUD) หรือ tranexamic acid และประเมินซ้ำใน 1 ปี หรือเมื่อมีอาการ และเมื่อพร้อมจะตั้งครรภ์ให้ประเมินเรื่องปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ หรือการต้องการรักษาเนื้องอกเพิ่มเติม

3) ไม่ต้องการมีบุตรอีกแล้ว: คุมกำเนิดด้วยฮอร์โมน endometrial ablation หรือ tranexamic acid และประเมินซ้ำใน 1 ปี หรือเมื่อมีอาการ ถ้าตอบสนองไม่ดีพิจารณาตัดมดลูก

3) อาการจากก้อนโตกดเบียด (bulk symptoms) โดยมีหรือไม่มีเลือดระดูมาก

1) ต้องการมีบุตรโดยเร็ว:

  • อาการไม่รุนแรง: แนะนำให้พยายามตั้งครรภ์โดยเร็ว ถ้าไม่ตั้งครรภ์ใน 6 เดือน ให้ประเมินเรื่องมีบุตรยากให้สมบูรณ์ และให้ทางเลือกในการผ่าตัดเก็บมดลูก (ถ้าไม่มีปัญหาอื่นของการมีบุตรยาก)
  • อาการรุนแรง: ประเมินเรื่องมีบุตรยากให้สมบูรณ์ และให้ทางเลือกในการผ่าตัดเก็บมดลูก

2) ต้องการมีบุตรในอนาคต: ต้องการมีบุตรภายใน 5 ปี ให้ยาลดขนาดเนื้องอก เช่น PRM, GnRHa (ร่วมกับ add-back) ถ้าต้องการบุตรอีกนานกว่า 5 ปี แนะนำให้ทำ MRIfUS หรือ UAE หรือ radiofrequency ablation โดยให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงของการมีบุตรยาก และเมื่อพร้อมจะตั้งครรภ์ให้ประเมินเรื่องปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ของภาวะมีบุตรยาก หรือการต้องการรักษาเนื้องอกเพิ่มเติม

3) ไม่ต้องการมีบุตรอีกแล้ว: ประมาณว่าจะถึงวัยหมดระดูในอีกไม่ถึง 5 ปี แนะนำการรักษาด้วยยา และให้ทางเลือก UAE, MRIfUS, radiofrequency ablation หรือตัดมดลูก ถ้าประมาณว่าจะถึงวัยหมดระดูกอีกนานเกิน 5 ปี แนะนำตัดมดลูกเป็นลำดับแรก ส่วน UAE, MRIfUS, radiofrequency ablation เป็นทางเลือก

วิธีการรักษา

1. เฝ้าสังเกตอาการ

รายที่ไม่มีอาการเลย ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา ถึงแม้ว่าขนาดโตกว่า 12 สัปดาห์ก็ตาม เพียงแค่เฝ้าตรวจติดตามเป็นระยะก็เพียงพอแล้ว แต่ให้คอยติดตามผู้ป่วย และตรวจภายในซ้ำทุก 6-12 เดือน ขณะเดียวกันถ้าต้องการมีบุตรก็แนะนำให้รีบตั้งครรภ์ มีการศึกษาพบว่าถ้าปล่อยทิ้งไว้อัตราการตายจากเนื้องอกน้อยกว่าอัตราการตายจากการผ่าตัดมดลูกออก อย่างไรก็ตามถ้าก้อนโตเร็วขึ้นต้องได้รับการประเมินใหม่ โดยทั่วไปแล้วหลังวัยหมดระดูที่ไม่ได้รับฮอร์โมนบำบัดก้อนมักจะเล็กลง แต่ถ้าก้อนโตขึ้นหรือก้อนเกิดใหม่ ให้แยก sarcoma ให้ได้ ซึ่งในกรณีนี้มีโอกาสเกิดได้ร้อยละ 1 ของรายเกิดใหม่หรือก้อนโตขึ้น

2. การรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยยาส่วนใหญ่มีความประสงค์เพื่อลดขนาดก้อนก่อนทำการผ่าตัด หรือรอเวลา (ที่ไม่นานเกินไป)เพื่อให้ถึงวัยหมดระดู หรือรายที่มีข้อบ่งชี้ให้ผ่าตัดแต่สภาพผู้ป่วยไม่เหมาะกับการผ่าตัด เช่นมีโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถทนต่อการดมยาสลบ แต่โดยทั่วไปแล้วการให้ยาไม่เหมาะสำหรับการรักษาในระยะยาว

GnRH agonist: ได้ผลในการลดขนาดก้อนเนื้องอกนี้ ซึ่งการรักษา 3-6 เดือนช่วยให้ปริมาตรมดลูกเล็กลงร้อยละ 30-64 ซึ่งจะลดลงได้มากที่สุดราวเดือนที่ 3 แต่หลังหยุดยาประมาณ 3-4 เดือนขนาดมักจะกลับมาเท่าก่อนการรักษา การให้ GnRHa ก่อนผ่าตัด 2-3 เดือน ช่วยเพิ่มฮีมาโตคริต ลดขนาดมดลูก ทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้น ช่วยให้ตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ หรือทำให้ทำ myomectomy ได้แทนที่จะตัดมดลูก ทำให้การผ่าตัดทางแลพพาโรสโคปง่ายขึ้น และลดปริมาณการเสียเลือดขณะผ่าตัด การลดขนาดชนิด submucous ในการผ่าตัดทาง hysteroscope ซึ่งนอกทำให้ก้อนยุบแล้ว ยังทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ เห็นชัดเจนดีขึ้น

ในระหว่างการให้ GnRHa อาจให้ estrogen add-back หรือ tibolone เพื่อลดผลข้างเคียง โดยเฉพาะหลัง 1 เดือนของการรักษา ส่วนมากการรักษาด้วยยามักจะแนะนำสำหรับการดูแลระยะสั้น เช่น ก่อนผ่าตัด หรือซื้อเวลาก่อนถึงวัยหมดระดู ไม่เหมาะกับการรักษาในระยะยาว ข้อบ่งชี้ในการเลือกรักษาด้วย GnRH agonist ได้แก่

    • เนื้องอกก้อนใหญ่ก่อนผ่าตัดเอาเนื้องอกออก
    • ระหว่างรอให้ฮีโมโกลบินเพิ่มในรายที่ซีด,
    • เพื่อพยายามหลีกเลี่ยงการผ่าตัดในรายใกล้วัยหมดระดู ซึ่งในอนาคตก้อนอาจยุบลงเอง,
    • ก้อนใหญ่จะได้เล็กลงเพื่อทำการตัดมดลูกทางช่องคลอด,
    • กรณีต้องการหลีกเลี่ยงหรือยืดเวลาของการผ่าตัดด้วยเหตุผลทางอายุรกรรม

GnRH antagonist: ให้ผลการรักษาพอ ๆ กับ GnRH agonist แต่การตอบสนองเร็วกว่า คือลดขนาดถึงขีดสูงสุดภายใน 14 วัน เนื่องจากไม่มี flare response เหมือน GnRH agonist

Progesterone receptor modulators (PRM)

  • Ulipristal acetate: เป็น PRM ที่ยับยั้งการตกไข่ แต่มีผลน้อยต่อระดับเอสตราไดออลในเลือด รับประทานขนาด 5 หรือ 10 มก วันละครั้ง นานสามเดือน ได้ผลในแง่การรักษาเลือดออกมาก และขนาดเนื้องอกโดยรวมลดลงด้วย ยังไม่พบว่ามีปัญหาเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวจากการรักษา
  • RU486 (Mifepristone): progesterone antagonist ก็สามารถลดขนาดของเนื้องอกได้ แต่ประสบการณ์ยังน้อยอยู่ ในรายงานหนึ่งศึกษาใน 6 เดือนพบว่า 5 มก.ต่อวันช่วยลดปริมาตรมดลูกลงได้เกือบครึ่งหนึ่ง ในการใช้ระยะยาวมีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้

Levonorgestrel-releasing IUD: การใส่ห่วงอนามัยนี้ในรายที่มดลูกไม่เกินขนาดการตั้งครรภ์ 12 สัปดาห์ จะทำให้มดลูกลดขนาดลง และปริมาณเลือดระดูลดลงอย่างมาก ร้อยละ 40 ของผู้ป่วยขาดระดูไปเลย FDA ยอมรับการใช้ IUS เพื่อรักษาเลือดระดูออกมาจากเนื้องอกนี้ วิธีนี้มีประโยชน์ในการช่วยคุมกำเนิดไปด้วย แต่รายที่มีก้อนในโพรงมดลูกถือเป็นข้อบ่งห้ามสำหรับวิธีนี้

Medroxyprogesterone acetate จะไม่ช่วยให้ก่อนยุบ

ผลของ HRT: มีหลักฐานบ่งชี้ว่าฮอร์โมนชดเชยหลังวัยหมดระดูทำให้เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกบางรายโตขึ้นได้ แต่มักจะไม่มีอาการใด ๆ และการมีเนื้องอกนี้ก็ถือเป็นข้อบ่งห้ามในการให้ HRT

ยาเม็ดคุมกำเนิด (low-dose): ไม่ทำให้เนื้องอกโต และเนื้องอกไม่ถือเป็นข้อบ่งห้ามของยาเม็ดคุมกำเนิด

3. หัตถการลดขนาดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

Uterine artery embolization (UAE):

เทคนิคนี้ทำโดยสอดสายฉีดผ่านทางเส้นเลือดแดง femoral และเข้าสู่เส้นเลือดแดงมดลูก โดยมี fluoroscopic guidance แล้วฉีดอนุภาค polyvinyl alcohol เข้าไป ทำให้ลดการไหลเวียนเลือดไปที่เส้นเลือดแดงมดลูก ทำให้เนื้องอกฝ่อ ลดขนาด และลดอาการ ลดปริมาณเลือดออก (ร้อยละ 75 ของผู้ป่วย) และขนาดก้อนเนื้องอก ซึ่งรายงานว่าลดขนาดลงได้ร้อยละ 30-46 เมื่อเทียบกับการผ่าตัดแล้วถือว่าการทำ UAE เป็นเทคนิครุกล้ำน้อย ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า เจ็บปวดน้อยกว่า แต่ภาวะแทรกซ้อนมากกว่า อัตราการต้องกลับมาทำซ้ำสูง (ร้อยละ 20) การทำ UAE ทั้งสองข้างจะประสบความสำเร็จมากกว่าทำข้างเดียว โดยไม่แนะนำให้ทำในรายมดลูกขนาดใหญ่ (ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการล้มเหลวมากขึ้น) หรือรายที่ต้องการมีบุตรอีก และไม่ควรทำในราย peduculated myoma

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้บ่อยที่สุด คือ postembolization syndrome ไข้ อาการแพ้ ตกขาวปนเลือด (มักจะนาน 2 สัปดาห์ แต่บางรายอาจเป็นเดือน) เนื้องอกหลุดออกทางช่องคลอด และควรคำนึงถึงความผิดพลาดในการวินิจฉัย leiomyosarcoma ไว้ด้วย

สำหรับผลของ UAE ต่อการทำงานของรังไข่ ตลอดจนภาวะเจริญพันธุ์ ยังไม่เป็นที่ทราบกันชัดเจน

รูปที่ 6 Uterine-artery embolization: การท􀄞ำลายเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยการฉีดสารอนุภาคเข้าไปอุดเส้นเลือดที่ในตัวมดลูก ผ่านทางสายสวนที่สอดเข้าทาง femoral a. → uterine a. (ข้างตรงข้าม) ซึ่งท􀄞ำให้มีการขาดเลือด แต่กล้ามเนื้อมดลูกปกติจะกลับมามีเส้นเลือดเติบโตขึ้นมาแทนใหม่ (ที่มา: Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med 2015 23;372:1646-55.)

รูปที่ 7 ตัวอย่างภาพก่อน (ซ้าย) และหลัง (ขวา) ท􀄞ำ uterine-artery embolization: (ที่มา: Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med 2015 23;372:1646-55.)

Myolysis

เป็นเทคนิคใหม่ ค่อนข้างง่าย ทำผ่านแลพพาโรสโคป ใช้ radiofrequency, thermal coagulation หรือ cryoablation (cryomyolysis) เพื่อสลายเนื้องอก ทำลายเฉพาะที่โดยไม่จำเป็นต้องเย็บซ่อม แต่ตำแหน่งที่ผ่าอาจมีพังผืดเกิดง่าย และอาจเพิ่มความเสี่ยงของมดลูกแตกได้ในการตั้งครรภ์ภายหลัง การทำลายเนื้องอกด้วย radiofrequency เป็นเทคนิคที่ได้รับการรับรองโดย FDA

Magnetic resonance guided focused ultrasound surgery (MRgFUS)

เป็นอีกทางเลือกใหม่ของการรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เป็นเทคนิคชนิดไม่รุกล้ำโดยการทำลายด้วยความร้อนจากพลังอัลตราซาวด์ ภายใต้การชี้นำด้วย MRI สามารถทำได้แบบผู้ป่วยนอก ลดปริมาตรก้อนลงได้ประมาณร้อยละ 40 ในกรณีที่ก้อนโต อาจให้ GnRHa เพื่อให้ก้อนยุบลงก่อนใช้ MRgFUS อย่างไรก็ตามผลระยะยาวและการตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อมูลไม่มาก

4. รักษาด้วยการทำผ่าตัด

พิจารณาผ่าตัดในรายที่มีปัญหา 1) เลือดระดูออกมาก 2) ก้อนเนื้องอกที่กดเบียดอวัยวะข้างเคียง 3) มีประวัติมีบุตรยาก 4) การวินิจฉัยไม่แน่นอน เช่น แยกจากเนื้องอกรังไข่ไม่ได้ 5) ก้อนโตเร็ว โดยเฉพาะหลังวัยหมดระดู

การผ่าตัดเอาก้อนเนื้องอกออก อาจกระทำได้ดังนี้

1. Myomectomy: เป็นการตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอกออก ซึ่งทำในรายที่ต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ บางรายอาจให้ยารักษาเพื่อลดขนาดลงก่อนการผ่าตัด ซึ่งการผ่าตัดอาจกระทำได้ดังนี้

  • Abdominal myomectomy เป็นการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง มักใช้ในรายที่เนื้องอกเป็นชนิด subserous และ intramural หรือแม้แต่ในรายชนิด submucous แต่ก้านมีขนาดใหญ่มากไม่สามารถตัดทางช่องคลอดได้ การใช้ vasopressin ขณะตัดเนื้องอกจะช่วยลดปริมาณการเสียเลือด
  • Vaginal myomectomy เป็นการตัดก้อนเนื้องอกผ่านทางช่องคลอด เหมาะกับเนื้องอกที่โผล่ยื่นพ้นปากมดลูกออกมา ก้านเล็ก ซึ่งทำโดยผูกและตัดขั้วเนื้องอกผ่านทางช่องคลอด
  • Hysteroscopic myomectomy เป็นอีกทางเลือกที่มีประสิทธิภาพในการควบคุมการมีเลือดออกมากที่เกิดจาก submucous myoma (type 0 หรือ type 1)
  • การตัดเนื้องอกผ่านกล้อง (laparoscopic myomectomy) เป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพ แต่ต้องอาศัยความชำนาญ มีโอกาสที่จะต้องเปลี่ยนเป็นผ่าตัดเปิดสูงขึ้น ถ้ามดลูกขนาดโต (เกิน 5 ซม.) ก้อนอยู่ลึกในกล้ามเนื้อ หรือก้อนอยู่ด้านหน้า

อย่างไรก็ตามหลังทำ myomectomy โอกาสกลับเป็นซ้ำอาจสูงถึงร้อยละ 50 และต้องผ่าตัดซ้ำประมาณหนึ่งในสาม

4. การตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นวิธีการรักษาหายขาด (definitive) พิจารณาทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ และมีบุตรเพียงพอแล้ว หรือในรายที่มีพยาธิสภาพอื่น ๆ ร่วมด้วย ซึ่งจำเป็นต้องตัดมดลูกออกอยู่แล้ว การผ่าตัดมักกระทำผ่านทางหน้าท้อง แต่ในรายที่ก้อนเนื้องอกไม่ใหญ่มากเกินไป และมีการหย่อนของมดลูกด้วย อาจพิจารณาทำผ่าตัดทางช่องคลอดได้ ถ้าผู้ทำมีความชำนาญพอ

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol 2008 Aug;112(2 Pt 1):387-400.
  2. Berman JM, Guido RS, Garza Leal JG, Pemueller RR, Whaley FS, Chudnoff SG. Three-year outcome of the Halt trial: a prospective analysis of radiofrequency volumetric thermal ablation of myomas. J Minim Invasive Gynecol 2014 Sep;21(5):767-74.
  3. Borah BJ, Nicholson WK, Bradley L, Stewart EA. The impact of uterine leiomyomas: a national survey of affected women. Am J Obstet Gynecol 2013 Oct;209(4):319.
  4. Bradley LD. Leiomyomas. In: Sokol AI, Sokol ER, editors. General gynecology. 1 ed. Philadelphia: Mosby Elisevier; 2007. p. 459-80.
  5. Brucker SY, Huebner M, Wallwiener M, Stewart EA, Ebersoll S, Schoenfisch B, et al. Clinical characteristics indicating adenomyosis coexisting with leiomyomas: a retrospective, questionnaire-based study. Fertil Steril 2014 Jan;101(1):237-41.
  6. Brucker SY, Hahn M, Kraemer D, Taran FA, Isaacson KB, Kramer B. Laparoscopic radiofrequency volumetric thermal ablation of fibroids versus laparoscopic myomectomy. Int J Gynaecol Obstet 2014 Jun;125(3):261-5.
  7. Donnez J, Tatarchuk TF, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T, et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012 Feb 2;366(5):409-20.
  8. Donnez J, Tomaszewski J, Vazquez F, Bouchard P, Lemieszczuk B, Baro F, et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012 Feb 2;366(5):421-32.
  9. Donnez J, Vazquez F, Tomaszewski J, Nouri K, Bouchard P, Fauser BC, et al. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate. Fertil Steril 2014 Jun;101(6):1565-73.
  10. Drinville JS, Memarzadeh S. Benign disorders of the uterine corpus. In: DeCherney, A.H., Nathan, Goodwin, Laufer, N., editors. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology. 10 ed. New York: McGraw-Hill; 2007.
  11. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
  12. Funaki K, Fukunishi H, Sawada K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Nov;34(5):584-9.
  13. Haney AF. Leiomyoma. In: Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, editors. Danforth’s obstetrics and gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 869-88.
  14. Hesley GK, Felmlee JP, Gebhart JB, Dunagan KT, Gorny KR, Kesler JB, et al. Noninvasive treatment of uterine fibroids: early Mayo Clinic experience with magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound. Mayo Clin Proc 2006 Jul;81(7):936-42.
  15. Hilario SG, Bozzini N, Borsari R, Baracat EC. Action of aromatase inhibitor for treatment of uterine leiomyoma in perimenopausal patients. Fertil Steril 2009 Jan;91(1):240-3.
  16. Hindley J, Gedroyc WM, Regan L, Stewart E, Tempany C, Hynyen K, et al. MRI guidance of focused ultrasound therapy of uterine fibroids: early results. AJR Am J Roentgenol 2004 Dec;183(6):1713-9.
  17. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, Zhang J, Goldhammer H, Jones ES, et al. The impact of race as a risk factor for symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sisters. Am J Obstet Gynecol 2008 Feb;198(2):168-9.
  18. Katz VL. Benign gynecologic lesions. In: Katz VL, Lobo RA, Lentz G, Gershenson D, editors. Comprehensive gynecology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2007. p. 419-72.
  19. Katz VL. Spontaneous and recurrent abortion. In: Katz VL, Lobo RA, Lentz G, Gershenson D, editors. Comprehensive gynecology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2007. p. 359-88.
  20. Katz VL. Preoperative Counseling and Management. In: Katz VL, Lobo RA, Lentz G, Gershenson D, editors. Comprehensive gynecology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2007. p. 633-60.
  21. Kim HS, Baik JH, Pham LD, Jacobs MA. MR-guided high-intensity focused ultrasound treatment for symptomatic uterine leiomyomata: long-term outcomes. Acad Radiol 2011 Aug;18(8):970-6.
  22. Laughlin SK, Herring AH, Savitz DA, Olshan AF, Fielding JR, Hartmann KE, et al. Pregnancy-related fibroid reduction. Fertil Steril 2010 Nov;94(6):2421-3.
  23. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010 Oct;116(4):865-75.
  24. Magalhaes J, Aldrighi JM, de Lima GR. Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception 2007 Mar;75(3):193-8.
  25. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C. Surgery versus medical therapy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2006;(2):CD003855.
  26. Marret H, Fritel X, Ouldamer L, Bendifallah S, Brun JL, De J, I, et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012 Dec;165(2):156-64.
  27. Marsh EE, Ekpo GE, Cardozo ER, Brocks M, Dune T, Cohen LS. Racial differences in fibroid prevalence and ultrasound findings in asymptomatic young women (18-30 years old): a pilot study. Fertil Steril 2013 Jun;99(7):1951-7.
  28. Mehine M, Kaasinen E, Makinen N, Katainen R, Kampjarvi K, Pitkanen E, et al. Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome sequencing. N Engl J Med 2013 Jul 4;369(1):43-53.
  29. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil Steril 2011 Jun;95(7):2204-8, 2208.
  30. O’Sullivan AK, Thompson D, Chu P, Lee DW, Stewart EA, Weinstein MC. Cost-effectiveness of magnetic resonance guided focused ultrasound for the treatment of uterine fibroids. Int J Technol Assess Health Care 2009 Jan;25(1):14-25.
  31. Parker WH. Uterine myomas: management. Fertil Steril 2007 Aug;88(2):255-71.
  32. Parker WH. Uterine fibroids. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 438-69.
  33. Perez-Lopez FR, Ornat L, Ceausu I, Depypere H, Erel CT, Lambrinoudaki I, et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas 2014 Sep;79(1):106-16.
  34. Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK. Submucosal fibroids and the relation to heavy menstrual bleeding and anemia. Am J Obstet Gynecol 2014 Jan;210(1):38-7.
  35. Rabinovici J, David M, Fukunishi H, Morita Y, Gostout BS, Stewart EA. Pregnancy outcome after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery (MRgFUS) for conservative treatment of uterine fibroids. Fertil Steril 2010 Jan;93(1):199-209.
  36. Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med 2015 Apr 23;372(17):1646-55.
  37. Wright JD, Tergas AI, Burke WM, Cui RR, Ananth CV, Chen L, et al. Uterine pathology in women undergoing minimally invasive hysterectomy using morcellation. JAMA 2014 Sep 24;312(12):1253-5.
  38. Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review. Contraception 2010 Jul;82(1):41-55.
  39. Zowall H, Cairns JA, Brewer C, Lamping DL, Gedroyc WM, Regan L. Cost-effectiveness of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for treatment of uterine fibroids. BJOG 2008 Apr;115(5):653-62.