อภิชญา เตชะตา

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช
Venous thromboembolism in gynecologic surgery

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

---

Venous thromboembolic events (VTE) ตามศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน คือ “ภาวะลิ่มเลือดอุด

หลอดเลือดดำ” หมายถึง ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำส่วนลึกที่ขา (Deep Vein Thrombosis: DVT) ซึ่งอาจมีผลเสียตามมา โดยเฉพาะเมื่อมีภาวะลิ่มเลือดหลุดมาอุดหลอดเลือดบริเวณปอด (Pulmonary Embolism: PE) ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้(1) VTE เป็นภาวะหนึ่งที่พบได้ภายหลังจากการเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช และถ้าเกิดขึ้นจะเพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตถึง 6 เท่า โดยมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันภายหลังผ่าตัดทางนรีเวชถ้าไม่ได้รับยาป้องกันสูงถึง 15 – 40 % (2)

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช อุบัติการณ์ (incidence) การเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลังการผ่าตัด 30 วันคิดเป็นประมาณ 2.1 % (3) โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่มีภาวะ DVT

มักมีอาการ เช่น ปวดขา หรือขาบวม บางรายอาจเกิด PE ตามมาและทำให้เสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม ภาวะนี้เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้

จากการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งจำนวน 2,373 รายที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชหรือการผ่าตัดระบบ

ทางเดินปัสสาวะ พบว่า มีผู้ป่วยจำนวน 1.7 % ที่เสียชีวิตหลังผ่าตัดภายใน 30 วัน ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีถึง 46.3 % เสียชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(3) ทั้งนี้ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะลิ่มเลือดอุดตันมีรายงานอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น โดยพบอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 13.2% ในรายที่ได้รับยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และอัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มสูงขึ้นอีก 2.3 เท่าในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกัน(4) ในประเทศไทย

จากการศึกษาของ ดร.นพ.ณัฐวุฒิ เสริมสาธนสวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล พบว่าในผู้ป่วยที่เข้ามา

รับการผ่าตัดรักษามะเร็งนรีเวชในปี 2554-2555 เป็น DVT แบบมีอาการ 3.9% (5)

ดังนั้นการศึกษาเกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีความสำคัญ เนื่องจากจะช่วยป้องกัน ช่วยรักษาและลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยลงได้

พยาธิกำเนิด (Pathophysiology)(6)

Virchow เสนอทฤษฎีที่อธิบายการเกิด VTE อยู่ 3 ปัจจัย ได้แก่

1. การไหลเวียนของเลือดช้าลง (venous stasis) เช่น การใส่เฝือก ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวมาก ภาวะขาดน้ำ
2. การบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด (endothelial injury) เช่น การใส่สายสวนทางหลอดเลือด การติดเชื้อในกระแสเลือด การให้ยาเคมีบำบัด
3. ภาวะเลือดแข็งตัวเร็วผิดปกติ (hypercoagulability) เช่น สาเหตุทางพันธุกรรม

กระบวนการเกิด VTE เริ่มต้นด้วยการมีเกล็ดเลือดรวมตัวกันที่บริเวณใดก็ตามที่มีการคั่งของเลือดโดยเฉพาะเช่น ที่บริเวณเหนือลิ้นหลอดเลือดดำ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือดดำจากการผ่าตัด

ซึ่งจะไปกระตุ้นทำให้มีการเกิดลิ่มเลือด ทำให้มีก้อนเลือดเกิดบริเวณหลอดเลือดดำที่ขา แม้ว่าในร่างกายมีกระบวนการสลายลิ่มเลือด แต่เนื่องจากกระบวนการเกิดลิ่มเลือดมีการผลิตในอัตราที่เร็วกว่ากระบวนการสลายลิ่มเลือดของร่างกาย ดังนั้น จึงเกิดลิ่มเลือด (venous thrombosis) ขึ้น ปัจจัยเสี่ยงและภาวะที่ส่งเสริมการเกิด VTE มีหลายปัจจัยดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) (6)

 

ปัจจัยเสี่ยงทางกรรมพันธุ์ (Hereditary factors)

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired factors)

1.            ภาวะขาด antithrombin 2.            ภาวะขาด protein C 3.            ภาวะขาด protein S 4.            Factor V Leiden 5.            Activated protein C resistance ที่ไม่มี Factor V Leiden 6.            Prothrombin gene mutation 7.            Dysfibrinogenemia 8.            ภาวะขาด plasminogen

1.            ไม่มีการเคลื่อนไหว 2.            อายุมาก 3.            โรคมะเร็ง 4.            การเจ็บป่วยเฉียบพลัน 5.            การผ่าตัดใหญ่ 6.            การบาดเจ็บ 7.            บาดเจ็บไขสันหลัง 8.            ตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด 9.            โรค polycythemia vera 10.        Antiphospholipid antibody syndrome 11.        ยาคุมกำเนิด 12.        การรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทน 13.        การรักษาให้ยาเคมีบำบัด 14.        ความอ้วน 15.        การใส่สายในหลอดเลือดดำส่วนกลาง 16.        ใส่อุปกรณ์ที่ให้อยู่นิ่ง (immobilizer) หรือเฝือก

American College of Chest Physicians (ACCP) แนะนำให้ใช้เครื่องมือในการประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด เพื่อแบ่งผู้ป่วยตามความเสี่ยงที่จะเกิด VTE

โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อใช้ในการพิจารณาให้ยาป้องกันการเกิด VTE

เครื่องมือที่ ACCP แนะนำให้ใช้ในการประเมินผู้ป่วย ได้แก่ Caprini score และ Rogers score โดยในทางปฏิบัติ Caprini score ถูกนำมาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชมากกว่า Rogers score เนื่องจากเป็นเครื่องมือที่ง่ายต่อการใช้ และใช้ทำนายการเกิด VTE ได้แม่นยำ (7) ในที่นี้จึงจะกล่าวถึงเฉพาะ Caprini score ดังแสดงในตารางที่ 2 และตารางที่ 3

ตารางที่ 2: Caprini score (8)

1 คะแนน	2 คะแนน	3 คะแนน	5 คะแนน
•     อายุ 41–60 ปี •     เข้ารับการผ่าตัดเล็ก •     ดัชนีมวลกาย  >25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร •     ขาบวม •     เส้นเลือดขอด •     หญิงตั้งครรภ์หรือหญิงหลังคลอด •     มีประวัติแท้งไม่ทราบสาเหตุ หรือแท้งซ้ำ •     ใช้ยาคุมกำเนิดแบบรับประทาน หรือได้รับฮอร์โมนเสริม •     ภาวะติดเชื้อ (sepsis) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา •     โรคปอดรุนแรง เช่น ปอดติดเชื้อในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา •     การทำงานของปอดผิดปกติ (abnormal pulmonary function) •     โรคหัวใจขาดเลือด •     ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา •     การอักเสบของทางเดินอาหาร (inflammatory bowel disease) •     ผู้ป่วยที่ต้องนอน (bed rest)	•     อายุ 61–74 ปี •     เข้ารับการผ่าตัดข้อ (arthroscopic surgery) •     เข้ารับการผ่าตัดใหญ่ (เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที) •     เข้ารับการผ่าตัดส่องกล้อง (เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที) •     ผู้ป่วยมะเร็ง •     นอนติดเตียงมากกว่า 72 ชั่วโมง •     ผู้ป่วยที่เฝือก •     ผู้ป่วยที่มีสายสวน หลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous access)	•     อายุ ≥75 ปี •     เคยมีประวัติเป็น VTE •     เคยมีประวัติครอบครัวเป็น VTE •     ผู้ป่วยโรค factor V Leiden •     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ prothrombin 20210A •     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ lupus anticoagulant •     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ anticardiolipin antibodies •     ผู้ป่วยที่ตรวจพบ การเพิ่มขึ้นของ homocysteine •     ผู้ป่วยที่มีภาวะ heparin–induced thrombocytopenia •     ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (thrombophilia)	•     โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในช่วง1 เดือน ที่ผ่านมา •     การผ่าตัดใหญ่ข้อบริเวณขา(elective major lower extremity arthroplasty) •     กระดูกสะโพก เชิงกราน หรือขาหัก •     การบาดเจ็บของไขสันหลัง(acute spinal cord injury) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

VTE: venous thromboembolic event

ตารางที่ 3: การใช้ Caprini score ในการป้องกัน VTE (8)

 

 

 

VTE: venous thromboembolic event GCS: graduated compression stocking IPC: intermittent pneumatic compression

LMWH: low-molecular weight heparin LDUH: low-dose unfractionated heparin

การป้องกัน (prevention)

การเกิด VTE พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช ดังนั้นจึงควรมีการป้องกันการเกิด VTE

ซึ่งการป้องกัน VTE ที่มีประสิทธิภาพแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มได้แก่

1. การใช้อุปกรณ์ป้องกัน (mechanical prophylaxis)
2. การใช้ยาป้องกัน (pharmacologic prophylaxis agents)

Mechanical prophylaxis (7,8)

กลไกการป้องกันชนิดนี้ คือ การลดการเกิด venous stasis และกระตุ้นให้เกิด endogenous fibrinolysis สามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบย่อย ดังนี้

1. Passive methods ได้แก่ graduated compression stocking (GCS) โดยที่ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดมักเกิดขึ้นบริเวณน่องและเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด นอกเหนือจาก

การให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการขยับตัวหลังผ่าตัดและการยกขาสูงแล้ว การใช้ GCS จะช่วยป้องกันการคั่งของเลือดที่บริเวณน่อง จากการศึกษา systematic review ที่ศึกษาประสิทธิภาพของ GCS (9)

พบว่าการใส่ GCS สามารถช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณขาได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยพบว่าจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับวิธีป้องกันอื่นๆ ข้อดีของ GCS คือ มีค่าใช้จ่ายน้อย และสามารถใช้ได้ง่าย ทั้งนี้การเลือกขนาดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ โดยวัดเส้นรอบวงของต้นขาหรือน่องบริเวณที่ใหญ่ที่สุดในช่วงเช้า ผู้ป่วยจะต้องอยู่ในท่ายืนหรือท่านั่ง เมื่อได้ขนาดที่เหมาะสมแล้วให้นำไปเทียบขนาดที่เหมาะสมจากบรรจุภัณฑ์ เพราะถ้าใช้ขนาดที่ไม่เหมาะสม เช่น แน่นเกินไป กลับทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้น และมีการศึกษาพบว่าการใช้ความยาวถึงระดับเข่า และความยาวถึงระดับต้นขา ให้ผลลัพธ์ของการป้องกันที่ไม่แตกต่างกัน แต่การใช้ความยาวถึงเข่าง่ายต่อการใช้งานมากกว่าจึงทำให้เป็นที่นิยมกว่า(10)

2. Active methods ได้แก่ intermittent pneumatic compression (IPC) ใช้เพื่อรัดบริเวณน่องเพื่อป้องกันการเกิด venous stasis ผ่านทางการใช้ pneumatic sleeve พบว่าเมื่อใช้ระหว่างและหลังการผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชกรรม มีประสิทธิภาพในเรื่องการลด DVT สูงกว่าการใช้ GCS และมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการให้ยา LDUH และ LMWH(11) ส่วนประสิทธิภาพของ IPC ในเรื่องของการลด PE นั้น การใช้ยาช่วยป้องกันได้มากกว่าการใช้ IPC อย่างไรก็ตามยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ IPC ในการลด PE เพิ่มอีก สำหรับวิธีการใช้ IPC ควรใช้ทั้งระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด จนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

Pharmacologic prophylaxis agents (1) มีดังนี้

1. Low-dose unfractionated heparin (LDUH)

การใช้ป้องกันภาวะ VTE ในช่วงผ่าตัด พบว่าสามารถลดภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดบริเวณปอด และ ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดบริเวณปอดจนเสียชีวิต รวมทั้ง ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 41, 48 และ 18 % ตามลำดับ แต่ข้อเสียคือทำให้เกิดภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้น 57 %

2. Low-molecular weight heparin (LMWH)

ข้อดีของ LMWH เมื่อเทียบกับ LDHU คือ มีประสิทธิภาพสูงกว่าและการบริหารยาสะดวก เพราะสามารถให้ได้เพียงวันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีครึ่งชีวิต (half life) ที่ยาว รวมทั้ง มี anti factor Xa ที่มากกว่า และมี antithrombin activity น้อยกว่า จึงช่วยลดการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติและการเกิด hematoma

ข้อมูลจากสมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทยระบุว่าควรเลือกใช้ pharmacologic prophylaxis agents เป็นวิธีแรกในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด เพราะการศึกษา meta-analysis พบว่าการให้ยาช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจาก PE การบริหารยาที่แนะนำให้ใช้ คือ การให้ UFH ทุก 8 ชั่วโมง หรือให้ LMWH วันละครั้ง

การให้ยาในกลุ่มนี้สามารถให้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด 12 ชั่วโมง หรือเริ่มให้หลังผ่าตัด 12-24 ชั่วโมง เมื่อไม่มีเลือดออก โดยการฉีดเข้าทางใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ควรหลีกเลี่ยงการฉีดใกล้กับแผลผ่าตัด เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกที่แผลผ่าตัดได้ และต้องระวังไม่ให้ฉีดลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกในชั้นกล้ามเนื้อ ระยะเวลาที่ให้ยา คือ 7-10 วัน หรือจนผู้ป่วยสามารถเดินได้ปกติ หรือขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย

ตารางที่ 4: ขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้ในการป้องกันภาวะ VTE ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ (1)

ชื่อยา	ขนาดยา
Unfractionated heparin Tinzaparin Enoxaparin	5,000 IU ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 8 ชั่วโมง 4,500 IU ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง 40 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง

IU: international unit

การตรวจวินิจฉัย (1)

1. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำลึก (Deep vein thrombosis; DVT)

การตรวจวินิจฉัยภาวะ DVT อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ สำหรับอาการเด่นของ DVT คือ มีปวด บวม แดงบริเวณขา และอาการแสดงจะพบ calf tenderness โดยเฉพาะเมื่อทำท่า dorsiflexion ที่เรียกว่า Homan’s sign สำหรับอาการแสดงอื่นๆ ได้แก่ การคลำพบ venous cord, ขาบวมมากๆ (massive edema), ขามีสีเขียวคล้ำ (cyanosis) ที่บ่งบอกอาการเลือดบริเวณขาไหลเวียนไม่สะดวก อาการเหล่านี้รวมเรียกว่า ‘phlegmasia cerulea dolens’ ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน อย่างไรก็ตาม

อาการเหล่านี้เป็นอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงสำหรับภาวะ DVT จึงมีการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค โดยวิธีในปัจจุบัน ได้แก่

• Venography ถือเป็น gold standard ของการตรวจ DVT
• Venous ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive เพื่อดูการอุดตันของหลอดเลือดดำตั้งแต่ femoral vein ลงมาจนถึง popliteal vein
• Duplex ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive ที่มีความไวในผู้ป่วย proximal DVT
• Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูงมาก แต่เนื่องจากมีราคาแพงจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีแรก
• D-dimer เป็น biomarkers หากค่า D-dimer สูงกว่าปกติก็จะสนับสนุนว่าอาจมีภาวะ DVT ได้ แต่อาจมีค่าผลบวกลวง (false positive) จากภาวะอื่นๆได้ เช่น ปอดอักเสบหรือมะเร็ง เป็นต้น ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจ D-dimer ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่สงสัยจะมีภาวะ DVT
• Impedance plethysmography วิธีนี้จำเพาะสำหรับผู้ที่เป็น proximal DVT แต่มีข้อเสีย คือ ไม่สามารถแยกระหว่าง thrombolic และ nonthrombolic obstruction ได้ ทำให้วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลง
• I125 fibrinogen leg scan เนื่องจากกระบวนการตรวจยุ่งยาก และมีราคาแพง จึงยังไม่เป็นที่นิยมในประเทศไทย

2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (Pulmonary embolism; PE)

การวินิจฉัยภาวะ PE จะอาศัยอาการและอาการแสดง การตรวจ chest x-ray, electrocardiogram และ arterial blood gas พบว่าไม่มีความจำเพาะต่อโรคนี้ สำหรับอาการของ PE ที่มักพบคือ เจ็บหน้าอกแปล้บๆ บริเวณเยื่อหุ้มปอด (pleuritic chest pain) ไอเป็นเลือด(hemoptysis) หายใจสั้น (shortness of breath) หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และหายใจเร็ว (tachypnea) บางครั้งอาการแสดงอาจมีเพียง tachycardia หรือ SpO2 ลดต่ำลง

โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติของเสียงหายใจ ทั้งนี้พบว่า 80% ของผู้ป่วยที่เป็น PE อาจไม่มีอาการ หรืออาการแสดงของ DVT มาก่อน และเนื่องจากไม่มีอาการและอาการแสดงที่จำเพาะ การวินิจฉัย PE

จึงจำเป็นต้องมีการส่งตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

• Pulmonary angiogram ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย PE ข้อเสียของวิธีนี้ คือ invasive และต้องอาศัยความชำนาญในการทำ เนื่องจากทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย
• Ventilation-perfusion lung scan เป็นการตรวจเบื้องต้นแบบ noninvasive ถ้าพบว่า perfusion scan ปกติจะตัดภาวะ PE ออกไปได้ อย่างไรก็ตามถ้าพบมี perfusion defect จะไม่จำเพาะสำหรับ PE
• Computerized tomography (CT) การตรวจด้วยเครื่อง CT ธรรมดาไม่เหมาะสมที่จะใช้วินิจฉัย เนื่องจากไม่สามารถเห็น filling defect ใน pulmonary artery ด้วยสารทึบแสงภายในระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเนื่องจากการเคลื่อนไหวหรือการหายใจของผู้ป่วยซึ่งอาจทำให้การแปลผลผิด ปัญหาเหล่านี้สามารถแก้ไขได้โดยการใช้ helical CT (spiral หรือ continuous volume CT) พบว่ามีความไว 72% และความจำเพาะถึง 95%
• Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นวิธีที่มีความแม่นยำในการวินิจฉัย แต่เนื่องจากมีราคาแพง จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีแรก
• D-dimer มักพบระดับสูงกว่าปกติ

จากข้อมูลที่กล่าวมา แนวทางในการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ VTE มีดังนี้

1. ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าจะมีภาวะ DVT ให้ส่งตรวจ venous ultrasound ถ้าได้ผลบวกและลักษณะทางคลินิกเข้าได้กับภาวะ DVT ก็ให้การรักษาได้เลย ถ้าได้ผลลบแต่อาการทางคลินิกเข้าได้กับ DVT ให้ทำ venogram หรือทำ venous ultrasound ซ้ำในวันที่ 7
2. ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าจะมีภาวะ PE ให้ส่งตรวจ helical CT หรือ ventilation-perfusion lung scan

ถ้าได้ผลเป็น high probability ร่วมกับมีอาการที่เข้าได้ (moderate/high clinical suspicion) ก็ให้การวินิจฉัยได้เลย ในสถานที่ที่ไม่สามารถส่งตรวจ CT หรือ ventilation-perfusion lung scan อาจส่งตรวจ venous ultrasound ของขาทั้งสองข้าง ถ้าพบมี DVT ร่วมกับมีอาการแสดงที่สงสัย PE ก็ให้การรักษา VTE ไปได้เลย

แนวทางการรักษา (12)

เป้าหมายของการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ ประกอบด้วย การป้องกันการเกิดภาวะ PE และการป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะนี้ รวมทั้งการป้องกันการเกิด postphlebitic syndrome ทั้งนี้เพื่อหวังผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาน้อยที่สุด และป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ

1. Unfractionated heparin

Heparin เป็นสารจำพวก D-glycosaminoglycan ออกฤทธิ์โดยการจับกับ antithrombin III เนื่องจาก heparin เป็นสารที่มีมวลโมเลกุลขนาดใหญ่ ทำให้ไม่ถูกดูดซึมและถูกทำลายด้วยกรดจากทางเดินอาหาร จึงต้องบริหารยาโดยการฉีดทางหลอดเลือดดำ (intravenous) และฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous) เท่านั้น

ขนาดและวิธีการบริหารยาจะขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ โดยสามารถบริหารยาได้หลายรูปแบบ ดังแสดงในตารางที่ 5 ส่วนการติดตามผลการรักษาด้วย UFH ในประเทศไทยนิยมใช้ค่า aPTT มากที่สุด โดยจะกำหนดค่า aPTT ให้อยู่ในช่วง 1.5 – 2.5 เท่าของค่าปกติ ซึ่งค่าปกติอยู่ที่ 20-30 วินาที

ตารางที่ 5 :การบริหารยาเฮพาริน (Unfractionated heparin) โดยใช้น้ำหนักตัวในการปรับยา (12)

 

การบริหารยาเฮพาริน (Unfractionated heparin) โดยใช้น้ำหนักตัวในการปรับยา (12)
ข้อบ่งชี้	ขนาดยาเบื้องต้น (Initial loading dose)			ขนาดอัตราเร็วของยาเบื้องต้น (Initial infusion rate)
DVT  หรือ PE	80-100 ยูนิต/กก.(ขนาดสูงสุด = 10,000 ยูนิต)			17-20 ยูนิต/กก./ชม. (ขนาดสูงสุด = 2300 ยูนิต/ชม.)
ระดับ aPTT				การปรับยา (Maintenance infusion rate)
น้อยกว่า 37 วินาทีหรือน้อยกว่าระดับรักษา(therapeutic range)> 12 วินาที				ให้ยาเพิ่ม 80 ยูนิต/กก. (bolus) และเพิ่มอัตราเร็วยาขึ้น  4 ยูนิต/กก./ชม.
37-47 วินาทีหรือน้อยกว่าระดับรักษา1-12 วินาที				ให้ยาเพิ่ม 40 ยูนิต/กก. (bolus) และเพิ่มอัตราเร็วยาขึ้น  2 ยูนิต/กก./ชม.
48-71 วินาทีหรืออยู่ในระดับรักษา				ให้ยาขนาดเท่าเดิม
72-93 วินาทีหรือสูงกว่าระดับรักษา 1-22 วินาที				ลดอัตราเร็วยาลง  2 ยูนิต/กก./ชม.
> 93 วินาทีหรือสูงกว่าระดับรักษา > 22 วินาที				หยุดยา 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นลดอัตราเร็วยาลง 3 ยูนิต/กก./ชม.
คำนวณโดยใช้ actual body weight กรณีผู้ป่วยอ้วน (>130% of IBW)ให้คำนวณโดยใช้ adjusted body weight
ให้เฮพาริน 5,000 ยูนิตตามด้วย 1,260 ยูนิต/กก.
ค่า aPTT (วินาที)		ขนาดยา bolus (ยูนิต)	ระยะเวลาหยุดยา (นาที)		การปรับยา (มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)	ระยะเวลา การตรวจติดตามค่า aPTT
< 50		5000	0		+3	6 ชั่วโมงถัดไป
50 – 59		0	0		+3	6 ชั่วโมงถัดไป
60 – 85		0	0		0	วันรุ่งขึ้น
86 – 95		0	0		–2	วันรุ่งขึ้น
96 – 120		0	30		–2	6 ชั่วโมงถัดไป
>120		0	60		–4	6 ชั่วโมงถัดไป
ให้เฮพารินขนาดเริ่มต้น bolus 5,000 ยูนิต ตามด้วย 40,000 ยูนิต/24 ชม. (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ) หรือ 30,000 ยูนิต/24 ชม. (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูง)
ค่า aPTT  (วินาที)		ขนาดอัตราเร็วของยา (intravenous infusion)			ระยะเวลา การตรวจติดตามค่า aPTT
		การปรับยา (มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)	ขนาดยาที่ปรับ (ยูนิต/24 ชม.)
< 45		+6	+5760		4-6 ชั่วโมงถัดไป
46 – 54		+3	+2880		4-6 ชั่วโมงถัดไป
55 – 85		0	0		ให้ยาขนาดเท่าเดิมและไม่ต้องตรวจ aPTT
86 – 110		–3	–2880		หยุดยา 1 ชั่วโมง และตรวจ aPTT 4-6 ชั่วโมงหลังเริ่มยา
> 110		–6	–5760		หยุดยา 1 ชั่วโมง และตรวจ aPTT 4-6 ชั่วโมงหลังเริ่มยา

ข้อห้ามใช้ยา UFH ได้แก่ ผู้ป่วยที่แพ้ยา และผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก นอกจากนี้ยังห้ามใช้ในระหว่าง หรือหลังการผ่าตัดสมอง ผ่าตัดไขสันหลัง และผ่าตัดตา หรือผู้ที่ได้รับการเจาะน้ำไขสันหลัง หรือได้รับการฉีดยาชาเพื่อทำ regional block

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา heparin ได้แก่

• ภาวะเลือดออก (bleeding) ซึ่งหากมีเลือดออกในอวัยวะสำคัญหรือเลือดออกรุนแรง จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยยา protamine sulfate ฉีดทางหลอดเลือดดำในขนาด 1 มิลลิกรัมของ protamine ต่อ 100 ยูนิตของ UFH (ขนาดสูงสุด = 50 มิลลิกรัม)
• Hypersensitivity reaction อาจพบการแพ้ยาได้หลังให้ UFH
• Thrombocytopenia อาจเกิดได้ภายใน 5 วันแรกของการใช้ยา ซึ่งเป็นผลจาก heparin-induced platelet aggregation มักหายได้เองและมีเพียงส่วนน้อยที่เกิดอันตรายจากภาวะนี้

2. Low molecular weight heparin (LMWHs)

LMWH มีกลไกการออกฤทธิ์ที่เหมือนกัน แต่มีข้อดีกว่า UFH คือ สามารถทำนายการออกฤทธิ์กับกำหนดขนาดยาได้แน่นอนกว่า UFH ไม่ต้องบริหารยาบ่อย และมีอุบัติการณ์การเกิด thrombocytopenia น้อย รวมทั้งลดความยุ่งยากในการติดตามผลการรักษา ขนาดของ LMWH ปรับตามน้ำหนักตัว และในการบริหารยาส่วนมาก จะให้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทางหน้าท้องทุก 12-24 ชั่วโมง โดยติดตามการให้ยาจากการตรวจ CBC ทุก 5-10 วัน ในช่วงแรก สำหรับอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย คือ การเกิดเลือดออกซึ่งสามารถเกิดได้ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง สำหรับผู้ที่มีเลือดออกชนิดรุนแรงแนะนำให้ใช้ protamine sulfate ฉีดทางหลอดเลือดดำ

3. Heparinoids

ยากลุ่มนี้ ได้แก่ danaparoid เป็นยาในกลุ่ม glycosaminoglycan ที่มีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ heparin เมื่อฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังยาจะมีค่า bioavailability มากกว่า 95% มีค่าครึ่งชีวิต 22-24 ชั่วโมง โดยไม่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำเหมือน UFH ดังนั้นองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา จึงได้รับรองให้ใช้ในการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดสะโพก และใช้ในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ heparin

4. Fondaparinux

เป็นยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ป้องกันภาวะ VTE หลังการผ่าตัดใหญ่และใช้ในการรักษา DVT และ PE จัดเป็น selective factor Xa inhibitor ไม่ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเหมือนการใช้ heparin หรือ LMWH ขนาดยาของการป้องกัน VTE คือ 2.5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง โดยจะเริ่มให้ในชั่วโมงที่ 6-8 หลังจากการผ่าตัด

ส่วนการรักษา DVT และ PE จะให้ fondaparinux 7.5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง ส่วนผู้ที่น้ำหนักน้อยกว่า 50 กิโลกรัม จะให้ขนาด 5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และผู้ที่น้ำหนักมากกว่า 100 กิโลกรัม จะให้ขนาด 10 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ทั้งนี้ผู้ที่ได้รับยาควรมีการตรวจ CBC ก่อนให้ยาและประเมินค่าการทำงานของไต และในระหว่างที่ได้รับยาต้องมีการตรวจ CBC เป็นประจำ

5. ยากลุ่ม Direct factor Xa inhibitors เป็นยาชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการกระตุ้น factor Xa โดยตรง ได้แก่ rivaroxaban และ apixaban ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการรักษาด้วย warfarin หรือ heparin

6. Direct thrombin inhibitors (DTIs)

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการจับกับ thrombin โดยตรง ได้แก่ desirudin, bivalirudin, argatroban และ dabigatran สามารถกำหนดขนาดยาได้อย่างแน่นอน เป้าหมายของการรักษา คือ ให้ระดับ aPTT อยู่ที่1.5-3.0 เท่าของค่าปกติ

7. Warfarin

เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรืออาจเรียกว่า vitamin K antagonist ที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย ขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกัน ในผู้ที่ได้รับยาครั้งแรกจะให้ยาในขนาด 30-40 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ แล้วติดตามค่า INR โดยกำหนดเป้าหมายไว้ที่ 2-3 เท่าของค่าปกติ การเกิดเลือดออกผิดปกติเป็นอาการไม่พึงประสงค์ ที่สำคัญ ถ้ามีเลือดออกรุนแรงจะให้ vitamin K ทางหลอดเลือดดำ หรือพิจารณาให้ส่วนประกอบของเลือดร่วมด้วย

การใช้ยา warfarin ในตอนเริ่มต้นจะเริ่มให้รับประทานร่วมกับการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย

4-5 วัน เพื่อรอเวลาให้ warfarin ออกฤทธิ์เต็มที่ แล้วจึงค่อยๆหยุดยา heparin และให้ยา warfarin ต่ออีก 3-6 เดือน

8. Thrombolytic

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ละลายลิ่มเลือดโดยการเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น plasmin ยาที่สามารถใช้ในผู้ป่วย VTE ได้คือ urokinase, streptokinase และ tissue plasminogen activators (t-PA) การใช้ยานี้ เป็นระยะเวลานานเท่าใดจึงจะเกิดประโยชน์สูงสุดยังไม่ทราบแน่ชัด ในทางปฏิบัติ สำหรับ DVT จะให้ urokinase และ streptokinase เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง และสำหรับ PE จะให้ urokinase เป็นเวลา 12 ชั่วโมง

บทสรุป

ภาวะ VTE เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ผลเสียจากการเกิด VTE คือ เพิ่มอัตราการเสียชีวิต อย่างไรก็ตามภาวะนี้สามารถป้องกันได้ ดังนั้น แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องจึงควรที่จะตระหนักและใช้เครื่องมือประเมินการเกิดโรคที่เหมาะสม รวมทั้งพิจารณาให้การป้องกัน และการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยนรีเวชที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด

เอกสารอ้างอิง

1.  สมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช [Internet]. 2015 [cited 2019 August 23]. Available from: http://www.tgcsthai.com/file/2359044553.pdf.
2. Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. Jama. 2003;290(14):1868-74.
3. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Annals of surgery. 2006;243(1):89-95.
4. Gunderson CC, Thomas ED, Slaughter KN, Farrell R, Ding K, Farris RE, et al. The survival detriment of venous thromboembolism with epithelial ovarian cancer. Gynecologic oncology. 2014;134(1):73-7.
5. Sermsathanasawadi N, Thangrod R, Hongku K, Wongwanit C, Ruangsetakit C, Chinsakchai K, et al. Prevalence of perioperative asymptomatic proximal deep vein thrombosis in Thai gynecologic cancer patients. Journal of the Medical Association of Thailand Chotmaihet thangphaet. 2014;97(2):153-8.
6. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. The New England journal of medicine. 2008;358(10):1037-52.
7. Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecologic oncology. 2014;134(1):160-3.
8. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-month : DM. 2005;51(2-3):70-8.
9. Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(12):Cd001484.
10. Byrne B. Deep vein thrombosis prophylaxis: the effectiveness and implications of using below-knee or thigh-length graduated compression stockings. Heart & lung : the journal of critical care. 2001;30(4):277-84.
11. Feng JP, Xiong YT, Fan ZQ, Yan LJ, Wang JY, Gu ZJ. Efficacy of intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing gynecologic surgery: A systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(12):20371-9.
12. Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Venous thromboembolism. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach.9th ed. Appleton&Lange: Stamford; 2014.

วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ (Tuberculosis in pregnancy)

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

---

 บทนำ

วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคติดต่อที่เป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์และสาธารณสุขทั่วโลก

จากรายงานพบหญิงตั้งครรภ์เป็นโรคมากกว่า 200,000 ราย ในปี ค.ศ. 2011 โดยพบมากในทวีปแอฟริกาและทวีปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (1) และในช่วงระหว่างปี ค.ศ. 2003 ถึง ค.ศ. 2011 พบอุบัติการณ์วัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ 26.6 ต่อ 100,000 การคลอด (2) สำหรับประเทศไทย องค์การอนามัยโลกจัดให้เป็นประเทศลำดับที่ 26 ที่พบปัญหาวัณโรคมากที่สุดในปี ค.ศ. 2017 (3) โดยพบผู้ป่วยวัณโรคทั่วไป, ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวี และมีผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานสูงมาก คาดประมาณว่ามีผู้ป่วยรายใหม่และกลับเป็นซ้ำ อัตรา 172 ต่อแสนประชากร (4)

สำหรับหญิงตั้งครรภ์การฝากครรภ์ถือเป็นช่วงเวลาสำคัญที่บุคลากรทางการแพทย์จะสามารถประเมินและให้การรักษาการติดเชื้อวัณโรคได้ทั้งในระยะแฝงและระยะแสดงอาการ (Latent and active tuberculosis) (5, 6)

การติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์

วัณโรคเป็นโรคติดต่อทางระบบทางเดินหายใจแบบผ่านทางอากาศ (Airborne-transmitted infection disease) สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้ โดยการสูดหายใจเอาเชื้อวัณโรคที่ปนออกมากับละอองน้ำลายหรือเสมหะเมื่อผู้ป่วยไอหรือจาม เกิดการติดเชื้อได้ในทุกอวัยวะของร่างกาย ส่วนใหญ่มักเกิดที่ปอด (ร้อยละ 80) ซึ่งสามารถแพร่เชื้อได้ง่าย วัณโรคนอกปอดอาจพบได้ในอวัยวะอื่นๆ ได้แก่ เยื่อหุ้มปอด ต่อมน้ำเหลือง กระดูกสันหลัง ข้อต่อ ช่องท้อง ระบบทางเดินปัสสาวะ ระบบสืบพันธุ์ ระบบประสาท เป็นต้น \

การแพร่กระจายของวัณโรคจากคนถึงคน มีปัจจัยหลายอย่างที่เกี่ยวข้อง (4) ได้แก่

1. ความสามารถในการแพร่เชื้อวัณโรคของผู้ป่วยอันได้แก่ ผลย้อมเสมหะพบเชื้อวัณโรค หรือการพบฝีในภาพเอกซเรย์ทรวงอก
2. ความสามารถในการรับของผู้รับเชื้อวัณโรค
3. ระยะเวลาการที่สัมผัสเชื้อวัณโรค
4. ปัจจัยของสิ่งแวดล้อม เช่น การระบายอาการที่ไม่เหมาะสม

คำจำกัดความของผู้ป่วยวัณโรค (7)

• ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB) หมายถึง ผู้ที่มีอาการหรืออาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค เช่น ไอทุกวันเกิน 2 สัปดาห์ ไอเป็นเลือด น้ำหนักลดผิดปกติ มีไข้ เหงื่อออกมากผิดปกติตอนกลางคืน เป็นต้น (เดิมเรียกว่า TB suspect)
• ผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ร่างกายมีภูมิคุ้มกันสามารถต่อสู้กับเชื้อ สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ และไม่สามารถแพร่เชื้อสู่ผู้อื่นได้
• ผู้ป่วยวัณโรค หรือวัณโรคระยะแสดงอาการ (TB disease หรือ Active TB) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ภูมิคุ้มกันไม่สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้ เกิดพยาธิสภาพที่ทำให้ป่วยเป็นวัณโรค อาจมีอาการหรือไม่มีอาการก็ได้โดยผู้ป่วยจะสามารถแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่นได้ผ่านระบบทางเดินหายใจจากการพูด คุย หรือจาม ของเหลวในร่างกายหรือเนื้อเยื่อในตำแหน่งที่เป็นโรค

ตาราง 1 ข้อแตกต่างระหว่างการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและวัณโรคระยะแสดงอาการ

 

 

 

โดยทั่วไปการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการกระตุ้นให้มีการกำเริบจากการติดเชื้อระยะแฝงเป็นการติดเชื้อในระยะแสดงอาการและไม่มีผลด้านการตอบสนองต่อการรักษา

จากการศึกษาในประเทศอังกฤษระหว่างปี ค.ศ. 1996 ถึง ค.ศ. 2008 พบว่าการวินิจฉัยวัณโรคในระยะ

หลังคลอดมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ในขณะที่การวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคระหว่างตั้งครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น (8) โดยการติดเชื้อระยะหลังคลอดเป็นช่วงที่สามารถแพร่กระจายเชื้อไปยังทารกแรกเกิดได้ เช่นเดียวกับการติดเชื้อในช่วงตั้งครรภ์ที่สามารถแพร่กระจายไปยังทารกในครรภ์ได้ผ่านทางกระแสเลือด แต่เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจในห้องปฏิบัติการควรเริ่มต้นด้วยขั้นตอนการตรวจคัดกรองทางคลินิกที่เหมาะสมเพื่อระบุ

ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB cases) และใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการในการยืนยันผลการวินิจฉัย การตรวจหาเชื้อวัณโรคหรือส่วนประกอบของเชื้อวัณโรคจากสิ่งส่งตรวจ ไม่ว่าจะเป็นสารคัดหลั่งจาก

ส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น เสมหะ น้ำจากกระเพาะ หนอง น้ำไขสันหลัง หรือตัวอย่างที่ได้มาจากอวัยวะที่สงสัย

ว่าจะติดเชื้อวัณโรค เช่น ชิ้นเนื้อจากต่อมน้ำเหลือง หรือตรวจการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อจาก

สิ่งส่งตรวจ เช่น เลือด น้ำเหลือง นอกจากจะช่วยยืนยันในการตรวจวินิจฉัยวัณโรคแล้ว ยังใช้ในการติดตามการรักษา การตรวจความมีชีวิตของเชื้อ และตรวจสอบรูปแบบการดื้อยาของเชื้อวัณโรคได้

วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการแบ่งออกเป็น 5 ประเภทดังนี้

1.  การตรวจหาเชื้อ acid-fast bacilli (AFB) ด้วยกล้องจุลทรรศน์ (microscopic examination)
2. การเพาะเลี้ยงเชื้อและพิสูจน์ยืนยันชนิด (mycobacterial culture and identification)
3. การทดสอบความไวต่อยา (drug susceptibility testing)
4. การตรวจทางอณูชีววิทยา (molecular biology) เช่น การตรวจ Xpert MTB/RIF assay
5. การตรวจหาการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อวัณโรค (immune reactivity testing)

การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์

(Latent tuberculosis infection on pregnancy)

---

การคัดกรองการติดเชื้อระยะแฝง (Screening for LTBI)

การคัดกรองวัณโรคไม่จำเป็นต้องทำในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย แนะนำให้คัดกรองเฉพาะในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการดำเนินโรคเป็นการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ โดยมีเป้าหมายเพื่อการรักษาที่ทันท่วงที หญิงตั้งครรภ์กลุ่มที่ควรได้รับการคัดกรอง ได้แก่

• กลุ่มที่อยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรคหรือมีอุบัติการณ์การติดเชื้อวัณโรคสูง
• กลุ่มผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น ติดเชื้อเอชไอวี หรือ ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน

กรณีหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบความเสี่ยงดังกล่าว แนะนำให้ทำการคัดกรองและรักษาการติดเชื้อวัณโรคหลัง คลอด 3 เดือนเพื่อลดผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยาวัณโรค ส่วนการคัดกรองในระยะก่อนตั้งครรภ์แนะนำให้ทำ(หากสามารถทำได้) เพื่อวางแผนและให้คำแนะนำเรื่องความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ กรณีพบการติดเชื้อระยะแฝง

วิธีการคัดกรอง (9)

การคัดกรองการติดเชื้อวัณโรคทำได้โดยการทดสอบทางผิวหนัง (Tuberculin skin test; TST) หรือ

การตรวจวัดระดับ Interferon gamma (IGRAs) ซึ่งเป็นภูมิต้านทางต่อเชื้อวัณโรคจากเลือดโดยตรง

การทดสอบ TST สามารถทำได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์ไม่ทำให้การแปลผลการทดสอบเปลี่ยนแปลงไปจากผู้ป่วยทั่วไป การแปลผล TST ได้แสดงไว้ในตารางที่ 2

ส่วนการตรวจวัด IGRAs นั้นสามารถทำได้ในหญิงตั้งครรภ์อย่างปลอดภัยเช่นกัน และเป็นการทดสอบที่มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์ แต่มีราคาค่อนข้างสูง

ตาราง 2 การแปลผลการทดสอบการติดเชื้อวัณโรคทางผิวหนัง (Tuberculin skin test; TST)

 

ขนาดของผิวหนัง ภายหลังทดสอบ (มม.)	สถานการณ์ที่แปลผลบวก
< 5	ติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยระยะแสดงอาการ
≥ 5	ติดเชื้อเอชไอวี
	สัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยระยะแสดงอาการ
	ภายฉายรังสีทรวงอกผิดปกติในผู้ป่วยวัณโรครายเก่า
	ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน : ได้รับ TNF-alpha inhibitor, ได้รับเคมีบำบัด, ปลูกถ่ายอวัยวะ, ได้รับยาสเตียรอยด์ (ได้รับ Prednisolone ≥ 15 มิลลิกรัมต่อวัน ระยะเวลา ≥ 1 เดือน)
≥ 10	ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น Silicosis, ไตวายเรื้อรังที่ได้รับการฟอกไต, เบาหวาน, น้ำหนักตัวน้อย, มะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งต่อมน้ำเหลือง, เม็ดเลือดขาว, ปอด
	อายุน้อยกว่า 4 ปี, เกิดในประเทศที่มีอุบัติการณ์มากกว่า 25 ต่อ 100000
	อาศัยในที่ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ทัณฑสถาน, สถานพยาบาล, ศูนย์พักพิง
≥ 15	บุคคลทั่วไปที่อายุมากกว่า 4  ปีและไม่มีความเสี่ยงอื่นๆ

 

การวินิจฉัย

ผู้ป่วยที่ผลการคัดกรองเป็นบวก จะต้องได้รับการประเมินเพื่อหาการติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการ (Active tuberculosis) โดยการซักประวัติ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำหนักตัวลด และส่งตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก (ร่วมกับการใช้แผ่นกั้นรังสีที่เหมาะสม) กรณีไม่พบอาการที่เข้าได้กับการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ ให้วินิจฉัยผู้ป่วยรายนั้นอยู่ในกลุ่มที่อาจมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง ซึ่งเป็นกลุ่มที่มักไม่มีอาการแสดงและไม่มีการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคจากแม่สู่ลูก

การรักษา

ในช่วงตั้งครรภ์แนะนำให้รักษาการติดเชื้อวัณโรคแฝงเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ เช่น มีการติดเชื้อในระยะใกล้ (Recent infection) หรือผู้ป่วยกลุ่มภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Significant immunocompromise) กรณีที่ไม่พบข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบ

กรณีที่ตรวจพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงและได้รับการรักษาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาด้วยยาต่อจนครบตามแผนการรักษาเดิม โดยปรับสูตรยาให้เหมาะสมกับช่วงตั้งครรภ์

สูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝง

สูตรยาหลักสำหรับการรักษาวัณโรคแฝงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่

• ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน (5 mg/kg up to 300 mg daily) เป็นระยะเวลา 9 เดือน
• ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม รับประทานสองครั้งต่อสัปดาห์ (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy) เป็นระยะเวลา 9 เดือน

ควรให้วิตามินบี 6 (Pyridoxine) ขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน ร่วมกับการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) การขาดยาเป็นระยะเวลาสั้นๆระหว่างการรักษาที่เป็นที่ยอมรับได้ คือ ได้รับยาครบ 270 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือนสำหรับสูตรยาที่ต้องรับประทานทุกวัน (9-month daily regimen) หรือได้รับยาครบ 76 ครั้งในระยะเวลา 12 เดือนสำหรับสูตรยาที่ต้องได้รับยาสองครั้งต่อสัปดาห์

สูตรยาทางเลือกสำหรับการรักษาวัณโรคระยะแฝงในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่

• ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 300 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลา 6 เดือน (5 mg/kg up to mg daily) หรือไอโซไนอาซิด (Isoniazid) 15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ขนาดสูงสุด 900 มิลลิกรัม สองครั้งต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลา 6 เดือน (15 mg/kg up to 900 mg twice weekly with directly observed therapy)
  การรักษาด้วยยาต่อเนื่องนาน 6 เดือน สามารถช่วยป้องกันการกำเริบของโรคได้ แต่ผลการรักษาไม่น่าพึงพอใจเท่าการรักษาต่อเนื่อง 9 เดือน กรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมารับยาต่อเนื่องได้ แนะนำให้แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ให้ยาต้านวัณโรคนานอย่างน้อย 6 เดือน
• ไรแฟมปิน (Rifampin) ขนาด 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลานาน 4 เดือน (600 mg daily for four months) สามารถใช้ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ได้ หรือกรณีที่เป็นกลุ่มที่ดื้อต่อยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid-resistant) หรือกลุ่มที่ตอบสนองต่อยาไรแฟมปินโดยเฉพาะ (Rifampin-sensitive strains of TB) และการให้ยาไรแฟมปินมักมีประโยชน์ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถมาติดตามการรักษาในระยะยาวได้ เนื่องจากการให้ยาสูตรนี้ใช้ระยะเวลาการรักษาที่สั้นกว่า

สำหรับสูตรยาทางเลือก ได้แก่ ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงที่วางแผนว่าจะตั้งครรภ์ภายในช่วงสามเดือน

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับพบการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง แนะนำให้รักษาด้วยยาไอโซเนียซิด (Isoniazid) โดยแนะนำให้ยาจนครบ 9 เดือน สำหรับยาไรแฟมปิน (Rifampin) หรือไรฟาบูทิน (Rifabutin) อาจให้ได้ภายใต้ความเห็นของแพทย์เฉพาะทาง

หญิงตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการรักษาหลังคลอด

กรณีตรวจเจอการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝงในระหว่างตั้งครรภ์ แต่ไม่พบข้อบ่งชี้ในการรักษาทันที แนะนำให้รักษาหลังคลอดบุตร 3 เดือน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา โดยแนะนำให้ส่งตรวจหาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (เช่น ภาพฉายรังสีทรวงอก) ก่อนให้การรักษา กรณีไม่พบการติดเชื้อระยะแสดงให้รักษาด้วยสูตรยารักษาวัณโรคระยะแฝงสำหรับผู้ใหญ่ทั่วไป

ตาราง 3 สูตรยารักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง

 

ชื่อยา	ขนาดยา	ความถี่	ระยะเวลา
สูตรยาหลัก
Isoniazid*	รับประทาน 5 มก./กก (ขนาดสูงสุด 300 มก.)	วันละ 1 ครั้ง	9 เดือน
	รับประทาน 15 มก./กก (ขนาดสูงสุด 900 มก.)	สัปดาห์ละ 2 ครั้ง**	9 เดือน
สูตรยาทางเลือก
Isoniazid*	รับประทาน 5 มก./กก (ขนาดสูงสุด 300 มก.)	วันละ 1 ครั้ง	6 เดือน
	รับประทาน 15 มก./กก (ขนาดสูงสุด 900 มก.)	สัปดาห์ละ 2 ครั้ง**	6 เดือน
Rifampin	รับประทาน 600 มก.	วันละ 1 ครั้ง	4 เดือน

*หญิงตั้งครรภ์และบุตรที่ได้นมแม่ควรได้รับวิตามินบี 6 (Pyrazinamide) ขนาด 25-50 มก.ต่อวัน
** ผู้ป่วยควรได้รับยาภายใต้การสังเกตโดยตรง (Directly observed therapy); มก. ย่อจาก มิลลิกรัม / กก. ย่อจาก กิโลกรัม

 

การติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในขณะตั้งครรภ์

(Active tuberculosis disease in pregnancy)

---

อาการแสดง

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคปอด มีอาการแสดงเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ ไข้ ไอ น้ำหนักตัวลด เหงื่อออกช่วงกลางคืน หรืออ่อนเพลีย การติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการสามารถแพร่กระจายเชื้อทางอากาศ

การติดเชื้อวัณโรคในระหว่างตั้งครรภ์ อาจมีการแสดงที่วินิจฉัยได้ยาก เช่น อาการอ่อนเพลียซึ่งพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป หรือภาวะน้ำหนักตัวลดซึ่งวินิจฉัยได้ยากในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากโดยทั่วไปหญิงตั้งครรภ์น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

การวินิจฉัย

พิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงที่สงสัยวัณโรค ซึ่งอาจมีหรือไม่มีอาการ เช่น มีประวัติสัมผัสผู้ป่วยวัณโรค เดินทางหรืออาศัยอยู่ในพื้นที่ที่มีการระบาดของวัณโรค เป็นต้น การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์มีแนวทางการส่งตรวจเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ การซักประวัติ การตรวจร่างกาย การส่งตรวจภาพฉายรังสีทรวงอก (Chest radiography) ร่วมกับการส่งตรวจเสมหะเพื่อหาเชื้อวัณโรค (Sputum AFB) โดยเก็บสิ่งส่งตรวจเป็นระยะเวลาสามวัน และแนะนำให้ส่งตรวจเพาะเชื้อ (Mycobacterium tuberculosis nucleic acid amplification testing) ร่วมด้วย

กรณีมีอาการแสดงของการติดเชื้อวัณโรค การพบผลบวกจากการทดสอบทางผิวหนัง (Tuberculin skin test) หรือ IGRA ช่วยในการยืนยันการวินิจฉัย

การรักษา(10)

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรให้การรักษาในกรณีที่สงสัยการติดเชื้อในระยะแสดงอาการ เช่น ตรวจย้อมเสมหะให้ผลบวก, มีอาการไอร่วมกับพบภาพฉายรังสีทรวงอกผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง เป็นต้น

การติดเชื้อวัณโรคในระยะแสดงอาการมีผลต่อการตั้งครรภ์ทั้งในส่วนของมารดาและเด็ก การไม่รักษาวัณโรคระยะกำเริบในหญิงตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลเสียจากผลข้างเคียงของยาต้านวัณโรค

ทารกแรกคลอดที่เกิดจากมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรค พบว่ามีน้ำหนักตัวเด็กน้อยกว่า ทารกที่คลอดจากมารดากลุ่มที่ได้รับการรักษาวัณโรค และพบว่ามีทารกจำนวนหนึ่งที่มีการติดเชื้อวัณโรคตั้งแต่แรกคลอด

ถึงแม้ว่ายาต้านวัณโรคสามารถผ่านรกได้ แต่พบว่าเป็นปริมาณที่ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อทารกในครรภ์ ดังนั้นเมื่อหญิงตั้งครรภ์พบการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการควรได้รับการรักษา โดยก่อนเริ่มการรักษาควรปฏิบัติ ดังนี้

1. พิจารณาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรคทุกราย
2. พิจารณาเจาะเลือดตรวจการทำงานของตับในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ดื่มสุราเป็นประจำ, เคยมีประวัติโรคตับหรือติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเรื้อรัง, ติดเชื้อเอชไอวี เป็นต้น
3. พิจารณาเจาะเลือดดูการทำงานของไต ในผู้ป่วยที่มีโรคไตหรือเสี่ยงต่อการเกิดไตวายเฉียบพลัน เช่น กลุ่มอาการเนโฟรติก (Nephrotic syndrome), ไตวายเรื้อรัง, โรคเบาหวานที่มีการทำหน้าที่ของไตบกพร่อง
4. ผู้ป่วยที่ดื่มสุราทุกราย ต้องได้รับคำแนะนำให้หยุดสุรา และระมัดระวังการใช้ยาอื่นที่อาจมีผลต่อตับ (ควรได้รับยาต่างๆ ภายใต้คำแนะนำของแพทย์)

สูตรการรักษา

สูตรยาหลักที่แนะนำในการรักษาวัณโรคระยะกำเริบ คือ ไอโซไนอาซิด (Isoniazid), ไรแฟมปิน (Rifampin) และ อีแทมบูทอล (Ethambutol) เป็นระยะเวลา 2 เดือน ต่อด้วยการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ร่วมกับไรแฟมปิน (Rifampin) เป็นระยะเวลา 7 เดือน รวมระยะเวลาการรักษาเท่ากับ 9 เดือน หากผลการเพาะเชื้อพบเชื้อที่จำเพาะกับไอโซไนอาซิด (Isoniazid) และไรแฟมปิน (Rifampin) สามารถหยุดการให้ยาอีแทมบูทอล (Ethambutol) ในผู้ป่วยรายนั้นได้หลังได้รับยาอีแทมบูทอล (Ethambutol) อย่างน้อย 1 เดือน

จากการศึกษาเรื่องผลของยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ที่มีต่อทารกในครรภ์ (Teratogenicity) พบว่ามีหลักฐานไม่มากพอ อย่างไรก็ตาม องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้ไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) เป็นหนึ่งในสูตรยารักษาหลัก (Standard regimen) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่พบการติดเชื้อวัณโรค นอกจากนี้ American Thoracic Society , Centers for Disease Control and Prevention และ Infectious Disease society of America ให้คำแนะนำว่าการให้ยาไพราซินาไมด์ มีประโยชน์ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับมีการติดเชื้อเอชไอวี หรือพบการติดเชื้อวัณโรคนอกปอด (extrapulmonary tuberculosis) หรือพบการติดเชื้อวัณโรครุนแรง (severe tuberculosis) และหากพิจารณาให้ยาไพราซินาไมด์ (Pyrazinamide) ให้ลดระยะเวลาการรักษาจาก 9 เดือน เหลือ 6 เดือน ทั้งนี้การพิจารณาให้ยารักษาวัณโรค ไม่ว่าจะเป็น Isoniazid, Rifampin และ Ethambutol ให้อยู่ในการพิจารณาของแพทย์เฉพาะทาง เพื่อยืนยันว่าสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์

การใช้ยา Isoniazid ในช่วงตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะตับอักเสบและระบบประสาทผิดปกติ โดยเฉพาะในชนชาติฮิสพานิก (Hispanic) หรือชนชาติแอฟริกันอเมริกัน (African-American) โดยทั่วไปการให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ให้พิจารณาตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์รายนั้นๆ และกรณีพิจารณาให้ยาไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ในช่วงตั้งครรภ์หรือช่วงให้นมบุตร แพทย์จะต้องให้วิตามินบี 6 แก่ผู้ป่วยและทารกแรกคลอดที่ได้รับนมแม่ทุกครั้ง

ยาไรฟาบูทิน (Rifabutin) นิยมใช้เป็นยาทางเลือกสำหรับยาไรแฟมปิน (Rifampin) กรณีพบการติดเชื้อวัณโรคในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัส ส่วนยาไรฟาเพนทีน (Rifapentine) ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการที่มากเพียงพอที่จะยืนยันความปลอดภัยในการให้ยา การให้ยาควรได้รับการสังเกตอย่างใกล้ชิดทุกครั้งที่รับประทานยา (Directly observed therapy) เป็นระยะเวลาอย่างน้อยหนึ่งเดือน เพื่อประเมินความต่อเนื่องของการได้รับยาและประเมินผลข้างเคียงจากการใช้ยา

เช่นเดียวกันกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการรักษาโดยยาที่เหมาะสม โดยควรได้รับความเห็นจากแพทย์เฉพาะทางเพื่อวางแผนการให้ยาที่สามารถให้ร่วมกับยาต้านไวรัส เพื่อให้มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด ทั้งนี้พบว่าผลลัพธ์ของการรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อวัณโรคร่วมกับเอชไอวี ให้ผลลัพธ์ที่แย่กว่าการรักษาในหญิงตั้งครรภ์ที่พบเฉพาะการติดเชื้อวัณโรค โดยพบว่ามีอัตราการเกิดครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) มากกว่า ทารกแรกคลอดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากกว่า มีโอกาสเกิดภาวะน้ำหนักตัวน้อยในช่วงแรกเกิดได้มากกว่า และพบว่าร้อยละ 12 ของเด็กทารกแรกคลอดพบมีการติดเชื้อวัณโรคร่วมด้วย

การขาดยาต่อเนื่องกันนานเกินกว่าสองสัปดาห์ ควรได้รับการตรวจหาภาวะดื้อยา หรือควรติดตามโดยแพทย์เฉพาะทางที่มีความเชี่ยวชาญ กรณีผู้ป่วยขาดการรักษาในช่วง 2 เดือนแรก ให้เริ่มการรักษาใหม่ทั้งหมด

ยาที่มีข้อบ่งห้ามในหญิงตั้งครรภ์(10)

ได้แก่ 1) สเตรปโตมัยซิน (Streptomycin) 2) คานามัยซิน (Kanamycin) 3) อะมิคาซิน (Amikacin)

4) คาพรีโอมัยซิน (Capreomycin) และ 5) ฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones)

การป้องกันการแพร่กระจายการติดเชื้อ (Controlling transmission)

มารดาที่มีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการสามารถเผยแพร่เชื้อโรคไปยังทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น

หญิงตั้งครรภ์ที่วินิจฉัยหรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการในระยะคลอด หลังคลอดควรแยกมารดาออกจากทารกแรกเกิดจนกว่าจะมีการประเมินอย่างครบถ้วนทั้งในหญิงตั้งครรภ์และทารกแรกเกิด

1. กรณีทั้งมารดาและทารกมีการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ (Congenital TB) แพทย์ควรให้การรักษาทั้งมารดาและทารกแรกคลอด โดยไม่จำเป็นต้องมีการแยกห้อง แต่มารดาควรสวมหน้ากากอนามัย
2. กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดตรวจการทดสอบทางผิวหนังให้ผลบวก (โดยที่ไม่พบอาการแสดงอื่นๆ) มารดาควรได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ ในขณะที่ทารกแรกคลอดควรได้รับการรักษาการติดเชื้อแฝง และไม่จำเป็นต้องแยกมารดาและทารกแรกคลอดออกจากกัน
3. กรณีมารดาติดเชื้อวัณโรค และทารกแรกคลอดไม่มีการติดเชื้อวัณโรค ให้รักษาเหมือนข้อ 2. เป็นระยะเวลา 3-4 เดือน แนะนำให้มารดาสวมใส่หน้ากากอนามัยจนกว่าจะพ้นระยะแพร่กระจายเชื้อ โดยไม่มีความจำเป็นต้องแยกมารดาและทารก

หลังได้รับการรักษา 3-4 เดือน บุตรควรได้รับการตรวจการทดสอบทางผิวหนัง

• หลังได้รับการรักษา กรณีผลการทดสอบทางผิวหนังในทารกแรกคลอดให้ผลบวก ให้ประเมินซ้ำเพื่อหาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ และทารกควรได้รับการรักษาที่เหมาะสมตามผลการประเมินนั้น
• หลังได้รับการรักษา กรณีผลการทดสอบทางผิวหนังในทารกให้ผลลบ ทารกไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาวัณโรคในระยะแฝงต่อ

4. กรณีมารดายังอยู่ในระยะแพร่กระจายเชื้อ ทั้งมารดาและทารกจำเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางผู้มีความเชี่ยวชาญ เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

สำหรับคำแนะนำเรื่องวัคซีน แนะนำว่าไม่ควรให้วัคซีนบีซีจีระหว่างการตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการเกิดวัณโรค เนื่องจากเป็นวัคซีนเชื้อเป็น (Live vaccine)

การติดตามระหว่างรักษา

ระหว่างตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอดสามเดือน เป็นช่วงที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตับอักเสบจากยา ไอโซไนอาซิด (Isoniazid) ดังนั้นก่อนการรักษาการติดเชื้อวัณโรคในช่วงเวลาดังกล่าวจะต้องมีการประเมิน

การทำงานของตับของผู้ป่วย ได้แก่ ประวัติโรคตับเรื้อรัง ประวัติการดื่มสุรา และการได้รับสารอื่นที่เป็นพิษต่อตับและพิจารณาส่งตรวจค่าการทำงานของตับก่อนเริ่มยาเสมอ ร่วมกับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบบี/ซี

กรณีไม่พบความผิดปกติของตับ ควรมีประเมินอาการและตรวจติดตามค่าการทำงานของตับหลังการรักษาด้วยยาต้านวัณโรคทุก 1 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่มีค่าการทำงานของตับผิดปกติ ให้แพทย์ที่รักษาประเมินระยะเวลาการตรวจติดตามให้เร็วขึ้นตามความเหมาะสม ทั้งนี้ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับคำแนะนำอาการของภาวะตับอักเสบ ได้แก่ เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปัสสาวะสีเข้ม อาการคัน ผื่น ชาปลายมือปลายเท้า อ่อนเพลีย ไข้มากกว่าสามวัน ปวดท้อง เลือดออกง่ายผิดปกติ และปวดข้อ เมื่อพบความผิดปกติดังกล่าวควรหยุดยาทันที

ผลข้างเคียงอื่นๆของไอโซเนียซิด (Isoniazid) ได้แก่ ผื่น อาการทางจิตเวชและระบบประสาท ได้แก่ ซึมเศร้า อารมณ์ดีผิดปกติ (Mania) ความจำสั้น เห็นภาพหลอน ระบบประสาทส่วนปลายอักเสบ และชัก เป็นต้น

ผลข้างเคียงของไรแฟมปิน (Rifampin) ได้แก่ ตับอักเสบ เกร็ดเลือดต่ำ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก ไข้ และผื่น

หญิงให้นมบุตร

ควรส่งเสริมการให้นมบุตรในหญิงหลังคลอดที่ได้รับการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง และภายหลังสองสัปดาห์แรกของการรักษาการติดเชื้อวัณโรคระยะแสดงอาการ ยารักษาวัณโรคบางตัวสามารถผ่านน้ำนมได้ แต่ปริมาณน้อยมากและไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อทารก

ทารกที่มารดาได้รับยาไอโซเนียซิด (Isoniazid) ควรได้รับการเสริมวิตามินบี 6 (pyridoxine) กรณีหลังคลอดได้รับยาไรฟาบูทิน (Rifabutin) หรือฟลูออโรควิโนโลน (Fluoroquinolones) ไม่ควรให้นมบุตร

เอกสารอ้างอิง

1. Sugarman J, Colvin C, Moran AC, Oxlade O. Tuberculosis in pregnancy: an estimate of the global burden of disease. The Lancet Global health. 2014;2(12):e710-6.
2. El-Messidi A, Czuzoj-Shulman N, Spence AR, Abenhaim HA. Medical and obstetric outcomes among pregnant women with tuberculosis: a population-based study of 7.8 million births. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(6):797.e1-.e6.
3. World Health Organization,Global tuberculosis report 201,Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
4. กรมควบคุมโรค.สำนักวัณโรค.แนวทางการป้องกันและควบคุมการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค.1.กรุงเทพฯ: สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2559.
5. Carter EJ, Mates S. Tuberculosis during pregnancy. The Rhode Island experience, 1987 to 1991. Chest. 1994;106(5):1466-70.
6. Mathad JS, Gupta A. Tuberculosis in pregnant and postpartum women: epidemiology, management, and research gaps. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012;55(11):1532-49.
7. กรมควบคุมโรค. สำ นักวัณโรค. แนวทางการควบคุมวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2561 = National Tuberculosis control Programme Guidelines, Thailand 2018 .– กรุงเทพฯ : สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค, 2561.
8. Zenner D, Kruijshaar ME, Andrews N, Abubakar I. Risk of tuberculosis in pregnancy: a national, primary care-based cohort and self-controlled case series study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2012;185(7):779-84.
9. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. American Thoracic Society. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 2000;49(Rr-6):1-51.
10. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2016;63(7):e147-e95.