Author Archives: Theera Tongsong

ความผิดปกติของรก (Placental Abnormalities)

พญ. ณัฐกานต์ รุ่งตรานนท์

---

ในระหว่างการตั้งครรภ์นั้น รกเป็นหนึ่งในอวัยวะสำคัญที่ทำหน้าที่ช่วยในการเจริญเติบโตของทารก โดยการส่งผ่านเลือด สารอาหาร รวมไปถึงออกซิเจนจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ อีกทั้งรกยังทำหน้าที่เป็นปอด ตับ และไตของทารกในการขจัดของเสียต่างๆ ผ่านทางสายสะดือ⁽¹⁾ ความผิดปกติใดๆ ก็ตามที่มีผลต่อประสิทธิภาพการทำงานของรก ไม่ว่าจะที่ตัวรกหรือสายสะดือ อาจมีผลทั้งต่อมารดาและทารกได้ ดังนั้น หากในระหว่างการฝากครรภ์ สามารถตรวจพบความผิดปกติจากการอัลตราซาวด์ได้ จะช่วยให้เราสามารถวางแผนติดตามและดูแลรักษา เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดผลกระทบแก่มารดาและทารกในครรภ์ นอกจากนี้ การตรวจพบพยาธิสภาพของรกหรือสายสะดือหลังคลอด อาจช่วยให้เราสามารถอธิบายถึงสาเหตุของภาวะที่เกิดขึ้นกับมารดาและทารกได้เช่นกัน

การพัฒนาของรก (Development of Placenta)

เมื่อเริ่มต้นการตั้งครรภ์ ชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium) ได้มีการเปลี่ยนแปลงเพื่อให้เหมาะสมต่อการฝังตัวของทารกกลายเป็นชั้น Decidua ซึ่งหลังจากที่มีการปฏิสนธิระหว่างไข่และอสุจิบริเวณท่อนำไข่ เซลล์ดังกล่าวจะพัฒนาแบ่งตัวต่อไปเป็นไซโกต(2 เซลล์) บลาสโตเมียร์ (4 เซลล์) และโมรูลา (16 เซลล์) ตามลำดับ⁽¹⁾ โดยใช้เวลาเดินทางในท่อนำไข่ประมาณ 72 ชั่วโมง จึงเข้าสู่โพรงมดลูก จากนั้นโมรูลาได้เริ่มมีการสะสมสารน้ำภายในกลายเป็นบลาสโตซิส ซึ่งจะแบ่งออกเป็น Inner cell mass (จะพัฒนาต่อไปเป็นทารก) และ Outer cell mass (จะพัฒนาต่อไปเป็นรก) การพัฒนาของรกนั้น เริ่มต้นหลังจากการฝังตัวของบลาสโตซิสบริเวณผนังมดลูก โดยกระบวนการ Hatching, Apposition, Adhesion, และ Invasion ตามลำดับ จากนั้นจึงได้มีการเจริญของเซลล์ 2 ชนิด ได้แก่ Syncytiotrophoblast และ Cytotrophoblast รุกล้ำเข้าไปในส่วนของ Decidua สร้าง Stem villi เพื่อรอรับเลือดและสารอาหารต่างๆ จากมารดา โดยไปสร้างพื้นที่สำหรับรับเลือดจากมารดา หรือ Intervillous space นอกจากนี้ Cytotrophoblast ยังเข้าไปปรับเปลี่ยนลักษณะของเส้นเลือด Spiral artery ของมารดาให้มีขนาดที่โตขึ้นและแรงต้านทานลดลง⁽¹⁾ (รูปที่ 1) ทำให้เลือดของมารดาไหลเข้าสู่บริเวณ Intervillous space มากขึ้น ช่วยให้ทารกสามารถแลกเปลี่ยนสารอาหารผ่าน Stem villi ที่แช่อยู่ใน Intervillous space นี้ได้มากขึ้น (รูปที่ 2)

รูปที่ 1 แสดงการรุกล้ำของ Cytotrophoblast เพื่อไปปรับเปลี่ยนลักษณะของเส้นเลือด Spiral artery

รูปที่ 2 แสดงโครงสร้างของรก รวมถึง Villi และเส้นเลือดต่างๆ ภายในรก

ระบบหมุนเวียนเลือดของรก (Placental Circulation)

จากที่กล่าวไปก่อนหน้านี้แล้วว่ารกทำหน้าที่เปรียบเสมือนปอดของทารก โดยแลกเปลี่ยนเลือดที่มีออกซิเจนสูงจากมารดากับเลือดที่มีออกซิเจนต่ำจากทารก เริ่มต้นจากเลือดที่มีออกซิเจนสูงของมารดาผ่านทาง Uterine artery และ Spiral artery เข้าสู่ Intervillous space ตามลำดับ จากนั้นเส้นเลือดที่อยู่ภายใน Chorionic villi ซึ่งจุ่มอยู่ใน intervillous space (รูปที่ 3) จะดึงออกซิเจนและสารอาหารจากเลือดดังกล่าวเข้าไปยัง Umbilical vein

เลือดจาก Umbilical vein ที่มีปริมาณออกซิเจนสูง จะเข้าสู่ทารกทาง Umbilical ring และส่งต่อไปยังตับ จากนั้นจะถูกแบ่งออกเป็น Portal sinus และ Ductus venosus โดย Portal sinus จะเข้าสู่ Hepatic vein ส่วน Ductus venosus จะนำเลือดผ่านตับเข้าสู่ Inferior vena cava (IVC) และเข้าสู่หัวใจห้องขวาบนของทารก ดังนั้น เลือดใน IVC จึงเป็นเลือดผสมระหว่างเลือดแดงที่มีปริมาณออกซิเจนสูงจาก Ductus venosus กับเลือดที่มีออกซิเจนต่ำจากหลอดเลือดดำใต้ระดับกระบังลมของทารก เมื่อเลือดจาก IVC เข้าสู่หัวใจห้องบนขวาจะไหลผ่านรูเปิด Foramen ovale เข้าสู่หัวใจห้องบนซ้าย ส่งผ่านลิ้นหัวใจไมตรัล (Mitral valve) ไปยังหัวใจห้องล่างซ้ายก่อนจะส่งเลือดที่มีออกซิเจนสูงดังกล่าวผ่านลิ้นหัวใจเอออร์ติก (Aortic valve) ผ่าน Ascending aorta ออกไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกาย ตามลำดับ ซึ่งการที่เลือดจาก IVC ไหลผ่าน Foramen ovale เข้าสู่หัวใจห้องบนซ้ายโดยไม่ต้องผ่านหัวใจห้องล่างขวานั้น ทำให้สามารถส่งเลือดที่มีออกซิเจนสูงไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ ซึ่งได้แก่ หัวใจและสมอง

ส่วนเลือดจาก SVC ที่เป็นเลือดที่มีออกซิเจนต่ำ จะไหลผ่านลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (Tricuspid valve) ลงสู่หัวใจห้องล่างขวา ส่งต่อไปยังเส้นเลือด Pulmonary artery เนื่องจากก่อนคลอดปอดของทารกยังไม่มีการขยายตัว ความต้านทานของหลอดเลือดในปอดจึงสูงกว่าความต้านทานที่ Ductus arteriosus ดังนั้น เลือดส่วนใหญ่จะผ่าน Ductus arteriosus เข้าสู่ Descending aorta และส่วนน้อยจะผ่านไปยังปอด หลังจากนั้น เลือดที่มีออกซิเจนต่ำจะถูกส่งกลับผ่านทาง Umbilical arteries ทั้งสองเส้นไปยังรก
(รูปที่ 4) และเข้าสู่เส้นเลือดภายใน Terminal villi ซึ่งจะมีการแลกเปลี่ยนของเสียจากเลือดดังกล่าวภายใน Intervillous space และส่งต่อไปยังเส้นเลือด Uterine vein เพื่อเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดาต่อไป

รูปที่ 3 แสดงระบบการไหลเวียนเลือดของมารดาภายในรก

รูปที่ 4 แสดงระบบการไหลเวียนของเลือดของทารก

รกปกติ (Normal Placenta)

ลักษณะปกติของรกหลังคลอดของทารกครบกำหนด จะมีน้ำหนักประมาณ 470 กรัม หรือประมาณ 1/6 ของน้ำหนักตัวทารก รูปร่างกลมหรือรี เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 22 เซนติเมตร และหนา 2-4 เซนติเมตร⁽²⁾ โดยรกจะประกอบไปด้วย Placental disc, Extraplacental membrane, และ Umbilical cord vessels ซึ่ง Placental disc จะแบ่งออกเป็น 2 ฝั่ง ได้แก่ ฝั่ง Chorionic plate คือด้านที่มีสายสะดือมาเกาะ และ Basal Plate คือฝั่งที่แนบไปกับผนังมดลูกของมารดา ดังแสดงในรูปที่ 2

American Institute of Ultrasound in Medicine ได้แนะนำให้ทำอัลตราซาวด์ในช่วงฝากครรภ์ เพื่อระบุตำแหน่งของรก และระยะห่างกับรูเปิดของปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย นอกจากนี้ยังดูลักษณะอื่น ๆ ของรกจากการทำอัลตราซาวด์ ได้แก่ ความหนา, Retroplacental space (ปกติจะไม่เกิน 1-2 เซนติเมตร) และจำนวน/ตำแหน่งการเกาะของเส้นเลือดในสายสะดือ⁽²⁾

Placental Calcification

เป็นภาวะที่มีการสะสมของแคลเซียมขึ้นในเนื้อรก ซึ่งเป็นลักษณะของรกที่ตรวจพบได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ โดยตำแหน่งที่พบบ่อยคือบริเวณฐานของรก โดยพบว่าในอายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น หญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่ และหญิงตั้งครรภ์ที่มีระดับแคลเซียมในเลือดสูง จะมีอัตราการสะสมของแคลเซียมในเนื้อรกเพิ่มมากขึ้น การสะสมของแคลเซียมในเนื้อรกจะมีอยู่ 4 ระดับ ตั้งแต่ระดับ 0-3 ซึ่งแท้จริงแล้วในอายุครรภ์ที่ใกล้ครบกำหนดนั้น ระดับของแคลเซียมที่สะสมในเนื้อรกนั้นไม่สามารถบอกผลลัพธ์ของทารกที่จะคลอดออกมาได้ ยกเว้นกรณีที่เจอรกระดับที่ 3 ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ พบว่าจะสัมพันธ์กับการเสียชีวิตในครรภ์ของทารก หรือผลข้างเคียงต่างๆ ต่อการตั้งครรภ์⁽³⁾

Grading of Placental Calcification จากอัลตราซาวด์ (รูปที่ 5)

Grade 0: Homogeneous, Lack calcification, Smooth & Flat chorionic plate

Grade 1: Scattered echogenicity, Subtle chorionic plate undulation

Grade 2: Echogenic stippling at basal plate, if Large – Echogenic comma shapes

Grade 3: Echogenic indent extend from chorionic to basal plate with create discrete of cotyledon and increase density of basal plate

รูปที่ 5 แสดงระดับของการสะสมแคลเซียมในเนื้อรกระดับ 0-3

Placenta Examination

หลายครั้งความผิดปกติของรกหลังคลอดก็สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่ในบางครั้งความผิดปกติบางอย่างก็จำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางจุลพยาธิวิทยา เพื่อค้นหาสาเหตุของความผิดปกติที่เกิดขึ้นทั้งมารดาและทารกในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยข้อบ่งชี้ในการพิจารณาส่งตรวจรก แสดงดังตารางที่ 1⁽²⁾

ตารางที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ของมารดา ทารก และรก ในการพิจารณาส่งตรวจชิ้นเนื้อรก⁽²⁾

รกที่ผิดปกติ (Abnormal Placenta)

Placentomegaly

ลักษณะที่รกมีความหนามากกว่า 40 มม. ส่วนใหญ่เกิดจากสาเหตุการขยายตัวของ Villi แต่อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องแยกสาเหตุอื่นๆ ออกก่อน ได้แก่ ภาวะเบาหวานหรือภาวะซีดรุนแรงของหญิงตั้งครรภ์ ภาวะทารกบวมน้ำ หรือภาวะที่ทารกซีดจากสาเหตุใดๆ ก็ตาม รวมไปถึงการติดเชื้อในครรภ์ เช่น ซิฟิลิส ทอกโซพลาสโมซิส พาร์โวไวรัสบี 19 และไซโตเมกาโลไวรัส เป็นต้น⁽²⁾

Bilobate / Bipartite Placenta / Placental Duplex

ภาวะที่มีรกขนาดเท่ากันจำนวน 2 รก ต่อเข้ากับสายสะดือเส้นเดียวกัน (รูปที่ 6) แต่ถ้าหากมีรกขนาดเท่าๆ กัน ตั้งแต่ 3 รกขึ้นไป จะเรียกว่า Multilobate placenta

Succenturiate Placenta

ภาวะที่มีรกน้อยตั้งแต่ 1 รกเพิ่มขึ้นมา โดยรกที่เกิดขึ้นจะมีขนาดเล็กกว่ารกที่ทำหน้าที่หลักในการหมุนเวียนเลือด โดยรกน้อยจะมีเส้นเลือดจากรกหลักเข้ามาเลี้ยง (รูปที่ 7) แต่หากไม่มีเส้นเลือดจากรกหลักเข้ามาเลี้ยง จะเรียกว่า Spurium placenta ภาวะแทรกซ้อนที่สามารถเกิดขึ้นกับ Succenturiate placenta ได้แก่ ภาวะสายสะดือย้อย (จะกล่าวอีกครั้งในเรื่อง Vasa previa), ภาวะรกค้าง และภาวะมดลูกอักเสบ เป็นต้น

รูปที่ 6 Bilobate / Bipartite Placenta / Placental Duplex

รูปที่ 7 Succenturiate Placenta

รูปที่ 8 Placenta Membranacea

รูปที่ 9 Ring-shaped placenta

รูปที่ 10 Placenta Fenestrata

Placenta Membranacea

ภาวะที่รกมีการแผ่กว้างคลุมทั้งโพรงมดลูก หรือเกือบทั้งหมด (รูปที่ 8) ซึ่งรกชนิดนี้จะสัมพันธ์กับภาวะรกเกาะต่ำ และ
ภาวะรกฝังตัวแน่น

Ring-shaped placenta

รกชนิดนี้เป็นหนึ่งในชนิดของ Placenta Membranacea โดยเป็นรกที่มีลักษณะเป็นวงแหวน (รูปที่ 9) บางครั้งอาจจะพบครบวง แต่ส่วนใหญ่มักจะว่าบางส่วนของวงแหวนมีการมีการฝ่อสลายไป กลายเป็นลักษณะเหมือนเกือกม้า ซึ่งความผิดปกติของรกชนิดนี้พบได้ประมาณ 1:6000 ของการคลอด รกชนิดนี้จะสัมพันธ์กับภาวะทารกเจริญช้าในครรภ์ ภาวะเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์และภาวะตกเลือดหลังคลอด

Placenta Fenestrata

เป็นรกที่มีการขาดหายไปส่วนบริเวณกลางของเนื้อรกฝั่ง Placental disc โดยจะขาดหายไปเฉพาะ Villous tissue แต่ Chorionic plate ยังอยู่ (รูปที่ 10) จึงอาจจะทำให้สับสนกับรกไม่ครบได้

Extrachorial Placentation

เป็นรกที่เกิดจากการเจริญขยายของด้าน Chorionic plate ล้มเหลว ทำให้รกฝั่งนี้มีขนาดเล็กกว่าด้าน Basal plate โดยรกชนิดนี้ แบ่งออกเป็น 2 ชนิด (รูปที่ 11) ได้แก่

1. Circummarginate: เนื้อเยื่อและลิ่มเลือดจะแทรกอยู่ระหว่างเนื้อรก และ amniochorion
2. Circumvallate: เนื้อเยื่อไปสะสมอยู่หว่างชั้นของ Amniochorion ทำให้มีการหนาตัว และเกิดเป็นรอยพับขึ้นมา โดยพบว่ารกลักษณะนี้มีความสัมพันธ์กับการเกิดเลือดออกในระหว่างตั้งครรภ์ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะคลอดก่อนกำหนด และทารกเสียชีวิตในครรภ์ แต่มีการศึกษาของ Shen และคณะ⁽⁴⁾ ในปี 2007 พบว่าการพบ Extrachorial placentation ในหญิงตั้งครรภ์ที่ความเสี่ยงต่ำ พบว่าไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์

รูปที่ 11 Extrachorial Placentation Circummarginate (ซ้าย) และ Circumvallate (ขวา และภาพอัลตราซาวด์)

Placental mesenchymal dysplasia (PMD)

เป็นความผิดปกติของเส้นเลือดของรก พบได้น้อย โดยจากการอัลตราซาวด์จะพบรกมีขนาดใหญ่ ร่วมกับภายในเนื้อรกมีลักษณะเหมือนถุงน้ำปริมาณมาก (รูปที่ 12) ส่งตรวจชิ้นเนื้อพบลักษณะ Stem villous hyperplasia

ความผิดปกติของรกลักษณะนี้ จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก Chorioangioma, ภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)

ทั้งชนิด Complete และ Partial mole เนื่องจากการรักษาไม่เหมือนกัน โดย PMD จะไม่ค่อยมีเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยงภายในก้อน

(แต่ก็อาจพบเส้นเลือดภายในก้อนได้ในช่วงไตรมาสที่สาม ซึ่งมักจะอยู่บริเวณ Chorionic plate) ซึ่งจะต่างจาก Chorioangioma ที่จะมีเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยงภายในก้อนปริมาณมาก (จะกล่าวถึงอีกครั้งในหัวข้อ Placental tumor) ภาวะ PMD ยังสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ Maternal serum AFP levels อีกด้วย⁽⁵⁾ นอกจากนี้ ในระหว่างการตั้งครรภ์จะมีการส่งตรวจที่ช่วยให้เราวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะอื่นได้ เช่น

– p57 protein เป็นโปรตีนที่พบได้เฉพาะในยีนของแม่ ช่วยแยกโรคจากครรภ์ไข่ปลาอุก ชนิด Complete mole เนื่องจาก Complete mole นั้นจะไม่มีโปรตีน p57 แต่สามารถพบโปรตีนชนิดนี้ได้ในครรภ์ไข่ปลาอุกชนิด Partial mole

– Prenatal diagnosis ไม่ว่าจะเป็นการตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic villus sampling) หรือการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

ช่วยวินิจฉัยแยกโรคจากครรภ์ไข่ปลาอุกชนิด Partial mole โดยจะพบ Karyotype แบบ Triploid ซึ่งแทบจะไม่เจอในภาวะ PMD

แม้ว่าจากการตรวจเลือด ตรวจอัลตราซาวด์หลายอย่างที่ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะ PMD แต่อย่างไรก็ตาม การจะยืนยันการวินิจฉัยภาวะ PMD ได้นั้นทำได้เพียงการส่งตรวจชิ้นเนื้อรกหลังคลอดเท่านั้น ภาวะ PMD สัมพันธ์กับ Adverse pregnancy outcomes ดังนั้น จึงได้มีการแนะนำให้ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก การตรวจโครโมโซม และตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงไตรมาสที่ 3⁽⁶⁾

รูปที่ 12 ลักษณะอัลตราซาวด์และลักษณะรกหลังคลอดของ Placental mesenchymal dysplasia

Placental Tumors

Chorioangioma

เป็นก้อนเนื้องอกธรรมดาที่มีเส้นเลือด และส่วน Stroma ของ Chorionic villi พบได้ประมาณ 1% จากอัตราซาวด์จะพบลักษณะเป็นก้อนขอบเขตชัด Hypo-echogenicity นูนเข้ามาภายในโพรงมดลูก และมีเส้นเลือดเข้ามาเลี้ยงภายในก้อน (รูปที่ 13)
ซึ่งลักษณะของเส้นเลือดนี้เองทำให้ช่วยแยกโรคจากภาวะ Subamnionic hematoma ได้ โดยปกติ Chorioangioma มักจะไม่มีอาการ แต่หากก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 4 เซนติเมตร ร่วมกับมี Significant arteriovenous shunting เกิดขึ้นภายในรก อาจจะเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะ High-output heart failure, ทารกบวมน้ำ และการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ได้⁽⁷⁾ นอกจากนี้ ก้อนอาจจะไปกดการสร้างเม็ดเลือดของทารก ส่งผลให้ทารกเกิดภาวะเม็ดเลือดแตก และซีดตามมาได้⁽⁸⁾

รูปที่ 13 แสดงลักษณะของ Chorioangioma และภาพอัลตราซาวด์ที่แสดงเส้นเลือดที่เข้ามาภายในก้อน

Metastatic Tumors

มะเร็งของมารดาที่กระจายมายังรกพบได้ค่อนข้างน้อย มะเร็งที่พบว่าเป็นสาเหตุได้บ่อย ได้แก่ Melanoma, Leukemias, Lymphoma และมะเร็งเต้านม ส่วนใหญ่มะเร็งที่กระจายมามักจะจำกัดอยู่แค่ภายใน Intervillous space ไม่ค่อยกระจายไปยังทารก ยกเว้น Melanoma ที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้ประมาณร้อยละ 22⁽⁹⁾ นอกจากนี้ มะเร็งของทารกที่กระจายมายังรกก็พบได้น้อยเช่นกัน แต่สามารถพบได้ในกรณีที่เป็น Fetal neuroectodermal tumors

Circulatory Disturbance

จากที่กล่าวมาเบื้องต้นเรื่อง Fetal circulation จะเห็นได้ว่า เลือดของมารดาและทารกนั้นมีการแลกเปลี่ยนสารอาหารและออกซิเจนผ่านทาง Intervillous space โดย Villi ของรกที่ภายในมีเส้นเลือด แช่อยู่ในแอ่งเลือดของแม่ (Intervillous space) ซึ่งหากมีการขัดขวางหรือรบกวนระบบการไหลเวียนของเลือดดังกล่าว ไม่ว่าจะสาเหตุจากด้านมารดาหรือทารก ก็อาจจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ต่อไปได้ ดังนั้น การรบกวนระบบไหลเวียนเลือดภายในรก แบ่งตามสาเหตุออกได้เป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ สาเหตุด้านมารดา (Maternal disturbance) และ สาเหตุด้านทารก (Fetal disturbance)

Maternal Disturbance มีด้วยกันหลายสาเหตุ ดังนี้

Subchorionic fibrin deposit

เป็นภาวะที่เกิดจากการที่เลือดของมารดาที่อยู่ภายใน Intervillous space มีการไหลช้า ทำให้มีการสะสมของ Fibrin บริเวณใต้ต่อ chorionic plate โดยตรวจรกแล้วจะพบลักษณะเป็นปื้นสีขาวหรือเหลืองใต้ต่อชั้น Chorionic plate

Perivillous fibrin deposit

เป็นการสะสมของ Fibrin บริเวณรอบๆ Villi เกิดจากเลือดของมารดาบริเวณนี้มีการหยุดนิ่ง ลักษณะที่พบจะเป็นก้อนสีขาวเหลืองรอบ Villi (รูปที่ 14) ส่งผลกระทบต่อกระบวนการขนส่งออกซิเจนของ Villi อีกทั้งยังทำให้เกิด Syncytiotrophoblast necrosis ด้วย

Maternal floor infarction

ภาวะนี้แท้จริงแล้ว ไม่ใช่การขาดเลือดของเส้นเลือดภายในรก แต่เป็นหนึ่งในลักษณะของ Perivillous fibrin deposit เพียงแต่การสะสมของ Fibrin นั้นเกิดขึ้นบริเวณฐานของรก หรือก็คือ Basal plate นั่นเอง (รูปที่ 14) โดยจากการตรวจรกจะพบลักษณะพื้นผิวของฐานรกหนาขึ้น และเป็นสีขาวหรือเหลือง ซึ่งสิ่งนี้จะต่อต้านการไหลเวียนเลือดของมารดาเข้ามายัง Intervillous space ภาวะนี้สัมพันธ์กับการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด รวมไปถึงการเสียชีวิตของทารกในครรภ์⁽¹⁰⁾

Massive Perivillous Fibrin deposit คือภาวะที่มีการสะสมของ Fibrin เป็นบริเวณกว้างตั้งแต่ Basal plate ลุกล้ำไปจนคลุม Intervillous space ซึ่งภาวะนี้สัมพันธ์กับการที่มารดาเป็น Auto หรือ Alloimmunity, Antiphospholipid syndrome

Infarction

คือ ภาวะใดๆ ก็ตาม ที่มีการลดหรือขัดขวางการไหลเวียนของเลือดแม่เข้ามายังแต่ละ Villi โดยมักจะพบใน Mature placenta ซึ่งจะเกิดในตำแหน่งใดก็ได้ ภาวะนี้อาจจะสัมพันธ์กับ Preeclampsia หรือ Lupus anticoagulant

Intervillous thrombus

เป็นภาวะที่มีการสะสมของลิ่มเลือด ที่เป็นผลมาจากการมีรอยรั่วของ Villi ทำให้เลือดลูกผสมกับเลือดแม่ โดยสามารถเกิดขึ้นได้ทุกตำแหน่ง ลักษณะที่พบจะเป็นทรงกลมหรือรี โดยหากเพิ่งเกิดจะมีสีแดง แต่หากเกิดขึ้นมานานแล้วจะเป็นสีเหลืองขาว เป็นภาวะที่พบได้บ่อย และไม่ค่อยส่งผลต่อทารกในครรภ์ แต่หากพยาธิสภาพมีขนาดใหญ่ อาจส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของระดับ Alpha-fetoprotein ในเลือดมารดา⁽¹¹⁾ แต่น้อยมากที่จะทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดของทารกแดงแตก หรือครรภ์เป็นพิษในมารดาได้

Hematoma

การเกิด Hematoma ขึ้นภายในรกนั้น สามารถเกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ดังแสดงในรูปที่ 14 ได้แก่ Retroplacental, Marginal, และ Subchorial hematoma โดยหาก Subchorionic hematoma มีขนาดใหญ่ จะเรียกว่า Breus mole ซึ่งจะสัมพันธ์กับการแท้งบุตร ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การคลอดก่อนกำหนด หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์⁽¹²⁾

รูปที่ 14 แสดงสาเหตุต่างๆ ของ Circulation disturbance ภายในรก⁽²⁾

Fetal disturbance มีด้วยกันหลายสาเหตุ ดังนี้

Subamnionic Hematoma

เป็น Hematoma ที่เกิดขึ้นระหว่างชั้น Amnion กับ Chorion (รูปที่ 14) ส่วนใหญ่มักเกิดจากการฉีกขาดในระหว่างที่ทำการคลอดรกด้วยวิธี Control cord traction โดยหาก Hematoma ดังกล่าว มีขนาดใหญ่และเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ อาจส่งผลให้เกิดภาวะ Fetomaternal hemorrhage หรือทารกโตช้าในครรภ์ได้⁽¹³⁾ ภาวะนี้ต้องแยกโรคจาก Chorioangioma โดย Subamnionic hematoma จะไม่มีเส้นเลือดเข้าไปเลี้ยงภายในตัวก้อน (รูปที่ 15)

รูปที่ 15 แสดงลักษณะต่างๆ ของเลือดที่ออกรอบรก A: Retroplacental hematoma, B:Subchorionic hematoma,
C: Subamnionic hematoma (P=รก, เส้นสีแดง=hematoma, เส้นสีฟ้า=amnion, เส้นสีชมพู= chorion) ⁽¹⁴⁾

ลักษณะของเลือดที่ออกรอบรก สามารถแยกกันโดยอาศัยลักษณะจากอัลตราซาวด์ โดย Subamnionic hematoma จะเป็นก้อนที่อยู่เหนือต่อเนื้อรก และถูกคลุมด้วยเยื่อบางๆ (รูปที่ 16) ส่วน Subchorionic hematoma กับ Retroplacental hematoma นั้น บริเวณที่เลือดออกจะอยู่ใต้ต่อเนื้อรก แต่ต่างกันตรงที่ Retroplacental hematoma จะเกิดเฉพาะบริเวณที่อยู่ใต้ต่อรกเท่านั้น แต่ Subchorionic hematoma สามารถเกิดบริเวณไหนก็ได้ระหว่าง Chorion กับผนังมดลูก ซึ่งถ้าเกิดบริเวณขอบรก จะเรียกว่า Marginal subchorionic hematoma และจากอัลตราซาวด์มักจะพบลักษณะเป็นเสี้ยวพระจันทร์ (Crescentic collection) (รูปที่ 15) ส่วนลักษณะ Echogenicity ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวด์รกนั้น ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่เกิด Hematoma โดยพบว่าหากเจอ Hyper/Isoechoic แสดงว่า Hematoma เกิดขึ้นประมาณ 1 สัปดาห์ ถ้าพบเป็นลักษณะ Hypoechoic แสดงว่าเกิดขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่หากพบลักษณะ Anechoic แสดงว่า Hematoma นั้นเกิดมานานมากกว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป (รูปที่ 17)

รูปที่ 16 Subamnionic hematoma ซึ่งแยกจาก Chorioangioma จากการไม่มี Internal Flow (ภาพขวามือ)

 

รูปที่ 17 Subchorionic hematoma แสดงลักษณะ Crescentic collection with elevation of chorionic membrane
และความแตกต่างกันของ Echogenicity ซึ่งบ่งบอกถึงระยะเวลาการเกิด

Fetal Thrombotic Vasculopathy

โดยปกติเลือดเสียจากทารกจะเข้าสู่รกผ่านทาง Umbilical arteries ทั้งสองเส้น ต่อไปยัง artery ที่อยู่ใน Chorionic plate หากเกิดลิ่มเลือดขึ้นในเส้นเลือดดังกล่าว จะส่งผลให้เกิดการอุดตันของการไหลเวียนเลือดของทารก (รูปที่ 14) นอกจากนี้ Villi ส่วนปลายกว่าบริเวณที่อุดตันก็จะขาดเลือดและทำให้กลายเป็น Non-functional of distal villi ภาวะนี้สามารถพบได้ใน Mature placenta แต่การเกิดนั้นจะเป็นไม่กี่ตำแหน่ง แต่หากเป็นบริเวณกว้าง อาจพบได้ในภาวะครรภ์เป็นพิษ และอาจส่งผลทำให้ทารกโตช้าในครรภ์ หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้

สายสะดือปกติ (Normal Umbilical Cord)

ปกติสายสะดือจะมีความยาวเฉลี่ย 40-70 เซนติเมตร โดยความยาวนี้ได้รับผลมาจากปริมาณน้ำคร่ำ และการเคลื่อนไหวของทารก ซึ่งถ้าหากสายสะดือมีความยาวน้อยกว่า 30 เซนติเมตร อาจสัมพันธ์กับภาวะ Congenital malformation, Intrapartum distress หรือหากมีความยาวมากกว่า 100 เซนติเมตร อาจแนวโน้มให้เกิดภาวะสายสะดือพันกัน สายสะดือย้อย หรือสัมพันธ์กับความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่อย่างไรก็ตาม การวัดความยาวสายสะดือของทารกระหว่างการตั้งครรภ์ค่อนข้างที่จะจำกัด จึงไม่นิยมนำความยาวของสายสะดือมาช่วยในการประเมินความผิดปกติในระหว่างตั้งครรภ์ได้

การนับจำนวนเส้นเลือดภายในสะดือ ถือเป็นเกณฑ์มาตรฐานที่ใช้ในการประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ โดยปกติในระยะ Embryo สายสะดือจะมีเส้นเลือดทั้งหมด 4 เส้น ได้แก่ Umbilical artery 2 เส้น และ Umbilical vein 2 เส้น แต่ช่วงไตรมาสแรก จะมีการฝ่อสลายไปของ Right umbilical vein ทำให้ท้ายที่สุด สายสะดือของทารกจะเหลือเพียง 3 เส้น ได้แก่ Umbilical artery 2 เส้น และ Umbilical vein 1 เส้น โดยระบบหมุนเวียนเลือดผ่าน umbilical vessels ได้กล่าวไว้แล้วข้างต้น

การเก็บเลือดจากสายสะดือ มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมิน Metabolic status ของทารก ซึ่งการเก็บควรทำทันทีหลังจากที่คลอดรก โดยเก็บจากส่วนของสายสะดือที่อยู่ระหว่างทารกและรก ยาวประมาณ 10-20 เซนติเมตร เก็บปริมาณ 1-2 มิลลิลิตร บรรจุในหลอดดูดพลาสติกที่เคลือบด้วย Heparin และควรส่งเลือดตรวจภายใน 60 นาที

สายสะดือที่ผิดปกติ (Abnormal Umbilical vessels)

Four-vessel Cords: พบได้ค่อนข้างน้อย มักจะสัมพันธ์กับ Congenital anomalies แต่หากพบแค่ Four-vessel cords โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ มักจะมีพยากรณ์โรคที่ดี (รูปที่ 18)

Fused Umbilical Artery: พบได้น้อย เกิดจากการล้มเหลวของกระบวนการแยกเส้นเลือดทั้งสองเส้นในระหว่างการพัฒนาตัวอ่อน โดยส่วนมากมักจะเชื่อมกันตลอดเส้นของสายสะดือ แต่บางครั้งอาจพบว่ามีการเชื่อมกันแค่บางส่วน ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นบริเวณ Placental insertion สายสะดือลักษณะนี้ พบว่าสัมพันธ์กับ Marginal หรือ Velamentous cord insertion แต่ไม่มีความสัมพันธ์กับ Congenital anomalies (รูปที่ 19)

Single Umbilical Artery (SUA): เป็นความผิดปกติของสายสะดือที่เส้นเลือดแดงสายสะดือเหลือเส้นเดียว (รูปที่ 20)โดยทั่วไปพบได้ประมาณร้อยละ 0.63 ในทารกมีชีพ, ร้อยละ 1.92 ในทารกที่เสียชีวิตระหว่างการตั้งครรภ์ และ ร้อยละ 3 ในครรภ์แฝด การพบ SUA เพียงอย่างเดียว โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ (Isolated SUA) พบว่าไม่สัมพันธ์กับภาวะ Aneuploidy และพยากรณ์โรคดี จึงไม่มีความจำเป็นต้องทำ Prenatal diagnosis หรือตรวจอัลตราซาวด์ติดตามเพิ่มเติม⁽¹⁵⁾ ในทารกที่มีความผิดปกติโรคหัวใจหลอดเลือด หรือโรคของระบบสืบพันธุ์ มักจะมี Single umbilical artery ซึ่งหากพบ SUA ร่วมกับความผิดปกติหลายๆ อย่าง พบว่าจะเพิ่มความเสี่ยงของทารกต่อการเป็น Aneuploidy ดังนั้น จึงแนะนำให้มีการเจาะถุงน้ำคร่ำ (Amniocentesis)⁽¹⁶⁾

รูปที่ 18 Four-vessel Cords

รูปที่ 19 Fused Umbilical Artery

รูปที่ 20 Single Umbilical Artery

Abnormal Umbilical cord

Umbilical Knot สามารถแบ่งออกได้เป็น

– True Knot: เป็นการม้วนพันกันของสายสะดือ (รูปที่ 21) พบได้ประมาณ 1% ของทารกมีชีพ โดยสาเหตุเกิดจากการเคลื่อนไหวของทารก และสัมพันธ์กับภาวะน้ำคร่ำเยอะ (Polyhydramnios) หรือภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ จากอัลตราซาวด์จะพบลักษณะ Hanging noose sign (รูปที่ 22) ซึ่งพบว่าภาวะนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตในครรภ์ 4-10 เท่า จึงต้องมีการติดตามคลื่นเสียงของสายสะดือ (Umbilical artery doppler), การตรวจสุขภาพทารก และนับลูกดิ้น โดยภาวะนี้สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ตามปกติ

รูปที่ 21 แสดงสายสะดือที่มี True knot

รูปที่ 22 Hanging noose sign

– False Knot: เกิดจากการม้วนพับของเส้นเลือดสายสะดือ ซึ่งภาวะนี้พบว่าไม่มีความสำคัญทางคลินิก

Cord Stricture: เป็นลักษณะที่มีการตีบแคบเฉพาะจุดบนสายสะดือ โดยมักจะเกิดขึ้นบริเวณใกล้ต่อ Fetal insertion โดยพยาธิสภาพเกิดจากการที่สายสะดือบริเวณนั้นไม่มี Wharton jelly ทำให้มีการตีบของเส้นเลือดในบริเวณนั้นๆ ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นสาเหตุให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ นอกจากนี้ภาวะ Cord stricture ยังอาจเกิดได้จาก Amnionic band แต่พบได้ค่อนข้างน้อย ในการตรวจอัลตราซาวด์ตามมาตรฐานจึงควรตรวจ cord insertion ทั้งตำแหน่ง fetal site และ placental site

Cord Loop: เกิดจากการที่สายสะดือมีการพันรอบส่วนต่างๆ ของทารก ในขณะที่ทารกเคลื่อนไหว ซึ่งหากสายสะดือนั้นไปพันรอบบริเวณคอ จะเรียกว่า Nuchal cord พบได้บ่อย โดยอุบัติการณ์ในการเกิดกรณีพันหนึ่งรอบ 20-34%, พันสองรอบ 2.5-5%, และพันสามรอบ 0.2-0.3% การวินิจฉัย Nuchal cord ได้จากการทำอัลตราซาวด์ทั้ง Sagittal และ Transverse view พร้อมทั้งเปิด Color Doppler บริเวณคอของทารก ก็จะเห็นลักษณะของสายสะดือพันอยู่อย่างน้อย 3 ใน 4 ของบริเวณคอทารก (รูปที่ 23 และ 24) ซึ่งความไวของการตรวจนั้น หากเป็น Gray-scale ultrasound จะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 70 และหากเป็น Color Doppler ultrasound จะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 83-97⁽¹⁷⁾ แม้ว่าสายสะดือพันคอจะเป็นภาวะที่พบได้บ่อย แต่ไม่สัมพันธ์กับการเกิดภาวะปริกำเนิดที่ไม่พึงประสงค์ แต่อาจสัมพันธ์กับ Intrapartum abnormal FHR tracing ได้ เช่น Variable deceleration เป็นต้น

รูปที่ 23 Nuchal cord จาก Sagittal view

รูปที่ 24 Nuchal cord จาก Transverse view

Funic Presentation: คือลักษณะที่สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารก เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย สามารถตรวจเจอได้จากอัลตราซาวด์ สายสะดือดังกล่าวสัมพันธ์กับ Fetal malpresentation โดยอาจทำให้เกิดสายสะดือย้อยในระหว่างคลอดตามมาได้ ดังนั้น หากพบภาวะดังกล่าว แนะนำให้ทำการผ่าตัดคลอด Funic presentation ต่างกับ Vasa Previa ตรงที่ Funic presentation นั้น สายสะดือยังสามารถขยับออกจากตำแหน่งเดิมโดยการขยับตัวของมารดาหรือการให้มารดาทำท่า Trendelenburg

Abnormal Cord Insertion

โดยปกติสายสะดือจะเกาะบริเวณตรงกลางของ Chorionic plate แต่บางครั้งเราอาจพบการเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติ ซึ่งการเกาะของสายสะดือบางชนิดสามารถส่งผลกระทบต่อทารก ซึ่งอาจจะจำเป็นต้องได้รับการดูแลและติดตามอย่างใกล้ชิด

Eccentric Insertion: สายสะดือเกาะเยื้องออกทางด้านข้างเล็กน้อย ไม่เพิ่มความเสี่ยงใดๆ ต่อทารก

Marginal Insertion: เป็นลักษณะที่พบได้บ่อย (6% ในครรภ์เดี่ยว, 11% ในครรภ์แฝด) โดยสายสะดือจะเกาะห่างจากขอบไม่เกิน 2 เซนติเมตร ซึ่งถ้าเกาะตรงขอบสุดของรกพอดี จะเรียกลักษณะนี้ว่า Battledore Placenta (รูปที่ 25)

Velamentous Insertion: สายสะดือเกาะบริเวณ membrane ของรก ก่อนที่จะทอดยาวต่อมายังรก พบได้ประมาณ 1% ในครรภ์เดี่ยว, 6% ในครรภ์แฝด โดยการเกาะลักษณะนี้จะสัมพันธ์กับการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด รวมไปถึงทารกเสียชีวิตในครรภ์ ในกรณีของครรภ์แฝดที่เป็น Monochorionic twin จะสัมพันธ์กับภาวะ weight discordance ได้เช่นกัน และจากการที่สายสะดือเกาะแค่บริเวณ Membrane ทำให้มีโอกาสที่จะถูกกดได้ง่าย (รูปที่ 26) ดังนั้น หากพบรกที่มีการเกาะเช่นนี้ ควรมีการติดตามการเจริญเติบโตของทารกรก ทั้งจากการตรวจร่างกายและอัลตราซาวด์ นอกจากนี้ ในขณะคลอด อาจมีการฉีกขาดในระหว่างการคลอดรกโดยวิธี Control cord traction และเกิดรกค้างตามมาได้ สัมพันธ์กับ vasa previa ได้ด้วยถ้าเส้นเลือดดังกล่าวทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำทารก

Furcate Insertion: พบได้น้อย เป็นลักษณะที่เส้นเลือดสายสะดือ ไม่มี Wharton jelly มาหุ้มก่อนที่จะเข้าไปเกาะยังตัวรก (รูปที่ 27) ด้วยเหตุนี้ ทำให้การเกาะลักษณะนี้มีโอกาสที่สายสะดือจะถูกกด บิด หรือเกิดลิ่มเลือดได้มากขึ้น

รูปที่ 25 Battledore Placenta

รูปที่ 26 Velamentous Insertion

รูปที่ 27 Furcate Insertion

ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (Obstetric Complications from Abnormal Placenta/Umbilical cord)

Vasa Previa

เป็นภาวะที่เส้นเลือดสายสะดือทอดภายใน Membrane แล้วพาดผ่านปากมดลูก ซึ่งภาวะนี้พบได้ 2-6 ต่อ 10,000 ของหญิงตั้งครรภ์ โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะนี้ ได้แก่ การถูกกดโดยส่วนนำของทารก หรือการฉีกขาดของเส้นเลือดจากการขยายของปากมดลูก หรือถุงน้ำคร่ำแตก ซึ่งเหตุการณ์ดังกล่าวสามารถส่งผลให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้อย่างรวดเร็ว เนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดของทารก สัมพันธ์กับความผิดปกติของรกชนิด Succenturiate placenta หรือการเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติแบบVelamentous insertion ซึ่งได้มีการแนะนำแนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะ Vasa previa ดังนี้

• Routine Doppler ultrasound
• ให้สเตียรอยด์เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอด ซึ่งพิจารณาให้ในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
• พิจารณาให้นอนโรงพยาบาล ตั้งแต่อายุครรภ์ 30-34 สัปดาห์
• พิจารณาให้นัดผ่าตัดคลอด ในช่วงอายุครรภ์ 34-37 สัปดาห์

Placenta Previa

เป็นภาวะรกเกาะต่ำ ซึ่งเกาะบริเวณใดก็ได้ของ Lower uterine segment สามารถแบ่งออกตามตำแหน่งที่เกาะได้เป็น

– Placenta previa: การที่มีส่วนของรกคลุมบริเวณ internal os of cervix โดยอาจจะคลุมแค่บางส่วน (Placenta previa partialis) หรือคลุมทั้งหมด (Placental previa totalis)

– Marginal Placenta: การที่ส่วนของชายรกเกาะบริเวณขอบของ internal os พอดี

– Low-lying placenta: การที่ปลายของรกเกาะบริเวณเหนือต่อขอบของ internal os ขึ้นมาแต่ไม่เกิน 2 เซนติเมตร

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้ ได้แก่ อายุของมารดาที่เพิ่มมากขึ้น, จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น, การสูบบุหรี่, การมีก้อนเนื้องอกมดลูก และการมีประวัติผ่าคลอดในท้องก่อน เป็นต้น มารดามักจะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยไม่มีอาการเจ็บท้อง (Painless bleeding), อาจจะพบภาวะรกเกาะแน่น (Placenta adherence) ร่วมด้วย แนวทางการดูแลรักษาขึ้นอยู่กับ อายุครรภ์และการเจริญของทารกในครรภ์ การมีมดลูกหดรัดตัว และความรุนแรงของเลือดที่ออก โดยหากทารกในครรภ์ยังไม่โต และเลือดที่ออกหยุดแล้ว ก็สามารถที่จะสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดก่อนได้ หรือในกรณีที่เลือดออกของรกเกาะต่ำมาจากการที่มีมดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด สามารถพิจารณาให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกได้ โดยจะไม่ให้เกิน 48 ชั่วโมง และหลังจากนอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการแล้วพบว่าไม่มีเลือดออกซ้ำอย่างน้อย 2 วัน จึงจะพิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยต้องนอนพัก สังเกตอาการ และเตรียมพร้อมกลับมาโรงพยาบาลทุกเมื่อหากกลับมามีเลือดออกซ้ำ ในมารดาที่มีรกเกาะต่ำนั้น หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ จะพิจารณาให้คลอดในช่วงอายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ โดยการผ่าตัดคลอด ข้อควรระวังในการผ่าตัดคลอดในรายที่มีรกเกาะต่ำ เช่น การลง Uterine incision ผ่านรกจะทำให้เสียเลือดเพิ่มมากขึ้น ซึ่งอาจส่งผลต่อทารกได้ ดังนั้น ควรจะมีการอัลตราซาวด์ดูตำแหน่งรกก่อนการผ่าตัด เพื่อวางแผนในการลง uterine incision นอกจากนี้ หลังคลอดรกมักจะมีปัญหาเลือดออกบริเวณ Placental site เนื่องจากบริเวณที่รกเกาะคือ Lower uterine segment ซึ่งเป็นตำแหน่งที่การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ค่อยดี จึงอาจจะต้องมีการเฝ้าระวัง เตรียมยาที่ช่วยในการหดรัดตัวของมดลูก และเตรียมเลือดให้พร้อมก่อนการผ่าตัด

Placental Abruption / Abruptio Placentae

เป็นภาวะที่มีการลอกตัวของรกก่อนกำหนด ซึ่งเกิดขึ้นหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์⁽¹⁴⁾ เกิดเป็น Retroplacental hematoma โดยการฝังตัวของรกปกติ อาจจะเป็นการลอกตัวเพียงบางส่วนหรือทั้งหมด โดยการลอกตัวของรก สามารถแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะ (รูปที่ 28) ได้แก่ Concealed type หรือ Internal hemorrhage (รกลอกตัวแบบไม่เปิดเผย ทำให้เลือดที่ออกมานั้นคั่งอยู่หลังรก ไม่ไหลออกมาทางช่องคลอด) และ Revealed type หรือ External hemorrhage (รกลอกตัวแบบเปิดเผย ทำให้เลือดที่ออกมาเซาะระหว่างเยื่อถุงน้ำคร่ำกับผนังมดลูก และไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอดได้) ซึ่งเลือดที่ออกมานั้นเป็นเลือดของมารดา ส่วนใหญ่เป็น Mixed type ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด เช่น การมีประวัติรกลอกตัวในครรภ์ก่อน, ภาวะครรภ์เป็นพิษ, น้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด, อายุที่เพิ่มขึ้น, จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น เป็นต้น มารดาที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถมาด้วยอาการปวดท้องอย่างกะทันหัน, เลือดออกทางช่องคลอด, กดเจ็บบริเวณมดลูก, ภาวะท้องแข็งถี่มาก หรือแข็งนาน เป็นต้น

รูปที่ 28 แสดงภาวะรกลอกตัวแบบ Concealed type (สีม่วง) และ Revealed type (สีแดง)

รูปที่ 29 Couvelaire Uterus

เนื่องจากเลือดที่ออกนั้นเป็นเลือดของมารดา ดังนั้น ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการมีรกลอกตัวก่อนกำหนด ได้แก่ ภาวะช็อคจากการเสียเลือด ซึ่งหากการเสียเลือดดังกล่าวยังไม่ได้รับการแก้ไขที่เหมาะสม อาจจะส่งผลให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน รวมไปถึงภาวะ Disseminated ​Intravascular​ Coagulation (DIC) ตามมาได้ ซึ่งสามารถตรวจสอบว่าเกิดภาวะ DIC ขึ้นแล้วหรือไม่จากการมีค่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Coagulopathy), D-dimer เพิ่มขึ้น และ Fibrinogen ลดลง โดยพบว่า หาก Fibrinogen น้อยกว่า 150 mg/dL จะถือว่ามีความรุนแรงมากพอที่จะสามารถทำให้ทารกเสียชีวิตได้⁽¹⁸⁾ นอกจากนี้ เลือดที่ออกมาคั่งอยู่บริเวณใต้ต่อรกนั้น อาจจะมีการเซาะเข้าไปยังกล้ามเนื้อของมดลูก เรียกลักษณะนี้ว่า Couvelaire Uterus (รูปที่ 29) ซึ่งอาจจะส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดตามมาได้⁽¹⁹⁾

การอัลตราซาวด์เพื่อจะวินิจฉัยภาวะนี้ พบว่ามีความไวเพียงร้อยละ 24⁽¹⁹⁾ หมายความว่า แม้ว่าไม่พบความผิดปกติจากการทำอัลตราซาวด์ก็ยังไม่สามารถแยกภาวะรกลอกตัวออกไปได้ การเพิ่มขึ้นของระดับ D-dimer เพียงช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยเท่านั้น แนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ขึ้นอยู่กับสภาพทางคลินิกของมารดาและทารก, อายุครรภ์, ปริมาณเลือดที่ออก ซึ่งสิ่งแรกที่ควรได้รับการประเมิน คือ สัญญาณชีพของมารดา ว่าคงที่หรือไม่ หากไม่คงที่ควรพิจารณาแก้ไขโดยเร็ว รวมถึงการเต้นของหัวใจทารก จากนั้นทางเลือกแรกในการคลอดคือการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน ยกเว้นในกรณีที่ทารกเสียชีวิตในครรภ์แล้ว หรือคลอดออกมายังไม่สามารถเลี้ยงได้ จึงจะพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด

Placenta Accreta Spectrum (PAS)

เป็นภาวะที่มีการฝังตัวของรกที่ผิดปกติ ในอดีตเชื่อว่าเกิดจากการขาดหายไปของชั้น Decidual basalis และการพัฒนาที่ไม่สมบูรณ์ของชั้น Nitabuch’s layer แต่ได้มีการศึกษาภายหลังพบว่าสาเหตุของรกฝังตัวแน่นไม่ได้เกิดจากสาเหตุดังกล่าว แต่เกิดจาก Hyper-invasiveness of Trophoblast ปัจจุบันภาวะนี้พบได้มากขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอด โดยปัจจัยเสี่ยงนอกเหนือจากการมีประวัติผ่าตัดคลอดมาก่อน ยังรวมไปถึงการมีประวัติเคยขูดมดลูกมาก่อน และการมีภาวะรกเกาะต่ำ ซึ่งภาวะนี้สามารถแบ่งตามความลึกของการรุกล้ำของ Trophoblast ออกได้เป็น 3 อย่าง ได้แก่

– Placenta Accreta: รกติดหรือรุกล้ำไปบางส่วนของกล้ามเนื้อมดลูก

– Placenta Increta: รกรุกล้ำกล้ามเนื้อมดลูกทั้งหมด

– Placenta Percreta: รกรุกล้ำทะลุผ่านชั้น Serosa ของมดลูก

รูปที่ 30 Placenta Accreta

รูปที่ 31 Placenta Increta

รูปที่ 32 Placenta Percreta

โดยจากอัลตราซาวด์จะพบลักษณะ Multiple vascular lacunae ภายในเนื้อรก เรียกว่า Swiss cheese appearance (รูปที่ 33) หรือมีการหายไปของ Hypoechoic space ระหว่างรกกับกล้ามเนื้อมดลูก พบเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกกับเนื้อมดลูก/เนื้อมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ หรือ Retroplacental myometrial หนาน้อยกว่า 1 มิลลิเมตร เป็นต้น ซึ่งหากยังไม่แน่ใจในการวินิจฉัยจะพิจารณาส่งตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยหลีกเลี่ยงการใช้ Gadolinium

แนวทางการดูแลมารดาที่มีภาวะรกเกาะแน่น คือ การนัดผ่าตัดคลอดตามด้วยการผ่าตัดยกมดลูกออก ในช่วงอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือหลังจากให้สเตียรอยด์ครบ ปรึกษาแพทย์วิสัญญี แพทย์มะเร็งนรีเวช และแพทย์ทารกแรกเกิด เพื่อมาช่วยประเมินและเตรียมพร้อมต่างๆ รวมทั้งมีการเตรียมเลือดและผลิตภัณฑ์ของเลือดให้พร้อมเผื่อกรณีที่เสียเลือดมาก

รูปที่ 33 แสดงลักษณะ Multiple vascular lacunae ภายในเนื้อรก “Swiss cheese appearance”

รูปที่ 34 แสดงลักษณะของรกที่รุกล้ำกระเพาะปัสสาวะของ Placenta percreta สังเกตจากการหายไปของ Echolucent line ที่อยู่ระหว่างรกและกระเพาะปัสสาวะ

รูปที่ 35 แสดงเส้นเลือดที่เชื่อมระหว่างรกกับกระเพาะปัสสาวะของ Placenta percreta

โดยสรุป รกถือว่าเป็นหนึ่งในอวัยวะที่สำคัญสำหรับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ดังนั้น ความผิดปกติของรก ไม่ว่าจะจากเนื้อรก การหมุนเวียนเลือดภายในรก ลักษณะการเกาะของสายสะดือ ล้วนแล้วแต่ส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ได้

เอกสารอ้างอิง

1. 1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Implantation and Placental Development. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
   2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Placental Abnormalities. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
   3. Chen KH, Chen LR, Lee YH. Exploring the relationship between preterm placental calcification and adverse maternal and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37(3):328-34.
   4. Shen O, Golomb E, Lavie O, Goldberg Y, Eitan R, Rabinowitz RR. Placental shelf – a common, typically transient and benign finding on early second-trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29(2):192-4.
   5. Umazume T, Kataoka S, Kamamuta K, Tanuma F, Sumie A, Shirogane T, et al. Placental mesenchymal dysplasia, a case of intrauterine sudden death of fetus with rupture of cirsoid periumbilical chorionic vessels. Diagn Pathol. 2011;6:38.
   6. Mittal D, Anand R, Sisodia N, Singh S, Biswas R. Placental mesenchymal dysplasia: What every radiologist needs to know. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(1):62-4.
   7. Al Wattar BH, Hillman SC, Marton T, Foster K, Kilby MD. Placenta chorioangioma: a rare case and systematic review of literature. J Matern Fetal Neonatal Med. 2014;27(10):1055-63.
   8. Bauer CR, Fojaco RM, Bancalari E, Fernandez-Rocha L. Microangiopathic hemolytic anemia and thrombocytopenia in a neonate associated with a large placental chorioangioma. Pediatrics. 1978;62(4):574-7.
   9. Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, Bruggers CS, Harris RM, Zone JJ, et al. Metastatic melanoma in pregnancy: risk of transplacental metastases in the infant. J Clin Oncol. 2003;21(11):2179-86.
   10. .Mandsager NT, Bendon R, Mostello D, Rosenn B, Miodovnik M, Siddiqi TA. Maternal floor infarction of the placenta: prenatal diagnosis and clinical significance. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 1):750-4.
   11. Fleischer AC, Kurtz AB, Wapner RJ, Ruch D, Sacks GA, Jeanty P, et al. Elevated alpha-fetoprotein and a normal fetal sonogram: association with placental abnormalities. AJR Am J Roentgenol. 1988;150(4):881-3.
   12. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, Macones GA, Cahill AG. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1205-12.
   13. Deans A, Jauniaux E. Prenatal diagnosis and outcome of subamniotic hematomas. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;11(5):319-23.
   14. Trop I, Levine D. Hemorrhage during pregnancy: sonography and MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176(3):607-15.
   15. 15.Voskamp BJ, Fleurke-Rozema H, Oude-Rengerink K, Snijders RJ, Bilardo CM, Mol BW, et al. Relationship of isolated single umbilical artery to fetal growth, aneuploidy and perinatal mortality: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013;42(6):622-8.
   16. DeFigueiredo D, Dagklis T, Zidere V, Allan L, Nicolaides KH. Isolated single umbilical artery: need for specialist fetal echocardiography? Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36(5):553-5.
   17. Qin Y, Wang CC, Lau TK, Rogers MS. Color ultrasonography: a useful technique in the identification of nuchal cord during labor. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(5):413-7.
   18. Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Pre-delivery fibrinogen predicts adverse maternal or neonatal outcomes in patients with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(7):796-802.
   19. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Obstetrical Hemorrhage. Williams Obstetrics, 24e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2013.