Risk reduction bilateral salpingo-oophorectomy in high risk ovarian cancer
การผ่าตัดนำรังไข่ และท่อนำไข่ออกเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสอง รองจากมะเร็งปากมดลูกในประเทศไทย[1] และมีอุบัติการณ์พบได้บ่อยเป็นอันดับสามรองจากมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในการเกิดมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีทั่วโลก[2] ผู้ป่วยโรคมะเร็งรังไข่มักจะมาพบแพทย์ในขณะที่มะเร็งลุกลามไปมากแล้ว เนื่องจากอาการของผู้ป่วยโรคมะเร็งในระยะต้น ๆ นั้นไม่ได้ชี้เฉพาะต่อตัวโรค และการตรวจคัดกรองยังไม่มีประสิทธิภาพที่ดีมากนัก ส่งผลให้ผู้ป่วยมักจะมารับการรักษาในระยะท้าย ๆ และทำให้มีอัตราการเสียชีวิตสูง ปัจจัยที่ทำให้เกิดมะเร็งรังไข่ และลดความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปัจจัยที่ส่งผลต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ (แหล่งอ้างอิง:ปรับข้อมูลจาก uptodate.com[7])

มะเร็งเต้านมเป็นอีกหนึ่งโรคที่สำคัญสำหรับสตรี โดยมีอุบัติการณ์พบได้บ่อยเป็นอันดับหนึ่งของโรคมะเร็งสตรีทั้งในประเทศไทย และทั่วโลก [1, 2] โดยโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ มีความสัมพันธ์กัน และสามารถพบร่วมกันใน กลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (hereditary breast and ovarian cancer syndrome: HBOC)

กลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม (HBOC) ส่วนใหญ่คือกลุ่มโรคที่เกิดจากการกลายพันธุ์หรือหายไปของยีน BRCA1 และ BRCA2 (แบบ germline mutation หรือการกลายพันธุ์ทั้งหมดในเนื้อเยื่อร่างกาย) ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งรังไข่ประมาณร้อยละ 10 และร้อยละ 3-5 ของมะเร็งเต้านม การกลายพันธุ์ของยีน BRCA จะมีการถ่ายทอดผ่านรูปแบบยีนเด่น (autosomal dominant) ซึ่งมีโอกาสถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกหลาน ได้หลาย ๆ รุ่น จากการศึกษาหลาย ๆ การศึกษาพบว่า สตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 จะมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งรังไข่ตลอดชีวิตร้อยละ 35-46 สตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 จะมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งรังไข่ตลอดชีวิตร้อยละ 13-23 เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไปจะมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งรังไข่ร้อยละ 1.5 การกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 เพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้เกิดมะเร็งเต้านมที่มากขึ้นถึงประมาณร้อยละ 70 [6] นอกจากนี้ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งอื่น ๆ ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ความเสี่ยงของการเกิดโรคมะเร็งในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA (แหล่งอ้างอิง:ปรับข้อมูลจาก uptodate.com[7])

เนื่องจากมะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่ไม่มีอาการจำเพาะ ทำการตรวจคัดกรองได้ยาก จึงมีคำแนะนำให้ทำการผ่าตัดนำรังไข่และท่อนำไข่ออกเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ (risk reduction bilateral salpingo-oophorectomy: RRBSO) และนอกจากนี้ยังมีการศึกษาพบว่า การผ่าตัด RRBSO สามารถลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้อีกด้วยหากทำการผ่าตัด RRBSO ก่อนหมดประจำเดือน โดยอาจลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้ถึงมากกว่าร้อยละ 50 (30-75)

มีการศึกษาพบว่า relative risk ของการเกิดมะเร็งรังไข่, ท่อนำไข่, และเยื่อบุช่องท้อง หลังผ่าตัด RRBSO = 0.04 (95%CI = 0.01-0.16) [13] และอีกการศึกษาพบว่า relative risk ของการเกิดมะเร็งเต้านม, รังไข่, ท่อนำไข่, และเยื่อบุช่องท้อง หลังผ่าตัด RRBSO = 0.25 (95%CI = 0.08-0.74) [14]

นอกจากการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA 2 แล้ว HBOC ยังรวมถึงการถ่ายทอดทางพันธุกรรมในกลุ่ม Lynch syndrome, Li-Fraumeni syndrome, Cowden/PTEN hamartoma syndrome, Hereditary diffuse gastric cancer, Peutz-Jeghers syndrome และยังรวมถึงการกลายพันธุ์ของยีนอื่น ๆ ที่ปัจจุบันยังอยู่ในการศึกษา เช่นยีน CHEK2, PALB2, ATM, BARD1, BRIP1, MRN, RAD51paralog, และ MUTYH

ปัจจุบัน การกลายพันธุ์ของยีน BRCA1, BRCA 2 และกลุ่ม lynch syndrome จัดเป็น กลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดความเสี่ยงสูง (high-risk HBOC) ส่วนกลุ่มโรคอื่น ๆ และการกลายพันธุ์ของยีนอื่น ๆ จะจัดเป็นกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดความเสี่ยงต่ำ-ปานกลาง (low to moderate-risk HBOC) ซึ่งการตรวจวินิจฉัยการกลายพันธุ์ของยีนในประชากรทุกรายนั้นยังไม่คุ้มค่า ปัจจุบันมีคำแนะนำของเครือข่ายมะเร็งครบวงจรแห่งชาติ (National comprehensive cancer network: NCCN) ในการตรวจวินิจฉัยการกลายพันธุ์ของยีนสำหรับโรคมะเร็งเต้านม และมะเร็งรังไข่ดังนี้

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

แนวทางในการผ่าตัด RRBSO

การทำการผ่าตัด RRBSO แนะนำให้ทำในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1, BRCA2 และรวมถึงกลุ่ม lynch syndrome ซึ่งจัดเป็นกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดความเสี่ยงสูง (high-risk HBOC) ส่วนในกลุ่มโรคอื่น ๆ และกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดความเสี่ยงต่ำ-ปานกลาง รวมถึงกลุ่มที่ไม่ทราบการกลายพันธุ์ของยีนที่ชัดเจน ให้ทำการพิจารณาปัจจัยการเกิดโรคภายในครอบครัวร่วมด้วย

คำแนะนำในการผ่าตัด RRBSO ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 (กลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิดความเสี่ยงสูง) มีข้อแนะนำดังนี้

• มีบุตรครบแล้ว หรือไม่ต้องการมีบุตรแล้วให้ทำ RRBSO ในช่วงอายุ 35-40 ปี หรือทำการผ่าตัด RRBSO ในช่วงอายุน้อยกว่า 35 ปี โดยอิงจากประวัติการเกิดโรคมะเร็งในครอบครัว
• กลุ่มที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 อาจยืดระยะเวลาที่จะผ่าตัด RRBSO ออกไปในช่วงอายุที่มากกว่านี้ได้ เนื่องจากมีโอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ขณะอายุน้อย น้อยกว่ากลุ่มที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 แต่หากผ่าตัด RRBSO ในอายุที่มากขึ้นจะลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมได้น้อยกว่า
• สำหรับผู้ป่วยในกลุ่ม lynch syndrome จะมีโอกาสเกิดมะเร็งรังไข่ตลอดชีวิตร้อยละ 3-20 และมีความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตลอดชีวิตถึงร้อยละ 60 จึงแนะนำให้ทำการตัดมดลูกออกด้วยในกรณีที่ต้องทำ RRBSO

การศึกษา meta-analysis พบว่า RRBSO ลดโอกาสการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ โดย Hazard ratio(HR) 0.21 (95%CI 0.12-0.39) [16] และยังมีอีกการศึกษาพบว่าสามารถลดการเกิดมะเร็งรังไข่อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติโดย risk ratio 0.19 (95%CI 0.13-0.27) [17] นอกจากจะลดการเกิดมะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ และมะเร็งท่อนำไข่ได้แล้ว การผ่าตัด RRBSO ยังลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุช่องท้องได้อีกด้วย มีการศึกษาพบว่าในกลุ่มที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 จะสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งเยื่อบุช่องท้องที่มากกว่า และยังเกิดภายหลังการทำ RRBSO ได้ ซึ่งสันนิษฐานว่าเกิดได้จาก 1.) การมีเศษหลงเหลือของรังไข่และท่อนำไข่ในช่องท้อง 2.) มีการกระจายของมะเร็งจากรังไข่และท่อนำไข่ไปก่อนที่จะทำการผ่าตัด RRBSO 3.) เยื่อบุช่องท้องมีแหล่งกำเนิดจากหลายแหล่ง และในระยะ embryo มีแหล่งกำเนิดร่วมกับอวัยวะสืบพันธุ์

ทางเลือกอื่น ๆ หากไม่ต้องการทำ RRBSO

1.) การผ่าตัดนำท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้างออก แล้วตามด้วยการผ่าตัดนำรังไข่ออกหลังเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน

เนื่องจากเชื่อว่ามะเร็งรังไข่เกิดจากความผิดปกติของท่อนำไข่ก่อน แล้วค่อยแพร่กระจายมาที่รังไข่ได้ดังนั้นการใช้วิธีนี้จะสามารถลดการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอที่จะบอกว่าวิธีนี้มีประสิทธิภาพ

2.) การตรวจคัดกรองอย่างใกล้ชิด

ได้แก่การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด(transvaginal ultrasonography) ร่วมกับเจาะเลือดเพื่อดูระดับ CA-125 ทุก 6 เดือน โดยเริ่มตั้งแต่อายุ 35 ปี หรือ 5-10 ปี ก่อนที่จะมีการวินิจฉัยโรคมะเร็งรังไข่ในครอบครัว รวมถึงการแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงอาการที่ต้องรีบมารับการตรวจคัดกรอง ได้แก่อาการอืดท้อง ท้องโตขึ้น ปัสสาวะบ่อย กินลำบาก อิ่มเร็ว ปวดท้อง ปวดท้องน้อย เพื่อที่ผู้ป่วยจะได้มารับการตรวจเร็วขึ้น แต่พบว่าแม้จะทำการคัดกรองอย่างใกล้ชิด แต่ก็มักจะวินิจฉัยโรคมะเร็งรังไข่ได้ในระยะท้าย ๆ ดังนั้นการผ่าตัด RRBSO จึงมีความสำคัญและเหมาะสมในกรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

3.) การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด

การทานยาเม็ดคุมกำเนิดในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 สามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ โดยมีการศึกษาในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA 1,503 รายที่เป็นมะเร็งรังไข่ พบว่าหากมีประวัติเคยใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดจะมี relative risk 0.50 (95% CI 0.33-0.75) นั่นหมายถึงมีโอกาสเป็นมะเร็งรังไข่น้อยกว่า [18] และหากใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในระยะเวลาที่ยาวนานกว่า ก็มีโอกาสที่ความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ลดลงมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีการศึกษา meta-analysis พบว่าสามารถลดความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ได้ถึงร้อยละ 5 ต่อปี ในรายที่ได้รับยาเม็ดคุมกำเนิด [19] นอกจากนี้ยังพบว่าสามารถลดมะเร็งท่อนำไข่ได้ด้วย แต่ยังมีข้อถกเถียงสำหรับมะเร็งเต้านมว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนว่ามีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในรายที่ใช้ รวมถึงในการติดตามผู้ป่วยระยะเวลา 10 ปีหลังหยุดการใช้ยา ดังนั้นปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในรายที่ยังไม่ต้องการ RRBSO และยังต้องการมีบุตรอยู่

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด RRBSO

จากคำแนะนำที่แนะนำให้ผ่าตัด RRBSO ในกรณีที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือมีบุตรครบแล้วภายในช่วงอายุ 35-40 ปี เนื่องจากประสิทธิภาพในการลดการเกิดมะเร็งจะลดลงตามอายุที่มากขึ้น และการต้องการลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม ควรทำการผ่าตัดก่อนอายุ 40 ปี หรือก่อนหมดประจำเดือน

จากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 มีโอกาสที่จะเกิดมะเร็งรังไข่โดยเริ่มต้นที่อายุ 35 ปี และมีผู้ป่วยมะเร็งรังไขร้อยละ 2-3 ที่เป็นมะเร็งรังไข่ก่อนอายุ 40 ปี ส่วนอายุเฉลี่ยที่จะวินิจฉัยมะเร็งรังไข่อยู่ที่ 50 ปี [20-26] ส่วนในสตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 จะมีผู้ป่วยร้อยละ 2-3 ที่เป็นมะเร็งรังไข่ก่อนอายุ 50 ปี และอายุเฉลี่ยที่จะวินิจฉัยมะเร็งรังไข่อยู่ที่ 60 ปี ซึ่งจากการศึกษาต่าง ๆ เหล่านี้พบว่าสำหรับผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA2 อาจยืดระยะเวลาในการผ่าตัดได้ แต่จะไม่ได้รับประโยชน์ในการป้องกันมะเร็งเต้านม

สตรีที่จะผ่าตัด RRBSO ควรได้รับการประเมินทางพันธุศาสตร์เพื่อหาการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1, BRCA2 และ Lynch syndrome ที่ชัดเจน ซึ่งจะทำให้จัดอยู่ในกลุ่ม high-risk HBOC จึงจะเหมาะสมที่จะทำ RRBSO ส่วนในกลุ่ม low to moderate-risk HBOC ยังไม่แนะนำให้ทำ RRBSO ในทุกราย

ก่อนรับการผ่าตัด RRBSO สตรีสามารถเลือกที่จะทำการแช่แข็งไข่หรือตัวอ่อนได้ เพื่อใช้ร่วมกับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ในกรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต

การทำ RRBSO ในทุกรายเป็นการผ่าตัดเพื่อป้องกันมะเร็งรังไข่ แต่มีบางรายที่ทำ RRBSO แล้วกลับพบโรคมะเร็งรังไข่ที่เป็นอยู่แล้ว แต่ผู้ป่วยไม่มีอาการ โดยสามารถพบโรคมะเร็งรังไข่ที่แฝงอยู่ได้ร้อยละ 4-8 ซึ่งพบมะเร็งรังไข่ได้ขณะกำลังผ่าตัด RRBSO หรือจากผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา [27-33] ความเสี่ยงที่จะพบมะเร็งรังไข่จะเพิ่มขึ้นตามอายุ ดังนั้นก่อนที่จะได้รับการผ่าตัด RRBSO ควรทำการประเมินก่อนผ่าตัด เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคมะเร็งที่แฝงอยู่ได้ ดังนี้

1. ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อประเมินในอุ้งเชิงกราน (transvaginal ultrasonography)
2. เจาะเลือดดูระดับ CA-125

หากขณะผ่าตัด RRBSO พบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ขณะผ่าตัด ก็ควรทำการผ่าตัด complete surgical staging ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำสำหรับการผ่าตัดล่วงหน้า

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดอื่น ๆ ควรทำเหมือนการผ่าตัดทางนรีเวชทั่วไป

ขั้นตอนในการผ่าตัด RRBSO

ช่องทางในการผ่าตัด RRBSO สามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง(laparotomy) และการผ่าตัดแบบส่องกล้อง(laparoscopy) ซึ่งการผ่าตัดส่องกล้องนั้นมีข้อดีมากกว่าคือระยะพักฟื้นสั้นกว่า อาการปวดจากแผลผ่าตัดน้อยกว่า รับการรักษาในโรงพยาบาลสั้นกว่า

มีการศึกษาที่พบมะเร็งรังไข่ที่แฝงอยู่ในผู้ป่วยที่มารับการทำ RRBSO โดยศึกษาในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA 159 ราย พบมะเร็งขณะทำ RRBSO 7 ราย(3 รายพบมะเร็งที่รังไข่และท่อนำไข่, 3 รายพบมะเร็งที่ท่อนำไข่, 1 รายพบมะเร็งที่รังไข่) [29] จากการศึกษานี้พบว่ามะเร็งที่แฝงอยู่ตั้งต้นมาจากท่อนำไข่ด้วยจึงคาดการณ์ได้ว่ามะเร็งรังไข่เกิดขึ้นจากบริเวณท่อนำไข่ แล้วลามมาที่รังไข่ได้ ขั้นตอนในการผ่าตัดจึงต้องผ่าตัดนำรังไข่และท่อนำไข่ออกให้หมด ซึ่งมีขึ้นตอนในการผ่าตัดดังนี้

1. สำรวจภายในช่องท้องทั้งหมดเพื่อดูการแพร่กระจายของมะเร็งรังไข่ ได้แก่บริเวณ ใต้กระบังลม, ตับ, omentum, ลำไส้, paracolic gutter, และ ไส้ติ่ง และสำรวจบริเวณอุ้งเชิงกราน ได้แก่ รังไข่, ท่อนำไข่, มดลูก, cul-de-sac, และสำรวจดูเยื่อบุช่องท้องทั้งหมด หากสงสัยมะเร็งควรทำการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ (biopsy) หรือใช้ frozen section และในบางรายอาจทำ omental biopsy และ cytological smear ที่ diaphragm ร่วมด้วย
2. ทำการล้างช่องท้องแล้วดูดน้ำออกไปตรวจ (peritoneal lavage) เนื่องจากอาจมีการกระจายของมะเร็งหรือมีมะเร็งแฝงอยู่ ซึ่งพบโดยการทำ lavage ได้
3. ตัดรังไข่ทั้งหมดออก รวมถึงตัดพังผืดโดยรอบรังไข่ที่ติดอยู่กับเยื่อบุช่องท้องทั้งหมดออก เพื่อไม่ให้มีเศษรังไข่หลงเหลืออยู่ การตัดเส้นเลือด ovarian artery และ vein ควรตัดอย่างน้อย 2 เซนติเมตรห่างจากรังไข่ หรือให้อยู่ที่ขอบของกระดูกเชิงกราน (pelvic brim) เพื่อไม่ให้มีเศษรังไข่หลงเหลือ และควรเปิด retroperitoneum ดู ureter และแยก infundibulum ออกก่อนที่จะตัดเส้นเลือด
4. ควรตัดท่อนำไข่ออกทั้งหมดให้ได้มากที่สุด แต่ยังไม่ต้องถึงขั้นทำ cornual resection อาจเหลือส่วนของ interstitial part บ้างภายหลังการตัดท่อนำไข่ ยังไม่พบรายงานว่าเกิดมะเร็งซ้ำในบริเวณที่เหลือไว้ของท่อนำไข่ส่วน interstitial part [31] มีการศึกษาพบว่าส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 92 ของมะเร็งจะอยู่ที่ส่วน ampulla และ isthmus และร้อยละ 8 ของมะเร็งจะอยู่ที่ infundibulum และ fimbriae และไม่พบว่ามีมะเร็งในส่วน interstitial part [34] และมีอีกการศึกษาที่บอกว่าพบการกลายเป็นมะเร็งส่วนใหญ่ที่ fimbriae มากกว่าบริเวณอื่น [35] ดังนั้นการตัดท่อนำไข่ออกจึงต้องสำรวจให้ดีว่าไม่มีบางส่วนของท่อนำไข่หลงเหลืออยู่ และตัดท่อนำไข่ออกให้มากที่สุด
5. ทำการสำรวจและคลำต่อมน้ำเหลืองภายใน retroperitoneum ในกรณีที่สงสัยมะเร็งในขณะผ่าตัดร่วมด้วย

สำหรับการพิจารณาตัดมดลูกร่วมด้วยนั้น สามารถทำได้ในรายที่มีข้อบ่งชี้ในการตัดมดลูก ไม่ควรทำการตัดมดลูกในทุกราย เนื่องจากสามารถเพิ่มโอกาสการเกิดอันตราย หรือบาดเจ็บต่ออวัยวะอื่น ๆ มากขึ้นจากการผ่าตัดได้ การตัดมดลูกร่วมด้วยมีประโยชน์ในผู้ป่วยดังนี้

1. สตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Lynch syndrome เนื่องจากมีโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้สูง
2. สตรีที่ต้องใช้ยา tamoxifen เพื่อป้องกันมะเร็งเต้านม เนื่องจากการใช้ยา tamoxifen เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้
3. สตรีที่ต้องการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวภายหลังผ่าตัด เนื่องจากหลังผ่าตัดไปแล้วจะเข้าสู่การหมดประจำเดือนทันที จึงมีการใช้ฮอร์โมนเพื่อลดอาการของการหมดประจำเดือน จึงมักให้ฮอร์โมนร่วมกัน หรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรน ในการลดการสร้างเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติ แต่การให้เอสโตรเจนตัวเดียวทำให้เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่า ซึ่งจะต้องพิจารณาร่วมกับผู้ป่วยอีกที
4. มีข้อบ่งชี้อื่น ๆ ในการผ่าตัดนำมดลูกออก ได้แก่ เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกขนาดใหญ่, adenomyosis, และพยาธิสภาพผิดปกติอื่น ๆ ที่ปากมดลูก

นอกจากนี้ยังมีข้อมูลในเรื่องของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด serous (serous endometrial carcinoma) ที่อาจพบว่า ผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA อาจเพิ่มความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดนี้ได้ แต่ความเสี่ยงที่อาจเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดนี้ค่อนข้างน้อยและยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน จึงยังไม่แนะนำให้ทำการตัดมดลูกในทุกรายที่มารับการผ่าตัด RRBSO

การตัดชิ้นเนื้อเพื่อดูลักษณะทางพยาธิสภาพจะต้องทำอย่างละเอียดในรูปแบบ SEE-FIM protocol (Sectioning and Extensively Examining the FIMbria) เพื่อดูว่ามีมะเร็งแฝงอยู่หรือไม่ เพื่อใช้ในการประกอบการรักษาต่อไป ในรายที่พบว่ามีมะเร็งแฝงอยู่ควรได้รับการผ่าตัดอย่างเหมาะสมเพิ่มเติม และได้รับยาเคมีบำบัดเพื่อรักษามะเร็งต่อไป

ผู้ที่รับการผ่าตัด RRBSO นั้น แนะนำให้ทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งนรีเวช แต่หาก นรีแพทย์ทั่วไปจะทำการผ่าตัด RRBSO แก่ผู้ป่วย ควรมีรูปแบบในการผ่าตัดที่ชัดเจน และเขียนถึงการสำรวจช่องท้องต่าง ๆ ร่วมด้วยในรายงานการผ่าตัด รวมถึงมีระบบการปรึกษาแพทย์ที่ชำนาญกว่าอย่างเหมาะสม [36]

การติดตามผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัด RRBSO

เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด RRBSO ยังมีโอกาสที่จะเกิดมะเร็งของเยื่อบุช่องท้องได้ประมาณร้อยละ 1.7 [30] และยังไม่ได้มีการศึกษาที่ดีพอในการติดตามผู้ป่วย จึงแนะนำให้มีการตรวจติดตาม โดยการตรวจภายในร่วมกับการเจาะค่า CA-125 ทุก 1 ปี เพื่อคัดกรองการเกิดมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง

การหมดประจำเดือนจากการผ่าตัด RRBSO และการใช้ฮอร์โมนทดแทน

หลังจากได้รับการผ่าตัด RRBSO ผู้ป่วยจะประสบปัญหาการขาดฮอร์โมนอย่างรวดเร็วเนื่องจากระดับฮอร์โมนโดยเฉพาะเอสโตรเจนจะลดลงอย่างรวดเร็ว เมื่อเทียบกับการหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ ส่งผลให้มีอาการของการหมดประจำเดือน หรืออาการวัยทองได้ นอกจากอาการวัยทองแล้วยังมีเรื่องของความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน โรคหลอดเลือดหัวใจ และความสามารถในการจำและรู้ตัวที่แย่ลง ร่วมด้วย การใช้ฮอร์โมนทดแทนที่เหมาะสมจะช่วยลดอาการต่าง ๆ ของภาวะวัยทอง และลดความเสี่ยงต่าง ๆ ได้ แต่ปัจจุบันยังแนะนำให้ผู้ป่วยลองใช้ทางเลือกในการรักษาโดยไม่ใช้ฮอร์โมนก่อน ร่วมกับปรับการใช้ชีวิตประจำวัน และให้ยาเสริมเพื่อป้องกันกระดูกพรุน หากยังมีอาการที่รุนแรงอาจใช้ฮอร์โมนเฉพาะที่ เนื่องจากจะมีผลต่อความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมน้อยกว่า หากยังมีอาการที่รุนแรงมากอาจต้องรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (systemic hormonal therapy)

อาการของภาวะวัยทองได้แก่ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวน ช่องคลอดแห้ง ส่งผลให้มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ ความต้องการทางเพศที่ลดลง ซึ่งการใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย สามารถช่วยลดอาการของภาวะวัยทองได้ดี ปัจจุบันมีการศึกษาถึงความปลอดภัยของการใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกายที่ค่อนข้างจำกัด พบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุช่องท้องซ้ำภายหลังการผ่าตัด RRBSO การศึกษาถึงความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมหลังจากใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกายหลังการผ่าตัด RRBSO ยังค่อนข้างน้อย และยังไม่มีข้อมูลที่มีคุณภาพพอ และยังติดตามผู้ป่วยได้ในระยะเวลาที่สั้น พบว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกายไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมอย่างมีนัยสำคัญ

ปัจจุบันจึงมีการใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย เพื่อลดอาการของภาวะวัยทองและป้องกันข้อเสียที่ตามมาโดยอาจให้ในระยะเวลา 1-2 ปี แล้วลดขนาดลงจนหยุดการใช้ หรือให้จนถึงอายุประมาณ 51 ปี [37, 38] ซึ่งจะพอ ๆ กับการเข้าสู่วัยทองตามธรรมชาติ เพื่อลดอาการวัยทอง ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน โรคหลอดเลือดหัวใจ และความสามารถในการจำและรู้ตัวที่แย่ลง ซึ่งเกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน และเพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยด้วย โดยหากผู้ป่วยไม่ได้รับการผ่าตัดเต้านมออกเพื่อป้องกันมะเร็งเต้านม (risk-reducing mastectomy) ก็ควรรับการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมอย่างสม่ำเสมอ อย่างไรก็ตามเนื่องจากการศึกษาที่ผ่านมายังไม่ได้มีคุณภาพเพียงพอ ดังนั้นการใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบออกฤทธิ์ทั่วร่างกายหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด RRBSO จึงควรแนะนำผู้ป่วยถึงข้อดี ได้แก่การลดอาการวัยทอง ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน โรคหลอดเลือดหัวใจ และความสามารถในการจำและรู้ตัวที่แย่ลง รวมถึงการเพิ่มคุณภาพชีวิต และข้อเสีย ได้แก่ความเสี่ยงของโรคมะเร็งเต้านมที่อาจเกิดขึ้นตามมาได้ การตัดสินใจในการใช้ฮอร์โมนในการรักษาขึ้นอยู่กับผู้ป่วย รวมถึงผลกระทบที่อาจตามมาสำหรับผู้ป่วยเอง[39]

สรุป

• สตรีที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกลุ่มโรคมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ควรได้รับการตรวจการกลายพันธุ์ของยีนที่ผิดปกติ เช่น ยีน BRCA1 และ BRCA2 เป็นต้น
• ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1, BRCA 2 และ Lynch syndrome ควรได้รับการผ่าตัดนำรังไข่ และท่อนำไข่ ออกเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ (RRBSO) เมื่อมีบุตรครบแล้ว หรือไม่ต้องการมีบุตรอีก ในช่วงอายุ 35-40 ปี หรือก่อนอายุที่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคมะเร็งรังไข่ การผ่าตัด RRBSO หากทำการผ่าตัดก่อนอายุ 40 ปี หรือก่อนหมดประจำเดือนจะช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมได้
• ในรายที่ยังไม่ต้องการทำผ่าตัด RRBSO ควรตรวจคัดกรองอย่างใกล้ชิดตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด ร่วมกับเจาะเลือดเพื่อดูระดับ CA-125 ทุก 6 เดือน และรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ในกรณีที่ยังอยู่ในช่วงที่ไม่ต้องการมีบุตร
• ควรประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด RRBSO ด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง และการเจาะเลือด CA-125 ก่อนการผ่าตัด
• หลังผ่าตัด RRBSO หากผลชิ้นเนื้อพบว่ามีมะเร็งเกิดขึ้นแล้วโดยผู้ป่วยยังไม่มีอาการ ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด complete surgical staging และรักษาต่อไปอย่างต่อเนื่องตามระยะของมะเร็ง
• หลังผ่าตัด RRBSO ควรตรวจติดตามทุก 1 ปี ด้วยการตรวจภายในและเจาะเลือด CA-125
• การตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัด RRBSO ควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจน เช่น Lynch syndrome, ต้องใช้ยา tamoxifen หรือต้องการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียว เป็นต้น
• หลังผ่าตัด RRBSO แนะนำให้รักษาภาวะวัยทองโดยไม่ใช้ฮอร์โมน ร่วมกับปรับการใช้ชีวิตประจำวัน และให้ยาเสริมเพื่อป้องกันกระดูกพรุน หากยังมีอาการที่รุนแรงอาจใช้ฮอร์โมนเฉพาะที่ก่อน
• การใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบทั่วร่างกาย (systemic hormonal therapy) ยังไม่มีการศึกษาที่ดีพอถึงความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งเต้านม แต่เชื่อว่าสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิต และลดอาการวัยทองได้ รวมถึง ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน โรคหลอดเลือดหัวใจ และความสามารถในการจำและรู้ตัวที่แย่ลง จึงควรให้คำแนะนำผู้ป่วยถึงข้อดี และข้อเสีย และใช้อย่างระมัดระวัง

เอกสารอ้างอิง

1. Imsamran W, Chaiwerawattana A, Wiangnon S, Pongnikorn D, Suwanrungrung K, Sangrajrang S, et al. Cancer in Thailand Vol.VIII 2010-2012(Ministry of public health). Bangkok: New Thammada Press; 2015.
2. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 13/02/2018.
3. Berek JS, Longacre TA, Friedlander M. Ovarian, Fallopian tube, and Peritoneal Cancer In: Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1350-1427
4. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4rd ed. มะเร็งรังไข่-Ovarian carcinoma. 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์.p. 439-468
5. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4rd ed. มะเร็งท่อนำไข่-Cancer of fallopian tube. 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์.p. 469-472
6. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA 2017; 317:2402.
7. Muto MG, Goff B, Falk SJ. Risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy in women at high risk of epithelial ovarian and fallopian tubal cancer [internet]. Uptodate.com[updated 2017 Jul 07; cited 2018 Feb 12].Available from: http://www.uptodate.com
8. Reed SD, Sharp HT, Falk SJ. Elective oophorectomy or ovarian conservation at the time of hysterectomy [internet]. Uptodate.com[updated 2016 Sep 26; cited 2018 Feb 12].Available from: http://www.uptodate.com
9. Peshkin BN, Isaacs C, Chagpar AB, Vora SR. Genetic counseling and testing for hereditary breast and ovarian cancer [internet]. Uptodate.com[updated 2017 Sep 18; cited 2018 Feb 12].Available from: http://www.uptodate.com
10. Peshkin BN, Issacs C, Chagpar AB, Vora SR. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations and associated cancer risks [internet]. Uptodate.com[updated 2018 Feb 07; cited 2018 Feb 12].Available from: http://www.uptodate.com
11. Peshkin BN, Isaacs C, Chagpar AB, Vora SR. Overview of hereditary breast and ovarian cancer syndromes [internet]. Uptodate.com[updated 2017 Sep 18; cited 2018 Feb 12].Available from: http://www.uptodate.com
12. Isaacs C, Peshkin BN, Chagpar AB, Vora SR. Management of patients at high risk for breast and ovarian cancer [internet]. Uptodate.com[updated 2016 Oct 11; cited 2018 Feb 12].Available from: http://www.uptodate.com
13. Rebbeck TR, Lynch HT, Neuhausen SL, et al. Prophylactic oophorectomy in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations. N Engl J Med 2002; 346:1616.
14. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med 2002; 346:1609.
15. 5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp (Accessed on February 15, 2018).
16. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates associated with risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers. J Natl Cancer Inst 2009; 101:80.
17. Marchetti C, De Felice F, Palaia I, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy: a meta-analysis on impact on ovarian cancer risk and all cause mortality in BRCA 1 and BRCA 2 mutation carriers. BMC Womens Health 2014; 14:150.
18.  Iodice S, Barile M, Rotmensz N, et al. Oral contraceptive use and breast or ovarian cancer risk in BRCA1/2 carriers: a meta-analysis. Eur J Cancer 2010; 46:2275.
19. McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, et al. Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 2007; 8:26.
20. Boyd J, Sonoda Y, Federici MG, et al. Clinicopathologic features of BRCA-linked and sporadic ovarian cancer. JAMA 2000; 283:2260.
21. King MC, Marks JH, Mandell JB, New York Breast Cancer Study Group. Breast and ovarian cancer risks due to inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. Science 2003; 302:643.
22. Satagopan JM, Boyd J, Kauff ND, et al. Ovarian cancer risk in Ashkenazi Jewish carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. Clin Cancer Res 2002; 8:3776.
23. Levy-Lahad E, Catane R, Eisenberg S, et al. Founder BRCA1 and BRCA2 mutations in Ashkenazi Jews in Israel: frequency and differential penetrance in ovarian cancer and in breast-ovarian cancer families. Am J Hum Genet 1997; 60:1059.
24. Antoniou A, Pharoah PD, Narod S, et al. Average risks of breast and ovarian cancer associated with BRCA1 or BRCA2 mutations detected in case Series unselected for family history: a combined analysis of 22 studies. Am J Hum Genet 2003; 72:1117.
25. Ford D, Easton DF, Stratton M, et al. Genetic heterogeneity and penetrance analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in breast cancer families. The Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet 1998; 62:676.
26. Pennington KP, Swisher EM. Hereditary ovarian cancer: beyond the usual suspects. Gynecol Oncol 2012; 124:347.
27. Dowdy SC, Stefanek M, Hartmann LC. Surgical risk reduction: prophylactic salpingo-oophorectomy and prophylactic mastectomy. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1113.
28. Powell CB, Kenley E, Chen LM, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA mutation carriers: role of serial sectioning in the detection of occult malignancy. J Clin Oncol 2005; 23:127.
29. Finch A, Shaw P, Rosen B, et al. Clinical and pathologic findings of prophylactic salpingo-oophorectomies in 159 BRCA1 and BRCA2 carriers. Gynecol Oncol 2006; 100:58.
30. Powell CB. Occult ovarian cancer at the time of risk-reducing salpingo-oophorectomy. Gynecol Oncol 2006; 100:1.
31. Kauff ND, Barakat RR. Surgical risk-reduction in carriers of BRCA mutations: where do we go from here? Gynecol Oncol 2004; 93:277.
32. Lamb JD, Garcia RL, Goff BA, et al. Predictors of occult neoplasia in women undergoing risk-reducing salpingo-oophorectomy. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1702.
33. Manchanda R, Abdelraheim A, Johnson M, et al. Outcome of risk-reducing salpingo-oophorectomy in BRCA carriers and women of unknown mutation status. BJOG 2011; 118:814.
34. Alvarado-Cabrero I, Young RH, Vamvakas EC, Scully RE. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999; 72:367.
35. Callahan MJ, Crum CP, Medeiros F, et al. Primary fallopian tube malignancies in BRCA-positive women undergoing surgery for ovarian cancer risk reduction. J Clin Oncol 2007; 25:3985.
36. Malacarne DR, Boyd LR, Long Y, Blank SV. Best practices in risk reducing bilateral salpingo-oophorectomy: the influence of surgical specialty. World Journal of Surgical Oncology. 2017;15:218. doi:10.1186/s12957-017-1282-5.
37. Domchek S, Kaunitz AM. Use of systemic hormone therapy in BRCA mutation carriers. Menopause 2016;23:1026–1027.
38. Guidozzi F. Hormone therapy after prophylactic risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy in women who have BRCA gene mutation. Climacteric. 2016;1–4.
39. Siyam T, Ross S, Campbell S, Eurich DT, Yuksel N. The effect of hormone therapy on quality of life and breast cancer risk after risk-reducing salpingo-oophorectomy: a systematic review. BMC Women’s Health. 2017;17:22. doi:10.1186/s12905-017-0370-6.