การติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (HIV infection in pregnant women)
พ.ญ. ภัทรามาศ เลิศชีวกานต์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อาจารย์เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
บทนำ
การติดเชื้อเอชไอวีเป็นสาเหตุของการเกิดโรคภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือโรคเอดส์
ซึ่งเป็นโรคที่ยังไม่มีทางรักษาให้หายขาดได้ในปัจจุบัน ในประเทศไทยได้มีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี
มาแล้วมากกว่า 20 ปี โดยในปี พ.ศ. 2527 พบผู้ติดเชื้อรายแรกเป็นชายรักร่วมเพศ ต่อมามีการแพร่กระจายเข้าสู่สถาบันครอบครัวและมีการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีวัยเจริญพันธ์ อุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 0 ในปีพ.ศ. 2532 จนสูงสุดถึงร้อยละ 2.29 1 ในปี พ.ศ.2538 หลังจากนั้นจึงลดลงมาตามลำดับ โดยในปี พ.ศ. 2550 ความชุกของการติดเชื้อในสตรตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์เท่ากับร้อยละ 0.76 2
การดูแลหญิงตั้งครรภ์หรือการวางแผนจะตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับทางเลือกในการมีบุตรอัตราความเสี่ยงของการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ทารกภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์และยาต้านไวรัสที่อาจได้รับขณะตั้งครรภ์เป้าหมายของการดูแลรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อรักษาให้มารดามีสุขภาพที่ดีได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมทำให้ภูมิต้านทานสามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกโดยไม่กระทบต่อการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในอนาคต พร้อมทั้งได้รับการส่งต่อเพื่อการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหลังการคลอดบุตร
ผลของการตั้งครรภ์ต่อการดำเนินโรคของการติดเชื้อเอชไอวี
ในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี พบว่าร้อยละของเม็ดเลือดขาว CD4 และจำนวนเชื้อไวรัส (viral load) มีระดับลดลงในช่วงตั้งครรภ์และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด และไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ 3
ผลของการติดเชื้อเอชไอวีต่อการตั้งครรภ์
การติดเชื้อเอชไอวีในมารดาไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารกแม้ว่าทารกนั้นเกิดจากการติดเชื้อ เอชไอวีตั้งแต่อยู่ในครรภ์ แต่ยังมีความขัดแย้งของข้อมูลในเรื่องการเพิ่มขึ้นของอัตราการคลอดก่อนกำหนด
ทารกน้ำหนักตัวน้อย การเจริญเติบโตช้าในครรภ์และทารกตายคลอด เมื่อเปรียบเทียบกับในสตรีทั่วไป3
การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี
การให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ ต้องคำนึงถึงปะโยชน์ทั้งสองด้านประโยชน์ต่อสุขภาพของตัวของหญิงตั้งครรภ์เองและประโยชน์ในการลดความเสี่ยงการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
องค์การอนามัยโลกได้ให้แนวทางในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ดังนี้ 4
- 1.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีข้อบ่งชี้ในการใช้ยาต้านไวรัส ได้แก่ มีการติดเชื้อฉวยโอกาสหรือมีภาวะที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อ เอชไอวี หรือมีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ต่ำกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร ควรได้รับยาต้านไวรัสหลายตัวร่วมกันหรือ HAART ( highly active antiretroviral therapy ) เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้
- 2.กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ยังไม่มีข้อบ่งชี้ดังกล่าว แนะนำให้เริ่มยาต้านไวรัสเมื่ออายุครรภ์ตั้งแต่ 14 สัปดาห์ขึ้นไปและให้หยุดยาได้หลังคลอด ข้อมูลจากการศึกษาพบว่าการให้ยา HAART สามารถลดการติดเชื้อเอชไอวี ในทารกได้ดีกว่าการใช้ยาต้านไวรัสเพียงสองตัวหรือตัวเดียว 5
ก่อนการให้ยาควรมีการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีดังต่อไปนี้
การซักประวัติ
- ประวัติการได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อการรักษาหรือเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก
- สถานะการติดเชื้อของทารกในครรภ์ก่อน
- ระยะเวลาที่รู้ว่าติดเชื้อ
- การดื้อยา การแพ้ยา การหยุดยา
- การแสดงของโรคเอดส์
- การติดเชื้อฉวยโอกาส
- ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 ของผู้ป่วย
การตรวจร่างกาย
- ส่งตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่ติดเชื้อ Cytomegalovirus หรือToxoplasmosis
- ตรวจภายในเพื่อตรวจการติดเชื้อราในช่องคลอดและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
- การตรวจเลือดเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไวรัสหรือเพื่อเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ยา ได้แก่ – การตรวจระดับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด (CBC with Platelet)
– การส่งตรวจการทำงานของไต (BUN/Cr)
– การส่งตรวจการทำงานของตับ (Liver Function Test) - การตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือจำนวนเชื้อไวรัส viral load
ก่อนเริ่มให้ยาต้านไวรัสจำเป็นต้องให้การปรึกษาแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ถึงประโยชน์และความเสี่ยงหรือผลข้างเคียงของการรับประทานยา การปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส หลักการให้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ในสตรีตั้งครรภ์จะเหมือนในผู้ป่วยที่ไม่ตั้งครรภ์ การเลือกสูตรยาควรพิจารณาจากสูตรที่มารดาสามารถทนต่ออาการข้างเคียงได้ดี มีผลต่อทารกน้อย และประวัติการใช้ยาต้านไวรัสที่มารดาได้รับมาก่อน หากมีความจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัส เอชไอวี จะต้องพิจารณาความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความพิการในทารก
สูตรยา HAART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่แนะนำโดยองค์การอนามัยโลก ประกอบด้วย AZT (Zidovudine) และ 3TC (Lamivudine) ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ร่วมกับยาตัวที่สามเลือกระหว่างยาในกลุ่ม NNRTI (Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ) ได้แก่ EFV ( Efavirenz) หรือยาในกลุ่ม PI (Protease inhibitor) ได้แก่ LVP/r (Lopinavir/ritonavir) หรือยาในกลุ่ม NRTI ได้แก่ ABC(Abacavir) ทั้งนี้หากเลือกใช้ยาในกลุ่ม NNRTI ในหญิงตั้งครรภ์ที่จะหยุดยาหลังคลอดจะต้องให้ AZT และ 3TC รับประทานต่อไปอีก 1 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงของการดื้อยาดังนั้นยาสูตร AZT+3TC+LPV/r จึงถูกเลือกเป็นสูตรหลักในแนวทางการให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยให้ AZT ขนาด 200-300 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง, 3TC ขนาด 150 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง และ LPV/r ขนาด 400/100 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง
ยาต้านไวรัสที่ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือสูตรยาที่ประกอบด้วย d4T (Stavudine) และ ddI (Didanosine) ส่วนยาที่ควรหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์คือ EFV เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อความพิการของระบบประสาทแก่ทารกในครรภ์ นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใช้ NVP (Nevirapine) กรณีที่เริ่มยาในรายที่มีระดับเม็ดเลือดขาว CD4 มากกว่า 350 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
กรณีที่หญิงตั้งครรภ์ใช้ยาต้านไวรัสมาก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้รับประทานต่อเนื่องไป ยกเว้นหากได้รับ EFV ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่นแทนในช่วงไตรมาสแรก
สำหรับการให้การดูแลและการให้ยาต้านไวรัสในกรณีอื่นๆ มีรายละเอียดดังตารางนี้
ตารางที่ 1:แนวทางการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีสำหรับสตรีตั้งครรภ์6
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 1. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm3 | 1.1 ระยะก่อนคลอด
1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 2. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm3 | 1.1 ระยะก่อนคลอด
1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 3. สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว) | 1.1 ระยะก่อนคลอด
1.2 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.3 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.4 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
|
สถานการณ์ |
คำแนะนำเรื่องการดูแลและการใช้ยาต้านไวรัส |
| 4. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด | 1.1 ระยะเจ็บครรภ์คลอด
1.2 ระยะหลังคลอด (มารดา)
1.3 ระยะหลังคลอด (ทารก)
|
ที่สำคัญต้องมีการเน้นให้ผู้ติดเชื้อรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอไม่ขาดยา และรับประทานยาตรงเวลาไม่คลาดเคลื่อนจึงจะทำให้มีระดับยาสม่ำเสมอและสามารถกดการแบ่งตัวของไวรัสได้เพียงพอนำไปสู่ผลการรักษาที่ดี และป้องกันการเกิดเชื้อไวรัสดื้อยา
แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี
การดูแลระยะก่อนคลอด
- สตรีตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้คำปรึกษาและตรวจการติดเชื้อ เอชไอวี โดยความสมัครใจ เพื่อประโยชน์ต่อสุขภาพของสตรีตั้งครรภ์เองและเพื่อลดความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี ในช่วงปริกำเนิด โดยควรเริ่มตรวจเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรกและตรวจซ้ำในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 36 สัปดาห์ 7 ในประเทศไทยได้มีการให้คำปรึกษาตรวจกรองแบบสมัครใจในสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ในปี พ.ศ.2549 มีความครอบคลุมการตรวจร้อยละ 90 พบอัตราการติดเชื้อร้อยละ 0.8 ส่วนในสตรีที่ไม่ได้ฝากครรภ์มีความครอบคลุมของการตรวจร้อยละ 70 และมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 4 8
- เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวี แล้วควรมีการซักประวัติตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการและอาการแสดงของโรคเอชไอวีและการติดเชื้อฉวยโอกาสดังนี้
-
- ส่งปรึกษาจักษุแพทย์ตรวจตาเพื่อดูการอักเสบของจอประสาทตาในรายที่มีการติดเชื้อ Toxoplasmosis หรือ Cytomegalovirus
- การตรวจภายใน เพื่อตรวจการติดเชื้อราและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยในรายที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 6 เดือนในปีแรก ถ้าผลการตรวจปกติและระดับของเม็ดเลือดขาว CD4 ยังสูงกว่า 200 เซลล์/มิลลิลิตร สามารถเลื่อนระยะเวลาการตรวจคัดกรองเป็นทุก 1 ปีได้
- การตรวจดูในช่องปากเพื่อตรวจหาการติดเชื้อรา
- การตรวจดูตามผิวหนังเพื่อมองหาร่องรอยของการติดเชื้อฉวยโอกาส
- นอกจากนี้ควรส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการดังนี้
- การตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ตามปกติ
- ระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load
- การตรวจการทำงานของตับและไตเพื่อประเมินความเหมาะสมในการให้ยาต้านไรรัส หรือเป็นค่าพื้นฐานก่อนการให้ที่อาจจะมีผลต่อตับหรือไต
- 3.สตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจระดับเม็ดเลือดขาว CD4 หรือระดับจำนวนเชื้อไวรัส Viral load ทุก 6 เดือนในระยะตั้งครรภ์ ถ้าระดับ CD4 < 350 เซลล์/มิลลิตร หรือ Viral load > 1000 ตัว/มิลลิลิตรควรได้รับยาต้านไวรัสแบบ HAART ในกรณีที่ CD4 > 350 เซลล์/มิลลิตร และไม่มีอาการทางคลินิคควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อลดการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารก
- 4.การให้ยาเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก มีวิธีการให้ยาในสถานการณ์ต่างๆกัน ตามแนวทางการให้ยาต้านไวรัสที่กล่าวมาข้างต้น
- 5.การให้ภูมิคุ้มกันและป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
5.1 การให้ภูมิคุ้มกันระหว่างตั้งครรภ์ 9
การให้ภูมิคุ้มกันถ้าเป็นไปได้ควรทำก่อนการตั้งครรภ์ การให้ในขณะตั้งครรภ์จะพิจารณาให้ในกรณีที่มีโอกาสสัมผัสกับเชื้อสูง มีความเสี่ยงที่มารดาหรือทารกจะติดเชื้อสูงและวัคซีนไม่เป็นอันตราย การให้วัคซีนจะกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันให้ตอบสนองต่อวัคซีนทำให้การตองสนองต่อไวรัสเอชไอวีลดลง จึงทำให้เชื้อไวรัสมีจำนวนมากขึ้นและทำให้โอกาสการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะปริกำเนิดมากตามไปด้วย ดังนั้นจึงแนะนำให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวี หลังจากได้ยาต้านไวรัส เอชไอวี ไประยะหนึ่งจนถึงระดับที่ยาได้ผลสูงสุดในการรักษาแล้ว (ประมาณ 4 สัปดาห์) ซึ่งการให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี มีรายละเอียดดังตารางที่ 2
ตารางที่ 2: การให้ภูมิคุ้มกันที่แนะนำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี9
|
Immunization |
Comment |
| Hepatitis A virus (HAV)
Hepatitis B virus (HBV) Influenza Measles/Mumps/Rubella (MMR) Pneumococcus Tetanus-diptheria |
Recommended for susceptible patients at high risk of infection, those with chronic HBV or HCV, those traveling to endemic areas, injection drug users, or in the setting of a community outbreak
Generally recommended for susceptible patients Generally recommended; give before flu season Contraindicated Generally recommended, repeat every 5-7 years Recommended; give booster every 10 years |
| Immune globulins
(For exposure prophylaxis in susceptible individual) |
Comment |
| Measles
Hepatitis A |
Recommended after measles exposure, for symptomatic HIV-infected persons
Recommended after exposure to a close contact or sex partner, or in case travel to endemic areas |
|
Hyper immune globulins |
Comment |
| Varicella-Zoster virus immune globulin (VZIG)
Hepatitis B immune globulin (HBIG) |
Recommended after significant exposure to Varicella-Zoster virus
Recommended after needle stick or sexual exposure to a person with hepatitis B infection |
5.2 การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
การตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงการดำเนินโรคทำให้ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษาโรคฉวยโอกาส ในขณะเดียวกันโรคฉวยโอกาสก็มีผลทำให้การตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อน ดังนั้นจำเป็นต้องเฝ้าระวังอาการต่างๆ ของการติดเชื้อเพื่อวินิจฉัยโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและรีบรักษาให้หายโดยเร็วก่อนที่จะมีภาวะแทรกซ้อนตามมา มียาหลายตัวที่ใช้ป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและส่งผลให้เกิดความพิการของทารก การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอการในสตรีตั้งครรภ์จึงมีข้อพิจารณาต่างจากสตรีทั่วไป ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 3 10, 11
6.ในระหว่างฝากครรภ์ควรระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นในระยะก่อนคลอดดังต่อไปนี้ 10
6.1 ภาวะเสี่ยงทางโภชนาการและปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวขึ้นน้อย มารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีต้องได้รับการติดตามเรื่องภาวะโภชนาการและการขึ้นของน้ำหนักตัวตลอดการตั้งครรภ์ หากพบความผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาและแก้ไขปัญหาและสาเหตุของภาวะทุพโภชนาการ
6.2 อาการคลื่นไส้อาเจียน
ในระยะแรกของการตั้งครรภ์อาจจะมีการแพ้ท้องทำให้คลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยบางคนอาจมีภาวะขาดน้ำและมีภาวะกรดในเลือด โดยเฉพาะผู้ป่วยที่รับประทานยาต้านไวรัส ดังนั้นจึงควรเริ่มยาต้านไวรัสในระยะไตรมาสที่ 2 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะดังกล่าวและลดความเสี่ยงต่อความพิการของทารกจากยาต้านไวรัส
6.3 ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง
ในรายที่ได้รับยากลุ่มต้านเอนไซม์โปรตีเอส (Protease inhibitions, PIs) อาจชักนำให้เกิดภาะน้ำตาลในเลือดสูงและไขมันในเลือดสูง จึงควรได้รับการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและตรวจ Triglyceride, LDL cholesterol ในผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่มนี้ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และ 34 สัปดาห์ ทารกที่เกิดจากมารดาที่ระดับน้ำตาลสูงผิดปกติควรได้รับการตรวจคัดกรองภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอดที่ 1 และ 4 ชั่วโมงตามลำดับ
6.4 ภาวะกรดแลดติกคั่ง
ภาวะนี้พบได้น้อยแต่เป็นอันตรายถึงชีวิต มักเกิดในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาต้านไวรัสกลุ่ม Nucleotide reverse transcriptase inhibitors โดยเฉพาะ didanosine (ddi) และ stavudine (D4T) ดังนั้นจึงควรเลี่ยงการให้ยาทั้งสองชนิดในสตรีตั้งครรภ์ โดยภาวะนี้จะมีอาการเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน ปวดและไม่สบายในท้อง หากสงสัยควรตรวจเลือดเพื่อหา lactate, Electrolytes และ Liver function test โดยเฉพาะในช่วงไตรมาสที่ 3
6.5 ภาวะเหลือง
ในสตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยา Nevilapine อาจมีอาการของตับอักเสบ หากมีระดับของเอนไซม์ตับสูงเกิน 5 เท่าของค่าปกติหรือมีตัวเหลือง ตาเหลือง ต้องรีบหยุดยาต้านไวรัส
ตารางที่ 3: การให้ยาป้องกันเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี 10, 11
|
Infectious agent |
Usual manifestation |
Drug for prophylaxis |
Approach in pregnancy |
| 1. Pneumocystis | Pneumonia | Trimethopim-sulfamethoxazone
(TMP-SMX) |
– Prophylaxis and therapy same as for nonpregnant person
– Notify neonatologist of maternal sulfa therapy |
| 2. toxoplasmosis | Encephalitis, brain abscess, pneumonitis, retinochoroiditis | TMP-SMX | – As noted previously |
| 3. Mycobacterium avium complex (MAC) | Fever, sweats, weight loss, fatique, diarrhea | Azithromycin weekly or clarithromycin daily | – Azithromycin is the first choice for primary prophylaxis in pregnancy
– Clarithromycin has teratogenic effect in animals -For maintenance therapy, use azithromycin plus ethambutol |
| 4. Mycobacterium tuberculosis | Asymptomatic or pulmonary disease | Isoniazid plus pyridoxine(B6) for 9 months | – If multiple-drug resistant TB in pregnancy, obtain expert consultation |
| 5. Candida species | Vaginal, oral, or esophageal infections | Oral fluconazole | -Prophylaxis not indicated in pregnancy
– Craniofacial and skeleton abnormalities report after prolonged exposure to fluconazole in utero
|
|
Infectious agent |
Usual manifestation |
Drug for prophylaxis |
Approach in pregnancy |
| 6.Crytococus neoformans | Meningoencephalitis | Oral fluconazole | – Anomalies as noted previously after prolonged fluconazole exposure
– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression |
| 7. Histoplasma capsulatum | Disseminated disease with fever, fatigue, weight loss, pulmonary symptoms | Oral itraconazole | – Uncertain safety of chronic itraconazole in pregnancy
– Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression |
| 8. Coccidioides immitis | Focal or diffuse pneumonitis | Oral fluconazole | – Consider switching to amphoteracin B in first trimester for chronic suppression |
| 9. Cytomegalovirus | Retinitis, esophagitis, encephalitis or pneumonitis | Oral or parenteral ganciclovir, parenteral foscarnet or cidofovir, intraocular ganciclovir | – To manage chronic suppressive therapy in pregnancy, obtain in consultation with expert |
| 10. Herpes simplex virus | Genital or oral ulcer | Acyclovir, famciclovir | – Prophylaxis and therapeutic same as nonpregnant |
- 7.กรณีที่เกิดภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์หรือมีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบของถุงน้ำคร่ำ รวมทั้งการให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งความสมบูรณ์ของปอดของทารกในครรภ์กรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์
- 8.หลีกเลี่ยงหัตถการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อ Fetomaternal hemorrhage เช่นการหมุนเปลี่ยนท่าในครรภ์ (External version) การเจาะถุงน้ำคร่ำหรือการเจาะสายสะดือเพื่อการวินิจฉัย ก่อนคลอดเป็นต้น
การดูแลระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอด
ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดเป็นระยะที่สำคัญในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก พบว่าการติดเชื้อของทารกร้อยละ 50 – 60 จะเกิดขึ้นในระยะนี้ 12 การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อนการคลอดเป็นเวลานานกว่า 4 ชั่วโมง และการทำสูติศาสตร์หัตการทางช่องทางคลอดเป็นปัจจัยที่เพิ่มโอกาสในการแพร่เชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารก การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องก่อนการเจ็บครรภ์ช่วยป้องกันการถ่ายทอดระหว่างมารดาและทารกในระยะเจ็บครภ์คลอดและลดโอกาสของทารกที่จะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอดมารดา ทำให้สามารถลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อ เอชไอวี จากมารดาสู่ทารกได้ดีกว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างมีนัยสำคัญ 13 แต่เนื่องจากประสิทธิภาพที่ดีของ HAART ในการลดปริมาณไวรัสในเลือดของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เอชไอวี ในทารก โดยพบว่าถ้าปริมาณไวรัสในเลือดในช่วงใกล้คลอดมีค่าน้อยกว่า 1,000 ตัว/ มิลลิลิตรความเสี่ยงที่ทารกจะติดเชื้อมีโอกาสน้อยกว่าร้อยละ 2 14 ทำให้บทบาทของการผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีนี้ไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นจึงมีข้อแนะนำในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ เอชไอวี ในระยะเจ็บครรภ์คลอดและระยะคลอดดังต่อไปนี้
- 1.ให้ตรวจปริมาณไวรัสในเลือด (Viral load) ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ถ้าพบว่าปริมาณไวรัสในเลือด ยังคงมากกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผน (Elective cesarean section) เมื่ออายุครรภ์ครบ 38 สัปดาห์ เพื่อลดโอกาสที่จะเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด
- 2.ในกรณีที่ปริมาณไวรัสในเลือดน้อยกว่า 1,000 ตัว/มิลลิลิตร ให้พิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และผ่าตัดคลอดบุตรในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ และควรมีการดูแลในระยะเจ็บครรภ์คลอดดังนี้
2.1 ไม่แนะนำให้เจาะถุงน้ำคร่ำในระยะแรกของการเจ็บครรภ์ควรรอให้ถุงน้ำแตกเองในช่วงใกล้คลอด เพื่อลดระยะเวลาที่ทารกจะสัมผัสกับสิ่งคัดหลั่งในช่องคลอด
2.2 หลีกเลี่ยงการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอดที่จะทำให้เกิดบาดแผลต่อทารก เช่น การช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
2.3 หากเป็นไปได้ไม่ควรตัดแผลฝีเย็บเพื่อลดปริมาณเลือดมารดาที่จะสัมผัสทารก
2.4 การป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีมีความสำคัญเช่นเดียวกับสตรีตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วไป แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยา Efavarenz หรือยาในกลุ่ม PI ควรหลีกเลี่ยงการใช้ Methergine เพื่อเพิ่มการหดรัดตัวของมดลูก เนื่องจากอาจเกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงจนอาจจะเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ 15
การดูแลระยะหลังคลอด
การดูแลระยะหลังคลอดประกอบด้วยการดูแลทั้งสุขภาพของมารดาและการดูแลทารกดังนี้
- 1.แนะนำให้งดเลี้ยงบุตรด้วยน้ำนมมารดาและให้เลี้ยงด้วยนมผสมอย่างเดียว เนื่องจากในระยะนี้กลไกการติดเชื้อ เอชไอวี ที่สำคัญคือการติดเชื้อผ่านทางน้ำนมมารดา การติดเชื้อในระยะนี้คิดเป็นร้อยละ 10-20 ของทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งหมดที่ได้รับน้ำนมมารดา 16
- 2.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ เอชไอวี ควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยการตรวจด้วยวิธี PCR ตั้งแต่อายุ 6 สัปดาห์ถึง 8 เดือนและภูมิคุ้มกันต่อไวรัสเอชไอวีที่อายุ 12 และ 18 เดือนเพื่อให้การดูแลที่เหมาะสม
- 3.ทารกควรได้รับการป้องกันหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure Prophylaxis) โดยทารกควรได้รับ AZT syrup (Zidovudine) ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมง รับประทานครั้งแรกเร็วที่สุดภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด และควรให้จนครบ 4 สัปดาห์ กรณีที่มารดาไม่ได้ฝากครรภ์หรือไม่ได้รับยาต้านไวรัสในขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้ยาต้านไวรัสหลายตัวแก่ทารก โดยให้ AZT syrup ขนาด 4 มิลลิกรัมทุก 12 ชั่วโมงนาน 4 สัปดาห์ร่วมกับ Nevirapine syrup นาน 2 สัปดาห์ โดยในสัปดาห์แรกให้ขนาด 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทุก 24 ชั่วโมงจากนั้นเพิ่มเป็นขนาด 4 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทัก 24 ชั่วโมงในสัปดาห์ที่สอง 17การให้ยาป้องกันนี้จะไม่มีประโยชน์กรณีที่ทารกอายุมากกว่า 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านไวรัสใดๆ จึงไม่แนะนำให้ยาแก่ทารกกลุ่มนี้แต่ให้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดเพราะมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อสูง
- 4.สตรีตั้งครรภ์ที่มาคลอดและไม่ทราบผลดลือด เอชไอวี ควรมีโอกาสที่จะทราบผลเลือดเพื่อที่จะให้คำปรึกษาและตัดสินใจในการดูแลต่อไปภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด
- 5.มารดาและทารกรวมทั้งสามีที่ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป
สรุป
การติดเชื้อเอชไอวียังคงเป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในประเทศไทยพบความชุกของการติดเชื้อ เอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 1 และยังพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เกิดขึ้นทุกวัน เกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อที่ถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก สูติแพทย์ผู้ดูแลควรมีความตระหนักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีทั้งในระยะก่อนตั้งครรภ์จนกระทั่งหลังคลอด เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ติดเชื้อและลดการติดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้เหลือน้อยที่สุด ซึ่งจะก่อประโยชน์สูงสุดต่อตัวผู้ป่วย บุตรที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื้อและสังคมโดยรวม
References
1. Bureau of Epidemiology. Results of HIV sero-surveillance, Thailand 1989-2004 (round 1-22). Department of Disease Control, Ministry of Public Health, Thailand. Available at: http://epid.moph.go.th/index/htm.
2. สมาน สยุมภูรุจินันท์. สถานการณ์ผู้ป่วยเอดส์และผู้ติดเชื้อเอดส์ที่มีอาการ ในประเทศไทย ณ วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2547. รายงานเฝ้าระวังทางระบาดวิทยาประจำสัปดาห์ 2005;36:39-40.
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.
4. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infant: recommendations for a public health approach, 2010 version. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2010.
5. Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Detic Syndr Hum Retroviral 2002; 29:480-94.
6. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health: reduction in perinatal transmission of HIV infection: United States, 1985-2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006:55:592-7.
8. งาน HIV ในแม่และเด็ก สำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข. รายงานจากระบบควบคุมกำกับการดำเนินงานการป้องกันการแพร่เชื้อ HIV จากแม่สู่ลูก พ.ศ. 2544-2549 http://pmtct.anamai.moph.go.th
9. Kroger AT, Atkinson WL, Marcuse EK, Pickering LK. Centers for Disease Control and Prevention: General on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) (published errata appear in MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007;56(11):256). MMWR Recomm Rep 2006 ;55(RR-15):1-48.
10. Watts HD. Maternal therapy for HIV in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 44:182-97.
11. Jonathan E. Kaplan, Henry Masur, King K, Holmes, Center for Disease Control and Prevention:USPHS/IDSA: Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections Among HIV-Infected Persons 2002:28-32.
12. Burgress J. Determinants of transmission of HIV from mother to child. Cli Obstet Gynecol 2001; 44:198- 209.
13. European Mode of Delivery Collaberation. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in Prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353:1305-9.
14. Townsend CL, Cortina-Boria M, PEckham CS, de Ruiter A, Lyall H, Tookey PA. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000-2006. AIDS 2008; 22:937-81.
15. Panel on treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in United States. May 24, 2010; pp 1-117. Available at http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
16. John-Stewart G, Mbori-Ngacin D, Ekpini R, Janoff EN, Nkengasong J, Read JS, et al. Breast feeding and transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Synd 2004; 35:162-202.
17. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ทารกด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี. ใน: กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ พ.ศ. 2553 (ฉบับร่าง)
