Monthly Archives: มีนาคม 2022

การให้ฮอร์โมนรักษาอาการวัยทองในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชวิทยา
Hormonal Replacement Therapy in Gynecological Cancer Patient

จัดทำโดย นพ.จิรัฏฐ์ เดชศรีสุวรรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์ แพทย์หญิง รัฐิญา เพียรพิเศษ

ประมาณร้อยละ 40 ของสตรีที่ถูกวินิจฉัยเป็นมะเร็งนรีเวช เช่น มะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งปากมดลูก หรือแม้แต่ มะเร็งเต้านมนั้น อยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ หรือวัยใกล้หมดระดู¹ ซึ่งการรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ มีแนวทางการรักษาที่หลากหลาย การรักษาหลักๆได้แก่ การผ่าตัด การฉายรังสี และ การให้เคมีบำบัด การรักษาเหล่านี้สามารถทำให้เกิดผลกระทบต่อระบบสืบพันธุ์ของเพศหญิงได้ และทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองเร็วกว่าในกลุ่มประชากรปกติ ก่อให้เกิดผลกระทบต่อหลายระบบในร่างกาย โดยเฉพาะความเปลี่ยนแปลงในระบบเส้นเลือดและหัวใจ (cardiovascular system) เพิ่มความความเสี่ยงในการเกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis) และมีอาการที่สัมพันธ์กับภาวะวัยทอง โดยที่พบบ่อยได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ (hot flush/vasomotor symptoms) และอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ (genitourinary symptoms of menopause; GUSM)² โดยภาวะวัยทองที่เกิดจากการรักษานี้ มักเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ทำให้อาการวัยทองรุนแรงกว่าสตรีที่เข้าสู่ภาวะวัยทองตามธรรมชาติ³

ปัจจุบันการใช้ฮอร์โมนเพื่อรักษาอาการของภาวะวัยทองนั้นมีการศึกษาและรับรองการใช้อย่างแพร่หลาย แต่การรักษาภาวะวัยทองในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชนั้น จำเป็นต้องคำนึงถึงอายุ ชนิดและระยะของมะเร็ง โรคร่วมอื่นๆ รวมถึงประวัติการรักษาโดยใช้ยาต้านเอสโตรเจนร่วมด้วย เนื่องจากมะเร็งนรีเวชหลายชนิดมีการตอบสนองต่อฮอร์โมนซึ่งอาจทำให้เกิดการกลับเป็นซ้ำ หรือพยากรณ์โรคแย่ลงได้ ดังนั้น การใช้ฮอร์โมนในคนไข้กลุ่มนี้ จึงต้องมีการดูแลแบบสหสาขา และวางแผนการใช้ตามพื้นฐานความเสี่ยงของแต่ละบุคคล บทความนี้ จะกล่าวถึงการใช้ฮอร์โมนเพื่อรักษาอาการของภาวะวัยทอง ในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช แยกตามชนิดของมะเร็ง ได้แก่ มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และมะเร็งปากมดลูก ตามลำดับ

มะเร็งเต้านม (Breast Cancer)

มะเร็งเต้านมเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีทั่วโลก โดยมีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเต้านมรายใหม่เพิ่มมากขึ้นประมาณ 2.2 ล้านคนในปี พ.ศ. 2563 คิดเป็นร้อยละ 25 ของมะเร็งสตรีทั้งหมด และมีอัตราตายสูงถึง 6 แสนคนต่อปี พบบ่อยที่สุดในกลุ่มวัยหมดประจำเดือน อย่างไรก็ตามประมาณร้อยละ 25 พบได้ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน⁴ การรักษาโดยการให้เคมีบำบัดในกลุ่ม cyclophosphamide สามารถทำให้เกิดภาวะขาดประจำเดือน หรือรังไข่หยุดทำงาน (ovarian failure) ได้ นอกจากนี้ การรักษาด้วย tamoxifen, aromatase inhibitor หรือ การตัดรังไข่ทั้งสองข้างซึ่งเป็นส่วนหนึ่งในการรักษา จะทำให้ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 95 มีอาการวัยทองที่รุนแรงกว่าในกลุ่มที่ไม่มีประวัติของมะเร็งเต้านม⁵ ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักต้องการได้รับฮอร์โมนทดแทน ผู้รักษาจึงจำเป็นต้องทำความเข้าใจเกี่ยวกับผลของฮอร์โมนต่อตัวโรคและการกลับเป็นซ้ำ

จากการศึกษาและรวบรวมข้อมูลของงานวิจัยอย่างเป็นระบบ ซึ่งมีทั้งงานวิจัยแบบสุ่มและงานวิจัยโดยการสังเกต พบว่า อายุเฉลี่ยของสตรีในงานวิจัยแบบสุ่ม 2 เรื่องที่นำเข้ามาศึกษานั้น อยู่ที่ 55.5 ปี ระยะเวลาการใช้ฮอร์โมนทดแทน 19.9 เดือน ทำการติดตามไปจนถึง 25.2 เดือนโดยเฉลี่ย กลุ่มที่ได้ฮอร์โมนพบการกลับเป็นซ้ำมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ 3 เท่า ส่วนผลของงานวิจัยโดยสังเกตพบว่า อายุเฉลี่ยของสตรีที่ศึกษา อยู่ที่ 59.7 ปี ระยะเวลาการใช้ฮอร์โมนทดแทน 28 เดือน ทำการติดตามไปจนถึง 57.1 เดือนโดยเฉลี่ย กลุ่มที่ได้ฮอร์โมนพบการกลับเป็นซ้ำน้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ (RR 0.64, 95% CI 0.50-0.82) แต่เนื่องจากลักษณะของการศึกษามีการใช้ฮอร์โมนทั้งชนิดเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรน และ เอสโตรเจนตัวเดียว ทำให้ไม่เอื้อต่อการเปรียบเทียบว่า ชนิดของฮอร์โมนที่ได้รับ ขนาดยา หรือวิธีใช้ฮอร์โมน มีผลต่อการกลับเป็นซ้ำหรือไม่ รวมถึงการศึกษาแบบสังเกตุยังอาจมีอคติในการแปลผลได้ ผู้เขียนจึงสรุปตามผลของงานวิจัยแบบสุ่มว่า ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนในผู้ป่วยมะเร็งเต้านม⁶

มีการศึกษาขนาดใหญ่ของสวีเดน คือ HABITS trial (Hormonal Replacement Therapy After Breast Cancer-Is it Safe?) ศึกษาถึงการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม พบว่า การใช้ฮอร์โมนทดแทน สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของมะเร็งเต้านมที่ 2 ปี และ 4 ปี หลังจากเริ่มศึกษาเป็น 3.3 และ 2.4 เท่าตามลำดับ ส่วนใหญ่ของผู้ป่วยในการศึกษานี้ได้รับ ฮอร์โมนรวมชนิดเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนกินต่อเนื่อง แต่ประชากรที่ศึกษามีความแตกต่างกันเล็กน้อย คือ ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้ฮอร์โมนทดแทนมีตัวรับเอสโตรเจน (estrogen receptor) มากกว่า และเมื่อเทียบระหว่างกลุ่มที่มี และไม่มีตัวรับเอสโตรเจน พบว่า กลุ่มที่มีตัวรับเอสโตรเจน มีการกลับเป็นซ้ำมากกว่า (2.6 และ 1.8 เท่า ตามลำดับ)^{7, 8}

อีกการศึกษาหนึ่งของสวีเดน คือ Stockholm study ให้ผลการศึกษาที่ต่างกัน เนื่องจาก การศึกษานี้ไม่ได้พบว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำที่ 4 ปี ในผู้ป่วยที่ใช้ฮอร์โมนเพิ่มขึ้นแต่อย่างใด ในการศึกษานี้ผู้ป่วยใช้ฮอร์โมนรวมชนิด estradiol 2 มิลลิกรัม 21 วันต่อรอบ ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate (MPA) 10 มิลลิกรัม ในช่วง 10 วันหลัง จากนั้นเว้น 7 วัน หรือใช้ estradiol 84 วันต่อรอบ ร่วมกับ MPA ในช่วง 14 วันหลัง หากอายุมากกว่า 55 ปี⁹ ผู้เขียนพยายามหาเหตุผลของผลการวิจัยที่ต่างกันใน 2 งานวิจัยนี้ พบว่า ผู้ป่วยใน Stockholm study มีการใช้ tamoxifen มากกว่า และสันนิษฐานว่า การใช้ฮอร์โมนแบบเป็นรอบๆ (cyclic) เพื่อลดระยะเวลาการใช้โปรเจสติน อาจมีผลทำให้เพิ่มการตายของเซลล์มะเร็ง (apoptosis)⁹

มีการศึกษาแบบสุ่ม LIBERATE trial (Livial Intervention Following Breast Cancer: Efficacy, Recurrence and Tolerability Endpoint) ใช้ tibolone ซึ่งออกฤทธิ์คล้ายเอสโตรเจนที่กระดูกและช่องคลอด แต่ออกฤทธิ์คล้ายโปรเจสเตอโรนที่เยื่อบุโพรงมดลูก พบว่าการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญในกลุ่มผู้ป่วยอายุ 40 ถึง 49 ปี และ 50 ถึง 59 ปี จึงยุติการศึกษาก่อนกำหนด

จากข้อมูลทั้งหมดนี้ ทำให้สมาคมวัยทองของอเมริกาเหนือ (The North American Menopause Society; NAMS) ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทน ในสตรีที่มีประวัติมะเร็งเต้านม¹⁰

อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ของสตรีวัยทองนั้นเป็นสิ่งที่ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยลดลงอย่างมาก จึงได้มีการศึกษาการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำทางช่องคลอด (Low-dose vaginal estrogen) พบว่าการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำทางช่องคลอด มีผลกระทบต่อปริมาณเอสโตรเจนในกระแสเลือดเพียงเล็กน้อยเท่านั้น โดยระดับฮอร์โมนในเลือดจะสูงที่สุดที่ 2 สัปดาห์ หลังจากนั้นระดับจะลดลงมาจนเทียบเท่ากับระดับของสตรีที่เข้าวัยทองตามธรรมชาติ¹¹ ซึ่งไม่เพิ่มโอกาสเกิด เยื่อบุโพรงมดลูกหนา หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก¹²

ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ที่รายงานความปลอดภัยของการใช้ฮอร์โมนทดแทน ในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม aromatase inhibitor หรือ tamoxifen แต่มีการศึกษาของอังกฤษ ศึกษาการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำทางช่องคลอดในผู้ป่วยกลุ่มนี้ พบว่า ไม่ได้มีผลต่ออัตราการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมเมื่อติดตามไป 3.5 ปี¹³ ด้วยข้อมูลข้างต้นนี้ ทำให้สมาคมวัยทองของอเมริกาเหนือ (NAMS) รับรองให้ใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำทางช่องคลอด เพื่อรักษาอาการระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ ในสตรีที่มีประวัติมะเร็งเต้านม ที่ใช้ยากลุ่มที่ไม่มีฮอร์โมนแล้วไม่ได้ผล¹⁰

ชนิดของโปรเจสตินอาจจะมีผลต่อการเกิดมะเร็งเต้านม จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่า การใช้เอสโตรเจนร่วมกับ micronized progesterone ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านมเมื่อติดตามไป 5 ปี¹⁴ อีกการศึกษาหนึ่งพบว่า การใช้ micronized progesterone หรือ dydrogesterone ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม ตรงข้ามกับการใช้ยากลุ่ม medroxyprogesterone acetate, norethisterone หรือ levonorgestrel ที่เพิ่มโอกาสเกิดมะเร็งเต้านมได้¹⁵ ข้อมูลจากหลายการศึกษาพบว่า ความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมที่เพิ่มขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนทดแทนนั้น น่าจะมาจากฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นหลัก โดยการใช้ micronized progesterone มีความเสี่ยงน้อยกว่าการใช้โปรเจสตินสังเคราะห์ และการให้โปรเจสเตอโรนแบบเป็นรอบ มีความปลอดภัยกว่าการให้แบบต่อเนื่อง อย่างไรก็ตาม ควรมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

มะเร็งปากมดลูก (Cervical Cancer)

ปัจจุบัน ทั่วโลกมีผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ประมาณ 600,000 คนต่อปี⁴ โดยราวร้อยละ 40 เกิดก่อนอายุ 45 ปี¹⁶ มะเร็งปากมดลูกสามารถแบ่งตามชนิดของเซลล์ที่พบบ่อยได้เป็นกลุ่ม Squamous Cell Carcinoma (SCCA) และ Adenocarcinoma¹⁷ แม้ว่ามะเร็งชนิด Adenocarcinoma นั้นจะสามารถพบตัวรับเอสโตรเจน อยู่บ้าง แต่การมีหรือไม่มีตัวรับเอสโตรเจนนั้น ไม่ได้มีผลต่อการกลับเป็นซ้ำ หรือระยะการรอดชีวิตแต่อย่างใด ส่วนชนิด SCCA นั้น ไม่สัมพันธ์กับฮอร์โมนเลย ด้วยสาเหตุนี้ จึงไม่มีข้อห้ามของการใช้ฮอร์โมนในผู้ป่วยกลุ่มนี้¹⁸

แนวทางการรักษามะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันขึ้นอยู่กับระยะของโรคและทรัพยากรของแต่ละสถาบัน ผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกในระยะแรกนั้นจะได้รับการรักษาโดยพยายามสงวนภาวะเจริญพันธุ์ไว้ ไม่ว่าจะเป็นการตัดปากมดลูก หรือการตัดมดลูกโดยเก็บรังไข่เอาไว้ เนื่องจากโอกาสมีมะเร็งกระจายไปที่รังไข่น้อยกว่าร้อยละ 2¹⁹ ส่วนในระยะลุกลามการรักษาหลักจะเป็นการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจมีการพิจารณาผ่าตัดแขวนรังไข่ไว้ในบริเวณช่องท้องส่วนบนในผู้ป่วยที่อายุน้อย เพื่อหลีกเลี่ยงปริมาณรังสีที่จะทำให้รังไข่หยุดทำงานก่อนวัย²⁰ อย่างไรก็ตาม แม้ว่าจะมีการป้องกันอย่างเต็มที่แล้ว ผู้ป่วยส่วนหนึ่งก็ยังเกิดภาวะรังไข่หยุดทำงานได้ ทั้งจากการผ่าตัดที่อาจทำให้เลือดไปเลี้ยงรังไข่ได้ไม่ดี หรือจากการฉายรังสี ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่เข้าสู่วัยทองก่อนวัยจากการรักษาโรคมะเร็ง¹⁸ จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่า ยังขาดหลักฐานที่น่าเชื่อถืออยู่ แต่จากที่มีหลักฐานพบว่า การให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิต ทั้งในแง่ของการลดภาวะกระดูกพรุนและการลดอาการวัยทอง โดยไม่ได้มีผลต่ออัตรารอดชีวิต^{21, 22}

สมาคม European Menopausal and Andropause Society และ A society of Gynecologic Oncology ได้แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนชนิดรวม (เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสเตอโรน) ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาโดยไม่ได้ตัดมดลูก เพื่อป้องกันการกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกที่อาจยังหลงเหลืออยู่^{23, 24}

มะเร็งรังไข่ (Ovarian Cancer )

มากกว่าร้อยละ 90 ของมะเร็งรังไข่เป็นชนิดเยื่อบุผิว ซึ่งประกอบด้วย high- และ low-grade serous, endometrioid, mucinous และ clear cell ส่วนที่เหลือ ได้แก่ ชนิด germ cell และ sex cord stromal นอกจากนี้ ยังมีเนื้องอกรังไข่ชนิดก้ำกึ่ง (borderline) อีกด้วย¹⁷ การพิจารณาการให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ จะขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งรังไข่นั้นๆ¹⁸

จากการเก็บข้อมูล Cochrane Review ในปี ค.ศ.2020 เกี่ยวกับการให้ฮอร์โมนรักษาในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวนั้น ยังไม่มีข้อมูลที่คุณภาพดีและปริมาณมากพอที่จะสรุปเป็นแนวทางปฏิบัติ เนื่องจากไม่สามารถวิเคระห์ข้อมูลกลุ่มย่อยของแต่ละชนิดของมะเร็งรังไข่ได้ รวมถึงมีความหลากหลายของฮอร์โมนที่ใช้อีกด้วย แต่โดยรวมแล้ว ไม่พบว่ามีผลเสียต่อการกลับเป็นซ้ำหรือการรอดชีพ อย่างไรก็ตาม จากหลักฐานทั้งหมด ก็มิได้บ่งบอกว่าการใช้ฮอร์โมนช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้แต่อย่างใด²⁵

แนวทางการให้การให้ฮอร์โมนรักษาอาการวัยทองในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ จะแบ่งตามชนิดของมะเร็ง ดังนี้^{18, 23, 24}

1. Serous ovarian cancer
   1. High-grade serous ovarian cancer ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะออกแนวทางการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้
   2. Low-grade serous ovarian cancer เนื่องจากมะเร็งในกลุ่มนี้มีตัวรับเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรน และการรักษาต่อเนื่องโดยการใช้ยาต้านฮอร์โมนยังเป็นแนวทางการรักษามาตรฐานอีกด้วย ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้
2. Non-serous epithelial ovarian cancer การศึกษาแบบเก็บข้อมูลย้อนหลังพบว่า การให้ฮอร์โมนทดแทน ไม่ได้มีผลต่ออัตราการกลับเป็นซ้ำในมะเร็งชนิดนี้ แม้ว่าผู้ป่วยกลุ่มใหญ่ในการศึกษา จะเป็นชนิด endometrioid ที่สัมพันธ์กับฮอร์โมนก็ตาม อย่างไรก็ดี แนะนำให้พิจารณาการใช้ฮอร์โมนเป็นรายๆไป และระวังการใช้ฮอร์โมนในรายที่มีรอยโรคระยะลุกลามเนื่องจากอาจมีรอยโรคที่ตอบสนองต่อฮอร์โมนหลงเหลือ
3. Mucinous และ Clear cell ovarian cancer สามารถให้ฮอร์โมนทดแทนได้หากมีความจำเป็น เนื่องจากมะเร็งในกลุ่มนี้ไม่ได้มีการตอบสนองต่อยาต้านฮอร์โมน เช่น aromatase inhibitor อย่างไรก็ตาม มะเร็งในกลุ่ม clear cell มีความสัมพันธ์กับการเกิดเส้นเลือดดำอุดตันมากขึ้น ซึ่งอาจถูกกระตุ้นจากการใช้ฮอร์โมนได้ด้วย มีการเสนอให้ใช้เอสโตรเจนชนิดแผ่นแปะเพื่อลดผลข้างเคียง แต่ก็ยังไม่สามารถระบุเป็นแนวทางการรักษาได้
4. Sex-cord stromal tumor ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ เพราะแม้ว่าหลักฐานเชิงประจักษ์จะยังมีน้อย แต่ด้วยธรรมชาติของเนื้องอกกลุ่มนี้ที่ตอบสนองต่อฮอร์โมน และการรักษาอาจมีการใช้ยาต้านฮอร์โมนด้วย จึงไม่เหมาะแก่การให้ฮอร์โมนทดแทน
5. Germ cell tumor โดยส่วนมากพบบ่อยในกลุ่มอายุน้อย การรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมุ่งเน้นไปที่การสงวนภาวะเจริญพันธุ์อยู่แล้ว จึงอาจไม่มีปัญหาเรื่องวัยทองมากนัก เนื่องจากส่วนใหญ่จะเก็บรังไข่อีกข้างหนึ่งไว้ แต่หากจำเป็นการให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถทำได้อย่างเหมาะสม
6. Borderline ovarian tumor ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปี ที่เข้ารับการรักษาเนื้องอกรังไข่ชนิดก้ำกึ่ง ควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ของการรับฮอร์โมนทดแทน เพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ และกระดูกพรุน ในรายที่เป็นเนื้องอกรังไข่ชนิดก้ำกึ่งชนิด mucinous สามารถใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่ไม่ไวต่อฮอร์โมน แต่หากเป็นเนื้องอกชนิด serous ที่มี invasive implant การให้ฮอร์โมนทดแทนต้องให้ด้วยความระมัดระวัง และเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียเป็นรายๆไป เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่ไวต่อฮอร์โมน ปัจจัยที่จะช่วยในการตัดสินใจไม่ให้ฮอร์โมนได้แก่ invasive implant, micropapillary pattern, อายุค่อนข้างมาก หากพิจารณาแล้วมีความเสี่ยงดังกล่าว แนะนำให้เป็นเอสโตรเจนทางช่องคลอด หรือรักษาอาการโดยไม่ใช้ฮอร์โมนแทน แต่หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว สามารถให้ฮอร์โมนได้ด้วยความระมัดระวัง นอกจากนี้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนทดแทนในกลุ่มเนื้องอกชนิด endometrioid เนื่องจากเอสโตรเจนสามารถทำให้เนื้องอกชนิดนี้โตขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มที่มีการทดสอบแล้วว่ามีตัวรับเอสโตรเจน²⁶
7. สตรีที่มีการกลายพันธุ์ของยีน BRCA1 และ BRCA2 สตรีกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้น จึงมีการแนะนำให้ตัดปีกมดลูกทั้งสองข้างเพื่อป้องกัน ตั้งแต่อายุ 35 ปีขึ้นไป ทำให้เข้าสู่วัยหมดระดูเร็วขึ้น หลักฐานในการใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังค่อนข้างน้อย การใช้ฮอร์โมนในระยะสั้นค่อนข้างปลอดภัยในรายที่ไม่ได้มีประวัติมะเร็งเต้านมร่วมด้วย แต่ในรายที่มีประวัติมะเร็งเต้านม ควรหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนทดแทนเนื่องจากมีหลักฐานว่าสามารถกระตุ้นการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมได้โดยเฉพาะในรายที่เป็นมะเร็งเต้านมชนิด triple negative เพราะเป็นกลุ่มที่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial Cancer)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนใหญ่ มักเกิดในสตรีวัยหมดประจำเดือน แต่ก็มีบางกรณี ที่ได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่อายุน้อย เช่น ในกลุ่มคนที่มีกลุ่มอาการลินช์ (Lynch syndrome) มีภาวะอ้วน หรือภาวะไข่ไม่ตกจากโรคถุงน้ำรังไข่ (Polycystic ovarian syndrome) ส่วนมากจะวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะต้น และมักจะมีอัตราการรอดชีวิตที่สูงถึงร้อยละ 85 การรักษาหลักคือการตัดมดลูก และรังไข่ทั้งสองข้าง²³

จากการศึกษา Cochrane Systematic Review ปีค.ศ. 2018 สรุปว่า ไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ อย่างไรก็ตาม จากการศึกษานี้ไม่พบอันตรายที่รุนแรงจากการใช้ฮอร์โมนในคนไข้ที่เป็นมะเร็งระยะต้น ที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัด แต่ไม่มีหลักฐานเพียงพอในกลุ่มโรคระยะลุกลาม²⁷

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), North American Menopause Society และ A Society of Gynecologic Oncology ได้แนะนำว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคซ้ำต่ำ เช่น ระยะที่ I-II และเกรดของมะเร็งต่ำสามารถทำได้ โดยพิจารณาเป็นรายๆไปในกรณีที่รักษาด้วยยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมนแล้วไม่ได้ผล และควรมีการให้ข้อมูลผู้ป่วยอย่างละเอียดก่อน หากผู้ป่วยได้รับการรักษาเพิ่มเติม การเริ่มฮอร์โมนควรเว้นระยะ 6-12 เดือนจากการรักษา อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยกลุ่มนี้บางรายสามารถรักษาโดยการเก็บรังไข่ไว้ได้ เช่น กรณีที่เป็นระยะที่ I ไม่มีการลุกลามของเนื้อมะเร็งเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ไม่มีรอยโรคนอกมดลูก และไม่มีประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว ซึ่งในกรณีนี้ จะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนของการเกิดอาการวัยทองก่อนวัยได้^{10, 20, 24}

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคซ้ำสูง ไม่ว่าจะเป็นกลุ่มที่มีรอยโรคระยะลุกลาม หรือเกรดของมะเร็งสูง รวมถึงเนื้องอกชนิดซาร์โคมา (Sarcoma) อาจตอบสนองต่อฮอร์โมนได้ ทำให้เพิ่มความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำ ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรพิจารณาการใช้ยารักษาอาการชนิดที่ไม่มีฮอร์โมนแทน^{10, 24}

มีการศึกษาการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางช่องคลอด พบว่า ในกลุ่มประชากรทั่วไป การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางช่องคลอด ไม่เพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก²⁸ และจากการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่า ความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะต้นค่อนข้างต่ำ คือร้อยละ 2.4 และระยะลุกลาม ร้อยละ 4.7 อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีประชากรเพียง 127 ราย เท่านั้น จึงยังไม่สามารถสรุปเป็นแนวทางการรักษาได้²⁹

ยังไม่มีการศึกษาถึงผลระยะยาวของการให้ฮอร์โมนทดแทน ในสตรีที่มีกลุ่มอาการลินช์ ซึ่งเป็นกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งชนิดอื่นร่วมด้วย แม้ว่า สตรีกลุ่มนี้มักได้รับการป้องกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการผ่าตัดซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะวัยทองในขณะอายุยังน้อย²³ แต่มีการวิเคราะห์ข้อมูลจากงานวิจัย Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial พบว่า ในกลุ่มสตรีที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน มีความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งลำไส้ลดลง และมีอัตราตายโดยรวมลดลงอีกด้วย สมาคม Society of Gynecologic Oncology จึงได้แนะนำว่า ในรายที่ได้รับการตัดมดลูกเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็ง สามารถให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อบรรเทาอาการวัยทองได้ แต่ในรายที่ยังไม่ได้ตัดมดลูก ไม่แนะนำให้ให้เอสโตรเจนโดยไม่ให้โปรเจสตินร่วมด้วย เนื่องจากเพิ่มโอกาสเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก²⁴

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Atypical endometrial hyperplasia) ที่ได้รับการรักษาด้วยการตัดมดลูกไปแล้ว ไม่ได้มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนทดแทน²³

บทสรุป

แม้ว่าจะมีการวิจัยมากมายเกี่ยวกับประสิทธิภาพ และประโยชน์ของยาฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยวัยทอง ทั้งในแง่ป้องกันภาวะกระดูกพรุน การลดอาการร้อนวูบวาบ หรืออาการทางระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ รวมถึงยังป้องกันความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดหัวใจ การให้ยากลุ่มนี้ในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชยังถือว่าค่อนข้างน้อย อาจเนื่องจากความกังวลต่อผลข้างเคียงของฮอร์โมนต่อการกลับเป็นซ้ำของโรค บทความนี้ได้รวบรวมหลักฐานและข้อแนะนำต่างๆในการใช้ฮอร์โมน แยกตามประเภทของมะเร็ง เพื่อให้แพทย์ผู้ดูแลได้พิจารณาเลือกใช้ในรายที่เหมาะสม เพื่อให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งดีขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Del Carmen MG, Rice LW. Management of menopausal symptoms in women with gynecologic cancers. Gynecol Oncol. 2017;146(2):427-35.

2. Faubion SS, Kuhle CL, Shuster LT, Rocca WA. Long-term health consequences of premature or early menopause and considerations for management. Climacteric. 2015;18(4):483-91.

3. Hinds L, Price J. Menopause, hormone replacement and gynaecological cancers. Menopause Int. 2010;16(2):89-93.

4. Ferlay J EM, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, Znaor A, Soerjomataram I, Bray F (2020). Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer. Available from: https://gco.iarc.fr/today, accessed February 2, 2022. [

5. Vincent AJ. Management of menopause in women with breast cancer. Climacteric. 2015;18(5):690-701.

6. Col NF, Kim JA, Chlebowski RT. Menopausal hormone therapy after breast cancer: a meta-analysis and critical appraisal of the evidence. Breast Cancer Res. 2005;7(4):R535-40.

7. Holmberg L, Anderson H. HABITS (hormonal replacement therapy after breast cancer–is it safe?), a randomised comparison: trial stopped. Lancet. 2004;363(9407):453-5.

8. Holmberg L, Iversen OE, Rudenstam CM, Hammar M, Kumpulainen E, Jaskiewicz J, et al. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst. 2008;100(7):475-82.

9. von Schoultz E, Rutqvist LE. Menopausal hormone therapy after breast cancer: the Stockholm randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2005;97(7):533-5.

10. Harris BS, Bishop KC, Kuller JA, Ford AC, Muasher LC, Cantrell SE, et al. Hormonal management of menopausal symptoms in women with a history of gynecologic malignancy. Menopause. 2020;27(2):243-8.

11. Falk SJ, Bober S. Vaginal Health During Breast Cancer Treatment. Curr Oncol Rep. 2016;18(5):32.

12. Constantine GD, Graham S, Lapane K, Ohleth K, Bernick B, Liu J, et al. Endometrial safety of low-dose vaginal estrogens in menopausal women: a systematic evidence review. Menopause. 2019;26(7):800-7.

13. Le Ray I, Dell’Aniello S, Bonnetain F, Azoulay L, Suissa S. Local estrogen therapy and risk of breast cancer recurrence among hormone-treated patients: a nested case-control study. Breast Cancer Res Treat. 2012;135(2):603-9.

14. Stute P, Wildt L, Neulen J. The impact of micronized progesterone on breast cancer risk: a systematic review. Climacteric. 2018;21(2):111-22.

15. Yang Z, Hu Y, Zhang J, Xu L, Zeng R, Kang D. Estradiol therapy and breast cancer risk in perimenopausal and postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Endocrinol. 2017;33(2):87-92.

16. Brennan A, Brennan D, Rees M, Hickey M. Management of menopausal symptoms and ovarian function preservation in women with gynecological cancer. Int J Gynecol Cancer. 2021;31(3):352-9.

17. Female genital tumours. 5th ed. Lyon (France): International Agency for research on cancer; 2020.

18. Brennan A, Hickey M. The use of menopausal hormone therapy after cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2021.

19. Tabata M, Ichinoe K, Sakuragi N, Shiina Y, Yamaguchi T, Mabuchi Y. Incidence of ovarian metastasis in patients with cancer of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 1987;28(3):255-61.

20. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf. Accessed February 2, 2022. NCCNNNCPGiOCcVONCCNAf. [

21. Vargiu V, Amar ID, Rosati A, Dinoi G, Turco LC, Capozzi VA, et al. Hormone replacement therapy and cervical cancer: a systematic review of the literature. Climacteric. 2021;24(2):120-7.

22. Brennan A, Rees M. Menopausal hormone therapy in women with benign gynaecological conditions and cancer. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2021;35(6):101575.

23. Rees M, Angioli R, Coleman RL, Glasspool R, Plotti F, Simoncini T, et al. European Menopause and Andropause Society (EMAS) and International Gynecologic Cancer Society (IGCS) position statement on managing the menopause after gynecological cancer: focus on menopausal symptoms and osteoporosis. Maturitas. 2020;134:56-61.

24. Sinno AK, Pinkerton J, Febbraro T, Jones N, Khanna N, Temkin S, et al. Hormone therapy (HT) in women with gynecologic cancers and in women at high risk for developing a gynecologic cancer: A Society of Gynecologic Oncology (SGO) clinical practice statement: This practice statement has been endorsed by The North American Menopause Society. Gynecol Oncol. 2020;157(2):303-6.

25. Saeaib N, Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Buhachat R, Myriokefalitaki E. Hormone replacement therapy after surgery for epithelial ovarian cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2020;1(1):Cd012559.

26. Bourdel N, Huchon C, Abdel Wahab C, Azaïs H, Bendifallah S, Bolze PA, et al. Borderline ovarian tumors: Guidelines from the French national college of obstetricians and gynecologists (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:492-501.

27. Edey KA, Rundle S, Hickey M. Hormone replacement therapy for women previously treated for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2018;5(5):Cd008830.

28. Pinkerton JV, Kaunitz AM, Manson JE. Vaginal estrogen in the treatment of genitourinary syndrome of menopause and risk of endometrial cancer: an assessment of recent studies provides reassurance. Menopause. 2017;24(12):1329-32.

29. Chambers LM, Herrmann A, Michener CM, Ferrando CA, Ricci S. Vaginal estrogen use for genitourinary symptoms in women with a history of uterine, cervical, or ovarian carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2020;30(4):515-24.