มนฤดี เตชะอินทร์

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น
Adolescent Pregnancy

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
รศ.พญ.พรรณี   ศิริวรรธนาภา

---

 คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น adolescents คือช่วงอายุ 15-19 ปี และ younger adolescents คือช่วงอายุ 10-14 ปี¹

 อุบัติการณ์

ในแต่ละปีมีสตรีวัยรุ่นคลอดบุตรทั่วโลกราว 14 ล้านคน โดยประมาณ 12.8 ล้านคน หรือมากกว่า 90% อยู่ในกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา²

อัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี เฉลี่ยทั่วโลกประมาณ 65 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย สูงสุดในกลุ่มประเทศแถบแอฟริกาใต้ บางประเทศในเอเชียใต้ และลาตินอเมริกา รองลงมาคือ ตะวันออกกลาง, แอฟริกาเหนือ, สหรัฐอเมริกา และยุโรปตะวันออก ส่วนประเทศที่มีอัตราคลอดในสตรีวัยรุ่นต่ำสุดคือ ประเทศแถบสแกนดิเนเวีย, สวิตเซอร์แลนด์, ญี่ปุ่น, เกาหลี และจีน¹

ภาพที่ 1 แผนภูมิแสดงอัตราคลอดเฉลี่ยต่อสตรีอายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ในแต่ละพื้นที่ (UNICEF, 1998)

โดยในปี 2010 สหรัฐอเมริกามีอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี คิดเป็น 34.3 รายต่อสตรีวัยรุ่น 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเรื่อยๆ³

ภาพที่ 2 กราฟแสดงอัตราคลอดในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี ในแต่ละปีของสหรัฐอเมริกา

 ที่มา: Chart prepared by the Congressional Research Service (CRS), based on data from the National Center for Health Statistics, Department of Health and Human Services (HHS)

 สถานการณ์ในประเทศไทย

จากข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากร้อยละ 10 ในปี พ.ศ.2544 เป็นร้อยละ 40 ในปี พ.ศ.2552 และเริ่มมีเพศสัมพันธ์อายุน้อยลงเรื่อยๆ^4,5

 ตารางที่ 1 ประสบการณ์การมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน		ปี (ร้อยละ)
		2548	2549	2550	2551	2552	2553
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2	ชาย	2.9	2.9	3.2	3.7	4.2	4.4
	หญิง	2.0	1.5	1.9	2.3	2.6	3.0
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 5	ชาย	17.7	21.0	21.2	24.1	24.7	25.9
	หญิง	8.7	12.2	12.9	14.7	13.9	15.5
ชั้น ปวช. ปีที่ 2	ชาย	37.5	36.2	40.2	43.0	44.0	46.6
	หญิง	29.7	28.2	34.1	36.5	37.4	41.0

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 2 อายุเฉลี่ยของการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกของนักเรียนในประเทศไทย

กลุ่มนักเรียน		ปีที่สำรวจ (อายุเฉลี่ยเป็นปี)
		2548	2549	2550	2551	2552
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่ 2	ชาย	13.2	13.0	13.1	13.0	12.9
	หญิง	13.1	13.0	13.4	13.0	13.0
ชั้น ปวช. ปีที่ 2	ชาย	15.5	15.5	15.5	15.3	15.1
	หญิง	15.9	15.7	16.0	15.6	15.5

ที่มา: สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

ตารางที่ 3  อัตราการตั้งครรภ์ของหญิงอายุ 15-19 ปี ต่อประชากรหญิง 15-19 ปี 1,000 คน

ปี พ.ศ.	การแท้งทุกประเภท	การเกิดไร้ชีพ	หญิงคลอด 15-19 ปี	รวมหญิงตั้งครรภ์ 15-19 ปี	หญิงอายุ 15-19 ปี ทั้งหมด	อัตรา : 1,000
2548	10,399	269	113,048	123,446	2,247,586	55.0
2549	11,149	370	112,509	123,658	2,265,800	54.7
2550	11,844	388	115,948	127,792	2,300,740	55.7
2551	11,788	337	118,921	130,709	2,329,702	56.3
2552	11,920	378	119,828	131,748	2,344,720	56.4
2553	11,734	401	120,012	132,147	2,356,637	56.1

ที่มา :      1. สำนักอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2. ข้อมูลหญิงตั้งครรภ์ อายุ 15-19 ปี (การคลอด การเกิดไร้ชีพ และการแท้ง) จากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ: ข้อมูลการแท้งรวบรวมได้เฉพาะผู้ที่มารับบริการในโรงพยาบาลของรัฐเท่านั้น

ภาพที่ 3 อัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี พ.ศ.2553 แยกตามจังหวัด

ตารางที่ 4 จังหวัดที่มีอัตราการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมากกว่า 70.0 ต่อวัยรุ่นหญิง 15-19 ปี 1,000 คน ปี 2553

อันดับที่	ชื่อจังหวัด	แม่คลอดอายุ 15-19 ปี รวม	แท้งทุกประเภท	การเกิดไร้ชีพ	จำนวนหญิงตั้งครรภ์	จำนวนผู้หญิงอายุ 15-19 ปี รวม	อัตราการตั้งครรภ์หญิงอายุ 15-19 ปี
1	นครนายก	930	28	–	958	8,786	109.0
2	ตาก	1,776	156	14	1,946	20,025	97.2
3	ระยอง	1,786	164	8	1,958	22,630	86.5
4	ชลบุรี	3,719	219	9	3,947	46,901	84.2
5	สมุทรสาคร	1,443	61	6	1,510	18,632	81.0
6	ประจวบคีรีขันธ์	1,308	120	4	1,432	17,930	79.9
7	กาญจนบุรี	1,956	140	1	2,097	28,766	72.9
8	สระบุรี	1,467	115	8	1,590	22,425	70.9
9	แม่ฮ่องสอน	635	57	1	693	9,864	70.3

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีความเสี่ยงมากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่หรือไม่?

ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ (Hypertensive disorders)

International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) ได้ให้คำจำกัดความของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ ว่า ระดับ diastolic blood pressure ³90 mmHg ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ส่วนครรภ์เป็นพิษคือภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการพบโปรตีนในปัสสาวะ จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ในวัยรุ่นไม่ได้แตกต่างกับในผู้ใหญ่ แต่บางรายงานพบว่ามีอุบัติการณ์ที่สูงขึ้น¹ สำหรับในประเทศไทยพบว่าอุบัติการณ์ของความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ของวัยรุ่นไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่^6-10

ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ในการตั้งครรภ์ปกติพบว่าปริมาตรของพลาสมาเพิ่มขึ้น ทำให้ความเข้มข้นของฮีโมโกลบิน และฮีมา-โตคริตลดลง เกิดภาวะโลหิตจางได้ องค์การอนามัยโลกให้คำจำกัดความของภาวะโลหิตจางในขณะตั้งครรภ์เมื่อฮีโมโกลบินต่ำกว่า 11.0 g/dl ฮีมาโตคริตต่ำกว่า 31% ซึ่งในภาวะ hemodilution ฮีโมโกลบินอาจต่ำได้ถึง 10.4 g/dl ส่วนภาวะโลหิตจางรุนแรงนั้นคือฮีโมโกลบินต่ำกว่า 7.0 g/dl สำหรับในประเทศที่พัฒนาแล้วพบว่าอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเพิ่มขึ้นโดยมี relative risk ประมาณ 2 เท่าบางรายงานพบอุบัติการณ์ไม่ต่างกัน สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่าๆกัน แต่ความรุนแรงต่างกัน เนื่องจากในกลุ่มประเทศเหล่านี้ ภาวะโลหิตจางเป็นปัญหาสำคัญของหญิงตั้งครรภ์ในทุกกลุ่มอายุ ซึ่งสาเหตุเกิดจากภาวะทุพโภชนาการ, การขาดธาตุเหล็ก และโฟเลต, มาลาเรีย, พยาธิ, โรคทางพันธุกรรม (Sickle cell anemia, Thalassemia) ซึ่งภาวะโลหิตจางสามารถรักษาได้ในช่วงของการฝากครรภ์ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักฝากครรภ์ช้า จึงทำให้พบอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางได้มากกว่า¹ ในประเทศไทยพบภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงขึ้นเล็กน้อย แต่มีบางรายงานพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน^6,8,10

มาลาเรีย¹

ในหญิงตั้งครรภ์พบปริมาณของเชื้อในกระแสเลือดและความรุนแรงของโรคมากกว่าสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่ามีการติดเชื้อที่รกได้ ซึ่งส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ท้องแรกมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่าหญิงตั้งครรภ์ท้องหลัง และเนื่องจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมารับการฝากครรภ์ได้ไม่เพียงพอ จึงทำให้การควบคุมโรคและการรักษาเป็นไปได้ไม่ดีเท่าที่ควร

การติดเชื้อเอชไอวี และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ

การติดเชื้อเอชไอวีมีความสำคัญในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกได้ ในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบอุบัติการณ์การถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารกในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตร 14-25% แต่สำหรับในรายที่ให้นมบุตรพบอุบัติการณ์ 13-42% แต่เมื่อได้มีการให้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์แล้วพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อในทารกลดลง ในสหรัฐอเมริกาพบว่าลดลงจาก 22.7% เป็น 3.3%¹

สำหรับในสตรีวัยรุ่นนั้น เนื่องจากเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ ทำให้มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี หรือโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้มากขึ้น จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่แตกต่างกับในผู้ใหญ่^9,10

 ภาวะขาดไอโอดีน (Iodine deficiency)¹

ภาวะขาดไอโอดีนทำให้เกิดความบกพร่องทางพัฒนาการทั้งทางด้านร่างกายและสติปัญญา ในช่วงตั้งครรภ์หากขาดไอโอดีนจะทำให้สมองของทารกถูกทำลาย ทำให้สติปัญญาบกพร่องและเกิดโรคทางระบบประสาทอื่นๆ ได้ องค์การอนามัยโลกจึงแนะนำให้มีการเสริมไอโอดีนให้กับหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกคน โดยเฉพาะในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีน

การเจริญเติบโตระหว่างตั้งครรภ์และกระดูกเชิงกรานเจริญไม่สมบูรณ์ (Growth during pregnancy and immaturity of the pelvic bone)¹

ในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยยังอาจมีการเจริญเติบโตทางด้านร่างกายได้ในขณะตั้งครรภ์ โดยอาจมีความสูงเพิ่มขึ้นได้ 2-16 เซนติเมตร นับตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกจนถึงหลังคลอด

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าช่วงที่ความสูงเพิ่มขึ้นมากที่สุด คือช่วงอายุ 12 ปี, ประจำเดือนครั้งแรก อายุ 13 ปี หลังจากนั้นยังมีการเจริญในด้านความสูงต่อไปจนกระทั่งหลังอายุ 15 ปี ในประเทศกำลังพัฒนา อายุเฉลี่ยของการมีประจำเดือนครั้งแรกคือ 14 ปี ซึ่งช้ากว่าในประเทศพัฒนาแล้ว และพบว่าการเจริญของช่องทางคลอดช้ากว่าการเจริญในด้านความสูง โดยจะเจริญหลังจากการมีประจำเดือนครั้งแรกไปแล้ว 1-2 ปี และยังเจริญต่อไปแม้ส่วนสูงจะคงที่แล้ว

จากการศึกษาในประเทศไนจีเรีย พบอุบัติการณ์ของเชิงกรานแคบ ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุน้อย คืออายุน้อยกว่า 16 ปี และส่วนสูงน้อยกว่า 150 เซนติเมตร แต่ในสหรัฐอเมริกา การศึกษาในสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 16 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มนี้น้อยกว่าในผู้ใหญ่ และอัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้ขึ้นกับอายุกระดูก

เชื่อว่าการเจริญของกระดูกเชิงกรานมีความแตกต่างกันในแต่ละพื้นที่ เนื่องจากความแตกต่างทางด้านสังคมและสภาพแวดล้อม ส่งผลให้อายุเมื่อมีประจำเดือนครั้งแรกต่างกันไป ยังผลให้ gynecologic age (ระยะเวลาตั้งแต่มีประจำเดือนครั้งแรกถึงอายุที่ตั้งครรภ์ครั้งแรก) แตกต่างกันออกไป โดยในกลุ่มที่มี gynecologic age ต่ำ การเจริญของกระดูกเชิงกรานจะยังไม่สมบูรณ์

การคลอดก่อนกำหนด (Preterm)

การคลอดก่อนกำหนดทำให้ทารกทุพพลภาพและเสียชีวิตได้ การคลอดก่อนกำหนดสามารถแบ่งตามสาเหตุได้เป็นสองกลุ่ม คือ สาเหตุจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ซึ่งในกลุ่มนี้อุบัติการณ์คลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ต่างจากในผู้ใหญ่ โดยในวัยรุ่นเกิดจากภาวะความดันโลหิตสูงและทารกในครรภ์โตช้า ส่วนในผู้ใหญ่เกิดจากรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด ส่วนสาเหตุในอีกกลุ่มหนึ่งเกิดจากการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเอง ในกลุ่มนี้พบอุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่า และอุบัติการณ์จะลดลงเรื่อยๆตามอายุที่เพิ่มขึ้น

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ในประเทศพัฒนาแล้วเกิดจากการถูกทารุณกรรม, การสูบบุหรี่และให้สารเสพติด, การฝากครรภ์ช้าหรือไม่ฝากครรภ์ ส่วนในประเทศที่กำลังพัฒนาเกิดจากการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ ปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องคือเชื้อชาติ พบการคลอดก่อนกำหนดในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาว รวมถึงการมี gynecologic age ที่น้อย (น้อยกว่า 2 ปี) พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักน้อย และการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น odd ratio 2.64 เท่า ทั้งนี้อาจเป็นเพราะอวัยวะของหญิงตั้งครรภ์ไม่สมบูรณ์ ทั้งในส่วนของมดลูกเองและการสร้างฮอร์โมนต่างๆ แต่สำหรับในครรภ์ถัดไปพบอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดลดลง¹ ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ^6,7,9,10

ทารกน้ำหนักน้อย (Low birth weight)

แบ่งเป็น low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 2,500 กรัม และ very low birth weight คือทารกน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม พบอุบัติการณ์ของทารกน้ำหนักตัวน้อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมากกว่าในผู้ใหญ่^1,6,8-10 โดยอุบัติการณ์มากขึ้นถ้าอายุน้อยลง^1,6 ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะคลอดก่อนกำหนด

Small for Gestational Age (SGA) infants หมายถึง ทารกที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 ของน้ำหนักแรกเกิดในอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าอุบัติการณ์ไม่ได้เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น แต่ปัจจัยที่มีผลกับการเกิด SGA คือ เชื้อชาติโดยพบมากในคนผิวดำ, การฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ, การศึกษาต่ำ และการสูบบุหรี่¹

การเลือกช่องทางคลอด (Mode of delivery)

ในประเทศพัฒนาแล้ว พบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นไม่ได้ต่างจากผู้ใหญ่ ในบางครั้งกลับน้อยกว่าด้วยซ้ำ เนื่องจากสูติแพทย์ส่วนใหญ่หลีกเลี่ยงที่จะทำให้เกิดแผลบริเวณมดลูกในสตรีอายุน้อย ร่วมกับในหญิงเหล่านี้ไม่ได้มีความต้องการที่จะเร่งให้สิ้นสุดการตั้งครรภ์โดยเร็ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดคลอดในวัยรุ่นส่วนใหญ่คือ ภาวะไม่สมส่วนกันระหว่างศีรษะทารกและกระดูกเชิงกราน (CPD) และเชิงกรานแคบ (contracted pelvis) นอกจากนี้ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นพบอุบัติการณ์ของการตัดแผลฝีเย็บน้อยกว่า ส่วนหัตถการทางสูติศาสตร์นั้นมีทั้งสูงกว่า ต่ำกว่า และไม่แตกต่างกัน พบว่ามีอัตราการชักนำการคลอดต่ำกว่า ระยะเวลาใน active phase สั้นกว่า ส่วนระยะเวลาในช่วง second stage ไม่แตกต่างกัน

ในประเทศกำลังพัฒนาพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นสูงกว่าในผู้ใหญ่ แต่มีบางการศึกษาที่พบว่าน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ โดยรวมแล้วพบอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มประเทศเหล่านี้น้อยกว่าในกลุ่มประเทศพัฒนาแล้ว โดยสาเหตุที่ต้องผ่าตัดเนื่องจาก obstructed labor และ prolong labor¹ สำหรับในประเทศไทยเองพบว่าอัตราการผ่าตัดคลอดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าอย่างมีนัยสำคัญ^7-10

การตายปริกำเนิด (Perinatal and infant mortality)

• Perinatal mortality หมายถึง การตายคลอดและการตายของทารกที่มีน้ำหนักตัวตั้งแต่ 500 กรัมขึ้นไปโดยนับถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด
• Infant mortality หมายถึง การตายของทารกในช่วง 1 ปีหลังคลอด
• พบอุบัติการณ์ของการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น โดยเฉพาะในรายที่การฝากครรภ์ไม่เพียงพอ และอยู่ในเขตเมืองหลวง เนื่องจากในกลุ่มนี้พบการคลอดก่อนกำหนด (อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์) มากขึ้น¹ ในประเทศไทยไม่พบความแตกต่างของอัตราตายปริกำเนิดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นเมื่อเทียบกับในผู้ใหญ่^8,10

มารดาทุพพลภาพและเสียชีวิต (Maternal morbidity and mortality)¹

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว โดยพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย ภาวะติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ โดยภาวะทุพพลภาพที่พบได้มากในประเทศกำลังพัฒนา คือ vesico-vaginal fistula และ recto-vaginal fistula ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด obstructed labor

 ปัญหาหลังคลอด¹

ด้านมารดา

ภาวะโลหิตจาง

เกิดจากการได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตไม่เพียงพอ โรคติดเชื้อต่างๆ เช่น วัณโรค โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี มาลาเรีย พยาธิปากขอ การเสียเลือด ซึ่งภาวะโลหิตจางนี้จะส่งผลให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอดได้มากขึ้น

โภชนาการ

ภาวะทุพโภชนาการพบว่าเป็นปัญหาในประเทศกำลังพัฒนา ซึ่งในผู้หญิงภาวะนี้น่าเป็นเป็นผลจากภาวะการเจริญพันธุ์ การเผาผลาญอย่างหนักในช่วงคลอด โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักจะได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ โดยในช่วงหลังคลอดปัญหาที่พบส่วนใหญ่ได้แก่ การได้รับพลังงานแคลอรี่ไม่เพียงพอ ขาดไอโอดีน, วิตามินเอ, ธาตุเหล็กและโฟเลต

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia and eclampsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษอาจถูกกระตุ้นได้มากในช่วงวันแรกหลังคลอด และพบว่าการชัก ครึ่งหนึ่งอาจเกิดหลังจากคลอด 3 วันไปแล้วได้ ซึ่งอุบัติการณ์ของภาวะเหล่านี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับอายุ แต่เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักจะตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะเหล่านี้ได้มากขึ้น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิด เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ในอนาคต ในสหรัฐอเมริกาพบว่า 30-50% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการตั้งครรภ์ซ้ำในระยะเวลา 24 เดือน ทั้งนี้เป็นผลจากการถูกกีดกันไม่ให้เข้าถึงการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากความเชื่อผิดๆ ที่ว่าสิ่งเหล่านี้จะส่งเสริมให้วัยรุ่นมีเพศสัมพันธ์มากขึ้น

ผลกระทบระยะยาว

การตั้งครรภ์ในสตรีวัยรุ่น ไม่ได้มีผลต่อชีวิตสมรสในอนาคต แต่พบการคลอดบุตรมากกว่าในหญิงทั่วไป โดยเฉพาะในวัยรุ่นอายุน้อยจะพบช่วงเวลาระหว่างการตั้งครรภ์แต่ละครั้งสั้นกว่า มักจะพบในกลุ่มที่ระดับการศึกษาต่ำ เศรษฐสถานะต่ำ ซึ่งการคลอดบุตรในช่วงอายุที่ยังไม่พร้อมจะทำให้ยิ่งมีปัญหาทางเศรษฐกิจมากขึ้น ส่งผลถึงภาวะทางสังคมของบุตรในอนาคตด้วยเช่นกัน และหากคู่สมรสมีอายุน้อยด้วยแล้วฐานะของครอบครัวนั้นก็จะยิ่งยากจนกว่า

 ด้านทารก

    การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย

ทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ หรือน้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,500 กรัม มีภาวะทุพพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น โดยในประเทศพัฒนาแล้ว เด็กกลุ่มนี้จะถูกดูแลใน NICU ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมาก และมารดาของทารกกลุ่มนี้จะเผชิญกับภาวะเครียดและซึมเศร้า และหลังจากที่เด็กเหล่านี้กลับบ้านไปก็ยังคงต้องได้รับการดูแลที่มากกว่าปกติ

การติดเชื้อบาดทะยัก

การติดเชื้อบาดทะยักมักเกิดขึ้นในช่วงคลอดและหลังคลอด เกิดจากการได้รับวัคซีนที่ไม่เพียงพอ ซึ่งสามารถป้องกันได้โดยจัดกระบวนการคลอดที่สะอาดและการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก

      การให้นมบุตร

เนื่องจากสตรีวัยรุ่นมักมีความรู้เรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ค่อนข้างน้อย ทำให้ทารกในกลุ่มนี้ได้รับการเลี้ยงดูด้วยอาหารเสริม ซึ่งเสี่ยงต่อการติดเชื้อและภาวะทุพโภชนาการ อันจะทำให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารกได้

         ผลกระทบระยะยาว

ทารกที่เกิดจากหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ยากจนมักมีภาวะทางโภชนาการที่ต่ำ ส่งผลต่อพัฒนาการทางด้านจิตสังคม อีกทั้งมารดาในกลุ่มนี้ยังมีปัญหาด้านพฤติกรรมด้วย

 การดูแลสตรีวัยรุ่นตั้งครรภ์¹

ระยะก่อนคลอด

ในอดีต การฝากครรภ์มุ่งเน้นที่จำนวนการมารับการฝากครรภ์ แต่ในปัจจุบันให้ความสำคัญในเรื่องเนื้อหาที่จะได้จากการฝากครรภ์ ทั้งเรื่องการตรวจคัดกรอง (ภาวะโลหิตจาง, ความดันโลหิตสูง, โปรตีนในปัสสาวะ) การนำเครื่องมือที่เหมาะสมมาใช้ในการตรวจคัดกรองและรักษาภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์ การให้คำปรึกษา ให้กำลังใจ ตอบข้อสงสัยต่างๆ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นให้แก่หญิงตั้งครรภ์ ซึ่งเนื้อหาของการฝากครรภ์ในหญิงวัยรุ่นไม่ได้ต่างจากของหญิงทั่วไป

หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นมักได้รับการฝากครรภ์ที่ไม่เพียงพอ เนื่องจากเริ่มฝากครรภ์ช้าหรือไม่เข้ารับการฝากครรภ์ เนื่องจากวัยรุ่นส่วนหนึ่งไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างของเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์กับประจำเดือนปกติได้, ปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย, ระยะเวลารอตรวจ, ขาดความเป็นส่วนตัว และทัศนคติด้านลบของเจ้าหน้าที่ อีกส่วนหนึ่งปฏิเสธว่าตนเองตั้งครรภ์ และพยายามปกปิดเรื่องนี้ไว้ และประมาณ 30-60% ของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์โดยการทำแท้ง

หลังจากที่หญิงวัยรุ่นเหล่านั้นได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์แล้ว ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือกทั้งโอกาสในการทำแท้งและการฝากครรภ์ต่อ ซึ่งการฝากครรภ์แต่เริ่มแรก คือตั้งแต่ไตรมาสแรก หรือช่วงต้นของไตรมาสที่สอง มีวัตถุประสงค์เพื่อกำหนดอายุครรภ์ที่ถูกต้อง ค้นหาและรักษาโรคหรือภาวะแทรกซ้อนต่างๆ

•  ภาวะความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์ เริ่มปรากฏในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบได้โดยการวัดความดันโลหิตเมื่อมารับการฝากครรภ์แต่ละครั้ง ซึ่งถ้าตรวจพบควรให้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป
• ภาวะโลหิตจาง สามารถตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์เช่นกัน องค์การอนามัยโลกแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกรายได้รับธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ในการรักษาภาวะโลหิตจางนั้น มีทั้งการรักษาโรคติดเชื้อ (มาลาเรีย, พยาธิ) การแก้ไขภาวะทุพโภชนาการ และการให้ธาตุเหล็กและโฟเลตเสริม ECPG (Essential Care Practice Guideline) แนะนำให้เจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลปฐมภูมิรักษาภาวะโลหิตจางระดับปานกลาง (Hb <11.0 g/dl) ในหญิงตั้งครรภ์ด้วยยาที่มีส่วนผสมของธาตุเหล็ก (60 mg ferrous sulphate) และโฟเลต (400 mcg folate) วันละ 2 เม็ด เป็นเวลา 3 เดือน ร่วมกับการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ สำหรับในรายที่มีภาวะโลหิตจางรุนแรง (Hb <7.0 g/dl) ให้ส่งต่อเพื่อเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
• มาลาเรีย มีความสำคัญในประเทศกำลังพัฒนาบางประเทศ โดยเฉพาะในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคสูง แนะนำให้มีการให้ยา sulfadoxine-pyrimethamine เพื่อป้องกันในหญิงตั้งครรภ์
• การคลอดก่อนกำหนด เป็นปัญหาที่สำคัญที่สุดในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ยังไม่พบวิธีการป้องกันภาวะนี้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่หากพบอาการแสดงของภาวะนี้ ควรให้รับการรักษาในโรงพยาบาลต่อไป

เมื่อหญิงวัยรุ่นเข้ารับการฝากครรภ์ ควรมีการคำนวณ gynecologic age เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการคลอด การวางแผนการคลอดจำเป็นต้องมีการพูดคุยและตัดสินใจตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก วางแผนเรื่องสถานที่คลอด, การเดินทาง, คนที่จะมาด้วย, จะคลอดเมื่อไหร่ (อาการนำคลอด) และสิ่งที่ต้องเตรียมมาด้วย ซึ่งในการฝากครรภ์แต่ละครั้งควรมีการทบทวนเรื่องแผนการคลอดซ้ำ เพราะอาจมีการปรับเปลี่ยนตามความเสี่ยงที่ตรวจพบระหว่างการฝากครรภ์ นอกจากนี้ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับสิ่งที่จะเกิดขึ้นในช่วงรอคลอดและระหว่างการคลอด เพื่อลดความวิตกกังวลของหญิงตั้งครรภ์เหล่านั้น

ระยะคลอด

การประเมินความเสี่ยงทางสูติกรรม

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนต้องเผชิญกับความเสี่ยงและควรได้รับการดูแลในช่วงคลอด โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่น มีประวัติตกเลือด, ความดันโลหิตสูง, ภาวะโลหิตจางรุนแรง, ครรภ์แฝด และการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งการประเมินความเสี่ยงจะทำให้สามารถวางแผนการดูแลที่เหมาะสมได้ โดยการประเมินความเสี่ยงนั้นเป็นกระบวนการต่อเนื่องตั้งแต่ช่วงตั้งครรภ์โดยการฝากครรภ์ที่มีการตรวจคัดกรองเป็นระยะ จนกระทั่งช่วงคลอดโดยอาศัย partograph มาช่วยประเมินในระยะนี้ด้วย

การคลอดในหญิงวัยรุ่นถือว่ามีความเสี่ยงสูงหรือไม่

จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ โดยความเสี่ยงหลักขึ้นอยู่กับพื้นฐานทางด้านสังคมและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งมักตรวจพบได้ในระหว่างการฝากครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ถึงแม้อุบัติการณ์ในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นจะไม่ได้มีมากกว่า แต่ถ้าหากตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูงรุนแรงหรือมีครรภ์เป็นพิษร่วมด้วย หญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ควรได้รับการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลและถือว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สำหรับภาวะโลหิตจางนั้นถึงแม้จะสามารถรักษาได้ในระหว่างการฝากครรภ์ แต่ถ้าหากตรวจพบได้ช้าก็จะทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในช่วงคลอด

การคลอดก่อนกำหนดถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลักที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่น ถือว่าไม่ได้ทำให้กระบวนการคลอดซับซ้อน แต่เพิ่มความเสี่ยงให้กับทารกทั้งในเรื่องการคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งการคลอดก่อนกำหนดนี้มักพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นที่ gynecologic age น้อยกว่า 2 ปี และในหญิงกลุ่มนี้มีความเสี่ยงในการเกิด obstructed labor ด้วย ทำให้ต้องได้รับการผ่าตัดคลอด หรือมีการใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มมากขึ้น

การดูแลในช่วงคลอด

ในระยะคลอด หญิงตั้งครรภ์ต้องการความเป็นส่วนตัว ต้องการเพื่อน ต้องการข้อมูลและคำอธิบายต่างๆ สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ควรให้การดูแลทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ทางด้านร่างกายโดยการเฝ้าติดตามการดำเนินการคลอด ติดตามภาวะของทารกในครรภ์ด้วยการฟังเสียงหัวใจของทารกเป็นระยะ ส่วนด้านจิตใจนั้นโดยการให้กำลังใจแก่หญิงตั้งครรภ์และญาติ ซึ่งการดูแลด้านจิตใจนี้ส่งผลให้ระยะเวลาคลอดสั้นลง ลดการให้ยาระงับอาการปวด ลดอัตราการเกิดภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด ลดการใช้หัตถการช่วยคลอด สำหรับหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นนั้นมักมีความรู้สึกโดดเดี่ยวและไม่มีความสุข ต้องการการดูแลด้านจิตใจที่มากกว่า การคลอดควรอยู่ในสถานพยาบาลที่อยู่รอบนอกมากที่สุดทำให้ผู้คลอดรู้สึกปลอดภัย อยู่ใกล้บ้านและวัฒนธรรมของหญิงเหล่านั้น

ระยะหลังคลอด

การดูแลหลังคลอดมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกัน ค้นหา และรักษาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ให้คำปรึกษาเรื่องการดูแลบุตรและการให้นมบุตร การคุมกำเนิด โภชนาการ และการสร้างภูมิคุ้มกัน

การให้นมบุตรควรเริ่มให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ แนะนำให้เริ่มตั้งแต่ชั่วโมงแรกหลังคลอด ซึ่งการให้นมบุตรนั้นควรมีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ในช่วงการฝากครรภ์ ร่วมกับการสังเกตและฝึกปฏิบัติในช่วงหลังคลอด แนะนำให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวเป็นเวลา 6 เดือน ส่วนการให้อาหารเสริมควรให้หลังจากนั้น โดยเลือกอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอและปลอดภัย ซึ่งระหว่างนี้ยังต้องให้นมบุตรควบคู่ไปด้วยเป็นเวลา 24 เดือนหลังคลอด

การคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่นอายุน้อยนั้นเป็นสิ่งที่เข้าถึงได้ยาก และขาดแรงจูงใจให้วัยรุ่นหันมาคุมกำเนิด วิธีคุมกำเนิดที่ถูกเลือกเป็นอันดับแรกคือการใช้ถุงยางอนามัย เนื่องจากวัยรุ่นมักจะมีเพศสัมพันธ์ไม่สม่ำเสมอ ร่วมกับการมีคู่นอนหลายคน นอกจากนั้นอาจใช้การคุมกำเนิดวิธีอื่นควบคู่ไปด้วย

สำหรับการคุมกำเนิดด้วยวิธี LAM (lactational amenorrhea method) เป็นการคุมกำเนิดในช่วง 6 เดือนแรกหลังคลอด ด้วยการให้นมบุตรอย่างเต็มที่ทั้งในเวลากลางวันและกลางคืน โดยไม่ให้อาหารเสริมอื่นๆแก่บุตร แต่ถ้าหากประจำเดือนกลับมาในช่วง 8 สัปดาห์หลังคลอดไปแล้วให้เริ่มใช้วิธีการคุมกำเนิดวิธีอื่น

ไม่แนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเนื่องจากมีผลต่อการสร้างน้ำนม แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว, ยาฉีดคุมกำเนิด หรือยาฝังคุมกำเนิด ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดนั้นไม่แนะนำให้เลือกใช้เป็นวิธีแรกเนื่องจากวัยรุ่นมักมีคู่นอนหลายคน ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และก่อให้เกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

 การป้องกัน และแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น แบ่งเป็น 3 ระดับ¹¹ ได้แก่

1. 1.การป้องกันระดับปฐมภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ครั้งแรก โดยการจัดการเรียนการสอนเพศศึกษารอบด้าน ในทุกกลุ่มอายุ ทั้งในและนอกระบบการศึกษา (รวมทั้งในคลินิกและชุมชน) เพื่อชะลอการมีเพศสัมพันธ์ การเข้าถึงถุงยางอนามัยและการคุมกำเนิด ฟรีหรือราคาถูก
2. 2.การป้องกันระดับทุติยภูมิ เป็นการป้องกันการตั้งครรภ์ซ้ำ โดยการให้คำปรึกษาด้านการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ และการทำงาน
3. 3.การป้องกันระดับตติยภูมิ เป็นการป้องกันปัญหาแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การคลอด และการทำแท้ง มีแผนงานที่ได้ผล คือ การเยี่ยมบ้านภายหลังคลอดโดยเจ้าหน้าที่สาธารณสุขและยาบาล เพื่อให้คำแนะนำการเลี้ยงดูบุตร การให้นมแม่ การติดตามพัฒนาการ โภชนาการ วัคซีนของเด็ก การให้การปรึกษาในการวางแผนครอบครัว การศึกษาต่อ การงาน และอื่นๆ ซึ่งแผนงานนี้มีผลดีต่อเด็กและมารดาวัยรุ่น นอกจากนี้เป็นการช่วยเหลือด้านทีอยู่อาศัยชั่วคราวระหว่างการตั้งครรภ์ คลอด และภายหลังคลอด โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากการละเมิดทางเพศ หรือวัยรุ่นที่มีปัญหาทางเศรษฐกิจ ปัญหาด้านสังคมจิตใจ การให้ความช่วยเหลือในเรื่องการอุปถัมภ์บุตร และการรับเป็นบุตรบุญธรรมกรณีไม่สามารถเลี้ยงดูบุตรได้

องค์การอนามัยโลกได้กำหนดแนวทางปฏิบัติ เรื่องการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรในวัยรุ่นกลุ่มประเทศกำลังพัฒนา¹² โดยมีเป้าหมายและแนวทางปฏิบัติ ดังนี้

1. 1.เพื่อลดการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.1.           สนับสนุนให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และผู้นำชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายห้ามการแต่งงานก่อนอายุ 18 ปี

1.2.           สร้างกระบวนการเพื่อเลื่อนการแต่งงานของหญิงวัยรุ่นจนกว่าจะอายุ 18 ปี โดยปรับเปลี่ยนบรรทัดฐานทางสังคม และให้ข้อมูลแก่หญิงวัยรุ่นและครอบครัว กระบวนการนี้ควรทำร่วมกับกระบวนการที่ควบคุมโดยรัฐ

1.3.           เพิ่มโอกาสทางการศึกษาให้แก่หญิงวัยรุ่น เพื่อเลื่อนการแต่งงานจนกระทั่งอายุ 18 ปี

1. 2.เพื่อสร้างความเข้าใจและสนับสนุนให้ลดการตั้งครรภ์ก่อนอายุ 20 ปี

2.1.           สนับสนุนการป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นแก่ผู้เกี่ยวข้อง ด้วยการจัดหาข้อมูล, ความรู้ด้านเพศศึกษาและสุขภาพ, สร้างทักษะการใช้ชีวิต, ให้คำปรึกษาและจัดหาบริการด้านการคุมกำเนิด และสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้ออำนวยต่อการป้องกันดังกล่าว

2.2.           พยายามให้หญิงวัยรุ่นอยู่ในโรงเรียนทั้งในระดับประถมศึกษาและมัธยมศึกษา

2.3.           เสนอวิธีการให้ความรู้ด้านเพศศึกษาและการคุมกำเนิดแก่วัยรุ่น เพื่อลดอัตราการตั้งครรภ์

2.4.           สนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

1. 3.เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ไม่พร้อม

3.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาลและผู้บริหารกำหนดนโยบายและกฎหมาย เพื่อให้วัยรุ่นได้มีโอกาสเข้าถึงข้อมูลและบริการด้านการคุมกำเนิดมากขึ้น

3.2.           โน้มน้าวให้สมาชิกในสังคมสนับสนุนการเข้าถึงการคุมกำเนิดของวัยรุ่น

3.3.           ให้ความรู้เรื่องการคุมกำเนิด โดยสอดแทรกในหลักสูตรเพศศึกษา เพื่อเพิ่มการคุมกำเนิดในวัยรุ่นให้มากขึ้น

3.4.           หากระบวนการเพื่อลดค่าใช้จ่ายด้านการคุมกำเนิดสำหรับวัยรุ่น

1. 4.เพื่อลดการละเมิดทางเพศในวัยรุ่น

4.1.           กระตุ้นให้ผู้นำรัฐบาล ผู้บริหาร และชุมชน กำหนดและบังคับใช้กฎหมายและนโยบายลงโทษผู้กระทำผิด

4.2.           ปรับปรุงความสามารถของหญิงวัยรุ่นให้ต่อต้านการละเมิดทางเพศ และสามารถรับความช่วยเหลือหากถูกละเมิดทางเพศได้

4.2.1.       ให้หญิงเหล่านั้นเกิดความเชื่อมั่นในตัวเอง

4.2.2.       พัฒนาทักษะการใช้ชีวิต เช่น การสื่อสาร การต่อรอง

4.2.3.       ปรับปรุงการติดต่อกับเครือข่ายทางสังคม และการเข้าถึงความช่วยเหลือทางสังคม

4.3.           กระบวนการดังกล่าวข้างต้นควรทำควบคู่กับการสร้างบรรทัดฐานทางสังคมไม่ให้อภัยผู้ทำความผิด

4.4.           ให้ผู้ชายมีส่วนร่วมในการประเมินบรรทัดฐานเรื่องเพศและพฤติกรรม ที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดทางเพศและความรุนแรง

1. 5.เพื่อลดการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยในวัยรุ่น

5.1.           กำหนดกฎหมายและนโยบายให้วัยรุ่นสามารถรับบริการทำแท้งที่ปลอดภัยได้ และให้ข้อมูลเกี่ยวกับ

5.1.1.       อันตรายจากการยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย

5.1.2.       บริการทำแท้งที่ปลอดภัยและถูกกฎหมาย

5.1.3.       สามารถทำแท้งได้อย่างถูกกฎหมายในสถานการณ์ใด และที่ไหน

5.2.           ค้นหาและจัดการกับอุปสรรคต่อการเข้าถึงบริการการทำแท้งของวัยรุ่น

5.3.           สร้างความมั่นใจให้วัยรุ่นเข้ารับบริการทางการแพทย์หลังการทำแท้ง แม้ว่าการทำแท้งนั้นจะถูกกฎหมายหรือไม่ก็ตาม รวมถึงการรับข้อมูลและบริการเรื่องการคุมกำเนิดด้วย

1. 6.เพื่อเพิ่มการเข้ารับดูแลก่อนคลอด การคลอด และหลังคลอดจากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.1.           ให้ข้อมูลแก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นและผู้เกี่ยวข้อง ถึงความสำคัญของการเข้ารับการฝากครรภ์ การคลอด จากบุคลากรที่มีความชำนาญ

6.2.           ส่งเสริมการเตรียมความพร้อมให้แก่หญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นในเรื่องการคลอดและในภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์

 

สำหรับในประเทศไทย ได้มีความร่วมมือจากหลายหน่วยงานทั้งหน่วยงานราชการ องค์กรพัฒนาเอกชน ภาคประชาสังคมและหน่วยงานอื่นๆ ช่วยกันแก้ไขปัญหานี้⁴

1. 1.การดำเนินงานของหน่วยงานราชการ

1.1.           กระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์

1.1.1.       สำนักงานกิจการสตรีและสถาบันครอบครัว เป็นหน่วยประสานเพื่อจัดทำแผนปฏิบัติการร่วมกันระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อบูรณาการการทำงานร่วมกันระหว่างภาคส่วนต่างๆ อย่างต่อเนื่อง

1.1.2.       สำนักงานส่งเสริมสวัสดิภาพและพิทักษ์เด็ก เยาวชน ผู้ด้อยโอกาส และผู้สูงอายุ ดำเนินงานโครงการคาราวานเสริมสร้างเด็ก โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่องเพศศึกษาเพื่อเด็กและเยาวชน

1.2.           กระทรวงสาธารณสุข

1.2.1.       กองอนามัยการเจริญพันธุ์ กรมอนามัย

1.2.1.1.       กำหนดให้มีการติดตามแนวโน้มของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยถือแนวโน้มอัตราการคลอดของแม่วัยรุ่นเป็นตัวชี้วัดหนึ่งของงานอนามัยแม่และเด็กของสถานบริการสาธารณสุขทุกระดับของทุกจังหวัด

1.2.1.2.       ผลักดันให้งานอนามัยการเจริญพันธุ์ให้อยู่ในธรรมนูญสุขภาพแห่งชาติ ในพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 โดยมีสาระสำคัญในเรื่อง การลดโรคเอดส์ การลดการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น และการลดความรุนแรงทางเพศ

1.2.1.3.       ผลักดันนโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ. 2553-2557)⁵

1.2.1.3.1.        ยุทธศาสตร์การเสริมสร้างครอบครัวใหม่และเด็กรุ่นใหม่ให้เข้มแข็ง และมีคุณภาพ

1.2.1.3.2.        ยุทธศาสตร์ส่งเสริมให้คนทุกเพศทุกวัยมีพฤติกรรมอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่เหมาะสม

1.2.1.3.3.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริการอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศที่มีคุณภาพและประสิทธิภาพ

1.2.1.3.4.        ยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบบริหารจัดการงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศแบบบูรณาการ

1.2.1.3.5.        ยุทธศาสตร์การพัฒนากฎหมาย กฎ และระเบียบ เกี่ยวกับงานอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.1.3.6.        ยุทธศาสตร์การพัฒนา และการจัดการองค์ความรู้ เทคโนโลยีอนามัยการเจริญพันธุ์ และสุขภาพทางเพศ

1.2.2.       สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค: ติดตามแนวโน้มการมีเพศสัมพันธ์ของนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัยในกลุ่มนักเรียนนักศึกษา และรณรงค์การใช้ถุงยางอนามัย ร้อยละ 100

1.2.3.       สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด: ทุกจังหวัดและอำเภอมีคณะกรรมการอนามัยแม่และเด็ก (Mother and Child Health Board) ทำหน้าที่กำหนดเป้าหมาย วางแผน ประเมินผล และบูรณาการโครงการจากทุกภาคส่วน โดยมีโครงการหลัก คือ โครงการสายใยรักแห่งครอบครัว ในพระราชูปถัมภ์สมเด็จพระบรมอรสาธิราชฯ สยามมกุฎราชกุมาร และเป็นศูนย์ข้อมูลด้านอนามัยแม่และเด็กเพื่อผลสำเร็จลูกเกิดรอดแม่ปลอดภัย โดยกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายให้แม่มีบุตรเมื่ออายุต่ำกว่า 20 ปี ไม่เกินร้อยละ 10

1.3.           กระทรวงศึกษาธิการ

1.3.1.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการอาชีวศึกษา: การดำเนินการเมื่อพบปัญหาการตั้งครรภ์นั้น สถาบันจะเชิญผู้ปกครองของนักเรียนทั้งชายและหญิง มาปรึกษาหารือถึงการดำเนินการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น วิทยาลัยจะอนุญาตให้เด็กพักการเรียนไปก่อน แล้วจึงกลับมาเรียนใหม่ แต่ส่วนใหญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ ด้านการป้องกัน ได้จัดโครงการฝึกอบรมในเรื่องดังกล่าวให้แก่อาจารย์และนักศึกษาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งมีการจัดกิจกรรมให้นักศึกษาได้เรียนรู้ในการช่วยเหลือซึ่งกันและกัน โดยนำหลักสูตรการสอนเกี่ยวกับเพศศึกษาขององค์การ PATH เข้ามาจัดการเรียนการสอนในวิทยาลัยต่างๆ มีการร่วมมือกับกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ในการจัดให้มีอาจารย์ตรวจตราหอพัก หรือไปเยี่ยมนักศึกษาตามหอพักต่างๆ เนื่องจากในปัจจุบันปัญหานักศึกษาชายและหญิงอยู่ร่วมกันในหอพักเป็นปัญหาที่เกิดขึ้นกับวิทยาลัยทุกแห่งงต่อญ่เด็กจะไปทำแท้งมากกว่าปล่อยให้ตั้งครรภ์ หาที

1.3.2.       สำนักงานเลขาธิการคณะกรรมการการศึกษาขั้นพื้นฐาน:

1.3.2.1.       การแก้ไขปัญหาเมื่อพบว่าเด็กตั้งครรภ์ จะอนุญาตให้เด็กลาไปคลอดได้ตั้งแต่เริ่มมองเห็นการตั้งครรภ์ชัดเจน โดยจะใช้วิธีให้เด็กมาเอางานกลับไปทำที่บ้าน เพื่อป้องกันเด็กคนอื่นพบเห็นเพราะอาจเป็นตัวอย่างที่ไม่ดี เมื่อคลอดเสร็จแล้วอนุญาตให้กลับมาเรียนได้ ปัญหาคือ เด็กไม่กลับไปเรียนที่เดิม แต่ขอไปเรียนที่ใหม่แทน เพราะเกิดความรู้สึกอับอายเพื่อไม่กล้ากลับไปเรียนที่เดิม

1.3.2.2.       จัดทำหนังสือแนวทางการจัดกิจกรรมการเรียนรู้เพศศึกษา

1.3.2.3.       การจัดอบรมให้แก่ครูแนะแนว และครูพลศึกษาถึงการนำหลักสูตรดังกล่าวไปใช้

1.3.2.4.       การประสานความร่วมมือกับหน่วยงานต่างๆ

1.4.           กระทรวงวัฒนธรรม

1.4.1.       โครงการพัฒนาสื่อปลอดภัยและสร้างสรรค์

1.4.2.       โครงการเฝ้าระวังทางวัฒนธรรมและสร้างภูมิคุ้มกันทางสังคม

1.4.3.       โครงการสร้างเครือข่ายการเฝ้าระวังทางวัฒนาธรรม

1. 2.การดำเนินงานขององค์กรพัฒนาเอกชน

2.1.           องค์การแพธ (PATH) เป็นองค์กรเอกชนสาธารณะประโยชน์ มีสำนักงานใหญ่อยู่ที่ซีแอตเติล สหรัฐอเมริกา มีสำนักงานสาขา 20 แห่ง และมีโครงการในประเทศต่างๆ มากกว่า 90 ประเทศทั่วโลก ประเทศไทยเป็นประเทศหนึ่งที่มีสำนักงานสาขา ได้จัดหลักสูตรและกระบวนการเรียนรู้เพศศึกษารอบด้านสำหรับเยาวชนในสถานศึกษา (Comprehensive Sexuality Education)

2.2.           สมาคมส่งเสริมสถานภาพสตรีในพระอุปถัมภ์พระเจ้าวรวงศ์เธอพระองค์เจ้าโสมสวลี พระวรราชาทินัดดามาตุ

2.2.1.       บ้านพักฉุกเฉิน

2.2.2.       โครงการเพิ่มต้นทุนชีวิตให้แม่วัยใสและลูก

2.2.3.       โครงการเสริมทักษะชีวิตสำหรับนักเรียนมัธยมต้น

 

สรุป

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม ส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ทั้งต่อทารกและหญิงตั้งครรภ์เอง ดังนั้นจึงจำเป็นต้องป้องกันและหาทางแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดยอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่าย ทั้งตัววัยรุ่นเอง ครอบครัว สถานศึกษา บุคลากรทางการแพทย์ หน่วยงานของรัฐ และองค์กรเอกชนต่างๆ

 เอกสารอ้างอิง

1. Adolescent Pregnancy (Issues in Adolescent health and Development), World Health Organization 2004.
2. Pregnant adolescent: delivering on global promise of hope, World Health Organization 2006.
3. Carmen Solomon-Fears, Teenage Pregnancy Prevention: Statistic and Programs, Congressional Research Service, April 2012, 1-3.
4. รายงานการพิจารณาศึกษา เรื่อง ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น โดย คณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒิสภา, 4-5, 15-29.
5. นโยบายและยุทธศาสตร์การพัฒนาอนามัยการเจริญพันธุ์แห่งชาติ ฉบับที่ 1 (พ.ศ.2553-2557), กระทรวงสาธารณสุข
6. Prasitlumkum M. Risk of low birth weigth and adverse pregnancy outcomes in adolescent pregnancies at Chainat hospital. Thai J Obstet Gynaecol. April 2009; 17: 93-7.
7. พีระยุทธ สานุกูล, เพียงจิตต์ ธารไพรสาณฑ์. ผลการตั้งครรภ์และการคลอดของวัยรุ่น ในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัยที่ 6. Thai Pharm Health Sci J. 2008; 3(1): 97-102.
8. Isaranurug S, Mo-suwan L, Choprapawon C. Differences in socio-economic status, service, utilization, and pregnancy outcomes between teenage and adult mother. J Med Assoc Thai. 2006; 89(2): 145-51.
9. Watcharasseranee N, Pinchantra P, Piyawan S. The incidence and complications of teenage pregnancy at Chonburi hospital. J Med Assoc Thai. 2006; 89(suppl 4): s118-23.
10. Koravisarach E, Chairaj S, Tosang K, et al. Outcome of teenage pregnancy in Rajavithi hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93(1): 1-8.
11. เบญจพร ปัญญายง. การทบทวนความรู้ : การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น. พิมพ์ครั้งที่ 2 ธันวาคม พ.ศ.2553: กลุ่มที่ปรึกษากรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.
12. WHO guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive health outcomes among adolescents in developing countries. World Health Organization 2011.

 

Update in Management of

Abnormal Cervical Cancer Screening Tests

พญ.มนฤดี   เตชะอินทร์
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ.นพ.ฉลอง   ชีวเกรียงไกร

---

บทนำ

มะเร็งปากมดลูก เป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอับดับสองในสตรีไทย โดยมีแนวโน้มอัตราของผู้ป่วยรายใหม่ในแต่ละปีลดลงอย่างต่อเนื่อง¹ อันเป็นผลจากการรณรงค์ของกระทรวงสาธารณสุขที่ให้สตรีไทยที่มีอายุมากกว่า 35 ปี ขึ้นไป รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกระยะ 5 ปี²

 

                สิ่งสำคัญประการหนึ่งคือ การดูแลผู้ป่วยที่มีผลการคัดกรองผิดปกติอย่างถูกต้อง เพื่อค้นหาพยาธิสภาพระยะก่อนลุกลาม และให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

ความผิดปกติทางเซลล์วิทยาของเยื่อบุปากมดลูก

ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก จะรายงานผลตาม The 2001 Bethesda System ซึ่งได้ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อให้มีแนวทางในการดูแลรักษาเยื่อบุปากมดลูกผิดปกติที่ชัดเจนต่อไป³ การรายงานผลจะประกอบด้วยส่วนหลักๆ ได้แก่ Specimen Adequacy ซึ่งจะรายงานเป็น satisfactory หรือ unsatisfactory for evaluation และ Interpretation แบ่งเป็น Negative for Intraepithelial Lesion of Malignancy กับ Epithelial Cell Abnormalities ในที่นี้จะขอกล่าวรายละเอียดเฉพาะลักษณะเซลล์เยื่อบุปากมดลูกที่ผิดปกติเท่านั้น ความผิดปกติแบ่งได้เป็น

1. Squamous cell

1.1.      Atypical squamous cells (ASC)

1.1.1.    of undetermined significance (ASC-US)

1.1.2.    cannot exclude HSIL (ASC-H)

1.2.      Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) ได้แก่ human papillomavirus (HPV) infection และ mild dysplasia หรือ cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 1

1.3.      High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) ได้แก่ moderate dysplasia, severe dysplasia และ carcinoma in situ หรือ CIN 2 และ CIN 3

1.4.      Squamous cell carcinoma

2. Glandular cell

2.1.      Atypical glandular cells (AGC) โดยให้ระบุว่าเป็น endocervical, endometrial หรือ not otherwise specified (AGC-NOS)

2.2.      Atypical glandular cells, favor neoplastic (AGC-FN) ให้ระบุว่าเป็น endocervical หรือ not otherwise specified

2.3.      Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)

2.4.      Adenocarcinoma

 

การดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาผิดปกติ

ในปี 2006 สมาคมผู้เชี่ยวชาญ และองค์กรระดับนานาชาติต่างๆ ได้มีการประชุมเพื่อหาข้อตกลงร่วมกัน ในการปรับปรุงแนวทางการรักษาสตรีที่มีผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ⁴ โดยการนำของ the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ซึ่งได้แก้ไขจากแนวทางเดิมในปี 2001⁵ โดยอาศัยข้อมูลจากงานวิจัยที่ตีพิมพ์หลังปี 2000 รวมถึงการศึกษา ASCUS/LSIL Triage Study (ALTS)^6,7 และจากการใช้ HPV DNA testing ร่วมในการคัดกรองที่เพิ่มมากขึ้น โดยแยกตามผลเซลล์วิทยาที่ผิดปกติได้ ดังนี้

 

Atypical squamous cells (ASC)

แบ่งออกได้เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) และ atypical squamous cells, cannot exclude HSIL (ASC-H) โดยมีปัจจัยหลายๆ อย่างที่ต้องคำนึงถึง ในการดูแลสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC กล่าวคือ ASC เป็นความผิดปกติของเซลล์วิทยาที่มีความรุนแรงน้อยที่สุด^8-10 โดยมีอุบัติการณ์ในการกลายเป็นมะเร็งระยะลุกลามเพียง 0.1-0.2%^11,12 ซึ่งโอกาสที่จะพบรอยโรค CIN 2,3 มีประมาณ 5-17% โดยพบในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-H 24-94% ซึ่งมากกว่าสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US^13-16 ด้วยเหตุนี้จึงควรให้ความสำคัญต่อผลเซลล์วิทยา ASC-H เทียบเท่ากับ HSIL

ข้อมูลจาก ALTS และการศึกษาอื่นๆ ได้แสดงให้เห็นว่า การตรวจด้วยคอลโปสโคป 1 ครั้ง ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน และการตรวจทางเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพเพียงพอในการดูแลสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US^17-19

การเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา (liquid-based cytology) แล้วนำสิ่งส่งตรวจดังกล่าวมาตรวจหาเชื้อ HPV ภายหลังได้โดยไม่ต้องเรียกผู้ป่วยมาตรวจซ้ำอีก เรียกว่า “Reflex HPV DNA testing” วิธีการนี้ช่วยลดความจำเป็นของผู้ป่วยที่จะต้องเข้ารับการตรวจซ้ำ และลดจำนวนผู้ป่วยที่ต้องได้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคปได้ 40-60%^20,21

ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US พบว่า มีอุบัติการณ์การพบเชื้อ HPV แตกต่างกันตามอายุ โดยจะพบมากในหญิงอายุน้อย^15,22,23 แต่เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะกลายเป็นมะเร็ง จึงแนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV เฉพาะในกลุ่มสตรีที่มีอายุมากขึ้นเท่านั้น^23,33 สำหรับในกลุ่มสตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีผลเซลล์วิทยา ASC-US เคยมีการแนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในผู้ป่วยกลุ่มนี้ทุกรายเนื่องจากพบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV และรอยโรคขั้นสูงได้มากในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่จากการศึกษาล่าสุดพบอุบัติการณ์ของรอยโรคขั้นสูงและการติดเชื้อ HPV ที่ลดลง จึงแนะนำให้ทำการรักษาสตรีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำเช่นเดียวกับสตรีทั่วไป^24,25 และสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US พบว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะกลายเป็นมะเร็ง จึงไม่แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในช่วงก่อนคลอด²⁶

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

สามารถทำได้ 3 แนวทาง คือ

• การตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง

1. oหากผลตรวจติดตามพบเซลล์ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
2. oหากผลตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

• การตรวจหาเชื้อ HPV

1. oสตรีที่มีผลตรวจ HPV DNA negative ให้รับการตรวจทางเซลล์วิทยาซ้ำที่ 12 เดือน
2. oสตรีที่มีผลตรวจ HPV DNA positive ให้รับการดูแลเช่นเดียวกับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL และให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป

• การตรวจด้วยคอลโปสโคป

1. oการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน แนะนำในสตรีที่ไม่พบรอยโรคหรือผลการตรวจไม่เป็นที่น่าพอใจจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป แต่ก็สามารถทำได้ในกลุ่มที่เห็นรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone และการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ
2. oในรายที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN สามารถตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง และตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน

• หากผลตรวจติดตามพบเซลล์ผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้รับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
• หากผลตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

1. oในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

• ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุกปี

1. oหากผลการตรวจติดตามที่ 12 เดือน เป็น HSIL หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี
2. oหากผลการตรวจติดตามที่ 24 เดือน เป็น ASC-US หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีติดเชื้อ HIV และสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

• ให้ทำการดูแลรักษาสตรีกลุ่มนี้เช่นเดียวกับสตรีทั่วไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US

• ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า 20 ปี ให้ทำการดูแลรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ แต่สามารถยืดระยะเวลาการตรวจด้วยคอลโปสโคลปีจนกระทั่ง 6 สัปดาห์หลังคลอดได้
• หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่ผลเซลล์วิทยา ASC-H

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคป
• หากไม่พบรอยโรค CIN 2,3 ให้ตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง และตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน

1. oหากผลตรวจเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป หรือพบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
2. oหากผลตรวจเซลล์วิทยาปกติทั้งสองครั้ง และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

 Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา พบอุบัติการณ์ของ LSIL เพิ่มสูงขึ้น โดยในปี 2003 มีการรายงานผล LSIL จากการเก็บเซลล์ตัวอย่างในของเหลวเฉลี่ย 2.9%²⁷ พบการติดเชื้อ high-risk HPV ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL 76.6%²⁸ และพบรอยโรคขั้นสูงจากการตรวจด้วยคอลโปสโคป 12-16%^7,29,30 จากข้อมูลของ ALTS ความเสี่ยงของการพบรอยโรค CIN 2,3 ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL มีพอๆ กับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา ASC-US ที่พบการติดเชื้อ high-risk HPV³¹ ดังนั้นจึงสนับสนุนให้ทำการดูแลรักษาสตรีทั้งสองกลุ่มไปในแนวทางเดียวกัน จากการศึกษาไปข้างหน้าในสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL พบอัตราการกลับมาเป็นปกติได้สูง³² และพบว่าอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV และการพบรอยโรคขั้นสูงในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL ลดลงตามอายุ^33,34

 

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป)
• แนะนำให้ทำการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในสำหรับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ และไม่เห็นรอยโรค หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ แต่ก็สามารถทำได้ในกลุ่มที่เห็นรอยโรคอยู่ภายใน transformation zone และการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ
• ในรายที่ผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN 2,3 ให้ทำการตรวจหาเชื้อ high-risk HPV ที่ 12 เดือน และตรวจทางเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง

1. oหากไม่พบเชื้อ HPV หรือผลตรวจทางเซลล์วิทยาเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน ให้ทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ
2. oหากพบเชื้อ HPV หรือผลตรวจทางเซลล์วิทยาเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปอีกครั้ง

• ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุกปี

1. oหากผลการตรวจติดตามที่ 12 เดือน เป็น HSIL หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี
2. oหากผลการตรวจติดตามที่ 24 เดือน เป็น ASC-US หรือผิดปกติมากกว่า ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปี

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• ตรวจติดตามด้วยเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้ง ร่วมกับ Reflex HPV DNA testing

1. oหากไม่พบการติดเชื้อ HPV หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบ CIN ให้ทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำที่ 12 เดือน
2. oหากตรวจพบการติดเชื้อ HPV หรือผลเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
3. oหากผลเซลล์วิทยาเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา LSIL

• แนะนำให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ใช่วัยรุ่น
• หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์
• สามารถยืดระยะเวลาการตรวจด้วยคอลโปสโคลปจนกระทั่ง 6 สัปดาห์หลังคลอดได้
• หากตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วไม่พบรอยโรคขั้นสูง ให้ทำการตรวจติดตามหลังคลอดอีกครั้ง ไม่ควรทำการตรวจซ้ำในระหว่างการตั้งครรภ์

 

High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)

พบอัตราการรายงานผลเซลล์วิทยา HSIL เฉลี่ย 0.7%²⁷ โดยมีอัตราลดลงตามอายุ สตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะมีพยาธิสภาพของปากมดลูก จากการตรวจด้วยคอลโปสโคปพบรอยโรคขั้นสูง 53-66% และจากการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าพบรอยโรคขั้นสูง 84-97%^29,35,36 โดยประมาณ 2% ของสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL จะพบว่าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม³⁷ เนื่องจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปอาจไม่พบรอยโรคขั้นสูง จึงแนะนำให้ทำการวินิจฉัยด้วยการตัดปากมดลูกในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL^36,38,39 แต่ในกลุ่มสตรีอายุน้อย รอยโรค CIN 2,3 สามารถหายได้เอง^40,41

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

• สามารถให้การรักษาด้วยทำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคป (see-and-treat) หรือการตรวจด้วยคอลโปสโคปร่วมกับเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในได้ (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป)
• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ และผลชิ้นเนื้อไม่พบ CIN 2,3 สามารถทำการดูแลรักษาต่อ ดังนี้

1. oตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
2. oตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 2 ครั้งได้

• หากทำการตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคปร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาแล้ว ยังคงพบ HSIL ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
• หากทำการตรวจติดตามด้วยคอลโปสโคปร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาแล้ว ผลเป็นปกติ สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

1. oนำผลเซลล์วิทยา, ผลชิ้นเนื้อ และผลตรวจจากคอลโปสโคป มาพิจารณาอีกครั้ง หากมีการแก้ไขให้ดูแลรักษาตามผลการพิจารณาครั้งหลัง

• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย (ยกเว้นในประชากรบางกลุ่ม เช่น สตรีตั้งครรภ์)
• ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN 2,3 ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีวัยรุ่นที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL
• ไม่แนะนำการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าในสตรีวัยรุ่นหลังจากการตรวจด้วยคอลโปสโคปในครั้งแรก (see-and-treat)
• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปเป็นที่น่าพอใจ และผลชิ้นเนื้อจากการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในไม่พบความผิดปกติ ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำร่วมกับตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน 4 ครั้งได้

1. oหากระหว่างการตรวจติดตามพบรอยโรคขั้นสูง หรือผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL ในเวลา 1 ปี แนะนำให้ทำการตัดเนื้อเยื่อบางส่วนเพื่อตรวจวินิจฉัย
2. oหากผลเซลล์วิทยายังคงเป็น HSIL เป็นเวลา 2 ปี โดยตรวจไม่พบพยาธิสภาพ CIN 2,3 แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
3. oหากผลการตรวจติดตามเป็นปกติ 2 ครั้งติดต่อกัน สามารถทำการตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

• หากการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เป็นที่น่าพอใจ หรือการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านในพบ CIN แนะนำให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย
• ในรายที่ตรวจพบรอยโรค CIN 2,3 ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป

แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปในสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา HSIL
• สำหรับรอยโรคที่สงสัย CIN 2,3 หรือ มะเร็ง สามารถทำการตัดชิ้นเนื้อบางส่วนเพื่อการวินิจฉัยได้
• หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์
• หลีกเลี่ยงการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยในสตรีตั้งครรภ์ ยกเว้นในกรณีที่สงสัยมะเร็งระยะลุกลาม
• การตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา และการตรวจด้วยคอลโปสโคป ให้ทำหลังคลอด 6 สัปดาห์

 Atypical glandular cells (AGC) and adenocarcinoma in situ (AIS)

อัตราการรายงานผล AGC พบได้น้อย เฉลี่ยเพียง 0.4%²⁷ ถึงแม้ AGC จะมีสาเหตุจากพยาธิสภาพที่ไม่รุนแรง แต่จากการศึกษาล่าสุดพบว่า 9-38% ของสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC มีรอยโรคขั้นสูง และพบมะเร็งระยะลุกลามได้ 3-17%^42-45 โดยมะเร็งนรีเวชมักจะพบได้น้อยในสตรีที่อายุน้อยกว่า 35 ปี⁴² และการตั้งครรภ์ไม่ได้เปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่าง AGC กับ พยาธิสภาพทางนรีเวช

เนื่องจากความหลากหลายของพยาธิสภาพที่เกี่ยวข้องกับ AGC การประเมินจึงต้องอาศัยการตรวจหลายๆ อย่างร่วมกัน ได้แก่ การตรวจด้วยคอลโปสโคป, การเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน, การตรวจหาเชื้อ HPV และการตรวจเยื่อบุโพรงมดลูก^45,47 หากการตรวจเบื้องต้นไม่พบความผิดปกติอาจจำเป็นต้องทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยร่วมด้วยสำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-FN, AIS หรือ AGC เมื่อทำการตรวจเซลล์วิทยาซ้ำ⁵

ประมาณ 0.5-1.8% ของตัวอย่างเซลล์วิทยาปากมดลูกที่เก็บจากสตรีอายุ 40 ปี ขึ้นไปจะพบเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน เนื้อเยื่อเหล่านี้มักไม่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพที่สำคัญ⁴⁸ แต่ในสตรีวัยหมดประจำเดือน โดยเฉพาะในรายที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน พบอุบัติการณ์ของพยาธิสภาพที่สำคัญมากขึ้น⁴⁹

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC หรือ AIS

• ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปีร่วมกับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน ในสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC และ AIS
• ให้ทำการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มเติมในสตรีที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป แต่สำหรับสตรีที่อายุน้อยกว่า 35 ปี ให้ทำเฉพะในรายที่มีความในเสี่ยงที่จะเกิดพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ, ภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา atypical endometrial cells ให้ทำการเก็บตัวอย่างทั้งจากเยื่อบุปากมดลูกด้านใน และเยื่อบุโพรงมดลูก ส่วนการตรวจด้วยคอลโปสโคปนั้นอาจทำตั้งแต่ต้น หรือรอจนกว่าจะทราบผลชิ้นเนื้อก็ได้ หากไม่พบพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกจึงพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-NOS หากยังไม่ได้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจพร้อมกับการตรวจด้วยคอลโปสโคป
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-NOS ร่วมกับผลชิ้นเนื้อไม่พบ CIN หรือ glandular neoplasia

1. oหากพบการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้านี้ ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 6 เดือน
2. oหากไม่พบการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้านี้ ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยา ร่วมกับการตรวจหาเชื้อ HPV ที่ 12 เดือน

• หากผลการตรวจติดตามพบเซลล์วิทยาผิดปกติตั้งแต่ ASC-US ขึ้นไป หรือพบการติดเชื้อ high-risk HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปซ้ำ
• หากผลการตรวจติดตามเป็นปกติ สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

1. oหากไม่ทราบภาวะการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจติดตามด้วยการตรวจเซลล์วิทยาทุก 6 เดือน หากผลปกติ 4 ครั้งติดต่อกัน สามารถตรวจคัดกรองได้ตามปกติ

• หากผลชิ้นเนื้อพบ CIN แต่ไม่พบ glandular neoplasia ให้รับการดูแลรักษาตาม 2006 Consensus Guidelines for the Management of Cervical Intraepithelial Neoplasia ต่อไป
• สำหรับสตรีที่มีผลเซลล์วิทยา AGC-FN หรือ AIS หากตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วไม่พบรอยโรคระยะลุกลาม ให้ทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัย ร่วมกับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุปากมดลูกด้านใน

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเซลล์วิทยา AGC

• ให้ทำการดูแลรักษาเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยกเว้นการทำ endocervical curettage และการตัดชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก

การใช้ HPV DNA Testing ในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

เนื่องจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจเซลล์วิทยายังมีข้อจำกัดอยู่มาก ทำให้มีความสนใจที่จะใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ร่วมในการคัดกรอง⁵⁰ พบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV ได้มากในกลุ่มวัยรุ่น ซึ่งสามารถหายได้เอง ทำให้พบการติดเชื้อ HPV ลดลงตามอายุ⁵¹ ดังนั้นจึงควรใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเฉพาะในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป⁵²

พบว่า การใช้การตรวจหาเชื้อ HPV เพื่อหารอยโรคขั้นสูงในสตรีอายุ 35 ปีขึ้นไป มีความไว 95% และความเฉพาะเจาะจง 93% ส่วนการใช้การตรวจเซลล์วิทยาในการตรวจคัดกรอง มีความไว 60% และความเฉพาะเจาะจง 97% และเมื่อนำทั้งสองวิธีการมาใช้ร่วมกัน จะทำให้ความไวในการตรวจคัดกรองเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน โดยมีค่า negative predictive value ที่ 99-100%^53,54

สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติ และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV มีความเสี่ยงที่จะพบรอยโรคขั้นสูงน้อยกว่า 1 ใน 1000 และเมื่อติดตามต่อไปเป็นเวลา 10 ปี พบอัตราการกลายเป็นรอยโรคขั้นสูงที่ค่อนข้างต่ำ^55,56 มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า การตรวจคัดกรองด้วยการตรวจเซลล์วิทยาร่วมกับการตรวจหาการติดเชื้อ HPV ในสตรีอายุ 30 ปีขึ้นไป โดยการตรวจทุกระยะ 3 ปี มีประโยชน์เทียบเท่าหรือมากกว่าการตรวจเซลล์วิทยาแบบธรรมดาทุกปี⁵⁷ ดังนั้นสตรีที่มีผลเซลล์วิทยาปกติ และตรวจไม่พบการติดเชื้อ HPV จึงไม่จำเป็นต้องรับการตรวจคัดกรองซ้ำในเวลา 3 ปี

พบว่า 58% ของสตรีที่มีการติดเชื้อ HPV มีผลการตรวจเซลล์วิทยาที่ปกติ ซึ่งความเสี่ยงที่จะไม่สามารถตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่อาจซ้อนเร้นในสตรีกลุ่มนี้ค่อนข้างต่ำ อยู่ที่ประมาณ 2.4-5.1%^58-61 ร่วมกับการติดเชื้อ HPV นั้นสามารถหายได้เมื่อทำการตรวจติดตาม โดยหลังจากติดตามเป็นระยะเวลาเฉลี่ย 6 เดือน พบว่า 60% ของสตรีที่เคยตรวจพบการติดเชื้อ HPV ไม่พบการติดเชื้อเมื่อทำการตรวจซ้ำ⁶¹ จากข้อมูลเหล่านี้จึงให้สตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยาปกติ แต่ตรวจพบการติดเชื้อ HPV รับการตรวจทั้งสองซ้ำที่ 12 เดือน หากยังคงพบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปต่อไป แต่ถ้าตรวจไม่พบการติดเชื้อ ให้ทำการตรวจคัดกรองซ้ำที่ระยะ 3 ปี

 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย⁶²

• การตรวจซ้ำ (repeat screening)
  • ในกรณีตัวอย่างเซลล์ไม่เพียงพอ ไม่สามารถประเมินทางเซลล์วิทยาได้
  • การตรวจคัดกรองเป็นระยะๆ (recall for periodic screening)
    • ในกรณีผลเซลล์วิทยาปกติ ไม่พบเซลล์มะเร็ง
    • การรักษา (treat)
      • ในกรณีตรวจพบการติดเชื้อแบคทีเรีย เชื้อรา หรือเชื้อปรสิต
      • การตรวจซ้ำทุก 6 เดือน (repeat screening every 6 months)
        • ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-USและ LSIL

1. oถ้าผลเซลล์วิทยาปกติ 2 ครั้ง ให้ตรวจคัดกรองทุก 12 เดือน
2. oถ้าผลเซลล์วิทยาเป็น ASC-US หรือรุนแรงกว่า ให้ส่งตรวจด้วยคอลโปสโคป

• การส่งต่อเพื่อตรวจด้วยคอลโปสโคป (refer for colposcopy)
  • ในกรณีผลเซลล์วิทยาเป็น

1. oASC-US หรือ LSIL ที่พบการติดเชื้อ HPV หรือในรายที่มีโอกาสสูงที่จะไม่กลับมาตรวจติดตามได้ตามนัด
2. oASC-H, HSIL, squamous cell carcinoma, AGC, AIS และ adenocarcinoma

 

 

 

 

 

 

เอกสารอ้างอิง

1. National Cancer Institute, Department of Medical Services, Ministry ofPublic Health,Thailand. Hospital-Based Cancer Registry 2002-2010
2. สำนักพัฒนาวิชาการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการรักษาผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของปากมดลูก. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย 2547;9.
3. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001Bethesdasystem: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9.
4. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet Gynecol 2007;197:346-55.
5. Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytology abnormalities. JAMA 2002;287:2120-9.
6. Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1383-92
7. A randomized trial on the management of low-grade squamous intraepithelial lesion cytol0gy interpretations. ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1393-400.
8. Stoler MH, Schiffman M. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001;285:1500-5.
9. Confortini M, Carozzi F, Dalla Palma P, et al. Interlaboratory reproducibility of atypical squamous cells of undetermined significance report : a national survey. Cytopathology 2003;14:253-8
10. Gatscha RM, Abadi M, Babore S, Chhieng D, Miller MJ, Saifo PE. Smears diagnosed as ASCUS: interobserver variation and follow-up. Diagn Cytopathol 2001;25:138-40
11. Jones BA, Novis DA, Follow-up of abnormal gynecologic cytology: acollegeofAmericanpathologists Q-probes study of 16132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665-7.
12. LonkyNM, Sadeghi M, Tsadik GW, Petitti D. The clinical significance of the poor correlation of cervical dysplasia and cervical malignancy with referral cytologic results. Am J Obstet Gynecol 1999;181:560-6
13. Kobelin MH, Kobelin CG, Burke L, Lavin P, Niloff JM, Kim YB. Incidence and predictors of cervical dysplasia in patients with minimally abnormal Papanicolaou smears. Obstet Gynecol 1998;92:356-9.
14. Schoolland M, Sterrett GF, Knowles SA, Mitchell KM, Kurinczuk JJ. The “Inconclusive-possible high grade epithelial abnormality” category in Papanicolaou smear reporting. Cancer 1998;84:208-17.
15. ShermanME, Solomon D, Schiffman M. Qualification of ASCUS: a comparison of equivocal LSIL and equivocal HSIL cervical cytology in the ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS). Am J Clin Pathol 2001;116:386-94
16. Quddus MR, Sung CJ, Steinhoff MM,LauchlanSC, Singer DB, Hutchinson ML. Atypical squamous metaplastic cells. Cancer 2001;94:16-22.
17. Manos MM, Kinner WK, Hurley LB, et al. Identifying women with cervical neoplasia: using human papillomavirus DNA testing for equivocal Papanicolaou results. JAMA 1999;281:1605-10.
18. LonkyNM, Felix JC, Naidu YM, Wolde-Tsadik G. Triage of atypical squamous cells of undetermined significance with hybrid capture II: colposcopy and histologic human papillomavirus correlation. Obstet Gynecol 2003;101:481-9.
19. Bergeron C, Jeannel D, Poveda J, Cassonnet P, Orth G. Human papillomavirus testing in women with mild cytologic atypia. Obstet Gynecol 2000;95:821-7.
20. Kulasingam SL, Kim JJ,LawrenceWF, et al. Cost-effectiveness analysis based on the atypical squamous cells of undetermined significance/low-grade squamous intraepithelial lesion Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2006;98:92-100.
21. Kim JJ, Wright TC, Goldie SJ. Cost-effectiveness of alternative triage strategies for atypical squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002;287:2382-90.
22. Boardman LA, Stanko C, Weitzen S, Sung CJ. Atypical squamous cells of undetermined significance: human papillomavirus testing in adolescents. Obstet Gynecol 2005;105:741-6.
23. Eltoum IA, Chhieng DC, Roberson J, McMillon D, Partridge EE. Reflex human papilloma virus infection testing detects the same proportion of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 inyoung versus elderly women. Cancer 2005;105:194-8.
24. Massad LS, Schneider MF,WattsDH, et al. HPV testing for trige of HIV-infected women with Papanicolaou smears read as atypical squamous cells of uncertain significance. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:147-53.
25. Kirby TO, Allen ME,Alvarez RD, Hoesley CJ, Huh WK. High-risk human papillomavirus and cervical intraepithelial neoplasia at time of atypical squamous cells of undetermined significance cytologic results in a population with human immunodeficiency virus. J Low Genit Tract Dis 2004;8:298-303.
26. Dunn TS, Bajaj JE,StammCA, Beaty B. Management of the minimally abnormal Papanicolaou smear in pregnancy. J Low Genit Tract Dis 2001;5:133-7.
27. Davey DD, Neal MH, Wilbur DC, Colgan TJ, Styer PE, Mody DR. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in theCollegeofAmerican Pathologists Interlaboratory Comparison Programin Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004;128:1224-9.
28. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJ, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Chapter 9: clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses. Vaccine 2006;25(Suppl 3):S78-89.
29. Alvarez RD, Wtight TC. Effective cervical neoplasia detection with a novel optical detection system: a randomized trial. Gynecol Oncol 2007;104:281-9.
30. Chute DJ, Covell J, Pambuccian SE, Stelow EB. Cytologic-histologic correlation of screening and diagnostic Papanicolaou tests. Diagn Cytopathol 2006;34:503-6.
31. Cox JT, Schiffman M, Solomon D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1406-12.
32. MoscickiAB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelila lesions in young women. Lancet 2004;364:1678-83.
33. Sherman ME, Schiffman M, Cox JT, Group TA. Effects of age and HPV load on colposcopic triage: data from the ASCUS LSIL Triage Study (ALTS). J Natl Cancer Inst 2002;94:102-7.
34. Evans MF, Adamson CS, Papillo JL, St John TL, Leiman G, Cooper K. Distribution of human papillomavirus types in ThinPrep Papanicoloau tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes. Cancer 2006;106:1054-64.
35. Massad LS, Collins YC, Meyer PM. Biopsy correlates of abnormal cervical cytology classified using theBethesdasystem. Gynecol Oncol 2001;82:516-22.
36. Dunn TS, Burke M, Shwayder J. A ”see and treat” management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104-6.
37. Jones BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab Med 2000;124:672-81.
38. Holschneider CH, Ghosh K, Montz FJ. See-and-treat in the management of high-grade squamous intraepithelial lesions of the cervix: a resource utilization analysis. Obstet Gynecol 1999;94:377-85.
39. Numnum TM, Kirby TO, LeathCA3^rd, Huh WK,Alvarez RD, Straughn JM. A prospective evaluation of “see and treat” in women with HSIL Pap smear results: is this an appropriate strategy? J Low Genit Tract Dis 2005;9:2-6.
40. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998;02:727-35.
41. Peto J, Gilham C, Deacon J, et al. Cervical HPV infection and neoplasia in a large population-based prospective study: the Manchester cohort. Br J Cancer 2004;91:942-53.
42. Sharpless KE, Schnatz PF, Mandavilli S, Greene JF, Sorosky JI. Dysplasia associated with atypical glandular dells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2005;105:494-500.
43. DeSimone CP, Day ME, Tovar MM, Dietrich CS 3^rd, Eastham ML, Modesitt SC. Rate of pathology from atypical glandular dell Pap tests classified by the Bethesda 2001 nomenclature. Obstet Gynecol 2006;107:1285-91.
44. Tam KF, Cheung AN, Liu KL, et al. A retrospective review on atypical glandular cells of undetermined significance (AGUS) using the Bethesda 2001 classification. Gynecol Oncol 2003;91:603-7.
45. Derchain SF, Rabelo-Santos SH, Sarian LO, et al. Human papillomavirus DNA detection and histological finding in women referred for atypical glandular dells or adenocarcinoma in situ in their Pap smears. Gynecol Oncol 2004;95:618-23.
46. Diaz-Montes TP, Farinola MA, Zahurak ML, Bristow RE, Rosenthal DL. Clinical utility of atypical glandular cells (AGC) classification: cytohistologic comparison and relationship to HPV results. Gynecol Oncol 2006;104:366-71.
47. Krane JF, Lee KR, Sun D, Yuan L, Crum CP. Atypical glandular cells of undetermined significance. Outcome predictions based on human papillomavirus testing. Am J Clin Pathol 2004;121:87-92.
48. Greenspan DL, Cardillo M, Davey DD, Heller DS, Moriarty AT. Endometrial cells in cervical cytology: review of cytological features and clinical assessment. J Low Genit Tract Dis 2006;10:111-22.
49. Simsir A, Carter W, Elgert P, Cangiarella J. Reporting endometrial cells in women 40 years and older: assessing the clinical usefulness of Bethesda 2001. Am J Clin Pathol 2005;123:571-5.
50. Wright TCJr. HPV DNA testing for cervical cancer screening. Int J Gynecol Obstet 2006;95(Suppl 1):S239-46.
51. Dunne EF, Unger ER, Sternberg M, et al. Prevalence of HPV infection among females in theUnited States. JAMA 2007;297:813-9.
52. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002;52:342-62.
53. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119:1095-101.
54. ACOG practice bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol 2005;105:905-18.
55. Kjaer S, Hogdall E, Frederksen k, et al. The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk human papillomavirus-positive, cytologically normal women over a 10-year period. Cancer Res 2006;66:10630-6.
56. Khan MJ,CastlePE, Lorincz AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005;97:1072-9.
57. Goldie SJ, Kim JJ, Wright TC. Cost-effectiveness of human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening in women aged 30 years or more. Obstet Gynecol 2004;103:619-31.
58. Ronco G, Segnan N, Giogi-Rossi P, et al. Human papillomavirus testing and liquid-based cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial. J Natl Cancer inst 2006;96:765-74.
59. Bigras G, de Marval F. The probability for a Pap test to be abnormal is directly proportional to HPV viral load: results from a Swiss study comparing HPV testing and liquid-based cytology to detect cervical cancer precursors in 13,842 women. Br J Cancer 2005;93:575-81.
60. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, et al. Management of women who test positive for high-risk types of human papillomavirus : the HART study. Lancet 2003;362:1871-6.
61. Clavel C, Masure M, Bory JP, et al. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: as study of 7932 women. Br J Cancer 2001;89:1616-23.
62. คณะอนุกรรมการมะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรี และคณะกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ. แนวทางการดูแลรักษาสตรีตามผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยเซลล์วิทยา. สูตินรีแพทย์สัมพันธ์ 2549;15(5):20-3.