Resident สูติผู้หญิง นุ่งกางเกงมาราวด์นอกเวลาได้ไหม
Resident สูติผู้หญิง นุ่งกางเกงมาราวด์นอกเวลาได้ไหม ไม่ใช่กฏเกณฑ์ตายตัว แต่ก็ดูไม่งาม ไม่ทำเลยจะดีกว่า เป็นวัฒนธรรม หรือธรรมเนียมของชาวสูติมช. ที่เรามีความเรียบร้อยเช่นนี้มาช้านาน ดังนั้นนุ่งกระโปรงเถอะ
จำเป็นอย่างยิ่งที่นักศึกษาแพทย์จะต้องเข้า attend morning conference เป็นโอกาสที่ดีมากสำหรับการรับฟัง สร้างความคุ้นเคยกับดูแลรักษา cases ที่เจอบ่อย ๆ จะได้รับฟังการ discuss จากพี่ ๆ แพทย์ประจำบ้าน และอาจารย์ เป็นประสบการณ์ฟรี เหมือนข่าวรับอรุณทางวิชาการ เป็นโอกาสที่จะได้ exposed กับการดูแลทางสูติ-นรีเวช extern ที่อยู่เวรสามารถขอพี่ๆเพื่อนำเสนอ case เองได้ด้วย เวลาหนึ่งเดือนที่มารับฟัง morning conference ทุกครั้ง จะสะสมประสบการณ์ไว้รอโอกาสผู้ป่วยจริงที่เราต้องเผชิญในยามที่อยู่นอกโรงเรียนแพทย์ด้วย เนื่องจาก extern มีจำนวนมากขึ้น การทำหัตถการต่าง ๆ ต่อคนเหลือน้อยลง แต่ทุกคนไม่ควรพลาดที่จะเข้า morning conference เพราะนี่คือเรื่องจริงประจำวันที่จะต้องคุ้นเคยจนเก่ง ซึ่งเก่งไม่ได้ถ้าไม่คุ้นเคย ดังนั้น morning conference เป็น option ทางวิชาการที่อยากให้เข้ากันด้วยความเต็มใจ ไม่ควรเข้าเพราะรู้สึกถูกบังคับ (แล้วจะนั่งหลับรับอรุณ)
การเรียนหลักสูตร ป.บัณฑิตชั้นสูงสูติ-นรีเวช ไม่ได้เป็นการบังคับ แต่สมควรอย่างยิ่ง หลักสูตรนี้คณะจะออกเงินค่าลงทะเบียนให้ ของสูติ-นรีเวช เป็นหลักสูตร 3 ปี (กำลังจะลดเป็น 2 ปี) เป็นหลักสูตรของมหาวิทยาลัยเชียงใหม่เอง ไม่เกี่ยวกับราชวิทยาลัยสูติ ในทางปฏิบัติแล้วเราถือเป็นหลักสูตรที่สอนควบคู่กันไป จบแล้วได้ประกาศนียบัตรป.บัณฑิตชั้นสูง เปิดดูเนื้อหาได้ใน course syllabus ของมช. ในทางปฏิบัติจะนับชั่วโมงการเลคเชอร์หรือชั่วโมงการเรียนรู้จาก conference ต่าง ๆ ของภาควิชา เป็นหลักสูตรรายปี ที่ผ่านมาสอบผ่านหมดทุกคน ถือว่าเป็นการเรียนสองหลักสูตร (คือร่วมกับเตรียมสอบบอร์ดของแพทยสภาด้วย) ในเวลาเดียวกัน
ตอบ: ไม่จำเป็น แต่การติวเป็น optional ถือว่าเป็นการเรียนเสริม เป็นบริการทางภาควิชา ให้ความรู้เพิ่มเติมด้วยการติวตอน 1 ทุ่ม หรือ 2 ทุ่ม ควรเป็น activity ที่มีความสุขในการเรียน ไม่ใช่ spoon feeding แบบจำอ้าปากยัดเยียดความรู้เหมือนในภาคบังคับ โดยทั่วไปได้รับความนิยมสูง ไปฟังติวผ่อนคลาย ใครบางคนอ่านเองได้ในบางส่วนและมีความสุขกว่าก็ไม่ต้องไป แต่โดยทั่วไปชอบไปติวกัน เนื่องจากอาจารย์มาสรุป หรือให้ความรู้ที่เราควรรู้ และรับประกันได้ว่าอย่างน้อยเราก็ได้ทบทวนความรู้ทุกวันอย่างสม่ำเสมอ ง่ายกว่างมหาองค์ความรู้ที่สำคัญด้วยตัวเอง เพราะท่ามกลางยุคขยะข้อมูลปฏิกูลข่าวสาร เป็นการยากไม่น้อยที่จะรู้ด้วยตัวเองว่าส่วนไหนน่ารู้เป็นลำดับต้น ๆ
ศ.นพ.จตุพล ศรีสมบูรณ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ให้ข้อมูลเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ระหว่างการสัมมนาระดับชาติ ว่า สาเหตุของโรคนี้ พบว่าร้อยละ 99.7 เกิดจากเชื้อไวรัส HPV ซึ่งมีความทนทานสูง นอกจากนี้ ยังไม่แสดงอาการเมื่อติดเชื้อ เพราะเกิดที่ระดับผิวสัมผัส แต่ไม่ได้เข้าสู่กระแสเลือด ทำให้ไม่มีอาการปรากฎชัดเจน โดยไวรัสนี้จะไม่ทำให้เซลล์ตาย แต่จะทำให้เกิดเนื้องอก เมื่อเป็นมะเร็งระยะแรกจะไม่มีอาการปรากฎ โดยมีระยะเวลานับตั้งแต่ติดเชื้อไวรัส HPV จนเกิดโรคประมาณ 10 ปี และแม้อยู่ในวัยหมดประจำเดือนก็สามารถเป็นโรคนี้ได้
ศ.นพ.จตุพล กล่าวว่า สาเหตุความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้ คือ การมีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนหลายคน กินยาคุมกำเนิดเป็นเวลานาน มีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย มีบุตรหลายคน การสูบบุหรี่ และการมีภูมิคุ้มกันร่างกายต่ำ ทั้งนี้ วิธิป้องกันโรคนี้มีหลายวิธี เช่น การหลีกเลี่ยงพฤติกรรมข้างตน การฉีดวัคซีน HPV เพื่อกระตุ้นภูมิคุ้มกัน การตรวจคัดกรองด้วยการตรวจแปปสมียร์ การตรวจการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อบริเวณปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (VIA) และการตรวจหาการติดเชื้อ HPV
“ส่วนวิธีการป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่ดีที่สุดในขณะนี้ คือ ผู้หญิงวัย 35 ปีขึ้นไป ควรรับการตรวจแปปเสมียร์อย่างสม่ำเสมอ 1 – 5 ปีต่อครั้ง” ศ.นพ.จตุพล กล่าว
ทำคลอด normal labor ตามจังหวะที่เหมาะสม (โดยความเห็นของพี่ resident) เพราะต้องเสียสละให้น้องปี 5 ทำเป็นส่วนใหญ่ อาจช่วยน้องเย็บแผล episiotomy ทำการขูดมดลูก หรือ minor operation ภายใต้การควบคุมของพี่ resident หรือ fellow สำหรับการผ่าตัดในห้องผ่าตัดใหญ่มีโอกาสได้ช่วย และเห็น บางทีอาจารย์อาจคุมให้ทำ cesarean section สำหรับ ultrasound อาจารย์จะควบคุมให้ทำเองแบบ hands-on
หมายถึง งานหรือกิจกรรมใดก็ตาม ถ้าหากปฏิบัติโดยเข้าใจผิด หรือละเลยการปฏิบัติสิ่งนั้น แล้วยังผลให้การปฏิบัติกิจกรรมนั้นจะต้องหยุด หรือปฏิบัติไม่สำเร็จ และถ้ายังขืนปฏิบัติต่อไปจะเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เครื่องมือ หรือต่อตนเอง เกณฑ์ความผิดที่ร้ายแรงตั้งไว้เพื่อช่วยการตัดสินผู้เรียนที่ปฏิบัติผิดพลาด เช่น ในการฉีดยาเข้ากล้าม ถ้าลืมเตรียมเข็มฉีดยา ให้ถือว่าเป็นความผิดที่ร้ายแรง
Critical errors ของหัตถการต่าง ๆ ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาที่จะได้กล่าวต่อไปนี้ ได้ดัดแปลงมาจากผลการประชุมของคณาจารย์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาจากคณะแพทยศาสตร์ 8 สถาบัน เพื่อกำหนดใช้เป็นเกณฑ์ร่วมในการประเมินผลนักศึกษาแพทย์ทุกสถาบันโดยมีข้อสรุปว่า นอกเหนือไปจากการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อนั้น ได้แก่ การทำความสะอาดร่างกายบริเวณที่เกี่ยวข้องการสวมถุงมือ และ/หรือ การสวมเสื้อปลอดเชื้อ การเตรียมผู้ป่วยและเครื่องมือ การบันทึกรายงาน การปฏิบัติ การติดตามผู้ป่วยภายหลังหัตถการ แล้ว critical error ของแต่ละหัตถการมีดังนี้ :-
1. Assisting of normal delivery including episiotomy and repair
1.1 ไม่ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
1.2 ตัดฝีเย็บโดยทำให้เกิดบาดแผลต่อสวนนำของเด็ก หรือตัดลึกลงไปมากจนทะลุหรือผ่าน rectum
1.3 ไม่ได้ดูดของเหลวในปาก หรือจมูกเด็กทันทีที่ศีรษะคลอด
1.4 จับศีรษะเด็ก โดยกด soft part และเป็นอันตรายต่อหลอดเลือด carotid
1.5 ทำคลอดไหล่หน้ารุนแรงผิดปกติ
1.6 จับเด็กไม่ดีทำให้เด็กหลุดจากมือ
1.7 ตัดสายสะดือโดยไม่ผูกหรือหนีบให้แน่นไว้ก่อน หรือเกิดอันตรายอื่น ๆ ต่อเด็ก
1.8 ทำคลอดรกผิดวิธี
1.9 ไม่สามารถตรวจว่ารกและเยื่อหุ้มเด็กคลอดครบหรือไม่
1.10 ไม่ได้ตรวจแผลฝีเย็บและช่องทางคลอด
2. Low forceps extraction
2.1 ไม่ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
2.2 ไม่ได้ตรวจหา condition ที่ fulfill ก่อนใส่เครื่องมือ เช่น ปากมดลูก, A-P suture, bladder empty หรือไม่
2.3 ใส่ blade ไม่ได้
2.4 Lock ไม่ได้
2.5 ดึงศีรษะไม่ออก
2.6 ไม่ได้ตรวจช่องทางคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว
2.7 มีภยันตรายที่ร้ายแรงต่อแม่และเด็กขณะนั้น
3. Vacuum extraction
3.1 ไม่ได้ฉีดยาชาก่อนตัดฝีเย็บ
3.2 ไม่ได้ตรวจหา condition ที่ fulfill ก่อนใส่เครื่องมือ หรือตรวจท่าของเด็กผิด
3.3 ถ้วยสุญญากาศไปจับที่อวัยวะอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ศีรษะเด็ก และไปครอบ large fontanel
3.4 ดึงจน cup หลุด แต่ศีรษะเด็กยังไม่คลอด
3.5 ไม่ได้ตรวจช่องคลอดภายหลังทำคลอดรกแล้ว
4. Breech assisting
4.1 ไม่ได้ฉีดชาก่อนตัดฝีเย็บ
4.2 ไม่รอให้คลอดเองจนถึงระดับสะดือ
4.3 ไม่จับบริเวณสะโพก และต้นขาเล็ก แต่บีบหน้าท้องเด็ก
4.4 คลอดไหล่และแขนไม่ได้ หรือไม่ถูกวิธี
4.5 ทำคลอดศีรษะเด็กก่อนเห็นชายผม
5. Amniotomy
5.1 ไม่ได้สำรวจหาข้อห้ามในการเจาะถุงน้ำคร่ำ จากประวัติและการตรวจร่างกาย
5.2 ไม่ได้ตรวจภายในเพื่อสำรวจหาข้อห้ามในการเจาะถุงน้ำคร่ำ
5.3 เจาะถุงน้ำคร่ำไม่ได้
5.4 เกิดสายสะดือย้อย หลังเจาะถุงน้ำคร่ำ
5.5 ทำให้ปากมดลูกฉีกขาดจนมีเลือดออกมามาก
5.6 ไม่ได้ฟังเสียงหัวใจเด็กก่อน และหลังเจาะถุงน้ำคร่ำ
6. Manual removal of placenta
6.1 มือไม่ผ่าน internal os เข้าในโพรงมดลูก
6.2 มือที่อยู่บนหน้าท้องไม่อยู่ที่ยอดมดลูก
6.3 ไม่ตรวจรก และ/หรือ เยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ
6.4 ไม่คลึงมดลูกให้แข็งตัวหลังการล้วงรก
7. Low transverse cesarean section
7.1 ไม่คาสาย urethral catheter
7.2 กรีดหรือตัดผนังหน้าท้องจนเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
7.3 กรีดหรือตัดผนังมดลูกจนไปถูกตัวเด็กทำให้เกิดบาดแผล
7.4 ขยายแผลผ่าตัดอย่างไม่ระมัดระวัง จนทำให้เกิดการฉีดขาดของ uterine vessels
7.5 ทำคลอดเด็กไม่ได้
7.6 ไม่ดูดของเหลวทันทีที่ศีรษะคลอด
7.7 ไม่สำรวจโพรงมดลูกหลังการล้วงรก
7.8 ไม่ถ่างขยายปากมดลูกก่อนเย็บปิดแผลมดลูก ในรายที่ยังไม่เข้าระยะเจ็บท้องคลอด
7.9 เย็บไม่ถึงมุมแผลทั้งสองออก และห้ามเลือดก่อนปิดหน้าท้อง
7.10 ไม่สำรวจจุดเลือดออกและห้ามเลือดก่อนเย็บปิดหน้าท้อง
7.11 ไม่สำรวจเครื่องมือและผ้าซับเลือดก่อนเย็บปิดหน้าท้อง
7.12 เย็บไม่ระวังจนเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
8. Postpartum tubal sterilization
8.1 ไม่ empty bladder
8.2 ทำโดยไม่ใช้ยาชาหรือยาระงับความรู้สึก
8.3 กรีดหรือตัดผนังหน้าท้องจนเป็นอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
8.4 หา และ/หรือ จับหลอดมดลูกไม่ได้
8.5 จับหรือดึงหลอดมดลูกแรงเกินไปจนฉีกขาด
8.6 ผูกหลอดมดลูกไม่แน่น หรือหลุด ภายหลังการตัดหลอดมดลูกแล้ว
8.7 ผูกและตัดหลอดมดลูกเพียงข้างเดียว
8.8 ไม่สำรวจจุดเลือดออกและห้ามเลือดก่อนการปิดหน้าท้อง
8.9 ไม่สำรวจเครื่องมือและผ้าซับก่อนเย็บปิดแผลผ่าตัด
8.10 เย็บไม่ระวังจนเกิดอันตรายต่ออวัยวะในช่องท้อง
หมายเหตุ สำหรับ “interval tubal sterilization” มี critical error เหมือน postpartum tubal sterilization ทุกประการ แต่เพิ่ม “ไม่ตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งมดลูก”
9. Dilatation and curettage
9.1 ไม่ให้ยาสลบหรือยาระงับความรู้สึก
9.2 ไม่ตรวจภายในดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก
9.3 สอด uterine sound ผิดทิศทาง และ/หรือ รุนแรงเกินไปจนมดลูกทะลุ
9.4 เลือกใช้ Dilator ขนาดไม่เหมาะสมหรือเกินความจำเป็น
9.5 ไม่ดึงเครื่องมือจับปากมดลูกเพื่อตรึงมดลูกขณะขูด
9.6 สอด curette ผิดทิศทาง
9.7 ขูดไม่หมดในกรณีขูดเพื่อการรักษา
9.8 ในกรณีขูดเพื่อการวินิจฉัย ขูด endocervix หลังใส่ uterine sound และไม่แยกดู endocervix กับ endometrium
9.9 ขูดจนมดลูกทะลุ
9.10 ไม่ตรวจชิ้นเนื้อจากการขูด
9.11 ไม่ส่งชิ้นเนื้อตรวจลักษณะทางพยาธิวิทยา
การอ่านเพื่อประสิทธิภาพสูงสุดในเวลาที่มีขีดจำกัด อ่านเลคเชอร์ของอาจารย์ที่สอน (ไม่ควรโดยเลคเชอร์เลยแม้แต่ครั้งเดียว) น่าจะเป็นตำราภาษาไทย ขณะนี้ภาควิชาสูติของเราก็มีหนังสือสูติศาสตร์ฉบับล้านนาของเรา (ได้รับความนิยมสูงสุดในประเทศเลยทีเดียว xerox จำนวนครั้งสูงสุด แต่ควรซื้อเล่มจริงครับ) แม้จะหนาไปแต่นักศึกษาแพทย์ก็อ่านได้ (อ่านเพียงบางเรื่องหรือบางโรคที่พบบ่อย เพราะอ่านทั้งเล่มอาจไม่ไหว) แต่อาจจะเก่าไปสักนิดหนึ่ง ถ้าเป็นของจุฬา ศิริราช ก็ดี ใหม่กว่าของเชียงใหม่ แต่อย่างไรก็ตามขณะนี้ของเราอยู่ระหว่างกำลังจะทำ edition ใหม่ ถ้าเป็น standard textbook ควรจะเป็น Williams obstetrics อย่างไรก็ตามนักศึกษาแพทย์มักจะไม่มีเวลาพอที่จะอ่าน textbook ดังกล่าว จึงน่าจะเป็นหนังสือที่ต้องอ่านสำหรับแพทย์ประจำบ้านมากกว่า แต่นักศึกษาแพทย์อาจอ่านประกอบเพื้ออ้างอิงในบางเรื่องที่ต้องการค้นคว้า
สำคัญคือหนังสือที่ควรมีอย่างยิ่ง คือหนังสือภาวะฉุกเฉินทางสูติ-นรีเวช (บรรณาธิการโดยอ.ประภาพร) สั้น ๆ ง่าย ๆ แต่ได้แก่นวิชา
นศพ. จะอ่านหนังสือนรีเวชเล่มไหนดี
การอ่านเพื่อประสิทธิภาพสูงสุดในเวลาที่มีขีดจำกัด อ่านเลคเชอร์ของอาจารย์ที่สอน (ไม่ควรโดยเลคเชอร์เลยแม้แต่ครั้งเดียว)
น่าจะเป็นตำราภาษาไทย ขณะนี้ภาควิชาสูติของเราก็มีหนังสือนรีเวชฉบับสอบบอร์ด แต่นักศึกษาแพทย์ก็อ่านได้ (อ่านเพียงบางเรื่องหรือบางโรคที่พบบ่อย เพราะอ่านทั้งเล่มอาจไม่ไหว) ถ้าเป็น standard textbook ควรจะเป็น Berek & Novak textbook of gynecology หรือ Williams gynecology อย่างไรก็ตามนักศึกษาแพทย์มักจะไม่มีเวลาพอที่จะอ่าน textbook ดังกล่าว จึงน่าจะเป็นหนังสือที่ต้องอ่านสำหรับแพทย์ประจำบ้านมากกว่า แต่นักศึกษาแพทย์อาจอ่านประกอบเพื้ออ้างอิงในบางเรื่องที่ต้องการค้นคว้า
