ปกรณ์ จักษุวัชร

การทำหมันหญิง (Female sterilization)

นพ.ปกรณ์ จักษุวัชร
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

---

การทำหมันหญิง คือเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร โดยการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน เพื่อป้องกันไม่ให้อสุจิเดินทางมาผสมกับไข่โดยมีหลากหลายเทคนิค เช่น การผูก รัด หนีบ หรือทำลาย ส่วนใดส่วนหนึ่งของท่อทำไข่ ซึ่งการทำหมันหญิงนี้ถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่นิยมวิธีหนึ่งในรายที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร

ช่วงเวลาที่ทำหมัน( Timing)

Post-partum sterilization  เป็นการทำหมันหลังคลอด ถือเป็นช่วงเวลาการทำหมันหญิงที่ทำมากที่สุด โดยสามารถทำได้พร้อมกับการผ่าตัดคลอด หรือทำภายหลังไม่กี่วันจากคลอดทางช่องคลอด โดยทั่วไปแนะนำให้ทำภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด(1) การทำมักนิยมทำเป็น mini-laparotomy เป็นส่วนใหญ่

Interval sterilization คือการทำหมัน ณ เวลาใดเวลาหนึ่งที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (หลังคลอดไปแล้วมากกว่า 6 สัปดาห์) หรือเรียกว่า “การทำหมันแห้ง” โดยสามารถทำได้หลายช่องทาง เช่นการทำผ่าน laparoscope , การทำแบบ laparotomy หรือการทำผ่าน hysteroscope โดยการเลือกนั้นต้องพิจารณาจากหลายปัจจัย(1)  ก่อนทำหัตถการควรสอบถามถึงความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ เช่นประจำเดือนรอบสุดท้าย การมีเพศสัมพันธ์ และควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ด้วย หากสงสัยว่าตั้งครรภ์ควรชะลอการทำหมันออกไปก่อน

Post-abortion sterilization  ทำได้หลังจากคลอดหรือขูดมดลูกทันที โดยสามารถเลือกทำได้หลายช่องทั้ง เช่นการทำผ่าน laparoscope , การทำแบบ laparotomy แต่ไม่แนะนำการทำแบบผ่าน hysteroscope หลังจากการแท้งที่น้อยกว่า 6 สัปดาห์

การแนะนำผู้ป่วยก่อนทำหมัน (Pre-operative counseling)

• ผู้หญิงที่จะทำหมันควรได้รับคำปรึกษาก่อนทำหมันทุกราย ถึงความคาดหวัง ข้อดีข้อเสียของการเลือกทำหมันแต่ละวิธี รวมถึงประเมินความแน่ใจที่จะคุมกำเนิดแบบถาวรหรือซักหาปัจจัยที่อาจส่งผลต่อการเปลี่ยนใจหรือการตัดสินใจผิดพลาดภายหลังหลังจากทำหมันไปแล้วด้วย
• ผู้หญิงที่ต้องการทำหมัน ควรทราบว่าการทำหมันไม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้100% ประสิทธิภาพของการทำหมันขึ้นอยู่กับแต่ละวิธิที่ทำ ซึ่งโดยเฉลี่ยพบการตั้งครรภ์หลังจากทำหมันได้ต่ำกว่าร้อยละ 1
• การทำหมันเป็นวิธีคุมกำเนิดแบบถาวร การผ่าตัดแก้หมัน(sterilization reversal) สามารถทำได้แต่ ค่อนข้างมีข้อจำกันและไม่ได้ประสบความสำเร็จในการแก้หมันทุกราย
• อธิบายข้อดีข้อเสียเปรียบเทียบกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆ ที่สามารถคุมกำเนิดได้ยาวนานเช่น การทำหมันชาย, การใช้กลุ่ม long acting reversible contraceptive methods (LARC) เช่น การใส่ห่วงคุมกำเนิด,การใช้ยาฝัง เป็นต้น
• ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)
• ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึก
• การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดที่ไม่สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ หากมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย ควรใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยทุกครั้ง

ความรู้สึกเสียใจภายหรือตัดสันใจผิดหลังจากทำหมัน (Sterilization regret)

หลังจากที่ทำหมันไปแล้ว มีผู้หญิงกลุ่มหนึ่งประมาณร้อยละ2-26 ที่รู้สึกตัดสินใจผิดพลาดต่อการทำหมัน โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดที่สำคัญที่สุดคือ ผู้หญิงที่ทำหมันตั้งแต่อายุน้อยๆ แต่ยังไม่มีตัวเลขอายุที่ชัดเจน และผู้หญิงในกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้ว ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้องเช่น ผู้หญิงผิวสี, สถานะการแต่งงาน, การทำหมันแบบ post-partum sterilization, ระยะห่างของการทำหมันจากลูกคนสุดท้องซึ่งพบได้บ่อยในผู้หญิงที่ทำในช่วงระยะเวลาสั้นกว่า, สิทธิการรักษา โดยพบมากกว่าในผู้หญิงที่ใช้สิทธิการทำหมันฟรี  ส่วนปัจจัยที่ไม่เกี่ยวข้อง เช่น post-abortion sterilization, จำนวนบุตร(parity) เมื่อติดตามไป 5 ปี พบว่าจำนวนบุตรหรือการไม่มีบุตร ไม่เป็นปัจจัยต่อการเกิดความรู้สึกเสียใจภายหลังจากการทำหมันหรือการต้องการแก้หมัน (2, 3)

ความล้มเหลวในการทำหมัน (Failure sterilization)

ตารางแสดงอัตราความล้มเหลวของการทำหมันแต่ละวิธี

Contraceptive method	Pregnancies per 1000 precedure
	1 to 2 years	3 to 5 years	7-12 years
Postpartum sterilization
Postpartion partial salpingectomy	1.2	6.3	7.5
Postpartu{TABULIZER-CARET-POSITION-MARK-F6ZX7E39DE6G}m titanium clip	17	–	–
Interval sterilization
Interval partial salpingectomy	7.3	15.1	20.1
Interval titanium clip	4	–
Silicone band	3	10	17.7
Electrosurgery	–	3.2	–
Hysteroscope sterilization(Essure)	–	2.5	–

(ดัดแปลงจาก Uptodate2015:Overview of female sterilization)

การทำหมันแบบผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscope female sterilization)

การทำหมันด้วยวิธี laparoscope ถือเป็นหัตถการที่ minimal invasive มักลงแผลที่หน้าท้องคล้ายกับการทำlaparoscope ในผู้ป่วยนรีเวชทั่วไป  สามารภทำได้ทั้ง การทำหมันหลังคลอด, การทำหมันหลังแท้ง แต่มักได้รับความนิยมมากกว่าใน interval sterilization โดยเฉพาะในประเทศที่เจริญแล้ว โดยมากกมัก ใช้ 2 port คือ umbilical port กับ midline suprapubic port หรือในบางที่ อาจใช้เป็น port เดี่ยว(single port) ภายหลังทำสามารถมีประสิทธิภาพคุมกำเนิดได้ทันที สามารถหยุดวิธีคุมกำเนิดที่ใช้มาก่อนหน้าได้ทันทีภายหลังจากการทำหมัน

เทคนิคการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน(Tubal occlusion techniques)

การทำให้ท่อนำไข่อุดตันในการผ่าตัดโดยใช้ laparoscope มีหลายวิธีด้วยกัน เทคนิคที่เลือกใช้มักขึ้นอยู่กับความพร้อมของเครื่องมือ ความถนัดและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดส่งกล้องเป็นหลัก ซึ่งประสิทธภาพในการคุมกำเนิดใกล้เคียงกัน คือ อัตราความล้มเหลวในการคุมกำเนิด  น้อยกว่า ร้อยละ 1

Electrosurgery การใช้จี้ไฟฟ้าทำลายท่อนำไข่ ปกติจะใช้เครื่องมือคือ Kleppinger bipolar electrosurgical grasping forceps จับ tubeไว้ ขั้นตอนการทำควรแน่ใจว่าสามารถจับท่อนำไข่ครอบคลุมตลอดความหนาของท่อนำไข่ และทำลายท่อนำไข่ได้อย่างสมบูรณ์  โดยใช้จี้ทำลายตลอดความยาวท่อนำไข่ส่วน mid-isthmus อย่างน้อย 3 เซนติเมตรซึ่งพบว่าอัตราการตั้งครรภ์ต่ำลงอยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.32 เมื่อเทียบกับการจี้ท่อนำไข่สั้นกว่า3เซนติเมตรพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 1.29(4)

 

รูปที่ 1 การใช้จี้ไฟฟ้าทำลายท่อนำไข่

 

Mechanical methods

Silicone band เป็น non-reactive silicone rubber ร่วมกับมี 5% barium sulfate เพื่อทำให้เกิดการถ่ายติดภาพรังสี การทำจะใช้เครื่องมือที่จำเพาะในการจับท่อนำไข่และรัด Silicone band เข้าไปบริเวณ mid-isthmusโดยที่ให้ loopของท่อนำไข่ยาวประมาณ 1.5 -2 เซนติเมตร

 

รูปที่ 2 การใช้ silicone band รัดท่อนำไข่

 

รูปที่ 3 การใช้ titanium clip หนีบท่อนำไข่  

 

 

      Titanium clip (Filshic clip) และ Spring clip (Lulka clip) การใช้ Titanium clip มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า โดยพบอัตราการตั้งครรภ์น้อยกว่า คือร้อยละ 0.97 เทียบกับการใช้ Spring clip ซึ่งพบอัตราการตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 2.81 (5)    

ภาวะแทรกซ้องจากการผ่าตัด Laparoscope sterilization (Complication of Laparoscope sterilization)

โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมักเป็นภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไปเช่นเดียวกับการผ่าตัด laparoscope โดยพบประมาณ ร้อยละ 0.9 เช่น  iatrogenic complication (hematoma, hemorrhage, accidental punctions/laceration)เกิดร้อยละ0.4 , major medical complication(acute myocardial infarction, stroke, pulmonary embolism, perioperatiev shock และrespiratory complication)เกิดขึ้นร้อยละ 0.1 และไม่มีรายงานการเสียชีวิตจากการทำ Laparoscope sterilization(6, 7)

Hysteroscopic sterilization

การทำหมันผ่านการทำhysteroscope เป็นวิธีการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำแบบผู้ป่วยนอกได้ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลโดยสามารถทำได้หลายวิธีเช่น การใช้ corrosive agents, Mechanical obstruction devices,  Destruction using thermal energy

ปัจจุบันวิธีที่ใช้กันมากที่สุดคือการใช้ Mechanical obstruction devices เรียกว่า micro-insert หรือ Essure ลักษณะเป็นแท่งเกลียว แกนในทำจาก stainless steel และpolyethylene terephthalate(PET)  แกนนอกทำด้วย nickel –titanium(nitinol)

 รูปที่ 4  แสดงตำแหน่งการใส่ และการเกิดพังผืดรอบ Essure

 การใส่เครื่องมือจะถูกใส่ผ่านทาง hysteroscope guidance เข้าไปบริเวณท่อนำไข่ส่วนต้น(proximal fallopian tube) หลังจากใส่ PET fiber จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด tissue growthรอบๆคลุมเครื่องมือไว้ ทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่

ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยการใส่Essure พบว่าใกล้เคียงกับการทำหมันด้วยวิธีอื่นๆ โดยพบอัตราการตั้งครรภ์เกิดขึ้นหลังจากทำหมัน ร้อยละ 0.1 โดยกลุ่มผู้หญิงที่ตั้งครรภ์มักเป็นกลุ่มที่ไม่ได้มาตรวจติดตามเพื่อยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่เป็นส่วนใหญ่
ร้อยละ 76 (8, 9)

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการทำ Hysteroscopic sterilization

ข้อบ่งชี้ คือ ต้องการทำหมันแบบถาวรและเลือกช่องทางการทำผ่าน hystroscope  ในบางครั้งอาจทำเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากจากการที่ท่อ นำไข่บวมน้ำ(hydrosalpinx)ในรายที่วางแผนทำเด็กหลอดแก้ว(in vitro fertilization)

ข้อบ่งห้าม

• ยังไม่แน่ใจว่าต้องการคุมกำเนิดแบบถาวรหรือไม่ เนื่องจากไม่สามารถผ่าตัดแก้หมันได้หรือทำได้ยาก
• กำลังตั้งครรภ์ หรือสงสัยว่าตั้งครรภ์
• ระยะหลังคลอดน้อยกว่า 6 สัปดาห์ (post-partum period)
• กำลังหรือพึงหายจากการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Active/recent pelvic infection)
• มีพยาธิสภาพที่ท่อนำไข่หรือมดลูก (tubal or uterine pathology) อาจทำให้กีดขวางการมองเห็น tubal ostia
• แพ้ contrast media หรือ แพ้ nickel

ข้อดีและข้อเสียของการใช้ hysteroscope sterilization

ข้อดี

• ไม่มีรอยแผลผ่าตัดที่บริเวณหน้าท้อง
• อาการปวดหลังผ่านตัดน้อยกว่าการทำหมันวิธีอื่น(10, 11)
• สามารถทำได้ในผู้หญิงที่มีประวัติมีพังผืดในอุ้งเชิงกรานมาก ยากต่อการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง
• เหมาะสมกับผู้หญิงที่มีโรคร่วมทางอยุรกรรม ที่อาจเสี่ยงสูงกว่าในการทำหมันที่ต้องใช้ยาดมสลบ เพราะไม่จำเป็นต้องใช้ยาดมสลบหรือสามารถใช้เป็น local anesthesia ได้เช่นการทำ paracervical block
•  ค่าใช้จ่ายถูกกว่าเมื่อเทียบกับ laparoscope sterilization

ข้อเสีย

• ยังคงต้องใช้วิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆต่อหลังจากทำหมันแล้วจนกระทั้งได้รับการยืนยันแล้วว่าท่อนำไข่มีการอุดตันที่สมบูรณ์ สำหรับผู้หญิงที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดอยู่ไม่จำเป็นต้องนำออกก่อนทำเพราะไม่รบกวนต่อการทำและไม่ส่งผลต่อการแปลผล hysterosalpinggogram(12)
• ต้องนัดผู้ป่วยกลับมาทำ hysterosalpinggogram หรือ imaging อื่นๆ เพิ่อยืนยันว่าท่อนำไข่มีการอุดตันที่สมบูรณ์
• มีโอกาศที่ท่อนำไข่ข้างใดข้างหนึ่งจะไม่เกิดการอุดตัน ทำให้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นหรือต้องกลับมาทำซ้ำครั้งที่สอง
• มีความเสียงต่อการเกิดการทะลุหรือการอยู่ผิดตำแหน่งของเครื่องมือซื่งอาจต้องนำไปสู่การผ่าตัดแก้ไข
• มีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นทำให้เกิดอาการปวดอุ้งเชินกรานเรื้อรังหรือทำให้อาการปวดอุ้งเชินกรานที่มีอยู่เป็นมากขึ้น
• หลังทำอาจมีข้อจำกัดในการใช้ electrosurgery ในการทำหัตถการในอุ้งเชินกราน เช่นการทำ endometrial ablation
• หากทำการตรวจ MRI อาจทำให้พบว่าเครื่องมือรบกวนการอ่านภาพได้ ควรแจ้งแพทย์ทุกครั้ง

ช่วงเวลาที่เหมาะสมและการเตรียมเยื่อบุโพร่งมดลูก

ความสำเร็จของการทำหมันโดยใช้ hysteroscope พบว่าปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือ สามารถมองเห็น tubal ostiaได้ชัดเจนหรือไม่ ดังนั้นควรทำในช่วงที่เยื่อบุโพรงมดลูกบาง ซึ่งถือเป็นช่วงที่ดีที่สุด อาจเตรียมโดยการให้ยาที่มีส่วนผสมของ progestin ก่อนทำหัตถการเช่น OCP, progesterone only pills หรือ การฉีด DMPA โดยเริ่มให้วันแรกของการมีประจำเดือน และให้ต่อเนื่องไปอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนทำหัตถการซึ่งมีประโยชน์ทั้งในแง่การเตรียมเยื่อบุโพร่งมดลูกให้บาง และคุมกำเนิดก่อนทำหัตถการ สำหรับผู้หญิงที่มีข้อห้ามในการใช้ยาprogestin หรือไม่อยากใช้hormone อาจเลือกช่วงไม่กี่วันหลังมีประจำเดือนหรือช่วง follicular phase ของรอบเดือน

การดูแลหลังทำหมันและการตรวจติดตาม(Post-operative care and Follow up)

หลังทำสามารถดูแลเหมือนการผ่าตัดทั่วไป สามารถให้กลับบ้านได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ผู้หญิงหลายคนสามารถกลับไปทำงานประจำได้ภายในไม่กี่วันหลังจากทำหัตถการ  ควรแนะนำผู้ป่วยหากมีอาการผิดปกติเช่น มีอาการปวดท้องมากไม่ดีขึ้น เลือดออกผิดปกติ หรือหากมีเครื่องมือหลุดผ่านออกมาทางช่องคลอดให้มาพบแพทย์

การตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ 12 สัปดาห์หลังจากทำหัตถการ ต้องได้รับการตรวจยืนยันว่าท่อนำไข่อุดตันสมบูรณ์ทั้ง 2 ข้าง โดยวิธีมารตฐานที่ทำคือการตรวจโดยการทำ Hysterosalpingogram(13) อย่างไรก็ตาม การทำ Hysterosalpingogram นั้น ต้องนัดผู้ป่วยกลับมา ใช้เวลาในการตรวจ การตรวจอาจทำให้รู้สึกเขินอาย และต้องเสียค่าใช้จ่าย  ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเสนอการใช้ทางเลือกอื่นในการตรวจเช่นการทำ ultrasoundทางช่องคลอด(TVUS) หรือการทำ pelvic radiograph โดยในปี 2015 FDA ได้ประกาศยอมรับการใช้ TVUS ในการตรวจสอบการอุดตันของท่อนำไข่ได้ แต่อย่างไรก็ตามการใช้ TVUS ในการตรวจนั้นจำเป็นต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการฝึกฝนและมีใบประกาศสำหรับการใช้TVUSตรวจยืนยันแล้วเท่านั้น

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ  (complication)

ในปี2015 FDA ได้รวบรวมข้อมูลเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการใส่ Essure พบผลแทรกซ้อนที่อาจเกี่ยวข้องกับการใส่ Essure ที่เกิดขึ้น(14, 15) เช่น

• ปวดท้อง/อุ้งเชิงกราน  สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด ในผู้หญิงที่ไม่มีประวัติปวดอุ้งเชิงกรานมาก่อนสามารถพบอาการปวดได้ แต่เมื่อตรวจติดตามไปเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าอาการปวดจะดีขึ้นและหายไปในที่สุด  ส่วนการใส่ Essureในผู้หญิงที่มีประวัติปวดอุ้งเชิงกรานมาก่อนพบว่าการใส่ Essure เป็นปัจจัยกระตุ้นให้อาการปวดเป็นมากขึ้นถึง 6 เท่า
• ประจำเดือนมาผิดปกติ เมื่อติดตามหลังทำนาน พบว่าจำเดือนมามากขึ้นร้อยละ 37.5 , รอบเดือนมาไม่สม่ำเสมอ ร้อยละ14.8, ประจำเดือนมาน้อยลง ร้อยละ 23.3,  มีเลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือน ร้อยละ 18.8
• การติดเชื้อ พบว่าความเสี่ยงเทียบเท่ากับการทำ hysteroscopeทั่วไป
• ท่อนำไข่หรือมดลูกทะลุ พบอัตราการเกิดได้ร้อยละ 0 – 1.8 ภายหลังเกิดอาจพบว่ามีอาการหรือไม่มีอาการแสดงก็ได้ อาการที่เกิดบ่อย มักมีอาการปวดท้อง/อุ้งเชิงกราน บางครั้งอาจตรวจพบภายหลังจากเนื่องจากการทำ hysterosalpingogram หรือมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น การทะลุอาจทำให้บาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงได้เช่น ลำไส้

ปัญหาที่เกิดที่เกี่ยวข้องกับเครื่องมือ เช่น

• Device incompatibility เช่น แพ้ nickel มีรายงานการแพ้ nickel โดยมีอาการผื่นผิวหนังอักเสบ(dermatitis) เกิดขึ้น
• เครื่องมือเคลื่อนหลุดเข้าช่องท้อง(intraperineal migration) คือการเคลื่อนของเครื่องมือผ่านไปที่ปลายท่อนำไข่ โดยตราจพบเครื่องมืออยู่ในช่องท้อง แต่ไม่พบหลักฐานการทะลุ
• เครื่องมือถูกขับออก (device expulsion) สามารถเกิดขึ้นได้ทั้ง 1และ2 ข้าง พบได้ร้อยละ 0.4-3 สาเหตุอาจเกิดจากการใส่เครื่องมือที่สั้นเกินไป
• เครื่องมือแตกหักชำรุด,  เครื่องมืออยู่ผิดตำแหน่ง อย่างไรก็ตามการใช้ Essure ทำหมันโดยใช้hysteroscope ยังถือว่ามีความปลอดภัยสูง

การนำเครื่องมือออก (Device removal)
หลังจากการทำหมัน อาจพบอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะแทรกซ้อนที่ต้องนำไปสู่การนำเครื่องมือที่ใส่ไว้ออก เช่น ผู้ป่วยต้องการนำเครื่องมือออกเนื่องจากมีอาการเกิดใหม่หลังทำหมันเช่น อาการปวดท้อง รอบเดือนผิดปกติ อย่างไรก็ตามควรตรวจหาสาเหตุอื่นๆก่อนที่อาจทำให้เกิดนั้นๆก่อนทุกครั้ง

เครื่องมืออยู่ผิดที่(device malposition) หากตรวจพบเครื่องมือยังอยู่ในท่อนำไข่ การอุดตันของท่อสมบูรณ์ร่วมกับไม่มีอาการใดๆผิดปกติสามารถดูอาการต่อไปได้ ไม่จำเป็นต้องนำออก ยกเว้นในรายที่มีอาการเช่น ปวดท้อง, มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร, ประจำเดือนมาผิดปกติ และตรวจพบว่าท่อนำไข่ไม่อุดตันหลังทำ หรือตรวจพยว่าเครื่องมืออยู่ในช่องท้อง  แนะนำให้นำเครื่องมือออก เนื่องจากอาจเป็นสาเหตุกระตุ้นให้เกิดพังผืดในช่องท้องได้  สามารถนำออกทำได้หลายวิธี เช่น การใช้ hysteroscope, laparoscope หรือ laparotomy ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเครื่องมือ

การทำหมันหลังคลอด (Post-partum sterilization)

เป็นช่วงและวิธีการทำหมันที่นิยมมากที่สุด มากกว่าร้อยละ 50 ของการทำหมัน โดยมักทำแบบ mini-laparotomy หรือสามารถทำพร้อมกับการผ่านตัดคลอด(16)

การแนะนำการทำหมันในช่วงฝากครรภ์ (Prenatal counseling)

ควรให้คำแนะนำตั้งแต่ในช่วงของการฝากครรภ์ ถึงการคุมกำเนิดภายหลังจากคลอดบุตรแล้ว โดยปกติในทางปฏิบัติจะแนะนำเรื่องการทำหมันหลังคลอดในช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ดีและเหมาะสมที่สุดในการตัดสินใจของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว การตัดสินใจทำหมันช่วงรอคลอดหรือหลังคลอดอาจมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ตัดสินใจผิดพลาดในการทำหมัน เช่น การเจ็บครรภ์คลอด ประสบการณ์ที่ไม่ดีขณะคลอด เป็นต้น

ช่วงเวลาที่เหมาะสม (Timing)

โดยทั่วไปแนะนำให้ทำหลังจากคลอดบุตรทางช่องคลอดทันทีภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด เนื่องจาก ยอดมดลูกยังอยู่ระดับสะดือไม่ลดลงต่ำมาก ทำให้ง่ายต่อการหาท่อนำไข่ และสามารถลงแผลอยู่ในสะดือทำให้ไม่เห็นแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ในผู้หญิงบางรายจะได้รับการทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอดสามารถใช้ประโยชน์ได้ต่อ และไม่ต้องให้งดน้ำงดอาหารหลายครั้ง แต่อย่างไรก็ตามการทำหมันภายหลังจากคลอดบุตรในช่วง 48ชั่วโมง – 6 วันยังคงสามารถทำได้และปลอดภัย ไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากขึ้น

เทคนิคการผ่าตัดทำหมันหลังคลอด

การให้ยาระงับความรู้สึก สามารถใช้ได้ทั้ง reginal และ general anesthesia  หรือเลือกให้เป็น local anesthesia ร่วมกับการให้ยา sedation

การลงแผลหน้าท้อง โดยทั่วไปนิยมลงแผลแบบ infraumbilical minilaparotomy แผลจะค่อนข้างเล็ก และสวยงามไม่เห็นรอยแผลหลังผ่าตัดเพราะแผลมักซ้อนเข้าไปในสะดือ การลงแผลจะลงยาว2-3cm ตามแนวขวาง(transverse incision) หรือตามแนวของรอยผิวหนัง(semicircular incision) จนกระทั้งสามารถระบุตำแหน่งของยอดมดลูกได้ จากนั้นเลื่อนขยับไปทางด้าน adnexa เพื่อหาท่อนำไข่ เมื่อเห็นท่อนำไข่แล้ว ให้ใช้ Babcock clamp จับแล้วยกออกมานอกช่องท้องแล้วไล่ไปตามท่อนำไข่จนพบ fimbria เพื่อเป็นการยืนยันว่าเป็นท่อนำไข่จริง

วิธีการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน (Tubal occlusion methods) วิธีที่นิยมมากที่สุดต่อการทำ partial salpingectoy บริเวณ mid-ishmus มีเทคนิคการทำหลายแบบที่แนะนำ โดยวิธีที่นิยมทำมากที่สุดคือ Pomeroy Technique และ Parkland technique

วิธีของ Pomeroy หรือ modified Pomeroy (Pomeroy technique)เป็นวิธีที่ง่ายและนิยมมากที่สุด อัตราความล้มเหลวต่ำ พบร้อยละ 0.4   โดยเมื่อพบท่อนำไข่แล้ว จากนั้นให้ยกท่อนำไข่ขึ้นทำเป็น loop และผูกด้วยไหมละลาย(absorbable suture) เบอร์ 1  ช้าๆ2 รอบ แล้วตัดท่อนำไข่เหนือรอยผูกออกโดย หากมีเลือดออกเพียงเล็กน้อยไปแพทย์หลายคนไม่แนะนำให้ใช้จี้ไฟฟ้าเพราะอาจจะทำให้ปลายท่อนำไข่แยกออกจากกันเร็วเกินไปก่อนที่จะมีการ healingของท่อนำไข่

การทำด้วยวิธี Pomeroy แบบดั้งเดิมให้ใช้ไหมเป็น Chromic แต่มีข้อแนะนำว่าการใช้chomicจะทำให้ไหมสลายช้าไป ทำให้ปลายท่อนำไข่ทั้งสองข้างแยกออกจากกันช้า  ดังนั้น จึงมีการปรับเปลี่ยนการใช้ไหมแบบดั้งเดิม โดยการใช้ plain catgut แทนเรียกว่า modified Pomeroy เพื่อให้ไหมสลายได้แล้วแล้วเกิดการแยกกันของท่อนำไข่(17)

 

รูปที่ 5 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Pomeroy

 

วิธีของ Parkland (Parkland technique) อัตารความล้มเหลวต่ำ พบร้อยละ 0.25 การทำเริ่มจากการเปิด mesosalpinx ส่วนmid-ischmus บริเวณที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นผูกด้วยไหมละลาย เช่น chomic เบอร์ 0 ทั้งส่วนต้นแบะส่วนปลาย ให้ห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อนำไข่ระหว่างปลายที่ผูกไว้ออก ปลายท่อนำไข่จะแยกออกจากกันทันที

 

 

รูปที่ 6 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Parkland

 

วิธีอื่นๆที่มีรายงานการทำแต่ปัจจุบันไม่ได้รับความนิยมแล้วเช่น Irving technique and Uchida technique ซึ่งทั้งสองวิธีถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงมาก ยังไม่เคยมีรายงานความล้มเหลวหลังทำ แต่อย่างไรก็ตามทั้งสองวิธีเป็นการผ่าตัดที่ยากกว่า ใช้เวลานานกว่า และมีความเสี่ยงที่จะเสียเลือดมากกว่า โดยปกติไม่ได้ใช้ในการทำหมันทั่วไป อาจพิจารณาทำหมันในรายที่ทำพร้อมกับการผ่าตัดคลอดซึ่งมีพื่นที่ในการผ่าตัดกว้างง่ายต่อการผ่าตัดหรือในรายที่ล้มเหลวจากการทำหมันด้วยวิธีอื่นมาก่อน

Irving technique เริ่มต้นทำ ลักษณะการทำแบบ Parkland technique แต่จะทำปลายท่อนำไข่ด้านติดกับมดลูก มาฝังไว้ในกล้ามเนื้อมดลูก โดยการ เจาะรูที่ผนังมดลูก แล้วนำเข็มติดปลายไหมที่ผูกท่อนำไข่แล้วเย็บผ่านรูผนังมดลูกที่ทำไว้ เพิ่อนำปลายท่อนำไข่ไปฝังไว้ในกล้ามเนื้อมดลูก ปลายท่อนำไข่อีกด้านหนึงอาจผูกทิ้งไว้หรือเย็บฝังไว้ใน mesosalpinx

 

รูปที่ 7 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Irving

Uchida technique เริ่มจากการทำ hydrodisssectedด้วย vasoconstricting solution ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะยาวประมาณ 6 เซนติเมตร จากนั้น เปิด mesosalpinxบริเวณท่ไม่มีเส้นเลือด ออกยาวประมาน5เซนติเมตร  จกานั้นมัดด้วยไหมละลายบริเวณส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วตัดออก นำส่วนปลายท่อมำไข่ด้สนติดกับมดลูกฝังกลับไปใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinxและเย็บแบบ pursestring รอบๆปลายท่อนำไข่อีกด้านให้แน่น

 

รูปที่ 8 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Uchida

Titanium clipไม่แนะนำให้ใช้ในการทำหมันหลังคลอดเพราะมีการศึกษาพบว่าสามารถลดระยะเวลาในการทำหมันลงได้ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ มีอัตราความล้มเหลวหลังทำสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการใช้Pomeroy technique(1.7% VS 0.4%)(18)

ภาวะแทรกซ้อน(Complication)

อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนของการทำหมันหลังคลอดแบบ mini-laparotomy ค่อนข้างต่ำมาก พบอุบัติการณ์การเกิด major morbidity ร้อยละ0.39 เช่น เสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิตร, pulmonary embolism, stomach injury, febrile morbidity และอุบัติการณ์การเกิด minor morbidity ร้อยละ 0.8 เช่น ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ, hematomaที่ผนังหน้าท้อง, wound dehiscence, ileus, uterine injury(19)

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, et al. Williams JW. Williams obstetrics. 24rd ed.  McGraw-Hill: New York, 2014:720-725
2. Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, Peterson HB. Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics and gynecology. 1999;93(6):889-95.
3. Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Regret following female sterilization at a young age: a systematic review. Contraception. 2006;73(2):205-10.
4. Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. Pregnancy after tubal sterilization with bipolar electrocoagulation. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. Obstetrics and gynecology. 1999;94(2):163-7.
5. Dominik R, Gates D, Sokal D, Cordero M, Lasso de la Vega J, Remes Ruiz A, et al. Two randomized controlled trials comparing the Hulka and Filshie Clips for tubal sterilization. Contraception. 2000;62(4):169-75.
6. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, Marchbanks PA, Costello C, Peterson HB. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics and gynecology. 2000;96(6):997-1002.
7. Mao J, Pfeifer S, Schlegel P, Sedrakyan A. Safety and efficacy of hysteroscopic sterilization compared with laparoscopic sterilization: an observational cohort study. Bmj. 2015;351:h5162.
8. Cleary TP, Tepper NK, Cwiak C, Whiteman MK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, et al. Pregnancies after hysteroscopic sterilization: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):539-48.
9. Levy B, Levie MD, Childers ME. A summary of reported pregnancies after hysteroscopic sterilization. Journal of minimally invasive gynecology. 2007;14(3):271-4.
10. Duffy S, Marsh F, Rogerson L, Hudson H, Cooper K, Jack S, et al. Female sterilisation: a cohort controlled comparative study of ESSURE versus laparoscopic sterilisation. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005;112(11):1522-8.
11. Syed R, Levy J, Childers ME. Pain associated with hysteroscopic sterilization. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2007;11(1):63-5.
12. Agostini A, Crochet P, Petrakian M, Estrade JP, Cravello L, Gamerre M. Hysteroscopic tubal sterilization (essure) in women with an intrauterine device. Journal of minimally invasive gynecology. 2008;15(3):277-9.
13. American College of O, Gynecologists Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 458: Hysterosalpingography after tubal sterilization. Obstetrics and gynecology. 2010;115(6):1343-5.
14. Dhruva SS, Ross JS, Gariepy AM. Revisiting Essure–Toward Safe and Effective Sterilization. The New England journal of medicine. 2015;373(15):e17.
15. Ouzounelli M, Reaven NL. Essure hysteroscopic sterilization versus interval laparoscopic bilateral tubal ligation: a comparative effectiveness review. Journal of minimally invasive gynecology. 2015;22(3):342-52.
16. Chan LM, Westhoff CL. Tubal sterilization trends in the United States. Fertility and sterility. 2010;94(1):1-6.
17. Rock JA, Jones HW, Te Linde RW. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
18. Rodriguez MI, Seuc A, Sokal DC. Comparative efficacy of postpartum sterilisation with the titanium clip versus partial salpingectomy: a randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(1):108-12.
19. Huber AW, Mueller MD, Ghezzi F, Cromi A, Dreher E, Raio L. Tubal sterilization: complications of laparoscopy and minilaparotomy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2007;134(1):105-9.

 

ความผิดปกติของรก (Placental abnormalities)

นพ. ปกรณ์ จักษุวัชร
รศ.พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

 

รกถือเป็นส่วนหนึ่งของอวัยวะทารกที่เกิดขึ้นขณะที่มารดาตั้งครรภ์ ประกอบไปด้วย สายสะดือ(Umbilical cord),เยื่อหุ้มรก(placental membrane)และเนื้อรก(parenchyma)เพื่อทำหน้าที่เป็นช่องทางในการส่งผ่านเลือด สารอาหาร อากาศ และสารคัดหลั่งต่างๆระหว่างมารดาและทารกในครรภ์ ความผิดปกติบางอย่างที่เกิดขึ้นกับมารดาและทารกนั้นอาจเป็นสืบเนื่องมาตั้งแต่มีการสร้าง การเจริญของรกที่ผิดปกติ ดังนั้นการตรวจรกหลังคลอดอาจทำให้สามารถอธิบายพยาธิสภาพหรือภาวะที่เกิดเขึ้นกับมารดาหรือทารกได้

การตรวจรกด้วยตาเปล่า (Gross examination of the placenta)(1)

หลักปฏิบัติทางสูติศาสตร์ได้ให้ความสำคัญกับการตรวจรกด้วยตาเปล่าภายหลังจากการคลอดรกทุกราย และแนะนำให้ทำการตรวจเร็วที่สุดเท่าที่ทำได้ทันทีหลังจากรกคลอดที่ห้องคลอด และมีการบันทึกผลการตรวจลงในเวชระเบียน โดยอย่างน้อยที่สุดควรตรวจและให้ความสนใจ จำนวนเส้นเลือดในสายสะดือ และมองหาความผิดปกติของรก(gross abnormalities)

การดูแลและการเก็บรักษารก (Handling and storing of the placenta)

หลังจากมีการตรวจรกด้วยตาเปล่าทันทีหลังจากคลอดรกที่ห้องคลอดแล้วหากตรวจพบความผิดปกติหรือมีความจำเป็นต้องส่งรกตรวจต่อทางพยาธิวิทยากับพยาธิแพทย์แนะนำให้ทำการเก็บรกแบบเก็บรักษารกสด(fresh placenta)โดยเก็บในตู้แช่เย็นที่อุณหภูมิ 4°C ไม่ควรเก็บแบบรกแช่แข็ง(frozen Placenta)การเก็บรกด้วยวิธี fresh placenta สามารถเก็บได้นานเป็นเวลา3-7 วัน และมีข้อดีคือสามารถนำกลับมาตรวจใหม่ได้ง่าย มีการเปลี่ยนแปลงของพื้นผิวรกน้อยกว่า ยังสามารถคลำในส่วนพยาธิสภาพที่แข็งได้(solid lesion) สามารถฉีดสีเพื่อตรวจสอบการเชื่อมต่อของเส้นเลือดในรกของครรภ์แฝดได้ อีกทั้งยังสามารถเก็บส่งเพาะเชื้อและส่งตรวจทางเซลล์พันธุกรรม(cytogenetic study) ได้ด้วย โดยหลังจากมีการตรวจทุกอย่างเป็นที่เรียบร้อยแล้วหากต้องการเก็บรักษารกไว้เพื่อทำการศึกษาต่อในระยะยาว แนะนำให้เก็บแบบ frozen Placenta ในnormal saline หรือแช่ในน้ำยาฟอร์มาลีน (1)

การส่งตรวจทางจุลพยาธิวิทยา (Histopathological examination)

โดยปกติแล้วการส่งตรวจทางจุลพยาธิวิทยาไม่ได้แนะนำให้ส่งตรวจทุกราย แต่แนะนำให้ส่งตรวจเฉพาะในรายที่มีความผิดปกติเกิดขึ้นกับมารดาหรือทารก ที่อาจเป็นสาเหตุหรืออธิบายได้จากพยาธิสภาพของรก โดยข้อบ่งชี้ที่แนะนำให้มีการส่งตรวจรกกับพยาธิแพทย์มีดังนี้ (รูปที่1)(2)

รูปที่ 1 แสดงข้อบ่งชี้ที่แนะนำให้มีการส่งตรวจรกกับพยาธิแพทย์(2)

ความผิดปกติของเนื้อรก (Abnormalities of the placenta)

รูปร่าง ขนาด และน้ำหนัก (Shape, Size and Weight)

โดยปกติรกที่ครบกำหนดจะเป็นรกเดี่ยว รูปร่างกลมถึงรี เส้นผ่านศูนย์กลางควรวัดทั้งในแนวกว้างและแนวยาว โดยเฉลี่ยยาว 22 เซนติเมตร คิดเป็นพื้นที่ประมาณ1ใน5 ของ chorionic sac โดยปกติรกที่ครบกำหนดมีความหนา 2-4 เซนติเมตร เฉลี่ย 2.5 ซม.

การชั่งน้ำหนักรกควรชั่งเร็วที่สุดหลังคลอดรกหรือภายในวันเดียวกันกับวันที่คลอดรก เนื่องจากเลือดและสารน้ำต่างๆยังคงอยู่ในเนื้อรก ควรชั่งเฉพาะส่วนที่เป็นเฉพาะเนื้อรก ไม่รวมเอาเยื่อหุ้มทารกและสายสะดือเข้ามาด้วย น้ำหนักของรกที่ชั่งได้ควรนำมาเปรียบเทียบกับน้ำหนักมาตรฐาน โดยปกติน้ำหนักของรกจะเท่ากับน้ำหนักของทารกที่อายุครรภ์ 17 สัปดาห์ และเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดน้ำหนักรกจะหนักประมาณ 1ใน 6 ของน้ำหนักทารก

ความผิดปกติของรูปร่าง ขนาด และน้ำหนักรก

Multilobe placenta

การเกิดmultilobe placenta เกิดขึ้นจากการฝังตัวของรกในบริเวณที่มีไหลเวียนของเลือดในมดลูกลดน้อยลง(decrease uterine perfusion) บริเวณที่มีเลือดมาเลี้ยงน้อยจะเกิด atrophy เรียกว่า trophotropism เช่นการเกาะบริเวณด้านข้างระหว่างด้านหน้าและด้านหลังของผนังมดลูกทำให้เกิดรก2lobesขึ้นโดย lobe หนึ่งเกิดที่ผนังด้านหน้า และอีกlobe หนึ่งเกิดที่ผนังด้านหลังของมดลูก หรืออาจเกิดจากปัจจัยเฉพาะที่อื่นๆบริเวณที่มีการฝังตัวของรก เช่น การฝังตัวบริเวณที่มีเนื้องอกมดลูก(leiomyoma) บริเวณที่เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน บริเวณ cornu หรือ บริเวณที่ผ่านปากมดลูก(cervical os)

รูปที่ 2: 1) Bilobed placenta 2) Placenta duplex 3) Succenturiate Placenta

Bilobed placenta(Placental bipatite) and placenta duplex

ความผิดปกติของรกทั้งสองแบบมีลักษณะที่คล้ายคลึงกันคือมองเห็นเนื้อรกแบ่งออกเป็น 2 lobes ขนาดเท่าๆกันอาจมีเป็นส่วนน้อยที่อาจพบรก 3 หรือ 4 lobes(3)

• Bilobed placenta (Placental bipartite,placenta bilobata)เป็นภาวะที่มีรก 2 lobes ซึ่งทั้ง2 lobes ไม่ได้แยกออกจากกันอย่างสมบูรณ์ เชื่อมติดกันอยู่เส้นเลือดจากlobeหนึ่งไปรวมเข้ากับอีกlobe หนึ่งก่อนที่จะเกิดเป็นสายสะดือ ตำแหน่งที่พบมักพบว่ามีการแบ่งlobeคือบริเวณของจุดเกาะสายสะดือ(cord insertion) พบอุบัติการณ์การเกิดร้อยละ2-8
• Placenta duplex เป็นรกที่แบ่งเป็น 2 lobes อย่างสมบูรณ์ รกไม่ติดกันขนาดเท่าๆกัน เส้นเลือดของแต่ละlobes ยังคงแยกออกจากกันก่อนที่จะเข้ารวมกันในสายสะดือ

Succenturiate Placenta andSpurium Placenta

เป็นภาวะที่มีรกน้อย(small accessory lobes,additional lobe) เกิดมานอกเหนือจากรกปกติที่มีอยู่แล้ว อาจมีเกินมา 1 lobe หรือมากกว่าก็ได้โดยรกใหญ่และรกน้อยจะแยกจากกันโดยสมบูรณ์ แต่มีลักษณะที่แตกต่างกันคือ

Succenturiate Placenta เป็นความผิดปกติ โดยมีรกน้อยจะแยกออกจากกันโดยสมบูรณ์จากรกใหญ่ แต่มีเส้นเลือดเชื่อมระหว่างรกใหญ่กับรกน้อย และ รกน้อยดังกล่าวยังคงสามารถทำงานได้ปกติ แต่พบว่ามากกว่าครึ่งจะเกิดการขาดเลือด(infraction) หรือatrophyไป โดยส่วนใหญ่ตำแหน่งจุดเกาะของสายสะดือจะเกาะที่รกใหญ่(dominant lobe) พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์แฝด อุบัติการณ์การเกิดประมาณร้อยละ 5-6

รูปที่3 Succenturiate placenta โดยมีเส้นเลือดออกมาจาก placenta disc ไปเลี้ยงรกน้อย และภาพultrasound doppler
แสดงรกหลักเกาะที่ด้านหลังของมดลูก และรกน้อยเกาะอยู่ที่ด้านหน้ามดลูกโดยมีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน(2)

Spurium Placentaลักษณะคล้ายกับ succenturiate placenta เพียงแต่ไม่มีเส้นเลือดเชื่อมต่อระหว่างรกใหญ่กับรกน้อย เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก เชื่อว่าพยาธิกำเนิดในทำนองเดียวกัน แต่มีการเสื่อมสลายของเส้นเลือดไปด้วย

ความสำคัญทางคลินิคของ multilobe placentaการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดระหว่างlobe ที่เกิดบนเยื่อหุ้มรก(membranous vessel) ในบางครั้งพบว่าอาจเกิดภาวะ ลิ่มเลือดอุดตัน เสี่ยงต่อการถูกกดได้ง่าย และเกิดการแตกของเส้นเลือดซึ่งอาจมาแสดงด้วยอาการเหมือน vasa previaบางครั้งส่วนของรกน้อยอาจจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก หลังจากที่รกใหญ่คลอดไปแล้วและต่อมารกน้อยลอกตัวทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรง ถ้าตรวจพบว่ารอยแตกของเยื่อหุ้มเด็กห่างจากขอบรกไม่มาก และมีเส้นเลือดจากรกทอดไปยังขอบที่ฉีกขาดนั้น ก็ควรนึกถึงภาวะนี้ไว้ ซึ่งโดยปกติแล้วเส้นเลือดบน chorionic plate จะหายไปก่อนถึงขอบรกประมาณ 1 ซม.

ข้อแนะนำในการตรวจการตรวจด้วยตาเปล่า ควรวัดขนาดและชั่งน้ำหนักรกแต่ละlobe แยกออกจากกันและตรวจเส้นเลือดบนmembrane ที่เชื่อมต่อกันระหว่างlobe อย่างละเอียด เพื่อบันทึกลักษณะการเชื่อมต่อ การแตกของเส้นเลือด รวมถึงการตัดเส้นเสือดเพื่อดูภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดด้วย(4)

Membranaceous placenta (Placenta diffusa)

เป็นภาวะพบได้น้อยมาก เกิดที่ villi เจริญอยู่ได้ในส่วน chorion leave(chorion sac)หรือเจริญออกไปจาก chorionทุกส่วนสาเหตุการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของเยื่อบุมดลูกเช่นเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ(endometrial hypoplasia or atrophy) ,มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณ deciduas capsularis มากผิดปกติ,มีเลือดมาเลี้ยงบริเวณ deciduas basalis น้อยผิดปกติ,เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ(endometritis) รกจะมีพื้นที่ใหญ่มากอาจคลุมทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดของถุงหุ้มทารก(fetal sac)แต่บางมากเฉลี่ยประมาณ 1 ซม. และฝังตัวลึก อาจพบรกที่มีลักษณะเช่นนี้เกิดขึ้นเพียงบางส่วนของรกได้(partial placenta membranacea)บางครั้งพบว่ามีภาวะรกเกาะแน่นรวมด้วย(placenta accreta) โดยการทำงานของรกจะปกติดี แต่อาจเกิดปัญหาการคลอดก่อนกำหนด การตกเลือดก่อนคลอด ภาวะรกเกาะต่ำ และอาจเกิดการตกเลือดหลังคลอดจากรกลอกตัวลำบากและลอกตัวไม่หมด

รูปที่ 4 Membranaceous placenta(ซ้าย)(4) ภาพultrasound แสดงให้เห็นว่า รกคลุมอยู่ทั่วโพรงมดลูกและบาง(ขวา)

(http://sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=175)

Ring-shaped placenta(Zonary placenta)

เป็นความผิดปกติของรก ที่อาจเป็นmembranaceous placentaที่ผิดปกติไปจากเดิมรกมีลักษณะเป็นวงแหวน แต่มักจะพบว่าบางส่วนของวงแหวนเสื่อมสลายไปทำให้เห็นลักษณะเป็นรูปเกือกม้า ความผิดปกติของรกแบบนี้ พบได้น้อยมาก คือประมาณ 1:6,000ของการคลอด มักจะมีความสัมพันธ์กับภาวะตกเลือดก่อนคลอด ตกเลือดหลังคลอด และภาวะทารกโตช้าในครรภ์

รูปที่ 5 Ring-shaped placenta(4)

Fenestrated placenta

รกมีรูอยู่บางบริเวณ มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่จะเป็นรูทะลุจริงๆ ส่วนมากเป็นเพียงบริเวณที่ villi หายไปโดยมี chorionic plate ยังคงอยู่ รกชนิดนี้มีความสำคัญทางคลินิกเพียงอย่างเดียว คืออาจทำให้เข้าใจผิดคิดว่ารกหายค้างอยู่ในมดลูก

รูปที่ 6 Fenestrated placenta(1)

Extrachorial placentation

เป็นความผิดปกติของ chorionic plate โดยปกติchorionic plate จะเจริญออกไปที่ขอบรอบๆรก โดยจะมีเส้นผ่านศูนย์กลางเท่ากับ basal plateที่อยู่ทางด้านแม่แต่ความผิดปกติที่เกิดขึ้นกับ extrachorial placentation พบว่า chorionic plate ไม่สามารถเจริญออกไปรอบขอบนอกรกได้ ทำให้ chorionic plate เล็กกว่า basal plate เส้นเลือดใหญ่ๆ บน chorionic plate จึงทอดไปที่ขอบของวงแหวนดังกล่าว แทนที่จะทอดไปทั่วรกหรือในบางครั้งอาจพบว่ามีเพียงบางส่วนของรก(partial from)ซึ่งพบได้บ่อยกว่า อุบัติการณ์การเกิดเฉลี่ยประมาณร้อยละ 25 สาเหตุการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่มีทฤษฎีการเกิดที่ได้รับความนิยมมากที่สุดคือเกิดจากการที่มีการเจริญมากผิดปกติของdecidua รอบๆ young placenta ทำให้เกิดการจำกัดการเจริญของ chorionic plate โดยแบ่งออกเป็น 2 ชนิด

รูปที่ 7 แสดงตัวอย่างประกอบการเกิด extrachorial placentation และภาพultrasound ของ circumvallate placenta โดยเห็น รอยพับ 2 ชั้นของ amnion และ chorion(2)

1. Circumvallate placenta มีลักษณะสำคัญคือ ขอบของ chorionic plateเข้ามาตั้งอยู่ข้างในของขอบรกจริงมาก ขอบของ basal plate ยื่นพ้นเลย chorionic plateออกไป ระหว่างขอบของ chorionic plateกับbasal plate จึงเกิดเป็นวงแหวนรอบรก ในวงแหวนนี้ประกอบไปด้วยรอยพับสองชั้นของเยื่อหุ้มเด็กและระหว่างรอยพับจะมี deciduas ที่เสื่อมและ fibrin สะสมอยู่ โดยที่วงแหวนอยู่เลยเข้ามาข้างในของขอบรก อุบัติการณ์เกิดมากขึ้นในมารดาที่ตั้งครรภ์หลายครั้ง(multigravida)แต่ไม่สัมพันธ์กับอายุมารดา
2. Circummarginate placentaพบว่า วงแหวนตั้งอยู่ที่ขอบรกพอดี วงแหวนที่ถูกยกนูนขึ้นมานั้น ไม่มีรอยพับเป็นสองชั้นเหมือนใน Circumvallate placenta

รูปที่ 8 Circumvallate placenta (ซ้าย), Circummarginate placenta (ขวา)(1)

ความสำคัญทางคลินิก พบว่า มีความสัมพันธ์กับ ภาวะตกเลือดก่อนคลอด ,การคลอดก่อนกำหนด ,perinatal mortality ,น้ำหนักตัวน้อย (small for gestational age) โดยcircumvallate placenta จะพบได้บ่อยกว่า circummarginate placenta

Placentomegaly

รกที่มีขนาดใหญ่ผิดปกติ โดยมีความหนาของรกมากกว่า 40 มม. เกิดจาก แขนงvillus ขยายใหญ่ขึ้น อาจเกิดขึ้นได้จากสาเหตุจากมารดาและทารก สาเหตุที่เกิดจากมารดาได้แก่ ภาวะซีดรุนแรง เบาหวาน สาเหตุที่เกิดจากทารกเช่น การเกิดทารกบวมน้ำ ติดเชื้อเช่น หsyphilis ,toxoplasmosis,cytomegalovirus เป็นต้น

Circulatory disturbances

รอยโรคที่เป็นสาเหตุของการเกิดการลด Placental perfusion สามารถแบ่งตามการเกิดออกได้เป็นสองกลุ่ม คือกลุ่มที่รอยโรดเกิดจากการไหลเวียนของเลือดมารดาและกลุ่มที่รอยโรคเกิดจากการไหลเวียนของเลือดทารก โดยปกติแล้วแม้ว่าจะมีการจำกัดเลือดไปที่รกแต่รกยังคงสามารถที่จะป้องกันอันตรายจากการขาดเลือดได้ โดยร้อยละ30ของvilli ที่สูญเสียการทำหน้าที่ไปยังคงทำให้รกทำงานอยู่ได้โดยไม่ส่งผลกระทบกับทารก แต่หากมีการสูญเสียที่มากกว่านั้นอาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกได้ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมักตรวจเจอในรกครบกำหนดที่ปกติ รอยโรคที่รกที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดความผิดปกติของ placental perfusion สามารถเห็นได้ด้วยตาเปล่าจากการตรวจรกหรือจากการตรวจด้วยการ ultrasound เว้นแต่รอยโรคนั้นมีขนาดเล็ก การตรวจด้วยเครื่องultrasound ในหลายๆรอยโรคจะพบเป็น foal sonolucency ในรก

รูปที่ 9 แสดงตำแหน่งการเกิดรอยโรคทางด้านมารดาและทารกที่รบกวนระบบไหลเวียนเลือดของรก(2)

Maternal blood flow disruption

Subchorionic fibrin depositionสาเหตุเกิดจากการไหลเวียนเลือดของมารดาในintervillous spaceช้า ทำให้เกิดการสะสมของfibrin โดยตำแหน่งที่มักเกิดการไหลเวียนของเลือดที่ช้าคือบริเวณ subchorion รอยโรคจะตรวจพบมีลักษณะแผ่นสีขาวหรือเหลืองอยู่ที่รกด้านทารก

Perivillous fibrin depositionสาเหตุเกิดจากการหยุดไหลเวียนเลือดของมารดารอบๆ villus ทำให้เกิดมีการสะสมของfibrin นำไปสู่การลดลงการแลกเปลี่ยนออกซิเจน และการตายของsyncytiotrophoblast ตรวจรอยโรคจะเห็นเป็นก้อนๆเล็กๆสีขาวเหลือง(nodule) ซึ่งอาจจะพบได้เป็นปกติในรกที่มีอายุมาก

รูปที่ 11 Perivillous fibrin deposition(1)

Maternal floor infarction เป็นความผิดปกติ perivillous fibrin depositionที่ผิดแปลกไปโดยจะพบว่า ที่ชั้น basal cell จะพบชั้น fibrinoidหนาตัวขึ้น ตววจดูรอยโรคจะพบลักษณะผิวลักษณะเป็นลูกฟูก หนา สีขาว สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัดแต่พบว่าบางเคสเกิดขึ้นพร้อมกับมารดาที่เป็น maternal lupus anticoagulantและthrombophilias รอยโรคอาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ คือเกิด ภาวะแท้ง, ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และทารกตายในครรภ์

รูปที่ 12 Maternal floor infarction

(http://path.upmc.edu/cases/case224.html)

Intervillous thrombus เป็นการสะสมของเลือดแม่ที่แข็งตัวบริเวณ intervillousspace ผสมกับเลือดลูกจากการแตกของvillus การตรวจรกจะพบลักษณะ collectionกลมหรือรีขนาดแตกต่างกันไปจนพบขนาดหลายเซนติเมตรได้ อาจเห็นเป็นสีแดงหากเป็นรอยโรคเกิดใหม่ หรือเห็นเป็นสีขาวเหลืองหากเป็นรอยโรคที่เกิดนานแล้ว โดยรอยโรคนี้สามารถพบได้บ่อย และพบว่าไม่สัมพันธ์กับการเกิดผลกระทบตามมาต่อทารกในครรภ์

Infarction Chorionic villi จะได้รับออกซิเจนเพียงจากการไหลเวียนเลือดของมารดาที่มาเลี้ยงที่intervillous spaceการลดหรือขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้เกิดการตายของvillusกลุ่มนั้นๆ ซึ่งรอยโรคนี้สามารถพบได้บ่อยในรกของครรภ์ที่ครบกำหนดและปกติหากพบเพียงเล็กน้อย แต่หากพบว่ามีรอยโรคจำนวนมากอาจทำให้เกิด placental insufficiency ได้

รูปที่ 13 Infarction chorionic villi , acute (ซ้าย), chronic (ขวา)(1)

Hematoma การเกิดก้อนเลือดที่รกสามารถเกิดได้หลายตำแหน่งที่ส่งผลต่อ Placental perfusion ฝั่งมารดา เช่น retroplacenta hematoma ,marginal hematoma ,subchorial thrombosis ,subamnionic hematoma การตรวจด้วยเครื่องultrasound จะพบการสะสมของของเหลวเป็น crescent shape โดยลักษณะของเหลวที่ตรวจพบ เป็น hyperechoic หากมีเลือดออกในสัปดาห์แรก ,hypoechoic หากมีเลือดออกในช่วง1-2สัปดาห์ และ anechoic หลังจากเลือดออก2สัปดาห์ไปแล้ว โดยปกติแล้ว subchorionic hematomasส่วนใหญ่ตรวจพบได้จากเครื่องUltrasound มักมีขนาดเล็กและไม่พบว่าส่งผลกระทบต่อทารกในครรภ์ แต่retroplacenta hematoma ,marginal hematoma,subchorialcollection หากมีปริมาณมากจะสัมพันธ์กับการเกิดการแท้ง รกลอกตัวก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และรกเกาะแน่น

รูปที่ 14 Retroplacenta hematoma(1)

Fetal blood flow disruption

รอยโรคที่รกที่เกิดมาจากการขัดขวางการไหลเวียนเลือดของทารก

Fetal thrombotic vasculopath เลือดที่มีออกซิเจนต่ำถูกส่งออกมาทาง umbilical artery ไปยัง villi หากเกิดมีลิ่มเลือดทำให้เกิดการอุดตันของ villi ส่งผลให้ส่วนของ villi ที่อยู่ต่ำกว่าจุดที่มีการอุดตันขาดเลือดและสูญเสียการทำงานไป การพบลิ่มเลือดอุดตันเช่นนี้สามารถพบได้ปริมาณเล็กน้อยเป็นปกติ ในรกที่เจริญเต็มที่แล้ว

Subamnionic hematoma มักพบได้บ่อยในช่วงที่ 3 ของระยะคลอด(3rd stage labor)ขณะทำการดึงสายสะดือ(cord traction)แล้วเกิดการฉีกขาดของเส้นเลือด ในรอยโรคที่เกิดมานาน อาจเป็นสาเหตุของการเกิด fetomaternal hemorrhage หรือ ทารกโตช้าในครรภ์ได้ การวินิจฉัยอาจสับสนกับ placental mass อื่นๆได้เช่น chorioangioma การใช้ doppler สามารถช่วยแยก placental mass ออกจาก hematoma ได้ โดยในhematomas จะไม่พบว่ามี flowของเลือดภายในก้อน

รูปที่ 15 Ultrasound แสดง subamnionic hematoma

(http://www.fetalultrasound.com/online/text/33-013.htm)

Placental calcification(Calcium speckling)

รกปกติสามารถเห็นการสะสมของแคลเซียมได้ ส่วนใหญ่จะมีการสะสมที่บริเวณ basal plate การสะสมของแคลเซียมมีมากขึ้นเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น และสัมพันธ์กับมารดาที่ยังไม่เคยมีบุตรมาก่อน สูบบุหรี่ เศรษฐานะดี และระดับแคลเซียมในเลือดที่สูง การพบการสะสมของแคลเซียมตั้งแต่ช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ถือเป็นความผิดปกติ บ่อยครั้งเกิดจาก placental infarction หรือ perivillous fibrin depositionหลายการศึกษาพบว่าสัมพันธ์กับการเกิดผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น ทารกเติบโตช้าในครรภ์ ,fetal distress(5)การสะสมของแคลเซียมดังกล่าวสามารถตรวจได้จากการทำultrasound โดยแบ่งเกรดเป็น 4 ระดับ 0ถึง3 ตามปริมาณการสะสมของแคลเซียม แต่อย่างไรก็ตาม การแบ่งเกรดการสะสมของแคลเซียมพบว่าไม่ได้ช่วยทำนายผลลัพธ์ของทารก

Placental Tumor

Chorioangiomas (Placental hemangiomas) เป็น tumorชนิดที่พบได้บ่อยที่เกิดที่รก อุบัติการณ์เกิดประมาณ 1: 8,000-50,000 มักพบเป็นก้อนเดี่ยว แต่ในบางครั้งก็พบว่ามีหลายก้อนได้ ขนาดก้อนแตกต่างกันออกไปตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตรจนไปถึงขนาดใหญ่ ก้อนขนาดใหญ่เห็นได้โดยจะเป็นก้อนโป่งยื่นออกมาบริเวณผิวรกด้านทารก ส่วนน้อยพบที่รกด้านมารดาหรือบนเยื่อหุ้มทารก ลักษณะก้อนกลมรีที่มีcapsuleหุ้ม สีแดงม่วง ผิวเรียบมันวาว บางครั้งอาจเห็นเป็นรูปร่างตะปุ่มตะป่ำ(bosselated)ได้ผิวหน้าตัดก้อนอาจเห็นเป็นสีน้ำตาลเหลืองหรือสีแทน ผิวเรียบละเอียดกว่าเนื้อรกปกติตรวจด้วยเครื่องdopplerultrasound จะพบ blood flow ในก้อน เมื่อตรวจดูด้วยกล้องจุลทัศน์จะพบเส้นเลือดจำนวนมากรวมกันอยู่อย่างหลวมๆ รอบๆหลอดเลือดอาจพบ fibroblasts,macrophages และfibrous tissueเล็กน้อย

ความสำคัญทางคลินิก ก้อนขนาดเล็กส่วนใหญ่ไม่พบว่ามีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ แต่ก้อนที่มีขนาดใหญ่ โดยขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางก้อนมากกว่า 5 ซม.อาจสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ได้เช่น

• Fetal anemia และ fetal hydrop จากการมี arterovenous shunting ในplacenta เป็นสาเหตุทำให้เกิด ภาวะซีดของทารกในครรภ์ หากมีความรุนแรงอาจทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ(fetal hydrop)ได้
• Polyhydramnios มีรายงานว่าก้อนที่มีขนาดใหญ่กว่าไข่ไก่พบภาวะ polyhydramnios ร้อยละ48.7 แต่ก้อนขนาดเล็กก็สามารถพบได้เช่นกัน ประมาณร้อยละ 11 แต่พบว่าก้อนที่มีขนาดใหญ่มากจะไม่พบว่าเกิดภาวะ polyhydramnios สาเหตุการเกิดยังไม่แน่ชัด แต่มีทฤษฏีต่างๆพยายามอธิบายการเกิด เช่น น้ำคร่ำที่มากขึ้นเกิดจากก้อนไปกดumbilical veins ,เป็นส่วนของ transudate จากเส้นเลือดที่มีปริมาณเพิ่มมากขึ้นที่ก้อนบนด้านของทารก หรือมีการขับปัสสาวะของทารกในครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นจากของเสียที่สะสมมากขึ้น
• Hemorrhage
• Preterm labor
• เกิดภาวะแทรกซ้อนช่วงคลอด โดยปกติplacental hemangiomasมักจะคลอดออกมาพร้อมรก แต่ในรายที่มีก้อนใหญ่มากอาจทำให้ไม่สามารถคลอดรกออกทางช่องคลอดได้ มีรายงานพบว่าhemangiomas อาจจะหลุดแยกออกจากรก ในช่วงก่อนคลอดทารก หรือช่วงรอคลอดรกได้ ทำให้ก้อนอาจข้างอยู่ในโพรงมดลูก เป็นผลทำให้เกิด subinvolutionของมดลูก หรือ ตกเลือดหลังคลอดได้

การรักษาจะรักษาในรายที่มีก้อนขนาดใหญ่ โดยทำ occlusion หรือ ablation เพื่อลดหรือหยุดเลือดที่เข้ามาในก้อนhemangiomas

Placental teratoma พบได้น้อยมาก มีรายงานเพียงไม่กี่เคส และพบว่าไม่มีความสำคัญทางคลินิค placental teratomaมักพบบริเวณ amnion และ chorion ที่รกด้านรก ลักษณะเป็นก้อนกลมรีผิวเรียบ ขนาดที่มีรายงานประมาณ2.5-7.5 ซม. มีเส้นเลือดที่เป็นแขนงของ fetal artery มาเลี้ยงก้อน เมื่อนำมาตรวจด้วยกล้องจุลทัศน์จะพบมีลักษณะเหมือนกับ mature teratoma

Placental metastases from maternal neoplasms พบได้น้อยมาก โดยจะลุกลามมาทางหลอดเลือดมาอยู่ที่ intervillous space มะเร็งที่พบว่ามีการลุกลามมาที่รกได้บ่อยได้แก่ melamona ,breast cancer,leukemia และ lymphoma

ความผิดปกติของสายสะดือ (Abnormalities of the umbilical cord)

ความยาวและความหนาสายสะดือผิดปกติ(Abnormal length and diameter of the cord)

ความยาวของสายสะดือปกติเท่ากับ 40 –70 ซม.โดยวัดตลอดความยาวของสายสะดือตั้งแต่จุดเกาะที่รกจนถึงจุดเกาะที่ทารก และควรวัดทันที่หลังรกคลอดและบันทึกไว้ เนื่องจากการส่งตรวจหรือการปล่อยทิ้งไว้ในช่วงไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอดจะทำให้วัดสายสะดือได้สั้นกว่าปกติถึง 7 ซม. การวินิจฉัยว่าสายสะดือสั้นผิดปกติคือมีความยาวน้อยกว่า 32ซม. และสายสะดือยาวผิดปกติคือมีความยาวมากกว่า 100 ซม. ปัจจุบันยังไม่ทราบปัจจัยที่มาควบคุมความยาวของสายสะดือ แต่มีรายงานว่าความยาวสายสะดือนั้นสัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารก ในทารกที่มีการเคลื่อนไหวน้อยจากการมีข้อจำกัดเช่น มีamniotic bands,skeletal dysplasia,uterine malformation และ oligohydramnios สัมพันธ์กับการเกิดสายสะดือที่สั้น ภาวะสายสะดือสั้นอาจสัมพันธ์กับการเกิดทารกเติบโตช้าในครรภ์ ความพิการแต่กำเนิด ,intrapartum distress และเพิ่มความเสี่ยงต่อการตายของทารก 2 เท่า ในภาวะที่มีสายสะดือยาวผิดปกติ สัมพันธ์กับการเกิดการพันของสายสะดือ(cord entanglement)หรือสายสะดือย้อย(prolapsed cord) อย่างไรก็ตามการประเมินความยาวสายสะดือทำได้ยาก การใช้ความหนาของสายสะดือ ปกติสายสะดือที่เล็กสัมพันธ์กับการเกิด ทารกเติบโตช้าและสายสะดือขนาดใหญ่สัมพันธ์กับทารกตัวโต

ความผิดปกติของการบิดของสายสะดือ (Abnormal coiling of thecord)

สายสะดือจะมีการบิดหมุนเป็นปกติอยู่แล้ว แต่ไม่ทราบว่าเกิดจากสาเหตุใด การบิดหมุนของสายสะดือนั้นมีประโยชน์คือช่วยป้องกันการกด การพับงอ การบิดขั้ว เพื่อป้องกันการขัดขวางการไหลเวียนเลือดของสายสะดือ สายสะดือปกติส่วนใหญ่จะมีการบิดหมุนไปทางด้านซ้าย เฉลี่ยประมาณ 3รอบครึ่ง แต่หากพบว่ามีการบิดหมุนไปทางด้านขวาก็ไม่พบว่ามีความสำคัญทางคลินิคแต่อย่างใด(6) จำนวนของ coiling นิยมบอกเป็น Umbilical cord coiling index หาได้จากจำนวนรอบของการบิดหมุนที่สมบูรณ์(number of complete coiling) ต่อ ความยาวของสายสะดือเป็นเซนติเมตร มีเฉลี่ยประมาณ 0.2 ในช่วงหลังคลอด (0.4 ในช่วงantepartumที่ได้จากการตรวจด้วยเครื่องultrasound) หากพบว่า Umbilical cord coiling index มีค่า น้อยกว่า0.1 หรือมากกว่า 0.3 มักมีนัยสำคัญต่อการเกิดผลต่อทารกในที่ไม่ดี ในรายที่พบว่ามีการบิดหมุนน้อย(hypocoiling)หรือไม่มีการบิดหมุนของสายสะดือ สัมพันธ์กับการตายของทารกในครรภ์ ทารกเติบโตช้าในครรภ์ intrapartum fetal acidosisและมีรายงานการพบร่วมกับทารกที่เป็นtrisomyและ single umbilical artery(7)

ความผิดปกติของจำนวนเส้นเลือดในสายสะดือ (Abnormal of the umbilical vesselnumber)

เส้นเลือดแดงสายสะดือหายไป 1 เส้น (Single umbilical artery) สาเหตุเชื่อว่าเกิด primary aplasia หรือ secondaryatrophy ของเส้นเลือดที่หายไป อุบัติการณ์เกิดประมาณร้อยละ0.63 ของทารกที่รอดชีวิต ร้อยละ1.92ของการเสียชีวิตทารกในครรภ์ และร้อยละ 3 ของทารกฝาแฝด ตรวจนับเส้นเลือดในสายสะดือ ทำได้โดยการตัดสายสะดือบริเวณห่างจากจุดเกาะที่รก 2-4 ซม.พบว่ามีรายงานการรวมกันของเส้น umbilical artery ทั้งสองเส้นบริเวณสายสะดือส่วนล่างที่ใกล้รกเป็น single umbilical arteryได้(8) ความสำคัญทางคลินิกพบว่า ในรายที่มี single umbilical arteryเพียงอย่างเดียวไม่พบความความพิการอื่นๆ พบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อ fetal aneuploidy แต่หากพบว่ามีความพิการของทารกร่วมด้วย ความเสี่ยงต่อการเกิด fetal aneuploidy จะเพิ่มขึ้นมากซึ่งแนะนำให้ตรวจด้วยการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยต่อไป ความพิการที่พบบ่อยและสัมพันธ์กับการเกิดsingle umbilical artery คือ ระบบหัวใจและหลอดเลือด(cardiovascular)กับ ทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์(genitourinary ) และมีรายงานบางการศึกษาพบว่าsingle umbilical arteryสัมพันธ์กับการเกิด ทารกเติบโตช้าในครรภ์

เส้นเลือดสายสะดือเกิน (Supernumary umbilical vessel ) โดยมีจำนวนของ artery หรือ vein ที่เกิดก็ได้ มีรายงานอุบัติการณ์การเกิดมากกว่า single umbilical artery ประมาณร้อยละ 1.7-5 แต่ไม่มีรายงานว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดความพิการแต่กำเนิด ส่วนใหญ่พบว่าเป็นเส้นเลือดแขนงเล็กๆสัมพันธ์กับการคงอยู่ของ vitelline หรือ Right umbilical vein

Remnants

Remnantsที่สามารถพบได้ได้แก่ vitelline duct, allantoic duct และ embryonic vessel ซึ่งพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับการความพิการแต่กำเนิดหรือภาวะแทรกซ้อนต่อทารกขณะตั้งครรภ์

Cysts

สามารถเกิดขึ้นได้ตลอดแนวของความยาวสายสะดือ แบ่งออกเป็น2ชนิดคือ true cyst คือถุงน้ำที่เกิดจากremnants ของ allantoic duct หรือ vitelline ที่มีเยื่อบุภายใน เกิดขึ้นบริเวณให้จุดที่สายสะดือเกาะกับรก และ pseudocysts(false cyst)จะพบได้บ่อยกว่าเกิดจาก

การสะลายตัวของ Wharton jelly จึงสามารถพบได้ตลอดความยาวสายสะดึอ การเกิด ถุงน้ำก้อนเดี่ยวในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์มักพบว่ายุบหายเองได้ รายที่มีถุงน้ำหลายถุงอาจเกิดการแท้งหรือ fetal aneuploidy และในรายที่ถุงน้ำคงอยู่ไม่ยุบหายไป พบว่าเพิ่มความเสี่ยงการเกิดทารกพิการ และความผิดปกติของโครโมโซม

รูปที่ 17 cyst เกิดจากremnants ของ allantoic duct

(www.rrnursingschool.biz/newborns/the-placenta-its-membranes-and-the-umbilical-cord.html)

Absence of periarterial Wharton’s jelly (Furcate cord)

สายสะดือปกติจะมีเนื่อเยื่อเกี่ยวพันห่อหุ้มเส้นเลือดในสายสะดืออยู่ เปน loose gelatinous tissue เรียกกว่า Wharton’s jelly ลักษณะ สีขาวขุ่นผิวเรียบเงา ภาวะที่ไม่พบ Wharton’s jellyรอบ umbilical artery พบได้น้อยมากเสี่ยงต่อการถูกกด การบิดขั้ว และการเกิดลิ่มเลือดอุตตันของเส้นเลือดได้ และพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเสียชีวิตของทารกหลังคลอด(9)

รูปที่ 18 Absence of periarterial Wharton’s jelly(9)

Abnormalities of insertion

โดยปกติแล้วจุดเกาะของสายสะดือที่ placental disc จะเกาะตรงกลาง(central cord insertion)แต่อาจพบว่ามีการเกาะที่ตำแหน่งอื่นๆที่ไม่ใช่จุดกึ่งกลางได้เช่น eccentric,marginal หรือ velamentous insertions สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของการฝังตัวของตัวอ่อน โดยไม่เอา embryonic pole ฝังลงไปคือเอียงไปข้างใดข้างหนึ่ง ส่วนของ bodystalk ก็จะเลื่อนออกไปทางขอบด้านใดด้านหนึ่งของ chorion frondosum อาจทำให้เกิดeccentric หรือmarginalinsertionได้ ในกรณีที่หันเอาด้าน embryonic pole อยู่ด้านนอก body stalk จะไปติดกับ chorion tissue ที่จะกลายเป็น chorion leave ส่วนที่body stalkเกาะไม่ตรงกับchorion frondosum จึงกลายเป็น membranous insertion หรือ velamentous insertion

รูปที่ 19 แสดงตัวอย่างประกอบตำแหน่งจุดเกาะของสายสะดือ(1)

Eccentric insertion จริงๆแล้ว Eccentric insertion ตามรายงานพบว่ามีมากกว่า central insertion โดยเกิดขึ้นประมาณร้อยละ 48-75 ไม่พบว่ามีความสำคัญทางคลินิคแต่อย่างไร

Marginal insertion (Battledore placenta) คือสายสะดือเกาะที่ขอบรกพอดี มีอุบัติการณ์การเกิดน้อย มีรายงานพบได้ร้อยละ2 -9พบได้บ่อยในครรภแฝดโดยเฉพาะครรภ์ที่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธ์มีความสัมพันธ์ทางคลินิคคือพบว่ากว่าร้อยละ70 ของ marginal insertion ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ แต่ไม่สัมพันธ์กับการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ในช่วงคลอดรกอาจเกิดปัญหาขึ้นได้ในช่วงที่ดึงคลอดรก

Velamentous insertion เกิดจากเส้นเลือดของสายสะดือแตกสาขาออกไปก่อนที่จะเกาะกับรก หรือเส้นเลือดต่างๆมารวมกันเป็นสายสะดือนอกรกที่เยื่อหุ้มทารก พบได้ประมาณร้อยละ 1 พบได้บ่อยในรายที่เป็นรกเกาะต่ำ(placenta previa)และการตั้งครรภ์แฝดการเกาะของสายสะดือเช่นนี้ทำให้เสี่ยงต่อการถูกกดเส้นเลือดได้ง่าย อาจทำให้เกิดfetal hypoperfusion หรือ acidemia ได้ การวินิจฉัยก่อนคลอดสามารถตรวจได้จากการทำultrasound จะพบลักษณะเส้นเสือดของสายสะดือที่เป็น velamentous insertion ทอดไปตามผนังของมดลูกของที่จะเข้าplacental disc

รูปที่ 20 Velamentous insertion(2)

ความสำคัญทางคลินิก พบว่ามีอันตรายมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มี velamentous insertionที่ผิดแปลกออกไปเช่น มีส่วนของเส้นเสือดที่เกาะต่ำ(Vasa previa)ทอดผ่านปากมดลูก หรือ ส่วนนำของเด็ก ทำให้เสี่ยงมากต่อการถูกกด การฉีกขาดของเส้นเลือด อาจทำให้เลือดของทารกออกอย่างรวดเร็ว ทำให้ทารกเสียชีวิตได้ หากพบภาวะนี้แนะนำให้ผ่าตัดคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์

ปมสายสะดือ (Knotof umbilical cord)

1. ปมเทียม (False knot) เกิดจากเส้นเสือดในสายสะดือขดงอโป่งพอง หรือการที่มี Wharton’s jellyมากเฉพาะที่ซึ่งไม่มีอันตรายต่อทารก
2. ปมจริง (True knot) เป็นภาวะที่สายสะดือผูกกันเป็นปมอย่างแท้จริง สาเหตุเกิดจากการดิ้นของทารก พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของการทารกเกิด พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์แฝดชนิดmonochorion monoamnion twins หากพบในครรภ์เดี่ยวพบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการตายของทารกในครรภ์ 4-10 เท่าหลังคลอดควรส่งตรวจกับพยาธิแพทย์เพื่อตรวจการลักษณะinflammation,necrosis หรือ thrombosis ในเส้นเลือด

สายสะดือตีบ (Strictures of umbilical cord)

คือจุดที่มีการตีบของสายสะดือ ส่วนมากมักเกิดบริเวณใกล้กับจุดเกาะของสายสะดือกับทารก ลักษณะทางพยาธิวิทยาพบว่า มีการหายไปของ Wharton’s jelly และมีการตีบ(stenosisหรือobliteration)ของเส้นเลือดสายสะดือ การเกิดการตีบของสายสะดือส่วนใหญ่พบว่าเด็กเสียชีวิตสาเหตุเชื่อว่าเกิดมาจากการบิดหมุน(torsion) ของสายสะดือ

สายสะดือบวม (Edema of the umbilical cord)

การบวมของสายสะดือสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการคลอด และอาจสัมพันธ์กับการเกิด respiratory distress ในทารกแรกเกิด หากพบว่าสายสะดือมีลักษณะบวมมากและพบใกล้บริเวณสายสะดือที่อยู่ติดทารก อาจเกิดจากการมีปัสสาวะไหลย้อยออกมา(retrograde urination)เข้าไปในสายสะดือ จึงควรนึกถึงภาวะ patent urachus ไว้ด้วย(10)

รูปที่ 22 สายสะดือบวม(10)

Vascular lesion

Hematoma การเกิดก้อนเลือดที่สายสะดือ พบได้ไม่บ่อยนัก แต่พบว่ามีความสัมพันธ์กับการตายของทารกสาเหตุอาจเกิดจากการทำหัตถการเช่น การเจาะสายสะดือ ผลข้างเคียงจากการเจาะตรวจน้ำคร่ำ,aneurysm หรือการอักเสบของสายสะดือ(funisitis) สามารถพบได้หลายขนาด ตั้งแต่ความยาว 4-40 ซม. มีรายงานการตรวจพบว่าก้อนเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ตลอดความยาวของสายสะดือด้วย การเกิดก้อนเลือดในสายสะดืออาจทำให้กดเส้นเลือดสายสะดือได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานรายงานถึงความสัมพันธ์ระหว่างขนาดของก้อนเลือดและความเสี่ยงต่อการตายของทารก ในบางครั้งการเกิดก้อนเลือดที่สายสะดืออาจเกิดขึ้นในช่วงของการทำคลอดรกโดยการดึงสายสะดือทำให้เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดได้ มักเกิดที่บริเวณที่หนีบสายสะดือหรือ จุดเกาะที่ placental discได้

รูปที่ 23 Hematoma of cord(10)

Thrombosis of umbilical vesselsการเกิดลิ่มเลือดอุตตันเส้นเลือดสายสะดือขณะที่อยู่ในครรภ์ มีรายงานการเกิดน้อย ประมาณร้อยละ 0.07 -0.1 โดยพบว่า เป็นการเกิดในเส้นเลือด vein ร้อยละ70 เกิดในเส้นเลือด artery ร้อยละ10 และเกิดในทั้งเส้นเลือดveinและartery ร้อยละ20 การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดartery พบว่าเกิดอัตราการตาย(morbidity and mortality) ที่สูงกว่า โดยสัมพันธ์กับ การเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ,fetal acidosisและการตายของทารกในครรภ์

ความผิดปกติของเยื่อหุ้มทารก (Abnormalities of the membranes)

Meconium stain

ทำให้เห็น เยื่อหุ้มทารกเป็นสีเขียวเหลืองของขี้เทา เกิดจากการที่เด็กถ่ายขี้เทาออกมาก่อนคลอด 1-3 ชั่วโมง

Amnion nodosum

เป็น multiple small nodule ที่เกิดบนพิวของ amnion หากตรวจดูด้วยตาเปล่าจะเห็นเป็นก้อนกลมรีขนาดเล็กๆนูนขึ้นมา ขนาดตั้งแต่ 1-5มม. สีเขียวเหลืองผิวมันวาว พบว่ามีความสัมพันธ์กับการเกิดน้ำคร่ำน้อย(oligohydramnios)และความพิการแต่กำเนิด

เอกสารอ้างอิง

1. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2007.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th edition. McGraw-Hill: New York, 2014:116-126.
3. ธีระ ทองสง และคณะ. รกเเละเยื่อหุ้มเด็ก: สูติศาสตร์. ฉบับที่ 5. บริษัทลักษมีรุ่ง: กรุงเทพ, 2555 :27-42.
4. Baergen RN, Benirschke K. Manual of Benirschke and Kaufmann’s Pathology of the human placenta. New York: Springer,2005.
5. Chen KH, Chen LR, Lee YH. Exploring the relationship between preterm placental calcification and adverse maternal and fetal outcome. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2011;37(3):328-34.
6. Kalish RB, Hunter T, Sharma G, Baergen RN. Clinical significance of the umbilical cord twist. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;189(3):736-9.
7. de Laat MW, Franx A, Bots ML, Visser GH, Nikkels PG. Umbilical coiling index in normal and complicated pregnancies. Obstetrics and gynecology. 2006;107(5):1049-55.
8. Fujikura T. Fused umbilical arteries near placental cord insertion. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(3):765-7.
9. Kulkarni ML, Matadh PS, Ashok C, Pradeep N, Avinash T, Kulkarni AM. Absence of Wharton’s jelly around the umbilical arteries. Indian journal of pediatrics. 2007;74(8):787-9.
10. Reichert RA. Diagnostic gynecologic and obstetric pathology : an atlas and text. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

The Premenstrual Syndrome And Premenstrual Dysphoric Disorder (PMS and PMD)

น.พ.ปกรณ์ จักษุวัชร
อาจารย์ที่ปรึกษา พ.ญ.อุบล แสงอนันต์

---

กลุ่มอาการก่อนมีประจำเดือน

เริ่มตั้งแต่ในปี ค.ศ.1900 จนถึงต้น ค.ศ. 2000 ในยุโรปเริ่มมีการพบว่าผู้หญิงในช่วงที่เป็นประจำเดือนมีความสัมพันธ์กับพฤติกรรมต่อต้านสังคม(antisocial behavior)เช่นใน ปีค.ศ.1845มีคดีแม่บ้านที่ถูกว่าจ้างมาทำงานให้กับนายจ้างครอบครัวหนึ่งได้ฆาตกรรมลูกของนายจ้าง แต่พ้นข้อกล่าวหาโดยศาลตัดสินว่าเป็นความวิกลจริตจากการมี Obstructed menstruationในปี ค.ศ. 1984 Dalton พบว่า ระยะก่อนมีประจำเดือนสัมพันธ์กับอุบัติการณ์การเกิดอาชญากรรม การถูกคุมขังจากการเมาสุรา การแสดงการกระทำที่ไม่เหมาะสม การเจ็บป่วยจากการทำงาน และการนอนโรงพยาบาลด้วยสาเหตุจากอุบัติเหตุ เพิ่มมากขึ้น จึงเริ่มมีการศึกษามากขึ้นถึงความสัมพันธ์ สาเหตุ และการรักษา ของอาการผิดปกติก่อนมีประจำเดือน(1)

คำจำกัดความ

การมีอาการผิดปกติทางร่างกายและพฤติกรรม(physical and behavioral symptom)ที่เกิดขึ้นก่อนมีประจำเดือนในแต่ละรอบ ซึ่งรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันหรือการทำงาน ตามด้วยช่วงเวลาที่ไม่มีอาการ เรียกว่า “premenstrual syndrome” (PMS) แต่ถ้าเป็นPremenstrual dysphoric disorder(PMDD)คือ รูปแบบของ PMSที่รุนแรง และมีอาการที่แตกต่างออกไปอย่างชัดเจน โดยจะมีลักษณะอาการเด่นในเรื่องของอารมณ์หงุดหงิด โกรธ เครียด เป็นทุกข์ และแปรปรวน(2)

อาการของPMS โดยปกติมักเกิดขึ้นในช่วง 7-10 วันสุดท้ายของรอบประจำเดือน

• อาการทางกายที่พบได้บ่อยคือ ท้องอืด รู้สึกแขนขาไม่มีแรง เจ็บเต้านม และ ปวดศีรษะ
• อาการทางพฤติกรรมที่พบได้บ่อยคือ การเปลี่ยนแปลงของอารมณ์,หงุดหงิดง่าย,ซึมเศร้า,กินมากกว่าปกติ,หลงลืมง่าย และไม่มีสมาธิ
• อาการอื่นที่พบได้ เช่น อาการเครียดวิตกกังวล, ร้องไห้ง่าย, กระหายน้ำ, สิวขึ้น, ร้อนวูบวาบ, ใจสั่น, เวียนศีรษะ และขาบวม(3)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อาการก่อนมีประจำเดือนสามารถพบได้เป็นทั่วไป โดยพบได้มากกว่าร้อยละ 75 ผู้หญิงที่มีรอบเดือนมาสม่ำเสมอ แต่พบความสำคัญในเชิงคลินิก ที่เข้าได้ตามเกณฑ์การวินิจฉัย โดยพบอุบัติการณ์เกิดPMS ร้อยละ 3-8 และ PMDD ร้อยละ2 (3, 4)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยโรคทั้ง PMSและPMDD ขึ้นอยู่กับอาการที่จำเพาะ,ช่วงเวลา, ความรุนแรง และการวินิจฉัยแยกโรคอื่นออกไปก่อน ซึ่งทั้ง

2 โรค ต้องการการจดบันทึกอาการต่างๆในแต่ละวัน และอาการตามรอบประจำเดือนเหล่านั้นต้องมีความเกี่ยวของตามช่วงของ luteal phasesและ menstrual phasesในแต่ละรอบประจำเดือน และมีหลักฐานว่ามีการสูญเสียหน้าที่ทางสังคมและเศรษฐกิจ โดยหลังจากให้บันทึกอาการในแต่ละวันตามรอบประจำเดือนพบว่า ผู้หญิงจำนวนมากเกือบร้อยละ40 ซึ่งเชื่อว่าเป็น PMS แต่ไม่ได้มีอาการในรูปแบบที่เป็นตามรอบประจำเดือนชัดเจน ซึ่งอาจต้องการการตรวจวินิจฉัยสำหรับโรคอื่นๆต่อไปเช่น mood disordersหรือ anxiety disorder

วิธีการวินิจฉัยที่ได้รับความนิยม คือวีธีการวินิจฉัยที่เสนอโดย University California at San Diego(UCSD)โดยการวินิจฉัยจะใช้การบันทึกอาการในแต่ละวันแบบไปข้างหน้า โดยที่จะต้องวินิจฉัยแยกโรคทางอายุรกรรมและโรคทางจิตเวชอื่นๆออกก่อน และนำมาวิเคราะห์ตามระยะของรอบประจำเดือนโดยใช้การตรวจUrinary steroid metabolites

เครื่องมือที่ใช้ในการสำรวจอาการ เรียกว่า Calendar of Premenstrual Experiences(COPE) ได้รวบรวมอาการที่พบได้บ่อยไว้ เป็นอาการทางกาย 10 อาการ และอาการทางพฤติกรรม12 อาการ โดยแบ่งระดับความรุนแรงเป็น 4 ระดับ และระบุช่วงของประจำเดือนในแต่ละรอบเดือนไว้(1)

ตัวอย่าง ปฏิทินบันทึกอาการตามรอบประจำเดือน (1)

 

 

COPE เป็นที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย เพราะสามารถวิเคราะห์ข้อมูลต่างๆที่แสดงให้เห็นตามช่วงเวลาได้อย่างแท้จริง เมื่ออาการดังกล่าวเข้าได้กับรูปแบบของPMS/PMDD แล้ว จึงนำมาวินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์การวินิจฉัยต่อไป

เกณฑ์การวินิจฉัย (Diagnostic Criteria)

Premenstrual syndrome (PMS)

เกณฑ์การวินิจฉัย PMS ที่ได้รับความนิยมที่สุด คือเกณฑ์การวินิจฉัยตาม University of California at San Diego(1)

1. Self-report of 1 or more affective symptoms and 1 or more somatic symptoms during the 5 days preceding menses in each of three menstrual cycles:
   • Affective symptoms: depression, angry outbursts, irritability, anxiety, confusion, social withdrawal
   • Somatic symptoms: breast tenderness, abdominal bloating, headache, swellingof extremities
2. Relief from symptoms within 4 days after the onset of menses, without recurrence before cycle day 12.
3. Absence of any medications, hormone therapy, drug or alcohol use.
4. Socioeconomic dysfunction, as indicated by one of the following:
   • Discord in the relationship with a partner, confirmed by the partner
   • Parenting difficulties
   • Poor work/school performance or attendance
   • Increased social isolation
   • Legal problems
   • Suicidal ideation
   • Seeking medical care for somatic symptoms

Premenstrual Dysphoric Disorder (PMDD)

เกณฑ์การวินิจฉัย PMDD ที่ได้รับความนิยมที่สุดคือเกณฑ์การวินิจฉัยตาม Diagnostic and Statistical Mental disorder fifth edition (DSM-V) ของ American Psychiatric Association(6)

A. In the majority of menstrual cycles, at least five symptoms must be present in the final week before the onset of menses, start to improve within a few days after the onset of menses, and become minimal or absent in the week postmenses.

B. One (or more) of the following symptom must be present:

1. marked affective lability (e.g., mood swings; feeling suddenly sad or tearful, or increased sensitivity to rejection)
2. Marked irritability or anger or increased interpersonal conflicts.
3. Marked depressed mood, feeling of hopelessness, or self-deprecating thoughts
4. Marked anxiety, tension, and/or feelings of being keyed up or on edge

C. One (or more) of the following symptoms must additionally be present, to reach a total of five symptoms when combined with symptoms from Criterion B above.

1. Decreased interest in usual activities(e.g., work, school, friends, hobbies).
2. Subjective difficulty in concentration.
3. Lethargy, easy fatigability, or marked lack of energy.
4. Marked change in appetite; overeating; or specific food craving.
5. Hypersomnia or insomnia.
6. A sense of being overwhelmed or out of control.
7. Physical symptoms such as breast tenderness or swelling, joint or muscle pain, a sensation of “bloating.” or weight gain.

Note: The symptom in Criteria A-C must have been met for most menstrual cycles that occurred in the preceding year.

D. The symptoms are associated with clinically significant distress or interference with work, school, usual social activities, or relationships with others (e.g., avoidance of social activities; decreased productivity and efficiency at work, school, or home).

E. The disturbance is not merely an exacerbation of the symptom of another disorder, such as major depressive disorder, panic disorder, persistent depressive disorder (dysthymia), or personality disorder (although it may co-occur with any of these disorder).

F. Criterion A should be confirmed by prospective daily rating during at least two symptomatic cycles.(Note: The diagnosis may be made provisionally prior to this confirmation)

G. The symptoms are not attributable to the physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication, other treatment) or another medical condition (e.g., hyperthyroidism)

ความแตกต่างระหว่าง Premenstrual symptoms กับ PMS/PMDD และการวินิจฉัยแยกโรค

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัย PMS คือ มีอาการทางกายและอาการทางอารมณ์ทั้งสองอย่างเกิดขึ้นร่วมกัน และจะต้องไม่มีโรคทางจิตเวชอื่นอยู่เดิม ส่วนในการวินิจฉัย PMDDนั้น ไม่จำเป็นต้องมีอาการทางกายก็ได้ และอาจทำให้โรคทางจิตเวชอื่นๆที่เป็นอยู่เดิมเป็นมากขึ้นได้

การวินิจฉัยแยกโรคอาจต้องมองหาโรคทั้งทางกาย เช่น thyroid disorders (hyper- or hypothyroidism), perimenopause ,anemia , และโรคทางจิตเวช เช่น major psychiatric disorder, mood disorders เช่น major depressive disorder, minor depressive disorder or dysthymic disorder.

ในผู้หญิงที่มีอาการและอาการไม่ดีขึ้นหรือหายไป ในช่วง follicular phase ของรอบประจำเดือน ควรได้รับการประเมินเพื่อมองหาโรคทางจิตเวชอื่นๆเช่น โรคอารมณ์แปรปรวน หรือโรควิตกกังวล โดยมีแนวทางการวินิจฉัย Premenstrual symptoms, PMS/PMDD และการวินิจฉัยแยกโรคดังนี้(รูปภาพที่ 1).(7)

รูปภาพที่ 1 แนวทางการวินิจฉัย Premenstrual symptoms, PMS/PMDD และการวินิจฉัยแยกโรค.(7)
(ดัดแปลงจาก Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. American family physician. 2003;67(8):1743-52.)

พยาธิสรีรวิทยา(Pathophysiology)

จากหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ สำหรับกลไกการเกิด PMS และ PMDD ยังอธิบายได้ค่อนข้างยาก แต่ยังพอมีทฤษฎีที่อธิบายการเกิดได้ดีและเป็นที่ยอมรับ พอรวบรวมได้ดังนี้

1) ความผิดปกติหรือผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงในรอบประจำเดือนของovarian steroid hormone ต่อกลไก central neurotransmitter

หลักการเรื่องของ ovarian steroid hormone กับการเกิด PMS มีความน่าเชื่อถือสูงการศึกษาพบว่าอาการของ PMS ไม่ได้เป็นสาเหตุโดยตรงจากระบบต่อมไร้ท่อในช่วง luteal phase แต่เป็นผลจากการตอบสนองที่ผิดปกติต่อการเปลี่ยนแปลงระดับของ ovarian steroid hormone

มีรายงานการรักษาผู้หญิงที่เป็น PMS ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา แต่มีอาการดีขึ้นหลังจากทำ oophorectomy และพบว่าผู้หญิงที่เป็น PMS มีอาการดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากกดhypothalamic-pituitary-ovarian axis โดยการรักษาด้วยยา long acting gonadotropin-releasing hormone(GnRH) agonist แต่การศึกษาเปรียบเทียบระดับของ estrogen และ progesterone ในเลือด ยังไม่สามารถอธิบายถึงความแตกต่าง ในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็น PMS/PMDD

ในระยะแรกของการมีประจำเดือนที่เกิดจากการชักนำโดยการให้ progesterone antagonist ในช่วงของ luteal phaseไม่ได้ช่วยลดหรือเปลี่ยนแปลงอาการของPMS หรือแม้แต่การให้ hCGเพื่อรักษาระดับของ progesterone ไว้ด้วยก็ตาม

ในผู้หญิงที่รักษาโดยการให้ GnRH agonist อาการยังคงเกิดขึ้นอีกเมื่อได้รับ exogenous estrogen หรือ progesterone ที่ได้ให้เพิ่มในการศึกษา แต่ไม่เกิดขึ้นในรายที่ให้ยา placebo และไม่เกิดในผู้หญิงปกติที่ได้รับการรักษาอย่างเดียวกัน

การศึกษายังได้มีการเก็บข้อมูลในเรื่องของระดับtestosterone, Follicle stimulating hormone (FSH), luteinizing hormone(LH), prolactin, sex hormone binding globulin และ aldosterone ในเลือดในทุกระยะของรอบประจำเดือน ซึ่งไม่พบความแตกต่างเมื่อเปรียบเทียบกันในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็นPMS

2) การเปลี่ยนแปลงของ Neurotransmitters

Opioid

การติดตามดูระดับของb-endorphinกลางรอบประจำเดือน และระยะ luteal phaseพบว่าผู้หญิงที่เป็น PMSมีระดับของb-endorphinต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้หญิงปกติ

Gammaaminobutyric Acid (GABA)

ผลจากการเกิด progesterone metabolism ได้ allopregnanolone โดยจับกับ GABA-A receptorและการรักษาด้วยยาalprazolam (shortacting benzodiazepine) มีประสิทธิภาพของในการช่วยลดอาการวิตกกังวลของ PMS จึงคิดว่าอาจจะมีการรบกวนต่อ GABA-ergic system แล้วส่งผลให้เกิดอาการ PMS ขึ้น อย่างไรก็ตาม การศึกษาได้มีการเปรียบเทียบ ระดับของ anxiolytic progesterone metabolitesพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็นPMS

Serotonin neurotransmitter system

อาการทางด้านอารมณ์ของPMS สัมพันธ์กับการขาด serotonin พบว่าความเข้มข้นของwhole blood serotonin และ platelet serotonin uptake และ imipramine binding (a marker of CNS binding and serotonergic activity) ในช่วงของ luteal phase จะมีระดับต่ำกว่าในผู้หญิงที่เป็น PMS และอาการ PMS ถูกกระตุ้นจากการขาด trypophan จากอาหารอย่างเฉียบพลัน ซึ่งจะกดกระบวนการสร้าง serotonin ในสมอง และสามารถรักษาให้อาการดีขึ้นได้ด้วย fenfluramine (serotonin agonist) หรือ fluoxetine (Serotonin reuptake inhibitor:SRI)

3 ) ปัจจัยอื่นๆ

พันธุกรรม (Genetic) ปัจจัยด้านพันธุกรรมอาจเป็นสาเหตุของการเกิดPMSและPMDDมีการศึกษาขนานใหญ่ในประชากรฝาแฝด พบว่าในคู่ฝาแฝดมีโอกาสสูงที่จะเป็นPMSทั้งคู่ โดยมีปัจจัยทางด้านสิ่งแวดล้อมร่วมด้วยและยังพบอีกว่ามีความสัมพันธ์ของอาการของรอบประจำเดือน ระหว่างแม่และลูกสาวและระหว่างพี่สาวและน้องสาว ซึ่งสนับสนุนเรื่องปัจจัยด้านพันธุกรรมมีผลต่อเกิด PMS แต่อย่างไรก็ตาม ปัจจัยทางด้านพันธุกรรมถือเป็นเพียงปัจจัยหนึ่งเท่านั่น ยังมีอีกหลายปัจจัยที่แตกต่างกันเช่น ลักษณะเฉพาะบุคคล,ระดับความเครียด,กลไกการเลียนแบบพฤติกรรม ซึ่งยังมีหลักฐานจากการศึกษาน้อยในการสนับสนุนสมมติฐาน

แอลกอฮอล์ พบว่าผู้หญิงที่เป็นPMSดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าผู้หญิงปกติ และในผู้หญิงที่มีประวัติอาศัยอยู่ในครอบครัวที่มีคนติดแอลกอฮอร์มักมีอาการของpremenstrual anxiety และ อาการทางพฤติกรรมอื่นๆมากกว่า แต่ยังไม่มีหลักฐานแสดงชัดเจนในเรื่องของความสัมพันธ์ระหว่างผู้หญิงที่ติดแอลกอฮอร์กับผู้หญิงที่เป็นPMS

วิตามิน มีการศึกษาเปรียบเทียบระดับ วิตามินAและวิตามินE ในผู้หญิงที่เป็นและไม่เป็นPMSพบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญและมีการศึกษาทดลองโดยการรักษาด้วยวิตตามินB6 พบว่า ไม่ได้ช่วยให้อาการหายหรือดีขึ้น

การรักษา(Treatment)

หลักสำคัญในการรักษาให้มีประสิทธิภาพของโรคPMS และPMDDคือการวินิจฉัยที่ถูกต้อง โดยอย่างแรกต้องอาศัยหลักฐานของการมีอาการของผู้ป่วยในแต่ละรอบประจำเดือน เช่น การใช้แบบสำรวจCOPEหรือการจดบันทึกตามปฏิทิน โดยทำอย่างน้อย2-3 รอบประจำเดือน

ยาที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษา PMSและ PMDD คือ SRIs, alprazolam, GnRH agonist oral contraceptives (Drospirenone combined with low estrogen)(Table 1)(8) และอื่นๆที่มีหลักฐานว่าช่วยในการรักษา เช่น ออกกำลังกาย ,วิธีการผ่อนคลาย และspironolactone(ตารางที่ 1)(1)

ตารางที่ 1 ตารางแสดงหลักฐานการศึกษาผลของการรักษา PMS /PMDD

Placebo Response

มีคำกล่าวที่ว่า “Placebo is more than pill”หรือplaceboเป็นอะไรที่มากกว่าแค่เม็ดยา กระบวนการของผลจากplacebo เริ่มตั้งแต่ความเชื่อมั่นในตัวแพทย์ผู้รักษา และพื้นฐานของการดูแลสุขภาพเดิมของผู้ป่วยเอง แพทย์ควรเข้าใจอาการของผู้ป่วยและขจัดความเชื่อที่ผิด และให้ความหวังต่อผลสำเร็จในการรักษา

Demonstrated Effective

Serotonin Reuptake Inhibitor (SRIs)

มีหลักฐานมากมายที่พิสูจน์ว่าการให้ยา SRIs มีประสิทธิภาพสูงในการรักษาPMS และPMDD(grading recommendation A) (9, 10) การให้กิน fluoxetine 20 mgวันละครั้ง ช่วยลดอาการทั้งอาการทางกายและอาการทางอารมณ์ และยังสามารถใช้ยาได้โดยไม่มีปัญหา(well-tolerated)รวมทั้งยาในกลุ่ม SRIs ตัวอื่นๆก็มีประสิทธิภาพดีเช่นกัน เช่น sertraline (50-150mg วันละครั้ง),paroxetine (20-30 mgวันละครั้ง), citalopram (20-30mgวันละครั้ง), venlafaxine(50-200mgวันละครั้ง) รวมถึงยาที่เป็นยากลุ่มinhibits of both serotonin and norepinephrineก็มีประสิทธิภาพดีในการรักษาเช่นกัน

การให้ SRIsและยาร่วมรักษาอื่นๆ โดยปกติจะให้แบบกินต่อเนื่องทุกวันแต่มีการศึกษาที่ให้กินยา เฉพาะช่วง luteal phaseหรือเริ่มกินเมื่อเริ่มมีอาการ พบว่า ประสิทธิภาพในการรักษาลดน้อยลงกว่าการให้กินยาแบบย่อเนื่อง(10) แต่อาจได้ผลดีกว่าในแง่การลดค่าใช้จ่ายและเกิดผลข้างเคียงได้น้อยกว่า(11) ในบางการศึกษา ให้การรักษาระยะสั้นๆเพียง 3 วันพบว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาได้ดีเช่นกัน อย่างไรก็ตาม ยังคงมีผู้หญิงบางคน ยังคงต้องการยาขนาดที่สูงกว่าปกติและต่อเนื่อง ถึงจะประสบความสำเร็จในการรักษา(12, 13)

Alprazolam

ยาในกลุ่ม Benzodiazepine เป็นยาอีกตัวหนึ่งที่ช่วยในการรักษา PMS และ PMDD ได้ดี ถึงแม้ว่ายาอาจจะมีข้อจำกัดในการช่วยลดอาการซึมเศร้า และเนื่องจากการกินยาเป็นเวลานาน อาจทำให้ติดยาได้อีกด้วย โดยทั่วไป จะพิจารณาให้เป็นทางเลือกที่ 2 และดีมากถ้าหากใช้ยาในช่วงระยะเวลาสั้นๆ

Gonadotropin Releasing Hormone Agonist

มีการนำยามาใช้ประโยชน์ในทางคลินิก เพื่อรักษาPMSและPMDDครั้งแรกตั้งแต่ค.ศ. 1984 ซึ่งโดยทั่วไปในการใช้GnRHagonist จะมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการทางกายและอารมณ์โกรธหรือหงุดหงิดง่าย ได้ดีกว่าการรักษาอาการที่เด่นในเรื่อง อาการซึมเศร้าหรือเป็นทุกข์ไม่สบายใจ (depressive and dysphoria symptom)

เป็นที่รู้กันว่าการรักษาด้วยGnRH agonistอาจทำให้เกิดอาการของภาวะestrogen ต่ำ(hypoestrogenism)เช่น ร้อนวูบวาบ (hot flushes)ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการมากและเป็นนานได้ และการใช้ยาเป็นเวลานาน อาจส่งผลข้างเคียงตามมาได้ เช่น การสูญเสียมวลกระดูก(bone mineral depletion)อย่างไรก็ตามข้อจำกัดเหล่านั้นสามารถแก้ไขได้โดยการให้ add-backtreatmentด้วยestrogenขนาดต่ำๆหรือestrogenและprogestinซึ่งการให้ add back treatment ไม่ทำให้ประสิทธิภาพโดยรวมลดน้อยลง(14, 15)

Possibly Effective

Oral Contraceptives

การให้กินยาคุมกำเนิดชนิดเม็ดนั้นเป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้กันมานานในการรักษา PMSและPMDD โดยพื้นฐานความคิดที่ว่า การให้ยาเข้าไปทดแทนเพื่อไม่ให้มีการเปลี่ยนแปลงของระดับhormone ในรอบประจำเดือนผลที่ได้ถึงความสำเร็จในการรักษายังไม่เป็นที่แน่ชัด มีการศึกษาในระยะแรกพบว่า oral contraceptives ช่วยในเรื่องของการลดอาการปวดเต้านมและอาการท้องอืดแน่นได้ แต่ไม่ได้ช่วยทำให้อาการทางด้านอารมณ์ดีขึ้น มีหลายการศึกษาได้ใช้ oral contraceptives ที่ประกอบด้วยprogestin drospirenone(grading recommendation A)ในการรักษาผลที่ได้พบว่าประสิทธิภาพในการรักษาค่อนข้างดีและยังสามารถช่วยรักษาและลดอาการต่างๆได้หลากหลายมากขึ้นเช่น อาการทางด้านอารมณ์และอาการทางด้านพฤติกรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้เม็ดยาที่ไม่มีhormone(pill free) ในช่วงเวลาสั้นๆ ไม่เกิน 4วัน หรืออาจจะให้แบบกินต่อเนื่อง ซึ่งให้ผลการรักษาไม่แตกต่างกัน(16)และมีการศึกษาพบว่าการกิน oral contraceptives ที่เป็น Levonogestrel แบบกินต่อเนื่องทุกวัน พบว่ามีประสิทธิภาพดีในการรักษา PMDD(17, 18) โดยการกินoral contraceptives แบบต่อเนื่องเป็นการรักษาระดับhormoneให้คงที่และเป็นการขจัดการมีรอบประจำเดือนและการมีประจำเดือนได้ด้วย

Spironolactone

เป็นยากลุ่มpotassium-sparing diureticที่มีสูตรโครงสร้างโมเลกุลคล้ายกับ steroid hormone และเป็นยาตัวหนึ่งที่ใช้กันในวงกว้างในการรักษาPMSในการศึกษาทดลองพบว่าการรักษาด้วยspironolactoneมีประสิทธิภาพมากกว่าในการให้placeboเพื่อลดอาการหงุดหงิด,ซึมเศร้า,ท้องอืด,เจ็บเต้านมและความอยากอาหาร

Exercise และ Relaxation Technique

มีบางหลักฐานสำหรับการทำ aerobic exercise, relaxation,และ reflexologyสามารถช่วยลดอาการของPMSได้ แต่ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันในเรื่องของประสิทธิภาพการรักษานั้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด ซึ่งผลที่เกิดขึ้นอาจเป็นเพียงจาก placebo response เท่านั้น

แนวทางการเลือกการรักษา (Choices Of Treatment)

1. เมื่อมีอาการเพียงเล็กน้อยและมีหลักฐานว่ามีการสูญเสียหน้าที่ทางสังคมและเศษฐกิจ ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำและอาจพิจารณาให้ออกกำลังกายแบบแอโรบิค (aerobic exercise) เป็นการรักษาได้
2. ถ้ามีอาการอืดแน่นท้องและfluid retention เป็นอาการเด่นอาจตัดสินใจลองรักษาด้วย spironolactone
3. ผู้หญิงที่ต้องการคุมกำเนิดร่วมด้วย อาจให้การรักษาด้วยoral contraceptives โดยให้ลดช่วงกินpill freeให้สั้นกว่าปกติ หรือสามารถกินแบบต่อเนื่องได้
4. ผู้หญิงที่เข้าได้กับเกณฑ์การวินิจฉัยของPMSหรือ PMDD รวมทั้งมีการสูญเสียหน้าที่ทางด้านสังคมและเศษฐกิจอาจมีแนวทางเลือกในการรักษาโดยการรักษาด้วย SRIs(fluoxetine, sertraline, paroxetine, veniafaxine)โดยอาจให้กินต่อเนื่องทุกวันหรือกินเฉพาะช่วงluteal phaseโดยทั่วไปผลข้างเคียงของยากลุ่มSRIsเช่น คลื่นไส้อาเจียน, สั่น, ปวดศีรษะ เมื่อการใช้ยามีผลข้างเคียงมากเป็นข้อจำกัดในการรักษา อาจลองลดขนาดยาหรือเลือกใช้ยาทางเลือกอื่นๆในการรักษาแทน
         ปัญหาทางด้านเพศ โดยเฉพาะการที่ไม่ถึงจุดสุดยอด(anorgasmia) หรือ ขาดความสนใจทางเพศ เป็นผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้และส่งชัดเจนที่สุดในการรักษาด้วยยาSRIsดังนั้นผู้หญิงทุกคนที่ได้รับการรักษาควรได้รับการแนะนำถึงปัญหาต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้นได้ก่อนเริ่มให้การรักษาด้วย เพราะการรักษาด้วยยากลุ่มSRIsนั้นแม้ว่าบ่อยครั้งให้ยาในขนาดต่ำๆก็ไม่ได้ช่วยลดผลข้างเคียงจากยาได้
5. มีผู้หญิงที่เป็น PMSประมาณร้อยละ30-40อาจไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยากลุ่มSRIsแม้กินต่อเนื่องหลายรอบประจำเดือนแล้ว อาจลองปรับเปลี่ยนยาตัวอื่นในกลุ่มSRIsและบ่อยครั้งมักได้ผลดี
6. ผู้หญิงที่ล้มเหลวในการรักษาด้วย ยากลุ่ม SRIsทั้งการให้กินเฉพาะช่วง luteal phaseหรือกินทุกวัน อาจพิจารณายาทางเลือกอื่นๆเช่น alprazolamขนาดต่ำๆ
7. ในคนไข้ที่มีอาการของPMSรุนแรงและไม่มีโรคหรือภาวะอื่น อาจพิจารณาให้ GnRH agonistและแนะนำให้ add-back treatmentเช่น estrogen หรือ estrogenคู่กับprogestinซึ่งการให้ GnRH agonistควบคู่กับ add back therapy เกิน 6เดือน จะไม่มีความเสี่ยงของการลดลงของมวลกระดูก
8. ในผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเห็น PMSหรือ PMDDและไม่สำเร็จต่อการรักษาด้วยยาอาจต้องพิจารณาโรคหรือภาวะอื่นๆเช่น Major depressive, Generalized anxiety disorder หรือการใช้สารบางชนิด
9. การผ่าตัดรักษา โดยการทำ oophorectomyอาจเลือกในรายที่มีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ซึ่งมีประสิทธิภาพดีในการรักษา(19)โดยมีแนวทางในการเลือกผู้ป่วยดังนี้(20)
   • การวินิจฉัยว่าเป็นPMDD ต้องยืนยันจากการบันทึกอาการแบบไปข้างหน้า(prospective symptom record)
   • การรักษาด้วยยาที่มีประสิทธิภาพ มีเพียงยาเพียงตัวเดียวคือ GnRH agonistและต้องใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย 6เดือน
   • อาการผลข้างเคียงจากการรักษาด้วย GnRH agonist ไม่ดีขึ้นด้วยการให้add back therapy
   • มีบุตรเพียงพอแล้ว

เอกสารอ้างอิง

1. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. 568–79 p.
2. Steiner M, Born L. Diagnosis and treatment of premenstrual dysphoric disorder: an update. International clinical psychopharmacology. 2000;15 Suppl 3:S5-17.
3. Hartlage SA, Freels S, Gotman N, Yonkers K. Criteria for premenstrual dysphoric disorder: secondary analyses of relevant data sets. Archives of general psychiatry. 2012;69(3):300-5.
4. Borenstein J, Chiou CF, Dean B, Wong J, Wade S. Estimating direct and indirect costs of premenstrual syndrome. Journal of occupational and environmental medicine / American College of Occupational and Environmental Medicine. 2005;47(1):26-33.
5. Mortola JF, Girton L, Beck L, Yen SS. Diagnosis of premenstrual syndrome by a simple, prospective, and reliable instrument: the calendar of premenstrual experiences. Obstetrics and gynecology. 1990;76(2):302-7.
6. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association; 2013.
7. Dickerson LM, Mazyck PJ, Hunter MH. Premenstrual syndrome. American family physician. 2003;67(8):1743-52.
8. Biggs WS, Demuth RH. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. American family physician. 2011;84(8):918-24.
9. Marjoribanks J, Brown J, O’Brien PM, Wyatt K. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;6:CD001396.
10. Shah NR, Jones JB, Aperi J, Shemtov R, Karne A, Borenstein J. Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: a meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2008;111(5):1175-82.
11. Halbreich U, Bergeron R, Yonkers KA, Freeman E, Stout AL, Cohen L. Efficacy of intermittent, luteal phase sertraline treatment of premenstrual dysphoric disorder. Obstetrics and gynecology. 2002;100(6):1219-29.
12. Yonkers KA, Holthausen GA, Poschman K, Howell HB. Symptom-onset treatment for women with premenstrual dysphoric disorder. Journal of clinical psychopharmacology. 2006;26(2):198-202.
13. Landen M, Erlandsson H, Bengtsson F, Andersch B, Eriksson E. Short onset of action of a serotonin reuptake inhibitor when used to reduce premenstrual irritability. Neuropsychopharmacology : official publication of the American College of Neuropsychopharmacology. 2009;34(3):585-92.
14. Wyatt KM, Dimmock PW, Ismail KM, Jones PW, O’Brien PM. The effectiveness of GnRHa with and without ‘add-back’ therapy in treating premenstrual syndrome: a meta analysis. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2004;111(6):585-93.
15. Mitwally MF, Gotlieb L, Casper RF. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome. Menopause. 2002;9(4):236-41.
16. Lopez LM, Kaptein AA, Helmerhorst FM. Oral contraceptives containing drospirenone for premenstrual syndrome. The Cochrane database of systematic reviews. 2012;2:CD006586.
17. Freeman EW, Halbreich U, Grubb GS, Rapkin AJ, Skouby SO, Smith L, et al. An overview of four studies of a continuous oral contraceptive (levonorgestrel 90 mcg/ethinyl estradiol 20 mcg) on premenstrual dysphoric disorder and premenstrual syndrome. Contraception. 2012;85(5):437-45.
18. Halbreich U, Freeman EW, Rapkin AJ, Cohen LS, Grubb GS, Bergeron R, et al. Continuous oral levonorgestrel/ethinyl estradiol for treating premenstrual dysphoric disorder. Contraception. 2012;85(1):19-27.
19. Cronje WH, Vashisht A, Studd JW. Hysterectomy and bilateral oophorectomy for severe premenstrual syndrome. Human reproduction. 2004;19(9):2152-5.
20. Johnson SR. Premenstrual syndrome, premenstrual dysphoric disorder, and beyond: a clinical primer for practitioners. Obstetrics and gynecology. 2004;104(4):845-59.