Early pregnancy loss
Early pregnancy loss
พญ.กฤตยา ภิรมย์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. อุษณีย์ แสนหมี่
คำจำกัดความ (1)
การแท้งในระยะแรก คือ การเสียชีวิตในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ 6 วัน
อุบัติการณ์
การแท้งในระยะแรกพบได้บ่อย พบมากถึง 10 % ของการตั้งครรภ์ (2-4) โดยการแท้งที่เกิดขึ้นในระยะแรกพบประมาณ 80% ของการแท้งทั้งหมด (2-3)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยทางด้านทารก
โครโมโซมผิดปกติ(5)
พบว่าเป็นสาเหตุประมาณ 50% ของการแท้งในระยะแรก ยิ่งอายุครรภ์เพิ่มขึ้น สาเหตุของการแท้งจากโครโมโซมผิดปกติยิ่งน้อยลง โดย 75% ของโครโมโซมผิดปกติที่เป็นสาเหตุของการแท้ง เกิดขึ้นก่อน 8 สัปดาห์ โครโมโซมผิดปกติ 95% เกิดจากการแบ่งตัวที่ผิดปกติของการสร้างเซลล์สืบพันธ์ฝ่ายหญิง และอีก 5% เกิดจากการแบ่งตัวที่ผิดปกติของการสร้างเซลล์สืบพันธ์ฝ่ายชาย โครโมโซมผิดปกตินี้เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของการแท้งที่ไม่ทราบสาเหตุ เนื่องจากไม่มีการส่งตรวจโครโมโซม
ความผิดปกติที่พบได้บ่อย ได้แก่
1. Trisomy พบได้ 50-60%
- มักเกิดจาก isolated nondisjunction ซึ่งเกิดเพิ่มมากขึ้นตามอายุของหญิงตั้งครรภ์ที่มากขึ้น ส่วนสาเหตุจาก balanced structural chromosomal rearrangement พบได้น้อย 2-4%
- Trisomy ที่พบบ่อยคือ trisomy 13,16,18,21 และ 22
2. Monosomy X (45,X) หรือ Turner syndrome พบได้ 9-13%
- เป็นโรคที่พบอัตราการแท้งมากสุดในกลุ่ม Aneuploidy โดย 20% จะแท้งในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ส่วนน้อยสามารถมีชีวิตอยู่ได้
- ส่วน autosomal monosomy พบได้น้อยมากและไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้
3. Triploidy พบได้ 11-12 %
- มักสัมพันธ์กับ hydropic หรือ molar placental degeneration ความผิดปกติทางโครโมโซมกลุ่มนี้ไม่สัมพันธ์กับอายุมารดาและบิดา
- ส่วน tetraploidy จะแท้งในระยะแรกและไม่สามารถมีชีวิตอยู่ได้
ปัจจัยทางด้านมารดา
อายุของหญิงตั้งครรภ์(6)
อายุของหญิงตั้งครรภ์ที่มากขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการแท้งในระยะแรกในผู้หญิงที่แข็งแรง โดยอายุ 20-30 ปี พบการแท้ง 9-17 % เมื่ออายุ 35 ปี พบการแท้งมากขึ้น 20% และอายุ 40 ปี พบการแท้งสูงขึ้นถึง 80%
ประวัติการแท้งในครรภ์ก่อน (7)
ความเสี่ยงของการแท้งมากขึ้นตามจำนวนการแท้งในครรภ์ก่อน โดยความเสี่ยง 20% หลังการแท้ง 1 ครั้ง ความเสี่ยง 28% หลังการแท้ง 2 ครั้งติดกัน และความเสี่ยง 43% หลังการแท้งมากกว่า 3 ครั้งติดกัน
การติดเชื้อ(5)
การติดเชื้อเป็นสาเหตุที่พบได้น้อยที่ทำให้เกิดการแท้งในระยะแรก ซึ่งการติดเชื้อไวรัส แบคทีเรีย ปรสิตสามารถลุกลามเข้าไปในโพรงมดลูกและระบบการไหลเวียนเลือดจะเกิดการแท้งตามมาได้
โรคประจำตัวของมารดา (5)
โรคประจำตัวของมารดามีผลต่อการตั้งครรภ์โดยโรคที่พบบ่อยได้แก่
- โรคที่เกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น โรคเบาหวานชนิดดื้อต่ออินซูลินซึ่งควบคุมระดับน้ำตาลไม่ดีและมีค่า HbA1C สูงในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์จะพบอัตราการแท้งสูงกว่าคนปกติ โรคไทรอยด์ โดยเฉพาะภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่ำ โรค Cushing syndrome และโรค Polycystic ovarian syndrome
- โรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน บางอย่าง เช่น โรค SLE โรค Antiphospholipid syndrome
- โรคที่เกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด เช่น โรค Thrombophilia
โรคมะเร็ง(5)
โรคมะเร็งในหญิงตั้งครรภ์พบได้ประมาณ 1 ต่อ 1000 คน การรักษามีทั้งการผ่าตัด การฉายรังสีรักษา และการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งการรักษาด้วยการฉายรังสีรักษาและการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดส่งผลต่อการตั้งครรภ์ ตั้งแต่ทารกมีความพิการ ความบกพร่องทางสติปัญญา ทารกโตช้าในครรภ์ รวมถึงการเสียชีวิตในครรภ์ โดยความเสี่ยงของการแท้งขึ้นกับอายุครรภ์ที่ได้รับการรักษา การฉายรังสีรักษาในช่วงอายุครรภ์ 4 สัปดาห์แรก ทำให้เกิดโครโมโซมที่ผิดปกติ และทำให้เกิดการแท้งได้ ปัจจุบันยังไม่ทราบปริมาณรังสีที่สัมพันธ์กับการแท้งที่ชัดเจน การได้รับยาเคมีบำบัดในช่วงการสร้างอวัยวะ 8 สัปดาห์แรก ทำให้เกิดการแท้งตามมาได้สูง ในขณะเดียวกันผู้หญิงที่เคยรักษาโรคมะเร็งด้วยการฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้องหรือเคยได้รับยาเคมีบำบัดก่อนตั้งครรภ์ พบอัตราการแท้งสูงกว่าคนปกติ
การผ่าตัด (5)
ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนถึงความสัมพันธ์ของการผ่าตัดกับการแท้งในระยะแรก มีการศึกษาพบว่าการผ่าตัดโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะแรกของการตั้งครรภ์ไม่เพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง อย่างไรก็ตามการผ่าตัดรังไข่ และcorpus luteum ทำให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนลดลง สามารถทำให้เกิดการแท้งตามมาได้ โดยเฉพาะช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์ จึงต้องได้รับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทดแทน
เมื่อหญิงตั้งครรภ์ประสบอุบัติเหตุ โดยเฉพาะบริเวณช่องท้อง สามารถทำให้เกิดการแท้งในระยะแรกได้ แต่อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์จะเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น
ความผิดปกติของมดลูก (8)
เมื่อมดลูกมีความผิดปกติของการสร้าง mullerian duct หรือการเชื่อมไม่สมบูรณ์ทำให้มดลูกและช่องคลอดมีพัฒนาการที่ผิดปกติ ได้แก่ septate uterus, unicornuate, didelphys และ bicornuate รวมถึงเนื้องอกมดลูกชนิด submucous เป็นสาเหตุของภาวะแท้งได้โดยเฉพาะถ้าอยู่บริเวณตำแหน่งเกาะตัวของรก
สารอาหาร(5)
ภาวะทุพโภชนาการ ไม่เพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง แม้ว่าจะมีการแพ้ท้องอย่างรุนแรง (hyperemesis gravidarum) ในขณะที่คุณภาพของอาหารอาจมีส่วนในการช่วยลดภาวะนี้ได้ โดยพบว่าการรับประทานผักผลไม้ ธัญพืชที่ขัดสีน้อย น้ำมันพืชและปลาจะช่วยลดอัตราการแท้งได้ มีการศึกษาความสัมพันธ์ของน้ำหนักของมารดากับการแท้ง สรุปว่าน้ำหนักที่ต่ำกว่ามาตรฐานไม่เพิ่มความเสี่ยงของการแท้งและในทางกลับกันความอ้วนเพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง
ปัจจัยทางด้านพฤติกรรมทางสังคมและสิ่งแวดล้อม (5)
การใช้สารเสพติดปริมาณมาก การใช้โคเคน เพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง
การสูบบุหรี่ ซึ่งประมาณ 10% ของหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่ การสูบบุหรี่มากกว่า 10 มวนต่อวัน เพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง 1.2-3.4 เท่า รวมถึงการได้รับควันบุหรี่มือสองด้วย จึงแนะนำให้หยุดสูบบุหรี่ (9)
การดื่มสุรา ทำให้ทารกมีความพิการและแท้งได้ เมื่อมีการดื่มสุรามากกว่า 3 ดริ้งต่อสัปดาห์ (10)
กาแฟปริมาณมาก โดยมากกว่า 5 แก้วต่อวัน หรือปริมาณคาเฟอีนมากกว่า 500 มิลลิกรัม เพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง
สารเคมีที่มีสัมพันธ์กับการแท้ง ได้แก่ biphenol A, phthalates, polychlorinated biphenyls และ Dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT) เพิ่มความเสี่ยงของการแท้ง
สารเคมีในโรงพยาบาล ได้แก่ sterilizing agents, x ray, ยาเคมีบำบัด ยาดมสลบ โดยสัมผัส Nitrous oxide มากกว่า 3 ชั่วโมงต่อวันเพิ่มความเสี่ยงของการแท้งชัดเจน
ปัจจัยทางด้านบิดา (5)
อายุของบิดา
อายุของบิดาที่เพิ่มมากขึ้นเป็นปัจจัยสำคัญที่สัมพันธ์กับการแท้ง ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครโมโซมที่ตัวอสุจิ
การวินิจฉัย (11)
การวินิจฉัยอาศัยข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจเพิ่มเติม โดยอาการที่พบบ่อยคือ ปวดหน่วงท้องน้อย มีเลือดออกทางช่องคลอด มีชิ้นเนื้อหลุดออกมาจากช่องคลอด แต่บางรายอาจไม่มีอาการผิดปกติ จากตรวจร่างกาย มักพบขนาดมดลูกโต ปากมดลูกเปิด มีชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด ส่วนการตรวจเพิ่มเติม ได้แก่ อัลตราซาวน์ ซึ่งสามารถทำให้ทราบว่าทารกในครรภ์มีชีวิตอยู่หรือไม่ การแท้งครบหรือการแท้งค้าง แยกภาวะการตั้งครรภไข่ปลาอุกหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูกลักษณะของการตรวจอัลตราซาวด์ที่ช่วยวินิจฉัยภาวะแท้งในระยะแรกดังตารางที่1(12) และการตรวจค่า serum B-hCG ที่มีปริมาณต่ำ โดยพบต่ำกว่าค่า Discriminatory level 3,500 mIU/ml ซึ่งคือค่าของ serum B-hCG ที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ซึ่งตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกโดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด หากไม่พบอาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ ได้แก่ การแท้ง หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการตรวจติดตามระดับ serum B-hCG ซึ่งจะเพิ่มขึ้นต่ำกว่าเกณฑ์ปกติ กล่าวคือ ในการตั้งครรภ์ช่วงแรก serum hCG จะเพิ่มขึ้นแบบ curvilinear จนกระทั่งคงที่ที่ 100,000 mIU/ml ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCGมีผลต่ออัตราการเพิ่ม เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33% พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCGที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว (13)
|
ตารางที่1 Guidelines for Transvaginal Ultrasonographic Diagnosis of Pregnancy Failure in a Woman with an Intrauterine Pregnancy of Uncertain Viability. |
|
|
Findings Diagnostic of Pregnancy Failure |
Findings Suspicious for, but Not Diagnostic of, Pregnancy Failure |
|
o Crown–rump length of ≥7 mm and no heartbeat o Mean sac diameter of ≥25 mm and no embryo o Absence of embryo with heartbeat ≥2 wk after a scan that showed a gestational sac without a yolk sac o Absence of embryo with heartbeat ≥11 days after a scan that showed a gestational sac with a yolk sac |
o Crown–rump length of <7 mm and no heartbeat o Mean sac diameter of 16–24 mm and no embryo o Absence of embryo with heartbeat 7–13 days after a scan that showed a gestational sac without a yolk sac o Absence of embryo with heartbeat 7–10 days after a scan that showed a gestational sac with a yolk sac o Absence of embryo ≥6 wk after last menstrual period o Empty amnion (amnion seen adjacent to yolk sac, with no visible embryo) o Enlarged yolk sac (>7 mm) o Small gestational sac in relation to the size of the embryo (<5 mm difference between mean sac diameter and crown– rump length) |
การรักษา (5,11)
การรักษาของการแท้งในระยะแรกประกอบด้วย
- การสังเกตอาการ
- การรักษาด้วยยา
- การรักษาด้วยการทำหัตถการ
การสังเกตอาการ
การแท้งเองเกิดขึ้นอย่างสมบูรณ์มากถึง 80% เมื่อสังเกตอาการเป็นระยะเวลาที่เพียงพอ รอได้ถึง 8 สัปดาห์(14) ระหว่างที่สังเกตอาการ ผู้ป่วยควรได้รับแนะนำอาการที่จะเกิดขึ้น คือ ผู้ป่วยมักมีเลือดออกทางช่องคลอด ตามด้วยการปวดหน่วงท้องน้อยมาก และมีการหลุดออกของชิ้นส่วนการตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับแนะนำให้สังเกตอาการปวดท้องน้อย และควรมาโรงพยาบาลหากมีเลือดออกทางช่องคลอดมากหรือมีการหลุดของก้อนการตั้งครรภ์ทางช่องคลอด และให้ผู้ป่วยนำก้อนการตั้งครรภ์ที่หลุดออกมาให้แพทย์ดูด้วย เพื่อยืนยันว่าเกิดการแท้งจริง หากไม่มีการแท้งเอง หรือแท้งไม่ครบยังมีความจำเป็นในการรับการรักษาโดยใช้ยาหรือการดูดหรือขูดชิ้นเนื้อทางโพรงมดลูก การยืนยันว่าเกิดการแท้งครบอาศัยจากประวัติ การตรวจร่างกาย ปากมดลูกปิด ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด และการอัลตราซาวด์ที่ไม่พบถุงการตั้งครรภ์และเยื่อบุโพรงมดลูกหนาน้อยกว่า 30 มิลลิเมตร(15) การตรวจติดตามอื่นๆ ถ้าไม่สามารถมาทำอัลตราซาวด์ได้ ได้แก่ การโทรศัพท์เพื่อติดตามอาการ การตรวจค่า beta hCG
การรักษาด้วยยา
พิจารณาในรายที่ไม่มีการติดเชื้อ ตกเลือด ซีดมาก และมีภาวะเลือดออกผิดปกติ การใช้ยาจะลดระยะเวลาและเพิ่มอัตราของการแท้งครบเมื่อเทียบกับการสังเกตอาการ
Misoprostol เป็นยาที่ใช้อย่างแพร่หลายในการยุติการตั้งครรภ์ในระยะแรก ออกฤทธิ์ยับยั้ง progesterone receptors ทำให้มดลูกบีบตัวและปากมดลูกนุ่มบางตัวและเปิดขยายออก มีการศึกษาการใช้ยานี้จำนวนมากสรุปผลได้ว่า การใช้ยาปริมาณมากได้ประสิทธิภาพดีกว่าการใช้ยาในปริมาณน้อย การเหน็บทางช่องคลอดหรืออมใต้ลิ้นให้ผลดีกว่าการกินยา แต่การอมใต้ลิ้นทำให้เกิดท้องเสียได้มากกว่า (16) นอกจากนี้การศึกษาประสิทธิภาพของยา Misoprostol เหน็บทางช่องคลอดพบว่า อัตราการแท้งครบ 71 % ใน 3 วัน หลังใช้ Misoprostol 800 ไมโครกรัม และอัตราการแท้งครบเพิ่มขึ้นเป็น 84 % หลัง เพิ่ม Misoprostol อีก 800 ไมโครกรัม (15)
Mifepristone เป็นยาที่นิยมใช้ร่วมกับยา Misoprostol ออกฤทธิ์กระตุ้นการบีบตัวของมดลูกที่กล้ามเนื้อมดลูกโดยตรงและปากมดลูกนุ่มบางตัว การศึกษาประสิทธิภาพของการกินยา Mifepristone 200 มิลลิกรัม 24 ชั่วโมงก่อนได้ยา Misoprostol เปรียบเทียบกับยา Misoprostol อย่างเดียว พบว่าการกินยา Mifepristone 200 มิลลิกรัม 24 ชั่วโมงก่อนได้ยา Misoprostol ได้ผลดีกว่าการให้ยา Misoprostol อย่างเดียว โดย เพิ่มอัตราการแท้งครบ (17) และลดการรักษาด้วยการทำหัตถการ ส่วนผลข้างเคียงในเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดและปวดท้องนั้นไม่แตกต่างกันทั้ง 2 กลุ่ม (18) ในรายที่แท้งไม่ครบ การใช้ยา Misoprostol ไม่เพิ่มอัตราการแท้งครบเมื่อเทียบกับการสังเกตอาการ (19)
ผลที่คาดว่าจะเกิดขึ้นจากการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องมากกว่าปวดท้องประจำเดือน ดังนั้นควรให้ยาแก้ปวดด้วย และมีเลือดออกทางช่องคลอด ถ้าปริมาณมากคือใช้ผ้าอนามัยมากกว่า 2 ผืนต่อชั่วโมง เป็นเวลา 2 ชั่วโมงขึ้นไป ควรมาโรงพยาบาลทันที ส่วนผลข้างเคียงอื่นๆ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ไข้ หนาวสั่น ปวดศรีษะ ผู้ป่วยควรได้รับแนะนำอาการที่จะเกิดขึ้น และการปฏิบัติตัวเช่นเดียวกับการสังเกตอาการ
การรักษาด้วยการทำหัตถการ
ควรเลือกใช้วิธีนี้ในกรณีที่มีความเร่งด่วนในการรักษา ได้แก่ ผู้ป่วยมีเลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่องปริมาณมาก สัญญาณชีพผิดปกติ สงสัยว่ามีการติดเชื้อในมดลูก หรือมีโรคประจำตัวที่เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกหรือติดเชื้อและไม่สามารถมาตรวจติดตามต่อเนื่องได้
การรักษาด้วยการทำหัตถการ ได้แก่ การขูดมดลูก (sharp curettage) และการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ (suction curettage) สามารถทำได้ที่ห้องตรวจ โดยใช้ Electric vacuum source หรือ Manual vacuum aspirator และใช้ยาชาเฉพาะที่ ซึ่งค่าใช้จ่ายถูกกว่า สะดวกกว่า และนัดเวลาได้ง่ายกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการทำที่ห้องผ่าตัด
ประสิทธิภาพ
การยุติการตั้งครรภ์ในระยะแรกมีประสิทธิภาพสูง โดยการรักษาด้วยการทำหัตถการมีประสิทธิภาพสูงถึงร้อยละ 99 จากการศึกษาวิจัยที่ประเทศสหรัฐรายงานประสิทธิภาพของการใช้ยาโดยแบ่งเป็น ในรายที่แท้งไม่ครบและแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้มีประสิทธิภาพ 93% ในรายที่มีถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อนมีประสิทธิภาพ 88% และในรายที่มีตัวอ่อนหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ระยะแรกมีประสิทธิภาพ 81% (15) อย่างไรก็ตามปัจจัยที่สำคัญของการคาดคะเนความสำเร็จของการยุติการตั้งครรภ์คือ การตั้งครรภ์ครั้งแรกและมีเลือดออกทางช่องคลอดอย่างต่อเนื่องปริมาณมาก (20)
ภาวะแทรกซ้อน
การยุติการตั้งครรภ์ในระยะแรกมีความปลอดภัยและมีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำซึ่งได้แก่
- การเกิดพังผืดในโพรงมดลูกและมดลูกทะลุ เกิดขึ้นได้น้อยกว่า 1% เกิดตามหลังการขูดมดลูก
- การเสียเลือดเกิดขึ้นได้ตามหลังการรักษาทั้ง 3 แบบคือ การสังเกตอาการ การรักษาด้วยยาและการรักษาด้วยการทำหัตถการ จากการวิจัยเปรียบเทียบการเสียเลือดระหว่างกลุ่มการรักษาด้วยยา Misoprostolกับกลุ่มการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ พบว่ากลุ่มการรักษาด้วยยา Misoprostol มีความเข้มข้นเลือดลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 3 กรัมต่อเดซิลิตร มากกว่ากลุ่มการดูดด้วยเครื่องดูดสูญญากาศ ส่วนการที่เสียเลือดมากที่ต้องได้รับการักษาในโรงพยาบาลของทั้ง 2 กลุ่ม ไม่แตกต่างกัน โดยมีประมาณ 0.5-1% (15)
- การติดเชื้อ เกิดขึ้นได้น้อยประมาณ 1-2% โดยจากการศึกษาพบว่าการรักษาแบบการสังเกตอาการมีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการรักษาด้วยการทำหัตถการ เพื่อป้องกันการติดเชื้อควรให้ยาปฏิชีวนะก่อนการรักษาด้วยการทำหัตถการคือให้ doxycycline 200 มิลลิกรัม รับประทาน ก่อนทำหัตถการ 1 ชั่วโมง
การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการคุมกำเนิด (11)
แนะนำให้งดการมีเพศสัมพันธ์ 1-2 สัปดาห์หลังจากยุติการตั้งครรภ์ เพื่อลดอัตราการติดเชื้อ ส่วนการคุมกำเนิดสามารถเริ่มได้ทันทีหลังจากยุติการตั้งครรภ์ ทั้งการคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอรโมน ซึ่งได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนโปรเจสตินอย่างเดียว ยาฉีดคุมกำเนิด ยาฝังคุมกำเนิด ยาแปะคุมกำเนิด และการใช้ห่วงคุมกำเนิด ไม่มีข้อห้ามในการใช้ห่วงคุมกำเนิดหลังการทำหัตถการถ้าไม่มีการติดเชื้อ อัตราการหลุดของห่วงคุมกำเนิดเมื่อใส่ตอนหลังจากยุติการตั้งครรภ์ทันทีเปรียบเทียบกับหลังยุติการตั้งครรภ์ 2-6 สัปดาห์ ไม่แตกต่างกัน (21)
การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุและการป้องกัน (11)
โดยทั่วไปไม่แนะนำการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุหลังการแท้งในระยะแรกติดกัน 2 ท้อง รวมถึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจโครโมโซมของคู่สามีภรรยาหรือของทารก และตรวจภาวะการเกิดลิ่มเลือดอุดตันจากพันธุกรรม (Inherited thrombophilia) ถึงแม้ว่าภาวะ Thrombophilia จะเป็นสาเหตุที่คิดถึงได้บ่อยในการแท้งในระยะแรกก็ตาม การได้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดไม่ลดโอกาสการเกิดการแท้งในระยะแรกในผู้หญิงที่เป็น Thrombophilia ยกเว้นในรายที่เป็น Antiphospholipid syndrome (22)
ในส่วนการป้องกัน ไม่มีการป้องกันการแท้งในระยะแรกใดที่มีประสิทธิภาพ ในอดีตมีการแนะนำให้นอนพัก กินวิตามิน ให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก ให้ยาbeta hCG ซึ่งในปัจจุบันพิสูจน์แล้วว่าไม่ได้ช่วยป้องกันการแท้งในระยะแรก ส่วนการให้ฮอรโมนโปรเจสเตอโรนทั้งทางกิน ฉีด เหน็บช่องคลอดไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการแท้งในระยะแรก แต่มีประสิทธิภาพในภาวะแท้งซ้ำซาก (23)
เอกสารอ้างอิง
- National Institute for Health and Clinical Excellence. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management in early pregnancy of ectopic pregnancy and miscarriage. NICE Clinical Guideline 154. Manchester (UK): NICE; 2012
- Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Schlatterer JP, Canfield RE, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189–94.
- Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003;79:577–84.
- Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996;65:503–9.
- F.Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Kodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, at al. Williams Obstetrics. 2018;25TH edition.
- Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;98: 1103–11.
- Regan L, Braude PR, Trembath PL. Influence of past reproductive performance on risk of spontaneous abortion. BMJ 1989; 299:541.
- Heinonen PK, Saarikoski S, Pystynen P. Reproductive performance of women with uterine anomalies. An evaluation of 182 cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1982; 61:157.
- Chatenoud L, Parazzini F, di Cintio E, et al. Paternal and maternal smoking habits before conception and during the first trimester: relation to spontaneous abortion. Ann Epidemiol 1998; 8:520.
- Windham GC, Von Behren J, Fenster L, et al. Moderate maternal alcohol consumption and risk of spontaneous abortion. Epidemiology 1997; 8:509.
- American College of Obstetricians and Gynecologists: Early Pregnancy Loss. Practice Bulletin No. 200, November 2018.
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M, Barnhart KT, Benacerraf BR, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. N Engl J Med 2013;369:1443–51.
- American College of Obstetricians and Gynecologists: Tubal ectopic pregnancy. Practice Bulletin No. 193, March 2018.
- Luise C, Jermy K, May C, Costello G, Collins WP, Bourne TH. Outcome of expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: observational study. BMJ 2002;324:873–5.
- Zhang J, Gilles JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM. A comparison of medical management with misoprostol and surgical management for early pregnancy failure. National Institute of Child Health Human Development (NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med 2005;353:761–9.
- Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC. Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.
- Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. Mifepristone pretreatment for the medical management of early pregnancy loss. N Engl J Med 2018;378:2161–70.
- Kulier R, Kapp N, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11.
- Neilson JP, Gyte GM, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. Medical treatments for incomplete miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3.
- Creinin MD, Huang X, Westhoff C, Barnhart K, Gilles JM, Zhang J. Factors related to successful misoprostol treatment for early pregnancy failure. National Institute of Child Health and Human Development Management of Early Pregnancy Failure Trial. Obstet Gynecol 2006;107:901–7.
- Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. Post-Aspiration IUD Randomization (PAIR) Study Trial Group. N Engl J Med 2011;364:2208–17.
- McNamee K, Dawood F, Farquharson RG. Thrombophilia and early pregnancy loss. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:91–102.
- Haas DM, Ramsey PS. Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10.
