Myoma & Adenomyosis

• Basic Gynecology
• Myoma & Adenomyosis

Myoma & Adenomyosis

ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

Leiomyoma

ความหมาย

เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบซึ่งพบได้ในอวัยวะทั่วร่างกายที่มีกล้ามเนื้อเรียบ  ในอุ้งเชิงกรานตำแหน่งที่พบได้มากที่สุดคือ ตัวมดลูก (uterine corpus) บางครั้งอาจพบที่ปากมดลูก,ท่อนำไข่หรือ round ligament ได้    มีหลายชื่อได้แก่ myoma, fibroma, fibromyoma, fibroleiomyoma หรือ fibroid แต่คำที่เหมาะสมที่สุดคือ leiomyoma เพราะบอกถึงจุดกำเนิดของเนื้องอกว่ามาจากกล้ามเนื้อเรียบ

อุบัติการณ์

เป็นเนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่พบบ่อยที่สุดทางนรีเวช  และยังเป็นเนื้องอกของมดลูกที่พบบ่อยที่สุดอุบัติการณ์สูงสุดในช่วง 40-50 ปี พบบ่อยในสตรีที่ยังไม่เคยตั้งครรภ์ (nullipara) อุบัติการณ์แน่นอนของโรคนี้ไม่ทราบ ประมาณว่า 20-25 % ของสตรีอายุมากกว่า 35 ปี มีเนื้องอกชนิดนี้อยู่ พบเนื้องอกนี้ในคนผิวดำมากกว่าผิวขาว 3-4 เท่า

สาเหตุ

สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ  เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูกแต่ละก้อนมีต้นกำเนิดมาจากเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกเพียงหนึ่งเซลล์  (monoclonal)  พบประวัติเนื้องอกชนิดนี้ในครอบครัวได้บ่อย  บ่งชี้ว่า  gene encoding  อาจมีส่วนในการเกิดเนื้องอกชนิดนี้ ปัจจุบันเชื่อว่าเนื้องอกเริ่มต้นจาก somatic  mutationของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก (myocyte)  ภายใต้อิทธิพลของเอสโตรเจน  โปรเจสเตอโรน  และ growth factor เช่น EGF, IGF1, PDGF  ทั้งเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนมีส่วนในการกระตุ้นให้เนื้องอกโตขึ้น  เพราะพบเนื้องอกชนิดนี้น้อยมากในวัยก่อนมีระดู  เนื้องอกเกิดและโตขึ้นในวัยเจริญพันธ์ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กลงภายหลังวัยหมดระดู  เนื้องอกโตขึ้นได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์และในสตรีที่รับประทานยาคุมกำเนิดชนิดที่มีเอสโตรเจนขนาดสูง ความเสี่ยงที่จะเป็นโรคนี้ลดลงในสตรีที่มีบุตรหลายคน  สูบบุหรี่  ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในสตรีที่ไม่เคยมีบุตร อ้วน

ชนิดของเนื้องอก 

แบ่งตามตำแหน่งของเนื้องอกในมดลูก

1. ชนิดอยู่ใต้เยื่อบุโพรงมดลูก เรียกว่า Submucous leiomyoma พบ 5-10 % อาจโตขึ้นและเกิดเป็น pedunculated submucous แล้วยื่นพ้นปากมดลูกลงไปในช่องคลอดเรียกว่า prolapse submucous leiomyoma
2. ชนิดอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก เรียกว่า Intramural (interstitial) leiomyoma พบบ่อยที่สุด
3. ชนิดอยู่ใต้เยื่อบุผิวมดลูก เรียกว่า Subserous (subperitoneal) leiomyoma แบ่งย่อยออกเป็น

–      pedunculated subserous leiomyoma

–      intraligamentary leiomyoma เกิดจาก subserous tumor โตเข้าไปใน broad  ligament อาจไปกดทับ ureter หรือเส้นเลือดในอุ้งเชิงกรานได้

–      parasitic leiomyoma พบน้อยมาก ก้อนเนื้องอกได้รับเลือดมาเลี้ยงจากอวัยวะใกล้เคียง เช่น

omentum, peritoneum, visceral organ อื่น ๆ จนในที่สุดขั้วหลุดออกจากตัวมดลูก

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

เนื้องอกมักมีหลายก้อน, ขนาดต่าง ๆ กันเมื่อดูด้วยตาเปล่าเนื้องอกมีสีเทาอ่อน หรือขาวอมชมพูขึ้นกับเลือดที่มาเลี้ยง มี pseudocapsule หุ้มอยู่ ซึ่งเกิดจากก้อนเนื้องอกโตและไปกดเบียดกล้ามเนื้อมดลูกปกติที่อยู่รอบ ๆ จนแบน เมื่อผ่าออกดูหน้าตัดมีลักษณะ glistening white เห็นมัดกล้ามเนื้อเรียบเรียงกันเป็นวงๆ (fasciculated pattern)  คล้ายลายก้นหอย (whorl like)  ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์พบใยกล้ามเนื้อเรียบหลาย  ๆ ขนาดเรียงตัวไร้ทิศทางแน่นอน  (interlacing pattern) เซลล์รูปร่างคล้ายกระสวย (spindle)  มี elongated nucleus และมี mitosis น้อยกว่า 5 ต่อ 10 high power fields (HPF)

อาการและอาการแสดง

     ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ  มีเพียง 20-50 % เท่านั้นที่มีอาการ เช่น

1. เลือดออกผิดปกติ: เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีอาการ โดยพบมากสุดคือ  menorrhagia แต่อาจมีอาการ metrorrhagia, menometrorrhagia หรือ intermenstrual bleeding ก็ได้
2. อาการจากการกดเบียด (Pressure symptoms) : มักเป็นอาการเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะเช่น urgency, frequency of  urination, urinary incontinence, urinary retention ในรายที่ก้อนโตมากๆ อาจไปกดท่อไต โดยเฉพาะด้านขวาพบมากว่าด้านซ้าย 3-4 เท่า ทำให้เกิดภาวะ hydroureter และ  hydronephrosis  เนื้องอกอาจไปกด rectosigmoid colon เกิดอาการท้องผูก  นอกจากนี้ยังทำให้เกิดเลือดคั่งในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิด varicosity และบวมที่ขาได้
3. อาการปวดท้องหรือถ่วง ๆ ในอุ้งเชิงกราน หรือ dyspareunia พบได้ประมาณ 1  ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีอาการ สาเหตุแห่งอาการปวดมีหลายสาเหตุ เช่น
   • อาการปวดระดู (dysmenorrheal) พบบ่อยที่สุด
   • twisted pedunculated subserous leiomyoma ซึ่งพบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ และหลังวัยหมดระดู
   • degeneration โดยเฉพาะอย่างยิ่ง carneous หรือ red degeneration  ซึ่งพบว่าปวดรุนแรงและมี peritoneal irritation เฉพาะที่ร่วมกับมีไข้ leukocytosis ได้
   • การติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง prolapsed pedunculated submucous type
4. Abdominal distortion  คลำได้ก้อน firm, irregular nodula ทางหน้าท้อง
5. Rapid growth เนื้องอกที่โตขึ้นเร็วในวัยก่อนหมดระดูอาจมีสาเหตุจากการตั้งครรภ์, การรับประทานยาคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจนขนาดสูง ในสตรีวัยหมดระดูการที่เนื้องอกมีขนาดโตขึ้นควรสงสัยมะเร็งไว้ก่อน โดยอาจจะเป็น sarcomatous change ของ leiomyoma เองซึ่งอุบัติการณ์โดยรวมๆ ประมาณ 0.1-0.5 %
6. ภาวะมีบุตรยาก มีสาเหตุมาจาก leiomyoma พบได้น้อย (2-10 % ของผู้ป่วย) เนื้องอกชนิด submucous หรือ intramural ขนาดใหญ่อาจเป็นสาเหตุของการแท้งได้
7. ภาวะร่วมอื่น ๆ เช่น iron deficiency anemia, polycythemia, bowel  obstruction, ascites ฯลฯ

การวินิจฉัย

มักอาศัยประวัติดังกล่าวร่วมกับการตรวจภายในพบมดลูกโต รูปร่างผิดปกติ ผิวไม่เรียบเป็นตะปุ่มตะป่ำ,

แข็ง บางครั้งอาจจำเป็นต้องทำการตรวจภายในขณะดมยาสลบ เช่น ในผู้ป่วยที่ยังโสด, อ้วนหรือหน้าท้องเกร็งมาก สำหรับการสืบค้นพิเศษเพิ่มเติมพิจารณาเลือกตรวจตามความจำเป็น ได้แก่ การถ่ายภาพรังสีของช่องท้อง อาจเห็นลักษณะของหินปูนจับอยู่ในก้อนเนื้องอก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ช่วยแยกเนื้องอกมดลูกจากการตั้งครรภ์และเนื้องอกรังไข่ การตรวจ hysterosalpingography (HSG) และ hysteroscopy อาจช่วยวินิจฉัย submucous leiomyoma ได้ ส่วน CT และ MRI มีความแม่นยำมากขึ้นแต่แพงและไม่จำเป็นในการวินิจฉัย การขูดมดลูกพิจารณาทำในรายที่มีเลือดออกผิดปกติทุกราย อาจพิจารณาทำ IVP ในรายที่ก้อนมีขนาดใหญ่ในอุ้งเชิงกราน ที่สงสัยว่าจะมีการกดทับท่อไต  หรือมีความผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ การส่องกล้องตรวจช่องท้อง (laparoscopy) อาจมีบทบาทในบางรายที่มีปัญหาเรื่องการวินิจฉัย

การเสื่อมสภาพของเนื้องอก (degeneration)

พบได้ 2 ใน 3 ของผู้ป่วย เกิดจากการที่เลือดมาเลี้ยงก้อนเนื้องอกลดลง พบได้ในภาวะต่อไปนี้ ได้แก่ ก้อนโตเร็ว ตั้งครรภ์ postmenopausal atrophy มีหลายรูปแบบดังนี้

1. Hyaline degeneration พบบ่อยที่สุดประมาณ 65 % ถ้าเป็นมาก ๆ เกิด liquefaction necrosis ตามมาเรียกว่า cystic degeneration
2. Myxomatous degeneration พบรองลงมาประมาณ 15 %
3. Calcific (calcareous) degeneration พบประมาณ 10 % พบบ่อยในวัยหมดระดู
4. Red (carneous) degeneration พบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ (5-10 % ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีเนื้องอก)
5. อื่น ๆ : atrophic, septic, sarcomatous transformation

การรักษา

การรักษาขึ้นกับ อายุ  parity ความต้องการบุตร สุขภาพทั่วไปของผู้ป่วย ขนาดและตำแหน่งของเนื้องอก  แบ่งการรักษาเป็น 3 วิธีใหญ่ ๆ

1.  Expectant Therapy

เหมาะกับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งขนาดเนื้องอกไม่โต อายุเข้าใกล้วัยหมดดู โดยคาดว่าก้อนจะมีขนาดเล็กลง ควรเฝ้าดูอาการและตรวจติดตามอัตราการโตของเนื้องอกอย่างใกล้ชิดทุก 6-12 เดือน (หรือบ่อยขึ้นทุก 3-6 เดือน) โดยการตรวจภายในร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่เมื่อมีข้อบ่งชี้

ในรายที่ต้องการบุตร แนะนำให้รีบตั้งครรภ์

2.  การใช้ยารักษา

ปัจจุบันยาที่นำมาใช้ในการรักษาเนื้องอกมดลูกและมีรายงานว่าได้ผล คือ GnRH agonist ซึ่งชักนำให้เกิดภาวะ  hypoestrogenic  pseudomenopause  จึงทำให้เนื้องอกมีขนาดเล็กลงได้ พบว่าให้ยาไป 3 เดือน ก้อนเนื้องอกมีปริมาตรลดลง 40-60 % ของขนาดเริ่มแรก แต่อย่างไรก็ตามหลังหยุดยาประมาณ 6 เดือน ขนาดมักกลับมาเท่ากับก้อนการรักษา และยามีผลข้างเคียงที่สำคัญ  คือ osteoporosis, hot flush, mood change, vaginal dryners, libido ลดลง  จึงมักนิยมให้เป็นช่วงระยะเวลาสั้น  ๆ ก่อนผ่าตัด myomectomy  เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกลงทำให้ผ่าตัดง่ายขึ้นและเสียเลือดน้อยลง  หรือใช้ในผู้ป่วยวัย perimenopause  ที่คาดว่าก้อนเนื้องอกจะเล็กลงเมื่อถึงวัยหมดระดูจริง

3.  การผ่าตัด

     พิจารณาในรายที่มีอาการผิดปกติ ดังนี้

1. เลือดระดูออกมากผิดปกติจนเกิดภาวะเลือดจาง
2. มีอาการเนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น มี obstructive uropathy
3. มีอาการปวดท้องหรือปวดระดูมากอย่างเรื้อรัง
4. ก้อนโตเร็ว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยหลังหมดระดู เพราะมีโอกาสเป็นมะเร็งได้
5. Pedunculated subserous leiomyoma เพราะอาจมี complication ขึ้น
6. ไม่แน่ใจการวินิจฉัย เช่น ไม่สามารถแยกจากเนื้องอกรังไข่ได้
7. มีพยาธิสภาพอื่น ๆ ในช่องเชิงกรานร่วมด้วย ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัด
8. ประวัติมีบุตรยาก หรือแท้งเป็นอาจิณที่ตรวจไม่พบสาเหตุอื่น ๆ

วิธีผ่าตัด

1. การตัดเฉพาะก้อนเนื้องอก (Myomectomy) ใช้ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรในอนาคตและมีเนื้องอกที่มีความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น

อย่างไรก็ตาม ประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยจะมีเนื้องอกโตขึ้นมาอีกและจำเป็นต้องตัดมดลูกในภายหลัง ปัจจุบันสามารถผ่าตัดก้อนเนื้องอกได้หลายทาง ได้แก่

• Abdominal
• Vaginal
• Hysteroscopic
• Laparoscopic

2. การตัดมดลูก (Hysterectomy) ใช้ในผู้ป่วยที่มีบุตรเพียงพอแล้ว และมีความผิดปกติดังกล่าวข้างต้น

• Abdominal
• Vaginal
• Laparoscopic

Adenomyosis

ความหมาย

โรคที่เกิดจากการที่มีเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands และ stroma) เข้าไปเจริญอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก แบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ

1. ชนิดกระจายอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกทั่วไป เรียกว่า diffuse adenomyosis
2. ชนิดที่จำกัดบริเวณและมีเปลือกหุ้ม (encapsulates) เรียกว่า adenomyoma

อุบัติการณ์

พบโรคนี้ประมาณ 20 % ของมดลูกที่ผ่าตัดออกมา, ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยเป็น multiparas วัย 40-50 ปี

สาเหตุ

ทฤษฎีที่ยอมรับกันมากที่สุดเชื่อว่าเซลล์ต้นตอมาจาก mullerian duct  โดยเยื่อบุโพรงมดลูกชั้น basalis ได้แทรกตัวลงไปในกล้ามเนื้อมดลูก

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

กล้ามเนื้อมดลูกจะหนาตัวขึ้นมาก แยกขอบเขตของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้ยากเพราะไม่มี pseudo

capsule ผิวหน้าตัดไม่เรียบ ตะปุ่มตะป่ำ (knobby) คล้ายฟองน้ำ (spongy appearance)  อาจเห็น translucent tissue อยู่กระจัดกระจายทั่วไป   ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์จะวินิจฉัยโรคนี้เมื่อตรวจพบ endometrial glands และ stroma อยู่ลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกอย่างน้อย 1 low power field (LPF) หรือ > 4 mm  นับจากรอยต่อของเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก (endomyometrium junction)

อาการ

• พบว่าไม่มีอาการได้บ่อย มักวินิจฉัยได้โดยบังเอิญจากพยาธิวิทยาของมดลูกที่ตัดออกมา
• อาการที่จำเพาะกับโรคนี้คือ menorrhagia ร่วมกับอาการปวดระดู ซึ่งมักเกิดขึ้น 1 สัปดาห์ก่อนมีเลือดระดู  และอาจคงอยู่จนกระทั่งระดูหายไป  อาการปวดระดูมักเกิดขึ้นเมื่อ   glandular invasion เข้าไปเกิน 80 % ของกล้ามเนื้อมดลูก  การที่มีเลือดระดูมามากเนื่องจากมีการเพิ่มพื้นที่ผิวของโพรงมดลูก ร่วมกับการที่กล้ามเนื้อมดลูกไม่สามารถหดรัดตัวได้ตามปกติ

อาการแสดง

มดลูกมีขนาดโตขึ้นทั่ว ๆ ไป มักโตไม่เกิน 2-3 เท่าของขนาดปกติ และโตในแนวหน้าหลัง  ด้านหลังมากกว่าด้านหน้า แข็งแต่อาจนุ่มกดเจ็บได้ในขณะที่มีระดู มดลูกมีลักษณะสมมาตร รูปร่าง globular เพราะส่วนใหญ่เป็นชนิด  diffuse type อาจมีลักษณะขรุขระคล้าย leiomyoma  ได้ถ้าเป็นแบบ  encapsulated adenomyoma

การวินิจฉัย

ส่วนใหญ่ตรวจพบโดยบังเอิญในมดลูกที่ถูกผ่าตัดด้วยเพราะเป็น leiomyoma ทางคลินิกควรสงสัยโรคนี้ ในสตรีวัย 40-50 ปี ที่มีมดลูกโตทั่ว ๆ ไป และไม่ตั้งครรภ์ มีอาการปวดระดูและ menorrhagia การสืบค้น โดยวิธีพิเศษอื่น ๆ อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคนี้ แต่ไม่แม่นยำนัก จึงไม่จำเป็นต้องตรวจเป็นกิจวัตร โดยทั่วไปจะสามารถวินิจฉัยได้ก่อนผ่าตัดเพียง 10 % ของผู้ป่วย   อย่างไรก็ตามการยืนยันการวินิจฉัยสามารถกระทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาของตัวมดลูกหลังผ่าตัดได้

การรักษา

พิจารณาจากอายุและความต้องการบุตรในอนาคต

1. การใช้ยารักษา

• Progestin หรือ cyclic estrogen-progestin: ไม่ค่อยได้ผล
• GnRH agonist: ระหว่างให้ยาอาการปวดหายไป ขนาดมดลูกเล็กลง 65 %  ใน  6 เดือน  แต่หลังหยุดยาอาการ dysmenorrhea และ menorrhagia เป็นกลับซ้ำมาอีก

2. การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy): ถือเป็น definitive treatment of choice สามารถทำได้ทาง

• Vaginal
• Abdominal
• Laparoscopic

เอกสารอ้างอิง

1. Thompson JD, Rock JA. Leiomyomata uteri and myomectomy. In: Rock JA, Thompson JD, editors. Te Linde’s operative gynecolgy. 8^th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:731-69.
2. Hesla JS, Rock JA. Endometriosis. In: Rock JA, Thrompson JD, editors. Te Linde’s operative gynecology. 8^th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:585-624.
3. Mishell JR DR, Stenchever  MA, Droegemueller W, Herbst  AL, editors. Comprehensive gynecology.  3^rd ed. St. Louis: Mosby, 1997:837-46.
4. Hillard PA. Benign disease of the female reproductive tract symptoms and signs. In: Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, editors. Novak’s  gynecology. 12^th ed. Baltimore: William & Wilkin, 1996 : 359-61, 374-5.
5. DiSaia PJ, Creasman WT, editors. Clinical gynecologic oncology. 5^th ed. St. Louis : Mosby, 1997: 255.
6. Creasman WT. Disorders of the uterine corpus. In: cott JR, DiSaia PJ, Hammond  CB, Spellacy WN, editors Danforth’s obstetrics and gynecology. 7^th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1994 : 925-55.