ศศิวิมล ศรีสุโข

Topic Review: Cephalopelvic Disproportion: Pelvic assessment

พ.ญ.ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

วัตถุประสงค์

1. สามารถบอกแนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานได้
2. สามารถบอกปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาและความก้าวหน้าของการคลอดได้
3. สามารถบอกแนวทางในการประเมินช่องทางคลอดได้

คำจำกัดความ [1]

Cephalopelvic disproportion (CPD) หมายถึง การมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและอุ้งเชิงกราน ทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้

แนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานหรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เกณฑ์การวินิจฉัย CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลว

CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยอาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป *
2. มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง ก่อนการตัดสินใจ
   (Interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลูกมากกว่า 50 มม.ปรอท หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือ ความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
3. การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
   • protraction disorders หรือ
   • arrest disorders หรือ
   • second stage disorders

ข้อแนะนำ: การวินิจฉัย CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวจะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4,500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้

*หากใช้แนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานหรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา[2]จะเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยข้อที่ 1. เป็นปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 100 ขึ้นไป

ดังนั้น การดูแลภาวะการผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานเป็นสิ่งที่ท้าทายในการดูแลมารดาและทารก เนื่องจากต้องตัดสินใจระหว่างการรอสำหรับการคลอดทางช่องคลอดต่อหรือตัดสินใจผ่าตัดคลอด ในปัจจุบันแม้การผ่าตัดจะปลอดภัยมากขึ้นกว่าสมัยก่อน แต่ความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดและการดมยาสลบก็ยังคงสูงกว่าการคลอดเองทางช่องคลอด หากแต่การตัดสินใจที่ไม่เหมาะสมร่วมกับการเกิดผลลัพธ์ของการดูแลคลอดที่ไม่ดี มารดาหรือทารกเสียชีวิต การฟ้องร้องก็จะติดตามมาและส่งผลต่อการชีวิตการเป็นแพทย์ให้ผู้บริการการคลอด การตะหนักถึงสาเหตุ การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลการคลอดยากหรือการคลอดติดขัดจึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรต้องศึกษา และปรึกษาผู้ที่มีความชำนาญกว่าในกรณีมีปัญหาในการตัดสินใจ[3]

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาและความก้าวหน้าของการคลอด/(The Five “Ps” of labor) [4, 5]

1. Power (แรงผลักดันในการคลอด)
   1. แรงหดตัวของมดลูก (Uterine contraction/Primary power) เป็นแรงที่ช่วยผลักดันให้ส่วนนำของทารกในครรภ์เคลื่อนต่ำและคลอดพ้นช่องทางคลอดออกมาได้
   2. แรงเบ่ง (Bearing down effort/secondary power) เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกะบังลมจะเกิดในระยะที่สองของการคลอด
2. Passage (ช่องทางคลอด) **
   1. ช่องเชิงกราน (bony passage)
   2. ทางคลอดที่ยืดขยายได้ (soft passage) ได้แก่ มดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก ช่องคลอด พื้นเชิงกราน และฝีเย็บ ทางคลอดส่วนนี้จะสามารถถ่างขยายให้ทารกผ่านออกมาได้
3. Passenger (สิ่งที่คลอดออกมา) หมายถึง ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ
4. Physical condition (สภาพร่างกาย) หมายถึง ลักษณะโครงสร้างร่างกายและสภาวะของร่างกาย เช่น ความอ่อนเพลีย ภาวะขาดน้ำ เป็นต้น
5. Psychological condition (สภาพจิตใจ) อันได้แก่ เจตคติต่อการคลอด ความวิตกกังวล กลัวต่อการคลอด

การจำแนกชนิดของ CPD[2, 4, 6]

การผิดสัดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion ; CPD) แบ่งเป็น

1. แบบสมบูรณ์ (absolute CPD/True Mechanical Obstruction) หมายถึง มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและขนาดของอุ้งเชิง กราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ เช่น

Permanent (Maternal)

• Contracted pelvis
• Pelvic exostoses
• Spondylolisthesis
• Anterior sacrococcygeal tumors

Temporary (Fetal)

• Hydrocephalus
• Large infant

2. แบบสัมพัทธ์ (relative CPD) หมายถึง การที่ศีรษะทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของ ศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้ เช่น

• Brow presentation
• Face presentation—mentoposterior
• Occipitoposterior positions
• Deflexed head

การตรวจประเมินสภาพช่องเชิงกรานทางคลินิก[6]

โดยปกติสามารถทำได้ 3 วิธี คือ

1. การตรวจภายใน (Internal Pelvimetry)
2. การตรวจจากภายนอก (External Pelvimetry)
3. การตรวจโดยรังสีวิทยา (Imaging Pelvimetry)

1. การตรวจประเมินภายในช่องเชิงกราน(Internal Pelvimetry)[4-6]

จากการตรวจภายในทางช่องคลอด เราสามารถตรวจสภาพของส่วนต่างๆ ของช่องเชิงกรานได้ดังนี้

1.  ช่องเข้าเชิงกราน (Pelvic Inlet) ปัจจุบันวัดได้เพียงระยะทางด้านหน้าและหลังเท่านั้นและไม่ได้เป็นการวัดโดยตรงเฉพาะต้องอาศัยการคำนวณจาก diagonal conjugate diameter ที่วัดได้เสียก่อน
2. ช่องเชิงกราน (Mid Pelvis) ทราบได้จาก ลักษณะของ ischial spines และระยะระหว่าง ischial spines, ผนังของช่องเชิงกราน, สภาพของส่วนหลังของช่องเชิงกรานจากการวัด sacrospinous ligament, สภาพของกระดูก sacrum และความกว้างของความเอียงลาดของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว
3. ช่องออกเชิงกราน (Pelvic Outlet) เราทราบสภาพของช่องออกเชิงกราน ได้จาก subpubic arch และกระดูกก้นกบ และการเคลื่อนไหว

1.) การตรวจสภาพช่องเข้าเชิงกราน (Pelvic Inlet)

อาศัย การวัด diagonal conjugate diameter ซึ่งเป็นระยะจากส่วนบนที่สุดของ promontory of sacrumไปยังตรงกลางของขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ค่าปกติของdiagonal conjugate diameterเท่ากับ13.0ซม.และจากค่า ของ diagonal conjugate diameter ที่ได้ สามารถนำมาคำนวณหาขนาดของส่วนต่างๆ ของช่องเข้าเชิงกรานทางด้านหน้าและหลังได้ดังนี้

• True Conjugate Diameter คือระยะจากส่วนที่นูนที่สุดของส่วนบนของกระดูกpubisที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวถึงส่วนที่นูนที่สุดของโหนกกระดูกsacrum ค่าของ true conjugate diameter ให้หัก ออกจาก diagonal conjugate diameter 1.5-2.0 ซม. ดังนั้นจะมีค่า ประมาณ 11.0-11.5 ซม.
• Obstetrical Conjugate Diameter คือระยะจากขอบในของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ส่วนนูนที่สุดของโหนกของกระดูกsacrumเป็นส่วนของเชิงกรานที่ตัวเด็กจะผ่านลงไปจริงๆส่วนนี้สั้นกว่าส่วนtrue conjugate เพราะต้องหักความหนาของกระดูกออกไปอีกเล็กน้อย คือประมาณ 0.3-0.5 ซม.

ค่าของ true conjugate diameter และ obstetrical conjugate diameter ที่คำนวณจาก diagonal conjugate diameter นี้ยัง เปลี่ยนแปลงไปได้โดยขึ้นอยู่กับความกว้างและความหนาของช่วงกระดูก pubis ที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าว และขึ้นอยู่กับความเอียงลาดของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว

ถ้าช่วงกระดูกที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวมีความกว้างมากกว่าปกติ (ปกติประมาณ 5.0 ซม.)หรือมีความหนาของกระดูก หรือมีความเอียงลาดมากกว่า ปกติค่าของtrue conjugate และ obstetrical conjugate จะสั้นลงไปอีก

ภาพที่ 1 แสดง Three anteroposterior diameters of the pelvic inlet are illustrated: the true conjugate, the more important obstetrical conjugate, and the clinically measurable diagonal conjugate. The anteroposterior diameter of the midpelvis is also shown. (p = sacral promontory; sym = symphysis pubis.) ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

ภาพที่ 2 แสดง Vaginal examination to determine the diagonal conjugate. (p = sacral promontory; s = symphysis pubis.) ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

2.) การตรวจสภาพของช่องเชิงกราน (Mid Pelvis)

• Ischial Spines

สำรวจสภาพความเหมาะสมหรือคลำได้ชัดหรือไม่ ถ้าคลำได้ชัดเจนเป็นปุ่มแหลมหรือเป็นจงอย นึกถึงสภาพช่องเชิงกรานแบบ android และระยะระหว่าง ischial spine อาจแคบกว่าปกติซึ่งปกติจะมีระยะห่างจากกัน 10.5 ซม.

ภาพที่ 3 แสดง Adult female pelvis demonstrating the interspinous diameter of the midpelvis. The anteroposterior and transverse diameters of the pelvic inlet are also shown. ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

• สภาพผนังข้างของช่องเชิงกราน

โดยปกติแล้วสภาพภายในช่องเชิงกรานจะมีเนื้อที่กว้างขวางมากกว่าที่บริเวณช่องเข้าและช่องออก ดังนั้นผนังของช่องเชิงกรานโดยรอบที่อยู่เหนือระดับ ischial spines ขึ้นไปควรคลำได้โค้งออก และไม่นูน หรือ สอบเข้าหาspines ส่วนที่กว้างที่สุดเป็นระดับ plane of greatest dimension

• สภาพส่วนหลังของช่องเชิงกราน (Posterior Sagittal)

หมายถึง ส่วนของช่องเชิงกรานที่อยู่หลังต่อเส้นผ่าศูนย์กลางทางด้านขวาง (transverse diameter) จนถึงกระดูกsacrumหรือcoccyx แต่ละระดับของช่องเชิงกรานจึงมีส่วนposterior sagittal ต่างกัน การตรวจที่สำคัญ คือที่บริเวณ mid pelvis ซึ่งคือส่วนที่อยู่หลัง ต่อ ischial spines ทั้งสองซึ่งวัดได้จากการตรวจภายใน และที่ทางออกของช่องเชิงกราน คือส่วนที่อยู่หลัง แนวระหว่าง ischial tuberosities ดังนั้น การตรวจสภาพส่วนหลังของช่องเชิงกรานทางคลอด ประกอบไปด้วย

1. การคลำโหนกกระดูก sacrum
2. การวัดความยาวของsacrospinous ligament
3. การตรวจสภาพของกระดูก sacrum และ coccyx

Sacrospinous ligament คือ เอ็นที่ยึดจากปลายของ ischial spines ผ่านส่วนเว้าของกระดูกที่ greater sciatic notch ไปยังกระดูก sacrum การวัดระยะของเอ็นนี้ซึ่งจะคลำได้เป็นสันขวางทางด้านหลังของช่องเชิงกรานจาก ischial spine ถึงส่วนข้างของกระดูก sacrum เป็นการบอกความกว้างของ sacrosciatic notchซึ่งอยู่ตรงด้านหลังของช่องออกเชิงกราน ถ้าระยะนี้แคบหมายถึงส่วนหลังของช่องเชิงกรานแคบด้วย ปกติจะมีความกว้างประมาณ 2 นิ้วมือเศษ คือ ประมาณ 5.0 ซม.

• สภาพของกระดูก sacrum

ให้สำรวจลักษณะความโค้งและความกว้างของกระดูก ในการตรวจตามปกตินิ้ว มือจะคลำได้ไม่ถึง promontory ของกระดูก sacrum แต่จะอาจคลำได้เพียงแค่ระดับกระดูกsacrum ท่อนที่ 2 หรือ 3 เท่านั้น และ จะมีความโค้งพอสมควร ถ้ากระดูก sacrum ลาดตรง แสดงว่า สภาพภายในของช่องเชิงกรานแคบกว่าปกติ และ ถ้ามีความโค้งมาก ทางออกของช่องเชิงกรานจะเล็กกว่าปกติ จากสภาพส่วนหลังของช่องเชิงกรานสั้นกว่าปกติ

สำหรับสภาพของกระดูก sacrum นั้น ถ้าคลำได้ถึงโหนกกระดูก แสดงว่าส่วน posterior sagittal ของ ช่องเข้าเชิงกรานสั้น ถ้า sacrum มีความโค้งน้อยหรือตรง ส่วน posterior sagittal ของ mid pelvis จะแคบ และ ถ้ากระดูก sacrum โค้งมากกว่าปกติหรือปลายกระดูก coccyx งุ้ม มาข้างหน้ามากกว่าปกติ สภาพส่วนหลัง ของ ช่องออกเชิงกรานจะแคบกว่าปกติ ความกว้างของกระดูก Pubis ที่รอยต่อของกระดูก หัวหน่าว ปกติความกว้างของส่วนกระดูกที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวประมาณ5.0ซม.และความเอียงลาดเมื่อแม่นอนในท่าขึ้นขาหยั่งหรือนอนชันเข่าจะเอียงประมาณ40องศากับพื้นราบ

การตรวจความกว้างและความเอียงลาดของกระดูกหัวหน่าวมีประโยชน์ในการช่วยบอกสภาพของช่องเข้าเชิงกรานดังกล่าวมาแล้ว และทางเข้าส่วนหน้าและหลังจะแคบลง ถ้ารอยต่อกระดูกหัวหน่าวมีความกว้างมากขึ้นหรือมีความเอียงลาดมากขึ้น

3.) การตรวจสภาพช่องออกเชิงกราน (Pelvic Outlet)

1. สำรวจความยาวของ sacrospinous ligament ดังกล่าวแล้ว
2. สภาพของกระดูกก้นกบ
   • ลักษณะทั่วไป
   • การเคลื่อนไหว

โดยปกติช่องออกเชิงกรานจะแคบมากทางหน้าและหลัง ถ้ากระดูกก้นกบงุ้มเข้ามามาก ช่องออกส่วนนี้จะยิ่งแคบมากขึ้นและปกติกระดูกก้นกบจะเคลื่อนไหวไปทางข้างหลังได้ด้วยข้อต่อsacrococcygeal เป็นการช่วยเพิ่มความยาวทางด้านหน้าและหลัง จาก9.0ซม.เป็น11.0ซม.หัวเด็กจึงสามารถผ่านออกมาได้ ถ้าข้อต่อนี้ ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ เช่น ถ้ามี ankylosis ของข้อต่อ sacrococcygeal หัว เด็กจะติดที่บริเวณช่องออกเชิงกรานและไม่อาจคลอดผ่านออกมาได้หรือคลอดได้แต่กระดูกก้นกบจะกดบนส่วนของกระดูกกะโหลกศีรษะเด็ก ซึ่งโดยมากเด็กท่าปกติท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าจึงอาจจะมีรอยบุ๋ม บนหน้าผากเป็นรูปช้อน (spoon-shaped depression) ที่กระดูก frontal ข้างใดข้างหนึ่ง

ภาพที่ 4 แสดง Pelvic outlet with diameters marked. Note that the anteroposterior diameter may be divided into anterior and posterior sagittal diameters. ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

3. A P diameter ของช่องออกเชิงกราน คือ ระยะจากปลายกระดูกก้นกบถึงขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว คือเมื่อปลายนิ้วมือคลำปลายของกระดูกก้นกบได้แล้วให้แตะไว้ แล้วยกมือขึ้นมาแนบชิดกับขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ให้ทำเครื่องหมาย บนมือไว้ แล้วถอนมือออกมาวัด ปกติมีค่าประมาณ9.0ซม.แต่ถ้าเป็นระยะจากปลายกระดูก sacrumจะมีความ ยาว 11.0 ซม.

4. สภาพของ subpubic arch ปกติในเชิงกรานแบบเพศหญิงจะมีมุม ประมาณ 85 องศาขึ้นไป หรือ จากการวัดคร่าวๆอาจทำได้โดยหงายนิ้วมือขึ้นและสอดเข้าไปที่บริเวณใต้รอยต่อโดยให้นิ้วมือแนบกับขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ถ้า3นิ้วมือเรียงกันได้โดยที่นิ้วมือไม่เกยกันแสดงว่าปกติ

2. การตรวจสภาพเชิงกรานจากภายนอก

แบ่งออกได้เป็น

1. ตรวจสภาพของ false pelvis
2. ตรวจสภาพช่องออกเชิงกราน

1.) การตรวจสภาพภายนอกของ False Pelvis

โดยทั่วไปที่เคยนิยมปฏิบัติกัน เพื่อตรวจสภาพ ของ false pelvis คือใช้ Martin pelvimeter แต่ในปัจจุบันพบว่าการวัดโดย วิธีนี้ให้ประโยชน์น้อยมาก เนื่องจากไม่ได้บอกสภาพของ true pelvis หรือ ช่องเชิงกรานที่เด็กจะต้องผ่าน ออกมาเพราะfalse pelvis เป็นส่วนของกระดูกเชิงกรานเหนือ true pelvis อีกทั้งยังเป็นการวัดจากภายนอกของ กระดูกอีกด้วย จึงไม่นิยมปฏิบัติกันแล้ว แต่ประโยชน์ของการวัดภายนอกโดยวิธีนี้ยัง มีอยู่บ้างคือ การวัด oblique diameter ทั้งสองข้าง ในรายที่หญิงมีครรภ์มีลักษณะการเดินผิดปกติ

ภาพที่ 5 แสดง Martin pelvimeter ที่มา :https://www.surgicaltools.com/20670/martin-pelvimeter-graduated-in-cms

2.) การตรวจสภาพช่องออกเชิงกรานจากภายนอก

เป็นการตรวจสภาพของเชิงกรานที่ง่าย และมีประโยชน์มาก แต่มักถูกละเลยและมองข้ามความสำคัญไปทั้งที่ช่องออกเชิงกรานมีความสำคัญเพราะความผิดปกติ ของช่องเชิงกราน อาจไม่เป็นโดยตลอดทุกส่วน คือ ช่องเข้าเชิงกรานปกติ แต่ช่องออกอาจผิดปกติก็ได้ และส่วนมากแล้วถ้าช่องออกเชิงกรานแคบ ส่วนภายในช่องเชิงกรานมักจะแคบร่วมไปด้วยกัน เสมอ ดังนั้นการที่หัวเด็กผ่านช่องเข้าเชิงกรานลงมาได้ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะต้องผ่านช่องออกเชิงกรานไปได้ด้วยเสมอไป ที่กล่าวกันว่า “Engagement of the fetel head is the best pelvimetry” นั้นใช้ได้เฉพาะกับช่องเข้าเท่านั้น ดังนั้น การทราบสภาพของช่องออกว่าปกติก่อนที่แม่เข้าสู่ระยะคลอดจึงมีความสำคัญมาก[7]

วิธีตรวจต้องให้แม่อยู่ในท่าขาหยั่ง( lithotomy position) ส่วนของช่องออกเชิงกรานที่วัดได้จากภายนอกคือ

1. Subpubic Arch ทราบได้จากการสังเกตการทำมุมกัน ระหว่าง ischiopubic rami ทั้งสองข้าง วิธีวัดทำได้โดย ผู้ตรวจับมือและกางนิ้วหัวแม่มือออกแตะฝ่ามือทั้งสองลงที่บริเวณก้นของแม่โดยให้ด้านในของนิ้วหัวแม่มือทั้งสองวางทาบไปกับขอบในของ ischiopubic rami แล้วสังเกตการทำมุมระหว่างนิ้วหัวแม่มือทั้งสองปกติจะทำมุม ประมาณ85องศาขึ้นไป

ภาพที่ 6 แสดงการตรวจ Subpubic Arch ที่มา: http://baobao.sohu.com/s2011/9892/s316193069/

2. ความยาวทางหน้าและหลังของช่องออกเชิงกราน (AP Diameter) ปกติช่องออกเชิงกรานไม่ได้เป็นแนวตรง แต่แบ่งออกเป็นสองส่วนซึ่งทำมุมเข้าหากันในการวัดความยาวทางด้านหน้าและหลังเราไม่ได้วัดไปตามผิวของพื้นที่ทั้งสองส่วนที่ทำมุมอยู่นั้นแต่วัดเป็นแนวตรงจาก ขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ปลายของกระดูกก้นกบ (coccyx) ซึ่งปกติมีค่าประมาณ 9.0 ซม. การวัดอาจทำได้โดยใช้เครื่องมือวัด โดยให้วัดจากขอบล่างตรงกลางใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ขอบนอกของข้อต่อ sacrococcygeal (คือวัดที่ปลายของกระดูก sacrum) แล้วหักออก 1.0 ซม. ซึ่งปกติมีค่าประมาณ 11.0 ซม.

3. Intertuberous Diameter (Bisischial Diameter)

คือระยะระหว่างขอบในและส่วนที่ต่ำที่สุด ของ ischial tuberosity ทั้งสองข้างวัดได้โดยใช้กำปั้นมือ ซึ่งทำได้โดยให้ผู้ตรวจกำมือ แล้วคว่ำมือดันเข้าไปที่บริเวณระหว่างขอบใน และส่วนล่างของ ischial tuberosity ทั้งสองข้าง ตามตาราต่างประเทศกล่าวว่า ถ้าใส่กำปั้นมือไป ระหว่าง tuberosityทั้งสองข้างได้แสดงว่า intertuberous diameter อยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้าหากวัด intertuberous diameter ได้แคบกว่า 8.0 ซม. ควรตรวจสภาพของทางออกช่องเชิงกรานส่วนหลังให้ละเอียด(posterior sagittal of the pelvic outlet)ซึ่งจะได้กล่าวต่อไปทั้งนี้เพราะหัวเด็กจะต้อง ดันผ่านออกมาทางด้านหลังมากขึ้น เพราะฉะนั้นถ้าส่วนหลังของช่องเชิงกรานแคบหัวเด็กจะผ่านมาไม่ได้

ภาพที่ 7 แสดงการตรวจ Intertuberous Diameter ที่มา: http://www.fpnotebook.com/ob/exam/Plvmtry.htm

4. Posterior Sagittal of the Pelvic Outlet

คือระยะระหว่างจุดกึ่งกลางของเส้นที่ลากผ่าน ischial tuberosity ทั้งสองไปยังปลายของกระดูก sacrum (หรือคือที่รอยตอ่ระหว่างกระดูก sacrum และcoccyx เราอาจวัดได้ดังนี้

1. โดยใช้DeLee Pelvimeter ผู้ตรวจใช้ไม้กดลิ้นหรือไม้บรรทัดทาบที่ระหว่าง ischial tuberosity ทั้งสองข้างเสียก่อนแล้วจึงใช้ปลายข้างหนึ่งของเครื่องวัดแตะเข้าที่กึ่งกลางของไม้อีกปลายหนึ่งแตะที่ส่วนด้าน นอกของปลายกระดูก sacrum แล้วหักค่า ที่ได้ออก 1.0 ซม. ค่าปกติเท่ากัน 9.0 ซม.
2. ใช้กำปั้นมือเป็นการวัดอย่างคร่าวๆอีกเช่นกัน โดยการกำมือและตั้งกำปั้นมือขึ้นและดันผิวหนัง ทางส่วนหลังของช่องเชิงกรานถ้าส่วนของมือด้านนิ้วก้อยสัมผัสอยู่บนกระดูกก้นกบและส่วนบนของกำปั้นมืออยู่ที่ระดับ หรืออยู่เหนือระดับ ของ ischial tuberosity แต่เพียงเล็กน้อยแสดงว่าส่วนหลัง ของช่องเชิงกรานมีขนาด ปกติ

หมายเหตุ

1. ตามปกติ anterior และ posterior sagittal diameter นั้น หมายถึงส่วนของ AP diameter ของช่องเชิงกรานที่อยู่หน้า และหลังต่อ transverse diameter แต่ sagittal diameter ของช่องออกเชิงกรานเป็นสองส่วนทำมุมซึ่งกันและกัน ทั้งanteriorและposterior sagittal diameter จึงได้แก่ AP diameter ของแต่ละส่วนของช่องออกเชิงกรานจริงๆ คือมิได้วัดตามแนวตรงของทางออกช่อง เชิงกราน ที่พื้นที่ทั้งสองประกอบกันอยู่นั้น และปกติ posterior sagittal diameter ของช่องออกเชิงกรานถ้าคิดจากปลายของกระดูกก้นกบเท่ากับ 7.0ซม.แต่ถ้าวัดที่รอยต่อ sacrococcygeal คือ จากปลายของกระดูกsacrumจะมีค่าเท่ากับ 9.0ซม.
2. ในรายที่สงสัยว่าช่องออกเชิงกรานแคบอาจอาศัย Thom’s Rule ช่วยในการตัดสินใจให้เด็กคลอดทางช่องคลอด ซึ่งคือ ผลรวมระหว่างความยาวของ intertuberous diameter กับ posterior sagittal diameter ที่วัดจากปลายกระดูก sacrum ถ้าผลลัพธ์ที่ได้ต่ำกว่า 15.0 ซม. หัวเด็กที่มีขนาดปกติอาจจะผ่านออกมาไม่ได้ อย่างไรก็ตามพึงระลึกว่าในรายที่ส่งสัยว่าช่องออกเชิงกรานแคบ ให้ทำการตรวจสภาพภายในของช่องเชิงกรานให้ละเอียดเพื่อช่วยในการตัดสินใจด้วย
3. โดยทั่วไปแล้วการวัดช่องออกเชิงกรานจากภายนอกนิยมใช้การวัดคร่าวๆด้วยมือมากกว่า ด้วยเครื่องวัดถึงแม้ว่าจะเป็นวิธีที่คร่าวๆแต่ก็นับว่ามีประโยชน์ทั้งนี้เพราะการวัดด้วยเครื่องมือนั้น ความยากลำบากจะอยู่ที่การหาตำแหน่งหรือจุดที่จะต้องวัดให้ถูกต้องจริงๆ

การสำรวจสภาพช่องเชิงกราน ต้องทำในกรณีดังนี้

1. ครรภ์แรกทุกราย
2. ครรภ์หลังที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดทุกครรภ์หรือเด็กมีขนาดเล็กกว่า 3,000กรัม
3. ในครรภ์หลังที่เคยคลอดยาก ใช้เครื่องช่วยเหลือ
4. ในพวกที่มีประวัติการคลอดเด็กตายทุกครั้ง
5. ในการตั้งครรภ์ท่าผิดปกติทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง

การตรวจสภาพเชิงกรานด้วยรังสีวิทยา[8]

การใช้วิธีทางรังสีวิทยา ตัวอย่างเช่น

1. X-ray pelvimetry[9, 10]

ปัจจุบันไม่ปฏิบัติกันแล้วแต่จะใช้เอกซเรย์ช่วยวินิจฉัยสภาพของช่องเชิงกรานก็ต่อเมื่อสงสัยว่า เชิงกรานแคบหรือมีขนาดเล็กกว่าปกติหรือตัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกันเท่านั้น เพราะตามปกติแล้วเราจะไม่ใช้เอกซเรย์ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าครรภ์ยังน้อยอยู่ทั้งนี้เพราะกลัวอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นต่อเด็ก ดังนั้นจึงควรใช้ต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นและถ่ายให้น้อยฟิล์มที่สุด อนึ่งประโยชน์ของ เอกซเรย์ในการช่วยบอกว่าตัวเด็กและช่องเชิงกรานได้ส่วนสัดกันหรือไม่นั้น จะใช้ได้ก็เฉพาะในสัปดาห์สุดท้าย ของการตั้งครรภ์และระหว่างการคลอดโดยการเปรียบเทียบขนาดของหัวที่จะคลอดออกมากับขนาดของช่องเชิงกรานในกรณีที่การตรวจทางคลินิกไม่ให้ความกระจ่างว่าตัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกัน ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการให้ trial of labor หรือการทดลองให้แม่คลอดทางช่องคลอด ซึ่งผู้ดูแลการคลอดต้องให้ความระมัดระวังและเอาใจใส่ต่อแม่และเด็กในครรภ์เป็นอย่างดีและเอกซเรย์จะช่วยการวินิจฉัยภาวะที่เด็กและเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกันทั้งนี้เพื่อช่วยตัดสินการช่วยเหลือให้คลอดด้วยวิธีผ่าท้อง

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้เอกซเรย์จะบอกให้ทราบ และทำให้มองเห็นสภาพของช่องเชิงกรานได้ดีกว่าการตรวจทางคลินิก แต่เอกซเรย์จะใช้แทนการตรวจทางคลินิกทั้งหมดไม่ได้ เพราะท่าเด็กบางท่าอาจทำให้เงาของเด็กที่ปรากฏบนฟิล์มมีขนาดผิดปกติไปจากความเป็นจริง อาทิ ในเด็กท่าก้นหรือเด็กที่อยู่ในแนวขวางของโพรงมดลูก

ข้อบ่งชี้ในการเอกซเรย์

1. เมื่อสงสัยว่า ช่องเชิงกรานผิดปกติ
2. ถ้าการคลอดครรภ์ก่อนต้องใช้คีมช่วยเหลือ หรือด้วย vacuum extraction อย่างยาก
3. หัวเด็กไม่ผ่านลงช่องเชิงกรานหรือยังอยู่สูงเมื่อครรภ์ครบกาหนดในกรณีเช่นนี้การถ่ายทางด้านข้างจะช่วยการวินิจฉัยได้ดีที่สุด
4. เมื่อเด็กอยู่ในท่าที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าหน้าผาก ท่าหน้า หรือเด็ก อยู่ในแนวขวาง

2. Computed tomographic scanning/CT scan[8]

สามารถวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ต่างๆของเชิงกรานได้อย่างแม่นยำมากกว่า X-ray pelvimetry และปริมาณรังสีน้อยกว่าอีกด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีราคาค่อนข้างแพงและยังไม่เป็นที่นิยมใช้ทั่วไป

3. Magnetic reasonance imaging[11]

วิธีนี้มีความแม่นยำสูง และข้อดี คือไม่มี ionizing radiation ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ยังมีข้อจำกัดในด้านราคาที่แพง ใช้เวลานาน เพื่อจะได้ภาพที่ดี

4. การใช้ ultrasound ร่วมกับ X-ray pelvimetry[12, 13]

เป็นการประเมินขนาดของทารกเทียบกับเชิงกรานของมารดา โดยคำนวณเป็น feto-pelvic index (FDI) โดยทำการวัดขนาดของศีรษะและท้องทารกด้วยอัลตร้าซาวน์และวัดขนาดเชิงกรานโดย X-ray pelvimetry แล้วนำมาเทียบความแตกต่างกัน ใช้ทำนายโอกาสการคลอดยากและผ่าตัดคลอดได้

ภาพที่ 8 แสดง A, Schematic diagram of the pelvis and structures are used to measure the obstetric conjugate diameter (OCD) sonographically. (1: Pubic bone, 2: Posterior uterine wall, 3: Sacral periphery, 4: Promontory, 5: Fifth lumbar vertebra). B, Ultrasound picture showing bright acoustic shadow of the pubic symphysis, sacral promontory, ultrasonic obstetric conjugate, and biparietal diameter entering the pelvic inlet. ที่มา: Daghighi, M.H., M. Poureisa, and M. Ranjkesh, Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran J Radiol, 2013. 10(3): p. 185-7.

การตรวจประเมินในช่วงintrapartum สนับสนุนการวินิจฉัย CPD[8] ได้แก่

1. Fetal Head Descent
2. Head-Fitting test
3. Fetal molding
4. Caput succedaneum
5. Asynclitism

1. Fetal Head Descent [14] ระดับของส่วนนำ มีวิธีการบอกระดับของส่วนนำได้หลายแบบดังนี้

(1) Station วิธีนี้[15]คือระยะระหว่าง ischial spines เป็นหลัก ถ้าส่วนที่ต่ำสุดของเด็กลงมาถึงระดับนี้ เป็น station 0 เหนือไปจากระดับนี้กี่เซนติเมตรก็เป็น -1, -2 ต่ากว่านี้ก็เป็น +1, +2 เรื่อยไป เมื่อส่วนต่ำของเด็กลงมาต่ำกว่าระดับ ischial spines 4 ซม. คือ station +4 ส่วนนำของเด็กจะอยู่บน pelvic floor การบอกระดับของส่วนนำด้วยวิธีนี้สามารถทำให้เราทราบตำแหน่งของเด็กได้ดีและละเอียด เป็นวิธีที่นิยมปฏิบัติกันอยู่ทั่วไปวิธีหนึ่ง

(2) บอกเป็น plane

• High plane เมื่อส่วน biparietal ของหัวเด็กอยู่เหนือระดับ ischial spines
• Mid plane ในกรณีนี้ส่วนกว้างที่สุดของหัวเด็กอยู่ประมาณระดับ ischial spines
• Low plane เมื่อส่วน biparietal ได้ผ่าน ischial spines มาแล้ว และเราคลา spines ไม่ได้ เนื่องจากหัวเด็กได้ผ่านลงมาอยู่ต่ำมาก

การบอกระดับของส่วนนำ ซึ่งในท่าปกติคือหัวเด็ก ใช้ส่วนต่ำสุดของกะโหลกศีรษะไม่ใช่หนังศีรษะ ในรายที่หัวเด็กมี caput succedaneum ยาวจนเห็นได้ที่ปากช่องคลอด หัวเด็กที่แท้จริงคือส่วนกะโหลกอาจยังไม่ผ่านลงมาในเชิงกราน หรือยังอยู่สูงก็ได้ซึ่งจะคลำได้ด้วยการตรวจทางหน้าท้อง และเพื่อป้องกันการผิดพลาดอันเกิดขึ้นจาก molding ของกะโหลกศีรษะของเด็กในรายที่เชิงกรานแคบมาก ถ้าเกิดความสงสัยควรตรวจหัวเด็กทางหน้าท้องด้วย Pawlik’s grip และการตรวจครรภ์วิธีที่ 4 ของ Leopold ร่วมไปด้วย

2. Head-Fitting test การทดสอบว่าหัวเด็กผ่านลงช่องเชิงกรานได้หรือไม่ อาจทำได้หลายวิธีดังนี้

(1.) การตรวจด้วย Pawlik’s Grip (หรือตาม Leopold วิธีที่ 3)

(2.) Muller-Hillis Maneuver และ Munro Kerr Maneuver ทั้งสองวิธีเป็นการตรวจสอบขนาดของหัวเด็กและช่องเข้าเชิงกราน เราใช้ปฏิบัติในระยะที่ครรภ์ใกล้ครบกำหนด หรือระหว่างการคลอดในรายที่หัวไม่ลงช่องเชิงกราน ทั้งสองวิธีประกอบด้วยการกดทางหน้าท้องร่วมไปกับการตรวจภายใน ซึ่งอาจจะเป็นการตรวจทางทวารหนักหรือทางช่องคลอดซึ่งต้องระวัง และป้องกันการติดเชื้ออย่างเต็มที่ แต่ในรายที่ตรวจก่อนระยะคลอด มดลูกส่วนล่างยังมีความตึง และปากมดลูกยังไม่มีการถ่างขยาย การเคลื่อนต่ำของหัวเด็กอาจเป็นไปได้น้อยเพราะยังมีสิ่งกีดขวางอยู่ แต่ในระหว่างการคลอดที่ปากมดลูกเปิดมากไม่มีสิ่งกีดขวางหัวเด็ก การตรวจโดยวิธีนี้ให้ประโยชน์มาก

• Muller Hillis Maneuver ภายหลังการเตรียมผู้คลอดดังเช่นการตรวจทางทวารหนัก หรือทางช่องคลอดตามปกติ ผู้ตรวจใช้มือหนึ่งสอดเข้าไปตรวจภายใน อีกมือหนึ่งกดบริเวณยอดมดลูกลงมาเพื่อดันให้หัวเด็กผ่านช่องเชิงกราน มือข้างที่ทำการตรวจภายในคอยสังเกตการเคลื่อนต่าของหัวเด็ก ถ้าส่วนยอดของกะโหลกศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาถึงระดับ ischial spines ได้ แสดงว่าทางเข้าช่องเชิงกรานและหัวเด็กปกติ
• Munro Kerr Maneuver การตรวจเช่นเดียวกันกับวิธีของ Muller Hillis แต่ใช้มือทางหน้าท้องจับหัวเด็กที่บริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว และกดลง เพื่อดันให้ผ่านช่องเข้าเชิงกรานตรงๆ

ในการปฏิบัติจริงๆ แล้ว อาจใช้ 2 วิธีร่วมกันได้ โดยผู้ตรวจทำ Munro Kerr Maneuver แต่ให้ผู้ช่วยกดยอดมดลูกลงมาร่วมกันด้วยตามวิธีของ Muller Hillis

ภาพที่ 9 แสดงการตรวจ Head-Fitting test  ที่มา: Maharaj, D., Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv, 2010. 65(6): p. 387-95.

3. Fetal molding

การประเมิน molding

• ตำแหน่งของ molding : ต้องคลำอย่างน้อย 2 ตำแหน่ง คือ
  • Lambdoid suture
  • Sagittal หรือ coronal suture สามารถใช้ทำนายเรื่อง CPD ได้ดีกว่า Lambdoid suture[16]
• ความรุนแรงของ molding แบ่งระดับความรุนแรงได้ 3 ระดับดังนี้
  • + closing of suture lie
  • ++ reducible overlap
  • +++ irreducible overlap

นอกจากนี้ในขณะที่มี Engagement จะเกิด Molding ที่ศีรษะทารก คือมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลงเพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้ง่าย molding เกิดขึ้นได้เนื่องจากกะโหลกศีรษะเป็นกระดูกชนิด Membranous ซึ่งเป็นกระดูกที่อ่อนสามารถเคลื่อนเกยกันได้เมื่อมีแรงกด เมื่อศีรษะเด็กถูกกดให้ลงมาเสียดสีกับทางเข้าช่องเชิงกรานจึงช่วยให้ทารกปรับรูปร่างของศีรษะให้เข้ากับช่องเชิงกรานได้ โดยทั่วไปแล้วกระดูก occipital และ frontal จะเกยเข้าไปใต้กระดูก parietal และ กระดูก parietal ข้างหนึ่งก็จะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่ง เป็นผลให้ขนาดของศีรษะทารกส่วน SOB, SOF, OF และ Biparietal สั้นลง แต่ส่วน OM จะยาวขึ้น

Molding นี้จะหายได้เองภายหลังคลอด ในภาวะปกติmolding จะทำให้ศีรษะทารกมีขนาดเล็กลงมาได้โดยไม่มีอันตรายต่อสมอง ยกเว้นในรายที่คลอดเฉียบพลันซึ่ง molding จะเกิดขึ้นรวดเร็วมาก นอกจากนั้นในรายมราระยะการคลอดยาวนานและช่องเชิงกรานกับศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกันก็ส่งผลให้ molding เกิดขึ้นมากเกินไป ซึ่งอาจเป็นผลให้เกิดอันตรายต่อสมองของทารกได้ เช่น การฉีกขาดของเยื่อหุ้มสมอง การตกเลือดใต้เยื่อหุ้มสมอง สมองบวม ความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง เป็นต้น

4. Caput succedaneum[17]

เป็นการคั่งของน้ำทำให้เกิดการบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะเด็ก เกิดขึ้นเมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด หัวเด็กจึงกดโดยตรงกับขอบของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมดทำให้การไหลเวียนกลับของเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะเด็กส่วนนั้นเป็นไปไม่สะดวก น้ำเหลืองจากเลือดจึงซึมออกมาคั่งอยู่ทำให้บวมขึ้น นอกจากนี้ยังอาจเกิดในรายที่ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว ถุงน้ำแตกและระยะเบ่งยาวนาน ทำให้เกิดการบวมของหัวเด็กส่วนที่อยู่ต่ำกว่าบริเวณที่หัวกดกับผนังของทางคลอดได้ ตำแหน่งของ Caput Succedaneum ในเด็กท่าปกติขึ้นอยู่กับท่าของเด็กและ asynclitism ของหัว แต่จะพบบนกระดูก parietal ข้างใดข้างหนึ่ง สำหรับท่า brow จะพบได้ที่หน้าผาก และท่า face พบได้ที่หน้า สามารถแยกจากภาวะที่จะกล่าวต่อไปคือ Cephalhematoma โดยส่วนบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะข้ามรอยต่อระหว่างกระดูกชิ้นหนึ่งไปอีกชิ้นหนึ่งได้ ภาวะนี้จะหายไปได้เองภายหลังคลอด ส่วนใหญ่ภายใน 24-48 ชั่วโมง

ในรายที่หัวเด็กมี Caput Succedaneum ยาวมาก อาจทำให้รูปร่างของหัวเปลี่ยนไปจนสามารถขัดขวางกลไกการคลอด ทำให้เด็กคลอดออกมาทางช่องคลอดไม่ได้ โดยเฉพาะในกรณีการคลอดท่าท้ายทอยอยู่ทางด้านหลังของช่องเชิงกราน

5. Asynclitism

ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะ (sagittal suture) อยู่ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกราน หรือกระดูก Sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Synclitism ซึ่งเป็นการขนานกันระหว่างศีรษะของทารกกับส่วนของเชิงกรานนั่นเอง

แต่ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะไม่อยู่ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกานหรือกระดูก sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Asynclitism ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหน้าเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Anterior Asynclitism หรือ Naegele’s obliquity ในลักษณะเช่นนี้จะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหลัง คือ ค่อนไปทางกระดูก sacrum

ภาพที่ 10 แสดงการเกิด Synclitism

ภาพที่11 แสดงการเกิด Anterior Asynclitism (Naegele’s obliquity)

แต่ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหลังเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Posterior Asynclitism หรือ Liztmann’s obliquity ในกรณีนี้จะพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหน้าหรือใกล้กับรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดังแสดง

ภาพที่12 แสดง Posterior Asynclitism (Liztmann’s obliquity)

โดยปกติแล้วลักษณะของรอยต่อแสกกลางของศีรษะก่อนมี Engagement จะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism และจะเป็น Synclitism เมื่อมี Engagement หลังจากมี Engagement แล้วจะอยู่ในลักษณะ Anterior asynclitism ดังแสดงในรูปที่ ๗ หากรอยต่อแสกกลางของศีรษะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism ตลอดไป การคลอดอาจติดขัดได้ เพราะศีรษะจะไปยันที่กระดูกหัวหน่าว ทำให้เคลื่อนต่ำลงมาไม่ได้

ภาพที่ 13 แสดงA.ลักษณะรอยต่อแสก B.ขณะมี Engagement C.หลังจากมี Engagement ที่มา (ภาพที่ 10-14): http://jincabinet.tistory.com/archive/20110511

สรุปหลักฐานทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย CPD ได้แก่

1. การตรวจร่างกาย

Absolute CPD จะต้องตรวจพบสิ่งต่อไปนี้

• คลำส่วนของศีรษะทารกจากทางหน้าท้องได้มากกว่า หรือเท่ากับ 2 ส่วนใน 5 ส่วนขึ้นไป
• ตรวจภายในพบปากมดลูกบวม ศีรษะทารกมี molding และ caput โดยทารกอยู่ในท่าท้ายทอยอยู่ด้านหน้าและก้มเต็มที่

Relative CPD

• •ตรวจภายในพบศีรษะทารก อยู่ในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง เช่น ท้ายทอยอยู่ด้านหลังอยู่ขวาง ศีรษะเงย เป็นต้น

2. การติดตามความก้าวหน้าของการคลอด

2.1 ระยะที่หนึ่งของการคลอด

• ตรวจร่างกายคลำได้ศีรษะทารก 3-4 ส่วนใน 5 ส่วน จากทางหน้าท้อง
• ปากมดลูกบวม
• ศีรษะทารกมี molding อย่างมาก

2.2 ระยะที่สองของการคลอด

• คลำได้ศีรษะทารก 1-2 ส่วน ใน 5 ส่วน จากทางหน้าท้อง
• ศีรษะทารกมี caput ใหญ่ มี molding
• เป็นท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลังหรือด้านข้าง

เอกสารอ้างอิง

1. Bulletins-Obstetrics, T.C.o.O.a.G.C.o.P., Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to Cephalopelvic Disproportion or Failure to Progress of Labor. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005: p. 1-5.
2. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol, 2003. 102(6): p. 1445-54.
3. Mancuso, M.S. and D.J. Rouse, Cesarean delivery for abnormal labor. Clin Perinatol, 2008. 35(3): p. 479-90, ix.
4. F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.
5.  ธีระทองสง, ed. สูติศาสตร์. ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5 ed. 2012, พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์. : กรุงเทพมหานคร.
6. Maharaj, D., Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv, 2010. 65(6): p. 387-95.
7. Stalberg, K., et al., A narrow pelvic outlet increases the risk for emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(7): p. 821-4.
8. Lenhard, M.S., et al., Pelvimetry revisited: analyzing cephalopelvic disproportion. Eur J Radiol, 2010. 74(3): p. e107-11.
9. Rozenberg, P., [Is there a role for X-ray pelvimetry in the twenty-first century?]. Gynecol Obstet Fertil, 2007. 35(1): p. 6-12.
10. Harper, L.M., et al., Radiographic measures of the mid pelvis to predict cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2013. 208(6): p. 460 e1-6.
11. Zaretsky, M.V., et al., Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol, 2005. 106(5 Pt 1): p. 919-26.
12. Daghighi, M.H., M. Poureisa, and M. Ranjkesh, Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran J Radiol, 2013. 10(3): p. 185-7.
13. Macones, G.A., et al., Prediction of cesarean delivery using the fetal-pelvic index. Am J Obstet Gynecol, 2013. 209(5): p. 431 e1-8.
14. Chaudhary, S., et al., Outcome of labour in nullipara at term with unengaged vertex. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2009. 21(3): p. 131-4.
15. Crichton, D., A reliable method of establishing the level of the fetal head in obstetrics. S Afr Med J, 1974. 48(18): p. 784-7.
16.  Buchmann, E.J. and E. Libhaber, Sagittal suture overlap in cephalopelvic disproportion: blinded and non-participant assessment. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008. 87(7): p. 731-7.
17. Stewart, K.S. and R.H. Philpott, Fetal response to cephalopelvic disproportion. Br J Obstet Gynaecol, 1980. 87(8): p. 641-9.

Overview in Abdominal Hysterectomy

พ.ญ. ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ.พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

1.บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) การตัดมดลูกนับว่าเป็นการผ่าตัดที่มากที่สุดในทางนรีเวชวิทยาที่ประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณกันว่ามีการผ่าตัดมดลูกปีละมากกว่า 650,000 ราย(1-3) สำหรับในประเทศไทยมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายต่อปี(4) ในปัจจุบัน วิธีการผ่าตัดมดลูกมีหลายวิธี(5)ด้วยกัน ซึ่งการจะเลือกใช้วิธีใดนั้น แพทย์จะพิจารณาจากสภาวะของผู้ป่วยและความร้ายแรงของโรคที่เป็น ทั้งนี้วิธีการผ่าตัดทั้ง 4 สามารถเรียงลำดับตามความนิยมและผลกระทบต่อผู้ป่วย อาทิ รอยแผล และระยะเวลาในการพักฟื้น ได้ดังนี้

1. การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy)
2. การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy)
3. การผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้องแบบแผลเล็ก (Minilaparotomy Hysterectomy)
4. การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy)

ในที่นี้จะเน้นเกี่ยวกับการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy)

2.ข้อบ่งชี้ในการทำ Hysterectomy (2)

2.1 Benign diseases

• Leiomyoma มักทำในกรณีที่มีอาการ เช่น ระดูมามาก อาการจากก้อนที่โตขึ้น
• Dysfunctional uterine bleeding ไม่รวมพวกที่มี endometrial lesions การผ่าตัดทำเมื่อการรักษาทางยาล้มเหลว
• Endometriosis ผ่าตัดมดลูกเมื่อมีอาการรุนแรงรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผลและผู้ป่วยไม่ต้องการมีลูกอีก
• Pelvic relaxation การผ่าตัดรวมถึง vaginal hysterectomy และการแก้ไข pelvic support
• Pelvic pain ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterectomy เพื่อการรักษาใน Chronic pain ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน

2.2 Preinvasive disease

• Endometrial hyperplasia with atypia
• Adenocarcinoma in situ of the cervix

2.3 Invasive disease

• การตัดมดลูกเป็นทั้งการรักษาและการทำ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix,epithelial ovarian carcinoma, fallopian tube carcinoma

2.4 Acute conditions

• Pregnancy related hemorrhage เป็นการผ่าตัดเพื่อช่วยชีวิต พบอุบัติการณ์(6) emergency hysterectomy 1.55 ต่อ การคลอด 1000 รายและทำเนื่องการการผ่าตัดคลอด 0.7% จากการคลอดปกติ 0.02% สำหรับสาเหตุที่ทำให้เลือดออกมาก เช่น เกิดจาก abnormal placentation, จาก uterine atony และสาเหตุอื่นๆเช่น uterine rupture, fibroid, extended of uterine scar
• tubo-ovarian abscess แตก หรือให้ยาแล้วไม่ได้ผล
• acute menorrhagia refactory to medical treatment

2.5 other indications

• -hysterectomy and prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer

3.การวางแผนการผ่าตัด Surgical planning

เนื่องจากมากกว่าร้อยละ 85 ของการตัดมดลูกเป็น elective case มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าความพึงพอใจของผู้ป่วย และผลการรักษา ดีขึ้น ถ้าหากผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ ทั้งในเรื่องทางเลือกของการรักษา เหตุผลในการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผนังหน้าท้อง (Choice of incision)

โดยทั่วไปการลงแผลหน้าท้องทำได้ 2 แนว(5) ดังรูปภาพที่ 1 คือ การลงแผลในแนวกึ่งกลางลำตัวต่ำกว่าระดับสะดือ (Low midline incision) ความยาวของแผลผนังหน้าท้องประมาณ 10 -15 cm และการลงแผลในแนวขวางลำตัวตรงตำแหน่ง Skin crease เหนือหัวหน่าว (Pfannenstiel incision) การลงแผลที่สองนี้มีข้อดีคือ แผลสวยงามและรอยแผลซ่อนอยู่ใต้ขอบกางเกงชั้นใน ความแข็งแรงของแผลดีกว่า ทำให้เกิด Incision hernia น้อยกว่า แต่มีข้อเสียคือ การขยายขนาดของแผลผ่าตัดทำได้ไม่ดีเท่าแบบ midline incision และใช้เวลาการทำผ่าตัดนานกว่า

3.2 การผ่าตัดรังไข่ (Elective oophorectomy)

จากการรวบรวมข้อมูลการผ่าตัดรังไข่ในผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกในbenign condition(7) พบว่า ผู้หญิงอายุ มากกว่า 50 ปี หรือในสตรีวัยหมดประจำเดือน BSO สามารถลดอัตราการเป็นมะเร็งรังไข่ได้โดยไม่ส่งผลกระทบกับโรคหลอดเลือดหัวใจเสื่อมสมรรถภาพทางเพศกระดูกสะโพกหัก สำหรับACOG(8) เอง แนะนำให้พิจารณาอายุของผู้ป่วย โอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคกระดูกพรุน ความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับโรคมะเร็งรังไข่หรือความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่ในภายหลังถ้ารังไข่จะยังคงอยู่ และปัญหาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิต แล้วให้ผู้ป่วยเลือกอีกครั้ง ในผู้หญิงที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูงของโรคมะเร็งรังไข่ การวางแผนการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดเอารังไข่

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่(8)

3.3 การเก็บรักษาหรือการกำจัดของปากมดลูก (Total versus subtotal hysterectomy; TH vs TSH)

จาก Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (9) พบว่า ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของระบบปัสสาวะและลำไส้หรือการมีเพศสัมพันธ์ระหว่าง TH และ TSHทั้งในระยะสั้น (ไม่เกิน 2 ปีหลังการผ่าตัด) หรือระยะยาว ( 9 ปีหลังการผ่าตัด ) ระยะเวลาในการผ่าตัด (ความแตกต่างจาก 11 นาที) และปริมาณของเลือดที่หายไปในระหว่างการผ่าตัด (ความแตกต่างจาก 57 มล. ) อย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการผ่าตัดมดลูกโดยเก็บปากมดลูก (TSH)เมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทั้งหมด ( TH ) ความแตกต่างเหล่านี้ไม่น่าจะก่อให้เกิดผลประโยชน์ทางคลินิกและมีหลักฐานของความแตกต่างเล็กน้อย ในเรื่องการมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ถึงสองปีหลังการผ่าตัดมดลูกโดยเก็บปากมดลูก (TSH) มีแนวโน้มมากขึ้น (OR 16.0, 95% CI 6.1-41.6) ดังนั้นถ้าสามารถตัดปากมดลูกออกได้โดยง่าย แนะนำให้ตัดปากมดลูกออกด้วย อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยต้องการเก็บปากมดลูกไว้หรือไม่สามารถตัดปากมดลูกออกได้ ผู้ป่วยควรคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง (เช่นการตรวจ Pap smear)

4.มาตรการป้องกันโรคก่อนที่จะมีการผ่าตัดมดลูก ( Prophylactic measures prior to hysterectomy)

4.1 Thromboprophylaxis – การให้ยาเพื่อป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่ผ่าตัดนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง โดยวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์ (ACOG)(10) และวิทยาลัยแพทย์อเมริกันทรวงอก (ACCP)(11) มีแนวทางแตกต่างกันบ้าง แต่คำแนะนำโดยรวมสอดคล้องสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ :

• ACOG(10) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis
• ACCP(11) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis (คะแนน Caprini 3 ถึง 4) ยกเว้น ประเมินแล้วมีความเสี่ยงต่ำ (Caprini คะแนนจาก 1 ถึง 2; ผู้หญิง≤ 40 ปีเท่านั้นและไม่มีมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ)

4.2 Prophylactic antibiotics – ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องควรได้รับการป้องกันโรคยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin ถ้าผู้ป่วยที่แพ้ cephalosporin พิจารณาให้เป็น clindamycin, erythromycin, หรือ metronidazole โดยควรจะบริหารยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 15-60 นาทีก่อนที่จะลงแผลที่ผิวหนัง หากขั้นตอนการเปิดหน้าท้องนาน (เช่น> 3 ชั่วโมง) หรือถ้าการสูญเสียเลือดประมาณ> 1500 มิลลิลิตรปริมาณที่เพิ่มขึ้นของยาปฏิชีวนะป้องกันโรคอาจได้รับ 3-4 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณเริ่มต้น ดังแสดงในตาราง (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2(11-14)

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ความเสี่ยงสูง

4.3 Bacterial vaginosis treatment – (12) สำหรับผู้หญิงที่มีช่องคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ควรได้รับการรักษายาปฏิชีวะนะMetronidazole เป็นเวลา แปดวัน โดยเริ่มต้นสี่วันก่อนการผ่าตัด สามารถลดความถี่ของการติดเชื้อในช่องคลอดได้(15)

5.เทคนิคการผ่าตัด OPERATIVE TECHNIQUE

5.1 การจัดท่าของผู้ป่วยและการเตรียมหน้าท้อง

• จัดท่านอนหงายหรือ lithotomy
• คาสายสวนกระเพาะปัสสาวะ
• ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่ช่องท้องและช่องคลอดโดย Povidine
• ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน

5.2 การลงแผลหน้าท้องและการสำรวจช่องท้อง – การลงแผลหน้าท้องเลือกลงได้ 2 แนว(5) ตามที่ได้กล่าวข้างต้น โดยทั่วไปลงแผลด้วยมีด หากมีแนวแผลเดิมอาจพิจารณาเลาะแนวแผลเป็นเดิมออกก่อน หากลงแผลในแนวขวาง (Pfannenstiel incision) ระวังโดน inferior epigastric artery หลังจากนั้นเปิดหน้าท้องผ่านชั้นไขมันและใยกล้ามเนื้อจนเข้าสู่ช่องท้อง หากสงสัยมะเร็งอาจพิจารณาเก็บperitoneal fluid for cytologic หลังจากนั้นควรตรวจดูอวัยวะต่างๆในเชิงกราน ช่วงท้อง และต่อมน้ำเหลือง โดยใช้มือคลำสำรวจอวัยะภายในต่างๆ เช่น มดลูก รังไข่ ตับ กระบังลม เป็นต้น

รูปภาพที่ 1 : Vertical skin incisions Transverse incisions of the abdominal wall Courtesy of William J Mann, Jr, MD.

5.3 การใส่ retractor – ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ชอบที่จะใช้ self-retractor สำหรับการตัดมดลูกทางหน้าท้อง หรืออาจใช้มือถือ retractors ขึ้นอยู่กับความชอบ หากมดลูกขนาดใหญ่มากก็อาจจะต้องรอให้มดลูกถูกเลาะออกก่อนจนมีพื้นที่มากพอที่จะวาง retractor การวาง retractors ตำแหน่งเป็นสิ่งสำคัญควรหลีกเลี่ยงการกด femoral nerve หรือ bowel

5.4 Elevation of the uterus (รูปภาพที่ 2) – ใช้ Kocher clampsโค้งชนิดยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยรวบ round ligament, ovarian ligaments และท่อนำรังไข่ ไว้ด้วยกัน ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา

รูปภาพที่ 2 : Elevation of the uterus

5.5 Round ligament ligation (รูปภาพที่ 3-5) – โยกมดลูกไปด้านตรงซ้าย โดย ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ round ligament ข้างขวา แล้วใช้ Mayo scissors ตัดระหว่าง clamps แล้วเย็บผูก round ligaments ด้าน pelvic side wall แล้วใช้ clamps จับไว้เพื่อเปิด broad ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum scissors หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneal fold และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall ระวังท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตยังคงติดกับ posterior leaf ของ broad ligament อยู่

รูปภาพที่ 3 : Round ligament ligation

รูปภาพที่ 4 : Incision in the anterior board ligament

รูปภาพที่ 5 : Identification of the ureter

5.6 Infundibulopelvic ligament ligation (รูปภาพที่ 6-8) – ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก free tie ใต้ Kocher clamps ที่ชิด pelvic wall ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น ถ้าต้องการเก็บรังไข่ไว้ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

รูปภาพที่ 6 : Utero-ovarian ligament ligation

รูปภาพที่ 7 : Infundibulopelvic ligament

รูปภาพที่ 8 : Infundibulopelvic ligament ligation

5.7 Bladder mobilization (รูปภาพที่ 9) – ดึงมดลูกไปด้านศีรษะชองผู้ป่วย แล้วสอดปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

รูปภาพที่ 9 : Bladder mobilization

5.8 Uterine vessel ligation (รูปภาพที่ 10 ) – โยกมดลูกไปด้านซ้าย เพื่อช่วยตรึง lower uterine segment แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue รอบเส้นเลือดจนเห็น uterine artery ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ uterine artery ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกตามลำดับ และทำเช่นเดียวกับข้างซ้าย

รูปภาพที่ 10 : Uterine vessels ligation

Use of electrosurgery (16, 17) อาจพิจารณาใช้เป็นการจี้ไฟฟ้าปิดหลอดเลือดหรือ LigaSure vessel sealer แทนก็ได้ จากการศึกษาRCT ของ Lakeman M พบว่า คนไข้จะรู้สึกปวดหลังผ่าตัดลดลงและการฟื้นตัวเร็วขึ้น

5.9 Incision of posterior peritoneum (รูปภาพที่ 11) – ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ US ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

รูปภาพที่ 11 : Rectum mobilization

5.10 Cardinal ligament ligation (รูปภาพที่ 12) – เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterine vessel 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

รูปภาพที่ 12 : Cardinal ligament ligation

5.11 Removal of the uterus (รูปภาพที่ 13) – ดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curved Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ external cervical os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

รูปภาพที่ 13 : Removal of the uterus

5.12 Vaginal cuff closure (รูปภาพที่ 14-15) – เย็บมุมของช่องคลอดทั้ง 2 ด้าน ด้วย figure-of-eight suture of 0 braided absorbable material แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดที่เหลือแบบ continuous-locked suture(18)

• Supracervical (subtotal) hysterectomy (9, 19, 20) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinal and broad ligaments บริเวณตรงกลางระหว่าง internal and external cervical ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ lower segment ด้วย 0 absorbable material แบบ continuous หรือ interrupted
• Apical prolapse prevention: (21-24) ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า ปลายช่องคลอดควรจะถูกเย็บซ่อมในช่วงเวลาของการผ่าตัดมดลูกเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginal apex suspension) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา the uterosacral-cardinal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacral ligaments ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

 

รูปภาพที่ 14 : Vaginal cuff closure

รูปภาพที่ 15 : Vaginal cuff closure

5.13 Irrigation and hemostasis – ล้างอุ้งเชิงกรานด้วยน้ำเกลือ ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัด ด้วยการจี้ไฟฟ้าหรือการผูกห้ามเลือดตามความเหมาะสม

5.14 Peritoneum closure – เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (25)

5.15 Fascia closure – เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous 0 or 1monofilament absorbable suture

5.16 Skin closure – เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้า fat หนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

6.สถานการณ์พิเศษ SPECIAL CIRCUMSTANCES

6.1 Large uterus – โดยทั่วไปแล้วหากมดลูกที่ขนาด≤ 16 สัปดาห์มักลงแผลแนวขวาง (Pfannenstiel, Cherney หรือ Maylard)(26) กรณีก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ (27)(ขนาด≥ 16 สัปดาห์หรือ 350 กรัม) อาจพิจารณาลงแผลเป็นแนวตั้ง เพื่อที่จะได้เอามดลูกออกได้สะดวกหรือหากจำเป็นต้องขยายแผลก็สามารถขยายไปเหนือสะดือได้ นอกจากนั้นก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด รวมกับขนาดของมดลูกใหญ่ อาจต้องประเมินการสูญเสียเลือดที่มองไม่เห็น เช่นปริมาณของเลือดที่บรรจุอยู่ภายในมดลูก ดังนั้นควรมีการเตรียมเลือดทดแทนและเตรียมช่วยให้มีการกู้ชีพในช่วงหลังผ่าตัดทันที

Preoperative GnRH analogues – การรักษาก่อนการผ่าตัดสามถึงสี่เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง จาก Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group(28) พบว่า

• hematocrit ก่อนผ่าตัดเพิ่มขึ้น (ร้อยละ 3.1, 95% CI 1.8-4.5)
• ขนาดมดลูกลดลง (-2.2 สัปดาห์ในขณะตั้งครรภ์ 95% CI -2.3 ถึง -1.9)
• สัดส่วนของแผลแนวตั้งก็ลดลง (OR 0.36, 95% CI 0.2-0.6)
• การสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดลดลง (-58 มล. , 95% CI, -75.7 ถึง -40.3)
• ระยะเวลาของการผ่าตัดลดลง (-5.2 นาที, 95% CI -8.6 ถึง -1.8)
• ระยะเวลาของการอยู่โรงพยาบาลสั้น (-1.1 วัน, 95% CI -1.2 ถึง -0.9)

Intraoperative vasopressin – การใช้ vasopressin intramyometrial (IMM) สามารถลดลงการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดจากการผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูกได้ จากการทดลองแบบRCT (29) เปรียบเทียบvasopressin (5 มิลลิลิตร IMM, 10 หน่วยในน้ำเกลือ 10 มิลลิลิตร) กับ น้ำเกลือ พบว่า การใช้ vasopressin ลดการสูญเสียเลือดโดยรวมลงอย่างมีนัยสำคัญ (445 กับ 748 mL)

6.2 Emergency or unplanned hysterectomy –(6)การตัดมดลูกโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน อาจลงแผลหน้าท้องแนวตั้งเพื่อให้exposureดีที่สุดและสามารถขยายได้อย่างง่าย และควรผูกห้ามเลือดที่ ovarian and uterine vessels ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

6.3 Obesity – (30, 31)กรณีผู้ป่วยอ้วนหรือหน้าท้องหนา ควรหลีกเลี่ยงการลงแผลหน้าท้องบริเวณที่เป็นรอยพับ (panniculus) อาจพิจาณาทำ Panniculectomy ร่วมด้วยเพื่อให้การผ่าตัดง่ายขื้น แต่อาจต้องใช้ระยะเวลาพักฟื้นหลังการผ่าตัดนานขึ้น การexpose เป็นสิ่งที่ท้าทายมากขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน อาจเลือกใช้self-retractor มีขนาดเล็กหลายอัน เช่น Bookwalter retractor และถ้ากระดูกเชิงกรานอยู่ลึก อาจทำให้การตัด cardinal ligaments ยิ่งยาก อาจต้องมีอุปกรณ์ที่ยาวเป็นพิเศษ หรืออาจมีการใส้ผ้าหรือก๊อซไว้ทางช่องคลอดเพื่อดันให้มดลูกอยู่สูงขึ้น หรือไว้ให้ผู้ช่วยดันขึ้นในขณะตัดมดลูก

7.ภาวะแทรกซ้อน COMPLICATIONS (1, 32-35)

7.1 Hemorrhage – พบได้ประมาณ 1-3% ของการทำ hysterectomy ทั้งหมด แบ่งประเภทได้ 2 แบบคือ

1. Intraoperative hemorrhage ยังไม่มีมาตรฐานของคำจำกัดความจริงๆ บางรายงานให้ความหมายไว้ว่า เป็น การเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือ เสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb<11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomy, หรือ appendectomy โดยทั่วไปเสียเลือดระหว่างผ่าตัดประมาณ 238–660.5 mL

รายงานต่างๆพบว่ามี intraoperative hemorrhage ประมาณ 0.2-3.7 % ส่วนใหญ่รายงาน 1-2% การศึกษาของ CREST รายงาน 0.2% สำหรับการทำ Abdominal hysterectomy จากรายงานตั้งแต่ปี 1985 อัตราการให้เลือดประมาณ 1-5%

2. Postoperative hemorrhage หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้การรักษา resuturing ของ Vaginal cuff หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ

• early postoperative hemorrhage(less than 48 hours after surgery)
• late (greater than 48 hours after surgery)

7.2 Infection – คำจำกัดความของ postoperative febrile morbidity หมายถึงการมีไข้ มากกว่า 38 องศาเซลเซียสสองครั้ง จากการวัดห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง แบ่งการติดเชื้อเป็นสามกลุ่มดังนี้

1. unexplained fever หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา source of infection ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด abdominal hysterectomy 10.5 % และจาก Cochrane meta-analysis(2009) (9)พบว่า หลังการผ่าตัดsubtotal abdominal hysterectomy มีไข้ที่เป็นอันตรายถึงชีวิตต่ำกว่า total abdominal hysterectomy (odds ratio [OR] 0.43, confidence interval [CI] 0.25–0.75).1

2. Operative site infection พบอุบัติการณ์ของ operative site infection ประมาณร้อยละ 9(ได้รับ prophylactic antibiotic) ของการผ่าตัด abdominal การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอัตราการเกิด wound infection ได้ ได้แก่

1. wound infection
2.  pelvic infection แบ่งเป็น

• • pelvic cellulitis ,
  • vaginal cuff cellulitis or abscess : เป็นภาวะติดเชื้อที่พบได้บ่อย (0.3% – 8.3% ) คนไข้จะมาด้วย ไข้สูง มีหนองไหลจากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจร่างกายพบว่ามี tenderness or induration of the vaginal cuff and purulent discharge
  • pelvic abscess

3. Infection remote from operative site ที่พบได้บ่อยคือ

Urinary tract infection พบ symptomatic UTI ได้ร้อยละ 0% -13.0% พบว่าอัตราการติดเชื้อจะลดลงหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (36)

Pneumonia เป็น rare complication (0–2.16%) พบว่า มีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติ underlying pulmonary disease, ประวัติ alcoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก pneumonia ถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

7.3 Injuries to adjacent organs – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ Bladder, bowel และ ureter

1. Bladder injuries ACOG review 2013(1) รายงานอุบัติการณ์ 1%ในการผ่าตัด abdominal hysterectomy โดย major risks ได้แก่ การผ่าตัดคลอดมาก่อน
2. Bowel injuries มักเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ยาก เชน injury ต่อ small bowel จากการ lysis adhesion และ injury ต่อ rectum ตอนที่เลาะ posterior cul -de- sac โดยรวมอัตราการเกิด bowel injury พบได้ 0.3%
3. Ureteral injuries เช่นเดียวกัน คือมักเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ยาก พบได้ 0.05-0.5%

7.4 Others

1. Thromboembolic disease สัมพันธ์กับ risk factors เช่น อายุ, เชื้อชาติ, Malignancy, ประวัติdeep venous thrombosis, ขาบวม, varicose veins, obesity, ประวัติได้รับการฉายแสงมาก่อน และIntraoperative risks ได้แก่ ได้รับยาสลบนาน, เสียเลือดมาก, การให้เลือดระหว่างการผ่าตัด
2. Wound dehiscence(แผลแยก) พบ fascial dehiscence หลังการทำผ่าตัดทางนรีเวชได้ 0.3-0.7% ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ vertical incision , อ้วน, มีโรคทางอายุรกรรม, อายุมาก หรือ พบ Vaginal cuff dehiscence ได้ประมาณ 0.15%
3. Unintended major surgical procedure หมายถึง การผ่าตัดอื่นที่เกิดขึ้นเนื่องจากการตัดมดลูก เช่น การผ่าตัดทางศัลยกรรมเพื่อแก้ไขอันตรายที่ไม่ตั้งใจที่มีต่อ bowel, bladder และureters รวมถึงการที่ผู้ป่วยต้องกลับมาผ่าตัดอีกภายใน 8 สัปดาห์ พบอุบัติการณ์ 1.8% สำหรับ abdominal hysterectomy
4. 4. Psychosexual disorders มีการศึกษาที่ขัดแย้งกันแต่มีเรื่องที่สรุปได้ตรงกัน
   • พบว่าการให้ preoperative counseling และการเตรียมตัวโดยการให้ข้อมูลที่ดียังทำให้ไม่มีปัญหา มีรายงานสนับสนุนว่าผู้ป่วยที่ทำ emergency hysterectomy ซึ่งไม่มีเวลาเตรียมผู้ป่วยจะทำให้มีปัญหาเพิ่มขึ้น
   • ปัญหา psychosexual dysfunctionหลังผ่าตัดมีความสัมพันธ์กับระดับของฮอร์โมนEstrogen ที่ลดต่ำลงภายหลังการตัดรังไข่ร่วมกับการตัดมดลูก แต่ยังไม่แน่ชัดว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนจะช่วยได้หรือไม่
   • การที่ผู้ป่วยมี healthy sexual function ก่อนการผ่าตัดเป็นตัวทำนายที่ดีว่าหลังผ่าจะเป็นอย่างไร
5. Dysfunction of the lower urinary tract จากการศึกษาด้าน urodynamic ผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด hysterectomy พบว่า การผ่าตัดมีผลน้อยมากต่อ lower urinary tract physiology
6. Bowel dysfunction การผ่าตัดมีผลน้อยมากต่อการเกิด irritable bowel syndrome ส่วนภาวะท้องผูกหลังผ่าตัดมีรายงาน พบว่า rectal sensitivity เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังการผ่าตัด การเกิด Post-hysterectomy constipation อาจเกิดจากการไปรบกวนเส้นประสาท autonomic nervous system ที่ไปเลี้ยง left colon

เอกสารอ้างอิง

1. Clarke-Pearson DL, Geller EJ. Complications of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
2. Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
3. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the United States, 2003. Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1091-5.
4. ศรีสุภาพ ส. “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553” รายงานประจำปี พศ 2548-2553 โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.
5. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD003677.
6. Machado LS. Emergency peripartum hysterectomy: Incidence, indications, risk factors and outcome. N Am J Med Sci. 2011 Aug;3(8):358-61.
7. Matthews CA. A Critical Evaluation of the Evidence for Ovarian Conservation Versus Removal at the Time of Hysterectomy for Benign Disease. J Womens Health (Larchmt). 2013 Jul 18.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
13. Brummer T, Heikkinen AM, Jalkanen J, Fraser J, Makinen J, Tomas E, et al. Antibiotic prophylaxis for hysterectomy, a prospective cohort study: cefuroxime, metronidazole, or both? BJOG. 2013 Jun 21.
14. Van Eyk N, van Schalkwyk J. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2012 Apr;34(4):382-91.
15. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
16. Lakeman M, Kruitwagen RF, Vos MC, Roovers JP. Electrosurgical bipolar vessel sealing versus conventional clamping and suturing for total abdominal hysterectomy: a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Sep-Oct;15(5):547-53.
17. Petrakis IE, Lasithiotakis KG, Chalkiadakis GE. Use of the LigaSure vessel sealer in total abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):303-4.
18. Berman ML, Grosen EA. A new method of continuous vaginal cuff closure at abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1994 Sep;84(3):478-80.
19. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
20. Kives S, Lefebvre G, Wolfman W, Leyland N, Allaire C, Awadalla A, et al. Supracervical hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jan;32(1):62-8.
21. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun;14(3):311-7.
22. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z, Condrea A, Degani S, Ohel G. Prospective randomized comparison between an open and closed vaginal cuff in abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):29-32.
23. Colombo M, Maggioni A, Zanini A, Rangoni G, Scalambrino S, Mangioni C. A randomized trial of open versus closed vaginal vault in the prevention of postoperative morbidity after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1807-11.
24. Wall LL. A technique for modified McCall culdeplasty at the time of abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg. 1994 May;178(5):507-9.
25. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
26. De Lia JE, Michelin DP, Johnson SC, Kajdacsy-Balla A. Cherney versus midline vertical incision for myomectomy or hysterectomy of a significantly enlarged uterus. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1714-7; discussion 7-8.
27. Unger JB, Paul R, Caldito G. Hysterectomy for the massive leiomyomatous uterus. Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1271-5.
28. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
29. Okin CR, Guido RS, Meyn LA, Ramanathan S. Vasopressin during abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2001 Jun;97(6):867-72.
30.  Mitas L, Rogulski L, Ziebinski J. Does obesity complicate perioperative course in patients undergoing abdominal hysterectomy? Arch Gynecol Obstet. 2012 Aug;286(2):385-8.
31. Khavanin N, Lovecchio FC, Hanwright PJ, Brill E, Milad M, Bilimoria KY, et al. The influence of BMI on perioperative morbidity following abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):449 e1-6.
32. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1741-51.
33. Saha R, Sharma M, Padhye S, Karki U, Pandey S, Thapa J. Hysterectomy: an analysis of perioperative and post operative complication. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2003 Apr-Jun;1(2):124-7.
34. Iversen L, Hannaford PC, Elliott AM, Lee AJ. Long term effects of hysterectomy on mortality: nested cohort study. BMJ. 2005 Jun 25;330(7506):1482.
35. Makinen J, Johansson J, Tomas C, Tomas E, Heinonen PK, Laatikainen T, et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1473-8.
36. Phipps S, Lim YN, McClinton S, Barry C, Rane A, N’Dow J. Short term urinary catheter policies following urogenital surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD004374.

An Approach to Clinical Diagnosis & Management : Common Vulvar Dermatoses
แนวทางในการวินิจฉัยและการรักษารอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่พบบ่อย

พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สิทธิชา สิทธิอารีย์

---

KEY POINTS

• รอยโรคบริเวณปากช่องคลอด (vulvar dermatoses) หมายถึง กลุ่มรอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่ไม่ใช่มะเร็งและการติดเชื้อ รอยโรคบริเวณปากช่องคลอดเป็นอีกปัญหาหนึ่งที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไปและเป็นปัญหาที่ไม่ซับซ้อน บางครั้งมักถูกละเลยในการรักษาเพราะส่วนหนึ่งคนไข้มักอายที่จะมาพบแพทย์ ทำให้กว่าที่คนไข้จะมาพบแพทย์ ลักษณะรอยโรคมีการเปลี่ยนแปลงจากรอยโรคเริ่มแรกและมักทำให้แพทย์วินิจฉัยได้ไม่ถูกต้อง
• การซักประวัติอย่างละเอียดและตรวจร่างกายอย่างครบถ้วนสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้ แต่อย่างไรก็ตาม การตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยายังคงจำเป็นสำหรับการยืนยันการวินิจฉัยแยกโรคในบางราย

NORMAL VULVA ANATOMY

http://media-3.web.britannica.com/eb-media/41/125341-004-5F0A1686.jpg

 

Anatomic Variants

ลักษณะทางกายวิภาคของปากช่องคลอดที่แตกต่างไปจากปกติ เช่น ภาวะแคมสองข้างไม่เท่ากัน( labial asymmetry) (Fig. 16-1).และอีกภาวะหนึ่งที่พบบ่อยคือ vestibular papillae [1] (Fig. 16-2) ภาวะนี้พบได้ถึงร้อยละ 44 ของหญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน และ ร้อยละ 8 ของหญิงวัยหมดประจำเดือน ลักษณะคล้ายตุ่มเล็กสีเนื้อหรือสีชมพูขนาดเท่าๆกันบริเวณ vestibule ไม่มีอาการ มักจะวินิจฉัยผิดเป็น condylomata accuminata (HPV–related) ซึ่ง vestibular papillaeนั้นมักจะมีขนาดของตุ่มเท่ากันและสม่ำเสมอกว่า

นอกจากนั้น ปากช่องคลอดยังเปลี่ยนแปลงไปตามอายุด้วย หญิงวัยหมดประจำเดือน แคมนอก (labia minora) จะฝ่อเล็กลง ผิวหนังที่ปากช่องคลอดยังแตกต่างจากผิวหนังบริเวณอื่นๆอีกด้วยเนื่องจากต้องสัมผัสกับความชุ่มชื่นและแรงกดตามตำแหน่งทางกายวิภาค ดังนั้นการแยกระหว่างการเปลี่ยนแปลงที่ปกติและผิดปกติบางครั้งค่อนข้างยาก

 

Asymmetry of the labia minora is a common normal vulvar variant.

 Vulvar papillae may be found on the labia minora. The symmetric distribution and frondlike individual projections help distinguish them from HPV lesions.

Vulvar melanosis. This benign change is more commonly seen on the labia minora of postmenopausal women.

แนวทางในการวินิจฉัยรอยโรคบริเวณปากช่องคลอด[2-8]

HISTORY TAKING

การซักประวัติ อาจใช้แนวทางดังต่อไปนี้ คือ

1. อาการนำ (chief complaint) และประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (present illness) ควรเน้นเรื่อง รอยโรคเริ่มต้น ลักษณะการกระจายและการเปลี่ยนแปลงของรอยโรค ปัจจัยที่ทำให้รอยโรคดีขึ้นและแย่ลง การรักษาก่อนหน้านี้ นอกจากนั้นควรสอบถามถึงความกังวลของผู้ป่วยเกี่ยวกับรอยโรคด้วย
2. ประวัติทางนรีเวชและโรติดต่อทางเพศสัมพันธ์
3. ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต ซักถามเกี่ยวกับโรคประจำตัว การเจ็บป่วยร้ายแรงต่าง ๆ การเคยนอนในโรงพยาบาล การผ่าตัด ประวัติการแพ้ยา และการใช้ยาประจำทั้งในอดีตและปัจจุบัน รวมถึงผลิตภัณฑ์ที่ใช้ทำความสะอาดต่าง เช่น สบู่ น้ำยาส่วนล้างช่องคลอด เป็นต้น

PHYSICAL EXAMINATION

การตรวจร่างกายของผู้ป่วย ควรตรวจทั่วไปทุกระบบอย่างเช่นเดียวกับผู้ป่วยทางนรีเวชทั่วไป แต่ต้องเน้นที่การตรวจและบรรยายลักษณะรอยโรคที่ผิวหนังเป็นพิเศษ [6, 9] ในรายที่แพทย์ผู้ตรวจเป็นชายต้องมีผู้ช่วยเป็นสตรีอยู่ร่วมด้วยทุกครั้ง

INVETIGATIONS

โดยปกติหลังจากที่ซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยอย่างละเอียดแล้ว มักให้การวินิจฉัยส่วนมากได้ แต่มีบางโรคที่จำเป็นต้องมีการตรวจพิเศษหรือตรวจทางห้องปฎิบัติเพื่อช่วยในการวินิจฉัย การบอกระยะโรค ความรุนแรง หรือพยากรณ์โรค การตรวจทางห้องปฎิบัติในรอยโรคผิวหนังที่พบบ่อยเช่น

1. การตรวจในกรณีสงสัยการติดเชื้อต่าง เช่น

• KOH preparation ในกรณีสงสัยการติดเชื้อรา โดยการหยด KOH 10-40% ลงบน specimen ทิ้งไว้สักครู่ก่อนนำไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์
• Gram stain เพื่อตรวจดูเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งรวมถึง AFB stain
• Tzanck smear คือ การตรวจดูเซลล์ที่มีอยู่ในโรคตุ่มน้ำใสที่ผิวหนัง เช่น herpes, viral infection เป็นต้น โดยการขูดเนื้อเยื่อรากฐานของตุ่มน้ำพองนี้แล้วไปย้อม Wright’s stain เพื่อดูเซลล์ภายใน
• การเพาะเชื้อ เพื่อหาเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา ซึ่งเป็นสาเหตุของโรค
• การตรวจดูหิด เหา โลน โดยการขูดผิวหนัง จาก burrow หรือ จากเส้นขน

2. Histologic examination คือการตัดชิ้นเนื้อจากผื่นผิวหนังมาตรวจดูการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยเลือกตัดชิ้นเนื้อจาก primary lesion ที่เกิดขึ้นมาใหม่ๆ และถ้าเป็นตุ่มน้ำใสควรตัดส่วนที่ไม่เป็นตุ่มน้ำติดไปด้วย การผ่าตัดอาจใช้ใบมีดผ่าตัดหรือใช้ punch biopsy โดยต้องตัดชิ้นเนื้อให้มีความลึกพอ โดยรวมถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนังด้วย โดยพยายามให้รอยผ่าตัดอยู่ตาม Langer’s line เพื่อให้แผลที่หายแล้วมีความสวยงามไม่น่าเกลียด แล้วแช่ชิ้นเนื้อในฟอร์มาลิน 40% เพื่อส่งตรวจต่อไป

รอยโรคบริเวณปากช่องคลอดที่พบบ่อย

1. Skin conditions
2. Pigmented lesions
3. Tumors and cysts
4. Ulcers
5. Nonneoplastic epithelial disorder

1. skin conditions

เนื้อเยื่อที่ปกคลุมส่วนใหญ่ของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก คือ ผิวหนัง ดังนั้น โรคที่เกี่ยวกับผิวหนังต่างๆ สามารถพบได้ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้เช่นกัน ตัวอย่างโรคที่พบบ่อย เช่น

Eczema /Dermatitis[10]

อาจเกิดจากสาเหตุภายนอกร่างกาย เช่น การสัมผัสกับสารที่ระคายเคืองหรือสารที่ร่างกายมีภูมิแพ้หรือภายในร่างกาย เช่น ภูมิแพ้ หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระบบภายในร่างกาย[11] ลักษณะผื่น(Fig. 16-4) จะเป็น erythema, edema, vesicle, papule, serum ozzing, scale ไม่จำเป็นต้องมีอาการแสดงครบ ขึ้นอยู่กับระยะและความรุนแรงของโรคที่เป็น อาการคันมักเป็นอาการนำสำคัญ เป็นๆหายๆ และอาจลุกลามไปได้เรื่อยๆ เมื่อหายดีผิวจะเป็นปกติ ไม่มีรอยแผลเป็นหรือรอยด่างดำ

Dermatitis. Erythema and pruritus are common manifestations of dermatitis.

การรักษา ขึ้นอยู่กับระยะ โดยให้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่ ถ้าเป็นบริเวณกว้างและผื่นไม่หนามาก ให้ใช้สตีรอยด์ชนิด low potency หากผื่นหนามาก ใช้สตีรอยด์ชนิด moderate or high potency ถ้ามีอาการแสดงของการอักเสบติดเชื้อ ให้รับประทานยาปฎิชีวนะนาน 7-10 วัน ถ้ามีอากรคันมาก ให้ antihistamines เช่น chlorpheniramine melanate(4 mg), hydroxyzine HCL (10 mg), cyproheptadine HCI(4 mg)

หลักการใช้ยาทาคอร์ติโคสตีรอยด์ ชนิด low potency กรณีที่ใช้ คือ ในระยะไม่รุนแรง ผื่นอยู่บริเวณผิวอ่อน บริเวณที่เป็นกินไม่เกิน 1 ใน 3 ข้อดี คือ ผลข้างเคียงน้อย ผื่นหายได้นานกว่าใช้ชนิด high potency และมีราคาถูกกว่า ข้อเสียคือ ผื่นหายช้า และใช้ไม่ได้ผลในผื่นหนา สำหรับชนิด high potency เหมาะสำหรับผื่นหนา และบริเวณไม่กว้างมาก การใช้ยาชนิดนี้เป็นระยะเวลานานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางผิวหนังได้มาก และมีการดูดซึมเข้าสู่ร่างกายทำให้เป็นอันตรายต่อระบบภายในได้ ดังนั้นหากผื่นราบลงแล้วควรเปลี่ยนเป็น low potency ข้อดี คือ ผื่นหายเร็ว และได้ผลดีในผื่นหนา ข้อเสียคือ เกิดการดื้อยาได้ง่าย เมื่อหยุดผื่นกลับเป็นซ้ำเร็ว เกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ atrophy, hypopigment, striae , telangiectasia, hirsutism

Topical corticosteroid potency rankings.

กรณี สงสัยcontact dermatitis [12]ควรแนะนำ ให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงสารก่อระคายเคืองและสารก่อภูมิแพ้ รวมถึงผลิตภัณฑ์ทำความสะอาดผิวและบำรุงผิวด้วย

Infection

Tinea cruis เกิดจาการติดเชื้อราในกลุ่ม dermatophyte มักเกิดในบริเวณที่มีความอับชื้น ผู้ป่วยมักมีอาการคัน ส่วนใหญ่ ขอบเขตโรคมองเห็นชัด(Fig. 16-6) ตรงขอบอาจยกนูนสูงจากผิวหนังเล็กน้อยมีขุยชัดเจน ส่วนใหญ่ตรงกลางของรอยโรค ดูค่อนข้างปกติ (central clearing) การตรวจด้วย KOH พบ ลักษณะ septate hyphae การรักษาถ้าพยาธิสภาพไม่มาก ควรรักษาด้วยยาทาclotrimazole cream apply lesion bid*2 weeks ถ้าเป็นมาก ควรให้ยากิน griseofulvin 500mg/day*2 wks และควรตรวจ KOHซ้ำเพื่อให้แน่ใจว่าหายขาด

Vulvar candidiasis. Erythematous patches on the vulva and intertriginous areas may be surrounded by satellite papular lesions.

Condyloma acuminate เกิดจากการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) การติดเชื้อHPV สามรถทำให้เกิดรอยโรคได้หลายแบบ(Fig. 16-7) คือ acuminate wart(condyloma acuminate), flat wart(con dyloma planum), bowenoid papulosis, buschke-lowenstein tumor การรักษา

i. ทายา podophylline 25% บริเวณที่เป็นหูด ควรล้างออกหลังทายา 4-6 ชั่วโมง ทาซ้ำสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง จนกว่าจะหาย ถ้าเกิน1-2 เดือน ยังไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา

ii. Imiquimod 5% ทาหูดก่อนนอน ทิ้งไว้ 6-10 ชั่วโมงแล้วล้างออก ทาวันเว้นวัน นาน 16 สัปดาห์

2 วิธีแรก ห้ามใช้ในกรณี หญิงมีครรภ์ หูดบริเวณปากมดลูกหรือภายในช่องคลอด

iii. Trichloracetic acid ใช้กัดหูด ถ้าเกิน 1-2 ครั้งยังไม่หาย ควรเปลี่ยนวิธีการรักษา

iv. Surgery เช่น cryotherapy, electric cautery

Human papillomavirus. Condylomata accuminata can be single or confluent verrucoid

Psoriasis

เป็นโรคผิวหนังเรื้อรังที่พบได้บ่อยชนิดหนึ่ง จัดอยู่ในกลุ่ม papulosqumauous eruption มีลักษณะเป็นตุ่มหรือปื้นแดงที่มีขุยหรือเกล็ดขาวติดอยู่(Fig. 16-8) รอยโรคมักเกิดกับผิวหนังบริเวณที่ถูกเสียดสีบ่อยๆ ขณะนี้โรคpsoriasis ยังไม่ทราบสาเหตุและไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ประมาณร้อยละ5 อาจมีการอักเสบของข้อร่วมด้วย หากไม่แน่ใจแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไปตตวจทางพยาธิวิทยา การรักษาเบื้องต้น อาจพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่

Vulvar psoriasis. Psoriasis on the vulva has a bright red appearance. Due to the moist environment of the vulva, it lacks the silvery scale that is typical of psoriasis on other skin surfaces.

Vulvodynia[5]

หมายถึงภาวะที่มีอาการปวด หรือรู้สึกไม่สบาย แสบร้อน ระคายเคืองบริเวณแคมใหญ่โดยที่ไม่มีการติดเชื้อของผิวหนัง ช่องคลอดหรือแคมใหญ่หรือช่องคลอด อาการที่พบมากที่สุดคืออาการแสบร้อน รองลงมาคืออาการปวด อาจแบ่งชนิดของ Vulvodynia เป็น

• Dysesthetic Vulvodynia หมายถึงอาการปวดทั่วๆทั้งอวัยวะเพศ อาจจะปวดบางบริเวณและเคลื่อนย้าย เช่นปวดบริเวณแคมใหญ่ แคมเล็ก ช่องคลอด คลิตอริส อาการปวดอาจจะปวดตลอด หรือปวดเป็นระยะ บางคนอาการปวดเมื่อมีการกระตุ้นเช่นการขี่จักรยานหรือการร่วมเพศ แต่บางคนก็เกิดอาการปวดโดยที่ไม่ได้ทำอะไร
• Vulvar Vestibulitis Syndrome ปวดบริเวณ vestibular gland จะมีอาการปวดแสบปวดร้อนเวลามีการสัมผัส เช่น การมีเพศสัมพันธ์ การใส่ผ้าอนามัย การขี่จักรยาน

ในขณะนี้ยังไม่มีใครทราบถึงสาเหตุที่แท้จริง แต่สันนิษฐานว่าน่าจะเกิดจากการได้รับอันตรายหรือมีการระคายเคืองต่อเส้นประสาทหรือพันธุกรรมหรือมีการหดเกร็งของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานส่วนการวินิจฉัยโรคนั้นจะอาศัยประวัติอาการเจ็บบริเวณอวัยวะเพศ อาการที่ทำให้ปวดเพิ่มขึ้น การตรวจร่างกายมักจะไม่พบความผิดปกติ อาจจะมีอาการกดเจ็บบางบริเวณ (Fig. 16-9-16-11)

สำหรับการรักษาไม่มีการรักษาที่เฉพาะโรคแต่อาจจะทำได้โดยให้ยาบรรเทาอาการ[13]

Generalized vulvodynia and pudendal neuralgia present with a wide distribution of vulvar pain

Classification of vulvodynia.

Evaluation of chronic vulvar pain and burning.

2. Pigmented lesions[14, 15]

Seborrheic keratosis[16, 17]

Seborrheic keratosis (กระเนื้อ) ส่วนมากเริ่มพบในวัยกลางคน และค่อยๆเพิ่มจำนวนและขนาดขึ้นช้าๆตามอายุ มักมีประวัติคนในครอบครัวเป็นด้วย โดยมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant โดยเฉพาะผู้ที่มีเชื้อสายจีนมักจะพบรอยโรคได้มาก รอยโรคลักษณะเป็น hyperpigmented papule (Fig. 16-12) ค่อยๆขยายขนาดขึ้นช้าๆ เป็นตุ่มแบนขนาดใหญ่ขึ้น(flat-topped papule or patch) ขอบชัด เรียบหรือขุรขระ และไม่มีinduration การรักษา ใช้วิธีจี้ด้วยไฟฟ้า ไนโตรเจนเหลว แสงเลเซอร์ ขูดออก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่กังวลใจก็ไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากรอยโรคเหล่านี้จะไม่เปลี่ยนแปลงไปเป็นมะเร็ง และรอยโรคเกิดขึ้นใหม่ตามอายุ

Seborrheic keratosis. These hyperpigmented lesions vary in size and may be single or multiple. The oily, “stuck on” appearance helps distinguish this lesion from other dermatoses.

Lichen simplex chronicus

เป็นeczema ชนิดเรื้อรังที่พบได้บ่อย สาเหตุของโรคเกิดจากการเกาหรือถูผิวหนังอย่างต่อเนื่องเรื้อรังจนเกิด itch-scratch cycle ขึ้นตรงบริเวณนั้น ผื่นจะมีลักษณะเป็นปื้นสีเนื้อที่มี lichenification ขอบเขตค่อนข้างชัด  การรักษาเน้นการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจโรค และพิจารณาใช้ยาคอร์ติโคสตีรอยด์ ทาเฉพาะที่และยาบรรเทาอาการคัน

Lichen simplex chronicus. Patients with this chronic condition may have hyperpigmented, lichenified skin.

3. Tumors and cysts

Bartholin’s duct cysts and abscess

เกิดจากการอุดตันของท่อของต่อมBartholin ทำให้เกิดการสะสมของสิ่งคัดหลั่งจากต่อม Bartholin ทำให้เกิดการขยายเป็นถุงน้ำ ส่วนใหญ่จะมีขนาดระหว่าง 1-3 ซม. และเป็นข้างเดียว ก้อนที่เกิดขึ้นจะอยู่บริเวณ 5 หรือ 7 นาฬิกาของvulvar  อาจไม่มีอาการ หรือมีความรู้สึกลำบากเวลาเดิน ร่วมเพศ เล่นกีฬา ถ้ามีการติดเชื้อร่วมด้วย ผู้ป่วยจะมีอาการปวดมาก บริเวณที่เป็นจะบวม แดง และกดเจ็บมาก การรักษา Bartholin’s duct cyst ที่มีอาการ ทำโดยการผ่าตัดเปิดถุงน้ำออกที่เรียกว่า marsupialization กรณีที่เป็น abscess อาจทำได้เพียง I&D (incision and drainage) ร่วมกับการให้ยา antibiotics และ sitz bath การทำ I&D อาจกลับเป็นซ้ำได้ ควรพิจารณาทำ marsupialization[18, 19]

Bartholin’s duct cyst and abscess .

Skene’s gland cysts

เกิดจากการอุดตันของท่อของต่อมskene โดยปกติ Skene’s ducts เป็นท่อเปิดอยู่ 2 ข้างของท่อปัสสาวะ ถ้าอักเสบจะเห็นเป็นจุดแดงชัด ถ้าไม่อักเสบจะมองไม่เห็น การรักษาเช่นเดียวกับBartholin’s duct cyst

Skene’s gland cyst.

4. Common genital ulcers

แผล (ulcer ) คือส่วนของผิวหนังที่มีจากการหลุดลอกของชั้นหนังกำพร้าและบางส่วนของหนังแท้จากสาเหตุต่างๆในที่นี้จะเน้น แผลที่อวัยวะเพศ ที่เกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ อาการอื่นที่อาจพบร่วมเช่น การมีตกขาว (leukorrhea) มีปัสสาวะแสบขัด (dysuria) หรือมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต (inguinal lymphaaenopathy)

ลักษณะทางคลินิก

การทราบระยะฟักตัวของโรคที่เป็นสาเหตุของแผลที่อวัยวะเพศ จะช่วยในการวินิจฉัยโรคจากการซักประวัติ ระยะฟักตัวของโรคซิฟิลิสประมาณ 9-90 วัน (เฉลี่ย 3 สัปดาห์) โรคแผลริมอ่อน (chancroid) ประมาณ 1-14 วัน และโรคเริมอวัยวะเพศ ประมาณ 2-7 วัน แผลที่อวัยวะเพศมีการดำเนินโรคหลายรูปแบบ อาจหายได้เองในโรคซิฟิลิสหรือเริมที่อวัยวะเพศ อาจมีอาการมากขึ้นในโรคแผลริมอ่อน หรือเกิดภาวะแทรกซ้อนที่แผล ต่อมน้ำเหลืองอักเสบ หรืออวัยวะเพศอาการอักเสบหรือบวม

Herpes genitalis

Vulvar herpes simplex virus. The initial vesicular lesions have ruptured to reveal round coalescent erosions.

แผลในโรคนี้มีลักษณะทางคลินิกได้หลายแบบ ขึ้นอยู่กับว่าเป็นการติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศครั้งแรก เป็นการติดเชื้อซ้ำ หรือเป็นเริมที่อวัยวะเพศในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• การติดเชื้อเริมที่อวัยวะเพศครั้งแรก
  มักไม่มีอาการ ทำให้ผู้ที่เป็นอาจจะไม่ได้สังเกตหรือไม่ทราบว่าตนเองเป็น ในกลุ่มที่มีอาการจะมีอาการที่รุนแรง มีแผลเป็นบริเวณกว้าง และมักหายช้า และมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่นมีไข้ ปวดศรีษะ อ่อนเพลีย หรือปวดกล้ามเนื้อ
• การเกิดโรคเริมที่อวัยวะเพศซ้ำ
  มักมีอาการที่ไม่รุนแรง เริ่มต้นเป็นตุ่มน้ำเล็กๆ เป็นกลุ่มที่บริเวณอวัยวะเพศ แล้วจึงแตกเป็นแผลและหายได้เองประมาณ 1 สัปดาห์ ประวัติที่สำคัญคือ รอยโรคมักเป็นซ้ำหรือใกล้ตำแหน่งเดิม
• เริมในผู้ป่วยที่ติดเชื้อเอชไอวี
  แผลมักเรื้อรังหรืออาจมีขนาดใหญ่หรือมีการติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ้อน การรักษาโรคเริมไม่สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวีในเลือด

Syphilis

เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่เกิดจากเชื้อ Treponema pallidum มีระยะของโรค แบ่งเป็น 4 ระยะ ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะซิฟิลิส ในระยะที่หนึ่งที่มีลักษณะเป็นแผลที่อวัยวะเพศ

• ซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง (Primary syphilis)
  เชื้อ Treponema pallidum จะเข้าสู่ร่างกายทางเยื่อบุต่างๆ และเข้าสู่ร่างกายทางรอยถลอกหรือรอยฉีกขาดที่ผิวหนัง รอยโรคเริ่มแรกจะเป็นตุ่มขนาดเล็ก ซึ่งต่อมาจะแตกเป็นแผลมีขนาดใหญ่ขึ้น ส่วนใหญ่มักมีแผลเดียวขนาดประมาณ 1-2 ซม. มีขอบนูนแข็ง ไม่เจ็บ มีก้นแผลสะอาด มีน้ำเหลืองเยิ้มคลุมแผล แผลมักหายเองได้ในระยะเวลา 3-6 สัปดาห์ และอาจพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบบวมโตได้

Chanchroid

เกิดจากเชื้อ Hemophilus ducrei รอยโรคจะเริ่มจากตุ่มแดงหรือตุ่มหนอง ซึ่งจะแตกและกลายเป็นแผลอย่างรวดเร็ว ขอบแผลจะกระรุ่งกระริ่ง ก้นแผลสกปรกและมีหนอง มีอาการเจ็บแสบมาก บริเวณผิวหนังที่เป็นรอยพับอาจพบแผลที่ผิวหนังด้านตรงข้ามทำให้มีลักษณะที่เรียกว่า kissing lesion คือมีแผลอยู่คนละข้างของรอยพับ และสองแผลนี้สัมผัสกันพอดี เชื้ออาจลุกลามไปตามท่อน้ำเหลืองทำให้เกิดการอักเสบของต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (Bubo) พบได้ร้อยละ 10 -47 ต่อมน้ำเหลืองอาจแตกเป็นแผลได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโดยอาศัยลักษณะทางคลินิกของแผลที่อวัยวะเพศมีความไวในการวินิจฉัยต่ำประมาณร้อยละ 30 แต่มีความจำเพาะสูงประมาณมากกว่าร้อยละ 90 การวินิจฉัยควรอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการประกอบ

ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยเรื่องแผลที่อวัยวะเพศนั้น มักได้รับการรักษามาแล้ว เช่น ซื้อยาเอง หรือการไปพบแพทย์ตามคลินิกต่างๆ ดังนั้น หากผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้ผลลบ อาจเป็นผลอันเนื่องจากการรักษา

เมื่อได้ซักประวัติและตรวจร่างกายแล้ว การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการอันดับแรกที่ควรกระทำคือการตรวจหนองจากก้นแผลด้วย dark field microscopy เพื่อตรวจหาเชื้อซิฟิลิส จากนั้น ให้ย้อมแกรม หรือ ทำ Tzanck smear ต่อไป

การวินิจฉัยโรคซิฟิลิส

โดยการดูลักษณะของแผล และการตรวจหนองจากฐานของแผลด้วย dark field microscopy พบ spirochete

การวินิจฉัยโรคแผลริมอ่อน

นอกจากการดูลักษณะของแผล ให้ทำการย้อมแกรม หรือ unna-papenheim stain จากหนองบริเวณก้นแผล จะพบเชื้อแกรมลบชนิด cocco-bacili จำนวนมากอยู่รวมกันเป็นทาง หรือที่เรียกว่า school of fish in the sea

การวินิจฉัยโรคเริม

โดยการดูรอยโรคที่เป็นตุ่มน้ำเล็กๆ อยู่รวมกันเป็นกลุ่มๆ มักเป็นซ้ำๆที่เดิม การตรวจ Tzanck smear หรือ papanicoloua smear ในสตรี จะพบ acantholytic cells, multinucleated giant cells และ intranuclear inclusion bodies อาจพบเม็ดเลือดขาวชนิด PMN การทำ immunofluorescence of antigen หรือ ELISA จากผิวหนัง ที่แผลบริเวณตุ่มน้ำ ให้ผลไม่เกิน 1 สัปดาห์ ส่วนการเพาะเชื้อนั้นให้ผลประมาณ 1 สัปดาห์

Flowchart. Genital ulcer (For men and women)

http://hetv.org/resources/reproductive-health/rtis_gep/flowchart3.htm

การรักษาแผลที่อวัยวะเพศ

การรักษาให้รักษาตามสาเหตุ หรือให้ยาตามเชื้อที่เป็นสาเหตุ ควรรักษา sexual partners เพื่อป้องกันไม่ให้มีการติดเชื้อกลับมาที่ผู้ป่วยอีก

การรักษาโรคเริมอวัยวะเพศ (Herpes genitalis)

การรักษาโรคเริมอวัยวะเพศโรคเริมที่เป็นครั้งแรกให้เลือกการรักษาโดยใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

• Acyclovir 400 mg tid 7 days or 200 mg 1*5 7 days
• Valcyclovir 500mg bid 7 days or Famcyclovir 250 mg tid 7 days

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการมากพออาจให้นอนโรงพยาบาล และให้การรักษาด้วย

• Acyclovir 5 mg/kg iv q 8 hr 7 days

ในกรณีที่เป็นซ้ำ ไม่จำเป็นต้องให้ยา antiviral แต่กรณีที่เริมที่อวัยวะเพศมีอาการมากเช่น แผลขนาดใหญ่ แผลหายช้า หรือในรายที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย อาจพิจารณาให้ยารักษา โดยเลือกยาอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

• Acyclovir 400 mg tid 5 days or 200 mg 1*5 5 days
• Valcyclovir 500mg bid 5 days or Famcyclovir 125 mg tid 5 days

ในกรณีที่เป็นเริมที่อวัยวะเพศซ้ำจำนวน 6 ครั้งต่อปีหรือมากกว่านั้น พิจารณาให้ suppressive therapy โดยการให้ Acyclovir 400 mg bid นาน 6-12 เดือน

การรักษาโรคแผลริมอ่อน

การรักษาโรคแผลริมอ่อนที่ไม่มีฝีที่ขาหนีบ ให้เลือกการรักษาโดยใช้ยาอย่างหนึ่งอย่างใดต่อไปนี้

• Ceftriaxone 250 mg intramuscular SD(พิจารณาเมื่อต้องการให้การรักษาครั้งเดียว และต้องการรักษาให้ครอบคลุมโรคหนองในแท้)
• Ofloxacin 400 mg oral SD or ciprofloxacin 500 mg oral SD (ไม่เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ ให้นมบุตร หรืออายุน้อยกว่า 18 ปี)
• Erythromycin 500 mg oral qid 7 days (เหมาะกับหญิงตั้งครรภ์ ให้นมบุตรและผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย)

โรคแผลริมอ่อนที่มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบอักเสบ และมีหนอง ควรเจาะดูดหนองออกโดยใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังปกติ ไม่ควรผ่าหนองเหมือนฝีทั่วไป เพราะรอยแผลหายช้า

การรักษาแผลที่อวัยวะเพศจากโรคซิฟิลิสระยะที่หนึ่ง

• Benzathine penicillin G 2.4 mU intramuscular SD (แบ่งฉีดข้างละ 1.2 mU) การรักษานี้เป็นการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ให้เลือกการรักษานี้ก่อนการักษาอื่น ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ว่าห้ามใช้ยาเพนนิซิลินหรือฉีดยาเข้ากล้าม ให้พิจารณาให้ Doxycycline 100 mg bid oral pc 14 days or Tetracycline 500 mg oral pc bid 14 days or Erythromycin 500 mg qid oral pc 14 days ในกรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย ให้รักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ติดเชื้อ

การแนะนำให้ผู้ป่วยมารับการตรวจตามนัดเป็นสิ่งสำคัญอีกประการหนึ่ง เพราะถ้าผู้ป่วยไม่มาตามนัดจะทำให้ไม่ทราบผลการักษา

การให้ความรู้ ให้คำปรึกษา แนะนำแนวทางการป้องกันโรค

• ควรให้ความรู้เรื่องอันตรายของโรคที่เป็นอยู่และโรคแทรกซ้อน และโอกาสติดเชื้อเอชไอวี
• ควรให้ความรู้เรื่องการติดต่อของโรค การแพร่โรคไปสู่คู่เพศสัมพันธ์และทารกในครรภ์
• ควรเน้นถึงความจำเป็นในการรักษาโรคที่อวัยวะเพศอย่างครบถ้วน และการรักษาคู่เพศสัมพันธ์
• แนะนำให้งดร่วมเพศระหว่างการรักษา
• แนะนำการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเอดส์โดยการมีคู่เพศสัมพันธ์คนเดียว
• แนะนำให้งดการเที่ยวหญิงหรือชายให้บริการทางเพศ
• แนะนำใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์

5. Nonneoplastic epithelial disorder[20, 21]

Vulvar dystrophies[22]

รอยโรคในกลุ่มนี้มีลักษณะที่คล้ายกัน คือ เป็นสีขาว อาจมีสะเก็ดคลุม หรือแตกเป็นรอยแยกก็ได้ อายุของผู้ป่วยที่พบความผิดปกติกลุ่มนี้ค่อนข้างแตกต่างกันมาก โดยพบได้ตั้งแต่วัยเจริญพันธุ์ จนกระทั่ง ในช่วงวัยหมดระดู สำหรับ lichen sclerosus อาจพบได้ในวัยก่อนวัยสาวได้

โดยทั่วไปแล้ว Vulvar dystrophy มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยกว่าร้อยละ 5 ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับชนิดของ vulvar dystrophy[23]

Lichen sclerosus

Vulvar lichen sclerosus. Skin pallor may be noted on the labia in a keyhole distribution or may be noted around the labial and anal areas in a figure-of-eight distribution.

Lichen sclerosus. The pallor of lichen sclerosus presents a striking contrast in a dark-skinned patient.

Lichen sclerosus. Skin fragility may lead to fissures, tears, petechiae, and ecchymosis.

เป็นความผิดปกติของผิวหนังที่ไม่ทราบสาเหตุ มีลักษณะที่สำคัญคือ เกิดจากการบางลงของชั้นผิว (progressive thining of epidermis) มีการบวมของชั้นใต้ผิวหนังและมีfibrinมาสะสม (subepithelial edema with fibrin deposit) และมีอาการอักเสบเรื้อรังในชั้น dermis (underlying zone of chronic inflammation within the dermis) พบได้ตามผิวหนังในที่ต่างๆของร่างกาย แต่ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด คือ บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก อุบัติการณ์ที่แท้จริงไม่แน่ชัด พบบ่อยในหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่อาจพบในวัยเด็กได้ อาการที่พบเช่นเจ็บเวลาปัสสาวะหรืออุจจาระ หรือมีเลือดออกทางทวารหนักได้ ลักษณะรอยโรค( Figure 16-17.& Figure 16-18) จะมีสีขาว ผิวหนังจะบางลง มักเป็นที่ labial minora, clitoris, prepuce, frenulum, perineal body และรอบๆรูทวารหนัก ถ้าเป็นมากจะเกิด labial agglutination (Figure 16-19.) จนปากช่องคลอดตีบแคบลงได้

Squamous hyperplasia

พบบ่อยกว่าในหญิงวัยหมดระดู แต่ก็สามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์ สาเหตุการเกิดโรคที่แท้จริงไม่ทราบ แต่เชื่อว่าเป็นการตอบสนองที่ไม่จำเพาะเจาะจงของผิวหนังต่อสารที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง อาการสำคัญที่นำมาพบผู้ป่วย คือ คัน ผิวหนังหนา hyperkeratotic อาจมี excoriation ได้ ส่วนใหญ่จะเป็นผื่นเดียว แต่ก็จะหลายที่ และสมมาตรได้ โดยปกติพบในบริเวณ labia majora ถ้ามีรอยโรคที่สงสัยต้องตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทุกราย เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน อีกทั้งยังช่วยประเมินรอยโรคว่ามี atypia แสดงถึงโอกาสที่กลายเป็นมะเร็งได้

Mixed dystrophy

ประกอบด้วยเนื้อเยื่อที่เป็น hypoplastic ปนกับ hyperplastic พบได้ประมาณร้อยละ 20 ของ Vulvar dystrophy ทั้งหมด ผู้ป่วยอาจมีอาการแสบร้อน คันหรือเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ รอยโรคมีโอกาสเกิด atypia ได้โดยเฉพาะ hyperplastic[24]

การรักษา

มีหลักการคล้ายกัน [25, 26] คือ แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลสุขอนามัยบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เพื่อลดการระคายเคือง ยาทาที่ใช้ควรเป็น medium-to-high potency steroid นานประมาณ 2-3 สัปดาห์ แล้วลดความแรงของยาลงเพื่อป้องกันไม่ให้เกิด skin atrophy จากกลุ่มยา steroid และเนื่องจากโรคในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเป็นซ้ำ หรือแย่ลงเป็นระยะๆ อาจจำเป็นต้องใช้ยาทา low dose steroid ไปเป็นระยะเวลานาน สำหรับ Lichen sclerosus ที่พบในวัยเด็กอาการจะดีขึ้น หรือหายไปเองในวัยสาว การผ่าตัดจะพิจารณาใช้ในบริเวณที่มี severe atypia [27] ถึงแม้ Vulvar dystrophy มีโอกาสเป็นมะเร็งน้อยแต่อาจพบ Vulvar dystrophyร่วมกับมะเร็ง squamous cell cancer of the vulvar ได้ ดังนั้นต้องมีการนัดตรวจติดตามคนไข้เป็นระยะ[21]

Vulvar intraepithelial neoplasia (VIN)

ลักษณะความผิดปกติของ squamous epithelium คือ disordered maturation and nucleus abnormalities ex: loss of polarity, pleomorphism, coarsening of nuclear chromatin, irregularities of the nuclear membrane and mitotic figures

Vulvar intraepithelial neoplasia. Vulvar intraepithelial lesions may be hyperpigmented and eroded.

การแบ่งความรุนแรงของโรคเป็น 3 grades เช่นเดียวกับ cervical epithelial neoplasia(CIN)

1. Grade1 (VIN1) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumไม่เกิน 1/3
2. Grade2 (VIN2) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumไม่เกิน 2/3
3. Grade3 (VIN3) ลักษณะความผิดปกติของ squamous epitheliumเกิน 2/3 แต่ไม่เกินชั้น basement membrane

พบได้บ่อยในหญิงวัยหมดระดู แต่เริ่มพบมากขึ้นในหญิงที่อายุน้อยลง ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หรืออาจมีอาการคัน หรือระคายเคืองบริเวณที่รอยโรค รอยโรคมีลักษณะนูนเหมือนหูด หรือเป็นผื่นราบ สีขาวหรือสีแดงหรือคล้ำลง อาจพบร่วมกับ HPV infection ได้ (Figure 16-8)

การวินิจฉัยที่แน่นอน คือ การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ ซึ่งควรทำในทุกรายที่สงสัยเพื่อป้องกันการวินิจฉัยที่ล่าช้า และควรตรวจรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูกร่วมด้วย

การรักษา ใช้การผ่าตัดออกเป็นหลัก โดยพิจารณาทำ wide local excision หรือ simple vulvectomy โดยให้ margin free at least 5 mm หรือ laser ablation

Paget’s disease of the vulvar

เป็น intraepithelial neoplasia นอกจากบริเวณเต้านมแล้ว ยังพบที่บริเวณอื่นที่เป็น apocrine bearing area เช่น อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกสตรี รักแร้ รอบทวารหนัก ก็สามารถพบได้ รวมเรียก extramammary Paget’s disease โดยพบที่บริเวณ vulvar ได้มากที่สุด อุบัติการณ์โดยรวมพบน้อยมาก ส่วนมาก พบในช่วงอายุมาก 60-70 ปี [28]ส่วนใหญ่มีอาการคันบริเวณรอยโรคแต่มีกได้รับการวินิจฉัยช้า รอยโรคที่classic จะมีสีแดงเหมือน eczema ปกคลุมด้วยขุยบางๆสีขาวในบางแห่ง หรือที่เรียกว่า cake-icing effect ทำให้เข้าใจผิด คิดว่าเป็นผื่นแพ้ที่ผิวหนัง(contact dermatitis)ได้ รอยโรคส่วนใหญ่เป็นที่ labia majora หรือ ลามไป vulvar จนถึงรอบทวารหนัก แต่จะไม่กระจายเข้าไปในช่องคลอด เพราะไม่มี apocrine glands

Paget’s disease of the vulva. This plaque has a velvet-like appearance. Affected patients typically present with chronic pruritus that may be misdiagnosed as candidiasis.

การรักษา ถ้าไม่มีประวัติ adenocarcinoma จะทำการรักษาโดยการผ่าตัด wide local excision โดย ส่ง Frozen section ระหว่างทำการผ่าตัด เพื่อจะได้ทราบว่า ควรทำผ่าตัดเท่าไหร่จึงจะเพียงพอเพราะผิวหนังที่ดูปกติ อาจมีinfiltration ของ Paget’s cells

Reference

1. Prieto, M.A., J.V. Gutierrez, and P.S. Sambucety, Vestibular papillae of the vulva. Int J Dermatol, 2004. 43(2): p. 143-4.
2. ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders. Obstet Gynecol, 2008. 111(5): p. 1243-53.
3. Anita Blanchard, M., et al., eds. Chapter 16 – Benign Vulvar Diagnosis,Clinical Gynecology. 2006, Elsevier: Philadelphia.
4. Burrows, L.J., H.A. Shaw, and A.T. Goldstein, The vulvar dermatoses. J Sex Med, 2008. 5(2): p. 276-83.
5. Kelekci, K.H., et al., The impact of the latest classification system of benign vulvar diseases on the management of women with chronic vulvar pruritus. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 77(3): p. 294-9.
6. Lynch, P.J., et al., 2011 ISSVD Terminology and Classification of Vulvar Dermatological Disorders: An Approach to Clinical Diagnosis. J Low Genit Tract Dis. 16(4): p. 339-44.
7. Rodriguez, M.I. and C.M. Leclair, Benign vulvar dermatoses. Obstet Gynecol Surv. 67(1): p. 55-63.
8. Foster, D.C., Vulvar disease. Obstet Gynecol, 2002. 100(1): p. 145-63.
9. Moyal-Barracco, M. and P.J. Lynch, 2003 ISSVD terminology and classification of vulvodynia: a historical perspective. J Reprod Med, 2004. 49(10): p. 772-7.
10. Bauer, A., et al., Vulvar dermatoses–irritant and allergic contact dermatitis of the vulva. Dermatology, 2005. 210(2): p. 143-9.
11. Black, R.J., Vulval eczema associated with propolis sensitization from topical therapies treated successfully with pimecrolimus cream. Clin Exp Dermatol, 2005. 30(1): p. 91-2.
12. Margesson, L.J., Contact dermatitis of the vulva. Dermatol Ther, 2004. 17(1): p. 20-7.
13. Bachmann, G.A., et al., Chronic vulvar and other gynecologic pain: prevalence and characteristics in a self-reported survey. J Reprod Med, 2006. 51(1): p. 3-9.
14. Edwards, L., Pigmented vulvar lesions. Dermatol Ther. 23(5): p. 449-57.
15. Venkatesan, A., Pigmented lesions of the vulva. Dermatol Clin. 28(4): p. 795-805.
16. Heller, D.S., Benign papular lesions of the vulva. J Low Genit Tract Dis. 16(3): p. 296-305.
17. Keskin, E.A., et al., Seborrheic keratoses: a distinctive diagnoses of pigmented vulvar lesions: a case report. Cases J. 3: p. 56.
18. Berger, M.B., et al., Incidental bartholin gland cysts identified on pelvic magnetic resonance imaging. Obstet Gynecol. 120(4): p. 798-802.
19. Haider, Z., et al., The simple outpatient management of Bartholin’s abscess using the Word catheter: a preliminary study. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2007. 47(2): p. 137-40.
20. O’Connell, T.X., et al., Non-neoplastic epithelial disorders of the vulva. Am Fam Physician, 2008. 77(3): p. 321-6.
21. Spencer, R.J., R.H. Young, and A. Goodman, The risk of squamous cell carcinoma in persistent vulvar ulcers. Menopause. 18(10): p. 1067-71.
22. Thorstensen, K.A. and D.L. Birenbaum, Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J Midwifery Womens Health. 57(3): p. 260-75.
23. Smith, Y.R. and H.K. Haefner, Vulvar lichen sclerosus : pathophysiology and treatment. Am J Clin Dermatol, 2004. 5(2): p. 105-25.
24. Fite, C., et al., Vulvar verruciform xanthoma: ten cases associated with lichen sclerosus, lichen planus, or other conditions. Arch Dermatol. 147(9): p. 1087-92.
25. Cooper, S.M., et al., Does treatment of vulvar lichen sclerosus influence its prognosis? Arch Dermatol, 2004. 140(6): p. 702-6.
26. Neill, S.M., F.M. Tatnall, and N.H. Cox, Guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol, 2002. 147(4): p. 640-9.
27. Goldstein, A.T. and L.J. Burrows, Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol, 2007. 196(2): p. 126 e1-4.
28. Olsson, A., P. Selva-Nayagam, and M.K. Oehler, Postmenopausal vulval disease. Menopause Int, 2008. 14(4): p. 169-72.