การรักษาเนื้องอกมดลูกโดยการใช้ยาและฮอร์โมน
(Medical treatment in symptomatic leiomyomas)

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

เนื้องอกมดลูก (Uterine fibroids, Leiomyomas, Uterine myomas) เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบที่เจริญอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก และเป็นเนื้องอกชนิดที่ไม่ร้ายแรง (Benign tumor) พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉลี่ยพบได้ประมาณ 20-25% (1, 2) สาเหตุการเกิดเนื้องอกมดลูก ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่มีปัจจัยบางอย่างที่สัมพันธ์กับการเจริญของเนื้องอกได้ ได้แก่

1. พันธุกรรม (Genetics) พบว่าประมาณ 40% ของสตรีที่มีเนื้องอกมดลูก มีโครโมโซมที่ผิดปกติ เช่น เกิดการสับเปลี่ยน (Translocation) ระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 12 และ 14 หรือ การหายไปของโครโมโซมคู่ที่ 7 เป็นต้น (1)
2. ฮอร์โมน โดยเนื้องอกมดลูกจะตอบสนองต่อทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน โดยที่ในเนื้องอกมดลูกจะมีตัวรับเอสโตรเจน (Estrogen receptor) มากขึ้น และมีเอนไซม์อะโรมาเตสมากขึ้นเมื่อเทียบกับเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกปกติ ทำให้เพิ่มการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนมากขึ้น ดังนั้นจึงมักพบภาวะนี้ได้บ่อยในวัยเจริญพันธุ์ และเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ฮอร์โมนในร่างกายปริมาณลดลง ขนาดของเนื้องอกก็จะฝ่อลงไปด้วย (1, 2)
3. โกรทแฟคเตอร์ต่างๆ (Growth factors) กล้ามเนื้อเรียบในมดลูกจะสร้างโกรทแฟคเตอร์ โปรตีน และโพลีแปปไทด์ต่างๆ ซึ่งส่งผลให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อและสารเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนอกเซลล์ (Extracellular matrix) เพิ่มขึ้น (1)

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับเกิดเนื้องอกมดลูก ดังนี้

1.อายุ โดยจะพบเนื้องอกมดลูกได้มากขึ้น เมื่ออายุเพิ่มขึ้น โดยในสตรีช่วงอายุ 25-29 ปี พบได้ 4 ใน 1000 คน ขณะที่สตรีช่วงอายุ 40-44 ปี พบเพิ่มขึ้นเป็น 22 ใน 1000 คน(1)

2.เชื้อชาติ เนื้องอกมดลูกพบในหญิงชาวแอฟริกัน อเมริกัน ได้บ่อยกว่าหญิงผิวขาวประมาณ 2.9 เท่า(1)

3.น้ำหนัก จากการศึกษาพบว่า น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น 10 กิโลกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกประมาณ 21%(1) โดยอาจอธิบายได้ว่า ในผู้ที่มีไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น มีการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนในชั้นมากขึ้น ทำให้มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายมากขึ้น และกระตุ้นในเนื้องอกมดลูกมีขนาดเพิ่มขึ้นตามมา

3.ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน

4.การตั้งครรภ์ พบว่าสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์หลายครั้ง จะยิ่งลดโอกาสการเกิดเนื้องอกมดลูกได้ เนื่องจากช่วงหลังคลอด จะมีการปรับเปลี่ยนเรียงตัวของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกใหม่ และเส้นเลือดบางส่วนที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกได้โดนทำลายไป ทำให้เนื้องอกมดลูกสลายไปหรือลดขนาดลง(1)

5.การสูบบุหรี่ จะลดโอกาสการเกิดเนื้องอกลดมดลูกได้ เนื่องจากสารนิโคตินในบุหรี่ ไปยับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส ทำให้ลดการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน(1)

6.การบาดเจ็บเนื้อเยื้อ (Tissue injury) การบาดเจ็บของชั้นกล้ามเนื้อและหลอดเลือดซ้ำๆ จากสาเหตุต่างๆ เช่น การขาดเลือด การติดเชื้อ จะกระตุ้นให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบแบบเซลล์เดียว (Monoclonal smooth muscle) มากขึ้น ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็นเนื้องอกมดลูกได้ (1)

ชนิดของกล้ามเนื้อมดลูก

แบ่งเป็น 3 ชนิดหลักๆตามตำแหน่งที่เนื้องอกเจริญอยู่ ได้แก่ Subserous myoma, Intramural myoma และ Submucous myoma โดยยังสามารถแบ่งย่อยตาม FIGO leiomyoma classification system ปี 2011 ได้ดังนี้

รูปที่ 1 กล้ามเนื้อมดลูกชนิดต่างๆ แบ่งตาม

FIGO classification(3)

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งของเนื้องอกมดลูก (2)

อย่างไรก็ตาม เนื้องอกมดลูกมักไม่เกิดขึ้นแยกอยู่ในชั้นใดชั้นหนึ่งอย่างชัดเจน โดยขอบเขตของเนื้องอกจะคาบเกี่ยวกันในตำแหน่งที่ใกล้เคียงกัน เช่น submucous และ intramural เป็นต้น

อาการแสดง

1. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยส่วนใหญ่จะมีประจำเดือนมามากผิดปกติ สาเหตุสันนิษฐานว่าเกิดจาก หลอดเลือดดำฝอยบริเวณกล้ามเนื้อมดลูกมีการขยายตัว จึงทำให้มีเลือดออกมากผิดปกติ(2) โดยอาการจะมีมากขึ้นตามขนาดและจำนวนของเนื้องอกมดลูก ดังนั้นความรุนแรงของเลือดที่ออกจึงสามารถเกิดได้กับกล้ามเนื้อมดลูกทุกชนิด ไม่จำเพาะต่อ submucous myoma(1, 2)

2. ปวดท้องน้อย อาจพบเป็นลักษณะปวดประจำเดือนเพิ่มขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับก้อนที่มีขนาดใหญ่ หรืออาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ นอกจากนี้อาการปวดท้องน้อยแบบฉับพลันที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมดลูก ได้แก่ ภาวะเสื่อมสภาพของเนื้องอก (Fibroid degeneration) และการบิดขั้วของเนื้องอกที่มีก้านยื่น(Torsion of pedunculated fibroid) ก็ยังพบได้ แต่ไม่บ่อยนัก(1, 2)

3. อาการทางระบบปัสสาวะและขับถ่าย ก้อนเนื้องอกมดลูกที่มีขนาดใหญ่ สามารถกดเบียดกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง ทำให้ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะค้าง หรือถ่ายลำบากได้ และหากก้อนโตออกทางด้านข้างมาก อาจกดเบียดท่อไต ทำให้เกิดภาวะไตบวมน้ำได้(1, 2, 4)

4. การมีบุตรยาก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอาจทำให้ท่อนำไข่ผิดรูป และเยื่อบุโพรงมดลูกมีการอักเสบและผิดรูปไป ส่งผลต่อการเดินทางของอสุจิ และการฝังตัวของตัวอ่อน ดังนั้นชนิดของเนื้องอกที่ส่งผลมักเป็นชนิดที่เจริญเข้าไปในเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย ได้แก่ชนิด Submucous และ Intramural myoma(2)

การรักษา

1. ติดตามอาการ ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติจากเนื้องอกมดลูกใดๆ ตามที่ได้กล่าวมาข้างต้น สามารถติดตามอาการได้ โดยการตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดก้อนอย่างสม่ำเสมอ เฉลี่ยปีละครั้ง(2) โดยทั่วไปเนื้องอกมดลูกจะโตช้า โดยประมาณปีละ 0.5 เซนติเมตร(2) อย่างไรก็ตาม การทำนายการโตของก้อนทำได้ยาก ขึ้นกับหลายปัจจัย หากเป็นหญิงที่ใกล้วัยหมดประจำเดือน แม้จะมีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง จะแนะนำให้ตรวจติดตามอาการ เนื่องจากขนาดก้อนจะลดลงหลังหมดประจำเดือน รวมทั้งโอกาสเกิดก้อนเนื้องอกใหม่หรือมีอาการจากก้อนจะลดลง(1, 2, 5)

2. การรักษาด้วยยา (Medical treatment) ประกอบไปด้วยยาฮอร์โมนและยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป

3. การรักษาโดยใช้วิธีทางรังสีวิทยา (Radiologic Interventions) ได้แก่

1. การทำให้ก้อนเนื้องอกขาดเลือดโดยการทำให้เส้นเลือดอุดตัน (Uterine artery embolization)
2. การใช้คลื่นอัลตราซาวด์ความเข้มสูงร่วมกับคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยระบุตำแหน่ง เพื่อทำลายเนื้อเยื่อของก้อนเนื้องอก (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (MRgFUS)) โดยการใช้ความร้อนทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อ(2)

4. การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

1. การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) เป็นการรักษาเนื้องอกมดลูกที่ยังเป็นที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากเป็นรักษาที่จำเพาะ และทำให้หายขาดได้ โดยทั่วไปจะเลือกผ่าตัดในผู้ป่วยที่รักษาเชิงอนุรักษ์ด้วยวิธีอื่นๆมาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควร หรือผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดมดลูกสามารถทำได้หลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด และการผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้อง ซึ่งเริ่มมีความนิยมมากขึ้น เนื่องจากแผลผ่าตัดเล็ก ฟื้นตัวเร็ว ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(2, 5)
2. การผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก (Myomectomy) เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตร โดยมีวิธีผ่าตัด 3 วิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด ซึ่งวิธีสุดท้ายนี้เหมาะกับเนื้องอกที่เจริญเข้ามาในโพรงมดลูกหรือมีก้านยื่นออกมาในช่องคลอด เป็นวิธีผ่าตัดที่ฟื้นตัวเร็วที่สุด เนื่องจากไม่มีแผลทางหน้าท้อง ดังนั้นจึงควรเลือกวิธีที่เป็นอันดับแรก แต่หากเป็นเนื้องอกที่อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อ(Intramural myoma) หรือเจริญอยู่ชั้นผิวนอกมดลูก (Subserous myoma) ควรเลือกผ่าตัดผ่านกล้อง หรือเปิดหน้าท้องแทน อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดฉพาะเนื้องอกมดลูกนั้น อาจไม่ได้รักษาอาการให้หายขาด รวมทั้งมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้ประมาณ 15-30% (2, 5)
3. การจี้สลายเนื้องอกในโพรงมดลูก (Endometrial ablation) เดิมเป็นการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่สามารถนำมารักษาเนื้องอกมดลูกได้ กรณีที่เนื้องอกอยู่ในโพรงมดลูก และทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ การรักษาร่วมกับวิธีผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูกผ่านช่องคลอด (hysteroscopic resection) จะช่วยลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ดีขึ้นกว่าการผ่าตัดอย่างเดียว แต่การใช้วิธีจี้สลายเนื้องอกมดลูกก็มีข้อจำกัดกล่าวคือ สามารถรักษาได้เฉพาะเนื้องอกที่เจริญในโพรงมดลูกเท่านั้นและขนาดก้อนโตไม่เกิน 3 เซนติเมตร และการจี้ไม่สามารถรักษาอาการจากเนื้องอกอื่นๆได้ เช่น ภาวะปวดหน่วงท้อง อาการปัสสาวะบ่อยจากก้อนโตกดเบียด เป็นต้น
4. การทำลายเนื้องอกมดลูก (Myolysis) เป็นการส่องกล้องผ่านหน้าท้องเพื่อทำลายเนื้องอกมดลูกด้วยวิธีการจี้โดยใช้ความร้อน(Bipolar electrosugery) เลเซอร์(laser vaporization) หรือจี้ความเย็น(Cryotherapy) ทะลุผ่านเนื้องอกมดลูก เพื่อให้เกิดเนื้อตายและเนื้องอกฝ่อไปจากการทำลายตัวเนื้องอกเองรวมทั้งทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้องอกด้วย ซึ่งข้อดีของวิธีนี้คือ ไม่ต้องเย็บปิดแผลเหมือนการทำ Myomectomy แต่ทำให้เกิดพังผืดหลังการรักษามากกว่า และอาจไม่เหมาะกับผู้ที่ยังต้องการมีบุตรอยู่ (1, 2)

การรักษาด้วยยา (Medical treatment)

ยาฮอร์โมน

1. ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Estrogen-progestin contraceptive pills)

มีกลไกทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ และลดการหลั่งพรอสตาแกลนดิน(2) จึงช่วยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากเนื้องอกมดลูกได้ดี ทั้งประจำเดือนมามาก ประจำเดือนมากะปริบกะปรอย และยังช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ แต่ไม่ได้ช่วยในแง่ของการลดขนาดก้อน ดังนั้นอาจไม่ช่วยลดอาการกดทับจากก้อนที่โตได้ ปัจจุบันยังเป็นที่นิยมสูง เนื่องจากใช้ง่าย มียาแพร่หลาย หากต้องการมีบุตร สามารถมีได้หลังหยุดยาทันที แนะนำให้ดูการตอบสนองหลังรับประทานยา 3-6 เดือน หากอาการไม่ดีขึ้น หรือก้อนโตขึ้นชัดเจน ควรเปลี่ยนเป็นวิธีอื่น(2, 5, 6)

2. ยาฮอร์โมนโปรเจสติน (Progestin-only therapy)

ช่วยรักษาเรื่องเลือดออกผิดปกติได้ดีเช่นกัน โดยออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ และยังเหมาะกับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดไปด้วยขณะรักษา ได้แก่

• ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (Progestin-only pill)
• ยาคุมกำเนิดชนิดฉีดเข้ากล้าม (Depot medroxyprogesterone acetate; DMPA) จากการศึกษาพบว่าหากใช้ติดต่อกันนานกว่า 5 ปี สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ 90%(6)
• ห่วงคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Levonorgestrel intrauterine system; Mirena) ช่วยลดอาการประจำเดือนมามากได้ดี โดยพบว่าหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดประมาณ 1 ปี สามารถลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ถึง 80-90% โดยที่ผู้ป่วยประมาณ 40% จะมีการขาดประจำเดือน(1) และยังช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้อย่างมีนัยสำคัญ(6) แต่มีโอกาสห่วงหลุดได้สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีเนื้องอกมดลูก โดยโอกาสแปรผันตามขนาดของโพรงมดลูก ซึ่งโตขึ้นตามขนาดของเนื้องอก และหากมีเนื้องอกที่เจริญเข้ามาในโพรงมดลูก และทำให้โพรงมดลูกผิดรูปไป ถือเป็นข้อห้ามในการรักษาด้วยวิธีนี้(2)

3. Mifepristone (RU-486)

เนื่องจากเนื้องอกมดลูกมี Estrogen และ Progesterone receptor มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกปกติ ทำให้ตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยฮอร์มนทั้งสองชนิดได้มากกว่า ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว โปรเจสเตอโรนจึงเป็นตัวกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก ดังนั้นการยับยั้งการกระตุ้นบริเวณ Progesterone receptor จึงเป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้(7) Mifepristone (RU-486) เป็น Progesterone receptor modulator ที่ออกฤทธิ์แบบยับยั้งที่ Progesterone receptor เพียงอย่างเดียว บางครั้งจึงอาจเรียกว่าเป็น “Antiprogestin”(2) โดยสามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้มากเทียบเท่าการใช้ GnRH agonist บางการศึกษาพบว่าหากใช้ยาติดต่อกันทุกวันเป็นเวลา 6 เดือน จะสามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ครึ่งหนึ่ง(1) นอกจากนี้ยังช่วยเรื่องของประจำเดือนมามาก โดยหากใช้ยาในขนาดต่ำ 5-10 มิลลิกรัม/วัน ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือนได้ประมาณ 40-70 % โดยขนาดยาที่แนะนำให้ใช้คือรับประทาน 2.5-10 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3-6 เดือน(2, 7) อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันทางองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา หรือ FDA ยังไม่อนุมัติให้ใช้ Mifepristone ในการรักษาเนื้องอกมดลูก นอกจากนี้ Mifepristone และ Progesterone receptor modulator ตัวอื่นๆยังมีผลข้างเคียงคือ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนอย่างเดียว (Unopposed estrogen) เป็นเวลานานอย่างน้อย 3 เดือนหรือที่เรียกว่าภาวะ Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (PAEC) จากการศึกษาพบว่าไม่ใช่ลักษณะการแบ่งตัวผิดปกติแบบ Endometrial hyperplasia และภาวะนี้สามารถหายได้ หากหยุดใช้ยา การใช้ยากลุ่มนี้จึงยังไม่พบว่าสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(2, 7, 8)

4. Selective progesterone receptor modulators (SPRMs)

SPRMs เป็นอนุพันธุ์สเตียรอยด์สังเคราะห์ที่มีโครงสร้างคล้ายโปรเจสเตอโรน ออกฤทธิ์บริเวณ Progesterone receptor โดยสามารถเป็นได้ทั้งการกระตุ้นหรือยับยั้ง ขึ้นกับตัวรับและสิ่งแวดล้อมรอบๆของอวัยวะนั้นๆ(2, 8) โดยออกฤทธิ์ 3 อวัยวะได้แก่

1. ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) โดยลดระดับ FSH ลดการออกฤทธิ์ของโปรเจสเตอโรน แต่ยังคงระดับของเอสโตรเจนในช่วง Mid-follicular range ไว้ ซึ่งต่างจาก GnRH agonist ส่งผลให้ไม่เกิดการตกไข่ และทำให้ไม่มีประจำเดือน หรือประจำเดือนออกลดลง และเนื่องจากเอสโตรเจนไม่ต่ำจึงทำให้ไม่มีผลข้างเคียงเกี่ยวกับอาการวัยทองหรือมวลกระดูกลดลง เหมือนกับ GnRH agonist(5)
2. เนื้องอกมดลูก โดยการลดการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก ส่งผลให้เนื้องอกมีขนาดลดลง
3. เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เลือดประจำเดือนออกลดลง และเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือน

ตัวอย่างยาที่สำคัญในกลุ่มนี้แก่ Ulipristal acetate (UPA) ซึ่งประเทศแคนาดาและฝั่งยุโรปอนุมัติให้ใช้รักษาเนื้องอกมดลูกได้ ในขณะที่ทาง FDA แห่งสหรัฐอเมริกายังไม่อนุมัติให้ใช้เพื่อจุดประสงค์อื่นนอกเหนือจากการใช้คุมกำเนิด แต่อยู่ในระหว่างการศึกษา(5, 7, 8)

จากการศึกษาพบว่า UPA มีประสิทธิภาพในการรักษาเรื่องของประจำเดือนมามากได้ดีเทียบเท่าGnRH agonist โดยผู้ใช้กว่า 90% มีประจำเดือนออกลดลง และยังพบว่าผู้ใช้ยาจะขาดประจำเดือนหลังใช้ยาประมาณ 5-7 วัน ในขณะที่ GnRH agonist ใช้เวลาประมาณ 21 วัน และกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ใช้ยาพบว่าก้อนเนื้องอกลดลงประมาณ 50% นอกจากนี้อาการร้อนวูบวาบยังพบน้อยกว่าในกลุ่ม UPA อีกด้วย(7, 8)

ขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาหนึ่ง จะใช้ UPA 5 -10 มิลลิกรัม โดยเริ่มรับประทานช่วง 4 วันแรกของรอบเดือน ทุกวันเป็นเวลา 3 เดือน และหยุดยาเพื่อให้มีรอบเดือน 2 ครั้ง แล้วจึงเริ่มยาใหม่อีก 3 เดือน จนครบ 4 ครั้ง พบว่าได้ผลดีทั้งเรื่องของเลือดออกผิดปกติ โดยพบว่าผู้ป่วยขาดประจำเดือนประมาณ 70% หลังได้ยาครบ 4 คอร์ส และขนาดของเนื้องอกมดลูกที่ลดลง 25% โดยที่ขนาดยังคงที่หลังหยุดยาไปแล้ว 6 เดือน อย่างไรก็ตามในช่วงแรกเริ่ม มีการกล่าวถึงผลข้างเคียงต่อตับของยา แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ระบุว่าสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ใช้ยาแต่อย่างใด และมีผู้ป่วยจำนวนน้อยมากที่พบว่ามีการบาดเจ็บต่อตับรุนแรง(9)

ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ตรวจค่าเอนไซม์ตับก่อนเริ่มยาแต่ละครั้ง และตรวจเดือนละครั้งระหว่างรับยาช่วง 2 คอร์สแรก รวมทั้งหลังหยุดยา 2-4 สัปดาห์อีก 1 ครั้ง หากพบว่าค่าขึ้นมากกว่า 2 เท่าของปกติ ควรหยุดยาและติดตามค่าเอนไซม์ต่อเป็นระยะ(8, 9)

ปัจจุบันขนาดยาที่แนะนำให้ใช้คือ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โดยอาจให้ยาเป็นรอบๆในระยะสั้น ครั้งละ 3เดือน เช่น เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกก่อนการผ่าตัด หรือให้ในระยะยาวกรณีใกล้เข้าสู่วัยหมดประจำเดือนแล้วก็ได้ โดยยังไม่มีการจำกัดระยะเวลาของการใช้ยา(8, 9)

5. GnRH agonist

นับเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและใช้กันมาอย่างแพร่หลาย โดยจะออกฤทธิ์แห่งเดียวคือต่อมใต้สมอง โดยช่วง 1 สัปดาห์แรกจะเป็นการกระตุ้นการหลั่ง GnRH ทำให้ระดับ LH และ FSH เพิ่มขึ้น (Flare effect) เมื่อกระตุ้นไปสักระยะจะทำให้ปริมาณตัวรับลดลง ทำให้ลดการตอบสนองต่อฮอร์โมน GnRH (Down regulation) ส่งผลให้ระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในเลือดลดลง เสมือนว่าผู้ป่วยเข้าสู่วัยทองชั่วคราว(1, 2) จึงมีภาวะขาดประจำเดือน โดยภาวะเลือดออกผิดปกติมักดีขึ้นชัดเจนหลังเริ่มยาได้ประมาณ 6 เดือน(1) และช่วยลดขนาดก้อนได้ดี ขนาดเนื้องอกมดลูกจะลดลงชัดเจนเฉลี่ย 35-60% ช่วง 3 เดือนแรกของการรักษา (10) และช่วยให้ภาวะซีดดีขึ้น ลดการเติมเลือดก่อนการผ่าตัด(6) แต่ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้คือ ผลจากระดับเอสโตรเจนที่ต่ำ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวนได้ ซึ่งล้วนเป็นอาการของวัยทอง โดยอาการที่พบบ่อยที่สุดคือร้อนวูบวาบ พบประมาณ 80%(1) และผลข้างเคียงที่สำคัญคือเมื่อใช้ยาเป็นเวลานานคือ ภาวะมวลกระดูกลด โดยพบว่ามวลกระดูกลดลง 6% หลังใช้ยาติดต่อกันนานกว่า 6 เดือน(2) และส่วนใหญ่จะเป็นการสูญเสียที่สร้างใหม่ไม่ได้ พบน้อยกว่า 5% ที่กระดูกจะสร้างกลับมาเท่าเดิมหลังหยุดยา(2)

เพื่อป้องกันอาการของวัยทองและการเกิดกระดูกพรุน จึงแนะนำให้ใช้ยาเอสโตรเจนและโปรเจสเจอโรนร่วมด้วย หรือที่เรียกว่า Add-back therapy โดยระดับเอสโตรเจนที่ต้องการเพื่อลดผลข้างเคียงจาก GnRH agonist นั้นน้อยกว่าระดับที่จะกระตุ้นการโตขึ้นของเนื้องอกมดลูก ดังนั้นจึงไม่รบกวนการทำงานของ GnRH agonist ในการลดขนาดเนื้องอกมดลูกแต่อย่างใด(2) โดยจะเริ่มให้ Add-back therapy หลังเริ่ม GnRH agonist ไปแล้วประมาณ 1-3 เดือน โดยฮอร์โมนที่ให้จะใช้ขนาดต่ำคล้ายกับการเสริมฮอร์โมนในสตรีวัยหมดประจำเดือน เช่น Equine estrogen 0.3-0.625 มิลลิกรัม ร่วมกับ Medroxyprogesterone acetate(MPA) 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นต้น(2)

เนื่องจาก GnRH agonist มีผลข้างเคียงหลายประการ ปัจจุบันจึงใช้รักษาเนื้องอกมดลูกในระยะสั้นๆไม่เกิน 6 เดือน โดยเฉพาะการให้เพื่อลดขนาดก้อนก่อนการผ่าตัด เพื่อให้ผ่าตัดได้ง่าย ลดภาวะแทรกซ้อนและการเสียเลือดขณะผ่าตัด ส่วนการใช้เพื่อรักษาอาการในระยะสั้นๆแล้วหยุดยา อาจไม่นิยมนักเนื่องจาก ขนาดเนื้องอกมดลูกจะกลับมาเท่าก่อนรักษาในเวลาประมาณ 3 เดือนหลังหยุดยา(1, 2, 7)

ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Leuprolide acetate(Lupron), Goserelin(Zoladex), Triptorelin(Trelstar), Nafarelin(Synarel) แต่มีเพียง Leuprolide acetate เท่านั้นที่ได้รับอนุมัติจาก FDA ในการรักษาเนื้องอกมดลูก ส่วนยาตัวอื่นๆยังเป็นการใช้นอกข้อบ่งชี้อยู่ และมีการใช้น้อยกว่า(2) โดยขนาดยาที่ใช้มีดังนี้

• Leuprolide acetate 3.75 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน หรือ 11.25 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
• Goserelin 3.6 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุกเดือน หรือ 10.8 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
• Triptorelin 3.75 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน หรือ 11.25 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
• Nafarelin 200 ไมโครกรัม ฉีดพ่นจมูก 2 ครั้งต่อวัน

การเริ่มยาจะเริ่มช่วงมีประจำเดือน หรือช่วงระยะท้ายของ Luteal phase แต่ต้องแน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์(2)

6. GnRH antagonist

ข้อได้เปรียบคือ ยาจะออกฤทธิ์เร็วกว่า เนื่องจากไปยับยั้งการหลั่ง GnRH โดยไม่มีการกระตุ้นในช่วงแรก ทำให้ LH, FSH ไม่สูงกว่าค่าปกติมากช่วงเริ่มยา แต่ยังมีผลข้างเคียงเช่นเดียวกับ GnRH agonist ทั้งอาการร้อนวูบวาบหรือมวลกระดูกลดลง สำหรับยารุ่นแรกๆได้แก่ Cetrolerix และ Ganilerix ปัจจุบัน FDA ยังไม่อนุมัติให้ใช้สำหรับรักษาเนื้องอกมดลูก แต่จะใช้ในกระบวนการกระตุ้นไข่ และยังต้องฉีดทุกวัน จึงไม่เหมาะกับการรักษาระยะยาว(2) ปัจจุบันมีการพัฒนายาตัวใหม่คือ Elagolix เป็นรูปแบบรับประทาน ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้ว และยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพื่อนำมาใช้รักษาเนื้องอกมดลูก โดยพบว่าสามารถลดประจำเดือนมามากได้อย่างมีประสิทธิภาพ และการให้ Add-back therapy ยังช่วยลดอาการร้อนวูบวาบได้ดี(11)

7. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

หลักการออกฤทธิ์จะคล้ายกับ SPRMs คือจะสามารถกระตุ้นหรือยับยั้งก็ได้ ขึ้นกับการตอบสนองของตัวรับสัญญาณของเอสโตรเจนที่อวัยวะนั้นๆ โดยทั่วไป SERMs เป็นที่รู้จักในแง่การรักษามะเร็งเต้านมที่มีตัวรับเอสโตรเจน (Positive estrogen receptor) เช่น Tamoxifen ในส่วนของยาที่ใช้รักษาเนื้องอกมดลูกจะใช้ Raloxifene แต่ประสิทธิภาพในการรักษายังไม่ชัดเจน แม้พบว่าอาจมีประโยชน์ในการลดขนาดเนื้องอก หากให้คู่กับ GnRH agonist(12) แต่การให้ Raloxifene เพียงอย่างเดียวก็ยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะบอกประสิทธิภาพของยาได้ชัดเจน โดยขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาที่ผ่านมาจะอยู่ในช่วง 60-180 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกัน 1-3 เดือน (7, 12)

8. Aromatase Inhibitors (Letrozole)

ในเนื้องอกมดลูกจะมี Aromatase receptor มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง จึงถูกกระตุ้นได้มากกว่า กลไกของยาคือการยับยั้งการเปลี่ยนจากแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน ทำให้ลดการกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก(6) จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า Letrozole สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ดีหลังได้ยา 3 เดือน และผลข้างเคียงน้อยกว่ายาฮอร์โมนตัวอื่น อย่างไรก็ตามจำนวนการศึกษาที่ผ่านมายังไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนให้ใช้ยา Letrozole ในการรักษาเนื้องอกมดลูกในปัจจุบัน(7)

9. Androgens

Danazol และ Gestrinone เป็นสเตียรอยด์สังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์เป็นแอนโดรเจน ทำหน้าที่ยับยั้งการหลั่ง FSH และ LH ที่ต่อมใต้สมอง ลดการสร้างเอสโตรเจนที่รังไข่ และยังลดการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ทำให้ขาดประจำเดือน จึงช่วยแก้ปัญหาเลือดออกมากผิดปกติ ช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ ประมาณ 20-25%(7) และหลังได้รับยานาน 6 เดือนแล้วหยุดยา เมื่อติดตามไป 18 เดือนขนาดมดลูกยังคงเล็กกว่าก่อนการรักษา(13) แต่เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์เป็นฮอร์โมนเพศชาย จึงมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก ได้แก่ น้ำหนักขึ้น มีสิว ผิวมัน ขนดก อารมณ์แปรปรวน ร้อนวูบวาบ เป็นต้น(14)

ปัจจุบันยากลุ่มนี้ใช้สำหรับรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นหลัก แต่อาจนำมาประยุกต์ใช้ในการชักนำให้ประจำเดือนขาดเพื่อหยุดเลือดในกลุ่มผู้ป่วยเนื้องอกมดลูกที่มีประจำเดือนมามากได้ สำหรับ Gestrinone ยังมีผลในการลดขนาดเนื้องอกมดลูกด้วย แต่ยังมีการใช้เฉพาะฝั่งยุโรปและออสเตรเลียเท่านั้น ทางฝั่งอเมริกาและแคนาดายังไม่มีการนำเข้ามาใช้(13)

ยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน

10.ยาต้านการสลายลิ่มเลือด (Antifibrinolytic agents)

ได้แก่ Tranexamic acid ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้รักษาภาวะประจำเดือนมามากผิดปกติ โดยเป็นรูปแบบรับประทาน จากการศึกษาก็พบว่าสามารถลดอาการเลือดประจำเดือนออกมากได้ดี (15) โดยแนะนำให้รับประทานครั้งละ 1 กรัม วันละ 3-4 ครั้ง เริ่มทานในช่วงที่มีประจำเดือนมามาก และพบว่าหากรับประทานมากกว่า 3 กรัมต่อวันติดต่อกัน 5 วัน จะช่วยลดปริมาณประจำเดือนได้ 35-55%(14) แต่สำหรับการนำมารักษาจำเพาะอาการเลือดออกผิดปกติที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูก ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ(2)

11. ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ยังไม่พบว่า NSAIDs มีประโยชน์ในการรักษาอาการเลือดออกผิดปกติจากเนื้องอกมดลูกได้เทียบเท่ายาตัวอื่นๆ จากหลายการศึกษายังไม่เป็นไปในทางเดียวกันว่า NSAIDs สามารถลดปริมาณเลือดออกได้อย่างมีนัยสำคัญหรือไม่(1, 2, 5, 16) แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพลดอาการปวดประจำเดือนได้ดี จึงยังมีการใช้อย่างแพร่หลาย แต่ไม่แนะนำให้ใช้ตัวเดียวในการรักษา(2) สำหรับยาที่นิยมใช้ได้แก่ Mefenamic acid, Ibuprofen, Naproxen เป็นต้น(14)

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 15 ed. United States of America: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business; 2012.
2. Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Corton MM. Williams Gynecology. 3rd ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2016.
3. Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility. 2011;95(7):2204-8.e3.
4. Fletcher HM, Wharfe G Fau – Williams NP, Williams Np Fau – Gordon-Strachan G, Gordon-Strachan G Fau – Johnson P, Johnson P. Renal impairment as a complication of uterine fibroids: a retrospective hospital-based study. (1364-6893 (Electronic)).
5. De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. (1532-0650 (Electronic)).
6. Laughlin-Tommaso SK. Non-surgical Management of Myomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2018;25(2):229-36.
7. Vilos GA, Allaire C, Laberge P-Y, Leyland N, Vilos AG, Murji A, et al. The Management of Uterine Leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(2):157-78.
8. Rabe TA-O, Saenger N, Ebert AA-OX, Roemer T, Tinneberg HR, De Wilde RA-O, et al. Selective Progesterone Receptor Modulators for the Medical Treatment of Uterine Fibroids with a Focus on Ulipristal Acetate. (2314-6141 (Electronic)).
9. Laberge PY, Murji A, Vilos GA, Allaire C, Leyland N, Singh SS. Guideline No. 389-Medical Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas – An Addendum. (1701-2163 (Print)).
10. Carr BR, Marshburn Pb Fau – Weatherall PT, Weatherall Pt Fau – Bradshaw KD, Bradshaw Kd Fau – Breslau NA, Breslau Na Fau – Byrd W, Byrd W Fau – Roark M, et al. An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial. (0021-972X (Print)).
11. Archer DF, Stewart EA, Jain RI, Feldman RA, Lukes AS, North JD, et al. Elagolix for the management of heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids: results from a phase 2a proof-of-concept study. (1556-5653 (Electronic)).
12. Palomba S, Russo T Fau – Orio F, Jr., Orio F Jr Fau – Tauchmanova L, Tauchmanova L Fau – Zupi E, Zupi E Fau – Panici PLB, Panici Pl Fau – Nappi C, et al. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled clinical trial. (0268-1161 (Print)).
13. Coutinho EM, Goncalves MT. Long-term treatment of leiomyomas with gestrinone. (0015-0282 (Print)).
14. Sriprasert IA-OX, Pakrashi T, Kimble T, Archer DF. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management. (2055-7426 (Electronic)).
15. Lukes AS, Moore Ka Fau – Muse KN, Muse Kn Fau – Gersten JK, Gersten Jk Fau – Hecht BR, Hecht Br Fau – Edlund M, Edlund M Fau – Richter HE, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. (1873-233X (Electronic)).
16. Makarainen L Fau – Ylikorkala O, Ylikorkala O. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. (0306-5456 (Print)).

ภาวะติดเชื้อหลังคลอด ( Puerperal infection)

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

ภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน นับเป็นหนึ่งในปัญหาที่สำคัญที่สุดของภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในมารดา ภาวะที่ติดเชื้อที่สำคัญอื่นๆ เช่น เต้านมอักเสบ และฝีหนอง(1),(2)

ภาวะไข้หลังคลอด (Puerperal fever)

คือ ภาวะที่สตรีมีไข้หลังคลอด มากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส ในช่วง 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด(3)โดยที่สตรีที่มีไข้ภายใน 24 ชม. หลังคลอดทางช่องคลอด มีเพียง 20% ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(4) ต่างจากสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หากมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศา เซลเซียสภายใน 24ชม. มีความสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่มีสาเหตุจากเชื้อ Group A streptococcus ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ภาวะไข้หลังคลอด ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น

• ภาวะคัดเต้านม (Breast engorgment) ซึ่งมักจะพบในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร โดยไข้ Breast fever มักจะไม่สูงเกิน 39 องศาเซลเซียสในช่วง 2-3วันแรกหลังคลอด และมักหายไปภายใน 24ชม.
• กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบได้ไม่บ่อย เนื่องจากการขับปัสสาวะจะกลับมาเป็นปกติในช่วงหลังคลอด อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบ อาการแสดงอาจจะนำมาด้วยภาวะไข้ ตามด้วยการเจ็บบริเวณ costovertebral angle หรือคลื่นไส้อาเจียน
• แผลผ่าตัดติดเชื้อ
• ระบบทางเดินหายใจเกิด Atelectasis ตามหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งมีสาเหตุจากภาวะ hypoventilation ช่วงผ่าตัด

1. ภาวะมดลูกอักเสบ (Uterine infection or puerperal sepsis)

อาจเรียกว่า endometritis, endomyometritis, endoparametritis, metritis with pelvic cellulitis

ปัจจัยส่งเสริม (Predisposing factors)

• ช่องทางคลอด: การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดหลังจากเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว จากการศึกษา การผ่าตัดคลอดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดเชื้อประมาณ 25 เท่าเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด ส่วนอัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดหภายหลังการคลอดทางช่องคลอดน้อยกว่า 3%
  ACOG 2016 แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันแบบ single dose ในหญิงตั้งครรภ์ก่อนการผ่าตัดคลอดทุกรายทำให้อัตราการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อลดลงอย่างมาก(6) อัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดที่ได้ให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดทั้งเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว และผ่าตัด elective เท่ากับ 11%, 1.7% ตามลำดับ (7)
• Bacterial colonization: Bacterial vaginosis เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะมดลูกอักเสบตามหลังการผ่าตัดคลอด, Group B streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Gardnerella vaginalis
• การคลอดยาวนาน (Prolonged labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอด
• การตรวจภายในหลายครั้ง
• การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์แบบ Internal fetal monitoring
• เศรษฐานะต่ำ
• ปัจจัยอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อหลังคลอด เช่น การดมยาสลบ (General anesthesia), การผ่าตัดคลอดในครรภ์แฝด, สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยครรภ์แรก, การเร่งคลอดเป็นระยะเวลานาน, ภาวะอ้วน, ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย (Common pathogens)

การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกรานส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ virulence ต่ำ และเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยในระบบอวัยวะสืบพันธุ์ มักจะเป็นการติดเชื้อร่วมกันหลายชนิด(Mixed flora) การที่มีก้อนเลือดคั่งและเนื้อตายจะทำให้ความรุนแรงของเชื้อเพิ่มขึ้น

ในส่วนของโพรงมดลูกมักจะเป็นส่วนที่ปลอดเชื้อโรค ต่างจากปากมดลูกและช่องคลอดที่จะพบเชื้อแบคทีเรียได้เป็นปกติ แต่เมื่อมีกระบวนการเจ็บครรภ์และการคลอด จะทำให้น้ำคร่ำและโพรงมดลูก พบเชื้อแบคทีเรียได้ทั้ง aerobe และ anaerobe สาร cytokines จากน้ำคร่ำและ C-reactive protein จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงการติดเชื้อได้ แต่ไม่แนะนำให้เพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดในทุกราย เนื่องจากมีประโยชน์ทางคลินิกค่อนข้างน้อย และต้องใช้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (8) จากการศึกษา พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดเพียง 5% จากสตรีที่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอด 800 คน การส่งเพาะเชื้อจากเลือด อาจพิจารณาทำในรายที่มีไข้สูง ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียรุนแรง เช่น Group A streptococci

พยาธิกำเนิดและการดำเนินโรคทางคลินิก (Pathogenesis&Clinical course)

การติดเชื้อหลังคลอดทางช่องคลอด มักเกิดจากบริเวณตำแหน่งทีรกเกาะ บริเวณของdecidua และกล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง รวมถึงรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูก ส่วนการติดเชื้อตามหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง มักเริ่มต้นจากบริเวณแผลผ่าตัดบนมดลูก เชื้อแบคทีเรียจะกระจุกตัวอยู่บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด แล้วเข้าสู่น้ำคร่ำในช่วงระยะคลอด หลังคลอด เชื้อจะเข้าไปที่เนื้อเยื่อของมดลูก ถ้าเป็นรุนแรงอาจกระจายไปทาง parametrium เกิดเป็น parametrium cellulitis

การวินิจฉัย (Diagnosis)

ภาวะติดเชื้อหลังคลอดมักวินิจฉัยจากอาการแสดง อาการที่สำคัญของการติดเชื้อหลังคลอด คือ ภาวะไข้ โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วง 38-39 องศาเซลเซียส อาจมีอาการหนาวสั่น ซึ่งบ่งบอกถึงการมีเชื้อแบคทีเรียหรือสารพิษของเชื้ออยู่ในกระแสเลือด อาการอื่นๆที่มักพบ คือ อาการปวดท้อง น้ำคาวปลาคล้ายหนองหรือมีกลิ่น แต่การติดเชื้อบางชนิด เช่น Group A Beta hemolytic streptococci น้ำคาวปลามักมีปริมาณน้อยและไม่มีกลิ่น การตรวจร่างกายอาจะพบมดลูกกดเจ็บ หรือกดเจ็บบริเวณ parametrium หรืออาจไม่มีอาการแสดงใดๆ

ค่าทางห้องปฏิบัติการมักพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง อาจอยู่ในช่วง 15,000 – 30,000 cells/mcL อย่างไรก็ตาม ขณะคลอดก็ทำให้เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงได้ จึงอาจทำให้แปลผลลำบาก แต่มักมีเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil เด่น

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อที่ไม่รุนแรงตามหลังการคลอดทางช่องคลอด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือทางกล้ามเนื้ออาจจะเพียงพอ สำหรับการติดเชื้อระดับปานกลางหรือรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้าง เพราะการติดเชื้อมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน ทั้ง aerobes ชนิด gram negative, positive และ anerobes ส่วนใหญ่เกือบ 90%มักอาการดีขึ้นใน 48-72 ชม. ในกรณีที่ไม่ดีขึ้น แนะนำให้หาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น parametrial phlegmon, หนองในอุ้งเชิงกราน, การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง, การติดเชื้อบริเวณก้อนเลือดคั่ง หรือ ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ถ้าอาการดีขึ้น ไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชม. พิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยถ้าไม่มีเชื้อแบคทีเรียขึ้นในผลเพาะเชื้อเลือด ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานต่อ กรณีติดเชื้อ Group A streptococci ควรให้ 10 วันเพื่อกำจัดเชื้อให้หมดและป้องกัน rheumatic fever

ยาปฏิชีวนะ (Antimicrobials)

ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้างที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง beta-lactamase เช่น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ซึ่งถือเป็นตำรับ gold standard (9) ประสิทธิภาพประมาณ 90-97% แต่ Gentamicin เป็นยาในกลุ่ม Aminoglycosides ที่มีโอกาสทำให้เกิดพิษต่อหูและไตได้ในกลุ่มที่มี glomerular function ลดลง เพราะฉะนั้นในรายที่ไตไม่ดี อาจพิจารณาเจาะดูระดับยา gentamicin ในเลือด แต่ไม่แนะนำให้ทำทุกรายในคนที่การทำงานของไตปกติ หรืออาจจะหลีกเลี่ยงตำรับนี้ พิจารณาใช้ Clindamycin ร่วมกับ second generation cephalosporin ซึ่งตัวที่แนะนำคือ Aztreonam ซึ่งทำงานคล้ายกลุ่มของ Aminoglycosides

ยากลุ่มอื่นๆที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง Beta-lactamase และทำลายเชื้อ anaerobes ได้แก่ Cepholosporins เช่น Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxime, Ceftriaxone รวมถึง กลุ่ม Extended-spectrum penicillins เช่น Piperacillin ในกลุ่มของ Beta-lactam นี้ ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย ยกเว้นหากมีภาวะแพ้ยาไม่มีความเป็นพิษรุนแรงอื่นๆ

นอกจากนี้ สามารถให้ Ampicillin-Sulbactam เพื่อเพิ่มสเปคตรัมของการครอบคลุมเชื้อส่วน Metronidazole มีคุณสมบัติทำลายเชื้อ anaerobes ได้ดีมาก ให้ร่วมกับตำรับ Ampicillin และ Gentamicin ในรายที่คิดถึงการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่รุนแรงและ Vancomycin จะพิจารณาให้ในรายที่ที่สงสัยการติดเชื้อ Staphylococcus aureus และ C difficile colitis

ถ้าให้ยาปฏิชีวนะแล้วไม่ตอบสนองใน 48-72 ชม. ควรเพิ่มยา Ampicillin เพื่อครอบคลุมเชื้อ Enterococcal

การป้องกันการติดเชื้อจากการทำหัตถการ (Perioperative prophylaxis)

ในรายที่ผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด ทั้งในการผ่าตัดเร่งด่วนและไม่เร่งด่วน เนื่องจากมีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและบริเวณแผลผ่าตัดได้ ประมาณ 70-80%

ตำรับยาที่ให้ ได้แก่ Ampicillin or first-generation cephalosporin 2 gm ทางหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในรายที่มีภาวะอ้วน มีหลักฐานว่า การให้ Cefazolin 3 gm จะเหมาะสมกว่า ในบางการศึกษามีการให้ Azithromycin เพิ่มจากตำรับมาตรฐาน เพื่อเพิ่มสเปกตรัมการคลุมเชื้อ ส่วนเวลาที่ให้ ทาง ACOG 2016 แนะนำการให้ยาก่อนลงมีดผ่าตัด(6)

ส่วนประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการใช้หัตถการช่วยคลอด ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน

การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องก่อนผ่าตัด Chlorhexidine-alcohol มีประสิทธิภาพในการลดการ

เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่า iodine-alcohol

การเพาะเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดก่อนคลอด เพื่อหาเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด การติดเชื้อในน้ำคร่ำ และการติดเชื้อหลังคลอด นั้นยังไม่พบประโยชน์

วิธีการอื่นๆในป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดคลอด

• การรอรกลอกตัวออกมาเอง มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการใช้มือเข้าไปเซาะแยกรก
• การขยายปากมดลูกและมดลูกส่วนล่างหลังคลอด ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อ
• การเย็บมดลูก 1 ชั้นหรือ 2 ชั้น และการเย็บชั้น peritoneum ไม่พบความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ
• การเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังในรายที่อ้วน ไม่มีประโยชน์ในการลดแผลติดเชื้อ แต่สามารถลดการเกิดแผลแยกได้

2. Endometritis with toxic shock syndrome

เป็นภาวะการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดตามหลังภาวะมดลูกอักเสบ พบไม่บ่อย แต่ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบอื่นๆในร่างกาย จนทำให้ถึงขั้นเสียชีวิตได้ถึง 10-15% อาการที่พบบ่อย คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ภาวะสับสนผื่นแดงลักษณะแบบ diffuse macular บวม คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวและภาวะเลือดข้น อาจทำให้เกิดภาวะไตวาย ตับวาย disseminated intravascular coagulopathy และระบบหมุนเวียนเลือดล้มเหลวตามมาได้อย่างฉับพลัน เชื้อที่มักพบเป็นสาเหตุ ได้แก่

• Group A β-hemolytic streptococcal infection(GAS) : อาการแสดงจะเริ่มเร็ว มักเกิดภายใน 48 ชม.หลังคลอด ร่วมกับมีไข้สูง >38.5 องศาเซลเซียส มีความดันโลหิตต่ำ มีความผิดปกติของระบบอื่น ๆในร่างกายได้ เช่น ไต ตับ ปอด ผิวหนัง หรือ ระบบการแข็งตัวของเลือด
• Staphylococcal toxic shock syndrome : เชื้อก่อโรค คือ Staphylococcus aureus มักแสดงอาการไข้สูง > 38.9 องศาเซลเซียส ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังลอกเป็นสะเก็ด และความผิดปกติของระบบอื่น ๆ อาการแสดงเริ่มเร็ว ภายใน 24 ชม.หลังคลอด แยกได้ยากจาก GAS toxic shock syndrome
• Clostridium sordellii /Clostridium perfringens : เป็นภาวะที่รุนแรงมาก อัตราการเสียชีวิตสูง มักแสดงอาการในสัปดาห์แรกหลังคลอด อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว มักจะมีภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงและแก้ไขยาก ร่วมกับ การบวมของเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย มีภาวะเลือดข้น และเม็ดเลือดขาวสูงมาก ไม่มีไข้และผื่นถ้าสาเหตุจากเชื้อ Clostridium perfringens อาจทำให้เกิด myonecrosis (gas gangrene) ซึ่งเป็นการติดเชื้อในกล้ามเนื้อที่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้

หลักการของการรักษา คือ การรักษาตามอาการ เพื่อทำให้เส้นเลือดฝอยที่เสียหายค่อยๆกลับคืนมาร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย

3. ฝีหนองบริเวณปีกมดลูกและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Adnexal Abscesses and Peritonitis )

ฝีหนองบริเวณรังไข่ (Ovarian abscess)

พบได้น้อย ในช่วงหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียกระจายเข้าไปในแคปซูลของรังไข่ มักจะเป็นข้างเดียว และมักเกิดขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์หลังคลอด ก้อนหนองอาจเกิดการแตกได้ จะทำให้มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบตามมา

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)

พบได้ไม่บ่อยเช่นเดียวกัน มักพบตามหลังการผ่าตัดคลอดมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เกิดจากการติดเชื้อจากมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองลุกลามเข้าไปในเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะในรายที่มีแผลมดลูกติดเชื้อและแยก นอกจากนั้นอาจเกิดจากการแตกของฝีหนองบริเวณรังไข่หรือการบาดเจ็บต่อลำไส้ในขณะผ่าตัด

อาการแสดงจะคล้ายกับเยื่อบุช่องท้องอักเสบทางศัลยกรรม คือ ตรวจพบว่ามีอาการปวดท้องมาก แต่abdominal rigidity จะไม่ชัดเจน เนื่องจากผนังหน้าท้องจะมีความหย่อนตัวในช่วงหลังคลอด อาการสำคัญที่มักจะพบเป็นอาการแรกๆ คือ adynamic ileus พบลำไส้ขยายตัวชัดเจน

การรักษา มักรักษาได้ผลด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมทั้ง aerobes และ anaerobes แต่ถ้าเป็นรุนแรง มีสาเหตุมาจากแผลมดลูกเน่าและแยก หรือมีการแตกทะลุของลำไส้ จะต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน

 4. Parametrial Phlegmon

เกิดจากการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้อง (Parametrialcellulitis) รอยโรคจะกระจายอยู่บริเวณส่วนล่างของ broad ligament จะมี exudate เข้าไประหว่างชั้น และกระจายออกด้านข้างไปบริเวณผนังอุ้งเชิงกราน สะสมเป็นก้อนอยู่ในปีกของ broad ligament เรียกว่า Parametrial phlegmon รอยโรคอาจเซาะเข้าไปบริเวณ rectovaginal septum เกิดเป็นก้อนแข็งขึ้นที่ด้านหลังของปากมดลูก

มักจะพบเป็นข้างเดียว จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อมีไข้สูงลอยนานมากกว่า 72 ชม.ในขณะที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอยู่ มีอาการปวดท้องน้อย ตรวจภายในกดเจ็บทั้ง 2 ข้าง อาจคลำได้ก้อนใน broad ligament อยู่ข้างตัวมดลูก การตรวจทางรังสีด้วย CT scan หรือ MRI สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ แต่ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย

Fig. Lt. sided parametrial phlegmon : cellulitis causes induration in the parametrium adjacent to the hysterotomy incision

Fig. Necrotic hysterotomy infection with dehiscence

Fig. Pelvic CT scan showing necrosis of uterine incision with gas in the myometrium

การรักษา คือ การให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเดียวกับการรักษามดลูกอักเสบ ไข้มักลงภายใน 5-7วัน ร่วมกับการระบายฝีหนอง ส่วนการผ่าตัด จะทำในบางรายที่จำเป็น โดยเฉพาะในรายที่มีแผลบริเวณมดลูกเน่าติดเชื้อจนมีภาวะลำไส้ทำงานลดลงและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เนื่องจากการผ่าตัดมักจะทำยาก เพราะมีกระบวนการอักเสบรุนแรงของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น

Fig. Uterine and parametrial infection may extend to any pelvic vessel

5. Septic Pelvic Thrombophlebitis

เป็นการอักเสบติดเชื้อที่แพร่กระจายไปตามทางของหลอดเลือดดำที่มีลิ่มเลือด อาจทำให้เกิดการอุดตันขึ้น พบการอับเสบไปตามท่อน้ำเหลืองร่วมด้วยได้บ่อย การติดเชื้อจะกระจายเข้า ovarian veins ซึ่งรับเลือดมาจากส่วนบนของมดลูกและบริเวณรกเกาะ โดยเป็นกับข้างขวามากกว่า ถ้าเป็นรุนแรงลิ่มเลือดอาจเข้าไปถึง inferior vena cava หรือ renal veins เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อที่ลิ่มเลือด อาจเกิด emboli หลุดเข้าสู่กระแสเลือดได้ ในปัจจุบันพบภาวะนี้ได้น้อย เนื่องจากมีการให้ยาปฏิชีวนะอย่างกว้างขวาง

การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างยาก มักจะมีอาการปวดท้องน้อยข้างเดียว หรือ 2 ข้าง ยืนยันการวินิฉัยได้ด้วยการทำ CT scan หรือ MRI

Fig. Septic ovarian vein thrombosis—contrast-enhanced CT scan

การรักษา ส่วนมากจะตอบสนองต่อการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ตอบสนองอาจต้องทำการผ่าตัด ส่วนการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำ ยังไม่หลักฐานชัดเจนว่าช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น และยังไม่แนะนำการให้anticoagulants ในระยะยาว

6. Perineal infections

การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ (Episiotomy infection) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก สัมพันธ์อย่างมากกับการแยกของแผล ปัจจัยอื่นที่ส่งเสริมให้เกิดแผลแยกอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด การสูบบุหรี่ การติดเชื้อ HPV

ลักษณะของแผลติดเชื้อ มักเริ่มจากขอบแผลบวม เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลแดง มี serosanguinousexudates ออกจากแผล ไหมที่เย็บอาจขาดหลุดออกมา จนทำให้เกิดการแยกของแผล และมีหนองตามมา รอยแผลฉีกขาดที่ช่องคลอดอาจจะมีการติดเชื้อได้ทั้งโดยตรงหรือกระจายมาจากแผลฝีเย็บ การติดเชื้อมักเป็นเฉพาะที่ แต่อาจมีการแพร่กระจายทำให้เกิดท่อน้ำเหลืองอักเสบได้ ส่วนรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูกนั้นพบได้บ่อย ทำให้เกิดการติดเชื้อได้แต่มักตรวจไม่พบเพราะแสดงอาการคล้ายมดลูกอักเสบ ถ้ามีการฉีกขาดลึกเข้าไปถึงฐานของ broad ligament อาจทำให้เกิด ท่อน้ำเหลืองอักเสบ, parametritis และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดได้

อาการแสดง ส่วนมากจะมีอาการปวดเฉพาะที่ ปัสสาวะลำบาก อาจมีปัสสาวะคั่งหรือไม่ก็ได้ มีpurulent discharge มีไข้ มักจะเป็นไข้ต่ำๆ

การรักษา

เหมือนการดูแลในแผลติดเชื้อทางศัลยกรรมทั่วไป คือการขจัดไหมออก ขจัดเนื้อตายและเปิดระบายหนองร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีลักษณะแผลอักเสบแต่ยังไม่มีหนอง สามารถให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดได้

การดูแลแผล แนะนำให้ sitz bath บ่อยๆทุกวัน, ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสมในขณะทำการขจัดเนื้อตายบริเวณแผล ถูทำความสะอาดแผล 2 ครั้งต่อวันด้วย povidone-iodine solution

Early Repair of Infected Episiotomy คือการเย็บปิดแผลหลังจากที่สามารถขจัดการติดเชื้อได้ ก่อนเย็บปิดจะต้องดูแลแผลให้สะอาด ไม่มีไข้ บริเวณผิวหน้าของแผลจะต้องคลุมด้วย granulation tissue สีแดงชมพู ไม่มี exudate หลังจากเย็บปิดให้ทำแผลต่อ ร่วมกับให้ยาช่วยการขับถ่ายอุจจาระ และไม่ให้สวนทางช่องคลอดหรือทางทวารจนกว่าแผลจะหาย

Fig. Secondary abdominal wound closure technique

ภาวะติดเชื้อนอกอุ้งเชิงกรานหลังคลอด (Puerperal infection in other organs)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงรายละเอียดของ 3 ภาวะ ดังต่อไปนี้

1. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (Abdominal incisional infections)

เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบบ่อยของภาวะไข้ต่อเนื่องในสตรีที่ได้รับการรักษามดลูกอักเสบ

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

• ภาวะอ้วน
• โรคเบาหวาน
• การได้รับยาสเตียรอยด์
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ภาวะซีด
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ร่วมกับการเกิดก้อนเลือดคั่ง

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด สามารถลดอัตราการเกิดแผลติดเชื้อได้ถึง 2-10% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละราย

ฝีหนองบริเวณแผลผ่าตัด มักเริ่มแสดงอาการไข้ตั้งแต่ 4 วันหลังผ่าตัด หรือในบางราย อาจพบว่ายังมีไข้ต่อเนื่องในขณะได้รับยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน บริเวณแผลจะแดงและมีหนอง อาจเกิดจากเชื้อกลุ่มที่มาจากน้ำคร่ำขณะผ่าตัดคลอด หรือเชื้อก่อโรคในรพ.ก็ได้

การรักษา (Treatment)

คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการผ่าตัดระบายหนอง ขจัดเนื้อตาย และตรวจดูความสมบูรณ์บริเวณ9พังผืดหน้าท้อง ขณะทำหัตถการ อาจให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังหรือดมยาสลบ หลังจากนั้น ทำแผลแบบเปียก (wet dressing) 2 ครั้งต่อวัน การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) จะเกิดขึ้นในช่วงประมาณ 4-6 วัน เมื่อเริ่มมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ดีแล้วจึงเย็บปิดแผล ด้วยไหม polypropylene หรือ Nylon ส่วนมากจะสามารถตัดไหมได้ในวันที่ 10 หลังเย็บปิด

การเกิดแผลแยก (Wound dehiscence)

คือ การแยกกันบริเวณชั้นพังผืด (fascia layer) ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีปัจจัยเสี่ยง คือ การติดเชื้อบริเวณแผล และ ภาวะอ้วน การแยกของชั้นพังผืด มักเกิดประมาณวันที่ 5 หลังผ่าตัด และมักมีสารคัดหลั่งสีแดงจาง (serosanguinous discharge) ออกจากแผล การรักษาโดยทั่วไปมักจะต้องเย็บ secondary closure ในห้องผ่าตัด

2. Necrotizing fasciitis

คือ การติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณแผลที่รุนแรง สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง พบไม่บ่อย อาจเกิดบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง แผลฝีเย็บ หรือแผลฉีดขาดบริเวณ perineum มักเกิดจากเชื้อหลายชนิด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเชื้อ normal flora ในบางรายอาจเกิดจากเชื้อตัวเดียว เช่น Group A β-hemolytic streptococcus การติดเชื้อจะกินบริเวณผิวหนัง เข้าไปถึงชั้นใต้ผิวหนัง พังผืดหรืออาจะถึงกล้ามเนื้อได้ ส่วนมากจะไม่เกิดก่อน 3-5 วันหลังคลอด อาการแสดงแยกยากกับแผลติดเชื้อแบบตื้น ถ้าสงสัย ควรรีบตรวจภายในแผล เพื่อวินิจฉัยโดยเร็ว เพราะหากปล่อยให้ลุกลาม จะทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การรักษา (Treatment)

Surgical debridement ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ และดูแลอาการอย่างใกล้ชิด

Fig. Necrotizing fasciitis involving the abdominal wall and Pfannenstiel incision

 3. การติดเชื้อบริเวณเต้านม (Breast infections)

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

เป็นการอักเสบของต่อมน้ำนม ส่วนใหญ่จะพบในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังคลอด มักจะเป็นข้างเดียว และบางตำเแหน่ง เต้านมจะแดงและแข็งมากขึ้น มีอาการปวดบริเวณที่อักเสบ อาจจะมีไข้สูง หนาวสั่นร่วมด้วยประมาณ 10% ของภาวะเต้านมอักเสบจะกลายเป็นฝีบริเวณเต้านมตามมาได้

สาเหตุ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ Staphylococcus aureus โดยเฉพาะ MRSA เชื้ออื่นๆที่พบได้ คือ coagulase-negative staphylococci และ viridans streptococci แหล่งของเชื้อที่เป็นสาเหตุของภาวะเต้านมอักเสบ ส่วนใหญ่มาจากจมูกและคอของทารก โดยเชื้อจะเข้าสู่เต้านมผ่านทางรอยแตกหรือรอยถลอกที่หัวนม อาจพบเชื้อจากการเพาะเชื้อจากน้ำนมได้

การรักษา

ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสมอย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันไม่ให้การอักเสบการกลายไปเป็นฝีหนองการอักเสบมักจะดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

• เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย เช่น Dicloxacillin 500 mg orally four times per day (Erythromycin ในรายที่แพ้ penicillin) ในรายที่สงสัยเชื้อดื้อยา พิจารณาให้ยากลุ่ม Vancomycin, Clindamycin หรือ trimethoprim-sulfamethoxazone ในระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อนาน 10-14 วัน
• ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol, NSAIDs
• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่มักจะมีปัญหาลูกไม่ค่อยดูดนมข้างที่มีการอักเสบ เนื่องจากเต้านมจะคัดและแข็งทำให้ดูดยากกว่าปกติ ควรประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นม และแนะนำให้ดูดข้างที่ปกติก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้ว จึงค่อยให้ดูดนมข้างที่อักเสบ หากน้ำนมยังค้างอยู่ให้บีบออกจนเกลี้ยงเต้า
• ในประเทศที่ทรัพยากรขาดแคลน หญิงที่มีการติดเชื้อ HIV สามารถให้นมบุตรได้ ในกรณีที่มีการอักเสบของเต้านม ให้งดการให้นมจนกว่าจะหาย เนื่องจากระดับของ HIV RNA จะเพิ่มสูงขึ้นจากปกติ

ฝีหนองบริเวณเต้านม (Breast abscess)

Fig. Puerperal mastitis with breast abscess

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีฝีหนองอยู่ภายใน จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อภาวะเต้านมอักเสบไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.หลังการรักษา หรือคลำได้ก้อนที่เต้านม ร่วมกับอาการบวมแดง กดเจ็บบริเวณเต้านม อาจใช้อัลตร้าซาวน์ช่วยในการวินิจฉัยได้

การรักษา

• คล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบที่กล่าวไปข้างต้น
• ร่วมกับการเจาะระบายหนอง นิยมวิธีใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration)โดยใช้อัลตร้าซาวด์ดูตำแหน่งและให้ยาแก้ปวดเฉาะที่ หรืออาจใช้วิธีกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ก็ได้ หลังจากกรีด ควรใส่ผ้าก๊อซไว้หลวมๆในโพรงหนอง ทำแผลทุกวันแล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นผ้าก๊อซที่เล็กลงเรื่อยๆ
• ยังสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นมีอาการปวดมากหรือตำแหน่งแผลรบกวนการดูดนมของลูก ควรบีบน้ำนมออกแทน

เอกสารอ้างอิง

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

มะเร็งปากมดลูก(Cervical cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบมากอันดับ 4 ของหญิงทั่วโลก และ พบมาถึงอันดับ 2 ในประเทศไทย[1-3] สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกนั้นส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส HPV (Human papilloma virus) ติดเชื้อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก[4,5] โดยใช้โปรตีน E6 และ E7 ของไวรัสเข้ามาจับกับ โปรตีน P53 และ Rbของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ทำให้ยับยั้งการตายของเซลล์(Apoptosis) และ กระตุ้นเซลล์เข้าสู่กลไกการแบ่งตัวตามลำดับ ทำให้ต่อมาเซลล์เยื่อบุปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงผิดปกติมากขึ้นเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งในที่สุด

การจัดระบบกำหนดระยะของโรคที่ดี เกิดจากการบอกระยะการกระจายของโรคได้อย่างแม่นยำ ทำให้ทำนายอัตราการอยู่รอดได้ดี รวมไปถึงสามารถให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมอีกด้วย การจัดระบบโดย FIGO ในปี 2018[6] จึงได้มีการเปลี่ยนการจัดระบบกำหนดโรคโดยใช้ภาพทางรังสี และ ผลชิ้นเนื้อเข้าร่วมในการจัดระยะของโรคด้วย

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา (Pretreatment Evaluation)[7,8]

1. ซักประวัติ และ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
2. ส่งเลือดตรวจห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete blood Count with platelet, Liver function test, Renal function studies
3. ส่งตรวจชิ้นเนื้อจากปากมดลูก(Cervical biopsy) หรือ หากทำแล้วควรทบทวนผลชิ้นเนื้ออีกครั้ง(Pathological review)
4. ตัดปากมดลูกเป็นรูปโคนตามข้อบ่งชี้
5. ส่งภาพทางรังสีเพิ่มเติม
   1. ในระยะที่ 1 แนะนำให้ตรวจ Chest X-ray หากพบความผิดปกติจึง CT chest without contrast ต่อไป
   2. ในระยะที่ IB1-IB2 แนะนำให้ตรวจ Whole body CT scan
   3. ในระยะที่ IB2-IB3 และ II-IV แนะนำให้ตรวจ whole body PET/CT scan
   4. การส่งภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการของผู้ป่วย และ ความเสี่ยงของการกระจายของโรค เช่น ขนาดของมะเร็งมากกว่า 4 เซนติเมตร, Delay presentation และ มีการการผิดปกติในอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง และ ปอด
6. ให้คำปรึกษาการรักษา และ แนะนำควรหยุดสูบบุหรี่
7. พิจรณาตรวจผล HIV โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย เนื่องจาก HPV ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่นเดียวกัน
8. พิจรณาตรวจภายใต้การระงับความรู้สึกในบางราย และ พิจรณาตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะ(Cystoscope) และ ส่องกล้องทางทวาร(Proctoscope) โดยเฉพาะในระยะโรคที่มากกว่า หรือ เท่ากับระยะ IB3
9. พิจรณาการรักษาแบบ Fertility sparing ในรายที่ยังต้องการมีบุตร

การกำหนดระยะโรคโดย FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2018[6]

ระยะที่ 1 รอยโรคอยู่ที่ปากมดลูกเท่านั้น โดยที่แยกระยะจากความลึกของรอยโรค ความกว้างของรอยโรค, รอยโรคขึ้นไปที่มดลูก และ การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แต่การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองนั้นควรเขียนไว้ในผลรายงานชิ้นเนื้อเนื่องจากมีการรักษาและ การทำนายโรคที่ต่างกัน

ระยะที่ 2 รอยโรคกระจายไปด้านข้าง(Parametrium)และ ด้านล่าง(Upper vagina)ของปากมดลูก โดยที่หากมีการกระจายของรอยโรคไปยังรังไข่จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[9-10] หากไม่มั่นใจขนาดของรอยโรค หรือ การกระจายของรอยโรคว่าลงมาถึงด้านล่างของช่องคลอดแนะนำให้ส่องกล้อง(Colposcope)เพื่อตรวจให้แน่ชัด

ระยะที่ 3 รอยโรคกระจายมากขึ้นด้านข้างถึง Pelvic side wall หรือ อาจกดทับทำให้ไตทำงานผิดปกติ, การกระจายลงด้านล่างถึง lower vagina, กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและ ด้านข้างเส้นเลือดแดงใหญ่ ในระยะนี้หากพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองควรมีการระบุวิธีที่พบด้วยโดยเขียนต่อท้ายชื่อระยะ (r) แทนภาพทางรังสี – radiationและ (p) แทนชิ้นเนื้อ – pathology โดยทั่วไปการกระจายของโรคไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองแบ่งแแกเป็นทั้งหมด 3 ระดับด้วยกันได้แก่ (1)Isolated tumor cells มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดน้อยกว่า 0.2 มิลลิเมตร (2)Micrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาด 0.2-2.0 มิลลิเมตร (3)Macrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดมากกว่า 2.0 มิลลิเมตร โดยที่หากการกระจายของโรคอยู่ในระดับ Isolated tumor cell หรือ Micrometastasis จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[12-14]

ระยะที่ 4 มีการกระจายรอยโรคไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ตรง, กระจายไปยังอวัยวะอื่นไกลเช่น ตับ ปอด และ กระดูก ในระยะนี้หากพบเพียงการบวมเฉพาะจุด(Bulbous edema) หรือ การหายไปของแนวไขมันในภาพรังสีจะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แนะนำให้เก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันก่อนทุกครั้ง

ภาพที่ 1 แสดงการจัดระยะมะเร็งปากมดลูกโดย FIGO 2018[6]

การรักษามะเร็งปากมดลูกโดย NCCN guideline 2019 (National Comprehensive Cancer Network)[15]

การรักษาสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการมีบุตร(Non-fertility sparing treatment)

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย แนะนำให้ใช้มีด(CKC – Cold knife conization) มากกว่าการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า(LEEP – Loop electrical excision procedure) เนื่องจากสามารถดูขอบเขตของโรคได้ดีกว่าด้วยไม่มีการทำลายจากความร้อนด้วยการจี้ อย่างไรก็ตามสามารใช้ห่วงไฟฟ้าได้เช่นกันแต่ควรตัดออกมาเป็นชิ้นเดียวและพยายามให้ชิ้นเนื้อที่ถูกตัดถูกทำลายน้อยที่สุด

หากขอบชิ้นเนื้อปราศจากรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL)เป็นระยะ 3 มิลลิเมตร ให้ทำการผ่าตัด Extrafascial Hysterectomy ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้การสักเกตุอาการอย่างใกล้ชิดก็เพียงพอเนื่องจากในระยะนี้มีโอกาศน้อยกว่า 1% ที่รอยโรคจะหระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและหลอดเลือด

หากขอบชิ้นเนื้อยังมีรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL) สามารถเลือกการรักษาด้วย ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยอีกครั้งเพื่อดูขอบเขตที่แน่นอน หรือ ผ่าตัด Extrafascail/Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 70-80 Gy

ระยะที่ IB1,IB2 และ IIA1

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection and considered para-aortic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 80-85 Gy อาจพิจรณาให้ Concurrent platinum-containing chemotherapy ร่วมด้วยได้ในบางกรณี

หากระยะที่ IB1 มีความเสี่ยงต่ำที่รอยโรคกระจายไป Parametrium การผ่าตัดสามารถเพียง Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ได้ โดยกลุ่มที่จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำต้องมีลักษณะ 3 ข้อด้วยกันคือ (1) ขนาดรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร (2) Stromal invasion < 50% (3)ไม่มีต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยบนภาพรังสี

ระยะที่ IB3 และ IIA2

ในระยะการรักษาหลักคือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT (Point A ≥ 85Gy) ในบางกรณีที่อาจพบว่าการผ่าตัดนั้นมีประโยชน์มากกว่าสามารถใช้การรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ซึ่งเป็นการรักาษารองมาใช้ได้ โดยประโยชน์ที่การผ่าตัดมีมากกว่าการฉายแสงคือ (1)สามารถกำหนดระยะของโรคได้อย่างแม่นยำ (2)สามารถทำส่วนของรอยโรคออกโดยที่ส่วนนั้นอาจจะเป็นส่วนที่ดื้อต่อการฉายแสงและ การได้รับเคโมเทอราปี (3)ในรายที่ต้องการรักษาการทำงานของรังไข่สามารถผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนที่อยู่ของรังไข่(Ovarian transposition)เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากการฉายแสง

นอกจากนี้ในรายที่มีการตอบสนองดีต่อการฉายแสงหรือ การฝังแร่ สามารถพิจรณาผ่าตัดเพิ่มเติมจากการรักษาหลักได้นั่นคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT(Point A 75-80 Gy) with adjuvant hysterectomy

ระยะที่ IIB,III และ IVA (รวมถึง ระยะที่ IB3 และ IIA2)

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT โดยควรค้นหาเพิ่มว่ามีการกระจายของรอยโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณเส้นเลือดแดงใหญ่หรือไม่ หากมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณดังกล่าวควรขยายบริเวณฉายแสงให้ครอบคลุมบริเวณดังกล่าวหรือ Extended-field EBRT โดยการค้นหาการกระจายโรคไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณข้างเส้นเลือดแดงใหญ่นั้นสามารถทำได้ 2 วิธีคือ Radiologic imagingและ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection

หากใช้ Radiologic imaging ไม่ว่าจะเป็น CT,MRI หรือ PET/CT พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT หรือสามารถพิจรณาค้นหาด้วยวิธี Surgical staging เพื่อยืนยันถึงสภานะการกระจายของรอยโรคบริเวณ Para-aortic node หากพบการกระจายรอยโรคควร Extended-field EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT ซึงหลังการผ่าตัดควรพิจรณา Post-op imaging: Whole abdomen CT/MRI เพื่อยืนยันว่าได้นำต่อมน้ำเหลืองออกอย่างเพียงพอแล้ว ในกรณีที่พบรอยโรคที่สงสัย Distant metastasis ควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษาด้วย systemic therapy +/- individualized RT

หากใช้ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT แต่หากพบรอยโรคทั้ง Pelvic nodeและ Para-aortic node ควรค้นหาด้วย Radiologic imaging เพิ่มเติมเพื่อพิจรณารอยโรคที่เป็น Distance metastatic ซึ่งการรักษาหลักจะเปลี่ยนเป็น systemic therapy +/- individualized RT แทนแต่ควรมีการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษา

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสงหรือ Radiotherapy ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการฉายแสงร่วมกับให้เคโมเทอราปี มีการตอบสนองโรคดีว่าการฉายแสงอย่างเดียว การรักษาในระยะนี้จึงเน้นไปที่การรักษาที่เรียกว่า CCRT(Concurrent chemoradiotherapy) โดยจะให้ยาเคโมเทอราปีอาทิตย์ละครั้ง เน้นเป็นลักษณะ Single agent chemotherapy โดยยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้คือ Cisplatin 40 mg/m2 once a week ร่วมกับการฉายแสง การรักษาควรเสร็จสิ้นในเวลา 8 อาทิตย์ หากใช้เวลานานกว่า 9-10 อาทิตย์ มีความเสี่ยงสูงที่การรักษาจะล้มเหลว แต่หากใช้เวลาน้อยกว่า 6-7 อาทิตย์มีการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี ในบางสถานบริการที่การฉายแสงต้องล่าช้าไม่สามารถให้ได้ทันทีสามารถให้การรักษาด้วยยาเคโมเทอราปีระหว่างรอการฉายแสงได้(NACT : Neoadjuvant chemotherapy) เพื่อลดขนาดของมะเร็งทำให้ง่ายต่อการรักษาด้วยการฉายแสงต่อหรือการรักษาด้วยผ่าตัดต่อไปอีกด้วย และยังช่วบยับยั้งรอยโรคที่เป็น Micrometastasis/Distance metastatic ได้อีกด้วย

ระยะที่ IVB หรือ Distant metastasis

การรักษาขึ้นกับรอยโรคบริเวณปากมดลูกว่าสามารถที่จะรักษาได้หรือไม่ หากสามารถรักษารอยโรคเฉพาะที่ได้ให้รักษาโดยมีทางเลือกในการรักษาคือ (1) Resection +/- Individualized EBRT (2) Local ablative therapies +/- Individualized EBRT (3) Individualized EBRT +/- Systemic therapy และ พิจรณา adjuvant systemic therapy

ในรายที่ไม่สามารถรักษารอยโรคที่ปากมดลูกได้ให้รักษาด้วย Systemic therapy หรือ Best supportive care ในกรณีที่ ECOG score 0-2

การรักษาแบบ Best supportive care นั้นจุดประสงค์เพื่อบรรเทาอาการเช่น อาการปวด, อุดตันท่อปัสสาวะ, เลือดออก, กลิ่นเหม็นและ น้ำเหลืองคั่ง โดยรักษาโดย Short course radiotherapy (1) 20Gy x 5Fx ใน 1 อาทิตย์ (2) 30 Gy x 10Fx ใน 2 อาทิตย์

การรักษาสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตร(Fertility sparing treatment)

ระยะที่สามารถรักษาแบบ Fertility-Sparing ได้นั้นมีจำกัดคือ ระยะที่ IA1, IA2 และ ระยะที่IB1,IB2 ในบางกรณี โดยการรักษามาตรฐานคือCone biopsy, Simple/Radical trachelectomy และแบ่งการรักษาออกตามแต่ละระยะดังนี้

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

การรักษามาตรฐานคือการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยที่ไม่พบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้อ 3 มิลลิเมตร สามารถติดตามการรักษาได้เลย แต่หากพบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้ออาจพิจรณา (1)Repeat Cone biopsy หรือ (2) Trachelectomy

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษามาตรฐานสามารถเลือกตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย(Cone biopsy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection) หรือตัดปากมดลูก(Radical trachelectomy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection)

ระยะที่ IB1, IB2

การรักษาในระยะนี้สามารถรักษาได้แค่เพียงบางกลุ่มเท่านั้นคือ ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร, ไม่ใช่ Small cell neuroendocrine cell type, ไม่ใช่ Gastric type adenocarcinoma จงสามารถรักษาแบบ Fertility-sparing ได้

การรักษามาตรฐานในระยะนี้คือ Radical trachelectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection โดยมีการรายงานการตั้งครรภ์หลังการตัดปากมดลูกทั้งหมดจำนวน 300 เคส พบว่ามี 10% แท้งขณะไตรมาสที่สอง และ 72% สามารถตั้งครรภ์ถึงครบกำหนด

การรักษาสำหรับ Incidental finding after simple hysterectomy

แนะนำให้ทบทวนชิ้นเนื้อหากเป็นระยะ IA1 with no LVSI สามารถติดตามการรักษาได้ หากพบ LVSI, ระยะโรคมากกว่า IA1, positive margin หรือ มีรอยโรคเหลือชัดเจน ควรประเมิณคนไข้อีกครั้งตั้งแต่ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการ (Complete blood count, Liver function test, renal function studies), imaging studies

หากขอบเขตชิ้นเนื้อไม่พบรอยโรคและ ผลภาพรังสีไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตการรักษาในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with VBT +/- Concurrent chemotherapy ในบางรายสามารถพิจรณาผ่าตัดให้ครบคือ Complete parametrectomy/upper vaginectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection หากชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัดไม่พบการกระจายรอยโรคไปต่อมน้ำเหลืองและ ไม่หลงเหลือรอยโรคสามารถสั่งเกตุอาการโดยไม่จำเป็นต้องฉายแสงเพิ่มเติม แต่หากผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter Criteria ให้รักษาต่อด้วย Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy

หากขอบเขตชิ้นเนื้อพบรอยโรค, พบรอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภาพรังสีหรือ ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis Criteria การรักษามาตรฐานในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy ในกรณีที่พบต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเห็นได้ชัดให้พิจรณา Surgical debulking of grossly enlarged nodes ก่อนการรักษามาตรฐาน

การรักษาเพิ่มเติมหลังทราบผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด

หากพบว่ารอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเส้นเลือดแดงใหญ่(Para-aortic node positive) ควรค้นหา Distant metastasis ด้วยภาพทางรังสี หากสงสัยควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน หาดไม่มี Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ Extended field EBRT with Chemotherapy +/- VBT หากเป็น Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ systemic therapy +/- individualized RT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter’s Criteria (High risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ดังนี้ (1)Pelvic node positive (2) Surgical margin positive (3)Parametrium positive การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT with chemotherapy +/- VBT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis’s criteria (Intermediate risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ดังนี้ (1) Tumor size > 4 cm (2) LVSI positive (3) deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามภาพที่ 2 การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT +/- VBT การให้ Chemotherapy ในกลุ่มนี้ไม่ใช่ข้อห้ามแต่เป็นคำแนะนำระดับ 2B เท่านั้น

ภาพที่ 2 แสดง Sedlis’s criteria [16]

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

แนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3-6 เดือนใน 2 ปีแรก และทุก 6-12 เดือนใน 3-5 ปีต่อมา หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี โดยทุกครั้งที่ตรวจติดตามให้ซักประวัติถึงอาการผิดปกติต่างๆ, ตรวจร่างกาย, ถามเกี่ยวกับสุขภาพด้านเพศสัมพันธ์ ในบางรายอาจต้องการความช่วยเหลือเช่น สารหล่อลื่นต่างๆเป็นต้น รวมถึงคอยประเมิณการกลับมาของโรคด้วย อีกทั้งควรตรวจ PAP smear ทุกปีหลังรักษา

การตรวจเลือดทางห้องปฎิบัติการ เช่น Complete blood count, liver and renal function studies ควรตรวจตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย รวมถึงการดูภาพถ่ายรังสีเพิ่มเติมนอกจากแนะนำเช่นกัน

การตรวจภาพทางรังสีในระยะที่ I ให้ตรวจขึ้นกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยกเว้นในระยะที่ IB3 หรือ ระยะที่มีการรักษาต่อด้วยการฉายแสง แนะนำให้ตรวจ Whole body CT ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น ในส่วนของระยะที่ II-IV แนะนำให้ตรวจ Whole body CT with contrast ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น พิจรณา MRI with contrastในบางรายที่จำเป็นได้ ในรายที่เป็นการรักษาแบบ Fertility-sparing แนะนำให้ตรวจ pelvic MRI with contrast ที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัด และ ทุก 1 ปีเป็นเวลา 2-3 ปี การตรวจภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการที่สงสัยการกลับมาของโรคเช่น มีอาการแสดงใหม่ของอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง หรือ ทรวงอก, ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน และ พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นต้น

นอกจากการตรวจติดตามแล้วควรให้ความรู้กับคนไข้ รวมไปถึงแนะนำให้มีการปรับลักษณะการใช้ชีวิตให้ออกกำลังกาย, หยุดสูบบุหรี่, การรับประทานอาหาร และ ความรู้เรื่องเพศสัมพันธ์หลังการรักษาอีกด้วย

หากสงสัยว่ารอยโรคคงที่หรือ กลับมาใหม่แนะนำให้ส่งภาพทางรังสีตามอาการที่สงสัย หรือ Whole body PET/CT เพื่อแยกว่าเป็น Local/regional recurrence หรือเป็นไร Distance metastasis โดยการกลับมาเป็นของโรคพบมากที่สุดบริเวณ Pelvic recurrence และ Para-aortic lymph node รองลงมาตามลำดับ

ลักษณะของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

การรักษามะเร็งปากมดลูกแบบ non-fertility sparing การรักษามาตรฐานเน้นไปที่การตัดมดลูกโดยตัดเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณรอบข้างมากขึ้นตามระยะของโรคซึ่งบอกถึงความน่าจะเป็นในการกระจายรอยโรคไปด้านข้าง โดยการตัดมดลูกนั้นแบ่งได้ออกเป็น 3 แบบคือ

Extrafascial hysterectomy(Type A) เป็นการตัดมดลูกที่ชิดกับมดลูก มีช่องคลอดติดมาเล็กน้อยซึ่งการตัดแบบนี้เป็นลักษณะเดียวกับ Simple Trachelectomy ที่เป็นการรักษาองค์ Fertility sparing

Modified radical hysterectomy(Type B) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงระดับเดียวกับท่อปัสสาวะ ช่องคลอดด้านบน 1-2 เซนติเมตร ซึ่งเป็นการตัดลักษณะเดียวกับ Radical Trachelectomy และในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ B1 – not remove lateral paracervical nodesและ B2 – Remove lateral paracervical nodes

Radical hysterectomy(Type C) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงชิด internal iliac vessels 1ใน3ของช่องคลอดด้านบน ในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ C1 – Nerve preservationและ B2 – No nerve preservation

ภาพที่ 3 แสดงรายละเอียดลักษณะการผ่าตัดมดลูกและ ปากมดลูก[17,18]

เอกสารอ้างอิง

1. Cervical Cancer: Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer and World Health Organization; 2012.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-7108.
3. Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24:2137-2150.
4. Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478-1488.
5. Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst 2010;102:315-324.
6. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. FIGO Cancer Report 2018. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2018;143(Suppl):22-36. Copyright 2018, with permission from International Federation of Gynecology and Obstetrics.
7. Siegel CL, Andreotti RF, Cardenes HR, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) pretreatment planning of invasive cancer of the cervix. J Am Coll Radiol 2012;9:395-402.
8. Patel S, Liyanage SH, Sahdev A, et al. Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights Imaging 2010;1:309-328.
9. Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, et al. Ovarian metastasis in carci- noma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006;101:234–237.
10. Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, et al. Ovarian metastases in early stage cervical cancer (IA2–IIA): A multicenter retrospective study of 1965 patients (a Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer. 2007;17:623–628.
11. Zhou J, Chen Y, Zhang P, Lou H. Ovarian preservation in adenocarci- noma of the uterine cervix. J Ovarian Res. 2017;10:48.
12. Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical tra- chelectomy: An update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011;121:290–297.
13. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321–325.
14. Park JY, Joo WD, Chang SJ, et al. Long-term outcomes after fertility- sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early-stage cervical cancer: An Asan Gynecologic Cancer Group (AGCG) study. J Surg Oncol. 2014;110:252–257.
15. National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer (Version 5.2019). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf. Accessed September 16, 2019.
16. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
17. Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three- dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
18. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297-303.