Gestational carrier pregnancy and Oocyte donation
น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร
การอุ้มบุญ (Gestational carrier pregnancy)
ทางวิทยาศาสตร์แบ่งคำว่ามารดาเป็น 3 กลุ่มคือ ทางพันธุกรรม, ทางการตั้งครรภ์ และทางสังคม
การอุ้มบุญ (Gestational carrier pregnancy หรือ gestational surrogacy) คือ การที่ Intended mother ให้ผู้หญิงอื่นตั้งครรภ์แทน โดย Intended mother จะเป็นผู้ให้ไข่ (egg) และสามีของ intended mother ให้เชื้ออสุจิ (sperm) ในบางครั้งใช้ไข่หรืออสุจิจากการบริจาค (donor) มาทำการปฏิสนธินอกร่างกายหรือ IVF (in vitro fertilization) ทำให้เกิดตัวอ่อนแล้วย้ายไปยังมดลูกของ gestation carrier ดังนั้น gestational carrier (surrogacy) จะไม่มีพันธุกรรมเกี่ยวข้องกับตัวอ่อน(1)
Surrogate carrier (traditional surrogacy) คือการที่ผู้หญิงตั้งครรภ์ใช้ไข่ของตนเองเพื่อผสมกับอสุจิของผู้อื่นจาก Intended father หรือ sperm donor ดังนั้น surrogate carrier จะมีพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับตัวอ่อน โดยหน้าที่ของ Gestational carrier และ surrogate carrier จะจำกัดเพียงแค่ช่วงตั้งครรภ์และคลอดบุตรเท่านั้น(2)
ส่วนการตั้งครรภ์ที่หญิงอุ้มบุญได้รับค่าตอบแทนสำหรับการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร เรียกว่า Commercial surrogacy และการตั้งครรภ์อุ้มบุญการกุศลเรียกว่า altruistic surrogacy(3)
ข้อบ่งชี้ในการใช้ Gestational carrier คือ
1. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่ไม่มีมดลูกที่ทำงานได้ อาจเป็นตั้งแต่เกิดหรือจากการรักษา เช่น Mullerian agenesis, post hysterectomy, Asherman syndrome เป็นต้น (4-8) อย่างไรก็ตามผู้หญิงเหล่านี้อาจมีรังไข่ที่ผิดปกติหรือการทำงานของรังไข่ที่ลดลง ทำให้ไม่สามารถให้ไข่ได้ อาจจำเป็นต้องใช้ไข่บริจาค (oocyte donation) เกี่ยวกับเรื่องการปลูกถ่ายมดลูก (uterine transplant) ยังอยู่ในช่วงการทดลอง (9, 10) มีรายงานการปลูกถ่ายสำเร็จในลิงและสุนัข
2. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่มีโรคทางอายุรกรรมที่รุนแรง โดยปกติการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผู้หญิงในขณะตั้งครรภ์สามารถกระตุ้นโรคเดิมของผู้ป่วยให้เป็นมากขึ้น ทำให้เกิดอันตรายมากขึ้นกับมารดาและทารก เช่น ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์และเป็นโรค Eisenmenger จะมีอัตราการตายของมารดา 30-50% ในผู้หญิงที่เคยได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะซึ่งจำเป็นต้องได้รับยาที่ผ่านรกได้ ทำให้เกิดผลเสียกับทารก ส่วนในผู้หญิงที่เป็นมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจนการตั้งครรภ์อาจกระตุ้นโรคได้
3. ผู้หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์แต่มีประวัติทางสูติกรรมที่ไม่ดี (Poor obstetric history) เช่น ผู้หญิงที่มีการแท้งซ้ำซากหรือผู้หญิงที่ทำการย้ายตัวอ่อนแล้วล้มเหลว (failed IVF) โดยผู้หญิงในกลุ่มนี้ควรหาสาเหตุของการแท้งซ้ำซากหรือ failed IVF ก่อน ถ้าสาเหตุเกิดจากโครโมโซมผิดปกติให้พิจารณาเรื่องการใช้ไข่บริจาคและ/หรือ อสุจิบริจาคก่อน ถึงพิจารณาใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญ (gestational carrier) นอกจากนี้ในผู้หญิงที่ตั้งครรภ์แล้วมีผลลัพธ์ที่ไม่ดี (poor pregnancy outcome) อาจเป็นข้อบ่งชี้ให้ใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญได้ เช่น ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์แล้วมีภาวะครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรงเกือบเสียชีวิต (severe preeclampsia with HELLP syndrome) (11, 12)
การคัดเลือกผู้หญิงที่จะมาตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญมีหลายปัจจัยที่ใช้พิจารณา โดยปัจจัยที่มีความสำคัญคือประวัติทางสูติกรรมและอายุรกรรม โดยผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรได้สำเร็จ (Successful obstetrical history) จะเป็นตัวทำนายผลลัพธ์ในการตั้งครรภ์อุ้มบุญ เช่น ผู้หญิงที่เคยคลอดบุตรก่อนกำหนดมีโอกาสคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไปสูงขึ้น แม้ว่าโดยส่วนใหญ่ผู้หญิงเหล่านี้จะคลอดบุตรครบกำหนดในครรภ์ถัดมา ดังนั้นการเลือกผู้หญิงที่จะมาตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะต้องเคยคลอดบุตรปกติอย่างน้อย 1 ครั้งและไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรกรรมยกเว้นโรคไทรอยด์ทำงานน้อยที่ได้รับการรักษาอย่างดีแล้ว(11)
ผู้หญิงที่ตั้งครรภ์อุ้มบุญมักเลือกที่อายุน้อยเพราะเมื่อผู้หญิงอายุมากขึ้นอาจมีผลเกี่ยวกับมดลูกที่ทำให้ไม่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์เช่น การมีเนื้องอกมดลูก การมีแผลเป็นที่เยื่อบุโพรงมดลูกจากการทำหัตถการก่อนหน้านี้ อาจมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง อย่างไรก็ตามปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อการตั้งครรภ์น้อยกว่าอายุของไข่(13-19) การใช้ผู้หญิงอุ้มบุญที่มีเชื้อชาติแตกต่างกับผู้หญิงที่ต้องการมีบุตร จะใช้ข้อพิจารณาทางกฎหมาย สังคมและวัฒนธรรม(20)
ด้านความรู้สึกของหญิงอุ้มบุญมีความสำคัญเพราะหญิงอุ้มบุญต้องเตรียมความรู้สึกที่จะให้บุตรเมื่อคลอดแก่ Intended parents ซึ่งความรู้สึกเกี่ยวกับการคลอดและการส่งบุตรให้ผู้อื่นไม่สามารถคาดเดาได้โดยมีปัจจัยหลายๆด้านเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและทารก(20-24) วิธีการแก้ไขคือการดูประวัติอย่างละเอียดของหญิงอุ้มบุญด้านศาสนา ศีลธรรมและจริยธรรมซึ่งช่วยให้การส่งต่อบุตรที่เกิดขึ้นอย่างราบรื่น(25) แนวทางของสมาคมการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้านจิตใจแก่ผู้หญิงที่จะมาอุ้มบุญ
ด้านจริยธรรมและข้อพิจารณาเกี่ยวกับสัญญา จะมีทีมงานประกอบด้วยแพทย์ ทนายความและนักกฎหมาย ช่วยร่างข้อตกลงระหว่างหญิงอุ้มบุญและ Intended parents แม้ว่าจะไม่มีทางเป็นไปได้ที่จะคาดการณ์เกี่ยวกับเหตุการณ์ทั้งหมดที่จะเกิดขึ้นแต่ก็ต้องมีการอธิบายอย่างรอบคอบและกว้างขวางก่อนจะใช้วิธีการอุ้มบุญ (20-30)
ความคาดหมายของผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับการอุ้มบุญระหว่างการตั้งครรภ์และทันทีหลังการคลอดควรจะถูกกำหนดอย่างชัดเจนก่อนเริ่มใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ในบางประเทศอาจมีกฎหมายที่จะครอบคลุมเกี่ยวกับ Intended parents สามารถกำหนดการกระทำและพฤติกรรมของหญิงอุ้มบุญที่อาจส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ เช่น หากไม่ต้องการให้หญิงอุ้มบุญสูบบุหรี่ระหว่างการตั้งครรภ์ อาจมีการช่วยจ่ายเงินให้หญิงอุ้มบุญเข้ารับการรักษาการหยุดบุหรี่แต่ไม่สามารถบังคับให้หญิงที่จะอุ้มบุญเข้ารับการรักษาได้ หรือในประเด็นที่สำคัญอื่น เช่น การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดหากพบว่าเด็กมีความผิดปกติ คำถามเกี่ยวกับใครเป็นผู้มีอำนาจตัดสินใจในการยุติการตั้งครรภ์ และหากหญิงอุ้มบุญต้องการตั้งครรภ์ต่อแต่ Intended parents ต้องการยุติการตั้งครรภ์จะทำอย่างไร(27)
ประเด็นเรื่องหลังคลอดควรอยู่ในสัญญาที่ชัดเจนเกี่ยวกับหลังคลอดหญิงอุ้มบุญจะต้องให้นมบุตรหรือไม่ ส่วนด้านค่าชดเชยทางการเงินควรถูกระบุอย่างชัดเจน ค่าชดเชยที่เหมาะสมสำหรับหญิงอุ้มบุญเป็นเท่าไร ค่าใช้จ่ายที่คาดหวังและไม่ได้คาดหวังไว้จะได้รับเงินชดเชยจาก Intended parents ทั้งหมดหรือไม่ ดังนั้นโดยทั่วไปญาติไม่ต้องการค่าชดเชยทางการเงินจากการตั้งครรภ์แทนดังนั้นกำหนดให้หญิงอุ้มบุญจะต้องเกี่ยวข้องเป็นญาติกับ intended parents อย่างไรก็ตามหญิงอุ้มบุญอาจมาจากการรับสมัครก็ได้ โดยต้องกำหนดความต้องการทางการเงินให้เข้ากันทั้ง 2 ฝ่าย
ในประเด็นสุดท้ายหญิงอุ้มบุญจะทำอย่างไรหาก Intended parents เสียชีวิต วิธีการแก้ไขในปัจจุบันคือคู่สมรสที่ต้องการใช้วิธีการอุ้มบุญต้องปรึกษากับทนายทางกฎหมายเพื่อดูว่ากฎหมายของประเทศที่อยู่กำหนดว่าใครจะเป็นพ่อแม่ที่ถูกต้องตามกฎหมายของลูกที่จะเกิดมา ดังนั้นควรมีนโยบายที่ชัดเจนเกี่ยวกับการอุ้มบุญก่อนจะมีการใช้จริง(28)
การปกป้องหญิงอุ้มบุญ ควรมีแนวทางการป้องกันสุขภาพและความปลอดภัยของหญิงอุ้มบุญ เช่น ในคู่สามีภรรยาที่ติดเชื้อเอดส์จะไม่สามารถให้ผู้อื่นเป็นหญิงอุ้มบุญได้ ในประเทศอเมริกากำหนดให้ตรวจโรคติดเชื้อของคู่สามีภรรยาทั้งหมดก่อนจะมีการใส่ตัวอ่อนให้หญิงอุ้มบุญ ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะต้องบอกหญิงอุ้มบุญทั้งหมด ซึ่งหญิงอุ้มบุญสามารถปฏิเสธได้(31, 32)
ในผู้หญิงที่เคยมีประวัติทางสูติศาสตร์ที่ไม่ดีสามารถส่งต่อความเสี่ยงนี้ต่อหญิงอุ้มบุญได้หรือไม่ ในการศึกษาปัจจุบันไม่พบว่ามีอุบัติการณ์ส่งต่อความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น ในหญิงอุ้มบุญที่เกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมมักเกี่ยวข้องกับภาวะโรคเดิมของหญิงอุ้มบุญตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์(33, 34)
ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์อุ้มบุญ พบว่าอัตราการเกิดมีชีวิตสูงกว่าในกลุ่มที่ใช้เทคโนโลยีเด็กหลอดแก้วทั่วไป อธิบายจากหญิงอุ้มบุญมักมีอายุที่น้อยและมีสภาวะแวดล้อมในมดลูกที่เหมาะสม เหตุผลอื่นคือในผู้หญิงที่มีบุตรยากมักมีการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าผู้หญิงปกติดังนั้นการใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์เทียบเท่ากับผู้หญิงปกติ(1, 2, 5, 11-13) นอกจากนี้พบว่าการตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญไม่ส่งผลในด้านลบต่อบิดามารดาหรือบุตรที่เกิดออกมาเมื่อเปรียบเทียบกับครอบครัวปกติ(22)
กฎหมายเกี่ยวกับการตั้งครรภ์อุ้มบุญมีความซับซ้อนและไม่มั่นคงมาก มีการละเลยต่อกฎหมายในหลายประเทศซึ่งกำหนดให้มารดาที่ให้คลอดบุตรเป็นแม่ของลูก ในบางสถานที่ที่มีอำนาจของศาลมีความเป็นไปได้เกี่ยวกับการอนุญาตให้ตั้งครรภ์อุ้มบุญและพ่อแม่ซึ่งให้ตัวอ่อนแก่หญิงอุ้มบุญอาจเป็นพ่อแม่ที่ถูกต้องตามกฎหมายหลังการเกิด ส่วนในบางแห่งมีคำสั่งศาลให้ระบุชื่อ intended parents ในใบเกิดทารก
สถานการณ์ของการตั้งครรภ์อุ้มบุญในประเทศต่างๆ ดังนี้(35)
- ประเทศออสเตรเลีย กำหนดให้การตั้งครรภ์อุ้มบุญที่ถูกกฎหมายจะต้องเป็น altruistic surrogacy เท่านั้นโดยคู่สมรสจะต้องเป็นชายและหญิง หากเป็นคนโสดหรือคู่สมรสเพศเดียวกันไม่สามารถทำได้ ส่วนการตั้งครรภ์ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
- ประเทศแคนาดา อนุญาตให้ทำ altruistic surrogacy ได้ และห้ามไม่ให้ทำ commercial surrogacy
- ประเทศฝรั่งเศส ห้ามไม่ให้ทำ altruistic surrogacy และ commercial surrogacy
- ประเทศจอร์เจีย อนุญาตให้ทำการตั้งครรภ์อุ้มบุญได้ และหญิงอุ้มบุญไม่มีสิทธิในตัวทารกที่คลอดออกมา
- ประเทศฮ่องกง กำหนดให้ commercial surrogacy ผิดกฎหมายทั้งในประเทศและนอกประเทศ และห้ามใช้ไข่หรืออสุจิบริจาค
- ประเทศฮังการี กำหนดให้ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
- ประเทศอินเดีย สามารถทำ commercial surrogacy ได้ถูกต้องตามกฎหมาย และมีการตั้งครรภ์อุ้มบุญมากขึ้นเพราะค่าใช้จ่ายในการทำที่ประเทศอินเดียราคาถูก กำหนดให้เด็กที่เกิดออกมามีสัญชาติเดียวกันกับหญิงอุ้มบุญ
- ประเทศอิสราเอล เป็นประเทศแรกในโลกที่มีการกฎหมายควบคุมเกี่ยวกับ surrogacy ในทุกการตั้งครรภ์อุ้มบุญจะมีการขออนุญาตและข้อตกลงที่ชัดเจน เช่น คู่สมรสที่ต้องการใช้การตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญจะต้องเป็นชาวอิสราเอลที่มีศาสนาเหมือนกัน หญิงอุ้มบุญจะต้องโสด หย่าร้าง หรือเป็นหม้าย และต้องเป็นคู่สมรสชายหญิงเท่านั้น ทำให้ชาวอิสราเอลเลือกที่จะทำการตั้งครรภ์แบบอุ้มบุญที่นอกประเทศมากกว่า
- ประเทศอิตาลี กำหนดให้ commercial and altruistic surrogacy ผิดกฎหมายทั้งหมด
10. ประเทศญี่ปุ่น ห้ามทำ surrogacy
11. ประเทศเนเธอร์แลนและเบลเยียม การ altruistic surrogacy สามารถทำได้แต่ commercial surrogacy ผิดกฎหมาย
12. ประเทศซาอุดิอาระเบีย เนื่องจากด้านศาสนาเป็นหลักจึงไม่อนุญาตให้ทำ surrogacy แต่จะเน้นการรักษาเกี่ยวกับการเจริญพันธุ์ของผู้หญิงมากกว่า และเป็นประเทศแรกในโลกเกี่ยวกับ uterus transplant
13. ประเทศสวีเดน ยังไม่มีความชัดเจนเกี่ยวกับด้านการตั้งครรภ์อุ้มบุญ ลูกที่เกิดออกมาเป็นลูกของหญิงอุ้มบุญ และหญิงอุ้มบุญสามารถเปลี่ยนใจไม่ให้บุตรแก่ intended parents ได้
14. ประเทศยูเครน การใช้ surrogacy ถูกต้องตามกฎหมาย หญิงอุ้มบุญไม่มีสิทธิต่อลูกที่เกิดมา
15. ประเทศสหราชอาณาจักร การทำ commercial surrogacy ไม่ถูกกฎหมาย หญิงอุ้มบุญมีสิทธิที่ถูกต้องในบุตรที่เกิดออกมา
16. ประเทศสหรัฐอเมริกา ในแต่ละรัฐมีกฎหมายของตนเอง ส่วนใหญ่การทำ surrogacy จะถูกต้องตามกฎหมายเช่น Florida, California และ Pennsylvania แต่ผิดกฎหมายใน New York
การใช้ไข่บริจาค (Oocyte donation)
การใช้ไข่บริจาคเป็นเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์สมัยใหม่ ก่อนหน้านี้วิธีการนี้แนะนำให้ทำในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนก่อนกำหนดหรือผู้หญิงที่อาจส่งต่อความผิดปกติทางโครโมโซมสู่ลูก แต่ปัจจุบันมีการใช้มากขึ้นเมื่อมีภาวะเจริญพันธุ์ที่ผิดปกติแต่ใช้บ่อยในผู้หญิงที่หมดประจำเดือนไปแล้ว(36)
การใช้ไข่บริจาคสามารถทำได้ทั้งในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ปกติและผู้หญิงที่การทำงานของรังไข่ล้มเหลว (Ovarian failure) โดยในผู้หญิงที่รังไข่ทำงานล้มเหลวต้องการฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนเพื่อเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูกในการฝังตัวและให้ต่อไปจนสิ้นสุดการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก
ต่อมามีการพัฒนาเกี่ยวกับเทคโนโลยีการใช้ไข่บริจาคมากขึ้นประกอบด้วย วิธีการเก็บไข่บริจาคโดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์ การใช้ยาฮอร์โมนกระตุ้นต่อมใต้สมองในการปรับวงจรของผู้บริจาคไข่ การรวบรวมผู้บริจาคที่มีอายุน้อยทำให้คุณภาพและปริมาณของไข่เพิ่มขึ้น และเทคโนโลยีเกี่ยวกับการเก็บตัวอ่อนที่ดีขึ้นทำให้สามารถย้ายตัวอ่อนได้หลายครั้งจากการเก็บไข่ครั้งเดียว(37-40) ปัจจุบันพบว่าการใช้ไข่บริจาคทำให้เกิดการตั้งครรภ์สำเร็จจำนวนมากในผู้หญิงอายุ 40-50 ปี บ่งถึงอายุของไข่มีความสำคัญมากกว่าอายุของมดลูก(36)
วิธีการใช้ไข่บริจาคในปัจจุบัน ประกอบด้วยการปรับวงจรประจำเดือนของหญิงมีบุตรยากร่วมกับการกระตุ้นไข่ของผู้บริจาค ดังนี้
1. การกระตุ้นไข่ (Ovarian hyperstimulation) ใช้ฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง (gonadotropins) ตามด้วยการติดตามการตอบสนองของรังไข่ ด้วยวิธีวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดและการทำอุลตร้าซาวน์ทางช่องคลอดดูรังไข่
2. การเก็บไข่ (oocyte recovery) ทำโดยใช้เข็มเจาะดูดทางช่องคลอดโดยใช้เครื่องอุลตร้าซาวน์เป็นตัวนำทาง (transvaginal ultrasound-guided needle aspiration) แล้วนำไข่ที่ได้ไปผสมกับอสุจิ ในผู้บริจาคไข่พบภาวะแทรกซ้อนพบได้ประมาณ 1 เปอร์เซ็นต์ในผู้บริจาคคือ ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ เลือดออก ติดเชื้อและภาวะการกระตุ้นไข่มากเกิน (ovarian hyperstimulation syndrome)(41)
3. วงจรประจำเดือนของผู้รับบริจาคไข่ (Recipient) จะต้องถูกปรับให้เข้ากับผู้บริจาคด้วยการใช้ฮอร์โมน estrogen-progestin โดยทั่วไปใช้ micronized estradiol ร่วมกับ progesterone แบบสอดช่องคลอด ส่วนวิธีอื่นๆ เช่น ให้ estradiol แบบแปะร่วมกับ progesterone แบบฉีดเข้ากล้าม พบว่าผลสำเร็จใกล้เคียงกัน มีความเสี่ยงและผลข้างเคียงน้อยเช่นกัน (42)
รายงานภาวะแทรกซ้อนของผู้รับบริจาคประกอบด้วยการติดเชื้อเป็นฝีหนองในอุ้งเชิงกราน การตั้งครรภ์นอกมดลูก ลูกมีโครโมโซมผิดปกติ มารดาเสียชีวิตจากเส้นเลือดผิดปกติในสมองหรือเส้นเลือดใหญ่ แต่ภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ไม่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ปกติ(43-45)
ข้อบ่งชี้ในการใช้ไข่บริจาคคือ รังไข่ทำงานล้มเหลวหรือรังไข่ไม่ทำงาน มีโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม รังไข่ทำงานได้น้อย ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์แล้วได้ไข่จำนวนน้อย อายุมากกว่า 40 ปี(36)
การคัดเลือกผู้บริจาคไข่ แบบดั้งเดิมผู้บริจาคจะไม่ทราบว่าใครคือผู้รับบริจาค ในประเทศอเมริกาผู้บริจาคไข่จะได้เงินตอบแทนแต่ในบางพื้นที่ยังไม่เป็นที่ยอมรับและผิดกฎหมาย(46) ตามปกติการจับคู่ผู้บริจาคและผู้รับบริจาคจะขึ้นอยู่กับลักษณะภายนอกที่คล้ายคลึงกัน ในบางครั้งมีการบริจาคไข่ให้แก่ผู้ที่ตนรู้จักเช่น พี่น้องหรือลูกสาว(47, 48)
เกณฑ์ส่วนใหญ่ของผู้บริจาคไข่คือ อายุ18-34 ปี การกำหนดอายุไม่มากเกินไปเนื่องจากต้องการลดความต้องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดเมื่อตั้งครรภ์ และในศูนย์ช่วยการเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่มักต้องการผู้บริจาคที่ได้รับการยืนยันว่ามีภาวะเจริญพันธุ์ที่ดีคือจะต้องตั้งครรภ์คลอดอย่างน้อย 1 ครั้ง(49, 50)
ในศูนย์ช่วยการเจริญพันธุ์ส่วนใหญ่จะมีการตรวจคัดกรองผู้บริจาคไข่ ทั้งด้านร่างกาย จิตใจและโรคติดเชื้อ ในประเทศอเมริกามีการควบคุมในมีการตรวจโรคติดเชื้อในผู้บริจาคไข่ทุกราย มีการตรวจซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบชนิดบีและซี เชื้อไวรัสเอดส์(51) นอกจากนี้ในแนวทางการรักษาใหม่ยังต้องมีการตรวจร่างกายและตรวจการติดเชื้อที่ปากมดลูกทั้งหนองในแท้และหนองในเทียมภายใน 30 วันก่อนรับบริจาคไข่ นอกจากนี้ยังต้องมีการตรวจหมู่เลือด Rh ให้เข้ากันและโรคทางพันธุกรรมบางอย่างตามพื้นที่เช่น โรคธาลัสซีเมียในเอเชีย โรค sickle cell anemia ในคนแอฟริกัน
ผลลัพธ์ด้านการตั้งครรภ์และสูติกรรม มีอัตราการตั้งครรภ์มีชีวิตในมดลูกสูงประมาณ 50-60% ต่อการย้ายตัวอ่อน 1 ครั้ง(52) ซึ่งคาดการณ์ได้ว่าหากใช้การย้ายตัวอ่อนหลายครั้งโอกาสประสบความสำเร็จประมาณ 75-90% ไม่มีภาวะแทรกซ้อนพิเศษสำหรับการตั้งครรภ์จากไข่บริจาคและมีผลลัพธ์ที่ดี อย่างไรก็ตามผู้หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปีซึ่งถือว่ามีความเสี่ยงสูงอยู่แล้ว นอกจากนี้การตั้งครรภ์แฝดพบบ่อยมากขึ้นประมาณ 25%ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ทำให้ความเสี่ยงด้านสูติกรรมมากขึ้น เช่น ความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุมากกว่า 40 ปี ทารกโตช้าในครรภ์ ในที่สุดจากหลายเหตุผลทำให้มีอัตราการผ่าคลอดประมาณ 50-75%
ทางเลือกอื่นสำหรับการหาไข่บริจาคเช่น การเก็บไข่จากวงจรประจำเดือนปกติเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะกระตุ้นรังไข่เกินและช่วยลดค่าใช้จ่ายสำหรับการบริจาคไข่ การปลูกถ่ายรังไข่ของตนเองหลังแช่แข็ง การนำไข่จากทารกในครรภ์ที่จะทำแท้ง การนำรังไข่จากศพ แต่ในประเด็นการนำไข่จากทารกหรือรังไข่จากศพยังเป็นข้อถกเถียงสำคัญทางจริยธรรมซึ่งควรได้ข้อสรุปก่อนจะนำไปใช้จริง(53-55)
สถานการณ์ในประเทศไทยเกี่ยวกับกฎหมายการอุ้มบุญ
สำหรับเรื่องการอุ้มบุญ เมื่อกฎหมายยังไม่ออกมา แพทย์ก็ต้องปฏิบัติตามประกาศของแพทยสภา ฉบับที่ 21/2545 ซึ่งมีกำหนดเกี่ยวกับการตั้งครรภ์แทนไว้ 3 ประการคือ
1. ต้องใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากเซลล์สืบพันธุ์ของคู่สมรสเท่านั้น
2. จะต้องไม่เป็นไปในลักษณะการรับจ้างตั้งครรภ์
3. หญิงที่ตั้งครรภ์แทนต้องเป็นญาติโดยสายเลือดของคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง
การให้บริการนอกเหนือไปจากนี้ ต้องได้รับความเห็นชอบจากราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยก่อนทุกครั้ง เช่น การจะใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค หรือไม่มีญาติที่จะตั้งครรภ์แทน เป็นต้น
ตามกฎหมายปัจจุบันถือว่า หญิงที่คลอดเป็นมารดาของเด็ก พ่อแม่ที่เป็นเจ้าของอสุจิและไข่ต้องรับไปเป็นบุตรบุญธรรม กรณีเช่นนี้ทำให้เด็กเสียสิทธิบางอย่าง และยังสร้างความสับสน อาจมีผลกระทบต่อจิตใจของเด็กจึงมีการร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองเด็กที่เกิดโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ……
สาระสำคัญเกี่ยวกับพระราชบัญญัตินี้(56)
1.กำหนดให้การผสมเทียมต้องกระทำต่อหญิงที่มีสามีที่ชอบด้วยกฎหมายแล้วเท่านั้นและจะต้องได้รับความยินยอมเป็นหนังสือจากสามีและภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายกรณีการใช้อสุจิจากผู้บริจาค (ร่างมาตรา 19 และร่างมาตรา 20)
2. กำหนดวิธีการดำเนินการตั้งครรภ์แทนไว้สองกรณี ได้แก่ (1) การใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากอสุจิและไข่ของสามีภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการตั้งครรภ์แทน และ (2) การใช้ตัวอ่อนที่เกิดจากอสุจิหรือไข่ของสามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์จะให้มีการตั้งครรภ์แทนกับอสุจิหรือไข่ของผู้อื่น (ร่างมาตรา 22)
3. กำหนดให้แพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกาศกำหนดหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการบำรุงรักษาสุขภาพของหญิงที่รับตั้งครรภ์แทนในขณะตั้งครรภ์ การคลอดและหลังคลอด (ร่างมาตรา 24)
4.ให้เด็กที่เกิดจากในการใช้อสุจิ/ไข่บริจาคหรือการตั้งครรภ์แทน นั้นเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของสามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งประสงค์จะมีบุตร แม้ว่าสามีหรือภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายซึ่งประสงค์จะมีบุตรถึงแก่ความตายก่อนเด็กเกิด (ตายคนเดียว) ในกรณีที่สามีและภริยาที่ชอบด้วยกฎหมายที่ประสงค์ให้มีการตั้งครรภ์แทนถึงแก่ความตายก่อนเด็กเกิด (ตายทั้ง 2 คน) ให้หญิงที่รับตั้งครรภ์แทนเป็นผู้ปกครองเด็กนั้นจนกว่าจะมีการตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่ (ร่างมาตรา 27และ28)
5. กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับการรับฝาก การรับบริจาค การใช้ประโยชน์จากอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนที่รับฝากหรือรับบริจาค เนื่องมาจากการดำเนินการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ หรือการทำลายตัวอ่อนที่รับฝากหรือรับบริจาค (ร่างมาตรา 37)
6. กำหนดห้ามใช้ประโยชน์จากอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนที่ฝากไว้ในกรณีที่เจ้าของอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนดังกล่าวตายลง ยกเว้นกรณีที่เจ้าของอสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนให้ความยินยอมเป็นหนังสือไว้ก่อนตายและต้องใช้อสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนเพื่อบำบัดรักษาภาวะการมีบุตรยากของสามีหรือภรรยาที่ยังมีชีวิตอยู่เท่านั้น (ร่างมาตรา 38)
7. กำหนดโทษในทางจริยธรรม โดยมุ่งลงโทษผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ไม่ปฏิบัติตามประกาศของ แพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ (ร่างมาตรา 39 และร่างมาตรา 40)
8. กำหนดบทเฉพาะกาลเพื่อรับรองให้ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบหรือให้บริการเกี่ยวกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ตามประกาศแพทยสภาว่าด้วยมาตรฐานการให้บริการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์อยู่ก่อนวันที่ร่างพระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ ให้สามารถดำเนินการต่อไปได้จนกว่าจะมีประกาศแพทยสภาโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการเกี่ยวกับคุณสมบัติและมาตรฐานการให้บริการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ ใช้บังคับ (ร่างมาตรา 47)
9. กำหนดบทเฉพาะกาลรับรองสิทธิของผู้ที่เกิดจากการตั้งครรภ์แทนก่อนวันที่พระราชบัญญัตินี้ใช้บังคับ โดยต้องยื่นคำร้องต่อศาลเพื่อให้ศาลมีคำสั่งให้ผู้ที่เกิดจากการตั้งครรภ์แทนดังกล่าวเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายของสามีและภรรยาที่ดำเนินการให้มีการตั้งครรภ์แทนนับแต่วันที่ผู้นั้นเกิด (ร่างมาตรา 49)
ขณะนี้ พ.ร.บ. ฉบับนี้เข้าไปที่สภาผู้แทนราษฏรมาระยะหนึ่งแล้ว ไม่ทราบว่าจะถูกหยิบยกขึ้นมาพิจารณาเมื่อใด โดยเนื้อหาใน พ.ร.บ. ฉบับนี้จะรับรองสิทธิของสามีภรรยา เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์ว่าเป็นพ่อแม่ของเด็ก นอกจากนี้ยังอนุญาตให้ใช้อสุจิหรือไข่บริจาคได้ ยกเว้นไม่ให้ใช้ไข่ของหญิงที่ตั้งครรภ์แทน ส่วนการรับจ้างตั้งครรภ์ รวมทั้งนายหน้า การโฆษณา จะเป็นความผิด มีโทษทั้งจำคุกและปรับ กรณีของหญิงที่ตั้งครรภ์แทนก็กำหนดแต่ว่าเคยมีบุตรมาก่อน และต้องไม่ใช่บุพการีหรือผู้สืบสันดาน หมายความว่าแม้มิใช่ญาติสายเลือดแต่ถ้าไม่ใช่การรับจ้าง ก็สามารถตั้งครรภ์แทนได้ และหากเป็นญาติโดยสายเลือด ก็ห้าม แม่-ลูก ตั้งครรภ์แทนกัน มิฉะนั้นเด็กอาจสับสน เช่น แม่ตั้งครรภ์แทนลูกสาว เด็กออกมาไม่รู้จะเรียกแม่หรือเรียกยาย เป็นต้น
เมื่อเทคโนโลยีทางการแพทย์พัฒนาเรื่อยๆ กฎหมายที่มีอยู่จึงมักตามไม่ทัน การแก้ไขกฎหมายเพื่อให้ทันสมัยจึงมักมีความจำเป็น พ.ร.บ.ฉบับดังกล่าว ยังได้คุ้มครองเด็กที่เกิดจากการอุ้มบุญโดยรอบด้าน เช่น หากเด็กออกมาพิการ พ่อแม่เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์ก็ต้องรับไป หรือสามีภรรยาเสียชีวิตก่อนเด็กเกิด ก็กำหนดให้หญิงที่รับตั้งครรภ์แทนเป็นผู้ปกครองไปก่อน จนกว่าศาลจะมีคำสั่งตั้งผู้ปกครองขึ้นใหม่ และมีบทเฉพาะกาลให้เด็กที่เกิดจากการอุ้มบุญก่อนหน้านี้ สามารถกลับมาเป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมายของพ่อแม่เจ้าของเซลล์สืบพันธุ์อีกด้วย นอกจากนี้ยังมีการบัญญัติให้ครอบคลุมเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์โดยรวม ทั้งคุณสมบัติของบุคคลและสถานบริการ ทั้งการใช้อสุจิ ไข่ หรือตัวอ่อนบริจาค ทั้งการเก็บรักษาเซลล์สืบพันธุ์และตัวอ่อน การจะนำไปใช้วิจัยต้องขออนุญาตจากคณะกรรมการ การทำ PGD หรือ cloning เหล่านี้ก็มีกฎเกณฑ์เขียนไว้
References
1. Utian WH, Sheean L, Goldfarb JM, Kiwi R. Successful pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer from an infertile woman to a surrogate. N Engl J Med. 1985 Nov 21;313(21):1351-2.
2. Utian WH, Goldfarb JM, Kiwi R, Sheean LA, Auld H, Lisbona H. Preliminary experience with in vitro fertilization-surrogate gestational pregnancy. Fertil Steril. 1989 Oct;52(4):633-8.
3. Assisted Reproductive Technology (ART) Glossary [database on the Internet]. Reproductive Technology Council. 2008 [cited.
4. Steigrad S, Hacker NF, Kolb B. In vitro fertilization surrogate pregnancy in a patient who underwent radical hysterectomy followed by ovarian transposition, lower abdominal wall radiotherapy, and chemotherapy. Fertil Steril. 2005 May;83(5):1547-9.
5. Meniru GI, Craft I. Assisted conception options for patients with good-prognosis cervical cancer. Lancet. 1997 Feb 22;349(9051):542.
6. Siddle N, Sarrel P, Whitehead M. The effect of hysterectomy on the age at ovarian failure: identification of a subgroup of women with premature loss of ovarian function and literature review. Fertil Steril. 1987 Jan;47(1):94-100.
7. Esfandiari N CE, O’Brien A, Gotlieb L, Casper RF. Gestational carrier is an optimal method for pregnancy in patients with vaginal agenesis (Rokitansky syndrome). Int J Fertil Womens Med. 2004;49(2):79.
8. Beski S, Gorgy A, Venkat G, Craft IL, Edmonds K. Gestational surrogacy: a feasible option for patients with Rokitansky syndrome. Hum Reprod. 2000 Nov;15(11):2326-8.
9. Brannstrom M, Racho El-Akouri R, Wranning CA. Uterine transplantation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003 Aug 15;109(2):121-3.
10. Del Priore G, Stega J, Sieunarine K, Ungar L, Smith JR. Human uterus retrieval from a multi-organ donor. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):101-4.
11. Brinsden PR. Gestational surrogacy. Hum Reprod Update. 2003 Sep-Oct;9(5):483-91.
12. Stafford-Bell MA, Copeland CM. Surrogacy in Australia: implantation rates have implications for embryo quality and uterine receptivity. Reprod Fertil Dev. 2001;13(1):99-104.
13. Marrs RP RG, Stein AL, Vargyas JM, Stone BA. The use of surrogate gestational carriers for assisted reproductive technologies. Am J Obstet Gynecol. 1993;168(6):1858.
14. Pirhonen J, Bergersen TK, Abdlenoor M, Dubiel M, Gudmundsson S. Effect of maternal age on uterine flow impedance. J Clin Ultrasound. 2005 Jan;33(1):14-7.
15. Ubaldi F, Rienzi L, Baroni E, Ferrero S, Iacobelli M, Minasi MG, et al. Implantation in patients over 40 and raising FSH levels–a review. Placenta. 2003 Oct;24 Suppl B:S34-8.
16. Pellicer A, Simon C, Remohi J. Effects of aging on the female reproductive system. Hum Reprod. 1995 Dec;10 Suppl 2:77-83.
17. Cano F, Simon C, Remohi J, Pellicer A. Effect of aging on the female reproductive system: evidence for a role of uterine senescence in the decline in female fecundity. Fertil Steril. 1995 Sep;64(3):584-9.
18. Abdalla HI WM, Thomas A, Korea L. Age of the uterus does not affect pregnancy or implantation rates; a study of egg donation in women of different ages sharing oocytes from the same donor. Hum Reprod. 1997;12(4):827.
19. Navot D DM, Bergh PA, Guzman I, Karstaedt A, Scott RT Jr, Garrisi GJ, Hofmann GE. Age-related decline in female fertility is not due to diminished capacity of the uterus to sustain embryo implantation. Fertil Steril 1994;61(1):97.
20. Cherry AL. Nurturing in the service of white culture: racial subordination, gestational surrogacy, and the ideology of motherhood. Tex J Women Law. 2001 Spring;10(2):83-128.
21. Pretorius D. Surrogate motherhood: A worldwide view of the issues. New Eng J Med 1994(331):685.
22. Golombok S MF, Murray C, Lycett E, Jadva V. Surrogacy families: parental functioning, parent-child relationships and children’s psychological development at age 2. J Child Psychol Psychiatry. 2006;47(2):213.
23. Van Zyl L. Intentional parenthood: responsibilities in surrogate motherhood. Health Care Anal. 2002;10(2):165-75.
24. Fuscaldo G. Genetic ties: are they morally binding? Bioethics. 2006;20(2):64.
25. Bravennan AM CS. A comparison of oocyte donors’ and gestational carriers/surrogates’ attitudes towards third party reproduction. J Assist Reprod Genet. 2002;19(10):462.
26. Gunn W. Bioethics and Law: Standard of Care: The Law of American Bioethics. JAMA. 1994(271):795.
27. Yamamoto K, Moore SA. A trust analysis of a gestational carrier’s right to abortion. Fordham Law Rev. 2001 Oct;70(1):93-186.
28. Rosen A. Third-party reproduction and adoption in cancer patients. J Natl Cancer Inst Monogr. 2005(34):91-3.
29. Brinsden P. Surrogacy. In Brinsden PE, editor.; 1999.
30. MacCallum F, Lycett E, Murray C, Jadva V, Golombok S. Surrogacy: the experience of commissioning couples. Hum Reprod. 2003 Jun;18(6):1334-42.
31. Guichon J. The body, emotions and intentions: challenges of preconception arrangements for health care providers. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):479-81.
32. Reilly DR. Surrogate pregnancy: a guide for Canadian prenatal health care providers. CMAJ. 2007 Feb 13;176(4):483-5.
33. Duffy DA, Nulsen JC, Maier DB, Engmann L, Schmidt D, Benadiva CA. Obstetrical complications in gestational carrier pregnancies. Fertil Steril. 2005 Mar;83(3):749-54.
34. Parkinson J, Tran C, Tan T, Nelson J, Batzofin J, Serafini P. Perinatal outcome after in-vitro fertilization-surrogacy. Hum Reprod. 1999 Mar;14(3):671-6.
35. Surrogacy. Journal [serial on the Internet]. 2011 Date: Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Surrogate_pregnancy#cite_note-11#cite_note-11.
36. Sauer MV, Kavic SM. Oocyte and embryo donation 2006: reviewing two decades of innovation and controversy. Reprod Biomed Online. 2006 Feb;12(2):153-62.
37. Sauer MV, Bustillo M, Gorrill MJ, Louw JA, Marshall JR, Buster JE. An instrument for the recovery of preimplantation uterine ova. Obstet Gynecol. 1988 May;71(5):804-6.
38. Sauer MV, Paulson RJ. Human oocyte and preembryo donation: an evolving method for the treatment of infertility. Am J Obstet Gynecol. 1990 Nov;163(5 Pt 1):1421-4.
39. Borrero C, Remohi J, Ord T, Balmaceda JP, Rojas F, Asch RH. A program of oocyte donation and gamete intra-fallopian transfer. Hum Reprod. 1989 Apr;4(3):275-9.
40. Balmaceda JP, Alam V, Roszjtein D, Ord T, Snell K, Asch RH. Embryo implantation rates in oocyte donation: a prospective comparison of tubal versus uterine transfers. Fertil Steril. 1992 Feb;57(2):362-5.
41. Sauer MV. Defining the incidence of serious complications experienced by oocyte donors: a review of 1000 cases. Am J Obstet Gynecol. 2001 Feb;184(3):277-8.
42. Sauer M, Cohen, MA. Egg and Embryo Donation. 2nd ed, Gardner (Ed), ed. London Textbook of Assisted Reproductive Technologies; 2004.
43. Sauer MV, Paulson RJ. Pelvic abscess complicating transcervical embryo transfer. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jan;166(1 Pt 1):148-9.
44. Bewley S, Wright JT. Maternal death associated with ovum donation twin pregnancy. Hum Reprod. 1991 Jul;6(6):898-9.
45. Karnis MF, Zimon AE, Lalwani SI, Timmreck LS, Klipstein S, Reindollar RH. Risk of death in pregnancy achieved through oocyte donation in patients with Turner syndrome: a national survey. Fertil Steril. 2003 Sep;80(3):498-501.
46. Rieger D. Gamete donation: An opinion on the recommendations of the Royal Commission on New Reproductive Technologies. Can Med Assoc J. 1994(151):1433.
47. Sauer MV, Paulson RJ. Oocyte donors: a demographic analysis of women at the University of Southern California. Hum Reprod. 1992 May;7(5):726-8.
48. Sauer MV, Paulson RJ, Lobo RA. Pregnancy in women 50 or more years of age: outcomes of 22 consecutively established pregnancies from oocyte donation. Fertil Steril. 1995 Jul;64(1):111-5.
49. Mechanick Braverman A. Survey results on the current practice of ovum donation. Ovum Donor Task Force of the Psychological Special Interests Group of the American Fertility Society. Fertil Steril. 1993 Jun;59(6):1216-20.
50. de Ziegler D, Frydman R. Different implantation rates after transfers of cryopreserved embryos originating from donated oocytes or from regular in vitro fertilization. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):682-8.
51. Sauer M, Schmidt-Sarosi, CL, Quigley, MM. Guidelines for oocyte donation. Fertil Steril 1993(59):55.
52. Ameratunga D WG, Osianlis T, Catt J, Vollenhoven B. In vitro fertilisation (IVF) with donor eggs in post-menopausal women: are there differences in pregnancy outcomes in women with premature ovarian failure (POF) compared with women with physiological age-related menopause? J Assist Reprod Genet. 2009;26(9-10):511.
53. Gunasena KT VP, Critser ES, Critser JK. Live births after autologous transplant of cryopreserved mouse ovaries. Hum Reprod. 1997;12(1):101.
54. Edwards JH BJ. Views on donated ovarian tissue. Lancet. 1994;344(8925):824.
55. MM S. Cadaveric ovary donation. N Engl J Med. 1994;330(11):796.
56. ร่างพระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กที่เกิดโดยอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ทางการแพทย์ พ.ศ. …. ข่าวเศรษฐกิจ 2553.
