รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม

รกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption]

พญ.รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption or abruptio placentae] หมายถึงรกที่เกาะตำแหน่งปกติ[The normally implanted placenta] ลอกตัวก่อนที่ทารกจะคลอดออกมา(1) พบประมาณ 1%ของการตั้งครรภ์ โดย 2ใน3 เป็นชนิดที่รุนแรง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก (2) พบมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 24-26สัปดาห์ และเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดถึง 10%(3) จึงจัดเป็นภาวะเร่งด่วนทางสูติศาสตร์ ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

Pathogenesis

สาเหตุของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเส้นเลือด เช่นการหดรัดตัว [vasospasm]ของเส้นเลือด, Poor trophoblastic invasion, Inadequate remodeling of uterine circulation นอกจากนี้อาจเกิดตามหลัง Sheering force จากabdominal trauma หรือ Acute decompression of uterus เช่นในกรณี Rupture of membrane ในรายที่เป็นครรภ์แฝดหรือน้ำคร่ำเยอะ[Polyhydramnios](3) ทำให้เลือดออกระหว่างชั้นdecidua และ placenta ส่งผลต่อพื้นที่แลกเปลี่ยนแก้สและสารอาหารระหว่างมารดาและทารก ดังนั้นหากกระบวนการนี้ดำเนินต่อไปจะทำให้เกิดภาวะfetal hypoxiaและfetal deathในที่สุด เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่จะทำให้เสียเลือดและมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจนเสียชีวิตได้

ภาพที่1: แสดงชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด แบ่งตามพยาธิสภาพ[1]

ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถแบ่งออกได้หลายวิธี เช่น

แบ่งตามพยาธิสภาพ (ภาพที่1)

1. Concealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่ใต้ชั้นรก(internal hemorrhage)
2. Revealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด [external hemorrhage]

แบ่งตามระดับความรุนแรง

Class 0: ไม่มีอาการ [Asymptomatic]

วินิจฉัยหลังคลอด โดยจะพบ blood clot ที่รกด้านแม่

Class 1: ความรุนแรงน้อย [Mild]

• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีเพียงเล็กน้อย
• กดเจ็บที่มดลูกเล็กน้อย
• สัญญาณชีพของมารดาและทารกปกติ ไม่มีภาวะ fetal distress

Class 2: ความรุนแรงปานกลาง [Moderate]

• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบได้ปานกลาง
• กดเจ็บที่มดลูกชัดเจน มีการหดรัดตัวแบบ tetanic contraction
• สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
• มีภาวะfetal distress
• Hypofibrinogenemia

Class 3: ความรุนเรงมาก [Severe]

• ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง
• มดลูกหดเกร็งอย่างมาก
• มีภาวะช็อคของมารดา
• พบภาวะ hypofibrinogenemiaหรือcoagulopathy
• ทารกเสียชีวิต

Classification 0 หรือ 1 มักสัมพันธ์กับ partial, marginal separation

Classification 2 หรือ 3 สัมพันธ์กับ complete or central separation.

แบ่งตามตำแหน่งเลือดออก [ภาพที่2] (5)

ภาพที่ 2: แสดงตำแหน่งเลือดออกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด[5]

1. Retroplacental [A]: เลือดออกใต้ basal plate เกิดจากเส้นเลือดเล็กๆฉีดขาด จากการศึกษาพบว่า hematoma ขนาด 50mlขึ้นไปหรือการลอกตัวของรกมากกว่า50% สัมพันธ์กับ poor fetal outcome
2. Marginal subchorionic [B] : เลือดออกใต้ขอบ basal plate ทำให้ขอบรกยกขึ้นและขยายไปถึงใต้chorion
3. Preplacental [C] : พบได้น้อย และมักถูกจำกัดด้วยตำแหน่งของ umbilical cord
4. Intraplacenta [D]: เลือดออกบริเวณ intervillous space

แบ่งตามเวลาที่เกิด

1. Acute onset
2. Chronic onset

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยรกลอกตัวก่อนกำหนด อาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลัก อันได้แก่

• เลือดออกทางช่องคลอด :พบได้ 13-25%ของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
• อาการปวดท้อง
• กดเจ็บที่มดลูก [Uterine tenderness]
• การหดตัวต่อเนื่องของมดลูก [Tetanic contraction]
• ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารก ซึ่งเป็นอาการแสดงในช่วงต้นได้ เนื่องจากการลอกตัวของรกในช่วงแรก จะกระตุ้นการทำงานของ Catecholamine เกิดการหดรัดของเส้นเลือด ทำให้สำรองเอาเลือดจากรกและมดลูกซึ่งเป็นแหล่งหลักของทารก มาใช้กับอวัยวะสำคัญของมารดาคือ หัวใจและสมอง ส่งผลให้การเต้นของหัวใจทารกมีการเปลี่ยนแปลง(7)

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่มีอาการหรืออาการแสดงใดที่มีความจำเพาะกับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด อาจเลือกวิธีการอื่นเพื่อช่วยวินิจฉัย อีกทั้งบางครั้งอาจไม่เป็นไปตามทฤษฎี เช่น รกที่เกาะตำแหน่งด้านหลังหรือมีการลอกตัวไม่มาก อาจทำให้ไม่มีอาการปวดท้อง พบได้เพียงlow back pain หรือกรณีที่คิดถึงplacenta previa ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด อาจเป็น painful bleeding ถ้ามีlabor pain ในช่วงนั้น

การตรวจคัดกรอง

ในปัจจุบันยังไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ของ ความผิดปกติของ PAPP-A, AFP และInhibin-A จะเพิ่มความเสี่ยงของรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ยังไม่สามารถใช้คัดกรองได้ เนื่องจากมีความไวต่ำ(6)

การตรวจวินิจฉัยเพื่อประเมินความรุนแรง

เช่นเดียวกับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น เช่น D-dimer หรือ fibrinogen level เนื่องจากจะมีภาวะ intravascular coagulation และ fibrinolysis ทั่วร่างกาย ทำให้ไม่สามารถใช้ผลเลือดค่าใดค่าหนึ่งเพื่อวินิจฉัย

แต่สามารถเจาะเลือดดูค่าการแข็งตัวของเลือดและการตรวจนับเม็ดเลือดเพื่อประเมินความรุนแรง หรือใช้เปรียบเทียบการดำเนินโรคในกรณีที่สงสัยหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy[DIC] ดังแสดงในภาพที่ 3

Imaging

1. Ultrasound เป็นวิธีที่มีความไวต่ำ(8)ประมาณ 24% (1)เนื่องจากสีของเนื้อรกและเลือดที่ออกใหม่อาจแยกกันได้ยาก ไม่สามารถระบุตำแหน่งเลือดออกเล็ก ๆ อีกทั้งเลือดมักจะออกไปทางช่องคลอดมากกว่าอยู่บริเวณรอบรก แต่ภาพultrasoundที่บ่งชี้ลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้น มีความจำเพาะสูง [92-96%](5)มักเห็นเป็นก้อนเลือดซึ่งมีความเข้มของภาพหลายระดับตามเวลาของเลือดที่ออก อาจเห็นลักษณะที่เรียกว่า loss of placental-myometrial interface หรือเห็นขอบรกยกขึ้น นอกจากนี้ยังมีการตรวจด้วย probe ultrasound โดยใช้probe กดลงที่ตำแหน่งเลือดออก จะมีความนุ่มและยืดหยุ่นกว่าเนื้อรกปกติ เรียกว่า “Jello effect”

ภาพที่ 4 แสดง marginal subchorionic hemorrhage

Pitfall จากภาพ ultrasound ที่พบได้ เช่น focal myometrial contraction หรือ chorioangioma ซึ่งสามารถใช้doppler study ดูinternal flow ซึ่งจะไม่พบใน hematoma

2. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ มักเลือกใช้ในกรณี trauma มีความไวสูงเกือบ100% ความจำเพาะ 56-86% (5) ลักษณะที่พบได้ เช่น ขอบรกยกตัวขึ้น ก้อนเลือดทำมุมแหลมกับผนังมดลูก เป็นต้น

3.ภาพ MRI จัดว่าเป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูง ประมาณ100% มีประโยชน์สำหรับใช้แยกอายุของก้อนเลือด ซึ่งเป็นข้อได้เปรียบกว่าสองวิธีแรก แต่มีราคาแพง จึงไม่นิยมทำ

Complications

– Disseminated intravascular coagulation [DIC]

กลไกหลักเกิดจาก procoagulant consumption และส่งผลให้เกิด การกระตุ้น fibrinolysis ทำให้ ระดับของ fibrinogen และ D-dimer เพิ่มขึ้น มีความรุนแรงจนอาจถึงขั้นที่มารดาและทารกเสียชีวิตได้ ส่วนใหญ่มักเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดแบบ concealed type เนื่องจากความดันในโพรงมดลูกสูง ส่งผลให้ Tissue thromboplastin เข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ที่ไปเลี้ยงบริเวณImplantation site

เนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์คัดกรองภาวะDICที่ชัดเจน การตรวจพบการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติเช่น fibrinogen ที่ลดลง(บางการศึกษาแนะนำค่าที่ต่ำกว่า 250mg/dl (9) ) หรือ D-dimer ที่เพิ่มขึ้น ตามที่ได้กล่าวไปในภาพที่3 ช่วยบ่งชี้ภาวะDIC และใช้บอกความรุนแรงของโรคและprognosisของทารกได้ (10)

ภาพที่5 : แสดงกลไกการเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy Intrapartum anti-disseminated intravascular coagulation therapy leading to successful vaginal delivery following intrauterine fetal death caused by placental abruption: A case report – Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Therapeutic-strategy-for-placental-abruption-and-uterine-atony-FDP-fibrinogen_fig2_270000659 [accessed 8 Nov, 2019]

– Hypovolumic shock

สาเหตุของhypovolemic shock อาจเป็นทั้ง bleeding ช่วงก่อนหรือหลังคลอดก็ได้ ควรระวังอย่างมากในชนิด concealed type เนื่องจากประเมินปริมาณเลือดได้ยาก

ส่วนในช่วงหลังคลอด ภาวะรกลอกก่อนกำหนด และDIC อาจทำให้เกิด เลือดออกที่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ใต้ต่อ serosa เรียกว่า Couvelaire uterus(11) หรือ uteroplacental apoplexy มดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี[uterine atony] ส่งเสริมภาวะ postpartum hemorrhage และกลับมาสนับสนุนภาวะ DIC เกิดวนเป็นวงโคจรซ้ำ ทำให้อันตรายต่อมารดาและทารกมากขึ้น

ภาพที่ 6 : แสดง Couvelaire uterus[11]

– End organ injury

Acute kidney injury [AKI] : เกิดจากการรักษาภาวะตกเลือดช้าเกินไป แต่มักกลับมาเป็นปกติได้ถ้าได้รับสารน้ำ หรือส่วนประกอบของเลือดที่เหมาะสม

Pituitary failure/ Sheehan syndrome : ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่มักเกิดตามหลังภาวะตกเลือดที่รุนแรง ทำให้การสร้าง pituitary hormone ผิดปกติ อาการที่พบได้เช่น hypotension, tachycardia, hypoglycemia, lactation failure

Management

1. Resuscitation (12)

ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจไม่สัมพันธ์กับเลือดที่ออกจริง ควรอาศัยอาการและสัญญาณชีพเพื่อวางแผนการรักษา โดยมีหลักการคล้ายกับTrauma case ได้แก่

• Massive fluid therapy
• Infusion of albumin
• Hemostatic treatment เช่น intrauterine packing, bimanual compression, aortic compression
• Transfusion of blood component แนะนำให้สัดส่วน FFP : PRC = 1:1
• Close monitoring of vital signs and intravascular volume

2. Fetal cardiac activity assessment: อาจต้องอาศัยultrasoundช่วยระบุ เนื่องจาก external fetal monitoring อาจแสดง heart rate ของแม่ ในกรณีที่ทารกเสียชีวิตแล้ว

ภาพที่7: แสดงลักษณะของfetal monitor และ uterine hypertonus[1]

3. ช่องทางคลอด [Route of delivery] : ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดถือเป็นกรณีที่ควรยุติการตั้งครรภ์ และเป็นข้อห้ามในการยับยั้งการคลอด(1) โดยพิจารณาช่องทางคลอดตามภาวะของมารดาและทารก กล่าวคือ ถ้ามีภาวะที่ทารกเสี่ยงต่อการเสียชีวิต มารดาตกเลือดรุนแรง มีเลือดออกต่อเนื่อง หรือต้องใช้เวลานานในการคลอดทางช่องคลอด ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด แต่ควรเฝ้าระวัง consumptive coagulopathy ต้องเตรียมสารน้ำและส่วนประกอบเลือดให้พร้อม อีกทั้งช่องทางการประเมินปัญหาการะแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะ fibrinogen level

ในกรณีทารกเสียชีวิต ควรพิจารณาคลอดทางช่องคลอดเป็นวิธีแรก ยกเว้นในบางกรณี เช่น มีเลือดออกปริมาณมากอย่างต่อเนื่อง

การหดรัดตัวของมดลูกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มักเป็นลักษณะ hypertonic ทำให้การคลอดดำเนินไปอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตามหากuterine contraction ปกติ สามารถใช้ standard dose oxytocin เพื่อส่งเสริมcontraction ได้ ส่วนmisoprostol ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากมีside effect คือ tachysystole อาจเสี่ยงต่อมดลูกแตกได้

4. Expectant management

ภาวะรกลอกตัวนั้นอาจมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วจนทำให้ทารกเสียชีวิต แม้จะcontinue fetal monitor ก็ไม่สามารถรับรองความปลอดภัยของทารกได้ อีกทั้งการยืดอายุครรภ์แม้จะมีประโยชน์กับทารกในแง่ของการเจริญเติบโต แต่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดที่เกิดในอายุครรภ์น้อยอาจเป็นสาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือที่เรียกว่า chronic abruption-oligohydramnios sequence [CAOS] โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ 1. มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่ได้มีสาเหตุจากรกเกาะต่ำหรือสาเหตุอื่นที่ชัดเจน 2.มีหลักฐานว่าปริมาณน้ำคร่ำปกติก่อนวินิจฉัยภาวะ CAOS 3. ตรวจพบน้ำคร่ำน้อย Amniotic fluid index น้อยกว่า 5ซม.{Elliott, 1998 #35} ซึ่งมีผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดและได้รับผลจากภาวะน้ำคร่ำน้อย เช่น fetal growth restriction, chorioamnionitis, cord compression, fetal distress จึงควรประเมินความเสี่ยงอย่างระมัดระวัง

Conclusion

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจัดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนและครบถ้วนเพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารก โดยเฉพาะจากภาวะช็อคจากการตกเลือด และ Disseminated intravascular coagulation [DIC] วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลักอีกทั้งเป็นภาวะที่แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เพราะมีการดำเนินโรคที่รวดเร็ว พิจารณาช่องทางการคลอดตามภาวะความเสี่ยงของมารดาและทารก ถ้าหากสามารถวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว จะช่วยลด mortalityของทั้งมารดาและทารกได้(12)

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams obstetrics. 25 ed: McGraw-Hill Education; 2018.
2. Li Y, Tian Y, Liu N, Chen Y, Wu F. Analysis of 62 placental abruption cases: Risk factors and clinical outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(2):223-6.
3. Resnik R, Lockwood C, Moore T, Greene M, Copel J, Silver R. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8 ed2019 6th October 2018.
4. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):272 e1- e9.
5. Fadl SA, Linnau KF, Dighe MK. Placental abruption and hemorrhage-review of imaging appearance. Emerg Radiol. 2019;26(1):87-97.
6. Ananth CV, Wapner RJ, Ananth S, D’Alton ME, Vintzileos AM. First-Trimester and Second-Trimester Maternal Serum Biomarkers as Predictors of Placental Abruption. Obstet Gynecol. 2017;129(3):465-72.
7. Shoopala HM, Hall DR. Re-evaluation of abruptio placentae and other maternal complications during expectant management of early onset pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38-41.
8. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002;21(8):837-40.
9. Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Pre-delivery fibrinogen predicts adverse maternal or neonatal outcomes in patients with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(7):796-802.
10. Neiger R, Krohn HJ, Trofatter MO. Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental abruption. Tenn Med. 1997;90(10):403-5.
11. PS D, PU H, AS G. Couvelaire Uterus Due To Chronic Abruption With a Successful Pregnancy Outcome. JPGO. 2018;5.
12. Takeda J, Takeda S. Management of disseminated intravascular coagulation associated with placental abruption and measures to improve outcomes. Obstet Gynecol Sci. 2019;62(5):299-306.

ภาวะพัฒนาการทางเพศช้า (Delayed puberty)

พญ. รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. โอภาส เศรษฐบุตร

หมายถึงภาวะพัฒนาการทางเพศที่ไม่สมบูรณ์ หรือไม่มีพัฒนาการทางเพศในช่วงอายุเทียบกับ 95%ของเด็กเพศและวัยเดียวกัน อาจสังเกตได้จากภาวะไม่มีพัฒนาการของเต้านมในเด็กหญิงอายุ12ปี และไม่มีการเจริญเติบโตของอัณฑะในเด็กชายอายุ14ปี โดยระยะเวลาอาจแตกต่างกันไปตาม เชื้อชาติ สีผิว อีกทั้งสังคมและปัจจัยแวดล้อมล้วนมีผลกับภาวะพัฒนาการทางเพศและการพิจารณารักษาด้วย

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือความผิดปกติของการหลั่งGnRH จาก Hypothalamus สาเหตุอาจเกิดจาก physiologic variation คือภาวะ constitutional delay of growth or puberty หรือเกิดจาก functional defect เช่น chronic illness , malnutrition ซึ่งส่งผลให้มีการหลั่งGonadotropin [FSH,LH] ไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นให้มีการสร้าง steroidเพื่อไปกระตุ้นgonads ทำให้พัฒนาการทางเพศไม่สมบูรณ์นั่นเอง(1)

แบ่งออกเป็น3ประเภทตามการทำงานของ HPO axis

1. Hypergonadotropic hypogonadism [43%]

เป็นภาวะที่ต่อมใต้สมองทำงานปกติ แต่รังไข่ไม่ทำงาน [Primary ovarian failure] แบ่งตามKaryotypeเป็น

• Abnormal karyotype [26%]
  ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ 45,X หรือ Turner syndrome แต่อาจพบความผิดปกติของ chromosome X แบบอื่นอีก เช่น deletion, isochromosome, ring chromosome
• Normal karyotype [17%]
  • 46,XX [15%] สาเหตุอาจเกิดจากการได้รับเคมีบำบัด การฉายรังสี หรือไม่ทราบสาเหตุ
  • 46,XY [2%] ในกรณีที่มี chromosome Y จะมีความเสี่ยงต่อmalignancy ของเนื้อเยื่ออัณฑะ [20-30%] (2) เช่น gonadoblastoma 12% (3)จึงแนะนำให้gonadectomyทุกราย

2. Hypogonadotropic hypogonadism

เป็นภาวะที่มีความผิดปกติของHPO axis ตั้งแต่ต่อมใต้สมอง แบ่งออกเป็น 2ประเภท

• Reversible [18%]
  • Physiologic delay [10%]
  • Weight loss/anorexia [3%]
  • Prolactinoma [1.5%]
• Irreversible [13%]
  • GnRH deficiency [7%]
  • Hypopituitarism [2%]
  • Craniopharyngioma [1%]

3. Eugonadism [26%]

เกิดจากความผิดปกติอื่นนอกเหนือจาก HPO axis เช่น anatomical abnormality

• Mullerian agenesis [14%]
• Inappropriate positive feedback [7%]
• Vaginal septum [3%]
• Androgen insensitivity syndrome [1%]
• Imperforate hymen [0.5%]

การประเมินภาวะเข้าสู่วัยหนุ่มสาวช้า

ซักประวัติ:

• ระยะของการเข้าสู่วัยหนุ่มสาว (ไม่มี หรือ เริ่มและหยุดไปแล้ว)
• อาหาร ยา การออกกำลังกาย ภาวะเจ็บป่วย
• ประวัติครอบครัว ช่วงอายุที่เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวของพี่,พ่อแม่
• อาการของโรคอื่น เช่น hypothyroid, Inflammatory bowel disease
• อาการทางระบบประสาท เช่น visual disturbance, seizure, anosmia, dyskinesia

ตรวจร่างกาย:

• น้ำหนัก, ส่วนสูง , arm span
• Tanner stage
• Neurological exam ex: visual field, sensation
• midline defect ex: cleft lip/palate (สัมพันธ์กับKallman syndrome)
• Sign of chronic/other disease ex: hypothyroid, IBS, anorexia

ตรวจเพิ่มเติม:

FSH ,LH ,Estradiol เพื่อประเมิน HPO axis

• Hypergonadotropic hypogonadism
  • Karyotyping
• Hypogonadotropic hypogonadism
  • Prolactin level [Hyperprolactinemia]
  • พิจารณา MRI brain ทุกรายหากไม่มีสาเหตุชัดเจน เช่น ยา
  • TSH, FT4 [Hypothyroidism]
  • CBC,ESR,LFT ประเมินภาวะ chronic illness
  • DHEAS
  • MRI brain :mass lesion, olfactory bulb&tract [absent in Kallman syndrome]

แผนภูมิแสดงการตรวจหาสาเหตุของภาวะ Delayed puberty

Hypergonadotopic hypogonadism

– Turner syndrome

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะ hypergonadotropic hypogonadism incidence 1:2500 ของphenotypic female Prototype of karyotyping คือ 45,X แต่อาจพบ karyotype ชนิดอื่นดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นได้ ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติของการเติบโตตั้งแต่ในครรภ์ [IUGR] จนหลังคลอด แต่สติปัญญาปกติ ยกเว้นในกรณีที่มี small ring chromosome อาจเกี่ยวข้องกับภาวะ mental retardation ได้

Stigmata ของ Turner syndrome ได้แก่ short stature, low hair-line, pterigum colli, wide spread nipple, shield shaped thorax อาจพบร่วมกับ ความผิดปกติของระบบอื่น เช่น horseshoe kidney, thyroid disease, diabetes mellitus, autoimmune disease และมีความเสี่ยงต่อการเกิด aortic dissection เพิ่มมากกว่าคนปกติ 100เท่า และเสี่ยงต่อ ruptured aorta 2เท่าในคนตั้งครรภ์ จึงควรทำ MRI เพื่อประเมิน aorta ก่อนการตั้งครรภ์

Hypogonadotropic hypogonadism

Congenital isolated GnRH deficiency เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในภาวะนี้ เกิดจากความผิดปกติของ GnRH neuron migration ตั้งแต่ระยะembryoหรือmutationของ GnRH receptor หรือไม่ทราบสาเหตุ หากเกิดร่วมกับ midline defect, anosmia/hyposmia เรียกว่าเป็นภาวะ Kallman’s syndrome ซึ่งถ่ายทอดแบบ x-linkedเป็นส่วนใหญ่ และมักพบประวัติครอบครัวมีภาวะ delayed puberty ร่วมกับ urogenital tract anomalies, cleft lip/palate และsyndactyly การรักษาภาวะKallman’s syndrome หลักการคือ reassure และ psychosupport ส่วนhormone therapy พิจารณาให้ในผู้ป่วยอายุมากกว่า12ปี ที่ได้รับผลกระทบทางจิตใจจากภาวะ sexual maturatuion ที่ผิดปกติ

อาการแสดงในช่วงหลังpubertyมักนำมาด้วย infertility, impotent, azoospermia แต่พบสาเหตุจาก congenital isolated GnRH deficiency ได้น้อย มักเกิดจาก pituitary tumor หรือ inflammation of pituitary [Ex: sarcoidosis, hemochromatosis, autoimmune hypophysitis] ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ prolactinomas อาการแสดงคือ impotenceและandrogen deficiency

ภาวะ hypothyroidism เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่พบได้ จึงควรส่งตรวจTSH และ free T4 เพื่อประเมินด้วย โดยเฉพาะในรายที่ delayed bone age, slow growth velocity

สาเหตุอื่นๆที่พบได้น้อยอาจเกิดจากได้รับ GnRH analogs เช่น glucocorticoid, androgenและopiates หรือภาวะ chronic illness [ex: Diabetes mellitus] , brain injury/trauma , malnutrition และ infection

Eugonadism

– Mullerian agenesis [Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome]

คือภาวะที่อวัยวะสืบพันธุ์ไม่พัฒนา สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมที่ทำให้มี AMH overactivity พบใน adolescent และ young adult มักนำมาด้วยอาการไม่มีประจำเดือน(Primary amenorrhea) โดยมีลักษณะคือ 1.Absent vagina 2.Absent/hypoplastic uterus 3.Hypoplastic/normal fallopian tube และมีพัฒนาการของเต้านมและpubic hair ที่ปกติ อาจมีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ [Island of endometrium] ทำให้มี cyclic pain หรือ obstructed mens ได้ประมาณ10% นอกจากนี้ยังสามารถพบความผิดปกติร่วม ของอวัยวะอื่น เช่น hypoplastic ovary, inguinal hernia, urological anomaly, skeletal malformation

ข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อาจเพียงพอจะระบุภาวะผิดปกติได้ แต่จำเป็นต้องตรวจkaryotype ยืนยันว่าเป็น 46XX เนื่องจากภาวะmale pseudohermaphrodite อาจมีลักษณะความผิดปกติที่ใกล้เคียงกัน แต่มีkaryotype เป็น 46XY นอกจากนี้อาจตรวจหาความผิดปกติร่วมอื่น เช่น MRI pelvis, kidney ultrasound, spinal x-ray เมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น สงสัยว่ามี uterine remnant จึงพิจารณาส่ง MRI pelvis เป็นต้น

การรักษา Mullerian agenesis มีเป้าหมายเพื่อสร้าง functional vagina โดยวิธีที่เลือกใช้เบื้องต้นคือProgressive vaginal dilatation ในคนไข้ที่สมัครใจ ใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการใช้วิธีอื่น ควรแนะนำเป็นการผ่าตัดเพื่อสร้างช่องคลอด เช่น McIndoe procedure, Vecchietti procedure

– Transverse vaginal septum

เป็นภาวะที่canalization ของ vagina ไม่สมบูรณ์หรือ fused sinovaginal bulb ผู้ป่วยมักนำมาด้วยcyclic pain เมื่ออยู่ในช่วงของ menarche แยกจากimperforate hymen ด้วย Valsalva maneuver จะไม่มี distention ในขณะที่ imperforated hymen จะมี distention ที่vulva ไม่แนะนำให้ needle insertion เพื่อวินิจฉัย เนื่องจากอาจจะทำให้มี infection และกลายเป็นpyocolpos ได้ การส่งMRI อาจมีประโยชน์เพื่อช่วยประเมินตำแหน่งของseptum

การรักษาคือการระบายเลือดจากvagina เนื่องจากอาจมีretrograde mens และเกิดเป็นpelvic adhesion สำหรับส่วนของ atretic segment อาจพิจารณาvaginal graft

– Imperforate hymen

Hymen หรือ posterior wall of urogenital sinus มักเกิด spontaneous rupture ในช่วง perinatal period แต่ในรายที่ไม่เกิด rupture ทำให้มีการอุดตันของ vaginal outflow tract และเกิด retrograde mens ได้เช่นเดียวกันกับ transverse vaginal septum นำมาสู่ pelvic adhesion ได้

อาการแสดงและการตรวจร่างกายจะคล้ายกับ transverse vaginal septum คือเริ่มมีอาการในช่วงmenarche มีลักษณะของ cyclic pelvic and perineal pain บางรายที่มีcontent ค้างอยู่ปริมาณมากอาจทำให้เกิด urinary retention ได้

การรักษามีเป้าหมายเพื่อ ระบายเลือดที่ค้างอยู่ให้เร็วที่สุดเพื่อลดอาการปวด และpromote fertility โดยใช้วิธีกรีดระบายแบบ “Cruciate incision”

ภาพแสดงการกรีดระบายแบบ “Cruciate incision”

– Androgen insensitivity syndrome

1. complete type / testicular feminization / male pseudohermaphrodite

Female phenotype แต่chromosome เป็น 46XY เกิดจากความผิดปกติของ androgen receptor บน Xq ทำให้อวัยวะไม่ตอบสนองต่อ androgen มีผลให้การแสดงออกของเพศชายไม่สมบูรณ์ ในขณะที่ testis สามารถผลิต AMH และ testosterone ได้ปกติ

ผู้ป่วยจะมีการเจริญเติบโตปกติ ร่างกายเป็นeunuchoid body ลักษณะทางเพศที่ผิดปกติ เช่น ไม่มีpubic/axillary hair ลักษณะภายนอกเป็นอวัยวะเพศหญิงแต่ไม่สมบูรณ์คือ เป็น blind pouch vagina แต่ไม่มี uterusและcervix เนื่องจาก AMH ทำงานปกติ เต้านมใหญ่ แต่มีglandular tissue น้อย pale and small nipple and areola นอกจากนี้อาจพบ undescended testis และ inguinal hernia ร่วมด้วย

การรักษามุ่งเน้นเพื่อสร้างfunctional vagina และจัดการกับ cryptorchid testis เนื่องจากมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็น malignancy 22% และ neoplasia 52% จึงแนะนำให้gonadectomyทุกราย

2. Incomplete type

อาการแสดงเป็นไปตามช่วงอายุและมีความหลากหลายของระดับความรุนแรง

• Newborn : ambiguous genitalia
• Adult : Female phenotype with mild virilization of external genitalia
• Male phenotype with gynecomastia and perineoscrotal hypospadias

การวินิจฉัยที่น่าเชื่อถือมากที่สุด คือ การตรวจหา androgen receptor gene เทียบกับ DNA ของคนที่มีภาวะ androgen insensitivity ดังนั้นจึงสามารถตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้จาก amniocentesis / CVS

Reifenstein syndrome

ลักษณะ male phenotype with under-virilization อาการนำมักเป็นภาวะ infertile, Bifid scrotum และ perineoscrotal hypospadias

External genitalia มีความหลากหลาย อาจเป็นmicrophallus ไปจนถึง failure of scrotal fusion ส่วนinternal organ มีลักษณะเป็นเพศชายแต่ไม่สมบูรณ์ ไม่มีprostate อัณฑะพัฒนาไม่สมบูรณ์ อาจเป็น undescended testes, small testes มีภาวะ arrest of spermatogenesis ผู้ป่วยจะมี pubic and axillary hair ปกติ แต่ไม่มี chest/facial hair ร่วมกับมีภาวะ gynecomastiaด้วย

การรักษาเน้นการผ่าตัดเพื่อแก้ไข cryptorchid testes เพื่อลดการเกิดมะเร็งและส่งเสริมtesticular function ส่วนภาวะ gynecomastia มีความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้นเล็กน้อย พิจารณาผ่าตัดเมื่อมีรูปร่างผิดปกติหรือรบกวนชีวิตประจำวัน

Treatment of androgen insensitivity syndrome

ความสำคัญของการรักษาอยู่ที่ gender assignment โดยพิจารณาจาก size of phallus และการผ่าตัด penile urethra รวมไปถึงการเลี้ยงดูที่ผู้ป่วยได้รับ

ในกลุ่มที่มีอวัยวะเพศหญิงและได้รับการเลี้ยงดูแบบเด็กผู้หญิง ให้การรักษาโดยestrogen therapy หลังจากที่ gonadectomy หรือในช่วงที่เข้าสู่puberty โดยพิจารณาอายุที่เริ่มให้ยาและขนาดของยาจากปัจจัยต่างๆเช่น growth velocity, bone age, target height สำหรับผู้ใหญ่ สามารถเริ่ม estrogen therapyทันที

กลุ่มผู้ป่วยชาย ช่วงวัยเด็กควรได้รับ DHT และ testosterone เพื่อส่งเสริม phallic growthในขณะที่กลุ่มadult อาจให้testosteroneเพื่อหวังผลเรื่อง masculinizationในบางเคส

Gonadectomy เพื่อหวังผลป้องกันการเกิดmalignancy โดยเลือกทำหลังจากเข้าสู่puberty ในกรณี complete type ส่วน incomplete type พิจารณาทำก่อนเข้าสู่ช่วงpubertyเพื่อป้องกันการเกิดvirilizationของ female phenotype

Psychosupport เป็นอีกการรักษาที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ต้องทำความเข้าใจในเพศของตนเอง โดยอาศัยความร่วมมือจาก แพทย์ ผู้ปกครอง นักจิตวิทยา เพื่อป้องกันภาวะอารมณ์ที่ผิดปกติจากความสับสนทางเพศ

สรุป

ภาวะDelayed puberty เป็นภาวะที่พัฒนาการทางเพศช้ากว่าปกติ สาเหตุมาจากความผิดปกติของ HPO axis [Gonadal failure] หรือ anatomical abnormality เช่น imperforated hymen, transverse vaginal septum เป็นต้น อาการนำมาอาจเป็น amenorrhea, abnormal secondary characteristic ไปจนถึงinfertility การรักษานอกจากจะแก้ไขสาเหตุแล้วยังต้องคำนึงถึงผลกระทบทางจิตใจของผู้ป่วย อีกทั้งต้องส่งเสริมภาวะเจริญพันธุ์ เพื่อให้สามารถมีภาวะพัฒนาการทางเพศที่ใกล้เคียงปกติมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Herman-Giddens ME SE, Wasserman RC, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings networkPediatrics 1997.
2. Leon Speroff MAF. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. Philadephia, USA2011.
3. Berek JS. Berek and Novaks Gynecology. 15th ed2012.

การตัดมดลูกระยะคลอด (peripartum hysterectomy)

รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ที่มาและความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญในการผ่าตัดคลอดบุตรที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตอย่างหนึ่งคือ ภาวะตกเลือด ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มดลูกไม่แข็งตัว รกเกาะแน่น และการติดเชื้อในมดลูก ทำให้หัตถการและเทคนิคในการรับมือกับภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้ถูกฝึกฝนและเน้นย้ำในความสำคัญต่อการเป็นสูติแพทย์ หัตถการการตัดมดลูกขณะผ่าตัดคลอดบุตรซึ่งอาจจัดได้ว่าเป็นทางเลือกสุดท้ายของสูติแพทย์ที่เลือกจะทำในภาวะฉุกเฉินจึงมีความสำคัญและมีประโยชน์ต่อการรักษาชีวิตของผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะหมายถึงการยุติความสามารถในการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติไปอย่างถาวรก็ตาม แต่ในบางครั้งการตัดมดลูกในระยะคลอด อาจเป็นหัตถการที่มีการวางแผนมาก่อนล่วงหน้าได้ เช่นในกรณีที่รกฝังตัวแน่น[Placenta accrete] ทำให้สามารถเตรียมการล่วงหน้าได้ และลด morbidity-mortality ของผู้ป่วยได้มากกว่าการผ่าตัดฉุกเฉิน(1)

อัตราการตัดมดลูกในระยะคลอดในประเทศสหรัฐอเมริกา คือ 1:1000 ส่วนในประเทศไทย คือ 1.1-2.0 :1000 (2)ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน (3)ดังนั้นการผ่าตัดคลอด [cesarean section]จึงควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม และทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหากพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

คำจำกัดความ

Peripartum hysterectomy คือการตัดมดลูกในระยะคลอด ทั้งการผ่าตัดคลอดและการคลอดทางช่องคลอด โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อยับยั้งภาวะตกเลือด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

1. การตัดมดลูกแบบฉุกเฉิน [Emergency cesarean hysterectomy]

• Morbidly adherent placenta
• Uncontrolled hemorrhage
• Severe uterine infection [Most common : Streptococcus pyogenes]

2. การตัดมดลูกที่มีการวางแผนล่วงหน้า [Elective cesarean hysterectomy]

Gynecologic disorder needed hysterectomy

General consideration

Physiologic change of anatomy

• มดลูก ปีกมดลูกที่มีขนาดใหญ่และเส้นเลือดที่ขยายมากขึ้น การผ่าตัดจึงจำเป็นที่จะต้องรวดเร็ว ใช้เวลาให้น้อยที่สุด เพื่อควบคุมปริมาณเลือด การclamp structure ต่างๆ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง และไม่ดึงรั้งจนเกินไป เพราะจะทำให้เกิด tissue injury ได้ง่ายกว่าปกติ
• กระเพาะปัสสาวะที่บวมมากขึ้นทำให้เลือดออกง่าย จึงควรtraction อย่างนุ่มนวล
• Ureter ที่บวมและขดงอ กว่าปกติ จำเป็นต้องได้รับการidentified ตลอดการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดurinary tract injury

Incision

สามารถกรีดแนวใดก็ได้เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการตัดมดลูกในภาวะฉุกเฉิน แต่ในกรณีที่คิดว่ามีความเสี่ยงที่จะต้องตัดมดลูกในระยะคลอด subumbilical midline vertical incision จะทำได้เร็ว และตัดผ่านเส้นเลือดน้อยกว่า อีกทั้งยังมีประโยชน์หากต้อง extend แผลผ่าตัดเพิ่ม

Position

Supine position ตามปกติได้ แต่กรณีที่มี bladder invasion จาก placenta อาจพิจารณา lithotomy เพื่อให้สะดวกต่อการทำ cystoscope

Suture

การผูก structure ต่างๆ แนะนำให้ใช้ double ligation โดยเริ่มจาก circumferential tie แล้วแนะนำให้ใช้ transfixing suture ทางด้าน distal เพื่อ hemostasis และป้องกัน suture ไม่ให้เลื่อนหลุดหลังจากฝ่อลงหลังคลอด

ชนิดของการผ่าตัด

1. Total hysterectomy
2. Subtotal/supracervical hysterectomy

การทำ subtotal hysterectomy เป็นประโยชน์ในการผ่าตัดต้องการความรวดเร็ว เพื่อยับยั้งการเสียเลือด รวมทั้งในกรณีที่มี adhesion ดึงรั้งมาก การทำtotal hysterectomy อาจจะยาก ใช้เวลานานและมีความเสี่ยงมากกว่า

ขั้นตอนการผ่าตัด(5, 6)

Cesarean delivery completion

หลังจากผ่าตัดคลอดทารกและรกเรียบร้อยแล้ว แผลผ่าตัดอาจใช้ towel clips จับขอบแผลให้ติดกัน 3-4 ตัว หรือ Pennington clamp นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการเย็บ running suture เพื่อหยุดเลือดก็ได้ แต่อาจจะเสียเวลามากกว่าการclamp เพื่อหยุดเลือด

ใช้ Kocher clamps clamp ห่างจากมดลูก 2-3cmและใช้clamp อีกอันclamp ที่ด้านติดมดลูก จากนั้นผูกและตัดแยก round ligament ออกจากกัน และแยก anterior,posterior leaf of broad ligament ขั้นตอนนี้จะรวบเอา Sampson artery ซึ่งวางขนานไปกับround ligamentด้วย จากนั้นผูกdistal pedicle โดย double ligated technique อาจใช้ suture identified หรือ traction distal pedicle เพื่อความสะดวกได้

เปิด posterior leaf of broad ligament บริเวณที่เป็น avascular area ใต้ต่อ fallopian tubes uteroovarian ligament และ ovarian artery โดยอาจใช้ blunt หรือ sharp technique

Clamp uteroovarian ligament และ fallopian tube ตัดและผูก double ligated ที่ด้าน lateral pedicle ส่วนด้านติดมดลูก ใช้ clamp เพื่อป้องกัน “back bleeding” ซึ่งหมายถึงblood flow จาก uterus และ collateral vessels [uterine branch of ovarian vessel]

แยก posterior leaf of the broad ligament ลงมาทางด้านล่าง ใกล้กับ uterosacral ligament

Clamp uterine artery จากนั้น ตัดและผูกด้านdistal ด้วย double ligated technique

Clamp cardinal ligament จากนั้นผูก และตัดแยก

ใช้กรรไกรตัดแยก bladder ออกจาก lower segment of uterus

ใช้curved clamp จับที่ด้าน lateral of posterior fornix ใต้ต่อcervix จากนั้นกรีดแยกมดลูกและ vaginal stump

Continuous lock suture เพื่อเย็บปิด vaginal stump

ภาวะแทรกซ้อน

1. Hemorrhage

ภาวะตกเลือด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ในการผ่าตัด cesarean hysterectomy ตำแหน่งที่มักเป็นจุดที่มีเลือดออกมาก คือ เส้นเลือดที่มดลูกและปีกมดลูก ซึ่งมักเกิดระหว่างการclampเส้นเลือดหรือการผูกไหม ดังนั้นการ clamp เส้นเลือดและอวัยวะต่างๆ อย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดขณะผ่าตัด รวมไปถึงหลังการผ่าตัด ซึ่งเกิดจาก เส้นเลือดที่เริ่มฝ่อ ทำให้ไหมที่ผูกอยู่เลื่อนหลุดได้ ในกรณีนี้อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ transfixing เพื่อป้องกันไม่ให้มี post-operative bleeding หรือ hematoma ที่ตำแหน่ง adnexal หรือ retroperitoneum ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะ life-threatening

2. Urinary tract injury

กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะเป็นอวัยวะถูกทำลายจากหัตถการตัดมดลูกโดยเฉพาะกรณีที่เป็นการตัดมดลูกฉุกเฉินเกิดขึ้นได้ตั้งแต่การclampเส้นเลือดและ ligament ไปจนถึงช่วงที่เย็บปิด vaginal cuff นอกจากนี้ bladder wall ที่ได้รับการบาดเจ็บอาจนำไปสู่ vesicovaginal fistula ได้ด้วย

3. Infection

การติดเชื้อจากการตัดมดลูกในระยะคลอดสามารถพบได้เหมือนกับการผ่าตัดมดลูกทางนรีเวชทั่วไป และพบได้มากกว่าในเคสemergency ตำแหน่งที่ติดเชื้อพบได้ตั้งแต่ตำแหน่ง Vaginal cuff cellulitis ,Vaginal cuff abscess , Infected hematoma และ Wound infection การรักษาการติดเชื้อควรเลือกใช้ broad-spectrum antibiotics เช่น gentamicin clindamycin ในกรณี abscess or hematoma อาจพิจารณา drainage หรือdelayed closureในเคสที่ดูมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพื่อลด wound dehiscent

การผ่าตัดและเทคนิคอื่นๆ

Salpingooophorectomy

3-5% ของผู้ป่วยที่ทำ peripartum hysterectomy ถูกพิจารณาทำ salpingooophorectomy เนื่องจากผลของการตั้งครรภ์ทำให้ ปีกมดลูกและเส้นเลือดขยายใหญ่มากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น ดังนั้นการตัดปีกมดลูกจึงอาจมีประโยชน์ในรายที่ควบคุมการตกเลือดได้ยาก ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะต้องทำ peripartum hysterectomy จึงควรจะ counseling การตัดปีกมดลูกและรังไข่ไว้ด้วยเสมอ

Delayed ligation technique

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ลดเวลาการผ่าตัด ในกรณีที่ต้องการความรวดเร็ว เพื่อควบคุมการเสียเลือด ทำได้โดยการclamp หนีบ pedicles ทั้ง6 ตำแหน่ง [2 round ligaments, 2 follopian tubes and uteroovarian ligaments, 2 uterine arteries] แล้วจึงกลับมาผูกไหมทีหลัง

Tourniquet technique

คือการรัด tourniquet ที่บริเวณ lower segment of uterus เพื่อหยุดเลือดที่มาจาก uterine artery แต่วิธีนี้จะไม่สามารถหยุดเลือดที่มาจาก ovarian arteries

หลังจาก complete cesarean delivery แล้ว ให้เปิดbroad ligament บริเวณ lower segment จากนั้นใช้ สายรัด อาจเป็น Penrose drain , rubber catheter หรือ plastic intravenous tubing รัดที่มดลูก โดยคล้องผ่านรูที่เปิดที่ broad ligament

เอกสารอ้างอิง

1. Bharti Sharma PS, Vanita Jain, Kajal Jain, Rashmi Bagga, Vanita Suri. Peripartum hysterectomy in a tertiary care hospital: Epidemiology and outcomes. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2017;33(3):324-8.
2. Akker tvd. Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis. ACOG. 2016;128:1281-94.
3. ,ın RK. Emergency peripartum hysterectomy. 2010:723-7.
4. Jin Rong GYaCY. Risk factors associated with emergency peripartum hysterectomy. Chinese Medical Journal. 2014:900-4.
5. Gilstrap Ca. operative obstetrics. 3rd ed2017.
6. Spong FGCKJLSLBJSDBLHBMCCY. Williams OBSTETRICS. United States: McGraw-Hill Education; 2018.