mis5717/02/2020

Antepartum assessment

นพ. นาวิน ศักดาเดช
รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่จะช่วยยืนยันว่าทารกในครรภ์ปลอดภัย เป้าหมายของการตรวจ คือ ป้องกันทารกเสียชีวิตในครรภ์ โดยมีเทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดทารกเสียชีวิต ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่าง ๆ เช่น เบาหวาน, ความดันโลหิตสูง, ครรภ์เป็นพิษ, การบาดเจ็บที่ท้อง เป็นต้น การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่ใช้ในปัจจุบันมีหลายวิธี ได้แก่ การนับลูกดิ้น, non-stress test (NST), contraction stress test (CST), acoustic stimulation test, biophysical profile (BPP), modified biophysical profile (mBPP) และ คลื่นเสียงดอพเลอร์ (1)

การนับลูกดิ้น (Maternal-fetal movement assessment)

การที่มารดารู้สึกลูกดิ้น เป็นวิธีที่ใช้กันมานานในการบอกถึงสุขภาพของทารกในครรภ์ การรับรู้ถึงทารกดิ้นที่ลดลงจากปกติอาจแสดงถึงทารกอยู่ในภาวะคับขัน หรือ เสียชีวิต โดยมีอย่างน้อยร้อยละ 40 ของหญิงตั้งครรภ์ ที่จะมาตรวจด้วยลูกดิ้นน้อยลงระหว่างตั้งครรภ์ (1-3)

วิธีนับลูกดิ้น

การนับลูกดิ้นที่ใช้กันในปัจจุบันมีหลายวิธี ซึ่งขึ้นกับความสะดวกในการนำไปใช้ แต่มีวิธีที่นิยมใช้ ดังนี้

Modified Cardiff count to ten” โดย Baskett และ Liston (4) คือ นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที
Sadovsky และ Polishuk (5) คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ และถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน เรียกว่า “daily fetal movement record (DFMR)” ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ

Contraction stress testing

การตรวจด้วย Contraction stress test หรือ CST ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของทารกต่อระดับออกซิเจนระหว่างที่มดลูกหดตัว ถ้าทารกขาดออกซิเจนจะมีการกระตุ้นตัวรับ (baroreceptor, chemoreceptor) ทำให้เกิดการตอบสนองโดยหัวใจจะเต้นช้าลงและจะแสดงออกมาในลักษณะ late deceleration (2)

การตรวจด้วย CST จะทำในรายที่เป็น nonreactive NST โดยวิธีการทำต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกร่วมด้วย ถ้าไม่มีต้องชักนำให้เกิด ซึ่งมีวิธีการชักนำอยู่ 2 วิธี คือ การกระตุ้นด้วย oxytocin หรือ nipple stimulation. ผลของการตรวจ CST แบ่งได้ตามตาราง (3)

Criteria for Interpretation of the Contraction Stress Test
Negative	no late or significant variable decelerations
Positive	late decelerations following 50% or more of contractions (even if the contraction frequency is fewer than three in 10 minutes)
Equivocal-suspicious	intermittent late decelerations or significant variable decelerations
Equivocal-hyperstimulatory	fetal heart rate decelerations that occur in the presence of contractions more frequent than every 2 minutes or lasting longer than 90 seconds
Unsatisfactory	fewer than three contractions in 10 minutes or an uninterpretable tracing

AFT fig1

ข้อห้ามของการทำ CST (relative contraindication) คือ ภาวะที่ไม่ต้องการให้เกิดการเจ็บครรภ์หรือการคลอด เช่น

Preterm labor หรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิด preterm labor.
Preterm premature rupture of membrane
มีประวัติผ่าตัดมดลูกหรือ classic cesarean delivery.
Placenta previa
Multiple gestation
Polyhydramnios เป็นต้น

Fetal acoustic stimulation test (FAST)

หลักการเดียวกันกับการทำ NST แต่มีการกระตุ้นด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx) บริเวณท้องมารดา โดยกระตุ้น 1-3 วินาที สามารถกระตุ้นซ้ำได้ 3 ครั้ง ถ้ามี acceleration ตามเกณฑ์ reactive ของ NST ถือว่าปกติ ถ้า nonreactive ให้ดูแลเหมือนรายที่ตรวจด้วย NST คือทำการตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป (3, 6)

Biophysical profile (BPP)

การตรวจ biophysical profile (BPP) เป็นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ชนิดหนึ่ง โดยมีการตรวจทั้งหมด 5 อย่าง โดยการตรวจแต่ละอย่างถ้าผลการตรวจปกติจะได้ 2 คะแนน แต่ถ้าผลการตรวจผิดปกติจะได้ 0 คะแนน (1, 3)

Components and Scores for the Biophysical Profile
Component	Score 2	Score 0
Nonstress test^a	≥2 accelerations of ≥15 beats/min for ≥15 sec within 20–40 min	0 or 1 acceleration within 20–40 min
Fetal breathing	≥1 episode of rhythmic breathing lasting ≥30 sec within 30 min	<30 sec of breathing within 30 min
Fetal movement	≥3 discrete body or limb movements within 30 min	<3 discrete movements
Fetal tone	≥1 episode of extremity extension and subsequent return to flexion	0 extension/flexion events
Amnionic fluid volume^b	A pocket of amnionic fluid that measures at least 2 cm in two planes perpendicular to each other (2 × 2 cm pocket)	Largest single vertical pocket ≤2 cm

a : May be omitted if all four sonographic components are normal.

b : Further evaluation warranted, regardless of biophysical composite score, if largest vertical amnionic fluid pocket ≤2 cm

ผลการตรวจ

8-10 คะแนน ปกติ
6 คะแนน equivocal
=< 4 คะแนน ผิดปกติ

Interpretation of Biophysical Profile Score
Biophysical Profile Score	Interpretation	Recommended Management
10	Normal, nonasphyxiated fetus	No fetal indication for intervention; repeat test weekly except in diabetic patients and postterm pregnancy (twice weekly)
8/10 (Normal AFV) 8/8 (NST not done)	Normal, nonasphyxiated fetus	No fetal indication for intervention; repeat testing per protocol
8/10 (Decreased AFV)	Chronic fetal asphyxia suspected	Deliver
6	Possible fetal asphyxia	– If amnionic fluid volume abnormal, deliver – If normal fluid at >36 weeks with favorable cervix, deliver – If repeat test ≤6, deliver – If repeat test >6, observe and repeat per protocol
4	Probable fetal asphyxia	Repeat testing same day; if biophysical profile score ≤6, deliver
0 to 2	Almost certain fetal asphyxia	Deliver
AFV = amnionic fluid volume; NST = nonstress test.

Modified BPP (6)

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย biophysical profile ประกอบไปด้วย acute และ chronic marker ที่จะช่วยบอกความเสี่ยงของทารกในครรภ์ได้เป็นอย่างดี เนื่องจากการตรวจพฤติกรรมทารกด้วยอัลตราซาวด์ในบางครั้งอาจใช้เวลานานและไม่สามารถทำได้ในทุกราย จึงมีการประยุกต์วิธีการตรวจให้เหมาะสม โดยมีการปรับลดขั้นตอนและเพิ่มการตรวจบางอย่างเข้าไป โดยตรวจ NST ที่เป็น acute marker ร่วมกับ amniotic fluid index ซึ่งเป็น chronic marker รวมเรียกว่า modified biophysical profile

วิธีการตรวจ

Non stress test และแปลผลเป็น reactive และ nonreactive ใช้เกณฑ์เดียวกับ biophysical profile คือ มีอย่างน้อย 2 accelerations ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 20 นาที
amniotic fluid index (AFI) วิธีการวัดทำได้โดยแบ่ง บริเวณมดลูกที่หน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน ให้วัดปริมาณน้ำคร่ำในแนวดิ่งของแอ่งที่ลึกที่สุดของแต่ละส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน ถ้าน้อยกว่า 5 แปลผลว่าผิดปกติ

คลื่นเสียงดอพเลอร์

การตรวจด้วยดอพเลอร์เป็น noninvasive technique ใช้ประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ดูความต้านทานของเส้นเลือดในหญิงตั้งครรภ์ โดยดูความผิดปกติของรูปคลื่นเสียง (1) อาศัยหลักการเมื่อมีปัญหา uteroplacental insufficiency การไหลเวียนของเลือดที่รกจะลดลง ความต้านทานของรกจะเพิ่มขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดในจังหวะคลายตัวน้อยลง ลักษณะรูปคลื่นที่ผิดปกติจะเห็น diastole(d) wave ต่ำลง ถ้าในรายที่รุนแรง ลักษณะของ d wave จะหายไป เรียกว่า absent end diastolic velocity(AEDV) หรืออาจะจะมีการสะท้อนหรือไหลย้อนกลับเป็น reverse end diastolic velocity(REDV) ได้ เส้นเลือดที่นิยมตรวจวัดเพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ได้แก่ umbilical artery, middle cerebral artery, ductus venosus และ umbilical vein (6)

ค่าที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ peak systolic velocity and frequency shift (S), end-diastolic frequency shift (D), mean peak frequency shift over the cardiac cycle (A) โดยนำไปคำนวณเป็นค่าต่าง ๆ ดังนี้ (1)

Systolic to diastolic ratio (S/D)
Resistance index (S-D/S)
Pulsatility index (S-D/A)

Non-stress test (NST)

NST เป็นวิธีที่นิยมในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เนื่องจากเป็น noninvasive และสามารถทำได้ง่ายและสะดวก อาศัยหลักการการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ ดู fetal heart rate variability ซึ่งเป็นการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติต่อสิ่งกระตุ้น (7)

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart rate pattern) (6, 8)

FHR baseline ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm

FHR variability คือ การแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ ถ้าเป็นความแปรปรวนระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง เรียกว่า beat to beat variability หรือ short term variability แต่ถ้าเป็นความแปรปรวนของ baseline FHR ในแต่ละช่วงเวลา เรียกว่า long term variability

Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน

FHR acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที แต่ถ้านานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที จัดเป็น prolonged deceleration แต่ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยลดลงเป็น เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

FHR deceleration คือ การลดลงของ FHR ซึ่งแบ่งเป็น 3 ชนิด

Early deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
Variable deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR ใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
Late deceleration คือ การลดลงของ FHR อย่างช้า ๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที

AFT fig2a AFT fig2b AFT fig2c

Early DC Variable DC Late DC

การแปลผล

Reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ 20 นาที ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลง ให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm และนานกว่า 10 วินาที โดยที่ FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm

AFT fig3

Non-reactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที

ประสิทธิภาพของ NST

NST ถือว่ามี ความจำเพาะสูง มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความไวต่ำประมาณร้อยละ 50 ดังนั้น NST reactive สามารถเชื่อมั่นได้ว่าทารกในครรภ์สุขภาพดี แต่ถ้า nonreactive ยังบอกไม่ได้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายจริงหรือไม่ต้องตรวจยืนยันเพิ่มเติม

Indication for antepartum fetal surveillance (9)

Maternal conditions

Pregestational diabetes mellitus
Hypertensive disorder
Systemic lupus erythematosus
Chronic renal disease
Antiphospholipid syndrome
Hyperthyroidism (poorly controlled)
Hemoglobinopathies (sickle cell, sickle cell–hemoglobin C, or sickle cell–thalassemia disease)
Cyanotic heart disease

Pregnancy-related conditions

Gestational hypertension
Preeclampsia
Decreased fetal movement
Gestational diabetes mellitus (poorly controlled or medically treated)
Oligohydramnios
Fetal growth restriction
Late term or postterm pregnancy
Isoimmunization
Previous fetal demise (unexplained or recurrent risk)
Monochorionic multiple gestation (with significant growth discrepancy)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ควรเริ่มตรวจตอนไหน และควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

Indications	Test	When to start	Frequency
1. Pregestational DM with no complication ⁽¹⁰⁾	NST	32 weeks	– weekly – twice a week (36 – delivery)
2. Pregestational DM with complication (IUGR, oligohydramnios, preeclampsia, poor controlled blood sugar) ⁽¹⁰⁾	NST	26 weeks	– twice a week
3. Gestational DM poor glycemic control (on insulin) ⁽¹¹⁾	NST + AFI	32 weeks	– twice a week
4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia or IUGR ⁽¹²⁾	NST or BPP Doppler in the latter weeks of pregnancy	32 weeks	– twice a week
5. Preeclampsia ⁽¹³⁾	NST + AFI or BPP	Time of diagnosis	– twice a week
6. Gestation hypertension ⁽¹⁴⁾	NST + AFI or BPP	32 weeks	– weekly
7. Fetal growth restriction ⁽¹⁵⁾	NST + AFI	Time of diagnosis	– weekly
8. Fetal growth restriction with oligohydramnios, preeclampsia, decelerating fetal growth, severe growth restriction, increase umbilical artery doppler index ⁽¹⁵⁾	BPP	Time of diagnosis	– twice a week
9. IUGR with AEDV or REDV ⁽¹⁵⁾	BPP	Time of diagnosis	– daily
10. Twin (DCDA) ⁽¹⁶⁾	NST	32 weeks	– weekly
11. Twin (MCDA) ⁽¹⁶⁾	NST	28-32 weeks	– weekly or twice a week in some center
12. Twin with fetal growth restriction ⁽¹⁶⁾	NST	28 weeks	– twice a week
13. Twin (MCMA) ⁽¹⁶⁾	Fetal heart rate	24-28 weeks	– twice a week
13. Twin (MCMA) ⁽¹⁶⁾	NST	28 weeks	– twice a week
14. Nearly or Postterm pregnancy ⁽¹⁷⁾	NST + AFI	41 weeks	– twice a week
15. Decrease fetal movement ⁽¹⁸⁾	NST	–	–
16. SLE ⁽¹⁹⁾	NST	Final 4 – 6 weeks	– weekly
17. SLE with positive anti-Ro/SSA or anti-La/SSB ⁽²⁰⁾	pulsed-Doppler fetal echocardiography (AV time)	18-25 weeks	– Weekly
18. Antiphospholipid syndrome ⁽²¹⁾	NST or BPP	32 weeks	– Weekly or twice a week
19. Alloimmunization (MCA-PSV > 1.5 MoMs) ⁽²²⁾	NST	32 weeks	– weekly
20. Oligohydramnios ⁽²³⁾	NST + AFI	32 weeks	– weekly or twice a week
21. Prior fetal demise ⁽²⁴⁾	NST	Prior to GA of the previous stillbirth and by 32 weeks	– weekly – twice a week

เอกสารอ้างอิง

Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182-92.
Signore C, Spong C. Overview of antepartum fetal surveillance: Up To Date; 2018 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics : Fetal assessment. 25th ed ed. United state: Mc Graw Hill; 2018. p. 331-41.
Baskett TF, Liston RM. Fetal movement monitoring: clinical application. Clin Perinatol. 1989;16(3):613-25.
Sadovsky E, Polishuk WZ. Fetal movements in utero: nature, assessment, prognostic value, timing of delivery. Obstet Gynecol. 1977;50(1):49-55.
สุชยา ลือวรรณ. การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์: มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2558 [9 ธันวาคม 2562]. Available from: https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/index.php?option=com_content&view=article&id=1093:2015-02-22-23-15-51&catid=38&Itemid=480.
Miller DA. Nonstress test and contraction stress test: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192-202.
Liston R, Sawchuck D, Young D, Society of O, Gynaecologists of C, British Columbia Perinatal Health P. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9 Suppl 4):S3-56.
Ecker JL. Pregestational (preexisting) diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
Caughey AB. Gestational diabetes mellitus: Obstetric issues and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
August P. Management of hypertension in pregnant and postpartum women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 9]. Available from: http://www.uptodate.com.
Norwitz ER. Preeclampsia: Management and prognosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Magloire L, Funai EF. Gestational hypertension: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Resnik R. Fetal growth restriction: Evaluation and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8 ]. Available from: http://www.uptodate.com.
Chasen ST, Chervenak FA. Twin pregnancy: Prenatal issues: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Norwitz ER. Postterm pregnancy: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Fretts RC. Decreased fetal movement: Diagnosis, evaluation, and management: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Bermas BL, Smith NA. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus: Up To Date; 2018 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Buyon JP. Neonatal lupus: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Lockwood CJ, Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome: Pregnancy implications and management in pregnant women: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Jr KJM. Management of pregnancy complicated by RhD alloimmunization: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Beloosesky R, Ross MG. Oligohydramnios: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.
Fretts RC, Spong C. Late fetal death and stillbirth: Incidence, etiology, and prevention: Up To Date; 2019 [2019 Dec 8]. Available from: http://www.uptodate.com.

Theera Tongsong14/02/2020

การดูแลเพศทางเลือกแบบองค์รวม

ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. พญ. ณัฐนิตา มัทวานนท์

ภาวะเพศหลากหลายคือการที่บุคคลหนึ่งมีความรู้สึกภายใน การแสดงออก หรือความรู้สึกดึงดูดทางเพศที่แตกต่างไปจากเพศกำเนิดที่ติดตัวมา ซึ่งเรื่องเพศมีหลายแง่มุมมากกว่าแค่เพศหญิงแต่กำเนิดและชายแต่กำเนิด โดยอาจแบ่งได้เป็น 4 แง่มุมหลักๆ ดังนี้ (1)

Biological sex หรือ natal sex คือเพศที่ติดตัวมาแต่กำเนิด กำหนดโดยอวัยวะเพศ ประกอบด้วยเพศหญิง, เพศชาย และ เพศกำกวม
Gender Identity (อัตลักษณ์ทางเพศ) คือ เพศที่มีความรู้สึกว่าตนเองเป็นจากภายใน โดยไม่ขึ้นกับเพศกำเนิด ประกอบด้วยความต่อเนื่องตั้งแต่ Female ถึง Male
Gender role หรือ gender expression คือ เพศตามบุคลิกภาพ พฤติกรรม นิสัย และการแสดงออก ประกอบด้วยความต่อเนื่องตั้งแต่ Feminine ถึง Masculine
Sexual orientation หรือเพศวิถี คือ รูปแบบพื้นฐานอารมณ์ ความรัก และ ความสนใจทางเพศ โดยอาจจะตรงหรือไม่ตรงกับที่สังคมส่วนใหญ่เห็นชอบก็ได้ ประกอบด้วย
- Sexually attracted เพศที่บุคคลพึงมีความสัมพันธ์ทางกาย
- Romantically attracted เพศที่ที่บุคคลพึงมีความรัก และ ความสนใจ

โดยลักษณะของเพศ และ เพศสภาพทั้ง 4 มุมมองนี้ไม่ได้แบ่งเป็นเพียงกลุ่มหญิงกับกลุ่มชายเท่านั้น หากแต่เป็นความแตกต่างที่ต่อเนื่องระหว่างชายและหญิง (Unidimensional continuum) ซึ่งแต่ละแง่มุมก็ไม่จำเป็นต้องเป็นไปในทิศทางเดียวกัน กล่าวคือ ผู้มีเพศกำเนิดชาย อาจจะมีอัตลักษณ์ทางเพศแบบผู้หญิง ชอบแสดงออกเป็นกลางๆระหว่างชายและหญิง แต่มีความสนใจและดึงดูดทางเพศกับผู้หญิงเพียงอย่างเดียวก็ได้ เป็นต้น หากพิจารณาตามแง่มุมทางเพศต่างๆ 4 ชนิดข้างต้นจะพบว่ามีความเป็นไปได้มากมาย และบางครั้งอาจไม่สามารถจัดกลุ่มได้ชัดเจน นอกจากแง่มุมทางเพศข้างต้นแล้ว ยังมีคำที่ใช้บ่อยในกลุ่มเพศหลากหลายคำอื่น ๆ เช่น

Cisgender คือ ผู้ที่เพศกำเนิดตรงกับเพศสภาพ
Transgender หรือคนข้ามเพศ เป็นคำกว้าง ๆ ที่ใช้ระบุผู้ที่เพศกำเนิดไม่ตรงกับอัตลักษณ์ทางเพศ โดยมักแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ
Transgender woman, Transwoman, Transfeminine หรือหญิงข้ามเพศ คือ ผู้ที่เพศกำเนิดเป็นชายและมีอัตลักษณ์ทางเพศเป็นหญิง และมักต้องการเปลี่ยนลักษณะแสดงออกทางเพศเป็นหญิง
Transgender man, Transman, Transmasculine หรือชายข้ามเพศ คือ ผู้ที่เพศกำเนิดเป็นหญิงและมีอัตลักษณ์ทางเพศเป็นชาย และมักต้องการเปลี่ยนลักษณะแสดงออกทางเพศเป็นชาย
Gender Dysphoria คือ ความทุกข์ทรมานใจที่เกิดจากความไม่เข้ากันระหว่าง อัตลักษณ์ทางเพศ, การแสดงออกทางเพศ และเพศกำเนิด
Gender nonconforming คือการที่อัตลักษณ์ทางเพศ ความชอบ บุคลิก การแสดงออก ความรู้สึกดึงดูดทางเพศ แตกต่างไปจากความเป็นชายหรือหญิงในบริบทของสังคมนั้นๆ

โดยในปัจจุบัน สังคมมีความตระหนักถึงความหลากหลายทางเพศมากขึ้น จึงมีการสร้างแนวทางต่าง ๆ เพื่อลดความเหลื่อมล้ำและเพื่อให้กลุ่มเพศทางเลือกสามารถใช้ชีวิตในสังคมได้อย่างมีความสุขและเท่าเทียม อาทิเช่นประเทศเนเธอแลนด์ได้ผ่านร่างผ่านกฎหมายอนุญาตให้มีการแต่งงานในเพศเดียวกัน และรับบุตรบุญธรรมได้เมื่อปี ค.ศ. 2000 เป็นประเทศแรกในโลก ตามมาด้วยประเทศเบลเยียม ในปี ค.ศ. 2003 และ แคนาดา ในปี ค.ศ. 2005 ในปัจจุบันมี 30 ประเทศที่มีกฎหมายดังกล่าว โดยประเทศไต้หวันเป็นประเทศแรกในเอเชียที่ผ่านร่างกฎหมายในปี ค.ศ. 2019 ที่ผ่านมา(2)

ในทางการแพทย์ก็มีความตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลสุขภาพของกลุ่มเพศหลากหลายซึ่งมีความเฉพาะเจาะจงและแตกต่างจากประชากรทั่วไปในบางแง่มุม โดยเฉพาะในกลุ่ม transgender ที่ต้องการปรับเปลี่ยนลักษณะทางเพศโดยการใช้ฮอร์โมนหรือการผ่าตัด ทำให้องค์กรทางการแพทย์ต่าง ๆ ได้ออกแนวทางในการดูแลผู้มีความหลากหลายทางเพศอย่างต่อเนื่องในช่วงที่ผ่านมา โดยในปี ค.ศ. 2012 WPATH ได้จัดทำแนวทางการดูแลรักษาหรือ Standard of care ฉบับใหม่หรือ version 7 (1) ที่ได้รับการยอมรับอย่างแพร่หลายมาจนกระทั่งปัจจุบัน ต่อมาในปี ค.ศ. 2017 ทาง endocrine society ของสหรัฐอเมริกา ได้ตีพิมพ์ clinical practice guideline สำหรับการดูแลด้านฮอร์โมนในกลุ่ม transgender (3-5) ประเทศออสเตรเลียก็ได้ออกแนวทางการดูแล transgender ในปี ค.ศ.2018 (6) ส่วนหน่วยงานทางสูตินรีเวชเช่น American college of Obstetrics and Gynecology ได้ตีพิมพ์ committee opinion ในการดูแลกลุ่มเพศหลากหลายในปี ค.ศ. 2011 (reaffirmed ในปี ค.ศ.2019) (4) และแนวทางดูแลวัยรุ่นที่มีเพศหลากหลายเมื่อปี ค.ศ. 2017 (5) นอกจากนี้ American society of reproductive medicine ยังได้ออกแนวทางการให้บริการด้านภาวะเจริญพันธุ์ในกลุ่มเพศหลากหลายในปี ค.ศ. 2015 อีกด้วย (7)

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันการวินิจฉัยได้เปลี่ยนทิศทางจากการพยายามระบุความแตกต่างทางเพศของบุคคล (gender identity disorder) ไปสู่การระบุความทุกข์ด้านจิตใจ (Gender dysphoria) ที่เกิดจากความอึดอัดขับข้องใจในความไม่เข้ากันของเพศกำเนิดและอัตลักษณ์ทางเพศ โดยแนวทางการวินิจฉัย gender dysphoria ในปัจจุบันจะอ้างอิงตาม criteria ของ DSM 5 ที่จัดทำขึ้นโดย American Psychiatric Association (APA) ในปี ค.ศ. 2013 โดยเกณฑ์การวินิจฉัยแสดงใน Figure 1 (8)

Figure 1DSM5 criteria for gender dysphoria (3, 8)

การพัฒนาของเพศสภาพ

อัตลักษณ์ทางเพศเป็นผลรวมของปัจจัยหลายด้านทั้งด้านชีววิทยา เพศวิทยา และจิตวิทยา เกิดอย่างค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่วัยเด็ก เป็นกระบวนการเรียนรู้ผ่านการปฏิสัมพันธ์ต่อครอบครัว เพื่อน และ สิ่งแวดล้อม โดยพบว่าภาวะ gender dysphoria ในวัยเด็กมักจะหายไปเองก่อนเข้า puberty และมีเพียง 15% ของเด็กที่มี gender dysphoria เท่านั้นที่ต้องการปรับเปลี่ยนลักษณะภายนอกเมื่อเป็นวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตามความรุนแรงของภาวะ gender dysphoria ในเด็กสามารถใช้คาดคะเนแนวโน้มได้ กล่าวคือในเด็กที่มี gender dysphoria รุนแรง จะมีโอกาสที่ภาวะดังกล่าวจะเป็นต่อเนื่องจนถึงวัยผู้ใหญ่ และความทุกข์ใจที่ต่อเนื่องส่งผลให้พบภาวะทางจิตเวชร่วมได้บ่อย เช่น ภาวะวิตกกังวล และ ซึมเศร้า เป็นต้น

เนื่องจากวัยรุ่นเป็นช่วงวัยที่มีการเปลี่ยนแปลงสรีระทางกายเป็นแบบชายหรือหญิงชัดเจน ทำให้ภาวะ gender dysphoria แย่ลงอย่างมาก อย่างไรก็ตาม Gender dysphoria ไม่จำเป็นต้องปรากฏตั้งแต่เด็ก สามารถปรากฏใหม่ในช่วงวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ได้

Transgender care

ควรดูแลแบบองค์รวมทั้งทางกาย ทางจิตใจ สิ่งแวดล้อม และ สังคม ทีมผู้ดูแลจึงควรประกอบด้วยสหสาขาวิชาชีพ (Multidisciplinary Team) อาทิ จิตแพทย์ แพทย์ผู้ดูแลเรื่องฮอร์โมน และ ศัลยแพทย์ รวมไปถึงนักสังคมสงเคราะห์ และนักจิตวิทยาเป็นต้น โดยเป้าหมายของการรักษานั้นจะแตกต่างกันขึ้นกับความต้องการของผู้ป่วยเป็นหลัก การรักษาจะประกอบไปด้วย psychological support, social transitioning, Hormonal treatment และ sex reassignment surgery

การดูแลเบื้องต้น

ประเมินเพศ และ เพศสภาพ,โรคทางอายุรกรรม, โรคทางจิตเวช รวมถึงประเมินครอบครัว และ สิ่งแวดล้อม
วินิจฉัยภาวะ Gender dysphoria ตามเกณฑ์การวินิจฉัยของ DSM-V ตาม figure 1 และควรระมัดระวังโรคทางจิตเวชที่มีอาการคล้ายคลึง อาทิ Body dysmorphic disorder, Body identity integrity disorder, Eunuchism
ให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะ Gender dysphoria, วิธีการรักษา, ความสามารถในการเปลี่ยนแปลง, ข้อจำกัด, ประโยชน์ และ ความเสี่ยงของการรักษา ที่สำคัญควรแก้ความเข้าใจผิดเกินจริงของผลการรักษารวมถึงให้ความรู้ถึงผลกระทบต่อการเจริญพันธ์ และ ปรึกษาเรื่องการรักษาความสามารถในการเจริญพันธ์ก่อนการรักษา หากผู้รับคำปรึกษายังไม่บรรลุนิติภาวะ ควรมีผู้ปกครองร่วมตัดสินใจ
รักษาโรคทางอายุรกรรมและจิตเวชที่มีอยู่ พิจารณาส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญรักษาด้วยฮอร์โมน หรือ ผ่าตัดเมื่อครบเกณฑ์ที่กำหนด

Psychological assessment

ก่อนเริ่มการรักษาทั้งหมด ควรได้รับการประเมินจากจิตแพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญ เนื่องจากภาวะทางจิตใจอื่น ๆ อาจจะมีอาการแสดงที่คาบเกี่ยวกับภาวะ gender dysphoria ได้ การวินิจฉัยที่ผิดพลาดจะนำสู่การรักษาที่ไม่เหมาะสม และอาจจะเกิดความเสียใจหลังการได้รับฮอร์โมนข้ามเพศหรือการผ่าตัดแปลงเพศ นอกจากนี้กลุ่มผู้มีความหลากหลายทางเพศมีความเสี่ยงสูงต่อโรคทางจิตใจเช่นภาวะซึมเศร้าหรือวิตกกังวล ซึ่งต้องการการดูแลรักษาจากผู้ที่เชี่ยวชาญ และควรได้รับการรักษาจนอาการด้านจิตใจอยู่ในภาวะสงบและมีความสามารถในการตัดสินใจอย่างครบถ้วนเสียก่อน จึงค่อยตัดสินใจเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือการผ่าตัด

การเปลี่ยนแปลงทางสังคม(Social transitioning)

เป็นการเปลี่ยนการแสดงออกทางเพศ และ บทบาททางเพศไปเป็นแบบเพศที่ต้องการ และให้สังคมรับรู้ เพื่อลองดูว่าผลจากการเปลี่ยนนี้เป็นไปอย่างที่คาดหวังหรือไม่ ภาวะ gender dysphoria ดีขึ้นหรือไม่ โดยสามารถเลือกเปลี่ยนแปลงเป็นบางช่วงเวลา หรือตลอดเวลาก็ได้ตามความพร้อมของแต่ละบุคคล การเปลี่ยนแปลงทางสังคมควรทำร่วมกับการทำจิตบำบัด และควรมีจิตแพทย์ผู้เชี่ยวชาญคอยให้คำแนะนำในช่วงเปลี่ยนแปลง การทำ social transitioning ช่วยทำให้ยอมรับตนเอง และสามารถเลือกทางที่เหมาะตามเพศสภาพของตนได้ดีขึ้น โดย Social transitioning นี้สามารถเริ่มก่อนการรับฮอร์โมนหรือเริ่มพร้อมๆกับการใช้ฮอร์โมนก็ได้

Psychosocial support

การศึกษาที่ผ่านมาพบว่ากลุ่มคนข้ามเพศมีโอกาสเป็นโรควิตกกังวล โรคซึมเศร้า โรคย้ำคิดย้ำทำสูงกว่าทั่วไป รวมทั้งมีอัตราการทำร้ายตนเองและการฆ่าตัวตายสูง การยอบรับ สนับสนุนจากคนรอบข้างและสังคมเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยให้คนข้ามเพศสามารถก้าวข้ามความขัดแย้งในใจ ยอมรับในตัวตน และสามารถใช้ชีวิตในเพศที่ต้องการเป็นได้จริงอย่างมีความสุข

การรักษาโดยใช้ฮอร์โมน(Gender-Affirmation Hormonal treatment)

เมื่อผ่านการประเมินจากผู้เชียวชาญด้านจิตเวชแล้ว และมีความเหมาะสมที่จะเริ่มการใช้ฮอร์โมนได้ ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลและเข้าใจเกี่ยวกับข้อดีข้อเสีย และผลที่จะเกิดขึ้น ทั้ง reversible และ irreversible อย่างครบถ้วนเสียก่อน นอกจากนี้ ยังควรคำนึงถึงการเก็บรักษาภาวะเจริญพันธุ์และให้ทางเลือกในการเก็บก่อนที่จะเริ่มการรักษาเสมอ

Transwoman

การบริหารยาในหญิงข้ามเพศนั้นมีความซับซ้อนมากกว่าชายข้ามเพศเนื่องจาก Estrogen ใน physiologic level ไม่สามารถกดปริมาณ Testosterone ได้เพียงพอ จึงต้องใช้ฮอร์โมน 2 ชนิดคู่กันคือ Estrogen และ Androgen lowering agent โดยมีเป้าหมายระดับฮอร์โมนในเลือดเทียบเท่ากับหญิงวัยเจริญพันธุ์คือ ระดับ Testosterone < 50 ng/dl และ ระดับ Estradiol = 100-200 pg/ml

Estrogen ที่นิยมใช้คือ Estradiol valerate และ Estradiol Cypionate โดยให้ขนาด 2-6 มิลลิกรัมต่อวันในรูปแบบรับประทาน, 0.025-0.2 มิลลิกรัมต่อวันในรูปแบบผ่านผิวหนัง และ 5-30มิลลิกรัมทุก 2 อาทิตย์ในรูปแบบฉีดกล้ามเนื้อ(Figure 4) ไม่แนะนำให้ใช้ Ethinyl Estradiol เนื่องด้วยความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันสูงสุด และ ยังไม่สามารถวัดระดับเลือดได้อีกด้วย ผลจากการใช้ Estrogen คือกดการผลิต Testosterone กระตุ้นการเปลี่ยนแปลงร่างกายให้แสดงความเป็นหญิง และ ปกป้องมวลกระดูกโดยเฉพาะในรายที่ผ่าน Gonadectomy ผลข้างเคียงจาก Estrogen ที่สำคัญคือภาวะลิ่มเลือดอุดตันซึ่งพบมาที่สุดในรูปแบบรับประทานเนื่องจากผ่านกระบวนการ First pass effect ต่างจากรูปแบบผ่านผิวหนัง และ ฉีดซึ่งมีประโยชน์มากในใช้ฮอร์โมนในวัยสูงอายุ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันนอกจากขึ้นกับรูปแบบการได้รับฮอร์โมนแล้วยังขึ้นกับปริมาณ จึงควรเฝ้าระวังไม่ให้ระดับ Estrogen ในเลือดมากเกิน 200 pg/ml ไม่แนะนำให้ติดตามระดับ D-dimer ควรหลีกเลี่ยงการใช้ฮอร์โมนในรายที่มีประวัติภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือมีประวัติครอบครัวชัดเจน Androgen lowering agent ที่ใช้คือ Cyproterone acetate โดยให้ขนาด 25-50 มิลลิกรัมต่อวัน Spironolactone 100-300 มิลลิกรัมต่อวัน และ GnRH agonist 3.75 มิลลิกรัม ทุก1เดือน ผลข้างเคียงหรือข้อด้อยของ Androgen lowering agent คือ Cyproterone acetate จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Meningioma, Hyperprolactinemia และ Depression Spironolactone สามารถทำให้โพแทสเซียมในร่างกายต่ำ และ GnRH agonist ข้อเสียคือราคาที่สูง Androgen lowering agent ประเภท Peripheral androgen blocker เช่น Flutamide, Dutasteride ไม่สามารถลดระดับ Androgenได้เพียงพอ(3)

Second-line therapyได้แก่ Progestin หรือ Medroxyprogesterone ลดปริมาณ Testosteroneและเชื่อว่าช่วยกระตุ้นการพัฒนาเต้านมแต่ไม่มีการศึกษาชัดเจนในส่วนดังกล่าว ทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันจึงไม่นิยมใช้progestinอย่างเป็นประจำ Finesteride หรือ 5alpha reductase inhibitor ช่วยรักษาอาการผมร่วง(Male pattern hair loss) ในรายที่ Extrogen ได้ระดับแล้วผมยังคงไม่หยุดร่วง แต่ไม่แนะนำให้ใช้ประจำ เนื่องจากผลข้างเคียง Sexual dysfunction และ Depression(9)

Feminization เป็นการเปลี่ยนแปลงสรีระของร่างกายให้มีความเป็นหญิง(Figure 2) การเปลี่ยนแปลงเต้านมเป็นการเปลี่ยนแปลงที่มีความสำคัญอันดับต้นที่ให้ความสำคัญ ผลจากฮอร์โมนสูงสุดเมื่อ 2 ปี และพบว่าน้อยกว่า 20% เต้านมพัฒนาถึง Tanner stage 4-5 สัดส่วนสรีระเป็นหญิงมากขึ้น คือ ลดปริมาณกล้ามเนื้อ เพิ่มไขมันบริเวณสะโพก และ ต้นขา เสียงไม่มีการเปลี่ยนแปลงจากฮอร์โมน ซึ่งสามารถทำ Voice training exercise, Laryngeal surgical treatmentได้ ขนบริเวณหน้าและลำตัวลดลง หากไม่สามารถลดได้ทั้งหมดสามารถทำเลเซอร์กำจัดขนร่วมได้ คะแนน Ferriman-Gallowayดีขึ้นใน 2 ปี หยุดผมร่วงแบบผู้ชาย(9)

Figure 2Feminizing (3)

การใช้ Estrogen ควรมีการติดตามที่ได้มาตรฐานเพื่อเฝ้าระวังผลข้างเคียงตาม(Figure 3) ติดตามระดับฮอร์โมนทั้ง Estrogen และ Testosterone หลีกเลี่ยงฮอร์โมนเกินระดับซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อลิ่มเลือดอุดตัน,ตับทำงานผิดปกติ และ ความดันสูง ติดตามระดับ Prolactin เนื่องจากสามารถขึ้นผิดปกติได้จาก Estrogen และ Cyproterone acetate เนื่องจากกระตุ้นการเจริญเติบโตของ Lactrotroph cells จนทำให้เกิด Prolactinoma พบราว 20% และมักเป็นชนิด Microprolactinoma ในรายที่ใช้ Spironolactone ควรติดตามระดับโพแทสเซียม เฝ้าระวังความเสี่ยงต่อมะเร็งอันได้แก่ มะเร็งเต้านมความเสี่ยงเทียบเท่ากับหญิงทั่วไป แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองตามหญิงทั่วไปหากไม่มีความเสี่ยงอื่นเพิ่มเติม มะเร็งเต้านมในหญิงข้ามเพศมักปรากฎในระยะสุดท้ายซึ่งต่างจากชายข้ามเพศที่มักพบในระยะเริ่มต้น มะเร็งต่อมลูกหมากเป็นมะเร็งที่ถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเพศดังนั้นในสภาวะที่มี Testosterone ต่ำจึงไม่ควรเกิดขึ้น อีกทั้ง Estrogen ไม่กระตุ้น Hypertrophy/Premalignant ของต่อมลูกหมาก จึงทำให้โดยรวมลดความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก แต่ยังมีรายงานต่อมลูกมากโต และ มะเร็งต่อมลูกหมาก จึงแนะนำให้ติดตามโดยการตรวจ per rectal examination และระดับ PSA ทุกปีตั้งแต่อายุ 50 ปีในรายที่ เริ่มฮอร์โมนตอนอายุมากกว่า 20 ปี

ความเสี่ยงด้านหัวใจและหลอดเลือดยังเป็นที่ถกเถียง เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงไขมันเป็นในทางที่ดี ระดับ LDLลดลง HDL triglycerides เพิ่มขึ้น แต่น้ำหนัก, ความดัน และ ระดับ Insulin resistance เพิ่มขึ้น (3)

Figure 3 Follow up Transwoman (3)

Figure 4 Hormone regimen (3)

Transman

การบริหารยาในชายข้ามเพศนั้นมีความง่ายกว่าหญิงข้ามเพศ เพียงTestosterone อยู่ในระดับจะสามารถกดการผลิตของ Estrogen ได้อย่างสมบูรณ์ Testosterone ที่นิยมใช้คือTestosterone enanthate/cypionate 100-200 mg ทุก 2 อาทิตย์, Testosterone gel 50-100 มิลลิกรัมต่อวัน Testosterone patch 2.5-7.5 มิลลิกรัมต่อวัน(Figure 4) Testosterone ในรูปแบบของ Oral 17-alkylate testosterone ไม่แนะนำเนื่องจากทำอันตรายให้ตับอย่างรุนแรง Testosterone ช่วยกดการสร้าง Estrogen เปลี่ยนแปลงสรีระร่างกายให้มีความเป็นชายมาก ลดอาการวัยทอง และ กระดูกพรุน ก่อนการใช้ฮอร์โมนควรตรวจข้อห้ามก่อนโดยข้อห้ามเด็ดขาดของ Testosterone คือการตั้งครรภ์ ข้อห้ามอื่นๆเช่น ความดันสูงชนิดรุนแรง, นอนกรน, Polycytemia รวมถึงประเมินภาวะที่สามารถเป็นหนักขึ้นหากได้ฮอร์โมนคือ หัวใจล้มเหลว และ Polycytemia (3)

หากมีอาการเลือดออกผิดปกติ(Abnormal uterine bleeding) ซึ่งมักเกิดจากระดับ Testosterone ไม่เพียงพอ สามารถแก้ไขโดย Oral progesterone : Oral Lynestrenol/Medroxyprogesterone 5-10 mg/d, Endometrial ablation และ ใช้ GnRH analogue/DMPA เพื่อหยุดประจำเดือนในช่วงก่อนการเริ่มฮอร์โมน

Masculinizing เป็นการเปลี่ยนแปลงสรีระของร่างกายให้มีความเป็นชาย(รูปภาพที่ 3) ประจำเดือนเริ่มหยุดในเวลาที่ต่างกันตั้งแต่ 1-12 เดือน, มีคลิตอริสโตขึ้น, เพิ่มความต้องการทางเพศ สรีระรูปร่างเริ่มคล้ายชายมากขึ้นคือ กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น การกระจายของไขมันเป็นไปตามรูปลักษณ์ของชาย เสียงทุ้มมากขึ้น แต่พบว่า 10% ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเสียงจึงต้องทำ Voice therapy ร่วมด้วย ขนเพิ่มมากขึ้น เพิ่ม Ferriman-Galloway score แต่อาจพัฒนาผมร่วงแบบ Androgenic alopecia ได้ ซึ่งสามารถรักษาด้วย Finesteride 1mg/d นาน 12 เดือน นอกจากนี้ยังเพิ่มสิวทั้งบริเวณหน้า และ หลังอีกด้วย อย่างไรก็ตามยังมีข้อจำกัดเรื่องส่วนสูงและรูปทรงของกระดูกที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้(9)(Figure 5)

Figure 5 Masculinizing (3)

การใช้ Testosterone ควรมีการติดตามที่ได้มาตรฐานเพื่อเฝ้าระวังผลข้างเคียงตามรูปภาพที่ 6 ติดตามระดับฮอร์โมนอย่างสม่ำเสมอเพื่อป้องกันระดับฮอร์โมนที่สูงเกินจะเกิดผลข้างเคียง และ ต่ำกว่ามาตรฐานจนไม่สามารถรักษามวลกระดูก วัดระดับความเข้มข้นเลือดเพื่อเฝ้าระวัง polycythemia รวมถึงติดตามน้ำหนัก ความดัน และ ระดับไขมันอย่างสม่ำเสมอ ติดตามความเสี่ยงมะเร็ง มะเร็งเต้านมยังแนะนำให้ตรวจคัดกรองคล้ายหญิงเนื่องจากยังมีรายงานมะเร็งเต้านมแม้จะผ่านการตัดเต้านมมาแล้ว ซึ่งมักเกิดบริเวณที่เป็น Subareola area และมาในระยะเริ่มต้น มะเร็งมดลูกตามทฤษฎีแล้วการได้รับ Testosterone เข้าไปสามารถเปลี่ยนเป็น Estrogen ได้และกระตุ้นให้เกิด Endometrium hyperplasia และ Endometrial carcinoma ตามมาแต่ในความเป็นจริงพบการรายงานมะเร็งมดลูกในชายข้ามเพศน้อย อีกทั้งในรายที่ทาน Testosterone และเข้ารับการผ่าตัดนำมดลูกออกพบผลพยาธิของมดลูกส่วนใหญ่เป็น Atrophic endometrium อีกด้วย อย่างไรก็ตามยังคงแนะนำการผ่าตัดนำมดลูกเพื่อลดความเสี่ยงอยู่ดี โดย Laparoscopic เป็นวิธีการมาตรฐาน หรือจะผ่าตัดทางช่องคลอดก็ไม่เป็นข้อห้ามเช่นกัน มะเร็งรังไข่ยังมีรายงานแต่ไม่พบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น มะเร็งปากมดลูกหากยังไม่ได้รับการตัดมดลูกยังคงแนะนำให้มาตรวจมะเร็งปากมดลูกทุกปีตามหญิงทั่วไป(3)

ความเสี่ยงด้านหัวใจและหลอดเลือดยังไม่แน่ชัด พบว่าลักษณะของไขมันเป็นไปในทางไม่ดีคือ เพิ่มระดับ LDL, Triglycerides และลดระดับ HDL ส่วนของ Insulin resistance ผลการศึกษายังกำกวม Testosterone เพิ่มระดับ Hemoglobin และ Hematocrit แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตัน การตรวจคัดกรองภาวะ Thrombophilia ในทุกคนที่ไม่แนะนำเช่นกัน (3)

Figure 6 Follow up Transman (3)

Gender-Affirming Surgery

มีเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่ต้องการการผ่าตัด และมุมมองการผ่าตัดอาจเป็นเป้าหมายสูงสุดของการเปลี่ยนแปลงทางกาย แบ่งออกเป็น 2 ประเภทคือ 1. การผ่าตัดที่ไม่มีผลกระทบต่อการเจริญพันธ์ เช่น การผ่าตัดเต้านม การผ่าตัดเสริมความงาม 2.การผ่าตัดที่มีผลต่อการเจริญพันธ์ เช่น Gonadectomy การเปลี่ยนแปลงครั้งนี้เป็นการเปลี่ยนแปลงแบบ Irreversible ดังนั้นผู้ที่ได้รับการผ่าตัดควรมีนิติภาวะที่เหมาะสมอย่างน้อยอายุต้องมากกว่า 18 ปี แต่ WHO ได้กล่าวว่าอายุไม่ควรเป็นข้อบ่งชี้เดียว หากพบว่า Social transition, ผลจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน ไม่เป็นที่พอใจ รวมถึงยังมีความลังเลในการผ่าตัด ไม่แนะนำให้ทำการผ่าตัด หากทานฮอร์โมนควรทานเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปีก่อนการผ่าตัดยกเว้นไม่ต้องการทานฮอร์โมน หรือมีข้อห้ามทางการแพทย์ และมีการลงความเห็นทั้งจากจิตแพทย์ และ แพทย์ที่ดูแลเรื่องฮอร์โมนว่าสามารถทำการผ่าตัดได้ตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์(Figure 7) ผู้แปลงเพศที่ตรงตามข้อบ่งชี้ตามรูปภาพที่ 7 ระยะเวลาในการผ่าตัดที่ไม่มีผลต่อการเจริญพันธุ์ขึ้นกับหลายปัจจัยทั้งสุขภาพจิต กฎหมายของแต่ละประเทศ ไม่มีอายุกำหนดไว้แน่นอน(3)

Figure 7 Criteria for Gender-Affirming Surgery (3)

Transwoman

การผ่าตัดที่มีผลต่อการเจริญพันธ์คือ Gonadectomy, Penectomy, vaginoplasty และ reconstructive surgery การทำ Vaginoplasty หรือ Neovagina สามารถทำได้โดยการกลับหนังpenileเข้าหรือจะใช้จากลำใส้ได้เช่นกัน Reconstructive surgery เป็นการผ่าตัดอวัยวะเพศภายนอกให้คล้ายเพศหญิงโดยจะดัดแปลง Scrotum เป็น Labia majora สร้าง Labia minora, Critoris and hood ขึ้นมาใหม่ การผ่าตัดควรระวังไม่ตัดเส้นประสาท ในบางครั้งอาจสร้างจุดรวมเส้นประสาทเทียบเท่า G spot ในผู้หญิง ผลข้างเคียงที่พบได้หลังผ่าตัดคือ Prolapse neovagina, Rectovaginal fistula, แผลรักษาตัวช้า และ ช่องคลอดตีบแคบแนะนำให้ถ่างขยายสม่ำเสมอหลังผ่าตัด(10)

การผ่าตัดอื่นที่ไม่มีผลต่อการเจริญพันธ์ เช่น Laryngeal surgery เพื่อเปลี่ยนเสียงให้มีความนุ่มนวลขึ้นแต่ไม่พบความแตกต่างของคุณภาพชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ Breast surgery แนะนำให้รอจนรับประทานฮอร์โมนไปอย่างน้อย 2 ปีจึงพิจรณาผ่าตัดเสริมหน้าอกเพื่อรอให้ฮอร์โมนออกฤทธิ์ได้เต็มที่ก่อนนั่นเอง Removal hair การทำเลเซอร์เพื่อลดขนที่ไม่จำเป็นออก(10)

Transman

การผ่าตัดแปลงเพศในเพศชายควรรอ1-2ปี หลังทานAndrogen การผ่าตัดที่มีผลต่อการเจริญพันธ์คือ Complete hysterectomy, Oophorectomy, Vaginectomy สามารถผ่าตัดผ่านการส่องกล้องหรือ ทางช่องคลอดได้เช่นกัน การสร้าง Neopenis เป็นการผ่าตัดที่หลายขั้นตอน ราคาสูง และ มีความพึงพอใจหลังผ่าตัดที่ต่ำต่างจากการผ่าตัดแปลงเพศหญิงข้ามเพศ วิธีการผ่าตัดในปัจจุบันคือการทำ flap ซึ่ง Radical forearm flap เป็นส่วนที่นิยมมากที่สุด สามารถทำให้ Neopenis แข็งตัวได้โดยการนำเส้นประสาทมาต่อเข้าที่กล้ามเนื้อ flap และฝึกฝนให้กล้ามเนื้อหดตัว หรือ ทำโดยการใส่ Medical device เข้าไปแทน(10)

การผ่าตัดที่ไม่มีผลต่อการเจริญพันธ์ เช่น Metaloidoplasty คือการดึง Clitoris มาด้านหน้าทำให้สามารถยืนปัสสาวะได้คล้ายผู้ชาย Create scrotum สร้างจาก Labia majora และใส่ถุงอัณฑะเทียมเข้าไปแทน Mastectomy เป็นการผ่าตัดที่สำคัญในการสร้างลักษณะให้คล้ายชาย โดยส่วนใหญ่ขนาดหน้าอกจะเล็กลงหากใช้ Testosterone การผ่าตัดสามารถทำก่อนอายุ 18 ปีโดยระยะเวลาที่ทำขึ้นกับแต่ละบุคคล(10)

Figure 8 Medical Risk Associated with Sex Hormone Therapy (3)

Reference

1. Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7. International Journal of Transgenderism. 2012;13(4):165-232.

2. Michael Lipka. Gay Marriage Around the World. 2017. Available from: http://www.pewforum.org/2017/08/08/gay-marriage-around-the-world-2013/.

3. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017;102(11):3869-903.

4. Committee on Health Care for Underserved W. Committee Opinion no. 512: health care for transgender individuals. Obstet Gynecol. 2011;118(6):1454-8.

5. Committee on Adolescent Health C. Committee Opinion No. 685: Care for Transgender Adolescents. Obstet Gynecol. 2017;129(1):e11-e6.

6. Telfer MM, Tollit MA, Pace CC, Pang KC. Australian standards of care and treatment guidelines for transgender and gender diverse children and adolescents. Med J Aust. 2018;209(3):132-6.

7. Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Access to fertility services by transgender persons: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril. 2015;104(5):1111-5.

8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition. American Psychiatric Association 2013;Arlington:451-9.

9. Guy T’Sjoen JA, Louis Gooren. Endocrinology of transgender medicine. Endocrine Reviews. 2019;40(1):20.

10. Joshua D. Safer VT. Care of Transgender Persons. The New England journal of medicine. 2019;381:10.

mis5710/02/2020

ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563

นักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (A) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563

1. น.ส.กุลนิดา ไตรตระหง่าน
2. น.ส.จุฑาทิพย์ จงกลฐากร
3. น.ส.ณิชกุล คนการณ์
4. น.ส.ณิชา โชติปฎิเวชกุล
5. น.ส.ทอฝัน เกษตรสินสมบัติ
6. น.ส.สุพิชชา สิทธิรังสรรค์
7. นายจิรายุ ปาละ

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (B) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563

1. นายธนชัย วงศ์ประเสริฐ
2. น.ส.ปานปรินทร์ ศรีบุญเรือง
3. นายปุณยกร พันธุ์แก้ว
4. น.ส.ญาสุมินทร์ แยบคาย
5. น.ส.นวพรรณ คันธวะ
6. นายรัฐพล แยงพงษ์
7. นายศุภกร นันท์ธรภัค

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (C) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563 ณ โรงพยาบาลฝาง

1. นายฉัตรพล ผลวิชา (ฝ)
2. นายพศวัจณ์ ปลาเงิน (ฝ)
3. นายภานุพงศ์ เหลืองแดง (ฝ)

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (D) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563 ณ โรงพยาบาลจอมทอง

1. น.ส.จิรนันท์ สายยืด (จ)
2. น.ส.ณัฏฐณิชา เริ่มก่อกุล (จ)
3. น.ส.สิดาพร ลุย ศิริโรจนกุล (จ)

mis5703/02/2020

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension in Pregnancy)

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ คือ หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความดันโลหิตในขณะหัวใจบีบตัว (Systolic blood pressure; SBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 140 mmHg และ/หรือตรวจพบค่าความดันโลหิตในขณะหัวใจคลายตัว (Diastolic blood pressure; DBP) มีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 90 mmHg ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง (High risk pregnancy) และ เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของมารดาและทารกทั่วโลก Hypertension in pregnancy พบประมาณร้อยละ 2 – 8 ของการตั้งครรภ์ (1)

The American Collage of Obstetrician and Gynecologist; ACOG 2013 (2) ได้แบ่งภาวะ Hypertension in Pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท

Preeclampsia-eclampsia : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension; PIH) ร่วมกับมีความผิดปกติของร่ายกายในหลายระบบ (multisystem involvement) โดยทั่วไปมักเกิดหลังอายุครรภ์ (Gestational age; GA) 20 สัปดาห์ ร่วมกับตรวจพบโปรตีนในปัสสาวะ (Proteinuria)
Chronic hypertension : หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ว่าจากสาเหตุใดใดก็ตาม หรือตรวจพบความดันโลหิตสูงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์
Chronic hypertension with superimposed preeclampsia : Preeclampsia ที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น Chronic hypertension โดยเกิดในมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตปกติ 4 – 5 เท่า
Gestational hypertension : ภาวะความดันโลหิตสูงที่จำเพาะกับการตั้งครรภ์ ที่ตรวจพบหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ แต่ไม่พบ Proteinuria

เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases) (3)

จาก ACOG 2013 ที่ได้แบ่ง Hypertension in pregnancy ออกเป็น 4 ประเภท ในแต่ละประเภท มีภาวะย่อยที่มีลักษณะจำเพาะอีก ก่อนที่จะทราบเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ละภาวะ จำเป็นต้องทราบความหมายของภาวะเหล่านี้ก่อน ได้แก่ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features

New-onset Hypertension

SBP ≥ 140 mmHg or DBP ≥ 90 mmHg on two occasions at least 4 hours OR
SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)

New-onset Proteinuria

• Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
• Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
• Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+ (used only quantitative test not available)

Severe features (ONE or MORE)

SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes)
Thrombocytopenia : Platelet < 100,000 x 109/L
Renal insufficiency : Serum Creatinine; Cr > 1.1 mg/dL OR Doubling of serum Cr in the absence of other renal disease
Impaired liver function : severe persistent right upper quadrant or epigastric pain unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR abnormally elevated blood concentrations of liver enzymes (AST AND/OR ALT) to twice the upper limit normal concentration
New-onset headache unresponsive to medication and not accounted for by alternative diagnoses AND/OR Visual disturbances
Pulmonary edema

ในที่นี้จะแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา ดังนี้

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension “

1. Chronic hypertension

• Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension) หรือ

• New-onset Hypertension ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ

• โรคกลุ่ม Hypertension in pregnancy ที่ยังคงตรวจพบความดันสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์

*** ต้องไม่มี New-onset Proteinuria : โดยปกติ hypertension สามารถทำให้เกิด hypertensive nephropathy และ proteinuria ได้ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์ จะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของ Hypertension และใช้สำหรับเปรียบเทียบผลตรวจในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยส่ง Complete blood count; CBC, Blood urea nitrogen; BUN, Serum Cr, Serum Aspartate transaminase; AST, Serum Alanine aminotransferase; ALT, Urine analysis; UA, UPCI ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุดควรส่งก่อน อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) (4) โดยเฉพาะ UPCI ส่งเพื่อประเมินว่ามี proteinuria อยู่เดิมหรือไม่ หากมี UPCI ≥ 0.3 mg/dL อยู่แล้ว เกณฑ์ New-onset Proteinuria เดิม จะไม่สามารถใช้วินิจฉัย Chronic hypertension with superimposed preeclampsia ได้ ต้องอาศัยการเพิ่มขึ้นของปริมาณโปรตีนในปัสสาวะเทียบกับผลตรวจเดิม ซึ่งปัจจุบัน ยังไม่มีเกณฑ์กำหนดว่า ต้องเพิ่มขึ้นเป็นมากน้อยเท่าไร หรืออาศัยอาการ, อาการแสดงและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ

*** ต้องไม่มี Severe features : Chronic hypertension ที่มี BP เกิน 160/110 mmHg โดยที่ไม่มี New-onset Proteinuria และ ไม่มี Severe features ถือเป็น chronic hypertension ที่คุมความดันโลหิตไม่ดี (Uncontrol chronic hypertension) การรักษาคือ การปรับเพิ่มระดับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drug)

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่ไม่มีลักษณะของ Severe features ประกอบด้วย

2. Gestational hypertension; GHT

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ ไม่มี New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

*** BP ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg เพราะจะวินิจฉัยเป็น Gestational hypertension with severe-range blood pressure

*** ร้อยละ 50 ของ GHT จะตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (5)

3. Preeclampsia without severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

4. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria

*** ต้องไม่มี Severe features

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features “

โรคในกลุ่ม Preeclampsia-eclampsia, Chronic hypertension with superimposed preeclampsia และ Gestational hypertension ที่มีลักษณะของ Severe features ตามเกณฑ์ข้างต้น หรือมี end-organ dysfunction อื่นๆ ที่เทียบเท่า Severe features เช่น ภาวะชัก (Eclampsia), สมองขาดเลือดหรือมีเลือดออกในสมอง (Stroke or intracranial hemorrhage), กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction), ภาวะเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดแบบแพร่กระจาย (Diffuse intravascular coagulation; DIC) เป็นต้น โรคในกลุ่มนี้ ได้แก่

5. Gestational hypertension with severe-range blood pressure

• GHT ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)

*** ต้องไม่มี Severe features

*** GHT with severe-range blood pressure ให้วินิจฉัยและรักษา เหมือนเป็น Preeclampsia with severe features (6)

6. Preeclampsia with severe features

• New-onset Hypertension ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** หากมี New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ถือเป็น Preeclampsia with severe features ยกเว้น ข้อ ” SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg (confirm within a short interval) (~15 minutes) ” จะ ต้องมี New-onset Proteinuria ร่วมด้วย (3)

7. Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features

• Chronic hypertension ร่วมกับ New-onset Proteinuria ร่วมกับ Severe features

*** ไม่มี New-onset Proteinuria ก็ได้ เป็นไปในทำนองเดียวกัน กับข้อ 6

8. HELLP syndrome (7)

• เกณฑ์การวินิจฉัย

1. Hemolysis : Serum Lactate dehydrogenase;LDH ≥ 600 U/L หรือ มีหลักฐานอื่นของ Hemolysis เช่น Peripheral blood smear; PBS

2. Elevate Liver enzyme : AST or ALT > 2 เท่า ของ normal upper limit

3. Low Platelet : Plt < 100,000 x 109/L

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้

*** หากภาวะนี้เกิดในการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อย หรือช่วงหลังคลอด(post-partum) มากกว่า 48 ชั่งโมง พิจารณาวินิจฉัยแยกโรคอื่น (Differential diagnosis) เช่น Thrombotic thrombocytic purpura; TTP, Hemolytic uremic syndrome; HUS เป็นต้น

9. Eclampsia (8)

• New-onset tonic-clonic, focal or multifocal seizures in pregnancy (Common in late pregnancy – post-partum 48-72 hr) ที่ไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น เช่น Epilepsy, cerebral ischemia, intracranial hemorrhage,หรือ drug use

*** ไม่จำเป็นต้องมี New-onset Hypertension หรือ New-onset Proteinuria หรือ Severe features ก็ได้ มีรายงานร้อยละ 20 – 38 ของผู้ป่วย Eclampsia มีอาการชัก โดยที่ไม่เคยมีอาการ hypertension หรือ ตรวจพบ proteinuria มาก่อนเลย (9)

พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia (Pathogenesis of preeclampsia) (10, 11)

พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia มีหลากหลายทฤษฎี หลากหลายกลไกที่เกิดร่วมกัน ทำให้เกิดความหลากหลายของอาการและอาการแสดง (Spectrum of diseases)
Redman (2015) ได้เสนอทฤษฎี ” Two-stage disorder “

แผนภูมิที่ 1 Two stage disorder theory (10)

Stage 1 ” Reduced placental perfusion ” เกิดช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยมี Genetic factors, Pre-existing risk factors และ Immunological factors เป็นปัจจัยเสี่ยง
- Immunological maladaptation : การตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกันต่อการตั้งครรภ์ผิดปกติ ใน preeclampsia พบการทำงานของ T-helper 1 lymphocyte มากขึ้น ซึ่งส่งผลให้เกิดการกระตุ้นการสร้างสารชีวโมเลกุลที่ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ (Inflammatory cytokine)
- Genetic factor : preeclampsia เกี่ยวข้องกับหลายๆปัจจัย และมีหลาย gene ที่เกี่ยวข้อง (Multifactorial and polygenic disorder)
- Abnormal trophoblastic invasion : ภาวะปกติ trophoblast จะรุกล้ำเข้าไปทำลายชั้นกล้ามเนื้อเรียบ (muscular layer) ของผนัง Spiral artery และเข้าไปบุแทนที่ Endothelium ทำให้ Spiral artery ขยายออก เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงรก อีกทั้ง Spiral artery ยังสูญเสียความสามารถในการหดรัดตัว
- Trophoblastic invasion จะเกิดตลอดความยาวของ Spiral artery ในชั้น Decidua ไปจนถึงด้านใน 1 ส่วน 3 ของชั้น Myometrium แต่ใน Preeclampsia, Trophoblastic invasion จะเกิดเพียงร้อยละ 50 – 70 ของ Spiral artery ทำให้ Spiral artery ขยายน้อยกว่าการตั้งครรภ์ปกติ เลือดที่ไปเลี้ยงรกลดลง รกขาดออกซิเจน (Placental hypoxia)

Fig1

ภาพที่ 1 แสดง normal and abnormal placental implantation (11)

- Antiangiogenic imbalance : ภาวะ placental hypoxia ทำให้เกิดการสร้าง Antiangiogenic factor ออกมา เช่น soluble fms-like tyrosine kinase 1; sFlt-1 ซึ่งสามารถจับกับ Vascular endothelial growth factor; VEGF ทำให้ VEGF ออกฤทธิ์ไม่ได้ (VEGF มีฤทธิ์ Vasodilation) ยิ่งส่งผลให้เกิด placental hypoxia
Stage 2 ” Clinical manifestation of preeclampsia ” เกิดในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ กลไกที่เกี่ยวข้อง
- Endothelial cell dysfunction : ผลต่อเนื่องจาก Placental hypoxia จะเกิดการสร้าง Inflammatory cytokines และ Antiangiogenic factors จะกระตุ้นให้เกิดสารอนุมูลอิสระ (Reactive oxygen species) และเกิด Oxidative stress ซึ่งจะไปทำลาย Endothelium ทั่วร่างกาย ส่งผลต่างๆ ตามมามากมาย เช่น การสร้าง Nitric oxide ผิดปกติ มีผลต่อการหด-ขยายของหลอดเลือด, การเกิด Foam cell ส่งผลให้เกิด Placental atherosis, กระตุ้น micro vascular coagulation ส่งผลให้เกิด Thrombocytopenia และ เพิ่ม Capillary permeability ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำ (edema) และ Proteinuria

การทำนายการเกิด Preeclampsia (Prediction of preeclampsia)

• ในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการคัดกรองวิธีใดวิธีหนึ่ง (single test screening) ทั้งการตรวจสารชีวเคมีในร่างกาย (biochemical) และ การตรวจร่ายกาย (biophysical) ในช่วงไตรมาสที่ 1 และ 2 ของการตั้งครรภ์ ที่ดีพอในการใช้ทำนายการเกิด Preeclampsia ที่เกิดหลังอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ (Late-onset preeclampsia) แต่พอจะใช้ทำนายการเกิด preeclampsia ที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้ (Early-onset preeclampsia)

• The Fetal Medicine Foundation; FMF ได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง preeclampsia โดยอาศัยการตรวจหลายๆ วิธีร่วมกัน (Combined screening) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (GA 11 – 13 wk) ประกอบด้วย

ประวัติความเสี่ยงของมารดา (Maternal characteristics and history) เช่น Chronic hypertension, Diabetes mellitus, Systemic lupus erythematosus, หรือ มีประวัติครอบครัวเป็น preeclampsia เป็นต้น
ความดันโลหิตของมารดา (Maternal mean arterial pressure; MAP)
การตรวจคลื่นความถี่สูงของ Uterine artery (Uterine artery pulsatility index; UTPI)
การตรวจสารเคมีในเลือดของมารดา (Maternal serum marker) เช่น Placental growth factor; PLGF

นำไปคำนวณร่วมกันและแบ่งหญิงตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่ม

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (Low-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (<1:100)
กลุ่มความเสี่ยงสูง (High-risk group) หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 1 รายต่อ การตั้งครรภ์ 100 ราย (≥1:100) ซึ่งเป็นกลุ่มที่ได้ประโยชน์จากการใช้ยา Aspirin เพื่อป้องกันการเกิด preeclampsia โดยสามารถลดการเกิด preeclampsia ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ได้ถึงร้อยละ 60

การป้องกันการเกิด Preeclampsia (Prevention of preeclampsia) (3)

การรับประทาน Vitamin C, Vitamin E, Vitamin D, น้ำมันตับปลา (fish oil), กระเทียม (garlic) , Folic acid, การคุมปริมาณเกลือที่รับประทานในแต่ละกัน (sodium restriction) และ การพักผ่อน (bed rest) ไม่ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia
การกิน Calcium เสริม (Calcium supplementation) สามารถช่วยป้องกัน preeclampsia ได้ แต่เฉพาะในประชากรกลุ่มที่เดิมกิน Calcium น้อย (low-baseline Calcium intake) (12)
ThromboxaneA2 มีความเกี่ยวข้องกับ pathogenesis ของ preeclampsia จึงให้ Low-dose Aspirin ช่วยป้องกันการเกิด preeclampsia ได้, Low-dose Aspirin เมื่อเริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ ช่วยป้องการการเกิด preeclampsia(Relative risk; RR 0.81), severe preeclampsia(RR 0.47) และ Intrauterine growth restriction(RR 0.56) (13)
Recommendation (ACOG, 2019)
จากตารางที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในกลุ่ม High risk factors มากกว่าเท่ากับ 1 ข้อ หรือ มีความเสี่ยงในกลุ่ม Moderate risk factors มากกว่า 1 ข้อ แนะนำให้ เริ่ม Aspirin 81mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12 – 28 สัปดาห์ (ดีที่สุด เริ่มก่อนอายุครรภ์ 16 สัปดาห์) ให้ไปจนถึงคลอด

ตารางที่ 1 Clinical Risk Factors and Aspirin Use (3)

แนวทางการรักษา (Management)

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา คือ ” ควบคุมความดันโลหิต – เฝ้าระวังการเกิด IUGR – เฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia ”

• ระยะก่อนตั้งครรภ์

ตรวจร่างกายและตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อหาสาเหตุของความดันโลหิตสูง (Secondary hypertension), ผลกระทบตามระบบจากความดันโลหิตสูง (end-organ dysfunction) และ โรคร่วม (comorbidities) เช่น ภาวะอ้วนและโรคเบาหวาน (14)
การควบคุมความดันโลหิตให้ดีตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ช่วยลดโอกาสเกิด IUGR และ การเกิด superimposed preeclampsia ได้

• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST, ALT, UPCI(หรือ Urine protein 24 hours),และ EKG 12 leads
(Echocardiogram พิจารณาเป็นรายๆไป) (15) รวมถึงตรวจหา Secondary hypertension กรณีวินิจฉัยครั้งแรก
พิจารณาส่งตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ (ดีที่สุด คือ ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์) ใช้สำหรับประเมิน end-organ dysfunction ที่มีอยู่เดิม ที่อาจต้องได้รับการรักษาและใช้เปรียบเทียบผลตรวจ กรณีที่มีอาการและอาการแสดงที่สงสัย superimposed preeclampsia

• การป้องกันการเกิด superimposed preeclampsia : ให้ Aspirin เนื่องจาก Chronic hypertension เป็นหนึ่งใน High risk factors ต่อการเกิด Preeclampsia

• ปรับยาลดความดันโลหิต (Oral antihypertensive drugs) : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับยาลดความดันโลหิตให้เหมาะสมกับหญิงตั้งครรภ์ แนะนำเลือก Nifedipine หรือ Labetalol เป็นยาลำดับแรก ไม่แนะนำยากลุ่ม Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blockers (ARB), Mineralocorticoid receptor antagonists เนื่องจากยาสามารถลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตในทารกได้ (fetal renal blood flow) ทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) (16)

Table2

ตารางที่ 2 Common oral antihypertensive agents in pregnancy (3)

• ควบคุมความดันโลหิต

เป้าหมาย คือ SBP 120 – 160 mmHg และ DBP 80 -110 mmHg
กรณีที่ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิตมาก่อน หรือวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ จะเริ่มยาลดความดันโลหิตก็ต่อเมื่อ ความดันโลหิตสูงกว่า 160/110 mmHg

• หากระหว่างการฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) ตรวจพบ BP ≥ 160/110 mmHg ให้พิจารณารับรักษาในโรงพยาบาล เพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมและเฝ้าระวังการเกิด superimposed preeclampsia และ severe features รายละเอียดดังนี้

ซักประวัติและตรวจร่างกาย : ประวัติการกินยาลดความดันโลหิต (Compliance), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, หอบเหนื่อย, น้ำหนักเพิ่มขึ้นเร็ว, และแขนขาบวมน้ำ, ตรวจร่างกายตามระบบ, ตรวจ reflex, ภาวะบวมน้ำและการตรวจครรภ์
ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ New-onset proteinuria : UPCI หรือ Urine protein 24 hours, ควรส่ง UA เพื่อใช้แยกการปนเปื้อน, มีเม็ดเลือดขาวในปัสสาวะ (Pyuria),หรือ ติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เพราะเป็นสาเหตุของ Proteinuria ได้
ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features : CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT
ให้ Short acting antihypertensive drug ภายใน 30 – 60 min (รายละเอียดในหัวข้อถัดไป)
เฝ้าติดตามความดันโลหิต ทุก 2 – 4 ชั่วโมง
ประเมินทารกและติดตามการเต้นของหัวใจทารก (continuous fetal monitor)
รับรักษาในโรงพยาบาลอย่างน้อย 24 ชั่วโมง : ภายหลังการตรวจเพิ่มเติมและการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด ควรสรุปการวินิจฉัยสาเหตุของความดันโลหิตสูงในครั้งนี้ได้ การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่
- Superimposed preeclampsia หรือ severe features : การตรวจพบระดับกรดยูริกสูง (Hyperuricemia) และ ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงสูง (Hemoconcentration) จะสนับสนุนการวินิจฉัยนี้ การรักษาจะกล่าวในหัวข้อถัดไป
- Uncontrol Chronic hypertension : ให้พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์ เพื่อปรับเพิ่มยา Oral Antihypertensive drugs, เมื่อสามารถควบคุมความดันได้แล้ว สามารถจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลและนัดตรวจฝากครรภ์ต่อไปได้

• การตรวจติดตามทารกในครรภ์ (Antenatal fetal testing) : พิจารณาทำ Non-stress test (NST) ทุก 1 – 2 สัปดาห์ในรายที่เป็น Chronic hypertension ที่ได้รับยา, fetal IUGR, superimposed preeclampsia แต่โดยทั่วไป จะพิจารณาทำ NST ในทุกราย

• เฝ้าระวังการเกิด IUGR : Ultrasound เพื่อประเมินน้ำหนักทารก (US growth) ในช่วงไตรมาสที่ 3 (ประมาณอายุครรภ์ 28 – 32 สัปดาห์) 1 ครั้ง, จะนัดตรวจติดตาม US growth หรือ ตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม ให้พิจารณาตามความเหมาะสม

• ช่วงเวลาที่พิจารณาให้คลอด (Timing of delivery) (4)

Chronic hypertension ที่ไม่ได้รับยาลดความดันโลหิต : ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
Chronic hypertension ที่ได้รับยาลดความดันโลหิต: ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” เฝ้าระวังการเกิด severe features – fetal surveillance – คลอดเมื่ออายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ ”

• Preeclampsia without severe features, gestational hypertension และ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature มีแนวทางการรักษาที่คล้ายกัน คือ การเฝ้าระวังการเกิด severe features และ fetal surveillance เท่านั้น ไม่มีการให้ Oral antihypertensive drugs หรือยาอื่นๆ เลย

• พิจารณาให้คลอดเมื่อ

อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ : หากวินิจฉัยที่ GA ≥ 37 wk แนะนำ induction of labor ได้เลย
เกิด severe features : หาก GA < 34 wk อาจพิจารณารักษาแบบประคับประคองได้ (Expectant Management) ถ้าไม่มีข้อห้าม
เกิด Maternal หรือ fetal complication : เช่น IUGR, ทารกอยู่ในภาวะเครียดหรือคับขัน (fetal distress)เป็นต้น

• ในระหว่าง ANC หากตรวจพบ New-onset hypertension หลัง อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ให้ปฏิบัติดังนี้

Admit ทุกราย เพื่อตรวจวินิจฉัยภาวะ severe feature และ เฝ้าสังเกตอาการหญิงตั้งวครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด (maternal and fetal monitoring)
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
ตรวจวินิจฉัย New-onset proteinuria : UA และ UPCI
ตรวจวินิจฉัยภาวะ Severe features : ส่ง PIH blood test ได้แก่ CBC, BUN, Serum Cr, AST,และ ALT, ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome (PBS, LDH, coagulogram) ให้พิจารณาเป็นรายๆไป
ตรวจประเมินทารก (Fetal evaluation) : NST, US growth, ประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index; AFI), US ดูลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption), และ Doppler US (พิจารณาเป็นรายๆ ไป) (3) และ Continuous fetal monitor
การเฝ้าสังเกตอาการ (Monitor) : วัด BP ทุก 2 – 4 ชั่วโมง (หาก BP ≥ 160/110 mmHg, จะให้การรักษาแบบ ” severe features “), อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
กรณีอายุครรภ์ 24 – 33+6 สัปดาห์ : เนื่องจากการดำเนินโรคของ Preeclampsia without severe feature ส่วนใหญ่จะเกิด severe features ภายในเวลาไม่กี่วัน ส่วน gestational hypertension จะ เกิดภายใน 1 – 3 สัปดาห์, หากพิจารณาแล้วหญิงครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด severe features อาจพิจารณาให้ Dexamethasone เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอดทารก
สังเกตอาการอย่างน้อย 24 hours หากอาการและผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ สามารถจำหน่ายออกจากโรงพยาบาลได้
ข้อสังเกต : ไม่มีการเริ่มยา Oral antihypertensive drugs เพราะจะบดบัง severe features, ส่วน Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe feature ที่มียา Oral antihypertensive drugs อยู่เดิม ก็ไม่ควรปรับเพิ่มยา

• การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient management) : สามารถนัดตรวจติดตามอาการที่แผนกฝากครรภ์ต่อได้ เป็นกลุ่มการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง เฝ้าระวัง severe features และตรวจประเมินหญิงตั้งครรภ์และทารกอย่างใกล้ชิด

Maternal Monitoring
- แนะนำหญิงตั้งครรภ์ให้วัด BP ที่บ้าน ทุกวัน หาก BP ≥ 160/110 mmHg ให้รีบมาโรงพยาบาล
- แนะนำให้สังเกตอาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
- นัดฝากครรภ์ทุก 1 สัปดาห์ : ประเมิน BP, ส่งตรวจ PIH blood test ทุกครั้ง (ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามภาวะ proteinuria)
- เฝ้าระวังภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor), ภาวะน้ำเดิน (Premature ruptured of membrane; PROM) และ ภาวะเลือดออกผิดปกติระหว่างตั้งครรภ์ (Antepartum hemorrhage)
Fetal Monitoring (3)
- NST 1 – 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์
- US growth ทุก 3 – 4 สัปดาห์ เฝ้าระวัง IUGR (หากมี IUGR ตรวจติดตาม ตามแนวทางการรักษา IUGR)
- US ประเมิน Amniotic fluid อย่างน้อย 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์
- Doppler US ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป
หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน พิจารณาให้คลอดเมื่ออายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 37 สัปดาห์ (3)

• การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

แนะนำคลอดทางช่องคลอด (vaginal delivery) สามารถชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด (induction and Augmentation of labor) ด้วย Prostaglandin และ Oxytocin ได้
Maternal Monitoring : Observe BP, อาการปวดหัว, ตามัว, จุกแน่นลิ้นปี่, และหอบเหนื่อย
- Continuous fetal monitoring
- ควบคุมรักษาอาการปวด (Adequate labor pain control) : เนื่องจากอาการปวดสามารถกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงได้
- เฝ้าระวังการเกิด severe features, eclampsia, placental abruption,และ fetal distress

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” (ACOG, 2019)

หลักการรักษา : ” ลดความดัน – ป้องกันชัก – Induction – หมั่นดูเด็ก – เช็คสมดุล ”

Definite treatment ของ Preeclampsia คือ การยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

ACOG 2019 recommended

Severe features ให้คลอด เมื่อวินิจฉัย severe features ที่อายุครรภ์มากกว่าเท่ากับ 34 สัปดาห์
Severe features ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ สามารถพิจารณารักษาแบบประคับประคอง (Expectant management) ได้ ถ้าไม่มีข้อห้าม
หากเกิดภาวะ Preterm labor หรือ Preterm PROM ไม่แนะนำให้ยับยั้งการคลอด (Delay delivery) พิจารณาให้ Dexamethasone ตามปกติ

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

เมื่อวินิจฉัย Severe features ให้รับรักษาในโรงพยาบาลเฝ้าติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ไม่แนะนำให้รักษาแบบผู้ป่วยนอก กรณีพิจารณายุติการตั้งครรภ์ในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น severe features มีแนวทางการรักษาดังนี้

• ลดความดันโลหิต

การรักษาโดยใช้ยา (Pharmacologic treatment) : ให้ยาลดความดันโลหิตที่ออกฤทธิ์เร็ว (Short-acting antihypertensive drugs)

จุดประสงค์ คือ ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive heart failure), myocardial infarction, renal injury,และ ischemic หรือ hemorrhagic stroke (3)
เมื่อ SBP ≥ 160 mmHg หรือ DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที) พิจารณาให้ Short- acting antihypertensive drugs ภายใน 30 – 60 นาที ,รักษาระดับความดันโลหิตให้น้อยกว่า 160/110 mmHg
ยาที่แนะนำ (Most common use) : Labetalol(IV), hydralazine(IV), Nifedipine(Oral) ซึ่งมีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิต (efficacy) ไม่ต่างกัน (17) มีวิธีการให้และข้อควรระวังดังนี้

Table3

ตารางที่ 3 Antihypertensive agents used for urgent blood pressure control in pregnancy (3)

เลือกให้ยาตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย และมีลำดับการให้ดังนี้

แผนภูมิที่ 2 ลำดับการให้ยา antihypertensive drugs ในการลดความดันโลหิต (18)
เมื่อ BP < 160/110 mmHg : วัด BP ทุก 10 min [1 hour] จากนั้น ทุก 15 min [1 hour] จากนั้น ทุก 30 min [1 hour] จากนั้น ทุก 1 hour [4 hours]

การรักษาแบบไม่ใช้ยา (Non-pharmacologic treatment)

ประกอบด้วย การลดปัจจัยรบกวน, ให้หญิงตั้งครรภ์ได้พักผ่อน, Pain control, เลี่ยงการตรวจหรือหัตถการที่ทำให้เจ็บปวด เช่น ไม่ควรตรวจภายในขณะที่ยังควบคุมความดันโลหิตไม่ได้, และจัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสม เป็นต้น

• ป้องกันชัก (Seizure prophylaxis)

o การป้องกันการชักในหญิงตั้งครรภ์ที่ถูกวินิจฉัยเป็น preeclampsia : MgSO4 เป็น Drug of choice ในการป้องกันการชัก (RR 0.41) และ ลดการเกิด Placental abruption (RR 0.64) (19), ให้ทันที เมื่อ Diagnosis เป็นผู้ป่วยในกลุ่ม ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

o Diazepam หรือ Phenytoin พิจารณาให้เป็นยาหยุดชัก (Antiepileptic drug) (กรณีชัก แล้วไม่หยุดชัก) หรือ มีข้อห้ามของการใช้ MgSO4 เช่น myasthenia gravis, hypocalcemia, moderate to severe renal failure, cardiac ischemia, heart block,และ myocarditis

o MgSO4 การบริหารยาและขนาดยา

Preparation : 50%MgSO4(นิยมใช้ผสม IV drip), 20% MgSO4,และ 10% MgSO4(นิยมใช้ IV loading)

Intravenous route (IV) : MgSO4 4 – 6 g IV loading over 20 – 30 min then IV drip 1 – 2 g/hour เขียนคำสั่งการรักษา ดังนี้
- 10%MgSO4 40 ml(4g) Sig. IV loading over 30 min OR
- 20%MgSO4 20 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min OR
- 50%MgSO4 8 ml(4g) + NSS up to 30 ml Sig. IV loading over 30 min Then
- 50%MgSO4 80 ml + 5%DW 920 ml Sig. IV drip rate 50 ml/hr (2 g/hr)

*** กรณีมี Renal failure ( Serum Cr 1.0-1.5 mg/dL) หรือ oliguria (urine output < 30 ml/hour) ร่วมด้วย ควร loading 4 – 6 g และ maintenance IV drip 1 g/hour เพื่อป้องกัน Magnesium toxicity

Intramuscular route (IM) : MgSO4 10 g IM ( 5 g IM in each buttock) loading then 5 g IM q 4 hour (20)
- 50%MgSO4 20 ml(10g) + 2%Xylocaine 2 ml Sig. 11 ml IM in each buttock Then
- 50%MgSO4 10 ml(5g) + 2%Xylocaine 1 ml Sig. IM in buttock q 4 hour

*** พบ Magnesium toxicity มากกว่า IV route, พิจารณาให้ IM route เมื่อไม่สามารถใส่ Intravenous catheter ได้

o MgSO4 Therapeutic level and toxicity

Table4

ตารางที่ 4 MgSO4 Therapeutic level and toxicity

Magnesium ขับออกทางปัสสาวะ (renal excretion), ดังนั้นขณะให้ยา มีสิ่งที่ต้องติดตามดังนี้

Urine output : ควรใส่ Foley catheter, keep urine output > 0.5 ml/kg/hour
Deep tendon reflex : monitor hyporeflexia/areflexia ที่ Patellar reflex เท่านั้น
Respiration : keep RR > 14 /min
Serum Mg : ควรติดตามในรายที่มี renal failure, monitor ทุก 4 hour

o Magnesium toxicity

กรณีไม่มีอาการ : หาก Serum Mg > 8 mEq/L หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour จนกว่า Serum Mg จะ < 7 mEq/L จึงพิจารณาเริ่มให้ MgSO4 ใหม่ในอัตราที่ลดลง
กรณีมีอาการ
- หยุดการให้ MgSO4 เจาะ Serum Mg ทุก 2 hour
- Respiratory depression : อาจต้องใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation)
- Increased renal excretion : อาจพิจารณาให้ furosemide IV เพื่อขับ Magnesium ออกทางปัสสาวะ
- อาจพิจารณาให้ Anti-dote : 10%Calcium gluconate 10 ml IV over 3 min

• ยุติการตั้งครรภ์ (Termination of pregnancy)

แนะนำคลอดทางช่องคลอด จะ Cesarean section เมื่อมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ อื่นๆ เช่น fetal distress, severe placental abruption, หรือ ในขณะที่กำลังรอคลอด หญิงตั้งครรภ์มีการดำเนินโรคที่แย่ลง พิจารณาแล้วคาดว่าใช้เวลานานกว่าจะคลอดเองทางช่องคลอดได้
เริ่ม Induction หรือ Augmentation หลัง maternal stabilization (ลดความดันโลหิต, MgSO4 IV loading) อย่างน้อย 4 hours, สามารถใช้ Prostaglandin และ Oxytocin ได้ตามปกติ
พิจารณาการคลอดแบบ Painless labor : Labor pain สามารถกระตุ้น hypertension และ Seizure ได้ แนะนำการทำ Spinal หรือ epidural anesthesia โดยมีโอกาสเกิด epidural hematoma น้อย ในรายที่ Platelet ≥ 70,000 x 109/L, ไม่มี Platelet dysfunction, ไม่มีภาวะ coagulopathy ,และ ไม่ได้กินยา antiplatelet หรือ anticoagulant อยู่ (21)
Continue MgSO4 : ให้ MgSO4 maintenance ในระหว่าง Induction of labor, progression of labor, 2nd stage of labor ไปจนถึง post-partum 24 hours, สำหรับกรณี Cesarean section แนะนำให้ Continue MgSO4 เช่นกัน ถึงแม้ว่า MgSO4 จะทำให้เกิด prolong muscle relaxation ก็ตาม
Shortening 2nd stage of labor : อาจพิจารณาใช้หัตถการช่วยคลอด เช่น Forceps extraction หรือ Vacuum extraction เพื่อลดการเบ่งคลอด, ลดการกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูง, ป้องกันการชัก แต่ต้องควบคุมอาการปวดให้ดี พิจารณาทำ Pudendal nerve block ก่อนทำหัตถการช่วยคลอด

• Fetal monitoring

Continuous fetal monitor, เฝ้าระวัง fetal distress, และ placental abruption

• Maternal monitoring

Monitor ทั้งประเด็น progression of disease, progression of labor และ Magnesium toxicity

Time

Vital signs

Intake/Output

Lung

Clinical

FHS
(bpm)

DTR

Mg level

(mg/dL)

Treatment

(mmHg)

(/min)

Total IV intake(ml/hr)

Urine output(ml/hr)

24.00

185/120

100

–

clear

ไม่ปวดหัว/
ตามัว/จุกลิ้นปี่

I2’-3’,D40-60,

moderate

145

–Labetalol 20mg

-load MgSO4

1.00

150/100

120

clear

ไม่ปวดหัว/
ตามัว/จุกลิ้นปี่

I7’-9’,D40-60,

mild

150

-Oxytocin

2.00

165/115

130

clear

ไม่ปวดหัว/
ตามัว/จุกลิ้นปี่

I5’-6’,D40-60,

mild

146

–เพิ่มOxytocin

-Labetalol 40mg

3.00

148/90

142.5

clear

ไม่ปวดหัว/
ตามัว/จุกลิ้นปี่

I2’-3’,D40-60,

moderate

153

3.25

–เพิ่ม MgSO4 (2.5g/hr)

4.00

155/100

100

142.5

crep

ไม่ปวดหัว/
ตามัว/จุกลิ้นปี่

I2’-3’,D40-60,

moderate

160

-Intubation

-Lasix

ตารางที่ 5 ตัวอย่างการ monitor progression of disease, progression of labor และ Mg toxicity

จากตางรางที่ 5 มีข้อสังเกตและพึงระวัง ดังนี้

ความดันโลหิต : หลังจากให้ short acting antihypertensive drug จน BP ลงแล้ว ให้ monitor ต่อ หาก BP สูงเกิน 160/110 mmHg กลับขึ้นมาใหม่ พิจารณาให้ยาต่อตามแผนภูมิที่ 2 เช่น Labetalol 20 mg IV คุม BP ได้ ต่อมา พบ BP สูงเกิด 160/110 mmHg จะพิจารณาให้ Labetalol 40 mg IV
Balance fluid intake/output : ถึงแม้ว่า urine output จะมากกว่า 0.5 ml/kg/hour แต่ Total IV intake จากสารน้ำและยาต่างๆ ที่เยอะมาก จนปริมาณน้ำที่เข้าสู่ร่ายกายมากกว่าปริมาณปัสสาวะ (Fluid balance positive) ไปนานๆ อาจทำให้เกิด pulmonary edema ได้ ป้องกันได้ โดยผสมยาที่ต้องให้ เช่น Oxytocin, MgSO4 ให้เข้มข้นขึ้น เพื่อลดปริมาณ Total IV intake
Serial PIH blood test : เพื่อดู progression of disease โดยทั่วไปหากอาการคงที่ ช่วงแรกจะส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการทุก 6 hours แต่หากมีอาการเปลี่ยนแปลง, HELLP syndrome,หรือ DIC อาจพิจารณาส่งตรวจถี่ขึ้น

HELLP syndrome (3)

แนวทางการรักษา ไม่แตกต่างจาก การรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ” แต่ HELLP syndrome มีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า ควรส่งตัวผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาลระดับตติยภูมิ (Tertiary care)
HELLP syndrome สามารถเกิดขึ้น หรือมี progression of disease ที่แย่ลงในช่วง post-partum ได้ ควรติดตามอาการ,อาการแสดง, และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (PIH blood test, coagulogram และ serum LDH) อย่างน้อยทุก 12 hours
ส่วนใหญ่ Platelet และ Liver enzyme จะกลับมาปกติภายใน 7 วันหลังคลอด
การตรวจพบ AST ≥ 2,000 IU/L และ serum LDH ≥ 3,000 IU/L จะเพิ่ม mortality risk

Eclampsia (3)

• แนวทางการรักษาไม่แตกต่างจากการรักษาแบบ ” Pregnancy-induced hypertension with severe features ”

• แนวทางการรักษาในขณะชัก

Call for help – prevention of aspiration
Prevention maternal injury – Oxygen therapy
Lateral decubitus position – monitoring vital signs

• ขณะชักจะมีการหดรัดตัวของมดลูก (Uterine contraction) เพิ่มขึ้น หรือมีการหดรัดตัวของมดลูกในขณะพัก (baseline tone) สูงขึ้น ร่วมกับเกิดภาวะ maternal hypoxia และ hypercarbia ส่งผลให้ fetal tracing ผิดปกติได้ เช่น recurrent deceleration, tachycardia, reduced variability ซึ่งหลังจากให้การรักษาภาวะชักจนหยุดชักแล้ว fetal tracing สามารถกลับมาปกติได้

• การชักมักเป็นอยู่ประมาณ 1 – 2 นาที หายได้เอง ส่วนกรณีไม่หยุดชัก พิจารณาให้ Antiepileptic drug (Diazepam, phenytoin) ,MgSO4 มีผลในการป้องกันการชักซ้ำ แต่ไม่ได้มีผลในการหยุดชัก

• หากเกิด Eclampsia หรือชักซ้ำ (recurrent seizure) ในขณะที่ได้รับ MgSO4 maintenance อยู่ สาเหตุหนึ่งเกิดจาก Magnesium ยังไม่ถึง Therapeutic level การรักษาคือ

- bolus MgSO4 2 – 4 g IV over 5 min

• Refractory seizure คือ การชักที่ไม่ตอบสนองต่อการได้รับ MgSO4 มีเกณฑ์วินิจฉัย คือ เกิดการชักซ้ำหลัง bolus MgSO4 ภายใน 20 min หรือ เกิด recurrent seizure ≥ 2 ครั้ง (22)

พิจารณาให้
- Sodium amobarbital 250 mg IV in 3 min OR Phenytoin 1,250 mg IV rate 50 mg/min
ใส่ท่อช่วยหายใจ (Endotracheal intubation)
ย้ายไปรักษาที่หอผู้ป่วยหนัก (Intensive care unit; ICU)
Refractory seizure เป็นข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพรังสีสมอง (CT brain) เพราะ อาจมีรอยโรคที่สมองได้ เช่น infarction หรือ hemorrhage

• Eclampsia ควรให้คลอดโดยเร็ว แต่ก็ไม่ใช่ข้อบ่งชี้สำหรับ Cesarean section, สำหรับรายที่มีข้อบ่งชี้ในการคลอดแบบ Cesarean section อยู่แล้วก็ควรให้คลอดโดยเร็ว

การรักษาแบบประคับประคองในครรภ์ก่อนกำหนดที่เป็น Severe features (Expectant Management in Preterm preeclampsia with severe features) (3)

• Expectant Management คือ การให้ตั้งครรภ์ต่อ (Prolonged pregnancy) โดยยังไม่ตัดสินใจให้คลอดหรือชักนำการคลอดทันที แต่ก็ไม่ delayed delivery (Inhibit or stop labor) ในกรณีที่เกิด Preterm labor หรือ preterm PROM

• โดยปกติ เมื่อวินิจฉัย severe features, การรักษา คือ การ Termination of pregnancy เพื่อหยุดการดำเนินโรค, แต่ severe features ที่เกิดในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ หากต้องคลอด จะมีอัตราการเกิดทุกขพลภาพและเสียชีวิตของทารกเพิ่มขึ้น

• จุดประสงค์ของ Expectant Management คือ เพื่อให้ Dexamethasone และยืดอายุครรภ์ไปจนถึง 34 สัปดาห์ แล้วพิจารณาให้คลอด (23) ดังนั้น Expectant Management เป็นแผนการรักษาที่ทำเพื่อ ลด neonatal risk แต่กลับเพิ่ม maternal risk

Table6a

ตารางที่ 6 Conditions Precluding expectant management (3)

Table6b

แผนภูมิที่ 3 Clinical mangement algorithm for severe preeclampsia at < 34 weeks (11)

• หลักพิจารณาหญิงตั้งครรภ์ที่เหมาะสมกับการรักษาแบบ Expectant management ได้แก่ (23)

Maternal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
Fetal condition คงที่พอที่จะ delayed delivery ได้
มีประโยชน์จากการได้รับ dexamethasone และ prolong pregnancy
ข้อห้ามของ Expectant management ดังแสดงในตารางที่ 6

• โรงพยาบาลและบุคลากร ต้องมีความพร้อม สามารถเฝ้าอาการได้อย่างใกล้ชิด, สามารถให้การรักษากรณีเร่งด่วนได้ เช่น ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ตลอดเวลา, สามารถทำ Cesarean section ได้ทันที, และมี Neonatal intensive care unit; NICU ที่มีกุมารแพทย์พร้อมตลอดเวลา

• Expectant Management มีแนวทางปฏิบัติดังนี้

Admit Labor room หรือ ICU
Short-acting antihypertensive drug (if indicated)
MgSO4 IV ให้ 24 – 48 hours เท่านั้น แล้วควรหยุดยา
Start Dexamethasone (ถ้าเกิด Preterm labor ไม่ควรให้ยายับยั้งการคลอด)
Fetal and maternal monitoring
Serial PIH blood test

• ระหว่าง Expectant management เมื่อ Maternal หรือ fetal condition แย่ลง หรืออาการ,อาการแสดง และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการมีแนวโน้มแย่ลง, แผนการรักษาควรเปลี่ยนเป็นให้คลอด โดยไม่จำเป็นต้องรอ Dexamethasone ครบ

• หาก Clinical คงที่ เมื่อครบ 48 hours ให้หยุด MgSO4 แล้ว เฝ้าติดตามอาการต่อ แนะนำให้รับรักษาไว้ในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

• พิจารณาให้คลอด เมื่ออายุครรภ์ครบ 34 สัปดาห์ หรือมีอาการแย่ลง, ก่อนเริ่ม Induction of labor พิจารณาให้ MgSO4 ก่อน ประมาณ 4 hours ให้ไปจนคลอด และถึงหลังคลอด 24 hours ตามปกติ

• ประสานกับกุมารแพทย์ ในการช่วยเหลือดูแล ให้ข้อมูลและคำปรึกษากับหญิงตั้งครรภ์

การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด (Post-partum management)

New-onset hypertension, Exacerbated hypertension, Progression of disease, pulmonary edema,และ stroke สามารถเกิดขึ้นในช่วง Post-partum ได้ เนื่องจาก post-partum physiology และยาที่บ่อยในช่วง Post-partum ทำให้เกิด Volume retention, Sympathomimetic activation, และ direct vasoconstriction ยังมีความจำเป็นต้องเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
การป้องกัน Post-partum hemorrhage; PPH : ให้การรักษาเหมือนการป้องกัน PPH ในหญิงตั้งครรภ์หลังคลอดทั่วๆไป แต่ห้ามใช้ Methyergonovine (MethergineR) เนื่องจากกระตุ้นให้ความดันโลหิตสูงได้
ในรายที่วินิจฉัย severe features ให้ Continue MgSO4 จนถึง 24 hours หลังคลอด หรือ 24 hours หลังวินิจฉัย severe features (กรณีวินิจฉัยในช่วง post-partum)
Monitor BP, clinical, fluid Intake/output เฝ้าระวัง progression of disease, eclampsia, exacerbated hypertension, และ pulmonary edema
Pain control ในช่วง post-partum : แนะนำยาแก้ปวดกลุ่ม Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs; NSAIDs มากกว่ายาแก้ปวดกลุ่ม opioids, สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่มีผลต่อการควบคุมความดันโลหิต (24)
สังเกตอาการในโรงพยาบาลหลังคลอด อย่างน้อย 72 hours ก่อนจะจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล, นัดตรวจติดตาม 7-10 วันหลังคลอด เพื่อประเมินความดันโลหิต, อาการ, และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ
ตรวจติดตามหลังคลอด 6 สัปดาห์ ตามปกติ, หาก post-partum 12 สัปดาห์ ยังมี hypertension จะวินิจฉัยเป็น Chronic hypertension

บทสรุป

Hypertension in pregnancy เป็นกลุ่มโรคที่มีความสำคัญ ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาและทารก ถือเป็นการตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง ควรดูแลอย่างใกล้ชิดโดยสูติแพทย์ ในปัจจุบันมีแนวทางการคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preterm pre-eclampsia ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มีคำแนะนำให้ aspirin ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เพื่อป้องกันการเกิดโรค

โรคในกลุ่มนี้มีหลายระดับความรุนแรง การวินิจฉัยโรคอาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยของ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features แนวทางการรักษาส่วนใหญ่ คือ การเฝ้าระวังการดำเนินโรค ตรวจติดตามมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด เมื่อวินิจฉัยภาวะ Severe features การรักษา คือ การยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะทำให้เกิดอาการชักและเป็นอันตรายต่อมารดาและทารก

การตรวจติดตามและเฝ้าระวังในช่วงหลังคลอดยังคงมีความสำคัญ เนื่องจากในช่วง 24 – 48 hr แรก onset และ progression ของโรคยังสามารถเกิดได้ เมื่อนัดตรวจติดตามหลังคลอด 12 สัปดาห์ ยังตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูง จะวินิจฉัยโรคเป็น Chronic hypertension อีกทั้งผู้ป่วยที่เป็น Hypertension in pregnancy จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ Cardiovascular diseases ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

Steegers EA, von Dadelszen P, Duvekot JJ, Pijnenborg R. Pre-eclampsia. Lancet. 2010;376(9741):631-44.
American College of O, Gynecologists, Task Force on Hypertension in P. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.
ACOG Practice Bulletin No. 202: Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e1-e25.
ACOG Practice Bulletin No. 203: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e26-e50.
Sibai BM, Stella CL. Diagnosis and management of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(5):481 e1-7.
von Dadelszen P, Payne B, Li J, Ansermino JM, Broughton Pipkin F, Cote AM, et al. Prediction of adverse maternal outcomes in pre-eclampsia: development and validation of the fullPIERS model. Lancet. 2011;377(9761):219-27.
Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol. 1990;162(2):311-6.
Brown CE, Cunningham FG, Pritchard JA. Convulsions in hypertensive, proteinuric primiparas more than 24 hours after delivery. Eclampsia or some other cause? J Reprod Med. 1987;32(7):499-503.
Noraihan MN, Sharda P, Jammal AB. Report of 50 cases of eclampsia. J Obstet Gynaecol Res. 2005;31(4):302-9.
Phipps EA, Thadhani R, Benzing T, Karumanchi SA. Pre-eclampsia: pathogenesis, novel diagnostics and therapies. Nature Reviews Nephrology. 2019;15(5):275-89.
Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
Hofmeyr GJ, Belizan JM, von Dadelszen P, Calcium, Pre-eclampsia Study G. Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG. 2014;121(8):951-7.
Roberge S, Nicolaides K, Demers S, Hyett J, Chaillet N, Bujold E. The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2017;216(2):110-20 e6.
ACOG Practice Bulletin No. 203 Summary: Chronic Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(1):215-9.
Meah VL, Cockcroft JR, Backx K, Shave R, Stohr EJ. Cardiac output and related haemodynamics during pregnancy: a series of meta-analyses. Heart. 2016;102(7):518-26.
Abalos E, Duley L, Steyn DW. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014(2):CD002252.
Duley L, Meher S, Jones L. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2013(7):CD001449.
ACOG Committee Opinion No. 767: Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e174-e80.
Duley L, Gulmezoglu AM, Henderson-Smart DJ, Chou D. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2010(11):CD000025.
Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359(9321):1877-90.
Lee LO, Bateman BT, Kheterpal S, Klumpner TT, Housey M, Aziz MF, et al. Risk of Epidural Hematoma after Neuraxial Techniques in Thrombocytopenic Parturients: A Report from the Multicenter Perioperative Outcomes Group. Anesthesiology. 2017;126(6):1053-63.
Dunn R, Lee W, Cotton DB. Evaluation by computerized axial tomography of eclamptic women with seizures refractory to magnesium sulfate therapy. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(2):267-8.
Balogun OA, Sibai BM. Counseling, Management, and Outcome in Women With Severe Preeclampsia at 23 to 28 Weeks’ Gestation. Clin Obstet Gynecol. 2017;60(1):183-9.
Wasden SW, Ragsdale ES, Chasen ST, Skupski DW. Impact of non-steroidal anti-inflammatory drugs on hypertensive disorders of pregnancy. Pregnancy Hypertens. 2014;4(4):259-63.

mis5701/02/2020

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 กุมภาพันธ์ – 31 มีนาคม 2563

Intern

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 กุมภาพันธ์ – 31 มีนาคม 2563

1. พญ.ศุภาพิชญ์ จันทร์ทอง กุมารเวชศาสตร์
2. พญ.ชนาภา วงศ์ธานุวัฒน์ รังสัวิทยาวินิจฉัย
3. พญ.ทักษพร จันทร์ดี อายุรศาสตร์
4. พญ.แพรวลัญช์ สุวรรณไตรย์ เวชศาสตร์ฉุกเฉิน
5. นพ.ดนัยณัฎฐ์ นราธรศิรกุล อายุรศาสตร์มะเร็งฯ
6. นพ.พชร จิตเมธี กุมารเวชศาสตร์
7. นพ.วริศ กรินนันทกุล เวชศาสตร์ฟื้นฟู
8. นพ.วรภัทร ศุภกรมงคล ออร์โทปิดิกส์
9. พญ.พชรวรรณ ฉัตรร่มเย็น จักษุวิทยา
10. พญ.นภัส โล่ห์ตระกูล สูติศาสตร์ฯ
11. นพ.วรโชติ โชติชานนท์ ศัลยศาสตร์ทั่วไป
12. นพสิทธิกุล ทิพย์บำรุง อายุรศาสตร์

Monthly Archives: กุมภาพันธ์ 2020

Antepartum assessment

Antepartum assessment

นพ. นาวิน ศักดาเดช รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การนับลูกดิ้น (Maternal-fetal movement assessment)

Contraction stress testing

Fetal acoustic stimulation test (FAST)

Biophysical profile (BPP)

Modified BPP (6)

คลื่นเสียงดอพเลอร์

Non-stress test (NST)

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (fetal heart rate pattern) (6, 8)

การแปลผล

ประสิทธิภาพของ NST

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ควรเริ่มตรวจตอนไหน และควรตรวจบ่อยแค่ไหน?

เอกสารอ้างอิง

การดูแลเพศทางเลือกแบบองค์รวม

การดูแลเพศทางเลือกแบบองค์รวม

ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์ อาจารย์ที่ปรึกษา อ. พญ. ณัฐนิตา มัทวานนท์

การวินิจฉัย

การพัฒนาของเพศสภาพ

Transgender care

การดูแลเบื้องต้น

Psychological assessment

การเปลี่ยนแปลงทางสังคม(Social transitioning)

Psychosocial support

การรักษาโดยใช้ฮอร์โมน(Gender-Affirmation Hormonal treatment)

Transwoman

Transman

Gender-Affirming Surgery

Transwoman

Transman

Reference

ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563

นักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (A) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (B) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (C) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563 ณ โรงพยาบาลฝาง

รายชื่อนักศึกษาแพทย์ปีที่ 6 กลุ่ม 11 (D) ปฏิบัติงานระหว่าง 10 กุมภาพันธ์ – 8 มีนาคม 2563 ณ โรงพยาบาลจอมทอง

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension in Pregnancy)

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension in Pregnancy)

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์ รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases) (3)

กลุ่มที่ 1 ” Chronic hypertension “

กลุ่มที่ 2 ” Pregnancy-induced hypertension without severe features “

กลุ่มที่ 3 ” Pregnancy-induced hypertension with severe features “

พยาธิกำเนิดของ Preeclampsia (Pathogenesis of preeclampsia) (10, 11)

การทำนายการเกิด Preeclampsia (Prediction of preeclampsia)

การป้องกันการเกิด Preeclampsia (Prevention of preeclampsia) (3)

แนวทางการรักษา (Management)

การดูแลรักษาในระยะคลอด (Intra-partum management)

HELLP syndrome (3)

Eclampsia (3)

การดูแลรักษาในระยะหลังคลอด (Post-partum management)

บทสรุป

เอกสารอ้างอิง

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 กุมภาพันธ์ – 31 มีนาคม 2563

Intern

ปฏิบัติงานระหว่าง 1 กุมภาพันธ์ – 31 มีนาคม 2563

นพ. นาวิน ศักดาเดช
รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. พญ. ณัฐนิตา มัทวานนท์

นพ.รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ