ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Abnormal uterine bleeding)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.พ.ญ. ทวิวัน พันธศรี

บทนำ

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกนับเป็นหนึ่งในภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด พบได้ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มาตรวจกับสูตินารีแพทย์⁽¹⁾ พบว่าส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต การทำงาน ค่าใช้จ่ายในการรักษาในแต่ละปี ตลอดจนพบส่งผลกระทบต่อภาวะการเจริญพันธุ์ (Fertility) อันเป็นผลข้างเคียงมาจากการรักษาโรค เช่นการผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) การผ่าตัดเนื้องอกมดลูก(myomectomy) หรือการจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation)⁽²⁾

อาการเริ่มต้นที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ คือภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งการประเมินผู้ป่วยจากการซักประวัติ และการตรวจร่างกาย จะนำไปสู่การหาว่าสาเหตุว่า เลือดออกจากอวัยวะใด ไล่ตั้งแต่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก มดลูก ท่อนำไข่ หรือเกิดจากรังไข่ โดยต้องแยกออกจากอวัยวะข้างเคียงคือ ท่อปัสสาวะ และทวารหนักด้วย

โดยสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ที่พบมากที่สุด คือ ภาวะมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกซึ่งแบ่งตามช่วงอายุได้อีกสามช่วงคือ

1. ช่วงก่อนมีประจำเดือน (premenarche)
2. ช่วงวัยเจริญพันธุ์ (reproductive-age)แบ่งย่อยออกเป็นสองกลุ่มกลุ่มตั้งครรภ์และกลุ่มไม่ตั้งครรภ์
3. ช่วงหลังหมดประจำเดือน (postmenopausal)

การจำกัดความ (Terminology)

เนื่องจากเกิดความสับสนในการใช้คำที่แสดงถึงอาการแสดงของ ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกทั้งเช่นmetrorrhagia, menometrorrhagia, dysfunctional uterine bleedingทำให้เกิดความผิดพลาดในการสื่อความหมายทั้งกับทีมแพทย์ เจ้าหน้าที่ และผู้ป่วย ทำให้เกิดข้อตกลงใหม่ ของ FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) ที่ทำให้สามารถแบ่ง สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในหญิงวัยเจริญพันธุ์ได้อย่างเป็นระบบ

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน(Acute AUB) คือ ภาวะที่มีประจำเดือนออกผิดปกติจนระทั่งต้องได้รับการรักษาเพื่อป้องกันภาวะเสียเลือด^{(3, 4)}

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเรื้อรัง(Chronic AUB) คือภาวะที่ประจำเดือนที่มีความผิดปกติของระยะเวลาปริมาณและหรือความถี่ในระยะเวลามากกว่า 6 เดือน^{(3, 4)}

ภาวะเลือดออกระหว่างรอบประจำเดือน (Intermenstrual bleeding, IMB) เป็นคำที่ถูกนำมาใช้แทน ”metrorrhagia”

ภาวะขาดประจำเดือน (Amenorrhea ) คือภาวะที่ประจำเดือนไม่มามากกว่า 6 เดือน

ตารางที่ 1 ⁽⁵⁾ คำที่ถูกยกเลิกจากการจัดระบบใหม่ของ FIGO

• Dysfunctional uterine bleeding Epimenorrhagia
• Epimenorrhea
• Functional uterine bleeding
• Hypermenorrhea
• Hypomenorrhea
• Menometrorrhagia
• Menorrhagia
• Metrorrhagia
• Metropathica hemorrhagica
• Oligomenorrhea
• Polymenorrhagia
• Polymenorrhea
• Uterine hemorrhage

ดัดแปลงจาก Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J ObstetGynecol2012.

ความหมายของภาวะประจำเดือนที่ “ปกติ” ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ แบ่งออกเป็น4 กลุ่มโดยแบ่งตามคำจำกัดความดังแสดงในตารางที่ 2

1. ความถี่ของรอบประจำเดือนผิดปกติ (disturbance of menstrual frequency) : infrequent or frequent
2. ความไม่สม่ำเสมอของรอบรอบประจำเดือน (irregular menstrual bleeding) : absent or irregular
3. ระยะเวลาของแต่ละรอบประจำเดือนผิดปกติ (abnormal duration of flow ) : prolonged or shortened
4. ปริมาณประจำเดือนต่อรอบผิดปกติ (abnormal menstrual volume) : heavy or light

โดยในแต่ละกลุ่มอาจเกิดร่วมกันได้ จึงสามารถใช้คำผสมกันได้ เช่น heavy and prolonged menstrual bleeding, heavy and frequent menstrual bleeding เป็นต้น⁽²⁾

ตารางที่ 2⁽⁵⁾ ความหมายของภาวะประจำเดือนที่ “ปกติ” ในหญิงวัยเจริญพันธุ์

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

คำจำกัดความ		ค่าปกติ (5th-95th percentiles)
ความถี่ของรอบประจำเดือน	ถี่	<24 td=””>
	ปกติ	24-38 วัน
	ห่าง	>38 วัน
ความสม่ำเสมอของรอบรอบประจำเดือน	ประจำเดือนขาด	ไม่มีประจำเดือน
ความแปรปรวนของแต่ละรอบในช่วง 12 เดือน	สม่ำเสมอ	<20 td=””>
	ไม่สม่ำเสมอ	>20 วัน
ระยะเวลาของรอบประจำเดือน	นาน	>8 วัน
	ปกติ	4.5-8 วัน
	สั้น	<4.5 td=””>
ปริมาณประจำเดือนต่อรอบ	มาก	>80 ml
	ปกติ	5-80 ml
	น้อย	<5 ml=”” td=””>

ดัดแปลงจาก Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J ObstetGynecol2012.

FIGO CLASSIFICATION SYSTEM

มีการแบ่งออกเป็น 9 กลุ่ม ตามตัวอักษร PALM-COEIN [pahm-koin] ดังแสดงในตารางที่ 3⁽³⁾

1. PALM – Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasiaกลุ่มนี้สาเหตุส่วนใหญ่ สามารถตรวจได้ชัดเจน( structural abnormalities)จากการตรวจทางรูปภาพ ( imaging techniques ) หรือตรวจผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology )⁽³⁾
2. COEIN – Coagulopathy, Ovulatory Disorders, Endometrium, Iatrogenic, and Not Classified กลุ่มนี้สาเหตุส่วนใหญ่ ไม่สามารถตรวจได้ชัดเจน( non-structural abnormalities) จากการตรวจทางรูปภาพ ( imaging techniques )หรือตรวจผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology )แต่ช่วยให้สามารถจัดเข้ากลุ่มได้ง่ายต่อการเข้าใจมากขึ้น⁽³⁾

ตารางที่ 3 ⁽³⁾

Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J ObstetGynecol2012

Structural abnormalities

Polyps (AUB-P)

คือติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากเยื่อบุโพรงมดลูก หรือปากมดลูก โดยไม่สนใจขนาด ตำแหน่ง หรือลักษณะรูปร่าง วินิจฉัยจากการตรวจ ultrasound หรือการส่องกล้องผ่าทางโพรงมดลูก ( hysteroscopy ) โดยมีผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology ) หรือไม่มีก็ได้ควรแยกลักษณะ polypoidออก เนื่องจากเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกปกติที่อาจพบได้

Adenomyosis (AUB-A)

ผู้ป่วยจะมาตรวจด้วยอาการปวดประจำเดือนมากร่วมกับอาจมีประจำเดือนมามากขึ้นเดิมการวินิจฉัยต้องอาศัยผลจากชิ้นเนื้อจากการตัดมดลูกว่ามีลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกภายใน myometrium แต่การวินิจฉัยวิธีนี้มีข้อจำกัดในทางคลินิก จึงนิยมใช้การตรวจ ultrasound หรือmagnetic resonance imaging (MRI) มาช่วยซึ่งโดยทั่วไป แต่เนื่องจาก MRI มีค่าใช้จ่ายสูง การใช้ ultrasound จึงเป็นที่นิยมมากกว่าโดยลักษณะทาง ultrasound ของAdenomyosisที่ตรวจพบมีดังนี้⁽⁶⁾

1. diffuse heterogeneous myometrial echogenicity, including striations and an indistinct endomyometrial junction
2. anechoic lacunae and/or cysts
3. focal abnormal myometrialechotexture/indistinct borders
4. globular and/or asymmetric uterus unrelated to leiomyoma

ตารางที่ 4 ⁽⁷⁾

Munro MGet al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and sterility. 2011

Leiomyomas (AUB-L)

เป็นเนื้องอกมดลูกที่ไม่ค่อยมีอาการพบได้บ่อยในผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์โดยพบมากถึง 1 ใน 3 ของผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า35 ปีขึ้นไป และพบมากถึง 70% เมื่ออายุถึง 50 ปี^{(2, 8)}

วิธีการจัดกลุ่มแบ่งเป็น 3 ขั้นตอน⁽⁹⁾ ดังแสดงในตารางที่ 5

1. ประเมินจาก ultrasound ว่ามีหรือไม่มี myoma
2. ประเมินว่าเป็นชนิด “submucous” หรือไม่ จำเป็นต้องแยกก่อน เนื่องจาก submucousmyomaพบว่าเป็นสาเหตุของ AUB มากที่สุด กลุ่มอื่นที่ไม่ใช่จึงจัดเข้ากุ่ม “o” other
3. แบ่งsubmucousmyomaออกเป็น 3 กลุ่มย่อยตามระดับการ involve myometrium และแบ่งกลุ่ม “other” ออกเป็น 5 กลุ่มย่อย 3-4 แบ่งตามตำแหน่งของ Intramural ใน myometrium, 5-7 แบ่งตามตำแหน่งที่สัมพันธ์กับ serosaและmyometrium8 คือกลุ่มที่ไม่สามารถจัดเข้าพวกได้ เช่น cervical และ parasitic leiomyomasในกลุ่มที่เบียดทั้ง endometrium และ serosa สามารถเข้าได้กับทั้งกลุ่ม submucousและ subserousให้ตัวเลขสองกลุ่มต่อกันได้ เช่น “2-5 “

ตารางที่ 5 ⁽²⁾

Maybin JA et al. Re-definition and re-classification of menstrual disorders.2013

Malignancy and pre-malignant conditions (AUB-M)

เป็นสาเหตุที่พบน้อย แต่สำคัญ จึงจำเป็นต้องแยกภาวะนี้ออกมาให้ได้ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ ภาวะendometrial hyperplasia เช่น ผู้ป่วย obesity หรือ PCOS (polycystic ovarian syndrome )และจัดกลุ่มความรุนแรงตามระบบ WHO หรือ FIGO ตามปกติ

Non-structural

Coagulopathies (AUB-C)

กลุ่มโรคที่รบกวนการแข็งตัวของเลือดการทำงานของเกล็ดเลือดพบว่าผู้ป่วยี่มีภาวะ heavy menstrual bleeding (HMB) ตรวจพบความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดได้ประมาณ 13% ซึ่งโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ vWD (Von Willebrand disease ) (10)โดยประมาณ 90% สามารถซักประวัติเพื่อค้นหาผู้ป่วยและส่งตรวจเพิ่มเติมต่อไปได้

ตารางที่ 6⁽¹¹⁾

การซักประวัติเบื้องต้นเพื่อหาผู้ป่วยที่อาจมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

1. ประจำเดือนมามากประมาณนี้ตั้งแต่ครั้งแรกที่มีประจำเดือน
2. มีประวิติอย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้
   • เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังทำฟัน
   • เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังผ่าตัด
   • มีปัญหาตกเลือดหลังคลอด
3. มีประวิติอย่างน้อย 2 ข้อดังต่อไปนี้
   • จุดจ้ำเลือด 1-2 ครั้งต่อเดือน
   • เลือดกำเดาออก 1-2 ครั้งต่อเดือน
   • เลือดออกตามไรฟันบ่อยๆ
   • ประวัติครอบครัวมีเลือดออกผิดปกติ⁽¹²⁾

โดยผู้ป่วยที่มีประวัติต้องสงสัยควรได้รับการตรวจหาภาวะvWD (Von Willebranddisease )และปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยาต่อไป

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

Ovulatory dysfunction (AUB-O)

เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มช่วงเริ่มมีประจำเดือน และช่วงใกล้หมดประจำเดือน โดยผู้ป่วยจะมีประจำเดือนผิดปกติ ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ (AUB) หรือประจำดือนมามาก (HMB)⁽¹³⁾ โดยอดีตนิยมเรียกภาวะนี้ว่า DUB (dysfunctional uterine bleeding )อาการแสดงมีตั้งแต่ ประจำเดือนขาด มาเล็กน้อย มาไม่สม่ำเสมอ จนถึงมามากจนเกิดภาวะซีด สาเหตุเกิดจากจากโปรเจสเตอโรน ที่สร้างจาก corpus luteumตามรอบเดือนทุก 22-35 วัน มีความผิดปกติ หรือเรียกว่าภาวะ “luteal out of phase” ^{(13, 14)} โดยเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่นภาวะอ้วน, ภาวะเครียดหรือป่วยเรื้อรัง, ภาวะanorexia, การออกกำลังกายอย่างหนัก, ภาวะน้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว, ภาวะโรคทางต่อมไร้ท่อ เช่นภาวะ hypothyroid, hyperprolactin PCOS ( polycystic ovarian syndrome ) หรืออาจเกิดจากการรักษาการใช้ยาsteroidsหรือยาระบบที่มีผลปรับระดับโดปามีน เช่น phenothiazines, tricyclic antidepressantsทำให้เกิดภาวะไข่ไม่ตกได้

Endometrial (AUB-E)

เป็นภาวะที่วินิจฉัยเมื่อไม่สงสัยภาวะอื่น( diagnosis by exclusion )โดยจะนึกถึงในผู้ป่วยที่มีประจำดือนมามาก (HMB) แต่มีการตกไข่ปกติ มีรอบเดือนสม่ำเสมอ ไม่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และไม่พบติ่งเนื้อ หรือเนื้องอกผิดปกติในมดลูก สาเหตุจากเยื่อบุโพรงมดลูกที่ทำให้เกิดประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ เกิดจากปัจจัยภายในโพรงมดลูกเอง เช่น ภาวะอักเสบรุนแรงช่วงประจำเดือน ภาวะการติดเชื้อภายในโพรงมดลูกเช่น Chlamydia trachomatis ⁽¹⁵⁾ การซ่อมแซม การหดตัวของหลอดเลือด หรือการแข็งตัวของเลือดบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ เช่นการสร้างendothelin-1 และ prostaglandin F2αไม่พอหรือการสร้างplasminogen activator มากเกินไป(16)โดยบ่อยครั้งจะพบภาวะนี้เกิดร่วมกับ ภาวะอื่นเช่น adenomyosis, polyps, leimyomas types3-8 ซึ่งโดยตัวพยาธิสภาพที่มีบางครั้งไม่สามารถอธิบายเหตุผลที่ทำให้เกิดประจำดือนมามาก(HMB)ได้ แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างชัดเจน เพราะฉะนั้น จึงเป็นการวินิจฉัยเมื่อแยกโรคอื่นไปแล้วนั่นเอง

Iatrogenic causes (AUB-I)

เป็นสาเหตุที่เกิดจากการใช้ยา การทำหัตถการ หรือการใช้อุปกรณ์ในทางการแพทย์ เพื่อทำการรักษา ที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (AUB) เช่นการใช้ยาฮอร์โมนเพื่อการคุมกำเนิดทั้งยาคุมกำเนิดชนิดกินชนิดฉีดชนิดฝังหรือห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตเจน(LNG-IUS) ซึ่งพบบ่อยว่ามีเลือดออกกระปริดกระปรอยได้ในช่วง 6 เดือนแรกของการใช้ห่วงคุมกำเนิด⁽¹⁷⁾ การใช้ยากลุ่มgonadotropin-releasing hormone therapy, aromatase inhibitors, selective estrogen receptor modulators ( SERMs ) หรือ progesterone receptor modulators ก็พบว่าเป็นสาเหตุของเลือดออกผิดปกติได้

แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) เช่น warfarin, heparin แล้วมีประจำดือนมามาก (HMB) นั้นจะจัดเข้าอยู่ในกลุ่ม AUB-C ดังที่กล่าวไปแล้วเช่นเดียวกับการใช้ยาที่รบกวนการทำงานของ dopamine metabolism ซึ่งทำให้เกิดการตกไข่ผิดปกติก็จัดอยู่ในกลุ่ม AUB-O

Notyet classified (AUB-N)

ในผู้ป่วยบางรายที่เราไม่สามารถจัดกลุ่มแยกสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ไม่ว่าจากการจำกัดความที่ไม่ชัดเจนความจำกัดในการส่งตรวจเพิ่มเติมหรือสาเหตุที่พบได้น้อยเช่นภาวะกลุ่มเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก arteriovenous malformations (AVM) ภาวะmyometrial hypertrophyหรือความผิดปกติจากระบบชีวเคมี อื่นๆที่ยังไม่สามารถตรวจยืนยันได้ในปัจจุบัน ซึ่งในอนาคตสาเหตุในกลุ่มนี้อาจแยกได้ชัดเจนขึ้นต่อไป เมื่อมีการศึกษาเพิ่มเติม หรืออาจไปแทนที่กลุ่มเดิมที่มีอยู่ก็เป็นได้ ⁽³⁾

ตัวอย่างการประเมินคะแนนตามระบบ PALM-COEIN

ตารางที่ 7⁽³⁾

“0” แทนไม่มีพยาธิสภาพ, “1” แทนมีพยาธิสภาพ, “?” ใช้เมื่อยังไม่ได้ประเมิน

M.G. Munro et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13

การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น

1. พิจารณาหาตำแหน่งที่เลือดออก โดยแยกสาเหตุเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งทำให้เกิดความสับสนกับภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเบื้องต้น ต้องแยกจากระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนล่าง ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก ระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง หรือระบบทางเดินปัสสาวะ โดยแยกจากประวัติ และการตรวจร่างกาย
2. พิจารณาสาเหตุของภาวะเลือดออกกับการตั้งครรภ์ โดยผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหาภาวะตั้งครรภ์ก่อนเสมอ
3. ประเมินผู้ป่วยตามภาวะก่อนหรือหลังหมดประจำเดือน ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยในแต่ละกลุ่มช่วงอายุจะแตกต่างกัน

เมื่อแยกว่าเป็นภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Abnormal uterine bleeding) แล้วเราจะประเมินแยกออกเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มเฉียบพลัน (acute AUB) และกลุ่มเรื้อรัง (chronic AUB)โดยแยกกันโดยระยะเวลาที่ประจำเดือนมีความผิดปกติมากกว่า 6 เดือน โดยในกลุ่มเฉียบพลันที่มาตรวจมักพบว่ามีปริมาณเลือดออกมากจึงมีวิธีการประเมินผู้ป่วยที่แนะนำดังนี้⁽¹¹⁾

การประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน (acute AUB) แบ่งเป็น 3 ขั้นตอน

1. ประเมินภาวะฉุกเฉิน จากภาวะเลือดออกทางช่องคลอดก่อน ภาวะความดันต่ำ ภาวะช็อก หรือภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรงจากการเสียเลือดก่อน เพื่อพิจารณาให้สารน้ำ เลือดหรือองค์ประกอบของเลือด หลังจากที่อาการคงที่จึงประเมินหาสาเหตุต่อไปตามลำดับ
2. ประเมินหาสาเหตุ วิธีการประเมินหาสาเหตุนี้ไม่แตกต่างกับในกลุ่มเรื้อรัง โดยใช้วิธีการพิจารณาตามระบบ PALM-COEIN ของ FIGO ดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น
3. ประเมินวิธีการการรักษา โดยเลือกวิธีการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายไป ตามสาเหตุที่พบ

การซักประวัติ

1. ประวัติทางสูตินรีเวชวิทยา

1. ประวัติประจำเดือน
2. ประวัติเรื่องเพศสัมพันธ์
3. การคุมกำเนิด
4. การตรวจรักษาโรคทางนรีเวช

2. ประวัติโรคประจำตัว

1. โรคหลอดเลือดและการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
2. ประวัติโรคตับ โรคไต
3. ประวัติโรคภายในครอบครัว ภาวะเลือดออกง่าย หยุดยาก (ดังตารางที่ 6)
4. ประวัติการใช้ยารักษาโรคต่างๆ

การตรวจร่างกาย

1. สัญญาณชีพ ภาวะซีด ภาวะเสียเลือดมาก หรือขาดน้ำ
2. การตรวจร่างกาย เพื่อหาตำแหน่งเลือดออก ตั้งแต่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก รูปัสสาวะ รูทวารหนัก

3. การตรวจภายใน เพื่อคลำลักษณะ ขนาดมดลูก เนื้องอกมดลูก ตำแหน่งที่เจ็บปวดประเมินปริมาณเลือดที่ยังออกต่อเนื่อง ประเมินก้อน และตำแหน่งที่เจ็บปวดบริเวณปีกมดลูก

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฎิบัติการที่แนะนำ ในผู้ป่วยที่มี ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลันดังแสดงในตารางที่ 8

ตารางที่ 8 ⁽¹¹⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม	การส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ
การส่งตรวจเบื้องต้น	CBC
	Blood type, Cross match
	Pregnancy test
การตรวจหาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ	PT, aPTT, Fibrinogen
การตรวจภาวะ vWD	vWD factor antigen
	Factor VIII
	Ristocetin cofactor essay
การตรวจวินิจฉัยอื่นๆ	TSH, Liver function tests, Iron study, Chlamydia

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 45 ปีขึ้นไป ผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือน หรือผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปีแต่ มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง รักษาด้วยยาแล้วไม่หาย หรือ เคยต้องได้รับการรักษาด้วย Tamoxifen ควรต้องได้รับการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling)⁽¹⁸⁾ สำหรับผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือนที่ไม่สามารถตรวจได้ เช่น ตรวจไม่ได้ชิ้นเนื้อ อาจตรวจมีทางเลือกในการตรวจ Transvaginal ultrasound เพื่อประเมินความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ในกรณีที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิเมตร โอกาสที่จะเป็นโรคมะเร็งน้อยมาก จึงอาจไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกได้^{(19, 20)}

การตรวจวินิจฉัยโรคด้วยภาพและการส่องกล้อง

จากประวัติและการตรวจร่างกายเมื่อสงสัยหรือตรวจพบก้อนผิดปกติในอุ้งเชิงกรานหรือตรวจเบื้องต้นเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติมในกรณีที่การตรวจเบื้องต้นไม่พบสาเหตุอื่นแน่ชัด

วิธีการตรวจทางภาพ

1. Pelvic ultrasound เป็นวิธีที่นิยม เนื่องจากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ ราคาไม่แพง สามารถตรวจติดตามการรักษาได้ง่าย โดยการตรวจผ่านทางช่องคลอดมักใช้เป็นวิธีแรกถ้าเป็นไปได้ หรือตรวจผ่านทางหน้าท้อง ในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ โดยการตรวจประเมินตั้งแต่ ความหนาโพรงมดลูก พยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก เช่น endometrial polyps, submucosalmyomas, intramural myomasและการตรวจประเมินปีกมดลูกทั้งสองข้าง
2. Saline infusion sonography (SIS) เป็นการตรวจโดยการฉีด sterile saline เข้าไปในโพรงมดลูกก่อนแล้วจึงทำtransvaginal ultrasound เพื่อประเมินดูพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก ซึ่งทำให้สามารถเห็นพยาธิสภาพได้ชัดเจนขึ้นโดยเฉพาะ endometrial polyps หรือsubmucosal leiomyoma ที่มีขนาดเล็ก^{(20, 21)}
3. Magnetic resonance imaging(MRI)เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงมีความชัดเจนแต่มีราคาสูงจึงไม่เป็นที่นิยมในการตรวจประเมินทั่วไป
4. Hysteroscopyเป็นการส่องกล้องเข้าไปดูภายในโพรงมดลูกโดยสามารถตัดชิ้นเนื้อจี้ไฟฟ้าเพื่อเป็นการผ่าตัดรักษาหรือเพื่อการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาได้อีกด้วย⁽²²⁾

การรักษา

การพิจารณาวิธีการรักษานั้นขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออก สาเหตุของเลือดที่ออก ความต้องการบุตร โรคประจำตัว โดยขั้นตอนแรกสุดเป้าหมายการรักษานั้นคือ ควบคุมเลือดที่ออกอยู่อย่างต่อเนื่อง และลดปริมาณเลือดประจำเดือนในรอบถัดไป โดยการใช้ยารักษาเป็นทางเลือกแรก และวางแผนในกรณีที่จำเป็นต้องผ่าตัดรักษา⁽¹¹⁾

การใช้ยาในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน

ตารางที่ 9⁽¹¹⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ยา	ปริมาณยาที่แนะนำ	การบริหารยา	ข้อควรระวังการใช้ยาตาม (FDA labeling)
Conjugated equine estrogen	25 มิลลิกรัม	ทางหลอดเลือดดําทุก 4-6 ชั่วโมงจนครบ 24 ชม.	ในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งเต้านม หลอดเลือดอุดตัน (DVT, Stroke) โรคตับ ควรใช้ยาด้วยความระมัดระวัง
Combined oral contraceptives	ยาคุมกําเนิดชนิด monophasic ที่มีปริมาณ Ethinylestradiol อย่างน้อย 35 ไมโครกรัม	1เม็ดวันละ3 ครั้ง จนครบ 7วัน	ในผู้ป่วยที่มีประวัติสูบบุหรี่ (อายุมากกว่า 35 ปี ) หลอดเลือดอุดตัน (DVT,Pulmonaryembolism,Stroke,CAD) ประวัติมะเร็งเต้านมโรคตับไมเกรนที่มีออร่า เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด โรคลิ้นหัวใจ
Medroxyprogesterone acetate	20 มิลลิกรัม	1เม็ดวันละ3 ครั้ง จนครบ 7วัน	ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (DVT,Pulmonaryembolism,Stroke,CAD)ประวัติมะเร็งเต้านมโรคตับ
Tranexamic acid	กิน 1.3 กรัมหรือ 10มิลลิกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดํา (สูงสุดไม่เกิน 600 มิลลิกรัม/ครั้ง )	วันละ 3 ครั้ง จนครบ 5 วัน (ทุก 8 ชั่วโมง)	ในผู้ป่วยที่มีประวัติหลอดเลือดอุดตันและควรระมัดระวังในการใช้ร่วมกันกับยาคุมกำเนิดชนิดรวม

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

หลังจากภาวะเลือดออกเฉียบพลันสามารถควบคุมได้ การวางแผนรักษาในระยะยาวสามารถพิจารณาได้หลายวิธีในการควบคุมภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก(23)

1. ห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตโรน (Levonorgeatrel IUDs)
2. ยาคุมกําเนิด โดยกินตามวิธีปกติ ตามรอบแผงยาคุมกำเนิด 21 หรือ 28 วันต่อรอบเดือน หรืออาจพิจารณากินยาคุมกําเนิดแบบต่อเนื่อง
3. การใช้ยาโปรเจสติน (progestin therapy) ได้ทั้งวิธีกิน หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
4. การให้ยาช่วยลดการสลายตัวของลิ่มเลือด (Tranexamic acid)
5. การใช้ยากลุ่ม NSAIDsโดยระวังการใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่การทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติ
6. การปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยา ในการรักษาภาวะเลือดออก ที่เกิดจากภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมปริมารของประจำเดือนได้
7. การใช้ยากลุ่ม Desmopressinผ่านทางจมูก หลอดเลือดดำ หรือฉีดใต้ผิวหนัง การให้ Recombinant factor VIII หรือ von Willebrand factorอาจช่วยในผู้ป่วยโรคvWDที่ไม่สามารถควบคุมภาวะเลือดออกรุนแรงได้ ⁽²⁴⁾

การใช้ยาในการรักษาควบคุมภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

ตารางที่10 ⁽²³⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ยา	หลักการทำงานของยา	การบริหารยา	ผลไม่พึงประสงค์
Levonorgestrel­releasing intrauterine system (LNG­IUS)	ป้องกันการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก	ใส่เข้าไปในโพรงมดลูก	เลือดออกกระปริดกระปรอยในช่วง 6เดือนแรก หรือไม่มีประจำเดือน ปวดศีรษะ สิว คัดตึงเต้านม อาจมีภาวะแทรกซ้อนหากใส่แล้วมีการทะลุผ่านชั้นมดลูก
Tranexamic acid	ลดการสลายตัวของลิ่มเลือด	กิน 2เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน ตั้งแต่วันที่1-4 ของรอบเดือน	ท้องอืด ท้องเสีย ปวดศีรษะ
NSAIDs	ลดระดับ prostaglandin	กินตั้งแต่วันแรก หรือ 1วันก่อนรอบเดือนมา จนกระทั่งเลือดประจำเดือนหยุด	ท้องอืด ท้องเสีย แผลในกระเพาะอาหาร
Combined oral contraceptives	ป้องกันการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก	กินวันละ1 เม็ด จนครบ21วัน แล้วเว้นยา 7 วัน	ปวดศีรษะคลื่นไส้อาเจียนคัดตึงเต้านม หลอดเลือดอุดตัน
Oral progestogen (norethisterone)	ป้องกันการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก	กิน 15 มิลลิกรัม ตั้งแต่วันที่ 5-26 ของรอบเดือน	น้ำหนักขึ้น ท้องอืด ปวดศีรษะ สิว คัดตึงเต้านม
Injected or implanted progestogen	ป้องกันการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก	ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3เดือน หรือฝังใต้ชั้นผิวหนัง 3-5 ปี	น้ำหนักขึ้นเลือดออกกระปริดกระปรอยอาจมีมวลกระดูกลดลง แต่กลับมาเป็นปกติหลัหยุดยา
Gonadotrophin­releasing hormone analogue (GnRH­a)	ยับยั้งการสร้างฮอร์โมน estrogen และ progesterone	ฉีด 1เข็มทุกเดือน เป็นเวลา 3-6 เดือน หากใช้นานกว่า 6เดือน พิจารณาการให้ฮอร์โมนทดแทน (add back therapy)	มีอาการวัยทอง ร้อนวูบวาบ เหงื่อแตก ช่องคลอดแห้ง อาจมีภาวะกระดูพรุนหากใช้ติดต่อกันนานเกิน 6เดือน

ดัดแปลงจาก National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (Great Britain), National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain). Heavy menstrual bleeding. London: RCOG Press; 2007. xxiii, 164 p. p.

การรักษาโดยการทำหัตถการและการผ่าตัด

ความจำเป็นในการทำหัตถการและการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ตั้งแต่สภาพผู้ป่วย การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ความต้องการมีบุตร โรคประจำตัว ความรุนแรงของภาวะเลือดออกผิดปกติ ข้อห้ามในการใช้ยา โดยหัตถการในการรักษามีหลายวิธีดังนี้

1. การขูดมดลูก (dilation and curettage; D&C)
2. การตัดติ่งเนื้องอกเยื่อบุโพรงมดลูก (polypectomy)
3. การใส่สายสวนปัสสาวะในโพรงมดลูกเพื่อห้ามเลือด (IntracavitaryTamponade)โดยใส่น้ำ 30มิลลิลิตรใน balloon Foley’s ใส่ไว้ตั้งแต่ 2-48 ชั่วโมง จนสามารถแก้สาเหตุของเลือดออกได้
4. การจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation)เป็นวิธีที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกเรื้อรั้ง โดยเฉพาะที่เกิดจากสาเหตุ AUB-E และ AUB-O ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตร มีมดลูกขนาดปกติ หรือมีก้อนเนื้องอกมดลูกขนาดเล็ก โดยใช้คลื่นไมโครเวฟ ( microwave endometrial ablation; MEA) หรือใช้ความร้อนจี้ (thermal balloon endometrial ablation ;TBEA)ข้อดีคือระยะพักฟื้นตัวสั้นกว่า^{(23, 25)}
5. การฉีดสารไปอุดหลอดเลือดแดง (artery embolization) คือการฉีด polyvinyl alcohol spheres ไปอุด Uterine artery โดยเหมาะในภาวะกลุ่มเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก(AVM) ^(3,(23)
6. การตัดมดลูก (hysterectomy)มีก้อนเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ เลือดออกมาก รักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล โดยทางเลือกแรกเป็นการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด⁽²³⁾
7. การผ่าตัดเนื้องอกมดลูก(myomectomy)มีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ แต่ยังต้องการมีบุตร โดยสามารถทำได้ทั้งทางช่องคลอด ผ่าตัดหน้าท้อง การส่องกล้องผ่าตัด ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง และขนาดของเนื้องอกมดลูกอาจเป็นซ้ำและต้องการการผ่าตัดอีกครั้ง⁽²³⁾

แผนผังสรุปการเมินผู้ป่วยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก⁽²⁵⁾

Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer

Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer

Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer

เอกสารอ้างอิง

1. Spencer CP, Whitehead MI. Endometrial assessment re-visited. British journal of obstetrics and gynaecology. 1999 Jul;106(7):623-32. PubMed PMID: 10428515. Epub 1999/07/31. eng.
2. Maybin JA, Munro MG, Fraser IS, Critchley HOD. Re-definition and re-classification of menstrual disorders. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. 2013;23(11):331-6.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr;113(1):3-13. PubMed PMID: 21345435. Epub 2011/02/25. eng.
4. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Seminars in reproductive medicine. 2011 Sep;29(5):383-90. PubMed PMID: 22065325. Epub 2011/11/09. eng.
5. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? American journal of obstetrics and gynecology. 2012 Oct;207(4):259-65. PubMed PMID: 22386064. Epub 2012/03/06. eng.
6. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Sorensen JS, Ledertoug S, Olesen F. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertility and sterility. 2001 Sep;76(3):588-94. PubMed PMID: 11532486. Epub 2001/09/05. eng.
7. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and sterility. 2011 Jun;95(7):2204-8, 8 e1-3. PubMed PMID: 21496802. Epub 2011/04/19. eng.
8. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Jan;188(1):100-7. PubMed PMID: 12548202. Epub 2003/01/28. eng.
9. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstetrics and gynecology. 1993 Nov;82(5):736-40. PubMed PMID: 8414318. Epub 1993/11/01. eng.
10. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2004 Jul;111(7):734-40. PubMed PMID: 15198765. Epub 2004/06/17. eng.
11. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2013 Apr;121(4):891-6. PubMed PMID: 23635706. Epub 2013/05/03. eng.
12. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertility and sterility. 2005 Nov;84(5):1345-51. PubMed PMID: 16275228. Epub 2005/11/09. eng.
13. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal out-of-phase (LOOP) events underlying irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition. Menopause. 2009 Jan-Feb;16(1):50-9. PubMed PMID: 18978637. Epub 2008/11/04. eng.
14. Hale GE, Manconi F, Luscombe G, Fraser IS. Quantitative measurements of menstrual blood loss in ovulatory and anovulatory cycles in middle- and late-reproductive age and the menopausal transition. Obstetrics and gynecology. 2010 Feb;115(2 Pt 1):249-56. PubMed PMID: 20093896. Epub 2010/01/23. eng.
15. Toth M, Patton DL, Esquenazi B, Shevchuk M, Thaler H, Divon M. Association between Chlamydia trachomatis and abnormal uterine bleeding. Am J Reprod Immunol. 2007 May;57(5):361-6. PubMed PMID: 17430500. Epub 2007/04/14. eng.
16. Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. American journal of obstetrics and gynecology. 1994 Jul;171(1):178-83. PubMed PMID: 8030696. Epub 1994/07/01. eng.
17. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkila A, Walker JJ, Cameron IT. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. British journal of obstetrics and gynaecology. 1998 Jun;105(6):592-8. PubMed PMID: 9647148. Epub 1998/07/01. eng.
18. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, Levin B, Byers T, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001–testing for early lung cancer detection. CA: a cancer journal for clinicians. 2001 Jan-Feb;51(1):38-75; quiz 7-80. PubMed PMID: 11577479. Epub 2001/10/02. eng.
19. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstetrics and gynecology. 2009 Feb;113(2 Pt 1):462-4. PubMed PMID: 19155921. Epub 2009/01/22. eng.
20. Szpurek D, Sroka L, Moszynski R, Sajdak S. [Clinical assessment of sonohysterography in the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding]. Ginekologia polska. 2002 Nov;73(11):980-4. PubMed PMID: 12722386. Epub 2003/05/02. Analiza przydatnosci klinicznej sonohysterografii u chorych z nieprawidlowymi krwawieniami z macicy. pol.
21. Khan F, Jamaat S, Al-Jaroudi D. Saline infusion sonohysterography versus hysteroscopy for uterine cavity evaluation. Annals of Saudi medicine. 2011 Jul-Aug;31(4):387-92. PubMed PMID: 21808116. Pubmed Central PMCID: 3156516. Epub 2011/08/03. eng.
22. Bradley LD. Diagnosis of abnormal uterine bleeding with biopsy or hysteroscopy. Menopause. 2011 Apr;18(4):425-33. PubMed PMID: 21701428. Epub 2011/06/28. eng.
23. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (Great Britain), National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain). Heavy menstrual bleeding. London: RCOG Press; 2007. xxiii, 164 p. p.
24. Kadir RA, Lukes AS, Kouides PA, Fernandez H, Goudemand J. Management of excessive menstrual bleeding in women with hemostatic disorders. Fertility and sterility. 2005 Nov;84(5):1352-9. PubMed PMID: 16275229.
25. Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer;17(3):43-56. PubMed PMID: 24355890. Pubmed Central PMCID: 3783080.

ภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย (Male Infertility)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.ที่ปรึกษา : อ.อุบล แสงอนันต์

---

 บทนำ

ภาวะการมีบุตรยาก คือ การที่คู่สมรส ที่ฝ่ายหญิงอายุน้อยกว่า 35ปี ไม่สามารถมีบุตรได้ หลังจากการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ได้คุมกำเนิดอย่างน้อยเป็นเวลา 12 เดือน หรือคู่สมรส ที่ฝ่ายหญิงอายุตั้งแต่ 35ปีไม่สามารถมีบุตรได้ ภายในเวลา 6 เดือน ภายหลังจากการมีเพศสัมพันธ์อย่างสม่ำเสมอโดยไม่ได้คุมกำเนิด(1) โดยปกติคู่สมรสที่มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้คุมกำเนิด จะมีโอกาสตั้งครรภ์ประมาณ 85 เปอร์เซ็นต์ ภายในระยะเวลา 12 เดือน(2)

สาเหตุของภาวะการมีบุตรยากเกิดหลายปัจจัยสาเหตุจากเพศชายประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ สาเหตุจากเพศหญิงประมาณ 40-55 เปอร์เซ็นต์ สาเหตุจากทั้งเพศชายและหญิงประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ และที่ไม่ทราบสาเหตุอีกประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์(3)

Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed.

การสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย (Spermatogenesis)

จากสมองส่วน hypothalamus สร้างฮอร์โมน gonadotropin releasing hormone (GnRH) ไปกระตุ้น anterior pituitary gland ให้สร้าง Gonadotropin ไปออกฤทธิ์กระตุ้นเซลล์สองกลุ่มในอัณฑะ

• luteinizing hormone (LH) กระตุ้นLeydig cells ในการสร้างฮอร์โมน testosterone
• follicle stimulating hormone (FSH) กระตุ้น Sertoli cells ในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย

Clinical Gynecologic Endocrinology & Infertility, 7th Edition p.1137

ที่บริเวณ seminiferous tubules มีการแบ่งตัว และพัฒนาเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายเป็นลำดับ จนกลายเป็น spermatids และกลายเป็น spermatozoa ผ่าน seminiferous tubules เข้าสู่ epididymis จะกลายเป็น mature spermatozoa ที่สามารถเคลื่อนที่ไปข้างหน้าได้ ผ่านเข้าสู่ vas deferens เมื่อมีการหลั่งน้ำอสุจิ ( ejaculation) mature spermatozoa จะผ่าน prostate, seminal vesicles, bulbourethral glands เข้าสู่ penile urethra ซึ่งความผิดปกติในขั้นตอนต่างๆดังกล่าว เป็นสาเหตุของภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย

http://buffonescience9.wikispaces.com/UNIT+3+-+Cell+Reproduction

ระยะเวลาในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายประมาณ 70 วัน หลังจากนั้นใช้เวลาอีกประมาณ 12-21 วันในการขนส่งจากepididymis จนถึง ejaculatory duct เนื่องจากระยะเวลาในการพัฒนาการ และการขนส่ง ใช้เวลานาน เพราะฉะนั้นการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen Analysis)จะบ่งบอกถึงภาวะสุขภาพในช่วงวลาที่ผ่านมา(4)

แนวโน้มของการมีบุตรยากในเพศชาย

จากข้อมูลพบว่าในช่วงเวลาที่ผ่านมาจากอดีตจนถึงปัจจุบัน ปริมาณตัวอสุจิที่วัดได้ในชายที่สามารถมีบุตรได้ปกติ มีแนวโน้มที่ลดลงประมาณ 2เปอร์เซ็นต์ต่อปีมาประมาณ 20ปี(5) และพบความแตกต่างกันทั้งในคุณภาพ และปริมาณของน้ำเชื้อในแต่ละพื้นที่ทั่วโลก ทำให้ยังมีข้อสงสัยว่าคุณภาพของน้ำเชื้อที่ลดลงไม่เกี่ยวตราการมีบุตรยาก(6) อาจเป็นเพราะปริมาณของน้ำเชื้อมีสำรองค่อนข้างมาก จากการศึกษาพบว่า sperm counts ต้องต่ำกว่า 106/mL ถึงสามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้(7) แต่ถึงอย่างไรก็ตามพบว่าในรายที่มี ความเข้มข้นของน้ำอสุจิลดลงตั้งแต่ 21-47เปอร์เซ็นต์ จะพบว่าความสามรถในการมีบุตรลดลงประมาณ 30-40เปอร์เซ็นต์ (8)

สาเหตุของภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย

สามารถแบ่งออกเป็น 4 สาเหตุตามตำแหน่งได้ดังนี้ (5)

• Pre-testicular: Hypothalamic pituitary disease เป็นสาเหตุประมาณ 1-2 เปอร์เซ็นต์
• Testicular: เป็นความบกพร่องตั้งแต่แรกเกิด(congenital) หรือได้รับมาภายหลัง(acquired) เป็นสาเหตุประมาณ 30-40เปอร์เซ็นต์
• Post-testicular: ความบกพร่องของการขนส่งเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย เป็นสาเหตุประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์
• กลุ่มไม่ทราบสาเหตุชัดเจน (Idiopathic) ประมาณ 40-50 เปอร์เซ็นต์

Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed.

ตารางสรุปอัตราส่วนของสาเหตุและปัจจัยที่เกี่ยวข้องของภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย(9)

Guidelines on Male Infertility, European Association of Urology 2013

HYPOTHALAMIC-PITUITARY DISORDERS

โรคในกลุ่มนี้เกิดจากความผิดปกติที่ hypothalamus หรือ ต่อมpituitary ทำให้ไม่สามรถสร้าง gonadotropin-releasing hormone (GnRH) หรือ gonadotropinได้ ทำให้เกิดภาวะการมีบุตรยากในเพศชายตามมา โดยสาเหตุต่างๆเหล่านนี้สามารถแบ่งแยกได้เป็นกลุ่มย่อยดังนี้คือ

• Congenital disorders กลุ่มนี้จะพบภาวะ isolated gonadotropin deficiency ทำให้อวัยวะสืบพันธุ์ไม่พัฒนา (sexual infantilism) อาจพบภาวะบกพร่องในการดมกลิ่น(anosmia) ตาบอดสี midline facial defects การได้ยิน renal malformations เราเรียกภาวะผิดปกตินี้ว่า Kallmann’s syndrome(10) และยังมีโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม ที่พบความบกพร่องในการหลั่ง gonadotropin อื่นๆ อีก เช่น Prader-Willi syndrome, Laurence-Moon-Biedl syndrome, Lowe oculocerebral syndrome และfamilial cerebellar ataxia(11)
• Acquired diseases เป็นกลุ่มโรคที่เกิดจาก hypothalamic disease, ความผิดปกติของ pituitary ทำให้การขนส่ง การหลั่ง Gonadotropins ผิดปกติไป หรือเป็นผลจากการรักษาทีทำให้ GnRH หลั่งลดลง โรคในกลุ่มนี้ได้แก่
  • เนื้องอก (Tumors) เนื้องอกที่ตำแหน่ง hypothalamus, pituitary เกิดการกดเบียด จนทำให้การหลั่ง Gonadotropes ผิดปกติไป เช่น Pituitary macroadenomas
  • Infiltrative diseases โรคในกลุ่มนี้ได้แก่ Sarcoidosis, histiocytosis, tuberculosis, fungal infections, transfusion siderosis และhemochromatosis ซึ่งการสะสมที่ผิดปกติในบริเวณนี้ ทำให้การหลั่งฮอร์โมนผิดปกติ
  • ภาวะฮอร์โมนผิดปกติ (Hormonal) ภาวะ hyperprolactinemia จากสาเหตุต่างๆ เช่น hypothyroid, ยา, ภาวะestrogen หรือandrogen ที่มากเกิน ที่เกิดจากเนื้องอกที่สร้างฮอร์โมน หรือการได้รับ ยาจากภายนอก (12-14)
  • ยา (Drugs) ผลข้างเคียงจากการใช้ยาหลายกลุ่ม สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้ เช่น GnRH analogues ไปกดการหลัง gaonadotropins, การใช้ยากลุ่ม glucocorticoid ในระยะยาว จะส่งผลทำให้ระดับ testosterone ลดลง(15), ยากลุ่ม opioid, ยากลุ่ม psychotropic
  • ภาวะความเจ็บป่วยต่างๆ (Systemic illness) ทั้งจากความเจ็บป่วยรุนแรง, อุบัติเหตุรุนแรง, โรคขาดสารอาหาร, ภาวะโรคเรื้อรัง เช่น โรคเบาหวาน ล้วนเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ hypogonadotropic hypogonadism
  • โรคอ้วน (Obesity) เกี่ยวข้องกับการเกิดภาวะ hypogonadotropic hypogonadism เนื่องจากการหลั่ง gonadotropinที่ลดลง, ระดับของ testosterone แปรผกผันกับน้ำหนักตัว, BMI และไม่สัมพันธ์กับระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) ที่เปลี่ยนแปลงไป(16-19), ระดับของ Estrogen สูงขึ้นจาก การ aromatization ที่เพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่อไขมัน(20)

PRIMARY HYPOGONADISM

โรคกลุ่มนี้เกอดจาก Primary gonadal deficiency ทำให้เกิดภาวะ hypergonadotropic hypogonadism ตามมาซึ่ งโรคในกลุ่มนี้ ทำให้ไม่สามารถสร้างสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายได้ จึงเกิดภาวะการมีบุตรยากในเพศชายตามมา โดยสาเหตุต่างๆเหล่านนี้สามารถแบ่งแยกได้เป็นกลุ่มย่อยดังนี้คือ

Congenital & developmental disorders

Klinefelter’s syndrome เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในโรคกลุ่มนี้ ทำให้เกิด testicular failure พบในเพศชายประมาณ 1 ใน 1,000 คน สาเหตุเกิดจาก X chromosome เกินมา ที่พบบ่อยสุดคือ 47,XXY แต่อาจพบแบบ 48,XXXY, 46,XY/46,XXY mosaicism ก็ได้ หรือใน 46,XX ที่มี testis-determining factor อยู่บน X chromosome ด้วย ลักษณะอาการแสดงจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับปริมาณ X chromosome ลักษณะที่พบบ่อยคืออัณฑะฝ่อ เนื่องจาก seminiferous tubules และ Leydig cells ถูกทำลาย ส่ผลให้ FSH, LH สูงแต่ testosterone ต่ำจากภาวะนี้จะทำให้ผู้ป่วยมีลักษณะเพศชายน้อยกว่าปกติ แต่มีกระดูกขาแขนยาวกว่าปกติ และยังส่งผลต่อสติปัญญา การพูด ความคิด ความเข้าใจ สมาธิสั้น และเพิ่มความเสื่ยงต่อ มะเร็งเต้านม เบาหวาน SLE COPD varicose vein mediastinal germ cell tumors (4)

Autosomal และ X chromosome defects เซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายต้องอาศัย การควบคุมทั้งจาก Autosomal และ X chromosome เช่น Mutations ของ SYCP3 ทำให้เกิดภาวะ azoospermia

Y chromosome deletions ในผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ พบว่ามี microdeletions บริเวณแขนยาวของ Y chromosome เป็นสาเหตุของภาวะ azoospermia และ severe oligozoospermia (21) ภาวะนี้สามรถถ่ายทอดสู่บุตรชายได้ผ่าน Y chromosome ดังนั้นก่อนการทำเทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น intracytoplasmic sperm injection (ICSI) ควรต้องมีการตรวจทาง genetics และมีการอธิบายผู่ป่วยให้เข้าใจ ถึงความเสี่ยงในการถ่ายทอดทางพันธุกรรม(22)

ภาวะทองแดง (cryptorchidism) คือการที่อัณฑะไม่เคลื่อนลงมาในถุงอัณฑะตามปกติตั้งแต่แรกเกิด สามารถเกิดข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้ ซึ่งเป็นผลจากการขาด testosterone ตัวอย่างโรคในกลุ่มนี้ เช่น Kallmann syndrome, ภาวะandrogen resistance, ภาวะการสร้าง testosteroneบกพร่อง ภาวะนี้เกิดความผิดปกติต่อการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งอัณฑะได้ (4) ความรุนแรงของโรคในกลุ่มนี้ ขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่อัณฑะอยู่นอกถุง ยิ่งนานก็ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อเนื้องอกอัณฑะ และการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ที่แย่ลง(23) มีการศึกษา observational study หนึ่งพบว่าจากผู้ป่วยที่มีภาวะ oligozoospermia ทั้งหมด 3,847 คน พบผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งอัณฑะ 10คน (มีภาวะcryptorchidism 2คน) เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มประชากรทั่ไป พบว่ากลุ่มศึกษากมีความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งอัณฑะมากกว่าถึง 18เท่า (standardized incidence ratio 18.3, 95% CI 18.0-18.8)(24) แต่อย่างไรก็ตามเนื่องจากปริมาณข้อมูลยังจำกัด จึงยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนถึงแนวทางการตรวจหามะเร็งอัณฑะในผู้ป่วยกลุ่มนี้

เส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicoceles) ก้อนที่เกิดจากการโป่งพองของหลอดเลือดดำpampiniform plexus ของ spermatic veins ในถุงอัณฑะ พบข้างซ้ายบ่อยกว่าข้างขวาประมาณ 10เท่า น่าจะเกิดจากที่ spermatic veins ข้างซ้ายที่ยาวกว่า และต้องไปเชื่อมต่อกับ renal veinข้างซ้าย ด้วยมุมประมาณ 90องศา ในขณะที่ข้างขวาต่อเข้า inferior vena cava โดยตรง พบว่าภาวะนี้พบในในผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายประมาณ 30 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่พบได้ในคนปกติประมาณ 10-15 เปอร์เซ็นต์ (27) แต่อย่างไรก็ตามยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของภาวะเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ ที่ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากในเพศชาย สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากที่ภาวะนี้ทำให้อุณหภูมิภายในถุงอัณฑะสูงขึ้น การไหลเวียนโลหิตช้าลง ทำให้ขาดออกซิเจน และการระบายของเสียได้ช้า(4)

ภาวะดื้อต่อแอนโดรเจนไม่สมบูรณ์ (Incomplete AIS) มีหลายระดับความรุนแรง ตั้งแตเกือบเปนเพศหญิงสมบูรณ์ โดยอวัยวะสืบพันธุภายใน เป็นเพศชาย แตไม สมบรูณ์ จนถึงเกือบเปนเพศชายโดยสมบูรณ เนื่องจากดื้อต่อแอนโรเจนเพียงบางส่วน เช่น Reifenstein’s syndrome พบอวัยวะสืบพันธุ์กำกวม อัณฑะพัฒนาไม่เต็มที่ และพบภาวะมีบุตรยาก หรือในบางรายอาจปกติทั้งหมด ยกเว้นมีภาวะมีบุตรยากอย่างเดียว

Acquired disorders ภาวะที่เกิดจากอัณฑะมีความผิดปกติที่ได้รับมาในภายหลัง ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยาก โดยไม่จำเป็นต้องมี Leydig-cell dysfunction ร่วมด้วยก็ได้ เพราะฉะนั้นระดับ testosterone อาจอยู่ในเกณฑ์ปกติ

การติดเชื้อ(Infection) อัณฑะอักเสบ (orchitis) โดยเฉพาะจากโรคคางทูม (mumps) สามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากในผู้ป่วยบางส่วนที่มีภาวะอัณฑะอักเสบร่วมด้วย เนื่องจากการทำลายของ germinal cell การภาวะการขาดเลือด และการตอบสนองของภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อ โดยส่วนมากแล้วภาวะอัณฑะอักเสบ จะเกิดในผู้ป่วยโรคคางทูมที่เป็นในวัยผู้ใหญ่มากกว่าเป็นในวัยเด็ก โดยพบประมาณ 15-25 เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ (25, 26) โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น โรคหนองใน (gonorrhea and chlamydia infection) สามารถทำให้เกิดภาวะอัณฑะอักเสบได้ ในผู้ป่วย HIV-infectedพบว่าคุณภาพของน้ำเชื้อลดลง ส่วนโรควัณโรค(tuberculosis) และโรคเรื้อน(leprosy) สามารถทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำอสุจิได้(epididymal obstruction)

ยา(drugs) มียาหลายกลุ่มที่ทำให้เกิดความผิดปกติต่อการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย และการทำงานของ Leydig-cell เช่น alkylating drugs (cyclophosphamide and chlorambucil) Antiandrogens (flutamide, cyproterone,bicalutamide, spironolactone) ketoconazole, cimetidine และยากลุ่ม nanaboloc steroids

การได้รับรังสี(Radiation) ระดับรังสีสะสมเพียง 0.015 Gy (15 rads) สามารถกดการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายได้ชั่วคราว แต่ถ้ามากกว่า 6 Gy (600 rad) จะกดการสร้างได้ถาวร(28)

ปัจจัยจากสิ่งแวดล้อมต่างๆ สารพิษต่างสามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้ เช่นยาฆ่าแมลง โลหะหนัก เช่น ตะกั่ว แคดเมียม ปรอท(29) การสูบบุหรี่ จากการศึกษาพบว่าในผู้ชายที่สูบบุหรี่จะมีปริมาณอสุจิลดลง(30) อุณหภูมิที่สูงเกินก็ทำให้การสร้างเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชายบกพร่อง เช่นการอบซาวน่า การแช่น้ำร้อนนานๆ (31)ภาวะไข้สูงเป็นเวลานาน การใส่ชุดชั้นในรัดรูป หรือการนั่งทำงานอยู่กับที่เป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากได้เช่นกัน(32, 33)

โรคเรื้อรัง เช่น โรคไตเรื้อรัง ภาวะขาดสารอาหาร โรคตับแข็ง พบว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมี gonadal failure ได้(4)

การทำเทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะ intracytoplasmic sperm injection (ICSI) เป็นกระบวนการที่สามารถทำให้ผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายที่เคยหมดหวังในอดีต สามารถมีบุตรได้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ตามกลับทำให้ความบกพรื่องในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ในฝ่ายชายอาจถ่ายทอดไปยังบุตรได้ และจากระบวนการนี้อาจทำให้เซลล์สืบพันธุ์ที่มีความผิดปกติสามารถผสมพันธุ์ได้สำเร็จ ทารกที่เกิดจากเทคโนโลยีนี้ มีความเสี่ยงที่จะพบ de novo sex chromosomal aberrations ได้มากขึ้นกว่าทารกจากการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติประมาณสามเท่า(34, 35) เพราะฉะนั้นต้องมีการให้ข้อมูลและทำความเข้าใจตังแต่สาหตุของปัญหาการมีบุตรยาก กระบวนการรักษา ICSI และความเสี่ยงที่จะเกิดดังกล่าว แก่คู่สมรส เพื่อการตัดสินใจที่เหมาะสมต่อไป

ความผิดปกติต่อการขนส่งเซลล์สืบพันธุ์ของเพศชาย (Disorders of sperm transport)

ถึงแม้ว่าการสร้างเซลล์สืบพันธุ์จะปกติ แต่ถ้ามีการอุตันในส่วนของท่อนำอสุจิ ในตำแหน่งต่างๆแล้วก็สามารถทำให้เกิดภาวะการมีบุตรยากได้ แบ่งตามตำแหน่ง ดังนี้

epididymis พบว่าสัมพันธ์กับภาวะ asthenospermia โดยสาเหตุอสจเกิดจากการได้รับ estrogen ตั้งแต่อยู่ในครรภ์

vas deferens สาเหตุเกิดจาก ภาวะacquired เช่นเกิดจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น โรคหนองใน (gonorrhea and chlamydia infection) การทำหมันชาย(vasectomy) ถึงแม้ว่าจะสามารถแก้หมันได้ แต่ผลการรักษาไม่ค่อยดี เนื่องจากอาจทีภาวะภูมิคุ้มกันร่างการต่อตัวอสุจิ(36) หรือ ภาวะcongenital โดยในผู้ป่วยมีบุตรยากประมาณ 1-2 เปอร์เซ็นต์พบสาเหตุจากภาวะcongenital bilateral absence of the vas deferens (CBAVD) (37)ซึ่งสัมพันธ์กับการกลายพันธ์ของ CFTR gene และภาวะ renal agenesis ประมาณ 10-20 เปอร์เซ็นต์ จึงต้องส่งตรวจเพิ่มเติมด้วย

อวัยวะเพศชายไม่แข็งตัว(Ejaculatory dysfunction) เกิดจากอุบัติเหตุที่ทำให้เส้นประสาทบาดเจ็บ(spinl cord injury) หรือจากภาวะเบาหวานที่ทำให้ระบบประสาทควบคุมมีปัญหา

การประเมินผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชาย

แบ่งออกเป็นหัวข้อหลักๆดังนี้

• การซักประวิติ (History)
• การตรวจร่างกาย (Physical examination)
• การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis)
• การตรวจทางพันธุกรรม (Genetic tests)
• การตรวจระดับฮอร์โมน (Endocrine testing)

การซักประวิติ (History) (4)

• ระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีบุตรยาก และประวัติที่เคยมีบุตรได้ปกติ
• ความถี่และปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์
• การตรวจรักษาเรื่องภาวะมีบุตรยาก
• การพัฒนาการ และความเจ็บป่วยในวัยเด็ก
• ประวัติโรคประจำตัว การผ่าตัดที่เคยได้รับ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• อาชีพและสิ่งแวดล้อมการทำงาน การใช้สารเคมี ความร้อน
• ประวัติแพ้ยา การใช้ยาประจำตัว บุหรี่ สุรา และสารเสพย์ติด

การตรวจร่างกาย (Physical examination) (4)

• • องคชาติ และตำแหน่งทางเปิดของท่อปัสสาวะ
• • คลำและวัดขนาดของอัณฑะ
• • ลักษณะท่อท่อนำอสุจิทั้งสองข้าง (vasa and epididymides)
• • ตรวจหาเส้นเลือดขอดในถุงอัณฑะ (varicoceles)
• • ลักษณะการเปลี่ยนแปลงลักษณะทางเพศ รูปร่าง การกระจายของขน เต้านม
• • ตรวจทางทวารหนัก

การตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis)

เป็นการตรวจที่สำคัญ จำเป็นต้องทำเพื่อหาสาเหตุในผู้ป่วยมีบุตรยากในเพศชายทุกราย ในกรณีที่ผลตรวจผิดปกติ พิจารณาส่งตรวจอีกครั้งโดยต้องเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 4เดือนขึ้นไป(38) การตรวจประกอบด้วยขั้นตอนดังต่อไปนี้

• วัดปริ มาณและค่า pH
• การตรวจหาสิ่งปลอมปน และการagglutination
• ประเมินความเข้มข้น การเคลื่อนที่ และรูปร่างของตัวอสุจิ (sperm concentration, motility, and morphology)
• ปริมาณเม็ดเลือดขาว
• ตรวจหาเซลล์สืบพันธุ์ ที่เจริญไม่เต็มวัย (immature germ cells)

การเก็บน้ำอสุจิที่ถูกต้อง(4)

ควรงดการมีเพศสัมพันธ์รวมหรือ หลั่งอสุจิอย่างน้อย 2-3 วัน แต่ไม่เกิน 7วัน เก็บโดยวิธีการช่วยตัวเอง (masturbation) เก็บใส่ภาชนะสะอาดโดยตรง ถ้าใช้ถุงยางอนามัยต้องใช้แบบเฉพาะที่ไม่มีสารฆ่าอสุจิ (silastic condom) ไม่แนะนำวิธีเก็บหลังร่วมเพศ เนื่องจากจะเสีส่วนต้นของน้ำอสุจิ ซึ่งมีความเข้มข้นของตัวอสุจิสูงสุดไป แนะนำให้เก็บภายในห้องที่จัดไว้ในโรงพยาบาล ถ้าไม่สามารถเก็บได้ สามารถเก็บที่บ้าน แล้วรีบนำส่งโรงพยาบาลภายใน 1 ชั่วโมง เก็บไว้ในอุณหภูมิห้อง

ตารางแสดงค่าอ้งอิงต่ำสุดของการตรวจน้ำอสุจิ(39, 40) Lower reference limits (5th centiles and their 95% CIs) for semen characteristics

ปริมาณน้ำอสุจิ และค่าpH(Semen volume&pH) ปริมาตรไม่น้อยกว่า 1.5ml ค่า pH ตั้งแต่ 7.2 เป็นการบอกความสมดุลระหว่าง สารที่เป็นกรดจากต่อมลูกหมาก และสารที่เป็นด่างจาก seminal vesicle ถ้า pH น้อยกว่า 7 หรือปริมาตรน้อยกว่าปกติ บ่งบอกถึงภาวะอุดตันของ ejaculatory duct, absence of vas deferens, retrograde ejaculation, incomplete collection ในกรณีที่ปริมาณมากกว่า 5 ml จะบอกถึงการอักเสบภายใน(40)

ความเข้มข้นของน้ำอสุจิ (sperm concentration) ความเข้มข้นต้องไม่น้อยกว่า 15 ล้าน/mL โดยนับแต่ตัวที่ปกติเท่านั้น ประมาณ 15-20 เปอร์เซ็นต์ในผู้ป่วยมีบุตรยากพบภาวะไม่มีตัวอสุจิ (azoospermia) และประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์พบว่าความเข้มข้นน้อยกว่า1 ล้าน/mL(40)

การเคลื่อนที่ของอสุจิ และจำนวนตัวที่มีชีวิต (Sperm motility&viability) ต้องมีตัวที่เคลื่อนที่ไปข้างหน้าโดยไม่สนใจความเร็วไม่น้อยกว่า 32เปอร์เซ็นต์ จากทั่งหมด และจำนวนตัวที่มีชีวิตไม่น้อยกว่า 58เปอร์เซ็นต์ พบว่าถ้าเม็ดเลือดขาวจำนวนมากจะทำให้การเคลื่อนที่ของตัวอสุจิลดลงจาก oxidative stress จำนวนตัวอสุจิที่ไม่มีชีวิตมากกว่าปกติ บอกถึงพยาธิภาพของ epidermis(40)

รูปร่างของตัวอสุจิ (sperm morphology) ต้องมีลักษณะปกติตั้งแต่ 4เปอร์เซ็นต์ขึ้นไป โดยอ้างอิงตาม Tygerberg criteria อย่างเคร่งครัด โดยตั้งดูตั้งแต่ หัว ส่วนลำตัว และหาง ถ้ามีความผิดปกติเพียงเล็กน้อยก็ไม่นับ(40)

เซลล์อื่นนอกจากตัวอสุจิ (Nonsperm cells) หมายถึงเม็ดเลือดขาว และเซลล์สืบพันธุ์ ที่เจริญไม่เต็มวัย (immature germ cells) ปริมาณเม็ดเลือดขาวจะบอกถึงภาวะอักเสบ โดยปกติควรน้อยกว่า 1ล้าน/mL และเซลล์สืบพันธุ์ ที่เจริญไม่เต็มวัย บ่งบอกถึงการถูกทำลายของอัณฑะ (40)

การตรวจพิเศษอื่นๆ นอกเหนือกว่าการตรวจแบบปกติ

Sperm autoantibodies พบว่ามีความสัมพันธ์กับการมีบุตรยาก จะทำในกรณีที่มีประวัติ อุบัติเหตุบริเวณอัณฑะ เคยทำหมันชาย ติดเชื้อที่บริเวณอัณฑะ ไม่จำเป็นต้องทำในกรณีที่จะใช้วิธี ICSI อยู่แล้ว (3) และวิธีอื่นๆที่ปัจจุบันไม่นิยมทำเนื่องจากความน่าเชื่อถือน้อย เช่น ตรวจหาสารประกอบน้ำเชื้อ(semen biochemistry) เช่น ฟรุกโตส, เพาะเชื้อน้ำอสุจิ ในรายที่ติดเชื้อ (semen culture), ประเมินจำนานตัวอสุจิที่มูกปากช่องคลอด หลังการมีเพศสัมพันธ์ (sperm-cervical mucus interaction) เป็นต้น

การตรวจทางพันธุกรรม (Genetic tests)

ดังที่กล่าวไปแล้วข้างการทำเทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะ intracytoplasmic sperm injection (ICSI) เป็นกระบวนการที่สามารถทำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะ oligozoospermiaและ azoospermia สามารถมีบุตรได้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ตามกลับทำให้ความบกพรื่องในการสร้างเซลล์สืบพันธุ์ในฝ่ายชายอาจถ่ายทอดไปยังบุตรได้ และจากระบวนการนี้อาจเพิ่มความเสี่ยงการถ่ายทอดความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น ยีนcystic fibrosis conductance regulator (CFTR)ที่ทำให้เกิดภาวะ CBAVD ความผิดปกติของ somatic หรือsex chromosomeเช่น Klinefelter syndrome และตรวจหา microdeletions ของY chromosome(4) แนะนำให้ตรวจ Karyotyping ในผู้ป่วยที่มี อสุจิน้อยกว่า 5 ล้าน/mL (severe oligozoospermia) หรือไม่มีตัวอสุจิ (azoospermia) โดยไม่ได้เกิดจากการอุดตันของท่อนำอสุจิก่อนการทำ ICSI หรือ IVF(41)

ข้อแนะนำในกลุ่มโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม(39)

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

การตรวจระดับฮอร์โมน (Endocrine testing)

การตรวจวัดระดับ testosterone, luteinizing hormone (LH), and follicle-stimulating hormone (FSH),เพื่อหาสาเหตุที่เกี่ยวของกับ hypothalamic-pituitary-testicular axis

ข้อบ่งชี้ในการตรวจคือผู้ป่วยที่ มีผลการตรวจวิเคราะห์น้ำอสุจิ (Semen analysis) ผิดปกติ มีความผิดปกติในการมีเพศสัมพันธ์(sexual dysfunction) อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ไม่มีความต้องการทางเพศ(41) เบื้องต้นส่วนใหญ่ตรวจวัดระดับ testosterone, FSH ก่อน ในกรณีที่ testosterone <300 ng/dL จะพิจารณาส่งตรวจซ้ำอีกครับรวมถึงส่ง LH,Prolactin เพิ่มเติมด้วย ในกรณีที่พบ ภาวะ hypogonadotropic hypogonadism โดยมีภาวะ hyperprolactinemia ร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม อาจพิจารณาส่ง Brain MRI เพื่อหาเนื้องอกบริเวณต่อมใต้สมอง(4)

การตรวจทางระบบปัสสาวะ

ในผู้ป่วยที่รวจพบขนาดอัณฑะปกติ ระดับฮอร์โมนปกติ แต่ไม่พบตัวอสุจิ อาจพิจารณาตรวจหาการอุดตันของท่อนำอสุจิเพิ่มเติม โดยการส่งตรวจ transrectal ultrasound โดยสามารถวินิจฉัยได้ถ้าพบ seminal vesicles ขยาย(42, 43)

การรักษาภาวะการมีบุตรยากในเพศชาย

การรักษาในกลุ่มที่ไม่มีภาวะ azoospermia

ยา (drugs) การใช้ยารักษาตามสาเหตุของโรคมักจะได้ผล คือ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ภาวะไทรอยด์ผิดปกติ การใช้ FSH พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ ส่วน comiphne citrate ช่วยกระตุ้นการหลั่งganodatropin มีประโชน์ไม่ชัดเจน แต่ไม่แนะนำให้ใช้ testosterone ในการรักษาภาวะมีบุตรยาก เรื่องจากจะยิ่งลดการสร้างเซลล์สืบพันธ์ (3) (9) การใช้ยากลุ่ม corticosteroid ในผู้ป่วยที่พบภาวะ Sperm autoimmunity จากการศึฏษาการใช้ยา prednisolone ในระดับสูง 40 to 80 mg/day เป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือนพบว่าได้ผลดีกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญ(44) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากยาค่อนข้างมากการรักษาโดยใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ จึงเป็นที่นิยมกว่า

อาหารเสริม เช่น glutathione carnitine หรือวิตามินอี ไม่พบว่ามีประโยชน์ในการรักษา แต่การได้รับ zinc folate พยว่าช่วยเพิ่มปริมาณ และคุณภาพของตัวอสุจิ(3)

การรักษาภาวะ varicocele

การรักษามีหลายวิธี ขึ้นอยู่กับความเชี่ยวชาญของแพทย์ ส่วนใหญ่พบว่าการรักษาไม่ช่วยเพิ่มอัตราการมีบุตร วิธีการรักษาแบ่งออกเป็นการทำหัตรถการผ่าตัดขนาดเล็ก การส่องกล้อง และการผ่าตัดเปิดแบบดั้งเดิม การรักษาควรทำเฉพาะรายที่มีอาการ มีผลตรวจน้ำเชื้อผิดปกติ และพบภาวะมีบุตรยาก ร่วมด้วยเท่านั้นภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเป็นซ้ำดังแสดงในตาราง(9)

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

การผสมเทียม (artificial Insemination)

เป็นวิธีการรักษาในภาวะมีบุตรยากในเพศชายที่ไม่ทราบสาเหตุ โดยนิยมใช้ร่วมกับวิธีการกระตุ้นไข่(superovulation) โดยการฉีดน้ำเชื้อที่ผ่านกระบวนการเข้าไปภายในอวัยวะเพศหญิง ให้อสุจิกับไข่ ปฏิสนธิกันเอง โดยไม่ผ่านการมีเพศสัมพันธ์ มีหลายวิธีที่นิยมมากที่สุดในปัจจุบัน คือการฟฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (intrauterine insemination) (3)

เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์(Assisted reproductive techniques)

การฉีดน้ำเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก (intrauterine insemination) เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุดในการผสมเทียม โดยการนำน้ำอสุจิที่ผ่านการล้าง ทำให้เข้มข้นขึ้น แล้วฉีดผ่านท่อที่สอดผ่านปากมดลูกเข้าในโพรงมดลูกประมาณ 0.2-0.3ml โดยปริมาณตัวอสุจิที่เคลื่อนที่ได้อย่างน้อยประมาณ 5-10ล้านตัว โดยผลการตั้งครรภ์ประมาณ 10.5%/รอบ และประมาณ38% หลังทำไป4-6รอบ(3) การฉีดน้ำเชื้อสองครั้งต่อหนึ่งรอบไม่พบว่ามีประโยชน์(45)

การปฏิสนธิภายนอกร่างกายหรือการทำเด็กหลอดแก้ว(In vitro fertilization) โดยเริ่มจาการใช้ยากระตุ้นไข่ แล้วเก็บไข่ออกมา เพื่อปฏิสนธิภายนอก หลังจากนั้นนำตัวอ่อนย้ายกลับเข้าไปภายในโพรงมดลูก ปัจจุบันผลการรักษาดีขึ้นมาก และสามารถนำไปช้รักษาภาวะมีบุตรยากได้จากหลายสาเหตุทั้งจากฝ่ายชาย ฝ่ายหญิงหรือ กรณีไม่ทราบสาเหตุ แต่ข้อเสีบคือค่าใช้จ่ายสูง และมีอัตราทารกแฝดสูงขึ้นกว่าปกติ

การทำอิกซี่ (ICSI Intracytoplasmic sperm injection) เป็นการฉีดตัวอสุจิเข้าไปในไข่โดยตรง เพื่อตัดปัญหาเรื่องความผิดปกติของตัวอสุจิ ทั้งการเคลื่อนที่ และกระบวนการต่างๆของตัวอสุจิก่อนปฏิสนธิ โดยนิยมทำในกรณีที่มีตัวอสุจิที่สามารถเคลื่อนที่ได้น้อยกว่า 2ล้านตัว หรือน้อยกว่า 5เปอร์เซ็นต์ หรือในกรณีที่ต้องใช้หัตถการในการช่วยเก็บตัวอสุจิ เคยทำวิธีอื่นแล้วล้มเหลว หรือต้องการตรวจความผิดปกติทางพันธุกรรมก่อนฝังตัว(3)

แต่เนื่องจากกระบวนการทำมีความเสี่ยงที่จะทำให้ไข่เสียหายหาย และโดยกระบวนการสามารถทำให้ตัวอสุจิที่มีความผิดปกติสามารถปฏิสนธิได้ จึงทำให้มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติตั้งแต่แรกเกิดได้ (congenital anormaly) ประมาณ 4.2เปอร์เซ็นต์ มากกว่าการทำ IVF แบบปกติประมาณ 2-3เปอร์เซ็นต์(46) จึงต้องมีการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความเสี่ยงก่อนเสมอ

การรักษาในกลุ่มที่มีภาวะ azoospermia จะแบ่งออกตามตำแหน่งของสาเหตุ ดังนี้

• Pre-testicular azoospermia ในกลุ่มนี้สาเหตุเกิดจากการขาดฮอร์โมน gonadotropins การรักษาจึงเป็นการให้ฮอร์โมนทดแทน เช่น gonadotropins, pulsatile GnRH, HCG โดยการพยากรณ์ของโรคที่ดีในผู้ป่วยที่ขาดฮอร์โมน gonadotropins ภายหลังโตเต็มที่แล้ว และมีปริมาตรของอัณฑะมากกว่า 8 ml(47)
• Testicular azoospermia ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอัณฑะฝ่อจากสาเหตุต่างๆดังที่กล่าวไปแล้ว ในรายที่ตรวจพบว่าระดับฮอร์โมนปกติทั้งหมด การตรวจชิ้นเนื้อจากอัณฑะเพื่อประเมินอสุจิ หากยังพอมีบ้าง อาจเก็บอสุจิเพื่อใช้วิธีการICSI ต่อไป แต่โดยส่วนมากผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะไม่พบตัวอสุจิ วิธีที่ได้ผลดีคือการใช้ donor sperm พบว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีโครโมโซมผิดปกติได้มากกว่าปกติ เช่น Klinefelter syndrome, Y chromosome deletion ซึ่งสามารถถ่ายทอดไปสู่ลูกชายได้ จึงต้องมีการอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความเสี่ยงก่อนเสมอ(3)
• Post-testicular azoospermia สาเหตุมักเกิดจากการพยาธิสภาพของการนำส่งอสุจิ

การต่อหมันชาย (vasovasostomy or vasoepididymostomy) เป็นวิธีเดียวกับการรักษา การอุดตันที่บริเวณ epididymis โอกาสต่อสำเร็จสูง และเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้มากขึ้นถึง 80 เปอร์เซ็นต์ ภายในสองปี แต่โอกาสตั้งครรภ์จะลดลงในกรณีที่เว้นระยะหลังจากการทำหมันนานขึ้น พบว่าหลังผ่าตัดมีโอกาสอุดตันซ้ำได้ ประมาณ 3-21เปอร์เซ็นต์ และโอกาสสำเร็จในการซ่อมและโอกาสตั้งครรภ์จะลดลง ในกรณีที่เป็นซ้ำเร็วกว่า 6เดือนพิจารณาการทำ ICSI(48)

การทำหัตถการในการเก็บอสุจิ (Sperm retrieval techniques)

พิจารณทำในผู้ป่วยที่มีภาวะ azoospermia จากการอุดตันขอท่อนำอสุจิ หลังจากขั้นตอนการเก็บอสุจิ ก็จะนำอสุจิไปทำ ICSI ต่อไป มีวิธีการทำหลายแบบ ดังนี้

• Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) การผ่าตัดเข้าไปหาท่อพักน้ำเชื้อส่วน epididymis แล้วจึงใช้เข็มแทงเข้าไป และดูดตัวอสุจิออกมาภายใต้กล้องส่องขยาย
• Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) การใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะไปยังท่อพักน้ำเชื้อส่วน epididymis เพื่อดูดตัวอสุจิออกมา
• Percutaneous testicular sperm fine-needle Aspiration (TESA) การใช้เข็มเจาะผ่านผิวหนังบริเวณอัณฑะเข้าไปในลูกอัณฑะ เพื่อดูดตัวอสุจิออกมา
• Testicular sperm extraction (TESE) การตัดชิ้นเนื้อจากอัณฑะมา ผ่านกระบวนการเพื่อแยกตัวอสุจิออกจาก seminiferous tubules

การผสมเทียมโดยใช้อสุจิบริจาค (artificial Insemination with donor sperm)

เป็นทางเลือกในกรณีที่ใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive techniques) ไม่สำเร็จ ในคู่สมรสที่สาเหตูการมีบุตรยากไม่ได้เกิดจากฝ่ายหญิง พบว่ามีโอกาสสำเร็จค่อนข้างสูง ประมาณ 90เปอร์เซ็นต์ภายใน12 รอบในการผสมเทียม (3)

Guidelines on Male Infertility European Association of Urology 2013

เอกสารอ้างอิง

1. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertility and sterility. 2008;90(5 Suppl):S60. Epub 2008/11/26.
2. Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of conception. Journal of the American Medical Association. 1956;161(9):855-60. Epub 1956/06/30.
3. Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2012. xix, 1539 p. p.
4. Fritz MA, Speroff L. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. x, 1439 p. p.
5. de Kretser DM. Male infertility. Lancet. 1997;349(9054):787-90. Epub 1997/03/15.
6. Swan SH. Semen quality in fertile US men in relation to geographical area and pesticide exposure. International journal of andrology. 2006;29(1):62-8; discussion 105-8. Epub 2006/02/10.
7. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia in normal men. World Health Organization Task Force on methods for the regulation of male fertility. Lancet. 1990;336(8721):955-9. Epub 1990/10/20.
8. Slama R, Kold-Jensen T, Scheike T, Ducot B, Spira A, Keiding N. How would a decline in sperm concentration over time influence the probability of pregnancy? Epidemiology. 2004;15(4):458-65. Epub 2004/07/03.
9. Andrology. In: Nieschlag E BHaNSe. Male reproductive health and dysfunction. 3rd ed. Berlin: Springer Verlag; 2010.
10. Spratt DI, Carr DB, Merriam GR, Scully RE, Rao PN, Crowley WF, Jr. The spectrum of abnormal patterns of gonadotropin-releasing hormone secretion in men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism: clinical and laboratory correlations. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1987;64(2):283-91. Epub 1987/02/01.
11. Castro-Magana M, Bronsther B, Angulo MA. Genetic forms of male hypogonadism. Urology. 1990;35(3):195-204. Epub 1990/03/01.
12. Freeman DA. Steroid hormone-producing tumors of the adrenal, ovary, and testes. Endocrinology and metabolism clinics of North America. 1991;20(4):751-66. Epub 1991/12/01.
13. Contraceptive efficacy of testosterone-induced azoospermia and oligozoospermia in normal men. Fertility and sterility. 1996;65(4):821-9. Epub 1996/04/01.
14. Schurmeyer T, Knuth UA, Belkien L, Nieschlag E. Reversible azoospermia induced by the anabolic steroid 19-nortestosterone. Lancet. 1984;1(8374):417-20. Epub 1984/02/25.
15. MacAdams MR, White RH, Chipps BE. Reduction of serum testosterone levels during chronic glucocorticoid therapy. Annals of internal medicine. 1986;104(5):648-51. Epub 1986/05/01.
16. Allen NE, Appleby PN, Davey GK, Key TJ. Lifestyle and nutritional determinants of bioavailable androgens and related hormones in British men. Cancer causes & control : CCC. 2002;13(4):353-63. Epub 2002/06/21.
17. Gapstur SM, Gann PH, Kopp P, Colangelo L, Longcope C, Liu K. Serum androgen concentrations in young men: a longitudinal analysis of associations with age, obesity, and race. The CARDIA male hormone study. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2002;11(10 Pt 1):1041-7. Epub 2002/10/12.
18. Sethi JK, Vidal-Puig AJ. Thematic review series: adipocyte biology. Adipose tissue function and plasticity orchestrate nutritional adaptation. Journal of lipid research. 2007;48(6):1253-62. Epub 2007/03/22.
19. Tsai EC, Matsumoto AM, Fujimoto WY, Boyko EJ. Association of bioavailable, free, and total testosterone with insulin resistance: influence of sex hormone-binding globulin and body fat. Diabetes care. 2004;27(4):861-8. Epub 2004/03/30.
20. Hammoud AO, Gibson M, Peterson CM, Hamilton BD, Carrell DT. Obesity and male reproductive potential. Journal of andrology. 2006;27(5):619-26. Epub 2006/06/06.
21. Ferlin A, Arredi B, Speltra E, Cazzadore C, Selice R, Garolla A, et al. Molecular and clinical characterization of Y chromosome microdeletions in infertile men: a 10-year experience in Italy. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(3):762-70. Epub 2007/01/11.
22. McLachlan RI, Aitken RJ, Cram D, Krausz C, O’Bryan M. Need for standardization and confirmation of STS deletions on the Y chromosome. Fertility and sterility. 2008;90(2):463-4; author reply 4. Epub 2008/07/04.
23. Lee PA, Coughlin MT, Bellinger MF. Inhibin B: comparison with indexes of fertility among formerly cryptorchid and control men. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2001;86(6):2576-84. Epub 2001/06/09.
24. Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer in men presenting with infertility and abnormal semen analysis. The Journal of urology. 2005;174(5):1819-22; discussion 22. Epub 2005/10/12.
25. Beard CM, Benson RC, Jr., Kelalis PP, Elveback LR, Kurland LT. The incidence and outcome of mumps orchitis in Rochester, Minnesota, 1935 to 1974. Mayo Clinic proceedings Mayo Clinic. 1977;52(1):3-7. Epub 1977/01/01.
26. Adamopoulos DA, Lawrence DM, Vassilopoulos P, Contoyiannis PA, Swyer GI. Pituitary-testicular interrelationships in mumps orchitis and other viral infections. British medical journal. 1978;1(6121):1177-80. Epub 1978/05/06.
27. Pryor JL, Howards SS. Varicocele. The Urologic clinics of North America. 1987;14(3):499-513. Epub 1987/08/01.
28. Rowley MJ, Leach DR, Warner GA, Heller CG. Effect of graded doses of ionizing radiation on the human testis. Radiation research. 1974;59(3):665-78. Epub 1974/09/01.
29. Schrag SD, Dixon RL. Occupational exposures associated with male reproductive dysfunction. Annual review of pharmacology and toxicology. 1985;25:567-92. Epub 1985/01/01.
30. Vine MF, Margolin BH, Morrison HI, Hulka BS. Cigarette smoking and sperm density: a meta-analysis. Fertility and sterility. 1994;61(1):35-43. Epub 1994/01/01.
31. Kandeel FR, Swerdloff RS. Role of temperature in regulation of spermatogenesis and the use of heating as a method for contraception. Fertility and sterility. 1988;49(1):1-23. Epub 1988/01/01.
32. Wong WY, Zielhuis GA, Thomas CM, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. New evidence of the influence of exogenous and endogenous factors on sperm count in man. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2003;110(1):49-54. Epub 2003/08/23.
33. Thonneau P, Ducot B, Bujan L, Mieusset R, Spira A. Effect of male occupational heat exposure on time to pregnancy. International journal of andrology. 1997;20(5):274-8. Epub 2005/09/01.
34. Van Steirteghem A, Bonduelle M, Devroey P, Liebaers I. Follow-up of children born after ICSI. Human reproduction update. 2002;8(2):111-6. Epub 2002/07/09.
35. Davies MJ, Moore VM, Willson KJ, Van Essen P, Priest K, Scott H, et al. Reproductive technologies and the risk of birth defects. The New England journal of medicine. 2012;366(19):1803-13. Epub 2012/05/09.
36. Belker AM, Thomas AJ, Jr., Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. The Journal of urology. 1991;145(3):505-11. Epub 1991/03/11.
37. Patrizio P, Asch RH, Handelin B, Silber SJ. Aetiology of congenital absence of vas deferens: genetic study of three generations. Hum Reprod. 1993;8(2):215-20. Epub 1993/02/01.
38. Filicori M, Cognigni GE, Taraborrelli S, Spettoli D, Ciampaglia W, de Fatis CT, et al. Luteinizing hormone activity supplementation enhances follicle-stimulating hormone efficacy and improves ovulation induction outcome. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1999;84(8):2659-63. Epub 1999/08/12.
39. Jungwirth A, Giwercman A, Tournaye H, Diemer T, Kopa Z, Dohle G, et al. European Association of Urology guidelines on Male Infertility: the 2012 update. European urology. 2012;62(2):324-32. Epub 2012/05/18.
40. Lu JC, Huang YF, Lu NQ. [WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: its applicability to andrology laboratories in China]. Zhonghua nan ke xue = National journal of andrology. 2010;16(10):867-71. Epub 2011/01/20.
41. Sharlip ID, Jarow JP, Belker AM, Lipshultz LI, Sigman M, Thomas AJ, et al. Best practice policies for male infertility. Fertility and sterility. 2002;77(5):873-82. Epub 2002/05/16.
42. Meacham RB, Hellerstein DK, Lipshultz LI. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in the infertile male. Fertility and sterility. 1993;59(2):393-7. Epub 1993/02/01.
43. Jarow JP. Transrectal ultrasonography in the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Journal of andrology. 1996;17(5):467-72. Epub 1996/09/01.
44. Hendry WF, Hughes L, Scammell G, Pryor JP, Hargreave TB. Comparison of prednisolone and placebo in subfertile men with antibodies to spermatozoa. Lancet. 1990;335(8681):85-8. Epub 1990/01/13.
45. Boomsma CM, Heineman MJ, Cohlen BJ, Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. The Cochrane database of systematic reviews. 2004(3):CD004507. Epub 2004/07/22.
46. Genetic considerations related to intracytoplasmic sperm injection (ICSI). Fertility and sterility. 2008;90(5 Suppl):S182-4. Epub 2008/11/26.
47. Bhasin S. Approach to the infertile man. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2007;92(6):1995-2004. Epub 2007/06/08.
48. Vasectomy reversal. Fertility and sterility. 2008;90(5 Suppl):S78-82. Epub 2008/11/26.

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (Route of Hysterectomy)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.ที่ปรึกษา ร.ศ.น.พ. กิตติภัต เจริญขวัญ

---

บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นหนึ่งในการผ่าตัดทางนรีเวชที่สำคัญที่สุด ในแต่ละปีมีการผ่าตัดมดลูก ประมาณ 32,000 รายในประเทศไทย (1) โดยแบ่งเป็นวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอด วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และล่าสุดในปัจจุบัน ได้มีวิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วยอีกทางหนึ่ง ซึ่งส่วนใหญ่การเลือกช่องทางการผ่าตัดนั้นควรจะต้องมีการตกลงระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ร่วมกัน โดยขึ้นอยู่กับอาการของผู้ป่วย ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด และความเชี่ยวชาญของแพทย์โดยส่วนใหญ่ อย่างไรก็ตามแพทย์มักมีบทบาทในการเลือกช่องทางการผ่าตัดมากกว่า

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (indications)

• เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก (uterine leiomyomata)
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
• ภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse)
• เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding)
• โรคมะเร็งในอวัยวะสืบพันธ์เพศหญิง (malignant and premalignant disease)

ประเภทการผ่าตัดมดลูก

• การตัดมดลูกและปากมดลูกออก (total hysterectomy)
• การตัดเฉพาะส่วนของมดลูกเหลือปากมดลูกไว้ (subtotal hysterectomy)
  เนื่องจากบางคนยังเชื่อในเรื่องความพึงพอใจในการมีเพศสัมพันธ์หลังผ่าตัด โดยความจริงไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดวิธีนี้ เนื่องจากไม่มีความแตกต่างเมื่อเทียบกับการการตัดมดลูกและปากมดลูกออกทั้งหมด(2) ในภาวะแทรกซ้อน การเสียเลือด และผลลัพธ์หลังการผ่าตัด ทั้งภาวะปัสสาวะผิดปกติ หรือ ความรู้สึกในการมีเพศสัมพันธ์ แต่ยังมีการทำวิธีนี้ เมื่อการตัดปากมดลูกมีความยากลำบากในการผ่าตัด หรือเป็นความต้องการของผู้ป่วยหลังจากได้รับข้อมูลการตัดสินใจแล้ว อย่างไรก็ตาม กรณีที่มีปากมดลูกเหลืออยู่ ต้องมีการตรวจมะเร็งปากมดลูกประจำปี และอาจมีภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้
• การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ร่วมด้วย (elective oophorectomy)
  แยกเป็นการตัดหนึ่งข้างหรือทั้งสองข้าง โดยพิจารณาจากอายุผู้ป่วย ความเสี่ยง และพยาธิสภาพของรังไข่ทั้งสองข้าง ในกรณีที่มีการตัดรังไข่ทั้งสองข้าง จะมีภาวะขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน เช่นเดียวกับผู้ที่หมดระดูแล้ว ซึ่งจะต้องพิจารณาถึงความจำเป็นในการให้ฮอร์โมนทดแทนต่อไป ในประเทศไทยพบว่า 55% ของผู้ที่รับการตัดมดลูก จะได้รับการตัดรังไข่ไปพร้อมกัน ช่วงอายุที่ตัดรังไข่ส่วนใหญ่อยู่ระหว่าง 45–65 ปี คิดเป็น 72% ของผู้ป่วยทั้งหมด (1)

ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy)

ในปัจจุบันมีช่องทางในการทำการผ่าตัดมดลูกหลายช่องทาง รวมถึงการใช้หลายช่องทางร่วมกัน กล่าวคือ

• การผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy)
• การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy)
• การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง (conventional laparoscopic hysterectomy)
• วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

โดยทั่วไปการเลือกช่องทางการผ่าตัดขึ้นอยู่กับ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ความปลอดภัยของผู้ป่วย ผลข้างเคียง และคำนึงถึงวิธีการที่บาดเจ็บน้อยที่สุดก่อนเสมอ (3)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาส่วนใหญ่ได้ข้อสรุปว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ระยะเวลาในการพักฟื้นน้อยกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า รวมทั้งค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่ำกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง (5-6)

อย่างไรก็ตามในปัจจุบันการผ่าตัดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) ก็ยังเป็นวิธีหลักที่ใช้กันทั่วไป เนื่องจาก ยังมีความเชื่อว่าการผ่าตัดที่ยาก ซับซ้อนไม่สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดได้ (7-8)

ข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอด(9)

• มดลูกขนาดใหญ่กว่า 280 กรัม หรือเกินกว่า 12 สัปดาห์ (ขนาดปกติประมาณ 70-125 กรัม) (uterine enlargement)
• ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ หรือไม่เคยคลอดทางช่องคลอด (narrow vagina)
• มดลูกขยับได้ (lack of uterine mobility)
• มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย (adnexal disease)
• เคยมีประวัติผ่าตัดคลอดหรือ เคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน (prior pelvic surgery)
• โรคมะเร็ง (malignancy)
• กระดูกเชิงกรานแคบ (contracted pelvis)
• จำเป็นต้องทำการตรวจสอบหรือผ่าตัดบริเวณช่องท้องส่วนบน (need to explore the upper abdomen )

แต่เนื่องจากข้อห้ามดังกล่าวยังไม่มีการศึกษาอย่างชัดเจน ในเวลาต่อมาเมื่อมีการศึกษาวิจัยมากขึ้น ข้อห้ามหลายข้อก็เป็นที่ถกเถียง และถูกลดความน่าเชื่อถือลง (8,10-13)

1. ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility)

ในผู้ป่วยที่มีมดลูกอยู่สูง หรือขยับได้น้อย เนื่องจากไม่เคยคลอดบุตร (nulliparous) หรือเคยมีประวัติผ่าตัดคลอด เป็นหนึ่งในข้อห้าม แต่จากคำแนะนำว่า การผ่าตัดมดลูกในกรณีที่มิใช่มะเร็ง ควรใช้การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) เป็นทางเลือกแรก(11) จากการศึกษานี้ ผู้ป่วยที่มีภาวะกระบังลมหย่อน (pelvic organ prolapse) ภาวะมะเร็ง ขนาดมดลูกมากกว่า 16สัปดาห์ การผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (extensive endometriosis) ถูกแยกออกจากกลุ่มวิจัย มีการผ่าตัดทางหน้าท้อง 97 ราย มีการผ่าตัดทางช่องคลอด175 ราย ตลอดระยะการศึกษาทั้งหมด 5 ปีสรุปภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ถึงแม้จะมีการตัดรังไข่ร่วมด้วยก็ตาม

จากการศึกษานี้ความยืดหยุ่นของตำแหน่งมดลูก (uterine mobility) ไม่มีความสำคัญในการตัดสินใจเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีภาวะพังผืดแน่นในอุ้งเชิงกราน เช่นจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่รุนแรง (severe endometriosis) ก็ควรได้รับการผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือผ่านการส่องกล้องช่วย

2. ขนาดมดลูก (uterine size)

จากการศึกษาในผู้ป่วยเนื้องอกมดลูก 204 รายที่มีขนาดมดลูกตั้งแต่ 280 – 2,000 กรัม และหรือมีข้อห้ามในการผ่าตัดทางช่องคลอดร่วมด้วย อย่างน้อยอีกหนึ่งข้อ (เช่น เคยผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน, ไม่เคยคลอดบุตร, มีพยาธิสภาพที่รังไข่ร่วมด้วย)(8) ในทุกรายมีการตัดมดลูกออกทางช่องคลอด ร่วมกับการตัดย่อยมดลูก(vaginal morcellation) มี ผู้ป่วย 4 รายต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัด 2 รายเปลี่ยนเป็น ผ่าตัดทางหน้าท้อง(laparotomy) และการตัดรังไข่ร่วมด้วยสามารถทำได้ 90.6% จากทั้งหมด

จะเห็นว่าขนาดของมดลูกไม่เป็นอุปสรรคในการผ่าตัดทางช่องคลอด

3. ประวัติการผ่าตัดคลอด (prior cesarean delivery)

จากประวัติเคยผ่าตัดคลอดมีความกังวลต่อเรื่อง แผลเป็นบริเวณส่วนล่างของมดลูกกับ กระเพาะปัสสาวะ ว่าอาจทำให้มีพังผืดติด และอาจเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะขณะผ่าตัดทางช่องคลอดได้

จากการศึกษาแบบ retrospective study ในผู้ป่วย 220 ราย ที่มีประวัติเคยผ่าตัดคลอด (ตั้งแต่ 1 ครั้งขึ้นไป) เปรียบเทียบกับผู้ป่วย 200ราย ที่ไม่เคยมีประวัติผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน (14) ปรากฏว่ามีเพียง 3 จาก 200ราย (1.5%) ที่มีการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะจากการศึกษาปัจจัยที่สัมพันธ์กับความสำเร็จในการผ่าตัดทางช่องคลอดคือ เคยผ่าตัดคลอดเพียง1ครั้งแต่ถ้ามีประวัติแผลผ่าตัดติดเชื้อจะมีความเสี่ยงมากขึ้น เนื่องจากจะมีพังผืดมากระหว่างมดลูกกับกระเพาะปัสสาวะ

จากการศึกษาดังกล่าว ประวัติเคยผ่าตัดคลอด ไม่น่าเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด

4. ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอด (nulliparity)

จากความคิดว่า ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรน่าจะมีช่องคลอดที่แคบ มดลูกอยู่สูง ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดยาก

จากการศึกษาแบบ comparative prospective ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร 52 ราย กับผู้ป่วยที่เคยคลอดบุตร 293 ราย (15) สรุปว่า ในผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตร ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า 15 นาที (95 กับ 80 นาที) มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า (13% กับ 4%), เสียเลือดมากกว่า (7.7% กับ 1.7%) แต่จำนวนผู้ป่วยที่ผ่าตัดสำเร็จ 50/52 ราย และ 292/293 รายในผู้ที่เคยคลอดบุตร

จะเห็นว่าในผู้ป่วยไม่เคยคลอดบุตร ก็สามารถทำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ แต่ควรต้องพิจารณา ถึงความเหมาะสมเป็นรายๆไป

5. จำเป็นต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย (need for oophorectomy)

จากการศึกษาในหลายการศึกษา พบว่าสามารถผ่าตัดรังไข่พร้อมกับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ ประมาณ95% โดยในบางราย มีการใช้กล้องส่องทางหน้าท้องช่วย จึงสรุปได้ว่ากรณีที่ต้องตัดรังไข่ร่วมด้วย ก็สามารถผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดได้ (15-20)

6. ภาวะอ้วน (obesity)

ในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน มีผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้นในระดับหนึ่งอยู่แล้วไม่จะทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอด แต่จากการทบทวนวรรณกรรม พบว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดน้อยกว่า (21-23)

ตั้งแต่ปี 1999 the Society of Pelvic Reconstructive Surgeons ได้ออก guidelines สำหรับเลือก ช่องทางการผ่าตัดมดลูก (route of hysterectomy) หลังจากนั้นก็มีการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมากขึ้น ค่าใช้จ่าย ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยลง (24,25)

จากที่กล่าวไปจะเห็นว่าการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็น ทางเลือกการผ่าตัดมดลูกอันดับแรกที่ควรทำ ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม หลังจากการศึกษาวิจัยต่างๆ ทำให้มีการปรับเปลี่ยนคำแนะนำในการเลือกการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด(26) ดังนี้

การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy)

ในกรณีที่จากการประเมินผู้ป่วยแล้ว คาดว่าจะมีปัญหาอื่นที่ทำให้การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดมีปัญหา เราอาจใช้กล้องส่องประเมินพยาธิสภาพในช่องท้องในการผ่าตัดก่อนได้ ( diagnostic laparoscopy ) เช่นในภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(endometriosis), พยาธิสภาพที่รังไข่, เคยมีประวัติติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (27) หรือในกรณีที่มีปัญหาระหว่างการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด อาจสามารถใช้การผ่าตัดผ่านกล้องช่วย เพื่อให้สามารถทำการผ่าตัดทางช่องคลอดต่อได้

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด กับการผ่าตัดทางช่องคลอด (total laparoscopic versus vaginal hysterectomy)

จากการศึกษาวิจัยส่วนใหญ่ได้ผลสรุปใกล้เคียงกันว่า มีภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกัน ยกเว้นเรื่องระยะเวลาในการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องใช้ระยะเวลานานกว่า แต่ภาวะเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลไม่ต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก (28)

แต่อย่างไรก็ตามการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ต้องมีระยะการฝึกฝนที่นานกว่า และต้องอาศัยอุปกรณ์ที่มีค่าใช้จ่ายแพงกว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด ความเป็นไปได้ในการปรับใช้ในประเทศไทย การผ่าตัดทางช่องคลอดจึงยังมีความได้เปรียบมากกว่า

วิธีการผ่าตัดส่องกล้องที่กำลังอยู่ในการศึกษา

วิธีการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted laparoscopic hysterectomy)

เป็นอีกหนึ่งวิธีที่กำลังเป็นที่สนใจในขณะนี้ แต่ด้วยข้อจำกัดในการฝึกอบรม ตลอดจนอุปกรณ์การผ่าตัด ทำให้ยังไม่เป็นที่แพร่หลายในขณะนี้ ในด้านของการผ่าตัด มีข้อด้อยกว่าในแง่ของ ความรู้สึกในการสัมผัส (tactile feedback) แต่ได้ภาพจากกล้องที่ชัดเจนกว่า เป็นสามมิติเสมือนจริง และเครื่องมือมีการเคลื่อนไหวได้ละเอียดอ่อนใกล้เคียงกับการใช้มือจริงๆ มาทดแทน

จากการศึกษาแบบ systematic review การศึกษาที่ใหญ่ที่สุด รวบรวมมีข้อมูลจากผู้ป่วย 36,188 ราย 358 โรงพยาบาล แบ่งเป็นข้อมูลจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 34,527 ราย (95%) และจากการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย 1,661 ราย (5%) สรุปได้ว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดไม่แตกต่างกัน แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย นานกว่า และค่าใช้จ่ายสูงกว่า ตลอดจนแพทย์ที่สามารถทำการผ่าตัดได้ยังมีไม่มาก ยังคงต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปในอนาคต(32)

นอกจากนี้ หากพิจารณาจากการศึกษาแบบ systematic review อีกการศึกษาที่รวบรวมข้อมูล แผลผ่าตัดมดลูกในช่องคลอดแยกพบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องปกติ มีแผลแยกน้อยกว่า การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง โดยใช้หุ่นยนต์ช่วย โดยการเย็บปิดแผลผ่าตัดมดลูกผ่านทางช่องคลอดจะช่วยลด โอกาสแผลแยกได้มากขึ้น (33)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องแบบรูเดียวบริเวณสะดือ (single port laparoscopic hysterectomy)

เป็นพัฒนาการจากการผ่าตัดแบบหลายแผล มาเป็นแผลเดียวบริเวณสะดือ ซึ่งจากการศึกษาพบว่าแบบแผลเดียว มีอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดน้อยกว่า โดยระยะเวลาการผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนไม่ต่างกัน (34)

การเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้อง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดทางช่องคลอด (abdominal versus vaginal versus laparoscopic hysterectomy)

Cochrane Systematic review (5) ซึ่งรวบรวมข้อมูลจาก 34 randomized trials โดยมีจำนวนผู้ป่วยทั้งสิ้น 4,495 ราย เพื่อหาช่องทางการผ่าตัดที่เหมาะสมที่สุดในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่มะเร็ง ได้ข้อสรุป ดังนี้

• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดทางหน้าท้องกับการผ่าตัดทางช่องคลอด พบว่าการผ่าตัดทางช่องคลอด มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า แต่ระยะเวลาในการผ่าตัดสรุปได้ไม่ชัดขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ผ่าตัด
• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง
  พบว่าการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง มีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนพักฟื้นสั้นกว่า เสียเลือดน้อยกว่า ไข้และแผลติดเชื้อน้อยกว่า แต่ต้องใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดนานกว่า และมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของทางเดินระบบปัสสาวะมากกว่า
• เมื่อเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง กับการผ่าตัดทางช่องคลอด ว่าต้องใช้เวลาผ่าตัดนานกว่า ค่าใช้จ่ายสูงกว่า เสียเลือดมากกว่า และใช้ยาแก้ปวดในวันที่สองหลังการผ่าตัดมากกว่า
• การผ่าตัดทางช่องคลอดควรเป็นช่องทางที่ควรพิจารณาเป็นลำดับแรก สำหรับการตัดมดลูก แต่ถ้ามีข้อห้ามหรือข้อจำกัด ให้เลือกการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือกลำดับถัดไป ก่อนพิจารณาทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของผู้ป่วย และความเชี่ยวชาญของแพทย์ร่วมด้วย

The eVALuate study: two parallel randomized trials

การศึกษานี้เป็นการเปรียบเทียบ 2 กลุ่ม ระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง และ ระหว่าง การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด โดยผู้ป่วยที่ผ่าตัดเนื่องจากโรคะมะเร็ง ภาวะกระบังลมหย่อนตั้งแต่ ระดับ2 ขึ้นไป หรือขนาดมดลูกใหญ่กว่า 12 สัปดาห์ จะถูกแยกออกจากการศึกษา(29)

จากการศึกษานี้ได้ข้อสรุปว่า ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องนั้น มีอาการเจ็บหลังผ่าตัดน้อยกว่า หายเร็วกว่า นอนโรงพยาบาลสั้นกว่า คุณภาพชีวิตในระยะสั้นดีกว่า การผ่าตัดทางหน้าท้อง แต่ก็ต้องแลกกับการผ่าตัดที่นานกว่า และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่า ในส่วนของการเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด มีภาวะแทรกซ้อนไม่แตกต่างกัน ยกเว้นระยะเวลาในการผ่าตัดทางช่องคลอดที่สั้นกว่า แต่ด้วยจำนวนผู้ป่วยไม่มากพอ ควรต้องมีการศึกษาเพิ่มเติม

กล่าวโดยสรุป การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง ไม่คุ้มค่าเท่ากับการผ่าตัดทางช่องคลอด และมีผลความคุ้มค่าใกล้เคียงกันเมื่อเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง เมื่อเทียบระหว่างค่าใช้จ่ายกับผลที่ได้รับ(30)

[A comparative analysis of hysterectomies]

เป็นการศึกษาแบบ retrospective review เปรียบเทียบผู้ป่วยทั้งหมด 602 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆไป ระหว่างปี 2004-2005 เป็นการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้อง 51 ราย(8.5%) เทียบกับการผ่าตัดทางช่องคลอด 203 ราย (33.7%) และเทียบกับการผ่าตัดทางหน้าท้อง 348 ราย (57.8%) พบว่า ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดทางหน้าท้องมากที่สุด ทั้งการเสียเลือด ระยะการนอนโรงพยาบาล โดยภาวะแทรกซ้อนใกล้เคียงกันระหว่างการผ่าตัดทางช่องคลอด และผ่านกล้อง (31)

คำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ (recommendations and guidelines)

จะเห็นว่า แนวทางในการเลือกช่องทางในการทำผ่าตัดเพื่อตัดมดลูก ยังมีความหลากหลาย ดังที่กล่าวมาข้างต้น จากการศึกษาในประเทศไทย ณ โรงพยาบาลศิริราช ได้วิเคราะห์ข้อมูลเกี่ยวกับ ช่องทางในการตัดมดลูก ระหว่างปี 2001-2006 (34) สรุปว่าถึงแม้ว่าจะเป็นที่ทราบกันว่า น่าจะเป็นทางเลือกแรกในการผ่าตัด แต่จำนวนผู้ป่วย ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด ก็ยังนับเป็นส่วนน้อย คือคิดเป็น ประมาณ 7.5% โดยมีการผ่าตัดทางหน้าท้องลดลง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้องมากขึ้นจาก 4% เป็น 8.7% แต่การผ่าตัดทางหน้าท้องก็ยังคงเป็นสัดส่วนที่มากที่สุดเช่นเดิม

จากการศึกษาจะเห็นว่า การให้ข้อมูล คำแนะนำถึงแนวทางการปฎิบัติ ในการพิจารณาช่องทางการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน ยังคงต้องดำเนินการต่อไป โดยคำแนะนำและแนวทางการปฎิบัติ มีดังนี้

1. จากคำแนะนำของ ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) (4)

ถ้าเป็นไปได้ ให้เลือกการผ่าตัดทางช่องคลอดก่อนเสมอ ในการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่ภาวะมะเร็ง เนื่องจากมีข้อมูลสนับสนุนชัดเจนถึงข้อดี และภาวะแทรกซ้อนที่ต่ำกว่า ส่วนการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องเป็นทางเลือก ที่แนะนำก่อนการผ่าตัดทางหน้าท้อง ในกรณีถ้าการผ่าตัดทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้

2. Determining the route and method of hysterectomy(7)

เมื่อต้องเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก ในผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นมะเร็ง ให้ทำการประเมินลักษณะทางคลินิกต่างๆตามลำดับ ดังนี้

• มดลูกสามารถผ่าตัดออกทางช่องคลอดหรือไม่
• พยาธิสภาพ ของโรคจำกัดอยู่แต่ในมดลูกหรือไม่
• จำเป็นต้องใช้กล้องช่วย ในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดหรือไม่

โดยให้พิจารณาตามลำดับตามตารางนี้

ข้อควรระวังในการเลือกช่องทางการผ่าตัดทางช่องคลอด คือ

• มดลูกไม่สามารถถูกดึงลง หรือมีภาวะมดลูกติด
• ช่องคลอดแคบกว่า 2 นิ้วมือ โดยเฉพาะ บริเวณด้านบนของช่องคลอด

3. จากคำแนะนำของ UpToDate (35)

• แนะนำการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดเป็นอันดับแรก เมื่อเทียบกับวิธีอื่น – Grade 1B
• แนะนำการผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องทั้งหมด (total laparoscopic hysterectomy) หรือ การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดโดยใช้กล้องช่วย (laparoscopic assisted vaginal hysterectomy) ในรายที่การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดไม่สามารถทำได้ หรือมีความ จำเป็นต้องทำการประเมินพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานเพิ่มเติม – Grade 2B

Reference

1. สันธา ศรีสุภาพ กลุ่มงานสูติ นรีเวชศาสตร์ โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข “การตัดมดลูกและรังไข่ในสตรีไทย พ.ศ. 2548-2553”
2. (Lethaby A, Ivanova V, Johnson NP,Cochrane .Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Database Syst Rev. 2006;
3. Jonsdottir GM, Jorgensen S,Cohen SL, Wright KN, Shah NT, Chavan N, Einarsson JI,Increasing minimally invasive hysterectomy: effect on cost and complications. Obstet Gynecol. 2011;117(5):1142.
4. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obstetricians and Gynecologists. Choosing the route of hysterectomy for benign diseaseObstet Gynecol 2009; 114:1156.
5. TE Nieboer, N Johnson,A Lethaby ,Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3):CD003677.
6. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
7. (Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol. 1995;85(1):18.
8. Sizzi O, Paparella P, Bonito C, Paparella R, Rossetti A,Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access to the ovaries or failed uterine mobilization: changing trends. JSLS. 2004;8(4):339.
9. Kovac SR,Hysterectomy outcomes in patients with similar indications. Obstet Gynecol. 2000;95(6 Pt 1):787.
10. Doucette RC, Sharp HT, Alder Am J, Challenging generally accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2001;184(7):1386.
11. Varma R, Tahseen S, Lokugamage AU, Kunde D,Vaginal route as the norm when planning hysterectomy for benign conditions: change in practice.Obstet Gynecol. 2001;97(4):613.
12. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
13. Unger JB, Meeks GR,Vaginal hysterectomy in women with history of previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(6 Pt 1):1473.
14. Sheth SS, Malpani AN, Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 1995;50(2):165.
15. Agostini A, Bretelle F, Cravello L, Maisonneuve AS, Roger V, Blanc B,Vaginal hysterectomy in nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG. 2003;110(5):515.
16. Ballard LA, Walters MD,Transvaginal mobilization and removal of ovaries and fallopian tubes after vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 1996;87(1):35.
17. Sheth SS,The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98(7):662.
18. Hefni MA, Davies AE,Vaginal endoscopic oophorectomy with vaginal hysterectomy: a simple minimal access surgery technique. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5):621.
19. Kovac SR, Cruikshank SH,Guidelines to determine the route of oophorectomy with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1483.
20. Agostini A, Vejux N, Bretelle F, Collette E, De Lapparent T, Cravello L, Blanc B,Value of laparoscopic assistance for vaginal hysterectomy with prophylactic bilateral oophorectomy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):351.
21. Isik-Akbay EF, Harmanli OH, Panganamamula UR, Akbay M, Gaughan J, Chatwani AJ,Hysterectomy in obese women: a comparison of abdominal and vaginal routes. Obstet Gynecol. 2004;104(4):710.
22. Rafii A, Samain E, Levardon M, Darai E, Deval B,Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study. BJOG. 2005;112(2):223.
23. Rasmussen KL, Neumann G, Ljungström B, Hansen V, Lauszus FF,The influence of body mass index on the prevalence of complications after vaginal and abdominal hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(1):85.
24. Kovac SR,Transvaginal hysterectomy: rationale and surgical approach. Obstet Gynecol. 2004;103(6):1321.
25. Kovac SR,Decision-directed hysterectomy: a possible approach to improve medical and economic outcomes. Int J Gynaecol Obstet. 2000;71(2):159.
26. SR Kovac, S Barhan, M Lister, L Tucker, Guidelines for the selection of the route of hysterectomy: Application in a resident clinic population,Am J Obstet Gynecol, 2002
27. Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA,Proposed classification of hysterectomies involving laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2(4):427.
28. Candiani M, Izzo S, Bulfoni A, Riparini J, Ronzoni S, Marconi A, Laparoscopic vs vaginal hysterectomy for benign pathology. Am J Obstet Gynecol. 2009 Apr;200(4):368.e1-7. Epub 2009 Jan 10.
29. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, Clayton R, Phillips G, Whittaker M, Lilford R, Bridgman S, Brown J,The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy. BMJ. 2004;328(7432):129
30. Cost effectiveness analysis of laparoscopic hysterectomy compared with standard hysterectomy: results from a randomised trial.Sculpher M, Manca A, Abbott J, Fountain J, Mason S, Garry R,BMJ. 2004;328(7432):134.
31. Aniuliene R, Varzgaliene L, Varzgalis M.A comparative analysis of hysterectomies,. Medicina (Kaunas). 2007;43(2):118-24.
32. Sarlos D, Kots LA. Robotic versus laparoscopic hysterectomy: a review of recent comparative studies. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):283-8.
33. Uccella S, Ghezzi F, Mariani A, et al. Vaginal cuff closure after minimally invasive hysterectomy: our experience and systematic review of the literature. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:119.e1.
34. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, et al. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2011; 117:906.
35. Chalermchockcharoenkit, P.Tanmahasamut, The Trend Shift in Hysterectomy Technique in Siriraj Hospital. A. Siriraj Med J 2007; 59: 325-327
36. Tommaso F, Howard TS, Sandy JF, Overview of hysterectomy,UpToDate, Jun 2012, Topic 3272 Version 18.0