Yearly Archives: 2012

Current concepts in Amniotic fluid embolism syndrome

---

น.พ. อภิวัฒน์ เอื้ออังกูร
อ.ที่ปรึกษา อ.พญ. สุชยา ลือวรรณ

บทนำ (Introduction)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) เป็นภาวะที่รุนแรงเป็นอันตรายถึงชีวิตซึ่งมักเกิดช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน (1, 2) แม้ว่าโรคนี้จะถูกรายงานครั้งแรกเมื่อปี ค.ศ. 1941 เมื่อได้ทำการตรวจศพหญิงตั้งครรภ์ 8 คนซึ่งตายกะทันหันช่วงเจ็บครรภ์คลอดแล้วพบว่ามีส่วนเยื่อบุผิวทารกอยู่ในเส้นเลือดปอดของมารดา และอวัยวะอื่นๆเช่น ไต ตับ ม้าม ตับอ่อน และสมอง (3-5)

โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ในครั้งแรกคิดว่าโรคนี้เกิดจากการอุดกั้นของเส้นเลือดปอดโดยส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำ(3, 4) โรคนี้เป็นสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์อันดับหนึ่งในประเทศอเมริกาและพบประมาณ 10% ในประเทศกำลังพัฒนา(6-8) นอกจากนี้แม้จะไม่เสียชีวิตยังมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนในผู้รอดชีวิต เช่น การบาดเจ็บทางประสาท การอุดกั้นเส้นเลือดบริเวณอื่น ไตวาย และการติดเชื้อตามมา(9, 10)

            ภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ยังเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน หากหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิตจากโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ส่วนใหญ่ทารกในครรภ์จะเสียชีวิตด้วย หากไม่เสียชีวิตทารกจะมีความเสียหายทางระบบประสาทอย่างถาวร(8)

            ในปัจจุบันมีความเข้าใจเกี่ยวกับกลไกการเกิดโรคมากขึ้นเรื่อยๆ ความเชื่อเดิมที่คิดว่าเกิดจากส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำอุดกั้นเส้นเลือดปอดไม่สามารถอธิบายอาการและอาการแสดงอื่นๆที่เกิดขึ้นบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดได้เช่น อาการทางระบบประสาท และอาการเลือดออกผิดปกติ รวมถึงมีการตรวจพบส่วนประกอบของเด็กในน้ำคร่ำในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีอาการน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ทำให้ในปีค.ศ.1950 มีแนวคิดว่ากลไกการเกิดโรคน่าจะมีความสัมพันธ์กับระบบการตอบสนองของภูมิคุ้มกันแต่การศึกษาในสัตว์ทดลองเช่นการฉีดน้ำคร่ำปนขี้เทาของมนุษย์เข้าไปในเส้นเลือดของสุนัขและลิงไม่ทำให้เกิดอาการตอบสนองที่รุนแรง

ต่อมามีการทดสอบความเชื่อเรื่องการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันในมนุษย์ด้วยการตรวจเลือดหาสาร Tryptase (สารที่หลั่งจาก Mast cell พร้อมสาร histamine ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตนาน 2-3 ชั่วโมง) และการตรวจหาสาร histamine ในปัสสาวะรวมถึงการตรวจระดับสาร complement ในเลือด

ความคิดเบื้องต้นเกี่ยวกับการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกันคิดว่า อาการแสดงของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นอาการแพ้แบบ Anaphylaxis แต่จากการศึกษาต่อมาพบข้อมูลขัดแย้งหลายอย่างเช่น โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดสามารถพบได้ตั้งแต่ครรภ์แรก (not involved IgE) ระดับ serum tryptase ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตด้วยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่สูงเท่าผู้ป่วยที่เสียชีวิตจากการแพ้แบบ anaphylaxis จากเหตุผลดังกล่าวทำให้คิดว่าอาการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน มีการปล่อยสารจาก mast cell ไม่ใช่สาเหตุหลักของโรคนี้ แต่เป็นกระบวนการที่เกิดตามมาจากกลไกหลักอย่างอื่น

เมื่อได้มีการตรวจระดับสาร Complement ในเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมีระดับต่ำกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป จึงมีแนวคิดที่เชื่อว่ากลไกของโรคน่าจะเกิดจาก complement activation ซึ่งตอบสนองต่อน้ำคร่ำที่เข้าสู่กระแสเลือดในผู้ป่วยบางรายแล้วกระตุ้นให้เกิดอาการแพ้อย่างรุนแรงตามมา (anaphylactoid reaction) ในปัจจุบันจึงมีแพทย์บางกลุ่มเรียกโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดว่าเป็น anaphylactoid syndrome of pregnancy แต่ยังมีข้อขัดแย้งเมื่อในกระบวนการคลอดปกติมีการลดลงของระดับ serum complement ด้วยซึ่งมีข้อมูลสนับสนุนจากหลักฐานที่เชื่อว่ากระบวนการคลอดเริ่มต้นด้วยมีการกระตุ้นผ่านกระบวนการของการอักเสบ

โดยสรุปอาการของโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเกิดจากการกระตุ้นอาการแพ้อย่างรุนแรงจากการกระตุ้นของ Fetal antigen แต่ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สามารถพิสูจน์ได้ว่ากระตุ้นผ่านกลไกใด

                       

ระบาดวิทยา (Incidence)

            พบน้อยประมาณ 1/8000 ถึง 1/80,000 ของการคลอด (7, 11-13) มีความแตกต่างกันมากในการศึกษาของสถาบันต่างๆ อาจเนื่องด้วยในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดยังไม่ชัดเจน

 

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

            มีหลายปัจจัยที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ประกอบด้วย การคลอดไวเกิน (Precipitated labour) อายุมารดา การทำสูติหัตถการ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ภาวะรกเกาะต่ำ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การตั้งครรภ์มากกว่า 5 ครั้ง การฉีกขาดของปากมดลูก การชักนำการคลอดด้วยยา ภาวะชักจากครรภ์เป็นพิษ ทารกเกิดภาวะเครียดในครรภ์ (fetal distress) แม้จากการศึกษาวิจัยแบบย้อนหลังพบว่าปัจจัยเหล่านี้มีความเกี่ยวข้องกับภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (9, 11, 14) แต่จากความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการเกิดโรคในปัจจุบันได้บ่งชี้ว่าปัจจัยที่ได้กล่าวมาข้างต้นอาจไม่ใช่สาเหตุของน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยภาวะนี้ไม่สามารถคาดเดาได้และไม่สามารถป้องกันได้

โดยลักษณะเดียวที่พบได้ในผู้ป่วยทุกรายคือต้องมีการฉีกขาดของถุงน้ำคร่ำ แล้วน้ำคร่ำไหลเข้าไปในหลอดเลือดเล็กๆที่บริเวณปากมดลูกและส่วนล่างของมดลูกที่มีการฉีกขาด

 

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

            น้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่ผ่านทาง เส้นเลือดดำที่ปากมดลูก บริเวณที่รกเกาะ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของมดลูก(15) และเมื่อน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดมารดาจะทำให้เกิด หัวใจทำงานผิดปกติ cardiogenic shock การหายใจล้มเหลว และการตอบสนองทางการอักเสบตามมา

            ภาวะหัวใจทำงานผิดปกติ

            ในสัตว์ทดลองพบว่าการอุดกั้นและการหดรัดตัวเส้นเลือดปอด ทำให้ความดันในปอดสูงขึ้น หัวใจทำงานล้มเหลว และความดันโลหิตต่ำลง(16-18) เมื่อเทียบกับในมนุษย์ได้ผลที่แตกต่าง(19, 20) โดยพบว่ามนุษย์มีสาเหตุเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลว มากกว่าความดันในปอดสูงขึ้น และหัวใจห้องล่างขวาทำงานล้มเหลว

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ทำให้หัวใจทำงานผิดปกติแบ่งเป็น 2 ช่วง คือเริ่มต้นความดันในปอดสูงเฉียบพลันทำให้หัวใจห้องล่างขวาล้มเหลว(15-30นาที) ตามด้วยหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานผิดปกติตามมา โดยได้หลักฐานสนับสนุนจากการตรวจอัลตราซาวด์หัวใจ (2, 16, 20-22) สำหรับกลไกของหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานล้มเหลวในช่วงท้ายยังไม่สรุปเป็นที่แน่ชัด จากข้อมูลในสัตว์ทดลองอาจเกิดจากหัวใจห้องล่างซ้ายขาดออกซิเจน การปล่อยสารกระตุ้นการอักเสบของมารดา หรือน้ำคร่ำมีฤทธิ์กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ

             

การหายใจล้มเหลว

            ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด เป็นการแสดงออกที่พบบ่อยที่สุดของภาวะหายใจล้มเหลว โดยอาจมีการหายใจน้อยลงเกิดขึ้นร่วมด้วย เกี่ยวกับความไม่สมดุลระหว่างการแลกเปลี่ยนแก๊สที่ปอดเป็นสาเหตุหลักของการขาดออกซิเจนในเลือด ปัจจัยที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลประกอบด้วย ภาวะความดันในปอดสูงขึ้นในช่วงแรก และหัวใจทำงานผิดปกติทำให้เกิดน้ำท่วมปอดในเวลาต่อมา(2)

            ภาวะน้ำท่วมปอดที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจทำงานล้มเหลวพบมากกว่า 70 %ของผู้ป่วยที่รอดชีวิตในชั่วโมงแรก (23) โดยทั่วไปพบว่ามีการปรับตัวของหัวใจด้านล่างซ้ายให้ทำงานดีขึ้น โดยภาวะน้ำท่วมปอดนี้ เกิดจากการทำลายเยื่อบุระหว่างเส้นเลือดและถุงลม ทำให้มีการรั่วของโปรตีนเข้าสู่ถุงลม ทำให้มีน้ำท่วมปอดตามมา หลักฐานยืนยันคือการตรวจพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำในเสมหะและถุงลม

            ขณะที่น้ำท่วมปอดโดยหัวใจทำงานปกติที่พบในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เป็นผลลัพธ์จากการทำลายเยื่อบุระหว่างถุงลมกับหลอดเลือดทั่วๆ หากผู้ป่วยซึ่งรอดจากชั่วโมงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดมักฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

            การตอบสนองทางการอักเสบ

            น้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) ไม่น่าใช่สาเหตุของภาวะนี้เพียงอย่างเดียว เพราะมีช่องว่างของเวลาหลายชั่วโมง ระหว่างน้ำคร่ำเข้าสู่กระแสเลือดแม่จนกระทั่งการเกิดอาการ ช่วงเวลาดังกล่าวอาจบ่งถึงการเกิดการตอบสนองทาง Immune หรือ การตอบสนองทางการอักเสบต่อน้ำคร่ำ ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนสมมุติฐานนี้ คือการลดลงของ complement และการเพิ่มขึ้นของสารที่ตอบสนองต่อการอักเสบ (24-28) ตามสมมุติฐานนี้สารแปลกปลอมจากลูกเข้าสู่กระแสเลือดมารดาผ่านทางน้ำคร่ำ ความรุนแรงของอาการแสดงขึ้นกับระดับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันหรือความสมดุลของสารกระตุ้นและยับยั้งการอักเสบในน้ำคร่ำ (29, 30)

 

 อาการและอาการแสดง (Clinical presentation)

            อาการของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) โดยส่วนใหญ่เกิดระหว่างการเจ็บครรภ์และการคลอด หรือหลังคลอดทันที(2) พบน้อยในช่วง 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หลังแท้ง หลังเจาะน้ำคร่ำ หรือหลังมีการบาดเจ็บของมดลูก(12, 31-35) อาการส่วนใหญ่เป็นอย่างรวดเร็วและรุนแรง ประกอบด้วย ความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ภาวะ DIC

            จากการสังเกตผู้ป่วย 272 คน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีอาการปอดและหัวใจทำงานล้มเหลวอย่างฉับพลัน เช่น เหนื่อยและความดันต่ำ(13) อาจพบอาการอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น สั่น คลื่นไส้อาเจียน กระวนกระวาย และชัก(12, 13) หากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการเพียงบางอย่างตามที่ได้กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้การพยากรณ์โรคจะดีกว่า(16, 36, 37)

            ภาวะความดันโลหิตต่ำที่เกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมีอัตราการตายสูงประมาณ 85 % (13) นอกจากนี้ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติอาจทำให้การทำงานของหัวใจแย่ลง (12)

            ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด พบบ่อยที่สุดจากระบบการหายใจล้มเหลว มักพบช่วงแรกของภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ตรวจพบได้จากการดูระดับออกซิเจนปลายนิ้ว ส่วนการตรวจร่างกายอาจจะพบภาวะสับสน กระวนกระวาย เหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว เขียว เลือดเป็นกรด ผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งจะตายในชั่วโมงแรก อาจมีการเสียหายทางระบบประสาทอย่างรุนแรงและถาวร หากปล่อยให้ภาวะขาดออกซิเจนในเลือดนานขึ้น(12)

            ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ พบในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดประมาณ 80 % (1, 2, 12) อาจเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วใน 30 นาที หรือช้าออกไปใน 10 ชั่วโมงหลังเกิดอาการทางระบบหัวใจและปอด(2, 38-41) โดยมักพบเลือดออกมากจากบริเวณที่ทำหัตถการ ซึ่งอาจทำให้วินิจฉัยได้ล่าช้า เพราะต้องหาสาเหตุของเลือดออกอย่างอื่นก่อน(42)

  

การวินิจฉัยด้วยอาการแสดง (Clinical diagnosis)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (Amniotic fluid embolism syndrome) วินิจฉัยจากอาการแสดงโดยรวมมากกว่าอาการใดอาการหนึ่ง แพทย์ควรสงสัยภาวะนี้เมื่อเกิดความดันโลหิตต่ำ และ/หรือ ระบบการหายใจล้มเหลว ระหว่างเจ็บครรภ์คลอดหรือหลังคลอดทันที โดยต้องวินิจฉัยแยกภาวะอื่นออกไปก่อน

            ในราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยปี 2553 กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้คือ 1.มีความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น 2.มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลันโดยผู้ป่วยจะมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว 3.มีภาวะ coagulopathy อย่างรุนแรง 4.เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30นาทีหลังคลอด 5.ไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้

            ส่วนในประเทศสหราชอาณาจักรมีการนำเกณฑ์การวินิจฉัยของประเทศสหรัฐอเมริกามาปรับปรุง ล่าสุดปี 2010 ที่ไม่มีการระบุเวลาที่เกิดอาการ รวมถึงมีการใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย

 

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)

            มีสาเหตุมากมายที่ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด และเลือดออกมากในหญิงตั้งครรภ์หรือคลอด โดยแบ่งเป็นสาเหตุทางสูติกรรม ทางการดมยา และสาเหตุที่ไม่เกี่ยวกับสูติกรรม(2)

สาเหตุทางสูติกรรม ประกอบด้วย ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก มดลูกไม่แข็ง ชักจากครรภ์เป็นพิษ และหัวใจทำงานผิดปกติระหว่างการคลอด

           สาเหตุด้านการดมยา ประกอบด้วย การฉีดยาชาเข้าไขสันหลังสูงเกิน พิษจากยาชา

สาเหตุที่ไม่ใช่ทางสูติกรรม ประกอบด้วย การมีก้อนอุดกั้นปอด อากาศอุดกั้นปอด อาการแพ้อย่างรุนแรง ความดันตกจากการติดเชื้อ การสำลัก และหัวใจขาดเลือด

 

การวินิจฉัยด้วยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory diagnosis)

            ส่วนประกอบของน้ำคร่ำเช่น เซลล์เยื่อบุผิว เซลล์รก ขน สามารถพบได้ในตัวอย่างเลือดที่นำมาจากเส้นเลือดส่วนปลายของปอด อย่างไรก็ตามการพบส่วนประกอบของน้ำคร่ำไม่ได้ใช้วินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด เพราะสามารถพบได้ในกระแสเลือดมารดาที่ไม่มีภาวะนี้(43) ส่วนการตรวจเลือดเพื่อหา serum tryptase, serum complement รวมถึงการตรวจปัสสาวะหา urine histamine ยังไม่มีความไวและความจำเพาะเพียงพอในการวินิจฉัยโรค

การใช้เทคโนโลยีการตรวจภูมิคุ้มกันทางเคมี โดยการตรวจเลือดหา Sialyl Tn antigen ซึ่งเป็น mucin type glycoprotein ที่มีแหล่งกำเนิดมากจากเซลล์ลำไส้และทางเดินหายใจ ที่พบได้ทั้งในน้ำคร่ำและขี้เทา โดยใช้หา antimucin antibody TKH-2 มีความไวสูงในการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด (44, 45) อย่างไรก็ตามวิธีนี้ยังไม่ได้รับการยอมรับและยังไม่แนะนำให้ใช้จริงในปัจจุบัน

 

  การดูแลรักษา (Management)

            ไม่มีการรักษาที่เฉพาะเจาะจง เป้าหมายของการรักษาคือการแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำและขาดออกซิเจนในเลือด ลดภาวะขาดออกซิเจนทำให้มีการขนส่งออกซิเจนสู่ลูกในหญิงที่ยังไม่คลอด

            การประเมินช่วงแรกประกอบด้วย การดูความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือดแม่ จำนวนครั้งและลักษณะการเต้นของหัวใจและการหายใจ ควรวัดความดันให้ถี่ยิ่งขึ้น ใกล้เคียงกับการวัดความดันตลอดเวลาและควรติดตามการเต้นของหัวใจลูกในครรภ์ตลอดเวลา การใส่สายทางเส้นเลือดหลังการประเมินในเบื้องต้นควรวางแผนการใส่สายทางเส้นเลือดแดงและดำเนื่องจากมีความสำคัญในการเริ่มต้นการรักษาซึ่งจะไม่ล่าช้าเกี่ยวกับการใส่สาย ส่วนการใส่สายในเส้นเลือดแดงเพื่อติดตามความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องและตรวจวัดระดับแก๊สในเลือด สำหรับการใส่สายทางเส้นเลือดดำใช้ในการให้สารน้ำ การให้ยา การให้เลือด และการตรวจเลือดดำ นอกจากนี้สามารถใช้ติดตามสัญญาณชีพและความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด การประเมินภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีใส่สายเส้นเลือดแดงในปอดไม่ควรทำเป็นประจำ อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางราย(19, 46, 47) เช่น ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยที่มีน้ำท่วมปอด ผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจระดับสารน้ำในร่างกาย หากมีการตรวจติดตามภาวะผู้ป่วยด้วยวิธีดังกล่าว ควรให้สารน้ำเพื่อแก้ไขภาวะร่างกายขาดน้ำ ทำให้มีปริมาณเลือดสูบฉีดร่างกายที่เพียงพอ แต่ต้องไม่มากจนทำให้เกิดน้ำท่วมปอด

            ผู้ป่วยทุกรายที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ควรได้รับออกซิเจนเพื่อให้ออกซิเจนในเส้นเลือดแดงมากกว่า 65 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งส่วนมากอาจต้องให้ออกซิเจนทางหน้ากากหรือใส่ท่อช่วยหายใจ การใส่ท่อช่วยหายใจเป็นทางเลือกเพิ่มเติมที่ช่วยแก้ไขภาวะนี้ ประกอบด้วย การให้ออกซิเจนที่เข้มข้นมากขึ้น การเพิ่ม PEEP การปรับสัดส่วนของการหายใจเข้าและการหายใจออก การช่วยหายใจโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจควรหลีกเลี่ยงระหว่างตั้งครรภ์เพราะมีความเสี่ยงต่อการสำลัก

            ปัจจัยที่ทำให้ออกซิเจนไปยังลูกลดลง เช่น ภาวะซีด ภาวะหัวใจทำงานลดลง ควรถูกแก้ไขในผู้ป่วยทุกราย โดยการให้เลือดและการให้ยากระตุ้นหัวใจ ในหญิงที่คลอดแล้วปัจจัยเหล่านี้ควรถูกแก้ไขในกรณีตรวจพบอาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลงทั้งที่ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ อาการแสดงของเลือดไปเลี้ยงทั่วร่างกายน้อยลง ประกอบด้วยอาการหนาว อาการซีดบริเวณแขนขา อาการอยู่ไม่นิ่ง ปัสสาวะออกน้อย และเลือดเป็นกรด

            การเพิ่มขึ้นเพื่อปรับตัวระหว่างความเข้มข้นของเลือดลูก และปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจแม่อาจไม่เพียงพอที่จะส่งออกซิเจนไปสู่ลูก เนื่องจากมารดามีออกซิเจนต่ำในเลือด ทำให้ทารกปรับตัวไม่ได้

            การช่วยพยุงระบบการทำงานของหัวใจ การรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตต่ำ จะต้องประเมินภาวะน้ำในร่างกายทันทีหลังจากสงสัยภาวะน้ำคร่ำกั้นปอดในผู้ป่วยที่คิดว่ามีน้ำในร่างกายอย่างเพียงพอแล้ว การใช้ยากระตุ้นหัวใจนิยมเป็นอันดับแรก ในผู้ป่วยที่ไม่แน่ใจเกี่ยวกับปริมาณน้ำในร่างกายมีแนวทางการรักษา 2 วิธีคือ

            1. ให้ยากระตุ้นหัวใจเลยเป็นอันดับแรก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เกิดภาวะนี้มักเกิดจากหัวใจทำงานผิดปกติมากกว่า โดยภาวะสารน้ำในร่างกายขาดมีน้อย

            2. เริ่มต้นด้วยการใส่สายในเส้นเลือดแดงปอด เพื่อประเมินระดับน้ำในร่างกายก่อนว่ามีสารน้ำเพียงพอหรือไม่แล้วค่อยให้ยากระตุ้นหัวใจเพื่อกระตุ้นความดันโลหิตให้เหมาะสมเมื่อสารน้ำเพียงพอแล้ว ส่วนผู้ป่วยจำนวนน้อยที่สงสัยภาวะขาดน้ำ ควรเริ่มต้นรักษาด้วยการให้สารน้ำเป็นหลัก

            ยากระตุ้นหัวใจจะใช้ norepinephrine และ dopamine เป็นยาตัวแรก ยาอื่นเช่น dobutamine อาจมีประโยชน์เพราะยาช่วยเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและลดความต้านทานของทั่วร่างกาย อย่างไรก็ตาม dobutamine ไม่ควรเริ่มใช้ก่อนเนื่องจากมีแนวโน้มที่จะทำให้ความดันโลหิตลดลง แต่ยังมีความกังวลว่ายากระตุ้นหัวใจอาจลดเลือดที่จะไปเลี้ยงทารกแต่มีเหตุผลคือ หากไม่รักษาภาวะความดันโลหิตต่ำ เลือดที่จะไปเลี้ยงทารกจะลดลง และทำให้เกิดผลข้างเคียงที่มากกว่าต่อทารกและเพิ่มโอกาสตายของมารดา

            สารน้ำควรให้อย่างระมัดระวังเพราะภาวะน้ำท่วมปอดพบบ่อยในโรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอด หากมีความจำเป็นควรให้สารน้ำปริมาณน้อยๆ และประเมินระดับสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยบ่อยๆ หากมีหลักฐานของน้ำท่วมปอดที่เกิดขึ้นใหม่ หรือแย่ลงควรหยุดให้สารน้ำและประเมินระดับสารน้ำในร่างกาย

            การให้เลือดอาจจำเป็นในผู้ป่วยบางราย เช่น มีภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือเสียเลือดมาก

 

 การคลอดทารก (Delivery of the fetus)

            ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด พบระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ระหว่างคลอด หรือหลังคลอด หากภาวะนี้เจอช่วงระหว่างคลอด ควรประเมินความจำเป็นของการคลอดทันทีการตัดสินใจแล้วแต่ผู้ป่วยแต่ละคน แต่ปัจจัยที่พิจารณาว่าการคลอดควรจะฉุกเฉิน ประกอบด้วย หัวใจทารกเต้นผิดปกติ มารดามีภาวะแย่ลงอย่างรวดเร็ว หรือเป็นทางเลือกให้คลอดทารกเพื่อความสะดวกในการช่วยเหลือมารดา พิจารณาช่วยคลอดทางช่องคลอด ในกรณีปากมดลูกเปิดหมดและหัวเด็กลงต่ำถึงระดับ +2 นอกจากนี้พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

            พบภาวะแทรกซ้อนรุนแรงต่อมารดาหรือมารดาเสียชีวิต เมื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในกรณีมีภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ แพทย์บางคนแนะนำควรแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติก่อนเริ่มทำหัตถการ อย่างไรก็ตามไม่สามารถทำได้ตามที่ต้องการได้ เนื่องจากหากปล่อยให้ล่าช้าอาจทำให้เกิดเด็กเสียชีวิต มีเลือดออกมากขึ้น หรือภาวะเลือดไม่แข็งตัวแย่ลงไปอีก ถ้าหากการผ่าตัดคลอดอย่างฉุกเฉิน ควรเตรียมเลือด เกล็ดเลือด และส่วนประกอบในการแข็งตัวของเลือดให้พร้อมในห้องผ่าตัด และให้เมื่อมีหลักฐานว่าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น เลือดออกตลอดบริเวณแผลผ่าตัด หรือบริเวณที่เป็นเข็มโดยไม่มีก้อนเลือด

 

พยากรณ์โรคและผลลัพธ์ (Prognosis and outcomes)

            อัตราการตายของมารดาจากภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด ขึ้นอยู่กับแต่ละสถานที่ ตั้งแต่ 20-90% (1, 11, 12) และหากรอดชีวิตก็จะมีผลลัพธ์ที่แย่ คือ 85% มีการบาดเจ็บทางระบบประสาทอย่างรุนแรง ผลลัพธ์ของเด็กก็ไม่ดีเช่นเดียวกัน อัตราการตาย 20-60% และในเด็กที่รอดชีวิตมีระบบประสาทปกติ เพียง 50% (2, 7, 12)

  

เทคนิคการรักษาที่ทันสมัย (Novel intervention)

            มีการใช้วิธีรักษาใหม่ๆ ในผู้ป่วยภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด คือ

1. การสูดดม Nitric Oxide และใช้เครื่องมือช่วยการทำงานของหัวใจด้านล่างขวา ในผู้ป่วยที่มีความดันปอดสูง และหัวใจด้านล่างขวาทำงานล้มเหลว (48, 49)

2. การใช้ Cardiopulmonary Bypass/ Intraaortic Balloon Pump Counter pulsation และ ECMO ในผู้ป่วยที่มีภาวะขาดออกซิเจนและหัวใจด้านล่างซ้ายทำงานล้มเหลว (22, 50)

3. การใช้สารประกอบ Factor VII7A ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด (49)

 

สรุปและข้อแนะนำ (Summary and recommendations)

1. 1.โรคน้ำคร่ำอุดกั้นปอดเป็นภาวะที่อันตรายถึงชีวิต เกิดระหว่างตั้งครรภ์หรือหลังคลอดไม่นาน มีลักษณะเกิดขึ้นอย่างฉับพลันและรุนแรงของความดันต่ำ ขาดออกซิเจนในเลือด ระบบหายใจล้มเหลว และเลือดแข็งตัวผิดปกติ
2. 2.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดพบน้อยแต่ไม่สามารถทำนายได้และไม่สามารถป้องกันได้
3. 3.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอดวินิจฉัยจากลักษณะที่ตรวจพบโดยรวมโดยแพทย์ควรสงสัยภาวะนี้ หากมีภาวะความดันต่ำหรือการหายใจผิดปกติเกิดขึ้นช่วงเจ็บครรภ์ คลอด หรือทันทีหลังคลอด โดยไม่พบสาเหตุอื่น
4. 4.ไม่มีการรักษาที่เฉพาะของภาวะนี้ เป้าหมายของการรักษา คือ การแก้ไขภาวะขาดออกซิเจนและความดันต่ำเพื่อป้องกันภาวะขาดเลือดตามมาในมารดาและมีออกซิเจนเพียงพอสู่ลูกโดยอาจต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ยากระตุ้นหัวใจ สารน้ำ และเลือด
5. 5.ในภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด มีอัตราการตายของมารดาสูง แม้ว่ารอดชีวิตก็ยังมีการบาดเจ็บจากสมองขาดเลือด ส่วนผลลัพธ์ของทารกก็แย่เช่นเดียวกัน

 

 

แหล่งข้อมูล (Reference)

1.         Gilmore DA, Wakim J, Secrest J, Rawson R. Anaphylactoid syndrome of pregnancy: a review of the literature with latest management and outcome data. AANA J.2003 Apr;71(2):120-6.

2.         Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1599-602.

3.         Meyer J. Embolia pulmonar amnio caseosa. Brasil Medico. 1926;2(301):301-3.

4.         Steiner PE LC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid as a cause of obstetric shock and unexpected deaths in obstetrics. Journal of the American Medical Association. 1986;117:2187.

5.         Liban E, Raz S. A clinicopathologic study of fourteen cases of amniotic fluid embolism. Am J Clin Pathol. 1969 Apr;51(4):477-86.

6.         Berg CJ, Callaghan WM, Syverson C, Henderson Z. Pregnancy-related mortality in the United States, 1998 to 2005. Obstet Gynecol. 2010 Dec;116(6):1302-9.

7.         Tuffnell DJ. United kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG. 2005 Dec;112(12):1625-9.

8.         Oi H, Naruse K, Noguchi T, Sado T, Kimura S, Kanayama N, et al. Fatal factors of clinical manifestations and laboratory testing in patients with amniotic fluid embolism. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(2):138-44.

9.         Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):910-7.

10.       Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian population-based cohort. BJOG. 2010 Jul 7.

11.       Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):49 e1-8.

12.       Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol. 1995 Apr;172(4 Pt 1):1158-67; discussion 67-9.

13.       Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia. 1979 Jan;34(1):20-32.

14.       Turner LA, Kramer MS, Liu S. Cause-specific mortality during and after pregnancy and the definition of maternal death. Chronic Dis Can. 2002;23(1):31-6.

15.       Courtney LD. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol Surv. 1974 Mar;29(3):169-77.

16.       Clark SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review. Obstet Gynecol Surv. 1990 Jun;45(6):360-8.

17.       Attwood HD, Downing ES. Experimental Amniotic Fluid and Meconium Embolism. Surg Gynecol Obstet. 1965 Feb;120:255-62.

18.       Reis RL, Pierce WS, Behrendt DM. Hemodynamic effects of amniotic fluid embolism. Surg Gynecol Obstet. 1969 Jul;129(1):45-8.

19.       Clark SL, Cotton DB, Gonik B, Greenspoon J, Phelan JP. Central hemodynamic alterations in amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 1988 May;158(5):1124-6.

20.       Clark SL, Montz FJ, Phelan JP. Hemodynamic alterations associated with amniotic fluid embolism: a reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 1985 Mar 1;151(5):617-21.

21.       Shechtman M, Ziser A, Markovits R, Rozenberg B. Amniotic fluid embolism: early findings of transesophageal echocardiography. Anesth Analg. 1999 Dec;89(6):1456-8.

22.       Stanten RD, Iverson LI, Daugharty TM, Lovett SM, Terry C, Blumenstock E. Amniotic fluid embolism causing catastrophic pulmonary vasoconstriction: diagnosis by transesophageal echocardiogram and treatment by cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol. 2003 Sep;102(3):496-8.

23.       Price TM, Baker VV, Cefalo RC. Amniotic fluid embolism. Three case reports with a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 1985 Jul;40(7):462-75.

24.       Nishio H, Matsui K, Miyazaki T, Tamura A, Iwata M, Suzuki K. A fatal case of amniotic fluid embolism with elevation of serum mast cell tryptase. Forensic Sci Int. 2002 Mar 28;126(1):53-6.

25.       Farrar SC, Gherman RB. Serum tryptase analysis in a woman with amniotic fluid embolism. A case report. J Reprod Med. 2001 Oct;46(10):926-8.

26.       Benson MD, Kobayashi H, Silver RK, Oi H, Greenberger PA, Terao T. Immunologic studies in presumed amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2001 Apr;97(4):510-4.

27.       Fineschi V, Gambassi R, Gherardi M, Turillazzi E. The diagnosis of amniotic fluid embolism: an immunohistochemical study for the quantification of pulmonary mast cell tryptase. Int J Legal Med. 1998;111(5):238-43.

28.       Benson MD. A hypothesis regarding complement activation and amniotic fluid embolism. Med Hypotheses. 2007;68(5):1019-25.

29.       Azegami M, Mori N. Amniotic fluid embolism and leukotrienes. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):1119-24.

30.       Benson MD. Nonfatal amniotic fluid embolism. Three possible cases and a new clinical definition. Arch Fam Med. 1993 Sep;2(9):989-94.

31.       Lawson HW, Atrash HK, Franks AL. Fatal pulmonary embolism during legal induced abortion in the United States from 1972 to 1985. Am J Obstet Gynecol. 1990 Apr;162(4):986-90.

32.       Hasaart TH, Essed GG. Amniotic fluid embolism after transabdominal amniocentesis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1983 Sep;16(1):25-30.

33.       Mainprize TC, Maltby JR. Amniotic fluid embolism: a report of four probable cases. Can Anaesth Soc J. 1986 May;33(3 Pt 1):382-7.

34.       Ellingsen CL, Eggebo TM, Lexow K. Amniotic fluid embolism after blunt abdominal trauma. Resuscitation. 2007 Oct;75(1):180-3.

35.       Rainio J, Penttila A. Amniotic fluid embolism as cause of death in a car accident–a case report. Forensic Sci Int. 2003 Nov 26;137(2-3):231-4.

36.       Masson RG, Ruggieri J, Siddiqui MM. Amniotic fluid embolism: definitive diagnosis in a survivor. Am Rev Respir Dis. 1979 Jul;120(1):187-92.

37.       Wasser WG, Tessler S, Kamath CP, Sackin AJ. Nonfatal amniotic fluid embolism: a case report of post-partum respiratory distress with histopathologic studies. Mt Sinai J Med. 1979 Jul-Aug;46(4):388-91.

38.       Peterson EP, Taylor HB. Amniotic fluid embolism. An analysis of 40 cases. Obstet Gynecol. 1970 May;35(5):787-93.

39.       Beller FK. Disseminated intravascular coagulation and consumption coagulopathy in obstetrics. Obstet Gynecol Annu. 1974;3(0):267-81.

40.       Bastien JL, Graves JR, Bailey S. Atypical presentation of amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):124-6.

41.       Malhotra P, Agarwal R, Awasthi A, Das A, Behera D. Delayed presentation of amniotic fluid embolism: lessons from a case diagnosed at autopsy. Respirology. 2007 Jan;12(1):148-50.

42.       Davies S. Amniotic fluid embolism and isolated disseminated intravascular coagulation. Can J Anaesth. 1999 May;46(5 Pt 1):456-9.

43.       Lee W, Ginsburg KA, Cotton DB, Kaufman RH. Squamous and trophoblastic cells in the maternal pulmonary circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during the peripartum period. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):999-1001.

44.       Oi H, Kobayashi H, Hirashima Y, Yamazaki T, Kobayashi T, Terao T. Serological and immunohistochemical diagnosis of amniotic fluid embolism. Semin Thromb Hemost. 1998;24(5):479-84.

45.       Kobayashi H, Ooi H, Hayakawa H, Arai T, Matsuda Y, Gotoh K, et al. Histological diagnosis of amniotic fluid embolism by monoclonal antibody TKH-2 that recognizes NeuAc alpha 2-6GalNAc epitope. Hum Pathol. 1997 Apr;28(4):428-33.

46.       Clark SL. Amniotic fluid embolism. Crit Care Clin. 1991 Oct;7(4):877-82.

47.       Vanmaele L, Noppen M, Vincken W, De Catte L, Huyghens L. Transient left heart failure in amniotic fluid embolism. Intensive Care Med. 1990;16(4):269-71.

48.       McDonnell NJ, Chan BO, Frengley RW. Rapid reversal of critical haemodynamic compromise with nitric oxide in a parturient with amniotic fluid embolism. Int J Obstet Anesth. 2007 Jul;16(3):269-73.

49.       Nagarsheth NP, Pinney S, Bassily-Marcus A, Anyanwu A, Friedman L, Beilin Y. Successful placement of a right ventricular assist device for treatment of a presumed amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2008 Sep;107(3):962-4.

50.       Hsieh YY, Chang CC, Li PC, Tsai HD, Tsai CH. Successful application of extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon counterpulsation as lifesaving therapy for a patient with amniotic fluid embolism. Am J Obstet Gynecol. 2000 Aug;183(2):496-7.

 

 

Stress urinary incontinence in menopause

---

      พญ.เพ็ญพรรณ บุตรชัยงาม

อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

 

บทนำ

วัยทองเป็นวัยที่มีการเสื่อมถอยอย่างมากในกระบวนการทางกายภาพ การเปลี่ยนแปลงนี้เกิดขึ้นกับอวัยวะทุกระบบ รวมถึงระบบขับถ่ายปัสสาวะ(Urogenital system)(1) อวัยวะเพศสตรีและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เจริญมาจากต้นกำเนิดทาง embryology เดียวกันคือ urogenital sinus ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็น vagina, urethra, bladder และ pelvic floor อวัยวะทั้งหมดนี้มี estrogen receptor อยู่มากมาย(1-4) การเจริญและความสมบูรณ์ของอวัยวะเหล่านี้ต้องอาศัยฮอร์โมน estrogen พบว่าในส่วนของ lower urinary organs มีการเปลี่ยนแปลง cytological และ urodynamic ในแต่ละช่วงของวงรอบประจำเดือน การตั้งครรภ์ และหลังจากหมดประจำเดือนเช่นเดียวกับมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอดด้วย(4)

หลังจาก menopause ระดับของ estrogen ในกระแสเลือดจะลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว แต่กว่าจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของ urogenital function ต่อเมื่อระดับของ estrogen ลดลงอย่างมากซึ่งกินเวลา 4-5 ปีขึ้นไป คือช่วงอายุ 55-65 ปี(4, 5) การเปลี่ยนแปลงของช่องคลอดจะเห็นได้ก่อนและมีอาการชัดเจนกว่า จากนั้นจึงเห็นการเปลี่ยนแปลงและอาการของกระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ(4)   อาการที่พบบ่อยของ urogenital tract ใน menopause ได้แก่ อาการปัสสาวะแสบ ขัด ปัสสาวะลำบาก อาการทางเดินปัสสาวะอักเสบบ่อย กลุ่มอาการปัสสาวะเล็ด (Urinary Incontinence) คันปากช่องคลอด ช่องคลอดอักเสบบ่อย ๆ มีอาการเจ็บจากมีเพศสัมพันธ์ (1, 4, 6)

มีการศึกษาพบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะวัยหมดประจำเดือนและ Stress Urinary Incontinence อย่างชัดเจน(7) ซึ่งการปัสสาวะเล็ดราด ขณะออกแรงหรือไอ จาม (Stress Urinary Incontinence) เข้าห้องน้ำไม่ทัน เป็นปัญหาก่อให้เกิดผลเสียต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ไม่กล้าเดินทาง ไม่สามารถมีกิจกรรมนอกบ้าน สูญเสียความมั่นใจในการดําเนินกิจวัตรประจําวัน มีปัญหาทางสังคม นอกจากนั้นยังอาจจะเกิดปัญหาโรคแทรกซ้อนเช่น ผื่น ผิวหนังอักเสบ ทางเดินปัสสาวะอักเสบ(4, 8) การศึกษาผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ในผู้สูงอายุไทยพบว่า ผู้สูงอายุหญิงในช่วงวัยหมดประจําเดือนที่รับการติดตามในคลินิกวัยทองพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้มีคุณภาพชีวิตที่เลวลงอย่างชัดเจน โดยเฉพาะผู้ที่มีสาเหตุ เนื่องจาก overactive bladder หรือเป็นทั้งจาก stress incontinence ร่วมกับ overactive bladder (9, 10)

 

ความหมาย

Urinary incontinence (UI) ตามนิยามของ International Continence Society (ICS)   หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะไหลเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้  ‘any involuntary leakage of urine’ (11, 12)

Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง ภาวะที่มีปัสสาวะเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ขณะออกแรงเบ่ง ไอ หรือจาม ซึ่งเป็นอาการที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์มากที่สุด(12, 13) (ภาพที่ 1)

 

                             ภาพที่ 1 : แสดงการเกิด Stress urinary incontinence (ที่มา : www.mayoclinic.org)

 

ระบาดวิทยา

ความชุกของอาการปัสสาวะเล็ด (urinary incontinence) ในวัยทองแตกต่างกันไปจากการศึกษาแต่ละที่ เพราะมีมากรายที่มีอาการแต่ไม่ไปรับการรักษา ตัวเลขแต่ละที่จึงได้แตกต่างกัน (14) ในทวีปเอเชียความชุกของหญิงที่มี urinary incontinence อยู่ในช่วงร้อยละ 4 – 17 ความชุกในประเทศไทยร้อยละ 17 (15) ความชุกของ stress urinary incontinence ในหญิงไทยพบมากร้อยละ 41(16) ความชุกของภาวะปัสสาวะเล็ดในหญิงวัยหมดประจำเดือนของประเทศไทยจากรายงานของคลินิกวัยทองโรงพยาบาลศรีนครินทร์คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น พบร้อยละ 38.86 เป็น stress urinary incontinence ร้อยละ 12.36 ผลการศึกษานี้ยังพบว่าการคลอดทางช่องคลอด ภาวะหมดประจำเดือนก่อนอายุ 50 ปี และการไม่ได้รับฮอร์โมนรักษาในสตรีวัยหมดประจำเดือนเป็นปัจจัยที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะปัสสาวะเล็ด(17) และการศึกษาที่ในคลินิกวัยทอง ของโรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า พบความชุกของ urinary incontinence ร้อยละ 75.3 เป็น stress incontinence ร้อยละ 18.3 และพบว่าหญิงวัยหมดประจำเดือนมีเพียง 3.6% ที่เคยได้รักษาเรื่อง urinary incontinence(18)

 

สรีรวิทยาของการปัสสาวะ

การ control urinary storage และ voiding ของมนุษย์ค่อนข้างซับซ้อน เพราะเป็น interaction ระหว่าง autonomic , neurogenic , behavioral และระดับอื่น ๆ ซึ่งรวมถึงการ support ของ bladder outlet ด้วย(4) โดยทั่วไปแบ่งการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ เป็น 3 ระยะคือ Filling/storage phase, Initiation phase และ Emptying/voiding phase โดยทั้ง 3 ระยะจะหมุนเวียนสลับกันไปเป็นวงจร (micturition cycle) ดังนี้(19)

 

Filling/storage phase

มีการกักเก็บปัสสาวะ ปริมาตรของกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆโดยความดันภายในกระเพาะปัสสาวะไม่เปลี่ยนแปลง (normal compliance) จากความสามารถในการพองตัวเพิ่มขนาดของกระเพาะปัสสาวะ และมีการรับรู้ความรู้สึกเป็นปกติ Bladder neck และ sphincter ปิดสนิทแม้ว่าจะมีการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง และไม่มีการบีบตัวของ detrusor muscle (involuntary contraction)

Initiation phase

เป็นระยะที่จะเปลี่ยนเป็น non-voiding stage หรือ micturition เมื่อความต้องการจะถ่ายปัสสาวะมีมากก็ยังสามารถห้ามการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะต่อไปได้โดยอยู่ภายใต้การควบคุมของสมอง ( voluntary) เมื่อถึงเวลา ท่าทาง และสถานที่ที่เหมาะสม จึงมีการเปลี่ยนแปลงแรงดันของกระเพาะปัสสาวะ

Emptying/voiding phase

มีการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบที่ผนังของกระเพาะปัสสาวะอยางสัมพันธ์กัน โดยมีความแรงและระยะเวลาเพียงพอที่จะขับเอาน้ำปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะ มีการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กับการบีบตัวของกล้ามเนื้อเรียบของกระเพาะปัสสาวะ

การทํางานของกระเพาะปัสสาวะถูกควบคุมโดยระบบประสาทอัตโนมัติทั้ง sympathetic (Hypogastric nerve, T10-L2, predominate in storage phase) และ parasympathetic (pelvic nerve, S2-4, predominate in emptying phase) โดยมี micturition reflex center อยู่ที่ไขสันหลังระดับ S2-4 และ pontine micturition center จะควบคุมทําให้การบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะและการคลายตัวของ sphincter สัมพันธ์กัน ระบบประสาท somatic (pudendal nerve, S2-4)จะควบคุม External urethral sphincter (voluntary) สัญญาณประสาทจากสมองจะสงลงมา inhibit micturition reflex เปรียบเหมือนสวิชเปิดปิดอนุญาตให้มีการปัสสาวะในสถานที่และเวลาที่เหมาะสม(20) (ภาพที่ 2)

       

      ภาพที่ 2 : แสดงการทํางานของกระเพาะปัสสาวะ

     ที่มา http://classes.midlandstech.edu/carterp/Courses/bio211/chap25/chap25.htm

ทฤษฎีการเกิด Stress urinary incontinence

ในระยะเวลาที่ผ่านมามีหลายทฤษฎีที่พยายามอธิบายพยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Stress urinary incontinence มีทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับและนำมาประยุกต์ใช้ในการรักษา(20) ได้แก่

 

1. 1.ALTERATIONS IN THE URETHROVESICAL AXIS

ปี ค.ศ.1913 Howard Kelly ทฤษฎีว่าการกลั้นปัสสาวะได้ Urethra ต้องมีตำแหน่งอยู่เหนือ Pelvic floor ทำให้แรงดันที่ Bladder เท่ากับที่ Urethra ซึ่ง Stress urinary incontinence เกิดจากความผิดปกติทางกายภาพมีภาวะกระบังลมหย่อนทำให้การพยุง และตำแหน่งของ Urethra เคลื่อนเปลี่ยนมากเกิน(Urethral hypermobility) จะเกิดการเปิดของ vesical neck เกิดปัสสาวะเล็ด(20-22) (ภาพที่ 3)

 

1. 2.INTRINSIC SPHINCTER DEFICIENCY (ISD)

ปี ค.ศ.1976 Edward McGuire ได้เสนอทฤษฎีว่า Stress urinary incontinence (SUI) เกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดท่อปัสสาวะอ่อนแรงเอง(Deficient sphincteric mechanism) โดยที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra มีการพยุงและอยู่ในตำแหน่งที่ปกติไม่มีการเลื่อนต่ำลง(23-25) (ภาพที่ 3,4)โดยระบบนี้สรุปว่า SUI ที่มี Valsalva leak-point pressure (VLPP) < 60 cmH₂O น่าจะเกิดจาก Intrinsic sphincter deficiency (ISD) ถ้า VLPP > 90 cmH₂O SUI น่าจะเกิดจากสาเหตุ anatomical มากกว่า ISD ถ้า SUI ในผู้ป่วยที่มีค่า VLPP 60 – 90 cmH₂O น่าจะเกิดจากทั้ง anatomical defects และ ISD(26)

 

ภาพที่ 3 : แสดงทฤษฎี The Urethral Position. Increases in intra-abdominal pressure (p) จะส่งความดันไปที่ bladder neck และ proximal urethra ในรูป I หญิงปกติการเพิ่ม P จะส่งความดันไปเท่าๆกันที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra, ในรูป II Urethral hypermobility เมื่อเพิ่ม P ที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra ตำแหน่ง B จะเลื่อนต่ำลงและอยู่นอก abdominal cavity จะมีการกระจายของความดันไปที่ bladder neck และ proximal urethra อย่างไม่สมดุลทำให้เกิด SUI, ในรูป III Intrinsic sphincter deficiency (ISD) ที่บริเวณ bladder neck และ proximal urethra ตำแหน่ง B มีการพยุงที่ปกติไม่มีการเลื่อนต่ำลง แต่ bladder neck และ proximal urethra อ่อนแรงเอง( nonfunction) ทำให้เกิด SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

                         ภาพที่ 4 : แสดง Intrinsic sphincter deficiency (ISD), ท่อปัสสาวะ (urethra) อ่อนแรงไม่มีแรงต้านที่จะ กลั้นปัสสาวะได้

                                 ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

1. 3.HAMMOCK THEORY

ปี ค.ศ.1994, Dr John Delancey กล่าวถึงการสูญเสียความยืดหยุ่นแข็งแรงของพื้นที่รองรับท่อปัสสาวะ ซึ่งก็คือ Endopelvic fascia และ ผนังช่องคลอดด้านหน้า (Anterior vaginal wall) ที่ขึงติดกับ Arcus tendineus fascia และ levator ani muscle ทำให้เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้องกดทับลงบนท่อปัสสาวะที่วางอยู่บนพื้นรองรับที่นุ่มขาดแรงต้าน ท่อปัสสาวะก็ไม่มาสารถปิดได้อย่างสมบูรณ์ (27) (ภาพที่ 5,6)

 

 

ภาพที่ 5 : แสดง The ‘hammock’ hypothesis, Urethra วางอยู่บน supportive layer ที่ประกอบด้วย    endopelvic fascia และ anterior vaginal wall เมื่อมีแรงจากการไอหรือจามกดลง (ลูกศร) Urethra จะปิด  ที่มา : เอกสารประกอบที่ 28 (28)

 

 

 

ภาพที่ 6 : แสดง The ‘hammock’ hypothesis. A, The anterior vaginal wall และ pelvic fascia ทำหน้าที่เป็น‘hammock’ กด Urethra เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P). B, ถ้าขาด ‘hammock’(เส้นประ) เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P)ทำให้เกิดSUI. C,แสดง ‘hammock’ support, จะทำให้เกิดcystourethrocele อย่างเดียวและไม่ทำให้มี SUI เมื่อมีการเพิ่มขึ้นของ intra-bdominal pressure (P) จะเพิ่ม urethral resistance. ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

 

1. 4.INTEGRAL THEORY

ปี ค.ศ. 1990 Petros and Ulmsten เสนอทฤษฎีว่า Anterior vaginal wall หย่อนทำให้เกิดการกระตุ้น stretch receptors ที่ bladder neck และ proximal urethra ทำให้เกิด micturition reflex ที่ไม่สมบูรณ์เกิด detrusor overactivity และเกิด Stress urinary incontinence จากการกระจายของแรงปิดท่อปัสสาวะ (dissipation of urethral closure pressures) ในสภาวะปกติ anterior pubococcygeus muscle จะยก anterior vaginal wall ให้กดกับ urethra และ bladder neck จะถูกปิด การหย่อยตัวของ pubourethral ligament และ anterior vaginal wall ทำให้เกิด hypermobility ของ bladder neck และ dissipation of pressure ทำให้เกิด SUI(29)

 

1. 5.THE TRAMPOLINE THEORY

ปี ค.ศ.2006 Firouz Daneshgari และ Courtenay Moore เสนอว่าสรีระวิทยาของการกลั้นปัสสาวะเกิดจากหลายปัจจัย Stress urinary incontinence (SUI) ก็เป็นผลจากหลายปัจจัยทั้งกายวิภาคและพยาธิสรีระวิทยา ‘complex anatomical and physiological’ ที่เป็นผลมาจากกลไกการควบคุมทั้ง central และ peripheral control ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยทฤษฎีใดเพียงอย่างเดียว(20) (ภาพที่ 7)

 

 

             ภาพที่ 7 : แสดง The ‘Trampoline’ theory. A , Intact ‘trampoline’; ฐานทั้งหมดทำงานได้ดีจะไม่เกิด SUI.

                   B , การทำงานได้ไม่ดี( malfunction) ของหลายปัจจัยทำให้เกิด SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

พยาธิสรีรวิทยาของการเกิด Stress urinary incontinence ในสตรีวัยหมดประจำเดือน

เมื่อ estrogen ลดลงจะมีการเปลี่ยนแปลงของ Urethra และ bladder มี epithelium แบบ transitional epithelium (ยกเว้นบริเวณใกล้ urethral orifice ซึ่งเป็น stratified epithelium เช่นเดียวกับ vagina) epithelium เหล่านี้มี estrogen receptor และมีการเปลี่ยนแปลงตามวงรอบของประจำเดือน เมื่อขาด estrogen ทำให้ mucosa ของ urethra และ periurethral tissue (ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อ , connective tissue และเส้นเลือด) บางตัวลง ทำให้ mechanism การปิดของ urethra เสียไป ทำให้เกิด stress incontinence และ prolapse ของ urethral mucosa ที่ urethral meatus mucosa ของ bladder และตัว bladder เองก็บางลงเช่นกัน ความต้านทาน infection ลดลง ทำให้เกิดภาวะ trigone hypersensitivity และ unstable ประกอบกับการหย่อนตัวของ pelvic floor ทำให้ anatomy บริเวณ bladder neck เสียไป ความสามารถของการกลั้นปัสสาวะจึงเสียไปด้วยเหตุต่าง ๆ ดังกล่าว ทำให้เกิด stress incontinence , urgency incontinence และ dysuria ได้ ความผิดปกติที่มี mucosa atrophy , recurrent urinary tract infection และ cystourethral dysfunction นี้มีชื่อเรียกว่า Urogenital Estrogen Deficiency Syndrome (UGEDS ) (4) ( ตารางที่ 1 )

1. Mucosal Atrophy:

• Dysuria (painful micturition)
• Dryness of the mucous membranes. Dyspareunia (painful coitus)
• Itching and soreness around the urethral and vaginal orifices
• Vaginal bleeding

2. Recurrent Urinary Tract infection

3. Bladder and Urethral Dysfunction:

• Urinary incontinence:

– Stress incontinence (involuntary loss of urine during exercise (physical activity, coughing, sneezing, etc)

– Urge incontinence (involuntary loss of urine in association with a strong desire to void)

– Mixed incontinence (A mixture of stress and urge incontinence)

• Urgency
• Frequent micturition
• Nocturia

 ตารางที่ 1 : Urogenital estrogen deficiency ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 4

 

ใน Aging Bladder พบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับ bladder capacity ทำให้ไม่สามารถยับยั้งการ contractions, ลด urinary flow rate และเพิ่ม post void residual volume (30)

 

การวินิจฉัย

ต้องซักประวัติ และตรวจร่างกายเพื่อวินิจฉัย Stress urinary incontinence แยกจาก Urinary incontinence สาเหตุอื่นเพราะการรักษาแตกต่างกัน(31)

 

การซักประวัติ

ผู้ป่วยจะมีประวัติปัสสาวะเล็ดออกมาโดยควบคุมไม่ได้ขณะออกแรงเบ่ง ไอ หรือจาม โดยไม่ได้มีความรู้สึกอยากถ่ายปัสสาวะ จำนวนปัสสาวะที่ออกมามีปริมาณน้อย อาการมักจะหายไปในท่านอน ควรซักประวัติและประเมินสภาพทั่วไป การผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน ปริมาณน้ำดื่มในแต่ละช่วงของวัน ปริมาณปัสสาวะราดในแต่ละครั้ง ความถี่ของปัสสาวะราด จํานวนแผ่นผ้าอ้อมที่ใช้ในแต่ละวัน อาการร่วมขณะถ่ายปัสสาวะ ลักษณะการไหลของปัสสาวะที่พุ่งออกมา กิจกรรมที่ผู้ป่วยกําลังกระทําขณะที่มีปัสสาวะราด ไม่สามารถกลั้นปัสสาวะได้ ต้องเข้าห้องน้ำทันทีที่ปวดปัสสาวะ (Urgency) ปัสสาวะเล็ดราด ขณะออกแรงหรือไอ จาม (Stress Urinary Incontinence) ปัสสาวะกลางคืนมากกว่า 1 ครั้งต่อคืน (Nocturia) ปัสสาวะบ่อยกว่าปกติ ( มากกว่า 8 ครั้งใน 24 ชั่วโมง) (Increased Daytime Frequency) เจ็บปวดขณะปัสสาวะ (Painful Urination) ปัสสาวะไหลรั่วตลอดเวลา (Continuous Incontinence) การคั่งค้างของปัสสาวะหรือปัสสาวะลำบาก (Urinary Retention with overflow)(13) การประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและญาติผู้ดูแล การใช้ฮอร์โมนทดแทน อาการวัยหมดประจำเดือน อาการของความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วม ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด ประวัติโรคประจำตัวโดยเฉพาะโรคเบาหวาน ระบบหลอดเลือด ทางเดินหายใจ การไอ จามตลอด ระบบประสาท ยาหรือสารเคมีที่ได้รับ ยาบางชนิดก็มีผลต่ออาการ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาลดความดันโลหิต

 

การตรวจร่างกาย

ตรวจร่างกายทั่วไปรวมถึงการตรวจอวัยวะเพศภายนอก/ภายใน(per vagina examination) การตรวจทางทวารหนัก(per rectum examination) และระบบประสาท

 

Simple Tests

Voiding diary หรือ Bladder diary

การตรวจประเมินความรุนแรงโดยให้ผู้ป่วยประเมินตนเองจากการทำบันทึกการถ่ายปัสสาวะ  (Bladder diary หรือ simple frequency/volume chart) (ตารางที่ 2)

การตรวจปัสสาวะและเพาะเชื้อ (Urine analysis and culture)

การตรวจปัสสาวะ ตรวจเพื่อแยกโรคการติดเชื้อในระบบปัสสาวะซึ่งเป็นสาเหตุของอาการปัสสาวะผิดปกติ  ถ้าตรวจพบเม็ดเลือดแดงออกผิดปกติควรส่องกล้องตรวจในกระเพาะปัสสาวะต่อไป

Cough stress test (Bonney’s test)

Cough stress test เป็นการตรวจทีใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากใช้ได้ง่ายและไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายและ จากผลการศึกษาพบว่าถ้าทําได้ถูกต้อง การตรวจ stress test จะมีความไว (sensitivity)ดีและมีความจําเพาะ (specificity) ต่อภาวะนี้มากกว่าร้อยละ 90(32) ตรวจผู้ป่วยในท่า Lithotomy และท่ายืนตรวจในขณะผู้ป่วยมีปริมาณปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ และให้ผู้ป่วยไอเพื่อประเมินปัสสาวะที่เล็ด ซึ่ง Stress Urinary Incontinence จะมีปัสสาวะเล็ดทันทีเวลาไอ ออกมาปริมาณไม่มาก และหยุดทันที หากมีปัสสาวะราดหลังจากการไอผ่านไปช่วงระยะเวลาหนึ่ง (delayed leakage) บ่งถึงพยาธิ สภาพชนิด Over active bladderที่อาจถูกกระตุ้นโดยการเบ่ง ดังนั้นขณะกําลังจะตรวจ stress test ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดปัสสาวะขึ้นมากะทันหัน (urgency) ก็ไม่ควรทําการตรวจ เพราะอาจทําให้เกิดผลบวกลวงได้ ในบางกรณี อาจทําให้เกิดผลลบลวงได้เช่น มีปริมาณปัสสาวะในกระเพาะปัสสาวะไม่มากพอ ไอไม่แรงพอ กล้ามเนื้อ perineal ไม่ผ่อนคลายมากพอ หรือมี cystocele ขนาดใหญ่เมื่ออยู่ในท่าหัวสูงจะทําให้ท่อปัสสาวะพับงอ

 

ตารางที่ 2 : แสดงตัวอย่างการทำบันทึกการถ่ายปัสสาวะ ที่มา:www.usadelaware.com/medical…/voiding_diary.pdf

Pad test

เป็นการให้ผู้ป่วยใส่แผ่นรองซับเพื่อประเมินปัสสาวะเล็ด โดยชั่งน้ำหนักแผ่นรองซับก่อน แล้วออกกำลังเมื่อครบ 1 หรือ 24 ชั่วโมง จึงนำแผ่นรองซับมาชั่ง สามารถวินิจฉัยภาวะปัสสาวะเล็ดขณะไอหรือจาม หาก 1-hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 1 กรัม และ 24-hour pad test น้ำหนักเพิ่มเกิน 8 กรัม

Cotton swab test (Q-tip test)

เป็นการวัดมุมที่เปลี่ยนไปของท่อปัสสาวะในขณะที่ไอ หรือเบ่ง ถ้ามุมระหว่างพื้นราบกับปลายไม้พันสำลีมากกว่า 30 องศา แสดงว่ามีการเปลี่ยนตำแหน่งมากเกินของท่อปัสสาวะ

การวัดปริมาณปัสสาวะตกค้าง (Postvoid ResidualVolume)

อาจวัดได้โดยตรงจากการใส่ Catheterization หรือจาก Ultrasound ถ้าเหลือมากกว่า 30% ของปริมาตรกระเพาะปัสสาวะหรือมากกว่า 200 ml ถือว่าผิดปกติ

 

Advanced Testing

Urodynamics evaluation

การตรวจทางยูโรไดนามิกจะทำในสตรีที่การวินิจฉัยยังไม่ชัดเจน อาการไม่ดีขึ้นหลังจากรักษาแบบอนุรักษ์และใช้ประเมินก่อนหรือหลังการผ่าตัด

1. 1.Uroflowmetry เป็นการตรวจอัตราความเร็วของการไหลพุ่งของปัสสาวะ ค่าปกติมากกว่า 15 ml/sec มักใช้ในการประเมินภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน ความผิดปกติในการบีบตัวของกล้ามเนื้อdetrusor และภาวะ external sphincter dyssynergia
2. 2.Cystoscopy เป็นการส่องกล้องเพื่อดูพยาธิสภาพในกระเพาะปัสสาวะ ใช้ในกรณีตรวจพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ ซึ่งอาจเกิดจากนิ่วหรือเนื้องอกในกระเพาะปัสสาวะ
3. 3.Urodynamic study เป็นการวัดความดันในกระเพาะปัสสาวะระหว่างที่มีน้ำไหลเข้าตัวกระเพาะปัสสาวะ ขณะกําลังถ่ายปัสสาวะ อาการปัสสาวะราดขณะที่มีน้ำไหลเข้ากระเพาะปัสสาวะ และผลจากการเบ่งปัสสาวะ bladder sensitivity และ external sphincter activity
4. 4.การตรวจชนิดอื่นๆได้แก่ cystometography, pressure voiding study, electromyography

 

การรักษา

1. 1.การรักษาเชิงพฤติกรรม (Behavioral Therapy)

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ทำให้อาการเป็นรุนแรงขึ้น เช่น การลดน้ำหนัก การควบคุมปริมาณน้ำที่ดื่ม หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ การหยุดสูบบุหรี่ และหยุดดื่มกาแฟ เป็นต้น

1. 2.การบริหารกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (Pelvic Floor Exercise or Kegal exercise)

เป็นวิธีที่นิยมมากในการรักษาแบบ conservative นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานด้วยไฟฟ้า (Electrical stimulation) มีข้อเสียคือความสม่ำเสมอและความถี่ในการบริหารจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไป

1. 3.การรักษาโดยการใช้ยา ( Pharmacological Therapy)

3.1 Estrogen

      การที่ให้ estrogen แล้วอาการ stress incontinence ดีขึ้นในบางรายนั้น นอกจากฮอร์โมนจะช่วยให้ urethra หนาตัวขึ้นแล้ว ยังทำให้ collagen tissue ซึ่งเป็นตัว support bladder และ urethra มีความยืดหยุ่นแข็งแรงมากขึ้น เพราะ cell เหล่านี้มี receptor ของ estrogen ด้วย(33) ในรายที่มี anatomical defect เช่น vaginal relaxation , uterine prolapse การแก้ไขด้วย hormone replacement therapy อย่างเดียวยัง controversy และในบางครั้งจะต้องใช้การผ่าตัดช่วยด้วย   ก่อนการรักษาควรพิจารณาว่า menopause ตั้งแต่เมื่อไร มีการใช้ hormone อยู่หรือเปล่า มีการรักษาวิธีอื่นมาก่อนหรือเปล่า ผลของอาการต่อการมีเพศสัมพันธ์และคุณภาพชีวิตประจำวัน การถามอาการอย่างละเอียดมีความสำคัญในการประเมิน เพื่อดูว่ามีความจำเป็นที่จะรักษาผู้ป่วยอย่างไรมากขนาดไหน ควรตรวจดูความรุนแรงของ mucosal atrophy และดูว่ามีร่วมกับ urogenital prolapse ด้วยหรือไม่ ก่อนการตรวจละเอียดดังกล่าวอาจให้ estrogen เฉพาะที่ 3-4 สัปดาห์ เพื่อดูว่าขณะที่ไม่ขาดฮอร์โมนลักษณะ เป็นอย่างไร และควรตรวจดูด้วยว่ามีการติดเชื้อเกิดขึ้นหรือไม่ ถ้ามีควรให้การรักษาการติดเชื้อร่วมไปด้วย (4) หลักการรักษาคือให้ estrogen ในระดับที่ต่ำที่สุดที่จะแก้ปัญหาได้ เช่นเดียวกับการให้ฮอร์โมนรักษาภาวะหมดประจำเดือนทั่ว ๆ ไป hormone estrogen ทุกชนิดไม่ว่าจะให้ทางใด (รับประทาน ทา สอดช่องคลอด) ก็ถูกดูดซึมเข้าร่างกาย และมีผลทาง systemic ได้ทั้งสิ้นถ้าให้ในขนาดที่มากพอ แต่เนื่องจากช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง มี receptor ต่อ estrogen มาก โดยเฉพาะถ้าอยู่ในภาวะ atrophic(34) จะ sensitive ต่อ estrogen มาก สามารถได้ผลเมื่อรักษาด้วย estrogen ในขนาดที่รักษา postmenopause ทั่วๆไปหรือในขนาดที่ต่ำกว่า optimum dose โดยทั่ว ๆ ไป เช่น 0.01 mg. ethinyl estradiol , 0.3-0.625 mg. conjugated estrogen , 0.5-1 mg. estradiol โดยการรับประทานวันละครั้ง นาน 1-3 เดือนก็จะได้ผล หลังจากนั้นให้เป็น intermittent dose คือสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งก็พอ แต่ต้องให้ติดต่อกันไป ถ้าหยุดให้ยาอาการจะเกิดขึ้นมาใหม่ภายใน 6 เดือน หรือในกรณีที่เราไม่ต้องการ systemic effect ของ estrogen ทำให้ short acting estrogen คือ estradiol เริ่มต้นรับประทาน 2 mg/วัน นาน 2 สัปดาห์ต่อด้วย 1 mg/วัน อีก 2-3 เดือน หลังจากนั้น 1 mg. 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรือจะให้เป็น estrogen เฉพาะที่ในขนาดน้อย ๆ ซึ่งมีหลายอย่างให้เลือก เช่น estradiol estrogen vaginal tablet 0.01-0.025 mg/วัน ( Vagifem ) conjugated estrogen vaginal cream 0.5-1 gm/วัน ( Premarin cream ) , estriol vaginal cream 0.5 gm/วัน , ฮอร์โมนให้เฉพาะที่เหล่านี้ recommend ให้ครั้งแรกทุกวันนาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ 1-2 ครั้ง/สัปดาห์ ในรายที่มี Uterine prolapse การใช้ estrogen released vaginal ring ก็ได้ผลดี(4) ยาเฉพาะที่มีประโยชน์ในกรณีที่เราไม่ต้องการให้ยามีผลต่อร่างกายหรือ endometrium ในรายที่มี relative contraindication ต่อ estrogen เช่น ตับหรือไตทำงานไม่ดี มีปัญหา หรือความโน้มเอียงที่จะเป็นมะเร็งเต้านม แต่มีอาการทาง urogenital organs อย่างไรก็ตามถ้าให้ขนาดมาก ๆ ก็มีการดูดซึมเข้า systemic ได้ทุกชนิด

3.2     Serotonin noradenaline reuptake inhibitor (Duloxetine)

     เป็นกลุ่มยาที่ใช้รักษาอาการภาวะซึมเศร้ามีหลักฐานว่ามีประโยชน์ชัดเจนในการลดความถี่ของการกลั้นไม่อยู่ และที่มีรายงานถึงประสิทธิภาพองการรักษาดี

3.3     Alpha one adrenoreceptor agonists

                 ทำให้มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะช่วยรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดได้ แต่จาก Cochrene review พบว่ามีผลไม่ต่างจากยาหลอก (35)และมีผลข้างเคียงทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้

3.4     Imipramine

                            เป็นยาที่ใช้รักษาอาการภาวะซึมเศร้าทำให้มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของหูรูดท่อปัสสาวะ ผลข้างเคียงทำให้เกิดอาการง่วงซึม

 

1. 4.การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Therapy)

เนื่องจากมีหลายทฤษฎีพยายามอธิบายกลไกในการเกิด Stress urinary incontinence จึงมีการรักษาที่หลากหลาย(20) (ตารางที่ 3)

 

                      ตารางที่ 3 : แสดงวิธีการรักษา SUI ที่มา : ดัดแปลงจากเอกสารประกอบที่ 20

 

RETROPUBIC SUSPENSIONS FOR CORRECTING URETHRAL POSITION

จากทฤษฎีตำแหน่งของท่อปัสสาวะที่ต้องอยู่เหนือ Pelvic floor จึงจะไม่เกิด Stress urinary incontinence การจะผ่าตัดแก้ไข SUI คือยกท่อปัสสาวะให้อยู่เหนือ Pelvis การตรึงคอปัสสาวะไม่ให้เคลื่อนตาม เวลามีการไอหรือจามจึงจะกลั้นปัสสาวะได้(36) Marshall-MarchettiKrantz (MMK) vesico-urethral suspension คือการเย็บ fascia ข้างท่อปัสสาวะ(urethral and periurethral vaginal wall) กับ periosteum ด้านหลัง pubis มีการผ่าตัดหลายอย่างดัดแปลงมาจาก Marshall-MarchettiKrantz (MMK) ล่าสุดคือ Burch colpocystourethropexy จะเย็บ fascia ข้างท่อปัสสาวะ (urethrovaginal tissue) กับ Cooper’s Ligaments

 

BULKING AGENTS FOR ISD

จากทฤษฎี ISD Stress urinary incontinence เกิดจากกล้ามเนื้อหูรูดท่อปัสสาวะอ่อนแรงเอง (Deficient sphincteric mechanism) ก็ได้มีการฉีด Bulking agents บริเวณ periurethral submucosa เพื่อไปแก้ไขให้ท่อปัสสาวะปิด สาร Bulking agents ที่ใช้มีหลายชนิด(37) เช่น bovine collagen (Contigen, Bard, UK);pyrolytic carbon-coated zirconium oxide beads (Durasphere ^TM or Durasphere-EXP ^TM) sodium carboxylmethylcellulose (trade name,Coaptite®) และ ethylene vinyl alcohol copolymer suspended in dimethyl sulphoxide (Tegress® solution) การศึกษาของประสิทธิภาพของสารที่ใช้แต่ละตัวก็หลากหลายตามแต่ละงานวิจัย(38)

 

NEEDLE SUSPENSIONS, PUBOVAGINAL SLINGS FOR THE HAMMOCK THEORY

Needle suspensions ได้ถูกออกแบบเพื่อแก้ไข SUI ที่สัมพันธ์กับ poorly supported และ hypermobile urethra โดยใช้ hammock support บริเวณตำแหน่ง bladder neck มีหลายวิธี วิธีที่ ลด complication rates ได้คือ Pereyra procedure(39) เป็นการเย็บ paraurethral fascia กับ anterior rectus fascia โดยใช้ Non-absorbable suture

Pubovaginal slings ดั้งเดิมจะใช้ autograft fascia วางที่ bladder neck และยึดกับ rectus muscle บ้างก็ดัดแปลงใช้ vaginal wall แทน autograft tissue และยึดกับ symphysis pubis หรือหลังต่อ symphysis rami แทน

MID-URETHRAL SLINGS FOR INTEGRAL THEORY

Suburethral slings ใช้เมื่อมีการล้มเหลวจากวิธีอื่นมาก่อน หรือมีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง หลักการจะวาง mesh บริเวณ mid-urethral area เพื่อทำหน้าที่พยุงคล้าย pubourethral ligament TVT (Tansion free Vaginal Tape) เป็นเทคนิคที่ใช้เทปสอดลอดใต้ท่อปัสสาวะ ช่วยค้ำจุนโดยมุ่งหวังให้ท่อปัสสาวะกลับมาอยู่ในตำแหน่งปกติ TVT เป็นเทคนิคที่มีประสิทธิภาพสูง การศึกษาในหญิงไทยพบว่า ค่า Valsalva leak point pressure (VLPP) ต่ำกว่า 60 cm H₂O มีความสัมพันธ์ เป็น 0.6 เท่าของโอกาสที่จะหายขาดหลังการผ่าตัด TVT (40) TOT (Trans – Obturator Tape) เป็นวิธีใส่ Polypropylene Sling ใต้ mid-urethral area โดยสอดเข็มรอบ Ischiopubic ramus ผ่าน Obturator foramens ทั้งสองข้าง

                                                        

TECHNOLOGICAL ADVANCES

Stress urinary incontinence มีสาเหตุจากหลายปัจจัย หลักๆจาก urethral hypermobility หรือ intrinsic sphincter deficiency (ISD) หรือทั้งสองอย่าง บริเวณ mid-urethra ประกอบด้วยกล้ามเนื้อลายทั้ง muscle fibers type I และ type II ประกอบเป็น external urethral sphincter (EUS) หรือที่เรียกว่า rhabdosphincter การรักษา Stress urinary incontinence ที่สามารถกระตุ้นการสร้างและซ่อมแซม (regeneration) rhabdosphincter ได้ คือการใช้ stem cells therapy ซึ่งแหล่งของ stem cells ได้จากทั้งจาก embryonic stem cells (ESCs) ซึ่งมีข้อจำกัดทางด้านจริยธรรม และ autologous adult stem cells ที่ได้จาก Bone-marrow stromal cells, muscle-derived stem cells (MDSCs) และ adipose-derived stem cells (ADSCs) การเก็บ autologous multipotent stem cells จาก bone marrow stromal cells เป็นวิธีที่รุกล้ำ สร้างความเจ็บปวดมากกว่า muscle-derived stem cells (MDSCs) และ adipose-derived stem cells (ADSCs) (41-43)

พบว่า skeletal muscle-derived cells (SkMDCs) สามารถซ่อมแซม sphincter musculature ได้ specific cell type ของ SkMDCs อยู่ที่ myoblasts, satellite cells, muscle progenitor cells หรือ muscle-derived stem cells ได้มีหลายการศึกษาเกี่ยวกับ stem cellsในการรักษา SUI โดยทดลองกับหนู โดยมีทั้ง Transurethral injection of stem cell, Periurethral injection และ Intravenous injection และประเมินผลการรักษาพบว่าได้ผลดี(44) และมีการศึกษาในคนแต่เป็นจำนวนที่น้อยและยังต้องมีการศึกษา พัฒนาต่อไป(43, 45)

 

Referance

1.      Rogerio A. Lobo JK, Robert Marcus. Menopause:Biology And Pathobiology. California, USA; 2000.

2.      Cardozo LD, Kelleher CJ. Sex hormones, the menopause and urinary problems. Gynecol Endocrinol. 1995 Mar;9(1):75-84.

3.      Iosif CS. Effects of protracted administration of estriol on the lower genito urinary tract in postmenopausal women. Arch Gynecol Obstet. 1992;251(3):115-20.

4.      Tamrongterakul T. Urogenital Health During Midlife Second Phramongkutklao Menopause Training Course 2000 10 – 11 February 2000.

5.      Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellstrom D, Eriksson O. Effect of oral oestriol on vaginal flora and cytology and urogenital symptoms in the post-menopause. Maturitas. 1990 Jun;12(2):113-20.

6.      Sukwatana P, Meekhangvan J, Tamrongterakul T, Tanapat Y, Asavarait S, Boonjitrpimon P. Menopausal symptoms among Thai women in Bangkok. Maturitas. 1991 Sep;13(3):217-28.

7.      Salinas Casado J, Virseda Chamorro M, Teba del Pino F, Vazquez Alba D, Adot Zurbano JM. [Urinary incontinence in menopause]. Arch Esp Urol. 2000 May;53(4):349-54.

8.      Cheater FM, Castleden CM. Epidemiology and classification of urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Apr;14(2):183-205.

9.      Bunyavejchevin S. The impact of overactive bladder, stress and mixed urinary incontinence on quality of life in Thai postmenopausal women. J Med Assoc Thai. 2006 Mar;89(3):294-8.

10.    Wattanayingcharoenchai R, Manonai J, Vannatim N, Saritapirak S, Imsomboon C, Chittacharoen A. Impact of stress urinary incontinence and overactive bladder on quality of life in Thai women attending the urogynecology clinic. J Med Assoc Thai. 2007 Jan;90(1):26-31.

11.    Abrams P CL, Fall M. . The standardization of terminology of lower urinary tract function : report from the standardization subcommittee of the International Continence

Society. Neurourol Urodyn p. 167-78.

12.    Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.

13.    Matthew Parsons LC. The classfication of urinary incontinence. Gynaecological Practice [Reviews ]. 2003 14 April 2003;3:57-64.

14.    Jolleys JV. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 May 7;296(6632):1300-2.

15.    Lapitan MC, Chye PL. The epidemiology of overactive bladder among females in Asia: a questionnaire survey. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2001;12(4):226-31.

16.    Kinchen K GJ, Obenchain R, Bump R. Prevalence and frequency of stress urinary incontinence among community-dwelling women. Presented at the European     Association in Urology (EAU).Annual Meeting; Febuary 2002; Birmingham, UK. Eur Urol. 2002(1):85.

17.    Sakondhavat C, Choosuwan C, Kaewrudee S, Soontrapa S, Louanka K. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Khon Kaen menopausal women. J Med Assoc Thai. 2007 Dec;90(12):2553-8.

18.    Panugthong P, Chulyamitporn T, Tanapat Y. Prevalence and risk factors of urinary incontinence in Thai menopausal women at Phramongkutklao Hospital. J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88 Suppl 3:S25-30.

19.    Stuart L Stanton AKM. Clinical Urogynaecology. 2 ed. Hilton P, editor. UK; 2000.

20.    Daneshgari F, Moore C. Advancing the understanding of pathophysiological rationale for the treatment of stress urinary incontinence in women: the ‘trampoline theory’. BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:8-14; discussion 5-6.

21.    Kelly H. Incontinence of urine in women. . Urol Cutan Rev. 1913;17: 291-3.

22.    Bonney V. On diurnal incontinence of urine in women. . J Obstet Gynaecol Br Emp. 1923;30:358-65.

23.    Blaivas JG. Incontinence. J Urol. 1993 Nov;150(5 Pt 1):1455.

24.    McGuire EJ. The effects of sacral denervation on bladder and urethral function. Surg Gynecol Obstet. 1977 Mar;144(3):343-6.

25.    McGuire EJ. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operations. Prog Clin Biol Res. 1981;78:351-60.

26.    McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, Bloom D, Sanvordenker J, Ritchey M, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol. 1993 Nov;150(5 Pt 1):1452-4.

27.    DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol. 1994 Jun;170(6):1713-20; discussion 20-3.

28.    Delancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol EndocrinoI. 1994;170:1718.

29.    Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1990;153:7-31.

30.    Siroky MB. The aging bladder. Rev Urol. 2004;6 Suppl 1:S3-7.

31.    Bunyavejchevin S. Role of general Obstetricians-Gynecologists in the treatment of stress urinary incontinence in Thai woman. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2010; 18(October 2010):145-7.

32.    Kong TK MJ, Robinson JM, Brocklehurst JC Predicting urodynamic dysfunction from clinical features in incontinent elderly women. Age Ageing 1990;19 257-63.

33.    Fantl JA, Wyman JF, Anderson RL, Matt DW, Bump RC. Postmenopausal urinary incontinence: comparison between non-estrogen-supplemented and estrogen-supplemented women. Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):823-8.

34.    Nilsson K, Heimer G. Low-dose oestradiol in the treatment of urogenital oestrogen deficiency–a pharmacokinetic and pharmacodynamic study. Maturitas. 1992 Oct;15(2):121-7.

35.    Alhasso A, Glazener CM, Pickard R, N’Dow J. Adrenergic drugs for urinary incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD001842.

36.    Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intra-urethral pressure. A study on urethral closure in normal and stress incontinent women. Acta Chir Scand Suppl. 1961;Suppl 276:1-68.

37.    Rechberger T, Donica H, Baranowski W, Jakowicki J. Female urinary stress incontinence in terms of connective tissue biochemistry. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1993 May;49(3):187-91.

38.    Appell RA, Dmochowski RR, Herschorn S. Urethral injections for female stress incontinence. BJU Int. 2006 Sep;98 Suppl 1:27-30; discussion 1.

39.    Ulmsten U, Falconer C. Connective tissue in female urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol. 1999 Oct;11(5):509-15.

40.    Bunyavejchevin S. Can pre-operative urodynamic study predict the successful outcome of tension free vaginal tape (TVT) operation in Thai women with stress urinary incontinence? J Med Assoc Thai. 2005 Nov;88(11):1493-6.

41.    Chancellor DNaMB. Stem Cell Therapy for Stress Urinary Incontinence. Neurourology and Urodynamics 2010 15 April 2010 29:S36-S41.

42.    Chancellor MCSMB. Muscle derived stem cell therapy for stress urinary incontinence. World J Urol 2008 10 May 2008;26:327-32.

43.    MINERVA MEDICA MCS, M. L. CHEN, M. B. CHANCELLOR Stem cell therapy for urethral sphincter regeneration. MINERVA UROL NEFROL. 2009 March 2009;61(1):27-40.

44.    Lin CS, Lue TF. Stem Cell Therapy for Stress Urinary Incontinence: A Critical Review. Stem Cells Dev. Jan 13.

45.    Carr LK SD, Steele S, et al. 1-year follow-up of autologous musclederived stem cell injection pilot study to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008;19:881-3.