mis5719/03/2012

Amniotic fluid embolism syndrome

Current concepts in Amniotic fluid embolism syndrome

น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร
อ.ที่ปรึกษา อ.พญ. สุชยา ลือวรรณ

บทนำ (Introduction)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) เป็นภาวะที่รุนแรงเป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งมักเกิดช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน (1, 2) แม้ว่าโรคนี้จะถูกรายงานครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1941 เมื่อได้ทำการตรวจศพหญิงตั้งครรภ์ 8 คนซึ่งตายกะทันหันช่วงเจ็บครรภ์คลอดแล้วพบว่ามีส่วนเยื่อบุผิวทารกอยู่ในเส้นเลือดปอดของมารดา และอวัยวะอื่นๆเช่น ไต ตับ ม้าม ตับอ่อน และสมอง (3-5)

โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ในครั้งแรกคิดว่าโรคนี้เกิดจากการอุดกั้นของเส้นเลือดปอดโดยส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำ(3, 4) โรคนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์อันดับหนึ่งในประเทศอเมริกาและพบประมาณ 10% ในประเทศกำลังพัฒนา(6-8) นอกจากนี้แม้จะไม่เสียชีวิตยังมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนในผู้รอดชีวิต เช่น การบาดเจ็บทางประสาท การอุดกั้นเส้นเลือดบริเวณอื่น ไตวาย และการติดเชื้อตามมา(9, 10)

            ภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ยังเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หากหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตจากโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ส่วนใหญ่ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตด้วย หากไม่เสียชีวิตทารกจะมีความเสียหายทางระบบประสาทอย่างถาวร(8)

            ในปัจจุบันมีความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคมากขึ้นเรื่อยๆ ความเชื่อเดิมที่คิดว่าเกิดจากส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำอุดกั้นเส้นเลือดปอดไม่สามารถอธิบายอาการและอาการแสดงอื่นๆที่เกิดขึ้นบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดได้เช่น อาการทางระบบประสาท และอาการเลือดออกผิดปกติ รวมถึงมีการตรวจพบส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ทำให้ในปีค.ศ.1950 มีแนวคิดว่ากลไกการเกิดโรคน่าจะมีความสัมพันธ์กับระบบการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแต่การศึกษาในสัตว์ทดลองเช่นการฉีดน้ำคร่ำปนขี้เทาของมนุษย์เข้าไปในเส้นเลือดของสุนัขและลิงไม่ทำให้เกิดอาการตอบสนองที่รุนแรง

ต่อมามีการทดสอบความเชื่อเรื่องการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันในมนุษย์ด้วยการตรวจเลือดหาสาร Tryptase (สารที่หลั่งจาก Mast cell พร้อมสาร histamine ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตนาน 2-3 ชั่วโมง) และการตรวจหาสาร histamine ในปัสสาวะรวมถึงการตรวจระดับสาร complement ในเลือด

ความคิดเบื้องต้นเกี่ยวกับการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันคิดว่า อาการแสดงของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นอาการแพ้แบบ Anaphylaxis แต่จากการศึกษาต่อมาพบข้อมูลขัดแย้งหลายอย่างเช่น โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดสามารถพบได้ตั้งแต่ครรภ์แรก (not involved IgE) ระดับ serum tryptase ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่สูงเท่าผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากการแพ้แบบ anaphylaxis จากเหตุผลดังกล่าวทำให้คิดว่าอาการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน มีการปล่อยสารจาก mast cell ไม่ใช่สาเหตุหลักของโรคนี้ แต่เป็นกระบวนการที่เกิดตามมาจากกลไกหลักอย่างอื่น

เมื่อได้มีการตรวจระดับสาร Complement ในเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมีระดับต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป จึงมีแนวคิดที่เชื่อว่ากลไกของโรคน่าจะเกิดจาก complement activation ซึ่งตอบสนองต่อน้ำคร่ำที่เข้าสู่กระแสเลือดในผู้ป่วยบางรายแล้วกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงตามมา (anaphylactoid reaction) ในปัจจุบันจึงมีแพทย์บางกลุ่มเรียกโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดว่าเป็น anaphylactoid syndrome of pregnancy แต่ยังมีข้อขัดแย้งเมื่อในกระบวนการคลอดปกติมีการลดลงของระดับ serum complement ด้วยซึ่งมีข้อมูลสนับสนุนจากหลักฐานที่เชื่อว่ากระบวนการคลอดเริ่มต้นด้วยมีการกระตุ้นผ่านกระบวนการของการอักเสบ

โดยสรุปอาการของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเกิดจากการกระตุ้นอาการแพ้อย่างรุนแรงจากการกระตุ้นของ Fetal antigen แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สามารถพิสูจน์ได้ว่ากระตุ้นผ่านกลไกใด

                       

ระบาดวิทยา (Incidence)

            พบน้อยประมาณ 1/8000 ถึง 1/80,000 ของการคลอด (7, 11-13) มีความแตกต่างกันมากในการศึกษาของสถาบันต่างๆ อาจเนื่องด้วยในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดยังไม่ชัดเจน

 

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

            มีหลายปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ประกอบด้วย การคลอดไวเกิน (Precipitated labour) อายุมารดา การทำสูติหัตถการ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การตั้งครรภ์มากกว่า 5 ครั้ง การฉีกขาดของปากมดลูก การชักนำการคลอดด้วยยา ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ ทารกเกิดภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress) แม้จากการศึกษาวิจัยแบบย้อนหลังพบว่าปัจจัยเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (9, 11, 14) แต่จากความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการเกิดโรคในปัจจุบันได้บ่งชี้ว่าปัจจัยที่ได้กล่าวมาข้างต้นอาจไม่ใช่สาเหตุของน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยภาวะนี้ไม่สามารถคาดเดาได้และไม่สามารถป้องกันได้

โดยลักษณะเดียวที่พบได้ในผู้ป่วยทุกรายคือต้องมีการฉีกขาดของถุงน้ำคร่ำ แล้วน้ำคร่ำไหลเข้าไปในหลอดเลือดเล็กๆที่บริเวณปากมดลูกและส่วนล่างของมดลูกที่มีการฉีกขาด

 

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

            น้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่ผ่านทาง เส้นเลือดดำที่ปากมดลูก บริเวณที่รกเกาะ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของมดลูก(15) และเมื่อน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดมารดาจะทำให้เกิด หัวใจทำงานผิดปกติ cardiogenic shock การหายใจล้มเหลว และการตอบสนองทางการอักเสบตามมา

            ภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ

            ในสัตว์ทดลองพบว่าการอุดกั้นและการหดรัดตัวเส้นเลือดปอด ทำให้ความดันในปอดสูงขึ้น หัวใจทำงานล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำลง(16-18) เมื่อเทียบกับในมนุษย์ได้ผลที่แตกต่าง(19, 20) โดยพบว่ามนุษย์มีสาเหตุเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลว มากกว่าความดันในปอดสูงขึ้น และหัวใจห้องล่างขวาทำงานล้มเหลว

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ทำให้หัวใจทำงานผิดปกติแบ่งเป็น 2 ช่วง คือเริ่มต้นความดันในปอดสูงเฉียบพลันทำให้หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว(15-30นาที) ตามด้วยหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติตามมา โดยได้หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจอัลตราซาวด์หัวใจ (2, 16, 20-22) สำหรับกลไกของหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลวในช่วงท้ายยังไม่สรุปเป็นที่แน่ชัด จากข้อมูลในสัตว์ทดลองอาจเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายขาดออกซิเจน การปล่อยสารกระตุ้นการอักเสบของมารดา หรือน้ำคร่ำมีฤทธิ์กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ

             

การหายใจล้มเหลว

            ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด เป็นการแสดงออกที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหายใจล้มเหลว โดยอาจมีการหายใจน้อยลงเกิดขึ้นร่วมด้วย เกี่ยวกับความไม่สมดุลระหว่างการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดเป็นสาเหตุหลักของการขาดออกซิเจนในเลือด ปัจจัยที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลประกอบด้วย ภาวะความดันในปอดสูงขึ้นในช่วงแรก และหัวใจทำงานผิดปกติทำให้เกิดน้ำท่วมปอดในเวลาต่อมา(2)

            ภาวะน้ำท่วมปอดที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจทำงานล้มเหลวพบมากกว่า 70 %ของผู้ป่วยที่รอดชีวิตในชั่วโมงแรก (23) โดยทั่วไปพบว่ามีการปรับตัวของหัวใจด้านล่างซ้ายให้ทำงานดีขึ้น โดยภาวะน้ำท่วมปอดนี้ เกิดจากการทำลายเยื่อบุระหว่างเส้นเลือดและถุงลม ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเข้าสู่ถุงลม ทำให้มีน้ำท่วมปอดตามมา หลักฐานยืนยันคือการตรวจพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำในเสมหะและถุงลม

            ขณะที่น้ำท่วมปอดโดยหัวใจทำงานปกติที่พบในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เป็นผลลัพธ์จากการทำลายเยื่อบุระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดทั่วๆ หากผู้ป่วยซึ่งรอดจากชั่วโมงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมักฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

            การตอบสนองทางการอักเสบ

            น้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ไม่น่าใช่สาเหตุของภาวะนี้เพียงอย่างเดียว เพราะมีช่องว่างของเวลาหลายชั่วโมง ระหว่างน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่จนกระทั่งการเกิดอาการ ช่วงเวลาดังกล่าวอาจบ่งถึงการเกิดการตอบสนองทาง Immune หรือ การตอบสนองทางการอักเสบต่อน้ำคร่ำ ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนสมมุติฐานนี้ คือการลดลงของ complement และการเพิ่มขึ้นของสารที่ตอบสนองต่อการอักเสบ (24-28) ตามสมมุติฐานนี้สารแปลกปลอมจากลูกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาผ่านทางน้ำคร่ำ ความรุนแรงของอาการแสดงขึ้นกับระดับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันหรือความสมดุลของสารกระตุ้นและยับยั้งการอักเสบในน้ำคร่ำ (29, 30)

 

 อาการและอาการแสดง (Clinical presentation)

            อาการของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยส่วนใหญ่เกิดระหว่างการเจ็บครรภ์และการคลอด หรือหลังคลอดทันที(2) พบน้อยในช่วง 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หลังแท้ง หลังเจาะน้ำคร่ำ หรือหลังมีการบาดเจ็บของมดลูก(12, 31-35) อาการส่วนใหญ่เป็นอย่างรวดเร็วและรุนแรง ประกอบด้วย ความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ภาวะ DIC

            จากการสังเกตผู้ป่วย 272 คน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปอดและหัวใจทำงานล้มเหลวอย่างฉับพลัน เช่น เหนื่อยและความดันต่ำ(13) อาจพบอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น สั่น คลื่นไส้อาเจียน กระวนกระวาย และชัก(12, 13) หากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการเพียงบางอย่างตามที่ได้กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้การพยากรณ์โรคจะดีกว่า(16, 36, 37)

            ภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมีอัตราการตายสูงประมาณ 85 % (13) นอกจากนี้ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติอาจทำให้การทำงานของหัวใจแย่ลง (12)

            ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด พบบ่อยที่สุดจากระบบการหายใจล้มเหลว มักพบช่วงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ตรวจพบได้จากการดูระดับออกซิเจนปลายนิ้ว ส่วนการตรวจร่างกายอาจจะพบภาวะสับสน กระวนกระวาย เหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว เขียว เลือดเป็นกรด ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งจะตายในชั่วโมงแรก อาจมีการเสียหายทางระบบประสาทอย่างรุนแรงและถาวร หากปล่อยให้ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดนานขึ้น(12)

            ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ พบในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดประมาณ 80 % (1, 2, 12) อาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วใน 30 นาที หรือช้าออกไปใน 10 ชั่วโมงหลังเกิดอาการทางระบบหัวใจและปอด(2, 38-41) โดยมักพบเลือดออกมากจากบริเวณที่ทำหัตถการ ซึ่งอาจทำให้วินิจฉัยได้ล่าช้า เพราะต้องหาสาเหตุของเลือดออกอย่างอื่นก่อน(42)

  

การวินิจฉัยด้วยอาการแสดง (Clinical diagnosis)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) วินิจฉัยจากอาการแสดงโดยรวมมากกว่าอาการใดอาการหนึ่ง แพทย์ควรสงสัยภาวะนี้เมื่อเกิดความดันโลหิตต่ำ และ/หรือ ระบบการหายใจล้มเหลว ระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือหลังคลอดทันที โดยต้องวินิจฉัยแยกภาวะอื่นออกไปก่อน

            ในราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยปี 2553 กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้คือ 1.มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น 2.มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว 3.มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง 4.เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30นาทีหลังคลอด 5.ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้

            ส่วนในประเทศสหราชอาณาจักรมีการนำเกณฑ์การวินิจฉัยของประเทศสหรัฐอเมริกามาปรับปรุง ล่าสุดปี 2010 ที่ไม่มีการระบุเวลาที่เกิดอาการ รวมถึงมีการใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย

 

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

            มีสาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด และเลือดออกมากในหญิงตั้งครรภ์หรือคลอด โดยแบ่งเป็นสาเหตุทางสูติกรรม ทางการดมยา และสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับสูติกรรม(2)

สาเหตุทางสูติกรรม ประกอบด้วย ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก มดลูกไม่แข็ง ชักจากครรภ์เป็นพิษ และหัวใจทำงานผิดปกติระหว่างการคลอด

           สาเหตุด้านการดมยา ประกอบด้วย การฉีดยาชาเข้าไขสันหลังสูงเกิน พิษจากยาชา

สาเหตุที่ไม่ใช่ทางสูติกรรม ประกอบด้วย การมีก้อนอุดกั้นปอด อากาศอุดกั้นปอด อาการแพ้อย่างรุนแรง ความดันตกจากการติดเชื้อ การสำลัก และหัวใจขาดเลือด

 

การวินิจฉัยด้วยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory diagnosis)

            ส่วนประกอบของน้ำคร่ำเช่น เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์รก ขน สามารถพบได้ในตัวอย่างเลือดที่นำมาจากเส้นเลือดส่วนปลายของปอด อย่างไรก็ตามการพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำไม่ได้ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เพราะสามารถพบได้ในกระแสเลือดมารดาที่ไม่มีภาวะนี้(43) ส่วนการตรวจเลือดเพื่อหา serum tryptase, serum complement รวมถึงการตรวจปัสสาวะหา urine histamine ยังไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอในการวินิจฉัยโรค

การใช้เทคโนโลยีการตรวจภูมิคุ้มกันทางเคมี โดยการตรวจเลือดหา Sialyl Tn antigen ซึ่งเป็น mucin type glycoprotein ที่มีแหล่งกำเนิดมากจากเซลล์ลำไส้และทางเดินหายใจ ที่พบได้ทั้งในน้ำคร่ำและขี้เทา โดยใช้หา antimucin antibody TKH-2 มีความไวสูงในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (44, 45) อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่ได้รับการยอมรับและยังไม่แนะนำให้ใช้จริงในปัจจุบัน

 

  การดูแลรักษา (Management)

            ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง เป้าหมายของการรักษาคือการแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำและขาดออกซิเจนในเลือด ลดภาวะขาดออกซิเจนทำให้มีการขนส่งออกซิเจนสู่ลูกในหญิงที่ยังไม่คลอด

            การประเมินช่วงแรกประกอบด้วย การดูความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแม่ จำนวนครั้งและลักษณะการเต้นของหัวใจและการหายใจ ควรวัดความดันให้ถี่ยิ่งขึ้น ใกล้เคียงกับการวัดความดันตลอดเวลาและควรติดตามการเต้นของหัวใจลูกในครรภ์ตลอดเวลา การใส่สายทางเส้นเลือดหลังการประเมินในเบื้องต้นควรวางแผนการใส่สายทางเส้นเลือดแดงและดำเนื่องจากมีความสำคัญในการเริ่มต้นการรักษาซึ่งจะไม่ล่าช้าเกี่ยวกับการใส่สาย ส่วนการใส่สายในเส้นเลือดแดงเพื่อติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องและตรวจวัดระดับแก๊สในเลือด สำหรับการใส่สายทางเส้นเลือดดำใช้ในการให้สารน้ำ การให้ยา การให้เลือด และการตรวจเลือดดำ นอกจากนี้สามารถใช้ติดตามสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด การประเมินภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีใส่สายเส้นเลือดแดงในปอดไม่ควรทำเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย(19, 46, 47) เช่น ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยที่มีน้ำท่วมปอด ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจระดับสารน้ำในร่างกาย หากมีการตรวจติดตามภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีดังกล่าว ควรให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ ทำให้มีปริมาณเลือดสูบฉีดร่างกายที่เพียงพอ แต่ต้องไม่มากจนทำให้เกิดน้ำท่วมปอด

            ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ควรได้รับออกซิเจนเพื่อให้ออกซิเจนในเส้นเลือดแดงมากกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งส่วนมากอาจต้องให้ออกซิเจนทางหน้ากากหรือใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นทางเลือกเพิ่มเติมที่ช่วยแก้ไขภาวะนี้ ประกอบด้วย การให้ออกซิเจนที่เข้มข้นมากขึ้น การเพิ่ม PEEP การปรับสัดส่วนของการหายใจเข้าและการหายใจออก การช่วยหายใจโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจควรหลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์เพราะมีความเสี่ยงต่อการสำลัก

            ปัจจัยที่ทำให้ออกซิเจนไปยังลูกลดลง เช่น ภาวะซีด ภาวะหัวใจทำงานลดลง ควรถูกแก้ไขในผู้ป่วยทุกราย โดยการให้เลือดและการให้ยากระตุ้นหัวใจ ในหญิงที่คลอดแล้วปัจจัยเหล่านี้ควรถูกแก้ไขในกรณีตรวจพบอาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลงทั้งที่ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ อาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลง ประกอบด้วยอาการหนาว อาการซีดบริเวณแขนขา อาการอยู่ไม่นิ่ง ปัสสาวะออกน้อย และเลือดเป็นกรด

            การเพิ่มขึ้นเพื่อปรับตัวระหว่างความเข้มข้นของเลือดลูก และปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจแม่อาจไม่เพียงพอที่จะส่งออกซิเจนไปสู่ลูก เนื่องจากมารดามีออกซิเจนต่ำในเลือด ทำให้ทารกปรับตัวไม่ได้

            การช่วยพยุงระบบการทำงานของหัวใจ การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ จะต้องประเมินภาวะน้ำในร่างกายทันทีหลังจากสงสัยภาวะน้ำคร่ำกั้นปอดในผู้ป่วยที่คิดว่ามีน้ำในร่างกายอย่างเพียงพอแล้ว การใช้ยากระตุ้นหัวใจนิยมเป็นอันดับแรก ในผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจเกี่ยวกับปริมาณน้ำในร่างกายมีแนวทางการรักษา 2 วิธีคือ

            1. ให้ยากระตุ้นหัวใจเลยเป็นอันดับแรก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิดภาวะนี้มักเกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมากกว่า โดยภาวะสารน้ำในร่างกายขาดมีน้อย

            2. เริ่มต้นด้วยการใส่สายในเส้นเลือดแดงปอด เพื่อประเมินระดับน้ำในร่างกายก่อนว่ามีสารน้ำเพียงพอหรือไม่แล้วค่อยให้ยากระตุ้นหัวใจเพื่อกระตุ้นความดันโลหิตให้เหมาะสมเมื่อสารน้ำเพียงพอแล้ว ส่วนผู้ป่วยจำนวนน้อยที่สงสัยภาวะขาดน้ำ ควรเริ่มต้นรักษาด้วยการให้สารน้ำเป็นหลัก

            ยากระตุ้นหัวใจจะใช้ norepinephrine และ dopamine เป็นยาตัวแรก ยาอื่นเช่น dobutamine อาจมีประโยชน์เพราะยาช่วยเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและลดความต้านทานของทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม dobutamine ไม่ควรเริ่มใช้ก่อนเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะทำให้ความดันโลหิตลดลง แต่ยังมีความกังวลว่ายากระตุ้นหัวใจอาจลดเลือดที่จะไปเลี้ยงทารกแต่มีเหตุผลคือ หากไม่รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ เลือดที่จะไปเลี้ยงทารกจะลดลง และทำให้เกิดผลข้างเคียงที่มากกว่าต่อทารกและเพิ่มโอกาสตายของมารดา

            สารน้ำควรให้อย่างระมัดระวังเพราะภาวะน้ำท่วมปอดพบบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด หากมีความจำเป็นควรให้สารน้ำปริมาณน้อยๆ และประเมินระดับสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยบ่อยๆ หากมีหลักฐานของน้ำท่วมปอดที่เกิดขึ้นใหม่ หรือแย่ลงควรหยุดให้สารน้ำและประเมินระดับสารน้ำในร่างกาย

            การให้เลือดอาจจำเป็นในผู้ป่วยบางราย เช่น มีภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือเสียเลือดมาก

 

 การคลอดทารก (Delivery of the fetus)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด พบระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ระหว่างคลอด หรือหลังคลอด หากภาวะนี้เจอช่วงระหว่างคลอด ควรประเมินความจำเป็นของการคลอดทันทีการตัดสินใจแล้วแต่ผู้ป่วยแต่ละคน แต่ปัจจัยที่พิจารณาว่าการคลอดควรจะฉุกเฉิน ประกอบด้วย หัวใจทารกเต้นผิดปกติ มารดามีภาวะแย่ลงอย่างรวดเร็ว หรือเป็นทางเลือกให้คลอดทารกเพื่อความสะดวกในการช่วยเหลือมารดา พิจารณาช่วยคลอดทางช่องคลอด ในกรณีปากมดลูกเปิดหมดและหัวเด็กลงต่ำถึงระดับ +2 นอกจากนี้พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

            พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่อมารดาหรือมารดาเสียชีวิต เมื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในกรณีมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ แพทย์บางคนแนะนำควรแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติก่อนเริ่มทำหัตถการ อย่างไรก็ตามไม่สามารถทำได้ตามที่ต้องการได้ เนื่องจากหากปล่อยให้ล่าช้าอาจทำให้เกิดเด็กเสียชีวิต มีเลือดออกมากขึ้น หรือภาวะเลือดไม่แข็งตัวแย่ลงไปอีก ถ้าหากการผ่าตัดคลอดอย่างฉุกเฉิน ควรเตรียมเลือด เกล็ดเลือด และส่วนประกอบในการแข็งตัวของเลือดให้พร้อมในห้องผ่าตัด และให้เมื่อมีหลักฐานว่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น เลือดออกตลอดบริเวณแผลผ่าตัด หรือบริเวณที่เป็นเข็มโดยไม่มีก้อนเลือด

 

พยากรณ์โรคและผลลัพธ์ (Prognosis and outcomes)

            อัตราการตายของมารดาจากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ ตั้งแต่ 20-90% (1, 11, 12) และหากรอดชีวิตก็จะมีผลลัพธ์ที่แย่ คือ 85% มีการบาดเจ็บทางระบบประสาทอย่างรุนแรง ผลลัพธ์ของเด็กก็ไม่ดีเช่นเดียวกัน อัตราการตาย 20-60% และในเด็กที่รอดชีวิตมีระบบประสาทปกติ เพียง 50% (2, 7, 12)

  

เทคนิคการรักษาที่ทันสมัย (Novel intervention)

            มีการใช้วิธีรักษาใหม่ๆ ในผู้ป่วยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด คือ

1. การสูดดม Nitric Oxide และใช้เครื่องมือช่วยการทำงานของหัวใจด้านล่างขวา ในผู้ป่วยที่มีความดันปอดสูง และหัวใจด้านล่างขวาทำงานล้มเหลว (48, 49)

2. การใช้ Cardiopulmonary Bypass/ Intraaortic Balloon Pump Counter pulsation และ ECMO ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนและหัวใจด้านล่างซ้ายทำงานล้มเหลว (22, 50)

3. การใช้สารประกอบ Factor VII7A ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (49)

 

สรุปและข้อแนะนำ (Summary and recommendations)

  1. 1.โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิต เกิดระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน มีลักษณะเกิดขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงของความดันต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ระบบหายใจล้มเหลว และเลือดแข็งตัวผิดปกติ
  2. 2.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดพบน้อยแต่ไม่สามารถทำนายได้และไม่สามารถป้องกันได้
  3. 3.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดวินิจฉัยจากลักษณะที่ตรวจพบโดยรวมโดยแพทย์ควรสงสัยภาวะนี้ หากมีภาวะความดันต่ำหรือการหายใจผิดปกติเกิดขึ้นช่วงเจ็บครรภ์ คลอด หรือทันทีหลังคลอด โดยไม่พบสาเหตุอื่น
  4. 4.ไม่มีการรักษาที่เฉพาะของภาวะนี้ เป้าหมายของการรักษา คือ การแก้ไขภาวะขาดออกซิเจนและความดันต่ำเพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดตามมาในมารดาและมีออกซิเจนเพียงพอสู่ลูกโดยอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ยากระตุ้นหัวใจ สารน้ำ และเลือด
  5. 5.ในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด มีอัตราการตายของมารดาสูง แม้ว่ารอดชีวิตก็ยังมีการบาดเจ็บจากสมองขาดเลือด ส่วนผลลัพธ์ของทารกก็แย่เช่นเดียวกัน

 

 

แหล่งข้อมูล (Reference)

1.         Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J.2003 Apr;71(2):120-6.

2.         Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1599-602.

3.         Meyer J. Embolia pulmonar amnio caseosa. Brasil Medico. 1926;2(301):301-3.

4.         Steiner PE LC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. Journal of the American Medical Association. 1986;117:2187.

5.         Liban E, Raz S. A clinicopathologic study of fourteen cases of amniotic fluid embolism. Am J Clin Pathol. 1969 Apr;51(4):477-86.

6.         Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1302-9.

7.         Tuffnell DJ. United kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG. 2005 Dec;112(12):1625-9.

8.         Oi H, Naruse K, Noguchi T, Sado T, Kimura S, Kanayama N, et al. Fatal factors of clinical manifestations and laboratory testing in patients with amniotic fluid embolism. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(2):138-44.

9.         Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):910-7.

10.       Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian population-based cohort. BJOG. 2010 Jul 7.

11.       Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):49 e1-8.

12.       Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67; discussion 67-9.

13.       Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia. 1979 Jan;34(1):20-32.

14.       Turner LA, Kramer MS, Liu S. Cause-specific mortality during and after pregnancy and the definition of maternal death. Chronic Dis Can. 2002;23(1):31-6.

15.       Courtney LD. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Surv. 1974 Mar;29(3):169-77.

16.       Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv. 1990 Jun;45(6):360-8.

17.       Attwood HD, Downing ES. Experimental Amniotic Fluid and Meconium Embolism. Surg Gynecol Obstet. 1965 Feb;120:255-62.

18.       Reis RL, Pierce WS, Behrendt DM. Hemodynamic effects of amniotic fluid embolism. Surg Gynecol Obstet. 1969 Jul;129(1):45-8.

19.       Clark SL, Cotton DB, Gonik B, Greenspoon J, Phelan JP. Central hemodynamic alterations in amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 1988 May;158(5):1124-6.

20.       Clark SL, Montz FJ, Phelan JP. Hemodynamic alterations associated with amniotic fluid embolism: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 1985 Mar 1;151(5):617-21.

21.       Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B. Amniotic fluid embolism: early findings of transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 1999 Dec;89(6):1456-8.

22.       Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM, Lovett SM, Terry C, Blumenstock E. Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):496-8.

23.       Price TM, Baker VV, Cefalo RC. Amniotic fluid embolism. Three case reports with a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1985 Jul;40(7):462-75.

24.       Nishio H, Matsui K, Miyazaki T, Tamura A, Iwata M, Suzuki K. A fatal case of amniotic fluid embolism with elevation of serum mast cell tryptase. Forensic Sci Int. 2002 Mar 28;126(1):53-6.

25.       Farrar SC, Gherman RB. Serum tryptase analysis in a woman with amniotic fluid embolism. A case report. J Reprod Med. 2001 Oct;46(10):926-8.

26.       Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, Terao T. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):510-4.

27.       Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, Turillazzi E. The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for the quantification of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal Med. 1998;111(5):238-43.

28.       Benson MD. A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism. Med Hypotheses. 2007;68(5):1019-25.

29.       Azegami M, Mori N. Amniotic fluid embolism and leukotrienes. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):1119-24.

30.       Benson MD. Nonfatal amniotic fluid embolism. Three possible cases and a new clinical definition. Arch Fam Med. 1993 Sep;2(9):989-94.

31.       Lawson HW, Atrash HK, Franks AL. Fatal pulmonary embolism during legal induced abortion in the United States from 1972 to 1985. Am J Obstet Gynecol. 1990 Apr;162(4):986-90.

32.       Hasaart TH, Essed GG. Amniotic fluid embolism after transabdominal amniocentesis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983 Sep;16(1):25-30.

33.       Mainprize TC, Maltby JR. Amniotic fluid embolism: a report of four probable cases. Can Anaesth Soc J. 1986 May;33(3 Pt 1):382-7.

34.       Ellingsen CL, Eggebo TM, Lexow K. Amniotic fluid embolism after blunt abdominal trauma. Resuscitation. 2007 Oct;75(1):180-3.

35.       Rainio J, Penttila A. Amniotic fluid embolism as cause of death in a car accident–a case report. Forensic Sci Int. 2003 Nov 26;137(2-3):231-4.

36.       Masson RG, Ruggieri J, Siddiqui MM. Amniotic fluid embolism: definitive diagnosis in a survivor. Am Rev Respir Dis. 1979 Jul;120(1):187-92.

37.       Wasser WG, Tessler S, Kamath CP, Sackin AJ. Nonfatal amniotic fluid embolism: a case report of post-partum respiratory distress with histopathologic studies. Mt Sinai J Med. 1979 Jul-Aug;46(4):388-91.

38.       Peterson EP, Taylor HB. Amniotic fluid embolism. An analysis of 40 cases. Obstet Gynecol. 1970 May;35(5):787-93.

39.       Beller FK. Disseminated intravascular coagulation and consumption coagulopathy in obstetrics. Obstet Gynecol Annu. 1974;3(0):267-81.

40.       Bastien JL, Graves JR, Bailey S. Atypical presentation of amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):124-6.

41.       Malhotra P, Agarwal R, Awasthi A, Das A, Behera D. Delayed presentation of amniotic fluid embolism: lessons from a case diagnosed at autopsy. Respirology. 2007 Jan;12(1):148-50.

42.       Davies S. Amniotic fluid embolism and isolated disseminated intravascular coagulation. Can J Anaesth. 1999 May;46(5 Pt 1):456-9.

43.       Lee W, Ginsburg KA, Cotton DB, Kaufman RH. Squamous and trophoblastic cells in the maternal pulmonary circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during the peripartum period. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):999-1001.

44.       Oi H, Kobayashi H, Hirashima Y, Yamazaki T, Kobayashi T, Terao T. Serological and immunohistochemical diagnosis of amniotic fluid embolism. Semin Thromb Hemost. 1998;24(5):479-84.

45.       Kobayashi H, Ooi H, Hayakawa H, Arai T, Matsuda Y, Gotoh K, et al. Histological diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes NeuAc alpha 2-6GalNAc epitope. Hum Pathol. 1997 Apr;28(4):428-33.

46.       Clark SL. Amniotic fluid embolism. Crit Care Clin. 1991 Oct;7(4):877-82.

47.       Vanmaele L, Noppen M, Vincken W, De Catte L, Huyghens L. Transient left heart failure in amniotic fluid embolism. Intensive Care Med. 1990;16(4):269-71.

48.       McDonnell NJ, Chan BO, Frengley RW. Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2007 Jul;16(3):269-73.

49.       Nagarsheth NP, Pinney S, Bassily-Marcus A, Anyanwu A, Friedman L, Beilin Y. Successful placement of a right ventricular assist device for treatment of a presumed amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):962-4.

50.       Hsieh YY, Chang CC, Li PC, Tsai HD, Tsai CH. Successful application of extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon counterpulsation as lifesaving therapy for a patient with amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2000 Aug;183(2):496-7.

 

 

Read More
mis5726/05/2011

Gestational carrier pregnancy and Oocyte donation

Gestational carrier pregnancy and Oocyte donation

น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร

การอุ้มบุญ (Gestational carrier pregnancy)

ทางวิทยาศาสตร์แบ่งคำว่ามารดาเป็น 3 กลุ่มคือ ทางพันธุกรรม, ทางการตั้งครรภ์ และทางสังคม

การอุ้มบุญ (Gestational carrier pregnancy หรือ gestational surrogacy) คือ การที่ Intended mother ให้ผู้หญิงอื่นตั้งครรภ์แทน โดย Intended mother จะเป็นผู้ให้ไข่ (egg) และสามีของ intended mother ให้เชื้ออสุจิ (sperm) ในบางครั้งใช้ไข่หรืออสุจิจากการบริจาค (donor) มาทำการปฏิสนธินอกร่างกายหรือ IVF (in vitro fertilization) ทำให้เกิดตัวอ่อนแล้วย้ายไปยังมดลูกของ gestation carrier ดังนั้น gestational carrier (surrogacy) จะไม่มีพันธุกรรมเกี่ยวข้องกับตัวอ่อน(1)

Surrogate carrier (traditional surrogacy) คือการที่ผู้หญิงตั้งครรภ์ใช้ไข่ของตนเองเพื่อผสมกับอสุจิของผู้อื่นจาก Intended father หรือ sperm donor ดังนั้น surrogate carrier จะมีพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับตัวอ่อน โดยหน้าที่ของ Gestational carrier และ surrogate carrier จะจำกัดเพียงแค่ช่วงตั้งครรภ์และคลอดบุตรเท่านั้น(2)

ส่วนการตั้งครรภ์ที่หญิงอุ้มบุญได้รับค่าตอบแทนสำหรับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร เรียกว่า Commercial surrogacy และการตั้งครรภ์อุ้มบุญการกุศลเรียกว่า altruistic surrogacy(3)

ข้อบ่งชี้ในการใช้ Gestational carrier คือ

1. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่ไม่มีมดลูกที่ทำงานได้ อาจเป็นตั้งแต่เกิดหรือจากการรักษา เช่น Mullerian agenesis, post hysterectomy, Asherman syndrome เป็นต้น (4-8) อย่างไรก็ตามผู้หญิงเหล่านี้อาจมีรังไข่ที่ผิดปกติหรือการทำงานของรังไข่ที่ลดลง ทำให้ไม่สามารถให้ไข่ได้ อาจจำเป็นต้องใช้ไข่บริจาค (oocyte donation) เกี่ยวกับเรื่องการปลูกถ่ายมดลูก (uterine transplant) ยังอยู่ในช่วงการทดลอง (9, 10) มีรายงานการปลูกถ่ายสำเร็จในลิงและสุนัข

2. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่มีโรคทางอายุรกรรมที่รุนแรง โดยปกติการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผู้หญิงในขณะตั้งครรภ์สามารถกระตุ้นโรคเดิมของผู้ป่วยให้เป็นมากขึ้น ทำให้เกิดอันตรายมากขึ้นกับมารดาและทารก เช่น ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์และเป็นโรค Eisenmenger จะมีอัตราการตายของมารดา 30-50% ในผู้หญิงที่เคยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะซึ่งจำเป็นต้องได้รับยาที่ผ่านรกได้ ทำให้เกิดผลเสียกับทารก ส่วนในผู้หญิงที่เป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจนการตั้งครรภ์อาจกระตุ้นโรคได้

3. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่มีประวัติทางสูติกรรมที่ไม่ดี (Poor obstetric history) เช่น ผู้หญิงที่มีการแท้งซ้ำซากหรือผู้หญิงที่ทำการย้ายตัวอ่อนแล้วล้มเหลว (failed IVF) โดยผู้หญิงในกลุ่มนี้ควรหาสาเหตุของการแท้งซ้ำซากหรือ failed IVF ก่อน ถ้าสาเหตุเกิดจากโครโมโซมผิดปกติให้พิจารณาเรื่องการใช้ไข่บริจาคและ/หรือ อสุจิบริจาคก่อน ถึงพิจารณาใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญ (gestational carrier) นอกจากนี้ในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์แล้วมีผลลัพธ์ที่ไม่ดี (poor pregnancy outcome) อาจเป็นข้อบ่งชี้ให้ใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญได้ เช่น ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์แล้วมีภาวะครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรงเกือบเสียชีวิต (severe preeclampsia with HELLP syndrome) (11, 12)

การคัดเลือกผู้หญิงที่จะมาตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญมีหลายปัจจัยที่ใช้พิจารณา โดยปัจจัยที่มีความสำคัญคือประวัติทางสูติกรรมและอายุรกรรม โดยผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรได้สำเร็จ (Successful obstetrical history) จะเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์อุ้มบุญ เช่น ผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรก่อนกำหนดมีโอกาสคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไปสูงขึ้น แม้ว่าโดยส่วนใหญ่ผู้หญิงเหล่านี้จะคลอดบุตรครบกำหนดในครรภ์ถัดมา ดังนั้นการเลือกผู้หญิงที่จะมาตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะต้องเคยคลอดบุตรปกติอย่างน้อย 1 ครั้งและไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมยกเว้นโรคไทรอยด์ทำงานน้อยที่ได้รับการรักษาอย่างดีแล้ว(11)

ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์อุ้มบุญมักเลือกที่อายุน้อยเพราะเมื่อผู้หญิงอายุมากขึ้นอาจมีผลเกี่ยวกับมดลูกที่ทำให้ไม่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์เช่น การมีเนื้องอกมดลูก การมีแผลเป็นที่เยื่อบุโพรงมดลูกจากการทำหัตถการก่อนหน้านี้ อาจมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง อย่างไรก็ตามปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อการตั้งครรภ์น้อยกว่าอายุของไข่(13-19) การใช้ผู้หญิงอุ้มบุญที่มีเชื้อชาติแตกต่างกับผู้หญิงที่ต้องการมีบุตร จะใช้ข้อพิจารณาทางกฎหมาย สังคมและวัฒนธรรม(20)

ด้านความรู้สึกของหญิงอุ้มบุญมีความสำคัญเพราะหญิงอุ้มบุญต้องเตรียมความรู้สึกที่จะให้บุตรเมื่อคลอดแก่ Intended parents ซึ่งความรู้สึกเกี่ยวกับการคลอดและการส่งบุตรให้ผู้อื่นไม่สามารถคาดเดาได้โดยมีปัจจัยหลายๆด้านเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและทารก(20-24) วิธีการแก้ไขคือการดูประวัติอย่างละเอียดของหญิงอุ้มบุญด้านศาสนา ศีลธรรมและจริยธรรมซึ่งช่วยให้การส่งต่อบุตรที่เกิดขึ้นอย่างราบรื่น(25) แนวทางของสมาคมการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้านจิตใจแก่ผู้หญิงที่จะมาอุ้มบุญ

ด้านจริยธรรมและข้อพิจารณาเกี่ยวกับสัญญา จะมีทีมงานประกอบด้วยแพทย์ ทนายความและนักกฎหมาย ช่วยร่างข้อตกลงระหว่างหญิงอุ้มบุญและ Intended parents แม้ว่าจะไม่มีทางเป็นไปได้ที่จะคาดการณ์เกี่ยวกับเหตุการณ์ทั้งหมดที่จะเกิดขึ้นแต่ก็ต้องมีการอธิบายอย่างรอบคอบและกว้างขวางก่อนจะใช้วิธีการอุ้มบุญ (20-30)

ความคาดหมายของผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการอุ้มบุญระหว่างการตั้งครรภ์และทันทีหลังการคลอดควรจะถูกกำหนดอย่างชัดเจนก่อนเริ่มใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ในบางประเทศอาจมีกฎหมายที่จะครอบคลุมเกี่ยวกับ Intended parents สามารถกำหนดการกระทำและพฤติกรรมของหญิงอุ้มบุญที่อาจส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ เช่น หากไม่ต้องการให้หญิงอุ้มบุญสูบบุหรี่ระหว่างการตั้งครรภ์ อาจมีการช่วยจ่ายเงินให้หญิงอุ้มบุญเข้ารับการรักษาการหยุดบุหรี่แต่ไม่สามารถบังคับให้หญิงที่จะอุ้มบุญเข้ารับการรักษาได้ หรือในประเด็นที่สำคัญอื่น เช่น การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดหากพบว่าเด็กมีความผิดปกติ คำถามเกี่ยวกับใครเป็นผู้มีอำนาจตัดสินใจในการยุติการตั้งครรภ์ และหากหญิงอุ้มบุญต้องการตั้งครรภ์ต่อแต่ Intended parents ต้องการยุติการตั้งครรภ์จะทำอย่างไร(27)

ประเด็นเรื่องหลังคลอดควรอยู่ในสัญญาที่ชัดเจนเกี่ยวกับหลังคลอดหญิงอุ้มบุญจะต้องให้นมบุตรหรือไม่ ส่วนด้านค่าชดเชยทางการเงินควรถูกระบุอย่างชัดเจน ค่าชดเชยที่เหมาะสมสำหรับหญิงอุ้มบุญเป็นเท่าไร ค่าใช้จ่ายที่คาดหวังและไม่ได้คาดหวังไว้จะได้รับเงินชดเชยจาก Intended parents ทั้งหมดหรือไม่ ดังนั้นโดยทั่วไปญาติไม่ต้องการค่าชดเชยทางการเงินจากการตั้งครรภ์แทนดังนั้นกำหนดให้หญิงอุ้มบุญจะต้องเกี่ยวข้องเป็นญาติกับ intended parents อย่างไรก็ตามหญิงอุ้มบุญอาจมาจากการรับสมัครก็ได้ โดยต้องกำหนดความต้องการทางการเงินให้เข้ากันทั้ง 2 ฝ่าย

ในประเด็นสุดท้ายหญิงอุ้มบุญจะทำอย่างไรหาก Intended parents เสียชีวิต วิธีการแก้ไขในปัจจุบันคือคู่สมรสที่ต้องการใช้วิธีการอุ้มบุญต้องปรึกษากับทนายทางกฎหมายเพื่อดูว่ากฎหมายของประเทศที่อยู่กำหนดว่าใครจะเป็นพ่อแม่ที่ถูกต้องตามกฎหมายของลูกที่จะเกิดมา ดังนั้นควรมีนโยบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับการอุ้มบุญก่อนจะมีการใช้จริง(28)

การปกป้องหญิงอุ้มบุญ ควรมีแนวทางการป้องกันสุขภาพและความปลอดภัยของหญิงอุ้มบุญ เช่น ในคู่สามีภรรยาที่ติดเชื้อเอดส์จะไม่สามารถให้ผู้อื่นเป็นหญิงอุ้มบุญได้ ในประเทศอเมริกากำหนดให้ตรวจโรคติดเชื้อของคู่สามีภรรยาทั้งหมดก่อนจะมีการใส่ตัวอ่อนให้หญิงอุ้มบุญ ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะต้องบอกหญิงอุ้มบุญทั้งหมด ซึ่งหญิงอุ้มบุญสามารถปฏิเสธได้(31, 32)

ในผู้หญิงที่เคยมีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ไม่ดีสามารถส่งต่อความเสี่ยงนี้ต่อหญิงอุ้มบุญได้หรือไม่ ในการศึกษาปัจจุบันไม่พบว่ามีอุบัติการณ์ส่งต่อความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ในหญิงอุ้มบุญที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมมักเกี่ยวข้องกับภาวะโรคเดิมของหญิงอุ้มบุญตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์(33, 34)

ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์อุ้มบุญ พบว่าอัตราการเกิดมีชีวิตสูงกว่าในกลุ่มที่ใช้เทคโนโลยีเด็กหลอดแก้วทั่วไป อธิบายจากหญิงอุ้มบุญมักมีอายุที่น้อยและมีสภาวะแวดล้อมในมดลูกที่เหมาะสม เหตุผลอื่นคือในผู้หญิงที่มีบุตรยากมักมีการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าผู้หญิงปกติดังนั้นการใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์เทียบเท่ากับผู้หญิงปกติ(1, 2, 5, 11-13) นอกจากนี้พบว่าการตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญไม่ส่งผลในด้านลบต่อบิดามารดาหรือบุตรที่เกิดออกมาเมื่อเปรียบเทียบกับครอบครัวปกติ(22)

กฎหมายเกี่ยวกับการตั้งครรภ์อุ้มบุญมีความซับซ้อนและไม่มั่นคงมาก มีการละเลยต่อกฎหมายในหลายประเทศซึ่งกำหนดให้มารดาที่ให้คลอดบุตรเป็นแม่ของลูก  ในบางสถานที่ที่มีอำนาจของศาลมีความเป็นไปได้เกี่ยวกับการอนุญาตให้ตั้งครรภ์อุ้มบุญและพ่อแม่ซึ่งให้ตัวอ่อนแก่หญิงอุ้มบุญอาจเป็นพ่อแม่ที่ถูกต้องตามกฎหมายหลังการเกิด ส่วนในบางแห่งมีคำสั่งศาลให้ระบุชื่อ intended parents ในใบเกิดทารก

สถานการณ์ของการตั้งครรภ์อุ้มบุญในประเทศต่างๆ ดังนี้(35)

  1. ประเทศออสเตรเลีย กำหนดให้การตั้งครรภ์อุ้มบุญที่ถูกกฎหมายจะต้องเป็น altruistic surrogacy เท่านั้นโดยคู่สมรสจะต้องเป็นชายและหญิง หากเป็นคนโสดหรือคู่สมรสเพศเดียวกันไม่สามารถทำได้ ส่วนการตั้งครรภ์ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
  2. ประเทศแคนาดา อนุญาตให้ทำ altruistic surrogacy ได้ และห้ามไม่ให้ทำ commercial surrogacy
  3. ประเทศฝรั่งเศส ห้ามไม่ให้ทำ altruistic surrogacy และ  commercial surrogacy
  4. ประเทศจอร์เจีย อนุญาตให้ทำการตั้งครรภ์อุ้มบุญได้ และหญิงอุ้มบุญไม่มีสิทธิในตัวทารกที่คลอดออกมา
  5. ประเทศฮ่องกง กำหนดให้ commercial surrogacy ผิดกฎหมายทั้งในประเทศและนอกประเทศ และห้ามใช้ไข่หรืออสุจิบริจาค
  6. ประเทศฮังการี กำหนดให้ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
  7. ประเทศอินเดีย สามารถทำ commercial surrogacy ได้ถูกต้องตามกฎหมาย และมีการตั้งครรภ์อุ้มบุญมากขึ้นเพราะค่าใช้จ่ายในการทำที่ประเทศอินเดียราคาถูก กำหนดให้เด็กที่เกิดออกมามีสัญชาติเดียวกันกับหญิงอุ้มบุญ
  8. ประเทศอิสราเอล เป็นประเทศแรกในโลกที่มีการกฎหมายควบคุมเกี่ยวกับ surrogacy ในทุกการตั้งครรภ์อุ้มบุญจะมีการขออนุญาตและข้อตกลงที่ชัดเจน เช่น คู่สมรสที่ต้องการใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะต้องเป็นชาวอิสราเอลที่มีศาสนาเหมือนกัน หญิงอุ้มบุญจะต้องโสด หย่าร้าง หรือเป็นหม้าย และต้องเป็นคู่สมรสชายหญิงเท่านั้น ทำให้ชาวอิสราเอลเลือกที่จะทำการตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญที่นอกประเทศมากกว่า
  9. ประเทศอิตาลี กำหนดให้ commercial and altruistic surrogacy ผิดกฎหมายทั้งหมด

10.  ประเทศญี่ปุ่น ห้ามทำ surrogacy

11.  ประเทศเนเธอร์แลนและเบลเยียม การ altruistic surrogacy สามารถทำได้แต่ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย

12.  ประเทศซาอุดิอาระเบีย เนื่องจากด้านศาสนาเป็นหลักจึงไม่อนุญาตให้ทำ surrogacy แต่จะเน้นการรักษาเกี่ยวกับการเจริญพันธุ์ของผู้หญิงมากกว่า และเป็นประเทศแรกในโลกเกี่ยวกับ uterus transplant

13.  ประเทศสวีเดน ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับด้านการตั้งครรภ์อุ้มบุญ ลูกที่เกิดออกมาเป็นลูกของหญิงอุ้มบุญ และหญิงอุ้มบุญสามารถเปลี่ยนใจไม่ให้บุตรแก่ intended parents ได้

14.  ประเทศยูเครน การใช้ surrogacy ถูกต้องตามกฎหมาย หญิงอุ้มบุญไม่มีสิทธิต่อลูกที่เกิดมา

15.  ประเทศสหราชอาณาจักร การทำ commercial surrogacy ไม่ถูกกฎหมาย หญิงอุ้มบุญมีสิทธิที่ถูกต้องในบุตรที่เกิดออกมา

16.  ประเทศสหรัฐอเมริกา ในแต่ละรัฐมีกฎหมายของตนเอง ส่วนใหญ่การทำ surrogacy จะถูกต้องตามกฎหมายเช่น Florida, California และ Pennsylvania แต่ผิดกฎหมายใน New York

การใช้ไข่บริจาค (Oocyte donation)

การใช้ไข่บริจาคเป็นเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์สมัยใหม่ ก่อนหน้านี้วิธีการนี้แนะนำให้ทำในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนก่อนกำหนดหรือผู้หญิงที่อาจส่งต่อความผิดปกติทางโครโมโซมสู่ลูก แต่ปัจจุบันมีการใช้มากขึ้นเมื่อมีภาวะเจริญพันธุ์ที่ผิดปกติแต่ใช้บ่อยในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนไปแล้ว(36)

การใช้ไข่บริจาคสามารถทำได้ทั้งในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ปกติและผู้หญิงที่การทำงานของรังไข่ล้มเหลว (Ovarian failure) โดยในผู้หญิงที่รังไข่ทำงานล้มเหลวต้องการฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนเพื่อเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกในการฝังตัวและให้ต่อไปจนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก

ต่อมามีการพัฒนาเกี่ยวกับเทคโนโลยีการใช้ไข่บริจาคมากขึ้นประกอบด้วย วิธีการเก็บไข่บริจาคโดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์ การใช้ยาฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมองในการปรับวงจรของผู้บริจาคไข่ การรวบรวมผู้บริจาคที่มีอายุน้อยทำให้คุณภาพและปริมาณของไข่เพิ่มขึ้น และเทคโนโลยีเกี่ยวกับการเก็บตัวอ่อนที่ดีขึ้นทำให้สามารถย้ายตัวอ่อนได้หลายครั้งจากการเก็บไข่ครั้งเดียว(37-40) ปัจจุบันพบว่าการใช้ไข่บริจาคทำให้เกิดการตั้งครรภ์สำเร็จจำนวนมากในผู้หญิงอายุ 40-50 ปี บ่งถึงอายุของไข่มีความสำคัญมากกว่าอายุของมดลูก(36)

วิธีการใช้ไข่บริจาคในปัจจุบัน ประกอบด้วยการปรับวงจรประจำเดือนของหญิงมีบุตรยากร่วมกับการกระตุ้นไข่ของผู้บริจาค ดังนี้

1. การกระตุ้นไข่ (Ovarian hyperstimulation) ใช้ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง (gonadotropins) ตามด้วยการติดตามการตอบสนองของรังไข่ ด้วยวิธีวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดและการทำอุลตร้าซาวน์ทางช่องคลอดดูรังไข่

2. การเก็บไข่ (oocyte recovery) ทำโดยใช้เข็มเจาะดูดทางช่องคลอดโดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์เป็นตัวนำทาง (transvaginal ultrasound-guided needle aspiration) แล้วนำไข่ที่ได้ไปผสมกับอสุจิ ในผู้บริจาคไข่พบภาวะแทรกซ้อนพบได้ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ในผู้บริจาคคือ ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ เลือดออก ติดเชื้อและภาวะการกระตุ้นไข่มากเกิน (ovarian hyperstimulation syndrome)(41)

3. วงจรประจำเดือนของผู้รับบริจาคไข่ (Recipient) จะต้องถูกปรับให้เข้ากับผู้บริจาคด้วยการใช้ฮอร์โมน estrogen-progestin โดยทั่วไปใช้ micronized estradiol ร่วมกับ progesterone แบบสอดช่องคลอด ส่วนวิธีอื่นๆ เช่น ให้ estradiol แบบแปะร่วมกับ progesterone แบบฉีดเข้ากล้าม พบว่าผลสำเร็จใกล้เคียงกัน มีความเสี่ยงและผลข้างเคียงน้อยเช่นกัน (42)

รายงานภาวะแทรกซ้อนของผู้รับบริจาคประกอบด้วยการติดเชื้อเป็นฝีหนองในอุ้งเชิงกราน การตั้งครรภ์นอกมดลูก ลูกมีโครโมโซมผิดปกติ มารดาเสียชีวิตจากเส้นเลือดผิดปกติในสมองหรือเส้นเลือดใหญ่ แต่ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ปกติ(43-45)

ข้อบ่งชี้ในการใช้ไข่บริจาคคือ รังไข่ทำงานล้มเหลวหรือรังไข่ไม่ทำงาน มีโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม รังไข่ทำงานได้น้อย ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์แล้วได้ไข่จำนวนน้อย อายุมากกว่า 40 ปี(36)

การคัดเลือกผู้บริจาคไข่ แบบดั้งเดิมผู้บริจาคจะไม่ทราบว่าใครคือผู้รับบริจาค ในประเทศอเมริกาผู้บริจาคไข่จะได้เงินตอบแทนแต่ในบางพื้นที่ยังไม่เป็นที่ยอมรับและผิดกฎหมาย(46) ตามปกติการจับคู่ผู้บริจาคและผู้รับบริจาคจะขึ้นอยู่กับลักษณะภายนอกที่คล้ายคลึงกัน ในบางครั้งมีการบริจาคไข่ให้แก่ผู้ที่ตนรู้จักเช่น พี่น้องหรือลูกสาว(47, 48)

เกณฑ์ส่วนใหญ่ของผู้บริจาคไข่คือ อายุ18-34 ปี การกำหนดอายุไม่มากเกินไปเนื่องจากต้องการลดความต้องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดเมื่อตั้งครรภ์ และในศูนย์ช่วยการเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่มักต้องการผู้บริจาคที่ได้รับการยืนยันว่ามีภาวะเจริญพันธุ์ที่ดีคือจะต้องตั้งครรภ์คลอดอย่างน้อย 1 ครั้ง(49, 50)

ในศูนย์ช่วยการเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่จะมีการตรวจคัดกรองผู้บริจาคไข่ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจและโรคติดเชื้อ ในประเทศอเมริกามีการควบคุมในมีการตรวจโรคติดเชื้อในผู้บริจาคไข่ทุกราย มีการตรวจซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี เชื้อไวรัสเอดส์(51) นอกจากนี้ในแนวทางการรักษาใหม่ยังต้องมีการตรวจร่างกายและตรวจการติดเชื้อที่ปากมดลูกทั้งหนองในแท้และหนองในเทียมภายใน 30 วันก่อนรับบริจาคไข่ นอกจากนี้ยังต้องมีการตรวจหมู่เลือด Rh ให้เข้ากันและโรคทางพันธุกรรมบางอย่างตามพื้นที่เช่น โรคธาลัสซีเมียในเอเชีย โรค sickle cell anemia ในคนแอฟริกัน

ผลลัพธ์ด้านการตั้งครรภ์และสูติกรรม มีอัตราการตั้งครรภ์มีชีวิตในมดลูกสูงประมาณ 50-60% ต่อการย้ายตัวอ่อน 1 ครั้ง(52) ซึ่งคาดการณ์ได้ว่าหากใช้การย้ายตัวอ่อนหลายครั้งโอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 75-90% ไม่มีภาวะแทรกซ้อนพิเศษสำหรับการตั้งครรภ์จากไข่บริจาคและมีผลลัพธ์ที่ดี อย่างไรก็ตามผู้หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปีซึ่งถือว่ามีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว นอกจากนี้การตั้งครรภ์แฝดพบบ่อยมากขึ้นประมาณ 25%ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ทำให้ความเสี่ยงด้านสูติกรรมมากขึ้น เช่น ความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุมากกว่า 40 ปี ทารกโตช้าในครรภ์ ในที่สุดจากหลายเหตุผลทำให้มีอัตราการผ่าคลอดประมาณ 50-75%

ทางเลือกอื่นสำหรับการหาไข่บริจาคเช่น การเก็บไข่จากวงจรประจำเดือนปกติเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะกระตุ้นรังไข่เกินและช่วยลดค่าใช้จ่ายสำหรับการบริจาคไข่ การปลูกถ่ายรังไข่ของตนเองหลังแช่แข็ง การนำไข่จากทารกในครรภ์ที่จะทำแท้ง การนำรังไข่จากศพ แต่ในประเด็นการนำไข่จากทารกหรือรังไข่จากศพยังเป็นข้อถกเถียงสำคัญทางจริยธรรมซึ่งควรได้ข้อสรุปก่อนจะนำไปใช้จริง(53-55)

สถานการณ์ในประเทศไทยเกี่ยวกับกฎหมายการอุ้มบุญ

สำหรับเรื่องการอุ้มบุญ เมื่อกฎหมายยังไม่ออกมา แพทย์ก็ต้องปฏิบัติตามประกาศของแพทยสภา ฉบับที่ 21/2545 ซึ่งมีกำหนดเกี่ยวกับการตั้งครรภ์แทนไว้ 3 ประการคือ

1. ต้องใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากเซลล์สืบพันธุ์ของคู่สมรสเท่านั้น

2. จะต้องไม่เป็นไปในลักษณะการรับจ้างตั้งครรภ์

3. หญิงที่ตั้งครรภ์แทนต้องเป็นญาติโดยสายเลือดของคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง

การให้บริการนอกเหนือไปจากนี้ ต้องได้รับความเห็นชอบจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยก่อนทุกครั้ง เช่น การจะใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค หรือไม่มีญาติที่จะตั้งครรภ์แทน เป็นต้น

ตามกฎหมายปัจจุบันถือว่า หญิงที่คลอดเป็นมารดาของเด็ก พ่อแม่ที่เป็นเจ้าของอสุจิและไข่ต้องรับไปเป็นบุตรบุญธรรม กรณีเช่นนี้ทำให้เด็กเสียสิทธิบางอย่าง และยังสร้างความสับสน อาจมีผลกระทบต่อจิตใจของเด็กจึงมีการร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองเด็กที่เกิดโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ……

สาระสำคัญเกี่ยวกับพระราชบัญญัตินี้(56)

1.กำหนดให้การผสมเทียมต้องกระทำต่อหญิงที่มีสามีที่ชอบด้วยกฎหมายแล้วเท่านั้นและจะต้องได้รับความยินยอมเป็นหนังสือจากสามีและภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายกรณีการใช้อสุจิจากผู้บริจาค (ร่างมาตรา 19 และร่างมาตรา 20)

2. กำหนดวิธีการดำเนินการตั้งครรภ์แทนไว้สองกรณี ได้แก่ (1) การใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากอสุจิและไข่ของสามีภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการตั้งครรภ์แทน และ (2) การใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากอสุจิหรือไข่ของสามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการตั้งครรภ์แทนกับอสุจิหรือไข่ของผู้อื่น (ร่างมาตรา 22)

3. กำหนดให้แพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกาศกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการบำรุงรักษาสุขภาพของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทนในขณะตั้งครรภ์ การคลอดและหลังคลอด (ร่างมาตรา 24)

4.ให้เด็กที่เกิดจากในการใช้อสุจิ/ไข่บริจาคหรือการตั้งครรภ์แทน นั้นเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของสามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งประสงค์จะมีบุตร แม้ว่าสามีหรือภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งประสงค์จะมีบุตรถึงแก่ความตายก่อนเด็กเกิด (ตายคนเดียว) ในกรณีที่สามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์ให้มีการตั้งครรภ์แทนถึงแก่ความตายก่อนเด็กเกิด (ตายทั้ง 2 คน) ให้หญิงที่รับตั้งครรภ์แทนเป็นผู้ปกครองเด็กนั้นจนกว่าจะมีการตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่ (ร่างมาตรา 27และ28)

5. กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการรับฝาก การรับบริจาค การใช้ประโยชน์จากอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนที่รับฝากหรือรับบริจาค เนื่องมาจากการดำเนินการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ หรือการทำลายตัวอ่อนที่รับฝากหรือรับบริจาค (ร่างมาตรา 37)

6. กำหนดห้ามใช้ประโยชน์จากอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนที่ฝากไว้ในกรณีที่เจ้าของอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนดังกล่าวตายลง ยกเว้นกรณีที่เจ้าของอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนให้ความยินยอมเป็นหนังสือไว้ก่อนตายและต้องใช้อสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนเพื่อบำบัดรักษาภาวะการมีบุตรยากของสามีหรือภรรยาที่ยังมีชีวิตอยู่เท่านั้น (ร่างมาตรา 38)

7. กำหนดโทษในทางจริยธรรม โดยมุ่งลงโทษผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ไม่ปฏิบัติตามประกาศของ แพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ (ร่างมาตรา 39 และร่างมาตรา 40)

8. กำหนดบทเฉพาะกาลเพื่อรับรองให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบหรือให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ตามประกาศแพทยสภาว่าด้วยมาตรฐานการให้บริการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์อยู่ก่อนวันที่ร่างพระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ให้สามารถดำเนินการต่อไปได้จนกว่าจะมีประกาศแพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการเกี่ยวกับคุณสมบัติและมาตรฐานการให้บริการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ ใช้บังคับ (ร่างมาตรา 47)

9. กำหนดบทเฉพาะกาลรับรองสิทธิของผู้ที่เกิดจากการตั้งครรภ์แทนก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ โดยต้องยื่นคำร้องต่อศาลเพื่อให้ศาลมีคำสั่งให้ผู้ที่เกิดจากการตั้งครรภ์แทนดังกล่าวเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของสามีและภรรยาที่ดำเนินการให้มีการตั้งครรภ์แทนนับแต่วันที่ผู้นั้นเกิด (ร่างมาตรา 49)

ขณะนี้ พ.ร.บ. ฉบับนี้เข้าไปที่สภาผู้แทนราษฏรมาระยะหนึ่งแล้ว ไม่ทราบว่าจะถูกหยิบยกขึ้นมาพิจารณาเมื่อใด โดยเนื้อหาใน พ.ร.บ. ฉบับนี้จะรับรองสิทธิของสามีภรรยา เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์ว่าเป็นพ่อแม่ของเด็ก นอกจากนี้ยังอนุญาตให้ใช้อสุจิหรือไข่บริจาคได้ ยกเว้นไม่ให้ใช้ไข่ของหญิงที่ตั้งครรภ์แทน ส่วนการรับจ้างตั้งครรภ์ รวมทั้งนายหน้า การโฆษณา จะเป็นความผิด มีโทษทั้งจำคุกและปรับ กรณีของหญิงที่ตั้งครรภ์แทนก็กำหนดแต่ว่าเคยมีบุตรมาก่อน และต้องไม่ใช่บุพการีหรือผู้สืบสันดาน หมายความว่าแม้มิใช่ญาติสายเลือดแต่ถ้าไม่ใช่การรับจ้าง ก็สามารถตั้งครรภ์แทนได้ และหากเป็นญาติโดยสายเลือด ก็ห้าม แม่-ลูก ตั้งครรภ์แทนกัน มิฉะนั้นเด็กอาจสับสน เช่น แม่ตั้งครรภ์แทนลูกสาว เด็กออกมาไม่รู้จะเรียกแม่หรือเรียกยาย เป็นต้น

เมื่อเทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนาเรื่อยๆ กฎหมายที่มีอยู่จึงมักตามไม่ทัน การแก้ไขกฎหมายเพื่อให้ทันสมัยจึงมักมีความจำเป็น พ.ร.บ.ฉบับดังกล่าว ยังได้คุ้มครองเด็กที่เกิดจากการอุ้มบุญโดยรอบด้าน เช่น หากเด็กออกมาพิการ พ่อแม่เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์ก็ต้องรับไป หรือสามีภรรยาเสียชีวิตก่อนเด็กเกิด ก็กำหนดให้หญิงที่รับตั้งครรภ์แทนเป็นผู้ปกครองไปก่อน จนกว่าศาลจะมีคำสั่งตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่ และมีบทเฉพาะกาลให้เด็กที่เกิดจากการอุ้มบุญก่อนหน้านี้ สามารถกลับมาเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของพ่อแม่เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์อีกด้วย นอกจากนี้ยังมีการบัญญัติให้ครอบคลุมเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์โดยรวม ทั้งคุณสมบัติของบุคคลและสถานบริการ ทั้งการใช้อสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนบริจาค ทั้งการเก็บรักษาเซลล์สืบพันธุ์และตัวอ่อน การจะนำไปใช้วิจัยต้องขออนุญาตจากคณะกรรมการ การทำ PGD หรือ cloning เหล่านี้ก็มีกฎเกณฑ์เขียนไว้

References

1.         Utian WH, Sheean L, Goldfarb JM, Kiwi R. Successful pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer from an infertile woman to a surrogate. N Engl J Med. 1985 Nov 21;313(21):1351-2.

2.         Utian WH, Goldfarb JM, Kiwi R, Sheean LA, Auld H, Lisbona H. Preliminary experience with in vitro fertilization-surrogate gestational pregnancy. Fertil Steril. 1989 Oct;52(4):633-8.

3.         Assisted Reproductive Technology (ART) Glossary [database on the Internet]. Reproductive Technology Council. 2008 [cited.

4.         Steigrad S, Hacker NF, Kolb B. In vitro fertilization surrogate pregnancy in a patient who underwent radical hysterectomy followed by ovarian transposition, lower abdominal wall radiotherapy, and chemotherapy. Fertil Steril. 2005 May;83(5):1547-9.

5.         Meniru GI, Craft I. Assisted conception options for patients with good-prognosis cervical cancer. Lancet. 1997 Feb 22;349(9051):542.

6.         Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril. 1987 Jan;47(1):94-100.

7.         Esfandiari N CE, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med. 2004;49(2):79.

8.         Beski S, Gorgy A, Venkat G, Craft IL, Edmonds K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Hum Reprod. 2000 Nov;15(11):2326-8.

9.         Brannstrom M, Racho El-Akouri R, Wranning CA. Uterine transplantation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Aug 15;109(2):121-3.

10.       Del Priore G, Stega J, Sieunarine K, Ungar L, Smith JR. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):101-4.

11.       Brinsden PR. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003 Sep-Oct;9(5):483-91.

12.       Stafford-Bell MA, Copeland CM. Surrogacy in Australia: implantation rates have implications for embryo quality and uterine receptivity. Reprod Fertil Dev. 2001;13(1):99-104.

13.       Marrs RP RG, Stein AL, Vargyas JM, Stone BA. The use of surrogate gestational carriers for assisted reproductive technologies. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(6):1858.

14.       Pirhonen J, Bergersen TK, Abdlenoor M, Dubiel M, Gudmundsson S. Effect of maternal age on uterine flow impedance. J Clin Ultrasound. 2005 Jan;33(1):14-7.

15.       Ubaldi F, Rienzi L, Baroni E, Ferrero S, Iacobelli M, Minasi MG, et al. Implantation in patients over 40 and raising FSH levels–a review. Placenta. 2003 Oct;24 Suppl B:S34-8.

16.       Pellicer A, Simon C, Remohi J. Effects of aging on the female reproductive system. Hum Reprod. 1995 Dec;10 Suppl 2:77-83.

17.       Cano F, Simon C, Remohi J, Pellicer A. Effect of aging on the female reproductive system: evidence for a role of uterine senescence in the decline in female fecundity. Fertil Steril. 1995 Sep;64(3):584-9.

18.       Abdalla HI WM, Thomas A, Korea L. Age of the uterus does not affect pregnancy or implantation rates; a study of egg donation in women of different ages sharing oocytes from the same donor. Hum Reprod. 1997;12(4):827.

19.       Navot D DM, Bergh PA, Guzman I, Karstaedt A, Scott RT Jr, Garrisi GJ, Hofmann GE. Age-related decline in female fertility is not due to diminished capacity of the uterus to sustain embryo implantation. Fertil Steril 1994;61(1):97.

20.       Cherry AL. Nurturing in the service of white culture: racial subordination, gestational surrogacy, and the ideology of motherhood. Tex J Women Law. 2001 Spring;10(2):83-128.

21.       Pretorius D. Surrogate motherhood: A worldwide view of the issues. New Eng J Med 1994(331):685.

22.       Golombok S MF, Murray C, Lycett E, Jadva V. Surrogacy families: parental functioning, parent-child relationships and children’s psychological development at age 2. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(2):213.

23.       Van Zyl L. Intentional parenthood: responsibilities in surrogate motherhood. Health Care Anal. 2002;10(2):165-75.

24.       Fuscaldo G. Genetic ties: are they morally binding? Bioethics. 2006;20(2):64.

25.       Bravennan AM CS. A comparison of oocyte donors’ and gestational carriers/surrogates’ attitudes towards third party reproduction. J Assist Reprod Genet. 2002;19(10):462.

26.       Gunn W. Bioethics and Law: Standard of Care: The Law of American Bioethics. JAMA. 1994(271):795.

27.       Yamamoto K, Moore SA. A trust analysis of a gestational carrier’s right to abortion. Fordham Law Rev. 2001 Oct;70(1):93-186.

28.       Rosen A. Third-party reproduction and adoption in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005(34):91-3.

29.       Brinsden P. Surrogacy. In Brinsden PE, editor.; 1999.

30.       MacCallum F, Lycett E, Murray C, Jadva V, Golombok S. Surrogacy: the experience of commissioning couples. Hum Reprod. 2003 Jun;18(6):1334-42.

31.       Guichon J. The body, emotions and intentions: challenges of preconception arrangements for health care providers. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):479-81.

32.       Reilly DR. Surrogate pregnancy: a guide for Canadian prenatal health care providers. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):483-5.

33.       Duffy DA, Nulsen JC, Maier DB, Engmann L, Schmidt D, Benadiva CA. Obstetrical complications in gestational carrier pregnancies. Fertil Steril. 2005 Mar;83(3):749-54.

34.       Parkinson J, Tran C, Tan T, Nelson J, Batzofin J, Serafini P. Perinatal outcome after in-vitro fertilization-surrogacy. Hum Reprod. 1999 Mar;14(3):671-6.

35.       Surrogacy. Journal [serial on the Internet]. 2011 Date: Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Surrogate_pregnancy#cite_note-11#cite_note-11.

36.       Sauer MV, Kavic SM. Oocyte and embryo donation 2006: reviewing two decades of innovation and controversy. Reprod Biomed Online. 2006 Feb;12(2):153-62.

37.       Sauer MV, Bustillo M, Gorrill MJ, Louw JA, Marshall JR, Buster JE. An instrument for the recovery of preimplantation uterine ova. Obstet Gynecol. 1988 May;71(5):804-6.

38.       Sauer MV, Paulson RJ. Human oocyte and preembryo donation: an evolving method for the treatment of infertility. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov;163(5 Pt 1):1421-4.

39.       Borrero C, Remohi J, Ord T, Balmaceda JP, Rojas F, Asch RH. A program of oocyte donation and gamete intra-fallopian transfer. Hum Reprod. 1989 Apr;4(3):275-9.

40.       Balmaceda JP, Alam V, Roszjtein D, Ord T, Snell K, Asch RH. Embryo implantation rates in oocyte donation: a prospective comparison of tubal versus uterine transfers. Fertil Steril. 1992 Feb;57(2):362-5.

41.       Sauer MV. Defining the incidence of serious complications experienced by oocyte donors: a review of 1000 cases. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):277-8.

42.       Sauer M, Cohen, MA. Egg and Embryo Donation. 2nd ed, Gardner (Ed), ed. London Textbook of Assisted Reproductive Technologies; 2004.

43.       Sauer MV, Paulson RJ. Pelvic abscess complicating transcervical embryo transfer. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jan;166(1 Pt 1):148-9.

44.       Bewley S, Wright JT. Maternal death associated with ovum donation twin pregnancy. Hum Reprod. 1991 Jul;6(6):898-9.

45.       Karnis MF, Zimon AE, Lalwani SI, Timmreck LS, Klipstein S, Reindollar RH. Risk of death in pregnancy achieved through oocyte donation in patients with Turner syndrome: a national survey. Fertil Steril. 2003 Sep;80(3):498-501.

46.       Rieger D. Gamete donation: An opinion on the recommendations of the Royal Commission on New Reproductive Technologies. Can Med Assoc J. 1994(151):1433.

47.       Sauer MV, Paulson RJ. Oocyte donors: a demographic analysis of women at the University of Southern California. Hum Reprod. 1992 May;7(5):726-8.

48.       Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA. Pregnancy in women 50 or more years of age: outcomes of 22 consecutively established pregnancies from oocyte donation. Fertil Steril. 1995 Jul;64(1):111-5.

49.       Mechanick Braverman A. Survey results on the current practice of ovum donation. Ovum Donor Task Force of the Psychological Special Interests Group of the American Fertility Society. Fertil Steril. 1993 Jun;59(6):1216-20.

50.       de Ziegler D, Frydman R. Different implantation rates after transfers of cryopreserved embryos originating from donated oocytes or from regular in vitro fertilization. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):682-8.

51.       Sauer M, Schmidt-Sarosi, CL, Quigley, MM. Guidelines for oocyte donation. Fertil Steril 1993(59):55.

52.       Ameratunga D WG, Osianlis T, Catt J, Vollenhoven B. In vitro fertilisation (IVF) with donor eggs in post-menopausal women: are there differences in pregnancy outcomes in women with premature ovarian failure (POF) compared with women with physiological age-related menopause? J Assist Reprod Genet. 2009;26(9-10):511.

53.       Gunasena KT VP, Critser ES, Critser JK. Live births after autologous transplant of cryopreserved mouse ovaries. Hum Reprod. 1997;12(1):101.

54.       Edwards JH BJ. Views on donated ovarian tissue. Lancet. 1994;344(8925):824.

55.       MM S. Cadaveric ovary donation. N Engl J Med. 1994;330(11):796.

56.       ร่างพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ. …. ข่าวเศรษฐกิจ 2553.

Read More