วสกร เสือดี

หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก (Cervical cerclage)

พ.ญ. วสกร เสือดี
อาจารย์ที่ปรึกษา : ร.ศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก หรือ cervical cerclage คือหัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะปากมดลูกหลวม โดยการเย็บผูกปากมดลูก ซึ่งเป็นหัตถการที่เพิ่มความแข็งแรงให้กับปากมดลูก

ภาวะปากมดลูกหลวม (Cervical insufficiency) (1)

คือการมีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่ 2 ทำให้เกิดการคลอดทารกก่อนกำหนด หรือเกิดถุงน้ำโป่งหรือหย่อนเข้ามาในช่องคลอด ซึ่งภาวะปากมดลูกหลวมนี้จะสามารถเกิดซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ถัดไป

การวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหลวม ไม่ได้มีข้อกำหนดที่แน่ชัด โดยการวินิจฉัยจะใช้จากประวัติ คือการมีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์ ทำให้เกิดการคลอดในช่วงไตรมาสที่ 2 โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออก ภาวะติดเชื้อ หรือภาวะถุงน้ำคร่ำแตก

สาเหตุของภาวะปากมดลูกหลวมเกี่ยวข้องกับการที่ปากมดลูกเคยได้รับการทำหัตถการ เช่น การถ่างขยายปากมดลูกก่อนการขูดมดลูก (dilatation and curettage) , การตัดปากมดลูก (conization) , การจึ้ด้วยไฟฟ้า และสาเหตุอื่นๆเช่นการมี congenital müllerian anomalies, การขาด cervical collagen and elastin, การสัมผัสสาร diethylstilbestrol ขณะตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามภาวะปากมดลูกหลวมยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด

เมื่อทำการวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหลวมได้แล้ว การรักษาคือการทำการเย็บผูกปากมดลูก

การเย็บผูกปากมดลูก (1)

• เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในภาวะดังนี้

• หญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด และมีประวัติมีภาวะปากมดลูกหลวม (incompetent cervix)
• หญิงตั้งครรภ์ที่พบว่ามีภาวะปากมดลูกสั้น (short cervix) จากการ ultrasound
• Emergency cerclage or Rescue cerclage การเย็บผูกปากมดลูกในภาวะที่ปากมดลูกหลวม ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ข้อบ่งชี้ในการทำการเย็บผูกปากมดลูก (ACOG 2014)(2)

สำหรับในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว มีดังนี้

1. ประวัติ (History indicated)

•  มีประวัติ แท้งบุตรหรือคลอดบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือไม่มีการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด
• มีประวัติ เคยต้องทำการเย็บผูกปากมดลูกเนื่องจากมี ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง

2. การตรวจร่างกาย (Physical examination indicated)

• ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง

3. การตรวจ ultrasound (Ultrasound indicated)

• ในรายที่มีประวัติเคยคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่ามีปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ( โดยตรวจพบก่อน อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ )

อายุครรภ์ในการพิจารณาทำการเย็บผูกปากมดลูก (3)

การรักษาภาวะปากมดลูกหลวม (1)

การรักษาภาวะปากมดลูกหลวม มีทั้งวิธีการรักษาด้วยการการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด

การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดเช่น การจำกัดการทำกิจกรรม การนอนพัก การงดเพศสัมพันธ์ แต่ก็ยังไม่มีผลดีชัดเจนในการรักษาภาวะปากมดลูกหลวม การรักษาอื่นๆ เช่นการใช้ vaginal pessary แต่อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่เพียงพอในกรณีนี้

การรักษาด้วยการผ่าตัดเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางช่องท้อง (Transabdominal cervicoisthmic cerclage) เป็นเทคนิคการทำการเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางการผ่าเปิดหน้าท้อง หรือทำการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง ทำในรายที่มีข้อจำกัดที่ไม่สามารถทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอดได้ เช่นรายที่เคยผ่าตัดปากมดลูก (trachelectomy) หรือทำในรายที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอดแล้วล้มเหลว โดยการทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องท้อง ส่วนใหญ่จะทำในช่วงอายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ หรือทำในขณะที่ยังไม่ตั้งครรภ์ โดยไหมที่เย็บผูกไว้สามารถคงไว้โดยไม่ต้องทำการตัดไหมได้ โดยการคลอดจะเป็นการผ่าตัดคลอด

การรักษาด้วยวิธีการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอด ที่ใช้กันเป็นมาตรฐานทั่วไปคือวิธี modifi¬cations of the McDonald and Shirodkar techniques ซึ่งจะกล่าวต่อไป

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (History-Indicated Cerclage or prophylactic cerclage) (2)

เป็นการเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ คือ มีประวัติ แท้งบุตรหรือคลอดบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือไม่มีการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ มีประวัติ เคยต้องทำการเย็บผูกปากมดลูกเนื่องจากมี ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง โดยที่ยังไม่มีปากมดลูกเปิดหรือการบางของปากมดลูก

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ มักทำในช่วง 12-14 สัปดาห์ (2, 4) หรือ 13-14 สัปดาห์ มีการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติตามที่กล่าวข้างต้น เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำ พบว่ากลุ่มที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกมีการคลอดก่อน 33 สัปดาห์น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำการเย็บผูกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (5) พบว่าการที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกในอายุครรภ์ที่มากขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และการเกิดถุงน้ำคร่ำแตกได้ ซึ่งพบว่าอายุครรภ์ที่มากที่สุดที่ไม่แนะนำให้ทำหัตถการนี้คือหลังจากอายุครรภ์ 23 สัปดาห์(1)

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ(4)

 

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (ACOG 2014) ร่วมกับการทำ ultrasound ประเมินความยาวปากมดลูก(2)

การเย็บผูกปากมดลูกจากการตรวจร่างกาย (Physical Examination-Indicated Cerclage, emergency cerclage or rescue cerclage)(1)

การเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกจากรายที่มีการเปิดของปากมดลูก หรือมีการบางของปากมดลูกแล้ว (dilated or effaced) โดยที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด และต้องไม่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด พบว่าการประสบความสำเร็จนั้นไม่สามารถคาดการณ์ได้ มีการศึกษาที่บอกว่าการทำการเย็บผู้ปากมดลูกนั้นได้ประโยชน์จริง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษา RCT ที่มากพอที่จะบอกว่ามีประโยชน์แน่นอน ฉะนั้นการจะทำหัตถการนี้ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงประโยชน์และข้อดีข้อเสียที่จะเกิดขึ้นได้

การเย็บผูกปากมดลูกจากการ ultrasound (Ultrasound indicated cerclage)(2)

ในรายที่มีประวัติเคยคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่ามีปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ( โดยตรวจพบก่อน อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ )

มีหลายการศึกษาในการตั้งครรภ์เดี่ยว พบว่าการ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (History-Indicated Cerclage) พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติที่มีความเสี่ยงเรื่องปากมดลูกหลวม สามารถใช้การตรวจติดตามด้วยการ ultrasound ได้ ทำให้ลดการต้องทำหัตถการการเย็บผูกปากมดลูกในราย History-Indicated Cerclage ได้มากกว่าครึ่งหนึ่งของเคสทั้งหมด โดยแนะนำให้ทำการ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูก ในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์

จากการศึกษาพบว่า ในกลุ่มที่เป็นการตั้งครร์เดี่ยวที่มีประวัติคลอดบุตร spontaneous preterm birth ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่าปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยที่ประวัติไม่เข้าได้กับภาวะปากมดลูกหลวม พบว่าการทำการเย็บผูกปากมดลูกเป็นการรักษาที่ได้ผลดี คือลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ลดการเกิดอัตราเจ็บป่วยและการตายในทารกได้ ฉะนั้นจึงแนะนำให้มีการพิจารณาทั้งเรื่องของประวัติร่วมไปกับการตรวจ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในการพิจารณาทำการเย็บผูกปากมดลูก

ส่วนในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน แต่ตรวจพบว่าปากมดลูกสั้นน้อยกว่า 25 มม. ตรวจในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์ พบว่าการทำการเย็บผูกปากมดลูกไม่ช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ACOG แนะนำให้เป็น โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด และแนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูกในรายที่ไม่มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน แต่ตรวจพบว่าปากมดลูกสั้นน้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 มม. ตรวจในช่วงอายุครรภ์ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 สัปดาห์ ในส่วนของการตั้งครรภ์แฝด หรือในผู้ที่มีประวัติการตัดปากมดลูก (conization) , congenital müllerian anomalies ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดในขณะนี้

แนวทางการปฏิบัติในรายที่พบปากมดลูกสั้น(6)

ข้อบ่งห้ามในการทำการเย็บผูกปากมดลูก(1)

• มีภาวะเลือดออก
• มีมดลูกหดรัดหัว
• มีถุงน้ำคร่ำแตก
• ทารกมีความพิการ (major fetal anomalies)
• มีภาวะติดเชื้อบริเวณปากมดลูก

McDonald cerclage เป็นการเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางช่องคลอด โดย purse-string suture ปักเข็ม 4-6 ครั้งรอบๆปากมดลูก (3)

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy position
• สวนปัสสาวะ
• ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ และในช่องคลอด โดยทำความสะอาดอย่างระมัดระวังในรายที่มีถุงน้ำคร่ำโป่งยื่นมาในช่องคลอด
• ควรทำการเตรียมอุปกรณ์ที่ช่วยให้มองเห็นปากมดลูกทั้งหมดอย่างชัดเจนก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก เพื่อการทำการเย็บผูกปากมดลูกได้ในตำแหน่งที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง โดยมีการใช้ retractors ใส่เข้าไปในช่องคลอด ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างทั้งสองข้าง
• ใช้ sponge ring forceps หนีบปากมดลูก เพื่อการมองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน และยังเป็นตัวช่วยในการ countertraction ในการปักเข็มเพื่อเย็บผูกปากมดลูก
• ทำการเย็บผูกปากมดลูก แบบ purse-string suture ปักเข็ม 4-6 ครั้ง รอบๆปากมดลูก โดยไหมจะต้องอยู่ในตำแหน่งที่สูงที่สุด อย่างน้อย 2 ซม. จาก external os ของปากมดลูก (จากการศึกษาพบว่าแบบปักเข็ม 4 ครั้งจะดีกว่าแบบ 6 ครั้ง ในแง่ของระยะเวลาที่ทำน้อยกว่า ความแข็งแรงมากกว่า เกิดไหมหลุดน้อยกว่า และเกิดปากมดลูกฉีกขาดน้อยกว่า)
  • ด้านหน้าเป็นส่วน distal ต่อ vesicocervical reflection (คือรอยต่อระหว่างปากมดลูกส่วนนอกกับช่องคลอด)
  • ด้านหลังเป็นส่วน distal ต่อ vaginal-rectal reflection
• การปักเข็ม 4-6 ครั้ง ระยะห่างของ ระยะห่างของเข็มที่ปักออก และเข็มที่ปักเข้าประมาณ 1 ซม. ระดับเข็มควรลึกแต่ไม่ควรลึกจนทะลุถึง endocervical canal เพื่อไม่ให้เกิดถุงน้ำคร่ำแตก
• ระมัดระวัง uterine vessels ด้านข้างทั้ง 2 ข้าง
• การปักเข็มทางด้าน posterior ของปากมดลูกควรจะปักให้แน่นหนาเนื่องจากเป็นส่วนที่จะเกิดการเคลื่อนหลุดของไหมได้มากที่สุด
• ผูกไหมหลังจากที่เอาอุปกรณ์ต่างๆที่หนีบออก ผูกด้วยความนุ่มนวล และตัดไหมให้เหลือปลายยาว 2-3 ซม. เพื่อง่ายต่อการตัดไหมออก ผูกไหมให้แน่นจนหลังผูกไหมจะไม่สามารถสอดปลายนิ้วผ่านเข้าปากมดลูก internal os ได้
• ส่วนมากจะแนะนำให้ปมอยู่ทางด้านหน้า เนื่องจากทำการตัดไหมได้ง่ายกว่า

McDonald cerclage(3)

 

Shirodkar cerclage เป็นหัตถการเย็บผูกปากมดลูกที่ทำยากกว่าแบบ McDonald cerclage เนื่องจากต้องมีการผ่ากรีดลงไปบริเวณ paracervical (1, 3)

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy position
• สวนปัสสาวะ
• ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ และในช่องคลอด โดยทำความสะอาดอย่างระมัดระวังในรายที่มีถุงน้ำคร่ำโป่งยื่นมาในช่องคลอด
• ควรทำการเตรียมอุปกรณ์ที่ช่วยให้มองเห็นปากมดลูกทั้งหมดอย่างชัดเจนก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก เพื่อการทำการเย็บผูกปากมดลูกได้ในตำแหน่งที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง โดยมีการใช้ retractors ใส่เข้าไปในช่องคลอด ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างทั้งสองข้าง
• ใช้ sponge ring forceps หนีบปากมดลูก เพื่อการมองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน และยังเป็นตัวช่วยในการ countertraction ในการปักเข็มเพื่อเย็บผูกปากมดลูก
• ฉีด saline 1-2 มล. บริเวณรอยต่อระหว่างปากมดลูกและบริเวณรอยหยักของผนังช่องคลอด ทางด้านหลัง เพื่อให้ง่ายต่อการแยกชั้นของชั้นเนื้อเยื่อ
• ใช้มีดผ่าตัด หรือใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าผ่ากรีด 1-3 ซม. ลงไปบริเวณด้านหลังของปากมดลูก ตรงบริเวณรอยต่อของปากมดลูกกับช่องคลอด โดยแนะนำให้ทำในแนวขวาง
• จากนั้นทำการฉีด saline และผ่ากรีดบริเวณด้านหน้าของปากมดลูก เช่นเดียวกับที่ทำทางด้านหลัง โดยทำในแนวขวางยาว 1-3 ซม.
• ดันแยกส่วนของกระเพาะปัสสาวะทางด้านหน้าต่อปากมดลูก และดันแยกส่วนของลำไส้ส่วนเรคตัม ด้วยนิ้วมือ หรือด้วยผ้ากอซ ดันแยกจนสามารถคลำส่วนของบริเวณที่ uterosacral and cardinal ligaments มาเกาะอยู่กับปากมดลูก ซึ่งตรงกับบริเวณ internal os ของปากมดลูก
• ปักเข็มจากทางด้านหน้าของปากมดลูกตรงบริเวณขอบด้านข้างบริเวณรอยกรีด ให้อยู่ในระดับเดียวกับ internal os หรืออย่างน้อย 2 ซม.เหนือต่อ external os จากนั้นปักทะลุ submucosa โดยอยู่ด้านในต่อเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณปากมดลูก
• ปักเข็มอีกด้านขึ้นด้านบนทำเช่นเดียวกับข้างแรก
• ผูกไหมหลังจากที่เอาอุปกรณ์ต่างๆที่หนีบออก ผูกด้วยความนุ่มนวล และตัดไหมให้เหลือปลายยาว 2-3 ซม.
• ส่วนมากจะแนะนำให้ปมอยู่ทางด้านหน้า ส่วนใหญ่จะไม่ต้องทำการตัดไหม และให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอด
• เย็บซ่อมรอยกรีด ด้วยไหม chromic suture

Shirodkar cerclage(1)

เปรียบเทียบ McDonald cerclage และ Shirodkar cerclage (3)

ยังไม่มีการศึกษาพบว่าทั้งสองวิธีนั้นวิธีไหนมีประสิทธิภาพเหนือกว่ากัน จึงแนะนำให้ การเลือกเทคนิควิธีในการทำการเย็บผูกปากมดลูกควรจะเลือกตามประสบการณ์และความถนัดของแพทย์ผู้ที่ทำหัตถการ

ข้อควรปฏิบัติก่อนการทำการเย็บผูกปากมดลูก (Preoperative) (1)

• งดการมีเพศสัมพันธ์ก่อนและหลังการทำหัตถการ 1 สัปดาห์
• ทำการ ultrasound ดูความพิการของทารก
• รักษาภาวะติดเชื้อบริเวณปากมดลูก
• หลีกเลี่ยงการเย็บผูกปากมดลูกในรายที่มีข้อบ่งห้าม

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จากการทำการเย็บผูกปากมดลูก (2)

• เกิดถุงน้ำคร่ำแตก
• การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
• ปากมดลูกฉีกขาด
• ปมไหมเลื่อนหลุด
• ความเสี่ยงต่อการเสียเลือด โดยพบจากการทำการเย็บผูกปากมดลูกทางหน้าท้อง มากกว่าวิธีการทำผ่านช่องคลอด

ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) (2)

เรื่องการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการ ACOG กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษายืนยันชัดเจนว่าสามารถป้องกัน หรือลดอัตรการติดเชื้อได้หรือไม่ พบว่ามีการศึกษาที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่เป็น emergency cerclage or rescue cerclage เนื่องจากการที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำย้อยลงมาในช่องคลอดจะทำให้เพิ่มการติดเชื้อได้

ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก ( tocolytic drugs)

ยังไม่มีการศึกษาที่แนะนำว่าการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ในกลุ่ม history-indicated cerclage และกลุ่ม ultrasound indicated cerclage

อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาพบว่าการให้ Indomethacin ซึ่งเป็น prostaglandin synthetase inhibitor 48 ชม. ในรายที่จะทำการเย็บผูกปากมดลูกจากการ physical examination-indicated เพราะว่าเนื่องจากการทำการเย็บผูกปากมดลูกในกลุ่มนี้ จะมีการเพิ่มของ prostaglandin ที่ทำให้เกิดการหดตัวของมดลูกได้ โดยพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้ยา พบว่าไม่ได้ลดการคลอดก่อนกำหนด(7) แต่บางการศึกษาพบว่าสามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้นานประมาณ 28 วัน

การให้ยาระงับความรู้สึก

เนื่องจากเป็นหัตถการที่ทำได้รวดเร็ว มักใช้เวลาน้อยกว่า 30 นาที การให้ยาระงับความรู้สึกที่แนะนำคือ การให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (8)

การทำ fetal ultrasound

เรื่องการทำ ultrasound ทารกในครรภ์ก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก ยังไม่มีการศึกษา RCT ที่แน่ชัด แต่จากบางการศึกษา และการปฏิบัติทั่วไป การทำ ultrasound ทารกในครรภ์ก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูกเพื่อที่จะ ดูว่าทารกมีชีวิตอยู่หรือไม่ ดูอายุครรภ์ให้แน่ชัด และที่สำคัญคือดูว่ามีลักษณะความพิการหรือความผิดปกติของตัวทารก

1 stitch or 2 stitches(9)

เทคนิคการเย็บปากมดลูกด้วย 1 หรือ 2 ไหม พบว่าผลไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ

ชนิดของไหม (3)

สำหรับไหมที่ใช้ในการเย็บผู้ปากมดลูกพบว่าใช้เป็น ไหมที่ไม่ละลาย (non absorbable suture) ส่วนชนิดของไหม ยังไม่มีการศึกษาใดที่บอกว่าไหมชนิดไหนดีที่สุด

การดูแลหลังการผ่าตัด

จำกัดการทำกิจกรรม (1-3)

งดการมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 1 สัปดาห์หลังหัตถการเย็บผูกปากมดลูก

ในรายที่เป็น Emergency cerclage or rescue cerclage ควรจำกัดการทำกิจกรรม และนอนในท่านอนราบ โดยที่เท้าอยู่สูงกว่าระดับของศีรษะ เป็นมุม 15-30 องศา (Trendelenburg position) เพื่อลด pressure บริเวณปากมดลูกที่ทำการเย็บไป(10)

ส่วนในรายที่เป็น History-Indicated Cerclage การศึกษาไม่เพียงพอว่าควรจำกัดการทำกิจกรรมจะได้ผลดีหรือไม่

ส่วนในรายที่เป็น Ultrasound indicatd cerclage การจำกัดการทำกิจกรรมให้พิจารณาเป็นรายๆไป

Ultrasound (4)

ตรวจติดตาม ultrasound หลังจากการทำเย็บผูกปากมดลูกพบว่าไม่มีความจำเป็น

การตัดไหมหลังการเย็บผูกปากมดลูก (2, 4)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกด้วยวิธี McDonald cerclage โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ แนะนำให้ตัดไหม ที่อายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ ในรายที่วางแผนให้คลอดทางช่องคลอด ในรายที่วางแผนการคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ มากกว่าหรือเท่ากับ 39 สัปดาห์ การตัดไหมสามารถทำตอนที่มาทำการผ่าตัดคลอด

ในรายที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ควรมีการตัดสินใจเป็นรายๆไป โดยเฉพาะ ในรายที่มีปากมดลูกเปลี่ยนแปลง มีเจ็บครรภ์คลอดที่มีอาการเจ็บท้องที่รุนแรง หรือมีเลือดออกจากช่องคลอดมากขึ้น ควรพิจารณาทำการตัดไหมจากปากมดลูก

ในรายที่เคยทำการเย็บผูกปากมดลูกมาแล้วมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ไม่ได้มีการศึกษาที่แน่ชัดว่าควรทำการตัดไหมที่ปากมดลูกหรือไม่ แต่พบว่าบางการศึกษาพบว่าทำให้เพิ่ม การติดเชื้อต่อทารก การเกิดภาวะหายใจลำบาก และเพิ่มการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำได้ ในการตัดไหมจึงควรพิจารณาเป็นรายๆไป

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS. Williams Obstetrics. 24th ed. McGraw-Hill : New York, 2014: 350-376.
2. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. Feb;123(2 Pt 1):372-9.
3. Berghella V, Ludmir J, Simonazzi G, Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies. Am J Obstet Gynecol. Sep;209(3):181-92.
4. RCOG Green-top Guideline No. 60: Cervical cerclage. May 2011.
5. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Jun;100(6):516-23.
6. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. Oct;120(4):964-73.
7. Novy MJ, Ducsay CA, Stanczyk FZ. Plasma concentrations of prostaglandin F2 alpha and prostaglandin E2 metabolites after transabdominal and transvaginal cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol. 1987 Jun;156(6):1543-52.
8. Beilin Y, Zahn J, Abramovitz S, Bernstein HH, Hossain S, Bodian C. Subarachnoid small-dose bupivacaine versus lidocaine for cervical cerclage. Anesth Analg. 2003 Jul;97(1):56-61, table of contents.
9. Giraldo-Isaza MA, Fried GP, Hegarty SE, Suescum-Diaz MA, Cohen AW, Berghella V. Comparison of 2 stitches vs 1 stitch for transvaginal cervical cerclage for preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol. Mar;208(3):209 e1-9.
10. Ciancimino L, Lagana AS, Imbesi G, Chiofalo B, Mancuso A, Triolo O. Evaluation of Maternal-Fetal Outcomes After Emergency Vaginal Cerclage Performed With Shirodkar-McDonald Combined Modified Technique. J Clin Med Res. May;7(5):319-23.

หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก (Cervical cerclage)

พ.ญ. วสกร เสือดี
อาจารย์ที่ปรึกษา : ร.ศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

หัตถการการเย็บผูกปากมดลูก หรือ cervical cerclage คือหัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะปากมดลูกหลวม โดยการเย็บผูกปากมดลูก ซึ่งเป็นหัตถการที่เพิ่มความแข็งแรงให้กับปากมดลูก

ภาวะปากมดลูกหลวม (Cervical insufficiency) (1)

คือการมีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่ 2 ทำให้เกิดการคลอดทารกก่อนกำหนด หรือเกิดถุงน้ำโป่งหรือหย่อนเข้ามาในช่องคลอด ซึ่งภาวะปากมดลูกหลวมนี้จะสามารถเกิดซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ถัดไป

การวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหลวม ไม่ได้มีข้อกำหนดที่แน่ชัด โดยการวินิจฉัยจะใช้จากประวัติ คือการมีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์ ทำให้เกิดการคลอดในช่วงไตรมาสที่ 2 โดยเฉพาะก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออก ภาวะติดเชื้อ หรือภาวะถุงน้ำคร่ำแตก

สาเหตุของภาวะปากมดลูกหลวมเกี่ยวข้องกับการที่ปากมดลูกเคยได้รับการทำหัตถการ เช่น การถ่างขยายปากมดลูกก่อนการขูดมดลูก (dilatation and curettage) , การตัดปากมดลูก (conization) , การจึ้ด้วยไฟฟ้า และสาเหตุอื่นๆเช่นการมี congenital müllerian anomalies, การขาด cervical collagen and elastin, การสัมผัสสาร diethylstilbestrol ขณะตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามภาวะปากมดลูกหลวมยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัด

เมื่อทำการวินิจฉัยภาวะปากมดลูกหลวมได้แล้ว การรักษาคือการทำการเย็บผูกปากมดลูก

การเย็บผูกปากมดลูก (1)

• เพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในภาวะดังนี้

• หญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนด และมีประวัติมีภาวะปากมดลูกหลวม (incompetent cervix)
• หญิงตั้งครรภ์ที่พบว่ามีภาวะปากมดลูกสั้น (short cervix) จากการ ultrasound
• Emergency cerclage or Rescue cerclage การเย็บผูกปากมดลูกในภาวะที่ปากมดลูกหลวม ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ข้อบ่งชี้ในการทำการเย็บผูกปากมดลูก (ACOG 2014)(2)

สำหรับในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว มีดังนี้

1. ประวัติ (History indicated)

•  มีประวัติ แท้งบุตรหรือคลอดบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือไม่มีการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด
• มีประวัติ เคยต้องทำการเย็บผูกปากมดลูกเนื่องจากมี ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง

2. การตรวจร่างกาย (Physical examination indicated)

• ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง

3. การตรวจ ultrasound (Ultrasound indicated)

• ในรายที่มีประวัติเคยคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่ามีปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ( โดยตรวจพบก่อน อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ )

อายุครรภ์ในการพิจารณาทำการเย็บผูกปากมดลูก (3)

การรักษาภาวะปากมดลูกหลวม (1)

การรักษาภาวะปากมดลูกหลวม มีทั้งวิธีการรักษาด้วยการการไม่ผ่าตัดและการรักษาด้วยการผ่าตัด

การรักษาด้วยการไม่ผ่าตัดเช่น การจำกัดการทำกิจกรรม การนอนพัก การงดเพศสัมพันธ์ แต่ก็ยังไม่มีผลดีชัดเจนในการรักษาภาวะปากมดลูกหลวม การรักษาอื่นๆ เช่นการใช้ vaginal pessary แต่อย่างไรก็ตามการศึกษายังไม่เพียงพอในกรณีนี้

การรักษาด้วยการผ่าตัดเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางช่องท้อง (Transabdominal cervicoisthmic cerclage) เป็นเทคนิคการทำการเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางการผ่าเปิดหน้าท้อง หรือทำการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง ทำในรายที่มีข้อจำกัดที่ไม่สามารถทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอดได้ เช่นรายที่เคยผ่าตัดปากมดลูก (trachelectomy) หรือทำในรายที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอดแล้วล้มเหลว โดยการทำการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องท้อง ส่วนใหญ่จะทำในช่วงอายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ หรือทำในขณะที่ยังไม่ตั้งครรภ์ โดยไหมที่เย็บผูกไว้สามารถคงไว้โดยไม่ต้องทำการตัดไหมได้ โดยการคลอดจะเป็นการผ่าตัดคลอด

การรักษาด้วยวิธีการเย็บผูกปากมดลูกทางช่องคลอด ที่ใช้กันเป็นมาตรฐานทั่วไปคือวิธี modifi¬cations of the McDonald and Shirodkar techniques ซึ่งจะกล่าวต่อไป

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (History-Indicated Cerclage or prophylactic cerclage) (2)

เป็นการเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ คือ มีประวัติ แท้งบุตรหรือคลอดบุตรในช่วงไตรมาสที่สอง จำนวนมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ครั้ง โดยที่มีปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอด หรือไม่มีการเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ มีประวัติ เคยต้องทำการเย็บผูกปากมดลูกเนื่องจากมี ปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดในช่วงไตรมาสที่สอง โดยที่ยังไม่มีปากมดลูกเปิดหรือการบางของปากมดลูก

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ มักทำในช่วง 12-14 สัปดาห์ (2, 4) หรือ 13-14 สัปดาห์ มีการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติตามที่กล่าวข้างต้น เปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำ พบว่ากลุ่มที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกมีการคลอดก่อน 33 สัปดาห์น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทำการเย็บผูกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (5) พบว่าการที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกในอายุครรภ์ที่มากขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และการเกิดถุงน้ำคร่ำแตกได้ ซึ่งพบว่าอายุครรภ์ที่มากที่สุดที่ไม่แนะนำให้ทำหัตถการนี้คือหลังจากอายุครรภ์ 23 สัปดาห์(1)

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ(4)

 

การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (ACOG 2014) ร่วมกับการทำ ultrasound ประเมินความยาวปากมดลูก(2)

การเย็บผูกปากมดลูกจากการตรวจร่างกาย (Physical Examination-Indicated Cerclage, emergency cerclage or rescue cerclage)(1)

การเลือกหญิงตั้งครรภ์ที่จะมาทำการเย็บผูกปากมดลูกจากรายที่มีการเปิดของปากมดลูก หรือมีการบางของปากมดลูกแล้ว (dilated or effaced) โดยที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอด และต้องไม่มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด พบว่าการประสบความสำเร็จนั้นไม่สามารถคาดการณ์ได้ มีการศึกษาที่บอกว่าการทำการเย็บผู้ปากมดลูกนั้นได้ประโยชน์จริง อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษา RCT ที่มากพอที่จะบอกว่ามีประโยชน์แน่นอน ฉะนั้นการจะทำหัตถการนี้ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงประโยชน์และข้อดีข้อเสียที่จะเกิดขึ้นได้

การเย็บผูกปากมดลูกจากการ ultrasound (Ultrasound indicated cerclage)(2)

ในรายที่มีประวัติเคยคลอดบุตรก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่ามีปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ( โดยตรวจพบก่อน อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ )

มีหลายการศึกษาในการตั้งครรภ์เดี่ยว พบว่าการ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ การเย็บผูกปากมดลูกจากประวัติ (History-Indicated Cerclage) พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติที่มีความเสี่ยงเรื่องปากมดลูกหลวม สามารถใช้การตรวจติดตามด้วยการ ultrasound ได้ ทำให้ลดการต้องทำหัตถการการเย็บผูกปากมดลูกในราย History-Indicated Cerclage ได้มากกว่าครึ่งหนึ่งของเคสทั้งหมด โดยแนะนำให้ทำการ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูก ในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์

จากการศึกษาพบว่า ในกลุ่มที่เป็นการตั้งครร์เดี่ยวที่มีประวัติคลอดบุตร spontaneous preterm birth ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ และตรวจพบว่าปากมดลูกสั้น คือน้อยกว่า 25 มม. ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ โดยที่ประวัติไม่เข้าได้กับภาวะปากมดลูกหลวม พบว่าการทำการเย็บผูกปากมดลูกเป็นการรักษาที่ได้ผลดี คือลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ลดการเกิดอัตราเจ็บป่วยและการตายในทารกได้ ฉะนั้นจึงแนะนำให้มีการพิจารณาทั้งเรื่องของประวัติร่วมไปกับการตรวจ ultrasound เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในการพิจารณาทำการเย็บผูกปากมดลูก

ส่วนในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน แต่ตรวจพบว่าปากมดลูกสั้นน้อยกว่า 25 มม. ตรวจในช่วงอายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์ พบว่าการทำการเย็บผูกปากมดลูกไม่ช่วยลดการเกิดการคลอดก่อนกำหนด ACOG แนะนำให้เป็น โปรเจสเตอโรนทางช่องคลอด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนด และแนะนำให้ทำการเย็บผูกปากมดลูกในรายที่ไม่มีประวัติคลอดบุตรก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน แต่ตรวจพบว่าปากมดลูกสั้นน้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 มม. ตรวจในช่วงอายุครรภ์ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 24 สัปดาห์ ในส่วนของการตั้งครรภ์แฝด หรือในผู้ที่มีประวัติการตัดปากมดลูก (conization) , congenital müllerian anomalies ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดในขณะนี้

แนวทางการปฏิบัติในรายที่พบปากมดลูกสั้น(6)

ข้อบ่งห้ามในการทำการเย็บผูกปากมดลูก(1)

• มีภาวะเลือดออก
• มีมดลูกหดรัดหัว
• มีถุงน้ำคร่ำแตก
• ทารกมีความพิการ (major fetal anomalies)
• มีภาวะติดเชื้อบริเวณปากมดลูก

McDonald cerclage เป็นการเย็บผูกปากมดลูกผ่านทางช่องคลอด โดย purse-string suture ปักเข็ม 4-6 ครั้งรอบๆปากมดลูก (3)

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy position
• สวนปัสสาวะ
• ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ และในช่องคลอด โดยทำความสะอาดอย่างระมัดระวังในรายที่มีถุงน้ำคร่ำโป่งยื่นมาในช่องคลอด
• ควรทำการเตรียมอุปกรณ์ที่ช่วยให้มองเห็นปากมดลูกทั้งหมดอย่างชัดเจนก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก เพื่อการทำการเย็บผูกปากมดลูกได้ในตำแหน่งที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง โดยมีการใช้ retractors ใส่เข้าไปในช่องคลอด ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างทั้งสองข้าง
• ใช้ sponge ring forceps หนีบปากมดลูก เพื่อการมองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน และยังเป็นตัวช่วยในการ countertraction ในการปักเข็มเพื่อเย็บผูกปากมดลูก
• ทำการเย็บผูกปากมดลูก แบบ purse-string suture ปักเข็ม 4-6 ครั้ง รอบๆปากมดลูก โดยไหมจะต้องอยู่ในตำแหน่งที่สูงที่สุด อย่างน้อย 2 ซม. จาก external os ของปากมดลูก (จากการศึกษาพบว่าแบบปักเข็ม 4 ครั้งจะดีกว่าแบบ 6 ครั้ง ในแง่ของระยะเวลาที่ทำน้อยกว่า ความแข็งแรงมากกว่า เกิดไหมหลุดน้อยกว่า และเกิดปากมดลูกฉีกขาดน้อยกว่า)
  • ด้านหน้าเป็นส่วน distal ต่อ vesicocervical reflection (คือรอยต่อระหว่างปากมดลูกส่วนนอกกับช่องคลอด)
  • ด้านหลังเป็นส่วน distal ต่อ vaginal-rectal reflection
• การปักเข็ม 4-6 ครั้ง ระยะห่างของ ระยะห่างของเข็มที่ปักออก และเข็มที่ปักเข้าประมาณ 1 ซม. ระดับเข็มควรลึกแต่ไม่ควรลึกจนทะลุถึง endocervical canal เพื่อไม่ให้เกิดถุงน้ำคร่ำแตก
• ระมัดระวัง uterine vessels ด้านข้างทั้ง 2 ข้าง
• การปักเข็มทางด้าน posterior ของปากมดลูกควรจะปักให้แน่นหนาเนื่องจากเป็นส่วนที่จะเกิดการเคลื่อนหลุดของไหมได้มากที่สุด
• ผูกไหมหลังจากที่เอาอุปกรณ์ต่างๆที่หนีบออก ผูกด้วยความนุ่มนวล และตัดไหมให้เหลือปลายยาว 2-3 ซม. เพื่อง่ายต่อการตัดไหมออก ผูกไหมให้แน่นจนหลังผูกไหมจะไม่สามารถสอดปลายนิ้วผ่านเข้าปากมดลูก internal os ได้
• ส่วนมากจะแนะนำให้ปมอยู่ทางด้านหน้า เนื่องจากทำการตัดไหมได้ง่ายกว่า

McDonald cerclage(3)

 

Shirodkar cerclage เป็นหัตถการเย็บผูกปากมดลูกที่ทำยากกว่าแบบ McDonald cerclage เนื่องจากต้องมีการผ่ากรีดลงไปบริเวณ paracervical (1, 3)

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า lithotomy position
• สวนปัสสาวะ
• ทำความสะอาดบริเวณฝีเย็บ และในช่องคลอด โดยทำความสะอาดอย่างระมัดระวังในรายที่มีถุงน้ำคร่ำโป่งยื่นมาในช่องคลอด
• ควรทำการเตรียมอุปกรณ์ที่ช่วยให้มองเห็นปากมดลูกทั้งหมดอย่างชัดเจนก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก เพื่อการทำการเย็บผูกปากมดลูกได้ในตำแหน่งที่เหมาะสม และหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียง โดยมีการใช้ retractors ใส่เข้าไปในช่องคลอด ทั้งด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างทั้งสองข้าง
• ใช้ sponge ring forceps หนีบปากมดลูก เพื่อการมองเห็นปากมดลูกได้ชัดเจน และยังเป็นตัวช่วยในการ countertraction ในการปักเข็มเพื่อเย็บผูกปากมดลูก
• ฉีด saline 1-2 มล. บริเวณรอยต่อระหว่างปากมดลูกและบริเวณรอยหยักของผนังช่องคลอด ทางด้านหลัง เพื่อให้ง่ายต่อการแยกชั้นของชั้นเนื้อเยื่อ
• ใช้มีดผ่าตัด หรือใช้เครื่องจี้ไฟฟ้าผ่ากรีด 1-3 ซม. ลงไปบริเวณด้านหลังของปากมดลูก ตรงบริเวณรอยต่อของปากมดลูกกับช่องคลอด โดยแนะนำให้ทำในแนวขวาง
• จากนั้นทำการฉีด saline และผ่ากรีดบริเวณด้านหน้าของปากมดลูก เช่นเดียวกับที่ทำทางด้านหลัง โดยทำในแนวขวางยาว 1-3 ซม.
• ดันแยกส่วนของกระเพาะปัสสาวะทางด้านหน้าต่อปากมดลูก และดันแยกส่วนของลำไส้ส่วนเรคตัม ด้วยนิ้วมือ หรือด้วยผ้ากอซ ดันแยกจนสามารถคลำส่วนของบริเวณที่ uterosacral and cardinal ligaments มาเกาะอยู่กับปากมดลูก ซึ่งตรงกับบริเวณ internal os ของปากมดลูก
• ปักเข็มจากทางด้านหน้าของปากมดลูกตรงบริเวณขอบด้านข้างบริเวณรอยกรีด ให้อยู่ในระดับเดียวกับ internal os หรืออย่างน้อย 2 ซม.เหนือต่อ external os จากนั้นปักทะลุ submucosa โดยอยู่ด้านในต่อเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณปากมดลูก
• ปักเข็มอีกด้านขึ้นด้านบนทำเช่นเดียวกับข้างแรก
• ผูกไหมหลังจากที่เอาอุปกรณ์ต่างๆที่หนีบออก ผูกด้วยความนุ่มนวล และตัดไหมให้เหลือปลายยาว 2-3 ซม.
• ส่วนมากจะแนะนำให้ปมอยู่ทางด้านหน้า ส่วนใหญ่จะไม่ต้องทำการตัดไหม และให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอด
• เย็บซ่อมรอยกรีด ด้วยไหม chromic suture

Shirodkar cerclage(1)

เปรียบเทียบ McDonald cerclage และ Shirodkar cerclage (3)

ยังไม่มีการศึกษาพบว่าทั้งสองวิธีนั้นวิธีไหนมีประสิทธิภาพเหนือกว่ากัน จึงแนะนำให้ การเลือกเทคนิควิธีในการทำการเย็บผูกปากมดลูกควรจะเลือกตามประสบการณ์และความถนัดของแพทย์ผู้ที่ทำหัตถการ

ข้อควรปฏิบัติก่อนการทำการเย็บผูกปากมดลูก (Preoperative) (1)

• งดการมีเพศสัมพันธ์ก่อนและหลังการทำหัตถการ 1 สัปดาห์
• ทำการ ultrasound ดูความพิการของทารก
• รักษาภาวะติดเชื้อบริเวณปากมดลูก
• หลีกเลี่ยงการเย็บผูกปากมดลูกในรายที่มีข้อบ่งห้าม

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้จากการทำการเย็บผูกปากมดลูก (2)

• เกิดถุงน้ำคร่ำแตก
• การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
• ปากมดลูกฉีกขาด
• ปมไหมเลื่อนหลุด
• ความเสี่ยงต่อการเสียเลือด โดยพบจากการทำการเย็บผูกปากมดลูกทางหน้าท้อง มากกว่าวิธีการทำผ่านช่องคลอด

ยาปฏิชีวนะ (Antibiotics) (2)

เรื่องการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการ ACOG กล่าวว่ายังไม่มีการศึกษายืนยันชัดเจนว่าสามารถป้องกัน หรือลดอัตรการติดเชื้อได้หรือไม่ พบว่ามีการศึกษาที่แนะนำให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่เป็น emergency cerclage or rescue cerclage เนื่องจากการที่มีภาวะถุงน้ำคร่ำย้อยลงมาในช่องคลอดจะทำให้เพิ่มการติดเชื้อได้

ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก ( tocolytic drugs)

ยังไม่มีการศึกษาที่แนะนำว่าการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในช่วงไตรมาสที่ 2 ในกลุ่ม history-indicated cerclage และกลุ่ม ultrasound indicated cerclage

อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาพบว่าการให้ Indomethacin ซึ่งเป็น prostaglandin synthetase inhibitor 48 ชม. ในรายที่จะทำการเย็บผูกปากมดลูกจากการ physical examination-indicated เพราะว่าเนื่องจากการทำการเย็บผูกปากมดลูกในกลุ่มนี้ จะมีการเพิ่มของ prostaglandin ที่ทำให้เกิดการหดตัวของมดลูกได้ โดยพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ให้ยา พบว่าไม่ได้ลดการคลอดก่อนกำหนด(7) แต่บางการศึกษาพบว่าสามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้นานประมาณ 28 วัน

การให้ยาระงับความรู้สึก

เนื่องจากเป็นหัตถการที่ทำได้รวดเร็ว มักใช้เวลาน้อยกว่า 30 นาที การให้ยาระงับความรู้สึกที่แนะนำคือ การให้ยาระงับความรู้สึกทางไขสันหลัง (8)

การทำ fetal ultrasound

เรื่องการทำ ultrasound ทารกในครรภ์ก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูก ยังไม่มีการศึกษา RCT ที่แน่ชัด แต่จากบางการศึกษา และการปฏิบัติทั่วไป การทำ ultrasound ทารกในครรภ์ก่อนทำการเย็บผูกปากมดลูกเพื่อที่จะ ดูว่าทารกมีชีวิตอยู่หรือไม่ ดูอายุครรภ์ให้แน่ชัด และที่สำคัญคือดูว่ามีลักษณะความพิการหรือความผิดปกติของตัวทารก

1 stitch or 2 stitches(9)

เทคนิคการเย็บปากมดลูกด้วย 1 หรือ 2 ไหม พบว่าผลไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ

ชนิดของไหม (3)

สำหรับไหมที่ใช้ในการเย็บผู้ปากมดลูกพบว่าใช้เป็น ไหมที่ไม่ละลาย (non absorbable suture) ส่วนชนิดของไหม ยังไม่มีการศึกษาใดที่บอกว่าไหมชนิดไหนดีที่สุด

การดูแลหลังการผ่าตัด

จำกัดการทำกิจกรรม (1-3)

งดการมีเพศสัมพันธ์ อย่างน้อย 1 สัปดาห์หลังหัตถการเย็บผูกปากมดลูก

ในรายที่เป็น Emergency cerclage or rescue cerclage ควรจำกัดการทำกิจกรรม และนอนในท่านอนราบ โดยที่เท้าอยู่สูงกว่าระดับของศีรษะ เป็นมุม 15-30 องศา (Trendelenburg position) เพื่อลด pressure บริเวณปากมดลูกที่ทำการเย็บไป(10)

ส่วนในรายที่เป็น History-Indicated Cerclage การศึกษาไม่เพียงพอว่าควรจำกัดการทำกิจกรรมจะได้ผลดีหรือไม่

ส่วนในรายที่เป็น Ultrasound indicatd cerclage การจำกัดการทำกิจกรรมให้พิจารณาเป็นรายๆไป

Ultrasound (4)

ตรวจติดตาม ultrasound หลังจากการทำเย็บผูกปากมดลูกพบว่าไม่มีความจำเป็น

การตัดไหมหลังการเย็บผูกปากมดลูก (2, 4)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทำการเย็บผูกปากมดลูกด้วยวิธี McDonald cerclage โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ แนะนำให้ตัดไหม ที่อายุครรภ์ 36-37 สัปดาห์ ในรายที่วางแผนให้คลอดทางช่องคลอด ในรายที่วางแผนการคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ มากกว่าหรือเท่ากับ 39 สัปดาห์ การตัดไหมสามารถทำตอนที่มาทำการผ่าตัดคลอด

ในรายที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ควรมีการตัดสินใจเป็นรายๆไป โดยเฉพาะ ในรายที่มีปากมดลูกเปลี่ยนแปลง มีเจ็บครรภ์คลอดที่มีอาการเจ็บท้องที่รุนแรง หรือมีเลือดออกจากช่องคลอดมากขึ้น ควรพิจารณาทำการตัดไหมจากปากมดลูก

ในรายที่เคยทำการเย็บผูกปากมดลูกมาแล้วมีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ไม่ได้มีการศึกษาที่แน่ชัดว่าควรทำการตัดไหมที่ปากมดลูกหรือไม่ แต่พบว่าบางการศึกษาพบว่าทำให้เพิ่ม การติดเชื้อต่อทารก การเกิดภาวะหายใจลำบาก และเพิ่มการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำได้ ในการตัดไหมจึงควรพิจารณาเป็นรายๆไป

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS. Williams Obstetrics. 24th ed. McGraw-Hill : New York, 2014: 350-376.
2. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. Feb;123(2 Pt 1):372-9.
3. Berghella V, Ludmir J, Simonazzi G, Owen J. Transvaginal cervical cerclage: evidence for perioperative management strategies. Am J Obstet Gynecol. Sep;209(3):181-92.
4. RCOG Green-top Guideline No. 60: Cervical cerclage. May 2011.
5. Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol. 1993 Jun;100(6):516-23.
6. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. Oct;120(4):964-73.
7. Novy MJ, Ducsay CA, Stanczyk FZ. Plasma concentrations of prostaglandin F2 alpha and prostaglandin E2 metabolites after transabdominal and transvaginal cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol. 1987 Jun;156(6):1543-52.
8. Beilin Y, Zahn J, Abramovitz S, Bernstein HH, Hossain S, Bodian C. Subarachnoid small-dose bupivacaine versus lidocaine for cervical cerclage. Anesth Analg. 2003 Jul;97(1):56-61, table of contents.
9. Giraldo-Isaza MA, Fried GP, Hegarty SE, Suescum-Diaz MA, Cohen AW, Berghella V. Comparison of 2 stitches vs 1 stitch for transvaginal cervical cerclage for preterm birth prevention. Am J Obstet Gynecol. Mar;208(3):209 e1-9.
10. Ciancimino L, Lagana AS, Imbesi G, Chiofalo B, Mancuso A, Triolo O. Evaluation of Maternal-Fetal Outcomes After Emergency Vaginal Cerclage Performed With Shirodkar-McDonald Combined Modified Technique. J Clin Med Res. May;7(5):319-23.

Benefit and risk of postmenopausal hormone therapy

พ.ญ. วสกร เสือดี
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. สายพิณ พงษธา

---

ภาวะหมดระดู (Menopause )

ภาวะหมดระดู คือการที่มีการขาดหายไปของระดูเกิดขึ้นติดต่อกัน 12 เดือน โดยอายุเฉลี่ยของผู้หญิงจะเข้าสู่ภาวะหมดระดูอายุประมาณ 51 ปี (1, 2) ภาวะหมดระดูนี้ทำให้ผู้หญิงที่เข้าสู่ภาวะนี้มีอาการที่เกิดขึ้นเนื่องจากภาวะการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนซึ่งสร้างจากฟอลลิเคิลในรังไข่(2) โดยในหญิงวัยหมดระดูนั้นจะเกิดการเปลี่ยนแปลง จากการที่รังไข่นั้นมีการหยุดการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอร์โรน อันเนื่องมาจากการเกิดการลดลงของตัวฟอลลิเคิลจากกระบวนการ apoptosis หรือ programmed cell death และจากการที่รังไข่ไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง อย่างไรก็ตามฮอร์โมนเอสโตรเจนจะยังคงมีอยู่ในระดับต่ำ จากการที่มี peripheral aromatization จากเนื้อเยื่อไขมัน และจากการที่รังไข่มีการหยุดการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจน และโปรเจสเตอร์โรนทำให้มี negative feedback ทำให้ฮอร์โมน FSH จากต่อมใต้สมองเพิ่มสูงขึ้น นอกจากนี้การที่ฟอลลิเคิลในรังไข่มีปริมาณลดลงทำให้ ลดการสร้าง inhibin ซึ่งสร้างจาก granulosa cell ทำให้ปริมาณของ inhibin ลดลงจึงทำให้การสร้าง FSH เพิ่มขึ้น (โดยปกติแล้ว inhibin จะกดการสร้างและการหลั่ง FSH)

ฉะนั้นการที่มีระดับ FSH สูงขึ้นและมีระดับ inhibin ที่ต่ำลงก็เป็นลักษณะเฉพาะที่พบได้เมื่อเข้าสู่ภาวะหมดระดู(1)

Perimenopause, climacteric, menopausal transition คือหญิงวัยกำลังหมดระดู เป็นช่วงการที่กำลังจะหมดระดูคือการที่ฮอร์โมนเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงลดลง และการที่เอสโตรเจนเริ่มลดลงทำให้เริ่มมีรอบระดูผิดปกติ และมีอาการของวัยหมดระดูได้

ปัญหาที่สำคัญในหญิงวัยหมดระดู(1)

ในวัยภาวะหมดระดู ถ้าเกิดขึ้นเร็วพบว่าจะเพิ่มความเสี่ยต่อการเกิดโรคหลอดเลือดและหัวใจ และโรคกระดูกพรุนได้ ส่วนการที่หมดระดูช้าจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งที่เกี่ยวข้องกับการได้รับเอสโตรเจน คือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม

เมื่อเข้าสู้วัยหมดระดู โรคเรื้อรังมักจะเกิดขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น พบว่าเมื่ออายุมากกว่า 50 ปี ทั้งเรื่องโรคเมตาบอลิก โรคอ้วน โรคหลอดเลือดและหัวใจ โรคกระดูกพรุน โรคข้อเสื่อม โรคความจำเสื่อม โรคมะเร็งโดยเฉพาะโรคมะเร็งเต้านม นอกจากนี้ยังพบว่าวัยหมดระดูจะมีอาการ vasomotor symptoms และปัญหาทางระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์ ได้

ปํญหา Vasomotor symptoms

อาการ Vasomotor symptoms พบในหญิงวัยกำลังหมดระดูได้ร้อยละ 75 โดยอาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะคงอยู่จนถึง 1-2 ปีหลังจากเข้าสู้วัยหมดระดู อย่างไรก็ตามอาหารเหล่านี้อาจมีจนถึง 10 ปีหรือมากกว่านั้นในหญิงบางราย โดยสาเหตุการเกิดอาการเหล่านี้ไม่สามารถอธิบายได้แน่ชัด แต่เชื่อว่าสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของเอสโตรเจนที่ลดน้อยลง(3) ทำให้ซึ่งอาการ ร้อนวูบวาบ (hot flush ) เป็นปัญหาหลักที่ทำให้หญิงวัยหมดระดูมาพบแพทย์เพื่อทำการรักษา

อาการ vasomotor symptoms มักมีอาการร้อนวูบวาบบริเวณลำตัวส่วนบน โดยเฉพาะบริเวณหน้า คอ และอก อาการมักจะเป็นประมาณ 1-5 นาที นอกจากนี้อาจมีอาการเหงื่อออก หนาวสั่น ลำตัวเย็นชื้น วิตกกังวล หรือรู้สึกใจสั่นได้(2) อาการเหล่านี้อาจทำให้เกิดปัญหาการใช้ชีวิตประจำวัน และปัญหาต่อการนอนหลับได้

ปัญหาทางช่องคลอดและระบบปัสสาวะ (Urogenital atrophy)

ช่องคลอดแห้งฝ่อ (Vaginal atrophy)(2) สาเหตุจากการลดน้อยลงของเอสโตรเจนในวัยหมดระดู

The North American Menopause Society พบว่าหญิงวัยหมดระดู ร้อยละ 10-40 จะมีปัญหาเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะหรือปัญหาช่องคลอดแห้งฝ่อ อาการที่พบได้เช่น อาการแห้งบริเวณปากช่องคลอด หรือภายในช่องคลอด การมีสารคัดหลั่งผิดปกติ อาการคัน รวมถึงอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์

ปัญหาที่พบเกิดจากการบางลงของเยื่อบุ รอยย่นในช่องคลอดหายไป และความยืดหยุ่นในช่องคลอดลดลง การที่ช่องคลอดแคบลงและตื้นขึ้น เยื่อบุผิวบางและฉีกขาดได้ง่าย ไขมันบริเวณแคมใหญ่ลดลง ปัญหาต่างๆเหล่านี้ทำให้ปากช่องคลอดแคบลง แคมเล็กทั้งสองข้างติดกัน เกิดปัญหาต่อการปัสสาวะภายหลังได้ นอกจากนี้การที่ระดับความเป็นกรดในช่องคลอดลดลงจากการลดลงของเอสโตรเจน ทำให้แบคทีเรียที่ผิดปกติในช่องคลอดเพิ่มจำนวนขึ้นอันเป็นสาเหตุทำให้เกิดการติดเชื้อในช่องคลอดและทางเดินปัสสาวะได้

ภาวะกระดูกพรุน (Osteoporosis)

ภาวะกระดูกพรุน คือภาวะที่ความแข็งแกร่งของกระดูกลดลง ทำให้มีกระดูกหักได้ง่าย บริเวณที่มีกระดูกพรุ่นที่หักได้ง่าย ได้แก่บริเวณกระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก กระดูกข้อมือ กระดูกเชิงกราน กระดูกซี่โครง กระดูกหน้าอก กระดูกไหปลาร้า กระดูกก้นกบ และกระดูกต้นแขน การหักของกระดูกเหล่านี้นำไปสู่ความพิการ เพิ่มความเจ็บป่วย และการเสียชีวิตได้ โดยพบว่าหญิงอายุมากกว่า 50 ปี มีถึง 1ใน 3 ที่เกิดกระดูกหักจากการมีภาวะกระดูกพรุน (4)

โดยปกติฮอร์โมนเอสโตรเจนจะช่วยในการเสริมสร้างกระดูกและยับยั้งการละลายของกระดูก และยังเพิ่มประสิทธิภาพในการดูดซึมแคลเซียม การขาดเอสโตรเจนจึงทำให้กระดูกพรุนได้

การตรวจความหนาแน่นของมวลกระดูก (Bone mass density: BMD) จะช่วยในการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน และเนื่องจากว่าประเทศไทยยังไม่สามารถทำการตรวจคัดกรองภาวะกระดูกพรุนได้หญิงทุกคนได้ จึงต้องพิจารณาถึงผู้ที่มีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน โดยแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคกระดูกพรุน 2553 ไปสรุปปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน ตามตารางที่ 1 และการการวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามค่าความหนาแน่นกระดูกที่วัดด้วยเครื่อง Dual Energy X-ray Absorptionmetry (DXA) ตามตารางที่ 2

แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคกระดูกพรุน 2553 โดยมูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

ตารางที่ 2 การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนตามค่าความหนาแน่นกระดูกที่วัดด้วยเครื่อง DXA

ปัญหาเรื่องโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Disease)

โรคหัวในและหลอดเลือดถือเป็นสาเหตุการเสียชีวิตหลักๆ ซื่งความเสี่ยงมีทั้งเรื่องอายุ ประวัติครอบครัว การสูบบุหรี่ ภาวะอ้วน การที่ไม่ได้ออกกำลังกาย นอกจากนี้ภาวะทางอายุรกรรมที่ทำให้โรคนี้เป็นมากขึ้น เช่น โรคเบาหวาน โรคความดัน โรคไขมันในเลือดสูง

ฮอร์โมนทดแทน (Hormone replacement therapy)

มีฮอร์โมนทดแทนที่มีวิธีให้ที่แตกต่างกันอยู่สองชนิดคือ เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy) และเอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined progestin-estrogen therapy)

หลักการของการให้ฮอร์โมนทดแทนคือการให้ในระดับที่ปริมาณน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยการให้ฮอร์โมนทดแทนนั้นควรจะพิจารณาให้โดยเป็นบุคคลไป ทั้งข้อบ่งชี้ในการให้ การมีข้อห้ามในการให้ โดยต้องคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จากการได้รับฮอร์โมนทดแทน การให้ฮอร์โมนในปริมาณที่น้อยลงจะทำให้ผลข้างเคียงเรื่อง เจ็บเต้านม และเรื่องเลือดออกผิดปกติลดลง (5)

1. เอสโตรเจนตัวเดียว (unopposed estrogen therapy) พิจารณาให้ในรายที่ทำการตัดมดลูกไปแล้ว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนเพียงตัวเดียวจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในรายที่ยังมีมดลูก โดยพบว่า การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวไม่ว่าจะเป็นการให้แบบต่อเนื่องหรือการให้แบบเป็นรอบคือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน 3 สัปดาห์ และหยุดฮอร์โมนอีก 1 สัปดาห์ พบว่าต่างเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อีกทั้งการที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบเป็นรอบ ในช่วงที่ทำการหยุดฮอร์โมนนั้นจะทำให้เกิด vasomotor symptoms ได้ เพราะฉะนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในหญิงที่ยังมีมดลูกอยู่(6) หรือหากมีความจำเป็นที่จะต้องใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวในการรักษาก็ควรให้เป็นแบบต่อเนื่อง
2. เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน (combined progestin-estrogen therapy) มีการให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินจะมีการให้อยู่สองแบบ คือ แบบเป็นรอบๆ(cyclic) และแบบการให้ต่อเนื่อง (continuous)
   • เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสติน แบบเป็นรอบ( cyclic combined progestin-estrogen therapy) ใช้ในหญิงที่ต้องการฮอร์โมนทดแทนและยังมีมดลูก โดยเป็นการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับการให้ฮอร์โมนโปรเจสติน 12-14 วันทุกเดือน เพื่อลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน(7) โดยการให้ฮอร์โมนวิธีนี้ทำให้มีระดูได้ร้อยละ 90(7, 8)

   • เอสโตรเจนร่วมกับการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องทุกวัน (continuous combined progestin-estrogen therapy )วิธีนี้จะทำให้ส่วนใหญ่ขาดระดู เนื่องจากากรที่ฮอร์โมนโปรเจสตินทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกที่ฝ่อ โดยฮอร์โมนที่ให้อาจจะให้แยกกันหรือเป็นฮอร์โมนรวมในยาเม็ดเดียวกันก็ได้ โดยพบว่ามีผลดีต่อการป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติได้(9)

ข้อบ่งชี้ในการให้ฮอร์โมนทดแทน

• มีอาการจากการเข้าสู่ภาวะหมดระดู คือมี moderate to severe vasomotor symptoms หรือมีอาการทางระบบสืบพันธุ์หรือระบบขับถ่ายปัสสาวะ(10)
• ภาวะหมดระดูเร็ว (Early menopause) หรือ premature ovarian failure ที่ต้องได้รับฮอร์โมนทดแทนเพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุน

ข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนทดแทน (Contraindications) (1)

• เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• เป็นมะเร็งเต้านมหรือสงสัยว่าเป็นมะเร็งเต้านม
• กำลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน
• โรคตับหรือถุงน้ำดีผิดปกติ
• ภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

Relative contraindications

• เป็นโรคหัวใจ
• โรคไมเกรน
• มีประวัติโรคตับหรือถุงน้ำดีผิดปกติ
• มีประวัติเคยเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
• เคยมีประวัติโรคหลอดเลือดอุดตัน

ขนาดของฮอร์โมน

เอสโตรเจน ให้ในระดับที่ปริมาณน้อยที่สุดที่จะสามารถบรรเทาอาการเนื่องมาจากการขาดฮอร์โมนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

equivalent doses

0.625 mg of conjugated estrogens	0.625 mg esterified estrogens	0.625 mg estrone sulfate
1 mg of micronized estradiol	0.05 mg of transdermal estradiol	5 mcg of ethinyl estradiol

โปรเจสโตรเจน

การให้ โปรเจสโตรเจน เพื่อป้องกันความผิดปกติของเยื่อบุโพรงมดลูก ปริมาณที่ให้ควรเริ่มให้จากปริมาณที่น้อย

1.5 mg medroxyprogesterone acetate	0.1 mg norethindrone acetate
0.5 mg drospirenone	100 mg micronized progesterone

equivalent doses ของฮอร์โมนทดแทน จาก guideline ของ Australasian menopause society 2014 มีจุดประสงค์เพื่อให้แพทย์ผู้ทำการรักษาโดยการใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ทราบขนาดของฮอร์โมนจากฮอร์โมนทดแทนที่มีอยู่หลากหลายชนิดและหลากหลายแหล่งผลิต เพื่อให้ง่ายต่อการปรับยาฮอร์โมนทั้งการเพิ่มและการลดฮอร์โมนทดแทน หรือปรับให้ได้ขนาดเท่าเดิมแต่เปลี่ยนวิธีการใช้

ฮอร์โมนเอสโตรเจน การให้เอสโตรเจนตัวเดียวหรือจะให้ร่วมกับโปรเจสติน

ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน แบบเม็ดฮอร์โมนรวม

โปรเจสโตรเจน

วิธีการให้ฮอร์โมน (Route of administration) (5)

เอสโตรเจนที่ให้มีหลายรูปแบบ ทั้งแบบรับประทาน แบบแผ่นแปะหรือทาผิวหนัง แบบให้ทางช่องคลอด แบบสอดใส่ในช่องคลอด พบว่าทุกวิธีสามารถลดอาการ menopausal symptoms ได้อย่างมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตามปริมาณของฮอร์โมนในกระแสเลือดจะไม่เท่ากัน และพบว่าการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางผิวหนังจะไม่เพิ่มไตรกลีเซอไรด์, C-reactive protein , sex hormone–binding globulin มีการศึกษาว่าการให้ทางผิวหนังนี้ลดการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด ทั้ง deep vein thrombosis ,stroke และ myocardial infaction และการใช้เอสโตรเจนทางผิวหนังควรระมัดระวังการใช้ไม่ให้สัมผัสกับเด็ก

จากการศึกษา การให้โปรเจสโตรเจนร่วมกับเอสโตรเจนด้วยวิธีการรับประทาน เมื่อเปรียบเทียบกับการให้แผ่นแปะผิวหนังที่มีทั้งโปรเจสโตรเจนร่วมกับเอสโตรเจนพบว่า สามารถป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้

มีการศึกษาในการรับประทานเอสโตรเจนร่วมกับการใส่ห่วงอนามัยที่มี่โปรเจสติน พบว่าสามารถป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้เทียบเท่ากับกลุ่มโปรเจสตินแบบรับประทานต่อเนื่อง และได้ผลดีกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้โปรเจสตินแบบเป็นรอบๆ

ระยะเวลาในการรักษาด้วยฮอร์โมน

จาก WHI ได้กล่าวถึงความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมที่เพิ่มขึ้นหลังจากการได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน หลังจากเริ่มใช้ฮอร์โมน 4-5 ปี ส่วนในฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านม แต่อย่างไรก็ตามจากการศีกษาระยะยาวในการใช้เอสโตรเจนตัวเดียว 15-20 ปีสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งเต้านมเช่นกัน และจากการที่ใช้ฮอร์โมนนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจได้ในรายที่เริ่มรักษาด้วยฮอร์โมนช้ากว่าอายุ 60 ปี หรือหลังหมดระดูนานเกิน 10 ปี ทำให้การใช้ฮอร์โมนนั้นควรคำนึงถึงผลดีที่ได้รับจากการใช้ฮอร์โมน กับความเสี่ยงที่สามารถเกิดขึ้นได้ ควรจะพิจารณาเป็นบุคคลไป โดยแพทย์ควรทำการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ โดยการให้ฮอร์โมนในการรักษาต่อไปในรายที่

• ได้รับผลดีจากการใช้ฮอร์โมนเนื่องจากมีอาการmenopausal symptoms หรือให้การรักษาต่อไปในรายที่ไม่สามารถหยุดยาฮอร์โมนได้เนื่องจากทำให้เกิดอาการกลับเป็นซ้ำ
• หญิงวัยหมดระดูที่มีความเสี่ยงสูงต่อการกระดูกหักที่ไม่สามารถรักษาด้วยยาหรือวิธีอื่นได้

การหยุดยาฮอร์โมน(2)

หยุดการใช้ยาฮอร์โมนในรายที่ไม่มีอาการผิดปกติเรื่อง menopausal symptoms โดยพบว่าการหยุดยาฮอร์โมนอาจทำให้อาการกลับเป็นซ้ำได้ในหญิงหมดระดู ร้อยละ 50 โดยการหยุดฮอร์โมนนั้นยังไม่มีหลักฐานงานวิจัยที่ชัดเจนว่าการหยุดทันที กับการค่อยๆลดปริมาณฮอร์โมนวิธีไหนจะป้องกันการมีอาการเป็นซ้ำได้ดีกว่ากัน อย่างไรก็ตามควรทำการพิจารณาเป็นรายๆไป

ประโยชน์จากการได้รับฮอร์โมนทดแทน (Benefit of hormone therapy)

Vasomotor symptoms (1, 2, 5, 11)

การรักษาภาวะ vasomotor symptoms ด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจน หรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพที่สุด โดยมีการศึกษาหลายๆการศึกษาสนับสนุนประสิทธิภาพของฮอร์โมนนี้ โดยการศึกษาส่วนใหญ่เป็นการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียว หรือเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เทียบกับยาหลอก พบว่าอาการ hot flushes ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ยังไม่มีการศึกษาที่ว่าการให้โปรเจสตินตัวเดียวช่วยลดภาวะนี้

นอกจากฮอร์โมนช่วยในเรื่อง vasomotor symptoms แล้วยังทำให้คุณภาพชีวิต คุณภาพการนอนหลับดีขึ้นอีกด้วยโดยองค์การ U.S. Food and Drug Administration (FDA) ได้รับรองยาที่ใช้ในการรักษาอาการ vasomotor symptoms ตามตารางข้างล่าง ได้แก่การให้เอสโตรเจน standard dose และ low dose ทั้งชนิดรับประทาน และชนิดให้ทางผิวหนัง รวมไปถึงการให้ในรูปแบบเจลหรือครีมทา และแบบพ่น ส่วน ultra-low dose ยังไม่ได้รับการรับรองเรื่องผลการรักษาจาก FDA (2)

ทางเลือกในการรักษา vasomotor symptoms

ฮอร์โมนเทสโทสเตอโรน จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ทำให้อาการ vasomotor symptoms ดีขึ้น แต่กลับทำให้มีผลข้างเคียงเรื่องขนที่มากขึ้น สิว คริทอริสโตขึ้น และลดระดับ HDL(12) FDA จึงยังไม่รับรองฮอร์โมนชนิดนี้ในการรักษา vasomotor symptoms อย่างไรก็ตามบางการศึกษาพบว่าการเพิ่มเทสโทสเตอโรนไปร่วมกับการให้ฮอร์โทนทดแทนจะช่วยให้ sexual function scores และความพึงพอใจทางเพศดีขึ้นในหญิงหมดระดู(13)

Tibolone เป็น synthetic steroid ที่มี tissue-specific estrogenic and progestogenic effects สามารถจับกับ estrogen receptor ซึ่งมีผลดีต่อการรักษาเรื่อง vasomortor symptoms ช่องคลอดแห้งและป้องกันการสลายของกระดูกได้ โดยเกิดเลือดออกผิดปกติน้อยกว่าการให้ฮอร์โมน (14) อย่างไรก็ตามการศึกษายังพบว่า การใช้ tibolone อาจมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการให้ฮอร์โมนรวม และการศึกษา LIBERATE study การใช้ tibolone เป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านมในผู้ที่เคยมีประวัติมะเร็งเต้านมที่ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดภายใน 5 ปี พบว่ามีอัตราการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งเต้านม 15 ใน 1000 คนต่อปี ในการศึกษา 3.1 ปี (15)และมีการศึกษาที่พบว่าเพิ่มการเกิด stroke ในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี ในUS FDA ยังไม่ได้รับรองการใช้ tibolone

Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs) และ Selective Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SSNRIs) เป็นยา antidepressant ได้มีหลายๆการศึกษาแบบ RCT เทียบกับยาหลอกพบว่าได้ผลดีในการลดอาการ vasomortor symptoms ได้ดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ แต่จะมีผลข้างเคียงได้ในเรื่อง เวียนศีรษะ ปากแห้ง ท้องผูก วิตกกังวล ง่วงซึม เหงื่อแตก หรืออาจมีปัญหา sexual dysfunction อย่างไรก็ตามอาการข้างเคียงจะลดลงเมื่อทำการปรับลดขนาดยา ยา Paroxetine (7.5 mg/d) เป็นยาตัวเดียวในกลุ่ม SSRIs ที่ FDA รับรองในการรักษา vasomotor symptoms

Clonidine เป็น alpha 2-agonist เป็นยา antihypertensive agent ที่พบว่าสามารถช่วยรักษาอาการ vasomotor symptoms ได้ประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอก อย่างไรก็ตามยังมีการศึกษาไม่เพียงพอ

Gabapentin เป็น gamma aminobutyric acid analogue เป็นยากลุ่ม anticonvulsant agent ได้มีการศึกษาการใช้ gabapentin (900 mg/d) สามารถลดอาการร้อนวูบวาบได้ทั้งความรุนแรงและจำนวนครั้ง ผลข้างเคียงที่พบ เช่น อาการเวียนศีรษะ อาการง่วงซึม อาการบวม

Urogenital atrophy(2, 5)

อาการช่องคลอดแห้งฝ่อ (atrophic vaginal symptoms) การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนมีประสิทธิภาพดี โดย FDA ได้รับรองการให้เอสโตรเจนทั้งในรูปแบบรับประทานในขนาด standard dose และ low dow ในการรักษาภาวะนี้ และการให้เอสโตรเจนเฉพาะที่แบบให้ทางช่องคลอด ทั้งในรูปแบบครีมทา วงแหวน หรือยาเม็ดสอดช่องคลอดว่า สามารถรักษาอาการนี้ได้ดี

โดยมีการศึกษา Cochrane meta-analysis ในหญิง 4,162 คนเกี่ยวกับการใช้เอสโตรเจนแบบเฉพาะที่ เทียบกับกลุ่มยาหลอก พบว่าไม่ทำให้มีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติเพิ่มขึ้น ฉะนั้นการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่อาจไม่ต้องให้โปรเจสตินร่วมด้วย แต่หากหญิงที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเฉพาะที่แล้วเกิดมีเลือดออกผิดปกติก็ควรจะต้องค้นหาสาเหตุของการเลือดออกผิดปกติด้วย

ในหญิงที่มีประวัติเรื่องมะเร็งเต้านม ควรหลีกเลี่ยงการให้เอสโตรเจน รวมถึงการให้แบบเฉพาะที่ทางช่องคลอด ควรจะใช้วิธีอื่นที่ไม่เกี่ยวกับฮอร์โมน เช่น Estrogen agonists–antagonists เช่น Ospemifene 60 mg/d ได้รับการรับรองจาก FDA ว่าช่วยในเรื่องช่องคลอดแห้งฝ่อได้ และช่วยรักษาในรายที่มีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธุ์(moderate-to-severe dyspareunia ) โดยยาจะมีผลข้างเคียงเรื่อง ร้อนวูบวาบ สารคัดหลั่งทางช่องคลอด เหงื่อออกมาก หรือ มี muscle spasm ได้

นอกจากนี้ยังมีวิธี Vaginal lubricants , Vaginal moisturizers ช่วยทำให้อาการทางช่องคลอดดีขึ้นได้

โดยสรุปหากผู้ป่วยมี vaginal symptoms เพียงอย่างเดียว แนะนำให้รักษาแบบเอสโตรเจนเฉพาะในขนาดต่ำก่อนโดยต้องพิจารณาว่าไม่มีข้อห้ามในการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจน

ทางเลือกในการรักษา Vaginal Symptoms

มีการศึกษาพบว่าการให้เอสโตรเจนเฉพาะที่จะช่วยลดการเกิดทางเดินปัสสาวะติดเชื้อซ้ำได้ อย่างไรก็ตามไม่แนะนำการให้ฮอร์โมนในเรื่องของรักษาเกี่ยวกับทางเดินปัสสาวะ

Osteoporosis(5)

มีหลายการศึกษาที่สนับสนุนว่าการให้ฮอร์โมนช่วยลดการเกิดกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุนอย่างมีนัยสำคัญ ทั้งในส่วนของกระดูกสะโพก กระดูกสันหลังและกระดูกส่วนอื่นๆ และพบว่าฮอร์โมนสามารถทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกดีขึ้นหรือคงที่ได้ โดย FDA รับรองว่าการให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเดียว หรือฮอร์โมนรวมช่วยในการป้องกันภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดระดู

อย่างไรก็ตามการรักษาภาวะกระดูกพรุนนั้นไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการเริ่มใช้ยาฮอร์โมน(16) เว้นแต่รายที่มีอาการ menopausal ร่วมด้วย โดยในรายที่การรักษาด้วยยาอื่นๆแล้วมีผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ การให้ฮอร์โมนต่อไป (extended use) ก็เป็นทางเลือกอีกอย่างหนึ่งในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะกระดูกหักจากภาวะกระดูกพรุน

จากการศึกษาพบว่า ฮอร์โมนที่ให้ในการช่วยเรื่องป้องกันภาวะกระดูกพรุนนั้นทั้งในรูปแบบรับประทาน และฮอร์โมนทางผิวหนังในรูปแบบแผ่นแปะก็ช่วยเรื่องป้องกันภาวะกระดูกพรุนได้(17)

ในหญิงที่เข้าสู่วัยหมดระดูเร็ว (early menopause) ควรได้รับฮอร์โมนทดแทนหรือยาคุมกำเนิด เพื่อป้องกันภาวะกระดูกพรุนจนถึงอายุที่ควรจะเข้าสู่วัยหมดระดูจึงมาพิจารณาข้อดีและความเสี่ยงอีกครั้งก่อนการให้ฮอร์โมน เพราะว่าการที่หมดระดูเร็วพบว่าจะทำให้มีความเสี่ยงต่อกระดูกหักจากการมีภาวะกระดูกพรุน

ความเสี่ยงจากการได้รับฮอร์โมนทดแทน (Risk of hormone therapy)

ปัญหาโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular Disease )

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี Coronary heart disease (5)

จากการศึกษาแบบ Observational studies หลายๆการศึกษาพบว่าการได้รับฮอร์โมนของหญิงในวัยหมดระดูมีประโยชน์ในการลดการเกิด coronary heart disease แต่บางการศึกษา แบบ RCT กลับพบว่าการใช้ฮอร์โมนเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเพิ่มขึ้น

จากข้อมูลของ Women’s Health Initiative (WHI) trials (18, 19) ซึ่งเป็นการศึกษาขนาดใหญ่มีผู้เข้าร่วมวิจัยอายุ 50-79 ปี เปรียบเทียบพบว่าในกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินในวัยหมดระดู จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด coronary heart disease เพิ่มขึ้น 8 ราย ต่อ 10,000 รายต่อปี ต่อมา WHI ได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติมพบว่าระยะเวลาของการเริ่มใช้ฮอร์โมนหลังจากหมดประจำเดือน และอายุที่เริ่มใช้ฮอร์โมนมีผลต่อความเสี่ยงเรื่องปัญหาหลอดเลือดและหัวใจ กล่าวคือ ทั้งการให้เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน หรือการให้เอสโตรเจนตัวเดียว หากเริ่มฮอร์โมนภายใน อายุน้อยกว่า 60 ปี และเริ่มให้ฮอร์โมนภายใน 10 ปีหลังจากเข้าสู่วัยหมดระดู จะทำให้ลดความเสี่ยงต่อการเกิด coronary heart disease ได้ เรียกช่วงระยะเวลานี้ว่า “window-of-opportunity” (19)

โรคเส้นเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (stroke)(5)

จากการศึกษาของ WHI พบว่ากลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน ( 0.625 mg of conjugated equine estrogen )ร่วมกับโปรเจสติน (2.5 mg of medroxyprogesterone acetate) หรือกลุ่มที่ใช้เอสโตรเจนตัวเดียว ในวัยหมดระดู จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน ischemic stroke ไม่เพิ่มเรื่องโรคเส้นเลือดสมองแตกโดยการศึกษาพบว่าในกลุ่มฮอร์โมนรวมมีความเสี่ยง stroke เพิ่มขึ้น 8 ราย ต่อ 10,000 รายต่อปี และในกลุ่มฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวมีความเสี่ยง stroke เพิ่มขึ้น 11 ราย ต่อ 10,000 รายต่อปี ได้มีการวิเคราะห์ข้อมูลในกลุ่มอายุ 50-59 ปีพบว่าการเกิดความเสี่ยงการเกิด stroke ไม่เพิ่มขึ้น

มีการศึกษาขนาดใหญ่ของ the Nurses’ Health Study [NHS] เป็นการศึกษาแบบ prospective cohort study ทำการศึกษาในหญิงอายุ 50-59 ปี พบว่าการใช้ฮอร์โมนรวมไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อ stroke แต่การให้ฮอร์โมนเอสโตรเจสตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงการเกิด stroke ได้ และพบว่าการใช้เอสโตรเจนปริมาณต่ำ 0.3 mg conjugated estrogens ไม่เพิ่มความเสี่ยงนี้

ภาวะหลอดเลือดดำอุดตัน (Venous thromboembolism)(5)

จากการศึกษาพบว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ Venous thromboembolism เพิ่มขึ้น 18 รายใน 10,000 รายต่อปี และการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงนี้ เพิ่มขึ้น 7 รายใน 10,000 รายต่อปี โดยความเสี่ยงนี้เพิ่มขึ้นตั้งแต่เริ่มให้ฮอร์โมนในช่วง 1-2 ปีแรก โดยความเสี่ยงนี้จะลดลงเล็กน้อยในรายที่เริ่มใช้ยาฮอร์โมนในช่วงอายุน้อยกว่า 60 ปีคือฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ Venous thromboembolism เพิ่มขึ้น 11 รายใน 10,000 รายต่อปี และการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวเพิ่มความเสี่ยงนี้ เพิ่มขึ้น 4 รายใน 10,000 รายต่อปี นอกจากนี้ความเสี่ยงต่อภาวะโรคนี้ยังพบในผู้ที่อ้วน BMI >30 กก./ม2 พบว่าเพิ่มความเสี่ยงถึง 3 เท่า และพบว่าการหยุดใช้ฮอร์โมนจะทำให้ลดความเสี่ยงได้

พบว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางผิวหนังไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Venous thromboembolism เนื่องมาจากการที่เอสโตรเจนที่ได้ทางผิวหนังนั้นไม่มีผลต่อ clotting proteins เนื่องจากไม่ต้องผ่านตับ จึงแนะนำการให้ฮอร์โมนทางผิวหนังมากกว่าการให้ชนิดรับประทานในรายที่มีความเสี่ยงเรื่อง venous thromboembolism (20)

มะเร็งเต้านม (Breast cancer) (5)

พบมะเร็งเต้านมในรายที่ได้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินหลังจากเริ่มใช้ 3-5 ปี ในการศึกษาของ WHI ผู้เข้าร่วมในกลุ่มฮอร์โมนรวม 16,608 คน พบว่าเพิ่มความเสี่ยง 5 รายใน 10,000 รายต่อปี การที่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมพบว่าสัมพันธ์กับระยะเวลาในการเริ่มให้ฮอร์โมนหลังจากหมดประจำเดือน (gap time) กล่าวคือ ยิ่งระยะเวลาหลังหมดระดูจนถึงการเริ่มให้ฮอร์โมนน้อยกว่า 5 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมมากขึ้น และการศึกษาพบว่าจากการเฝ้าติดตามต่อในผู้ที่ทำการหยุดการใช้ฮอร์โมนไปแล้ว พบว่ายังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเต้านมได้ใน 3 ปีหลังจากหยุดยา

ในการศึกษาแบบ observational พบว่าการให้โปรเจสตินแบบต่อเนื่องอาจเพิ่มความเสี่ยงมากกว่าแบบเป็นรอบ

อย่างไรก็ตามการศึกษาเรื่องวิธีการให้โปรเจสตินกับการเกิดมะเร็งเต้านมนั้นยังไม่เพียงพอ

การใช้ฮอร์โมนโดยเฉพาะในกลุ่มเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินทำให้เพิ่ม breast density ได้ แต่ไม่ได้มีการศึกษาทึ่ชัดเจนที่บอกว่าการที่มี breast density เพิ่มขึ้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น อย่างไรก็ตามควรมีการปรับลดฮอร์โมนในรายที่มีอาการเจ็บเต้านม หรือมี breast dencity ที่เพิ่มขึ้น การที่มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งเต้านมไม่ใช่ข้อห้ามในการได้รับฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดระดู

ส่วนในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียวนั้น WHI พบว่าไม่พบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในเรื่องมะเร็งเต้านมหลังจากใช้เป็นระยะเวลา 7.1 ปี

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (5)

การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนตัวเดียว ในรายที่มีมดลูกอยู่นั้น เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นนั้นขึ้นกับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับ โดยความเสี่ยงจะยังคงอยู่แม้จะหยุดการใช้ไปแล้ว เพราะฉะนั้นในรายที่ยังมีมดลูกอยู่จึงแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน

เอกสารอ้างอิง

1. Jan LS. Menopause. Berek JS, editors. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007:1324-1340.
2. ACOG Practice Bulletin No. 141: management of menopausal symptoms. Obstet Gynecol. Jan;123(1):202-16.
3. Freedman RR. Pathophysiology and treatment of menopausal hot flashes. Semin Reprod Med. 2005 May;23(2):117-25.
4. Lobo RA, Davis SR, De Villiers TJ, Gompel A, Henderson VW, Hodis HN, et al. Prevention of diseases after menopause. Climacteric. Jun 27:1-17.
5. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society. Menopause. Mar;19(3):257-71.
6. Schiff I, Sela HK, Cramer D, Tulchinsky D, Ryan KJ. Endometrial hyperplasia in women on cyclic or continuous estrogen regimens. Fertil Steril. 1982 Jan;37(1):79-82.
7. Whitehead MI, Townsend PT, Pryse-Davies J, Ryder T, Lane G, Siddle NC, et al. Effects of various types and dosages of progestogens on the postmenopausal endometrium. J Reprod Med. 1982 Aug;27(8 Suppl):539-48.
8. Archer DF, Pickar JH, Bottiglioni F. Bleeding patterns in postmenopausal women taking continuous combined or sequential regimens of conjugated estrogens with medroxyprogesterone acetate. Menopause Study Group. Obstet Gynecol. 1994 May;83(5 Pt 1):686-92.
9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999 Jul 7;91(13):1131-7.
10. Gass M. Highlights from the latest WHI publications and the latest North American Menopause Society position statement on use of menopausal hormone therapy. Cleve Clin J Med. 2008 May;75 Suppl 4:S13-6.
11. de Villiers TJ, Gass ML, Haines CJ, Hall JE, Lobo RA, Pierroz DD, et al. Global consensus statement on menopausal hormone therapy. Climacteric. Apr;16(2):203-4.
12. Nastri CO, Lara LA, Ferriani RA, Rosa ESAC, Figueiredo JB, Martins WP. Hormone therapy for sexual function in perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev.6:CD009672.
13. Somboonporn W, Davis S, Seif MW, Bell R. Testosterone for peri- and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD004509.
14. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, D’Amico R, Bassi C, et al. Short and long term effects of tibolone in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev.2:CD008536.
15. Kenemans P, Bundred NJ, Foidart JM, Kubista E, von Schoultz B, Sismondi P, et al. Safety and efficacy of tibolone in breast-cancer patients with vasomotor symptoms: a double-blind, randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2009 Feb;10(2):135-46.
16. Gambacciani M, Levancini M. Management of postmenopausal osteoporosis and the prevention of fractures. Panminerva Med. Jun;56(2):115-31.
17. Lufkin EG, Wahner HW, O’Fallon WM, Hodgson SF, Kotowicz MA, Lane AW, et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with transdermal estrogen. Ann Intern Med. 1992 Jul 1;117(1):1-9.
18. Prentice RL, Langer RD, Stefanick ML, Howard BV, Pettinger M, Anderson GL, et al. Combined analysis of Women’s Health Initiative observational and clinical trial data on postmenopausal hormone treatment and cardiovascular disease. Am J Epidemiol. 2006 Apr 1;163(7):589-99.
19. Hodis HN, Mack WJ. Hormone replacement therapy and the association with coronary heart disease and overall mortality: clinical application of the timing hypothesis. J Steroid Biochem Mol Biol. Jul;142:68-75.
20. Speroff L. Transdermal hormone therapy and the risk of stroke and venous thrombosis. Climacteric. Oct;13(5):429-32.

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช

พ.ญ. วสกร เสือดี
ผ.ศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

---

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชนั้น มีความสำคัญต่อการผ่าตัด และการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดควรทราบประวัติของผู้ป่วย และตรวจร่างกายอย่างละเอียด

ความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

ความสำเร็จในการผ่าตัดผู้ป่วยนั้นเกิดจากหลายปัจจัย เช่นประสบการณ์ เทคนิคและความชำนาญของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และยังขึ้นกับปัจจัยอื่น ได้แก่ (1)

• การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดที่เหมาะสม
• การเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
• มีการเตรียมการและวางแผนการผ่าตัดอย่างเหมาะสม
• การให้ความรู้และอธิบายถึงตัวโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจ การอธิบายข้อดีข้อเสียของการผ่าตัด และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จากการผ่าตัด

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดนั้นมีความสำคัญต่อการผ่าตัด เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วย ⁽¹⁾

• ลดลดความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยขณะผ่าตัด
• ทำให้ลดการต้องเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยออก และลดค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น
• ทำให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
• ทำให้วางแผนการและให้การประเมินให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม
• ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย

ใบยินยอมรับการรักษา ⁽²⁾

มีประโยชน์คือ เป็นการที่ผู้ที่มีความรู้และความเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซี่งก็คือแพทย์ผู้ทำการรักษา ให้ข้อมูลและอธิบายแก่ผู้ที่ไม่มีความรู้และเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซึ่งก็คือตัวผู้ป่วย ซึ่งใบยินยอมรับการรักษานั้นมีประโยชน์คือ

• ผู้ป่วยเข้าใจตัวโรคและวิธีการรักษา
• ทำให้เพิ่มความสัมพันธ์อันดีของแพทย์และผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย
• ทำให้แพทย์ได้พูดคุยกับผู้ป่วยถึงการรักษาวิธีต่างๆอย่างละเอียด และการยืนยันการรักษาในวิธีที่ผู้ป่วยเลือก
• ลดความไม่พอใจ และการฟ้องร้อง เมื่อเกิดปํญหาจากการให้การรักษา

นอกจากการให้ข้อมูล และทำความเข้าใจกับผู้ป่วยโดยการอธิบายโดยแพทย์แล้ว ข้อมูลในใบยินยอมรับการรักษาจะเป็นการให้ผู้ป่วยอ่านทำความเข้าใจอีกครั้งก่อนลงชื่อยินยอมรับการรักษา และทำให้แพทย์ทราบว่าผู้ป่วยเข้าใจในตัวโรค วิธีการรักษา และความเสี่ยงจากการผ่าตัดใบยินยอมรับการรักษา ดังตัวอย่าง ใบยินยอมรับการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy)

ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยโรค และยินยอม รักษาด้วยการผ่าตัด โดยทราบประโยชน์และผลกระทบที่สามารถเกิดขึ้นจากการผ่าตัดแล้ว แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวัตถุประสงค์ของการผ่าตัด สิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวังจากการได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แผนการให้การรักษาต่อไปหลังจากได้รับการผ่าตัด

การลงแผลผ่าตัด

โดยคำนึงถึงความสะดวกต่อการทำผ่าตัด การทำให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ชัดเจน รอยแผลผ่าตัดเดิมก่อนหน้านี้นอกจากนั้นการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นคำนึงถึงเรื่องของความสวยงามของแผลผ่าตัดด้วย การให้ผู้ป่วยเลือกวิธีการลงแผลผ่าตัด จะต้องบอกถึงข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี ในบางครั้งหากการผ่าตัดนั้นต้องการแผลผ่าตัดที่กว้างควรจะต้องมีการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision) ⁽³⁾ ข้อดีของการลงแผลแบบนี้คือ ทำให้สามารถเปิดแผลและขยายแผลได้กว้าง สามารถเห็นบริเวณที่จะผ่าตัดได้ชัดเจน โดยในการผ่าตัดที่สงสัยเนื้องอกชนิดลุกลาม (malignancy) การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ หรือการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ประเมินแล้วว่ามีพังผืดมาก มักลงแผลวิธีนี้ ส่วนข้อเสียคือเรื่องรอยแผลไม่สวยงาม และพบว่าเกิดผนังหน้าท้องไม่ติดกัน และเกิดไส้เลื่อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวขวางคือร้อยละ 0.3-0.7

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision) มีอยู่หลายวิธีการทำ เช่นที่นิยมทำคือ Pfannenstiel incision หรือวิธีอื่นเช่น Kustner’s incision , Cherney incision , Maylard incision ข้อดีคือแบบมีความสวยงาม เกิดไส้เลื่อนน้อยกว่าแผลแนวตรง แผลติดได้ดีกว่า แต่จะมีข้อเสียเรื่องการขยายแผลทำได้น้อย เสียเลือดมากกว่า เนื่องจากตัดผ่านบริเวณที่มีเส้นเลือด และการผ่าตัดแนวขวางนี้ยากกว่าและใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า

ลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision)

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision)

การผ่าตัดมดลูกและการผ่าตัดรังไข่

การผ่าตัดมดลูก หากสงสัยมีภาวะผิดปกติของรังไข่ด้วย หรือสงสัยเนื้องอกชนิดลุกลามหรือมะเร็ง การผ่าตัดมดลูกและรังไข่เป็นการรักษาที่เหมาะสม แต่ในบางกรณีเช่น การผ่าตัดมดลูกจากภาวะเนื้องอกมดลูก หรือการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่เนื้องอกชนิดลุกลาม การที่จะผ่าตัดมดลูกและเก็บรังไข่ไว้หรือทำการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น จำเป็นจะต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย ถึงข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดเก็บรังไข่ไว้หรือการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก เพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจ

โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ทำให้ลดการเกิดมะเร็งรังไข่และเยื่อบุช่องท้องได้ ⁽⁴⁾ จะแนะนำให้ทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ เช่นมียีน BRCA1 ,BRCA2 หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่หรือท่อนำไข่ ซึ่งในกลุ่มที่มีประวัติเหล่านี้พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยนั้นช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่อย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับในรายที่รังไข่ปกติทั้งสองข้างและไม่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างในรายที่ไม่มีอาการจะช่วยลดการเกิดมะเร็งรังไข่ในอนาคตได้ร้อยละ 8-18 โดยในการศึกษาคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่พบว่า หญิงไทยที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ในอายุที่มากกว่า 45 ปีที่มาทำการผ่าตัดมดลูกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง สามารถลดการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ประมาณปีละ 1-2 รายต่อปี ⁽⁵⁾ ทั้งนี้การพิจารณาตัดรังไข่ทั้งสองข้างนั้นจะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองได้หลังผ่าตัด และมีการศึกษาเรื่องผลของการตัดรังไข่ทั้งสองข้างพบว่า ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น เกิดโรคกระดูกพรุนมากขึ้น จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการตัดรังไข่ทั้งสองข้างหรือไม่จากอายุ ความชุกของการเกิดมะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ในแต่ละที่ ผลจากการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้าง และความสามารถในการได้รับฮอร์โมนทดแทนหลังจากการผ่าตัด

จาก ACOG 2008 ⁽⁶⁾

การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ แนะนำให้ทำในรายที่

• มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีประวัติ genetic testing ที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่
• มี BRCA1 BRCA2 ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
• มีก้อนเนื้อที่รังไข่
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีมีความรุนแรง (Severe endometriosis)
• สงสัยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรือมีหนองที่ปีกมดลูกทั้งสองข้าง
• วัยหมดประจำเดือน

การผ่าตัดมดลูกโดยเก็บรังไข่ แนะนำในรายที่

• ยังไม่หมดประจำเดือน
• มีความต้องการมีบุตรอยู่
• หญิงสาวที่ยังต้องการทางด้านเพศสัมพันธุ์
• รายที่มีประวัติของการมีกระดูกบาง หรือกระดูกพรุน หรือมีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินและเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ด้วยการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียด ทำให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบถึงสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย หากมีปํญหาเกี่ยวกับโรคประจำตัวที่แพทย์นรีเวชนั้นไม่สามารถประเมินได้ ก็ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งทำให้สามารถป้องกันการเกิดปัญหาขณะผ่าตัด หรือหลังการผ่าตัดได้ ทำให้ผลการผ่าตัดนั้นดียิ่งขึ้น

การทบทวนประวัติผู้ป่วย ⁽¹⁾

มีความสำคัญเนื่องจากมีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรค และทำให้แพทย์ได้รับทราบภาวะสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เพื่อเป็นการเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เช่น ซักประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการผ่าตัด ประวัติยาที่ทานอยู่ ประวัติการแพ้ยา ประวัติภาวะทางอายุรกรรม และความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัด ประวัติการเจ็บป่วยและประวัติครอบครัว เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน ประวัติเของผู้ป่วย และประวัติครอบครัว เกี่ยวกับการเกิดผลข้างเคียงจากการได้รับยาระงับความรู้สึก

ประวัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

• ประวัติประจำเดือน วันที่ประจำเดือนมาครั้งล่าสุด วันที่ประจำเดือนมาครั้งก่อน ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะเวลาของประจำเดือน การทราบประวัติเหล่านี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค และทำให้เราคัดกรองได้ ว่ามีภาวะตั้งครรภ์ในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่
• ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร ประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ หรือขณะคลอด หรือหลังคลอดบุตร
• ประวัติการคุมกำเนิด
• ประวัติเรื่องเพศสัมพันธุ์ จำนวนคู่นอน
• ประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ประวัติอาการตกขาว เลือดออกผิดปกติ
• ประวัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
• ประวัติการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ การกลั้นอุจจาระหรือปัสสาระไม่ได้ การมีปัสสาวะเล็ด

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายทั่วไป

การตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิร่างกาย ส่วนสูง น้ำหนัก ตรวจร่างกายทุกระบบ ตั้งแต่การดูลักษณะภายนอกโดยรวมของผู้ป่วย การตรวจต่อมไทรอยด์ ตรวจคอ ตรวจฟังเสียงหัวใจ ตรวจปอด ตรวจเต้านมทั้งสองข้าง ตรวจท้อง ตรวจระบบประสาท ตรวจการพัฒนาของเพศ เช่นเต้านม (Tanner stage) เส้นขน ตรวจดูอวัยวะเพศ (Tanner stage) โดยการตรวจที่สำคัญต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดคือการตรวจระบบการทำงานของหัวใจและปอด ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำการผ่าตัด และการวางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด หากมีความผิดปกติควรจะทำการปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการผ่าตัด

การตรวจร่างกายทางนรีเวช

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจภายในด้วยแพทย์ผู้ที่จะทำการผ่าตัด เนื่องจากการตรวจนั้นจะทำให้ผู้ตรวจสามารถวางแผนการผ่าตัดได้

การตรวจหน้าท้อง ด้วยวิธีการ ดู ฟัง คลำ เคาะ ดูความผิดปกติเรื่องก้อนขนาดก้อน ตำแหน่งก้อน ลักษณะก้อน อาการกดเจ็บ การมีตับม้ามโต การมีน้ำในช่องท้อง

การตรวจภายใน ตั้งแต่การดูอวัยวะเพศภายนอก การดูก้อนเนื้อหรือผื่น การดูรูเปิดท่อปัสสาวะ คลำต่อมบาร์โธลิน หลังจากนั้นใส่สเปคคูลัมเพื่อตรวจดูรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูก หลังจากนั้นควรตรวจภายในจากการคลำจากภายในช่องคลอดและคลำหน้าท้อง เพื่อตรวจดูมดลูก และปีกมดลูกทั้งสองข้าง และ การตรวจทางทวารหนักเพื่อดูและคลำรอยโรคในรูทวาร และคลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

คลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

The National Institute for Clinical Excellence of the United Kingdom (NICE) 2003 ได้ออกแนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัด โดยรวบรวมการศึกษาและข้อตกลงจากคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ โดย guildline จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น surgical grade (minor, intermediate, major, major+) ซึ่งการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นถือเป็น major surgical grade ร่วมกับ การแบ่งผู้ป่วยตาม anesthetic grade as per American Society of Anesthesiologists (ASA) ร่วมกับการดูปัจจัยเสี่ยงเรื่อง โรคหัวใจ โรคปอด และโรคไต ผลสรุปคือ แนะนำให้ ตรวจ CBC ,ตรวจการทำงานของไต (BUN ,Creatinine) ,ตรวจสารอิเล็กโทรไลต์ , ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (Fasting blood sugar) , ตรวจปัสสาวะ ,ตรวจเอกซเรย์ปอด(CXR)ในรายที่มีโรคทางปอด ,ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยอายุ มากกว่า 50 ปีขึ้นไปหรือการผ่าตัดมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านโรคหัวใจ , ตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)ในผู้ป่วยที่มีโรคตับ ,ส่วนการตรวจการแข็งตัวของเลือดนั้นแนะนำให้ทำในรายที่มีปัญหาเรื่องการทำงานของเลือด เช่นมีโรคประจำตัวเป็นโรคเลือดออกผิดปกติ หรือมีปัญหาเรื่องเกล็ดเลือดต่ำ หรือใช้ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ⁽⁷⁾ และในรายที่มีประวัติประจำเดือนมาไม่ปกติ ควรทำการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ด้วย

ควรมีการตรวจ pap smear ในรายที่ทำการผ่าตัดมดลูก และการทำการขูดมดลูกหรือทำ endometrial sampling เพื่อวินิจฉัยชิ้นเนื้อในรายที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติ

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่นเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การทำ cystoscope การทำ rectosigmoidoscope ในรายที่สงสัยก้อนในอุ้งเชิงกรานติดกับอวัยวะข้างเคียง

การประเมินความเสี่ยงทางอายุรกรรมต่อการผ่าตัดและการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ⁽⁸⁾

การประเมินหัวใจและหลอดเลือด (cardiac evaluation)

มีจุดประสงค์เพื่อตรวจพบโรคหัวใจ หรือความรุนแรงของโรคหัวใจที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงด้านการผ่าตัด เพราะฉะนั้น แพทย์นรีเวชควรที่จะต้องซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย โดยซักประวัติเกี่ยวกับเรื่องของอาการโรคหัวใจ เช่น อาการเจ็บอก อาการหอบเหนื่อยขณะทำงาน อาการบวม อาการหายใจมีเสียดดังวี้ด อาการหมดสติ อาการใจสั่น เป็นต้น

จากแนวทางการประเมินผู้ป่วยด้านหัวใจและหลอดเลือดต่อการผ่าตัดของ American heart association 2007 พบว่าความเสี่ยงต่อการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้นมาก จากการมีโรคหัวใจโคโรนารี มีภาวะหัวใจล้มเหลว มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีลิ้นหัวใจรั่วรุนแรง มีประวัติเส้นเลือดสมองอุดตัน ประวัติเบาหวาน หรือมีโรคไตที่มี cratinine มากกว่า 2 mg/dL หรือประวัติที่ทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นคือ อายุมากกว่า 70 ปี มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ มีโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันไม่ได้

โดยการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นผู้ป่วยทั่วไปจะถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคหัวใจจากการผ่าตัด อยู่ในกลุ่ม ความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate cardiac risk) คือมีความเสี่ยง ร้อยละ 1-5

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ (Coronary artery disease) เป็นโรคสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด โดยพบว่าในการผ่าตัดช่องท้อง ในผู้ที่ไม่เคยมีประวัติเรื่องภาวะหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดได้ขณะผ่าตัด ร้อยละ 0.1-0.7 ในขณะที่ผู้ที่เคยมีประวัติหัวใจขาดเลือดมาก่อน จะเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดซ้ำได้ร้อยละ 2.8-7 และพบว่าการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดจากการทำการผ่าตัดเกี่ยวข้องกับอัตราการตายถึง ร้อยละ 26-70

ภาวะของโรคหัวใจอื่นๆที่พบได้ เช่น ภาวะหัวใจวาย Congestive heart failure (CHF) ทำให้เพิ่มการเกิดหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดหรือหลังจากผ่าตัดได้ โดยการการที่ตรวจพบได้เช่น การฟังหัวใจมี S3 gallop, ตรวจพบมี jugular venous distention , อาการขาบวม ,การตรวจคลื่นหัวใจพบภาวะหัวใจโตจากคลื่นไฟฟ้า , การเกิดน้ำท่วมปอดหรือพบหัวใจโตจากเอ็กซเรย์ปอด

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการแต่บางครั้งอาจทำให้เกิดความเสี่ยงทางด้านหัวใจและหลอดเลือดหัวใจต่อการผ่าตัดได้ ถึงแม้อาการเต้นผิดจังหวะนั้นจะเป็นแค่ช่วงสั้นๆ

โรคลิ้นหัวใจรั่ว (Valvular Heart Disease) การเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบโดยเฉพาะ aortic stenosis และ mitral stenosis ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากที่สุด โดยคนที่เป็นโรคนี้ควรได้รับการรักษาโรคให้ดีก่อนจะมาทำการผ่าตัดทางนรีเวช โดยอาการของ aortic stenosis เช่น เหนื่อยขณะออกกำลัง อาการเจ็บอก อาการหน้ามืด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรจะดูเฝ้าระวังเรื่องของการเต้นของหัวใจ ระมัดระวังเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่วนใน mitral stenosis จะมีอาการเหนื่อยนอนราบไม่ได้ ไอเป็นเลือด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรเฝ้าระวังเรื่องการเกิดน้ำท่วมปอด

มีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดลิ้นหัวใจติดเชื้อ (infective endocarditis) จะให้ต่อเมื่อมีความเสี่ยงสูงเช่น เคยผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม , เคยผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจ หรือเคยมีประวัติลิ้นหัวใจติดเชื้อมาก่อน ยาที่ให้ตามตารางข้างล่างนี้

The American College of Cardiology/American Heart Association 2008 (ACC/AHA) การผ่าตัดทางนรีเวชนั้นไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันลิ้นหัวใจติดเชื้อ แต่อาจให้ในรายที่มีการติดเชื้อบริเวณ genitourinary tract เพื่อป้องกันแผลติดเชื้อหรือติดเชื้อในกระแสเลือด ⁽⁹⁾

โรคความดันโลหิตสูง

หากมีภาวะความดันโลหิตสูง systolic blood pressure มากกว่า 180 มิลลิเมตรปรอท หรือมี diastolic blood pressure มากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ควรมีการให้ยาลดความดันโลหิต เพื่อควบคุมความดันก่อนการผ่าตัด โดยพบว่าหากเป็นโรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมได้จะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือความเสี่ยงการตายจากการผ่าตัด ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและทำการรักษาด้วยยาอยู่แล้ว ให้ทานยาลดความดันเดิมต่อไป

การประเมินปอด (pulmonary evaluation)

ปัญหาทางด้านโรคปอดหลังผ่าตัดที่พบที่บ่อย เช่นการเกิด atelectasis , ปอดติดเชื้อ , การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD with exacerbation) ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทางปอดหลังการผ่าตัดได้แก่ อายุ 60 ปีขึ้นไป ,มีประวัติการสูบบุหรี่ มากกว่าหรือเท่ากับ 20 ซองต่อปี ,มีภาวะอ้วน ,การผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ,การผ่าตัดในช่องปอด ,การผ่าตัดเส้นเลือด aorta ในช่องท้อง ,การผ่าตัดที่นานมากกว่า 3 ชั่วโมง ,การผ่าตัดที่ผู้ป่วยมี ASA มากกว่า class 2 หรือมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

American Society of Anesthesiologists (ASA) Class

• กลุ่มที่ 1 (ASA physical class I) ผู้ป่วยสุขภาพดี ไม่มีความผิดปกติทางสรีรวิทยา
• กลุ่มที่ 2 (ASA physical class II) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายเล็กน้อย
• กลุ่มที่ 3 (ASA physical class III) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพขั้นรุนแรงขึ้น และเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย
• กลุ่มที่ 4 (ASA physical class IV) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายรุนแรงมาก และไม่สามารถรักษาให้กลับมาสู่สภาวะปกติโดยยาหรือการผ่าตัด

อาการที่ควรซักประวัติเพื่อประเมินคือ อาการไอเรื้อรัง อาการหอบเหนื่อย อาการเหนื่อยง่ายจากการออกกำลัง การตรวจร่างกาย พบมีเสียงในปอดผิดปกติ

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

เป็นโรคที่เพิ่มความเสี่ยงทางด้านการเกิดโรคปอดหลังการผ่าตัดมากที่สุด โดยในกลุ่มที่เป็นโรคนี้ควรมีการหยุดสูบบุหรี่ก่อนการผ่าตัดให้ได้นานมากที่สุด โดยพบว่าหากหยุดสูบบุหรี่ 1-2 สัปดาห์จะทำให้ลดปริมาณเสมหะ และการหยุดสูบบุหรี่ 2 เดือนจะสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดจากการผ่าตัดได้

โรคหอบหืด (asthma)

การที่ควบคุมโรคนี้ได้ดีจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด ซึ่งหากมีโรคหอบหืดเพียงเล็กน้อยจะใช้เป็น inhaled beta2 adrenergic agonists หากอาการหอบหืดมีอาการมาก จะให้สเตอรอยด์ ร่วมกับ Inhaled beta2 agonists

• Short-acting beta2 agonists เช่น salbutamol (Ventolin), terbutaline (Bricanyl), fenoterol
• Long-acting beta2 agonists เช่น formoterol (Foradil, Symbicort)
• Ultra-long-acting beta2 agonists เช่น indacaterol

การประเมินตับ

การประเมินการทำงานของตับแนะนำให้ทำในรายที่มีโรคตับ หรือคนที่สงสัยโรคตับ การที่มีตับอับเสบเฉียบพลันจะเพิ่มความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด โดยการตรวจร่างกาย พบภาวะเหลือง มีน้ำในช่องท้อง ตับโต ผอมน้ำหนักลด อ่อนเพลียได้

การประเมินไต

ในโรคไตควรตรวจภาวการณ์ทำงานของไต ค่าอิเล็กโทรไลต์ และตรวจ CBC เนื่องจากอาจพบภาวะซีดได้ในรายที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ในรายที่มีค่าไตผิดปกติมากๆ จำเป็นต้องได้รับการฟอกไตก่อนการผ่าตัด และแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาที่เป็นพิษกับไต

การประเมินทางโลหิตวิทยา

ก่อนการผ่าตัดควรมีค่า ฮีโมโกลบิน มากกว่า 10 gm/dL, ค่าฮีมาโตคริท มากกว่า 30% , เกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 per mm³

การมีภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน พบว่าหากได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด(warfarin) หากการรักษานั้นน้อยกว่า 3 เดือนแล้วจำเป็นต้องหยุดยานั้นก่อนการผ่าตัด พบว่ามีความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือที่ปอดอุดตันซ้ำได้ร้อยละ 40-50 ในขณะที่ถ้าได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเป็นระยะเวลานานกว่า 3 เดือนความเสี่ยงการการกลับเป็นซ้ำเพียง ร้อยละ 5-10 การผ่าตัดจะต้องหยุดยา warfarin ก่อนผ่าตัด 3-5 วัน หรือจน INR น้อยกว่า 1.5 หากมีการใช้ warfarin และต้องเปลี่ยนมาให้ heparin ก่อนการผ่าตัด จะต้องหยุด heparin อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และจะให้เริ่มยา heparin อีกครั้งหลังผ่าตัดอย่างน้อย 12 ชั่วโมงขึ้นไป โดยที่ผู้ป่วยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติหลังผ่าตัดจึงให้เริ่ม heparin ได้

โรคเบาหวาน

การที่ระดับน้ำตาลที่สูงโดยระดับน้ำตาลที่มากกว่า 200 mg/dL และ ระดับน้ำตาลสะสมมากว่า 7 mg% จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด และเพิ่มการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้

โรคของต่อมไทรอยด์

การมีโรคไทรอยด์สูงผิดปกติ หรือต่ำผิดปกติ ควรมีภาวะไทรอยด์ที่ปกติก่อนจะดีที่สุด การที่มีโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่นั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิด thyroid storm ได้ และการที่มีต่อมไทรอยด์โต อาจทำให้หลอดลมถูกกดหรือถูกดันให้เบี้ยวไปจากปกติได้ซึ่งทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจ และทางเดินหายใจนั้นทำได้ยากมากขึ้น เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มีต่อมไทรอยด์โตควรต้องตรวจบริเวณหลอดลมด้วยว่าตำแหน่งเป็นอย่างไร หากได้รับยารักษาเรื่องไทรอยด์อยู่แล้วให้ทานยาเดิมต่อได้

หากมีความผิดปกติของผลทางห้องปฏิบัติการ ควรได้รับการรักษา และควรทำการปรึกษาแพทย์อายุรกรรม หรือแพทย์เฉพาะทางที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการผ่าตัด

การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ⁽¹⁾

1. การงดน้ำและงดอาหาร

เพื่อลดและป้องกันการสำลักอาหารเข้าไปในขณะที่มีการให้ยาระงับความรู้สึก โดยต้องงดน้ำและงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และในรายที่ทำการผ่าตัดตอนเช้า ในมื้ออาหารเย็นก่อนวันผ่าตัดควรจะเป็นอาหารอ่อนและย่อยง่าย การที่รับประทานอาหารมากเกินไปก่อนผ่าตัดจะทำให้เป็นความเสี่ยงการสำลักอาหารและยังทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องอืดหลังผ่าตัดอีกด้วย อย่างไรก็ตามได้มีข้อยกเว้นสำหรับผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยารักษาโรคประจำตัวก่อนการผ่าตัดได้ เมื่อแพทย์นรีเวชและวิสัญญีแพทย์เห็นสมควร (1) โดยพบว่าการสามารถให้ดื่มน้ำไม่เกิน 150 มิลลิลิตร ก่อนการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (10)

2. การเตรียมลำไส้

จากการศึกษาการผ่าตัดทางลำไส้พบว่าไม่มีความจำเป็นในการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดโดยจากการศึกษาพบว่า การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดไม่ได้ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการผ่าตัด เช่นการเกิดการรั่วบริเวณรอยต่อลำไส้ที่ทำการผ่าตัด การต้องทำการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง และไม่ลดอัตราการเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัด เช่นการเกิดเยื่อบุในช่องท้องอักเสบ การเกิดหนองในช่องท้อง ^(11-13) และยังพบว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดนั้นทำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายขณะเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ เป็นต้น ⁽¹⁴⁾ อย่างไรก็ตามได้มีการทำวิจัยเกี่ยวกับประโยชน์ในด้านการผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช พบว่าการเตรียมลำไส้ช่วยด้านการมองเห็นทำให้ผ่าตัดได้ง่ายขึ้นบ้าง ^{(15, 16)} ยังมีความเชื่อว่าการเตรียมลำไส้ยังช่วยให้สามารถผ่าตัดได้ง่ายขึ้น เนื่องจากลำไส้ไม่โป่งพอง ทำให้สามารถกันลำไส้ออกจากอุ้งเชิงกรานได้

3. การให้ยาปฏิชีวนะ⁽¹⁷⁾

จาก ACOG นั้นแนะนำว่าสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยานั้นมีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดโดยให้ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกก่อนการผ่าตัด เพื่อเป็นการลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด ดังตาราง Antimicrobial Prophylactic Regimens by Procedure โดยในการทำการผ่าตัดมดลูก หรือการผ่าตัด Urogynecology procedures ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้คือ Cefazolin 1 กรัม ให้ทางหลอดเลือด หรือให้เพิ่มเป็น 2 กรัมในรายที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัมขั้นไป หรือมี BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร หากแพ้ยาในกลุ่ม penicillin พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ Clindamycin 600 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin หรืออาจให้ยาปฏิชีวนะ Metronidazole 500 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin

4. การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้อง

การขจัดเส้นขนบริเวณที่จะทำการผ่าตัดนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ⁽¹⁸⁾ โดยพบว่าการขจัดขนด้วยมีดโกนขนนั้นจะทำให้เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่าวิธีตัดเส้นขน โดยที่อัตราการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อในกลุ่มที่ใช้น้ำยาขจัดเส้นขนจะน้อยกว่าทั้งสองวิธีแรก เนื่องจากทำไม่ทำให้เกิดบาดแผลต่อบริเวณผิวหนัง⁽¹⁹⁾ อย่างไรก็ตามได้มีอยู่หลายๆการศึกษาซึ่งพบว่าการขจัดขนก่อนการผ่าตัด กับการไม่ได้ขจัดขนก่อนการผ่าตัดนั้น ผลของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดไม่มีความแตกต่างกัน ⁽²⁰⁾

การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องบริเวณที่จะทำการผ่าตัด พบว่าช่วยลดแบคทีเรียบริเวณผิวหนัง ทำให้ลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อการใช้น้ำยาทำความสะอาดคลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ สามารถลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ดีกว่าในกลุ่มที่ใช้ โพวิโดน ไอโอดีน เนื่องจากการที่คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์จะไม่ถูกลดประสิทธิภาพจากการถูกเลือดหรือซีรั่ม ^{(21, 22)} มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการใช้ 4% คลอเฮกซิดีนกลูโคเนต กับ 10% โพวิโดน ไอโอดีน พบว่ากลุ่มคลอเฮกซิดีนกลูโคเนตสามารถลดการเกิดการก่อตัวของเชื้อโรคจากการเพาะเชื้อโรค อย่างไรก็ตามจาก Cochrane 2013 พบว่าการควรต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบน้ำยาฆ่าเชื้อเพิ่มเติม

ความสะอาดจะทำตั้งแต่บริเวณหน้าท้องที่จะทำการผ่าตัด และทำขึ้นสูงถึงบริเวณหน้าท้องใต้ต่อกระดูกซี่โครง และทำความสะอาดลงมาถึงต้นขา และทำความสะอาดครอบคลุมถึง anterior axailary line โดยการทำความสะอาดเป็นวงกลมรอบบริเวณกึ่งกลางลำตัวไปสู่นอกลำตัว (concentric circles moving toward the periphery) ทำซ้ำ 3 ถึง 4 ครั้ง

5. การสวนล้างช่องคลอด

แนะนำให้ทำการสวนล้างช่องคลอดในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดที่มีการเข้าช่องคลอด หรือมีการใส่อุปกรณ์ผ่านทางช่องคลอด เพื่อลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด โดยใช้เป็นโพวิโดน ไอโอดีนในการสวนล้างช่องคลอดก่อนการผ่าตัด ACOG แนะนำว่าหากแพ้สารไอโดดีน สามารถใช้คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ที่เข้มข้นต่ำในการสวนล้างช่องคลอดแทน

เอกสารอ้างอิง

1. Markham SM. Preoperative care. In: Rock JA JH, editors. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadephia, PA: Lippincott William & Wilkins; 2008:113-132.
2. Berg JW AP, Lidz CW, et al. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2001.
3. Seiler CM DA, Diener MK, et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial (POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg 2009; 249:913.
4. Chan JK, Urban R, Capra AM, Jacoby V, Osann K, Whittemore A, et al. Ovarian cancer rates after hysterectomy with and without salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. Jan;123(1):65-72.
5. Charoenkwan K, Srisomboon J, Suprasert P, Phongnarisorn C, Siriaree S, Cheewakriangkrai C. Role of prophylactic oophorectomy at the time of hysterectomy in ovarian cancer prevention in Thailand. J Obstet Gynaecol Res. 2004 Feb;30(1):20-3.
6. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
7. NICE. Preoperative tests: the use of routine preoperative tests forelective surgery. NICE.
8. Clark-Pearson DL LPPeapoemIBJ, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007:671-748.
9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 19;52(8):676-85.
10. Norwegian National Consensus Guidelines for preoperative fasting in elective surgery (1993). Reported In: Fasting S SE, Ræder JC. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998;42:1188-1191.
11. Gravante G CR, Andreani SM, Giordano P. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients. Int J Colorectal Dis. 2008 Dec;23(12):1145-50.
12. Kim EK SK, Bonn J, Deroo S, Lee C, Stein I, et al. A Statewide Colectomy Experience: The Role of Full Bowel Preparation in Preventing Surgical Site Infection. Ann Surg. 2013 Aug 23.
13. Slim K VE, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9.
14. Yang LC AD, Lee TT, Mansuria SM, Broach AN, D’Ambrosio L, et al. Mechanical bowel preparation for gynecologic laparoscopy: a prospective randomized trial of oral sodium phosphate solution vs single sodium phosphate enema. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Mar-Apr;18(2):149-56.
15. Muzii L BF, Zullo MA, Manci N, Angioli R, Panici PB. Mechanical bowel preparation before gynecologic laparoscopy: a randomized, single-blind, controlled trial. Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):689-93.
16. Won H MP, Salim S, Rao A, Campbell NT, Abbott JA. Surgical and patient outcomes using mechanical bowel preparation before laparoscopic gynecologic surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):538-46.
17. ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology ACOG practice bulletin No 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
18. Mishriki SF LD, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect 1990; 16:223.
19. Cruse PJ FRTeowiA-ypso, 939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27.
20. Tanner J WD, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004122.
21. Darouiche RO WMJ, Itani KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18.
22. Brown TR EC, Stehman FB, et al. A clinical evaluation of chlorhexidine gluconate spray as compared with iodophor scrub for preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:363.