Residents: Topic Review

Surgical treatment of Endometriosis

นพ.กรกช วัฒนศิริ
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

1.นิยามของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Definition)

คือ การที่มีเนื้อเยื่อที่มีลักษณะเหมือนเยื่อบุโพรงมดลูก (ทั้งต่อมหรือเนื้อเยื่อ) ออกนอกมดลูก เช่นบริเวณอุ้งเชิงกราน เยื่อบุหัวใจ ปอด หรือแม้กระทั่งสมอง ซึ่งสามารถทำให้เปิดภาวะ ปวดท้องน้อย(pelvic pain) และมีบุตรยาก (Infertility)(1)

2.ระบาดวิทยา (Epidemiology)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สามารถเจอได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มาด้วยอาการปวดหน่วงท้องน้อยหรือมีบุตรยากสามารถพบได้ถึง 20 ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ (1)

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ การได้รับสาร Diethylstilbetrol (DES), น้ำหนักตัวน้อยช่วงแรกเกิดและ ประจำเดือนมาเร็ว ส่วนในช่วงวัยรุ่นปัจจัยที่ส่งเสริมคือ ช่วงประจำเดือนสั้น, ดัชนีมวลกายต่ำ, มีบุตรน้อย (2) มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับมะเร็งรังไข่ชนิด clear cell และ endometrioid (meta-analytic odd ratio 1.42)(3)

ปัจจัยที่ป้องกันการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ มีบุตรหลายคน, การให้นมบุตร, ดัชนีมวลกายเพิ่ม, การรับประทานผักและผลไม้(1)

3.กลไกการเกิดโรค (Etiology)

กลไกการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เกี่ยวข้องกับระบบต่อมไร้ท่อ ระบบภูมิคุ้มกัน สารก่อการอักเสบ และการก่อเกิดเส้นเลือด(Figure 1) (3) โดยมีทฤษฎีอยู่ทั้งหมด 3 ข้อ

1.Retrograde menstruation คือ การมีเศษซากของประจำเดือนที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ไหลย้อนกลับไปทางท่อนำไข่ไปที่อุ้งเชิงกราน(4) มีการศึกษาที่สนับสนุนทฤษฎีคือการศึกษาความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้จากการมีประจำเดือนสั้นและมีการอุดตันของทางเดินของประจำเดือน

2.Coelomic metaplasia คือ เป็นการที่เซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นเยื่อบุช่องท้องเกิดการเปลี่ยนแปลงไปเป็นต่อมของเบื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งจะสนับสนุนทฤษฎีดีในผู้หญิงที่มีภาวะท่อมูลเลอเลียน (Mullerian duct defect)(5)

3.Lymphatic and vascular metastasis คือ การที่เซลล์ของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดและเคลื่อนที่ไปตามท่อน้ำเหลืองและเส้นเลือดเป็นทฤษฎีที่ถูกคิดขึ้นมาสำหรับภาวะเบื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญนอกอุ้งเชิงกราน(6)

4.การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังคงมีความยาก ยังไม่มีสารชีวะโมเลกุลที่จะบ่งชี้หรือแยกภาวะนี้ได้อย่างชัดเจน(7) โดยตำแหน่งของรอยโรคจะเด่นในช่องท้อง และขนาดค่อนข้างเล็ก จึงทำให้การมองเห็นรอยโรคโดยตรงโดยการส่องกล้อง(โดยการมีผลทางพยาธิยืนยัน)ยังคงเป็นวิธีการที่ได้มาตรฐาน(8)โดยการใช้รังสีในการวินิจฉัยยังคงพบรอยโรคได้น้อยในกรณีที่เป็นรอยโรคที่พื้นผิวผนังอุ้งเชิงกราน(9) อย่างไรก็ตาม ก้อนช๊อคโกแลตซีสส์ (Endometrioma) ยังคงสามารถที่จะพบได้โดยการอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound) หรือ Magnetic resonance imaging (MRI) โดยมี Sensitivity และ Specitivity ที่ 90 เปอร์เซ็นต์(9)

5.อาการแสดงของโรค (Clinical presentation)

อาการโดยส่วนใหญ่ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ ปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) มีบุตรยาก (infertility) ปวดลึกๆขณะมีเพศสัมพันธ์ (Dyspareunia) หรือปวดท้องเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) โดยอาจจะไม่มีอาการแสดงก็ได้ อาจจะสัมพันธ์กับอาการทางระบบทางเดินอาหารเช่น ปวดท้อง อาเจียนหรือ อืดท้อง

อาการปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) มักจะเป็นอาการสำคัญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยมักจะมีอาการปวดก่อนจะเริ่มมีประจำเดือนและปวดต่อเนื่องตลอดรอบเดือน อาการปวดจะพบได้หลายแบบแต่มักจะปวดทั้งสองข้าง โดยผู้หญิงบางคนที่มีรอยโรคใหญ่อาจจะไม่มีอาการปวดในขณะที่ผู้หญิงที่มีรอยโรคขนาดเล็กอาจจะมีอาการปวดขั้นรุนแรง โดยอาการปวดอาจจะมาจากการอักเสบบริเวณของผนังคลุมหน้าท้อง หรือการที่มีการรุกรามของรอยโรคไปที่เนื้อเยื้อข้างเคียง และรูปแบบของผังพืด

ภาวะมีบุตรยาก เมื่อรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกในระดับปานกลางถึงรุนแรงและรุกลามถึงรังไข่ จะทำให้เกิดผังพืดขึ้นบริเวณท่อนำไข่ส่งผลให้ปิดกั้นทางผ่านและการเคลื่อนตัวของไข่ ทำให้สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก

มีการศึกษาความเกี่ยวข้องการแท้งบุตรซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss) กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กัน และการรักษาภาวะเบื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทั้งโดยยาหรือการผ่าตัดไม่ได้ลดภาวะแท้งบุตร(1)

5.การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

1. American Society for Reproductive Medicine staging (ASRM)

การแบ่งโดยวิธีนี้จะใช้ลักษณะของรอยโรค ขนาด และความลึกที่ฝังในเยื่อบุอุ้งเชิงกรานและรังไข่ โดยจะบรรยายลักษณะของรอยโรคเป็น สีแดง,สีขาวและสีดำ โดยการแบ่งวิธีนี้ค่อนข้างจะเป็นนามอธรรมและไม่ค่อยสัมพันธ์กับความเจ็บปวดและภาวะมีบุตรยาก

2. Endometriosis Fertility Index (EFI)

การแบ่งวิธีนี้จะช่วยทำนายความสามารถในการตั้งครรภ์โดยไม่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์หลังจากที่ทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้ว โดยจะขึ้นกับประวัติ(Historical factors)เช่น อายุ, ระยะเวลาที่เกิดภาวะมีบุตรยากและประวัติการตั้งครรภ์ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด(Surgical factor)คือ คะแนนรวมของ ASRM

3. ENZIAN Classification

การแบ่งวิธีนี้จะช่วยสนับสนุนการแบ่งโดย rASRM ซึ่งจะเจาะจงไปที่ตำแหน่งและการลุกลานของรอยโรคที่ลุกลามไปถึงอุ้งเชิงกรานส่วนหลัง (Retroperitoneal structures) หรืออวัยวะอื่นๆ

6. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยการผ่าตัด(Surgical Treatment)

มีวัตถุประสงค์เพื่อ

1.แก้ไขให้กายวิภาคของท่อนำไข่และรังไข่กลับมาเหมือนปกติ

2.ตัดหรือทำลายรอยโรคที่เห็นทั้งหมด

3.ป้องกันหรือชะลอการกลับเป็นซ้ำของโรค

การผ่าตัดถือเป็นการรักษาอันดับแรกในรายที่มี endometriotic cyst ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3 เซนติเมตร การผ่าตัดเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการแก้ไขภาวะมีบุตรยาก การรักษาด้วยยาสามารถรักษาอาการปวดได้ดี แต่ไม่ช่วยให้ความสามารถในการมีบุตรดีขึ้น ซึ่งการผ่าตัดนั้นจะช่วยทำให้ความสามารถในการบุตรดีขึ้นได้ และยังช่วยรักษาอาการปวดจากโรคให้ดีขึ้นด้วย ในรายที่สงสัยที่สงสัยว่ามีความรุนแรวระยะ 3-4 หรือการใช้กล้องส่องตรวจช่องท้องพบว่ามีความรุนแรงของโรคระยะนี้ ซึ่งมีกายวิภาคของระบบสืบพันธุ์ที่ผิดปกติ (Distorted reproductive anatomy) ซึ่งการรักษาด้วยยาไม่สามารถช่วยแก้ไขปัญหาทางกายวิภาคอันนี้ได้ นอกจากนี้ การผ่าตัดนั้นมักจะเป็นวิธีการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อต่อฮอร์โมน (Hormone-resistant) ในการลดอาการเจ็บ(8) การผ่าตัดส่องกล้องจะเป็นที่นิยมกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเนื่องจากประสิทธิภาพของการผ่าตัดทั้งสองวิธีเท่ากันแต่การผ่าตัดส่องกล้องจะใช้เวลาฟื้นฟูเร็วกว่า ความสวยงามมากกว่า ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อยกว่า ลดค่าใช้จ่าย ลดภาวะแทรกซ้อนและลดผังพืดจากการผ่าตัด(10)

6.1การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (Conservative surgery)(1)

6.1.1 การผ่าตัดรอยโรคที่เยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal endometriosis)

รอยโรคที่เยื่อบุช่องท้องที่ฝังตัวลึกไม่เกิน 5 มิลลิเมตร (superficial peritoneal lesion) สามารถรักษาโดยการจี้ทำลายรอยโรค (ablation) ซึ่งทำได้ด้วยการจี้ไฟฟ้า (electric cauterization) หรือยิงเลเซอร์ (laser vaporization) และการใช้กรรไกรหรือมีดไฟฟ้าตัดออก (excision) โดยยังไม่มีการศึกษาว่าวิธีการใดที่มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน แต่การตัดรอยโรคออกมามีข้อดีที่จะได้ชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา

ในกรณีของรอยโรคที่ฝังลึกมากกว่า 5 มิลลิเมตร (deeply infiltrating endometriosis, DIE) การจี้ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์จะทำลายรอยโรคได้ไม่หมด ทำให้มีการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคเกิดขึ้นเร็ว ควรทำการผ่าตัดออก เนื่องจากสามารถประมเนความลึกของรอยโรคได้ ในกรณีที่มีพังผืด (adhesion) จากโรคที่ทำให้กายวิภาคผิดปกติไป ควรจะตัดเอาพังผืดออกมาด้วย เนื่องจากในพังผืดมักจะมีเซลล์เยื่อบุมดลูกอยู่ภายใน

6.1.2 การผ่าตัดสำหรับรอยโรคที่เป็นถุงน้ำรังไข่ (Ovarian endometriotic cyst)

สามารถทำการผ่าตัดโดยเลาะผนังถุงน้ำออก (cystectomy) หรือทำการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำดานใน (drainage with ablation of the internal cyst wall) ทั้งสองวิธีจะให้ผลการรักษาในระยะแรกได้พอๆกันและมีรอยโรคเหลือน้อยกว่าการระบายอย่างเดียว (drainage alone) ในกรณี endometriotic cyst มีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร หรือมี deeply infiltrating nodule ควรทำการเลาะผนังถุงน้ำและผ่าตัดเอารอยโรค DIE ออก เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นเนื้องอกรังไข่ชนิดอื่นที่อาจจะเป็นมะเร็งได้ (11)การเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน จะช่วยอนุรักษ์เนื้อรังไข่ที่ปกติได้มากกว่า (12, 13)แต่พบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า นอกจากนี้ยังพบว่าทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์เอง (spontaneous pregnancy rate) สูงกว่า(14) และพบว่าการกระตุ้นไข่ด้วย gonadotropin หลังการเลาะผนังถุงน้ำยังคงได้ผลดี ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ทำการเลาะถุงน้ำออก อย่าเลาะเอาเนื้อเยื่อของรังไข่ออกมา ซึ่งจะทำให้มีปริมาณสำรองของรังไข่(ovarian reserve) เหลือมากที่สุด

โดยในปี 2557 ESHRE แนะนำให้ทำการเลาะผนังถุงน้ำออก ก่อนทำ ART (assisted reproductive technology) ในรายที่มี endometriotic cyst ที่มีขนาดโตกว่า 3 เซนติเมตร เพื่อรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ (endometriosis related pain) และช่วยทำให้เก็บไข่ได้ง่ายขึ้น (accessibility of follicles) แต่ควรระวังในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดรังไข่มาก่อนแล้ว จะทำให้ ovarian reserve ยิ่งลดลงไปอีก(8)

6.1.3 การผ่าสำหรับ deeply infiltrating endometriosis

ในรายที่โรคมีความรุนแรงในระยะที่ 3-4 มักมี DIE ที่ cul de sac และ uterosacral ligament อาจมี obliterate cul de sac แบะมีเยื่อบุมดลูกต่างที่ใน rectovaginal (RV) septum ซึ่งมีลักษณะคล้าย nodule ของ adenomyosis คือ มีกล้ามเนื้อเรียบมาก แต่มี endometrial gland และ stroma น้อยจึงไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วยตัวยา จำเป็นต้องทำการผ่าตัดอย่างกว้างขวาง (extensive)(15) และควรทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการผ่าตัด การผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อนได้สูง พบภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด (intraoperative complication) ได้ร้อยละ 13.9 เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อย (minor complication) ร้อยละ 9.5 และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก (major complication) ได้ร้อยละ 4.6(16) ก่อนทำการผ่าตัดบริเวณรอยโรคควรต้องทำการเลาะเพื่อหาท่อไตทั้งสองข้าง และกันออกไปให้ไกลจากบริเวณที่จะผ่าตัดเอาออก การผ่าตัดจะต้องเลาะแยกผนังด้านหน้าของไส้ตรงออกจากผนังด้านหลังของช่องคลอด การผ่าตัด DIE ที่ไส้ตรง ควรต้องทำร่วมกับศัลยแพทย์ที่เชี่ยวชาญการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องเช่นกัน หรือไม่เช่นนั้นต้องทำการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดรอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่นี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดการทะลุหรือรั่วของลำไส้ใหญ่ได้และมีความเสี่ยงที่จะต้องทำศัลยกรรมทำรูเปิดลำไส้ใหญ่ (colostomy) ซึ่งต้องให้ข้อมูลเรื่องนี้ต่อผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเสมอ(17)

6.1.4 การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการปวด

การผ่าตัดเพื่อทำลายเส้นประสาทที่รับความรู้สึกจากมดลูกและอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษาอาการปวดระดูแบะอาการปวดท้องน้อยตรงกลางที่เกิดจากโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ (midline pelvic pain) มี 2 เทคนิคคือ Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) และ Presacral neurectomy (PSN)

Presacral neurectomy หมายถึง การตัดเส้นประสาท. Sympathetic ของมดลูกที่ระดับ superior hypogastric plexus ส่วน LUNA จะทำลายบริเวณ mid portion ของ uterosacral ligament

ผู้ป่วยที่เหมาะสำหรับการรักษาด้วยวิธี presacral neurectomy และ LUNA ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยตรงกบางอย่างรุนแรง หรือมีอาการปวดระดู (dysmenorrhea) มากและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดแบบอนุรักษ์

โดยมีการศึกษาพบว่าการทำหัตถการชนิดนี้ไม่ควรทำร่วมกับการผ่าตัดสลายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เนื่องจากไม่พบผลประโยชน์ หัตการชนิดนี้ต้องการทักษะในการผ่าตัดอย่างมาก ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้คือ เลือดออก(Bleeding) ท้องผูก(Constipation) ปัสสาวะเร่งด่วน (Urinary urgency) และอาการุปวดในช่วงเจ็บครรภ์คลอดระยะแรกลดลง (Less pain in first stage of labor) ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการทำการรักษาด้วยวิธีนี้แนะนำให้ทำเป็น presacral neurectomy(8, 18)

7.การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน (Radical surgery)

ในผู้ป่วยที่มีอาการมากและไม่ต้องการมีบุตร หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว หรือผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดแบบอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล จำเป็นต้องทำการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน หรือ radical surgery คือการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) และรังไข่ทั้งสองข้างออก (bilateral salpingo-oophorectomy) รวมทั้งรอยโรคของเยื่อบุมดลูกต่างที่ที่มองเห็นทั้งหมด (all visible endometriosis lesions)(8) การผ่าตัดแบบนี้ ต้องพิจารณาและอธิบายทำความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดีก่อน ในรายที่ไม่มีรอยโรคที่รังไข่ อาจจะทำการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวก็ได้ แต่ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคจะสูงกว่ากลุ่มที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยถึง 6 เท่า และมีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำเพิ่มขึ้น 8 เท่า(19) ถ้าไม่ได้ให้การรักษาต่อด้วยฮอร์โมนในระยะยาว ผลจากการศึกษาติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดในระยะยาว (long-term follow up) พบว่าในกลุ่มที่ตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างมีอัตราการปลอดจากการผ่าตัดซ้ำ ที่ 2,5 และ 7 ปี เท่ากับร้อยละ 96, 92, และ 92 ตามลำดับ ในขณะที่กลุ่มที่ตัดมดลูกอย่างเดียวมีอัตราการปลอดจากการผ่าตัดซ้ำ ที่ 2,5, และ 7 ปีเท่ากับร้อยละ 96, 87 และ 77 ตามลำดับ ในกลุ่มที่เก็บรังไข่ไว้มีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำสูงกว่ากลุ่มที่ผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง 2.44 เท่า แต่ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 40 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดซ้ำไม่แตกต่างกันระหว่างทั้งสองกลุ่ม ดังนั้น ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ควรพิจารณาเก็บรังไข่ที่ปกติเอาไว้ และให้การรักษาด้วยยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(20)

8.การป้องกันพังผืด (Adhesion prevention)

สำหรับการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ นอกจากการตัดเอารอยโรคออกหรือจี้ทำลายแล้ว การป้องกันการเกิดพังผืดภายหลังการผ่าตัดมีความสำคัญ โดยเฉพาะสำหรับการตั้งครรภ์ในอนาคต และการรักษาภาวะมีบุตรยากรวมถึงหากต้องมีการผ่าตัดในอนาคต จากการศึกษาวัสดุกันพังผืดที่ละลายได้ (absorbable adhesion barrier) ภายหลังผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องแบบอนุรักษณ์โดยใช้ Interceed ซึ่งเป็น oxidized regenerated cellulose compound วางคลุมบริเวณที่ทำผ่าตัด ในการศึกษานี้ได้ทำการส่องกล้องตรวจในช่องท้องอีกครั้งหลังผ่าตัดไป 12-14 สัปดาห์ พบว่ามีการลดการเกิดพังผืดใหม่ได้อย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้ Interceed(21)

4% Icodextrin solution (Adept) เป็นสารที่เป็นของเหลวใช้เคลือบบริเวณผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดเพียงชนิดเดียวที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา เพื่อใช้ป้องกันการเกิดพังผืดในการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง จากการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบการใส่ Linger lactate solution ภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้องส่องหน้าท้องแบบอนุรักษณ์ พบว่าเมื่อทำการส่องกล้องตรวจในช่องท้องอีกครั้งหลังผ่าตัดไป 4-8 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มที่ได้ icodextrin พบพังผืดน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ Linger lactate solution(22)

Oriplex เป็น viscoelastic gel ใช้สำหรับป้องกันพังผืดและช่วยหยุดเลือดได้ด้วย จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใส่และไม่ใส่ Oriplex ภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องแบบอนุรักษณ์ พบว่ากลุ่มที่ใส่ Oriplex มีพังผืดลดลง ในขณะที่กลุ่มที่ไม่ใส่ Oriplex มีพังผืดเพิ่มขึ้น(23)

9.ผลการประเมินการรักษาด้วยการผ่าตัด

9.1 ผลต่ออาการปวด

การผ่าตัดแบบอนุรักษณ์สามารถบรรเทาอาการปวดได้ 75-100(24) ภายหลังการผ่าตัดพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 60-100 มีอาการปวดดีขึ้นทันที(25) การศึกษาแบบ RCT ซึ่งเปรียบเทียบผลการผ่าตัดผ่านกล้องกับการไม่ให้การรักษา หรือการผ่าตัดหลอก พบว่าภายในระยะ 6 เดือนแรกหลังผ่าตัด ร้อยละ 63-80 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการจี้ทำลายโรค (ablation) หรือตัดรอยโรคออก (excision) มีอาการดีขึ้นหรืออาการปวดหายไป ในขณะที่ร้อยละ 23-32 ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับกาจี้ทำลายรอยโรคมีอาการดีขึ้น(26, 27) จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) 10 รายงานการศึกษาแบบ RCT (Cochrane review) ในปี พ.ศ.2557(28) พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องส่องหน้าท้องเพื่อทำการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ช่วยลดอาการปวดโดยรวม (overall pain) ได้ดีกว่าการส่องกล้องตรวจในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างเดียว (diagnostic laparoscopy only) และพบว่าการจี้ทำลายรอยโรค หรือตัดรอยโรคออกได้พบในการรักษาอาการปวดไม่แตกต่างกัน แต่ผลการวิเคราะห์อภิมานอีกการศึกษาในปี พ.ศ.2560(29) ที่เปรียบเทียบการจี้ทำลายรอยโรคและการตัดรอยโรคออก ณ เวลา 12 เดือนหลังผ่าตัดพบว่าทั้งสองกลุ่มอาการปวดดีขึ้น

การกลับเป็นซ้ำของโรคและอาการปวดภายหลังการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ใกล้เคียงกับการรักษาด้วยยาโดยมีการกลับเป็นซ้ำที่ 1 ปีหลังผ่าตัดร้อยละ 10 และหลังผ่าตัด 5-7 ปีพบได้ร้อยละ 40-50 การเลาะผนังถุงน้ำออกมีผลในการบรรเทาอาการปวดในระยะยาวได้ดีกว่าการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน

การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างมีประสิทธิภาพสูงมากในการรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ที่ได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ไม่ได้ผล แต่พบว่าโรคยังคงมีอยู่ได้ โดยเฉพาะรอยโรคแบบ DIE และอาจจะมีการกลับเป็นซ้ำได้ในผู้ป่วยบางราย ในรายที่ผ่าตัดทำได้ยาก อาจจะมีเนื้อเยื่อรังไข่ที่ทำงานหลงเหลืออยู่ ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวด เรียกว่ากลุ่มอาการ ovarian remnant (ovarian remnant syndrome)(30-32) โดยปัจจัยเสี่ยงสำหรับการคงอยู่และการกลับเป็นซ้ำของโรคและอาการปวดภายหลังการผ่าตัดมดลูกได้แก่ การเก็บรังไข่ไว้ การผ่าตัดเอารอยโรคออกไม่หมด และการให้เอสโทรเจนหลังผ่าตัด(33) โดยพบได้ร้อยละ 10 และต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ร้อยละ 3.7

10.ผลต่อความสามารถในการมีบุตร

ผลของการผ่าตัดต่อความสามารถในการมีบุตรของผู้ป่วยที่มีรอยโรคระยะ 1-2 ได้มาจากการศึกษาแบบ RCT 2 การศึกษาในปี 2553 ในประเทศแคนนาดาและอิตาลี(34, 35) พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลีนิค (clinical pregnancy rate) และมีรายงานการวิเคราะห์อภิมานอีกการศึกษาในปี พ.ศ.2557 พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้อวเพื่อทำการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ช่วยให้อัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับการส่องกล้องตรวจในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างเดียว สำหรับผู้ป่วยในระยะ 3-4 ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการผ่าตัดกับการรักษาด้วยยาหรือการไม่รักษา มีเพียงรายงานผู้ป่วย (case series) พบว่า อัตราการตั้งครรภ์สะสมใน 1-3 ปีหลังการรักษาโดยการผ่าตัดประมาณร้อยละ 50 สำหรับผู้ป่วยที่มี endometriotic cyst(36) และ ประมาณร้อยละ 30 สำหรับผู้ป่วยที่มี complete cul de sac obliteration(36)

สำหรับ endometriotic cyst การเลาะผนังถุงน้ำออกมีประสิทธิภาพมากกว่าการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน โดยในกลุ่มที่ทำการเลาะผนังถุงน้ำออกมีอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 61 ในขณะในกลุ่มที่ที่ทำการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านในมีอัตราการตั้งครรภ์ ร้อยละ 23(37) การใช้ adhesion barrier ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าสามารถเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์หลังผ่าตัด

อ้างอิง(Reference)

1. Arne Vanhie TMDH. Berek & Novak’s Gynecology.2020 16th.

2. Kalaitzopoulos DR, Lempesis IG, Samartzis N, Kolovos G, Dedes I, Daniilidis A, et al. Leptin concentrations in endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Reproductive Immunology. 2021;146:103338.

3. Wang C, Liang Z, Liu X, Zhang Q, Li S. The association between endometriosis, tubal ligation, hysterectomy and epithelial ovarian cancer: meta-analyses. International journal of environmental research and public health. 2016;13(11):1138.

4. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol. 1927;14:422-69.

5. Suginami H. A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing, endometriosis occurring in unusual sites and instances. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;165(1):214-8.

6. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biology of reproduction. 2015;92(3):64, 1-10.

7. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, Farquhar C, Jordan V, Scheffers CS, et al. Blood biomarkers for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(5).

8. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction. 2014;29(3):400-12.

9. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(2).

10. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and sterility. 2010;94(5):1609-15.

11. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human reproduction. 2005;20(10):2698-704.

12. Hemmings R, Bissonnette F, Bouzayen R. Results of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: laparoscopic ovarian fenestration and coagulation. Fertility and sterility. 1998;70(3):527-9.

13. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertility and sterility. 2001;76(4):662-5.

14. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane database of systematic reviews. 2008(2).

15. Donnez J, Pirard C, Smets M, Jadoul P, Squifflet J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(2):329-48.

16. Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B, et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(3):292-8.

17. Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Human Reproduction. 2010;25(8):1949-58.

18. Latthe P, Proctor M, Farquhar C, Johnson N, Khan K. Surgical interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhea: a systematic review of effectiveness. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(1):4-15.

19. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertility and sterility. 1995;64(5):898-902.

20. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(3):557-71.

21. Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis GB. Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Obstetrics & Gynecology. 1995;86(4):512-5.

22. Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, Group AARS. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study. Fertility and sterility. 2007;88(5):1413-26.

23. Coad J, Donnez J. Clinical evaluation of endometriosis and differential response to surgical therapy with and without application of Oxiplex/AP* adhesion barrier gel. Fertility and sterility. 2007;87(3):485-9.

24. Nezhat C, Hood J, Winer W, Nexhat F, Crowgey S, Garrison C. Videolaseroscopy and laser laparoscopy in gynaecology. British journal of hospital medicine. 1987;38(3):219-24.

25. Adamson D, editor Surgical management of endometriosis. Seminars in reproductive Medicine; 2003: Copyright© 2003 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New ….

26. Schattman GL. Treatment of chronic pelvic pain in patients with endometriosis. Human Reproduction. 2002;17(4):1128-9.

27. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertility and sterility. 2004;82(4):878-84.

28. Juhasz-Böss I, Laschke M, Müller F, Rosenbaum P, Baum S, Solomayer E, et al. Endometriosis: survey of current diagnostic and therapeutic options and latest research work. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2014;74(08):733-42.

29. Pundir J, Omanwa K, Kovoor E, Pundir V, Lancaster G, Barton-Smith P. Laparoscopic excision versus ablation for endometriosis-associated pain: an updated systematic review and meta-analysis. Journal of minimally invasive gynecology. 2017;24(5):747-56.

30. Clayton R, Hawe J, Love J, Wilkinson N, Garry R. Recurrent pain after hysterectomy and bilateral salpingo‐oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1999;106(7):740-4.

31. Dmowski W, Radwanska E, Rana N. Recurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian fragments. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1988;26(1):93-103.

32. Rana N, Rotman C, Hasson HM, Redwine DB, Dmowski WP. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for severe pelvic endometriosis. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1996;3(3):423-6.

33. Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, Ramón O, Rodrı́guez-Escudero FJ. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertility and sterility. 2002;77(2):303-8.

34. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S, Endometriosis CCGo. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. New England Journal of Medicine. 1997;337(4):217-22.

35. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Human Reproduction (Oxford, England). 1999;14(5):1332-4.

36. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 1994;171(6):1488-505.

37. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Human Reproduction. 2009;24(2):254-69.

Medical Nutrition Therapy in Pregnancy with Gestational Diabetes Mellitus
โภชนบำบัดทางการแพทย์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

นพ.ศิรวิทย์ ทองสุก
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

โภชนบำบัดทางการแพทย์ หรือ medical nutritional therapy (MNT) คือ กระบวนการวางแผนการปรับเปลี่ยนอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานโดยขึ้นอยู่กับความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด รูปแบบการใช้ชีวิตประจำวัน และปัจจัยต่าง ๆ ที่แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เป็นต้น ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นควรต้องได้รับคำแนะนำทางด้านโภชนาการกับนักโภชนากรเพื่อให้ได้เป้าหมายดังนี้(1)

1. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย
2. ป้องกันการเกิดภาวะคีโตนในเลือดสูง
3. ได้รับสารอาหารที่ครบถ้วนเพียงพอต่อความต้องการของมารดาและทารกในครรภ์
4. น้ำหนักมารดาขึ้นตามเกณฑ์ของดัชนีมวลกาย
5. ทารกในครรภ์และหลังคลอดมีสุขภาพที่ดี

จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าการให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดทางการแพทย์ให้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ช่วยลดระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (fasting glucose) ได้ 24.07 มก/ดล และลดระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหาร (postprandial glucose) ได้ 27.78 มก/ดล ซึ่งถือว่าลดได้อย่างมากและมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ยังช่วยลดความต้องการการรักษาด้วยยา ทารกแรกคลอดมีน้ำหนักน้อยกว่า และลดอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักเกินเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม(2) นอกจากนี้ข้อแนะนำขององค์กรต่าง ๆ เช่น the Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS), the American Dietetic Association (ADA)(3), the Canadian Diabetes Association (CDA), the National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(4) และสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย(5) แนะนำให้ MNT เป็นทางเลือกแรกในการดูแลรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และ MNT ควรทำโดยนักกำหนดอาหาร (dietitian) หรือบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในการรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (a qualified professional with experience in the management of GDM)(6)

ความสำคัญของภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus; GDM) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ทั้งนี้เนื่องจากในปัจจุบันโลกได้มีการพัฒนาไปมากในด้านการอุปโภคบริโภค โดยเฉพาะทางด้านอุตสาหกรรมอาหาร ไม่ว่าจะเป็นการแปรรูปอาหารต่าง ๆ การยืดอายุอาหารได้นานขึ้น และมีความสะดวกสบายในการเข้าถึงแหล่งอาหารได้มากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารฟาสต์ฟู้ดย่อมส่งผลต่อสุขภาพตามมาอย่างแน่นอน จากการเก็บรวบรวมสถิติในปี ค.ศ. 2015 ทั่วโลกมีสตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานจำนวน 199.5 ล้านคน และคาดว่าปี ค.ศ. 2030 อาจเพิ่มจำนวนสูงขึ้นถึง 313.3 ล้านคน(7)ในประเทศไทยจากการเก็บรวบรวมข้อมูลในปี ค.ศ. 2016 พบภาวะเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 16.2(8)

การที่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานเกิดขึ้นนั้นย่อมส่งผลต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ตัวอย่างผลกระทบต่อมารดา เช่น เบาหวานเข้าจอประสาทตา โรคไตจากเบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ ติดเชื้อง่าย และมีความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคตด้วย ส่วนผลกระทบต่อทารก เช่น ภาวะแท้ง คลอดก่อนกำหนด มีความผิดปกติทางกายภาพ ภาวะทารกตัวโต ภาวะตายในครรภ์ไม่ทราบสาเหตุ เป็นต้น(9) อย่างไรก็ตามภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะที่สามารถตรวจพบได้จากการประเมินความเสี่ยงร่วมกับการตรวจคัดกรองโดยใช้น้ำตาลกลูโคส 50 กรัม(10) ซึ่งหากตรวจพบภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้เร็วก็จะสามารถให้การดูแลรักษาได้อย่างถูกต้องเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ดังตัวอย่างข้างต้น นำมาซึ่งการคลอดที่ปลอดภัยทั้งมารดาและทารก(11) เป้าหมายของการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานนั้นคือการควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและควบคุมอาหาร(12)

ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรได้รับแนะนำในการปฏิบัติตัวเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและบริโภคอาหารในปริมาณและสัดส่วนที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามการควบคุมอาหารที่เคร่งครัดหรือจำกัดปริมาณมากเกินไปอาจนำไปสู่การเกิดภาวะคีโตนในร่างกายสูง ภาวะน้ำตาลต่ำในสตรีตั้งครรภ์ หรือเกิดภาวะการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช้ากว่าเกณฑ์ได้(13) ดังนั้นการให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องแก่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานจึงเป็นเรื่องสำคัญ

ในปัจจุบันมีการศึกษาและการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์มาช่วยในการให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน จากหลายการศึกษาพบว่าการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์ร่วมกับการออกกำลังกายและการตรวจวัดระดับน้ำตาลเป็นประจำ สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและในทารกได้ระหว่างตั้งครรภ์ได้ทั้งในเชิงระยะสั้นและระยะยาว (ตารางที่1)(14) แต่อย่างไรก็ตามการตระหนักถึงความสำคัญของภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวก็เป็นปัจจัยนึงที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของการรักษาเช่นกัน

ตารางที่ 1 แสดงภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในสตรีที่มีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

ข้อแนะนำในการใช้โภชนบำบัดการทางแพทย์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

จากที่กล่าวไปข้างต้นการใช้โภชนบำบัดการทางแพทย์มาร่วมใช้ในการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบริโภคอาหารที่เหมาะสมแก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นจึงมีความจำเป็นเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารก โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับพลังงานและสารอาหารในแต่ละประเภทดังนี้(14)

1. ปริมาณพลังงาน (calories intake) (6, 15, 16)

แม้ว่ามีข้อมูลการศึกษาที่จำกัดในการระบุปริมาณพลังงาน (แคลอรี่) ที่เหมาะสมที่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรได้รับ แต่มีข้อมูลชัดเจนว่าไม่แนะนำให้มีการลดน้ำหนักในสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากการควบคุมและการจำกัดอาหารอย่างเข้มงวดนั้นอาจจะส่งผลต่อการเปลี่ยนไปใช้กรดไขมันปริมาณมาก ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะคีโตนสูงในร่างกายและส่งผลต่อการพัฒนาทางด้านสมองของทารกในอนาคตได้ นอกจากนี้การเพิ่มน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ให้เหมาะสมตามอายุครรภ์แต่ละไตรมาสเป็นสิ่งที่ควรแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายรวมไปถึงสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ด้วย ปริมาณพลังงานที่สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับและน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงปริมาณพลังงานที่สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับและน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในแต่ละไตรมาส

1. คาร์โบไฮเดรต (carbohydrate) (17-19)

การควบคุมการบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตถือเป็นเรื่องที่ยอมรับในสตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากมีหลายการศึกษาสนับสนุนว่าการควบคุมอาหารจำพวกอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตสามารถลดภาวะเบาหวานในระยะยาวของสตรีตั้งครรภ์และลดภาวะการเกิดทารกตัวโตและการตายคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษาของ Jovanovic-Peterson พบว่าการจำกัดคาร์โบไฮเดรตสำหรับการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ลดความเสี่ยงต่อการกำเนิดทารกตัวโต (20) แต่ในปีค.ศ. 2018 มีการศึกษาการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) จากการศึกษาวิจัยจำนวน 18 การศึกษาพบว่าการเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารโดยที่ไม่ได้จำกัดการรับประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตก็สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลหลังอาหารในเลือดและน้ำหนักทารกได้ โดยชนิดของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่แนะนำคือ คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ขนมปังโฮลวีต เป็นต้น ซึ่งมีผลการศึกษาพบว่า สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการจำกัดปริมาณคาร์โบไฮเดรต(18)โดยสมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้รับปริมาณคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 175 กรัมต่อวันซึ่งคิดเป็นประมาณร้อยละ 35-50 ของปริมาณแคลอรี่ทั้งหมด(7)

การแบ่งมื้ออาหาร มีหลายการศึกษาสนับสนุนการแบ่งอาหารออกเป็นหลาย ๆ มื้อ เนื่องจากพบว่าการกระจายมื้ออาหารนั้นสามารถควบคุมระดับในตาลในกระแสเลือดมารดาซึ่งส่งผลต่อทารกเช่นเดียวกันได้ดีกว่าการไม่แบ่งมื้ออาหาร แต่ทั้งนี้จะแบ่งเป็นกี่มื้อนั้นขึ้นอยู่กับหลาย ๆ ปัจจัย เช่น ดัชนีมวลกายของสตรีตั้งครรภ์ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ ระดับน้ำตาลในเลือดทั้งก่อนและหลังอาหาร การเกิดภาวะคีโตนในเลือด เป็นต้น โดยคำแนะนำทั่วไปมักจะแบ่งมื้ออาหารออกเป็น 3 มื้อหลัก คือ มื้อเช้า กลางวัน และมื้อเย็น โดยแบ่งอัตราส่วนของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่ต้องบริโภคต่อวันในแต่ละมื้อเป็นร้อยละ เช่น ร้อยละ 10-20 ในมื้อเช้า, ร้อยละ 20-30 ในมื้อกลางวัน และร้อยละ 30-40 ในมื้อเย็น ตามลำดับ และบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตประมาณร้อยละ 5-10 ในมื้ออาหารว่างอีก 3 มื้อต่อวัน จากอัตราส่วนการแบ่งมื้ออาหารดังกล่าวจะเห็นได้ว่าในมื้อเช้ามีอัตราส่วนของการบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตน้อยที่สุดเมื่อเทียบกับมื้ออื่น ๆ เนื่องจากในช่วงเช้าโดยทั่วไปร่างกายจะมีการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งจะส่งผลเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดค่อนข้างมาก ดังนั้นการลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตลงประมาณ 15-30 กรัม จะช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหวานได้

อาหารประเภทค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index food) การรับประทานอาหารประเภทค่าดัชนีน้ำตาลต่ำเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน การแบ่งชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาลต่ำนั้นเป็นการจัดลำดับอาหารกลุ่มแป้งหรือคาร์โบไฮเดรตว่ามีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดมากน้อยเพียงใดหลังจากที่กินอาหารชนิดนั้น ๆ ไปแล้ว 1-2 ชั่วโมง โดยกำหนดค่าดัชนีน้ำตาล (glycemic index; GI) เป็นระดับตั้งแต่ 0-100 อาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูง (high glycemic index) หรือมีค่าดัชนีน้ำตาลมากกว่า 70 จะถูกดูดซึมได้เร็วและทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูงและเร็วกว่าอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index) หรือมีมีค่าดัชนีน้ำตาลน้อยกว่า 55 ซึ่งจะถูกย่อยช้าและกลูโคสถูกดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือดอย่างช้า ๆ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นช้ากว่าและคงอยู่ในกระแสเลือดนานไปด้วย ชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาลแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาล

จากการศึกษาของ Grant และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำสามารถนำไปปรับใช้ในชีวิตประจำวันได้ง่ายและช่วยควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหารให้ได้ตามเป้าหมายมากกว่ากลุ่มควบคุม(21) การศึกษาของ Mahajan และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาล สามารถช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ต่อมารดาและทารกดี และยังทำให้สตรีตั้งครรภ์สามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างต่อเนื่องในระยะยาวโดยไม่เกิดภาวะเครียดจากการควบคุมอาหารมากเกินไป(22) การศึกษาของ Louie และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลปานกลาง (moderate glycemic index)(23) นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำยังช่วยลดการใช้อินซูลินระหว่างตั้งครรภ์โดยไม่ทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์แย่ลง(24) และช่วยลดระดับไขมันในเลือดอีกด้วย(25)

อาหารประเภทกากใย (fiber) สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำให้บริโภคอาหารประเภทกากใยอย่างน้อย 28 กรัมต่อวัน เนื่องจากอาหารประเภทกากใยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้ดี มีการศึกษาพบว่าการบริโภคอาหารประเภทกากใยประมาณ 80 กรัมต่อวัน สามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะทารกตัวโต และมีผลต่อระบบทางเดินอาหารน้อย(26) ตัวอย่างอาหารที่มีกากใยสูง เช่น ธัญพืช ผัก ผลไม้ เป็นต้น

1. โปรตีน (protein)(14)

โปรตีนเป็นประเภทอาหารที่ความสำคัญอย่างมากต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรบริโภคโปรตีนอย่างน้อย 71 กรัมต่อวัน จากการศึกษาวิจัยความต้องการของโปรตีนของสตรีตั้งครรภ์ในแต่ละช่วงอายุครรภ์พบว่ามีการต้องการของโปรตีนเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นจากปริมาณ 1.2 กรัม/กิโลกรัม/วัน ที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ เพิ่มเป็น 1.52 กรัม/กิโลกรัม/วัน เมื่ออายุครรภ์มากกว่านั้น ตัวอย่างอาหารประเภทโปรตีนที่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์ เช่น ไข่ ถั่วเหลือง ถั่ว เนื้อที่ไร้มัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารทะเลและปลา ซึ่งอุดมไปด้วยเหล็ก โปรตีน โอเมกาสาม (omega 3) ซึ่งช่วยส่งเสริมเกี่ยวกับการพัฒนาสมองของทารกในครรภ์ด้วย แต่ทั้งนี้อาหารทะเลอาจจะต้องเลือกรับประทานอย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจมีโลหะหนักปนมากับอาหารทะเล(27) ซึ่งส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกได้

1. ไขมัน (fat)

การบริโภคอาหารประเภทไขมันนั้นแนะนำให้บริโภคเท่าที่จำเป็นโดยคิดเป็นร้อยละ 20-35 ของพลังงานทั้งหมดต่อวัน และไม่แนะนำให้บริโภคอาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid) และกรดไขมันทรานส์ (trans fatty acid) จากที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าควรบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่เหมาะสมโดยไม่จำกัดปริมาณมากเกินไป ซึ่งจะทำให้สตรีตั้งครรภ์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปบริโภคอาหารประเภทไขมันแทนในปริมาณที่มากขึ้น และการบริโภคอาหารที่มีไขมันสูงปริมาณมากนั้นจะส่งผลทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินตามมา นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่าการมีระดับไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) และกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ในเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกตัวโต เนื่องจากไตรกลีเซอไรด์และกรดไขมันอิสระสามารถส่งผ่านรกไปหาทารกได้(28)

อาหารประเภท DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) เป็นการรับประทานอาหารที่ช่วยให้ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดียิ่งขึ้น โดยจะเน้นการกินผัก ผลไม้ ธัญพืช และเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการรับประทานอาหารประเภท DASH นั้นสามารถลดระดับไตรกลีเซอไรด์และกรดไขมันอิสระในเลือดลงได้ รวมถึงลดระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) ลดความดันโลหิต และช่วยลดภาวะดื้อต่ออินซูลินได้ด้วย(29)

1. วิตามินและแร่ธาตุ (vitamins and minerals)(30, 31)

ภาวะตั้งครรภ์นั้นถือเป็นช่วงเวลามีความต้องการวิตามินและแร่ธาตุสูงเมื่อเทียบกับช่วงเวลาอื่น ๆ ในชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรดโฟลิค (folic acid) ซึ่งแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายได้รับอย่างน้อย 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน และ 4 มิลลิกรัมต่อวันในสตรีตั้งครรภ์ที่เคยมีลูกเป็นโรคในกลุ่ม neural tube defects (NTDs) เนื่องจากมีความจำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเซลล์ต่าง ๆ รวมถึงการพัฒนาการด้านสมองของทารกในครรภ์ โดยแนะนำให้รับประทานก่อนการตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือนจนถึงประมาณอายุครรภ์ 12 สัปดาห์

วิตามินซีและอี (vitamin C and E) จะมีส่วนช่วยในการต้านอนุมูลอิสระ คล้ายกับการทำลายสารพิษหรือของเสียที่เกิดขึ้นในตัวทารก และพบว่าวิตามันซีและอียังช่วยลดการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษได้อีกด้วย (เพิ่ม reference)

วิตามินดี (vitamin D) จากการศึกษาของ Asemmi และคณะศึกษาเปรียบเทียบระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างกลุ่มที่ได้รับวิตามินดีกับกลุ่มควบคุมพบว่ากลุ่มที่ได้รับวิตามินดี 50,000 IU ปริมาณ 2 โดส เป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร และลดภาวะดื้อต่ออินซูลินได้อย่างมีนัยสำคัญ(32)

แคลเซียม (calcium) มีความจำเป็นอย่างมากในระยะตั้งครรภ์เนื่องจากมีประโยชน์ต่อการสร้างกระดูกของมารดาและทารกโดยแนะนำให้บริโภคอย่างน้อย 900-1000 มิลลิกรัมต่อวัน และรับประทานพร้อมกับมื้ออาหารเพื่อประสิทธิภาพในการดูดซึม

1. สารอาหารประเภทอื่น ๆ

สารทดแทนความหวาน (sweeteners) สตรีตั้งครรภ์สามารถบริโภคสารทดแทนความหวานที่ผ่านการรับรองจากองค์กรอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (United states food and drug administration, US-FDA) ได้ แต่ควรบริโภคในปริมาณที่เหมาะสม โดยชนิดของสารทดแทนความหวานที่ได้รับการรับรองว่าสามารถใช้ได้และปลอดภัยต่อมารดาและทารก เช่น Aspartame, Sucralose, Neotame, Advantame, Xylitol, Sorbitol และ Stevia เป็นต้น ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงชนิดของสารทดแทนความหวานและปริมาณที่แนะนำให้บริโภคต่อวันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(33)

คาเฟอีน (caffeine) ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานนั้นสามารถบริโภคได้แต่ควรจำกัดปริมาณไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน

1. อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง
2. ไม่กินเนื้อสัตว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น คอหมู หนังไก่ หนังเป็ด ไส้กรอก เป็นต้น
3. ไม่กินขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอศกรีม หวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง ลูกอม เยลลี่ เป็นต้น
4. ไม่ดื่มเครื่องดื่มรสหวาน เช่น น้ำอัดลม ชาเย็นน้ำปั่น น้ำผลไม้รสเปรี้ยว
5. ไม่กินขนม เช่น เค้ก พายโดนัท
6. ไม่เติมเครื่องปรุงรสเค็ม เช่น น้ำปลา ซีอิ๊วดำ แมกกี้
7. ไม่เติมน้ำตาลในอาหาร
8. ไม่กินของหมักดอง
9. ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

การติดตามระดับน้ำตาลและเป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือด(7)

การติดตามระดับน้ำตาลด้วยตัวเอง (self-monitoring of blood glucose; SMBG) เป็นสิ่งที่สตรีตั้งครรภ์สามารถทำได้เองที่บ้าน ทำได้โดยการเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจระดับน้ำตาลก่อนรับประทานอาหาร และที่ 1 หรือ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร โดยเป้าหมายของระดับน้ำตาลไม่ควรสูงกว่า 95, 140, 120 มก/ดล ตามลำดับ หรืออาจตรวจติดตามโดยการนัดเจาะเลือดในสถานพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ เช่น ทุก 2-4 สัปดาห์ เป็นต้น ขึ้นอยู่กับระดับการควบคุมน้ำตาลในเลือด และหากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย ควรปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อ

นอกจากนี้การบันทึกอาหารที่รับประทานในสมุดบันทึกอาหาร (food record form) เป็นรูปแบบของการวัดผลของการควบคุมอาหารเพื่อที่จะได้ทราบถึงชนิดและปริมาณอาหารที่บริโภคกับผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด ส่งผลให้สตรีตั้งครรภ์สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ผลลัพธ์ตามเป้าหมายอย่างทันท่วงที

เอกสารอ้างอิง (References)

1. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes care. 2008;31:S61-S78.

2. Hernandez TL, Brand-Miller JC. Nutrition therapy in gestational diabetes mellitus: time to move forward. Diabetes Care. 2018;41(7):1343-5.

3. Rudland VL, Price SA, Hughes R, Barrett HL, Lagstrom J, Porter C, et al. ADIPS 2020 guideline for pre‐existing diabetes and pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2020;60(6):E18-E52.

4. Lazzerini M, Armocida B, Valente EP, Berdzuli N. Antenatal screening practices in the WHO European Region: a mixed methods study. Journal of Global Health. 2020;10(2).

5. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ส. 2560.

6. Moreno-Castilla C, Mauricio D, Hernandez M. Role of medical nutrition therapy in the management of gestational diabetes mellitus. Current diabetes reports. 2016;16(4):22.

7. Association AD. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Supplement 1):S200-S10.

8. ประภัทร วานิชพงษ์พันธุ์ ตเ. ตำราสูติศาสตร์. กรุงเทพมหานคร: กรุงเทพฯ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล; 2560.

9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Obstetrícia de Williams-25: McGraw Hill Brasil; 2021.

10. Mellitus GD. ACOG practice bulletin. ACOG: Washington, DC, USA. 2018.

11. Cao X, Wang Z, Yang C, Mo X, Xiu L, Li Y, et al. Comprehensive intensive therapy for Chinese gestational diabetes benefits both newborns and mothers. Diabetes technology & therapeutics. 2012;14(11):1002-7.

12. Dornhorst A, Nicholls JS, Probst F, Paterson CM, Hollier KL, Elkeles RS, et al. Calorie restriction for treatment of gestational diabetes. Diabetes. 1991;40(Supplement 2):161-4.

13. Magee MS, Knopp RH, Benedetti TJ. Metabolic effects of 1200-kcal diet in obese pregnant women with gestational diabetes. Diabetes. 1990;39(2):234-40.

14. Vasile FC, Preda A, Ștefan AG, Vladu MI, Forțofoiu M-C, Clenciu D, et al. An Update of Medical Nutrition Therapy in Gestational Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Research. 2021;2021.

15. Kleinwechter H, Schäfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, et al. German Association for Gynaecology and Obstetrics. Gestational diabetes mellitus (GDM) diagnosis, therapy and follow-up care: Practice Guideline of the German Diabetes Association (DDG) and the German Association for Gynaecologyand Obstetrics (DGGG). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2014;122(7):395-405.

16. Qian M, Wu N, Li L, Yu W, Ouyang H, Liu X, et al. Effect of Elevated Ketone Body on Maternal and Infant Outcome of Pregnant Women with Abnormal Glucose Metabolism During Pregnancy. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2020;13:4581.

17. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. Journal of the American College of Nutrition. 1990;9(4):320-5.

18. Yamamoto JM, Kellett JE, Balsells M, Garcia-Patterson A, Hadar E, Solà I, et al. Gestational diabetes mellitus and diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials examining the impact of modified dietary interventions on maternal glucose control and neonatal birth weight. Diabetes Care. 2018;41(7):1346-61.

19. Louie JC-Y, Flood V, Turner N, Everingham C, Gwynn J. Methodology for adding glycemic index values to 24-hour recalls. Nutrition. 2011;27(1):59-64.

20. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, Metzger BE, Mills JL, Knopp RH, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;164(1):103-11.

21. Grant SM, Wolever TM, O’Connor DL, Nisenbaum R, Josse RG. Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia. Diabetes research and clinical practice. 2011;91(1):15-22.

22. Mahajan A, Donovan LE, Vallee R, Yamamoto JM. Evidenced-based nutrition for gestational diabetes mellitus. Current diabetes reports. 2019;19(10):1-10.

23. Louie JCY, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low–glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes care. 2011;34(11):2341-6.

24. Moses RG, Barker M, Winter M, Petocz P, Brand-Miller JC. Can a low–glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus?: A randomized trial. Diabetes care. 2009;32(6):996-1000.

25. Ma W-J, Huang Z-H, Huang B-X, Qi B-H, Zhang Y-J, Xiao B-X, et al. Intensive low-glycaemic-load dietary intervention for the management of glycaemia and serum lipids among women with gestational diabetes: a randomized control trial. Public Health Nutrition. 2015;18(8):1506-13.

26. Reece E, Hagay Z, Gay L, Oconnor T, DeGennaro N, Homko C, et al. A RANDOMIZED CLINICAL-TRIAL OF A FIBER-ENRICHED DIABETIC DIET VS THE STANDARD AMERICAN-DIABETES-ASSOCIATION RECOMMENDED DIET IN THE MANAGEMENT OF DIABETES-MELLITUS IN PREGNANCY. Journal of Maternal-Fetal Investigation. 1995;5(1):8-12.

27. Storelli M, Marcotrigiano G. Fish for human consumption: risk of contamination by mercury. Food Additives & Contaminants. 2000;17(12):1007-11.

28. DiPietro L, Buchner DM, Marquez DX, Pate RR, Pescatello LS, Whitt-Glover MC. New scientific basis for the 2018 US Physical Activity Guidelines. Journal of sport and health science. 2019;8(3):197.

29. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, Esmaillzadeh A. The effect of DASH diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized controlled clinical trial. European journal of clinical nutrition. 2014;68(4):490-5.

30. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. The journal of clinical endocrinology & Metabolism. 2013;98(11):4227-49.

31. Fu Z-m, Ma Z-z, Liu G-j, Wang L-l, Guo Y. Vitamins supplementation affects the onset of preeclampsia. Journal of the Formosan Medical Association. 2018;117(1):6-13.

32. Asemi Z, Tabassi Z, Samimi M, Fahiminejad T, Esmaillzadeh A. Favourable effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension diet on glucose tolerance and lipid profiles in gestational diabetes: a randomised clinical trial. British journal of nutrition. 2013;109(11):2024-30.

33. Food U, Administration D. Additional information about high-intensity sweeteners permitted for use in food in the United States. US Food and Drug Administration: Silver Spring, MD, USA. 2018.

การตรวจทางพันธุกรรมสำหรับทารกระหว่างการตั้งครรภ์ (Prenatal Genetic Test )

พญ. พันธุ์ชิตา พงศ์ศุภสมิทธิ์
รศ.ดร.นพ.วีรวิทย์ ปิยะมงคล

ผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับทางเลือกในการตรวจสารทางพันธุกรรมของทารกเพื่อตรวจคัดกรองภาวะโครโมโซมมากกว่าหรือน้อยกว่าปกติ (Aneuploidy) และการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมก่อนคลอด (1) โดยการตรวจทางสารพันธุกรรมนั้นจะแบ่งเป็น การตรวจเพื่อคัดกรอง (Prenatal genetic screening) และ การตรวจเพื่อวินิจฉัย (Prenatal genetic diagnosis) ในปัจจุบันวิธีการตรวจเพื่อคัดกรองได้แก่ การตรวจ Cell free fetal DNA ซึ่งในเป็นวิธีที่นิยมใช้เนื่องจากมีความน่าเชื่อถือมาก และลดการทำหัตถการรุกล้ำแก่ทารกในครรภ์ ในส่วนการตรวจสารทางพันธุกรรมเพื่อการวินิจฉัยที่นิยมใช้ได้แก่ การตรวจ Cytogenetic analysis หรือ karyotyping (Classical cytogenetics/chromosome banding technique), การตรวจ Fluorescence In Situ Hybridization (Molecular cytogenetic), การตรวจ Quantitative fluorescence polymerase chain reaction (QF-PCR), การตรวจ Chromosomal microarray analysis และ การตรวจ Whole genome sequencing หรือ whole exome sequencing โดยการตรวจวิธีนี้จะถูกเลือกทำในบางกรณีเท่านั้น และ ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีการตรวจเป็นประจำ สิ่งส่งตรวจนั้นสามารถนำมาจากน้ำคร่ำหรือชิ้นเนื้อรก และทำการเพิ่มจำนวนสารทางพันธุกรรม(DNA) จากสิ่งส่งตรวจโดยใช้วิธีการ Polymerase chain reaction (PCR) (2)

สำหรับการเลือกใช้เทคนิคการตรวจนั้นขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการตรวจหาอะไร ซึ่งหลัก ๆ แล้วจะสามารถแบ่งการทดสอบเป็นสามอย่าง คือการตรวจหายีนส์กลายพันธุ์ (mutation detection), การตรวจหาโครโมโซมที่ผิดปกติ cytogenetic studies และ การตรวจ Genotyping method ซึ่งในที่นี่จะขอกล่าวถึงการตรวจที่มีการนำมาใช้กับการตรวจทางพันธุกรรมในทารกระหว่างตั้งครรภ์ (3)

เทคนิคการตรวจทางพันธุศาสตร์

การตรวจ Standard cytogenetic analysis หรือ Karyotype analysis

เป็นการตรวจที่ใช้บ่อยในการหาโครโมโซมที่ผิดปกติ โดยความผิดปกติ หรือการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมที่สามารถตรวจได้จากวิธีนี้มักจะต้องมีขนาดใหญ่ เช่น Translocation, Large deletion หรือ Aneuploidy โดยการทำ Karyotyping นั้นจะสามารถตรวจหาจำนวนโครโมโซมที่ผิดปกติ เช่น กลุ่มโรค Aneuploidy และสามารถตรวจหา Balanced หรือ Unbalanced structural rearrangement ของโครโมโซมที่มีขนาดอย่างน้อย 5-10 Mega base ขึ้นไป(1, 2) โดยความน่าเชื่อถืออยู่ที่ร้อยละ 99 โดยการตรวจควรจะใช้เนื้อเยื่อใดที่มีเซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้ หรือเซลล์ที่สามารถถูกกระตุ้นให้แบ่งเซลล์ได้ (2)

เซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้จะถูกสารเคมีทำให้หยุดค้างอยู่ที่ระยะ metaphase ซึ่งเป็นระยะที่โครโมโซมถูกทำให้หดตัวและหนาแน่น และสามารถมองเห็นลักษณะแถบของโครโมนโซมได้ชัดเจนที่สุด ซึ่งแต่ละโครโมโซมจะมีลักษณะแถบที่เป็นเอกลักษณ์จำเพาะของตัวเองทำให้สามารถแบ่งแยกโครโมโซมแต่ละคู่ได้ และ โครโมโซมที่ถูกย้อมจะเห็นเป็นลักษณะแถบสีสว่างและแถบสีเข้ม โดยเทคนิคการย้อมที่ใช้จะเป็นการย้อมโดย Giemsa staining ซึ่งจะทำให้เห็นเป็นลักษณะ G band และสามารถตรวจหาส่วนที่ขาดหายไป ส่วนที่เกิน หรือ ส่วนที่มีการสลับเรียงตัวใหม่ได้ ความน่าเชื่อของการตรวจ Cytogenetic analysis จะเพิ่มตามจำนวนแถบสีเข้มสว่าง (Bands) ที่ย้อมติด แถบสีเข้มสว่างที่มีความละเอียดสูงในช่วงระยะเมตาเฟส (High resolution metaphase banding) โดยปกติจะมีแถบให้เห็นได้ประมาณ 450-550 แถบต่อโครโมโซมชุดเดี่ยว (Haploid) 1 ชุด (2)

รูปที่ 1 แสดงการตรวจ Standard Karyotype ที่พบว่ามีโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง ในภาวะ Trisomy 21(2)

เนื่องจากเซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้เท่านั้นที่จะสามารถนำมาทดสอบได้ (Metaphase analysis of cultured cell)ดังนั้นความเร็วของผลตรวจจะขึ้นกับความเร็วในการเติบโตของเซลล์ที่นำเพาะเลี้ยง ในน้ำคร่ำจะประกอบไปด้วยเซลล์เยื่อบุ เซลล์เยื่อบุทางเดินอาหาร และ Amniocyte โดยผลตรวจจากเซลล์ดังกล่าวจะได้ภายใน 7-10 วัน ส่วนเซลล์เม็ดเลือดทารก อาจะให้ผลเร็วถึง 36-48 ชั่วโมงแต่ไม่ค่อยนำมาใช้ในทางคลินิก ส่วนในกรณีทารกหลังเสียชีวิต จะทำการตรวจจาก skin fibroblast ซึ่งอาจใช้เวลาถึง 2-3 สัปดาห์เนื่องจากการกระตุ้นให้เซลล์แบ่งตัวนั้นทำได้ยาก(2)

การตรวจ Fluorescence In Situ Hybridization (FISH)

เทคนิคนี้เป็นวิธีที่เร็วในการใช้เพื่อระบุความผิดปกติของโครโมโซมที่มีลักษณะจำเพาะ (Specific chromosome abnormality) และเพื่อยืนยัน Microdeletion หรือ Duplication ที่สงสัย เช่น ภาวะ 22q11.2 microdeletion (DiGorge syndrome) เนื่องจากการตรวจจะใช้เวลาในการทดสอบ 1-2 วัน จึงมักถูกเลือกใช้ในกรณีที่ผลการทดสอบจะเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาในการตั้งครรภ์ (1, 2)

ในการตรวจ Fluorescence In Situ Hybridization หรือ FISH เซลล์จะถูกตรึงบนสไลด์แก้ว และ DNA probe ที่ถูกติดฉลากสีเรืองแสง (Fluorescent labeled DNA probe) จะไปจับกับโครโมโซมที่ถูก fixed ไว้ โดยที่แต่ละ DNA probe จะมีลำดับ DNA ที่เป็นคู่สมกับลำดับ DNA ของยีนที่สนใจบนโครโมนโซมที่ถูกนำมาทดสอบ หากบนโครโมโซมนั้นมีลำดับ DNAของยีนที่สนใจ probe ก็จะสามารถเข้าจับได้ และสามารถเห็นสีเรืองแสงได้จากกล้อง microscopy ซึ่งจำนวนของสีที่เห็นยังสามารถใช้ประโยชน์ในการเป็นตัวบอกจำนวนโครโมโซม หรือ จำนวนยีน ในเซลล์หนึ่งเซลล์ที่เอามาทดสอบ ว่ามีเกิน หรือ ขาด หรือไม่ โดยที่การตรวจนี้จะไม่ได้ให้ข้อมูลของยีนทั้งโครโมโซมแต่บอกแค่ข้อมูลของส่วนของโครโมโซม หรือยีนที่สนใจเท่านั้น (1-3)

บทบาทในการนำมาใช้ด้าน Prenatal genetic test ของ FISH นั้นคือ การตรวจโครโมโซมในระยะอินเตอร์เฟส(Interphase) ซึ่งเป็นระยะที่มีการสร้างส่วนประกอบต่าง ๆ ของเซลล์เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการแบ่งเซลล์ โดยใช้ลำดับดีเอ็นเอ (DNA sequenced) ที่จำเพาะกับโครโมโซมคู่ที่ 21 , 18, 13, X และ Y เพื่อตรวจจำนวนโครโมโซมเหล่านี้ว่ามีขาด หรือเกินหรือไม่ (2)

รูปที่ 2 ภาพแสดง Interphase Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) โดยการใช้ alpha satellite probe สำหรับ โครโมโซมคู่ที่ 18 (สีฟ้า) , X(สีเขียว) และ Y (สีแดง) ซึ่งในเคสนี้พบสีเขียวสองจุด และสีฟ้าสามจุดในหนึ่งเซลล์ ซึ่งหมายถึงการมีโครโมโซมคู่ที่ 18 เกิน และเป็นทารกเพศหญิง (2)

จากการทดสอบมากกว่า 45,000 ตัวอย่าง พบว่าผลของ FISH และ Standard cytogenetic karyotyping ตรงกันถึง ร้อยละ 99.8 (2) ACOG 2016 ไม่แนะนำให้ใช้ FISH เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยหากพบผลตรวจผิดปกติ ควรใช้ข้อมูลจาก FISH ร่วมกับการตรวจอย่างน้อยข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ การตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม Karyotyping หรือ การตรวจ Chromosomal microarray หรือ ข้อมูลทางคลินิกที่ช่วยส่งเสริม เช่น การตรวจคัดกรองภาวะ Aneuploidy ที่ผิดปกติ หรือ ภาพถ่ายอัลตราซาวด์ (1)

การตรวจ Quantitative fluorescence polymerase chain reaction (QF-PCR)

เป็นการทดสอบ Polymerase chain reaction ที่มีการสร้าง Amplicon หรือชิ้นส่วน DNA ที่มีลำดับทางพันธุกรรมแบบทำซ้ำโดยตรง (หัวต่อหาง) หรือการทำซ้ำแบบกลับหัว (แบบตัวต่อตัวหรือแบบหางถึงหาง) ซึ่งชิ้นส่วนนี้จะถูกติดฉลากเรืองเเสงไว้ และมีส่วนที่หางที่เป็นจุดสิ้นสุดของการสร้าง DNA และสามารถตรวจหาชิ้นส่วนเหล่านี้โดยใช้ Capillary electrophoresis เทคนิคที่มีการใช้อย่างมากในการทำ QF-PCR คือ การเพิ่มจำนวน Short tandem repeats (STRs) หรือส่วนของ DNA ที่มีลำดับนิวคลีโอไทด์ที่สั้นและที่มีความจำเพาะต่อโครโมโซมซึ่งลำดับนี้จะเป็นชุดซ้ำๆกัน และโดยปกติจะประกอบไปด้วย 2-5 คู่เบสต่อชุด (4)

QF-PCF จะทำโดยการสกัด DNA ออกมาจากน้ำคร่ำ หรือจากชิ้นเนื้อรก โดย DNA จากสิ่งส่งตรวจจะถูกเพิ่มจำนวนโดยใช้ Primer ที่ติดฉลากเรืองแสงไว้ โดย Primer ที่ใช้จะมีหลายตัวซึ่งออกมาแบบมาจำเพาะต่อตำแหน่งบนโครโมโซมคู่ที่ 13, 18, และ 21 โดยเลือกใช้ประมาณ 3-4 ตำแหน่งบนโครโมโซม 1 แท่ง เพื่อช่วยในการยืนยันผลหากพบโครโมโซมแท่งนั้นเกิน จากนั้นชิ้นส่วน DNA ที่ได้จากการสังเคราะห์จะถูกนำมาวิเคราะห์โดย Capillary electrophoresis ซึ่งจะทำการคัดแยกชิ้นส่วนเหล่านี้ตามขนาด โดยชิ้นส่วนขนาดเล็กจะผ่านไปได้ก่อน และขนาดเท่ากันจะผ่านไปพร้อมๆกัน และสามารถบอกได้ว่าเป็นชิ้นส่วนมาจากโครโมโซมคู่ใดจากฉลากเรืองแสงที่ติดไว้ ดังนั้นจะสามารถบอกขนาดและปริมาณของชิ้นส่วนนั้นๆ จากนั้นข้อมูลเหล่านี้จะถูกนำไปวิเคราะห์เชิงปริมาณต่อ (Quantitative analysis) และแสดงผลออกมาในรูปแบบกราฟ (4)

การใช้ QF-PCR ในบทบาทการตรวจหา Aneuploidy จะให้ผลค่อนข้างเร็วภายใน 1-2 วัน เนื่องจากเซลล์ของทารกไม่จำเป็นต้องนำมาเพาะเลี้ยง อย่างไรการแปลผลนั้นจำเป็นต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ และจำเป็นต้องมีการลงทุนทั้งทางด้านอุปกรณ์ และบุคลากรที่ผ่านการฝึกฝนมาแล้ว จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าการตรวจนี้มีความน่าเชื่อถือร้อยละ 100 และไม่มีผลลบลวง (False negative) (5) จากการเปรียบเทียระหว่าง Karyotype กับ การทำ QF-PCR พบว่า ผลไปในทิศทางเดียวกัน ร้อยละ 98.75 และ พบว่า Karyotypeที่ผิดปกตินั้นไม่สามารถตรวจพบได้อีกร้อยละ 0.05 ดังนั้น QF-PCR จำสามารถให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือได้ทางคลินิก และลดขั้นตอนการทำงานของห้องปฏิบัติการ รวมไปถึงให้ผลที่เร็วกว่าสำหรับผู้ป่วยและแพทย์ผู้ดูแล (6)

ข้อเสียหลักๆของ QF-PCR คือ มีจุดอ่อนในการตรวจความผิดปกติของ Sex chromosome นั่นคือเมื่อ STRs ที่จำเพาะกับ Chromosome X ถูกใช้ QF-PCR อาจเเสดงผลออกมาเป็นลักษณะ Homozygous ของโครโมโซมเพศหญิงปกติ (XX) ซึ่งแยกไม่ได้กับลักษณะ Single X chromosome หรือ Monosomy X (XO) (5) อย่างไรก็ตามจุดอ่อนนี้สามารถแก้ไขโดยการใช้ Highly polymorphic marker ซึ่งมีความจำเพาะต่อ X แต่ละตัวแทนในการทดสอบ

การตรวจ Chromosomal microarray analysis หรือ CMA

การตรวจนี้มีความไวในการตรวจ (Sensitivity) มากกว่าการตรวจ Standard karyotyping ถึง 100 เท่า สามารถตรวจหา Microdeletion และ Microduplication ได้เล็กถึง 50-100 กิโลเบส การตรวจ Direct CMA ใช้เวลาออกผลประมาณ 3-5 วัน แต่ถ้าหากจำเป็นต้องเพาะเลี้ยงเซลล์เพิ่มอาจใช้เวลา 10-14 วัน(1) เทคนิคการตรวจ Microarray สามารถใช้ได้ทั้งวิธี Comparative genomic hybridization (CGH) platform และ วิธี Single nucleotide polymorphism (SNP) platform หรือใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน (2)

CGH microarray platform เป็นการเปรียบเทียบ DNA จากสิ่งส่งตรวจ กับ DNA ควบคุมที่เป็นปกติ โดยจะมีส่วนของชิป (CGH chip) ที่ประกอบไปด้วยชิ้นส่วนของลำดับ DNA ที่เป็นคู่สมกับ DNA ที่สนใจ (Oligonucleotide) โดยที่ดีเอ็นเอของทารก (Fetal DNA) จากน้ำคร่ำหรือชิ้นส่วนของเนื้อรก (Chorionic villi sampling) จะถูกติดฉลากโดยสีเรืองแสง (Fluorescent) และจับเข้ากับ DNA ที่เป็นคู่สมที่อยู่บนชิป ส่วน DNA ควบคุมที่เป็นปกติจะถูกติดฉลากสีเรืองแสงอีกสี และก็จะเข้าจับกับ DNA ที่เป็นคู่สมบนชิปเช่นเดียวกัน จากนั้นความเข้มของสีเรืองแสง (Intensity of fluorescent signal) ที่ติดฉลากกับ DNA ของสิ่งส่งตรวจ และ ที่ติดฉลาดกับ DNA ควบคุมจะถูกเปรียบเทียบกัน ซึ่งปกติควรจะมีความเข้มแสงเท่ากัน หากความเข้มแสงของสิ่งส่งตรวจมีมากกว่า นั่นหมายความว่าโครโมโซมจากสิ่งส่งตรวจน่าจะมีชิ้นส่วนของโครโมโซมที่สนใจเกิน หากน้อยกว่า หรือไม่มี นั้นหมายถึงการขาดหายไปของชิ้นส่วนโครโมโซมที่สนใจ(2)

รูปที่ 3 ภาพแสดง Chromosomal microarray analysis
ภาพ A แสดงขนาดชิป
ภาพ B แสดงช่อง หรือที่เรียกว่าเซลล์ที่อยู่บนชิป
ภาพ C และ D แสดงภาพแต่ละช่อง ซึ่งภายในช่องจะมี Oligonucleotides นับพันที่เป็นคู่สมกับ DNA ที่สนใจที่หน้าตาเหมือนๆกันเคลือบอยู่บนผิว E แสดง DNA จากสิ่งส่งตรวจตัวอย่างที่ถูกติดฉลากและเข้าไปจับกับ DNA คู่สมบนชิป F เกิดการจับคู่กันจะเห็นสีที่ถูกติดฉลาก(2)

SNP array platform ในชิปจะประกอบไปด้วยลำดับ DNA ที่แตกต่างกัน โดยที่ปกติภายในสาย DNA ของสิ่งมีชีวิตสปีชีย์เดียวกันจะมีลำดับเบสบน DNA เหมือนกัน ยกเว้นเพียงตำแหน่ง SNP (Single nucleotide polymorphism)ซึ่งจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เป็นตัวบอกอัตลักษณ์บุคคล โดยเมื่อ DNA ของทารกที่จับกับ DNA คู่สมบนชิป นิวคลีโอไทด์ที่ติดฉลากสีเรืองแสงจะเข้ามาจับกับตำแหน่ง DNA ทารกที่เป็นคู่สมกันตรงตำแหน่ง SNP ทำให้ทราบชนิดของ nucleotide ที่ตำแหน่ง SNP ของตัวอย่างสิ่งส่งตรวจ และความเข้มของสัญญาณสีเรืองแสงจะเป็นตัวบ่งบอกจำนวนชุดของความแตกต่าง (7, 8)

รูปที่ 4 แสดงชิปของ SNP microarray platform (ภาพ A) แสดงในหนึ่ง DNA typing chip จะประกอบไปด้วย 12 ส่วน เพื่อที่สามารตรวจได้ 12 ตัวอย่างพร้อมกัน ซึ่งแต่ละส่วนจะประกอบไปด้วยช่องเล็กๆ ที่ภายในหนึ่งช่องจะมีเม็ดบีด (Bead) หลายแสนตัว ซึ่งผิวของแต่ละเม็ดบีดจะห่อหุ้มด้วย DNA Probe ซึ่งจะมีลำดับ DNA ที่เป็นคู่สมกับ DNA ที่สนใจ โดยลำดับเบสที่อยู่บนผิวเม็ดบีดนั้นจะถึงแค่ตำแหน่งก่อนที่จะเป็นตำแหน่ง SNP โดยที่หากอยู่ในช่องเดียวกัน DNA probe ก็จะเป็นลำดับเบสเดียวกัน แต่ต่างกันไปในแต่ละช่อง จึงทำให้สามารถตรวจยีนได้หลายตำแหน่งในเวลาเดียวกัน (ภาพ B) ชิ้นส่วน DNA จากสิ่งส่งตรวจจะถูกผสมเข้าไปในช่องละจับกับ DNA probe ที่เป็นคู่สม  (ภาพ C) ผสมนิวคลีโอไทด์ที่ติดฉลากสารเรืองแสงไว้เข้าไป โดย นิวคลีโอไทด์ที่เป็นคู่สมกับตำแหน่ง SNP จะเข้าไปจับกับตำแหน่ง SNP โดยมีเอนไซม์ DNA polymerase มาช่วยต่อเข้าไปในสาย (ภาพ D) จากบุคคลที่หนึ่งมี Genotype ที่ตำแหน่ง SNP เป็น heterozygous A/G ดังนั้น นิวคลีโอไทด์ที่เข้าไปจับจะมีสองส่วน และเห็นสีเรืองแสงสองสี ในขณะที่บุคคลที่สอง มีตำแหน่ง SNP เป็น homozygous A/A ดังนั้นก็จะแสดงสีเพียงแค่สีเขียว โดยที่ความเข้มของแสงจากแต่ละ bead จะแปลผลโดย high resolution scanning laser ดังนั้น เมื่อแปลผลทั้งชิป ซึ่งจะมีลำดับเบสที่แตกต่างกันไปในแต่ละช่อง จะสามารถรู้ลำดับเบสบน DNA ทั้งหมดของเกือบทุกโครโมโซมของสิ่งส่งตรวจ จึงสามารถบอกได้ว่ามีส่วนใดหายไป หรือส่วนใดเกิน โดยลำดับเบสที่จะทราบนั้นซึ่งขึ้นอยู่กับการออกแบบชิปของบริษัทที่ผลิตชิปว่าใส่ DNA probe ครอบคลุมลำดับเบสมากแค่ไหน ซึ่งในปัจจุบันลำดับเบสที่สามารถผลิตออกมาได้มีความครอบคลุมตำแหน่งที่สำคัญของทุกโครโมโซม (7)

ซึ่งทั้งสองเทคนิคสามารถตรวจหา Aneuploidy, Unbalanced translocations, Microdeletion และ Microduplication ได้ แต่ทั้งสองแบบจะไม่สามารถตรวจหา Balanced chromosomal rearrangement ได้ ด้วยเหตุผลนี้คู่แต่งงานที่มีปัญหาแท้งซ้ำซาก (Recurrent pregnancy loss) ควรได้รับการตรวจ Karyotype เป็นอันดับแรกก่อน (First line test) (2, 9)

นอกจากนี้ SNP array สามารถตรวจหาภาวะ Triploidy และ ภาวะ Absence of heterogenous ที่เกิดในกรณี Uniparental disomy ซึ่งคือการที่ทั้งสองแท่งของโครโมโซมคู่ใดคู่หนึ่งได้รับมาจากพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งเท่านั้น เป็นภาวะที่มักขึ้นในภาวะ Trisomy rescue (2, 10)

การทำ Array อาจตรวจดูยีนโดยรวม (Genome-wide array) หรือการตรวจเพื่อพุ่งเป้าหมายไปที่กลุ่มโรคที่สงสัย (Targeted to known genetic syndrome) ก็ได้ ซึ่งการตรวจ Genome wide array มักใช้ในการศึกษาวิจัยมากกว่า ส่วนการตรวจ Targeted arrays จะมีบทบาทในการตรวจทารกในครรภ์ (Prenatal genetic test)(2, 11)

การประยุกต์ใช้ในทางคลินิก

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด Autosomal trisomy จากการตรวจคัดกรองโครโมโซมที่ผิดปกติ (Aneuploidy screening) ควรได้รับการตรวจ Karyotyping หรือ การตรวจ FISH ร่วมกันกับ Karyotyping หากพบว่าทารกมีความผิดปกติ (Fetal abnormalities) แล้วทำการตรวจ Karyotyping ผลออกมาเป็นปกติ พบว่า Chromosomal microarray สามารถตรวจพบความผิดปกติได้ถึงร้อยละ 6.5 และ ร้อยละ 1-2 หากทารกไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน (12) ดังนั้น ACOG และ SMFM จึงแนะนำให้สามารถพิจารณาทำการตรวจ CMA เป็นการตรวจแรก (First tier test ) ถ้าหากพบว่าทารกมีความผิดปกติทางโครงสร้าง (fetal structural abnormalities) แทนการตรวจ Karyotyping แต่ถ้าหากความผิดปกติที่พบค่อนข้างจำเพาะกับกลุ่มโรค Aneuploidy ชัดเจน เช่น การพบ Endocardial defect ที่พบในกลุ่มโรค Trisomy 21 หรือการมี Alobar holoprosencephaly ที่พบใน Trisomy 13 การตรวจขั้นต้นก็ควรทำเป็น Karyotyping และ หรือร่วมกับ FISH (1, 13) โดยจำเป็นต้องให้ข้อมูลข้อดีและข้อจำกัดในการตรวจแต่ละชนิดเพื่อให้มารดาใช้ประกอบการตัดสินใจในการเลือก CMA อาจสามารถช่วยในการระบุโรคทางพันธุกรรมที่เป็นยีนส์เด่น (Autosomal dominant genetic disorders) แต่ยังไม่แสดงอาการในรุ่นพ่อแม่ที่มียีนส์ดังกล่าว และยังสามารถบ่งชี้ในกรณีที่โรคไม่ได้ถ่ายทอดจากรุ่นพ่อแม่สู่ลูก (2)

สำหรับการตรวจทารกที่มีภาวะตายคลอด (Stillbirth) การตรวจ CMA มักถูกใช้เป็นการตรวจมาตราฐานมากกว่าการตรวจ Standard karyotyping หนึ่งในเหตุผลคือการตรวจ CMA ไม่จำเป็นต้องใช้เซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้ จากข้อมูล The Stillbirth Collaborative Research Network พบว่าประมาณร้อยละ 6 ของเคสที่การตรวจ Karyotyping ไม่สามารถให้ข้อมูลได้ การตรวจ CMA สามารถระบุได้ว่าเป็น Aneuploidy หรือมี Pathologic copy number variant โดยที่โดยรวมแล้วการตรวจ CMA สามารถให้ผลได้มากกว่าการตรวจ Karyotyping เพียงอย่างเดียวถึงร้อยละ 25 (1, 13, 14)

การตรวจ CMA สามารถตรวจหาชิ้นส่วนของ DNA ที่มีการเพิ่มเติมหรือขาดหายที่มีขนาดเล็กได้ถึงอย่างน้อย 1000 คู่เบส ซึ่งชิ้นส่วนขนาดเล็กเหล่านี้ที่มีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติม หรือขาดหายไปจากตัวอย่างปกติจะถูกเรียกว่า Copy number variants ซึ่งชิ้นส่วนนี้อาจมีนัยยะสำคัญทางคลินิกซึ่งสัมพันธ์กับภาวะปกติ (Benign copy number variants ) หรือ ภาวะผิดปกติ (Pathologic Copy number variants) ที่สัมพันธ์กับโรคทางพันธุกรรมซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 15 (15) แต่ก็ยังมีส่วนของ Copy number variants เหล่านี้ที่ปัจจุบันยังไม่ทราบว่ามีนัยยะสำคัญทางคลินิกหรือไม่เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลของตำแหน่งลำดับเบสเหล่านั้นว่าสัมพันธ์กับการแสดงออกทางพันธุกรรม (Phenotype) แบบใด ซึ่งจะถูกเรียกว่า Copy number variants of uncertain significance หรือ Variants of uncertain clinical significant (11)

การตรวจ CMA ยังสามารถระบุความผิดปกติของสารพันธุกรรมที่เป็นโรคที่เกิดในวัยผู้ใหญ่ (Adult onset disorder) เช่น โรค Charcot-Marie-Tooth disease ซึ่งเกิดจาก Duplication ที่อาจส่งต่อมาจากบิดา หรือ มารดาที่ไม่มีอาการ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอธิบายภาวะเหล่านี้ให้ผู้ป่วยรับทราบก่อนการส่งตรวจ (11)

Whole Genome sequencing และ whole exome sequencing [next generation sequencing]

โดยส่วนมากทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติทางโครงสร้าง (Structural abnormalities) มักมีผล Karyotype หรือ CMA ที่ปกติ การตรวจ Whole Genome sequencing เป็นเทคนิคการตรวจ genome ทั้งหมด ส่วน Whole exome sequencing เป็นการตรวจเฉพาะส่วนของ genome ที่จะแปลเป็น DNA ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 1 ของ genome ทั้งหมด (2, 11) โดยจากการศึกษาพบว่าสามารถระบุความผิดปกติของสารพันธุกรรมในรายที่ทารกมีภาวะผิดปกติหลายส่วน (Multiple anomalies) ซึ่งไม่พบความผิดปกติจากการตรวจมาตรฐาน เช่น Karyotype , Microarray หรือทั้งสองอย่างได้ถึงร้อยละ 20-30 (16)

การใช้สองเทคนิคนี้มีการใช้มากขึ้นกับในการตรวจหลังคลอด เพื่อประเมินในกรณีสงสัยโรคทางพันธุกรรม(Genetic syndrome) หรือมีปัญหาด้านการเรียนรู้ (Intellectual disability) ในปัจจุบันมีการแนะนำให้ใช้ในกรณีที่ทารกในครรภ์สงสัยภาวะโรคทางพันธุกรรมชนิดใดชนิดหนึ่งเป็นพิเศษ ซึ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจ CMA ACOG แนะนำให้เลือกทำเป็นกรณีไป เช่น ในกรณีที่เด็กทารกมีลักษณะผิดปกติที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ หรือมีภาวะความผิดปกติที่ซ้ำกับทารกในครรภ์ก่อนหน้า (Lethal or recurrent anomalies) ที่การตรวจอื่นไม่สามารถให้ข้อมูลหรือวินิจฉัยได้(11) ข้อจำกัดของการตรวจเทคนิคนี้คือเวลาการตรวจที่อาจใช้เวลานาน ดังนั้น จึงยังไม่ได้มีการนำมาใช้ในส่วนของ Prenatal test มากนัก (2, 11)

อย่างไรก็ตามเนื่องจากผลการตรวจ CMA อาจพบผลที่เป็น Copy number variants of uncertain significance หรือ Variants of uncertain clinical significant ซึ่งจำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญในการแปลผล และผลนี้อาจทำให้เกิดความกังวลใจกับผู้ป่วยได้ ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการอธิบายรายละเอียดรวมถึงผลที่อาจเกิดขึ้นได้กับผู้ป่วยก่อนทำการส่งตรวจ (11)

Fetal DNA in maternal circulation

เซลล์ของทารก (Fetal cells) จะอยู่ในเลือดมารดาในอัตราส่วนความเข้มข้นที่ค่อนข้างต่ำ ประมาณ 2-6 เซลล์/มิลลิลิตรของเลือดมารดา ซึ่งบางครั้งเซลล์เหล่านี้อาจอยู่ในเลือดแม่ค้างนานกว่าสิบปีหลังคลอด โดยที่เซลล์ที่ยังคงค้างอยู่นั้นอาจการแฝงเข้าไปในเซลล์มารดา (Engraft) และทำให้เกิดภาวะ Microchimerism ซี่งเชื่อว่าเป็นสาเหตุของโรคภูมิคุ้มกันต่อตนของมารดา (Maternal autoimmune disease) เช่น Scleroderma, SLE และHashimoto thyroiditis ในเวลาต่อมา สำหรับการตรวจเพื่อวินิจฉัยจากเซลล์ทารกในเลือดมารดานั้นถูกจำกัดโดยความเข้มข้นของปริมาณเซลล์ที่น้อย เซลล์จากการตั้งครรภ์ก่อนหน้านี้ และความยากในการแยกเซลล์ทารกกับเซลล์มารดา แต่ Cell free DNA นั้นสามารถ ก้าวข้ามผ่านข้อจำกัดเหล่านี้ได้(2)

Cell free DNA คือ ชิ้นส่วนของ DNA นี้ได้จากเซลล์ของมารดา (maternal cell) และ เซลล์รกที่มีการตาย (Apoptotic placental trophoblastic cell) ซึ่งมักถูกเรียกว่าเป็น DNA ของทารก โดย Cell free DNA จะมีความน่าเชื่อถือเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 9-10 สัปดาห์ สัดส่วนของ cell free DNA ซึ่งมาจากรกนั้น ถูกเรียกว่า Fetal fraction โดยถือเป็นส่วนประกอบประมาณร้อยละ10 ของ Cell free DNA ทั้งหมดในพลาสมาของมารดา

Cell free DNA ต่างกันกับ Intact fetal cell ตรงที่สามารถล้างออกมาจากเลือดของมารดาโดยใช้เวลาภายในไม่กี่นาที สำหรับการศึกษาวิจัย Cell free DNA สามารถใช้เพื่อตรวจหา Single gene disorder ได้หลากหลายโรค ซึ่งส่งผ่านมาทาง Alleles ของพ่อ หรือ แม่ ได้แก่ Myotonic dystrophy, Achondroplasia, Huntington disease, Congenital adrenal hyperplasia, Cystic fibrosis และ alpha thalassemia(9) การนำไปใช้ในทางคลินิกของ cell-free DNA ได้แก่ การตรวจคัดกรอง Aneuploidy, การบอกเพศทารก และการบอกหมู่เลือด Rh (Rh D genotyping) (2)

การคัดกรอง Aneuploidy

มี 2-3 วิธีที่แตกต่างในการตรวจคัดกรองเด็กทารก Trisomy และ Sex chromosomal aneuploidies โดยใช้ cell free fetal DNA ได้แก่ วิธีการ Sanger sequencing, Whole genome sequencing ที่มักถูกเรียกว่า Massive parallel หรือ Short gun sequencing วิธีการเลือกดูเฉพาะโครโมโซม (Chromosome selective) หรือ Targeted sequencing และ วิธี SNPs analysis (Allele analysis)โดยสามารถรู้สัดส่วนของชิ้นส่วนโครโมโซมแต่ละคู่ว่าสูงเกินที่ควรจะเป็นหรือไม่ ดังนั้น มารดาที่มีทารกในครรภ์เป็นโรคดาว์ซินโดรมจะมีสัดส่วนของ DNA จากโครโมโซมคู่ที่ 21 มากกว่าปกติ

การตรวจคัดกรองจาก Cell free DNA นั้นจาก 37 การศึกษาพบว่ามีความไว (Sensitivity) ในการตรวจพบ Down syndrome อยู่ที่ร้อยละ 99 และการตรวจหา trisomy 18 และ 13 อยู่ที่ ร้อยละ 96 และ 91 และ ความจำเพาะ (Specificity) อยู่ที่ ร้อยละ 99.9 ผลบวกลวง (False positive) ของการตรวจคัดกรอง Aneuploidy อยู่ที่น้อยกว่าร้อยละ 1 โดยในปัจจุบัน การตรวจ Cell free DNA เพื่อคัดกรอง ถูกแนะนำให้เป็นทางเลือกในมารดาที่มีความเสี่ยงมากขึ้นที่ทารกจะเป็น Fetal autosomal trisomy (2, 9)

ในบางครั้ง cell free DNA screen อาจไม่สามารถบอกผลได้ ในเคสร้อยละ 4-8 ซึ่งอาจจะเกิดจากความล้มเหลวของ assay, high assay variance หรือ low fetal fraction

การบอกเพศของเด็กทารก

ในมุมมองโรคทางพันธุกรรม การบอกเพศของเด็กทารกนั้นอาจมีประโยชน์หากทารกนั้นมีความเสี่ยงในการเกิดโรค X-linked disorder และ ยังมีประโยชน์หากทารกมีความเสี่ยงในการเป็น Congenital adrenal hyperplasia เนื่องจาก การให้ Corticosteroid ในแม่อาจหลีกเลี่ยงที่จะให้หากทารกนั้นเป็นเพศชาย ในการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์มากกว่า 6,000 คน ความไว (Sensitivity) ในการบอกเพศจาก Cell free fetal DNA อยู่ที่ ร้อยละ 95 โดยตรวจช่วงอายุครรภ์ 7-12 สัปดาห์ และมากถึงร้อยละ 99 หากตรวจหลัง 20 สัปดาห์ ดังนั้นจึงถือเป็นทางเลือกหนึ่งที่ใช้แทนการตรวจรุกล้ำ (Invasive testing ) (2)

การบอกหมู่เลือด Rh D Genotype

ในกลุ่มประชากรผิวขาวเกือบร้อยละ 40 ของเด็กทารกที่มารดาเป็น Rh D negative จะมีหมู่เลือดเป็น Rh D negative เช่นเดียวกัน การตรวจโดยใช้ cell free DNA สามารถทำได้โดยการใช้ real time PCR ต่อ exons ของ
RHD gene ซึ่งมักจะอยู่ที่ exon 4, 5 และ 7 ซึ่งการตรวจพบว่าทารกนั้นเป็น Rh D negative เช่นเดียวกันตั้งแต่ต้นจะช่วยหลีกเลี่ยงการตรวจ Middle cerebral artery doppler และการเจาะน้ำคร่ำที่ไม่จำเป็น และช่วยลดค่าใช่จ่ายรวมถึงความเสี่ยงจากการทำหัตถการ (2)

การตรวจหมู่เลือด Rh ด้วยวิธีการ Cell free DNA จะถูกทำเป็นปกติในประเทศเดนมาร์คและเนเธอร์แลนด์ ซึ่งจะคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 27 สัปดาห์ พบว่าผลลบลวง (False negative) อยู่ที่ร้อยละ 0.03 และ ผลบวกลวง (False positive) อยู่ที่น้อยกว่าร้อยละ 1 (2)

ตารางสรุปเปรียบเทียบเทคนิคการตรวจทางพันธุศาสตร์ของทารกในครรภ์แต่ละชนิด(1)

ในปัจจุบันเทคนิคการตรวจเพื่อคัดกรองทางพันธุศาสตร์ซึ่งเป็นที่นิยมใช้คือ Cell free fetal DNA เนื่องจากมีความไวและความจำเพาะในการตรวจค่อนข้างสูงรวมถึงหลีกเลี่ยงการทำหัตการลุกล้ำโดยไม่จำเป็น อย่างไรก็ตามหากพบความผิดปกติจากการส่งตรวจข้างต้นก็จำเป็นที่จะต้องส่งตรวจทางพันธุศาสตร์เพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย โดย ACOG แนะนำให้ทำการตรวจ CMA เป็นการตรวจแรกถ้าหากพบว่าทารกมีความผิดปกติทางโครงสร้างแทนการตรวจ Karyotyping เนื่องจากสามารถตรวจพบความผิดปกติได้ถึงร้อยละ 6.5 ในกรณีที่ทารกมีความผิดปกติทางโครงสร้างและตรวจ Karyotype ให้ผลปกติ แต่ถ้าหากความผิดปกติที่พบค่อนข้างจำเพาะกับกลุ่มโรค Aneuploidy ชัดเจนการตรวจขั้นต้นก็ควรทำเป็น Karyotyping และ หรือร่วมกับ FISH แต่ไม่แนะนำให้ทำการวินิจฉัยจากผลการตรวจ FISH เพียงอย่างเดียว การตัดสินใจควรมีองค์ประกอบของผลตรวจ FISH ร่วมกับการตรวจอย่างน้อยข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ การตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม Karyotyping หรือ การตรวจ Chromosomal microarray หรือ ข้อมูลทางคลินิกที่ช่วยส่งเสริม เช่น การตรวจคัดกรองภาวะ Aneuploidy ที่ผิดปกติ หรือ ภาพถ่ายอัลตราซาวด์ เทคนิค QF-PCR ก็ถือเป็นอีกวิธีที่สามารถให้ผลที่มีความน่าเชื่อถือในกรณีสงสัยภาวะ Aneuploidy ของโครโมโซม 13,18,21 ซึ่งสามารถให้ผลตรวจที่เร็วภายใน 1-2 วัน แต่ก็จำเป็นต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการแปลผล ส่วน Whole Genome sequencing และ whole exome sequencing [Next generation sequencing] ACOG แนะนำให้เลือกทำเป็นกรณีไป เช่น ในกรณีที่เด็กทารกมีลักษณะผิดปกติที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ หรือมีภาวะความผิดปกติที่ซ้ำกับทารกในครรภ์ก่อนหน้า (Lethal or recurrent anomalies) ที่การตรวจมาตรฐานอื่น เช่น Karyotype , CMA หรือทั้งสองอย่างไม่สามารถให้ข้อมูลหรือวินิจฉัยได้ และก่อนการส่งตรวจไม่ว่าจะเป็นการส่งตรวจใดทุกครั้งควรมีการให้คำอธิบายถึงวิธี ผลการตรวจที่อาจเกิดขึ้นได้ ข้อดีข้อเสีย และข้อจำกัดของแต่ละวิธีให้กับผู้ป่วยทุกครั้ง

เอกสารอ้างอิง

1. American College of Obstetricians, Gynecologists. Practice bulletin no. 162: Prenatal diagnostic testing for genetic disorders. Obstetrics and gynecology. 2016;127(5):e108-e22.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics. 25 ed: McGraw-Hill Education; 2018.

3. Schrijver I, Zehnder JL. Tools for genetics and genomics: Cytogenetics and molecular genetics.

4. Hixson L, Goel S, Schuber P, Faltas V, Lee J, Narayakkadan A, et al. An overview on prenatal screening for chromosomal aberrations. Journal of Laboratory Automation. 2015;20(5):562-73.

5. Brown L, Abigania M, Warburton D, Brown S. Validation of QF‐PCR for prenatal aneuploidy screening in the United States. Prenatal Diagnosis: 2006;26(11):1068-74.

6. Badenas C, Rodríguez-Revenga L, Morales C, Mediano C, Plaja A, Pérez-Iribarne MM, et al. Assessment of QF-PCR as the first approach in prenatal diagnosis. The Journal of Molecular Diagnostics. 2010;12(6):828-34.

7. Kim S, Misra A. SNP Genotyping: Technologies and Biomedical Applications. Annu Rev Biomed Eng. 2007;9:289-320.

8. He C, Holme J, Anthony J. SNP genotyping: the KASP Assay. Crop Breeding: Springer; 2014. p. 75-86.

9. Rose NC, Kaimal AJ, Dugoff L, Norton ME, American College of Obstetricians, Gynecologists. Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG practice bulletin, number 226. Obstetrics & Gynecology. 2020;136(4):e48-e69.

10. Chau MHK, Choy KW. The role of chromosomal microarray and exome sequencing in prenatal diagnosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2021;33(2):148-55.

11. Obstetricians ACo, Gynecologists. Microarrays and next-generation sequencing technology: the use of advanced genetic diagnostic tools in obstetrics and gynecology. ACOG Committee opinion no. 682. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2016;128:e262-e8.

12. Callaway JL, Shaffer LG, Chitty LS, Rosenfeld JA, Crolla JA. The clinical utility of microarray technologies applied to prenatal cytogenetics in the presence of a normal conventional karyotype: a review of the literature. Prenatal Diagnosis. 2013;33(12):1119-23.

13. Hay SB, Sahoo T, Travis MK, Hovanes K, Dzidic N, Doherty C, et al. ACOG and SMFM guidelines for prenatal diagnosis: Is karyotyping really sufficient? Prenatal diagnosis. 2018;38(3):184-9.

14. Levy B, Wapner R. Prenatal diagnosis by chromosomal microarray analysis. Fertility and Sterility. 2018;109(2):201-12.

15. Vissers LE, Veltman JA, van Kessel AG, Brunner HG. Identification of disease genes by whole genome CGH arrays. Human Molecular Genetics. 2005;14(suppl_2):R215-R23.

16. Drury S, Williams H, Trump N, Boustred C, GOSGene, Lench N, et al. Exome sequencing for prenatal diagnosis of fetuses with sonographic abnormalities. Prenatal Diagnosis. 2015;35(10):1010-7.

ภาวะ Female sexual dysfunction

จัดทำโดย : พ.ญ.กานต์ทอง ศิริวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พญ. ณัฐนิตา มัทวานนท์

ภาวะ Female Sexual Dysfunction คือสภาวะที่จิตใจมีความบกพร่องเรื่องความต้องการทางเพศ และไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นทางเพศได้ตามปกติ ทำให้เกิดปัญหาในการร่วมเพศ หรือเกิดปัญหาในการถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm) เป็นผลให้เกิดความวิตกกังวล และความขัดแย้งในคู่สมรส โดยปัญหาทางเพศนี้พบได้มากถึงร้อยละ 40 ในประชากรหญิงทั้งหมดในโลก และพบว่าร้อยละ12 ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดสภาวะความเครียด(1) ความชุกของโรคนี้จะมากขึ้นในประชากรภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เช่น ประเทศไทย, อินโดนีเซีย, มาเลเซีย, สิงค์โปร์ และฟิลิปปินส์ เป็นต้น (2) โดยในบทความนี้จะขอกล่าวเฉพาะความบกพร่องทางเพศที่พบในเพศหญิงเท่านั้น

กายวิภาคของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง

จุดที่มีความไวต่อการสัมผัสในอวัยวะเพศของสตรีนั้นคือ คลิตอริส (Clitoris) โดยคลิตอริส เป็นอวัยวะที่มีความอ่อนไหว ถ้าถูกกระตุ้นสามารถทำให้เกิดความรู้สึกทางเพศและเกิดความสุขสุดยอดได้ คลิตอริสประกอบไปด้วยส่วนของ head, shaft และ rami ซึ่งทอดตัวอยู่ในส่วนของ pubic arch นอกจากนี้ยังมีส่วนอื่น ๆ ที่ไวต่อการกระตุ้นอีก เช่น Periurethral tissue หรือเนื้อเยื่อรอบท่อปัสสาวะที่ทอดตัวอยู่หน้าของช่องคลอด, bulbar tissue เนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ต่อ superficial perineal muscle ซึ่งเรียงตัวอยู่ด้านหน้าของช่องคลอดส่วนปลาย ซึ่งบริเวณดังกล่าวนี้หากได้รับการกระตุ้นที่เหมาะสมจะทำให้เกิดการตื่นตัวทางเพศได้ สำหรับ ช่องคลอด (Vagina) พบว่ามีความสำคัญเช่นกันโดยแบ่งส่วนเป็นช่องคลอดส่วนล่าง (lower thirds vagina)และ ช่องคลอดส่วนบน (upper two-thirds) กลไกการถูกกระตุ้นเพื่อการตอบสนองทางเพศจะแตกต่างกัน เมื่อมีการกระตุ้นช่องคลอดส่วนล่าง (lower thirds vagina)โดยการสัมผัสจะทำให้เกิดการตอบสนองทางเพศได้ดี ตรงข้ามกับช่องคลอดส่วนบน (upper two-thirds) จะเกิดการตอบสนองทางเพศได้ดีกว่าเมื่อเป็นการสัมผัสที่มีแรงกด

นอกจากนี้ยังมีบริเวณที่เรียกว่า G-spot เป็นบริเวณที่อยู่ในช่องคลอดส่วนหน้าตำแหน่งกึ่งกลางระหว่าง pubic symphysis และปากมดลูก การกระตุ้นตำแหน่งนี้สามารถทำให้เกิดความสุขสุดยอดได้ โดยในบางรายอาจมีการหลั่งสารคัดหลั่งจาก Skene gland ขณะ orgasm ได้ นอกจากนี้สตรีบางรายอาจมีประวัติปัสสาวะเล็ดเมื่อ orgasm ได้ด้วย เนื่องจากของกล้ามเนื้อ detrusor มีการหดตัว ร่วมกับ กล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะปัสสาวะมีการคลายตัว ดังนั้นการมีปัสสาวะเล็ดเมื่อถึงจุดสุดยอดจึงเป็นเรื่องปกติที่ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา (3)

วงจรการตอบสนองทางเพศ (Sexual response cycle)

เป็นกลไกที่เกี่ยวกับลำดับการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและอารมณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อได้รับการกระตุ้นทางเพศ ในปี ค.ศ.1996 William Masters และ Virginia Johnson ได้คิดค้นรูปแบบของวงจรการตอบสนองทางเพศโดยมีชื่อเรียกว่า Master and Johnson’s model (4) โดยแบ่งวงจรของการตอบสนองทางเพศออกเป็น 4 ระยะ

1. ระยะความต้องการทางเพศ (Desire or Excitement phase)
   • ระยะนี้อาจจะใช้เวลาตั้งแต่เป็นนาทีหรือหลายชั่วโมง
     • ระยะนี้จะเริ่มมีลักษณะที่จำเพาะหลายอย่าง เช่น กล้ามเนื้อมีการตึงตัวมากขึ้น, หัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจแรงและเร็วขึ้น, เกิด sex flush หรือการขยายตัวของหลอดเลือด (vasodilation) ที่ผิวหนังบริเวณเต้านมและใบหน้า ทำให้ผิวหนังดูแดงขึ้น, หัวนมแข็งและตั้งชันมากขึ้น, มีเลือดไปเลี้ยงบริเวณอวัยวะเพศมากขึ้นส่งผลให้เกิดการบวมบริเวณคลิตอริส/ช่องคลอด และมีน้ำหล่อลื่นบริเวณอวัยวะเพศ
2. ระยะตื่นตัวทางเพศ (Arousal or Plateau phase)

• ลักษณะทางกายภาพที่เปลี่ยนแปลงได้แก่
  • • ผิวหนังมีความไวต่อการกระตุ้นทางเพศและชุ่มชื้นมากขึ้น
    • มีการเปลี่ยนแปลงของการเต้นหัวใจ ความดันโลหิต อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ และ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
    • อวัยวะเพศบวมและบริเวณแคมมีสีแดงเข้มขึ้น
    • คลิตอริสบวมและตั้งชัน
    • มีน้ำหล่อลื่นจากช่องคลอดเพิ่มขึ้น
    • ช่องคลอดส่วนล่างบวมและหนาขึ้นเกิดเป็น orgasmic platform
    • เต้านมและหัวนมแข็งตั้งชัน
    • Cervicomotor reflex เกิดขึ้นระหว่างมีเพศสัมพันธ์เมื่อองคชาติไปสัมผัสส่วนของปากมดลูกจะเกิดการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทำให้เกิดการบีบรัดที่ส่วนล่างของช่องคลอดและช่องคลอดส่วนบนจะเกิดการโป่งลักษณะคล้ายบอลลูนเพื่อใช้ในการกักเก็บน้ำอสุจิ นอกจากนี้การหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะช่วยให้คงการแข็งตัวของอวัยวะเพศชายได้ด้วย
    • มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นและลอยตัวสูงขึ้นมาจากบริเวณเชิงกราน (ballooning)

1. ระยะสุดยอดทางเพศ (Orgasm phase)
   • เป็นระยะที่สูงสุดของวงจรการตอบสนองทางเพศ (Sexual Response cycle) โดยใช้เวลาสั้นที่สุดคือเพียงประมาณไม่กี่วินาที

• ระยะนี้จะมีการส่งสัญญาณไปยังสมองกระตุ้นทำให้เกิดความพึงพอใจสูงสุด รวมถึงมีการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นดังนี้
  • • การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อเรียบและกล้ามเนื้อลายทำให้เกิดการหดตัวของมดลูกเป็นจังหวะและเกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อบริเวณช่องคลอดและรูทวาร ในบางรายอาจมีการเกร็งของมือและเท้า
    • เต้านมมีขนาดใหญ่ ลานนมขนาดกว้างขึ้น
  • ในสตรีบางราย สามารถถึงจุดสุดยอดได้ง่ายเพียงแค่สัมผัสคลิตอริส หรือการกระตุ้นเต้านมเท่านั้น

1. การกลับสู่ภาวะปกติ (Resolution phase)

• หลังจากถึงจุดสุดยอดร่างกายจะเริ่มกลับเข้าสู่ภาวะปกติ จะเริ่มรู้สึกผ่อนคลายและมีความสุข กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะคลายตัวลง ร่างกายจะกลับสู่ภาวะปกติใน 5-10 นาที
• สตรีบางรายสามารถกลับเข้าสู่ระยะ Orgasm ได้อีกในระยะเวลาอันสั้น ถ้าได้รับการกระตุ้นทางเพศอย่างต่อเนื่อง และสามารถมี Orgasm ได้หลายๆ ครั้งติดกัน

รูปที่1 แสดงวงจรของการมีเพศสัมพันธ์อ้างอิงจากทฤษฎีของ Master and johnson’s model (4)ในปี ค.ศ.1996

จะเห็นได้ว่ากลไกของ William Masters และ Virginia Johnsonเป็นกลไกที่มีลักษณะเป็นเส้นตรงและกล่าวถึงเฉพาะลักษณะทางกายภาพ จนกระทั้งในปี ค.ศ. 2002 Rosemary Basson (5)ได้ปรับวงจรการตอบสนองทางเพศให้ครอบคลุมมากขึ้น โดยเสนอว่า การเกิดวงจรตอบสนองทางเพศนั้นไม่ได้ขึ้นจากความต้องการ (desire) ส่งสัญญาณกระตุ้นไปยังอวัยวะเพศเท่านั้น แต่วงจรทั้งหมดเกี่ยวเนื่องกับการทำงานร่วมกันระหว่างร่างกายและจิตใจ เช่น สภาวะจิตใจ ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล วัฒนธรรม สภาพแวดล้อม ประสบการณ์เรื่องเพศ และลักษณะทางชีววิทยา (ฮอร์โมน, ระบบหลอดเลือด, กล้ามเนื้อ, ระบบสารสื่อประสาท)

ทฤษฎีของ Basson กล่าวว่า แรงจูงใจทางเพศนั้นเป็นสิ่งที่ซับซ้อน เพศสัมพันธ์ของสตรีส่วนใหญ่มักจะเกิดจากความใกล้ชิดและความสัมพันธ์อันดีระหว่างคู่รัก ก่อให้เกิดความเต็มใจที่จะมีเพศสัมพันธ์ นำไปสู่แรงกระตุ้นทางเพศ อย่างไรก็ตามความต้องการทางเพศที่เป็นสัญชาตญาณ สภาวะทางกายเช่นโรคประจำตัว และสภาวะทางจิตใจเช่น ความกลัว หรือประสบการณ์เลวร้ายจากการเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งก่อน ก็มีบทบาทสำคัญต่อความต้องการทางเพศในแต่ละบุคคลด้วย หรือในทางกลับกัน หากสตรีรายหนึ่งไม่มีความต้องการทางเพศ (Desire) ณ ช่วงเวลาหนึ่ง แต่ได้รับการเร้าอารมณ์ทางเพศอย่างเหมาะสม ก็อาจมีความต้องการขึ้นมาเพิ่มเติมในช่วงนี้ได้ สำหรับการถึงจุดสุดยอดนั้น Basson เสนอว่าแม้บางคนอาจมีความพึงพอใจจนถึงจุดสุดยอด แต่การถึงจุดสุดยอดก็ไม่ใช่เรื่องจำเป็นเสมอไปสำหรับผู้หญิงทุกคน หากแต่ประสบการณ์ที่ดีตลอดการมีเพศสัมพันธ์ต่างหากที่จะทำให้เกิดความพึงพอใจทางเพศ เช่น รู้สึกมีความใกล้ชิด มีความสุข และไม่เกิดความรู้สึกต่อต้านการมีเพศสัมพันธ์ จะนำไปสู่การตอบรับและเกิดแรงจูงใจในการมีเพศสัมพันธ์ในครั้งต่อไป ดังนั้นวงจรของ Bassen จึงเป็นวงกลมที่มีการตอบสนองกันไปเรื่อย ๆ ต่างจากของ Master and Johnson ที่เป็นแบบเส้นตรงทางเดียว

รูปที่1 แสดงวงจรของการมีเพศสัมพันธ์อ้างอิงจากทฤษฎีของ Basson model(5) ตีพิมพ์ในปี ค.ศ.2002

ฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางเพศ

1. เอสโตรเจน (Estrogen)

เอสโตรเจน เป็นฮอร์โมนที่มีส่วนสำคัญต่อวงจรการตอบสนองทางเพศ การลดลงของระดับเอสโตรเจนในช่วงวัยใกล้หมดประจำเดือนและหมดประจำเดือน ทำให้เยื่อบุผิวมีความบางลงและเลือดมาเลี้ยงน้อยลงในบริเวณ vulvovaginal tissue ได้แก่ แคม ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ และกระเพราะปัสสาวะ ทำให้เกิดความแห้งและระคายเคือง อาจรู้สึกแสบร้อนได้ นอกจากนี้การที่เลือดมาเลี้ยงน้อยลงทำให้ vasocongestion ในช่วงการเร้าอารมณ์ลดลง ทำให้สร้างสารคัดหลั่งได้น้อยลง จึงเกิดการแห้งและเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ได้ นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดความผิดปกติของการปัสสาวะได้ เช่นปัสสาวะบ่อย ติดเชื้อที่ระบบปัสสาวะส่วนล่างง่ายเป็นต้น โดยภาวะ genitourinary syndromes of menopause (GSM) นี้ก็เป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะ female sexual dysfunction ที่พบได้บ่อย (6)

1. แอนโดรเจน (Androgen)

แอนโดรเจนมีความสำคัญในเรื่องของเพศอย่างมาก โดยจะช่วยเรื่องความต้องการทางเพศ แต่ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด (7) ในสตรีนั้น ฮอร์โมนแอนโดรเจนจะถูกสร้างจากรังไข่และต่อมหมวกไต โดยปริมาณการสร้างจะลดลงตลอดช่วงอายุขัย โดยฮอร์โมนแอนโดรเจนหลักในร่างกายคือ testosterone

ร้อยละ 98 ของ Testosterone ในร่างกายจะอยู่ในรูปที่จับอยู่กับโปรตีน (Sex-hormone binding globulin or albumin) ซึ่งไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เหลือเพียงเล็กน้อยที่อยู่ในรูปอิสระซึ่งเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์ได้ ดังนั้นบางภาวะเช่น การตั้งครรภ์ หรือการรับประทานยาคุมกำเนิด ซึ่งลดระดับ free testosterone ลง จึงอาจมีผลกับความรู้สึกทางเพศได้

การประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศ

สตรีจำนวนมากไม่กล้าปรึกษา หรือ พูดคุยเรื่องปัญหาทางเพศกับแพทย์ผู้ให้การรักษา และในทางกลับกันแพทย์บางท่านก็มีความลำบากใจในการพูดคุยถึงเรื่องเพศกับผู้ป่วย แต่ในความเป็นจริงปัญหาทางเพศเป็นปัญหาที่พบบ่อยแพทย์จึงควรสอบถามเรื่องปัญหาทางเพศกับผู้ป่วยเสมอ นอกจากปัญหาเรื่องเพศแล้วแพทย์จะได้ข้อมูลเกี่ยวกันความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้แนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด ได้ประเมินในเรื่องการมีเพศสัมพันธ์แบบปลอดภัย และได้ประเมินความคิดเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ รวมทั้งค้นหาภาวะความบกพร่องทางเพศที่อาจเกิดขึ้น (3, 8)

หลักการในการซักประวัติผู้ป่วยนั้นจะต้องมีการสร้างความเป็นมิตรแก่ผู้ป่วยและใช้คำถามปลายเปิดเช่น “คุณมีความกังวลในเรื่องเพศ มีปัญหาเช่นการเจ็บปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์ หรือไม่มีความสุขขณะมีเพศสัมพันธ์หรือไม่” และจะต้องมีทักษะในการฟังที่ดี รวมทั้งการค้นหาตัวชี้นำจากท่าทางของผู้ป่วย โดยข้อมูลที่ต้องการทราบนั้นจะต้องประเมินแบบองค์รวมคือประเมินทั้งด้านชีววิทยา จิตวิทยา สังคมรวมถึงสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยและคู่นอน ให้ครอบคลุมสาเหตุของภาวะบกพร่องทางเพศดังแสดงใน ตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความบกพร่องทางเพศ (9)

หลักในการตรวจร่างกาย (3)

1. ตรวจร่างกายครบทุกระบบ เช่น ลักษณะของโรคเรื้อรังเช่นโรคซีด โรคหัวใจเต้นช้า โรคไทรอยด์ต่ำ หรือโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น Sclerodema ที่อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดแห้งได้ เป็นต้น
2. ตรวจหาลักษณะภายนอกของอวัยวะเพศ เช่น ความเบาบางของขนหัวเหน่าที่แสดงถึงภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ การมองหาความผิดปกติบริเวณอวัยวะเพศภายนอกเช่น Lichen sclerosis ที่อาจทำให้เกิดการเจ็บช่วงมีเพศสัมพันธ์ การดูบาดแผลและความผิดปกติของรูปร่างของอวัยวะเพศเป็นต้น
3. ตรวจลักษณะของปากช่องคลอด (introitus) คือการหาลักษณะความผิดปกติ ลักษณะของภาวะเอสโตรเจนต่ำ เช่น ผิวบริเวณอวัยวะเพศภายในมีสีซีด ขาดความยืดหยุ่น มีจุดจ้ำเลือด ดูความผิดปกติของเยื่อพรหมจรรย์ ดูว่ามีก้อนยื่นเช่น cystocele, rectocele หรือไม่ นอกจากนี้ควรดูสีของสารคัดหลั่งหรือตกขาวที่ออกมาจากช่องคลอดร่วมด้วย
4. ตรวจภายใน ดูในเรื่องของความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน, คลำหาจุดกดเจ็บเมื่อกดลงไปที่กล้ามเนื้อ deep levator ani
5. ตรวจ bimanual examination คลำหาก้อนหรือจุดกดเจ็บที่บริเวณ Cul de sac หรือ vagina fornix จนถึง uterosacral ligament เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้นทำเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ไม่จำเป็นต้องทำในทุกกรณี การตรวจหาค่า Androgen levels, Estradiol level หรือค่าฮอร์โมนอื่น ๆ เช่น follicle-stimulating hormone ไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้ได้ (10)

การวินิจฉัยโรคความบกพร่องทางเพศ

อ้างอิงจาก American psychiatric association’s diagnostic and statistical manual of mental disorder : DSM-5 ได้แบ่งโรคในกลุ่มนี้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆได้แก่ (11)

1. ความผิดปกติในระยะความต้องการและความตื่นตัวทางเพศ (Female Sexual Interest/ Arousal Disorder, FSIAD)

เกณฑ์วินิจฉัยต้องมีอาการเข้าได้อย่างน้อย 3 ข้อ จาก 6 ข้อ ดังนี้

• 1. มีความสนใจในเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ลดลงหรือไม่มีความสนใจในการมีเพศสัมพันธ์เลย
  2. มีความคิดหรือจินตนาการเรื่องเพศสัมพันธ์ลดลงหรือไม่มีเลย
  3. มีการเริ่มต้นหรือตอบรับการมีเพศสัมพันธ์ลดลงหรือไม่มีเลย
  4. ความตื่นเต้นหรือความพึงพอใจระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ลดลงตลอดเวลา หรือลดลงประมาณร้อยละ 75 ระหว่างการมีเพศสัมพันธ์
  5. ความสนใจหรือความรู้สึกเร้าอารมณ์เมื่อมีการกระตุ้นทางเพศลดลง หรือขาดหายทั้งจากกการกระตุ้นภายในและภายนอก
  6. ความรู้สึกที่บริเวณอวัยวะเพศและบริเวณอื่น ๆ ลดลงระหว่างมีเพศสัมพันธ์ทั้งหมด หรือร้อยละ 75 ขณะมีเพศสัมพันธ์

โดยจะต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน และสร้างความเครียดให้แก่ผู้ป่วยและคู่นอนอย่างมีนัยยะสำคัญ รวมถึงอาการเหล่านี้จะต้องไม่เกี่ยวกับความผิดปกติทางจิตใจอื่น ๆ และไม่เกี่ยวข้องกับความเครียดระหว่างคู่นอน เช่น การใช้ความรุนแรง รวมถึงไม่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาหรือสารเสพติด

1. ภาวะความผิดปกติในระยะสุดยอดทางเพศ (Female orgasmic disorder, FOD)

เกณฑ์วินิจฉัยต้องมีอาการอย่างน้อย 1 ใน 2 โดยมีอาการทุกครั้งหรืออย่างน้อยร้อยละ75 ในช่วงที่มีเพศสัมพันธ์

• 1. ไม่สามารถถึงจุดสุดยอดได้เลย หรือถึงช้า
  2. มีการลดลงของความแรง (intensity) ของการถึงจุดสุดยอด

โดยจะต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน และสร้างความเครียดให้แก่ผู้ป่วยและคู่นอนอย่างมีนัยยะสำคัญ

1. ภาวะเจ็บปวดบริเวณอวัยวะเพศหรือช่องท้องส่วนล่างเมื่อพยายามสอดใส่ (Genito–pelvic pain/penetration disorder, GPPPD)

เกณฑ์วินิจฉัยจะต้องมีอาการอย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อดังนี้

3.1 มีความยากลำบากเมื่อมีการสอดใส่ทางช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์

3.2 มีอาการเจ็บปวดบริเวณช่องคลอดและอุ้งเชิงกรานระหว่างมีการสอดใส่ หรือ มีเพศสัมพันธ์ หรือ มีอาการเจ็บปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน

3.3 มีความกังวลและหวาดกลัวกับการเจ็บปวดบริเวณอวัยวะเพศอันเป็นผลจากการถูกสอดใส่ที่บริเวณช่องคลอด

3.4 มีการหดตัวหรือบีบรัดที่บริเวณกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเมื่อพยายามสอดใส่เข้าไปในช่องคลอด

โดยอาการดังกล่าวจะต้องคงอยู่อย่างน้อย 6 เดือนและสร้างความเครียดให้แก่ผู้ป่วยและคู่นอนอย่างมีนัยยะสำคัญ

การดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะ Female Sexual Dysfunction

สตรีที่มีภาวะบกพร่องทางเพศนั้นควรได้รับการดูแลแบบองค์รวมทั้งด้านร่างกายและจิตใจ สำหรับหลักการในการดูแลสตรีกลุ่มนี้นั้นมีหลักการดังนี้

1. ให้การประเมินและวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง
2. ประเมินเป้าหมายของการรักษา เนื่องจากแต่ละรายอาจมีเป้าหมายต่างกัน
3. แนะนำและให้ความรู้ที่เหมาะสม เพื่อสร้างความเข้าใจในตัวโรค
4. ให้ความรู้และความเข้าใจแก่คู่นอน
5. รักษาปัญหาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เช่น ปัญหาทางกาย และปัญหาทางจิตใจ
6. ใช้ทีมสหวิชาชีพในการดูแลรักษาและดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม

ในสตรีเหล่านี้มีหลากหลายกรณีที่มีปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์เนื่องจากขาดความรู้ ขาดประสบการณ์ มีความเข้าใจผิดและขาดการสื่อสารระหว่างคู่นอนที่เหมาะสม ดังนั้นหากสูตินรีแพทย์พบเจอผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรให้ความรู้เกี่ยวกับวงจรของเพศสัมพันธ์เพื่อหาต้นตอของปัญหาและใช้กลไกของวงจรเพศสัมพันธ์เพื่อให้ผู้ป่วยและคู่ครองสามารถเข้าใจกันและกัน จนสามารถแก้ปัญหาให้ตรงสาเหตุได้

เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม สูตินรีแพทย์ควรใช้หลัก PLISSIT model ในการดูแลและเข้าถึงปัญหาของผู้ป่วยโดย PLISSIT model มีหลักการดังนี้

1. Permission คือการขอความอนุญาตในการพูดคุยเกี่ยวกับปัญหาที่เป็นเรื่องส่วนตัวของผู้ป่วย หากผู้ป่วยเปิดใจและกล้าพูดคุยเกี่ยวกับปัญหาของตนเอง ก็จะทำให้การประเมินปัญหานั้นแม่นยำ และตรงประเด็นมากขึ้น โดยผู้รักษาควรให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยว่าความคิด พฤติกรรม และสิ่งที่วิตกกังวลนั้นเป็นเรื่องปกติและเข้าใจได้
2. Limited Information คือแพทย์ให้ข้อมูลความถูกต้องเกี่ยวกับสรีรวิทยาของเรื่องเพศและพฤติกรรมทางเพศ โดยความรู้นั้นจะต้องกระชับ และตรงจุด ไม่ยาวเกินไป เพื่อให้คนไข้และคู่นอนสามารถทำความเข้าใจได้เพื่อลดความเข้าใจผิด ปัญหาที่เกิดจากการขาดความรู้ จะถูกแก้ไขได้ในขั้นตอนนี้
3. Specific Suggestion ขั้นตอนนี้คือการแก้ไขปัญหาที่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วย โดยการปรับทัศนะคติ การฝึกปฏิบัติ การแนะนำวิธีการกระตุ้นทางเพศที่เหมาะสม และตรวจหาความผิดปกติทางด้านจิตใจของผู้ป่วยรวมถึงปัญหาระหว่างคู่ครอง ขั้นตอนนี้อาจให้การรักษาด้วยยาหรือฮอร์โมน
4. Referral for Intensive Therapy ขั้นตอนนี้จะจำเป็นในบางกรณี เช่น ผู้ที่มีความจำเป็นต้องส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เช่น ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตใจจากความรุนแรงในอดีตทำให้ไม่สามารถมีความสุขทางเพศได้ อาจต้องส่งพบนักจิตวิทยา หรือจิตแพทย์ หรือในบุรุษที่มีความบกพร่องทางเพศซึ่งเกิดจากปัญหาทางกายที่ต้องส่งต่อเพื่อรับการรักษากับแพทย์เฉพาะทางเป็นต้น

โดยการดูแลรักษาผู้ที่มีภาวะนี้จะต้องใช้เวลา และต้องมีการติดตามการรักษาต่อเนื่องยาวนานจึงจะได้ผลดี ดังนั้นการพูดคุยและให้กำลังใจในการรักษา และรักษาอย่างคอยเป็นค่อยไปจึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความผิดปกติในระยะความต้องการและระยะตื่นตัวทางเพศ (Female Sexual Interest/ Arousal Disorder, FSIAD)

สูตินรีแพทย์ควรเริ่มต้นการรักษาเบื้องต้นด้วยการให้ความรู้เกี่ยวกับวงจรเพศสัมพันธ์ และความผิดปกติในระยะต่าง ๆ การให้ความรู้อาจจะช่วยสร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วยและคู่นอนได้ นอกจากนี้การรักษาที่พบว่ามีประโยชน์คือการรักษาด้วย cognitive behavioral therapy คือการรักษาด้วยจิตบำบัด โดยให้พูดคุยกับนักจิตบำบัดหรือจิตแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับความคิดและความเชื่อ หรือการรับรู้ของตนเองที่อาจมีความผิดเพี้ยนไปจากความจริงเพื่อนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการรักษาแบบนี้ได้ถูกแนะนำโดย International consultantation on sexual medicineในปี ค.ศ.2015 ว่ามีความเหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยให้คำแนะนำ Grade B

ส่วนการรักษาด้วยยาในภาวะมีความต้องการทางเพศน้อยเกินไปนั้นที่นิยมใช้มีดังนี้

1. Estrogen therapy การใช้ยาประเภทนี้นิยมใช้ในรูปแบบฮอร์โมนต่ำเฉพาะที่ หรือ Low dose vaginal therapy ใช้ในการรักษาผู้ที่มีภาวะบกพร่องทางเพศในผู้ที่เข้าสู่วัยทองและมีภาวะ genitourinary syndrome of menopause (GSM) สำหรับการใช้ยารูปแบบรับประทานหรือ low dose systemic hormone therapy ทั้งกลุ่มของฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดี่ยว หรือ ฮอร์โมนรวม (เอสโตรเจนและโปรเจสติน) ก็สามารถใช้เป็นทางเลือกได้ในกลุ่มวัยหมดประจำเดือน ส่วนยาอีกประเภทคือ Selective estrogen receptor modulator (SERM) เช่นยา Ospemifene เป็นการรักษาทางเลือกอีกทางในการักษาสตรีวัยทองที่มีภาวะช่องคลอดแห้งหรือมีภาวะ GSM แต่ไม่นิยมให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศ อย่างไรก็ตามการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในสตรีวัยเจริญพันธุ์นั้นไม่พบว่าช่วยให้อาการดีขึ้น
2. Androgen therapy หลักฐานทางการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ androgen ในกลุ่ม FSIAD ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดในปัจจุบัน ดังนั้นองค์การอาหารและยาของอเมริกายังไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เพื่อรักษาภาวะ FSIAD อย่างไรก็ตาม ACOG และ Endocrine society แนะนำว่า androgen ชนิดทาหรือแผ่นแปะผิวหนัง (transdermal testosterone) มีประโยชน์และสามารถใช้ได้ในระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อเพิ่มความต้องการทางเพศในสตรีวัยทอง (8) ส่วนรูปแบบรับประทานไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อตับ สำหรับผลข้างเคียงของการใช้ยากลุ่มนี้ค่อนข้างมาก คือ อาจเกิดภาวะขนดก สิวขึ้น มีความเป็นชายเพิ่มขึ้นเช่นเสียงใหญ่ขึ้น มีคลิตอริสขนาดใหญ่ ดังนั้นหากจะใช้ยากลุ่มนี้แนะนำให้ใช้ระยะสั้นคือ 3-6 เดือน และก่อนการเริ่มยาควรมีการตรวจระดับ Testosterone ในเลือดไว้เป็นพื้นฐาน และประเมินซ้ำหลังจากใช้ยาใน 3-6 อาทิตย์ และ 6 เดือนหลังการรักษา หากพบว่าใช้ยาแล้วไม่ได้ผล ควรหยุดยาใน 6 เดือน สำหรับรายที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยา ไม่แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อตรวจวัดระดับ testosterone เนื่องจากไม่มีความจำเป็น (12)
3. Flibanserin หรือยากลุ่ม serotonin receptor agonist/antagonist เป็นการรักษาทางเลือกในกลุ่มสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ hypoactive sexual desire disorder ยากลุ่มนี้จะเพิ่มการหลัง dopamine และ norepinephrine และลดการหลั่ง serotonin โดยต้องใช้ในรายที่ไม่มีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วยเท่านั้น และการใช้ยากลุ่มนี้ต้องมีการแนะนำว่าห้ามใช้ร่วมกับการดื่มแอลกอฮอล์ ผลข้างเคียงของยาทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ ง่วงนอน คลื่นไส้ อ่อนแรง ความดันโลหิตต่ำได้
   สำหรับการใช้ยานี้ในกลุ่มสตรีวัยหมดระดูที่มีภาวะ FSIAD พบว่าผลลัพธ์ไม่ดีนักและยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของอเมริกา (8)
4. Sildenafil หรือยากลุ่ม phosphodiesterase type 5 inhibitor เป็นยาที่มีการนำมาศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย FSIAD อยู่บ้างเนื่องจากเชื่อว่า ยากลุ่มนี้อาจเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณคลิตอริส และ ช่องคลอดได้ คล้ายกับหลักการในการรักษาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศชาย แต่ผลการศึกษายังไม่ชัดเจนจึงยังไม่มีการรับรองใช้ใช้ยานี้เพื่อรักษาภาวะ FSIAD จากองค์การอาหารและยาของอเมริกา ผลข้างเคียงของยาได้แก่ ปวดศีรษะ ผิวแดง คัดจมูก และอาจมีภาวะบกพร่องทางการมองเห็นชั่วคราว (8)

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความผิดปกติในระยะสุดยอดทางเพศ (orgasmic dysfunction)

ภาวะ orgasmic dysfunction ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายหลังร่วมกับโรคทางกายอื่น ๆ เช่น ความเจ็บป่วยทางกาย หรือภาวะทางจิตใจต่าง ๆ โดยมักพบร่วมกับภาวะ FSIAD หรือ GPPPD ในบางรายภาวะ orgasmic dysfunction นี้อาจจะเกิดเดี่ยว ๆ ได้ โดยมักเป็นความผิดปกติทางระบบประสาท เช่นการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่เกิดจากการผ่าตัด หรือการฉายแสง หรือการใช้ยาบางชนิด

บางครั้งภาวะนี้เกิดจากมีความกังวลและหมกมุ่นในการสังเกตุตัวเองมากเกินไป รวมถึงมีการสังเกตตัวเองตลอดเวลาในช่วงระยะการเร้าอารมณ์ บางรายอาจมีความกังวล คิดลบเกี่ยวกับเรื่องเพศ หรือดูถูกตนเอง ซึ่งวิธีการรักษาที่พบว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการทำ sexual skill training คือ การให้คำแนะนำ ปรับทัศนคติเกี่ยวกันเรื่องเพศ เพื่อให้คนไข้จัดการกับความคิดด้านลบ เช่นความรู้สึกว่าการมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องผิดบาป และการกระตุ้นตนเองในจุดที่เหมาะสม อาจจะเริ่มจากการจินตนาการที่กระตุ้นอารมณทางเพศได้ หรือการ Masturbation เป็นต้น นอกจากนี้การฝึกการสื่อสารระหว่างคู่นอน หรือการทำ sensate focus exercise ก็สามารถช่วยให้อาการดีขึ้นได้ นอกจากนี้ในปี 2000 FDA ได้รับรองอุปกรณ์ที่ใช้กระตุ้นบริเวณ Clitoris ซึ่งมีกลไกคือการดูดบริเวณ clitoris เพื่อเพิ่มเลือดมาเลี้ยงบริเวณดังกล่าว เพื่อใช้สำหรับ FOD ได้ด้วย (แต่ในประเทศไทยยังไม่สามารถนำเข้าและใช้อย่างถูกกฎหมายได้)

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บปวดบริเวณอวัยวะเพศหรือช่องท้องส่วนล่างเมื่อพยายามสอดใส่ (Genito-pelvic pain/penetration disorder, GPPPD)

Dyspareunia คือ ภาวะที่มีอาการเจ็บปวดที่อวัยวะเพศเกิดขึ้นระหว่างหรือหลังประกอบกิจทางเพศสำเร็จอาการอาจเป็นตลอดเวลาหรือหายแล้วกลับมาเป็นซ้ำอีก

Vaginismus หรือ Vaginistic คือ ภาวะที่มีความยากลำบากในการสอดใส่องคชาติหรือสิ่งต่างๆเช่นผ้าอนามัยเข้าไปในช่องคลอด ร่วมกับมีการหดเกร็งตัวแน่นอย่างไม่ตั้งใจของกล้ามเนื้อรอบปากช่องคลอดส่วนล่าง หรือ Levator Ani Muscle อาการนี้อาจเป็นตลอดเวลา หรือหายแล้วกลับมาเป็นซ้ำได้ ทำให้สตรีที่มีอาการไม่สามารถสอดใส่สิ่งใดเข้าไปในช่องคลอดได้เลยเช่น ผ้าอนามัยแบบสอด หรือ นิ้วมือ โดยภาวะนี้นี้อาจใช้ในความหมายของการรัดแน่นหลังจากมีความเจ็บปวดหลังมีเพศสัมพันธ์ก็ได้ และการจะวินิจฉัยว่ามีภาวะนี้จะต้องไม่มีความผิดปกติทางกายวิภาคอื่น ๆ (13)

สำหรับ Genito-pelvic pain/penetration disorder หรือ GPPPD เป็นการวินิจฉัยด้วยระบบใหม่ ที่เป็นกลุ่มโรคใหญ่และมีโรคอื่น ๆ แยกย่อยได้แก่ออกไป รวมไปถึงอาการ Dyspareunia และ Vaginismus ด้วย โดยแบ่งเป็น provoked vestibulodynia, genitourinary syndrome of menopause, pelvic muscle reflexive hypertonicity

เมื่อผู้ป่วยมาด้วยอาการ GPPPD มีหลักการดูแลดังนี้

1. ประเมินผู้ป่วยด้วยหลักการ PLISSIT เพื่อหาสาเหตุและปัญหาที่ผู้ป่วยและคู่นอนมีอย่างรอบด้าน
2. วางแผนการรักษาและกำหนดเป้าหมายกับผู้ป่วยและคู่นอน
3. ตรวจร่างกายเพื่อแยกภาวะ provoked vestibulodynia ออก โดยใช้ไม่พันสำลีแตะเบา ๆ เริ่มจากบริเวณภายนอกไกลๆก่อน แล้วค่อยแตะบริเวณใกล้ introitus ในภายหลัง หากพบว่าเป็น provoked vestibulodynia ควรได้รับการรักษาเพิ่มเติม
4. ส่งเสริมให้คู่รักมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางเพศโดยไม่มีเพศสัมพันธ์ เพื่อเพิ่มความสัมพันธ์อันดีระหว่างคู่ เช่นการออกเดต การกอดจูบ การสัมผัสบริเวณอื่น ๆ เป็นต้น
5. สอนผู้ป่วยให้เข้าใจอวัยวะเพศตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยรู้จักตนเองมากขึ้น ลดความกลัวเวลามีเพศสัมพันธ์
6. อธิบายและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการหดรัดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะเกิดเมื่อสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศซึ่งอาการนี้จะทำให้ผู้ป่วยเจ็บเมื่อมีการสอดใส่ไม่ว่าจะเป็นผ้าอนามัย หรืออวัยวะเพศก็ตาม
7. แนะนำให้ผู้ป่วยดูอวัยวะเพศของตนเองในกระจก และทำการสำรวจตนเอง
8. หากผู้ป่วยเริ่มคุ้นเคยแล้ว ให้เริ่มสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศตนเอง โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยได้ เพื่อลดการระคายเคืองหรือความเจ็บปวด ให้สัมผัสบริเวณใกล้ทางเปิดของช่องคลอด ในครั้งแรกอาจมีความกังวลแต่ครั้งต่อ ๆ ไปความกังวลจะเริ่มลดลง
9. เมื่อผู้ป่วยคุ้นเคยกับการสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศภายนอกแล้ว แนะนำให้เริ่มสอดใส่นิ้วมือเข้าไปด้านในได้หากผู้ป่วยพร้อม โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยเสมอ
10. ทำการนัดหมายผู้ป่วยมาเป็นระยะเพื่อติดตามความคืบหน้า
11. เมื่อผู้ป่วยพร้อม แพทย์ค่อยทำการตรวจภายในเพื่อประเมินความผิดปกติทางกายภาพ
12. เมื่อสามารถตรวจทางช่องคลอดได้ แพทย์ผู้ทำการรักษาควรสั่ง vaginal dilator เมื่อผู้ป่วยสอดใส่สำเร็จ
13. ให้การรักษาต่อ ค่อยๆเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางให้ใหญ่ขึ้น
14. แนะนำให้คู่นอนมาร่วมรับรู้ขั้นตอนของการรักษาด้วยเป็นระยะ และอาจจะช่วยสอดใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดได้ในระยะนี้ (หากผู้ป่วยยินยอม)
15. ค่อยๆเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ dilator จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถใช้ vaginal dilator ขนาดใหญ่ใกล้เคียงกับอวัยวะเพศของคู่นอนได้ โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยเสมอ
16. ทดลองสอดใส่องคชาติ โดยแนะนำให้ผู้ป่วยจับองคชาติของเพศชายและสอดใส่ในทิศทางเดียวกับที่เคยสอดใส่อุปกรณ์ด้วยตนเอง และใส่สารหล่อลื่นเสมอ
    1. ก่อนสอดใส่องคชาติ ให้ใช้ dilator ก่อนเสมอ เพื่อให้กล้ามเนื้อช่องคลอดผ่านคลาย และเพื่อยืนยันแก้ผู้ป่วยถึงความสามารถในการสอดใส่ได้ของผู้ป่วย
    2. สอดใส่องคชาติโดยให้ตัวผู้ป่วยเป็นคน control เอง
    3. สอดใส่องคชาติแล้วค้างไว้สักพักเพื่อให้คุ้นเคยและถอดออก
    4. หากไม่พร้อมมีเพศสัมพันธ์ต่อ ให้จบ session เพียงเท่านี้ ไม่ควรฝืนมีเพศสัมพันธ์โดยการสอดใส่ต่อ เนื่องจากอาจเกิดอาการเจ็บได้
    5. ควรมีเพศสัมพันธ์จริงเมื่อรู้สึกว่าพร้อมแล้วเท่านั้น และควรหยุดเมื่อรู้สึกว่าไม่อยากทำต่อเสมอ ดังนั้นฝ่ายชายต้องเข้าใจและพร้อมเข้ากระบวนการรักษาอย่างแท้จริง
17. เมื่อสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ ให้ใช้ dilator ก่อนการสอดใส่จริงเสมอ

การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ provoked vestibulodynia

ภาวะ provoked vestibulodynia คือภาวะที่มีอาการเจ็บเมื่อสัมผัสบริเวณ vestibule หรือ บริเวณที่อยู่ระหว่างแคมเล็กทั้งสองข้างตั้งแต่คลิตอริสจนถึง posterior fourchette ส่วนความผิดปกติที่อาจพบทางกายภาพนั้นมีได้หลากหลาย ตั้งแต่ไม่พบความผิดปกติ จนถึงมีลักษณะบวมแดงบวมแดง และมีอาการเจ็บปวด อาการปวดนี้มักเป็นอาการปวดเรื้อรังและปวดจากสิ่งสัมผัสที่ปกติที่ไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวด สำหรับสาเหตุของอาการนี้อาจเกิดได้จากหลากหลายสาเหตุ มีการศึกษาพบว่าความผิดปกตินี้เกิดจากความไวเกินของระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ส่วนสาเหตุจากระบบประสาทที่ทำให้เกิดประสาทรับสัมผัสไวเกินนั้นไม่ทราบชัดเจน แต่สาเหตุอื่นๆที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ความเครียดเป็นต้น โดยส่วนมากแล้วหญิงที่มีอาการนี้มักมีโรคที่ทำให้เกิดอาการเจ็บปวดเรื้อรังอื่นๆร่วมด้วยเช่น irritable bowel syndrome, temporomandibular joint pain, interstitial cystitis, dysmenorrhea, fibromyalgia

สำหรับการดูแลรักษานั้นต้องมีการรักษาทางจิตใจร่วมด้วยเพื่อเปลี่ยนกลไกทางสมองเกี่ยวกับศักยภาพในการตอบรับความเจ็บปวดโดยใช้  Cognitive behavioral therapy (CBT) และ Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) เพื่อปรับเปลี่ยนกลไกความคิด ส่วนยาที่ถูกใช้ในการรักษาเช่น tricyclic antidepressants, ยาชาทาเฉพาะที่ หรือยากันชักยาเหล่านี้พบว่าไม่มีประโยชน์ในการรักษากลุ่มอาการนี้ สำหรับยาทาเฉพาะที่กลุ่มสเตียรอยด์ไม่นิยมให้ใช้เพราะอาจเกิดผลเสียในกลุ่มที่มีการอักเสบของปลายประสาทได้ จะเห็นได้ว่าการรักษาทางด้านจิตใจเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งจะทำให้ความเจ็บปวดและความเครียดลดลง ทำให้ผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เมื่อได้รับการกระตุ้นอารมณ์

จะเห็นว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศนั้นแพทย์ที่ทำการดูแลต้องมีความเข้าใจ และเห็นอกเห็นใจผู้ป่วย มีความสามารถในการสื่อสารต่อผู้ป่วยและคู่นอนอย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพเพื่อค้นหาสาเหตุทั้งสาเหตุทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม และต้องให้การรักษาแบบองค์รวมด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความเข้าใจเรื่องเพศเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1.Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstetrics and gynecology. 2008;112(5):970-8.

2.Zhang C, Tong J, Zhu L, Zhang L, Xu T, Lang J, et al. A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med. 2017;14(11):1348-56.

3.Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 6 ed2019. 409-27 p.

4.Masters WHJVERBRF. Human sexual response. Boston: Little, Brown; 1966.

5.Basson R. Review: Female sexual dysfunctions — the new models. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2002;2(4):267-70.

6.Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063-8.

7.Shifren JL, Davis SR. Androgens in postmenopausal women: a review. Menopause. 2017;24(8):970-9.

8.American College of O, Gynecologists’ Committee on Practice B-G. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 213. Obstet Gynecol. 2019;134(1):e1-e18.

9.Faubion SS, Rullo JE. Sexual Dysfunction in Women: A Practical Approach. Am Fam Physician. 2015;92(4):281-8.

10.Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, Number 213. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(1).

11.Vahia VN. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5: A quick glance. Indian J Psychiatry. 2013;55(3):220-3.

12.Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al. Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-510.

13.Clayton AH, Valladares Juarez EM. Female Sexual Dysfunction. Psychiatr Clin North Am. 2017;40(2):267-84.

สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติและเกิดพิษแก่ทารกในครรภ์ (Teratogen and fetotoxic agent)

จัดทำโดย: พญ.กานต์ทอง ศิริวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

Teratology คือการศึกษาสาเหตุการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ส่วนคำว่า Teratogen มีรากศัพท์มาจากภาษากรีก โดยคำว่า Teratos หมายถึง สัตว์ประหลาด ดังนั้นคำว่า Teratogen จึงหมายถึงปัจจัยที่มีผลกับการพัฒนาของตัวอ่อนในครรภ์ทำให้เกิดรูปลักษณ์หรือการทำงานของอวัยวะที่ผิดปกติถาวร อาจหมายรวมถึงยา สารเคมีสิ่งแวดล้อม เช่น ความร้อน หรือรังสี โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคอ้วนโรคเบาหวาน ภาวะติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อ Cytomegalo virus เป็นต้น

เกณฑ์ในการวินิจฉัย Teratogenicity มีดังนี้(1)

ข้อบ่งชี้ที่จำเป็นต้องมี

1. ความผิดปกติที่เกิดขึ้นมีลักษณะที่เฉพาะถูกกำหนดโดยนักพันธุกรรมศาสตร์และผู้เชี่ยวชาญเรื่องความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด
2. มีการพิสูจน์แล้วว่าการสัมผัสกับสารที่ก่อให้เกิดความผิดปกตินั้นอยู่ในช่วงเวลาสำคัญของการสร้างอวัยวะของตัวอ่อนในครรภ์ สำหรับระยะเวลาในการสร้างอวัยวะนั้นแบ่งเป็น 3 ช่วงใหญ่ ๆ คือ
3. Preimplantation period เป็นช่วงเวลา 2 สัปดาห์หลังจากมีการ fertilization เป็นช่วงที่เรียกได้ว่า “All or none “ คือหากมีอันตรายเกิดขึ้นกับเซลล์ในช่วงนี้ ถ้าเซลล์บาดเจ็บรุนแรงจะทำให้ตัวอ่อนตายหรือไม่สามารถเจริญเติบโตต่อได้ แต่ถ้าหากตัวอ่อนสามารถสร้างเซลล์มาทดแทนก็จะสามารถพัฒนาต่อไปได้อย่างสมบูรณ์
4. Embryonic period นับตั้งแต่ช่วง 2 สัปดาห์จนถึง 8 สัปดาห์หลังจาก fertilization เป็นช่วงเวลาที่สำคัญที่สุดของการพัฒนาอวัยวะ (organogenesis) หากมีปัจจัยอื่น ๆ มารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติของอวัยวะนั้นอย่างรุนแรงได้ (major malformations) โดยอวัยวะที่มีการพัฒนาจนเกือบสมบูรณ์แล้วในช่วงนี้ได้แก่ หัวใจ ระยางค์ทั้งสี่ ริมฝีปาก เป็นต้น
5. Fetal period 8 สัปดาห์เป็นต้นไปหลังจาก fetilization เป็นช่วงที่อวัยวะต่าง ๆ เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง หูตา ฟัน อวัยวะเพศ ค่อย ๆ มีพัฒนาการอย่างต่อเนื่องมาจากช่วง embryonic period หากมีปัจจัยภายนอกมารบกวนอาจทำให้เกิดความผิดปกติเพียงเล็กน้อย (minor malformations)
6. มีรายงานในการศึกษาหรือระบาดวิทยา โดยต้องมีเงื่อนไขอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้
7. เป็นการศึกษาที่ไม่มีอคติ
8. มีการปรับปรุงแก้ไขในเรื่องของตัวแปรกวน
9. กลุ่มประชากรมากเพียงพอ
10. เป็นการศึกษาแบบไปข้างหน้า
11. ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 3 หรือบางคำแนะนำใช้ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์มากกว่าเท่ากับ 6

หรือ สัมผัสกับสิ่งแวดล้อมที่พบได้น้อยและเกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดที่เกิดขึ้นได้น้อยมาก และมีการรายงานเคสตัวอย่างอย่างน้อย 3 ราย

ข้อบ่งชี้เสริม

1. มีข้อมูลหรือหลักฐานแสดงความเป็นไปได้ในทางชีววิทยา (biological plausibility)
2. มีการศึกษาและทดลองในสัตว์พบว่าว่ามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญ
3. สารเหล่านี้ไม่ได้ทำให้เกิดความผิดปกติที่เปลี่ยนแปลงในความรู้ในครั้งก่อน

นอกจากนี้ในประเทศไทยมีการจัดกลุ่มยาตามความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ (pregnancy category) โดยอ้างอิงจากองค์การอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา (US FDA) แบ่งเป็น 5 ประเภท ดังนี้

1. Category A : จากการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก พบว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

2. Category B : จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่พบผลดังกล่าวจากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก และไม่มีหลักฐานแสดงว่ามีความเสี่ยงเมื่อมีการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2 และ 3

3. Category C : การศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของตัวอ่อนในครรภ์ แต่ไม่มีการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ หรือไม่มีรายงานการศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และสัตว์ทดลอง การใช้ยาในกลุ่มนี้ให้คำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงของยาต่อทารกในครรภ์

4. Category D : การศึกษาการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ พบว่ามีหลักฐานที่แสดงว่ายามีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ แต่อาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ยาใช้ในภาวะช่วยชีวิต หรือยารักษาโรคที่รุนแรงซึ่งไม่มียาอื่นที่ปลอดภัยหรือมีประสิทธิภาพ

5. Category X : การศึกษาการใช้ยาในสัตว์ทดลอง พบว่ายาทำให้เกิดความผิดปกติของตัวอ่อน หรือมีรายงานจากการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับจากยา ดังนั้นจึงจัดเป็นยาที่ห้ามใช้ในหญิงมีครรภ์หรือกำลังจะตั้งครรภ์

สารที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกตั้งแต่ในครรภ์ที่ควรรู้ได้แก่

1.แอลกอฮอล์ (เหล้า เบียร์ ไวน์หรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนประกอบ)

เอทานอล (ethanol) เป็นสารที่ทำให้เกิดความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หากมารดาดื่มในปริมาณมาก จะส่งผลให้ทารกมีลักษณะผิดปกติ ที่เรียกว่า Fetal Alcohol Syndrome, FAS) ซึ่งมีเกณฑ์ในการวินิจฉัยดังนี้(2)

1.มีเกณฑ์ในการดื่มแอลกอฮอล์ก่อนการตั้งครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ

1. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ดื่มมาตรฐานต่อสัปดาห์ (1ดื่มมาตรฐานเท่ากับแอลกอฮอล์ 10 ถึง14 กรัม) ต่อเนื่องกันเป็นเวลามากกว่าเท่ากับ 2 สัปดาห์
2. ดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ดื่มมาตรฐานเป็นครั้งคราว โดยมีความถี่ในการดื่มแอลกอฮอล์มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ครั้ง
3. เมื่อทำแบบสอบถามคัดกรองการดื่มสุราแล้วพบว่าเป็นผู้ดื่มสุราแบบมีความเสี่ยง(hazardous use)(3)
4. ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการพบเจอสารแอลกอฮอล์ในเลือด
5. ดื่มแอลกอฮอล์จนทำเรื่องผิดกฎหมาย หรือ มีปัญหาในสังคม

2.มีเกณฑ์ลักษณะทางร่างกายที่ผิดปกติโดยจะต้องมีครบทุกข้อ

• • • • • มีความผิดปกติของรูปหน้ามากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ
  1.    ช่องตาสั้น  (short palpebral fissues)
  2. ริมฝีปากบนยาวและบาง (thin vermillion border of the upper lips)
  3.    ร่องริมฝีปากบนเรียบ (smooth philtrum)
     • • • มีน้ำหนักแรกเกิดน้อยและมีอัตราการเพิ่มน้ำหนักหลังจากคลอดน้อยกว่าเท่ากับร้อยละ 10
         • มีความผิดปกติของการพัฒนาโครงสร้างลักษณะ หรือการทำงานของสมองมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ข้อ

1. เส้นรอบวงศีรษะขนาดน้อยกว่า 10 เปอร์เซนไทด์
2. โครงสร้างสมองผิดปกติ

3. มีความบกพร่องในด้านประสาทและพฤติกรรม (ค่าเฉลี่ยมาตรฐานต่ำกว่า1.5 SD)

a. เด็กอายุน้อยกว่า 3 ปีที่มีพัฒนาการช้ากว่าเด็กปกติ

1. เด็กอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ปีมีภาวะบกพร่องทางสมอง (cognitive impair) หรือมีภาวะถดถอยทางสมอง (cognitive deficit) อย่างน้อย 1 ส่วน หรือมีภาวะพฤติกรรมผิดปกติอย่างน้อย 1 ส่วน

2. ยาป้องกันชัก (Antiepileptic medications)

หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักและต้องรับประทานยาป้องกันชักต้องได้รับคำแนะนำถึงความเสี่ยงที่ทารกในครรภ์จะมีมีความผิดปกติแต่กำเนิดมากขึ้นหากได้รับยากันชัก และหากได้รับยาหลายชนิดจะยิ่งเพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึงสองเท่า โดยความผิดปกติที่พบบ่อยได้แก่ ภาวะความผิดปกติของช่องปากและใบหน้า ปากแหว่งเพดานโหว่ หัวใจมีโครงสร้างที่ผิดปกติ(cardiac malformation) ความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) เป็นต้น โดยยาที่ใช้บ่อยได้แก่

1. Valproic acid ทำให้เกิดความผิดปกติได้ร้อยละ 9 ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น หากได้รับยาในช่วงไตรมาสแรก หรือปริมาณยาที่ได้รับมากกว่า 1,000 มิลลิกรัมต่อวันจะมีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์มากขึ้น (4) นอกจากนี้ร้อยละ 4 ของทารกในครรภ์จะมีปัญหาความบกพร่องของท่อประสาท (neural tube defect) และเมื่อเข้าสู่วัยเรียนจะมีระดับสติปัญญาต่ำกว่าเพื่อนในชั้นเรียนอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับการได้รับยากันชักชนิดอื่น ๆ(5)
2. Phenytoin (Dilantin) ทำให้เกิดกลุ่มอาการ fetal hydantoin syndrome หากใช้ยาชนิดนี้เพียงชนิดเดียว พบว่ามีอัตราเสี่ยงร้อยละ 4.2-25 ที่จะพบความผิดปกติตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นคือมีความผิดปกติของการสร้างกระโหลกศีรษะและใบหน้า เช่น จมูกรั้นขึ้น (upturned nose) ใบหน้าส่วนกลางเล็ก (midfacial hypoplasia) ริมฝีปากบนยาวและบาง (long upper lip with thin vermis border) มีการพัฒนาของกระดูกนิ้วมือและนิ้วส่วนปลายที่น้อยกว่าปกติ และมีพัฒนาการทางสติปัญญาช้า(6)

3. ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะ 

ยาต้านเชื้อราและยาปฏิชีวนะเป็นยาที่อาจถูกใช้ได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ ยาส่วนใหญ่มีความปลอดภัยหากใช้ในหญิงตั้งครรภ์แต่มียาบางชนิดที่ควรระวัง เช่น

• Fluconazole : จะทำให้เกิดกลุ่มอาการ Antley-Bixler syndrome คือมีปากแหว่งเพดานโหว่ มีความผิดปกติของใบหน้า หัวใจ กะโหลกศีรษะ กระดูกท่อนยาวและข้อต่อ มีรายงานพบความผิดปกติของทารกในครรภ์ ในมารดาที่ใช้ยาอย่างต่อเนื่อง และใช้ยาปริมาณมากขนาด 400 – 800 มิลลิกรัมต่อวัน
• Chloramphenicol : ยาชนิดนี้ไม่ใช่ teratogenic drug แต่หากเด็กทารกแรกเกิดได้รับมีโอกาสเกิดภาวะ Gray baby syndrome เนื่องจากเด็กทารกแรกเกิดไม่สามารถขับยาออกมาได้เอง อาจมีอาการท้องโตระบบหายใจผิดปกติ มีหลอดเลือดยุบตัว และ ทารกจะมีสีผิวสีเทาได้ ดังนั้นยาชนิดนี้ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สาม
• Sulfonamides : ยาชนิดนี้เมื่อใช้ในช่วงไตรมาสแรกทารกมีโอกาสเกิดโรคหลอดอาหารอุดตันโดยสมบูรณ์แต่กำเนิด หรือเกิดไส้เลื่อนกระบังลม หากใช้ในช่วงไตรมาสที่สามอาจเกิดทารกตัวเหลืองหลังคลอดได้ นอกจากนี้สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา 2017 มีคำแนะนำว่าหากไม่มียาชนิดใดใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์สามารถใช้ยาชนิดนี้ได้ในไตรมาสแรก
• Tetracyclines : หากใช้ยาหลังช่วง 25 อาทิตย์ ทารกอาจมีสีฟันสีเหลืองน้ำตาลผิดปกติได้
• Aminoglycosides (gentamicin or streptomycin) : ทารกคลอดก่อนกำหนดที่ได้รับยาชนิดนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตและหูได้ แต่หากได้รับตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ยาชนิดนี้ไม่ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด

4. Diethylstilbestros(DES)

เป็นยาฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ใช้อย่างแพร่หลายในปี คศ.1940 จนถึง คศ.1971 ใช้ในการป้องกันการแท้งบุตร และป้องกันการคลอดก่อนกำหนด ในปี คศ.1971 มีการศึกษาพบว่าการได้รับ DES เพิ่มโอกาสที่มารดาจะเป็นมะเร็งช่องคลอดชนิด clear cell adenocarcinoma 1 ใน 1000 เคสที่ได้รับยาชนิดนี้(7) โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณยาที่ได้รับ และหากทารกในครรภ์ได้รับสารนี้จากมารดาจะเพิ่มโอกาสทารกมีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ ในเพศหญิงจะมีมดลูกที่เจริญเติบโตไม่เต็มที่ และ ลักษณะของโพรงมดลูกจะเป็นตัวที (T) , cervical collars, hoods, septa, and coxcombs หรือมีลักษณะท่อนำไข่เหี่ยว นอกจากนี้ยังเพิ่มโอกาสเกิดวัยทองเร็วกว่าปกติและมะเร็งเต้านมได้ ในเพศชายอาจเกิดถุงน้ำในท่อพักอสุจิ (epididymal cyst), องคชาติขนาดเล็ก (microphallus), รูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติ (hypospadias) ลูกอัณฑะติดค้าง (cryptorchidism) อัณฑะฝ่อ(testicular hypoplasia) เป็นต้น

5 Retinoids

คือชื่อเรียกรวมของกลุ่มอนุพันธุ์วิตามินเอ ซึ่งมีสารหลากหลาย เช่น isotretinoin, acitretin, bexarotene เป็นสารที่ก่อให้เกิดความพิการอย่างรุนแรง สารชนิดนี้จะยับยั้งการเคลื่อนที่ของ neural-crest cell ในช่วงพัฒนาการของตัวอ่อนทำให้เกิดความผิดปกติได้ เรียกความผิดปกตินี้ว่า Retinoic acid embryopathy จะมีการเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง ใบหน้า หัวใจ ต่อมไทมัส โดยความผิดปกติที่พบบ่อยคือ ventriculomegaly, maldevelopment of the facial bones or cranium, microtia or anotia, micrognathia, cleft palate, conotruncal heart defects, and thymic aplasia or hypoplasia

สำหรับรูปแบบของยาที่ทำให้เกิดโทษต่อทารกในครรภ์นั้นจะเกิดเฉพาะในรูปแบบรับประทาน ยาอนุพันธุ์วิตามินเอรูปแบบรับประทานได้แก่ isotretinoin ใช้รักษาโรคผิวหนัง เช่น cystic nodular acne , acitretinใช้รักษาโรคสะเก็ดเงินแบบรุนแรง ยาชนิดนี้มีครึ่งชีวิตที่ยาวนาน หากได้รับยากลุ่มนี้ มีความจำเป็นต้องคุมกำเนิดหลังหยุดยาอย่างน้อย 3 ปี bexarotene ใช้รักษา cutaneous T-cell lymphoma ในหญิงที่ได้รับยาชนิดนี้ควรคุมกำเนิด 1 เดือนก่อนการรักษาจนถึง 1 เดือนหลังหยุดยา ในชายที่ได้รับยาชนิดนี้หากมีเพศสัมพันธ์ควรใส่ถุงยางอนามัย จนถึง 1 เดือนหลังหยุดการรักษา

ในส่วนของรูปแบบทาเช่น tretinoin, isotretinoin, adapalene นิยมใช้มากในการรักษาสิว ยาจะดูดซึมเข้าสู่เข้าสู่ร่างกายน้อยมาก จึงไม่เพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของทารก อัตราคลอดก่อนกำหนด อัตราทารกน้ำหนักน้อย และ อัตราการแท้งบุตร แต่อย่างไรก็ตามควรมีการให้คำแนะนำแก่มารดาที่ได้รับสารชนิดนี้ทุกครั้ง

6. Warfarin

ยาวาร์ฟารินจะมีกลไกในการรบกวนการทำงานของวิตามินเค วิตามินเคจะช่วยในระบบการแข็งตัวของเลือด ส่งผลให้เลือดแข็งตัวช้าลง จากกระบวนการดังกล่าวจึงช่วยป้องกันไม่ให้เกิดลิ่มเลือดไปอุดตันที่อวัยวะต่าง ๆ ได้ ยาวาร์ฟารินมีครึ่งชีวิตที่ยาวนานและสามารถผ่านรกได้ ทำให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพราะฉะนั้นยาชนิดนี้จึงเป็นข้อห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ สำหรับความผิดปกติของทารกในครรภ์ที่ได้รับยาในช่วง 6- 9 สัปดาห์นั้นจะเพิ่มโอกาสเกิด warfarin embryopathy ทารกจะมีลักษณะสันจมูกยุบลง สันจมูกเล็ก, มีการปิดของช่องจมูกด้านหลังตั้งแต่แรกเกิด (choanal atresia) มีจุดทึบขาวในภาพถ่ายรังสีบริเวณ epiphyses ของ femurhumerus, calcanei และ distal phalanges

นอกจากนี้การใช้ยาในไตรมาสแรก ปริมาณยาที่ได้รับจะมีความสำคัญเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ถ้าได้รับยาน้อยกว่าเท่ากับ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โอกาสเกิดความผิดปกติของทารกจะน้อยมาก โดยมีโอการเกิดเพียงร้อยละ 1 แต่หากได้รับยาหลังไตรมาสแรก ยาวาร์ฟารินอาจทำให้เกิดเลือดออกในอวัยวะต่าง ๆ นำไปสู่การเจริญเติบโตที่ผิดปกติของอวัยวะได้ เช่น มีอวัยวะที่ผิดรูปจากการมีผังผืดหลังเลือดออก เป็นต้น นอกจากนี้ยังเพิ่มความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง เช่น agenesis of the corpus callosum, cerebellar vermian agenesis (Dandy-Walker malformation), microphthalmia และ optic atrophy และเมื่อทารกเจริญเติบโตจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดตาบอด หูหนวก และมีพัฒนาการช้าได้

7. สารเสพติด

– แอมเฟตามีน (Amphetamines) ไม่ใช่สารหลักที่ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ กลไกของสารนี้คือเพิ่มการหลั่งของโดปามีนในหลอดเลือดและยับยั้งการนำโดปามีนกลับเข้าเซลล์ มารดาที่ได้รับแอมเฟตามีนจะมีความดันโลหิตสูงจนเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น รกลอกตัว คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น หากทารกในครรภ์ได้รับจะก่อให้เกิดทารกตัวเล็ก หรือ ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ นอกจากนี้ในช่วงวัยเรียนจะมีปัญหาด้านพฤติกรรมได้

-กัญชา (Marijuana) : ในกัญชามีสารที่เรียกว่า แคนนาบินอยด์ เป็นสารที่จับได้กับตัวรับจำเพาะในร่างกาย นอกจากนี้ภายในร่างกายมีการผลิต cannabinoids ด้วยเช่นกัน ในสัตว์ทดลองแคนนาบินอยด์มีผลในเรื่องเกี่ยวกับพัฒนาของสมอง สารสื่อประสาท การพัฒนาของเซลล์สมอง มีการศึกษาในสัตว์ว่าหากได้รับแคนนาบินอยด์จากภายนอกอาจทำให้รบกวนพัฒนาการของสมองได้ ในมนุษย์ตัวรับจำเพาะของแคนนาบินอยด์เริ่มพัฒนาตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ หากได้รับสารนี้จากภายนอก จะมีผลต่อการพัฒนาสมองเช่นกัน คือเมื่อเติบโตจะมีพัฒนาการทางสมองและความฉลาดทางสติปัญญาต่ำกว่าเด็กคนอื่น แต่บางการศึกษากลับไม่พบว่าการได้สารชนิดนี้จะมีผลกับสติปัญญา ดังนั้นผลต่อสมองและสติปัญญาจึงยังไม่ชัดเจน

มีหลายการศึกษาที่พบว่ากัญชานั้นไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์ แต่มีผลเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หลังจากอายุ 20 สัปดาห์และเพิ่มอัตราการเกิดทารกน้ำหนักน้อยคือน้อยกว่า 2500 กรัม และเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด หากใช้กัญชาร่วมกันกับบุหรี่ผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์จะยิ่งแย่ลง ในส่วนของการให้นมบุตรยังไม่มีการศึกษามากพอว่าสามารถให้ได้หรือไม่ ดังนั้นจึงควรแนะนำแก่มารดาที่ให้นมบุตรทุกคนและหญิงตั้งครรภ์ทุกคนหยุดการใช้กัญชา(8)

-คาเฟอีน(Caffeine): เป็นสารที่มีอยู่ในเครื่องดื่มหลายชนิดเช่น กาแฟ ชา ช็อคโกแลต เป็นต้น โดยปริมาณของคาเฟอีนในเครื่องดื่มแต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกันไปเช่น กาแฟสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 137 มิลลิกรัม ชาสำเร็จรูป 8 ออนซ์มีคาเฟอีน 26-36 มิลลิกรัม โดยสารคาเฟอีนนี้สามารถผ่านรกได้ และมีผลทำให้ลดการไหลเวียนของเลือดไปที่รก และ ลดการนำส่งออกซิเจนไปสู่ทารกในครรภ์ จึงมีบางการศึกษา(9)พบว่าคาเฟอีนมีผลต่อทารกในครรภ์คือทำให้ทารกมีน้ำหนักน้อย จากคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา กล่าวว่า หากร่างกายได้รับคาเฟอีนน้อยกว่า 200 มิลลิกรัมต่อวันไม่เพิ่มอัตราการแท้งและการคลอดก่อนกำหนด ส่วนในเรื่องของการทำให้เกิดทารกน้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์นั้นจากการศึกษายังไม่กระจ่างชัด(10)

8.รังสี การแผ่รังสี (radiation) คือพลังงานหรือคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่ปล่อยออกมาจากแหล่งกำเนิด ซึ่งมีความถี่และความยาวคลี่นต่าง ๆ กัน เช่น คลื่นแสง คลื่นเสียง  รังสีเอกซ์  รังสีแกมมา ซึ่งพลังงานเหล่านี้สามารถเปลี่ยนแปลงโครงสร้างโมเลกุลในร่างกาย เช่น สารพันธุกรรม (DNA) หรือสามารถสร้างอนุมูลอิสระมาทำลายเซลล์เนื้อเยื่อของร่างกายได้หน่วยเรียกที่ควรรู้ในเรื่องรังสีนี้ ได้แก่

1. Exposure คือ ปริมาณอะตอมในอากาศที่มีประจุไฟฟ้าที่สร้างขึ้นจากรังสีเอกซ์เรย์หน่วยคือ Roentgen (R)
2. Dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม หน่วย คือ Gray (GY) โดย 1 Gy = 100 rad
3. Relative effective dose คือปริมาณพลังงานที่สะสมในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัมที่จะมีผลทางชีววิทยา หน่วยคือ Sievert (Sv) โดย 1 SV = 100 rem

สำหรับในเรื่องรังสีวินิจฉัยนิยมใช้หน่วยเป็น เกรย์ (Gray) และแต่ละหน่วยสามารถแปลงได้ดังนี้

1 Gy = 1 Sv = 100 rad = 100 rem

อย่างที่กล่าวไปว่ารังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์มีผลทางชีวภาพและสามารถทำลายเนื้อเยื่อได้ จึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยผลที่เกิดขึ้นในมนุษย์แบ่งเป็น 2 แบบใหญ่ ๆ

1. Deterministic effect คือผลที่เกิดขึ้นจากรังสีทำลายเซลล์ของร่างกายในที่นี้ผลที่เกิดขึ้น เช่น แท้งบุตร ทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า มีความผิดปกติของรูปร่างตั้งแต่กำเนิด ศีรษะเล็ก ปัญญาอ่อน เป็นต้น โดยผลของรังสีกับปริมาณรังสีที่ได้รับจะแปรผันตรง ผลที่เกิดจะรุนแรงมากขึ้นเมื่อปริมาณรังสีเพิ่มมากขึ้น โดยค่าที่จะไม่ทำให้เกิดความผิดปกติทางรูปร่างของทารกในครรภ์คือ น้อยกว่า 5 Rad
2. Stochastic effects คือผลจากรังสีเหนี่ยวนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ DNA นำไปสู่การเป็นมะเร็ง และการผ่าเหล่า ผลของรังสีนี้จะคาดคะเนจากข้อมูลทางสถิติของผู้ที่ได้รับรังสี โดยโอกาสเกิดจะแปรผันตรงกับปริมาณรังสี แต่ความรุนแรงของผลกระทบไม่ขึ้นกับปริมาณรังสี โดยค่าที่เหมาะสมที่จะไม่ทำให้เกิดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งคือ 0.1 -0.2 Sv

ในทางการแพทย์นั้นมีการนำภาพถ่ายรังสีแบบต่าง ๆ มาใช้เพื่อในการช่วยวินิจฉัยโรค ในหญิงตั้งครรภ์นั้นการสัมผัสกับรังสีอาจมีความเสี่ยงกับทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ โดยความผิดปกติที่เกิดแสดงในตารางที่1(11)

ตารางที่ 1 แสดงความผิดปกติของทารกที่เกิดขึ้นเมื่อสัมผัสรังสีแบ่งตามช่วงเวลาที่สัมผัส และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ ดัดแปลงจาก ACOG : Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation, number 723, october 2017

การส่งภาพถ่ายทางรังสีที่พบบ่อยมีดังนี้

1.อัลตราซาวด์ (Ultrasonology) เป็นอุปกรณ์ที่มีประสิทธิภาพสูงและเป็นทางเลือกแรกในการใช้เป็นอุปกรณ์ช่วยวินิจฉัย อัลตราซาวด์นั้นเป็นการสร้างคลื่นเสียงจึงไม่มีการสร้างประจุไอออน และไม่มีรายงานพบความเสี่ยงแก่ทารกในครรภ์ องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาได้ระบุค่าปริมาณความแรง (intensity)สูงสุดที่เกิดขึ้นบนหัวอัลตราซาวด์จะมีค่ามากที่สุดที่บริเวณกลางคลื่นและน้อยสุดที่ขอบโดยค่าจะต้องไม่เกิน 720 มิลลิวัตต์ต่อตารางเซนติเมตร ที่ค่าความเข้มนี้จะเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อน ประมาณ 2 องศาเซลเซียส แต่มีบางการศึกษาพบว่าค่าความแรงเสียงไม่สามารถเพิ่มอุณหภูมิของตัวอ่อนได้ โดยความเสี่ยงในการเพิ่มอุณหภูมิจะต่ำถ้าใช้ B Mode และจะมีความเสี่ยงสูงถ้าใช้ color Doppler แต่สามารถใช้ได้ถ้ามีข้อบ่งชี้

2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) เป็นเครื่องมือที่อาศัยหลักการของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าในการสร้างภาพ  ข้อดีของ MRI ที่เหนือกว่าอัลตราซาวด์คือสามารถดูเนื้อเยื่อชั้นลึกได้ดีกว่า ไม่มีประจุไอออน และความแม่นยำไม่ขึ้นกับบุคลากรที่ทำ ดังนั้นการทำ MRI จึงไม่มีข้อห้ามและไม่มีข้อควรระวังในหญิงตั้งครรภ์ สามารถทำได้ทุกไตรมาส

สำหรับสารทึบรังสีที่ใช้ร่วมกับ MRI ได้บ่อยคือ gadolinium สารนี้จะช่วยให้เห็นขอบเขตของเนื้อเยื่อที่ลึกได้ดียิ่งขึ้น แต่การนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์ยังเป็นที่ถกเถียงกัน เนื่องจากสารนี้เป็นสารละลายน้ำและสามารถผ่านเข้าสู่รก อาจทำให้ทารกได้รับสารซึ่งอาจเป็นพิษได้ มีบางการศึกษา(12)รายงานว่าการใช้สารทึบรังสีเพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติของข้อการอักเสบของผิวหนังและเสี่ยงต่อทารกเสียชีวิตเพิ่มขึ้น ดังนั้นการจะใช้สารทึบรังสีกับหญิงตั้งครรภ์หากมีความจำเป็นอย่างยิ่ง สามารถพิจารณาได้เป็นบางราย รวมถึงต้องมีคำแนะนำแก่มารดาทุกครั้ง สำหรับการให้นมบุตรสามารถให้ได้เนื่องจากสารทึบรังสีชนิดนี้สามารถเข้าสู่น้ำนมได้เพียงร้อยละ 0.04 ในช่วง 24 ชั่วโมงแรกที่ได้รับสาร และทารกสามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ดังนั้นมารดาจึงสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ

3.รังสีเอกซ์ หรือ เอกซ์เรย์ (X-ray) มีการสร้างอนุภาคไอออนอิสระจึงมีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ โดยความเสี่ยงนั้นขึ้นกับอายุครรภ์ และ ปริมาณรังสีที่ได้รับ วิทยาลัยรังสีวิทยาของอเมริกาแนะนำว่า ไม่มีรังสีวินิจฉัยใดที่ทำเพียงครั้งเดียวแล้วเกิดปัญหากับทารกในครรภ์ ยกตัวอย่างเช่น การทำภาพถ่ายรังสีทรวงอก 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.0007 เกร์ย (Gy) หรือ 70 มิลลิเรด (mrad) การทำภาพถ่ายรังสีบริเวณท้อง 1 ครั้งมีรังสีที่ร่างกายดูดซึมได้ 0.001 เกร์ย (Gy) หรือ 100 มิลลิเรด(mrad) ทารกในครรภ์จึงมีโอกาสได้รับรังสีน้อยมาก

4. Computed Tomography (CT) เป็นการตรวจด้วยรังสีเอกซ์โดยการฉายรังสีเอกซ์ผ่านอวัยวะที่ต้องการตรวจ แล้วใช้คอมพิวเตอร์ประมวลผลสร้างภาพ หากเป็นไปได้ควรเลือกทำ MRI มากกว่า CT scan เนื่องจากปลอดภัยมากกว่า แต่หากมีความจำเป็น CT scan สามารถทำได้เนื่องจากการสร้างรังสีจาก CT scan นั้นขึ้นกับจำนวนการตัดภาพของเครื่อง สามารถลดจำนวนการตัดภาพเพื่อลดปริมารรังสีที่สัมผัสได้ เช่น การทำ CT scan บริเวณเชิงกรานสามารถสัมผัสรังสีได้สูงสุดถึง 50 มิลลิเกร์ย แต่สามารถลดให้เหลือ 2.5 มิลลิเกร์ย สำหรับการใช้สารทึบรังสีไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ สารทึบรังสีที่ใช้บ่อยคือสารทึบรังสีจากไอโอดีน (iodinated) สารไอโอดีนสามารถผ่านรกและเข้าสู่ทารกในครรภ์โดยตรงได้ผ่านทางน้ำคร่ำ จากการศึกษาในสัตว์พบว่าไม่มีความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติในด้านรูปร่าง แต่มีข้อกังวลเกี่ยวกับผลของไอโอดีนอิสระอาจมีผลต่อต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์และยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจนในมนุษย์ ดังนั้นการใช้สารทึบแสงจึงควรใช้เมื่อมีความจำเป็นและให้คำแนะนำกับมารดาก่อนเริ่มใช้

ในหญิงให้นมบุตรที่ได้รับสารทึบรังสีไอโอดีนนั้นถึงแม้ว่าสารนี้จะขับออกมาทางน้ำนมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 และทารกในครรภ์สามารถดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 แต่ควรแนะนำให้หยุดการให้นมแม่ภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

5.การตรวจภาพวินิจฉัยทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ คือการให้ผู้ป่วยกลืนสารกัมมันตรังสีที่ติดฉลากกับสารเคมี เมื่อเข้าสู่ร่างกายจะไปยังอวัยวะเป้าหมายที่ต้องการ ทำให้สามารถนับวัดรังสีและถ่ายภาพเพื่อการวินิจฉัยโรค มักใช้ในการตรวจไทรอยด์ ปอด ไต โดยสารกัมมันตรังสีที่ใช้บ่อย เช่น

1) เทคนีเชี่ยม-99เอ็ม (Tc-99m ) เป็นสารกัมมันตรังสีที่ถูกใช้บ่อยร่วมกับการตรวจ ventilation-perfusion scan (V/Q scan) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยโรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด เป็นการตรวจหาบริเวณเนื้อปอดที่มี ventilation-perfusion ผิดปกติ ซึ่งวิธีการนี้มีโอกาสได้รับรังสีน้อยกว่า 5 มิลลิเกร์ย มีการศึกษาพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ ความเสี่ยงในการแท้งบุตร และคลอดก่อนกำหนด จึงมีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ (11)

2) ไอโอดีน 131 (Iodine 131) เป็นสารกัมมันตรังสีที่สามารถผ่านรก และมีครึ่งชีวิตนานถึง 8 วัน การใช้ไอโอดีน 131 จะมีผลกับต่อมไทรอยด์ของทารก โดยเฉพาะหากใช้หลังอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ เนื่องจากปกติต่อมไทรอยด์ของทารกจะสร้างจนสมบูรณ์เมื่ออายุ 10 -12 สัปดาห์ เริ่มจับไอโอดีนและสร้างไทรอยด์ฮอร์โมน หากได้รับสารไอโอดีน 131สารนี้จะไปทำลายต่อมไทรอยด์ ทำให้เด็กมีภาวะไทรอยด์ต่ำและเป็นโรคเอ๋อได้ แต่หากได้รับสารไอโอดีน 131 ในช่วงก่อน 10 สัปดาห์พบว่าไม่มีผลกับการเกิดความผิดปกติของทารก

นอกจากนี้การใช้ไอโอดีน 131 เพื่อวินิจฉัยนั้นจะมีผลต่อทารกน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการใช้ไอโอดีน 131เพื่อการรักษาด้วยข้อบ่งชี้ เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ หรือ มะเร็งต่อมไทรอยด์ เนื่องจากต้องใช้ปริมาณที่แผ่รังสีออกมามากกว่า(13) ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้ ไอโอดีน 131 ในหญิงตั้งครรภ์หรือหญิงวางแผนจะตั้งครรภ์ วิทยาลัยรังสีวิทยาของประเทศสหรัฐอเมริกาได้ให้ข้อกำหนด 4 ข้อในการป้องกันการตั้งครรภ์ในช่วงรักษาด้วยไอโอดีน 131 คือต้องมีผลการตรวจการตั้งครรภ์ด้วย beta-HCG ใน 72 ชั่วโมงเป็นลบ หรือ เคยมีประวัติตัดมดลูก หรือ มีภาวะหมดประจำเดือนมากกว่า 2 ปี หรือในเด็กที่ยังไม่มีประจำเดือนอายุน้อยกว่า 10 ปี หากมีข้อใดข้อหนึ่งจึงถือว่าไม่ตั้งครรภ์และเริ่มการรักษาด้วยไอโอดีน 131 ได้(14)

ในส่วนของหญิงให้นมบุตรควรหยุดการให้นมบุตร หากยังคงให้นมบุตรไม่ควรเริ่มการรักษา เนื่องจากหญิงให้นมบุตรจะมีเลือดมาเลี้ยงที่บริเวณเต้านมมาก สารรังสีจึงมีโอกาสมาที่เต้านมด้วย ดังนั้นเพื่อไม่ให้สารรังสีมาที่เต้านมในปริมาณมาก ควรหยุดการให้น้ำนม โดยน้ำนมจะหยุดไหลเองในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด หรือหลังหยุดให้นมบุตร(15) ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สารกัมมันตรังสีแนะนำเป็นเทคนีเชี่ยม-99เอ็มมากกว่า

นอกจากนี้สารกัมมันตรังสีจะผ่านในน้ำนมในหลายช่วงเวลาและหลากหลายความเข้มข้นแตกต่างกันไปในแต่ละคน และแต่ละประเภทสารที่ใช้ ดังนั้นการให้นมบุตรหลังได้รับสารกัมมันตรังสี จึงควรมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเรื่องนมแม่ และ แพทย์เวชศาสตร์นิวเคลียร์ก่อนที่จะเริ่มให้นมบุตร (16)

จะเห็นว่าสารก่อวิรูปมีหลายอย่าง หลายประเภท แต่ละอย่างส่งผลต่อทารกในครรภ์ที่แตกต่างกันไปตามปริมาณ หรือช่วงเวลาที่มารดาได้รับสารเหล่านี้ ดังนั้น สูติแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับผลของสารก่อวิรูปดังกล่าว เพื่อที่จะได้ให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1.Shepard TH. Agents that cause birth defects. Yonsei Med J. 1995;36(5):393-6.

2.Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents. Williams Obstetrics, 25e. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.

3.แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552.

4.Battino D, Tomson T. Management of epilepsy during pregnancy. Drugs. 2007;67(18):2727-46.

5.Bromley R, Weston J, Adab N, Greenhalgh J, Sanniti A, McKay AJ, et al. Treatment for epilepsy in pregnancy: neurodevelopmental outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(10):Cd010236.

6.Hanson JW, Myrianthopoulos NC, Harvey MA, Smith DW. Risks to the offspring of women treated with hydantoin anticonvulsants, with emphasis on the fetal hydantoin syndrome. J Pediatr. 1976;89(4):662-8.

7.Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol. IARC Sci Publ. 1989(96):335-48.

8.Committee Opinion No. 722: Marijuana Use During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e205-e9.

9.Gleason JL, Tekola-Ayele F, Sundaram R, Hinkle SN, Vafai Y, Buck Louis GM, et al. Association Between Maternal Caffeine Consumption and Metabolism and Neonatal Anthropometry: A Secondary Analysis of the NICHD Fetal Growth Studies-Singletons. JAMA Netw Open. 2021;4(3):e213238.

10.ACOG CommitteeOpinion No. 462: Moderate caffeine consumption during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):467-8.

11.Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210-e6.

12.Ray JG, Vermeulen MJ, Bharatha A, Montanera WJ, Park AL. Association Between MRI Exposure During Pregnancy and Fetal and Childhood Outcomes. Jama. 2016;316(9):952-61.

13.Tran P, Desimone S, Barrett M, Bachrach B. I-131 treatment of graves’ disease in an unsuspected first trimester pregnancy; the potential for adverse effects on the fetus and a review of the current guidelines for pregnancy screening. Int J Pediatr Endocrinol. 2010;2010:858359.

14.Hyer S, Pratt B, Newbold K, Hamer C. Outcome of Pregnancy After Exposure to Radioiodine In Utero. Endocr Pract. 2011:1-10.

15.Silberstein EB, Alavi A, Balon HR, Clarke SEM, Divgi C, Gelfand MJ, et al. The SNMMI Practice Guideline for Therapy of Thyroid Disease with ¹³¹I 3.0. Journal of Nuclear Medicine. 2012;53(10):1633-51.

16.Mitchell KB, Fleming MM, Anderson PO, Giesbrandt JG. ABM Clinical Protocol #30: Radiology and Nuclear Medicine Studies in Lactating Women. Breastfeed Med. 2019;14(5):290-4.

ภาคผนวก

แสดงแบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา (Alcohol Use Identification Test หรือ AUDIT) พัฒนาโดยองค์การอนามัยโลก (World Health Organization) เพื่อให้เป็นเครื่องมือแบบง่ายในการคัดกรองการดื่มสุราที่มากเกินไปและในการ ประเมินที่มีเวลาจำกัด

คะแนนรวมตั้งแต่ 8 ขึ้นไป บ่งชี้ว่าเป็นการดื่ม แบบเสี่ยง (hazardous) และดื่มแบบอันตราย (harmful) จนถึงดื่มแบบติด (dependence) ได้

Ref: แบบประเมินปัญหาการดื่มสุรา แนวทางปฏิบัติสำหรับสถานพยาบาลปฐมภูมิ. 2 ed ตุลาคม 2552

ความผิดปกติทางจิตเวชในหญิงตั้งครรภ์ (Psychiatric Disorders in pregnancy)

พญ. ณัฐนิภา ภารพบ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. ศิรินาถ ศิริเลิศ
อ.พญ.ณันน์ทพร การเวกปัญญาวงศ์ (ภาควิชาจิตเวชศาสตร์)

การตั้งครรภ์และระยะหลังคลอดเป็นเหตุการณ์ที่น่าประทับใจและน่ายินดีกับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ขณะเดียวกันก็เป็นภาวะที่ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมากมายทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ ซึ่งอาจทำให้เกิดความเครียดในหญิงตั้งครรภ์จนกระตุ้นในเกิดความเจ็บป่วยทางจิตใจได้ในที่สุด โดยทำให้เกิดได้ทั้งการกลับเป็นซ้ำของโรคเดิมและการดำเนินโรคใหม่ จากการศึกษาพบว่าความผิดปกติทางจิตเวชระหว่างตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการดูแลก่อนคลอดที่ไม่เพียงพอ การใช้สารเสพติด ผลลัพธ์ของการคลอดและทารกที่ไม่ดี ส่งผลให้อัตราการเกิดความผิดปกติทางจิตหลังคลอดได้ (1)

การเปลี่ยนแปลงสภาวะจิตใจจากการตั้งครรภ์ (Psychological adjustment to pregnancy)

ปัจจัยทางชีวเคมีและความเครียดมีผลต่อสุขภาพจิตของหญิงตั้งครรภ์ทั้งช่วงระหว่างการตั้งครรภ์และหลังคลอด เพิ่มโอกาสการเกิดความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorders) ได้ พบว่าความผิดปกติทางอารมณ์ที่เกิดขึ้นในช่วงตั้งครรภ์สัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนเพศและสารสื่อประสาท การเปลี่ยนแปลงของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis (HPA axis) การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมไทรอยด์ และการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกัน (2)

พบว่าระดับความเครียดที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์จะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในสตรีที่ตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง เช่น ทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติ สตรีที่เจ็บครรภ์คลอดหรือคลอดก่อนกำหนด และการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ร่วมด้วย

การตอบสนองต่อความเครียดระหว่างตั้งครรภ์สามารถแสดงออกได้ในหลายรูปแบบ เช่น ความวิตกกังวล ความผิดปกติด้านการนอน ความบกพร่องในการทำงาน (3)

ในช่วงหลังคลอด สตรีตั้งครรภ์มักจะมีความเครียดสูงขึ้น ส่งผลให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติทางจิตและอารมณ์ได้สูงขึ้น มีการศึกษาพบว่ากว่าร้อยละ15 ของสตรีหลังคลอดเกิดภาวะซึมเศร้าได้ในช่วงระยะเวลา 6 เดือนหลังคลอด และบางส่วนเกิดอาการในกลุ่มจิตเภท (Psychotic illness) และโรคอารมณ์สองขั้ว (Bipolar disorder) พบว่าในการตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ เช่น ครรภ์เป็นพิษ ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และความคาดหวังของครอบครัว เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้ (4, 5)

ภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด (Maternity Blues or Postpartum Blues)

ช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่สตรีจะมีความอ่อนไหวทางอารมณ์ค่อนข้างมาก กว่าครึ่งของสตรีหลังคลอดจะมีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอด ซึ่งเกิดขึ้นภายในหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด พบว่ามักมีอาการมากที่สุดในวันที่ 4-5 หลังคลอด และกลับเป็นปกติในวันที่ 10 หลังคลอด (6)

สตรีหลังคลอดที่มีภาวะอารมณ์เศร้าหลังคลอดมักมีอารมณ์ที่อ่อนไหว ไม่คงที่ ทำให้มีอาการผิดปกติได้แก่ นอนไม่หลับ เบื่อหน่าย เหนื่อยล้า ซึมเศร้า วิตกกังวล ขาดสมาธิ หงุดหงิด

ภาวะนี้เป็นภาวะที่เกิดขึ้นเพียงชั่วคราว การดูแลรักษาหลักจึงเป็นเพียงการให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ กับหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว แต่ควรมีการติดตามอาการต่อ เพื่อป้องกันการเกิดโรคซึมเศร้าหรือความผิดปกติทางจิตอื่น

การประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ (Perinatal evaluation and screening)

ตามคำแนะนำของสมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา(The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) ในปีค.ศ.2016 และคณะทำงานพิเศษเพื่อการป้องกันโรคในประเทศสหรัฐอเมริกา(the United States Preventive Services Task Force : USPSTF) แนะนำให้คัดกรองภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลในช่วงตั้งครรภ์อย่างน้อยหนึ่งครั้ง (7)

ตัวอย่างเครื่องมือที่ใช้ประเมินและคัดกรองภาวะซึมเศร้าระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่

1. Patient health questionnaire 9 (PHQ-9)

(ที่มา: https://www.icsi.org/guideline/depression/appendix-a-patient-health-questionnaire-phq-9/)

การแปลผล: ประเมินจากคะแนนรวม

• 0-4: ไม่มีภาวะซึมเศร้า
• 5-9: มีภาวะซึมเศร้าเล็กน้อย
• 10-14: มีภาวะซึมเศร้าปานกลาง
• 15-19: มีภาวะซึมเศร้ามาก
• 20-27: มีภาวะซึมเศร้ารุนแรง

การให้คะแนน:

• ไม่มีอาการเลย = 0
• มีอาการเป็นบางวัน (1-7 วัน) = 1
• มีอาการบ่อย (มากกว่า 7วัน) = 2
• มีอาการทุกวัน = 3

ในปัจจุบันประเทศไทยได้นำ Patient health questionnaire 9 (PHQ-9) มาใช้ในการคัดกรองภาวะ

ซึมเศร้า และได้ปรับใช้เป็น PHQ-9 Thai โดยมีการศึกษา (8) พบว่ามีประสิทธิภาพและความน่าเชื่อถือเพียงพอสำหรับใช้ในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 9 คะแนนขึ้นไป

Edinburgh postnatal depression scale (EPDS)

(ที่มา : https://www.sadag.org/images/brochures/edinburghscale.pdf)

การให้คะแนน:

• คำถามที่ 1, 2 และ 4 : คะแนน 0, 1, 2, 3 โดยเรียงจากคำตอบแรกไปยังคำตอบสุดท้าย
• คำถามที่ 3, และ 5-10 : คะแนน 3, 2, 1, 0 โดยเรียงจากคำตอบแรกไปยังคำตอบสุดท้าย

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 10 คะแนนขึ้นไป

1. Center for epidemiological studies depression scale (CES-D)
   

(ที่มา: https://medworksmedia.com/product/center-for-epidemiologic-studies-depression-scale-ces-d-nimh/)

การแปลผล: สงสัยภาวะซึมเศร้าหากมีคะแนนรวมตั้งแต่ 16 คะแนนขึ้นไป

แนะนำให้ใช้ประเมินใช้เครื่องมือเหล่านี้ประเมินภาวะซึมเศร้าในหญิงตั้งครรภ์ โดยสามารถใช้ได้ทั้งในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอด เนื่องจากการประเมินจากอาการและความเสี่ยงอาจไม่เพียงพอ นอกจากนี้ในช่วงหลังคลอด อาจใช้การประเมินด้วยวิธีอื่นร่วม ได้แก่ การเยี่ยมบ้านหลังคลอด การโทรศัพท์พูดคุยให้กำลังใจ การทำจิตบำบัด(psychotherapy)

โรคทางจิตเวช (Psychiatric disorders)

1. กลุ่มโรคจิตเภท (Schizophrenia spectrum disorders)โรคจิตเภทคือหนึ่งในโรคทางจิตเวชที่เกิดได้จากความผิดปกติของสมอง ทำให้เกิดความผิดปกติทางความคิด ความรู้สึก พฤติกรรม และอาจเกิดจากปัจจัยทางกรรมพันธุ์ได้เช่นกัน พบว่ายิ่งมีความใกล้ชิดทางสายเลือดกับผู้ป่วย โอกาสเกิดโรคจะสูงขึ้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเริ่มมีอาการป่วยในช่วงวัยรุ่นตอนปลายถึงวัยผู้ใหญ่ตอนต้น

เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9)คือ

1. มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไปนานอย่างน้อย 1 เดือน โดยต้องมีอาการในข้อ 1-3 อย่างน้อย 1 อาการ
2. หลงผิด (delusion)
3. ประสาทหลอน (hallucination)
4. พูดอย่างไม่มีระเบียบแบบแผน (disorganized speech)
5. มีพฤติกรรมที่ไม่เป็นแบบแผน การเคลื่อนไหวมากหรือน้อยเกินไป (disorganized behaviors)
6. อาการด้านลบ เช่น อารมณ์เฉยเมย ขาดความสนใจ (negative symptoms)
7. ระดับความสามารถในด้านต่างๆ เช่น การทำงาน สัมพันธภาพกับผู้อื่น ลดลงอย่างชัดเจน
8. อาการทั้งหมดรวมช่วง active phase ตามข้อ A และช่วง prodromal หรือ residual phase ต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน

สำหรับโรคจิตเภทต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อมารดาขณะตั้งครรภ์ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ทารกน้ำหนักตัวน้อย และการคลอดก่อนกำหนดได้ (10)

ภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) หมายถึงอาการของโรคจิต (psychotic symptoms) ได้แก่ ความคิดหลงผิด ประสาทหลอน พฤติกรรมแปลกไปจากปกติ อารมณ์เรียบเฉย เคลื่อนไหวช้าลง ที่เกิดในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอด โดยอาจเกิดจากโรคจิตเภท หรือโรคความผิดปกติทางอารมณ์เช่น โรคอารมณ์สองขั้ว หรือภาวะซึมเศร้าที่รุนแรงได้ โดยภาวะโรคจิตหลังคลอด (Postpartum psychosis) ที่เป็นผลจากโรคความผิดปกติทางอารมณ์มักแสดงอาการภายในระยะ 2 สัปดาห์หลังคลอด ครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยที่มีภาวะโรคจิตหลังคลอดจะมีอาการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ถัดไป หรืออาจเกิดเป็นโรคอารมณ์สองขั้วต่อไปในอนาคตได้

การดูแลรักษา

ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคจิตเภทเดิม แนะนำให้ใช้ยารักษาต่อเนื่อง เนื่องจากโรคมีโอกาสเป็นซ้ำได้สูงสำหรับยารักษาโรคจิตมีทั้งยารักษาโรคจิตกลุ่มดั้งเดิม (conventional/typical antipsychotic drug) เช่นchlorpromazine, fluphenazine, haloperidol และยารักษาโรคจิตกลุ่มใหม่ (atypical antipsychotic drug) เช่น aripiprazole, clozapine, olanzapine, risperidone ซึ่งยาในกลุ่มแรกนั้นไม่มีผลต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่สำหรับในยากลุ่มที่สอง สมาคมสูตินรีแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (The American College of Obstetricians and Gynecologists : ACOG) แนะนำให้ใช้อย่างระมัดระวังในช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกได้

โรคซึมเศร้า (Major depressive disorder: MDD)

โรคซึมเศร้าเป็นโรคทางจิตเวชที่พบได้บ่อย มีสาเหตุได้จากหลายปัจจัย ทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม ปัจจัยกระตุ้นเกิดได้จากเหตุการณ์ในชีวิตที่ทำให้เกิดความเครียด ความเศร้าโศกเสียใจ ความเจ็บป่วยทางกาย หรือการใช้สารเสพติด

ตัวอย่างอาการที่บ่งบอกว่าอาจมีภาวะซึมเศร้า ได้แก่ นอนไม่หลับ นอนหลับๆตื่นๆ อ่อนเพลีย เบื่อหน่าย เบื่ออาหาร หลงลืมง่าย ไม่มีสมาธิ เครียด หงุดหงิดง่าย โดยไม่มีช่วงฟุ้งพล่าน (mania episode)

เกณฑ์การวินิจฉัยตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 อาการร่วมกันนานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยมีอาการอย่างน้อย 1 ข้อของ (1) อารมณ์ซึมเศร้า หรือ (2) เบื่อหน่าย ไม่มีความสุข

1. มีอารมณ์ซึมเศร้าเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน
2. ความสนใจหรือความสุขใจในกิจกรรมต่างๆ ทั้งหมดหรือเกือบทั้งหมดลดลงอย่างมากเกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน
3. น้ำหนักลดลงโดยไม่ได้คุมอาหารหรือเพิ่มขึ้นอย่างผิดปกติ หรือมีการเบื่ออาหารหรือเจริญอาหารเกือบทุกวัน
4. นอนไม่หลับหรือหลับมากไปเกือบทุกวัน
5. กระวนกระวายหรือเคลื่อนไหวช้ากว่าปกติเกือบทุกวัน
6. อ่อนเพลียหรือไร้เรี่ยวแรงเกือบทุกวัน
7. รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดอย่างไม่เหมาะสม
8. สมาธิหรือความสามารถในการคิดอ่านลดลง หรือตัดสินใจไม่ได้เกือบทุกวัน
9. คิดถึงเรื่องการตายอยู่เรื่อยๆ หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผนในการฆ่าตัวตายไว้แน่นอน

โดยอาการเหล่านี้ก่อให้เกิดความทุกข์อย่างมาก ทำให้กิจกรรมด้านสังคม การงาน และอาการไม่ได้

เป็นผลจากโรคทางกายและสารเสพติด

สำหรับการตั้งครรภ์ถือเป็นการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญอย่างหนึ่งในชีวิต ส่งผลให้เกิดความเครียด และกระตุ้นให้เกิดภาวะซึมเศร้าได้ มีการศึกษาพบว่าสตรีที่มีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมักจะมีฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนก่อนคลอดในระดับสูงและลดลงอย่างมากหลังคลอด (11)

ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) พบได้ร้อยละ10-20 ของสตรีตั้งครรภ์ แต่เป็นภาวะที่มักไม่ได้รับการวินิจฉัยและไม่ได้รับการรักษา ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุน้อย มีภาวะซึมเศร้าก่อนคลอด ไม่ได้แต่งงาน สูบบุหรี่ มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงระหว่างการตั้งครรภ์ ทารกต้องได้รับการดูแลที่หน่วยทารกแรกเกิดวิกฤต และมีความเครียดในช่วงตั้งครรภ์ (12) อาจส่งผลกระทบต่อความผูกพันทางอารมณ์ที่ไม่มั่นคงระหว่างมารดาและทารก ทำให้เด็กมีปัญหาทางด้านพฤติกรรมได้เมื่อโตขึ้น ภาวะนี้หากไม่ได้รับการรักษา ร้อยละ 25 จะเกิดโรคซึมเศร้าได้ภายในระยะเวลา 1 ปี

การดูแลรักษา แบ่งตามความรุนแรงของโรค

1. ซึมเศร้าเล็กน้อย ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment)

2. ซึมเศร้าปานกลางถึงรุนแรง ใช้การรักษาด้วยจิตบำบัด (psychological treatment) ร่วมกับการรักษาด้วยยา โดยยากลุ่มแรกที่เลือกใช้คือกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) โดยในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้าและหยุดยาก่อนตั้งครรภ์ก็ให้ใช้ยากลุ่ม SSRI ทดแทนได้เช่นกัน สำหรับการรักษาด้วยไฟฟ้า (electroconvulsive therapy) ควรพิจารณาทำให้รายที่อาการเป็นรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยาเท่านั้น

นอกจากการรักษาแล้ว ควรมีการเฝ้าระวังความคิดในการทำร้ายตัวเอง ทำร้ายทารก การเกิดอาการทางจิต และการประเมินตอบสนองต่อการรักษาด้วย

โรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar I disorder)

ผู้ป่วยโรคนี้จะมีอารมณ์คึกครื้น ครื้นเครงมากกว่าปกติ (mania) ร่วมกับมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป มีความคิดเร็ว พูดเร็ว มั่นใจเกินเหตุ กล้าแสดงออกเกินไป รู้สึกมีเรี่ยวแรงมากขึ้น โดยอาจมีหรือไม่มีอารมณ์ซึมเศร้ามาก่อนก็ได้ สาเหตุทางกายที่อาจทำให้เกิดอาการเหล่านี้ และจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น การใช้สารเสพติด ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ และเนื้องอกทางระบบประสาท เป็นต้น

เกณฑ์การวินิจฉัย manic episode ตามเกณฑ์ DSM-5 (9) คือ

1. มีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริงผิดปกติ หรือมีอารมณ์หงุดหงิดโกรธง่ายผิดปกติอย่างต่อเนื่อง เกือบทั้งวัน เกือบทุกวัน อย่างน้อย 1 สัปดาห์
2. ช่วงที่มีอารมณ์สนุกสนานรื่นเริงผิดปกติต้องมีอาการอย่างน้อย 3 อาการของอาการต่อไปนี้ หรือ ช่วงที่มีอารมณ์หงุดหงิดโกรธง่ายผิดปกติต้องมีอาการอย่างน้อย 4 อาการของอาการต่อไปนี้ และอาการเป็นรุนแรงอย่างมีความสำคัญและแตกต่างจากพฤติกรรมปกติ
3. มีความมั่นใจในตัวเองมากขึ้นหรือคิดว่าตัวเองยิ่งใหญ่ (grandiosity)
4. ความต้องการนอนลดลง
5. พูดคุยมากกว่าปกติ หรือต้องการพูดอย่างไม่หยุด
6. ความคิดแล่นเร็ว (flight of idea)
7. ถูกดึงความสนใจได้ง่ายแม้สิ่งเร้าภายนอกจะไม่สำคัญ
8. มีกิจกรรมซึ่งมีจุดมุ่งหมายเพิ่มขึ้นมาก (goal-directed activity) หรือกระสับกระส่ายมาก (psychomotor agitation)
9. ทำกิจกรรมที่มีโอกาสสูงที่จะก่อให้เกิดความยุ่งยากตามมามากเกินไป

โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นทำให้มีความบกพร่องต่องาน กิจกรรมทางสังคมหรือสัมพันธภาพกับผู้อื่น

และอาการเหล่านี้ไม่ได้เป็นผลโดยตรงจากความเจ็บป่วยทางร่างกาย ยา หรือสารเสพติด

หญิงตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่เป็นโรคอารมณ์สองขั้วมักได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่บางรายอาจมีอาการครั้งแรกในช่วงหลังคลอดหรือระหว่างตั้งครรภ์ได้ การคัดกรองโรคอารมณ์สองขั้วในช่วงตั้งครรภ์นั้นทำได้ยาก เนื่องจากอาการแสดงครั้งแรกอาจเป็นช่วงครื้นเครง (mania episode) หรือช่วงซึมเศร้า (major depressive episode) ก็ได้ โดยสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคอารมณ์สองขั้วมาก่อนจะมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอดเพิ่มขึ้น

สำหรับผลของโรคต่อการตั้งครรภ์นั้นพบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด (13) และในสตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ จะมีโอกาสเกิดการกำเริบของโรคได้ โดยอาจเกิดการกำเริบของโรคได้เร็วในช่วงหลังคลอด

การดูแลรักษา

รักษาด้วยยาในกลุ่มที่ใช้รักษาระดับอารมณ์ (mood stabilizers) ได้แก่ lithium, valproic acid และ carbamazepine ร่วมกับยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) แต่ในหญิงตั้งครรภ์ควรระมัดระวังในการใช้และดูแลรักษาร่วมกับจิตแพทย์เนื่องจากยาที่ใช้รักษาระดับอารมณ์บางตัวมีผลต่อทารกในครรภ์ได้ สำหรับในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีภาวะโรคจิตหลังคลอดในครรภ์ก่อนหน้า แนะนำให้ยา lithium ทันทีหลังคลอด เพื่อป้องกันการเกิดเป็นซ้ำ (14)

แนวทางการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะความผิดปกติด้านอารมณ์(15)

โรควิตกกังวล (anxiety disorder)

โรควิตกกังวลเป็นโรคที่พบได้บ่อยในประชากรทั่วไป อาการที่พบได้ ได้แก่ รู้สึกกลัวอย่างไม่มีเหตุผล เครียด กังวล ซึ่งอาจเกิดร่วมกับอาการทางกาย เช่น ตัวสั่น ใจสั่น หายใจไม่อิ่ม คลื่นไส้ เวียนศีรษะ นอนไม่หลับ

มีการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดโรควิตกกังวลในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไป และพบว่าอาการความรุนแรงของโรคจะลดลงในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผลต่อการตั้งครรภ์นั้น มีทั้งการศึกษาที่พบว่าส่งผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด ทารกโตช้าในครรภ์ พัฒนาการทางร่างกายและระบบประสาทที่ไม่ดี (4) และการศึกษาที่พบว่าไม่มีผลต่อการตั้งครรภ์ ยกเว้นเพิ่มความเสี่ยงของภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (16)

การดูแลรักษา

รักษาได้ด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy), การบำบัดด้วยความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) และการรักษาด้วยยา

ยาที่มักใช้ในหญิงตั้งครรภ์คือยาในกลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) สำหรับยากลุ่ม benzodiazepine ที่ใช้บรรเทาอาการควรพิจารณาใช้เท่าที่จำเป็น แม้มีบางการศึกษาพบว่า benzodiazepine เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดปากแหว่งเพดานโหว่ แต่จากการศึกษา meta-analysis พบว่าไม่มีผลทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิด (17) เพียงแต่อาจเกิด withdrawal syndrome ในทารกหลังคลอดได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด โดยเฉพาะในรายที่มารดาได้รับยาช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์

โรคการกินผิดปกติ (eating disorders)

เป็นโรคที่ผู้ป่วยมีการรับรู้ ความรู้สึก ความคิดต่อรูปร่างของตนที่ผิดปกติ โดยจะพยายามลดน้ำหนักอย่างเข้มงวดด้วยวิธีต่างๆ เพื่อให้มีรูปร่างตามต้องการ แบ่งเป็นความผิดปกติ 2 ประเภท คือ

• 1. Anorexia nervosa คือ มีความกังวล หมกมุ่นเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักตัว พยายามจำกัดปริมาณพลังงานอาหารและลดน้ำหนักอย่างเข้มงวด โดยมีความเชื่ออย่างมากว่าตนเองอ้วนทั้งที่น้ำหนักต่ำกว่าที่ควรจะเป็นตามวัย
  2. Bulimia nervosa คือ มีความกังวล หมกมุ่นเกี่ยวกับรูปร่างและน้ำหนักตัว แต่กินอาหารปริมาณมากกว่าคนทั่วไป และจากนั้นจะพยายามกำจัดอาหารที่กินอย่างมากออกจากร่างกาย

พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคการกินผิดปกติ มีความเสี่ยงจะทำให้ทารกมีน้ำหนักตัวน้อย แผลผ่าคลอดหายช้า ให้นมบุตรลำบาก และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อการตั้งครรภ์ในระยะแรกได้ โดยเฉพาะในรายที่เป็น Bulimia nervosa คือจะมีอัตราการแท้งที่สูงขึ้น (18)

การดูแลรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติเป็นโรคการกินผิดปกติ ควรติดตามน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด และดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหวิชาชีพซึ่งประกอบด้วย สูติแพทย์ จิตแพทย์ และนักโภชนาการ นอกจากนี้อาจใช้การรักษาด้วยจิตบำบัดคือ การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (cognitive behavioral therapy) ร่วมด้วย

ช่วงหลังคลอดผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดมากขึ้น จึงต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดด้วย

ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ (Personality disorders)

เป็นลักษณะรูปแบบพฤติกรรมแสดงออกของแต่ละบุคคลที่เบี่ยงเบนไปจากวัฒนธรรมทั่วไป โดยไม่มีการยืดหยุ่น ไม่สามารถปรับตัวได้ สาเหตุของความผิดปกติทางบุคลิกภาพเกิดได้จากทั้งปัจจัยทางพันธุกรรมและปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

สมาคมจิตเวชศาสตร์สหรัฐอเมริกา (The American psychiatric association 2013) ได้แบ่งความผิดปกติทางบุคลิกภาพเป็น 3 กลุ่ม คือ

1) บุคลิกภาพในกลุ่ม A (cluster A personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหวาดระแวง (paranoid), เก็บตัว (schizoid) และจิตเภท (schizotypal)

2) บุคลิกภาพในกลุ่ม B (cluster B personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบต่อต้านสังคม (antisocial), ก้ำกึ่ง (borderline), ฮีสทีเรีย (histrionic) และหลงตัวเอง (narcissistic)

3) บุคลิกภาพในกลุ่ม C (cluster C personality) ได้แก่ บุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง (avoidant), พึ่งพา (dependent), ย้ำคิดย้ำทำ (obsessive-compulsive)

พบว่าการตั้งครรภ์ไม่ได้ส่งผลให้มีการเปลี่ยนแปลงของตัวโรค และตัวโรคไม่ได้ส่งผลต่อการตั้งครรภ์ แต่ในรายที่มีบุคลิกภาพแบบหลีกเลี่ยง พึ่งพาและย้ำคิดย้ำทำ มีโอกาสเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้สูงขึ้น ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการเลี้ยงดูบุตรลดลง (19)

การดูแลรักษา

ใช้การรักษาด้วยการทำจิตบำบัด (psychotherapy) แต่โดยมากแล้วผู้ที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพ มักจะไม่คิดว่าตนเองมีความผิดปกติ

ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตระหว่างการตั้งครรภ์ (Pharmacologic treatment during pregnancy) (15)

ภาวะแทรกซ้อนในทารก (Neonatal complications)

นอกจากผลของยาทางจิตเวชต่อการพัฒนาเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว ยาที่ใช้รักษาอาการทางจิตเวชหลายชนิดอาจส่งผลให้ทารกมีอาการผิดปกติหลังคลอดได้ ความผิดปกติที่พบได้ ได้แก่

• SSRI และ TCA ทำให้ทารกมีพฤติกรรมผิดปกติ เช่น jitteriness, irritability และชักได้ นอกจากนี้ในรายที่มารดาได้รับ TCA จะทำให้ทารกมีอาการที่เป็นผลจาก anticholinergic effect ได้ เช่น functional bowel obstruction, urinary retention (20)
• ยาต้านอาการทางจิต (antipsychotic drug) ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวของร่างกายที่ผิดปกติได้ (extrapyramidal symptoms) เช่น hypertonicity, motor restlessness, tremor และอาจมีผลต่อการกินอาหารของทารกได้ (21)
• Lithium ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ ความผิดปกติด้านการหายใจ

หัวใจเต้นผิดจังหวะ การทำงานของตับและไตผิดปกติได้ (22)

อาการดังกล่าวข้างต้นมักเกิดขึ้นและหายได้ในระยะเวลาหนึ่งสัปดาห์หลังคลอด ในปัจจุบันยังไม่มี

รายงานผลของยาต่อเด็กในระยะยาว

การดูแลหลังคลอด (Postpartum prevention)

เนื่องจากโรคทางจิตเวชมักเป็นโรคเรื้อรัง ดังนั้นจึงควรมีการเฝ้าระวังและป้องกันการกลับมีอาการซ้ำ หรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากโรคเสมอ โดยเป้าหมายเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำในช่วงคลอด

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคซึมเศร้า (major depressive disorder) สามารถป้องกันการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดและการกลับเป็นซ้ำของโรคได้โดยการเยี่ยมบ้าน ให้กำลังใจพูดคุยทางโทรศัพท์ และการทำจิตบำบัด (psychotherapy)

หญิงตั้งครรภ์ที่เคยเป็นโรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disorder) มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) สูงขึ้น การศึกษาพบว่าการรักษาโรคอารมณ์สองขั้วด้วยยาช่วยลดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ได้ (23) แต่ในช่วงหลังคลอดเป็นช่วงที่พบการกำเริบของโรคได้มาก แม้จะได้รับยาในช่วงตั้งครรภ์ สำหรับผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นโรคจิตหลังคลอด (postpartum psychosis) มักมีอาการคงที่ในช่วงการตั้งครรภ์และสามารถป้องกันการเป็นซ้ำได้ในครรภ์ต่อไปด้วยการให้ lithium หลังคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Frieder A, Dunlop AL, Culpepper L, Bernstein PS. The clinical content of preconception care: women with psychiatric conditions. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;199(6):S328-S32.

2. Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Focus. 2012;10(1):51-66.

3. Unger CA, Puri K, Famuyide AO, Erwin PJ, Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK, et al. A role for sleep disorders in pregnancy complications: challenges and opportunities Roberto Romero, M. Safwan Badr Am J Obstet Gynecol. 2014 Jan; 210 (1): 3-11. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):16-26.

4. Ross LE, McLean LM, Psych C. Anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period: a systematic review. Depression. 2006;6(9):1-14.

5. Alder J, Fink N, Bitzer J, Hösli I, Holzgreve W. Depression and anxiety during pregnancy: a risk factor for obstetric, fetal and neonatal outcome? A critical review of the literature. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2007;20(3):189-209.

6. O’keane V, Lightman S, Patrick K, Marsh M, Papadopoulos A, Pawlby S, et al. Changes in the maternal hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis during the early puerperium may be related to the postpartum ‘blues’. Journal of neuroendocrinology. 2011;23(11):1149-55.

7. Siu AL, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Baumann LC, Davidson KW, Ebell M, et al. Screening for depression in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Jama. 2016;315(4):380-7.

8. Lotrakul M, Sumrithe S, Saipanish R. Reliability and validity of the Thai version of the PHQ-9. BMC Psychiatry. 2008;8(1):46.

9. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®): American Psychiatric Pub; 2013.

10. Bennedsen B, Mortensen PB, Olesen AV, Henriksen TB. Preterm birth and intra-uterine growth retardation among children of women with schizophrenia. The British Journal of Psychiatry. 1999;175(3):239-45.

11. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M. Effect of oestradiol on postpartum depression. Psychopharmacology. 1999;146(1):108-10.

12. Ko JY, Rockhill KM, Tong VT, Morrow B, Farr SL. Trends in postpartum depressive symptoms—27 states, 2004, 2008, and 2012. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2017;66(6):153.

13. Mei-Dan E, Ray JG, Vigod SN. Perinatal outcomes among women with bipolar disorder: a population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(3):367. e1-. e8.

14. Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, Koorengevel KM, Steegers EA, Kushner SA. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. American Journal of Psychiatry. 2012;169(6):609-15.

15. FG C. Williams obstetrics. 25th edition ed. New York: McGraw-Hill; 2018.

16. Littleton HL, Breitkopf CR, Berenson AB. Correlates of anxiety symptoms during pregnancy and association with perinatal outcomes: a meta-analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(5):424-32.

17. Enato E, Moretti M, Koren G. Motherisk rounds: the fetal safety of benzodiazepines: an updated meta-analysis. Journal of obstetrics and gynaecology Canada. 2011;33(1):46-8.

18. Andersen AE, Ryan GL. Eating disorders in the obstetric and gynecologic patient population. Obstetrics & Gynecology. 2009;114(6):1353-67.

19. Akman C, Uguz F, Kaya N. Postpartum-onset major depression is associated with personality disorders. Comprehensive psychiatry. 2007;48(4):343-7.

20. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Eady A, Tomlinson G, Dennis C-L, et al. The effect of prenatal antidepressant exposure on neonatal adaptation: a systematic review and meta-analysis. The Journal of clinical psychiatry. 2013;74(4):0-.

21. Trixler M, Gati A, Fekete S, Tényi T. Use of antipsychotics in the management of schizophrenia during pregnancy. Drugs. 2005;65(9):1193-206.

22. Moore JA, Committee ES. An assessment of boric acid and borax using the IEHR evaluative process for assessing human developmental and reproductive toxicity of agents. Reproductive Toxicology. 1997;11(1):123-60.

23. Stewart D, Klompenhouwer J, Kendell R, Van Hulst A. Prophylactic lithium in puerperal psychosis: the experience of three centres. The British Journal of Psychiatry. 1991;158(3):393-7.