Dietary Iodine in Pregnancy and Postpartum

                                                                        พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ.เฟื่องลดา  ทองประเสริฐ

สารไอโอดีน เป็นส่วนประกอบที่สำคัญในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน ซึ่งในหญิงตั้งครรภ์การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาและเมตาบอลิซึม ทำให้มีความต้องการไอโอดีนเพิ่มมากขึ้น   ดังนั้นภาวะขาดไอโอดีน อาจทำให้เกิดคอพอก ทั้งในมารดาและทารกในครรภ์ และยังมีผลต่อพัฒนาการทางสมองของทารก

Iodine metabolism¹

ไอโอดีนในอาหาร จะถูกดูดซึมที่กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนduodenum  ในภาวะปกติ ต่อมไทรอยด์จะนำเข้าไอโอดีน 10-80% ของไอโอดีนที่ถูกดูดซึม โดยอยู่ภายใต้การควบคุมของ thyroid stimulating hormone (TSH) ซึ่งสร้างมาจากต่อมใต้สมองส่วนหน้า และยังขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของไอโอดีนในกระแสเลือด

ขั้นตอนต่างๆ ในการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนของต่อมไทรอยด์มีดังต่อไปนี้

1.      Iodide trapping

ไอโอดีนในกระแสเลือดจะเข้าสู่ต่อมไทรอยด์ โดยวิธี active transport ผ่านทาง sodium-iodine symporter (NIS) ซึ่งเป็นโปรตีนที่อยู่ basolateral surface of thyroid epithelial cell

ส่วนไอโอดีนที่เหลือในกระแสเลือด จะถูกขับออกจากร่างกายทางไต 90%   และส่วนน้อยจะถูกขับออกจากร่างกายทางลำไส้

2.      Organification

หลังจากไอโอดีน ถูกจับเข้าไปในต่อมไทรอยด์แล้ว จะถูก oxidised โดย enzyme peroxidase ให้เปลี่ยนรูปมาเป็น neutral iodine  หลังจากนั้นไอโอดีนจะไปจับกับโปรตีน thyroglobulin  ตรงส่วน tyrosine group  แล้วเปลี่ยนมาอยู่ในรูปของ monoiodinated tyrosine (MIT) และ diiodinated tyrosine (DIT)

3.      Coupling

หลังจากนั้น MIT และ DIT ที่ได้นี้จะมาจับคู่กัน ถ้า MIT จับคู่กับ DIT ก็จะกลายเป็นฮอร์โมน triiodothyronine(T3) และถ้า DIT จับคู่กับ DIT ก็จะกลายเป็นฮอร์โมน thyroxine (T4) ซึ่งโดยปกติ T4จะมีอัตราส่วนที่มากกว่าT3 เล็กน้อย  แต่ T3 จะออกฤทธิ์ได้ดีกว่า T4 เนื่องจาก thyroid receptor ใน nucleus มี affinity ต่อ T3 มากกว่า T4 ถึง 10 เท่า  พบว่า T3 มี metabolic potency มากกว่า T4 ประมาณ 3 เท่า

4.       Hormornal  release

ไทรอยด์ฮอร์โมนที่สร้างเสร็จแล้วในรูปของ T3 และ T4  จะถูกเก็บไว้ใน follicular lumens ภายในต่อมไทรอยด์   ต่อม thyroid  มีความสามารถในการเก็บสะสม hormone ได้ในปริมาณมาก   ต่อมไทรอยด์จะค่อยๆ ปล่อยไทรอยด์ฮอร์โมนนี้ออกสู่กระแสเลือดทีละน้อยๆ ตามความต้องการของร่างกาย thyroid hormone ที่อยู่ในกระแสเลือดมากกว่า 99% จะอยู่ในรูปของ bound form โดยจับกับ thyroxine-binding globulin (TBG) ซึ่งสร้างที่ตับ

ที่มา: Yarrington CD, Pearce EN. Dietary iodine in pregnancy and postpartum. Clin Obstet Gynecol 2011;54:459-70.

การเปลี่ยนT4 ,T3 ในperipheral tissue (peripheral deiodination) ขึ้นอยู่กับ เอนไซม์

deiodinase ซึ่งมีอยู่ 3 types

–         Type 1(D1)  กำจัดไอโอดีนออกจากphenolic ring ของT4 กลายเป็น serum T3

–         Type2 (D2) แยกไอโอดีนออกจาก 5’ position ของT4 กลายเป็น intracellular T3

–         Type3 (D3) กำจัดไอโอดีนออกจาก tyrosyl ring ของT3และT4 ซึ่งเป็นกระบวนการinactivation ของiodothyronine

Increased iodine requirement in pregnancy

ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์  พบว่ามีการสร้าง T4 มากขึ้น ประมาณ50%  ความต้องการไอโอดีนที่เพิ่มสูงขึ้นในระยะการตั้งครรภ์นั้น   อันเนื่องมาจาก

1. TSH receptor ถูกกระตุ้นโดย hCG ซึ่งมี α subunit ที่คล้ายกับTSH²
2. Thyroxine-binding globulin (TBG) ในกระแสเลือดสูงขึ้น ประมาณ1.5 เท่า อันเป็นผลมาจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูง³
3. ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ทารกต้องการไทรอยด์ฮอร์โมนของมารดาที่ผ่านมาทางรก(T4)เพื่อการพัฒนาของระบบประสาท เพราะต่อมไทรอยด์ของทารกยังไม่พัฒนา⁴
4. Deiodinase type3 (D3) บริเวณรกมีความเข้มข้นสูง³
5. Glomerular filtration rate (GFR) เพิ่มสูงขึ้น⁵
6. ต่อมไทรอยด์ของทารกมีความต้องการไอโอดีน⁶

 ที่มา: Yarrington CD, Pearce EN. Dietary iodine in pregnancy and postpartum. Clin Obstet Gynecol 2011;54:459-70.

 Iodine nutrition

The World Health Organization (WHO) ได้แนะนำปริมาณไอโอดีนที่หญิงตั้งครรภ์และให้นม-

บุตร ควรได้รับคือ 250mcg ต่อวัน⁷

The United States Institute of Medicine ได้แนะนำปริมาณไอโดดีนต่อวัน คือ 220 mcg สำหรับหญิงตั้งครรภ์ และ 290mcg สำหรับหญิงให้นมบุตร⁸

The American Thyroid Association ได้แนะนำปริมาณไอโอดีนต่อวัน คือ 150 mcg สำหรับหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร⁹

ที่มา: Yarrington CD, Pearce EN. Dietary iodine in pregnancy and postpartum. Clin Obstet Gynecol 2011;54:459-70.

Assessment of iodine status

WHO ได้แนะนำให้ใช้ median urinary iodine concentration (UIC)   เป็นเครื่องมือประเมินภาวะไอโอดีนในประชากรหญิงตั้งครรภ์ โดยสามารถประเมินจากการเก็บปัสสาวะ 24ชั่วโมงหรือ สุ่มเก็บครั้งเดียว⁷ อย่างไรก็ตาม  UIC ขึ้นอยู่กับการได้รับไอโอดีนช่วงเวลานั้นๆ และในแต่ละคนยังมีระดับUICที่แตกต่างกันมาก ดังนั้นUIC จึงสามารถใช้สำหรับการประเมินภาวะไอโอดีนของกลุ่มประชากรเท่านั้น¹⁰ โดยWHOได้ศึกษาแล้วพบว่า ค่าmedian UIC ของกลุ่มประชากรหญิงตั้งครรภ์อยู่ที่ 150-249 mcg/L

ที่มา: Yarrington CD, Pearce EN. Dietary iodine in pregnancy and postpartum. Clin Obstet Gynecol 2011;54:459-70.

สถานการณ์การขาดไอโอดีนประเทศไทย¹¹

กรมอนามัยได้มีโครงการควบคุมและป้องกันโรคขาดสารไอโอดีน โดยมีการเฝ้าระวัง ติดตามและ

ประเมินความก้าวหน้า ตั้งแต่ปี2543 เป็นต้นมา โดยในปี 2553 พบว่าค่า median UIC ของกลุ่มประชากรหญิงตั้งครรภ์ในประเทศไทย เท่ากับ 178.4 mcg/L โดยมีจำนวนประชากรที่ UIC<150 mcg/L อยู่ที่ร้อยละ 42.6

Sources of dietary iodine

แหล่งอาหารที่มีไอโดดีนนอกจาก เกลือไอโอดีน แล้วยังสามารถพบได้ใน อาหารทะเล เนื้อสัตว์

สาหร่ายทะเล ผลิตภัณฑ์จากนม ขนมปัง

มีการศึกษาในกลุ่มประชากรในอเมริกา 40ปี ย้อนหลัง พบว่า แนวโน้มค่าUIC ในผู้หญิงตั้งครรภ์

และหญิงวัยเจริญพันธุ์ลดลง  โดยกลุ่มที่ UIC < 50mcg/L ซึ่งเป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อภาวะขาดไอโอดีน  ได้เพิ่มขึ้นจาก 4% เป็น 15% และจากการศึกษาทั่วโลกพบว่า 31% ของประชากรโลก อาศัยอยู่ในพื้นที่ขาดไอโอดีน⁷

ตัวอย่างอาหารที่อุดมด้วยไอโอดีนได้แก่¹¹

–         สาหร่ายแห้งสำหรับทำแกงจืด  มีไอโอดีน         350 mcg/100 gm

–         ปลาสีกุน                             มีไอโอดีน           69 mcg/100 gm

–         กุ้งทะเลตัวเล็ก                      มีไอโอดีน           59 mcg/100 gm

–         ปลาทูนึ่ง                              มีไอโอดีน           48 mcg/100 gm

นอกจากนี้ ยังมีสารหรืออาหารบางประเภทที่รบกวนการดูดซึมไอโอดีน ซึ่งเชื่อว่ามีผลยับยั้งการทำงานของ NIS  ส่งผลให้เกิดภาวะขาดไอโอดีน¹² สารเหล่านี้ได้แก่

– perchlorate : อาจพบปนเปื้อนใน น้ำ อาหาร นม

– nitrate : พบในผักใบเขียว , สารกันบูดในเนื้อและปลา , ในแม่น้ำ

– thiocyanate : ในผัก Brassicaceae family ( กะหล่ำปลี  กระหล่ำดาว กะหล่ำดอก และบรอคโคลี่  ) ข้าวโพด แอปริคอท เชอร์รี่ อัลมอน มีสารthioglucoside  ซึ่งจะถูกhydrolyzed ได้ free cyanide และเปลี่ยนเป็นthiocyanate ในที่สุด

Sources of supplementary iodine

การให้ไอโอดีนเสริมนั้น ทำในกรณีที่ได้รับไอโอดีนจากอาหารไม่เพียงพอ ซึ่งก็ขึ้นอยู่กับแต่ละพื้นที่

และอาหารที่รับประทาน    ไอโอดีนเสริมมีอยู่หลายรูปแบบ เช่น สาหร่ายทะเล  เม็ดวิตามินหรือเม็ดอาหารเสริม เป็นต้น¹³

ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เม็ดวิตามินที่มีไอโอดีนเป็นส่วนประกอบ ได้แก่

Obimin AZ        มีไอโอดีน 100 mcg

1. มีไอโอดีน 150 mcg

Iodine GPO      มีไอโอดีน 150 mcg

กรมอนามัยได้แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ ควรได้รับไอโอดีน 250 mcg ต่อวัน โดยได้จาก อาหารที่อุดมด้วยไอโอดีน  และควรรับประทานวิตามินเสริมไอโอดีนวันละ1เม็ด หรือตามคำแนะนำของแพทย์

ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมีย พิจารณาให้ iodine GPO ซึ่งมีเฉพาะไอโอดีน แทนวิตามินเสริมอื่นๆที่มีธาตุเหล็กเป็นส่วนประกอบ¹¹

Risks of iodine excess in pregnancy

ยังเป็นข้อถกเถียงถึงปริมาณของไอโอดีนที่ไม่ควรได้รับเกิน ว่าเป็นเท่าใด  หลังจากได้รับไอโอดีนปริมาณมาก กระบวนการสร้างT3 ,T4 จะถูกยังยั้ง เรียกว่า acute Wolff-Chaikoff effect โดยกลไกการเกิดยังไม่สามารถอธิบายได้แน่ชัด¹⁴ ภายหลังจากนั้นไม่กี่วัน ต่อมไทรอยด์จะกลับมาสร้างฮอร์โมนได้ตามปกติ เรียกว่า escape¹⁵

หญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไปจะสามารถควบคุมการทำงานของต่อมไทรอยด์ได้ ถึงแม้ว่าจะได้รับไอโอดีนปริมาณมากก็ตาม แต่ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติของการสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนซ่อนอยู่ เช่น mild Hashimoto’s thyroiditis จะไม่สามารถescape จาก Wolff-Chaikoff effect ทำให้เกิดภาวะ iodine-induced hypothyroidism ได้

ต่อมไทรอยด์ของทารกยังไม่สามารถ escape จาก Wolff – Chaikoff effect ได้จนกว่าจะอายุครรภ์ 36สัปดาห์ ดังนั้นการได้รับไอโอดีนปริมาณมากในแม่ อาจเป็นสาเหตุทำให้เกิด fetal-

hypothyroidism ได้¹⁶

อย่างไรก็ตาม ประโยชน์จากการให้ไอโอดีนเสริมก็ยังมีมากกว่าความเสี่ยงจากการได้รับไอโดดีนเกิน อยู่มากตราบใดที่ไม่ได้รับในปริมาณที่มากจนเกินไป¹⁷

The Institute of Medicine ได้กำหนดให้ไม่ควรได้รับไอโอดีนเกิน 1,100mcg ต่อวัน ในขณะที่WHO ได้กำหนดไม่ควรเกิน 500 mcgต่อวัน^7,8

Effects of Iodine Deficiency in Pregnancy

Maternal effect

ภาวะขาดไอโอดีนรุนแรง ส่งผลทำให้เกิดภาวะhypothyroid ทั้งในมารดาและทารก และยังสัมพันธ์

กับการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด และทารกเสียชีวิตในครรภ์⁷

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะขาดไอโอดีน ต่อมไทรอยด์จะได้รับการกระตุ้นจากTSH จนอาจทำให้เกิด

คอพอกได้ มีการศึกษาในยุโรป โดยทำการอัลตราซาวน์ต่อมไทรอยด์ของหญิงตั้งครรภ์ที่อาศัยในพื้นที่ที่มีไอโอดีนเพียงพอ พบว่าขนาดของต่อมไทรอยด์เพิ่มขึ้นจาก10%เป็น15% เปรียบเทียบกับต่อมไทรอยด์ของหญิงตั้งครรภ์ที่อาศัยในพื้นที่ที่มีไอโอดีนจำกัด ที่มีการเพิ่มขนาดขึ้นเป็น25%  ดังนั้นจึงเป็นหลักฐานเชิงวิชาการว่าในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีนในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดคอพอกได้¹⁸

Fetal and neonatal effects of severe iodine

ฮอร์โมนไทรอยด์จำเป็นต่อการพัฒนาของระบบประสาทตั้งแต่ neuronal migration,

myelination , synaptic transmission และ plasticity ในช่วงแรกของพัฒนาการทางระบบประสาท⁴

มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า ถึงแม้ระดับไทรอยด์ฮอร์โมนในเลือดจะต่ำเพียงเล็กน้อยหรือต่ำ

แค่ชั่วคราว ก็มีผลต่อ neuronal migrationได้   ภาวะขาดไอโอดีนรุนแรง ส่งผลกระทบต่อทารก อันได้แก่ พิการแต่กำเนิด , cretinism , พัฒนาการด้านสติปัญญาลดลง⁴

การให้เกลือไอโอดีนเสริม เป็นการป้องกันภาวะปัญญาอ่อนได้ทั่วโลก ภาวะขาดไอโอดีนรุนแรงยัง

สัมพันธ์กับภาวะพร่องสติปัญญาที่อาจแอบแฝงอยู่ในกลุ่มเด็กเล็ก ในปี2005 มีการศึกษาแบบmeta-analysis ในประเทศจีน พบว่าเด็กที่อาศัยในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีนรุนแรง มีIQ ต่ำกว่าเด็กที่อาศัยในพื้นที่ที่ไอโอดีนเพียงพอ 12.5 จุด¹⁹

 Fetal and neonatal effects of mild-to-moderate iodine deficiency

ผลของการขาดไอโอดีนเพียงเล็กน้อย-ปานกลาง นั้นยังไม่เป็นที่แน่ชัด

การศึกษาของ Hoddowและคณะ ศึกษาในเด็กอายุ 7-9 ปีที่มารดามีระดับTSHสูงเล็กน้อยในช่วง

ไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ พบว่าระดับIQโดยเฉลี่ยต่ำกว่ามารดาที่TSH ปกติ 7จุด²⁰

Pop และคณะได้ทำการประเมิน  Bayley Scales of Infant Development score  ในเด็ก 10 เดือน ที่มารดามีfT4 ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ต่ำว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่10 เปรียบเทียบกับกลุ่มมารดาที่มีfT4สูง พบว่าในเด็กกลุ่มแรกมี psychomotor score ที่ต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ²¹

Heinrichs และคณะ ได้ศึกษาการพูดออกเสียงของเด็ก 18 ,30 เดือน ที่มารดามี TSH ปกติแต่มีfT4 ที่แตกต่างกัน พบว่าในกลุ่มที่มารดาที่fT4ต่ำจะเพิ่มความเสี่ยงต่อพัฒนาการทางภาษาที่ล่าช้า²²

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ prospective cohort โดย Vermiligoและคณะ พบว่าการเกิด attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มเด็ก 16 คนที่มารดาอยู่ในพื้นที่ขาดไอโอดีนเล็กน้อย-ปลานกลาง เปรียบเทียบกับเด็ก11คนที่มารดาอยู่ในพื้นที่ไอโอดีนเพียงพอ โดยได้ทำการติดตามมากว่า10ปี พบว่า ในเด็กกลุ่มแรกได้รับการวินิจฉัยADHD 68.7%(11คน) ในขณะที่กลุ่มหลังไม่มีเด็กที่เป็นADHDเลย²³

Postpartum and lactation

ในระยะหลังคลอดหรือให้นมบุตร ไอโอดีนยังเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับมารดาและทารก

ในน้ำนมและcolostrum มีปริมาณไอโอดีนมากกว่าในเลือดมารดา 20-50เท่า ในcolostrumมีไอโอดีน 200-400 mcg/L ในน้ำนมปกติ มีไอโอดีน 75-200 mcg/L  การที่ต่อมน้ำนมมีการใช้ไอโอดีนปริมาณมากนี้ทำให้ปริมาณไอโอดีนที่เก็บสะสมไว้หรือปริมาณไอโอดีนในกระแสเลือดของมารดาลดลงอย่างรวดเร็ว ในมารดาที่มีภาวะขาดไอโอดีอยู่แล้วก็จะทำให้ปริมาณไอโอดีนในน้ำนมลดลงไปด้วย ทำให้ทารกได้รับไอโอดีนไม่เพียงพอ อาจเกิดgoiter หรือhypothyroidism ตามมาได้²⁴

 สรุป

ไอโอดีนเป็นแร่ธาตุที่จำเป็นสำหรับหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตร ถึงแม้ภาวะขาดไอโอดีนเพียง

เล็กน้อย-ปานกลางก็สามารถส่งผลกระทบต่อมารดาและทารกได้ การรับประทานอาหารที่มีได้ไอโอดีนเพียงพอ หรือการได้รับไอโอดีนเสริม ควรเริ่มทันทีที่ทราบว่าตั้งครรภ์  ในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงภาวะขาดไอโอดีน ควรได้รับไอโอดีนเสริมก่อนเริ่มตั้งครรภ์ โดยปริมาณที่WHO แนะนำคือ 250 mcg ต่อวัน และไม่ควรรับประทานเกิน 500 mcg ต่อวัน

 Reference

1. Zimmerman MB. Iodine deficiency. Endocr Rev. 2009;30:376–408.
2. Hershman JM. Physiological and pathological aspects of the effet of humanchorionic gonadotropin on the thyroid. Best Prac Res Celin Endocrinol Metab. 2004;18:249–265.
3. Glinoer D. Pregnancy and iodine. Thyroid.2001;11:471–481.
4. De Escobar GM, Obregon MJ, Del Rey FE. Iodine deficiency and brain development in the first half of pregnancy. Public Health Nutr. 2007;10:1554–1570.
5. Dafnis E, Sabatini S. The effect of pregnancy on renal function: physiology and pathophysiology. Am J Med Sci. 1992;303:184–205.
6. Delange F, Bourdoux P, Chanoine JP, Physiopathology of iodine nutrition during pregnancy, lactation, and early postnatal life. In: Berger H, ed. Vitamins and Minerals in Pregnancy and Lactation.Nestle Nutrition Workshop Series, Vol.16. New York: Nestec Ltd., Vevey/Raven Press, Ltd.; 1986:205–213.
7. World Health OrganizationUnited Nations Children’s Fund, International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders.Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring Their Elimination.3rd ed. Geneva: WHO; 2007.
8. Institute of MedicineDietary Reference Intakes for VitaminA, vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron,Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc.. Washington DC. National Academy Press; 2001.
9. Becker DV, Braverman LE, Delange F,et al. Iodine supplementation or pregnancy and lactation—United States and Canada: Recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid. 2006;16:949–951.
10. Andersen S, Karmisholt J, Pedersen KM,et al. Reliability of studies of iodine intake and recommendations for number of samples in groups and in individuals. Br J Nutr. 2008;99:813–818.
11. สำนักโภชนาการ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข
12. E. N. Pearce and L. E. Braverman, “Environmental pollutants and the thyroid,” Best Practice & Research: Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 23;801–813.
13. WHO Secretariat on behalf of the participants to the Consultation S, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J.Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation Pub Health Nutr 2007;10:1606–1611.
14. Wolff J, Chaikoff IL, Goldberg C, et al.The temporary nature of the inhibitory action of excess iodine on organic iodine synthesis in the normal thyroid.Endocrinol.1949;45:504–513.
15. Eng PH, Cardona GR, Fang SL, et al.Escape from the acute Wolff-Chaikoff effect is associated with a decrease in thyroid sodium/iodide symporter messenger ribonucleic acid and protein. Endocrinology.1999;140:3404–3410.
16. Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE,et al. Effects of amiodarone administration during pregnancy on neonatal thyroid function and subsequent neurodevelopment.J Endocrinol Invest. 2001;24:116–130.
17. Braverman LE. Adequate iodine intake—the good far outweighs the bad.Eur J Endocrinol.1998;139:14–15.
18. Rotondi M, Amato G, Biondi B, et al.Parity as a thyroid size-determining factor in areas with moderate iodine deficiency.J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4534–4537.
19. QianM, Wang D, WakinsWE, et al. The effects of iodine on intelligence in children: a meta-anylsis of studies conducted in China. Asia Pac J Clin Nutr. 2005;14:32–42.
20. Haddow JE, Palomake GE, Allan WC,et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. NEJM.1999;341:549–555.
21. Pop VJ, Jl Kuijpens, van Baar AL, et al.Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol.1999;50:147–148.
22. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ,Schenk JJ, et al. Maternal thyroid function during early pregnancy and cognitive functioning in early childhood: the generation R study. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:4227–4234.
23. Vermiglio V, Lo Presti M,Moleti M, et al.Attention deficit and hyperactivity disorders in the offspring of mothers exposed to mild-moderate iodine deficiency: a possible novel iodine deficiency disorder in developed countries. J Clin Endocrinol Metab.2004;89: 6054–6060.
24. Azizi F, Smyth P. Breastfeeding and maternal and infant iodine nutrition. Clin Endocrinol. 2009;70:803–809.

Non-pharmacological  approaches  to management  of  labor  pain

พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

บทนำ

การระงับปวดระหว่างคลอดเป็นกระบวนการสำคัญประการหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วย มีความคาดหวังว่าจะสามารถคลอดบุตรได้โดยที่มีความปวดระหว่างการคลอดน้อยที่สุด ¹

ในปี ค.ศ. 1847 James Simpson ได้ใช้ Ether เพื่อช่วยลดความปวดแก่หญิงตั้งครรภ์ในระหว่างคลอดบุตร หลังจากนั้นได้มีการพัฒนาการให้ยาระงับปวดและวิธีการระงับปวดในระหว่างการคลอดมากมายหลายวิธี ทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งวิธีการต่างๆเหล่านี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันออกไป²

มีการศึกษามากมายที่ศึกษาถึงผลของยาต่อการระงับปวดในมารดาและผลข้างเคียงของยาต่อทารกในครรภ์ พบว่าอาจพบผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้^2,3 ปัจจุบันจึงมีการนำวิธีการระงับปวดโดยไม่ใช้ยา มาใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ระหว่างคลอดมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยา หรือเพื่อสนับสนุนให้การระงับปวดจากการใช้ยามีประสิทธิภาพมากขึ้น⁴

การระงับปวดระว่างคลอดโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)^2,4,5,7

อาจแบ่งได้เป็น psychological therapy และ physical therapy

Psychological therapy

เป้าหมายของการใช้ psychological therapy คือเพื่อปรับเปลี่ยนการรับรู้ความปวด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความคิดของผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมความปวดได้ดีขึ้น ได้แก่

1. Childbirth education
2. Birth environment
3. Continuous labor support
4. Hypnosis
5. Music and audioanalgesia
6. Aromatherapy
7. Relaxation and breathing

Physical therapy

เป้าหมายของการใช้ physical therapy คือช่วยให้ผู้ป่วยสบาย แก้ไขความผิดปกติในการทำงานของร่างกายทางกายภาพ เช่น กล้ามเนื้อ  หรือเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางสรีรวิทยา

ได้แก่

1. Water immersion

2. Maternal movement and positioning

3. Touch and massage

4. Acupuncture and acupressure(SHIATSU)

5. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

6. Application of heat and cold

Childbirth education^2,5

การให้ความรู้เกี่ยวกับสภาวะของการตั้งครรภ์ว่ามีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายอย่างไร การเลือกวิธีคลอด กระบวนการคลอด การระงับปวดระหว่างคลอดด้วยวิธีต่างๆ ตลอดจนการดูแลและการให้นมบุตร รวมถึงการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการคลอดนั้น จะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีกระบวนการรับรู้ และควบคุมความเจ็บปวดระหว่างคลอดได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งครรภ์แรก โดยอาจจัดเป็นการอบรม การแจกเอกสาร   การฝึกการคลอด(prepared childbirth) ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ

Birth environment

เป็นการจัดห้องและสภาพแวดล้อมระหว่างคลอดให้เหมาะสม สะดวกและมีความเป็นส่วนตัว  โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบการคลอดระหว่าง Home-like setting กับ Conventional institutional setting พบว่า หญิงกลุ่ม  Home-like setting มีแนวโน้มที่จะไม่ใช้ยาลดปวด และมีความพึงพอใจในการคลอดมากกว่ากลุ่ม Conventional institutional setting อย่างมีนัยสำคัญ⁶

Continuous labor support

เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ระหว่างการคลอด เพื่อลดความกังวลและเพื่อให้ผู้ป่วยรับมือกับความปวดได้ดีขึ้น ซึ่งอาจเป็น พยาบาล สามีผู้ป่วย หรือญาติสนิท

Hypnosis^2,7,8,9

การสะกดจิต เป็นการเบี่ยงเบนความสนใจไปจากความปวด โดยเชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทเกี่ยวกับความปวด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยากในการปฏิบัติ เนื่องจากต้องมีนักสะกดจิต และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมึนงง ไม่ทราบว่าเป็นเหตุการณ์จริงหรือฝันไป การสะกดจิตโดยนักสะกดจิตจึงเป็นวิธีที่ไม่นิยมแพร่หลาย  การสะกดจิตระหว่างการคลอดบุตรส่วนใหญ่ จึงมักใช้วิธีสะกดจิตซึ่งเรียกว่า การสะกดจิตตัวเอง (Self-hypnosis)

การสะกดจิตตัวเอง ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกจากนักสะกดจิตหรือผู้เชี่ยวชาญ โดยผู้ป่วยจะจินตนาการว่ามือชาและกำหนดหรือเคลื่อนย้ายความชาไปสู่จุดที่ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการสะกดจิตระหว่างคลอดพบว่า การใช้การสะกดจิตช่วยลดการใช้ยาลดปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ไม่มีความแตกต่างกันในด้านผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

การสะกดจิตเป็นข้อห้าม ในผู้ป่วยที่มีประวัติทางจิตเวช  แต่สามารถใช้ได้ผลกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถให้ยาระงับปวดได้

Music and audioanalgesia^5,10-15

การใช้ดนตรีในการระงับปวดมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ในการระงับปวดขณะทำฟัน หรือหลังผ่าตัด โดยอาศัยหลักการการกระตุ้นระบบประสาทการได้ยิน เพื่อเบี่ยงเบนการรับรู้ความเจ็บปวด และทำให้ผ่อนคลาย

ลักษณะดนตรีที่ใช้ควรมีจังหวะสม่ำเสมอ (60-80ครั้ง/นาที) ไม่เร็วหรือช้าจนเกินไป เสียงไม่แหลม อาจมีเนื้อร้องหรือไม่ก็ได้  โดยมีการศึกษาพบว่าการให้ผู้ป่วยได้เลือกเพลงและควบคุมเสียงเพลงเองนั้นทำให้การใช้ดนตรีลดปวดมีประสิทธิภาพมากขึ้น

จากการศึกษาเรื่องผลของดนตรีต่อการลดปวดพบว่า สามารถลดpain score และความต้องการยาระงับปวดได้ อีกทั้งมีการศึกษาในการใช้ดนตรีร่วมกับการให้Pethidine ในช่วงระหว่างคลอดพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับ Pethidine 25 mg ร่วมกับการฟังดนตรี มีระดับความปวดที่น้อยกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งได้ Pethidine 50 mg  อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยเรื่องดนตรีต่อการลดปวดยังมีอยู่ไม่มากนัก ไม่สามารถสรุปได้ถึงประสิทธิภาพอย่างชัดเจน จึงแนะนำให้ใช้วิธีลดปวดอื่นๆร่วมด้วย

Aromatherapy^5,10,16-18

การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy ) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดได้จากพืช โดยมีสารประกอบสำคัญ ได้แก่ Terpenes ,Terpenoids และ Phenylpropane derivatives  ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะยังไม่สามารถอธิบายกลไกลของน้ำมันหอมระเหยต่อการลดปวดได้อย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับสมองส่วนที่ควบคุมการตอบสนองด้านอารมณ์ และมีสารบางประเภทในน้ำมันหอมระเหยที่มีส่วนคล้ายกับส่วนประกอบของdiazepam ทำให้เกิดการผ่อนคลายและง่วง เช่น ในกลิ่นLavender

วิธีการทำ Aromatherapy สามารถใช้ในการอาบน้ำ การแช่น้ำ การนวด หรือการสูดกลิ่น ซึ่งในปัจจุบันเริ่มมีคนให้ความสนใจมากขึ้น  กลิ่นที่ใช้กันมากได้แก่ Lavender , Chamomile , Mandarin , Clary sage , Frankincense

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้น้ำมันหอมระเหยกับการคลอดยังมีอยู่น้อยมากและมีข้อจำกัดในการนำไปใช้  เช่น การศึกษาหญิงตั้งครรภ์ จำนวน 513ราย ในประเทศอังกฤษ พบว่าการใช้น้ำมันหอมระเหยช่วยทุเลาอาการปวดได้ ร้อยละ60 แต่มิได้อธิบายหรือมีนัยสำคัญทางสถิติ

Relaxation and breathing^5,10,19-21 

วิธีฝึกการผ่อนคลายและการบริหารลมหายใจ เป็นเทคนิคที่มักถูกพูดถึงในการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อเตรียมคลอด รวมทั้งในหนังสือคู่มือมารดาทั่วไป โดยการบริหารลมหายใจ มีอยู่หลายรูปแบบ และมีการปรับเปลี่ยน ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสม  แต่มีจุดประสงค์เดียวกัน คือเพื่อสนับสนุนให้ร่างกายและจิตใจเกิดการผ่อนคลาย สามารถเตรียมพร้อมรับมือกับ ความปวดที่เกิดขึ้นได้

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ อย่างเป็นระบบ แต่จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2oo5 พบว่า มีการใช้การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ ร้อยละ49 และในจำนวนนี้ ร้อยละ 77  ให้ความเห็นว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการปวดได้ ร้อยละ22 ให้ความเห็นว่า ช่วยได้น้อยมากหรือไม่ช่วยลดปวดแต่อย่างใด  และจากการสำรวจในประเทศอังกฤษ พบว่าผู้หญิงร้อยละ 88 ที่ใช้เทคนิคการผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ รู้สึกพึงพอใจ และรู้สึกดี ต่อการคลอด

Water immersion^5,10,22-28

การแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น จะทำให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดด้านจิตใจ ทำให้มีการหลั่งสารEndorphin  การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น  มีการลดระดับของ Catecholamine   และเชื่อว่าทำให้มีการหลั่งOxytocinมากขึ้น

วิธีการแช่น้ำเพื่อลดปวด แนะนำให้แช่ในอ่างขนาด 4 x 8 ฟุต ความลึก 20ฟุต เพื่อให้น้ำสัมผัสร่างกายมารดาให้ทั่วถึง  อุณหภูมิ 34-38 C  ระยะเวลาในการแช่น้ำขึ้นอยู่กับความชอบของมารดา แต่ควรเริ่มในระยะActive phase ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีน้ำเดินแล้วก็ตาม การแช่น้ำไม่ได้เพิ่มอัตราการติดเชื้อของมารดาและทารกแต่อย่างใด การแช่น้ำควรหยุดเป็นช่วงๆเพื่อประเมินทารกและความก้าวหน้าของการคลอด

จากการศึกษารวบรวมงานวิจัยหลายงานวิจัย พบว่า การแช่น้ำในระยะคลอด ช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังมีการศึกษาวิจัยถึงประโยชน์อื่นๆของการแช่น้ำในระยะคลอดรวมถึงการคลอดในน้ำ ผลการวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การแช่น้ำช่วยย่น First stage of labor ได้  มีการฉีกขาดของฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราของการติดเชื้อของมารดาและทารก ไม่แตกต่างกัน

ตัวอย่างอ่างสำหรับแช่น้ำในระยะคลอด หรือการคลอดในน้ำ

 Maternal movement and positioning ^{5,10,19,29-34}

จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปีค.ศ.2005 พบว่า ร้อยละ76 ของหญิงตั้งครรภ์ ไม่เดินหรือลุกจากเตียงในช่วงระยะคลอด

ท่าที่ใช้ในระยะคลอด มีได้หลายแบบ สามารถใช้ได้ทั้งใน First stage และ Second stage of labor โดยการเคลื่อนไหวและเปลี่ยนท่าทางนั้นขึ้นอยู่กับความสะดวก ลักษณะอุ้งเชิงกรานและลักษณะปัญหาจำเพาะของผู้ป่วยแต่ละคน

จากการศึกษาวิจับเกี่ยวกับการใช้ท่าทางในการลดปวด ทั้งในFirst stage และ Second stage of labor พบว่า Upright position (นั่ง เดิน ยืน)ใน First stage of labor  สามารถช่วยบรรเทาอาการปวด และช่วยในการDescent ของทารก ได้ดีกว่า Supine position แต่มีผลไม่แต่ต่างกันมากนักใน Second stage of labor

Touch and massage^5,10,35-38

การนวดและการสัมผัสเป็นการสื่อสารในรูปแบบหนึ่ง ซึ่งแสดงถึงการดูแล เอาใจใส่ สร้างความมั่นใจ และแสดงถึงความรัก การนวดนอกจากจะช่วยบรรเทาอาการปวดในแง่ของด้านจิตใจ การผ่อนคลายแล้ว ยังสามารถอธิบายกลไกลการลดปวด ได้จาก Gate control theory ได้อีกด้วย

ในปัจจุบัน ถึงแม้ว่าการนวดเพื่อลดปวดจะได้รับความสนใจมากขึ้น แต่การศึกษาการนวดเพื่อลดปวดในระยะคลอดยังมีการศึกษาวิจัยอยู่น้อย  โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า การนวดมีแนวโน้มช่วยบรรเทาอาการปวด และลดความกังวลของมารดาได้ แต่เนื่องจากไม่ได้อธิบายถึงระยะเวลา ตำแหน่ง การลงน้ำหนัก จึงอาจเป็นข้อจำกัดในทางปฏิบัติ

Acupuncture and acupressure(SHIATSU)^2,5,10,39-45

การฝังเข็มและการกดจุดเพื่อระงับปวดเป็นศาสตร์ที่คนจีนพัฒนามามากกว่าสี่พันปี การฝังเข็มและการกดจุดระงับปวด ตามจุดระงับปวด 20 จุด( 12 bilateral meridian และ 8 extra meridian )  ช่วยลดความปวดโดยผ่านกลไกลการหลั่งสาร endorphins และ endogenous opioid อื่นๆ   การกดจุดและการฝังเข็มนั้นใช้หลักการเดียวกัน แต่การกดจุดสามารถทำได้ง่ายและสะดวกกว่าเนื่องจากไม่ต้องใช้อุปกรณ์มากและไม่ต้องใช้ความชำนาญ การฝึกมากเท่าการฝังเข็ม  โดยวิธีการกดจุดระงับเพื่อลดปวด ควรทำครั้งละ 20 -30 นาที กดด้วยน้ำหนัก 3-5 กิโลกรัม กดจุดประมาณ 10 วินาที ปล่อย 2 วินาที

ตำแหน่งที่นิยมใช้ในการกดจุดหรือฝังเข็มในระยะคลอด ได้แก่ ตำแหน่ง SP6  , LI4 , BL67 ดังภาพ

SP6

                ผลจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฝังเข็มและการกดจุดเพื่อลดปวดในระยะคลอดนั้น พบว่า สามารถลดอาการปวด และลดความต้องการใช้ยาระงับปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้งยังช่วยให้มดลูกบีบรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ ลดการใช้oxytocinได้

สำหรับในประเทศไทย วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้าเพชรบุรี ได้มีการศึกษาวิจัย และนำเสนอในงานประชุมวิชาการระดับชาติ ปี พ.ศ. 2007 เกี่ยวกับการใช้เม็ดแม่เหล็กกดจุด บริเวณหลังใบหู ในมารดาระยะคลอด พบว่าช่วยลดการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ และมารดามีความพึงพอใจ ร้อยละ73

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) ^2,5,10,46-47

เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้นที่ผิวหนังผ่านทางแผ่น Electrode ที่ติดไว้บริเวณหลังของผู้ป่วย โดยอาศัยกลไกลการลดปวดจาก Gate control theory ผู้ป่วยสามารถใช้เองได้อย่างปลอดภัย

กระแสไฟฟ้าที่ใช้ในTENS ใช้ขนาด 10-12 mA โดยวางแผ่นElectrode บริเวณตำแหน่ง T10-L1 และS2-4

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้TENSในการลดปวดระยะคลอดพบว่าช่วยลดปวดได้น้อย และมีผลในระยะLatent phase เท่านั้น

Application of heat and cold¹⁰

การประคบร้อนหรือประคบเย็น มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย การประคบร้อนนิยมใช้มากกว่าประคบเย็น อุปกรณ์ให้ความร้อนมักใช้ ถุงน้ำประคบ ผ้าขนหนู ถุงบรรจุข้าวหรือถั่ว แผ่นประคบแบบไฟฟ้า เป็นต้น โดยควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง เพื่อป้องกันการ burn  ส่วนการประคบเย็นมักใช้ถุงหรือถุงมือผ่าตัดบรรจุน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง โดยบริเวณที่ใช้ประคบ ได้แก่ หลัง ท้องน้อย ขาหนีบ

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการวิจัยแบบทดลองเกี่ยวกับผลการประคบร้อนหรือประคบเย็นต่อการลดปวดในระยะคลอด

 TENS

References

1. Lally, JE, Murtagh, MJ, Macphail, S, Thomson, R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008; 6:7
2. ชัชชัย ปรีชาไว.การระงับปวดในหญิงตั้งครรภ์.ในชัชชัย ปรีชาไว,อนงค์ ประสาธน์วนกิจ,บรรนาธิการ. Pain and Pain Management in special population .มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ; 2550 : 140-142
3. Courtney,K. Maternal anesthesia : What are effects on neonates:The association of women’s health,Obstetric and neonatal nurses 2007: 499-522
4. แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical Guidance of acute pain management) .สมาคมการศึกษาเรื่องปวดแห่งประเทศไทย ฉบับที่ 1 ;2552 :7
5.  Penny Simkin,Michael C Klein. Nonpharmacological approaches to management of labor pain.www. uptodate.com version 18.2 ,2010
6. Hodnett, ED, Downe, S, Edwards, N, Walsh, D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000012.
7. Smith, CA, Collins, CT, Cyna, AM, Crowther, CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003521.
8. Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds). Balliere Tindall, New York 2000.
9. Ketterhagen, D, VandeVusse, L, Berner, MA. Self-hypnosis: alternative anesthesia for childbirth. MCN Am J Matern Child Nurs 2002; 27:335.
10. ศศิธร พุมดวง.การลดปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา.สงขลา,บริษัท อัลลายด์เพรส จำกัด,2551:29-107
11. Phumdoung,S. ,Bhitakburapa, A. ,Chanuadom, B.,Ajasareyasing,T. ,.Effects of the combination of small dose analgesic and music on labor pain. Songklanagarind Medical Journal2007 :22 ;99-105
12. Cepeda, MS, Carr, DB, Lau, J, Alvarez, H. Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004843.
13. DiFranco, J. Relaxation: music. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
14. Browning, CA. Using music during childbirth. Birth 2000; 27:272.
15. Phumdoung, S, Good, M. Music reduces sensation and distress of labor pain. Pain Manag Nurs 2003; 4:54.
16. Tiran, D. Massage and aromatherapy. In: Complementary Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds), Balliere Tindall, New York 2000.
17. Burns, EE, Blamey, C, Ersser, SJ, et al. An investigation into the use of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000; 6:141.
18. Burns, E, Zobbi, V, Panzeri, D, et al. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomised controlled trial. BJOG 2007; 114:838.
19. DeClercq, ER, Sakala, C, Corry, MP, Applebaum, S. Listening to Mothers II: Report of the Second National Survey of Women’s Childbearing Experiences. Childbirth Comnection, New York 2006.
20. Wraight, A. Coping with pain. In: Pain and its Relief in Childbirth, Chamberlain, G, Wraight, A, Steer, P (Eds). Churchill Livingstone, London 1993.
21. Nichols, F. Paced breathing techniques. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
22. Zwelling,E., Johnson,K. & Allen, J. How to implement complementary therapies for laboring women. The American Journal of Maternal Child Nursing 2006 : 364-370
23. Sherwen,L.n., Scoloveno, M. A. & Weingarten, C. T. Nursing care of the childbearing family.Norwalk,CT :Appleton & Lange 1995
24. Maude,R. M. , & Foureur, M. J. It’s beyond water : Stories of women’s experience of using water for labour and birth. Women and Birth 2007 :17-24
25. Cluett, ER, Burns, E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000111.
26. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
27. Zanetti- Daellenbach,R.A. , Tshudin , S. ,Zhong, X.Y. ,& Hosli , I. Maternal and neonatal infection and obstetrics outcome in water birth .European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology2007 : 134; 37-43
28. Stark,M.A. , Rudell , B. ,& Haus,G. Observing position and movement in Hydrotherapy : A pilot study. Journal of Obstetric,Gynecologic, and Neonatal Nursing 2008:37;116-122
29.   Atwood, RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976; 57:1.
30. Englemann, G. Labor Among Primitive Peoples, Chambers & Co, St. Louis 1882. (Republished AMS, New York 1977).
31. Carlson, JM, Diehl, JA, Sachtleben-Murray, M, et al. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986; 68:443.
32. Rossi, MA, Lindell, SG. Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986; 15:203.
33. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
34. Adachi, K, Shimada, M, Usui, A. The relationship between the parturient’s positions and perceptions of labor pain intensity. Nurs Res 2003; 52:47.
35. Sommer, P. Obstetrical patients’ anxiety during transition of labor and the nursing intervention of touch [doctoral dissertation]. Texas Women’s University, Dallas 1979.
36. Field, T, Hernandez-Reif, M, Taylor, S, et al. Labor pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997; 18:286.
37. Chang, MY, Chen, CH, Huang, KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill Pain Questionnaire. J Nurs Res 2006; 14:190.
38. Kimber,L., McNabb, M.,Court, C.M.,Haines,A.Brocklehurst,P. Massage on music for pain relief in labor : A pilot randomized placebo controlled trial. European Journal of Pain .2008
39.  Nesheim, BI, Kinge, R, Berg, B, et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: a controlled clinical study. Clin J Pain 2003; 19:187.
40. Chung, UL, Hung, LC, Kuo, SC, Huang, CL. Effects of LI4 and BL 67 acupressure on labor pain and uterine contractions in the first stage of labor. J Nurs Res 2003; 11:251.
41. Lee, MK, Chang, SB, Kang, DH. Effects of SP6 acupressure on labor pain and length of delivery time in women during labor. J Altern Complement Med 2004; 10:959.
42. Kaptchuk, TJ, Stason, WB, Davis, RB, et al. Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006; 332:391.
43. Weiss,P. Acupressure. Complementary alternative therapies in nursing .New York : Springer. 2002 : 205-220
44. Hantoushzadeh, S. ,& Alhusseini,N., The effects of acupuncture during labour on nulliparous women :A randomized controlled trial. Australian and new Zealand Journal  of Obstetric&Gynecology 2007:47;26-30
45. Nesheim,B-I., Kinge, R.,Berg,B.,Alfredsson,B. ,et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: A controlled clinical study  . The clinical Journal of Pain, 2003:19;187-191
46. Thomas, IL, Tyle, V, Webster, J, Neilson, A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988; 28:182.
47. Bundsen, P, Peterson, LE, Selstam, U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:459.