แนวทางการดูแลรักษาและติดตามผู้ป่วยเนื้องอกรังไข่ชนิด Low Malignant Potential (LMP)

นพ.เจษฎา ใจพรหม
ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

บทนำ

เนื้องอกรังไข่ชนิด low malignant potential (LMP) หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งคือ borderline ovarian tumors เป็นเนื้องอกของ epithelial cell ที่มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนผิดปกติ วินิจฉัยโดยอาศัยลักษณะทาง histology โดยจะพบลักษณะของ atypical proliferation แต่ไม่มี stromal invasion ของatypical epithelial cell เหล่านั้นผ่าน basement membrane จึงถูกเรียกเป็น borderline tumor (1) เกณฑ์การวินิจฉัยถือเอาตาม WHO classification of tumors of the breast and female genital organ ปี 2003

พบอุบัติการณ์ของโรคประมาณ 10-20% ของเนื้องอกเยื่อบุรังไข่ (2-3) ในสหรัฐอเมริกามีการวินิจฉัยเนื้องอกชนิดนี้ประมาณ 4000 รายต่อปี โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยอยู่ระหว่าง 40-60 ปี จากสถิติของหน่วยมะเร็งนรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปี 2555 พบอุบัติการณ์ของโรค 25% (4)

จากรายงานการศึกษาที่มีในปัจจุบันพบว่า

  • การมี mutation ของ BRCA gene ที่เพิ่มความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งรังไข่แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด ovarian tumor of LMP (5-7)
  • การตั้งครรภ์และคลอดบุตรหลายคนร่วมกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด borderline ovarian tumor ได้ (8)
  • การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดไม่ช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าวลงได้ (8)
  • ยาที่ใช้ในสตรีมีบุตรยากยังไม่สามารารถสรุปได้ว่ามีผลเพิ่มความเสี่ยงหรือไม่ (9-11)

Histologic types ของ LMP ovarian tumor

  1. Serous borderline ovarian tumor (serous LMP)
    เป็น most common type ของสตรีแถบประเทศตะวันตก ส่วนประเทศไทยและประเทศในทวีปเอเชียพบ mucinous type ได้มากกว่า โดย 75% ของผู้ป่วยอยู่ในระยะที่ 1 สามารถเกิดกับรังไข่ทั้งสองข้างได้ประมาณ 25-50 % (2,12)
  2. Mucinous borderline ovarian tumor (mucinous LMP)
    เป็นอีก common type ที่พบรองลงมาจาก serous type เกือบ 90 % ของเนื้องอกชนิดนี้อยู่ในระยะที่ 1 โดยพบเป็นทั้งสองข้างของรังไข่เพียง 10 % ยกเว้นกลุ่มที่เป็น endocervical subtype อาจพบเป็นทั้งสองข้างได้มากถึง 40 % (13)
  3. Others : Endometrioid, clear-cell, transional cell (Brenner) borderline ovarian tumor
    พบได้น้อยมาก โดยมากเป็นข้างเดียวและอยู่ในระยะที่ 1

อาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ จึงมาพบแพทย์ด้วยเรื่องตรวจภายในเจอก้อนในอุ้งเชิงกรานหรือตรวจพบก้อนโดยบังเอิญจากการทำ ultrasound หรือ CT อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยก็อาจมาพบแพทย์ด้วยอาการต่างๆที่เกิดจากมีก้อนในอุ้งเชิงกรานได้ เช่น ปวดท้องน้อย อืดแน่นท้อง หรือแม้กระทั่ง อาการจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนเนื้องอกรังไข่ เช่น ปวดท้องน้อยฉับพลัน มีไข้ เป็นต้น

การตรวจวินิจฉัยด้วยรังสีและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Ultrasound

การตรวจด้วย ultrasound ไม่มีลักษณะที่จำเพาะต่อ LMP ovarian tumors สามารถตรวจพบลักษณะของก้อนจาก ultrasound ได้ค่อนข้างหลากหลาย ตั้งแต่ unilocular cyst ที่ดูเหมือน benign tumor จนถึง solid-cystic mass หรือ พบลักษณะของ papillary projection ที่มักจะเป็นลักษณะของ malignant tumor (14-17)

Tumor markers

การส่งตรวจ tumor marker (CA 125) ส่วนใหญ่จะปกติ มีบ้างที่ marker ขึ้นสูง แต่มักไม่สูงมาก จากรายงานการศึกษาแบบ retrospective ในปี 1998 พบว่าผู้ป่วย borderline ovarian tumor 49 % มีระดับ CA 125 ปกติ และ มีไม่ถึง 25 % ที่ระดับ CA 125 มากกว่า 100 U/ml (18)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยที่จำเพาะต้องอาศัยการตรวจด้วย histopathology ซึ่งการส่งตรวจ frozen section ในขณะผ่าตัด เป็นที่นิยมมากที่สุด เพราะนอกจากจะทราบผลการวินิจฉัยแล้วยังมีประโยชน์ในการตัดสินใจเลือกทำการผ่าตัดในผู้ป่วยรายนั้นอีกด้วย อ้างอิงถึงการศึกษาแบบ meta-analysis ในปี 2005 พบว่า ความถูกต้องแม่นยำในการอ่านผลชิ้นเนื้อจาก frozen section ของเนื้องอกรังไข่ มี sensitivity 65-100 % และ specificity >99 % (19) โดยปัจจัยที่ทำให้ sensitivity ของการตรวจด้วย frozen section ลดลงได้แก่ ก้อนเนื้อที่มีขนาดใหญ่, เป็นเนื้องอกชนิด mucinous ซึ่งมี histologic variation ค่อนข้างมาก, เป็น borderline tumor ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีปัจจัยดังกล่าวนี้ หากส่งตรวจ frozen section ต้องทำการตัด section จำนวนมากขึ้น เพื่อลดการวินิจฉัยผิดพลาดในกรณีที่เป็น focal invasive disease

การกำหนดระยะ (staging)

ใช้เกณฑ์เดียวกับ ovarian cancer คือ FIGO staging system 2009

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Stage Description
I Growth limited to the ovaries.
Ia Growth limited to one ovary; no ascites present containing malignant cells. No tumor on the external surface; capsule intact.
Ib Growth limited to both ovaries; no ascites present containing malignant cells. No tumor on the external surfaces; capsules intact.
Ic Tumor either stage Ia or Ib, but with tumor on surface of one or both ovaries, or with capsule ruptured, or with ascites present containing malignant cells, or with positive peritoneal washings.
II Growth involving one or both ovaries with pelvic extension.
IIa Extension and/or metastases to the uterus and/or tubes.
IIb Extension to other pelvic tissues.
IIc Tumor either stage IIa or IIb, but with tumor on surface of one or both ovaries, or with capsule(s) ruptured, or with ascites present containing malignant cells, or with positive peritoneal washings.
III Tumor involving one or both ovaries with histologically confirmed peritoneal implants outside the pelvis and/or positive regional lymph nodes. Superficial liver metastases equals stage III. Tumor is limited to the true pelvis, but with histologically proven malignant extension to small bowel or omentum.
IIIa Tumor grossly limited to the true pelvis, with negative nodes, but with histologically confirmed microscopic seeding of abdominal peritoneal surfaces, or histologic proven extension to small bowel or mesentery.
IIIb Tumor of one or both ovaries with histologically confirmed implants, peritoneal metastasis of abdominal peritoneal surfaces, none exceeding 2 cm in diameter; nodes are negative.
IIIc Peritoneal metastasis beyond the pelvis >2 cm in diameter and/or positive regional lymph nodes.
IV Growth involving one or both ovaries with distant metastases. If pleural effusion is present, there must be positive cytology to allot a case to stage IV. Parenchymal liver metastasis equals stage IV.

การรักษา

การรักษาหลักคือการผ่าตัด ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดมีบทบาทน้อยมากในผู้ป่วย LMP ovarian tumor

Fertility-preserving surgery

เป็นที่ทราบกันดีว่า LMP ovarian tumor มีพยากรณ์โรคที่ดีมาก การกลายเป็นมะเร็งต่ำ ในผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตรหรือได้รับการวินิจฉัยขณะตั้งครรภ์สามารถเลือกทำ conservative surgery ได้ นั่นคือ unilateral salpingo-oophorectomy บางรายทำเพียง cystectomy แต่ไม่แนะนำเนื่องมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้ค่อนข้างมาก กรณีที่เป็น mucinous LMP ควรตัดไส้ติ่งออกด้วยโดยเฉพาะอย่างยิ่งรายที่เป็นทั้งสองข้างหรือพบลักษณะของ Pseudomyxoma peritonei เพราะมีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งจากไส้ติ่งแพร่กระจายมาที่รังไข่ได้ค่อนข้างสูง หลังจากที่ผู้ป่วยมีบุตรเพียงพอแล้วสามารถแนะนำให้กลับมาผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ที่เหลือออกภายหลังได้

ในยุคสมัยปัจจุบันที่การผ่าตัดผ่านกล้องเข้ามามีบทบาทมากขึ้นเพราะมีข้อดีหลายประการเหนือกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง เช่น พักฟื้นในโรงพยาบาลน้อยกว่า เสียเลือดน้อยกว่า เป็นต้น จากข้อมูลที่รวบรวมได้พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องเพิ่มโอกาสของก้อนเนื้องอกแตกขณะอยู่ในช่องท้องและไม่สามารถผ่าตัดแบบ complete ได้เท่ากับการเปิดหน้าท้อง แต่ในประเด็นของโอกาสการกลับเป็นซ้ำไม่แตกต่างกัน(20-22)

การผ่าตัดในกลุ่มนี้โอกาสกลับเป็นซ้ำ 7-30% (23) ข้อมูลการศึกษาในปี 2006 พบว่าผู้ป่วย 1,066 ราย มีการกลับเป็นซ้ำ 142 ราย (13%) โดย 134 รายเป็น borderline tumor อีก 8 ราย เป็นมะเร็งรังไข่ (24) ซึ่งการทำ unilateral salpingo-oophorectomy และ cystectomy มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ 7% และ 23% ตามลำดับ (24) ปัจจัยอื่นที่เพิ่มความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำคือ positive surgical margin และ higher stage (23,25-26)

Hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีบุตรเพียงพอแล้วหรือเป็น advanced disease แนะนำให้ตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้างออกทั้งหมด จากการศึกษาที่ผ่านมาประโยชน์ของการผ่าตัดออกทั้งหมดพบชัดเจนในผู้ป่วยระยะที่ 1-3 ซึ่งเป็นส่วนใหญ่ของผู้ป่วย โดยพบการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่า conservative surgery 9-30% (27) อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาที่พบว่าไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของการกลับเป็นซ้ำ, disease free interval และ survival rate ในการผ่าตัดทั้งสองแบบ (28)

Chemotherapy

การให้ยาเคมีบำบัดเป็นหนึ่งในการรักษาหลักของมะเร็งรังไข่ สำหรับผู้ป่วยกลุ่ม borderline tumor ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด (29) ข้อมูลการศึกษาเท่าที่มียังไม่เคยมีการศึกษาแบบ RCT ส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบ retrospective study ในผู้ป่วย stage III และ IV (30-31) โดยยังไม่สามารถสรุปได้ชัดเจนถึงประโยชน์ของการให้เคมีบำบัด (32) ผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ในผู้ป่วยที่พบลักษณะ invasive implant (33)

การตรวจติดตาม

ประเด็นที่สำคัญในการดูแลและติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ การกลับเป็นซ้ำของโรค แม้ว่าโอกาสที่เนื้องอกจะกลายเป็นมะเร็งยังมีอยู่ก็ตามแต่ถือว่าน้อยมาก การตรวจติดตามจึงถือว่ามีความสำคัญมาก โดยกลุ่มที่มีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำได้แก่ สตรีที่ได้รับการรักษาด้วยการตัดรังไข่และท่อนำไข่ออกเพียงข้างเดียว หรือการตัดเอาเฉพาะก้อนเนื้องอกออกไป อีกประการที่มีความสำคัญคือการตรวจพบลักษณะของ microinvasive peritoneal implant ปัจจัยอื่นๆได้แก่ อายุที่มากขึ้น ระดับ CA 125 ก่อนผ่าตัดสูงกว่าปกติ และ พบลักษณะ micropapillary growth จากผลตรวจทางพยาธิวิทยา

จากคำแนะนำของ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ปี 2012 แนะนำให้ทำดังนี้ (34-35)

  1. นัดมาติดตามอาการและตรวจร่างกายโดยละเอียดรวมถึงการตรวจภายในทุก 3-6 เดือน เป็นเวลา 5 ปี หลังจากนั้น ตรวจปีละครั้ง
  2. ตรวจด้วยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเป็นระยะ กรณีไม่ได้ตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งหมด
  3. ตรวจระดับ tumor marker ทุกครั้งที่มาตามนัดหากมีค่าผิดปกติตั้งแต่ก่อนการรักษา
  4. ตรวจเลือดตามความจำเป็นและข้อบ่งชี้ (CBC , chemistry profile)

การตั้งครรภ์หลังจากรับการรักษาไม่มีข้อมูลที่บอกว่าทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง (36-43) รวมทั้งการรับประทานยากระตุ้นการตกไข่ในสตรีที่มีบุตรยากสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย (44-45)

การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ไม่มีข้อมูลที่ชี้ว่ามีผลต่อการกลับเป็นซ้ำของโรคหรืออัตรารอดชีวิตลดลงแต่อย่างใด

พยากรณ์โรค

Survival

อัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นกับระยะของโรคและลักษณะทางพยาธิวิทยาของเนื้องอกรังไข่ซึ่งโดยรวมแล้วถือว่าอัตรารอดชีวิตค่อนข้างสูง โดยมีรายละเอียดดังนี้ (46)

  • Stage I อัตราการรอดชีวิตที่ 5, 10 ปี เท่ากับ 99%, 97% ตามลำดับ
  • Stage II อัตราการรอดชีวิตที่ 5, 10 ปี เท่ากับ 98%, 90% ตามลำดับ
  • Stage III อัตราการรอดชีวิตที่ 5, 10 ปี เท่ากับ 96%, 88% ตามลำดับ
  • Stage IV อัตราการรอดชีวิตที่ 5, 10 ปี เท่ากับ 77%, 69% ตามลำดับ

Progression

ปัจจัยเสี่ยงของการกลายเป็นมะเร็งยังไม่มีข้อมูลชัดเจนพอ จากข้อมูลที่มีอยู่มีโอกาสกลายเป็นมะเร็งประมาณ 2 % (12)

Management of recuurence

กรณีเมื่อเกิดการกลับเป็นซ้ำการรักษาคือผ่าตัดเอาเนื้องอกออกให้มากที่สุดที่จะเป็นไปได้ (surgical cytoreduction) เนื่องจากสามารถเพิ่มอัตรารอดชีวิตได้เมื่อเทียบกับการให้เคมีบำบัดเพียงอย่างเดียว (47-51)

REFERENCES

  1. Seidman JD, Russell P, Kurman RJ. Surface epithelial tumors of the ovary. In: Blaustein’s pathology of the female genital tract, 5th, Kurman RJ (Ed), Springer Verlag, New York 2002. p.791.
  2. Pecorelli S, Odicino F, Maisonneuve P, et al. FIGO annual report of the results of treatment in gynaecological cancer. Carcinoma of the ovary. J Epidemiol Biostat 1998; 3:75.
  3. Skírnisdóttir I, Garmo H, Wilander E, Holmberg L. Borderline ovarian tumors in Sweden 1960-2005: trends in incidence and age at diagnosis compared to ovarian cancer. Int J Cancer 2008; 123:1897.
  4. Annual report on gynecologic oncology 2012, CMU, page 21.
  5. Gotlieb WH, Friedman E, Bar-Sade RB, et al. Rates of Jewish ancestral mutations in BRCA1 and BRCA2 in borderline ovarian tumors. J Natl Cancer Inst 1998; 90:995.
  6. Gotlieb WH, Chetrit A, Menczer J, et al. Demographic and genetic characteristics of patients with borderline ovarian tumors as compared to early stage invasive ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:780.
  7. Lu KH, Cramer DW, Muto MG, et al. A population-based study of BRCA1 and BRCA2 mutations in Jewish women with epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol 1999; 93:34.
  8. Riman T, Dickman PW, Nilsson S, et al. Risk factors for epithelial borderline ovarian tumors: results of a Swedish case-control study. Gynecol Oncol 2001; 83:575.
  9. Ness RB, Cramer DW, Goodman MT, et al. Infertility, fertility drugs, and ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. Am J Epidemiol 2002; 155:217.
  10. Shushan A, Paltiel O, Iscovich J, et al. Human menopausal gonadotropin and the risk of epithelial ovarian cancer. Fertil Steril 1996; 65:13.
  11. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, et al. Treatment for fertility and risk of ovarian tumors of borderline malignancy. Gynecol Oncol 1998; 68:226.
  12. Zanetta G, Rota S, Chiari S, et al. Behavior of borderline tumors with particular interest to persistence, recurrence, and progression to invasive carcinoma: a prospective study. J Clin Oncol 2001; 19:2658.
  13. Seidman JD, Ronnett BM, Kurman RJ. Pathology of borderline (low malignant potential) ovarian tumours. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16:499.
  14. Exacoustos C, Romanini ME, Rinaldo D, et al. Preoperative sonographic features of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:50.
  15. Valentin L. Use of morphology to characterize and manage common adnexal masses. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18:71.
  16. Valentin L, Ameye L, Testa A, et al. Ultrasound characteristics of different types of adnexal malignancies. Gynecol Oncol 2006; 102:41.
  17. Yazbek J, Raju KS, Ben-Nagi J, et al. Accuracy of ultrasound subjective ‘pattern recognition’ for the diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:489.
  18. Ochiai K, Shinozaki H, Takada A, et al. A retrospective study of 1069 epithelial borderline malignancies of the ovary treated in Japan. Proceedings of the Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology 1998; 17:A1429.
  19. Geomini P, Bremer G, Kruitwagen R, Mol BW. Diagnostic accuracy of frozen section diagnosis of the adnexal mass: a metaanalysis. Gynecol Oncol 2005; 96:1.
  20. Desfeux P, Camatte S, Chatellier G, et al. Impact of surgical approach on the management of macroscopic early ovarian borderline tumors. Gynecol Oncol 2005; 98:390.
  21. Fauvet R, Boccara J, Dufournet C, et al. Laparoscopic management of borderline ovarian tumors: results of a French multicenter study. Ann Oncol 2005; 16:403.
  22. Maneo A, Vignali M, Chiari S, et al. Are borderline tumors of the ovary safely treated by laparoscopy? Gynecol Oncol 2004; 94:387.
  23. Boran N, Cil AP, Tulunay G, et al. Fertility and recurrence results of conservative surgery for borderline ovarian tumors. Gynecol Oncol 2005; 97:845.
  24. Suh-Burgmann E. Long-term outcomes following conservative surgery for borderline tumor of the ovary: a large population-based study. Gynecol Oncol 2006; 103:841.
  25. Lim-Tan SK, Cajigas HE, Scully RE. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors: a follow-up study of 35 cases. Obstet Gynecol 1988; 72:775.
  26. Yokoyama Y, Moriya T, Takano T, et al. Clinical outcome and risk factors for recurrence in borderline ovarian tumours. Br J Cancer 2006; 94:1586.
  27. Morice P, Camatte S, El Hassan J, et al. Clinical outcomes and fertility after conservative treatment of ovarian borderline tumors. Fertil Steril 2001; 75:92.
  28. Ayhan A, Celik H, Taskiran C, et al. Oncologic and reproductive outcome after fertility-saving surgery in ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24:223.
  29. Tropé C, Kaern J, Vergote IB, et al. Are borderline tumors of the ovary overtreated both surgically and systemically? A review of four prospective randomized trials including 253 patients with borderline tumors. Gynecol Oncol 1993; 51:236.
  30. Fort MG, Pierce VK, Saigo PE, et al. Evidence for the efficacy of adjuvant therapy in epithelial ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 1989; 32:269.
  31. Barakat RR, Benjamin I, Lewis JL Jr, et al. Platinum-based chemotherapy for advanced-stage serous ovarian carcinoma of low malignant potential. Gynecol Oncol 1995; 59:390.
  32. Shih KK, Zhou QC, Aghajanian C, et al. Patterns of recurrence and role of adjuvant chemotherapy in stage II-IV serous ovarian borderline tumors. Gynecol Oncol 2010; 119:270.
  33. NIH consensus conference. Ovarian cancer. Screening, treatment, and follow-up. NIH Consensus Development Panel on Ovarian Cancer. JAMA 1995; 273:491.
  34. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Available at: www.nccn.org (Accessed on May 15, 2013).
  35. Salani R, Backes FJ, Fung MF, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol 2011; 204:466.
  36. Fauvet R, Poncelet C, Boccara J, et al. Fertility after conservative treatment for borderline ovarian tumors: a French multicenter study. Fertil Steril 2005; 83:284.
  37. Chan JK, Lin YG, Loizzi V, et al. Borderline ovarian tumors in reproductive-age women. Fertility-sparing surgery and outcome. J Reprod Med 2003; 48:756.
  38. Beiner ME, Gotlieb WH, Davidson B, et al. Infertility treatment after conservative management of borderline ovarian tumors. Cancer 2001; 92:320.
  39. Seracchioli R, Venturoli S, Colombo FM, et al. Fertility and tumor recurrence rate after conservative laparoscopic management of young women with early-stage borderline ovarian tumors. Fertil Steril 2001; 76:999.
  40. Camatte S, Morice P, Pautier P, et al. Fertility results after conservative treatment of advanced stage serous borderline tumour of the ovary. BJOG 2002; 109:376.
  41. Donnez J, Munschke A, Berliere M, et al. Safety of conservative management and fertility outcome in women with borderline tumors of the ovary. Fertil Steril 2003; 79:1216.
  42. Tinelli FG, Tinelli R, La Grotta F, et al. Pregnancy outcome and recurrence after conservative laparoscopic surgery for borderline ovarian tumors. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:81.
  43. Marcickiewicz J, Brännström M. Fertility preserving surgical treatment of borderline ovarian tumour: long-term consequence for fertility and recurrence. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85:1496.
  44. Fasouliotis SJ, Davis O, Schattman G, et al. Safety and efficacy of infertility treatment after conservative management of borderline ovarian tumors: a preliminary report. Fertil Steril 2004; 82:568.
  45. Fortin A, Morice P, Thoury A, et al. Impact of infertility drugs after treatment of borderline ovarian tumors: results of a retrospective multicenter study. Fertil Steril 2007; 87:591.
  46. Trimble CL, Kosary C, Trimble EL. Long-term survival and patterns of care in women with ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 2002; 86:34.
  47. Crispens MA, Bodurka D, Deavers M, et al. Response and survival in patients with progressive or recurrent serous ovarian tumors of low malignant potential. Obstet Gynecol 2002; 99:3.
  48. Leake JF, Currie JL, Rosenshein NB, Woodruff JD. Long-term follow-up of serous ovarian tumors of low malignant potential. Gynecol Oncol 1992; 47:150.
  49. Bostwick DG, Tazelaar HD, Ballon SC, et al. Ovarian epithelial tumors of borderline malignancy. A clinical and pathologic study of 109 cases. Cancer 1986; 58:2052.
  50. Bristow RE, Gossett DR, Shook DR, et al. Recurrent micropapillary serous ovarian carcinoma. Cancer 2002; 95:791.
  51. Zang RY, Yang WT, Shi DR, et al. Recurrent ovarian carcinoma of low malignant potential: the role of secondary surgical cytoreduction and the prognosis in Chinese patients. J Surg Oncol 2005; 91:67.
Views: 4,144