Palliative Care in Gynecological Cancer

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
ผ.ศ. นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

บทนำ

ในปัจจุบันสาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของประชากรไทยคือโรคมะเร็งและโรคทางหลอดเลือด ซึ่งอุบัติการณ์ของมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อยคือ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งรังไข่ โดยมะเร็งปากมดลูกเป็นมะเร็งที่พบเป็นอันดับสามของมะเร็งในสตรีทั่วโลกรองจากมะเร็งเต้านมและมะเร็งลำไส้ใหญ่ [1]

International Agency for research on cancer(IARC) ,WHO รายงานสถิติผู้ป่วยมะเร็งทั่วโลก พ.ศ.2555 พบว่ามีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลุกรายใหม่ 527624 คนต่อปี (15.1 ราย ต่อประชากร 100000ราย) และอยู่ในประเทศกำลังพัฒนา และเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก 265672 คนต่อปี (ASR 6.8ราย ต่อประชากร 100000ราย) สำหรับประเทศไทยในแต่ละปีมีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่ประมาณ 8183 คน(17.8 ราย ต่อประชากร 100000ราย) และมีผู้เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกประมาณ 4513 คน (ASR 9.7 ราย ต่อประชากร 100000ราย) และอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่คือ 5.9 รายต่อประชากรสตรี100000 ราย ในช่วงปี พ.ศ.2555-ปัจจุบัน พบผู้ป่วยมะเร็งรังไข่รายใหม่ในประเทศไทย 2689 รายต่อปี ส่วนมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกพบบ่อยเป็นอันดับรองลงมา โดยมีอุบัติการณ์ 3.9 รายต่อประชากรสตรี100000 ราย [1][2]

ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชส่วนใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยมักจะพบในระยะลุกลาม ซึ่งยากแก่การรักษาให้หายขาด ดังนั้นการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมุ่งเน้นแบบประคับประคอง หรือ Palliative care เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย และคนในครอบครัว

หลักการของการดูแลแบบประคับประคอง

องค์การอนามัยโลกได้ให้คำจำกัดความของ Palliative care คือ “วิธีการดูแลที่เป็นการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยที่บ้านด้วยโรคที่คุกคามต่อชีวิต โดยให้การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานต่างๆที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและครอบครัว ด้วยการดูแลปัญหาสุขภาพที่เกิดขึ้นตั้งแต่ระยะแรก ๆรวมทั้งการประเมินปัญหาสุขภาพทั้งด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณอย่างละเอียดครบถ้วน” [3]

การดูแลแบบ Palliative care ไม่ได้เป็นการเร่งหรือช่วยในผู้ป่วยเสียชีวิตเร็วกว่าการดำเนินโรคเองตามธรรมชาติ และไม่ใช่การใช้เครื่องมือหรือความรู้ทางการแพทย์เพียงเพื่อยื้อความทรมานของผู้ป่วย โดยไม่เพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย การยื้อชีวิตของผู้ป่วยอาจทำได้กรณีเดียวเท่านั้นคือเป็นความต้องการของผู้ป่วยเอง การดูแลแบบประคับประคองนี้ควรเริ่มต้นขึ้นเมื่อไม่มีทางเลือกการรักษาใดๆอีกซึ่งเป็นการเปลี่ยนเป้าหมายของการดูแลจากที่หวังว่าต้องรักษาให้หายขาดจากโรคเป็นการดูแลทั้งผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อบรรเทาความทุกข์และเพิ่มคุณภาพชีวิต เริ่มตั้งแต่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นโรคที่รักษาไม่หายขาด ร่วมกับการรักษาคู่ขนานไปกับการรักษาแบบผ่าตัด ฉายแสง หรือการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลแบบ palliative care ตั้งแต่เริ่มต้นการวินิจฉัยโรค การดูแลแบบ palliative care ควรมีลักษณะเชิงรุก คือ สามารถปรับเปลี่ยนแผนการดูแลได้ตามการเปลี่ยนแปลงปัญหาสุขภาพของผู้ป่วยที่เปลี่ยนแปลงไปตลอดเวลาของการดำเนินโรค[4]

รูปภาพที่ 1 – แสดงการดูแลผู้ป่วยแบบต่อเนื่องตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยตลอดจนช่วงสุดท้ายของชีวิต [5]

การดูแลแบบ Palliative care มีองค์ประกอบดังนี้ [6]

1. Comprehension : มีความเข้าใจหลักการดูแลรักษาแบบ palliative care ที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น

2. Communication : การสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว โดยครอบคลุมประเด็นที่พบบ่อยดังนี้

• การแจ้งข่าวร้ายกับผู้ป่วย
• การพูดคุยกับญาติที่ไม่ต้องการให้บอกข่าวร้ายกับผู้ป่วย
• การตั้งเป้าหมายการรักษา
• การพูดคุยถึงระยะเวลาการมีชีวิตอยู่ของผู้ป่วย

3. Control symptom : การดูแลอาการที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย อาการในที่นี้หมายถึงความไม่สุขสบายทางร่างกายและอาการของผู้ป่วย แบ่งเป็น

• อาการที่พบบ่อย อาจใช้การซักประวัติ ร่วมกับ การตรวจร่างกายอย่างละเอียด หรือใช้แบบประเมินอาการ เช่น Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)
• อาการที่เกิดขึ้นในระยะสุดท้าย

ซึ่งอาการต่างๆที่สามารถพบได้บ่อยในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชนั้น เป็นเรื่องสำคัญที่แพทย์และทีมการรักษาจะช่วยดูแล เพื่อให้บรรเทาจากความทุกข์และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไป

4. Coordination : การประสานงานกันเป็นทีม คือ การที่ทีมแพทย์ช่วยประสานงานกับพยาบาลผู้ดูแลปลายทางเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นไปในรูปแบบที่ผู้ป่วยต้องการที่สุด

รูปภาพที่ 2 – แสดงแบบประเมินอาการ Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) [7]

การรักษาอาการที่พบบ่อยของโรคมะเร็งทางนรีเวช

1. อาการปวด (Pain)

2 ใน 3 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งในระยะลุกลามมีความทุกข์ทรมานจากอาการปวดจนต้องการยาระงับปวดในประเภท Opiods ซึ่งมักจะได้รับยาบรรเทาอาการปวดได้ไม่เพียงพอ องค์การอนามัยโลกจึงมีแนวทางการให้ยาระงับปวดที่เหมาะสม ตั้งแต่ปี พ.ศ.2551 (รูปภาพที่ 3) การประเมินความเจ็บปวดจำเป็นต้องประเมินผลกระทบของความเจ็บปวดทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ [8]

จากรูปภาพที่ 3 พบว่าขั้นแรกในการให้ยาระงับปวดจะเป็นกลุ่ม Non-opioids เช่น Paracetamol, Aspirin, หรือกลุ่มยา NSAIDs หากผู้ป่วยยังมีอาการปวดจะให้ยากลุ่ม Opioids ซึ่งได้แก่ ยาในกลุ่ม Codeine และ Tramadol เพื่อระงับปวดร่วมกับกลุ่ม Non-opioids ที่ได้กล่าวมาแล้ว หากอาการปวดยังไม่ทุเลาขั้นต่อไปจะเป็นการให้ยาระงับปวดกลุ่ม Opioids แบบรุนแรง ได้แก่ Morphine, Fentanyl ฯลฯ

รูปภาพที่ 3 – แสดงขั้นตอนการให้ยาระงับปวดแบบขั้นบันได (องค์การอนามัยโลก) [9]

• Morphine : การให้ Morphine ชนิดรับประทาน เป็นยาตัวแรกในการรักษาโดยให้ Morphine sustained release ทุก 4 ชั่วโมง ปรับขนาดยาจนกระทั่งผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บปวด โดยที่ไม่ก่อให้เกิดผลข้างเคียงที่รุนแรง ร่วมกับการให้ Morphine เสริมในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง โดยให้ขนาดยา ร้อยละ 15-20 ของขนาดยารวมแต่ละวัน
• National Institute of Health and Care Excellence (NICE) ออกแนวทางการใช้ยากลุ่ม Opioids ดังต่อไปนี้ [10]

1.) การให้ความรู้แก่ผู้ป่วยถึงผลเสียของการใช้ยา ได้แก่ การเสพติด การดื้อยา และผลข้างเคียงของยา

2.) การให้ยาแบบต่อเนื่อง และการให้ยาเสริมเมื่อมีอาการเจ็บปวดแทรกซ้อน ทั้งนี้การปรับยาต้องมีความสมดุลระหว่างการลดอาการเจ็บปวดและผลข้างเคียง

3.) เริ่มให้ยาในรูปแบบการรับประทานเท่านั้น ยกเว้นผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ จึงให้ในรูปแบบอื่น

4.) การรักษาและเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่เกิดจากการใช้ยา ได้แก่ ท้องผูก, คลื่นไส้อาเจียน, ง่วงซึม

Adjuvant medication and invasive procedures for pain [11]

ยาแก้ปวดเป็นยารักษาหลักสำหรับการลดอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็ง นอกจากนี้ยังมีการรักษาเสริมที่ช่วยให้การลดปวดมีประสิทธิภาพสูงสุด Adjuvant medications สามารถเริ่มต้นใช้ในการลดปวดได้ตั้งแต่แรก และใช้ร่วมกับยาแก้ปวดในการลดปวดในแต่ละขั้นได้

วัตถุประสงค์หลักของการใช้ Co-analgesics คือ ช่วยเพิ่ม therapeutic index ของ Opioids แต่ข้อจำกัดของการใช้ Adjuvant medications คือ ไม่สามารถ monitor ได้ผ่าน blood level และมีความหลากหลายของขนาดยาและวิธีใช้ค่อนข้างน้อย มีเพดานในการออกฤทธิ์ และมีผลข้างเคียงที่อาจรักษาไม่ได้

• Corticosteroids ประมาณ 40% ของผู้ป่วย palliative care ใช้ steroid ซึ่งรักษาอาการอื่นได้นอกจากการลดปวด ซึ่งมีรายงานว่าsteroid สามารถลดปวดได้ แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ ซึ่ง Steroid ลดปวดได้จากการลดการอักเสบและกดการทำงานของเส้นประสาท
  Low dose : dexamethasone 1-2 mg twice daily ใช้สำหรับ long term use
  High dose : dexamethasone 50-100 mg ใช้สำหรับ pain crisis
  ซึ่งการใช้steroid จะมีปัญหา เรื่อง Side effect มาก จึงควรใช้แบบระยะสั้นที่สุด
• Antidepressants ใช้สำหรับรักษาการเจ็บปวดของเส้นประสาท แต่สามารถใช้เป็นยาระงับปวดได้ด้วย โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการซึมเศร้าร่วมด้วย
• Anticonvulsants ได้แก่ Gabapentin และ Pregabalin โดย FDA รับรองแล้วว่าสามารถใช้รักษาการเจ็บปวดของเส้นประสาทที่สัมพันธ์กับมะเร็ง แต่ไม่ช่วยในเรื่อง การเจ็บปวดของเส้นประสาทที่เกิดจากยาเคมีบำบัด
• NMDA-receptor channel blockers การกระตุ้น NMDA receptor ทำให้เกิดความเจ็บปวดและการเจ็บปวดของเส้นประสาทรวมถึงลดการออกฤทธิ์ของ Opioids ยาในกลุ่มนี้ที่ FDA รับรองแล้ว ได้แก่ Ketamine ว่าสามรถใช้ได้ในกลุ่มผู้ป่วย Palliative care โดยให้ยาในขนาดต่ำๆ
• Invasive procedure for pain control ผู้ป่วยมะเร็งบางรายไม่สามารถระงับความเจ็บปวดโดยการให้ยา ถึงแม้จะให้ยาในขนาดสูงสุดแล้วก็ตาม ดังนั้นจึงมีข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการระงับปวด เช่น Nerve block, Injection และ implantable devices

ตารางที่ 1 – แสดงชนิด, ขนาดยา และวิธีการให้ยา ของกลุ่มยาระงับปวดแบบเสริม ชนิดต่างๆ [12]

2. ภาวะเลือดออกและภาวะซีด (Bleeding and Anemia) [13]

กว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามมักพบภาวะซีดร่วมด้วย โดยเฉพาะมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งปากมดลูก ภาวะซีดในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักสัมพันธ์กับอาการเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งแบ่งสาเหตุคร่าวๆ ได้ดังนี้

1. การลุกลามของมะเร็งเข้าไปในอวัยวะสำคัญ หรือการสร้างเส้นเลือดใหม่ของตัวมะเร็งเอง
2. ภาวะเกล็ดเลือดต่ำและการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจากมะเร็ง
3. เกิดขึ้นทั้ง 2 ภาวะร่วมกัน

ภาวะเลือดออกที่พบบ่อยที่สุด คือ เลือดออกภายในทางเดินอาหาร รองลงมาคือระบบทางเดินปัสสาวะและสืบพันธุ์ และระบบทางเดินหายใจ ตามลำดับ

หลักการรักษา ลำดับแรกคือการให้สารน้ำทดแทนอย่างเพียงพอ การให้เลือดและองค์ประกอบของเลือด กรณีที่มีเลือดออกทางช่องคลอดไม่มาก อาจให้การรักษาด้วยยา ได้แก่ Antifibrinolytic drugs เช่นTranexamic acid และ Etamyslate สามารถช่วยลดปริมาณเลือดสำหรับผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก หรือการให้ Progesterone เช่น Medroxyprogesterone นอกจากนี้อาจทำ Vaginal packing ร่วมกับการใช้ Vasoconstrictive หรือ Haemostatic agent เช่น Monsel’s solution, Acetone หรือ Formalin เพื่อเป็นการหยุดเลือดเฉพาะที่ ส่วนการรักษาโดยการฉายรังสีนั้นให้ผลดีในรายมีเลือดออกจากมะเร็งปากช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

วิธีการรักษาอื่นๆ เช่น การผ่าตัด Uterine artery ligation และการทำ Radiological arterial embolization ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกปริมาณมากและไม่สามารถหยุดเลือดได้

3. อาการทางทางระบบทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Symptom) [14]

1.) ภาวะเบื่ออาหาร เป็นภาวะที่พบบ่อยในผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งเกิดจาก Proinflammatory cytokines และ TNF ซึ่งทำให้เกิดการสลายตัวของกล้ามเนื้อนำไปสู่ Cachexia การรักษามุ่งเน้น การเพิ่มความอยากอาหาร โดยการลดภาวะซึมเศร้า ลดอาการปวด ลดอาการท้องผูกและคลื่นไส้อาเจียน บางครั้งอาจมีความจำเป็นต้องปรึกษานักโภชนาการ เพื่อให้ได้รับสารอาหารที่เหมาะสม ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานได้ หรือมีปัญหาการดูดซึมสารอาหาร และคาดว่าผู้ป่วยจะมีชีวิตอยู่ได้เป็นเดือนถึงปี จะพิจารณาให้สารอาหารแบบ Enteral และ Parenteral feeding

2.) อาการคลื่นไส้อาเจียน มักเกิดจากการได้รับยาเคมีบำบัด แต่จะต้องหาสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการได้ เช่น ภาวะลำไส้อุดตัน, ท้องผูก, ผลข้างเคียงจากการใช้ Opioids, ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ฯลฯ

การรักษาด้วยยา แบ่งเป็น

• Nonspecific รักษาด้วยกลุ่มยา Dopamine receptor antagonists, Benzodiazepines
• Persistent รักษาด้วยการปรับขนาดยาในกลุ่ม Dopamine receptor antagonists ไปเพื่อให้มีประสิทธิภาพสูงสุด อาจเพิ่มยาในกลุ่ม 5-HT3 receptor antagonists ร่วมด้วย และ/หรือ Anticholinergic agent และ/หรือ Antihistamines, Corticosteroids ร่วมด้วย

3.) อาการท้องผูก ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามจะมีอาการท้องผูก เกือบทั้งหมดจะได้รับยากลุ่ม Opioids ดังนั้นจึงควรให้ยาระบายควบคู่ไปด้วย นอกจากนี้ยาในกลุ่ม Antacid, Anticholinergic drugs, Antiemetics สามารถทำให้เกิดอาการท้องผูกได้เช่นกัน ควรสืบหาสาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการท้องผูกได้แก่ ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง, ภาวะโปแทสเซียมในเลือดต่ำ, ภาวะฮอร์โมนไทรอยด์ต่ำ และเบาหวาน

• การรักษาด้วยยา ได้แก่ Bisacodyl หากยังมีอุจจาระอัดแน่นถ่ายไม่ออกอยู่ พิจารณาให้เป็น Glycerine เหน็บก้นหรือการสวนทางทวารหนัก ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการท้องผูกอยู่ อาจพิจารณาให้เป็นยาระบายร่วมด้วย และ Prokinetic drugs (Metoclopamide) เร็วๆนี้มีการศึกษาเกี่ยวกับ Methylnaltrexone ซึ่งเป็น antagonist of u-opioid receptor ช่วยลดการเกิดท้องผูกจากการใช้ Opioids และยังคงฤทธิ์ของการระงับปวดได้อยู่

4. ภาวะท้องมานน้ำ (Recurrent Ascites) [15]

ภาวะท้องมานน้ำ พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะลุกลาม และมะเร็งผนังช่องท้อง (PPA) ภาวะดังกล่าวก่อให้เกิดอาการปวดท้อง ไม่สุขสบาย คลื่นไส้อาเจียนและเบื่ออาหาร หายใจลำบาก รวมถึงนอนไม่หลับ การเจาะท้องเพื่อระบายน้ำออกเป็นการรักษาในเบื้องต้นเพื่อบรรเทาอาการ แต่ในกรณีที่มีพังผืดภายในช่องท้องอาจทำหัตถการได้ยาก การเจาะท้องเพื่อระบายน้ำในช่องท้องหากทำบ่อยครั้ง มีความเสียงในการติดเชื้อและลำไส้ทะลุ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะท้องมานน้ำ และคาดว่าสามารถมีชีวิตอยู่หลายปี อาจทำเป็น Peritoneovenous shunting แต่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว, ภาวะDIC หรือการทำ Semi-permanent peritoneal drainage catheters อาจช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้

5. ภาวะลำไส้อุดตันจากมะเร็ง (Malignant bowel obstruction) [16]

เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบได้ถึงร้อยละ 5.5 ถึงร้อยละ 42 อาการที่พบได้คือ อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องบิด ปวดอืดแน่นท้อง ไม่ถ่ายอุจจาระไม่ผายลม ร่วมกับการตรวจร่างกายพบความผิดปกติของลำไส้ และตรวจเพิ่มเติมยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจเลือดดูค่า Electrolyte, Plain abdominal radiograph, CT Scan

การรักษาเบื้องต้นในภาวะนี้ได้แก่ การให้สารน้ำที่เหมาะสม การใส่สายระบายลมในทางเดินอาหารทางจมูก เพื่อให้บรรเทาอาการอืดแน่นท้องในเบื้องต้น ซึ่งวิธีการนี้ผู้ป่วยอาจไม่สุขสบายในการทำหัตถการและค่าสายทางจมูกไว้ หากผู้ป่วยไม่ยินยอมหรือระยะของโรครุนแรงใกล้เสียชีวิตอาจพิจารณาทางเลือกอื่นๆ

การรักษาด้วยยา (Medical Palliation) เป็นการลดความดันภายในลำไส้ (Intraluminal pressure) ได้แก่ Steroid, Antisecretory medications และ Antiemetics ร่วมกับการให้ยาระงับปวดที่เหมาะสม

1. Steroid ยาที่ใช้ได้แก่ Dexamethasone สามารถให้ได้ทั้งทาง intravenous หรือ subcutaneous ขนาดยาที่ให้คือ 6 ถึง 16 มิลลิกรัม ต่อวัน ทั้งนี้ควรแบ่งให้ช่วงเช้า และกลางวัน เพื่อลดอาการนอนไม่หลับช่วงกลางคืน ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้คือ แผลในทางเดินอาหาร กดภูมิคุ้มกัน
2. Antisecretory medications ได้แก่ กลุ่ม Proton pump inhibitor, Ranitidine, Anticholinergic agent เช่น Hyoscine (buscopan), Somatostain analogues เช่น Octreotide (ขนาดยา 300 ถึง 600 ไมโครกรัม ต่อวัน)
3. Antiemetics ได้แก่ กลุ่ม Prokinetic agents เช่น Metoclopamide ซึ่งสามารถใช้ได้ผลดีในกลุ่ม incomplete bowel obstruction และผู้ป่วยที่ไม่มีอาการปวดท้องบิด แต่ควรหลีกเลี่ยงในกลุ่มที่เป็น complete bowel obstruction ขนาดยาที่ใช้คือ 30 มิลลิกรัมต่อวัน

การรักษาโดยการทำหัตถการ (Interventional Palliation) ได้แก่ Interventional radiology, Endodoscopic procedure ใช้ในกรณีผู้ป่วยที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน หรือมีโรคร่วมอื่นๆที่รุนแรง

การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical Palliation) ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา และผู้ป่วยเป็นรายๆไป โดยคำนึงถึงความเสี่ยงและผลของการผ่าตัด

6. อาการเหนื่อย(Dyspnea)

พบบ่อยได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชระยะลุกลาม ที่มีการลุกลามไปปอด โดยผู้ป่วยจะมีอาการหายใจไม่สะดวก ซึ่งอาจจะไม่มีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำก็ได้ อาการหายใจเร็ว หรือนอนราบไม่ได้ บางครั้งอาการเหนื่อยอาจเกิดจากภาวะวิตกกังวล ซึ่ง European Society for Medical Oncology (ESMO) [17] ได้มีแนวทางการดูแลรักษาการรักษาตามสาเหตุ และการรักษาด้วยยา ดังนี้

ตารางที่ 2 – แสดงสาเหตุและวิธีการรักษาตามสาเหตุของอาการเหนื่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม [17]

Opioids ปัจจุบันมีหลักฐานอย่างเพียงพอในการให้ Opioids เพื่อรักษาอาการเหนื่อยในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม ซึ่งการออกฤทธิ์ค่อนข้างซับซ้อน คือออกฤทธิ์ผ่าน Opioid receptor ของระบบ Cardio-respiratory system โดยให้ทางการกินและฉีดทางหลอดเลือดเท่านั้น

Benzodiazepines ได้แก่ Lorazepam และ Midazolam สามารถใช้เมื่อการรักษาด้วย Opiods แล้วได้ผลการรักษาไม่ดี อาจใช้ร่วมกับ Opioids ได้ ซึ่งให้ผลดีโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยจากสาเหตุวิตกกังวล

การดูแลรักษาในระยะสุดท้ายของชีวิต (Dying and End of Life Care)

ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยมะเร็งมักจะมีวันสุดท้ายของชีวิตจบลงในโรงพยาบาล หรือ หอผู้ป่วยวิกฤติ (ICU) ซึ่งมักจะมีคุณภาพชีวิตที่แย่ ผู้ป่วยมะเร็งส่วนมากจะขอกลับไปเสียชีวิตที่บ้าน สำหรับการรักษาผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิตนั้น มุ่งไปที่การทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมานจากอาการที่เกิดขึ้นมากที่สุด โดยอาจจะให้ยาแก้ปวดกลุ่ม Opioids, ยาคลายเครียด (Anxiolytics), ยาต้านอาเจียน ต่อไปทางหลอดเลือดได้

อาการที่เกิดขึ้นบ่อยในระยะสุดท้ายของชีวิต ได้แก่ อาการปวด, กระสับกระส่ายและสับสน, สารคัดหลั่งในทางเดินหายใจปริมาณมากและอาการเหนื่อย (death rattle) [18] ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะนี้ได้แก่ Antisecretory drugs เช่น Atropine (ขนาด 0.4 มิลลิกรัม ฉีดที่Subcutaneous ทุก 15 นาที เมื่อมีอาการ), Hyoscine หรือ Glycopyrronium bromide (ขนาด 0.1 ถึง 0.2 มิลลิกรัม ทุก 4 ชั่วโมง) [19]

สรุป

อาการเจ็บป่วยจากมะเร็งทางนรีเวชระยะลุกลาม ส่งผลกระทบทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ ต่อผู้ป่วยและครอบครัวดังนั้นการรักษาแบบประคับประคองจึงมีจุดมุ่งเน้นเพื่อการดูแลรักษาผู้ป่วยแบบองค์รวมเพื่อลดความทุกข์ทรมานจากโรค และเพิ่มคุณภาพชีวิตตั้งแต่เริ่มเกิดโรคจนกระทั่งเสียชีวิต ทั้งนี้ขึ้นกับความสมัครใจของผู้ป่วยและครอบครัวร่วมด้วย โดยอาศัยการรักษาเป็นทีมของสหวิชาชีพและผู้เชี่ยวชาญ

เอกสารอ้างอิง

1. Attasara P, Srivatanakul P, Sriplung H.Cancer Incidence in Thailand. In: Khuhaprema T, Srivatanakul P, Attasara P, Sriplung H, Wiangnon S,Sumitsawan Y, editors.Cancer in Thailand Volume V,2001-2003.Bangkok 2010
2. GLOBOCAN 2012, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer : International Agency for Research on Cancer ; 2012.Available at:http://globacan.iarc.fr
3. WHO definition of Palliative Care. [September 22,2010];Available from: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
4.  WHO Cancer Control. Palliative care National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. 2nd ed. Geneva: World Health Organisation, 2002.
5. Myatra SN, Salins N, Iyer S, Macaden SC, Divatia JV, Muckaden M, Kulkarni P, Simha S, Mani RK. End-of-life care policy: An integrated care plan for the dying. Indian J Crit Care Med 2014;18:615-35.
6. Nakviroj K, Jaturapatrapron D. Principle of Palliative Care. Gynecologic oncology RTCOG. 2012; 446-59
7. Bergh I, Aass N, Haugen DF, Kaasa S, Hjermstad MJ. Symptom assessment in palliative medicine. Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2012; 132
8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network: SIGN Publication No 106. Control of pain in adults with cancer. Nov 2008. Edinburgh: SIGN. Available at: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html.
9. World Health Organization: Cancer Pain Relief. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Office of Publications; 1986.
10. National Institute for Health and Care Excellence. Opioids in palliative care (CG140): safe and effective prescribing of strong opioids for pain in palliative care of adults. 2012. Available from: http://www.nice.org.uk/cg140.
11. L.M. Landrum et al. Comprehensive care in gynecologic oncology: The importance of Palliative care. Gynecologic Oncology 137 (2015) 193–202
12. Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvant Analgesics in Cancer Pain Management. The Oncologist 2:571–591, 2004.NCCN guidelines in Adult cancer Pain management. Version 2.2014.
13. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 2004;9(5):561–70.
14. NCCN Practice Guidelines in Oncology: Palliative Care Version 2.2014; 2014. (Ref Type: Online Source).
15. Macdonald M, Palmer J. Palliative Care in Gynaecological oncology. Obstet Gynae Repro Med 24.2014:12;365-70
16. H.J.M. Ferguson et al. Management of intestinal obstruction in advanced malignancy. Annals of Medicine and Surgery 4 (2015): 264-70
17. Kloke M, Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients:ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 26 (Supplement 5): v169–v173, 2015
18. Heyse-Moore LH, Ross V, Mullee MA. How much of a problem is dyspnoea in advanced cancer? Palliat Med 1991; 5: 20–26.
19. Bennett M, Lucas V, Brennan M, Hughes A, O’Donnell V, Wee B. Using antimuscarinic drugs in the management of death rattle: evidence-based guidelines for palliative care. Palliat Med Sep 2002;16(5):369–74.