โรคผิวหนังในสตรีตั้งครรภ์ (Skin diseases in pregnancy)

นพ.พุทธิภณ ไชยพรหม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.อุบล แสงอนันต์

ลักษณะรอยโรคที่ปรากฏบนผิวหนังในระหว่างตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด สามารถจัดแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ คือกลุ่มที่เป็นรอยโรคผิวหนังที่พบได้ทั่วไปทั้งในสตรีตั้งครรภ์ หรือไม่ตั้งครรภ์ก็ตาม (dermatological conditions not specific to pregnancy) และกลุ่มที่เป็นรอยโรคผิวหนังชนิดจำเพาะที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์ (pregnancy-specific dermatoses)1 จากการเก็บรวบรวมข้อมูลส่วนใหญ่ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัญหาเรื่องผิวหนัง พบว่า โรคในกลุ่ม pregnancy-specific dermatoses โรคที่พบมากที่สุด คือ atopic eruption of pregnancy รองลงมาคือโรค polymorphic eruption of pregnancy ส่วนอีกกลุ่มหนึ่ง โรคที่พบมากที่สุด คือ urticaria และ Angioedema รองลงมาเป็นกลุ่มโรคผิวหนังที่มีสาเหตุมาจากเชื้อไวรัสต่างๆ2-5 ในบทความนี้จะกล่าวถึงกลุ่มโรคดังกล่าว เพื่อให้สูติแพทย์นำความรู้ไปประยุกต์ใช้ในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ได้อย่างเหมาะสม

Dermatological conditions not specific to pregnancy

โรคเริม สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ herpes simplex virus (HSV) ซึ่งได้แก่ HSV-1 และ HSV-2 การได้รับเชื้อไวรัสครั้งแรกจัดเป็น primary herpes simplex infection ซึ่งภายหลังจากการติดเชื้อครั้งแรก เชื้อไวรัสจะไปซ่อนตัวอยู่ในระยะ latent stage ที่ dorsal root ซึ่งจะไม่ก่อให้เกิดอาการของโรค แต่หากมีปัจจัยกระตุ้น ให้เกิด reactivation ของเชื้อขึ้นมาจะ จัดเป็น recurrent herpes simplex infection ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรค primary herpes simplex infection มีโอกาสติดต่อไปยังทารกได้มากกว่า recurrent herpes simplex infection โดยเฉพาะในระหว่างคลอด เนื่องจากทารกมีการสัมผัสรอยโรคโดยตรง หรืออาจติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ หรือหลังคลอดได้เช่นกัน แต่โอกาสเกิดการติดเชื้อในทารกน้อยกว่าระหว่างคลอด6-8

บริเวณติดเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่บริเวณริมฝีปาก (herpes labialis, gingivostomatitis) ซึ่งจะสัมพันธ์กับเชื้อ HSV-1 เป็นส่วนใหญ่ แต่ก็พบจาก HSV-2 ได้บ้าง และบริเวณอวัยวะเพศ (herpes genitalis) ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HSV-2 ซึ่งมีความสำคัญมากหากมีการติดเชื้อนี้ขณะตั้งครรภ์ รอยโรคเริมที่อวัยวะเพศ ทั้ง primary และ recurrent genital herpes simplex infection บนผิวหนังจะพบลักษณะเป็นกลุ่มของตุ่มน้ำใส โดยขนาดของตุ่มน้ำมีขนาดใกล้เคียงกัน บนพื้นสีแดงของผิวหนัง (รูปที่1) อาการร่วมที่พบได้บ่อย คือ อาการแสบ คัน ร้อน ภายหลังจะมีการแตกของตุ่มน้ำเกิดเป็นแผลตื้นๆ หลายแผลติดกัน เมื่อแผลแห้งจะตกสะเก็ดและ หายไปในที่สุด

โรคเริมสามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตามควรได้รับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันการวินิจฉัยในกรณีที่วินิจฉัยได้ยากในบางกรณี การวินิจฉัยจากรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศ อย่างเดียว พบว่ามีความไว (sensitiveity) ร้อยละ 40% และมี ความจำเพาะ (specificity) ถึงร้อยละ 99%6 สำหรับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ทำได้ง่าย คือการทำ Tzanck test วิธีการคือขูดเนื้อเยื่อบริเวณก้นแผล แล้วป้ายบนสไลด์ ทิ้งไว้ให้แห้ง แล้วย้อมด้วยสี wright หรือ Giemsa stain แล้วดูลักษณะเซลล์ในกล้องจุลทรรศน์ จะพบ multinucleated giant cell

รูปที่ 1 รูปบน herpes labialis  รูปล่าง herpes genitalisบริเวณอวัยวะเพศ (ที่มา https://pariserderm.com/services/ common-concerns/herpes-simplex/)

สำหรับการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นโรคเริม จะต้องแยกว่าเป็น primary herpes simplex infection หรือ symptomatic recurrent herpes simplex infection ก่อนพิจารณาให้การรักษาด้วยยา acyclovir หรือ valacyclovir ตามคำแนะนำของ American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) ในปี 2007 (ตารางที่ 1) ซึ่งยาทั้งสองตัว จัดอยู่ใน pregnancy category B⁶

ตารางที่ 1 ดัดแปลงมาจาก ACOG : Management of herpes in pregnancy 2007

โรคอีสุกอีใส และโรคงูสวัด สาเหตุเกิดจากการติดเชื้อ vericella zoster virus (VZV) เหมือนกัน ถ้าเป็นการติดเชื้อนี้ครั้งแรกจะก่อโรคอีสุกอีใส เชื้อนี้จะมีการเคลื่อนตัวไปตามแนวเส้นประสาทที่อยู่ใกล้ๆ และ ไปหลบซ่อนตัวอยู่ในระยะแฝงที่ระบบประสาทเช่นเดียวกับ HSV ซึ่งจะไม่ก่อให้เกิดอาการของโรค แต่หากมีปัจจัยกระตุ้น ให้เกิด reactivation ของเชื้อขึ้นมา ก็จะแสดงอาการของโรคงูสวัด อย่างไรก็ตามการติดเชื้อ VZV ในสตรีตั้งครรภ์มีอัตราการเกิดที่ค่อนข้างต่ำ เนื่องมาจากปัจจุบันมีการรณรงค์ให้มีการฉีดวัคซีนป้องกันโรค สตรีตั้งครรภ์ ที่ติดเชื้อ VZV จะสามารถถ่ายทอดเชื้อนี้ผ่านทางรก (transplacental transmission) ไปสู่ทารกในครรภ์ได้ นอกการนี้ติดเชื้อในช่วงใกล้คลอดหรือหลังคลอด ก็สามารถติดต่อสู่ทารกได้ผ่านทาง respiratory droplets หรือ direct contact ส่งผลให้ทารกติดเชื้อได้ ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เด็กเสียชีวิตได้9, 10

ทั้งโรคอีสุกอีใส และงูสวัด ก่อนที่จะมีรอยโรคที่ผิวหนังปรากฏ จะมีอาการปวด แสบ บริเวณผิวหนังนำมาก่อน ประมาณ 1-3 วัน หรืออาจมีไข้ อ่อนเพลียได้ แล้วจึงเริ่มมีผื่นแดง จากนั้นจะเริ่มมีกลุ่มของตุ่มน้ำ ขนาดใหญ่เล็กสลับกันไป โดยในโรคอีสุกอีใส อาจพบรอยโรคหลายระยะปนกัน การกระจายของตุ่มน้ำจะพบตามลำตัว มากกว่าแขนและขา (รูปที่ 2) สำหรับโรคงูสวัดนั้น การกระจายของผื่นและกลุ่มตุ่มน้ำเป็นไปตาม dermatome (รูปที่ 2) แล้วค่อยๆแห้งลงจนตกสะเก็ดไปในเวลาประมาณ 3 สัปดาห์ ในสตรีตั้งครรภ์ต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดตามมา ได้แก่การเกิดปอดอักเสบ (pneumonia) ตับอักเสบ (hepatitis) และภาวะสมองอักเสบ (encephalitis)

การวินิจฉัยโรคอีสุกอีใสและงูสวัดอาศัยอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ แต่ในรายที่วินิจฉัยยากอาจพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเก็บ fluid จาก vesicles ส่งตรวจ PCR หรือ culture เพื่อช่วยในการวินิจฉัย หรืออาจทำ Tzanck test ซึ่งจะให้ผลเช่นเดียวกับโรคเริม สำหรับการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคอีสุกอีใสและงูสวัด จากคำแนะนำของ ACOG ในปี 2015 พิจารณาให้ acyclovir รับประทานภายใน 24 ชั่วโมงที่เกิดผื่นขึ้น โดยทานยา acyclovir 800 mg 5 ครั้งต่อวัน เป็นเวลา 7 วัน10, 11

รูปที่ 2 รูปบน chickenpox รูปล่าง herpes zoster (ที่มา uptodate 2019 : varicella-zoster virus infection in pregnancy)

โรคซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรีย Treponema pallidum หลังจากได้รับเชื้อครั้งแรก จะแสดงลักษณะรอยโรคที่อวัยวะเพศ ซึ่งเป็นการดำเนินโรคในระยะแรก สำหรับการติดเชื้อที่เป็นระยะที่สอง หรือระยะที่สามนั้น การดำเนินของโรคสามารถทำให้เกิดโรคในระบบต่างๆ ในร่างกายได้หลายระบบ ในบทความนี้จะกล่าวถึง การติดเชื้อในระยะแรก (primary syphilis) ในระหว่างตั้งครรภ์ และสามารถติดต่อไปสู่ทารกในครรภ์ได้ โดยผ่าน transplacenta transmission ซึ่งทำให้เกิด การติดเชื้อในทารกที่คลอดออกมาได้ รอยโรคในระยะ primary syphilis จะพบเป็นตุ่มน้ำขนาดเล็กๆบริเวณอวัยวะเพศ ต่อมาตุ่มน้ำเหล่านี้จะแตกรวมกันเป็นแผลเดียว (รูปที่ 3) ซึ่งมีขนาดใหญ่ขึ้น มีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-2 เซนติเมตร มีขอบนูนแข็ง ไม่เจ็บ มีก้นแผลที่สะอาด มีน้ำเหลืองเยิ้มคลุมแผล ส่วนใหญ่แผลจะหายเองได้ในระยะเวลา 3-6 สัปดาห์ และอาจพบต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโตได้

การวินิจฉัยโรคซิฟิลิสจากลักษณะของแผลที่อวัยวะเพศมีความไวร้อยละ 30 แต่มีความจำเพาะสูงถึงร้อยละ 90 12 การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยยืนยันการวินิจฉัยคือการตรวจหนองจากก้นแผลด้วย Dark-field microscopy เพื่อตรวจหาตัวเชื้อ Treponema pallidum ในขณะที่การส่งตรวจ serology เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) และ Rapid Plasma Reagin (RPR) ในระยะแรกอาจจะให้ผลลบได้ ถ้าสงสัยจำเป็นต้องส่งตรวจซ้ำ ในปัจจุบันสตรีตั้งครรภ์ทุกคนที่มาฝากครรภ์ในครั้งแรกจะได้รับการคัดกรองโรคซิฟิลิสด้วย VDRL หรือ RPR ซึ่งเป็นการค้นหาโรคซิฟิลิสในระยะ secondary or latent syphilis ที่อาจจะไม่พบอาการแสดงทางคลินิก

รูปที่ 3 แสดงลักษณะ primary syphilis (ที่มา uptodate 2020 : syphilis in pregnancy )

การรักษาโรคซิฟิลิสระยะแรก ในสตรีตั้งครรภ์ ตามคำแนะนำของ WHO ในปี 2017 ให้รักษาด้วยยา benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว สำหรับผู้ที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม penicillin ควรต้องทำการ desensitization ก่อนเสมอ หาก desensitization ไม่ผ่าน อาจพิจารณาให้ยา erythromycin 500 มิลลิกรัม รับประทาน วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลานาน 14 วัน หรือใช้ยา ceftriaxone 1 กรัม ฉีดเข้ากล้าม วันละครั้ง เป็นเวลานาน 10-14 วัน 13 นอกจากนี้ต้องให้การรักษาคู่นอนหรือสามีที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ติดเชื้อภายใน 90 วันด้วย ส่วนทารกในครรภ์ควรได้รับการติดตามสุขภาพในครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์อย่างใกล้ชิด

โรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน ที่พบบ่อยในระหว่างตั้งครรภ์ โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) โรคผื่นลมพิษ (urticaria) และโรคสะเก็ดเงิน (psoriasis)ในขณะตั้งครรภ์ สตรีตั้งครรภ์อาจมีอาการของโรคเดิมที่เปลี่ยนแปลงในทางแย่ลงได้

โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis) เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ โดยอาจเกิดร่วมกับกลุ่มอาการภูมิแพ้อื่นๆ เช่น โรคหืด โรคแพ้ละอองเกสรดอกไม้ เป็นต้น ยังไม่ทราบสาเหตุของโรคที่ชัดเจน แต่ในปัจจุบันยอมรับว่าพันธุกรรมเป็นสาเหตุหนึ่ง ที่มีส่วนสำคัญในการก่อโรคเหล่านี้ ลักษณะอาการของรอยโรคจะมี 3 ระยะ ดังนี้

1. ผื่นระยะเฉียบพลัน ซึ่งจะเป็นผื่นบวมแดง คัน และมีตุ่มน้ำ เมื่อตุ่มน้ำแตกจะมีน้ำเหลืองไหลออกมา (รูปที่ 4)
2. ผื่นระยะกึ่งเฉียบพลัน ผื่นจะมีลักษณะเป็นขุย คัน อาจมีตุ่มน้ำบ้าง แต่ไม่พบน้ำเหลืองไหลซึม (รูปที่ 4)
3. ผื่นระยะเรื้อรัง ลักษณะเป็นผื่นหนา แห้ง มีสะเก็ด ผิวแตกเป็นร่อง12 (รูปที่ 4)

โรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังนี้พบได้บ่อยในสตรีตั้งครรภ์ และภาวะตั้งครรภ์ก็ส่งผลทำให้โรค แย่ลง ดีขึ้น หรือคงเดิม ก็ได้ แต่จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าผู้ป่วยจะมีอาการของโรคที่แย่ลงในช่วงการตั้งครรภ์ ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันในช่วงการตั้งครรภ์

รูปที่ 4 รูปบน Acute atopic dermatitis รูปกลาง Subacute atopic dermatitis รูปล่าง Chronic atopic dermatitis
(ที่มา https://www.aafp.org/afp/2012/0701/p35.html, https://plasticsurgerykey.com/subacute-eczematous-inflammation/)

จากการศึกษาที่ผ่านมาในส่วนของ การแสดงลักษณะอาการของโรคนี้ในสตรีตั้งครรภ์ พบว่ารอยโรคที่ผิวหนังจะปรากฏที่ตำแหน่งบริเวณข้อพับ ซอกแขนขา (flexural surface of extremities) รองลงมาจะเป็น ใบหน้า มือและเท้า ในขณะที่บริเวณลำตัวพบได้น้อย13 การวินิจฉัยอาศัยอาการทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยอาการที่สำคัญได้แก่ อาการคัน (pruritus) อาการเรื้อรังหรือกลับมาเป็นซ้ำ (chronic or recurring course) ลักษณะรูปแบบผื่นและการกระจายของผื่น (typical appearing rash and distribution) ประวัติภูมิแพ้อื่นๆ หากผู้ป่วยให้ข้อมูลเดิมจากประวัติก่อนหน้านี้ว่าเคยได้รับการวินิจฉัยมาก่อนก็จะง่ายขึ้น แต่หากไม่เคยเป็นมาก่อน ก็อาจจะปรากฏรอยโรคครั้งแรกในขณะตั้งครรภ์ ก็เป็นไปได้

การรักษาโรคผื่นภูมิแพ้ ในขณะตั้งครรภ์ จะเหมือนกับการรักษาขณะที่ไม่ตั้งครรภ์ ซึ่งประกอบด้วย13, 14 การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยให้เข้าใจถึงโรคที่เป็น รวมถึงการควบคุมปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดโรค เช่นงดอาบน้ำอุ่น ซึ่งจะทำให้ผิวแห้งง่าย กับการรักษาความชุ่มชื่นของผิวหนัง ได้แก่ lotion, oil, Vaseline และ urea cream โดยแนะนำให้ทาสารเพิ่มความชุ่มชื่นที่ผิวหนังได้บ่อยๆ การใช้ยาเพื่อลดอาการคัน ซึ่งเป็นอาการหนึ่งที่เด่นชัดในโรคนี้ ยาที่ใช้ได้แก่ ยากลุ่ม antihistamine ซึ่งสามารถใช้ได้ทั้ง first generation และ second generation (ตารางที่2) สำหรับ ACOG, American College of Allergy Asthma and Immunology ได้ให้คำแนะนำว่า ยา chlopheniramine และ tripelennamine จัดเป็น drug of choice ที่ใช้ในสตรีตั้งครรภ์ นอกจากนี้ สามารถพิจารณาใช้ cetirizine และ loratadine เมื่อพ้นระยะสามเดือนแรกของการตั้งครรภ์ไปแล้ว15 ส่วนการใช้ยา corticosteroid ชนิดทา เพื่อลดการอักเสบ ซึ่งยากลุ่มนี้จัดอยู่ใน pregnancy category C โดยแนะนำให้ผู้ป่วยทายาสเตอรอยด์ที่มีฤทธิ์อ่อน หรือปานกลาง วันละ 2 ครั้ง เมื่อควบคุมอาการของโรคได้ ควรลดการใช้ยาทาลง หรือหยุดยา หรืออาจพิจารณาทายาเป็นช่วงๆ ส่วนยาสเตอรอยด์ที่มีฤทธิ์สูง ให้ใช้เป็น second-line หากต้องใช้ควรทาเป็นเวลาสั้นๆ13, 14 ผลข้างเคียงของยาเหล่านี้ ทำให้ผิวหนังบริเวณที่ทายาบางลง หลอดเลือดใต้ผิวหนังเปราะแตกง่าย เป็นต้น

โรคผื่นลมพิษ (Urticaria) เป็นภาวะที่มีการบวมน้ำ (Wheal) ของผิวหนังแท้ส่วนบน (Superficial dermis) มีขอบเขตชัดเจน และล้อมรอบด้วยสีแดง (Flare) มีอาการคันหรือแสบ ร่วมด้วยอาการเป็นอยู่ชั่วคราว 24-48 ชั่วโมง ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก การแพ้ เช่นการแพ้ยาแพ้อาหาร การติดเชื้อ เป็นต้น โดยกลไกการเกิดผื่นลมพิษ มาจากการกระตุ้น mast cell และ basophil ให้หลั่งสารต่างๆ (mediators) ก่อให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดบริเวณผิวหนัง ทำให้สารน้ำไหลออกนอกหลอดเลือด เกิดการบวมของผิวหนัง การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติถึงปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการ ร่วมกับการดูรอยโรคที่ผิวหนังที่จะมีลักษณะเป็น Wheal and flare 16, 17 (รูปที่ 5)

ตารางที่ 2 First และ Second generation antihistamines

สำหรับผื่นลมพิษที่เกิดขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด ส่วนหนึ่งเชื่อว่าเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในร่างกายในช่วงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ฮอร์โมน estrogen และ progesterone อย่างไรก็ตามหากสงสัยภาวะนี้ในขณะตั้งครรภ์ ต้องวินิจฉัยแยกโรคจาก pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) และ Pemphigoid gestationis แนวทางการรักษาโรคผื่นลมพิษ ในขณะตั้งครรภ์ ไม่แตกต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์ คือการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้เกิดผื่น ร่วมกับการใช้ยาในกลุ่ม antihistamines ส่วนใหญ่จะถูกรักษาด้วย second generation antihistamines เช่น cetirizine, levocetirizine หรือ loratadine ซึ่งจัดเป็น Pregnancy category B การบริหารยานั้นทำได้ง่าย โดยให้รับประทานทานเพียงวันละครั้ง16, 17

รูปที่ 5 Urticaria (ที่มา https://dermnetnz.org/topics/heat-urticaria/)

โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis) เป็นโรคผิวหนังอักเสบเรื้อรัง ซึ่งเกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม โดยมีรอยโรคที่สำคัญคือ มีผื่นที่ผิวหนัง เป็นผื่นนูนแดง ปกคลุมด้วยสะเก็ดสีเงิน (Erythematous, thickening with silvery scale) (รูปที่ 6)

อาจเห็นผิวหนังรอบๆมีสีซีดกว่าผิวหนังปกติ (Pale blanch ring) สะเก็ดสีเงินติดแน่น ถ้าขูดสะเก็ดออกจะพบจุดเลือดออก (pinpoint bleeding) เรียกว่า Auspitz sign นอกจากผิวหนังแล้ว ยังพบความผิดปกติของเล็บและข้อ โดยลักษณะของเล็บจะเป็น เล็บบุ๋ม (Pitting nail) เล็บมีสีขาวแทรกในตัวเล็บ (Leukonychia) เล็บมีสีเหลืองเป็นวง (Oil spot) มีการหนาตัวขึ้นของผิวหนังใต้เล็บ (Subungual hyperkeratosis) เป็นต้น และมีการอักเสบของข้อร่วมด้วย การวินิจฉัยโรคอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา12 ในขณะตั้งครรภ์ พบว่าการดำเนินโรคสะเก็ดเงินดีขึ้นถึง 40-60 % ทั้งนี้อาจเนื่องมาจากอิทธิพลของฮอร์โมน estrogen แต่ก็ยังมีอีกส่วนหนึ่งที่อาการของโรคแย่ลงในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาเบื้องต้น

รูปที่ 6 Psoriasis (ที่มา https://www.medicinenet.com/image-collection/psoriasis_2_picture/picture.htm, https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-319-19530-8_14)

การรักษาความชุ่มชื่นของผิวหนังด้วย moisturizer ด้วย Emollients เพื่อเพิ่มความชุ่มชื่นให้ผิวหนัง ถ้าขุยมีมาก ให้ยาละลาย เช่น urea cream ในขณะที่ยา salicytic acid ไม่แนะนำให้ใช้ ส่วนยาทาสเตอรอยด์ แนะนำให้ใช้ได้ในขณะตั้งครรภ์ ใช้เป็นยาทาที่มีฤทธิ์อ่อน หรือปานกลาง แต่ถ้าต้องใช้ยาที่มีฤทธิ์สูง ควรใช้ในช่วง second and third trimester สำหรับยาทาในกลุ่ม Calcineurin inhibitors เช่นยา Tacrolimus เพื่อยับยั้ง calcineurin ใน T lymphocyte, Langerhans cell, mast cell และ keratinocyte จัดอยู่ใน Pregnancy category C สามารถใช้ได้แต่ควรระมัดระวัง

Pregnancy-specific dermatoses

กลุ่มโรคผิวหนังจำเพาะที่เกิดในระหว่างตั้งครรภ์ มี 4 โรค โดยแบ่งเป็นโรคที่ไม่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่1, 2, 18, 19 pruitic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) หรือเรียกว่า Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) และ atopic eruption of pregnancy (AEP) ส่วนโรคผิวหนังที่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ ได้แก่ pemphigoid gestationis (PG) และIntrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)

Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) เป็นโรคที่พบบ่อยในการตั้งครรภ์โดยเฉพาะเป็นการตั้งครรภ์แรก มักพบในช่วงหลังของไตรมาสสุดท้าย เวลาโดยเฉลี่ยของการเกิดโรคคือ เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ยังไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง แต่มีสมมติฐานว่า เกิดจากการขยายของผนังหน้าท้องระหว่างการตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อของผิวหนัง แอนติเจนในเส้นใยคอลลาเจลไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย จนนำไปสู่ภาวะ allergic reaction ทำให้เกิดผื่นบริเวณรอยแตกลายที่ผิวหนังหนาท้อง นอกจากนี้ยังมีสมมติฐานอื่น ที่เชื่อว่าการเกิดโรคนี้สัมพันธ์กับฮอร์โมน19, 20

ลักษณะผื่นเป็นผื่นนูนแดง คล้ายผื่นลมพิษ เกิดที่บริเวณรอยแตกลายที่หน้าท้อง (striae) และบริเวณใกล้เคียง โดยจะเว้นบริเวณรอบๆสะดือ (periumbilical sparing) ขนาดผื่นมีหลายขนาด บางครั้งผื่นจะรวมกันเป็นแผ่นหรือปื้นขนาดใหญ่ (รูปที่ 7) บางครั้งอาจพบตุ่มน้ำใส (papulovesicles or microvesicle) ต่อมาผื่นก็จะลามลงมาที่ต้นขา หรือก้นกบ หรือไปที่แผ่นหลัง และแขนได้ นอกจากนี้จะมีอาการคันร่วมด้วย ทำให้ผู้ป่วยนอนไม่หลับ

รูปที่ 7 Polymorphic eruption of pregnancy (ที่มา uptodate 2018: dermatoses of pregnancy)

การวินิจฉัยโรคอาศัยลักษณะรอยโรคที่ปรากฏเป็นสำคัญ ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการรักษาโรค PEP ไม่มีการรักษาที่จำเพาะ เนื่องจากโรคนี้สามารถหายได้เองหลังคลอด แต่ถ้าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องอาการคัน หรือไม่ต้องการให้ผื่นลามมากขึ้น สามารถพิจารณาใช้ยากลุ่ม antihistamine ในการลดอาการคันได้ และสามารถใช้ยา topical corticosteroids ทาบางๆที่รอยผื่นได้ โดยผื่นจะหายไปใน 2-3 วัน

Atopic eruption of pregnancy (AEP) ประกอบไปด้วย กลุ่มอาการ 3 แบบด้วยกัน2, 21 ได้แก่ prurigo of pregnancy (PP) pruritic folliculitis in pregnancy (PFP) และ Atopic eczema (AE) โดยที่ PP จะมีลักษณะผื่นเป็นตุ่มแดง ร่วมกับอาการคัน พบได้บริเวณแขนขาด้านนอก (extensor surface) และอาจเกิด บริเวณหน้าท้องได้ การแกะเกาจะทำให้มีสะเก็ด (รูปที่ 8) ส่วน PEP เป็นผื่นที่เกิดตุ่มแดงหรือตุ่มหนอง บริเวณลำตัว ร่วมกับมีอาการคันมาก ส่วน AE เป็นผื่นตุ่มแดง หรือผื่น eczema สัมพันธ์กับประวัติ atopy ของตนเองหรือคนในครอบครัว ซึ่งจะพบบริเวณข้อพับ เกิดได้ทุกไตรมาสของการตั้งครรภ์ มีอาการคันเด่น จะเห็นได้ว่าทั้ง 3 กลุ่มอาการจะมีลักษณะร่วมกันอยู่

การวินิจฉัยโรคนี้อาศัยลักษณะรอยโรคที่แสดง อาจจะไม่มีความจำเป็นในการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ สำหรับการรักษาจะเน้นเรื่องความชุ่มชื่นของผิวหนัง โดยใช้ 3-10% urea cream ร่วมกับการทายา low potency corticosteroid ในช่วงเวลาสั้นๆ ร่วมกับการให้ยาในกลุ่ม antihistamine เพื่อลดอาการคัน แต่หากอาการยังไม่ดีขึ้น อาจจะพิจารณาให้ high topical steroid หรือส่งพบแพทย์โรคผิวหนังต่อไป

รูปที่ 8 ด้านซ้าย prurigo of pregnancy ด้านขวา pruritic folliculitis in pregnancy (ที่มา uptodate 2018 : dermatoses of pregnancy)

Pemphigoid gestationis (PG) หรือเรียกอีกชื่อว่า herpes gestationis (HG) เป็นโรคในกลุ่ม autoimmune vesiculobullous disorder ที่พบได้ไม่บ่อย สาเหตุเกิดจากการตอบสนองของระบบภูมิต้านทานของตนเองที่เกิดขึ้นบริเวณรก ตรงตำแหน่ง placental basement membrane (BMZ) ซึ่งต่อมาเกิดการ cross reaction ระหว่างเนื้อเยื่อของรกและผิวหนังทำให้เกิดผื่นขึ้นมา และแอนติบอดีต่อ BMZ ที่เกิดขึ้นสามารถส่งผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ จึงทำให้ทารกที่เกิดมามีอาการของผื่นลมพิษ หรือผื่นตุ่มน้ำได้ ประมาณร้อยละ 10 ผื่นในทารกจะหายไปเองหลังจากแอนติบอดีในทารกสลายไป นอกจากนี้ทารกยังเสี่ยงต่อภาวะน้ำหนักตัวน้อย และการคลอดก่อนกำหนด19, 22 ลักษณะของผื่นเป็นตุ่มน้ำหนาใส (intense vesicles) ร่วมกับรอยปื้นแดงนูนคล้ายผื่นลมพิษ มีอาการคันมาก ผู้ป่วยร้อยละ 50-90 จะมีรอยโรคเริ่มที่สะดือ ต่อมาจึงลามไปที่อก หลัง ก้น แขนและขา (รูปที่9) มีรอยเกาและสะเก็ดได้ อาการมักดีขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ แต่จะกำเริบขึ้นเมื่อเวลาคลอด รอยโรคจะหายไปเองภายใน 3 เดือนหลังคลอด

การวินิจฉัยอาศัยการแสดงลักษณะของรอยโรคที่ผิวหนัง ร่วมกับการตรวจทางพยาธิวิทยา และการตรวจทางอิมมูโน โดยการตรวจ direct immunofluorescence (DIF) จากชิ้นเนื้อ และการตรวจ Indirect immunofluorescence (IIF) จากเลือด ซึ่งจะให้ผลออกมาเป็นบวกทั้งคู่ และการตรวจเลือดพบแอนติบอดีต่อ BP 180 NC 16a antigen ด้วยวิธี ELISA สำหรับการรักษาโรคนี้ จะใช้ potent topical corticosteroid และ emollients ทาบริเวณรอยโรค ร่วมกับการใช้ยายา antihistamine เพื่อบรรเทาอาการคันผิวหนัง ส่วนรายที่เป็นมากอาจพิจารณาทานยา prednisolone 0.5-1 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน ถ้าอาการดีขึ้นจึงค่อยลดยาลง แต่หากไม่ดีขึ้นควรส่งพบแพทย์ผิวหนังต่อไป

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย มักเกิดในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ สาเหตุเกิดจาก การคั่งของน้ำดี ที่เป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนในระหว่างการตั้งครรภ์ มีผลทำให้เซลล์ตับลดการดูดกลับน้ำดี23โดยที่ผู้ป่วยจะไม่มีรอยโรคที่ผิวหนัง แต่จะมาด้วยอาการคันบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าและลามไปทั่วตัว อาจพบการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนังจากการแกะเกา หรือพบตุ่มคันที่บริเวณแขนขา ส่งผลต่อทารกในครรภ์ ทำให้มีความเสี่ยงต่อ intrauterine fetal demise (IUFD), spontaneous preterm delivery, non-reassuring fetal status, และ meconium staining ซึ่งสัมพันธ์กับระดับของ Bile acid23

รูปที่ 9 Pemphigoid gestationis (ที่มา uptodate 2018: dermatoses of pregnancy)

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ส่งตรวจการทำงานของตับ จะพบการเพิ่มขึ้นของระดับ Total serum bile acid level การรักษาเพื่อต้องการลดระดับ serum bile acid ให้สามารถดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปได้ และลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อทารก การลดอาการคัน โดยใช้ยา Ursodeoxycholic acid ขนาด 15 มิลลิกรัมต่อน้ำหนักตัวเป็นกิโลกรัมต่อวัน ถือเป็น first-line treatment นอกจากนี้ต้องมีการติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด23

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัญหารอยโรคผิวหนังในระหว่างตั้งครรภ์ พบได้ทั้งโรคผิวหนังทั่วไป และโรคผิวหนังชนิดจำเพาะที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์ การดูแลรักษาขึ้นอยู่กับอาการของสตรีตั้งครรภ์เป็นสำคัญ ซึ่งสูติแพทย์สามารถให้การดูแลรักษาเบื้องต้นได้ หากอาการรุนแรงมากขึ้น ควรส่งพบแพทย์เฉพาะทางต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. F. Gary. Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, et al. Williams Obstetrics. 25 ed ed. New York: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Ambros-Rudolph CM, Müllegger RR, Vaughan-Jones SA, Kerl H, Black MM. The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. Journal of the American Academy of Dermatology. 2006;54(3):395-404.
3. Bastola PD, Rijal A, Upreti D. Study of pregnancy dermatoses in patients attending outpatient of BP Koirala Institute of Health Sciences, Dharan, Nepal. Nepal Journal of Dermatology, Venereology & Leprology. 2015;13(1):38-44.
4. Bilgili MA, Bilvanisi SK, Bilgili SG, Okyay AG, Dursun R, Karadag AS. Specific and Non-Spesicific Dermatoses Of Pregnancy In The Emergency Department. Eastern Journal of Medicine. 2019;24(2):176-81.
5. Masood S, Rizvi DA, Tabassum S, Akhtar S, Alvi RU. Frequency and clinical variants of specific dermatoses in third trimester of pregnancy: a study from a tertiary care centre. Journal of the Pakistan Medical Association. 2012;62(3):244.
6. Obstetricians ACo, Gynecologists. Management of herpes in pregnancy. ACOG practice bulletin. 2007;8.
7. Patel R, Kennedy OJ, Clarke E, Geretti A, Nilsen A, Lautenschlager S, et al. 2017 European guidelines for the management of genital herpes. International journal of STD & AIDS. 2017;28(14):1366-79.
8. Straface G, Selmin A, Zanardo V, De Santis M, Ercoli A, Scambia G. Herpes simplex virus infection in pregnancy. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2012;2012.
9. Hayward K, Cline A, Stephens A, Street L. Management of herpes zoster (shingles) during pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2018;38(7):887-94.
10. Obstetricians ACo, Gynecologists. Practice bulletin no. 151: Cytomegalovirus, parvovirus B19, varicella zoster, and toxoplasmosis in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2015;125(6):1510.
11. Kesson A, Grimwood K, Burgess M, Ferson M, Gilbert G, Hogg G, et al. Acyclovir for the prevention and treatment of varicella zoster in children, adolescents and pregnancy. Journal of paediatrics and child health. 1996;32(3):211-7.
12. จงกลนี วศ์ปิยะบวร. โรคผิวหนังที่เกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกัน. พิมพ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพมหานคร: บริษัท หนังสือดีวัน จำกัด; 2561.
13. Koutroulis I, Papoutsis J, Kroumpouzos G. Atopic dermatitis in pregnancy: current status and challenges. Obstetrical & gynecological survey. 2011;66(10):654-63.
14. Weatherhead S, Robson SC, Reynolds NJ. Eczema in pregnancy. Bmj. 2007;335(7611):152-4.
15. Kar S, Krishnan A, Preetha K, Mohankar A. A review of antihistamines used during pregnancy. Journal of pharmacology & pharmacotherapeutics. 2012;3(2):105.
16. Kadar L, Kivity S. Urticaria and angioedema in pregnancy. Current Dermatology Reports. 2013;2(4):236-42.
17. Lawlor F. Urticaria and angioedema in pregnancy and lactation. Immunology and allergy clinics of North America. 2014;34(1):149-56.
18. Alves GF, Zanetti VT, Viegas RMF. Dermatology and pregnancy. Dermatology in Public Health Environments: Springer; 2018. p. 661-74.
19. Sävervall C, Sand FL, Thomsen SF. Dermatological diseases associated with pregnancy: pemphigoid gestationis, polymorphic eruption of pregnancy, intrahepatic cholestasis of pregnancy, and atopic eruption of pregnancy. Dermatology research and practice. 2015;2015.
20. Adil M, Arif T, Amin SS. A comprehensive review on the pregnancy dermatoses. British Journal of Medical Practitioners. 2016;9(1).
21. Resende C, Braga A, Vieira A, Brito C. Atopic eruption of pregnancy: A recent, but controversial classification. Austin J Dermatol. 2014;1:4.
22. Sävervall C, Sand FL, Thomsen SF. Pemphigoid gestationis: current perspectives. Clinical, cosmetic and investigational dermatology. 2017;10:441.
23. Williamson C, Geenes V. Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2014;124(1):120-33.

Chronic pelvic pain

พญ. ปิ่นนภา เตอะอ้าย
อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) เป็นอาการปวดเรื้อรังที่พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ถือเป็นภาวะหนึ่งที่วินิจฉัยและรักษาได้ยาก รบกวนการใช้ชีวิตประจำวันและการเข้าสังคมของสตรีที่มีอาการ อีกทั้งนำไปสู่การสูญเสียค่าใช้จ่ายจำนวนมากและเวลาสำหรับการรักษาภาวะดังกล่าว

American College of Obstetricians and Gynecologists และ ReVITALize data ได้ให้นิยามของภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) คือ อาการปวดของอวัยวะและโครงสร้างในบริเวณอุ้งเชิงกราน ที่พบนานมากกว่า 6 เดือน (1-2) โดยมักจะสัมพันธ์กับ ความคิดและพฤติกรรมเชิงลบ พฤติกรรมทางเพศ และสภาพอารมณ์ของบุคคล ลักษณะอาการปวดที่พบส่วนใหญ่จะเป็น non cyclic pain ที่อาจแสดงอาการปวดแบบ constant หรือ episodic (2) สำหรับ cyclic pain (dysmenorrhea, Mittelschmerz) ที่เคยกล่าวไว้ว่าเป็นอาการหนึ่งใน chronic pelvic pain แต่ในปัจจุบันไม่ถือว่าเป็นอาการของ chronic pelvic pain แต่อาการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ถูกจัดเข้าเป็นส่วนหนึ่งของอาการปวดในกลุ่มนี้แทน (1)

การให้ความสำคัญสำหรับภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ไม่เพียงแต่เพราะเป็นภาวะที่รักษาให้หายขาดได้ยาก แต่เมื่อใดก็ตามที่อาการปวดคงอยู่แบบเรื้อรัง มักจะนำไปสู่ภาวะเครียดที่ตามมาของบุคคลที่มีอาการ ส่งผลให้ทั้งสุขภาพกายและสุขภาพจิตทรุดโทรมลงไปตามกัน นำมาซึ่งความกลัว กังวล ภาวะอารมณ์ที่แย่ลง และการหลีกหนีสังคม จะเห็นได้จากการที่ตรวจพบผู้ป่วย major depression ในกลุ่มนี้ถึง 12-33% (4)

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

การศึกษา Systemic review 2014 (5) รายงาน Prevalence ของภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง พบ 5.7%-26.6% ที่มีสาเหตุมาจากระบบสืบพันธุ์เพศหญิง และ 20%-60% มีสาเหตุมาจากระบบอื่น เช่น irritable bowel syndrome, interstitial cystitis หรือ painful bladder syndrome, pelvic floor muscle tenderness และ depression

Pathophysiology

จากการศึกษาพบว่าภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถอธิบายได้จากกระบวนการ “Central sensitization” (6) กล่าวคือ เซลล์ประสาทมีความไวต่อการกระตุ้น เป็นการตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นความเจ็บปวด (Noxious stimuli) ผ่านทางเส้นประสาทส่วนปลาย ส่งมาตาม interneuron ที่จะขยายสัญญาณการรับรู้ความเจ็บปวด ไปยังระบบประสาทส่วนกลาง (Brain, hypothalamic-pituitary-adrenal axis, autonomic nervous system) เมื่อได้รับการกระตุ้นของระบบประสาทซ้ำ ๆ ด้วยความปวด จะทำให้ระบบประสาทมีความไวต่อการกระตุ้นที่มากขึ้น และทำให้อาการปวดคงอยู่นานขึ้นเช่นเดียวกัน

Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc 2016; 91:1471.

Differential diagnosis of chronic pelvic pain

Initial evaluation

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ผู้ป่วยมักมีอาการมานาน มีประวัติพบแพทย์ในหลายโรงพยาบาลและหลายแผนก อาจมีการรักษาที่ยาวนาน ไม่ต่อเนื่อง ไปจนถึงการรักษาที่ล้มเหลว จึงพึงระลึกไว้เสมอว่าผู้ป่วยที่มาพบ อาจไม่ใช่การมาตรวจครั้งแรกเสมอไป ดังนั้นการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ จึงมีความซับซ้อน และต้องการความละเอียดอ่อนในการตรวจวินิจฉัย โดยหลักการในการประเมินมีดังนี้ (7)

1. Detailed medical history and physical examination
2. History taking
3. Complete physical examination
4. Laboratory and imaging study

1. Detailed medical history and physical examination

รวบรวมประวัติการรักษาก่อนหน้า เช่น การวินิจฉัย การรักษาที่เคยได้รับ ยาที่รับประทาน การผ่าตัดและข้อมูลการผ่าตัด ประวัติทางนรีเวชและการตั้งครรภ์ รวมไปถึงข้อมูลการตรวจร่างกายครั้งก่อนว่าพบความผิดปกติในส่วนใดบ้าง ส่งตรวจอะไรเพิ่มเติมและผลการตรวจเป็นอย่างไร

2. History taking

การซักประวัติผู้ป่วยโดยละเอียด เน้นให้ครอบคลุมทุกระบบที่สามารถทำให้เกิดอาการปวดท้องเรื้อรังได้ ได้แก่ urinary, gastrointestinal, gynecologic, musculoskeletal, sexual และ psychosocial symptoms เพื่อหาสาเหตุของการเกิดโรคจากสาเหตุหลักสำคัญ 5 สาเหตุ ดังนี้

1. Musculoskeletal pelvic girdle pain/pelvic floor pain
2. Irritable bowel syndrome
3. Painful bladder syndrome/interstitial cystitis
4. Chronic uterine pain disorders (leiomyoma, endometriosis, adenomyosis)
5. Peripheral neuropathy

โดย the International Pelvic Pain Society ได้พัฒนาเครื่องมือ Pelvic Pain Assessment Form (8) ที่สามารถนำมาช่วยในเรื่องของการซักประวัติและตรวจร่างกายให้มีประสิทธิภาพ ซึ่งถูกนำมาประยุกต์ใช้กันอย่างแพร่หลาย

– ลักษณะอาการปวด (Pain characteristics) : ซักประวัติตาม APQRST

• Associated: อาการร่วมอื่น ๆ
  • Sexual symptoms: endometriosis อาจมีอาการเจ็บแบบ deep pain เวลามีเพศสัมพันธ์
  • Urinary symptoms: interstitial cystitis/ bladder pain syndrome มักมีอาการเจ็บเวลาปัสสาวะ หรือกระเพาะปัสสาวะโปร่ง, urinary urgency หรือ urinary frequency
  • Myofascial symptoms: pelvic girdle pain มักกระตุ้นอาการปวดเมื่อมีการเคลื่นไหวร่างกาย
  • Autonomic symptoms: อาการร่วมที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่นคลื่นไส้ ท้องอืด หรืออ่อนเพลีย
• Provocative/palliative: ปัจจัยที่ทำให้อาการปวดดีขึ้นหรือแย่ลง เช่น
  • Gastrointestinal process: อาการปวดแย่ลงหลังรับประทานอาหาร แต่จะดีขึ้นเมื่อมี bowel movement
  • Deep infiltrative endometriosis หรือ disorder of bladder/intestine: อาการปวดมาพร้อมการปัสสาวะหรืออุจจาระ
  • Pelvic girdle pain หรือ pelvic congestion syndrome: อาการปวดจะเพิ่มขึ้นหรือลดลงสัมพันธ์กับท่าทาง และกิจกรรมที่ทำ
• Quality: ลักษณะของอาการปวด เช่น
  • Neuropathic pain: burning sensation
  • Muscular pain: aching sensation
  • Uterine pain: cramping sensation
• Radiation: ปวดร้าวไปตำแหน่งใด
• Setting: สถานการณ์ หรือช่วงเวลาที่มีอาการปวด เช่น สัมพันธ์กับช่วงรอบประจำเดือน
• Temporal aspects: ระยะเวลาที่มีอาการปวด, ลำดับเหตุการณ์ก่อนและหลังอาการปวด

– Psychosocial assessment: ประเมินอาการทางจิต อารมณ์ และสังคมในผู้ป่วยกลุ่มนี้ด้วย จากหลายการศึกษาพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีปัญหาทางสุขภาพจิตร่วมด้วย เช่น depression, anxiety, sleep disorder, substance abuse, somatization รวมถึง active หรือ past abuse ของผู้ป่วยแต่ละคน นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่มีภาวะ depression หรือ anxiety มักจะมีอาการปวดที่รุนแรงมากขึ้นอีกด้วย

3. Complete physical examination

ตรวจร่างกายโดยละเอียด ดังนี้

บางการศึกษาแนะนำวิธีการตรวจ neuromusculoskeletal chronic pelvic pain ด้วยการใช้ FABER test (9) โดยการ flexion, abduction, and external rotation ของ hip หากสาเหตุมาจาก pelvic floor muscle tenderness การทดสอบจะให้ผลบวก อีกการศึกษาแนะนำการตรวจด้วย Carnett test (10,15) โดยหากอาการปวดเพิ่มมากขึ้นหลังทำ abdominal wall muscle contraction แสดงว่าผลทดสอบเป็นบวก อาการปวดน่าจะมีสาเหตุมาจากผนังหน้าท้อง แต่หากปวดทุเลา แสดงว่าผลทดสอบเป็นลบ อาการปวดน่าจะมีสาเหตุมาจากอวัยวะภายในช่องท้อง

Simon Görtz, The hip, Rheumatology (Sixth Edition), 2015

LINDA M. SPEER, MD, Chronic Pelvic Pain in Women, American Family Physician, March 1, 2016 Volume 93, Number 5

4. Laboratory tests and imaging study

– Laboratory tests: ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง ส่วนใหญ่มักไม่มีความผิดปกติของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ และมักไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้อย่างชัดเจนนัก ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มักส่งตรวจ ได้แก่ Urine pregnancy test, urinalysis, urine culture, test of gonorrhea, chlamydia, trichomonas เป็นต้น

– Imaging study:

•  Ultrasound: เป็นวิธีการที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในการวินิจฉัยผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง เนื่องจากเป็นวิธีที่ปลอดภัย ราคาไม่แพง วินิจฉัยโรคได้อย่างแม่นยำ สามารถตรวจวินิจฉัย deep infiltrative endometriosis ได้จาก transvaginal ultrasound (dynamic ultrasound, sensitivity 85%, specificity 96%) โดยดูจาก “Sliding sign” กล่าวคือภาวะ deep infiltrative endometriosis จะทำให้มีการยึดติดกันของตัวมดลูกด้านหลังกับผนังลำไส้ตรงด้านหน้า ทำให้ไม่พบ sliding sign หากมีภาวะนี้จริง ผลตรวจจะเป็นลบ (negative sliding sign) แต่ก็ยังมีข้อเสียในส่วน operator dependent และบางโรคที่ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการทำ ultrasound เช่น peritoneal endometriosis ที่ผลตรวจอาจปกติได้
• MRI: จะใช้วิธีช่วยประเมิน soft tissue abnormality ในกรณีตรวจจาก ultrasound แล้วไม่พบความผิดปกติ แต่ยังสงสัยสาเหตุจากโรคในบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกจากนั้นยังช่วยวินิจฉัยภาวะ deep infiltrative endometriosis (sensitivity 94%, specificity 77%) และ adenomyosis
• CT scan: วิธีนี้นำมาใช้ในการวินิจฉัยไม่บ่อยนัก อาจนำมาช่วยในการดูเรื่อง bony structure หรือมีอาการร่วมอื่น ๆ ที่สงสัยภาวะ enteritis หรือ colitis
• การตรวจอื่นๆ:
  • Potassium chloride challenge and urodynamic testing: bladder pain
  • Anal manometry: irritable bowel syndrome

Clinical feature

ตาราง Clinical Clues in Women with Chronic Pelvic Pain (15)

Red flag finding for serious systemic disease

• Postcoital bleeding
• Postmenopausal bleeding
• Postmenopausal onset of pain
• Unexplained weight loss
• Adnexal mass
• Gross or microscopic hematuria
• Mass on ultrasonography

Gynecologic etiology

Common cause

• Endometriosis:ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands and stroma) เจริญนอกโพรงมดลูก ซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดในผู้ป่วยภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง มักมาด้วยอาการ chronic pelvic pain, progressive dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic mass หรือ infertile บางครั้งอาจมีอาการเกี่ยวกับทางเดินอาหารร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้อาเจียน อิ่มเร็ว อืดแน่นท้อง เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจพบ nodularity at cul-desac, tenderness at uterosacral ligament, endometriotic spots at posterior fornix หรือ adnexal mass กรณีมีภาวะ endometrioma ร่วมด้วย
• Adenomyosis: ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial glands and stroma) เจริญบริเวณ myometrium ทำให้เกิด hypertrophy และ hyperplasia ของ myometrium ทำให้ตรวจพบลักษณะของมดลูกเป็นแบบ globular shape มักมาด้วยอาการ abnormal uterine bleeding, dysmenorrhea หรือ chronic pelvic pain ได้
• Prior pelvic inflammatory disease (PID): การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ทั้งในส่วนติดเชื้อเฉียบพลัน หรือกึ่งเฉียบพลันของอวัยวะต่าง ๆ ในอุ้งเชิงกราน เช่น มดลูก ท่อนำไข่ รังไข่ เป็นต้น ซึ่งอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่เกิดหลังการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานพบได้ถึง 30% โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง มักจะมาจากพังผืด (adhesion) ที่เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อ ซึ่งสามารถเกิดได้ไม่ว่าการติดเชื้อจะรุนแรงมากน้อยเพียงใด ทำให้มีอาการปวดที่ยังคงอยู่ต่อเนื่องหลังจากรักษาการติดเชื้อหายแล้ว
• Adhesion: พังผืดในช่องท้อง ส่วนใหญ่มักเกิดหลังจากได้รับการผ่าตัดในช่องท้อง หรือการติดเชื้อในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน อาการปวดท้องเรื้อรังที่เกิดจากพังผืด เชื่อว่าพังผืดที่เกิดขึ้นไปยึดติดกับอวัยวะต่าง ๆ ในช่องท้องหรืออุ้งเชิงกราน ทำให้อวัยวะเหล่านั้นเคลื่อนที่ได้จำกัด จนเกิดอาการปวด (visceral pain) แบบเรื้อรัง
• Leiomyoma: เนื้องอกมดลูก ส่วนใหญ่มักจะมีอาการ abnormal uterine bleeding หรืออาการที่สัมพันธ์กับก้อน เช่น อาการปวดเฉียบพลัน ที่อาจเกิดจากก้อนเกิด torsion, explusion ได้ ส่วน chronic pelvic pain พบได้แต่ไม่บ่อยนัก

Uncommon cause

• Pelvic congestion syndrome: เป็นภาวะที่พบ pelvic varices ซึ่งสันนิษฐานว่าเกิดจากการความผิดปกติของ ovarian vein valve ที่เปิดปิดไม่สนิท จนทำให้เกิดการไหลย้อนกลับของเส้นเลือด จนเกิดภาวะเส้นเลือดดำขยายตัวใหญ่ขึ้น โดยมักมาด้วยอาการ pelvic pain, pelvic pressure, deep dyspareunia, postcoital pain หรืออาการปวดที่เป็นมากขึ้นหลังยืนเป็นระยะเวลานาน นอกจากนี้ภาวะนี้อาจตรวจพบ pelvic varicosities (dilated uterine and ovarian veins) จากการตรวจทางรังสีได้ ซึ่งนำมาช่วยในการวินิจฉัย
• Ovarian remnant and residual ovary syndrome: เป็นภาวะที่เกิดตามหลังการผ่าตัด bilateral oophorectomy มักมาด้วยอาการ cyclic pelvic pain และ pelvic mass ที่เกิดจาก ovarian tissue ที่เหลือค้างอยู่หลังการผ่าตัด
• Malignancy: มะเร็งทางนรีเวชทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยทั่วๆ ได้ แต่ลักษณะของอาการปวดไม่เฉพาะเจาะจง

Urologic etiology

• Painful bladder syndrome, stone, foreign body หรือ neoplasia: มีอาการปวดเวลาปัสสาวะ มีอาการ urinary urgency และ/หรือ frequency ร่วมด้วย
• Urethral diverticulum: ตรวจพบ urethral mass ร่วมกับมีอาการ urinary incontinence
• Chronic recurrent infection หรือ neoplasia: มักตรวจพบ hematuria

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมในระบบทางเดินปัสสาวะ Cystourethroscopy ใช้ในการวินิจฉัย bladder stone หรือ foreign body, urethral diverticulum และ bladder neoplasia สำหรับ painful bladder syndrome วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงเพียงอย่างเดียว ในส่วนของ Urodynamic testing จะใช้ร่วมการวินิจฉัยก็ต่อเมื่อมีอาการ urgency หรือ frequency ที่สงสัยว่ามีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะทั้งทางด้านกายภาพและการทำงาน

Gastrointestinal etiology

ภาวะปวดท้องเรื้อรังที่เกิดจากความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร ได้แก่ irritable bowel syndrome, inflammatory bowel disease, diverticular colitis, celiac disease, chronic constipation, และ cancer ซึ่งมักมีอาการทางระบบทางเดินอาหารร่วมด้วยเสมอ เช่น ท้องเสีย, ท้องผูก, ถ่ายอุจจาระปนเลือด, กลั้นอุจจาระไม่ได้, ปวดเบ่ง เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามโรคทางนรีเวช เช่น deep infiltrative endometriosis ก็สามารถมีอาการเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหารได้เช่นกัน ไม่ว่าจะเป็น การถ่ายอุจจาระเป็นเลือด ในกรณีที่มีการ invade ของ endometriosis เข้าไปยังลำไส้

Musculoskeletal etiology

• Myofascial pelvic pain syndrome: มักมาด้วยอาการปวดของ pelvis, vagina, vulva, rectum หรือ bladder หรือ referral areas เช่น thighs, buttocks, hips หรือ lower abdomen อาจมีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไม่สุด อั้นปัสสาวะไม่ได้ หรือปวดเบ่ง เป็นต้น เมื่อตรวจร่างกายจะพบ จุดกดเจ็บ (trigger point) คือตำแหน่งที่กดแล้วจะปวดมาก อาจคลำได้เป็นก้อน หรือเป็นจุดที่ไวต่อการสัมผัส
• Fibromyalgia: มักมาด้วยอาการปวดแบบทั่วๆ โดยเฉพาะบริเวณกล้ามเนื้อและข้อต่อ ตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บหลายตำแหน่ง

Psychosocial etiology

ต้องประเมินสุขภาพทางจิตร่วมด้วยเสมอ เพื่อหาภาวะ depression, anxiety, somatization, substance misuse และ abuse (physical, sexual หรือ emotional)

Unknown etiology

หรือที่เรียกว่า idiopathic chronic pelvic pain จะวินิจฉัยต่อเมื่อได้ประเมินทั้งประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจเพิ่มเติม รวมถึงการตรวจด้วย laparoscopic diagnosis แต่ไม่สามารถหาสาเหตุของอาการปวดได้

Management

การดูแลรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะ Chronic pelvic pain เน้นให้หาสาเหตุของอาการปวดเป็นหลัก เพื่อประเมินว่าสาเหตุของอาการปวดสามารถรักษาได้หรือไม่ หากเป็นสาเหตุที่รักษาได้ ให้รักษาตามแนวทางการรักษาของโรคนั้น ๆ ไม่ว่าจะเป็นการรักษาด้วยยากลุ่ม NSAIDs, hormone, GnRH agonist หรือ การผ่าตัดต่างๆ นอกจากการรักษาตามแนวทางของแต่ละภาวะแล้ว การรักษาเพิ่มเติมจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ลดอาการปวดที่ดีขึ้น รวมถึงคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น ดังจะกล่าวต่อไป

Medical treatment

Medications Used to Treat Nonspecific Chronic Pelvic Pain (15)

• การรักษาด้วย neuropathic medication

ในการรักษาที่พบว่าอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมาจาก neuropathic pain มักจะให้ยาในกลุ่ม tricyclic antidepressants ร่วมด้วย จากรายงานแนะนำใช้ gabapentin ร่วมกับ nortriptyline จะช่วยลดอาการปวดเรื้อรังจาก neuropathic pain ได้ดี (1) และจากรายงานการศึกษา RCT ปี 2016 (12) พบว่าการใช้ยากลุ่ม calcium channel alpha-2-delta ligand ได้แก่ gabapentin หรือ pregabapentin สามารถใช้รักษาผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ดี

• การรักษาด้วย opioid analgesics

ในการรักษาผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง ยาแก้ปวดในกลุ่ม opioid นั้นไม่แนะนำ มักจะใช้ในกลุ่มที่มีอาการเฉียบพลันมากกว่า โดย CDC แนะนำว่าหากจะใช้ยากลุ่ม opioid ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดเรื้อรัง เหมาะกับการใช้สำหรับอาการปวดจากโรคมะเร็ง หรือกลุ่มคน end of life palliative care แต่ถึงอย่างไร opioid ก็ยังไม่ใช่ first line drug ที่ใช้ในการลดปวด ยังคงแนะนำยากลุ่ม non opioid ก่อนเช่นกัน

• การรักษาด้วย trigger point injection

การรักษาด้วยการฉีด saline, anesthetic, steroid หรือ opioid ไปยังตำแหน่งที่เจ็บ หรือที่มีอาการ เป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยกลุ่ม Myofascial chronic pelvic pain เพื่อลดอาการปวด และเพิ่มความสามารถของการทำงาน สามารถบรรเทาภาวะ hyperalgesic muscle cutaneous nerve entrapment ได้ นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการรักษาภาวะ pelvic floor muscle spasm ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและ physical therapy

• การรักษาด้วย botulinum injection

การฉีด botulinum toxin มีใช้ในเฉพาะการรักษา Myofascial pelvic pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วย physical therapy

Nonmedical treatment

1. Pelvic floor physical therapy

การรักษาด้วยกายภาพบำบัด มักจะใช้ในกรณีที่อาการปวดท้องน้อยเรื้อรังมาจากอาการปวดของ pelvic floor muscle โดยนักกายภาพจะเลือกวิธีการกายบำบัด รวมถึงอุปกรณ์ที่เหมาะสมในแต่ละบุคคล โดยใช้วิธีการที่หลากหลาย เช่น external and internal tissue mobilization and myofascial release, manipulative therapies (mobilize visceral, urogenital, and joint), electrical stimulation, active pelvic floor retraining, biofeedback, bladder and bowel retraining และ pelvic floor muscle stretching เป็นต้น โดยมีรายงานว่า pelvic floor physical therapy สามารถลดอาการปวดของช่องคลอด และอาการปวดที่สัมพันธ์กับการมีเพศสัมพันธ์ได้ โดยประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการทำ trigger point injection (1)

2. Cognitive behavioral therapy

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง เป็นภาวะที่ทราบกันดีว่ามักมีอาการทางจิตอารมณ์ร่วมด้วยได้ค่อนข้างบ่อย ไม่ว่าจะเป็น depression, anxiety และ social isolation โดยภาวะเหล่านี้มักทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยแย่ลงมากยิ่งขึ้น ดังนั้นการรักษาด้วย cognitive behavioral therapy จะช่วยทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้เรียนรู้และเข้าใจในอารมณ์ของตน การจัดการกับสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม แก้ไข กระบวนการคิดและทักษะการแก้ปัญหา (coping skill) ที่ดีขึ้น

3. Sex therapy

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังที่มีสาเหตุจาก myofascial genitopelvic pain ส่วนหนึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดเวลามีเพศสัมพันธ์ เพศบำบัดถือเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งที่สามารถมาช่วยในการรักษา มักใช้เป็นการรักษาเสริมร่วมกับ physical therapy โดยใช้ผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับเพศบำบัดเป็นผู้ประเมินและให้คำแนะนำ แก้ไขเกี่ยวกับ sexual function sexual feelings และ intimacy โดยใช้วิธีการทาง psychotherapy เพื่อให้ผู้ป่วยและคู่ครองสามารถกลับมามีเพศสัมพันธ์ได้อย่างปกติ (pain-free intercourse) โดยมีรายงานว่าเพศบำบัดสามารถทำให้ female orgasmic disorder และ genitopelvic pain ดีขึ้นได้

Laparoscopy

สำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง laparoscopy สามารถนำมาใช้ในแง่ของการวินิจฉัยและการรักษาได้ ในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่ชี้ชัดว่าเมื่อไหร่เป็นเวลาที่เหมาะสมในการพิจารณาทำ laparoscopy ในผู้ป่วยปวดท้องเรื้อรัง ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วยและทีมแพทย์ผู้ดูแลว่าสมควรทำหรือไม่ โดยปกติการทำ routine laparoscopic adhesiolysis ยังไม่แนะนำ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ว่าได้ประโยชน์จากการทำหัตถการดังกล่าว และจากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการทำ laparoscopic adhesiolysis ยังเพิ่มความเสี่ยงของการบาดเจ็บลำไส้ขณะผ่าตัด เพิ่มอัตรา negative laparoscopy กล่าวคือตรวจไม่พบความผิดปกติอื่น ๆ นอกจาก adhesion (13) นอกจากนั้นการศึกษายังพบอีกว่าเมื่อติดตามอาการในระยะยาว ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ laparoscopic adhesiolysis มีอาการปวดที่แย่ลงมากกว่าผู้ป่วยที่ทำเพียง diagnostic laparoscopy หลังทำหัตถการ 12 ปี (14) ดังนั้นในการรักษาภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังที่ทราบสาเหตุ เช่น deep infiltrative endometriosis, leiomyoma, hydrosalpinges, endrometrima มักจะรักษาด้วยยา, physical therapy, cognitive behavioural therapy ก่อนอย่างน้อย 2-3 เดือนก่อน หากการรักษาดังกล่าวไม่ได้ผล การทำ laparoscopy จึงเป็นทางเลือกอีกทางที่ทีมแพทย์เลือกใช้

Hysterectomy

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังโดยที่ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด hysterectomy เป็นการรักษาที่เลือกใช้หลังสุด เนื่องจากได้ประโยชน์ทางการรักษาน้อยเมื่อเทียบกับความเสี่ยงจากการผ่าตัดที่ค่อนข้างสูง จากรายงานการศึกษาพบว่า ครึ่งหนึ่งของผู้หญิงที่ได้รับการผ่าตัด hysterectomy ทำให้สุขภาพทางกายและสุขภาพทางจิตดีขึ้น แต่พบว่า 40% ของผู้หญิงเหล่านั้น ยังคงมีอาการปวดเรื้อรัง และอีก 5% พบว่าอาการปวดนั้นแย่ลงมากกว่าก่อนการผ่าตัด

Integrative medicine therapy

การแพทย์ผสมผสานเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ในปัจจุบันนำมาใช้ควบคู่ในการดูแลรักษาผู้ป่วยปวดท้องน้อยเรื้อรัง โดยส่วนใหญ่จะเป็นอาการปวดที่ไม่ได้มาจากโรคทางนรีเวช แต่มักจะเป็นอาการปวดที่มาจากสาเหตุของกล้ามเนื้อและกระดูกเป็นส่วนใหญ่ โดยการรักษาจะเน้นไปทางสมดุลทางชีวภาพ สมดุลกายและใจ (yoga, relaxation, tai chi), การนวด (manipulative) และ การฝังเข็ม เป็นต้น โดยการศึกษาที่มีในปัจจุบัน พบว่า การทำ yoga ในผู้ป่วยที่มีภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถลดอาการปวด ทำให้สุขภาพทางอารมณ์ดีขึ้น และสมรรถภาพทางเพศดีขึ้นหลังปฏิบัติเป็นเวลา 6 สัปดาห์

แผนผังแนวทางการประเมินผู้ป่วย chronic pelvic pain (15)

แผนผังแนวทางการรักษาผู้ป่วย chronic pelvic pain (15)

จากที่ได้กล่าวเกี่ยวกับภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือ chronic pelvic pain ไปทั้งหมด จะพบว่าเป็นอีกหนึ่งภาวะที่เป็นปัญหาและส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก อีกทั้งการวินิจฉัยและการรักษาทำได้ค่อนข้างยาก ซึ่งจะเน้นการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นหลักสำคัญ การรักษาในปัจจุบันหากทราบสาเหตุการปวดที่ชัดเจน มักจะรักษาให้หายได้ไม่ยากนัก แต่หากเป็นอาการปวดที่หาสาเหตุไม่ชัดเจน การรักษาให้หายเป็นเรื่องที่ยาก อาจจะต้องใช้การรักษาในด้านอื่น ๆ ร่วมกับการรักษาด้วยยา รวมไปถึงการทำ laparoscopy ที่จะถูกนำมาใช้หากการรักษาอื่น ๆ ไม่ได้ผล นอกจากนี้การแพทย์ผสมผสานอาจนำมาเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยในการดูแลรักษาผู้ป่วยอีกทาง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นยังคงต้องรอการศึกษาในอนาคตว่าวิธีใดที่เหมาะสม และได้ประโยชน์สูงสุด

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG PRACTICE BULLETIN: Chronic Pelvic Pain, the American College of Obstetricians and Gynecologists: Vol. 135, no. 3 (e98-e103); March 2020
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. reVitalize. Gynecology data definitions (version 1.0). Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2018. Available at: https://www.acog.org/-/ media/Departments/Patient-Safety-and-Quality-Improvement/ reVITALize-Gynecology-Definitons-V2.pdf. Retrieved September 23, 2019. (Level III)
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline No. 41: The initial management of chronic pelvic pain. May 2012
4. Ayorinde AA, Bhattacharya S, Druce KL, Jones GT, Macfarlane GJ. Chronic pelvic pain in women of reproductive and post-reproductive age: a population-based study. Eur J Pain 2017;21:445–55
5. Ahangari A. Prevalence of chronic pelvic pain among women: an updated review. Pain Physician 2014; 17:E141
6. Brawn J, Morotti M, Zondervan KT, Becker CM, Vincent K. Central changes associated with chronic pelvic pain and endometriosis. Hum Reprod Update 2014;20:737–47
7. Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment. Obstet Gynecol Surv 2003;58: 615–23.
8. International Pelvic Pain Society. Documents and Forms: History and Physical. Available at: https://www.pelvicpain. org/IPPS/Professional/Documents-Forms/IPPS/Content/ Professional/Documents_and_Forms.aspx. Retrieved September 23, 2019.
9. Neville CE, Fitzgerald CM, Mallinson T, Badillo S, Hynes C, Tu F. A preliminary report of musculoskeletal dysfunction in female chronic pelvic pain: a blinded study of examination findings. J Bodyw Mov Ther 2012;16:50–6.
10. Carnett JB. The simulation of gall-bladder disease by intercostal neuralgia of the abdominal wall. Ann Surg 1927;86: 747–57.
11. Bharucha AE, Lee TH. Anorectal and Pelvic Pain. Mayo Clin Proc 2016; 91:1471.
12. Lewis SC, Bhattacharya S, Wu O, Vincent K, Jack SA, Critchley HO, et al. Gabapentin for the management of chronic pelvic pain in women (GaPP1): a pilot randomised controlled trial. PLoS One 2016;11:e0153037
13. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, et al. Imaging modalities for the non-invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD009591.
14. Hudelist G, English J, Thomas AE, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for non-invasive diagnosis of bowel endometriosis: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:257.
15. LINDA M. SPEER, MD, Chronic Pelvic Pain in Women, American Family Physician, March 1, 2016 Volume 93, Number 5

Hereditary breast and ovarian cancer syndrome

พญ.ลลิตา ประดิษฐ์
น.พ. สิทธิชา สิริอารีย์

Hereditary breast and ovarian cancer syndrome (HBOC)

คือกลุ่มอาการของมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ ที่เกิดจากความบกพร่องทางพันธุกรรมและมีการถ่ายทอดสารพันธุกรรมจากรุ่นหนึ่งสู่อีกรุ่นหนึ่ง ลักษณะจำเพาะคือ มีสมาชิกหลายคนในเครือญาติเดียวกันถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม หรือมะเร็งรังไข่ หรือทั้งคู่ โดยเมื่อพิจารณาจากต้นกำเนิดของเซลล์มะเร็งแล้ว มะเร็งรังไข่จะรวมไปถึง มะเร็งของท่อนำไข่ (Fallopian cancer) และมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้อง (Primary peritoneal cancer) ด้วย โดยมีความสัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของยีน (Gene) หลายตัว แต่โดยมากสัมพันธ์กับ BRCA1 และ BRCA2 (1)

BRCA1 และ BRCA2 genes

BRCA genes (Breast cancer susceptibility gene) เป็นกลุ่มยีนที่ทำหน้าที่ควบคุมการเจริญของเซลล์ (tumor suppressor gene) ในเซลล์ปกติ ยีน BRCA1 และ BRCA2 ซึ่งพบในโครโมโซมคู่ที่17 และ 13 ตามลำดับ จะช่วยดำรงเสถียรภาพของสารพันธุกรรม และป้องกันการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเซลล์ การกลายพันธุ์ของเซลล์ตั้งแต่กำเนิด (Germline Mutation) เกี่ยวข้องกับการเกิดกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ โดยพบได้ร้อยละ 9-24 ของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว และร้อยละ 4.5 ในมะเร็งเต้านม (1) แต่จะก่อให้เกิดโรคหรือไม่นั้นขึ้นกับว่ามีปัจจัยกระตุ้นหรือส่งเสริมอื่นหรือไม่ตามทฤษฎี Two-Hit Hypothesis (2)

ประชากรทั่วไปมีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2 ประมาณ 1 ใน 300 รายถึง 1 ใน 800 ราย แต่ในบางกลุ่มประชากรมีพบว่ามีการกลายพันธุ์ได้สูงและมีรูปแบบเฉพาะเช่น เชื้อชาติ Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews, French Canadians, and Icelanders (3)

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของ BRCA genes (1)

ยีนที่เกี่ยวข้องกับ HBOC

นอกจากยีน BRCA แล้ว ยังมีอีกหลายยีนที่เกี่ยวของกับมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่ (4)

ตารางที่ 2 Genetic Mutations Associated With Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome

ชนิดของมะเร็งที่สัมพันธ์กับยีน BRCA

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

ยีน BRCA1 มักพบมะเร็งเต้านมชนิดที่เป็น Triple negative (Estrogen receptor negative,

progesterone receptor negative และ ERBB-2 negative) ในทางกลับกัน BRCA2 มักพบในกลุ่มที่เป็น estrogen and progesterone receptor positive (5)

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

มะเร็งรังไข่ที่มักสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีน BRCA คือ ชนิด High grade serous หรือ Endometrioid ซึ่งในกลุ่ม high grade ร้อยละ 9-24 ตรวจพบ Germline BRCA mutation โดยในกลุ่ม Mucinous มักไม่สัมพันธ์กับยีน BRCA (1)

มะเร็งอื่นๆ

นอกจากมะเร็งเต้านมและรังไข่แล้ว ยังพบว่า BRCA ยังสัมพันธ์กับมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งตับอ่อน มะเร็งมดลูกและมะเร็งผิวหนังชนิดเมลาโนมา (melanoma) (6)

Clinical considerations and recommendation (1)

ใครบ้างที่ควรได้รับการปรึกษาทางพันธุกรรมศาสตร์เกี่ยวกับ HBOC?

1. สตรีที่มีหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งข้อดังต่อไปนี้

• ถูกวินิจฉัยว่าเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 45 ปี
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีญาติสายตรงเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี หรือเป็น Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer ที่อายุใดๆก็ตาม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 50 ปี โดยที่ไม่ทราบประวัติมะเร็งในครอบครัว
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งเต้านมที่อายุใดๆก็ตาม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม และมีประวัติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 รายเป็นมะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (Gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมปฐมภูมิ 2 ครั้ง (two breast cancer primaries)โดยที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกอายุน้อยกว่า 50 ปี
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมชนิด Triple negative ที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 60 ปี
• ชาว Ashkeneazi Jewish ที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
• ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับอ่อน และมีญาติญาติสายตรงอย่างน้อย 2 ราย ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม Epithelial ovarian, tubal, or peritoneal cancer มะเร็งตับอ่อน หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก (gleason score มากกว่าเท่ากับ 7)

2. สตรีที่ไม่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็ง แต่มีอย่างน้อย 1 ข้อร่วมดังต่อไปนี้

• ญาติสายตรงมีข้อใดข้อหนึ่งดงกล่าวข้างต้น
• ญาติสายตรงมีการกลายพันธ์ของยีน BRCA1 หรือ BRCA2
• ญาติผู้ชายสายตรงเป็นมะเร็งเต้านม

โดยควรมีการซักประวิติและเก็บข้อมูลเกี่ยวกับ ประวัติทางสุขภาพส่วนตัวของตัวผู้ป่วย และมะวัติมะเร็งในครอบครัวโดยคนอบคลุมถึงญาติลำดับขั้นที่ 1 และ 2 ทั้งทางฝั่งบิดาและมารดาของผู้ป่วย โดยลงรายละเอียดถึงมะเร็งที่ถูกวินิจฉัย และอายุที่ถูกวินิจฉัยมะเร็งด้วย

ประเด็นปัญหาที่ควรได้รับการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์สามารถทำได้ทั้งโดยนรีแพทย์ที่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ มะเร็งทางพันธุศาสตร์และผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

Pretest genetic counseling โดยก่อนเริ่มทำการให้การปรึกษาทางพันธุ ศาสตร์นั้นควรมีการเก็บรวบรวมข้อมูลข้างต้นก่อน

• พันธุประวัติ หรือพงสาวลี (Pedigrees) ของผู้ป่วย
• ค้นหาเครือญาติจากพงสาวลีผู้ป่วยที่สมควรเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุศาสตร์
• ให้การลงนามยินยอมเพื่อเข้ารับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับมะเร็งทางพันธุศาสตร์โดยมีการ แจ้งถึงข้อดี ข้อเสีย ข้อจำกัด และผลลัพธ์ทางพันธุกรรมที่สามารถเป็นไปได้

Posttest genetic counseling เป็นการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับผลการทดสอบที่ออกมา รวมทั้งตัวเลือกในการป้องกัน รักษาและการตรวจติดตามในระยะยาว

นอกเหนือจากข้อมูลด้านมะเร็งดังกล่าวควรมีการพูดถึงผลของมะเร็งหรือผลของการรักษาต่อการเจริญพันธ์ สภาพจิตใจ ค่าใช้จ่ายในการทดสอบยีน กฎหมายที่เกี่ยวข้อง การครอบคลุมของกรมธรรม์ รวมถึงผลของการตรวจที่อาจส่งผลต่อสภาพจิตใจและการตัดสินใจทางสุขภาพในอนาคตของสมาชิกในครอบครัวคนอื่นในกรณีที่ผลการตรวจการกลายพันธ์ของยีนเป็นบวก (7)

การทดสอบทางพันธุกรรม

BRCA Mutation Testing

Single-site testing เหมาะสำหรับใช้ตรวจในกลุ่มที่มี Specific BRCA mutation ของ Affected individual แล้ว สมาชิกในครอบครัวคนอื่นสามารถใช้วิธีนี้ในการตรวจหา Specific BRCA mutation ได้

Targeted multisite mutation testing เหมาะสำหรับประชากรกลุ่มจำเพาะที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด HBOC เช่น Ashkenazi (Central and Eastern European) Jews แต่ไม่มีประวิติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมหรือมะเร็งรังไข่มาก่อน โดยเป็นการตรวจหา common site mutation ซึ่งช่วยประหยัดงบประมาณการทำมากกว่า comprehensive gene sequencing (1)

Multigene Panel Testing

เป็นการตรวจหายีนที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งทางพันธุกรรต่างๆดังตารางที่ 2 เหมาะกับผู้ป่วยที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็น HBOC แต่ไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติของยีนได้จาก Single-site testing (9)

ตารางที่ 3 ผลลัพธ์ทางพันธุกรรมที่สามารถเป็นไปได้ (8)

• True positive—Indicates detection of a pathogenic BRCA variant in the individual.
• True negative—Indicates the absence of a pathogenic variant in an individual who has relatives with cancer and a known pathogenic BRCA variant in the family.
• Uninformative negative—Indicates the absence of a pathogenic variant in an individual; however, this negative test result is inconclusive because it can
  • Occur for several reasons:
  • Other family members have not been tested
  • The family carries a pathogenic BRCA variant, but it was not detected because of limitations of the test
  • The family carries a high-risk mutation in another Gene
  • There is no high-risk mutation in the family
• Variant of uncertain clinical significance—Indicates the presence of an abnormality of the BRCA gene, but it is unknown whether the variant is associated with an increased risk of cancer

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

การคัดกรอง (Screening)

การคัดกรองโดยการตรวจ serum CA125 และการทำ Transvaginal ultrasound อาจพิจารณาทำในกลุ่มประชากรเสี่ยง โดยเริ่มที่อายุ 30-35 ปี ไปจนถึงก่อนที่จะถึงอายุที่จะทำ Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy ที่อาจจะช่วยลด Cancer-specific mortality ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาใดที่ผลออกมายืนยันว่า การตรวจ serum CA125 และการทำ Transvaginal ultrasound ช่วยลด Mortality rate และเพิ่ม Survival rate ได้ (1,10)

Risk reducing sgents

มีรายงานออกมาว่าการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมในกลุ่มประชากรที่เป็น BRCA carrier เป็นระยะเวลา 1 สามารถลดการอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ไดถึง 33-80% ในกลุ่ม BRCA1 carriers และ 58-63% ของกลุ่ม BRCA2 carriers (11) แต่อย่างไรก็ตาม มีหลายการศึกษาออกมาพบว่าการยาคุมกำเนิดอาจเป็นการเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านม แต่ล่าสุดมี meta-analysis ออกมารายงานว่า การใช้ยาคุมกำเนิดไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมอย่างชัดเจนในกลุ่ม BRCA carriers (12)

Surgical risk reduction

• Risk-Reducing Bilateral Salpingo-oophorectomy

Meta-analysis รายงานออกมาว่า Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด Ovarian cancer, fallopian tube cancer, or peritoneal cancer

ถึง 80% (hazard ratio, 0.21; 95% CI, 0.12–0.39) ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมต่อการผ่าตัดสำหรับ BRCA1 และ BRCA 2 careier คือ อายุ 35-40 ปี และ 40-45 ปี ตามลำดับ สาเหตุเนื่องมาจากพบผู้ป่วยมะเร็งเพียง 2-3% ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี โดยในรายที่มี BRCA1 จะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นมากในช่วงอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป และจะพบ 10-21% เป็นมะเร็งที่อายุ 50 ปี ส่วน BRCA2 นั้น ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่จะน้อยกว่า 3% ที่อายุ 50 ปี แต่โอกาสเกิดมะเร็งเต้านมจะอยู่ที่ 26-34% ซึ่งการตัดรังไข่ออกอาจจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมได้ (1,9)

แต่อย่างไรก็ตาม การตัดรงไข่ออกอาจส่งผลเสียต่อด้าน Early menopause (eg, vasomotor symptoms and decreased sexual functioning) ดังนั้นช่วงอายุที่เหมาะสมควรมองโดยภาพรวม รวมถึงความต้องการมีบุตรของผู้ป่วยด้วย

• Bilateral Salpingectomy

เพื่อลดปัญหาการเกิด Early menopause จึงมีการศึกษาผลของการทำ Bilateral Salpingectomy ที่ช่วยลดการเกิดมะเร็งรงไข่ พบว่าสามารถลดได้ถึง 65% แต่ทั้งนี้ไม่ได้ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านม ดังนั้น จึงเป็นเหตุเป็นผลที่ดีในการทำ Bilateral Salpingectomy ก่อนแล้วจึงทำ Oophorectomy ตามหลัง (9,13)

มะเร็งเต้านม (Breast cancer)

การคัดกรอง (Screening)

ในช่วงอายุ 25-29 ปีแนะนำให้มีการตรวจเต้านม ทุก 6-12 เดือน และทำ MRI breast with contrast ประจำปี ไม่แนะนำ mammogram เนื่องจากมีรายงานการเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมจากการได้รับรังสีจากการทำ mammogram ในช่วงอายุดังกล่าวของกลุ่มประชากรยุโรป

กลุ่มที่มี BRCA mutation และช่วงอายุมากกว่า 30 ปี แนะนำให้มีการทำ Clinical breast examination annual mammography และ Annual breast MRI with contrast, ทุก 6 เดือน โดยมี Systematic review เปรียบเทียบพบว่า False-positive test ของ MRI มีมากกว่า Mammography (8.2–14% MRI; 4.6–15% mammography), recall (11% MRI; 3.9% mammography), and unneeded biopsy (25–43% MRI; 27–28% mammography) (8) แต่เพื่อ Sensitivity ที่สูงที่สุดจึงควรทำทั้ง 3 อย่างควบคู่กันไป (1,10)

Risk-reduction agents

Tamoxifen ช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมได้ถึง 62% ในผู้ป่วยที่มี BRCA2 mutation สอดคล้องกับการลด Estrogen-positive breast cancer ภายหลังการใช้ Tamoxifen ในประชากรทั่วไป แต่ไม่ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมในกลุ่ม BRCA1 mutation ซึ่งพบ Estrogen receptor-positive breast เพียง 10–24% (14)

Raloxifene หากใช้ในระยะเวลาที่มากกว่า 5 ปีจะช่วยลดอัตราการเกิด Invasive breast cancer ได้ (relative risk [RR], 0.44; 95% CI, 0.27–0.71]) เมื่อเทียบกับการใช้ยาหลอก

เมื่อเทียบยาทั้งสองตัว มี Head-to-head trial รายงานว่า Tamoxifen ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้ดีกว่า Raloxifene (RR of invasive cancer for raloxifene, 1.24; 95% CI, 1.05–1.47).

โดยยาทั้งสองตัวสัมพันธ์กับ Estrogen receptor-positive breast cancer โดยไม่สัมพันธ์กับ Estrogen receptor-negative breast cancer (15)

Risk-Reducing Surgery

• Bilateral Mastectomy

Bilateral mastectomy ช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมในคนที่มี BRCA mutation carriers ได้ถึง 85–100% ขึ้นกับชนิดของการทำ Mastectomy

Contralateral prophylactic mastectomy เป็น Strongly recommended สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเต้านมที่มี BRCA mutation เนื่องจากมีโอกาสที่จะเกิดมะเร็งเต้านมในอีกข้างตามหลังการถูกวินิจฉัยมะเร็งเต้านมครั้งแรกภายใน 10 ปีถึง 30% (1,8)

• Bilateral Salpingo-Oophorectomy

การทำ Bilateral Salpingo-Oophorectomy นอกจากจะช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งรังไข่แล้ว ผลพลอยได้หนึ่งของการ ทำ oophorectomy ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน ยังช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมที่เกิดก่อนอายุ 50 ปี ในผู้ป่วยที่มี BRCA2 mutation carriers (age-adjusted hazard ratio, 0.18; 95% CI, 0.05–0.63) แต่ไม่ลดการเกิดมะเร็งเต้านมใน BRCA1 mutation carriers (age-adjusted hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.55–1.13) (16)

เทคนิคการทำ risk-reducing salpingooophorectomy

เป็นการผ่าตัดเพื่อนำรังไข่และท่อน้ำไข่ออกทั้งหมด โดยที่เส้นเลือดรังไข่ (Ovarian vessel) ควรทำการ ligated ห่างจากจุดที่เป็นเนื้อเยื่อรังไข่ประมาณ 2 เซนติเมตร และหากไม่ได้ทำการตัดมดลูกร่วมด้วย ท่อนำไข่ควรตัดเข้าไปในจุดที่เชื่อต่ออกมาจากส่วน Cornu ของมดลูก รวมทั้ง Utero-ovarian ligament ควรตัดให้ชิดมดลูกมากที่สุด เพื่อที่จะเป็นการนำรังไข่และท่อนำไข่ออกให้มากที่สุด โดยชิ้นเนื้อที่ตัดออกมาควรส่งตรวจทางพยาธิวิทยาทุกชิ้น เนื่องจากถึงแม้ลักษณะภายนอกดูปกติ แต่ตรวจพบ occult cancer ได้บ่อย

โดยการผ่าตัดจะเข้าไปดู Peritoneal, กระบังลม, ตับ, Omentum, ลำไส้, Paracolic gutter, ไส้ติ่ง, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, CDS และทำ Pelvic washings ร่วมด้วย โดยที่หากจุดไหนมีความผิดปกติ จะพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจต่อไป (1)

การตรวจติดตามหลังการทำ Risk-reducing salpingooophorectomy

ในกลุ่มวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ได้รับการตัดรงไข่ออกตั้งแต่อายุ 35-40 ปี อาจมีอาการของวัยทอง รวมทั้งอาจมีปัญหาของโรคหัวใจและมวลกระดูกที่ลดลงในระยะยาว ที่อาจพิจารณาเรื่องของการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน

Fertility and quality of life

มีการศึกษาออกมาว่าในคนที่มี BRCA1 mutation carriers มักมี Ovarian reserve ที่น้อยกว่าคนในกลุ่ม BRCA2 carriers and noncarriers โดยทำการวัดจากรระดับของ Anti-mullerian hormone สงเสริมให้เกิด Premature menopause ได้

ในกลุ่มที่ได้ทำ Risk-reduction surgery และยังมี Fertility need ควรได้รับการทำ Oocyte or embryo cryopreservation

ในแง่ของอาการวัยทอง ทั้งอาการร้อนวูบวาบ การไม่สุขสบายในการมีเพศสัมพันธ์อันเกิดจาก Vaginal atrophy และความต้องการทางเพศที่ลดลง อาจพิจารณาเรื่องขอฮอร์โมนทดแทนและการรักษาไปตามอาการ โดยรวมไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตลดลงมากนัก นอกจากเรื่องของความพึงพอในเรื่องเพศสมพันธ์ (1)

Male with BRCA carriers

มะเร็งเต้านมที่เกิดกับผู้ป่วยพบได้เพียง 0.5-1% ของมะเร็งเต้านมทั้งหมด และหากมองเป็นภาพรวมของมะเร็งทั้งหมดที่พบในเพศชายนั้น เป็นมะเร็งเต้านมน้อยกว่าร้อยละ 0.5 แต่มีประชากรบางกลุ่มเช่น กลุ่มประชากรแอฟริกาตะวันออกหรือแอฟริกากลาง มีอัตราการเกิดมะเร็งเต้านมในชายสูงถึงร้อยละ 6 ของมะเร็งเต้าที่พบทั้งหมด อันเนื่องมาจากภาวะ Hyperestrogenism จาก endemic hepatic infection โดยชายที่มี BRCA1/2 mutation เพิ่ม lifetime risk for breast cancer เป็น 7% และ 0.1% ตามลำดับ (6,17)

การตรวจคัดกรองมะเร็งในชาย

แนะนำให้ทำ self-examination ทุกเดือนตั้งแต่อายุ 35 ปีขึ้นไป และทำ Clinical breast examination ประจำปี สำหรับมะเร็งต่อมลูกหมากแนะนำให้เริ่มคัดกรองตั้งแต่อายุ 40 ปีเป็นต้นไป โดยใช้เป็น serum PSA (6)

Role of chemoprevention

ในแง่ของการใช้ Tamoxifen เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านมนั้น ยังไม่แนะนำเนื่องจาก ความเสี่ยงโดยรวมของการเกิดมะเร็งเต้านมในชายค่อยข้างน้อยมากอยู่แล้ว และการใช้ 5-alph reductase inhibitor เพื่อป้องกันมะเร็งค่อมลูกหมากนั้นยังไม่มีการศึกษาออกมารองรับ (6)

เอกสารอ้างอิง

1. C. Modesitt MD, Karen Lu MD. Hereditary Breast and Ovarian Cancer Syndrome. ACOG PRACTICE BULLETIN. 2017;182.
2. Chial, H. (2008) Tumor suppressor (TS) genes and the two-hit hypothesis. Nature Education 1(1):177
3. Struewing JP, Hartge P, Wacholder S, Baker SM, Berlin M, McAdams M, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med 1997;336:1401–8.
4. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Version 2.2017. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Fort Washington (PA): NCCN; 2016. Available at: https://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/genetics_screening.pdf.
5. Gonzalez-Angulo AM, Timms KM, Liu S, Chen H, Litton JK, Potter J, et al. Incidence and outcome of BRCA mutations in unselected patients with triple receptor negative breast cancer. Clin Cancer Res 2011;17:1082–9
6. Cancer risks and management of BRCA1/2 carriers without cancer [Internet]. 2020. Available from: www.UpTodate.com
7. Genetic Information Nondiscrimination Act, Pub.L. No. 110-233, 122 Stat. 881 (2008). Available at: https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/PLAW-110publ233/ pdf/PLAW-110publ233.pdf. Retrieved May 19, 2017.
8. Nelson HD, Fu R, Goddard K, Mitchell JP, Okinaka-Hu L, Pappas M, et al. Risk assessment, genetic counseling, and genetic testing for BRCA-related cancer: systematic review to update the U.S.Preventive Services Task Force recommendation. Evidence Synthesis No. 101. AHRQ Publication No. 12-05164-EF-1. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2013.
9. National Comprehensive Cancer Network. Genetic/familial high risk assessment: breast and ovarian. Version2.2017. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Fort Washington (PA): NCCN; 2016.
10. Genentic testing for breast and ovarian cancer (beyond the basic) [Internet]. 2020. Available from: www.uptodate.com
11. Friebel TM, Domchek SM, Rebbeck TR. Modifiers of cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: systematic review and meta-analysis [published erratumappears in J Natl Cancer Inst 2014;106
12. Moorman PG, Havrilesky LJ, Gierisch JM, Coeytaux RR, Lowery WJ, Peragallo Urrutia R, et al. Oral contraceptives and risk of ovarian cancer and breast cancer among high-risk women: a systematic review and metaanalysis. J Clin Oncol 2013;31:4188–98.
13. Society of Gynecologic Oncology. Salpingectomy for ovarian cancer prevention. SGO Clinical Practice Statement. Chicago (IL): SGO; 2013
14. King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001;286:2251–6.
15. Nelson HD, Smith ME, Griffin JC, Fu R. Use of medications to reduce risk for primary breast cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;158:604–14.
16. Kotsopoulos J, Huzarski T, Gronwald J, Singer CF, Moller P, Lynch HT, et al. Bilateral oophorectomy and breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. Hereditary Breast Cancer Clinical Study Group. J Natl Cancer Inst 2016;109:1–7.
17. William J Gradishar M, Kathrn J Ruddy M, MPH. Breast cancer in men. 2019. Available from: www.uptodate.com

Cervical cancer in pregnancy

จุฑามาศ อาภรณ์พัฒนา
อาจารย์ที่ปรึกษา

บทนำ

มะเร็งที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์มีหลายชนิด แต่ที่พบบ่อย 3 อันดับแรก เป็น มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งต่อมไทรอย์ โดยพบเป็น สัดส่วนร้อยละ 16.2, 13.5 และ 10.6 ตามลำดับ (รูปที่ 1) ในบทความนี้จะขอกล่าวถึงมะเร็งปากมดลูกที่พบใน สตรีตั้งครรภ์ ซึ่งมีอุบัติการณ์โดยเฉลี่ย 0.8 – 1.5 รายต่อการเกิด 10,000 คน (1-3) ปัจจุบันตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์และหลังคลอดร้อยละ 1-3 โดยครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยตรวจพบในระยะก่อนคลอด อีกครึ่งหนึ่งวินิจฉัยจากการตรวจภายในช่วง 12 เดือนหลังคลอด ทั้งนี้มีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์มากขึ้นจึงทำให้ตรวจพบได้ในระยะแรกๆ และบางรายรอยโรครุนแรงขึ้นได้จากการตั้งครรภ์ (6)

ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนจากการศึกษาวิจัยแบบสุ่ม (randomization) ที่มีจำนวนผู้ป่วยมากพอ เพื่อหาข้อสรุปในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นแนวทางการรักษาจึงใช้แนวทางเดียวกับมะเร็งปากมดลูกในสตรีไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยพิจารณาเป็นรายๆไป ขึ้นกับระยะของโรค ความต้องการในการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยและญาติ ชนิดของเซลล์มะเร็ง รวมถึงความเสี่ยงที่โรคจะพัฒนามากขึ้นจากการตั้งครรภ์และการรักษาที่ล่าช้า เป็นต้น

รูปที่ 1 แสดงอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งในสตรีตั้งครรภ์และในช่วง 12 เดือนหลังคลอดของสตรีตั้งครรภ์ 4.85 ล้านคนใน California cancer registry (data from Smith,2003)

ที่มา willium25ed,neoplastic disorder,page1160

อาการและอาการแสดงของโรค

อาการและอาการแสดงของมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับระยะและขนาดของรอยโรค ส่วนใหญ่ผู้ป่วยในระยะ IA และประมาณครึ่งหนึ่ง ของผู้ป่วยระยะ IB มักจะไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจากการคัดกรองเซลล์ปากมดลูก (PAP smear) ขณะมาฝากครรภ์ ส่วนอีกครึ่งหนึ่ง ของระยะ IB จะมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีระยะของโรคมากกว่า IB มักจะมีอาการปวดท้องน้อยราวลงขา ปวดเอว ซีดเรื้อรัง หายใจเหนื่อย ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในสตรีตั้งครรภ์จึงอาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้าได้

เนื่องจากปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามฮอร์โมน เช่น ectropion, stroma edema, cervical ripening, cervical decidual reaction ซึ่งอาจจะมีลักษณะคล้ายรอยโรคของมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นหากพบรอยโรคที่สงสัยแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา

การวินิจฉัย

ปัจจุบันการตรวจเซลล์บริเวณปากมดลูกเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นส่วนหนึ่งในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก หรือมีอาการเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ ซึ่งพบว่ามีอุบัติการณ์การตรวจพบเซลล์ปากมดลูกผิดปกติร้อยละ 5-8 สูงเท่าๆกับในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ หากพบรอยโรคหรือสงสัยควรตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา หรือ ควรส่งปรึกษาแพทย์ทางมะเร็งนรีเวช ทั้งนี้ไม่แนะนะให้ตรวจ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์เพราะอาจทำให้เกิดการแท้งบุตรได้

สำหรับแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ อ้างอิงจาก the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) guideline 2014 (7) มีดังนี้

• สตรีอายุต่ำกว่า 20 ปี : มีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มาก มีเพียงเล็กน้อยที่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็งเป็น Atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) พบว่า ร้อยละ 90 สามารถหายได้และมีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งต่ำมาก(8) ดังนั้นแนะนำให้ตรวจ PAP smear อีกครั้งหลังคลอด หรือพิจารณาทำ colposcopy ในระหว่างตั้งครรภ์
• สตรีอายุมากกว่า 20 ปี : หากตรวจพบ ASC-US กลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงในการเกิด CIN 3 (cervical intraepithelial neoplasia) ในเวลา 5 ปี อยู่ร้อยละ 2.6 แนวทางการรักษาเหมือนสตรีทั่วไป หรือนัดตรวจ colposcopy หลังคลอด 6 สัปดาห์ได้ กรณีตรวจพบ LSIL (5-year CIN3 risk 5.2 %) แนะนำให้นัด colposcopy ทันที หรือ 6 สัปดาห์หลังคลอด หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามการรักษาแบบสตรีทั่วไป (7, 9)
• กรณีผลตรวจ cytology เป็น atypical squamous cell cannot be excluded high grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H) มี 5-year progression to CIN 3+ ร้อยละ 16 แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์
• กรณีตรวจพบ high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) มีโอกาสหายได้เองร้อยละ 48 – 70 หลังคลอด แต่พบว่าร้อยละ 89 คงอยู่จนถึงหลังคลอด และพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 0 – 0.4 (10, 11). แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์
• กรณีตรวจพบ Atypical glandular cells (AGC) แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์ หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage และ endometrial biopsy

ตารางที่ 1 สรุปแนวทางในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบผล Pap test ผิดปกติระยะก่อนเป็นมะเร็ง

Colposcopy

การตรวจ colposcopy ในหญิงตั้งครรภ์ ทำได้ค่อนข้างยากต้องอาศัยความชำนาญในการตรวจเพื่อแยกความผิดปกติจากมะเร็ง หรือเป็นเพียงการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์เท่านั้น เช่น มีการเพิ่มขึ้นของหลอดเลือดทำให้ immature metaplastic epithelium ทำปฏิกิริยากับ acetic acid มากขึ้นกว่าปกติ ทำให้ดูคล้ายกับ dysplastic lesion หรือมี squamocolumnar junction ออกมาด้านนอกของปากมดลูก (eversion/ectropion) ดังภาพที่ 2 รวมถึงภาวะ cervical decidualization ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน progesterone ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ stromal tissues บริเวณต่าง ๆ เพื่อให้เหมาะสมในการตั้งครรภ์ จึงอาจพบลักษณะของปากมดลูกบวมแดงมากขึ้นได้ดังรูปที่ 3 พบว่าการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูกจะค่อยๆหายไปได้เองหลังคลอด อย่างไรก็ตามหากพบรอยโรคที่สงสัยเป็นมะเร็งปากมดลูก ควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจพยาธิวิทยา (biopsy) จากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์พบว่าการตัดชิ้นเนื้อเพียงเล็กน้อยในระหว่างตั้งครรภ์อาจมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ร้อยละ 0.6 (12, 13) แต่ไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงชีวิต (14) แต่หากมีเลือดออกมากสามารถใช้ monsel solution ทาหรือเย็บจุดที่เลือดออกได้ สำหรับการทำ endocervical curettage ไม่แนะนำให้ทำในระหว่างตั้ง กรณีผลพยาธิวิทยาไม่พบความผิดปกติของปากมดลูกแนะนำให้ทำ colposcopy อีกครั้งหลังคลอดแล้วมากกว่า 6 สัปดาห์

กรณีที่ colposcopy ในอายุครรภ์น้อยเกินไปทำให้แปลผลไม่ชัดเจน (unsatisfactory) ให้นัดมา colposcopy ซ้ำใน 6 – 12 สัปดาห์ เพราะตำแหน่ง transformation zone จะ migrate ออกมาด้านนอกบริเวณ ectocervix

รูปที่ 2 Cervical ectropion ภาพcolposcopeของผู้ป่วยในรพ.มหาราชนครเชียงใหม่

รูปที่ 3 Cervical decidualization A: 12wk, B: 21wk and C: 25wk, spontaneously resolving in D: 8 wk PP

ที่มา Cervical deciduosis imitating dysplasia;BMJ.case Rep 2015 Sep;22 2015, van Diepen DA (5)

ระยะของโรค (staging)

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกตามข้อกำหนดของสหพันธ์สูติศาสตร์และนารีเวชวิทยานานาชาติ (FIGO) พ.ศ. 2561 (4)

การตรวจร่างกายเป็นส่วนสำคัญในการประเมินระยะของโรคจึงควรตรวจอย่างละเอียดโดยบอกลักษณะของ primary tumor, uterus, vagina, parametrium, groin, right upper quadrant, supraclavicular nodes หากไม่สามารถบอกรายละเอียดเหล่านี้ได้แนะนำให้ยาสลบขณะตรวจ (under anesthesia)

สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา (imaging study) ตามแนวทาง FIGO staging ในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์สามารถใช้ chest and skeletal radiographs, intravenous pyelogram (IVP) และ barium enema. ส่วนการตรวจ computed tomographic (CT) studies, magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET), and lymphangiograms ไม่ได้ใช้ประเมินระยะของโรคแต่อาจช่วยในการวางแผนรักษาได้. สำหรับสตรีตั้งครรภ์มีคำแนะนำในการตรวจประเมินดังนี้ (15)

• Chest x-ray (with abdominal shielding) ควรทำในผู้ป่วยที่มีระยะโรคมากกว่า microscopic cervical cancer (IA) เพื่อหารอยโรคที่กระจายไปปอด
• Radiographic imaging of the urinary tract เช่น ultrasound หรือ MRI เพื่อประเมินระบบทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วยระยะ IB1 ที่มีก้อนใหญ่, IB2, advanced disease หรือมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma, small cell carcinoma
• Ultrasound หรือ MRI ยังช่วยในการประเมินการกระจายไปตับ, อุ้งเชิงกรานข้างเคียง หรือช่องท้อง โดยที่ MRI มีข้อดีกว่าในการบอกรายละเอียด tumor volume, parametrium involvement หรือ การกระจายต่อมน้ำเหลือง

การส่งตรวจทางรังสีส่วนใหญ่มีค่ารังสีน้อยกว่า 0.1 cGy ซึ่งไม่มีผลต่อทารกทั้งในระยะช่วงปฏิสนธิและขณะตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามควรส่งตรวจเท่าที่จำเป็น

ในผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงสูงของการกระจายโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง อาจพิจารณาทำ surgical staging lymphadenectomy ผ่านทาง extraperitoneal หรือ laparoscope หาก lymph node positive ควรทำการรักษาให้เร็วที่สุด สำหรับกรณี endoscopy เช่น proctoscopy หรือ cystoscopy ทำกรณีที่จำเป็นโดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

แนวทางในการดูแลรักษา

สำหรับมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์แบ่งการรักษาออกเป็น ระยะก่อนลุกลาม (preinvasive disease) และ ระยะลุกลาม (invasive disease) ดังนี้

• Preinvasive disease

โดยส่วนใหญ่แล้วในกลุ่มระยะก่อนเป็นมะเร็งจะสามารถเฝ้าติดตามอาการ และนัดตรวจรักษา (definitive therapy) หลังคลอด 6-8 สัปดาห์ได้ (16) กรณีเป็น high-grade lesion มีความเสี่ยงจะพัฒนาไปเป็น invasive disease น้อยมากประมาณร้อยละ 0 – 0.4 (17, 18)

นอกจากนั้นรอยโรคอาจจะหายไปเองหลังคลอดได้ สำหรับแนวทางดูแลรักษา หากเป็น CIN 2,3 แนะนำตรวจ colposcopy หลังจากผล cytology ไม่ต่ำกว่า 12 สัปดาห์ และพิจารณาตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่สงสัย สำหรับแนวทางการคลอดพบว่าไม่มีผลกระทบต่อการลุกลามของโรคจึงเป็นไปตามข้อบ่งชี้ของทางสูติศาสตร์เป็นหลัก

• Invasive disease

สำหรับการดูแลในระยะนี้ต้องคำนึงถึง ความต้องการในการตั้งครรภ์ต่อ ความเสี่ยงในการลุกลามของโรคหากให้การรักษาที่ล่าช้ารวมถึงระยะเวลาและวิธีการคลอด ซึ่งต้องอาศัยการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ญาติ และทีมผู้เชี่ยวชาญในการรักษา

 สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการยุติการตั้งครรภ์หลังได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมีแนวทางในการดูแลดังนี้

• ระยะ early-stage disease แนะนำให้ radical hysterectomy with fetus in situ และพิจารณาเก็บรังไข่ไว้เท่าที่ทำได้
• ระยะ advanced disease ให้ทำการรักษาตามแนวทางของสตรีไม่ตั้งครรภ์ (concurrent chemoradiation) แนะนำให้นำทารก (evacuation) ออกมาก่อนเริ่มให้ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษา มีโอกาสน้อยที่จะ spontaneous abortion ออกเอง แต่หากทำไม่ได้ให้รอหลังจากให้ยาเคมีบำบัดครบ

หากตัดสินใจตั้งครรภ์ต่อแต่พบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองมากขึ้น รอยโรคมีการลุกลามกระจายมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษามารดาโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

 สำหรับผู้ป่วยที่เลือกจะตั้งครรภ์ต่อหลังได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกนั้น มีแนวทางในการดูแลรักษาขึ้นกับอายุครรภ์ ชนิดของเซลล์มะเร็ง ระยะของโรค ความสามารถในการเกิดรอดของทารกโดยอาศัยการดูแลร่วมกันของผู้เชี่ยวชาญหลายๆด้าน

แนวทางดูแลรักษาจำแนกตามอายุครรภ์ และระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกตาม FIGO 2018

กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 22-25 สัปดาห์

แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymphadenectomy) ในกรณีที่เป็นระยะ IA1 ที่มี LVSI ขึ้นไป ซึ่งพบว่าไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ หลังจากนั้นดูแลตามแนวทางต่อไปนี้

• Negative node involvement: ให้รักษาตามระยะของโรคที่จะกล่าวต่อไป
• Positive node involvement: แสดงถึงการพยากรณ์ของโรคที่แย่ (advance disease) แนะนำให้รักษาด้วย definitive therapy เลยแต่หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์ต่อนั้นสามารถให้ทางเลือกในการทำ neoadjuvant chemotherapy และพิจารณาคลอดให้เร็วที่สุดในช่วงอายุครรภ์ที่ทารกเกิดรอดได้

Stage IA1

 สามารถรักษาด้วยวิธีการ conization ได้ซึ่งเป็นการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย มีโอกาสเกิดการตกเลือดร้อยละ 5-15 , แท้งได้ร้อยละ 15 (19, 20) โดยความเสี่ยงจะแปรผันกับอายุครรภ์ที่มากขึ้นและปริมาณชิ้นเนื้อที่ตัดออก สำหรับช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำคือช่วงไตรมาสที่ 2 หรืออายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ ไม่แนะนำทำ ช่วง 4 สัปดาห์ก่อนคลอดเนื่องจากมีโอกาสเสียเลือดมากได้จากปากมดลูกที่บางลง หลังจากทำ conization หากผลพยาธิเป็น IA1 ควรตรวจภายในและ colposcopy ทุกไตรมาสตลอดการตั้งครรภ์

 สำหรับวิธีการคลอดระยะนี้หากผลพยาธิ margin negative สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการลุกลาม แต่ไม่แนะนำให้ตัด episiotomy หากไม่จำเป็น(21) หาก margin positive แนะนำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

 Definitive treatment

• กรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต (preserve future fertility) หาก conization margin negative ไม่ต้องรักษาเพิ่มเติม ให้ตรวจคัดกรองอย่างใกล้ชิดเฝ้าระวังการเกิดโรคซ้ำ แต่หาก margin positive แนะนำทำ conization ซ้ำ 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
• กรณีไม่ต้องการมีบุตรแล้ว และไม่มี LVSI แนะนำ extrafascial hysterectomy หรือทำ cesarean hysterectomy ได้แต่ต้องชั่งระหว่างภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นด้วย แต่หาก มี LVSI ด้วย แนะนำทำ radical hysterectomy เป็นต้น

Stage IA2 – IB1

 ระยะ IA2 – IB1 ขนาดของรอยโรคขนาดเล็กไม่เกิน 2 cm พบว่าโอกาสกระจายไป parametrium น้อยกว่าร้อยละ 1 (22) แนะนำรักษาโดยการทำ simple trachelectomy หรือ large conization มากกว่า radical trachelectomy เนื่องจากเพิ่มอากาสแท้งได้ร้อยละ 32 (23)

 Definitive treatment

• กรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต (preserve future fertility) พิจารณาทำ radical trachelectomy (with lymphadenectomy) หลังคลอด 6 – 8 สัปดาห์ และพิจารณาทำ cerclage บริเวณ uterine isthmus ในครรภ์ต่อไป
• กรณีไม่ต้องการมีบุตรแล้ว ทำ radical hysterectomy อาจจะทำพร้อมการผ่าตัดคลอดไปเลยหรือทำหลังจากนั้นได้

Stage IB2, IB3, II or higher

 หากตรวจไม่พบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองสามารถให้การรักษาเป็น neoadjuvant chemotherapy คู่ไปกับการตั้งครรภ์ได้ แต่หากพบมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองแนะนำยุติการตั้งครรภ์มากกว่า จากการศึกษา (23)พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดชนิด platinum-based ทุกสามสัปดาห์จนกระทั่งอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ มีการตอบสนองโดยรวม (overall response rate) ร้อยละ 90 และมี complete response rate ร้อยละ 62.5 หากติดตามไปครบสองปีพบว่า อัตราการอยู่รอด ของ stage IB1 ร้อยละ 94, stage IB2 ร้อยละ 70, stage >IB ร้อยละ 70 เป็นต้น(23) ปัจจุบันนิยมให้ neoadjuvant chemotherapy ทุกสามสัปดาห์ตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 จนถึง อายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์ รวม 6 cycles และพิจารณาคลอดตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรให้ยาเคมีบำบัดครบก่อนคลอด 3 สัปดาห์เพื่อให้ไขกระดูกมารดากลับมาทำงานปกติและมีการขับยาออกจากทารกในครรภ์และรกแล้ว แนะนำให้ตรวจภายในทุกครั้งที่มารับยาเคมีบำบัดเพื่อติดตามการลุกลามของโรค

 ยาเคมีบำบัดที่ใช้ยังไม่ได้มีการศึกษาที่ชัดเจนในสตรีตั้งครรภ์ว่าปลอดภัยต่อทารก มีบางรายงานภาวะ fetal ototoxicity, transient neutropenia ในทารกแรกคลอด แต่ก็ยังไม่สรุปแน่ชัดว่าเกิดจากยา cisplatin ปัจจุบันยังนิยมใช้ carboplatin / cisplatin, paclitaxel ในการรักษามะเร็งปากมดลูก ส่วนยาที่ไม่แนะนำให้ใช้เลยเนื่องจากยังไม่มีข้อมูลว่าปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ คือ gemcitabine, vinorelbine, topotecan, bavacizumab เป็นต้น(23)

กรณีอายุครรภ์มากกว่า 22-25 สัปดาห์ : ไม่ควรทำ lymphadenectomy เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ทำได้ยาก แนะนำรักษาตามระยะของโรคดังนี้

Stage IA – IB1

 เป็นระยะที่ขนาดของรอยโรคไม่เกิน 2 cm สามารถชะลอการรักษาออกไปช่วง 6-8 สัปดาห์ หลังคลอดได้ (delay treatment ) ไม่เพิ่มการลุกลามของตัวโรค(24, 25)

Stage > IB1

 ขนาดของรอยโรคมากกว่า 2 cm ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดในการชะลอการรักษา (delayed treatment) ผู้เชี่ยวชาญมะเร็งนรีเวชแนะนำว่าควรให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดมากกว่า 4 cm หรือสงสัยว่าจะมีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง(26) แต่หากผู้ป่วยยืนยันจะตั้งครรภ์ต่อแนะนำให้ยาเคมีบำบัดควบคู่ไปจนกระทั่งคลอด และตรวจติดตามเช่นเดียวกับ early stage ดังที่กล่าวไปแล้ว

การตรวจติดตามการรักษาระหว่างตั้งครรภ์

• Stage IA1 แนะนำตรวจภายใน และ colposcopy ทุกไตรมาส
• Advanced stage แนะนำให้ตรวจภายในทุก 3-4 สัปดาห์หรือทุกครั้งที่ได้ยาเคมีบำบัด และทำ MRI without gadolinium เพื่อติดตามการลุกลามของโรค รวมถึงฝากครรภ์ในกลุ่มความเสี่ยงสูงกับผู้เชี่ยวชาญทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก (maternal-fetal medicine) เพื่อติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด

ช่วงเวลาและวิธีการที่เหมาะสมในการคลอด

สำหรับเวลาและวิธีการคลอดที่เหมาะสมของแต่ละคนขึ้นกับอายุครรภ์ ระยะของโรค การลุกลามมากขึ้นของโรค ส่วนใหญ่แนะนำให้คลอดหลังอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆทางสูติกรรม ในระยะต้น (IA1-IA2) ที่มี margin negative สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ โดยหลีกเลี่ยงการตัด episiotomy เนื่องจากมีรายงานการเกิด การลุกลามของเซลล์มะเร็งไปที่แผล episiotomy หลังจากการคลอดทางช่องคลอดเป็นต้น(27) สำหรับผู้ป่วยที่มีระยะโรคมากกว่า IA2 จะมีรอยโรคขนาดใหญ่ มีโอกาสขัดขวางช่องทางคลอด และการตกเลือดหลังคลอดได้จึงแนะนำให้ผ่าตัดคลอดทั้งหมด

Outcome

สำหรับพยากรณ์โรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จากการศึกษาส่วนใหญ่ในปัจจุบันที่ยังมีข้อมูลที่จำกัดนั้น พบว่าไม่แตกต่างจากในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เมื่อเทียบตามระยะของโรค

จาก retrospective studies หลายรายงาน ยังไม่พบว่าโรคมะเร็งปากมดลูกมีผลต่อการตั้งครรภ์ชัดเจน แต่ส่วนใหญ่พบว่าสตรีที่พบเป็นมะเร็งปากมดลูกในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดมีอัตราการเกิดทารกน้ำหนักตัวน้อย มากกว่า

สรุป

ปัจจุบันแนะนำตรวจคัดกรอกมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากตรวจพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ผิดปกติแนะนำตรวจติดตามดังตารางที่ 3 หากตรวจพบเป็นมะเร็งปากมดลูกแนะนำปรึกษาทีมแพทย์หลากหลายสาขาในการดูแลรักษาผู้ป่วยเช่น ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวช ด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก แพทย์เชี่ยวชาญทางด้านทารกแรกคลอด รวมถึงจิตแพทย์ และวางแผนแนวทางการรักษาร่วมกับผู้ป่วยและญาติด้วย โดยแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยตาม FIGO 2018 ดังนี้

เอกสารอ้างอิง

1. Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, Danielsen B, Gilbert WM. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;184(7):1504-13.
2. Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, Morrow C. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstetrics and gynecology. 1993;82(4 Pt 1):598-602.
3. Demeter A, Sziller I, Csapó Z, Szánthó A, Papp Z. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy. European journal of gynaecological oncology. 2002;23(3):207-10.
4. Oncology FCoG. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2014;125(2):97-8.
5. van Diepen DA, Hellebrekers B, van Haaften A-M, Natté R. Cervical deciduosis imitating dysplasia. Case Reports. 2015;2015:bcr2015210030.
6. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, Panzarella T, Sutcliffe SB, Koren G. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. Journal of clinical oncology. 1991;9(11):1956-61.
7. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2013;17:S1-S27.
8. Moscicki A-B, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. The Lancet. 2004;364(9446):1678-83.
9. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Archives of pathology & laboratory medicine. 2012;136(10):1266-97.
10. Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, Rose GS, Carlson J, McHale M, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer Cytopathology: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2004;102(4):228-32.
11. Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, Tewari DS, Kurasaki T, DiSaia PJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. American journal of obstetrics and gynecology. 1998;178(6):1116-20.
12. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 1982;59(6):735-47.
13. Kohan S, Beckman E, Bigelow B, Klein S, Douglas G. The role of colposcopy in the management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. The Journal of reproductive medicine. 1980;25(5):279-84.
14. Economos K, Perez NV, Delke I, Collado M, Tancer ML. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstetrics and gynecology. 1993;81(6):915-8.
15. Practice CoO. Committee opinion No. 723: guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210.
16. Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann M. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(9):1134-7.
17. Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, Iliya FA. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstetrics & Gynecology. 1999;93(3):359-62.
18. Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, Pappa L, Navrozoglou I, Zikopoulos K, et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2002;104(1):67-9.
19. Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy: Analysis of 180 operations. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1970;106(4):543-9.
20. Hannigan EV, Atkinson W, Becker S. Cone biopsy during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1982;60(4):450-5.
21. Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005;19(4):611-30.
22. Herod J, Decruze S, Patel R. A report of two cases of the management of cervical cancer in pregnancy by cone biopsy and laparoscopic pelvic node dissection. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2010;117(12):1558-61.
23. Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Steffensen KD, Lok C, Van Calsteren K, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. International Journal of Gynecologic Cancer. 2014;24(3):394-403.
24. Karam A, Feldman N, Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nature Reviews Clinical Oncology. 2007;4(6):375.
25. Method MW, Brost BC, editors. Management of cervical cancer in pregnancy. Seminars in surgical oncology; 1999: Wiley Online Library.
26. Germann N, Haie-Meder C, Morice P, Lhomme C, Duvillard P, Hacene K, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Annals of oncology. 2003;16(3):397-402.
27. Baloglu A, Uysal D, Aslan N, Yigit S. Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period in term pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar during delivery: a case report and review of the literature. International Journal of Gynecologic Cancer. 2007;17(5):1155-9.

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด : Congenital uterine anomalies

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
ผ.ศ.นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital uterine anomalies : CUAs) เป็นสาเหตุของอาการปวดในอุ้งเชิงกราน, เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, ภาวะแท้งเป็นอาจิณ, ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือตรวจพบในผู้ป่วยที่มาหาแพทย์ด้วยอาการผิดปกติทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ ผู้ป่วยที่ตรวจร่างกายพบความผิดบางอย่าง เช่น มีผนังกั้นแบ่งในช่องคลอด (longitudinal vaginal septum) มีความสัมพันธ์กับภาวะมดลูกเจริญผิดปกติ (1)

การแบ่งประเภทของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด (Classification)

การแบ่งประเภทของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดนั้น ไม่มีระบบการแบ่งประเภทที่เป็นที่ยอมรับโดยทั่วไป เนื่องจากระบบการแบ่งที่มีอยู่ ยังไม่สามารถใช้เปรียบเทียบอาการ, วิธีการรักษา และผลลัพธ์จากโรคและการรักษากับประชากรทั้งหมดได้

● The American Society for Reproductive Medicine’s (ASRM) classification system for Müllerian defects (2) ใช้เป็นมาตรฐานในประเทศสหรัฐอเมริกา การตรวจพบมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ควรที่จะตรวจเพิ่มเติมหาความผิดปกติของช่องคลอด, ปากมดลูก, ท่อนำไข่และไต แม้จะไม่ได้เป็นส่วนหนึ่งของระบบการแบ่งประเภท

ภาพที่ 1 ASRM classification system for Müllerian defects

● The European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) and the European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) (3)

ภาพที่ 2 ESHRE and ESGE classification system for Müllerian defects

● ระบบการแบ่งประเภทอื่นๆ อาจเน้นที่การอธิบายความผิดปกติที่ซับซ้อนเพิ่มเติม เช่น Acien’s classification, ASRM Practice Committee guideline on the uterine septum, หรือ ระบบการแบ่งประเภทโดยผู้เชี่ยวชาญต่างๆ

ภาพที่ 3 ASRM Practice Committee guideline on the uterine septum

ความสัมพันธ์ของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดกับระบบอวัยวะอื่นๆ (Associated anomalies in other organ systems)

ผู้ป่วยมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดมีความเสี่ยงที่จะมีไต, กระดูกและผนังหน้าท้องผิดปกติร่วมด้วย หรือสัมพันธ์กับการเกิด inguinal hernia ความผิดปกติของไต พบร้อยละ 20 – 30 ของผู้ป่วยที่มี Müllerian defects (4) ความผิดปกติที่พบ เช่น Duplex collecting system, horseshoe kidney, pelvic kidney, และ unilateral renal agenesis สัมพันธ์กับ obstructed hemiuterus, obstructed hemivagina, และ transverse vaginal septa ของข้างเดียวกัน

ความชุกของโรค (Prevalence)

ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ไม่สามารถระบุได้อย่างแม่นยำ เนื่องจากผู้ป่วยส่วนหนึ่งไม่แสดงอาการ รายงานความชุกในแต่ละการศึกษา จึงแตกต่างกัน (1)

• จาก systematic review ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด พบร้อยละ 5.5 ของเพศหญิง, พบร้อยละ 8.0 ของเพศหญิงที่มีภาวะมีบุตรยาก, พบร้อยละ 12.3 ของผู้หญิงที่มีประวัติแท้งบุตร และพบร้อยละ 24.5 ของเพศหญิงที่มีประวัติแท้งบุตรร่วมกับภาวะมีบุตรยาก (5)
• จากการศึกษาในเพศหญิง 700 คน ที่มีภาวะเจริญพันธุ์ปกติที่ได้รับการทำหมัน (tubal ligation) ทั้งจากการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) และ การผ่าตัดทางหน้าท้อง (laparotomy) ที่ได้รับการตรวจด้วย hysterosalpingogram 5 เดือน หลังการทำหมัน พบความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดร้อยละ 3.2 (6)
• ในการศึกษาอื่นๆ รายงานความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ประมาณร้อยละ 5 – 10 ในเพศหญิงที่เคยมีประวัติแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และมากกว่าร้อยละ 25 ของเพศหญิงที่เคยมีประวัติแท้งบุตรหรือคลอดก่อนกำหนดในช่วงท้ายของไตรมาสแรกถึงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ (7)

จากการศึกษาในผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดที่มีภาวะมีบุตรยากและภาวะเจริญพันธุ์ปกติ ความชุกของภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดแยกตามประเภทพบดังนี้ septate (ร้อยละ 35), bicornuate (ร้อยละ 26), arcuate (ร้อยละ 18), unicornuate (ร้อยละ 10), didelphys (ร้อยละ 8), และ agenesis (ร้อยละ 3) (8) สำหรับเพศหญิงที่มีภาวะเจริญพันธุ์ปกติ พบ septate (ร้อยละ 90), bicornuate (ร้อยละ 5), และ didelphys (ร้อยละ 5) (6) อย่างไรก็ตามรายงานความชุกแตกต่างกันขึ้นกับประชากรที่ศึกษาและวิธีการที่ใช้ในการตรวจ

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

พัฒนาการของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิงที่ปกติ

Müllerian ducts เริ่มพัฒนาประมาณอายุครรภ์ 6 สัปดาห์ เริ่มยืดยาวออกไปทางก้นและทอดข้าม metanephric ducts เข้าสู่แนวกลางลำตัว สัปดาห์ที่ 7 Urorectal septum พัฒนา แยก rectum จาก urogenital sinus ประมาณสัปดาห์ที่ 12 Müllerian ducts ส่วนปลายทั้งสองข้างจะมารวมกันเป็น uterovaginal canal และปลายสุดจะไปบรรจบที่ผนังของ urogenital sinus ทางด้านหลัง ที่ตำแหน่ง Müller’s tubercle ที่ 20 สัปดาห์ Müllerian ducts ทั้งสองข้าง เกิด canalization ท่อส่วนต้นเป็นปลายเปิดเข้าช่องท้องพัฒนาเป็น fimbria และ fallopian tubes ท่อส่วนปลายที่มาเชื่อมกันพัฒนาเป็น uterus และ upper vagina (1)

ภาพที่ 4 Formation of the uterus and vagina

พัฒนาการของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิงที่ผิดปกติ

สาเหตุของความผิดปกติในการพัฒนาระบบสืบพันธุ์เพศหญิงไม่สามารถระบุได้แน่ชัด เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมและหลายปัจจัยร่วมกัน (polygenic and multifactorial causes) karyotype ของผู้ป่วยส่วนใหญ่ปกติ (46,XX ร้อยละ 92) (1)

● Agenesis or hypoplasia – Müllerian agenesis หรือ hypoplasia ทำให้ไม่เกิดการพัฒนาของ uterus และ upper vagina เรียกอีกชื่อว่า Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome ความรุนแรงมีหลากหลาย อาจพบ unicornuate uterus หรือ midline uterus without cervix ได้ แต่ที่พบมากที่สุด คือ ทั้ง uterus และ cervix ไม่พัฒนา

● Lateral fusion defect – ความผิดปกติในการเชื่อมต่อกันของ Müllerian ducts ทางด้านข้าง (lateral) แบ่งเป็น symmetric หรือ asymmetric และ nonobstructed หรือ obstructed เช่น bicornuate uterus, uterus didelphys สาเหตุของ lateral fusion defect ได้แก่

• ความผิดปกติในการสลาย (resorption) ของผนังกั้น ทำให้เกิด uterine หรือ longitudinal vaginal septum
• ความผิดปกติในการเจริญของ Müllerian duct ข้างใดข้างหนึ่ง
• ความผิดปกติในการเคลื่อนของ Müllerian duct (duct migration) จากในช่องท้องไปยังอุ้งเชิงกราน
• ความผิดปกติในการเชื่อมกันของ Müllerian duct

● Vertical fusion defect – ความผิดปกติในการเชื่อมต่อในแนวบนล่าง (vertical) ทำให้เกิด transverse vaginal septum, segmental vaginal agenesis, และ/หรือ cervical agenesis หรือ dysgenesis อาจทำให้เกิด vagina และ/หรือ cervix ผิดปกติในแบบ obstructed หรือ nonobstructed ก็ได้ สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการ fusion ระหว่าง caudal end ของ Müllerian duct กับ urogenital sinus หรือเกิดจากความผิดปกติในพัฒนาโครงสร้างท่อของ vagina (vaginal canalization)

ทารกเพศหญิงในครรภ์ ที่ระหว่างตั้งครรภ์มารดาได้รับสาร diethylstilbestrol (DES) ซึ่งเป็น synthetic estrogen ที่ใช้ในการป้องกันการแท้ง (มีใช้ในช่วงปี ค.ศ. 1949 – 1971) ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบท่อสืบพันธุ์เพศหญิง มีลักษณะดังนี้

• Uterine anomalies (T-shaped uterine cavity, hypoplastic uterus, midfundal constrictions, filling defects, and endometrial cavity adhesions)
• Vaginal adenosis, vaginal ridges, transverse septa
• Cervical anomalies (hypoplasia, hoods, collars, or pseudopolyps)

ผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น (Potential consequences)

ในเพศหญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติสามารถทำให้เกิดอุดตันการไหลออกของระดูบางส่วนหรือทั้งหมดได้ เช่น noncommunicating functioning uterine horn, uterine duplication with an obstructed hemivagina, uterine septum with an obstructed hemivagina ภาวะอื่นๆ ที่ทำให้เกิดได้ ได้แก่

• Hematometra : มีเลือดอุดตันสะสมในมดลูก
• Hematocolpos : มีเลือดอุดตันสะสมในช่องคลอด
• Retromenstruation and development of endometriosis : เกิดการไหลย้อนกลับของระดู กลับเข้ามาในช่องท้องและเกิดภาวะเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
• Pelvic pain : มีอาการปวดท้องน้อยทั้งแบบที่ปวดตามรอบเดือนและไม่ตามรอบเดือน (cyclic or noncyclic)
• Abnormal uterine bleeding or discharge : มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือตกขาวผิดปกติ
• Genital tract infection : ภาวะติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติ โดยทั่วไปไม่ได้มีผลยับยั้งการตั้งครรภ์หรือการฝังตัวของตัวอ่อน ทั้งการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเองและการย้ายตัวอ่อนที่ผสมแล้วมาฝังตัวในมดลูก (9) ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติมีผลต่อการตั้งครรภ์ดังนี้ (8)

• Spontaneous abortion : แท้งบุตร
• Recurrent miscarriage : ภาวะแท้งเป็นอาจิณ
• Preterm delivery : คลอดก่อนกำหนด
• Intrauterine growth restriction : ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
• Antepartum and postpartum bleeding : การตกเลือดก่อนและหลังคลอด
• Placental attachment abnormalities : รกเกาะแน่นผิดปกติ
• Cervical insufficiency : ปากมดลูกหลวม
• Fetal malpresentation : ส่วนนำของทารกไม่ใช้ศีรษะ
• Pregnancy-associated hypertension : ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
• Cesarean delivery : การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
• Rupture of a rudimentary horn

มีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายความผิดปกติต่างๆ ที่เกิดกับการตั้งครรภ์ในภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด เช่นmalpresentation : อาจเกิดจากการตั้งครรภ์ในมดลูกที่มีขนาดเล็ก จำกัดการเคลื่อนไหวและการเกิด cephalic presentation, cesarean delivery : การมี Vaginal septa อาจเป็นสาเหตุที่ทำให้ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ (10), Growth restriction : อาจเกิดจากมดลูกมีหลอดเลือดที่มาเลี้ยงผิดปกติ (abnormal uterine vasculature), Postpartum hemorrhage : อาจเกิดจากรกบางส่วนไปเกาะใน accessory horn หรือเกาะแน่นผิดปกติ, Pregnancy-associated hypertension : อธิบายจากการที่หญิงตั้งครรภ์อาจมีการพัฒนาของไตผิดปกติร่วมด้วย (11), Pregnancy loss : อาจเกิดจากการฝังตัวของทารกในตำแหน่งที่ไม่เหาะสม เช่น septum

จาก systematic review ในปัจจุบัน รายงานผลกระทบของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดเทียบกับคนปกติ ดังนี้ (9)

• First trimester spontaneous abortion – septate (Relative risk : RR 2.65), bicornuate (RR 2.32)
• Second trimester spontaneous abortion – septate (RR 2.95), bicornuate (RR 2.90)
• Preterm delivery – didelphys (RR 3.39), unicornuate (RR 3.14), bicornuate (RR 2.16), septate (RR 2.11)
• Fetal growth restriction – didelphys (RR 4.94), bicornuate (RR 2.80), septate (RR 2.54)
• Malpresentation at delivery – bicornuate (RR 4.65), septate (RR 4.35), unicornuate (RR 3.12), didelphys (RR 2.62)
• Reduction in spontaneous pregnancy – septate (RR 0.86)

อาการและอาการแสดง (Signs and symptoms)

ผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการ ในบางรายตรวจพบจากการความผิดปกติจากการตรวจสุขภาพ นำไปสู่การตรวจเพิ่มเติมและการวินิจฉัย การตรวจภายในพบ Longitudinal vaginal septa และ double cervixes มักสัมพันธ์กับ uterine anomaly เช่น uterus didelphys และ septate uterus (12) cervix จะมีขนาดเล็กกว่าปกติและอาจคลำพบในแต่ละข้างของ vaginal septum ในตำแหน่งที่แตกต่างกันได้

ผู้ป่วยที่มี hematocolpos หรือ hematometra อาจคลำได้ก้อนที่ท้องน้อยจากการตรวจภายใน

สำหรับรายที่มีอาการ อาจมาด้วยอาการปวดท้องน้อย, มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด และ/หรือ ติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์ อาการและอาการแสดงมีได้หลากหลาย ขึ้นกับลักษณะความผิดปกติที่เกิดขึ้น

• ผู้ป่วยที่มีการเจริญของ Müllerian duct ผิดปกติที่ทำให้เกิดการอุดตันของท่อ อาจแสดงอาการปวดท้องน้อย ทั้งที่ปวดตามรอบเดือนและไม่ตามรอบเดือน ตั้งแต่เริ่มมีประจำเดือน
• ผู้ป่วยที่มีการเจริญของ Müllerian duct ผิดปกติที่ทำให้ระดูไม่สามารถระบายออกมาได้ อาจมาด้วยอาการขาดประจำเดือนหรือประจำเดือนมาน้อย
• ผู้ป่วย transverse vaginal septum ร่วมกับมีรูเปิดเล็กๆ (small fenestration) อาจมาด้วยอาการประจำเดือนมานาน (prolonged menstrual bleeding)
• ผู้ป่วย transverse vaginal septum หรือ obstructed hemivagina อาจมีรูเปิดเล็กๆที่เชื้อโรคสามารถเจริญขึ้นไปทำให้เกิดการติดเชื้อได้ (infected hematocolpos) ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการตกขาวมีกลิ่นเหม็น ในบางรายการติดเชื้อลุกลามไปถึงมดลูกและท่อนำไข่ เป็นสาเหตุให้เกิด cyclic pelvic inflammatory disease ได้

ผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติบางส่วนวินิจฉัยจากการตรวจภาพรังสีในอุ้งเชิงกรานที่ส่งตรวจเพิ่มเติมในการหาสาเหตุของอาการทางนรีเวชอื่นๆ หรือปัญหาเกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะมีบุตรยาก, ก้อนในอุ้งเชิงกราน, ปวดท้องน้อย หรือภาวะแท้งเป็นอาจิณ เป็นต้น การส่งตรวจภาพรังสีในอุ้งเชิงกรานถือเป็นส่วนหนึ่งในการสืบค้นเพิ่มเติมในผู้ป่วยเพศหญิงที่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของไต, กระดูกหรือผนังหน้าท้อง หรือมีประวัติเป็นไส้เลื่อน (inguinal hernia) (13)

การวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

เมื่อสงสัยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด การสืบค้นเพิ่มเติมและการวินิจฉัยจะอาศัยการตรวจภาพรังสี การส่งตรวจภาพรังสีที่ควรส่งเป็นลำดับแรก คือ Two-dimensional (2D) ultrasound เนื่องจากเป็นวิธีการตรวจที่มีใช้โดยทั่วไป, ไม่อันตราย, ราคาถูก, สามารถใช้ตรวจอวัยวะอื่นนอกจากมดลูกได้ เช่น ท่อนำไข่, รังไข่และไต ข้อมูลที่ได้จาก 2D ultrasound ช่วยในการพิจารณาการส่งตรวจภาพรังสีวิธีอื่นที่เฉพาะเจาะจงเพื่อการวินิจฉัยได้ Three-dimensional (3D) ultrasound จะช่วยให้รายละเอียดที่มากขึ้น แต่ก็อาจต้องส่งตรวจภาพรังสีวิธีอื่นเพิ่มเติม (14)

Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นการตรวจวินิจฉัย (gold standard) ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด จะส่งตรวจในรายที่ ultrasound ไม่สามารถใช้วินิจฉัยได้และในรายที่ต้องการการวินิจฉัยที่แม่นยำในการดูแลรักษา

การตรวจอื่นๆ ที่อาจพิจารณาทำ เมื่อผู้ป่วยมีอาการหรือข้อบ่งชี้ เช่น การใช้ยาสลบเพื่อการตรวจภายใน, vaginoscopy, laparoscopy,และ hysteroscopy (15)

Ultrasonography — เป็นวิธีการตรวจที่สามารถใช้แยก septate uterus กับ bicornuate uterus ได้ และใช้ประเมินความผิดปกติของไต ที่มักพบร่วมกับภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด

• 2D ultrasound สามารถให้รายละเอียดของมดลูกทั้งภายในและภายนอก การตรวจในระยะ secretory phase จะช่วยให้มองเห็นชั้น endometrium ได้อย่างชัดเจน การตรวจภาพในแนว longitudinal และเห็น endometrium แยกออกจากกันบ่งบอกถึงภาวะ duplication of uterus การตรวจ ultrasound สามารถใช้ตรวจภาวะ hematometra หรือ hematocolpos ได้
• 3D ultrasound จะแสดงภาพทั้ง uterine cavity, myometrium และรูปร่างภายนอกของมดลูก ซึ่งสามารถใช้แยก septate และ bicornuate uterus ได้
• Saline infusion sonohysterography หรือ hysterosalpingography (HSG) เป็นวิธีการตรวจที่ให้ข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะภายในโพรงมดลูกได้เป็นอย่างดี ช่วยในการประเมินความยาวและความกว้างของ uterine septum ในกรณีที่วางแผนจะรักษาด้วยการผ่าตัด (16)

Hysterosalpingography — ใช้สำหรับตรวจลักษณะภายในโพรงมดลูก ให้รายละเอียดได้เป็นอย่างดี แต่ไม่สามารถให้รายละเอียดภายนอกมดลูกได้ ไม่สามารถใช้แยกระหว่าง septate และ bicornuate uterus ในผู้ป่วย unicornuate uterus การตรวจ HSG สามารถใช้ประเมินการเชื่อมต่อกับของ uterine horn และ uterus กับ vagina ได้ สำหรับ uterine didelphys การตรวจ HSG จะต้องฉีดสารทึบรังสีเข้าไปใน cervix ทั้งสองข้าง เพื่อประเมินทั้ง 2 hemiuterus

ภาพที่ 5 Hysterosalpingogram of arcuate uterus

Magnetic resonance imaging — ให้รายละเอียดได้ดีทั้งลักษณะภายในและภายนอกของมดลูก ใช้แยก septate กับ bicornuate uterus ได้ ใช้ระบุการมีหรือไม่มีของ cervix ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่ซับซ้อน ใช้ประเมินการทำงานของ endometrium ใน noncommunicating obstructed rudimentary uterine horn มดลูกก่อนวัยเจริญพันธุ์จะมีขนาดเล็ก ซึ่งแยกยากกับภาวะ uterine agenesis ถึงแม้การตรวจโดยใช้ MRI ก็มีโอกาสไม่สามารถให้การวินิจฉัยแยกโรคได้

ภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิดที่พบบ่อย (Common congenital uterine anomalies)

Arcuate uterus

ภาพที่ 6 Arcuate uterus

arcuate uterus คือ มดลูกที่โพรงมดลูกมีรอยคอดที่ fundus บริเวณแนวกลางเล็กน้อย โดยทั่วไปจัดเป็นความหลากหลายทางรูปร่างของมดลูกที่ปกติ ไม่มีอาการและไม่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์

การวินิจฉัย

Arcuate uterus มักถูกตรวจพบจาก ultrasound ที่พบรอยคอดของ endometrial cavity บริเวณ fundus ที่รอยคอดนั้นยาวน้อยกว่า 1 ซม. และมุมของรอยคอด (angle of indentation) มากกว่า 90 องศา (17) ภาพ 3D ultrasound สามารถช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้

ความสำคัญ

ปัจจุบัน arcuate uterus ถือเป็น normal variant ไม่มีความสำคัญทางคลินิก (4) ผู้ป่วยไม่มีอาการ ไม่มีผลต่อการเจริญพันธุ์และการตั้งครรภ์

Septate uterus

ภาพที่ 7 Septate uterus

septate uterus เป็นความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกที่พบได้บ่อยที่สุด พบประมาณร้อยละ 35 – 90 ของผู้ป่วยภาวะมดลูกเจริญผิดปกติแต่กำเนิด ผนังกั้น (septum) ประกอบด้วยชั้น myometrium และ endometrium มักมีหลอดเลือดมาเลี้ยง ในบางการศึกษาพบว่า endometrium ที่บริเวณ septum มีลักษณะทาง histology และการแสดงออกของยีนแตกต่างจาก endometrium ที่บริเวณผนังมดลูกปกติ สาเหตุของ septate uterus ไม่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีที่เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติในการ canalization ของ Müllerian ducts ที่มาเชื่อมกัน หรือเกิดจากความผิดปกติในการ resorption ของผนังกั้นระหว่าง Müllerian ducts ความรุนแรงของ septate uterus มีหลากหลาย ตั้งแต่ partial septum (subseptate uterus) ที่มี cervix อันเดียว ไปจนถึง complete septum ที่มีผนังกั้นตั้งแต่ fundus ไปจนถึง vagina

Septate หรือ supseptate uterus (complete or incomplete) แยกกันที่ septate uterus จะมี septum จาก fundus ไปจนถึง internal os (18) ความหนา, สัดส่วนของ muscular tissue กับ fibrous tissue และปริมาณของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมีความหลากหลายมาก ปัจจุบันยังไม่มีระบบที่เป็นมาตรฐานในจำแนกความหลากหลายนี้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจ ultrasound พบ endometrial cavity 2 cavities แยกจากกันและบริเวณ fundus ด้านนอก ไม่มีรอยคอด (external fundal indentation depth <1 cm) ด้านในมดลูกวัดความยาวของ septum ได้มากกว่าเท่ากับ 1.5 ซม. และมี angle of indentation น้อยกว่า 90 องศา septum โดยมากมักบาง ความยาวมีได้หลากหลาย สามารถยาวได้ถึง cervix และอาจพบร่วมกับ longitudinal vaginal septum (19)

ภาพที่ 8 Ultrasound image of septate uterus

ทั้ง sensitivity และ specificity ของ MRI ในการใช้วินิจฉัย septate uterus เท่ากับร้อยละ 100 สามารถแยกรูปร่างของมดลูกทางด้านนอกว่า เรียบ (septate uterus) หรือ มีรอยคอด (bicornuate uterus) ได้ MRI มีบทบาทในรายที่ 2D ultrasound ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่ชัด หรือ 3D ultrasound ไม่สามารถทำได้ MRI ยังมีส่วนช่วยในการวางแผนการรักษาด้วยการผ่าตัดในรายที่ septum มีขนาดใหญ่, กว้าง และยาวมาก

ความสำคัญ

septate uterus มีผลเพิ่มผลการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ (adverse pregnancy outcome) เมื่อเทียบกับมดลูกปกติ septate uterus เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตร (ร้อยละ 21 – 44), การคลอดก่อนกำหนด (ร้อยละ 12 – 33) ส่วนการเกิดมีชีพพบร้อยละ 50 – 72 ความยาวของ septum ที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอัตราการแท้งบุตรที่เพิ่มขึ้น แต่ยังไม่สามารถยืนยันได้แน่ชัด เนื่องจากผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษา ก็สามารถมีการตั้งครรภ์ที่ปกติได้ การแท้งบุตรมักเกิดในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ต้องแยกโรคจากภาวะปากมดลูกหลวม (cervical insufficiency) นอกจากนี้ septate uterus ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อทารกท่าก้นและรกลอกตัวก่อนกำหนด (9)

Septum ที่ยาวไปจนถึง vagina สามารถทำให้เกิด obstructed hemivagina ได้ เป็นสาเหตุของอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือน ตรวจร่ายกายพบก้อนที่บริเวณด้านข้างของช่องคลอด หาก obstructed hemivagina เกิดรูรั่ว อาจเกิดการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ตกขาวมีกลิ่นเหม็น มีรายงานพบผู้ป่วยมีอาการติดเชื้อในกระแสเลือด

การรักษาด้วยการผ่าตัด septum ออก (hysteroscopic metroplasty) ช่วยลดการเกิดการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ได้ (improve pregnancy outcome)

Bicornuate uterus

ภาพที่ 9 Bicornuate uterus

bicornuate uterus มีรอยคอดที่บริเวณ fundus ≥ 1 ซม. (17) Vagina และ cervix มักปกติ bicornuate uterus เกิดจาก partial fusion ของ Müllerian ducts แบ่งเป็น complete, partial และ minimal bicornuate uterus

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการตรวจ ultrasound พบ endometrial cavities แยกจากกัน ร่วมกับ fundus ด้านนอกมีรอยคอด 3D ultrasound จะให้รายละเอียดของมดลูกทั้งด้านในและด้านนอก ช่วยในการแยก septate และ bicornuate uterus ได้ MRI โดยทั่วไปไม่จำเป็นในการวินิจฉัย อาจพิจารณาทำในรายที่ไม่สามารถทำ 3D ultrasound ได้, ผล ultrasound ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้และมีความผิดปกติที่ซับซ้อนหรือสงสัยความผิดปกติในระบบอื่นๆร่วมด้วย

ภาพที่ 10 Ultrasound image of bicornuate uterus

ความสำคัญ

จากการทบทวนการศึกษาที่เกี่ยวข้อง พบ bicornuate uterus สัมพันธ์กับการแท้งบุตร ร้อยละ 36, การคลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 21 – 23 และการเกิดมีชีพ ร้อยละ 50 – 60 นอกจากนี้ยังพบทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction) และ ทารกท่าก้นเพิ่มขึ้น (9)

ในผู้ป่วยที่มีผลการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์ที่สัมพันธ์กับ bicornuate uterus สามารถผ่าตัดแก้ไข (laparotomy uterine reunification) เพื่อลดความเสี่ยงได้ ผู้ป่วย bicornuate uterus ที่ตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับการเกิด cervical insufficiency ควรที่จะมีการตรวจประเมินความยาวของ cervix (cervical length) ในระหว่างการตั้งครรภ์

Uterine didelphys

ภาพที่ 11 Uterine didelphys

ภาพที่ 12 Double cervixes in uterine didelphys

Uterine didelphys หรือ double uterus เกิดจาก Müllerian ducts ทั้งสองข้างไม่มี fusion กัน ทำให้มี 2 uterus และ 2 cervix แต่ละข้างของ hemiuterus จะมี 1 fallopian tube การเกิด duplication นี้ โดยมากจะเกิดเฉพาะกับ uterus และ cervix แต่มีโอกาสเกิด duplication ของ vagina, vulva, bladder, และ anus ร่วมด้วยได้ ร้อยละ 15 – 20 ของ uterine didelphys จะมีความผิดปกติของอวัยวะข้างเคียงข้างใดข้างหนึ่งร่วมด้วย เช่น obstructed hemivagina และ ipsilateral renal agenesis (ร้อยละ 65 จะเกิดกับข้างขวา) (20)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการ ultrasound พบ 2 uterus ร่วมกับการตรวจภายในพบ 2 cervix การทำ MRI มีบทบาทน้อยในการวินิจฉัยภาวะนี้

ภาพที่ 13 MRI image of uterine didelphys

ความสำคัญ

สัมพันธ์กับการแท้ง ร้อยละ 32, คลอดก่อนกำหนด ร้อยละ 28 และเพิ่มการเกิด fetal growth restriction, uterine didelphys (9) พบร่วมกับ septate vagina ร้อยละ 75 ทำให้เกิดปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์และการคลอดทางช่องคลอดได้ การผ่าตัดแก้ไข (resection of the vaginal septum) มีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ การผ่าตัด Metroplasty จะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อย, ภาวะแท้งเป็นอาจิณและมีประวัติคลอดก่อนกำหนด

ผู้ป่วยที่มี obstructed hemivagina และ ipsilateral renal agenesis/anomaly(Herlyn Werner-Wunderlich Syndrome) จะมีประจำเดือนปกติจาก hemiuterus อีกข้างที่ไม่มีการอุดตัน ผู้ป่วยส่วนมากจะเกิดอาการปวดท้องตามรอบเดือนจากการสะสมเลือดประจำเดือนเกิดเป็น hematocolpos ซึ่งอาจมี microcommunication กับ vagina และเกิดการติดเชื้อได้ การอุดตันของ vagina ทั้งสองข้างอาจเกิดขึ้นได้ ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการไม่มีประจำเดือน (primary amenorrhea)

ภาพที่ 14 Uterine didelphys with obstructed hemivagina with ipsilateral renal agenesis

การรักษาได้แก่การผ่าตัด vaginal septum ออก ทำให้เกิด single vagina การผ่าตัดแก้ไข uterine didelphys เพื่อ improve pregnancy outcome ยังขาดหลักฐานที่เพียงพอว่ามีประโยชน์

Unicornuate uterus

ภาพที่ 15 Unicornuate uterus

unicornuate uterus คือ มดลูกที่มี 1 uterine horn ที่ปกติ ร่วมกับ 1 fallopian tube และ cervix ส่วน Müllerian duct อีกข้างมีความผิดปกติในพัฒนาการ ซึ่งมีความหลากหลายมาก อาจจะไม่พัฒนาเลยหรือพัฒนาเพียงบางส่วน (rudimentary horn) rudimentary horn นี้อาจมีหรือไม่มี endometrial cavity และเชื่อมต่อหรือไม่เชื่อมต่อกับ uterus ก็ได้

การวินิจฉัย

โดยมากวินิจฉัยจาก ultrasound ที่พบ uterus อยู่เพียงด้านในด้านหนึ่งในอุ้งเชิงกราน 3D ultrasound มีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ การรักษา ควรที่จะประเมิน rudimentary horn ว่าเป็นชนิดใด MRI มีส่วนช่วยในการวางแผนการผ่าตัด

ความสำคัญ

การมี rudimentary horn ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ non-communicating endometrial containing rudimentary horn สามารถเกิดการลอกของ endometrium ตามรอบเดือนได้ ทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยตามรอบเดือนหรือปวดท้องน้อยเรื้อรังได้ อายุเฉลี่ยที่เริ่มแสดงอาการ คือ 23 – 26 ปี อาจต้องรักษาด้วยการผ่าตัด rudimentary horn ออก

ผู้ป่วย unicornuate uterus สัมพันธ์กับการเกิด endometriosis, preterm labor และ breech presentation จากการศึกษาการเกิด adverse pregnancy outcome ในหญิงตั้งครรภ์ที่มี unicornuate uterus พบ ectopic pregnancy ร้อยละ 2.7, first-trimester abortion ร้อยละ 24.3, second-trimester abortion ร้อยละ 9.7, preterm delivery ร้อยละ 20.1, fetal demise ร้อยละ 3.8, และ live births ร้อยละ 58.5 (21)

การตั้งครรภ์ใน obstructed หรือ rudimentary uterine horn สามารถเกิดได้ มีโอกาสสูงมากในการเกิดมดลูกแตก (uterine rupture) และ placental accreta จากการศึกษา rudimentary horn pregnancy พบเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่สามารถคลอดทารกครบกำหนดมีชีพได้ ร้อยละ 89 เกิด uterine rupture ทั้งแบบที่มดลูกแตกเองและมดลูกแตกในระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือชักนำการคลอด หากวินิจฉัย rudimentary horn pregnancy ควรที่จะยุติการตั้งครรภ์โดยเร็ว

Unicornuate uterus สัมพันธ์กับการเกิด ectopic ovary มีความสำคัญในผู้ป่วยที่จะทำการกระตุ้นไข่ในกระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว หรือมีโอกาสเกิดมะเร็งได้ ectopic ovary สามารถวินิจฉัยได้ด้วย MRI

Unicornuate uterus สัมพันธ์กับการมีความผิดปกติแต่กำเนิดของไตร่วมด้วย พบร้อยละ 40 (22)

ผู้ป่วย unicornuate uterus ไม่เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดแก้ไข เพื่อ improve pregnancy outcome โดยทั่วไปสามารถตั้งครรภ์ได้ อย่างไรก็ตามสามารถเกิด rudimentary horn pregnancy ได้ ซึ่งถือเป็น ectopic pregnancy ประเภทหนึ่ง

เอกสารอ้างอิง

1. Marc R Laufer M, Alan H DeCherney, MD. Congenital uterine anomalies: Clinical manifestations and diagnosis2019 2/2/2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-uterine-anomalies-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=history_widget.
2. The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril. 1988;49(6):944-55.
3. Grimbizis GF, Gordts S, Di Spiezio Sardo A, Brucker S, De Angelis C, Gergolet M, et al. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Hum Reprod. 2013;28(8):2032-44.
4. Lin PC, Bhatnagar KP, Nettleton GS, Nakajima ST. Female genital anomalies affecting reproduction. Fertil Steril. 2002;78(5):899-915.
5. Chan YY, Jayaprakasan K, Zamora J, Thornton JG, Raine-Fenning N, Coomarasamy A. The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic review. Hum Reprod Update. 2011;17(6):761-71.
6. Simon C, Martinez L, Pardo F, Tortajada M, Pellicer A. Mullerian defects in women with normal reproductive outcome. Fertil Steril. 1991;56(6):1192-3.
7. Acien P. Incidence of Mullerian defects in fertile and infertile women. Hum Reprod. 1997;12(7):1372-6.
8. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update. 2001;7(2):161-74.
9. Venetis CA, Papadopoulos SP, Campo R, Gordts S, Tarlatzis BC, Grimbizis GF. Clinical implications of congenital uterine anomalies: a meta-analysis of comparative studies. Reprod Biomed Online. 2014;29(6):665-83.
10. Green LK, Harris RE. Uterine anomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complications. Obstet Gynecol. 1976;47(4):427-9.
11. Heinonen PK. Gestational hypertension and preeclampsia associated with unilateral renal agenesis in women with uterine malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;114(1):39-43.
12. Haddad B, Louis-Sylvestre C, Poitout P, Paniel BJ. Longitudinal vaginal septum: a retrospective study of 202 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1997;74(2):197-9.
13. Thompson DP, Lynn HB. Genital anomalies associated with solitary kidney. Mayo Clin Proc. 1966;41(8):538-48.
14. Shatzkes DR, Haller JO, Velcek FT. Imaging of uterovaginal anomalies in the pediatric patient. Urologic radiology. 1991;13(1):58-66.
15. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography. Radiology. 1992;183(3):795-800.
16. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000;73(2):406-11.
17. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(3):530-40.
18. Heinonen PK. Complete septate uterus with longitudinal vaginal septum. Fertil Steril. 2006;85(3):700-5.
19. Ludwin A, Ludwin I, Coelho Neto MA, Nastri CO, Bhagavath B, Lindheim SR, et al. Septate uterus according to ESHRE/ESGE, ASRM and CUME definitions: association with infertility and miscarriage, cost and warnings for women and healthcare systems. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;54(6):800-14.
20. Vercellini P, Daguati R, Somigliana E, Vigano P, Lanzani A, Fedele L. Asymmetric lateral distribution of obstructed hemivagina and renal agenesis in women with uterus didelphys: institutional case series and a systematic literature review. Fertil Steril. 2007;87(4):719-24.
21. Reichman D, Laufer MR, Robinson BK. Pregnancy outcomes in unicornuate uteri: a review. Fertil Steril. 2009;91(5):1886-94.
22. Fedele L, Bianchi S, Agnoli B, Tozzi L, Vignali M. Urinary tract anomalies associated with unicornuate uterus. J Urol. 1996;155(3):847-8.

Antepartum assessment

นพ. นาวิน ศักดาเดช
รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่จะช่วยยืนยันว่าทารกในครรภ์ปลอดภัย เป้าหมายของการตรวจ คือ ป้องกันทารกเสียชีวิตในครรภ์ โดยมีเทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดทารกเสียชีวิต ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่าง ๆ เช่น เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, ครรภ์เป็นพิษ, การบาดเจ็บที่ท้อง เป็นต้น การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่ใช้ในปัจจุบันมีหลายวิธี ได้แก่ การนับลูกดิ้น, non-stress test (NST), contraction stress test (CST), acoustic stimulation test, biophysical profile (BPP), modified biophysical profile (mBPP) และ คลื่นเสียงดอพเลอร์ (1)

การนับลูกดิ้น (Maternal-fetal movement assessment)

การที่มารดารู้สึกลูกดิ้น เป็นวิธีที่ใช้กันมานานในการบอกถึงสุขภาพของทารกในครรภ์ การรับรู้ถึงทารกดิ้นที่ลดลงจากปกติอาจแสดงถึงทารกอยู่ในภาวะคับขัน หรือ เสียชีวิต โดยมีอย่างน้อยร้อยละ 40 ของหญิงตั้งครรภ์ ที่จะมาตรวจด้วยลูกดิ้นน้อยลงระหว่างตั้งครรภ์ (1-3)

วิธีนับลูกดิ้น

การนับลูกดิ้นที่ใช้กันในปัจจุบันมีหลายวิธี ซึ่งขึ้นกับความสะดวกในการนำไปใช้ แต่มีวิธีที่นิยมใช้ ดังนี้

• Modified Cardiff count to ten” โดย Baskett และ Liston (4) คือ นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
• Sadovsky และ Polishuk (5) คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ และถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน เรียกว่า “daily fetal movement record (DFMR)” ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ

Contraction stress testing

การตรวจด้วย Contraction stress test หรือ CST ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของทารกต่อระดับออกซิเจนระหว่างที่มดลูกหดตัว ถ้าทารกขาดออกซิเจนจะมีการกระตุ้นตัวรับ (baroreceptor, chemoreceptor) ทำให้เกิดการตอบสนองโดยหัวใจจะเต้นช้าลงและจะแสดงออกมาในลักษณะ late deceleration (2)

การตรวจด้วย CST จะทำในรายที่เป็น nonreactive NST โดยวิธีการทำต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกร่วมด้วย ถ้าไม่มีต้องชักนำให้เกิด ซึ่งมีวิธีการชักนำอยู่ 2 วิธี คือ การกระตุ้นด้วย oxytocin หรือ nipple stimulation. ผลของการตรวจ CST แบ่งได้ตามตาราง (3)

ข้อห้ามของการทำ CST (relative contraindication) คือ ภาวะที่ไม่ต้องการให้เกิดการเจ็บครรภ์หรือการคลอด เช่น

• Preterm labor หรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิด preterm labor.
• Preterm premature rupture of membrane
• มีประวัติผ่าตัดมดลูกหรือ classic cesarean delivery.
• Placenta previa
• Multiple gestation
• Polyhydramnios เป็นต้น

Fetal acoustic stimulation test (FAST)

หลักการเดียวกันกับการทำ NST แต่มีการกระตุ้นด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx) บริเวณท้องมารดา โดยกระตุ้น 1-3 วินาที สามารถกระตุ้นซ้ำได้ 3 ครั้ง ถ้ามี acceleration ตามเกณฑ์ reactive ของ NST ถือว่าปกติ ถ้า nonreactive ให้ดูแลเหมือนรายที่ตรวจด้วย NST คือทำการตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป (3, 6)

Biophysical profile (BPP)

การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ชนิดหนึ่ง โดยมีการตรวจทั้งหมด 5 อย่าง โดยการตรวจแต่ละอย่างถ้าผลการตรวจปกติจะได้ 2 คะแนน แต่ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะได้ 0 คะแนน (1, 3)

a : May be omitted if all four sonographic components are normal.

b : Further evaluation warranted, regardless of biophysical composite score, if largest vertical amnionic fluid pocket ≤2 cm

ผลการตรวจ

• 8-10 คะแนน ปกติ
• 6 คะแนน equivocal
• =< 4 คะแนน ผิดปกติ

Modified BPP (6)

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย biophysical profile ประกอบไปด้วย acute และ chronic marker ที่จะช่วยบอกความเสี่ยงของทารกในครรภ์ได้เป็นอย่างดี เนื่องจากการตรวจพฤติกรรมทารกด้วยอัลตราซาวด์ในบางครั้งอาจใช้เวลานานและไม่สามารถทำได้ในทุกราย จึงมีการประยุกต์วิธีการตรวจให้เหมาะสม โดยมีการปรับลดขั้นตอนและเพิ่มการตรวจบางอย่างเข้าไป โดยตรวจ NST ที่เป็น acute marker ร่วมกับ amniotic fluid index ซึ่งเป็น chronic marker รวมเรียกว่า modified biophysical profile

วิธีการตรวจ

• Non stress test และแปลผลเป็น reactive และ nonreactive ใช้เกณฑ์เดียวกับ biophysical profile คือ มีอย่างน้อย 2 accelerations ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 20 นาที
• amniotic fluid index (AFI) วิธีการวัดทำได้โดยแบ่ง บริเวณมดลูกที่หน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน ให้วัดปริมาณน้ำคร่ำในแนวดิ่งของแอ่งที่ลึกที่สุดของแต่ละส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน ถ้าน้อยกว่า 5 แปลผลว่าผิดปกติ

คลื่นเสียงดอพเลอร์

การตรวจด้วยดอพเลอร์เป็น noninvasive technique ใช้ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ดูความต้านทานของเส้นเลือดในหญิงตั้งครรภ์ โดยดูความผิดปกติของรูปคลื่นเสียง (1) อาศัยหลักการเมื่อมีปัญหา uteroplacental insufficiency การไหลเวียนของเลือดที่รกจะลดลง ความต้านทานของรกจะเพิ่มขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดในจังหวะคลายตัวน้อยลง ลักษณะรูปคลื่นที่ผิดปกติจะเห็น diastole(d) wave ต่ำลง ถ้าในรายที่รุนแรง ลักษณะของ d wave จะหายไป เรียกว่า absent end diastolic velocity(AEDV) หรืออาจะจะมีการสะท้อนหรือไหลย้อนกลับเป็น reverse end diastolic velocity(REDV) ได้ เส้นเลือดที่นิยมตรวจวัดเพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ได้แก่ umbilical artery, middle cerebral artery, ductus venosus และ umbilical vein (6)

ค่าที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ peak systolic velocity and frequency shift (S), end-diastolic frequency shift (D), mean peak frequency shift over the cardiac cycle (A) โดยนำไปคำนวณเป็นค่าต่าง ๆ ดังนี้ (1)

• Systolic to diastolic ratio (S/D)
• Resistance index (S-D/S)
• Pulsatility index (S-D/A)

Non-stress test (NST)

NST เป็นวิธีที่นิยมในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากเป็น noninvasive และสามารถทำได้ง่ายและสะดวก อาศัยหลักการการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ ดู fetal heart rate variability ซึ่งเป็นการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติต่อสิ่งกระตุ้น (7)

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart rate pattern) (6, 8)

FHR baseline ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm

FHR variability คือ การแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ ถ้าเป็นความแปรปรวนระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง เรียกว่า beat to beat variability หรือ short term variability แต่ถ้าเป็นความแปรปรวนของ baseline FHR ในแต่ละช่วงเวลา เรียกว่า long term variability

• Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
• Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
• Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
• Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน

FHR acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที แต่ถ้านานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที จัดเป็น prolonged deceleration แต่ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยลดลงเป็น เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

FHR deceleration คือ การลดลงของ FHR ซึ่งแบ่งเป็น 3 ชนิด

• Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
• Variable deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
• Late deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที

 Early DC                                                    Variable DC                                                         Late DC

การแปลผล

Reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลง ให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm และนานกว่า 10 วินาที โดยที่ FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm

Non-reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที

ประสิทธิภาพของ NST

NST ถือว่ามี ความจำเพาะสูง มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความไวต่ำประมาณร้อยละ 50 ดังนั้น NST reactive สามารถเชื่อมั่นได้ว่าทารกในครรภ์สุขภาพดี แต่ถ้า nonreactive ยังบอกไม่ได้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายจริงหรือไม่ต้องตรวจยืนยันเพิ่มเติม

Indication for antepartum fetal surveillance (9)

Maternal conditions

• Pregestational diabetes mellitus
• Hypertensive disorder
• Systemic lupus erythematosus
• Chronic renal disease
• Antiphospholipid syndrome
• Hyperthyroidism (poorly controlled)
• Hemoglobinopathies (sickle cell, sickle cell–hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease)
• Cyanotic heart disease

Pregnancy-related conditions

• Gestational hypertension
• Preeclampsia
• Decreased fetal movement
• Gestational diabetes mellitus (poorly controlled or medically treated)
• Oligohydramnios
• Fetal growth restriction
• Late term or postterm pregnancy
• Isoimmunization
• Previous fetal demise (unexplained or recurrent risk)
• Monochorionic multiple gestation (with significant growth discrepancy)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ควรเริ่มตรวจตอนไหน และควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

เอกสารอ้างอิง

1. Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182-92.
2. Signore C, Spong C. Overview of antepartum fetal surveillance: Up To Date; 2018 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Fetal assessment. 25th ed ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 331-41.
4. Baskett TF, Liston RM. Fetal movement monitoring: clinical application. Clin Perinatol. 1989;16(3):613-25.
5. Sadovsky E, Polishuk WZ. Fetal movements in utero: nature, assessment, prognostic value, timing of delivery. Obstet Gynecol. 1977;50(1):49-55.
6. สุชยา ลือวรรณ. การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2558 [9 ธันวาคม 2562]. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1093:2015-02-22-23-15-51&catid=38&Itemid=480.
7. Miller DA. Nonstress test and contraction stress test: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
8. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192-202.
9. Liston R, Sawchuck D, Young D, Society of O, Gynaecologists of C, British Columbia Perinatal Health P. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9 Suppl 4):S3-56.
10. Ecker JL. Pregestational (preexisting) diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
11. Caughey AB. Gestational diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
12. August P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
13. Norwitz ER. Preeclampsia: Management and prognosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
14. Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
15. Resnik R. Fetal growth restriction: Evaluation and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8 ]. Available from: http://www.uptodate.com.
16. Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Prenatal issues: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
17. Norwitz ER. Postterm pregnancy: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
18. Fretts RC. Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
19. Bermas BL, Smith NA. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus: Up To Date; 2018 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
20. Buyon JP. Neonatal lupus: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
21. Lockwood CJ, Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
22. Jr KJM. Management of pregnancy complicated by RhD alloimmunization: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
23. Beloosesky R, Ross MG. Oligohydramnios: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
24. Fretts RC, Spong C. Late fetal death and stillbirth: Incidence, etiology, and prevention: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension in Pregnancy)

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก Hypertension in pregnancy พบประมาณร้อยละ 2 – 8 ของการตั้งครรภ์ (1)

The American Collage of Obstetrician and Gynecologist; ACOG 2013 (2) ได้แบ่งภาวะ Hypertension in Pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท

1. Preeclampsia-eclampsia : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
2. Chronic hypertension : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
3. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia : Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
4. Gestational hypertension : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria

เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases) (3)

จาก ACOG 2013 ที่ได้แบ่ง Hypertension in pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท ในแต่ละประเภท มีภาวะย่อยที่มีลักษณะจำเพาะอีก ก่อนที่จะทราบเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ละภาวะ จำเป็นต้องทราบความหมายของภาวะเหล่านี้ก่อน ได้แก่ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features

New-onset Hypertension

• SBP ≥ 140 mmHg or DBP ≥ 90 mmHg on two occasions at least 4 hours OR
• SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)

New-onset Proteinuria

• • Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
• • Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
• • Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+ (used only quantitative test not available)

Severe features (ONE or MORE)

• SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)
• Thrombocytopenia : Platelet < 100,000 x 109/L
• Renal insufficiency : Serum Creatinine; Cr > 1.1 mg/dL OR Doubling of serum Cr in the absence of other renal disease
• Impaired liver function : severe persistent right upper quadrant or epigastric pain unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR abnormally elevated blood concentrations of liver enzymes (AST AND/OR ALT) to twice the upper limit normal concentration
• New-onset headache unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR Visual disturbances
• Pulmonary edema

ในที่นี้จะแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา ดังนี้

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension “

1. Chronic hypertension

• Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension) หรือ

• New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ

• โรคกลุ่ม Hypertension in pregnancy ที่ยังคงตรวจพบความดันสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์

*** ต้องไม่มี New-onset Proteinuria : โดยปกติ hypertension สามารถทำให้เกิด hypertensive nephropathy และ proteinuria ได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ จะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของ Hypertension และใช้สำหรับเปรียบเทียบผลตรวจในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยส่ง Complete blood count; CBC, Blood urea nitrogen; BUN, Serum Cr, Serum Aspartate transaminase; AST, Serum Alanine aminotransferase; ALT, Urine analysis; UA, UPCI ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุดควรส่งก่อน อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) (4) โดยเฉพาะ UPCI ส่งเพื่อประเมินว่ามี proteinuria อยู่เดิมหรือไม่ หากมี UPCI ≥ 0.3 mg/dL อยู่แล้ว เกณฑ์ New-onset Proteinuria เดิม จะไม่สามารถใช้วินิจฉัย Chronic hypertension with superimposed preeclampsia ได้ ต้องอาศัยการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะเทียบกับผลตรวจเดิม ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีเกณฑ์กำหนดว่า ต้องเพิ่มขึ้นเป็นมากน้อยเท่าไร หรืออาศัยอาการ, อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ

*** ต้องไม่มี Severe features : Chronic hypertension ที่มี BP เกิน 160/110 mmHg โดยที่ไม่มี New-onset Proteinuria และ ไม่มี Severe features ถือเป็น chronic hypertension ที่คุมความดันโลหิตไม่ดี (Uncontrol chronic hypertension) การรักษาคือ การปรับเพิ่มระดับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drug)

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่ไม่มีลักษณะของ Severe features ประกอบด้วย

2. Gestational hypertension; GHT

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

*** BP ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg เพราะจะวินิจฉัยเป็น Gestational hypertension with severe-range blood pressure

*** ร้อยละ 50 ของ GHT จะตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (5)

3. Preeclampsia without severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่มีลักษณะของ Severe features ตามเกณฑ์ข้างต้น หรือมี end-organ dysfunction อื่นๆ ที่เทียบเท่า Severe features เช่น ภาวะชัก (Eclampsia), สมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมอง (Stroke or intracranial hemorrhage), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction), ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Diffuse intravascular coagulation; DIC) เป็นต้น โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่

5. Gestational hypertension with severe-range blood pressure

• GHT ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)

*** ต้องไม่มี Severe features

*** GHT with severe-range blood pressure ให้วินิจฉัยและรักษา เหมือนเป็น Preeclampsia with severe features (6)

6. Preeclampsia with severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** หากมี New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ถือเป็น Preeclampsia with severe features ยกเว้น ข้อ ” SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes) ” จะ ต้องมี New-onset Proteinuria ร่วมด้วย (3)

7. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ได้ เป็นไปในทำนองเดียวกัน กับข้อ 6

8. HELLP syndrome (7)

• เกณฑ์การวินิจฉัย

1. Hemolysis : Serum Lactate dehydrogenase;LDH ≥ 600 U/L หรือ มีหลักฐานอื่นของ Hemolysis เช่น Peripheral blood smear; PBS

2. Elevate Liver enzyme : AST or ALT > 2 เท่า ของ normal upper limit

3. Low Platelet : Plt < 100,000 x 109/L

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้

*** หากภาวะนี้เกิดในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อย หรือช่วงหลังคลอด(post-partum) มากกว่า 48 ชั่งโมง พิจารณาวินิจฉัยแยกโรคอื่น (Differential diagnosis) เช่น Thrombotic thrombocytic purpura; TTP, Hemolytic uremic syndrome; HUS เป็นต้น

9. Eclampsia (8)

• New-onset tonic-clonic, focal or multifocal seizures in pregnancy (Common in late pregnancy – post-partum 48-72 hr) ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น Epilepsy, cerebral ischemia, intracranial hemorrhage,หรือ drug use

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Hypertension หรือ New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ มีรายงานร้อยละ 20 – 38 ของผู้ป่วย Eclampsia มีอาการชัก โดยที่ไม่เคยมีอาการ hypertension หรือ ตรวจพบ proteinuria มาก่อนเลย (9)

พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia (Pathogenesis of preeclampsia) (10, 11)

• พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia มีหลากหลายทฤษฎี หลากหลายกลไกที่เกิดร่วมกัน ทำให้เกิดความหลากหลายของอาการและอาการแสดง (Spectrum of diseases)
• Redman (2015) ได้เสนอทฤษฎี ” Two-stage disorder “

แผนภูมิที่ 1 Two stage disorder theory (10)

• Stage 1 ” Reduced placental perfusion ” เกิดช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยมี Genetic factors, Pre-existing risk factors และ Immunological factors เป็นปัจจัยเสี่ยง
  • Immunological maladaptation : การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการตั้งครรภ์ผิดปกติ ใน preeclampsia พบการทำงานของ T-helper 1 lymphocyte มากขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการสร้างสารชีวโมเลกุลที่ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ (Inflammatory cytokine)
  • Genetic factor : preeclampsia เกี่ยวข้องกับหลายๆปัจจัย และมีหลาย gene ที่เกี่ยวข้อง (Multifactorial and polygenic disorder)
  • Abnormal trophoblastic invasion : ภาวะปกติ trophoblast จะรุกล้ำเข้าไปทำลายชั้นกล้ามเนื้อเรียบ (muscular layer) ของผนัง Spiral artery และเข้าไปบุแทนที่ Endothelium ทำให้ Spiral artery ขยายออก เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงรก อีกทั้ง Spiral artery ยังสูญเสียความสามารถในการหดรัดตัว
  • Trophoblastic invasion จะเกิดตลอดความยาวของ Spiral artery ในชั้น Decidua ไปจนถึงด้านใน 1 ส่วน 3 ของชั้น Myometrium แต่ใน Preeclampsia, Trophoblastic invasion จะเกิดเพียงร้อยละ 50 – 70 ของ Spiral artery ทำให้ Spiral artery ขยายน้อยกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เลือดที่ไปเลี้ยงรกลดลง รกขาดออกซิเจน (Placental hypoxia)

ภาพที่ 1 แสดง normal and abnormal placental implantation (11)

• • Antiangiogenic imbalance : ภาวะ placental hypoxia ทำให้เกิดการสร้าง Antiangiogenic factor ออกมา เช่น soluble fms-like tyrosine kinase 1; sFlt-1 ซึ่งสามารถจับกับ Vascular endothelial growth factor; VEGF ทำให้ VEGF ออกฤทธิ์ไม่ได้ (VEGF มีฤทธิ์ Vasodilation) ยิ่งส่งผลให้เกิด placental hypoxia
• Stage 2 ” Clinical manifestation of preeclampsia ” เกิดในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ กลไกที่เกี่ยวข้อง
  • Endothelial cell dysfunction : ผลต่อเนื่องจาก Placental hypoxia จะเกิดการสร้าง Inflammatory cytokines และ Antiangiogenic factors จะกระตุ้นให้เกิดสารอนุมูลอิสระ (Reactive oxygen species) และเกิด Oxidative stress ซึ่งจะไปทำลาย Endothelium ทั่วร่างกาย ส่งผลต่างๆ ตามมามากมาย เช่น การสร้าง Nitric oxide ผิดปกติ มีผลต่อการหด-ขยายของหลอดเลือด, การเกิด Foam cell ส่งผลให้เกิด Placental atherosis, กระตุ้น micro vascular coagulation ส่งผลให้เกิด Thrombocytopenia และ เพิ่ม Capillary permeability ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำ (edema) และ Proteinuria

การทำนายการเกิด Preeclampsia (Prediction of preeclampsia)

• ในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการคัดกรองวิธีใดวิธีหนึ่ง (single test screening) ทั้งการตรวจสารชีวเคมีในร่างกาย (biochemical) และ การตรวจร่ายกาย (biophysical) ในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ ที่ดีพอในการใช้ทำนายการเกิด Preeclampsia ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (Late-onset preeclampsia) แต่พอจะใช้ทำนายการเกิด preeclampsia ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้ (Early-onset preeclampsia)

• The Fetal Medicine Foundation; FMF ได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง preeclampsia โดยอาศัยการตรวจหลายๆ วิธีร่วมกัน (Combined screening) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (GA 11 – 13 wk) ประกอบด้วย

1.  ประวัติความเสี่ยงของมารดา (Maternal characteristics and history) เช่น Chronic hypertension, Diabetes mellitus, Systemic lupus erythematosus, หรือ มีประวัติครอบครัวเป็น preeclampsia เป็นต้น
2. ความดันโลหิตของมารดา (Maternal mean arterial pressure; MAP)
3. การตรวจคลื่นความถี่สูงของ Uterine artery (Uterine artery pulsatility index; UTPI)
4. การตรวจสารเคมีในเลือดของมารดา (Maternal serum marker) เช่น Placental growth factor; PLGF

นำไปคำนวณร่วมกันและแบ่งหญิงตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่ม

1. กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (<1:100)
2. กลุ่มความเสี่ยงสูง (High-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (≥1:100) ซึ่งเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากการใช้ยา Aspirin เพื่อป้องกันการเกิด preeclampsia โดยสามารถลดการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ได้ถึงร้อยละ 60

การป้องกันการเกิด Preeclampsia (Prevention of preeclampsia) (3)

• การรับประทาน Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D, น้ำมันตับปลา (fish oil), กระเทียม (garlic) , Folic acid, การคุมปริมาณเกลือที่รับประทานในแต่ละกัน (sodium restriction) และ การพักผ่อน (bed rest) ไม่ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia
• การกิน Calcium เสริม (Calcium supplementation) สามารถช่วยป้องกัน preeclampsia ได้ แต่เฉพาะในประชากรกลุ่มที่เดิมกิน Calcium น้อย (low-baseline Calcium intake) (12)
• ThromboxaneA2 มีความเกี่ยวข้องกับ pathogenesis ของ preeclampsia จึงให้ Low-dose Aspirin ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia ได้, Low-dose Aspirin เมื่อเริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ช่วยป้องการการเกิด preeclampsia(Relative risk; RR 0.81), severe preeclampsia(RR 0.47) และ Intrauterine growth restriction(RR 0.56) (13)
• Recommendation (ACOG, 2019)
  จากตารางที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors มากกว่าเท่ากับ 1 ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors มากกว่า 1 ข้อ แนะนำให้ เริ่ม Aspirin 81mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 28 สัปดาห์ (ดีที่สุด เริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์) ให้ไปจนถึงคลอด

ตารางที่ 1 Clinical Risk Factors and Aspirin Use (3)

แนวทางการรักษา (Management)

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา คือ ” ควบคุมความดันโลหิต – เฝ้าระวังการเกิด IUGR – เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia ”

• ระยะก่อนตั้งครรภ์

• ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาสาเหตุของความดันโลหิตสูง (Secondary hypertension), ผลกระทบตามระบบจากความดันโลหิตสูง (end-organ dysfunction) และ โรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะอ้วนและโรคเบาหวาน (14)
• การควบคุมความดันโลหิตให้ดีตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ช่วยลดโอกาสเกิด IUGR และ การเกิด superimposed preeclampsia ได้

• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST, ALT, UPCI(หรือ Urine protein 24 hours),และ EKG 12 leads
  (Echocardiogram พิจารณาเป็นรายๆไป) (15) รวมถึงตรวจหา Secondary hypertension กรณีวินิจฉัยครั้งแรก
• พิจารณาส่งตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุด คือ ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์) ใช้สำหรับประเมิน end-organ dysfunction ที่มีอยู่เดิม ที่อาจต้องได้รับการรักษาและใช้เปรียบเทียบผลตรวจ กรณีที่มีอาการและอาการแสดงที่สงสัย superimposed preeclampsia

• การป้องกันการเกิด superimposed preeclampsia : ให้ Aspirin เนื่องจาก Chronic hypertension เป็นหนึ่งใน High risk factors ต่อการเกิด Preeclampsia

• ปรับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drugs) : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมกับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำเลือก Nifedipine หรือ Labetalol เป็นยาลำดับแรก ไม่แนะนำยากลุ่ม Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เนื่องจากยาสามารถลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตในทารกได้ (fetal renal blood flow) ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (16)

ตารางที่ 2 Common oral antihypertensive agents in pregnancy (3)

• ควบคุมความดันโลหิต

• เป้าหมาย คือ SBP 120 – 160 mmHg และ DBP 80 -110 mmHg
• กรณีที่ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิตมาก่อน หรือวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ จะเริ่มยาลดความดันโลหิตก็ต่อเมื่อ ความดันโลหิตสูงกว่า 160/110 mmHg

• หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารับรักษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมและเฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia และ severe features รายละเอียดดังนี้

• ซักประวัติและตรวจร่างกาย : ประวัติการกินยาลดความดันโลหิต (Compliance), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, หอบเหนื่อย, น้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว, และแขนขาบวมน้ำ, ตรวจร่างกายตามระบบ, ตรวจ reflex, ภาวะบวมน้ำและการตรวจครรภ์
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ New-onset proteinuria : UPCI หรือ Urine protein 24 hours, ควรส่ง UA เพื่อใช้แยกการปนเปื้อน, มีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (Pyuria),หรือ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เพราะเป็นสาเหตุของ Proteinuria ได้
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features : CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT
• ให้ Short acting antihypertensive drug ภายใน 30 – 60 min (รายละเอียดในหัวข้อถัดไป)
• เฝ้าติดตามความดันโลหิต ทุก 2 – 4 ชั่วโมง
• ประเมินทารกและติดตามการเต้นของหัวใจทารก (continuous fetal monitor)
• รับรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 24 ชั่วโมง : ภายหลังการตรวจเพิ่มเติมและการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ควรสรุปการวินิจฉัยสาเหตุของความดันโลหิตสูงในครั้งนี้ได้ การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่
  • Superimposed preeclampsia หรือ severe features : การตรวจพบระดับกรดยูริกสูง (Hyperuricemia) และ ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงสูง (Hemoconcentration) จะสนับสนุนการวินิจฉัยนี้ การรักษาจะกล่าวในหัวข้อถัดไป
  • Uncontrol Chronic hypertension : ให้พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับเพิ่มยา Oral Antihypertensive drugs, เมื่อสามารถควบคุมความดันได้แล้ว สามารถจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลและนัดตรวจฝากครรภ์ต่อไปได้

• การตรวจติดตามทารกในครรภ์ (Antenatal fetal testing) : พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาห์ในรายที่เป็น Chronic hypertension ที่ได้รับยา, fetal IUGR, superimposed preeclampsia แต่โดยทั่วไป จะพิจารณาทำ NST ในทุกราย

• เฝ้าระวังการเกิด IUGR : Ultrasound เพื่อประเมินน้ำหนักทารก (US growth) ในช่วงไตรมาสที่ 3 (ประมาณอายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์) 1 ครั้ง, จะนัดตรวจติดตาม US growth หรือ ตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม ให้พิจารณาตามความเหมาะสม

• ช่วงเวลาที่พิจารณาให้คลอด (Timing of delivery) (4)

• Chronic hypertension ที่ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต : ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
• Chronic hypertension ที่ได้รับยาลดความดันโลหิต: ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” เฝ้าระวังการเกิด severe features – fetal surveillance – คลอดเมื่ออายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ ”

• Preeclampsia without severe features, gestational hypertension และ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature มีแนวทางการรักษาที่คล้ายกัน คือ การเฝ้าระวังการเกิด severe features และ fetal surveillance เท่านั้น ไม่มีการให้ Oral antihypertensive drugs หรือยาอื่นๆ เลย

• พิจารณาให้คลอดเมื่อ

1. อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ : หากวินิจฉัยที่ GA ≥ 37 wk แนะนำ induction of labor ได้เลย
2. เกิด severe features : หาก GA < 34 wk อาจพิจารณารักษาแบบประคับประคองได้ (Expectant Management) ถ้าไม่มีข้อห้าม
3. เกิด Maternal หรือ fetal complication : เช่น IUGR, ทารกอยู่ในภาวะเครียดหรือคับขัน (fetal distress)เป็นต้น

• ในระหว่าง ANC หากตรวจพบ New-onset hypertension หลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ปฏิบัติดังนี้

• Admit ทุกราย เพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะ severe feature และ เฝ้าสังเกตอาการหญิงตั้งวครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด (maternal and fetal monitoring)
• ซักประวัติและตรวจร่างกาย
• ตรวจวินิจฉัย New-onset proteinuria : UA และ UPCI
• ตรวจวินิจฉัยภาวะ Severe features : ส่ง PIH blood test ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT, ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome (PBS, LDH, coagulogram) ให้พิจารณาเป็นรายๆไป
• ตรวจประเมินทารก (Fetal evaluation) : NST, US growth, ประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index; AFI), US ดูลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption), และ Doppler US (พิจารณาเป็นรายๆ ไป) (3) และ Continuous fetal monitor
• การเฝ้าสังเกตอาการ (Monitor) : วัด BP ทุก 2 – 4 ชั่วโมง (หาก BP ≥ 160/110 mmHg, จะให้การรักษาแบบ ” severe features “), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
• กรณีอายุครรภ์ 24 – 33+6 สัปดาห์ : เนื่องจากการดำเนินโรคของ Preeclampsia without severe feature ส่วนใหญ่จะเกิด severe features ภายในเวลาไม่กี่วัน ส่วน gestational hypertension จะ เกิดภายใน 1 – 3 สัปดาห์, หากพิจารณาแล้วหญิงครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด severe features อาจพิจารณาให้ Dexamethasone เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารก
• สังเกตอาการอย่างน้อย 24 hours หากอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ สามารถจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้
• ข้อสังเกต : ไม่มีการเริ่มยา Oral antihypertensive drugs เพราะจะบดบัง severe features, ส่วน Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature ที่มียา Oral antihypertensive drugs อยู่เดิม ก็ไม่ควรปรับเพิ่มยา

• การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient management) : สามารถนัดตรวจติดตามอาการที่แผนกฝากครรภ์ต่อได้ เป็นกลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง เฝ้าระวัง severe features และตรวจประเมินหญิงตั้งครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด

• Maternal Monitoring
  • แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้วัด BP ที่บ้าน ทุกวัน หาก BP ≥ 160/110 mmHg ให้รีบมาโรงพยาบาล
  • แนะนำให้สังเกตอาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
  • นัดฝากครรภ์ทุก 1 สัปดาห์ : ประเมิน BP, ส่งตรวจ PIH blood test ทุกครั้ง (ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามภาวะ proteinuria)
  • เฝ้าระวังภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะน้ำเดิน (Premature ruptured of membrane; PROM) และ ภาวะเลือดออกผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum hemorrhage)
• Fetal Monitoring (3)
  • NST 1 – 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์
  • US growth ทุก 3 – 4 สัปดาห์ เฝ้าระวัง IUGR (หากมี IUGR ตรวจติดตาม ตามแนวทางการรักษา IUGR)
  • US ประเมิน Amniotic fluid อย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์
  • Doppler US ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป
• หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้คลอดเมื่ออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ (3)

• การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

• แนะนำคลอดทางช่องคลอด (vaginal delivery) สามารถชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด (induction and Augmentation of labor) ด้วย Prostaglandin และ Oxytocin ได้
• Maternal Monitoring : Observe BP, อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
  • Continuous fetal monitoring
  • ควบคุมรักษาอาการปวด (Adequate labor pain control) : เนื่องจากอาการปวดสามารถกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงได้
  • เฝ้าระวังการเกิด severe features, eclampsia, placental abruption,และ fetal distress

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” ลดความดัน – ป้องกันชัก – Induction – หมั่นดูเด็ก – เช็คสมดุล ”

Definite treatment ของ Preeclampsia คือ การยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

ACOG 2019 recommended

• Severe features ให้คลอด เมื่อวินิจฉัย severe features ที่อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 34 สัปดาห์
• Severe features ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ สามารถพิจารณารักษาแบบประคับประคอง (Expectant management) ได้ ถ้าไม่มีข้อห้าม
•  หากเกิดภาวะ Preterm labor หรือ Preterm PROM ไม่แนะนำให้ยับยั้งการคลอด (Delay delivery) พิจารณาให้ Dexamethasone ตามปกติ

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

เมื่อวินิจฉัย Severe features ให้รับรักษาในโรงพยาบาลเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ไม่แนะนำให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก กรณีพิจารณายุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น severe features มีแนวทางการรักษาดังนี้

• ลดความดันโลหิต

การรักษาโดยใช้ยา (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธิ์เร็ว (Short-acting antihypertensive drugs)

• จุดประสงค์ คือ ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure), myocardial infarction, renal injury,และ ischemic หรือ hemorrhagic stroke (3)
• เมื่อ SBP ≥ 160 mmHg หรือ DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที) พิจารณาให้ Short- acting antihypertensive drugs ภายใน 30 – 60 นาที ,รักษาระดับความดันโลหิตให้น้อยกว่า 160/110 mmHg
• ยาที่แนะนำ (Most common use) : Labetalol(IV), hydralazine(IV), Nifedipine(Oral) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต (efficacy) ไม่ต่างกัน (17) มีวิธีการให้และข้อควรระวังดังนี้

ตารางที่ 3 Antihypertensive agents used for urgent blood pressure control in pregnancy (3)

• เลือกให้ยาตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย และมีลำดับการให้ดังนี้

แผนภูมิที่ 2 ลำดับการให้ยา antihypertensive drugs ในการลดความดันโลหิต (18)
เมื่อ BP < 160/110 mmHg : วัด BP ทุก 10 min [1 hour] จากนั้น ทุก 15 min [1 hour] จากนั้น ทุก 30 min [1 hour] จากนั้น ทุก 1 hour [4 hours]

การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-pharmacologic treatment)

• ประกอบด้วย การลดปัจจัยรบกวน, ให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อน, Pain control, เลี่ยงการตรวจหรือหัตถการที่ทำให้เจ็บปวด เช่น ไม่ควรตรวจภายในขณะที่ยังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้, และจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม เป็นต้น

• ป้องกันชัก (Seizure prophylaxis)

o การป้องกันการชักในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น preeclampsia : MgSO4 เป็น Drug of choice ในการป้องกันการชัก (RR 0.41) และ ลดการเกิด Placental abruption (RR 0.64) (19), ให้ทันที เมื่อ Diagnosis เป็นผู้ป่วยในกลุ่ม ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

o Diazepam หรือ Phenytoin พิจารณาให้เป็นยาหยุดชัก (Antiepileptic drug) (กรณีชัก แล้วไม่หยุดชัก) หรือ มีข้อห้ามของการใช้ MgSO4 เช่น myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis

o MgSO4 การบริหารยาและขนาดยา

Preparation : 50%MgSO4(นิยมใช้ผสม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นิยมใช้ IV loading)

• Intravenous route (IV) : MgSO4 4 – 6 g IV loading over 20 – 30 min then IV drip 1 – 2 g/hour เขียนคำสั่งการรักษา ดังนี้
  • 10%MgSO4 40 ml(4g) Sig. IV loading over 30 min OR
  • 20%MgSO4 20 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min OR
  • 50%MgSO4 8 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min Then
  • 50%MgSO4 80 ml + 5%DW 920 ml Sig. IV drip rate 50 ml/hr (2 g/hr)

*** กรณีมี Renal failure ( Serum Cr 1.0-1.5 mg/dL) หรือ oliguria (urine output < 30 ml/hour) ร่วมด้วย ควร loading 4 – 6 g และ maintenance IV drip 1 g/hour เพื่อป้องกัน Magnesium toxicity

• Intramuscular route (IM) : MgSO4 10 g IM ( 5 g IM in each buttock) loading then 5 g IM q 4 hour (20)
  • 50%MgSO4 20 ml(10g) + 2%Xylocaine 2 ml Sig. 11 ml IM in each buttock Then
  • 50%MgSO4 10 ml(5g) + 2%Xylocaine 1 ml Sig. IM in buttock q 4 hour

*** พบ Magnesium toxicity มากกว่า IV route, พิจารณาให้ IM route เมื่อไม่สามารถใส่ Intravenous catheter ได้

o MgSO4 Therapeutic level and toxicity

ตารางที่ 4 MgSO4 Therapeutic level and toxicity

Magnesium ขับออกทางปัสสาวะ (renal excretion), ดังนั้นขณะให้ยา มีสิ่งที่ต้องติดตามดังนี้

• Urine output : ควรใส่ Foley catheter, keep urine output > 0.5 ml/kg/hour
• Deep tendon reflex : monitor hyporeflexia/areflexia ที่ Patellar reflex เท่านั้น
• Respiration : keep RR > 14 /min
• Serum Mg : ควรติดตามในรายที่มี renal failure, monitor ทุก 4 hour

o Magnesium toxicity

• กรณีไม่มีอาการ : หาก Serum Mg > 8 mEq/L หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour จนกว่า Serum Mg จะ < 7 mEq/L จึงพิจารณาเริ่มให้ MgSO4 ใหม่ในอัตราที่ลดลง
• กรณีมีอาการ
  • หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour
  • Respiratory depression : อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation)
  • Increased renal excretion : อาจพิจารณาให้ furosemide IV เพื่อขับ Magnesium ออกทางปัสสาวะ
  • อาจพิจารณาให้ Anti-dote : 10%Calcium gluconate 10 ml IV over 3 min

• ยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

• แนะนำคลอดทางช่องคลอด จะ Cesarean section เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ อื่นๆ เช่น fetal distress, severe placental abruption, หรือ ในขณะที่กำลังรอคลอด หญิงตั้งครรภ์มีการดำเนินโรคที่แย่ลง พิจารณาแล้วคาดว่าใช้เวลานานกว่าจะคลอดเองทางช่องคลอดได้
• เริ่ม Induction หรือ Augmentation หลัง maternal stabilization (ลดความดันโลหิต, MgSO4 IV loading) อย่างน้อย 4 hours, สามารถใช้ Prostaglandin และ Oxytocin ได้ตามปกติ
• พิจารณาการคลอดแบบ Painless labor : Labor pain สามารถกระตุ้น hypertension และ Seizure ได้ แนะนำการทำ Spinal หรือ epidural anesthesia โดยมีโอกาสเกิด epidural hematoma น้อย ในรายที่ Platelet ≥ 70,000 x 109/L, ไม่มี Platelet dysfunction, ไม่มีภาวะ coagulopathy ,และ ไม่ได้กินยา antiplatelet หรือ anticoagulant อยู่ (21)
• Continue MgSO4 : ให้ MgSO4 maintenance ในระหว่าง Induction of labor, progression of labor, 2nd stage of labor ไปจนถึง post-partum 24 hours, สำหรับกรณี Cesarean section แนะนำให้ Continue MgSO4 เช่นกัน ถึงแม้ว่า MgSO4 จะทำให้เกิด prolong muscle relaxation ก็ตาม
• Shortening 2nd stage of labor : อาจพิจารณาใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น Forceps extraction หรือ Vacuum extraction เพื่อลดการเบ่งคลอด, ลดการกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูง, ป้องกันการชัก แต่ต้องควบคุมอาการปวดให้ดี พิจารณาทำ Pudendal nerve block ก่อนทำหัตถการช่วยคลอด

• Fetal monitoring

Continuous fetal monitor, เฝ้าระวัง fetal distress, และ placental abruption

• Maternal monitoring

• Monitor ทั้งประเด็น progression of disease, progression of labor และ Magnesium toxicity

ตารางที่ 5 ตัวอย่างการ monitor progression of disease, progression of labor และ Mg toxicity

จากตางรางที่ 5 มีข้อสังเกตและพึงระวัง ดังนี้

• ความดันโลหิต : หลังจากให้ short acting antihypertensive drug จน BP ลงแล้ว ให้ monitor ต่อ หาก BP สูงเกิน 160/110 mmHg กลับขึ้นมาใหม่ พิจารณาให้ยาต่อตามแผนภูมิที่ 2 เช่น Labetalol 20 mg IV คุม BP ได้ ต่อมา พบ BP สูงเกิด 160/110 mmHg จะพิจารณาให้ Labetalol 40 mg IV
• Balance fluid intake/output : ถึงแม้ว่า urine output จะมากกว่า 0.5 ml/kg/hour แต่ Total IV intake จากสารน้ำและยาต่างๆ ที่เยอะมาก จนปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่ายกายมากกว่าปริมาณปัสสาวะ (Fluid balance positive) ไปนานๆ อาจทำให้เกิด pulmonary edema ได้ ป้องกันได้ โดยผสมยาที่ต้องให้ เช่น Oxytocin, MgSO4 ให้เข้มข้นขึ้น เพื่อลดปริมาณ Total IV intake
• Serial PIH blood test : เพื่อดู progression of disease โดยทั่วไปหากอาการคงที่ ช่วงแรกจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทุก 6 hours แต่หากมีอาการเปลี่ยนแปลง, HELLP syndrome,หรือ DIC อาจพิจารณาส่งตรวจถี่ขึ้น

HELLP syndrome (3)

• แนวทางการรักษา ไม่แตกต่างจาก การรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” แต่ HELLP syndrome มีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า ควรส่งตัวผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ (Tertiary care)
• HELLP syndrome สามารถเกิดขึ้น หรือมี progression of disease ที่แย่ลงในช่วง post-partum ได้ ควรติดตามอาการ,อาการแสดง, และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (PIH blood test, coagulogram และ serum LDH) อย่างน้อยทุก 12 hours
• ส่วนใหญ่ Platelet และ Liver enzyme จะกลับมาปกติภายใน 7 วันหลังคลอด
• การตรวจพบ AST ≥ 2,000 IU/L และ serum LDH ≥ 3,000 IU/L จะเพิ่ม mortality risk

Eclampsia (3)

• แนวทางการรักษาไม่แตกต่างจากการรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

• แนวทางการรักษาในขณะชัก

• Call for help – prevention of aspiration
• Prevention maternal injury – Oxygen therapy
• Lateral decubitus position – monitoring vital signs

• ขณะชักจะมีการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction) เพิ่มขึ้น หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกในขณะพัก (baseline tone) สูงขึ้น ร่วมกับเกิดภาวะ maternal hypoxia และ hypercarbia ส่งผลให้ fetal tracing ผิดปกติได้ เช่น recurrent deceleration, tachycardia, reduced variability ซึ่งหลังจากให้การรักษาภาวะชักจนหยุดชักแล้ว fetal tracing สามารถกลับมาปกติได้

• การชักมักเป็นอยู่ประมาณ 1 – 2 นาที หายได้เอง ส่วนกรณีไม่หยุดชัก พิจารณาให้ Antiepileptic drug (Diazepam, phenytoin) ,MgSO4 มีผลในการป้องกันการชักซ้ำ แต่ไม่ได้มีผลในการหยุดชัก

• หากเกิด Eclampsia หรือชักซ้ำ (recurrent seizure) ในขณะที่ได้รับ MgSO4 maintenance อยู่ สาเหตุหนึ่งเกิดจาก Magnesium ยังไม่ถึง Therapeutic level การรักษาคือ

• • bolus MgSO4 2 – 4 g IV over 5 min

• Refractory seizure คือ การชักที่ไม่ตอบสนองต่อการได้รับ MgSO4 มีเกณฑ์วินิจฉัย คือ เกิดการชักซ้ำหลัง bolus MgSO4 ภายใน 20 min หรือ เกิด recurrent seizure ≥ 2 ครั้ง (22)

• พิจารณาให้
  • Sodium amobarbital 250 mg IV in 3 min OR Phenytoin 1,250 mg IV rate 50 mg/min
• ใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal intubation)
• ย้ายไปรักษาที่หอผู้ป่วยหนัก (Intensive care unit; ICU)
• Refractory seizure เป็นข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพรังสีสมอง (CT brain) เพราะ อาจมีรอยโรคที่สมองได้ เช่น infarction หรือ hemorrhage

• Eclampsia ควรให้คลอดโดยเร็ว แต่ก็ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับ Cesarean section, สำหรับรายที่มีข้อบ่งชี้ในการคลอดแบบ Cesarean section อยู่แล้วก็ควรให้คลอดโดยเร็ว

การรักษาแบบประคับประคองในครรภ์ก่อนกำหนดที่เป็น Severe features (Expectant Management in Preterm preeclampsia with severe features) (3)

• Expectant Management คือ การให้ตั้งครรภ์ต่อ (Prolonged pregnancy) โดยยังไม่ตัดสินใจให้คลอดหรือชักนำการคลอดทันที แต่ก็ไม่ delayed delivery (Inhibit or stop labor) ในกรณีที่เกิด Preterm labor หรือ preterm PROM

• โดยปกติ เมื่อวินิจฉัย severe features, การรักษา คือ การ Termination of pregnancy เพื่อหยุดการดำเนินโรค, แต่ severe features ที่เกิดในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หากต้องคลอด จะมีอัตราการเกิดทุกขพลภาพและเสียชีวิตของทารกเพิ่มขึ้น

• จุดประสงค์ของ Expectant Management คือ เพื่อให้ Dexamethasone และยืดอายุครรภ์ไปจนถึง 34 สัปดาห์ แล้วพิจารณาให้คลอด (23) ดังนั้น Expectant Management เป็นแผนการรักษาที่ทำเพื่อ ลด neonatal risk แต่กลับเพิ่ม maternal risk

ตารางที่ 6 Conditions Precluding expectant management (3)

แผนภูมิที่ 3 Clinical mangement algorithm for severe preeclampsia at < 34 weeks (11)

• หลักพิจารณาหญิงตั้งครรภ์ที่เหมาะสมกับการรักษาแบบ Expectant management ได้แก่ (23)

• Maternal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
• Fetal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
• มีประโยชน์จากการได้รับ dexamethasone และ prolong pregnancy
• ข้อห้ามของ Expectant management ดังแสดงในตารางที่ 6

• โรงพยาบาลและบุคลากร ต้องมีความพร้อม สามารถเฝ้าอาการได้อย่างใกล้ชิด, สามารถให้การรักษากรณีเร่งด่วนได้ เช่น ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ตลอดเวลา, สามารถทำ Cesarean section ได้ทันที, และมี Neonatal intensive care unit; NICU ที่มีกุมารแพทย์พร้อมตลอดเวลา

• Expectant Management มีแนวทางปฏิบัติดังนี้

• Admit Labor room หรือ ICU
• Short-acting antihypertensive drug (if indicated)
• MgSO4 IV ให้ 24 – 48 hours เท่านั้น แล้วควรหยุดยา
• Start Dexamethasone (ถ้าเกิด Preterm labor ไม่ควรให้ยายับยั้งการคลอด)
• Fetal and maternal monitoring
• Serial PIH blood test

• ระหว่าง Expectant management เมื่อ Maternal หรือ fetal condition แย่ลง หรืออาการ,อาการแสดง และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีแนวโน้มแย่ลง, แผนการรักษาควรเปลี่ยนเป็นให้คลอด โดยไม่จำเป็นต้องรอ Dexamethasone ครบ

• หาก Clinical คงที่ เมื่อครบ 48 hours ให้หยุด MgSO4 แล้ว เฝ้าติดตามอาการต่อ แนะนำให้รับรักษาไว้ในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

• พิจารณาให้คลอด เมื่ออายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์ หรือมีอาการแย่ลง, ก่อนเริ่ม Induction of labor พิจารณาให้ MgSO4 ก่อน ประมาณ 4 hours ให้ไปจนคลอด และถึงหลังคลอด 24 hours ตามปกติ

• ประสานกับกุมารแพทย์ ในการช่วยเหลือดูแล ให้ข้อมูลและคำปรึกษากับหญิงตั้งครรภ์

การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด (Post-partum management)

• New-onset hypertension, Exacerbated hypertension, Progression of disease, pulmonary edema,และ stroke สามารถเกิดขึ้นในช่วง Post-partum ได้ เนื่องจาก post-partum physiology และยาที่บ่อยในช่วง Post-partum ทำให้เกิด Volume retention, Sympathomimetic activation, และ direct vasoconstriction ยังมีความจำเป็นต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
• การป้องกัน Post-partum hemorrhage; PPH : ให้การรักษาเหมือนการป้องกัน PPH ในหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วๆไป แต่ห้ามใช้ Methyergonovine (MethergineR) เนื่องจากกระตุ้นให้ความดันโลหิตสูงได้
• ในรายที่วินิจฉัย severe features ให้ Continue MgSO4 จนถึง 24 hours หลังคลอด หรือ 24 hours หลังวินิจฉัย severe features (กรณีวินิจฉัยในช่วง post-partum)
• Monitor BP, clinical, fluid Intake/output เฝ้าระวัง progression of disease, eclampsia, exacerbated hypertension, และ pulmonary edema
• Pain control ในช่วง post-partum : แนะนำยาแก้ปวดกลุ่ม Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs; NSAIDs มากกว่ายาแก้ปวดกลุ่ม opioids, สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่มีผลต่อการควบคุมความดันโลหิต (24)
• สังเกตอาการในโรงพยาบาลหลังคลอด อย่างน้อย 72 hours ก่อนจะจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล, นัดตรวจติดตาม 7-10 วันหลังคลอด เพื่อประเมินความดันโลหิต, อาการ, และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ
• ตรวจติดตามหลังคลอด 6 สัปดาห์ ตามปกติ, หาก post-partum 12 สัปดาห์ ยังมี hypertension จะวินิจฉัยเป็น Chronic hypertension

บทสรุป

Hypertension in pregnancy เป็นกลุ่มโรคที่มีความสำคัญ ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารก ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ควรดูแลอย่างใกล้ชิดโดยสูติแพทย์ ในปัจจุบันมีแนวทางการคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preterm pre-eclampsia ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีคำแนะนำให้ aspirin ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อป้องกันการเกิดโรค

โรคในกลุ่มนี้มีหลายระดับความรุนแรง การวินิจฉัยโรคอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยของ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features แนวทางการรักษาส่วนใหญ่ คือ การเฝ้าระวังการดำเนินโรค ตรวจติดตามมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด เมื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features การรักษา คือ การยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดอาการชักและเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก

การตรวจติดตามและเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอดยังคงมีความสำคัญ เนื่องจากในช่วง 24 – 48 hr แรก onset และ progression ของโรคยังสามารถเกิดได้ เมื่อนัดตรวจติดตามหลังคลอด 12 สัปดาห์ ยังตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูง จะวินิจฉัยโรคเป็น Chronic hypertension อีกทั้งผู้ป่วยที่เป็น Hypertension in pregnancy จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Cardiovascular diseases ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631-44.
2. American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
3. ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e1-e25.
4. ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50.
5. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):481 e1-7.
6. von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Cote AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. 2011;377(9761):219-27.
7. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990;162(2):311-6.
8. Brown CE, Cunningham FG, Pritchard JA. Convulsions in hypertensive, proteinuric primiparas more than 24 hours after delivery. Eclampsia or some other cause? J Reprod Med. 1987;32(7):499-503.
9. Noraihan MN, Sharda P, Jammal AB. Report of 50 cases of eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2005;31(4):302-9.
10. Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nature Reviews Nephrology. 2019;15(5):275-89.
11. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
12. Hofmeyr GJ, Belizan JM, von Dadelszen P, Calcium, Pre-eclampsia Study G. Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG. 2014;121(8):951-7.
13. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):110-20 e6.
14. ACOG Practice Bulletin No. 203 Summary: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):215-9.
15. Meah VL, Cockcroft JR, Backx K, Shave R, Stohr EJ. Cardiac output and related haemodynamics during pregnancy: a series of meta-analyses. Heart. 2016;102(7):518-26.
16. Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014(2):CD002252.
17. Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD001449.
18. ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e80.
19. Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD000025.
20. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359(9321):1877-90.
21. Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, et al. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-63.
22. Dunn R, Lee W, Cotton DB. Evaluation by computerized axial tomography of eclamptic women with seizures refractory to magnesium sulfate therapy. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(2):267-8.
23. Balogun OA, Sibai BM. Counseling, Management, and Outcome in Women With Severe Preeclampsia at 23 to 28 Weeks’ Gestation. Clin Obstet Gynecol. 2017;60(1):183-9.
24. Wasden SW, Ragsdale ES, Chasen ST, Skupski DW. Impact of non-steroidal anti-inflammatory drugs on hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens. 2014;4(4):259-63.