ศุภากร ล้อชัยเวช

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์
(Hepatobiliary disease in pregnancy)

ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

---

โรคตับและระบบทางเดินน้ำดีเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบไม่บ่อย อุบัติการณ์ของโรคตับในสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมดประมาณร้อยละ 3 [1] แต่เป็นภาวะที่มีความสำคัญอย่างหนึ่งในขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากทำให้เกิดปัญหาที่อันตรายจนอาจถึงแก่ชีวิตได้ทั้งกับมารดาและทารก การวินิจฉัยและรักษาภาวะนี้ค่อนข้างยาก เนื่องจากต้องพิจารณาถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งจะทำให้มีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางกายวิภาคและค่าการทำงานของตับต่างๆ รวมถึงการรักษานั้นจะต้องคำนึงถึงทั้งสตรีตั้งครรภ์และทารกด้วย

การจะสามารถแยกโรคและให้การวินิจฉัยเกี่ยวกับโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีได้ จะต้องทราบถึงการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและระดับสารชีวเคมีของระบบตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ปกติเสียก่อน

การเปลี่ยนแปลงของตับและทางเดินน้ำดีในสตรีตั้งครรภ์ (Physiologic changes of hepatobiliary tract in normal pregnancy)

ตับ (Liver) :

– ขนาดของตับปกติ มีการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนระบบหลอดเลือดแดงและดำ เนื่องจากปริมาตรของพลาสมาขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น ประมาณร้อยละ 30 จากปกติ [2]

– ค่าการทำงานของตับ

ตารางที่ 1 ค่าการทำงานของตับในระหว่างตั้งครรภ์ [3]

มีการเพิ่มขึ้นของค่า Alkaline phosphatase (ALP) จากการสร้างของรก และ Alpha-fetoprotein (AFP) สร้างจากตับของทารก ขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะ hypercoagulable state มีค่า clotting factors และ fibrinogen เพิ่มขึ้น Total protein และ albumin จะลดลง เนื่องจากมี hemodilution ขณะตั้งครรภ์และมีการส่งผ่านรกไปยังทารก ส่วนค่า Serum transaminase, ค่าการแข็งตัวของเลือดและ total bilirubin และ bile acid ไม่เปลี่ยนแปลง [3-4] (ตารางที่ 1)

ทางเดินน้ำดี (Biliary tract) :

• โปรเจสเตอโรนมีผลทำให้การบีบตัวของถุงน้ำดีลดลง โดยการยับยั้ง cholecystokinin-mediated smooth muscle stimulation ทำให้เหลือสิ่งที่ค้างในถุงน้ำดีปริมาตรมากขึ้น
• ทั้งการเคลื่อนตัวที่ช้าลงของน้ำดี และภาวะอิ่มตัวของ cholesterol ที่มากขึ้นในขณะตั้งครรภ์ จึงทำให้พบภาวะนิ่วจากคอเลสเตอรอลได้บ่อยขึ้น
• ผลของภาวะตั้งครรภ์ต่อความเข้มข้นของกรดน้ำดีbile acidในเลือดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่น่าจะเป็นปัจจัยหนึ่งที่เพิ่มการเกิดการอุดตันท่อน้ำดีในตับ และภาวะคันจากเกลือน้ำดีในขณะตั้งครรภ์

การตรวจร่างกาย (Physical examination) [2]

• Spider angioma, palmar erythema มักพบสัมพันธ์กับโรคตับเรื้อรัง แต่สามารถเจอได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ และมักจะหายไปได้เองหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากภาวะเอสโตรเจนในเลือดสูงที่พบได้ขณะตั้งครรภ์
• ในช่วงไตรมาสที่ 3 การตรวจร่างกายเกี่ยวกับตับทำได้ค่อนข้างยาก เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ อาจดันตับขึ้นไปใกล้บริเวณทรวงอก การคลำได้ขอบตับลงมาใต้ต่อชายโครง อาจพบความผิดปกติได้

แนวทางการแยกโรค (Approach to differential diagnosis)

ขั้นแรกในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มีค่าตับผิดปกติ หรือสงสัยภาวะผิดปกติของตับและทางเดินน้ำดี เริ่มจากการซักประวัติ ทั้งประวัติก่อนและขณะตั้งครรภ์ที่สำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกายที่สัมพันธ์อย่างครบถ้วน และผลการตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น ข้อมูลทั้งหมดจะช่วยนำไปสู่การวินิจฉัยแยกโรค

การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ (Classification of hepatobiliary disease during pregnancy) สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทหลัก (ตารางที่ 2)ได้แก่

1. โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases) เช่น Intrahepatic cholestasis of pregnancy, Acute fatty liver of pregnancy รวมถึงโรคที่เกี่ยวข้องหลายระบบโดยมีการแสดงออกของความผิดปกติของตับร่วมด้วย เช่น Preeclampsia, HELLP นอกจากนี้ยังมีภาวะที่มักพบความผิดปกติของตับร่วมด้วยได้บ่อย เช่น Hyperemesis gravidarum ซี่งภาวะเหล่านี้มักจะหายได้เองหรือดีขึ้นเองหลังคลอด

2. โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

2.1) โรคที่มีอยู่ก่อนตั้งครรภ์ (Preexisting Pregnancy-unrelated diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ภาวะตับแข็ง หรือ ภาวะหลอดเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร เป็นต้น

2.2) โรคที่พบร่วมกับการตั้งครรภ์ (Co-incident with pregnancy diseases) เช่น ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ที่อาจจะพบเริ่มแสดงออกช่วงตั้งครรภ์ หรือภาวะที่การเปลี่ยนแปลงในขณะตั้งครรภ์อาจเป็นสาเหตุหรือเป็นปัจจัยทำให้ตัวโรครุนแรงขึ้น เช่น ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี หรือ การอุดตันของหลอดเลือดตับ เป็นต้น

ตารางที่ 2 การแบ่งประเภทของโรคตับและทางเดินน้ำดีในขณะตั้งครรภ์ [1]

โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ (Specifically Pregnancy-related diseases)

1.) ภาวะแพ้ท้องอย่างรุนแรง (Hyperemesis gravidarum, HG)

พบได้ร้อยละ 0.3-2 ของหญิงตั้งครรภ์ [5,6] มักใช้นิยามภาวะคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบแน่ชัด
• ฮอร์โมน Human chorionic gonadotropin (hCG) ที่มักขึ้นสูงสุดในช่วงไตรมาสแรก มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของภาวะ Hyperemesis gravidarum
• ปัจจัยเสี่ยง เช่น ครรภ์ไข่ปลาอุก ครรภ์แฝด มีประวัติเคยเกิด Hyperemesis gravidarum มาก่อน
• ฮอร์โมน hCG มีกลไกในการกระตุ้น Thyroid stimulating hormone receptor (TSH receptor) ส่งผลให้เกิดการกดฮอร์โมน TSH และเพิ่มระดับฮอร์โมน T4 ในภาวะนี้จึงมักพบระดับ hCG และ T4 สูงกว่าปกติ [2]

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงไตรมาสแรก พบมากตั้งแต่ 9 สัปดาห์ และมักจะหายไปหลัง 20 สัปดาห์
• อาการ : คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่องรุนแรง มักพบร่วมกับ ภาวะขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์
• อาจพบความผิดปกติของค่าการทำงานของไต และเกลือแร่ร่วมด้วยได้
• พบการทำงานของตับผิดปกติ (Liver abnormalities) ประมาณร้อยละ 50-60 ในหญิงตั้งครรภ์ที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะนี้ ระดับ serum transaminase สูงขึ้นเล็กน้อย 2-5 เท่า มักไม่สูงเกิน 1,000 IU/ml แต่ระดับ bile acid และ bilirubin ปกติ

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

เพิ่มอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) ภาวะคลอดก่อนกำหนด แต่ผลลัพธ์การตั้งครรภ์โดยรวมค่อนข้างดี

การดูแลรักษา (Management)

รักษาแบบประคับประคอง ให้สารน้ำ ร่วมกับให้ยาบรรเทาอาการคลื่นไส้อาเจียน (รูปที่ 1) และติดตามผลเลือดที่ผิดปกติ ซึ่งมักจะกลับมาระดับปกติหลังจากอาการคลื่นไส้อาเจียนดีขึ้น ไม่ทำให้เกิดผลเสียต่อตับในระยะยาว

รูปที่ 1  แนวทางการรักษาภาวะคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์
ดัดแปลงจากดัดแปลงจาก ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018 [7]

2.) ภาวะท่อน้ำดีในตับอุดตันขณะตั้งครรภ์ (Intrahepatic cholestasis of pregnancy, IHCP)

หรืออาจเรียก Recurrent jaundice of pregnancy, cholestasis hepatosis หรือ icterus gravidarum เป็นโรคตับที่พบบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ อุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.3-5.6 [5] พบบ่อยมากขึ้นในครรภ์แฝด

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis)

• สาเหตุของภาวะ cholestasis นี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงระดับของฮอร์โมน sex steroid และอาจมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
• การสะสมกรดน้ำดีbile acidในเซลล์ตับ หรือ canaliculi บริเวณ centrilobular regions โดยไม่มีการอักเสบ แล้วเกิดการกำจัดออกไม่สมบูรณ์ สะสมอยู่ใน plasma การคั่งของ conjugated pigment เกิดภาวะ Hyperbilirubinemia ทำให้มีอาการคันและเหลืองตามมา
• อาจจะพบผลทางห้องปฏิบัติการผิดปกติได้ แต่มักจะเกิดตามหลังอาการคันหลายสัปดาห์ ระดับ bilirubin เพิ่มขึ้นเล็กน้อย มักไม่เกิน 4-5 mg/dL, ALP เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, serum transaminase ปกติ หรืออาจเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไม่เกิน 250 U/L การเปลี่ยนแปลงนี้มักจะหายไปหลังคลอด และมักจะเกิดขึ้นซ้ำในครรภ์ต่อมาหรือเมื่อใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักพบในช่วงท้ายของไตรมาสที่ 2 หรือในไตรมาสที่ 3
• อาการ : อาการสำคัญคือ อาการคัน พบบ่อยบริเวณฝ่ามือ ฝ่าเท้า และส่วนอื่นๆ โดยเฉพาะในช่วงกลางคืน อาจพบร่วมกับอาการเหลือง เจอน้อยกว่า 1 ใน 4 ของผู้ป่วย มักจะเกิดตามหลังอาการคัน ไม่พบ constitutional symptoms

การวินิจฉัย (Diagnosis)

• อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นหลัก ผลการตรวจการทำงานของตับ อาจจะช่วยในการแยกโรคอื่นๆได้ เช่น ถ้าหากค่า serum transaminase เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า หรือ ระดับ bilirubin สูงมากกว่า 5 mg/dL อาจจะต้องคิดถึงภาวะอื่นมากขึ้น
• การตรวจอัลตราซาวด์ในภาวะนี้มักไม่พบความผิดปกติ หากพบลักษณะของนิ่ว อาจ จะมีประโยชน์ในการช่วยแยกภาวะทางเดินน้ำดีอุดตันจากนิ่ว (Cholelithiasis)ได้

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcomes)

• การเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ยังไม่ได้ข้อสรุปแน่ชัด แต่รายงานส่วนใหญ่พบว่ามีผลกระทบต่อทารก ในการเพิ่มเรื่องของ fetal distress, respiratory distress, ภาวะขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium-stained amniotic fluid), การคลอดก่อนกำหนด และการตายปริกำเนิด แต่ผลกระทบต่อมารดาอื่นๆค่อนข้างน้อย
• ตลอดการตั้งครรภ์ปกติ ระดับเกลือน้ำดี (Serum bile acid) จะน้อยกว่า 10 micromol/L ระดับที่สูงจะสัมพันธ์กับการเกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ เช่น ภาวะ fetal distress และยิ่งถ้าสูงมากกว่า 40 micromol/L จะสัมพันธ์กับอัตราตายปริกำเนิดที่เพิ่มมากขึ้น

การดูแลรักษา (Management)

• รักษาตามอาการ ให้ยาลดอาการคัน เช่น
• Ursodeoxychoic acid (UDCA) (10-15 mg/kg) เป็นยาที่แนะนำเป็นตัวแรกในปัจจุบัน จะลดระดับของเกลือน้ำดีbile acid มีรายงานเปรียบเทียบว่าได้ผลดีกว่า cholestyramine และ dexamethasone ในการลดอาการคัน และยังมีรายงานว่าทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ดีขึ้นด้วย [5]
• Antihistamine, topical emollients หรือยาที่ให้ความชุ่มชื้นแก่ผิวหนัง
• Cholestyramine acid (8-16 กรัมต่อวัน แบ่ง 2 เวลา) เป็นกลุ่มยาลดไขมัน โดยลดการดูดซึม bile เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดี แต่ทำให้การดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมันแย่ลง ทำให้เกิดการขาดวิตามินเคได้ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในทารก
• หลายการศึกษาในปัจจุบันแนะนำให้กระตุ้นให้คลอดตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ประมาณ 37 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสเกิดการตายปริกำเนิด ซึ่งมักเกิดในช่วงใกล้คลอด [5,6]

3.) ภาวะไขมันพอกตับเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ (Acute fatty liver of pregnancy, AFLP)

เป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลันขณะตั้งครรภ์ อุบัติการณ์พบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 7,000-20,000 ของการตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะทางสูติศาสตร์ที่มีความฉุกเฉินและอันตรายถึงชีวิต

พยาธิสรีรวิทยา (Pathogenesis) [8,9]

• สาเหตุการเกิด AFLP ยังไม่ได้ข้อสรุปชัดเจน ลักษณะรอยโรคที่สำคัญ คือ มีการสะสม microvesicular fat จำนวนมากบริเวณ cytoplasm ของเซลล์ตับ เซลล์ตับจะมีลักษณะ necrosis น้อย พยาธิสภาพคล้ายในเด็กที่เป็น Reye-like syndrome (รูปที่ 25)
• คาดว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติของ fatty acid metabolism เมื่อมีความผิดปกติไป ทำให้ intermediate products จากกระบวนการ metabolism สะสมในกระแสเลือดและเซลล์ตับ ซึ่งเป็นพิษต่อตับ ส่งผลให้เกิดภาวะตับล้มเหลวตามมาได้
• ร้อยละ 20 ของ AFLP สัมพันธ์กับการขาดเอนไซม์ชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับ fatty acid oxidation ได้แก่ Fetal long-chain 3-hydroxyacyl CoA dehydrogenase (LCHAD) ทำให้เกิดความผิดปกติของกระบวนการ fatty acid oxidation ในทารก เกิด intermediate products เพิ่มมากขึ้นและส่งผ่านไปยังกระแสเลือดของมารดา
• Mutation ที่มีความสัมพันธ์กับการเกิด AFLP ที่พบบ่อยที่สุด คือ G1528C mutations

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

• มักจะแสดงอาการในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ประมาณ 30-38 สัปดาห์ พบบ่อยขึ้นในครรภ์แรก ครรภ์แฝด และทารกเพศชาย
• อาการเริ่มต้นของภาวะ AFLP มักไม่เฉพาะเจาะจง อาการที่พบบ่อย คือ คลื่นไส้อาเจียนต่อเนื่อง อาการอื่นๆ ที่พบได้ เช่น ปวดท้อง อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เบื่ออาหาร ตัวเหลือง ประมาณร้อยละ 50 มีภาวะความดันโลหิตสูง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือบวม ซึ่งเป็นกลุ่มอาการของครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย
• อาการและอาการแสดงของภาวะตับล้มเหลวเฉียบพลัน ได้แก่ ตัวเหลืองตาเหลือง ท้องมานน้ำจากโปรตีนต่ำ encephalopathy disseminated intravascular coagulopathy (DIC) และภาวะน้ำตาลต่ำเฉียบพลัน สามารถเกิดขึ้นได้อย่างรวดเร็ว ในรายที่เป็นรุนแรง พบภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน และอาจเกิด multiorgan failure ตามมา
• เนื่องจากการทำงานของตับเสียไป ผลเลือดทางห้องปฏิบัติการจะพบ
• serum transaminase สูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าจากค่าปกติ แต่สูงไม่เกิน 1,000 U/L,
• hyperbilirubinemia แต่ไม่เกิน 10 mg/dL
• เกือบทุกรายพบภาวะ coagulopathy มี clotting time/prothrombin time นานขึ้น
• เกือบครึ่งพบ DIC คือมี thrombocytopenia ระดับ LDH สูงขึ้น ระดับ fibrinogen ต่ำมาก
• hypoalbuminemia
• low serum glucose
• ถ้ามีการทำงานของไตบกพร่อง จะพบ serum creatinine, ammonia สูงขึ้น และพบ proteinuria

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยอาศัยลักษณะสำคัญทางคลินิกเป็นสำคัญ โดยผลทางห้องปฏิบัติการจะเป็นตัวช่วยสนับสนุน การส่งตรวจทางรังสี ทั้ง Ultrasound, CT scan หรือ MRI เพื่อดูลักษณะของตับ อาจช่วยวินิจฉัยได้ แต่ยังมีข้อกำจัดอยู่มาก sensitivity ยังไม่มาก Swansea criteria เป็นเครื่องมือหนึ่งที่ใช้ช่วยในการวินิจฉัยภาวะ AFLP จากการศึกษาก่อนหน้านี้ ถ้ามีลักษณะตาม criteria ตั้งแต่ 6 ข้อขึ้นไป โดยไม่มีสาเหตุ จะมี Positive predictive value ร้อยละ 85 และ Negative predictive value ร้อยละ 100 [6] (ตารางที่ 3 รูปที่4)

รูปที่ 2 Liver biopsy of a patient with acute fatty liver disease of pregnancy [2]

การดูแลรักษา (Management)

การยุติการตั้งครรภ์ และการรักษาประคับประคองตามอาการอย่างใกล้ชิด เป็นหลักการสำคัญในการดูแลภาวะ AFLP การให้คลอดโดยเร็ว จะเป็นประโยชน์อย่างมากทั้งกับมารดาและทารก เนื่องจากหลังคลอดกระบวนการของโรคจะดีขึ้นอย่างรวดเร็ว ทางด้านทารกเอง ก็ลดโอกาสที่จะเกิดภาวะเครียดในครรภ์ ช่องทางการคลอดสามารถเลือกได้ทั้งทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ขึ้นกับภาวะของมารดาและทารก ถ้าหากแนวโน้มของการเร่งคลอดจนสำเร็จต้องใช้เวลานาน หรือการดำเนินโรคแย่ลงค่อนข้างเร็ว การผ่าตัดคลอดอาจมีประโยชน์มากกว่า อย่างไรก็ตามการผ่าตัด มีความเสี่ยงมากในรายที่มีภาวะ coagulopathy ร่วมด้วย จะต้องเตรียมความพร้อมและแก้ไขก่อนการผ่าตัด

หลังคลอด การทำงานของตับจะค่อยๆดีขึ้น และกลับเป็นปกติภายในช่วงสัปดาห์แรก ภาวะที่พบได้บ่อยในช่วงนี้คือ Transient diabetes insipidus และ Acute pancreatitis อาการต่างๆมักหายได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคอง

Maternal and perinatal outcome

อัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารกลดลงมากในปัจจุบัน สาเหตุที่ทำให้มารดาเสียชีวิตส่วนมาก ได้แก่ การเสียเลือด ไตล้มเหลว การติดเชื้อในกระแสเลือด ส่วนสาเหตุของการเสียชีวิตในทารก มักเป็นผลสืบเนื่องจากภาวะที่แย่ลงของมารดา หรืออาจเกิดจากผลของการคลอดก่อนกำหนด โอกาสเกิดเป็นซ้ำของภาวะนี้ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่มีโอกาสเกิดได้

4.) ความผิดปกติของตับในภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) [5,8]

ลักษณะอาการหนึ่งของครรภ์เป็นพิษแบบรุนแรง คือ ภาวะตับทำงานบกพร่อง พบได้ไม่บ่อย ซึ่งการเกิด hepatocellular injury นั้นเกิดจากกลไก vasoconstriction และ endothelial dysfunction จากกลไกความผิดปกติของ preeclampsia

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาจแสดงอาการจุกแน่นใต้ลิ้นปี่ ปวดท้องบริเวณขวาบน หรืออาจไม่มีอาการ แต่ตรวจเจอจากการทำงานของตับที่ผิดปกติ ซึ่งค่า AST และ ALT จะสูงขึ้น มักไม่เกิน 500 U/L บางรายอาจพบ hyperbilirubinemia ได้ แต่ค่า bilirubin จะไม่สูงมากนัก

ภาวะตับบกพร่องใน preeclampsia /eclampsia ประมาณร้อยละ 20 พบว่าเป็นส่วนหนึ่งของกลุ่มอาการ HELLP syndrome ซึ่งเป็น preeclampsia ที่รุนแรงชนิดหนึ่ง การวินิจฉัยประกอบด้วย

1. Hemolysis (H) : Serum LDH ≥ 600 U/L หรือ หลักฐานอื่นของ hemolysis เช่น พบ schistocytes, burr cells
2. Elevated liver enzymes (EL) : AST หรือ ALT มากกว่า 2 เท่าของ normal upper limit
3. Low platelet (LP) : Platelet ต่ำกว่า 100,000 /mm3

พบบ่อยขึ้นในกลุ่มที่อายุมาก ครรภ์แรก ครรภ์แฝด บางรายอาจไม่พบภาวะความดันโลหิตสูง หรือโปรตีนรั่วในปัสสาวะได้ การดำเนินโรคค่อนข้างเร็ว เพิ่มการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด

การดูแลรักษา (Management)

ดูแลตามแนวทางของภาวะ preeclampsia ซึ่งส่วนใหญ่มักพบในกลุ่มที่เป็นที่เป็น preeclampsia ที่รุนแรง จึงเป็นข้อบ่งชี้ในการยุติการตั้งครรภ์อยู่แล้ว หลังคลอดอาการจะค่อยๆดีขึ้นและค่าผลทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ มักจะกลับมาปกติในช่วง 48 ชั่วโมง ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวัง คือ ภาวะตับขาดเลือด มีเลือดออกบริเวณตับ หรือมีก้อนเลือดคั่งใต้แคปซูลของตับ แนะนำให้เติมเกล็ดเลือดให้มากกว่า 40,000 /mm3ก่อนทำหัตถการที่รุกล้ำ เช่น ผ่าตัดคลอด

โรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-unrelated liver diseases)

1.) ภาวะตับอักเสบจากเชื้อไวรัส (Viral hepatitis)

• ภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute viral hepatitis) ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการและไม่เหลือง อาการแสดงอาจจะมาด้วยคลื่นไส้อาเจียน ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ใน hepatitis A พบไข้ต่ำๆร่วมด้วยได้บ่อย อาการตัวเหลืองตาเหลืองมักเกิดตามใน 1-2 สัปดาห์ ค่า Serum transaminase อาจจะเพิ่มสูงขึ้นได้ถึงประมาณ 400 – 4,000 U/L ค่า Bilirubin สูงสุดที่ 5-20 mg/dL
• ภาวะตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic viral hepatitis) มักจะไม่มีอาการเช่นเดียวกัน ประมาณร้อยละ 20 จะกลายเป็นตับแข็งในเวลา 10 – 20 ปี ส่วนใหญ่จะวินิจฉัยได้จากการเจาะตรวจไวรัสตับอักเสบ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีอาการมักไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีอาการ อาจส่งผลต่อผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีได้

1.1) Hepatitis A

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยลงมาก เนื่องจากมีการใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ มักติดต่อทาง fecal-oral route ระยะฟักตัวประมาณ 4 สัปดาห์ ตรวจพบเชื้อส่วนมากในอุจจาระและตรวจพบได้ในเลือด

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค

อาการนำมักเกิด 1-2 สัปดาห์ก่อนระยะเหลือง โดยมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ปวดเมื่อยเนื้อตัว คลื่นไส้ อาเจียน หรือมีอาการคล้ายไข้หวัด ค่า AST และ ALT มักเพิ่มขึ้นสูงสุดตั้งแต่เริ่มมีอาการตัวเหลือง อาจเพิ่มถึง 1,000-2,000 U/L และลดลงอย่างรวดเร็ว มักมีภาวะ cholestasis และพบค่า Alkaline phosphatase สูงขึ้นร่วมด้วย อาการมักจะหายไปใน 4-8 สัปดาห์ มีจำนวนน้อยมากที่พบกลายเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) โดยทั่วไปจะหายอย่างสมบูรณ์ ไม่มีภาวะเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะ การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจค่าการทำงานตับและ anti-HAV IgM ซึ่งจะขึ้นในช่วงแรกและค่อยๆลดลงใน 2-3 เดือน ส่วน IgG จะขึ้นช้ากว่าแต่จะอยู่นานและเป็นภูมิคุ้มกันต่อไป

ผลต่อการตั้งครรภ์ เชื้อส่งผ่านทางรกได้น้อยมาก และไม่ก่อให้เกิดความพิการ อาจพบการติดเชื้อไปยังทารกในช่วงคลอดได้ เพิ่มอัตราการตายของมารดาและการตายปริกำเนิดของทารกในกลุ่มที่เศรษฐานะต่ำ ถ้าเป็นรุนแรงอาจะเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดและทารกมีภาวะน้ำดีคั่งได้ ไม่พบการติดต่อโรคทางน้ำนม

การดูแลรักษา (Management) สามารถหายได้เอง จึงเป็นการรักษาแบบประคับประคองเป็นหลัก เช่น ให้น้ำอย่างเพียงพอ งดยาที่มีผลต่อตับ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก การให้ passive immunization พิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีคนใกล้ชิดหรือมีคู่นอนเป็นไวรัสตับอักเสบ A โดยจะให้ immune serum globulin 0.02 ml/kg

1.2) Hepatitis B

เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดตับอับเสบเฉียบพลัน ที่ทำให้เกิดภาวะตับอักเสบเรื้อรัง ตับแข็งและมะเร็งตับตามมาได้ อุบัติการณ์ในสตรีตั้งครรภ์แตกต่างกันตามกลุ่มประชากร ในไทยมีการรายงานการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 8 ที่รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปี 2562 พบมารดา HBsAg positive ประมาณร้อยละ 3.5 การติดต่อได้ทั้งทางเลือด เพศสัมพันธ์ หรือการถ่ายทอดจากมารดาไปยังทารกในครรภ์ เวลาฟักตัวประมาณ 4-12 สัปดาห์

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค แบ่งออกเป็น

1. ระยะเฉียบพลัน คือ ช่วงระยะท้ายของการฟักตัวและระยะแรกที่มีอาการ

2. ระยะเรื้อรัง คือ การติดเชื้อเป็นระยะเวลามากกว่า 6 เดือน แบ่งเป็น

• พาหะ (Carrier) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบีโดยไม่มีอาการ ค่าการทำงานตับปกติ
• ตับอักเสบเรื้อรัง (Chronic active hepatitis) : ผู้ป่วยที่มีเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และตรวจเลือดพบค่าการทำงานของตับผิดปกติอยู่นาน

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ถ้ามีอาการแสดง จะคล้าย Hepatitis A แต่ระยะ prodrome นานกว่า อาการค่อยเป็นค่อยไป พบเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant) ได้ไม่บ่อย

การวินิจฉัย (Diagnosis) อาศัยลักษณะทางคลินิก ค่าการทำงานของตับและ ค่า markers ของไวรัสตับอักเสบ B

Hepatitis B markers ที่สำคัญ (รูปที่ 3)

• HBsAg : แอนติเจนตัวแรกที่พบหลังการติดเชื้อ บอกถึงว่าการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• HBeAg : บอกถึงความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัส เป็นตัวสำคัญในการบอกถึงการติดเชื้อ (Infectivity) และปริมาณเชื้อ (Viral load)
• Anti HBs : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• Anti HBe : จะพบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
• Anti HBc : เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อ
  • Anti HBc-IgM : พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
  • Anti HBc-IgG : พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว

การแปลผล Hepatitis B markers (ตารางที่ 4)

ผลต่อการตั้งครรภ์

ความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มการคลอดก่อนกำหนดได้

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Vertical transmission) :

เป็นวิธีการแพร่เชื้อที่สำคัญที่สุด เนื่องจากการติดเชื้อในครรภ์หรือระหว่างคลอดเป็นสาเหตุของการเกิดการติดเชื้อเรื้อรังได้มากกว่าสาเหตุอื่น คือประมาณร้อยละ 90 เพราะฉะนั้นจึงมีการค้นหาการติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์ทุกคน เพื่อดูแลป้องกันไม่ให้เกิดการติดเชื้อสู่ทารก

การติดเชื้อไปยังทารก ได้ 3 ทาง คือ 1. ผ่านทางรก (Congenital) พบได้น้อยมาก 2. การติดเชื้อขณะคลอด (Perinatal) ผ่านทางการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของมารดา พบมากที่สุด 3. การติดเชื้อหลังคลอด อาจติดผ่านน้ำนม

ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

• การให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน : แนวปฏิบัติในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบการติดเชื้อ hepatitis B คือ ให้วัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ในทารกแรกคลอดภายใน 12 ชม. จะลดอัตราการติดเชื้อจากร้อยละ 25-90 เหลือเพียงร้อยละ 1-4
• การตรวจพบ HBeAg : บ่งชี้ถึงการมีระดับไวรัสที่สูง พบอัตราการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกถึงร้อยละ 70-90 และแม้ทารกจะได้รับวัคซีนและและอิมมูโนโกลบูลิน ยังพบการติดเชื้อถึงร้อยละ 6-16
• ปริมาณเชื้อไวรัส (HBV DNA levels or viral loads ) : ถ้าหากมารดามีระดับ HBV DNA levels ก่อนคลอดสูงกว่า 106 copies/ml จะมีอัตราการติดเชื้อโดยรวม ร้อยละ 10-30 จึงแนะนำให้มีการรักษาเพิ่มเติม
• ช่องทางคลอด (Route of delivery) : ประโยชน์ของการผ่าตัดคลอดเพื่อลดโอกาสติดเชื้อยังไม่มีข้อมูลชัดเจน แนะนำให้ผ่าตัดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ตามปกติ และพยายามดูดเมือกและเลือดออกจากปากและจมูกให้มากที่สุด
• การให้นมบุตร : ในน้ำนมมีปริมาณไวรัสต่ำ ยังไม่มีรายงานการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกผ่านน้ำนม สำหรับมารดาที่ได้ยาต้านไวรัส ก็ยังไม่มีการคัดค้านการให้นมบุตรเช่นกัน

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ Hepatitis B (Management) [10] (รูปที่ 4)

การรักษาในระยะเฉียบพลันไม่ต่างจากการติดเชื้อ hepatitis A ถ้าอยู่ในระยะรุนแรง แนะนำให้อยู่ในการดูแลของอายุรแพทย์ ร่วมกับจะต้องมีแนวทางป้องกันการติดเชื้อไปยังทารก

การให้ยาต้านไวรัสมารดาในกลุ่มทีมีความเสี่ยงสูง ซึ่งได้แก่มารดาที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 106 copies/ml หรือ 200,000 U/ml สามารถช่วยลดการติดเชื้อไปยังทารกได้มากขึ้น เวลาในการเริ่มยาและหยุดยายังคงมีคำแนะนำที่แตกต่างกัน องค์กรส่วนใหญ่แนะนำให้เริ่มยาที่อายุครรภ์ 24-32 สัปดาห์ ส่วนเวลาในการหยุดยา มีคำแนะนำทั้งหยุดยาทันทีหลังคลอด หยุดที่ 4 , 8 หรือ12 สัปดาห์คลอด พิจารณาขึ้นกับความเสี่ยงของการเกิด hepatitis flare ที่เพิ่มขึ้นหลังคลอดและความเสี่ยงที่จะมียาต้านไวรัสขับออกทางน้ำนมซึ่งมีเพียงเล็กน้อย ซึ่งยาตัวแรกที่แนะนำ คือ Tenofovir เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูง ปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ โอกาสดื้อยาต่ำ ยาตัวอื่นๆ ได้แก่ Lamivudine และ Telbivudine ประสิทธิภาพดีแต่ด้อยกว่า tenofovir และอัตราการดื้อยาสูงกว่า

หลังคลอด เฝ้าระวังภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน ตรวจติดตามค่าการทำงานของตับ ทุก 1 – 3 เดือน จนครบ 6 เดือน และติดตามภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว

รูปที่ 4 แผนผังการตรวจคัดกรองและการจัดการภาวะไวรัสตับเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ ดัดแปลงจาก www.cdc.gov/hepatitis และสมาคมโรคตับแห่งประเทศไหยปี 2558

1.3) Hepatitis C

พบประมาณร้อยละ 5 ของการเกิดตับอับเสบทั้งหมด มักติดต่อจากการรับเลือด ฉีดยาเสพติดเข้าเส้น พบบ่อยขึ้นในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ระยะฟักตัวประมาณ 15-160 วัน อาการระยะเฉียบพลันคล้ายกับตับอักเสบชนิดอื่น ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ประมาณร้อยละ 80-90 กลายเป็นการติดเชื้อเรื้อรัง และร้อยละ 20 มีภาวะตับแข็งเกิดตามมาภายใน 20- 30 ปี

ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ชัดเจน อาจเพิ่มทารกน้ำหนักน้อย คลอดก่อนกำหนดได้ การถ่ายทอดจากแม่สู่ลูก พบได้ประมาณร้อยละ 7 สัมพันธ์กับ viremia ยังไม่มีวัคซีนใช้ในขณะนี้ และผลของการใช้อิมมูโนโกลบูลินยังไม่แน่ชัด การผ่าตัดคลอดและการให้นมบุตรไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อไปยังทารก

2.) ภาวะตับแข็ง (Cirrhosis)

เป็นโรคตับเรื้อรังระยะสุดท้าย เซลล์ตับจำนวนมากถูกทำลายอย่างถาวรและถูกแทนที่ด้วย fibrous connective tissue เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น จากแอลกอฮอล์ ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีหรือซี โรคตับที่ไม่ได้เกิดจากแอลกอฮอล์ เป็นต้น

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation)

อาการและอาการแสดง ได้แก่ ภาวะเหลือง บวม ท้องมานน้ำ การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ภาวะความดันสูงในหลอดเลือดดำตับ (Portal hypertension) ทำให้มีภาวะเส้นเลือดโป่งพองในหลอดอาหาร (Esophageal varices) ตับโต ม้ามโตได้

ผลการตั้งครรภ์ต่อโรค และผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ในผู้ป่วยที่มีอาการ มักจะมีบุตรยาก แต่หากตั้งครรภ์ พยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี การตั้งครรภ์จะทำให้ ภาวะ portal hypertension รุนแรงมากขึ้น ทำให้เกิดการแตกของ Esophageal varices ได้บ่อย เกิดเลือดออกถึงขั้นเสียชีวิตได้ ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์ เพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด ภาวะทารกโตช้าในครรภ์และการตายปริกำเนิด

การดูแลรักษา (Management)

การรักษาเหมือนผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ในรายที่มี Esophageal varices แนะนำให้ทำ portal caval shunt ก่อนตั้งครรภ์ ในรายที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ อาจใช้ endoscopic band ligation ร่วมกับให้ยา Octreotide หรือ Somatostatin ทางเส้นเลือดดำ ถ้าไม่ตอบสนองหรือเป็นรุนแรง อาจใช้ balloon tamponade หรือ Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting

3.) ภาวะนิ่วในถุงน้ำดี, ทางเดินน้ำดี และภาวะถุงน้ำดีอักเสบ (Cholelithiasis and Acute cholecystitis) [5]

นิ่วในถุงน้ำดีมีแนวโน้มพบได้บ่อยขึ้นขณะตั้งครรภ์ เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงการทำงานของถุงน้ำดี ทำให้มีการเพิ่มของคอเลสเตอรอลในน้ำดีมากขึ้น อุบัติการณ์ของภาวะนิ่วแบบไม่มีอาการในหญิงตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2-12 หลังคลอดมีแนวโน้มที่นิ่วจะเล็กลงหรือหายไปได้ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือ ภาวะถุงน้ำดีอักเสบ นิ่วในทางเดินน้ำดี และภาวะตับอ่อนอักเสบ ซึ่งพบได้น้อย

การรักษาภาวะนิ่วในถุงน้ำดีแบบมีอาการ มักให้การรักษาเบื้องต้นแบบประคับประคองเหมือนในคนที่ไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจมีโอกาสกลับเป็นซ้ำอีกได้ภายหลัง ส่วนภาวะถุงน้ำดีอักเสบ ในปัจจุบันการรักษาโดยการผ่าตัดเป็นที่นิยมมากขึ้น เนื่องจากโอกาสกลับเป็นซ้ำหลังให้การรักษาด้วยยาค่อนข้างสูง และหากเป็นรุนแรงจนต้องผ่าตัดในอายุครรภ์ที่มากขึ้น จะยิ่งเพิ่มโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดและผ่าตัดได้ยากมากขึ้นด้วย จึงแนะนำให้ผ่าตัดถุงน้ำดีโดยเร็ว และถ้าหากสงสัยภาวะนิ่วในทางเดินน้ำดี ภาวะตับอ่อนอักเสบจากนิ่ว หรือภาวะท่อน้ำดีอักเสบ แนะนำให้ทำเป็น Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) โดยลดปริมาณรังสีที่ทารกอาจจะได้รับด้วยการใส่อุปกรณ์ป้องกัน และทำโดยใช้เวลาในการให้เหมาะสม [6,8,11]

ตารางที่ 5 สรุปลักษณะเด่นของโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ [1 ]

โดยสรุปโรคตับและระบบทางเดินน้ำดีในหญิงตั้งครรภ์ แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ โรคที่เกี่ยวข้องอย่างเฉพาะเจาะจงกับการตั้งครรภ์ และโรคที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ซึ่งอาจเป็นอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรืออาจพบร่วมกับการตั้งครรภ์ การวินิจฉัยมักอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นหลัก โดยมีผลเลือดที่แสดงค่าการทำงานของตับและอื่นๆประกอบการช่วยวินิจฉัยแยกโรค จากสถิติโรคกลุ่มนี้พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญที่จะต้องรู้วิธีการวินิจฉัยและการรักษาที่เหมาะสม เพื่อลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ทั้งในมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Garcia-Romero, C.S., et al., Liver disease in pregnancy: Medical aspects and their implications for mother and child. Ann Hepatol, 2019. 18(4): p. 553-562.
2. Westbrook, R.H., G. Dusheiko, and C. Williamson, Pregnancy and liver disease. J Hepatol, 2016. 64(4): p. 933-45.
3. Johnson KD, P.A., Thandassery R, Inamdar S, Cheryala M, Jecmenica M,Tharian B, Goyal H. , Laboratory evaluation of deranged liver chemistries in pregnancy. J Lab Precis Med 2019.
4. Mark Feldman, L.S.F., Marvin H. Sleisenger, Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease : Pathophysiology, Diagnosis, Management 11th ed. Vol. 39. 2020, Philadelphia Saunders.
5. Tran, T.T., J. Ahn, and N.S. Reau, ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. Am J Gastroenterol, 2016. 111(2): p. 176-94; quiz 196.
6. Brady, C.W., Liver Disease in Pregnancy: What’s New. Hepatol Commun, 2020. 4(2): p. 145-156.
7. Committee on Practice, B.-O., ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol, 2018. 131(1): p. e15-e30.
8. F. Gary Cunningham KJL, S.L.B., Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Catherine Y. Spong, Williams Obstetrics. 25th ed. hepatic,biliary and pancreatic disorders. 2018: McGraw-Hill education.
9. Naoum, E.E., et al., Acute Fatty Liver of Pregnancy: Pathophysiology, Anesthetic Implications, and Obstetrical Management. Anesthesiology, 2019. 130(3): p. 446-461.
10. Terrault, N.A., et al., Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Clin Liver Dis (Hoboken), 2018. 12(1): p. 33-34.
11. Barut, B., et al., Management of Acute Cholecystitis During Pregnancy: A Single Center Experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2019. 25(2): p. 154-158.

ภาวะติดเชื้อหลังคลอด ( Puerperal infection)

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

---

ภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน นับเป็นหนึ่งในปัญหาที่สำคัญที่สุดของภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในมารดา ภาวะที่ติดเชื้อที่สำคัญอื่นๆ เช่น เต้านมอักเสบ และฝีหนอง(1),(2)

ภาวะไข้หลังคลอด (Puerperal fever)

คือ ภาวะที่สตรีมีไข้หลังคลอด มากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส ในช่วง 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด(3)โดยที่สตรีที่มีไข้ภายใน 24 ชม. หลังคลอดทางช่องคลอด มีเพียง 20% ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(4) ต่างจากสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หากมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศา เซลเซียสภายใน 24ชม. มีความสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่มีสาเหตุจากเชื้อ Group A streptococcus ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ภาวะไข้หลังคลอด ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น

• ภาวะคัดเต้านม (Breast engorgment) ซึ่งมักจะพบในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร โดยไข้ Breast fever มักจะไม่สูงเกิน 39 องศาเซลเซียสในช่วง 2-3วันแรกหลังคลอด และมักหายไปภายใน 24ชม.
• กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบได้ไม่บ่อย เนื่องจากการขับปัสสาวะจะกลับมาเป็นปกติในช่วงหลังคลอด อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบ อาการแสดงอาจจะนำมาด้วยภาวะไข้ ตามด้วยการเจ็บบริเวณ costovertebral angle หรือคลื่นไส้อาเจียน
• แผลผ่าตัดติดเชื้อ
• ระบบทางเดินหายใจเกิด Atelectasis ตามหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งมีสาเหตุจากภาวะ hypoventilation ช่วงผ่าตัด

1. ภาวะมดลูกอักเสบ (Uterine infection or puerperal sepsis)

อาจเรียกว่า endometritis, endomyometritis, endoparametritis, metritis with pelvic cellulitis

ปัจจัยส่งเสริม (Predisposing factors)

• ช่องทางคลอด: การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดหลังจากเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว จากการศึกษา การผ่าตัดคลอดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดเชื้อประมาณ 25 เท่าเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด ส่วนอัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดหภายหลังการคลอดทางช่องคลอดน้อยกว่า 3%
  ACOG 2016 แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันแบบ single dose ในหญิงตั้งครรภ์ก่อนการผ่าตัดคลอดทุกรายทำให้อัตราการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อลดลงอย่างมาก(6) อัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดที่ได้ให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดทั้งเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว และผ่าตัด elective เท่ากับ 11%, 1.7% ตามลำดับ (7)
• Bacterial colonization: Bacterial vaginosis เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะมดลูกอักเสบตามหลังการผ่าตัดคลอด, Group B streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Gardnerella vaginalis
• การคลอดยาวนาน (Prolonged labor)
• ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอด
• การตรวจภายในหลายครั้ง
• การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์แบบ Internal fetal monitoring
• เศรษฐานะต่ำ
• ปัจจัยอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อหลังคลอด เช่น การดมยาสลบ (General anesthesia), การผ่าตัดคลอดในครรภ์แฝด, สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยครรภ์แรก, การเร่งคลอดเป็นระยะเวลานาน, ภาวะอ้วน, ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย (Common pathogens)

การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกรานส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ virulence ต่ำ และเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยในระบบอวัยวะสืบพันธุ์ มักจะเป็นการติดเชื้อร่วมกันหลายชนิด(Mixed flora) การที่มีก้อนเลือดคั่งและเนื้อตายจะทำให้ความรุนแรงของเชื้อเพิ่มขึ้น

ในส่วนของโพรงมดลูกมักจะเป็นส่วนที่ปลอดเชื้อโรค ต่างจากปากมดลูกและช่องคลอดที่จะพบเชื้อแบคทีเรียได้เป็นปกติ แต่เมื่อมีกระบวนการเจ็บครรภ์และการคลอด จะทำให้น้ำคร่ำและโพรงมดลูก พบเชื้อแบคทีเรียได้ทั้ง aerobe และ anaerobe สาร cytokines จากน้ำคร่ำและ C-reactive protein จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงการติดเชื้อได้ แต่ไม่แนะนำให้เพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดในทุกราย เนื่องจากมีประโยชน์ทางคลินิกค่อนข้างน้อย และต้องใช้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (8) จากการศึกษา พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดเพียง 5% จากสตรีที่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอด 800 คน การส่งเพาะเชื้อจากเลือด อาจพิจารณาทำในรายที่มีไข้สูง ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียรุนแรง เช่น Group A streptococci

พยาธิกำเนิดและการดำเนินโรคทางคลินิก (Pathogenesis&Clinical course)

การติดเชื้อหลังคลอดทางช่องคลอด มักเกิดจากบริเวณตำแหน่งทีรกเกาะ บริเวณของdecidua และกล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง รวมถึงรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูก ส่วนการติดเชื้อตามหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง มักเริ่มต้นจากบริเวณแผลผ่าตัดบนมดลูก เชื้อแบคทีเรียจะกระจุกตัวอยู่บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด แล้วเข้าสู่น้ำคร่ำในช่วงระยะคลอด หลังคลอด เชื้อจะเข้าไปที่เนื้อเยื่อของมดลูก ถ้าเป็นรุนแรงอาจกระจายไปทาง parametrium เกิดเป็น parametrium cellulitis

การวินิจฉัย (Diagnosis)

ภาวะติดเชื้อหลังคลอดมักวินิจฉัยจากอาการแสดง อาการที่สำคัญของการติดเชื้อหลังคลอด คือ ภาวะไข้ โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วง 38-39 องศาเซลเซียส อาจมีอาการหนาวสั่น ซึ่งบ่งบอกถึงการมีเชื้อแบคทีเรียหรือสารพิษของเชื้ออยู่ในกระแสเลือด อาการอื่นๆที่มักพบ คือ อาการปวดท้อง น้ำคาวปลาคล้ายหนองหรือมีกลิ่น แต่การติดเชื้อบางชนิด เช่น Group A Beta hemolytic streptococci น้ำคาวปลามักมีปริมาณน้อยและไม่มีกลิ่น การตรวจร่างกายอาจะพบมดลูกกดเจ็บ หรือกดเจ็บบริเวณ parametrium หรืออาจไม่มีอาการแสดงใดๆ

ค่าทางห้องปฏิบัติการมักพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง อาจอยู่ในช่วง 15,000 – 30,000 cells/mcL อย่างไรก็ตาม ขณะคลอดก็ทำให้เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงได้ จึงอาจทำให้แปลผลลำบาก แต่มักมีเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil เด่น

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อที่ไม่รุนแรงตามหลังการคลอดทางช่องคลอด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือทางกล้ามเนื้ออาจจะเพียงพอ สำหรับการติดเชื้อระดับปานกลางหรือรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้าง เพราะการติดเชื้อมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน ทั้ง aerobes ชนิด gram negative, positive และ anerobes ส่วนใหญ่เกือบ 90%มักอาการดีขึ้นใน 48-72 ชม. ในกรณีที่ไม่ดีขึ้น แนะนำให้หาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น parametrial phlegmon, หนองในอุ้งเชิงกราน, การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง, การติดเชื้อบริเวณก้อนเลือดคั่ง หรือ ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ถ้าอาการดีขึ้น ไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชม. พิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยถ้าไม่มีเชื้อแบคทีเรียขึ้นในผลเพาะเชื้อเลือด ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานต่อ กรณีติดเชื้อ Group A streptococci ควรให้ 10 วันเพื่อกำจัดเชื้อให้หมดและป้องกัน rheumatic fever

ยาปฏิชีวนะ (Antimicrobials)

ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้างที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง beta-lactamase เช่น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ซึ่งถือเป็นตำรับ gold standard (9) ประสิทธิภาพประมาณ 90-97% แต่ Gentamicin เป็นยาในกลุ่ม Aminoglycosides ที่มีโอกาสทำให้เกิดพิษต่อหูและไตได้ในกลุ่มที่มี glomerular function ลดลง เพราะฉะนั้นในรายที่ไตไม่ดี อาจพิจารณาเจาะดูระดับยา gentamicin ในเลือด แต่ไม่แนะนำให้ทำทุกรายในคนที่การทำงานของไตปกติ หรืออาจจะหลีกเลี่ยงตำรับนี้ พิจารณาใช้ Clindamycin ร่วมกับ second generation cephalosporin ซึ่งตัวที่แนะนำคือ Aztreonam ซึ่งทำงานคล้ายกลุ่มของ Aminoglycosides

ยากลุ่มอื่นๆที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง Beta-lactamase และทำลายเชื้อ anaerobes ได้แก่ Cepholosporins เช่น Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxime, Ceftriaxone รวมถึง กลุ่ม Extended-spectrum penicillins เช่น Piperacillin ในกลุ่มของ Beta-lactam นี้ ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย ยกเว้นหากมีภาวะแพ้ยาไม่มีความเป็นพิษรุนแรงอื่นๆ

นอกจากนี้ สามารถให้ Ampicillin-Sulbactam เพื่อเพิ่มสเปคตรัมของการครอบคลุมเชื้อส่วน Metronidazole มีคุณสมบัติทำลายเชื้อ anaerobes ได้ดีมาก ให้ร่วมกับตำรับ Ampicillin และ Gentamicin ในรายที่คิดถึงการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่รุนแรงและ Vancomycin จะพิจารณาให้ในรายที่ที่สงสัยการติดเชื้อ Staphylococcus aureus และ C difficile colitis

ถ้าให้ยาปฏิชีวนะแล้วไม่ตอบสนองใน 48-72 ชม. ควรเพิ่มยา Ampicillin เพื่อครอบคลุมเชื้อ Enterococcal

การป้องกันการติดเชื้อจากการทำหัตถการ (Perioperative prophylaxis)

ในรายที่ผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด ทั้งในการผ่าตัดเร่งด่วนและไม่เร่งด่วน เนื่องจากมีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและบริเวณแผลผ่าตัดได้ ประมาณ 70-80%

ตำรับยาที่ให้ ได้แก่ Ampicillin or first-generation cephalosporin 2 gm ทางหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในรายที่มีภาวะอ้วน มีหลักฐานว่า การให้ Cefazolin 3 gm จะเหมาะสมกว่า ในบางการศึกษามีการให้ Azithromycin เพิ่มจากตำรับมาตรฐาน เพื่อเพิ่มสเปกตรัมการคลุมเชื้อ ส่วนเวลาที่ให้ ทาง ACOG 2016 แนะนำการให้ยาก่อนลงมีดผ่าตัด(6)

ส่วนประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการใช้หัตถการช่วยคลอด ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน

การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องก่อนผ่าตัด Chlorhexidine-alcohol มีประสิทธิภาพในการลดการ

เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่า iodine-alcohol

การเพาะเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดก่อนคลอด เพื่อหาเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด การติดเชื้อในน้ำคร่ำ และการติดเชื้อหลังคลอด นั้นยังไม่พบประโยชน์

วิธีการอื่นๆในป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดคลอด

• การรอรกลอกตัวออกมาเอง มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการใช้มือเข้าไปเซาะแยกรก
• การขยายปากมดลูกและมดลูกส่วนล่างหลังคลอด ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อ
• การเย็บมดลูก 1 ชั้นหรือ 2 ชั้น และการเย็บชั้น peritoneum ไม่พบความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ
• การเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังในรายที่อ้วน ไม่มีประโยชน์ในการลดแผลติดเชื้อ แต่สามารถลดการเกิดแผลแยกได้

2. Endometritis with toxic shock syndrome

เป็นภาวะการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดตามหลังภาวะมดลูกอักเสบ พบไม่บ่อย แต่ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบอื่นๆในร่างกาย จนทำให้ถึงขั้นเสียชีวิตได้ถึง 10-15% อาการที่พบบ่อย คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ภาวะสับสนผื่นแดงลักษณะแบบ diffuse macular บวม คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวและภาวะเลือดข้น อาจทำให้เกิดภาวะไตวาย ตับวาย disseminated intravascular coagulopathy และระบบหมุนเวียนเลือดล้มเหลวตามมาได้อย่างฉับพลัน เชื้อที่มักพบเป็นสาเหตุ ได้แก่

• Group A β-hemolytic streptococcal infection(GAS) : อาการแสดงจะเริ่มเร็ว มักเกิดภายใน 48 ชม.หลังคลอด ร่วมกับมีไข้สูง >38.5 องศาเซลเซียส มีความดันโลหิตต่ำ มีความผิดปกติของระบบอื่น ๆในร่างกายได้ เช่น ไต ตับ ปอด ผิวหนัง หรือ ระบบการแข็งตัวของเลือด
• Staphylococcal toxic shock syndrome : เชื้อก่อโรค คือ Staphylococcus aureus มักแสดงอาการไข้สูง > 38.9 องศาเซลเซียส ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังลอกเป็นสะเก็ด และความผิดปกติของระบบอื่น ๆ อาการแสดงเริ่มเร็ว ภายใน 24 ชม.หลังคลอด แยกได้ยากจาก GAS toxic shock syndrome
• Clostridium sordellii /Clostridium perfringens : เป็นภาวะที่รุนแรงมาก อัตราการเสียชีวิตสูง มักแสดงอาการในสัปดาห์แรกหลังคลอด อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว มักจะมีภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงและแก้ไขยาก ร่วมกับ การบวมของเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย มีภาวะเลือดข้น และเม็ดเลือดขาวสูงมาก ไม่มีไข้และผื่นถ้าสาเหตุจากเชื้อ Clostridium perfringens อาจทำให้เกิด myonecrosis (gas gangrene) ซึ่งเป็นการติดเชื้อในกล้ามเนื้อที่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้

หลักการของการรักษา คือ การรักษาตามอาการ เพื่อทำให้เส้นเลือดฝอยที่เสียหายค่อยๆกลับคืนมาร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย

3. ฝีหนองบริเวณปีกมดลูกและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Adnexal Abscesses and Peritonitis )

ฝีหนองบริเวณรังไข่ (Ovarian abscess)

พบได้น้อย ในช่วงหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียกระจายเข้าไปในแคปซูลของรังไข่ มักจะเป็นข้างเดียว และมักเกิดขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์หลังคลอด ก้อนหนองอาจเกิดการแตกได้ จะทำให้มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบตามมา

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)

พบได้ไม่บ่อยเช่นเดียวกัน มักพบตามหลังการผ่าตัดคลอดมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เกิดจากการติดเชื้อจากมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองลุกลามเข้าไปในเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะในรายที่มีแผลมดลูกติดเชื้อและแยก นอกจากนั้นอาจเกิดจากการแตกของฝีหนองบริเวณรังไข่หรือการบาดเจ็บต่อลำไส้ในขณะผ่าตัด

อาการแสดงจะคล้ายกับเยื่อบุช่องท้องอักเสบทางศัลยกรรม คือ ตรวจพบว่ามีอาการปวดท้องมาก แต่abdominal rigidity จะไม่ชัดเจน เนื่องจากผนังหน้าท้องจะมีความหย่อนตัวในช่วงหลังคลอด อาการสำคัญที่มักจะพบเป็นอาการแรกๆ คือ adynamic ileus พบลำไส้ขยายตัวชัดเจน

การรักษา มักรักษาได้ผลด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมทั้ง aerobes และ anaerobes แต่ถ้าเป็นรุนแรง มีสาเหตุมาจากแผลมดลูกเน่าและแยก หรือมีการแตกทะลุของลำไส้ จะต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน

 4. Parametrial Phlegmon

เกิดจากการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้อง (Parametrialcellulitis) รอยโรคจะกระจายอยู่บริเวณส่วนล่างของ broad ligament จะมี exudate เข้าไประหว่างชั้น และกระจายออกด้านข้างไปบริเวณผนังอุ้งเชิงกราน สะสมเป็นก้อนอยู่ในปีกของ broad ligament เรียกว่า Parametrial phlegmon รอยโรคอาจเซาะเข้าไปบริเวณ rectovaginal septum เกิดเป็นก้อนแข็งขึ้นที่ด้านหลังของปากมดลูก

มักจะพบเป็นข้างเดียว จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อมีไข้สูงลอยนานมากกว่า 72 ชม.ในขณะที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอยู่ มีอาการปวดท้องน้อย ตรวจภายในกดเจ็บทั้ง 2 ข้าง อาจคลำได้ก้อนใน broad ligament อยู่ข้างตัวมดลูก การตรวจทางรังสีด้วย CT scan หรือ MRI สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ แต่ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย

Fig. Lt. sided parametrial phlegmon : cellulitis causes induration in the parametrium adjacent to the hysterotomy incision

Fig. Necrotic hysterotomy infection with dehiscence

Fig. Pelvic CT scan showing necrosis of uterine incision with gas in the myometrium

การรักษา คือ การให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเดียวกับการรักษามดลูกอักเสบ ไข้มักลงภายใน 5-7วัน ร่วมกับการระบายฝีหนอง ส่วนการผ่าตัด จะทำในบางรายที่จำเป็น โดยเฉพาะในรายที่มีแผลบริเวณมดลูกเน่าติดเชื้อจนมีภาวะลำไส้ทำงานลดลงและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เนื่องจากการผ่าตัดมักจะทำยาก เพราะมีกระบวนการอักเสบรุนแรงของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น

Fig. Uterine and parametrial infection may extend to any pelvic vessel

5. Septic Pelvic Thrombophlebitis

เป็นการอักเสบติดเชื้อที่แพร่กระจายไปตามทางของหลอดเลือดดำที่มีลิ่มเลือด อาจทำให้เกิดการอุดตันขึ้น พบการอับเสบไปตามท่อน้ำเหลืองร่วมด้วยได้บ่อย การติดเชื้อจะกระจายเข้า ovarian veins ซึ่งรับเลือดมาจากส่วนบนของมดลูกและบริเวณรกเกาะ โดยเป็นกับข้างขวามากกว่า ถ้าเป็นรุนแรงลิ่มเลือดอาจเข้าไปถึง inferior vena cava หรือ renal veins เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อที่ลิ่มเลือด อาจเกิด emboli หลุดเข้าสู่กระแสเลือดได้ ในปัจจุบันพบภาวะนี้ได้น้อย เนื่องจากมีการให้ยาปฏิชีวนะอย่างกว้างขวาง

การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างยาก มักจะมีอาการปวดท้องน้อยข้างเดียว หรือ 2 ข้าง ยืนยันการวินิฉัยได้ด้วยการทำ CT scan หรือ MRI

Fig. Septic ovarian vein thrombosis—contrast-enhanced CT scan

การรักษา ส่วนมากจะตอบสนองต่อการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ตอบสนองอาจต้องทำการผ่าตัด ส่วนการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำ ยังไม่หลักฐานชัดเจนว่าช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น และยังไม่แนะนำการให้anticoagulants ในระยะยาว

6. Perineal infections

การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ (Episiotomy infection) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก สัมพันธ์อย่างมากกับการแยกของแผล ปัจจัยอื่นที่ส่งเสริมให้เกิดแผลแยกอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด การสูบบุหรี่ การติดเชื้อ HPV

ลักษณะของแผลติดเชื้อ มักเริ่มจากขอบแผลบวม เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลแดง มี serosanguinousexudates ออกจากแผล ไหมที่เย็บอาจขาดหลุดออกมา จนทำให้เกิดการแยกของแผล และมีหนองตามมา รอยแผลฉีกขาดที่ช่องคลอดอาจจะมีการติดเชื้อได้ทั้งโดยตรงหรือกระจายมาจากแผลฝีเย็บ การติดเชื้อมักเป็นเฉพาะที่ แต่อาจมีการแพร่กระจายทำให้เกิดท่อน้ำเหลืองอักเสบได้ ส่วนรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูกนั้นพบได้บ่อย ทำให้เกิดการติดเชื้อได้แต่มักตรวจไม่พบเพราะแสดงอาการคล้ายมดลูกอักเสบ ถ้ามีการฉีกขาดลึกเข้าไปถึงฐานของ broad ligament อาจทำให้เกิด ท่อน้ำเหลืองอักเสบ, parametritis และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดได้

อาการแสดง ส่วนมากจะมีอาการปวดเฉพาะที่ ปัสสาวะลำบาก อาจมีปัสสาวะคั่งหรือไม่ก็ได้ มีpurulent discharge มีไข้ มักจะเป็นไข้ต่ำๆ

การรักษา

เหมือนการดูแลในแผลติดเชื้อทางศัลยกรรมทั่วไป คือการขจัดไหมออก ขจัดเนื้อตายและเปิดระบายหนองร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีลักษณะแผลอักเสบแต่ยังไม่มีหนอง สามารถให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดได้

การดูแลแผล แนะนำให้ sitz bath บ่อยๆทุกวัน, ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสมในขณะทำการขจัดเนื้อตายบริเวณแผล ถูทำความสะอาดแผล 2 ครั้งต่อวันด้วย povidone-iodine solution

Early Repair of Infected Episiotomy คือการเย็บปิดแผลหลังจากที่สามารถขจัดการติดเชื้อได้ ก่อนเย็บปิดจะต้องดูแลแผลให้สะอาด ไม่มีไข้ บริเวณผิวหน้าของแผลจะต้องคลุมด้วย granulation tissue สีแดงชมพู ไม่มี exudate หลังจากเย็บปิดให้ทำแผลต่อ ร่วมกับให้ยาช่วยการขับถ่ายอุจจาระ และไม่ให้สวนทางช่องคลอดหรือทางทวารจนกว่าแผลจะหาย

Fig. Secondary abdominal wound closure technique

ภาวะติดเชื้อนอกอุ้งเชิงกรานหลังคลอด (Puerperal infection in other organs)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงรายละเอียดของ 3 ภาวะ ดังต่อไปนี้

1. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (Abdominal incisional infections)

เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบบ่อยของภาวะไข้ต่อเนื่องในสตรีที่ได้รับการรักษามดลูกอักเสบ

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

• ภาวะอ้วน
• โรคเบาหวาน
• การได้รับยาสเตียรอยด์
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
• ภาวะซีด
• ความดันโลหิตสูง
• ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ร่วมกับการเกิดก้อนเลือดคั่ง

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด สามารถลดอัตราการเกิดแผลติดเชื้อได้ถึง 2-10% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละราย

ฝีหนองบริเวณแผลผ่าตัด มักเริ่มแสดงอาการไข้ตั้งแต่ 4 วันหลังผ่าตัด หรือในบางราย อาจพบว่ายังมีไข้ต่อเนื่องในขณะได้รับยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน บริเวณแผลจะแดงและมีหนอง อาจเกิดจากเชื้อกลุ่มที่มาจากน้ำคร่ำขณะผ่าตัดคลอด หรือเชื้อก่อโรคในรพ.ก็ได้

การรักษา (Treatment)

คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการผ่าตัดระบายหนอง ขจัดเนื้อตาย และตรวจดูความสมบูรณ์บริเวณ9พังผืดหน้าท้อง ขณะทำหัตถการ อาจให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังหรือดมยาสลบ หลังจากนั้น ทำแผลแบบเปียก (wet dressing) 2 ครั้งต่อวัน การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) จะเกิดขึ้นในช่วงประมาณ 4-6 วัน เมื่อเริ่มมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ดีแล้วจึงเย็บปิดแผล ด้วยไหม polypropylene หรือ Nylon ส่วนมากจะสามารถตัดไหมได้ในวันที่ 10 หลังเย็บปิด

การเกิดแผลแยก (Wound dehiscence)

 

คือ การแยกกันบริเวณชั้นพังผืด (fascia layer) ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีปัจจัยเสี่ยง คือ การติดเชื้อบริเวณแผล และ ภาวะอ้วน การแยกของชั้นพังผืด มักเกิดประมาณวันที่ 5 หลังผ่าตัด และมักมีสารคัดหลั่งสีแดงจาง (serosanguinous discharge) ออกจากแผล การรักษาโดยทั่วไปมักจะต้องเย็บ secondary closure ในห้องผ่าตัด

2. Necrotizing fasciitis

คือ การติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณแผลที่รุนแรง สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง พบไม่บ่อย อาจเกิดบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง แผลฝีเย็บ หรือแผลฉีดขาดบริเวณ perineum มักเกิดจากเชื้อหลายชนิด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเชื้อ normal flora ในบางรายอาจเกิดจากเชื้อตัวเดียว เช่น Group A β-hemolytic streptococcus การติดเชื้อจะกินบริเวณผิวหนัง เข้าไปถึงชั้นใต้ผิวหนัง พังผืดหรืออาจะถึงกล้ามเนื้อได้ ส่วนมากจะไม่เกิดก่อน 3-5 วันหลังคลอด อาการแสดงแยกยากกับแผลติดเชื้อแบบตื้น ถ้าสงสัย ควรรีบตรวจภายในแผล เพื่อวินิจฉัยโดยเร็ว เพราะหากปล่อยให้ลุกลาม จะทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การรักษา (Treatment)

Surgical debridement ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ และดูแลอาการอย่างใกล้ชิด

Fig. Necrotizing fasciitis involving the abdominal wall and Pfannenstiel incision

 3. การติดเชื้อบริเวณเต้านม (Breast infections)

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

เป็นการอักเสบของต่อมน้ำนม ส่วนใหญ่จะพบในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังคลอด มักจะเป็นข้างเดียว และบางตำเแหน่ง เต้านมจะแดงและแข็งมากขึ้น มีอาการปวดบริเวณที่อักเสบ อาจจะมีไข้สูง หนาวสั่นร่วมด้วยประมาณ 10% ของภาวะเต้านมอักเสบจะกลายเป็นฝีบริเวณเต้านมตามมาได้

สาเหตุ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ Staphylococcus aureus โดยเฉพาะ MRSA เชื้ออื่นๆที่พบได้ คือ coagulase-negative staphylococci และ viridans streptococci แหล่งของเชื้อที่เป็นสาเหตุของภาวะเต้านมอักเสบ ส่วนใหญ่มาจากจมูกและคอของทารก โดยเชื้อจะเข้าสู่เต้านมผ่านทางรอยแตกหรือรอยถลอกที่หัวนม อาจพบเชื้อจากการเพาะเชื้อจากน้ำนมได้

การรักษา

ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสมอย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันไม่ให้การอักเสบการกลายไปเป็นฝีหนองการอักเสบมักจะดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

• เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย เช่น Dicloxacillin 500 mg orally four times per day (Erythromycin ในรายที่แพ้ penicillin) ในรายที่สงสัยเชื้อดื้อยา พิจารณาให้ยากลุ่ม Vancomycin, Clindamycin หรือ trimethoprim-sulfamethoxazone ในระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อนาน 10-14 วัน
• ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol, NSAIDs
• ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่มักจะมีปัญหาลูกไม่ค่อยดูดนมข้างที่มีการอักเสบ เนื่องจากเต้านมจะคัดและแข็งทำให้ดูดยากกว่าปกติ ควรประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นม และแนะนำให้ดูดข้างที่ปกติก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้ว จึงค่อยให้ดูดนมข้างที่อักเสบ หากน้ำนมยังค้างอยู่ให้บีบออกจนเกลี้ยงเต้า
• ในประเทศที่ทรัพยากรขาดแคลน หญิงที่มีการติดเชื้อ HIV สามารถให้นมบุตรได้ ในกรณีที่มีการอักเสบของเต้านม ให้งดการให้นมจนกว่าจะหาย เนื่องจากระดับของ HIV RNA จะเพิ่มสูงขึ้นจากปกติ

ฝีหนองบริเวณเต้านม (Breast abscess)

Fig. Puerperal mastitis with breast abscess

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีฝีหนองอยู่ภายใน จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อภาวะเต้านมอักเสบไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.หลังการรักษา หรือคลำได้ก้อนที่เต้านม ร่วมกับอาการบวมแดง กดเจ็บบริเวณเต้านม อาจใช้อัลตร้าซาวน์ช่วยในการวินิจฉัยได้

การรักษา

• คล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบที่กล่าวไปข้างต้น
• ร่วมกับการเจาะระบายหนอง นิยมวิธีใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration)โดยใช้อัลตร้าซาวด์ดูตำแหน่งและให้ยาแก้ปวดเฉาะที่ หรืออาจใช้วิธีกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ก็ได้ หลังจากกรีด ควรใส่ผ้าก๊อซไว้หลวมๆในโพรงหนอง ทำแผลทุกวันแล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นผ้าก๊อซที่เล็กลงเรื่อยๆ
• ยังสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นมีอาการปวดมากหรือตำแหน่งแผลรบกวนการดูดนมของลูก ควรบีบน้ำนมออกแทน

เอกสารอ้างอิง