Overview in Abdominal Hysterectomy

พ.ญ. ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ.พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

1.บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) การตัดมดลูกนับว่าเป็นการผ่าตัดที่มากที่สุดในทางนรีเวชวิทยาที่ประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณกันว่ามีการผ่าตัดมดลูกปีละมากกว่า 650,000 ราย(1-3) สำหรับในประเทศไทยมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายต่อปี(4) ในปัจจุบัน วิธีการผ่าตัดมดลูกมีหลายวิธี(5)ด้วยกัน ซึ่งการจะเลือกใช้วิธีใดนั้น แพทย์จะพิจารณาจากสภาวะของผู้ป่วยและความร้ายแรงของโรคที่เป็น ทั้งนี้วิธีการผ่าตัดทั้ง 4 สามารถเรียงลำดับตามความนิยมและผลกระทบต่อผู้ป่วย อาทิ รอยแผล และระยะเวลาในการพักฟื้น ได้ดังนี้

  1. การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy)
  2. การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy)
  3. การผ่าตัดมดลูกผ่านผนังหน้าท้องแบบแผลเล็ก (Minilaparotomy Hysterectomy)
  4. การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy)

ในที่นี้จะเน้นเกี่ยวกับการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (Abdominal Hysterectomy)

2.ข้อบ่งชี้ในการทำ Hysterectomy (2)

2.1 Benign diseases

  • Leiomyoma มักทำในกรณีที่มีอาการ เช่น ระดูมามาก อาการจากก้อนที่โตขึ้น
  • Dysfunctional uterine bleeding ไม่รวมพวกที่มี endometrial lesions การผ่าตัดทำเมื่อการรักษาทางยาล้มเหลว
  • Endometriosis ผ่าตัดมดลูกเมื่อมีอาการรุนแรงรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผลและผู้ป่วยไม่ต้องการมีลูกอีก
  • Pelvic relaxation การผ่าตัดรวมถึง vaginal hysterectomy และการแก้ไข pelvic support
  • Pelvic pain ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterectomy เพื่อการรักษาใน Chronic pain ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน

2.2 Preinvasive disease

  • Endometrial hyperplasia with atypia
  • Adenocarcinoma in situ of the cervix

2.3 Invasive disease

  • การตัดมดลูกเป็นทั้งการรักษาและการทำ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix,epithelial ovarian carcinoma, fallopian tube carcinoma

2.4 Acute conditions

  • Pregnancy related hemorrhage เป็นการผ่าตัดเพื่อช่วยชีวิต พบอุบัติการณ์(6) emergency hysterectomy 1.55 ต่อ การคลอด 1000 รายและทำเนื่องการการผ่าตัดคลอด 0.7% จากการคลอดปกติ 0.02% สำหรับสาเหตุที่ทำให้เลือดออกมาก เช่น เกิดจาก abnormal placentation, จาก uterine atony และสาเหตุอื่นๆเช่น uterine rupture, fibroid, extended of uterine scar
  • tubo-ovarian abscess แตก หรือให้ยาแล้วไม่ได้ผล
  • acute menorrhagia refactory to medical treatment

2.5 other indications

  • -hysterectomy and prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer

3.การวางแผนการผ่าตัด Surgical planning

เนื่องจากมากกว่าร้อยละ 85 ของการตัดมดลูกเป็น elective case มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าความพึงพอใจของผู้ป่วย และผลการรักษา ดีขึ้น ถ้าหากผู้ป่วยได้มีส่วนร่วมในการตัดสินใจ ทั้งในเรื่องทางเลือกของการรักษา เหตุผลในการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผนังหน้าท้อง (Choice of incision)

โดยทั่วไปการลงแผลหน้าท้องทำได้ 2 แนว(5) ดังรูปภาพที่ 1 คือ การลงแผลในแนวกึ่งกลางลำตัวต่ำกว่าระดับสะดือ (Low midline incision) ความยาวของแผลผนังหน้าท้องประมาณ 10 -15 cm และการลงแผลในแนวขวางลำตัวตรงตำแหน่ง Skin crease เหนือหัวหน่าว (Pfannenstiel incision) การลงแผลที่สองนี้มีข้อดีคือ แผลสวยงามและรอยแผลซ่อนอยู่ใต้ขอบกางเกงชั้นใน ความแข็งแรงของแผลดีกว่า ทำให้เกิด Incision hernia น้อยกว่า แต่มีข้อเสียคือ การขยายขนาดของแผลผ่าตัดทำได้ไม่ดีเท่าแบบ midline incision และใช้เวลาการทำผ่าตัดนานกว่า

3.2 การผ่าตัดรังไข่ (Elective oophorectomy)

จากการรวบรวมข้อมูลการผ่าตัดรังไข่ในผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกในbenign condition(7) พบว่า ผู้หญิงอายุ มากกว่า 50 ปี หรือในสตรีวัยหมดประจำเดือน BSO สามารถลดอัตราการเป็นมะเร็งรังไข่ได้โดยไม่ส่งผลกระทบกับโรคหลอดเลือดหัวใจเสื่อมสมรรถภาพทางเพศกระดูกสะโพกหัก สำหรับACOG(8) เอง แนะนำให้พิจารณาอายุของผู้ป่วย โอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคกระดูกพรุน ความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับโรคมะเร็งรังไข่หรือความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่ในภายหลังถ้ารังไข่จะยังคงอยู่ และปัญหาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิต แล้วให้ผู้ป่วยเลือกอีกครั้ง ในผู้หญิงที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูงของโรคมะเร็งรังไข่ การวางแผนการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดเอารังไข่

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่(8)

3.3 การเก็บรักษาหรือการกำจัดของปากมดลูก (Total versus subtotal hysterectomy; TH vs TSH)

จาก Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 (9) พบว่า ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของระบบปัสสาวะและลำไส้หรือการมีเพศสัมพันธ์ระหว่าง TH และ TSHทั้งในระยะสั้น (ไม่เกิน 2 ปีหลังการผ่าตัด) หรือระยะยาว ( 9 ปีหลังการผ่าตัด ) ระยะเวลาในการผ่าตัด (ความแตกต่างจาก 11 นาที) และปริมาณของเลือดที่หายไปในระหว่างการผ่าตัด (ความแตกต่างจาก 57 มล. ) อย่างมีนัยสำคัญในระหว่างการผ่าตัดมดลูกโดยเก็บปากมดลูก (TSH)เมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกทั้งหมด ( TH ) ความแตกต่างเหล่านี้ไม่น่าจะก่อให้เกิดผลประโยชน์ทางคลินิกและมีหลักฐานของความแตกต่างเล็กน้อย ในเรื่องการมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ถึงสองปีหลังการผ่าตัดมดลูกโดยเก็บปากมดลูก (TSH) มีแนวโน้มมากขึ้น (OR 16.0, 95% CI 6.1-41.6) ดังนั้นถ้าสามารถตัดปากมดลูกออกได้โดยง่าย แนะนำให้ตัดปากมดลูกออกด้วย อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยต้องการเก็บปากมดลูกไว้หรือไม่สามารถตัดปากมดลูกออกได้ ผู้ป่วยควรคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง (เช่นการตรวจ Pap smear)

4.มาตรการป้องกันโรคก่อนที่จะมีการผ่าตัดมดลูก ( Prophylactic measures prior to hysterectomy)

4.1 Thromboprophylaxis – การให้ยาเพื่อป้องกันโรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำในผู้ป่วยที่ผ่าตัดนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยง โดยวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และนรีแพทย์ (ACOG)(10) และวิทยาลัยแพทย์อเมริกันทรวงอก (ACCP)(11) มีแนวทางแตกต่างกันบ้าง แต่คำแนะนำโดยรวมสอดคล้องสำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ :

  • ACOG(10) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis
  • ACCP(11) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis (คะแนน Caprini 3 ถึง 4) ยกเว้น ประเมินแล้วมีความเสี่ยงต่ำ (Caprini คะแนนจาก 1 ถึง 2; ผู้หญิง≤ 40 ปีเท่านั้นและไม่มีมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ)

4.2 Prophylactic antibiotics – ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องควรได้รับการป้องกันโรคยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin ถ้าผู้ป่วยที่แพ้ cephalosporin พิจารณาให้เป็น clindamycin, erythromycin, หรือ metronidazole โดยควรจะบริหารยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 15-60 นาทีก่อนที่จะลงแผลที่ผิวหนัง หากขั้นตอนการเปิดหน้าท้องนาน (เช่น> 3 ชั่วโมง) หรือถ้าการสูญเสียเลือดประมาณ> 1500 มิลลิลิตรปริมาณที่เพิ่มขึ้นของยาปฏิชีวนะป้องกันโรคอาจได้รับ 3-4 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณเริ่มต้น ดังแสดงในตาราง (ตารางที่ 2)

ตารางที่ 2(11-14)

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะป้องกันโรคเยื่อบุหัวใจอักเสบจากเชื้อแบคทีเรียในกรณีที่ไม่มีข้อบ่งชี้ความเสี่ยงสูง

4.3 Bacterial vaginosis treatment – (12) สำหรับผู้หญิงที่มีช่องคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ควรได้รับการรักษายาปฏิชีวะนะMetronidazole เป็นเวลา แปดวัน โดยเริ่มต้นสี่วันก่อนการผ่าตัด สามารถลดความถี่ของการติดเชื้อในช่องคลอดได้(15)

5.เทคนิคการผ่าตัด OPERATIVE TECHNIQUE

5.1 การจัดท่าของผู้ป่วยและการเตรียมหน้าท้อง

  • จัดท่านอนหงายหรือ lithotomy
  • คาสายสวนกระเพาะปัสสาวะ
  • ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่ช่องท้องและช่องคลอดโดย Povidine
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน

5.2 การลงแผลหน้าท้องและการสำรวจช่องท้อง – การลงแผลหน้าท้องเลือกลงได้ 2 แนว(5) ตามที่ได้กล่าวข้างต้น โดยทั่วไปลงแผลด้วยมีด หากมีแนวแผลเดิมอาจพิจารณาเลาะแนวแผลเป็นเดิมออกก่อน หากลงแผลในแนวขวาง (Pfannenstiel incision) ระวังโดน inferior epigastric artery หลังจากนั้นเปิดหน้าท้องผ่านชั้นไขมันและใยกล้ามเนื้อจนเข้าสู่ช่องท้อง หากสงสัยมะเร็งอาจพิจารณาเก็บperitoneal fluid for cytologic หลังจากนั้นควรตรวจดูอวัยวะต่างๆในเชิงกราน ช่วงท้อง และต่อมน้ำเหลือง โดยใช้มือคลำสำรวจอวัยะภายในต่างๆ เช่น มดลูก รังไข่ ตับ กระบังลม เป็นต้น

รูปภาพที่ 1 : Vertical skin incisions Transverse incisions of the abdominal wall Courtesy of William J Mann, Jr, MD.

5.3 การใส่ retractor – ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ชอบที่จะใช้ self-retractor สำหรับการตัดมดลูกทางหน้าท้อง หรืออาจใช้มือถือ retractors ขึ้นอยู่กับความชอบ หากมดลูกขนาดใหญ่มากก็อาจจะต้องรอให้มดลูกถูกเลาะออกก่อนจนมีพื้นที่มากพอที่จะวาง retractor การวาง retractors ตำแหน่งเป็นสิ่งสำคัญควรหลีกเลี่ยงการกด femoral nerve หรือ bowel

5.4 Elevation of the uterus (รูปภาพที่ 2) – ใช้ Kocher clampsโค้งชนิดยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยรวบ round ligament, ovarian ligaments และท่อนำรังไข่ ไว้ด้วยกัน ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา

รูปภาพที่ 2 : Elevation of the uterus

5.5 Round ligament ligation (รูปภาพที่ 3-5) – โยกมดลูกไปด้านตรงซ้าย โดย ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ round ligament ข้างขวา แล้วใช้ Mayo scissors ตัดระหว่าง clamps แล้วเย็บผูก round ligaments ด้าน pelvic side wall แล้วใช้ clamps จับไว้เพื่อเปิด broad ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum scissors หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneal fold และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall ระวังท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตยังคงติดกับ posterior leaf ของ broad ligament อยู่

รูปภาพที่ 3 : Round ligament ligation

รูปภาพที่ 4 : Incision in the anterior board ligament

รูปภาพที่ 5 : Identification of the ureter

5.6 Infundibulopelvic ligament ligation (รูปภาพที่ 6-8) – ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก free tie ใต้ Kocher clamps ที่ชิด pelvic wall ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น ถ้าต้องการเก็บรังไข่ไว้ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

รูปภาพที่ 6 : Utero-ovarian ligament ligation

รูปภาพที่ 7 : Infundibulopelvic ligament

รูปภาพที่ 8 : Infundibulopelvic ligament ligation

5.7 Bladder mobilization (รูปภาพที่ 9) – ดึงมดลูกไปด้านศีรษะชองผู้ป่วย แล้วสอดปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

รูปภาพที่ 9 : Bladder mobilization

5.8 Uterine vessel ligation (รูปภาพที่ 10 ) – โยกมดลูกไปด้านซ้าย เพื่อช่วยตรึง lower uterine segment แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue รอบเส้นเลือดจนเห็น uterine artery ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ uterine artery ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกตามลำดับ และทำเช่นเดียวกับข้างซ้าย

รูปภาพที่ 10 : Uterine vessels ligation

Use of electrosurgery (16, 17) อาจพิจารณาใช้เป็นการจี้ไฟฟ้าปิดหลอดเลือดหรือ LigaSure vessel sealer แทนก็ได้ จากการศึกษาRCT ของ Lakeman M พบว่า คนไข้จะรู้สึกปวดหลังผ่าตัดลดลงและการฟื้นตัวเร็วขึ้น

5.9 Incision of posterior peritoneum (รูปภาพที่ 11) – ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ US ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

รูปภาพที่ 11 : Rectum mobilization

5.10 Cardinal ligament ligation (รูปภาพที่ 12) – เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterine vessel 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

รูปภาพที่ 12 : Cardinal ligament ligation

5.11 Removal of the uterus (รูปภาพที่ 13) – ดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curved Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ external cervical os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

รูปภาพที่ 13 : Removal of the uterus

5.12 Vaginal cuff closure (รูปภาพที่ 14-15) – เย็บมุมของช่องคลอดทั้ง 2 ด้าน ด้วย figure-of-eight suture of 0 braided absorbable material แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดที่เหลือแบบ continuous-locked suture(18)

  • Supracervical (subtotal) hysterectomy (9, 19, 20) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinal and broad ligaments บริเวณตรงกลางระหว่าง internal and external cervical ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ lower segment ด้วย 0 absorbable material แบบ continuous หรือ interrupted
  • Apical prolapse prevention: (21-24) ผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า ปลายช่องคลอดควรจะถูกเย็บซ่อมในช่วงเวลาของการผ่าตัดมดลูกเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginal apex suspension) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา the uterosacral-cardinal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacral ligaments ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

 

รูปภาพที่ 14 : Vaginal cuff closure

รูปภาพที่ 15 : Vaginal cuff closure

5.13 Irrigation and hemostasis – ล้างอุ้งเชิงกรานด้วยน้ำเกลือ ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัด ด้วยการจี้ไฟฟ้าหรือการผูกห้ามเลือดตามความเหมาะสม

5.14 Peritoneum closure – เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (25)

5.15 Fascia closure – เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous 0 or 1monofilament absorbable suture

5.16 Skin closure – เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้า fat หนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

6.สถานการณ์พิเศษ SPECIAL CIRCUMSTANCES

6.1 Large uterus – โดยทั่วไปแล้วหากมดลูกที่ขนาด≤ 16 สัปดาห์มักลงแผลแนวขวาง (Pfannenstiel, Cherney หรือ Maylard)(26) กรณีก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ (27)(ขนาด≥ 16 สัปดาห์หรือ 350 กรัม) อาจพิจารณาลงแผลเป็นแนวตั้ง เพื่อที่จะได้เอามดลูกออกได้สะดวกหรือหากจำเป็นต้องขยายแผลก็สามารถขยายไปเหนือสะดือได้ นอกจากนั้นก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ อาจทำให้เกิดการเพิ่มขึ้นของการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัด รวมกับขนาดของมดลูกใหญ่ อาจต้องประเมินการสูญเสียเลือดที่มองไม่เห็น เช่นปริมาณของเลือดที่บรรจุอยู่ภายในมดลูก ดังนั้นควรมีการเตรียมเลือดทดแทนและเตรียมช่วยให้มีการกู้ชีพในช่วงหลังผ่าตัดทันที

Preoperative GnRH analogues – การรักษาก่อนการผ่าตัดสามถึงสี่เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง จาก Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group(28) พบว่า

  • hematocrit ก่อนผ่าตัดเพิ่มขึ้น (ร้อยละ 3.1, 95% CI 1.8-4.5)
  • ขนาดมดลูกลดลง (-2.2 สัปดาห์ในขณะตั้งครรภ์ 95% CI -2.3 ถึง -1.9)
  • สัดส่วนของแผลแนวตั้งก็ลดลง (OR 0.36, 95% CI 0.2-0.6)
  • การสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดลดลง (-58 มล. , 95% CI, -75.7 ถึง -40.3)
  • ระยะเวลาของการผ่าตัดลดลง (-5.2 นาที, 95% CI -8.6 ถึง -1.8)
  • ระยะเวลาของการอยู่โรงพยาบาลสั้น (-1.1 วัน, 95% CI -1.2 ถึง -0.9)

Intraoperative vasopressin – การใช้ vasopressin intramyometrial (IMM) สามารถลดลงการสูญเสียเลือดระหว่างการผ่าตัดจากการผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูกได้ จากการทดลองแบบRCT (29) เปรียบเทียบvasopressin (5 มิลลิลิตร IMM, 10 หน่วยในน้ำเกลือ 10 มิลลิลิตร) กับ น้ำเกลือ พบว่า การใช้ vasopressin ลดการสูญเสียเลือดโดยรวมลงอย่างมีนัยสำคัญ (445 กับ 748 mL)

6.2 Emergency or unplanned hysterectomy –(6)การตัดมดลูกโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน อาจลงแผลหน้าท้องแนวตั้งเพื่อให้exposureดีที่สุดและสามารถขยายได้อย่างง่าย และควรผูกห้ามเลือดที่ ovarian and uterine vessels ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

6.3 Obesity – (30, 31)กรณีผู้ป่วยอ้วนหรือหน้าท้องหนา ควรหลีกเลี่ยงการลงแผลหน้าท้องบริเวณที่เป็นรอยพับ (panniculus) อาจพิจาณาทำ Panniculectomy ร่วมด้วยเพื่อให้การผ่าตัดง่ายขื้น แต่อาจต้องใช้ระยะเวลาพักฟื้นหลังการผ่าตัดนานขึ้น การexpose เป็นสิ่งที่ท้าทายมากขึ้นในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน อาจเลือกใช้self-retractor มีขนาดเล็กหลายอัน เช่น Bookwalter retractor และถ้ากระดูกเชิงกรานอยู่ลึก อาจทำให้การตัด cardinal ligaments ยิ่งยาก อาจต้องมีอุปกรณ์ที่ยาวเป็นพิเศษ หรืออาจมีการใส้ผ้าหรือก๊อซไว้ทางช่องคลอดเพื่อดันให้มดลูกอยู่สูงขึ้น หรือไว้ให้ผู้ช่วยดันขึ้นในขณะตัดมดลูก

7.ภาวะแทรกซ้อน COMPLICATIONS (1, 32-35)

7.1 Hemorrhage – พบได้ประมาณ 1-3% ของการทำ hysterectomy ทั้งหมด แบ่งประเภทได้ 2 แบบคือ

1. Intraoperative hemorrhage ยังไม่มีมาตรฐานของคำจำกัดความจริงๆ บางรายงานให้ความหมายไว้ว่า เป็น การเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือ เสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb<11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomy, หรือ appendectomy โดยทั่วไปเสียเลือดระหว่างผ่าตัดประมาณ 238–660.5 mL

รายงานต่างๆพบว่ามี intraoperative hemorrhage ประมาณ 0.2-3.7 % ส่วนใหญ่รายงาน 1-2% การศึกษาของ CREST รายงาน 0.2% สำหรับการทำ Abdominal hysterectomy จากรายงานตั้งแต่ปี 1985 อัตราการให้เลือดประมาณ 1-5%

2. Postoperative hemorrhage หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้การรักษา resuturing ของ Vaginal cuff หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ

  • early postoperative hemorrhage(less than 48 hours after surgery)
  • late (greater than 48 hours after surgery)

7.2 Infection – คำจำกัดความของ postoperative febrile morbidity หมายถึงการมีไข้ มากกว่า 38 องศาเซลเซียสสองครั้ง จากการวัดห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง แบ่งการติดเชื้อเป็นสามกลุ่มดังนี้

1. unexplained fever หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา source of infection ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด abdominal hysterectomy 10.5 % และจาก Cochrane meta-analysis(2009) (9)พบว่า หลังการผ่าตัดsubtotal abdominal hysterectomy มีไข้ที่เป็นอันตรายถึงชีวิตต่ำกว่า total abdominal hysterectomy (odds ratio [OR] 0.43, confidence interval [CI] 0.25–0.75).1

2. Operative site infection พบอุบัติการณ์ของ operative site infection ประมาณร้อยละ 9(ได้รับ prophylactic antibiotic) ของการผ่าตัด abdominal การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอัตราการเกิด wound infection ได้ ได้แก่

  1. wound infection
  2.  pelvic infection แบ่งเป็น
    • pelvic cellulitis ,
    • vaginal cuff cellulitis or abscess : เป็นภาวะติดเชื้อที่พบได้บ่อย (0.3% – 8.3% ) คนไข้จะมาด้วย ไข้สูง มีหนองไหลจากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจร่างกายพบว่ามี tenderness or induration of the vaginal cuff and purulent discharge
    • pelvic abscess

3. Infection remote from operative site ที่พบได้บ่อยคือ

Urinary tract infection พบ symptomatic UTI ได้ร้อยละ 0% -13.0% พบว่าอัตราการติดเชื้อจะลดลงหลังการเอาสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (36)

Pneumonia เป็น rare complication (0–2.16%) พบว่า มีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติ underlying pulmonary disease, ประวัติ alcoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก pneumonia ถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

7.3 Injuries to adjacent organs – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ Bladder, bowel และ ureter

  1. Bladder injuries ACOG review 2013(1) รายงานอุบัติการณ์ 1%ในการผ่าตัด abdominal hysterectomy โดย major risks ได้แก่ การผ่าตัดคลอดมาก่อน
  2. Bowel injuries มักเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ยาก เชน injury ต่อ small bowel จากการ lysis adhesion และ injury ต่อ rectum ตอนที่เลาะ posterior cul -de- sac โดยรวมอัตราการเกิด bowel injury พบได้ 0.3%
  3. Ureteral injuries เช่นเดียวกัน คือมักเกิดขึ้นในการผ่าตัดที่ยาก พบได้ 0.05-0.5%

7.4 Others

  1. Thromboembolic disease สัมพันธ์กับ risk factors เช่น อายุ, เชื้อชาติ, Malignancy, ประวัติdeep venous thrombosis, ขาบวม, varicose veins, obesity, ประวัติได้รับการฉายแสงมาก่อน และIntraoperative risks ได้แก่ ได้รับยาสลบนาน, เสียเลือดมาก, การให้เลือดระหว่างการผ่าตัด
  2. Wound dehiscence(แผลแยก) พบ fascial dehiscence หลังการทำผ่าตัดทางนรีเวชได้ 0.3-0.7% ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ vertical incision , อ้วน, มีโรคทางอายุรกรรม, อายุมาก หรือ พบ Vaginal cuff dehiscence ได้ประมาณ 0.15%
  3. Unintended major surgical procedure หมายถึง การผ่าตัดอื่นที่เกิดขึ้นเนื่องจากการตัดมดลูก เช่น การผ่าตัดทางศัลยกรรมเพื่อแก้ไขอันตรายที่ไม่ตั้งใจที่มีต่อ bowel, bladder และureters รวมถึงการที่ผู้ป่วยต้องกลับมาผ่าตัดอีกภายใน 8 สัปดาห์ พบอุบัติการณ์ 1.8% สำหรับ abdominal hysterectomy
  4. 4. Psychosexual disorders มีการศึกษาที่ขัดแย้งกันแต่มีเรื่องที่สรุปได้ตรงกัน
    • พบว่าการให้ preoperative counseling และการเตรียมตัวโดยการให้ข้อมูลที่ดียังทำให้ไม่มีปัญหา มีรายงานสนับสนุนว่าผู้ป่วยที่ทำ emergency hysterectomy ซึ่งไม่มีเวลาเตรียมผู้ป่วยจะทำให้มีปัญหาเพิ่มขึ้น
    • ปัญหา psychosexual dysfunctionหลังผ่าตัดมีความสัมพันธ์กับระดับของฮอร์โมนEstrogen ที่ลดต่ำลงภายหลังการตัดรังไข่ร่วมกับการตัดมดลูก แต่ยังไม่แน่ชัดว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนจะช่วยได้หรือไม่
    • การที่ผู้ป่วยมี healthy sexual function ก่อนการผ่าตัดเป็นตัวทำนายที่ดีว่าหลังผ่าจะเป็นอย่างไร
  5. Dysfunction of the lower urinary tract จากการศึกษาด้าน urodynamic ผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด hysterectomy พบว่า การผ่าตัดมีผลน้อยมากต่อ lower urinary tract physiology
  6. Bowel dysfunction การผ่าตัดมีผลน้อยมากต่อการเกิด irritable bowel syndrome ส่วนภาวะท้องผูกหลังผ่าตัดมีรายงาน พบว่า rectal sensitivity เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังการผ่าตัด การเกิด Post-hysterectomy constipation อาจเกิดจากการไปรบกวนเส้นประสาท autonomic nervous system ที่ไปเลี้ยง left colon

เอกสารอ้างอิง

  1. Clarke-Pearson DL, Geller EJ. Complications of hysterectomy. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
  2. Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
  3. Wu JM, Wechter ME, Geller EJ, Nguyen TV, Visco AG. Hysterectomy rates in the United States, 2003. Obstet Gynecol. 2007 Nov;110(5):1091-5.
  4. ศรีสุภาพ ส. “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553” รายงานประจำปี พศ 2548-2553 โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข.
  5. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD003677.
  6. Machado LS. Emergency peripartum hysterectomy: Incidence, indications, risk factors and outcome. N Am J Med Sci. 2011 Aug;3(8):358-61.
  7. Matthews CA. A Critical Evaluation of the Evidence for Ovarian Conservation Versus Removal at the Time of Hysterectomy for Benign Disease. J Womens Health (Larchmt). 2013 Jul 18.
  8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
  9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
  10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
  11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
  12. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
  13. Brummer T, Heikkinen AM, Jalkanen J, Fraser J, Makinen J, Tomas E, et al. Antibiotic prophylaxis for hysterectomy, a prospective cohort study: cefuroxime, metronidazole, or both? BJOG. 2013 Jun 21.
  14. Van Eyk N, van Schalkwyk J. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. J Obstet Gynaecol Can. 2012 Apr;34(4):382-91.
  15. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
  16. Lakeman M, Kruitwagen RF, Vos MC, Roovers JP. Electrosurgical bipolar vessel sealing versus conventional clamping and suturing for total abdominal hysterectomy: a randomized trial. J Minim Invasive Gynecol. 2008 Sep-Oct;15(5):547-53.
  17. Petrakis IE, Lasithiotakis KG, Chalkiadakis GE. Use of the LigaSure vessel sealer in total abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):303-4.
  18. Berman ML, Grosen EA. A new method of continuous vaginal cuff closure at abdominal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1994 Sep;84(3):478-80.
  19. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
  20. Kives S, Lefebvre G, Wolfman W, Leyland N, Allaire C, Awadalla A, et al. Supracervical hysterectomy. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jan;32(1):62-8.
  21. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol. 2007 May-Jun;14(3):311-7.
  22. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z, Condrea A, Degani S, Ohel G. Prospective randomized comparison between an open and closed vaginal cuff in abdominal hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):29-32.
  23. Colombo M, Maggioni A, Zanini A, Rangoni G, Scalambrino S, Mangioni C. A randomized trial of open versus closed vaginal vault in the prevention of postoperative morbidity after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1807-11.
  24. Wall LL. A technique for modified McCall culdeplasty at the time of abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg. 1994 May;178(5):507-9.
  25. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
  26. De Lia JE, Michelin DP, Johnson SC, Kajdacsy-Balla A. Cherney versus midline vertical incision for myomectomy or hysterectomy of a significantly enlarged uterus. Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1714-7; discussion 7-8.
  27. Unger JB, Paul R, Caldito G. Hysterectomy for the massive leiomyomatous uterus. Obstet Gynecol. 2002 Dec;100(6):1271-5.
  28. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
  29. Okin CR, Guido RS, Meyn LA, Ramanathan S. Vasopressin during abdominal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2001 Jun;97(6):867-72.
  30.  Mitas L, Rogulski L, Ziebinski J. Does obesity complicate perioperative course in patients undergoing abdominal hysterectomy? Arch Gynecol Obstet. 2012 Aug;286(2):385-8.
  31. Khavanin N, Lovecchio FC, Hanwright PJ, Brill E, Milad M, Bilimoria KY, et al. The influence of BMI on perioperative morbidity following abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2013 Jun;208(6):449 e1-6.
  32. Brummer TH, Jalkanen J, Fraser J, Heikkinen AM, Kauko M, Makinen J, et al. FINHYST, a prospective study of 5279 hysterectomies: complications and their risk factors. Hum Reprod. 2011 Jul;26(7):1741-51.
  33. Saha R, Sharma M, Padhye S, Karki U, Pandey S, Thapa J. Hysterectomy: an analysis of perioperative and post operative complication. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2003 Apr-Jun;1(2):124-7.
  34. Iversen L, Hannaford PC, Elliott AM, Lee AJ. Long term effects of hysterectomy on mortality: nested cohort study. BMJ. 2005 Jun 25;330(7506):1482.
  35. Makinen J, Johansson J, Tomas C, Tomas E, Heinonen PK, Laatikainen T, et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by type of approach. Hum Reprod. 2001 Jul;16(7):1473-8.
  36. Phipps S, Lim YN, McClinton S, Barry C, Rane A, N’Dow J. Short term urinary catheter policies following urogenital surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2006(2):CD004374.
Views: 3,120