ธนิยาภรณ์ เศรษฐิยานันท์

ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู (Postmenopausal bleeding)

พ.ญ.ธนิยาภรณ์ เศรษฐิยานันท์
รศ.พญ.ประภาพร สู่ประเสริฐ

 บทนำและคำจำกัดความ (Introduction and Definition)

ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู หมายถึง สตรีที่มีภาวะที่มีเลือดออกทางช่องคลอดหลังจากที่ไม่มีระดูติดต่อกันอย่างน้อย 12 เดือน โดยที่สตรีผู้นั้นอยู่ในควรอยู่ในช่วงวัยหมดระดู โดยเฉลี่ยคืออายุ 51 ปี (ช่วงปกติอยู่ที่อายุ 45 ถึง 55 ปี) และภาวะนี้ยังสามารถใช้รวมถึง สตรีอายุน้อยที่มีภาวะรังไข่หยุดทำงานก่อนวัยอันควร(premature ovarian failure) หรือ ภาวะหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร (premature menopause)

ส่วนในสตรีที่รับประทานฮอร์โมนทดแทน (hormone replacement therapy) ความถี่และช่วงเวลาที่มีเลือดออกนั้น ขึ้นอยู่กับรูปแบบการให้ฮอร์โมน โดยถ้าได้รับฮอร์โมนทดแทนแบบ cyclical ( sequential regimen) ภาวะเลือดออกที่ผิดปกตินั้น หมายถึง สตรีที่มีเลือดออกไม่ตรงตามรอบหลังการให้โปรเจสติน(unscheduled bleeding) หรือมีเลือดออกตรงรอบ แต่มามาก หรือมานานผิดปกติ สำหรับการให้ฮอร์โมนทดแทนแบบ continuous combined regimen เลือดออกที่ผิดปกติจะหมายถึง การมีเลือดออกหลังได้รับฮอร์โมนทดแทนมากกว่า 6 เดือน หรือมีเลือดออกผิดปกติอีกหลังจากที่ระดูขาดหายไป

ทั้งนี้ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดูดังที่กล่าวมาไม่ใช่ภาวะปกติ อาจเกิดจากสาเหตุที่อันตรายร้ายแรงได้อย่างเช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ดังนั้น สตรีที่มีภาวะเลือดออกหลังจากหมดระดูไปแล้ว ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยและสืบค้นหาสาเหตุที่ถูกต้อง เพื่อการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

 อุบัติการณ์ (Incidence)

ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู เป็นปัญหาที่พบบ่อยประมาณร้อยละ 5 ของผู้ป่วยทางนรีเวชทั้งหมด(1) โดยที่ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดูนี้ พบได้ประมาณ 4 ถึง 11 เปอร์เซ็นต์ของสตรีที่อยู่ในวัยหมดระดู และ อุบัติการณ์จะลดลงตามจำนวนอายุที่วัยหมดระดูเพิ่มมากขึ้น(2)

 สาเหตุ (Etiology)

สาเหตุของเลือดออกหลังวัยหมดระดูที่พบบ่อย แบ่งตามพยาธิสภาพกำเนิด ได้แก่ ภาวะเยื่อบุฝ่อบาง (ร้อยละ 59), ติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (ร้อยละ 12), มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (ร้อยละ 10), เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากว่าผิดปกติ( ร้อยละ9.8), ผลข้างเคียงจากฮอร์โมน (ร้อยละ 7), มะเร็งปากมดลูก (น้อยกว่าร้อยละ 1) ส่วนสาเหตุอื่นๆ เช่น hydrometra, hematometra, pyometra พบได้ประมาณร้อยละ 2 (3)

ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู ส่วนใหญ่จะอ้างถึงเลือดที่ออกจากโพรงมดลูก แต่ก็มีหลายสาเหตุที่ภาวะเลือดออกนี้อาจมาจากอวัยวะข้างเคียงได้ โดยที่สามารถจำแนกสาเหตุของภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดูตามตำแหน่งที่เกิด ได้ดังนี้

• สาเหตุที่มาจากอวัยวะสืบพันธุ์ (Gynecological cause)

 สาเหตุนอกโพรงมดลูก (Extrauterine cause) ได้แก่

• ภาวะช่องคลอดแห้ง (vaginal atrophy) เนื่องจากขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนซึ่งจะมีลักษณะ เยื่อบุช่องคลอดสีซีด แห้ง เรียบและมันวาวขึ้นเนื่องจาก เนื่องจากรอยย่น(rugae)ที่ลดลง ถ้ามีการอักเสบเกิดขึ้น เยื่อบุผิวที่บางจะเปื่อยยุ่ยง่าย และอาจมีจุดเลือดออก หรือมีแผลเกิดขึ้นทำให้มีเลือดออกได้ง่าย
• เนื้องอกมะเร็งบริเวณที่ปากมดลูก, ช่องคลอด หรือ อวัยวะเพศ
• เนื้องอกที่บริเวณท่อท่อนำไข่ หรือที่เนื้องอกที่รังไข่ที่สามารถฮอร์โมนเอสโตรเจนได้

 สาเหตุจากโพรงมดลูก (Intrauterine cause) ได้แก่

• เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง (endometrial atrophy) จากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง ในโพรงมดลูกมีของเหลวน้อยมากหรือไม่มีเลย ทำให้เกิดการเสียดสีระหว่างเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดการอักเสบเรื้อรัง ซึ่งอาจส่งผลทำให้เกิดเลือดออกได้
• ติ่งเนื้อในพรงมดลูก (endometrial polyp) เป็นเนื้องอกที่ไม่อันตราย เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดเลือดออกในช่วงใกล้หมดระดู หรือช่วงหมดระดูระยะเริ่มต้น ซึ่งเนื้องอกชนิดนี้ สามารถถูกกระตุ้นได้ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือได้รับยา tamoxifen
• เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (endometrial hyperplasia) อาการแสดงนำคือ มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ในสตรีที่หมดระดูไปแล้ว จะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เจริญขึ้น ดังนั้นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่หนาตัวผิดปกติ ถือว่าเป็นภาวะผิดปกติ จำเป็นต้องหาสาเหตุ ซึ่งอาจเกิดจากที่มี endogenous estrogenจากเนื้องอกที่รังไข่ หรือต่อมหมวกไต และอาจเกิดจาก exgenous estrogen ที่ได้รับจากภายนอกได้ เช่น ได้รับฮอร์โมนทดแทน (HRT) เพื่อรักษาวัยทอง หรือได้รับยาสมุนไพร หรืออาหารเสริมที่มีสาร phytoestrogen ในปริมาณมาก
       จากการศึกษาแบบสุ่มในสตรีอยู่ในวัยหมดระดู จำนวน 376 คนที่ได้รับสารถั่วเหลือง และสารหลอก พบว่าหลังจากติดตามไปมากกว่า 5ปี สตรีที่ได้รับสารถั่วเหลือง มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (4)
• มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial cancer) พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของสตรีที่มีเลือดออกหลังวัยหมดระดู โดยอุบัติการณ์เพิ่มตามอายุที่มากขึ้น โดยที่ร้อยละ 90 ของสตรีที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีอาการเลือดออกหลังวัยหมดระดู
• มะเร็งของกล้ามเนื้อมดลูก (uterine sarcoma) พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 3-5 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด โดยมากพบในสตรีสูงอายุ ซึ่งอาการที่พบบ่อยคือ มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งมะเร็งชนิดนี้อาจดูเหมือนเนื้องอกกล้ามเนื้อธรรมดาของมดลูก การวินิจฉัยมักได้จากการผ่าตัด หรือผลทางพยาธิวิทยาในภายหลัง
• เนื้องอกกล้ามเนื้อธรรมดาของมดลูก (uterine leiomyomas) พบได้ประมาณหนึ่งในสิบ ของสตรีที่อยู่ในวัยก่อนหมดระดู ดังนั้นภาวะเลือดออกผิดปกติจากเนื้องอกกล้ามเนื้อธรรมดาในวัยหมดระดู จึงพบได้น้อยมาก แต่ถ้านึกถึงภาวะนี้ต้องคำนึงถึงมะเร็งของกล้ามเนื้อมดลูกร่วมด้วยเสมอ

• สาเหตุที่ไม่ได้มาจากอวัยวะสืบพันธุ์ (Non-gynecological cause) ซึ่งอาจทำให้เข้าใจผิดว่าเลือดที่ออกมาจากอวัยวะสืบพันธุ์ได้ ยกตัวอย่างโรค ได้แก่

• โรคทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ท่อทางเดินปัสสาวะอักเสบ, มะเร็งที่กระเพาะปัสสาวะ
• โรคทางระบบทางเดินอาหาร เช่น ลำไส้อักเสบ, ริดสีดวงทวารหนัก หรือมีการแตกของ sigmoid colon แล้วเกิดท่อทะลุถึงมดลูกทำให้มีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้
• ความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด

 แนวทางการตรวจวินิจฉัย (Diagnostic evaluation)

เป้าหมายในการตรวจวินิจฉัยภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู คือเพื่อต้องการแยกโรคสำคัญ คือ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกก่อนการเป็นมะเร็ง (precancerous lesion of endometrium) ออกไปให้ได้ ซึ่งมีแนวทางการสืบค้นดังนี้

o การซักประวัติ และตรวจร่างกาย

 การซักระวัติโดยทั่วไป

• ลักษณะของเลือดที่ออก (ปริมาณ, ระเวลา, ความถี่)
• ความผิดปกติในการปัสสาวะ หรืออุจจาระ
• การได้รับบาดเจ็บ หรืออุบัติเหตุ
• ประวัติโรคประจำตัว และประวัติมะเร็งในครอบครัว
• การได้รับฮอร์โมนทดแทน, การรับประทานอาหารเสริม และประวัติการใช้ยาประจำ เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเลืด
• ประวัติการใส่สิ่งแปลกปลอม เช่น pessary เป็นต้น

 การตรวจร่างกาย

• ประเมินค่า BMI (body mass index) เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายใน และภายนอก โดยเฉพาะตรวจหาตำแหน่งที่เลือดออก ประเมินขนาดของมดลูก การกดเจ็บที่มดลูก การคลำก้อนภายในอุ้งเชิงกราน
• การตรวจอวัยวะใกล้เคียง เช่น ท่อปัสสาวะ หรือบริเวณทวารหนัก

 การค้นหาปัจจัยเสี่ยงของการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(5)

• พบว่าการใช้ปัจจัยเสี่ยงเพื่อคัดกรองการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นวิธีที่มีความวัย และความจำเพาะร้อยละ 68-82 (24) ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้แก่ (ตารางที่ 1)

ตารางที่ 1. แสดงปัจจัยเสียงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

o การสืบค้นเพิ่มเติม (Investigation)

 การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasonography :TVUS)

การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยคลื่นความเสี่ยงสูงทางช่องคลอด เป็นวิธีการที่ไม่รุนแรง(non-invasive method) โดยวิธีการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจะวัดในแนว sagittal view วัดจากด้านหน้าถึงด้านหลัง จากชั้น basalis ด้านหนึ่งถึงชั้น basalis อีกด้านหนึ่ง โดยไม่รวมของเหลวใดๆภายในโพรงมดลูก โดยวัดหากเยื่อบุโพรงมดลูกหนาไม่เกิน 5 มิลลิเมตร จะเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้น้อยมาก จากการศึกษาในสตรีเกือบ 6000ราย จาก 35 งานวิจัยที่นำมาวิเคราะห์แบบ meta-analysis ในรายที่มีความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่า 4 มิลลิเมตร พบว่ามีความวัย และความจำเพาะในการตรวจพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ที่ร้อยละ 96 และ 51 ตามลำดับ(6) The American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) ได้แนะนำ ให้ใช้ความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เกิน 4 มิลลิเมตร อาจติดตามอาการโดยยังไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก แต่หากวัดได้มากกว่า 4 มิลลิเมตร ควรตรวจด้วยวิธีอื่นๆเพิ่มเติม(7)

 การสุ่มตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (Endometrial Sampling)

การตรวจหาสาเหตุของภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกในวัยหมดระดูด้วยการสุ่มตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกด้วยเครื่องมือต่างๆ ได้มีการพัฒนามากขึ้นเพื่อมาแทนที่การขูดมดลูก (dilatation&curettage) เนื่องจากมีข้อดี ทั้งในเรื่องความสะดวก ไม่จำเป็นต้องทำในห้องผ่าตัด ทำให้มีค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่า ไม่ต้องใช้ยาดมสลบในการทำหัตถการ และอาจไม่จำเป็นต้องขยายถ่างปากมดลูก ยกตัวอย่างเช่น vacumm-suction curettage (Vabra aspiration), suction piston biopsy (Pipelle biopsy) การใช้ suction piston biopsy จะมีความเจ็บปวดน้อยกว่า แต่ความถูกต้องในการตรวจหาพยาธิสภาพในโพรงมดลูก อยู่ระหว่างร้อยละ 83-89 และในรายที่เยื่อบุโพรงมดลูกหนาน้อยกว่า 5 มิลลิเมตร อาจได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอที่จะอ่านแปลผล

การศึกษาในสตรี 7915 ราย จาก 39 งานวิจัยที่นำมาวิเคราะห์แบบ meta-analysis พบว่าการสุ่มตัดชิ้นเนื้อที่โพรงมดลูกด้วย pipelle piston biopsy มีความไวในการตรวจหามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าเครื่องมือสุ่มตรวจชิ้นเนื้ออื่นๆ และยังมีความไวในการตรวจหา endometrial carcinoma และ endometrial hyperplasia ร้อยละ 99.6 และ 81 ตามลำดับ(8) ดังนั้นจึงสามารถใช้วิธีนี้ในการตรวจหาสาเหตุของการมีเลือดออกจากโพรงมดลูกในวัยหมดระดูเบื้องต้นได้

 การขูดเยื่อบุโพรงมดลูกแบบ Dilatation and curettage

การขูดมดลูกเพื่อประเมินหาสาเหตุของการมีเลือดออกจากโพรงมดลูกในวัยหมดระดูมีการใช้ลดลง เนื่องจากมีวิธีการอื่นที่ทำได้ง่ายกว่า ดังที่กล่าวข้างต้น แต่ควรทำการขูดมดลูกในกรณีที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และพบว่า

• ชิ้นเนื้อจากการสุ่มตัดชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก ไม่เพียงพอในการอ่านและแปรผล หรือผลชิ้นเนื้อจากการสุ่มตัดชิ้นเนื้อเป็น endometrial hyperplasia ซึ่งจำเป็นต้องประเมินว่ามีพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ตำแหน่งอื่นรุนแรงกว่าหรือไม่
• มีเลือดออกจากโพรงมดลูกซ้ำหรือไม่หยุด หลังให้การรักษาด้วยยา หรือตรวจติดตาม
• มีภาวะปากมดลูกตีบตัน (cervical stenosis) ไม่สามารถทำการสุ่มตัดชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกได้

 การใช้กล้องส่องโพรงมดลูก (Hysteroscopy)

เป็นการตรวจหารอยโรคโดยการมองในโพรงมดลูกโดยตรง ทำให้สามารถตัดชิ้นเนื้อในรอยโรคที่สงสัยได้ หลายการศึกษาแสดงให้เห็นว่า การส่องกล้องในโพรงมดลูกช่วยให้สามารถตรวจหารอยโรคเฉพาะที่ได้ดีกว่า ซึ่งในบางครั้งอาจพลาดจากการขูดมดลูกได้(9)

แต่อย่างไรก็ตามการส่องกล้องในโพรงมดลูก ต้องใช้ทักษะในการทำหัตถการ มีค่าใช้จ่ายที่สูง และยังเป็นวิธีที่รุนแรงมากกว่าวิธีอื่นๆที่กล่าวมา จึงแนะนำให้เลือกใช้ในรายที่มีรอยโรคที่ตรวจได้จากคลื่นความเสี่ยงสูง หรือมีปัจจัยเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

 Saline infusion sonography (SIS)

เป็นเทคนิคการถ่ายภาพโดยใส่สารน้ำสเตอไรด์ ในโพรงมดลูก และทำการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (TVUS) ซึ่งทำให้เห็นรูปร่างของโพรงมดลูก และตรวจหารอยโรคเล็กๆ เช่น ติ่งเนื้อ(polyp) หรือ submucous myoma ในโพรงมดลูกได้ชัดเจนขึ้น ซึ่งรอยโรคเล็กๆนี้ อาจตรวจไม่พบจากการทำ TVUS อย่างเดียว หรือการขูดมดลูก แต่ข้อเสียของวิธีนี้ คือไม่ได้ผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา ทำให้ต้องทำร่วมกับวิธีอื่นๆ

แผนภูมที่ 1แนวทางการรักษาภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกหลังวัยหมดระดู ตามคำแนะนำของราชวิลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (RTCOG)

 แนวทางการรักษา (Mannagement)

ภาวะเลือดออกในหญิงวัยหมดระดู ส่วนใหญ่จะมีปริมาณไม่มาก และสามารถหายได้เอง วัตถุประสงค์หลัก คือสามารถแยกภาวะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกก่อนการเป็นมะเร็งออกไปให้ได้ นอกเหนือจากนี้การรักษามักไม่จำเป็น ยกเว้นในรายที่มีภาวะเลือกออกซ้ำ หรือเลือดออกไม่หยุด จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงแนวทางการรักษาภาวะเลือดออกหลังหมดระดู ในสาเหตุที่พบบ่อยตามคำแนะนำของราชวิลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (RTCOG) ดังนี้

o ติ่งเนื้อที่โพรงมดลูก (Endometrial polyp)

o ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia)

o ภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกจากการใช้ฮอร์โมน (Hormone therapy)

o ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่ฝ่อแล้ว (Atropic endometritis)

• ให้ติดตามการรักษา หรือให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน หากใช้เป็นเวลานานควรให้โปรเจสตินร่วมด้วย

 สรุป

• ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู ส่วนใหญ่จะอ้างถึงเลือดที่ออกจากโพรงมดลูก
• สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู คือภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อบาง และติ่งเนื้อในโพรงมดลูก และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของสตรีที่มีเลือดออกหลังวัยหมดระดูทั้งหมด
• เป้าหมายสำคัญในการดูแลภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดูคือ จำเป็นต้องแยกภาวะมะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูกออกให้ได้ โดยที่การสืบค้นเบื้องต้นสามารถทำได้ทั้ง การสุ่มตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก หรือ การการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด
• ภาวะเลือดออกในหญิงวัยหมดระดู ส่วนใหญ่จะมีปริมาณไม่มาก และสามารถหายได้เอง ถ้าแยกภาวะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกออกไปได้แล้ว ส่วนใหญ่การรักษามักไม่จำเป็น แต่ถ้ามีเลือดออกซ้ำ หรือเลือดออกไม่หยุด ควรได้รับการสืบค้นเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

1.  Moodley M, Roberts C. Clinical pathway for the evaluation of postmenopausal bleeding with an emphasis on endometrial cancer detection. J Obstet Gynaecol 2004; 24:736.
2. Astrup K, Olivarius Nde F. Frequency of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in the general population. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:203.
3. Prendergast EN, Misch E, Chou YA, et al. Insufficient endometrial biopsy results in women with abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol 2014; 123 Suppl 1:180S.
4. Unfer V, Casini ML, Costabile L, et al. Endometrial effects of long­term treatment with phytoestrogens: a randomized, double­blind, placebo­controlled study. Fertil Steril 2004; 82:145.
5. Lurian JR. Uterine cancer. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology 14th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2007;1343-401
6. Smith­Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280:1510.
7. The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. ACOG Committee Opinion No. 440. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009; 114:409.
8. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta­analysis. Cancer 2000; 89:1765.
9. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:1131.

การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial ablation)

พญ.ธนิยาภรณ์ เศรษฐิยานันท์
อาจารย์ที่ปรึกษา : ร.ศ. น.พ. โอภาส เศรษฐบุตร

บทนำ

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก มีวิธีการรักษาหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการเฝ้าสังเกตอาการ การรักษาด้วยยา หรือการผ่าตัด ในปัจจุบันการรักษาด้วยวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก หรือEndometrial ablation ได้รับความนิยมแพร่หลายมากขึ้น เนื่องจากเป็นหัตถการที่รุกรานน้อย และการทำ Endometrial ablation ที่ได้ผลจะทำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในระยะยาวได้ มีการศึกษาในประเทศอังกฤษตั้งแต่ปี 2003-2006 หกสิบเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีเลือดประจำเดือนมามากผิดปกติ(menorrhagia) ได้เลือกวิธีการรักษาโดยวิธี Endometrial ablation(1)

คำกำจัดความ

• Endometrial ablation หมายถึง วิธีการผ่าตัดโดยการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกจนถึงชั้นbasalisของเยื่อบุโพรงมดลูก(รูปที่ 1) ซึ่งมีความลึกประมาณ 4-6 มิลลิเมตร ขึ้นอยู่กับระยะของรอบประจำเดือนโดยที่ Endometrial ablation หมายความรวมถึงทั้ง Non-resectoscopic ablation หรือResectoscopic ablation หรือ Resection of endometrium ก็ได้

รูปที่ 1

•  Resectoscopic endometrial ablationคือวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก โดยใช้กล้องHysteroscopeร่วมกับresectoscopic electrosurgical instruments เช่น rollerball, wire loop, vaporizing electrode หรือ laser เป็นต้น ซึ่งวิธีการนี้ อาจเรียกว่าเป็น การตัดเยื่อบุโพรงมดลูกออกผ่านทางปากมดลูก (Trancervical resection of endometrium) ก็ได้เช่นกัน ซึ่งวิธีการดังกล่าวเป็นวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกรุ่นแรก (First generation ablation)

รูปที่2 แสดง(A) Assembled hysteroscopicresectoscope with (B) roller bar and (C) roller ball

• Non-resectoscopic endometrial ablationคือ วิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยเครื่องมือใช้แล้วทิ้ง ซึ่งจะสอดเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อปล่อยพลังงานทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งในปัจจุบันองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา(FDA) ได้อนุมัติยอมรับวิธีการดังกล่าวได้แก่
  • Bipolar radiofrequency (Novasure)
  • Hot liquidfilled balloon (ThermaChoice)
  • Cryotherapy (HerOption)
  • Circulating hot water (Hydro TherAblator)
  • Microwave

ซึ่งวิธีการที่อ้างถึงนี้เป็นวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกรุ่นที่สอง (Second generation ablation)

รูปที่3 Bipolar radiofrequency endometrial ablation

รูปที่ 4 Hot liquid filled balloon

รูปที่ 5 Endometrial cryoablation

รูปที่ 6 Circulating hot water endometrial ablation

รูปที่ 7 Microwave endometrial ablation

ข้อบ่งชี้ (Indication)

เพื่อใช้รักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ที่มีสาเหตุมาจากการตกไข่ในผู้หญิงที่อยู่ในวัยก่อนหมดระดูโดยที่วิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก มักจะทำในรายที่มีเลือดประจำเดือนมามากผิดปกติเรื้อรัง (Chronic menorrhagia)และอาจจะพิจารณาทำในรายที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน โดยที่ระบบไหลเวียนโลหิตยังคงที่ หรือในรายที่มีข้อห้ามในการใช้ยารักษา หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยาก็ได้แต่การทำ Endometrial ablation ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการทำให้ไม่มีระดู ในรายที่ไม่ได้มีปัญหาทางการแพทย์

ข้อห้าม (Contraindication)

• ตั้งครรภ์
• มีภาวะหรือสงสัย Endometrial hyperplasia หรือ Endometrial cancer
  เนื่องจากการที่มีเลือดออกจำนวนมาก อาจเป็นอาการแสดงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ เพราะฉะนั้นการสุ่มตัวอย่างการตรวจชิ้นเนื้อ(Endometrial sampling) จึงควรทำในผู้หญิงทุกราย ก่อนที่จะทำ Endometrial ablationและตามคำแนะนำของ ACOG ในรายที่พบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ควรทำ Endometrial ablation(2)
• ต้องการมีบุตร
• เนื่องจากการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก อาจจะทำให้มีความผิดปกติต่อการฝังของตัวอ่อน และการฝังตัวของรกได้ (3,4)และการทำ Endometrial ablation ไม่ได้ป้องกันการตั้งครรภ์ ซึ่งหลังการทำยังคงจำเป็นต้องใช้การคุมกำเนิดควบคู่ไปด้วย
• มีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Active pelvic infection)
• ใส่ห่วงอนามัย (IUD)
• เคยผ่าตัดผ่านผนังมดลูกมาก่อน (Previous transmyometrial uterine surgery)

Relative contraindication

• มดลูกมีความผิดปกติ (Uterine anomalies)
  • ควรหลีกเลี่ยงการทำ Endometrial ablationในรายที่มีมดลูกมีความผิดปกติมาแต่กำเนิด เช่น Unicornuate uterus, Uterine septum เป็นต้น
  • ส่วนลักษณะของมดลูกที่คว่ำหน้า หรือ คว่ำหลังมากๆ ไม่เป็นข้อห้ามในการทำ แต่อาจทำให้มีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างไม่สมบูรณ์ได้ โดยเฉพาะบริเวณยอดมดลูก ในกรณีดังกล่าว แนะนำให้ทำเป็นแบบ Resectoscopic ablation จะได้ผลที่ดีกว่า
• ผนังมดลูกบาง
  • การทำ Endometrial ablation ในรายที่ผนังมดลูกบาง อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงได้ เช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ ถ้าพลังงานที่ใช้ส่งผ่านผนังมดลูก แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลที่แน่นอนว่าความหนาที่น้อยที่สุดของผนังมดลูกต้องมีขนาดเท่าไหร่ จึงจะป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้
  • สาเหตุส่วนใหญ่ที่ทำให้ผนังมดลูกบางลง มักเกิดตามหลังจากการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดคลอด (Cesarean delivery), การผ่าตัดเนื้องอกที่มดลูก (Myomectomy)แต่ปัจุบัน ก็ยังไม่มีหลักฐาน ว่าผู้หญิงที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Endometrial ablation (5)
• สตรีวัยหมดระดู
  • ไม่แนะนำให้ทำ Endometrial ablation ในสตรีวัยหมดระดู ซึ่งส่วนใหญ่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในขณะที่กำลังใช้ฮอร์โมนเสริมทดแทน ถึงแม้จากการศึกษาไปข้างหน้า ยังไม่มีรายงานว่าพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามหลังการทำ Endometrial ablation ในสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแต่ก็เป็นการศึกษาในผู้หญิงจำนวนแค่ 50 คน และส่วนใหญ่ก็มีการติดตามน้อยกว่า 5 ปี (6) เพราะฉะนั้นการ exclude malignancy จึงเป็นสิ่งที่ควรทำก่อนอันดับแรกและการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เหมาะสมในสตรีวัยหมดระดู คือ การเฝ้าระวังและรักษาตามพยาธิสภาพของรอยโรค

ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

• Leiomyomas or polyps
  • การทำ endometrial ablation ในสตรีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกยังคงมีการถกเถียง
  • กันอยู่เนื่องจากภาวะเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติได้ และการทำ Non-resectoscopic ablation เป็นเทคนิคที่ง่ายกว่าการทำ Hysterocopic myomectomy จึงมีศัลยแพทย์ที่เลือกใช้การทำablation ในการรักษาเนื้องอกในโพรงมดลูกอย่างเดียว (Isolated intracavity fibroid)
  • การทำ Endometrial ablationไม่ได้เป็นการรักษาเนื้องอก และไม่สามารถเอาเนื้องอกออกได้หรือทำให้หดลงได้และจากการศึกษาหนึ่งพบว่าการทำBipolar radiofrequency ablation ไม่มีผลต่อลักษณะHistologic effect ของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก(7)
  • จากการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลังพบว่าการใช้ non-resectoscopicablationในสตรีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในโพรงมดลูก(Intracavity fibroid)มีประสิทธิภาพน้อยกว่า เมื่อเทียบกับสตรีที่มีโพรงมดลูกปกติ โดยพบว่า กลุ่มที่มี submucosal fibroid (ขนาด 1-4 ซม.)มีอัตราการเกิดmenorrhagia มากกว่ากลุ่มที่มีโพรงมดลูกปกติอย่างมาก (12% เทียบกับ3%) และในกลุ่มsubmucosal fibroid ต้องกลับมาทำ hysterectomy เฉลี่ยในปีที่ 5 ตามหลังการผ่าตัดถึง 12% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่โพรงมดลูกปกติแค่1 % (8)แต่ในทางตรงกันข้าม มีการศึกษาไปข้างหน้า ในสตรีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกมากกว่า 3 ซม.ขึ้นไป ซึ่งได้รับการทำ Bipolar radiofrequency ablation และได้ติดตามหลังการทำ หนึ่งปี พบว่า 95 เปอร์เซ็นต์ อาการเลือดออกจากโพรงมดลูกดีขึ้น (9)
  • ส่วนในกรณี endometrial polyps ควรได้รับการเอาออกก่อนการทำ endometrial ablation
• ขนาดของโพรงมดลูก (Cavity size)
  • เนื่องจากเครื่องมือของ Non-resectoscopic ablation สามารถปรับได้สั้นน้อยสุดประมาณ 4-6 ซม. จนถึงยาวสุดประมาณ 10-12 ซม.ตามความยาวของโพรงมดลูก
• Adenomyosis
  • ภาวะ adenomyosisไม่ได้เป็นข้อห้ามในการทำ Endometrial ablation แต่จากการศึกษาแบบ retrospective study ในสตรีจำนวน 816 คนที่ทำ Endometrial ablation และได้ทำอัลตราซาวด์ก่อนการผ่าตัดและพบว่ามีภาวะ Adenomyosisและได้ติดตามหลังจากการทำ 5 ปี พบว่า มีความเสี่ยงต่อการทำhysterectomyตามมาในภายหลังหรือต้องทำ Endometrial ablationซ้ำอีก เพิ่มขึ้นถึง 1.7 เท่า(10)
• จำนวนการตั้งครรภ์
  • ในกรณีที่สตรียังไม่เคยตั้งครรภ์ ก็ไม่เป็นข้อห้ามในการทำ Endometrial ablation แต่จากการศึกษาพบว่า สตรีที่ตั้งครรภ์มากกว่า 5 ครั้ง เทียบกับ สตรีที่ตั้งครรภ์น้อยกว่า 5 ครั้ง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการทำ Hysterectomyตามมาในภายหลังหรือต้องทำ Endometrial ablationซ้ำอีก เพิ่มขึ้นถึง6 เท่า(10)
• มีภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Bleeding disorder or anticoagulation)
  • การที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ก็เป็นสาเหตุทำให้เกิดเลือดประจำเดือนมามาได้ และในหลายวิธีของ Endometrial ablation ก็เหมาะสมกับผู้ป่วยในกรณีนี้ โดยเฉพาะวิธี Non-resectoscopic ablationมีการศึกษาเปรียบเทียบการทำ Non-resectoscopic ablation ในผู้หญิงที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจำนวน 41 คน กับผู้หญิงที่มีการแข็งตัวของเลือดปกติ พบว่า ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการทำพบน้องทั้งสองกลุ่ม และอัตราการทำ hysterectomyตามในภายหลัง 2 ปีหลังการทำก็มีอัตราใกล้เคียงกัน (5 และ 7 เปอร์เซ็นต์)(11)
  • ส่วน endometrial resection ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หรือกำลังได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การประเมินก่อนการผ่าตัด(Preoperative evaluation)

• Informed consent
  • ก่อนที่พิจารณาทำ Endometrial ablation ผู้ป่วยควรได้รับทราบถึงทางเลือกในการรักษาในวิธีการอื่นๆด้วย และสำคัญมากที่ผู้ป่วยต้องทราบถึงอัตราความสำเร็จในการรักษา ผลลัพธ์การรักษาส่วนใหญ่จะลดปริมาณเลือด และไม่สามารถรับประกันได้ว่า หลังการทำ จะไม่มีประจำเดือนมาอีก และยังมีความเสี่ยงที่ยังคงมีเลือดออกมากอยู่ หรือกลับมามีเลือดออกซ้ำ รวมทั้งทราบถึงผลแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดด้วย
• Uterine evaluationประกอบด้วย
  • Endometrial Sampling*
    ควรทำในผู้หญิงทุกราย ก่อนที่จะEndometrial ablation เพื่อตัดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกออกไปก่อน
  • Assessment of uterus*
    โพรงมดลูกควรได้รับการประเมินเพื่อดูว่ามีเนื้องอก (Intracavitymyomaหรือ endometrial polyps) หรือมีความผิดปกติของมดลูก (Uterine anomalies) และในรายที่มีประวัติผ่าตัดคลอด หรือเคยผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน ควรได้รับการประเมินเรื่องความบางของผนังมดลูกด้วย เพื่อวางแผนในการรักษา

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด(Preoperative preparation)

• การเตรียมปากมดลูก(Cervical preparation) เหมือนกับการเตรียมสำหรับทำ hysteroscopy และถ้ามีห่วงอนามัย(IUD) ให้เอาออกก่อนทำการผ่าตัด
• การเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก(Endometrial preparation)
  เป้าหมายของการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก คือต้องการให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เพื่อง่ายต่อการทำลายเนื้อเยื่อซึ่งวิธีการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก มีทั้งแบบใช้ฮอร์โมน เช่น ยาคุมกำเนิด,GnRH agonist และแบบที่ไม่ใช้ฮอร์โมน เช่นการเลือกทำหัตถการในช่วง follicular phase ของรอบประจำเดือน หรือ การขูดมดลูก เป็นต้น (12)โดยฮอร์โมนที่นิยมใช้ในการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก คือ GnRG agonist โดยมักจะเริ่มใช้ 30-60 วันก่อนการทำหัตถการ
  • จากการศึกษาพบว่า การเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก มีประโยชน์ในการทำ Resectoscopicendometrial ablationโดยพบว่าสามารถลดระยะในการทำหัตถการ และติดตามภายหลัง 1 ปีในกลุ่มที่รักษาด้วย GnRH agonistก่อนนั้น เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รักษาพบว่า มีอัตราการเกิดเลือดประจำเดือนออกมากที่ต่ำกว่าและมีอัตราของการไม่มีประจำเดือน(Amenorrhea) ที่สูงกว่า อย่างมีนัยสำคัญ
  • ส่วนการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก ในการทำแบบNon-resectoscopic ablation นั้น ขึ้นอยู่กับคำแนะนำของผู้ผลิตอุปกรณ์นั้นๆ

ผลลัพธ์การรักษา และภาวะแทรกซ้อน (Outcome and Complications)

• การประเมินความสำเร็จในการผ่าตัด ส่วนใหญ่มักจะประเมินจาก การบรรเทาอาการเลือดออก,การไม่มีระดู, ความพึงพอใจของผู้ป่วย, และ การผ่าตัดที่ตามมาในภายหลัง โดยที่จะประเมินความสำเร็จประมาณ8-12 สัปดาห์หลังหารผ่าตัด
• ภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดของการทำ Endometrial ablation ได้แก่ มดลูกทะลุ(uterine perforation), ตกเลือด (Heamorrhage), เลือดคั่งในโพรงมดลูก(Hematometra) และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Pelvic infection)
• ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ(Major complication)พบได้ค่อนข้างน้อย ในสหรัฐอเมริกาทางองค์การอาหารและยา ได้มีระบบการรายงานภาวะแทรกซ้อนของการทำ Non-resectoscopic ablation ซึ่งพบว่า ตั้งแต่ปี 1990-2011 พบมีการบาดเจ็บของลำไส้ (Bowel injury) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่พบมากที่สุด(128 ราย ตั้งแต่ปี 2005-2011) ที่รายงานไปยังฐานข้อมูลผู้ผลิตและสิ่งอำนวยความสะดวกผู้ใช้อุปกรณ์ (Manufacturer and User Facility Device : MAUDE) (13-14)โดยเฉพาะการทำ Circulating hot water ablation ก็สามารถทำให้เกิดการเผาไหม้บริเวณช่องคลอดและอวัยวะเพศได้ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอื่นๆ ที่มีรายงาน ซึ่งพบได้น้อยมาก ได้แก่ การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ, Perioperative hysterectomy, Carbon dioxide embolism, Necrotizing fasciitis และการเสียชีวิต เป็นต้น
• ความแตกต่างของผลลัพธ์ และภาวะแทรกซ้อน ระหว่าง N0n-resectoscopic และ Resectoscopic ablation จาก Meta-analysis ของ 21 randomized trials (15) แสดงดังตารางที่ 1 ดังต่อไปนี้
  จากตารางที่ 1 พบว่า ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดใน Non-resectoscopic ablation น้อยกว่า Resectoscopic ablation อย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ Irrigation fluid overload ( 0% VS 0.3% , OR 0.2, 95%CI 0.04-0.8), Hematometra ( 0.9% VS 2.4% , OR 0.3, 95%CI 0.1-0.9), Cervical larceration ( 0.2% VS 2.2% , OR 0.2, 95%CI 0.1-0.6)
  ส่วน ภาวะมดลูกทะลุ (Uterine perforation), การตกเลือด (Hemorrhage), เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ(Endometritis) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ
• จากการศึกษาพบว่า Resectoscopic ablation จะสัมพันธ์มากขึ้นกับกับการดมยาสลบ, การผ่าตัดที่ยาวนาน, และเพิ่มความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดมากกว่า และ การทำ Resectoscopic ablationยังจำเป็นต้องใช้ทักษะความเชี่ยวชาญในการผ่าตัดของศัลยแพทย์มากกว่าการทำ Non-resectoscopic ablationอีกด้วย
• ส่วนค่าใช้จ่ายในการรักษา พบว่า ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำ Resectoscopoicมีราคาน้อยกว่า การทำ Non-resectoscopic ablation แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น การทำ Non-resectoscopic ablation สามารถทำภายใต้ยาชาเฉพาะที่ และไม่จำเป็นต้องทำในห้องผ่าตัดใหญ่ ซึ่งทำให้มีค่าใช้จ่ายโดยรวมในการทำหัตถการที่น้อยกว่า ทั้งนี้อัตราค่าใช้จ่ายขึ้นอยู่กับแต่ละสถานพยาบาลด้วย(16,17)

เปรียบเทียบการรักษา Endometrial ablation กับการรักษาด้วยวิธีการอื่นๆ

• การรักษาด้วยยา (Medical therapy)
  • จากการศึกษาเปรียบเทียบแบบ Randomized trial ระหว่างการรักษาด้วยEndometrial resection กับการรักษาด้วยยาในผู้หญิงที่มีระดูมามาก จำนวน 187 คน พบว่า จากการติดตามในเดือนที่ 4 หลังการรักษาจำนวนวันที่เลือดออกในการรักษาด้วย Endometrial ablation ลดลงมากกว่า การรักษาด้วยยาอย่างมีนัยสำคัญ (0.8 วัน กับ 3.2 วัน )และจากการติดตามไปอีก 5 ปี พบว่า อัตราในการตัดมดลูกภายหลังพอๆกัน (18 และ 19 เปอร์เซ็นต์)(17)
• Levonorgestrel IUD
  • การตัดสินใจในการรักษาดด้วย ห่วงอนามัย(IUD) หรือ Endometrial ablation นั้นขึ้นอยู่กับความพึงพอใจ และปัจจัยในการรักษาของผู้ป่วย อย่างเช่น ความต้องการมีบุตร, การคุมกำเนิด, ความสะดวก, และความเสี่ยงในการใช้ยาระงับความรู้สึก
• การตัดมดลูก(Hysterectomy)
  • สำหรับผู้หญิงส่วนใหญ่ที่ต้องการรักษาด้วยการผ่าตัดในภาวะที่มีเลือดประจำเดือนมามาก และไม่ต้องการมีบุตรอีก แนะนำให้ทำ Endometrial ablation มากกว่าการตัดมดลูก เนื่องจากอัตราความพึงพอใจและอัตราการในการลดปริมาณเลือดที่ออกสูงในทั้งสองวิธีแต่การตัดมดลูกมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในแง่ของ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด, ระยะฟื้นตัวที่ยาวนาน, และค่าใช้จ่ายที่สูง แต่ทั้งนี้ การผ่าตัดมดลูกก็เป็นวิธีการรักษาอาการเลือดออกได้อย่างถาวร ดังนั้น การตัดมดลูกก็เป็นทางเลือกที่เหมาะสมในผู้หญิงที่ยอมรับความเสี่ยงในการผ่าตัดได้
  • จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยวิธี Endometrial ablation และ การตัดมดลูกใน meta-analysis ของการศึกษาแบบสุ่มทั้งหมดเจ็ดการศึกษา(15) ซึ่งส่วนใหญ่ทำแบบ Resectoscopic ablation พบว่า อัตราในการลดปริมาณเลือดที่ออก และความพึงพอใจสูงทั้งสองวิธีโดยในปีแรกอัตราการลดปริมาณเลือดที่ออกในการทำ Endometrial ablation ต่ำกว่า การตัดมดลูกอย่างมีนัยสำคัญ( 86% VS 100% , OR 0.04, 95%CI 0.01-0.2) และความพึงพอใจของผู้ป่วย ในสองปีหลังการทำ Endometrial ablation มีอัตราที่ต่ำกว่าการตัดมดลูกอย่างมีนัยสำคัญด้วย ( 71% VS 79% , OR 0.5, 95%CI 0.3-0.8) แต่ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดหลายอย่าง ก็พบได้น้อยกว่าในการทำ ablation เช่น การเติมเลือด( 0.7%vs 4.5%) , การติดเชื้อ (5.2% vs 32%)และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และค่าใช้จ่ายในการรักษาในการทำ Endometrial ablation ก็น้อยกว่าการตัดมดลูกอย่างมีนัยสำคัญด้วย

การติดตามการรักษา (Follow-up)

• การติดตามอาการหลังผ่าตัด
  อาการข้างเคียงส่วนใหญ่หลังการทำ Endometrial ablation ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดมดลูกคล้ายเป็นตะคริว ซึ่งอาจเป็นได้ตั้งแต่ 24-72 ชั่วโมง หรืออาจมีของเหลวออกทางช่องคลอด (Vaginal discharge)ได้ ส่วนใหญ่เป็นลักษณะเลือดสีจางๆซึ่งมักพบได้ประมาณ 2-3 หลังการผ่าตัดและส่วนใหญ่สามารถกลับมาทำกิจวัตรได้ตามปกติภายใน 1-3 วัน
• การป้องกันการกลับมามีเลือดออกซ้ำ
  มีบางการศึกษาที่ประเมินการใช้ Progestin หลังทำ Ablation เพื่อลดอัตราความล้มเหลวในการทำ Ablation โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง การใช้ Medroxyprogesterone acetate ร่วมกับการทำ Resectoscopic ablation และการทำ Resection อย่างเดียว พบว่า เมื่อติดตามไปหนึ่งปี พบว่ากลุ่มที่ใช้ progestin ร่วมด้วย มีอัตราการเกิดภาวะไม่มีประจำเดือนมากว่าอย่างมาก (40% vs 26%) และมีอัตราในการตัดมดลูกหรือทำ Ablationซ้ำในอัตราที่ต่ำกว่ามาก (3% vs 21%) (18)
  ส่วนการทำ Endometrial resection ร่วมกับ LNG-IUD ก็สามารถลดจำนวนวันที่เลือดออกได้อย่างมีนัยสำคัญ และสามารถเพิ่มอัตราภาวะไม่มีประจำเดือน(40%) ได้มากกว่าการทำ Endometrial resection อย่างเดียว (26%)
• การทำ Endometrial ablation ซ้ำ (Repeat endometrial ablation)
  ในผู้หญิงบางรายอาจมีเลือดออกซ้ำหลังการทำablationได้ การทำ ablation ซ้ำนั้นอาจจะมีประโยชน์ พบว่ามีรายงานอัตราการทำ ablationซ้ำภายใน 3-5 ปีนับจากเริ่มทำ ประมาณ5-20 เปอร์เซ็นต์(19) ซึ่งในการทำซ้ำนั้นแนะนำให้ทำแบบ resectoscopic ablation เท่านั้น เนื่องจากโพรงมดลูกได้ถูกทำให้ผิดรูปไป การมองเห็นผ่านกล้องจะช่วยให้สามารถระบุและรักษาพื้นที่ที่เหลือของเยื่อบุโพรงมดลูกได้
• การตั้งครรภ์หลังการทำ Ablation (Pregnancy after ablation)
  การตั้งครรภ์ตามหลังการทำ endometrial ablation พบได้ประมาณ 0.7 เปอร์เซ็นต์ (3)มีการรายงานถึงการตั้งครรภ์ที่สำเร็จ แต่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มมากขึ้นด้วย จากรายงานผลลัพธ์การตั้งครรภ์ ทั้งหมด 74 ราย พบว่า มีการยุติการตั้งครรภ์(38%), ตั้งครรภ์นอกมดลูก(3%), แท้งในไตรมาสแรก(12%), แท้งในไตรมาสที่สอง (5%), คลอดก่อนกำหนด (20%), คลอดครบกำหนด (20%)และอีกรายงาน ในการตั้งครรภ์ 70 ราย พบรกผิดปกติ(26%), ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ (39%), อัตราการตายปริกำเนิด(13%), และต้องผ่าตัดคลอดถึง 71เปอร์เซ็นต์ดังนั้นผู้หญิงที่ได้รับการทำ endometrial ablationจะต้องให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความจำเป็นสำหรับการคุมกำเนิดร่วมด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Cromwell DA, Mahmood TA, Templeton A, van der Meulen JH. Surgery for menorrhagia within English regions: variation in rates of endometrial ablation and hysterectomy. BJOG 2009; 116:1373.
2. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 81, May 2007. ObstetGynecol 2007; 109:1233.
3. Lo JS, Pickersgill A. Pregnancy after endometrial ablation: English literature review and case report. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:88.
4. Xia E, Li TC, Yu D, et al. The occurrence and outcome of 39 pregnancies after 1621 cases of transcervical resection of endometrium. Hum Reprod 2006; 21:3282.
5. Gangadharan A, Revel A, Shushan A. Endometrial thermal balloon ablation in women with previous cesarean delivery: pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:358.
6. Lissak A, Lavie O, Dirnfeld M, et al. Endometrial ablation for the postmenopausal woman. J Am AssocGynecolLaparosc 2001; 8:601.
7. Fadare O, Wang SA, Renshaw IL. Does the radiofrequency impedance-controlled endometrial ablation have any morphologic effects on uterine leiomyomata? Report of 3 cases. DiagnPathol 2008; 3:28.
8. Glasser MH, Heinlein PK, Hung YY. Office endometrial ablation with local anesthesia using the HydroThermAblator system: Comparison of outcomes in patients with submucousmyomas with those with normal cavities in 246 cases performed over 5(1/2) years. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16:700.
9. Sabbah R, Desaulniers G. Use of the NovaSure Impedance Controlled Endometrial Ablation System in patients with intracavitary disease: 12-month follow-up results of a prospective, single-arm clinical study. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:467.
10. El-Nashar SA, Hopkins MR, Creedon DJ, et al. Prediction of treatment outcomes after global endometrial ablation. ObstetGynecol 2009; 113:97.
11. El-Nashar SA, Hopkins MR, Feitoza SS, et al. Global endometrial ablation for menorrhagia in women with bleeding disorders. ObstetGynecol 2007; 109:1381.
12. Bhatia K, Doonan Y, Giannakou A, Bentick B. A randomised controlled trial comparing GnRH antagonist cetrorelix with GnRH agonist leuprorelin for endometrial thinning prior to transcervical resection of endometrium. BJOG 2008; 115:1214.
13. Della Badia C, Nyirjesy P, Atogho A. Endometrial ablation devices: review of a manufacturer and user facility device experience database. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:436.
14. Gurtcheff SE, Sharp HT. Complications associated with global endometrial ablation: the utility of the MAUDE database. ObstetGynecol 2003; 102:1278.
15. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001501.
16. Garside R, Stein K, Wyatt K, et al. A cost-utility analysis of microwave and thermal balloon endometrial ablation techniques for the treatment of heavy menstrual bleeding. BJOG 2004; 111:1103.
17. Clegg JP, Guest JF, Hurskainen R. Cost-utility of levonorgestrel intrauterine system compared with hysterectomy and second generation endometrial ablative techniques in managing patients with menorrhagia in the UK. Curr Med Res Opin 2007; 23:1637.
18. Shokeir T, Eid M, Abdel-Hady el-S. Does adjuvant long-acting gestagen therapy improve the outcome of hysteroscopic endometrial resection in women of low-resource settings with heavy maenstrual bleeding? J Minim Invasive Gynecol 2013; 20:222.
19. Cooper KG, Jack SA, Parkin DE, Grant AM. Five-year follow up of women randomised to medical management or transcervical resection of the endometrium for heavy menstrual loss: clinical and quality of life outcomes. BJOG 2001; 108:1222.

มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)

ธนิยาภรณ์ เศรษฐิยานันท์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

ในประเทศไทย มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสอง ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในสตรีไทย รองจากมะเร็งเต้านม และสตรีไทยเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกเป็นอันดับสอง รองจากมะเร็งตับ ซึ่งในปัจจุบันมีการศึกษายืนยันแล้วว่า การติดเชื้อHuman papillomavirus (HPV) เป็นสาเหตุหลักสำคัญที่ทำให้เกิดการพัฒนาไปสู่การเป็นมะเร็งปากมดลูกได้ ดังนั้นการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพ และการได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อHPVอย่างเหมาะสม สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้

Epidemiology

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลกในปี 2008 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ ประมาณ 530,000 คน และมี 275,000 คน ที่เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลุก โดยที่ 80เปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ พบในประเทศกำลังพัฒนา และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกอยู่ที่ 52เปอร์เซ็นต์ โดยที่อุบัติการณ์การเกิดโรคและอัตราการเสียชีวิต (Incidence and mortality rates) ขึ้นอยู่กับระบบการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และการได้รับวัคซีนป้องกัน HPV ซึ่งสามารถทำได้ในกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้ว จึงมีผลทำให้ในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา Incidence และ mortality rate ในประเทศพัฒนาแล้วลดลงถึง 75 เปอร์เซ็นต์ และทำให้ มะเร็งปากมดลูก อยู่ในอันดับสิบของมะเร็งที่พบบ่อยในผู้หญิง (9.0 ต่อสตรี 100000คน) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกก็อยู่ในอันดับต่ำกว่าสิบ (3.9 ต่อสตรี 100000คน)

ในทางตรงกันข้าม ประเทศที่กำลังพัฒนา มะเร็งปากมดลูกพบมากเป็นอันดับสองของโรคมะเร็งที่พบบ่อยในสตรีทั้งหมด (17.8 ต่อสตรี 100000คน) และอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งอยู่ที่ (9.8 ต่อสตรี 100000คน) แต่ในทวีปแอฟริกาและแถบอเมริกากลาง มะเร็งปากมดลูกเป็นสาเหตุการเสียชีวิตจากมะเร็งเป็นอันดับหนึ่ง (1,2)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

ไม่ว่าจะเป็นมะเร็งปากมดลูกชนิดใด ความเสี่ยงในการเกิดโรค สัมพันธ์กับโอกาสเสี่ยงในการติดเชื้อHPV ซึ่งสัมพันธ์กับพฤติกรรมทางเพศ และโรคติดต่อทางทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งได้แก่

• การเริ่มมีเพศสัมพันธ์เมื่ออายุยังน้อย – พบว่าความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าในกลุ่มที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ตอนอายุน้อยกว่า 18 ปี เมื่อเทียบกับกลุ่มที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ตอนอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 21 ปี (3)
• การมีคู่นอนหลายคน –เมื่อเปรียบเทียบกับคู่นอนคนเดียว พบว่าความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นเป็น 2เท่าในคนที่มีคู่นอน 2 คน และเพิ่มเป็น 3เท่าในคนที่มีคู่นอนมากกว่าหรือเท่ากับ 6 คน (3)
• คู่นอนที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ คู่นอนที่มีคู่นอนหลายคน หรือคู่นอนที่มีประวัติติดเชื้อ HPV
• มีประวัติเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ – เช่น Chlamydia trachomatis , genital herpes
• ประวัติการเคยเป็นมะเร็งหรือมีเซลล์เยื่อบุผิดปกติ ที่ช่องคลอดหรือที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (vulva or vaginal squamous intraepithelial neoplasia or cancer) ซึ่งเชื้อ HPV เป็นสาเหตุหลักของความผิดปกติชนิดนี้
• ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง(Immunosuppression) – เช่น การติดเชื้อHIV
• อายุที่เริ่มมีบุตรคนแรก(น้อยกว่า 20 ปี) และการมีบุตรหลายคน (3)
• สตรีที่มีฐานะทางเศรษฐกิจต่ำ (Low socioeconomic status)
• การรับประทานยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน –จากการศึกษาพบว่า ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากมดลูกจะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาในการรับประทานยาคุมกำเนิด
• การสูบบุหรี่ –สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma เมื่อเทียบกับคนที่ไม่สูบบุหรี่(3)
• ในสตรีที่มีคู่นอนที่ขลิบอวัยวะเพศ( Circumcision) พบว่ามีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้น้อยกว่า(4)

พยาธิวิทยา (Pathology)

• เชื้อ human papillomavirus (HPV) เป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดเนื้องอกที่ปากมดลูก และสามารถตรวจพบได้ถึง 99.7%ของมะเร็งปากมดลูก (5)
• เชื้อ HPVที่พบบริเวณอวัยวะเพศ มีมากกว่า 40 types และมีประมาณ 15 types ที่เป็น oncogenic HPV และ มากกว่า 70%ของมะเร็งปากมดลูก พบว่าเป็น HPV subtypes ที่ 16 และ 18

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

• ปกติการติดเชื้อ HPV ที่อวัยวะเพศสามารถพบได้ทั่วไป แต่ที่จะทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกจริงๆในสตรีนั้นพบเป็นสัดส่วนที่น้อย พบว่าประมาณ 75-80%ของคนที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ ได้รับเชื้อ HPV ที่อวัยวะเพศก่อนอายุ 50 ปี (6,7) ส่วนใหญ่การติดเชื้อ HPV จะเป็นแบบชั่วคราว และเชื้อไวรัส HPV อย่างเดียวไม่สามารถทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกได้ แต่ถ้าการติดเชื้อเป็นแบบติดทนนาน ก็จะสามารถพัฒนาทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกได้ โดยระยะเวลาตั้งแต่เริ่มติดเชื้อ และพัฒนาไปเป็น HSIL จนเกิดเป็น invasive cancer ใช้เวลาประมาณ 15 ปี

ขั้นตอนหลักในการพัฒนาทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก (8)

1. ติดเชื้อชนิด Oncogenic HPV ที่บริเวณเยื่อบุผิวบริเวณ transformation zoneของปากมดลูก
2. การติดเชื้อเป็นแบบติดทนนาน (persistent infection)
3. มีการ progression of clone of epithelial cells จาก persistent infection ไปเป็น precancer
4. การพัฒนาของมะเร็งและลุกลามผ่านชั้น basement membrane

• มีรายงานในบางการศึกษาพบว่า เชื้อ Herpes simplex virus-2 มีส่วนร่วม(cofactor) ในการทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก แต่ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป
• การแบ่งชนิดของเซลล์มะเร็งปากมดลูก แบ่งได้ ดังนี้{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}
  

  Histopathology cervical cancer

  A. Squamous cell carcinoma

  Large cell, keratinizing squamous cell carcinoma

  Large cell, non-keratinizing squamous cell carcinoma

  Verrucous carcinoma

  Papillary squamous and transitional cell carcinoma

  Lymphoepithelioma-like carcinoma”

  B. Adenocarcinoma

  Mucinous, endocervical variant

  Mucinous, intestinal type, signet ring variant

  Mucinous, adenoma malignum (minimal deviation variant)

  Mucinous,villoglandular adenocarcinoma (well differentiated)

  Endometriod type

  Clear cell type

  Papillary serous type

  Mesonephric type”

  C. Adenosquamous carcinoma

  D. Adenoid cystic carcinoma

  E. Neuroendocrine (carcinoid, small cell, large cell)

  F. Undifferentiated carcinoma

  G. Mixed epithelial and mesenchymal tumors

• โดยชนิดที่พบมากที่สุดคือ Squamous cell carcinoma (69%) ,adenocarcinoma(25%) และชนิดอื่นๆ (6%)
• โดยในช่วงสิบปีผ่านมา พบแนวโน้วการเกิดมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma มากขึ้น โดยเฉพาะในผู้หญิงอายุน้อย (9) ได้มีการอธิบายถึงแนวโน้มนี้ว่า มีการเพิ่มขึ้นของเชื้อ HPV 16,18 ที่จำเพาะต่อมะเร็งชนิด adenocarcinoma และการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน ที่มากกว่า

การแพร่กระจาย (Routes of spread)

• การแพร่กระจายของมะเร็งปากมดลูก มีด้วยกัน 3 ทางคือ การลุกลามโดยตรง (Direct invasion) , การแพร่กระจายผ่านทางต่อมน้ำเหลือง (Lymphatic dissemination) และการแพร่กระจายผ่านทางกระแสเลือด(Hematogenous dissemination)
• การลุกลามโดยตรง อาจลุกลามไปยังมดลูก, ช่องคลอด, พารามีเทียม, เยื่อบุช่องท้อง,กระเพาะปัสสาวะ หรือช่องทวารหนัก
• ส่วนการลุกลามไปยังรังไข่ค่อนข้างพบได้น้อยมาก พบว่ามะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปยังรังไข่พบได้ประมาณ 0.5 เปอร์เซ็นต์ของมะเร็งชนิด squamous cell และ 1.7 เปอร์เซ็นต์ของมะเร็งชนิด adenocarcinoma(10)
• ส่วนตำแหน่งที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายทางกระแสเลือดมากที่สุด คือที่ ปอด,ตับ และกระดูก
• จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมาเชื่อว่า obturator lymph nodes เป็นต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งปากมดลูกแพร่กระจายไปมากที่สุด(11) และยังเชื่อว่าการแพร่กระจายทางท่อน้ำเหลือง จะเป็นไปตามแบบแผน โดยเริ่มจากต่อมที่ผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน(pelvic side wall) ต่อไปยัง common iliac lymph nodes และต่อไปยัง paraaortic group อย่างไรก็ตาม การศึกษาภายหลังต่อมาได้ใช้ประโยชน์ของ sentinel lymph node mapping technique และเน้นย้ำว่า ไม่ว่าจะเป็น pelvic lymph node groups หรือ paraaortic lymph nodes ก็สามารถเป็นตำแหน่งของต่อมน้ำเหลืองแรกที่มะเร็งปากมดลูกจะแพร่กระจายไปได้ (12,13) โดยมีตัวอย่างอธิบายจากการศึกษา แบบ retrospective study ขนาดใหญ่(1971-2005)ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกจำนวน 619 คน ที่ตรวจพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง 1-2 ต่อมจากการทำ radical hysterectomy ร่วมกับ complete lymphadenectomy(14) พบว่า มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง external iliac(43%), obturator(26%), parametrial(21%), common iliac (7%), presacral(1%)

ลักษณะทางคลินิก (Clinical manifestation)

• ในมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น บ่อยครั้งที่พบว่าไม่มีอาการผิดปกติ(asymptomatic) เพราะฉะนั้นมีความจำเป็นอย่างยิ่งต้องตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในสตรีที่ไม่มีอาการอาจตรวจพบมะเร็งปากมดลูกได้จากการตรวจคัดกรอง หรือเห็นรอยโรคโดยบังเอิญจากการตรวจภายใน
• อาการที่พบบ่อบที่สุดของผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูก คือ (15)
  • เลือดออกกระปริดกระปรอย หรือการตกเลือดทางช่องคลอด (Irregular or heavy vaginal bleeding)
  • เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ (Postcoital bleeding)
• ในสตรีบางคน อาจมี vaginal discharge ซึ่งมีลักษณะเป็นได้ทั้งแบบ น้ำ(watery),เมือก(mucoid), หนอง(purulent), หรือหนองปนเลือดที่มีกลิ่นเหม็นมาก(malodorous) ซึ่งอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงนี้ อาจทำให้เข้าใจผิดกับภาวะ ช่องคลอดอักเสบ(vaginitis) หรือ ปากมดลูกอักเสบ(cervicitis)ได้
• ในระยะลุกลาม( Advanced disease) ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง ร้าวไปก้นกบ หรือ ต้นขา ,ปัสสาวะเป็นเลือด,ถ่ายเป็นเลือด, หรือ มีอุจจาระหรือปัสสาวะออกมาทางช่องคลอด ซึ่งพบได้น้อยและบ่งบอกถึงอยู่ในมะเร็งระยะลุกลามแล้ว

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก (Diagnosis)

• การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก ต้องได้จากการตรวจทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อปากมดลูก (cervical biopsy)
• การตรวจร่างกาย
  • ในสตรีที่มีอาการหรือสงสัยโรคมะเร็งปากมดลูกควรได้รับการตรวจภายในทุกราย
  • การดูด้วยตาเปล่าทาง speculum examination อาจเห็นเหมือนปกติ หรือเห็นรอยโรคที่ ปากมดลูก ก้อนมะเร็งขนาดใหญ่อาจคลุมปากมดลูกทั้งหมดได้
  • รอยโรคใดก็ตามที่มีลักษณะนูนขึ้น เปราะง่าย หรือมีลักษณะเหมือน condyloma ควรได้รับการตรวจชิ้นเนื้อ โดยไม่คำนึงถึงผลตรวจทางเซลวิทยาก่อนหน้านี้ แม้ผลจะเป็น benign ก็ตาม(16)
  • รอยโรคที่มองเห็นด้วยตา เพียงอย่างเดียวที่อาจไม่จำเป็นต้องตรวจชิ้นเนื้อ คือ Nabothian cyst แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องได้รับการตรวจยืนยันจากผู้ที่มีประสบการณ
• มะเร็งปากมดลูกมักมีจุดกำเนิดตรงบริเวณ transformation zone (รอยต่อระหว่าง squamous epithelium ของ ectocervix กับ glandular epithelium ของ endocervical canal ) รอยโรคที่พบอาจเป็นแบบรอยแผลบนชั้นเยื่อบุผิว (Ulcerative type) ,แบบเนื้องอกออกจากเยื่อบุปากมดลูก (Exophytic type) หรือเป็นแบบแทรกซึมเข้าไปในปากมดลูก (infiltrative type)
• ก้อนมะเร็งที่เกิดภายในปากมดลูก อาจเป็นผลทำให้ปากมดลูกขยายถ่างออกคล้ายถังเบียร์เรียกว่า ” Barrel shaped cervix”
• ในมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งเป็นแบบ exophytic type และอีกประมาณ 15เปอร์เซ็นต์มองไม่เห็นรอยโรคเนื่องจากก้อนมะเร็งอยู่ภายใน endocervical canal
• ส่วนการแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูก (staging) จะใช้การตรวจภายใน ร่วมกับ การตรวจ rectovaginal examination เพื่อประเมินขนาดของก้อน และการแพร่กระจายไปยังช่องคลอด หรือ พารามีเทียม
• การคลำพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบและไหปลาร้า ควรสงสัยรอยโรคของมะเร็งไว้ด้วย
• การวินิจฉัยแยกโรคมะเร็งปากมดลูก ให้แยกกับโรคอื่นๆที่ทำให้ภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือ ทำให้เกิด vaginal discharge เช่น ปากมดลูกอักเสบ (cervicitis) ช่องคลอดอักเสบ (vaginitis)
• รอยโรคที่มีลักษณะเป็นก้อน ที่อาจทำให้ดูคล้ายก้อนมะเร็ง (benign tomor-like lesios) ได้แก่ nabothian cysts, mesonephric cysts, cervical ectropian , รอยแผลจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์, endometriosis เป็นต้น

Cervical biopsy and colposcopy

• ในสตรีที่สามารถเห็นรอยโรคชัดเจน และสงสัยมะเร็งปากมดลูก ต้องได้รับการทำ biopsy เพื่อยืนยัน และควรทำ biopsy ตรงตำแหน่งรอยโรคที่สงสัย และควรหลีกเลี่ยงบริเวณเนื้อตาย (necrotic area) ซึ่งมักเป็นตำแหน่งที่พบว่าไม่สามารถวินิจฉัยได้
• ถ้าตรวจพบปากมดลูกมีลักษณะแข็งผิดปกติ หรือขยายถ่างออก ควรทำ punch biopsy และ endocervical curettage ถึงแม้ผลทางเซลวิทยาจะไม่บ่งถึงภาวะเนื้องอก
• การทำ biopsy ในรอยโรคที่เห็นชัดเจน อาจทำให้เกิดเลือดออกอย่างมาก จนถึงขั้นตกเลือดได้ ดั้งนั้นผู้ทำควรเตรียมสารห้ามเลือด (homeostatic agents) เช่น Monsel solution ให้พร้อม และสามารถทำ vaginal packing ได้เมื่อมีเลือดออกอย่างรุนแรง
• ในสตรีที่มองไม่เห็นรอยโรคอย่างชัดเจน แต่พบว่ามีอาการ หรือมีผลเซลล์วิทยาของปากมดลูกที่ผิดปกติ ควรทำ colposcopy และ directed biopsy โดยที่การทำ colposcopy ที่เพียงพอ ต้องครอบคลุมทั่วทั้ง squamocolumnar junction และรอยโรคทั้งหมดที่เห็นด้วยตาแล้วจึงค่อยทำ biopsy ตรงบริเวณที่เซลล์วิทยาผิดปกติ
• ในสตรีที่อยู่ในที่ ที่ไม่สามารถทำ colposcopy ได้ ต้องทำ directed biopsy ร่วมกับ aid of visual inspection method (VIA,VILI)
• ถ้าสงสัยมะเร็งปากมดลูก แต่ผลตรวจชิ้นเนื้อปกติ จำเป็นต้องทำ conization และ conization ยังช่วยในเรื่องการตัดสินใจรักษาในกรณีที่เป็น microinvasive cancer ได้ด้วย

การแบ่งระยะมะเร็งปากมดลูก (Staging) (17)

• การแบ่งระยะมะเร็งปากมดลูก เป็นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก (Clinical staging) ตามระบบของ FIGO ซึ่งเป็นมาตรฐาน และใช้ได้กับทุกชนิดของเซลล์มะเร็ง
• FIGO Staging ofCarcinoma of the Cervix Uteri{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_orange.css]}
  

  Stage
  I	The carcinoma is strictly confined to the cervix (extension to the corpus would be disregarded).
  IA	Invasive carcinoma, which can be diagnosed only by microscopy with deepest invasion ≤5 mm and largest extension ≥7 mm.
  IA1	Measured stromal invasion of ≤3.0 mm in depth and extension of ≤7.0 mm.
  IA2	Measured stromal invasion of >3.0 mm and not >5.0 mm with an extension of not >7.0 mm.
  IB	Clinically visible lesions limited to the cervix uteri or preclinical cancers greater than stage IA.b
  IB1	Clinically visible lesion ≤4.0 cm in greatest dimension.
  IB2	Clinically visible lesion >4.0 cm in greatest dimension.
  II	Cervical carcinoma invades beyond the uterus but not to the pelvic wall or to the lower third of the vagina.
  IIA	Without parametrial invasion.
  IIA1	Clinically visible lesion ≤4.0 cm in greatest dimension.
  IIA2	Clinically visible lesion >4.0 cm in greatest dimension.
  IIB	With obvious parametrial invasion.
  III	The tumor extends to the pelvic wall and/or involves lower third of the vagina and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney.c
  IIIA	Tumor involves lower third of the vagina with no extension to the pelvic wall.
  IIIB	Extension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney.
  IV	The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has involved (biopsy proven) the mucosa of the bladder or rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to be allotted to stage IV.
  IVA	Spread of the growth to adjacent organs.
  IVB	Spread to distant organs.

  

วิธีการตรวจเพื่อแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกที่ได้รับอนุญาตโดย FIGO ได้แก่

Physical examination

• Palpable lymph node
• Examine vagina
• Bimanual rectovaginal examination

Radiologic studies

• Intravenous pelogram
• Barium enema
• Chest x-ray
• Skeletal x-ray

Procedures

• Biopsy
• Conization
• Hysteroscopy
• Colposcopy
• Endocervical curettage
• Cystoscopy
• Proctoscopy
• ส่วนการสืบค้นวิธีอื่นๆ เช่น Lymphagiography, Computed tomography(CT) ,ultrasonography, magnetic resonance imaging(MRI) ,หรือ positron emission tomography (PET) อาจนำมาช่วยในเพิ่มความถูกต้องในการแบ่งระยะของมะเร็ง แต่ข้อมูลเหล่านี้ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงระยะมะเร็งปากมดลูก และจากการศึกษาพบว่า การสืบค้นต่างๆที่กล่าวมามี ความไว(sensitivity)ที่ต่ำ และ false negative rates ที่ค่อนข้างสูง

การรักษา (Treatment)

การรักษาโดยแบ่งตามระยะของมะเร็งปากมดลูก

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

LVSI =lymph vascular space invasion

• การรักษามะเร็งปากมดลูกคล้ายกับการรักษามะเร็งชนิดอื่นๆ ซึ่งมีรูปแบบในการรักษา (therapeutic modalities) ที่ประกอบไปด้วย การผ่าตัด, รังสีรักษา(radiotherapy), เคมีบำบัด (chemotherapy) และการรักษาร่วม (combined treatment) เช่น chemoradiation
• รังสีรักษา(radiotherapy) สามารถทำได้ในทุกระยะของโรค แต่การผ่าตัดรักษา จำกัดในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ stage I ถึง IIA เท่านั้น และอัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี (5-year survival rate) ของมะเร็ง stage I อยู่ที่ 85 เปอร์เซ็นต์ไม่ว่าจะรักษาด้วย radiotherapy หรือ radical hysterectomy
• การรักษาด้วยการผ่าตัดมีประโยชน์มากกว่ารังสีรักษา โดยเฉพาะในสตรีที่อายุน้อย และต้องการรักษารังไข่เอาไว้ และการรักษาด้วยการผ่าตัดจะมีปัญหาเรื่อง sexual dysfunction ได้น้อยกว่า
• การทำ cone biopsy ของปากมดลูกสามารถเป็นได้ทั้งการวินิจฉัยโรค และการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ stage IA1 ในผู้ป่วยที่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ไว้
• Simple (Extrafascial Hysterectomy) หรือ Type I hysterectomy ใช้รักษาผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ stage Ia1 ที่ไม่มี lymph-vascular space invasion และไม่ต้องการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ไว้
• Radical trachelectomy เป็นการผ่าตัดปากมดลูกออก ซึ่งกำลังเป็นที่นิยมในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ stage IA2 และ IB1 ซึ่งต้องการเก็บรักษามดลูกและภาวะเจริญพันธุ์ไว้ ซึ่งการผ่าตัดแบบนี้สามารถทำได้ทั้งผ่านทาง ช่องคลอด, ทางหน้าท้อง(laparotomy), ทางกล้องส่องตรวจทางช่องท้อง(laparoscopy) หรือผ่านทางหุ่นยนต์ (Robotic) และมักทำร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(pelvic lymphadenectomy) ร่วมกับการทำ cervical cerclage

ผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการผ่าตัดชนิดนี้ คือผู้ป่วยที่มีก้อนมะเร็งน้อยกว่า 2 ซม. และไม่พบการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง

• Radical hysterectomy คือการผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ pelvic lymphadenectomy และเอา uterosacral ligament, cardinal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก การผ่าตัดแบบนี้เรียกว่า Type III radical hysterectomy
  ส่วน Type II radical hysterectomy หรือ Modified radical hysterectomy คือการผ่าตัดเอามดลูกออกที่ โดยตัด uterosacral ligament และ cardinal ligament ออกแค่ครึ่งเดียว
• รังสีรักษา (Radiotherapy) สามารถรักษาได้ทุกระยะของมะเร็งปากมดลูก และอัตราการรักษาให้หายขาดใน stage I ประมาณ 70% , stage II ประมาณ 60% , stage III ประมาณ 45% และ stage IV ประมาณ 18%
• การให้เคมีบำบัดพร้อมกับรังสีรักษา เรียกว่า chemoradiation ซึ่งเป็นวิธีการรักษามะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลาม ที่จะรักษาด้วยรังสี แนะนำให้ทำเคมีบำบัดร่วมด้วย และนิยมให้ยาเคมีบำบัดที่มียา cisplatin เป็นหลัก

สรุป

• มะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบบ่อย และสาเหตุการตายอันดับสอง ของมะเร็งทั้งหมดที่พบในสตรีไทย
• ระบบการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพ และการได้รับวัคซีนป้องกันเชื้อHPVอย่างเหมาะสม สามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้
• การติดเชื้อ HPV เป็นสาเหตุหลักในการพัฒนาให้เกิดมะเร็งปากมดลูก และสามารถตรวจพบได้ถึง 99.7 เปอร์เซ็นต์ และเชื้อ HPV ชนิด subtype ที่ 16 และ 18 พบได้ประมาณ 70 เปอร์เซ็นต์ ของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด
• ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งปากมดลูก เพิ่มตามความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV และภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องต่อการตอบสนองต่อเชื้อ HPV
• มะเร็งปากมดลูกชิดที่พบบ่อยที่สุด คือ squamous cell carcinoma (69%) และ adenocarcinoma (25%)
• มะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น มักไม่มีอาการ จึงมีความจำเป็นในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และอาการแสดงที่พบบ่อยที่สุด คือ การมีเลือดออกทางช่องคลอด ,เลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรือ การมี vaginal discharge
• การแบ่งระยะมะเร็งปากมดลูกเป็นการแบ่งโดยอาศัยการตรวจทางคลินิก (clinical staging) และมะเร็งระยะเริ่มต้นสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยการผ่าตัดและการฉายรังสี ส่วนมะเร็งระยะลุกลาม วิธีการรักษาที่ดีที่สุดคือการรักษาด้วย chemoradiotherapy

References

1. Cervical Cancer Incidence, Mortality and prevalence worldwide in 2008: Summary. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp (Accessed on January 30, 2013).
2. WHO/ICO Information Center of HPV and Cervical Cancer (HPV Information Center). Human Papillomavirus and Related Cancers in the World. Summary Report 2010. http://www.who.int/hpvcentre/en/ (Accessed on September 19, 2011).
3. Berrington de Gonzalez A, Green J, International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of individual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Int J Cancer 2007; 120:885.
4. Castellsague X, Bosch FX, Muñoz N, et al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346:1105.
5. Cervical Cancer Incidence, Mortality and prevalence worldwide in 2008: Summary. http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp (Accessed on January 30, 2013).
6. Manhart LE, Holmes KK, Koutsky LA, et al. Human papillomavirus infection among sexually active young women in the United States: Implications for developing a vaccination strategy. Sex Transm Dis 2006; 33:502.
7. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55:1.
8. Schiffman M, Castle PE, Jeronimo J, et al. Human papillomavirus and cervical cancer. Lancet 2007; 370:890.
9. Eifel PJ, Burke TW, Morris M, Smith TL. Adenocarcinoma as an independent risk factor for disease recurrence in patients with stage IB cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:38.
10. Sutton GP, Bundy BN, Delgado G, et al. Ovarian metastases in stage IB carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:50.
11. Pilleron JP, Durand JC, Hamelin JP. Prognostic value of node metastasis in cancer of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1974; 119:458.
12. Metcalf KS, Johnson N, Calvert S, Peel KR. Site specific lymph node metastasis in carcinoma of the cervix: Is there a sentinel node? Int J Gynecol Cancer 2000; 10:411.
13. Levenback C, Coleman RL, Burke TW, et al. Lymphatic mapping and sentinel node identification in patients with cervix cancer undergoing radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. J Clin Oncol 2002; 20:688.
14. Bader AA, Winter R, Haas J, Tamussino KF. Where to look for the sentinel lymph node in cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.e1.
15. DiSaia PJ, Creasman WT. Invasive cervical cancer. In: Clinical Gynecologic Oncology, 7th ed., Mosby Elsevier, Philadelphia 2007. p.55.
16. Partridge EE, Abu-Rustum NR, Campos SM, et al. Cervical cancer screening. J Natl Compr Canc Netw 2010; 8:1358.
17. Berek JS. Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2012