Ovarian tumor in pregnancy
พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.จารุวรรณ แซ่เต็ง
Introduction
ภาวะก้อนที่รังไข่(ovarian mass) ในหญิงตั้งครรภ์พบได้ ประมาณ 1-2% ส่วนใหญ่มักได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญจากการทำultrasound ใน first trimester screening 1,2 โดยมีอุบัติการณ์ของโรคต่างๆ ดังตารางแสดง3
ตารางแสดง Incidence(%) of most common ovarian masses in pregnancy
Type of mass | % |
Dermoid | 25 |
Corpus luteal cyst,functional cyst,parovarian cyst | 17 |
Serous cystadenoma | 14 |
Mucinous cystadenoma | 11 |
Endometrioma | 8 |
Carcinoma | 2.8 |
Low malignant potential | 3 |
Leiomyoma | 2 |
Clinical manifestation
นอกจากจะได้รับการวินิจฉัยโดยบังเอิญแล้ว ภาวะก้อนที่รังไข่ อาจพบได้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาด้วย
- Palpable mass จากการตรวจภายใน ในการฝากครรภ์ครั้งแรก
- Acute abdominal pain มักเกิดจากการบิดขั้วของก้อน พบได้ประมาณ 5% 4
ก้อนมักมีขนาด 6-8 เซนติเมตร5 และมักเกิดในช่วงอายุครรภ์ 10-17 สัปดาห์
- Non-specific symptom ได้แก่ ปวดหลัง ท้องผูก ท้องอืด อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งสามารถพบอาการเหล่านี้ได้ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ 6,7
Evaluation and diagnosis
Definitive diagnosis ของภาวะก้อนรังไข่ ได้แก่การผ่าตัดเพื่อให้ได้ชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดก้อนที่รังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงทั้งมารดาและทารกในครรภ์ อีกทั้งอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์พบได้น้อย (1-8%)1,4,8 ดังนั้นการตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม(investigation) จึงมีความสำคัญในการช่วยแยกระหว่างbenign และmalignancy ovarian tumor
- 1. Imaging
1.1 Ultrasonography
การ ultrasound เพื่อดู morphologyของก้อน มีความแม่นยำค่อนข้างสูงในการแยกลักษณะก้อนระหว่าง
benign และ malignancy sensitivity 86-91% , specificity 68-83% 9
ลักษณะที่น่าจะเป็นbenign ovarian tumor 10
– Anechoic fluid filled cyst : simple cyst , thin wall ได้แก่ follicular cyst , luteal cyst, serous cystadenoma
– Homogeneous low to medium echoes : อาจเป็นunilocular หรือ multilocular cystic mass ,absence of a solid component ส่วนใหญ่เป็นendometrioma
– Fishnet or reticular pattern of internal echoes : เป็นลักษณะของ hemorrhagic cyst
– Markedly hyperechoic nodule with shadowing : เป็นลักษณะของ teratoma
ลักษณะที่น่าจะเป็นMalignant 10
– Solid component
– Solid –cystic mass
– Papillary projection
– Septation โดยเฉพาะที่มีความหนา มากกว่า 3 มิลลิเมตร
– Ascites
– Peritoneal mass , enlarged node , matted bowel
– มีflow ในก้อน จากการทำ color doppler
1.2 Magnetic resonance imaging (MRI)
โดยทั่วไปการทำultrasound เพียงอย่างเดียวก็เพียงพอในการช่วยพิจารณาแนวทางการรักษาได้ แต่หากต้องการข้อมูลทางรังสีวิทยาเพิ่มเติม การทำMRI จะให้ข้อมูลในเรื่องของsoft tissue ได้ดี และไม่มีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์11
1.3 Computer tomography(CT)
ควรหลีกเลี่ยงการทำCT ในหญิงตั้งครรภ์ ปริมาณรังสีในการทำ CT เท่ากับ 0.035 Gy ถึงแม้ว่าการรับปริมาณรังสีที่น้อยกว่า0.05Gy ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง ความผิดปกติโดยกำเนิด การเจริญเติบโต หรือ perinatal mortality แต่ยังอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งในเด็ก12,13 อีกทั้งการใช้สาร iodinated contrast ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการถูกกดการทำงานของต่อมthyroidในทารกได้
- 2. Tumor markers
ในภาวะไม่ตั้งครรภ์ การตรวจtumor markers บางชนิด มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ติดตามการักษา ovarian tumor แต่ในภาวะตั้งครรภ์ มีการเปลี่ยนแปลงของระดับoncofetal antigens ซึ่งสัมพันธ์กับการพัฒนา เปลี่ยนแปลงและเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อีกทั้งภาวะบางอย่าง เช่น ความผิดปกติของรก ความผิดปกติของทารก หรือ ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำให้ค่า tumor markers สูงผิดปกติได้ 14
2.1 Serum CA-125
ระดับserum CA-125 สูงได้ใน epithelial ovarian cancer แต่สามารถสร้างขึ้นจากเนื้อเยื่อปกติได้ รวมถึงendometrium ดังนั้นในendometrioma หรือ ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ก็สามารถพบระดับserum CA-125 ขึ้นสูงได้14 ในกรณี epithelial ovarian cancer การแปลผลค่าCA-125 มีประโยชน์ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า15สัปดาห์ขึ้นไป โดยพบว่าระดับCA-125ที่มีแนวโน้มว่าจะเป็น epithelial ovarian cancer คือช่วง 1,000 -10,000
2.2 Alpha-fetoprotein(AFP)
Maternal serum levels of AFP (MSAFP) โดยปกติจะมีค่าเพิ่มขึ้นในภาวะตั้งครรภ์ และยังเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจคัดกรอง Down syndrome และ neural tube defect นอกจากนี้อาจมีค่าผิดปกติ(มากกว่า 2-2.5MoM)ใน ovarian germ cell tumors บางชนิด เช่น endodermal sinus tumor , embryonal carcinoma , mixed tumor 15-18
2.3 Lactate dehydrogenase(LDH)
LDH เป็นค่าที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในภาวะตั้งครรภ์ปกติ สามารถใช้เป็นmarker ในการวินิจฉัยและติดตามการรักษา ovarian dysgerminomaในหญิงตั้งครรภ์ 19 แต่อาจสูงขึ้นได้ในกรณี severe preeclampsia และHELLP syndrome 20
2.4 Inhibin A
ถึงแม้ว่า inhibin A จะใช้เป็นmarker ในการติดตามการรักษา ovarian granulose cell tumor ในผู้หญิงไม่ตั้งครรภ์ แต่เนื่องจากinhibin A สร้างมาจากรกที่กำลังเจริญ ดังนั้นจะมีค่าสูงขึ้นได้ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์21.22 จึงเป็นข้อจำกัดในการแปลผล นอกจากนี้ inhibin A ยังเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจคัดกรอง Down syndrome เช่นเดียวกับAFP
2.5 Human chorionic gonadotropin(hCG)
β-hCG เป็นmarkerของ germ cell tumor บางชนิด แต่เนื่องจากในภาวะตั้งครรภ์ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นของระดับ β-hCG เป็นอย่างมาก จึงไม่สามารถใช้ในการแปลผลได้
Management
การให้การดูแลภาวะก้อนที่รังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรมีการคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงต่อมารดาและทารก ควรเป็นการพิจารณา และตัดสินใจร่วมกันระหว่างทีมแพทย์(รวมถึงแพทย์เฉพาะทางมะเร็งนรีเวชและกุมารแพทย์)และผู้ป่วย
Observation
อุบัติการณ์ของการเกิดมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์ มีอัตราต่ำ ภาวะก้อนที่รังไข่ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกธรรมดา ซึ่งมากกว่า71% ก้อนมีขนาดเล็กลง หรือหายไปได้เอง 23,24 ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจติดตาม และimagingซ้ำ ใน 6-12 สัปดาห์
Indication for surgery25-28
- ก้อนคงอยู่จนถึงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ หรือ
- ขนาดก้อนมากกว่า 10 เซนติเมตร หรือ
- มีลักษณะที่มีโอกาสจะเป็นมะเร็งได้สูง จากภาพถ่ายทางรังสี
อีกเหตุผลหนึ่งที่อาจใช้ในการผ่าตัด คือ เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น การบิดขั้วของก้อน ก้อนแตก หรือปิดกั้นช่องทางคลอด โดยการผ่าตัดฉุกเฉิน ในกรณีที่มีการแตกหรือบิดขั้วของก้อนนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้26,27
เวลาที่เหมาะสมในการผ่าตัด คือ ช่วงต้นไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์ ด้วยว่าทารกมีการเจริญของอวัยวะครบและรกสามารถสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนแทนที่ corpus luteum ได้แล้ว การตัดรังไข่ในช่วงนี้จึงไม่มีผลต่อระดับฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน อีกทั้ง functional cystส่วนใหญ่มักหายไปเองแล้ว
ก้อนที่รังไข่ ที่พบในการผ่าตัดคลอด แนะนำให้ตัดออกมากกว่าการดูดหรือส่งcytology ในกรณีที่การลงแผลผ่าตัดไม่เหมาะแก่การทำcomplete surgical staging แนะนำให้ส่งfrozen section ถ้าผลเป็นมะเร็งให้ตัดรังไข่ และหลังคลอดส่งผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งนรีเวชเพื่อให้การักษาที่เหมาะสมต่อไป29
Surgical approach
ความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด อยู่ที่ประมาณ22% ขึ้นอยู่กับหัตถการ30 ยังไม่มี level I evidence เกี่ยวกับวิธีการผ่าตัด แต่ในlevel II evidence แนะนำว่า การผ่าตัดผ่านกล้องมีความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง3
Laparoscopy
ข้อดี
-ฟื้นตัวเร็ว ลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล
-มีอาการปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง
ข้อเสีย
-อาจลดเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกขณะผ่าตัด จากการที่ความดันในช่องท้องเพิ่มขึ้น ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ และขาดออกซิเจนในทารก
-มดลูกอาจได้รับอันตรายหรือทะลุจากการใส่อุปกรณ์ (trocar , Veress needle)
-ทารกเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากการดูดซึมคาร์บอนไดออกไซด์
Laparotomy
ข้อดี
-ใช้ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านกล้อง
-Exposure ดีกว่า
ข้อเสีย
-อาจเกิดภาวะแท้ง รกลอกตัวก่อนกำหนด การคลอดก่อนกำหนด จากการรั้งมดลูกอย่างรุนแรง
-ใช้ระยะเวลาพักฟื้นหลังผ่าตัดนานกว่าการผ่าตัดผ่านกล้อง อาจเกิดภาวะเส้นเลือดดำที่ขาอุดตัน จากการนอนนานๆ
Procedure
– แนะนำให้ทำperitoneal washing ในกรณีที่สงสัยมะเร็ง
– การทำbiopsyในรังไข่ด้านตรงข้าม ให้ทำเฉพาะกรณีที่รังไข่ข้างนั้นถูกinvolved หรือดูผิดปกติ
– ในกรณีที่น่าจะเป็นbenign disease แนะนำให้cystectomy มากกว่าsalpingo-oophorectomy ยกเว้นในกรณีที่ก้อนใหญ่มากกว่า 10เซนติเมตร หรือ ไม่เห็นเนื้อรังไข่ปกติ หรือการcystectomy
ทำได้ยาก
-ในกรณีที่ก้อนน่าจะเป็นมะเร็ง แนะนำให้ทำ ipsilateral salpingo-oophorectomy เพื่อส่งfrozen section และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางมะเร็งนรีเวชเพื่อทำcomplete surgical staging ในกรณีที่ผลชิ้นเนื้อเป็นมะเร็งรังไข่
-ในกรณีที่ตัดcorpus luteum ในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 8สัปดาห์ ควรให้โปรเจสเตอโรนหลังผ่าตัด โดยให้ 50-100 มิลลิกรัม เหน็บทางช่องคลอดทุก8-12ชั่วโมง หรือ 50 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม วันละหนึ่งครั้ง และให้จนถึงอายุครรภ์ 10 สัปดาห์31
Chemotherapy and timing of delivery
การใช้ยาเคมีบำบัดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นมะเร็งรังไข่นั้นพบได้น้อย เนื่องจากยาเคมีบำบัดมีผลโดยตรงต่อเซลล์หรือเนื้อเยื่อที่เจริญเติบโตเร็ว เช่น เซลล์มะเร็ง ทารก
ยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษามะเร็งรังไข่ จัดเป็น category D โดยผลข้างเคียงต่อทารกจะแตกต่างกันแล้วแต่ชนิดของยา และอายุครรภ์ที่ได้รับ ซึ่งโอกาสเสี่ยงต่อการแท้ง ทารกเสียชีวิต หรือทารกมีความผิดปกติ มักพบมากที่สุดในระยะแรกของการตั้งครรภ์
หากไม่สามารถหลีกเลี่ยงการให้ยาเคมีบำบัดในหญิงตั้งครรภ์ได้ แนะนำให้เริ่มให้ในช่วงระยะที่สองหรือสามของการตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกำหนดเพื่อหลีกเลี่ยงผลของยาเคมีบำบัดในทารกทำได้ในกรณีที่ตรวจได้ว่าทารกมีการพัฒนาของปอดที่สมบูรณ์แล้วหรืออายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ34สัปดาห์
Ovarian cancer in pregnancy
อุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์พบได้1-6% ของก้อนที่รังไข่ทั้งหมด โดย 1/2 ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์เป็นมะเร็งชนิดผิวเยื่อบุ (epithelial ovarian cancer) 1/3 เป็นชนิด germ cell ovarian cancer และส่วนน้อยเป็นชนิด sex cord-stromal tumor
Epithelial ovarian cancer
50%ของepithelial ovarian cancer เป็นชนิด Low malignant potential (LMP) ซึ่งไม่จำเป็นต้องได้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัด
กรณีที่เป็นระยะเริ่มต้น(early stage)
หากการผ่าตัดสามารถตัดก้อนออกได้หมด การให้ยาเคมีบำบัด ให้เฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้
– Stage IA , IB with grade 2, grade 3 histology
– Clear cell
– Stage IC , stage II (all grade)
โดยเริ่มให้เคมีบำบัดหลังคลอด ยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยาหลักคือ platinum ร่วมกับ taxane จำนวนครั้งที่ให้ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน (3-6 ครั้ง)
หากการผ่าตัดไม่สามารถตัดก้อนออกได้หมด (เหลือมากกว่า0.5 เซนติเมตร) แนะนำให้เริ่มยาเคมีบำบัดภายใน6-8สัปดาห์หลังผ่าตัด และให้หลังการตั้งครรภ์ระยะแรก โดยยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยาหลักคือ platinum และหลังคลอดให้เป็นplatinum ร่วมกับ taxane
กรณีที่เป็นระยะลุกลาม(advanced stage)
แนะนำให้ผ่าตัดก้อนออกให้ได้มากที่สุด โดยที่ความเสี่ยงต่อมารดาและทารกน้อยที่สุด หลังจากนั้นเริ่มให้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัด โดยให้platinum ในช่วงตั้งครรภ์ และให้ platinum ร่วมกับ taxane หลังคลอด โดยให้อย่างน้อย 6ครั้ง
Germ cell ovarian cancer
3/4 ของ germ cell ovarian cancer ในหญิงตั้งครรภ์ เป็น dysgerminoma ที่เหลือได้แก่ endodermal sinus tumor , immature teratoma , mixed germ cell tumor ส่วนใหญ่พบจำกัดอยู่รังไข่ข้างเดียว32 แต่มักมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน และต่อมน้ำเหลืองข้างaorta
Dysgerminoma พบทั้งสองข้างได้ประมาณ10-15%
หลังการผ่าตัด แนะนำให้ยาเคมีบำบัดเกือบทุกราย เพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ ยกเว้น stage IA dysgerminoma , stage I grade I immature teratoma โดยยาเคมีบำบัดที่ใช้เป็นยาหลัก คือ bleomycin ร่วมกับ etoposide และ cisplatin (BEP regimen)
Sex cord-stromal tumor
1/2 ของsex cord-stromal tumor ในหญิงตั้งครรภ์เป็น granulosa cell tumor และ 1/3 เป็น Sertoli-Leydig cell ส่วนใหญ่พบจำกัดอยู่รังไข่ข้างเดียว
การให้ยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัดยังไม่มีประโยชน์ที่แน่ชัด ดังนั้นจึงแนะนำการทำผ่าตัดเพียงอย่างเดียว และพิจารณาเรื่องการให้ยาเคมีบำบัดหลังคลอดเฉพาะรายไป
Pregnancy termination
การตัดสินใจตั้งครรภ์ต่อหรือยุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ อาจทำได้ในการตั้งครรภ์ระยะแรก แต่การยุติการตั้งครรภ์ไม่ได้ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ของการรักษามะเร็งรังไข่ เหตุผลในการพิจารณา ยุติการตั้งครรภ์ควรคำนึงถึงเรื่อง พยากรณ์ของโรค ความสามารถในการเลี้ยงบุตรหลังคลอด โอกาส ความเสี่ยงเรื่องผลของยาเคมีบำบัดต่อทารก และ โอกาสการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหลังให้การรักษามะเร็งรังไข่
Breastfeeding
ยาเคมีบำบัดส่วนใหญ่ขับผ่านน้ำนมได้ ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการให้นมบุตร ผลข้างเคียงที่พบได้ คือ กดการทำงานของภูมิคุ้มกัน ทารกเจริญเติบโตช้า และสัมพันธ์กับการพัฒนาเป็นมะเร็งบางชนิดได้33
Cisplatin สามารถผ่านไปสู่น้ำนมได้ WHO จึงไม่แนะนำให้แม่ที่ได้รับยาcisplatinให้นมบุตร34 Paclitaxel ละลายได้ดีในไขมัน ดังนั้นจึงน่าจะมีความเข้มข้นสูงในน้ำนม แต่ยังไม่มีข้อมูลยืนยันข้อสันนิษฐานนี้ ส่วนcarboplatinก็ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับการขับผ่านทางน้ำนม
Postoperative care and Follow up
เมื่อการตั้งครรภ์ยุติลง การรักษามะเร็งรังไข่สามารถทำได้อย่างเต็มที่ แม้ว่าในหญิงตั้งครรภ์บางรายจะได้ยาเคมีบำบัดระหว่างตั้งครรภ์แล้วก็ตาม แต่เนื่องจากข้อมูลเรื่องระดับยาเคมีบำบัดในหญิงตั้งครรภ์ยังมีข้อจำกัด ทำให้ไม่สามารถประเมินได้ว่าขนาดยาที่ให้นั้นเหมาะสมหรือไม่ อย่างไร
ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม หลังคลอดควรได้รับการผ่าตัดที่เหมาะสม เช่น การตัดมดลูก การตัดรังไข่ข้างที่เหลือ เป็นต้น
การติดตามผลการรักษา ใช้แนวทางเดียวกับการรักษามะเร็งรังไข่ทั่วไป
Prognosis
ไม่มีหลักฐานว่ามะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์มีพยากรณ์โรคที่แย่กว่าผู้หญิงทั่วไป 75%ของมะเร็งรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์เป็นมะเร็งระยะต้น มี five-year survival rate 72-90% การพบน้ำในช่องท้องบ่งถึงมะเร็งระยะลุกลาม และมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี35
References
- Leiserowitz G. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006;61:463-70.
- Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in pregnant patient: a diagnostic and management challenge. UltrasoundQ2008;24:225-40.
- Hoover. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2011.;2 :1-6.
- Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, et al. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005; 105:1098-103.
- Yen CF, Lin SL, Murk W, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril 2009; 91:1895-902.
- Goff BA, Mandel LS, Melancon CH, Muntz HG. Frequency of symptoms of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics. JAMA 2004; 291:2705-12.
- Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al. Development of an ovarian cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer 2007; 109:221-7.
- Whitecar P, Turner S, Higby K. Adnexal masses in pregnancy: a review of 130 cases undergoing surgical management. Am J Obstet Gynecol 1999;181:19-24.
- Valentin L, Ameye L, Jurkovic D, et al. Which extrauterine pelvic masses are difficult to correctly classify as benign or malignant on the basis of ultrasound findings and is there a way of making a correct diagnosis; Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:438-44.
- Douglas L Brown, MD .Sonographic differentiation of benign versus malignant adnexal masses.Up to date 19.2
- Telischak NA, Yeh BM, Joe BN, et al. MRI of adnexal masses in pregnancy. AJR Am J Roentgenol 2008; 191:364-70.
- ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004 (replaces No. 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 104:647-51.
- Harvey EB, Boice JD Jr, Honeyman M, Flannery JT. Prenatal x-ray exposure and childhood cancer in twins. N Engl J Med 1985; 312:541-5.
- Sarandakou A, Protonotariou E, Rizos D. Tumor markers in biological fluids associated with pregnancy. Crit Rev Clin Lab Sci 2007; 44:151-78.
- Frederiksen MC, Casanova L, Schink JC. An elevated maternal serum alpha-fetoprotein leading to the diagnosis of an immature teratoma. Int J Gynaecol Obstet 1991; 35:343-6.
- Nawa A, Obata N, Kikkawa F, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1182-8.
- Elit L, Bocking A, Kenyon C, Natale R. An endodermal sinus tumor diagnosed in pregnancy: case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1999; 72:123-7.
- Horbelt D, Delmore J, Meisel R, et al. Mixed germ cell malignancy of the ovary concurrent with pregnancy. Obstet Gynecol 1994; 84:662-4.
- Buller RE, Darrow V, Manetta A, et al. Conservative surgical management of dysgerminoma concomitant with pregnancy. Obstet Gynecol 1992; 79:887-90.
- Demir SC, Evruke C, Ozgunen FT, et al. Factors that influence morbidity and mortality in severe preeclampsia, eclampsia and hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Saudi Med J 2006; 27:1015-8.
- Schumer ST, Cannistra SA. Granulosa cell tumor of the ovary. J Clin Oncol 2003; 21:1180-9.
- Luisi S, Florio P, Reis FM, Petraglia F. Inhibins in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis, conception, implantation and early pregnancy. Hum Reprod Update 2005; 11:123-35.
- Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal mass in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;3:585-9.
- Condous G, Khalid A, Okaro E, Bourne T.Should we be examining ovaries during pregnancy? Prevalence and natural history of adnexal pathology detected at first trimester sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:62-6.
- Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, et al. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006; 101:315-21.
- Wang PH, Chao HT, Yuan CC, et al. Ovarian tumors complicating pregnancy. Emergency and elective surgery. J Reprod Med 1999; 44:279-87.
- Lee GS, Hur SY, Shin JC, et al. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004; 85:250-4.
- Leiserowitz GS. Managing ovarian masses during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2006; 61:463-70.
- Dede M, Yenen MC, Yilmaz A, et al. Treatment of incidental adnexal masses at cesarean section: a retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:339-41.
- Moore R, Smith WG. Laparoscopic management of adnexal masses in pregnant women. J Reprod Med 1999:97-100.
- Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol 1973; 115:759-65.
- Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, et al. Ovarian carcinoma associated with pregnancy: a clinicopathologic analysis of 23 cases and review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth 2008; 8:3-6.
- American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:776-89.
- Egan PC, Costanza ME, Dodion P, et al. Doxorubicin and cisplatin excretion into human milk. Cancer Treat Rep 1985; 69:1387-89.
- Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH. Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:8-15.