Abnormal Uterine Bleeding

• Basic Gynecology
• Abnormal Uterine Bleeding

Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

คำจำกัดความ

AUB คือภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ควรจำแนกตามสาเหตุโดยระบบ PALM-COEIN system ซึ่งแนะนำโดย FIGO ในปี 2011 และองค์กรหลักอื่นๆ ในเวลาต่อมา เช่น ACOG เป็นต้น

คำจำกัดความเกี่ยวกับการมีเลือดออกผิดปกติ แนะนำให้ใช้ดังตารางข้างล่างนี้ และควรเลิกใช้หลายคำที่เคยใช้กันมาในอดีต เช่น DUB (dysfunctional uterine bleeding) เป็นต้น

คำจำกัดความในระบบใหม่ที่ FIGO แนะนำว่าไม่ควรใช้อีกต่อไป ได้แก่

• Dysfunctional uterine bleeding
• Epimenorrhagia, Epimenorrhea
• Functional uterine bleeding
• Hypermenorrhea
• Hypomenorrhea
• Menometrorrhagia
• Menorrhagia
• Metrorrhagia
• Metropathica hemorrhagica
• Oligomenorrhea
• Polymenorrhagia
• Polymenorrhea
• Uterine hemorrhage

ดัดแปลงจาก Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012.

ตารางที่ 1 นิยามศัพท์เกี่ยวกับการมีเลือดออกจากโพรงมดลูกตาม FIGO system (Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012)

คำจำกัดความ		ค่าปกติ (5th-95th percentiles)
ความถี่ของรอบประจำเดือน (frequency)	ถี่ (frequent)	< 24 วัน
	ปกติ (normal)	24-38 วัน
	ห่าง (infrequent)	> 38 วัน
ความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน ความแปรปรวนของแต่ละรอบในช่วง 12 เดือน	ไม่มี (absent)	ไม่มีเลือดออก
	สม่ำเสมอ (regular)	แปรปรวน + 2-20 วัน
	ไม่สม่ำเสมอ (irregular)	แปรปรวน > 20 วัน
ระยะเวลาของรอบประจำเดือน	นาน (prolonged)	> 8 วัน
	ปกติ (normal)	4.5-8 วัน
	สั้น (shortened)	< 4.5 วัน
ปริมาณประจำเดือนต่อรอบ	มาก (heavy)	> 80 มล.
	ปกติ (normal)	5-80 มล.
	น้อย (light)	< 5 มล.

อุบัติการณ์

เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก พบได้ถึง 1 ใน 3 ของสตรีวัยเจริญพันธ์ โดยมีความชุกสูงอยู่สองช่วง คือช่วงวัยรุ่น (adolescence) และช่วงวัยก่อนหมดระดู (pre-menopause)

FIGOclassification system for AUB:

จำแนก AUB ตามสาเหตุออกเป็น 9 กลุ่ม ตามตัวอักษร PALM-COEIN (ระบบปาล์ม-คอยน์)

PALM – Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy / hyperplasia หมายถึงสาเหตุทางโครงสร้างในมดลูกที่สามารถตรวจวัดได้จากภาพทางรังสี/อัลตราซาวด์ หรือผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา

COEIN – Coagulopathy, Ovulatory disorders, Endometrium, Iatrogenic, และ Not classified หมายถึงความผิดปกติที่ไม่เกี่ยวกับโครงสร้างในมดลูกหรือตรวจไม่ได้จากภาพวินิจฉัยหรือผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ดังที่แสดงในภาพข้างล่างนี้

ระบบปาล์ม-คอยน์ ประกอบด้วยกลุ่มผิดปกติทางโครงสร้าง 4 อย่าง PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, and Malignancy/hyperplasia) และความผิดปกติที่ไม่เกี่ยวกับโครงสร้าง 5 ภาวะ (COEI: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometrial, Iatrogenic และ Not yet classified) (ที่มา: Munro et al. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 2012)

ความผิดปกติทางโครงสร้างในมดลูก (Structural abnormalities)

Polyps (AUB-P): คือติ่งเนื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก หรือในปากมดลูก รวมทุกขนาด ตำแหน่ง หรือลักษณะรูปร่าง วินิจฉัยได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ หรือการส่องกล้องในโพรงมดลูก (hysteroscopy) หรือผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology) แต่ไม่รวมลักษณะ polypoid ของเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งพบได้เป็นปกติ

Adenomyosis (AUB-A): การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องอาศัยผลชิ้นเนื้อจากมดลูกที่แสดงเยื่อบุโพรงมดลูกเข้าไปอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก แต่การวินิจฉัยวิธีนี้มีข้อจำกัดในทางคลินิก ในระบบนี้จึงยอมรับการตรวจอัลตราซาวด์หรือ MRI มาช่วย แต่เนื่องจาก MRI มีค่าใช้จ่ายสูง การตรวจด้วยอัลตราซาวด์จึงเป็นที่นิยมแพร่หลายมากกว่า ซึ่งมีลักษณะที่ตรวจพบ ดังนี้

1. Diffuse heterogeneous myometrial echogenicity, includes striations and indistinct endomyometrial junction
2. Anechoic lacunae และ/หรือ cysts
3. Focal abnormal myometrial echotexture/indistinct borders
4. Globular และ/หรือ asymmetric uterus unrelated to leiomyoma

Leiomyomas (AUB-L): เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก การจัดกลุ่มแบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอน ดังแสดงในตาราง

1. ประเมินจากอัลตราซาวด์ว่ามีหรือไม่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
2. ถ้ามีประเมินว่าเป็นชนิด “submucous” หรือไม่ เนื่องจาก submucous leiomyoma พบว่าเป็นสาเหตุของ AUB ได้บ่อยที่สุดในกลุ่มนี้ ถ้าไม่ใช่ให้ระบุเป็นกลุ่ม “o” (other)
3. กรณีที่มี submucous leiomyoma ให้ระบุแยกออกเป็น 3 กลุ่มย่อยตามระดับการกินกล้ามเนื้อมดลูก และแบ่งกลุ่ม “other” ออกเป็น 5 กลุ่มย่อย โดยกลุ่ม 3-4 คือชนิด “Intramural” กลุ่ม 5-7 เป็นชนิด “Subserous” แบ่งตามตามระดับการกินกล้ามเนื้อมดลูก และกลุ่ม 8 คือกลุ่มที่ไม่สามารถจัดเข้าพวกได้ เช่น cervical และ parasitic leiomyomas เป็นต้น

ในกลุ่มที่เบียดชิดทั้ง endometrium และ serosa สามารถเข้าได้กับทั้งกลุ่ม submucous และ subserous ให้ตัวเลขสองกลุ่มต่อกันได้ เช่น “2-5” เป็นต้น

Malignancy and pre-malignant conditions (AUB-M): เป็นสาเหตุที่พบน้อยแต่สำคัญ จึงจำเป็นต้องแยกภาวะนี้ให้ได้ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น อ้วน หรือภาวะไม่ตกไข่จาก PCOS (polycystic ovarian syndrome)

ความผิดปกติที่ไม่เกี่ยวกับโครงสร้างในมดลูก

Coagulopathies (AUB-C): กลุ่มโรคที่มีความบกพร่องในการแข็งตัวของเลือด เป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของ AUB ประมาณร้อยละ 13 ของ คนที่มีประจำเดือนมามาก (HMB) พบว่ามีความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด ซึ่งโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ von Willebrand disease สามารถซักประวัติเพื่อค้นหาผู้ป่วยและส่งตรวจเพิ่มเติมต่อไปได้ ผู้ป่วยที่ใช้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) เช่น warfarin, heparin แล้วมีประจำเดือนมามาก ควรจัดเข้าอยู่ในกลุ่ม AUB-C (ดูหัวข้อการซักประวัติ)

Ovulatory dysfunction (AUB-O): เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อย สัมพันธ์กับการทำงานของรังไข่ผิดปกติ เช่น ไม่มีการตกไข่ หรือระยะลูเตียลผิดปกติ ลักษณะเด่นคือ ระดูออกนาน (prolonged) และไม่เป็นรอบ โดยเฉพาะในกลุ่มวัยเริ่มมีระดูใหม่ ๆ ผู้ที่เป็น PCOS และช่วงใกล้หมดระดู มักมีรอบระดูที่ไม่สม่ำเสมอ อาการแสดงมีตั้งแต่ขาดระดู ระดูมีปริมาณน้อย มาไม่สม่ำเสมอ จนถึงมามากจนเกิดภาวะซีด สาเหตุเกิดจากจากโปรเจสเตอโรนที่สร้างจากคอร์ปัสลูเตียมไม่พอ หรือ “luteal out of phase” เป็นผลจากภาวะอ้วน เครียด เจ็บป่วยเรื้อรัง ออกกำลังกายหนัก ลดน้ำหนักมาก anorexia nervosa โรคของธัยรอยด์ เป็นต้น กลุ่มนี้จะหมายถึงกลุ่มที่ในอดีตเรียกกันว่า DUB (dysfunctional uterine bleeding) ผู้ป่วยที่ใช้ยาที่ทำให้เกิดการตกไข่ผิดปกติ เช่น ยาที่ทำให้มีโปรแลคตินสูง ก็ควรจัดอยู่ในกลุ่มนี้

กลุ่มนี้คือการทำงานผิดปกติของเอ็นโดไครน์ เช่น polycystic ovary syndrome (PCOS) กลไกสำคัญของ AUB มาจาก unopposed estrogen ส่วนกรณีมีการตกไข่โดยที่ HPO axis ปกติ ฮอร์โมนปกติ รอบระดูสม่ำเสมอ AUB อาจเกิดจากความผิดปกติของการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินผิดปกติ และ receptor upregulation การเพิ่มขึ้นของ local fibrinolytic activity และการเพิ่มขึ้นของ tissue plasminogen activator activity

Endometrial (AUB-E): เป็นภาวะที่วินิจฉัยเมื่อไม่สงสัยภาวะอื่น (diagnosis by exclusion) โดยจะนึกถึงในผู้ป่วยที่มีประจำเดือนมามาก (heavy bleeding: HMB ซึ่งใช้แทนคำ menorrhagia เดิม) แต่มีการตกไข่ปกติ มีรอบเดือนสม่ำเสมอ และไม่พบสาเหตุอื่น ๆ เช่น ไม่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด ไม่พบติ่งเนื้อหรือเนื้องอกในมดลูก เป็นต้น สาเหตุจากเยื่อบุโพรงมดลูกเองที่ทำให้ระดูไม่สม่ำเสมอ เช่น ภาวะอักเสบรุนแรง การติดเชื้อภายในโพรงมดลูกจากคลามิเดีย การแข็งตัวของเลือดบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ เช่นการสร้าง endothelin-1 และ prostaglandin F2α ไม่พอ หรือการสร้าง plasminogen activator มากเกินไป อาจพบร่วมกับภาวะอื่นเช่น adenomyosis ติ่งเนื้อ เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งโดยตัวรอยโรคที่ไม่สามารถอธิบายเหตุผลที่ทำให้เกิดประจำเดือนมามาก (HMB) ได้ แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างชัดเจน เพราะฉะนั้น จึงเป็นการวินิจฉัยเมื่อแยกโรคอื่นไปแล้วนั่นเอง

Iatrogenic causes (AUB-I): สาเหตุที่เกิดจากการใช้ยา การทำหัตถการ หรือการใช้อุปกรณ์ในทางการแพทย์เพื่อทำการรักษาที่ทำให้เกิด AUB เช่น การใช้ยาฮอร์โมนเพื่อการรักษา หรือเพื่อคุมกำเนิด หรือห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตเจน ยากลุ่ม GnRH agonist, aromatase inhibitors, selective estrogen receptor modulators (SERMs) หรือ progesterone receptor modulators เป็นต้น

Not yet classified (AUB-N): กลุ่มที่ไม่สามารถจำแนกสาเหตุของ AUB ได้ชัดเจน หรือสาเหตุที่พบได้น้อยเช่นภาวะกลุ่มเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก arteriovenous malformations (AVM) ภาวะ myometrial hypertrophy หรือความผิดปกติจากระบบชีวเคมี อื่นๆที่ยังไม่สามารถตรวจยืนยันได้ในปัจจุบัน ซึ่งในอนาคตสาเหตุในกลุ่มนี้อาจแยกได้ชัดเจนขึ้นต่อไป เมื่อมีการศึกษาเพิ่มเติม หรืออาจไปแทนที่กลุ่มเดิมที่มีอยู่ก็เป็นได้

การเกิดระดูปกติ

ในรอบระดูปกติที่ไม่มีการปฏิสนธิ เมื่อมีการตกไข่ ฟอลลิเคิลจะกลายเป็นคอร์ปัสลูเตียม ในระยะนี้เยื่อบุโพรงมดลูกมีการสะสมฟอสโฟไลปิด หรือสารตั้งต้นของการสร้างพรอสตาแกลนดินมาก ในระยะปลายรอบเดือนคอร์ปัสลูเตียมก็จะฝ่อ สร้างเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนได้น้อยลง ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกสร้างพรอสตาแกลนดิน เกิดการตีบตัวของหลอดเลือด เยื่อบุฝ่อ และมีระดู โดยสามารถสรุปการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้ดังนี้

1. คอร์ปัสลูเตียมฝ่อ เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลง

2. การลดลงของฮอร์โมนทำให้เนื้อเยื่อของเยื่อบุโพรงมดลูกหดตัว ฝ่อลง ความหนาลดลง

3. การไหลเวียนเลือดช้าลง ชะงักการไหล เลือดคั่ง และทำให้หลอดเลือดขยายตัว

4. ต่อจากนั้น spiral arterioles จะเกิดการหดรัดตัวเป็นจังหวะสลับกับคลายตัว การหดเกร็งของ spiral arterioles แต่ละครั้งรุนแรงและยาวนานขึ้นเรื่อย ๆ ทำให้เยื่อบุขาดเลือด

5. เม็ดเลือดขาวเคลื่อนออกจากผนังหลอดเลือดฝอย ในระยะแรก ๆ เม็ดเลือดขาวจะเคลื่อนออกไปอยู่รอบ ๆ เส้นเลือดก่อน แต่ในที่สุดก็แผ่ขยายออกไปทั่วสโตรมา และจะมี thrombin-platelet plugs เกิดขึ้นในเส้นเลือดที่ผิว ๆ

6. มีการแตกของหลอดเลือดเล็ก ๆที่ผิวทำให้มีเลือดออกสู่เนื้อเยื่อ interstitial

7. เยื่อบุโพรงมดลูกหดตัวฝ่อ เส้นเลือดแตกหักเป็นท่อน มีเนื้อเยื่อตายเกิดขึ้นหลุดลอกออกมาปนกับเลือดระดู การแยกชั้นหลุดลอกตัวของเนื้อเยื่อ เกิดขึ้นระหว่างชั้น basalis กับ spongiosum เยื่อบุโพรงมดลูกจึงเหลือเป็นชั้นบาง ๆ ในเวลา 13 ชั่วโมง ความหนาลดจาก 4 มม. เป็น 1.25 มม.

8. ที่บริเวณผิวเยื่อบุที่หลุดลอกนั้นเกิด thrombin-platelet plugs ใหม่ขึ้นมาปกคลุมเป็นการจำกัดปริมาณการเสียเลือด

9. กลไกการทำลายและขจัดเศษเนื้อเยื่อเพื่อสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกใหม่ ตอนปลายรอบเดือนขณะที่ระดับของฮอร์โมนลดลง ไลโซโซมจะปล่อยเอนไซม์ฟอสโฟไลเปสออกมาสร้างพรอสตาแกลนดิน ปล่อย matrix metalloproteinase (MMP; collagenases, gelatinases, stromelysins) ออกมา (ซึ่งก่อนนี้โปรเจสเตอโรนจะยับยั้งไว้) ทำหน้าที่ย่อยสลายเยื่อบุโพรงมดลูก

10. ระหว่างการสลายของเนื้อเยื่อ และขจัดเศษเนื้อเยื่อ จะมีการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกใหม่จากชั้น basalis ไปพร้อม ๆ กัน ซึ่งต้องอาศัยฤทธิ์ของฮอร์โมนเพศต่อเยื่อบุโพรงมดลูกที่กำลังเพิ่มขึ้นในรอบเดือนใหม่

การหยุดไหลของเลือดระดูในรอบระดูปกติ

เลือดระดูหยุดไหลเนื่องจาก

1. การหดรัดตัวของหลอดเลือดที่เกิดขึ้นยาวนาน และการหดรัดตัวของมดลูกจากผลของพรอสตาแกลนดิน

2. เนื้อเยื่อฝ่อแฟบตัวลง

3. เลือดไหลเวียนช้า ส่งเสริมให้เกิดการสร้างก้อนเลือด (clot)

4. มีการซ่อมแซมเกิดขึ้นจากอิทธิพล ของเอสโตรเจนที่เพิ่มระดับขึ้นในรอบเดือนใหม่

5. กลไกการแข็งตัวของเลือด ทั้งไฟบรินและเกล็ดเลือดมีส่วนโดยตรงต่อการหยุดของเลือดระดู

6. Fibrinolytic activity จากฤทธิ์ของ plasminogen activator ส่งเสริมให้มีการสลายก้อนเลือดระดูและไหลออกมา ถ้าไหลออกไม่สะดวก และปริมาณคั่งมากก็ยิ่งทำให้เลือดออกมาก

ลักษณะจำเพาะของการมีระดูปกติ

รอบระดูปกติมีการหยุดเอง เป็นปรากฏการณ์ที่น่าสนใจที่เกิดจำเพาะรอบเดือนที่ตกไข่ คือ

• estrogen-progesterone withdrawal ที่เกิดขึ้นทั่วโพรงมดลูกอย่างพร้อม ๆ กัน และเหมือนกัน มีการหลุดลอกของชั้น functional เปิดชั้น basal ออกมา กระตุ้นการแข็งตัวของเลือด หลอดเลือดหดตัว และสร้างเยื่อบุใหม่ขึ้นมา ซึ่งทำหน้าที่จำกัดเลือดออกทั้งปริมาณและเวลา
• เป็นการตอบสนองต่อการกระตุ้นของเอสโตรเจน/โปรเจสเตอโรนอย่างเป็นลำดับ และเป็นรอบ ๆ โดยมีการโตและพัฒนาการของเยื่อบุโพรงมดลูก สโตรมา และโครงสร้างหลอดเลือดเล็ก ๆ ที่มีเสถียรภาพสูง ไม่มีจุดเปราะแตกให้เลือดออกเอง
• เกิดเป็นวงจรของรอบเดือนใหม่ได้ดีที่สุด (reproducible) รอบระดูจะเกิดซ้ำ ๆ ในระหว่างวัยเจริญพันธุ์ด้วยระยะเวลาของวงจรค่อนข้างคงที่ ระดูปกติจะกินเวลานานประมาณ 4-6 วัน (ถือว่าผิดปกติถ้าน้อยกว่า 2 วัน หรือมากกว่า 7 วัน) ระยะลูเตียลค่อนข้างคงที่ (14 วัน) แต่ระยะ proliferative มีความแปรปรวนได้มากกว่า การมีระดูจะเสียเลือดโดยเฉลี่ยประมาณ 30 มล. ร้อยละ 95 ของสตรีจะเสียเลือดระดูน้อยกว่า 60 มล./รอบ ถ้าหากเสียเลือดมากกว่า 80 มล. ถือว่าผิดปกติ วันแรก ๆ จะเสียเลือดมากกว่าวันหลัง ๆ ปริมาณเลือดในระดูคิดเป็นร้อยละ 36 ของปริมาณระดู ระดูแต่ละครั้งเสียเหล็กประมาณ 16 มก. ความยาวรอบเดือนปกติ 24-35 วัน (น้อยกว่าร้อยละ 1 ของผู้มีระดูสม่ำเสมอ จะมีความยาวรอบเดือนสั้นกว่า 21 วัน หรือยาวกว่า 35 วัน) ค่าเฉลี่ยต่ำสุดช่วงอายุ 40-42 ปี หลังจากนั้นกลับยาวออก พร้อม ๆ กับการตกไข่น้อยลง และเริ่มไม่สม่ำเสมอ และรอบเดือนยิ่งยาวในคนที่อ้วนมาก หรือผอมมาก มีเพียงร้อยละ 15 เท่านั้นที่มีตรง 28 วันจริง ๆ และอย่างน้อยร้อยละ 20 ของผู้หญิงมีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ

ทำไมการไม่ตกไข่จึงทำให้มีเลือดระดูออกได้มาก

เลือดออกผิดปกติอันเนื่องจากการไม่ตกไข่เป็นชนิด estrogen breakthrough / withdrawal bleeding เนื่องจากไม่มีการตกไข่จึงไม่มีคอร์ปัสลูเตียม และไม่มีโปรเจสเตอโรนมาต้านเอสโตรเจน (unopposed estrogen) ซึ่งจะกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้เจริญอยู่ระดับต่าง ๆ เยื่อบุโพรงมดลูกจะมีลักษณะ proliferative หรือ hyperplasia หรือถ้าเป็นนาน ๆ อาจเกิด atypia และกลายเป็นมะเร็งไปในที่สุด (ซึ่งเป็นไปได้เฉพาะรายที่มี atypia) ภาวะไม่ตกไข่นี้พบได้บ่อย ๆ ใน polycystic ovary syndrome, อ้วน วัยเริ่มมีระดูที่ฮัยโปธาลามัส-ต่อมใต้สมองยังไม่เจริญเต็มที่ รังไข่เสื่อมลงตอนใกล้วัยหมดระดู เป็นต้น เลือดระดูจะไม่เป็นรอบชัดเจน และทำนายได้ยาก เนื่องจาก

1. ไม่มีกลไกการควบคุมเหมือนระดูปกติ เลือดออกแบบไม่ universal คือไม่เกิดพร้อมกันและหยุดพร้อมๆกันทั่วโพรงมดลูก แต่เลือดออกในหลาย ๆ จุดของเยื่อบุโพรงมดลูกในต่าง ๆ เวลากัน เป็นกระบวนการที่ไม่ประสานกัน (asynchronous) เยื่อบุโพรงมดลูกมากด้วยเส้นเลือดและเปราะ เยื่อบุเจริญมาก การกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเป็นไปอย่างไม่สม่ำเสมอ

2. ไม่มีสโตรมาที่มั่นคงแข็งแรงพอ ไม่มีโปรเจสเตอโรนมาจำกัดการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่มีการหลุดลอกเป็นรอบเดือน เยื่อบุโพรงมดลูกหนาผิดปกติแต่ปราศจากโครงสร้างค้ำจุนที่มั่นคง มีเส้นเลือดหล่อเลี้ยงแน่นหนา ต่อมชิดติดกัน ปราศจากสโตรมาแทรกค้ำจุน เยื่อบุเปราะบาง บริเวณผิวแตกง่าย เลือดออกง่าย

3. ตำแหน่งที่แตกอาจเกิดได้หลาย ๆ จุด แต่ไม่พร้อมกันทั่วโพรงมดลูก ที่ตำแหน่งหนึ่งมีการซ่อมแซม อีกตำแหน่งหนึ่งแตก เลือดจึงอาจออกมากและออกนานได้หลายสัปดาห์ การที่เลือดออกมากออกนาน ก็เพราะการแตกของเนื้อเยื่อเหล่านี้ไม่เป็นระเบียบ ฉับพลัน สุ่มบริเวณไม่แน่นอน

4. ไม่มีการหดรัดตัวของหลอดเลือด เส้นเลือดกลายเป็นท่อรูเปิด ไม่มีการหดเกร็งของหลอดเลือด ไม่มีการฝ่อบางลงของเนื้อเยื่อและการไหลเวียนเลือดที่ช้าลง การห้ามเลือดเกิดขึ้นได้เพียงจากอิทธิพลการซ่อมแซมของเอสโตรเจน และการซ่อมแซมนี้เกิดขึ้นเพียงชั่วคราวเพราะเนื้อเยื่อยังคงเปราะและแตกง่ายเป็นวงจรผิดปกติเรื่อยไป

การซักประวัติ

• ประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเลือด
• ประวัติเกี่ยวกับระดู เช่น ปริมาณ ระดูครั้งสุดท้าย ระดูที่เคยมี ระยะเวลา ลักษณะกระปริดกระปรอย ไม่เป็นรอบ รูปแบบของ AUB ความรุนแรง (มีก้อนเลือด ไหลทะลัก) อาการปวด ฯลฯ AUB-L, AUB-A, AUB-C หรือ AUB-E เลือดจะออกมากเป็นรอบ (heavy menstrual bleeding: HMB) ส่วน AUB-O ซึ่งสัมพันธ์กับการไม่ตกไข่มักจะมีรูปแบบที่เลือดออกไม่เป็นรอบ ออกนาน ทำนายได้ยาก (intermenstrual bleeding: IMB) โดยเฉพาะรายที่มีลักษณะทางคลินิกแบบ PCOS เมื่อระดูผิดปกติไปจากรูปแบบที่เคยปกติดี มีสาเหตุหลักมาจากภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์
• ประวัติเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ และการคุมกำเนิด เช่น ห่วงอนามัย เป็นต้น
• อาการและอาการแสดงที่อาจส่อถึงการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
• ประวัติการได้รับยา เช่น เอสโตรเจน โปรเจสเตอโรน
• อาการอื่นที่เกิดร่วมด้วย เช่น ปวดท้อง ความแปรปรวนทางอารมณ์
• HMB ตั้งแต่เริ่มมีระดู บาดเจ็บหรือผ่าตัดแล้วมีเลือดออกมาก ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดพบบ่อยกว่าที่รู้สึกกัน ควรพิจารณาทดสอบการแข็งตัวของเลือดในวัยรุ่นที่มีเลือดระดูออกมากตั้งแต่เริ่มมีระดู และสตรีที่มีเลือดออกมากหรือนานที่อธิบายสาเหตุไม่ได้

การตรวจร่างกาย

• ตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ รวมทั้งจ้ำเลือดตามตัว (ที่อาจบ่งชี้ถึงภาวะเลือดออกง่าย) และเน้นลักษณะที่สัมพันธ์กับการไม่ตกไข่ด้วย เช่น ขนดก สิว ผิวมัน น้ำนมไหล ซึ่งพบได้บ่อย ๆ ใน PCOS เป็นต้น
• ตรวจภายใน
  • แยกให้ได้ว่าเลือดออกมาจากภายในโพรงมดลูกหรือพยาธิสภาพเฉพาะที่ของท่อสืบพันธุ์ส่วนล่าง ปริมาณมากน้อยเพียงใด ยังคงรุนแรงอยู่หรือไม่
  • แยกความผิดปกติอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานให้ได้ เช่น เนื้องอก หรือมะเร็งมดลูก เป็นต้น

การวินิจฉัยชนิดของ AUB

การวินิจฉัยชนิดหรือสาเหตุของ AUB อาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกายดังกล่าวข้างต้น แล้วประเมินว่าสมควรสืบค้นเพิ่มเติมอย่างไร ในบางกรณีเช่น ไม่มีความเสี่ยงของการเป็นมะเร็ง หรือการมีรอยโรคในมดลูก ก็สามารถอนุมานว่าเป็น AUB-O / AUB-E และรักษาได้ก่อน ซึ่งโดยทั่วไปวินิจฉัยโดยแยกโรคอื่นออกไป (exclusion) (บางท่านแนะนำว่าควรตรวจอัลตราซาวด์ก่อนว่าไม่มีรอยโรคในมดลูกจึงวินิจฉัย) การตรวจค้นเพิ่มเติมควรพิจารณาดังนี้

1) การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน

• ทดสอบการตั้งครรภ์เพื่อแยกปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์
• ตรวจนับเม็ดเลือด, คัดกรองโรคเลือดออกง่าย (เมื่อมีข้อบ่งชี้) อาจมากถึงร้อยละ 10-20 ของ AUB/HMB ในวัยรุ่นมีปัญหาการแข็งตัวของเลือดร่วมอยู่ เช่น idiopathic thrombocytopenia (ITP) หรือ von Willebrand disease เป็นต้น
• ระดับฮอร์โมน TSH
• การติดเชื้อคลามิเดีย (ในรายที่มีความเสี่ยงต่อ STD)

2) การตรวจค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย (เมื่อมีข้อบ่งชี้)

• อัลตราซาวด์ (ถ้าเป็นไปได้แนะนำให้ตรวจทางช่องคลอด transvaginal ultrasound: TVS): ควรทำเมื่อ
  • ตรวจภายในแล้วสงสัยมดลูกผิดปกติ หรือต้องการประเมินปีกมดลูกร่วมด้วย
  • หลักฐานบ่งชี้ว่าตกไข่ (ระดูเป็นรอบ สม่ำเสมอ และมี HMB) หรือผลชิ้นเนื้อเป็น secretory endometrium เป็นต้น
  • รักษาด้วยยาแบบครอบคลุมแล้วไม่ได้ผล
  • อัลตราซาวด์ทางหน้าท้องในรายที่ไม่ต้องการตรวจภายใน เช่น วัยรุ่นที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์
  • เลือดออกหลังวัยหมดระดู เพื่อใช้พิจารณาทำการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุ หรือขูดมดลูก เมื่อความหนาเยื่อบุที่ > 5 มม ซึ่งมีผลลบลวงสำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร้อยละ 0.25-0.5

(บางท่านแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์คัดกรองเบื้องต้นทุกคนที่เป็น AUB บางท่านแนะนำว่าไม่จำเป็นถ้าลักษณะทางคลินิกเป็นแบบฉบับ AUB-O แต่จะตรวจเมื่อการรักษาด้วยยาไม่ได้ผล)

• Saline infusion sonohysterography (SIS): (การฉีดน้ำเกลือเข้าโพรงมดลูก แล้วตรวจอัลตราซาวด์) แนะนำให้ทำกรณีที่ตรวจอัลตราซาวด์แล้วยังสงสัย SIS มีความถูกต้องในการตรวจรอยโรคโดยเฉพาะติ่งเนื้อหรือ submucous myoma ได้ดีกว่า TVS
• Magnetic resonance imaging: มีความจำเป็นน้อย อาจเลือกบางรายที่ TVS, SIS แล้ววินิจฉัยไม่ได้
• ส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูก (hysteroscopy) เลือกทำในรายที่สงสัยมีรอยโรคในโพรงมดลูก แต่ TVS, SIS วินิจฉัยไม่ได้ โดยเฉพาะในกรณีสงสัย submucous myoma ก้อนเล็ก เป็นต้น

3) การตัดชื้นเนื้อตามข้อบ่งชี้

• Endometrial biopsy: แนะนำให้ทำในรายอายุมาก หรือรายที่ยังคงมีเลือดออกต่อเนื่องหลังรักษา ควรพิจารณาทำในรายที่มีโอกาสเป็นมะเร็ง (โดยเฉพาะวัยใกล้/หลังหมดระดู) เป็นวิธีที่มีความไวสูง ภาวะแทรกซ้อนต่ำ ราคาถูก และคุ้มทุนกว่า TVS (เมื่อความชุกของมะเร็งอย่างน้อยร้อยละ 15)
• ตัดชิ้นเนื้อตรวจขณะมองเห็นโดยตรงผ่านทางกล้องส่องในโพรงมดลูก (hyteroscope)
• การขูดมดลูก: อาจทำเพื่อ 1) ตรวจรอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นทางเลือกแทนการตัดชิ้นเนื้อ หรือ 2) เพื่อห้ามเลือดที่ออกมาก มิได้แนะนำให้ทำทุกราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในวัยรุ่นควรจะถือเป็นข้อห้ามการขูดมดลูก จะทำเฉพาะในรายที่ฮอร์โมนบำบัดไม่ได้ผล หรือตกเลือดมากถึงขั้นอันตรายเท่านั้น

การวินิจฉัยแยกโรค

1. ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ : แท้งคุกคาม แท้งไม่ครบ ครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก ติ่งรกที่ค้างมานาน เป็นต้น
2. การอักเสบของช่องคลอด ปากมดลูก และเยื่อบุโพรงมดลูก
3. เนื้องอกของระบบสืบพันธุ์ส่วนล่าง เช่น มะเร็งปากมดลูก ติ่งเนื้อที่ปากมดลูก
4. บาดเจ็บหรือวัสดุแปลกปลอม เช่น ห่วงอนามัย
5. เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก: สาเหตุต่าง ๆ ตามระบบ PALM-COEIN

แนวทางการตรวจค้นผู้ป่วยที่เป็น AUB

ดัดแปลงจาก Munro. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011.

การรักษา AUB

รักษาตามชนิดของสาเหตุ ซึ่งมีแนวทางจำเพาะของแต่ละสาเหตุที่ได้แยกบทอธิบายไว้ เช่น AUB-L รักษาตามแนวทางของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (ดูบทเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก) เป็นต้น สำหรับในที่นี้จะกล่าวละเอียดในการรักษา AUB-O / AUB-E เป็นหลัก ซึ่งเป็นการรักษาหลักในกรณีที่ไม่มีโครงสร้างผิดปกติในโพรงมดลูก ส่วนใหญ่ของกลุ่มนี้อาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกายที่บ่งชี้ชัดถึงการไม่ตกไข่ และสามารถรักษาด้วยยาแบบครอบคลุม ซึ่งมีการตรวจค้นเพิ่มเติมเพียงการตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (อาจรวมถึงอัลตราซาวด์โดยเฉพาะในรายที่ไม่สามารถตรวจภายในได้) อย่างไรก็ตามเนื่องจากสาเหตุของ AUB มีความชุกแปรไปตามอายุ จึงนิยมจำแนกการดูแลรักษา AUB ตามอายุของผู้ป่วยเพื่อแยกสาเหตุอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ AUB-O / AUB-E ออกไปก่อน ดังนี้

1. AUB ในวัยรุ่น (adolescent)

• ตรวจภายในทางช่องคลอดหรือตรวจทางทวารหนัก, ไม่ขูดมดลูก (วัยรุ่นที่ไม่ต้องการตรวจภายในอาจตรวจอัลตราซาวด์ทางหน้าท้องประเมินแทน)
• ห้ามเลือดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดหรือโปรเจสติน
• ห้ามเลือดด้วยเอสโตรเจนขนาดสูง แล้วค่อยตามด้วยโปรเจสตินในกรณีที่
  • ผู้ป่วยมีประวัติเลือดออกมานาน (เนื้อเยื่อของเยื่อบุโพรงมดลูกมีน้อย)
  • จากการขูดมดลูกพบเยื่อบุโพรงมดลูกมีน้อยมาก
  • ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจาก progestin breakthrough bleeding (เช่น DMPA)
  • การติดตามผลการรักษาของผู้ป่วยไม่แน่นอน

– รายที่เลือดออกมากและไม่มีการตอบสนองต่อฮอร์โมนบำบัดใน 12-24 ชั่วโมง ให้ทำการขูดมดลูกหรือประเมินใหม่ มีผู้พบว่า DUB ในวัยรุ่น มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดถึงร้อยละ 20

• หลังจากที่มี withdrawal bleeding แล้ว ให้ควบคุมด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด (ชนิดฮอร์โมนต่ำ) เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
• ถ้าผู้ป่วยแต่งงานแล้วแต่ไม่ต้องการตั้งครรภ์ ให้รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดไปเรื่อย ๆ
• ถ้าผู้ป่วยไม่แต่งงานให้รับประทาน provera วันละ 10 มก. ทุกเดือน เดือนละ 10 วัน

การขูดมดลูกไม่ใช่แนวทางอันดับแรกของการรักษา AUB แต่เป็นทางเลือกหลังสุด AUB ส่วนมาก รักษาด้วยฮอร์โมนได้ผลดี ถ้าประเมินผู้ป่วยดี เลือกฮอร์โมนเหมาะสมแล้ว การขูดมดลูกจะมีความจำเป็นน้อยมาก ถ้าผู้ป่วยอายุไม่มาก ตรวจร่างกายและตรวจภายในอย่างรอบคอบไม่พบความผิดปกติ ควรพิจารณาเลือกฮอร์โมนมารักษาเป็นอันดับแรก การขูดมดลูกควรสงวนไว้เฉพาะรายฮอร์โมนบำบัดไม่ได้ผล หรือรายที่สงสัยพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก หรือในรายที่อายุมาก ๆ เท่านั้น ถ้าผู้ป่วยที่ได้รับฮอร์โมนบำบัดอยู่แต่มีเลือดออกไม่หาย ควรสงสัยเนื้องอกมดลูก ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก

2. AUB ในวัยเจริญพันธุ์: เนื่องจากมีรอยโรคในมดลูกมากขึ้นกว่าวัยรุ่น ดังนั้นถ้าประวัติไม่เหมือนกับการไม่ตกไข่ เช่น HMB ที่มีมดลูกค่อนข้างโต ควรตรวจค้นเพิ่มเติม (TVS, SIS หรือส่องกล้องตรวจภายในโพรงมดลูก เป็นต้น) การห้ามเลือดใช้ได้ทั้งฮอร์โมนบำบัด หรือการขูดมดลูก ส่วนมากมีความเห็นว่าควรให้ฮอร์โมนบำบัดเป็นอันดับแรก การขูดมดลูกเป็นวิธีรอง ถ้าตรวจภายในแล้วพบว่ามดลูกขนาดปกติ และตอบสนองต่อฮอร์โมนบำบัดได้ดี การรักษาด้วยฮอร์โมนก็จะเป็นการวินิจฉัยไปในตัวเช่นเดียวกัน การรักษาอื่น ๆ เหมือนวัยรุ่น (adolescent) ถ้ารักษาด้วยฮอร์โมนไม่ได้ผล หรือต้องขูดมดลูกซ้ำ ๆ หลาย ๆ ครั้ง และมีบุตรพอแล้ว อาจพิจาณาตัดมดลูกได้

ผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหามีบุตรยากร่วมด้วย (สืบเนื่องจากการไม่ตกไข่) หรือมี polycystic ovary syndrome การรักษา AUB ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรชักนำให้เกิดการตกไข่ เช่น ให้ clomiphene เป็นต้น (ดูบทถุงน้ำจำนวนมากที่รังไข่)

3. AUB ในวัยใกล้หมดระดู / หลังหมดระดู ตรวจค้นเพื่อแยก AUB-M ทุกคน เช่น endometrial sampling หรือขูดมดลูก เป็นต้น การตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นทางเลือกหนึ่งในการหลีกเลี่ยงการขูดมดลูกหรือ samplings (ถ้าพบว่าเยื่อบุบางกว่า 4-5 มม) กรณีที่เยื่อบุบางสามารถรักษาด้วยฮอร์โมน และตรวจติดตามได้ แต่ถ้าผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบเนื้อเยื่อมีการหนาตัว โดยเฉพาะอย่างยิ่งชนิด atypical hyperplasia ควรพิจารณาตัดมดลูกออกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง เนื่องจากร้อยละ 75 ของกลุ่มนี้จะไม่หายไปหลังขูดมดลูกหลายครั้ง หรือได้โปรเจสตินขนาดสูง

หลักสำคัญในการรักษา AUB-O / AUB-E

1. ให้คำอธิบายและกำลังใจ: ถ้าความผิดปกติของระดูเป็นไม่รุนแรงนัก อาจไม่จำเป็นต้องให้การรักษา เพียงแต่อธิบายให้ผู้ป่วย และผู้ปกครอง (กรณีวัยรุ่น) เข้าใจถึงความเปลี่ยนแปลงทางสรีระ

2. ทำให้เลือดหยุด

• ใช้ฮอร์โมนบำบัดเป็นวิธีเลือกอันดับแรก
• การผ่าตัด (ขูดมดลูก ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก) ทำเฉพาะในรายที่ฮอร์โมนบำบัดไม่ได้ผล
• ในกรณีที่ไม่ต้องการขูดมดลูก และเลือดออกมาก การใช้ balloon tamponade เช่น ใส่สาย 26 F Foley catheter คาไว้ในโพรงมดลูกพร้อมดันโป่งด้วยน้ำเกลือ 30 มล. แล้วคาไว้ 3-5 วัน ช่วยแก้ปัญหาเฉพาะหน้าในกรณีที่เลือดออกมากซึ่งทำให้ชะลอหรือหยุดได้เร็ว แล้วค่อยตามด้วยฮอร์โมนภายหลัง

3. รักษาด้วยการประคับประคอง

• เช่นการให้เลือดทดแทนในรายที่เสียเลือดมากเกินไปหรือซีดมาก

4. การป้องกันมิให้ AUB เกิดซ้ำ: เช่น คุมรอบระดูด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด ควรป้องกันไปประมาณ 3-6 เดือนแล้วค่อยหยุดประเมินผล หากกลับเป็นซ้ำก็สามารถให้ใหม่ได้อีก

5. ประเมินปัญหาที่อาจตามมาในกรณีไม่ตกไข่เป็นเวลานาน

• PCOS : ขนดก มีบุตรยาก เป็นต้น
• ความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• ปัญหาจากความอ้วน หรือ metabolic syndrome

การรักษา AUB-O / AUB-E ด้วยยา

ตารางสรุปแนวทางการใช้ยารักษา AUB (ACOG : Committee Opinion No. 557 April 2013)

ยา	ปริมาณยาที่แนะนำ	การบริหารยา	ข้อควรระวังการใช้ยาตาม FDA labeling
Conjugated equine estrogen	25 มิลลิกรัม	ทางหลอดเลือดดําทุก 4-6 ชั่วโมงจนครบ 24 ชม.	ในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งเต้านม หลอดเลือดอุดตัน (DVT, Stroke) โรคตับ โรคหัวใจและหลอดเลือด ควรใช้ยาด้วยความระมัดระวัง
Combined oral contraceptives	ยาคุมกําเนิดชนิด monophasic ที่มีปริมาณ Ethinyl estradiol อย่างน้อย 35 ไมโครกรัม	1 เม็ดวันละ 3 ครั้ง จนครบ 7 วัน	ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ (อายุมากกว่า 35 ปี) หลอดเลือดอุดตัน (DVT, Stroke, Pulmonary embolism, CAD) ประวัติมะเร็งเต้านม โรคตับ ไมเกรนที่มีออร่า เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด โรคลิ้นหัวใจ
Medroxy-progesterone acetate	20 มิลลิกรัม	1 เม็ดวันละ3 ครั้ง จนครบ 7 วัน	ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (DVT, Pulmonary embolism, Stroke, CAD)ประวัติมะเร็งเต้านม โรคตับ
Tranexamic acid	กิน 1.3 กรัมหรือ 10มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดํา (สูงสุดไม่เกิน 600 มิลลิกรัม/ครั้ง)	วันละ 3 ครั้ง จนครบ 5 วัน (ทุก 8 ชั่วโมง)	ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตันและควรระมัดระวังในการใช้ร่วมกันกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวม

จุดประสงค์ในการรักษานี้เพื่อเป็นการห้ามเลือด โดยอาศัยอิทธิพลของฮอร์โมนที่ให้เข้าไปเปลี่ยนแปลงเยื่อบุโพรงมดลูกให้เป็นแบบธรรมชาติของรอบเดือนปกติ คือเปลี่ยนระดูเป็นปกติที่มีเยื่อบุแข็งแรง เกิดระดูที่พร้อมกันทั่วโพรงมดลูก ฮอร์โมนประสานสอดคล้องกันเป็นลำดับขั้นตอน มีการหดรัดตัวของหลอดเลือด ในกรณีที่ AUB-O รักษาด้วยยาไม่ได้ผล ให้พิจารณาหาสาเหตุเพิ่มเติม ได้แก่ การส่องกล้องตรวจในโพรงมดลูก (hysteroscopy) หรือตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (TVS) หรือ saline infusion sonohysterography (SIS) เป็นต้น

1. ยาเม็ดคุมกำเนิด

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด monophasic (ควรประกอบด้วย ethinyl estradiol 35-50 มคก และ norgestrel 0.5 มก หรือ norethindrone 1 มก) วันละ 3-4 ครั้ง นาน 7 วันแล้วลดลงเป็นวันละเม็ดไปจนครบ 3 สัปดาห์ ใช้รักษา AUB ได้ผลดี และสะดวกในการใช้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีอายุน้อยที่มีปัญหาจากการไม่ตกไข่ เลือดอาจจะหยุดใน 24-48 ชั่วโมง ถ้าเลือดไม่หยุดจะต้องประเมินผู้ป่วยซ้ำ ค้นหาข้อวินิจฉัยที่ถูกต้อง (เช่นอาจเป็นเนื้องอก แท้งไม่ครบ เป็นต้น) อาจจะต้องตรวจภายใต้การดมยาสลบ หรือทำการขูดมดลูก

วิธีนี้สะดวกและยาราคาถูก อาจได้ผลดีกว่าการให้โปรเจสตินอย่างเดียว แต่มีข้อเสียคือฤทธิ์ข้างเคียงจากยาเม็ดคุมกำเนิดมากกว่าธรรมดา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น ภายหลังจากหยุดยาเม็ดคุมกำเนิดแล้ว จะมีเลือดออก (withdrawal bleeding) ภายใน 1 สัปดาห์ จะต้องบอกให้ผู้ป่วยทราบและเข้าใจถึงเลือดที่จะออกมา ผู้ป่วยอาจเข้าใจผิดคิดว่าการรักษาล้มเหลว

หลังจากที่ผู้ป่วยมี withdrawal bleeding แล้ว ประมาณวันที่ 5 ของการมีเลือดระดู ให้เริ่มต้นรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด (นิยมใช้ชนิด low dose) รับประทานวันละ 1 เม็ด นาน 21 วัน (ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด 1 แผง) แล้วหยุด 1 สัปดาห์ เป็นอย่างนี้เรื่อยไป 3-6 เดือน นับเป็นการใช้ฮอร์โมนนอกร่างกายเข้าไปควบคุมการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูก สำหรับสตรีที่ต้องการคุมกำเนิดก็จะเป็นการคุมกำเนิดไปในตัว การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดควบคุมรอบเดือนแบบนี้จะทำให้ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกบางลง ถ้าหากภายหลังเกิด withdrawal bleeding แล้ว ไม่ให้ยาเม็ดคุมกำเนิดควบคุมรอบระดูต่อ เยื่อบุโพรงมดลูกจะหนาตัวขึ้นมาอีก และเกิดเลือดออกมากผิดปกติซ้ำขึ้นมาอีก โดยทั่วไปแล้วยาเม็ดคุมกำเนิดช่วยลดปริมาณเลือดระดูลงได้ประมาณร้อยละ 60

2. โปรเจสติน

AUB-O เหมาะสมสำหรับการห้ามเลือดด้วยการรักษาด้วยโปรเจสตินซึ่งเป็นฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจนอย่างแรง (เร่งเอนไซม์ 17-OH dehydrogenase ในการเปลี่ยน E2 เป็น E1 ซึ่งมีฤทธิ์น้อยลง และเร่ง sulfo-transferase ในการคอนจูเกตเอสโตรเจนเป็นรูป sulfate ที่ไม่มีฤทธิ์ และลดรีเซ็ปเตอร์ของเอสโตรเจนในเยื่อบุโพรงมดลูก) ทำให้เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกไม่มีการแบ่งตัว ยับยั้งการเติบโตหรือการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก

การรักษาให้เลือดหยุดด้วยโปรเจสติน: นิยมให้รับประทาน MPA วันละ 10 มก เป็นเวลา 10-14 วัน เพื่อกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้มีเสถียรภาพ มีสโตรมาแบบ predecidual หลังการหยุดยาจะเกิด progestin withdrawal bleeding (เหมือนระดูปกติ) เรียกกันว่า medical currettage

การป้องกันไม่ให้เกิดเลือดออกซ้ำในเดือนต่อ ๆ ไป: นิยมให้ MPA วันละ 10 มก เป็นเวลา 10 วันต่อเดือน (เช่นทุกวันที่ 19-28 ของรอบระดู) แล้วปล่อยให้มีระดูออกมา หรือฉีดโปรเจสเตอโรน 100 มก เข้ากล้ามเดือนละครั้ง นิยมรักษานาน 3-6 เดือน ในรายที่ต้องการคุมกำเนิดอยู่แล้ว ควรให้ยาเม็ดคุมกำเนิดแทน ซึ่งเป็นการควบคุมรอบเดือนไปในตัว

การให้โปรเจสตินเป็นรอบ ๆ เหมาะสำหรับรายที่ไม่ตกไข่ มีรอบเดือนห่าง และเลือดออกผิดปกติ โดยไม่ต้องการคุมกำเนิด แต่ยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นทางเลือกที่ดีกว่าสำหรับรายที่ต้องการคุมกำเนิด

3. เอสโตรเจน

โปรเจสตินได้ผลไม่ดีในรายที่เอสโตรเจนในร่างกายมีระดับต่ำ เยื่อบุโพรงมดลูกบาง การที่โปรเจสตินจะออกฤทธิ์ได้ดีนั้น ร่างกายจะต้องมีเอสโตรเจนในระดับพอเพียง เพราะเอสโตรเจนทำหน้าที่สร้าง receptor ของโปรเจสเตอโรน ทำให้โปรเจสเตอโรนออกฤทธิ์ได้ดี ในรายที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกบางและเปราะเนื่องจากเอสโตรเจนต่ำ พบได้ในวัยรุ่นที่ไม่มีการตกไข่ที่มีการหลุดลอกของเยื่อบุมาเป็นเวลานาน ๆ จนเยื่อบุที่เหลือมีเพียงเล็กน้อย กรณีเช่นนี้การรักษาด้วยเอสโตรเจนจะมีประโยชน์มาก อาจให้ดังนี้

• ถ้าเลือดออกมาก ฉับพลัน : conjugated equine estrogen 25 มก. ทางหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชม.จนดีขึ้น
• เลือดออกปานกลาง-มาก : conjugated equine estrogen 1.25 มก. (หรือ micronized estradiol 2.0 มก.) ทุก 4-6 ชม. เป็นเวลา 1 วัน ตามด้วยวันละครั้ง 7-10 วัน
• เลือดออกไม่มาก : conjugated equine estrogen 1.25 มก. (หรือ micronized estradiol 2.0 มก.) ต่อวัน 7-10 วัน

ทุกกรณีที่กล่าวมาข้างต้น เมื่อดีขึ้นแล้วให้ตามด้วยโปรเจสตินเพื่อชักนำให้เกิด withdrawal bleeding

เอสโตรเจนยังมีประโยชน์ในการรักษาเลือดออกผิดปกติจากการรับประทานยาคุมกำเนิด หรือใช้ยาฉีดคุมกำเนิด ซึ่งในภาวะเช่นนี้เอสโตรเจนในร่างกายอาจต่ำมาก (เนื่องจากมีการกด gonadotropins) และไม่ได้รับเอสโตรเจนจากภายนอก เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบางและเปราะ อาจแก้ไขได้ด้วยการให้เอสโตรเจน เช่นให้ conjugated equine estrogen วันละ 2.5 มก. นาน 7 วัน หรือให้ ethinyl estradiol วันละ 20 ไมโครกรัม นาน 7 วัน เป็นการให้เพิ่มเติมเข้าไปนอกเหนือจากการคุมกำเนิดที่กำลังใช้อยู่ เอสโตรเจนจะช่วยกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกให้เจริญดีขึ้น โปรเจสตินออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น และเลือดออกกระปริดกระปรอยหายไป

4. Tranexamic acid (สารต้าน fibrinolytic activity)

ช่วยลดปริมาณเลือดระดูลงได้ร้อยละ 30-50 ของผู้ป่วย HMB ได้ผลดีกว่า NSAIDs แต่ด้อยกว่า LNg-IUD มีฤทธิ์ข้างเคียงบ่อย แต่ไม่รุนแรง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน และเลือดออกระหว่างรอบระดู เป็นยาที่ได้รับการยอมรับจาก FDA สำหรับการรักษา AUB/HMB

5. ห่วงอนามัยที่เคลือบโปรเจสติน

เช่น levonorgestrel (LNg) IUD ซึ่งปล่อย levonorgestrel 20 มคก/วัน มีประสิทธิภาพสูงสามารถใช้ได้กับทั้งวัยรุ่น-วัยเจริญพันธุ์-วัยใกล้หมดระดู โดยเฉพาะกับการมีเลือดออกแบบ AUB-O, AUB-E หลังใส่ไปได้ 1 ปี จะช่วยลดปริมาณเลือดระดูลงได้มากกว่าร้อยละ 90 บางรายไม่มีระดูเลย เป็นทางเลือกที่ดีมากสำหรับ HMB (AUB-E)

6. NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug)

ตัวที่ใช้กันบ่อย คือ mefenamate, ibuprofen และ naproxen สามารถลดปริมาณเลือดระดูลงได้ประมาณร้อยละ 40 และควรใช้เป็นยาหลักในการรักษา AUB-E ให้เลือดหยุด และยังได้ผลในราย เลือดออกจากเยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบเรื้อรัง หรือจากการใช้ห่วงอนามัยด้วย โดยทั่วไปแนะนำ mefenamate (500 มก. PO tid x 3-4 วัน) หรือ ibuprofen (600 มก. PO วันละครั้ง) หรือ naproxen (500 มก. PO วันละ 2-5 ครั้ง) โดยเริ่มจากวันแรกของระดู อย่างไรก็ตามยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB ด้อยกว่า LNg-IUD และ tranexamic acid

7. การใช้ยาอื่น ๆ

• Gestrinone: เป็นยากลุ่ม 19-nortestosterone (มีฤทธิ์ต้านเอสโตรเจน ต้านโปรเจสเตอโรนและมีฤทธิ์แอนโดรเจนอ่อน ๆ) ยับยั้งการหลั่ง gonadotropins และมีผลโดยตรงต่อเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย รับประทาน 2.5 มก. สัปดาห์ละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 12 สัปดาห์ พบว่าราวร้อยละ 40 ของผู้ป่วยจะลดปริมาณเลือดระดูลงอย่างมาก และร้อยละ 50 จะมีภาวะขาดระดูไปเลย
• GnRH agonist: การให้ในระยะยาวจะกดการทำงานของรังไข่และต่อมใต้สมอง คือกดการหลั่ง LH และ FSH ระดับฮอร์โมนเพศจะต่ำมากทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบางแบบสตรีวัยหมดระดู ข้อเสียคือยาแพงและทำให้ผู้ป่วยเสมือนเป็นวัยทองในขณะใช้ยา ยังมีบทบาทค่อนข้างน้อยสำหรับการป้องกันการเป็นซ้ำของ DUB
• Danazol: การรับประทาน 200 มก. ต่อวัน 12 สัปดาห์ ลดประมาณเลือดระดูได้ร้อยละ 50-80 มีประโยชน์ในการรักษา DUB โดยเฉพาะ ovulatory DUB ข้อเสียคือ ราคาแพง และมีผลข้างเคียงจากฤทธิ์แอนโดรเจน เช่น น้ำหนักเพิ่ม หน้ามัน สิว และเสียงแหบ
• Desmopressin: เป็นสารสังเคราะห์ของ vasopressin ใช้รักษาเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เกิดจากการแข็งตัวของเลือดไม่ดี เช่น von Willebrand disease การรักษานี้ควรถือเป็นทางเลือกสุดท้ายในรายที่มีความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดเท่านั้น

การรักษาด้วยการผ่าตัด

1. การขูดมดลูก เป็นการห้ามเลือดที่มีประสิทธิภาพ (เลือดหยุดเกินร้อยละ 70-85) แต่เป็นเทคนิคที่เจ็บตัว กรณีเลือดออกมาก ให้ถือเป็นทางเลือกลำดับแรกสำหรับผู้มีอายุค่อนข้างมาก (เช่น เกิน 35 ปี) สำหรับวัยรุ่นให้ถือว่าการขูดมดลูกเป็นทางเลือกสุดท้ายในการห้ามเลือด

2. การตัดมดลูก อาจพิจารณาทำในรายที่มีพยาธิสภาพอื่นร่วมด้วยเช่น เนื้องอก เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด adenomatous ไม่ต้องการมีบุตรอีกแล้ว ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา โดยทั่วไปแล้ว DUB เป็นข้อบ่งชี้ให้ตัดมดลูกนั้นน้อยมาก

3. การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation) อาจบ่งชี้ในรายรักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือรายที่ไม่เหมาะกับการให้ยา อาจใช้วิธีใส่เครื่องมือผ่าน hysteroscope ไปทำลายเยื่อบุด้วยเลเซอร์ (Neodynieum Yag) หรือ resectoscope loop หรือ rollerball (ราคาถูกกว่าเลเซอร์) ปัจจุบันมีเทคนิคใหม่ๆ ที่มีประสิทธิภาพสูงเช่น ใช้ bipolar vaporizing electrode หรือ hydrothermal balloon (ใช้น้ำร้อน 87+5 องศาไหลเวียนในบอลลูน) หรือวิธีวางอีเลคโทรดที่ผิวเยื่อบุโพรงมดลูก และใช้ radiofrequency สร้างความร้อนเข้าไปทำลาย เทคนิคใหม่ ๆ นี้อาจทำสะดวกขึ้นโดยไม่ต้องใช้ hysteroscope ใช้เวลาน้อย ใช้แค่ยาชาเฉพาะที่ โดยให้ผลการรักษาใกล้เคียงกัน คือผลลดการมีเลือดออกได้ชัดเจนร้อยละ 80-90 แต่ขาดระดูร้อยละ 20-50 อาการปวดระดูลดลงร้อยละ 70-80 ความพึงพอใจในการรักษาร้อยละ 75-90 และร้อยละ 80 ไม่จำเป็นต้องการรักษาเพิ่มเติมใด ๆ ภายใน 5 ปีหลังทำ จะให้ผลดีที่สุดเมื่อกดเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยโปรเจสติน หรือ danazol หรือ GnRHa ก่อน 4-6 สัปดาห์ ควรระวังในระยะยาวอาจทำให้มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแฝงได้โดยไม่มีอาการ

AUB-E

ควรประเมินให้แน่ใจว่าไม่มีพยาธิสภาพในโพรงมดลูก ถ้าเป็นไปได้ควรตรวจด้วย hysteroscope อาจรักษาด้วย

• ยาต้านพรอสตาแกลนดินส์ (NSAIDs)
• โปรเจสตินขนาดสูง มีรายงานได้ผลพอ ๆ กับ NSAIDs
• Tranexamic acid
• ยาเม็ดคุมกำเนิด
• ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก

ทั้ง NSAIDs ยาเม็ดคุมกำเนิด และ LNg-IUD เป็นทางเลือก AUB/HMB เช่น adenomyosis โพรงมดลูกใหญ่เนื่องจากเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก หรือ HMB ที่อธิบายสาเหตุไม่ได้

การควบคุมเลือดออกผิดปกติที่ไม่เหมาะแก่การให้เอสโตรเจน หรือโรคเรื้อรัง เช่น ไตล้มเหลว หรือ เลือดไม่แข็งตัว อาจพิจารณาให้

• GnRH agonist
• LNg-IUD ซึ่งช่วยลดปริมาณเลือดระดูชัดเจน
• desmopressin สาร analogue ของ arginine vasopressin ใช้ในกรณีเลือดไม่แข็งตัว
• ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation)

AUB-C

การซักประวัติเบื้องต้นเพื่อหาผู้ป่วยที่อาจมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

1. ประจำเดือนมามากประมาณนี้ตั้งแต่ครั้งแรกที่มีประจำเดือน
2. มีประวิติอย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้
   • เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังทำฟัน
   • เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังผ่าตัด
   • มีปัญหาตกเลือดหลังคลอด
3. มีประวิติอย่างน้อย 2 ข้อดังต่อไปนี้
   • จุดจ้ำเลือด 1-2 ครั้งต่อเดือน
   • เลือดกำเดาออก 1-2 ครั้งต่อเดือน
   • เลือดออกตามไรฟันบ่อยๆ
   • ประวัติครอบครัวมีเลือดออกผิดปกติ

โดยผู้ป่วยที่มีประวัติต้องสงสัยควรได้รับการตรวจหาภาวะ vWD (von Willebrand disease) และปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยาต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2012;120(1):197-206.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 2013;122(1):176-85.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.580: von Willebrand disease in women. Obstet Gynecol 2013;122(6):1368-73.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2013;121(4):891-6.
5. Dasharathy SS, Mumford SL, Pollack AZ, Perkins NJ, Mattison DR, Wactawski-Wende J, et al. Menstrual bleeding patterns among regularly menstruating women. Am J Epidemiol 2012;175(6):536-45.
6. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Sorensen JS, Ledertoug S, Olesen F. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001;76(3):588-94.
7. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
8. Hamani Y, Ben-Shachar I, Kalish Y, Porat S. Intrauterine balloon tamponade as a treatment for immune thrombocytopenic purpura-induced severe uterine bleeding. Fertil Steril 2010;94(7):2769-5.
9. Hillard PJD, . Benign diseases of the female reproductive tract. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 374-431.
10. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, Dietrich JE, Edlund M, Federici AB, et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158(2):124-34.
11. Lentz G. Primary and secondary dysmenorrhea, premenstrual syndrome, and premenstrual dysphoric disorder. In: Katz VL, Lobo RA, Lentz G, Gershenson D, editors. Comprehensive gynecology. 5th ed ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2012. p. 901-14.
12. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD000400.
13. Lukes AS, Moore KA, Muse KN, Gersten JK, Hecht BR, Edlund M, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010;116(4):865-75.
14. Matteson KA, Boardman LA, Munro MG, Clark MA. Abnormal uterine bleeding: a review of patient-based outcome measures. Fertil Steril 2009;92(1):205-16.
15. Matteson KA, Rahn DD, Wheeler TL, Casiano E, Siddiqui NY, Harvie HS, et al. Nonsurgical management of heavy menstrual bleeding: a systematic review. Obstet Gynecol 2013;121(3):632-43.
16. Mitan LA, Slap GB. Adolescent menstrual disorders. Update. Med Clin North Am 2000;84(4):851-68.
17. Munro MG, Mainor N, Basu R, Brisinger M, Barreda L. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108(4):924-9.
18. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011;113(1):3-13.
19. Munro MG. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. Perm J 2013;17(3):43-56.
20. Reid PC, Virtanen-Kari S. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and mefenamic acid for the treatment of idiopathic menorrhagia: a multiple analysis using total menstrual fluid loss, menstrual blood loss and pictorial blood loss assessment charts. BJOG 2005;112(8):1121-5.
21. Rimsza ME. Dysfunctional uterine bleeding. Pediatr Rev 2002;23(7):227-33.
22. Strickland J, Gibson EJ, Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19(1):49-51.