Quality of Life in Ovarian cancer

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์.ที่ปรึกษา อาจารย์มนัสวี มโนปัญญา

---

จากสถิติขององค์การอนามัยโลกพบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ พบได้บ่อยเป็นอันดับที่7ของมะเร็งในสตรีทั่วโลก และถ้านับเฉพาะมะเร็งทางนรีเวช จะพบบ่อยเป็นอันดับ 3 (1) ในประเทศไทยก็พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งของมดลูก

อุบัติการณ์และอัตราตายของมะเร็งรังไข่สัมพันธ์กับอายุ โดยจะพบอัตราการตายสูงในผู้ป่วยอายุมาก(2) สถิติของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ร้อยละ 70 มีการแพร่กระจายแล้วและร้อยละ 18 อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค(3) การให้การรักษาทางการแพทย์จึงเป็นเพียงเพื่อบรรเทาอาการต่างๆของผู้ป่วยเท่านั้น ดังนั้นผู้รักษาควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและภาวะจิตใจของผู้ป่วย

Quality of Life in Ovarian cancer

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่มักมาพบแพทย์ในระยะลุกลาม และมักมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง จากอาการของโรค มีการศึกษาเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่และผลข้างเคียงของการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด หรือ การให้ยาเคมีบำบัด ที่พบว่าผลข้างเคียงเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตที่แย่ลง(4)

เนื่องจากพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นเป้าหมายของการรักษา คือเพื่อให้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยน้อยที่สุด มีหลายงานวิจัยที่ได้เน้นการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในระหว่างการรักษา และหลังการรักษา ซึ่งเป็นตัวชี้วัดว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีความต้องการหรือเกิดความบกพร่องด้านใดบ้าง ภาพรวมคือดู 4 ด้าน ได้แก่ ด้านร่างกาย, ด้านสังคม, ด้านอารมณ์และจิตใจ และ ด้านการปฏิบัติกิจกรรม ในการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มีเครื่องมือที่ใช้วัดที่ได้มาตรฐานและเป็นที่ยอมรับในหลายงานวิจัย ได้แก่ FACT-O ซึ่งเป็นแบบประเมินที่ใช้กันแพร่หลายในหลายประเทศ โดยพัฒนาจากแบบประเมินคุณภาพชีวิตผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษามะเร็งทั่วไป (The Functional Assessment of Cancer Therapy-General; FACT-G) (5,6) เป็นที่นิยมใช้วัดคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโรคมะเร็ง เนื่องจากเป็นเครื่องมือวัดที่มีกระบวนการสร้างและพัฒนาอย่างเป็นระบบ มีค่าความตรงตามทฤษฏีสูง และสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกระยะของโรค(7) โดย FACT-O จะมีข้อคำถามเฉพาะโรคมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นจากข้อคำถามทั่วไปของ FACT-G

ในส่วนของ FACT-O ก็จะเพิ่มเติมคำถามเฉพาะเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ เช่น อาการที่พบได้บ่อยในมะเร็งรังไข่หรือผลจากยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษา นอกจากนี้ก็มีแบบสอบถามอื่นๆ อีกที่มีใช้กันในปัจจุบัน เช่น European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30) ประเมินทุกด้านทั่วไปคู่กับ EORTC QLQ-OV28 ที่จำเพาะกับมะเร็งรังไข่

Quality of Life Issue in Advanced and Recurrent Ovarian Cancer

PAIN

Pleural effusion

ส่วนมากแพทย์ที่ดูแลผู้ ป่วยมะเร็งรังไข่มักพบสาเหตุของอาการเหนื่อยมาจากน้ำในช่องปอด ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ปริมาณ Pleural effusion ก็มักจะลดลงด้วย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใดๆ แต่สำหรับในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือใน Palliative treatment จะพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเช่น เหนื่อย หอบ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ เป็นต้น วิธีรักษา ได้แก่ การใช้เข็มเจาะและดูดออกโดยตรง (Thoracocentesis) และ การใส่ท่อระบายช่องทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันว่าใส่ ICD (Intercostal Closed Drainage) ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ chemotherapy การรักษาได้แก่ การทำ Thoracostomy ร่วมกับ chemical pleurodesis(8) หรือการทำ surgical pleurectomy แต่ต้องทำในผู้ป่วยที่ Functional status ดี หรือประเมินเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียจากการทำแล้ว และหากยังเป็นซ้ำอีกก็มีผู้แนะนำให้ทำ pleuroperitoneal shunt ซึ่งแม้ว่าจะให้ผลไม่ดีนักเนื่องจากยังมีปัญหาเกิดการอุดตันของ shunt ได้แต่ก็ทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายได้ดีขึ้น

หลักการเลือกวิธีรักษา(9,10,11)

1. pleuroperitoneal shunt (Denver pleuroperitoneal shunt)เป็นการระบาย malignant pleural effusion เข้าไปสู่ช่องท้อง โดย shunt ที่ใช้เป็นท่อที่มี่รูพรุนทั้ง 2 ปลายและมีกระเปาะ (chamber) ที่มี one-way valve อยู่ตรงกลาง เทคนิคการผ่าตัดทำโดยผ่าตัดใส่ shunt ไว้ที่ชั้นใต้ผิวหนัง โดยวางกระเปาะไว้เหนือ ซี่โครง ปลายข้างหนึ่ง อยู่ในpleural cavity และอีกปลายอยู่ใน peritoneal cavity เนื่องจากความดัน ใน pleural cavity และ peritoneal cavity จะต่างกันไม่มาก การระบาย effusion จึงต้องอาศัย การกด pump ที่กระเปาะให้ effusion ไหลผ่าน จากการที่ตัวกระเปาะมีขนาดเล็ก(ปริมาตร 2 ml) ทำให้ต้อง pump บ่อยถึง 200-400 ครั้งต่อวันภาวะแทรกซ้อนของpleuroperitoneal shunt คือ shunt อุดตัน การติดเชื้อ ข้อห้ามของการทำ pleuroperitoneal shunt คือการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอด multiple pleural loculation และผู้ป่วยไม่สามารถดูแลและกด pump ได้
2. การใส่ท่อระบายคาไว้เป็นเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter drainage) เป็นการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอก โดยใส่ท่อระบายขนาดเล็ก เช่น pig tail catheter เข้าในช่อง เยื่อหุ้มปอดและคาไว้ใช้ดูดระบายทุกวัน หรือ PleurX® catheter ต่อ ลงขวดที่มีแรงดูด (vacuum bottle) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มช่อง เยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ตัวท่อเป็นสิ่งแปลกปลอมจะทำให้เกิดการอักเสบ ช่วย ให้เกิด pleural symphysis และอาจเอาท่อออกได้ในเวลาต่อมา ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือ การติดเชื้อ และการอุดตันของท่อ
3. Open pleurectomy ควรเลือกใช้เป็นวิธีสุดท้ายในกรณีที่รักษาด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผล เนื่องจากมีผลข้างเคียงและอัตราตายสูง (10 -19%) โดยเฉพาะในรายที่ functional statusไม่ดี ภาวะแทรกซ้อนที่ สำคัญคือ เลือดออก การติดเชื้อ และ cardiorespiratory failure

Small Bowel Obstruction มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มักจะไม่ค่อยลุกลามเข้าในอวัยวะสำคัญ แต่ก็พบว่าผู้ป่วยส่วนมากจะมาพบแพทย์ด้วยอาการลำไส้อุดตัน สาเหตุของการอุดตันก็อาจเกิดจากการถูกกดจากภายนอกของก้อนมะเร็ง หรือลำไส้เคลื่อนที่น้อยลงจากการที่เซลล์มะเร็งกระจายไปตาม mesenteryผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาการปวดท้อง บทบาทการผ่าตัดรักษาภาวะลำไส้อุดตันจากก้อนมะเร็งยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด (12) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายจากการรักษาสูง และหลังจากผ่าตัดก็มักมีชีวิตรอดที่สั้นลง มีการศึกษาที่ผ่านมา โดยศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ประมาณ 700 รายที่มีอาการลำไส้อุดตันและได้รับการผ่าตัดรักษา มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงร้อยละ 32 เสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดร้อยละ15 และมี Median survival ที่ 17 สัปดาห์ (13) นอกจากนี้ผู้ป่วยก็มักมีปัญหาทุพโภชนาการ ยิ่งทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับแผลผ่าตัดได้บ่อย(14) การจะเลือกวิธีผ่าตัดรักษาจึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อดีข้อเสีย ควรแนะนำภาวะแทรกซ้อนและผลของการรักษาที่ผู้ป่วยรับทราบก่อนตัดสินใจ เพราะหลายครั้งถึงแม้ทำผ่าตัดก็ไม่สามารถตัดต่อลำไส้ได้ เนื่องจากมีพังพืดหรือก้อนมะเร็งลุกลามมาก การใส่สาย gastrostomy เพื่อช่วยลดอาการก็อาจจะพอทำได้ และหลังการผ่าตัดผู้ป่วยก็สามารถมีโอกาสเป็นซ้ำได้ 10- 15 เปอร์เซ็นต์ (12) และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและรุนแรงก็คือ Intestinal fistula และ Anastomotic leakage มีหลายงานวิจัยได้ศึกษาปัจจัยที่ทำนายโอกาสการประสบผลสำเร็จในการผ่าตัดแต่ก็ไม่มีปัจจัยตัวใดที่ใช้บ่งบอกได้ (13) ในรายที่ดูแล้วว่าสามารถผ่าตัดได้เพื่อบรรเทาอาการ ก็อาจพิจารณาทำ Percutaneous gastrostomy(15) การใส่ nasogastric tube ก็เป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อจะช่วยบรรเทาอาการอืดแน่นท้องและลดการเกิด aspiration

Malignant bowel obstruction

อาการนี้มักพบในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้อง และมะเร็งทางนรีเวช ซึ่งมักเป็นในระยะท้ายของโรค จากการทำ autopsy ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบว่า 79% พบลักษณะ Bowel obstruction แบบ multifocal lesion ในกลุ่มนี้ พบเป็น Small bowel 13% และ Large bowel 8% (16) กลไลการเกิดมีตั้งแต่ก้อนมะเร็งกดเบียดลำไส้ มะเร็งที่กระจายมาในลำไส้ทำให้อุดตัน หรือมะเร็งที่กระจายไปยังเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ ส่งผลให้ลำไส้ไม่ทำงาน พยาธิสภาพจากการเกิดภาวะลำไส้อุดตัน อธิบายเป็น 4 กลไก คือ 1.มีน้ำย่อยจากกระเพาะ ลำไส้ และถุงน้ำดี มากระตุ้นลำไส้ให้สร้างน้ำย่อยเพิ่มขึ้นเหนือต่อบริเวณที่อุดตัน 2. การลดการดูดซึมน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 3.เพิ่มการหลั่งน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 4.การอักเสบของก้อนมะเร็งกระตุ้นให้มีการหลั่งสารน้ำ และการตอบสนองต่อการอักเสบ มีการบวมก็ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ กลไกเหล่านี้จะหมุนวนเป็น Vicious cycle คือลำไส้จะขยาย พอขยายมากขึ้นก็มีการหลั่งสารน้ำและน้ำย่อยต่างๆเพิ่มขึ้น ลำไส้ก็ยิ่งขยายออกมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืดโตขึ้น (17)

Malignant Bowel Obstruction : Vicious cycle

การรักษา

1. การผ่าตัดรักษา เป็นวิธีที่แนะนำ ไม่ว่าจะเป็นการตัดต่อลำไส้ใหม่(Intestinal resection) การตัดก้อนเนื้อออก(Debulking) การเชื่อมของลำไส้ใหม่(Intestinal bypass) การยกลำไส้ไว้หน้าท้อง (Colostomies) ซึ่งจะแนะนำในรายที่ไม่มีการกระจายมาก และผู้ป่วยต้องมีความพร้อมสามารถรับการผ่าตัดได้ ใน Cochrance review ได้พูดถึงบทบาทของการผ่าตัดรักษาลำไส้อุดตันในผู้ป่วยมะเร็งที่มีระยะลุกลาม ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ที่จะประเมินภาวะของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น จึงไม่มีบทสรุปชัดเจนว่าควรผ่าตัดทุกราย (18)
2. การใส่สายระบาย (Venting procedure) ในระยะหลังการรักษา malignant bowel obstruction มีแนวคิดว่า Drip and Suck หรือคือการ Decompression และให้สารน้ำทางหลอดเลือดอย่างเพียงพอและการแก้ไขปัญหา Electrolyte imbalanced วิธีการลดภาวะอืดแน่นก็โดยการใส่สายระบายลงไปในกระเพาะอาหาร หรือ Nasogastric tube (NGT) เพื่อช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักไม่ค่อยชอบวิธีนี้ เนื่องจาก สายมักมีการอุดตัน จำเป็นต้องมีการดูดล้างสาย และการคาสายไว้ตลอดก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ค่อยสบายตัวและมองดูไม่สวยงาม และในความเป็นจริงมีการศึกษาว่า การใส่ NGT ในผู้ป่วย 86% ไม่ได้ช่วยบรรเทาภาวะที่ลำไส้อุดตัน และการคาสายไว้นาน ก็มีโอกาสเกิด Nasal cartilage erosion , sinusitis , otitis media และเพิ่มโอกาสเกิด aspiration pneumonia (19)  ในรายที่ต้องการใส่สายระบายไว้ตลอดเวลา ก็อาจพิจารณาเป็น Percutaneous endoscopically placed gastrostomy (PEG) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ปลอดภัย ผู้ป่วยไม่ต้องเสียงต่อการผ่าตัด และไม่รู้สึกอึดอัดจากการใส่ NGT คาไว้ PEG จะใส่โดยใช้การส่องกล้อง หรือการทำอัลตร้าซาวน์ หรือใช้เครื่อง fluoroscopic มีการศึกษาว่า PEG ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยได้ 83-93% แต่ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีปัญหา Portal hypertension , large-volume ascites และ High bleeding risk นอกจากช่วยลดอาการอืดแน่นท้องแล้ว PEG ยังสามารถใช้ให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้เช่นกัน
3. Self-expanding metallic stents การใส่ขดลวดตาข่ายเพื่อถ่างขยายลำไส้ที่ตีบตัน การใส่จะใช้กล้องส่อง (Endoscopy) ร่วมกับการใช้รังสี (fluoroscopic guidance) วิธีนี้ผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงต่อการผ่าตัดอาศัยinterventional radiologist ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้วิธีนี้ คือ บางครั้งอาจไม่สามารถใช้กล้องส่องผ่านบริเวณที่ตีบตัน หรือตำแหน่งที่ตีบตันเข้าถึงได้ยาก หรือมีบริเวณที่ตีบตันหลายจุด ข้อห้ามของการใช้วิธีนี้คือ มี carcinomatosis ถัดจากบริเวณที่ตีบตัน และการมีบริเวณที่อุดตันหลายจุด มีหลายการศึกษาได้พยายามพิสูจน์ว่าการใช้วิธีนี้รักษา Malignant bowel obstruction ให้ผลการรักษาที่ดี แต่ก็มีถาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นทำให้วิธีนี้ยังไม่มีที่ยอมรับกันแพร่หลายนัก โดยเฉพาะการเกิดภาวะลำไส้ทะลุจากการใส่ขดลวด(20,21)อีกด้านที่มีคนศึกษาก็คือความคุ้มค่าของค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบระหว่างการใส่ขดลวดขยายกับการผ่าตัดยกลำไส้ ก็พบว่าค่าใช้จ่ายของการใส่ขดลวดขยายถูกกว่าการผ่าตัด โดยมีส่วนต่างตั้งแต่ 2,000-30,000 เหรียญดอลล่าสหรัฐ (22,23,24)
   
   Self-expanding Metallic Stent
   
4. Medication การรักษาด้วยยาก็เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยรายที่ไม่สามารถผ่าตัด หรือทำหัตถการต่างๆได้ วิธีการก็คือการลดอาการอืดแน่นท้อง การให้สารน้ำทางหลอดเลือด การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน, ยาลดการหดเกร็งของลำไส้, ยาต้านการหลั่งน้ำย่อยของระบบทางเดินอาหาร และยากลุ่ม สเตียรอยด์ จุดประสงค์หลักของวิธีนี้คือการประเมินเรื่องสารน้ำให้เพียงพอ และแก้ไขปัญหาสมดุลกรดด่างในเลือด เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องงดน้ำงดอาหารทางปาก การให้สารน้ำมากเกินไปจะส่งผลให้ลำไส้หลั่งน้ำย่อยออกมามากขึ้น ผู้ป่วยก็จะอาการแย่ลง นอกจากนี้การรักษาด้วยยาก็ยังต้องพิจารณาเป็นรายๆไป เพื่อให้เหมาะสมกับอาการที่อาจแตกต่างกันของผู้ป่วยแต่ละคน ส่วนมากก็จะมียาที่เป็นหลัก ได้แก่ ยาแก้ปวดอย่างแรง (Parenteral opioid analgesics : Morphine, fentanyl, hydromorphone) ยาแก้บีบเกร็งลำไส้ (Antispasmodics : anticholinergics) ยาแก้อาเจียน ซึ่งมีที่แนะนำคือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Haloperidol (25)เป็นต้น ในรายที่เป็น partial bowel obstruction ยากลุ่ม Metoclopramide ก็มีประโยชน์มาก และอาการปวดบิดเกร็งจากลำไส้ ก็มักจะได้ผลดีจากการให้ Anticholinergics agent หรือ scopolamine , atropine และ Glycopyrrolate ยาในกลุ่ม Anticholinergics มีฤทธิ์แย่งจับกับ receptor ของ Acetylcholine มีผลให้ยับยั้งการทำงานของหลอดอาหาร และก็มีฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท Parasympathetic ส่งผลให้ลดการหลั่งของ GI fluid และลดการเกิด Peristalsis ของกล้ามเนื้อทางเดินอาหาร อาการคลื่นไส้อาเจียน ก็ควบคุมด้วยยาแก้คลื่นไส้อาเจียนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง และยา Somatostatin analogue ( Octreotide ;Table 1 ) ก็สามารถช่วยลดการหลั่งของ GI hormone ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ และลดเลือดที่มาเลี้ยงอวัยวะภายใน ( Splanchnic blood flow) Octreotide ออกฤทธิ์นานกว่า Somatostatin นอกจากนี้ Octreotide ยังทำหน้าที่เป็น Neurotransmitter และ Neurohormone มาออกฤทธิ์ที่ตับอ่อน โดยรวมแล้วก็ทำให้ลดน้ำย่อยต่างๆในทางเดินอาหาร และออกฤทธิ์ระดับเซลล์ผ่าน cAMP และ Calcium regulation ทำให้มีการดูดซึมน้ำและเกลือแร่ต่างๆ ทำให้ตัดวงจรของ Malignant bowel obstruction ขนาดที่ให้เป็นช่วงตั้งแต่ 200-900 microgram/day ขนาดสูงสุด 900 microgram ให้ทางหลอดเลือดดำ หรือ หยดทางหลอดเลือดดำ หรือฉีดในชั้นไขมัน การปรับขนาดให้ปรับทุก 24 ชม. จนสามารถควบคุมอาการได้ (26) มีการศึกษาใช้ยาชนิดนี้ในปริมาณสูงคือ 150 microgram/hr หรือ 3600 microgram/day แต่ก็ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง (27)ส่วนมากหลายงานวิจัยก็จะแนะนำให้ใช้ปริมาณที่ 300 microgram/day ผลข้างเคียงที่พบได้คือ ปากแห้ง อาการอื่น เช่นน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย หรือนิ่วในถุงน้ำดีอาจพบในกรณีใช้ระยะยาว (28) สำหรับยาสเตียรอยด์ก็มีบทบาทในภาวะนี้ แต่กลไลยังไม่ทราบแน่ชัด โดยเชื่อว่าช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดท้อง และลดการอักเสบหรือบวมของก้อนมะเร็งซึ่งจะส่งผลให้เกิดลำไส้อุดตัน การบริหารยา ได้ทั้งกิน, ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, ให้ทางทวารหนักหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน การให้สเตียรอยด์ควรให้ประมาณ 4-5 วันแล้วประเมินการอาการหลังฉีด หากอาการไม่ดีขึ้นควรหยุดยา เพราะการให้ยาในระยะยาวมีผลข้างเคียงมาก เช่น เกิดเชื้อราเจริญขึ้น , กล้ามเนื้อต้นแขนต้นขาอ่อนแรง , เลือดออกในทางเดินอาหาร และ Cushingoid appearance

Ascites

มะเร็งที่อยู่ในช่องท้อง มักส่งผลให้เกิดภาวะน้ำในช่องท้อง มะเร็งรังไข่ก็เช่นเดียวกัน และส่วนมากมักจะพบในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค หรือโรคที่แย่ลงทำให้มีการกระจายมาที่เยื่อบุช่องท้อง มีความพยายามที่จะอธิบายกลไกการเกิดน้ำในช่องท้องมีความซับซ้อน และยังไม่มีข้อสรุป แต่หลายการศึกษาก็ได้พูดถึงกลไกหลักที่น่าจะเป็นไปได้ คือ การไปอุดกั้นการไหนเวียนของระบบต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) จากการนำน้ำในช่องท้องที่เกิดจากมะเร็งที่กระจายมาตรวจ จะพบสารที่ทำให้ทั้งน้ำและสารโมเลกุลใหญ่สามารถผ่านหลอดเลือดได้ คือ Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ซึ่งไม่ค่อยพบในน้ำของช่องท้องที่มาจากสาเหตุอื่น (29,30) มีหลากหลายวิธีที่มาใช้รักษาภาวะนี้เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปกลไกการเกิดที่แน่ชัด โดยหลักที่มีใช้กันก็คือ การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม ,การใช้ยาขับปัสสาวะและการเจาะระบาย ซึ่งการรักษาโดยใช้ยาขับปัสสาวะหรือการจำกัดปริมาณเกลือและสารน้ำ ไม่ได้ช่วยลดภาวะนี้แต่อย่างใด อาจเกิดอาการข้างเคียงจากยาเช่น ลดปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำทำให้เลือดกลับสู้หัวใจน้อยลง มีภาวะความดันโลหิตต่ำ และมีภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ (33)มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาขับปัสสาวะมีประสิทธิภาพเพียง 45% ในขณะที่การเจาะระบายน้ำเป็นระยะๆ มีประสิทธิภาพถึง 89% (31)

วิธีอื่นนอกจากที่กล่าวมาคือการทำสายระบายน้ำในช่องท้องเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ เริ่มแรกคือ LeVeen Peritovenous shunt เป็นลักษณะ One-way pressure activated shunt คือพยายามทำให้เหมือนกลไกของร่างกายมากที่สุด และพัฒนาต่อมาเพื่อแก้ปัญหา shunt อุดตัน เป็น Denver peritovenous shunt) (32) ซึ่งวิธีนี้ก็มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการโดยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการกระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่กระแสเลือด(Hematogenous metastasis) หรือเกิดภาวะผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (Disseminated intravascular coagulation) ผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ Median survival time และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชหลังการผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยมะเร็งของระบบทางเดินอาหารอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ,การเกิด Superior vena caval thrombosis, bleeding from varices และ Pulmonary edema (33,34)

Denver Peritovenous Shunt (PVS)

ในปัจจุบันมีการศึกษาใช้โปรตีนต่อต้านเชื้อโรคในร่างกาย (Monoclonal antibodies)เพื่อต่อต้านเซลล์มะเร็งที่สร้างน้ำในช่องท้อง (Ascites-specific malignant cells) และมีความจำเพาะกับโมเลกุลที่ผิวเซลล์มะเร็ง Epithelial cell adhesion molecule(EpCAM) (35,36) ซึ่งผลก็คือช่วยลดการสร้างน้ำในช่องท้องได้ แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น Randomized controlled trial มาสนับสนุน นอกจากนี้ก็มีการใช้สาร VEGF antagonists เพื่อลดน้ำในช่องท้อง เพราะ VEGF ทำให้มีการสร้างน้ำในช่องท้องจากการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) (37)

การรักษามักไม่ค่อยได้ผลในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคร่วมกับมีอาการลำไส้อุดตันและน้ำในช่องท้อง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้เป้าหมายของการรักษาก็เพื่อบรรเทาอาการให้ผู้ป่วย ใน Cochrane review 2010 ก็ไม่มีคำแนะนำหรือข้อสนับสนุนสำหรับการระบายน้ำในช่องท้อง เพราะไม่มีการศึกษาที่ยืนยัน

เอกสารอ้างอิง

1. http://globocan.iarc.fr.
2. Landen Jr CN, Birrer MJ, Sood AK, Early events in the pathogenesis of epithelial ovarian cancer.J Clin Oncol 2008;26:995-1005.
3. Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, Cohn DE, Kauff ND, Duska LR, et al. SGO White Paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol Oncol 2010;119:7-17.
4. Kamnerdsupaphon P, Srisukho S, Sumitsawan Y, Lorvidhaya V. Cancers in Northern Thailand. Int J Biomed Imaging 2008; 4: e46.
5. Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACIT-G).[monograph on the Internet]; 2007 [cited 04, 6, 2010] Available from: http://www.rtog.org/pdf-document/QOL_PRO_Library/FACT-G.pdf.
6. Victorson D, Barocos J, Song J, Cella, D. Reliability across studies from the functional assessment of cancer therapy-general (FACT-G) and its subscales: a reliability generalization. Qual Life Res 2008; 17: 1137-46.
7. Cella D, Hernandez L, Bonomi AE,Corona M, Vaquero M, Shimoto G, et al. Spanish language translation and initial validation of the functional assessment of cancer therapy quality-of-life instrument. Med Care 1998; 36: 1407-18.
8. Venugopal P. Medical Pleurodesis. Pulmon 2007;9:51-6.
9. Shadmehr MB, Arab M, Dezfouli AA, et al. Role of VATS in Pleural Effusions with UnknownEtiology. Tanaffos (2004) 3(12), 25-33.
10. Roberts M, Neville E, Berrisford R, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (Suppl 2) :ii32-ii40.
11. Marrazzo A, Noto A, Casá L, et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain Symptom Manage 2005;30:75-9.
12. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002764.
13. Pothuri B, Vaidya A, Aghajanian C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.
14. Fink AS, Hutter MM, Campbell DC Jr, et al. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007; 204:1127.
15. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
16. Dvoretsky PM, Richards KA, Angel C, et al.: Distribution of disease at autopsy in 100 women with ovarian cancer.Hum Pathol 1988, 19:57–63.
17. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N.Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
18. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer.Cochrane Database Syst Rev 2000, CD002764.
19. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
20. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al.: Pooled analysis of the effi cacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004, 99:2051–2057.
21. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.: Premature closure of the Dutch stent-in I study. Lancet 2006,368:1573–1574.
22. Johnson E, Thune A, Liedman B: Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg 2004, 28:812–817.
23. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, et al.: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc 2001, 53:329–332.
24. Siddiqui A, Khandelwal N, Anthony T, Huerta S: Colonic stent versus surgery for the management of acute malignant colonic obstruction: a decision analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:1379–1386.
25. Baines MJ: Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.In ABC of Palliative Care. Edited by Fallon M, O’Neill B.London: BMJ Books; 1998:16–18.
26. Ripamonti C, Mercadante S: How to use octreotide for malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2004,2:357–364.
27. Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas M, Rustum Y, et al.: Bowel rest, intravenous hydration, and continuous high-dose infusion of octreotide acetate for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1993, 72:1543–1546.
28. Shima Y, Ohtsu A, Shirao K, Sasaki Y: Clinical effi cacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol 2008, 38:354–359.
29. Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986; 203: 644-651.
30. Nagy JA, Benjamin L, Zeng H, Dvorak AM, Dvorak HF.Vascular permeability, vascular hyperpermeability and angiogenesis.Angiogenesis 2008; 11: 109-119.
31. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. J Pain Symptom Manage 1998;16: 96-101.
32. Lund RH, Newkirk JB. Peritoneo-venous shunting system for surgical management of ascites. Contemp Surg 1979; 14:31-45.
33. Smith EM, Jayson GC. The current and future management of malignant ascites. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003; 15:59-72.
34. Adam RA, Adam YG. Malignant ascites: past, present, and future. J Am Coll Surg 2004; 198: 999-1011
35. Stuart GC, NationJG, Snider DD, Thunberg P. Intraperitoneal interferon in the management of malignant ascites. Cancer 1993;71:2027^30.
36. Adam RA, AdamYG. Malignant ascites: past, present,and future. JAm Coll Surg 2004;198:999^1011.
37. Cheung DK, Raaf JH. Selection of patients with malignant ascites for a peritoneovenous shunt. Cancer 1982; 50:1204-1209.

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (Route of Hysterectomy)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ.น.พ. กิตติภัต เจริญขวัญ

---

บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นหนึ่งในการผ่าตัดทางนรีเวชที่สำคัญที่สุด ในแต่ละปีมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายในประเทศไทย (1) โดยแบ่งเป็นวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และล่าสุดในปัจจุบัน ได้มีวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วยอีกทางหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่การเลือกช่องทางการผ่าตัดนั้นควรจะต้องมีการตกลงระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ร่วมกัน โดยขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด และความเชี่ยวชาญของแพทย์โดยส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามแพทย์มักมีบทบาทในการเลือกช่องทางการผ่าตัดมากกว่า

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (indications)

• เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก (uterine leiomyomata)
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• ภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse)
• เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding)
• โรคมะเร็งในอวัยวะสืบพันธ์เพศหญิง (malignant and premalignant disease)

ประเภทการผ่าตัดมดลูก

• การตัดมดลูกและปากมดลูกออก (total hysterectomy)
• การตัดเฉพาะส่วนของมดลูกเหลือปากมดลูกไว้ (subtotal hysterectomy)
  เนื่องจากบางคนยังเชื่อในเรื่องความพึงพอใจในการมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัด โดยความจริงไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดวิธีนี้ เนื่องจากไม่มีความแตกต่างเมื่อเทียบกับการการตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมด(2) ในภาวะแทรกซ้อน การเสียเลือด และผลลัพธ์หลังการผ่าตัด ทั้งภาวะปัสสาวะผิดปกติ หรือ ความรู้สึกในการมีเพศสัมพันธ์ แต่ยังมีการทำวิธีนี้ เมื่อการตัดปากมดลูกมีความยากลำบากในการผ่าตัด หรือเป็นความต้องการของผู้ป่วยหลังจากได้รับข้อมูลการตัดสินใจแล้ว อย่างไรก็ตาม กรณีที่มีปากมดลูกเหลืออยู่ ต้องมีการตรวจมะเร็งปากมดลูกประจำปี และอาจมีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้
• การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ร่วมด้วย (elective oophorectomy)
  แยกเป็นการตัดหนึ่งข้างหรือทั้งสองข้าง โดยพิจารณาจากอายุผู้ป่วย ความเสี่ยง และพยาธิสภาพของรังไข่ทั้งสองข้าง ในกรณีที่มีการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง จะมีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นเดียวกับผู้ที่หมดระดูแล้ว ซึ่งจะต้องพิจารณาถึงความจำเป็นในการให้ฮอร์โมนทดแทนต่อไป ในประเทศไทยพบว่า 55% ของผู้ที่รับการตัดมดลูก จะได้รับการตัดรังไข่ไปพร้อมกัน ช่วงอายุที่ตัดรังไข่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 45–65 ปี คิดเป็น 72% ของผู้ป่วยทั้งหมด (1)

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy)

ในปัจจุบันมีช่องทางในการทำการผ่าตัดมดลูกหลายช่องทาง รวมถึงการใช้หลายช่องทางร่วมกัน กล่าวคือ

• การผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy)
• การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy)
• การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง (conventional laparoscopic hysterectomy)
• วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

โดยทั่วไปการเลือกช่องทางการผ่าตัดขึ้นอยู่กับ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ความปลอดภัยของผู้ป่วย ผลข้างเคียง และคำนึงถึงวิธีการที่บาดเจ็บน้อยที่สุดก่อนเสมอ (3)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาส่วนใหญ่ได้ข้อสรุปว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ระยะเวลาในการพักฟื้นน้อยกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า รวมทั้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่ำกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง (5-6)

อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) ก็ยังเป็นวิธีหลักที่ใช้กันทั่วไป เนื่องจาก ยังมีความเชื่อว่าการผ่าตัดที่ยาก ซับซ้อนไม่สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดได้ (7-8)

ข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอด(9)

• มดลูกขนาดใหญ่กว่า 280 กรัม หรือเกินกว่า 12 สัปดาห์ (ขนาดปกติประมาณ 70-125 กรัม) (uterine enlargement)
• ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ หรือไม่เคยคลอดทางช่องคลอด (narrow vagina)
• มดลูกขยับได้ (lack of uterine mobility)
• มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย (adnexal disease)
• เคยมีประวัติผ่าตัดคลอดหรือ เคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน (prior pelvic surgery)
• โรคมะเร็ง (malignancy)
• กระดูกเชิงกรานแคบ (contracted pelvis)
• จำเป็นต้องทำการตรวจสอบหรือผ่าตัดบริเวณช่องท้องส่วนบน (need to explore the upper abdomen )

แต่เนื่องจากข้อห้ามดังกล่าวยังไม่มีการศึกษาอย่างชัดเจน ในเวลาต่อมาเมื่อมีการศึกษาวิจัยมากขึ้น ข้อห้ามหลายข้อก็เป็นที่ถกเถียง และถูกลดความน่าเชื่อถือลง (8,10-13)

1. ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility)

ในผู้ป่วยที่มีมดลูกอยู่สูง หรือขยับได้น้อย เนื่องจากไม่เคยคลอดบุตร (nulliparous) หรือเคยมีประวัติผ่าตัดคลอด เป็นหนึ่งในข้อห้าม แต่จากคำแนะนำว่า การผ่าตัดมดลูกในกรณีที่มิใช่มะเร็ง ควรใช้การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) เป็นทางเลือกแรก(11) จากการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse) ภาวะมะเร็ง ขนาดมดลูกมากกว่า 16สัปดาห์ การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (extensive endometriosis) ถูกแยกออกจากกลุ่มวิจัย มีการผ่าตัดทางหน้าท้อง 97 ราย มีการผ่าตัดทางช่องคลอด175 ราย ตลอดระยะการศึกษาทั้งหมด 5 ปีสรุปภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ถึงแม้จะมีการตัดรังไข่ร่วมด้วยก็ตาม

จากการศึกษานี้ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility) ไม่มีความสำคัญในการตัดสินใจเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีภาวะพังผืดแน่นในอุ้งเชิงกราน เช่นจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (severe endometriosis) ก็ควรได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือผ่านการส่องกล้องช่วย

2. ขนาดมดลูก (uterine size)

จากการศึกษาในผู้ป่วยเนื้องอกมดลูก 204 รายที่มีขนาดมดลูกตั้งแต่ 280 – 2,000 กรัม และหรือมีข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอดร่วมด้วย อย่างน้อยอีกหนึ่งข้อ (เช่น เคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน, ไม่เคยคลอดบุตร, มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย)(8) ในทุกรายมีการตัดมดลูกออกทางช่องคลอด ร่วมกับการตัดย่อยมดลูก(vaginal morcellation) มี ผู้ป่วย 4 รายต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัด 2 รายเปลี่ยนเป็น ผ่าตัดทางหน้าท้อง(laparotomy) และการตัดรังไข่ร่วมด้วยสามารถทำได้ 90.6% จากทั้งหมด

จะเห็นว่าขนาดของมดลูกไม่เป็นอุปสรรคในการผ่าตัดทางช่องคลอด

3. ประวัติการผ่าตัดคลอด (prior cesarean delivery)

จากประวัติเคยผ่าตัดคลอดมีความกังวลต่อเรื่อง แผลเป็นบริเวณส่วนล่างของมดลูกกับ กระเพาะปัสสาวะ ว่าอาจทำให้มีพังผืดติด และอาจเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะขณะผ่าตัดทางช่องคลอดได้

จากการศึกษาแบบ retrospective study ในผู้ป่วย 220 ราย ที่มีประวัติเคยผ่าตัดคลอด (ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 200ราย ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน (14) ปรากฏว่ามีเพียง 3 จาก 200ราย (1.5%) ที่มีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะจากการศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับความสำเร็จในการผ่าตัดทางช่องคลอดคือ เคยผ่าตัดคลอดเพียง1ครั้งแต่ถ้ามีประวัติแผลผ่าตัดติดเชื้อจะมีความเสี่ยงมากขึ้น เนื่องจากจะมีพังผืดมากระหว่างมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ

จากการศึกษาดังกล่าว ประวัติเคยผ่าตัดคลอด ไม่น่าเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด

4. ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอด (nulliparity)

จากความคิดว่า ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรน่าจะมีช่องคลอดที่แคบ มดลูกอยู่สูง ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดยาก

จากการศึกษาแบบ comparative prospective ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร 52 ราย กับผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตร 293 ราย (15) สรุปว่า ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า 15 นาที (95 กับ 80 นาที) มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า (13% กับ 4%), เสียเลือดมากกว่า (7.7% กับ 1.7%) แต่จำนวนผู้ป่วยที่ผ่าตัดสำเร็จ 50/52 ราย และ 292/293 รายในผู้ที่เคยคลอดบุตร

จะเห็นว่าในผู้ป่วยไม่เคยคลอดบุตร ก็สามารถทำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ แต่ควรต้องพิจารณา ถึงความเหมาะสมเป็นรายๆไป

5. จำเป็นต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย (need for oophorectomy)

จากการศึกษาในหลายการศึกษา พบว่าสามารถผ่าตัดรังไข่พร้อมกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ ประมาณ95% โดยในบางราย มีการใช้กล้องส่องทางหน้าท้องช่วย จึงสรุปได้ว่ากรณีที่ต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย ก็สามารถผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ (15-20)

6. ภาวะอ้วน (obesity)

ในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน มีผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้นในระดับหนึ่งอยู่แล้วไม่จะทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอด แต่จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยกว่า (21-23)

ตั้งแต่ปี 1999 the Society of Pelvic Reconstructive Surgeons ได้ออก guidelines สำหรับเลือก ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy) หลังจากนั้นก็มีการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมากขึ้น ค่าใช้จ่าย ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยลง (24,25)

จากที่กล่าวไปจะเห็นว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็น ทางเลือกการผ่าตัดมดลูกอันดับแรกที่ควรทำ ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม หลังจากการศึกษาวิจัยต่างๆ ทำให้มีการปรับเปลี่ยนคำแนะนำในการเลือกการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด(26) ดังนี้

การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)

ในกรณีที่จากการประเมินผู้ป่วยแล้ว คาดว่าจะมีปัญหาอื่นที่ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีปัญหา เราอาจใช้กล้องส่องประเมินพยาธิสภาพในช่องท้องในการผ่าตัดก่อนได้ ( diagnostic laparoscopy ) เช่นในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis), พยาธิสภาพที่รังไข่, เคยมีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (27) หรือในกรณีที่มีปัญหาระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด อาจสามารถใช้การผ่าตัดผ่านกล้องช่วย เพื่อให้สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดต่อได้

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (total laparoscopic versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่ได้ผลสรุปใกล้เคียงกันว่า มีภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกัน ยกเว้นเรื่องระยะเวลาในการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องใช้ระยะเวลานานกว่า แต่ภาวะเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก (28)

แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ต้องมีระยะการฝึกฝนที่นานกว่า และต้องอาศัยอุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายแพงกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด ความเป็นไปได้ในการปรับใช้ในประเทศไทย การผ่าตัดทางช่องคลอดจึงยังมีความได้เปรียบมากกว่า

วิธีการผ่าตัดส่องกล้องที่กำลังอยู่ในการศึกษา

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

เป็นอีกหนึ่งวิธีที่กำลังเป็นที่สนใจในขณะนี้ แต่ด้วยข้อจำกัดในการฝึกอบรม ตลอดจนอุปกรณ์การผ่าตัด ทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในขณะนี้ ในด้านของการผ่าตัด มีข้อด้อยกว่าในแง่ของ ความรู้สึกในการสัมผัส (tactile feedback) แต่ได้ภาพจากกล้องที่ชัดเจนกว่า เป็นสามมิติเสมือนจริง และเครื่องมือมีการเคลื่อนไหวได้ละเอียดอ่อนใกล้เคียงกับการใช้มือจริงๆ มาทดแทน

จากการศึกษาแบบ systematic review การศึกษาที่ใหญ่ที่สุด รวบรวมมีข้อมูลจากผู้ป่วย 36,188 ราย 358 โรงพยาบาล แบ่งเป็นข้อมูลจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 34,527 ราย (95%) และจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย 1,661 ราย (5%) สรุปได้ว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไม่แตกต่างกัน แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย นานกว่า และค่าใช้จ่ายสูงกว่า ตลอดจนแพทย์ที่สามารถทำการผ่าตัดได้ยังมีไม่มาก ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปในอนาคต(32)

นอกจากนี้ หากพิจารณาจากการศึกษาแบบ systematic review อีกการศึกษาที่รวบรวมข้อมูล แผลผ่าตัดมดลูกในช่องคลอดแยกพบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องปกติ มีแผลแยกน้อยกว่า การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย โดยการเย็บปิดแผลผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดจะช่วยลด โอกาสแผลแยกได้มากขึ้น (33)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องแบบรูเดียวบริเวณสะดือ (single port laparoscopic hysterectomy)

เป็นพัฒนาการจากการผ่าตัดแบบหลายแผล มาเป็นแผลเดียวบริเวณสะดือ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าแบบแผลเดียว มีอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกัน (34)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal versus laparoscopic hysterectomy)

Cochrane Systematic review (5) ซึ่งรวบรวมข้อมูลจาก 34 randomized trials โดยมีจำนวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 4,495 ราย เพื่อหาช่องทางการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้ข้อสรุป ดังนี้

• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้องกับการผ่าตัดทางช่องคลอด พบว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดสรุปได้ไม่ชัดขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ผ่าตัด
• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง
  พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า เสียเลือดน้อยกว่า ไข้และแผลติดเชื้อน้อยกว่า แต่ต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนานกว่า และมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของทางเดินระบบปัสสาวะมากกว่า
• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด ว่าต้องใช้เวลาผ่าตัดนานกว่า ค่าใช้จ่ายสูงกว่า เสียเลือดมากกว่า และใช้ยาแก้ปวดในวันที่สองหลังการผ่าตัดมากกว่า
• การผ่าตัดทางช่องคลอดควรเป็นช่องทางที่ควรพิจารณาเป็นลำดับแรก สำหรับการตัดมดลูก แต่ถ้ามีข้อห้ามหรือข้อจำกัด ให้เลือกการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือกลำดับถัดไป ก่อนพิจารณาทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วย และความเชี่ยวชาญของแพทย์ร่วมด้วย

The eVALuate study: two parallel randomized trials

การศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม ระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง และ ระหว่าง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด โดยผู้ป่วยที่ผ่าตัดเนื่องจากโรคะมะเร็ง ภาวะกระบังลมหย่อนตั้งแต่ ระดับ2 ขึ้นไป หรือขนาดมดลูกใหญ่กว่า 12 สัปดาห์ จะถูกแยกออกจากการศึกษา(29)

จากการศึกษานี้ได้ข้อสรุปว่า ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องนั้น มีอาการเจ็บหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า คุณภาพชีวิตในระยะสั้นดีกว่า การผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่ก็ต้องแลกกับการผ่าตัดที่นานกว่า และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า ในส่วนของการเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด มีภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ยกเว้นระยะเวลาในการผ่าตัดทางช่องคลอดที่สั้นกว่า แต่ด้วยจำนวนผู้ป่วยไม่มากพอ ควรต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

กล่าวโดยสรุป การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ไม่คุ้มค่าเท่ากับการผ่าตัดทางช่องคลอด และมีผลความคุ้มค่าใกล้เคียงกันเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง เมื่อเทียบระหว่างค่าใช้จ่ายกับผลที่ได้รับ(30)

[A comparative analysis of hysterectomies]

เป็นการศึกษาแบบ retrospective review เปรียบเทียบผู้ป่วยทั้งหมด 602 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆไป ระหว่างปี 2004-2005 เป็นการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 51 ราย(8.5%) เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด 203 ราย (33.7%) และเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง 348 ราย (57.8%) พบว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทางหน้าท้องมากที่สุด ทั้งการเสียเลือด ระยะการนอนโรงพยาบาล โดยภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกันระหว่างการผ่าตัดทางช่องคลอด และผ่านกล้อง (31)

คำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ (recommendations and guidelines)

จะเห็นว่า แนวทางในการเลือกช่องทางในการทำผ่าตัดเพื่อตัดมดลูก ยังมีความหลากหลาย ดังที่กล่าวมาข้างต้น จากการศึกษาในประเทศไทย ณ โรงพยาบาลศิริราช ได้วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับ ช่องทางในการตัดมดลูก ระหว่างปี 2001-2006 (34) สรุปว่าถึงแม้ว่าจะเป็นที่ทราบกันว่า น่าจะเป็นทางเลือกแรกในการผ่าตัด แต่จำนวนผู้ป่วย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด ก็ยังนับเป็นส่วนน้อย คือคิดเป็น ประมาณ 7.5% โดยมีการผ่าตัดทางหน้าท้องลดลง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้องมากขึ้นจาก 4% เป็น 8.7% แต่การผ่าตัดทางหน้าท้องก็ยังคงเป็นสัดส่วนที่มากที่สุดเช่นเดิม

จากการศึกษาจะเห็นว่า การให้ข้อมูล คำแนะนำถึงแนวทางการปฎิบัติ ในการพิจารณาช่องทางการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน ยังคงต้องดำเนินการต่อไป โดยคำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ มีดังนี้

1. จากคำแนะนำของ ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (4)

ถ้าเป็นไปได้ ให้เลือกการผ่าตัดทางช่องคลอดก่อนเสมอ ในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่ภาวะมะเร็ง เนื่องจากมีข้อมูลสนับสนุนชัดเจนถึงข้อดี และภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำกว่า ส่วนการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือก ที่แนะนำก่อนการผ่าตัดทางหน้าท้อง ในกรณีถ้าการผ่าตัดทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้

2. Determining the route and method of hysterectomy(7)

เมื่อต้องเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง ให้ทำการประเมินลักษณะทางคลินิกต่างๆตามลำดับ ดังนี้

• มดลูกสามารถผ่าตัดออกทางช่องคลอดหรือไม่
• พยาธิสภาพ ของโรคจำกัดอยู่แต่ในมดลูกหรือไม่
• จำเป็นต้องใช้กล้องช่วย ในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดหรือไม่

โดยให้พิจารณาตามลำดับตามตารางนี้

ข้อควรระวังในการเลือกช่องทางการผ่าตัดทางช่องคลอด คือ

• มดลูกไม่สามารถถูกดึงลง หรือมีภาวะมดลูกติด
• ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ โดยเฉพาะ บริเวณด้านบนของช่องคลอด

3. จากคำแนะนำของ UpToDate (35)

• แนะนำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็นอันดับแรก เมื่อเทียบกับวิธีอื่น – Grade 1B
• แนะนำการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด (total laparoscopic hysterectomy) หรือ การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy) ในรายที่การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้ หรือมีความ จำเป็นต้องทำการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานเพิ่มเติม – Grade 2B

Reference

1. สันธา ศรีสุภาพ กลุ่มงานสูติ นรีเวชศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553”
2. (Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP,Cochrane .Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Database Syst Rev. 2006;
3. Jonsdottir GM, Jorgensen S,Cohen SL, Wright KN, Shah NT, Chavan N, Einarsson JI,Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and complications. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1142.
4. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign diseaseObstet Gynecol 2009; 114:1156.
5. TE Nieboer, N Johnson,A Lethaby ,Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3):CD003677.
6. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
7. (Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1995;85(1):18.
8. Sizzi O, Paparella P, Bonito C, Paparella R, Rossetti A,Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access to the ovaries or failed uterine mobilization: changing trends. JSLS. 2004;8(4):339.
9. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
10. Doucette RC, Sharp HT, Alder Am J, Challenging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2001;184(7):1386.
11. Varma R, Tahseen S, Lokugamage AU, Kunde D,Vaginal route as the norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice.Obstet Gynecol. 2001;97(4):613.
12. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
13. Unger JB, Meeks GR,Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 Pt 1):1473.
14. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
15. Agostini A, Bretelle F, Cravello L, Maisonneuve AS, Roger V, Blanc B,Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG. 2003;110(5):515.
16. Ballard LA, Walters MD,Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tubes after vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1996;87(1):35.
17. Sheth SS,The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(7):662.
18. Hefni MA, Davies AE,Vaginal endoscopic oophorectomy with vaginal hysterectomy: a simple minimal access surgery technique. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5):621.
19. Kovac SR, Cruikshank SH,Guidelines to determine the route of oophorectomy with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1483.
20. Agostini A, Vejux N, Bretelle F, Collette E, De Lapparent T, Cravello L, Blanc B,Value of laparoscopic assistance for vaginal hysterectomy with prophylactic bilateral oophorectomy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):351.
21. Isik-Akbay EF, Harmanli OH, Panganamamula UR, Akbay M, Gaughan J, Chatwani AJ,Hysterectomy in obese women: a comparison of abdominal and vaginal routes. Obstet Gynecol. 2004;104(4):710.
22. Rafii A, Samain E, Levardon M, Darai E, Deval B,Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study. BJOG. 2005;112(2):223.
23. Rasmussen KL, Neumann G, Ljungström B, Hansen V, Lauszus FF,The influence of body mass index on the prevalence of complications after vaginal and abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(1):85.
24. Kovac SR,Transvaginal hysterectomy: rationale and surgical approach. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1321.
25. Kovac SR,Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical and economic outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2000;71(2):159.
26. SR Kovac, S Barhan, M Lister, L Tucker, Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: Application in a resident clinic population,Am J Obstet Gynecol, 2002
27. Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA,Proposed classification of hysterectomies involving laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(4):427.
28. Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A, Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathology. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):368.e1-7. Epub 2009 Jan 10.
29. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, Clayton R, Phillips G, Whittaker M, Lilford R, Bridgman S, Brown J,The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328(7432):129
30. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomised trial.Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R,BMJ. 2004;328(7432):134.
31. Aniuliene R, Varzgaliene L, Varzgalis M.A comparative analysis of hysterectomies,. Medicina (Kaunas). 2007;43(2):118-24.
32. Sarlos D, Kots LA. Robotic versus laparoscopic hysterectomy: a review of recent comparative studies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):283-8.
33. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive hysterectomy: our experience and systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:119.e1.
34. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, et al. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 117:906.
35. Chalermchockcharoenkit, P.Tanmahasamut, The Trend Shift in Hysterectomy Technique in Siriraj Hospital. A. Siriraj Med J 2007; 59: 325-327
36. Tommaso F, Howard TS, Sandy JF, Overview of hysterectomy,UpToDate, Jun 2012, Topic 3272 Version 18.0

Ultrasonography in Obstetric Emergencies

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

พ.ญ. ภัทรามาส เลิศชีวกานต์

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ

---

บทนำ

            การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีบทบาทสำคัญต่อการดูแลผู้ป่วยทางสูติศาสตร์ คลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์ทั้งการตั้งครรภ์ที่ปกติและการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตและสุขภาพของทารก ตรวจคัดกรองความพิการและความผิดปกติทางพันธุกรรมของทารก รวมทั้งความผิดปกติของรกและน้ำคร่ำ

            ปัจจุบันเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงมีประสิทธิภาพดีขึ้นและมีใช้อย่างแพร่หลายในเกือบทุกโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังสามารถทำการตรวจได้ทันทีและสามารถเคลื่อนย้ายมาตรวจข้างเตียงผู้ป่วยได้ สูตินรีแพทย์และแพทย์ทั่วไปสามารถเรียนรู้และฝึกฝนให้มีความชำนาญในการตรวจและแปลผลได้ จึงมีความเหมาะสมที่จะนำมาใช้ในการดูแลและวางแผนการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์เป็นอย่างยิ่ง

 

หลักการเบื้องต้นของการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรก

            สามารถตรวจได้ทั้งทางหน้าท้อง(Transabdominal ultrasonography, TAS) และทางช่องคลอด(Transabvaginal ultrasonography, TVS) การตรวจทางช่องคลอดจะได้ภาพที่ชัดเจนกว่าในช่วงอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 10 สัปดาห์ โดยเฉพาะในรายที่มดลูกคว่ำหลัง ผู้ป่วยอ้วนหรือมีผนังหน้าท้องหนา (1)

ลักษณะคลื่นเสียงความถี่สูงในการตั้งครรภ์ปกติในไตรมาสแรก มีรายละเอียดดังตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1: ลักษณะที่ตรวจพบจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

 

อายุครรภ์ (สัปดาห์)

การตรวจพบทางคลื่นเสียงความถี่สูง

4+3– 5+0   5+1– 5+5     5+6– 6+0     6+1– 6+6     7+0– 7+6

– พบถุงการตั้งครรภ์ขนาด 2-5 มิลลิเมตร รูปร่างกลม ขอบชัด อยู่ใกล้ยอดมดลูกค่อนไปทางด้านใดด้านหนึ่ง – มองเห็นถุงไข่แดง (yolk sac) อยู่ภายใน chorionic cavity ซึ่งควรจะพบทุกรายเมื่อค่าเฉลี่ยของถุงการตั้งครรภ์มากกว่า 10 มิลลิเมตร ถ้าไม่พบโอกาสที่จะเป็นตัวอ่อนตายในครรภ์สูง ควรตรวจซ้ำอีก 1 สัปดาห์ถัดมา เพื่อยืนยันการวินิจฉัย – พบตัวอ่อนยาวประมาณ 2 – 4 มิลลิเมตรและการเต้นของหัวใจ ควรจะเห็นตัวอ่อนเมื่อค่าเฉลี่ยของเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 20 มิลลิเมตร ถ้าไม่พบโอกาสที่จะเป็นตัวอ่อนตายในครรภ์สูง ควรตรวจซ้ำอีก 1 สัปดาห์ถัดมา – ตัวอ่อนจะมีรูปร่างคล้ายรูปไตหรือถั่ว และเห็นถุงไข่แดงและ vitelline duct แยกออกจากตัวอ่อนชัดเจน ตัวอ่อนยาวประมาณ 4 – 10 มิลลิเมตร ถ้าไม่เห็นหัวใจเด็กสามารถวินิจฉัยว่าเป็นต้วอ่อนตายในครรภ์ได้ – ความยาวของตัวอ่อนจากหัวถึงก้น (Crown Rump Length) ประมาณ 11 – 16 มิลลิเมตร เห็นสมองส่วน rhombencephalon เป็นช่องว่างรูปสี่เหลี่ยมขนมเปียกปูน แยกส่วนหัวและส่วนก้นออกจากกันได้ชัดเจน กระดูกสันหลังเห็นเป็นเส้นเข้มทึบ 2 เส้นขนานกัน เห็น amniotic membrane ซึ่งแบ่ง amniotic cavity ออกจาก chorionic cavity ได้ชัดเจน นอกจากนี้ยังเห็นสายสะดือด้วย

 

ตารางที่ 1. ลักษณะที่ตรวจพบจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์

 

อายุครรภ์ (สัปดาห์)	การตรวจพบทางคลื่นเสียงความถี่สูง
8+0– 8+6	– ความยาวของตัวอ่อนจากหัวถึงก้น (Crown Rump Length) ประมาณ 17 – 23 มิลลิเมตร กะโหลกและสมองส่วน forebrain, midbrain และ hindbrain แยกจากกันได้ชัดเจน เริ่มเห็นตุ่มของแขนและขา บริเวณท้องตำแหน่งของสายสะดือจะมีไส้เลื่อนยื่นออกมา ซึ่งเป็นภาวะปกติในช่วงนี้ amniotic cavity ขยายออก สายสะดือและ vittelline duct ยืดยาวขึ้น

 

องค์กร American Institute of Ultrasound in Medicine แนะนำให้รายงานผลการตรวจขั้นพื้นฐาน ดังนี้

1. )ตำแหน่งของถุงการตั้งครรภ์ เพื่อแยกการตั้งครรภ์นอกโพรงมดลูก ลักษณะถุงการตั้งครรภ์ ถุงไข่แดง(Yolk sac) ตัวอ่อนและความยาวของตัวอ่อน (Crown Rump Length)
2. การเต้นของหัวใจตัวอ่อน จำนวนตัวอ่อน ถ้าเป็นครรภ์แฝดต้องระบุ Amnionicity และ Chorionicity
3. ลักษณะของมดลูก รวมถึงอวัยะวอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกราน
4. ถ้าเป็นไปได้ให้ประเมินบริเวณต้นคอของทารกที่มีชีวิตด้วย          

 

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสที่สองและสาม

            โดยทั่วไปจะทำการตรวจผ่านทางหน้าท้องโดยใช้หัวตรวจที่มีความถี่ 4-6 เมกะเฮิรตซ์ในช่วงไตรมาสที่สอง

และความถี่ 2-5 เมกะเฮิรตซ์ในช่วงไตรมาสที่สาม โดยองค์กร American Institute of Ultrasound in Medicine แนะนำให้รายงานผลการตรวจขั้นพื้นฐาน ดังนี้

1. จำนวนทารก ในกรณีที่เป็นครรภ์แฝดควรรายงาน Amnionicity, Chorionicity, ขนาดทารก, ปริมาณน้ำคร่ำและเพศของทารก
2. ส่วนนำ (Presentation)
3. การเต้นของหัวใจ
4. ตำแหน่งและลักษณะของรก ระยะห่างจากปากมดลูกด้านใน (Internal cervical os)
5. ปริมาณน้ำคร่ำ
6. การประเมินอายุครรภ์
7. การคะเนน้ำหนักทารก
8. ประเมินมดลูก, ปีกมดลูกและปากมดลูก
9. ลักษณะความผิดปกติของทารกในครรภ์

นอกจากนี้อาจมีการตรวจเพิ่มเติมเฉพาะส่วนในกรณีที่สงสัยความผิดปกติ เช่น ตรวจดูตำแหน่งรกในกรณีที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, การตรวจดูท่าทารกในระยะคลอด เป็นต้น

  

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับภาวะฉุกเฉินในขณะตั้งครรภ์

ภาวะการมีเลือดออกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (First Trimester Bleeding)

       การมีเลือดออกทางช่องคลอดของหญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกเป็นปัญหาที่พบได้บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 20-30 ของสตรีที่ทราบว่าตั้งครรภ์ ซึ่งมักจะมีสาเหตุมาจาก

1. ภาวะแท้ง      ซึ่งแบ่งออกได้เป็น

1.1.     แท้งคุกคาม (Threatened abortion) ซึ่งตัวอ่อนหรือทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่

1.2.     แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion)

1.3.     แท้งครบ (Complete abortion)

2. การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (Abnormal intrauterine pregnancy) ประกอบด้วย

2.1.     ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum)

2.2.     ตัวอ่อนหรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ระยะแรก (Early fetal death)

2.3.     ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)

3. การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

ในกรณีที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยที่มีความถูกต้องแม่นยำสูง สามารถแยกภาวะอื่นๆ ที่อาจจะให้ลักษณะทางคลินิกคล้ายภาวะแท้งคุกคามได้ ซึ่งภาวะเหล่านั้นหากวินิจฉัยได้ล่าช้าอาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงตามมาได้ โดยส่วนใหญ่จะสามารถให้การวินิจฉัยได้ในการตรวจครั้งแรก ซึ่งแต่ละภาวะจะมีลักษณะที่พบจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงดังนี้

 

1. ภาวะแท้ง

1.1 ภาวะแท้งคุกคาม (Threatened abortion)

            ภาวะแท้งคุกคามเป็นภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่พบได้บ่อย ประมาณร้อยละ 20-25 ของการตั้งครรภ์ เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบตัวอ่อนหรือทารกที่มีการเต้นของหัวใจชัดเจน หรืออาจจะไม่พบในการตรวจครั้งแรกในกรณีที่อายุครรภ์น้อยเกินไปแต่สามารถตรวจพบได้ในการตรวจติดตามในสัปดาห์ถัดมา ถ้าทำการตรวจแล้วพบว่าทารกยังมีชีวิตอยู่จะมีโอกาสดำเนินการตั้งครรภ์ต่อไปอย่างปกติสูงถึงร้อยละ 90-97 (2-4)

 

 

 

รูปที่ 1: แสดงถุงการตั้งครรภ์ที่เห็น yolk sac ภายในและ Subchorionic hemorrhage

(ที่มา: http://www.aafp.org)

 

1.2 แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion)

            การให้การวินิจฉัยภาวะแท้งไม่ครบสามารถทำได้ด้วยการตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกเปิดอยู่และยังคงมีเลือดไหลออกจากปากช่องคลอด หรือพบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือทารกค้างอยู่ที่ปากมดลูก แต่พบว่ามีผู้ป่วยร้อยละ

5-8 ที่ตรวจพบปากมดลูกปิดแต่ยังแท้งไม่ครบ (4, 5) ในกรณีนี้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบว่ามีชิ้นส่วนของรกหรือทารกบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก ซึ่งจะเห็นเนื้อรก ลักษณะสีขาว ความเข้มเสียงมาก (Hyperechoic content) ขอบเขตไม่เรียบ อาจมีของเหลวหรือเลือดอยู่ภายใน

  

 

รูปที่ 2: แสดงให้เห็นชิ้นส่วนของรกหรือทารกบางส่วนค้างอยู่ในโพรงมดลูก ลักษณะสีขาว ความเข้มเสียงมาก

(ที่มา: http://imaging.consult.com)

1.3 แท้งครบ (Complete abortion)

            การให้การวินิจฉัยภาวะแท้งครบสามารถทำได้ด้วยการตรวจร่างกายแล้วพบว่าปากมดลูกปิด เลือดหยุดไหล ขนาดมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์แต่อาจจะยังลดขนาดลงมาไม่เท่ากับคนปกติ ในกรณีที่ไม่แน่ใจสามารถทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูก จะเห็นเป็นแนวเส้นสีขาวเข้ม บางและ เรียบตลอดแนว หรือ มีของเหลวที่เป็นเลือดอยู่ภายในเล็กน้อยและไม่พบชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์เหลืออยู่

  

 

รูปที่ 3: แสดงโพรงมดลูกที่ว่างเปล่า เห็นเป็นแนวเส้นสีขาวเข้ม บางและเรียบตลอดแนว

(ที่มา: http://www.fetalultrasound.com/online)

   

2. การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกที่ผิดปกติ

2.1 ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum)

Blighted ovum หมายถึงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อนหรือตัวอ่อนสลายไปตั้งแต่ระยะเริ่มแรก การวินิจฉัยภาวะนี้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง มีเกณฑ์ดังต่อไปนี้ (6, 7)

–          Mean Sac Diameter(MSD) มากกว่า 10 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 20 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้องแต่ยังไม่พบ Yolk sac

–          Mean Sac Diameter(MSD) มากกว่า 18 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 25 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้องแต่ยังไม่พบตัวอ่อน (Embryo)

–          ถุงน้ำของการตั้งครรภ์ (Gestational sac) มีรูปร่างผิดปกติอย่างชัดเจน (deformed)

นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะอื่นๆ ที่บ่งชี้ว่ามีความเป็นไปได้สูงที่จะเป็น Blighted ovum แต่ไม่เสมอไป อาทิเช่น

–          Choriodecidual reaction หนาน้อยกว่า 2 มิลลิเมตรหรือมีความเข้มเสียงต่ำ (echo lucent)

–          ไม่พบ double decidual sac sign ชัดเจน

–          รูปร่างของถุงการตั้งครรภ์ (Gestational sac) ไม่สม่ำเสมอหรือขรุขระ

–          ถุงการตั้งครรภ์เคลื่อนลงไปต่ำหรืออยู่ในส่วน Lower segment ของมดลูก

ในกรณีที่ผลการตรวจก้ำกึ่งดังที่กล่าวมานี้หรือภาพไม่ชัดเจนควรทำการตรวจติดตามอีกครั้ง เนื่องจากมีโอกาสเป็นครรภ์ปกติได้อยู่ และเมื่อพบลักษณะที่เข้าได้ตามเกณฑ์การวินิจฉัยหรือพบว่าเมื่อผ่านไป 1-2 สัปดาห์ แล้วไม่พบการเจริญเติบโตของถุงการตั้งครรภ์ก็สามารถสรุปได้ว่าเป็น Blighted ovum

 

 

รูปที่ 4: ถุงการตั้งครรภ์ที่ไม่มีตัวอ่อน (Blighted ovum) (8)

 

2.2 ตัวอ่อนหรือทารกตายในครรภ์ระยะแรก (Early fetal death)

            การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงถ้าเห็นตัวอ่อนชัดเจนแล้วไม่เห็นหัวใจเต้นสามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว สำหรับตัวอ่อนขนาดเล็กมากอาจใช้เกณฑ์ช่วยในการวินิจฉัยดังนี้ (9, 10)

–          ตรวจไม่พบการเต้นของหัวใจ เมื่อขนาดของตัวอ่อน หรือ Crown Rump Length (CRL) มากกว่า 5 มิลลิเมตรจากการตรวจทางช่องคลอด หรือมากกว่า 9 มิลลิเมตรจากการตรวจทางหน้าท้อง

–          ในกรณีที่ผู้ตรวจไม่แน่ใจว่าที่เห็นใช่ตัวอ่อนหรือไม่ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 1 สัปดาห์ ถ้ายังพบลักษณะเช่นเดิมก็สามารถให้การวินิจฉัยได้ว่าตัวอ่อนเสียชีวิตแล้ว

 

2.3 ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)

            ครรภ์ไข่ปลาอุกแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ

1. ครรภ์ไข่ปลาอุกโดยสมบูรณ์ (Complete hydratidiform mole) ซึ่งจะไม่มีทารกมีแต่เพียงเนื้อรกที่ผิดปกติ      

2. ครรภ์ไข่ปลาอุกแบบไม่สมบูณ์ (Partial hydratidiform mole) มีเนื้อเยื่อของทารกหรือรกปกติร่วมด้วย บางครั้งทารกในครรภ์สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้ แต่มักจะมีความผิดปกติหลายอย่างร่วมกับภาวะการเจริญเติบโตช้า

            ในปัจจุบันการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยเลือดออกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ช่วยให้การวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วขึ้น และสามารถให้การรักษาได้ตั้งแต่ยังไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ร่วมด้วย

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสแรก

            มีลักษณะที่ไม่จำเพาะ ภาพคลื่นเสียงแปรปรวนหลายรูปแบบ บางครั้งจะเห็นภาพคล้ายเนื้อรกที่เสื่อมสภาพเนื่องจาก chorionic villi ยังมีขนาดเล็กมาก ซึ่งจะมีลักษณะเป็น complex echogenic mass และมีถุงน้ำเล็กๆ กระจายอยู่ภายใน บางครั้งให้ภาพลักษณะคล้ายกับถุงน้ำที่ไม่มีตัวอ่อนอยู่เหมือนกับ blighted ovum แต่ถ้าเป็น partial hydratidiform mole อาจจะเห็น yolk sac หรือ fetal echo ร่วมด้วย นอกจากนี้อาจจะพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) แต่จะพบได้ไม่บ่อยเหมือนในไตรมาสที่สอง จะเห็นว่าการวินิจฉัยโดยอาศัยเพียงลักษณะของคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นแยกได้ยากจากภาวะแท้งค้าง ถ้าไม่ได้ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยาอาจให้การวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้ ดังนั้นการตรวจติดตามระดับ hCG แล้วพบว่าสูงขึ้นหรือทำการตรวจด้วยคลื่นสียงความถี่สูงซ้ำอาจช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะแท้งค้างได้ (11)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสที่สอง (12)

            ในกรณีที่เป็นการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกแบบสมบูรณ์จะพบลักษณะจำเพาะคือไม่มีทารก ในกรณีที่ขนาดใหญ่ขึ้นจะเห็นก้อนเนื้อในโพรงมดลูกที่มีความเข้มเสียงปานกลาง ภายในประกอบด้วยถุงน้ำเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วก้อน (Numerous cystic pattern) ถ้าถุงน้ำมีขนาดเล็กมากจะเห็นเป็นเกล็ดหิมะกระจายสม่ำเสมอ (Snow storm pattern) แต่ถ้าก้อนเล็กอาจเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูงล้อมรอบด้วยกล้ามเนื้อมดลูกที่มีความเข้มเสียงต่ำกว่าหรือดูคล้ายรกบรรจุอยู่เต็มโพรงมดลูก (Placental like pattern) นอกจากนี้จะพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) ร่วมด้วยร้อยละ 20-50 ส่วนใหญ่เป็นทั้งสองข้าง มีได้หลายขนาด เป็นก้อนที่ไม่มีความเข้มเสียง (Anechoic) มีแผ่นกั้นแบ่งช่องภายในหลายช่อง นอกจากนี้การตรวจด้วยคลื่นสียงความถี่สูงยังมีประโยชน์ในการวินิจฉัยและประเมินการรักษาเนื้องอกของเนื้อรกที่เกิดตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกได้

  

รูปที่ 5 : ครรภ์ไข่ปลาอุกโดยสมบูรณ์ เห็นก้อนเนื้อในโพรงมดลูกที่มีความเข้มเสียงปานกลาง ภายในประกอบด้วยถุงน้ำเล็กๆ กระจัดกระจายทั่วก้อน (Numerous cystic pattern) และพบถุงน้ำที่รังไข่ (Theca luteal cyst) ร่วมด้วย (8)

  

3. การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

            การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกให้ได้ตั้งแต่เริ่มแรกนั้นยังคงเป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากมีหลายภาวะที่อาจจะมีอาการและอาการแสดงเหมือนกับการตั้งครรภ์นอกมดลูก ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาแนวทางในการสืบค้นเพื่อวินิจฉัยภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยอาศัยเทคนิคการตรวจต่างๆ ร่วมกันดังนี้

1. 1)การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
2. 2)การตรวจวัดระดับซีรั่ม beta hCG
3. 3)การตรวจวัดระดับซีรั่ม progesterone
4. 4)การขูดมดลูก (Uterine curettage)
5. 5)การตรวจด้วยการส่องกล้องดูภายในช่องท้อง (Laparoscopy)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะใช้ในการตรวจผู้ป่วยที่ผลการทดสอบการตั้งครรภ์เป็นบวกและมีอาการและอาการแสดงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเหมาะจะตรวจในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะช่วยตรวจหาตำแหน่งของการตั้งครรภ์และช่วยในการวินิจฉัยแยกออกจากภาวะอื่น ซึ่งการตรวจจะให้ผลดังนี้ (12)

1. แยกภาวะการตั้งครรภ์นอกมดลูก

            ถ้าตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบมีหลักฐานการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกชัดเจนก็สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกไปได้ แม้ว่าการตั้งครรภ์ที่พบร่วมกันทั้งภายในและภายนอกมดลูก (Heterotopic pregnancy) อาจเกิดขึ้นได้แต่ก็พบน้อยมากประมาณ 1 ต่อ 80,000 ของการตั้งครรภ์ (13)

2. ยืนยันการวินิจฉัยตั้งครรภ์นอกมดลูก

            ลักษณะที่สำคัญเมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง คือ ไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและตรวจพบถุงการตั้งครรภ์บริเวณอื่น ในกรณีที่มีการตั้งครรภ์บริเวณท่อนำไข่ จะมีลักษณะเป็นวงแหวนทึบเสียงล้อมรอบบริเวณที่มีความเข้มเสียงต่ำที่เรียกว่า tubal ring ซึ่งเกิดจากผนังของท่อนำไข่ถูกขยายใหญ่ขึ้นเนื่องจากภายในบรรจุด้วยถุงการตั้งครรภ์นอกมดลูก และอาจพบตัวอ่อน, yolk sac หรือการเต้นของหัวใจของทารกด้วยซึ่งจะทำให้การวินิจฉัยแม่นยำมากขึ้น ในกลุ่มนี้สามารถพิจารณาให้การรักษาได้ทันที

  

            รูปที่ 6 : ท่อนำไข่ด้านซ้ายที่มีถุงการตั้งครรภ์ (Tubal ring) และเห็น yolk sac อยู่ภายใน (14)

  

3. สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

            ลักษณะบ่งชี้ทางอ้อมซึ่งน่าจะเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีดังต่อไปนี้

3.1) มดลูกว่างเปล่า (Empty uterus)

            จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอาจจะหนาหรือบางก็ได้ บางครั้งพบลักษณะเป็นถุงการตั้งครรภ์เทียม (Pseudo sac) ซึ่งเป็นเลือดหรือน้ำที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก มีความแตกต่างจากถุงการตั้งครรภ์ปกติดังมีรายละเอียดดังตารางที่ 2

 

ตารางที่ 2 : ความแตกต่างระหว่างถุงการตั้งครรภ์ปกติกับถุงการตั้งครรภ์เทียม (15)

ลักษณะที่พบ	ถุงการตั้งครรภ์เทียม	ถุงการตั้งครรภ์ปกติ
ตำแหน่ง	กลางโพรงเยื่อบุโพรงมดลูก	ฝังในเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกที่ค่อนไปด้านใดด้านหนึ่ง
ขอบเขต	ไม่มี Double decidual sac และขรุขระ	มี Double decidual sac
รูปร่างและขนาด	อาจเปลี่ยนได้ในขณะตรวจครั้งเดียวกันหรือใกล้ๆ กัน	ค่อนข้างคงที่ทั้งรูปร่างและตำแหน่ง
องค์ประกอบภายใน	ไม่มีตัวอ่อน ไม่มี yolk sac อาจมีเศษตะกอนขุ่นๆ ภายใน	หลัง 5 สัปดาห์จะเห็น yolk sac และตัวอ่อน
ลักษณะการไหลเวียนเลือดรอบถุงการตั้งครรภ์	ไม่มีหรืออาจมีได้เล็กน้อย	มีปริมาณมาก

 

  

            รูปที่ 7 : ถุงการตั้งครรภ์เทียม (Pseudo sac) ซึ่งเป็นเลือดหรือน้ำที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก (14)

  

3.2) ก้อนที่ปีกมดลูก (Complex mass)

            ก้อนที่ปีกมดลูกอาจเกิดขึ้นจากเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์และก้อนเลือดบริเวณปีกมดลูก ซึ่งเกิดจากเลือดที่ออกภายในท่อนำไข่ ทำให้เห็นท่อนำไข่ขยายโตขึ้นและมีเลือดออกมาทางปลายท่อนำไข่หรือเกิดจาก Tubal abortion ซึ่งมีการขับเอาครรภ์นอกมดลูกออกไปทาง fimbria เข้าสู่ช่องท้อง ในบางรายอาจเกิดจากครรภ์นอกมดลูกแตกจนมีเลือดและชิ้นส่วนของตัวอ่อนและถุงการตั้งครรภ์เข้าไปอยู่ในช่องท้อง

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง มีของเหลวปนเนื้อเยื่อในช่องท้อง ซึ่งคือก้อนเลือดปนกับเนื้อเยื่อและเลือดที่ยังไม่แข็งตัว ในกรณีที่เลือดออกมากจะเห็นเลือดเซาะแทรกไปตามอวัยวะต่างๆ ในอุ้งเชิงกราน ภาพที่เป็นจึงมีลักษณะไม่จำเพาะเห็นเป็น complex mass ที่มีขอบเขตไม่แน่นอน มีทั้งความเข้มเสียงต่ำหรือสูงไม่สม่ำเสมอปะปนกัน

3.3) น้ำในอุ้งเชิงกราน (Pelvic fluid)

            ตรวจพบบริเวณที่ไม่มีความเข้มเสียงในอุ้งเชิงกราน โดยเฉพาะถ้าตรวจที่บริเวณ Cul-de-sac แล้วพบว่าแอ่งใหญ่ที่สุดมีขนาดเกิน 0.5-1 เซนติเมตรขึ้นไปถือว่าผิดปกติ นอกจากนี้ถ้าพบน้ำปริมาณมากล้อมตัวมดลูกหรือเซาะแทรกขึ้นไปยังช่องท้องส่วนบน และถ้าน้ำมีลักษณะขุ่น (Echogenic fluid) ยิ่งมีโอกาสเกิดจากเลือดที่ออกจากครรภ์นอกมดลูกสูงมาก (16, 17)

            ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจค้นเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอนโดยเร็ว เช่น การตรวจด้วยการส่องกล้องดูภายในช่องท้อง หรือเจาะดูระดับ beta hCG ถ้าหากสูงเกินระดับวิกฤตอาจให้การวินิจฉัยได้เลย

3.4) ไม่พบลักษณะผิดปกติ

            ซึ่งอาจจะเป็นได้ทั้งการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีขนาดเล็กหรือครรภ์ในมดลูกระยะเริ่มแรกที่ตรวจไม่พบด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ในกรณีนี้อาจต้องวัดระดับซีรั่ม beta hCG และ/หรือระดับซีรั่ม progesterone ในการช่วยวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษา โดยทั่วไปถ้าระดับ beta hCG เกิน 2,000 หรือ 6,000 มิลลิยูนิต/มิลลิลิตร แล้วตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดหรือทางหน้าท้องตามลำดับมีโอกาสเป็นครรภ์นอกมดลูกสูงมาก บางท่านเชื่อว่าสามารถให้การวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้เลย แต่ในกรณีที่ระดับซีรั่ม beta hCG ยังสูงไม่ถึงระดับที่คาดว่าน่าจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ให้ตรวจระดับซีรั่ม beta hCG ในอีก 48 ชั่วโมง ถ้าไม่ขึ้นตามปกติให้ทำการขูดมดลูก แต่ถ้าขึ้นตามปกติให้ตรวจติดตามด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่อซีรั่ม beta hCG สูงถึงระดับที่คาดว่าจะเห็นถุงการตั้งครรภ์

 

ภาวะการมีเลือดออกในไตรมาสที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์
(Second and Third Trimester Bleeding)

            การมีเลือดออกในไตรมาสที่สองและสามของการตั้งครรภ์นับเป็นปัญหาสำคัญที่ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วนและการดูแลรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้มีเลือดออกและสุขภาพของทารกในครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสามารถนำมาใช้เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษาได้เป็นอย่างดี ซึ่งการที่มีเลือดออกในระยะนี้ของการตั้งครรภ์นั้นมักมีสาเหตุมาจาก

            1. รกเกาะต่ำ (Placenta previa)

            2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

            3. สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านใน (Vasa previa)

            4. เลือดออกบริเวณขอบรก (Marginal sinus separation)

           

ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากความผิดปกติของรก การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับรกจึงมีความสำคัญ บางครั้งสามารถให้การวินิจฉัยและเฝ้าระวังได้ก่อนที่จะมีเลือดออก โดยการตรวจรกนั้นควรจะบันทึกรายละเอียดของ ตำแหน่ง ขนาด รูปร่าง เนื้อรก และลักษณะบริเวณด้านหลังรก

 

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในกรณีที่มีภาวะเลือดออกในไตรมาสที่สองหรือสามมีลักษณะดังต่อไปนี้

1. รกเกาะต่ำ (Placenta previa)

            รกเกาะต่ำ หมายถึง รกเกาะบริเวณส่วนล่างของโพรงมดลูก ตำแหน่งที่ใกล้หรือปิดปากมดลูก เป็นสาเหตุหลักของการมีเลือดออกในไตรมาสหลังของการตั้งครรภ์ โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 200-250 การตั้งครรภ์ (18) และมีอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก จำแนกความรุนแรงของรกเกาะต่ำออกได้ 4 ระดับ ดังนี้

• รกเกาะส่วนล่างของมดลูก (Low lying placenta) หมายถึง ขอบรกอยู่ห่างจากปากมดลูกด้านในน้อยกว่า 2 เซนติเมตร
• รกเกาะต่ำชนิดเกาะขอบ (Marginal previa) หมายถึง ขอบรกอยู่ชิดกับขอบของปากมดลูกด้านใน แต่ไม่คลุมปากมดลูก
• รกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (Complete previa) หมายถึง รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในทั้งหมด
• รกเกาะต่ำชนิดบางส่วน (Partial previa) หมายถึง รกเกาะคลุมปากมดลูกด้านในเพียงบางส่วน มักจะใช้ในการวินิจฉัยเมื่อมีการเปิดของปากมดลูกแล้ว  

รูปที่ 8: (A) รกเกาะต่ำชนิดเกาะขอบ, (B) รกเกาะต่ำชนิดบางส่วน, (C) รกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์

 

            ปัจจุบันนี้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงถือเป็นเทคนิคมาตรฐานในการวินิจฉัยรกเกาะต่ำ และควรทำการตรวจทุกรายที่มีปัญหาตกเลือดก่อนคลอดเพื่อแยกภาวะรกเกาะต่ำให้ได้ก่อนที่จะทำการตรวจภายในหรือเริ่มการรักษา

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง (12)

                การตรวจด้วยหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดสามารถวินิจฉัยตำแหน่งของรกและขอบรกได้แม่นยำกว่าการตรวจทางหน้าท้อง โดยเฉพาะในกรณีที่รกเกาะอยู่ทางด้านหลังและมีส่วนนำของของทารกบังขอบรกอยู่ และเชื่อว่ามีความปลอดภัยในการตรวจเมื่อทำการตรวจด้วยความนุ่มนวล

            ในกรณีทั่วไปขั้นตอนการตรวจควรเริ่มด้วยการตรวจทางหน้าท้องก่อน โดยตรวจในแนวยาวตามลำตัว ขณะที่กระเพาะปัสสาวะโป่ง ดูที่ตำแหน่งส่วนล่างของมดลูกและให้ดูระยะห่างระหว่างปากมดลูกด้านในกับรก และวินิจฉัยตามเกณฑ์ข้างต้น ในกรณีที่รกเกาะส่วนล่างของมดลูกและยังเห็นปากมดลูกไม่ชัดเจนให้ทำการตรวจทางช่องคลอดหรือทางปากช่องคลอด โดยให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งก่อนตรวจจะให้ภาพที่เห็นปากมดลูกด้านในและขอบรกได้ดีขึ้น

            ผู้ตรวจควรทำการตรวจและรายงานผลว่าชายรกห่างจากขอบรกมากน้อยเพียงใดและมีขอบเขตสิ้นสุดบริเวณไหน มีภาวะรกติด (Placenta adherence) ร่วมด้วยหรือไม่ เพราะการทราบขอบเขตรกและความผิดปกติของการฝังตัวของรกมีประโยชน์อย่างมากในการวางแผนการผ่าตัด ในกรณีที่วินิจฉัยภาวะรกเกาะต่ำในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์โดยเฉพาะในกรณีที่ไม่ปิดคลุมปากมดลูกทั้งหมดจะต้องมีการตรวจติดตามตำแหน่งของรก เนื่องจากอาจจะพบมีการเคลื่อนตัวของรกไปทางด้านบนที่เรียกว่า Placenta migration และต้องตรวจว่ามีเส้นเลือดทอดผ่านถุงน้ำคร่ำบริเวณปากมดลูกหรือไม่ (Vasa previa) ก่อนที่จะตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด

 

  

                รูปที่ 9 : ภาพการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดงภาวะรกเกาะต่ำชนิดสมบูรณ์ (19)

           

นอกจากนี้ควรทำการตรวจให้รอบคอบเพราะอาจมีการแปลผลผิดพลาดได้ โดยมีผลบวกลวงซึ่งมักเกิดจากการที่มีกระเพาะปัสสาวะโป่งมากจนอาจกดผนังด้านหน้ามดลูกส่วนล่างจนตีบลงให้ชิดกับผนังด้านหลัง ทำให้ดูคล้ายปากมดลูกด้านในที่จะอยู่สูงกว่าตำแหน่งปกติ อาจแปลผลได้ว่ารกเกาะต่ำ ทำให้เกิดผลบวกลวงขึ้น ในกรณีเช่นนี้แนะนำให้ผู้ป่วยปัสสาวะทิ้งบางส่วนแล้วทำการตรวจซ้ำ บางครั้งการหดรัดตัวของมดลูกส่วนล่างทำให้กล้ามเนื้อหนาตัวขึ้นจนแปลผลผิดว่าเป็นรกได้ ถ้าสงสัยภาวะนี้ให้ทำการตรวจซ้ำในอีก 30 นาที (20) สำหรับผลลบลวงนั้นอาจเกิดขึ้นได้จากการที่มีศีรษะทารกบดบังทำให้เห็นภาพของปากมดลูกและผนังมดลูกไม่ชัดเจน ในกรณีนี้ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมทางช่องคลอด

2. สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านใน (Vasa previa)

            สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กโดยผ่านปากมดลูกด้านในเป็นภาวะที่มีเส้นเลือดทอดผ่านถุงน้ำคร่ำโดยไม่มีรกหรือ Wharton’s jelly ปกคลุม อยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกและใกล้กับปากมดลูกด้านใน ถ้าเกิดมีการแตกของถุงน้ำคร่ำจะทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดทำให้ทารกเสียเลือดจนถึงแก่ชีวิตได้ การวินิจฉัยภาวะ vasa previa ให้ได้ก่อนคลอดสามารถทำได้ด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            การวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดและทางปากช่องคลอดจะมีประสิทธิภาพดีกว่าการตรวจทางหน้าท้อง ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูงจะเห็นเส้นเลือดเส้นเดี่ยวหรือหลายส้นทอดผ่านเยื่อหุ้มเด็กบริเวณปากมดลูก บางครั้งอาจจะเห็นการเต้นเป็นจังหวะตามชีพจรทารก ในรายที่สงสัย vasa previa ควรยืนยันการตรวจด้วย Doppler flow และต้องแยกภาวะ Funic presentation ซึ่งเป็นภาวะที่สายสะดืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกและใกล้ปากมดลูก การวินิจฉัยแยกจากภาวะ Funic presentation สามารถทำได้ด้วยการดันส่วนนำของทารกให้เคลื่อนขึ้นร่วมกับการกดบริเวณส่วนล่างของตัวมดลูกจะพบว่าสายสะดือจะมีการเคลื่อนตาม ซึ่งต่างจาก vasa previa จะไม่พบการเคลื่อนตัวของเส้นเลือด

 

3. รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

            รกลอกตัวก่อนกำหนดเป็นภาวะที่มีการลอกตัวของรกในตำแหน่งปกติก่อนทารกคลอด ทำให้มีเลือดออกในชั้นใต้รก โดยออกมาจากเส้นเลือด Spiral arteries ซึ่งอาจจะมีเลือดออกทางช่องคลอด (Reveal type) หรือคั่งสะสมอยู่หลังรกหรือเยื่อหุ้มเด็ก (Conceal type) การวินิจฉัยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกคือเลือดออกทางช่องคลอด มดลูกหดรัดตัวและกดเจ็บ แต่มีประมาณร้อยละ 10 เป็นชนิด concealed จะไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด การตรวจวินิจฉัยด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เนื่องจากมีความไวในการวินิจฉัยไม่ถึงร้อยละ 50 (21) แต่ยังคงมีประโยชน์ในกรณีที่มีลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนและจำเป็นต้องแยกกับภาวะรกเกาะต่ำ

  

รูปที่ 10 : รกลอกตัวก่อนกำหนดเห็นก้อนเลือดอยู่หลังรก (22)

 

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            เมื่อทำการตรวจด้วยเครื่องเสียงความถี่สูงจะพบว่ารกมีการแยกตัวจากชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก และมีเลือดออกหลังรกบริเวณ subchorionic และ retroplacenta ลักษณะเลือดที่ออกอาจจะเห็นเป็นบริเวณความเข้มเสียงต่ำหรือความเข้มเสียงสูงต่ำปนกัน เมื่อเป็นก้อนเลือดคั่งใหม่จะมีความเข้มเสียงมากขึ้น ในรายที่เลือดออกใหม่อาจจะเห็นเป็นบริเวณ echogenic ซึ่งให้ลักษณะภาพคล้ายกับเนื้อรกปกติได้ทำให้เห็นเป็นเพียงเนื้อรกที่ดูหนาขึ้น แต่ก้อนเลือดที่คั่งอยู่สักระยะหนึ่งจะเริ่มมีการสลายตัวและมีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอทำให้แยกออกจากเนื้อรกได้ชัดเจนขึ้น นอกจากนี้กล้ามเนื้อมดลูกที่มีการหดรัดตัว เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกและ vascular plexus ที่อยู่หลังรกจะให้ภาพคล้ายกับเลือดออกหลังรกได้ จึงควรระมัดระวังในการแปลผลซึ่งมีข้อสังเกตในการวินิจฉัยดังนี้

– รกจะหนามากกว่าปกติ ทั้งเป็นเพราะมีก้อนเลือดอยู่ใต้ต่อตำแหน่งรก

– อาจมีแนวของกล้ามเนื้อมดลูกให้เห็นตลอดแนวหลังรก[S1] เป็นแนวเรียบ ซึ่งจะเห็นก้อนเลือดวางอยู่บนแนวนี้

– ความเข้มเสียงมักจะไม่สม่ำเสมอเท่ากับกล้ามเนื้อมดลูก (มีความเข้มเสียงต่ำ) และรก (มีความเข้มเสียงสูงกว่า)

– แนวต่อระหว่างรกกับก้อนเลือดมีลักษณะไม่เรียบ

– รกถูกยกตัวขึ้นบางบริเวณที่มีเลือดคั่งอยู่ข้างใต้ และจะมีบริเวณที่หนาเท่าปกติให้เห็นปะปนอยู่ด้วย

– อาจเห็นรอยแยกระหว่างแนวของรกและกล้ามเนื้อมดลูกในตำแหน่งที่มีผิวสัมผัสติดกันตามปกติ แยกออกจากกันที่ตำแหน่งของก้อนเลือด

            นอกจากนี้แพทย์ผู้ทำการตรวจควรระบุตำแหน่งและขนาดของก้อนเลือดที่คั่งใต้รก ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์

  

4. เลือดออกบริเวณขอบรก (Marginal sinus separation)

            เลือดที่ออกบริเวณขอบรกเชื่อว่ามาจากเส้นเลือดดำที่ขอบรก อาจจะเห็นเป็นก้อนเลือดที่ขอบรก ก้อนเลือดสามารถแผ่ขยายออกห่างจากรกโดยแทรกไปในชั้นใต้ Chorion ซึ่งมีความต้านทานต่ำ เลือดที่ออกในลักษณะนี้มีอันตรายน้อยกว่าเลือดที่ออกหลังรกเพราะรบกวนการทำงานของรกไม่มาก

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            เมื่อตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบก้อนที่มีรูปร่างเหมือนพระจันทร์เสี้ยว (Crescent shape) บริเวณขอบรก มีความเข้มเสียงต่ำถ้าเลือดออกมาได้ไม่นานและเห็นขอบรกยกสูงขึ้นเล็กน้อย

 

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับภาวะฉุกเฉินในระยะคลอด

ภาวะมดลูกปริและแตก (Uterine dehiscence and rupture)

            ถึงแม้ว่าภาวะมดลูกปริหรือแตกจะพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ปกติทั่วไปก็ตาม แต่ส่วนใหญ่แล้วพบในหญิงที่มีแผลบริเวณมดลูกจากการผ่าตัดคลอดในครรภ์ก่อนได้บ่อยที่สุด ภาวะที่มีรอยแยกของผนังมดลูกโดยที่ผิวชั้นนอก (Serosa) ยังคงติดกันอยู่และยังไม่มีส่วนของถุงน้ำคร่ำหรือทารกออกไปอยู่นอกมดลูกเรียกว่า ภาวะมดลูกปริ (Uterine dehiscence) สามารถทำให้มีเลือดออกในช่องท้องและช่องคลอดได้ในปริมาณไม่มากนัก แต่ถ้ามีการแยกของผนังมดลูกทุกชั้นจนมีส่วนของถุงน้ำคร่ำหรือทารกออกไปอยู่ในช่องท้องแล้วจะเรียกว่า ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture) ซึ่งภาวะนี้ทำให้มีอัตราการบาดเจ็บและเสียชีวิตของทั้งทารกและมารดาค่อนข้างสูง เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน การประเมินความเสี่ยงไว้ก่อนล่วงหน้าและเฝ้าระวังในระยะคลอดและหลังคลอดเป็นอย่างดี ร่วมกับการตรวจร่างกายและการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเมื่อสงสัยจะนำไปสู่การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            เมื่อมีการแตกของมดลูกเกิดขึ้นอาจจะเห็นลักษณะภาพทางคลื่นเสียงความถี่สูงดังนี้ (23)

• พบบางส่วนของทารกอยู่นอกมดลูก
• พบบางส่วนของถุงน้ำคร่ำโป่งนูนผ่านรอยแยกของผนังมดลูก
• พบรอยแยกของเยื่อบุโพรงมดลูกและผนังกล้ามเนื้อมดลูก
• พบก้อนเลือดและเลือดออกอยู่ในช่องท้องภายนอกมดลูก
• บางครั้งอาจพบเลือดออกภายในถุงน้ำคร่ำร่วมด้วย

            นอกจากนี้ยังมีผู้ศึกษาวิจัยถึงการใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมาช่วยในการตรวจหารอยแยกของแผลผ่าตัดคลอดเดิมในระยะก่อนเจ็บครรภ์คลอดเพื่อเป็นข้อมูลประกอบในการตัดสินใจเลือกวิธีการคลอด พบว่ามีความไวในการตรวจพบรอยแผลบริเวณมดลูกได้ร้อยละ 87 และมีความจำเพาะร้อยละ 100 (24) และมีรายงานการศึกษาอีกฉบับหนึ่งพบว่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องขณะอายุครรภ์ 36-38 สัปดาห์ ในรายที่พบว่าผนังมดลูกส่วนล่างมีความหนาน้อยกว่า 1.5 -3.5 มิลลิเมตรมีความเสี่ยงต่อการเกิดมดลูกแตกสูงขึ้น (25)

 

ภาวะรกติด (Placental accreta)

            ภาวะรกติดถือเป็นความผิดปกติในการฝังตัวของรก โดยที่ Chorionic villi ฝังตัวบุกรุกลึกเข้าไปถึงชั้น decidual basalis และสัมผัสกับกล้ามเนื้อมดลูก เชื่อว่าเกิดจากการที่ชั้น Neitabuch layer ของ decidual หายไปหรือมีน้อย ถ้ามีการบุกรุกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกด้วยเรียกว่า Placenta increta และอาจมีการฝังตัวทะลุผ่านชั้นกล้ามเนื้อมดลูกออกไปถึงชั้น serosa เรียกว่า Placenta percreta มีการศึกษาพบว่าภาวะรกติดมีความสัมพันธ์กับประวัติการผ่าตัดคลอด การขูดมดลูกและการมีภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะนี้เป็นภาวะที่อันตรายเนื่องจากทำให้เกิดการตกเลือดในระยะคลอดและหลังคลอด มีอัตราการตายสูง การวินิจฉัยก่อนคลอดอาจมีประโยชน์ในการวางแผนการดูแลรักษา ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและเตรียมความพร้อมในการคลอด เนื่องจากอาจจะต้องทำการตัดมดลูกภายหลังการคลอด

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            การวินิจฉัยก่อนคลอดของภาวะรกติดด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงค่อนข้างยาก แต่ก็มีลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงที่บ่งชี้ถึงความเป็นไปได้ที่จะมีโอกาสเกิดภาวะรกติดในระยะคลอดดังนี้

– แถบความเข้มเสียงต่ำของชั้น Decidual basalis หายไป และมีการขยายขนาดของเส้นเลือดดำ

– เมื่อมีการตรวจติดตามพบว่าแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรก (Placental lake) แผ่ขยายจากเนื้อรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งเรียกลักษณะที่พบนี้ว่า “Swiss cheese” appearance (26)

เนื้อรกบุกรุกขยายเลยชั้นผิวนอกของมดลูกหรือบุกรุกออกไปชิดอวัยวะข้างเคียงโดยเฉพาะกระเพาะปัสสาวะ (27)

– แถบความเข้มเสียงต่ำของกล้ามเนื้อมดลูกที่อยู่ระหว่างรกและชั้นเยื่อบุผิวนอกของมดลูก (Serosa) หรือกระเพาะปัสสาวะหายไปหรือบางมาก เส้นเลือดของมดลูกที่อยู่ใกล้รกขยายใหญ่ขึ้น บางบริเวณไม่สามารถหากล้ามเนื้อมดลูกได้ (28)

– จากการตรวจด้วย Doppler พบว่ามีการไหลเวียนของเลือดอย่างรวดเร็วหรือมี turbulent blood flow ในแอ่งเลือดของรก (Placental Lake) ที่กินลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก (29)

  

รูปที่ 11 : แสดงแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรก (Placental lake) แผ่ขยายจากเนื้อรกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งเรียกลักษณะที่พบนี้ว่า “Swiss cheese” appearance

  

รูปที่ 12 : การตรวจด้วย Doppler พบว่ามีแถบความเข้มเสียงต่ำบริเวณหลังรกบางลงและพบมีแอ่งเลือดของรกที่มี turbulent blood flow ภายใน (22)

            ในรายที่ไม่สามารถบอกขอบเขตของการบุกรุกของรกได้แน่นอน ในรายที่สงสัยอาจตรวจด้วย MRI ซึ่งบอกขอบเขตของการบุกรุกได้ดีกว่า

 

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงสำหรับภาวะฉุกเฉินในระยะหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage)

            ภาวะตกเลือดหลังคลอดถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะตกเลือดหลังคลอดเกิดขึ้นได้จากหลายสาเหตุ การมีรกค้างและรกติดก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดและต้องได้รับการประเมินเพื่อวินิจฉัยและทำการรักษาเพิ่มเติมอย่างเร่งด่วน

1. ภาวะรกค้าง (Retain piece of placenta)

            ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้คลอดรกออกมาได้ไม่ครบได้แก่ การมีรกน้อย (Placenta succenturia) และการมีรกติด การมีเศษชิ้นรกค้างอยู่ในโพรงมดลูกสามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจรกที่คลอดออกมาว่าครบหรือไม่ และทำการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อนที่จะทำการขูดมดลูกเพิ่มเติม

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง

            ลักษณะภาพที่เห็นจะมีลักษณะไม่จำเพาะ ก้อนเลือดและเศษชิ้นรกให้ภาพที่มีลักษณะคล้ายกันได้ โดยจะเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูง (Echogenic mass) อยู่ในโพรงมดลูก ในบางครั้งอาจเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงไม่สม่ำเสมอ (Heterogeneous mass) แต่โดยมากถ้าตรวจพบก้อนลักษณะแบบนี้มักจะเป็นก้อนเลือดที่ค้างอยู่ ในกรณีที่ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและพบว่าโพรงมดลูกเรียบดีหรือมีแถบความเข้มเสียงสูงอยู่ในโพรงมดลูกโดยที่ไม่พบก้อนมักจะไม่พบว่ามีเศษชิ้นรกเหลืออยู่ (30)

  

            รูปที่ 13 : ภาวะรกค้างเห็นเป็นก้อนที่มีความเข้มเสียงสูง (Echogenic mass) อยู่ในโพรงมดลูก (22)

 

2. ภาวะรกติด (Placental accreta)

            สำหรับภาวะรกติดมีลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงดังที่กล่าวไว้ในหัวข้อก่อนหน้านี้

 

สรุป

                การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยและวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ และมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สูติแพทย์และแพทย์ทั่วไปที่ต้องดูแลสตรีตั้งครรภ์ควรเรียนรู้และฝึกฝนให้เกิดความชำนาญ

  

 เอกสารอ้างอิง

1. Cullen MT, Green JJ, Reece EA, Hobbins JC. A comparison of transvaginal and abdominal ultrasound in visualizing the first trimester conceptus. J Ultrasound Med. 1989 Oct;8(10):565-9.
2. Tongsong T, Srisomboon J, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Pongsatha S, Polsrisuthikul T. Pregnancy outcome of threatened abortion with demonstrable fetal cardiac activity: a cohort study. J Obstet Gynaecol (Tokyo 1995). 1995 Aug;21(4):331-5.
3. Wilson RD, Kendrick V, Wittmann BK, McGillivray B. Spontaneous abortion and pregnancy outcome after normal first-trimester ultrasound examination. Obstet Gynecol. 1986 Mar;67(3):352-5.
4. Mantoni M. Ultrasound signs in threatened abortion and their prognostic significance. Obstet Gynecol. 1985 Apr;65(4):471-5.
5. Stabile I, Campbell S, Grudzinskas JG. Ultrasonic assessment of complications during first trimester of pregnancy. Lancet. 1987 Nov 28;2(8570):1237-40.
6. Tongsong T, Wanapirak C, Srisomboon J, Sirichotiyakul S, Polsrisuthikul T, Pongsatha S. Transvaginal ultrasound in threatened abortions with empty gestational sacs. Int J Gynaecol Obstet. 1994 Sep;46(3):297-301.
7. Nyberg DA, Laing FC, Filly RA. Threatened abortion: sonographic distinction of normal and abnormal gestation sacs. Radiology. 1986 Feb;158(2):397-400.
8. Williams Obstetrics. United States of America: McGraw-Hill Companies; 2010.
9. Levi CS, Lyons EA, Zheng XH, Lindsay DJ, Holt SC. Endovaginal US: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology. 1990 Jul;176(1):71-4.
10. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, Baltarowich O, Vilaro M, Goldberg BB, et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med. 1991 Feb;10(2):63-7.
11. Romero R, Kadar N, Jeanty P, Copel JA, Chervenak FA, DeCherney A, et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: value of the discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet Gynecol. 1985 Sep;66(3):357-60.
12. ทองสง ธ, editor. คลื่นเสียงความถี่สูงทางสูติศาสตร์. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2000.
13. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD. Combined intrauterine and extrauterine gestations: a review. Am J Obstet Gynecol. 1983 Jun 1;146(3):323-30.
14. Kaakaji Y, Nghiem HV, Nodell C, Winter TC. Sonography of obstetric and gynecologic emergencies: Part II, Gynecologic emergencies. AJR Am J Roentgenol. 2000 Mar;174(3):651-6.
15. Hill LM, Kislak S, Martin JG. Transvaginal sonographic detection of the pseudogestational sac associated with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 1990 Jun;75(6):986-8.
16. Nyberg DA, Hughes MP, Mack LA, Wang KY. Extrauterine findings of ectopic pregnancy of transvaginal US: importance of echogenic fluid. Radiology. 1991 Mar;178(3):823-6.
17. Wachsberg RH. Sonographic detection of echogenic fluid and correlation with culdocentesis in the evaluation of ectopic pregnancy. AJR Am J Roentgenol. 1999 Jan;172(1):244-5.
18. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol. 2006 Apr;107(4):927-41.
19. Mukherjee S, Bhide A. Antepartum haemorrhage. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE. [Review]. 2008;18(12):5.
20. Townsend RR, Laing FC, Nyberg DA, Jeffrey RB, Wing VW. Technical factors responsible for “placental migration”: sonographic assessment. Radiology. 1986 Jul;160(1):105-8.
21. Oyelese Y, Ananth CV. Placental abruption. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1005-16.
22. Lazebnik N, Lazebnik RS. The role of ultrasound in pregnancy-related emergencies. Radiol Clin North Am. 2004 Mar;42(2):315-27.
23. Di Salvo DN. Sonographic imaging of maternal complications of pregnancy. J Ultrasound Med. 2003 Jan;22(1):69-89.
24. Armstrong V, Hansen WF, Van Voorhis BJ, Syrop CH. Detection of cesarean scars by transvaginal ultrasound. Obstet Gynecol. 2003 Jan;101(1):61-5.
25. Rozenberg P, Goffinet F, Philippe HJ, Nisand I. Thickness of the lower uterine segment: its influence in the management of patients with previous cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1999 Nov;87(1):39-45.
26. Hoffman-Tretin JC, Koenigsberg M, Rabin A, Anyaegbunam A. Placenta accreta. Additional sonographic observations. J Ultrasound Med. 1992 Jan;11(1):29-34.
27. Finberg HJ, Williams JW. Placenta accreta: prospective sonographic diagnosis in patients with placenta previa and prior cesarean section. J Ultrasound Med. 1992 Jul;11(7):333-43.
28. Jauniaux E, Toplis PJ, Nicolaides KH. Sonographic diagnosis of a non-previa placenta accreta. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996 Jan;7(1):58-60.
29. Lerner JP, Deane S, Timor-Tritsch IE. Characterization of placenta accreta using transvaginal sonography and color Doppler imaging. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995 Mar;5(3):198-201.
30. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J Ultrasound Med. 1991 Aug;10(8):451-6.