Yearly Archives: 2026

นพ. พัฒนพล ต้องใจ
 อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

---

วัยหมดระดูเป็นช่วงการเปลี่ยนผ่านทางชีวภาพตามธรรมชาติของสตรี ซึ่งวัยหมดระดูตามธรรมชาติ(Natural menopause) วินิจฉัยเมื่อมีการขาดระดูติดต่อกันอย่างน้อย 1 ปี หลังจากมีระดูครั้งสุดท้าย มักเกิดในช่วงอายุ 45-55 ปี หรือ median age 51.3 ปี (1) และวัยหมดระดูจากการผ่าตัด (Surgical menopause) คือ การที่หมดระดูอย่างถาวรเนื่องจากการผ่าตัดเอารังไข่ทั้งสองข้างออกก่อนจะหมดระดูตามธรรมชาติ ปัจจุบันจำนวนสตรีวัยหมดระดูทั่วโลกกำลังเพิ่มขึ้น โดยมีการคาดการณ์ว่าจะมีถึง 1.2 พันล้านคนทั่วโลกภายในปี 2030 (2) การเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนส่งผลทั้งต่อร่างกายและจิตใจของสตรีวัยหมดระดู ทั้งยังเพิ่มอุบัติการณ์ของโรคอ้วน มวลกล้ามเนื้อลดลง การสูญเสียมวลกระดูก ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด โภชนาการจึงมีบทบาทสำคัญในการประคับประคองอาการ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน และคงคุณภาพชีวิตให้ดีในระยะยาว

ระบบการเผาผลาญที่เปลี่ยนแปลงไปในวัยหมดระดู

• การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของร่างกาย ( Body Composition)

ระดับฮอร์โมน estrogen ที่ลดลงในสตรีวัยหมดระดู ส่งผลให้มวลกล้ามเนื้อลดลง (lean body mass) และสัดส่วนไขมันเพิ่มขึ้น (fat mass) จากการศึกษาของ The Study of Women’s Health Across the Nation ประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า มวลกล้ามเนื้อในสตรีวัยหมดระดูลดลงเฉลี่ยร้อยละ 0.5 ต่อปี (ลดลงเฉลี่ย 0.2 กิโลกรัมต่อปี) และสัดส่วนไขมันเพิ่มขึ้นร้อยละ 1.7 ต่อปี (เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 0.45 กิโลกรัมต่อปี) ซึ่งการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวเป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น (3)

• ภาวะดื้ออินซูลิน (Insulin Resistance)

ระดับ estrogen ที่ลดลง ยังส่งผลให้การหลั่งอินซูลินจาก pancreatic beta cells ลดลง เพิ่มภาวะดื้ออินซูลิน ( Insulin Resistance) และทำให้กล้ามเนื้อนำน้ำตาลไปใช้ลดลง ร่วมกับมีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมนคอร์ติซอลอย่างช้า ๆ ตามช่วงวัย เกิดการกระตุ้นการสร้างกลูโคสจากตับเพิ่มขึ้น (Gluconeogenesis) ทำให้มีความเสี่ยงในการเกิดเบาหวานชนิดที่ 2 อีกทั้งยังส่งผลให้การเผาผลาญพลังงานในร่างกายลดลง มีการกระจายตัวของไขมันเพิ่มขึ้น มีการสะสมของ visceral fat มากขึ้น ทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น เกิดเป็นภาวะอ้วนลงพุงตามมา นอกจากนี้ยังส่งผลต่อระดับไขมันในเลือด โดยพบว่าการสะสมไขมันที่เพิ่มขึ้น กระตุ้น endocrine tissue ให้มีการหลั่ง adipocytokines และ pro-inflammatory เช่น TNFα, IL-6, leptin, adiponectin ทำให้ระดับ triglyceride และ LDL cholesterol ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นเช่นกัน (4) โดยปัจจัยดังกล่าวเหล่านี้ทั้งไขมันในเลือดสูง เบาหวาน เป็นปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคตได้ (1)

• การเปลี่ยนแปลงของมวลกระดูกในวัยหมดระดู

การเปลี่ยนแปลงของมวลกระดูกในวัยหมดระดู จากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ลดลง พบว่าทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุนซึ่งเป็นปัญหาที่ส่งผลต่อภาวะสุขภาพในระยะยาว พบได้บ่อยในสตรีวัยหมดระดูที่มีระดับวิตามิน D ในเลือดต่ำร่วมด้วย มวลกระดูกจะเริ่มลดลงตั้งแต่ก่อนเข้าสู่วัยหมดระดู 1-3 ปี และคงอยู่ประมาณ 5-10 ปี โดยอัตราการสูญเสียมวลกระดูกเฉลี่ยร้อยละ 2 ต่อปี หรือโดยเฉลี่ยแล้วมวลกระดูกจะลดลงทั้งหมดประมาณร้อยละ 10-12 โดยเฉพาะในส่วนของกระดูกสันหลังและกระดูกสะโพก ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหักได้ง่ายขึ้น (2)

สารอาหาร

สำหรับสารอาหารที่ร่างกายต้องการ สามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่มหลัก ๆ ได้แก่ (5)

สารอาหารหลัก (Macronutrients) คือสารอาหารที่ร่างกายต้องการในปริมาณมากมีบทบาทสำคัญในการให้พลังงาน การผลิตฮอร์โมน และการควบคุมระบบเผาผลาญ (Metabolism) ในร่างกาย ซึ่งสารอาหารหลัก ได้แก่ โปรตีน คาร์โบไฮเดรต และไขมัน

สารอาหารรอง หรือสารอาหารจุลภาค ( Micronutrients) คือ วิตามินและแร่ธาตุต่าง ๆ ที่ร่างกายต้องการในปริมาณน้อยแต่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการทำงานของร่างกายทุกระบบ ซึ่งร่างกายไม่สามารถสร้างเองได้ จึงต้องได้รับจากการรับประทาน

สารอาหารหลัก (Macronutrients)

ปริมาณพลังงาน (แคลอรี่) ที่หญิงวัยหมดระดูต้องการในแต่ละวันจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุ ส่วนสูง น้ำหนัก ระดับกิจกรรมทางกาย (มีการเคลื่อนไหวมากน้อยแค่ไหน) และอัตราการเผาผลาญพื้นฐานของร่างกาย (Basal Metabolic Rate; BMR) โดยทั่วไปแล้ว เนื่องจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนลดลงในช่วงวัยหมดระดู อัตราการเผาผลาญ (Metabolic Rate) มักจะลดลง ทำให้ร่างกายต้องการพลังงานน้อยลงกว่าช่วงวัยที่อายุน้อยกว่า (2) โดยปริมาณพลังที่ใช้ต่อวัน (Total Daily Energy Expenditure; TDEE) สามารถ คำนวณ ได้จากพลังงานที่ร่างกายต้องการขณะพัก (BMR) แล้วคูณด้วย ค่าระดับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ซึ่งมีขั้นตอนการคำนวณดังนี้

1. คำนวณหาค่า BMR (Basal Metabolic Rate): เป็นพลังงานขั้นต่ำที่ร่างกายต้องการขณะพัก โดยใช้สูตรสำหรับผู้หญิง

BMR = 665 + (9.6 x น้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัม) + (1.8 x ส่วนสูงเป็นเซนติเมตร) – (4.7 x อายุ)

1. คำนวณหาค่า TDEE (Total Daily Energy Expenditure): นำค่า BMR ที่ได้มาคูณกับค่าระดับกิจกรรมในชีวิตประจำวัน

• กิจกรรมน้อยมาก/ไม่ออกกำลังกายเลย: TDDE = BMR ×1.2

• ออกกำลังกายเบา ๆ (1-3 วัน/สัปดาห์): TDDE = BMR ×1.375

• ออกกำลังกายปานกลาง (3-5 วัน/สัปดาห์): TDDE = BMR ×1.55

• ออกกำลังกายหนัก (6-7 วัน/สัปดาห์): TDDE = BMR ×1.725

• ออกกำลังกายหนักมาก (วันละ 2 ครั้งขึ้นไป): TDDE = BMR ×1.9

แนวทางความต้องการพลังงานต่อวันอ้างอิงโภชนาการในผู้สูงอายุ กรมควบคุมโรค (6)

ระดับกิจกรรม พลังงานที่ต้องการต่อวัน (กิโลแคลลอรี่)

กิจกรรมเบามาก/แทบไม่ออกกำลังกาย 1,400

กิจกรรมเบา/ออกกำลังกาย 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ 1,600

กิจกรรมปานกลางออกกำลังกาย 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ 1,800

สัดส่วนที่เหมาะสมในการรับประทานอาหารในกลุ่มของสารอาหารหลัก คือ การรับประทานโปรตีน ร้อยละ 20 – 30 คาร์โบไฮเดรตร้อยละ 45 – 50 และไขมันร้อยละ 25 – 35 ทั้งนี้คิดตามพลังงานที่ต้องการในแต่ละวัน ขึ้นกับรายบุคคล อย่างไรก็ตามการได้รับพลังงานที่น้อยกว่า 1,200 กิโลแคลลอรี่ต่อวันมีความสัมพันธ์กับการเกิดการขาดสารอาหารประเภทวิตามินและแร่ธาตุร่วมด้วย

โปรตีน (Protein) เป็นสารโมเลกุลใหญ่ ประกอบด้วยกรดอะมิโนที่เชื่อมต่อกันด้วยพันธะเปปไทด์ โดยโปรตีน 1 กรัมให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ (5) มีส่วนในการรักษาระดับหรือเพิ่มน้ำหนักตัวที่ไม่ใช่ไขมันและเพิ่มมวลกล้ามเนื้อ โดยปริมาณที่ควรได้รับต่อวันในกลุ่มหญิงวัยหมดระดูคือ 0.8 กรัม/น้ำหนักตัว/วัน สำหรับบุคคลทั่วไป และ 1-1.2 กรัม/น้ำหนักตัว/วัน (ร้อยละ 20 ของพลังงานที่ควรได้รับต่อวัน) สำหรับผู้ที่ออกกำลังกายเป็นประจำหรือน้ำหนักตัวเริ่มลดลง ซึ่งปริมาณดังกล่าวเพียงพอต่อการรักษาสภาพกล้ามเนื้อให้คงที่ (2)

สำหรับแหล่งอาหารโปรตีนที่แนะนำได้แก่ ไก่ ไก่งวง เนื้อไม่ติดมัน ปลาที่มีไขมันสูง เป็นแหล่งที่อุดมไปด้วยกรดไขมันโอเมก้า-3 (EPA และ DHA) ซึ่งมีประโยชน์ต่อสุขภาพอย่างมาก โดยเฉพาะการช่วยป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด (เช่น ปลาทูน่า ปลาแซลมอน ปลาซาร์ดีน ปลาแมคเคอเรล) ปลาเนื้อขาว ไข่ ถั่วและเมล็ดพืช เต้าหู้ ถั่วเหลือง เนยถั่ว เป็นต้น

คาร์โบไฮเดรต (Carbohydrates) เป็นสารอาหารหลักที่ให้พลังงานแก่ร่างกาย โดยคาร์โบไฮเดรต 1 กรัมให้พลังงาน 4 กิโลแคลอรี่ เช่นเดียวกับโปรตีน โดยช่วยเพิ่มระดับน้ำตาลในกระแสเลือด กระตุ้นการหลั่งอินซูลิน เพื่อนำน้ำตาลไปใช้ในเนื้อเยื่อต่าง ๆ รวมถึงนำน้ำตาลกลูโคสไปเก็บในรูปแบบพลังงานสำรอง (5) สัดส่วนที่ควรได้รับคือร้อยละ 45-50 ของพลังงานที่ต้องการต่อวัน หรือแนะนำให้ควรได้รับคาร์โบไฮเดตรอย่างน้อย 120 กรัมต่อวัน อาหารคาร์โบไฮเดรตที่แนะนำคือในกลุ่มของอาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index food) และอาหารที่มีกากใยสูงซึ่งจะสามารถลดโอกาสการเกิดโรคอ้วน ภาวะดื้ออินซูลิน โรคเบาหวาน ซึ่งส่งผลให้ลดการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต (2)

ค่าดัชนีน้ำตาล Glycemic index (GI) ใช้วัดสารอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต เป็นค่าที่บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือด เมื่ออาหารผ่านการย่อยและดูดซึมเข้ากระแสเลือดหลังรับประทานอาหาร จัดอันดับตั้งแต่ 0-100 อาหารที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลในเลือดอย่างช้า ๆ อาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลที่สูงจะเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดอย่างรวดเร็ว ซึ่งค่าดัชนีน้ำตาลแบ่งระดับเป็น low GI (ค่า GI ≤ 55), medium GI (ค่า GI อยู่ในช่วง 56 – 69) และ high GI (ค่า GI ≥ 70 ) (7) โดยสตรีในวัยหมดระดู แนะนำให้รับประทานอาหารหรือผลไม้ที่มีดัชนีน้ำตาลต่ำ

ตารางที่ 1 แสดงตัวอย่างอาหารและผลไม้ ตามค่าดัชนีน้ำตาล (8)

ค่าดัชนีน้ำตาล (GI)	GI ต่ำ	GI ปานกลาง	GI สูง
อาหาร	สปาเก็ตตี้ วุ้นเส้น นมสดรสจืด นมถั่วเหลืองชนิดน้ำตาลต่ำ โยเกิร์ตไม่เติมน้ำตาล ถั่ว	ขาวกล้อง ขนมปังจากแป้งไม่ขัดสี ก๋วยเตี๋ยวเส้นเล็ก ก๋วยเตี๋ยวเส้นใหญ่ บะหมี่ แพนเค้ก	คอร์นเฟลก โจ๊ก ข้าวเหนียว โดนัท เฟรนช์ฟรายส์
ผลไม้	แอปเปิ้ล ฝรั่ง ชมพู่ ส้ม แก้วมังกร องุ่น ละมุด กล้วยน้ำว้าสุก	มะละกอ ข้าวโพด กีวี สับปะรด	ทุเรียน แตงโม ลำไย ผลไม้แห้ง มันฝรั่ง อินทผลัม

ไขมัน (Fat) เป็นสารอาหารที่ให้พลังงานสูงสุด โดยไขมัน 1 กรัมจะให้พลังงาน 9 กิโลแคลอรี่ ซึ่งไขมันมีความจำเป็นหลายอย่าง ทั้งเป็นสารตั้งต้นในการสร้างฮอร์โมนเพศ เก็บพลังงานในรูปแบบไขมัน รักษาอุณหภูมิของร่ากาย และช่วยในการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันได้แก่วิตามิน A, D, E และวิตามิน K (5) สัดส่วนที่แนะนำคือร้อยละ 25 – 30 ของพลังงานที่ต้องการในแต่ละวัน ความเสี่ยงในการเกิดภาวะอ้วนลงพุงของหญิงวัยหมดระดู จะเพิ่มขึ้น 5 เท่า ไขมันในเลือดแนวโน้มเพิ่มขึ้นจากอิทธิพลของเอสโตรเจนที่ลดลง โอกาสเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดจึงเพิ่มขึ้นด้วย การจำกัดอาหารไขมันจึงสามารถช่วยลดโอกาสการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ถึงร้อยละ 14- 28 (2)

คุณภาพของไขมันที่รับประทานมีความสำคัญมากกว่าปริมาณที่รับประทาน โดยแนะนำให้รับประทานไขมันประเภทที่เป็นกรดไขมันอิ่มตัว (Saturate Fatty Acid; SFAs) ไม่เกินร้อยละ 10 และในสัดส่วนที่เหลือให้เลือกรับประทานเป็นกรดไขมันไม่อิ่มตัวเชิงซ้อน (Polyunsaturated Fatty Acids; PUFAs ) ยกตัวอย่างเช่น โอเมก้า-3 ทั้งตัวของ eicosapentaenoic acid (EPA) และ docosahexaenoic acid (DHA) นอกจากนี้ยังแนะนำให้รับประทานร่วมกับผักและผลไม้อย่างน้อย 400 กรัมต่อวัน (2)

American Heart Association (AHA) ปี 2021 แนะนำให้มีการใช้น้ำมันพืช (Liquid vegetable oils) เช่นน้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันคาโนลา น้ำมันดอกทานตะวัน แทนการใช้น้ำมันจากพืชในเขตร้อน เช่นน้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม, น้ำมันจากสัตว์ และน้ำมันพืชที่ผ่านกระบวนการเติมไฮโดรเจนบางส่วน(partially hydrogenated fats) คือ น้ำมันพืชที่ถูกเติมไฮโดรเจนเข้าไปบางส่วนเพื่อเปลี่ยนจากของเหลวให้เป็นของกึ่งแข็ง ทำให้มีอายุการเก็บรักษานานขึ้น ทนความร้อนสูง และมีรสชาติคงที่ พบได้ในมาการีน เนยขาว ครีมเทียม และเบเกอรี่ต่างๆ แต่กระบวนการนี้ทำให้เกิด ไขมันทรานส์ (Trans Fat) ซึ่งส่งผลเสียต่อสุขภาพ

การปฏิบัติตัวและอาหารที่ควรรับประทานเพื่อช่วยป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด ในวัยหมดระดู คือ

1. ควบคุมน้ำหนักตัว โดยคำนวณจากปริมาณพลังงานที่ร่างกายควรได้รับต่อวัน

2. บริโภคเกลือไม่เกิน 5 กรัมต่อวันหรือ 1 ช้อนชาต่อวัน เลือกใช้เครื่องเทศจากผักแทน

3. รับประทานผักผลไม้ 5 ส่วนต่อวัน (500 กรัมต่อวัน โดยแบ่งเป็นผัก 300-400 กรัม ผลไม้ 100-200กรัม )

สารอาหารรอง หรือสารอาหารจุลภาค ( Micronutrients)

น้ำดื่ม การดื่มน้ำให้เพียงพอเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งในช่วงวัยหมดระดู ซึ่งการดื่มน้ำให้เพียงพอจะช่วยในการทำงานของระบบเผาผลาญและการทำงานของระบบโลหิตให้มีประสิทธิภาพ มีบทบาทสำคัญในการควบคุมสมดุลความร้อน กระบวนการกำจัดสารพิษออกจากร่างกาย (detoxification) ช่วยให้ระบบทางเดินอาหารทำงานได้อย่างเหมาะสม เพิ่มความชุ่มชื้นให้แก่เยื่อบุเซลล์ต่างๆ และช่วยในการขนส่งสารอาหารและออกซิเจนเข้าสู่ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อได้ดีขึ้น โดยในช่วงวัยหมดระดู การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนส่งผลต่อระบบการกระหายน้ำ ทำให้ความอยากดื่มน้ำในหญิงวัยหมดระดูลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามปริมาณน้ำดื่มที่แนะนำต่อวัน คือ 33 มิลลิลิตร/กิโลกรัม/วัน (2)

วิตามินดี (Vitamin D) มีบทบาทสำคัญในการช่วยดูดซึมแคลเซียมและฟอตเฟสในลำไส้เล็ก ส่งเสริมการสร้างกระดูก และควบคุมฮอร์โมนพาราไทรอยด์ และรักษาสมดุลของระดับแคลเซียมและฟอสฟอรัสในกระแสเลือด โดยปกติร่างกายสามารถสังเคราะห์วิตามินดี ขึ้นได้เองจากรังสี UVB แต่หากได้รับปริมาณรังสี UVB ไม่เพียงพอ ร่างกายจะไม่สามารถสังเคราะห์วิตามินดีในผิวหนังได้เพียงพอ เมื่อระดับวิตามินดีลดลง ทำให้การดูดซึมแคลเซียมลดลงส่งผลให้เกิด secondary hyperparathyroidism จึงมีการสลายกระดูกเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดกระดูกพรุนตามมา (9) การศึกษาทางคลินิกพิสูจน์แล้วว่าการรักษาโรคกระดูกพรุนจะได้ผลดีก็ต่อเมื่อได้รับวิตามินดีเสริมอย่างเพียงพอ (มากกว่า 1,000 IU/day) หากไม่ได้รับวิตามินดีเสริม ประสิทธิภาพของการรักษาโรคกระดูกพรุนอาจลดลงได้ถึงร้อยละ 30 สำหรับผู้ที่ไม่ได้รับแสงแดดเป็นประจำ แนะนำให้เสริมวิตามินดีตลอดทั้งปี (2)

การวินิจฉัยภาวะขาดวิตามินดี สามารถเจาะเลือดเพื่อดูระดับ 25(OH)D concentration โดยค่าปกติคือ ≥ 30 ng/ml ความต้องการวิตามินดีคือ 800-2000 IU/day (20-50 μg/day) โดยจะได้ประโยชน์ในการป้องกันกระดูกหักเมื่อให้ร่วมกับแคลเซียม (1,000-1,200 mg/day) (10)

ตัวอย่างอาหารที่มีวิตามินดีได้แก่ ปลาเรนโบว์ ปลาแซลมอน ปลาทูน่ากระป๋อง ปลาซาดีนกระป๋อง นมถั่วเหลือง น้ำส้มคั้น เป็นต้น

ตารางที่ 2 แสดงตัวอย่างอาหารที่มีวิตามินดี และปริมาณวิตามินดี (11)

อาหาร	ปริมาณวิตามินดี (IU/100 มิลลิกรัม)
ปลาแซลมอนป่า ปลาแซลมอนเลี้ยง ปลาซาร์ดีนกระป๋อง ปลาทูน่ากระป๋อง เห็ดชิตาเกะสด เห็ดชิตาเกะตากแห้ง ไข่แดง	600-1,000 100-250 300-600 236 100 1,600 20 ต่อไข่แดง

แคลเซียม (Calcium) มีบทบาทในการทำงานในระบบกระดูกกล้ามเนื้อ และยังเป็นส่วนประกอบสำคัญที่ช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงให้แก่กระดูก หากขาดแคลเซียมอาจส่งผลให้เกิดกระดูกบาง กระดูกพรุน และเกิดกระดูกหักได้ง่ายตามมา โดยทั่วไปในกลุ่มอายุที่เข้าสู่ช่วงวัยสูงอายุ แนะนำให้รับประทานแคลเซียมปริมาณ 1,000 -1,300 มิลลิกรัม/วัน (12)

ตัวอย่างแหล่งอาหารแคลเซียมได้แก่ ผลิตภัณฑ์จากนม โยเกิร์ต เต้าหู้ ปลาซาดีนกระป๋อง อัลมอล เป็นต้น

ตารางที่ 3 แสดงตัวอย่างอาหารและปริมาณแคลเซียม (13)

อาหาร	ปริมาณแคลเซียม (มิลลิกรัม/100กรัม)
กุ้งแห้ง ปลาสลิดทอด ปลาเล็กปลาน้อย ใบยอ ยอดใบมะขาม งาดำ เห็ด ถั่ว	2,305 1,912 860 469 995 1,452 541 965

วิตามินซี (Vitamin C) มีความจำเป็นต่อการสร้างกระดูก เนื่องจากมีบทบาทในการสร้างคอลลาเจน การดูดซึมวิตามินซีอยู่ที่ประมาณร้อยละ 80 สำหรับปริมาณที่แนะนำต่อวัน(RDA) คือ 100 มิลลิกรัม/วัน ซึ่งสามารถรับได้จากอาหาร โดยแหล่งที่สำคัญของวิตามินซีคือ ผักผลไม้สด โดยฉพาะผักผลไม้ที่มีรสเปรี้ยวเช่น ส้ม มะนาว กลุ่มเบอร์รี่ ผักต่าง ๆ เช่นผักใบเขียว คะน้า บรอกโครี่ ผักตระกูลกะหล่ำ เป็นต้น(2)

 

ตารางที่ 4 แสดงตัวอย่างผัก ผลไม้และปริมาณวิตามินซี (14)

ผักและผลไม้	ปริมาณวิตามินซี (มิลลิกรัม/100กรัม)
พริกหวาน บรอกโคลี ผักคะน้า ผักปวยเล้ง ใบมะรุม ส้ม มะขามป้อม สตรอเบอร์รี่ ฝรั่ง ลิ้นจี่	80.4 89.2 147 120 141 53.2 276 58.8 160 71.5

วิตามินบี (Vitamin B) มีบทบาทสำคัญในช่วงวัยหมดระดู ช่วยในกระบวนการเผาผลาญคาร์โบไฮเดตรและการทำงานของระบบประสาท การได้รับวิตามินบีอย่างเพียงพอช่วยลดความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดสมองได้ร้อยละ 19-24 ลดความเสี่ยงของการเกิดกระดูกพรุน และช่วยป้องกันภาวะสมองเสื่อม (2)

บทบาทของไมโครไบโอม (Microbiome) ในวัยหมดระดู ระยะก่อนหมดระดู (Perimenopause) และวัยหมดระดู มักมีภาวะเสียสมดุลของจุลินทรีย์ในลำไส้ (Dysbiosis) และปัญหาระบบทางเดินอาหารต่างๆ (2) มีความสัมพันธ์แบบสองทางระหว่างฮอร์โมนและจุลินทรีย์ กล่าวคือ ระดับเอสโตรเจนสามารถส่งผลกระทบต่อจุลินทรีย์ในลำไส้ และในทางกลับกัน จุลินทรีย์ในลำไส้ก็ส่งผลต่อระดับเอสโตรเจนในเลือดเช่นกัน โดยกลไกการทำงานคือมีกลุ่มจุลินทรีย์เฉพาะในลำไส้ที่เรียกว่า เอสตราโบโลม (Estrabolome) ทำหน้าที่หลั่งเอนไซม์ เบตา-กลูโคโรนิเดส (beta-glucoronidase) ซึ่งจะทำหน้าที่เปลี่ยนเอสโตรเจนและไฟโตเอสโตรเจนให้อยู่ในรูปที่ออกฤทธิ์ได้ (Active forms) ซึ่งสามารถถูกดูดซึมกลับที่ลำไส้และเข้าสู่กระแสเลือดได้ หากเกิดภาวะเสียสมดุลของจุลินทรีย์ (Dysbiosis) ปริมาณเอสตราโบโลมจะลดลง ส่งผลให้ร่างกายสูญเสียเอสโตรเจนที่ควรจะนำกลับมาใช้ได้

นอกจากนี้การเสริมโปรไบโอติก (Probiotics) ในสตรีวัยหมดระดู ยังมีประโยชน์ในการลดปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด โดยผ่านกลไกดังนี้:

1. รักษาความสมบูรณ์ของผนังลำไส้ (Intestinal barrier) ช่วยลดการหลุดรอดของแบคทีเรียผ่านผนังลำไส้เข้าสู่ร่างกาย จึงช่วยลดการอักเสบทั่วร่างกาย (Systemic inflammation)

2. การสร้างกรดไขมันสายสั้น (Short-Chain Fatty Acids) การหมักย่อยคาร์โบไฮเดรตและโปรตีนโดยจุลินทรีย์บางสายพันธุ์ จะผลิตกรดไขมันสายสั้น (เช่น Acetate, Propionate และ Butyrate) ซึ่งส่งผลดีต่อกระบวนการเผาผลาญหลายด้าน

งานวิจัยล่าสุดยืนยันว่า การเสริมโปรไบโอติกช่วยลดปัจจัยเสี่ยงทางเมตาบอลิกและหัวใจในสตรีหลังหมดระดู ดังนั้น การรักษาสุขภาพของไมโครไบโอมให้ดีผ่านการรับประทานอาหารที่สมดุลและเหมาะสมกับความต้องการของสตรีวัยนี้ จึงอาจช่วยป้องกันภาวะเสียสมดุลของจุลินทรีย์ในลำไส้ได้ (15)

สารไฟโตเอสโตรเจน คือ สารธรรมชาติที่ได้มาจากพืชเช่น ถั่วเหลือง มีโครงสร้างและการออกฤทธิ์คล้ายคลึง estradiol จึงมีฤทธิ์ของ Estradiol เมื่อเข้าสู่ร่างกาย จึงช่วยรักษาอาการร้อนวูบวาบในวัยหมดระดูได้ โดยพบว่าประเทศที่มีวัฒนธรรมการบริโภคถั่วเหลืองเป็นประจำเจออาการร้อนวูบวาบได้น้อยกว่า โดยมีคำแนะนำให้รับประทาน ไอโซฟลาโวนจากถั่วเหลือง 20 มิลลิกรัมต่อวัน เพื่อช่วยลดอาการร้อนวูบวาบในวัยสตรีวัยหมดระดู ซึ่งเทียบเท่ากับ นมถั่วเหลืองประมาณ 400 มิลลิลิตรต่อวัน หรือ ผลิตภัณฑ์จากถั่วเหลืองอื่นๆ (เช่น เต้าหู้, เทมเป้ หรือถั่วหมัก) ประมาณ 80 กรัมต่อวัน ข้อควรระวังคือ ประสิทธิภาพของยาต้านฮอร์โมนเอสโตรเจน (เช่น Tamoxifen) อาจลดลงจากการบริโภคถั่วเหลืองเป็นประจำ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลจากการศึกษาระดับประชากรในเอเชีย (ซึ่งศึกษาเรื่องไอโซฟลาโวน) ระบุว่า การบริโภคโปรตีนถั่วเหลือง 10–15 กรัม (เทียบเท่านมถั่วเหลือง 250 มล.) ควบคู่ไปกับการรับประทานอาหารที่สมดุลและวิถีชีวิตที่ดีถือว่ามีความปลอดภัย (2)

ผลกระทบของการนอนหลับและโภชนาการในวัยหมดระดู (2)

ปัญหาการนอนหลับพบได้บ่อยในสตรีวัยนี้ โดยมีอัตราความชุกอยู่ที่ระหว่างร้อยละ 40 ถึง 56 ในสตรีบางราย ปัญหาการนอนหลับอาจรุนแรงจนนำไปสู่ความเหนื่อยล้าเรื้อรัง ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต และอาจส่งผลระยะยาวต่อสุขภาพกายและสุขภาพจิต การนอนหลับที่ผิดปกติไปจากคำแนะนำมาตรฐาน (7-8 ชั่วโมงต่อวัน) สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตด้วยโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สูงขึ้น โดยผู้ที่นอนน้อยกว่า 5 ชั่วโมงต่อวันมีความเสี่ยงสูงสุด ส่วนผู้ที่นอนน้อยกว่า 7 ชั่วโมงก็มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือดและการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเช่นกัน วงจรการหลับตื่น (Circadian Rhythm) มีบทบาทสำคัญในการควบคุมกระบวนการเผาผลาญ

ซึ่งการอดนอนจะส่งผลโดยตรงต่อปริมาณพลังงานที่ได้รับ การดูดซึมกลูโคส และภาวะดื้อต่อเลปติน (ฮอร์โมนอิ่ม) ความแปรปรวนของการนอน อาจทำให้ระบบย่อยอาหารแย่ลง และสัมพันธ์กับการเกิดโรคเรื้อรังต่างๆ (เช่น โรคหัวใจ เบาหวาน ) รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะน้ำหนักเกิน

สารอาหารที่มีผลต่อการนอนหลับ ได้แก่อาหารที่มีส่วนประกอบของ เมลาโทนิน (Melatonin) และ ทริปโตเฟน (Tryptophan) (เป็นสารตั้งต้นของเมลาโทนิน) ส่งผลดีต่อการนอนหลับ วิตามินและแร่ธาตุที่จำเป็นในกระบวนการสังเคราะห์เมลาโทนินต้องอาศัยปัจจัยร่วม (Cofactors) ได้แก่ กรดโฟลิก, วิตามิน บี6, วิตามินบี 12, แมกนีเซียม และสังกะสี การได้รับสารอาหารเหล่านี้อย่างเพียงพอจึงจำเป็นต่อการนอนหลับที่ดี

แหล่งอาหารสำคัญของเมลาโทนินพบในแหล่งอาหารจากสัตว์ พบมากในไข่และปลา ส่วนพืชตระกูลถั่วมีมากที่สุดในกลุ่มพืช สำหรับผลไม้ เชอร์รี่ สตรอว์เบอร์รี และเปลือกองุ่น มีปริมาณสูงสุด

ทริปโตเฟน พบได้ในปลาทะเล (เช่น ปลาค็อด), สัตว์ทะเลเปลือกแข็ง, สาหร่าย (สไปรูลิน่า), ไข่ (โดยเฉพาะไข่ขาว), ถั่วเหลือง, งา, เมล็ดฟักทอง, ชีส และยีสต์

พฤติกรรมการรับประทานต่อสุขอนามัยการนอน การรับประทานอาหารไม่ตรงเวลาจะรบกวนจังหวะชีวภาพ (Biorhythm) ทำให้วงจรการนอนเลื่อนออกไปและคุณภาพการนอนแย่ลง สำหรับมื้อเย็น เวลาและคุณภาพของอาหารส่งผลต่อการนอนมากที่สุด แนะนำว่าไม่ควรนอนหลังรับประทานอาหารทันที ควรเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 2 ชั่วโมง ไม่แนะนำให้ดื่มน้ำปริมาณมากก่อนนอน แต่ควรเฉลี่ยการดื่มน้ำให้พอดีตลอดทั้งวัน นอกจากนี้ การดูแลสุขอนามัยการนอนที่ดี (Sleep hygiene) และการสังเกตตนเองเป็นสิ่งสำคัญ การใช้นาฬิกาอัจฉริยะ (Smartwatches) สามารถช่วยติดตามความผิดปกติของการนอนและประเมินประสิทธิผลของการปรับพฤติกรรมและการรักษาได้

สรุปภาวะโภชนาการในวัยหมดระดู ถือว่ามีบทบาทสำคัญในการป้องกันภาวะต่าง ๆ ที่เกิดหลังจากการเปลี่ยนแปลงฮอร์โมน ควรทานอาหารให้สมดุล หลากหลาย มีคุณค่าทางโภชนาการ เพื่อสุขภาพที่ดีในระยะยาวต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Jeong HG, Park H. Metabolic Disorders in Menopause. Metabolites. 2022;12(10).
2. Erdelyi A, Palfi E, Tuu L, Nas K, Szucs Z, Torok M, et al. The Importance of Nutrition in Menopause and Perimenopause-A Review. Nutrients. 2023;16(1).
3. Silva TR, Oppermann K, Reis FM, Spritzer PM. Nutrition in Menopausal Women: A Narrative Review. Nutrients. 2021;13(7).
4. Genazzani A. PT, Semprini E.,Aio C.,Foschi M.,Ambrosetti F. Metabolic syndrome, insulin resistance and menopause: the changes in body structure and the therapeutic approach. GREM Gynecological and Reproductive Endocrinology & Metabolism (2024). 2023;Volume 4 – 2/2023:086-091:086–91.
5. Santiago Espinosa-Salas MG-A. Nutrition: Macronutrient Intake, Imbalances, and Interventions StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing: NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health; 2025 Jan– [updated August 8, 2023.
6. กรมอนามัย ส. โภชนาการสำหรับทุกช่วงวัย. บริษัท เอ ครีม สตูดิโอ: สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณะสุข.
7. รัชนี คงคาฉุยฉาย, ประไพศรี ศิริจักรวาล, อุรุวรรณ แย้มบริสุทธิ์. คู่มือการจัดการอาหารเบาหวานด้วยดัชนีน้ำตาลและมวลน้ำตาล. กรุงเทพ: บริษัท พรทรัพย์การพิมพ์ จำกัด; 2018. 96 p.
8. วรรณชนก บุญชู สจ, วสุนธรี เสรีสุชาติ อิ่ม อร่อย ได้สุขภาพ สไตล์เบาหวาน : สำหรับผู้ที่เป็นเบาหวาน ที่ยังไม่มีภาวะของโรคแทรกซ้อน / สำนักโภชนาการ กรมอนามัย2561.
9. Mei Z, Hu H, Zou Y, Li D. The role of vitamin D in menopausal women’s health. Front Physiol. 2023;14:1211896.
10. Anagnostis P, Livadas S, Goulis DG, Bretz S, Ceausu I, Durmusoglu F, et al. EMAS position statement: Vitamin D and menopausal health. Maturitas. 2023;169:2–9.
11. Foundation IO. Vitamin D 2025 [Available from: https://www.osteoporosis.foundation/patients/prevention/vitamin-d.
12. Cano A, Chedraui P, Goulis DG, Lopes P, Mishra G, Mueck A, et al. Calcium in the prevention of postmenopausal osteoporosis: EMAS clinical guide. Maturitas. 2018;107:7–12.
13. ลิ้มมหาคุณ ส. แคลเซียม กินอย่างไร…ให้ได้ประโยชน์ ทำไมต้องทานแคลเซียม: กลุ่มงานสื่อสารองค์กรงานประชาสัมพันธ์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; [Available from: https://www.med.cmu.ac.th/web/%E0%B8%82%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%A7%E0%B9%81%E0%B8%A5%E0%B8%B0%E0%B8%81%E0%B8%B4%E0%B8%88%E0%B8%81%E0%B8%A3%E0%B8%A3%E0%B8%A1/13029/.
14. กระทรวงสาธารณสุข กก. 10 ผักและผลไม้ที่มีวิตามินซีสูงที่สุด 2561 [Available from: https://multimedia.anamai.moph.go.th/help-knowledgs/benefits-of-fruits-and-vegetables/.
15. Barrea L, Verde L, Auriemma RS, Vetrani C, Cataldi M, Frias-Toral E, et al. Probiotics and Prebiotics: Any Role in Menopause-Related Diseases? Curr Nutr Rep. 2023;12(1):83–97.

 

พญ. พิชญา ตู้บรรเทิง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

---

บทนำ

“ก้อนที่ปีกมดลูก” หรือ Adnexal masses เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัตินรีเวช ทั้งในสตรีวัยเจริญพันธุ์และวัยหมดระดู ความท้าทายสำคัญของภาวะนี้อยู่ที่การแยกแยะระหว่างก้อนที่มีลักษณะไม่ร้ายแรง(benign) กับก้อนที่มีแนวโน้มเป็นมะเร็ง (malignant) รวมถึงการคัดกรองและวินิจฉัยภาวะฉุกเฉินทางนรีเวช เช่น ภาวะรังไข่บิดขั้ว (ovarian torsion), การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy), หรือถุงน้ำรังไข่แตก (ruptured ovarian cyst) ซึ่งต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนและอันตรายต่อชีวิตผู้ป่วย

บทความนี้จัดทำขึ้นเพื่อรวบรวมและสรุปองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยและการดูแลผู้ป่วยที่มีก้อนในบริเวณปีกมดลูก ตั้งแต่แนวคิดพื้นฐานเกี่ยวกับสาเหตุของการเกิดก้อน การประเมินทางคลินิก การใช้ภาพถ่ายทางการแพทย์ ตลอดจนการประยุกต์ใช้ tumor markers และเครื่องมือประเมินความเสี่ยงต่าง ๆ เช่น Risk of Malignancy Index (RMI), IOTA Simple Rules, O-RADS, และ ROMA test เพื่อช่วยในการตัดสินใจทางคลินิกอย่างเป็นระบบและมีหลักฐานรองรับ นอกจากนี้ บทความยังกล่าวถึงแนวทางการจัดการตามสถานการณ์เฉพาะในผู้ป่วยวัยรุ่น, หญิงตั้งครรภ์ และผู้สูงอายุ ซึ่งแต่ละกลุ่มมีลักษณะทางสรีรวิทยาและความเสี่ยงที่แตกต่างกัน โดยมีจุดมุ่งหมายเพื่อให้แพทย์สามารถเลือกแนวทางการวินิจฉัยและรักษาได้อย่างเหมาะสม ปลอดภัย และสอดคล้องกับแนวทางสากล

สาเหตุของก้อนอุ้งเชิงกราน (Etiology of pelvic masses) (1-3)

สาเหตุทางนรีเวช

• Gynecologic origin: Ovary, Fallopian tube and Uterus
• Non-gynecologic origin: Gastrointestinal system, Urinary system, Others and metastasis

	Benign	Malignancy
Ovary	Follicular ovarian cyst Corpus luteum cyst Luteoma of pregnancy Theca-lutein cyst Polycystic ovaries Endometrioma Tubo-ovarian abscess Mature teratomas(dermoids) Serous cystadenoma Mucinous cystadenoma	Epithelial carcinoma (85-90 % of ovarian cancer) – Serous tumors (75-80 % of Epithelial ovarian tumor) – Mucinous tumors (5 % of Epithelial ovarian tumor) – Endometrioid tumors (10 % of Epithelial ovarian tumor) – Clear-cell tumors (5 % of Epithelial ovarian tumor) – Transitional cell (Brenner) tumors – Mixed epithelial tumors – Undifferentiated – Unclassified tumors
		Germ cell tumor – Dysgerminoma (most common germ cell malignancy ) – Immature teratoma (2nd most common germ cell malignancy) – Endodermal sinus tumor/Yolk sac tumor (3rd most common germ cell malignancy) – Monodermal teratoma – Mixed germ-cell tumors : Depending based on cell types can be benign or malignant – Embryonal carcinoma (Extremely rare) – Choriocarcinoma (Extremely rare) – Polyembryoma (Extremely rare)
		Sex-cord or stromal tumor – Granulosa-stromal cell tumors – Sertoli-stromal cell tumors – Gynandroblastoma – Sex-cord tumor with annular tubules – Unclassified sex-cord tumors – Steroid cell tumors
		Metastatic cancer
Tube	Hydrosalpinx Paratubal cysts Ectopic pregnancy	Fallopian tube carcinoma
Uterus	Leiomyomas (Pedunculated or Cervix) Müllerian anomalies	Uterine sarcoma
Non-gynecologic origin	Diverticular abscess Appendiceal abscess Mucocele Ureteral diverticulum Pelvic kidney Bladder diverticulum	Gastrointestinal cancers Renal cell carcinoma (RCC) Retroperitoneal sarcomas Metastatic to ovary: Gastrointestinal tract (Krukenberg), Breast, Endometrium, Lymphoma
ดัดแปลงจาก (1) (2) (3)

ความสำคัญและอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่

อุบัติการณ์ในการพบมะเร็งรังไข่อยู่ที่ 9-17 รายต่อ 100,000 คน จากรายงานพบว่าความเสี่ยงตลอดช่วงชีวิตของสตรีในการได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่อยู่ที่ประมาณ 1.3% ในขณะที่ความเสี่ยงตลอดช่วงชีวิตในการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่อยู่ที่ประมาณ 0.9% (4) มะเร็งรังไข่จัดเป็นสาเหตุการตายลำดับที่ 5 ของผู้หญิง โดยมะเร็งชนิดนี้มีอัตราการเสียชีวิตต่อจำนวนผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย (fatality-­ to-­ case ratio) สูงที่สุดในบรรดามะเร็งทางนรีเวชทั้งหมด สืบเนื่องจากการวินิจฉัยที่ล่าช้าา, การกลับมาเป็นซ้ำ และการดื้อยา (5)

ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ (1)

1. อายุ

อายุถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญและเป็นอิสระมากที่สุดต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ โดยพบว่าอัตราการเกิดโรคจะเพิ่มสูงขึ้นอย่างชัดเจนหลังจากเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่อยู่ที่ประมาณ 63 ปี (1)

หากตรวจพบก้อนที่บริเวณปีกมดลูก (adnexal mass) ทั้งในสตรีวัยก่อนมีประจำเดือนและวัยหมดประจำเดือน ควรพิจารณาถึงความผิดปกติและตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม (2)โดยในสตรีวัยก่อนมีประจำเดือน มักสงสัยเนื้องอกในกลุ่ม germ cell tumor มากกว่ามะเร็งชนิดอื่น ส่วนในสตรีวัยหมดประจำเดือน อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ อย่างไรก็ตาม การพบเนื้องอกรังไข่ในสตรีวัยหมดประจำเดือนไม่ได้หมายความว่าจะเป็นมะเร็งรังไข่เสมอไป ความเป็นจริงแล้ว เนื้องอกส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้มักเป็นชนิดไม่ร้ายแรง เช่น cystadenoma (1)

สาเหตุของ Pelvic mass ที่พบได้มาก ในแต่ละช่วงอายุ

Infancy	Prepubertal	Adolescent	Reproductive	Perimenopausal	Postmenopausal
Functional cyst	Functional cyst	Functional cyst	Functional cyst	Uterine fibroids	Ovarian tumor
Germ cell tumor	Germ cell tumor	Pregnancy	Pregnancy	Epithelial ovarian tumor	Functional cyst
		Germ cell tumor	Uterine fibroids	Functional cyst	Non-gynecologic tumor
		Obstructing vaginal or uterine anomalies	Epithelial ovarian tumor		Metastases
		Epithelial ovarian tumor

อ้างอิงจาก (6)

1. ประวัติครอบครัว (1)

ในหญิงอายุ 35 ปีที่มีประวัติครอบครัวเป็น ovarian cancer 1 คน ความเสี่ยงเพิ่มจาก 1.6 % เป็น 5 % อย่างไรก็ตามในบางกลุ่มอาจมีสาเหตุมาจากภาวะ Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC) ซึ่งเป็นกลุ่มอาการมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม โดยมีการกลายพันธุ์ของยีนที่สำคัญ ได้แก่

• การกลายพันธุ์ของ BRCA1 เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 41–46 % ภายในอายุ 70 ปี
• การกลายพันธุ์ของ BRCA2 เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 10–27 % ภายในอายุ 70 ปี
• การกลายพันธุ์ของ mismatch repair (MMR) gene หลายๆตัว ใน Lynch syndrome (HNPCC) เพิ่มความเสี่ยงมะเร็งรังไข่ 5–10% ภายในอายุ 70 ปี

โดยประวัติครอบครัวที่บ่งบอกว่าสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ ได้แก่ การมีญาติสายตรง (เช่น แม่ พ่อ พี่น้องชาย/หญิง บุตรชาย หรือบุตรสาว) ที่เป็นมะเร็ง ภายในครอบครัวที่มีลักษณะดังต่อไปนี้: (7)

• มีบุคคลอย่างน้อย 2 คนที่เป็นมะเร็งรังไข่ และทั้งสองเป็นญาติสายตรงของกันและกัน
• มีบุคคลหนึ่งที่เป็นมะเร็งรังไข่ในช่วงอายุใดก็ได้ และอีกคนหนึ่งที่เป็นมะเร็งเต้านมก่อนอายุ 50 ปี โดยทั้งสองเป็นญาติสายตรงของกันและกัน
• มีญาติหนึ่งคนเป็นมะเร็งรังไข่ในช่วงอายุใดก็ได้ และมีอีก 2 คนที่เป็นมะเร็งเต้านมก่อนอายุ 60 ปี โดยทั้งหมดมีความสัมพันธ์เป็นญาติสายตรงต่อกัน
• มีสมาชิกในครอบครัว 3 คนหรือมากกว่านั้นที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่ หรือมี 2 คนที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่และ อีก 1 คนที่เป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร รังไข่ เยื่อบุโพรงมดลูก ทางเดินปัสสาวะ หรือ ลำไส้เล็ก ภายในสองชั่วอายุคน โดยมะเร็งอย่างน้อยหนึ่งรายต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 50 ปี และญาติที่ได้รับผลกระทบควรเป็นญาติสายตรงของกันและกัน
• มีบุคคลหนึ่งที่เป็นทั้งมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่พร้อมกัน

1. ปัจจัยที่ทำให้มีการตกไข่มากขึ้น เนื่องจากการตกไข่สร้าง minor trauma ใน epithelium ซึ่งนำไปสู่ malignant transformation โดยพบว่าความเสี่ยงในการเกิด Epithelial ovarian cancer เพิ่มขึ้น 2 – 7 % ต่อทุกปีที่มีการตกไข่ โดยภาวะเหล่านี้ (8) ได้แก่

• late menopause > 52 ปี
• early menarche < 12 ปี
• ไม่มีบุตร (nulliparity)
• ภาวะมีบุตรยากปฐมภูมิ

1. ปัจจัยอื่นๆ เช่น เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (โดยพบว่าสัมพันธ์กับกลุ่ม Endometrioid และ Clear cell ovarian cancer), เชื้อชาติผิวขาว,การสัมผัสแร่ใยหิน และการได้รับรังสี (8)

ปัจจัยป้องกัน (8)

1. ภาวะที่ทำให้การตกไข่ลดลง ได้แก่ การใช้ยาคุม, การตั้งครรภ์ และการให้นมบุตร
2. การผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูก: สอดคล้องไปกับทฤษฎีที่ว่าที่ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่อาจมาจากส่วนอื่น หรือการผ่าตัดได้ลดการส่งต่อของ carcinogen และความอักเสบจากอวัยวะข้างเคียงมายังรังไข่ (9) อันได้แก่การผ่าตัด Bilateral salpingo-oophorectomy, Salpingectomy, Tubal ligation และ Hysterectomy

การประเมินก้อนปีกมดลูก (General evaluation of adnexal masses)

การซักประวัติและประเมินปัจจัยเสี่ยง (1) (10)

อาการแสดงนำ ของผู้ป่วยที่มี adnexal mass พบได้ตั้งแต่ ไม่แสดงอาการเลย หรืออาจมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งหรือหลายอย่างต่อไปนี้

• ปวดหรือแน่นบริเวณอุ้งเชิงกราน: เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด
• ปวดหรือแน่นท้องทั่ว ๆ
• Gastrointestinal discomfort เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก หรือท้องอืด
• ปัสสาวะลำบากหรือปัสสาวะบ่อย
• ปวดประจำเดือน  
• เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์
• มีไข้
• เลือดออกผิดปกติจากมดลูก

ประวัติที่สำคัญ

• ประวัติการมีประจำเดือน: รวมถึงวันที่มีประจำเดือนครั้งสุดท้าย, การมีอาการปวดประจำเดือน และอายุที่เริ่มมีและหมดประจำเดือน
• ลักษณะของอาการปวด (ถ้ามี)
• การมีไข้ (มีหรือไม่มี)
• ประวัติทางเพศสัมพันธ์: จำนวนคู่นอน, การคุมกำเนิด, ความเจ็บปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์
• การมีบุตรยาก (มีหรือไม่มี)
• ปัจจัยเสี่ยงหรืออาการของมะเร็งรังไข่
• ประวัติการเป็นโรคประจำตัวและประวัติการผ่าตัดที่ผ่านมา

อาการที่พบ

ในบางกรณีก็เป็นโรคที่มีความฉุกเฉินหรือรุนแรง จึงจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคให้ชัดเจนก่อนภาวะอื่น ตัวอย่างเช่น

โรค	อาการที่พบได้	การตรวจร่างกายที่อาจพบได้
Ectopic pregnancy	ปวดท้องหรือปวดเชิงกราน, มีเลือดออกทางช่องคลอด	Adnexal mass/tenderness, hypotension, tachycardia
Ovarian torsion	ปวดเฉียบพลันอย่างรุนแรงและปวดข้างเดียวของช่องท้อง ร่วมกับคลื่นไส้และอาเจียน	Abdominal/adnexal tenderness
Ruptured ovarian cyst with hemodynamic unstable	ปวดทั่วๆไปทั้งท้อง	Generalized abdominal tenderness hypotension, tachycardia
Ovarian cancer	อาการแน่นท้องหรือรู้สึกกดดันในช่องท้อง, ปวดท้องหรือปวดเชิงกราน, ปวดหลัง, ท้องอืด, ท้องผูก น้ำหนักลด, อ่อนเพลีย, ท้องโตขึ้น รวมถึงอาการทางระบบปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะบ่อยหรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้	Abdominal/adnexal mass, ascites, lymphadenopathy, nodularity of uterosacral ligaments, pleural effusion

ตัวอย่างในอาการที่สัมพันธ์กับโรคอื่นๆ

• Pelvic inflammatory disease, Tubo-ovarian abscess: ปวดเชิงกรานที่เกิดขึ้นอย่างค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับมีไข้ คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีตกขาวผิดปกติ
• Endometrioma: อาการปวดรุนแรงขึ้นช่วงมีประจำเดือน หรือปวดหลังมีเพศสัมพันธ์
• Leiomyoma/ Leiomyosarcoma: ประจำเดือนมาปริมาณมาก อาจร่วมกับปวดประจำเดือน
• Polycystic ovary syndrome: ประจำเดือนมาน้อย, ขาดประจำเดือน หรือมาไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับอ้วนและมีขนดกผิดปกติ
• Mittelschmerz (อาการปวดจากการตกไข่): ปวดช่วงกลางรอบเดือน
• Hemorrhagic or bleeding ovarian cyst: ปวดทันทีในช่วงกลางถึงครึ่งหลังของการมีรอบเดือน
• Ruptured follicular or corpus luteum cyst: ปวดหลังมีเพศสัมพันธ์ทันที
• Sex cord-stromal tumors: เลือดออกก่อนวัยมีประจำเดือน หรือหลังวัยหมดประจำเดือน อาจบ่งบอกความสัมพันธ์กับก้อนที่มีการสร้างฮอร์โมน estrogen

การตรวจร่างกาย

• สัญญาณชีพ
• ลักษณะทั่วไป
• ฟังปอด: เพื่อตรวจหาน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
• การตรวจหน้าท้อง: เพื่อประเมินลักษณะของเนื้องอก, ความเจ็บปวด, น้ำในช่องท้อง , คลำหาภาวะตับและม้ามโต
• การคลำต่อมน้ำเหลือง: cervical, supraclavicular, axillary และ groin lymph nodes
• การตรวจภายใน (ควรทำหลังปัสสาวะ) ซึ่งรวมตั้งแต่
  • การดูลักษณะภายของ perineum
  • Speculum examination: เพื่อดู cervix and vagina
  • Bimanual palpation: เพื่อประเมินเนื้องอกในแง่ขนาดก้อน, ความเจ็บปวด, ตำแหน่ง, consistency และการเคลื่อนที่ของมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้าง
  • Rectovaginal examination: เพื่อดูความเจ็บปวดหรือ nodularity ของ uterosacral ligament

Bimanual palpation

Rectovaginal examination

โดยลักษณะเนื้องอกของ Benign และ Malignancy แตกต่างกันดังนี้ (2)

Benign	Malignancy
Smooth walled Cystic Mobile Unilateral Smaller than 8 cm	Irregular walled Solid/ semisolid Fixed Bilateral Nodules in the cul-de-sac. Ascites ( in malignant neoplasms)

นอกจากนี้ลักษณะ Consistency ยังอาจช่วยวินิจฉัยโรคได้ดังนี้

Organ	Cystic	Solid
Ovary	Functional cyst Neoplastic cyst Benign Malignant Endometriosis	Neoplasm Benign Malignant
Fallopian tube	Tubo-ovarian abscess Hydrosalpinx Paraovarian cyst	Tubo-ovarian abscess Ectopic pregnancy Neoplasm
Uterus	Intrauterine pregnancy in a bicornuate uterus	Pedunculated or interligamentous myoma
Bowel	Sigmoid or cecum distended with gas or feces	Diverticulitis Ileitis Appendicitis Colonic cancer Abdominal wall hematoma or abscess Retroperitoneal neoplasm
Miscellaneous	Distended bladder Pelvic kidney Urachal cyst	Abdominal wall hematoma or abscess Retroperitoneal neoplasm

ตารางอ้างอิงจาก (2)

การตรวจภาพ (Imaging) (1)

• Transvaginal ultrasound: วิธีที่แนะนำเป็นหลักในการประเมินความเสี่ยงในการเป็นเนื้อร้าย ใช้ประเมินขนาด ลักษณะภายใน (cystic/solid/mixed) ผนังกั้น (septation) เนื้องอกยื่น (papillary projestion) การมีน้ำในอุ้งเชิงกราน (ascites)
• Transabdominal ultrasound: เหมาะกับคนที่มี distorted pelvic structure หรือก้อนที่มีขนาดใหญ่เหนืออุ้งเชิงกราน หรือใช้ประเมินในกลุ่มคนที่ทำ Transvaginal ultrasound ไม่ได้ เช่น ในเด็กและในคนที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์
• CT, MRI และ PET: ไม่ใช้ในการประเมินครั้งแรก ใช้เมื่อสงสัยมะเร็งหรือหาตำแหน่งแพร่กระจาย โดยมักใช้ CT ในการประเมิน metastasis, lymph node enlargement ส่วน MRI มีประโยชน์ในกรณีที่แยกต้นกำเนิดก้อนระหว่างรังไข่กับมดลูกได้ยาก

โดยมี Classification system ดังนี้

• • 1. IOTA simple rules (International Ovarian Tumor Analysis group) (11)

การแปลผล

• Benign: ถ้ามี B feature อย่างน้อย 1 ข้อ โดยไม่มี M feature
• Malignant: ถ้ามี M feature อย่างน้อย 1 ข้อ โดยไม่มี B feature
• Inconclusive: ถ้ามีทั้ง 2 แบบ หรือไม่เข้าเกณฑ์ใดเลย ต้องส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ

B features	M features
B1 Unilocular cyst	M1 Irregular solid tumor
B2 Presence of solid components, maximal diameter < 7 mm	M2 Presence of ascites
B3 Presence of acoustic shadows	M3 At least four papillary structures
B4 Smooth mutilocular tumor, maximal diameter < 100 mm	M4 Irregular multilocular solid tumor , maximal diameter > 100 mm
B5 No blood flow	M5 Very strong blood flow

รูปและตารางอ้างอิงจาก (12)

• • 1. O-RADS (13)

เป็นระบบการรายงานและการจัดระบบข้อมูลสำหรับก้อนเนื้อในรังไข่และปีกมดลูก ทั้งนี้จาก Meta -analysis ไม่พบว่ามีความความแตกต่างอย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติทั้งในแง่ sensitivity และ specificity เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง O-RADS กับ IOTA Simple Rules: sensitivity 96% ต่อ 93% ส่วน specificity 76% ต่อ 82% ตามลำดับ (14)

• Normal ovary (O-RADS 1)
• Almost certainly benign (O-RADS 2; <1 percent risk of malignancy)
• Low risk of malignancy (O-RADS 3; 1 to <10 percent risk of malignancy)
• Intermediate risk of malignancy (O-RADS 4; 10 to <50 percent risk of malignancy )
• High risk of malignancy (O-RADS 5; ≥50 percent risk of malignancy)

รูปอ้างอิงจาก (13)

โดยมี 4 Step ที่สำคัญในการช่วยวินิจฉัย (15)

Question 1: มีลักษณะเป็น Simple cyst หรือไม่?

Simple cyst ประกอบไปด้วย 5 ลักษณะ (7) : 1) Round or oval shape 2) Thin or imperceptible wall 3) Posterior acoustic enhancement 4) Anechoic fluid 5) Absence of septations or nodules

โดยเฉพาะเมื่อมีขนาดเล็ก มักเป็น Physiologic cyst ไม่มีความจำเป็นต้อง ffollow up

• Premenopausal:  < 5cm = follicle หรือ corpus luteum cyst
• Postmenopausal: < 3 cm = within normal limits

Differential diagnosis อื่นๆที่ทำให้เกิด Simple cyst ได้แก่

• Cystadenoma: benign neoplasm ต้นกำเนิดจาก ovary ( บางครั้งมาจาก fallopian tube หรือ paratubal cyst ) ควรหาสาเหตุและ follow up หากขนาด >5 cm ใน premenopausal patients หรือ >3 cm ใน postmenopausal patients

• Paraovarian or paratubal cysts: เป็น Simple cyst ที่อยู่ติดกับ ovary ซึ่งอาจเป็น remnants ของ duct หรือ tube ต่างๆ

ต้นกำเนิดของ paratubal cyst

รูปอ้างอิงจาก (16)

Question 2: มี physiologic process ใดที่อาจทำให้ไม่เหมือน​ Simple cyst ได้บ้าง?

• Corpus luteum: บางครั้งจะมีขอบหนา, มี circumferential color Doppler flow

• Two simple cysts: อาจอยู่ชิดกันจนเห็นเป็น Pseudoseptation

• Hemorrhagic cyst: Unilocular cyst ที่มีเส้นตรงหรือโค้งเล็กน้อยด้านในเรียงตัวแบบ reticular pattern, ไม่มี internal vascularity

Question 3: ผลการตรวจพบสอดคล้องกับลักษณะเฉพาะตัวโรคได้บ้าง?

• Endometrioma: Unilocular หรือ Multilocular cyst ≤3 locules with homogeneous low to medium-level echoes in a cystic mass (ground-glass appearance),โดยไม่มี solid component และ internal vascularity

• Mature teratomas: Complex unilocular หรือ Multilocular ≤3 locules with hyperechoic nodule within the mass component with multiple small homogeneous interfaces, โดยไม่มี internal vascularity

• Hydrosalpinx: Tubular fluid collection with low-level echoes และอาจมี incomplete หรือ partial septations

• Pedunculated leiomyoma: heterogeneous, hypoechoic, solid masses ซึ่งอยู่ข้าง Ovary

ในกรณีที่ Identify ovary ไม่เห็น อาจแยกออกจากกันยากและต้องอาศัย MRI

• Peritoneal inclusion cyst: loculated fluid collections ที่อาจมาในลักษณะ septated cystic masses อยู่ข้างๆหรือกดเบียด ovary มักพบในคนที่มีประวัติผ่าตัดมาก่อน

–

• ORADS 4 และ ORADS 5: มีลักษณะที่เป็น Malignancy characteristic มากขึ้น เช่น irregular walled, multiloculated cyst, solid components, papillary projections, thick separation, high internal blood flow และ ascites

Question 4: มีวิธีการใดที่ช่วยในการวินิจฉัยได้อีกบ้าง?

Mass ที่ยังไม่ถูก classified มักอยู่ในกลุ่ม O-RADS 3 ซึ่งอาจต้องอาศัยวิธีอื่นๆ ในการช่วยวินิจฉัย ดังเช่น ติดตามด้วย ultrasound โดยผู้เชี่ยวชาญ, อาศัย imaging modality อื่น เช่น MRI หรือใช้ tests อื่นๆร่วมประเมินด้วย เช่น Tumor marker

Lab investigation

Urine pregnancy test: วินิจฉัยแยกโรคภาวะทางสูติ

หากผลตรวจการตั้งครรภ์เป็น บวก (positive) ให้ทำ Transvaginal ultrasound (10) เพื่อยืนยัน การตั้งครรภ์ในมดลูก หรือนอกมดลูก

• หากไม่พบการตั้งครรภ์ในมดลูกควรตรวจระดับ β-hCG
• β-hCG > 2,000 mIU/mL ควรสงสัยภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก
  ทั้งนี้ cut point ที่มีความเป็นไปได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจริง อยู่ที่ 3,510 เนื่องจากเป็นระดับที่พบว่าหากมีการตั้งครรภ์ในมดลูกมีความเป็นไปได้ที่จะตรวจพบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกได้ถึง 99% (17)
• β-hCG < 2,000 mIU/mL อาจเป็น การตั้งครรภ์นอกมดลูกระยะแรก (early ectopic pregnancy) หรือ
  ก้อนในรังไข่/ท่อนำไข่ ที่เกิดขึ้นร่วมกับการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกระยะแรก

Complete blood count

• • หากเม็ดเลือดขาวสูงร่วมกับ PMN predominate บ่งบอกภาวการณ์ติดเชื้อ ซึ่งพบได้ใน pelvic inflammatory disease, tubo-ovarian abscess หรือ pelvic abscess จาก colonic or appendiceal source โดยให้ส่งตรวจเพิ่มเติมตามอาการที่สงสัย เช่น Gonorrhea,Chlamydia test, Urinary analysis หรือ Stool exam (1)
  • หากเม็ดเลือดแดงต่ำลงหรือเกิดภาวะซีด ควรประเมินว่ามีสาเหตุใดที่ทำให้เกิด เช่น โรคทางเลือด หรือมีภาวะที่ทำให้เกิดการสูญเสียเลือดเช่น ประวัติประจำเดือนมามาก หรือ ectopic pregnancy ทั้งนี้ในผู้ป่วยสูงอายุ ภาวะที่ต้องคำนึงถึงด้วยคือกลุ่มโรค colon cancer หรือ anemia of chronic disease (18)

Tumor markers

CA125

ระดับของ CA 125 จะสูงในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด non-mucinous epithelial cancer ถึง 80%  โดย มีเพียง 50% ของมะเร็งรังไข่ระยะที่ 1 เท่านั้นที่มีระดับ CA 125 สูง) (1) อย่างไรก็ตาม เป็น CA 125 antigenic determinant ที่สามารถพบได้ทั้งในภาวะที่เป็นมะเร็งและไม่ใช่มะเร็ง ระดับของ CA 125 จึงไม่ควรใช้เป็นเครื่องมือในการตรวจคัดกรอง ในกรณีที่ยังไม่พบก้อนเนื้อ และไม่ควรใช้เป็นประจำในการประเมินหาสาเหตุของก้อนบริเวณปีกมดลูกในผู้ป่วยก่อนวัยหมดประจำเดือน

โดยภาวะอื่นที่พบระดับ​ CA 125 สูง ได้แก่

Benign gynecologic causes	Benign non-gynecologic causes	Malignancies
Endometriosis, especially endometriomas Large uterine fibroids Menstruation Ovarian fibroma Pelvic inflammatory disease Previous hysterectomy Pregnancy	Caffeine use Liver cirrhosis +/- ascites Lung disease Obesity Tuberculosis	Breast cancer Endometrial cancer Lung cancer Pancreatic cancer Peritoneal implants of nonovarian cancers

อ้างอิงจาก (10)

ในทางกลับกัน ระดับของ CA 125 ควรได้รับการตรวจในผู้ป่วยวัยหมดประจำเดือน ที่มีก้อนในบริเวณปีกมดลูก เพื่อช่วยในการวางแผนการรักษา หากค่าที่ได้มากกว่า 35 U/mL ควรได้รับการประเมินเพิ่มเติมหรือควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ (1)

HE4

เป็น tumor marker ตัวใหม่ มักใช้ในการวินิจฉัยการกลับมาเป็นซ้ำของ epithelial ovarian cancer ที่รับการรักษาไปแล้ว โดยในงานวิจัยพบว่า HE4 กับ CA 125 มี sensitivity พอกันอยู่ที่ประมาณ 94% (2) แต่ HE4 มี specificity ต่อ malignant pathology มากกว่า CA 125

β-hCG, AFP, LDH

สำหรับกลุ่มที่สงสัย Germ cell tumor เช่น มีอาการปวดท้องหรือคลำก้อนได้ในวัยรุ่นและหญิงสาว

Inhibin A, Inhibin B

สำหรับกลุ่มที่ Granulosa cell tumor เช่น การตรวจพบ solid pelvic mass ร่วมกับมีอาการและอาการแสดงของภาวะฮอร์โมนเพศ estrogen หรือ androgen เกิน เช่น Irregular or postmenopausal bleeding, เข้าสู่วัยหนุ่มสาวก่อนวัย (precocious puberty), มีขนดก (hirsutism)หรือ มีลักษณะความเป็นชายเพิ่มขึ้น (virilization)

ตารางเปรียบเทียบ Tumor marker ที่พบได้ใน Germ cell tumor และ Sex cord stroma tumor (19)

CEA

มักสัมพันธ์กับมะเร็งของระบบทางเดินอาหาร เช่น มะเร็งลำไส้ใหญ่ ตับอ่อน และกระเพาะอาหาร
อย่างไรก็ตาม ระดับสารนี้อาจพบว่าสูงขึ้นได้ใน mucinous ovarian tumors ซึ่งอาจเป็นได้ทั้ง Primary mucinous ovarian neoplasms และ Metastatic mucinous tumors from GI tract หรือที่รู้จักกันในชื่อ Krukenberg tumor

โดยพบว่าหาก CEA > 5-10 mg/mL ในผู้ป่วยที่ค่า CA 125 ปกติ มักสัมพันธ์กับมะเร็งที่มีต้นกำเนิดมาจากระบบทางเดินอาหารร

ในขณะที่สัดส่วน CA 125/CEA ก็ถูกพบว่ามีความสัมพันธ์กับต้นกำเนิดเช่นกัน โดยหาก > 25 มีความสัมพันธ์กับต้นกำเนิดมาจากรังไข่ และหาก < 25 สัมพันธ์กับการที่ต้นกำเนิดมาจากทางเดินอาหาร (20)

CA19-9

มีความสัมพันธ์กับมะเร็ง mucinous  tumors ซึ่งอาจเป็นได้ทั้ง Primary mucinous ovarian neoplasms หรือ Pancreatic/biliary origin โดยใช้ประเมินร่วมกับ​ CEA (20)

สรุปเป็นแผนภาพได้ดังนี้

Tumor	CA-125	CEA	CA 19-9
Serous ovarian carcinoma	↑↑	ปกติ	ปกติ
Mucinous ovarian tumor	↑	↑	↑
Metastatic GI tumor	ปกติ /↑	↑↑	↑
Benign ovarian tumor	สูงเล็กน้อย/↑	ปกติ	ปกติ

Risk scoring system

หลักเกณฑ์ในการประเมินความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งรังไข่ มีดังนี้

1. Risk of Malignancy Index (RMI) (1)

เป็น multimodal test รวม Ultrasound, Clinical information และ Serum marker

สูตรคำนวณ: RMI=U×M×CA125 โดยถ้า RMI > 200 (Senisitivity 78%, Specificity 87%)

แสดงว่า สงสัยมะเร็งสูง ควรส่งต่อไปนรีแพทย์มะเร็งทันที

Criteria	Scoring system
Ultrasound feature ก้อนเป็นของแข็ง (solid areas) ก้อนหลายช่อง (multilocular cyst) มีปุ่มยื่น (papillary projections) มีน้ำในท้อง (ascites) มีการแพร่กระจาย (metastases)	U 0 = ไม่มีลักษณะผิดปกติ 1 = มีลักษณะผิดปกติ 1 ข้อ 3 = มีลักษณะผิดปกติ ≥ 2 ข้อ
Menopausal status หญิงวัยก่อนหมดประจำเดือน (premenopausal) หญิงวัยหมดประจำเดือน (postmenopausal)	M 1 3
CA 125	CA125 ค่าที่ตรวจในเลือด (U/mL)

1. การใช้ Serum biomarker อื่นๆ

ไม่ได้แนะนำให้เป็น initial evaluation ของ adnexal mass แต่มีประโยชน์ในการช่วยตัดสินใจว่ากรณีไหนที่ควรส่งปรึกษา gynecologic oncologist หรือช่วยประกอบการตัดสินใจในการผ่าตัดในผู้หญิงอายุมากกว่า 18 ปีที่พบ adnexal mass เพราะมี sensitivity และ specificity ที่ดีกว่าการใช้ CA125 เพียงอย่างเดียว ทั้งนี้ U.S. Food and Drug Administration ได้อนุมัติ 2 serum tumor marker panel อันได้แก่

2.1 ROMA test (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)

ใช้การรวมค่า CA-125, HE4 และ สถานะวัยหมดประจำเดือน โดยมีสูตรคำนวณต่างกันระหว่าง ก่อนและหลังหมดประจำเดือน ผลลัพธ์จะออกมาเป็นเปอร์เซ็นต์ความเสี่ยง สูตรคำนวณ

Premenopausal	Predictive Index (PI)= – 12.0 + 2.38 × LN[HE4] + 0.0626 × LN[CA 125]
Postmenopausal	Predictive Index (PI) = – 8.09 + 1.04 × LN[HE4] + 0.732 × LN[CA 125]
ROMA	exp(PI)/[1 + exp(PI)] x10
Abbreviations: exp, exponential; LN, natural logarithm; Pl, predictive index; ROMA, Risk of Ovarian Malignancy algorithm

ซึ่งถ้าเกินเกณฑ์ cutoff แสดงว่าสงสัยมะเร็งสูง ทั้งนี้ cut off อาจมีความแตกต่างตามแต่ละงานวิจัย (1)

• • Premenopausal ≥ 0.74 to 1.31 (ACOG แนะนำที่ 1.31)
  • Postmenopausal ≥ 1.44 to 2.77 (ACOG แนะนำที่ 2.77)

โดยพบว่ามี sensitivity 85% specificity 82 % (21)

2.2 MIA (multivariate index assay)

ใช้ 5 serum biomarkers ที่เกี่ยวข้องกับ ovarian cancer: CA 125 II, transferrin, transthyretin [prealbumin], apolipoprotein A-1, and β 2-microglobulin มาแปลผลเป็น malignancy risk score of 0–10 ซึ่งถ้าเกินเกณฑ์ cutoff แสดงว่าสงสัยมะเร็งสูง

• • Premenopausal ≥ 5.0
  • Postmenopausal ≥ 4.4

ผู้ป่วยแบบใดที่ควรส่งพบนรีแพทย์มะเร็ง (gynecologic oncologist) (1, 10)

• Elevated CA 125 level
  • ใน Postmenopausal: >35 U per mL
  • ใน Premenopausal: significantly elevated ( no definite cutpoint)
• Ultrasound สงสัย malignancy
• พบ Ascites
• A nodular or fixed pelvic mass
• มี abdominal หรือ distant metastasis
• Elevated score เมื่อใช้ risk assessment test:
  • Risk of malignancy index (RMI): > 200
  • ROMA: ใน Premenopausal ≥ 1.31/ ใน Postmenopausal ≥ 2.77
  • Multivariate index assay(MIA): ใน Premenopausal ≥ 5.0/ ใน Postmenopausal ≥ 4.4
  • IOTA: Malignant หรือใน Inconclusive
  • O-RADS: O-RADS risk 4-5

อาจพิจารณาส่งพบ Gynecologist หรือ Gynecologic oncologist

• ขนาด ≥ 6 cm / < 6 cm ที่ serial ultrasound ทุก 4-12 สัปดาห์ แต่ยังคง persist หลัง 12 สัปดาห์ (10)
• Family history of ovarian cancer or BRCA mutation หรือ Ashkenazi Jewish heritage (10)

แนวทางการจัดการ (Management approaches)

1. การผ่าตัด (1, 2) ข้อบ่งชี้

• Symptomatic mass (emergency condition)
  • Twisted ovarian cyst
  • Ruptured ovarian cyst with hemodynamic unstable
• Suspected malignancy โดยให้พิจารณาจากหลายปัจจัยร่วมกัน ทั้งจากผู้ป่วย,ลักษณะ imaging, serum marker และควรปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนการทำการผ่าตัด ยกตัวอย่างเช่น
  • High-risk mass จาก imaging (O-RADS 5)
  • Metastatic finding (ascites, peritoneal mass, enlarged lymph nodes)
  • Intermediate-risk mass จาก imaging (O-RADS 4) ร่วมกับ tumor marker ที่สูง
  • สงสัย germ cell หรือ sex cord-stromal tumor
  • Postmenopausal patients with CA 125 level >35 units/mL, mass ≥10 cm หรือ intermediate-risk mass จาก imaging (O-RADS 4) ร่วมกับมี ovarian cancer symptoms
• Endometrioma หากมีข้อบ่งชี้เหล่านี้ (1, 22)
  • Symptomatic
    • Pain
    • Infertility: อย่างไรก็ตาม ESHRE ไม่แนะนำการทำ routine surgery ก่อนการทำ ART เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ อ้างอิงจาก 2 meta-analyses ที่ไม่พบประโยชน์ที่ชัดจากการ routine surgery ใน iinfertility และยังพบว่าการผ่าตัดลด ovarian reserve ได้อีกด้วย
  • สงสัย malignancyหรือตรวจติดตามไปแล้วขนาดเพิ่มมากขึ้น
  • ก้อนมีขนาดใหญ่: ไม่มี cut-off size ที่เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการผ่าตัดใน guideline แต่พบว่า Cystectomy superior กว่า drainage และ coagulation ใน ovarian endometrioma ≥3cm ในแง่การลดความเจ็บปวดและการกลับมาเป็นซ้ำของก้อน (22)
• Mature teratoma หากมีข้อบ่งชี้เหล่านี้ (1, 23)
  • Symptomatic:
    • Pain: มักมาจาก torsionโดยก้อนส่วนมากที่เกิดมีขนาด > 5-6 cms
    • Mass effect
  • สงสัย malignancyหรือตรวจติดตามไปแล้วขนาดเพิ่มมากขึ้น
  • ก้อนมีขนาดใหญ่: ไม่มี cut-off size ที่เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการผ่าตัดใน guideline แต่ก้อนขนาด >5–6 cm สามารถพิจารณาการผ่าตัดได้ โดยให้ประเมินร่วมกับปัจจัยอื่น

ทั้งนี้การผ่าตัดมีการเข้าช่องท้อง 2 วิธี

1) การผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy)

2) ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy)

โดยปัจจุบันแนะนำหัตถการที่ Minimal invasive ดังนั้นจึงสนับสนุนให้มีการทำ laparoscopy โดยเฉพาะในกรณีที่ประเมินแล้วคิดว่าก้อนมีความ benign โดยพบว่าอัตราการเกิด Rupture พอกันกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง แต่ข้อดีคือ เวลาในการผ่าตัดเร็วกว่า,ภาวะแทรกซ้อนก่อนและหลังผ่าตัดน้อยกว่า, การพักฟื้นในโรงพยาบาลสั้นกว่าและปวดแผลน้อยกว่า (1)

อีกประเด็นสำคัญที่ควรคำนึงเสมอในการผ่าตัด คือ “ความต้องการด้านภาวะเจริญพันธุ์ (fertility need)” โดยควรพิจารณาเลือกวิธีการผ่าตัดที่สามารถ เก็บรักษารังไข่ไว้ได้มากที่สุด โดยเฉพาะในสตรีวัยเจริญพันธุ์

ดั่งในกรณี Twisted ovarian cyst แนวทางของ ACOG แนะนำให้เปลี่ยนการรักษาจากการทำ salpingo-oophorectomy มาเป็นการทำ detorsion ร่วมกับ cystectomy แทน โดยมีข้อมูลสนับสนุนจากงานวิจัยใน Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists ซึ่งพบว่า การทำ laparoscopic detorsion ในผู้ป่วยที่มี twisted ischemic adnexa เป็นหัตถการที่ปลอดภัย ไม่พบภาวะ systemic thromboembolism หลังการผ่าตัด นอกจากนี้ จากการติดตามผลหลังการทำยังพบว่า รังไข่สามารถกลับมาทำงานได้ตามปกติในอัตราที่สูง  > 90% จึงแนะนำให้ detorsion เป็นแนวทางการรักษาหลักสำหรับผู้ป่วยที่ยังมีความประสงค์ในการมีบุตรก่อนการตัดรังไข่ทิ้ง (1, 24)

1. Expectant (1, 7, 25, 26)

ในกรณีที่ไม่เข้า criteria surgery ข้างต้น ยกตัวอย่างเช่น

• Asymptomatic mass ที่มี morphology ใน ultrasound บ่งบอก ลักษณะ benign และค่าการตรวจ CA 125 อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• Simple cyst ขนาด < 5 เซนติเมตร ทั้งใน premenopausal และ postmenopausal patient แต่ใน postmenopausal patient ต้องมี CA 125 < 35 U per mL ด้วย
• Simple cyst ขนาด 5-10 เซนติเมตร ใน premenopausal patient ที่ไม่มีอาการ,มี benign imaging และขนาดไม่โตขึ้นหลังติดตาม
• Endometrioma หรือ Mature ovarian teratomas ที่ไม่มีอาการ/ ขนาด ≤ 4 เซนติเมตร และขนาดไม่โตขึ้น
• มีเหตุผลชัดเจนที่ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น ผู้ป่วยมีอายุสูงมาก หรือมีโรคร่วมหลายอย่าง

Surveilance frequency

ยังคงไม่มี Guideline ที่แน่ชัดถึงช่วงเวลาที่แน่ชัดสำหรับระยะเวลาในการติดตาม(1) โดยการติดตามอาศัย ultrasound เป็นหลักโดยอาจร่วมกับ serum tumor markers ในบางกรณีโดยความถี่ในการตรวจติดตามขึ้นกับความสงสัยในการเป็นมะเร็ง

ใน Premenopausal patient

• แนะนำ ultrasound ทุก 4-12 weeks แต่แนะนำให้ติดตามในช่วงเวลาที่ต่างกันของรอบเดือน (2) (10)
• ส่วน CA 125 level ไม่ได้แนะนำให้ตรวจติดตามในทุกรอบ แนะนำให้ดูตามค่าตั้งต้น เช่น หาก CA 125 <35 units/mL: ไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตามต่อ แต่หาก CA 125 ≥35 to ≤200 units/mL: แนะนำให้ repeat test ร่วมกับ ultrasound จนกว่าจะมีการเปลี่ยนแปลง pattern อย่างไรก็ตามหากติดตามไป แล้วพบว่า CA 125 level ยังคงต่ำหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย สามารถหยุดการติดตาม CA125 ได้ (26)
• สำหรับก้อนที่ low risk for malignancy อ้างอิงจาก RCOG (25)
  • Simple ovarian cysts < 5 cm: ไม่จำเป็นต้องติดตาม ( หายไปเองได้ใน 3 menstrual cycles )
  • Simple ovarian cysts 5-7 cm:  ติดตาม ultrasound ที่ 1 ปี

ใน Postmenopausal patient

• แนะนำ Repeat ultrasound ทุก 4-12 weeks (10) ร่วมกับ CA 125 level โดยหากติดตามแล้วมีความ stable ก็สามารถขยายระเวลาการติดตามให้ห่างขึ้นได้ เช่น จาก 6 weeks เป็น 12 weeks จากนั้นเป็น 3-6 months เป็นเวลา 1 year (26)
• สำหรับก้อนที่ low risk for malignancy อ้างอิงจาก RCOG (7)
  • Asymptomatic, simple, unilateral, unilocular ovarian cysts,ขนาด < 5 cm และค่า CA 125 ปกติ < 35 : ให้ repeat evaluation ทั้ง TVS และ CA125 ใน 4–6 เดือนและสามารถหยุดติดตามได้หลังการติดตาม 1 year หาก cyst ขนาดเท่าเดิมหรือลดลงร่วมกับ CA125 ปกติ

Observation time

ยัง Controversial โดยผู้เชี่ยวชาญบางคนให้คำแนะนำว่าหาก stable masses ให้ observe เป็นระยะเวลา 1 ปีสำหรับ masses without solid component และ 2 ปีสำหรับ masses with solid components (1) โดยทั้งนี้ระยะการติดตามไม่ควรน้อยไปกว่า 7 เดือน อ้างอิงจาก ajog ที่พบว่าจากการติดตามใน epithelial cancers และ borderline tumors มีการโตขึ้นในระยะเวลา 7 เดือนทั้งหมด (2)

แนวทางพิเศษในกลุ่มผู้ป่วยเฉพาะ (Special Considerations)

วัยเด็ก (childhood) / วัยรุ่น (Adolescents)

ก้อนส่วนใหญ่เป็น Benign ซึ่งมักเป็น Functional cyst พบได้มากที่สุด ส่วน Benign neoplasm ที่พบมากสุดคือ Dermoid cyst ในขณะที่ Malignant neoplasm พบสัดส่วนการเจอต่อ ovarian tumor ใน prepubertal สูงกว่า postpubertal females​ (1)โดยกลุ่มที่พบมากสุด คือกลุ่ม  Germ cell tumor ซึ่งมี Immature teratoma มากเป็นอันดับหนึ่ง คิดเป็น 10% – 20% รองลงมาคือ Dysgerminoma ซึ่งคิดเป็น 5 – 10% ของมะเร็งที่พบในผู้หญิงอายุ ​< 20 years (3)

การวินิจฉัย

• ให้เลือก TAS ก่อน TVS โดยเฉพาะในคนที่ยังอายุน้อยหรือไม่เคยผ่านการมีเพศสัมพันธ์
• Tumor marker ให้ส่ง AFP, β-hCG, LDH หากสงสัย germ cell tumor ส่วน CA-125 ก็พบการสูงขึ้นได้ในกลุ่มมะเร็งเช่นกัน แต่ก็อาจพบในภาวะอื่นๆได้ด้วย เช่น noncommunicating uterine horns, ovarian fibromas และ torsed adnexa จึงต้องระมัดระวังในการแปลผล

การรักษา

• Expectant เป็นหลักถ้าทำได้เพราะก้อนโดยส่วนใหญ่เป็น Benign และหายไปเองได้
• Surgery ให้ทำในกรณีที่จำเป็น เช่น ในกรณีที่สงสัยมะเร็ง, มี complication ที่รักษาด้วยการ conservative ไม่ได้ (เช่น Torsion) หรือ อาการปวดท้องที่ R/O surgical condition ไม่ได้ โดยหากต้องผ่าตัดให้เลือกผ่าตัดแบบส่องกล้องถ้าเป็นไปได้

ทั้งนี้ในกลุ่ม Benign ให้พิจารณาการเก็บรักษารังไข่และท่อนำไข่ เพื่ออนาคตการเจริญพันธุ์เป็นหลัก โดยพิจารณาการผ่าตัดตามความเสี่ยงซึ่งมีหลากหลายรูปแบบตั้งแต่ Cystectomy, Unilateral oophorectomy ไปจนถึง Staging laparotomy อย่างไรก็ตามการที่รังไข่หายไป 1ข้าง ไม่ได้ส่งผลกระทบต่อ ประจำเดือนและอัตราการตั้งครรภ์ในอนาคต

หญิงตั้งครรภ์ (Pregnancy)

อุบัติการณ์ 2-20 ใน 1000 การตั้งครรภ์ เทียบประมาณ 2 ถึง 20 เท่า ของประชากรที่อายุเท่ากัน เป็นผลจาการ ultrasound ระหว่างฝากครรภ์ที่ทำให้พบได้มากขึ้น Adnexal mass ที่พบเพิ่มความเสี่ยงต่อการตั้วครรภ์ในแง่ labor obstruction, risk of torsion (ซึ่งอาจนำไปสู่ miscarriage หรือ preterm delivery) และ malignancy ซึ่งส่วนใหญ่ก้อนเป็นชนิดไม่ร้ายแรง (27)

Differential diagnosis เหมือนในหญิงวัยเจริญพันธุ์ เพิ่มเติมคือภาวะที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ เช่น

Hyperreactio luteinalis: เกิดจาก physiologic process ที่ β-hCG hyperstimulation มากไปจนทำให้ theca lutein cyst โตมากขึ้น โดยเฉพาะหลังไตรมาสแรก และจะพบได้บ่อยขึ้นในภาวะที่มีการเพิ่มของเนื้อรก เช่น gestational trophoblastic disease, twins, fetal hydrops (28) โดย character ของ ultrasound คือ enlarged ovaries with many peripheral thin-walled cyst และภาวะนี้สามารถหายไปได้เองหลังการตั้งครรภ์

รูปอ้างอิงจาก (27)

Luteoma: เป็น benign proliferations ของ luteinized cells มีลักษณะเป็น Bilateral solid ovarian tumor มักพบในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ โดยอาจพบร่วมกับการมีขนเยอะมากขึ้น(hirsutism) หรือมีลักษณะความเป็นชายมากขึ้น (virilization) เช่น เสียงห้าว กล้ามเนื้อใหญ่ขึ้น Clitoromegaly โดยกว่า 40-60% ของทารกผู้หญิงอาจพบการเปลี่ยนแปลงที่มีความ virilization มากขึ้นด้วย (15) การวินิจฉัยอาศัย character ของ ultrasound: heterogenous, irregular solid masses ร่วมกับ CA 125 และ Total testosterone ที่สูงขึ้น อย่างไรก็ตามตัวก้อนและระดับ androgen ที่สูง สามารถหายได้เองหลังตั้งครรภ์ราว 2-3 เดือน

รูปอ้างอิงจาก (29)

Heterotopic pregnancies: เป็นการตั้งครรภ์​ที่มีทั้งนอกมดลูกและการตั้งครรภ์ปกติในโพรงมดลูกเกิดขึ้นพร้อมกัน เป็นอุบัติการณ์ที่พบได้น้อย ประมาณ 1 ใน 30,000 ต่อการตั้งครรภ์ (27)

รูปอ้างอิงจาก (30)

Incidence ของ adnexal mass ที่อาศัย Surgical management ในหญิงตั้งครรภ์ (27) ได้แก่ Mature teratoma(32%), Endometrioma(15%), Functional cyst (12%), Serous cystadenoma (11%) และ Mucinous cystadenoma (8%)

ส่วน Malignant นั้นพบประมาณ 2% (27): 51% เป็น epithelial tumors (Serous > Mucinous > Endometrioid > Clear cell), 39% เป็น germ cell tumors และ 9% เป็น pseudomyxoma peritonei

การวินิจฉัย

Imaging

• ใช้ Ultrasound เป็นหลักในการ evaluation :ครอบคลุมทั้งในแง่ accuracy, safety, and availability
• MRI เป็น 2nd imaging modality เหมาะแก่การประเมิน Large masses, Gastrointestinal-related processes เช่น appendicitis and Crohn disease, Tuboovarian abscesses, Hemorrhagic broid degeneration, Ovarian torsion และประเมิน cancer staging
• CT สามารถใช้เป็น 3rd imaging modality แต่ไม่แนะนำ เนื่องจากทารกต้องเสี่ยงในการรับรังสี 2.5 to 50.0 mGy สำหรับ CT pelvimetry และมีความเสี่ยงที่จะเกิด fetal thyroid suppression

Tumor marker

• CA-125: มีความน่าเชื่อถือต่ำลงในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจาก CA 125 จะสูงในช่วงที่ตั้งครรภ์ด้วย โดยเฉพาะในไตรมาสแรก
• CEA, inhibin B, antimüllerian hormone, and lactate dehydrogenase (LDH) ยังคงมีระดับปกติในช่วงตั้งครรภ์
• บางภาวะของการตั้งครรภ์ส่งผลต่อ tumor marker เช่น
  • LDH สูงได้ในภาวะ preeclampsia
  • Alpha-fetoprotein สูงได้ในภาวะ neural tube defects, multiple fetal gestation, gastroschisis, cystic hygroma และอื่นๆอีกมากมาย (31) ( แต่อย่างไรก็ตาม หาก > 10,000 ng/mL ควรสงสัย germ cell tumor )

การรักษา

• Expectant เป็นหลัก โดยก้อนสามารถยุบได้เองถึง 70 %
• Surgical intervention ซึ่งจะทำในช่วงหลังไตรมาสแรก โดยทำก็ต่อเมื่อ
  • มีอาการ
  • Risk of torsion: > 10 cm
  • สงสัยมะเร็ง

อย่างไรก็ตามพบว่า Elective surgery ปลอดภัยกว่า emergent surgery ทั้งในแง่ risk fetal loss น้อยกว่า 1% : 5% และ risk preterm birth น้อยกว่า 4% : 12% โดย Golden period ในการทำอยู่ในช่วง อายุครรภ์ 16 – 20 สัปดาห์ เพราะ พ้นไตรมาสแรกจึงลด risk of miscariage ได้ดีกว่า และยังเป็นช่วงที่ visualization ในการผ่าตัดดีกว่าในช่วงหลังที่มดลูกโตมากขึ้น

รูปจาก (27)

การให้ Chemotherapy ในหญิงตั้งครรภ์ มีข้อปฏิบัติดั้งนี้ (27)

• ห้ามให้ใน 1st trimester เพราะเสี่ยง teratogenicity และ spontaneous abortion
• drug dose ในคนท้องใช้น้ำหนักปัจจุบัน และใช้ dose per weight or body area เช่นเดียวกับคนปกติ และควรมี 3-week window ระหว่างการให้ chemotherapy รอบสุดท้ายและการคลอด เพื่อเว้นช่วงให้เกิด bone marrow recovery ทั้งในแม่และเด็ก
• งดการให้นมบุตรระหว่างการให้ Chemotherapy

เอกสารอ้างอิง

1. Practice bulletin No. 174: Evaluation and management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2016;128(5): e210–e26.
2. Christina Washington M, Camille Catherine Gunderson, MD, Robert S. Mannel, MD. adnexal mass. In: William T. Creasman RSM, David G. Mutch, and Krishnansu Tewari. Philip J. DiSaia, editor. DiSaia and Creasman Clinical Gynecologic Oncology. 10 ed. India: Elsevier; 2023. p. 230–49.
3. Malte Renz TAL, Michael Friedlander, Jonathan S., Berek. Ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 17 ed. Mexico: Wolters Kluwer.; 2026.
4. Renz M, Friedlander M, Berek JS. Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2025 update. Int J Gynecol Obstet. 2025;171 Suppl 1(Suppl 1):6–35.
5. Hong K, Liu Y, Yin H, Huang K, Pu XL, Zhu ZX. Identifying factors contributing to delayed diagnosis of ovarian cancer: A comprehensive analysis. Int J Womens Health. 2024;16:1463–73.
6. Florence DiBiase KS, Paula J. Adams Hillard. Adult gynecology. In: JS B, editor. Berek & Novak’s gynecology. Mexico: Wolters Kluwer; 2026.
7. Dr MK Mehasseb MRCOG DNSF, and Dr F Bryden FRCR. The Management of ovarian cysts in postmenopausal women. RCOG Green-top guideline no 34. 2016:1–31.
8. Epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: Incidence and risk factors [Internet]. 2025 [cited 01 October 2025]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/epithelial-carcinoma-of-the-ovary-fallopian-tube-and-peritoneum-incidence-and-risk-factors?search=risk%20factor%20of%20ovarian%20cancer&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
9. Gaitskell K, Coffey K, Green J, Pirie K, Reeves GK, Ahmed AA, et al. Tubal ligation and incidence of 26 site-specific cancers in the million women study. Br J Cancer. 2016;114(9):1033–7.
10. Biggs WS, Marks ST. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician. 2016;93(8):676–81.
11. Kulkarni AM, Mehravaran S, Lee SY. IOTA Simple rules: review of 10 points for evaluation of adnexal masses. Radiographics. 2022;42(1):E29–e30.
12. Plus I. Educational materials 2000 [Available from: https://iotaplus.org/en/education/educational-materials.
13. Strachowski LM, Jha P, Phillips CH, Blanchette Porter MM, Froyman W, Glanc P, et al. O-RADS US v2022: An update from the American college of radiology’s ovarian-adnexal reporting and data system US committee. Radiology. 2023;308(3):e230685.
14. Zhang Q, Dai X, Li W. Systematic review and meta-analysis of O-RADS ultrasound and O-RADS MRI for risk assessment of ovarian and adnexal lesions. AJR Am J Roentgenol. 2023;221(1):21–33.
15. Adnexal mass: Ultrasound categorization [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/adnexal-mass-ultrasound-categorization?search=Adnexal%20mass%3A%20Ultrasound%20categorization%20&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
16. Adnexal mass: Differential diagnosis [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/adnexal-mass-differential-diagnosis?sectionName=Serous%20or%20mucinous%20cystadenoma&search=Adnexal%20mass%3A%20Ultrasound%20categorization%20&topicRef=3208&anchor=H466945734&source=see_link#H466945734.
17. Cunningham FG, Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. Ectopic pregnancy. Williams obstetrics 26 ed: McGraw Hill; 2022. p. 222.
18. Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician. 2009;80(8):815–20.
19. Sex cord-stromal tumors of the ovary: Epidemiology, clinical features, and diagnosis in adults [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/sex-cord-stromal-tumors-of-the-ovary-epidemiology-clinical-features-and-diagnosis-in-adults?search=Sex%20cord-stromal%20tumors%20of%20the%20ovary%3A%20Epidemiology%2C%20clinical%20features%2C%20and%20diagnosis%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
20. Andrew John Li M. Adnexal mass: Role of serum biomarkers in diagnosing epithelial carcinoma of the ovary, fallopian tube, or peritoneum. 2025.
21. Bryce C. Risk of ovarian malignancy algorithm (ROMA) for Assessing Likelihood of ovarian cancer. Am Fam Physician. 2023;107(3):303–4.
22. Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O, Horne A, Jansen F, Kiesel L, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009.
23. Sinha A, Ewies AA. Ovarian mature cystic teratoma: Challenges of surgical management. Obstet Gynecol Int. 2016; 2016:2390178.
24. Cohen SB, Oelsner G, Seidman DS, Admon D, Mashiach S, Goldenberg M. Laparoscopic detorsion allows sparing of the twisted ischemic adnexa. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999;6(2):139–43.
25. Philip D. Kaloo KAL, Shaheen Khazali, David Hoy and Sadoon S. Management of suspected ovarian masses in premenopausal women. Green–top guideline No 62 RCOG/BSGE joint guideline. 2011:1–14.
26. Approach to the patient with an adnexal mass [Internet]. 2025. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-an-adnexal-mass?search=surveilance%20in%20adnexal%20mass&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H1217854416.
27. Cathcart AM, Nezhat FR, Emerson J, Pejovic T, Nezhat CH, Nezhat CR. Adnexal masses during pregnancy: diagnosis, treatment, and prognosis. Am J Obstet Gynecol. 2023;228(6):601–12.
28. Cunningham FG, Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. Neoplastic Disorders. Williams obstetrics. 26th ed: McGraw Hill; 2022. p. 1170–1.
29. Mishra V, Rane P, Chhetry M, Shah K. Luteoma in pregnancy: a rare cause of threatened preterm labour! International Journal of reproduction, contraception, Obstetrics and Gynecology. 2023;12:2275–80.
30. k m. Heterotopic pregnancy Case study 2013 [
31. Cunningham FG, Leveno, K. J., Dashe, J. S., Hoffman, B. L., Spong, C. Y., & Casey, B. M. Prenatal diagnosis. Williams obstetrics 26 ed: McGraw Hill; 2022. p. 338.

 

จัดทำโดย: พญ.ปิยากร พานิชยธรรม
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

บทนำ

ระบบหมู่เลือดของมนุษย์มีบทบาทสำคัญอย่างยิ่งในทางการแพทย์ ทั้งในด้านการรักษาผู้ป่วย การให้เลือด และการดูแลหญิงตั้งครรภ์ ปัจจุบันมีการจำแนกระบบหมู่เลือดของมนุษย์ออกเป็นหลายระบบ อย่างไรก็ตามระบบหมู่เลือดที่มีความสำคัญทางคลินิกสูงสุด ได้แก่ ระบบ ABO และระบบ Rh เนื่องจากมีความเกี่ยวข้องโดยตรงกับความปลอดภัยในการให้และรับเลือด รวมถึงการตั้งครรภ์ การคลอด และสุขภาพของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด

ระบบหมู่เลือด ABO โดยทั่วไปไม่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ ทั้งนี้เนื่องจากแอนติบอดีของมารดาส่วนใหญ่ไม่สามารถผ่านรกได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์มีการแสดงแอนติเจนของระบบ ABO ในระดับต่ำ อย่างไรก็ตามในบางกรณีอาจพบภาวะเม็ดเลือดแดงแตกเล็กน้อยในทารกแรกเกิด แต่โดยมากไม่รุนแรงและสามารถดูแลรักษาได้ง่าย ในทางตรงกันข้าม ระบบหมู่เลือด Rh มีความสำคัญอย่างยิ่งในทางสูติศาสตร์ เนื่องจากสามารถก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ได้ โดยเฉพาะมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบ และทารกในครรภ์มีหมู่เลือด Rh บวก และยิ่งในกรณีที่มารดาเคยได้รับการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน Rh มาก่อน ภาวะดังกล่าวอาจนำไปสู่โรคเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด (Hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN) ซึ่งมีความรุนแรงตั้งแต่ระดับเล็กน้อยจนถึงเป็นอันตรายต่อชีวิต ^[1]

ความชุกของหมู่เลือด Rh ลบ มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนตามเชื้อชาติ โดยพบได้มากในประชากรทางยุโรป เช่น ร้อยละ 17 ในสหราชอาณาจักร และร้อยละ 15 ในสหรัฐอเมริกา ^[2] ในขณะที่ประชากรในทวีปเอเชียมีอัตราการพบต่ำมาก โดยในประเทศไทยพบเพียงประมาณร้อยละ 0.3 ของประชากรทั้งหมด ^[3] แม้จะเป็นหมู่เลือดที่พบได้ไม่บ่อย แต่เมื่อร่างกายเกิดการกระตุ้นของระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างแอนติบอดีแล้วผลกระทบที่ตามมาอาจรุนแรง และส่งผลต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อๆ ไปอย่างมีนัยสำคัญ ภาวะที่ร่างกายสร้างแอนติบอดีดังกล่าวเรียกว่า การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง (RBC alloimmunization)

การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง

การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงระหว่างการตั้งครรภ์ (รูปที่ 1) เป็นกระบวนการทางภูมิคุ้มกันที่เกิดขึ้น เมื่อมารดามีหมู่เลือด Rh ลบ ซึ่งจะไม่มีแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดง ได้รับสัมผัสกับเลือดของทารกในครรภ์ที่เป็นหมู่เลือด Rh บวก ซึ่งมีแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดง โดยแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงของทารกนี้เองที่ร่างกายของมารดาถือว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมต่อระบบภูมิคุ้มกันของมารดา โดยการปะปนของเลือดทารกกับมารดามักเกิดจากการรั่วไหลของเลือดจากทารกเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาผ่านทางรก (Fetomaternal hemorrhage) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดการตั้งครรภ์ แต่พบได้บ่อยในไตรมาสที่สามและระหว่างการคลอด นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากเหตุการณ์อื่น ๆ เช่น การแท้ง การยุติการตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะเลือดออกก่อนคลอด หรือจากการทำหัตถการทางสูติกรรม เช่น การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะชิ้นเนื้อรก และการผ่าตัดทารกในครรภ์ ^[9]

รูปที่ 1 แสดงการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงระหว่างการตั้งครรภ์
ที่มา: Britannica Editors. “Rh blood group system”. Encyclopedia Britannica, 18 Dec. 2025

แม้ปริมาณเลือดของทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดของมารดาจะมีเพียงเล็กน้อย โดยอาจน้อยถึง 0.1 มิลลิลิตร ก็สามารถกระตุ้นให้เกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงได้ ^[6] หลังการสัมผัสแอนติเจน ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะเริ่มตอบสนอง โดยเริ่มจากการสร้างแอนติบอดีชนิด IgM ซึ่งไม่สามารถผ่านรกได้ และต่อมาจะมีการเปลี่ยนชนิดเป็น IgG ซึ่งสามารถผ่านรกเข้าสู่ทารกในครรภ์ได้ และจะตรวจพบภูมิคุ้มกันได้ใช้เวลาประมาณ 5-15 สัปดาห์ โดยทั่วไปการตั้งครรภ์ครั้งแรกมักไม่ก่อให้เกิดอันตรายรุนแรงต่อทารก เนื่องจากเป็นการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันครั้งแรก (primary immune response) ที่เกิดขึ้นอย่างช้า ๆ และการสร้างแอนติบอดี IgG ยังมีปริมาณไม่มากเพียงพอ อย่างไรก็ตามในการตั้งครรภ์ครั้งถัดไป หากทารกยังคงมีหมู่เลือด Rh บวก ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาจะตอบสนองอย่างรวดเร็ว (secondary immune response) โดยสร้างแอนติบอดี IgG ในปริมาณมาก ซึ่งสามารถผ่านรกและเข้าสู่กระแสเลือดของทารกได้ แอนติบอดีเหล่านี้จะจับกับแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของทารก ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงของทารกถูกทำลาย และเกิดการสลายเม็ดเลือดแดงนอกหลอดเลือดในที่สุด ^{[4], [5]}

นอกจากการตั้งครรภ์แล้ว ผู้ป่วยที่ได้รับเลือดซ้ำๆ เช่น ผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย หรือผู้ป่วยที่ต้องได้รับการเติมเลือดเป็นประจำ ก็มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงเช่นเดียวกัน เนื่องจากอาจได้รับสัมผัสกับแอนติเจนหลากหลายชนิดจากผู้บริจาค ^{[5], [6]} ดังนั้นการตรวจคัดกรองทางห้องปฏิบัติการว่าร่างกายของคนที่มีหมู่เลือด Rh ลบ มีการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้สร้างแอนติบอดีแล้วหรือไม่ จึงมีความสำคัญอย่างยิ่งในการป้องกันและวางแผนการรักษาต่อไป

ชนิดของแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง

ระบบหมู่เลือด Rh ประกอบด้วยแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงมากกว่า 50 ชนิด อย่างไรก็ตาม แอนติเจนที่มีความสำคัญทางคลินิกสูงสุด ได้แก่ RhD และ Kell เนื่องจากมีศักยภาพสูงในการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันและก่อให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์ได้ แอนติเจน RhD เป็นแอนติเจนที่พบได้บ่อยที่สุดในประชาชนทั่วไป และปัจจุบันหมู่เลือด RhD มีวิธีการป้องกันการสร้างแอนติบอดีได้ ด้วยการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลิน (anti-D immunoglobulin) แต่สำหรับแอนติเจน Kell ยังไม่มีวิธีการใดที่ใช้ป้องกันการเกิดแอนติบอดีได้ ดังนั้นหมู่เลือด RhD จึงได้รับความสำคัญทางคลินิกมากกว่า และถูกใช้เป็นเกณฑ์ในการจำแนกหมู่เลือด Rh บวก และ Rh ลบ ^[6]

ในมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบ มีความเสี่ยงสูงต่อการสร้างแอนติบอดีต่อ RhD เมื่อได้สัมผัสกับเม็ดเลือดแดงที่มีแอนติเจน RhD ของทารกซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกได้ ตั้งแต่ระดับปานกลางจนถึงรุนแรง โดยระดับไตเตอร์วิกฤต (critical titer) ที่มากกว่า 1:32 ถือว่าเป็นระดับที่ต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด ในขณะที่แอนติเจน Kell แม้จะพบได้น้อยกว่าแอนติเจน RhD แต่มีความรุนแรงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกได้สูงกว่า ดังนั้นแอนติบอดีชนิด anti-Kell ที่มีค่าไตเตอร์ระดับวิกฤตมากกว่า 1:4 ก็ถือว่ามีความเสี่ยงสูงแล้วต้องเฝ้าระวังแล้ว (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของแอนติบอดีและความเสี่ยงต่อภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์
ที่มา: Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.

การตรวจหมู่เลือด ABO/RhD และการคัดกรองแอนติบอดี

การตรวจหมู่เลือด ABO และ RhD เป็นการตรวจพื้นฐานที่ต้องทำในการฝากครรภ์ครั้งแรก เพื่อระบุความเสี่ยงของการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง ในกรณีที่ผลเลือดมารดาเป็น Rh ลบ และบิดาเป็น Rh บวก แนะนำให้ตรวจคัดกรองแอนติบอดีของมารดาด้วยวิธี indirect antiglobulin test (IAT) ก่อนเพื่อค้นหาว่าในร่างกายมารดามีการสร้างแอนติบอดีที่ต่อต้านแอนติเจนบนเม็ดเลือดแดงแล้วหรือไม่ หากยังไม่มีการสร้างแอนติบอดีควรได้รับการตรวจหาแอนติบอดีซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24–28 สัปดาห์ และเมื่อมีเหตุการณ์ที่สงสัยว่าจะทำให้เกิดการสัมผัสระหว่างเลือดของทารกกับมารดา หากตรวจพบแอนติบอดีจะถือว่าเกิดภาวะแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงแล้ว และการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินก็จะไม่มีประโยชน์ โดยทั่วไปถ้ามีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงแล้ว (รูปที่ 2) แนะนำให้ตรวจระดับไตเตอร์ของแอนติบอดีซ้ำทุก 2-4 สัปดาห์ แม้ว่าการพบแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงจะบ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารก แต่ไม่ได้หมายความว่า ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกจะต้องเกิดขึ้นเสมอไป การประเมินความเสี่ยงของภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารก ขึ้นอยู่กับหมู่เลือดของทารกในครรภ์ รวมถึงระดับไตเตอร์ของแอนติบอดีของมารดา (ตารางที่ 1) ทั้งนี้อาจต้องพิจารณาถึงผลบวกลวงในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับแอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกัน (anti-D immunoprophylaxis) ภายในช่วงไม่กี่สัปดาห์ที่ผ่านมาด้วย ^{[4], [5], [6]}

การประเมินสถานะ RhD ของทารกในครรภ์ก็มีบทบาทสำคัญเช่นกัน โดยเฉพาะในมารดาที่มีหมู่เลือด Rh ลบ เพราะถ้าหากทราบว่าบิดามีหมู่เลือดเป็น Rh บวกแบบ homozygous ทารกทุกคนจะมีหมู่เลือดเป็น Rh บวกแน่นอน แต่ถ้าบิดามีหมู่เลือดเป็น Rh บวกแบบ heterozygous โอกาสที่ทารกจะมีหมู่เลือด Rh บวก ร้อยละ 50 และ หมู่เลือด Rh ลบ อีกร้อยละ 50 ดังนั้นในกรณีหลังอาจพิจารณาตรวจหาสถานะ RhD ของทารกในครรภ์ได้ ^[6] ซึ่งในปัจจุบันสามารถตรวจหาสถานะ RhD ของทารกในครรภ์ได้จากดีเอนเออิสระของทารกในพลาสมาของมารดา (cell-free DNA) โดยใช้การตรวจคัดกรองความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์ (non-invasive prenatal testing, NIPT) ซึ่งมีความแม่นยำสูง โดยมีความไวและความจำเพาะมากกว่าร้อยละ 99 ^[7] การตรวจดังกล่าวสามารถช่วยลดการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินที่ไม่จำเป็น และช่วยลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ได้ หากทราบว่าทารกในครรภ์มีหมู่เลือด Rh ลบ อย่างไรก็ตามยังคงมีความเสี่ยงเล็กน้อยสำหรับผลลบลวงซึ่งน้อยกว่าร้อยละ 1 ที่อาจทำให้พลาดการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินได้

รูปที่ 2 แสดงการตรวจคัดกรอง และการดูแลการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงระหว่างการตั้งครรภ์
ที่มา: Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.

การให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในการตั้งครรภ์

แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเป็นแอนติบอดีที่ได้จากพลาสมาของผู้บริจาค ซึ่งทำหน้าที่จับกับแอนติเจน RhD บนเม็ดเลือดแดงของทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ป้องกันไม่ให้ระบบภูมิคุ้มกันของมารดาสร้างแอนติบอดีเอง โดยจากงานวิจัยใน Cochrane Library และ NICE แสดงให้เห็นว่าการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินสามารถลดการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงได้ถึงร้อยละ 70-80 ^[19] แนวทางสากลจึงแนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินขนาด 50 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ช่วงไตรมาสแรก และขนาด 300 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อในช่วงไตมาสที่สองและสาม แก่สตรีหมู่เลือด Rh ลบ ที่ตั้งครรภ์ทารกหมู่เลือด Rh บวก หรือทารกที่ยังไม่ทราบสถานะ Rh ในช่วงอายุครรภ์ 28-34 สัปดาห์ หลังจากยืนยันแล้วว่ายังไม่มีการสร้างแอนติบอดีของมารดา และให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินขนาด 300 ไมโครกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อซ้ำภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอด หากได้รับการยืนยันว่าทารกเป็นหมู่เลือด Rh บวก ^[9] อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันยังไม่มีการป้องกันสำหรับการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงที่ไม่ใช่หมู่เลือก RhD

สถานการณ์ที่ควรพิจารณาให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลิน

การทำแท้ง หรือการสูญเสียการตั้งครรภ์ระยะแรก

การให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงเป็นแนวปฏิบัติที่ใช้มาอย่างยาวนานในสตรีตั้งครรภ์ที่มี Rh ลบ อย่างไรก็ตามหลักฐานที่สนับสนุนประโยชน์ของการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในกรณีการทำแท้ง หรือการสูญเสียการตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 12 สัปดาห์ยังมีจำกัด งานวิจัยล่าสุดตีพิมพ์บน JAMA ปี 2023 ^[11] พบว่าปริมาณเม็ดเลือดแดงของทารกที่ถ่ายเทเข้าสู่กระแสเลือดของมารดาหลังการทำแท้ง หรือการสูญเสียการตั้งครรภ์ที่อายุน้อยกว่า 12 สัปดาห์อยู่ในระดับต่ำมาก และต่ำกว่าค่าที่คาดว่าระบบภูมิคุ้มกันจะถูกกระตุ้นให้เกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงอย่างชัดเจน ผลการศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าความเสี่ยงของการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงในกรณีดังกล่าวมีน้อยมาก จากหลักฐานที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นแนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่ปรับปรุงใหม่ของ ACOG ปี 2024 ^[10] จึงไม่ได้แนะนำให้ตรวจหมู่เลือด Rh และให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเป็นประจำในผู้ป่วยที่อายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์อีกต่อไป โดยสามารถพิจารณาเป็นรายบุคคลผ่านกระบวนการตัดสินใจร่วมกัน ในขณะที่ยังคงแนะนำการตรวจ Rh และการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในผู้ป่วยที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 12 สัปดาห์ขึ้นไปอยู่

ส่วนในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) ซึ่งมีทั้งแบบสมบูรณ์ (Complete molar pregnancy) และ แบบบางส่วน (Partial molar pregnancy) โดยการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดสมบูรณ์ จะไม่มีการสร้างอวัยวะของทารก จึงไม่ควรมีการะปะปนของเลือดทารกกับมารดา และไม่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง แต่หากเป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดบางส่วน จะยังมีการสร้างชิ้นส่วนของทารกได้ ดังนั้นจึงสามารถเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงได้ และเนื่องจากทั้งสองชนิดแยกกันได้ยาก จึงมักแนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินไปเลยในกรณีที่คนไข้มีหมู่เลือด Rh ลบ ^{[9], [19]}

การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic Pregnancy)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกมีโอกาสที่ท่อนำไข่จะแตกได้ และพบอุบัติการณ์การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงจากท่อนำไข่ที่แตกสูงขึ้นถึงประมาณร้อยละ 24 ดังนั้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีหมู่เลือด Rh ลบ จึงแนะนำในการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในผู้ป่วยกลุ่มนี้เลย ^[9]

การทำหัตถการรุกล้ำ (Invasive procedure)

ประเทศส่วนใหญ่แนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินในหญิงตั้งครรภ์ Rh ลบ หลังการทำหัตถการรุกล้ำ เช่น การตัดชิ้นเนื้อรก หรือการเจาะน้ำคร่ำ แม้ว่าหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ที่สนับสนุนจะยังมีจำกัด แต่ในทางตรงกันข้ามก็มีบางประเทศที่ไม่ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเป็นกิจวัตรในสถานการณ์นี้ เช่น ประเทศเดนมาร์ก เนื่องจากไม่พบความแตกต่างของอัตราการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงที่อายุครรภ์ก่อน 29 สัปดาห์ ระหว่างกลุ่มที่ได้รับการทำหัตถการรุกล้ำกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการทำหัตถการ ^[12]

ภาวะเลือดออกและการบาดเจ็บช่องท้องระหว่างตั้งครรภ์

การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอาจทำให้เกิดการถ่ายเทเลือดจากทารกสู่มารดา ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง แม้จะไม่ทราบความเสี่ยงที่แน่ชัดแต่โดยทั่วไปแนะนำให้ให้ แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกัน โดยในแนวทางเดียวกันนี้สามารถใช้กับกรณีเลือดออกก่อนคลอดในไตรมาสที่สองและสามได้เช่นกัน ^[9]

การหมุนทารกจากท่าก้น (External cephalic version)

การหมุนทารกจากท่าก้นให้เป็นท่าศีรษะ มีความเสี่ยงที่เลือดทารกจะเข้าสู่มารดาได้ประมาณร้อยละ 2-6 จึงแนะนำให้ให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลิน แต่ก็มีการศึกษาในประเทศแคนนาดาพบว่าการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินที่เป็นมาตรฐานในช่วงอายุครรภ์ไตรมาสสามอยู่แล้ว เพียงพอในการป้องกันการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันได้ ^[9]

ผลกระทบต่อทารกจากการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด (Hemolytic disease of the fetus and newborn, HDFN)

ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด เกิดจากแอนติบอดี IgG ของมารดาที่ผ่านรกเข้ามาจับกับเม็ดเลือดแดงของทารก และไปทำลายเม็ดเลือดแดง ส่งผลให้เกิดการสลายเม็ดเลือดแดงจากกลไกทางภูมิคุ้มกัน ความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดและระดับของแอนติบอดี หากไม่ได้รับการรักษาอาจนำไปสู่ภาวะบวมน้ำและการเสียชีวิตในครรภ์ได้ ^[13]

ทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)

ทารกบวมน้ำเป็นภาวะคุกคามชีวิต โดยทารกจะมีลักษณะชั้นใต้ผิวหนังหนา ส่วนมากมากกว่า 5 มิลลิเมตร ร่วมกับมีการสะสมของของเหลวผิดปกติในช่องต่างๆ ของร่างกายทารกอย่างน้อยสองตำแหน่ง ได้แก่ ช่องท้อง เยื่อหุ้มหัวใจ และเยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ยังมีลักษณะที่อาจพบร่วมได้ เช่น รกหนาตัว น้ำคร่ำเยอะผิดปกติ และตับม้ามโต โดยสาเหตุเกิดจากภาวะซีดรุนแรง หัวใจล้มเหลวชนิดบีบตัวสูง และการทำงานของตับที่ผิดปกติ ^[13]

การดูแลรักษา

ภาวะการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่มีความสำคัญทางคลินิก เนื่องจากอาจนำไปสู่การเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกในทารกดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ซึ่งมีความรุนแรงแตกต่างกันไปตามประวัติการตั้งครรภ์และระดับการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของมารดา ในกรณีที่เกิดแอลโลอิมมูไนเซชันเป็นครั้งแรกทารกในครรภ์มักจะไม่เกิดภาวะซีดรุนแรง หรืออาจเกิดขึ้นช้าในช่วงปลายไตรมาสที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์ ในทางตรงกันข้ามการตั้งครรภ์ที่มารดาเคยมีประวัติทารกได้รับผลกระทบจากเม็ดเลือดแดงแตกมาก่อน จะมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะทารกซีดรุนแรงตั้งแต่อายุครรภ์น้อย การระบุผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงตั้งแต่ระยะเริ่มต้นและการติดตามอย่างใกล้ชิดจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่ง เพื่อที่จะสามารถให้การรักษาภาวะทารกซีดได้อย่างทันท่วงที และลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกบวมน้ำ และทารกเสียชีวิตในครรภ์

รูปที่ 3 แสดงการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน
ที่มา: Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.

การดูแลก่อนคลอดและการประเมินความเสี่ยง

การดูแลก่อนคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงไปแล้ว (รูปที่ 3) ประกอบด้วยการติดตามระดับแอนติบอดีของมารดา (Anti-D antibody titer) ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ เพื่อคัดกรองทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะซีดเมื่อมีหลักฐานสนับสนุนว่าทารกในครรภ์มีภาวะซีดจริง การเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ (intrauterine transfusion, IUT) ถือเป็นการรักษาหลัก อย่างไรก็ตามการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ เป็นหัตถการที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อทำในอายุครรภ์น้อยกว่า 18-20 สัปดาห์ ดังนั้น เป้าหมายสำคัญของการดูแลก่อนคลอดคือการชะลอการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกอย่างรุนแรง และเพื่อเลื่อนความจำเป็นในการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ให้นานที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ^[4]

ระดับไตเตอร์วิกฤต (Critical antibody titer)

ในการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดงเป็นครั้งแรก แนะนำให้ติดตามระดับแอนติบอดีของมารดา (Anti-D antibody titer) ทุก 4 สัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ และทุก 2 สัปดาห์หลังจากนั้นจนถึงคลอด หรือจนกว่าจะถึงระดับไตเตอร์วิกฤต ในกรณีที่ระดับไตเตอร์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรืออยู่ในช่วงก้ำกึ่ง อาจจำเป็นต้องเพิ่มความถี่ของการติดตามเป็นทุกสัปดาห์ โดยระดับไตเตอร์วิกฤตหมายถึงระดับแอนติบอดีที่สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรงในทารกในครรภ์ ^[14]

ในทางตรงกันข้ามสำหรับการตั้งครรภ์ที่มารดาเคยมีประวัติเม็ดเลือดแดงแตกของทารกมาก่อน ระดับไตเตอร์ไม่สามารถใช้ทำนายความรุนแรงของโรคได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากค่าระดับไตเตอร์ไม่ได้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับภาวะซีดของทารก อย่างไรก็ตามการวัดระดับไตเตอร์เริ่มต้นยังคงมีประโยชน์ เนื่องจากระดับไตเตอร์ที่สูงมากๆ อาจบ่งบอกถึงความเสี่ยงสูงต่อการเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงของทารกแตกซ้ำได้ และอาจใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาสำหรับการรักษาเพื่อปรับภูมิคุ้มกันตั้งแต่ระยะแรก เช่น การให้ภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลลินทางหลอดเลือดดำ (Intravenous Immunoglobulin, IVIG) ^[18]

รูปที่ 4 แสดงตำแหน่งการวัดค่าความเร็วสูงสุดช่วงซิสโตลิกของหัวใจบีบตัวของทารก (middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA-PSV)
ที่มา: Kenneth J. Moise, JR., MD. Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. In: Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, 9th Edition: Elsevier Health sciences; 2023. p. 634-649.

การประเมินภาวะซีดด้วยตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์หลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล

การตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์หลอดเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล (middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA-PSV) (รูปที่ 4) ถือเป็นมาตรฐานในการติดตามทารกในครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง และมีระดับแอนติบอดีสูง เพื่อคัดกรองภาวะซีดของทารกที่อาจได้รับประโยชน์จากการเติมเลือดระหว่างตั้งครรภ์ โดยในภาวะซีด ความหนืดของเลือดจะลดลง ร่วมกับหัวใจจะเพิ่มการบีบตัวเพื่อคงการนำออกซิเจนไปยังสมอง ส่งผลให้ค่า MCA-PSV เพิ่มสูงขึ้น มีหลักฐานจากการศึกษาพบว่า MCA-PSV มากกว่าเท่ากับ 1.5 เท่าของค่ามัธยฐาน (multiple of the median, MoM) ^{[15], [18]} มีความไวและความจำเพาะในการตรวจหาภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรงในทารกที่ยังไม่เคยได้รับการเติมเลือดมาก่อน ดังนั้นในการเกิดการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันครั้งแรกจึงแนะนำให้เริ่มติดตามด้วยการตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์เมื่อระดับไตเตอร์ถึงค่าวิกฤต ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงตั้งแต่ระยะแรก เช่น เคยมีประวัติเม็ดเลือดแดงแตกของทารกมาก่อน ควรเริ่มติดตามทุกสัปดาห์ตั้งแต่อายุครรภ์ 15–16 สัปดาห์

เมื่อค่า MCA-PSV มากกว่าเท่ากับ 1.5 MoM หรือมีสัญญาณอื่นที่บ่งชี้ถึงภาวะซีด ให้พิจารณาทำการเจาะเลือดสายสะดือ (cordocentesis) เพื่อยืนยันการวินิจฉัย เนื่องจาก MCA-PSV มีอัตราการเกิดผลบวกลวงได้ และข้อบ่งชี้ของการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่ ระดับฮีโมโกลบินต่ำกว่าค่าเฉลี่ยตามอายุครรภ์มากกว่า 2 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน หรือฮีมาโตคริตต่ำกว่า 30% ^[16]

การเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ (Intrauterine transfusion)

ประมาณร้อยละ 13 ของการตั้งครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันจำเป็นต้องได้รับการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ ซึ่งมักทำผ่านหลอดเลือดดำสะดือ โดยตำแหน่งเกาะรกเป็นตำแหน่งที่ใช้บ่อยที่สุด โดยทั่วไปการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ มักทำในช่วงอายุครรภ์ 18-35 สัปดาห์ เนื่องจากช่องก่อน 18 สัปดาห์มีความเสี่ยงสูงต่อการเสียชีวิตของทารก และช่วงหลัง 35 สัปดาห์มักจะพิจารณาให้คลอดก่อนและให้การรักษาหลังคลอดแทน ปริมาณเลือดที่ให้พิจารณาจากหลายปัจจัย โดยมีเป้าหมายให้ฮีมาโตคริตหลังการเติมเลือดประมาณร้อยละ 40-45 การเติมเลือดให้ทารกระหว่างการตั้งครรภ์ซ้ำ พิจารณาจากอัตราการลดลงของฮีโมโกลบินหรือการประเมินทางคลินิก โดยการเติมเลือดให้ทารกระหว่างตั้งครรภ์ยังคงเป็นการรักษาหลักในครรภ์ และช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้มากกว่าร้อยละ 95 แม้จะมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของทารกประมาณร้อยละ 1-2 ต่อหัตถการ ^[17]

การให้สารภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (Intravenous Immunoglobulin, IVIG) แก่มารดา

การให้ภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำ (IVIG) ขนาดยาที่ใช้บ่อยคือ 1 g/kg ต่อสัปดาห์ มีบทบาทในการลดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันของมารดา โดยแอนติบอดี IgG ของมารดาที่ผ่านรกไปหาทารกลดลงและลดการทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก สามารถพิจารณาใช้ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ในรายที่มีความเสี่ยงสูง (รูปที่ 3) แม้ว่าการให้ภูมิคุ้มกันอิมมูโนโกลบูลินทางหลอดเลือดดำจะช่วยชะลอความจำเป็นในการเติมเลือดให้ทารกระหว่างการตั้งครรภ์ออกไปได้ประมาณ 15-22 วัน แต่สุดท้ายแล้วทารกส่วนใหญ่ยังคงต้องได้รับการเติมเลือดในครรภ์อยู่ดี ^{[18], [20]}

กำหนดคลอดเมื่อมีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง

การกำหนดเวลาคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิดแอลโลอิมมูไนเซซันของเม็ดเลือดแดงไปแล้ว ต้องพิจารณาสมดุลระหว่างความเสี่ยงจากภาวะทารกซีดรุนแรงกับภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนด โดยทั่วไปหากโรคมีความรุนแรงน้อย สามารถชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์ได้ หรือเร็วกว่านั้นเมื่อยืนยันความสมบูรณ์ของปอดทารกแล้ว ในรายที่มีภาวะซีดรุนแรงและจำเป็นต้องเติมเลือดในครรภ์หลายครั้ง มักวางแผนให้การเติมเลือดครั้งสุดท้ายที่อายุครรภ์ประมาณ 30-32 สัปดาห์ ร่วมกับการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ และกำหนดคลอดที่ 32-34 สัปดาห์ ทั้งนี้การตัดสินใจควรประเมินเป็นรายบุคคลตามความรุนแรงของโรคและศักยภาพการดูแลทารกแรกเกิด ^[6]

บทสรุป

จะเห็นได้ว่าภาวะ Rh ลบ ในหญิงตั้งครรภ์มีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากสามารถเกิดแอลโลอิมมูไนเซชันของเม็ดเลือดแดง และนำไปสู่ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารกได้ เมื่อมารดามีหมู่เลือด Rh ลบ ตั้งครรภ์ทารกหมู่เลือด Rh บวก ร่วมกับมีเม็ดเลือดแดงของทารกเข้าสู่กระแสเลือดมารดา ร่างกายของมารดาจะสร้างแอนติบอดี IgG ที่ผ่านรกไปทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ก่อให้เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตกของทารก หรือ ทารกบวมน้ำได้ในที่สุด ดังนั้นการคัดกรองหมู่เลือดและแอนติบอดีตั้งแต่การฝากครรภ์ระยะแรก รวมถึงการให้แอนติดีอิมมูโนโกลบูลินทั้งระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด สามารถลดความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ถ้าหากร่างกายมารดาเกิดการสร้างภูมิต้านทานแล้วจำเป็นต้องติดตามด้วยการประเมินระดับแอนติบอดีและตรวจอัลตราซาวนด์ดอปเลอร์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะซีดของทารก โดยสรุปแล้วภาวะนี้สามารถป้องกันและลดความรุนแรงได้ด้วยการดูแลตามแนวทางอย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Johncy Porathoor Jose, RN. Blood Type Incompatibility and Hemolytic Disease of the Newborn. WOMEN’S & CHILDREN’S HEALTH. 2025 Jan
2. Aliyo A, Ashenafi G, Abduselam M. Rhesus Negativity Prevalence and Neonatal Outcomes among Pregnant Women Delivered at Bule Hora University Teaching Hospital, West Guji Zone, South Ethiopia. Clin Med Insights Pediatr. 2023 Jan
3. Fongsarun, J. Blood Groups in Thai Blood Donors. Journal of Hematology and Transfusion Medicine. 2018 Dec
4. Valentini, B., Ramirez Zegarra, R., Ghi, T. and Dall’Asta, A. (2025), Red blood cell alloimmunization and pregnancy: Diagnosis and management. Pregnancy, 1: e70085.
5. Adani SN, Mohd Ashari NS, Johan MF, Edinur HA, Mohd Noor NH, Hassan MN. Red Blood Cell Alloimmunization in Pregnancy: A Review of the Pathophysiology, Prevalence, and Risk Factors. Cureus. 2024 May.
6. ACOG Practice Bulletin No. 192: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstetrics & Gynecology 131(3):p e82-e90, March 2018.
7. Mustafa HJ, Najjariasl P, Aghajani F, Sambatur EV, Khalil A, Moise KJ Jr, Shamshirsaz AA. Diagnostic accuracy of cell-free DNA for the determination of fetal red blood cell antigen genotype: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2025 Nov.
8. Britannica Editors. “Rh blood group system”. Encyclopedia Britannica, 18 Dec. 2025
9. Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, Nassar AH, Spitalnik SL; FIGO Committee for Safe Motherhood, Newborn Health. FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet. 2021 Feb;152(2):144-147.
10. ACOG Clinical Practice Update: Rh D Immune Globulin Administration After Abortion or Pregnancy Loss at Less Than 12 Weeks of Gestation. Obstetrics & Gynecology 144(6):p e140-e143, December 2024.
11. Horvath S, Huang Z, Koelper NC, et al. Induced Abortion and the Risk of Rh Sensitization. JAMA. 2023
12. Kristensen SS, Nørgaard LN, Tabor A, Sundberg K, Dziegiel MH, Hedegaard M, Ekelund CK. Do chorionic villus samplings (CVS) or amniocenteses (AC) induce RhD immunisation? An evaluation of a large Danish cohort with no routine administration of anti-D after invasive prenatal testing. BJOG. 2019 Nov;126(12):1476-1480.
13. Kenneth J. Moise, JR., MD. Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn. In: Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, 9th Edition: Elsevier Health sciences; 2023. p. 634-649.
14. Singh, B., R. Chaudhary, and R. Katharia. 2023. “Reassessment of Critical Anti-D Antibody Titer in RhD Alloimmunized Antenatal Women.” Laboratory Medicine 54: 429–33.
15. Martinez-Portilla, R. J., J. Lopez-Felix, A. Hawkins-Villareal, J. R. Villafan-Bernal, F. Paz y Miño, F. Figueras, and A. Borrell. 2019. “Performance of Fetal Middle Cerebral Artery Peak Systolic Velocity for Prediction of Anemia in Untransfused and Transfused Fetuses: Systematic Review and Meta-Analysis.” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 54: 722–31.
16. Dumitru, A., N. Gica, R. Botezatu, and G. Peltecu. 2021. “Prognosis and Management in Subsequent Rh Alloimmunized Pregnancies.” Maedica 16: 681–4.
17. Zwiers, C., I. T. M. Lindenburg, F. J. Klumper, M. de Haas, D. Oepkes, and I. L. Van Kamp. 2017. “Complications of Intrauterine Intravascular Blood Transfusion: Lessons Learned After 1678 Procedures.” Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 50: 180–6.
18. Mustafa HJ, Sambatur EV, Pagani G, D’Antonio F, Maisonneuve E, Maurice P, Zwiers C, Verweij JEJT, Flood A, Shamshirsaz AA, Jouannic JM, Khalil A. Intravenous immunoglobulin for the treatment of severe maternal alloimmunization: individual patient data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024 Oct;231(4):417-429.e21.
19. RANZCOG Clinical Guideline for Abortion Care in Australia and Aotearoa New Zealand. The interim update of the statement provides guidance on the use of Anti-D in the event of an abortion, and has been approved by the Women’s Health Committee, RANZCOG Council and Board, November 2023
20. Mayer, B., L. Hinkson, W. Hillebrand, W. Henrich, and A. Salama. 2018. “Efficacy of Antenatal Intravenous Immunoglobulin Treatment in Pregnancies at High Risk Due to Alloimmunization to Red Blood Cells.” Transfusion Medicine and Hemotherapy 45: 429–36.