Intrapartum Analgesia and Anesthesia

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

การเจ็บครรภ์คลอดมักทำให้เกิดความเจ็บปวดมากหรือน้อยแก่มารดาทุกคน จึงมีการใช้วิธีการต่างๆเพื่อช่วยระงับหรือบรรเทาความเจ็บปวดแก่มารดาให้ผ่านพ้นความเจ็บปวดในช่วงเวลาของการคลอดอย่างราบรื่นภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิดของทีมแพทย์ ผลลัพธ์เพื่อความปลอดภัยต่อทั้งมารดาและทารก

Labor Pain

สาเหตุของการเจ็บครรภ์เกิดจากการหดตัวของมดลูกร่วมกับการเปิดของปากมดลูกซึ่งรับความรู้สึกปวดแบบ visceral pain ผ่าน Frankenhauser’s ganglion ไปยังเส้นประสาทไขสันหลังระดับ T10-L1 เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงสู่อุ้งเชิงกรานมารดาแรงกดที่ผ่านทางผนังอุ้งเชิงกราน ช่องคลอดและฝีเย็บจะรับความรู้สึกปวดแบบ somatic pain ผ่านทาง pudendal nerve (S2-4)

ดังนั้นวิธีการระงับความเจ็บปวดในอุดมคติควรใช้ยาที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมทั้งระบบประสาทรับความรู้สึกvisceral pain และ somatic painซึ่งเป็นเหตุให้เกิดความเจ็บปวดในช่วงของการเจ็บครรภ์คลอด

Available Methods of Anesthesia and Analgesia

Parenteral Opioids

ยาในกลุ่ม opioids agonist และ opioids agonist-antagonists เป็นกลุ่มที่นิยมใช้เพื่อลดอาการปวดในขณะเจ็บครรภ์(ตาราง 1)(1)สามารถบริหารยาแบบ intermittent dose ที่ให้ยาตามอาการปวดของมารดาหรือแบบมารดาควบคุมการให้ยาเอง (patient-controlled administration) การเลือกใช้ชนิดของ opioids และวิธีการให้ต้องคำนึงถึงระยะของการคลอด ระยะเวลาออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาต่อมารดาและทารก

ตาราง 1 : ตัวอย่างยาฉีดระงับปวดในช่วงการเจ็บครรภ์
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.507)

 มีรายงานการศึกษาถึงยาระงับปวดกลุ่ม opioids ว่ามีข้อจำกัดถึงประสิทธิภาพในการลดความเจ็บปวดในช่วงการเจ็บครรภ์ แต่กลไกการออกฤทธิ์หลักของยากลุ่มนี้คือช่วยให้มารดาสงบลงและพักได้มากขึ้นจากฤทธิ์ sedation effect(2)ข้อควรระวังของการได้รับยากลุ่ม narcotics และ sedatives คือมารดาอาจจะเสี่ยงต่อการสำลักเศษอาหารเข้าทางเดินหายใจหรือเกิดการกดการหายใจ รวมถึงผลกดการหายใจและ Apgar scores ที่ต่ำในทารก จนอาจต้องใช้ naloxone เพื่อแก้ฤทธิ์ของ opioids

Regional Analgesia

ในทางสูติกรรมการให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่หวังผลเพื่อบล็อกเส้นประสาทไขสันหลังที่รับความรู้สึกระดับ T8-10 เท่านั้น แต่ในความเป็นจริงยาที่ใช้ยังออกฤทธิ์ต่อเส้นประสาทมอเตอร์ (T7-8) ซึ่งความเฉพาะเจาะจงของฤทธิ์ระงับความรู้สึกขึ้นกับชนิดยาที่เลือกใช้ (ตาราง 2)

ตาราง 2 : ตัวอย่างยาชาเฉพาะที่ที่ใช้บ่อยทางสูติกรรม
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.508)

Epiduralanalgesia

เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงในการระงับความเจ็บปวดจากการคลอด มารดาจะไม่รู้สึกเจ็บปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก (painless labor) ทำโดยการฉีดยาชาเข้าสู่ epidural space ซึ่งอยู่ระหว่าง ligamentumflavumและ dura mater ของเยื่อหุ้มไขสันหลัง (รูปที่1)

รูปที่ 1 :  Epidural Block
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.510)

ข้อบ่งชี้ในการใช้

1. .มารดาต้องการบรรเทาความเจ็บปวดจากการคลอด
2. ใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก
3. มีประวัติ malignant hyperthermia
4. มีโรคประจำตัว เช่นcardiovascular disease หรือ respiratory disease ที่ต้องการเลี่ยงการดมยาสลบ
5. ป้องกันและรักษาภาวะ autonomic hyperreflexiaในมารดาที่มีรอยโรคที่ spinal cord

ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถให้ยาชาแบบต่อเนื่องผ่านทาง epidural catheter จึงระงับปวดได้ดีเนื่องจากปรับระดับยาได้ตามต้องการ ในปัจจุบันนิยมใช้ low-dose local anesthetic เช่น bupivacaine, levobupivacaineหรือ ropivacaineร่วมกับ opioids agonist เนื่องจากสามารถลดการบล็อกเส้นประสาทมอเตอร์และลดระยะเวลาของการคลอดลงได้ ข้อเสียที่พบคือ การคลอดในระยะที่ 1 และ 2 ยาวนานขึ้น,เพิ่มหัตถการช่วยคลอด และมีไข้ (intrapartum fever)

Spinal analgesia

Spinal analgesia คือการฉีดยาชาเข้าสู่ subarachnoid space ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ระงับความรู้สึกอยู่ระหว่าง 30-250 นาที ขึ้นกับชนิดของยาชาที่เลือกใช้ เนื่องจากมีข้อจำกัดในเรื่องของเวลาที่ตัวยาออกฤทธิ์จึงเหมาะในการใช้กับหัตถการที่คาดการณ์เวลาที่แน่นอน(3)เช่น การผ่าคลอด(cesarean section), ระงับความรู้สึกในระยะที่ 2 ของการคลอดเป็นต้น

Combined Spinal Epidural analgesia

การบล็อกทั้ง subdural space และ epidural space โดยวิธี needle-through-needle techniques จากนั้นคา epidural catheter ไว้(รูปที่ 2)วิธีนี้รวมข้อดีของ spinal block ที่หมดความรู้สึกเร็วและข้อดีของ epidural block ที่สามารถเติมยาได้หลายครั้ง มีรายงานการเกิด fetal bradycardiaที่สัมพันธ์กับการใช้ combined spinal-epidural block และการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินจาก nonreassuring fetal status เพิ่มขึ้น(4)

รูปที่ 2 : Combined Spinal Epidural Block
(ที่มา: Williams Obstetrics. 24 ed. McGraw-Hill Companies, Inc.; 2014, p.510)

Absolute Contraindications to Regional Anesthesia

1. ความดันโลหิตต่ำในมารดาที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา
2. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือภาวะเกร็ดเลือดต่ำ
3. หยุดยาlow-molecular weight heparin น้อยกว่า 12 ชั่วโมง
4. ภาวะ bacteremia ที่ยังไม่ได้รักษา
5. มีการติดเชื้อที่ผิวหนังในบริเวณที่จะฉีดยาชา
6. มีก้อนในสมองที่เป็นสาเหตุให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น

Side Effects of Regional Analgesia (ตาราง 3)

1. ความดันโลหิตต่ำ พบบ่อยที่สุดป้องกันได้โดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำชนิด nonglucose-containing isotonic crystalloid 500-1000 มล. หยดเร็วๆ ถ้าไม่ได้ผลพิจารณาให้ ephedrine ทางหลอดเลือดดำช้าๆ
2. ปวดศีรษะ (Postdural puncture headache) พบบ่อยในรายที่แทงเข็มขนาดใหญ่ทะลุชั้น duraการป้องกันภาวะนี้คือ เลือกใช้เข็มขนาดเล็ก 25-27 G ชนิดดินสอแทนเข็มปลายตัด รักษาเบื้องต้นโดยใช้ยาแก้ปวด นอนหงายและให้สารน้ำ มีรายงานว่ามารดา 36 % หลังทำมีอาการปวดศีรษะรุนแรงจนต้องรักษาด้วย autologous epidural blood patch(5) ตรงตำแหน่งที่มีรูรั่วของ duraโดยการฉีดเลือดของผู้ป่วย 10-15 มล. เพื่อให้เลือดแข็งเป็นลิ่มปิดรูที่ CSF รั่ว
3. ไข้ พบบ่อยใน epidural analgesia โดยเฉพาะในครรภ์แรกมีรายงานว่าเกิดได้ถึง 24% เมื่อเทียบกับครรภ์หลังที่เกิดได้ 5% และความเสี่ยงของการเกิดไข้จะสูงขึ้นสัมพันธ์กับระยะเวลาการเจ็บครรภ์คลอด(6)คาดว่าสาเหตุน่าจะเกิดจากการติดเชื้อในมารดาและทารกหรือระบบการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผิดปกติ
4. Transient neurologic symptoms เช่นความรู้สึกปวดสะโพกหรือขา เกิดได้ 3-7% สัมพันธ์กับ spinal anesthesia(7)หรืออาการคันซึ่งมักเกิดขึ้นหลังใส่ intrathecal catheter ซึ่งมักหายได้เองภายใน 72 ชั่วโมงหรือเกิดหลังได้ยากลุ่ม opioids รักษาโดยการให้ naloxone
5. การระงับความรู้สึกไม่สมบูรณ์สามารถเกิดขึ้นได้ 10% ใน epidural block แก้ไขโดยการให้ bolus dose ของยาชา
6. Total spinal block เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีรายงานการเกิดใน epidural block 1% ให้เตรียมพร้อมในการทำ cardiopulmonary resuscitation แก่มารดา

ตาราง 3 : ภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Regional analgesia

(ที่มา : ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002.)

General Anesthesia

เนื่องจากการใช้ยาสลบส่งผลให้มารดาไม่รู้สึกตัว จำเป็นต้องช่วยหายใจผ่านท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจดังนั้นจึงควรทำภายใต้การดูแลของวิสัญญีแพทย์ แก๊สที่ใช้ในการดมสลบทางสูติกรรมคือ ไนตรัสออกไซด์ (nitrous oxide) ข้อเสียคือไม่ค่อยทำให้มดลูกคลายตัวทำให้ล้วงรกหรือทารกยากจึงอาจใช้ร่วมกับสารระเหยกลุ่ม halogenated hydrocarbon เช่น isoflurane, desfluraneและ sevofluraneในความเข้มข้นต่ำๆ เพื่อช่วยให้มดลูกคลายตัวทำหัตถการได้ง่ายขึ้นแต่ต้องระวังเรื่องการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่แข็งตัวนอกจากนี้การนำสลบนิยมการให้ sodium pentothal ทางหลอดเลือดดำตามด้วยการทำ rapid sequence induction เพื่อชักนำให้ผู้ป่วยหลับและลดความเสี่ยงของการสูดสำลักจากการดมสลบ

ยาดมสลบทุกตัวสามารถผ่านรกได้หมดจึงสามารถกดการหายใจของทารกได้ด้วย ดังนั้นระยะเวลาตั้งแต่เริ่มดมยาสลบจนถึงการคลอดควรจะใช้เวลาให้น้อยที่สุด มีรายงานถ้าทารกในครรภ์ได้รับยาสลบมากกว่า 8 นาทีมีความสัมพันธ์กับการถูกกดการหายใจที่เพิ่มขึ้นหลังคลอด(8)

Local Analgesia

การฉีดยาชาเฉพาะที่บริเวณฝีเย็บหรือช่องคลอด ใช้เพื่อระงับอาการปวดก่อนการตัดฝีเย็บและระหว่างการเย็บซ่อมแซมแผลที่ฉีกขาด ยาชาที่นิยมใช้ได้แก่ lidocaine (1-2%) และ 2-chloroprocaine (1-3%) ระยะเวลาในการออกฤทธิ์ประมาณ 20-40 นาที พบผลข้างเคียงจากการใช้ยาชาเฉพาะที่น้อย มีรายงานว่าเกิดชัก, ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ แต่ต้องระวังการฉีดยาเข้าหลอดเลือดเนื่องจากทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะ

Pudendal block คือการฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อก pudendal nerve (S2-4) ซึ่งเป็นเส้นประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณช่องคลอดและฝีเย็บ สามารถช่วยลดความเจ็บปวดในบริเวณช่องคลอด ในช่วงที่ส่วนนำลงมาถึงส่วนล่างของช่องคลอด มักใช้ร่วมกับการฉีดยาชาบริเวณฝีเย็บ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ ก้อนเลือดคั่งในเนื้อเยื่อ (hematoma) การติดเชื้อในบริเวณที่ฉีดยา

Paracervical block เป็นการฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อบล็อกเส้นประสาทรับความรู้สึกที่อยู่ข้างๆปากมดลูก เพื่อระงับอาการปวดในการคลอดระยะที่ 1 ข้อเสียคือมักเกิด fetal bradycardia

Maternal Mortality

ภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบในผู้ป่วยสูติกรรมประมาณ 5% และพบว่าสามารถป้องกันได้(9)มีการเปรียบเทียบถึงอัตราการป่วยตาย (case fatality rate) ในผู้ป่วยผ่าตัดคลอด กลุ่มดมยาสลบมีค่า 32 ต่อ 1,000,000 การเกิดมีชีพ เทียบกับกลุ่มให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่มีค่า 1.9 ต่อ 1,000,000 การเกิดมีชีพ(10)ดังนั้นเพื่อป้องกันความพิการหรือเสียชีวิตจึงแนะนำให้ใช้วิธีระงับความรู้สึกเฉพาะที่ในการผ่าตัดคลอด ถ้าไม่มีข้อห้ามในการใช้ อย่างไรก็ตามการดมยาสลบก็ยังคงมีข้อบ่งชี้ในกรณีที่ต้องการความรีบด่วนในการผ่าตัด เนื่องจากทารกมีภาวะเครียด (fetal distress) ซึ่งต้องเทียบระหว่างความปลอดภัยของทารกและความเสี่ยงในการดมยาสลบของมารดา

หากอ้างอิงตาม ACOG recommendationsในการพิจารณาให้ยาระงับปวดแก่สตรีตั้งครรภ์(11) สามารถแบ่งตาม level of evidence base ดังนี้

LevelA :

• regional analgesia สามารถลดความเจ็บปวดจากการคลอดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับยาฉีดระงับปวด และเป็นวิธีที่ควรเลือกใช้ก่อนถ้าไม่มีข้อห้าม
• การใช้ยาฉีดระงับปวดกลุ่ม opioids ในช่วงเจ็บครรภ์คลอดสามารถลด fetal heart rate variability ได้อาจทำให้เป็นข้อจำกัดในการแปลผล ดังนั้นพิจารณาเปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่นแล้วดูการเปลี่ยนแปลงของ fetal heart rate variability

Level B :

• regional analgesia สามารถพิจารณาทำได้ในผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือด 50,000 – 100,000/uL
• ในมารดาที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) ควรใช้ regional analgesia ถ้าไม่มีข้อห้าม
• ยาดมสลบไม่มีผลต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

Level C :

• มารดาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ไม่มีความจำเป็นในการส่งตรวจหาปริมาณเกร็ดเลือดก่อนดมยาสลบหรือให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่
• ในมารดาที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์สามารถให้อาหารน้ำใส (clear liquid diet) ได้ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
• ให้ดื่ม 0.3 M sodium citrate 30ml เพื่อลดความเป็นกรดในกระเพาะอาหารทันที เมื่อตัดสินใจผ่าตัดคลอดยาในกลุ่มนี้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์คือ หากเกิดการสูดสำลักอาหารเข้าปอด อาการจะได้ไม่รุนแรงมาก เนื่องจากความเป็นกรดของน้ำย่อยลดลง
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์ตั้งแต่ช่วงฝากครรภ์เพื่อลดความเสี่ยง กรณีที่พบว่ามารดาอาจใส่ท่อช่วยหายใจยากหรือมีภาวะแทรกซ้อนจากการดมยาสลบ
• เพื่อหลีกเลี่ยงฤทธิ์กดการหายใจของ narcoticdrug ควรมีการเฝ้าติดตามขนาดยาที่ได้สะสมตั้งแต่ช่วงก่อนคลอด เจ็บครรภ์คลอดและหลังคลอด
• การตัดสินใจใช้ epidural analgesia ขึ้นกับมารดาแต่ละคน พิจารณาตามความเหมาะสมแต่ไม่แนะนำให้ทำในกรณีที่ปากมดลูกเปิดไปแล้ว 4-5 ซม.

อาการปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดเป็นความปวดที่รุนแรงความเข้าใจถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะตั้งครรภ์ กระบวนการคลอดและสภาวะจิตใจของมารดา จึงมีความสำคัญเพื่อสามารถเลือกใช้ยาหรือวิธีการที่เหมาะสมในการระงับปวดและการระงับความรู้สึกเพื่อการคลอด ผลลัพธ์เพื่อให้การคลอดเป็นไปโดยราบรื่นปลอดภัยต่อทั้งมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, et al. . Williams obstetrics. 24th ed. 2014.
2. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Oct;103(10):968-72.
3. Yeh HM, Chen LK, Shyu MK, Lin CJ, Sun WZ, Wang MJ, et al. The addition of morphine prolongs fentanyl-bupivacaine spinal analgesia for the relief of labor pain. Anesth Analg. 2001 Mar;92(3):665-8.
4. Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Wiley J, et al. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology. 1998 Dec;89(6):1336-44.
5. Vallejo MC, Mandell GL, Sabo DP, Ramanathan S. Postdural puncture headache: a randomized comparison of five spinal needles in obstetric patients. Anesth Analg. 2000 Oct;91(4):916-20.
6. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, McIntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology. 1999 May;90(5):1271-5.
7. Philip J, Sharma SK, Gottumukkala VN, Perez BJ, Slaymaker EA, Wiley J. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients. Anesth Analg. 2001 Feb;92(2):405-9.
8. Datta S, Ostheimer GW, Weiss JB, Brown WU, Jr., Alper MH. Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section. Obstet Gynecol. 1981 Sep;58(3):331-5.
9. Panchal S, Arria AM, Labhsetwar SA. Maternal mortality during hospital admission for delivery: a retrospective analysis using a state-maintained database. Anesth Analg. 2001 Jul;93(1):134-41.
10. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997 Feb;86(2):277-84.
11. ACOG practice bulletin. Obstetric analgesia and anesthesia. Number 36, July 2002. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet. 2002 Sep;78(3):321-35.