วิธีการผ่าท้องทำคลอดแบบอิงหลักฐานเชิงประจักษ์

Evidence-Based Surgical Techniques for Cesarean Section

นพ.วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา: ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์

การผ่าท้องทำคลอดหรือการผ่าตัดคลอดลูกทางหน้าท้องนั้น แต่ละขั้นตอนมีการทำอยู่หลายมีวิธีการ ขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความถนัดของสูติแพทย์ ซึ่งไม่ได้มีวิธีการหรือขั้นตอนที่เป็นมาตรฐานที่ชัดเจนเหมือนกันหมด บทความนี้จะนำเสนอวิธีการทำผ่าตัดคลอดลูกทางหน้าท้องในแต่ละขั้นตอนที่มีหลักฐานอ้างอิงเชิงประจักษ์ที่แสดงถึงความเหมาะสมและประสิทธิภาพของขั้นตอนนั้นๆ

1. การเปิดผนังหน้าท้อง

– การลงมีดบริเวณผิวหนัง (Skin incision)

ปกติการผ่าตัดจะมีแนวการลงมีด 2 แนว คือแนวกลางลำตัว (vertical incision) และแนวขวาง (transverse incision)โดยจะมีข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธีดังต่อไปนี้(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะนิยมลงมีดแนว transverse incision มากกว่า โดยจะพิจารณาลงแนว vertical เมื่อแพทย์ได้ประเมินแล้วว่ามีความจำเป็น เช่น ต้องได้รับการผ่าตัดเอาทารกออกอย่างรวดเร็ว เนื่องจาก fetal distress, หรือคาดว่าผู้ป่วยน่าจะมีพังผืดในช่องท้องค่อนข้างมาก เป็นต้น

สำหรับการลงมีดแนว transverse เพื่อคลอดบุตรนั้นมีวิธีที่ใช้บ่อยๆ 2 วิธีคือ Pfannenstiel type และ Joel-Cohen type (จะใช้ในการผ่าตัดแบบ MisgavLadach technique) โดยข้อดีข้อเสียของทั้งสองวิธีเป็นดังตารางต่อไปนี้(2)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ส่วน parameter อื่นๆ เช่น outcome ของแผลผ่าตัด, การเกิดแผลติดเชื้อ ฯลฯ ไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ

– ขนาดของแผลผ่าตัด

สำหรับขนาดของแผลที่เหมาะสมที่ใช้ในการเปิดแผลที่ง่ายต่อการคลอดทารกมากที่สุดนั้น ยังไม่มีการศึกษาที่รองรับอย่างแน่ชัด แต่โดยส่วนมากคือ 15 เซนติเมตร(3) (เท่ากับความยาวของ Allis clampsขนาดปกติ)

– การเปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous tissue)

ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนระหว่างการใช้ blunt dissection โดยการใช้นิ้วมือ หรือ sharp dissection โดยการใช้มีด แต่อย่างไรก็ตามแนะนำให้ใช้ blunt dissection เนื่องจากใช้เวลาน้อยกว่า และโอกาสการเกิด vessel injury น้อยกว่า(4)

– การเปิดชั้น Fascial layer

ไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดสำหรับวิธีการเปิดชั้น fascia แต่ปกติก็แนะนำให้เปิด transverse incision ขนาดเล็กตรงกลางด้วยใบมีด แล้วขยายไปทางด้านข้างโดยกรรไกร หรืออาจจะขยายแผลไปทางด้านข้างโดยการใช้นิ้วสอดเข้าไปใต้ fascia แล้วดึงไปทางด้านข้างทิศทางจากล่างขึ้นบน (cephalad to caudad direction) โดยวิธีนี้จะใช้ใน MisgavLadach technique(4)

– การเปิดชั้น Rectus muscle

ให้ทำการแยกชั้น rectus abdominis และ ryramidalis muscles โดยใช้ Blunt dissection และหลีกเลี่ยงการตัด Muscle เพื่อคงความแข็งแรงของชั้นนี้ไว้(5, 6) และมีการศึกษาว่า การตัดชั้น muscle นี้จะเพิ่มความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดได้มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ตัด(7)

– การเปิดชั้น Peritoneum

แนะนำให้ใช้ blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บในอวัยวะอื่นในช่องท้อง เช่น ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ โดยไม่ได้ตั้งใจ อย่างไรก็ตาม อาจพิจารณาใช้ sharp dissection ซึ่งควรทำด้วยความระมัดระวังโดยการ dissect ให้ใกล้กับทาง abdominal wall มากที่สุด ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบทั้ง 2 วิธีไม่ได้ผลลัพธ์ที่แตกต่างกัน ในเรื่องของการเกิดการติดเชื้อ, การใช้วิธีอื่นๆ ในการผ่าตัด หรือ blood transfusion(8)

– การเลาะพังผืดในช่องท้อง (Dense adhesion)

แนะนำให้ใช้ blunt dissection ให้ชิดกับ upper abdomen มากที่สุด ส่วน Sharp dissection สามารถทำได้ด้วยความระมัดระวังในบริเวณที่ตื้น และมองเห็นเท่านั้น และหากการเลาะ adhesion นั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรือเส้นเลือดใหญ่ และผู้ป่วยต้องการจะทำหมันแล้ว ให้หลีกเลี่ยงการเลาะadhesions ออก หรือแยกให้น้อยที่สุดที่จะสามารถทำ hysterotomyบริเวณมดลูกที่เข้าถึงได้ และกว้างพอที่จะคลอดทารกออกมาได้(9)

2. หัตถการภายในช่องท้อง (Intraabdominal procedures)

– การแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก (Bladder flap)

ปกติไม่ได้มีการเปิด bladder flap เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูดในผู้ป่วยทุกราย ซึ่งจากการศึกษาพบว่า การไม่เปิด bladder flap ใช้เวลาตั้งแต่ลงมีดจนคลอดทารกได้น้อยกว่า และไม่ได้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ(10) แต่สำหรับเรื่องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ หรือการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดนั้นยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ

ในบางกรณี เช่น ศีรษะของทารกอยู่ลึกลงไปในช่องเชิงกรานมาก หรือผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อนและตัว bladder flap ติดแน่นกับมดลูกนั้นก็แนะนำให้เปิด bladder flap เพื่อให้ง่ายต่อการผ่าตัด และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ

– การเปิดมดลูก (Hysterotomy)

ก่อนการที่จะทำการเปิดมดลูกนั้น แพทย์ควรจะทราบตำแหน่งของรก และแนวของทารกก่อน เพื่อหลีกเลี่ยงการเปิดแผลผ่านรกก่อนที่จะทำการคลอดทารก และในผู้ป่วยที่ผ่านระยะเจ็บครรภ์มานาน ทำให้ศีรษะของเด็กอยู่ต่ำมาก ซึ่งส่งผลให้ lower uterine segment ถูกดึงขึ้นมาด้านบน ดังนั้น ให้ระมัดระวังในการเปิดแผลบริเวณมดลูกไม่ให้ต่ำเกินไป เนื่องจากอาจกรีดไปโดนปากมดลูก หรือช่องคลอดได้

สำหรับแนวในการเปิดมดลูกนั้นมี 2 วิธี คือ

1. Transverse incision เป็นการลงมีดบริเวณ lower uterine segment (Monroe-Kerr or Kerr incision) เป็นวิธีที่แนะนำ และทำบ่อยที่สุดใน Cesarean delivery เนื่องจากเสียเลือดน้อยกว่า, การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะน้อยกว่า การเย็บปิดง่ายกว่า และโอกาสในการเกิดมดลูกแตกในครรภ์ต่อไปน้อยกว่าการเปิดแนว vertical incision(3)

ข้อเสียของการเปิดแนวขวางคือ การขยายแผลไปทางด้านข้างได้ค่อนข้างจำกัด เนื่องจากหากขยายออกทางด้านข้างมากเกินไปก็เสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดใหญ่ทางด้านข้างได้ ดังนั้น วิธีการแก้ไขคือการขยายแผลแบบ J-shape หรือ inverted T-shape ซึ่งการขยายแผลดังกล่าวก็ส่งผลให้ความแข็งแรงของแผลที่มดลูกน้อยลง

วิธีการลงมีด

1. ใช้มีดผ่าตัดลงแผลในแนวขวางบริเวณ midline ของ lower uterine segment ขนาด 1 – 2 cm (บริเวณใต้ต่อ upper margin of peritoneal reflection)แล้ว blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ หรือ hemostat clampsทะลุผ่านกล้ามเนื้อมดลูกเข้าไปโดยก่อนการลงมีดอาจใช้ Allis clamps จับขอบบนและขอบล่างของ myometrial incision ก่อน แล้วยกขึ้น
2. ใช้ suction จ่อไปที่ myometrial incision เพื่อให้มองเห็นบริเวณผ่าตัดได้ชัดเจนมากขึ้น
3. พยายามให้ amniotic membranes ยังอยู่จนกระทั่งขยายแผลเสร็จ
4. อาจใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บต่อทารก เช่น C-safe

2. Vertical incisions มี 2 วิธีได้แก่

2.1 Low vertical incision (Kronig, De Lee or Cornell incision) มีความแข็งแรงของแผลพอๆ กับ low transverse incision(11)แต่ข้อเสียคือ การขยายของแผลนั่นเสี่ยงที่จะขยายไปสู่ uterine fundus หรือขยายลงมาทางส่วนล่างและเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ หรือปากมดลูกได้

2.2 Classical incision เป็นการเปิด incision ตั้งแต่แนว lower uterine segment ยาวไปจนถึง uterine fundus การเปิดแผลแบบนี้ไม่นิยมทำ เนื่องจากโอกาสในการเกิดมดลูกแตกในครรภ์ต่อไปมีสูงถึง 4-9%(12)

จะเห็นได้ว่าการเปิดแผลแนว transverse นั้นมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ น้อยที่สุด แต่อย่างไรก็ตาม การเปิดแผลที่มดลูกในแนวตั้งก็มีความจำเป็นในกรณีต่อไปนี้

• Lower uterine segment ยังพัฒนาไม่ดี เช่น ครรภ์ก่อนกำหนด, ทารกท่าก้น, ทารกแนวขวาง เป็นต้น
• มีพยาธิสภาพบริเวณ lower uterine segment เช่น leiomyoma, placenta previa(anterior wall)
• มีพังผืดยึดแน่นกับกระเพาะปัสสาวะ
• การผ่าตัดคลอดทารกหลังจากการเสียชีวิตของมารดา (postmortem delivery)

– การขยายแผลมดลูก (Uterine expansion)

แนะนำให้ขยายแผลโดย blunt expansion เนี่องจากมีการเสียเลือดที่น้อยกว่า สามารถทำได้เร็วกว่า มีการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง และทารกน้อยกว่า sharp expansionโดยวิธีการขยายคือ ใช้นิ้วมือสอดเข้าใประหว่างแผลกล้ามเนื้อมดลูก แล้วขยายแผลไปทางด้านข้างในแนวเฉียงขึ้นเล็กน้อยซึ่งใช้เวลาน้อยกว่าประมาณ 2 นาที(13)

ส่วน sharp expansion จะใช้ในกรณีที่lower uterine segment หนา โดยการใช้กรรไกร (bandage scissors) ตัด โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางรองใต้กล้ามเนื้อมดลูกตามแนว uterine incision ขณะตัดเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกบาดเจ็บ

– การทำคลอดทารก (Fetal extraction)

การทำคลอดทารกในท่าศีรษะ (vertex presentation)ให้ใช้มือข้างที่ถนัดของแพทย์ใส่ลงไปใน uterine cavityโดยให้ฝ่ามือและนิ้วมือแนบกับส่วนโค้งของศีรษะทารกพอดีเพื่อให้เป็นคาน แล้วค่อยๆ ยกฝ่ามือ และนิ้วมือเล็กน้อยคลอดศีรษะทารกออกมาทาง uterine incision โดยใช้ lower uterine segment เป็นจุดหมุน incision โดยให้ผู้ช่วยทำ transabdominal fundal pressureหากจำเป็น

หลังจากศีรษะทารกคลอดแล้ว ให้คลำบริเวณรอบคอของทารก ถ้ามี umbilical cord พันรอบคอ ให้ดึง umbilical cord ออกมาทางด้านหน้าอ้อมศีรษะทารก แล้วหมุนศีรษะทารกให้อยู่ในแนว occiput transverse ใช้ 2 มือจับศีรษะทารกดึงลงทำคลอดไหล่หน้าจนเห็นไหล่หน้าคลอดผ่าน uterine incision แล้วดึงขึ้นทำคลอดไหล่หลัง และลำตัวตามมา โดยระหว่างการทำคลอดไหล่ให้ระวังการเกิด brachial plexus injury จากนั้น suction ในปาก และจมูกทารก ยกเว้นมี meconium

สำหรับกรณีที่ทำการผ่าตัดผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้าสู่ระยะคลอด หรือทารกก่อนกำหนดที่ศีรษะยังไม่ได้เข้าสู่ true pelvis (head float) จะทำให้การคลอดผ่าน uterine incision โดยมือค่อนข้างยาก จึงแนะนำให้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด เช่น Piper’s forceps เป็นต้น

– การตัดสายสะดือ (Cord clamping)

จากการศึกษาพบว่า การ delay umbilical cord clamping มีประโยชน์สำหรับทารกคลอดก่อนกำหนดซึ่งจะช่วยเพิ่ม neonatal hemoglobin level แต่อย่างไรก็ตามก็มีความเสี่ยงที่ทารกจะเกิดภาวะ jaundice และต้องได้รับ phototherapy

– การทำคลอดรก (Placental extraction)

โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้วิธี spontaneous extraction โดยการทำ gentle cord traction แล้วให้ oxytocin เพื่อช่วยทำให้เกิดuterine contraction ขับให้รกออกมาซึ่งหากเปรียบเทียบกับการทำ manual extraction พบว่า manual extraction ทำให้เกิด postoperative endometritis มากกว่า และเสียเลือดมากกว่า(14)

หลังจากคลอดรกแล้ว เพื่อให้แน่ใจว่ารกถูกคลอดออกมาครบแล้ว ควรใช้ผ้ากอซเช็ดภายใน uterine cavity เพื่อนำเศษ membrane ของรกที่เหลือออกมาให้หมด อีกทั้งยังเป็นการกระตุ้นให้เกิด uterine contraction ได้อีกด้วย

สำหรับการทำ placental drainage ก็ไม่แนะนำให้ทำ เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลการศึกษาที่ชัดเจน(15)

– การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage)

หลักการคือทำให้เกิดการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอ เพื่อลดการเกิดเลือดออกหลังคลอด ซึ่งใช้วิธีการนวดมดลูก ร่วมกับการใช้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ

3. หัตถการระหว่างการปิดช่องท้อง (Procedures during closure)

– การยกมดลูกขึ้นมาเย็บนอกช่องท้อง (Uterine exteriorization)

มีข้อมูลการศึกษาว่า การเย็บซ่อมแซมมดลูกด้านในช่องท้อง หรือด้านนอกช่องท้อง ไม่ได้มีข้อดีหรือข้อเสียที่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องการเสียเลือด, การคลื่นไส้อาเจียนระหว่างการผ่าตัด(16) แต่การยกมดลูกมาเย็บนอกมดลูกพบว่าใช้เวลาผ่าตัดได้น้อยกว่า(17) และมีการทำงานของลำไส้เร็วกว่า(16) อย่างไรก็ตาม สามารถเลือกทำวิธีใดก็ได้ ขึ้นอยู่กับความถนัดของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด

– การถ่างขยายปากมดลูก (Cervical dilatation)

จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ หรือการเสียเลือด เมื่อเทียบกับผุ้ป่วยที่ไม่ได้ทำ(18)

– การเย็บปิดมดลูก (Uterine closure)

การเลือกใช้ material suture ไม่ว่าจะเป็น chromic catgut หรือ delayed absorbable synthetic sutureเช่น Vicryl, polyglactin 910 ไม่มีความแตกต่างกันในผลลัพธ์ในการผ่าตัด(8)

วิธีการเย็บ โดยปกติจะใช้การเย็บแบบ two layer, continuous closure เพื่อหลีกเลี่ยงการเสียเลือดจากบริเวณ uterine incision โดยมักจะไม่ใช้ locking suture หากไม่มีการเสียเลือดจากเส้นเลือดแดง (arterial bleeding)แต่อย่างไรก็ตาม ก็มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการเย็บแบบ single layer และ double layer นั้นพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อ, ระยะเวลาในการผ่าตัด, อาการปวด, ความต้องการการเติมเลือด, ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และการให้นมบุตรส่วนในเรื่องความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกในท้องต่อไปยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน(19) ดังนั้นแพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเลือกวิธีใดก็ได้ และสำหรับหญิงที่ต้องการทำหมันหรือไม่ต้องการมีบุตรแล้วจึงไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดมดลูกด้วยวิธี double-layer uterine closure

สำหรับการเย็บรวมไปจนถึงชั้น endometrium นั้นมีการศึกษาว่า ผู้ป่วยที่ได้รับการเย็บแบบ all layersมีการเกิด defect ของการหายของแผลน้อยกว่าผู้ป่วยกลุ่มที่เย็บเฉพาะชั้น myometrium(20)ส่วนเรื่องผลต่อการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปนั้นยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ

– การล้างช่องท้อง (Abdominal irrigation)

จากการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการลดการติดเชื้อ หากได้รับ prophylactic preoperative antibiotic ระหว่างกลุ่มที่ล้างช่องท้องและไม่ได้ล้าง อีกทั้งการล้างช่องท้องยังมีผลทำให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ระหว่างการผ่าตัดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (21)

– การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal closure)

โดยปกติจะไม่ต้องทำการเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง เนื่องจากเยื่อบุช่องท้อง สามารถสร้างขึ้และเข้ามาเชื่อมติดกันได้เอง และไม่มีหลักฐานที่ยืนยันชัดเจนว่าการไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องจะเพิ่มการเกิดพังผืดเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่มีการเย็บปิด

– การเย็บปิดกล้ามเนื้อหน้าท้อง (Rectus muscles closure)

โดยทั่วไปเชื่อว่า rectus muscles นั้นจะสามารถติดกันได้เอง ดังนั้นการเย็บชั้นนี้จึงไม่มีความจำเป็น เนื่องจากทำให้เกิดอาการปวดหลังผ่าตัดมากขึ้น(3) แต่บางการศึกษาพบว่าการเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดการเกิดพังผืดได้ แต่ในการศึกษานั้นก็ไม่ได้ประเมินเรื่องอาการปวด และการเกิด hematoma(22)

– การเย็บปิดชั้น Fascia (Fascial closure)

ในขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในแง่ความแข็งแรงของแผล โดยขณะเย็บจะต้องไม่ดึงแรงเกินไป เพราจะทำให้เกิดการขาดเลือด ดังนั้นจึงควรใช้แรงแต่พอดีที่จำทำให้ fascia มาติดกัน โดยมีหลักการในการเย็บคือ(23, 24)

1. เย็บแบบ continuous non-locked technique โดยใช้ slowly absorbable suture เบอร์ 0 หรือ 1
2. ปักเข็มห่างจากขอบประมาณ 1 เซนติเมตร และระยะระหว่างฝีเข็มประมาณ 1 เซนติเมตร
3. ความยาวของ material suture เป็น 4 เท่าของแผล

– การเย็บปิดชั้นไขมันใต้ผิวหนัง

ยังไม่มีการศึกษาว่าการล้างชั้นไขมันก่อนการปิดจะช่วยลดการติดเชื้อได้ไปมากกว่าการให้ prophylactic preoperative antibiotic และมีการศึกษาว่าในผู้ป่วยที่มีชั้นไขมันหนาตั้งแต่ 2 เซนติเมตรขึ้นไป การเย็บโดยinterrupted suture โดยใช้ delayed absorbable suture มีประโยชน์ในแง่ของการลดการเกิดแผลแยก จากากรสะสมของ seroma(25, 26)

สำหรับการวางสายระบายพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของแผลผ่าตัดติดเชื้อ และการเกิดเลือด หรือน้ำเหลืองคั่งอยู่ภายใน(27)

– การเย็บปิดชั้นผิวหนัง (Skin closure)

ปัจจุบันแนะนำให้เย็บปิดผิวหนังโดยใช้วิธี subcuticular sutureมากกว่าการใช้ staple เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการเย็บปิดแบบใช้ staple เพิ่มอัตราการเกิดแผลแยก และแผลติดเชื้อ แต่ใช้เวลาในการเย็บน้อยกว่าการเย็บแบบ subcuticular suture เฉลี่ย 7 นาที แต่สำหรับเรื่องความสวยงาม, ความเจ็บปวด, และความพึงพอใจไม่แตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม(28)

เอกสารอ้างอิง

1. Wylie BJ, Gilbert S, Landon MB, Spong CY, Rouse DJ, Leveno KJ, et al. Comparison of transverse and vertical skin incision for emergency cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2010;115(6):1134-40.
2. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):CD004453.
3. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2013;209(4):294-306.
4. Holmgren G, Sjoholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for cesarean section: method description. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 1999;78(7):615-21.
5. Berthet J, Peresse JF, Rosier P, Racinet C. [Comparative study of Pfannenstiel’s incision and transverse abdominal incision in gynecologic and obstetric surgery]. Presse medicale. 1989;18(29):1431-3.
6. Giacalone PL, Daures JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B, Laffargue F. Pfannenstiel versus Maylard incision for cesarean delivery: A randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2002;99(5 Pt 1):745-50.
7. Kadir RA, Khan A, Wilcock F, Chapman L. Is inferior dissection of the rectus sheath necessary during Pfannenstiel incision for lower segment Caesarean section? A randomised controlled trial. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2006;128(1-2):262-6.
8. Group CC, Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, El Sheikh M, Farrell B, et al. Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial. Lancet. 2013;382(9888):234-48.
9. Kroon N, Reginald PW. Parietal peritoneal closure at caesarean section revisited. Journal of obstetrics and gynaecology : the journal of the Institute of Obstetrics and Gynaecology. 2007;27(2):159-60.
10. Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. Utility of the bladder flap at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2012;119(4):815-21.
11. Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Lieberman E. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. Obstetrics and gynecology. 1999;94(5 Pt 1):735-40.
12. Patterson LS, O’Connell CM, Baskett TF. Maternal and perinatal morbidity associated with classic and inverted T cesarean incisions. Obstetrics and gynecology. 2002;100(4):633-7.
13. Saad AF, Rahman M, Costantine MM, Saade GR. Blunt versus sharp uterine incision expansion during low transverse cesarean delivery: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(6):684 e1-11.
14. Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Methods of delivering the placenta at caesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(3):CD004737.
15. Leavitt BG, Huff DL, Bell LA, Thurnau GR. Placental drainage of fetal blood at cesarean delivery and feto maternal transfusion: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2007;110(3):608-11.
16. Zaphiratos V, George RB, Boyd JC, Habib AS. Uterine exteriorization compared with in situ repair for Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d’anesthesie. 2015;62(11):1209-20.
17. Coutinho IC, Ramos de Amorim MM, Katz L, Bandeira de Ferraz AA. Uterine exteriorization compared with in situ repair at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2008;111(3):639-47.
18. Liabsuetrakul T, Peeyananjarassri K. Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. The Cochrane database of systematic reviews. 2011(11):CD008019.
19. Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(5):453-60.
20. Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, Aygun M, Savan K. Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2006;124(1):32-6.
21. Viney R, Isaacs C, Chelmow D. Intra-abdominal irrigation at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstetrics and gynecology. 2012;119(6):1106-11.
22. Lyell DJ, Caughey AB, Hu E, Blumenfeld Y, El-Sayed YY, Daniels K. Rectus muscle and visceral peritoneum closure at cesarean delivery and intraabdominal adhesions. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;206(6):515 e1-5.
23. Diener MK, Voss S, Jensen K, Buchler MW, Seiler CM. Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Annals of surgery. 2010;251(5):843-56.
24. Ceydeli A, Rucinski J, Wise L. Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Current surgery. 2005;62(2):220-5.
25. Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of subcutaneous fat and wound disruption after cesarean delivery: a meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2004;103(5 Pt 1):974-80.
26. Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstetrics and gynecology. 1995;85(3):412-6.
27. Gates S, Anderson ER. Wound drainage for caesarean section. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;12:CD004549.
28. Mackeen AD, Schuster M, Berghella V. Suture versus staples for skin closure after cesarean: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(5):621 e1-10.