แนวปฏิบัติการผ่าตัดคลอดตามหลักฐานเชิงประจักษ์ร่วมสมัย และการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัดคลอดตามแนวทางปีพ.ศ. 2569

พ.ญ.ฐิตาภา เสริมประสาทกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.ณัฐนิภา ภารพบ

บทนำ

การผ่าตัดคลอด (Cesarean delivery) เป็นหัตถการสำคัญทางสูติศาสตร์ที่มีการดำเนินการอย่างแพร่หลายทั่วโลก และมีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา เป็นการผ่าตัดใหญ่ทางช่องท้องที่อาจสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางศัลยกรรม อาการปวดหลังผ่าตัด และระยะเวลาการฟื้นตัวของมารดาหลังคลอด ซึ่งปัจจุบันได้มีการพัฒนาและปรับปรุง เทคนิคการผ่าตัดคลอดและแนวทางการดูแลผู้ป่วยในระยะผ่าตัดตามหลักฐานเชิงประจักษ์อย่างต่อเนื่อง เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษา โดยแนวคิดการดูแลผู้ป่วยแบบ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) ได้ถูกนำมาประยุกต์ใช้ในการผ่าตัดคลอด ภายใต้แนวทางที่เรียกว่า Enhanced Recovery After Cesarean Delivery (ERAC) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการดูแลในระยะการผ่าตัด ลดภาวะแทรกซ้อน และส่งเสริมการฟื้นตัวของมารดาหลังคลอดอย่างเหมาะสม

การเตรียมการก่อนการผ่าตัดคลอด (Preoperative preparation)

อ้างอิงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยเกี่ยวกับแนวทางเรื่องการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดคลอด เผยแพร่ตีพิมพ์ในเดือนมกราคม พ.ศ.2569 ได้กล่าวครอบคลุมถึงการดูแลในระยะก่อนคลอด ดังนี้(1)

1. สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคร่วมควรได้รับการดูแลเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด โดยมีทีมสหสาขาวิชาชีพร่วมดูแล ได้แก่
   1. ภาวะโลหิตจาง ควรได้รับการหาสาเหตุและแก้ไขก่อนคลอดตามแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและรักษาภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์ ปี พ.ศ.2568(2) โดยเฉพาะภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กซึ่งเป็นสาเหตุหลักของภาวะโลหิตจางในสตริตั้งครรภ์ ควรได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสมด้วยยารับประทาน หรือยาฉีดตามความเหมาะสม
   2. โรคอ้วน สตรีตั้งครรภ์ที่มีดัชนีมวลกาย (Body mass index; BMI) มากกว่า 30 kg/m2 ควรได้รับคำแนะนำให้ควบคุมน้ำหนักที่เพิ่มระหว่างการตั้งครรภ์ให้เหมาะสมตามเกณฑ์ที่แนะนำตามแนวทางเวชปฏิบัติภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์ ปี พ.ศ.2567(3)
   3. โรคความดันโลหิตสูง หากได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคความดันสูงก่อนตั้งครรภ์ ควรได้รับยาลดความดัน เพื่อควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท
   4. โรคเบาหวาน ทั้งกรณีที่เป็นก่อนตั้งครรภ์(pre-gestational diabetes mellitus; preDM) และเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus; GDM) ควรได้รับการควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ โดยมีเป้าหมายระดับ FBS ≤ 95 mg%, 1-hr postprandial ≤ 140 mg% และ 2 hr-postprandial ≤ 120 mg% โดยการคุมอาหาร การออกกำลังกาย และการใช้ยาอินซูลินตามข้อบ่งชี้อย่างเหมาะสม
   5. โรคร่วมอื่นๆ ได้แก่ โรคหัวใจ, โรคลมชัก, โรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง เช่น Systemic Lupus Erythematosus (SLE), โรคหอบหืด แนะนำให้ควบคุมโรค และรับคำปรึกษาจากทีมสหสาขาวิชาชีพก่อนการผ่าตัด(4)
2. การเตรียมหน้าท้องก่อนผ่าตัด (Preoperative skin antisepsis)

แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์อาบน้ำทำความสะอาดร่างกายทั้งตัวด้วยสบู่ หรือใช้น้ำยาที่มีส่วนประกอบของ 2% Chlorhexidine gluconate ในคืนก่อนผ่าตัด หรือเช้าวันผ่าตัด หรือทั้งคืนก่อนผ่าตัดและเช้าก่อนผ่าตัด และไม่ควรโกนขนบริเวณหน้าท้องหรือหัวหน่าวด้วยมีดโกน โดยควรใช้เครื่องตัดขนไฟฟ้า (electric hair clipper) หรือเครื่องโกนขนไฟฟ้า (electric hair razor) แทน หากจำเป็นต้องกำจัดขนบริเวณที่จะผ่าตัด สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน แนะนำให้ได้รับการทำความสะอาดหน้าท้องด้วย Chlorhexidine ก่อนผ่าตัด และไม่แนะนำให้โกนขนบริเวณที่ต้องผ่าตัด(1, 4)

1. การงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด (Preoperative fasting)

การงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัด มีเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการสำลัก (pulmonary aspiration) ในระหว่างการผ่าตัด ซึ่งอ้างอิงตามแนวทางปัจจุบันของ Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society, Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP), American Society of Anesthesiologists และแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย โดยไม่แนะนำการงดน้ำและอาหารเป็นระยะเวลานาน (โดยทั่วไปคือการงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืนในวันก่อนผ่าตัด) เนื่องจากพบว่าทำให้เกิดภาวะขาดน้ำ (hypovolemia) ภาวะน้ำตาลต่ำ (hypoglycemia) เลือดเป็นกรด (ketoacidosis) และลดความพึงพอใจของหญิงตั้งครรภ์ได้ โดยให้ยึดหลักลดระยะเวลาการงดน้ำและอาหารก่อนผ่าตัดให้น้อยที่สุดไม่ว่าจะใช้ชนิดของการระงับความรู้สึกในการผ่าตัดคลอดแบบใด โดยแนะนำว่าสามารถดื่มเครื่องดื่มชนิดใส (clear fluids) ได้แก่ น้ำเปล่า น้ำผลไม้ชนิดไม่มีกาก ชาหรือกาแฟที่ไม่ใส่นม น้ำอัดลม หรือเครื่องดื่มคาร์โบไฮเดรต (non-particulate carbohydrate drink) ได้อย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด โดยในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน พบว่าการดื่ม oral carbohydrate drink ก่อนการผ่าตัด ช่วยลดอัตราการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำในขณะผ่าตัดได้ ซึ่งอาจพิจารณาในรายที่ไม่มีข้อห้าม แต่ในผู้ที่เข้ารับการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงที่จะสำลัก มีภาวะที่อาจจะทำให้อาหารค้างในกระเพาะนานกว่าปกติ (delayed gastric emptying time) เช่น มีภาวะอ้วน ภาวะเบาหวาน กรดไหลย้อนรุนแรง หรือ กำลังใช้ยากลุ่ม Glucagon-like-peptide-1 receptor agonist (GLP-1 agonist) อาจพิจารณาปรับตามดุลยพินิจของวิสัญญีแพทย์เป็นรายๆไป ซึ่งสำหรับอาหารแข็ง (solid foods) แนะนำให้งดอาหารมื้อเบา หรือนม อย่างน้อย 6 ชั่วโมง และอาหารมื้อใหญ่ อาหารไขมันสูง หรืออาหารที่มีเนื้อสัตว์อย่างน้อย 8 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด(1, 4)

การดูแลในระยะผ่าตัดคลอด (Intraoperative management)

1. การทำความสะอาดหน้าท้องและช่องคลอดในห้องผ่าตัด (Abdominal wall skin and vaginal antiseptic preparations)

การทำความสะอาดหน้าท้องในห้องผ่าตัดก่อนการผ่าตัด แนะนำให้ใช้น้ำยาทำความสะอาดที่มีส่วนประกอบของ Chlorhexidine gluconate (5) ส่วนการทำความสะอาดในช่องคลอดนั้น แนะนำให้ทำในกรณีที่เป็นการผ่าตัดที่ไม่ได้นัดหมายล่วงหน้า (non-elective surgery) เช่น การผ่าตัดฉุกเฉินหลังจากมีการเจ็บครรภ์คลอด หรือน้ำเดินมาก่อนแล้ว โดยอาจใช้เป็นน้ำยาทำความสะอาดที่มีส่วนประกอบของ Chlorhexidine gluconate หรือ Povidone-iodine ก็ได้(6) ซึ่งความเข้มข้นที่แนะนำให้ใช้ Chlorhexidine gluconate 2-4% และ Povidone-iodine 1%(5) โดยพบว่าการใช้น้ำยาทำความสะอาดช่องคลอดก่อนผ่าตัด ช่วยลดการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก (endometritis) การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด (Surgical site infection; SSI) ภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด (wound complications) และภาวะไข้หลังคลอด (Postpartum fever) ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(1, 7, 8)

1. บุคคลสนับสนุนในห้องผ่าตัด (Personal support person)

ระหว่างการผ่าตัดคลอดที่ไม่ได้ใช้การดมยาสลบ แนะนำให้มีบุคคลสนับสนุน (support person) เช่น สามี หรือ ญาติ อยู่ในห้องผ่าตัดด้วย หากผู้ป่วยร้องขอ ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดคลอดที่นัดมา หรือการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินก็ตามหากไม่ได้มีข้อห้ามอื่นๆ เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าช่วยลดความกังวลระหว่างการผ่าตัดและการระงับความรู้สึกทางไขสันหลังของหญิงตั้งครรภ์ได้(7, 9, 10)

1. การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด (Antibiotic Prophylaxis)

การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ในทุกรายที่ผ่าตัดคลอด ยกเว้นในรายที่ได้รับยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้ออยู่แล้ว เช่น ภาวะติดเชื้อในน้ำคร่ำระหว่างการตั้งครรภ์ (Intraamniotic infection) และควรให้ภายในระยะเวลา 60 นาทีก่อนลงมีดผ่าตัด โดยไม่จำเป็นต้องรอให้ทารกคลอดก่อน(5) พบว่าจะสามารถลดการติดเชื้อที่มดลูกและแผลผ่าตัดได้ดีกว่า แต่ถ้าไม่สามารถให้ภายใน 60 นาทีก่อนผ่าตัด แนะนำว่าควรให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้หากต้องทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (1, 5-7)

โดยยาปฏิชีวนะที่ให้ก่อนการผ่าตัดคลอด ควรครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก แกรมลบ และแบคทีเรียชนิดไม่ใช้ออกซิเจน (anaerobe) บางตัว โดยชนิด ขนาดของยา และการบริหารยามีคำแนะนำ ดังนี้

• 1. Cefazolin 1 กรัม ทางหลอดเลือดดำ (ในบางคำแนะนำ ให้ Cefazolin 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ ในหญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่จะเข้ารับการผ่าตัดคลอด)(6)
  2. ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักมากกว่า 80 กิโลกรัม ให้เพิ่มขนาดยา Cefazolin เป็น 2 กรัม (และ 3 กรัม ในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม) และพิจารณาให้ Azithromycin 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำควบคู่ไปด้วย และนอกจากนี้ควรให้ยา Cephalexin 500 มิลลิกรัม ร่วมกับ Metronidazole 500 มิลลิกรัม รับประทานต่อทุก 8 ชั่วโมงหลังผ่าตัด(1, 6, 11)
  3. ให้เพิ่ม Azithromycin 500 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำควบคู่ไปด้วย ในรายที่ผ่าตัดคลอดแบบกรณี non-elective surgery เช่นการผ่าตัดคลอดหลังจากที่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือน้ำเดินมาก่อนแล้ว(5, 6, 11)
  4. แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะซ้ำเพิ่มอีก 1 ครั้ง หากการผ่าตัดใช้เวลานานเกินกว่า 2 เท่าของระยะเวลาครึ่งชีวิต (half-life) ของยา โดยในกรณีของยา Cefazolin คือ 4 ชั่วโมง หรือมีการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดมากกว่า 1,500 มิลลิลัตร(6)
  5. กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีประวัติแพ้ยากลุ่ม Penicillin แบบรุนแรง เช่น มีภาวะ anaphylaxis, angioedema, respiratory distress หรือ urticaria ให้ใช้ยา Clindamycin 900 มิลลิกรัม ร่วมกับยา Gentamicin 5 มิลลิกรัม/กิโลกรัม(5, 6)
  6. กรณีที่หญิงตั้งครรภ์เคยมีประวัติติดเชื้อ Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) มาก่อน แนะนำให้ยา Vancomycin 15 มิลลิกรัม/กิโลกรัม 1 ครั้ง ก่อนการผ่าตัด(5, 6)

1. การให้ยาแก้อาเจียน (Antiemetic prophylaxis)

การให้ยาป้องกันอาการคลื่นไส้อาเจียนแบบคู่ (dual antiemetic therapy) โดยใช้ยาในขณะผ่าตัดร่วมกัน ได้แก่ ยากลุ่ม 5-HT3 antagonist เช่น Ondansetron ควบคู่กับ Dexamethasone หรือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Metoclopramide มีหลักฐานสนับสนุนว่ามีประสิทธิภาพดีที่สุดในการลดภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัด (Postoperative Nausea and Vomiting; PONV) โดยเฉพาะในกรณีที่ผ่าตัดภายใต้การระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (neuraxial anesthesia) และมีการใช้ intrathecal opioid ชนิดออกฤทธิ์ยาว(1, 7)

1. การป้องกันและแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำจากการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (Prevention and treatment of spinal anesthesia induced hypotension)

การให้ vasopressors กลุ่ม Alpha-adrenergic agonists เช่น Phenylephrine แบบ continuous infusion ร่วมกับการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแบบ coloading ถือเป็นวิธีที่แนะนำในการป้องกันและรักษาภาวะความดันโลหิตต่ำในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (spinal anesthesia) ในการผ่าตัดคลอด โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ของมารดาและทารกที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับ Ephedrine นอกจากนี้ ควรพิจารณาใช้ท่าตะแคงซ้าย 15 องศา (left lateral tilt) หรือเทคนิคอื่น ๆ เพื่อช่วย ลดการกดทับของมดลูกต่อหลอดเลือดใหญ่ (uterine displacement)(7)

1. การรักษาอุณหภูมิกายให้เหมาะสม (Maintenance of normothermia)

แนะนำให้รักษาภาวะอุณหภูมิร่างกายปกติ (36–37°C) ระหว่างการผ่าตัด เพื่อลดการเกิดการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด การติดเชื้อของแผลผ่าตัด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหลังผ่าตัด และการฟื้นตัวจากยาระงับความรู้สึกที่ล่าช้า โดยแนะนำให้ใช้สารน้ำที่ถูกทำให้อุ่นแล้ว (warmed intravenous fluids) และเครื่องให้ความอบอุ่นเป่าลมร้อน (forced air warming) เพื่อป้องกันภาวะอุณหภูมิกายต่ำระหว่างผ่าตัดคลอด และควรวัดอุณหภูมิร่างกายก่อนเริ่มให้ยาระงับความรู้สึก และวัดซ้ำทุก 30 นาทีระหว่างการผ่าตัด(1, 7)

1. การให้ยาเพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Optimal use of uterotonic agents to prevent postpartum hemorrhage)

แนะนำให้ใช้ Oxytocin หรือ Carbetocin เป็นยาป้องกันการตกเลือดหลังคลอดอันดับแรกในทุกรายที่ผ่าตัดคลอด(1, 7) และสามารถใช้ Misoprostal ได้เป็นตัวเลือกถัดไป หากไม่มี Oxytocin หรือ Carbetocin(12, 13) เพื่อป้องกันภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวและลดความเสี่ยงการตกเลือดหลังคลอด โดยขนาดยาและการบริหารยาที่แนะนำ มีดังนี้

• 1. Oxytocin 10 ยูนิต ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทำให้เจือจางและฉีดทางหลอดเลือดดำ ช้าๆ นาน 1-2 นาที ถ้ามีการเปิดเส้นให้สารน้ำอยู่ก่อน
  2. Carbetocin 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือทางหลอดเลือดดำ
  3. Misoprostol 400 หรือ 600 ไมโครกรัม รับประทาน

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่ำในการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด อาจพิจารณาใช้ขนาดยาที่ต่ำกว่าปกติได้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยา ซึ่งให้ที่ผลป้องกันการตกเลือดไม่แตกต่างกัน โดยขนาดยาที่แนะนำมีดังนี้

• 1. Oxytocin 1 ยูนิต ฉีด bolus ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย maintenance infusion อัตราเร็ว 2.5–7.5 ยูนิต/ชั่วโมง ในกรณีผ่าตัดคลอดแบบ elective
  2. Oxytocin 3 ยูนิต ฉีด bolus ตามด้วย maintenance infusion อัตราเร็ว 7.5–15 ยูนิต/ชั่วโมง ในกรณีการผ่าตัดคลอดแบบที่มีการเจ็บครรภ์ หรือน้ำเดินมาก่อน

และสามารถให้ Oxytocin bolus ซ้ำได้อีก 3 ยูนิต ห่างจากครั้งแรก 2 นาที หากมดลูกยังแข็งตัวไม่ดี โดยควรให้ Oxytocin bolus อย่างช้าๆ ไม่เกิน 1 ยูนิต ต่อ 10 วินาที เพื่อหลีกเลี่ยงผลต่อระบบไหลเวียนโลหิต(1, 7, 14) ในกรณีที่มดลูกยังแข็งตัวไม่ดี หรือมีการตกเลือดหลังคลอด ให้รักษาเพิ่มเติมตามแนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปีพ.ศ.2568(12, 13)

1. การระงับปวด (Multimodal analgesia)

แนะนำให้ใช้เทคนิคการระงับปวดตั้งแต่ 2 วิธีขึ้นไปร่วมกัน เพื่อช่วยลดความจำเป็นในการใช้ systemic opioid ทั้งในระหว่างผ่าตัดและหลังผ่าตัด ซึ่งวิธีการที่สามารถทำได้ ได้แก่

• 1. Intrathecal opioid เช่น Morphine 50–150 ไมโครกรัม หรือ Fentanyl 10-15 ไมโครกรัม

หรือ epidural opioid เช่น Morphine 1–3 มิลลิกรัม

• 1. Acetaminophen 975 – 1000 มิลลิกรัม รับประทานก่อนผ่าตัด หรือระหว่างการผ่าตัด หรือ 1000 มิลลืกรัมทางหลอดเลือดดำ หากยังไม่ได้ยาก่อนผ่าตัด
  2. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSIADs) เช่น Ketorolac 15–30 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำก่อนสิ้นสุดการผ่าตัด
  3. กรณีที่ไม่ได้ intrathecal opioid ให้พิจารณาใช้การระงับปวดเฉพาะที่ เช่น การฉีดยาชาบริเวณแผลผ่าตัด และ/หรือทำ fascial plane blocks เช่น transverse abdominis plane block, erector spinae plane blocks หรือ quadratus lumborum blocks เป็นต้น(1, 7, 15)

1. การดูแลทารกแรกคลอดแบบเนื้อแนบเนื้อ (Skin-to-skin care of neonate)

การสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อระหว่างมารดาและทารกตั้งแต่ระยะแรกหลังคลอด คือการนำทารกแรกเกิดที่เช็ดตัวจนแห้งสนิทแล้ววางคว่ำลงบนหน้าอกเปลือยของมารดาตั้งแต่ในห้องผ่าตัด ภายใน 60 นาที หรือเร็วที่สุด และใช้ระยะเวลามากกว่า 60 นาที โดยรักษาอุณหภูมิร่างกายของทารกด้วยการใช้เครื่องให้ความอบอุ่นเป่าลมร้อน (forced air warmer) หรือผ้าห่มอุ่นคลุมบนตัวมารดาและทารก(1) มีการศึกษาพบว่าช่วยส่งเสริมผลลัพธ์ด้านการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ดีขึ้น โดยไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนในทารกแรกเกิด อธิบายได้จากกลไกการกระตุ้นทางประสาทสัมผัส เช่น การสัมผัส ความอบอุ่น และกลิ่น ทำหน้าที่เป็นตัวกระตุ้นเส้นประสาทเวกัส (Vagal stimulation) อย่างมีประสิทธิภาพ และส่งผลให้มีการหลั่ง Oxytocin ของมารดาเพิ่มขึ้น(16) นอกจากนี้พบว่าการทำการสัมผัสแบบเนื้อแนบเนื้อระหว่างบิดาและทารกตั้งแต่ระยะแรกหลังคลอดในรายที่เป็นการผ่าตัดคลอดแบบ elective ยังสามารถช่วยส่งเสริมการปรับตัวของทารกหลังคลอด ทำให้สัญญาณชีพทารกมีความเสถียร และเริ่มให้นมแม่ได้เร็วขึ้นเช่นกัน (1, 7)

อย่างไรก็ตาม อาจยกเว้นในรายที่มีข้อห้าม ได้แก่ ทารกแรกเกิดที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่หรือมีอาการเหนื่อยแรกคลอดที่ต้องได้รับการกู้ชีพ หรือในรายที่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะฉุกเฉินใดๆ เป็นต้น และอาจต้องเตรียมการล่วงหน้าเพื่อขยับอุปกรณ์หรือสายบนตัวมารดา และอาจต้องใช้บุคลากรเพิ่มเติมในการดูแล(1)

โครงสร้างทางกายวิภาคที่มีความสำคัญสำหรับการผ่าตัดคลอด (Relevant Anatomical Structures in Cesarean Delivery)

1. ชั้นของผนังหน้าท้อง (Anatomical layers of the anterior abdominal wall)

ใต้ต่อ Arcuate line เรียงลำดับจากด้านนอกไปด้านใน ได้แก่ ชั้นผิวหนัง (skin), ชั้นไขมันตื้น (Camper’s fascia), ชั้นพังผืดลึก (Scarpa’s fascia), กล้ามเนื้อเฉียงหน้าท้องชั้นนอก (External oblique muscle), กล้ามเนื้อเฉียงหน้าท้องชั้นใน (Internal oblique muscle), กล้ามเนื้อหน้าท้องตามขวาง (Transversus abdominis), ชั้นพังผืดทรานสเวอร์ซาลิส (Transversalis fascia), ไขมันก่อนถึงเยื่อบุช่องท้อง (preperitoneal fat) และชั้นในสุด คือ เยื่อบุช่องท้องชั้นนอก (parietal peritoneum) โดยมีเส้นพังผืดตรงกลางระหว่าง Rectus abdominis muscle ที่เกิดจากการรวมกันของ aponeurosis จากชั้นกล้ามเนื้อทั้ง 3 ชั้น ได้แก่ External oblique muscle, Internal oblique muscle และ Transversus abdominis เรียกว่า Linea alba ดังแสดงในภาพที่ 1(17)

กล้ามเนื้อ Pyramidalis เป็นกล้ามเนื้อขนาดเล็ก รูปร่างสามเหลี่ยม อยู่ด้านหน้าส่วนล่างของกล้ามเนื้อ Rectus abdominis และถูกห่อหุ้มอยู่ภายใน Rectus sheath เช่นเดียวกัน มีจุดกำเนิดจากกระดูกหัวหน่าว (pubis) และไปเกาะที่ Linea alba ทำหน้าที่เพิ่มความตึงของ Linea alba และถือเป็นจุดสังเกตทางกายวิภาคที่สำคัญสำหรับการผ่าตัดช่องท้องแนวกึ่งกลาง (median abdominal surgical approaches) แต่ในประชากรประมาณ 20% อาจไม่มีกล้ามเนื้อนี้ (Pyramidalis muscle)

ภาพที่ 1. แสดงชั้นทางกายวิภาคของผนังหน้าท้องด้านหน้าในแนวกึ่งกลางส่วนล่าง (Anatomical layers of the anterior abdominal wall in the lower midline region) (17)

1. การเลี้ยงประสาทของผนังหน้าท้อง (Abdominal wall innervation)

เส้นประสาทหลักที่เลี้ยงผนังหน้าท้องด้านหน้าถึงด้านข้าง คือ Thoracoabdominal nerves (anterior rami ของ T7–T11) เสริมด้วย Subcostal nerve (T12), Iliohypogastric(T12) และ Ilioinguinal nerves (L1) เส้นประสาทเหล่านี้วิ่งในชั้นระหว่าง Internal oblique กับ Transversus abdominis เรียกว่า neurovascular plane ซึ่งจุดนี้คือ Transversus Abdominis Plane (TAP) ซึ่งเป็นจุดในการระงับปวดเฉพาะที่แบบ Transversus Abdominis Plane block (TAP block) เพื่อลดปวดหลังผ่าตัดและลดการใช้ opioid

ระดับการกระจาย dermatomes ได้แก่ ระดับ T7-T9 บริเวณผนังหน้าท้องเหนือสะดือ ระดับ T10 บริเวณรอบสะดือ และระดับ T11–T12, L1 บริเวณใต้สะดือ โดยในการผ่าตัดคลอดแบบ Pfannenstiel และ JoelCohen techniques มักเกี่ยวข้องกับ dermatomes ระดับ T11–T12 แต่การดึงรั้งชั้นลึกอาจกระตุ้น dermatomes สูงขึ้นได้ถึง 3–4 segment ซึ่งรากประสาทระดับ L1 ถือเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญของการรับรู้ความปวดจากอวัยวะภายใน โดยเป็นจุดที่การรับรู้ความปวดเปลี่ยนจาก ความปวดของช่องท้อง (abdominal nociception) ไปเป็น ความปวดของอุ้งเชิงกราน (pelvic nociception) โดยโครงสร้างเหนือ pelvic pain line (เช่น มดลูกส่วนบน, ยอดมดลูก, ตัวมดลูก) รับความรู้สึกปวดผ่าน sympathetic pathway วิ่งผ่าน Hypogastric plexus และ Lumbar sympathetic chain เข้าสู่ไขสันหลังที่ระดับ T10–L2 โครงสร้างใต้ pelvic pain line (เช่น cervix, vagina ส่วนบน, bladder base) รับความรู้สึกผ่าน parasympathetic pathway โดยวิ่งผ่าน Pelvic splanchnic nerves เข้าสู่ไขสันหลังที่ระดับ S2–S4 ดังนั้น ระดับการระงับปวดทางไขสันหลัง ที่เหมาะสมในการผ่าตัดคลอดนั้นจึงต้องการ sensory block สูงถึง T4 dermatome เพื่อครอบคลุม intra-abdominal manipulation และควร block ลงล่างถึง S4 dermatome เพื่อครอบคลุม visceral pain จากอุ้งเชิงกราน

1. ระบบหลอดเลือดที่เลี้ยงผนังหน้าท้อง (Vascular supply to the abdominal wall)

หลอดเลือดแดงที่เลี้ยงผนังหน้าท้องประกอบด้วยหลอดเลือดสำคัญหลายเส้นที่มีรูปแบบการกระจายตัวแตกต่างกัน ดังนี้ Superficial epigastric artery ซึ่งมีโอกาสเกิด injury บริเวณมุมแผลได้ในการผ่าตัดที่ใช้ Pfannenstiel incision สำหรับSuperficial circumflex iliac artery ซึ่งเป็นแขนงของ Femoral artery ทำหน้าที่เลี้ยงบริเวณหน้าท้องส่วนล่าง ส่วน Inferior epigastric artery เป็นแหล่งเลือดหลักของด้านใน (medial aspect) ของหน้าท้องส่วนล่างใต้ต่อ Rectus abdominis และ Deep circumflex iliac artery ทำหน้าที่เลี้ยงบริเวณด้านข้าง (lateral compartment) โดยเหนือระดับสะดือมีการเชื่อมต่อของหลอดเลือด (anastomosis) อย่างชัดเจน ระหว่าง Superior epigastric artery และ Inferior epigastric artery บริเวณรอบสะดือยังได้รับเลือดเพิ่มเติมจากแขนงแนวแกน (axial vessels) ที่แตกมาจาก Inferior epigastric artery นอกจากนี้ Inferior intercostal arteries ยังเชื่อมต่อกับแขนงของ Epigastric arteries อย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก ทำให้เกิดเครือข่ายหลอดเลือดที่ครอบคลุมทั่วผนังหน้าท้อง

ในส่วนของหลอดเลือดดำ ผนังหน้าท้องด้านหน้า-ด้านข้างมี Subcutaneous venous plexus ที่ซับซ้อน และมีทางระบายเลือดหลายทิศทาง เครือข่ายนี้ระบายเลือดขึ้นบนและเข้าด้านใน ผ่าน Internal thoracic vein ขึ้นบนและออกด้านข้าง ผ่าน Lateral thoracic vein ลงล่าง ผ่าน Superficial epigastric vein และ Inferior epigastric vein โดยหลอดเลือดดำเหล่านี้จะไหลเข้าสู่ Femoral vein และ External iliac vein และสุดท้ายเข้าสู่บริเวณ Femoral triangle ทางด้านหน้าและด้านบนของต้นขา

• ระนาบและความสัมพันธ์เชิงตำแหน่งทางกายวิภาคในการผ่าตัดคลอด (Anatomical planes and spatial relationships in cesarean delivery)

– Langer lines หรือที่เรียกว่า cleavage lines (ภาพที่ 2) คือแนวแรงตึงของผิวหนังตามธรรมชาติ ซึ่งสะท้อนทิศทางหลักของเส้นใยคอลลาเจนภายในชั้นหนังแท้ (dermis) ดังนั้นเมื่อทำแผลผ่าตัดในแนวที่ขนานกับ Langer lines ขอบแผลจะได้รับแรงตึงน้อยกว่า ส่งผลให้เกิดแผลเป็นน้อยลง ความสวยงามของแผลดีขึ้น และขอบแผลแนบชิดกันได้ดีขึ้น

ภาพที่ 2. แสดงถึงแนวของ Langer lines หรือ cleavage lines(17)

• Pelvic spaces

Pelvic compartments 3 ตำแหน่งที่มีความสำคัญทางคลินิกและมีประโยชน์โดยเฉพาะในเวชปฏิบัติศัลยกรรมสูติศาสตร์ร่วมสมัย ได้แก่ vesicouterine pouch, retropubic space หรือ Retzius space, และ parametrial space

1. Vesicouterine pouch

Vesicouterine pouch ช่วยให้สามารถเห็นและเข้าถึง lower uterine segment, บริเวณ cervix และส่วนบนของ vaginal vault ได้อย่างเหมาะสมที่สุด ในเชิงกายวิภาค vesicouterine pouch เป็นการพับตัวของ peritoneum (peritoneal reflection) ที่คลุมอยู่เหนือ uterine corpus และ urinary bladder ทำให้เกิดร่องหรือ recess ที่มีลักษณะจำเพาะ อยู่ใกล้กับ anterior vaginal fornix ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ cesarean delivery มาก่อน มักพบการเกิดพังผืดผิดปกติ ภายในช่องว่างนี้ได้บ่อย ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดโดยไม่ได้ตั้งใจอย่างมีนัยสำคัญ(17)

ภาพที่ 3. แสดง Vesicouterine pouch(17)

1. Retropubic space (Retzius space)

Retzius space หรือ retropubic space เป็นช่องว่างแบบ extraperitoneal compartment ที่อยู่ด้านหน้าของ transversalis fascia และ parietal peritoneum โดยทอดตัวอยู่ระหว่าง pubic symphysis และกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งประกอบด้วย adipose tissue และมีความต่อเนื่องทางกายวิภาคกับช่องว่างใต้เยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกรานที่อยู่ข้างเคียง ได้แก่ retroperitoneal space และ ischioanal fossa โดยบริเวณ infrapubic region และพื้นที่ lateral paravaginal territories มีโครงสร้างหลอดเลือดขนาดใหญ่จำนวนมาก โดยเฉพาะเครือข่ายหลอดเลือดดำที่กว้างขวาง ซึ่งเรียกว่า Santorini’s venous plexus หรือ vesical venous plexus การเปิด Retzius space จะทำให้เข้าถึงส่วนบนของ vagina และกล้ามเนื้อ levator ani ได้ โดยความสำคัญในการผ่าตัดคลอดคือ การทำ maneuver ดันศีรษะทารกที่ติดค้าง อาจทำให้ช่องว่างนี้บาดเจ็บได้ (17)

ภาพที่ 4. แสดง Retzius space หรือ retropubic space(17)

1. Parametrium

Parametrium คือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิด fibrous และ adipose ที่อยู่ระหว่างสองชั้นของ broad ligament ล้อมรอบมดลูก และทอดจาก cervix กับส่วนบนของ vagina ไปยัง pelvic sidewall มีขอบเขตกายวิภาคด้านข้างเป็น internal iliac vascular complex ด้านในเป็น uterine corpus ด้านบนคือ peritoneal reflection และด้านล่างเป็นแนวการทอดของ ureter ซึ่งมีโครงสร้างสำคัญภายใน ได้แก่ uterine artery, superficial uterine venous network และโครงสร้าง neurovascular อื่น ๆ แบ่งเป็น superior และ inferior compartment โดยมีเส้นแบ่งคือ peritoneal reflection และส่วนล่าง (inferior parametrial region) ที่ซับซ้อน เนื่องจากมีการรวมตัวของ ureter, lymphatics, adipose tissue และ anastomotic vessels ในพื้นที่ลึกและแคบ มีความสำคัญทางคลินิก ได้แก่ การจัดการ uterine laceration, placenta accreta spectrum (PAS) ที่ลุกลามเข้าช่องนี้ ช่วย mobilize loose connective tissue, internal iliac branches และ ureter อีกทั้งการเปิดช่องนี้ยังช่วยเข้าถึง vesicouterine pouch (Pelosi maneuver) และสร้างทางเชื่อมด้านหลัง bladder ด้วย

ภาพที่ 5. แสดงการเปิด Broad ligament เพื่อเข้าสู่ parametrium(17)

ภาพที่ 6. แสดงโครงสร้างใน parametrium(17)

• โครงสร้างระบบหลอดเลือดในอุ้งเชิงกราน (The pelvic vasculature)

ระบบหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานมีต้นกำเนิดหลักจาก Internal iliac artery และมีเครือข่าย anastomosis เชื่อมต่อกับระบบจาก Aorta, External iliac และ Femoral system ระบบเหล่านี้เชื่อมต่อกันอย่างกว้างขวาง ทำให้เมื่อมีการอุดหรือผูกหลอดเลือดเส้นหนึ่ง ระบบอื่นสามารถชดเชยการไหลเวียนเลือดได้ทันที แนวคิดดั้งเดิมระบุว่าเลือดเลี้ยงมดลูกมาจาก Uterine arteries 90% และ Ovarian arteries 10% แต่การศึกษาสมัยใหม่ พบว่า Ovarian arteries เพียงอย่างเดียวสามารถเลี้ยง uterine corpus ได้เพียงพอ นอกจากนี้ยังมีการค้นพบ Inferior uterine anastomotic network ที่มาจาก Internal pudendal artery ซึ่งเครือข่ายนี้ทำหน้าที่ชดเชยเมื่อมี bilateral uterine artery ligation ป้องกัน uterine ischemia และ necrosis และอธิบายเหตุผลที่บางครั้งการผูก Uterine artery ไม่สามารถหยุดเลือดได้ นอกจากนี้ Uterine artery มี anatomical variation สูง ทั้งจำนวนและจุดกำเนิด และ Colpouterine vessels แตกแขนงจาก Internal pudendal artery เลี้ยง lower uterine segment ปกติพบประมาณ 3 เส้นเชื่อมกับ Uterine artery เส้นที่ใหญ่ที่สุดคือ Middle colpouterine artery (Azygos vaginal artery)

ภาพที่ 7. แสดงถึงโครงสร้างระบบหลอดเลือดแดงในอุ้งเชิงกราน(17)

เทคนิคการผ่าตัดคลอด (Cesarean delivery techniques)

• ชนิดของไหมเย็บที่ใช้ในการผ่าตัดคลอด (Types of suture materials for cesarean delivery)(18)

• Abdominal incision

ภาพที่ 8. แสดงภาพเทคนิคการเปิดผิวหนังเพื่อผ่าตัดคลอดที่หน้าท้อง(18)

1. Midline vertical/Paraumbilical/infraumbilical technique

เป็นการกรีดเปิดผิวหนังแนวตั้งตาม linea nigra ผ่าน linea alba ที่อยู่ระหว่าง rectus muscle มีข้อบ่งชี้ในรายที่มีภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ เนื่องจากมีความรวดเร็วในการเข้าช่องท้องได้มากกว่าแผลหน้าท้องแบบอื่นๆ และสามารถเปิดการเข้าถึงช่องท้องได้เป็นบริเวณกว้างทำหัตถการได้ง่ายกว่าสำหรับศัลยแพทย์ และไม่เสี่ยงบาดเจ็บต่อ Perforating vessels และ Superficial epigastric artery จึงทำให้เสียเลือดขณะเข้าช่องท้องน้อยกว่าแบบ Pfannenstiel แต่มีข้อเสียคือเรื่องของความสวยงามของแผล และความเจ็บหลังการผ่าตัด เนื่องจากจะมีความตึงของแนวแรงผิวหนังมากกว่าแผลแนวนอน เนื่องจากเป็นแนวแผลคนละแนวกับ Langer’s line และมีความเสี่ยงที่จะแผลแยกมากกว่า

1. Pfannenstiel technique

Pfannenstiel incision ถูกอธิบายครั้งแรกในปี ค.ศ. 1900 โดย Hermann Johannes Pfannenstiel (1862–1909) จากเมือง Kiel ประเทศเยอรมนี การนำ Pfannenstiel incision ซึ่งเดิมใช้ในศัลยกรรมนรีเวชมาใช้ในการผ่าตัดคลอด มีรายงานการใช้ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 ประมาณปี ค.ศ. 1900–1920 เมื่อสูติแพทย์เริ่มนำมาใช้เนื่องจากให้ผลด้านความสวยงามของแผลและการฟื้นตัวที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับแผลแนวกลางลำตัว (midline incision) แม้การผ่าตัดคลอดที่ใช้ทั่วโลกจะถูกเรียกรวมว่า “Pfannenstiel cesarean” แต่ขั้นตอนการผ่าตัดและความหลากหลายทางเทคนิคได้มีการพัฒนาเปลี่ยนแปลงตลอดหลายปี และไม่ได้ถูกกำหนดขึ้นโดย Pfannenstiel เอง

แผลผ่าตัดแบบ Pfannenstiel incision มีลักษณะเป็นแผลแนวขวางโค้งเล็กน้อย (curvilinear transverse incision) ความยาวประมาณ 12-15 เซนติเมตร ขอบแผลด้านข้างจะโค้งขึ้นเล็กน้อยทางด้านศีรษะ (cephalad curvature) และจุดกึ่งกลางของแผลอยู่สูงจากกระดูกหัวหน่าว (pubic symphysis) ประมาณ 2-3 เซนติเมตรตรงกับบริเวณ pubic hairline (5, 17) แผลจะตัดผ่านผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนังจนถึงระดับ Rectus fascia จากนั้นทำการกรีด Rectus fascia ในแนว transverse กลางลำตัวแบบ sharp dissection เพื่อให้เห็น Rectus muscles ต่อมาแนวแผลที่ Anterior rectus fascia จะถูกขยายออกด้านข้างแบบ sharp dissection จากนั้นทำการเลาะ Anterior rectus fascia ออกจาก Rectus muscles ที่อยู่ลึกลงไป ทั้งในทิศทาง cephalic และ caudal โดยใช้ทั้ง blunt และ sharp dissection การ mobilize rectus sheath จะขยายขึ้นไปใกล้หรือถึงระดับสะดือหลังจากนั้นจึงแยก rectus muscles ออกจากกันตามแนว midline และเปิด peritoneum ด้วย sharp dissection

อย่างไรก็ตาม ข้อเสียของเทคนิคนี้ คือ การเลาะ Rectus fascia อย่างกว้างขวางก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทและหลอดเลือดที่เข้าสู่ fascia จาก Rectus muscles ด้านล่าง เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hematoma หรือ nerve damage การขยายแผลออกด้านข้างเกินขอบ Rectus muscles ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของ Iliohypogastric nerve และ Ilioinguinal nerve อีกด้วย (19)

เมื่อการเปิดผนังหน้าท้องเสร็จสมบูรณ์แล้วจะทำการสร้าง bladder flap และเริ่มทำ hysterotomy ที่ lower uterine segment พร้อมการขยายแผลในแนว transverse จากนั้นเมื่อทำการคลอดเสร็จสิ้นแล้ว จะทำการเย็บปิด hysterotomy สองชั้น จากนั้นเย็บปิด peritoneum แล้วเย็บปิด rectus fascia และทำการเย็บปิดชั้น subcutaneous layer หากมีความหนา ≥ 2 เซนติเมตร สุดท้ายจึงทำการปิดผิวหนัง ซึ่งในปัจจุบันนิยมใช้ staples หรือ subcuticular suture การเปิดบริเวณผ่าตัดสำหรับขั้นตอนที่ 1 ถึง 3 ช่วยโดยการวาง metal retractor แบบถือด้วยมือขนาดกว้าง เหนือกระเพาะปัสสาวะ (โดยทั่วไปใช้ Balfour retractor) และใช้ retractor ขนาดเล็กและแคบกว่าวางที่ด้านข้างของแผล

ภาพที่ 9. (A) การแยก Lower rectus fascia sheath ออกจาก rectus muscles และ Pyramidalis muscles, (B) การแยก Upper rectus fascia sheath ออกจาก Rectus muscles การเลาะแยกจะขยายขึ้นด้านบนเท่าที่จำเป็นเพื่อให้ได้แผลแนว midline longitudinal incision ที่เพียงพอ ต้องระมัดระวังในการระบุ perforating branches ของ Inferior epigastric artery และ vein รวมถึงเส้นประสาท ขณะที่โครงสร้างเหล่านี้ผ่านจากกล้ามเนื้อทะลุเข้าสู่ Anterior rectus sheath (C) การเปิด abdominal cavity โดยตัด peritoneum ด้วยกรรไกรไปทางสะดือ(19)

1. Cherney technique

เปิดชั้นผิวหนังด้วย Pfannenstiel incision แต่ต่างกันตรงที่ Cherney จะมีการตัด Rectus tendon หรือ aponeurosis ที่ pubic insertion จากนั้นเปิด Rectus muscle ขึ้นด้านบน เป็นเทคนิคการเพิ่มพื้นที่การผ่าตัดให้กว้างขึ้นโดยส่วนมากไม่ได้ใช้สำหรับการผ่าตัดคลอด มักใช้กับการผ่าตัดทางมะเร็งนรีเวชมากกว่า ข้อเสียคือใช้เวลาในการผ่าตัดมากกว่าเนื่องจากต้องเย็บซ่อมเอ็นกล้ามเนื้อในตอนท้าย และมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดมากกว่า(18)

1. Maylard technique

เปิดชั้นผิวหนังด้วยรูปแบบเดียวกับ Pfannenstiel incision จุดกึ่งกลางจะอยู่ระดับเดียวกับเส้นสมมติที่ลากระหว่าง Anterior superior iliac spines (ASIS) หรือต่ำลงมาเล็กน้อย หรือประมาณ 3-8 เซนติเมตร เหนือ pubic symphysis และมีการตัดกล้ามเนื้อ Rectus abdominis ตามแนวขวาง โดยต้องระบุตำแหน่ง Inferior epigastric vessels เพื่อผูกหรือจี้ไฟฟ้าห้ามเลือดก่อน จึงเป็นการเปิดหน้าท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่การผ่าตัดมากขึ้น(18)

1. Joel-Cohen technique

ใช้แผลผ่าตัดแนวขวางแบบเส้นตรง (rectilinear transverse incision) กรีดด้วยใบมีด scalpel ความยาวประมาณ 10-15 เซนติเมตร ลึกถึงชั้น cutis (epidermis และ dermis) โดยวางแผลต่ำกว่าเส้นสมมุติที่เชื่อม Anterior superior iliac spines (ASIS) ทั้งสองข้าง ประมาณ 2.5-3 เซนติเมตร จากนั้นกรีดลงชั้น subcutaneous tissue ยาวประมาณ 2-3 ซม. และที่จุดกึ่งกลางของแผลจะกรีดลึกลงถึง fascia และเปิด fascia แบบ transverse สั้น ๆ เพื่อให้เห็น Rectus abdominis muscles ต่อมาใช้กรรไกร Mayo ตัดชั้น fascia ออกไปทางด้านข้างใต้ต่อชั้น subcutaneous tissue ที่ยังไม่ถูกเปิดเพิ่ม จากนั้นใช้นิ้วชี้ทั้งสองข้างใส่ไปในบริเวณระหว่าง Rectus abdominis muscle ทั้งสองข้างที่อยู่ใต้ต่อ fascia และออกแรงดึงนิ้วทั้งสองข้างออกจากกันในแนวบน-ล่างจน Rectus abdominis muscle แยกออกจากกัน และเข้าชั้น peritoneum ด้วยการกรีด (sharp incision) เปิดจนเช้าช่องท้องได้ในที่สุด วิธีนี้มีข้อดีคือลดเวลาการผ่าตัด อัตราการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดต่ำ และความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อย แต่อาจทำได้ยากในรายที่มีพังผืดในช่องท้องมาก่อน (18)

1. Misgav Ladach technique(20)

วิธีนี้ทำเหมือนกับ Joel-Cohen incision ต่างกันตรงที่ Misgav Ladach technique จะเข้าช่องท้องโดย blunt dissection โดยจะทำการเปิดผ่านชั้น Transversalis fascia, preperitoneal fat และ parietal peritoneum โดยใช้การยืดด้วยนิ้วและทำซ้ำๆ บริเวณที่อยู่สูงเหนือ bladder จนเกิดรูเปิดขนาดเล็ก จากนั้นขยายรูไปทาง cranial และ caudal ด้วยนิ้วทำให้เปิดออกในแนว transverse วิธี blunt abdominal entry นี้ช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อลำไส้และกระเพาะปัสสาวะได้มากขึ้น(18, 20)

โดยการใช้เทคนิคนี้เมื่อเทียบกับ Pfannenstiel incision วิธีนี้ช่วยเพิ่มการเข้าถึงได้ดีกว่า ซึ่งใน Pfannenstiel incision แผลจะอยู่ต่ำกว่าจุดเกาะด้านบนของ Pyramidalis muscle ทำให้ blunt dissection ทำได้ยาก เนื่องจากต้องเลาะ rectus fascia ออกจาก muscle เพื่อให้มีพื้นที่เพียงพอสำหรับการคลอดทารกซึ่งใช้เวลาในการผ่าตัดมากกว่า โดยหากวางแผลสูงขึ้นเพียงไม่กี่เซนติเมตร การเปิด fascia จะอยู่เหนือ Pyramidalis และ Rectus muscles จะแยกออกได้ง่ายกว่า ช่วยลดการเปิดแผลที่ไม่จำเป็น และเพิ่มการเข้าถึง lower abdomen

โดยในวิธีนี้ จะใช้วิธีการเย็บปิด uterine incision แบบ single-layer locked continuous suture โดยใช้ไหมขนาดใหญ่ ไม่เย็บทั้ง visceral และ parietal peritoneum และเย็บปิด fascia แบบ continuous หลังจากนั้นตรวจ subcutaneous tissue เพื่อดู bleeding แล้วปิด skin และ subcutaneous tissue ด้วย widely spaced Donati (vertical mattress) sutures

ภาพที่ 10. (A)ภาพหลังจากการเย็บปิดชั้นผิวหนังแบบ widely spaced Donati (vertical mattress) sutures (B)แผลเป็นที่หน้าท้องหลังการตัดไหมที่ 5 วันหลังผ่าตัด(20)

1. Pelosi technique (19)

กรีดแผลที่ผิวหนังแบบ Pfannenstiel incision จากนั้นตัดแบ่งชั้น subcutaneous tissue และ Rectus fascia ในแนว transverse โดยใช้การจี้ไฟฟ้า (electrocautery) ชั้น subcutaneous tissue ถูกเลาะเพียงเล็กน้อยเพื่อให้เห็น Rectus fascia เฉพาะตามแนวแผลที่วางไว้ โดยความยาวของแผลที่ fascia ทำให้เท่ากับความยาวของแผลผิวหนัง (งานวิจัยระยะแรกและ randomized trials ล่าสุดพบว่าไม่มีความแตกต่างด้าน morbidity ระหว่างการใช้ electrosurgery และ scalpel) แตกต่างจาก Pfannenstiel โดยที่ไม่ทำการเลาะ Rectus fascia ออกจาก Rectus muscles ทำให้หลีกเลี่ยงการเลาะแยกที่ไม่จำเป็นของ anterior abdominal wall ทั้งด้านบนและด้านล่างของแผลผิวหนัง จากนั้น rectus muscles ถูกแยกออกจากกันตามแนว midline โดยใช้ blunt finger dissection ในแนวตั้ง ในกรณีที่ median raphe หนา แข็ง หรือมีพังผืดมาก จะใช้ sharp dissection แทนต่อมาเปิด peritoneum โดยการเจาะทะลุด้วยนิ้ว (digital perforation) จากนั้นทำการยืดผนังหน้าท้องแบบ full-thickness lateral stretch ให้มีขนาดเท่ากับแผลผิวหนัง โดยใช้นิ้วหนึ่งหรือสองนิ้วยืดทุกชั้นของผนังหน้าท้องไปจนสุดปลายแผลผิวหนัง

ระหว่างการตั้งครรภ์มดลูกที่ขยายขนาดใหญ่ขึ้นจะทำให้ผนังหน้าท้องถูกยืดออก ทำให้ Linea alba และ Rectus muscles กว้างขึ้น และการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างตั้งครรภ์ยังทำให้ connective tissue ยืดหยุ่นขึ้น ส่งผลให้ tensile strength ของ Rectus fascia ลดลง เอื้อให้สามารถทำ blunt dissection ของผนังหน้าท้องส่วนล่างได้อย่างรวดเร็วและเสียเลือดน้อย รวมถึงสามารถขยายแผลออกด้านข้างที่ตำแหน่ง incision ได้ง่าย อีกทั้งยังช่วยลดโอกาสการบาดเจ็บของ perforating vessels ในชั้น subcutaneous tissue โดยเฉพาะหลอดเลือดที่อยู่ระหว่าง Rectus fascia และกล้ามเนื้อที่อยู่ลึกลงไป โดยรวม เทคนิคใหม่นี้ช่วยลดการเสียเลือดและให้ surgical exposure เทียบเท่ากับ Pfannenstiel incision แบบดั้งเดิม นอกจากนี้ วิธีนี้ต้องใช้เพียง suprapubic Balfour retractor เพียงอันเดียว และไม่ต้องใช้ lateral retractors ซึ่งช่วยให้มือของผู้ช่วยหนึ่งคนว่างสำหรับการช่วยเหลืออื่น ๆ ที่อาจจำเป็นเพิ่มเติม (19)

ภาพที่ 11. แสดงขั้นตอน Pelosi technique(19)

ซึ่งหลังจากการเข้าช่องท้องแล้ว แต่ละเทคนิคจะมีความคาบเกี่ยวคล้ายกัน โดยในยุคใหม่มีจุดประสงค์เพื่อ minimal invasive ลดการเสียเลือดและภาวะแทรกซ้อนต่างๆให้น้อยที่สุด ขั้นตอนถัดไปตามการอ้างอิงหลักฐานในปัจจุบันแนะนำดังนี้

• Bladder flap

ในปัจจุบันแนะนำว่าไม่จำเป็นต้องสร้าง bladder flap สำหรับการทำ hysterotomy incision โดยการตัดขั้นตอน bladder flap ออกสามารถป้องกันภาวะเลือดออก การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ การทะลุ การเกิดพังผืด และภาวะ “high bladder” ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดคลอดครั้งถัดไปได้ การไม่ทำ bladder flap ยังช่วยลดระยะเวลาผ่าตัดและช่วงเวลาตั้งแต่ incision จนถึง delivery โดยไม่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ความกังวลว่าการละเว้น bladder flap อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ bladder injury นั้น ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ หลายการศึกษาภายหลังได้ยืนยันว่าการสร้าง bladder flap ไม่จำเป็น (19, 21, 22)

A

B

C

ภาพที่ 12. แสดงขั้นตอนการสร้าง bladder flap (A) ดึงชั้น peritoneum ด้านบน bladder reflection จับด้วย forceps และใช้กรรไกร Metzenbaum ตัด (B) peritoneal edge ถูกดึงขึ้นและตัดออกทางด้านข้างทั้งสองข้าง (C) ใช้นิ้วสอดทำ blunt dissection vesicouterine fold ลงมาทางด้าน caudal น้อยกว่าเท่ากับ 5 เซนติเมตร(5)

• Uterine incision

โดยทั่วไปจะแนะนำลงแผลแนวนอนที่บริเวณ lower uterine segment เรียกว่า low transverse ขนาดประมาณ 2 เซนติเมตร ที่ผนังมดลูกด้วย scalpel โดยให้อยู่สูงกว่า vesicouterine fold ประมาณ 1 เซนติเมตร เรียกว่า Kerr incision หรือMonroe-Kerr จากนั้นแนะนำให้ขยายแผลโดยใช้วิธี vertical hysterotomy blunt extension ในแนวตั้ง เทคนิคนี้ใช้แรงดึงด้วยนิ้วในแนวตั้ง (caudal-cephalad) เพื่อให้เกิดการแยกของเนื้อเยื่อในแนว transverse ที่ lower uterine segment ซึ่งเทคนิคนี้ช่วยให้ควบคุมทิศทางการขยายแผลในแนว transverse ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และช่วยลดการขยายแผลโดยไม่ตั้งใจ ต่างกับ hysterotomy แบบดั้งเดิม ที่ขยายแผลออกด้านข้างในแนว transverse โดยใช้นิ้วหรือกรรไกร ซึ่งวิธีนี้อาจนำไปสู่การขยายแผลโดยไม่ตั้งใจเข้าไปยัง uterine arteries การเกิดแผลลักษณะ inverted “U” และก่อให้เกิดความยุ่งยากในขั้นตอนการเย็บปิด อย่างไรก็ตามหากมีความจำเป็นต้องขยายแผลที่มดลูก อาจจะเปิดแผลเพิ่มเป็น J-shaped หรือ Inverted T ได้ตามคำแนะนำเดิม (19, 21-23)

ภาพที่ 13. แสดง Uterine incision แบบต่างๆ (A) Low transverse, (B) Low vertical. (C) Classical, (D) J-shape, (E) Inverted T shape(24)

ภาพที่ 14. แสดงวิธีการทำเทคนิคการเปิดแผลมดลูก (A) Transverse hysterotomy blunt extension (B) Vertical hysterotomy blunt extension(23)

• Delivery of the fetus

ขั้นตอนการคลอดทารกทำโดยใช้มือข้างถนัดของศัลยแพทย์ล้วงศีรษะของทารก ขณะที่ผู้ช่วยกด uterine fundus อย่างนุ่มนวลตาม fetal axis เพื่อดันทารกเข้าสู่ hysterotomy แต่ในกรณีที่คลอดศีรษะทารกยากอาจมีข้อบ่งชี้ในการใช้เครื่องมือช่วยคลอด ได้แก่ Cesarean forceps ในรายที่ศีรษะทารกลอย หรือ soft silicone vacuum ในรายที่ความกว้างของ hysterotomy และ skin incision พอดีกับศีรษะเด็กพอดีแบบไม่สามารถนำมือของศัลย์แพทย์เข้าไปได้ ซึ่งการทำคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยให้สามารถดึงศีรษะทารกออกได้อย่างค่อยเป็นค่อยไปและควบคุมได้ดี ช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่อทารก(19)

การคลอดศีรษะทารกโดยใช้ Cesarean forceps ยกตัวอย่างในรายที่ศีรษะทารกอยู่ในท่า LOT position โดยเริ่มจากใช้อย่างน้อยสองนิ้วของมือด้านขวาใส่ไปในมดลูกด้านหลังศีรษะทารก แล้วนำ forceps blade สอดไประหว่างมือและศีรษะทารกให้อยู่ตรงบริเวณ fetal malar และ lower parietal bone เหมือนในการใส่ operative vaginal forceps จากนั้นใส่ forceps blade อีกอันทางด้านบน โดยใช้อย่างน้อยสองนิ้วของมือด้านซ้ายใส่ไปในมดลูกบริเวณ right posterolateral aspect ของแผลมดลูก และใส่ forceps blade สอดไประหว่างมือและศีรษะทารกเช่นเดียวกัน หากอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมแล้ว forceps handle จะ interlocked กัน จากนั้นออกแรงดึงในลักษณะ upward และ outward ดึงศีรษะทารกให้คลอด(5)

(A) (B)

ภาพที่ 15. แสดงขั้นตอนการใช้ Cesarean forceps ในการช่วยคลอดศีรษะทารก (A) การใส่ forceps อันแรกด้านล่างศีรษะทารก (B) การใส่ forceps อันที่สองด้านบนศีรษะทารก(5)

ในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดมาก่อนแล้ว ศีรษะทารกอาจจะอยู่ลึกและแน่นอยู่ในอุ้งเชิงกรานของสตรีตั้งครรภ์ (impacted fetal head) ทำให้ศัลยแพทย์ไม่สามารถล้วงถึงศีรษะเด็กได้ อาจจำเป็นต้องใช้เทคนิคอื่นเสริม ได้แก่ (25)

1. Push method คือ การให้ผู้ช่วย ช่วยส่งแรงจากช่องคลอดบริเวณด้านล่างศีรษะทารก โดยให้ผู้ช่วยทำมือคล้ายถ้วยใช้แรงส่งกดบนศีรษะทารก

ภาพที่ 16. แสดงการใช้เทคนิค “Push” โดยผู้ช่วยช่วยดันศีรษะทารกจากด้านล่างในช่องคลอด(25)

1. Pull method หรือ Reverse breech extraction คือเทคนิคที่ศัลยแพทย์สอดมือผ่าน hysterotomy เข้าไปจับเท้าทารกก่อน แล้วจึงทำคลอดทารกออกมาในลักษณะ breech extraction โดยจับขาทารกและนำลำตัวออกมาก่อน แล้วศีรษะคลอดเป็นส่วนสุดท้าย

ภาพที่ 17. แสดงเทคนิค “Pull” โดยศัลยแพทย์คลอดทารกท่าก้น(25)

1. Patwardhan method หรือ Alternate pull method หรือ Reverse breech extraction

หลังจากดันไหล่ทารกให้สูงขึ้นแล้ว จะทำการคลอดแขนออกมาก่อน เพื่อเพิ่มพื้นที่ในการทำคลอด กล่าวคือ เทคนิคนี้เริ่มจากการช่วยยกไหล่ทารกด้วยแรงกด จากนั้นนำแขนออกก่อน เพื่อสร้างช่องว่างมากขึ้น แล้วจึงดำเนินการคลอดส่วนที่เหลือต่อไป

ภาพที่ 18 แสดง Patwardhan technique(25)

• Delivery of the placenta

คำแนะนำในปัจจุบันแนะนำว่า ควรปล่อยให้รกคลอดเองตามธรรมชาติ (spontaneous delivery) โดยหลีกเลี่ยงการล้วงรกด้วยมือ เพื่อลดการเสียเลือดจำนวนมาก ซึ่งโดยทั่วไปรกจะถูกขับออกเองภายใน 45–80 วินาที หากรกไม่หลุดลอกเอง หรือมีเลือดออกมาก ให้เริ่มด้วยการทำ gentle cord traction ก่อนทำ manual removal โดยหลังจากการคลอดรก ACOG แนะนำให้ใช้ swab เช็ดบริเวณในโพรงมดลูกก็ต่อเมื่อเห็นเยื่อชิ้นส่วนของรกหลงเหลืออยู่เท่านั้น (19-21)

ภาพที่ 19. แสดง spontaneous placental delivery และการทำ gentle cord traction เสริม ร่วมกับการทำ fundal massage ช่วยคลอดรก(5)

• Uterine closure

คำแนะนำล่าสุดของ American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) ในปีค.ศ. 2020 แนะนำให้เย็บปิดมดลูกแบบชั้นเดียว (single-layer uterine closure) (21) แต่ในจากการรวบรวมการศึกษาในปัจจุบันกล่าวถึงการเย็บมดลูกแบบสองชั้น (double-layer uterine closure) ว่าพบว่าจะเหลือความหนาของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกมากกว่าการเย็บมดลูกชั้นเดียว โดยเฉพาะในรายที่เย็บชั้นแรกแบบ non-locked suture(26, 27) โดยไม่พบว่ามีความแตกต่างทางสถิติของการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) ในครรภ์ถัดไปในทั้งสองวิธี(27) และในส่วนของการที่จะนำมดลูกออกมาด้านนอกหรือไว้ในท้องขณะเย็บมดลูกนั้น ACOG ปีค.ศ. 2020 ก็ได้แนะนำให้นำมดลูกออกมาเย็บบริเวณด้านนอก (uterine exteriorization) เนื่องจากจะช่วยลดการเสียเลือดเมื่อเทียบกับการเย็บขณะมดลูกอยู่ในช่องท้อง (uterine in situ) แต่อาจเพิ่มการคลื่นไส้ อาเจียน และการกลับมาทำงานของลำไส้หลังผ่าตัดได้ (21)

และที่สำคัญ ในคำแนะนำปัจจุบันยังแนะนำให้ เย็บปิดมดลูกด้วยเทคนิคการเย็บปิดมดลูกโดยไม่รวมชั้น endometrium เข้าไปในแนวเย็บ (Endometrium-free closure technique) เนื่องจากพบว่าการเย็บชั้น endometrium เข้าไปด้วยจะทำให้เกิดแผลเป็นที่มดลูกที่เรียกว่า uterine niche หรือ isthmocele หรือ cesarean scar defect ได้มากกว่า แผลฟื้นตัวนานกว่า และเกิดการเกาะของรกที่ผิดปกติได้มากกว่าในครรภ์ถัดไปอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(26, 28)

ในส่วนของเทคนิคการเย็บแบบเป็นคำ (interrupted suture) หรือการเย็บแบบต่อเนื่อง (continuous suture) นั้น จากการศึกษาพบว่า การเย็บแบบ interrupted sutures โดยไม่รวมชั้น endometrium เข้าไปในแนวเย็บ มีความสัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ดีที่สุดทั้งในเชิงพยาธิสภาพ (histologic outcomes) และผลลัพธ์ทางคลินิก อย่างไรก็ตาม ในเวชปฏิบัติสูติศาสตร์ทั่วไป การเย็บแบบ continuous suturing ยังคงถูกใช้บ่อยกว่ามาก เนื่องจากทำได้รวดเร็วกว่า ง่ายกว่า ใช้วัสดุเย็บน้อยกว่า และสะดวกกว่าในทางปฏิบัติ ในส่วนของระยะระหว่างการปักเข็มนั้น พบว่าการวางไหมเย็บให้มีระยะห่างสม่ำเสมอและแคบ (narrow, equidistant suture placement) และการเย็บแบบขนานไปกับแผล (parallel suture) แทนการเย็บแบบตั้งฉากกับแนวแผลแบบดั้งเดิม (conventional perpendicular suture) ช่วยกระจายแรงตึงตามแนวแผลได้อย่างสม่ำเสมอ ลดการเกิดภาวะขาดเลือดเฉพาะจุด และส่งเสริมกระบวนการหายของแผลให้แข็งแรงขึ้น ในปัจจุบันยังมีแนวปฏิบัติใหม่แนะนำให้ทำการเย็บแบบ purse-string approximation คือการเย็บไหมรอบบริเวณเป็นวง แล้วดึงไหมให้หดเข้าหาศูนย์กลาง คล้ายการรูดปากถุงปิดแนวแผล ซึ่งต่างจากแบบดั้งเดิม (direct approximation) คือการเย็บนำขอบแผลทั้งสองด้านมาประกบกันโดยตรง (edge-to-edge closure) เนื่องจากพบว่าทำให้แผลเป็นที่มดลูกน้อยกว่า อย่างไรก็ตามยังต้องอาศัยการศึกษาเพิ่มเติมเนื่องจากยังไม่มีการพิสูจน์ความปลอดภัยในระยะยาวและอาจทำให้เกิดการดึงรั้งของมดลูกได้ (26)

ในข้อถกเถียงระหว่างการเย็บแบบเทคนิค locked และ unlocked suture นั้น จากการรวบรวมหลักฐานทางสถิติพบว่าการใช้เทคนิค locked suture นั้นลดการไหลเวียนของเลือดในบริเวณนั้น (microvasculature) นำไปสู่การขาดเลือดเฉพาะที่ (focal ischemia) มีการสร้างสารอักเสบเยอะขึ้น ทำให้ของแผลฟื้นตัวช้า (26)

สำหรับวัสดุไหมในการเย็บชั้นมดลูก หลักฐานปัจจุบันสนับสนุนว่าไหมเย็บชนิด synthetic absorbable monofilament sutures มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ในด้านความแข็งแรงของแผลเป็นระยะยาว (long-term scar integrity) สำหรับการเย็บชั้น serosal layer แนะนำให้ใช้ไหมชนิด monofilament ที่ดูดซึมได้รวดเร็ว (rapidly resorbable monofilament)

ดังนั้น เมื่อรวบรวมหลักฐานทั้งหมดในขั้นตอนต่างๆของการเย็บชั้นมดลูก จึงเป็นคำแนะนำใหม่ โดยเสนอวิธีการเย็บชั้นมดลูกด้วยวิธีการเย็บชั้นมดลูกแยกกัน 3 ชั้น (3-layer closure technique) ได้แก่ ชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrium) ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) และชั้นเยื่อบุด้านนอก (serosa) ซึ่งวิธีนี้ได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร American Journal of Obstetricians and Gynecologist (AJOG) เดือนมกราคม ปีค.ศ.2026(26)

ภาพที่ 20. แสดงกายวิภาคชั้นของมดลูกได้แก่ myometrium, endometrium และ endomyometrial junction (28)

– ขั้นตอนที่ 1 การเย็บปิดบริเวณรอยต่อระหว่างชั้นเยื่อบุโพรงมดลูกและชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (approximation at the endomyometrial junction) ในแนวขนานกับแผล (parallel suture) โดยหากเนื่อเยื่อมีความเปราะบาง อาจเย็บในแนวเฉียงเล็กน้อยได้

ภาพที่ 21. (A) แสดงภาพจำลองการ approximation at the endomyometrial junction ในแนว parallel suture (B) เย็บในแนวเฉียงเล็กน้อยในกรณีเนื่อเยื้อเปราะบาง(26)

ภาพที่ 22. แสดงภาพจริงของการเย็บ approximation at the endomyometrial junction ในแนว parallel suture(26)

– ขั้นตอนที่ 2 การเย็บปิดชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (approximation of the myometrium) ซึ่งในการเย็บชั้นนี้ก็จะเย็บในแนวขนานกับแผล (parallel suture) เช่นเดียวกัน โดยจะเย็บในบริเวณรอยต่อของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกและเยื่อบุด้านนอก (myometrium–serosa junction) โดยไม่จำเป็นพยายามฝังกลบชั้นแรกเหมือนวิธีดั้งเดิม โดยเทคนิคนี้จะทำให้ชั้นนอกสุดของมดลูกไม่เปิดเผยวัสดุเย็บ พบว่าช่วยลดการเกิดพังผืดติดบริเวณหน้ามดลูกได้

ภาพที่ 23. แสดงภาพจำลองการ approximation of the myometrium (26)

ภาพที่ 24. แสดงภาพจริงของการ approximation of the myometrium (26)

– ขั้นตอนที่ 3 การเย็บปิดชั้นกล้ามเนื้อมดลูกส่วนบนและเยื่อบุด้านนอก (approximation of the superficial myometrium and serosa) ชั้นที่สามมีวัตถุประสงค์เพื่อฟื้นฟูสภาพพื้นผิวทางกายวิภาคและส่งเสริมการหายของแผล ชั้นนี้ช่วยให้ superficial myometrium ที่ยังเปิดเผยอยู่หลังจากขั้นตอนที่สองถูกปิดคลุม เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดพังผืด เมื่อ myometrium มีความหนามาก ชั้นที่สองควรเย็บลึกเพียงพอเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด dead space ในขณะที่ชั้นที่สามจะทำหน้าที่ปิด myometrium ที่เหลือและ serosa ชั้นนี้ยังมีบทบาทในการห้ามเลือด เนื่องจากมักพบหลอดเลือดขนาดเล็กบริเวณผิวด้านนอก แทนที่จะใช้การจี้ด้วยไฟฟ้า (cautery) ซึ่งอาจรบกวนการหายของแผลได้

ภาพที่ 25.. แสดงภาพจำลองการ approximation of the superficial myometrium and serosa(26)

ภาพที่ 26. แสดงภาพจริงของการ approximation of the superficial myometrium and serosa(26)

ภาพที่ 27. แสดงภาพจำลองของการเย็บ 3-layer closure technique(26)

ในกรณีที่พบว่า lower uterine segment บาง โดยชั้นกล้ามเนื้อมดลูกหนา <5 มิลลิเมตร ซึ่งมักพบได้บ่อยในระยะ advanced labor แนะนำให้เย็บแบบชั้นเดียว โดยนำชั้น myometrium ที่บาง (ระหว่าง endometrium และ serosa) เข้าประกบกัน จากนั้นจึงเย็บชั้นที่สองเพื่อประกบ serosa

ภาพที่ 28. แสดงภาพจำลองของการเย็บในขณะที่ lower uterine segment บาง(26)

อย่างไรก็ตามหากการเย็บแบบ 3 ชั้นทำได้ยากในทางปฏิบัติ มีการเสนอแนวทางการเย็บแบบ 2 ชั้น (double-layer technique) ในวารสารตีพิมพ์อีกฉบับของ AJOG ในเดือนมกราคม ปีค.ศ.2026 นี้เช่นกัน โดยใช้เทคนิคการทำ Endometrium-free closure technique ซึ่งชั้นแรกของการเย็บปิดทำโดยให้เย็บชั้น myometrium ประมาณครึ่งหนึ่งถึงหนึ่งในสาม โดยให้จุดแทงเข็มเริ่มที่บริเวณ myometrial junction โดยใช้วิธีเย็บแบบ locking continuous suture และชั้นที่สองจะเย็บรวมส่วนของ myometrium ที่เหลือ โดยใช้วิธีเย็บแบบ locking continuous suture เช่นกัน(28)

ภาพที่ 29. แสดงภาพการเย็บ Double-layer ด้วย Endometrium-free closure technique(28)

• Peritoneal closure

ตามคำแนะนำจาก ACOG ล่าสุดไม่แนะนำให้ทำการเย็บปิดชั้น peritoneum โดยก่อนปิดหน้าท้องให้เอาลิ่มเลือดออกจาก peritoneal gutters จนหมด เช็คว่าไม่มีจุดเลือดออกอีก (21, 27)

• Fascial closure

ตามคำแนะนำจาก ACOG ล่าสุด แนะนำให้เย็บ fascia แบบ continuous ด้วยไหมวัสดุ delayed absorbable suture(21)

• Subcutaneous closure

แนะนำให้เย็บชั้น subcutaneous tissue ก็ต่อเมื่อชั้นนี้มีความหนา ≥ 2 เซนติเมตร(21)

• Skin closure

แนะนำให้เย็บปิดชั้นผิวหนังด้วยเทคนิค subcuticular suture โดยใช้ไหมวัสดุ absorbable monofilament suture ซึ่งในการศีกษาที่มีสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน พบว่า subcuticular suture นั้นผลลัพธ์ดีกว่าการเย็บโดยใช้ staple

การดูแลในระยะหลังผ่าตัดคลอดตามหลักการของการส่งเสริมการฟื้นตัวหลังการผ่าตัดคลอด (Enhanced Recovery After Cesarean delivery; ERAC)(1)

1. การเริ่มรับประทานน้ำและอาหารทางปาก (Early drinking and feeding)

การเริ่มให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปาก (oral intake) เร็วหลังการผ่าตัดมีประโยชน์ในการกระตุ้นการทำงานของลำไส้ให้กลับมาเร็วขึ้น และช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลโดยไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อน โดยสามารถให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัดคลอดเริ่มจิบน้ำหรือน้ำแข็งได้ภายในประมาณ 60 นาทีหลังผ่าตัด หรืออาจเริ่มได้ตั้งแต่ระยะที่ผู้ป่วยยังอยู่ใน post-anesthetic care unit หากผู้ป่วยสามารถรับประทานได้โดยไม่มีอาการคลื่นไส้หรืออาเจียน สามารถปรับอาหารเป็นอาหารอ่อนและอาหารปกติได้ตามความเหมาะสม นอกจากนี้ควรจำกัดการใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid เท่าที่จำเป็น เพื่อช่วยส่งเสริมการทำงานของลำไส้ให้กลับคืนเร็วขึ้น(1, 29)

1. การส่งเสริมให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวร่างกายเร็วหลังผ่าตัด (Early mobilization and ambulation)

เป็นองค์ประกอบสำคัญของการฟื้นตัว โดยควรประเมินความพร้อมของผู้ป่วยประมาณ 6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และหากไม่มีข้อห้ามควรกระตุ้นให้ลุกจากเตียงและเคลื่อนไหวภายใต้การดูแลอย่างใกล้ชิด นอกจากนี้ควรถอดสายน้ำเกลือและสายสวนปัสสาวะเมื่อหมดข้อบ่งชี้ภายใน 6-12 ชั่วโมงหลังผ่าตัดหลังจากเริ่มลุกเดิน เพื่อช่วยลดข้อจำกัดต่อการเคลื่อนไหวของผู้ป่วย ยกเว้นว่ามีเลือดออกมาก ให้แมกนีเซียมทางหลอดเลือดดำ หรือไม่สามารถยืนได้มั่นคง (1, 29)

1. การระงับปวดหลังผ่าตัด (Postoperative analgesia)

ควรใช้หลักการ stepwise multimodal analgesia โดยใช้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อลดการใช้ systemic opioid และลดผลข้างเคียงจากยา opioid แนวทางทั่วไปคือให้ยากลุ่ม non-opioid อย่างน้อยสองชนิดตามกำหนดเวลา เช่น acetaminophen 650–1,000 มิลลิกรัม ร่วมกับ ibuprofen 600 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง และพิจารณาเพิ่มยา opioid ชนิดรับประทานเฉพาะในกรณีที่การระงับปวดด้วยยา non-opioid ไม่เพียงพอ และแนะนำว่าในรายที่มีภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด ควรให้ยาบรรเทาอาการ เช่น Ondansetron เป็นต้น (1, 29)

1. การป้องกันการเกิดหลอดเลือดดำอุดตันบริเวณขา (Venous thromboembolism prophylaxis; VTE prophylaxis)

เนื่องจากการตั้งครรภ์และการผ่าตัดคลอดเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน จึงควรมีมาตรการป้องกัน เช่น การใช้ compression stockings หรือ pneumatic compression devices โดยแนะนำว่าให้ใช้จนผู้ป่วยสามารถเดินได้ปกติ และพิจารณาให้ยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมหรือมีความเสี่ยงสูง โดยอาจใช้เครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่าง ๆ เช่น แนวทางของ Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Concensus Bundle on VTE อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีเครื่องมือประเมินความเสี่ยง VTE ที่ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายและมีหลักฐานชัดเจนในสตรีตั้งครรภ์ จึงควรให้แต่ละสถาบันกำหนดแนวทางประเมินความเสี่ยงที่เหมาะสมสำหรับบริบทของตน(1, 29)

1. ภาวะโลหิตจางหลังคลอด (Postoperative anemia remediation)

สำหรับการจัดการภาวะโลหิตจางหลังคลอด ควรให้ธาตุเหล็กเพื่อแก้ไขภาวะดังกล่าว และพิจารณาให้เลือดเมื่อระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7 กรัม/เดซิลิตร หรือเมื่อผู้ป่วยมีอาการแสดงของภาวะโลหิตจาง เช่น เวียนศีรษะ หน้ามืด หรือเป็นลม(1, 29)

1. สนับสนุนการการให้นมแม่หลังคลอด (Breastfeeding support and education)

ควรสนับสนุนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างต่อเนื่องหลังคลอด นอกเหนือจากการทำ skin-to-skin contact ในห้องผ่าตัดแล้ว ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำและความช่วยเหลือในการให้นมบุตรอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะจากบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญด้านการให้นมแม่เมื่อจำเป็น อีกทั้งควรส่งเสริมให้มารดาหลังคลอดได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ โดยจัดตารางการตรวจเยี่ยมของแพทย์ การวัดสัญญาณชีพ การให้ยา และการทำหัตถการต่าง ๆ ของทั้งมารดาและทารกให้สอดคล้องกัน เพื่อลดการรบกวนที่ไม่จำเป็นและส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด(1)

เอกสารอ้างอิง

1. Gynaecologists RTCoOa. RTCOG Clinical Practice Guideline: Enhanced Recovery After Cesarean Delivery (ERAC). Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists; 2026. Report No.: OB 69–042.
2. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกัน และรักษาภาวะโลหิตจางในสตรีตั้งครรภ์. Bangkok; 2568. Report No.: OB 68-039.
3. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์. Bangkok; 2567. Report No.: OB 68-038.
4. Wilson RD, Monks DT, Sharawi N, Bamber J, Panelli DM, Sauro KM, et al. Guidelines for antenatal and preoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations (part 1)-2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S153–s69.
5. al. CFLKBSe. Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. In: al. CFLKBSe, editor. Williams Obstetrics. 26th ed. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. p. 1405–63.
6. ACOG Practice Bulletin No. 199: Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e103–e19.
7. Caughey AB, Sultan P, Monks DT, Sharawi N, Bamber J, Panelli DM, et al. Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations (part 2)-2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S170–s83.
8. McKinney JA, Sanchez-Ramos L, Duncan J, Lin L, Rhoades C, Mateus J, et al. Chlorhexidine is the preferred agent for vaginal antisepsis prior to cesarean delivery: a systematic review and network meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S504.e1–S.e41.
9. Gutiérrez NO, Cobo J, Calsina SP, Esteve YC, Oliva JC, Tricas JG. The Effects of Accompaniment on Maternal Anxiety During Elective Cesarean Delivery: A Quasi-experimental Study. Matern Child Health J. 2023;27(8):1352–60.
10. Prabhu M, Wang LF, Tait AR, Bullough AS. A randomized controlled study of whether the partner’s presence in the operating room during neuraxial anesthesia for cesarean delivery reduces patient anxiety. Int J Obstet Anesth. 2009;18(4):362–7.
11. Tita ATN, Boggess K, Saade G. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2017;376(2):182.
12. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. แนวทางเวชปฏิบัติ เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (RTCOG Clinical Practice Guideline: Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage). Bangkok: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2568. Report No.: OB 68-041.
13. Organization WH. WHO consolidated guideline on the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2025.
14. Heesen M, Carvalho B, Carvalho JCA, Duvekot JJ, Dyer RA, Lucas DN, et al. International consensus statement on the use of uterotonic agents during caesarean section. Anaesthesia. 2019;74(10):1305–19.
15. Landau R, Sultan P. Neuraxial anesthesia and pain management for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S135–s52.
16. Moore ER, Bergman N, Anderson GC, Medley N. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11(11):Cd003519.
17. Palacios-Jaraquemada JM, Nieto-Calvache Á J, Basanta NA, Aryananda RA, Martínez MA. Essential anatomical knowledge for performing routine and complex cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S368–s84.
18. Fox KA, Nieto-Calvache AJ, Aryananda RA, Hussein AM, Morel O, Hobson SR. Surgical management of complex cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S226–s54.
19. Pelosi MA, 2nd, Pelosi MA, 3rd. The Pelosi cesarean delivery technique. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S69–s81.
20. Stark M. The Stark (Misgav Ladach) cesarean delivery-a streamlined surgical technique: development, rationale, and clinical outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S55–s68.
21. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, Sperling JD, Chauhan SP, Rouse DJ. The Case for Standardizing Cesarean Delivery Technique: Seeing the Forest for the Trees. Obstet Gynecol. 2020;136(5):972–80.
22. Mackeen AD, Sullivan MV, Berghella V. Evidence-based cesarean delivery: intraoperative management from skin incision until placental delivery (Part 8). Am J Obstet Gynecol MFM. 2025;7(1):101576.
23. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Loverro G, Bolis P. Blunt expansion of the low transverse uterine incision at cesarean delivery: a randomized comparison of 2 techniques. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(3):292.e1–6.
24. Moore TR. Cesarean Delivery 2016 [Available from: https://basicmedicalkey.com/cesarean-delivery/.
25. van der Krogt L, Briley A, Shennan A, Tydeman G. The impacted fetal head at cesarean delivery, incidence, complications and management options, including a new device. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S280–s8.
26. Bujold E, Romero R. Uterine closure after cesarean delivery: surgical technique, biological rationale, and clinical implications. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S82–s102.
27. Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, Gray S, et al. Caesarean section surgical techniques: 3 year follow-up of the CORONIS fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10039):62–72.
28. Antoine C, Timor-Tritsch IE, Bujold E, Young BK, Reece EA. Endometrium-free closure technique for hysterotomy incision at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S103–s14.
29. Sultan P, Monks DT, Sharawi N, Bamber J, Panelli DM, Sauro KM, et al. Guidelines for postoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society recommendations (part 3)-2025 update. Am J Obstet Gynecol. 2026;233(6s):S184–s98.

นพ.กฤษฎา ตาเต
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.โสภิตา ประเสริฐภักดี

บทนำ

มะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย แม้ว่าจะเป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดชัดเจนและสามารถป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการตรวจคัดกรองและการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งอย่างเหมาะสม ^(1-3) จากสถิติพบว่ามะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 4 ของสตรีทั่วโลก และเป็นอันดับหนึ่งของมะเร็งทางนรีเวช ในบางประเทศโดยเฉพาะในประเทศรายได้ต่ำและปานกลาง ซึ่งระบบการคัดกรองยังไม่ครอบคลุมหรือขาดความต่อเนื่อง⁽⁴⁾ สำหรับประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากที่สุดในผู้หญิงเป็นลำดับที่ 2 โดยมีผู้ป่วยประมาณ 8,662 รายต่อปี คิดเป็น 23 รายต่อวัน ในจำนวนนี้เสียชีวิตปีละ 4,576 ราย คิดเป็นร้อยละ 52 หรือเสียชีวิตประมาณ 12 รายต่อวัน จึงสะท้อนให้เห็นถึงภาระโรคที่มีนัยสำคัญต่อระบบสาธารณสุขของประเทศไทย ⁽⁵⁾

สำหรับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ประเทศไทยมีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมาอย่างยาวนาน โดยในอดีตใช้การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (Pap smear) เป็นวิธีหลัก อย่างไรก็ตาม หลักฐานในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมาได้ชี้ให้เห็นถึงข้อจำกัดของการตรวจเซลล์วิทยา ในแง่ความไว ความแปรปรวนระหว่างผู้แปลผล และความจำเป็นในการตรวจซ้ำบ่อยครั้งเพื่อให้ได้ประสิทธิภาพที่เพียงพอ^{(6, 7)} รวมไปถึงการพัฒนาความเข้าใจด้านพยาธิกำเนิดของโรคและบทบาทของเชื้อ Human papillomavirus (HPV) จึงนำไปสู่การเปลี่ยนผ่านแนวคิดการคัดกรองในปัจจุบัน

จากแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฉบับล่าสุด ประจำปี 2568 โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (The Royal Thai College of Obstetricians and Gynecologists, RTCOG) ได้สะท้อนการเปลี่ยนผ่านดังกล่าวอย่างชัดเจน โดยมุ่งเน้นการใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เป็นแกนหลักของการคัดกรอง⁽¹⁾ แนวทางดังกล่าวสอดคล้องกับทิศทางขององค์การอนามัยโลก (WHO) และสมาคมวิชาชีพระดับสากล เช่น American Cancer Society (ACS) และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ที่เน้นการใช้ HPV-based screening เป็นกลยุทธ์หลักในการลดภาระมะเร็งปากมดลูกในระยะยาว^{(2, 3, 8)} นอกจากนี้ WHO ยังได้ประกาศยุทธศาสตร์ระดับโลกเพื่อเร่งรัดการกำจัดมะเร็งปากมดลูกในฐานะปัญหาสาธารณสุข โดยกำหนดเป้าหมายด้านการฉีดวัคซีน HPV การตรวจคัดกรอง และการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งอย่างครอบคลุม⁽²⁾

บทความนี้นำเสนอภาพรวมของแนวคิดและแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบัน โดยเน้นบริบทของระบบบริการสุขภาพในประเทศไทย พร้อมเปรียบเทียบกับแนวทางสากลที่มีอิทธิพลต่อการพัฒนาระบบคัดกรองในปัจจุบัน อธิบายเหตุผลเชิงพยาธิกำเนิดและระบาดวิทยาที่อยู่เบื้องหลังการเปลี่ยนแปลงแนวทาง ตลอดจนสรุปหลักการจัดการผลคัดกรองที่ผิดปกติ เพื่อสนับสนุนการประยุกต์ใช้แนวทางดังกล่าวให้เหมาะสมกับเวชปฏิบัติจริง^(1-3)

ธรรมชาติการดำเนินโรคของมะเร็งปากมดลูกและบทบาทของเชื้อ HPV

มะเร็งปากมดลูกมีลักษณะการดำเนินโรคแบบค่อยเป็นค่อยไป (stepwise progression) โดยมักจะเริ่มจากการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งและค่อย ๆ พัฒนาไปสู่มะเร็งระยะลุกลาม โดยทั่วไปอาจยาวนานถึง 10–20 ปี ความเข้าใจในธรรมชาติการดำเนินโรคดังกล่าวถือเป็นพื้นฐานสำคัญของแนวคิดการตรวจคัดกรอง เนื่องจากเปิดโอกาสให้สามารถตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งได้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น และให้การรักษาก่อนการพัฒนาเป็นมะเร็งระยะลุกลาม ^{(1, 9, 10)}

หลักฐานทางชีววิทยาและระบาดวิทยาในปัจจุบันแสดงให้เห็นอย่างชัดเจนว่า การติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) กลุ่มความเสี่ยงสูงมีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูก^{(9, 11)} การติดเชื้อ HPV สามารถพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะช่วงหลังจากการมีเพศสัมพันธ์ ทั้งนี้ การติดเชื้อส่วนใหญ่มีลักษณะเป็นการติดเชื้อชั่วคราว (transient infection) และสามารถหายได้เองภายในระยะเวลา 1–2 ปีจากการทำงานของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย^{(12, 13)}

ในบางราย การติดเชื้อ HPV จะไม่หายไปตามธรรมชาติ แต่เป็นการติดเชื้อเรื้อรัง (persistent HPV infection) การติดเชื้อแบบเรื้อรังนี้ ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของการพัฒนาไปสู่รอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูงและมะเร็งปากมดลูก^{(13, 14)} ในระดับโมเลกุล การติดเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงสัมพันธ์กับการแสดงออกของโปรตีนก่อมะเร็ง ได้แก่ E6 และ E7 ซึ่งรบกวนการทำงานของ tumor suppressor genes เช่น p53 และ retinoblastoma protein ส่งผลให้เกิดความไม่เสถียรของจีโนมและการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ⁽¹¹⁾

HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะสายพันธุ์ 16 และ 18 มีความสำคัญทางคลินิกมากที่สุด โดยเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 70 ของผู้ป่วยทั่วโลก^{(9, 15)} ผลของการติดเชื้อ HPV ต่อเยื่อบุปากมดลูกสามารถแสดงออกในรูปของรอยโรคก่อนมะเร็ง หรือ Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) ซึ่งแบ่งออกเป็น CIN 1, CIN 2 และ CIN 3 โดย CIN 1 มักสัมพันธ์กับการติดเชื้อชั่วคราวและมีโอกาสหายเองสูง ขณะที่ CIN 2 และ CIN 3 จัดเป็นรอยโรคระดับสูง (high-grade squamous intraepithelial lesion; HSIL) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการพัฒนาเป็นมะเร็งปากมดลูกชนิดลุกลามหากไม่ได้รับการรักษาอย่างเหมาะสม⁽⁹⁾

ยุทธศาสตร์ระดับโลกเพื่อการกำจัดมะเร็งปากมดลูกในฐานะปัญหาสาธารณสุข

ในปี ค.ศ. 2018 ผู้อำนวยการใหญ่องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้ประกาศ Global Call to Action เพื่อผลักดันให้มะเร็งปากมดลูกเป็นโรคมะเร็งชนิดแรกที่สามารถถูกกำจัดออกจากการเป็นปัญหาสาธารณสุขในระดับโลกได้อย่างเป็นรูปธรรม ต่อมาในปี พ.ศ. 2563 (ค.ศ. 2020) สมัชชาอนามัยโลก (World Health Assembly; WHA) ได้ให้การรับรองยุทธศาสตร์ดังกล่าวอย่างเป็นทางการ ภายใต้กรอบแนวคิดการกำจัดมะเร็งปากมดลูกในฐานะ public health problem ^{(2, 3)}

WHO ได้กำหนดเป้าหมายสำคัญภายในปี พ.ศ. 2573 (ค.ศ. 2030) ซึ่งเรียกว่า 90–70–90 targets อันเป็นกรอบยุทธศาสตร์หลักของการดำเนินงานระดับโลก ประกอบด้วย ^{(2, 3)}

1. ร้อยละ 90 ของเด็กผู้หญิงควรได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อ HPV ครบถ้วนก่อนอายุ 15 ปี
2. ร้อยละ 70 ของสตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองด้วยวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงอายุที่เหมาะสม โดยเน้นการใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เป็นหลัก
3. ร้อยละ 90 ของสตรีที่ตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งหรือมะเร็งปากมดลูกควรได้รับการรักษาหรือการดูแลอย่างเหมาะสม

หากประเทศต่าง ๆ สามารถบรรลุเป้าหมายทั้งสามประการดังกล่าวได้ครบถ้วน WHO คาดการณ์ว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลกจะลดลงต่ำกว่า 4 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คน ซึ่งถือเป็นเกณฑ์ของการ “elimination as a public health problem” ตามนิยามขององค์การอนามัยโลก ⁽²⁾

ยุทธศาสตร์ดังกล่าวถือเป็นพัฒนาการสำคัญในประวัติศาสตร์สาธารณสุขโลก เนื่องจากมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งชนิดแรกที่มี roadmap การกำจัดโรคที่ชัดเจนในระดับสากล หลายประเทศที่มีความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน HPV สูงและใช้การตรวจคัดกรองแบบ HPV-based screening อย่างเป็นระบบ เช่น ประเทศออสเตรเลีย นิวซีแลนด์ และสหราชอาณาจักร ได้เริ่มรายงานอุบัติการณ์ที่ลดลงอย่างต่อเนื่อง โดยบางประเทศมีอุบัติการณ์ต่ำกว่า 6 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คน และมีแนวโน้มเข้าใกล้เกณฑ์การกำจัดโรคในทศวรรษหน้า ⁽²⁾

สำหรับประเทศไทย อุบัติการณ์ของมะเร็งปากมดลูกยังอยู่ที่ประมาณ 14–17 รายต่อประชากรหญิง 100,000 คน ซึ่งยังสูงกว่าเกณฑ์การกำจัดโรคตามนิยามของ WHO อย่างมีนัยสำคัญ สถานการณ์ดังกล่าวสะท้อนให้เห็นถึงความจำเป็นในการยกระดับระบบการป้องกันโรคทั้งในด้านการเพิ่มความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน HPV การปรับแนวคิดการตรวจคัดกรองสู่ HPV-based screening และการพัฒนาระบบการติดตามและการรักษาผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

คำแนะนำฉบับนี้จัดทำขึ้นโดยอ้างอิงแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฉบับล่าสุด ประจำปี 2568 โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ⁽¹⁾

ตารางที่ 1 คำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีไทย

ข้อแนะนำเพิ่มเติม

1. สตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองเป็นประจำ ยกเว้นในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น
   ติดเชื้อเอชไอวี มีคู่นอนหลายคน เป็นผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง หรือมีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
2. สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกร่วมกับปากมดลูกออกทั้งหมด และ ไม่มีประวัติ CIN 2–3, AIS หรือมะเร็งปากมดลูก ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรอง
3. การเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเอง (self-collected sample) เพื่อการตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง สามารถใช้เป็นทางเลือก ในกรณีที่ไม่สะดวกเข้ารับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์
4. ในสถานพยาบาลที่มีทรัพยากรจำกัด การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง ไม่สามารถดำเนินการได้อย่างทั่วถึง การตรวจด้วยวิธี VIA และ/หรือการตรวจเซลล์วิทยา ยังคงเป็นทางเลือกที่เหมาะสม โดยเฉพาะในสตรีอายุ 30–45 ปี

หมายเหตุ: ตารางนี้ดัดแปลงมาจากแนวทางเวชปฏิบัติ การตรวจคัดกรองมะเร็งทางนรีเวช ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568

เปรียบเทียบการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามคำแนะนำของ RTCOG และแนวทางสากล

แนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของประเทศไทยและแนวทางสากลมีความแตกต่างกันในหลายประเด็นสำคัญ โดยเฉพาะอายุที่เริ่มการตรวจคัดกรอง วิธีการตรวจที่ใช้เป็นหลัก และความถี่ของการตรวจคัดกรอง ดังที่สรุปในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบคำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (RTCOG) กับแนวทางขององค์การอนามัยโลก (WHO), United States Preventive Services Task Force (USPSTF) และ American Cancer Society (ACS)

อายุเริ่มตรวจ ความถี่ของการตรวจคัดกรอง และข้อพิจารณาในการหยุดการตรวจคัดกรอง ^{(1, 2, 12, 16)}

1. อายุเริ่มต้นของการตรวจคัดกรอง ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (RTCOG) แนะนำให้เริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีความเสี่ยงปกติตั้งแต่อายุ 25 ปีขึ้นไป เนื่องจากการติดเชื้อ HPV ในสตรีอายุน้อยมักเป็นแบบชั่วคราวและหายได้เอง การเริ่มตรวจเร็วเกินไปอาจเพิ่มการตรวจและการรักษาที่ไม่จำเป็นโดยไม่มีหลักฐานว่าช่วยลดอุบัติการณ์มะเร็งระยะลุกลามในระยะยาว
2. การตรวจเซลลวิทยานั้น หากจะทำรวมกับการตรวจหาเชื้อ HPV กลุมความเสี่ยงสูง (co-testing) ควรทำในสตรีอายุ 25 ป เปนตนไป โดยถาผลการตรวจปกติทั้ง 2 วิธีใหทำการตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 5 ป
3. ความถี่ของการตรวจคัดกรองในสตรีที่มีผลตรวจ high-risk HPV เป็นลบ สามารถเว้นช่วงการตรวจคัดกรองทุก 5 ปี ได้อย่างปลอดภัย
4. สตรีที่อายุ 25–65 ปี ควรได้รับการตรวจเซลล์วิทยาทุก 2 ปี ซึ่งความถี่ในการตรวจคัดกรองอาจปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสมของบริบทในแต่ละพื้นที่ เช่น อาจทำการตรวจคัดกรองทุก 1 ปี ในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคมะเร็งปากมดลูกสูง หรือในพื้นที่ที่มีอัตราผลลบลวง (false negative rate) สูงในการตรวจคัดกรอง
5. การตรวจคัดกรองในสถานการณ์พิเศษ
   1. สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีน HPV ควรได้รับการตรวจคัดกรองเช่นเดียวกับสตรีทั่วไปที่ไม่ได้รับวัคซีน เหตุผลคือ วัคซีนแม้จะครอบคลุมสายพันธุ์เสี่ยงสูงหลัก เช่น 16 และ 18 แต่ไม่ได้ครอบคลุมทุกสายพันธุ์และบางรายอาจติดเชื้อมาก่อนการฉีดวัคซีน ดังนั้น การตรวจคัดกรอง ยังคงมีความจำเป็นเหมือนเดิม
   2. สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกและปากมดลูกไปแล้ว
      • หากไม่มีประวัติ CIN 2, CIN 3, AIS หรือมะเร็งปากมดลูกมาก่อน แนวทางแนะนำว่า ไม่จำเป็นต้องคัดกรองต่อ
      • หากไม่ทราบผลพยาธิวิทยาของมดลูกและปากมดลูกจากการผ่าตัด และมาขอรับการตรวจคัดกรอง ให้ตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (HR-HPV testing) หรือเซลล์วิทยา หากผลปกติให้หยุดการตรวจ หากผลผิดปกติ เช่น ตรวจพบเซลล์วิทยาระดับต่ำ (LSIL) หรือเซลล์ผิดปกติชนิด atypical squamous cell – cannot exclude HSIL (ASC-H) แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy หากผลปกติให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี
   3. สตรีที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ ได้แก่ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกันระยะยาว เช่น หลังการปลูกถ่ายอวัยวะ หรือผู้ป่วยโรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ HPV แบบเรื้อรัง และมีอัตราการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งของปากมดลูก รวมถึงการดำเนินโรคไปสู่มะเร็งที่รวดเร็วกว่าสตรีทั่วไป แนวทางปัจจุบันแนะนำให้ เริ่มการตรวจคัดกรองตั้งแต่อายุยังน้อยกว่าสตรีที่มีความเสี่ยงปกติ และให้ทำการตรวจอย่างสม่ำเสมอ ⁽¹⁷⁾
      • แนะนำให้เริ่มตรวจคัดกรองสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์ ≥ 1 ปี หรือเมื่อสตรีอายุ ≥ 21 ปี แล้วแต่ว่าอย่างใดเข้าเกณฑ์ก่อน โดยไม่คำนึงว่าติดเชื้อเอชไอวีมาตั้งแต่เมื่อใด
      • สตรีที่อายุ 21–25 ปี ควรได้รับการตรวจ cervical cytology ทุก 1 ปี หากปกติต่อเนื่อง 3 ครั้งให้ตรวจทุก 2 ปีได้
      • ไม่มีเกณฑ์แนะนำที่ให้หยุดตรวจคัดกรอง แนะนำให้คําปรึกษากับคนผู้ป่วยเป็นราย ๆ ไป
      • การตรวจเซลล์วิทยาของทวารหนัก (Anal cytology) อาจพิจารณาในสตรีอายุ ≥ 35 ปี ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV ตามดุลยพินิจของแพทย์
      • สตรีหลังการตัดมดลูกและปากมดลูก หากไม่พบพยาธิสภาพของปากมดลูก อาจพิจารณาตรวจ high-risk HPV testing หรือ cytology ต่อเนื่องในรายที่ยังมีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HPV เช่น ยังมีเพศสัมพันธ์
6. สตรีที่มีประวัติ CIN 2–3 หรือ adenocarcinoma in situ (AIS) ยังคงมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคซ้ำ ควรได้รับการติดตามด้วย อย่างน้อย 25 ปี แม้อายุเกิน 65 ปี
7. การหยุดการตรวจคัดกรอง สามารถพิจารณายุติการตรวจคัดกรองในสตรีอายุ 65 ปีขึ้นไป ที่มีประวัติการตรวจคัดกรองอย่างเพียงพอและมีผลตรวจเป็นลบตามเกณฑ์ โดยไม่มีประวัติรอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูงในช่วง 20–25 ปีก่อนหน้า ทั้งนี้ในสตรีอายุมากกว่า 65 ปี ที่ยังมีเพศสัมพันธ์หรือมี คู่นอนหลายคน อาจพิจารณาคัดกรองต่อ

วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
วิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับการยอมรับเป็นมาตรฐานและมีการให้บริการในประเทศไทยในปัจจุบัน สามารถแบ่งออกเป็น 3 วิธีหลัก ได้แก่ ^{(1, 18)}

1. การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (high-risk HPV testing) ซึ่งสามารถเก็บสิ่งส่งตรวจได้ 2 วิธี คือ การเก็บโดยแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ (healthcare provider–collected sample) และการเก็บตัวอย่างด้วยตนเอง (self-collected sample) ในสตรีที่ไม่สะดวกเข้ารับการตรวจภายในกับบุคลากรทางการแพทย์
2. การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (cervical cytology) เป็นวิธีดั้งเดิมที่ใช้กันมานาน แบ่งออกเป็น Conventional Pap smear และ Liquid-based cytology
3. การตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid; VIA) ซึ่งอาจใช้ร่วมกับการรักษาด้วยความเย็น (cryotherapy)

จากแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกฉบับล่าสุด ประจำปี 2568 โดย ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย จัดให้ การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง เป็นวิธีการคัดกรองหลัก^{(1, 3)} การเพิ่มบทบาทของ self-collected high-risk HPV testing ในแนวทางสากลล่าสุดยังเป็นพัฒนาการสำคัญที่มีศักยภาพในการเพิ่มความครอบคลุม ของการคัดกรอง โดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่สะดวกเข้ารับการตรวจภายใน^{(19, 20)}

อย่างไรก็ตาม การใช้ self-collected high-risk HPV testing ควรดำเนินควบคู่กับระบบติดตามและการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากผู้ที่ตรวจพบ HPV positivity ส่วนใหญ่ยังจำเป็นต้องได้รับการประเมินเพิ่มเติมโดยบุคลากรทางการแพทย์ เช่นการส่งตรวจ colposcopy หรือการส่งตรวจ cytology เพิ่มเติม

Dual-Stain Cytology (p16/Ki-67) ในกระบวนการคัดแยกระดับความเสี่ยง

นอกเหนือจากวิธีการตรวจคัดกรองหลัก 3 วิธี ได้แก่ การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก และการตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (VIA) ปัจจุบันยังมีเครื่องมือเพิ่มเติมที่มีบทบาทสำคัญในกระบวนการคัดแยกระดับความเสี่ยง (triage) ของสตรีที่มีผลตรวจคัดกรองผิดปกติ ได้แก่ dual-stain cytology (p16/Ki-67 dual staining)

หลักการทางชีววิทยา

Dual-stain cytology เป็นการตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาที่ประเมินการแสดงออกของโปรตีนสองชนิดในเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ได้แก่

1. p16INK4a เป็นตัวบ่งชี้ (surrogate marker) ของกระบวนการ HPV oncogenic transformation ซึ่งเกิดจากการแสดงออกของโปรตีน E7 ของเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่รบกวนการทำงานของ retinoblastoma protein (pRb) ส่งผลให้มีการ overexpression ของ p16
2. Ki-67 เป็นตัวบ่งชี้การแบ่งตัวของเซลล์ (cell proliferation marker)

ในสภาวะปกติ เซลล์ที่แสดง p16 จะไม่ควรแสดง Ki-67 พร้อมกันในเซลล์เดียวกัน ดังนั้น การพบเซลล์ที่ติดสีทั้ง p16 และ Ki-67 ในเซลล์เดียวกัน (dual-positive cell) จึงสะท้อนถึงการติดเชื้อ HPV แบบ transforming infection ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรคระดับสูง (CIN2+) อย่างมีนัยสำคัญ ⁽²¹⁾

บทบาททางคลินิก

Dual-stain cytology ไม่ได้ใช้เป็นการตรวจคัดกรองปฐมภูมิ (primary screening test) แต่มีบทบาทเป็นการตรวจเพื่อคัดแยกระดับความเสี่ยง (triage test) ในกลุ่มที่มีผลตรวจคัดกรองเบื้องต้นผิดปกติ เช่น ⁽⁹⁾

• สตรีที่ตรวจพบ HPV non 16-18 positive
• สตรีที่มีผลตรวจการตรวจคัดกรองด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงร่วมกับเซลล์วิทยา (Co-testing) HPV non 16-18 positive ร่วมกับผลเซลล์วิทยาเป็น NILM, ASC-US หรือ LSIL

วัตถุประสงค์หลักคือเพื่อช่วยจำแนกความเสี่ยงของการมีรอยโรคระดับสูง (CIN2+) และช่วยตัดสินใจว่า ควรส่งตรวจ colposcopy ทันทีหรือสามารถติดตามซ้ำในระยะเวลาที่เหมาะสมได้อย่างปลอดภัย

หลักฐานจากการศึกษาขนาดใหญ่พบว่า dual-stain cytology มีความไวสูงในการตรวจพบ CIN2+ ในสตรีที่ HPV positive และสามารถเพิ่มความจำเพาะเมื่อเทียบกับการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียว ส่งผลให้ลดจำนวนการส่งตรวจ colposcopy ที่ไม่จำเป็นลงได้ ^(21-23)

การศึกษาของ Wentzensen และคณะ รายงานว่า p16/Ki-67 dual staining มีประสิทธิภาพในการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งในกลุ่มสตรีที่ตรวจพบเชื้อ HPV ได้ดีกว่าการใช้ cytology เพียงอย่างเดียว

ขณะที่การศึกษาของ Clarke และคณะ แสดงให้เห็นว่าการใช้ dual-stain cytology ช่วยปรับปรุงการจัดระดับความเสี่ยงและการตัดสินใจทางคลินิกได้อย่างมีนัยสำคัญ ⁽²⁴⁾

บทบาทในบริบทแนวทางปัจจุบัน

แนวทางสากลบางฉบับได้เริ่มบรรจุ dual-stain cytology เป็นทางเลือกหนึ่งในการ triage สตรีที่ HPV positive โดยเฉพาะในบริบทที่ต้องการลดภาระการส่งตรวจ colposcopy ในระบบบริการขนาดใหญ่ อย่างไรก็ตาม การนำมาใช้ในระดับประเทศขึ้นกับความพร้อมของห้องปฏิบัติการ ต้นทุน และโครงสร้างระบบติดตามผู้ป่วย ^{(1, 9, 25)}

โดยสรุป Dual-stain cytology (p16/Ki-67) เป็นเครื่องมือที่มีศักยภาพสูงในการเพิ่มความแม่นยำของกระบวนการคัดแยกระดับความเสี่ยง ช่วยลดการตรวจที่เกินความจำเป็น และสนับสนุนแนวคิด risk-based management ในยุคของ HPV-based screening

การตรวจเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง (high-risk HPV testing)

ปัจจุบัน การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงเป็นองค์ประกอบสำคัญของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยการตรวจที่ใช้ในทางเวชปฏิบัติในประเทศไทยเป็นการตรวจหา DNA หรือ mRNA ของเชื้อ HPV และอาจมีการระบุสายพันธุ์บางส่วนหรือทั้งหมด ทั้งนี้ รูปแบบการรายงานผลสามารถแบ่งออกเป็น 2 แนวทางหลัก ได้แก่ ^{(1, 18)}

1. High-risk HPV testing with partial หรือ limited genotyping

เป็นการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงจำนวน 14 สายพันธุ์ โดยรายงานผลแยกเฉพาะเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่มีศักยภาพก่อมะเร็งสูงที่สุด ได้แก่ HPV 16 และ HPV 18 หากตรวจพบเชื้อสายพันธุ์อื่น จะรายงานผลรวมเป็นกลุ่ม 12 other high-risk HPVs หรือ HPV non-16/18 ซึ่งใช้เพื่อจำแนกระดับความเสี่ยงเบื้องต้นในการติดตามและการดูแลรักษา

1. High-risk HPV testing with extended genotyping
   1. เป็นการตรวจที่สามารถระบุสายพันธุ์ของเชื้อ HPV ได้ละเอียดมากขึ้น โดยรายงานผลเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 และ 18 แยกต่างหาก รวมถึงสายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงรองลงมา เช่น 31, 45, 51 และ 52 ส่วนสายพันธุ์อื่น ๆ จะถูกรายงานเป็นกลุ่ม (เช่น 33, 58, 35, 39, 68 และ 56, 59, 66) เพื่อใช้ในการจัดระดับความเสี่ยง การติดตามการคงอยู่ของเชื้อ และการวางแผนดูแลรักษาในระยะต่อไป
   2. สามารถระบุสายพันธุ์ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงทั้ง 14 สายพันธุ์ได้อย่างจำเพาะ ได้แก่ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 และ 68

การนำการตรวจ high-risk HPV มาใช้ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงสามารถนำมาใช้ในการคัดกรองได้ 2 แนวทาง คือ

1. การตรวจคัดกรองปฐมภูมิด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงเพียงอย่างเดียว (primary high-risk HPV testing)
2. การตรวจร่วม (co-testing) ระหว่างการตรวจทางเซลล์วิทยาและการตรวจหาเชื้อ HPV

ข้อควรระวังและข้อจำกัด

ไม่แนะนำให้ใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ที่มีความไวเชิงวิเคราะห์สูงมากซึ่งใช้ในงานวิจัยทางระบาดวิทยามาใช้ในทางเวชปฏิบัติ เนื่องจากอาจตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงต่ำและความเสี่ยงสูง รวมถึงเชื้อในปริมาณต่ำที่ไม่มีความสำคัญทางคลินิก ส่งผลให้เกิดการตรวจและการรักษาที่เกินความจำเป็น

การตรวจหาเชื้อ HPV จากปัสสาวะ (Urine HPV)

หลักฐานจากการศึกษาพบว่าตัวอย่างปัสสาวะมีความไวและความจำเพาะใกล้เคียงกับการตรวจจากตัวอย่างช่องคลอดในการตรวจในระดับที่เพียงพอสำหรับการตรวจพบรอยโรคระดับ CIN 2 หรือรุนแรงกว่าโดยเฉพาะเมื่อใช้ตัวอย่างปัสสาวะช่วงแรก (first void) และวิธีการตรวจที่ผ่านการรับรอง(26-28) อย่างไรก็ตาม ความแปรปรวนของผลการตรวจยังขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น วิธีการเก็บตัวอย่าง ปริมาณปัสสาวะ เวลาในการเก็บหลังการปัสสาวะครั้งก่อน และชนิดของชุดตรวจที่ใช้

ปัจจุบัน แนวทางสากลส่วนใหญ่ยังจัดให้ urine HPV testing อยู่ในกลุ่ม วิธีการที่มีศักยภาพ (emerging approach) มากกว่าการเป็นมาตรฐานสำหรับการคัดกรองในประชากรทั่วไป แนวทางของ WHO และ ACS ระบุว่าหลักฐานยังไม่เพียงพอที่จะยกระดับ urine-based testing ให้เป็นทางเลือกมาตรฐานเทียบเท่ากับ vaginal self-sampling หรือ clinician-collected samples(2, 19) อย่างไรก็ตาม หลายองค์กรยอมรับว่าการตรวจวิธีนี้อาจมีบทบาทสำคัญในอนาคต โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่เข้าถึงบริการได้ยาก หรือมีอุปสรรคต่อการตรวจภายใน

การตรวจคัดกรองปฐมภูมิด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (Primary high-risk HPV testing) ^{(1, 9, 25, 29)}

1. แนะนำให้เริ่มการตรวจคัดกรองด้วย primary high-risk HPV testing ในสตรีอายุ ≥ 25 ปี โดยใช้เป็นวิธีคัดกรองหลัก แนวทางการดูแลต่อไปให้พิจารณาตามผลการตรวจดังนี้
2. ผลตรวจ primary high-risk HPV testing เป็นลบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำทุก 5 ปี
3. ผลตรวจ primary high-risk HPV testing เป็นบวก ให้พิจารณาตามชนิดของเชื้อ HPV
   1. primary high-risk HPV testing สายพันธุ์ 16 หรือ 18 : แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
      ในกรณีที่สามารถทำ reflex cytology ได้ อาจพิจารณาตรวจร่วมเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจรักษา โดยหากพบความผิดปกติระดับสูง อาจพิจารณารักษาโดยการทำ loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
   2. primary high-risk HPV testing กลุ่มความเสี่ยงสูงชนิดอื่นที่มิใช่สายพันธุ์ 16 หรือ 18:
      1. แนะนำให้ทำ reflex cytology ⁽⁹⁾
         1. หากพบความผิดปกติระดับ ASC-US ขึ้นไป ให้ส่งตรวจ colposcopy
         2. หากผลเซลล์วิทยาปกติ แนะนำให้ตรวจติดตามซ้ำด้วย primary high-risk HPV testing หรือ co-testing ใน 1 ปี แตหาก ตรวจติดตามดวย cytology แนะนำตรวจที่ 6 และ 12 เดือน
         3. ในสถาบันที่มีความพร้อมสามารถตรวจ HPV biomarker เช่น p16/Ki67 dual staining cytology สามารถส่งตรวจเพื่อเป็นแนวทางในการดูแลรักษาได้
            1. Positive dual staining แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
            2. Negative dual staining แนะนำให้ตรวจ co-testing ที่ 1 ปี
4. เมื่อผลตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงจากสิ่งส่งตรวจแบบเก็บด้วยตนเอง ให้พิจารณาการดูแลตามชนิดของเชื้อ ดังนี้
   1. กรณีตรวจพบเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้มาพบแพทย์เพื่อตรวจภายในและส่งตรวจ colposcopy อาจพิจารณาตรวจ cervical cytology ก่อนหรือในวันเดียวกับการตรวจ colposcopy เพื่อใช้ผลประกอบการตัดสินใจในการดูแลรักษาต่อไป
   2. กรณีตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่ไม่ใช่สายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้มาพบแพทย์เพื่อตรวจภายในและทำ reflex cytology เพื่อใช้ในการคัดแยกระดับความเสี่ยง
5. การตรวจติดตาม
   1. ในกรณีที่ตรวจติดตามแล้วพบผลผิดปกติทางเซลล์วิทยาตั้งแต่ระดับ ASC-H ขึ้นไป หรือยังตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (Persistent HPV infection) แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
   2. หากไม่พบ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงและผลเซลล์วิทยายังปกติ หรือเป็นเพียง ASC-US หรือ LSIL แนะนำใหนัดตรวจ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่ 1 ปี

การตรวจคัดกรองด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงร่วมกับเซลล์วิทยา (Co-testing) ในสตรีอายุ ≥ 25 ปี ^{(1, 9, 25)}

แนวทางการดูแลผลการตรวจ co-testing ให้พิจารณาจากผลการตรวจทั้งสองร่วมกัน ดังนี้

1. HPV negative และผลเซลล์วิทยาปกติ
   1. แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำทุก 5 ปี เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิดรอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูงอยู่ในระดับต่ำมาก
2. HPV positive แต่ผลเซลล์วิทยาปกติ
   1. กรณีตรวจพบ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
   2. กรณีตรวจพบ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงชนิดอื่น (ไม่ใช่ 16 หรือ 18) แนะนำให้ตรวจติดตามด้วย co-testing ที่ 1 ปี
      1. หากที่ 1 ปี Persistent HPV infection/ Cytology ตั้งแต่ ASC-H ขึ้นไป ก็แนะนำให้ colposcopy เช่นกัน
3. HPV negative และผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US แนะนำให้ตรวจ co-testing ซ้ำที่ 3 ปี หากผลการตรวจผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งให้ส่งตรวจ colposcopy แต่หากผลการตรวจไม่พบความผิดปกติ แนะนำให้ตรวจคัดกรองอีกครั้งเมื่อครบ 5 ปี
4. HPV positive และผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
5. ผลเซลล์วิทยาผิดปกติระดับสูง ในกรณีที่พบความผิดปกติตั้งแต่ระดับ ASC-H, HSIL หรือ AGC แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy โดย ไม่คำนึงถึงผลการตรวจ HPV ยกเว้น LSIL และตรวจไม่พบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง ควรตรวจติดตามด้วยการตรวจ co-testing ที่ 1 ปี

ระยะเวลาที่ควรส่งตรวจ Colposcopy

แนวทางเวชปฏิบัติระบุกรอบระยะเวลาในการส่งตรวจ colposcopy ตามระดับความเสี่ยงของการมีรอยโรคระดับสูง (CIN2+/CIN3+) ดังนี้

ความเสี่ยงสูงมาก

• HPV 16/18 ร่วมกับ cytology ผิดปกติรุนแรง (ASC-H, HSIL, AGC) → ส่งตรวจภายใน 2 สัปดาห์

ความเสี่ยงสูง

• HPV 16/18 เพียงอย่างเดียว ควรตรวจภายใน 6 สัปดาห์ หรือ 4 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์
• HPV non-16/18 ร่วมกับ ASC-H / HSIL / AGC ควรที่จะตรวจ ภายใน 6 สัปดาห์หรือ 4 สัปดาห์ในหญิงตั้งครรภ์

ความเสี่ยงปานกลาง

• กรณีอื่นที่มีข้อบ่งชี้ส่ง colposcopy เช่น HPV positive ร่วมกับ ASC-US หรือ LSIL ควรที่จะส่งตรวจภายใน 12 สัปดาห์

โดยสรุป ระยะเวลาการส่งตรวจควรสะท้อนระดับความเสี่ยงของ CIN3+ และไม่ควรเกิดความล่าช้าที่ส่งผลต่อการวินิจฉัยและการรักษา

การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูก (Cervical Cytology)

การตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกเป็นวิธีการตรวจคัดกรองที่ใช้กันมาอย่างยาวนาน โดยสามารถดำเนินการได้ 2 วิธี ได้แก่ การตรวจเซลล์วิทยาแบบดั้งเดิม (conventional cytology หรือ Papanicolaou smear) และการตรวจเซลล์วิทยาแบบเก็บเซลล์ในน้ำยารักษาสภาพเซลล์ (liquid-based cytology) ซึ่งทั้งสองวิธีมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความผิดปกติของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ^{(1, 9, 25)}

ในกรณีที่ผลการตรวจเซลล์วิทยาไม่พบเซลล์ผิดปกติ (negative for intraepithelial lesion or malignancy; NILM)

การติดตามผลควรพิจารณาจากความเหมาะสมของสิ่งส่งตรวจและบริบทของผู้ป่วย ดังนี้

1. กรณีที่สิ่งส่งตรวจ มี endocervical หรือ transformation zone component

หากสิ่งส่งตรวจมี endocervical หรือ transformation zone component สามารถให้การตรวจติดตามตามแนวทางการคัดกรองมาตรฐานได้ตามช่วงอายุและปัจจัยเสี่ยงของสตรีรายนั้น

1. กรณีที่สิ่งส่งตรวจ ไม่มี endocervical หรือ transformation zone component
   1. แนวทางการติดตามจะแตกต่างกันตามอายุ
      1. ในสตรีอายุน้อยกว่า 30 ปี แนะนำให้ตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายในระยะเวลา 2 ปี
      2. ในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป ควรพิจารณาการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงเพิ่มเติม เพื่อใช้ประกอบการประเมินความเสี่ยง
         1. หากไม่พบเชื้อ HPV สามารถกลับเข้าสู่การตรวจคัดกรองตามรอบปกติได้
         2. ตรวจพบเชื้อ HPV สายพันธุ์ 16 หรือ 18 ควรส่งตรวจ colposcopy เพื่อประเมินรอยโรคเพิ่มเติม

ทั้งนี้ หากไม่สามารถตรวจหาเชื้อ HPV ได้ อาจพิจารณาตรวจเซลล์วิทยาซ้ำในระยะเวลา 2 ปีแทน ยกเว้นกรณีดังต่อไปนี้

1. สตรีตั้งครรภ์ ควรได้รับการติดตามหลังคลอด 6-8 สัปดาห์
2. สตรีที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงควรได้รับการติดตามที่ถี่ขึ้นที่ 6 เดือน ได้แก่ เคยมีประวัติเซลล์เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติ, เคยตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา, เห็นปากมดลูกไม่ชัดเจน หรือไม่สามารถเก็บสิ่งส่งตรวจจากปากมดลูกได้อย่างเหมาะสม รวมไปถึงการที่ไม่เคยตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกมาก่อน
3. หรือในกรณีที่สิ่งส่งตรวจได้รับผลกระทบจากเลือด การอักเสบ หรือความผิดพลาดทางเทคนิค ควรพิจารณาตรวจซ้ำภายใน 1 ปี

กรณีสิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสมต่อการแปลผล (unsatisfactory for evaluation)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า unsatisfactory for evaluation หมายถึง สิ่งส่งตรวจไม่เหมาะสมต่อการแปลผล อันเนื่องมาจากจำนวนเซลล์ไม่เพียงพอหรือคุณภาพของเซลล์ไม่เหมาะสม สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ จำนวนเซลล์ squamous ไม่เพียงพอ การอักเสบมาก มีเลือดปน การเกิด air-drying artifact หรือพบเนื้อเยื่อตาย (necrosis)

1. กรณีจำนวนเซลล์ไม่เพียงพอ

ตามเกณฑ์ของ Bethesda System 2014 ⁽³⁰⁾ ตัวอย่างที่เพียงพอสำหรับการแปลผลควรมีจำนวนเซลล์อย่างน้อย 8,000–12,000 เซลล์ สำหรับ conventional Papanicolaou smear และอย่างน้อย 5,000 เซลล์ สำหรับ liquid-based cytology หากจำนวนเซลล์ต่ำกว่าเกณฑ์ดังกล่าว แนะนำให้ตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายในระยะเวลา 8–16 สัปดาห์

2. กรณีคุณภาพเซลล์ไม่เหมาะสม

ในกรณีที่ผล unsatisfactory เกิดจากปัจจัยด้านคุณภาพของตัวอย่าง เช่น การอักเสบ การติดเชื้อ หรือมีเลือดปน ควรทำการรักษาหรือแก้ไขสาเหตุที่เป็นไปได้ก่อน แล้วจึงตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายใน 8–16 สัปดาห์ อย่างไรก็ตาม หากตรวจซ้ำแล้วยังคงรายงานว่า unsatisfactory อีก โดยเฉพาะในกรณีที่มีเลือดออกมาก อักเสบรุนแรง หรือมีลักษณะเนื้อเยื่อตาย ควรพิจารณาส่งตรวจ colposcopy เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม

3. กรณีมีผลการตรวจหาเชื้อ HPV ร่วมด้วย (Co-testing)

หากเป็นการตรวจแบบร่วม (co-testing) และพบการติดเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง แนวทางการดูแลควรพิจารณาตามสายพันธุ์ของเชื้อที่ตรวจพบ โดยกรณีที่ตรวจพบสายพันธุ์ 16 หรือ 18 แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อรอยโรคระดับสูงเพิ่มขึ้น ขณะที่กรณีตรวจพบเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงที่มิใช่สายพันธุ์ 16 หรือ 18 อาจพิจารณาส่งตรวจ colposcopy หรือทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำภายใน 8–16 สัปดาห์ตามความเหมาะสมของบริบททางคลินิก

แนวทางการจัดการเพิ่มเติมเพื่อผลตรวจเซลล์วิทยาของปากมดลูกผิดปกติ (1, 9, 25, 31)

1. Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า ASC-US เป็นความผิดปกติระดับต่ำที่พบบ่อยในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จากข้อมูลการศึกษาพบว่า ในสตรีที่มีผล ASC-US มีโอกาสตรวจพบรอยโรคระดับสูง (HSIL หรือ AIS) ประมาณร้อยละ 5–16 และมีโอกาสพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 0–3 ดังนั้น แม้ความเสี่ยงจะไม่สูงมาก แต่ไม่ควรละเลยการติดตาม อย่างไรก็ตาม ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ colposcopy ทุกราย

• 1. การดูแลในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี

ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี แนวทางแนะนำให้ติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง

1. หากผลตรวจปกติทั้งสองครั้ง สามารถกลับเข้าสู่การตรวจคัดกรองตามช่วงเวลาปกติ
2. หากระหว่างการติดตามพบผลผิดปกติระดับ ≥ ASC-H ที่ 6 เดือน หรือยังคงพบผล ≥ ASC-US ที่ 12 เดือน แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy

ในกรณีที่มีการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูงร่วมด้วย

1. หากผล HPV เป็นลบ สามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามรอบปกติ
2. หากผล HPV เป็นบวก โดยทั่วไปยังไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ colposcopy ทันที แต่แนะนำให้ติดตามด้วย cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง

อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาส่งตรวจ colposcopy ได้ในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อมะเร็งปากมดลูก เช่น การติดเชื้อ HIV มีคู่นอนหลายคน มีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

• 1. การดูแลในสตรีอายุ 25 ปีขึ้นไป

ในสตรีอายุ 25 ปีขึ้นไป แนวทางการดูแลมี 3 ทางเลือกหลัก ดังนี้

• • 1. Reflex High-Risk HPV Testing

สามารถทำ reflex high-risk HPV testing จากตัวอย่างเดิมหรือเก็บตัวอย่างใหม่ หากสถานพยาบาลมีความพร้อม

• • • • 1. หากผล HPV เป็นลบ ถือว่ามีความเสี่ยงต่ำ สามารถตรวจ co-testing ซ้ำที่ 3 ปี

หากที่ 3 ปี ผล HPV และ cytology เป็นลบ ให้กลับเข้าสู่ routine screening

หากที่ 3 ปี ผลใดผลหนึ่งผิดปกติ แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy

• • • • 1. หากผล HPV เป็นบวก แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy
    1. ส่งตรวจ Colposcopy ทันที ในกรณีที่
       1. ผู้ป่วยมีความกังวลสูง
       2. มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งปากมดลูก
       3. มีประวัติขาดการติดตามหรือไม่สม่ำเสมอในการตรวจคัดกรอง
    2. ติดตามด้วย Cytology ทุก 6 เดือน

สามารถติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง ในสตรีที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงสูงและสามารถมาติดตามได้สม่ำเสมอ

1. หากผลปกติทั้งสองครั้ง สามารถกลับเข้าสู่ routine screening
2. หากพบความผิดปกติตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-US ขึ้นไป แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy

การดูแลหลัง Colposcopy

1. หากผล colposcopy ไม่พบรอยโรค แนะนำให้ติดตามด้วย cytology ที่ 1 ปี
2. ในกรณีที่ทำ colposcopy แล้วประเมินได้ไม่สมบูรณ์ (inadequate colposcopy) หรือเป็น transformation zone type 3 ควรพิจารณาทำ endocervical sampling เช่น endocervical curettage (ECC) หรือ endocervical brushing (ECB) เพื่อประเมินบริเวณ endocervical canal เพิ่มเติม
3. Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion (LSIL)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า LSIL เป็นความผิดปกติระดับต่ำที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ชนิดก่อมะเร็ง จากข้อมูลการศึกษาพบว่าสตรีที่มี LSIL มีโอกาสตรวจพบรอยโรคระดับสูง (HSIL หรือ AIS) ประมาณร้อยละ 10–30 และพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 1–2 ดังนั้น แนวทางโดยทั่วไปจึงแนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy เพื่อประเมินรอยโรคเพิ่มเติม ทั้งนี้ ไม่แนะนำให้ใช้ HPV testing เพื่อคัดกรองก่อนส่งตรวจ เนื่องจากในกลุ่ม LSIL มีอัตราการตรวจพบเชื้อ HPV สูงถึงประมาณร้อยละ 70–80 ทำให้ไม่สามารถใช้ HPV testing ในการคัดแยกระดับความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ

• 1. การดูแลในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี

ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี แนวทางการดูแลแตกต่างจากสตรีวัยผู้ใหญ่ โดยไม่แนะนำให้ตรวจหาเชื้อ HPV เป็นประจำ เนื่องจากการติดเชื้อส่วนใหญ่เป็นแบบชั่วคราวและสามารถหายได้เองภายใน 1–2 ปี แนะนำให้ติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้ง โดยยังไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ colposcopy ทันที

หากระหว่างการติดตามพบผลผิดปกติรุนแรงขึ้นตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-H ที่ 6 เดือน หรือที่ 12 เดือนยังคงผิดปกติตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-US จึงพิจารณาส่งตรวจ colposcopy อย่างไรก็ตาม หากผล cytology ที่ 6 และ 12 เดือนปกติทั้งสองครั้ง แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 1 ปี และหากยังคงปกติสามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามเกณฑ์ปกติได้

• 1. การดูแลในสตรีวัยหมดประจำเดือน

ในสตรีวัยหมดประจำเดือน สามารถส่งตรวจ colposcopy ได้เช่นเดียวกับสตรีวัยเจริญพันธุ์ หรืออาจพิจารณาตรวจหาเชื้อ HPV เพิ่มเติมเพื่อช่วยประเมินความเสี่ยง หากผล colposcopy ปกติ หรือผล HPV เป็นลบ แนะนำให้ติดตามด้วย cytology ที่ 1 ปี ทั้งนี้ อาจติดตามด้วย cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 2 ครั้งได้เช่นกัน หากผลปกติทั้งสองครั้งสามารถกลับเข้าสู่ routine screening แต่หากพบผลผิดปกติตั้งแต่ระดับ ≥ ASC-US หรือพบ high-risk HPV ควรส่งตรวจ colposcopy

• 1. การดูแลในหญิงตั้งครรภ์

ในหญิงตั้งครรภ์ สามารถตรวจ cytology และทำ colposcopy ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้ อย่างไรก็ตาม ไม่แนะนำให้ทำ endocervical sampling หรือ endocervical curettage (ECC) ระหว่างตั้งครรภ์ หากผล colposcopy ไม่สงสัยมะเร็ง แนะนำให้ติดตามประเมินซ้ำหลังคลอดประมาณ 6–8 สัปดาห์

1. Atypical Squamous Cells – cannot exclude High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (ASC-H)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า ASC-H หมายถึงการพบเซลล์ผิดปกติที่ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของรอยโรคระดับสูง (HSIL) ออกได้ จากข้อมูลการศึกษา พบว่าสตรีที่มีผล ASC-H มีโอกาสตรวจพบ HSIL หรือ AIS ประมาณร้อยละ 11–61 และพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 1–3 ดังนั้น แนวทางการดูแลจึงมีความเข้มข้นมากกว่าในกรณี ASC-US หรือ LSIL

จากแนวทางของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ ⁽²⁵⁾ แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy ร่วมกับ endocervical sampling (ECS) เพื่อเพิ่มความไวในการตรวจพบรอยโรคภายใน Endocervical canel ทุกรายเพื่อเพิ่ม yield ของการตรวจวินิจฉัย

กรณีที่ 1: Adequate colposcopy และ TZ type 1–2

• • • หากผลการตรวจชิ้นเนื้อจาก colposcopy-directed biopsy (CDB) หรือ ECS ผิดปกติ ให้การดูแลตามผลที่ตรวจพบ เช่น CIN2+ หรือ HSIL
    • หาก CDB และ ECS ไม่พบความผิดปกติ แนวทางแนะนำให้ติดตามด้วย
• การตรวจ cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 4 ครั้ง หรือ การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 และ 24 เดือน

หากผลการติดตามปกติทุกครั้ง สามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามเกณฑ์ปกติได้ แต่หากระหว่างการติดตามพบ cytology ตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไปหรือพบ high-risk HPV ให้ส่งตรวจ colposcopy ซ้ำ

กรณีที่ 2: Adequate colposcopy แต่เป็น TZ type 3 หรือ Inadequate colposcopy

แนวทางการดูแลขึ้นกับผล ECS และ CDB ดังนี้

• • • หาก ECS ผิดปกติ CDB ก็ผิดปกติเช่นกันให้การดูแลตามผลที่ตรวจพบ เช่น CIN2+ หรือ HSIL
    • หาก ECS ผิดปกติ แต่ CDB ปกติ หรือพบรอยโรคที่สงสัยรุนแรง ควรพิจารณาตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (diagnostic conization) เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม
    • หาก CDB และ ECS ไม่พบความผิดปกติ แนวทางแนะนำให้ติดตามด้วย
• การตรวจ cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 4 ครั้ง หรือ การตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 และ 24 เดือน

หากผลการติดตามปกติทุกครั้ง สามารถกลับเข้าสู่การคัดกรองตามเกณฑ์ปกติได้ แต่หากระหว่างการติดตามพบ cytology ตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไปหรือพบ high-risk HPV ให้ส่งตรวจ colposcopy ซ้ำ

1. High-grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า HSIL เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากต่อการพบรอยโรคก่อนมะเร็งระดับสูง จากข้อมูลการศึกษา พบว่าสตรีที่มีผล HSIL มีโอกาสตรวจพบ CIN2+ หรือ AIS ประมาณร้อยละ 26–75 และมีโอกาสพบมะเร็งลุกลามประมาณร้อยละ 4–20 ดังนั้น กลุ่มนี้จึงควรได้รับการประเมินและวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยเร็ว
เมื่อได้รับผล HSIL แนะนำให้ส่งตรวจ colposcopy และในบางกรณีอาจพิจารณาทำ endocervical sampling (ECS) ร่วมด้วย โดยเฉพาะในรายที่สงสัยรอยโรคใน endocervical canal หรือเป็น transformation zone type 3

กรณีที่ 1: Colposcopy ไม่ adequate หรือเป็น TZ type 3 หรือผล colposcopy-directed biopsy (CDB) พบ HSIL (CIN2+)

ในกรณีดังกล่าว แนะนำให้พิจารณาทำ diagnostic excision เช่น

1. Loop electrosurgical excision procedure (LEEP)
2. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ)
3. Cold knife conization (CKC)

กรณีที่ 2: Colposcopy adequate (TZ type 1–2) และผล CDB พบ CIN1 หรือน้อยกว่าในกรณีนี้ แนวทางให้ 2 ทางเลือก ได้แก่

1. ทำ excisional procedure ทันที
2. ติดตามอย่างใกล้ชิด (close surveillance)
   1. หากเลือกการติดตาม แนะนำให้
      1. ตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 6, 18 และ 30 เดือน
      2. ตรวจ cytology ทุก 6 เดือน จำนวน 4 ครั้ง หาก cytology ผิดปกติ LSIL, ASCUS พิจารณาส่ง Colposcope

หากผลการติดตามปกติทั้งหมด สามารถกลับเข้าสู่ routine screening ได้ แต่หากพบ cytology ≥ ASC-H หรือผลผิดปกติที่บ่งชี้ความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาทำ excisional procedure

ข้อควรระวัง แนวทางระบุชัดเจนว่า

1. ไม่แนะนำให้รักษา HSIL โดยอาศัย reflex HPV testing เพียงอย่างเดียว หรือทำ ablation โดยไม่ผ่านการประเมินด้วย colposcopy
2. ไม่แนะนำแนวทาง see-and-treat ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี
3. ไม่แนะนำให้ทำ excisional procedure ในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้นในกรณีที่สงสัยมะเร็งลุกลาม
4. Atypical Glandular Cells (AGC)

ผลการตรวจเซลล์วิทยาที่รายงานว่า Atypical Glandular Cells (AGC) เป็นกลุ่มที่มีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากมีความเสี่ยงทั้งต่อมะเร็งปากมดลูกชนิด glandular และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก จึงไม่ควรประเมินด้วยการติดตามอย่างเดียว และควรได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมอย่างครอบคลุม

• 1. AGC with Atypical Endometrial Cells

ในกรณีที่รายงานว่า AGC มีลักษณะของ atypical endometrial cells ข้อมูลการศึกษาพบว่ามีโอกาสตรวจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกประมาณร้อยละ 4–60 และอาจพบ HSIL หรือ AIS ได้บางส่วน แนวทางจึงแนะนำให้ทำ

• • 1. Endometrial sampling (ES)
    2. Endocervical sampling (ECS)
    3. Colposcopy

โดยสามารถดำเนินการพร้อมกันตั้งแต่แรก หรือในบางบริบทอาจรอผลพยาธิวิทยาจาก endometrial sampling ก่อน หากไม่พบพยาธิสภาพจึงพิจารณาส่งตรวจ colposcopy ต่อไปตามดุลยพินิจทางคลินิก

• 1. AGC of Non-Endometrial Cells

ในกรณี AGC จาก non-endometrial cells พบว่า มีโอกาสพบ HSIL/AIS ประมาณร้อยละ 9–13 พบมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 6–10 และพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกประมาณร้อยละ 1

แนวทางแนะนำให้

• • 1. Colposcopy
    2. Endocervical sampling (ECS)
    3. และพิจารณา endometrial sampling ในสตรีอายุ ≥35 ปี หรือในสตรีอายุน้อยกว่า 35 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ในกลุ่ม AGC ไม่แนะนำให้ใช้ high-risk HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตัดสินใจแนวทางการรักษา และไม่ควรติดตามด้วย cytology อย่างเดียว เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อ underlying malignancy ค่อนข้างสูง

หมายเหตุ: หากไม่พบรอยโรคจากปากมดลูกหรือเยื่อบุโพรงมดลูก ควรพิจารณาการตรวจเพิ่มเติมเพื่อประเมินอวัยวะอื่นในอุ้งเชิงกราน เช่น การตรวจอัลตราซาวด์

• 1. AGC-FN (Favor Neoplasia) และ Adenocarcinoma in situ (AIS)

ในกรณี AGC-FN หรือรายงานว่า Adenocarcinoma in situ (AIS) ความเสี่ยงของรอยโรคระดับสูงจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ โดยพบ HSIL หรือ AIS ประมาณร้อยละ 8–20 พบมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 3–66 และอาจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้สูงถึงร้อยละ 39

แนวทางจึงแนะนำให้ทำ

• • 1. Colposcopy
    2. Endocervical sampling
    3. และพิจารณา endometrial sampling ในกลุ่มเสี่ยง

หากผลการตรวจเบื้องต้นไม่พบรอยโรคชัดเจน แต่ยังมีความสงสัยสูง ควรพิจารณาทำ diagnostic excisional procedure เช่น LEEP หรือ cold-knife conization เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม

• 1. AGC-NOS (Not Otherwise Specified)

ในกรณี AGC-NOS พบความเสี่ยงตรวจพบ HSIL/AIS ประมาณร้อยละ 3–13 และพบมะเร็งปากมดลูกประมาณร้อยละ 2–8 แนวทางแนะนำให้ทำ

• • 1. Colposcopy
    2. Endocervical sampling (ECS)
    3. และพิจารณา endometrial sampling ในกลุ่มเสี่ยง

หากผลการประเมินทั้งหมดปกติ แนะนำให้ติดตามด้วย

Cytology ทุก 6 เดือน เป็นเวลา 2 ปี หรือ Co-testing ที่ 6, 18 และ 30 เดือน หากระหว่างการติดตามพบ cytology ≥ ASC-US หรือพบ high-risk HPV ให้ส่งตรวจ colposcopy ทันที

หมายเหตุ กลุ่มความเสี่ยงสูงที่ควรพิจารณาทำ Endometrial Sampling ควรพิจารณาในสตรีที่มีผล AGC โดยเฉพาะในกรณีต่อไปนี้

1. สตรีอายุ ≥35 ปี
2. สตรีอายุน้อยกว่า 35 ปี แต่มีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น
3. มีภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding)
4. ภาวะอ้วน (BMI สูง)
5. มีภาวะ anovulation เรื้อรัง หรือ polycystic ovary syndrome
6. Benign glandular changes / endometrial cells

การประเมินพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกควรพิจารณาตามอายุและอาการทางคลินิกของผู้ป่วย แนวทางสามารถสรุปได้ดังนี้

• 1. สตรีอายุน้อยกว่า 45 ปี

ในสตรีอายุน้อยกว่า 45 ปี โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม หากไม่มีอาการผิดปกติ เช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding; AUB) อย่างไรก็ตาม หากมีอาการหรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ควรพิจารณาการประเมินเพิ่มเติมตามดุลยพินิจของแพทย์

• 1. สตรีอายุ 45–49 ปี

ในสตรีอายุ 45–49 ปี แนะนำให้ทำ transvaginal ultrasound (TVUS) เพื่อประเมินความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness) หากพบว่า endometrial thickness ≥4 มิลลิเมตร แนะนำให้ทำ endometrial sampling เพื่อการวินิจฉัยเพิ่มเติม

• 1. สตรีอายุ ≥50 ปี, วัยหมดประจำเดือน หรือมี AUB

ในสตรีอายุ 50 ปีขึ้นไป สตรีวัยหมดประจำเดือน หรือผู้ที่มีอาการ abnormal uterine bleeding แนวทางแนะนำให้ทำ

• • 1. Endometrial sampling
    2. และ/หรือ Hysteroscopy

โดยไม่จำเป็นต้องรอผลการประเมินด้วย ultrasound ก่อน เนื่องจากกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

การตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (Visual Inspection with Acetic Acid, VIA)^{(3, 25, 32-34)}

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธีการตรวจปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (Visual Inspection with Acetic Acid; VIA) เป็นวิธีการตรวจที่ใช้น้ำส้มสายชูความเข้มข้นร้อยละ 3–5 ป้ายบริเวณปากมดลูกนาน 1 นาที แล้วประเมินการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิวที่ปรากฏเป็นฝ้าขาว (acetowhite epithelium) วิธีการนี้สามารถดำเนินการได้ในสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ ใช้ทรัพยากรไม่มาก และเหมาะสมสำหรับพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด

VIA มีจุดเด่นที่สามารถให้การรักษาในครั้งเดียวกันได้ เช่น การจี้ด้วยความเย็น (cryotherapy) หรือการทำ thermal ablation อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีข้อจำกัดในการตรวจพบรอยโรคที่อยู่ภายในปากมดลูก (endocervical canal) จึงเหมาะสำหรับการคัดกรองในบริบทเฉพาะ และไม่สามารถทดแทนการตรวจแบบ HPV-based screening ในระยะยาวได้

ในบริบทของประเทศไทย กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้กำหนดให้การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี VIA เป็นหนึ่งในมาตรการคัดกรองสำหรับสตรีอายุประมาณ 30–45 ปี โดยผลการตรวจแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

1. สงสัยมะเร็ง (suspicious for cancer)
   แนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ เช่น โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม
2. ผลการตรวจเป็นลบ (negative)
   แนะนำให้ตรวจคัดกรองซ้ำอีกใน 5 ปี โดยอาจใช้วิธี VIA หรือวิธีการตรวจคัดกรองอื่นตามความเหมาะสมของระบบบริการ
3. ผลการตรวจเป็นบวก (positive)
   คือพบฝ้าขาวที่อาจเข้าข่ายรอยโรคก่อนมะเร็ง โดยควรประเมินความเหมาะสมในการให้การรักษาแบบการประเมินและให้การรักษาในครั้งเดียวกัน ทั้งนี้ เกณฑ์ที่เหมาะสมสำหรับการรักษาในทันที ได้แก่ รอยโรคมีขนาดไม่กว้างเกินกว่าร้อยละ 75 ของปากมดลูก, รอยโรคมีขอบเขตชัดเจน, ไม่พบรอยโรคขยายเข้าไปใน endocervical canal และไม่ได้สงสัยมะเร็ง

ในกรณีที่รอยโรคไม่เหมาะสมต่อการประเมินและให้การรักษาในครั้งเดียวกัน ควรพิจารณาการติดตามซ้ำหรือการส่งต่อเพื่อการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมตามดุลยพินิจของแพทย์ ทั้งนี้ หากระหว่างการตรวจ VIA พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง ควรให้ความสำคัญกับการส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมโดยเร็วที่สุด

ในกรณีที่ประเมินแล้วพบว่ารอยโรคมีความเหมาะสมต่อการรักษาด้วยการจี้เย็น สามารถดำเนินการรักษาได้ จากนั้นควรให้การติดตามผู้ป่วยที่ระยะเวลา 3 เดือน เพื่อประเมินผลการรักษาและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

หากไม่พบภาวะแทรกซ้อนหลังการรักษา แนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจคัดกรองด้วยวิธี VIA ซ้ำที่ 1 ปี ภายหลังการจี้เย็น ทั้งนี้ หากผลการตรวจเป็นลบ แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วยวิธี VIA อีกครั้งที่ 3 ปี และหากยังคงให้ผลปกติ สามารถขยายช่วงการตรวจเป็นทุก 5 ปี ต่อไป

ในระหว่างการติดตาม หากผลการตรวจ VIA ให้ผลเป็นบวก หรือพบลักษณะที่สงสัยมะเร็งปากมดลูก ควรส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลทั่วไป หรือโรงพยาบาลศูนย์ เพื่อรับการตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

โดยสรุป การตรวจ VIA ยังคงมีบทบาทในระบบบริการสุขภาพของประเทศไทย โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีข้อจำกัดด้านทรัพยากร อย่างไรก็ตาม แนวโน้มในปัจจุบันมุ่งเน้นการใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เป็นแกนหลักของการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจพบรอยโรคก่อนมะเร็งและลดภาระการตรวจที่ไม่จำเป็นในระยะยาว

บทสรุป

มะเร็งปากมดลูกยังคงเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของประเทศไทย แม้ว่าจะเป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดชัดเจนและสามารถป้องกันได้อย่างมีประสิทธิภาพผ่านการตรวจคัดกรองและการรักษารอยโรคก่อนมะเร็งอย่างเหมาะสม องค์ความรู้ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับบทบาทของการติดเชื้อ HPV ในกระบวนการเกิดมะเร็งปากมดลูก ได้มีส่วนสำคัญต่อการเปลี่ยนแปลงแนวคิดการตรวจคัดกรอง จากเดิมที่เน้นการตรวจทางเซลล์วิทยาเพียงอย่างเดียว ไปสู่การนำการตรวจแบบ HPV-based screening มาใช้เป็นกลยุทธ์หลักในการคัดกรอง ซึ่งมีความไวสูงกว่าและสามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันโรคในระยะยาว ในขณะเดียวกัน การเพิ่มการเข้าถึงบริการตรวจคัดกรอง โดยเฉพาะในกลุ่มประชากรที่เข้าถึงบริการได้ยาก

การพัฒนาระบบบริการสุขภาพให้สามารถบูรณาการองค์ความรู้ด้านการคัดกรอง การส่งเสริมการฉีดวัคซีน HPV และการเพิ่มความครอบคลุมของการตรวจคัดกรองอย่างต่อเนื่อง จะมีบทบาทสำคัญต่อการลดอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก และสนับสนุนเป้าหมายการกำจัดโรคในฐานะปัญหาสาธารณสุขของประเทศไทยในระยะยาว

ภาคผนวก

แผนภาพที่ 1 . แนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง (Primary High-Risk HPV Testing) ตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568

แผนภาพที่ 2 . แผนภาพแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจร่วม (Co-Testing: High-Risk HPV Testing และ Cervical Cytology) ตามแนวทางราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2568

ภาพผนวกที่ 3 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา ASC-US ในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 4 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา ASC-US ในสตรีอายุ 25 ปีขึ้นไป ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 5 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา LSIL ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 6 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา ASC-H ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 7 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยา HSIL ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 8 แผนภาพแนวทางการดูแลผลเซลล์วิทยากลุ่ม Atypical Glandular Cells (AGC) และ Adenocarcinoma in situ (AIS) ตามแนวทางสถาบันมะเร็งแห่งชาติ พ.ศ. 2567

ภาพผนวกที่ 9 แผนภาพแนวทางการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี Visual Inspection with Acetic Acid (VIA) และการรักษาด้วย Cryotherapy ตามแนวทาง RTCOG และสถาบันมะเร็งแห่งชาติ

เอกสารอ้างอิง

1. Royal Thai College of O, Gynaecologists. Gynecologic Cancer Screening. Bangkok: Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists; 2025.
2. World Health O. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. Geneva: World Health Organization; 2020. Report No.: 978-92-4-001410-7.
3. World Health O. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. Geneva: World Health Organization; 2021. Report No.: 978-92-4-003082-4.
4. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021;71(3):209–49.
5. International Agency for Research on C. Cervix uteri cancer fact sheet, GLOBOCAN 2022. Lyon, France: World Health Organization (WHO); 2022.
6. Arbyn M, Ronco G, Anttila A, Meijer CJLM, Poljak M, Ogilvie G, et al. Evidence Regarding Human Papillomavirus Testing in Secondary Prevention of Cervical Cancer. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F88–F99.
7. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, Jayant K, Muwonge R, Budukh AM, et al. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India. New England Journal of Medicine. 2009;360(14):1385–94.
8. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, Etzioni R, Flowers CR, Herzig A, et al. Cervical Cancer Screening for Individuals at Average Risk: 2020 Guideline Update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2020;70(5):321–46.
9. Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2020;24(2):102–31.
10. Force USPST. Screening for Cervical Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2018;320(7):674–86.
11. Schiffman M, Wentzensen N. Human papillomavirus infection and the multi-stage carcinogenesis of cervical cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. 2013;22(4):553–60.
12.  Marcus JZ, Cason P, Downs LS, Einstein MH, Flowers L, Force ACCST. The ASCCP Cervical Cancer Screening Task Force Endorsement and Opinion on the American Cancer Society Updated Cervical Cancer Screening Guidelines. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2021;25(3):187–91.
13.  zur Hausen H. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application. Nature Reviews Cancer. 2002;2(5):342–50.
14. Chen H-C, Schiffman M, Lin C-Y, Pan M-H, You S-L, Chuang L-C, et al. Persistence of Type-Specific Human Papillomavirus Infection and Increased Long-term Risk of Cervical Cancer. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(18):1387–96.
15. Moscicki A-B, Schiffman M, Burchell AN, Albero G, Giuliano AR, Goodman MT, et al. Updating the Natural History of Human Papillomavirus and Anogenital Cancers. Vaccine. 2012;30(Suppl 5):F24–F33.
16. Perkins RB, Wolf AMD, Church TR, Elkin EB, Skates SJ, Etzioni RD, et al. Self-collected vaginal specimens for human papillomavirus testing and guidance on screening exit: An update to the American Cancer Society cervical cancer screening guideline. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2026.
17. คณะอนุกรรมการมะเร็งวิทยานรีเวช ร. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2023 2023/10/27. Report No.: GY 66-029.
18. World Health O. WHO recommendations on self-care interventions: Human papillomavirus (HPV) self-sampling as part of cervical cancer screening and treatment, 2022 update. Geneva: World Health Organization; 2022. Report No.: WHO/SRH/23.1.
19. Wentzensen N, Schiffman M, Palmer T, Arbyn M. Triage of HPV positive women in cervical cancer screening. Journal of Clinical Virology. 2016;76(Suppl 1):S49–S55.
20. Arbyn M, Smith SB, Temin S, Sultana F, Castle PE. Detecting cervical precancer and reaching underscreened women by using HPV testing on self samples: updated meta-analyses. BMJ. 2018;363:k4823.
21. Wentzensen N, Fetterman B, Castle PE, Schiffman M, Wood SN, Stiemerling E, et al. p16/Ki-67 Dual Stain Cytology for Detection of Cervical Precancer in HPV-Positive Women. Journal of the National Cancer Institute. 2015;107(12).
22. Schmidt D, Bergeron C, Denton KJ, Ridder R. p16/Ki-67 Dual-Stain Cytology in the Triage of ASCUS and LSIL Papanicolaou Cytology: Results From the European Equivocal or Mildly Abnormal Papanicolaou Cytology Study. Cancer Cytopathology. 2011;119:158–66.
23. Klaes R, Friedrich T, Spitkovsky D, Ridder R, Rudy W, Petry U, et al. Overexpression of p16INK4A as a Specific Marker for Dysplastic and Neoplastic Epithelial Cells of the Cervix Uteri. International Journal of Cancer. 2001;92:276–84.
24. Clarke MA, Cheung LC, Castle PE, Schiffman M, Tokugawa D, Poitras N, et al. Five-Year Risk of Cervical Precancer Following p16/Ki-67 Dual-Stain Triage of HPV-Positive Women. JAMA Oncology. 2018.
25. ศรีสมบูรณ์ จ, รัตนศรีทอง ป. แนวทางการป้องกัน ตรวจคัดกรอง และรักษามะเร็งปากมดลูก. บรรณาธิการ, editor. กรุงเทพมหานคร: สถาบันมะเร็งแห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข; 2568.
26. Leeman A, del Pino M, Molijn A, Rodriguez A, Torné A, de Koning M, et al. HPV testing in first-void urine provides sensitivity for CIN2+ detection comparable to a physician-taken smear or brush-based self-sample: cross-sectional data from a triage population. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2017.
27. Van Keer S, Pattyn J, Tjalma WAA, Van Ostade X, Ieven M, Van Damme P, et al. First-void urine: A potential biomarker source for triage of high-risk human papillomavirus infected women. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2017;216:1–11.
28. Cho H-W, Shim SR, Lee JK, Hong JH. Accuracy of human papillomavirus tests on self-collected urine versus clinician-collected samples for the detection of cervical precancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Gynecologic Oncology. 2022;33(1):e4.
29. Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, Etzioni R, Flowers L, Herzig A, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2020;70(5):321–46.
30. Nayar R, Wilbur DC. The Bethesda system for reporting cervical cytology: definitions, criteria, and explanatory notes. 3rd ed. Cham: Springer; 2015.
31. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2013;17(5 Suppl 1):S1–S27.
32. Goldie SJ, Gaffikin L, Goldhaber-Fiebert JD, Gordillo-Tobar A, Levin C, Mahé C, et al. Cost-Effectiveness of Cervical-Cancer Screening in Five Developing Countries. The New England Journal of Medicine. 2005;353(20):2158–68.
33. Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gaffikin L, Limpahayom KK, Lumbiganon P, Warakamin S, et al. Costs and Benefits of Different Strategies to Screen for Cervical Cancer in Less-Developed Countries. Journal of the National Cancer Institute. 2002;94(19):1469–83.
34. Sauvaget C, Fayette J-M, Muwonge R, Wesley R, Sankaranarayanan R. Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2011;113(1):14–24.

พญ.จริยา วุฒิปรีดี
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยาส่วนใหญ่สามารถผ่านรก น้ำนม และอาจเกิดผลเสียแก่ทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด จึงควรใช้เท่าที่จำเป็นเท่านั้น¹

เดิมองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration หรือ FDA) ได้จัดกลุ่มความเสี่ยงของยาต่อหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรออกเป็นกลุ่ม A, B, C, D และ X ดังแสดงในตารางที่ 1 อย่างไรก็ตาม ระบบการจัดกลุ่มความเสี่ยงของยาด้วยตัวอักษร A–X มีข้อจำกัดในการใช้งานทางคลินิก เนื่องจากยาที่อยู่ในกลุ่มเดียวกันอาจมีข้อมูลด้านความปลอดภัยแตกต่างกันอย่างมาก เช่น ยาบางชนิดถูกจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกันเพียงเพราะยังไม่มีข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ ในขณะที่ยาบางชนิดมีรายงานผลไม่พึงประสงค์จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง ส่งผลให้การใช้ตัวอักษรเพียงตัวเดียวไม่สามารถสะท้อนระดับความเสี่ยงที่แท้จริง อันเป็นเหตุให้มีการพัฒนาระบบการแสดงฉลากยาแบบใหม่ภายใต้ Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) เมื่อเดือนธันวาคม ค.ศ. 2014²

ที่มา : ดัดแปลงจาก Pernia S, DeMaagd G. The New Pregnancy and Lactation Labeling Rule. P t. 2016;41(11):713-5.^{2, 3}

การใช้ตัวอักษรในการจัดกลุ่มความเสี่ยงทำให้ยาที่มีระดับความเสี่ยงแตกต่างกันถูกรวมอยู่ในหมวดเดียวกัน ตัวอย่างเช่น หมวด C ซึ่งเป็นหมวดที่มียาจำนวนมากที่สุด คิดเป็นประมาณร้อยละ 60 ของยาทั้งหมด ประกอบด้วยทั้งยาที่มีหลักฐานจากการศึกษาในสัตว์ว่ามีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ และยาที่ไม่มีข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ ส่งผลให้หมวด C ไม่สามารถสื่อระดับความเสี่ยงที่แท้จริงของยาแต่ละชนิดได้ นอกจากนี้ ระบบการจัดกลุ่มแบบเดิมยังใช้ตัวอักษรเพื่อสะท้อนระดับของข้อมูลที่มีอยู่ มากกว่าการบอกถึงความรุนแรงของความเสี่ยงต่อมารดาและทารกในครรภ์

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบระหว่างการจัดหมวดหมู่ของยาแบบเดิมและ PLLR แบบใหม่

ที่มา :ดัดแปลงจาก Pernia S, DeMaagd G. The New Pregnancy and Lactation Labeling Rule. P t. 2016;41(11):713-5.^{2, 3}

หมายเหตุ: *หัวข้อ “สตรีและบุรุษที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์” จะระบุเฉพาะในกรณีที่มียาหรือข้อมูลที่มีคำแนะนำหรือข้อกำหนดเกี่ยวกับการตรวจการตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด ก่อน ระหว่าง หรือหลังการใช้ยา หรือมีข้อมูลจากการศึกษาในมนุษย์หรือสัตว์ที่บ่งชี้ถึงผลของยาต่อภาวะเจริญพันธุ์และ/หรือการสูญเสียก่อนการฝังตัว

การใช้ยาบางชนิดสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้ ซึ่งสารที่จะก่อผลต่อทารกต้องสามารถผ่านรกได้ในปริมาณที่เพียงพอ ซึ่งการผ่านรกขึ้นกับการเผาผลาญของมารดา คุณสมบัติของยา (เช่น การจับโปรตีน ขนาดโมเลกุล ประจุ และการละลายในไขมัน) รวมถึงการเผาผลาญของรกเอง เช่น ระบบเอนไซม์ CYP450 และขึ้นกับช่วงเวลาที่ได้รับยาชนิดนั้น ๆ^{1, 4}

ผลของยาต่อการตั้งครรภ์ขึ้นกับอายุครรภ์ขณะได้รับยานั้น โดยแบ่งออกเป็น 3 ระยะ^{1, 3, 4}

1. Preimplantation period (ระยะก่อนฝังตัว) นับตั้งแต่มีการปฏิสนธิจนถึง blastocyst ฝังตัวในโพรงมดลูก ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์ ถือเป็นช่วง all or none หากเซลล์จำนวนมากได้รับความเสียหาย ตัวอ่อนจะหยุดการพัฒนา แต่หากไม่ถูกทำลายก็จะตั้งครรภ์ต่อได้โดยไม่มีความพิการเกิดขึ้น
2. Embryonic period (ระยะตัวอ่อน) นับตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2-8 หลังจากปฏิสนธิ เป็นช่วงที่สำคัญที่สุด ต่อการเกิดความพิการของทารก เป็นระยะที่มีการพัฒนาและแบ่งตัวของเซลล์เป็นอวัยวะต่าง ๆ
3. Fetal period (ระยะทารก) นับตั้งแต่สิ้นสุดสัปดาห์ที่ 8 ไปจนกระทั่งทารกครบกำหนด เป็นระยะทารกมีอวัยวะครบแล้ว ผลของยาในช่วงนี้มีเพียงความพิการเล็กน้อย ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ หรือการทำงานบกพร่องของอวัยวะต่าง ๆ

ยาที่ใช้บ่อยในชีวิตประจำวัน

1. การใช้ยาแก้หวัด³

เป็นการรักษาตามอาการ ยาที่ใช้โดยทั่วไปคือ ยาแก้แพ้ (antihistamines) ยาลดคัดจมูก (decongestants) ยาลดอาการไอ (cough suppressants)

• 1. กลุ่ม Antihistamines
• มีหลายงานวิจัยขนาดใหญ่พบว่ายาแก้แพ้รุ่นเก่าที่ทำให้ง่วง มีความปลอดภัย ยาเหล่านี้ไม่เพิ่มความเสี่ยงความพิการทารก ได้แก่ Chlorpheniramine, Diphenhydramine, Trimethobenzamide, Methapyrilene, Thonzylamine, Pyrilamine, Tripelennamine, Phenyltoloxamine, Buclizine, Triprolidine with pseudoephedrine (Actifed), Phenylpropanolamine with chlorpheniramine (Ornade)
• ส่วนกลุ่ม Antihistamines รุ่นใหม่ที่ไม่ทำให้ง่วง เช่น Cetirizine, Loratadine, Fexofenadine
  • Cetirizine ยังมีข้อมูลด้านความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ไม่มากนักแต่ไม่พบความผิดปกติ
  • Loratadine, Fexofenadine ยังไม่มีข้อมูลการใช้ในมนุษย์อย่างเพียงพอที่จะสรุปความปลอดภัยได้
  1. กลุ่มยาลดคัดจมูกหรือสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูก (topical nasal decongestants or steroids)
• ถือว่าปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์และไม่พบความผิดปกติที่เกี่ยวข้อง
• กลุ่ม nasal decongestants ได้แก่ oxymetazoline (Afrin) and xylometazoline (Otrivin) แต่ phenylephrine (Neo-Synephrine) พบอุบัติการณ์ความผิดปกติของตาและหูสูงขึ้นในทารกที่ได้รับการสัมผัสแต่ไม่สามารถระบุได้ชัดว่าเป็นยาชนิดพ่นหรือชนิดกิน ดังนั้นยานี้จึงถือเป็นตัวเลือกอันดับรอง
• กลุ่ม topical nasal steroid preparations ได้แก่ Beclomethasone (Vancenase, Beconase), Budesonide (Rhinocort), Dexamethasone (Decadron), flunisolide (Nasalide) ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ แต่เนื่องจากยากลุ่มนี้ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อยมาก จึงถือว่าปลอดภัยเมื่อใช้ในหญิงตั้งครรภ์
• กลุ่ม oral decongestants ได้แก่ pseudoephedrine (Sudafed), Phenylephrine (Codimal) สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย
  1. กลุ่มยาลดอาการไอ (cough suppressants)
• Codeine, Dextromethorphan, Guaifenesin ยาทั้งสามชนิดนี้ถือว่า มีความปลอดภัยในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงยาน้ำแก้ไอที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ในหญิงตั้งครรภ์
• หญิงที่ให้นมบุตรสามารถบรรเทาอาการจากไข้หวัดได้ด้วยการใช้ยาแก้แพ้ ยาลดคัดจมูก และยาลดอาการไอ ซึ่งโดยทั่วไปถือว่าปลอดภัยในช่วงให้นมบุตร

1. ยาแก้ปวดลดไข้³

ยาแก้ปวดเป็นกลุ่มยาที่ใช้บ่อยอีกกลุ่มหนึ่งในระหว่างตั้งครรภ์ โดยทั่วไปยาแก้ปวดแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

• 1. Acetaminophen
• จากข้อมูลของ Collaborative Perinatal Project และการศึกษาอีกฉบับที่มีหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาในไตรมาสแรกมากกว่า 690 ราย พบว่าไม่เพิ่มอุบัติการณ์ความพิการแต่กำเนิดในทารก และการใช้ยาขณะในนมบุตรถือว่าปลอดภัยเช่นกัน
• มีการศึกษาของ Prada และคณะ ได้ทำการทบทวนวรรณกรรม รวมการศึกษาเชิงสังเกตทั้งหมด 46 การศึกษา เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ acetaminophen ระหว่างตั้งครรภ์กับความผิดปกติด้านพัฒนาการทางระบบประสาทในบุตร ผลการศึกษาพบว่ามีรายงานความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างการได้รับ acetaminophen ในครรภ์กับภาวะต่าง ๆ เช่น สมาธิสั้น(ADHD), ความผิดปกติในกลุ่มออทิสซึม (autism spectrum disorder) และปัญหาด้านพฤติกรรมหรือพัฒนาการอื่น ๆ ในกรณีที่มีการใช้ยานานหรือมีปริมาณสะสมสูง อย่างไรก็ตาม หลักฐานทั้งหมดเป็นการศึกษาเชิงสังเกต ยังไม่สามารถสรุปความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลได้ ดังนั้นผู้เขียนจึงสรุปว่าหลักฐานในปัจจุบันสนับสนุนเพียงความสัมพันธ์ทางสถิติ (association) และแนะนำให้จำกัดการใช้ acetaminophen ในหญิงตั้งครรภ์ให้อยู่ในขนาดต่ำสุดที่ได้ผลและใช้ในระยะเวลาที่จำเป็นเท่านั้น⁵
• จากบทความของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) เดือนกันยายน 2568 ยืนยันว่า acetaminophen (เช่น Tylenol) ยังคงปลอดภัยในทุกไตรมาสและมีประโยชน์ สำหรับบรรเทาอาการ ปวดและลดไข้ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อใช้ตามคำแนะนำของแพทย์ ข้อมูลจากการศึกษาทางการทดลองและการสังเกตหลายสิบปีไม่ได้พิสูจน์ว่า acetaminophen เป็นสาเหตุของภาวะทางระบบประสาทในเด็ก เช่น ออทิสติก หรือสมาธิสั้น⁶
  1. NSAIDs
• ในที่นี่คือกลุ่มยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์แบบดั้งเดิม รวมถึง indomethacin
• ไม่แนะนำให้ใช้หลังอายุครรภ์ 32 สัปดาห์เพราะสามารถทำให้เกิดการปิดของ ductus arteriosus ได้และทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หากใช้ยานี้เป็นเวลานานอาจนำไปสู่ pulmonary hypoplasia และทารกเสียชีวิตได้ โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้ยาเกิน 2 วัน แต่สามารถใช้ได้ในหญิงให้นมบุตร
  1. Opioid
• เช่น codeine, meperidine (Demerol) และ oxycodone (Percocet) ยังไม่พบว่ายาเหล่านี้ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดและสามารถใช้ในหญิงให้นมบุตรได้ แต่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะ neonatal withdrawal หรือ neonatal respiratory depression

1. หอบหืด (Asthma)^{7, 8}
   1. SABA (albuterol) ไม่พบการเพิ่มขึ้นของความพิการแต่กำเนิดรุนแรง ไม่พบการเพิ่มขึ้นของ preterm delivery, low birth weight ส่วนในหญิงให้นมบุตร ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน แต่การดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดต่ำ จึงคาดว่าจะผ่านสู่น้ำนมต่ำเช่นกัน
   2. Inhaled Corticosteroids (ICS) beclomethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, triamcinolone ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ Inhaled Corticosteroids (ICS) ร่วมกับ SABA หรือ LABAตามแนวทางการรักษาโรคหืด โดยไม่พบว่าการใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง
   3. Long-acting beta-2 agonist (LABA) เช่น salmeterol, formoterol ไม่พบการเพิ่มขึ้นของความพิการแต่กำเนิดรุนแรง ไม่พบการเพิ่มขึ้นของ preterm delivery, low birth weight ส่วนในหญิงให้นมบุตร ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน แต่พบว่าผ่านเข้าสู่น้ำนมต่ำ
   4. Montelukast / leukotriene receptor antagonist (LTRA) ข้อมูลจำกัด แต่ไม่พบหลักฐานของความผิดปกติรุนแรง ส่วนในหญิงให้นมบุตรพบระดับต่ำมากในน้ำนม
   5. Systemic corticosteroids ไม่พบความเสี่ยงของความพิการเพิ่มขึ้น ไม่มีผลเสียหากได้รับทางน้ำนม
2. ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนจากการแพ้ท้อง⁹
   1. Vitamin B6 (Pyridoxine), Doxylamine จากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และไม่ทำให้ก่อความพิการในทารก
   2. กลุ่ม dopamine antagonist ได้แก่

• Metoclopramide ในระหว่างตั้งครรภ์ ไม่พบว่าทำให้เสี่ยงเพิ่มขึ้นของความพิการแต่กำเนิด
• Phenothiazines (promethazine, prochlorperazine, chlorpromazine) พบว่ายากลุ่มนี้มีความปลอดภัย แต่อาจพบอาการไม่พึงประสงค์ของยากลุ่มนี้ ได้แก่ ปากแห้ง ง่วงนอน กล้ามเนื้อเกร็งผิดปกติ (dystonia) และอาการกดประสาท (sedation) มากกว่า metoclopramide
  1. Antihistamine เช่น dimenhydrinate และ diphenhydramine ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนในระหว่างตั้งครรภ์ งานวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การได้รับยา antihistamine ระหว่างตั้งครรภ์ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อความพิการแต่กำเนิด ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการง่วงนอน ปากแห้ง เวียนศีรษะ และท้องผูก
  2. Ondansetron เป็นยาที่สามารถใช้ควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงได้ดี พบมีรายงานเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของการมีความเสี่ยงความผิดปกติของหัวใจและ cleft palate แต่โดยรวมไม่พบ major anomaly ดังนั้นการใช้ ondansetron ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยง
  3. Corticosteroids (methylprednisolone) ใช้เฉพาะกรณีรุนแรงและดื้อต่อการรักษาอื่น มีงานวิจัยผลก่อให้เกิด oral clefts ได้ แต่พบเพียง 1-2 รายต่อหญิงตั้งครรภ์ 1,000 รายที่ได้รับยา จึงไม่ควรใช้ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์

1. ยารักษาอาการกรดไหลย้อนหรือแสบร้อนกลางอก³

อาการกรดไหลย้อนอาจเกิดขึ้นเดี่ยว ๆ หรือร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ มีการรักษาหลายวิธีที่พบว่าได้ผลและมีความปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์

• 1. Antacids ประกอบด้วยเกลือ aluminum, calcium, หรือ magnesium ข้อควรระวัง เนื่องจาก antacids สามารถจับกับยาและวิตามินอื่น ๆ ได้ ทำให้การดูดซึมลดลงจึงควรรับประทานห่างจากยาอื่นอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
  2. Histamine-2 receptor antagonists (H2 blockers) เช่น Cimetidine (Tagamet), Famotidine (Pepcid) ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์

1. ยาปฏิชีวนะ¹⁰

สรุปยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร รวมถึงความปลอดภัยและผลกระทบที่สำคัญต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด แสดงในตารางที่ 3

• 1. Aminoglycosides (Amikacin, gentamicin, streptomycin, tobramycin, plazomicin)
• มีความเสี่ยงทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์และมีผลสูงสุดในช่วงไตรมาสแรก สามารถทำให้เกิดหูหนวกแต่กำเนิดหรือมีผลต่อการทำงานของไต โดยทั่วไปไม่ควรใช้ ยกเว้นกรณีจำเป็นควรใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ ยาใช้เฉพาะที่ เช่น ยาหยอดตา ยาหยอดหู สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงให้นมบุตรเพราะการดูดซึมต่ำมาก
  1. Beta-lactams (Penicillins, cephalosporins, carbapenems, monobactams)
• ยากลุ่มนี้ถือว่าปลอดภัยในการตั้งครรภ์ แต่ควรระมัดระวังการใช้ ceftriaxone ช่วงใกล้คลอด เนื่องจากมีความเสี่ยงการเกิด kernicterus ในทารกแรกเกิด
• Ceftolozane /tazobactam (Zerbaxa®) ยาในการรักษาภาวะติดเชื้อในช่องท้อง (Intraabdominal infections) หรือปอดติดเชื้อที่เกิดในโรงพยาบาล (Hospital-acquired pneumonia) หรือปอดบวมจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated pneumonia) หรือภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะรุนแรง (complicated UTI) ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานด้านความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ที่ชัดเจน เพียงแต่อ้างอิงจากเป็นยาในกลุ่ม cephalosporins ไม่น่าจะเกิดความเสี่ยงต่อทารกรุนแรง (Major anomalies)
  1. Beta-lactamase inhibitors (BLIs)
• Sulbactam, Clavulanate ปลอดภัยเมื่อใช้คู่กับยาที่จับคู่กัน (ampicillin-sulbactam, ampicillin-clavulanate), Tazobactam ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์แต่อาจจะมีผลข้างเคียงของยาคือ cytopenia
• ยารุ่นใหม่ เช่น vaborbactam, avibactam, durlobactam, and enmetazobactam ยังไม่มีข้อมูลในหญิงตั้งครรภ์แต่จากการศึกษาในสัตว์ไม่พบภาวะแทรกซ้อน
  1. Fluoroquinolones
• พบว่ามีพิษต่อไต ความผิดปกติของหัวใจ และพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางของทารก
• ยารุ่นใหม่ เช่น Delafloxacin ยังไม่มีข้อมูลในความปลอดภัยของหญิงตั้งครรภ์
  1. Glycopeptides, Lipoglycopeptides, Lipopeptides
• Vancomycin ใช้รักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกรุนแรงถือว่าปลอดภัยในไตรมาสสองและสาม
• Telavancin มีงานวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่าอาจทำให้เกิดความผิดปกติของแขนขาและโครงกระดูก (limb and skeletal malformations) น้ำหนักทารกลดลง ในขนาดเทียบเท่าการใช้ในมนุษย์ จึงควรหลีกเลี่ยงในการใช้ในหญิงตั้งครรภ์
• Daptomycin ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ เหมาะสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกรุนแรง เช่น MRSA bacteremia, enterococcal infection เมื่อยาทางเลือกอื่นไม่เหมาะสมหรือดื้อยา
  1. Macrolides
• งานวิจัยปี ค.ศ. 2017 จากประเทศแคนาดา¹¹พบว่าการได้รับยา macrolides ในไตรมาสแรกมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการแท้งบุตร
• อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยขนาดใหญ่จากเดนมาร์กในปี ค.ศ. 2021¹²ซึ่งไม่สนับสนุนว่า macrolide (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin, and spiramycin) จะส่งผลให้ทารกพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง
• จากข้อมูลการศึกษาที่มีความขัดแย้งกันและยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน¹⁰ ดังนั้นยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolides ควรใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในช่วง ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
  1. Tetracyclines and glycylcyclines
• Tetracyclines เป็นยาที่มีหลักฐานชัดเจนว่าก่อพิษต่อทารกในมนุษย์ โดยเฉพาะผลต่อการสร้างกระดูกและการเปลี่ยนสีของฟันถาวร และแม้จะมีการอนุมัติยาใหม่ขึ้นหลังปี ค.ศ. 2015 (Eravacycline, omadacycline) แต่ยังไม่มีข้อมูลใหม่ในมนุษย์ที่ยืนยันความปลอดภัย
  1. Miscellaneous antibiotics
• Clindamycin ยังไม่มีงานวิจัยทางคลินิกใดที่รายงานความเสี่ยงของความผิดปกติแต่กำเนิดหรือการแท้งบุตรที่อาจเกี่ยวข้องกับ clindamycin ดังนั้น clindamycin โดยทั่วไปถือว่าเป็นยาที่มีความปลอดภัยระหว่างตั้งครรภ์
• Fosfomycin มีการศึกษาในฝรั่งเศสและเยอรมัน^{13, 14}พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติแต่กำเนิดรุนแรงเมื่อใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
• Lefamulin อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถผ่านรกและตรวจพบในเนื้อเยื่อของทารกในครรภ์ จากการทดลองในสัตว์พบว่าทำให้ทารกในครรภ์น้ำหนักตัวลดลง มีพัฒนาทางเพศล่าช้าและการเจริญเติบโตของกระดูกช้า
• Metronidazole หากเป็นยาใช้เฉพาะที่เพื่อรักษา rosacea สามารถใช้ได้ทุกไตรมาส ยาชนิดรับประทานมีข้อมูลการศึกษาที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับความเสี่ยงการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรก อย่างไรก็ตามไม่พบความเสี่ยงเพิ่มของความพิการแต่กำเนิด และยังคงแนะนำให้ใช้รักษา bacterial vaginosis ในหญิงตั้งครรภ์ตามแนวทาง ACOG และ Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• Nitrofurantoin ถือว่าปลอดภัยโดยทั่วไปเมื่อใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ช่วงใกล้คลอดและทารกอายุต่ำกว่า 1 เดือน เนื่องจากพบความเสี่ยงต่อการเกิด hemolytic anemia
• Sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX/TMP) แนะนำให้เสริมกรดโฟลิก (folic acid) อย่างน้อย 4 มก. ต่อวัน ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ SMX/TMP ในช่วงไตรมาสแรก เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด neural tube defects

1. ¹⁵
   1. (เช่น )ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูงถาวรในทารกแรกเกิด (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn,) ได้น้อย
   2. และได้
   3. ,
   4. มีต่อการร้อยละ¹⁵ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ () ความผิดปกติของรูปหน้า() ความพิการของแขนขาและหัวใจแต่กำเนิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ () มีอาการถอนยาในทารกแรกเกิด () และ
   5. มากกว่าหรือเท่ากับมักแสดง

หยุดการใช้ชักนำการคลอด (elective induction) หรือการผ่าตัดคลอดตามแผน(delivery) คำแนะนำเกี่ยวกับการให้นมบุตรในกรณีที่มารดาได้รับลิเทียมยังมีความเห็นที่แตกต่างกัน โดยพบว่าระดับลิเทียมในซีรัมของทารกที่กินนมแม่มีค่าประมาณ ร้อยละ 10–60 ¹⁵ของระดับยาในมารดา เนื่องจากทารกแรกเกิดมีการทำงานของไตที่ยังไม่สมบูรณ์ และมีความเสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำจึงอาจเกิดภาวะพิษจากลิเทียมในทารกแรกเกิด ได้ ดังนั้น หากมีการพิจารณาให้นมบุตร ควรมีการประสานการดูแลอย่างใกล้ชิดระหว่างสูติแพทย์ กุมารแพทย์ และจิตแพทย์

เอกสารอ้างอิง

1. การใช้ยาในระยะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตร. In: ธีระ ท, editor. สูติศาสตร์. กรุงเทพฯ: ลักษมีรุ่ง จำกัด; 2564. p. 781-93.
2. Pernia S, DeMaagd G. The New Pregnancy and Lactation Labeling Rule. P t. 2016;41(11):713-5.
3. Hansen WF, Peacock AE, Yankowitz J. Safe prescribing practices in pregnancy and lactation. J Midwifery Womens Health. 2002;47(6):409-21.
4. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents. In: al. CFLKBSDJHBCBe, editor. Williams Obstetrics. 26th ed. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. p. 144-63.
5. Prada D, Ritz B, Bauer AZ, Baccarelli AA. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology. Environmental Health. 2025;24(1):56.
6. (ACOG) ACoOaG. ACOG Affirms Safety and Benefits of Acetaminophen During Pregnancy 2025 [cited 2025 Dec 27]. Available from: https://www.acog.org/news/news-releases/2025/09/acog-affirms-safety-benefits-acetaminophen-pregnancy.
7. Chambers CD, Krishnan JA, Alba L, Albano JD, Bryant AS, Carver M, et al. The safety of asthma medications during pregnancy and lactation: Clinical management and research priorities. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(6):2009-20.
8. Jones CE, Jamil Y. Management of asthma in pregnancy. Clin Med (Lond). 2025;25(1):100277.
9. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e15-e30.
10. Nguyen J, Madonia V, Bland CM, Stover KR, Eiland LS, Keating J, et al. A review of antibiotic safety in pregnancy-2025 update. Pharmacotherapy. 2025;45(4):227-37.
11. Muanda FT, Sheehy O, Bérard A. Use of antibiotics during pregnancy and risk of spontaneous abortion. Cmaj. 2017;189(17):E625-e33.
12. Andersson NW, Olsen RH, Andersen JT. Association between use of macrolides in pregnancy and risk of major birth defects: nationwide, register based cohort study. Bmj. 2021;372:n107.
13. Benevent J, Araujo M, Beau AB, Sicard D, Sommet A, Hurault-Delarue C, et al. First trimester pregnancy exposure to fosfomycin and risk of major congenital anomaly: a comparative study in the EFEMERIS database. Infection. 2023;51(1):137-46.
14. Philipps W, Fietz AK, Meixner K, Bluhmki T, Meister R, Schaefer C, et al. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to fosfomycin for the treatment of urinary tract infection: an observational cohort study. Infection. 2020;48(1):57-64.
15. Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 5. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1262-88.

ชญาณี ถิรพัฒน์

Difference of Sexual Development; DSD คือภาวะที่การพัฒนาของต่อมเพศ (gonadal), อวัยวะสืบพันธุ์ภายใน (internal reproductive organs) หรืออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (external reproductive organs) ไม่ตรงกับ chromosome ที่มี โดยการพัฒนาทางเพศ (sex development) ประกอบด้วย 2 ระบบสำคัญที่เกี่ยวข้อง คือระบบ Urinary system และ Genital system

• • ก่อนอายุครรภ์ 7 สัปดาห์ ตัวอ่อนทั้ง 2 เพศจะมีลักษณะที่เหมือนกัน ไม่สามารถแยกลักษณะทางเพศได้ เรียกว่า indifferent state จะมีการก่อตัวของต่อมเพศตั้งต้นซึ่งมีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงไปเป็นได้ทั้งแบบเพศชายและเพศหญิง (Bipotential gonad formation) อวัยวะสืบพันธุ์ภายในของทั้งสองเพศได้แก่ mesonephric (Wolffian) duct และ paramesonephric (Mullerian) duct ส่วนอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกจะประกอบไปด้วย genital tubercle, genital groove, urogenital folds และ labioscrotal swelling
  • หลังอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ จะเกิดการพัฒนาทางเพศที่แตกต่างกันระหว่างเพศชายและหญิง (sex differentiation)
    • โครโมโซม Y มี SRY gene อยู่บนแขนสั้นของโครโมโซม ซึ่งยีนนี้สามารถสร้าง testis determining factor (TDF) ทำให้ต่อมเพศของตัวอ่อนพัฒนาต่อไปเป็นอัณฑะ โดยภายในอัณฑะประกอบด้วย
      • Leydig cell ซึ่งสร้าง testosterone
        • testosterone ทำให้ mesonephric (Wolffian) duct มีการพัฒนาต่อไปเป็น epididymis, vas deferens และ seminal vesicle
        • testosterone เปลี่ยนเป็น dihydrotestosterone (DHT) ผ่านเอนไซม์ 5α-reductase ทำให้เกิดการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกเป็น penis และ scrotum
      • Sertoli cell ซึ่งสร้าง anti-Mullerian hormone (AMH) ทำหน้าที่ยับยั้งการพัฒนาของ paramesonephric (Mullerian) duct ทำให้ไม่มีการเจริญต่อของอวัยวะสืบพันธุ์ภายในของเพศหญิง
    • ในตัวอ่อนที่ไม่มีโครโมโซม Y ต่อมเพศจะพัฒนาต่อเป็นรังไข่ นอกจากนี้การที่ไม่มี anti-Mullerian hormone (AMH) จึงทำให้ paramesonephric (Mullerian) duct ไม่ถูกยับยั้งและสามารถเจริญต่อไปเป็นมดลูก ท่อนำไข่และช่องคลอดส่วนบน และการไม่มีฮอร์โมน testosterone ทำให้ Wolffian duct สลายไป

Difference of sexual development (DSD)

การพัฒนาทางเพศที่แตกต่างไปจากปกตินี้สามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภทหลัก ได้แก่ 46, XX DSD, 46, XY DSD และ Sex chromosome DSD แต่ละประเภทมีโรคที่พบได้ดังแสดงในตาราง

ดัดแปลงจาก Taylor, H.S.P., Lubna; Seli, Emre, Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. 2020: Wolters Kluwer.

1. โรคในกลุ่ม 46,XX DSD

Disorders of ovarian development

Ovotesticular DSD

ในอดีตเรียกว่าภาวะกระเทยแท้ (true hermaphroditism) เป็นภาวะที่มีทั้งเนื้อเยื่อแบบรังไข่และอัณฑะอยู่รวมกัน ซึ่งอาจเป็นทั้งสองข้าง (bilateral ovotestes) หรือมีอัณฑะและรังไข่รวมกันเพียงหนึ่งข้าง (ovotestis) และมีต่อมเพศปกติ (รังไข่หรืออัณฑะ) ในอีกข้างก็ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ของภาวะนี้มีโครโมโซมเป็น 46,XX อย่างไรก็ตาม สามารถพบโครโมโซม 46,XY ได้ร้อยละ7 และ mosaicism ร้อยละ 10–40 [1]

โครงสร้างอวัยวะเพศภายในทั้งจาก Müllerian ducts และ Wolffian ducts จะยังปรากฏอยู่ได้ และจะสอดคล้องกับต่อมเพศที่อยู่ติดกัน มดลูกอาจมีขนาดเล็ก เนื่องจากมี AMH จากเนื้อเยื่ออัณฑะบางส่วนซึ่งยับยั้งการพัฒนา ของ Müllerian ducts ได้แบบไม่สมบูรณ์ [2] สำหรับการพัฒนาของอวัยวะเพศภายนอกขึ้นอยู่กับปริมาณ Androgen ที่ผลิตได้ จึงทำให้มี phenotype ได้หลากหลาย ตั้งแต่อวัยวะเพศกำกวม (atypical genitalia) ไปจนถึงภาวะท่อปัสสาวะเปิดต่ำ (isolated hypospadias) อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ อวัยวะเพศมักจะมี virilization มากเพียงพอที่จะสามารถกำหนดเพศเป็นเพศชายได้ แต่เมื่อโตขึ้นสามในสี่ของผู้ป่วยจะมีเต้านมโต (gynecomastia) และครึ่งหนึ่งจะมีประจำเดือนหลังเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์

ภาพแสดงต่อมเพศที่มีทั้งเนื้อเยื่อรังไข่และเนื้อเยื่ออัณฑะอยู่รวมกัน [3],[4]

Testicular DSD (46, XX Sex reversal)

• ภาวะโครโมโซมเพศไม่สอดคล้องกับต่อมเพศ โดยผู้ป่วยมีโครโมโซม 46,XX แต่มีต่อมเพศเป็นอัณฑะ ภาวะนี้สามารถแบ่งได้เป็นสองชนิด คือ SRY-positive และ SRY-negative ดังแสดงในตาราง

กลุ่ม SRY-Positive พบประมาณ 90% ของผู้ป่วย กลไกเกิดจากการรวมตัวกันที่ผิดปกติในระหว่างการแบ่งเซลล์สืบพันธุ์เพศชาย (male meiosis) โดยมีการถ่ายโอนยีน SRY จากโครโมโซม Y ไปยังโครโมโซม X สำหรับกลุ่ม SRY-Negative พบประมาณ 10% ของผู้ป่วย และมีกลไกการเกิดโรคไม่ชัดเจน [6]

• • 1. Gonadal dysgenesis

ผู้ป่วยมักจะมาด้วยภาวะขาดประจำเดือนปฐมภูมิ (primary amenorrhea) ชนิด hypergonadotropic hypogonadism, หรือมีรังไข่ฝ่อ (streak gonads) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโครโมโซมปกติ (46,XX) มีส่วนสูงปกติ ไม่มีลักษะผิดปกติทางร่างกายที่เห็นได้ชัดเจนแบบ Turner Syndrome ข้อมูลนี้ให้หลักฐานทางอ้อมว่า ยีนกลุ่ม Autosomal (ยีนที่อยู่บนโครโมโซมที่ไม่ใช่โครโมโซมเพศ) มีบทบาทสำคัญใน ovarian differentiation เช่นกัน [7]

• 1. Androgen Excess
     1. Fetal origin: Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

เป็นสาเหตุในการเกิดอวัยวะเพศกำกวมที่พบได้บ่อยที่สุด มีอุบัติการณ์ 1:15,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ตัวโรคเกิดจากการขาดเอนไซม์ในการสร้างฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต ทำให้ระดับ cortisol ลดลง ร่างกายจึงเกิดการตอบสนองโดยการสร้าง ACTH จากต่อมใต้สมองมากขึ้นเพื่อมากระตุ้นต่อมหมวกไต จนเกิดเป็น adrenal hyperplasia สาเหตุของ CAH เกิดได้จากการขาดเอนไซม์หลายชนิด เช่น 21-hydroxylase, 11b-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase

ความผิดปกติของอวัยวะเพศมีหลายระดับขึ้นกับอายุครรภ์ที่เกิดโรค

• อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์: ต่อมหมวกไตของทารกในครรภ์ยังไม่เริ่มทำงาน ระดับฮอรโมนต่างๆในร่างกายยังคงเป็นปกติ ทำให้ช่องคลอดและท่อปัสสาวะมีพัฒนาการตามปกติ
• อายุครรภ์ 10–12 สัปดาห์: เป็นระยะวิกฤต (Critical period) ของการพัฒนาลักษณะทางเพศ พบภาวะ clitoral enlargement, labial fusion, atypical genitalia, abnormal urogenital sinus
• อายุครรภ์ > 12–14 สัปดาห์: ผลกระทบมีความรุนแรงน้อยกว่า โดยมักพบเพียงภาวะ Clitoral hypertrophy

แผนภาพแสดงการสร้าง steroid hormone จากadrenal cortex [8]

• • • 1. 21-hydroxylase deficiency

แบ่งได้เป็น3ชนิดตามระดับความรุนแรง ได้แก่

• Salt wasting: พบ 75% ของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยจะขาด cortisol และ aldosterone รุนแรง ทำให้ขาดน้ำ ระดับโซเดียมต่ำ โพแทสเซียมสูง จนเกิด adrenal crisis ได้ และจะเสียชีวิตได้หากไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน ทารกมีอวัยวะเพศกำกวม
• Simple virilizing: พบ 25% ของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยจะมีการทำงานของ 21-hydroxylase ประมาณ 1-2% ของปกติ ซึ่งเพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิด adrenal crisis จึงมีความรุนแรงของโรคน้อยกว่า แต่ยังมีระดับ androgen สูง จึงยังพบลักษณะความเป็นเพศชายได้
• Non classical form: พบได้น้อยและระดับความรุนแรงของโรคน้อยที่สุด โดยผู้ป่วยจะมีcortisol และ aldosterone ในระดับต่ำกว่าคนปกติ มีภาวะ hyperandrogen ได้ เช่น มีขนที่หัวหน่าวก่อนวัย สิวขึ้น ขนดก มีบุตรยาก มักตรวจพบเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น
• การวินิจฉัย: ตรวจระดับ morning 17-OHP มีค่า >10,000 ng/dL หรือ ตรวจยีน CYP21A2

1.2.1.2 11β-Hydroxylase Deficiency

เกิดจากความผิดปกติของยีน CYP11B1 บน chromosome คู่ที่ 8 แบ่งได้เป็น 2 ชนิดตามระดับความรุนแรง ได้แก่

แผนภาพแสดงภาวะ 11β-Hydroxylase Deficiency [9]

• Severe form: 2/3 จะพบความดันโลหิตสูงภายในช่วง 1 ปีแรก และอาจพบภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว (left ventricular hypertrophy) ได้ 1/3
• Mild form: จะพบการเข้าสู่วัยรุ่นก่อนวัยอันควร (precocious puberty) โดยที่ไม่มีความดันสูง พบภาวะขนเยอะ (hirsutism), สิว หรือขาดประจำเดือนหลังเข้าสู่วัยรุ่นได้
  • • 1. 3β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency

เกิดจากการเสียของ enzyme ด้านบนสุดของ pathway: ทำให้เกิดภาวะ adrenal insufficiency และภาวะ salt wasting นอกจากนี้ยังทำให้เกิดภาวะ atypical genitalia ทั้ง XX และ XY newborn เนื่องจากมี DHEA ปริมาณมาก ซึ่ง DHEA เป็น androgen ที่มีฤทธิ์อ่อน ซึ่งทำให้ XY newborn ขาด androgen ชนิดแรงกว่า เกิด inadequate virilization แต่ใน XX newborn DHEA ปริมาณมาก สามารถทำให้เกิด virilization ของอวัยวะเพศหญิงได้

แผนภาพแสดงภาวะ 3β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency [10]

การรักษา Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

1. ป้องกันการเกิดภาวะ adrenal crisis และvirilization (เป้าหมายหลักในการรักษา)
2. Hydrocortisone, mineralocorticoid, sodium chloride supplement
3. สามารถให้ทางเลือกการรักษา PGT-M (preimplantation genetic testing monogenic) ในรายที่เป็นคู่เสี่ยงได้
   • 1. Fetoplacental Origin
        1. ภาวะ Aromatase (P450 arom) deficiency

เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive disorder ที่พบได้น้อย ซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CYP19A1 ซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 15 (15p21.1) เอนไซม์ Aromatase เป็นตัวเร่งปฏิกิริยาการเปลี่ยนกลุ่มแอนโดรเจนที่มีคาร์บอน 19 อะตอม (ได้แก่ androstenedione, testosterone และ 16α-hydroxy DHEA) ไปเป็นกลุ่มเอสโตรเจนที่มีวงอะโรมาติกและคาร์บอน 18 อะตอม (ได้แก่ estrone, estradiol, and estriol ตามลำดับ) เอนไซม์ดังกล่าวมีการทำงานในอวัยวะสืบพันธุ์, รก, สมอง และเนื้อเยื่อไขมัน ส่งผลให้แอนโดรเจนจากทารกในครรภ์ไม่สามารถเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่บริเวณรกได้ นำไปสู่สภาวะการมีลักษณะเพศชายในทารกเพศหญิง (female fetal virilization) หากตรวจมารดาจะพบว่ามารดามีระดับเอสโตรเจนในเลือดต่ำ และมีภาวะขนดก (maternal hirsutism) ได้

ในทารกแรกเกิดเพศหญิง มักพบอวัยวะเพศกำกวม (atypical genitalia) และเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะแสดงอาการของภาวะแอนโดรเจนเกิน เต้านมไม่พัฒนา ไม่มีประจำเดือน (primary amenorrhea) ที่สัมพันธ์กับภาวะ hypergonadotropic hypogonadism และภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ[11],[12]

• • • 1. ภาวะ P450 Oxidoreductase Deficiency

เกิดจากการขาดเอนไซม์ P450 oxidoreductase (POR) ซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 7 (7q11.2) เป็นหนึ่งในภาวะต่อมหมวกไตโตแต่กำเนิด (Congenital Adrenal Hyperplasia: CAH) POR ทำหน้าที่เป็นตัวให้อิเล็กตรอน (electron donor) ส่งผลกระทบต่อการทำงานของเอนไซม์ในกลุ่ม P450 ทุกตัวที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการสร้างสเตียรอยด์ (steroidogenesis) ซึ่งรวมถึง:

• P450c21: adrenal 21-hydroxylase หรือ CYP21A2
• P450c17: CYP17A1 ซึ่งทำหน้าที่เป็นทั้ง 17α-hydroxylase และ 17,20-lyase
• P450arom: aromatase หรือ CYP19A1 ซึ่งทำหน้าที่เปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน

การขาดเอนไซม์ P450 oxidoreductase จึง เป็นสาเหตุของภาวะ 46,XX DSD, 46,XY DSD และ Skeletal malformations (Antley-Bixler–like) ได้ [13],[14]

แผนภาพแสดงภาวะ P450 Oxidoreductase Deficiency [15]

• • 1. Maternal Origin

การมี androgen มากเกินไปจากทางมารดามักไม่ทำให้เกิดความผิดปกติในทารก ซึ่งสันนิษฐานว่าในรกมี aromatase enzyme ประสิทธิภาพสูง ช่วยเปลี่ยน androgen เป็น estrogen ได้

• • • 1. จากการรับประทานยา

การรับประทานยาบางอย่างหลังจากการปฏิสนธิ เช่น Danazol รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, กลุ่มยาโปรเจสติน (progestins) เพื่อรักษาภาวะ threaten abortion หรือการแท้งซ้ำ (recurrent pregnancy loss) อาจจะทำให้เกิดภาวะ virilization ในทารกได้ โดยความเสี่ยงนี้จะจำกัดเฉพาะกลุ่มโปรเจสตินที่มีคุณสมบัติจับกับตัวรับแอนโดรเจนเท่านั้น และจะไม่พบความเสี่ยงจากการใช้ยาในกลุ่ม  micronized progesterone และยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

• • • 1. การผลิตแอนโดรเจนที่มากเกินปกติในร่างกายมารดา
         1. Pregnancy luteoma

เป็นกลุ่มเซลล์ชนิด luteinized cells ที่เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์มากผิดปกติ โดยไม่ใช่เนื้องอกที่แท้จริง มักเกิดหลังระดับ hCG แตะจุดสูงสุด ตัวเซลล์นี้สามารถผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนระดับต่ำ ๆ ได้ มักตรวจพบ solid mass ขนาดประมาณ 6-10 เซนติเมตร สามารถพบทั้ง 2 ข้างได้ 50% ทำให้เกิดภาวะขนดกในมารดาได้ประมาณ 1 ใน 3 แต่ก่อนให้เกิด virilization ในทารกเพศหญิงได้น้อยมากเนื่องจากมีเอนไซม์ aromatase ประสิทธิภาพที่สูงในรกช่วยเปลี่ยน androgen เป็น estrogen ได้ [16]

แผนภาพแสดงภาวะ Pregnancy luteoma: well-circumscribed heterogenous hypoechoic solid mass [17]

• • • • 1. Theca-lutein cyst หรือ hyperreaction luteinalis

สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ hCG ในเซรั่มมารดา เช่น สตรีที่มีครรภ์แฝด มารดาที่มีภาวะ isoimmunization ครรภ์ไข่ปลาอุก หรือโรคเนื้องอกเนื้อรก และสตรีที่เป็นโรคเบาหวาน ทำให้เกิดภาวะขนดกในมารดาได้ประมาณ 30% ยังไม่มีรายงานกรณีทารกเพศหญิงที่เกิดลักษณะเพศชายจากสภาวะนี้

แผนภาพแสดงภาวะ Theca-lutein cyst: [17, 18] bilateral, enlarged ovaries with multiple loculated cysts

• • • • 1. เนื้องอกรังไข่หรือเนื้องอกต่อมหมวกไตที่หลั่งแอนโดรเจน: เกิดน้อยแต่อาการรุนแรง
      1. Other Disorders of Genital Development ได้แก่ Cloacal Exstrophy, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome, Müllerian Renal Cervicothoracic Somite Dysplasia มักพบความผิดปกติของระบบอื่นๆร่วมด้วย

โรคในกลุ่ม 46,XY DSD

Disorders of Testicular Development

Complete gonadal dysgenesis (Swyer syndrome)

มีโครโมโซมเป็น 46,XY แต่ phenotype ที่แสดงออกเป็นเพศหญิง เนื่องจากต่อมเพศไม่เจริญไปเป็นอัณฑะแต่เจริญเป็นเนื้อเยื่อพังผืด (streak gonads) ที่ไม่สามารถผลิตได้ทั้ง Anti-Müllerian Hormone และ androgens ส่งผลให้ช่องคลอด, ปากมดลูก, มดลูก และท่อนำไข่มีการพัฒนาเป็นปกติ และอวัยวะสืบพันธุ์ทั้งภายในและภายนอกไม่มีการพัฒนาไปในลักษณะของเพศชาย โดย 10–15% เกิดจาก inactivating mutation ในยีน SRY แต่สาเหตุส่วนใหญ่ยังไม่สามารถระบุสาเหตุได้ [19]

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีพัฒนาการทางเพศล่าช้า (delayed sexual maturation), การขาดประจำเดือนปฐมภูมิ (primary amenorrhea) โดยมีขนบริเวณหัวเหน่าขึ้นปกติ และมีอวัยวะสืบพันธุ์ภายในและภายนอกเป็นเพศหญิงปกติ การตรวจประเมินจะพบภาวะ hypergonadotropic hypogonadism ซึ่งนำไปสู่การตรวจโครโมโซมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย เมื่อวินิจฉัยพบโรคแล้ว แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอาต่อมเพศออก (gonadectomy) โดยเร็ว เนื่องจากมีความเสี่ยงสูง (20–30%) ในการเกิดเนื้องอกของเซลล์สืบพันธุ์ (germ cell tumors) จากส่วนของอัณฑะที่เหลืออยู่ (occult testicular elements) [20]

sex assignment การเลี้ยงดู และอัตลักษณ์ทางเพศ (gender identity) ของผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นมักเพศหญิง จึงมักได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของเต้านม และตามด้วยการได้รับเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินเพื่อให้มีประจำเดือน สามารถตั้งครรภ์โดยใช้ไข่บริจาคและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ [21]

Partial gonadal dysgenesis

• เกิดจากการกลายพันทางพันธุกรรมได้หลายชนิด ตั้งแต่ระดับการควบคุมการแสดงออกของยีน SRY, การควบคุมการฝ่อของ Müllerian duct (Müllerian regression), การพัฒนาแยกเพศของอัณฑะ (testis differentiation) และการกำหนดรูปแบบพัฒนาการ (developmental patterning) จึงทำให้เกิด phenotype หลากหลาย อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกอาจแสดงออกเป็นเพศหญิง เพศกำกวม หรือเพศชาย
• อาจเกิดจากยีนเดี่ยว (single-gene disorders) หรือ ความผิดปกติของโครโมโซม (chromosomal aberrations) ได้หลายชนิด ดังแสดงในตาราง

ตารางแสดงยีนที่เกี่ยวข้องกับภาวะ Partial Gonadal Dysgenesis ในผู้ที่มีโครโมโซมแบบ 46,XY [22]

Testicular regression syndrome

เกิดในรายที่อัณฑะมีการพัฒนาปกติในตอนแรก แต่ต่อมาเกิดการฝ่อสลายไป สาเหตุยังไม่แน่ชัดแต่สันนิษฐานว่าเกิดเหตุการณ์รุนแรงที่ทำลายเนื้อเยื่อ เช่น อัณฑะบิดขั้ว (torsion) หากกระบวนการนี้เกิดขึ้นในช่วงค่อนข้างท้ายของการตั้งครรภ์ อวัยวะสืบพันธุ์ภายในและภายนอกจะมีการพัฒนาไปเป็นเพศชาย และ Müllerian duct จะฝ่อสลายไปตามปกติ แต่หากเกิดการสูญเสียอัณฑะทั้งสองข้างในระยะที่เร็วขึ้น อาจส่งผลให้มีองคชาตขนาดเล็ก (small phallus) หรือมีการแสดงออกของลักษณะเพศชายที่ไม่สมบูรณ์ (incomplete masculinization)

Disorders of Testicular Development

เกิดจากความผิดปกติของเอนไซม์ในกระบวนการสร้างสเตียรอยด์ (steroidogenic enzymes) และโปรตีนควบคุม (regulatory proteins) จำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์แอนโดรเจน มีอุบัติการณ์น้อยกว่าร้อยละ 5

5α-Reductase Deficiency

เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ที่ทำให้ testosterone เปลี่ยนไปเป็น dihydrotestosterone (DHT) ไม่ได้ ทำให้อวัยวะภายในที่พัฒนามาจาก wolffian duct มีลักษณะปกติเนื่องจากใช้ testosterone ในการพัฒนา แต่โครงสร้างที่พัฒนาจาก urogenital sinus และ genital tubercle (อวัยวะเพศภายนอก ท่อปัสสาวะ และต่อมลูกหมาก) ซึ่งต้องใช้ DHT พัฒนาต่อได้ไม่สมบูรณ์ ทำให้มีภาวะ severe perineal hypospadias, ช่องเปิดของระบบอวัยวะเพศและทางเดินปัสสาวะ (urogenital opening) ปิดไม่สมบูรณ์ ทำให้ดูคล้ายช่องคลอดที่มีขนาดเล็กและตื้น

เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะมีความมวลกล้ามเนื้อ ความต้องการทางเพศ และเสียงที่ทุ้มตามปกติจากผลของ testosterone แต่จะมีขนตามร่างกายน้อยกว่าปกติ แนวผมที่ขมับไม่ร่นเข้าไปมาก และไม่มีปัญหาสิว (ผลจาก DHT) และเนื่องจากไม่มีต่อมเพศแบบรังไข่ จึงไม่มีการสร้าง estrogen ทำให้ไม่มีการพัฒนาของเต้านม (breast development) ซึ่งใช้แยกจากภาวะ androgen insensitivity syndrome ที่มีเต้านมโต ผู้ที่มีภาวะ 5α-Reductase Deficiency ส่วนใหญ่มักถูกเลี้ยงดูมาแบบเพศหญิง และเปลี่ยนมามีอัตลักษณ์ทางเพศเป็นชายเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ [23]

การวินิจฉัย ตรวจพบระดับ DHT ต่ำมาก ในขณะที่ระดับเทสโทสเทอโรนอยู่ในเกณฑ์ปกติ, Testosterone/DHT ratioเพิ่มสูงขึ้น (> 10 ในวัยทารก และ > 20 ในวัยเจริญพันธุ์) หรือตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน SRD5A2 บนโครโมโซมคู่ที่ 2 ตำแหน่ง 2p23

• การรักษา
  • กรณีเลี้ยงดูแบบเพศหญิง: ผ่าตัดเอาต่อมเพศออก (Gonadectomy) เพื่อป้องกันการพัฒนาลักษณะความเป็นชาย (virilization) และการเกิดเนื้องอกในอนาคต ร่วมกับ Clitoroplasty และ Vaginoplasty เพื่อแก้ไขลักษณะอวัยวะเพศภายนอก และให้ Estrogen replacement เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์
  • กรณีเลี้ยงดูแบบเพศชาย: ผ่าตัดแก้ไขภาวะรูเปิดทางเดินปัสสาวะต่ำและภาวะอัณฑะไม่ลงถุง และรักษาด้วย Testosterone หรือ DHT ในช่วงก่อนวัยเจริญพันธุ์เพื่อช่วยเพิ่มขนาดของอวัยวะเพศ (phallus) สามารถมีบุตรได้โดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การฉีดเชื้ออสุจิเข้าโพรงมดลูก (IUI) หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF/ICSI) แม้จะมีจำนวนอสุจิต่ำก็ตาม

แผนภาพแสดงภาวะ 5α-Reductase Deficiency [24]

17α-Hydroxylase Deficiency

เป็นหนึ่งในภาวะต่อมหมวกไตหนาแต่กำเนิด (CAH) เกิดจากความผิดปกติของยีน CYP17A1 บนโครโมโซมคู่ที่ 10 (10q24.3) ทำหน้าที่เกี่ยวข้องกับ 17α-hydroxylase และ 17,20-lyase ซึ่งจำเป็นต่อการสังเคราะห์คอร์ติซอล (cortisol) แอนโดรเจน (androgens) และเอสโตรเจน (estrogens) ดังแสดงดังภาพ

แผนภาพแสดงภาวะ 17α-Hydroxylase Deficiency

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบระดับ progesterone สูงขึ้น แต่ระดับ 17-OHP, cortisol, DHEA, DHEA-S, androstenedione, testosterone และ estradiol อยู่ในระดับต่ำ ในเพศหญิงจะมาด้วยอาการเข้าสู่วัยสาวช้า (delayed puberty), ภาวะขาดระดูแรกเริ่ม (primary amenorrhea) และภาวะต่อมเพศทำงานน้อย hypergonadotropic hypogonadism ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีภาวะความดันโลหิตสูง (เนื่องจากโซเดียมในเลือดสูง) และภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ สำหรับเพศชาย มักมีอวัยวะเพศภายนอกเป็นเพศหญิง (male pseudohermaphroditism), ช่องคลอดตัน และมีอัณฑะค้างอยู่ในช่องท้อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักถูกเลี้ยงดูมาแบบเพศหญิง และมักตรวจพบความผิดปกติเนื่องจากเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ช้า การรักษาเป็นการให้ glucocorticoids เพื่อยับยั้งการผลิต ACTH และ mineralocorticoid ที่มากเกินไป และ estrogen therapy เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์

17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency

เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน HSD17B3 ซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 9 (9q22) เป็นโรคที่มีการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive ที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการเปลี่ยน androstenedione ไปเป็น testosterone ที่ Leydig cell ของอัณฑะ

แรกเกิดมักปรากฏลักษณะเป็นเพศหญิงที่มีอวัยวะเพศภายนอกกำกวม (atypical genitalia) หรือรูเปิดทางเดินปัสสาวะต่ำ (hypospadias) ทั้งนี้อัณฑะอาจค้างอยู่ในช่องท้อง ในช่องเหนือขาหนีบหรือภายในแคมใหญ่ เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะเริ่มมีการพัฒนาลักษณะความเป็นชาย (virilization) ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยน androstenedione ไปเป็น testosterone นอกอัณฑะ เช่น ตับ ผิวหนัง และเนื้อเยื่อไขมัน ส่งผลให้อวัยวะเพศ (phallus) มีขนาดใหญ่ขึ้น มวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น มีรูปร่างและรูปแบบขนตามร่างกายแบบเพศชาย และอาจมีเสียงทุ้มลง มีรายงานการเปลี่ยนบทบาททางเพศ (gender role reversal) ในผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ที่ถูกเลี้ยงดูมาแบบเด็กหญิง [25]

การวินิจฉัย: มักตรวจพบ ADD สูง, หากทำการกระตุ้นด้วย exogenous hCG จะมี TT/ADD ratio (<0.8-0.9) หรือตรวจพบความผิดปกติที่ยีน HSD17B3

การรักษา: ในผู้ที่มีอวัยวะเพศภายนอกเป็นเพศหญิง ให้ทำการ gonadectomy และให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน สำหรับผู้ที่เกิดมาพร้อมอวัยวะเพศกำกวม การวินิจฉัยที่รวดเร็วอาจช่วยให้พิจารณาระบุเป็นเพศชายได้ โดยการให้ androgen therapy

แผนภาพแสดง 17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency

Steroid acute regulatory (StAR) protein deficiency

เกิดจากความบกพร่องในการขนส่ง cholesterol เข้าสู่ mitochondria ทำให้เกิดการสะสมของ cholesterol esters ภายในเซลล์ของต่อมหมวกไตและต่อมเพศ ส่งผลให้เซลล์ถูกทำลาย นอกจากนี้จะภาวะขาดฮอร์โมนกลุ่มสเตียรอยด์ทุกชนิด เป็น severe adrenal insufficiency ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงหากไม่ได้รับการรักษา

ในรายที่เป็น 46,XY อวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะเป็นเพศหญิง (เนื่องจากการขาดแอนโดรเจน) ส่วนรายที่เป็น 46,XX อวัยวะเพศภายนอกปกติ และอาจเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ได้เองตามธรรมชาติ (เนื่องจากรังไข่ได้รับผลกระทบน้อยกว่าเมื่อเทียบกับต่อมเพศชาย) [25]

แผนภาพแสดง Steroid Acute Regulatory (StAR) Protein Deficiency

Disorders of Testicular Development

เกิดจากการ mutation ของ androgen receptor gene มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive ทำให้เกิดความผิดปกติในการออกฤทธิ์ของ androgen แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

Complete AIS:

อวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะเป็นเพศหญิงอย่างสมบูรณ์ แต่มีช่องคลอดส่วนปลายตัน (Blind pouch vagina) ลักษณะเต้านมแบบเพศหญิง (เนื่องจากการเปลี่ยนแอนโดรเจนไปเป็นเอสโตรเจนในเนื้อเยื่อส่วนปลาย) มีต่อมเพศเป็นอัณฑะ แต่จะอยู่ภายในช่องท้อง เหนือขาหนีบ หรือภายในแคมใหญ่ พบขนหัวหน่าวและขนรักแร้เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Testosterone อยู่ในเกณฑ์ปกติถึงสูง (ระดับเทียบเท่าเพศชาย), DHT ต่ำหรือตรวจไม่พบ LH สูงขึ้น (loss of negative feedback), FSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ, เอสโตรเจนสูงขึ้น (ประมาณ 70% ของผู้ป่วยจะมีระดับเอสโตรเจนสูงกว่าเกณฑ์ปกติของเพศชาย)

แนะนำให้ทำ Gonadectomy หลังผ่านช่วงวัยเจริญพันธุ์ (อายุประมาณ 16–18 ปี) เนื่องจากต่อมเพศที่มีอยู่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกได้ (ประมาณ 5–10%) แต่ถ้าหากนำออกเร็วเกินไปจะไม่มี peripheral conversion ของ testosterone เป็น estrogen ทำให้การเปลี่ยนแปลงลักษณะทางเพศแบบผู้หญิงไม่เกิดขึ้น และต้องใช้ exogenous estrogen ทดแทนเร็วขึ้น

การสร้างช่องคลอดอาจใช้การใช้วิธีขยายช่องคลอด (dilation) หรือการศัลยกรรมตกแต่ง (vaginoplasty)

Complete AIS

มีการแสดงออกได้ในหลายลักษณะ ตั้งแต่เกือบเป็นหญิงโดยสมบูรณ์จนเกือบเป็นชายโดยสมบูรณ์ ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค ดังแสดงในตาราง

แผนภาพแสดงภาวะ androgen insensitivity syndrome [26]

LH receptor defects

เป็น Autosomal recessive เกิดจากการกลายพันธุ์ของตัวรับฮอร์โมน LH/hCG ในรายที่เกิดความบกพร่องโดยสมบูรณ์ จะมี female phenotype, primary amenorrhea, ไม่มีการพัฒนาของเต้านมและขนหัวหน่าว, ระดับ LH สูง และระดับเทสโทสเทอโรนต่ำ ส่วนในรายที่เกิดความบกพร่องบางส่วน จะเกิด atypical genitalia, ภาวะอัณฑะไม่ลงถุง (Undescended testes) จากการขาด testosterone [27]

Disorders of AMH

• Persistent Müllerian Duct Syndrome เป็นโรค autosomal recessive ที่พบน้อย เกิดจากความล้มเหลวของ Müllerian duct regression จากการกลายพันธุ์ของยีนที่คุมการสร้างอร์โมน AMH ผู้ป่วยจะมีลักษณะภายนอกเป็นเพศชาย แต่ตรวจพบภาวะไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ (inguinal hernia) ภายในถุงไส้เลื่อนประกอบด้วยมดลูกและท่อนำไข่ มีอวัยวะเพศภายในและอวัยวะเพศภายนอกแบบเพศชาย ระดับ testosterone และ LH อยู่ในเกณฑ์ปกติ รักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขไส้เลื่อนร่วมกับการผ่าตัดดึงอัณฑะลงถุง (surgical correction of hernia and orchiopexy) และการผ่าตัดมดลูกและท่อนำไข่ออก (excision of Müllerian structures) [28]

แผนภาพแสดงภาวะ Persistent Müllerian Duct Syndrome [29]

โรคในกลุ่ม 46,XY DSD

Turner syndrome

เป็นภาวะที่เกิดจากการขาดโครโมโซม X โดยอาจเกิดจากการขาดหายไปหมดทั้งแท่งหรือเพียงบางส่วนของโครโมโซม 1 ขาก็ได้ (partial monosomy X) นอกจากนี้ยังสามารถเป็นความผิดปกติแบบ (mosaics) เช่น (45,X/46,XX), (45,X/46,XY) หรือลักษณะโครโมโซมแบบวงแหวน (ring chromosome) ก็ได้ โดย Turner syndrome มีอุบัติการณ์ 1 ต่อ 2,000 ถึง 5,000 ของทารกแรกเกิดที่มีลักษณะแสดงออกเป็นเพศหญิง [30, 31]

• ลักษณะทางคลินิก
  • มีระดับสติปัญญาปกติ
  • ภาวะต่อมเพศไม่เจริญ (Gonadal dysgenesis), ต่อมเพศมีลักษณะเป็นแนวเนื้อเยื่อพังผืด (Streak gonad), การขาดประจำเดือน (Amenorrhea), ลักษณะสัณฐานผิดปกติ (Dysmorphic features), ไรผมด้านหลังท้ายทอยต่ำ (Low posterior hairline), พังผืดที่คอ (Webbed neck), กระดูกฝ่ามือชิ้นที่ 4 สั้น (Short 4th metacarpal), หัวนมอยู่ห่างกันมากกว่าปกติ (Wide-spaced nipples), เต้านมพัฒนาไม่สมบูรณ์ (Poor breast development), รูปร่างเตี้ย (Short stature), ข้อศอกคอกอกออก (Cubitus valgus), คางเล็ก (Micrognathia), ภาวะประสาทหูเสื่อม (Sensorineural hearing loss: SNHL), ไตในรูปร่างเกือกม้า (Horseshoe kidney), ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาตีบแคบ (Coarctation of the aorta)
• ภาวะโรคร่วม (Comorbidities): ต่อมไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (Autoimmune hypothyroidism), โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)
• การตรวจคัดกรอง (Screening)
  • Echocardiography: ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงอายุ 12-15 ปี จากนั้นตรวจติดตามทุก 5 ปีหากผลปกติ แต่หากพบความผิดปกติให้ตรวจบ่อยขึ้นตามความเหมาะสม
  • การตรวจอัลตราซาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะ (Renal ultrasound): ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย หากผลปกติไม่ต้องตรวจซ้ำ หากพบความผิดปกติควรตรวจติดตามทุก 3-5 ปี
  • การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (Thyroid Function Test: TFT): ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และตรวจติดตามทุก 1-2 ปี
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (Laboratory Surveillance): ประกอบด้วย การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC), ระดับน้ำตาลในเลือด (FBS), ระดับไขมันในเลือด (Lipid profile), การทำงานของไต (Renal function test) และการตรวจการทำงานของตับ (LFT) โดยตรวจติดตามทุก 2 ปี
  • การตรวจระดับ Anti-endomysial antibodies: เพื่อตรวจหาโรคซีลิแอค (Celiac disease) โดยตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย
  • การตรวจสมรรถภาพการได้ยิน (Audiometry): ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น จากนั้นตรวจติดตามทุก 10 ปีหากผลปกติ
• ในกรณีที่สงสัยมีโครโมโซม Y เช่น มีภาวะ virilization ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Gonadoblastoma (5–10%) แนะนำให้ตรวจ FISH analysis เพื่อตรวจหาชิ้นส่วนของโครโมโซม Y ที่อาจแฝงอยู่ [32]
• การตั้งครรภ์ถือเป็น relatively contraindicated เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ประมาณ 1 ใน 3 มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular anomalies) ซึ่งหากตั้งครรภ์จะมีความรุนแรงเพิ่มขึ้น และเพิ่มความเสี่ยง Spontaneous aortic dissection ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายถึงชีวิต [33]

ภาพแสดง turner syndrome [26]

Klinefelter syndrome

เป็นสาเหตุของ congenital hypogonadism ที่พบได้บ่อยที่สุดในเพศชาย สามารถวินิจฉัยด้วย karyotype ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแบบ 47,XXY (อาจพบแบบ 47,XXXY หรือแบบ Mosaic 46,XY/47,XXY) พบอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 1,000 ของการเกิดในเพศชาย

• ลักษณะทางคลินิกมีความผันแปรตามจำนวนโครโมโซม X ที่เกินมา อาจพบอัณฑะมีขนาดเล็กและมีลักษณะแข็ง (small firm testes), มีการผลิตตัวอสุจิลดลงอย่างรุนแรง และมีลักษณะความเป็นเพศชายน้อย (decreased virilization), high gonadotropins, low serum testosterone
• พบความผิดปกติของกระดูกท่อนยาว (long bone abnormality), มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติทางพฤติกรรมและระบบประสาท (neurobehavioral disorder) [34]
• เพิ่มความเสี่ยงของ mediastinal germ cell tumors, โรคกระดูกพรุน, ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์, โรคเบาหวาน, มะเร็งเต้านม, ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด [35]
• ความเสี่ยงที่ลดลง: มะเร็งต่อมลูกหมาก [36]
• แนวทางการรักษา
  • testosterone replacement therapy รักษาภาวะ hypogonadism
  • ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ด้วยวิธี ICSI ร่วมกับการผ่าตัดเก็บอสุจิจากอัณฑะ (testicular sperm extraction) ในรายที่มีบุตรยาก แต่จะมีความเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมเพศเกิน (sex chromosome hyperploidy) และภาวะจำนวนโครโมโซมร่างกายผิดปกติ (autosomal aneuploidies) เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้ทำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD)

ภาพแสดง Klinefelter syndrome [37, 38]

Mixed gonadal dysgenesis

เป็นภาวะต่อมเพศไม่เจริญที่มีลักษณะไม่สมมาตร โดยสามารถระบุได้ว่าต่อมเพศข้างหนึ่งเป็นอัณฑะ ในขณะที่อีกข้างหนึ่งเป็นแนวเนื้อเยื่อพังผืด (streak gonad) หรือไม่มีต่อมเพศเลย โครโมโซมที่พบได้บ่อยที่สุดในภาวะนี้คือ 45,X/46,XY dysgenetic testis มักประกอบด้วยหลอดสร้างอสุจิที่ยังเจริญไม่เต็มที่ (immature seminiferous tubules) บุด้วย Sertoli cell ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ และเซลล์สืบพันธุ์ระยะเริ่มแรก (primitive germ cells)

• Phenotype มีความผันแปรได้กว้างมาก ตามสัดส่วนของเซลล์กลุ่ม 45,X และ 46,XY ที่พบบริเวณแนวสันต่อมเพศ (gonadal ridge) โดยทั่วไปมักพบ atypical genitalia การพัฒนาของ Müllerian duct และ Wolffian duct จะมีความสอดคล้องกับลักษณะของต่อมเพศในด้านเดียวกัน
• สามารถพบ gonadal tumors ได้ร้อยละ 25 [39]

Chimerism

เป็นคำที่ใช้เรียกภาวะที่ร่างกายหนึ่งเดียวเกิดจากการรวมกันของเซลล์จากตัวอ่อนแฝดต่างไข่ (dizygotic twins) ทั้งสองตัว ดังนั้นทุกรายจัดเป็นภาวะ mosaics โดยทั่วไปแล้วไคเมอราจะไม่มีลักษณะภายนอกที่แตกต่างจากคนปกติ เว้นแต่จะมีความผิดปกติของการพัฒนาในสายเซลล์ใดสายเซลล์หนึ่ง หรือมีความแตกต่างทางเพศระหว่างสายเซลล์ [40] มักตรวจพบโดยบังเอิญ (random chance) เช่น ผู้บริจาคหรือผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ และพบว่ามีอัลลีล (alleles) ปรากฏขึ้น 3 หรือ 4 อัลลีลในหลายตำแหน่งของยีน (multiple loci) แทนที่จะพบเพียง 1 หรือ 2 อัลลีลตามปกติ ส่วนไคเมอราที่เหลือมักถูกตรวจพบเนื่องจากความแตกต่างทางเพศระหว่างสายเซลล์ [41]

เอกสารอ้างอิง

1. Krob, G., A. Braun, and U. Kuhnle, True hermaphroditism: geographical distribution, clinical findings, chromosomes and gonadal histology. Eur J Pediatr, 1994. 153(1): p. 2–10.
2. Yordam, N., et al., True hermaphroditism: clinical features, genetic variants and gonadal histology. J Pediatr Endocrinol Metab, 2001. 14(4): p. 421–7.
3. Baskin, L.C., Mei; Li, Yi; Baker, Linda; Cooper, Christopher; Cunha, Gerald, Is It Possible To Separate The Testicular And Ovarian Components Of An Ovotestis?, in 2024 Pediatric Urology Fall Congress. 2024, Societies for Pediatric Urology: Louisville, Kentucky.
4. Baskin, L., et al., A model to study human ovotesticular syndrome. Differentiation, 2023. 129: p. 60–78.
5. Kusz, K., et al., Incomplete masculinisation of XX subjects carrying the SRY gene on an inactive X chromosome. J Med Genet, 1999. 36(6): p. 452–6.
6. Ergun-Longmire, B., et al., Clinical, hormonal and cytogenetic evaluation of 46,XX males and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab, 2005. 18(8): p. 739–48.
7. Simpson, J.L., Genetic and phenotypic heterogeneity in ovarian failure: overview of selected candidate genes. Ann N Y Acad Sci, 2008. 1135: p. 146–54.
8. Xu, S., et al., 17α‑hydroxylase/17,20‑lyase deficiency in congenital adrenal hyperplasia: A case report. Mol Med Rep, 2017. 15(1): p. 339–344.
9. Adriaansen, B., et al., 46,XX males with congenital adrenal hyperplasia: a clinical and biochemical description. Frontiers in Endocrinology, 2024. 15.
10. Alkhatib, E., S. Adams, and E. Miller, Case of an unreported genetic variant of salt losing 3-β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency. Oxford Medical Case Reports, 2021. 2021.
11. Mullis, P.E., et al., Aromatase deficiency in a female who is compound heterozygote for two new point mutations in the P450arom gene: impact of estrogens on hypergonadotropic hypogonadism, multicystic ovaries, and bone densitometry in childhood. J Clin Endocrinol Metab, 1997. 82(6): p. 1739–45.
12. Meinhardt, U. and P.E. Mullis, The essential role of the aromatase/p450arom. Semin Reprod Med, 2002. 20(3): p. 277–84.
13. Scott, R.R. and W.L. Miller, Genetic and clinical features of p450 oxidoreductase deficiency. Horm Res, 2008. 69(5): p. 266–75.
14.  Burkhard, F.Z., et al., P450 Oxidoreductase deficiency: Analysis of mutations and polymorphisms. J Steroid Biochem Mol Biol, 2017. 165(Pt A): p. 38–50.
15. Flück, C.E. and A.V. Pandey, Chapter 3H – P450 Oxidoreductase Deficiency (PORD), in Genetic Steroid Disorders, M.I. New, et al., Editors. 2013, Academic Press: San Diego. p. 125–143.
16. Spitzer, R.F., et al., Maternal luteoma of pregnancy presenting with virilization of the female infant. J Obstet Gynaecol Can, 2007. 29(10): p. 835–40.
17. Shang, J.H., et al., Imaging features, clinical characteristics and neonatal outcomes of pregnancy luteoma: A case series and literature review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2023. 103.
18. Edell, H., et al., Incidentally found hyperreactio luteinalis in pregnancy. Radiology Case Reports, 2018. 13(6): p. 1220–1223.
19. Bannour, I., et al., Swyer Syndrome: A diagnostic challenge. JBRA Assist Reprod, 2025. 29(1): p. 195–198.
20. Cools, M., et al., Gonadoblastoma arising in undifferentiated gonadal tissue within dysgenetic gonads. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(6): p. 2404–13.
21. Winkler, I., et al., A Successful New Case of Twin Pregnancy in a Patient with Swyer Syndrome-An Up-to-Date Review on the Incidence and Outcome of Twin/Multiple Gestations in the Pure 46,XY Gonadal Dysgenesis. Int J Environ Res Public Health, 2022. 19(9).
22. Lee, P., et al., Consensus Statement on Management of Intersex Disorders. Pediatrics, 2006. 118: p. e488–500.
23. Peterson, R.E., et al., Male pseudohermaphroditism due to steroid 5-alpha-reductase deficiency. Am J Med, 1977. 62(2): p. 170–91.
24. Hall, J.E.H., Michael E., Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th ed. 2020: Elsevier.
25. Faienza, M.F., et al., Clinical, endocrine, and molecular findings in 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency. J Endocrinol Invest, 2008. 31(1): p. 85–91.
26. Taylor, H.S.P., Lubna; Seli, Emre, Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. 2020: Wolters Kluwer.
27. Themmen, A.P. and M. Verhoef-Post, LH receptor defects. Semin Reprod Med, 2002. 20(3): p. 199–204.
28. Picard, J.Y. and C. Belville, [Genetics and molecular pathology of anti-Mullerian hormone and its receptor]. J Soc Biol, 2002. 196(3): p. 217–21.
29. Buğrul, F., et al., Persistent Müllerian Duct Syndrome: A Rare But Important Etiology of Inguinal Hernia and Cryptorchidism. Sexual Development, 2020. 13: p. 264 – 270.
30. Landin-Wilhelmsen, K., I. Bryman, and L. Wilhelmsen, Cardiac malformations and hypertension, but not metabolic risk factors, are common in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(9): p. 4166–70.
31. Nathwani, N.C., et al., The influence of renal and cardiovascular abnormalities on blood pressure in Turner syndrome. Clin Endocrinol (Oxf), 2000. 52(3): p. 371–7.
32. Gemmill, R.M., et al., Y chromosome–specific DNA sequences in Turner-syndrome mosaicism. Am J Hum Genet, 1987. 41(2): p. 157–67.
33. Increased maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. Fertil Steril, 2008. 90(5 Suppl): p. S185–6.
34. Paulsen, C.A., et al., Klinefelter’s syndrome and its variants: a hormonal and chromosomal study. Recent Prog Horm Res, 1968. 24: p. 321–63.
35. Swerdlow, A.J., et al., Cancer incidence and mortality in men with Klinefelter syndrome: a cohort study. J Natl Cancer Inst, 2005. 97(16): p. 1204–10.
36. Lanfranco, F., et al., Klinefelter’s syndrome. Lancet, 2004. 364(9430): p. 273–83.
37. Szücs, N., Klinefelter Syndrome, in Practical Clinical Endocrinology, P. Igaz, Editor. 2021, Springer International Publishing: Cham. p. 419–424.
38. Reyes, H., R. Trujillo, and C. Ossa-Trujillo, Numerical and Structural Chromosomal Rearrangements and their Influence on the Evolution of the Human Karyotype. 2025.
39. Kim, K.-R., et al., True Hermaphroditism and Mixed Gonadal Dysgenesis in Young Children: A Clinicopathologic Study of 10 Cases. Modern Pathology, 2002. 15(10): p. 1013–1019.
40. Shetty, R., et al., Mixed Gonadal Dysgenesis with 45,X/46,X,idic(Y)/46,XY Karyotype: A Case Report. Journal of Reproduction & Infertility, 2024. 25(1): p. 72–77.
41. Tippett, P., Blood group chimeras. A review. Vox Sang, 1983. 44(6): p. 333–59.