Theera Tongsong18/12/2021

Head-Sign: Ventriculomegaly

Ventriculomegaly

Ventriculomegaly is the enlargement of the cerebral ventricles with the cause unknown. The term hydrocephalus is usually reserved for more severe cases of ventriculomegaly, and this usually implies obstruction of flow of the CSF. Obstructive hydrocephalus within the fetus is most commonly non-communicating (blockage within ventricles) rather than communicating (extraventricular blockage). Moreover, underdevelopment of the brain and destructive brain lesions can also cause ventriculomegaly.

Brain destruction is another cause of ventriculomegaly and may include in utero damage due to a CNS infection. CNS infections may be associated with brain atrophy, with resultant microcephaly and ventriculomegaly.

The main causes of fetal ventriculomegaly are aqueductal stenosis, Chiari II malformation, Dandy-Walker complex and agenesis of the corpus callosum.

Fig1, Fig2, Fig3, Fig4

Fig1: Schematic drawing: Coronal view: Ventriculomegaly with wide separation of the thalami

Fig 2: Schematic drawing: Transventricular view: Ventriculomegaly secondary to aqueductal stenosis

Fig 3: Schematic drawing: Transventricular view: Ventriculomegaly secondary to aqueductal stenosis

Fig 4: Schematic drawing: Transthalamic view: Ventriculomegaly with dilated third ventricle secondary to aqueductal stenosis

Fig 5: Mild ventriculomegaly Lateral ventricle (solid circle), width of 11 mm, with choroid plexus dangling sign (arrow)

Fig 6: Ventriculomegaly  Lateral ventricle (*), width of 15 mm, with choroid plexus dangling sign (arrow)

Fig 7: Severe hydrocephalus Markedly dilated ventricles with extremely thin brain (arrow)

Fig 8: Hydrocephalus Transthalamic view: wide separation the third ventricle (*) and dilated lateral ventricles

Fig 9: Severe hydrocephalus Markedly dilated ventricles (solid circle) with extremely thin brain (arrow), (arrowhead = falx cerebri)

Fig 10: Bossing forehead secondary to hydrocephaly Facial profile view: sunken nose related to forehead bossing in case of hydrocephaly

Mild (borderline) ventriculomegaly [Fig5, Fig6] is used when the atrial width is 10-15 mm. Some consider early ventricular dilatation as separation (>3 mm) of the dependent choroid from the medial ventricular wall. This occurs bilaterally in 0.15-0.7% of fetuses and unilaterally in 0.07% of pregnancies. This can be related to an increased risk of CNS and non-CNS anomalies. Isolated borderline ventriculomegaly is normal variant in most cases, however, it may represent the earliest manifestation of cerebral anomalies (4%), chromosomal abnormalities (4%) (mostly trisomy 21) and overall abnormal outcomes (20%).

However, early and unexplained mild ventriculomegaly appears to have a good prognosis but a long postnatal clinical follow-up is required.

Overt (or moderate to severe) ventriculomegaly [Fig7, Fig8, Fig9, Fig10] is usually defined for an atrial width of more than 15 mm in the second and third trimesters(8). This may involve isolated cases (30-60%) or cases associated with other CNS anomalies, most frequently neural tube defects (NTDs) and midline defects. The degree of antenatal ventriculomegaly is related to pediatric neurological morbidity and, when it is >15 mm, it is associated with an increase in abnormal neurological development.

Unilateral ventriculomegaly is a rare finding usually due to focal obstruction of the CSF pathway at the level of Monro’s foramen. Examination of the lateral ventricles using the angled technique helps to distinguish between unilateral and bilateral hydrocephalus. Unilateral ventriculomegaly is usually an isolated finding and when isolated has little measurable effect on developmental outcome.

Hydrocephalus: Transverse scan of the head: markedly dilated ventricles (solid circle) with very thin cerebral tissue (* = dangling choroid plexus)

Mild ventriculomegaly: Transverse scan of the head: lateral ventricle (*) width of 10 mm diameter

Hydrocephaly: Overt ventriculomegaly with dilatation of the third ventricle

Mild ventriculomegaly: Transventricular view: mild dilatation of the lateral ventricle (10 mm.) with dangling choroid plexus

Severe hydrocephalus: Transverse scan of the head: markedly dilated ventricles with extremely thin cerebral tissue (solid circle = dangling choroid plexus, * = dilated third ventricle)

Sonographic findings:

  • Enlargement of the lateral ventricle atrium >10 mm.
  • Minimal separation of the choroid plexus in either proximal or distal cerebral ventricle.
  • Dangling choroid plexus with an abnormal choroid angle (more than 29 degrees)(14). Dangling can be easily recognized without measuring it in most cases.
  • When ventriculomegaly is detected, a careful anatomic survey of the fetus is necessary to determine any associated anomalies. Furthermore, hydrocephalus is associated with a significant risk of chromosomal abnormalities. When objective difficulties preclude detailed sonographic examination, MRI is helpful(15).
  • Sonographic differential diagnoses of ventriculomegaly include
    • Arnold-Chiari malformation type II:
      • deformed cranium (lemon sign), which usually disappears in the third trimester
      • obliteration of cisterna magna (banana sign)
      • associated open spinal defect
      • minimal hydrocephalus
      • pointed frontal horns
    • Dandy-Walker malformation:
      • midline posterior fossa cyst
      • cyst communicates with the fourth ventricle
      • vermian agenesis
      • hypoplastic cerebellar hemispheres
      • elevated tentorium
      • mild to moderate hydrocephalus
    • Agenesis of the corpus callosum:
      • third ventricle elevated
      • separation of frontal horns
      • associated colpocephaly
      • mild ventriculomegaly
    • Aqueduct stances:
      • moderate to massive hydrocephalus
      • normal fourth ventricle
      • normal posterior fossa
      • normal cranial configuration
    • Cephalocele:
      • open defect, usually occipital skull base
      • obliteration of the cisterna magna
      • occasional lemon sign
      • mild to moderate hydrocephalus
      • polyhydramnios.
Read More
Theera Tongsong09/12/2021

Gynecologic surgical consideration in COVID-19 pandemic

Gynecologic surgical consideration in COVID-19 pandemic

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

โรคโควิด-19 (COVID-19) ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจที่เกิดจากเชื้อไวรัส SARS-CoV2 (Severe acute respiratory syndrome-Coronavirus-2) โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศโรคที่เกิดจาการติดเชื้อ SARS-CoV2 อย่างเป็นทางการโดยใช้ชื่อ COVID-19 ซึ่งคำว่า “COVID” หมายถึง Corona virus disease และ “19” หมายถึงปีค.ศ.2019 (1)ซึ่งเป็นปีที่พบผู้ป่วยรายแรกที่ประเทศจีน โดยองค์การอนามัยโลก(WHO) ได้ประกาศเป็นการระบาดเป็นวงกว้างในเดือนมีนาคมปี 2563

จากการศึกษาในปัจจุบัน โรค COVID-19 สามารถแพร่การจายผ่านการสัมผัสสารคัดหลั่งหรือผ่านทาง Air droplets(2) และสามารถแพร่กระจายผ่านทางอากาศ (Airborne)(3) ได้ในบางสถานการณ์ เช่น หัตถการที่ทำให้เกิดการฟุ้งกระจาย เช่น การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือในการผ่าตัดก็อาจเกิดขึ้นได้, อาการของโรค COVID-19 นั้นเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ ไม่ได้กลิ่น โดยจะมีผู้ป่วยประมาณร้อยละ 5 ที่จะมีอาการรุนแรง จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ และต้องการการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือ ICU, เมื่อผู้ป่วยโรค COVID-19 มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นอย่างรวดเร็ว จำนวนหอผู้ป่วย ICU มีไม่เพียงพอต่อจำนวนผู้ป่วย จำเป็นที่จะต้องเปลี่ยนหอผู้ป่วยอื่นๆที่ไม่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์ในส่วนอื่นๆ เพื่อรองรับจำนวนผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงความต้องการใช้ชุด PPE ที่เพิ่มมากขึ้น อาจทำให้เกิดภาวะขาดแคลนเครื่องช่วยหายใจหรือส่วนประกอบของเลือด ทำให้ส่งผลกระทบต่อการดูแลผู้ป่วยอื่นๆ อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัด (4)

ข้อพิจารณาทั่วไปสำหรับการผ่าตัดในภาวการณ์ระบาดของโรค COVID-19(1, 5, 6)

เชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถพบได้ในส่วนต่างๆของร่างกายรวมถึงช่องท้อง ซึ่งอาจแพร่กระจายได้ในแบบ Airborne ผ่านการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ทำให้เกิดละอองฝอยหรือควันเช่นการใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าหรือเครื่องจี้ (Electrosurgical instrument) มีการศึกษาพบว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถอยู่ในละอองได้นานถึง 3 ชั่วโมง(7) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะสรุปได้ว่าเชื้อไวรัส SARS-CoV2 สามารถแพร่กระจายผ่านการผ่าตัดทางหน้าท้องในห้องผ่าตัดได้

การผ่าตัดทุกกรณีถือว่ามีความเสี่ยงสูงในการแพร่ระบาดของเชื้อไวรัส เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่มีอาการอาจจะติดเชื้อไวรัส SARS-CoV2 และสามารถแพร่การจายเชื้อในห้องผ่าตัดได้ ดังนั้นการผ่าตัดจึงควรลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อไวรัสให้มากที่สุด เช่นการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าเท่าที่จำเป็นในการตัดหรือหยุดเลือดระหว่างการผ่าตัด

การประเมินความเสี่ยงต่อการติดโรค COVID-19 ควรจะประเมินในผู้ป่วยทุกรายที่จะได้รับการผ่าตัด โดยประเมินทั้งอาการของโรค COVID-19 หรือ URI symptom เช่น ไข้ ไอ เจ็บคอ หายใจลำบาก อ่อนเพลีย หรือประเมินการสัมผัสผู้ป่วยยืนยัน COVID-19 กับผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม การตรวจหาเชื้อไวรัส SARS-CoV2 ก่อนการผ่าตัดทุกรายไม่ว่าจะวิธี RT-PCR หรือ Serological test มีความจำเป็นเพื่อที่จะป้องกันการติดเชื้อทั้งผู้ป่วยและผู้ให้บริการ ในผู้ป่วยที่ผลการตรวจ COVID-19 เป็นบวก การผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนควรเลื่อนออกไปก่อน และจะต้องมีห้องผ่าตัดสำหรับผู้ป่วย COVID-19 โดยเฉพาะสำหรับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดในภาวะฉุกเฉิน ผู้ที่ทำงานในห้องผ่าตัดทุกคนควรจะได้รับการฝึกฝนการใช้ชุดป้องกัน PPE อย่างเชี่ยวชาญ รวมถึงการจำกัดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัด การจำกัดทางเข้าออก เพื่อป้องการการแพร่ระบาด(1)

การคัดเลือกผู้ป่วยที่จะทำการผ่าตัด(8)

American college of surgeon (ACS) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 3 ระยะ ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและข้อจำกัดของโรงพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดดังตาราง โดยในระยะ Acute phase I ซึ่งยังมีผู้ป่วย COVID-19 ไม่มากนัก สามารถดำเนินการผ่าตัดตามปกติ แต่ควรให้ความสำคัญกับผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดใน 3 เดือน ในระยะถัดมาอาจดำเนินการผ่าตัดเฉพาะผู้ป่วยเร่งด่วนเท่านั้น รวมถึงได้มีการศึกษาของ Ross (9) ได้แบ่งช่วงเวลาของการระบาดเป็น 4 ระยะ โดยในระยะ Alert ซึ่งยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 การผ่าตัดสามารถดำเนินการได้ตามปกติ แต่ในระยะต่อมาที่มีผู้ป่วย COVID-19 เพิ่มมากขึ้น ควรลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปร้อยละ 50 ไปจนถึงงดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด

ตารางที่ 1 ข้อแนะนำในการผ่าตัดในแต่ละช่วงเวลาระบาดของ COVID-19

Guidelines ช่วงของการระบาด การจัดการ
ACS Acute phase I : Semi-urgent setting
ผู้ป่วย COVID-19 ยังไม่มาก		 ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าตัดใน 3 เดือน
Acute phase II : Urgent setting, escalation phase
ผู้ป่วย COVID-19 มากขึ้น ทรัพยากรณ์ถูกจำกัด		 ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่วัน
Acute phase III : Hospital resources are all directed to COVID-19 patient ดำเนินการผ่าตัดในผู้ป่วยที่ควรได้รับการผ่าภายในไม่กี่ชั่วโมง
Ross et al. ALERT : ยังไม่มีผู้ป่วย COVID-19 การผ่าตัดดำเนินการปกติ
LEVEL 2 : เริ่มมีผู้ป่วย COVID-19 – ลดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนลงครึ่งหนึ่ง

– จัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดที่เร่งด่วน
LEVEL 1 : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >90% – งดการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนทั้งหมด
CONDITION ZERO : อัตราครองเตียงผู้ป่วยวิกฤติ >100% – ผ่าตัดผู้ป่วยฉุกเฉินเท่านั้น

ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)

การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดนั้น American college of surgeon (ACS) ได้จัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัดโดยใช้ Elective Surgery Acuity Scale ได้ดังนี้

  • Tier 1 : Low acuity surgery ได้แก่ Elective surgery
  • Tier 2 : Intermediate surgery ได้แก่ Urgency surgery
  • Tier 3 : High acuity surgery ได้แก่ Emergency surgery

ตารางที่ 2 การจัดลำดับความสำคัญในการผ่าตัด

Priority Definition Action
Tier 1a Low acuity surgery/healthy patient (Outpatient surgery; Not life-threatening illness) เลื่อนการผ่าตัดออกไป
Tier 1b Low acuity surgery/unhealthy patient
Tier 2a Intermediate acuity surgery/healthy patient (Not life-threatening but potential for future morbidity and mortality) เลื่อนการผ่าตัดถ้าสามารถเลื่อนได้
Tier 2b Intermediate acuity surgery/unhealthy patient
Tier 3a High acuity surgery/healthy patient ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้
Tier 3b High acuity surgery/unhealth patient

ดัดแปลงจาก Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8. (8)

จะเห็นได้ว่าการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนในภาวะของการระบาดของโรค COVID-19 นั้น เป็นการเพิ่มทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 ไม่ว่าจะเป็นบุคลากร หอผู้ป่วยวิกฤต รวมถึงเป็นการลดผู้ป่วยที่เดินทางมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น ลดโอกาสการสัมผัสผู้ป่วยในโรงพยาบาล เป็นการป้องกันการแพร่ระบาดสู่ชุมชน แต่อย่างไรก็ตาม การเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยนั้น จะต้องทำควบคู่ไปกับการประเมินความเสี่ยงที่โรคจะดำเนินต่อถ้าหากยังไม่ได้รับการผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจำเป็นต้องพิจารณาควบคู่กันไป รวมถึงการคัดเลือกผู้ป่วยในการผ่าตัด อาจะเปลี่ยนแปลงได้ตามสถานการณ์การระบาด

การผ่าตัดผู้ป่วยทางนรีเวชในภาวการณ์ระบาดของ COVID-19(5, 10)

American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) ได้ปรับรูปแบบของ Elective Surgery Acuity Scale ดังตารางที่แนบมา ให้เข้ากับการผ่าตัดทางนรีเวช เพื่อเป็นแนวทางในการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัดทางนรีเวชในช่วงของการแพร่ระบาด แต่อย่างไรก็ตาม การจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัดร่วมกับลักษณะอาการทางคลินิกของผู้ป่วย และสถานการณ์การระบาดในแต่ละช่วงเวลา (10)

ตารางที่ 3 ตัวอย่างการตัดลำดับการผ่าตัดตามความเร่งด่วนของโรค

Tier Gynecology examples Urogynecology examples Reproductive examples
Tier 1a/1b – Benign appearing adnexal mass, asymptomatic

– Hysterectomy without anemia, stable symptom

– Myomectomy, asymptomatic

– Endometriosis stable symptom

– Chronic pelvic pain requiring diagnosis (diagnostic laparoscopy)

– AUB, without anemia, low suspicion malignancy

– Bleeding requiring diagnosis (hysteroscopy)

-Persistent PMP, low suspicion (neg EMB)

 – Stress urinary incontinence surgery

– Surgery for asymptomatic prolapse in patients without other significant sequelae

– Asymptomatic mesh exposure

– Neuromodulation for urinary urgency incontinence, retention, or fecal incontinence

– Diverticulectomy

 – Benign ovarian cyst aspiration
Tier 2a/2b – AUB with secondary anemia, stable

– AUB age >50 y with inability to sample in office

– Endometriosis poorly controlled pain or fertility desired

– Endometrial polyps age >50 y

– Symptomatic ovarian cyst

– Myomectomy symptomatic fibroid

 – Fistula repair

– Mesh related complication (infection or severe pain)

– Surgery for advance prolapse in patients with significant sequelae (urinary retention, recurrent UTI, pain)

 – Missed abortion <12 weeks
Tier 3a/3b – Endometrial hyperplasia/EIN, highly suspicious for atypia/malignancy

– Adnexal mass, complex, suspicious for torsion, malignancy

– AUB, secondary anemia, unstable, worsening bleeding

– Deeply infiltrating endometriosis with severe bower/bladder symptoms, intractable severe pain

– CIN II, CIN III treatment

– Symptomatic ovarian cyst, intractable, severe pain

– Large fibroids, with hydronephrosis, debilitating pain, bulk symptoms, or urinary retention

– Other potential GYN malignancy cases

-Sterilization procedures for woman who are not LARC candidates

 – Mesh in a viscus

– Advance stage prolapse with evidence of upper tract obstruction and unable to retain pessary

– Obstructed voiding after MUS

– Incarcerated prolapse

 – Myomectomy for infertility

– Hysteroscopic metroplasy (for infertility)

– Transvaginal oocyte aspiration in infertile woman

– Embryo transfer

– Ovarian cyst that is affecting ability to do egg retrieval

– Myomectomy, asymptomatic but affecting uterine cavity in infertile woman or affecting ability to monitor and perform egg retrieval

– Hysteroscopic polypectomy/myomectomy infertility
Tier 4a Emergency surgery – Ruptured ectopic with hemodynamic instability

– Hemorrhage from SAB, incomplete

– Ruptured TOA

– Ovarian torsion

– Perforated viscus or complete bowel obstruction

– Delayed postoperative hemorrhage

– Termination of pregnancy

– Wound dehiscence

 – Prolapsing fibroid

– Hematocolpos/ hematometra

– Hemorrhage post egg retrieval

ที่มา Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.

*Tier b หมายถึงผู้ป่วยที่มีโรคร่วมหรือโรคประจำตัว ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) และมีความเสี่ยงที่จะมีอาการรุนแรงถ้าหากติดโรค COVID-19 ซึ่งมีผลต่อการจัดลำดับความสำคัญของการผ่าตัด

จากการศึกษาและคำแนะนำต่างๆ ได้สรุปเป็นแนวทางสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชในโรคที่สำคัญต่างๆได้ดังนี้(5)

  1. การผ่าตัดฉุกเฉิน (Emergencies)
     เช่น Ovarian cyst with complication, Twist ovarian cyst, Ectopic pregnancies ไม่สามารถเลื่อนการผ่าตัดได้ อย่างไรก็ตาม ควรประเมินความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดของโรค COVID-19 หรือตรวจหาเชื้อไวรัสตามแนวทางทุกราย
  2. Myoma Uteri
     ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล อาจเปลี่ยนการรักษาเป็นวิธีอื่นที่ยังไม่ต้องผ่าตัดก่อน แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้
  3. Endometriosis
     ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยการใช้ยายังได้ผลดี ควรจะได้รับการรักษาด้วยวิธีนั้นต่อไป ในผู้ป่วยที่การรักษาด้วยยายังไม่ได้ผล พิจารณาใช้ GnRH agonist เพื่อลดอาการของโรค แต่ถ้ายังคงมีอาการมาก สามารถดำเนินการผ่าตัดได้ในช่วงที่การระบาดของ COVID-19 เริ่มลดลง
  4. Ovarian lesions
     ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งโดยผู้เชี่ยวชาญ รวมถึงการประเมินความเสี่ยงตาม International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) models โดยหากมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งมากกว่าร้อยละ 5 ไม่ควรเลื่อนการผ่าตัดออกไป ในผู้ป่วยที่มีเนื้องอกที่รังไขขนาดใหญ่กว่า 10 เซนติเมตร ควรได้รับการผ่าตัดแม้ไม่มีอาการ การรักษาด้วยยาแนะนำสำหรับ functional cyst เท่านั้น
  5. Operation for infertility
     หัตถการเกี่ยวกับการรักษาผู้มีบุตรยาก ถูกประเมินให้อยู่ในกลุ่ม Tier 3
  6. Urogynecology
     การผ่าตัดทาง Urogynecology ส่วนใหญ่แล้วเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรจะเลื่อนการผ่าตัดออกไปในช่วงเวลาที่มีการระบาดอย่างรุนแรง โดยสามารถเลือกใช้วีธีการรักษาที่ไม่ต้องผ่าตัดก่อนเป็นอันดับแรก การผ่าตัดควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการมาก และสามารถผ่าตัดในช่วงที่การระบาดเริ่มมีแนวโน้มลดลง
  7. Endometrial cancer
     การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป โดยทั่วไปแล้วจะเป็นการผ่าตัดแบบ Type A Hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy สำหรับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองจะทำในรายที่มีข้อบ่งชี้ สำหรับการผ่าตัดส่องกล้องนั้นจะมีประโยชน์ในการลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล
  8. Cervical cancer
     ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี
  9. Vulva cancer
     ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไป ในโรคระยะลุกลาม สามารถรักษาโดยการให้เคมีบำบัดหรือการฉายรังสี สำหรับรอยโรคก่อนเป็นมะเร็ง (Precancerous lesion) และ Non-invasive Paget สามารถเลื่อนการผ่าตัดในช่วงการระบาดได้
  10. Ovarian cancer
     ในกรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น การผ่าตัดควรดำเนินการต่อไปตามแนวทางการรักษา สามารถส่งตรวจทางพยาธิวิทยาแบบ Frozen section ระหว่างการผ่าตัดได้เพื่อยืนยันการวินิจฉัย

การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงเริ่มต้นของการระบาด(6)

  • การผ่าตัดควรให้ความสำคัญกับกลุ่มโรค Time sensitive disease เช่น มะเร็งโพรงมดลูกในระยะเริ่มต้น (Early-stage endometrial cancer) หรือ มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น (Early-stage cervical cancer) ซึ่งในโรคกลุ่มนี้ถ้าหากการผ่าตัดถูกเลื่อนไปนาน อาจส่งผลต่อพยากรณ์โรคในอนาคตได้
  • การผ่าตัดแบบส่องกล้อง จะช่วยลดเวลาการนอนโรงพยาบาลได้
  • ควรตรวจหาเชื้อ SARS-CoV2 ในผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดทุกราย

การคัดเลือกผู้ป่วยในช่วงที่มีการระบาดสูง(6)

  • ควรเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนออกไปทั้งหมด อย่างไรก็ตามการเลื่อนการผ่าตัดควรพิจารณาตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

หลังจากผ่านพ้นช่วงของการระบาดไปแล้ว สามารถเริ่มต้นการผ่าตัดได้มากขึ้นตามศักยภาพของโรงพยาบาล แต่อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องมีการคัดกรองความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ รวมถึงการตรวจหาเชื้อไรวัสก่อนการผ่าตัดต่อไป

การเลือกช่องทางในการผ่าตัดระหว่างการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง และการผ่าตัดส่องกล้อง(11)

สิ่งที่เป็นที่น่ากังวลในการระบาดของเชื้อไวรัสระหว่างการผ่าตัด ได้แก่ควันที่เกิดจากการผ่าตัด (Surgical smoke) ซี่งเกิดจากการใช้เครื่องมือผ่าตัดที่ต้องใช้พลังงานไฟฟ้า เช่นเครื่องจี้ไฟฟ้า ซึ่งอาจทำให้เกิดละอองฝอยได้ (Aerosol) แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะยืนยันได้ว่าสามารถพบเชื้อ SARS-CoV2 ในควันหรือละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัด จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าควันหรือละอองฝอยในห้องผ่าตัดที่เกิดจากการผ่าตัดทั้งแบบส่องกล้อง และผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นไม่ได้แตกต่างกันหากมีระบบจัดการควันที่ดี(r) ทั้งนี้การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้น ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดสามารถฟุ้งกระจายภายในห้องผ่าตัด ในขณะที่การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นเป็นการผ่าตัดที่ใช้จี้ไฟฟ้าและแก๊สจำนวนมาก แต่ละอองฝอยที่เกิดจากการผ่าตัดนั้นจะอยู่ในช่องท้องไม่มีทางเปิดออกสู่ภายนอก ซึ่งการดูดควันจากการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นจะผ่านระบบปิดซึ่งสามารถผ่านตัวกรองได้ และยังมีวิธีอื่นๆในการลดการฟุ้งกระจายของละอองฝอยซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เมื่อพิจารณาจากหลายๆปัจจัยในการป้องกันกันฟุ้งกระจายของละอองฝอย ร่วมกันการผ่าตัดส่องกล้องนั้นยังมีประโยชน์ในแง่ของระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลที่สั้นลง การฟื้นตัวได้เร็วกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง

แนวทางการผ่าตัดแบบส่องกล้องในช่วงของการระบาด(12, 13)

การผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้น สามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆกรณี เช่น การใช้แก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องซึ่งอาจมีการรั่วออกสู่ภายนอกได้ ละอองฝอยหรือควันจากการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ในช่วงแรกของการระบาดนั้น หลายๆองค์กรได้มีคำแนะนำว่า การผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นปลอดภัยกว่าการผ่าตัดแบบส่องกล้อง แต่ในเวลาต่อมา การผ่าตัดแบบส่องกล้องสามารถลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดได้ในหลายๆวิธีดังต่อไปนี้ จึงมีคำแนะนำถึงการผ่าตัดส่องกล้องมากขึ้น

  • แพทย์และเจ้าหน้าที่ผู้ทำการผ่าตัด
     ควรให้แพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์สูงเป็นผู้ผ่าตัด และควรใช้เวลาผ่าตัดให้สั้นเท่าที่จะเป็นไปได้เพื่อลดโอกาสสัมผัสเชื้อให้มากที่สุด
  • การจัดการกับลมภายในช่องท้อง
     ควรใช้ความดันลมในช่องท้องลดลงจากภาวะปกติเพื่อป้องการการรั่วซึมของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ โดยการศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ใช้ความดันลมในช่องท้องประมาณ 10-12 mmHg ซึ่งต่ำกว่าความดันที่ใช้ปกติที่ 10-15 mmHg และไม่ควรปล่อยลมในช่องท้องออกเพื่อนำชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกจากช่องท้อง หรือปล่อยลมออกโดยไม่ผ่านตัวกรอง และหลีกเลี่ยงการจัดท่าแบบ Trendelenburg หากเป็นไปได้
  • การใช้ Trocar
     ได้มีการศึกษาและคำแนะนำเพื่อลดการรั่วของแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์รอบๆ Trocar โดย ลดขนาดของแผลบริเวณหน้าท้อง เพื่อใส่ Trocar ได้แต่ไม่ให้แก้สรั่วออกมา หลังจากการผ่าตัดเสร็จสิ้น ควรถอด Trocar หลังจากปล่อยแก๊สออกจากช่องท้องหมดแล้วเพื่อลดการรั่วของแก๊ส, ตรวจสอบการรั่วของ Trocar ก่อนเริ่มการผ่าตัดทุกครั้ง ควรต่อ Trocar เข้ากับระบบกรองอากาศเพื่อกรองควันที่จะถูกดูดออกมา
  • การใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า
     ในหลายการศึกษาได้แนะนำให้ควรลดหรือหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า หรือลดพลังงานของเครื่องจี้ไฟฟ้าระหว่างการผ่าตัด แนะนำให้ใช้วิธี Sharp หรือ Blunt dissection มากขึ้น, Society of European Robotic Gynaecological Surgery แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Ultrasonic sealing, ได้มีคำแนะนำจาก The Turkish Association of Endocrine Surgeons แนะนำว่าเครื่องจี้ไฟฟ้าแบบ Bipolar สามารถสร้างควันและละอองฝอยน้อยกว่าแบบ Monopolar จึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ Monopolar
  • การดูดควันและแก๊สออกจากช่องท้อง

ได้มีคำแนะนำจากหลายๆองค์กรแนะนำให้ใช้เครื่องดูดควันแบบระบบปิดที่ต่อเข้ากับระบบกรองอากาศ และแนะนำให้ดูดควันที่เกิดจากการผ่าตัดและแก๊สคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องออกให้หมดก่อนที่จะนำชิ้นเนื้อออกหรือนำเครื่องมือออกจากช่องท้อง การปิดช่องท้องควรทำหลังจากที่ดูดควันและแก้สออกจากช่องท้องทั้งหมดแล้ว

  • การดูแลหลังผ่าตัดส่องกล้อง
     พิจารณาให้ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลเร็วขึ้น อาจให้ออกจากโรงพยาบาลในวันที่ผ่าตัดหากฟื้นตัวได้ดี เพื่อลดการสัมผัสภายในโรงพยาบาล แต่ต้องมีระบบติดตามผู้ป่วยที่ดี

แนวทางผ่าตัดเปิดหน้าท้องในช่วงการระบาด(1)

  • หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าหรือลดการใช้ลง ควรใช้ Sharp หรือ Blunt dissection ให้มากขึ้นเพื่อลดการเกิดควันและละอองฝอย
  • หากจำเป็นต้องใช้เครื่องจี้ไฟฟ้า ควรลดระดับความแรงลงและใช้เวลาในการจี้ลดลง
  • ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
  • พยายามลดการฟุ้งกระจายของเลือดและของเหลวต่างๆระหว่างการผ่าตัด

แนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (Hysteroscopy) ในช่วงการระบาด(14, 15)

การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้น เป็นหัตถการที่สามารถมองเห็นความผิดปกติและสามารถรักษาได้ในเวลาเดียวกัน เป็นการลดจำนวนครั้งในการมาโรงพยาบาลขอผู้ป่วยได้ และยังเป็นทางเลือกหลักในการรักษาความผิดปกติในโพรงมดลูก นอกจากนี้ การส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นเป็นการทำหัตถการหรือใช้ห้องผ่าตัดแบบวันเดียว จึงส่งผลกระทบต่อทรัพยากรโดยรวมของโรงพยาบาลค่อนข้างน้อย โดยในช่วงที่มีการระบาดสูงสุด ควรเลือกส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่เร่งด่วนหรือมีอาการที่ส่งผลกระทบรุนแรง แต่ในช่วงที่การระบาดลดลงแล้ว สามารถส่องกล้องทางโพรงมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการไม่รุนแรงได้
โดยทั่วไปแล้วความเสี่ยงในการติดเชื้อ COVID-19 จากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกนั้นต่ำมาก เนื่องจากการส่องกล้องทางโพรงมดลูกจะมีการใส่น้ำเพื่อขยายโพรงมดลูก จึงเกิดละอองฝอยระหว่างการส่องกล้องทางโพรงมดลูกน้อย โดยมีแนวทางการส่องกล้องทางโพรงมดลูกดังนี้

  • ลดจำนวนเจ้าหน้าที่ในห้องผ่าตัดที่จะทำ Hysteroscope โดยเฉพาะขณะที่มีการใส่ท่อช่วยหายใจหรือถอดท่อช่วยหายใจ เจ้าหน้าที่ที่ไม่เกี่ยวข้องควรรอภายนอกห้องผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการสัมผัส
  • แนะนำให้ใช้ Conscious sedation หรือ Regional anesthesia มากกว่า General anesthesia
  • ลดเวลาการทำหัตถการให้ได้มากที่สุด
  • แนะนำให้ใช้อุปกรณ์ที่ไม่เกิดควันหรือละอองฝอยในการทำหัตถการ เช่น กรรไกร ที่จับเนื้อเยื่อ
  • ใช้เครื่องดูดควันที่สามารถต่อเข้ากับเครื่องกรองอากาศ
  • ทำความสะอาดห้องผ่าตัดและอุปกรณ์การผ่าตัดอย่างเหมาะสม

สรุป

การแพร่ระบาดของโรค COVID-19 นั้นส่งผลต่อระบบสาธารณสุขอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทั้งในแง่ของทรัพยากรโรงพยาบาลที่จะถูกนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วย COVID-19 รวมถึงส่งผลกระทบต่อการผ่าตัดอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ไม่ว่าจะเป็นการเลื่อนการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน การจัดลำดับความสำคัญของผู้ป่วยที่จะเข้ารับการผ่าตัด ถึงแม้ว่าการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วนจะถูกเลื่อนออกไป แต่การผ่าตัดฉุกเฉินก็ยังคงดำเนินต่อไป ทำให้เกิดมาตรการต่างๆมากมายเพื่อลดความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาด อย่างเช่นการคัดกรองหรือตรวจหาเชื้อไวรัสก่อนการผ่าตัด และการเลือกใช้เทคนิคการผ่าตัดให้มีความเสี่ยงต่อการแพร่ระบาดน้อยที่สุด โรค COVID-19 ยังคงระบาดไปอีกระยะหนึ่ง และยังต้องการการศึกษาเพิ่มมากขึ้นเพื่อปรับแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยในช่วงของการระบาดได้ดียิ่งขึ้นไป

เอกสารอ้างอิง

1. Rosa ESJC, Ribeiro PA, Brito LGO, Gomes MTV, Podgaec S, Ribeiro H, et al. Gynecological Surgery and COVID-19: What is the Impact and How Should I Manage it? Rev Bras Ginecol Obstet. 2020;42(7):415-9.

2. Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus-Infected Pneumonia. N Engl J Med. 2020;382(13):1199-207.

3. The Lancet Respiratory M. COVID-19 transmission-up in the air. Lancet Respir Med. 2020;8(12):1159.

4. Wright JD, Advincula AP. Gynecologic surgical considerations in the era of COVID-19. Semin Perinatol. 2020;44(6):151296.

5. Chiofalo B, Baiocco E, Mancini E, Vocaturo G, Cutillo G, Vincenzoni C, et al. Practical recommendations for gynecologic surgery during the COVID-19 pandemic. Int J Gynaecol Obstet. 2020;150(2):146-50.

6. Thomas V, Maillard C, Barnard A, Snyman L, Chrysostomou A, Shimange-Matsose L, et al. International Society for Gynecologic Endoscopy (ISGE) guidelines and recommendations on gynecological endoscopy during the evolutionary phases of the SARS-CoV-2 pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;253:133-40.

7. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;382(16):1564-7.

8. Moletta L, Pierobon ES, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, et al. International guidelines and recommendations for surgery during Covid-19 pandemic: A Systematic Review. Int J Surg. 2020;79:180-8.

9. Ross SW, Lauer CW, Miles WS, Green JM, Christmas AB, May AK, et al. Maximizing the Calm before the Storm: Tiered Surgical Response Plan for Novel Coronavirus (COVID-19). J Am Coll Surg. 2020;230(6):1080-91.e3.

10. Joint Statement on Re-introduction of Hospital and Office-based Procedures for the Practicing Urogynecologist and Gynecologist. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):1030-2.

11. Mintz Y, Arezzo A, Boni L, Baldari L, Cassinotti E, Brodie R, et al. The risk of COVID-19 transmission by laparoscopic smoke may be lower than for laparotomy: a narrative review. Surg Endosc. 2020;34(8):3298-305.

12. Ghazali W, Nallaluthan P, Hasan RZ, Adlan AS, Boon NK. Gynecological Endoscopic Society of Malaysia Statement and Recommendations on Gynecological Laparoscopic Surgery during COVID-19 Pandemic. Gynecol Minim Invasive Ther. 2020;9(4):185-9.

13. Tommaselli GA, Grange P, Ricketts CD, Clymer JW, Fryrear RS, 2nd. Intraoperative Measures to Reduce the Risk of COVID-19 Transmission During Minimally Invasive Procedures: A Systematic Review and Critical Appraisal of Societies’ Recommendations. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2021.

14. Carugno J, Di Spiezio Sardo A, Alonso L, Haimovich S, Campo R, De Angelis C, et al. COVID-19 Pandemic. Impact on Hysteroscopic Procedures: A Consensus Statement from the Global Congress of Hysteroscopy Scientific Committee. J Minim Invasive Gynecol. 2020;27(5):988-92.

15. Farkas Z, Krasznai ZT, Lampe R, Torok P. COVID 19 pandemic and minimally invasive gynecology: consequences and future perspectives. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2021;30(5):311-6.

 

Read More
Theera Tongsong09/12/2021

How we get to this point? Part II

เรามาถึงจุดนี้ได้อย่างไร ? (ภาคสอง)

ธีระ ทองสง

ภาคสอง คือเรื่องเล่าต่อจากภาคหนึ่ง ใน CCOG-2016 ในภาคหนึ่งได้มีการทบทวนความหลังของบ้านหลังนี้ ว่าเราก่อร่างสร้างบ้านมาอย่างไร บูรพาจารย์ต่างเคยทุ่มเทสักเพียงใดกว่าจะตั้งตัวเป็นภาควิชาที่มั่นคงได้ และภาคสองนี้ เป็นเรื่องเล่าว่าเราสานต่อภารกิจนี้มาอย่างไรจนกลายเป็นสูติฯล้านนาอย่างที่เรารู้จักกันในวันนี้

เรามาถึงจุดนี้ได้อย่างไร ? คำถามนี้มักจะถามในเชิงการยอมรับว่าเราต้องโดดเด่น เป็นหนึ่งในเรื่องอันใดสักเรื่องหนึ่ง แต่เกรงว่านี้จะเป็นการคุย หรือยอมรับเพื่อการอวดตัวเองไปสักหน่อย ดังนั้นก่อนเริ่มต้นจำเป็นต้องแน่ใจเสียก่อนว่าเรามีดีอะไร? ถึงต้องการเล่าให้ผู้อื่นว่ามีความเป็นมาอย่างไร ปานประหนึ่งว่านี่คือตำนานที่น่าสนใจ!!!

เรามีดีอย่างไร ถึงต้องมาทบทวนเรื่องราวของพวกเรา?

กว่าสิบกว่าปีมานี้ ทุกครั้งที่สัมภาษณ์สมัครแพทย์ประจำบ้าน จะมีบางคนหรือหลายคน พูดว่าเลือกสูติเชียงใหม่ เพราะเป็นสูติฯที่มีชื่อเสียง หรือบ้างก็บอกว่าเป็นสูติฯที่ดีที่สุด อาจารย์เอาใจใส่มาก ๆ (เราไม่ได้พูดเอง) ตั้งแต่เป็นน.ศ.พ. ก็เรียนตำราสูติฯของเชียงใหม่ ฯลฯ กล่าวได้ว่าทุกปีมีการพูดในลักษณะนี้ จะเป็นเพียงการเอาใจผู้สัมภาษณ์เพื่อขอคะแนนเห็นใจ หรือรู้สึกจริง ๆ ล้วนแต่ทำให้เราต้องกลับมามองตัวเองอยู่เสมอมา

  • ยุคหลัง ๆ นี้ใคร ๆ หลายคนก็พากันมาอีเลคทีฟที่เราปีละมากมาย ไม่ว่าจะเป็นระดับนักศึกษาแพทย์ แพทย์ประจำบ้าน หรือเฟลโล่ ซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่เด่นชัดมากในช่วงสิบปีที่ผ่านมา นี่อาจเป็นสัญญาณบอกความนิยมของคนในวงการอยู่ไม่น้อย จากสูติภูธรที่ใคร ๆ ไม่ใยดี วันนี้ต้องจองคิวล่วงหน้า ไม่ได้มากันง่าย ๆ แล้วนะ
  • หลายครั้งจากสื่อโซเชียลนศพ. เรสซิเดนท์ทางไลน์ ทางเฟส ยกให้ตำราสูติฯเชียงใหม่ เป็นเล่มแรกลำดับต้นของตำราที่ใช้ทั่วประเทศ ไม่ผิดเลยที่พูดว่าในประเทศนี้มีคนเรียนสูติ-นรีเวชส่วนมากใช้ตำราเรียนของเรา ร่วม 20 ปีแล้ว
  • เรามีผลงานวิจัยค้นคว้าจากความตั้งใจของอาจารย์อย่างมากมาย เป็นอันดับที่หนึ่งของสูติฯในประเทศไทย (อันนี้เช็คดูง่ายๆ จาก Pubmed / Scopus ยาวนานต่อเนื่องมาเป็นเวลานับกว่า 10 ปี เป็นเรื่องจริงที่เห็นเป็นรูปธรรม จนกระทั่งสกว.ประเมินแล้วให้ลงความเห็นเป็นสถาบันการศึกษาที่มีผลงานคะแนนดีเยี่ยม (ต่อเนื่องกันมา) เป็นลำดับที่หนึ่งในการประเมินมาทุกครั้งที่ผ่านมา ย่อมเป็นตัวบ่งชี้สำคัญต่อการยอมรับในวงวิชาการการพูดว่าเราคือสูติศาสตร์ที่ดีที่สุด แม้จะฟังดูน่าหมั่นไส้ แต่ก็พูดอย่างมีหลักฐานเชิงประจักษ์ อาจารย์ของเราได้รับทุนวิจัยจากองค์กรภายนอกมากมาย เป็นภาควิชาที่มีคลัสเตอร์วิจัยถึงสองคลัสเตอร์ ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากโครงการมหาวิทยาลัยวิจัยแห่งชาติ เป็นต้น ถ้าพูดถึงการนำเสนอผลงานวิชาการสูติฯ ที่ราชวิทยาลัย แล้ว ตรวจสอบจากการประชุมวิชาการประจำปีแล้ว พบว่าสูติฯเชียงใหม่เราก็มีผลงานนำเสนอมากที่สุดต่อเนื่องกันมากว่า 15 ปี เช่นกัน แสดงถึงความเป็นแหล่งวิชาการที่มั่นคง ยั่งยืนอีกหลักฐานหนึ่ง จริงไหม
  • Conference ที่หลับบ้าง ๆ ตื่นบ้าง แต่ก็ยังคงได้รับการโหวตจากแบบสอบถามของผู้ที่จบไปแล้วพูดเป็นเสียงเดียวกัน (จากแบบสอบถามผู้เรียน) ว่า morning conference เป็น conference ที่เรสซิเดนท์ได้รับประโยชน์มากที่สุด และแตกต่างจากทุกที่ จนกลายเป็นจุดเข้มแข็งโดดเด่น เป็นข่าวรับอรุณที่สร้างประสบการณ์ให้กับทุกชีวิต ซึมซับความรู้และเปลี่ยนประสบการณ์ (แม้บางท่านจะฝืนใจบ้างก็ตาม หลับตั้งแต่ morning tip) นับว่าเป็น activity ที่แตกต่างอย่างมีคุณค่า
  • ติวนอกเวลา เป็นทางเลือกที่แตกต่างยิ่งกว่า ส่วนมากต่างรู้สึกว่านี่เป็นทางเลือกที่ช่วยสร้างบรรยากาศวิชาการให้เข้มข้น ที่ทุกคนเลือกได้ ความหมายที่สำคัญที่สุดมิใช่ความรู้ที่ได้รับในแต่ละวัน แต่การสร้างแรงบันดาลใจให้ทุกคนมิอาจนิ่งเฉยต่อวิชาการ เป็นจุดเอื้อต่อการเป็นสังคมครอบครัวใหญ่ของเรา เป็นจุดกำเนิดของความเป็นครอบครัวใหญ่มาหลาย generation ต่างจากชีวิตสูติฯ ที่อื่นๆ หรือภาควิชาอื่น ๆ ที่วัน ๆ ทำงานหนักเหนื่อยแล้วแยกย้ายกันไป แต่เราต้องได้พบปะพูดคุยกันทั้งก่อนและหลังติว จึงเป็นสูติฯใกล้ชิดที่ไม่อาจมีใครเหมือน เป็น option เสริมยามค่ำคืนที่ได้รับความนิยมสูง
  • คุณูปการทางวิชาการ แม้จะเป็นภาควิชาโลโซ เรียบง่าย แต่เราก็มีผลงานไฮโซ ไม่มีห้องเรียนอันอลังการ มันก็เป็นเพียงภายนอก หลายอย่างได้เปลี่ยนไปให้เห็นได้ในช่วงอายุคน จากอิทธิพลของวิชาการหลากหลาย แม่ชักเพราะเด็กบาร์ทบวมน้ำที่เราคุ้นเคยเมื่อสามสิบปีก่อน หายไปแล้วจากสวนดอก เด็กธาลัสซีเมียพุงป่องที่ต้องเข้าคิวกันเติมเลือดเป็นภาพที่ไม่คุ้นตากันแล้วในปัจจุบัน จำนวนเด็กดาวน์หายไปกว่าครึ่งของประชากรแถบนี้ คุณูปการของภาคฯที่สร้างองค์ความรู้ที่นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงของคุณภาพชีวิตผู้คนในสังคมแถบนี้อย่างเป็นรูปธรรม เราเห็นชัดเจน และเห็นแล้วว่านี่คือสูติศาสตร์ที่มิใช่เพียงแค่สถานที่ทำคลอด แต่เป็นสถานบริการวิชาการเปลี่ยนแปลงสังคม เหล่านี้ล้วนได้สร้างความรู้สึกดีให้กับลูกศิษย์ทั้งใหม่เก่าตลอดมา
  • อาจารย์ที่เก่งและดี มีคุณภาพ จำนวนมาก (จากการรับเชิญเป็นวิทยากร เขียนแต่งตำรา ที่ได้รับความนิยมอย่างต่อเนื่องมายาวนาน) เป็นที่ยอมรับในวงวิชาการ รางวัลมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ หรือรู้จักกันในนามรางวัลช้างทองคำ มหาวิทยาลัยจัดสรรให้ปีละครั้งแก่อาจารย์ดีอาจารย์เก่ง คณะแพทย์เราก็ได้มาหลายเชือก 10 ปีมานี้ ราว 20 เชือกแล้ว แต่สูติฯของเราคว้ามาถึง 9 เชือก นอกจากนั้นอาจารย์เราหลายท่านยังได้รับรางวัลระดับชาติมากมายเลยทีเดียว เช่น อาจารย์ดีเด่นแห่งชาติ อาจารย์ดีเด่น สออ. บุคคลต้นแบบของกรมอนามัย นั่นก็เป็นอีกหลักฐานที่บอกว่าสูติฯมช.เราเป็นสูติฯคุณภาพทางวิชาการจริง ๆ เราคงไม่มโนไปเอง จริงไหม
  • แบบสอบถาม feedback ของผู้ที่จบไปจำนวนมาก บอกว่าเขาภูมิใจ เต็มใจ ที่จะบอกกับใคร ๆ ว่าจบเชียงใหม่ (นี่ถือเป็นคำจำกัดความของความสำเร็จของภาควิชาก็ว่าได้)

    วัฒนวิถีของภาควิชา

    เอาเป็นว่าเราคงเป็นสูติฯที่ดีระดับหนึ่ง การเติบโตสู่ความสำเร็จขององค์กรมาจากคุณภาพภายใน มิใช่การสร้างภาพด้วยตึกสวยงาม ห้องเรียนอลังการ สื่ออีเลคโทรนิคเพียบพร้อม อีเว้นต์หรู ๆ แต่อยู่ที่การเรียนการสอนอย่างทุ่มเทเสียสละ อันนำไปสู่การใฝ่รู้ไม่มีที่สิ้นสุด ปัจจัยสำคัญที่สุดของความสำเร็จ คือคุณภาพอาจารย์ ผู้ทำหน้าที่เป็นกัลยาณมิตรให้ศิษย์เก่งดีและมีสุข จบไปอย่างรู้สึกว่าศิษย์มีครู ภารกิจสำคัญของบ้านหลังนี้มิใช่แค่การฝึกปรือให้เขาเชี่ยวชาญด้านสูติ-นรีเวช หากแต่คือฝึกให้เขาใฝ่รู้และใฝ่ดี ใฝ่รู้ทำให้เขาเก่ง ใฝ่ดีทำให้ความเก่งเกิดประโยชน์กับผู้คน (ใช่ตนเอง) และมีความสุข ซึ่งทำให้ความใฝ่รู้มีความยั่งยืน ไม่มีวิธีการสอนใดดีไปกว่าการทำให้เห็น เป็นให้ดู ทุกย่างก้าวของครูอยู่ในสายตาของลูกศิษย์ ไม่ว่าจะเป็นความรับผิดชอบต่องานบริการ หรือวิชาการ จะถูกจดจำ พฤติกรรมของครูมีผลต่อพฤติกรรมของผู้เรียน เชื่อว่าเรามีแบบอย่างดี ๆ เช่นนั้นมากมายให้ซึมซับจดจำ และเราจะไม่ยอมให้ใครจากไปโดยไม่ได้รับความรู้สึกดีจากบ้านหลังนี้ไป สิ่งนี้มีความหมายมาก ครูเองก็อาจไม่เคยรู้เลยว่าสิ่งที่ครูทำ ครูเป็น ในวันนี้ มีอิทธิพลสักเพียงใดต่อใครหลายคนไปชั่วชีวิต จุดเด่นคือเรามีวัฒนธรรมการสร้างผลงานและความสุขในองค์กรที่เหมือนบ้าน ซึ่งต้องการความตั้งใจที่มุ่งมั่น ความสัมพันธ์ที่น่าอยู่ วัฒนธรรม (วิถีของคนส่วนใหญ่) ทางวิชาการของภาควิชา

    กว่า 30 ปีหลังจากภาควิชาก่อร่างสร้างตัวขึ้นมาโดยบูรพคณาจารย์รุ่นบุกเบิก (ดังกล่าวมาในภาคแรก) มีความก้าวหน้าในทุกสาขาวิชาเรื่อยมา ดังที่โดดเด่นมาก ๆ เช่น การพัฒนาวิชาเด็กหลอดแก้วจนเฟื่องฟู (มีอาจารย์ธีระพรเป็นแกนนำ) การผ่าตัดผ่านกล้องนานาชนิด (อาจารย์ชัยเลิศ อาจารย์โอภาส) การผ่าตัดมะเร็งขั้นเทพ (เช่น อาจารย์จตุพล อาจารย์ประภาพร) การวินิจฉัยและรักษาทารกในครรภ์หลากหลายรูปแบบ (อาจารย์พรรณี อาจารย์ชเนนทร์ เป็นต้น) ฯลฯ ในเชิงวิชาการแล้วถือว่าเป็นที่ยอมรับอย่างกว้างขวาง โดยความมุ่งมั่นของคณาจารย์ที่สานต่อปณิธานกันเรื่อยมา ในราว 15-20 ปีมานี้ เราได้แยกหน่วยย่อยสาขาวิชาหลักทั้งสาม เพื่อความสะดวกในการบริการและฝึกอบรมต่อยอด และทำให้การศึกษาค้นคว้ารุดหน้าไปอย่างรวดเร็ว ความแกร่งทางวิชาการเติบโตขึ้น อย่างไรก็ตามเราก็มีจุดด้อยบางประการเกิดควบคู่ตามกันมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการทำ private practice ของอาจารย์มากขึ้น บรรยากาศวิชาการและและความผูกพันในองค์กรก็ลดลง เกือบยี่สิบปีแล้วที่ความผูกพันอาจารย์กับเรสซิเดนท์จางลง นับจากวันที่อาจารย์ออกไปทำ private นอกภาควิชา (ซึ่งอาจารย์ยุคบุกเบิกไม่ทำ) ทำให้บรรยากาศความเป็นสูติฯล้านนาของเราด้อยลง สมัยก่อนถ้าอาจารย์มีเคสพิเศษก็จะทำในภาควิชา นอกเหนือจากเคสสามัญแล้ว เรายังได้เรียนรู้การดูแลเคสของอาจารย์ ช่วยอาจารย์ผ่าตัด หรือเฝ้าคลอด เป็นต้น วันนี้การเรียนรู้กับเคสอาจารย์ลดลงอย่างน่าใจหาย การมีเคสพิเศษมากกลายเป็นจุดเสื่อมของภาคฯ (อ.กำจัดกล่าวไว้ และให้ข้อคิดว่าถ้าอาจารย์หมอสูติฯ ทำคลอดเกิน 10 รายต่อเดือนจะไม่สามารถเป็นอาจารย์ที่ดีได้) ง่ายต่อการนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงที่จะทำให้เราตกต่ำ อาจารย์ขาด conference ออกโอพีดีสาย ปล่อยนักเรียนอย่างเดียวดาย ปล่อยให้แพทย์ประจำบ้านลุยกันไปอย่างขาดการเอาใจใส่ เป็นชีวิตที่แห้งแล้งมากขึ้น นอกจากนี้ ในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา สื่อโซเชียลเข้ามามีอิทธิพลต่อมากขึ้น ดึงความใส่ใจออกไปจากหน้าที่ สมาธิสั้นลง ความสุขในการงานลดลงทุกระดับ คุณภาพงานลดลง ความห่างเหินของผู้คน และขาดความใส่ใจในการงานมากขึ้น นั่นเป็นอีกเรื่องหนึ่งที่ทำให้คุณภาพเรสซิเดนท์ของเราด้อยลง แต่นี่นับเป็นประเด็นท้าทายที่เกิดขึ้นในทุกวงการ ไม่ใช่เฉพาะที่ภาคฯเรา

    อย่างไรก็ตามโดยรวมแล้วถือว่าเราได้ set มาตรฐานของภาคฯไว้สูง เป็นแบบพิมพ์สำหรับคนรุ่นต่อไป สิ่งนี้มีความหมายมาก ครูเองก็อาจไม่เคยรู้เลยว่าสิ่งที่ครูทำครูเป็นในวันนี้ มีอิทธิพลสักเพียงใดต่อใครหลายคนไปชั่วชีวิต โชคดีสักเพียงใด ที่เราได้มีชีวิตร่วมกันที่ภาควิชาฯ แม้ว่าเรามิใช่กลุ่มคนที่สมบูรณ์แบบ แต่ตำนานของเราได้สอนให้เห็นว่า “ความสุขในการทำงานเพื่อผู้อื่น” เป็นรากฐานสำคัญที่สุดของการพัฒนาของเรา เมื่อเป็นกลุ่มก้อนหลายท่านเข้า ความเข้มแข็งและประสบความสำเร็จก็ตามมา เรามิได้วัดความสำเร็จในชีวิตด้วยจำนวน publications หรือรายได้ แต่ปิติใจในการเสียสละและเรียนรู้อย่างมีความสุข เชื่อว่า happiness-based learning เท่านั้น ที่ความคิดสร้างสรรค์จะเกิดขึ้นอย่างยั่งยืน

    เรามาถึงจุดนี้ได้อย่างไร?

    ในยุคเปลี่ยนผ่านของรัชกาลแห่งแผ่นดิน เป็นห้วงเวลาที่ผู้คนหวนคิดถึงความดีงาม จึงขอทบทวนหนึ่งพระราชดำรัสที่ทรงตรัสแก่ ดร.สุเมธ ตันติเวชกุล ในวันที่เข้าเฝ้าถวายงานครั้งแรกเมื่อปี 2524 “มาทำงานกับฉัน ฉันไม่มีอะไรจะให้ นอกจากการมีความสุขร่วมกันในการทำประโยชน์ให้กับผู้อื่น” ง่าย ๆ สั้น ๆ พร้อมกับตัวอย่างที่เป็นรูปธรรมที่สุดจากชีวิตพระองค์ท่านเอง ชีวิตที่ยิ่งใหญ่ที่สุด มิได้อยู่ที่มีอะไรมากที่สุด แต่อยู่ที่เสียสละได้มากที่สุด และมีความสุขที่สุด ชัดไหม !!! อยู่เพื่อตน..อยู่แค่ตนสิ้นใจ อยู่เพื่อคนทั่วไป…อยู่ชั่วฟ้าดิน และนี่น่าจะเป็นคำตอบที่ดีที่สุดของเราเช่นเดียวกันว่าเรามาถึงจุดนี้ได้อย่างไร คำตอบคือความสุขในการทำประโยชน์เพื่อผู้อื่น (ไม่ใช่รายได้) เมื่อเราช่วยกันจนหลายคนคิดได้เช่นนี้เราก็กลายเป็นสูติฯล้านนาที่แตกต่าง แม้การดำเนินตามเบื้องพระยุคลบาทของเราเป็นเพียงสเกลเล็ก ๆ ในสังคมนี้ แต่ก็เชื่อว่าอย่างน้อยสักเสี้ยวหนึ่งที่เราได้ดำเนินตามปรัชญาง่าย ๆ สั้น ๆ นี้ ที่ทำให้เรามีปิติจากภายใน มิใยที่ใครจะต้องรับรู้หรือจดจำ ปรากฏการณ์ในการมีความสุขร่วมกันในการทำประโยชน์ให้กับผู้อื่น สัมผัสได้โดยตรงจากหลักฐานเชิงประจักษ์ เช่น

    ความเอาใจใส่ของอาจารย์ต่อเรสซิเดนท์และเฟลโลว์มีสูง มีผลต่อเนื่องให้แพทย์ประจำบ้านเอาใจใส่น.ศ.พ.มากขึ้นด้วย อาจารย์จำนวนไม่น้อยเสียสละเพื่อลูกศิษย์โดยมิได้หวังผลตอบแทน เป็นความเหน็ดเหนื่อยที่มีความสุขในการเรียนรู้ร่วมกัน ช่วยเป็นที่ปรึกษาทางวิชาการ โดยเฉพาะการวิจัยแต่ละเรื่องที่ต้องร่วมใจกันสร้างสรรค์ตั้งแต่คิดโจทย์วิจัยไปจนตีพิมพ์ การรักษาผู้ป่วยที่มีอาจารย์เป็นพี่เลี้ยงเสมือนกัลยาณมิตร ตามมาช่วยผ่าตัดนอกเวลาได้อย่างไม่รู้เหน็ดเหนื่อย เข้าถึงได้ง่าย (available) ซึ่งเป็นผลดีโดยตรงต่อผู้ป่วยและวิชาการของแพทย์ทุกระดับ บรรยากาศสังคมครอบครัวและพี่น้องที่สูงมาก (จากอิทธิพลวิชาการทั้งนอกและในเวลาราชการ)

    มองไปข้างหน้าเพื่อก่อความหวัง มองไปข้างหลังเพื่อเก็บบทเรียน

    เนื่องจากปัจจัยสำคัญที่สุดของการประสบความสำเร็จในการสร้างวัฒนธรรมองค์กรในวันนี้ และเป็นความหวังในวันข้างหน้าให้ดียิ่ง ๆ ขึ้นไป คือ คุณภาพครู ดังนั้นความหวังสำคัญที่สุด คือการต้อนรับ staff ใหม่คนต่อไป (รวมไปถึงเรสซิเดนท์) ซึ่งบ้านหลังนี้ที่มีธรรมชาติสอดคล้องกับวัฒนธรรมของเรา คือ คนที่แสวงหาคุณค่ามากกว่ารายได้

    แน่นอนเรามิใช่ภาควิชาที่ดีที่สุด เป็นภาควิชาของคนธรรมดา อาจมีการทำมาหากินด้วยเหตุผลหรือความจำเป็นส่วนตัวอยู่บ้าง หมกมุ่นกับเคสพิเศษ โดด conference มากบ้าง น้อยบ้าง บางครั้งโชคร้ายไม่มีความสุขกับกิจกรรมวิชาการหรืองานสอน ฝีนใจราวด์ ออกโอพีดีสาย สอนให้เสร็จ ๆ ฯลฯ นั่นคงเป็นส่วนที่ทำให้ภาควิชามัวหมอง บูรพาจารย์ไม่ปลื้ม ลูกศิษย์ไม่ภูมิใจ ตนก็เอือมระอาตน ขาดความสุขอันพึงได้จากคุณค่าของงาน ความไม่สมบูรณ์แบบนี้คงเกิดขึ้นบ้างบางเวลา แต่เชื่อว่าในบรรยากาศวิชาการของเรา มักทำให้เราพลันคิดได้ ทบทวนตนเอง นึกถึงความสุขดั้งเดิมของชีวิตครู อันเป็นวิถีชีวิตที่เราเคยเลือกว่าดีที่สุด ย่อมเรียกศรัทธาและความรักในงานกลับมา จำกันได้ดีว่าการได้งานที่เรารัก เหมือนการพักผ่อนไปทั้งชีวิต

    ขอให้บทความนี้มีส่วนบ้างในการสร้างแรงบันดาลใจให้ใครสักคนหนึ่งในสังคมเล็ก ๆ นี้ หวังว่าภาควิชาจะเป็นแหล่งบุญของใครบางคนที่ปรารถนาจะมาเป็นครูหรือศิษย์ที่นี่ ที่ที่ได้เปิดโอกาสให้เขาได้สร้างคุณงามและความเก่งอย่างมีความสุข

    บางส่วนของที่มา:

    1. จากบทสนทนาที่โต๊ะกาแฟในห้องอาจารย์อาวุโส
    2. คำบอกเล่าของผู้คนแถวนี้ และศิษย์เก่าสูติฯมช.
    3. แบบสอบถามผู้เรียน กระบวนวิชาหลักสูตรหลักสูตรประกาศนียบัตรบัณฑิตชั้นสูงทางวิทยาศาสตร์การแพทย์คลินิก สาขาวิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
    4. บทสัมภาษณ์ผู้สมัครแพทย์ประจำบ้านจำนวนมากกว่า 10 ราย ต่อปี
    5. Portfolio ของผู้สมัครแพทย์ประจำบ้านกว่า 20 ราย ที่บันทึกว่าทำไมเลือกเรียนสูติฯเชียงใหม่
    Read More
    Theera Tongsong09/12/2021

    How we get to this point?

    เรามาถึงจุดนี้ได้อย่างไร?
    How do we get to this point?

    รศ. ดร. นพ. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

    ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เป็นภาควิชาหลักที่ก่อตั้งมาพร้อมกันกับคณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลนครเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์ ในปี พ.ศ.2501 นักศึกษาแพทย์รุ่นแรกมีจำนวน 65 คน เรียนเตรียมแพทย์ที่คณะวิทยาศาสตร์การแพทย์ มหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์ แล้วจึงย้ายมาเรียนที่เชียงใหม่ในปี พ.ศ.2504 เมื่อมีการก่อตั้งมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ในปี พ.ศ.2507 คณะแพทยศาสตร์ได้โอนย้ายจากมหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์มาสังกัดมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ในปี พ.ศ.2508

    ที่ตั้งภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาเดิมอยู่ด้านทิศตะวันออกของคณะแพทยศาสตร์ บริเวณติดกับภาควิชาจิตเวชในปัจจุบัน เป็นเรือนไม้ 2 ชั้น ปัจจุบันใช้งานเป็นหอพักพยาบาล หลังจากนั้นจึงย้ายมายังชั้น 3 อาคาร 7 ชั้น (อาคารบุญสม มาร์ติน) ที่อยู่ในปัจจุบัน ในวันที่จอมพลสฤษดิ์ ธนะรัชต์ เดินทางมาทำพิธีลงเสาเข็มตึกคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ รศ.พญ.สุรีย์ สิมารักษ์ กำลังทำผ่าตัด caesarean section ผู้ป่วย abdominal pregnancy ที่ตั้งครรภ์มานานหลายเดือน induction เท่าไรก็ไม่คลอดเสียที

    คณาจารย์รุ่นแรกที่ร่วมก่อตั้งภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ได้แก่ ศ.นพ.หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์, ศ.พญ.ดวงเดือน คงศักดิ์, ศ.นพ.วรวุธ สุมาวงศ์ ต่อมาก็มี รศ.พญ.ศุภร ศิลปิศรโกศล และ รศ.พญ.สุรีย์ สิมารักษ์ โดย ศ.นพ.หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์ ดำรงตำแหน่งเป็นหัวหน้าภาควิชาฯคนแรก ภาควิชาฯได้มีความเจริญพัฒนาก้าวหน้าต่อเนื่องเป็นลำดับ โดยมีผู้ดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาควิชาฯ ตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบันตามลำดับ ดังนี้ ศ.นพ.หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์ ดำรงตำแหน่งเป็นหัวหน้าภาควิชาฯ คนแรก พ.ศ.2504-2518, ศ.พญ.ดวงเดือน คงศักดิ์ รักษาการหัวหน้าภาควิชาฯ ระหว่างที่ ศ.นพ.หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์ ศึกษาต่อต่างประเทศ พ.ศ.2504-2507 (ก่อนที่จะย้ายไป รพ.ศิริราช และ รพ.รามาธิบดี), รศ.พญ.ศุภร ศิลปิศรโกศร พ.ศ.2518-2528, รศ.นพ.กำจัด สวัสดิโอ พ.ศ.2528-2536, ผศ.นพ.วิรัช เจริญเอี่ยม พ.ศ.2536-2539, รศ.นพ.ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล พ.ศ.2539-2547, ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์ พ.ศ.2547-2551, รศ.นพ.ชเนนทร์ วนาภิรักษ์ พ.ศ.2551-2555, รศ.ดร.นพ.วีรวิทย์ ปิยะมงคล พ.ศ.2555-ปัจจุบัน

    แพทย์ประจำบ้านรุ่นแรกได้แก่ รศ.นพ.กำจัด สวัสดิโอ และพญ.พวงเพ็ญ ริมดุสิต เริ่มฝึกอบรมในปี พ.ศ.2503 ในปีเดียวกันนั้น รศ.พญ.ศุภร ศิลปิศรโกศล ซึ่งปฎิบัติงานเป็นอาจารย์ประจำอยู่แล้ว กำลังจะเดินทางไปศึกษาต่อต่างประเทศ ขณะนั้นรศ.พญ.สุรีย์ สิมารักษ์ ได้จบการฝึกอบรมจาก รพ.จุฬาลงกรณ์ และสมัครเป็นอาจารย์ที่ รพ.จุฬาลงกรณ์ แต่ตำแหน่งเต็ม อ.นพ.วิกุล ที่ รพ.ศิริราช ได้ชวนมาเป็นอาจารย์ประจำที่เชียงใหม่ ในปี พ.ศ.2503 จากนั้นจึงเดินทางไปศึกษาต่อต่างประเทศในปี พ.ศ.2506 ศ.นพ.กอสิน อมาตยกุล กลับมาจาก Edinburgh มาเป็นอาจารย์ประจำ ในปี พ.ศ.2507

    ในสมัยแรก ศ.นพ.หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์ ซึ่งดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาควิชาฯ มีกฎว่าหัวหน้าภาควิชาฯ จะต้องเป็นคนตรวจภายในก่อนผ่าตัดแต่เพียงผู้เดียว และมีการประชุม in service meeting ร่วมกับฝ่ายพยาบาล ซึ่งมี อ.ปราณีต สวัสดิรักษา เป็นหัวหน้าพยาบาลหน่วยสูติกรรม ศ.นพ.หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์ เป็นผู้ที่มีชื่อเสียงและประสบการณ์ในการผ่าตัด vesico-vaginal fistula (V-V Fistula) อย่างมาก ซึ่งถ่ายทอดให้กับรศ.นพ.ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล ในรุ่นต่อมา นอกจากนี้ ท่านยังมีความเชี่ยวชาญในการผ่าตัด radical hysterectomy และ radical vulvectomy และเป็นคนแรกที่รายงานกรณีผู้ป่วย amoebic vaginitis

    ศ.นพ.กอสิน อมาตยกุล เป็นผู้มีความเชี่ยวชาญในการหมุนทารกท่าก้นให้กลับมาเป็นท่าหัว การทำหัตถการ embryotomy ในกรณีที่เกิดการคลอดติดขัด (obstructed labor) ของทารกที่อยู่ท่าขวางและเสียชีวิตแล้ว นอกจากนี้ยังเป็นผู้เชี่ยวชาญในการผ่าตัดรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดโดยเทคนิคผ่าตัด Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) เป็นผู้ก่อตั้งและคณบดีคนแรกของบัณฑิตวิทยาลัยที่ดูแลการเรียนการสอนของนักศึกษาระดับปริญญาโทและเอกของทั้งมหาวิทยาลัย ก่อนที่จะมาดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สุขภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ นอกจากนี้ยังเป็นผู้ก่อตั้งห้องปฏิบัติการ reproductive endocrinology และริเริ่มการใช้เทคนิค radioimmunology assay

    ในยุคสมัยนั้น อัตราตายของมารดาและทารกสูงมาก สตรีตั้งครรภ์มักเข้ามาในโรงพยาบาลพร้อมกับภาวะแทรกซ้อนสูง ในช่วงที่ รศ.พญ.ศุภร ศิลปิศรโกศร ดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาควิชาฯ ได้มอบหมายให้ รศ.พญ.สุรีย์ สิมารักษ์ แก้ปัญหาดังกล่าว โดยได้ก่อตั้ง high-risk clinic ริเริ่มปรับปรุงการดูแลสตรีตั้งครรภ์ ควบคุมระบบระเบียบการฝึกอบรมแพทย์ประจำบ้าน มีระบบ first call, second call medical staffing วางแผนการดูแลผู้ป่วยครรภ์เป็นพิษอย่างเป็นระบบ ในสมัยนั้นพบโรค cardiac beriberi บ่อย ให้การรักษาโดยการฉีดวิตามินบีให้อาการก็ดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ภาวะมดลูกแตกก็พบมากมาย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะมาโรงพยาบาลก็ต่อเมื่อพยายามคลอดเองที่บ้านไม่สำเร็จ ซึ่งส่วนมากจะพยายามกันอยู่หลายวัน นอกจากนี้ยังได้ริเริ่มให้มีการแบ่งการดูแลออกเป็นหน่วยต่างๆ ดังต่อไปนี้ 1) หน่วย Perinatology โดยมี รศ.พญ.สุรีย์ สิมารักษ์ เป็นหัวหน้าหน่วย 2) หน่วย Infertile and family planning โดยมี ผศ.นพ.ธวัชชัย ตัณสถิตย์ เป็นหัวหน้าหน่วย และ 3) หน่วย Gynaecologic oncology โดยมี ผศ.นพ.วิรัช เจริญเอี่ยม เป็นหัวหน้าหน่วย

    คณาจารย์ในภาควิชาฯ ทุกท่านตั้งแต่อดีตถึงปัจจุบัน มีความเป็นผู้บุกเบิกและมีชื่อเสียงในทางวิชาการทั้งด้านการเรียนการสอนและการทำหัตถการเวชปฏิบัติต่าง ๆ ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ที่สำคัญ ได้แก่ ผศ.นพ.ธวัชชัย ตัณสถิตย์ ริเริ่มการทำ laparoscopic examination และ epidural anesthesia สำหรับ painless labor ผศ.นพ.วิโรจน์ สหพงษ์ ริเริ่มการทำหมันผ่านทางช่องคลอด ผศ.นพ.ประโยชน์ จงอยู่สุข ริเริ่มการทำหมันโดยใช้ laprocator และ falope ring ผศ.นพ.จำนง อุตวิชัย และรศ.พญ.พรรณี ศิริวัฒนาภา ริเริ่มการตรวจอัลตราซาวน์ทารกในครรภ์ รศ.นพ.ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล หลังกลับจากการศึกษาต่อ ณ มหาวิทยาลัย Heidelberg ประเทศเยอรมนี เป็นผู้ริเริ่มการเจาะตรวจน้ำคร่ำ (amniocentesis) โดยในยุคแรกของห้องปฎิบัติการ ศ.นพ.ต่อพงษ์ สงวนเสริมศรี ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ พยายามเพาะเลี้ยงเซลล์เพื่อตรวจโครโมโซมแต่ไม่ประสบความสำเร็จ ยุคต่อมา รศ.ดร.อำนาจ มีเวที ภาควิชากายวิภาคศาสตร์ พยายามเลี้ยงเซลล์แต่ไม่ประสบความสำเร็จอีก จนกระทั่งได้รับความช่วยเหลือทางเทคนิคจาก รศ.นพ.ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล จึงประสบความสำเร็จเป็นครั้งแรก และรศ.นพ.ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล ยังเป็นผู้ริเริ่มการเจาะตรวจเนื้อรก (chorionic villus sampling, CVS) การเจาะตรวจเลือดสายสะดือทารกในครรภ์ (cordocentesis และ fetal blood sampling, FBS) ในการตรวจวินิจฉัยและการตรวจคัดกรองโรคธาลัสซีเมีย นอกจากนี้ยังเป็นผู้ก่อตั้งคลินิกให้คำปรึกษาก่อนสมรส (premarital counseling clinic)

    ด้านการเรียนการสอน ผศ.นพ.สมพงษ์ คุณเลิศกิจ หลังจากจบการศึกษาต่อด้านแพทยศาสตรศึกษาจากมหาวิทยาลัย Dundee สหราชอาณาจักร ที่มีชื่อเสียงด้านแพทยศาสตร์ศึกษาเป็นอันดับหนึ่ง เป็นผู้ที่ริเริ่มและมีบทบาทสำคัญในการจัดการเรียนการสอน จัดการหมุนเวียนเป็น 2 สายที่ประกอบด้วย อาจารย์ แพทย์ประจำบ้าน และนักศึกษาแพทย์ ดูแลจุดบริการ 8 จุด ได้แก่ หอผู้ป่วยสูติกรรม (OB1และ OB2) หอผู้ป่วยนรีเวช ห้องผ่าตัด ห้องคลอด ห้องตรวจ OPD3, OPD4, และ OPD5 โดยผลัดเปลี่ยนกันทุก 3 เดือน การฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา จะต้องมีการสอบเพื่อวุฒิบัตรของแพทย์ประจำบ้าน ซึ่งแต่เดิมประกอบด้วย 3 ส่วน คือ บันทึกรายงานผู้ป่วย 20 ราย การสอบการตรวจร่างกาย และการสอบความรู้ทางพยาธิวิทยา รศ.นพ.ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล เป็นผู้ที่ริเริ่มให้มีการติวเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการสอบบอร์ดขึ้น

    ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลสำคัญบางส่วนที่แสดงถึงความเป็นมาของภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ที่ซึ่งมีชื่อเสียงเป็นเลิศ ทั้งด้านการเรียนการสอนระดับก่อนและหลังปริญญา การรักษาพยาบาล ตลอดจนงานวิจัย โดยรวบรวมเรียบเรียงจากหนังสือครบรอบ 25 ปี และ 40 ปี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และการบอกเล่าของคณาจารย์อาวุโสที่มาพบปะสังสรรค์รับประทานอาหารกลางวันที่ภาควิชาฯ กันสม่ำเสมอ นอกจากนี้ยังมีอาจารย์อีกหลายท่านที่มีส่วนในการร่วมสร้างภาควิชาฯ ให้พัฒนาก้าวหน้ามาตราบจนปัจจุบัน และอาจยังมิได้อ้างอิงในที่นี้ หากพบข้อผิดพลาดคลาดเคลื่อนประการใด ผู้เขียนใคร่ขออภัยมา ณ โอกาสนี้

    บรรณานุกรม

    1. นิมิตร มรกต. 4 ทศวรรษ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. เชียงใหม่ : คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2542

    2. วัฒนา นาวาเจริญ. 50 ปี คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. เชียงใหม่ : คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2552

    Read More
    Theera Tongsong09/12/2021

    ภาควิชาในยุคต้น

    Department of OB & GYN in the Early Age

    ศ. นพ. กอสิน อมาตยกุล

    ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา เชียงใหม่ของเรา ได้รับการก่อตั้งมาพร้อมกับคณะแพทยศาสตร์ในปี พ.ศ. 2552 หัวหน้าภาควิชาคนแรกคือท่านอาจารย์แพทย์หญิง ดวงเดือน คงศักดิ์ ถูกขอยืมตัวมาจากศิริราชสักระยะ ก่อนที่เราจะได้ท่าน ศ.นพ.มจ.อำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์ มาดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาควิชา จนกระทั่งท่านถึงแก่ชีพตักษัยได้มีการจัดการเรียนการสอน การวิจัย พร้อมทั้งการดูแลรักษาผู้ป่วย ภาควิชาสูติฯ ในสมัยแรกเริ่มได้ใช้อาคารโรงพยาบาลเก่าของเมืองเชียงใหม่ เป็นที่ตั้ง เป็นอาคารไม้ อยู่ใกล้กับประตูสวนดอก ข้างใต้เป็นคูน้ำ สูติแพทย์ท่านอื่นๆ นอกจากท่านอาจารย์หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์หัวหน้าแผนกแล้วก็มีท่านอาจารย์ศุภร, ผู้เขียน, อาจารย์วราวุธ, อาจารย์แพทย์หญิงเพ็ญแข ซึ่งต่อมาได้ย้ายไปอยู่ที่ รพ.รามาธิบดี กรุงเทพฯ ส่วนอาจารย์พิศิษฐ์ หลังจากได้ไปศึกษาต่อที่ประเทศเยอรมันนี ได้ย้ายไปปฏิบัติงานด้าน gynaecological pathology ที่ ม.ขอนแก่น

    ระยะแรกไม่มีแพทย์ฝึกหัด เราต้องผลัดกันอยู่เวร แม้กระนั้นอาจารย์หมอวราวุธ ยังใช้เวลาว่างเกือบทั้งหมด ฝึกให้ น.ศ.แพทย์ เต้น ballet และอาจารย์จะจัดให้มีการแสดงอย่างยิ่งใหญ่ที่วันธนาคารเกือบทุกปี ซึ่งเป็นกิจการที่สำคัญของเชียงใหม่ นศพ.นัก ballet เท่าที่จำได้ก็มี อ.จ.ธวัชชัย ของเรา และ อ.จ.พ.ญ.บุญสม ผลประเสริฐ แผนกเด็ก นอกเหนือจากนี้ อาจารย์ให้ นศพ. ไปจับกบตัวผู้มาทำ pregnancy test ด้วยเหตุที่ว่า morning urine จากคนท้องจะมี hormone HCG อยู่เป็นจำนวนมาก และเมื่อเอามาฉีดที่หลังของกบ HCG นี้จะมีผลทางชีวะวิทยาคล้ายๆ กับ pituitary LH ทำให้กบหลั่ง sperms ออกมาในกระเพาะปัสสาวะ ดังนั้นหลังฉีด 2-3 ชั่วโมง เมื่อเราดูดปัสสาวะออกมาตรวจดูจะเห็นว่ามี sperms ว่ายอยู่เป็นจำนวนมาก มาคิดดูอาจจะเห็นได้ว่าถ้ากบตัวนี้เผอิญไปผสมกับกบตัวเมียมาตลอดคืน อาจจะไม่มี sperms เหลืออยู่เลยก็ได้ซึ่งจะให้ผลเป็น false negative ผมเลยเอา test ที่ใช้ antigens-antibodies คือ haemoagglutination-inhibition-test ที่เชื่อถือได้มาใช้แทน

    นี่ก็เป็นเหตุผลที่สำคัญที่ทำให้ผมเปลี่ยนศึกษาทาง Endocrinology & Reproduction เพื่อจะได้นำกลับมาใช้ในการให้บริการต่อชุมชน ก่อนที่จะขอให้อาจารย์ธีระพร ซึ่งสนใจในวิชาแขนงนี้มาทำแทน

    หลังจากนั้นเรามีคนไข้ทั้งที่ตั้งครรภ์ยากและพวกที่ตั้งครรภ์ง่ายต้องการคุมกำเนิดมาปรึกษาเรามากขึ้น ทำให้ต้องการได้ความรู้ทาง hormones และ reproduction มากขึ้น เลยตัดสินใจลาไปศึกษาต่อที่ สหรัฐอเมริการวมทั้งการนำเอา culdoscope มาทำหมันผ่านทางช่องคลอด ที่เรียกว่า culdoscopic tubal ligation ทำให้ไม่ต้องดมยาหรือคนไข้ไม่มีแผลหน้าท้อง ทางสถานีโทรทัศน์ที่ลำปางได้ขอให้ไปออกรายการพร้อมกับคนไข้ที่ได้ทำหมันด้วยวิธีนี้ ได้พยายามฝึกให้อาจารย์หมอวิโรจน์ทำแทน เนื่องจากผู้เขียนต้องไปรับงานที่บัณฑิตวิทยาลัย และไปเป็นผู้อำนวยการสถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์เพื่อสุขภาพตามลำดับ เลยทำให้การทำหมันวิธีนี้ลดน้อยลงจนกระทั่งหายไป หลังจากนั้นอาจารย์ธวัชชัย จึงได้นำเอา laporoscope มาใช้แทน

    เหตุการณ์ต่างๆ ที่เกิดขึ้นหลังจากนี้คงจะหาอ่านได้จากเอกสารต่างๆ ของภาควิชาและของคณะ

    Read More
    Theera Tongsong08/12/2021

    สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติและเกิดพิษแก่ทารกในครรภ์

    สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติและเกิดพิษแก่ทารกในครรภ์ (Teratogen and fetotoxic agent)

    จัดทำโดย: พญ.กานต์ทอง ศิริวัฒน์
    อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

    Teratology คือการศึกษาสาเหตุการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ส่วนคำว่า Teratogen มีรากศัพท์มาจากภาษากรีก โดยคำว่า Teratos หมายถึง สัตว์ประหลาด ดังนั้นคำว่า Teratogen จึงหมายถึงปัจจัยที่มีผลกับการพัฒนาของตัวอ่อนในครรภ์ทำให้เกิดรูปลักษณ์หรือการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติถาวร อาจหมายรวมถึงยา สารเคมีสิ่งแวดล้อม เช่น ความร้อน หรือรังสี โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคอ้วนโรคเบาหวาน ภาวะติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อ Cytomegalo virus เป็นต้น

    เกณฑ์ในการวินิจฉัย Teratogenicity มีดังนี้(1)

    ข้อบ่งชี้ที่จำเป็นต้องมี

    1. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีลักษณะที่เฉพาะถูกกำหนดโดยนักพันธุกรรมศาสตร์และผู้เชี่ยวชาญเรื่องความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด
    2. มีการพิสูจน์แล้วว่าการสัมผัสกับสารที่ก่อให้เกิดความผิดปกตินั้นอยู่ในช่วงเวลาสำคัญของการสร้างอวัยวะของตัวอ่อนในครรภ์ สำหรับระยะเวลาในการสร้างอวัยวะนั้นแบ่งเป็น 3 ช่วงใหญ่ ๆ คือ
    3. Preimplantation period เป็นช่วงเวลา 2 สัปดาห์หลังจากมีการ fertilization เป็นช่วงที่เรียกได้ว่า “All or none “ คือหากมีอันตรายเกิดขึ้นกับเซลล์ในช่วงนี้ ถ้าเซลล์บาดเจ็บรุนแรงจะทำให้ตัวอ่อนตายหรือไม่สามารถเจริญเติบโตต่อได้ แต่ถ้าหากตัวอ่อนสามารถสร้างเซลล์มาทดแทนก็จะสามารถพัฒนาต่อไปได้อย่างสมบูรณ์
    4. Embryonic period นับตั้งแต่ช่วง 2 สัปดาห์จนถึง 8 สัปดาห์หลังจาก fertilization เป็นช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาอวัยวะ (organogenesis) หากมีปัจจัยอื่น ๆ มารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติของอวัยวะนั้นอย่างรุนแรงได้ (major malformations) โดยอวัยวะที่มีการพัฒนาจนเกือบสมบูรณ์แล้วในช่วงนี้ได้แก่ หัวใจ ระยางค์ทั้งสี่ ริมฝีปาก เป็นต้น
    5. Fetal period 8 สัปดาห์เป็นต้นไปหลังจาก fetilization เป็นช่วงที่อวัยวะต่าง ๆ เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง หูตา ฟัน อวัยวะเพศ ค่อย ๆ มีพัฒนาการอย่างต่อเนื่องมาจากช่วง embryonic period หากมีปัจจัยภายนอกมารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติเพียงเล็กน้อย (minor malformations)
    6. มีรายงานในการศึกษาหรือระบาดวิทยา โดยต้องมีเงื่อนไขอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้
    7. เป็นการศึกษาที่ไม่มีอคติ
    8. มีการปรับปรุงแก้ไขในเรื่องของตัวแปรกวน
    9. กลุ่มประชากรมากเพียงพอ
    10. เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า
    11. ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 3 หรือบางคำแนะนำใช้ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 6

    หรือ สัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่พบได้น้อยและเกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดขึ้นได้น้อยมาก และมีการรายงานเคสตัวอย่างอย่างน้อย 3 ราย

    ข้อบ่งชี้เสริม

    1. มีข้อมูลหรือหลักฐานแสดงความเป็นไปได้ในทางชีววิทยา (biological plausibility)
    2. มีการศึกษาและทดลองในสัตว์พบว่าว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ
    3. สารเหล่านี้ไม่ได้ทำให้เกิดความผิดปกติที่เปลี่ยนแปลงในความรู้ในครั้งก่อน

    นอกจากนี้ในประเทศไทยมีการจัดกลุ่มยาตามความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ (pregnancy category) โดยอ้างอิงจากองค์การอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา (US FDA) แบ่งเป็น 5 ประเภท ดังนี้

    1. Category A : จากการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก พบว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

    2. Category B : จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่พบผลดังกล่าวจากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

    3. Category C : การศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือไม่มีรายงานการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และสัตว์ทดลอง การใช้ยาในกลุ่มนี้ให้คำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์

    4. Category D : การศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ พบว่ามีหลักฐานที่แสดงว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่อาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ยาใช้ในภาวะช่วยชีวิต หรือยารักษาโรคที่รุนแรงซึ่งไม่มียาอื่นที่ปลอดภัยหรือมีประสิทธิภาพ

    5. Category X : การศึกษาการใช้ยาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาทำให้เกิดความผิดปกติของตัวอ่อน หรือมีรายงานจากการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับจากยา ดังนั้นจึงจัดเป็นยาที่ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์หรือกำลังจะตั้งครรภ์

    สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกตั้งแต่ในครรภ์ที่ควรรู้ได้แก่

    1.แอลกอฮอล์ (เหล้า เบียร์ ไวน์หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ)

    เอทานอล (ethanol) เป็นสารที่ทำให้เกิดความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หากมารดาดื่มในปริมาณมาก จะส่งผลให้ทารกมีลักษณะผิดปกติ ที่เรียกว่า Fetal Alcohol Syndrome, FAS) ซึ่งมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้(2)

    1.มีเกณฑ์ในการดื่มแอลกอฮอล์ก่อนการตั้งครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ

    1. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ดื่มมาตรฐานต่อสัปดาห์ (1ดื่มมาตรฐานเท่ากับแอลกอฮอล์ 10 ถึง14 กรัม) ต่อเนื่องกันเป็นเวลามากกว่าเท่ากับ 2 สัปดาห์
    2. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ดื่มมาตรฐานเป็นครั้งคราว โดยมีความถี่ในการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง
    3. เมื่อทำแบบสอบถามคัดกรองการดื่มสุราแล้วพบว่าเป็นผู้ดื่มสุราแบบมีความเสี่ยง(hazardous use)(3)
    4. ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบเจอสารแอลกอฮอล์ในเลือด
    5. ดื่มแอลกอฮอล์จนทำเรื่องผิดกฎหมาย หรือ มีปัญหาในสังคม

    2.มีเกณฑ์ลักษณะทางร่างกายที่ผิดปกติโดยจะต้องมีครบทุกข้อ

            • มีความผิดปกติของรูปหน้ามากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ
      1.    ช่องตาสั้น  (short palpebral fissues)
      2. ริมฝีปากบนยาวและบาง (thin vermillion border of the upper lips)
      3.    ร่องริมฝีปากบนเรียบ (smooth philtrum)
            • มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยและมีอัตราการเพิ่มน้ำหนักหลังจากคลอดน้อยกว่าเท่ากับร้อยละ 10
            • มีความผิดปกติของการพัฒนาโครงสร้างลักษณะ หรือการทำงานของสมองมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ
    1. เส้นรอบวงศีรษะขนาดน้อยกว่า 10 เปอร์เซนไทด์
    2. โครงสร้างสมองผิดปกติ

    3. มีความบกพร่องในด้านประสาทและพฤติกรรม (ค่าเฉลี่ยมาตรฐานต่ำกว่า1.5 SD)

    a. เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปีที่มีพัฒนาการช้ากว่าเด็กปกติ

    1. เด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ปีมีภาวะบกพร่องทางสมอง (cognitive impair) หรือมีภาวะถดถอยทางสมอง (cognitive deficit) อย่างน้อย 1 ส่วน หรือมีภาวะพฤติกรรมผิดปกติอย่างน้อย 1 ส่วน

    2. ยาป้องกันชัก (Antiepileptic medications)

    หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักและต้องรับประทานยาป้องกันชักต้องได้รับคำแนะนำถึงความเสี่ยงที่ทารกในครรภ์จะมีมีความผิดปกติแต่กำเนิดมากขึ้นหากได้รับยากันชัก และหากได้รับยาหลายชนิดจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึงสองเท่า โดยความผิดปกติที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะความผิดปกติของช่องปากและใบหน้า ปากแหว่งเพดานโหว่ หัวใจมีโครงสร้างที่ผิดปกติ(cardiac malformation) ความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) เป็นต้น โดยยาที่ใช้บ่อยได้แก่

    1. Valproic acid ทำให้เกิดความผิดปกติได้ร้อยละ 9 ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น หากได้รับยาในช่วงไตรมาสแรก หรือปริมาณยาที่ได้รับมากกว่า 1,000 มิลลิกรัมต่อวันจะมีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์มากขึ้น (4) นอกจากนี้ร้อยละ 4 ของทารกในครรภ์จะมีปัญหาความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) และเมื่อเข้าสู่วัยเรียนจะมีระดับสติปัญญาต่ำกว่าเพื่อนในชั้นเรียนอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการได้รับยากันชักชนิดอื่น ๆ(5)
    2. Phenytoin (Dilantin) ทำให้เกิดกลุ่มอาการ fetal hydantoin syndrome หากใช้ยาชนิดนี้เพียงชนิดเดียว พบว่ามีอัตราเสี่ยงร้อยละ 4.2-25 ที่จะพบความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นคือมีความผิดปกติของการสร้างกระโหลกศีรษะและใบหน้า เช่น จมูกรั้นขึ้น (upturned nose) ใบหน้าส่วนกลางเล็ก (midfacial hypoplasia) ริมฝีปากบนยาวและบาง (long upper lip with thin vermis border) มีการพัฒนาของกระดูกนิ้วมือและนิ้วส่วนปลายที่น้อยกว่าปกติ และมีพัฒนาการทางสติปัญญาช้า(6)

    3. ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะ 

    ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะเป็นยาที่อาจถูกใช้ได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ ยาส่วนใหญ่มีความปลอดภัยหากใช้ในหญิงตั้งครรภ์แต่มียาบางชนิดที่ควรระวัง เช่น

    • Fluconazole : จะทำให้เกิดกลุ่มอาการ Antley-Bixler syndrome คือมีปากแหว่งเพดานโหว่ มีความผิดปกติของใบหน้า หัวใจ กะโหลกศีรษะ กระดูกท่อนยาวและข้อต่อ มีรายงานพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ ในมารดาที่ใช้ยาอย่างต่อเนื่อง และใช้ยาปริมาณมากขนาด 400 – 800 มิลลิกรัมต่อวัน
    • Chloramphenicol : ยาชนิดนี้ไม่ใช่ teratogenic drug แต่หากเด็กทารกแรกเกิดได้รับมีโอกาสเกิดภาวะ Gray baby syndrome เนื่องจากเด็กทารกแรกเกิดไม่สามารถขับยาออกมาได้เอง อาจมีอาการท้องโตระบบหายใจผิดปกติ มีหลอดเลือดยุบตัว และ ทารกจะมีสีผิวสีเทาได้ ดังนั้นยาชนิดนี้ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สาม
    • Sulfonamides : ยาชนิดนี้เมื่อใช้ในช่วงไตรมาสแรกทารกมีโอกาสเกิดโรคหลอดอาหารอุดตันโดยสมบูรณ์แต่กำเนิด หรือเกิดไส้เลื่อนกระบังลม หากใช้ในช่วงไตรมาสที่สามอาจเกิดทารกตัวเหลืองหลังคลอดได้ นอกจากนี้สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา 2017 มีคำแนะนำว่าหากไม่มียาชนิดใดใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์สามารถใช้ยาชนิดนี้ได้ในไตรมาสแรก
    • Tetracyclines : หากใช้ยาหลังช่วง 25 อาทิตย์ ทารกอาจมีสีฟันสีเหลืองน้ำตาลผิดปกติได้
    • Aminoglycosides (gentamicin or streptomycin) : ทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาชนิดนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตและหูได้ แต่หากได้รับตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ยาชนิดนี้ไม่ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด

    4. Diethylstilbestros(DES)

    เป็นยาฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้อย่างแพร่หลายในปี คศ.1940 จนถึง คศ.1971 ใช้ในการป้องกันการแท้งบุตร และป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ในปี คศ.1971 มีการศึกษาพบว่าการได้รับ DES เพิ่มโอกาสที่มารดาจะเป็นมะเร็งช่องคลอดชนิด clear cell adenocarcinoma 1 ใน 1000 เคสที่ได้รับยาชนิดนี้(7) โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณยาที่ได้รับ และหากทารกในครรภ์ได้รับสารนี้จากมารดาจะเพิ่มโอกาสทารกมีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ ในเพศหญิงจะมีมดลูกที่เจริญเติบโตไม่เต็มที่ และ ลักษณะของโพรงมดลูกจะเป็นตัวที (T) , cervical collars, hoods, septa, and coxcombs หรือมีลักษณะท่อนำไข่เหี่ยว นอกจากนี้ยังเพิ่มโอกาสเกิดวัยทองเร็วกว่าปกติและมะเร็งเต้านมได้ ในเพศชายอาจเกิดถุงน้ำในท่อพักอสุจิ (epididymal cyst), องคชาติขนาดเล็ก (microphallus), รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ (hypospadias) ลูกอัณฑะติดค้าง (cryptorchidism) อัณฑะฝ่อ(testicular hypoplasia) เป็นต้น

    5 Retinoids

    คือชื่อเรียกรวมของกลุ่มอนุพันธุ์วิตามินเอ ซึ่งมีสารหลากหลาย เช่น isotretinoin, acitretin, bexarotene เป็นสารที่ก่อให้เกิดความพิการอย่างรุนแรง สารชนิดนี้จะยับยั้งการเคลื่อนที่ของ neural-crest cell ในช่วงพัฒนาการของตัวอ่อนทำให้เกิดความผิดปกติได้ เรียกความผิดปกตินี้ว่า Retinoic acid embryopathy จะมีการเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ใบหน้า หัวใจ ต่อมไทมัส โดยความผิดปกติที่พบบ่อยคือ ventriculomegaly, maldevelopment of the facial bones or cranium, microtia or anotia, micrognathia, cleft palate, conotruncal heart defects, and thymic aplasia or hypoplasia

    สำหรับรูปแบบของยาที่ทำให้เกิดโทษต่อทารกในครรภ์นั้นจะเกิดเฉพาะในรูปแบบรับประทาน ยาอนุพันธุ์วิตามินเอรูปแบบรับประทานได้แก่ isotretinoin ใช้รักษาโรคผิวหนัง เช่น cystic nodular acne , acitretinใช้รักษาโรคสะเก็ดเงินแบบรุนแรง ยาชนิดนี้มีครึ่งชีวิตที่ยาวนาน หากได้รับยากลุ่มนี้ มีความจำเป็นต้องคุมกำเนิดหลังหยุดยาอย่างน้อย 3 ปี bexarotene ใช้รักษา cutaneous T-cell lymphoma ในหญิงที่ได้รับยาชนิดนี้ควรคุมกำเนิด 1 เดือนก่อนการรักษาจนถึง 1 เดือนหลังหยุดยา ในชายที่ได้รับยาชนิดนี้หากมีเพศสัมพันธ์ควรใส่ถุงยางอนามัย จนถึง 1 เดือนหลังหยุดการรักษา

    ในส่วนของรูปแบบทาเช่น tretinoin, isotretinoin, adapalene นิยมใช้มากในการรักษาสิว ยาจะดูดซึมเข้าสู่เข้าสู่ร่างกายน้อยมาก จึงไม่เพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของทารก อัตราคลอดก่อนกำหนด อัตราทารกน้ำหนักน้อย และ อัตราการแท้งบุตร แต่อย่างไรก็ตามควรมีการให้คำแนะนำแก่มารดาที่ได้รับสารชนิดนี้ทุกครั้ง

    6. Warfarin

    ยาวาร์ฟารินจะมีกลไกในการรบกวนการทำงานของวิตามินเค วิตามินเคจะช่วยในระบบการแข็งตัวของเลือด ส่งผลให้เลือดแข็งตัวช้าลง จากกระบวนการดังกล่าวจึงช่วยป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันที่อวัยวะต่าง ๆ ได้ ยาวาร์ฟารินมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานและสามารถผ่านรกได้ ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพราะฉะนั้นยาชนิดนี้จึงเป็นข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ สำหรับความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่ได้รับยาในช่วง 6- 9 สัปดาห์นั้นจะเพิ่มโอกาสเกิด warfarin embryopathy ทารกจะมีลักษณะสันจมูกยุบลง สันจมูกเล็ก, มีการปิดของช่องจมูกด้านหลังตั้งแต่แรกเกิด (choanal atresia) มีจุดทึบขาวในภาพถ่ายรังสีบริเวณ epiphyses ของ femurhumerus, calcanei และ distal phalanges

    นอกจากนี้การใช้ยาในไตรมาสแรก ปริมาณยาที่ได้รับจะมีความสำคัญเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ถ้าได้รับยาน้อยกว่าเท่ากับ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โอกาสเกิดความผิดปกติของทารกจะน้อยมาก โดยมีโอการเกิดเพียงร้อยละ 1 แต่หากได้รับยาหลังไตรมาสแรก ยาวาร์ฟารินอาจทำให้เกิดเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ นำไปสู่การเจริญเติบโตที่ผิดปกติของอวัยวะได้ เช่น มีอวัยวะที่ผิดรูปจากการมีผังผืดหลังเลือดออก เป็นต้น นอกจากนี้ยังเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น agenesis of the corpus callosum, cerebellar vermian agenesis (Dandy-Walker malformation), microphthalmia และ optic atrophy และเมื่อทารกเจริญเติบโตจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตาบอด หูหนวก และมีพัฒนาการช้าได้

    7. สารเสพติด

    – แอมเฟตามีน (Amphetamines) ไม่ใช่สารหลักที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ กลไกของสารนี้คือเพิ่มการหลั่งของโดปามีนในหลอดเลือดและยับยั้งการนำโดปามีนกลับเข้าเซลล์ มารดาที่ได้รับแอมเฟตามีนจะมีความดันโลหิตสูงจนเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น รกลอกตัว คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น หากทารกในครรภ์ได้รับจะก่อให้เกิดทารกตัวเล็ก หรือ ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ในช่วงวัยเรียนจะมีปัญหาด้านพฤติกรรมได้

    -กัญชา (Marijuana) : ในกัญชามีสารที่เรียกว่า แคนนาบินอยด์ เป็นสารที่จับได้กับตัวรับจำเพาะในร่างกาย นอกจากนี้ภายในร่างกายมีการผลิต cannabinoids ด้วยเช่นกัน ในสัตว์ทดลองแคนนาบินอยด์มีผลในเรื่องเกี่ยวกับพัฒนาของสมอง สารสื่อประสาท การพัฒนาของเซลล์สมอง มีการศึกษาในสัตว์ว่าหากได้รับแคนนาบินอยด์จากภายนอกอาจทำให้รบกวนพัฒนาการของสมองได้ ในมนุษย์ตัวรับจำเพาะของแคนนาบินอยด์เริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ หากได้รับสารนี้จากภายนอก จะมีผลต่อการพัฒนาสมองเช่นกัน คือเมื่อเติบโตจะมีพัฒนาการทางสมองและความฉลาดทางสติปัญญาต่ำกว่าเด็กคนอื่น แต่บางการศึกษากลับไม่พบว่าการได้สารชนิดนี้จะมีผลกับสติปัญญา ดังนั้นผลต่อสมองและสติปัญญาจึงยังไม่ชัดเจน

    มีหลายการศึกษาที่พบว่ากัญชานั้นไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์ แต่มีผลเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หลังจากอายุ 20 สัปดาห์และเพิ่มอัตราการเกิดทารกน้ำหนักน้อยคือน้อยกว่า 2500 กรัม และเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด หากใช้กัญชาร่วมกันกับบุหรี่ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์จะยิ่งแย่ลง ในส่วนของการให้นมบุตรยังไม่มีการศึกษามากพอว่าสามารถให้ได้หรือไม่ ดังนั้นจึงควรแนะนำแก่มารดาที่ให้นมบุตรทุกคนและหญิงตั้งครรภ์ทุกคนหยุดการใช้กัญชา(8)

    -คาเฟอีน(Caffeine): เป็นสารที่มีอยู่ในเครื่องดื่มหลายชนิดเช่น กาแฟ ชา ช็อคโกแลต เป็นต้น โดยปริมาณของคาเฟอีนในเครื่องดื่มแต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกันไปเช่น กาแฟสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 137 มิลลิกรัม ชาสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 26-36 มิลลิกรัม โดยสารคาเฟอีนนี้สามารถผ่านรกได้ และมีผลทำให้ลดการไหลเวียนของเลือดไปที่รก และ ลดการนำส่งออกซิเจนไปสู่ทารกในครรภ์ จึงมีบางการศึกษา(9)พบว่าคาเฟอีนมีผลต่อทารกในครรภ์คือทำให้ทารกมีน้ำหนักน้อย จากคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา กล่าวว่า หากร่างกายได้รับคาเฟอีนน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวันไม่เพิ่มอัตราการแท้งและการคลอดก่อนกำหนด ส่วนในเรื่องของการทำให้เกิดทารกน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์นั้นจากการศึกษายังไม่กระจ่างชัด(10)

    8.รังสี การแผ่รังสี (radiation) คือพลังงานหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปล่อยออกมาจากแหล่งกำเนิด ซึ่งมีความถี่และความยาวคลี่นต่าง ๆ กัน เช่น คลื่นแสง คลื่นเสียง  รังสีเอกซ์  รังสีแกมมา ซึ่งพลังงานเหล่านี้สามารถเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโมเลกุลในร่างกาย เช่น สารพันธุกรรม (DNA) หรือสามารถสร้างอนุมูลอิสระมาทำลายเซลล์เนื้อเยื่อของร่างกายได้หน่วยเรียกที่ควรรู้ในเรื่องรังสีนี้ ได้แก่

    1. Exposure คือ ปริมาณอะตอมในอากาศที่มีประจุไฟฟ้าที่สร้างขึ้นจากรังสีเอกซ์เรย์หน่วยคือ Roentgen (R)
    2. Dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม หน่วย คือ Gray (GY) โดย 1 Gy = 100 rad
    3. Relative effective dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัมที่จะมีผลทางชีววิทยา หน่วยคือ Sievert (Sv) โดย 1 SV = 100 rem

    สำหรับในเรื่องรังสีวินิจฉัยนิยมใช้หน่วยเป็น เกรย์ (Gray) และแต่ละหน่วยสามารถแปลงได้ดังนี้

    1 Gy = 1 Sv = 100 rad = 100 rem

    อย่างที่กล่าวไปว่ารังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์มีผลทางชีวภาพและสามารถทำลายเนื้อเยื่อได้ จึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยผลที่เกิดขึ้นในมนุษย์แบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ

    1. Deterministic effect คือผลที่เกิดขึ้นจากรังสีทำลายเซลล์ของร่างกายในที่นี้ผลที่เกิดขึ้น เช่น แท้งบุตร ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า มีความผิดปกติของรูปร่างตั้งแต่กำเนิด ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน เป็นต้น โดยผลของรังสีกับปริมาณรังสีที่ได้รับจะแปรผันตรง ผลที่เกิดจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อปริมาณรังสีเพิ่มมากขึ้น โดยค่าที่จะไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์คือ น้อยกว่า 5 Rad
    2. Stochastic effects คือผลจากรังสีเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ DNA นำไปสู่การเป็นมะเร็ง และการผ่าเหล่า ผลของรังสีนี้จะคาดคะเนจากข้อมูลทางสถิติของผู้ที่ได้รับรังสี โดยโอกาสเกิดจะแปรผันตรงกับปริมาณรังสี แต่ความรุนแรงของผลกระทบไม่ขึ้นกับปริมาณรังสี โดยค่าที่เหมาะสมที่จะไม่ทำให้เกิดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งคือ 0.1 -0.2 Sv

    ในทางการแพทย์นั้นมีการนำภาพถ่ายรังสีแบบต่าง ๆ มาใช้เพื่อในการช่วยวินิจฉัยโรค ในหญิงตั้งครรภ์นั้นการสัมผัสกับรังสีอาจมีความเสี่ยงกับทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ โดยความผิดปกติที่เกิดแสดงในตารางที่1(11)

    ตารางที่ 1 แสดงความผิดปกติของทารกที่เกิดขึ้นเมื่อสัมผัสรังสีแบ่งตามช่วงเวลาที่สัมผัส และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ ดัดแปลงจาก ACOG : Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation, number 723, october 2017

    ช่วงอายุครรภ์ ผลลัพธ์ที่จะเกิด ปริมาณรังสีที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์
    ก่อนการฝังตัว (0-2 สัปดาห์หลังการปฏิสนธิ) เซลล์ตายหรือไม่มีอะไรเกิดขึ้น

    (all or none)

    		 50-100 มิลลิเกรย์
    ช่วงกระบวนการเปลี่ยนแปลงจนเป็นอวัยวะ(organogenesis)

    (2-8 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ)

    		 มีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่แรกเกิด

    มีการเจริญเติบโตช้ากว่าเกณฑ์

    		 200 มิลลิเกรย์

    200-250มิลลิเกรย์
    8-15 สัปดาห์ มีความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างรุนแรง(ความเสี่ยงสูง)

    มีความบกพร่องทางสติปัญญา

    ทารกศีรษะเล็ก

    		 60-310 มิลลิเกรย์

    IQ ลดลง 25 คะแนนต่อการสัมผัสรังสี 1,000 มิลลิเกรย์

    200 มิลลิเกรย์
    16 – 25 อาทิตย์ มีความผิดปกติทางสติปัญญาอย่างรุนแรง(ความเสี่ยงต่ำ) 250-280 มิลลิเกรย์

    การส่งภาพถ่ายทางรังสีที่พบบ่อยมีดังนี้

    1.อัลตราซาวด์ (Ultrasonology) เป็นอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพสูงและเป็นทางเลือกแรกในการใช้เป็นอุปกรณ์ช่วยวินิจฉัย อัลตราซาวด์นั้นเป็นการสร้างคลื่นเสียงจึงไม่มีการสร้างประจุไอออน และไม่มีรายงานพบความเสี่ยงแก่ทารกในครรภ์ องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้ระบุค่าปริมาณความแรง (intensity)สูงสุดที่เกิดขึ้นบนหัวอัลตราซาวด์จะมีค่ามากที่สุดที่บริเวณกลางคลื่นและน้อยสุดที่ขอบโดยค่าจะต้องไม่เกิน 720 มิลลิวัตต์ต่อตารางเซนติเมตร ที่ค่าความเข้มนี้จะเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อน ประมาณ 2 องศาเซลเซียส แต่มีบางการศึกษาพบว่าค่าความแรงเสียงไม่สามารถเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อนได้ โดยความเสี่ยงในการเพิ่มอุณหภูมิจะต่ำถ้าใช้ B Mode และจะมีความเสี่ยงสูงถ้าใช้ color Doppler แต่สามารถใช้ได้ถ้ามีข้อบ่งชี้

    2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) เป็นเครื่องมือที่อาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในการสร้างภาพ  ข้อดีของ MRI ที่เหนือกว่าอัลตราซาวด์คือสามารถดูเนื้อเยื่อชั้นลึกได้ดีกว่า ไม่มีประจุไอออน และความแม่นยำไม่ขึ้นกับบุคลากรที่ทำ ดังนั้นการทำ MRI จึงไม่มีข้อห้ามและไม่มีข้อควรระวังในหญิงตั้งครรภ์ สามารถทำได้ทุกไตรมาส

    สำหรับสารทึบรังสีที่ใช้ร่วมกับ MRI ได้บ่อยคือ gadolinium สารนี้จะช่วยให้เห็นขอบเขตของเนื้อเยื่อที่ลึกได้ดียิ่งขึ้น แต่การนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ยังเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากสารนี้เป็นสารละลายน้ำและสามารถผ่านเข้าสู่รก อาจทำให้ทารกได้รับสารซึ่งอาจเป็นพิษได้ มีบางการศึกษา(12)รายงานว่าการใช้สารทึบรังสีเพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของข้อการอักเสบของผิวหนังและเสี่ยงต่อทารกเสียชีวิตเพิ่มขึ้น ดังนั้นการจะใช้สารทึบรังสีกับหญิงตั้งครรภ์หากมีความจำเป็นอย่างยิ่ง สามารถพิจารณาได้เป็นบางราย รวมถึงต้องมีคำแนะนำแก่มารดาทุกครั้ง สำหรับการให้นมบุตรสามารถให้ได้เนื่องจากสารทึบรังสีชนิดนี้สามารถเข้าสู่น้ำนมได้เพียงร้อยละ 0.04 ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกที่ได้รับสาร และทารกสามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นมารดาจึงสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ

    3.รังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์ (X-ray) มีการสร้างอนุภาคไอออนอิสระจึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ วิทยาลัยรังสีวิทยาของอเมริกาแนะนำว่า ไม่มีรังสีวินิจฉัยใดที่ทำเพียงครั้งเดียวแล้วเกิดปัญหากับทารกในครรภ์ ยกตัวอย่างเช่น การทำภาพถ่ายรังสีทรวงอก 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.0007 เกร์ย (Gy) หรือ 70 มิลลิเรด (mrad) การทำภาพถ่ายรังสีบริเวณท้อง 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.001 เกร์ย (Gy) หรือ 100 มิลลิเรด(mrad) ทารกในครรภ์จึงมีโอกาสได้รับรังสีน้อยมาก

    4. Computed Tomography (CT) เป็นการตรวจด้วยรังสีเอกซ์โดยการฉายรังสีเอกซ์ผ่านอวัยวะที่ต้องการตรวจ แล้วใช้คอมพิวเตอร์ประมวลผลสร้างภาพ หากเป็นไปได้ควรเลือกทำ MRI มากกว่า CT scan เนื่องจากปลอดภัยมากกว่า แต่หากมีความจำเป็น CT scan สามารถทำได้เนื่องจากการสร้างรังสีจาก CT scan นั้นขึ้นกับจำนวนการตัดภาพของเครื่อง สามารถลดจำนวนการตัดภาพเพื่อลดปริมารรังสีที่สัมผัสได้ เช่น การทำ CT scan บริเวณเชิงกรานสามารถสัมผัสรังสีได้สูงสุดถึง 50 มิลลิเกร์ย แต่สามารถลดให้เหลือ 2.5 มิลลิเกร์ย สำหรับการใช้สารทึบรังสีไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ สารทึบรังสีที่ใช้บ่อยคือสารทึบรังสีจากไอโอดีน (iodinated) สารไอโอดีนสามารถผ่านรกและเข้าสู่ทารกในครรภ์โดยตรงได้ผ่านทางน้ำคร่ำ จากการศึกษาในสัตว์พบว่าไม่มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติในด้านรูปร่าง แต่มีข้อกังวลเกี่ยวกับผลของไอโอดีนอิสระอาจมีผลต่อต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์และยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในมนุษย์ ดังนั้นการใช้สารทึบแสงจึงควรใช้เมื่อมีความจำเป็นและให้คำแนะนำกับมารดาก่อนเริ่มใช้

    ในหญิงให้นมบุตรที่ได้รับสารทึบรังสีไอโอดีนนั้นถึงแม้ว่าสารนี้จะขับออกมาทางน้ำนมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 และทารกในครรภ์สามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 แต่ควรแนะนำให้หยุดการให้นมแม่ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

    5.การตรวจภาพวินิจฉัยทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ คือการให้ผู้ป่วยกลืนสารกัมมันตรังสีที่ติดฉลากกับสารเคมี เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะไปยังอวัยวะเป้าหมายที่ต้องการ ทำให้สามารถนับวัดรังสีและถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยโรค มักใช้ในการตรวจไทรอยด์ ปอด ไต โดยสารกัมมันตรังสีที่ใช้บ่อย เช่น

    1) เทคนีเชี่ยม-99เอ็ม (Tc-99m ) เป็นสารกัมมันตรังสีที่ถูกใช้บ่อยร่วมกับการตรวจ ventilation-perfusion scan (V/Q scan) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด เป็นการตรวจหาบริเวณเนื้อปอดที่มี ventilation-perfusion ผิดปกติ ซึ่งวิธีการนี้มีโอกาสได้รับรังสีน้อยกว่า 5 มิลลิเกร์ย มีการศึกษาพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงในการแท้งบุตร และคลอดก่อนกำหนด จึงมีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ (11)

    2) ไอโอดีน 131 (Iodine 131) เป็นสารกัมมันตรังสีที่สามารถผ่านรก และมีครึ่งชีวิตนานถึง 8 วัน การใช้ไอโอดีน 131 จะมีผลกับต่อมไทรอยด์ของทารก โดยเฉพาะหากใช้หลังอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ เนื่องจากปกติต่อมไทรอยด์ของทารกจะสร้างจนสมบูรณ์เมื่ออายุ 10 -12 สัปดาห์ เริ่มจับไอโอดีนและสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน หากได้รับสารไอโอดีน 131สารนี้จะไปทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้เด็กมีภาวะไทรอยด์ต่ำและเป็นโรคเอ๋อได้ แต่หากได้รับสารไอโอดีน 131 ในช่วงก่อน 10 สัปดาห์พบว่าไม่มีผลกับการเกิดความผิดปกติของทารก

    นอกจากนี้การใช้ไอโอดีน 131 เพื่อวินิจฉัยนั้นจะมีผลต่อทารกน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ไอโอดีน 131เพื่อการรักษาด้วยข้อบ่งชี้ เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ หรือ มะเร็งต่อมไทรอยด์ เนื่องจากต้องใช้ปริมาณที่แผ่รังสีออกมามากกว่า(13) ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ ไอโอดีน 131 ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงวางแผนจะตั้งครรภ์ วิทยาลัยรังสีวิทยาของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ให้ข้อกำหนด 4 ข้อในการป้องกันการตั้งครรภ์ในช่วงรักษาด้วยไอโอดีน 131 คือต้องมีผลการตรวจการตั้งครรภ์ด้วย beta-HCG ใน 72 ชั่วโมงเป็นลบ หรือ เคยมีประวัติตัดมดลูก หรือ มีภาวะหมดประจำเดือนมากกว่า 2 ปี หรือในเด็กที่ยังไม่มีประจำเดือนอายุน้อยกว่า 10 ปี หากมีข้อใดข้อหนึ่งจึงถือว่าไม่ตั้งครรภ์และเริ่มการรักษาด้วยไอโอดีน 131 ได้(14)

    ในส่วนของหญิงให้นมบุตรควรหยุดการให้นมบุตร หากยังคงให้นมบุตรไม่ควรเริ่มการรักษา เนื่องจากหญิงให้นมบุตรจะมีเลือดมาเลี้ยงที่บริเวณเต้านมมาก สารรังสีจึงมีโอกาสมาที่เต้านมด้วย ดังนั้นเพื่อไม่ให้สารรังสีมาที่เต้านมในปริมาณมาก ควรหยุดการให้น้ำนม โดยน้ำนมจะหยุดไหลเองในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด หรือหลังหยุดให้นมบุตร(15) ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สารกัมมันตรังสีแนะนำเป็นเทคนีเชี่ยม-99เอ็มมากกว่า

    นอกจากนี้สารกัมมันตรังสีจะผ่านในน้ำนมในหลายช่วงเวลาและหลากหลายความเข้มข้นแตกต่างกันไปในแต่ละคน และแต่ละประเภทสารที่ใช้ ดังนั้นการให้นมบุตรหลังได้รับสารกัมมันตรังสี จึงควรมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเรื่องนมแม่ และ แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ก่อนที่จะเริ่มให้นมบุตร (16)

    จะเห็นว่าสารก่อวิรูปมีหลายอย่าง หลายประเภท แต่ละอย่างส่งผลต่อทารกในครรภ์ที่แตกต่างกันไปตามปริมาณ หรือช่วงเวลาที่มารดาได้รับสารเหล่านี้ ดังนั้น สูติแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับผลของสารก่อวิรูปดังกล่าว เพื่อที่จะได้ให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมต่อไป

    เอกสารอ้างอิง

    1.Shepard TH. Agents that cause birth defects. Yonsei Med J. 1995;36(5):393-6.

    2.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

    3.แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552.

    4.Battino D, Tomson T. Management of epilepsy during pregnancy. Drugs. 2007;67(18):2727-46.

    5.Bromley R, Weston J, Adab N, Greenhalgh J, Sanniti A, McKay AJ, et al. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(10):Cd010236.

    6.Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Harvey MA, Smith DW. Risks to the offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis on the fetal hydantoin syndrome. J Pediatr. 1976;89(4):662-8.

    7.Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol. IARC Sci Publ. 1989(96):335-48.

    8.Committee Opinion No. 722: Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e205-e9.

    9.Gleason JL, Tekola-Ayele F, Sundaram R, Hinkle SN, Vafai Y, Buck Louis GM, et al. Association Between Maternal Caffeine Consumption and Metabolism and Neonatal Anthropometry: A Secondary Analysis of the NICHD Fetal Growth Studies-Singletons. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e213238.

    10.ACOG CommitteeOpinion No. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):467-8.

    11.Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210-e6.

    12.Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. Jama. 2016;316(9):952-61.

    13.Tran P, Desimone S, Barrett M, Bachrach B. I-131 treatment of graves’ disease in an unsuspected first trimester pregnancy; the potential for adverse effects on the fetus and a review of the current guidelines for pregnancy screening. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:858359.

    14.Hyer S, Pratt B, Newbold K, Hamer C. Outcome of Pregnancy After Exposure to Radioiodine In Utero. Endocr Pract. 2011:1-10.

    15.Silberstein EB, Alavi A, Balon HR, Clarke SEM, Divgi C, Gelfand MJ, et al. The SNMMI Practice Guideline for Therapy of Thyroid Disease with <sup>131</sup>I 3.0. Journal of Nuclear Medicine. 2012;53(10):1633-51.

    16.Mitchell KB, Fleming MM, Anderson PO, Giesbrandt JG. ABM Clinical Protocol #30: Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women. Breastfeed Med. 2019;14(5):290-4.

    ภาคผนวก

    แสดงแบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา (Alcohol Use Identification Test หรือ AUDIT) พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization) เพื่อให้เป็นเครื่องมือแบบง่ายในการคัดกรองการดื่มสุราที่มากเกินไปและในการ ประเมินที่มีเวลาจำกัด

    คะแนนรวมตั้งแต่ 8 ขึ้นไป บ่งชี้ว่าเป็นการดื่ม แบบเสี่ยง (hazardous) และดื่มแบบอันตราย (harmful) จนถึงดื่มแบบติด (dependence) ได้

    Ref: แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552

     

    Read More
    Theera Tongsong06/12/2021

    Ectopic Pregnancy

    ครรภ์นอกมดลูก

    ธีระ ทองสง

    Ectopic Pregnancy

    ความหมาย

    การตั้งครรภ์นอกมดลูก คือ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากการที่ไข่ซึ่งถูกผสมแล้ว ไปฝังตัวและเจริญเป็นตัวอ่อนในตำแหน่งอื่น ที่นอกเหนือไปจากภายในโพรงมดลูกปกติ เช่น มีการฝังตัวที่ท่อนำไข่ ปากมดลูก รังไข่ ภายในช่องท้อง หรือใน rudimentary horn ของ anomalous uterus เป็นต้น

    อุบัติการณ์

    พบได้เกือบร้อยละ 1-2 ของการเกิดมีชีพ พบบ่อยขึ้นในถิ่นที่มีโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์ชุก ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 1.3 ของการคลอด

    ประมาณร้อยละ 10-15 ของครรภ์นอกมดลูกเกิดขึ้นในครรภ์แรก และมากกว่าครึ่งหนึ่งของครรภ์นอกมดลูกเกิดขึ้นในสตรีที่เคยตั้งครรภ์มาก่อนตั้งแต่สามครั้งหรือมากกว่า วัยเจริญพันธุ์ที่อายุมากขึ้น ความเสี่ยงจะสูงขึ้น พบในคนผิวดำมากกว่าผิวขาว 1.6 เท่า

    ในปัจจุบันการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีแนวโน้มสูงขึ้น เนื่องมาจากสาเหตุหลายประการ ได้แก่

    • ความก้าวหน้าในการวินิจฉัย ทำให้ตรวจได้ตั้งแต่ในระยะเริ่มแรก ทำให้ผู้ป่วยบางรายซึ่งเดิมไม่เคยได้รับการวินิจฉัย เพราะอาการของโรคเป็นไม่มากและหายไปเอง ก็ได้รับการวินิจฉัยได้ในปัจจุบัน
    • เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น IVF มีอัตราการเกิดครรภ์นอกมดลูกได้สูงถึงร้อยละ 3 รวมทั้งเพิ่มชนิดที่พบได้น้อยด้วย เช่น ครรภ์ที่รังไข่ คอร์นู ปากมดลูก เป็นต้น
    • มีการผ่าตัดท่อนำไข่มากขึ้น เช่น ผ่าตัดครรภ์นอกมดลูกโดยเก็บท่อนำไข่ไว้ เป็นต้น
    • การแต่งงานและมีลูกช้ามีมากขึ้นในปัจจุบัน

    ปัจจัยส่งเสริม

    ตารางที่ 15.1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์นอกมดลูก

    ระดับความเสี่ยง ปัจจัยเสี่ยง Odds ratio
    สูง Previous ectopic pregnancy 9.3-47
    Previous tubal surgery 6.0-11.5
    Tubal ligation 3.0-139
    Tubal pathology 3.5-25
    In utero DES exposure 2.4-13
    Current IUD use 1.1-45
    ปานกลาง Infertility 1.1-28
    Previous cervicitis (gonorrhea, chlamydia) 2.8-3.7
    History of pelvic inflammatory disease 2.1-3.0
    Multiple sexual partners 1.4-4.8
    Smoking 2.3-3.9
    ต่ำ Previous pelvic/abdominal surgery 0.93-3.8
    Vaginal douching 1.1-3.1
    Early age of intercourse (<18 years) 1.1-2.5
    • รอยโรคที่ท่อนำไข่: ประวัติการติดเชื้ออุงเชิงกราน รวมทั้ง salpingitis isthmica nodosa เพิ่มความเสี่ยงอย่างน้อย 3 เท่า ประวัติผ่าตัดท่อนำไข่มาก่อนเพิ่มความเสี่ยงอย่างน้อย 5 เท่า แต่การผ่าตัดอื่นในช่องท้องที่ไม่เกี่ยวกับท่อนำไข่ เช่น ผ่าท้องคลอด ตัดไส้ติ่งที่ไม่แตก ผ่าตัดรังไข่ ทำแท้ง รายที่มี สตรีที่เคยมี exposed ต่อ Diethylstilbestrol ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา มักมีความผิดปกติของท่อนำไข่ด้วย และมีความเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น 4-5 เท่า
    • ภาวะมีบุตรยากเพิ่มความเสี่ยงประมาณ 2 เท่า ART เพิ่มความเสี่ยงอย่างน้อย 2 เท่า
    • การตั้งครรภ์ที่เกิดจากความล้มเหลวในการคุมกำเนิด เช่น ประมาณหนึ่งในสามของการตั้งครรภ์ในรายที่ทำหมันแล้วล้มเหลวจะเป็นครรภ์นอกมดลูก ความเสี่ยงโดยรวมประมาณ 7.1 ต่อ 1000 / 10 ปีโดยความเสี่ยงสูงสุดจากการทำหมันด้วย bipolar และต่ำสุดคือการทำหมันหลังคลอด (Pomeroy) สำหรับ IUD ลดครรภ์นอกมดลูกโดยรวม แต่เมื่อตั้งครรภ์โอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกสูงชัดเจน
    • ฤดูกาลอาจมีผลต่อความชุก ในรายงานหนึ่งพบว่าครรภ์นอกมดลูกพบบ่อยที่สุดในช่วงระหว่างเดือนมิถุนายนถึงธันวาคม แต่ยังไม่ทราบเหตุผล
    • เคยเป็นครรภ์นอกมดลูกมาก่อน พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้อีกราวร้อยละ 10-15
    • การสูบบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงโดยรวม 2 เท่า
    • Ovum transmigration พบคอร์ปัสลูเตียมอยู่ด้านตรงข้ามกับด้านที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ถึงร้อยละ 15-50 เชื่อว่ามีการตกไข่จากรังไข่ด้านหนึ่งเข้าไปในบริเวณ cul-de-sac และเคลื่อนไปเข้าท่อนำไข่ด้านตรงข้าม ซึ่งไข่ใบดังกล่าวอาจถูกผสมโดยอสุจิแล้ว ดังนั้นเมื่อไข่เข้ามาในท่อนำไข่จึงเกิดการฝังตัวได้เร็ว เพราะอยู่ในระยะที่พัฒนาไปมากแล้ว หรืออาจเป็นเพราะ blastocyst มีขนาดใหญ่เกินไป ไม่สามารถเดินทางผ่านส่วน interstitial ที่แคบของท่อนำไข่ได้ จึงเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกขึ้น

    ตำแหน่งของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

    ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุดคือ การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ คือมากกว่าร้อยละ 90 ของครรภ์นอกมดลูกทั้งหมด ส่วนที่พบบ่อยที่สุดคือ ampulla (ร้อยละ 75) รองลงไปเป็น isthmus (ร้อยละ 12), fimbria (ร้อยละ 11) และ interstitium (หรือคอร์นู) (ร้อยละ 2) การตั้งครรภ์ตำแหน่งอื่น ๆ ได้แก่ การตั้งครรภ์ที่รังไข่ ที่ช่องท้อง ที่ปากมดลูก ใน broad ligament ที่แผลผ่าตัดคลอดที่ตัวมดลูก

    พยาธิวิทยา

    เมื่อฝังตัวแล้ว conceptus ส่วนใหญ่จะเจริญอยู่ในรูของท่อนำไข่ บางส่วนจะบุกรุกชั้นเยื่อบุ lamina propia และ muscularis จนถึง serosa ได้ การตั้งครรภ์อาจดำเนินไปได้หลายรูปแบบเช่น ฝ่อไปเอง ท่อนำไข่แตก แท้งออกไปทาง fimbria (tubal abortion) ซึ่งพบได้กว่าครึ่งหนึ่งของรายที่มีอาการ หรือแท้งแล้วฝังตัวใหม่กลายเป็น secondary abdominal pregnancy เป็นต้น

    มดลูกของผู้ตั้งครรภ์นอกมดลูกอาจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น อ่อนนุ่ม เนื่องจากมีการตอบสนองต่อฮอร์โมน และเลือดเลี้ยงมากขึ้น มี decidual reaction ที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้ ส่วน decidua อาจหลุดออกมาเป็นชิ้น (decidaul cast) ซึ่งเมื่อนำไปลอยน้ำจะมีลักษณะคล้ายขนนก พบได้ร้อยละ 5-10

    เยื่อบุโพรงมดลูกอาจเปลี่ยนเป็นลักษณะ Arias-Stella reaction ซึ่งเซลล์ของต่อมโตขึ้น ติดสีเข้ม มีการแบ่งตัว pleomporphism มี vacuole ในซัยโตพลาสม ขาด polarity และไม่เห็น lumen ของต่อม เพราะเซลล์มี hypertrophy เชื่อว่าเกิดจากการกระตุ้นของฮอร์โมนมากเกินไป แต่ไม่ใช่ลักษณะจำเพาะของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

    ชิ้นเนื้อจากการขูดมดลูกในผู้ป่วยตั้งครรภ์นอกมดลูก พบว่ามี glandular hypersecretion ร้อยละ 12-60 Arias-Stella reaction ร้อยละ 10-20 proliferative pattern ร้อยละ 10-30

    การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

    หลักสำคัญในการวินิจฉัยคือ ต้องนึกถึงโรคนี้เสมอในสตรีวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่มีอาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่ร่วมกับมีเลือดออกทางช่องคลอด

    ไม่มีอาการที่จำเพาะสำหรับครรภ์นอกมดลูก แต่มีอาการหลาย ๆ อย่างร่วมกัน ซึ่ง classical triad ที่สำคัญ คือ การขาดระดู มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และเจ็บที่ปีกมดลูก

    อาการ

    • ในระยะแรก ๆ ของการตั้งครรภ์มักจะไม่มีอาการอะไร ครรภ์ที่ท่อนำไข่มักจะแตกหรือมีอาการเร็ว โดยเฉพาะที่ isthmus
    • ปวดท้องน้อย ประมาณร้อยละ 90-100 ของผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นตั้งแต่ก่อนที่จะมีการแตกของครรภ์นอกมดลูกก็ได้ อาการปวดมักเป็นแบบบิด ๆ อาจเป็นข้างเดียว สองข้าง หรือทั่ว ๆ ไปก็ได้ หรือในบางครั้งอาจปวดด้านตรงข้ามกับที่เป็นก็ได้ ในรายที่มีเลือดออกในช่องท้อง อาจมีอาการปวดร้าวไปที่หัวไหล่ ซึ่งเป็น referred pain จากการที่เลือดไประคายเคืองกะบังลม
    • เลือดออกทางช่องคลอด พบได้ประมาณร้อยละ 50-80 ของผู้ป่วย เลือดที่ออกมักมีจำนวนน้อย ลักษณะเป็นแบบเลือดเก่า ๆ และออกกะปริดกะปรอย แต่ในบางรายอาจไม่มีเลือดออกเลยก็ได้ โดยเฉพาะในรายที่ตัวอ่อนยังมีชีวิตอยู่ บางรายอาจให้ประวัติว่ามีชิ้นเนื้อ (decidual cast) ออกทางช่องคลอดด้วย ซึ่งอาจทำให้สับสนกับการตั้งครรภ์ในมดลูก และมีภาวะแท้ง
    • ขาดระดู พบได้ประมาณร้อยละ 75-95 ของผู้ป่วย และอาจพบมีอาการแพ้ท้องร่วมด้วย บ่อยครั้งอาจพบว่าผู้ป่วยบอกว่าไม่มีการขาดระดู แต่เมื่อซักประวัติประจำเดือนโดยละเอียด จะพบว่ารอบเดือนครั้งสุดท้ายมาน้อยกว่าปกติ หรือมาล่าช้ากว่าที่ควรเป็น ซึ่งอันที่จริงเป็นเลือดออกผิดปกติ ซึ่งผู้ป่วยคิดว่าเป็นระดูครั้งสุดท้าย
    • อาการหน้ามืด เป็นลม พบได้ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย
    • ช็อคจากการเสียเลือด ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการตาย ส่วนใหญ่ของการตายจากครรภ์นอกมดลูกเกิดขึ้นก่อนถึงโรงพยาบาล หรือช็อคมากแล้ว

    อาการแสดง

    • ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่มีไข้ มีน้อยกว่าร้อยละ 10 เท่านั้นที่มีอุณหภูมิกายสูงกว่า 38 องศา
    • อาการกดเจ็บบริเวณหน้าท้องพบได้ในร้อยละ 80-95 ของผู้ป่วย ในรายที่มีเลือดออกในช่องท้องมักมี rebound tenderness จาก peritoneal irritation
    • รายที่มีเลือดออกในช่องท้องอาจพบมี orthostatic hypotension และชีพจรเร็ว ถ้ามีการเสียเลือดมากอาจมีอาการช็อค ความดันโลหิตต่ำ pulse pressure แคบ และชีพจรเร็วเบา
    • การตรวจภายในอาจพบ
      • อาการแสดงของการตั้งครรภ์ เช่นปากมดลูกมีสีคล้ำ มดลูกนุ่ม แต่อาจไม่พบก็ได้โดยเฉพาะในรายที่มีการเสียเลือดมากจนซีด
      • เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย
      • cul-de-sac โป่งและกดเจ็บ ในรายที่มีเลือดออกในช่องท้อง
      • ส่วนใหญ่มดลูกขนาดปกติ (ร้อยละ 71) ประมาณหนึ่งในสี่มีมดลูกโตขนาด 6 ถึง 8 สัปดาห์ และมีเพียงร้อยละ 3 เท่านั้นที่มีขนาดมดลูกโต 9-12 สัปดาห์อายุครรภ์
      • คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกด้านใดด้านหนึ่ง ประมาณร้อยละ 20 ของผู้ป่วย และกดเจ็บ พบได้ร้อยละ 50 ของผู้ป่วย
    • Alder sign ผู้ป่วยจะมีอาการกดเจ็บที่เดิม (fixed abdominal tenderness) ในขณะที่เปลี่ยนท่าไปต่าง ๆ แต่อาการแสดงนี้พบได้น้อย

    การพยากรณ์โรคจะดีในรายที่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะแรก ๆ อัตราการตั้งครรภ์โดยเฉลี่ยภายหลังการตั้งครรภ์นอกมดลูกประมาณร้อยละ 60 แต่อาจเป็นครรภ์นอกมดลูกได้สูงถึงหนึ่งในสี่

    การวินิจฉัยแยกโรค

    ภาวะที่อาจสับสนกับครรภ์นอกมดลูกได้บ่อย ๆ ที่สุดคือเลือดออกจากการแตกของถุงน้ำคอร์ปัสลูเตียม (โดยเฉพาะในรายที่ตั้งครรภ์) นอกจากนั้นอาจสับสนกับ ปีกมดลูกอักเสบ ภาวะแทรกซ้อนจากการแท้ง ไส้ติ่งอักเสบ การบิดขั้วของเนื้องอกรังไข่ การแตกของถุงน้ำฟอลลิเคิล เป็นต้น

    การตรวจค้นเพื่อการวินิจฉัย

    การตรวจค้นที่มีประโยชน์มากที่สุดคือการตรวจ TVS ร่วมกับ hCG

    1. การทดสอบการตั้งครรภ์ มีคุณค่าในการช่วยวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกคือ

    • ยืนยันการตั้งครรภ์ (ในรายทดสอบให้ผลบวก) แต่ไม่อาจบอกได้ว่าตั้งครรภ์ในหรือนอกมดลูก
    • ตัดปัญหาครรภ์นอกมดลูกออกไปได้ถ้า beta-hCG ให้ผลลบ แต่ในกรณีนี้ต้องทดสอบด้วยวิธีที่มีความไวมากคือ serum radioimmunoassay (RIA)
    • การตรวจปัสสาวะด้วยวิธีใหม่ ๆ เช่น ELISA ที่มีความไวระดับ 10-20 มิลลิยูนิต/มล จะให้ผลบวกกว่าร้อยละ 99 ของครรภ์นอกมดลูก
    • การตรวจติดตามระดับ hCG มีประโยชน์ในรายที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัยหรือ PUL

    3. การตรวจด้วยอัลตราซาวด์ มีประโยชน์มากในการช่วยวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับการตรวจระดับ hCG เครื่องตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (TVS) ซึ่งอาจมีความไวในการวินิจฉัยถึงร้อยละ 80 สามารถใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกได้ตั้งแต่ 4-5 สัปดาห์หลัง LMP และสามารถตรวจพบการเต้นของหัวใจเด็กที่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์ การใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์ดูการไหลเวียนเลือดจะช่วยให้การวินิจฉัยดีขึ้นไปอีก

    คุณค่าของการตรวจอัลตราซาวด์ในรายที่ผลทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวก และมีอาการหรืออาการแสดงของครรภ์นอกมดลูก หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดครรภ์นอกมดลูก จะช่วยตรวจหาตำแหน่งของการตั้งครรภ์ให้ได้ว่าอยู่นอกหรือในมดลูก ซึ่งอาจให้ผลการตรวจดังนี้

    1) ตัดปัญหาครรภ์นอกมดลูกออกได้ ถ้าถ้าพบว่ามีหลักฐานครรภ์ในมดลูก อย่างไรก็ตามจะต้องแยกถุงการตั้งครรภ์จริงในโพรงมดลูกต้องแยกจาก pseudogestational sac (PGS) ที่พบได้ราวร้อยละ 10-20 ของครรภ์นอกมดลูก ซึ่ง PGS ทุกรายไม่เห็น yolk sac มักมีรูปร่างผิดปกติ และไม่เห็น chorio-decidual reaction ชัดเจน แยกจากถุงการตั้งครรภ์จริงได้ไม่ยาก

    2) วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ทันที โดยเห็นถุงการตั้งครรภ์ชัดเจน (yolk sac หรือเห็นตัวอ่อน) อยู่นอกโพรงมดลูก ซึ่งพบได้ประมาณร้อยละ 20

    3) ลักษณะแสดงทางอ้อมที่บ่งชี้ว่ามีโอกาสสูงที่จะเป็นครรภ์นอกมดลูก ได้แก่

    • มดลูกว่างเปล่า (empty uterus) (หรือเห็น PGS ด้วย) แต่มีโอกาสเป็นครรภ์ผิดปกติหรือครรภ์ปกติในมดลูกที่อายุครรภ์ยังน้อย อย่างไรก็ตามการพบมดลูกว่างโดยไม่พบสารน้ำในอุ้งเชิงกราน และก้อนที่ปีกมดลูก โอกาสจะเป็นครรภ์นอกมดลูกน้อย (ร้อยละ 5-10) แต่ประมาณร้อยละ 20 ของครรภ์นอกมดลูกอาจะไม่พบความผิดปกติใด ๆ ในการตรวจอัลตราซาวด์ครั้งแรก
    • ก้อนที่ปีกมดลูก (complex mass) อาจเกิดจากเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์ และก้อนเลือดในบริเวณปีกมดลูก หรือ cul-de-sac มีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอ เกิดจากก้อนครรภ์นอกมดลูก หรือก้อนเลือดซึ่งขอบเขตไม่ค่อยแน่นอน ประมาณร้อยละ 20 เห็นถุงการตั้งครรภ์อยู่นอกมดลูก (bagel sign) และอีกประมาณร้อยละ 20 สามารถเห็น yolk sac และ/หรือตัวอ่อนซึ่งอาจเห็นการเต้นของหัวใจด้วยหรือไม่ก็ได้ ซึ่งกรณีนี้ถือว่าเป็น “definite EP” ส่วนใหญ่มีความเข้มเสียงต่ำและไม่สม่ำเสมอ (inhomogeneous) ของ amorphous materials ไม่เป็นถุงน้ำ (noncystic) บางท่านเรียกว่า blob sign แยกจากก้อนรังไข่ (พบได้บ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วย) ถือว่าเป็น “probable EP” บ่อยครั้งที่เห็นเป็นก้อนกลมในภาพตัดขวางของท่อนำไข่ ซึ่งการตรวจอย่างรอบคอบจะเห็นขอบท่อนำไข่ที่โตขึ้น (tubal ring) และอาจเห็นเป็นท่อยาวบวมเมื่อบิดหัวตรวจ ซึ่งเกิดจาก hematosalpinx การตรวจอัลตราซาวด์อาจพบก้อนได้ถึงร้อยละ 60-90 ของครรภ์นอกมดลูก จาก meta-analysis รวบรวมจาก 10 รายงานแสดงให้เห็นว่าก้อนที่ปีกมดลูกดังกล่าวทำนายการเป็นครรภ์นอกมดลูกถูกต้องโดยมีความไวร้อยละ 84 และความจำเพาะร้อยละ 99 ประมาณร้อยละ 25 ของผู้ตั้งครรภ์นอกมดลูกมาตรวจครั้งแรกให้ผลเป็น PUL และประมาณร้อยละ 7-20 ของผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยขั้นต้นเป็น PUL ในที่สุดได้รับการพิสูจน์ว่าเป็น PUL
    • สารน้ำขุ่นในช่องท้อง (echogenic peritoneal free fluid) หรือมีส่วนที่เป็นก้อนเลือดด้วยหรือไม่ก็ได้ ก้อนเลือดที่เห็นมักมีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอ รูปร่างแปลก ๆ ขอบเขตไม่ค่อยแน่นอน โอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกจะมากเกินร้อยละ 50 อย่างไรก็ตามการมีสารน้ำขุ่นนี้บ่งชี้ถึง hemoperitoneum แต่ไม่ได้บ่งชี้ว่าครรภ์นอกมดลูกแตกหรือไม่

    รูปที่ 1 ครรภ์นอกมดลูกที่ท่อนำไข่ ซ้าย: ภาพอัลตราซาวด์แสดงถุงการตั้งครรภ์พร้อมทั้ง yolk sac ที่ท่อนำไข่ข้างซ้าย (ไม่ได้แสดงทารก) ขวา: ท่อนำไข่ที่แตกแล้วขณะผ่าตัด

    รูปที่ 2 ครรภ์นอกมดลูกในช่องท้อง (abdominal pregnancy) ซ้าย: ภาพอัลตราซาวด์แสดงศีรษะทารกและรกที่อยู่ในช่องท้องหลังตัวมดลูก ขวา: ลักษณะครรภ์ในช่องท้องที่พบขณะผ่าตัด

    รูปที่ 3  ครรภ์ที่คอร์นู (cornual pregnancy) ซ้าย: ภาพอัลตราซาวด์ตัดขวางระดับยอดมดลูกแสดงถุงการตั้งครรภ์ที่อยู่บริเวณมุมของยอดมดลูก กล้ามเนื้อมดลูกไม่หุ้มล้อมรอบถุงการตั้งครรภ์ ขวา: ลักษณะครรภ์ในช่องท้องที่พบขณะผ่าตัดเอาคอร์นูและถุงการตั้งครรภ์ออกมา

    ข้อสังเกต

    • ก้อนการตั้งครรภ์ที่รังไข่มักจะสับสนกับถุงน้ำคอร์ปัสลูเตียมที่มีเลือดออก
    • การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่มีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก
    • ถ้าในมดลูกว่างแบบไม่มี content เลย จะมีโอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกสูงขึ้นเป็น 5 เท่าของการมี content คือ น้ำคั่ง echogenic material ถุงน้ำผิดปกติ
    • การเห็น yolk sac หรือตัวอ่อนในโพรงมดลูกทำให้วินิจฉัย IUP ได้ แต่ยังสรุปว่าเป็นครรภ์ปกติไม่ได้
    • TVS พบว่า MSD มากกว่า 25 มม โดยไม่เห็นตัวอ่อน หรือ CRL มากกว่า 7 มม แล้วไม่เห็นหัวใจเต้นสรุปได้ว่าเป็นครรภ์ที่ไม่มีชีวิต
    • โอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกต่ำ (น้อยกว่าร้อยละ 10) ถ้าระดับ hCG ลงเร็ว (เกินครึ่งใน 1-2 วัน) และโอกาสสูง (เกือบร้อยละ 90) ถ้าลดลงช้ามาก (น้อยกว่าครึ่งในเวลา 7 วัน)

    ตารางที่ 15.2 ความไวและความจำเพาะของการตรวจ TVS ในการวินิจฉัย EUP

    ลักษณะทางอัลตราซาวด์ ความไว ความจำเพาะ
    ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก 100 89
    ก้อนที่ปีกมดลูก แยกจากรังไข่ (blob / bagel sign) 93 99
    ก้อนที่ปีกมดลูก ร่วมกับหัวใจเต้น 20 100
    ก้อนที่ปีกมดลูก ร่วมกับเห็น Yolk sac หรือตัวอ่อน 37 100
    Tubal ring / yolk sac หรือตัวอ่อน 65 99
    น้ำขุ่น (echogenic free fluid) 56 96
    Color-flow Doppler 95 98

    การตรวจอื่น ๆ

    การขูดมดลูก: เลือกทำในบางรายที่แน่ใจแล้วว่าเป็นครรภ์ผิดปกติ เช่น ไม่มีการเพิ่มระดับ hCG ที่เหมาะสม หรือระดับโปรเจสเตอโรนต่ำ จะช่วยบอกว่ามีวิลไลในโพรงมดลูกหรือไม่ ถ้าไม่มี โอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกสูงมาก

    ส่องแลพพาโรสโคป: ถือเป็นวิธีมาตรฐานในการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก แต่เป็นเทคนิครุกล้ำ จึงเลือกทำบางราย เฉพาะในรายที่ TVS ร่วมกับ hCG ยังวินิจฉัยได้ไม่แน่ชัด อย่างไรก็ตามการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกจากแลพพาโรสโคปก็อาจผิดพลาดได้ (ผลบวกหรือลบลวง) ราวร้อยละ 3

    การตรวจระดับโปรเจสเตอโรน: ในครรภ์ผิดปกติทั้งในและนอกมดลูกจะมีระดับต่ำ ถ้าค่าเกิน 25 นก/มล.จะเป็นครรภ์ปกติในมดลูกร้อยละ 97.5 แต่ถ้าค่าต่ำกว่า 5 นก./มล. เป็นครรภ์ปกติได้เพียงร้อยละ 0.3 อย่างไรก็ตามผู้ป่วยครรภ์นอกมดลูกจำนวนมากมีค่าที่ระดับ 5-25 นก/มล.ซึ่งมีคุณค่าทางคลินิกน้อย

    Culdocentesis: เป็นการเจาะ cul-de-sac ผ่านทางช่องคลอด ใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องท้อง แต่ไม่ได้บอกว่าเลือดมาจากไหน ขีดจำกัดนี้ทำให้บทบาทของ culdocentesis ลดลงมากในปัจจุบัน

    แนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่สงสัยครรภ์นอกมดลูก

    กลุ่มที่ vital signs ไม่ดี (unstable) เช่น มีอาการแสดงของช็อคจากการเสียเลือด ควรพิจารณาผ่าตัดทันที โดยไม่ต้องตรวจด้วยอัลตราซาวด์

    กลุ่มที่ vital signs ปกติดี แนวทางในการดูแลขึ้นอยู่กับผลจากการตรวจอัลตราซาวด์ ซึ่งจำแนกได้ดังนี้

    1. Definite EP: เห็นถุงการตั้งครรภ์อยู่นอกมดลูกพร้อมกับเห็น yolk sac และ/หรือตัวอ่อนซึ่งอาจเห็นการเต้นของหัวใจด้วยหรือไม่ก็ได้ กลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาทันที
    2. Probable EP: ก้อนที่ปีกมดลูกแยกจากรังไข่มีลักษณะ inhomogeneous / noncystic (blob sign) หรือคล้ายถุงการตั้งครรภ์นอกมดลูก กลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาทันที หรือยืนยันการวินิจฉัยโดยเร็วด้วยแลพพาโรสโคป ขึ้นกับระดับความมั่นใจของผู้ดูแล
    3. PUL: ไม่พบลักษณะของการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูก ซึ่งพบได้ประมาณไม่เกินร้อยละ 15 ของการตรวจ
    4. Probable IUP: ลักษณะคล้ายถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก กลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจ TVS ติดตามเพื่อยืนยัน
    5. Definite IUP: เห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกพร้อมกับเห็น yolk sac และ/หรือตัวอ่อนซึ่งอาจเห็นการเต้นของหัวใจด้วยหรือไม่ก็ได้ กลุ่มนี้แนะนำให้ฝากครรภ์

    PUL เป็นกลุ่มที่มีความยากในการดูแล ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ความสะดวกในการตรวจติดตาม การเปลี่ยนแปลของระดับ hCG เป็นต้น ควรให้คำปรึกษาแนะนำผู้ป่วยถึงทางเลือกหลากหลาย เช่น

    • ให้ดูลักษณะทางคลินิก ถ้าปวดมากอาจตรวจ hCG หรือส่องแลพพาโรสโคป ถ้าไม่ปวดให้เฝ้าติดตาม (expectant) ร่วมกับตรวจระดับ hCG ที่ 0 และที่ 48 ชั่วโมง แล้วดูแลไปตามผลระดับ hCG: เช่น
      • ลดลงมากกว่าร้อยละ 13 คาดว่าเป็น failed PUL ให้ทดสอบการตั้งครรภ์ใน 2 สัปดาห์
      • เพิ่มมากกว่าร้อยละ 66 คาดว่าเป็น IUP ปกติ ให้ตรวจ TVS ยืนยันในวันที่ 7
      • เพิ่มไม่ถึงร้อยละ 66 อาจเป็น EP ให้ตรวจ TVS ในวันที่ 7 หรือเมื่อคาดว่า hCG เกิน 1000 IU/L
      • ลดลงไม่ถึงร้อยละ 13 อาจเป็น failing PUL หรือ EP ให้ตรวจ hCG ซ้ำในวันที่ 7
    • ถ้าระดับ hCG สูง เช่น เกินระดับวิกฤติคือประมาณ 2000 IU/L (1,500-2,500) อาจเลือกขูดมดลูกเพื่อตรวจว่ามีวิลไลหรือไม่ หรือส่องแลพพาโรสโคป ซึ่งมีข้อดีข้อเสียต่างไป ถ้าระดับต่ำกว่า 2000 IU/L ตรวจติดตามระดับ hCG ในสองวัน แล้วพิจารณาดูแนวโน้มการเปลี่ยนแปลง ถ้าลงค่อนข้างช้าให้ขูดมดลูกเพื่อดูว่ามีวิลไลหรือไม่ ถ้าลงเร็วแสดงว่าแท้งไปเอง (miscarriage) ถ้าขึ้นปกติให้ตรวจ TVS ซ้ำเมื่อ hCG > 2000 IU/L

    การดูแลรักษาต้องชั่งใจหลายประการ เช่น การขูดมดลูกในรายที่ hCG ขึ้นไม่ดี ก็ยังอาจเป็นการทำแท้งโดยไม่ตั้งใจได้ เพราะโอกาสมี IUP ปกติยังคงมีอยู่ แม้จะไม่มากนัก อาจถึงร้อยละ 10 ของ IUP ปกติที่ระดับ hCG ไม่ขึ้นตามปกติ และอาจถึงร้อยละ 15-20 ของ EP ที่ระดับ hCG ขึ้นแบบปกติ รายที่ตรวจติดตามแม้ระดับ hCG บ่งชี้ว่าโอกาสเป็น EP ต่ำมาก ก็ยังอาจเป็นได้อยู่และอาจมีครรภ์นอกมดลูกแตกระหว่างกันติดตาม แม้ว่าโอกาสจะน้อยมากก็ตาม

    PUL ควรได้รับการติดตามจนสรุปผลสุดท้าย ซึ่งควรจะจำแนกผลเป็น visualized EP, visualized IUP, spontaneously resolved PUL, และ persisting PUL สำหรับกลุ่มสุดท้ายควรพยายามติดตามและระบุในขั้นสุดท้ายว่าเป็นกลุ่มใดต่อไปนี้ nonvisualized EP, treated persistent PUL, resolved persistent PUL หรือ histologic IUP

    วิธีการรักษา

    วิธีการรักษามีหลายรูปแบบ ซึ่งเหมาะสมแตกต่างกันไปในแต่ละราย การผ่าตัด salpingostomy ผ่านแลพพาโรสโคป มีค่าใช้จ่ายถูกกว่าการผ่าเปิดหน้าท้อง แต่ประสบความสำเร็จต่ำกว่าเล็กน้อยเนื่องจากอัตราการมี persistent trophoblast สูงกว่า แต่แก้ปัญหานี้ได้ดีด้วยการให้ methotrexate หลังทำแลพพาโรสโคป โดยรวมแล้วการผ่าตัดผ่านแลพพาโรสโคปมีความคุ้มค่าในการรักษาดีกว่าการรักษาด้วยยา methotrexate แต่การรักษาด้วยยามีความความคุ้มกว่าถ้าระดับ hCG ตั้งต้นต่ำกว่า เช่น ต่ำกว่า 3000 มิลลิยูนิต/มล (เหมาะกับยาแบบให้หลายครั้ง) หรือระดับต่ำกว่า 1,500 มิลลิยูนิต/มล (เหมาะกับยาแบบให้ครั้งเดียว)

    1. การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต

    ครรภ์นอกมดลูกจำนวนหนึ่งฝ่อหายไปเองได้ ในรายเช่นนี้อาจเลือกรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต ซึ่งควรเลือกผู้ป่วยที่สามารถตรวจติดตามได้อย่างใกล้ชิด รายที่ระดับ hCG ตั้งต้นต่ำ เช่น < 200 มิลลิยูนิต/มล. หรือ PUL ที่ระดับลดลงเรื่อย ๆ

    2. การรักษาด้วยยา

    ในทศวรรษที่ผ่านมาการรักษาด้วยยาเข้ามามีบทบาทในการรักษาครรภ์นอกมดลูกจนกลายเป็นวิธีที่ใช้บ่อยที่สุด การให้ methotrexate มี 2 วิธีหลักคือ แบบครั้งเดียว (single dose) หรือแบบหลายครั้ง (multidose) ต่างก็ให้ผลดี (ร้อยละ 75-95) แต่ให้แบบครั้งเดียวมีอัตราล้มเหลวสูงกว่า โดยเฉพาะในรายที่ระดับ hCG สูง หรือตัวอ่อนมีชีวิต ในทางปฏิบัติ มักจะเลือกแบบ single dose กับผู้ป่วยส่วนใหญ่ แต่เลือก multidose ในรายเสี่ยงต่อความล้มเหลวสูง เช่น ตั้งครรภ์ที่คอร์นูหรือที่ปากมดลูก ระดับ hCG สูง หรือตัวอ่อนมีชีวิต

    ผู้ป่วยที่เหมาะสมมากในการเลือกรักษาด้วย methotrexate มีดังนี้คือ

    • ผู้ป่วยแข็งแรงดี ฮีโมไดนามิคปกติ และให้ความร่วมมือดี
    • ไม่มีความบกพร่องของระบบไต ตับ และโลหิต
    • ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการตรวจติดตามการรักษา
    • ระดับ serum hCG ต่ำกว่า 5000 มิลลิยูนิต/มล
    • ขนาดก้อนท่อนำไข่ไม่เกิน 3-4 ซม. และไม่มีหัวใจทารกเต้น

    ข้อบ่งห้ามคือ ให้นมบุตร ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ติดสุรา โรคตับหรือไต การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ โรคปอดที่ตื่นตัวอยู่ แผลในกระเพาะ กรณีที่ระดับ hCG เกิน 5000 มิลลิยูนิต/มล. หรือตัวอ่อนมีชีวิต ไม่ถือเป็นข้อบ่งห้ามโดยเด็ดขาด แต่มีแนวโน้มล้มเหลวและความเสี่ยงต่อการแตกสูงขึ้น

    อาการปวดท้องมากขึ้นในช่วงหลาย ๆ วัน (6-7 วัน) หลังได้ยา พบได้บ่อย (ร้อยละ 65-75) ไม่ค่อยรุนแรง มักจะเป็นไม่นาน (1-2 วัน) ให้เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ถ้าลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ชัดว่าครรภ์นอกมดลูกแตก ให้รีบผ่าตัด

    สารน้ำในช่องท้องอาจพบได้เกือบร้อยละ 40 ของครรภ์นอกมดลูกที่ยังไม่แตก การมีหรือไม่มีไม่สามารถทำนายผลการรักษาด้วยยาได้

    การรักษาด้วยยาอาจพิจารณาว่าเหมาะสมเป็นพิเศษในกรณีที่มีความเสี่ยงจากการผ่าตัดสูง ได้แก่ การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก หรือที่ cornu ซึ่งปัจจุบันวินิจฉัยก่อนผ่าตัดได้บ่อยขึ้น

    การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูกที่ตัวอ่อนมีชีวิตแนะนำให้ฉีด KCL ให้เสียชีวิตก่อนจึงให้ methotrexate แบบ multidose

    อัตรา tubal patency หลังรักษาสำเร็จพอ ๆ กับผ่าตัดทางแลพพาโรสโคป คือร้อยละ 60-85

    โดยทั่วไปแล้ว ร้อยละ 50-80 ของรายที่รักษาด้วย methotrexate กลับมาตั้งครรภ์ในมดลูกปกติ และร้อยละ 10-20 เป็นครรภ์นอกมดลูกซ้ำ

    Mifepristone ก็อาจใช้ได้ในการรักษาครรภ์นอกมดลูก แต่ประสิทธิภาพและคุณค่ายังไม่เป็นที่ยอมรับกัน

    ตารางที่ 15-3 โปรโตคอลการให้ยา methotrexate ในการรักษาครรภ์นอกมดลูก (การทดสอบก่อนรักษา: ระดับ hCG, TVS, หมู่เลือดซึ่งรวมถึง Rh, CBC การทำงานตับ หยุดให้โฟลิค แนะนำให้หลีกเลี่ยง NSAID งดเพศสัมพันธ์และการออกกำลังหนัก)

    วันที่ Single dose protocol Multiple dose protocol
    1 ตรวจวัดระดับ hCG
    Methotrexate 50 มก/ม2 พื้นผิวร่างกาย IM    		 ตรวจวัดระดับ hCG
    Methotrexate 1 มก/กก น้ำหนักตัว IM หรือ IV
    2 Leucovorin 0.1 มก/กก ☉
    3 ตรวจวัดระดับ hCG เทียบกับวันที่ 1 ถ้า
    ลด <15% ให้ methotrexate 1 มก/กก IM หรือ IV
    ลด >15% ให้เริ่มตรวจ hCG สัปดาห์ละครั้ง
    4 ตรวจวัดระดับ hCG Leucovorin 0.1 มก/กก ☉*
    5 ตรวจวัดระดับ hCG เทียบกับวันที่ 3 ถ้า
    ลด <15% ให้ methotrexate 1 มก/กก IM หรือ IV
    ลด >15% ให้เริ่มตรวจ hCG สัปดาห์ละครั้ง
    6 Leucovorin 0.1 มก/กก ☉*
    7 ตรวจวัดระดับ hCG เทียบกับวันที่ 4 ถ้า
    ลด <15% ให้ methotrexate 50 มก/ม2  IM
    ลด >15% ตรวจ hCG สัปดาห์ละครั้ง    		 ตรวจวัดระดับ hCG เทียบกับวันที่ 5 ถ้า
    ลด <15% ให้ methotrexate 1 มก/กก IM หรือ IV
    ลด >15% ให้เริ่มตรวจ hCG สัปดาห์ละครั้ง
    8 Leucovorin 0.1 มก/กก ☉*
    14 ตรวจวัดระดับ hCG เทียบกับวันที่ 7 ถ้า
    ลด <15% ให้ methotrexate 50 มก/ม2  IM
    ลด >15% ตรวจ hCG สัปดาห์ละครั้ง    		 ตรวจวัดระดับ hCG เทียบกับวันที่ 7 ถ้า
    ลด <15% ให้ methotrexate 1 มก/กก IM
    (Leucovorin 0.1 มก/กก ☉)
    ลด >15% ให้เริ่มตรวจ hCG สัปดาห์ละครั้ง
    21& 28 ถ้าให้ครบ 3 ครั้งแล้วลดลงจากวันที่ 21 ถึงวันที่ 18 <15% ให้ผ่าตัด (แลพพาโรสโคป) ถ้าให้ครบ 5 ครั้งแล้วลดลงจากวันที่ 14 ถึงวันที่ 21 <15% ให้ผ่าตัด (แลพพาโรสโคป)

    ให้ส่องแลพพาโรสโคปถ้าปวดท้องรุนแรงที่บ่งชี้ว่าเกิดจากครรภ์นอกมดลูกแตก หรืออัลตราซาวด์พบว่าน้ำในช่องท้องมากกว่า 300 มล.

    ที่มา: 1) Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379; 2) American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008; 111:1479

    3. รักษาด้วยการผ่าตัด

    ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วยการผ่าตัด ได้แก่ สัญญาณชีพไม่ปกติ เสี่ยงสูงต่อความล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา มีข้อบ่งห้ามในการให้ methotrexate หรือให้ยาแล้วล้มเหลว สำหรับรายที่ไม่เห็นก้อนชัดเจนจาก TVS ก็ไม่ควรผ่าตัดเนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะผ่าแล้วไม่พบก้อนเช่นเดียวกัน

    การผ่าตัดทำได้ทั้งผ่านทางแลพพาโรสโคป (ถือเป็นทางเลือกแรกถ้าสามารถทำได้) หรือผ่าหน้าท้องโดยตรง ซึ่งสามารถผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ linear salpingostomy ได้ผลพอ ๆ กัน การผ่าตัดแบบนี้จะต้องติดตาม hCG ซึ่งควรจะให้ผลลบใน 4-6 สัปดาห์ ในรายที่ยังค้างอยู่จะต้องรักษาต่อด้วย methotrexate หรือผ่าตัดซ้ำ ซึ่งกรณีหลังนี้พบได้ประมาณร้อยละ 5

    หลังทำ salpingostomy ระดับ b-hCG ลดลงรวดเร็วในไม่กี่วัน หลังจากนั้นลดต่ออย่างช้า ๆ ใช้เวลาในการหายไปโดยเฉลี่ย 20 วัน แต่การให้ methotrexate เข้ากล้าม 1 ครั้ง ระดับจะเพิ่มใน 4 วันแรก แล้วค่อย ๆ ลดลงอย่างช้า ๆ ใช้เวลาในการหายโดยเฉลี่ย 27-34 วัน แต่มีรายที่ยาวนานที่สุดถึง 109 วัน

    โดยรวมผลการรักษาจากการผ่าตัด อัตราการตั้งครรภ์ในมดลูกหลังผ่าตัดเชิงอนุรักษ์สูงกว่าการตัดท่อนำไข่ออก โดยอัตราการเกิดครรภ์นอกมดลูกซ้ำภายหลังไม่แตกต่างกัน

    การผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออก (salpingectomy) ควรพิจารณาทำในรายที่

    • มีบุตรเพียงพอแล้ว
    • เป็นครรภ์นอกมดลูกซ้ำที่ท่อนำไข่ข้างเดิม
    • ควบคุมการเสียเลือดไม่ได้
    • ท่อนำไข่แตกหรือถูกทำลายรุนแรง

    กลุ่มที่ต้องการมีบุตรอีก มีท่อนำไข่ไม่ตัน (ร้อยละ 80-90) มีครรภ์ในมดลูก (ร้อยละ 55-75) และครรภ์นอกมดลูกซ้ำ (ร้อยละ 10-15) หลังผ่าแบบแลพพาโรสโคป หรือ ผ่าเปิดหน้าท้อง พอ ๆ กัน

    การรักษาครรภ์ในช่องท้อง อาศัยการผ่าตัดเป็นหลัก บางครั้งการเอารกออกอาจจะยากและต้องปล่อยทิ้งไว้ให้ค่อย ๆ ถูกดูดซึม หรือใช้ methotrexate หลังผ่าตัดช่วย (พิจารณาเฉพาะบางราย) อาจใช้หลายเทคนิคร่วมกัน เช่น embolization ก่อนผ่าตัด เป็นต้น

    Persistent ectopic pregnancy พบบ่อยในรายผ่าเชิงอนุรักษ์ พบในรายผ่าผ่านแลพพาโรสโคปสูงกว่าผ่าเปิดหน้าท้องเล็กน้อย พบบ่อยขึ้นในรายอายุครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์ ก้อนครรภ์นอกมดลูกเล็กกว่า 2 ซม. ซึ่งยากที่จะแยกและตัดออกได้สมบูรณ์ วิธีที่จะวินิจฉัยดีที่สุดคือตรวจติดตามระดับ hCG แนะนำให้ตรวจวันแรกหลังผ่าตัด และทุก 3-7 วัน (แล้วแต่ระดับของการลด) ไปจนวัดไม่ได้ ระดับวันแรกหลังผ่าตัดจะบอกทำนายได้ดี ถ้าลดลงมากว่าค่าก่อนผ่าตัดมาก จะมีโอกาส persistent ต่ำ ถ้าลดลงไม่ถึงร้อยละ 50 โอกาส persist สูงเป็น 3 เท่า

    การตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่ใช่ท่อนำไข่

    1. การตั้งครรภ์ในช่องท้อง (abdominal pregnancy) ซึ่งพบได้น้อยคือราวร้อยละ 1.4 ของครรภ์นอกมดลูก แบ่งได้เป็นชนิด primary คือเกิดเมื่อไข่ที่ถูกผสมแล้วมีการฝังตัวในช่องท้องโดยตรง หรือ secondary ซึ่งมีการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่มาก่อน แล้วหลุดไปเจริญเติบโตต่อในช่องท้อง พบได้บ่อยกว่าแบบแรก

    เกณฑ์วินิจฉัยของชนิด primary (Studiford’s criteria) คือการตรวจพบ 1) ท่อนำไข่และรังไข่ปกติ โดยไม่พบร่องรอยของการตั้งครรภ์ทั้งเก่าและใหม่ 2) ไม่มีรูเชื่อมของรกและมดลูก (uteroplacental fistula) และ 3) การตั้งครรภ์ทั้งหมดอยู่ที่ผิวเยื่อบุช่องท้อง และดูใหม่ไม่เหมือนหลุดออกมาฝังต่อจากท่อนำไข่

    การตั้งครรภ์ในช่องท้องอาจดำเนินไปถึงครบกำหนดได้ บางรายอาจมีชีวิตรอด แต่โดยทั่วไปจะถูกยุติการตั้งครรภ์เมื่อได้รับการวินิจฉัย เนื่องจากการรอให้ทารกโตเป็นการเพิ่มความเสี่ยงต่อมารดา เมื่อผ่าตัดเอาทารกออกนั้น อาจจะเอารกออกด้วยถ้าคาดว่าทำไม่ยากเกินไปโดยไม่สามารถควบคุมการเสียเลือดได้ หลายรายอาจต้องทิ้งรกไว้และตรวจติดตามรอให้ดูดซึมเอง

    2. การตั้งครรภ์ที่รังไข่ (ovarian pregnancy) พบได้น้อย (ร้อยละ 0.5-1 ของครรภ์นอกมดลูก) ไม่สัมพันธ์กับติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน และการใส่ห่วงอนามัย เกณฑ์การวินิจฉัย (Spiegelberg’s criteria) คือ

    1. มีการตั้งครรภ์ในตำแหน่งของรังไข่
    2. โดยที่ก้อนการตั้งครรภ์มีการติดต่อกับตัวมดลูกด้วย ovarian ligament
    3. พบเนื้อเยื่อของรังไข่อยู่บริเวณผนังของก้อน
    4. ท่อนำไข่ข้างเดียวกันกับที่ก้อนการตั้งครรภ์อยู่ต้องมีลักษณะปกติ แยกจากก้อนการตั้งครรภ์ได้ชัดเจน

    3. การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (cervical pregnancy) พบได้น้อยมาก (ร้อยละ 0.2 ของครรภ์นอกมดลูก) แต่พบบ่อยขึ้นจากการตั้งครรภ์เด็กหลอดแก้ว เกิดจากการฝังตัวที่ endocervix ในทางพยาธิวิทยาจะต้องเห็น cervical glands อยู่บริเวณที่มีการฝังตัวของรก รกฝังตัวต่ำกว่าระดับ uterine vessels และไม่มีส่วนของตัวอ่อนอยู่ในโพรงมดลูก

    เกณฑ์การวินิจฉัยทางคลินิกได้แก่

    1. มดลูกมีขนาดเล็กกว่าปากมดลูกที่โป่งขยายตัว
    2. ปากมดลูกด้านนอก (external os) อาจจะเปิด
    3. ปากมดลูกมีลักษณะเป็นรอยโรคสีม่วงคล้ำ
    4. เลือดออกมากเมื่อนวดบีบปากมดลูก

    เกณฑ์การวินิจฉัยโดยอัลตราซาวด์

    1. เห็นถุงการตั้งครรภ์และเนื้อรกอยู่ที่ปากมดลูก
    2. เยื่อบุโพรงมดลูกปกติ ไม่เห็นส่วนการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก
    3. มดลูกมีรูปลักษณ์เป็นนาฬิการทราย (hourglass) หรือรูปเลข 8 เนื่องจากปากมดลูกบวมโตออก
    4. หัวใจทารกเต้นอยู่ใต้ต่อระดับ internal os
    5. Internal os ปิด
    6. ถุงการตั้งครรภ์ไม่เขยื้อนเมื่อใช้หัวตรวจกด (TVS) หรือไม่มี sliding sign

    ทางเลือกการรักษาอาจเป็นการให้ยา methotrexate แบบหลายครั้ง ถ้าหัวใจเต้นให้พิจารณาฉีด KCL เข้าหัวใจทารกก่อน ถ้าเลือดออกมากควบคุมไม่ได้ให้เลือกวิธีผ่าตัด หรือทำ uterine arterial embolization ก่อนแล้วตามด้วยการ evacuation

    5. การตั้งครรภ์ที่แผลผ่าตัดคลอด (cesarean scar) สามารถเกิดขึ้นได้ประมาณ 1 ต่อ 2000 นับเป็นร้อยละ 6 ของครรภ์นอกมดลูกของสตรีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน ตัวการตั้งครรภ์ถูกหุ้มล้อมด้วยกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน การวินิฉัยอาศัยภาพอัลตราซาวด์แสดงก้อนการตั้งครรภ์ที่ตำแหน่งแผล โดยปูดยื่นออกนอกแนวผนังด้านหน้าของมดลูก ไม่เห็นส่วนทารกในโพรงมดลูก ในบางรายอาจตรวจ MRI ช่วยเสริมการวินิจฉัย การวินิจฉัยแยกโรคได้แก่ การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก และรกติดแน่น (placenta adherens) การรักษาอาจเลือกตัดเป็นลิ่มออก (อาจผ่านทางการเปิดท้อง กล้องแลพพาโรสโคป หรือกล้องส่องโพรงมดลูก) หรือรักษาด้วยยา หรือ uterine artery embolization ซึ่งยังไม่สามารถระบุวิธีที่ดีที่สุด แต่การวินิจฉัยที่เร็วที่สุดและรักษาโดยเร็วจะมีภาวะแทรกซ้อนน้อยที่สุด ดังนั้นการตรวจอัลตราซาวด์ในระยะแรก ๆ สตรีตั้งครรภ์ที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน ควรตรวจและระบุตำแหน่งการฝังตัวให้ชัดเจน

    8. Heterotropic (combined) pregnancy มีการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกร่วมกัน พบได้น้อยคือราว 1:4,000-30,000 การตั้งครรภ์ พบบ่อยมากขึ้นในเทคโนโลยีช่วยภาวะเจริญพันธุ์คือพบได้ถึงร้อยละ 1 ของการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้น การรักษาส่วนใหญ่ผ่าตัดท่อนำไข่ออก (แลพพาโรสโคป) การให้ยาแบบ systemic เป็นข้อบ่งห้ามเนื่องจากยาจะไปทำลายครรภ์ปกติที่อยู่โพรงมดลูก บางท่านเลือกที่จะฉีดยาเข้าไปทำลายในถุงการตั้งครรภ์ (salpingocentesis) เช่น KCl, methotrexate เป็นต้น ซึ่งอาจฉีดผ่านทางแลพพาโรสโคป หรือฉีดโดยการชี้นำด้วยอัลตราซาวด์

    6. Interstial / cornual pregnancy: การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ส่วนที่ฝังอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก พบร้อยละ 2-3 ของครรภ์นอกมดลูก เกณฑ์การวินิจฉัยจากอัลตราซาวด์จะต้องแสดงให้เห็นว่า 1) เห็นถุงการตั้งครรภ์เอียงออกข้าง (eccentric) โพรงมดลูกว่าง (TVS ที่แสดงแนว cervical canal จะไม่เห็นถุงการตั้งครรภ์) 2) ถุงการตั้งครรภ์มีกล้ามเนื้อมดลูกบาง ๆ (น้อยกว่า 5 มม) หุ้มอยู่ และ 3) เห็น Interstitial line (เส้นเข้มเชื่อมจากโพรงมดลูกไปยังถุงการตั้งครรภ์ที่อยู่ขอบ การรักษาในกรณีที่ต้องการเก็บมดลูกไว้ให้พิจารณาการรักษาด้วยยา (multidose) ก่อน เว้นเสียแต่สภาพไม่เหมาะสมเช่นเลือดออกมาจนจำเป็นต้องผ่าตัด ซึ่งอาจผ่าตัดเอาลิ่มคอร์นู (wedge) ที่มีถุงการตั้งครรภ์ออก หรือตัดมดลูกในกรณีที่มีบุตรพอแล้ว

    7. Rudimentary horn pregnancy เกิดจากการฝังตัวของตัวอ่อนใน horn ของ bicornuate uterus ซึ่ง ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) ไม่เชื่อมต่อกับตัวมดลูกปกติ ดังนั้นจึงต้องมี transperitoneal migration ของตัวอสุจิหรือไข่

    8. Intraligamentous pregnancy เป็นการตั้งครรภ์ที่อยู่ระหว่าง anterior และ posterior leaves ของ broad ligament การตั้งครรภ์ชนิดนี้เป็นการฝังตัวใหม่ โดยมีการฝังตัวที่อื่นก่อน เช่น ในท่อนำไข่ แล้วต่อมาจึงแตกแทรกเข้าไปใน broad ligament

    เอกสารอ้างอิง

    1. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008 Jun;111(6):1479-85.
    2. Alkatout I, Honemeyer U, Strauss A, Tinelli A, Malvasi A, Jonat W, et al. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2013 Aug;68(8):571-81.
    3. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, Kirk E, Van CB, Bottomley C, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril 2011 Mar 1;95(3):857-66.
    4. Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol 2003 Apr;101(4):778-84.
    5. Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009 Jul 23;361(4):379-87.
    6. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994 Apr;13(4):259-66.
    7. Callahan R, Yacobson I, Halpern V, Nanda K. Ectopic pregnancy with use of progestin-only injectables and contraceptive implants: a systematic review. Contraception 2015 Sep 10.
    8. Capmas P, Bouyer J, Fernandez H. Treatment of ectopic pregnancies in 2014: new answers to some old questions. Fertil Steril 2014 Mar;101(3):615-20.
    9. Cole LA. Individual deviations in human chorionic gonadotropin concentrations during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011 Apr;204(4):349-7.
    10. Condous G, Timmerman D, Goldstein S, Valentin L, Jurkovic D, Bourne T. Pregnancies of unknown location: consensus statement. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Aug;28(2):121-2.
    11. Condous G, Kirk E, Lu C, Van CB, Van HS, Timmerman D, et al. There is no role for uterine curettage in the contemporary diagnostic workup of women with a pregnancy of unknown location. Hum Reprod 2006 Oct;21(10):2706-10.
    12. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 2013 Oct 10;369(15):1443-51.
    13. Feng C, Chen ZY, Zhang J, Xu H, Zhang XM, Huang XF. Clinical utility of serum reproductive hormones for the early diagnosis of ectopic pregnancy in the first trimester. J Obstet Gynaecol Res 2013 Feb;39(2):528-35.
    14. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
    15. Heard MJ, Buster JE. Ectopic pregnancy. In: Scott JR, Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, editors. Danforth’s obstetrics and gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 89-104.
    16. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson CJ. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Mar;21(3):220-7.
    17. Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod 2007 Nov;22(11):2824-8.
    18. Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update 2014 Mar;20(2):250-61.
    19. Ko JK, Cheung VY. Time to revisit the human chorionic gonadotropin discriminatory level in the management of pregnancy of unknown location. J Ultrasound Med 2014 Mar;33(3):465-71.
    20. Kung FT, Lin H, Hsu TY, Chang CY, Huang HW, Huang LY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril 2004 Jun;81(6):1642-9.
    21. Larrain D, Marengo F, Bourdel N, Jaffeux P, Aublet-Cuvelier B, Pouly JL, et al. Proximal ectopic pregnancy: a descriptive general population-based study and results of different management options in 86 cases. Fertil Steril 2011 Mar 1;95(3):867-71.
    22. Lobo RA. Ectopic pregnancy. In: Katz VL, Lobo RA, Lentz G, Gershenson D, editors. Comprehensive gynecology. 5th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2007. p. 389-418.
    23. Moawad NS, Mahajan ST, Moniz MH, Taylor SE, Hurd WW. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2010 Jan;202(1):15-29.
    24. Mol F, Mol BW, Ankum WM, van d, V, Hajenius PJ. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2008 Jul;14(4):309-19.
    25. Stovall TG. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 601-36.
    26. Voedisch A, Frederick CE, Nicosia AF, Stovall TG. Early pregnancy loss and ectopic pregnancy. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p. 619-45.
    27. Weibel HS, Alserri A, Reinhold C, Tulandi T. Multidose methotrexate treatment of cervical pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2012 Apr;34(4):359-62.
    28. Wu G, Yang J, Xu W, Yin T, Zou Y, Wang Y. Serum beta human chorionic gonadotropin levels on day 12 after in vitro fertilization in predicting final type of clinical pregnancy. J Reprod Med 2014 Mar;59(3-4):161-6.
    29. Xiao-Yan C, Jie L, Dang J, Tao L, Xin-Ru L, Guang-Lun Z. A highly sensitive electrochemiluminescence immunoassay for detecting human embryonic human chorionic gonadotropin in spent embryo culture media during IVF-ET cycle. J Assist Reprod Genet 2013 Mar;30(3):377-82.
    30. Zee J, Sammel MD, Chung K, Takacs P, Bourne T, Barnhart KT. Ectopic pregnancy prediction in women with a pregnancy of unknown location: data beyond 48 h are necessary. Hum Reprod 2014 Mar;29(3):441-7.
    Read More
    Theera Tongsong29/11/2021

    Amnor-Svast Svastivatana

    ศ. นพ. อำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัฒน์

    หัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
    พ.ศ. 2504 – 2518

    (ศ. พญ. ดวงเดือน คงศักดิ์ รักษาการแทนช่วง 2504-2507 เนื่องจาก อ. ท่านฯ ไปศึกษาต่อต่างประเทศ)

    Amnor-Svast Svastivatana

    ศาสตราจารย์ นายแพทย์ หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์

    พระประวัติ

    ศาสตราจารย์ นายแพทย์ หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์ มีฐานันดรศักดิ์ระดับเจ้านายชั้นอนุวงศ์ เป็นพระโอรสองค์ 41 ในสมเด็จพระเจ้าบรมวงศ์เธอ พระองค์เจ้าสวัสดิโสภณ กรมพระสวัสดิวัดนวิศิษฎ์ (พระราชโอรสในพระบาทสมเด็จพระจอมเกล้าเจ้าอยู่หัว ที่ประสูติแต่สมเด็จพระปิยมาวดี ศรีพัชรินทรมาตา, ต้นราชสกุลสวัสดิวัตน์) กับหม่อมเร่ สวัสดิวัตน์ ณ อยุธยา (สกุลเดิม: บุนนาค) ประสูติเมื่อวันอาทิตย์ที่ 2 ธันวาคม พ.ศ.2466 มีพระพี่น้องร่วมหม่อมมารดา 10 องค์ และเป็นพระอนุชาร่วมพระชนกของสมเด็จพระนางเจ้ารำไพพรรณี พระบรมราชินีในรัชกาลที่ 7

    ศาสตราจารย์ นายแพทย์ หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์ เสกสมรสกับหม่อมฉลวย สวัสดิวัตน์ ณ อยุธยา (สกุลเดิม: เอกรัตน์) มีบุตร-ธิดาด้วยกันสองคน

    1. หม่อมราชวงศ์พันธุ์เทพสวัสดิ์ สวัสดิวัตน์
    2. หม่อมราชวงศ์จิตติพัณณา สวัสดิวัตน์

    ศาสตราจารย์ นายแพทย์ หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์ สิ้นชีพิตักษัย เมื่อวันศุกร์ที่ 7 มีนาคม พ.ศ. 2429 พระชันษาได้ 63 ปี

    การศึกษาและการทรงงาน

    หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์ ทรงเข้ารับการศึกษาในระดับชั้นประถมศึกษาและมัธยมศึกษาตอนต้น ณ โรงเรียนเซนต์คาเบรียล ในระดับชั้นมัธยมศึกษาตอนปลายทรงเข้าศึกษาต่อ ณ โรงเรียนเตรียมอุดมศึกษา (รุ่นที่ 3 พ.ศ. 2483) ในระดับชั้นอุดมศึกษาทรงศึกษาต่อที่ โรงเรียนเตรียมแพทย์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และในอีก 2 ปีต่อมา ทรงสอบเข้าเพื่อศึกษาต่อในมหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์และศิริราชพยาบาล (ขณะนั้น) โดยทรงเป็นแพทย์ศิริราชรุ่นที่ 54 เมื่อสำเร็จการศึกษา ทรงรับราชการแพทย์เป็นเวลา 1 ปี (พ.ศ.2491-2492) ก่อนจะเสด็จไปศึกษาต่อในด้านเวชศาสตร์เขตร้อน ณ เมืองดับลิน, ไอร์แลนด์ เมื่อสำเร็จการศึกษา ทรงกลับมารับราชการแพทย์ ณ คณะแพทยศาสตร์เชียงใหม่ จากนั้นเสด็จไปศึกษาต่อที่ประเทศสหรัฐอเมริกาในเป็นเวลาประมาณ 2 ปี จึงกลับมารับตำแหน่งหัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ในปี พ.ศ. 2507 ทรงดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาควิชา จนกระทั่งถึงปี พ.ศ. 2518 ต่อมาทรงลาออกจากราชการ ก่อนถึงเวลาเกษียณอายุราชการเพียงเล็กน้อย

    อาจารย์ท่านฯ กับภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

    ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา ได้รับการก่อตั้งขึ้นมาพร้อมกับการก่อตั้งคณะแพทยศาสตร์ เชียงใหม่ โดยมีหัวหน้าภาควิชาท่านแรก คือ ศ. นพ. หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์ เมื่อได้รับการแต่งตั้งท่านต้องเดินทางไปศึกษาต่อที่ประเทศสหรัฐอเมริกา จึงได้มีการแต่งตั้ง ศ. พญ. ดวงเดือน คงศักดิ์ จากมหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์ ทำหน้าที่รักษาการแทนหัวหน้าภาควิชาไปก่อน (พ.ศ. 2504-2507) และมี ศ. นพ. วราวุธ สุมาวงศ์ ศ. พญ. เพ็ญแข พิทักษ์ไพรวัลย์ และ ศ. พญ. พวงเพ็ญ ริมดุสิต เดินทางมาช่วยปฏิบัติงานด้วย ร่วมกับ รศ. พญ. สุรีย์ สิมารักษ์ และ นพ. สิริพงศ์ วินิจฉัยกุล

    ในปี พ.ศ. 2504 ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา เริ่มมีแพทย์ประจำบ้าน โดยแพทย์ประจำบ้าน 2 ท่านแรกของภาควิชา คือ รศ.นพ. กำจัด สวัสดิโอ และ ศ. พญ. พวงเพ็ญ ริมดุสิต ซึ่งในปีนั้นโรงพยาบาลมีแพทย์ประจำบ้านทั้งหมดรวม 8 ท่าน แต่ในระยะแรกแพทย์ประจำบ้านของภาควิชาฯ จะได้รับวุฒิบัตรทางด้านสูติ-นรีเวช โดยไม่ต้องมีการสอบ ส่วนการสอบวุฒิบัตร เริ่มมีครั้งแรกในปี พ.ศ. 2514 แพทย์ที่สอบรุ่นแรกคือ ผศ.นพ. วิโรจน์ สหพงษ์ และ รศ. พญ.สังวาลย์ รักเผ่า ซึ่งเป็นแพทย์เชียงใหม่รุ่นที่ 7

    เมื่อ ศ.นพ. หม่อมเจ้าอำนอร์สวัสดิ์ สวัสดิวัตน์ กลับจากประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี พ.ศ. 2507 และได้เริ่มปฏิบัติหน้าที่หัวหน้าภาควิชา อาจารย์ทั้ง 3 ท่านจากมหาวิทยาลัยแพทยศาสตร์จึงเดินทางกลับ แต่ภาควิชาฯก็ได้อาจารย์เพิ่มมาใหม ่คือ ศ.นพ.กอสิน อมาตยกุล ซึ่งย้ายมาจากสถาบันเซนต์หลุยส์ และในปี พ.ศ. 2507 เดียวกันนี้ รศ.นพ.กำจัด สวัสดิโอ ได้รับทุนไปศึกษาต่อที่มหาวิทยาลัยอิลลินอยด์ ประเทศสหรัฐอเมริกา ทางภาควิชาก็ได้รับความร่วมมือจากมหาวิทยาลัยอิลลินอยด์ ส่ง Dr. Zelenik ซึ่งมาทำงานอยู่ที่สถาบันเซนต์หลุยส์ ให้มาเป็นอาจารย์พิเศษช่วยสอนที่ภาควิชาอยู่เป็นระยะเวลาประมาณ 2 ปี

    สร้างภาคฯสร้างคน

    ขณะที่ดำรงตำแหน่งหัวหน้าภาคฯ อ.ท่านฯได้ทรงบุกเบิกก่อร่างสร้างภาควิชาในยุคที่เริ่มต้นจากศูนย์ เป็นจุดต้นกำเนิดให้เติบโตต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน อ.ท่านฯ เปรียบเสมือนแม่ทัพภาควิชาสูติฯยุคต้น ทำการรวบรวมสรรพกำลังขุนพลสร้างภาคฯให้เป็นปึกแผ่น เช่น อ. วราวุธ สุมาวงศ์ อ. ศุภร ศิลปิศรโกศล อ. สุรีย์ สิมารักษ์ อ. กอสิน อมาตยกุล เป็นต้น เพื่อให้บริการแก่ชุมชน และสร้างคนให้ภาคแข็งแกร่ง เช่น อ. กำจัด อ. สังวาล อ.วิโรจน์ และอีกมากมาย ด้วยความทุ่มเท อุตสาหะ ท่ามกลางความทุรกันดารของภูมิภาค ขีดจำกัดของศักยภาพโรงพยาบาล และทรัพยากรทางการแพทย์ ประวัติศาสตร์หน้านั้นได้กลายเป็นแรงบันดาลใจให้กับอนุชนในรุ่นต่อมาอย่างไม่มีวันสิ้นสุด

    ประวัติศาสตร์ในวงวิชาการ

    ในยุคเริ่มต้นของภาควิชา นอกจากงานบริการทางสูติกรรม และการเรียนการสอนนักศึกษาที่เป็นงานหลัก เช่นเดียวกับทุกภาควิชาฯ แล้ว อ.ท่านฯ ทรงศึกษาค้นคว้าปัญหาเฉพาะถิ่นในยุคนั้นด้วยการรายงานผู้ป่วยน่าสนใจจำนวนมาก โดยเฉพาอย่างยิ่ง amoebic vaginitis ซึ่งพบได้บ่อยในถิ่นแถบนี้

    ในสมัยนั้น การคลอดส่วนมากทำโดยหมอตำแย และมีส่วนหนึ่งที่มีปัญหาการคลอดยาก หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับการดูแลล่าช้า การคลอดติดขัดหรือ prolonged labor มีอุบัติการณ์สูง ผลที่ตามมาพบว่ามี V-V fistula ตามหลังการคลอดสูง อ.ท่านฯ ได้ทำการผ่าตัดซ่อม V-V fistula จำนวนมาก ทั้งชนเผ่า และชาวพม่า หลายรายมีรูรั่วขนาดใหญ่มากจนต้องเย็บซ่อมแล้วซ่อมอีกหลายครั้งให้ขนาดเล็กลง ซึ่งทำการเย็บซ่อมในท่าผู้ป่วยนอนคว่ำ มีรายหนึ่งที่ต้องผ่าตัดเย็บซ่อมถึง 11 ครั้ง ถึงจะปิดสนิท ซึ่งการเย็บซ่อม VV fistula ถือเป็นหัตการที่มีชื่อเสียงมากของอ.ท่านฯ โดยมีอ.ชัยรัตน์ทำการสืบทอดการทำหัตถการนี้จากอ.ท่านฯสู่ชนรุ่นต่อมา

    การคลอดอย่างยากเป็นประสบการณ์ของอาจารย์แพทย์ยุคก่อนที่พบเห็นได้บ่อยมาก ประวัติศาสตร์ของเราได้จดจำถึงอ.ท่านฯ ในการทำคลอดด้วยคีมนานาชนิด การหมุนกลับท่าเด็กที่เป็นท่าขวางให้เป็นท่าหัว หมุนกลับในมดลูก (internal podalic version) ภาพการคลอดท่าขวางที่แขนโผล่ออกมานอกช่องคลอดและอ.ท่านฯได้ทำการหมุนกลับภายในให้คลอดได้อย่างปลอดภัย ยังคงเป็นภาพติดตาที่ถ่ายทอดสู่รุ่นลูกหลานโดยไม่จำเป็นต้องมีภาพบันทึกใด ๆ

    อ.ท่านฯ ถือเป็นต้นตำรับของ difficult vaginal operative births เช่น การทำหัตถการทำลายเด็กที่เสียชีวิตแล้วซึ่งเกิดจากการคลอดติดขัดเป็นเวลานานที่ถูกส่งตัวมาล่าช้า การใช้ cephalotribe บีบ Simpson’s perforator เจาะ หรือการทำ decapitation ซึ่งไม่ได้เห็นกันแล้วในปัจจุบัน แต่คือทางรอดที่ปลอดภัยด้วยทักษะระดับสูง เพื่อแก้ไขปัญหาการคลอดที่เลวร้ายแบบไม่มีทางเลือกในสมัยนั้น

    อีกหนึ่งความทรงจำของบัณฑิตมหาวิทยาลัยเชียงใหม่

    เมื่อมีการก่อตั้งมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์เป็นหนึ่งในคณะที่เป็นปึกแผ่น ก้าวหน้า อย่างรวดเร็วในยุคต้น อ.ท่าน นับเป็นหนึ่งในกำลังสำคัญของคณะมาตั้งแต่เริ่มต้น ทรงมีความตั้งใจจริงและทรงปฏิบัติงานอย่างเอาจริงเอาจัง ทรงรับหน้าที่เป็นหัวหน้าภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยามาตั้งแต่เริ่มแรก ไม่เพียงแต่ความเป็นครู และแพทย์ที่ดีเยี่ยมของชาวสวนดอกเท่านั้น ท่านยังทรงเป็นผู้ที่ชาวมหาวิทยาลัยเชียงใหม่รู้จักดี โดยที่ท่านได้ทรงเป็นหัวหน้าฝ่ายพิธีการในงานรับพระราชทานปริญญาบัตรประจำปีของมหาวิทยาลัยตั้งแต่แรก และได้ทรงทำหน้าที่ติดต่อกันมาหลายปี ท่านทรงรับหน้าที่ในการจัดฝึกซ้อมบัณฑิต กำหนดพิธีการต่าง ๆ ตลอดจนทรงทำหน้าที่เป็นผู้ทูลเกล้าฯ ถวายปริญญาบัตรต่อพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวเพื่อพระราชทานต่อบัณฑิต บัณฑิตทุกรุ่นในยุคโน้นจะจำท่านได้ดี

    เครื่องราชอิสริยาภรณ์

    • 5 ธันวาคม 2498 เบญจมาภรณ์มงกุฎไทย
    • 5 ธันวาคม 2500 จัตุรถาภรณ์ช้างเผือก
    • 5 ธันวาคม 2510 ตริตาภรณ์มงกุฎไทย
    • 5 ธันวาคม 2512 ทวีติยาภรณ์มงกุฎไทย
    • 5 ธันวาคม 2518 ทวีติยาภรณ์ช้างเผือก
    • 5 ธันวาคม 2521 ประถมาภรณ์มงกุฎไทย, เหรียญจักรพรรดิมาลา
    • 5 ธันวาคม 2524 ประถมาภรณ์ช้างเผือก

    ที่มาของข้อมูล

    ม.ร.ว. จิตติพัณณา สวัสดิวัตน์
    งานบริการงานบุคคล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
    คำบอกเล่าจากภาพความทรงจำของอาจารย์อาวุโส และเอกสารเก่า ๆ ในภาควิชาฯ

    Read More