Torch infection in pregnancy

นพ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
รศ. สุชยา ลือวรรณ

การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้ morbidity และ mortality ในหญิงตั้งครรภ์สูงขึ้น รวมถึงทารกในครรภ์ด้วย โดยการติดเชื้อที่ส่งผลทั้งมารดาและทารกในครรภ์จะสามารถเกิดการติดเชื้อได้ทั้งในช่วง ระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum) ระหว่างระยะคลอด (intrapartum) และระยะหลังคลอด (postpartum)(1)

Specific Causes of Some Fetal and Neonatal Infections

• Antepartum
  • Transplacental
  • Viruses: varicella-zoster, Coxsackie, human parvovirus B19, rubella, cytomegalovirus, human immunodeficiency virus
  • Bacteria: listeria, syphilis, Borrelia
  • Protozoa: toxoplasmosis, malaria
• Ascending infection
  • Bacteria: group B streptococcus, coliforms
  • Viruses: herpes simplex
• Intrapartum
  • Maternal exposure
    • Bacteria: gonorrhea, chlamydia, group B streptococcus, tuberculosis, mycoplasmas
    • Viruses: herpes simplex, papillomavirus, human immunodeficiency virus, hepatitis B, hepatitis C
• External contamination
  • Bacteria: staphylococcus, coliforms
  • Viruses: herpes simplex, varicella zoster
• Postpartum
  • Human transmission: staphylococcus, herpes simplex virus
  • Respirators and catheters: staphylococcus, coliforms

TORCH infection หรือการติดเชื้อกลุ่ม TORCH เป็นการติดเชื้อไวรัสและโปรโตซัวที่สำคัญที่ส่งผลต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก ประกอบด้วย

• T : Toxoplasmosis
• O : Other : Parvovirus B19, Zika virus, syphilis
• R : Rubella
• C : Cytomegalovirus
• H : Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

เป็นการติดเชื้อโปรโตซัว Toxoplasma gondii โดยที่โปรโตซัวชนิดนี้มีพาหะหลัก(definite host)คือแมว และมีช่วงชีวิต 3 ระยะคือ

Tachyzoite : เป็นระยะที่มีการติดเชื้อในช่วงแรก เชื้อจะมีการแบ่งตัว (replicated) และแทรกตัว (invade) ผ่านรกทำให้เกิดการติดเชื้อในทารกได้

Bradyzoite : เป็นการติดเชื้อในระยะพัก (latent phase)

Sporozoite : เป้นระยะที่มีการติดเชื้อในพาหะ (host) จะตรวจพบ oocysts ได้ และสามารถทนต่อสิ่งแวดล้อมภายนอกได้

สาเหตุของการติดเชื้อ เกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่สุกและมี oocysts ของเชื้อเข้าไป หรือเกิดจากการสัมผัสอุจจาระของแมวที่มีการติดเชื้อ

ระบาดวิทยาของโรค

อัตราการเกิดโรคอยู่ที่ประมาณ 0.8-10 รายต่อ 10,000 ประชากร(2) ความชุกของการติดเชื้อของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ โดยอายุครรภ์ที่ 13 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 6 ที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 45 และที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 72 แต่ทารกที่ติดเชื้อตั้งแต่อายุครรภ์น้อยจะเกิดความรุนแรงของโรคมากกว่า(3)

อาการทางคลินิก (clinical manifestation)

หญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์มักไม่แสดงอาการในการติดเชื้อช่วงแรก บางรายหญิงตั้งครรภ์อาจมีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตุ่มผืน (maculopapular rash) หรือต่อมน้ำเหลืองโตได้ (lymphadenopathy)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่เพิ่มภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ทารกที่เกิดมาอาจมีปัญหาน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต (hepatospleenomegaly) ตัวเหลือง (jaundice) หรือซีดได้ ทารกที่ติดเชื้อจะมีลักษณะอาการแสดงที่เด่นชัด 3 ประการคือ

1.Chorioretinitis 2. Intracranial calcifications 3. Hydrocephalus

การวินิจฉัย (diagnosis)

การตรวจหาการติดเชื้อโปรโตซัวชนิดนี้จากสารคัดหลั่งได้ยาก ในปัจจุบันใช้การตรวจ IgG และ IgM เพื่อบ่งบอกสถานะการติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์ได้ โดย

IgM จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อภายใน 10 วันแรก และจะค่อยลดลงจนไม่สามารถตรวจได้เมื่อการติดเชื้อผ่านไป 3-4 เดือน แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบค่า titer ได้จบถึง 1 ปี

IgG จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกหลังการติดเชื้อ และจะมีค่า titer สูงที่สุดในช่วง 1-2 เดือนแรก จากนั้น IgG จะคงอยู่ไปตลอด นอกจากนั้นยังมีการใช้ avidity test ในการประเมินระดับ IgG ด้วย โดยหากค่า avidity test ต่อ IgG นั้นมีระดับต่ำจะสัมพันธ์กับ acute infection หากค่า avidity test มีค่าสูง หมายถึงการติดเชื้อน่าจะผ่านมาอย่างน้อย 3-5 เดือนแล้ว

IgA และ IgE ใช้ร่วมในการประเมิน โดยค่า titer จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีการติดเชื้อใหม่

หากสงสัยการติดเชื้อของทารกในครรภ์ การตรวจจำเป็นจะต้องใช้วิธี DNA amplification techniques จากน้ำคร่ำหรือเลือดของทารกในครรภ์ ร่วมกับการใช้ การตรวจคลื่นความถี่สูงในการประเมินร่วมด้วย(4)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองสำหรับการติดเชื้อ toxoplasmosis ยกเว้นในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV หรือผู้ที่อาศัยในเขตที่มีการเกิดโรคเยอะ โดยที่จะคัดกรอง IgG ก่อนการตั้งครรภ์

การรักษาให้เพื่อเป้าหมายในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์ โดยยาที่ให้คือ spiramycin หากทารกได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อแล้ว มีการศึกษาโดยให้ยาpyrimethamine, sulfonamides, และ folinic acid เพื่อลดจำนวนโปรโตซัว แต่ผลการรักษานั้นยังไม่แน่ชัด ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันการติดเชื้อโปรโตซัวนี้(5)

Parvovirus B19

เป็นการติดเชื้อไวรัสชนิด single-stranded DNA โดยในคนทั่วไปจะทำให้เกิดโรค fifth disease หรือ erythema infectiosum โดยเชื้อนี้จะเข้าไปเจริญในเซลล์ที่มีการเจริญเร็ว โดยเฉพาะ erythrocyte precursors ทำให้เกิดภาวะซีดได้ โดยเฉพาะทารกในครรภ์ โดยการแพร่กระจายของเชื้อจะแพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่ง(1)

อาการแสดงทางคลินิก

ร้อยละ 20-30 ของหญิงตั้งครรภ์จะไม่มีอาการแสดงให้เห็น กลุ่มที่มีอาการแสดงจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ ปวดเอยกล้ามเนื้อ (flulike symptom) ในช่วงแรกจากนั้นจะเริ่มมีผื่นขึ้นบริเวณใบหน้า (slapped cheek) บางรายอาจมีอาการผื่นตามลำตัวหรือข้ออักเสบได้

ทารกมีโอกาสติดเชื้อไวรัสนี้ได้ถึง 1 ใน 3 ของมารดาที่ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลให้เกิดการแท้ง ทารกบวมน้ำ(nonimmune hydrops)และ ทารกตายคลอดได้(stillbirth)(6)

การวินิจฉัย

การตรวจ IgG และ IgM ใช้ในการบ่งบอกสถานะของหญิงตั้งครรภ์(6) นอกจากนั้นยังเป็นอีกปัจจัยในการติดตามทารกในครรภ์ที่มีโอกาสติดเชื้อได้ด้วย ดังแสดงในภาพ

แต่การตรวจ IgM จะเริ่มพบได้หลังจากเกิดการติดเชื้อไปแล้ว 7-10 วัน และจะคงอยู่ประมาณ 3-4 เดือน ส่วน IgG จะเริ่มตรวจได้หลังจาก IgM มีการสร้างไม่นานนัก

ปัจจุบันมีการตรวจ viral DNA โดยวิธี PCR ในหญิงที่มีอาการสงสัยการติดเชื้อไวรัสนี้ได้

การตรวจทารกในครรภ์สามารถส่ง viral DNA จาก amniotic fluid หรือ fetal blood จากการทำ cordocentesis ก็ได้(7)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค แต่หากตรวจพบหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อ ควรได้รับการดูแลโดยการทำ ultrasound เพื่อติดตามค่า MCA PSV เพื่อดูภาวะซีดของทารกในครรภ์ทุกๆ 2 สัปดาห์จนครบ 10 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ หากทารกมีภาวะซีดจากการติดเชื้อจะมีข้อบ่งชี้ในการให้เลือดผ่านทางสายสะดือ (fetal transfusion)

การป้องกัน (prevention)

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันไวรัสชนิดนี้ รวมถึงยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาเฉพาะโรคด้วย แนะนำให้อยู่ห่างจากผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อนี้

Syphilis(8)

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อจะมีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน และจะมีอาการแสดงคือ มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ target-like lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ

ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) แบ่งเป็น 2 ระยะ

1. ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
2. ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้

ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ (tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test) ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

การรักษา(9)

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml) กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization หรือ
• Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือ
• Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน

Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

Zika virus(1)

เป็นการติดเชื้อไวรัส RNA ในวงศ์ Flavivirdae ซึ่งมีพาหะหลัก (definite host) คือยุง นอกจากนั้นยังสามารถติดเชื้อจากสารคัดหลั่งทางเพศสัมพันธุ์ได้ด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Zika virus มักไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเล็กน้อยเช่น ผื่น ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามข้อ หรือ เยื่อบุตาอักเสบได้ ในช่วงแรกของการติดเชื้อ เชื้อไวรัสสามารถตรวจพบได้จากเลือดของผู้ป่วยและเชื้อจะคงอยู่อย่างน้อยสัปดาห์ถึงเดือน ทารกที่ติดเชื้อ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะใช้การตรวจหสารพันธุกรรม RNA ของเชื้อจากเลือดหรือปัสสาวะของผู้ป่วย ส่วนการตรวจ IgM antibody assays สามารถใช้ตรวจได้แต่อาจให้ผลบวกในการติดเชื้อไวรัสตัวอื่นในวงศ์ Flavivirus ได้

ในปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองทุกราย แต่ควรได้รับการตรวจคัดกรองในรายที่มีการเดินทางไปในเขตที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อ Zika virus

การดูแลรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค รวมทั้งวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อเช่นกัน

Rubella หรือ German measles(1)

หัดเยอรมัน (rubella) เป็น RNA togavirus การติดเชื้อในหญิงไม่ตั้งครรภ์ไม่มีความสำคัญมากนัก แต่หากเกิดการติดเชื้อช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (14 สัปดาห์แรก)จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรและทารกในครรภ์มีความพิการชนิดรุนแรงไวรัสนี้แพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่งของ จมูกและคอ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากสัมผัสกับ สารคัดหลั่งจะมีอัตราการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 80 ใน ปัจจุบันประเทศพัฒนาแล้วอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ หัดเยอรมันระหว่างตั้งครรภ์ลดลงเพราะมีการสร้างภูมิ ต้านทานด้วยวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

อาการแสดงทางคลินิก

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อ อาการมักไม่รุนแรงเช่น ไข้ ผื่นชนิด maculopapular กระจายทั่ว ๆ โดยเริ่มจากใบหน้าลามสู่ลำตัวและแขนขา ปวดตามข้อ ข้ออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหัวและคอโต เยื่อบุตาอักเสบอีกประมาณครึ่งหนึ่งของหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อจะไม่มีอาการ

เมื่อมีการติดเชื้อจะมีระยะฟักตัวประมาณ 12 ถึง 23 วัน โดยทั่วไปภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) จะเกิดประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนผู้ป่วยแสดงอาการ ระยะแพร่เชื้อจะเกิดในช่วงภาวะเลือดมีไวรัส ได้แก่ 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการ จนถึง 5 ถึง 7 วันหลังเริ่มมีผื่น

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยใช้การตรวจวิเคราะห์วิทยาเซรุ่ม (serology) ดังนี้

• ตรวจหาระดับ IgM antibody ด้วยวิธี enzymelinked immunoassay ซึ่งเริ่มพบ 4 ถึง 5 วันหลังจากเริ่มมีอาการแสดงทางคลินิกและคงอยู่จนถึงประมาณ 6 สัปดาห์หลังจากผื่นเริ่มขึ้น แต่สิ่งที่ต้องระวังคือระดับ IgM antibodyนี้ สามารถเพิ่มขึ้นได้เล็กน้อยอย่างชั่วคราวเมื่อมีการรับเชื้อใหม่ (reinfection)
• ตรวจหาระดับ IgG antibody ซึ่งมีระดับสูงสุดหลังจากเกิดผื่นประมาณ 1 ถึง 2 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นของระดับ antibody อย่างรวดเร็วนี้อาจก่อให้เกิดความซับซ้อนในการวินิจฉัยเว้นแต่ได้เจาะเก็บเลือดครั้งแรกภายใน 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่นร่วมด้วย แต่หากไม่มีผลเลือดช่วง 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่น การตรวจพบ IgG antibody ไม่สามารถแยกโรคระหว่างการติดเชื้อเฉียบพลันกับการมีอยู่แล้วของภูมิต้านทานได้
• การทดสอบ IgG ที่มีมาก (avidity) โดยหากพบว่ามีระดับสูงแสดงว่าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นเกิดมานานอย่างน้อย 2 เดือนที่ผ่านมา
• การแยกเชื้อไวรัส หัดเยอรมัน จากปัสสาวะ เลือด ของเหลวจากบริเวณจมูกร่วมคอ (nasopharynx) และน้ำไขสันหลัง (spinal fluid) ซึ่งพบเป็นระยะเวลาได้ถึง 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีผื่น

ผลกระทบต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันในครรภ์ทำให้ทารกในครรภ์เกิดความพิการอย่างรุนแรงโดยจะสูง ที่สุดหากหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อขณะอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์แรก (ประมาณร้อยละ 90)(10) จากนั้นจะลดลงเรื่อย ๆ ประมาณร้อยละ 54 และ 25 หากหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อช่วง อายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์และช่วงสิ้นสุดไตรมาสที่สอง ตามลำดับ

แนวทางการรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาอย่างจำเพาะสำหรับการติดเชื้อหัดเยอรมัน

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ป่วยที่มีไข้หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ บุคคลใกล้ชิดที่ต้องสัมผัสผู้ป่วยแนะนำให้ป้องกันเชื้อโรคแพร่กระจายทางละอองเสมหะ และการสัมผัสเยื่อบุตา เยื่อบุปากและจมูก โดยการสวมผ้าปิดปากประมาณ 7 วันหลังเกิดผื่นเพื่อป้องกันการกระจายโรค

การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทำได้โดยแนะนำให้ฉีดวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่ยังไม่มีภูมิและไม่ตั้งครรภ์(11) ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้คือ วัคซีน MMR เนื่องจากวัคซีนเป็นชนิดเชื้อมีชีวิต (attenuated live virus) หญิงที่ได้รับการฉีดวัคซีนต้องมีการคุมกำเนิดเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์เป็นเวลา 1 เดือนหลังได้รับ

Cytomegalovirus(1)

CMV เป็นไวรัสชนิด DNA มีรายงานในประเทศพัฒนาแล้วพบว่าร้อยละ 0.2 ถึง 2.2 ของทารกแรกเกิดมีการ ติดเชื้อนี้(12) สำหรับประเทศไทยยังไม่มีรายงานอุบัติการณ์ทารกแรกเกิดติดเชื้อนี้แน่ชัด เมื่อมีการติดเชื้อจะตรวจพบไวรัสได้ ในสารคัดหลั่งทุกชนิดของร่างกาย ดังนั้นจึงแพร่กระจายเชื้อ ระหว่างบุคคลผ่านได้จากการสัมผัสสารคัดหลั่ง

เมื่อมีการติดเชื้อไวรัส CMV ครั้งแรกเชื้อจะซ่อนตัวอยู่ใน ร่างกายอย่างสงบ (latent) แต่สามารถถูกกระตุ้นให้กระจายเชื้อไวรัสออกได้อีกเป็นครั้งคราวคล้ายเชื้อไวรัสกลุ่มเริม โดยการกระตุ้นให้กระจายเชื้ออีกครั้งซึ่งเกิดได้แม้มีระดับ IgG antibody อยู่ในระดับสูงดังนั้นการตรวจพบ ว่าหญิงตั้งครรภ์มี IgG antibody แล้วก็ไม่สามารถป้องกันการกลับมาใหม่ (recurrence) การปลุกฤทธิ์คืน (reactivation) การติดเชื้อซ้ำ (reinfection) และไม่สามารถลดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ตลอดจนทารกแรกเกิดได้อย่างสิ้นเชิง ยิ่งไปกว่านั้นการปลุกฤทธิ์คืนของโรคมักไม่มีอาการแต่ยังคงสามารถกระจายเชื้อต่อได้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากเกิดการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ (primary infection) ระหว่างการตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงสุดที่ทารกในครรภ์จะมีการติดเชื้อ โดยพบทารกติดเชื้อ CMVตั้งแต่กำเนิดประมาณร้อยละ 25 ถึง 60 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อปฐมภูมิ โดยพบประมาณร้อยละ36, 40 และ 65 เมื่อมีการติดเชื้อในไตรมาสที่หนึ่ง สองและสามตามลำดับ สำหรับการติดเชื้อซ้ำพบทารกติดเชื้อ CMV ตั้งแต่กำเนิด ร้อยละ 0.15 ถึง 1

อาการแสดงทางคลินิก

หญิงตั้งครรภ์ภูมิคุ้มกันปกติส่วนใหญ่ไม่มีอาการ เพียงประมาณร้อยละ 10 ถึง 15 อาจมีอาการคล้ายกลุ่มอาการ mononucleosis ได้แก่ ไข้ คออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโตและข้ออักเสบได้ ในขณะที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromise) อาจมีอาการที่รุนแรงขึ้นได้

ทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการแสดง เพียงร้อยละ 10 แสดงอาการตามระบบได้แก่ ตัวเหลือง ตับม้ามโต จุดเลือดออกขนาดเล็กในชั้นผิวหนัง (petechiae) ผื่นจ้ำเขียวบนผิวหนัง (purpuric rash) เจริญเติบโตในครรภ์บกพร่อง (intrauterine growth retardation) น้ำหนักตัวน้อย หายใจลำบาก (respiratory distress) การอักเสบของคอรอยด์และเรตินา (chorioretinitis) ระดับความสามารถทางสมองและประสาทสั่งการบกพร่อง(mental and motor retardation) และ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia)

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย เว้นสงสัยการติดเชื้อ เช่น ตรวจพบลักษณะผิดปกติของทารกในครรภ์จากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ หญิงตั้งครรภ์มีอาการคล้าย mononucleosis

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อมี ดังนี้

• การตรวจวิเคราะห์ CMV IgG antibody ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ 2 ครั้ง คือช่วง เฉียบพลัน (acute) และช่วงพักฟื้น (convalescent) ตรวจระดับ CMV IgM antibody มีความแม่นยำน้อยเนื่องจากไม่สามารถช่วยวินิจฉัยระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับภูมิต้านทานได้อย่างถูกต้อง ระดับ CMV IgM อาจเพิ่มสูงขึ้นได้ นานมากกว่า 1 ปี และพบได้ช่วงการปลุกฤทธิ์คืนหรือการติดเชื้อซ้ำโดยเชื้อสายพันธุ์ใหม่
• การตรวจระดับ specific CMV IgG avidity มีประโยชน์อย่างมากในการยืนยันการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ระดับ anti-CMV IgG avidity สูง บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ของหญิงตั้งครรภ์มาก่อนหน้าการเก็บเลือดตรวจมากกว่า 6 เดือน
• การเพาะเชื้อไวรัสมีส่วนช่วยได้ แต่ใช้เวลาอย่างน้อย 21 วันในการรายงานผลว่าเพาะเชื้อไม่ขึ้น
• วิธีตรวจมาตรฐานเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด ได้แก่การเพาะเชื้อไวรัส การตรวจ CMV nucleic acid amplification จากน้ำคร่ำซึ่งมีความไวร้อยละ 70 ถึง 99 โดยความไวสูงสุดเมื่อทำการเจาะเยื่อถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis) เพื่อเก็บน้ำคร่ำอย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามหากได้ผลลบไม่ สามารถตัดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ได้ทั้งหมด และอาจต้องเจาะซ้ำหากสงสัยการติดเชื้อมากหรือการเจาะหลอด เลือดสายสะดือ (cordocentesis) เพื่อนำเลือดทารกตรวจ CMV Ig M antibody หรือเพาะเชื้อไวรัสตรวจ CMV nucleic acid amplification

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อนี้ ในคนไข้ที่มีการติดเชื้อในปัจจุบันจะเป็นการรักษาตามอาการ ยังไม่มียที่ใช้จำเพาะ มีงานวิจัยที่ศึกษาการใช้ยา ganciclovir กินและ valacyclovir แบบฉีด พบว่าได้ผลดีต่อทารกในครรภ์ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อเสนอแนะที่ชัดแจนในการใช้ยารักษา(13)

Herpes simplex virus

เกิดจากการติดเชื้อ Herpes simplex virus ซึ่งมี 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก โดยที่ เชื้อ herpes simplex virus ชนิดที่ 1 จะมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์น้อยกว่าชนิดที่ 2 รวมทั้งในผู้ป่วยใหม่ที่มีการติดเชื้อ herpes simplex virus มักเกิดจากเชื้อชนิดที่ 1 มากกว่าด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

สามารถเกิดการติดเชื้อได้จาก 3 ทางคือ

• ติดเชื้อจากรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศในระหว่างคลอด รวมถึงการที่เชื้อมีการกระจายเข้าสู่โพรงมดลูกหลังมีน้ำเดิน ร้อยละ 85
• ติดเชื้อระยะหลังคลอด พบได้น้อย ร้อยละ 10
• ติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ ร้อยละ 5

อัตราการติดเชื้อสู่ทารกพบ 0.5-1 ใน 10000 ทารกแรกคลอด โดยที่ทารกที่มีการติดเชื้อ ร้อยละ 40 จะมีการติดเชื้อเฉพาะที่ เช่น ตา ผิวหนัง หรือปาก เป็นต้น ต่อมาจะเกิด encephalitis ร้อยละ 30 และสุดท้ายจะเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย ร้อยละ 32

การวินิจฉัย(8, 9)

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรอบเชื้อ herpes ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากมีอาการจึงจะมีการตรวจเพิ่มเติม โดยเอาสารคัดหลังบริเวณที่มีรอยโรคไปทำการตรวจ PCR หรือเพาะเชื้อ โดย PCR มีความไวมากกว่าการเพาะเชื้อ

การตรวจ serological assay สามารถใช้ได้ โดย IgG จะตรวจพบหลังมีการติดเชื้อครั้งแรกภายใน 1-2 สัปดาห์

การดูแลรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก

• Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
• Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน

กรณีการติดเชื้อซ้ำ

• Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
• Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
• Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
• Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
• Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

• Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
• Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

เอกสารอ้างอิง

1. Williams JW. infectious disease. 2013(64):1239.
2. JP D. Sources of Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Until rates of congenital toxoplasmosis fall, control measures are essential. BMJ 321:127. 2000.
3. SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group. a metaanalysis of individual patients’ data Lancet. 2007;369:115.
4. Sterkers Y PF, Albaba S, et al. Novel interpretation of molecular diagnosis of congenital toxoplasmosis according to gestational age at the time of maternal infection. J Clin Microbiol. 2012;3944, 2012.
5. Hotop A HH, Gross U. Efficacy of rapid treatment initiation following primary Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012.
6. Bonvicini F PC, Salfi NC, et al. Gestational and fetal outcomes in B19 maternal infection: a problem of diagnosis. J Clin Microbiol. 2011;49(10):3514.
7. Weiffenbach J BR, Gloning KP, et al. Serological and virological analysis of maternal and fetal blood samples in prenatal human parvovirus B19 infection. The Journal of infectious diseases. 2012;205(5):782.
8. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. sexual transmitted disease. Williams obstetrics 24th edition. 2013.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2015. 2015;64(RR-03):1-137.
10. Zimmerman LA RS. Rubella (German measles). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edNew York, McGraw-Hill. 2012.
11. Coonrod DV JB, Boggess KA, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. American journal of obstetrics and gynecology. 2008.
12. Kenneson A CM. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007(17:253).
13. Kimberlin DW LC, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003.

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Basic Colposcope)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.น.พ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

บทนำ (Introduction)

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Colposcopy) หมายถึง การตรวจเยื่อบุผิวภายในบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอด และทวารหนักด้วยการส่องกล้องขยาย เพื่อการค้นหารอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็ง เพื่อที่จะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วที่สุด (1)

จุดประสงค์ (5)

1. เพื่อตรวจแยกว่าไม่มีมะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลาม
2. เพื่อตรวจหารอยโรคขั้นสูง ได้แก่ CIN2,3 และ adenocarcinoma in situ (AIS) เพื่อรักษาไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม
3. เพื่อเป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสม เช่น ผล Pap smear เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถตรวจติดตามดูการดำเนินโรคได้ทุก 6 เดือน หรือถ้าผล Pap smear เป็น high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เห็น transformation zone หรือเห็นได้ไม่หมด หรือเห็นรอยโรคได้ไม่หมด ควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยต่อไป (diagnosis excision)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ (cytology and/or HPV testing)
2. อาการหรืออาการแสดงที่สงสัยลักษณะของมะเร็ง เช่น พบลักษณะผิดปกติ เช่น มีแผลหรือมีก้อนเนื้อจากการตรวจภายใน, ภาวะเลือดออกหรือสารคัดหลั่งที่ผิดปกติทางช่องคลอดโดยไม่สามารถหาสาเหตุได้ (2) อย่างไรก็ตามการตรวจด้วยคอลโปสโคปเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ (3)
3. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกวิธีอื่นนอกจาก cytology หรือ HPV testing ให้ผลบวก เช่น การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid (VIA)
4. ตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรคด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็นและการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า (4)
5. กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป (5)
   • การติดเชื้อ high-risk HPV แบบเนิ่นนาน (persistent HPV infection) เช่น ผลการตรวจ HPV DNA testing ให้ผลบวก 2 ครั้ง จากการตรวจห่างกัน 12 เดือน
   • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า12 เดือน
   • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
   • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ

ข้อบ่งห้าม (Contraindication)

โดยทั่วไปไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่อาจจะพิจารณาเลื่อนการตรวจออกไปก่อนในกรณีดังต่อไปนี้

1. มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอด โดยจะทำให้การประเมินเยื่อบุผิวทำได้ยากและได้รับความร่วมมือจากการตรวจลดลงจากการเจ็บบริเวณที่อักเสบได้ (6)
2. มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือประจำเดือนออกปริมาณมาก

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม หากมีข้อบ่งชี้สามารถตรวจได้โดยช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสม คือ 12-15 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจถ้าไม่สงสัยมะเร็งระยะลุกลามและไม่ควรทำการขุดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) เนื่องจากอาจมีผลทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกหรือทำให้เลือดออกมากได้

กรณีที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีโรคเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม เนื่องจากเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย แต่หากเป็นไปได้ควรหยุดก่อนทำหัตถการ

เยื่อบุปากมดลูกปกติ

เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะพบเยื่อบุปากมดลูกปกติดังนี้

• Squamous epithelium
• Columnar epithelium
• Metaplastic squamous epithelium

รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium เดิม กับ Columnar epithelium เรียกว่า original squamo-columnar junction (original SCJ) เมื่อมีการแปรรูปของเซลล์บริเวณ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium ใหม่ กับ Columnar epithelium ด้านบน เรียกว่า new squamo-columnar junction (new SCJ) บริเวณที่อยู่ระหว่างรอยต่อเดิมกับรอยต่อใหม่นี้ คือ เขตเซลล์แปรรูป (transformation zone) การตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปนั้นต้องตรวจดูบริเวณนี้อย่างละเอียด เนื่องจากรอยโรคมักเกิดในบริเวณนี้

กระบวนการแปรรูป (metaplasia) ของ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium นั้นเกิดไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก มีทั้งที่แปรรูปสมบูรณ์แล้วและยังอยู่ในระยะต่างๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของ Columnar epithelium หลงเหลืออยู่และมี Squamous epithelium ที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้า Columnar epithelium นี้มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็กๆนี้เรียกว่า gland openings ถ้ารูเปิดนี้ถูก Squamous epithelium ปกคลุม ทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็กๆ เรียกว่า Nabothian cyst ทั้ง gland openings และ Nabothian cyst เป็นร่องรอยที่บ่งบอกว่าบริเวณนี้เดิมเป็น Columnar epithelium แต่มีการแปรรูป (metaplasia) เกิดขึ้น

หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid บริเวณ metaplasia squamous epithelium นี้จะขาวกว่า squamous epithelium เดิม มีผิวเรียบ รูปร่างคล้ายลิ้นขนาดต่างๆ กัน โดยสามารถวินิจฉัยแยกจากเยื่อบุสีขาวของรอยโรคภายใน squamous epithelium ได้โดยจะพบว่าบริเวณ metaplasia squamous epithelium จะขาวมากกว่าบริเวณรอยต่อใหม่ และจะค่อยๆจางลง มักพบมีหลายแห่ง รูปร่างคล้ายลิ้น ภายในมี gland openings เป็นรูกลมๆ อาจเห็น Nabothian cyst สีเหลืองใส ขนาดต่างๆกัน หลอดเลือดที่มาเลี้ยงอาจมีจำนวนมากผิดปกติ แต่จะเห็นว่าหลอดเลือดเหล่านี้แตกแขนงปกติและมีขนาดไม่ใหญ่

เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติ

การแปรรูปของ columnar epithelium เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามปกติธรรมชาติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น มีการสร้างเอสโตรเจนจากรังไข่ทำให้ช่องคลอดมีภาวะเป็นกรด columnar epithelium จึงต้องปรับตัวเป็น squamous epithelium เพื่อให้ทนต่อภาวะกรดในช่องคลอดได้ ในช่วงที่มีการแปรรูปของเซลล์นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น การติดเชื้อHPV จะเกิดการแปรรูปเป็น squamous epithelium ที่ผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า “เขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ” หรือ “atypical transformation zone” ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจจะดำเนินต่อไปเป็นมะเร็งระยะลุกลามได้ มะเร็งปากมดลูกมักเกิดขึ้นในเขตเซลล์แปรรูปนี้ เนื่องจากประกอบด้วย embryonic cells ที่เชื่อว่าสามารถติดเชื้อ HPV และมี oncogenic transformation ได้มากกว่าบริเวณอื่น (7)

เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น เมื่อสัมผัสกับสารละลาย acetic acid จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อยุบลงล้อมรอบนิวเคลียส ทำให้ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบ ลักษณะเยื่อบุที่มีสีขาวทึบหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid นี้ทางคอลโปสโคป เรียกว่า “เยื่อบุสีขาวจากกรดอะเซติก” หรือ “acetowhite epithelium” กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อสารละลาย acetic acid ออกจากเนื้อเยื่อและหมดฤทธิ์ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป ปรากฏการณ์นี้จะเกิดขึ้นชั่วคราวเท่านั้นถ้าต้องการตรวจอีกสามารถชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ซ้ำได้ ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ (8)

• ระดับความขาวของเยื่อบุ (color tone) ยิ่งขาวทึบมากความรุนแรงยิ่งมากขึ้น
• ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น
• ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling) หรือหลุดลอก(peeling) ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นในขณะที่ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ต้องรอประมาณ 1 – 2 นาที เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อนที่จะประเมินความรุนแรงของรอยโรค

เยื่อบุสีขาวจากสารละลาย acetic acid เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่จะมองเห็นได้หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด (tumor angiogenesis factors)เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุจึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดเหล่านี้

• Punctation : จากการที่เส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิว เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด
• Mosaic : จากการที่เส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายตะกร้าหรือรังผึ้งเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุ เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง
• atypical vessels : เส้นเลือดแตกแขนงผิดปกติในแนวระนาบบนเยื่อบุหรือใกล้ผิวเยื่อบุและมีขนาดโตขึ้นร่วมกับการแตกแขนงแปลก ๆ (16)

รอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า”leukoplakia” หรือ “Hyperkeratosis” มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคอราตินเคลือบอยู่จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ความสำคัญของ leukoplakia ขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด ถ้าอยู่ภายใน squamous epithelium ปกติมักไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อHPV ถ้าอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป และมี acetowhite epithelium, punctation หรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก ซึ่งความสำคัญไม่ได้อยู่ตรงบริเวณที่เป็น leukoplakia แต่อยู่ตรงเยื่อบุที่อยู่ข้างใต้และเยื่อบุที่อยู่ข้างเคียง

เขตเซลล์แปรรูปจะถือว่าผิดปกติเมื่อตรวจพบสิ่งต่อไปนี้ คือ acetowhite epithelium, punctation, mosaic, atypical vessels และ leukoplakia สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆ ได้ ภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น

โดยสรุปแล้วในการตรวจด้วยคอลโปสโคปให้สังเกตการเปลี่ยนแปลง 2 ประการของปากมดลูก ได้แก่

1. การเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ (epithelial changes) เช่น ผิวเรียบหรือขรุขระ ซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของรอยโรค ความทึบหรือความขาวหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก ซึ่งบ่งบอกถึงความหนาแน่นของเซลล์หรือความรุนแรงของรอยโรค และความคมชัดของขอบหรือรอยต่อระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุใกล้เคียง
2. การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular changes) เช่น ลักษณะและขนาดของเส้นเลือดชนิดต่างๆ ระยะห่างระหว่างเส้นเลือด ความเข้มของเส้นเลือดที่ผิดปกติ และตำแหน่งของเส้นเลือด อยู่ภายในรอยโรคหรือทอดอยู่บนผิวของรอยโรค (5)

อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจ ได้แก่

1. กล้องคอลโปสโคป
2. เครื่องถ่างตรวจช่องคลอด (vaginal speculum) ขนาดต่าง ๆ กันตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วย
3. เครื่องถ่างตรวจผนังช่องคลอดด้านข้าง (lateral vaginal wall retractor) ใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
4. ตะขอเกี่ยวปากมดลูก (hook) ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น และใช้ดึงผนังช่องคลอดเพื่อตรวจบริเวณรอยย่น
5. อุปกรณ์สำหรับการตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy forceps) ปลายที่ใช้ตัดต้องคมเพื่อไม่ให้ครูดได้แต่เยื่อบุผิว ด้ามต้องยาวประมาณ 20 – 25 ซม. เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
6. เครื่องมือขูดภายในคอมดลูก (endocervical curettes) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ปลายเครื่องมือต้องคมและเล็กพอที่จะสอดเข้าไปภายในคอมดลูกเล็ก ๆ ได้ อาจใช้แปรงขนอ่อน (endocervical brush) หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
7. เครื่องมือจับยึดปากมดลูก เช่น tenaculum หรือ Allis clampsใช้จับยึดปากมดลูกไม่ให้เลื่อนหนีขณะตัดเนื้อออกตรวจหรือขณะขูดคอมดลูก โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้และอาจทำให้เลือดออกตรงรอยเขี้ยวของเครื่องมือได้
8. คีมจับเนื้อเยื่อ (tissue forceps) ยาวอย่างน้อย 20 ซม. ใช้จับสำลีชุบสารละลาย acetic acid เพื่อชโลมปากมดลูก และใช้จับผ้ากอซเพื่อกดห้ามเลือด
9. ผ้ากอซพันสำลีพร้อมเชือกรัดหรือผ้ากอซยาวสำหรับประจุช่องคลอด (vaginal packing gauze) ใช้ห้ามเลือดที่ออกจากปากมดลูกหลังจากตัดเนื้อออกตรวจ
10. ก้อนสำลี (cotton ball) หรือสำลีพันปลายไม้ (cotton swab) สำหรับชุบสารละลาย acetic acid ชโลมปากมดลูก เช็ดเลือดและกดจุดเลือดออกก่อนที่จะประจุด้วยผ้ากอซ
11. สารละลายน้ำเกลือปกติ (normal saline solution) สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
12. สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูกเวลาตรวจปากมดลูกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ
13. สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol solution หรือ Schiller solution สำหรับการทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) เพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
14. อุปกรณ์ห้ามเลือด เช่น สารละลายมอนเซล (Monsel solution) สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด โดยการประจุปากมดลูกด้วยผ้ากอซยาวก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
15. อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุน้ำยาฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
16.  อุปกรณ์สำหรับการทำ Pap smear ได้แก่ Ayre spatula แผ่นกระจก ขวดบรรจุน้ำยาตรึงสภาพเซลล์
17. แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ (5)

การให้คำแนะนำและการเตรียมก่อนการตรวจ

การเตรียมข้อมูลผู้ป่วย เช่น ประวัติการการตรวจ cytology และการทดสอบ HPV, สิ่งตรวจพบหรือผลทางพยาธิวิทยาจากการส่องกล้องครั้งก่อนหน้า, ประวัติการรักษาทางนรีเวช รวมไปถึงประวัติอื่นๆ เช่น ผลการตรวจHIV ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน การใช้ฮอร์โมน การใช้ยาคุมกำเนิด โรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา ยาที่ใช้ประจำ สูบบุหรี่ เป็นต้น (9)

อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นและวิธีการตรวจเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล และลงนามในเอกสารยินยอมรับการตรวจและการรักษา การชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid อาจทำให้มีอาการแสบร้อนเล็กน้อยในช่องคลอด การตัดชิ้นเนื้อ ( biopsy) อาจทำให้มีอาการปวดตึงเล็กน้อย การขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการปวดคล้ายการปวดประจำเดือนช่วงสั้นๆ ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของการตรวจ คือ ช่วงกลางรอบเดือนประมาณวันที่ 8-12 ของรอบเดือน ซึ่งรูปากมดลูกจะเปิดเผยออก มูกจะใสไม่เหนียวข้นมาบังผิวเยื่อบุปากมดลูก แต่อย่างไรก็ตามในช่วงอื่นของรอบเดือนก็สามารถทำการตรวจได้ยกเว้นช่วงที่มีเลือดประจำเดือนไม่ควรตรวจเพราะจะมองเห็นไม่ชัดและอาจมีเลือดออกมาบดบังการตรวจได้ แนะนำให้งดการการสอดยา การสวนล้างช่องคลอด และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการตรวจ 1 วัน

ขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด

• จัดท่าผู้ป่วย จัดให้อยู่ในท่าขบนิ่วหรือท่าขึ้นขาหยั่ง วางเท้าบนที่รองรับ งอเข่า และแยกต้นขาออก ปูผ้าคลุม เปิดไว้เฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
• สอดเครื่องถ่างตรวจช่องคลอด เปิดให้เห็นปากมดลูกทั้งหมดรวมทั้งผนังช่องคลอดโดยรอบ ตรวจดูปากมดลูก ด้วยตาเปล่า ดูสิ่งคัดหลั่งของปากมดลูกและช่องคลอด รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา
• ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป อีกมือหนึ่งจับตัวกล้องคอลโปสโคป ปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต สี (color)และลักษณะผิว (surface contour)ของเยื่อบุขอบ (margin) ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
• ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อน สำลีชุบสารละลาย acetic acid ลงบนปากมดลูก รอประมาณ 1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ สามารถชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกา การตรวจปากมดลูกหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด ซึ่งจะเห็นรายละเอียดทั้งหมด ให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีและการบวมของเยื่อบุ อาจใช้เวลานานกว่า 1 นาที จึงจะเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนที่สุด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจบันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกาตั้งแต่ 1 – 12 นาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง (10)
• การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) หรือ การใช้ Lugol solution อาจทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ เป็นการทดสอบปฏิกิริยาระหว่างไอโอดีนกับไกลโคเจน เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น squamous epithelium ปกติจะมีไกลโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า “ผลลบชิลเลอร์” (Schiller negative) หรือ “ผลบวกไอโอดีน” (iodine positive) เยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า “ผลบวกชิลเลอร์”(Schiller positive) หรือ “ผลลบไอโอดีน” (iodine negative โดยเยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนได้แก่ เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น columnar epithelium รวมทั้งเยื่อบุที่กำลังแปรรูปซึ่งยังเป็นเซลล์อ่อนอยู่ เยื่อบุที่ติดเชื้อHPV รอยโรคภายใน squamous epithelium และมะเร็งปากมดลูก
• การตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy)โดยตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้สโตรมาใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม วิธีการตัดชิ้นเนื้อให้ใช้ปลายคีมตัดเนื้อดันปากมดลูกตรงตำแหน่งที่จะตัดขึ้นไปจนไม่เลื่อนขึ้นไปอีกจึงทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิวเยื่อบุเพื่อไม่ให้เกิดการตัดเฉียง ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด โดยทั่วไปมักตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่งเพื่อเพิ่มโอกาสการค้นพบรอยโรคผิดปกติและควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาด้วย (11)
• การสุ่มตรวจภายในปากมดลูก(endocervical sampling) อาจจะตรวจโดยการขูดด้วยเครื่องขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettes) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้แปรงหมุนเก็บเซลล์ภายในปากมดลูก (endocervical brush) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา บางท่านนิยมทำการสุ่มตรวจคอมดลูกทุกรายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีรอยโรคอยู่ด้านใน เพราะการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีขีดจำกัดคือไม่สามารถมองเห็นภายในปากมดลูก(endocervical canal)ได้ มีการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มความไวของการตรวจในรายที่อายุมาก (12) นอกจากนี้อาจสุ่มเจอเซลล์จาก skip lesions (noncontiguous lesions) ซึ่งพบใน glandular neoplasia (13)
• การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดและประจุด้วยผ้ากอซยาว โผล่ปลายผ้ากอซออกมาด้านนอกเล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง อาจใช้สารละลายมอนเซลจี้ห้ามเลือดหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้ว เพื่อไม่ให้รบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยา ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะทำให้ระคายเคือง หากมีต้องเช็ดออกให้หมดก่อนเอาเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก
• การตรวจผนังช่องคลอดให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก อาจใช้ตะขอเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น การใช้ Lugol solution ป้ายผนังช่องคลอดจะช่วยให้การตรวจหาสิ่งผิดปกติง่ายขึ้น
• การตรวจอวัยวะเพศภายนอกอาจใช้สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3% ชโลมบาง ๆ เพื่อตรวจการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ถ้าพบบริเวณที่สงสัยให้ทำการตัดเนื้อออกตรวจหลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อระงับปวด
• การตรวจสองมือและการตรวจทางทวารหนัก ควรทำการตรวจภายในหลังจากเสร็จสิ้นการตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วทุกราย ผู้ป่วยบางรายมีผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปปกติ แต่มีก้อนมะเร็งที่คลำได้อยู่ที่คอมดลูกด้านใน ผู้ป่วยที่จะทำการสืบค้นต่อโดยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหรือการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยควรจะทำการตรวจภายในและตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินเนื้อเยื่อข้างมดลูกหรือพารามีเทรียมไว้ก่อน เพราะหลังการทำผ่าตัดดังกล่าวอาจมีปฏิกิริยาอักเสบของเนื้อเยื่อใกล้เคียงทำให้เนื้อเยื่อตึงขึ้น การกำหนดระยะของมะเร็งยากขึ้น

ระยะเวลาที่ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 3 – 5 นาที ความแม่นยำของการตรวจด้วยคอลโปสโคปขึ้นกับประสบการณ์และความชำนาญของผู้ตรวจ จากการศึกษาแบบ meta – analysis พบว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีความไวในการวินิจฉัยรอยโรคภายใน squamous epithelium มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความจำเพาะค่อนข้างต่ำไม่เกินร้อยละ 40 (14)

การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 2011 ได้บัญญัติศัพท์ สิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ดังนี้ (15)

1. General assessment

• Adequate / inadequate
• การมองเห็น squamocolumnar junction (completely visible / partially visible / not visible)
• Transformation Zone type 1 / 2 /3

โดยลักษณะที่บ่งบอกว่าเป็น transformation zone ได้แก่ เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน, เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จากสารละลาย acetic acid , ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ชนิดของtransformation zone

• Type 1 อยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด จะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 2 บางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 3 อยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

2. Normal colposcopic finding

• Original squamous epithelium : mature / atrophic
• Columnar epithelium : erosion
• Metaplastic squamous epithelium : Nabotian cyst / Crypt (gland) openings
• Deciduosis in pregnancy)

3. Abnormal colposcopic findings

• ทั่วไป (General principles)
  • ตำแหน่งของรอยโรค ( inside / outside จาก T-zone, ตำแหน่งรอยโรคตามเข็มนาฬิกา)
  • ขนาดของรอยโรค (จำนวน quadrant / percent of cervix)
• Grade 1 (minor change)
  • Thin acetowhite epithelium
  • Fine mosaic
  • Fine punctation
  • Irregular, geographic border
• Grade 2 (major change)
  • Dense acetowhite epithelium
  • Coarse mosaic
  • Coarse punctuation
  • Prominent excretory duct gland, Cuffed crypt (gland) openings
  • Sharp border
  • Inner border sign (มีรอยโรคด้านในขาวกว่าด้านนอก)
  • Ridge sign (มีรอยโรคที่สันขอบ)
  • Rapid acetic reaction (เยื่อบุสีขาวปรากฏขึ้นเร็ว)
• Not specific
  • Leukoplakia (keratosis / hyperkeratosis)
  • Erosion
  • Lugor’s reaction / Schiller test (การติดสีไอโอดีน)

4. Suspected invasion

• Atypical vessel
• ลักษณะอื่นๆ เช่น fragile vessel, irregular surface, exophytic lesion, necrosis, ulceration, tumor/gross neoplasm

5. miscellaneous findings

• Congenital transformation zone
• Condylomas
• Endometriosis
• Polyp (ectocervical / endocervical)
• Inflammation
• Stenosis
• Congenital anomaly
• Postoperative change ( scar / vaginal stump )

การให้คำแนะนำหลังการตรวจ

ภายหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคปผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติ แนะนำให้ดึงผ้ากอซที่ใส่ประจุไว้ในช่องคลอดออกหลังการตรวจประมาณ 3 ชั่วโมง สังเกตเลือดออกทางช่องคลอด ภายหลังการตัดเนื้อออกตรวจอาจจะมีเลือดออกมาเล็กน้อยได้ประมาณ 1 – 3 วัน ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติให้กลับมาที่โรงพยาบาลทันทีเพื่อตรวจหาสาเหตุและทำการห้ามเลือด ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันการตกเลือดและการติดเชื้อ ไม่ควรสวนล้างหรือใส่ผ้าอนามัยชนิดสอดในช่องคลอดในช่วง 7 วันแรกหลังการตรวจ และนัดมาฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป (5)

เอกสารอ้างอิง

1. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40:731.
2. Sahu B, Latheef R, Aboel Magd S. Prevalence of pathology in women attending colposcopy for postcoital bleeding with negative cytology. Arch Gynecol Obstet 2007;276:471–3
3. Cantor SB, Cárdenas-Turanzas M, Cox DD, et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol 2008; 111:7.
4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:829.
5. จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ชำนาญ เกียรติพีรกุล ,บรรณาธิการ.การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด.มะเร็งนรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554. หน้า60-76.
6. Dunlop EM, Garner A, Darougar S, et al. Colposcopy, biopsy, and cytology results in women with chlamydial cervicitis. Genitourin Med 1989; 65:22.
7. Herfs M, Yamamoto Y, Laury A, et al. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109:10516.
8. Marina OC, Sanders CK, Mourant JR. Effects of acetic acid on light scattering from cells. J Biomed Opt 2012; 17:085002.
9. Chan YM, Lee PW, Ng TY, Ngan HY. Could precolposcopy information and counseling reduce women’s anxiety and improve knowledge and compliance to follow-up? Gynecol Oncol 2004; 95:341.
10. MacLean AB. Acetowhite epithelium. Gynecol Oncol 2004; 95:691.
11. Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol 2015; 33:83.
12. Solomon D, Stoler M, Jeronimo J, et al. Diagnostic utility of endocervical curettage in women undergoing colposcopy for equivocal or low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 110:288.
13. Buscema J, Woodruff JD. Significance of neoplastic atypicalities in endocervical epithelium. Gynecol Oncol 1984; 17:356.
14. Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions : a meta – analysis. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 626 – 3
15. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012; 120:166.
16. John W. Sellors and R. Sankaranarayanan. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners’ manual, 2003