Preconceptional Evaluation and Counseling

พ.ญ. วรุณสิริ หงส์ลดารมย์
อาจารย์ที่ปรึกษา  : ร.ศ. ดร. น.พ. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

Preconception care (การดูแลก่อนการตั้งครรภ์) คือ การค้นหา (identify) และ การปรับเปลี่ยน (modify) ด้าน ชีวภาพ พฤติกรรม และด้านสังคม ของหญิงที่ต้องการตั้งครรภ์ เพื่อให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุด

Preconception Evaluation and Counseling คือ การค้นหาความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ของทั้งมารดาและทารก ให้ความเข้าใจมารดาเกี่ยวกับความเสี่ยงเหล่านั้น และให้การดูแลอย่างเหมาะสมก่อนที่จะมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ดี ควรจะมีการวางแผน ในเรื่องสุขภาพของมารดา เรื่องโภชนาการ การได้รับยา การป้องกันการสัมผัสกับสารพิษ แต่เนื่องจากการตั้งครรภ์ส่วนใหญ่เกิดขึ้นโดยไม่ได้เตรียมความพร้อมจึงมีปัญหาต่าง ๆ ตามมา

หน่วยงานด้านการปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ของ The Center for Disease Control แนะนำถึงโอกาสที่จะให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ในสตรีดังนี้

• ผู้ที่มาปรึกษาตรวจร่างกายก่อนแต่งงาน
• ระหว่างการให้คำปรึกษาด้านการคุมกำเนิด
• ผู้ที่ตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• หลังจากตรวจพบว่าไม่ได้ตั้งครรภ์
• สตรีวัยเจริญพันธ์ทุกคนที่มาตรวจสุขภาพประจำปี

Preconception Evaluation ประกอบด้วย 3 ประการดังนี้

1. ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์
2. ให้ความรู้ และความเข้าใจ เกี่ยวกับความเสี่ยง ทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยง ผลที่อาจเกิดขึ้นจากการตั้งครรภ์
3. การค้นหาความเสี่ยง และจัดการความเสี่ยงนั้นเพื่อให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ออกมาดีที่สุด

1. การค้นหาปัจจัยเสี่ยง เพื่อให้การป้องกันและหลีกเลี่ยงความเสี่ยง เช่น

• อายุ : มารดาอายุมากมีความเสี่ยง เช่น ปัญหาการมีบุตรยาก, fetal aneuploidy, Gestational Diabetes Mellitus , Preeclampsia
• ReproductiveHistory: ค้นหาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ในอนาคต เช่น ประวัติการแท้ง, ประวัติการคลอดบุตรก่อนกำหนด, IUGR, Preeclampsia
• Congenital anomaly: ประเมินความเสี่ยงว่ามีโอกาสเป็นซ้ำในครรภ์ถัดมากี่เปอร์เซนต์ เพื่อให้สามารถประเมินและหาวิธีที่ช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว
• Family History: โรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น โรคธาลัสซีเมีย
• Substance Abuse: การสูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ สารเสพท์ติดต่าง ๆ ซึ่งอันตรายต่อ มารดาและทารก การสูบบุหรี่สัมพันธ์กับ การแท้ง คลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักแรกเกิดน้อย สุรามีโอกาสเกิด Fetal Growth Retardation การพัฒนาด้านระบบประสาทของเด็กผิดปกติไป ซึ่งคาดการว่าสตรีวัยเจริญพันธ์ที่ไม่ได้คุมกำเนิด ส่วนใหญ่ มีการดื่มสุราร่วมด้วย
• Psychosocial issues: ควรประเมินปัญหาด้านสุขภาพจิต ภาวะเครียด ปัญหาด้านการเงิน มารดาที่มีปัญหาสุขภาพจิต ถ้าจำเป็นไม่ควรขาดยา เนื่องจากอาจมีผลเสียด้านอื่น ๆ ตามมา เช่น ความสม่ำเสมอในการฝากครรภ์ตามนัด ภาวะขาดสารอาหารเนื่องจากไม่ทานอาหาร หรือทานมากเกินไป การใช้สารเสพติด การไม่มาฝากครรภ์ตามนัด ซึ่งมีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ แต่ถ้ามีอาการเล็กน้อยค่อย ๆ หยุดยา และใช้วิธีอื่น เช่น Psychotherapy
• Caffeine: ในสังคมยุคปัจจุบัน คนทั่วไปนิยมดื่มกาแฟกันมาก ซึ่งมีการศึกษาแบบ observational studies พบว่าคาเฟอีนสัมพันธ์กับ ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น เพิ่มโอกาสแท้ง ทารกโตช้าในครรภ์ สตรีที่ต้องการตั้งครรภ์หรือกำลังตั้งครรภ์ควรลดปริมาณเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีนลงเพื่อลดโอกาสในการเกิดเกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีต่อการตั้งครรภ์
• น้ำหนักมารดา: เป็นที่ทราบกันดีว่า มารดาที่มีภาวะอ้วนสัมพันธ์กับการมีบุตรยาก เพิ่มความเสี่ยงที่ทารกจะมีภาวะพิการแต่กำเนิด ภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์เช่น เบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ ทารกตัวโต เพิ่มอัตราการผ่าคลอด การคลอดยาก ดังนั้นก่อนที่จะตั้งครรภ์ควรควบคุมน้ำหนักให้อยุ่ในค่าปกติของ BMI (Body Mass Index) เพื่อผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์

Environmental Exposure (3)

มีหลายการศึกษาที่บ่งชี้ว่า การเผชิญกับสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษในระหว่างการตั้งครรภ์ในช่วง ไตรมาสแรก มีผลต่อพัฒนาการของตัวอ่อน และส่งผลกระทบตลอดชีวิตของทารก

ดังนั้นหน่วยงานทางการแพทย์จึงมีบทบาทที่เรียกว่า Risk Communication คือการพูดคุยเกี่ยวกับความเสี่ยง และการลดโอกาสที่จะสัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่เป็นพิษ ทั้งในบ้าน ชุมชน และที่ทำงาน เพื่อป้องกันผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

1. ปรอท (Mercury) : ส่วนใหญ่ถูกปล่อยจากโรงงานอุตสาหกรรม ลงสู่แหล่งน้ำ และถูกจุลินทรีย์ย่อยสลายกลายเป็น Methyl Mercury สะสมอยู่ในปลา ปรอทเป็นพิษต่อระบบประสาท(neurotoxin) จากเหตุการณ์ ที่เกาะมินามาตะ ประเทศญี่ปุ่น ในปี 1950 ซึ่งมีการรั่วไหลของสารปรอท ส่งผลให้มีเด็กที่เกิด ภาวะ cerebral palsy , mental retardation, ตาบอด และความผิดปกติทางระบบประสาทอื่น ๆ เพิ่มขึ้น ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานปลาที่มีสารปรอทเจือปน การใช้เครื่องสำอางที่ผลิตจากสารปรอท (เครื่องสำอางที่ไม่ผ่าน อย.) เนื่องจากปลาเป็นแหล่งของสารอาหารที่มีประโยชน์ เป็นแหล่งโปรตีนชนิดที่กรดไขมันต่ำ และ มีโอเมกา 3 (omega3) ซึ่งมีประโยชน์ในแง่ของ การเพิ่มอายุครรภ์และน้ำหนักตัวทารก The US Environmental Protection Agency แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์รับประทานปลา 2 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยมาจากแหล่งปลาที่เชื่อถือได้

2. ตะกั่ว (Lead) เป็นสารที่มีพิษต่อระบบประสาท (neurotoxic) จากการศึกษาพบว่า มารดาที่มีสารตะกั่วในเลือดมากกว่า 10 μg/dl สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ gestational hypertension, การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักตัวน้อย พบว่ามารดามีสารตะกั่วในเลือดมากกว่า 30 μg/dl มีความสัมพันธ์กับทารกมีลักษณะผิดรูปแต่กำเนิด การแท้ง และภาวะรกเกาะต่ำ และหญิงตั้งครรภ์ยังมีความเสี่ยงต่อการสลายตัวของกระดูกซึ่งถูกแทนที่ด้วยสารตะกั่ว การหลีกเลี่ยงการสัมผัสสารตะกั่ว เช่น หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารสีสันจัดจ้าน การเข้าไปในบ้านที่กำลังซ่อมแซม เนื่องจากบ้านที่สร้างก่อนปี 1978 ใช้สีผสมสารตะกั่ว อาจทำให้สัมผัสกับผงฝุ่นที่มีสารตะกั่ว

3. ยาฆ่าแมลง (Pesticide) สารเคมีในกลุ่ม pesticides รวมถึง ยาฆ่าหญ้า (herbicide) ยาฆ่าแมลง (insecticide) ยาฆ่าหนู (rodenticide) สารเคมีเหล่านี้ ปนเปื้อนอยู่ในอาหาร ในบ้านเรือน ในน้ำดื่ม น้ำใช้ โดยอาจจะสัมผัสจากการรับประทานอาหาร การซึมผ่านผิวหนัง ซึ่งอาจสลายภายในเวลาเป็นชั่วโมง เช่น organophosphate หรืออาจคงอยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบ ๆ ตัวเป็นระยะเวลาหลายปี เช่น organochorine ซึ่งจากการศึกษา แบบ Cohort Study พบว่าความเข้มข้นของสารเคมีในปัสสาวะของมารดาในขณะตั้งครรภ์ พบว่ามีความสัมพันธ์กับระดับสติปัญญาและการพัฒนาของระบบประสาท (Low IQ & developmental delay) ของบุตร(4) นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับการเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวของทารก (Leukemia) ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR) จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา(5) โดยให้นักเรียนรับประทานอาหารธรรมดาและทานอาหารประเภทปลอดสารพิษ (organic food) และ ตรวจปัสสาวะเพื่อดูสารปนเปื้อนพบว่า เมื่อรับประทานอาหารปลอดสารพิษตรวจไม่พบสารเคมีปนเปื้อนในปัสสาวะ แสดงให้เห็นว่าเราได้รับสารพิษปนเปื้อนปริมาณมากในชีวิตประจำวัน สตรีที่มีความประสงค์จะตั้งครรภ์จึงควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับยาฆ่าแมลง

4. EDCs (Endocrine disrupting chemical) คือ สารเคมี ที่มีผลต่อระบบ Hormone ในร่างกาย และทำให้เกิดปัญหาต่อสุขภาพในอนาคต เช่น diethylstillbestrol เป็นเอสโตรเจน สังเคราะห์ที่ใช้ป้องกันการแท้ง ในปี ค.ศ. 1940-1970 ซึ่งมีผลเสียต่อรุ่นถัดมา เช่น ปัญหาเรื่องมีบุตรยากของลูก การเกิดเป็น vaginal adenocarcinoma, hypospadias, cryptorchidism ในรุ่นหลาน ซึ่งในขณะนี้ห้ามใช้แล้ว แต่ยังมีสารเคมีประเภทเดียวกันนี้ที่ถูกนำมาใช้ในชีวิตประจำวันอยู่ เช่น biphenyl A ซึ่งสารเหล่านี้เป็นส่วนประกอบของพลาสติก กระป๋องสแตนเลสบรรจุอาหาร ใบเสร็จรับเงิน phthalates เป็นส่วนประกอบของพลาสติกที่ใช้บรรจุอาหาร และ polybrominated diethyl ether (PBDEs) ใช้เคลือบกันความร้อนเสื้อผ้าและเฟอร์นิเจอร์ เช่น เตียงนอน มีการศึกษาในสัตว์ทดลอง (6) พบว่าสารเคมีเหล่านี้มีผลต่อรุ่นลูกของสัตว์ที่สัมผัสกับสาร EDC ทำให้เกิด ความผิดปกติต่อระบบสืบพันธ์ของทั้งเพศชายและหญิง พัฒนาการของระบบประสาทผิดปกติ แม้ยังมีหลักฐานในมนุษย์ค่อนข้างน้อย แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้สุกในกล่องพลาสติก ควรรับประทานอาหารสด อาหารปลอดสารพิษ

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์เป็นโอกาสอันดีในการที่จะพูดคุยให้ความเข้าใจเกี่ยวกับพฤติกรรมที่จะลดการเผชิญกับสภาวะแวดล้อมที่เป็นพิษ อย่างไรก็ตามหญิงในวัยเจริญพันธ์ก็ต้องให้ความสมดุลระหว่างความกลัวที่มากเกินไปกับการปฏิบัติตัวเพื่อลดการเผชิญกับสภาวะแวดล้อมที่เป็นพิษ

โรคประจำตัวเรื้อรังของหญิงตั้งครรภ์ (Chronic Medical Conditions)(7)

ปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งอายุที่มากขึ้นนี้เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคประจำตัวที่มากขึ้น ดังนั้นจึงควรให้คำปรึกษาหญิงวัยเจริญพันธ์ที่ต้องการมีบุตรที่มีโรคประจำตัว ในหัวข้อดังต่อไปนี้

1. ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์
2. โอกาสที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชีวิต (morbidity and mortality)
3. การพยากรณ์โรคที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ (prognosis)
4. การใช้ยาเพื่อควบคุมโรคประจำตัวในมารดาและผลกระทบต่อสุขภาพของทารกในครรภ์
5.  ถ้าตั้งครรภ์แล้วเวลาที่เหมาะสมที่จะให้คลอด

ซึ่งถ้าเป็นไปได้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่มีโรคประจำตัว ควรจะควบคุมโรคให้อยู่ในระยะสงบ และสามารถเปลี่ยนยาที่รักษามาเป็นแบบที่ไม่มีผลต่อการสร้างอวัยวะของทารกในครรภ์ (teratogenic effect) ในที่นี้จะกล่าวถึงโรคที่พบบ่อย และมีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์

1.โรคเบาหวาน (Diabetes Mellitus)

เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมที่พบบ่อยในสตรีตั้งครรภ์ ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ สตรีวัยเจริญพันธ์ที่มีรูปร่างอ้วนในปัจจุบันมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานมากขึ้น และภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ความดันโลหิตสูง การคลอดทารกตัวโต การคลอดยาก เพิ่มการผ่าตัดคลอด

• ผลกระทบของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน :
  หญิงตั้งครรภ์โดยทั่วไปมีโอกาสที่จะตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติ (congenital malformation ) ประมาณ 2-3% ถ้ามารดาเป็นโรคเบาหวานจะมีโอกาสตั้งครรภ์ทารกที่มีความผิดปกติประมาณ 6-12% โดยความเสี่ยงขึ้นอยู่กับการควบคุมระดับน้ำตาลก่อนปฏิสนธิ และ ระหว่างตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 1 โดยสัมพันธ์กับความผิดปกติเหล่านี้ เช่น sacral agenesis, complex cardiac defect, spina bifida, anencephaly
• การตรวจคัดกรอง
  ตรวจคัดกรองในสตรีความเสี่ยงสูง เช่น อ้วน (BMI > 25 kg/m2) มีประวัติครอบครัวเป็นโรคเบาหวาน ตั้งครรภ์ครั้งก่อนเป็นเบาหวาน
• ประโยชน์ของการวางแผนก่อนการตั้งครรภ์
  The National Ambulatory Medical Care Survey (8) กล่าวไว้ว่า การควบคุมระดับน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ ช่วยลดความเสี่ยงในการแท้ง และ ความผิดปกติแต่กำเนิด ถึง 113,000 คน ในแต่ละปี ดังนั้นการควบคุมระดับน้ำตาลในช่วงการสร้างอวัยวะ จะช่วยลด congenital anomaly อย่างมาก
• การเลือกวิธีคุมกำเนิด
  การเลือกวิธีคุมกำเนิดเพื่อยืดระยะเวลาที่เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์มีประโยชน์ โดย WHO เสนอให้ใช้ low dose combination contraception ทั้ง oral, injection, implantation, vaginal ring , skin patch โดยต้องเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียในแต่ละวิธีซึ่งอาจเพิ่ม insulin resistance ทำให้ควบคุมระดับน้ำตาลได้แย่ลง FDA ไม่แนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดโดย copper T380A IUD ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน เนื่องจากอาจเพิ่มการติดเชื้อได้
• Recommendation
  American Diabetes Association และ American College of OB & GYN เสนอแนะว่า ผู้ป่วยโรคเบาหวานทุกคนควรได้รับคำแนะนำ ถึงความสำคัญของการควบคุมระดับน้ำตาลก่อนการตั้งครรภ์ การควบคุมน้ำหนัก การประเมินภาวะแทรกซ้อน เช่น vascular complication การเปลี่ยนชนิดของยาที่ใช้ก่อนการตั้งครรภ์ ในรอบเดือนที่วางแผนจะตั้งครรภ์ ควรควบคุมระดับ HbA1C ให้อยู่ในระดับปรกติ เพื่อลดอัตราการเกิด congenital anomaly และ spontaneous abortion

2. Thyroid disease

พบเป็นอันดับ สอง ของโรคต่อมไร้ท่อที่พบบ่อย โดยโรคที่พบบ่อยคือ Grave disease

• Burden of suffering :
  แบ่งออกเป็น ความเสี่ยงด้านมารดา (maternal risk) เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia , congestive heart failure , placental abruption
  ความเสี่ยงด้านทารก (fetal risk) : ทารกมีภาวะโตช้าในครรภ์ คลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกคลอดน้อย
  • ในมารดาที่เป็น Hyperthyroid การควบคุมโรคที่ดีในมารดาสัมพันธ์กับ neonatal outcomeที่ดี ในมารดาที่เป็น Grave disease ถึงแม้ได้รับการรักษาแล้ว แต่ thyroid stimulating antibodies สามารถผ่านรกไปสู่ทารกได้ ทำให้ทารกในครรภ์ เกิดภาวะ thyrotoxicosis
  • ในมารดาที่มีภาวะ overt hypothyroid สัมพันธ์กับระดับสติปัญญาของทารกและภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์อื่น ๆ เช่น preeclampsia, anemia, postpartum hemorrhage
• Impact of preconception care
  มีหลักฐานยืนยันว่า การควบคุมโรคไทรอยด์ที่ดีมีผลดีมากต่อ pregnancy outcome ดังนั้น ถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ควรแนะนำการคุมกำเนิด โดยสามารถเลือกใช้ได้ทุกวิธี
• Recommendation
  American college of OB & GYN และ American Association of Clinical Endocrinologist แนะนำให้อยู่ในภาวะ euthyroid ก่อนการตั้งครรภ์ โดยควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงทั้งด้านมารดาและ ทารกที่อาจจะเกิดขึ้น ในหญิงที่ได้รับการรักษาด้วย radioactive iodine ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์อย่างน้อย 6 เดือน แต่ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดเกี่ยวกับผลต่อทารกในครรภ์ อย่างไรก็ตามการควบคุมโรคไทรอยด์ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีมากต่อการตั้งครรภ์

3. โรคชัก (Seizure)

ทั้งตัวโรคเองและยาที่ใช้ในการรักษาโรคชักมีผลต่อการตั้งครรภ์ ขณะตั้งครรภ์มีโอกาสที่จะชักได้บ่อยขึ้น ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคชักไม่ว่าจะใช้ยากันชักหรือไม่ก็ตามมีความเสี่ยงต่อความผิดปกติทั้ง major congenital anomaly และ minor congenital anomaly เพิ่มขึ้นมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป 2-3 เท่า เช่น เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด spontaneous abortion, คลอดทารกน้ำหนักน้อย, head circumference มีขนาดเล็กกว่าปกติ, ภาวะปัญญาอ่อน หรือทารกมีเลือดออกง่ายกว่าปกติ (anti-convulsant increase vitamin K deficiency) เป็นที่ทราบดีว่ายากันชักเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก (teratogenicity) เช่น neural tube defect, cleft lip cleft palate, cardiac anomalies, facial anomalies ซึ่งความผิดปกติเหล่านี้สัมพันธ์กับยาที่รับประทาน ทั้งปริมาณและชนิดของยา

• Impact of preconception care
  มีหลายการศึกษาที่ยืนยันว่า ยากันชักเกือบทุกชนิดทำให้เกิดความผิดปกติของทารก โดยสัมพันธ์กับปริมาณยาที่รับประทานและชนิดของยา หมายความว่า ถ้ายังควบคุมโรคได้ไม่ดีและยังต้องใช้ยาหลายชนิดในปริมาณมากในการควบคุมโรค จะทำให้ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ออกมาไม่ดี ดังนั้นช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดต่อการตั้งครรภ์คือ การที่สามารถควบคุมได้ด้วยยาเพียงตัวเดียว และในขนาด dose ต่ำที่สุด
• การเลือกวิธีคุมกำเนิด Contraception
  การคุมกำเนิดมีความสำคัญสำหรับคนไข้ที่ยังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ ช่วยเลื่อนระยะเวลาออกไปให้เพื่อผลลัพธ์ที่ดีที่สุดของการตั้งครรภ์ การใช้ combined oral contraceptive ไม่มีผลกระตุ้นการชัก แต่ประสิทธิภาพอาจจะลดลงได้ เนื่องจากยากันชักมีผลต่อ liver enzyme อาจทำให้ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดลดลง จึงควรเลือกยาคุมกำเนิดแบบ เอสโตรเจนชนิด high dose มากกว่า
• Recommendation
  สตรีที่เป็นโรคชักที่พร้อมจะตั้งครรภ์ควรได้รับการประเมินร่วมกันหลาย ๆ ฝ่าย ควรได้รับการรักษาด้วยยาเพียงตัวเดียวในขนาดที่ต่ำที่สุด และควรได้รับ folic acid เสริมอย่างน้อย 0.4 mg ต่อวัน ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์จนถึงสิ้นสุดไตรมาสแรก แต่ถ้าสามารถหยุดยากันชักได้ควรหยุดยาอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อให้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดต่อการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังต้องให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโอกาสที่จะชักบ่อยขึ้นระหว่างตั้งครรภ์และโอกาสที่ทารกจะมีความผิดปกติ

4. ความดันโลหิตสูง (Hypertension)

สตรีวัยเจริญพันธ์ที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ได้ หากตั้งครรภ์จะมีความเสี่ยงดังต่อไปนี้ ความเสี่ยงที่โรคเดิมจะรุนแรงขึ้น, preeclampsia, eclampsia, central nervous system, hemorrhage, heart failure และ renal failure ผลต่อทารก เช่น การคลอดก่อนกำหนด, ทารกมีปัญหาโตช้าในครรภ์, รกลอกตัวก่อนกำหนด pregnancy outcomes มีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของโรคความดันโลหิตสูงและการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ

• Currunt Treatment
  การได้ยาเพื่อลดความดันในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง ช่วยป้องกัน long-term cardiovascular risk และลดโอกาสเป็น stroke หลายการศึกษายืนยันว่า การได้ยา methyldopa ช่วยลดความดันและปลอดภัยต่อการตั้งครรภ์ ยา β- blocker อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ มีการศึกษายืนยันว่ายา calcium channel blocker ซึ่งมีการใช้มากในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ มีประสิทธิภาพที่ดีและปลอดภัย ส่วนการใช้ยา angiotensin II receptor blocker ถือเป็นข้อห้ามเนื่องจากเพิ่มโอกาสแท้ง, fetal renal failure และทารกเสียชีวิตในครรภ์
• Contraception
  ถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์อาจแนะนำวิธีการคุมกำเนิดโดย คนไข้ที่ควบคุมระดับความดันได้ดี (BP < 140-159/90-99) อาจเลือกใช้ low dose combined pill หรือ progestin–only pill ก็ได้ แต่ในผู้ป่วย moderate to severe hypertension ที่มีความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ไม่แนะนำให้ใช้ combined pill ในการคุมกำเนิด WHO เสนอแนะให้ใช้ copper-T 380A เป็นทางเลือกหนึ่งในการคุมกำเนิดได้
• Recommendation
  ACOG และ National High Blood Pressure Education Program แนะนำการให้คำปรึกษากับผู้ป่วยภาวะความดันโลหิตสูง เช่น โอกาสที่จะเกิดภาวะ superimposed preeclampsia และภาวะแทรกซ้อนทั้งด้านมารดาและทารกอื่น ๆ การตรวจประเมินดู end organ damage เช่น ventricular hypertrophy, retinopathy, renal disease ซึ่งการตั้งครรภ์อาจเพิ่มโอกาสที่จะเกิด end organ damage ที่รุนแรงมากขึ้น เมื่อยืนยันว่าจะตั้งครรภ์อาจเปลี่ยนยาควบคุมความดันที่มีผลต่อการตั้งครรภ์น้อย
  ACOG Practice Bulletin (9,10) กล่าวไว้ว่า ยังไม่มี evidence ว่าการให้ยารักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับ mild และ moderate จะสามารถช่วยเพิ่ม maternal และ fetal outcome ดังนั้นอาจจะหยุดยาความดันได้และจะเริ่มให้ต่อเมื่อ BP >150-160/100-110 ยกเว้นในรายที่มี end organ damage แล้ว

Systemic Lupus Erythematous(SLE)

เป็นโรค autoimmune ที่พบบ่อยในสตรีวัยเจริญพันธ์ โดยการ flare up ของตัวโรค สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ โดยตัวโรคเพิ่มความเสี่ยง อาจทำให้เกิด spontaneous abortion, Still Birth, preeclampsia, IUGR และ preterm birth โดยพบว่า 10% ของผู้ป่วย SLE มี anti-Ro antibodies ซึ่งอาจทำให้เกิด neonatal Lupus แต่ถ้าตัวโรคอยู่ในระยะ remission phase อย่างน้อยร้อยละ 6 ของคนไข้จะมีการพยากรณ์โรคที่ดี

• Current Treatment
  ยารักษาโรค SLE นอกจาก prednisolone เช่น azathioprine และ cyclophosphamide เป็น teratogen จึงควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ ถ้าจำเป็นต้องได้รับยานี้ควรใช้วิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ ยา hydrochloroquine สามารถใช้ได้ปลอดภัย ถ้าหยุดยาตัวนี้อาจทำให้เกิดการ flare up ของ SLE
• Impact of Preconception Care
  ควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงที่จะเกิด flare up ของโรคในระหว่างการตั้งครรภ์โดยในกลุ่มที่อยู่ในช่วง remission มีความเสี่ยง flare up 7-33% ส่วนในกลุ่ม active disease มีโอกาส 61-67% โดยระยะเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะ remission ก่อนตั้งครรภ์ยิ่งนานเท่าไร โอกาสที่จะตั้งครรภ์และไม่มีภาวะแทรกซ้อนยิ่งมากขึ้นเท่านั้น(11)
• Contraception
  การคุมกำเนิดมีความสำคัญในผู้ป่วยที่ยังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์ เพื่อยืดระยะเวลาให้เหมาะสมที่สุดต่อการตั้งครรภ์ ในผู้ป่วย SLE มีความเสี่ยงที่จะเกิด thromboembolism โดยเฉพาะคนที่มี antiphospholipid antibody จึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ combined pill การใช้ progestin only pill จะปลอดภัยกว่า ส่วนการใช้ intrauterine device มีโอกาสที่จะเกิดการติดเชื้อได้มาก โดยเฉพาะคนที่ทานยา immunosuppressive

5.Chronic renal disease

ความรุนแรงของการดำเนินโรคขึ้นอยู่กับระดับของ creatinine โดยแบ่งเป็น

• Mild (Cr 0.9 – 1.4 mg/dl)
• Moderate (Cr 1.4 – 2.5 mg/dl)
• Severe (Cr 2.5 mg/dl)

โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น mild renal disease และระดับความดันอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีโอกาสประมาณ 90 % ที่การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไปได้โดยไม่มีปัญหาอะไร แต่ในระดับ moderate และ severe มีโอกาสที่การทำงานของไตจะแย่ลงระหว่างตั้งครรภ์ โดยถ้าระดับ creatinine > 2.0 มีโอกาสที่จะกลายเป็น end stage renal disease ถึง 23% ภายใน 6 เดือนหลังคลอด (12) โดยความเสี่ยงทางด้านมารดาจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็น Preeclampsia , Anemia , Chronic Hypertension, เพิ่มโอกาสที่จะผ่าตัดคลอด ความเสี่ยงทางด้านทารกมีโอกาสที่จะคลอดก่อนกำหนด, ทารกโตช้าในครรภ์ หรือทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ยาที่ใช้ในการรักษาโรคไต เช่น ACEI และ ARBS เป็น Teratogen และเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารก

• Impact of Preconception care
  มีหลายการศึกษายืนยันว่า การตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรคไตที่การควบคุมโรคยังไม่ดี เช่น serum creatinine สูง ความดันโลหิตสูงและมีโปรตีนในปัสสาวะมาก เพิ่มความเสี่ยงในทำให้ตัวโรคเดิมรุนแรงมากขึ้นและเกิดผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี ดังนั้นการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์จึงมีบทบาทสำคัญ โดยควรจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ การดำเนินโรคและยาที่ใช้ในการรักษาที่มีผลต่อการตั้งครรภ์ และถ้าต้องการตั้งครรรภ์ควรควบคุมความดันโลหิตให้ดีก่อนด้วย โดยถ้ายังไม่พร้อมที่จะตั้งครรภ์อาจแนะนำการคุมกำเนิดเพื่อรอระยะเวลาที่เหมาะสม โดยควรหลีกเลี่ยงการคุมกำเนิดโดยใช้ combined pill ที่มีเอสโตรเจนด้วย แนะนำให้ใช้ progestin–only pill เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า

6.Cardiovascular disease (โรคหัวใจ)

ผู้ป่วยโรคหัวใจแต่กำเนิดในช่วงวัยเจริญพันธ์มีปริมาณเพิ่มขึ้น เนื่องจากอยู่รอดกันมากขึ้น แต่การตั้งครรภ์มีผลต่อ physiologic change ซึ่งทำให้หัวใจทำงานหนักขึ้น อาจทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหลวได้ การทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยโรคหัวใจ ควรให้ข้อมูลเกี่ยวกับโอกาสที่การดำเนินโรคจะแย่ลง การศึกษาของ Canadian Cohort of Pregnant Woman พบว่าในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้

1. ผู้ป่วยที่เคยมี cardiac event มาก่อน
2. มีภาวะ arrhythmia
3. NYHA class II ขึ้นไป
4. มี cyanosis heart disease
5. Systemic ventricular dysfunction
6. Left heart obstruction เพิ่มความเสี่ยงที่จะเกิด cardiac event ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยถ้าไม่อยุ่ในกลุ่มเสี่ยงนี้โอกาสเกิด cardiac event 5% ถ้ามี 1 ข้อ จะมีความเสี่ยง 27% ถ้ามากกว่า 1 จะมีความเสี่ยง 75%(13) นอกจากนี้ต้องให้ข้อมูลเรื่องความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเป็น congenital Heart disease สูงกว่าปกติทั่วไป และความเสี่ยงที่ทารกจะเสียชีวิตในครรภ์สูงกว่าปกติทั่วไป ในผู้ป่วยที่ NYHA Functional Class II ขึ้นไป, cyanosis heart disease, maternal left heart obstruction, multiple gestation, ใช้ยา anti-coagulant ระหว่างตั้งครรภ์ ข้อมูลเกี่ยวกับผลเสียของยา warfarin ที่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารก การใช้ยา Heparin เป็นต้น

• Contraception
  การคุมกำเนิดมีความสำคัญในผู้ป่วยโรคหัวใจที่เป็นข้อห้ามในการตั้งครรภ์ หรือเลื่อนการตั้งครรภ์ออกไปเพื่อให้ผู้ป่วยพร้อมมากที่สุดในการตั้งครรภ์ การทำหมันในฝ่ายชายถือเป็นการคุมกำเนิดที่ปลอดภัยที่สุด สามารถใช้ barrier method และ copper-T380A ได้ซึ่งปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ห้ามใช้ combined pill ในผู้ป่วยที่มี right to left shunt, ischemic heart disease , stroke หรือมีความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ สามารถเลือกใช้ progestin–only pill หรือ progestin-release intrauterine device ได้

โรคหอบหืด (Asthma)

เป็นกลุ่ม obstructive lung disease ซึ่งมีการขัดขวางทางเดินหายใจ การดำเนินโรคขณะตั้งครรภ์ไม่สามารถทำนายได้ โดย 1/3 ดีขึ้น 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง 1/3 แย่ลง โดยการแย่ลงของโรคมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ โรคหอบหืดที่มีความรุนแรงในระหว่างการตั้งครรภ์สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งด้านมารดาและทารก โดยด้านมารดาเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนดังนี้ preeclampsia, hypertension, hyperemesis gravidarum ทางด้านทารกในครรภ์เพิ่มความเสี่ยง เช่น stillbirth, infant death, neonatal hypoxia, IUGR, preterm birth, low birth weight จากการศึกษาพบว่าการใช้ยารักษาโรคหอบหืดในสตรีตั้งครรภ์ค่อนข้างปลอดภัย

การใช้ inhale corticosteroid, inhale beta-agonist, cromolyn และ theophylline ในผู้ป่วยโรคหอบหืด ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, congenital malformation, preterm birth และ low birth weight การใช้ยา oral corticosteroid อาจสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น preeclampsia, ช่วงไตรมาสแรกอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cleft lip และ cleft palate อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงเหล่านี้ยังคงสำคัญน้อยกว่าเมื่อเทียบกับภาวะ severe uncontrolled asthma

Preconception Care

คนที่มีภาวะหอบหืดชนิดรุนแรงสัมพันธ์กับการดำเนินโรคที่แย่ลงในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งแสดงให้เห็นว่า การควบคุมโรคหอบหืดมีความสำคัญมากก่อนการตั้งครรภ์ ดังนั้นจึงควรมุ่งเน้นไปยังการควบคุมโรคก่อนการปฏิสนธิ มีการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ใช้ inhale corticosteroid ก่อนการตั้งครรภ์เปรียบเทียบกลับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ พบว่ากลุ่มที่ใช้ มีการลดลงของ adverse pregnancy outcome มากกว่า ในปี 2004 NAEPP Asthma and Pregnancy Guideline (National Asthma Education and Prevention) แนะนำให้ใช้ inhale corticosteroid สำหรับป้องกันในผู้ป่วยกลุ่ม persistence asthma ดังนั้น ผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ที่เป็นโรคหอบหืดควรได้รับคำแนะนำที่จะคุมกำเนิด เพื่อรอเวลาที่พร้อมที่สุดที่จะตั้งครรภ์ คือช่วงเวลาที่ควบคุมโรคได้ดี

สรุป การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์มีประโยชน์ต่อทั้งสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป และสตรีที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่มี

โรคประจำตัวควรได้รับการให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อลดผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยถ้าผู้ป่วยได้มีโอกาสทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นทั้งต่อตนเอง และทารก ถ้าไม่สามารถควบคุมโรคได้ระหว่างตั้งครรภ์ อาจจะให้ความสำคัญต่อเรื่องการคุมกำเนิดมากกว่านี้ ถ้าสามารถลดการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมลงได้จะมีผลดีต่อคุณภาพชีวิตของทั้งมารดา และทารก ครอบครัว สังคมและเศรษฐกิจของประเทศชาติได้ ดังนั้นแพทย์ทั่วไปที่มีโอกาสได้พูดคุยกับผู้ป่วยควรให้ความสำคัญถึงการคุมกำเนิด เพื่อตั้งครรภ์ในช่วงเวลาที่พร้อมที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Johnson K, Posner SF, Biermann J, Cordero JF, Atrash HK, Parker CS, Boulet S, Curtis MG, CDC/ATSDR Preconception Care Work Group, Select Panel on Preconception CareMMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-6):1.
2. UP TO Date Preconceptional care. Joyce A Sackey, MD, FACP
3. Sathyanarayana S, Focareta J, Dailey T, Buchanan S. Environmental exposures: how to counsel preconception and prenatal patients in the clinical setting. American journal of obstetrics and gynecology. 2012 Feb 14;:1–8.
4. Bouchard MF, Chevrier J, Harley KG, et al. Prenatal exposure to organophosphate pesti- cides and IQ in 7-year-old children. Environ Health Perspect 2011;119:1189-95.
5. Lu C, Toepel K, Irish R, Fenske RA, Barr DB, Bravo R. Organic diets significantly lower chil- dren’s dietary exposure to organophosphorus pesticides. Environ Health Perspect 2006;114: 260-3.
6. Stapleton HM, Eagle S, Anthopolos R, Wol- kin A, Miranda ML. Associations between poly- brominated diphenyl ether (PBDE) flame re- tardants, phenolic metabolites, and thyroid hormones during pregnancy. Environ Health Perspect 2011;119:1454-9.
7. Dunlop AL, Jack BW, Bottalico JN, Lu MC, James A, Shellhaas CS, et al. The clinical content of preconception care: women with chronic medical conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008 Dec;199(6 Suppl 2):S310–27.
8. National Center for Health Statistics. Ambu- latory health care data: NAMCS description. Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease and Con- trol and Prevention, National Center for Health Statistics; 2004. Available from: http://www. cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/namcsdes.htm. Accessed February 2, 2008.
9. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Pro- gram: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): Na- tional Heart, Lung, and Blood Institute; 2000. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guide- lines/archives/hbp_preg/hbp_preg_archive.pdf. Accessed May 5, 2004.
10. Gilstrap LC, Ramin SM. ACOG practice bul- letin no. 29: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol
11. Mok CC, Wong RW. Pregnancy in sys- temic lupus erythematosus. Postgrad Med J 2001;77:157-65.2001;98:177-85.
12. Jones DC, Hayslett JP. Outcome of preg- nancy in women with moderate or severe renal insufficiency. N Engl J Med 1996;335:226-3
13. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, et al. Prospective multicentre study of preg- nancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001;104:515-21.