หัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวี : Invasive prenatal diagnosis in HIV infected pregnant women
สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี (human immunodeficiency virus; HIV infection) มีอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารก (perinatal transmission หรือ vertical transmission หรือ maternal to child transmission; MTCT) ร้อยละ 25 หากไม่ได้รับการป้องกัน ในปัจจุบันอัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารกลดลงเท่ากับหรือน้อยกว่าร้อยละ 2 จากการให้ยาต้านไวรัสสูตรผสม (highly active antiretroviral therapy; HAART) แก่สตรีตั้งครรภ์ในระยะก่อนคลอดและระยะคลอด ร่วมกับการให้ยาต้านไวรัสแก่ทารกหลังคลอดและการงด breastfeeding แม้ว่าการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารกจะเกิดขึ้นหลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ (ร้อยละ 50) และในระยะคลอด (ร้อยละ 30) เป็นส่วนใหญ่ ประมาณร้อยละ 20 ของการถ่ายทอดเชื้อเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์[1] โดยหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเช่น การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ และการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์
จากรายงานการศึกษาในยุคก่อนที่จะมีการใช้ HAART อย่างแพร่หลาย อัตราการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาไปสู่ทารกในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสเลยพบร้อยละ 30 – 36[2, 3] หากเป็นการทำหัตถการในไตรมาสที่สามพบโอกาสเสี่ยงต่อการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารก 4.1 เท่า[4]
ในยุคหลังจากมีการให้ยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งชนิดในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีพบว่าอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารกลดลงอย่างมาก รายงานการศึกษา case series จาก 5 สถาบันในประเทศอิตาลีในทารกที่คลอดจากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่ปีค.ศ. 1997 – 2003 และได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดพบทารกติดเชื้อ 2 รายจากจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการทำหัตถการทั้งหมด 60 ราย หรือเท่ากับร้อยละ 3.3 ซึ่งไม่แตกต่างจากอัตราการติดเชื้อในทารกที่คลอดจากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับการทำหัตถการซึ่งมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 1.7 ในการศึกษานี้พบว่าจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่จำเป็นต้องได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดเฉลี่ยเท่ากับร้อยละ 8.1 (ร้อยละ 3.6 – 13.2 แตกต่างไปในแต่ละสถาบัน) หัตถการที่ทำส่วนใหญ่คือการเจาะน้ำคร่ำพบร้อยละ 89 ส่วนการเจาะชิ้นเนื้อรกและการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์พบร้อยละ 5 และร้อยละ 6 ตามลำดับ ในวันที่ทำหัตถการสตรีตั้งครรภ์มีปริมาณ CD4 cell count เฉลี่ยเท่ากับ 443 /mm3 ปริมาณ HIV-1 RNA เฉลี่ยเท่ากับ 440 copies/mL อัตราการคลอดก่อนกำหนดร้อยละ 29 สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่คลอดด้วยวิธีการผ่าตัดคลอด (นัดผ่าตัดคลอดร้อยละ 69 และผ่าตัดคลอดฉุกเฉินร้อยละ 29) มีเพียงร้อยละ 2 ที่คลอดทางช่องคลอด[5]
รายงานการศึกษาใหญ่แบบ cohort จาก 90 สถาบันในประเทศฝรั่งเศสตั้งแต่ปีค.ศ. 1985 – 2006 ที่มีจำนวนสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเข้าร่วมวิจัยทั้งหมด 9302 รายโดยมีลักษณะของผู้เข้าร่วมวิจัยดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 1 ในจำนวนนี้มีสตรีตั้งครรภ์ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ 166 ราย หรือเท่ากับร้อยละ 1.8 (เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0.8 ในช่วงก่อนปีค.ศ. 1994 เป็นร้อยละ 4.7 ในช่วงปีค.ศ. 2005 – 2006) หัตถการส่วนใหญ่ทำที่อายุครรภ์เฉลี่ย 20 สัปดาห์ มีเพียง 32 หัตถการที่ทำในไตรมาสสาม หัตถการส่วนใหญ่ไม่ผ่านรก (ร้อยละ 82.9) สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มีปริมาณ CD4 cell count มากกว่า 200 /mm3 (ร้อยละ 92.9) และปริมาณ HIV-1 RNA น้อยกว่า 400 cells/mL (ร้อยละ 74.3) สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งชนิดในช่วงเวลาที่ทำหัตถการ (ร้อยละ 78.9 โดยส่วนใหญ่ได้รับ HAART)[6]
ตารางที่ 2 แสดงอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำกับกลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำแยกตามชนิดของยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ พบว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำเท่ากับร้อยละ 25 (3 ใน 12 ราย โดยทั้ง 3 รายเป็นการเจาะน้ำคร่ำในไตรมาสสาม) เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำพบร้อยละ 16.2 แม้จะไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.41) แต่ก็ถือว่าทารกมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงหากมารดาเจาะน้ำคร่ำโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสโดยเฉพาะอย่างยิ่งการเจาะน้ำคร่ำในไตรมาสสาม หากมารดาได้รับยาต้านไวรัสอย่างน้อยหนึ่งถึงสองชนิดจะมีอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกลดลงเหลือร้อยละ 6.1 และลดลงมากหากมารดาได้รับ HAART โดยไม่มีทารกคนใดติดเชื้อเลยใน 81 รายที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ[6]
โดยสรุป การเจาะน้ำคร่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกหากมารดาไม่ได้รับยาต้านไวรัส อย่างไรก็ตามแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีในปัจจุบันแนะนำให้ยาต้านไวรัสชนิด HAART ทุกรายตั้งแต่ไตรมาสแรก ทำให้ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากมารดาไปสู่ทารกจากการเจาะน้ำคร่ำหรือการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดลดลงมาก ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่มีความจำเป็นต้องได้รับการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดจึงสามารถทำได้ภายหลังการให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนต่างๆ รวมไปถึงอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก โดยปัจจัยสำคัญที่นำมาพิจารณาร่วมกันในการให้คำปรึกษาแนะนำ ได้แก่ ปริมาณ CD4 cell count, ปริมาณ HIV-1 RNA (viral load), ระยะเวลาในการได้รับยาต้านไวรัสก่อนการทำหัตถการ, สูตรยาต้านไวรัสที่ได้รับ หรือหัตถการนั้นผ่านรกหรือไม่ เป็นต้น
| ตารางที่ 1 แสดงลักษณะของผู้เข้าร่วมวิจัยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำและกลุ่มที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำ (ปรับปรุงจากการศึกษาของ Mandelbrot L. และคณะ)[6] | |||
| ลักษณะของผู้เข้าร่วมวิจัย | กลุ่มที่เจาะน้ำคร่ำ 166 ราย
(ร้อยละ) |
กลุ่มที่ไม่ได้เจาะน้ำคร่ำ 9136 ราย
(ร้อยละ) |
P-value |
ปีที่คลอด (ค.ศ.)
|
9.6
4.8 30.7 18.7 36.1 |
21.5
13.3 37.4 14.4 13.3 |
< 0.001 |
อายุมารดา (ปี)
|
5.7
34.6 59.8 |
16.9
62.8 20.3 |
< 0.001 |
ปริมาณ CD4 cell count (/mm3)
|
92.9
7.1 |
89.2
10.8 |
0.19 |
ปริมาณ HIV-1 RNA (copies/mL)
|
74.3
16.8 8.9 |
63.2
27.0 9.8 |
0.04 |
ยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์
|
10.8
12.6 18.1 58.4 |
24.7
22.3 19.8 33.2 |
< 0.001 |
อายุครรภ์ที่เริ่มยาต้านไวรัส
|
45.7
8.0 39.1 7.2 |
31.3
6.2 34.6 28.0 |
< 0.001 |
อายุครรภ์ที่คลอด (สัปดาห์)
|
8.8
12.5 78.7 |
3.3
9.0 87.7 |
< 0.001 |
วิธีการคลอด
|
43.4
17.6 39.0 |
52.1
18.0 29.9 |
0.04 |
| ตารางที่ 2 แสดงอัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการเจาะน้ำคร่ำแยกตามชนิดของยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์(ปรับปรุงจากการศึกษาของ Mandelbrot L. และคณะ)[6] | |
| ยาต้านไวรัสที่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ | อัตราการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
(ร้อยละ) |
จำนวนสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด
|
4.2
6.0 |
สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัสขณะตั้งครรภ์
|
25.0
16.2 |
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับ zidovudine monotherapy หรือ NRTI สูตรผสม 2 ชนิด
|
6.1
3.3 |
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับ HAART
|
0.0
1.2 |
References
1. Sexually transmitted diseases. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 1235-1257.
2. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A, Berrebi A, Moudoub-Jeanpetit Y, Benifla JL, et al. Obstetric factors and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. SEROGEST French Pediatric HIV Infection Study Group. Am J Obstet Gynecol 1996;175:661-667.
3. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Cordoba J, Esteban RJ. HIV detection in amniotic fluid samples. Amniocentesis can be performed in HIV pregnant women? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;108:137-141.
4. Tess BH, Rodrigues LC, Newell ML, Dunn DT, Lago TD. Infant feeding and risk of mother-to-child transmission of HIV-1 in Sao Paulo State, Brazil. Sao Paulo Collaborative Study for Vertical Transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;19:189-194.
5. Somigliana E, Bucceri AM, Tibaldi C, Alberico S, Ravizza M, Savasi V, et al. Early invasive diagnostic techniques in pregnant women who are infected with the HIV: a multicenter case series. Am J Obstet Gynecol 2005;193:437-442.
6. Mandelbrot L, Jasseron C, Ekoukou D, Batallan A, Bongain A, Pannier E, et al. Amniocentesis and mother-to-child human immunodeficiency virus transmission in the Agence Nationale de Recherches sur le SIDA et les Hepatites Virales French Perinatal Cohort. Am J Obstet Gynecol 2009;200:160 e161-169.