Cordocentesis

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ : Cordocentesis

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (cordocentesis) หมายถึง การดูดเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์จากสายสะดือโดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา มีชื่ออื่นเรียกว่า funiculocentesis หรือ percutaneous umbilical blood sampling หัตถการการดูดเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์จากตำแหน่งอื่น (fetal blood sampling) ได้แก่ การเจาะเลือดจากเส้นเลือดดำในตับทารก (intrahepatic blood sampling) และ การเจาะเลือดจากหัวใจทารกในครรภ์ (cardiocentesis) จะไม่กล่าวถึงในบทนี้

ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์มีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัยโรค ติดตามผลการรักษา และรักษาทารกในครรภ์ได้ดังแสดงในตารางที่ 1 โดยมีข้อได้เปรียบกว่าการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอดวิธีอื่นๆ คือระยะเวลาในการรอผลตรวจไม่นาน เช่น การวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงสามารถทราบผลการตรวจทันทีจากการตรวจวิเคราะห์ชนิดของฮีโมโกลบินด้วยวิธี High Performance Liquid Chromatography (HPLC) การวินิจฉัยภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์สามารถทราบผลการตรวจภายใน 3 – 7 วัน เนื่องจากเซลล์จากตัวอย่างเลือดทารกที่นำมาตรวจโครโมโซมเป็นเซลล์ lymphocyte ซึ่งแบ่งตัวเร็ว มีประโยชน์ในกรณีสตรีตั้งครรภ์ฝากครรภ์ช้า ไม่สามารถรอผลการตรวจโครโมโซมจากตัวอย่างน้ำคร่ำหรือตัวอย่างรกได้ นอกจากนี้การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ยังใช้ตรวจยืนยันผลโครโมโซมทารกในกรณีผลการตรวจจาก amniocentesis หรือ chorionic villus sampling (CVS) เป็นชนิด mosaicism และสามารถนำตัวอย่างเลือดจากทารกในครรภ์ไปตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ได้เช่นเดียวกับตัวอย่างเลือดจากเส้นเลือดดำของผู้ใหญ่หรือทารกหลังคลอด แต่การแปลผลยังถูกจำกัดด้วยการขาดข้อมูลค่าปกติต่างๆ ที่เปลี่ยนแปลงไปในแต่ละอายุครรภ์

จากสถิติการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในปีพ.ศ. 2555 ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 432 ราย โดยมีข้อบ่งชี้เพื่อการวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง (ร้อยละ 71.3), เพื่อการวินิจฉัยภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์ (ร้อยละ 9.9), มีข้อบ่งชี้ทั้งสองข้อร่วมกัน (ร้อยละ 15.5), เพื่อการวินิจฉัยภาวะบวมน้ำของทารกในครรภ์ (ร้อยละ 1.4) และเจาะซ้ำเพื่อยืนยันผลการเจาะน้ำคร่ำ (ร้อยละ 1.8)

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการทำหัตถการ

การเจาะเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์จะทำได้เมื่อสายสะดือทารกมีขนาดใหญ่พอที่จะเห็นได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ และแทงเข็มผ่านเข้าไปในหลอดเลือดดำได้โดยไม่เลื่อนหลุด ซึ่งมักจะทำได้โดยปลอดภัยหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ขึ้นไป แม้ว่าจะมีรายงานการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 14 สัปดาห์เพื่อวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง^{[1, 2]} โดยใช้เข็ม spinal needle ขนาด 24G – 26G แต่อัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เท่ากับร้อยละ 8 ซึ่งสูงกว่าการตรวจวินิจฉัยด้วยการวิเคราะห์ดีเอ็นเอทารกจากการเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรก

การเตรียมสตรีตั้งครรภ์ก่อนการทำหัตถการ

1. ตรวจสอบข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ: สตรีตั้งครรภ์บางรายอาจมีข้อบ่งชี้มากกว่าหนึ่งอย่าง เช่น สตรีตั้งครรภ์อายุมากเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมผิดปกติของทารกในครรภ์และเป็นคู่เสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง หรือกรณีทารกในครรภ์มีภาวะบวมน้ำ (hydrops fetalis) จำเป็นต้องเก็บตัวอย่างเลือดทารกในครรภ์เพื่อส่งตรวจหลายอย่าง
2. ตรวจสอบข้อห้ามในการทำหัตถการ: เช่น การติดเชื้อเอชไอวี (human immunocompromised virus; HIV infection), ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด, ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ, มีแผลอักเสบติดเชื้อบริเวณผนังหน้าท้อง, ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เป็นต้น
3. การให้ข้อมูลแก่สตรีตั้งครรภ์ คู่สมรส และญาติ: อธิบายถึงความจำเป็นในการทำหัตถการ ภาวะแทรกซ้อน ความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกในครรภ์ ขั้นตอนในการทำหัตถการ การปฏิบัติตัวหลังการทำหัตถการ วิธีการและระยะเวลาในการแจ้งผลการตรวจ เปิดโอกาสให้สตรีตั้งครรภ์ซักถาม ให้เวลาตัดสินใจในการเลือกทำหรือไม่ทำหัตถการโดยไม่บังคับ และให้เซ็นต์ใบยินยอมการทำหัตถการ (informed consent form)
4. การให้ anti-D immunoglobulin: สตรีตั้งครรภ์ที่มีผลตรวจหมู่เลือด Rh (D) เป็นลบ (Rh negative) ที่ยังไม่ถูกกระตุ้น และสามีมีผลตรวจหมู่เลือด Rh เป็นบวก (Rh positive) หรือไม่ทราบผลตรวจหมู่เลือดของสามี ควรได้รับ anti-D immunoglobulin เช่น RhoGAM 300 microgram หลังการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ rhesus isoimmunization^[3]
5. การให้ยาปฏิชีวนะ (Antibiotic): ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการ แม้ว่าผู้เชี่ยวชาญบางท่านจะให้ยาปฏิชีวนะเช่น cefazolin 1 กรัม ก่อนการทำหัตถการ 30 – 60 นาทีเพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อหากทำหัตถการในทารกอายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอด เนื่องจากความเสี่ยงต่อการสูญเสียทารกจะเพิ่มขึ้นหากเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก^[4]
6. การให้ยาชาและยาระงับปวด (Anesthesia and analgesic drugs): จำเป็นต้องใช้ยาชาเฉพาะที่เช่น 1% lidocaine hydrochloride ฉีดเฉพาะตำแหน่งที่ต้องการเจาะ แต่ไม่จำเป็นต้องให้ยานอนหลับ ยากล่อมประสาท หรือยาระงับปวดก่อนหรือหลังการทำหัตถการในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่มักทนอาการปวดได้หากหัตถการใช้เวลาไม่นาน แต่อาจพิจารณาให้ยาระงับปวดหลังการทำหัตถการที่ใช้เวลานาน และมีอาการปวดมดลูกหรือผิวหนังบริเวณที่เจาะ

การเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำหัตถการ cordocentesis

วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์อาจแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบัน เช่น ขนาดของเข็ม spinal needle ที่ใช้เจาะ (บางสถาบันใช้เข็ม spinal needle ขนาด 20G หรือ 21G) หลอดทดลองที่ใช้เก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ถุงปราศจากเชื้อที่ใช้หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ (บางสถาบันใช้ถุงมือปราศจากเชื้อ) เป็นต้น ในตารางที่ 2 แสดงตัวอย่างการเตรียมวัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ และในตารางที่ 3 แสดงแนวทางการเก็บตัวอย่างเลือดเพื่อส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ขั้นตอนการทำหัตถการ

1. ให้สตรีตั้งครรภ์ปัสสาวะทิ้งให้หมดก่อนการทำหัตถการ และนอนหงายราบบนเตียงตรวจ
2. ตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินจำนวนทารก วัดขนาดของทารกเพื่อประเมินอายุครรภ์ ตรวจหาความผิดปกติของทารก ตำแหน่งรกและสายสะดือ วัดปริมาณน้ำคร่ำ
3. เลือกตำแหน่งสายสะดือทารกในครรภ์ที่เหมาะสมในการเจาะ โดยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น ประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ ตำแหน่งรก ปริมาณน้ำคร่ำ ตำแหน่งสายสะดือที่สามารถเข้าถึงได้ เป็นต้น แบ่งออกเป็น 3 ตำแหน่ง (รูปที่ 5a-5c) ดังนี้คือ
   1. ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะกับรก (placental site insertion) เป็นตำแหน่งที่แนะนำให้เลือกเจาะมากที่สุด เนื่องจากสายสะดือถูกยึดตรึงอยู่กับรก โอกาสเลื่อนหลุดน้อยที่สุด แต่อาจเข้าถึงได้ยาก เช่น ตำแหน่งรกเกาะด้านหลังของมดลูกและอยู่ลึก หรือทารกนอนทับ และมีโอกาสเสี่ยงต่อการปนเปื้อนเลือดมารดา^[5] หากจำเป็นต้องเจาะผ่านรก ควรใช้ color flow Doppler เพื่อหลีกเลี่ยงการเจาะทะลุเส้นเลือดบนรก (รูปที่ 6a)
   2. ตำแหน่งสายสะดือที่ล่องลอยอิสระ (free loop) เป็นตำแหน่งที่เข้าถึงได้ง่ายที่สุด แต่มีโอกาสเลื่อนหลุดมากที่สุด และอาจเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งไปหากทารกดิ้นมาก
   3. ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะกับทารก (fetal site insertion) เป็นตำแหน่งที่แนะนำให้เลือกเจาะน้อยที่สุด เนื่องจากมีโอกาสเกิดอันตรายต่อทารกได้มากหากเลื่อนหลุด และเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งได้ง่ายหากทารกดิ้น การเข้าถึงทำได้ยากหากทารกนอนคว่ำหรือมีแขนขาบังอยู่
4. วัดระยะจากตำแหน่งสายสะดือที่เลือกเจาะถึงตำแหน่งที่จะฉีดยาชาบนผิวหนังหน้าท้อง (รูปที่ 6b) หากใช้เข็ม spinal needle ขนาด 22G ความยาว 3.5 นิ้ว หรือ 9 เซนติเมตร (ไม่รวม hub) ระยะที่วัดได้ไม่ควรมากกว่า 8 เซนติเมตร เนื่องจากควรเผื่อระยะไว้ในกรณีต้องการขยับเข็มด้วย
5. เตรียมอุปกรณ์ด้วยเทคนิคปราศจากเชื้อ และแจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบว่ากำลังจะเริ่มทำหัตถการ
6. เตรียมผู้ทำหัตถการ และผู้ช่วย 1 คน โดยล้างมือให้สะอาด สวมถุงมือปราศจากเชื้อ ยืนหรือนั่งในท่าที่ถนัดคนละด้านของเตียง โดยผู้ทำหัตถการเลือกอยู่ด้านที่สามารถแทงเข็มได้ถนัด และควรมีผู้ช่วยที่ทำหน้าที่เป็น circulating nurse จัดหาอุปกรณ์ที่ต้องการได้ทันทีอีก 1 คน (ไม่จำเป็นต้องสวมถุงมือปราศจากเชื้อ)
7. ทำความสะอาดหน้าท้องสตรีตั้งครรภ์ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น 10% povidone iodine solution (รูปที่ 7a) ปูผ้าช่องบริเวณที่ต้องการเจาะ (รูปที่ 7b) และหล่อลื่นด้วยเจลอัลตราซาวด์ปราศจากเชื้อ (รูปที่ 7c)
8. หุ้มหัวตรวจอัลตราซาวด์ที่ใส่อัลตราซาวด์เจลแล้วด้วยถุงพลาสติกใสปราศจากเชื้อ ผูกหรือรัดปากถุงไว้ไม่ให้เลื่อนหลุด (รูปที่ 7d)
9. ตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำเพื่อยืนยันตำแหน่งสายสะดือทารกในครรภ์ (รูปที่ 7e) เนื่องจากตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้อาจเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งไประหว่างการเตรียมอุปกรณ์ หากตรวจพบว่าทารกดิ้นมาก ควรรอจนกว่าทารกจะนิ่งพอที่จะทำหัตถการได้อย่างปลอดภัย
10. ฉีดยาชา 1% lidocaine hydrochloride บนผิวหนังหน้าท้อง (รูปที่ 7f) โดยใช้มือขวาเพียงข้างเดียว (ทดสอบว่าเข้าเส้นเลือดหรือไม่ด้วยมือข้างเดียว) ขณะที่มือซ้ายถือหัวตรวจอัลตราซาวด์เพื่อดูทิศทางของเข็ม หากไม่ถนัดให้ผู้ช่วยถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ให้ และใช้ทั้งสองมือฉีดยาชา การฉีดยาชาให้ฉีดตามแนวที่ต้องการเจาะผ่านชั้นผิวหนัง ไขมันใต้ชั้นผิวหนัง จนถึงชั้น rectus sheath และ rectus muscle ไม่ควรฉีดยาชาจนลึกถึงกล้ามเนื้อมดลูก เนื่องจากจะทำให้มดลูกถูกกระตุ้นจนหดรัดตัวได้
11. ผู้ช่วยใช้เข็มเจาะนำร่อง (รูปที่ 8a) โดยใช้เข็มฉีดยาขนาด 20G ความยาว 1.5 นิ้ว เจาะผ่านผนังหน้าท้องตามแนวเดิมที่ฉีดยาชา ลึกจนถึงชั้น rectus sheath และ rectus muscle เพื่อขยายชั้นต่างๆ ของผนังหน้าท้องให้เข็ม spinal needle ผ่านได้ง่ายขึ้น ช่วยให้เข็ม spinal needle ยังคงความคมเมื่อเจาะถึงสายสะดือทารก ขั้นตอนนี้ยังมีประโยชน์ในการดูแนวเข็มนำร่องจากภาพอัลตราซาวด์เพื่อทดสอบทิศทางก่อนการเจาะจริงด้วยเข็ม spinal needle อีกด้วย
12. ผู้ทำหัตถการใช้เข็ม spinal needle เจาะผ่านผนังหน้าท้องทันทีหลังจากผู้ช่วยถอนเข็มเจาะนำร่องออก โดยจุดที่แทงเข็มควรห่างจากหัวตรวจอัลตราซาวด์ประมาณ 1 เซนติเมตร ผ่านผนังหน้าท้อง มดลูก ถุงน้ำคร่ำ มุ่งตรงไปยังตำแหน่งสายสะดือที่เลือกไว้ (รูปที่ 8b-8d)
    1. การจับเข็มที่ถูกต้อง ควรจับเข็มโดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วกลางจับด้านข้างของ hub นิ้วชี้วางด้านบนของ stylet ซึ่งล็อคให้เข้าที่ โดยหันด้าน bevel เข้าหาหัวตรวจอัลตราซาวด์
    2. การทำมุมของเข็มกับหน้าท้อง ควรปรับภาพอัลตราซาวด์ให้เห็นตำแหน่งสายสะดือที่ต้องการเจาะ วัดมุมระหว่างแนวราบกับแนวจากผิวหนังที่คาดว่าจะลงเข็มจนถึงสายสะดือที่เลือกไว้ และแทงเข็มโดยทำมุมกับแนวราบตามแนวที่คาดไว้ (รูปที่ 9)
    3. ภาพสายสะดือที่เห็นในจออัลตราซาวด์ อาจปรับภาพให้เห็นสายสะดือตามแนวยาว (longitudinal view) (รูปที่ 6c) หรือแนวขวาง (cross-sectional view) (รูปที่ 6d) ก็ได้ แต่การเจาะสายสะดือจากภาพตามแนวขวางจะแม่นยำกว่า เนื่องจากสามารถแทงเข็มเข้ากลางสายสะดือได้ง่ายกว่า ไม่เลื่อนหลุดออกด้านข้าง แต่การเจาะจากภาพตามแนวยาวมีข้อดีกว่าตรงที่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่เจาะตามแนวยาวของสายสะดือได้โดยไม่ต้องเลื่อนหัวตรวจอัลตราซาวด์เพื่อปรับหาภาพใหม่
    4. เทคนิคการแทงเข็ม
       • Needle guide technique คือการใช้อุปกรณ์ที่ล็อคติดกับหัวตรวจอัลตราซาวด์สำหรับแทงเข็มผ่าน โดยภาพอัลตราซาวด์จะแสดงทิศทางของเข็มที่ผ่านตาม guide ข้อดีของการใช้วิธีนี้คือ ทิศทางในการแทงเข็มมีความแม่นยำสูง^[6] แต่ข้อเสียคือไม่สามารถเปลี่ยนตำแหน่งที่ต้องการเจาะได้ใน needle guide แบบดั้งเดิม จึงไม่เหมาะในการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ เนื่องจากหากสายสะดือเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งไป จะไม่สามารถปรับทิศทางหรือเลื่อนเข็มตามไปได้ แต่ในปัจจุบัน needle guide บางรุ่นสามารถถอดออกเพื่อปรับเป็น freehand technique ได้^[7]
       • Freehand technique คือการแทงเข็มโดยไม่ใช้อุปกรณ์ช่วย ทั้งสองมือสามารถเคลื่อนไหวได้อิสระในการเลื่อนเปลี่ยนตำแหน่งที่ต้องการเจาะ เป็นเทคนิคที่ยากกว่าการใช้ needle guide จำเป็นต้องอาศัยการฝึกฝนเพื่อให้มือทั้งสองข้างสัมพันธ์กัน จนสามารถปรับทิศทางของเข็ม (ด้วยมือขวา) เข้าหาสายสะดือที่เห็นจากภาพอัลตราซาวด์ (ด้วยมือซ้าย)
    5. การแทงเข็มเข้าสู่สายสะดือ ควรแทงโดยใช้แรงพอเหมาะ (ต้องฝึกฝน) และระมัดระวังปลายเข็มไม่ให้เลื่อนไปถูกรก หรือตัวทารกที่อยู่ข้างเคียง การแทงเข็มเข้าสู่เส้นเลือดในสายสะดือ ควรเลือกแทงผ่านเส้นเลือดดำ (umbilical vein) เนื่องจากขนาดของเส้นเลือดใหญ่กว่า โอกาสได้เลือดง่ายกว่า ส่วนการแทงผ่านเส้นเลือดแดง (umbilical artery) จะพบภาวะหัวใจทารกเต้นช้าและเลือดออกจากตำแหน่งที่เจาะหลังทำหัตถการได้บ่อยกว่า^[8]
13. ถอด stylet ออก ดูว่ามีเลือดตามขึ้นมาอยู่ใน hub หรือไม่ ถ้ามีให้ใช้ syringe ดูดเลือดเก็บส่งตรวจ (แต่ต้องแน่ใจว่าปลายเข็มอยู่ในเส้นเลือดสายสะดือ ไม่อยู่ในรก และไม่ปนน้ำคร่ำ) หากไม่มีเลือดตามขึ้นมาอยู่ใน hub ปลายเข็มอาจอยู่ใน Wharton jelly ให้ใช้ syringe ดูดเบาๆ พร้อมกับค่อยๆ หมุนเข็มทีละน้อย (หมุนแบบเกลียว) เพื่อเลื่อนเข็มขึ้นจนกว่าจะดูดได้เลือดอย่างต่อเนื่อง หากเข็มเลื่อนหลุดจากสายสะดือให้ใส่ stylet กลับคืน และเจาะซ้ำ (หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน) หากจำเป็นต้องลงเข็มบนผิวหนังหน้าท้องในตำแหน่งใหม่ ไม่ควรลงเข็มมากกว่า 2 ครั้งในการเจาะเลือดสายสะดือแต่ละครั้ง หากยังเจาะไม่ได้ควรหยุดการทำหัตถการ และนัดใหม่อีก 1 สัปดาห์
14. การดูดเก็บเลือดเพื่อส่งตรวจ แนะนำให้ผู้ช่วยถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ให้เห็นภาพเข็มอยู่ในสายสะดือตลอดเวลา และผู้ทำหัตถการใช้มือซ้ายจับ hub ของเข็มให้มั่นคง ใช้มือขวาต่อ syringe เข้ากับ hub และเป็นผู้ดูดเก็บเลือดเอง (รูปที่ 8e) หรือผู้ทำหัตถการใช้มือซ้ายถือหัวตรวจอัลตราซาวด์ มือขวาจับ hub ให้มั่นคง และให้ผู้ช่วยต่อ syringe เข้ากับ hub และดูดเลือด หากไม่ได้เลือดผู้ทำหัตถการจะค่อยๆ หมุนเลื่อนเข็มขึ้นด้วยมือขวา และให้ผู้ช่วยค่อยๆ ดูดเลือดจนกว่าจะได้เลือด การดูดเก็บเลือดควรใช้ความเร็วและความแรงพอเหมาะ หากดูดเลือดช้าเกินไปอาจทำให้เลือดแข็งตัวภายในเข็มและดูดเลือดไม่ได้
15. ผู้ช่วยติดป้ายชื่อ นามสกุล เลขโรงพยาบาลของสตรีตั้งครรภ์ บน syringe และตรวจเช็คซ้ำก่อนนำส่งห้องปฏิบัติการ (รูปที่ 8f)
16. ใส่ stylet กลับคืนให้เข้าที่ และดึงเข็มออกจากหน้าท้อง เช็ดทำความสะอาดหน้าท้อง และปิดรอยเข็มด้วยพลาสเตอร์
17. สังเกตภาวะแทรกซ้อน (immediate complications) และบันทึกไว้หลังทำหัตถการ เช่น ทารกหัวใจเต้นช้า (fetal bradycardia), เลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (bleeding from puncture site), ก้อนเลือดคั่งในสายสะดือ (cord hematoma)
18. แจ้งให้สตรีตั้งครรภ์ทราบว่าทำหัตถการเสร็จสิ้น แนะนำให้นอนพักเพื่อสังเกตภาวะแทรกซ้อนประมาณ 30 นาที หากปกติดีอนุญาตให้กลับบ้าน แนะนำให้งดการทำงานหนักและงดเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 24 – 48 ชั่วโมง นัดมาฟังผลการตรวจโดยหากมีอาการผิดปกติให้มาพบแพทย์ก่อนนัด

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ

1. เลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (bleeding from puncture site): เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด มีรายงานว่าพบได้ร้อยละ 20 – 50^[9] แต่ส่วนใหญ่มักหยุดได้เองโดยใช้เวลาไม่นาน

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 2174 ราย เปรียบเทียบผลลัพธ์การตั้งครรภ์ระหว่างกลุ่มที่ไม่มีเลือดออกจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะ (พบร้อยละ74.2) กลุ่มที่เลือดออกนานน้อยกว่า 60 วินาที (พบร้อยละ 23.4) และกลุ่มที่เลือดออกนานมากกว่า 60 วินาที (พบร้อยละ 2.4) พบว่าในกลุ่มที่เลือดออกนานมากกว่า 60 วินาทีมีอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์เพิ่มขึ้น อัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น และอัตราการคลอดทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ^[10] ดังแสดงในตารางที่ 4 สาเหตุที่ทำให้เลือดไหลไม่หยุดหรือหยุดยากจากตำแหน่งที่สายสะดือถูกเจาะอาจเกิดจากทารกมีความผิดปกติของเกร็ดเลือด^[11] หรือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด เช่น von Willebrand disease และ hemophilia^[12]

1. ก้อนเลือดคั่งในสายสะดือ (cord hematoma): รายงานการศึกษาในทารกหลังคลอดที่เคยได้รับการเจาะเลือดสายสะดือในครรภ์มาก่อนพบภาวะนี้ร้อยละ 17^[13] ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ แต่อาจสัมพันธ์กับภาวะทารกหัวใจเต้นช้าได้^[14] หากพบภาวะนี้หลังจากเจาะเลือดสายสะดือทารกในรายที่อายุครรภ์มากพอที่จะเลี้ยงรอดได้ ควรเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย fetal monitoring และให้คลอดหากมีภาวะ nonreassuring fetal status
2. หัวใจทารกเต้นช้า (fetal bradycardia): พบได้ร้อยละ 3 – 12^{[6, 8, 15, 16]} ส่วนใหญ่เกิดขึ้นชั่วคราวและมักกลับมาเป็นปกติภายใน 5 นาที^[17] พบว่าสัมพันธ์กับการเจาะเลือดสายสะดือจากเส้นเลือดแดง ทำให้เกิดภาวะ vasospasm กระตุ้นให้เกิด vagovagal response^[8] ทารกที่มีภาวะโตช้าในครรภ์จะพบภาวะนี้สูงกว่าทารกปกติ (ร้อยละ 17) โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มี absent end diastolic flow ในเส้นเลือดแดงของสายสะดือ^[8] เนื่องจากมีการหลั่ง endothelin ซึ่งเป็น potent vasoconstrictor agent ทำให้เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดใกล้ตำแหน่งที่เจาะ^[18]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 2829 ราย เปรียบเทียบผลลัพธ์การตั้งครรภ์ระหว่างกลุ่มที่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าหลังการทำหัตถการ (พบร้อยละ5.4) กับกลุ่มที่ไม่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าหลังการทำหัตถการ (พบร้อยละ 94.6) พบว่าในกลุ่มที่มีภาวะหัวใจทารกเต้นช้าสัมพันธ์กับการเจาะผ่านรก การทำหัตถการที่ยากและใช้เวลานาน และการมีเลือดออกจากตำแหน่งสายสะดือที่ถูกเจาะ^[19] ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวะหัวใจทารกเต้นช้าแสดงในตารางที่ 5

1. เลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา (fetomaternal hemorrhage): พบได้ร้อยละ 40^[20] วินิจฉัยได้จากการเพิ่มขึ้นของ alpha-fetoprotein (AFP) ในกระแสเลือดมารดาหลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์^[21] หรือการตรวจเลือดมารดาด้วย Kleihauer-Betke test^[22] ภาวะนี้พบว่าสัมพันธ์กับการเจาะผ่านรกที่เกาะด้านหน้า การทำหัตถการที่ใช้เวลานาน และการทำหัตถการที่แทงเข็มมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้งขึ้นไป^{[20, 21, 23]} ภาวะนี้ส่งผลทำให้มารดาที่มีหมู่เลือด Rh negative สร้าง antibody มากขึ้น เกิดภาวะ Rh isoimmunization ตามมา และหากเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาปริมาณมากอาจทำให้ทารกซีดจนเสียชีวิตได้

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 116 ราย พบเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาเฉลี่ย 0.74 ซีซี จากการตรวจ Kleihauer-Betke test เปรียบเทียบก่อนและหลังการทำหัตถการ โดยการทำหัตถการส่วนใหญ่พบปริมาณเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาน้อยกว่า 1 ซีซี (ร้อยละ 75.9) ส่วนปริมาณเลือดทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา 1 – 10 ซีซี และมากกว่า 10 ซีซีพบน้อย (ร้อยละ 23.3 และร้อยละ 0.9)^[24]

1. การติดเชื้อ (infection): พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 แต่ทำให้เกิดการสูญเสียทารกในครรภ์ได้สูงถึงร้อยละ 40^{[4, 8]} โดยส่วนใหญ่เป็นการติดเชื้อของรกและถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 1020 ราย พบว่าอัตราการเกิดภาวะ chorioamnionitis ในกลุ่มที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (พบร้อยละ 0.9) ไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม (พบร้อยละ 0.5)^[25]

1. ภาวะคลอดก่อนกำหนด (preterm birth): การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จะกระตุ้นทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกได้น้อยกว่าร้อยละ 10 แต่เป็นการหดรัดตัวที่ไม่สม่ำเสมอ และเป็นชั่วคราว^[15] อัตราการคลอดก่อนกำหนดในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกไม่แตกต่างจากประชากรทั่วไป แต่จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการทำหัตถการ เช่น เลือดออกจากตำแหน่งสายสะดือที่ถูกเจาะ และภาวะหัวใจทารกเต้นช้า^{[10, 19]}

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 1020 ราย พบว่าอัตราการคลอดก่อนกำหนดและอัตราการเกิดภาวะน้ำเดินก่อนกำหนดในกลุ่มที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (พบร้อยละ 13.8 และร้อยละ 3.7) ไม่แตกต่างจากกลุ่มควบคุม (พบร้อยละ 12.0 และร้อยละ 3.7)^[25]

การสูญเสียทารกจากการทำหัตถการ

อัตราการสูญเสียทารกจากการทำหัตถการแตกต่างกันไปในแต่ละสถาบัน รายงานการศึกษาวิจัยระหว่างปีค.ศ. 1990 – 2000 พบอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์ตั้งแต่ร้อยละ 2 – 9 ซึ่งการศึกษาส่วนใหญ่รวมการสูญเสียทารกโดยพื้นฐาน (background fetal loss) และการสูญเสียทารกจากความผิดปกติของตัวทารกเองทำให้อัตราการสูญเสียทารกดังกล่าวไม่ได้สะท้อนถึงการสูญเสียทารกจากการทำหัตถการ (procedure related fetal loss) อย่างแท้จริง^{[4, 6, 26, 27]} รายงานการศึกษาการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ที่ทารกไม่มีความผิดปกติพบว่าอัตราการสูญเสียทารกตลอดการตั้งครรภ์เท่ากับร้อยละ 2.8 (รวม background fetal loss) โดยร้อยละ 1.4 เกิดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 1.4 หลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์^[28] การสูญเสียทารกหลังการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์พบมากกว่าการสูญเสียทารกหลังการเจาะน้ำคร่ำประมาณร้อยละ 1.0^[29]

รายงานการศึกษาจากหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์จำนวน 1020 ราย พบว่าอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์มากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติแสดงดังตารางที่ 6 โดยคิดเป็นอัตราการสูญเสียทารกในครรภ์จากการทำหัตถการ (procedure related fetal loss rate) เท่ากับร้อยละ 1.4^[25]

ปัจจัยสำคัญที่มีผลทำให้อัตราการสูญเสียทารกเพิ่มมากขึ้น ได้แก่

• ความผิดปกติของทารกในครรภ์: โดยมีรายงานการศึกษาพบอัตราการสูญเสียทารกภายใน 2 สัปดาห์หลังการเจาะเลือดสายสะดือในทารกที่มีภาวะ nonimmune hydrops (ร้อยละ 25) ในทารกที่มีภาวะ intrauterine growth restriction (ร้อยละ 9 – 14) ในทารกที่มี structural anomalies (ร้อยละ 7 – 13)^{[30, 31]}
• การเจาะผ่านรก (placenta penetration): มีอัตราการสูญเสียทารกร้อยละ 3.6 ซึ่งมากกว่าอัตราการสูญเสียทารกในกลุ่มที่การเจาะไม่ผ่านรก (ร้อยละ 1.3) อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และเพิ่มอัตราการคลอดทารกน้ำหนักน้อยกว่า 2500 กรัม (ร้อยละ 14.5) โดยการเจาะผ่านรกจะทำให้มีเลือดออกจากรก (placental bleeding) ได้ร้อยละ 38.2^[32]
• ประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการ: ภาวะแทรกซ้อนหลังทำหัตถการมักพบบ่อยขึ้นหากการเจาะใช้เวลานาน เจาะยาก หรือต้องเจาะซ้ำจากการเจาะครั้งแรกไม่สำเร็จ^[16] การสูญเสียทารกในรายงานการศึกษาที่มีจำนวนหัตถการน้อยมักมีอัตราที่สูงมากกว่าในรายงานการศึกษาที่มีการทำหัตถการจำนวนมาก^[4] สะท้อนให้เห็นถึงประสบการณ์ของผู้ทำหัตถการมีผลต่อภาวะแทรกซ้อนที่ตามมา การฝึกปฏิบัติเพื่อเพิ่มทักษะและความชำนาญในการทำหัตถการจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง (รายละเอียดเพิ่มเติมในบทที่ 7 การฝึกปฏิบัติการทำหัตถการการวินิจฉัยก่อนคลอด)

อัตราความสำเร็จของการเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ในสถาบันที่มีประสบการณ์ประสบความสำเร็จในครั้งแรกร้อยละ 97.0 มีเพียงประมาณร้อยละ 3.0 ที่จำเป็นต้องนัดเจาะซ้ำอีก 1 – 2 สัปดาห์ต่อมา โดยร้อยละ 1.0 เกิดจากการเจาะไม่ได้เลือด และร้อยละ 2.0 เกิดจากการเจาะได้เลือดที่ปนเปื้อนเลือดมารดา (maternal blood contamination)^[16] หัตถการส่วนใหญ่ใช้เวลาน้อยกว่า 10 นาที และเจาะได้สำเร็จจากการแทงเข็มเพียงครั้งเดียว (ใช้เวลาเฉลี่ยตั้งแต่แทงเข็มผ่านผนังหน้าท้องจนได้เลือด 4.4 นาที)^[33] มีเพียงร้อยละ 8 ที่จำเป็นต้องแทงเข็มครั้งที่ 2^[16]

การเจาะเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะกับรก (placental site insertion) พบภาวะ maternal blood contamination ได้ร้อยละ 2.3 – 6.1 มากกว่าการเจาะสายสะดือที่ล่องลอยอิสระ (free loop) ที่พบภาวะนี้ได้ร้อยละ 0.6 – 1.8^{[5, 16]} การทดสอบว่าเลือดที่เจาะได้ปนเปื้อนเลือดมารดาหรือไม่ทำได้ดังนี้

การทดสอบเพื่อยืนยันว่าเป็นเลือดทารก

1. Mean Corpuscular Volume (MCV): เนื่องจากเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดแดงของผู้ใหญ่ การยืนยันว่าเลือดที่ได้จากสายสะดือเป็นเลือดของทารกหรือเลือดของมารดาจึงทำได้โดยการวัดค่า MCV แต่การแปลผลอาจผิดพลาดในกรณีที่ มารดามีภาวะ macrocytic anemia หรือ ทารกได้รับการเติมเลือดในครรภ์จากเลือดบริจาคจากผู้ใหญ่ นอกจากนี้ MCV อาจพบสูงขึ้นได้ในทารกที่มีภาวะโครโมโซมผิดปกติกลุ่ม trisomy และ triploidy^[34]
2. Human chorionic gonadotropin (hCG): เนื่องจากระดับ hCG ในเลือดทารกมีค่าต่ำมากแตกต่างจากในน้ำคร่ำและในเลือดมารดา โดยพบในอัตราส่วนเท่ากับ 1 : 100 : 400 (เลือดทารก : น้ำคร่ำ : เลือดมารดา) การวัดระดับ hCG ในเลือดทารกสามารถตรวจพบภาวะปนเปื้อนจากเลือดมารดาได้ตั้งแต่ร้อยละ 0.2 และตรวจพบภาวะปนเปื้อนจากน้ำคร่ำได้ตั้งแต่ร้อยละ 1^[35]
3. Hemoglobin alkaline denaturation test (Apt test): โดยการเติมตัวอย่างเลือดที่ต้องการทดสอบปริมาณ 0.1 ซีซี ลงในหลอดทดลองที่มีสารละลายที่เป็นด่าง (ใช้ส่วนผสมของน้ำ 5 ซีซี และ 10% potassium hydroxide (KOH) 0.3 ซีซี) และเขย่าหลอดทดลองนาน 2 นาที หากสารละลายเปลี่ยนจากสีชมพูแดงเป็นสีเขียวอมน้ำตาล แสดงว่ามีเลือดมารดาปนเปื้อน โดยมีรายงานการศึกษาพบว่าเป็นวิธีที่ง่าย ราคาไม่แพง และมีความแม่นยำสูง^[36]
4. Kleihauer-Betke test (acid elution test): เนื่องจากเม็ดเลือดแดงทารกมี hemoglobin F ซึ่งทนต่อการถูกชะล้างด้วยสารละลายที่เป็นกรด แตกต่างจาก hemoglobin ชนิดอื่นๆ ที่มีในเม็ดเลือดแดงผู้ใหญ่ เมื่อนำสไลด์ตัวอย่างเลือด (blood smear) มาย้อมด้วยสีที่เป็นกรด จะพบเซลล์ที่ไม่ติดสีหรือเรียกว่า ghost cells คือเม็ดเลือดแดงมารดาที่ไม่มี hemoglobin F จึงถูกกรดชะล้างไป การตรวจด้วยวิธีนี้สามารถตรวจพบภาวะปนเปื้อนจากเลือดมารดาได้ตั้งแต่ร้อยละ 0.5^[35]

References

1. Lam YH, Tang MH. Prenatal diagnosis of haemoglobin Bart’s disease by cordocentesis at 12-14 weeks–experience with the first 59 cases. Prenat Diagn 2000;20:900-904.

2. Trapani FD, Marino M, D’Alcamo E, Abate I, D’Agostino S, Lauricella S, et al. Prenatal diagnosis of haemoglobin disorders by cordocentesis at 12 weeks’ gestation. Prenat Diagn 1991;11:899-904.

3. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 1999;66:63-70.

4. Boulot P, Deschamps F, Lefort G, Sarda P, Mares P, Hedon B, et al. Pure fetal blood samples obtained by cordocentesis: technical aspects of 322 cases. Prenat Diagn 1990;10:93-100.

5. Tangshewinsirikul C, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Tongsong T. Effect of cord puncture site in cordocentesis at mid-pregnancy on pregnancy outcomes. Prenat Diagn;31:861-864.

6. Weiner CP, Okamura K. Diagnostic fetal blood sampling-technique related losses. Fetal Diagn Ther 1996;11:169-175.

7. Sonek J, Nicolaides K, Sadowsky G, Foley M, O’Shaughnessy R. Articulated needle guide: report on the first 30 cases. Obstet Gynecol 1989;74:821-823.

8. Weiner CP, Wenstrom KD, Sipes SL, Williamson RA. Risk factors for cordocentesis and fetal intravascular transfusion. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1020-1025.

9. Liao C, Wei J, Li Q, Li L, Li J, Li D. Efficacy and safety of cordocentesis for prenatal diagnosis. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:13-17.

10. Tongsong T, Khumpho R, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S. Effect of umbilical cord bleeding following mid-pregnancy cordocentesis on pregnancy outcomes. Gynecol Obstet Invest;74:298-303.

11. Paidas MJ, Berkowitz RL, Lynch L, Lockwood CJ, Lapinski R, McFarland JG, et al. Alloimmune thrombocytopenia: fetal and neonatal losses related to cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:475-479.

12. Ash KM, Mibashan RS, Nicolaides KH. Diagnosis and treatment of feto-maternal hemorrhage in a fetus with homozygous von Willebrand’s disease. Fetal Ther 1988;3:189-191.

13. Jauniaux E, Donner C, Simon P, Vanesse M, Hustin J, Rodesch F. Pathologic aspects of the umbilical cord after percutaneous umbilical blood sampling. Obstet Gynecol 1989;73:215-218.

14. Chenard E, Bastide A, Fraser WD. Umbilical cord hematoma following diagnostic funipuncture. Obstet Gynecol 1990;76:994-996.

15. Ludomirsky A, Weiner S, Ashmead GG, Librizzi RJ, Bolognese RJ. Percutaneous fetal umbilical blood sampling: procedure safety and normal fetal hematologic indices. Am J Perinatol 1988;5:264-266.

16. Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Cordocentesis at 16-24 weeks of gestation: experience of 1,320 cases. Prenat Diagn 2000;20:224-228.

17. Han JY, Nava-Ocampo AA. Fetal heart rate response to cordocentesis and pregnancy outcome: a prospective cohort. J Matern Fetal Neonatal Med 2005;17:207-211.

18. Rizzo G, Capponi A, Rinaldo D, Arduini D, Romanini C. Release of vasoactive agents during cordocentesis: differences between normally grown and growth-restricted fetuses. Am J Obstet Gynecol 1996;175:563-570.

19. Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Srisupundit K, Tongsong T. Predisposing factors and effects of fetal bradycardia following cordocentesis at mid-pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med;25:2261-2264.

20. Chitrit Y, Caubel P, Lusina D, Boulanger M, Balledent F, Schwinte AL, et al. Detection and measurement of fetomaternal hemorrhage following diagnostic cordocentesis. Fetal Diagn Ther 1998;13:253-256.

21. Weiner C, Grant S, Hudson J, Williamson R, Wenstrom K. Effect of diagnostic and therapeutic cordocentesis on maternal serum alpha-fetoprotein concentration. Am J Obstet Gynecol 1989;161:706-708.

22. Van Selm M, Kanhai HH, Van Loon AJ. Detection of fetomaternal haemorrhage associated with cordocentesis using serum alpha-fetoprotein and the Kleihauer technique. Prenat Diagn 1995;15:313-316.

23. Nicolini U, Kochenour NK, Greco P, Letsky EA, Johnson RD, Contreras M, et al. Consequences of fetomaternal haemorrhage after intrauterine transfusion. BMJ 1988;297:1379-1381.

24. Rujiwetpongstorn J, Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Chanprapaph P, et al. Feto-maternal Hemorrhage after Cordocentesis at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. J Med Assoc Thai 2005;88:145-149.

25. Tongsong T, Wanapirak C, Kunavikatikul C, Sirirchotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Fetal loss rate associated with cordocentesis at midgestation. Am J Obstet Gynecol 2001;184:719-723.

26. Donner C, Simon P, Karioun A, Avni F, Rodesch F. Experience of a single team of operators in 891 diagnostic funipunctures. Obstet Gynecol 1994;84:827-831.

27. Donner C, Rypens F, Paquet V, Cohen E, Delneste D, van Regemorter N, et al. Cordocentesis for rapid karyotype: 421 consecutive cases. Fetal Diagn Ther 1995;10:192-199.

28. Ghidini A, Sepulveda W, Lockwood CJ, Romero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1339-1344.

29. Tongsong T, Wanapirak C, Sirivatanapa P, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Yampochai A. Amniocentesis-related fetal loss: a cohort study. Obstet Gynecol 1998;92:64-67.

30. Maxwell DJ, Johnson P, Hurley P, Neales K, Allan L, Knott P. Fetal blood sampling and pregnancy loss in relation to indication. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:892-897.

31. Antsaklis A, Daskalakis G, Papantoniou N, Michalas S. Fetal blood sampling–indication-related losses. Prenat Diagn 1998;18:934-940.

32. Boupaijit K, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Tongsong T. Effect of placenta penetration during cordocentesis at mid-pregnancy on fetal outcomes. Prenat Diagn;32:83-87.

33. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Pranpanus S, Tongsong T. Midpregnancy cordocentesis training of maternal-fetal medicine fellows. Ultrasound Obstet Gynecol;36:65-68.

34. Sipes SL, Weiner CP, Wenstrom KD, Williamson RA, Grant SS. The association between fetal karyotype and mean corpuscular volume. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1371-1376.

35. Forestier F, Cox WL, Daffos F, Rainaut M. The assessment of fetal blood samples. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1184-1188.

36. Sepulveda W, Be C, Youlton R, Gutierrez J, Carstens E. Accuracy of the haemoglobin alkaline denaturation test for detecting maternal blood contamination of fetal blood samples for prenatal karyotyping. Prenat Diagn 1999;19:927-929.