อารัมภ์ ทัพสมุทรเดชากร

การลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
(How to Decrease Rate of Cesarean Delivery Rate)

นพ.อารัมภ์ ทัพสมุทรเดชากร
ร.ศ. พ.ญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ในปี ค.ศ.2011 หนึ่งในสามของสตรีตั้งครรภ์ในสหรัฐอเมริกาได้รับการผ่าตัดเพื่อคลอดบุตร โดยมีอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตั้งแต่ ค.ศ.1996 – 2011 (รูปที่ 1) (1) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะเป็นการช่วยชีวิตทั้งแม่และลูก แต่อัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีหลักฐานในการลดอัตราการเกิดอันตรายหรืออัตราตายในมารดาและทารกอาจมาจากการผ่าตัดคลอดที่ทำมากจนเกินไป(2) และองค์การอนามัยโลกได้กำหนดว่าอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เหมาะสมควรอยู่ในช่วง 10-15% ดังนั้น สถานพยาบาลต่างๆควรให้ความสำคัญกับผลทั้งในระยะสั้นและยาวระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดกับการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง เพื่อป้องกันมิให้เกิดการผ่าตัดคลอดที่มากเกินความจำเป็น (1)

รูปที่ 1 อัตราการเกิดในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ ค.ศ.1989-2011 ข้อมูลจาก National Vital Statistics
(คัดลอกจาก ACOG Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014)

รูปที่ 2 อัตราการผ่าตัดคลอดบุตรของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ตั้งแต่ ค.ศ. 2005 – 2015

ข้อดีและข้อเสียระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด (Risk and Benefit)

The National Institutes of Health ได้สรุปข้อดีและข้อเสียระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดไว้ดังเช่นในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาในประชากรกลุ่มใหญ่ในประเทศแคนนาดา พบว่าภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดคลอดสูงกว่าการคลอดบุตรทางช่องคลอดถึง 3 เท่า โดยภาวะแทรกซ้อนต่างๆมีดังนี้ คือ การตกเลือดหลังคลอดจนเป็นเหตุให้ได้รับเลือดและตัดมดลูกฉุกเฉิน มดลูกแตก ภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก หัวใจหยุดเต้น ไตวายเฉียบพลัน ปัญหาจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เส้นเลือดดำอุดตัน ภาวะติดเชื้อ และแผลแยก (3)

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงต่างๆของมารดาและทารกแบ่งตามวิธีการคลอด ดัดแปลงจาก ACOG Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014.

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครั้งแรก (Indication for primary cesarean section)

รูปที่ 3 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดบุตรครั้งแรก(4)

จากรูปที่ 3 เป็นการศึกษาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครั้งแรกในปี ค.ศ. 2011 โดยข้อบ่งชี้ที่พบมากสุดคือภาวะคลอดยาก(labor dystocia), ลักษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ(abnormal fetal heart rate pattern), ท่าทารกผิดปกติ(fetal malpresentation), การตั้งครรภ์ทารกหลายคน (multiple gestation), และทารกตัวโต(fetal macrosomia) ตามลำดับ

รูปที่ 4 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดบุตรของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ประจำปี ค.ศ.2015

วิธีการลดอัตราการผ่าตัดคลอด (Management for decreased rate of cesarean section)

กำหนดความผิดปกติในช่วงแรกของการดำเนินการคลอดและการรักษาที่เหมาะสม (Appropriate Definition and Management of Abnormally Progressing First-Stage Labor)

ในอดีต first-stage of labor แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ Latent Phase เริ่มตั้งแต่มารดารู้สึกว่ามดลูกมีการหดรัดตัวถี่และสม่ำเสมอ ในครรภ์แรกอาจใช้เวลาถึง 20 ชั่วโมง และในครรภ์ต่อๆมาใช้เวลาเฉลี่ยอยู่ที่ 14 ชั่วโมง ส่วนอีกระยะคือ Active Phase เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็วจนกระทั่งขยายถึง 10 เซนติเมตร (5)

ความผิดปกติในช่วงแรกของการคลอดแบ่งออกได้เป็นสองอย่าง ดังนี้

1. Protraction Disorders คือ ความผิดปกติของปากมดลูกที่ขยายตัวช้ากว่า 1.2 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
2. Active Phase Arrest คือ ความผิดปกติของปากมดลูกที่ไม่มีการขยายตัวเพิ่มขึ้นเลยภายใน 2 ชั่วโมง โดยที่ต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอและปากมดลูกต้องเปิดขยายมากกว่า 4 เซนติเมตรขึ้นไป

แต่ข้อมูลล่าสุดของการศึกษาจาก The Consortium on Safe Labor พบว่าร้อยละ 95 ของระยะแรกของการคลอด ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตัวช้ากว่าในกราฟของ Friedman อาจมีความหลากหลายตั้งแต่ 0.5 – 0.7 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 0.5 – 1.3 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์หลัง(6) นอกจากนี้ยังพบข้อมูลสำคัญอีกสองอย่างต่อไปนี้

1. ช่วงที่ปากมดลูกขยายตัวอยู่ที่ 4 – 6 เซนติเมตร ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลังมีอัตราการขยายตัวของปากมดลูกที่ใกล้เคียงกัน และขยายตัวช้ากว่าในอดีตที่เคยกล่าวไว้แต่ช่วงหลังจากที่ปากมดลูกขยายตัวเกิน 6 เซนติเมตรไปแล้ว ครรภ์หลังจะมีอัตราการเปิดขยายของปากมดลูกที่เร็วกว่า
2. Active phase จะยังไม่เริ่มต้นหากปากมดลูกยังเปิดขยายไม่ถึง 6 เซนติเมตร ดังนั้น Active Phase Protraction หรือ Labor Arrest ไม่ควรได้รับการวินิจฉัยก่อนที่ปากมดลูกจะขยายตัวมากกว่า 6 เซนติเมตร

คำนิยามของ Prolong Latent Phase ยังคงยึดตามข้อมูลของ Friedman ตามเดิมและข้อมูลใหม่ๆก็ไม่ได้ให้ความสำคัญกับ Latent Phase มากนัก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเข้าสู่ Active Phase ได้เองโดยไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม ดังนั้น Prolong Latent Phase จึงไม่ควรเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด และหากมีความผิดปกติในระยะแรกของการคลอด การให้ oxytocin มักเป็นทางเลือกที่แนะนำให้ใช้เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ มีหลายงานวิจัยทีค้นคว้าเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ oxytocin เช่นการศึกษาเปรียบเทียบการให้ oxytocin เพื่อการเร่งคลอดในระยะแรกของการคลอดระหว่าง 4 ชั่วโมงกับ 8 ชั่วโมง พบว่าหากเพิ่มระยะเวลาการให้ oxytocin ให้มากกว่า 4 ชั่วโมง 38% ของผู้ป่วยสามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้และ Apgar Scores ของทารกที่ 5 นาทีมีค่ามากกว่า 6 ทุกคน ในขณะที่การจำกัดการให้ oxytocin แค่ในระยะเวลา 4 ชั่วโมง จะมีอัตราการผ่าคลอดสูงกว่าอีกกลุ่มหนึ่งถึง 2 เท่า (7) ดังนั้น ในระยะแรกของการดำเนินการคลอด หากการเปิดขยายของปากมดลูกยังเป็นไปได้เพียงแต่ค่อนข้างช้า จึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดนอกจากนี้ยังมีการศึกษาในผู้ป่วยเกี่ยวกับการเพิ่มระยะเวลาการเร่งคลอดด้วย oxytocin ในรายที่มีภาวะ Active Phase Arrest จาก 2 เป็น 4 ชั่วโมง พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่คลอดเองทางช่องคลอดได้โดยที่ไม่มีผลเสียต่อทารก (8)

ถึงอย่างไรก็ตาม หากระยะแรกของการคลอดใช้เวลานานเกินไป ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำคร่ำติดเชื้อ (Chorioamnionitis) ได้ แต่ความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาคลอดกับกภาวะน้ำคร่ำติดเชื้อยังไม่ชัดเจน (การเกิดน้ำคร่ำติดเชื้ออาจเป็นเหตุให้ระยะแรกของการคลอดยาวนาน) ดังนันภาวะน้ำคร่ำติดเชื้อและระยะที่เกิดน้ำคร่ำติดเชื้อจึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดเช่นกัน

จากข้อมูลทั้งหมด หากทั้งมารดาและทารกยังคงอยู่ในภาวะปกติ active phase ควรเริ่มต้นเมื่อปากมดลูกมีการเปิดขยายมากกว่า 6 เซนติเมตร และข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดของภาวะ active phase arrest จึงควรประกอบไปด้วยปากมดลูกที่เปิดขยายมากกว่า 6 เซนติเมตรแต่ไม่มีการเปิดขยายเพิ่มต่อไปอีกหลังจากที่ได้เจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอดไปแล้ว และมีการหดรัดตัวของมดลูกที่เพียงพอนานมากกว่า4 ชั่วโมง หรือได้รับการเร่งคลอดมาแล้วด้วย oxytocin อย่างน้อย 6 ชั่วโมง

เกณฑ์การวินิจฉัยการดำเนินการคลอดล้มเหลวในระยะที่หนึ่งของการคลอดของสมาพันธ์สูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists) เมื่ออาการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเอง (Spontaneous labor) มีปากมดลูกขยาย 6 เซนติเมตรขึ้นไป ร่วมกับมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 4 ชั่วโมง เช่น มากกว่า 200 Montevideo unit
• มดลูกหดรัดตัวอย่างไม่สม่ำเสมอและไม่แรงพออย่างน้อย 6 ชั่วโมง โดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงการขยายของปากมดลูก

สำหรับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้กำหนดแนวทางการวินิจฉัยการดำเนินการคลอดล้มเหลวที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอด โดยอาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไปและบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
2. มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนการตัดสินใจ (Interval 2.5-3 นาที Duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลุกมากกว่า 50 mmHg หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
3. การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้

• • Protraction disorders
  • Arrest disorders
  • Second stage disorder

กำหนดความผิดปกติในระยะที่สองของการดำเนินการคลอดและการรักษาที่เหมาะสม (Appropriate Definition of Abnormally Progressing and Management in Second-Stage Labor)

ระยะที่สองของการคลอดเริ่มต้นเมื่อปากมดลูกเปิดขยายหมด (10 เซนติเมตร) ไปจนถึงคลอดทารกออกมา การนิยามระยะเวลาที่เหมาะสมของระยะที่สองของการนำเนินการคลอดเป็นไปได้ยากเนื่องจากต้องพิจารณาหลายปัจจัยรวมทั้งผลในระยะสั้นและยาวต่อทั้งมารดาและทารกมาเปรียบเทียบกัน มีการศึกษา พบว่าระยะเวลาที่ใช้ในระยะที่สองของการคลอดไม่ได้ส่งผลเสียต่อทารก บางรายใช้เวลาถึง 5 ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น (9)

แต่ระยะเวลาที่เนิ่นนานในระยะที่สองของการคลอดอาจส่งผลเสียต่อมารดาได้ เช่น การติดเชื้อระหว่างคลอด แผลฝีเย็บที่ลึกระดับ 3-4 หรือแม้กระทั่งภาวะตกเลือดหลังคลอด ยิ่งไปกว่านั้น แต่ละชั่วโมงที่ผ่านไปยังหมายถึงโอกาสที่ผู้ป่วยจะคลอดเองทางช่องคลอดยิ่งลดตามลงไปด้วย โดยนักวิจัยหลายรายได้กล่าวไว้ว่าหลังจากระยะที่สองผ่านไปมากกว่าสามชั่วโมง จะมีผู้ป่วยเพียง 1 ใน 4 รายเท่านั้นที่สามารถคลอดบุตรเองทางช่องคลอดได้ในครรภ์แรก และ 1 ใน 3 ในครรภ์หลัง และ 30-50% ต้องอาศัยหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด(9, 10)ดังนั้น แต่ย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงเหล่านี้อาจไม่ได้มาจากระยะเวลาที่ยาวนานทั้งหมด แต่อาจมาจากหัตถการต่างๆหรือการตอบสนองที่ผู้ช่วยคลอดทำให้แก่ผู้ป่วย เช่น การใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มการบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บ และยิ่งในปัจจุบันที่มีเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขณะคลอด ทำให้ความเสี่ยงเหล่านี้ลดลงอย่างชัดเจน เช่นในงานวิจัยของ Allen ที่ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 58,113 คน พบว่าอันตรายที่เกิดต่อทารกน้อยกว่า 1.5% ในกรณีที่ระยะเวลาในระยะที่สองของการคลอดน้อยกว่า 2 ชั่วโมง และความเสี่ยงเหล่านี้ก็เพิ่มขึ้นไม่ถึง 2 เท่า แม้ระยะเวลาในระยะที่สองของการคลอดมากกว่า5 ชั่วโมง (11) ดังนั้น จึงไม่มีการกำหนดเวลาที่จำเพาะของระยะที่สองของการคลอดเพื่อเป็นข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการช่วยคลอด

ภาวะ second stage arrest ควรได้รับการวินิจฉัยเมื่อแม่ออกแรงเบ่งอย่างน้อย 2 ชั่วโมงในครรภ์หลัง และอย่างน้อย 3 ชั่วโมงในครรภ์แรกแล้วทารกยังไม่คลอด สำหรับระยะเวลาที่ยาวนานกว่านี้ให้พิจารณาเป็นกรณี เช่น ในรายที่ได้รับการระงับความรู้สึกด้วยการฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง หรือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ(1)

การจัดการที่เหมาะสมอื่นๆเพื่อลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรในระยะที่สองของการคลอด (Management for Reduce Cesarean Deliveries in the Second Stage of Labor)

1. การใช้หัตถการช่วยคลอด (Operative Vaginal Delivery)

ในขณะที่อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นในระยะหลัง แต่การใช้หัตถการช่วยคลอดกลับลดลงอย่างชัดเจน ทั้งการใช้ Vacuum และ Forceps มีงานวิจัยในกลุ่มประชาการขนาดใหญ่สองงานวิจัยที่พบว่าภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการใช้หัตถการช่วยคลอดไม่ได้แตกต่างจากการผ่าตัดคลอดบุตร ทั้งในเรื่องของภาวะเลือดออกในสมอง และภาวะชักหลังคลอด(12, 13) ซึ่งการใช้หัตการช่วยคลอดต้องอาศัยทักษะและความชำนาญค่อนข้างสูง แต่กลับมีการสอนวิธีการทำลดลง โดยมีการสำรวจกลุ่มแพทย์ประจำบ้าน พบว่า 55% รู้สึกว่าตนเองมีความสามารถไม่เพียงพอในการใช้ Forceps Extraction เป็นหัตการช่วยคลอด (14) ดังนั้น การฝึกฝนในระบบการศึกษาต่อเฉพาะทางจึงเป็นเรื่องที่จำเป็นเพื่อการลดการผ่าตัดคลอดในอนาคต

2. การช่วบปรับท่าของทารกในครรภ์ (Manual Rotation of Fetal Occiput)

ระหว่างการคลอด ถ้าท่าของทารกเป็น Occiput posterior หรือ occiput Transverse มักสัมพันธ์กับการผ่าตัดคลอดบุตรและภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มมากขึ้น ในอดีตมีการใช้ Forceps เพื่อช่วยในการปรับหมุนท่าของทารก แต่ปัจจุบัน หัตถการนี้กลับลดน้อยลงไป อีกหนึ่งทางเลือกที่นิยมใช้กันในปัจจุบันคือ Manual Rotation ซึ่งสามารถช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้อย่างชัดเจน

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่จำเป็นต้องมีการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม ( Which Fetal Heart Tracing deserve Intervention)

สาเหตุอันดับที่ 2 ของการผ่าตัดคลอดคือรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ (รูปที่ 2) การแปลผลที่แม่นยำและการจัดการที่เหมาะสมสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ประเภทที่ 3 (Category III) บ่งบอกถึงภาวะค่าความเป็นกรด-ด่างในเลือดของทารกที่ผิดปกติ และสัมพันธ์กับภาวะ Encephalopathy และ Cerebral Palsy จำเป็นต้องได้รับการบำบัดรักษาด้วย intrauterine Resuscitation ไปพร้อมๆกับการสืบค้นหาสาเหตุ ถ้าหากการทำ Intrauterine Resuscitation ไม่สามารถทำให้รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์กลับมาเป็นปกติได้ ควรให้ทารกเกิดมาเร็วในทันที (ACOG 2010) (15)

ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ประเภทที่ 2 (Category II) เป็นความผิดปกติที่พบมากที่สุดขณะคลอดและมีความหลากหลายในการแปลผลและการรักษาเบื้องต้นมาก ทำให้การผ่าตัดคลอดบุตรเนื่องจากการแปลผลว่า “Non-reassuring Fetal Heart Rate” สูงมากขึ้นเช่นกัน ดังนั้น สิ่งสำคัญในการลดอัตราการการผ่าตัดคลอดจากสาเหตุนี้คือความแม่นยำในการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษา-แก้ไขเบื้องต้น

การกระตุ้นศีรษะทารก (Scalp stimulation) เพื่อให้เกิด FHR Acceleration เป็นวิธีที่สามารถทำได้ง่าย และสามารถให้ความมั้นใจได้ว่าเลือดของทารกยังอยู่ในภาวะสมดุลของกรดด่าง(ไม่มีความเป็นกรดมากจนเกินไป) ส่วนการเกิด Recurrent Variable Deceleration เป็นการตอบสนองที่ปกติต่อภาวะกดสายสะดือ แต่ถ้าเกิดถี่และคงอยู่ตลอดอาจทำให้เกิดภาวะเลือดในตัวทารกเป็นกรดได้ การทำ Intrauterine Resuscitation และการทำ Amnioinfusion สามารถรักษาภาวะเหล่านี้และลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้

Prolonged Fetal Heart Rate Deceleration มักต้องการการรักษาเพิ่มเติมเนื่องจากกอาจเป็นสัญญาณถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น Abruptio placentae, Umbilical Cord Prolapse, Uterine Tachysystole, หรือ Uterine Rupture ดังนั้น การวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ลักษณะนี้จึงมีความจำเป็นเพื่อการรักษาที่จำเพาะต่อไป แต่สำหรับความผิดปกติบางอย่างยังคงไม่มีการรักษาแก้ไขที่จำเพาะ เช่น Atypical Features (Shoulders, Slow Return to bedline, หรือ Variability only within the deceleration) เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับภาวะเลือดในทารกเป็นกรด

ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการทำ ST-segment analysis และ Fetal Pulse Oximetry จะสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ ส่วนการทำ Fetal Scalp Sampling สามารถทำนายค่ากรด-ด่างในเลือดทารกได้ และสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ แต่วิธีนี้กลับได้รับความนิยมลดลงเนื่องจากเป็นวิธีที่ยุ่งยากและค่อนข้าง Invasive ปัจจุบันวิธีนี้ไม่มีใช้ในสหรัฐอเมริกาแล้ว

การผ่าตัดคลอดอาจจะไม่จำเป็นสำหรับภาวะ Abnormal หรือ Indeterminate Fetal Heart Rate Pattern เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลของ Neonatal Outcome จากความผิดปกติเหล่านี้ การให้ออกซิเจน สารน้ำทางหลอดเลือด และยา Tocolytic ถือเป็นหนึ่งในการทำ Intrauterine Resuscitation แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย แต่การทำ IUR โดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ FHR Pattern จึงไม่จำเป็นต่อข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด(1)

ผลของการชักนำการคลอดต่อการผ่าตัดคลอดบุตร (The Effect of Induction of Labor on Cesarean Delivery)

ผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดมักมีอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรสูงกว่าปกติ แต่อย่างไรก็ตาม แนวคิดนี้อาจไม่ถูกต้องเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ชักนำการคลอดและผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดมีอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่แตกต่างกัน(16) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา Meta-analysis ที่พบว่าการชักนำการคลอดสามารถลดอัตราการผ่าคลอดได้ (17, 18) อย่างเช่นการใช้ Cervical Ripening Methods ในการชักนำการคลอดสำหรับผู้ป่วยที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม (Misoprostal, dinoprostine, Postaglandin E2 gel, Foley bulbs, และ Laminaria tents) สามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรได้(19)
การศึกษาล่าสุดพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดจะมีช่วง Latent Phase ที่ยาวนานกว่าปกติ(20) ผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำคลอดด้วย Oxytocin ที่มีช่วง Latent Phase 12-18 ชั่วโมงและมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ หากดำเนินการชักนำต่อเนื่องจะสามารถคลอดบุตรทางช่องคลอดได้ ดังนั้น การบอกว่าความล้มเหลวในการชักนำการคลอดในรายที่ได้รับ Oxytocin และมีการแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำควรรอให้ถึง 24 ชั่วโมงก่อน (21)

การลดอัตราการผ่าตัดคลอดในกรณีอื่นๆ (Alternative Management for Prevention of Cesarean Delivery)

1. Fetal Malpresentation
ทารกที่อยู่ในท่าก้นตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์มีมากถึง 3.8% และในจำนวนนี้ 85% ต้องอาศัยการผ่าตัดคลอดบุตร ซึ่งการกลับหัวเด็กจากภายนอก (External Cephalic Version) สามารถช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ โดยแพทย์ควรให้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยทุกราย และควรทำขณะที่อายุครรภืประมาร 36 สัปดาห์ร่วมกับการให้การระงับความรู้สึกแบบ Regional Analgesia (22)

2. ภาวะเด็กตัวโต (Fetal Macrosomia)
ภาวะเด็กตัวโตไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด ตาม ACOG guideline ได้กำหนดเกณฑ์น้ำหนักโดยประมาณของทารกที่สามารถนำไปผ่าตัดคลอดได้เลยคือ 5000 กรัมในสตรีที่ไม่ได้เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ และ 4500 กรัมในสตรีที่เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (1)

3. มารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินไประหว่างตั้งครรภ์ (Excessive Maternal Weight Gain)
มารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินไประหว่างตั้งครรภ์มีอัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงกว่าผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้นการป้องกันที่ดีที่สุดคือการระวังไม่ให้น้ำหนักขึ้นมากเกินไป ได้แก่การคุมอาหารและการออกกำลังกายที่เหมาะสมระหว่างตั้งครรภ์ (1)

4. การตั้งครรภ์แฝด (Twin Gestation)
ครรภ์แฝดที่ทารกอยู่ในท่า ศีรษะ-ศีรษะ หรือ ศีรษะ-ไม่ใช่ศีรษะ ควรได้รับคำแนะนำให้คลอดทางช่องคลอดก่อนทุกคน เนื่องจากการผ่าตัดคลอดไม่ได้เพิ่ม outcome ที่ดีให้กับทารกคนแรกที่คลอดออกมา (1)

5. การติดเชื้อเริม (Herpes Simplex Virus)
สตรีที่เคยมีประวัตติดเชื้อเริมควรได้รับยา Acyclovir ประมาณ 3-4 สัปดาห์ก่อนคลอด เพื่อกดไวรัสชนิดนี้เพื่อลดอัตราการกำเริบบริเวณช่องทางคลอดและลด Viral Shedding ซึ่งจะทำให้การผ่าตัดคลอดจากการกำเริบของโรคบริเวณช่องทางคลอดลดลง และไม่แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในสตรีที่เคยมีประวัติเป็นโรคเริมแต่ไม่มีอาการของโรค ณ เวลที่ที่กำลังคลอด (1)

การทดลองให้คลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว (Trial of Labor after Cesarean Delivery: TOLAC)

การทดลองให้คลอดทางช่องคลอด (TOLAC) เป็นวิธีการลดอัตราการผ่าตัดคลอดในสตรีที่แคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลงในปัจจุบันเนื่องจากสูติแพทย์ผู้ทำคลอดมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น (1) ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ มดลูกแตก (Uterine Rupture) พบได้ประมาณ 0.2-0.8% (23) แต่โดยรวม ความเสี่ยงต่างๆกลับน้อยกว่าการผ่าตัดคลอดซ้ำ หากได้รับการคัดสรรค์ผู้ป่วยที่เหมาะกับการทำ TOLAC ดังตารางที่ 2 ดังนั้น ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน จึงควรได้รับการแนะนำทางเลือกในการคลอดทั้งสองวิธี คือ การผ่าตัดซ้ำหรือการทดลองคลอดทางช่องคลอด โดยมีแนวทางบริหารจัดการดังเช่นในตารางที่ 3 (24)

ตารางที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จในการทดลองให้คลอดทางช่องคลอด (ดัดแปลงจากหนังสือ Williams Obstetrics, 24th edition, Section 8 : Prior Cesarean Delivery, Page 611) (24)

ตารางที่ 3 แนวทางการดุแลสตรีที่เคยผ่าตัดคลอดและต้องการทดลองคลอดทางช่องคลอด
(ดัดแปลงจากหนังสือ Williams Obstetrics, 24th edition, Section 8 : Prior Cesarean Delivery, Page 619) (24)

สรุป

แนวทางการการลดอัตราการผ่าตัดคลอดมีดังนี้

1. ผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ที่มีเกณฑ์มาตรฐาน
2. ชักนำการคลอดตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
3. วินิจฉัยภาวะ CPD ตาม Guideline ที่ถูกต้อง
4. ส่งเสริมการทดลองให้คลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว (TOLAC และ VBAC)
5. มีระบบตรวจสอบ Audit cesarean section rate
6. ให้ความรู้แก่หญิงที่มาคลอด (Patient education) และประชาชน (Public education) เรื่องข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดคลอดบุตร

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1. Consensus AOC. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014.
2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? American journal of perinatology. 2012;29(1):7-18.
3. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2007;176(4):455-60.
4. Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstetrics and gynecology. 2011;118(1):29-38.
5. Friedman EA. An objective approach to the diagnosis and management of abnormal labor. Bulletin of the New York Academy of Medicine. 1972;48(6):842-58.
6. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstetrics and gynecology. 2010;116(6):1281-7.
7. Arulkumaran S, Koh CH, Ingemarsson I, Ratnam SS. Augmentation of labour–mode of delivery related to cervimetric progress. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1987;27(4):304-8.
8. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstetrics and gynecology. 1999;93(3):323-8.
9. Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, Varner MW, Spong CY, Ramin SM, et al. Second-stage labor duration in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;201(4):357.e1-7.
10. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK, Jr., Caughey AB. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(6):585.e1-6.
11.  Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstetrics and gynecology. 2009;113(6):1248-58.
12. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. The New England journal of medicine. 1999;341(23):1709-14.
13. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, Funai EF, Savitz DA, Lipkind HS. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstetrics and gynecology. 2011;118(6):1239-46.
14. Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2007;27(6):343-6.
15. ACOG. Practice bulletin no. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1232-40.
16. Stock SJ, Ferguson E, Duffy A, Ford I, Chalmers J, Norman JE. Outcomes of elective induction of labour compared with expectant management: population based study. BMJ (Clinical research ed). 2012;344:e2838.
17. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonald KM, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Annals of internal medicine. 2009;151(4):252-63, w53-63.
18. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews. 2012(6):Cd004945.
19. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(10):Cd000941.
20. Harper LM, Caughey AB, Odibo AO, Roehl KA, Zhao Q, Cahill AG. Normal progress of induced labor. Obstetrics and gynecology. 2012;119(6):1113-8.
21. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstetrics and gynecology. 2012;120(5):1181-93.
22. Yoshida M, Matsuda H, Kawakami Y, Hasegawa Y, Yoshinaga Y, Hayata E, et al. Effectiveness of epidural anesthesia for external cephalic version (ECV). Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2010;30(9):580-3.
23. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):450-63.
24. Cunningham L, et al. Williams OBSTETRICS. Williams OBSTETRICS2014. p. 611 – 21.