วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ

การตั้งครรภ์กับโรคลิ้นหัวใจ (Pregnancy with Valvular Heart Disease)

นพ.วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

บทนำ

เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า การตั้งครรภ์ส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของร่างกายหลายๆ ระบบ โดยเฉพาะระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทั้งในด้านโครงสร้าง และหน้าที่ของการทำงาน ซึ่งอาจจะส่งผลกระทบต่อหญิงตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบนี้ได้ค่อนข้างมาก

การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบหัวใจและหลอดเลือดระหว่างการตั้งครรภ์ที่สำคัญ คือ มีการเพิ่มของ cardiac output ประมาณ 40% จากคนปกติ โดยจะเริ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 8 สัปดาห์ และสูงสุดในช่วงกึ่งกลางของการตั้งครรภ์ การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ก็เป็นผลมาจากการลดลงของ vascular resistance ทำให้ total blood volume เพิ่มขึ้นและก่อให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ stroke volume และอัตราการเต้นของหัวใจ (resting pulse rate)(1)

นอกจากนั้น การทำงานของหัวใจห้องล่าง (ventricular function) ก็เกิดการเปลี่ยนแปลง เนื่องจากการตั้งครรภ์ที่ก่อให้เกิดภาวะ hypervolemia ส่งผลให้เกิดการเพิ่มขึ้นของ end-systolic และ end-diastolic dimension ทำให้หัวใจห้องล่างเกิดการขยายขนาดขึ้นแบบกว้างออก (eccentric) ซึ่งเกิดจากการ remodeling ของหัวใจห้องล่างซึ่งมีคุณสมบัติที่เรียกว่า ‘plasticity’ โดยการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวจะไม่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของความหนาของผนังกั้นห้องหัวใจห้องล่าง และเมื่อการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ทุกอย่างก็จะกลับมาเป็นปกติภายใน 2-3 เดือน(1)

จะเห็นได้ว่า การตั้งครรภ์ในสตรีที่ปกติทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากต่อระบบดังกล่าว ดังนั้น สตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดอาจจะไม่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ทุกราย กล่าวคือ มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว (cardiogenic heart failure) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป เนื่องจากเป็นช่วงที่มีภาวะ hypervolemia และการเพิ่มขึ้นของ cardiac output ในระหว่างตั้งครรภ์มากที่สุด อย่างไรก็ตาม ภาวะหัวใจล้มเหลวนั้นก็สามารถเกิดได้ในขณะคลอดบุตร และหลังคลอดบุตร นอกจากนั้น ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ต่างๆ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ, ภาวะซีด, การตกเลือด ก็สามารถกระตุ้นการเกิดหัวใจล้มเหลวได้

การตรวจร่างกาย และการวินิจฉัยโรคหัวใจเบื้องต้น

เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ที่เกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดอาการ และอาการแสดงบางอย่างที่พบได้ปกติในหญิงตั้งครรภ์ เช่น การฟังเสียงหัวใจได้ systolic ejection murmur, อาการขาบวมโดยเฉพาะในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์, อาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่ายกว่าปกติเวลาออกกำลังกาย เป็นต้น จะเห็นได้ว่าโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์สามารถวินิจฉัยได้ค่อนข้างลำบาก เนื่องจากบางอาการก็สามารถพบได้ปกติในสตรีตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม ยังมีการอาการ และอาการแสดงบางประการที่หากตรวจพบแล้วนั้น จะต้องสงสัย และตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์เอาไว้ก่อน ดังต่อไปนี้

อาการ

• เหนื่อยมากขึ้น (progressive dyspnea), เหนื่อยเมื่อนอนราบ (orthopnea)
• ไอมากช่วงกลางคืน (nocturnal cough)
• ไอเป็นเลือด หรือเป็นฟองสีชมพู (hemoptysis)
• วูบ, หมดสติ (syncope)
• เจ็บหน้าอก (chest pain)

อาการแสดง

• Cyanosis
• Clubbing fingers
• Persistent neck vein distension
• Systolic ejection murmur grade 3/6 or greater
• Diastolic murmur
• Cardiomegaly
• Persistent arrhythmia
• Persistent split second sound
• Criteria for pulmonary hypertension

หากพบอาการเหล่านี้ในสตรีตั้งครรภ์แล้วนั้น ควรที่จะได้รับการตรวจเพิ่มเติม ซึ่งโดยส่วนมากจะเป็นวิธีที่ไม่ซับซ้อน เช่น การตรวจภาพทางรังสีบริเวณหน้าอก (chest radiography), การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography), การอัลตราซาวน์ดูการทำงานของหัวใจ (echocardiography) โดยปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อร่วมประเมินด้วย

Classification of Functional Heart Disease

เนื่องจากไม่มีการตรวจใดที่จะบ่งบอกความสามารถในการทำหน้าที่ของหัวใจได้อย่างแม่นยำในระหว่างการตั้งครรภ์ ดังนั้น การดูแลและติดตามอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดจึงมีความจำเป็น ซึ่ง New York Heart Association (NYHA) ได้มีการจำแนกระดับของการทำงานของหัวใจเอาไว้ เพื่อประเมิน, ติดตามอาการ และการรักษาอย่างถูกต้องแก่ผู้ป่วย ดังนี้

• Class I: ผู้ป่วยสามารถทำกิจกรรมทุกอย่างได้ตามปกติ ไม่มีอาการเจ็บหน้าอก หรือหอบเหนื่อย
• Class II: ผู้ป่วยอาการปกติในขณะพัก และทำกิจวัตรประจำวัน แต่จะมีอาการใจสั่น, หอบเหนื่อย, เจ็บหน้าอกเมื่อออกแรงมากขึ้น
• Class III: ผู้ป่วยอาการปกติในขณะพัก แต่มีอาการเหนื่อย, เจ็บหน้าอกเมื่อทำกิจวัตรประจำวัน
• Class IV: ผู้ป่วยมีอาการหอบเหนื่อย, เจ็บหน้าอกขณะพัก

นอกจากนั้น ยังมีการปรับปรุงการให้คะแนนเพื่อพยากรณ์ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคหัวใจในขณะตั้งครรภ์ โดยสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจมีโอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ หากมีปัจจัยดังต่อไปนี้(2)

1. เคยมีภาวะหัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, stroke, transient ischemic attack มาก่อน
2. NYHA class III หรือ IV หรือมีภาวะ cyanosis
3. มีการอุดกั้นของหัวใจห้องซ้าย โดยมี mitral valve area < 2 ตารางเซนติเมตร, aortic valve area < 1.5 ตารางเซนติเมตร หรือ peak left ventricular outflow tract gradient > 30 มิลลิเมตรปรอท จากการตรวจ echocardiography
4. Ejection fraction < 40%

โดยหากผู้ป่วยมีข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด pulmonary edema, sustained arrhythmia, stroke, cardiac arrest หรือเสียชีวิตได้ดังนั้นผู้ป่วยเหล่านี้ เป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ยังไม่ควรตั้งครรภ์หากยังไม่ได้รับการแก้ไข

 การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจในระหว่างตั้งครรภ์ (Peripartum Management)

การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจที่สำคัญ คือ การดูแลแบบองค์รวม โดยอาศัยความร่วมมือของสหสาขาต่างๆ เช่น สูติแพทย์, อายุรแพทย์, วิสัญญีแพทย์ และอื่นๆ ซึ่งแนะนำให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจและได้รับการอนุญาตให้ตั้งครรภ์ได้ มาฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย เพื่อการวางแผน และดูแลจากแพทย์สหสาขาตั้งแต่เนิ่นๆ โดยพยากรณ์โรค และการจัดการผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจนั้นจะขึ้นอยู่กับ functional classification

ผู้ป่วยกลุ่มNYHA class I-II

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ส่วนมากความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ค่อนข้างต่ำ แต่อย่างไรก็ตาม การป้องกันภาวะที่อาจกระตุ้นการทำงานของหัวใจ และนำไปสู่ภาวะหัวใจล้มเหลวได้เป็นสิ่งที่สำคัญ โดยเฉพาะการติดเชื้อในกระแสเลือด (infection with sepsis syndrome) นอกจากนั้น ในผู้ป่วยกลุ่มที่เป็นโรคลิ้นหัวใจ ภาวะ bacterial endocarditis เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อาจทำให้ถึงแก่ชีวิตได้ ถึงแม้ว่า functional classification จะน้อย ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำระหว่างการตั้งครรภ์ดังนี้(1)

1. หลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ แม้ว่าจะเป็นเพียงไข้หวัดธรรมดา
2. แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้หวัดใหญ่จากเชื้อ influenza และ pneumococcus
3. งดสูบบุหรี่ เนื่องจากส่งผลเสียต่อการทำงานของหัวใจ และเพิ่มการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
4. งดการใช้สารเสพติดทุกชนิด เนื่องจาก สารเสพติดส่วนมากมีฤทธิ์กระตุ้นระบบหัวใจและหลอดเลือด
5. หลีกเลี่ยงการบริหารยาทางหลอดเลือดดำ เนื่องจากเพิ่มโอกาสในการเกิด infective endocarditis

ผู้ป่วยกลุ่ม NYHA class III-IV

โดยปกติแล้ว ผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบค่อนข้างน้อยที่จะสามารถตั้งครรภ์ได้ โดยมีเพียง 3% ของสตรีตั้งครรภ์ที่ป่วยเป็นโรคหัวใจที่อยู่ในกลุ่ม NYHA class III ส่วนผู้ป่วยกลุ่ม NYHA class IV นั้นยังไม่เคยมีรายงานว่าพบการตั้งครรภ์มาก่อน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยในกลุ่มนี้หากตั้งครรภ์ต่อไป จะมีความเสี่ยงสูงอย่างยิ่งต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ดังนั้น แพทย์ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับพยากรณ์โรคระหว่างตั้งครรภ์อย่างเพียงพอ เพื่อการตัดสินใจในการตั้งครรภ์ต่อไป หรือจะยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งหากผู้ป่วยเลือกที่จะตั้งครรภ์ต่อไป นั่นหมายความว่าผู้ป่วยจะต้องเข้าใจอย่างดีถึงพยากรณ์โรค และแพทย์จะต้องมีการวางแผนการรักษาอย่างดีในทุกๆ ด้าน โดยความร่วมมือของแพทย์สหสาขา และในบางรายอาจมีความจำเป็นที่จะต้องเข้ารับการดูแลในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจในระยะคลอด (Intrapartum Management)

ช่องทางการคลอด (Route of Delivery)

โดยส่วนมาก สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจควรได้รับการชักนำการคลอด และคลอดบุตรทางช่องคลอด (vaginal delivery) ร่วมกับการช่วยคลอด เช่น forceps หรือ vacuum extraction เพื่อลดการเบ่ง และการเจ็บปวดซึ่งจะทำให้เกิด tachycardia ที่อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้โดยข้อดีของการคลอดทางช่องคลอด คือ ไม่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางวิสัญญีในการชักนำผู้ป่วยให้สลบ หรือความดันโลหิตต่ำจากการให้ยาระงับปวดทางไขสันหลัง และอื่นๆ อย่างไรก็ตาม การคลอดบุตรโดยการผ่าตัดทางหน้าท้อง (caesarean section) นั้นสามารถทำได้ แต่ควรทำในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยหนักโรคหัวใจ และควรทำเฉพาะผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ ดังต่อไปนี้(3)

1. Dilated aortic root > 4 เซนติเมตร หรือมีหลอดเลือดเอออร์ตาโป่งพอง (aortic aneurysm)
2. มีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงฉับพลัน (acute severe congestive heart failure)
3. มีภาวะหัวใจขาดเลือดมาก่อนในช่วงเร็วๆ นี้ (recent myocardial infarction)
4. ภาวะลิ้นหัวใจ aortic ตีบที่มีอาการรุนแรง (severe symptomatic aortic stenosis)
5. ได้รับยา warfarin ภายใน 2 สัปดาห์ก่อนคลอด
6. ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจทันทีหลังผ่าตัดคลอด

แต่อย่างไรก็ตาม บางภาวะข้างต้นก็สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ เช่น การที่ผู้ป่วยได้รับยา warfarin2 สัปดาห์ก่อนคลอด ก็สามารถแก้ไขผลข้างเคียงของ warfarin โดยการใช้ยาantidote ได้ เช่น vitamin K เป็นต้น(1)

ระหว่างการคลอด (During Labor)

ผู้ป่วยควรนอนในท่า semi-recumbent with lateral tilt และควรได้รับการบันทึกสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และอัตราการเต้นของหัวใจ หากมีการเพิ่มขึ้นมากกว่า 24 และ 100 ครั้งต่อนาทีตามลำดับ บ่งบอกว่าอาจกำลังเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอยู่ได้ จำเป็นต้องได้รับการรักษาที่ถูกต้องตามพยาธิสรีรวิทยาของแต่ละภาวะอย่างเร่งด่วน เช่น ในผู้ป่วยที่เป็น mitral valve stenosis และมีอาการหอบเหนื่อยเนื่องจาก pulmonary edema จากการให้สารน้ำที่มากเกินไป ก็ควรได้รับยาขับปัสสาวะทางหลอดเลือดดำอย่างเร่งด่วน เป็นต้น และอีกสิ่งหนึ่งที่แพทย์ควรตระหนักเอาไว้เสมอ คือ การคลอด ไม่ได้ทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นเหมือนภาวะอื่นๆ เช่น preeclampsia

การให้ยาระงับปวด และหัตถการทางวิสัญญี (Analgesia and Anesthesia)

การระงับปวดในระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด และการคลอด เป็นสิ่งที่สำคัญ เนื่องจากอาการปวดจะทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) ซึ่งจะทำให้การควบคุม cardiac output เป็นไปได้ยาก และการดูแลผู้ป่วยก็จะทำได้ไม่ดีเท่าที่ควร โดยหากผู้ป่วยคลอดทางช่องคลอด การให้ยาระงับปวดทางหลอดเลือดดำจะสามารถระงับปวดได้ค่อนข้างดี แต่อย่างไรก็ตาม การให้ continuous epidural anesthesia จะสามารถควบคุมอาการปวดได้สม่ำเสมอกว่า แต่ข้อเสียคือ ในระหว่างเริ่มให้จะทำให้เกิดภาวะ hypotension ได้ ซึ่งภาวะนี้จะเป็นอันตรายอย่างมากในผู้ป่วยกลุ่มที่มี right to left shunt, pulmonary artery hypertension และ aortic stenosis เนื่องจาก ventricular output ของผู้ป่วยเหล่านี้ขึ้นกับ preload ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มเหล่านี้ควรได้รับการระงับปวดแบบ general anesthesia หรือ narcotic conduction anesthesia

สำหรับในผู้ป่วยที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ก็แนะนำให้ระงับปวดระหว่างผ่าตัดเป็น epidural anesthesia อย่างไรก็ตาม การทำ general anesthesia ด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ และการให้ยา thiopental ร่วมกับ succinylcholine, nitrous oxide และ 30% oxygen ก็ได้ผลที่น่าพึงพอใจ

การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจในระยะหลังคลอด (Postpartum Management)

ระยะหลังคลอด (Puerperium)

อย่างที่ทราบกันดีว่า ในระยะหลังคลอดทันทีนั้น ผู้ป่วยจะมี cardiac output เพิ่มขึ้นมากที่สุด เกิดจากการมีสารน้ำจากภายนอกหลอดเลือดไหลกลับเข้าสู่หลอดเลือด ซึ่งการเพิ่มของสารน้ำเข้าสู่หลอดเลือด และการลดลงของ peripheral vascular resistance ในระยะนี้นั้น เกินกว่าความต้องการของกล้ามเนื้อหัวใจแล้ว ดังนั้น ในระยะหลังคลอด ผู้ป่วยยิ่งต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด อีกทั้งหากผู้ป่วยโรคหัวใจพบภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด เช่น การตกเลือดหลังคลอด, การติดเชื้อ, ภาวะซีด, และ thromboembolism ยิ่งต้องได้รับการรักษาจากแพทย์สหสาขาอย่างใกล้ชิด ทั้งสูติแพทย์ และอายุรแพทย์ และควรได้รับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤติ (intensive care unit)

การทำหมัน และการคุมกำเนิด (Sterilization and Contraception)

ในผู้ป่วยรายที่ต้องการทำหมัน หากผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอยู่แล้ว ก็ไม่มีปัญหา แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ที่คลอดทางช่องคลอด ก็แนะนำให้ทำหมันหลังจากที่คลอดไปแล้วระยะหนึ่ง เพื่อรอให้ hemodynamic คงที่ โดยจะต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีภาวะไข้, ไม่ซีด และสามารถเคลื่อนไหวได้อย่างปกติ

ส่วนผู้ป่วยโรคหัวใจที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆ ก็ให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสมกับโรคหัวใจแต่ละโรค ซึ่งจะไม่พูดถึงในบทความนี้

 โรคลิ้นหัวใจ (Valvular Heart Disease)

โรคที่เกิดขึ้นกับลิ้นหัวใจส่วนมากนั้น มีสาเหตุมาจากไข้รูห์มาติก (rheumatic fever) ซึ่งปัจจุบันพบได้น้อยในประเทศสหรัฐอเมริกา เนื่องจากเป็นประเทศที่ชุมชนแออัดค่อนข้างน้อย และการเข้าถึงยาปฏิชีวนะค่อนข้างควบคุมได้ดี ซึ่งก็เป็นไปในแนวทางเดียวกันประเทศไทย โดยมีรายงานว่า มีอุบัติการณ์ของโรคนี้ลดลงจาก 1.13 รายต่อประชากร 1,000 คน ในปีค.ศ.1986 เป็น 0.23-0.38 รายต่อประชากร 1,000 คน(4, 5) ในปีค.ศ.2014 อันเป็นผลมาจากการพัฒนามากขึ้นของสภาวะเศรษฐกิจ และสังคมนั่นเอง

Mitral Stenosis

สาเหตุ

โดยส่วนมากมีสาเหตุมาจาก rheumatic fever ซึ่งทำให้เกิดภาวะ mitral stenosis มากที่สุดในบรรดาโรคลิ้นหัวใจ

พยาธิสรีรวิทยา

ปกติ mitral valve จะมีพื้นที่ผิวประมาณ 4 ตารางเซนติเมตร แต่หากพื้นที่ผิวของ mitral valve น้อยกว่า 2.5 ตารางเซนติเมตรก็จะทำให้เกิดอาการได้ โดยลิ้นหัวใจที่ตีบลงนั้นจะไปขัดขวางการไหลของเลือดจากหัวใจห้องบนซ้ายไปยังห้องล่างซ้าย ซึ่งหากลิ้นหัวใจตีบมากๆ แล้วนั้นก็จะส่งผลให้เกิด left atrial dilatation ทำให้ความดันในหัวใจห้องบนซ้ายสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องจนส่งผลให้เกิด pulmonary venous hypertension จนทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมา

ในผู้ป่วยที่มีภาวะนี้จะมี cardiac output ที่คงที่ เนื่องจากมีการตีบของ mitral valve ดังนั้น ในสภาวะการตั้งครรภ์ที่โดยปกติจะมี preload เพิ่มมากขึ้น ในขณะที่ผู้ป่วยมี cardiac output ที่เท่าเดิมจากพื้นที่ผิวของ mitral valve ที่จำกัด ก็จะส่งผลให้เกิด หัวใจห้องล่างล้มเหลวจากการพยายามเพิ่ม heart rate เพื่อเพิ่ม cardiac output และเกิดภาวะ pulmonary edema จาก volume overloadได้

นอกจากนั้นการที่มีภาวะ atrial dilatation ก็ส่งผลให้เกิดภาวะ atrial fibrillation ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด thrombus formation ได้ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมา เช่น ภาวะหลอดเลือดเลี้ยงสมองอุดตันจากก้อนเลือด (embolic stroke) ซึ่งมีรายงานว่า ในมารดาที่เกิดภาวะ embolic stroke หรือมีอาการอื่นๆ ที่ทำให้เกิด hypoxemia ในมารดา เช่น pulmonary edema ก็จะส่งผลให้เกิด fetal encephalopathy ได้

อาการและอาการแสดง

ส่วนมากผู้ป่วยจะมาด้วยอาการหอบเหนื่อย เนื่องมาจาก pulmonary venous hypertension และ pulmonary edema นอกจากนั้นก็อาจมีอาการอ่อนเพลีย, ใจสั่น, ไอเป็นเลือด ซึ่งเป็นอาการของ left-sided heart failure ได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ mitral stenosis นั้นจะเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากหรือน้อย ก็ขึ้นอยู่กับความรุนแรงในการตีบของ mitral valve โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีพื้นที่ผิวของ mitral valve น้อยกว่า 2 ตารางเซนติเมตร ซึ่งมีรายงานว่า สตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคนี้ มีโอกาสเกิดหัวใจล้มเหลวถึง 43% และ 20% มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ(6) นอกจากนั้นมีการศึกษาพบว่า ในผู้ป่วยที่มีพื้นที่ผิวของ mitral valve น้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร จะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction)

การรักษา

โดยทั่วไปในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรจำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ โดยลดกิจกรรมที่ต้องออกแรงมากๆ โดยหากมีอาการหอบเหนื่อย หรือ functional class ลดลงจาก pulmonary congestion ก็ควรรักษาด้วยยาขับปัสสาวะ และควบคุมอาหารโดยการรับประทานอาหารที่มีโซเดียมต่ำ

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการใจสั่น แต่ตรวจพบว่ามีภาวะหัวใจเต้นเร็วเพื่อเพิ่ม cardiac output ก็ควรให้ยากลุ่ม beta-blocker เพื่อลด ventricular response

หากผู้ป่วยมีภาวะ atrial fibrillation อย่างฉับพลัน ควรรักษาด้วยยา verapamil 5-10 มิลลิกรัม ทางหลอดเลือดดำ หรือการทำ electrocardioversion สำหรับผู้ป่วยกลุ่มที่เป็น atrial fibrillation มานาน หรือเรื้อรัง ควรให้ยากลุ่ม digoxin, beta-blocker หรือ calcium-channel blocker เพื่อลด ventricular response ส่วนเรื่องบทบาทของยา anticoagulant เพื่อป้องกันการเกิด thrombus formation ก็แนะนำในผู้ป่วยกลุ่มที่มี atrial fibrillation และผู้ป่วยกลุ่ม severe mitral stenosis แม้ว่าจะไม่มี atrial fibrillation

ในระยะเจ็บครรภ์คลอด และระยะคลอดถือว่าเป็นระยะที่อันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้มากที่สุด เนื่องจากการเจ็บครรภ์ นอกจากจะทำให้เกิดหัวใจเต้นเร็วซึ่งสามารถกระตุ้นการเกิดหัวใจล้มเหลวได้แล้วนั้น การเจ็บครรภ์ซึ่งเกิดจากมดลูกบีบตัว จะเพิ่ม cardiac output ได้ ซึ่งก็จะทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวและ pulmonary edema ได้เช่นกันดังนั้นในระยะเจ็บครรภ์คลอด ผู้ป่วยควรได้รับยาลดการปวดอย่างเหมาะสม ซึ่งการทำ epidural anesthesia เป็นวิธีที่ดีที่สุด แต่ก็ควรทำด้วยความระมัดระวังเกี่ยวกับภาวะ fluid overload ระหว่างการ induction

สำหรับการคลอดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด โดยมีการวางแผนการชักนำการคลอดล่วงหน้า ซึ่งจะต้องมีการปรึกษาแพทย์สหสาขาเพื่อการดูแลกรักษาผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด และกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ severe stenosis ร่วมกับมีภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ก็ควรพิจารณาใส่ pulmonary catheter เพื่อประเมิน pulmonary capillary wedge pressure อย่างถูกต้อง เพื่อการรักษาอย่างเหมาะสม

Mitral Insufficiency

โดยปกติภาวะนี้สามารถพบได้ในผู้ป่วยทั่วไป ซึ่งจะพบในระดับไม่รุนแรง แต่หากมีการปิดของลิ้นหัวใจที่ไม่พอดีกันระหว่างหัวใจห้องล่างบีบตัว (systole) ก็จะทำให้เกิดภาวะ mitral regurgitation ได้

สาเหตุ

สำหรับสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ mitral regurgitation เรื้อรังนั้น โดยมากมาจาก rheumatic fever, mitral valve prolapse หรือสาเหตุใดก็ตามที่ทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายมีการขยายออกมาก จนทำให้ลิ้นหัวใจไม่สามารถปิดได้สนิท (eccentric hypertrophy) เช่น dilated cardiomyopathy เป็นต้น ส่วนสาเหตุที่พบได้น้อย เช่น การมีหินปูนไปเกาะบริเวณจุดเกาะของ mitral valve หรือเกิดจาก mitral valve vegetation จากภาวะ Libman-Sacks endocarditis ซึ่งสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่เป็น antiphospholipid syndrome หรือ systemic lupus erythematosus (SLE)

ในทางกลับกัน หากภาวะ mitral regurgitation เกิดอย่างฉับพลัน จะมีสาเหตุมาจาก chordae tendineae rupture, papillary muscle infarction หรือ ลิ้นหัวใจทะลุจาก infective endocarditis

พยาธิสรีรวิทยา

เกิดจากการที่หัวใจห้องล่างซ้ายมีการขยายออกแบบ eccentric hypertrophy โดยมากผู้ป่วยที่ปกติ ไม่ได้ตั้งครรภ์จะไม่ค่อยมีอาการ ดังนั้น การผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจจึงไม่ค่อยจำเป็นนักในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่มีภาวะ infective endocarditis ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ mitral regurgitation มักจะมีอาการดีขึ้น เนื่องจาก systemic vascular resistance ลดลง ทำให้การเกิด regurgitation ลดลงจาก hypervolemia ดังนั้นภาวะหัวใจล้มเหลวมักจะไม่พบในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้

Mitral Valve Prolapse

ภาวะนี้จะวินิจฉัยเมื่อมีพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจ ที่เรียกว่า myxomatous degeneration ซึ่งจะเกิดที่ตัว leaflet, annulus หรือ chordae tendineae และทำให้เกิด mitral insufficiency ได้

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักไม่มีอาการ แต่จะตรวจพบจากการตรวจร่างกาย หากมีอาการ ก็จะเป็นอาการ ใจสั่น, หอบเหนื่อยเวลาออกแรงมาก เป็นต้น

ผลต่อการตั้งครรภ์

สตรีตั้งครรภ์ที่มี mitral valve prolapse มักไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากภาวะ hypervolemia จะช่วยให้ mitral valve ปิดได้ดีขึ้น และในผู้ป่วยที่ไม่มี myxomatous degeneration ก็มีรายงานว่า ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ค่อนข้างดี แต่ก็มีรายงานว่าพบการคลอดก่อนกำหนดมากกว่าคนปกติ 1.2 เท่า(7)

การรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการ การใช้ beta-blocker จะช่วยลด sympathetic tone, ลดอาการเจ็บหน้าอก และใจสั่นได้ ส่วนการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันภาวะ infective endocarditis ยังไม่มีความจำเป็น

Aortic Stenosis

สาเหตุ

โดยมากมักเกิดความผิดปกติมาแต่กำเนิด โดยมีลักษณะเป็น congenital bicuspid valve สำหรับสาเหตุจาก rheumatic fever เกิดได้ค่อนข้างน้อย นับตั้งแต่อุบัติการณ์ของ rheumatic heart disease ลดลงนั่นเอง

พยาธิสรีรวิทยา

ลิ้นหัวใจ aortic ปกติจะมีพื้นที่ผิวประมาณ 3-4 ตารางเซนติเมตร และมี pressure gradient น้อยกว่า 5 มิลลิเมตรปรอท ซึ่งหาก aortic valve มีการตีบจนพื้นที่ผิวลดลงเหลือน้อยกว่า 1 ตารางเซนติเมตร ทำให้การไหลเวียนของเลือดที่ออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายอุดตัน ส่งผลให้ความดันภายในหัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มมากขึ้น และการทำงานหนักขึ้น จนเกิดหัวใจห้องล่างซ้ายโตแบบ concentric และหากเป็นรุนแรงมากขึ้น แรงดันในหัวใจห้องล่างซ้ายในช่วงหัวใจคลายตัวเต็มที่ก็จะเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้ ejection fraction และ cardiac output ลดลง ทำให้เกิดอาการต่างๆ ตามมาได้ เช่น หัวใจล้มเหลว, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, เจ็บหน้าอก เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยจะมีอาการค่อนข้างช้า โดยจะมีอาการเจ็บหน้าอก, วูบ, และอาการของ left-sided heart failure และหัวใจเต้นผิดจังหวะ ซึ่งสามารถถึงแก่ชีวิตได้ โดยมีรายงานว่าหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอกหลังจากออกแรงมากๆ จะมีชีวิตได้อยู่อีกประมาณ 5 ปี ดังนั้น การผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนลิ้นหัวใจจึงมีความจำเป็นในผู้ป่วยที่มีอาการ

ผลต่อการตั้งครรภ์

ส่วนมากสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ aortic stenosis จะมีระดับความรุนแรงของ aortic stenosis เล็กน้อย ถึงปานกลาง เนื่องจาก aortic stenosis ที่รุนแรงมากนั้นส่งผลต่อชีวิตได้ และจะได้รับคำแนะนำว่าไม่ควรตั้งครรภ์ตั้งแต่แรกแล้ว

อย่างที่กล่าวไปข้างต้นแล้วว่า ภาวะ aortic stenosis นั้นจะทำให้ cardiac output ของผู้ป่วยลดลง ดังนั้น สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะนี้ย่อมได้รับผลกระทบต่อภาวะ cardiac output ที่จำกัด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในภาวะที่ทำให้ preload ลดลงในขณะที่ cardiac output คงที่ เช่น การอุดตันของหลอดเลือด vena cava, การเกิด hypotension จาก regional anesthesia หรือการที่มีการตกเลือด ซึ่งจะทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจ, สมอง และมดลูกลดลงอย่างมาก โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มี aortic stenosis ที่มีพื้นที่ผิวน้อยกว่า 1.5 ตารางเซนติเมตร หรือมี pressure gradient มากกว่า 100 มิลลิเมตรปรอท จะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวได้มาก(6)

การรักษา

ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการแสดงของภาวะ aortic stenosis ก็จะไม่มีการรักษาอื่นๆ นอกจากการติดตามดูแลอาการอย่างใกล้ชิดในช่วงฝากครรภ์ ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการควรให้จำกัดการทำกิจกรรม และรักษาภาวะติดเชื้อต่างๆ อย่างดี เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว และหากผู้ป่วยมี functional class IV แนะนำให้ทำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจ หรือทำ valvotomy ผ่าน cardiopulmonary bypass (ไม่แนะนำให้ทำ valvotomy ผ่าน balloon เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อนมากกว่า)

สำหรับระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดมีหลักการที่สำคัญ 2 ประการ คือ 1. หลีกเลี่ยงปัจจัยต่างๆ ที่ทำให้ preload ลดลง และ 2. พยายามประคอง cardiac output ให้คงที่ตลอด เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น ดังนั้น ในผู้ป่วยรายที่มี aortic stenosis ที่รุนแรงอาจมีข้อบ่งชี้ในการใส่ pulmonary artery catheterization เพื่อประเมิน volume status เนื่องจากการแยกระหว่างภาวะ volume overload และ hypovolemia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แยกได้ค่อนข้างยาก โดยต้องพยายามให้ end-diastolic ventricular filling pressure เพียงพอสำหรับการประคับประคอง cardiac output และเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายอย่างเพียงพอ

จะเห็นได้ว่าหลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ aortic stenosis นั้น ปริมาณของสารน้ำในร่างกายเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด ดังนั้นในช่วงระหว่างเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดนั้นควรเน้นเรื่อง intravascular volume ที่เพียงพอเป็นหลัก เพราะหากผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่มีลิ้นหัวใจอื่นๆ เช่น mitral valve ทำงานได้อย่างปกติ มักจะไม่เกิดภาวะ pulmonary edema จาก volume overload อยู่แล้ว

ส่วนช่องทางการคลอดแนะนำให้คลอดทางช่องคลอด ร่วมกับใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น forceps หรือ vacuum extraction หากไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด และการควบคุมความเจ็บปวด ก็แนะนำให้เป็น epidural anesthesia อย่างระมัดระวัง

Aortic Insufficiency

สาเหตุ

โดยมากเกิดจากภาวะ rheumatic fever นอกจากนั้น โรคทางความผิดปกติของ connective tissue ก็ทำให้เกิดได้ เช่น Marfan syndrome ซึ่งทำให้เกิดการขยายของ aortic root และทำให้เกิด aortic regurgitation ได้ โดยภาวะที่ทำให้เกิด aortic insufficiency ฉับพลันนั้นเกิดได้จาก bacterial endocarditis หรือ aortic dissection นอกจากนั้น ยาลดความอ้วน หรือยาในกลุ่ม ergot-derived dopamine agonist เช่น cabergolineหรือ pergolideก็อาจทำให้เกิดภาวะ aortic หรือ mitral insufficiency ได้

พยาธิสรีรวิทยา

ภาวะนี้ทำให้เลือดไหลย้อนกลับจาก aorta เข้าสู่หัวใจห้องล่างซ้ายในช่วง diastole ซึ่งมักไม่มีอาการ แต่หากเกิดภาวะนี้นานๆ และเรื้อรัง ก็จะทำให้เกิด eccentric left ventricular hypertrophy ได้ และทำให้เกิดอาการ ซึ่งเป็นอาการของ left-sided heart failure ตามมา

อาการและอาการแสดง

หากเกิดอาการ ผู้ป่วยจะมีอาการอ่อนเพลีย, หอบเหนื่อย และมีอาการบวมมากขึ้นอย่างช้าๆ

ผลต่อการตั้งครรภ์

ภาวะนี้มักไม่ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ เนื่องจากการตั้งครรภ์จะทำให้เกิด vascular resistance ที่ลดลง ทำให้ hemodynamic ในผู้ป่วยที่มี aortic insufficiency ดีขึ้น

การรักษา

หากผู้ป่วยมีอาการของหัวใจล้มเหลว แนะนำให้ diuretic และจำกัดการทำกิจกรรม

Pulmonic Stenosis

สาเหตุ

ส่วนมากเกิดจากมีความผิดปกติมาแต่กำเนิด และสัมพันธ์กับ Fallot tetralogy, Noonan syndrome ส่วน rheumatic fever ก็ทำให้เกิดความผิดปกติได้ แต่จะเกิดใน pulmonic valve น้อยกว่าลิ้นหัวใจอื่นๆ

พยาธิสรีรวิทยา

ภาวะนี้ทำให้เลือดไหลออกจากหัวใจห้องล่างขวาได้ลำบาก ซึ่งหากเป็นรุนแรงก็จะทำให้เกิดการขยายของหัวใจห้องล่างขวา และบนขวา จนทำให้เกิด right-sided heart failure ได้

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงจะมีอาการตัวบวมจาก right-sided heart failure ตรวจร่างกายจะพบ systolic ejection murmur ที่ pulmonic valve area และจะดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า

ผลต่อการตั้งครรภ์

ปกติการตั้งครรภ์จะทำให้ systemic vascular resistance ลดลง ทำให้มี preload มากขึ้น ซึ่งหากเป็นเพียง mild pulmonic stenosis ร่างกายจะสามารถทนได้ แต่หาก severe pulmonic stenosis ก็จะทำให้เกิด right-sided heart failure และเกิด atrial arrhythmia ได้ นอกจากนั้น มีรายงานว่า สตรีตั้งครรภ์ที่มี pulmonic stenosis จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด 17%, ความดันโลหิตสูง 15%, และมีการเกิด thromboembolism 4%(8)

การรักษา

โดยส่วนมากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักได้รับการผ่าตัดรักษามาตั้งแต่เด็กแล้ว เนื่องจากมีความผิดปกติมาแต่กำเนิด ส่วนการดูแลรักษาระหว่างเจ็บครรภ์และระยะคลอด คือ การติดตามดูแลผู้ป่วยอย่างใกลชิด

จะเห็นได้ว่าการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดนั้นค่อนข้างยาก เนื่องจากการตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของระบบนี้ค่อนข้างมาก และการคลอดบุตรก็ไม่ได้ทำให้อาการเหล่านี้ดีขึ้น ดังนั้น ความเข้าใจในสรีรวิทยา และพยาธิสรีรวิทยาของโรคต่างๆ เป็นนสิ่งสำคัญในการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ นอกจากนั้น การร่วมกันดูแลรักษาโดยแพทย์สหสาขาก็เป็นสิ่งที่สำคัญ เพื่อให้การรักษาผู้ป่วยเป็นไปได้อย่างดีที่สุดนั่นเอง

เอกสารอ้างอิง

1.   Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2014.
2.  Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation. 2001;104(5):515-21.
3. Simpson LL. Maternal cardiac disease: update for the clinician. Obstetrics and gynecology. 2012;119(2 Pt 1):345-59.
4. Pruksakorn S, Sittisombut N, Phornphutkul C, Pruksachatkunakorn C, Good MF, Brandt E. Epidemiological analysis of non-M-typeable group A Streptococcus isolates from a Thai population in northern Thailand. Journal of clinical microbiology. 2000;38(3):1250-4.
5. Chaikitpinyoa A, Panamontaa M, Wongswadiwata Y, Weraarchakula W, Panamontaa O, Panthongviriyakulb A, et al. Rheumatic and congenital heart diseases among school children of Khon Kaen, Thailand: declining prevalence of rheumatic heart disease. Asian Biomedicine. 2014;8(5):6.
6. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP, Wani OR, Canetti M, Akhter MW, et al. The effect of valvular heart disease on maternal and fetal outcome of pregnancy. Journal of the American College of Cardiology. 2001;37(3):893-9.
7. Chen CH, Huang MC, Liu HC, Huang CJ, Lin HC, Kou YR. Increased risk of preterm birth among women with mitral valve prolapse: a nationwide, population-based study. Annals of epidemiology. 2011;21(6):391-8.
8. Drenthen W, Pieper PG, Roos-Hesselink JW, Schmidt AC, Mulder BJ, van Dijk AP, et al. Non-cardiac complications during pregnancy in women with isolated congenital pulmonary valvar stenosis. Heart. 2006;92(12):1838-43. 

Update in Sexually Transmitted Diseases

 

วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.อุบล แสงอนันต์ 

---

 

 

Sexually transmitted diseases (STD) เป็นคำรวมที่ใช้สำหรับเรียกการติดเชื้อหรือภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้นและสามารถถ่ายทอดไปยังบุคคลอื่นได้จากการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งจากข้อมูลของสำนักระบาดวิทยาปีพ.ศ. 2556 พบว่า โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยรวมในคนไทยมีแนวโน้มที่สูงมากขึ้น โดยในปี 2556 มีรายงานโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จำนวน 33.662 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 52.09 ต่อประชากรแสนคน โดยแบ่งเป็นโรคต่างๆ ดังต่อไปนี้ ¹

• Gonorrhea 6,731 ราย (10.42 ต่อประชากรแสนคน)
• Syphilis 2,369 ราย (3.67 ต่อประชากรแสนคน)
• Non-Gonococcal urethritis 1,981 ราย (3.07 ต่อประชากรแสนคน)
• Genital herpes 1,941 ราย (3.00 ต่อประชากรแสนคน)
• Chancroid 605 ราย (0.94 ต่อประชากรแสนคน)
• Lymphogranulomavenerum 352 ราย (0.54 ต่อประชากรแสนคน)
• Condylomaacuminata 2,491 ราย(3.85 ต่อประชากรแสนคน)
• Vaginal trichomoniasis, pediculosis pubis, genital molluscumcontagiosumและอื่นๆ 17,192ราย (26.06ต่อประชากรแสนคน)

สำหรับอัตราส่วนระหว่างเพศหญิงต่อชาย คือ 1 : 2.1 โดยจะพบจังหวัดที่มีรายงานผู้ป่วยมากที่สุด คือ จังหวัดภูเก็ต ซึ่งมีอัตราป่วย 73.93 ต่อประชากรแสนคน ส่วนจังหวัดเชียงใหม่มีอัตราอยู่ที่ 41.78 ต่อประชากรแสนคนสำหรับกลุ่มอายุที่พบว่ามีอัตราป่วยด้วย STD มากที่สุดคือช่วง 15-28 ปี โดยพบได้ร้อยละ 52.21 จึงเป็นมีความจำเป็นที่จะต้องให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและการป้องกันโรคต่างๆให้กับบุคคลเหล่านี้มากยิ่งขึ้น

ในบทความนี้จะไม่ขอกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่เกิดจากการติดเชื้อ HIV ไวรัสตับอักเสบบีและซี รวมทั้งการติดเชื้อ HPV เนื่องจากเป็นหัวข้อใหญ่ที่มีรายละเอียดมากกว่าที่จะนำมาเป็นเพียงหัวข้อเล็กๆในบทความนี้ แต่จะขอเสนอโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น ซึ่งสามารถแบ่งเป็นหัวข้อหลักๆดังนี้

1.โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดท่อปัสสาวะอักเสบ และปากมดลูกอักเสบ

Urethritis

เป็นการอักเสบของท่อปัสสาวะที่อาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อ หรือไม่ติดเชื้อก็ได้ ส่งผลให้เกิดการหลั่งของ mucopurulent or purulent ออกมาจากท่อปัสสาวะ หรือทำให้เกิดอาการคันบริเวณรอบท่อปัสสาวะ แต่โดยส่วนมากแล้วมักไม่ทำให้เกิดอาการ

Cervicitis

ปกติปากมดลูกจะประกอบไปด้วย cell 2 ประเภท คือ 1) squamous epithelium ซึ่งเป็นส่วนของ ectocervixและ 2) glandular epithelium ซึ่งเป็นส่วนของ endocervixซึ่งใน cell แต่ละประเภทก็มีการติดเชื้อได้แตกต่างกัน เช่น บริเวณ ectocervixมักจะติดเชื้อชนิดเดียวกันกับที่ทำให้เกิด vaginitis ได้ เนื่องจากเป็น epithelium ชนิดเดียวกัน เช่น Trichomonasvaginalis, Herpes simplex virus ส่วนบริเวณ glandular epithelium มักจะติดเชื้อ Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis เป็นต้น²

เป็นการอักเสบติดเชื้อของปากมดลูก ซึ่งอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีภาวะนี้ คือ 1. พบว่ามี purulent หรือ mucopurulent exudate ออกมาบริเวณ endocervical canal หรือได้จากการทำ endocervical swab, 2. มีเลือดออกได้ง่าย หลังจากที่ทำ endocervical swab แต่อย่างไรก็ตามภาวะนี้มักไม่แสดงอาการ

สำหรับเชื่อก่อโรคที่ทำให้เกิดทั้งภาวะ urethritis และ cervicitis คือ N. gonorrhea, C. trachomatis, และมีบางรายงานพบว่า Mycoplasma genitaliumก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื่อได้เช่นกัน

Epidemiology

จากข้อมูลของสหรัฐอเมริกาพบว่า เชื้อที่พบได้บ่อยที่สุดคือ C.trachomatisโดยจะพบมากที่สุดในช่วงอายุ < 25 ปีส่วนเชื้อที่รองลงมาคือ N.gonorrhea²

สำหรับข้อมูลในประเทศไทยพบว่า จากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558 ของสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค พบผู้ป่วยที่ติดเชื้อ N. gonorrhea ทั้งหมด 2,199 ราย จาก 77 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 3.41 ต่อแสนประชากร เสียชีวิต 0 ราย อัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1:0.22 กลุ่มอายุที่พบมากที่สุด เรียงตามลําดับ คือ 15-24 ปี (58.66%) โดยภาคที่มีอัตราการป่วยสูงสุด คือ ภาคเหนือ พบการติดเชื้อ 5.64 ต่อแสนประชากร3 ส่วน non gonococcal urethritis นั้นพบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 3 ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด

Diagnosis⁴

Urethritis

• mucopurulent or purulent discharge จากท่อปัสสาวะ
• gram stain พบว่ามี WBC > 5 WBC/OF
•  leukocyte esterase ให้ผลบวกจากการตรวจ first void urine หรือพบ > 10 WBC/HPF จาก sediment ที่ได้จาก first void urine

หากไม่เข้า criteria ข้างต้น อาจตรวจ Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs)เพื่อหาเชื้อ N.gonorrhea, C.trachomatis แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีอาการ ก็อาจพิจารณาให้ empirical antibiotics เพื่อครอบคลุมเชื้อทั้งสองชนิดไปเลย โดยต้องรักษาคู่นอนด้วย

Cervicitis

• เนื่องจากภาวะนี้อาจเป็นอาการแสดงของ upper genital tract infection ได้ ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภาวะ cervicitis ควรได้รับการประเมินภาวะ pelvic inflammatory disease ไปด้วย
• การตรวจสารคัดหลั่งที่ได้มาจาก endocervical swab พบ > 10 WBC/HPF ซึ่งหากตรวจพบ intracellular gram negative diplococci ก็บ่งบอกถึงเชื้อ N.gonorrheaหากพบแต่ WBC แต่ไม่พบเชื้อใดๆ ก็สามารถสรุปได้ว่า มีการติดเชื่อที่ปากมดลูกที่เกิดจากเชื้อ N.gonorrheaหรือ C. trachomatis
• ภาวะ cervicitis นั้นมักพบว่ามีการติดเชื้อของ Gardnerellavaginalis ร่วมได้บ่อย ซึ่งหากไม่รักษาร่วมกันแล้วจะทำให้เกิดภาวะ persistent cervicitis นอกจากนั้นควรประเมินหาการติดเชื้อ Trichomonasvaginalisซึ่งก็สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้เช่นกัน

Treatment⁴

หลักการรักษา จะขึ้นอยู่กับว่า เชื่อที่พบนั้นเป็นเชื้อใด ซึ่งหากพบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ N.gonorrheaได้มีการแนะนำว่า ให้รักษาการติดเชื้อ C.trachomatisร่วมด้วยไปเลย เนื่องจากพบว่าเชื่อก่อโรคสองชนิดนี้มักเกิดการติดเชื้อร่วมกัน

Chlamydial infection and non-gonococcal urethritis

• Recommended regimens
  • Azithromycin 1 g orally in asingle dose หรือ
  • Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days
• Alternative regimens
  • Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days หรือ
  • Erythromycin ethylsuccinate 800 mg orallyfour times a day for 7 days หรือ
  • Levofloxacin 500 mg orally once daily for 7 days หรือ
  • Ofloxacin 300 mg orally twice a day for 7 days

หากผู้ป่วยตั้งครรภ์

•  Recommended regimens
  • Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
  • Amoxycillin 500 mg orally three times a day for 7 days

Uncomplicated gonococcal infection

• Recommended regimens
  • Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose หรือ
  • Cefixime 400 mg orally in a single dose

ร่วมกับ

• • Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
  • Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days

Follow up

พิจารณาติดตามการรักษาเพื่อประเมินการตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อ หากยังคงมีอาการให้ประเมินอีกครั้ง เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอัตราการติดเชื้อซ้ำภายใน 6 เดือนหลังการรักษา

2.โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศ

Epidemiology

ในสหรัฐอเมริกามีรายงานว่า ในผู้ป่วยที่มีแผลบริเวณอวัยวะเพศนั้นส่วนมากเป็นแผลที่เกิดจากการติดเชื้อ เริมบริเวณอวัยวะเพศ (Herpes simplex virus; HSV) มากที่สุด รองลงมาเป็นแผลริมแข็ง (syphilis) และแผลริมอ่อน (chancroid) ตามลำดับ²

สำหรับรายงานในประเทศไทยในปีพ.ศ. 2556 ก็พบว่า โรคติดต่อที่ทำให้เกิดเพศสัมพันธ์มากที่สุด คือ แผลริมแข็ง รองลงมาคือ เริมบริเวณอวัยวะเพศ และแผลริมอ่อนตามลำดับ1

Diagnosis

การวินิจฉัยโดยอาศัยจากการซักประวัติและการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียวนั้น มักจะวินิจฉัยได้ไม่ถูกต้อง ดังนั้น จึงมีคำแนะนำว่า ผู้ป่วยหญิงทุกรายที่มีแผลบริเวณอวัยวะเพศนั้น ควรได้รับการตรวจ serologic test สำหรับ syphilis และควรได้รับการประเมินภาวะเริมบริเวณอวัยเพศด้วย เนื่องจากทั้ง 2 โรคนี้เป็นโรคที่พบได้มากที่สุด อีกทั้งการวินิจฉัยไม่ได้ นำไปสู่การได้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น tertiary disease, congenital syphilis เป็นต้น² ซึ่งการตรวจวินิจฉัยแยกโรคของแผลบริเวณอวัยวะเพศจะกล่าวรายละเอียดในแต่ละโรคต่อไป

แผลริมอ่อน (Chancroid)

Epidemiology

ความชุกของแผลริมอ่อนในสหรัฐอเมริกามีแนวโน้มที่ลดลง5ซึ่งการที่พบแผลริมอ่อนได้ก็มักพบเป็นเพียงการระบาดเป็นช่วงๆ เท่านั้น ซึ่งแนวโน้มของทั่วโลกก็เช่นเดียวกันคือ มีความชุกที่ลดลง อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีในบางประเทศ เช่น แอฟริกา หรือประชาชนในแถบทะเลแคริบเบียน ที่ยังคงพบแผลริมอ่อนที่บ่อยพอๆ กับแผลริมแข็ง และเริมบริเวณอวัยวะเพศ6ซึ่งทั้งสามโรคนี้ถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ HIV ด้วย⁷

จากรายงานของสำนักระบาดวิทยาในปีพ.ศ. 2556 ก็พบว่า แผลริมอ่อนมีอัตราการเกิดเป็นลำดับที่ 5 ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด โดยจากข้อมูลเฝ้าระวังโรคตั้งแต่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558 พบผู้ป่วยแผลริมอ่อน 244 ราย จาก 63 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.38 ต่อแสนประชากร อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิง 1:0.64 โดยจะพบในกลุ่มอายุ 15-24 ปีมากที่สุด และภาคที่มีอัตราป่วยสูงที่สุดคือ ภาคเหนือ คิดเป็น 0.44 ต่อแสนประชากร8

Etiology

เกิดจากเชื้อ Hemophilusdycreyiเป็นแบคทีเรียแกรมลบ ชนิด facultative anaerobe

Signs and Symptoms⁹

ระยะฟักตัวประมาณ 4-7 วัน อาการจะขึ้นอยู่กับบริเวณที่เป็นแผล โดยแผลจะเริ่มด้วย macule หรือ papule แล้วตามมาด้วย pustule ใน 1-2 วัน หลังจากนั้นจะแตกออกเป็นแผลขอบไม่เรียบ ก้นแผลลึกเซาะออกทางด้านข้าง มีอาการปวด ก้นแผลสกปรก นอกจากนั้นยังพบต่อมน้ำเหลิองบริเวณขาหนีบโต (bubo) ซึ่งภายในมีหนอง

Diagnosis

ลักษณะของแผลริมอ่อนจะมีขอบเขตไม่เรียบ ก้นแผลค่อนข้างลึกเซาะออกทางด้านข้างและสกปรก ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บบริเวณแผลมาก นอกจากนั้นมักพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบโตมากขึ้น และเป็นหนอง (bubo) ร่วมด้วย (พบได้ร้อยละ 30-50)⁹

สำหรับ definitive diagnosis ของแผลริมอ่อน คือการพบเชื้อ Hemophilusducreyiโดยการเพาะเชื้อบนอาหารเพาะเชื้อชนิดพิเศษ ซึ่งไม่แพร่หลาย หรือในปัจจุบันก็มีวิธีการทำโดย PCR แต่ก็ยังไม่แพร่หลายเช่นกัน ส่วนการย้อมแกรมนี้นความไวไม่สูง แต่หากพบก็จะพบเป็น gram negative coccobacilli เรียงตัวเป็นสายยาว (school of fish)ดังนั้น CDC จึงแนะนำว่าการที่จะวินิจฉัยแผลริมอ่อนได้ ต้องมี criteria ดังต่อไปนี้⁶

1. ผู้ป่วยมีแผลบริเวณอวัยวะเพศที่มีอาการเจ็บอย่างน้อย 1 แผล
2. ลักษณะของแผลเข้าได้กับแผลริมอ่อน ร่วมกับพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโต ซึ่งพบได้บ่อย
3. ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อ Treponema pallidum โดยการตรวจ darkfield examination จาก exudate ที่ได้จากก้นแผล หรือจากการตรวจ serologic test สำหรับซิฟิลิส อย่างน้อย 7 วันหลังมีอาการ
4. ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อเริม (HSV) จากการตรวจจาก exudate จากก้นแผล

Treatment⁶

แผลริมอ่อนเป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่ร่องรอยของแผลอาจยังคงมีอยู่ให้เห็นได้ทั้งๆที่กำจัดเชื้อไปได้หมดแล้วก็ตาม สำหรับยาที่แนะนำคือ

Recommended regimens

• Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
• Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose หรือ
• Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days หรือ
• Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days

สำหรับผู้ป่วยตั้งครรภ์มีข้อมูลว่ามีความเสี่ยงค่อนข้างต่ำต่อทารกในครรภ์ แต่ยาสามารถผ่านทางการให้นมบุตรได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยาอื่นในการรักษาแผลริมอ่อนในผู้ป่วยตั้งครรภ์และให้นมบุตร ซึ่งแผลริมอ่อนนั้นไม่ได้ส่งผลต่อผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)ได้แนะนำว่า ผู้ป่วยที่ผลเลือด HIV เป็นบวก หรือในชายที่ไม่ได้ขลิบปลายอวัยวะเพศ มักไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา ดังนั้น จึงควรตรวจ HIV ด้วยเมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นแผลริมอ่อน หากผลการตรวจ HIV เป็นผลลบ แนะนำให้ตรวจ serologic test หาเชื้อซิฟิลิส และตรวจเลือดหาเชื้อ HIV อีกครั้งใน 3 เดือนหลังจากที่วินิจฉัยแผลริมอ่อน

Follow up⁶

ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาใน 3-7 วันหลังการรักษา หากตอบสนองต่อการรักษา รอยโรคจะเริ่มดีขึ้นภายใน 3-7 วันหลังการรักษา หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้นึกถึงภาวะต่อไปนี้

1. การวินิจฉัยไม่ถูกต้อง
2. ผู้ป่วยอาจมีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย
3. ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
4. ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง
5. เชื้อ H.ducreyi ที่เป็นสาเหตุดื้อต่อยาที่ใช้รักษา

สำหรับการหายของแผลนั้นขึ้นกับขนาดแผลเป็นสำคัญ หากแผลมีขนาดใหญ่มักใช้เวลามากกว่า 2 สัปดาห์ ส่วนการหายของต่อมน้ำเหลืองขาหนีบจะช้ากว่าการหายของแผล และบางครั้งอาจต้องใช้ needle aspiration เพื่อระบายหนองออกมาด้วย

สำหรับคู่นอน ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม หากมีประวัติว่ามีเพศสัมพันธ์กับสตรีที่เป็นแผลริมอ่อนในช่วง 10 วันที่ผู้ป่วยมีอาการ ควรได้รับการตรวจ และรักษาโดยแพทย์

ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่เป็นแผลริมอ่อนควรได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสในการล้มเหลวต่อการรักษาสูง และรอยโรคก็จะหายช้ากว่าปกติ

เริมบริเวณอวัยวะเพศ (Genital HSV infection)

Epidemiology

ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าเริมบริเวณอวัยวะเพศนั้นมีความชุกสูงที่สุดในบรรดาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศ ในประเทศสหรัฐอเมริกา

สำหรับประเทศไทย จากข้อมูลเฝ้าระวังโรคตั้งแต่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558 พบผู้ป่วยเริมที่อวัยวะเพศ472 ราย จาก 64 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.73 ต่อแสนประชากร อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิง 1:2.15 โดยจะพบในกลุ่มอายุ 15-24 ปีมากที่สุด และภาคที่มีอัตราป่วยสูงที่สุดคือ ภาคใต้ คิดเป็น 1.48 ต่อแสนประชากรส่วนภาคเหนือพบเป็นอันดับที่ 2 คือ คิดเป็น 0.86 ต่อแสนประชากร¹⁰

Etiology

เกิดจากการติดเชื้อไวรัส Herpes simplex virus ซึ่งมี 2 ประเภทที่ทำให้เกิดเริมที่อวัยวะเพศคือ HSV-1 และ HSV-2 ซึ่งโดยส่วนมากที่พบการติดเชื้อซ้ำมักเกิดจาก HSV-2 ส่วน HSV-1 มีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในสหรัฐอเมริกาโดยเฉพาะผู้ป่วยหญิงที่อายุน้อย หรือในกลุ่มMen who have Sex with Men(MSM)11, 12, 13แต่อย่างไรก็ตาม ลักษณะทางคลินิกของทั้งสองประเภทไม่แตกต่างกัน โดยหลังจากที่มีการติดเชื้อแล้ว ร่างกายจะไม่สามารถทำลายไวรัสให้หมดไปได้ โดยเชื้อไวรัสจะไปแฝงตัวอยู่ตามปมประสาท ทำให้มีการติดเชื้อซ้ำได้บ่อย

Signs and Symptoms

ในผู้ป่วยบางรายไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยจนไม่รู้สึก ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อการแพร่เชื้อไปยังผู้อื่น

ส่วนอาการที่บ่งชี้ว่าเป็นเริมบริเวณอวัยะเพศนั้น จะแบ่งตามระยะของการติดเชื้อ คือ⁹

1. Primary infectionคือผู้ป่วยไม่เคยมี antibody ต่อ HSV-1 หรือ HSV-2 มาก่อน ซึ่งระยะฟักตัวจะประมาณ 2-12 วัน มักมีแผลหลายแผล รอยโรคค่อนข้างกว้าง และเป็นอยู่นานหลายสัปดาห์ และมักมีอาการทาง systemic เช่น อาการไข้ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดกล้ามเนื้อ มีอาการอักเสบที่ช่องคลอด ปากมดลูก และท่อปัสสาวะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบปวดร้อนมากบริเวณรอยโรค ซึ่งหลังจากพ้นระยะ primary infection แล้วจะมีภูมิคุ้มกันในการป้องกันการติดเชื้อครั้งต่อไป และสามารถป้องกันข้ามชนิดได้
2. Non primary first episodeคือ ผู้ป่วยได้รับเชื้อ HSV-1 ที่อวัยวะเพศ แต่มี antibody ต่อ HSV-2 มาก่อน หรือในทางตรงกันข้าม
3. Recurrent infectionคือ มีการติดเชื้อของ HSV ชนิดเดิมโดยมักเกิดในชนิด HSV-1 มากกว่า

Diagnosis^6,9

สามารถวินิจฉัยได้จากอาการข้างต้นที่ได้กล่าวไป คือ ลักษณะรอยโรคจะเป็นแผลตื้นๆ กดเจ็บ หรือพบตุ่มน้ำใสอยู่เป็นกลุ่มหลายๆ อัน และเคยมีประวัติเคยเป็นซ้ำๆ มาก่อน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

1. Tzanck test โดยการทำให้ตุ่มน้ำใสแตก แล้วขูดก้นแผลไปป้าย slide แก้ว แล้วย้อม Wright เพื่อดูลักษณะของ multinucleated giant cell หรืออาจได้ specimen จาก Pap smear
2. Virologic test เช่นการทำ PCR(เป็นการทดสอบที่ใช้ในการวินิจฉัยเริมในระบบประสาท), การเพาะเลี้ยงเซลล์ (ความไวต่ำใน recurrent infection), การทำ type specific test ต่อ HSV-2 ซึ่งจะมีประโยชน์ในกรณี PCR ไม่ขึ้นเชื้อ หรืออาการของโรคไม่ชัดเจน

Treatment⁶

การรักษาด้วยยานั้นจะช่วยให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นแต่ไม่สามารถกำจัดเชื้อไปได้ทั้งหมดตามที่กล่าวมาแล้ว นอกจากนี้ยังไม่สามารถที่จะลดความถี่และความรุนแรงของการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ ดังนี้นจึงต้องให้ข้อมูลเหล่านี้แก่ผู้ป่วยด้วยเสมอ

ใน first episode มักมีอาการค่อนข้างรุนแรง และมีอาการทาง systemic ซึ่งแนะนำว่าควรได้รับยา antivirus คือ

• Acyclovir 400 mg orally three times a day for 7-10 days หรือ
• Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7-10 days หรือ
• Famicyclovir 250 mg orally three times a day for 7-10 days หรือ
• Valacyclovir 1 g orally twice a day for 7-10 days

โดยหากการรักษาไม่เป็นที่น่าพึงพอใจอาจให้ยาต่อนานกว่า 10 วันได้ตามความเหมาะสม

Regimens for severe disease เช่น มีการติดเชื้อรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (มีการติดเชื้อแพร่กระจายหลายระบบ เช่น ปอดอักเสบ, ตับอักเสบ) หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท

Acyclovir 5-10 mg/kg IV every 8 hours for 2-7 days or until clinical improve followed by oral antiviral therapy at least 10 days

Regimens for recurrent (episodic therapy)

• Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5 days หรือ
• Acyclovir 800 mg orally twice a day for 5 days หรือ
• Acyclovir 800 mg orally three times a day for 2 days หรือ
• Famciclovir 125 mg orally twice daily for 5 days หรือ
• Famciclovir 1000 mg orally twice daily for 1 day หรือ
• Famciclovir 500 mg once, followed by 250 mg twice daily for 2 days หรือ
• Valacyclovir500 mg orally twice a day for 3 days (Effective น้อยที่สุดโดยเฉพาะถ้าเป็น > 10 ครั้งต่อปี) หรือ
• Valacyclovir1 g orally once a day for 5 days

Regimen for suppress therapy for recurrent disease

• Acyclovir 400 mg orally twice a day หรือ
• Famiciclovir 250 mg orally twice a day หรือ
• Valacyclovir 500 mg orally once a day หรือ
• Valacyclovir 1 g orally once a day

การตั้งครรภ์กับเริมบริเวณอวัยวะเพศ⁶

ความเสี่ยงในการติดต่อของเชื้อ HSV ไปสู่ทารกนั้นขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ที่ติดเชื้อ และระยะของการติดเชื้อ HSV คือ หากมีการติดเชื้อที่เป็น primary infection ในช่วงอายุครรภ์ใกล้ครบกำหนด จะมีความเสี่ยงสูงในการแพร่เชื้อไปยังทารก 30-50% แต่หากการติดเชื้อนั้นเป็นแบบ recurrent ในช่วงครรภ์ใกล้ครบกำหนด หรือเป็น primary infection ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ก็มีความเสี่ยงในการแพร่เชื้อไปยังทารกน้อยกว่า 1%14, 15อย่างไรก็ตาม recurrent มักพบมากกว่า primary infection ซึ่งการป้องกันที่ดีที่สุดในการแพร่เชื้อสู่ทารกคือ หลีกเลี่ยงไม่ให้ทารกสัมผัสกับรอยโรคในขณะคลอดบุตรกล่าวคือ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติติดเชื้อเริมบริเวณอวัยวะเพศ แต่ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อแล้ว สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ สำหรับการผ่าตัดคลอดทางช่องท้อง ถึงแม้ว่าจะไม่ได้ลดอัตราเสี่ยงในการเกิดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ทารกได้อย่างสมบูรณ์ แต่ก็แนะนำว่า หากสตรีตั้งครรภ์มีการติดเชื้อเริมบริเวณอวัยวะเพศในช่วงระยะคลอด ควรคลอดบุตรทางการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อเริมแต่กำเนิดในทารก

สำหรับเรื่องยาที่ใช้ในการรักษาเริมที่อวัยวะเพศ คือ acyclovir, valacyclovirและ famciclovir นั้น จากข้อมูลที่มีพบว่า ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด major birth defect เมื่อเทียบกับคนปกติ

ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติติดเชื้อเริมบริเวณอวัยวะเพศบ่อยๆ แนะนำให้ยารักษาไปเลย โดยให้เริ่มยาที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ซึ่งยาที่สามารถใช้ในการรักษา คือ

• Acyclovir 400 mg orally three times a day หรือ
• Valacyclovir 500 mg orally twice a day

การรักษาคู่นอน⁶

หากคู่นอนมีอาการควรได้รับการรักษาเหมือนกันกับสตรีที่ติดเชื้อ แต่หากไม่มีอาการ ควรซักประวัติเรื่องการติดเชื้อให้แน่นอน และควรได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาการติดเชื้อเริม

การรักษาในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV⁶

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการที่รุนแรงและนานกว่าปกติ โดยมีการแนะนำว่าการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำมีประโยชน์ในการลดอาการและอาการแสดงในผู้ป่วยกลุ่มนี้

Regimens for Daily Suppressive Therapy in Persons with HIV

• Acyclovir 400–800 mg orally twice to three times a day หรือ
• Valacyclovir500 mg orally twice a day หรือ
• Famciclovir500 mg orally twice a day

Regimens for Episodic Infection in Persons with HIV

• Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5– 10 days หรือ
• Valacyclovir1 g orally twice a day for 5–10 days หรือ
• Famciclovir500 mg orally twice a day for 5– 10 days

หากได้รับการรักษาอย่างถูกต้องแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ควรสงสัยว่าเชื้อดื้อต่อยาที่ใช้ในการรักษา ดังนั้นจึงควรนำเชื้อนั้นไปทดสอบความไวต่อยาต้านไวรัส และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคติดเชื้อ ซึ่งหากเชื้อนั้นดื้อต่อยา acyclovir แล้ว ก็จะดื้อต่อยา valacyclovirและ famciclovirด้วย สำหรับยาที่สามารถใช้ในการรักษาเริมที่ดื้อต่อยาดังกล่าว มีดังนี้

• Foscarnet40-80 mg/kg IV every 8 hours จนอาการดีขึ้น (เป็นยาที่ใช้บ่อย)
• Cidofovir5 mg/kg IV once weekly

ส่วนยาทาเฉพาะที่ จะใช้ Imiquimodในการรักษา

แผลริมแข็ง (Chancre / Syphilis)

Epidemiology

โรคซิฟิลิส หรือแผลริมแข็งนั้นจัดว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศได้มากที่สุดพอๆ กับ เริมบริเวณอวัยวะเพศ

อุบัติการณ์ของโรคซิฟิลิสในประเทศไทย พบว่า ในปี 2556 มีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อซิฟิลิสถึง 2,369 ราย คิดเป็น 3.67 ต่อประชากรแสนคน โดยจากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคในปี 2558 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558พบผู้ป่วยติดเชื้อซิฟิลิส 797ราย จาก 71 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 1.24 ต่อแสนประชากรอัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1:0.71โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุด คือ 15-24 ปี โดยภาคที่มีอัตราการป่วยสูงที่สุดคือ ภาคเหนือ คิดเป็น 1.54 ต่อแสนประชากร16

Etiology

โรคซิฟิลิส หรือแผลริมแข็งเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อกลุ่ม spirochete ที่ชื่อว่า Treponema pallidumซึ่งจะแสดงอาการและอาการแสดงทาง systemic ที่แตกต่างกัน ดังจะกล่าวในหัวข้อต่อไป

Signs and Symptoms^{6, 9}

1. Early infectious stageคือ โรคที่เป็นมาน้อยกว่า 1 ปี หรือวินิจฉัยได้ภายใน 1 ปีแรกหลังติดเชื้อโดยเชื้อจะเข้าสู่ร่างกายบริเวณรอยถลอกระหว่างมีเพศสัมพันธ์ ระยะฟักตัวเฉลี่ย 21 วัน

1. Primary stageหลังจากที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ตัวเชื้อจะทำให้เกิด endarteritis obliterans ทำให้ผิวหนังบริเวณนั้นขาดเลือด เกิดเป็นแผลที่มีตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ และไม่มีเลือดออก มักจะมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต
2. Secondary stageเชื้อจะเริ่มกระจายเข้าสู่กระแสเลือด (6-8 สัปดาห์หลัง primary stage)ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่และเกิดผื่นขึ้น โดยเป็นลักษณะผื่นนูน ไม่คัน เกิดทั่วร่างกายรวมไปถึงฝ่ามือและฝ่าเท้า อาจมีผมร่วงได้ และมักพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป
3. Early latent stageเป็นระยะแฝง จะไม่มีอาการของโรคแสดงให้เห็น พบเพียงความผิดปกติจากการตรวจ serology เท่านั้น มักเป็นในช่วง 2 ปีแรก

2. Late noninfectious stageคือ โรคที่เป็นมาเกิน 1 ปี หรือวินิจฉัยได้หลังจาก 1 ปีแรกของการรับเชื้อ มีหลายระยะ ดังนี้

1.  Late latent stageเป็นระยะที่ต่อมาจาก early latent stage จะไม่มีรอยโรค แต่ยังคงพบเชื้อในกระแสเลือด และพบ antibody ส่วนมากจะไม่สามารถแพร่โรคได้อีก ผู้ป่วยมักไม่มีอาการจนกว่าจะเกิดเป็น tertiary syphilis หรือหากไม่มีอาการ ผู้ป่วยก็จะอยู่ในระยะนี้ไปตลอดชีวิต
2. Tertiary stageมักพบหลังจากระยะ primary ประมาณ 3-10 ปี หรือช้ากว่านี้ จะมีการตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง และเยื่อบุใต้ผิวหนัง มีลักษณะเฉพาะ เรียกว่า gumma ซึ่งระยะนี้จะพบได้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษามาก่อน หรือรักษามาอย่างไม่เหมาะสม นอกจากนั้นอาจมีอาการทางระบบประสาท และระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่เรียกว่า neurosyphilis(ผู้ป่วยจะมีอาการ cranial nerve dysfunction, meningitis, stroke, hearing loss) และ cardiovascular syphilis (aortitis)ตามลำดับ

Diagnosis^6,9

อาศัยจากประวัติ และการตรวจร่างกายข้างต้น ร่วมกันการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้

1.Darkfield examination เพื่อหาตัวเชื่อ T.pallidumจากน้ำเหลืองที่ได้จากแผล หากตรวจพบแสดงว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อจริง หากไม่พบให้ตรวจซ้ำในวันถัดไปทุกวัน เป็นเวลาอีก 3 วัน จึงจะสรุปว่าไม่ได้เป็นโรคซิฟิลิส

2. Direct immunofluorescent antibody test มีความไวกว่าวิธีแรก แต่ราคาแพง

3.Multiplex PCRเพื่อตรวจหา T. pallidum DNA โดยตรง ซึ่งกำลังอยู่ในช่วงศึกษาเพิ่มเติม

4. Serologic test for syphilis เป็นการทดสอบโดยใช้หลักการของการตรวจสอบ antibodies ที่ผู้ป่วยสร้างขึ้น มี 2 ประเภทดังนี้

1. Nontreponemal test ใช้เป็น screening test และ follow up test เนื่องจากสามารถตรวจได้ง่าย และแสดงผลออกมาเป็น titer มี 2 วิธี คือ venereal diseases research laboratory test (VDRL) และ rapid plasma regain test (RPR)โดยการเปลี่ยนแปลงของ titer 4 เท่าของการทดสอบนี้ บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญ ไม่ว่าจะเป็นการเพื่มขึ้น หรือลดลงของ titer
2. Treponemal test ใช้เป็น confirmatory test มีความจำเพาะสูง เป็นการตรวจ antigen ของเชื้อโดยตรง ใช้เพื่อยืนยันว่า nontreponemal test นั้นเป็นผลบวกเทียมหรือไม่ มีหลายวิธี เช่น fluoprescenttreponemal antibody absorption test (FTA-ABS), microhemagglutination assay for Treponema pallidum antibody test (MHA-TP),T.pallidum particle agglutination assay (TP-PA), enzyme immunoassays (EIAs), chemiluminescenceimmuoassays, immunoblotsและ rapid treponemal assays เป็นต้น

Treatment⁶

สำหรับการรักษาทุกระยะจะใช้ Penicillin G ฉีดเหมือนกันหมด ซึ่งใช้ได้ทั้งชนิด benzathine, aqueous procaine และ aqueous crystalline แต่ขนาดและระยะเวลาที่ใช้จะแบ่งตามระยะ ดังนี้

Regimens for primary and secondary stage

• Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose

Regimens for early latent stage

• Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose

Regimens for late latent or latent stage of unknown duration and tertiary stage

• Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as 3 doses of 2.4 million units IM each at 1-week intervals

Regimens for neurosyphilis

• Aqueous crystalline penicillin G 18–24 million units per day, administered as 3–4 million units IV every 4 hours or continuous infusion, for 10–14 daysหรือ
• Procaine penicillin 2.4 million units IM once daily ร่วมกับ
• Probenecid 500 mg orally four times a day, both for 10–14 days

สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยา penicillin นั้น ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แน่นอนสำหรับยาทางเลือกอื่นๆ ที่ใช้ในการรักษา เช่น Doxycycline 100 mg orally twice daily for 14 daysร่วมกับ tetracycline 500 mg four times daily for 14 days หรือ ceftriaxone 1-2 g IV OD for 10-14dayดังนั้น หากผู้ป่วยแพ้ยา แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคติดเชื้อเพื่อร่วมพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ในการทำ desensitization ต่อ penicillin หรือไม่

Jarisch-Herxheimer reaction

คือ Acute febrile reaction ที่เกิดขึ้นหลังการรักษาโรคซิฟิลิส โดยเกิดจากการหลั่ง treponemal products ออกมาอย่างรวดเร็วจากตัวเชื้อ ที่แตกออกหลังจากได้ยารักษา มีอาการตั้งแต่ไม่มีอาการเลยจนกระทั่งเสียชีวิต โดยอาการจะเกิดภายใน 24ชั่วโมงหลังจากได้รับยา ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ส่วนการรักษาก็รักษาตามอาการ เป็นภาวะที่ไม่สามารถป้องกันได้ มักพบได้บ่อยใน early syphilis ซึ่งมีปริมาณเชื้อมากนั่นเอง

การตั้งครรภ์กับซิฟิลิส⁶

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ โดยปกติแล้ว ในการฝากครรภ์ครั้งแรกจะได้รับการคัดกรองโรคซิฟิลิส โดย nontreponemal test อยู่แล้ว ซึ่งหากได้ผลบวก และได้รับการยืนยันจาก treponemal test แล้วว่า reactive ก็ควรได้รับการรักษาตามระยะของโรค โดยการรักษาสามารถให้ได้อย่างปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์

ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา penicillin แนะนำให้ desensitization

การรักษาคู่นอน⁶

การแพร่กระจายไปยังคู่นอนจะเกิดในกรณีที่มีรอยโรคเกิดขึ้น โดยคู่นอนจะต้องได้รับการประเมินและการตรวจทาง serology ดังนี้

1. ผู้ปวยที่สัมผัสเชื้อจากผู้ติดเชื้อภายใน 90 วันหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซิฟิลิสไม่ว่าระยะใดๆ ก็ตามมีโอกาสได้รับเชื้อสูง ดังนั้น ควรได้รับการรักษาเหมือนในระยะ early syphilis แม้ว่าการตรวจทาง serology จะให้ผลลบ

2. ผู้ปวยที่สัมผัสเชื้อจากผู้ติดเชื้อมากกว่า90 วันหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซิฟิลิสไม่ว่าระยะใดๆ ควรได้รับการรักษาเหมือนในระยะ early syphilis หากว่าอยู่ในสถานที่ที่การตรวจทาง serology ไม่สามารถรายงานผลได้ในทันที แต่หากผลการตรวจทาง serology เป็นผลลบ ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา

Follow up^{6, 9}

ควรติดตามอาการของผู้ป่วย และตรวจ nontreponemal test ที่ 6 และ 12 เดือนหลังการรักษา และประเมินอาการของ neurosyphilisและพิจารณารักษาใหม่เมือ

•  titerเพิ่มขึ้น 4 เท่า
• titerไม่ลดลง 4 เท่าใน 12-24 เดือน (กรณี titer เริ่มต้นอย่างน้อย 1:32)
• มีอาการ หรืออาการแสดงของซิฟิลิส

ฝีมะม่วง (Lymphogranulomavenerum: LGV)

Epidemiology

จากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคในปี 2558 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 21เมษายน 2558 พบผู้ป่วยเป็นโรคฝีมะม่วง49ราย จาก 23จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.08ต่อแสนประชากร อัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1:1.58โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุด คือ 15-24 ปี โดยภาคที่มีอัตราการป่วยสูงที่สุดคือ ภาคเหนือ คิดเป็น 0.13ต่อแสนประชากร17

Etiology

ฝีมะม่วงเกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 และ L3 ซึ่งมักติดเชื้อใน macrophage ปัจจุบันพบลดลง

Signs and Symptoms^{6, 9}

อาการและอาการแสดงจะแบ่งตามระยะการดำเนินโรค ดังนี้

1. Primary infection มีระยะฟักตัว 3-12 วัน จะมีอาการตุ่ม หรือแผลตื้นๆ หรืออาจมีการอักเสบในท่อปัสสาวะ ทำให้มีอาการคล้ายหนองในเทียม
2. Secondary infection ผู้ป่วยจะมีอาการปวด และบวมที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลืองบวมแดงอักเสบมากจนอาจเกิดเป็นฝี (bubo) และแตกออกได้โดยมักเป็นข้างเดียว ในบางรายจะมีอาการไข้ หนาวสั่นร่วมด้วย
3. Late LGV มักห่างจากระยะแรกประมาณ 1-2 ปี มักมีอาการเลือดออก หรือหนองไหลออกทางทวารหนัก อาจพบ fistula ได้ และหากไม่ได้รับการรักษาอาจมีภาวะ genital elephantiasis คือ vulva บวมมากจากน้ำเหลืองที่คั่งอยู่ได้

Diagnosis^{6, 9}

อาศัยประวัติและอาการแสดงของโรคโดยต้องตัดภาวะอื่นที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศออกไปก่อน แต่มักจำเป็นต้องยืนยันด้วยการตรวจทาง serology เช่น NAATs เป็นต้น

Treatment^{6, 9}

การรักษาเพื่อรักษาการติดเชื้อ และป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อต่อไป โดยมีตำรับยาที่แนะนำคือ

– Recommended Regimen

• Doxycycline 100 mg orally twice a day for 21 days

– Alternative Regimen

• Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 21 days

สำหรับ bubo ที่เกิดขึ้นควรดูดออกด้วยเข็มขนาดใหญ่ ไม่ควรทำ incision and drainage เนื่องจากแผลจะหายได้ช้ากว่าปกติ

ผู้ป่วยตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ alternative regimen

สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV แนะนำให้ใช้ยาดังกล่าว แต่อาจเพิ่มระยะเวลา เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการทางคลินิกที่นานกว่าผู้ป่วยปกติ

การรักษาในคู่นอน หากคู่นอนสัมผัสโรคกับผู้ป่วยใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการแนะนำให้ทดสอบหาเชื้อก่อโรค และรักษาตามตำรับยา

Follow Up

ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาเพื่อดูการตอบสนองต่อยา หลังจากได้รับการรักษา

แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ (Granuloma inguinaleหรือ Donovanosis)

Epidemiology

ปัจจุบันพบได้น้อยลง โดยส่วนใหญ่จะพบในแถบเส้นศูนย์สูตร6 แต่พบในประเทศไทยน้อยมาก9

Etiology

เกิดจากเชื้อ Calymmatobacteriumgranulomatisหรืออีกชื่อหนึ่งคือ Klebsiellagranulomatis

Signs and Symptoms^{6, 9}

ระยะฟักตัวไม่แน่นอน ผู้ป่วยมักมีอาการหลังจากได้รับเชื้อประมาณ 1 สัปดาห์ ถึง 1 เดือน โดยรอยโรคมักเริ่มด้วย papule หรือเป็น nodule ต่อมาจะขยายออก แล้วแตกเป็นแผล ไม่เจ็บ มีลักษณะเป็น granuloma ขอบเขตชัดเจน เลือกออกง่ายเมื่อสัมผัส ก้นแผลจะมี granulation tissue จำนวนมาก

Diagnosis^{6, 9}

อาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย หากต้องการวินิจฉัยแน่นอนต้องตัดชิ้นเนื้อก้นแผลมาบด แล้วย้อม Giemsa หรือ Wright จะพบ Donovan body ภายใน mononuclear cell

Treatment^{6, 9}

รักษาด้วย board-spectrum antibiotics อย่างน้อย 3 สัปดาห์ หรือจนแผลหายดี ดังนี้

– Recommended Regimen

• Azithromycin 1 g orally once per week or 500 mg daily for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed

– Alternative Regimens

• Doxycycline100 mg orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed หรือ
• Ciprofloxacin750 mg orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed หรือ
• Erythromycin base 500 mg orally four times a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed หรือ
• Trimethoprim-sulfamethoxazole one doublestrength (160 mg/800 mg) tablet orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed

ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ยา erythromycin หรือ azithromycin

การรักษาในคู่นอน หากคู่นอนสัมผัสโรคกับผู้ป่วยใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการแนะนำให้ทดสอบหาเชื้อก่อโรค และรักษาตามตำรับยา

Follow Up

ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาเพื่อดูการตอบสนองต่อยา หลังจากได้รับการรักษา

เอกสารอ้างอิง

1. Bureau of Epidemiology, Thailand. [Sexually Transmitted Infection]. Annual Epidemiology Surveillance Report 2013:[98-99].
2. Berek S, editor. Berek& Novak’s Gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
3. Bureau of Epidemiology, Thailand. Gonorrhea. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=38&yr=58.
4. Centers for Disease Control and Prevention. [Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis]. MMWR 2010;59(No. RR-12):[40-55].
5. CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2012. Atlanta: U. S. Department of Health and Human Services; 2013.
6. Centers for Disease Control and Prevention. [Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perineal Ulcers]. MMWR 2010;59(No. RR-12):[18-38].
7. Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 2/1999 1999;75(1):3-17.
8. Bureau of Epidemiology, Thailand. Chancroid. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=40&yr=58.
9. ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2551.
10. Bureau of Epidemiology, Thailand. Herpes. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=79&yr=58.
11. Ryder N, Jin F, McNulty AM, Grulich AE, Donovan B. Increasing role of herpes simplex virus type 1 in first-episode anogenital herpes in heterosexual women and younger men who have sex with men, 1992-2006. Sex Transm Infect. Oct 2009;85(6):416-419.
12. Roberts CM, Pfister JR, Spear SJ. Increasing proportion of herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes infection in college students. Sex Transm Dis. Oct 2003;30(10):797-800.
13. Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW, 3rd, et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis. Feb 2013;56(3):344-351.
14. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. Jan 8 2003;289(2):203-209.
15. Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med. May 2 1991;324(18):1247-1252.
16. Bureau of Epidemiology, Thailand. Syphilis. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=37&yr=58.
17. Bureau of Epidemiology, Thailand. L.G.V.. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=41&yr=58.