Genetic Sonogram

พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ
น.พ. ธีระ ทองสง

---

 

ปัจจุบันการบอกความเสี่ยงต่อความผิดปกติทางโครโมโซมของทารกในครรภ์ สามารถคำนวณได้จากทั้งมาร์คเกอร์ทางชีวเคมี หรือมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ด้วย ซึ่งทำให้มีความไวมากขึ้น(1) มิใช่เพียงบอกความเสี่ยงโดยอายุมารดาเพียงอย่างเดียวเหมือนที่เคยปฏิบัติกันมาในอดีต (ถือว่ามีความเสี่ยงสูงเมื่อมารดาอายุ 35 ปีขึ้นไป)  

          ทารกที่มีความผิดปกติทางโครโมโซมจำนวนมาก มีความผิดปกติในทางโครงสร้างของร่างกายที่ทำให้สามารถตรวจพบได้ด้วยอัลตราซาวด์ นอกเหนือจากความผิดปกติแล้วยังอาจมีมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ถือเป็นความผิดปกติ แต่บ่งชี้ว่าความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมสูงขึ้น ทั้ง ๆ ที่มาร์คเกอร์เหล่านั้นมิได้เป็นอันตรายแต่อย่างใด ซึ่งเรียกกันว่า soft markers ดังนั้น ลักษณะทางอัลตราซาวด์บางอย่างจึงสามารถใช้บอกความเสี่ยงของทารกต่อการมีความผิดปกติของโครโมโซมของทารกในครรภ์ ในทำนองเดียวกับการบอกความเสี่ยงจากซีรั่มมาร์คเกอร์ อย่างไรก็ตามการบอกความเสี่ยงโดยอัลตราซาวด์จำเป็นต้องอาศัยการตรวจโดยผู้มีประสบการณ์สูง การประยุกต์ใช้ในวงกว้างอาจมีขีดจำกัดกว่าซีรั่มมาร์คเกอร์ จากข้อมูลปัจจุบัน ถือว่าในผู้มีทักษะแล้วการตรวจนี้ถือว่ามีคุณค่าในฐานการทดสอบเสริม(2;3) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อการทดสอบอื่น ๆ มีผลก้ำกึ่งหรือมีความเสี่ยงสูงต่อกลุ่มอาการดาวน์ อย่างไรก็ตามการตรวจกระดูกจมูกให้ถูกต้องเป็นเทคนิคที่ค่อนข้างยาก จะต้องผ่านการฝึกฝนจนมีทักษะอย่างดี คุณค่าที่แท้จริงในทางเวชปฏิบัติจึงต้องรอพิสูจน์ในการประยุกต์ใช้วงกว้าง

ในที่นี้จะกล่าวถึงมาร์คเกอร์สำคัญทางอัลตราซาวด์ที่บ่งชี้ถึงความเสี่ยงต่อ aneuploidy (genetic sonogram) ที่พบได้บ่อย ซึ่งกว่าสองในสามจะเป็นความผิดปกติของโครโมโซม 21, 18, 13, X หรือ Y(4) อุบัติการของ aneuploidy ที่ตรวจพบในครรภ์ระยะแรกจะสูงกว่าในทารกแรกคลอด เนื่องจากทารกเหล่านี้จำนวนมากมีการแท้งเองไปก่อน(5;6) ประมาณร้อยละ 40 และร้อยละ 25 ของทารกดาวน์จะเสียชีวิตในช่วงเวลาหลังทำ CVS (chorionic villous sampling) และหลังเจาะน้ำคร่ำถึงครบกำหนดตามลำดับ(6)

ลักษณะเด่น: ลักษณะสำคัญของทารกแรกคลอดคือไม่มีแรง ศีรษะค่อนข้างเล็ก ผิวหนังต้นคอมากเกิน จมูกแบน ตาเฉียงขึ้น มือสั้น ใบหูผิดปกติ เป็นต้น สติปัญญาบกพร่อง ส่วนใหญ่มี IQ โดยเฉลี่ยประมาณ 24 (พิสัย 25-50) แต่บางรายอาจเกิน 50 ได้(7) มีหัวใจพิการได้บ่อย

อุบัติการ: เป็นความผิดปกติของโครโมโซมในทารกแรกคลอดที่พบได้บ่อยที่สุด มีอุบัติการโดยรวม 1:660 พบได้บ่อยขึ้นตามอายุมารดา(7)

ธรรมชาติของโรค: โดยทั่วไปมีลักษณะเป็นเด็กดีที่ยิ้มแย้มแจ่มใส เป็นมิตร แต่มีปัญหาในด้านพัฒนาการประมาณร้อยละ 13 มีปัญหาด้านอารมณ์รุนแรง ในกว่าสองทศวรรษที่ผ่านมามีการดูแลกันดีขึ้นทำให้รายที่รอดชีวิต มีอายุเฉลี่ยยืนยาวขึ้น คือเพิ่มจาก 25 ปี ในปีค.ศ. 1983 เป็น 49 ปีในปีค.ศ. 1997 สาเหตุการตายส่วนมากมาจากหัวใจพิการ สำหรับรายที่ไม่มีหัวใจพิการตายได้บ่อยจากโรคทางเดินหายใจ เช่น ปอดบวม(7)

การค้นหาทารกดาวน์ โดยการคัดกรองด้วยอายุ และเจาะน้ำคร่ำในรายที่อายุ 35 ปีหรือมากกว่า จะค้นหาได้เพียงร้อยละ 20-30 การตรวจ triple / quadruple screen จะช่วยเพิ่มอัตราการค้นหาได้เป็นร้อยละ 70-8 และใช้ genetic sonogram ยังผลให้ตรวจได้ถึงร้อยละ 75-90 โดยมีความไวสูงสุดในรายที่อายุ 35 ปีหรือมากกว่า(8)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(9-11)

มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก

มีอัลตราซาวด์มาร์คเกอร์ในไตรมาสแรกหลายตัวที่อาจนำมาใช้ในการทำนายความเสี่ยงของโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งมาร์คหลายอย่างยังอยู่ในระหว่างการศึกษา ในบรรดามาร์คเกอร์ต่าง ๆ เหล่านนี้ nuchal translucency (NT) นับเป็นมาร์คเกอร์ที่ได้รับการศึกษามากที่สุด และเป็นที่ยอมรับกว้างขวางจนกลายเป็นการตรวจคัดกรองมาตรฐานร่วมกับซีรั่มมาร์คเกอร์ในไตรมาสแรก แนวทางการตรวจคัดรองกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกยังสามารถช่วยในการวินิจฉัยส่วนใหญ่ของโครโมโซมผิดปกตินอกจากกลุ่มอาการดาวน์ได้ด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 18(12)

1. Nuchal Translucency (NT)

ความสำคัญ: เป็นมาร์คเกอร์ของคลื่นเสียงความถี่สูงที่มีความไวที่สุดในการตรวจหากลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งตรวจในไตรมาสแรกช่วง 10-14 สัปดาห์ NT(13-16)  อาจเกิดจากหัวใจทารกล้มเหลว ความผิดปกติของ extracellular matrix หรือความผิดปกติของระบบท่อน้ำเหลือง(17) แต่ความไวแปรปรวนไปในแต่ละรายงานจากร้อยละ 20-90 จากการศึกษาในมารดา 96,127 คน พบว่าการใช้ NT ร่วมกับอายุมารดามีอัตราการตรวจพบทารกดาวน์ได้ร้อยละ 77 โดยมีอัตราการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมร้อยละ 5(18) ซึ่งนับว่าดีกว่าการคัดกรองด้วยอายุเพียงอย่างเดียว หรือ triple screen ซึ่งมีอัตราการตรวจพบเพียงร้อยละ 20-30 และ 60 ตามลำดับ(19) NT หนายังพบได้บ่อยในความผิดปกติของโครโมโซมอื่น ๆ ด้วย เช่น trisomy 13, 18, 45,X และ 47,XXY นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการกรองความผิดปกติ หรือกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น Cornelia de Lange, Noonan syndrome, Smith-Lemli-Opitz syndrome, Apert syndrome และความผิดปกติของโครงสร้าง เช่น หัวใจพิการ ไส้เลื่อนกระบังลมเป็นต้น(20-22) รวมถึงผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี (ทารกตายในครรภ์ระยะแรก ๆ)(23;24)

วิธีการวัด: วิธีที่เหมาะสมสำหรับการวัด NT คือสแกนสำหรับ crown-rump length ระหว่าง 40-80 มม. ให้เห็นตัวอ่อนในวิวด้านข้าง (ตรวจทางช่องคลอดจะดีกว่า) แล้วขยายภาพตัวอ่อนขึ้นให้เต็มสกรีน ปรับจนเห็น nuchal skin ชัด และแน่ใจว่าแยกจาก amnion แล้วจึง freeze ภาพเพื่อการวัด วัดความกว้างที่สุดของบริเวณโปร่งเสียงระหว่าง soft tissue และผิวด้านในของผิวหนัง(25)

แนวทางในการวัด NT(26)

1. ขอบของ NT ต้องมีความคมชัดมากพอสำหรับการวางแคลิปเปอร์
2. ทารกจะต้องอยู่ในแนวระนาบ midsagittal
3. รูปที่วัดจะต้องขยายขึ้นจอภาพเต็มด้วยส่วนหัว คอ และทรวงอกส่วนบน
4. คอทารกจะต้องอยู่ในท่าปกติเป็นธรรมชาติ คือไม่ก้มและไม่แหงน
5. Amnion จะต้องแยกจากแนวของ NT
6. ใช้แคลิปเปอร์ + สำหรับการวัด NT บนจอภาพ
7. วางแคลิปเปอร์บนขอบในของ nuchal space โดยไม่ให้ส่วนแนวขวางของแคลิปเปอร์ + ยื่นเข้าไปใน space
8. แคลิปเปอร์จะต้องตั้งฉากกับแนวแกนยาว (long axis) ของตัวทารก
9. ทำการวัดในตำแหน่งที่กว้างที่สุดของ NT

ข้อสังเกต

• §NT จะมีโอกาสผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้นถ้าเป็นชนิด septate(27) มีความหนามาก(15)
• §ยิ่งรุนแรงยิ่งมีโอกาสมีโครโมโซมผิดปกติไปตามลำดับ คือ local NT, diffuse NT, cystic hygroma และ hydrops(28)
• §NT ที่โครโมโซมปกติ พยากรณ์ดีมาก แต่อาจสัมพันธ์กับความผิดปกติอื่นได้บ้าง เช่นหัวใจพิการ(29) Noonan syndrome หรือ polycystic kidney(30) เป็นต้น
• §การวัดโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดมีความถูกต้องและแม่นยำกว่าทางหน้าท้อง(25)
• §ถ้าใช้ค่า 3 มม.เป็นจุดตัดจะสามารถตรวจหาทารกดาวน์ได้ประมาณร้อยละ 80 โดยมีอัตราตรวจโครโมโซมร้อยละ 5 ของประชากรที่มีความเสี่ยงสูง(14) แต่ค่า NT เพิ่มขึ้นเล็กน้อยตามอายุครรภ์ จุดตัดที่ดีที่สุดควรถือตามค่าเปอร์เซนไตล์ที่ 95 ของแต่ละความยาว crown-rump length ซึ่งเกณฑ์นี้จะมีความไวและจำเพาะกว่า(18)
• §การวัด NT ให้ถูกต้องมีความจำเป็นต้องผ่านการฝึกอบรมอย่างเข้มงวด มีการประเมินความสามารถของผู้ตรวจอย่างเป็นระบบ และได้รับการควบคุมคุณภาพจากบุคคลภายนอกอย่างต่อเนื่อง(31)

 

 

(ก)                                                                                                      (ข)

รูปที่ 1  แสดง NT ที่ปกติ(ก) และ ที่หนาผิดปกติ (ข)

2.  Umbilical Reversed end-diastolic flow (REDV)

Umbilical REDV ที่พบในราย NT หนาจะยิ่งเพิ่มค่าทำนายของ aneuploidy มากขึ้น(32-35) ในการศึกษาเบื้องต้นพบว่าทารก 9 ใน 11 ราย (ร้อยละ 82) ที่มี persistent REDV ที่ 10-14 สัปดาห์มี aneuploidy และตายทั้งหมด(32) อีกสามรายงานก็พบในทำนองเดียวกัน(33-35) ดังนั้น umbilical REDV จึงช่วยเสริมในการตรวจวัด NT

 

 

รูปที่ 2  แสดง persistent REDV ในช่วงอายุครรภ์ 14 สัปดาห์

 

3. กระดูกจมูก (nasal bones)

ถ้าตรวจไม่พบกระดูกจมูกบ่งชี้ว่าอาจเป็นกลุ่มอาการดาวน์ จากรายงานเบื้องต้นของการตรวจ facial profile (midsagittal) ที่ 11-14 สัปดาห์ ใน 701 รายที่มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ (คำนวณจาก NT หนาร่วมกับอายุมารดามาก) พบว่าสามารถตรวจได้ทุกคน กระดูกจมูกหายไปร้อยละ 73 (43 ของ 59 ราย) ของทารกดาวน์ แต่หายไปเพียงร้อยละ 0.5 ของรายที่โครโมโซมปกติ ถ้ารวมการคัดกรองโดยอายุ NT และกระดูกจมูกรวมกันจะสามารถค้นหากลุ่มอาการดาวน์ได้ร้อยละ 85 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 1 และอัตราการตรวจพบสูงขึ้นเป็นร้อยละ 93 ถ้ากำหนดอัตราผลบวกลวงที่ร้อยละ 5(36)  จากการทบทวนการตรวจ nasal bone กว่า 35,000 ครั้ง (ใน 9 การศึกษา) สามารถตรวจได้สำเร็จร้อยละ 94.3 (76 – 100)(2) ร้อยละ 65 ของทารกดาวน์พบว่าไม่เห็นกระดูกจมูก (ร้อยละ 0-80) แต่มีเพียงร้อยละ 0.8 (0.3-2.5) ของทารกปกติเท่านั้นที่ตรวจไม่พบกระดูกจมูก

โดยเชิงทฤษฎีแล้ว มีการแสดงให้เห็นว่าถ้าตรวจซีรั่ม (free beta-hCG, AFP, uE3, PAPP-A), NT และกระดูกจมูกจะเพิ่มอัตราการตรวจพบขึ้นไปจนเกือบถึงร้อยละ 98 เมื่อกำหนดให้อัตราผลบวกลวงที่ร้อยละ 5(37) อย่างไรก็ตามในการประยุกต์ใช้ทางคลินิกจำเป็นต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมในประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำ

การตรวจไม่พบกระดูกจมูกมีแนวโน้มที่จะสามารถนำมาใช้เป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์(36;38-41) เมื่อรวมการตรวจกระดูกจมูกผนวกกับ NT และซีรั่มมาร์คเกอร์อาจทำให้ detection rate ของกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกได้สูงมากกว่าร้อยละ 90 ที่ผลบวกลวงร้อยละ 2.5(42) อย่างไรก็ตาม detection rate ยังขึ้นกับค่ามาตรฐานในการตรวจวัดด้วย ซึ่งมีการเสนอหลายวิธี เช่น ผิดปกติเมื่อวัดกระดูกจมูกได้ 2.5 มม. หรือต่ำกว่า(38) หรือต่ำกว่าค่าเปอร์เซนไตล์ที่ 2.5 หรือ 5 ของแต่ละอายุครรภ์(43) หรือใช้ค่าต่ำกว่า 0.75 MoM ตามอายุครรภ์(44;45)

นอกจากนี้ยังมีผู้ศึกษาการตรวจกระดูกจมูกในไตรมาสที่สองด้วย ซึ่งพบว่าสามารถใช้ทำนายกลุ่มอาการดาวน์ได้เช่นเดียวกัน แต่มีความไวต่ำกว่าการใช้ในไตรมาสแรก มีรายงานว่าการไม่มีกระดูกจมูกหรือมีขนาดเล็กมีความไวร้อยละ 60(43;46)

 

 

รูปที่ 3  แสดงตำแหน่งของกระดูกจมูก (nasal bone)

 

4. Ductus venosus (DV) Doppler waveforms

ความผิดปกติของ DV Doppler ในช่วง 11-14 สัปดาห์ พบได้บ่อยในทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซม หัวใจพิการโดยกำเนิด(47;48) จะทำนายผลลัพธ์ที่ไม่ดี โดยไม่ขึ้นกับ NT และควรตรวจติดตามค้นหาความผิดปกติต่อไป โดยเฉพาะหัวใจพิการโดยกำเนิด(49) อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ค่อนข้างยากสำหรับผู้ไม่มีประสบการณ์จึงนับเป็นขีดจำกัดสำหรับการประยุกต์ใช้ในวงกว้าง(50)

 

นอกจากที่กล่าวมาแล้ว ช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ยังมีความชุกของ intracardiac echogenic foci, hydronephrosis และ hyperechoic bowel สูงกว่าทารกปกติ(51) โดยไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างมาร์คเกอร์เหล่านี้กับความหนาของ NT ซึ่งมาร์คเกอร์ต่าง ๆ ดังกล่าวนั้น โดยทั่วไปแล้วถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่นิยมตรวจกันในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) แต่คุณค่าในการตรวจในไตรมาสแรกยังต้องรอการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

 

 

รูปที่ 4  แสดง reversed a wave ของ Ductus venosus

 

มาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สอง

การตรวจหามาร์คเกอร์อัลตราซาวด์อย่างละเอียด อาจทำให้ค้นหาเด็กดาวน์ได้กว่าร้อยละ 60  ซึ่งค้นหาได้มากกว่าการคัดกรองด้วยเพียงอายุมารดาอย่างเดียวหลายเท่าตัว ขณะเดียวกันในรายที่อัลตราซาวด์ปกติ (14-21 สัปดาห์) บ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการเป็นดาวน์จะลดลงทันทีอย่างน้อยครึ่งหนึ่ง(52) อย่างไรก็ตามจากประสบการณ์ที่มากขึ้นพบว่า genetic sonogram อาจมีประสิทธิภาพไม่ดีมากพอที่จะหลีกเลี่ยงการตรวจโครโมโซมในรายที่มีข้อบ่งชี้จากซีรั่มมาร์คเกอร์ แม้ว่าจะgenetic sonogram ที่ปกติจะสามารถลดความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ได้ (LR 0.55, 95% CI 0.49-0.62) ก็ตาม(53;54) เนื่องจากยังมีทารกดาวน์อีกจำนวนมากที่ให้ผลgenetic sonogram ที่ปกติ และยังมีผลบวกลวงสูงอยู่ genetic sonogram ในปัจจุบันจึงมีคุณค่ามากในฐานะที่เป็นการทดสอบเสริม แต่ไม่อาจทดแทนซีรั่มมาร์คเกอร์ได้ เมื่อตรวจร่วมกับ quadruple test ในไตรมาสที่สองจะเพิ่ม detection rate อย่างมีนัยสำคัญ(55) ในหลายศูนย์การวินิจฉัยก่อนคลอดจึงได้ผนวก genetic sonogram รวมเข้ากับซีรั่มมาร์คเกอร์ในไตรมาสที่สองเพื่อคัดกรองทารกดาวน์(56)

สำหรับการตรวจ genetic sonogram ในไตรมาสที่สองในรายที่เคยตรวจคัดกรองทารกดาวน์มาแล้วในไตรมาสแรก ยังเป็นที่ถกเถียงกัน อาจจะเพิ่มอัตราการตรวจพบขึ้นไปบ้างแต่ค่าใช้จ่ายสูงขึ้น และทารกส่วนมากก็ตรวจพบไปก่อนแล้ว(57)

Soft Markers

Soft markers(58;59) หมายถึงมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์ที่ไม่ทราบแน่ชัดถึงนัยสำคัญ ซึ่งพบในทารกปกติได้บ่อย ๆ ด้วย มักไม่มีนัยสำคัญทางคลินิก ไม่ผลร้ายตามมา แต่มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการมีโครโมโซมผิดปกติ Soft markers มุ่งเน้นค้นหา aneuploidy ในช่วง 15-20 สัปดาห์ โดยใช้เป็นตัวช่วยคำนวณความเสี่ยงร่วมกับซีรั่มมาร์คเกอร์และอายุมารดา(60) มาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ที่ดีที่สุดสำหรับทารกดาวน์ในไตรมาสที่สอง คือ TNF, pyelectasis, short humerus ซึ่งให้ความไวร้อยละ 87 และผลบวกลวงร้อยละ 6.7(61)

1. Thickened nuchal fold (TNF)

การหนาตัวของผิวหนังต้นคอด้านหลังในไตรมาสที่สอง (15-20 สัปดาห์) เป็นมาร์คเกอร์ที่บอกการเพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์(9;62-64) โดยถือเอาความหนา > 6 มม. มีความไวในการค้นหาร้อยละ 40-50 และมีผลบวกลวงเพียงร้อยละ 1(65)  TNF ถือว่าเป็นมาร์คเกอร์ที่มีความไวที่สุดในการค้นหากลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสที่สอง(64;66) NF มีแนวโน้มที่จะยุบตัวหายไปในปลายไตรมาสที่สอง แต่ความเสี่ยงต่อดาวน์ก็ยังคงมีอยู่(67) ดังนั้นความไวของมาร์คเกอร์นี้จึงลดลงในระยะหลัง

วิธีการวัด: เริ่มจากภาพตัดขวางที่วัด BPD แล้วเอียงหัวตรวจต่ำลงด้านหลังจนเห็น cerebellum และ occiput แล้ววัดความหนาของ NF จากขอบนอกของ occipital bone ไปยังขอบนอกของผิวหนัง

ข้อสังเกต: อาจพบได้บ่อยขึ้นในภาวะอื่นด้วย เช่น trisomy 18, 13 และกลุ่มอาการอื่น ๆ เช่น ฮีโมโกลบินบาร์ท achondrogenesis, Apert syndrome, Noonan syndrome เป็นต้น

 

  

รูปที่ 5  แสดง nuchal fold

 

2. Echogenic intracardiac foci (EIF)

ประมาณร้อยละ 25-30 ของทารกดาวน์มี EIF แต่พบได้เพียงร้อยละ 4 ของทารกปกติ(68) แต่ละกลุ่มประชากรมีความแตกต่างกัน และลดลงขณะที่อายุครรภ์มากขึ้น(69;70)  เชื่อว่าสัมพันธ์กับ microcalcification / fibrosis ของ papillary muscles หรือ chordae บ่อยครั้งหายไปหลังคลอด ไม่สัมพันธ์กับ myocardial dysfunction หรือโครงสร้างพิการ(71-73)  อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ทารกปกติ แต่โอกาสเป็นกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า(74) ความเสี่ยงจะยิ่งสูงขึ้นถ้าอยู่ในหัวใจซีกขวา หรือมีทั้งสองซีก(75;76)  แต่มีบางรายงานไม่พบความสัมพันธ์ของ isolated EIF กับกลุ่มอาการดาวน์(77)  

EIF มักจะเป็นเม็ดเดี่ยว ๆ ใน left ventricle แต่อาจอยู่ช่องขวา อาจมีหลายเม็ด หรือเป็นสองข้าง ต่างจุดเข้มที่กระจายอยู่ในกล้ามเนื้อหัวใจซึ่งพบได้น้อยกว่าและสัมพันธ์กับความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีการติดเชื้อในครรภ์(78) จาก meta-analysis พบว่า EIF มีความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ 6-7 เท่า(68) ความชุกของ EIF ยังขึ้นอยู่กับเชื้อชาติด้วย เช่น ชาวเอเชียจะพบได้บ่อยกว่าชาวตะวันตก(79;80) การตรวจพบ EIF ควรถือว่าความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ควรมีปัจจัยอื่นมาเสริมด้วยจึงมีน้ำหนักในการตรวจหาโครโมโซม กรณีที่พบ EIF ที่เป็นเดี่ยว ๆ โดยไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ยังนับว่าไม่คุ้มกับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(68;81-83)

 

 

รูปที่ 6  แสดง Echogenic intracardiac foci

 

3. Hyperechoic bowel (HB)

HB หมายถึงความเข้มเสียงของลำไส้มากเท่า ๆ กับความเข้มเสียงของกระดูก (52;84)เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการดาวน์ ประมาณร้อยละ 14-16 ของทารกที่มี HB จะมีความผิดปกติของโครโมโซม (ส่วนใหญ่เป็นดาวน์)(85;86)  แต่โครโมโซมผิดปกติร้อยละ 1.4 ของ isolated HB

ข้อสังเกต: HB ยังพบบ่อยขึ้นในรายทารกติดเชื้อ CMV เป็น cystic fibrosis, early-onset FGR(87-89) นอกจากนั้นยังพบบ่อยขึ้นในรายเลือดออกในน้ำคร่ำซึ่งบ่งชี้ว่าทารกที่กลืนน้ำคร่ำแต้มเลือดเข้าไปจะทำให้เกิด HB(90)

 

รูปที่ 7  แสดง hyperechoic bowel

4. Mild Pyelectasis

กรวยไตที่ขยายใหญ่ขึ้นเล็กน้อยช่วง 15-20 สัปดาห์ คือเส้นผ่าศูนย์กลางแนวหน้าหลังมากกว่า 4 มม.(91) ซึ่งโดยทั่วไปถือว่าเป็นปกติ แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์ได้บ้าง (ร้อยละ 3.3(92)) mild pyelectasis พบได้ประมาณร้อยละ 10-25 ของทารกกลุ่มอาการดาวน์ แต่พบได้ร้อยละ 1-3 ของทารกปกติ ซึ่งโดยทั่วไปแล้วจะหายไปได้เองในภายหลัง หรือหลังคลอด การพบ hydronephrosis (4-7 มม.) เพียงอย่างเดียวที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่น ๆ ถือว่ายังไม่สมเหตุผลสำหรับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(93)

 

 

รูปที่ 8 แสดง pyelectasis

 

ส่วน moderate / severe pyelectasis, multicystic kidneys และ renal agenesis จะพบมีความสัมพันธ์กับ trisomy 18 และ 13 ได้มากกว่า(62)

  

5. กระดูกต้นแขนหรือต้นขาสั้น

กระดูกต้นขาและต้นแขนสั้นกว่าปกติจะเพิ่มความเสี่ยงต่อกลุ่มอาการดาวน์(94-97) เกณฑ์ที่ใช้ในการวัดมีหลายอย่างเช่น อัตราส่วนความยาวจริงของกระดูกต้นขาต่อความยาวที่คาดหวังไว้ (ถือตาม BPD) มีค่า < 0.91 หรืออัตราส่วน BPD/FL เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 97.5 เป็นต้น แต่อย่างไรก็ตามความไวในการคัดกรองแปรปรวนค่อนข้างมากคือ ร้อยละ 20-68 (โดยรวมประมาณร้อยละ 40) เกณฑ์การวินิจฉัยแปรปรวนไปตามกลุ่มประชากรด้วย แต่ละกลุ่มประชากรควรมีค่ามาตรฐานของตัวเอง การประยุกต์ใช้ในคนไทยควรคำนึงว่าโดยเฉลี่ยแล้วค่าความยาวกระดูกต้นขาของคนไทยสั้นกว่าชาวตะวันตก ดังนั้นควรเทียบตามค่ามาตรฐานของคนไทยด้วย

ในกรณีที่กระดูกท่อนยาวสั้นกว่าปกติมาก (ต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5) ควรนึกถึงความผิดปกติของโรคทางกระดูกมากกว่าเป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์ และการพบกระดูกท่อนยาวสั้นเพียงอย่างเดียว (18-24 สัปดาห์) จะสะท้อนถึงภาวะโตช้ามากกว่าที่จะเป็นมาร์คเกอร์ของกลุ่มอาการดาวน์(98;99)

ความพิการของโครงสร้าง

ประมาณ 1/3 ของทารกดาวน์มีภาวะพิการชัดเจน (major) ที่สามารถเห็นได้จากอัลตราซาวด์ หนึ่งอย่างขึ้นไป(100) ที่สำคัญ ได้แก่

1. หัวใจพิการพบได้บ่อยเช่นกัน (ประมาณร้อยละ 40 ของทารกดาวน์) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง endocardial cushion defect และ VSD แต่ตรวจบางทีอาจจะตรวจได้ยากและพลาดได้ง่าย
2. Duodenal atresia (มีโอกาสเป็นเป็นดาวน์ร้อยละ 30-40 แต่เด็กดาวน์มี duodenal atresia เพียงร้อยละ 5) จากคลื่นเสียงจะเห็นเป็น double-bubble sign แต่มักจะพบหลัง 24 สัปดาห์
3. Mild ventriculomegaly, (ขนาด 10-15 มม.) แม้ส่วนใหญ่จะปกติ (โดยเฉพาะรายที่เป็นเดี่ยว ๆ) แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้น คือประมาณร้อยละ 3-10 โดยเฉพาะกลุ่มอาการดาวน์(101-103)
4. Cystic hygroma : โดยรวมมีโครโมโซมผิดปกติร้อยละ 75 ซึ่งร้อยละ 80 เป็น 45;XO รองลงมาเป็นดาวน์คือร้อยละ 6-7 แม้ว่าส่วนใหญ่จะเป็นชนิด septated แต่อย่างไรก็ตามชนิด non-septated จะสัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อยที่สุด (ประมาณร้อยละ 30)(104)
5. ภาวะบวมน้ำ (non-immune hydrops fetalis): ความผิดปกติของโครโมโซมที่พบได้บ่อย ๆ(62;105) ได้แก่ 45,X (มักมี cystic hygroma ร่วมด้วย) และ trisomy 21 (มักไม่มี cystic hygroma)

ความผิดปกติอื่น ๆ

ความผิดปกติอื่น ๆ ที่พบได้บ่อยขึ้นในทารกดาวน์ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งควรพิจารณาค้นหา เช่น

• ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กฝ่อเล็ก และโค้งเข้าใน (clinodactyly)
•  นิ้วหัวแม่เท้าแยกห่างจากนิ้วที่สอง (sandal gap) อย่างไรก็ตามทั้งข้อกลางนิ้วก้อยเล็ก และ sandal gap แม้จะพบในทารกดาวน์บ่อยขึ้น แต่ก็พบได้บ่อยในทารกปกติด้วย(106;107)
• ลิ้นโต: ทารกลิ้นโตและยื่นออกมา (macroglossia) สัมพันธ์กับ trisomy 21 ได้บ่อย แต่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ได้เพียงร้อยละ 10 และหลัง 20 สัปดาห์ร้อยละ 20(108)
• หูเล็กและติดต่ำ: ทารกที่มีความผิดปกติของโครโมโซมมักจะมีความยาวของใบหูลดลง ที่วินิจฉัยก่อนคลอดได้บ่อย ๆ มักจะเป็น trisomy 21(109;110)
• Cephalic index อาจสูงขึ้น แต่รายงานหลัง ๆ ไม่พบว่าต่างจากทั่วไป
• เซอริเบลลัมขนาดเล็กกว่าปกติ
• Choroid plexus cyst เพิ่มความเสี่ยงขึ้นบ้าง แต่บางรายงานก็ไม่พบ
• ข้อกลางของนิ้วก้อยเล็กผิดปกติ (พบได้ร้อยละ 60 ของทารกแรกคลอด แต่ในครรภ์ตรวจยาก)
•  Iliac wing angle กว้างกว่าปกติ (เกิน 90 องศา) อาจมีความไวในการค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 37-90(111;112) แต่ผลบวกลวงค่อนข้างสูง อาจไม่เหมาะที่ใช้คัดกรองเดี่ยว ๆ
• บวมน้ำ
• กระดูกจมูกฝ่อเล็ก : กระดูกจมูกฝ่อสัมพันธ์กับเด็กดาวน์ อัตราการตรวจดาวนได้ขึ้นกับค่าจุดตัดที่ใช้(113)  ความไวโดยรวมร้อยละ 73 และ 60 สำหรับในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สองตามลำดับ(38;114) ความไวสำหรับกระดูกจมูกหาย (แทนที่จะเป็นฝ่อ) มีประมาณร้อยละ 40(113;115)
• Widened iliac angle : An observed-to-expected iliac length > 1.21 หรือ widened iliac angle (> 90 องศา) มีค่าทำนายผลบวกต่ำ(112;116)
• ในการศึกษาส่วนใหญ่บ่งชี้ว่า CPC เดี่ยว ๆ ที่ไม่มีมาร์คเกอร์อื่นเลย ไม่คุ้มค่ากับการเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม(117;118) และกรณีนี้ก็ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับความผิดปกติในพัฒนาการของระบบประสาทในวัยเด็กแต่อย่างใด(119)

–           

 

รูปที่ 9  แสดง clinodactyly

 ข้อสังเกต

•  ภาวะการเจริญเติบโต รกและน้ำคร่ำ มักจะปกติ ความพิการที่พบบ่อย ๆ เช่น, cleft, diaphragmatic hernia, omphaloceleไม่พบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกดาวน์(120)

Bromley(121;122) คัดกรองด้วยระบบคะแนนจากมาร์คเกอร์ทางอัลตราซาวด์และอายุ สามารถค้นหาเด็กดาวน์ได้ร้อยละ 75-86 โดยมีผลบวกลวงประมาณร้อยละ 15 โดยมีหลักการให้คะแนนคือให้คะแนน 2 ในกรณีพบ major anomaly หรือมี TNF และให้คะแนน 1 สำหรับ soft markers อื่น ๆ เช่น กระดูกต้นแขน/ต้นขาสั้น กรวยไตโต hyperechoic bowel และ echogenic intracardiac foci เป็นต้น (ถ้าใช้คะแนน 2 เป็นจุดตัดที่ถือว่ามีความเสี่ยง และเจาะน้ำคร่ำตรวจโครโมโซม จะสามารถคัดกรองเด็กดาวน์ได้ถึงร้อยละ 75 โดยมีอัตราผลบวกลวงร้อยละ 5.7) ระบบนี้มีประโยชน์ในการตรวจหาทารกดาวน์ในมารดาอายุน้อย และทำให้หลีกเลี่ยงการตรวจ invasive ในรายที่อายุ 35-39 ปี อย่างไรก็ตามรายที่อายุ 40 ปีหรือมากกว่ายังควรตรวจโครโมโซมอยู่เนื่องจากความเสี่ยงจากอายุยังคงสูงมากอยู่

Nyberg และคณะ(52) รายงานการคำนวณ likelihood ratio (LR) ของมาร์คเกอร์อัลตราซาวด์ (ปรับตามอายุมารดาแล้ว) มีดังนี้ 

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Likelihood Ratio
Structural abnormalities	25
Nuchal thickening	18.6
Echogenic bowel	5.5
Shortened humerus	2.5
Shortened femur	2.2
Echogenic intracardiac focus	2
Renal pyelectasis	1.6
Normal ultrasound (no marker)	0.4

                       

ลักษณะเด่น: มีความผิดปกติหลายประการ กลุ่มลักษณะเด่นคือ นิ้วเหลื่อมกันโดยเฉพาะนิ้วชี้ กระดูก sternum สั้น ที่ปลายนิ้วมือมี low arch dermal ridge pattern ความพิการอื่น ๆ ที่พบกว่าครึ่งของทารกคือ ความผิดปกติของศีรษะและใบหน้า หูติดต่ำ คางเล็ก ปากเล็ก หัวใจพิการ (VSD, ASD, PDA)(7)

อุบัติการ: เป็นความผิดปกติทางโครโมโซมในทารกแรกคลอดที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากกลุ่มอาการดาวน์ คืออุบัติการ 0.3 ต่อ 1000 ของทารกแรกคลอด พบในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย 3:1 พบได้บ่อยขึ้นตามอายุมารดา(7)

ธรรมชาติของโรค: พยากรณ์ไม่ดี ซึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติรุนแรงเช่น หัวใจพิการ ร้อยละ 50 เสียชีวิตในสัปดาห์แรกหลังคลอด มีเพียงร้อยละ 5-10 เท่านั้นที่จะรอดเกิน 1 ปี ซึ่งสติปัญญาบกพร่องรุนแรง และทุพพลภาพรุนแรง(7)  สำหรับ mosaicism ของ trisomy 18 ซึ่งมี cell line ปกติอยู่ด้วยจะมีอัตราการรอดชีวิตสูงกว่า

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;123-129)

คลื่นเสียงความถี่สูงอาจมีความไวในการคัดกรองร้อยละ 80-100(126;127) มีความไวมากกว่ามาร์คเกอร์ทางชีวเคมี(124)  และความไวยิ่งสูงถ้าตรวจหลัง 24 สัปดาห์ รายงานหนึ่งพบว่าก่อน 17 สัปดาห์สามารถตรวจพบได้กว่าครึ่งหนึ่ง 17-24 สัปดาห์ตรวจพบได้ประมาณสองในสาม(130) อาจวินิจฉัยได้ตั้งแต่ไตรมาสแรกโดยการตรวจพบ NT  หรือคัดกรองได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยมีความผิดปกติหลาย ๆ อย่าง ๆ ทั้งมี NT หนาหรือไม่ก็ได้(125) ความผิดปกติเด่นที่เป็นแบบฉบับคือ สมอง หัวใจ และมือ(129) ในมือผู้มีประสบการณ์สูงอาจไม่มีผลบวกลวงเลย(129;131)

ลักษณะที่พบได้บ่อย ๆ ทางคลื่นเสียงความถี่สูงมีดังนี้

• FGR (พบได้มากกว่าร้อยละ 50) มักจะเป็นชนิด early-onset(132;133)
• Thickened NT ขณะอายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ อาจพบกว่าร้อยละ 80 ของ trisomy 18(134)
• Choroid plexus cyst (CPC) พบร้อยละ 1-2 ของทารกไตรมาสที่สองทั้งหมด แต่พบได้ร้อยละ 30 ของ ทารก trisomy 18(135) ซึ่งมักพบความพิการอื่นร่วมด้วย สำหรับรายที่เป็นเดี่ยว ๆ (isolated) จะมีความเสี่ยงต่อการเป็น trisomy 18 ราว 1/374 หรือต่ำกว่า(136;137) การพบเดี่ยว ๆ จึงไม่แนะนำให้ตรวจโครโมโซม หรือแนะนำให้ตรวจเฉพาะเมื่อมารดาอายุมากกว่า 32 ปี(138) หรื่อผลตรวจ serum screen ผิดปกติ(139) CPC ตรวจพบได้ง่ายจึงมักจะเป็นจุดตั้งต้นให้ค้นหาอย่างละเอียดจนพบมาร์คเกอร์อื่น ๆ ของ trisomy 18 จึงนับว่ามีคุณค่ามากในการคัดกรอง trisomy 18

 

   

 (ก)                                                                                      (ข)

รูปที่ 10  แสดง bilateral choroid plexus cyst (ก) และ micronagthia (ข)

 

• ความผิดปกติของมือหรือเท้า (ร้อยละ 30-50) : เท้าปุก Rocker-bottom foot นิ้วเหลื่อมเกยกัน (overlapping) หรือ clenched hand โดยทั่วไปมักจะมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย(62;140;141)
•  คางเล็ก (micrognathia): กว่าครึ่งหนึ่งมีความผิดปกติทางโครโมโซมด้วย(108;140-142) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง trisomy 18 และ triploidy ในทารกที่เป็น trisomy 18 กว่าครึ่งหนึ่งจะมีคาง
• ปากแหว่ง เพดานโหว่ (ข้างเดียวหรือสองข้าง) : เกือบทั้งหมดของรายที่มีโครโมโซมผิดปกติจะมีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย(108;143) ใน trisomy 18 มักจะเป็นแบบ paramedian cleft
• หัวใจพิการ : มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมกว่าร้อยละ 50(62) โดยเฉพาะ VSD ซึ่ง พบบ่อยที่สุด นอกจากนั้นอาจพบ double outlet of right ventricle, tetralogy of Fallot, transposition of great vessels และ coarctation of aorta
• Omphalocele: มีความผิดปกติของโครโมโซมร้อยละ 30-40(144;145) ส่วนใหญ่เป็น trisomy 18 (ร้อยละ 25 ของ trisomy 18 มี omphalocele) และ trisomy 13 รองลงไป ความผิดปกติของโครโมโซมในกลุ่มที่มีความพิการอื่นร่วมด้วยจะสูงกว่ากรณีเกิดเดี่ยว ๆ (ร้อยละ 46 เทียบกับร้อยละ 13) และโอกาสจะยิ่งสูงขึ้นถ้าในถุงที่ยื่นออกไปมีเพียงลำไส้โดยไม่มีตับออกไปด้วย (ร้อยละ 67 เทียบกับร้อยละ 16)
• ไส้เลื่อนกระบังลม (พบได้ร้อยละ 20)(62;146)
• NTD (พบได้ร้อยละ 20) ที่พบได้มากคือ spina bifida แม้โดยส่วนใหญ่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ multifactorial แต่ส่วนหนึ่งสัมพันธ์กับความผิดปกติทางโครโมโซม(62) โดยเฉพาะ trisomy 18
• ความผิดปกติของไต เช่น ไตรูปเกือกม้า
• Single umbilical artery (อาจพบได้ร้อยละ 30-50)
• Cystic hygroma (พบได้ร้อยละ 15)
• Enlarged cistern magna (> 10 มม.) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซม(62;147) โดยเฉพาะ trisomy 18  อย่างไรก็ตามถ้าพบเดี่ยว ๆ ส่วนใหญ่จะปกติ แต่ควรตรวจติดตามเป็นระยะ ๆ แต่การพบร่วมกับความผิดปกติอื่นควรตรวจโครโมโซมเสมอ
• Strawberry-shaped head พบได้บ่อยที่สุดใน trisomy 18(62)
• Polyhydramnios (พบได้ร้อยละ 25) โดยเฉพาะเมื่อพบร่วมกับการโตช้าในครรภ์(126)
• Agenesis of the corpus callosum (ACC): ACC เพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของโครโมโซมมากขึ้นชัดเจน โดยเฉพาะ trisomy 18(62;148;149) แต่อาจวินิจฉัยได้ยากก่อน 20 สัปดาห์ทำ พบได้ประมาณร้อยละ 7 ของ trisomy 18 แต่ถ้าพบเดี่ยว ๆ พยากรณ์จะดี มีโอกาสปกติถึงร้อยละ 85(148) แต่ก็ยังมีโอกาสเป็น aneuplody สูงถึง 1 ใน 10 อยู่ จึงยังแนะนำให้ตรวจโครโมโซมอยู่
• Esophageal atresia: สัมพันธ์กับ trisomy 18 ยิ่งถ้าพบร่วมกับความผิดปกติอื่น จะยิ่งจำเพาะต่อ trisomy 18 (จากคลื่นเสียงความถี่สูงมักจะพบครรภ์แฝดน้ำร่วมกับไม่เห็นกระเพาะอาหาร)(145)
• ทารกโตช้า ร่วมกับน้ำคร่ำมาก และความผิดปกติของมือหรือเท้า มีโอกาสสูงสำหรับ trisomy 18

ลักษณะเด่น: มีความผิดปกติได้หลายประการ และหลายระดับความรุนแรง ลักษณะที่ค่อนข้างจำเพาะได้แก่(7) ความผิดปกติของตา (ตาชิด หรือติดกัน) จมูก (ฝ่อ หาย หรือเป็นงวง) ปากแหว่งเพดานโหว่ สมองส่วนหน้า (holoprosencephaly) นิ้วเกิน หัวใจพิการ (VSD, PDA, ASD) นอกจากนั้นยังมีความผิดปกติอื่น ๆ ได้อีกจำนวนมาก

อุบัติการ: 1:5,000 ของทารกแรกคลอด แต่ร้อยละ 1 ของการแท้งในไตรมาสแรก มีความพิการได้หลายแบบ ซึ่งเป็นได้กับเกือบทุกอวัยวะ และหลายระดับความรุนแรง โดยเฉพาะที่ศีรษะและใบหน้า(7)

ธรรมชาติของโรค : มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ร้อยละ 82 จะเสียชีวิตในเดือนแรกหลังคลอด มีเพียงร้อยละ 5 เท่านั้นที่อยู่ได้ถึง 6 เดือน รายที่รอดจะมีความผิดปกติรุนแรงทางสมอง ไม่เจริญเติบโต(7)

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูงที่สำคัญ(11;123)

อัลตราซาวด์มีความไวสูงในการคัดกรอง trisomy 13 (มากกว่าร้อยละ 90)(150) ซึ่งมีความผิดปกติรุนแรงหลายอย่าง  ทารกกลุ่มนี้เป็น autosomal trisomies ที่คลอดมีชีพน้อยที่สุด เพราะกว่าร้อยละ 75 ของทารกตายในครรภ์(151)

1. Holoprosencephaly : สมองส่วนหน้าไม่แยกเป็นสองซีกชัดเจนทำให้ lateral ventricle รวมกันเป็นอันเดียว ไม่มี falx cerebri ธาลามัสไม่แยกจากกัน หรือแยกกันไม่สมบูรณ์ พบได้กว่าร้อยละ 50 ของ trisomy 13(7) และร้อยละ 30-40 ของ holoprosencephaly เป็น trisomy 13(152;153)

 

 

รูปที่ 11  แสดง holoprocencephaly

 

2. ความผิดปกติของใบหน้า

• ปากแหว่งเพดานโหว่ โดยเฉพาะ midline cleft (พบได้มากกว่าร้อยละ 50)(7)
• ตาใกล้ชิดกัน (hypotelorism) หรืออาจติดกัน (cyclopia)(62;152;153)
• จมูกอาจไม่มีรู มีรูเดียว หรือเป็นงวง (proboscis)(62;152;153)

3. ความพิการสำคัญอื่น ๆ ที่พบบ่อย

• omphalocele (ร้อยละ 18)
• ไตผิดปกติ เช่น มีถุงน้ำ (มักเป็น polycystic) อยู่ผิดที่ hydronephrosis
• หัวใจผิดปกติ (อาจพบได้สูงถึงร้อยละ 90) โดยเฉพาะ VSD, PDA, ASD
• นิ้วเกินด้านนิ้วก้อย (ร้อยละ 50) เท้าปุก และ Rocker-bottom ก็อาจพบได้
• ทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR)
• ศีรษะขนาดเล็ก (microcephaly) ส่วนใหญ่จะมีความผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย(62;144)
• Polyhydramnios (ร้อยละ 15) และ oligohydramnios (ร้อยละ 10)

4.  ลักษณะอื่น ๆ ที่พบได้แต่ไม่บ่อย : enlarged cistern magna, cystic hygroma, NTD

ข้อสังเกต

Trisomy 13 มีความผิดปกติหลายอย่าง และรุนแรง การตรวจคัดกรองด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอาจค้นหาได้ทุกราย (ความไวสูงมาก) ลักษณะค่อนข้างจำเพาะคือ holoprosencephaly ความผิดปกติที่ใบหน้า (ตาติด งวง ปากแหว่งแนวกลาง) นิ้วเกิน

คลื่นเสียงความถี่สูงมีความไวในการตรวจหา holoprosencephaly สูงถึงร้อยละ 90-100 ทำให้ตรวจได้เร็วตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ แต่ก็เป็นได้ที่ trisomy 13 ที่คลื่นเสียงตรวจพบว่ามีโครงสร้างปกติในไตรมาสที่สอง การตรวจในช่วง 11-14 สัปดาห์ โดยตรวจ NT อัตราการเต้นหัวใจ holoprosencephaly omphalocele และ megacystis ช่วยให้ตรวจทารก trisomy 13 ได้มากกว่าร้อยละ 90(154) การตรวจอย่างละเอียดหลัง 17 สัปดาห์จะพบความผิดปกติราวร้อยละ 95 และเกือบครึ่งหนึ่งจะมีค่าการวัดสัดส่วนได้ค่าต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5(155)

 

ความหมายและลักษณะเด่น  กลุ่มอาการที่เกิดจากการมีโครโมโซมเพิ่มขึ้นมาอีก 1 ชุด (23 อัน) ร้อยละ 71.4 ของ karyotype เป็น 69,XXX และร้อยละ 28.6 เป็น 69,XXY ส่วนใหญ่เกิดจากไข่ถูกปฏิสนธิด้วยอสุจิ 2 ตัว (ร้อยละ 66) หรือโดยอสุจิที่เป็น diploid (ร้อยละ 24) และร้อยละ 10 เกิดจากไข่ชนิด diploid ถ้าชุดที่เกินมาได้จากฝ่ายแม่ รกจะเสื่อม ทารกโตช้า ถ้าชุดที่เกินมาได้จากฝ่ายพ่อ รกมักจะบวมโตและมีลักษณะแบบ partial mole  triploidy มีความผิดปกติได้มากและไม่ค่อยมีลักษณะจำเพาะ นอกจาก partial mole (แต่พบได้ไม่เกินร้อยละ 30 ของภาวะนี้) ลักษณะเด่นที่พบได้บ่อย ๆ คือ syndactyly, ventriculomegaly, AV defects, micrognathia

อุบัติการณ์: พบได้ร้อยละ 1-2 ของตัวอ่อน ซึ่งส่วนใหญ่จะแท้งออกไปเอง มีเพียงร้อยละ 3 ของ 69,XYY เท่านั้นที่รอดไปจนตรวจพบได้ และมีความผิดปกติรุนแรงของหลาย ๆ อวัยวะ มี partial mole ได้บ่อย โตช้า ทุกรายจะตายคลอด หรือช่วงสั้น ๆ หลังคลอด(7)

ธรรมชาติของโรค: ส่วนใหญ่เสียชีวิตขณะอยู่ในครรภ์ หรือตายคลอด อายุยาวนานที่สุดประมาณ 5 เดือน

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;156;157)

• ทารกจะต้องมีบางสัดส่วนที่สั้นกว่าปกติ
• มี asymmetrical FGR ร้อยละ 71.4 อัตราส่วน HC/AC เกินเปอร์เซนไตล์ที่ 95
• Molar change พบได้ร้อยละ 28.6 ทุกรายวินิจฉัยได้ก่อน 25 สัปดาห์
• น้ำคร่ำน้อยพบได้ร้อยละ 44 (ครรภ์แฝดน้ำพบได้ร้อยละ 3)
• โครงสร้างพิการพบได้ร้อยละ 92.9
  • ความผิดปกติของมือพบได้บ่อยที่สุด (ร้อยละ 52.3) ส่วนใหญ่เป็น syndactyly ของนิ้วกลางกับนิ้วนาง
  • Bilateral ventriculomegaly (ร้อยละ 36.9)
  • หัวใจพิการ (ร้อยละ 33.8)
  • คางเล็ก (ร้อยละ 26.2)
  • ความพิการที่พบร่วมกับบ่อยที่สุดคือ ventriculomegaly และความผิดปกติของมือ
  • Hyperechoic bowel (ร้อยละ 15)
  • ความผิดปกติที่ไม่จำเพาะอื่น ๆ (ความผิดปกติของไต nuchal edema, spina bifida, Dandy-Walker malformation, collapsed stomach, SUA)
• เลือดออกทางช่องคลอดเป็นอาการที่พบได้บ่อย
• จำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง และ MCV เพิ่มขึ้น

  ข้อสังเกต:  ภาพเตือนใจสำคัญที่ต้องคิดถึง triploidy คือ partial mole หรือ asymmetrical FGR ที่รุนแรงหรือเป็นเร็ว (แม้รกดูปกติดี)

 

ความหมายและลักษณะเด่น: ลักษณะเด่นในครรภ์ระยะแรกคือ cystic hygroma และ lymphangiectasia ซึ่งอาจทำให้เกิดการบวมน้ำตามมา รายที่รอดชีวิตจะมีการฝ่อลงของ cystic hygroma กลายเป็น webbed neck ความผิดปกติหลักของรายรอดชีวิตคือ ovarian dysgenesis และตัวเตี้ย อกกว้าง หัวนมห่าง และอาจมีความผิดปกติอื่น ๆ เช่น ไตผิดปกติ coarctation of aorta

อุบัติการ: พบได้ 1:2,500-5,000 ของทารกแรกคลอดเพศหญิง ร้อยละ 9 ของการแท้งในไตรมาสแรก(1) ไม่สัมพันธ์กับอายุมารดา

ธรรมชาติของโรค: ส่วนใหญ่ของ full 45,X แท้งออกไปตั้งแต่ไตรมาสแรกก่อนที่จะได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอด หรือก่อนเกิด cystic hygroma หรือบวมน้ำซึ่งจะเสียชีวิตในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ รายที่รอดชีวิตมักจะเป็นชนิด mosaic คือมี cell line ปกติปนอยู่ด้วย รายที่มี coarctation of aorta มักจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขจึงจะมีชีวิตยืนยาวได้

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(11;158-160)

• Cystic hygroma (ร้อยละ 66)(159) (ร้อยละ 50-75 ของทารกที่เป็น cystic hygroma เป็น Turner syndrome) เป็นชนิด septated(104) หรือและสัมพันธ์กับภาวะบวมน้ำได้บ่อย
• Nuchal lucency
• บวมน้ำ หรือมีน้ำเหลืองคั่งในช่องท้อง หรือช่องปอด
• หัวใจพิการโดยกำเนิด โดยเฉพาะหัวใจซีกซ้าย เช่น coarctation of aorta
• ไตผิดปกติ เช่น agenesis รูปเกือกม้า อยู่ผิดที่
• การเจริญเติบโตปกติ
• มักจะวินิจฉัยได้ในปลายไตรมาสแรก หรือต้นไตรมาสที่สอง ส่วนมากตายในครรภ์ และน้อยมากที่จะวินิจฉัยได้ในไตรมาสที่สาม

  

รูปที่ 12  แสดง cystic hygroma

 

1. Benattar C, Audibert F, Taieb J, Ville Y, Roberto A, Lindenbaum A, et al. Efficiency of ultrasound and biochemical markers for Down’s syndrome risk screening. A prospective study. Fetal Diagn Ther 1999 Mar;14(2):112-7.
2. Rosen T, D’Alton ME, Platt LD, Wapner R. First-trimester ultrasound assessment of the nasal bone to screen for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007 Aug;110(2 Pt 1):399-404.
3. Driscoll DA, Gross SJ. First trimester diagnosis and screening for fetal aneuploidy. Genet Med 2008 Jan;10(1):73-5.
4. Evans MI, Ebrahim SA, Berry SM, Holzgreve W, Isada NB, Quintero RA, et al. Fluorescent in situ hybridization utilization for high-risk prenatal diagnosis: a trade-off among speed, expense, and inherent limitations of chromosome-specific probes. Am J Obstet Gynecol 1994 Oct;171(4):1055-7.
5. Hook EB, Topol BB, Cross PK. The natural history of cytogenetically abnormal fetuses detected at midtrimester amniocentesis which are not terminated electively: new data and estimates of the excess and relative risk of late fetal death associated with 47,+21 and some other abnormal karyotypes. Am J Hum Genet 1989 Dec;45(6):855-61.
6. Morris JK, Wald NJ, Watt HC. Fetal loss in Down syndrome pregnancies. Prenat Diagn 1999 Feb;19(2):142-5.
7. Jones KL. Smith’s recognizable patterns of human malformation. 6 ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2006.
8. Benacerraf B. The significance of the nuchal fold in the second trimester fetus. Prenat Diagn 2002 Sep;22(9):798-801.
9. Benacerraf BR, Frigoletto FD, Jr., Cramer DW. Down syndrome: sonographic sign for diagnosis in the second-trimester fetus. Radiology 1987 Jun;163(3):811-3.
10. Nyberg DA, Resta RG, Luthy DA, Hickok DE, Mahony BS, Hirsch JH. Prenatal sonographic findings of Down syndrome: review of 94 cases. Obstet Gynecol 1990 Sep;76(3 Pt 1):370-7.
11. Snijders RJ, Nicolaides KH. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. New York: Parthenon Publishing; 1996.
12. Breathnach FM, Malone FD, Lambert-Messerlian G, Cuckle HS, Porter TF, Nyberg DA, et al. First- and second-trimester screening: detection of aneuploidies other than Down syndrome. Obstet Gynecol 2007 Sep;110(3):651-7.
13. Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. BMJ 1992 Apr 4;304(6831):867-9.
14. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1994 Sep;101(9):782-6.
15. Pandya PP, Kondylios A, Hilbert L, Snijders RJ, Nicolaides KH. Chromosomal defects and outcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 1995 Jan;5(1):15-9.
16. van Vugt JM, Zalen-Sprock RM, Kostense PJ. First-trimester nuchal translucency: a risk analysis on fetal chromosome abnormality. Radiology 1996 Aug;200(2):537-40.
17. Haak MC, van Vugt JM. Pathophysiology of increased nuchal translucency: a review of the literature. Hum Reprod Update 2003 Mar;9(2):175-84.
18.  Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998 Aug 1;352(9125):343-6.
19. Haddow JE. Antenatal screening for Down’s syndrome: where are we and where next? Lancet 1998 Aug 1;352(9125):336-7.
20. Souka AP, Snijders RJ, Novakov A, Soares W, Nicolaides KH. Defects and syndromes in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jun;11(6):391-400.
21. Senat MV, De Keersmaecker B, Audibert F, Montcharmont G, Frydman R, Ville Y. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype. Prenat Diagn 2002 May;22(5):345-9.
22. Bilardo CM, Pajkrt E, de G, I, Mol BW, Bleker OP. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jun;11(6):401-6.
23. Pajkrt E, Mol BW, Bleker OP, Bilardo CM. Pregnancy outcome and nuchal translucency measurements in fetuses with a normal karyotype. Prenat Diagn 1999 Dec;19(12):1104-8.
24. Michailidis GD, Economides DL. Nuchal translucency measurement and pregnancy outcome in karyotypically normal fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Feb;17(2):102-5.
25. Braithwaite JM, Economides DL. The measurement of nuchal translucency with transabdominal and transvaginal sonography–success rates, repeatability and levels of agreement. Br J Radiol 1995 Jul;68(811):720-3.
26. AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med 2010 Jan;29(1):157-66.
27. Bronshtein M, Bar-Hava I, Blumenfeld I, Bejar J, Toder V, Blumenfeld Z. The difference between septated and nonseptated nuchal cystic hygroma in the early second trimester. Obstet Gynecol 1993 May;81(5 ( Pt 1):683-7.
28. Wilson RD, Venir N, Farquharson DF. Fetal nuchal fluid–physiological or pathological?–In pregnancies less than 17 menstrual weeks. Prenat Diagn 1992 Sep;12(9):755-63.
29. Hyett J, Moscoso G, Papapanagiotou G, Perdu M, Nicolaides KH. Abnormalities of the heart and great arteries in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Apr;7(4):245-50.
30. Reynders CS, Pauker SP, Benacerraf BR. First trimester isolated fetal nuchal lucency: significance and outcome. J Ultrasound Med 1997 Feb;16(2):101-5.
31. Wapner R, Thom E, Simpson JL, Pergament E, Silver R, Filkins K, et al. First-trimester screening for trisomies 21 and 18. N Engl J Med 2003 Oct 9;349(15):1405-13.
32. Borrell A, Martinez JM, Farre MT, Azulay M, Cararach V, Fortuny A. Reversed end-diastolic flow in first-trimester umbilical artery: an ominous new sign for fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):204-7.
33. Murta CG, Moron AF, Avila MA. Reversed diastolic umbilical artery flow in the first trimester associated with chromosomal fetal abnormalities or cardiac defects. Obstet Gynecol 2000 Jun;95(6 Pt 2):1011-3.
34. Comas C, Carrera M, Devesa R, Munoz A, Torrents M, Cusi V, et al. Early detection of reversed diastolic umbilical flow: should we offer karyotyping? Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):400-2.
35. Huisman TW, Bilardo CM. Transient increase in nuchal translucency thickness and reversed end-diastolic ductus venosus flow in a fetus with trisomy 18. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):397-9.
36. Cicero S, Curcio P, Papageorghiou A, Sonek J, Nicolaides K. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1665-7.
37. Cuckle H. Time for total shift to first-trimester screening for Down’s syndrome. Lancet 2001 Nov 17;358(9294):1658-9.
38. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jan;21(1):15-8.
39. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Mar;23(3):218-23.
40. Odibo AO, Sehdev HM, Dunn L, McDonald R, Macones GA. The association between fetal nasal bone hypoplasia and aneuploidy. Obstet Gynecol 2004 Dec;104(6):1229-33.
41. Orlandi F, Rossi C, Orlandi E, Jakil MC, Hallahan TW, Macri VJ, et al. First-trimester screening for trisomy-21 using a simplified method to assess the presence or absence of the fetal nasal bone. Am J Obstet Gynecol 2005 Apr;192(4):1107-11.
42. Cicero S, Avgidou K, Rembouskos G, Kagan KO, Nicolaides KH. Nasal bone in first-trimester screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Jul;195(1):109-14.
43. Sonek JD, Cicero S, Neiger R, Nicolaides KH. Nasal bone assessment in prenatal screening for trisomy 21. Am J Obstet Gynecol 2006 Nov;195(5):1219-30.
44. Papp C, Szigeti Z, Joo JG, Toth-Pal E, Hajdu J, Papp Z. The role of perinatal autopsy in the management of pregnancies with major fetal trisomies. Pathol Res Pract 2007;203(7):525-31.
45. Odibo AO, Sehdev HM, Stamilio DM, Cahill A, Dunn L, Macones GA. Defining nasal bone hypoplasia in second-trimester Down syndrome screening: does the use of multiples of the median improve screening efficacy? Am J Obstet Gynecol 2007 Oct;197(4):361-4.
46. Shanks A, Odibo A. Nasal bone in prenatal trisomy 21 screening. Obstet Gynecol Surv 2010 Jan;65(1):46-52.
47. Maiz N, Valencia C, Kagan KO, Wright D, Nicolaides KH. Ductus venosus Doppler in screening for trisomies 21, 18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 May;33(5):512-7.
48. Maiz N, Plasencia W, Dagklis T, Faros E, Nicolaides K. Ductus venosus Doppler in fetuses with cardiac defects and increased nuchal translucency thickness. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Mar;31(3):256-60.
49. Oh C, Harman C, Baschat AA. Abnormal first-trimester ductus venosus blood flow: a risk factor for adverse outcome in fetuses with normal nuchal translucency. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 Aug;30(2):192-6.
50. Malone FD, D’Alton ME. First-trimester sonographic screening for Down syndrome. Obstet Gynecol 2003 Nov;102(5 Pt 1):1066-79.
51. Dagklis T, Plasencia W, Maiz N, Duarte L, Nicolaides KH. Choroid plexus cyst, intracardiac echogenic focus, hyperechogenic bowel and hydronephrosis in screening for trisomy 21 at 11 + 0 to 13 + 6 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Feb;31(2):132-5.
52. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’s syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):8-14.
53.  Weisz B, Pandya PP, David AL, Huttly W, Jones P, Rodeck CH. Ultrasound findings after screening for Down syndrome using the integrated test. Obstet Gynecol 2007 May;109(5):1046-52.
54. Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD. Second trimester prenatal ultrasound for the detection of pregnancies at increased risk of Down syndrome. Prenat Diagn 2007 Jun;27(6):535-44.
55. Aagaard-Tillery KM, Malone FD, Nyberg DA, Porter TF, Cuckle HS, Fuchs K, et al. Role of second-trimester genetic sonography after Down syndrome screening. Obstet Gynecol 2009 Dec;114(6):1189-96.
56. Vergani P, Ghidini A, Weiner S, Locatelli A, Pozzi E, Biffi A. Risk assessment for Down syndrome with genetic sonogram in women at risk. Prenat Diagn 2008 Dec;28(12):1144-8.
57. Wax JR, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Second-trimester genetic sonography after first-trimester combined screening for trisomy 21. J Ultrasound Med 2009 Mar;28(3):321-5.
58. Bethune M. Management options for echogenic intracardiac focus and choroid plexus cysts: a review including Australian Association of Obstetrical and Gynaecological Ultrasonologists consensus statement. Australas Radiol 2007 Aug;51(4):324-9.
59. Bethune M. Literature review and suggested protocol for managing ultrasound soft markers for Down syndrome: thickened nuchal fold, echogenic bowel, shortened femur, shortened humerus, pyelectasis and absent or hypoplastic nasal bone. Australas Radiol 2007 Jun;51(3):218-25.
60. Breathnach FM, Fleming A, Malone FD. The second trimester genetic sonogram. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007 Feb 15;145C(1):62-72.
61. Vintzileos AM, Campbell WA, Guzman ER, Smulian JC, McLean DA, Ananth CV. Second-trimester ultrasound markers for detection of trisomy 21: which markers are best? Obstet Gynecol 1997 Jun;89(6):941-4.
62. Nicolaides KH, Snijders RJ, Gosden CM, Berry C, Campbell S. Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities. Lancet 1992 Sep 19;340(8821):704-7.
63. Vergani P, Locatelli A, Piccoli MG, Ceruti P, Mariani E, Pezzullo JC, et al. Best second trimester sonographic markers for the detection of trisomy 21. J Ultrasound Med 1999 Jul;18(7):469-73.
64.  Watson WJ, Miller RC, Menard MK, Chescheir NC, Katz VL, Hansen WF, et al. Ultrasonographic measurement of fetal nuchal skin to screen for chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1994 Feb;170(2):583-6.
65.  Benacerraf BR, Barss VA, Laboda LA. A sonographic sign for the detection in the second trimester of the fetus with Down’s syndrome. Am J Obstet Gynecol 1985 Apr 15;151(8):1078-9.
66. Drugan A, Johnson MP, Evans MI. Ultrasound screening for fetal chromosome anomalies. Am J Med Genet 2000 Jan 17;90(2):98-107.
67. Bromley B, Benacerraf BR. The resolving nuchal fold in second trimester fetuses: not necessarily reassuring. J Ultrasound Med 1995 Mar;14(3):253-5.
68. Sotiriadis A, Makrydimas G, Ioannidis JP. Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2003 May;101(5 Pt 1):1009-16.
69. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The frequency of the detection of fetal echogenic intracardiac foci with respect to maternal race. Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Jun;15(6):460-2.
70. Achiron R, Lipitz S, Gabbay U, Yagel S. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal heart echogenic foci: no correlation with Down syndrome. Obstet Gynecol 1997 Jun;89(6):945-8.
71.  Wax JR, Donnelly J, Carpenter M, Chard R, Pinette MG, Blackstone J, et al. Childhood cardiac function after prenatal diagnosis of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 2003 Aug;22(8):783-7.
72. Schechter AG, Fakhry J, Shapiro LR, Gewitz MH. In utero thickening of the chordae tendinae. A cause of intracardiac echogenic foci. J Ultrasound Med 1987 Dec;6(12):691-5.
73. Tennstedt C, Chaoui R, Vogel M, Goldner B, Dietel M. Pathologic correlation of sonographic echogenic foci in the fetal heart. Prenat Diagn 2000 Apr;20(4):287-92.
74. Bromley B, Lieberman E, Laboda L, Benacerraf BR. Echogenic intracardiac focus: a sonographic sign for fetal Down syndrome. Obstet Gynecol 1995 Dec;86(6):998-1001.
75. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Richardson M, Benacerraf BR. Significance of an echogenic intracardiac focus in fetuses at high and low risk for aneuploidy. J Ultrasound Med 1998 Feb;17(2):127-31.
76.  Wax JR, Philput C. Fetal intracardiac echogenic foci: does it matter which ventricle? J Ultrasound Med 1998 Mar;17(3):141-4.
77. Dildy GA, Judd VE, Clark SL. Prospective evaluation of the antenatal incidence and postnatal significance of the fetal echogenic cardiac focus: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1996 Oct;175(4 Pt 1):1008-12.
78. Simchen MJ, Toi A, Silver M, Smith CR, Hornberger LK, Taylor G, et al. Fetal cardiac calcifications: report of four prenatally diagnosed cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Mar;27(3):325-30.
79. Rebarber A, Levey KA, Funai E, Monda S, Paidas M. An ethnic predilection for fetal echogenic intracardiac focus identified during targeted midtrimester ultrasound examination: A retrospective review. BMC Pregnancy Childbirth 2004 Jun 25;4(1):12.
80. Tran SH, Caughey AB, Norton ME. Ethnic variation in the prevalence of echogenic intracardiac foci and the association with Down syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Aug;26(2):158-61.
81. Bradley KE, Santulli TS, Gregory KD, Herbert W, Carlson DE, Platt LD. An isolated intracardiac echogenic focus as a marker for aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2005 Jun;192(6):2021-6.
82. Coco C, Jeanty P, Jeanty C. An isolated echogenic heart focus is not an indication for amniocentesis in 12,672 unselected patients. J Ultrasound Med 2004 Apr;23(4):489-96.
83. Ouzounian JG, Ludington C, Chan S. Isolated choroid plexus cyst or echogenic cardiac focus on prenatal ultrasound: is genetic amniocentesis indicated? Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):595-3.
84. Nyberg DA, Dubinsky T, Resta RG, Mahony BS, Hickok DE, Luthy DA. Echogenic fetal bowel during the second trimester: clinical importance. Radiology 1993 Aug;188(2):527-31.
85. Bromley B, Doubilet P, Frigoletto FD, Jr., Krauss C, Estroff JA, Benacerraf BR. Is fetal hyperechoic bowel on second-trimester sonogram an indication for amniocentesis? Obstet Gynecol 1994 May;83(5 Pt 1):647-51.
86. Nyberg DA, Resta RG, Mahony BS, Dubinsky T, Luthy DA, Hickok DE, et al. Fetal hyperechogenic bowel and Down’s syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Sep 1;3(5):330-3.
87. Muller F, Dommergues M, Aubry MC, Simon-Bouy B, Gautier E, Oury JF, et al. Hyperechogenic fetal bowel: an ultrasonographic marker for adverse fetal and neonatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1995 Aug;173(2):508-13.
88. Sepulveda W, Leung KY, Robertson ME, Kay E, Mayall ES, Fisk NM. Prevalence of cystic fibrosis mutations in pregnancies with fetal echogenic bowel. Obstet Gynecol 1996 Jan;87(1):103-6.
89. Sepulveda W, Nicolaidis P, Mai AM, Hassan J, Fisk NM. Is isolated second-trimester hyperechogenic bowel a predictor of suboptimal fetal growth? Ultrasound Obstet Gynecol 1996 Feb;7(2):104-7.
90. Sepulveda W, Reid R, Nicolaidis P, Prendiville O, Chapman RS, Fisk NM. Second-trimester echogenic bowel and intraamniotic bleeding: association between fetal bowel echogenicity and amniotic fluid spectrophotometry at 410 nm. Am J Obstet Gynecol 1996 Mar;174(3):839-42.
91. Benacerraf BR, Neuberg D, Bromley B, Frigoletto FD, Jr. Sonographic scoring index for prenatal detection of chromosomal abnormalities. J Ultrasound Med 1992 Sep;11(9):449-58.
92. Benacerraf BR, Mandell J, Estroff JA, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Fetal pyelectasis: a possible association with Down syndrome. Obstet Gynecol 1990 Jul;76(1):58-60.
93. Coco C, Jeanty P. Isolated fetal pyelectasis and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 2005 Sep;193(3 Pt 1):732-8.
94. Benacerraf BR, Neuberg D, Frigoletto FD, Jr. Humeral shortening in second-trimester fetuses with Down syndrome. Obstet Gynecol 1991 Feb;77(2):223-7.
95. Biagiotti R, Periti E, Cariati E. Humerus and femur length in fetuses with Down syndrome. Prenat Diagn 1994 Jun;14(6):429-34.
96. FitzSimmons J, Droste S, Shepard TH, Pascoe-Mason J, Chinn A, Mack LA. Long-bone growth in fetuses with Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1989 Nov;161(5):1174-7.
97. Lockwood CJ, Lynch L, Ghidini A, Lapinski R, Berkowitz G, Thayer B, et al. The effect of fetal gender on the prediction of Down syndrome by means of maternal serum alpha-fetoprotein and ultrasonographic parameters. Am J Obstet Gynecol 1993 Nov;169(5):1190-7.
98. Papageorghiou AT, Fratelli N, Leslie K, Bhide A, Thilaganathan B. Outcome of fetuses with antenatally diagnosed short femur. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 May;31(5):507-11.
99. Weisz B, David AL, Chitty L, Peebles D, Pandya P, Patel P, et al. Association of isolated short femur in the mid-trimester fetus with perinatal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 May;31(5):512-6.
100. Spicer RL. Cardiovascular disease in Down syndrome. Pediatr Clin North Am 1984 Dec;31(6):1331-43.
101.  Achiron R, Schimmel M, Achiron A, Mashiach S. Fetal mild idiopathic lateral ventriculomegaly: is there a correlation with fetal trisomy? Ultrasound Obstet Gynecol 1993 Mar 1;3(2):89-92.
102. Bromley B, Frigoletto FD, Jr., Benacerraf BR. Mild fetal lateral cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Am J Obstet Gynecol 1991 Mar;164(3):863-7.
103. Patel MD, Filly AL, Hersh DR, Goldstein RB. Isolated mild fetal cerebral ventriculomegaly: clinical course and outcome. Radiology 1994 Sep;192(3):759-64.
104. Brumfield CG, Wenstrom KD, Davis RO, Owen J, Cosper P. Second-trimester cystic hygroma: prognosis of septated and nonseptated lesions. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):979-82.
105. Jauniaux E, Van Maldergem L, De Munter C, Moscoso G, Gillerot Y. Nonimmune hydrops fetalis associated with genetic abnormalities. Obstet Gynecol 1990 Mar;75(3 Pt 2):568-72.
106. Benacerraf BR, Harlow BL, Frigoletto FD, Jr. Hypoplasia of the middle phalanx of the fifth digit. A feature of the second trimester fetus with Down’s syndrome. J Ultrasound Med 1990 Jul;9(7):389-94.
107. Wilkins I. Separation of the great toe in fetuses with Down syndrome. J Ultrasound Med 1994 Mar;13(3):229-31.
108. Nicolaides KH, Salvesen DR, Snijders RJ, Gosden CM. Fetal facial defects: associated malformations and chromosomal abnormalities. Fetal Diagn Ther 1993 Jan;8(1):1-9.
109. Awwad JT, Azar GB, Karam KS, Nicolaides KH. Ear length: a potential sonographic marker for Down syndrome. Int J Gynaecol Obstet 1994 Mar;44(3):233-8.
110. Lettieri L, Rodis JF, Vintzileos AM, Feeney L, Ciarleglio L, Craffey A. Ear length in second-trimester aneuploid fetuses. Obstet Gynecol 1993 Jan;81(1):57-60.
111. Bork MD, Egan JF, Cusick W, Borgida AF, Campbell WA, Rodis JF. Iliac wing angle as a marker for trisomy 21 in the second trimester. Obstet Gynecol 1997 May;89(5 Pt 1):734-7.
112. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The second-trimester fetal iliac angle as a sign of Down’s syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Jul;12(1):15-8.
113. Bromley B, Lieberman E, Shipp TD, Benacerraf BR. Fetal nose bone length: a marker for Down syndrome in the second trimester. J Ultrasound Med 2002 Dec;21(12):1387-94.
114. Bunduki V, Ruano R, Miguelez J, Yoshizaki CT, Kahhale S, Zugaib M. Fetal nasal bone length: reference range and clinical application in ultrasound screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Feb;21(2):156-60.
115. Vintzileos A, Walters C, Yeo L. Absent nasal bone in the prenatal detection of fetuses with trisomy 21 in a high-risk population. Obstet Gynecol 2003 May;101(5 Pt 1):905-8.
116. Abuhamad AZ, Kolm P, Mari G, Slotnick RN, Evans AT, III. Ultrasonographic fetal iliac length measurement in the screening for Down syndrome. Am J Obstet Gynecol 1994 Oct;171(4):1063-7.
117. Coco C, Jeanty P. Karyotyping of fetuses with isolated choroid plexus cysts is not justified in an unselected population. J Ultrasound Med 2004 Jul;23(7):899-906.
118. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester sonography and trisomy 18: the significance of isolated choroid plexus cysts after an examination that includes the fetal hands. J Ultrasound Med 2004 Feb;23(2):241-5.
119. Bernier FP, Crawford SG, Dewey D. Developmental outcome of children who had choroid plexus cysts detected prenatally. Prenat Diagn 2005 Apr;25(4):322-6.
120. Torfs CP, Honore LH, Curry CJ. Is there an association of Down syndrome and omphalocele? Am J Med Genet 1997 Dec 31;73(4):400-3.
121. Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The incorporation of maternal age into the sonographic scoring index for the detection at 14-20 weeks of fetuses with Down’s syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Nov;10(5):321-4.
122. Bromley B, Shipp T, Benacerraf BR. Genetic sonogram scoring index: accuracy and clinical utility. J Ultrasound Med 1999 Aug;18(8):523-8.
123. Benacerraf BR, Miller WA, Frigoletto FD, Jr. Sonographic detection of fetuses with trisomies 13 and 18: accuracy and limitations. Am J Obstet Gynecol 1988 Feb;158(2):404-9.
124. Brumfield CG, Wenstrom KD, Owen J, Davis RO. Ultrasound findings and multiple marker screening in trisomy 18. Obstet Gynecol 2000 Jan;95(1):51-4.
125. Lam YH, Tang MH. Sonographic features of fetal trisomy 18 at 13 and 14 weeks: four case reports. Ultrasound Obstet Gynecol 1999 May;13(5):366-9.
126. Nyberg DA, Kramer D, Resta RG, Kapur R, Mahony BS, Luthy DA, et al. Prenatal sonographic findings of trisomy 18: review of 47 cases. J Ultrasound Med 1993 Feb;12(2):103-13.
127. Shields LE, Carpenter LA, Smith KM, Nghiem HV. Ultrasonographic diagnosis of trisomy 18: is it practical in the early second trimester? J Ultrasound Med 1998 May;17(5):327-31.
128. Tongsong T, Sirichotiyakul S, Wanapirak C, Chanprapaph P. Sonographic features of trisomy 18 at midpregnancy. J Obstet Gynaecol Res 2002 Oct;28(5):245-50.
129. Bronsteen R, Lee W, Vettraino IM, Huang R, Comstock CH. Second-trimester sonography and trisomy 18. J Ultrasound Med 2004 Feb;23(2):233-40.
130. Bahado-Singh RO, Choi SJ, Oz U, Mendilcioglu I, Rowther M, Persutte W. Early second-trimester individualized estimation of trisomy 18 risk by ultrasound. Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):463-8.
131. Oyelese Y, Vintzileos AM. Is second-trimester genetic amniocentesis for trisomy 18 ever indicated in the presence of a normal genetic sonogram? Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Dec;26(7):691-4.
132. Schemmer G, Wapner RJ, Johnson A, Schemmer M, Norton HJ, Anderson WE. First-trimester growth patterns of aneuploid fetuses. Prenat Diagn 1997 Feb;17(2):155-9.
133. Bahado-Singh RO, Lynch L, Deren O, Morroti R, Copel JA, Mahoney MJ, et al. First-trimester growth restriction and fetal aneuploidy: the effect of type of aneuploidy and gestational age. Am J Obstet Gynecol 1997 May;176(5):976-80.
134. Sherod C, Sebire NJ, Soares W, Snijders RJ, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of trisomy 18 at the 10-14-week ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 1997 Dec;10(6):387-90.
135. Benacerraf BR, Harlow B, Frigoletto FD, Jr. Are choroid plexus cysts an indication for second-trimester amniocentesis? Am J Obstet Gynecol 1990 Apr;162(4):1001-6.
136. Gross SJ, Shulman LP, Tolley EA, Emerson DS, Felker RE, Simpson JL, et al. Isolated fetal choroid plexus cysts and trisomy 18: a review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995 Jan;172(1 Pt 1):83-7.
137. Demasio K, Canterino J, Ananth C, Fernandez C, Smulian J, Vintzileos A. Isolated choroid plexus cyst in low-risk women less than 35 years old. Am J Obstet Gynecol 2002 Nov;187(5):1246-9.
138. Gupta JK, Khan KS, Thornton JG, Lilford RJ. Management of fetal choroid plexus cysts. Br J Obstet Gynaecol 1997 Aug;104(8):881-6.
139. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2001 May;97(5 Pt 1):suppl-12.
140. Benacerraf BR. Antenatal sonographic diagnosis of congenital clubfoot: a possible indication for amniocentesis. J Clin Ultrasound 1986 Nov;14(9):703-6.
141. Jeanty P, Romero R, d’Alton M, Venus I, Hobbins JC. In utero sonographic detection of hand and foot deformities. J Ultrasound Med 1985 Nov;4(11):595-601.
142. Turner GM, Twining P. The facial profile in the diagnosis of fetal abnormalities. Clin Radiol 1993 Jun;47(6):389-95.
143. Benacerraf BR, Mulliken JB. Fetal cleft lip and palate: sonographic diagnosis and postnatal outcome. Plast Reconstr Surg 1993 Nov;92(6):1045-51.
144. Eydoux P, Choiset A, Le Porrier N, Thepot F, Szpiro-Tapia S, Alliet J, et al. Chromosomal prenatal diagnosis: study of 936 cases of intrauterine abnormalities after ultrasound assessment. Prenat Diagn 1989 Apr;9(4):255-69.
145. Nicolaides KH, Snijders RJ, Cheng HH, Gosden C. Fetal gastro-intestinal and abdominal wall defects: associated malformations and chromosomal abnormalities. Fetal Diagn Ther 1992;7(2):102-15.
146. Thorpe-Beeston JG, Gosden CM, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Ther 1989;4(1):21-8.
147. Chen CP, Hung TH, Jan SW, Jeng CJ. Enlarged cisterna magna in the third trimester as a clue to fetal trisomy 18. Fetal Diagn Ther 1998 Jan;13(1):29-34.
148. Gupta JK, Lilford RJ. Assessment and management of fetal agenesis of the corpus callosum. Prenat Diagn 1995 Apr;15(4):301-12.
149. Rizzo N, Pittalis MC, Pilu G, Perolo A, Banzi C, Visentin A, et al. Distribution of abnormal karyotypes among malformed fetuses detected by ultrasound throughout gestation. Prenat Diagn 1996 Feb;16(2):159-63.
150.  Lehman CD, Nyberg DA, Winter TC, III, Kapur RP, Resta RG, Luthy DA. Trisomy 13 syndrome: prenatal US findings in a review of 33 cases. Radiology 1995 Jan;194(1):217-22.
151. Snijders RJ, Holzgreve W, Cuckle H, Nicolaides KH. Maternal age-specific risks for trisomies at 9-14 weeks’ gestation. Prenat Diagn 1994 Jul;14(7):543-52.
152. Berry SM, Gosden C, Snijders RJ, Nicolaides KH. Fetal holoprosencephaly: associated malformations and chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 1990;5(2):92-9.
153. Nyberg DA, Mack LA, Bronstein A, Hirsch J, Pagon RA. Holoprosencephaly: prenatal sonographic diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1987 Nov;149(5):1051-8.
154. Papageorghiou AT, Avgidou K, Spencer K, Nix B, Nicolaides KH. Sonographic screening for trisomy 13 at 11 to 13(+6) weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 2006 Feb;194(2):397-401.
155. Watson WJ, Miller RC, Wax JR, Hansen WF, Yamamura Y, Polzin WJ. Sonographic detection of trisomy 13 in the first and second trimesters of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Sep;26(9):1209-14.
156. Jauniaux E, Brown R, Rodeck C, Nicolaides KH. Prenatal diagnosis of triploidy during the second trimester of pregnancy. Obstet Gynecol 1996 Dec;88(6):983-9.
157. Lockwood C, Scioscia A, Stiller R, Hobbins J. Sonographic features of the triploid fetus. Am J Obstet Gynecol 1987 Aug;157(2):285-7.
158. Bronshtein M, Rottem S, Yoffe N, Blumenfeld Z. First-trimester and early second-trimester diagnosis of nuchal cystic hygroma by transvaginal sonography: diverse prognosis of the septated from the nonseptated lesion. Am J Obstet Gynecol 1989 Jul;161(1):78-82.
159. Tannirandorn Y, Nicolini U, Nicolaidis PC, Fisk NM, Arulkumaran S, Rodeck CH. Fetal cystic hygromata: insights gained from fetal blood sampling. Prenat Diagn 1990 Mar;10(3):189-93.
160. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamogkol W. Prenatal sonographic diagnosis of cystic hygroma colli. Thai J Obstet Gynaecol 1996 Mar;8:189-95.

 

 

การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี

สุชยา  ลือวรรณ

---

 ในปัจจุบันการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้เข้ามามีบทบาทต่อการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรคอย่างมาก โดยเฉพาะทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา  การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ อัลตราซาวด์ สามารถทำได้ง่ายและปลอดภัยต่อผู้ป่วย แต่ในแง่ของความแม่นยำนั้นขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความเชี่ยวชาญของผู้ตรวจ ซึ่งในการที่จะตรวจหรือวินิจฉัยความผิดปกติได้ สิ่งแรกที่พึงรู้ คือ กายวิภาคปกติของอวัยวะเหล่านั้น จึงจะสามารถบอกถึงความผิดปกติที่ตรวจพบได้  ดังนั้นในบทนี้จะเน้นกล่าวถึงกายวิภาคและลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานในภาวะปกติ รวมถึงอวัยวะใกล้เคียงที่สัมพันธ์กัน

ในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางนรีเวชกรรมสามารถทำได้หลายทาง ไม่ว่าจะเป็นทางหน้าท้อง  ทางช่องคลอด หรือทางอวัยวะเพศภายนอก  แต่ในทางนรีเวช การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดจะเข้ามามีบทบาทมาก เพราะสามารถทำให้มองเห็นอวัยวะต่าง ๆ ได้ชัดเจนกว่าการตรวจทางหน้าท้อง  โดยเริ่มนำมาใช้ตั้งแต่ กลาง ค.ศ.1980  อย่างแพร่หลายและเป็นที่ยอมรับเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจทางนรีเวชวิทยา และยังเป็นมาตรฐานในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีนอกเหนือจากการใช้ transvesical และ transabdomen

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasound, TAS)  ต้องทำขณะที่มีปัสสาวะอยู่เต็ม และสามารถมองเห็นในมุมกว้างมากกว่า การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound, TVS)   แต่การมองเห็นจะถูกจำกัดจาก ผนังหน้าท้อง ชั้นใต้ผิวหนัง  รวมถึงลำไส้ทำให้ไม่สามารถเห็นบริเวณอุ้งเชิงกรานได้ชัดเจน

ข้อบ่งชี้ Transvaginal sonography⁽¹⁾

• การตรวจทางนรีเวช
• การตั้งครรภ์ระยะแรกในไตรมาสที่หนึ่ง
• การตรวจทางสูติศาสตร์ เพื่อดูบริเวณปากมดลูก เช่น รกเกาะต่ำ ประเมินกระดูกสันหลังส่วนล่างของทารกในครรภ์  เนื้อสมองของทารก  เป็นต้น
• ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก
• ภาวะผิดปกติของอุ้งเชิงกรานที่ตรวจไม่ได้จาก TAS
• ประเมินรังไข่
• ประเมินในวิทยาการช่วยการเจริญพันธุ์

โดยทั่วไปจะตรวจหลัง TAS  และต้องปัสสาวะออกให้หมดก่อน ซึ่งจะมีประโยชน์ในกรณีเร่งด่วนที่ไม่ได้กลั้นปัสสาวะ  ในรายที่มีน้ำในช่องท้องปริมาณมาก การประเมินปริมาณน้ำ ควรตรวจด้วย TAS  ดูบริเวณ hepatorenal space และ paracolic gutters  แต่ถ้าต้องการตรวจประเมินแบบเจาะจง เช่น ดูรังไข่ ควรใช้ TVS เท่านั้น

การตรวจเพื่อให้ได้ข้อมูลในการวินิจฉัย ถึงแม้ การตรวจทางช่องคลอดจะเห็นอวัยวะภายในได้มากกว่าทางหน้าท้องซึ่งอาจถูกบดบังจากแก๊สในลำไส้ แต่การตรวจทางหน้าท้องจะให้ข้อมูลของขนาดและตำแหน่งของก้อนได้ดีกว่า

ข้อบ่งห้ามในการตรวจทางช่องคลอด ได้แก่ วัยก่อนมีระดู   ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ หรือรายที่ไม่ต้องการตรวจทางช่องคลอด  รายที่พบว่าช่องคลอดแคบหรือตรวจด้วยวิธี bimanual ไม่ได้ ไม่ควรตรวจทางช่องคลอด

แนวทางในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางนรีเวช

(Guidelines For The Performance Of A Gynaecological Scan ,September 1993, Revised October 1999, Reaffirmed July 2005, Revised March 2006)^(1;2)

Uterus

• size, shape, position, mobility
• endometrium – thickness, B mode appearance, classification, vascularity, intracavity masses and if present their mobility.
• myometrium – masses (size, number, echotexture, vascularity, position, particularly in relation to the endometrial cavity)
• serosal surface – any masses as above

Ovaries  

• positive identification of both ovaries and location
• size, echotexture
• follicles, cysts, solid masses
• mobility and tenderness

Adnexa   

•  masses, characteristics
• free fluid

ช่องคลอด (Vagina) ^(3-5)

กายวิภาค

ช่องคลอดมีลักษณะเป็นท่อไฟบรัสและกล้ามเนื้อเยื่อที่ทอดตามยาวตั้งแต่ปากช่องคลอด จนถึงมดลูก โดยทอดตัวไปทางด้านหลังตามแนวของกระดูก sacrum   ด้านบนยึดกับส่วนบนของปากมดลูก บริเวณที่อยู่ระหว่างปากมดลูกและช่องคลอด เรียกว่า anterior, posterior และ lateral vaginal fornices.  บริเวณด้านหลังหลังจะยาวกว่าด้านหน้า3 cm ความยาวของผนังด้านหลังเป็น  8-12 ซม.ส่วนด้านหน้ายาว  6-9 ซม.ซึ่ง posterior vaginal fornix จะแยกจาก cul-de-sac และperitoneal cavity ด้วยชั้นของ  vaginal wall และ peritoneum

 

รูปที่ 1  ภาพแสดงกายวิภาคของช่องคลอด และ เยื่อบุภายใน

 ( ที่มา  health.yahoo.com/…/c7_vaginaltissue.jpg)

 

ช่องคลอดจะยึดติดกับผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างด้วย endopelvic fascial ซึ่งเชื่อมกับ  arcus tendineus หรือ white line ซึ่งทอดจากกระดูก pubic ไปยัง Ischial spine ทำให้ผนังช่องคลอดด้านหน้าและหลังอยู่ชิดติดกัน ทำให้ภาคตัดขวางมีรูปร่างคล้ายตัว H    ปากช่องคลอดจะถูกล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและมีรอยหยักนูน เรียก hymenบริเวณด้านหน้าต่อช่องคลอดจะเป็นรูเปิดของท่อปัสสาวะ คอกระเพาะปัสสาวะ และส่วนของรอยเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตส่วนบน รวมถึงด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ   บริเวณด้านหลังของช่องคลอดจะสัมพันธ์กับ perineal body  anal canal ส่วนล่างของ rectum และด้านหลังของ cul-de-sac ซึ่งผนังช่องคลอดจะแยกจากระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและระบบทางเดินอาหารด้วยชั้นของกล้ามเนื้อเกี่ยวพันที่เรียกว่า . endopelvic fascia  ผนังช่องคลอดจะประกอบไปด้วย 3 ชั้น คือ ชั้นเยื่อบุผิวชั้นใน  ชั้นกล้ามเนื้อ และเยื่อบุผิวชั้นนอก

• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงมาจาก vaginal artery  เป็นแขนงของ uterine artery   inferior vesical artery และ  middle hemorrhoidal artery และ internal pudendal artery.
• เส้นประสาท บริเวณส่วนบน เลี้ยงโดย uterovaginal plexus  ส่วนล่าง เลี้ยงโดย pudendal nerve ซึ่งมาจาก S2-4
• ระบบน้ำเหลืองจากบริเวณส่วนบนจะเข้าสู่ external iliac nodes  ส่วนกลางจะเข้าสู่ common และ internal iliac node  ส่วนล่างจะไปยัง common iliac,  superficial inquinal node และ perirectal nodes

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง ^(1;6-8)

ในแนวยาว จะเห็นลักษณะเป็นท่อที่มีความเข้มเสียงต่ำ ภายในท่อมีแนวความเข้มเสียงสูงอยู่ ทอดยาวจากบริเวณปากช่องคลอดไปยังปากมดลูก ถ้าในแนวขวางจะเห็นลักษณะทรงกลมที่มีจุดความเข้มเสียงสูงอยู่ภายใน  ตำแหน่งจะอยู่หลังต่อกระเพาะปัสสาวะแต่หน้าต่อลำไส้ตรง

 

 รูปที่ 2  ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดงตำแหน่งของช่องคลอดที่ภายในมีลักษณะเป็นเส้นทึบเสียง (echogenic line) 

 

 มดลูก (Uterus)^(3-5)

กายวิภาค

มดลูกเป็นอวัยวะที่อยู่แนวกลางตัวของอุ้งเชิงกราน ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่อไฟบรัส ซึ่งแบ่งออกเป็น ส่วนล่างคือ ปากมดลูก (cervix) และส่วนบนคือ ตัวมดลูก (corpus / uterine body) บริเวณด้านหน้าต่อมดลูก คือ กระเพาะปัสสาวะ ด้านหลังคือลำไส้ตรง (rectum) ส่วนด้านข้างคือ broad ligament   ขนาดของมดลูกจะแปรปรวนขึ้นกับช่วงอายุ (ตารางที่ 1)  ตำแหน่งอาจเปลี่ยนแปลงขึ้นกับการยืดขยายของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง

รูปที่ 3  ภาพแสดงกายวิภาคของมดลูกในแนวยาว (saggital)  และอวัยวะใกล้เคียง (ที่มา  www.cancerhelp.org.uk/cancer_images/uterus-di.)

ตารางที่ 1   Uterine size (cm)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Length	Width	AP	Volume (ml)	Cx : corpus
Adult (nulliparous)	6-8	3-5	3-5	30-40	1:02
Adult (parous)	8-10	5-6	5-6	60-80	1:02
Postmenopausal	3-5	2-3	2-3	14-17	1:01

ที่มา  Warwick w, ed. Gray’s Anatomy. 35^th ed. Philadephia: WB Saunder, 1973:1356

ปากมดลูก (Cervix)^(3-5)

กายวิภาค

ส่วนของปากมดลูกที่อยู่ติดกับช่องคลอด คือ exocervix หรือ portio vaginalis มีลักษณะกลมและมีรูเล็ก ๆ ผ่านเข้า endocervical canal  ปากมดลูกประกอบด้วยเนื้อเยื่อไฟบรัส และกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่เป็นคอลลาเจน  และมีกล้ามเนื้อเรียบเพียง 15%  ลักษณะเป็นรูปกระสวยมีความยาวประมาณ 2-3 ซม.เยื่อบุผิวของปากมดลูกด้านนอกจะเป็น  stratified squamous epithelium ส่วน endocervical canal จะบุด้วย mucus-secreting columnar epithelium จุดที่เชื่อมกันเรียกว่า squamocolumnar junction เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ cervical artery

• เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก S2-4
• ระบบท่อน้ำเหลือง หลัก ๆ จะไปสู่

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง^(1;7;8)

ในการดูปากมดลูก การตรวจทางช่องคลอดจะให้ข้อมูลได้มากกว่า  สามารถดูได้ในแนวยาวและแนวขวาง  ในการใส่หัวตรวจทางช่องคลอดตำแหน่งที่เหมาะสมควรอยู่เกือบชิด anterior lip ของปากมดลูก หรือห่างประมาณ 2-3 ซม.ถ้าหากชิดเกินไปจะมี reverberation effect  ทำให้เห็นภาพไม่ชัด  ถ้าหัวตรวจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมจะเห็นตั้งแต่  external cervical os , internal os และ cervical canal ซึ่งจะทำมุม 45 องศากับปากมดลูก  ปากมดลูกจะยาวประมาณ 2-3 ซม.   จะเห็นเหมือนลักษณะของเนื้อเยื่อทั่วไปความเข้มเสียงเท่ากับตัวเนื้อมดลูก แต่ในส่วนของ endocervical canal จะเห็นเป็นเส้นที่มีความเข้มเสียงสูง  และโดยรอบจะเป็นบริเวณที่มีความเข้มเสียงต่ำกว่า แสดงถีงบริเวณที่เป็น ต่อมปากมดลูก (encervical gland )  ซึ่งถ้ามีการอุดตันของต่อมจะทำให้มีของเหลวสะสมภายในจนกลายเป็นถุงน้ำ เรียกว่า Nabothian cysts

 

รูปที่  4  ภาพปากมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงให้เห็น ส่วนของ external os, cervical canal และ internal os

 

 รูปที่  5   ภาพปากมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงให้เห็น ส่วนของ nabothian cyst และ บริเวณของ endocervical gland

 ประโยชน์ของการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของปากมดลูก

1. ทำนายภาวะปากมดลูกหลวม โดยดูจากลักษณะของการยืดขยายบริเวณ internal os ทำให้ปากมดลูกบางตัวลง โดยปกติ internal os กับ cervical canal จะวางตัวเป็นรูปตัว T แต่ถ้ามีภาวะปากมดลูกหลวมจะมีลักษณะแตกต่างกันตามแต่ความรุนแรง เช่น มีลักษณะเป็น Y , V หรือ U shape

 

รูปที่ 6  แสดงลักษณะของปากมดลูกหลวม ที่มีรูปร่างเป็น T,  Y , V หรือ U shape

(ที่มา www.thefetus.net/…/cx-draw.gif )

 

2. ทำนายการเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยการวัดความยาวของปากมดลูก(cervical length ) ตั้งแต่ internal os จนถึง externalถ้าน้อยกว่า2.5 ซม.  โอกาสการคลอดก่อนกำหนดจะสูงขึ้น

 

รูปที่ 7  แสดงการวัดความยาวของปากมดลูก (cervical length )

(ที่มา www.centrus.com.br/…/incom-cervical/f-02c.jpg)

3. ทำนายโอกาสการชักนำการคลอด

มดลูก (Corpus) ^(3;4)

กายวิภาค

ตัวมดลูกจะรูปร่างค่อนข้างกลม ขนาดยาวประมาณ8 ซม.กว้าง5 ซม.หนา2.5 ซม.  และน้ำหนัก 40-50 กรัม  ในสตรีที่มีบุตรแล้วมดลูกจะมีขนาดใหญ่กว่านี้ประมาณด้านละ1.2 ซม.และหนักขึ้น 20-30 กรัมและหนักมากที่สุดไม่เกิน110 กรัม  บริเวณส่วนล่างที่เชื่อมระหว่าง endocervical canal และ โพรงมดลูกเรียกว่า  isthmus  ส่วนที่อยู่ด้านบนและเชื่อมต่อกับท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง เรียกว่า cornu  ส่วนที่อยู่เหนือกว่านี้ คือ fundus  โพรงมดลูกจะมีรูปร่างเป็นสามเหลี่ยม และมีเยื่อบุผิวปกคลุมหนา 1-6 มม.ขึ้นกับฮอร์โมนในรอบระดู  ชั้นกล้ามเนื้อประกอบด้วยกล้ามเนื้อเรียบ หนาตั้งแต่ 1.5-3.5 มม.และมีชั้น serosa ที่ปกคลุมดานนอกของมดลูกทั้งหมด

รูปที่ 8  ภาพแสดงกายวิภาคมดลูก

(ที่มา www.fertility.com/international/img/uterus.jpg)

• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ uterine artery ซึ่งเชื่อมกับ  ovarian และ vaginal arteries
• เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก  T10-11-12 และ L1 เส้นประสาทมอเตอร์มาจาก T7-8 เส้นประสาท sympathetic มาจาก uterovaginal plexus
• ระบบท่อน้ำเหลือง จากตัวมดลูก หลัก ๆ จะไปสู่

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง^(1;7;8)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง สามารถดูได้ในแนวยาวและแนวขวาง  ในแนวยาวจะเห็นมดลูกมีรูปร่างคล้ายชมพู่  ตัวมดลูกจะแคบ และบานออกในส่วนยอดและปากมดลูก   การดูมุมของปากมดลูกกับช่องคลอด รวมถึงการวางตัวของมดลูก ขึ้นกับการโป่งของกระเพาะปัสสาวะ

ถ้าตัวมดลูกวางตัวแบบ retroversion  ในการตรวจทางหน้าท้องจะทำให้เห็นแนวของเยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณยอดมดลูกได้ไม่ชัด ลักษณะภาพที่เป็นเงาดำอันเกิดจากเงาสะท้อนของยอดมดลูก จะต้องแยกออกจากภาวะเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งสามารถแยกได้ ด้วยการดูแนวของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (โดนเบียด) หรือขอบของกล้ามเนื้อมดลูกด้านนอกที่อาจขรุขระ กรณีเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก

 

(A)                                                                (B)

รูปที่  9   แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกจากการตรวจทางหน้าท้องในแนวยาว (saggital)  (A) และแนวขวาง (cross sectional) (B)

มดลูก สามารถแบ่งเป็น 3 ชั้น

• ชั้นนอก perimetrium    ลักษณะเป็นเส้นความเข้มเสียงสูง ล้อมรอบมดลูก
• ชั้นกลาง  myometrium  ลักษณะเป็น แถบ spiral  ที่ทอดตัวจาก cornua ไปยังปากมดลูก ความเข้มเสียงปานกลาง
• ชั้นในสุด  endometeium    มองเห็นเป็นแถบ ความเข้มเสียงที่กึ่งกลางของมดลูก และล้อมรอบด้วยแถบเส้นที่มีความเข้มเสียงต่ำ
  • ขนาดของมดลูก         สามารถทำได้โดยการวัดความยาวทั้ง 3 มิติ คือ  กว้าง  x  ยาว  x หนา
  • การวัดความยาวของมดลูก ให้วัดจากยอดมดลูกที่สูงที่สุดมายังปากมดลูกบริเวณที่ต่ำที่สุด  ถ้ามีการโค้ง ให้แบ่งการวัดตามรูปร่างแล้วนำเอาค่ามารวมกัน
  • การวัดความหนา                 ให้วัดจากส่วนที่หนาที่สุดจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง
  • การวัดความกว้าง                ให้วัดส่วนที่กว้างที่สุด
  • ปริมาตรของมดลูก               กว้าง x ยาว x หนา x 0.5233

รูปที่  10  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงมุมของมดลูกกับปากมดลูก  :  (A) anteflexion  และ  (B) retroflexion

เยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium)

ประกอบด้วย 3 ชั้น โดยเรียงจากด้านในมาด้านนอก ดังนี้

ชั้น  zona  compacta   เป็นที่เปิดของต่อมต่าง ๆ  มีความเข้มของเสียงสูง

• ชั้น  zona compacta เป็นที่เปิดของต่อมต่าง ๆ มีความเข้มของเสียงสูง
• ชั้น  zona  basalis      เชื่อมกับ myometrium

ชั้น   Zona functionalis   จะเห็นเป็นลักษณะความเข้มเสียงต่ำ  และจะหนาตัวช่วงมีประจำเดือน และ จะลอกตัวออก ตรงกลางของเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีลักษณะเป็น แนวของความเข้มเสียง เรียกว่า midline strip หรือ endometrial strip

การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)  ให้วัดทั้งสองด้านที่อยู่ตรงข้ามกันในส่วนที่หนาที่สุด  แต่ไม่รวมบริเวณที่เป็น hypoechoic halo ที่อยู่รอบเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่เป็น echogenic มาด้วย

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกตามรอบเดือน

การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกจะขึ้นกับรอบประจำเดือน เสมือนเป็นตัวบ่งชี้สภาวะการถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ซึ่งแบ่งเป็นระยะดังนี้

1. ระยะ proliferative

เยื่อบุโพรงมดลูกจะเริ่มหนาขึ้น  ในช่วง early proliferative  (วันที่ 5-9)  เยื่อบุจะบาง ความหนาจะประมาณ 3-5 มม.  มีชั้นของ basal layer ล้อมรอบโดยเห็นเป็นแนวเส้นความเข้มเสียง (echogenic line)   แต่ในช่วง late proliferative (วันที่ 10-14)      ชั้น zona functionalis จะหนาตัวเพิ่มขึ้นซึ่งเป็นผลจากเอสโตรเจน   เป็นชั้นที่มีความเข้มเสียงต่ำ (hypoechoic) ถ้าเทียบกับชั้น basal layer ทำให้เห็นเป็นลักษณะหลายชั้น เรียกว่า triple lines  ในช่วงนี้เยื่อบุจะหนาประมาณ 8-12 มม.ก่อนการตกไข่

 2. ระยะ secretory

เป็นช่วงหลังการตกไข่  เยื่อบุโพรงมดลกจะได้รับอิทธิพลจากโปรเจสเตอโรน  จากการที่มีสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น ได้แก่ สาร glycogen และ กลุ่ม glycoprotein ทำให้ functional layer จะหนา  นุ่ม และบวมน้ำ   ทำให้เห็นเป็นบริเวณที่มีลักษณะความเข้มเสียงสูง

3. ระยะ  menstruation

ช่วงมีประจำเดือน ภายในโพรงมดลูกจะมีเศษเนื้อเยื่อ หรือก้อนเลือดอยู่ ทำให้เห็นลักษณะความเข้มเสียงขรุขระ ไม่สม่ำเสมอ  หลังช่วงประจำเดือนหมดจะเห็นเยื่อบุบางเป็นเพียงแนวความเข้มเสียง หรืออาจมีของเหลวอยู่ภายใน

ในวัยหมดประจำเดือน  ส่วนใหญ่เยื่อบุโพรงมดลูกจะบาง ลักษณะเยื่อบุจะเป็นแนวความเข้มเสียง โดยอาจหนาตั้งแต่ 4-8 มม.

ตารางที่ 2   Endometrial thickness

Phase	Range  (mm)
Proliferative phase	4-8
Periovulatory phase	6-10
Secretory phase	7-14
Postmenopausal  (no HRT)	4-8
Postmenopausal  (HRT)	6-10

ที่มา    Callen PW . Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 4^th ed. . Philadephia: WB Saunder, 2000

 

 

รูปที่ 11  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)

 

   รูปที่  12  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของเยื่อบุโพรงมดลูกในวัยหมดประจำเดือน

 

รูปที่ 13  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะต่าง ๆ ตามรอบประจำเดือน (ที่มา Callen PW . Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 4^th ed. . Philadephia: WB Saunder, 2000)

 ท่อนำไข่ (Fallopian Tubes)^(3;4)

 กายวิภาค

ลักษณะเป็นท่อยาวทอดออกจาก 2 ข้างของมดลูกไปยังรังไข่  ความยาวประมาณ 10-12 ซม.รูเปิดเข้าสู่โพรงมดลูกมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1.5  มม. และรูเปิดเข้าสู่ช่องท้องมีขนาด 3  มม.  แบ่งเป็น 4 ส่วน คือ intramural  หรือ interstitial  ยาว 1-2  ซม. แทรกอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก  ส่วน isthmus ยาว4 ซม.มีส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อมากที่สุด รูจะแคบและค่อนข้างตรง   ส่วน ampulla ยาว 4-6 ซม.จะยาวและคดเคี้ยว รูจะกว้างกว่าส่วนอื่น   ส่วน infundibulum คือ ส่วนปลายสุดมีรูเปิดเป็นรูปปากแตร คล้ายนิ้วมือ เรียก fimbriae   โดยจะมี fimbriae ที่ใหญ่ที่สุดซึ่งเกาะติดกับรังไข่ เรียกว่า fimbriae ovarica

รูปที่  14   ภาพแสดงกายวิภาคของท่อนำไข่ (fallopian tube) (ที่มา www.medgadget.com/archives/fallopian tube.jpg)

• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ uterine artery และ ovarian artery
• เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก  T11-12 และ L1 เส้นประสาทอัตโนมัติ uterovaginal และ ovarian plexus
• ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง^(1;8)         

ท่อนำไข่ไม่ว่าจะเป็นส่วน isthmus , ampulla หรือ infundibulum ตามปกติจะไม่สามารถเห็นได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ ยกเว้นมีน้ำในอุ้งเชิงกรานหรือมีพยาธิสภาพ เช่น ก้อน หรือ มีของเหลวภายในท่อนำไข่  ในการตรวจทางช่องคลอด ส่วนของ interstitial จะมีความยาว1 ซม.  อยู่บริเวณด้านบนค่อนไปทางด้านข้างของมดลูก เห็นเป็นแนวความเข้มเสียงต่อจาก endometrial canal ไปยังผนังมดลูกด้านข้าง  ส่วน isthmus มีลักษณะเป็นท่อกลม อยู่ด้านข้างต่อผนังมดลูก ในส่วนปลายที่ติดต่อกับรังไข่ fimbria จะเห็นลักษณะเหมือนปากแตร โบกพัด กรณีมีน้ำในอุ้งเชิงกราน

 

รูปที่ 15 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงภาพตัดขวางของตัวมดลูก เห็นส่วนของท่อนำไข่ยื่นออกไปด้านข้างของตัวมดลูก

 

 รูปที่ 16 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงท่อนำไข่ยื่นที่ลอยอยู่ในน้ำในช่องท้อง ทำให้เห็นส่วนของ fimbria ซึ่งมีลักษณะคล้ายปากแตร

รังไข่ (Ovaries)^(3;4)

 กายวิภาค

อวัยวะที่อยู่เป็นคู่ ลักษณะคล้ายเม็ดอัลมอนด์  ขนาดประมาณ 5 × 3 ×3 ซม.  วางตัวอยู่ระหว่างมดลูกกับผนังอุ้งเชิงกราน โดยยึดกับ infundibulopelvic ligament ทางด้านข้าง และ uteroovarian ligament ทางด้านใน ด้านล่างยึดกับ  broad ligament ด้วย mesovarium   รังไข่ประกอบด้วยชั้น cortex และ medulla เยื่อบุผิวเป็น cuboidal epithelium ในช่วงที่เป็นตัวอ่อน (embryo) รังไข่จะอยู่บริเวณกระดูก lumbar ใกล้กับไต และค่อย ๆ เคลื่อนลงสู่อุ้งเชิงกรานตอนเข้าสู่วัยรุ่น โดยจะมาอยู่ใน ovarian fossa ซึ่งอยู่ระหว่าง external iliac artery และ internal iliac artery  การวางตัวแนวหัว-ท้าย  ส่วนหัว (cranial pole) ยึดกับ ovarian fimbria ของท่อนำไข่และ suspensory ligament ภายในมี ovarian arteryและเส้นประสาทอยู่  ส่วนท้าย (caudal pole) จะมีขนาดเล็กกว่าส่วนหัว อยู่ติดกับมดลูก ค่อนไปทางด้านหลังใต้ต่อท่อนำไข่

• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ ovarian artery
• เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก uterovaginal และ ovarian plexus
• ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่

 

รูปที่  17 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่และอวัยวะใกล้เคียง ( ที่มา www.cs.nsw.gov.au/…/assets/UterusDia_sm.gif)

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง^(1;6-8)

รังไข่จะมีลักษณะเป็นบริเวณที่มีความเข้มเสียงเป็นรูปไข่ อยู่ข้างหลังและด้านในต่อเส้นเลือด external iliac  อาจจะพบมี ovarian follicle ได้ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ แต่ถ้าเป็นวัยหมดประจำเดือนจะไม่พบถุงน้ำ แต่จะมีลักษณะเป็นขอบขาวเข้มบริเวณรอบนอก ลำไส้ที่แฟบหรือมีการเคลื่อนไหวมากอาจบดบังการมองเห็นรังไข่ได้ ซึ่งแยกได้โดยดูจากการเคลื่อนไหวของลำไส้  เนื้อรังไข่โดยทั่วไปจะมีความเข้มเสียงจางๆ บริเวณรอบนอก ซึ่งเป็นส่วนของ tunica   ส่วนตรงกลางจะขาวเข้มมากขึ้น เป็นส่วนของ stroma

ปริมาตรของเนื้อรังไข่ คำนวณได้จาก   0.523xความกว้างxความยาวxความสูง

การเปลี่ยนแปลงตามรอบระดู

รูปที่  18      ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่ และการเปลี่ยนแปลงภายในรอบการตกไข่

 ( ที่มา thewelltimedperiod.blogspot.com)

Follicular phase

วันที่    5-7

• anthral follicle
• ลักษณะทางอัลตราซาวด์ในช่วงนี้จะเห็น follicle ที่มีของเหลวอยู่ภายใน  ซึ่งหลั่งมาจาก granulosa cell

8-12

• dominant follicle
• ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบว่า follicle จะมีขนาดใหญ่ขึ้น    5-11% อาจพบมี 2 ฟอง  และโตขึ้น 2-3 มม.ต่อวัน อาจโตถึง 20-23 มม.ในช่วงก่อนตกไข่ ส่วน follicle อื่น ๆ ขนาดจะเล็กลง โดยมากขนาดไม่เกิน11 มม.และอยู่เพียงข้างเดียวของรังไข่
• Graffian follicle จะมองไม่เห็นจากอัลตราซาวด์  แต่ cumulus oophorus จะเห็นเป็นบริเวณที่มีคลื่นเสียงเข้มขึ้น หรือ เป็นถุงน้ำอยู่บริเวณด้านใดด้านหนึ่งขนาดประมาณ 1 มม.  ถ้ามีแสดงว่าเป็น follicle ที่สมบูรณ์แล้ว และจะมีการตกไข่ใน 36 ชั่วโมง ช่วง 24 ชั่วโมงก่อนตกไข่ ชั้น granulose จะแยกออกจากชั้น theca ดังนั้นจะเห็นลักษณะของชั้นที่แยกกันเป็นวงแหวนที่มีความเข้มเสียงจางอยู่รอบ ๆ follicle

 

             รูปที่ 19  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเห็นลักษณะของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นช่วง follicular phase (A),  ลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ iliac vessel และเป็นฃ่วงที่มี dominant follicle   (B)

 

รูปที่ 20  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ เห็นลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ iliac vessel และเป็นฃ่วงที่มี dominant follicle  และมี cumulus oophorus (A), รังไข่ในช่วง follicular phase จะมี follicle ขนาดเล็กกระจายอยู่ทั่วไป (B)

 Ovulatory phase

90% หลังตกไข่จะไม่เห็น dominant follicle และ follicle จะมีขนาดเล็กลง ผนังจะยับย่น อาจพบมีของเหลวหรือสารน้ำใน Cul-de-sac

 Luteal phase

มีการสร้าง corpus luteum จาก graffian follicle ที่แตก ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบ ถุงน้ำขนาดเล็กขอบไม่ชัดเจน ผนังจะยับย่น มีของเหลวหรือ สารน้ำภายในเล็กน้อย  อาจพบมีเส้นเลือดอยู่ล้อมรอบเวลาดูด้วย flow  ลักษณะเป็นวงแหวน อาจมีขนาดถึง 25-40 มม.  ขนาดจะลดลงหลังตกไข่วันที่ 8 และจะหายไปก่อนมีประจำเดือน หรือ ช่วงมีประจำเดือน (ภายใน 72 ชั่วโมง)

   

 (A)                                                                                                         (B) 

รูปที่  21  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ ที่มี corpus luteum ]ลักษณะภายในเป็น cobweb  (A),  ลักษณะของเส้นเลือดที่อยู่ล้อมรอบเป็นวงแหวน ของ corpus luteum (B)

เทคนิคการตรวจ

การใส่หัวตรวจทางช่องคลอด จะทำได้ง่ายถ้าอยู่ในท่านอนหงายหรืองอเข่าเล็กน้อย

การดูรังไข่ ในแนวระนาบ และแนวเฉียง   ควรให้ปลายหัวตรวจอยู่ทางด้านข้างต่อผนังช่องคลอดและไล่ไปตาม broad ligament จนถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน ถ้ายังไม่เห็นอาจขยับไปด้านหน้าหรือด้านหลังเพิ่มขึ้น ถ้าตรวจดูในช่วงที่มีปัสสาวะเต็มที่ รังไข่อาจเคลื่อนขึ้นไปสูงกว่ามดลูกได้ ถ้ามดลูกเอียงไปทางข้างใดข้างหนึ่ง  รังไข่อาจจะอยู่สูงกว่ามดลูก แต่ถ้ามดลูกคว่ำหลังหรือมีภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกรานหรือมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่  รังไข่จะอยู่ชิดด้านหน้าท้องทางด้านข้างในระดับเดียวกับมดลูก

ท่อไต (Ureters)^(3;4)

          ท่อปัสสาวะมีลักษณะเป็นท่อกล้ามเนื้อยาวประมาณ 25-30 ซม.  เชื่อมตั้งแต่ไตไปยังกระเพาะปัสสาวะ แต่ส่วนที่อยู่ในเชิงกรานจะยาวประมาณ12 ซม.   ตำแหน่งจะอยู่นอกเยื่อบุช่องท้องทางด้านหลัง เมื่อเข้าสู่เชิงกรานจะทอดข้ามหน้าต่อเส้นเลือด common iliac มาอยู่ทางด้านในและทอดตัวยาวลงมาผ่านหน้าเส้นเลือดแดง internal iliac อยู่ด้านหลังต่อรังไข่ ขณะที่วิ่งลงมาจะถูกทอดข้ามโดยเส้นเลือดแดง uterine และจะมาอยู่ใกล้กับช่องคลอดส่วนบนโดยห่างกันประมาณ1.5 ซม.จึงเปิดเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ

• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ renal, ovarian, common iliac, internal iliac, uterine และ vesicle
• เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle และ ovarian plexus
• ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่ต่อม

ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง^(1;6)

โดยปกติจะไม่เห็นท่อไตจากการตรวจอัลตราซาวด์ เว้นแต่จะมีของเหลวอยู่ภายใน หรือมีภาวะ hydroureter  แต่ในการตรวจอาจพบภาวะ ureteric jet  คือ ปัสสาวะที่ไหลผ่านจากท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะด้วยความเร็วทำให้เห็นเป็น echogenic spurt

  

รูปที่ 22  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดง ureteric jet (ที่มา www.hitachi-medical-systems.co.uk)

กระเพาะปัสสาวะ (Bladder) และท่อปัสสาวะ (Urethra) ^(3;4)

รูปที่     23      ภาพแสดงกายวิภาคและอวัยวะใกล้เคียงของกระเพาะปัสสาวะ

(ที่มา www.obex.co.nz )

 

กระเพาะปัสสาวะมีลักษณะเป็นถุงที่สามารถขยายตัวได้ตามปริมาณน้ำปัสสาวะภายใน ปริมาตรมากสุดอย่างน้อย 300 มิลลิลิตร โดยตำแหน่งจะอยู่ด้านหลังต่อกระดูกเชิงกราน pubis  หน้าต่อปากมดลูก  ช่องคลอดส่วนบน และ cardinal ligament  ด้านข้างถูกล้อมด้วย pelvic diaphragm และกล้ามเนื้อ obturator internus  แบ่งออกเป็น 2 ส่วน ตามการทำงาน

• Ø ส่วนล่างของกระเพาะปัสสาวะ ประกอบไปด้วยรอยต่อด้านหลังที่เรียกว่า trigone และด้านหน้าจะเป็นกล้ามเนื้อ detrusor   trigone มีรูเปิดของท่อไตที่เข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ 2ตำแหน่งและรูเปิดออกเป็นท่อปัสสาวะ บริเวณนี้ถูกควบคุมโดยระบบประสาท sympathetic
• Ø ส่วนบนที่เหลือทั้งหมด จะถูกควบคุมโดย parasympathetic
• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือเส้นเลือดแดง  superior, middle, และ inferior vesical ซึ่งเป็นแขนงจาก  เส้นเลือดแดง uterine และ vesicle
• เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle plexus

ท่อปัสสาวะของสตรีจะมีความยาวประมาณ  3-4  ซม. ทอดยาวจากกระเพาะปัสสาวะไปยัง vestibule หน้าต่อช่องคลอด

• เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือเส้นเลือดแดง vesical และ vagina และแขนงจากเส้นเลือดแดง pudendal
• เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle plexus และเส้นประสาท pudendal

ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง⁽¹⁾

ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงที่เห็น ขึ้นกับปริมาณปัสสาวะ หรือ ของเหลวภายใน ถ้ามีปริมาณมากจะมองเห็นเป็นบริเวณความเข้มเสียงต่ำทรงกลม ผนังจะมีความเข้มเสียงสูง  บาง และเรียบเสมอกัน  แต่ถ้ามีน้ำในกระเพาะปัสสาวะไม่มากจะมองเห็นผนังหนาขึ้น  ในภาพตัดขวางจะเห็นลักษณะกลม แต่ถ้าถูกกดจากกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานและจากหัวตรวจในขณะที่ทำการตรวจทางหน้าท้อง อาจมีรูปร่างคล้ายสี่เหลี่ยมได้   การตรวจทางช่องคลอด จะช่วยให้มองเห็นลักษณะของผนัง และ trigone ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น แต่ถ้าต้องการตรวจอวัยวะอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานต้องให้ผู้ป่วยปัสสาวะออกให้หมด เพื่อให้มองเห็นอวัยวะด้านล่างชัดเจนยิ่งขึ้น  การตรวจผ่านทางอวัยวะเพศภายนอก (translabial ultrasound)  จะเห็นท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอยู่ตรงกลาง ใต้ต่อ pubic symphysis และสามารถเห็นท่อปัสสาวะได้ตลอดแนวยาว

 

 (A)                                                                                                              (B)

รูปที่  24  แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของกระเพาะปัสสาวะ จากการตรวจทางช่องคลอด (A) และการตรวจทางหน้าท้อง (B)

 

ลำไส้ ( The Rectosigmoid colon)⁽¹⁾

Sigmoid colon    

ลำไส้คด เริ่มต้นจาก pelvic inlet ของ true pelvis ทอดยาวแล้วเลี้ยวขึ้นไปทางซ้าย เชื่อมกับ descending colon

Rectum   

ลำไส้ตรง เริ่มต้นที่บริเวณกระดูก sacrum ชิ้นที่ 3  ยึดติดอยู่กับที่

โดยทั่วไปภายในลำไส้จะมีก๊าซและเศษอุจจาระอยู่ภายใน ทำให้เห็นลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง อาจมีความเข้มเสียงมากจนคล้ายเป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องแยกกับ ก้อนที่รังไข่กลุ่ม teratoma   วิธีการแยกส่วนใหญ่ให้สังเกตจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ (peristalsis) เพราะถ้าเป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานจะไม่ค่อยพบมีการเคลื่อนไหวของส่วนประกอบภายในก้อน นอกจากนี้ยังสามารถแยกด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด

 

รูปที่ 25   แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของลำไส้ จากการตรวจทางช่องคลอด

 

เอกสารอ้างอิง

1. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2000.
2. Australian Society of Ultrasound in Medicine. Guidelines For The Performance Of A Gynaecological Scan .  2006. Ref Type: Internet Communication
3. Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
4. Danforth DN, Scott JR. Danforth’s obstetrics and gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
5. Stenchever MA. Comprehensive gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001.
6. Dewbury KC, Meire HB, Cosgrovr DO, Farrant Pat. Ultrasound in obstetrics and gynaecology : clinical ultrasoud : a comprehensive text, vol.3. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2001.
7. Fleischer AC, Kepple DM. Transvaginal sonography : a clinical atlas . Philadelphia:  Lippincott; 1992.
8. Kurjak  A, Arenas JB. Donald School textbook of transvaginal sonography. London: Taylor & Francis, 2005.

 

 

การตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงมิดเดิล ซีรีบรัล สำหรับทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด
(Middle cerebral artery Doppler for fetal anemia)

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

ประวัติความเป็นมา

การค้นพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงและประโยชน์ของการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์เส้นเลือดแดงมิดเดิล ซีรีบรัลของทารกในครรภ์เริ่มตั้งแต่ปี คศ.1987 เมื่อ Professor Giancarlo Mari สังเกตพบว่าทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด เมื่อภายหลังจากที่ได้รับเลือด (intrauterine blood transfusion) แล้ว จะมีค่าของ peak systolic velocity (PSV) ของเส้นเลือด Middle Cerebral Artery (MCA) หรือเรียกรวมกันว่าค่า MCA-PSV ลดลงกว่าขณะก่อนได้รับเลือดอย่างชัดเจน และต่อมาในปี คศ.1990 ได้ค้นพบว่าสำหรับการวินิจฉัยภาวะซีดของทารกในครรภ์นั้น การใช้ค่า MCA-PSV จะมีความถูกต้องมากกว่าการใช้ค่า pulsatility index (PI) และยังพบว่าค่า MCA-PSV มีความสัมพันธ์กับระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์อย่างชัดเจน โดยถ้าระดับฮีโมโกลบินของทารกลดลงหรือทารกเกิดภาวะซีด จะพบว่าค่า MCA-PSV สูงขึ้น และความสัมพันธ์นี้จะยิ่งมีความแม่นยำมากขึ้นเมื่อระดับความรุนแรงของภาวะซีดเพิ่มขึ้น(1) และได้มีการนำเสนอกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างอายุครรภ์และค่า MCA-PSV ของทารกปกติซึ่งพบว่าจะมีค่าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นดังภาพที่ 1 และได้มีตารางค่ามาตรฐานของ MCA-PSV ของทารกปกติ (normogram) ไว้สำหรับใช้อ้างอิงด้วยเช่นกันดังภาพที่ 2

ภาพที่ 1 แสดงกราฟความสัมพันธ์ระหว่างค่า MCA-PSV และอายุครรภ์ของทารก ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

ภาพที่ 2 ตารางค่ามาตรฐานของ MCA-PSV สำหรับทารกปกติในอายุครรภ์ต่างๆ ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

หลักการและเหตุผลของการเลือกใช้เส้นเลือดแดงมิดเดิล ซีรีบรัล

สืบเนื่องจากสรีรวิทยาของเนื้อเยื่อของสมองทารกในครรภ์ที่ต้องอาศัยออกซิเจนอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับอวัยวะอื่นๆ และสมองยังจัดเป็นอวัยวะที่มีความสำคัญมากของร่างกายมนุษย์ (vital organ) ดังนั้นโดยกลไกตามธรรมชาติของร่างกาย เส้นเลือดแดงในสมองจึงต้องมีการปรับตัวหรือตอบสนองอย่างรวดเร็วในกรณีที่เกิดภาวะร่างกายขาดออกซิเจนขึ้น (hypoxemia) และสาเหตุหนึ่งที่สำคัญและทำให้เกิดการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์คือภาวะซีด (fetal anemia) ซึ่งเมื่อทารกเกิดภาวะซีดจะทำให้หัวใจพยายามเพิ่มปริมาณของ cardiac output เพื่อให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย นอกจากนี้การที่ทารกมีภาวะซีดจะทำให้ความหนืดของเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายลดลงร่วมด้วย และด้วยเหตุผลสองประการนี้ทำให้พบว่าความเร็วของการไหลเวียนเลือด (blood flow velocity) ของทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีดเพิ่มขึ้นตามมา และส่งผลให้ความเร็วในการไหลของเลือดในเส้นเลือดแดงในสมองทารกเพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน(2) จึงนำไปสู่หลักการที่ว่าเมื่อทารกเกิดภาวะซีดจะทำให้ค่า blood flow velocity ของเส้นเลือดแดงในสมองเพิ่มขึ้น ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการคลื่นเสียงดอพเลอร์ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น

เส้นเลือดแดงในสมองนั้นมีหลายตำแหน่ง แต่หนึ่งในเส้นเลือดหลักที่ทำหน้าที่เลี้ยงสมองของทารกในครรภ์คือ Middle Cerebral Artery (MCA) ซึ่งเป็นเส้นเลือดที่แตกสาขาออกมาจากเส้นเลือดแดง Internal carotid artery และเป็นหนึ่งในเส้นเลือดสำคัญของ Circle of Willis system นอกจากนี้การตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ของ MCA ยังทำได้ไม่ยากนัก เนื่องจากสามารถหาได้ง่ายและเห็นได้เด่นชัดเมื่อทำการตรวจส่วนศีรษะทารก และโดยแนวของเส้นเลือดและการไหลเวียนเลือดภายในยังเป็นแนวตรงที่มีทิศทางพุ่งเข้าหาหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพอดี โดยเกือบเป็นมุม 0 องศา คือขนานไปกับแนวของคลื่นเสียงความถี่สูง เมื่อปรับภาพให้อยู่ในแนวเดียวกับการวัด Biparietal Diameter (BPD) โดยให้ falx cerebri ขนานไปกับแนวราบ ดังภาพที่ 3

ภาพที่ 3 แสดงระบบเส้นเลือดแดงในสมอง (Circle of Willis) โดยเส้นเลือด Middle Cerebral Artery (MCA) คือตำแหน่งที่ลูกศรชี้

ซึ่งข้อดีของการที่แนวเส้นเลือดและการไหลเวียนของเลือดขนานกับแนวของคลื่นเสียงความถี่สูงนี้ทำให้เมื่อทำการวัดค่า MCA-PSV โดยใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์จะมีความแปรปรวนน้อย ไม่ว่าจะเป็นการวัดโดยผู้วัดคนเดียวกัน (intraobserver variability) หรือผู้วัดคนละคนกัน (interobserever variability) ก็ตาม นอกจากนี้ยังพบอีกว่าถ้าใช้ค่าดอพเลอร์อื่นๆของเส้นเลือด MCA แต่เป็นการวัดค่าในกลุ่ม angle-independent indexes เช่น pulastility index (PI) หรือ resistance index (RI) ซึ่งไม่ได้มีความสัมพันธ์หรือเปลี่ยนแปลงไปตามความเร็วของการไหลเวียนเลือด จะไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะซีดของทารกในครรภ์แต่อย่างใด(2)

เหตุใดจึงใช้จุดตัดที่ค่า 1.5 Multiple of Median (MoM)

เนื่องจากระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์จะแปรผันตามอายุครรภ์ ดังนั้นในการเปรียบเทียบหรือหาความสัมพันธ์ของค่า MCA-PSV กับระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์จึงคำนวณโดยใช้หน่วยเป็น multiples of median (MoM) ซึ่งเป็นการปรับตัวแปรคืออายุครรภ์ของทารกด้วย โดยคิดว่าค่า MCA-PSV ที่วัดได้นั้นคิดเป็นกี่เท่าของค่าที่ควรจะเป็นเมื่อเทียบกับค่ามัธยฐาน (median) ของทารกปกติที่อายุครรภ์นั้นๆ ซึ่งจากข้อมูลของ Mari G และคณะในปี 2000 ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine (2) ที่เป็นการศึกษาในทารกที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะซีดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระหว่างมารดาและทารก (maternal red-cell alloimmunization) จำนวน 111 ราย และได้มีการสร้างกราฟ ROC (Receiver-Operating-Characteristic Curves) เพื่อหาจุดตัดที่เหมาะสมของค่า MCA-PSV ในการทำนายความรุนแรงของภาวะซีดของทารกในครรภ์ พบว่าสำหรับภาวะซีดเล็กน้อย (mild anemia), ซีดปานกลาง (moderate anemia) และซีดรุนแรง (severe anemia) ควรใช้ค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.29, 1.5, และ 1.55 MoM ตามลำดับ ดังภาพที่ 4 เพื่อเป็นการทำนายว่าทารกในครรภ์เกิดภาวะซีดรุนแรงมากน้อยเพียงใด นอกจากนี้ยังพบว่าทารกที่มีภาวะซีดปานกลางจนถึงซีดรุนแรงทั้งหมดจะมีค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.5 MoM ในทุกราย ดังภาพที่ 5 โดยความสามารถในการทำนายภาวะซีดนี้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับว่าทารกเกิดอาการบวมน้ำขึ้นแล้วหรือไม่อีกด้วย ซึ่งกล่าวโดยรวมแล้วจากการศึกษานี้พบว่าการใช้ค่า MCA-PSV สามารถทำนายการเกิดภาวะซีดของทารกในครรภ์ในกรณีที่ยังไม่เกิดภาวะบวมน้ำได้ ซึ่งถ้ากำหนดให้ทารกที่ซีดปานกลางหมายถึงระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 0.65 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ และภาวะซีดรุนแรงคือระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 0.55 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ จะพบว่าการใช้ค่า MCA-PSV จะมีความไวร้อยละ 100 (95% confidence interval 86-100), มีผลบวกลวงร้อยละ 12, ค่าการทำนายผลบวกและค่าการทำนายผลลบเป็นร้อยละ 65 และ 100 ตามลำดับ (2)

ภาพที่ 4 กราฟ ROC (Receiver-Operating-Characteristic Curves) เพื่อหาจุดตัดที่เหมาะสมของค่า MCA-PSV ในการทำนายความรุนแรงของภาวะซีดของทารกในครรภ์ (ที่มา : Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.)

ภาพที่ 5 แสดงค่า MCA-PSV ของทารกที่มีภาวะซีดปานกลางและซีดรุนแรงที่อายุครรภ์ต่างๆ ซึ่งพบว่าทารกเหล่านี้มีค่าMCA-PSV ที่สูงกว่า 1.5 MoM ในทุกราย ที่มา : Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.

นอกจากการศึกษาที่ได้กล่าวไปแล้ว ได้มีการรวบรวมผลจากการศึกษาคุณภาพดีต่างๆ เป็น meta-analysis และ systematic review เพื่อยืนยันถึงประโยชน์ของการใช้ค่าดอพเลอร์ MCA-PSV เพื่อวินิจฉัยภาวะซีดของทารกในครรภ์(3) ซึ่งมีทั้งหมด 25 การศึกษาเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าว และคัดเหลือได้ 9 การศึกษาที่นำมาสู่กระบวนการ meta-analysis ซึ่งคิดเป็นทารกในครรภ์ทั้งหมด 675 รายซึ่งมีภาวะซีดรุนแรง โดยกำหนดให้ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 0.55 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าการใช้ค่า MCA-PSV ในการทำนายภาวะซีดรุนแรงนี้ จะมี positive likelihood ratio (LHR) 4.3 (95% confidence interval 2.5-7.4), negative likelihood ratio (LHR) 0.3 (95% confidence interval 0.13-0.69) ดังภาพที่ 6 ซึ่งแม้ว่าจากข้อกำหนดที่ว่าวิธีการตรวจค้นทางการแพทย์ที่ถือว่ามีประโยชน์ในทางคลีนิกอย่างชัดเจนควรมีค่า positive และ negative LHR ที่มากกว่า 10 และน้อยกว่า 0.1 ก็ตาม ซึ่งจากการคำนวณแล้วพบว่าการใช้ค่า MCA-PSV ยังไม่ได้มี positive และ negative LHR ที่สูงตามข้อกำหนดไว้ นั่นคือยังมีข้อจำกัดอยู่บ้างในการใช้เพื่อวินิจฉัย แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันถือได้ว่าการใช้ค่าดอพเลอร์ MCA-PSV นี้เป็นวิธีการตรวจคัดกรองภาวะซีดของทารกในครรภ์แบบไม่รุกล้ำและไม่เป็นอันตรายใดๆต่อทารกที่เป็นมาตรฐานที่สุด

ภาพที่ 6 แสดงค่า positive และ negative likelihood ratio ของ MCA-PSV ในการวินิจฉัยภาวะซีดรุนแรงของทารกในครรภ์ ที่มา : Pretlove SJ, Fox CE, Khan KS, Kilby MD. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2009 Nov;116(12):1558-67.

วิธีการวัดค่าดอพเลอร์ MCA-PSV ทำอย่างไร?

เส้นเลือด Middle Cerebral Artery เป็นเส้นเลือดหนึ่งในระบบเส้นเลือดสมองที่เรียกว่า circle of Willis และเป็นเส้นเลือดที่เป็นได้ค่อนข้างชัดที่สุดในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในโหมดดอพเลอร์เพื่อค้นหาเส้นเลือดในสมอง ดังภาพที่ 3 ซึ่งขั้นตอนการวัดค่าดอพเลอร์ของ MCA-PSV มีดังนี้ (1)

1. เริ่มจากปรับหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงให้เป็นภาพตัดขวางของศีรษะทารกในระดับของ sphenoid bones
2. ใช้โหมด color Doppler เพื่อค้นหา circle of Willis
3. ขยายภาพเพื่อให้เห็นเส้นเลือดแดงใน circle of Willis ให้ชัดเจน
4. เลื่อน color box ให้อยู่ในตำแหน่งที่เป็นเส้นเลือด middle cerebral artery
5. ซูมภาพเพื่อให้เห็นเฉพาะเส้นเลือด middle cerebral artery และใช้ sample volume ประมาณ 1-2 มิลลิเมตร ในการวัด Doppler waveform
6. การวาง sampling gate ให้วางอยู่บริเวณกลางเส้นเลือด และอยู่ในตำแหน่งที่เส้นเลือด middle cerebral artery ที่ใกล้กับจุดตั้งต้นที่แตกสาขามาจาก internal carotid artery ให้ มากที่สุด เนื่องจากการทำการวัดที่ตำแหน่งไกลจากจุดตั้งต้นดังกล่าว (more periphery) จะทำให้ค่าที่ได้มีความคลาดเคลื่อนมากขึ้น และอาจสับสนกับเส้นเลือดอื่นที่แตกสาขา ออกไป ซึ่งอาจไม่ใช่ Middle cerebral artery ได้ ดังภาพที่ 7

ภาพที่ 7 แสดงให้เห็นความแปรปรวนที่เป็นปกติ (normal variation) ของเส้นเลือด Middle Cerebral artery ที่อาจมี 2 เส้น หรือแยกเป็นเส้นเลือดสาขาย่อยๆได้ตั้งแต่ 2-5 เส้น ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

7. พยายามปรับมุม (angle) ของ sampling gate ให้ใกล้เคียงกับ 0 องศาให้มากที่สุดเท่าที่ จะเป็นไปได้ เพื่อให้เส้นเลือดหรือแนวเส้นทางการไหลของเลือดขนานกับแนวของคลื่น เสียงความถี่สูง
8. เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการและสามารถแสดง MCA flow velocity waveforms ได้แล้ว ให้ เลือกตำแหน่งที่สูงที่สุด (peak systolic velocity) โดยลักษณะของ Doppler waveform ที่คุณภาพดีควรจะคล้ายกันในทุก waveform ดังภาพที่ 8
9. ควรทำการวัดซ้ำอย่างน้อย 3 ครั้งเพื่อความถูกต้องแม่นยำและคลาดเคลื่อนน้อยที่สุด

ภาพที่ 8 แสดง Doppler waveform ของ Middle Cerebral Artery และแสดงค่า Peak systolic velocity

เทคนิคและข้อควรระวังบางประการในการวัดค่า MCA-PSV (4)

1. การวัดค่าดอพเลอร์ PSV ของเส้นเลือด middle cerebral artery นั้น สามารถเลือกวัดได้ จากเส้นเลือดทั้งสองด้าน ไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดที่อยู่ฝั่งที่ชิดกับผนังมดลูกหรือเส้นเลือดฝั่ง ตรงข้ามก็ตาม เนื่องจากค่าที่วัดได้ไม่ต่างกันมากนัก
2. การเลือกตำแหน่งที่วัดโดยวาง sampling gate ไกลจาก bifurcation ของ carotid siphon มากเกินไป (more periphery) จะทำให้ค่า MCA-PSV ที่วัดได้ต่ำกว่าความเป็นจริงได้
3. การวัดค่า MCA-PSV ควรทำในช่วงที่ทารกสงบ คือไม่มีการหายใจหรือไม่มีการดิ้นเกิดขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่อายุครรภ์มากขึ้น เนื่องจากถ้าทารกไม่อยู่ในภาวะสงบจะทำให้ค่า MCA-PSV ที่ได้คลาดเคลื่อนหรือผิดพลาดได้
4. ค่า MCA-PSV อาจสูงกว่าที่ควรจะเป็น ในกรณีที่วัดในช่วงที่ทารกมี fetal heart rate accelerations
5. อัตราการเกิดผลบวกลวงของการวัดค่า MCA-PSV ในการทำนายภาวะซีดของทารก จะ เพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์ เนื่องจากด้วยพฤติกรรมของทารกในครรภ์ ในช่วงดังกล่าว เช่น แม้ว่าจะวัดค่า MCA-PSV ในช่วงที่ทารกสงบก็ตาม แต่ถ้าเป็นช่วงพัก ที่เพิ่งเกิดหลังจากทารกมี activity จะทำให้มีค่า MCA-PSV ที่สูงกว่าที่ควรจะเป็นได้
6. มีผู้แนะนำว่าการวัดค่า MCA-PSV ควรใช้เป็นวิธีการวัดด้วย electronic calipers ดังภาพ ที่ 9 เนื่องจากพบว่าการวัดด้วยวิธีแบบ automated ซึ่ง traตาม Doppler waveforms ดังภาพที่ 10 อาจทำให้ค่า PSV ที่ได้ ต่ำกว่าความเป็นจริงได้

ภาพที่ 9 การวัดค่า MCA-PSV โดยใช้ electronic calipers ซึ่งได้ค่า MCA-PSV เท่ากับ 20.5 cm/s

ภาพที่ 10 การวัดค่า MCA-PSV โดยใช้ automated trace ซึ่งได้ค่า MCA-PSV เท่ากับ 17.5 cm/s

การใช้ประโยชน์ของค่า MCA-PSV ในทางคลินิก

1. การใช้เพื่อเป็นการตรวจคัดกรองทั่วไปสำหรับทารกในครรภ์ทุกราย มีประโยชน์หรือไม่? (1)

สำหรับหลักฐานการศึกษาในปัจจุบันพบว่าไม่แนะนำให้ทำการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์เป็นกิจวัตรโดยไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากอาจก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี โดยเฉพาะในแง่ของความวิตกกังวลและนำไปสู่การตรวจหรือสืบค้นเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็นได้ ในกรณีที่ตรวจพบว่าทารกในครรภ์มีค่า MCA-PSV ที่สูงกว่าปกติ แต่ไม่มีความเสี่ยงใดๆที่จะเกิดภาวะซีดในครรภ์ อัตราการเต้นของหัวใจเป็นปกติ (reassuring fetal heart rate pattern) ไม่ได้บ่งชี้ว่าทารกมีพยาธิสภาพเสมอไป เพราะอาจเป็นกรณีที่เกิดผลบวกลวงของค่า MCA-PSV ได้ ดังนั้นการพบว่าทารกมีค่า MCA-PSV สูงกว่าปกติในกรณีที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดใดๆ ไม่มีความจำเป็นต้องทำการรักษาหรือสืบค้นเพิ่มเติมแต่อย่างใด และการวัดค่า MCA-PSV ควรใช้ในกรณีที่ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดเท่านั้นโดยไม่แนะนำให้นำมาใช้เป็นกิจวัตรในทารกทุกราย

ในทางกลับกัน ถ้าตรวจพบค่า MCA-PSV ปกติในกรณีที่ทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีด ควรมีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหามาร์คเกอร์อื่นๆร่วมด้วย เพื่อเป็นการลดปัญหาการเกิดผลลบลวงของการวัดค่า MCA-PSV ตัวอย่างเช่น การค้นหาภาวะ tricuspid regurgitation โดยเฉพาะ holosystolic regurgitation ซึ่งเป็นสิ่งที่เกิดนำมาก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำในช่องท้องและเกิดภาวะบวมน้ำตามมา ดังนั้นสำหรับทารกที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดและวัดค่า MCA-PSV ได้ปกติ แต่พบว่ามี tricuspid regurgitation ยังไม่สามารถวางใจได้เต็มที่และควรมีการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดต่อไป

2. การใช้ประโยชน์ของ MCA-PSV ในกรณีที่ทารกเกิดพยาธิสภาพ

โดยทั่วไปแล้วประโยชน์ของการวัดค่า MCA-PSV อาจแบ่งได้เป็นกรณีต่างๆดังนี้

2.1 ทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด (fetal anemia) ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น

• โรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดฮีโมโกลบินบาร์ท (Hemoglobin Bart’s disease)
• การติดเชื้อในครรภ์ โดยเฉพาะที่เกิดจากเชื้อ Parvovirus B19
• การไม่เข้ากันระหว่างหมู่เลือดของมารดาและทารกในครรภ์ (alloimmunization)
• fetomaternal haemorrhage

2.2 ทารกแฝดที่มีปัญหา twin-twin transfusion syndrome (TTTS)

2.3 ทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction : IUGR)

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ท

โรคฮีโมโกลบินบาร์ทเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียรุนแรงแต่กำเนิด ซึ่งปัญหาเกิดจากการมีขาดหายไปของยีนที่ทำหน้าที่สร้างสายอัลฟ่าโกลบิน ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง และเนื่องจากสายอัลฟ่าโกลบินเป็นสิ่งจำเป็นของร่างกายตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ ดังนั้นทารกที่ขาดสายอัลฟ่าโกลบิน จึงแสดงอาการตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ คือทารกจะมีภาวะซีด และนำไปสู่การเกิดภาวะบวมน้ำในที่สุด ดังภาพที่ 11 ซึ่งก่อให้เกิดการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือการตายคลอดและอาจให้ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อสตรีตั้งครรภ์จากครรภ์เป็นพิษหรือการตกเลือดในช่วงคลอด เป็นต้น เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีวิธีรักษามาตรฐานที่จะสามารถทำให้โรคฮีโมโกลบินบาร์ทหายขาดได้ ดังนั้นในทารกที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคและได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดว่าเป็นโรคนี้ จะให้ทางเลือกแก่มารดาในเรื่องของการยุติการตั้งครรภ์ได้

ภาพที่ 11 ทารกเสียชีวิตแรกคลอดจากโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งมีลักษณะของภาวะบวมน้ำและรกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ

เนื่องจากข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่านมาเกี่ยวกับ MCA-PSV และภาวะซีดของทารกในครรภ์ มักเป็นการศึกษาในทารกที่มีปัญหาเรื่อง alloimmunization เป็นหลัก เนื่องจากเป็นสาเหตุของอาการซีดที่พบได้บ่อยในโลกตะวันตก แต่สำหรับประเทศไทยสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะซีดของทารกในครรภ์ที่พบบ่อยที่สุดเกิดจากโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งในปัจจุบันยังไม่ได้มีการศึกษาอย่างแพร่หลายเกี่ยวกับบทบาทการใช้ค่าดอพเลอร์ของ MCA-PSV ในกรณีดังกล่าว ดังนั้นจากการศึกษาของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่เองนั้น ได้เริ่มจากการศึกษาค่ามาตรฐานของ MCA-PSV ในทารกปกติที่อายุครรภ์ต่างๆ เพื่อสร้าง normogram และใช้เป็นค่าอ้างอิงของกลุ่มประชากรไทยเอง(5) ซึ่งแนวโน้มของค่า MCA-PSV ที่ได้ไม่แตกต่างจากข้อมูลของประชากรทางโลกตะวันตกมากนัก คือค่า MCA-PSV จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์ ดังภาพที่ 12 และ 13

ภาพที่ 12 ตารางแสดงค่า MCA-PSV และอายุครรภ์ต่างๆของทารกในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ ที่มา : Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in the first half of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Aug;26(8):1013-7.

ภาพที่ 13 แสดงกราฟความสัมพันธ์ระหว่างค่า MCA-PSV และอายุครรภ์ของทารก ที่มา : Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in the first half of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Aug;26(8):1013-7.

จากการศึกษาของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกเกี่ยวกับทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ทและการวัดค่าดอพเลอร์ MCA-PSV(6) โดยทำการศึกษาในทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจำนวน 90 ราย ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ และใช้จุดตัดของค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.5 MoM เพื่อทำนายว่าทารกดังกล่าวเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่ พบว่าจากทารกทั้งหมด 90 ราย ซึ่งมีทารกที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ททั้งสิ้น 20 ราย ความไวของการใช้ค่า MCA-PSV ในการทำนายโรคอยู่ที่ร้อยละ 85, ความจำเพาะร้อยละ 100, ค่าการทำนายผลบวกและค่าการทำนายผลลบร้อยละ 100 และ 95.9 ตามลำดับ ดังภาพที่ 14 และ ภาพที่ 15 ซึ่งพบว่าจากทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ททั้งหมด 20 ราย มีจำนวน 3 รายที่ค่า MCA-PSV อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งเมื่อพิจารณาถึงระดับของฮีโมโกลบินในทารกทั้ง 3 รายพบว่ามี 2 รายที่ความรุนแรงของภาวะซีดอยู่ในระดับเล็กน้อยและมี 1 รายที่มีภาวะซีดปานกลาง อย่างไรก็ตามทารกทั้ง 3 รายพบว่ามีขนาดของหัวใจที่โตผิดปกติ และมีค่า cardiothoracic ratio (C/T ratio) ที่มากกว่า 50% ทั้งหมด ดังภาพที่ 16 ดังนั้นการใช้ทั้งค่าดอพเลอร์ของ MCA-PSV ร่วมกับการประเมินขนาดของหัวใจทารกโดยการใช้ค่า C/T ratio น่าจะช่วยลดปัญหาเรื่องผลลบลวงของค่า MCA-PSV ในการทำนายทารกในครรภ์ว่าเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่ลงได้

ภาพที่ 14 แสดงตารางความไว ความจำเพาะ ค่าการทำนายผลบวก และค่าการทำนายผลลบ จากการศึกษาเรื่องการวัดค่า MCA-PSV เพื่อทำนายการเกิดโรคฮีโมโกลบินบาร์ทของทารกในครรภ์ ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ จำนวน 90 ราย ที่มา : Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jun;33(6):694-7.

ภาพที่ 15 แสดง Doppler waveform ของ MCA ในทารกที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ที่อายุครรภ์ 21 สัปดาห์ และค่า MCA-PSV วัดได้ 50.38 cm/s ซึ่งมากกว่า 1.5 MoM ที่อายุครรภ์ 21 สัปดาห์ที่มีค่าปกติ 37.2 cm/s

ภาพที่ 16 แสดงข้อมูลของทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ทจำนวน 3 รายที่พบว่าค่า MCA-PSV ปกติ ที่มา : Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jun;33(6):694-7.

นอกจากนี้ยังมีผู้ทำการศึกษาในประเด็นเดียวกัน ซึ่งเป็นการศึกษาที่ทำในฮ่องกง (7) โดยทำการรวบรวมทารกในครรภ์ทั้งหมด 777 รายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคฮีโมโกลบินบาร์ท และทำการศึกษาในช่วงอายุครรภ์ 12-20 สัปดาห์ ซึ่งในกลุ่มตัวอย่างนี้มีทารกทั้งหมด 138 ราย (คิดเป็นร้อยละ 17.8) ที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท จากผลการศึกษาพบว่าในช่วงอายุครรภ์ 12-15 สัปดาห์ การทำนายว่าทารกในครรภ์เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่นั้น การวัดขนาดของหัวใจ (C/T ratio) จะทำนายได้ดีกว่าการวัดความหนาของรก (placental thickness) และการวัดค่า MCA-PSV แต่ถ้าเป็นช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ทั้ง C/T ratio และ MCA-PSV จะสามารถใช้ทำนายทารกที่เป็นโรคได้ดีพอๆกัน ซึ่งโดยสรุปจากผลการศึกษานี้ได้แนะนำว่าการใช้ MCA-PSV เพิ่มเติมไปจากการตรวจขนาดหัวใจโดยดูจาก C/T ratio เพียงอย่างเดียวจะช่วยเพิ่มความไวของการทำนายว่าทารกในครรภ์เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่ให้ดีขึ้นได้ในช่วงอายุครรภ์ 12-15 สัปดาห์ และถ้าใช้ร่วมกันในช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จะทำให้อัตราการเกิดผลบวกลวงจากการทำนายลดลงได้

จากการรวบรวมข้อมูลของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของมาร์คเกอร์ต่างๆจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในการทำนายโรคฮีโมโกลบินบาร์ทของทารกในครรภ์ขณะอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์จากสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงทั้งหมด 94 ราย และมีทารกจำนวน 29 รายที่เป็นโรค พบว่าการใช้ค่า MCA-PSV เพียงอย่างเดียวจะมีความไวเพียงร้อยละ 48 แต่ถ้าใช้ค่า MCA-PSV ร่วมกับการวัดขนาดของหัวใจจากค่า C/T ratio จะทำให้ความไวเพิ่มเป็นร้อยละ 92และมีค่าการทำนายผลลบถึงร้อยละ 95 ดังภาพที่ 17

ภาพที่ 17 แสดงประสิทธิภาพของมาร์คเกอร์ต่างๆจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในการทำนายโรคฮีโมโกลบินบาร์ทของทารกในครรภ์ขณะอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ที่มา: ดัดแปลงจาก ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยโรคฮีโมโกลบินบาร์ทด้วยอัลตราซาวด์. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 118.

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกมีการติดเชื้อในครรภ์

เชื้อไวรัส Parvovirus B19 เป็นการติดเชื้อในครรภ์ที่ส่งผลให้เกิดภาวะบวมน้ำของทารกได้บ่อย โดยสาเหตุเกิดจากเซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกไม่สามารถทำงานได้ ดังนั้นจึงก่อให้เกิดภาวะซีดของทารกและมีอาการบวมน้ำตามมาในกรณีที่ภาวะซีดมีความรุนแรงมาก และเนื่องจากการติดเชื้อดังกล่าวนี้จะเป็นเพียงชั่วคราวและสามารถหายได้ ดังนั้นสิ่งสำคัญคือถ้าทารกมีการติดเชื้อและมีอาการซีดมากจนเริ่มเกิดภาวะบวมน้ำ การรักษาเพื่อประคับประคองอาการด้วยการให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ (intrauterine blood transfusion : IUT) จะทำให้ทารกสามารถผ่านพ้นช่วงที่มีอาการของโรคได้ และสามารถหายขาดได้ในที่สุด ในทางกลับกันถ้าทารกมีอาการซีดมากจนเกิดภาวะบวมน้ำและไม่ได้รับการรักษา อาจส่งผลให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ ดังนั้นบทบาทสำคัญของการวัดค่า MCA-PSV คือนำมาใช้ในการบอกความรุนแรงของภาวะซีดของทารก เพื่อพิจารณาว่าทารกรายใดสมควรที่จะได้รับการทำ IUT ซึ่งเคยมีผู้เสนอว่าอาจใช้จุดตัดของค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.29 MoM ในกรณีนี้ อย่างไรก็ตามการใช้จุดตัดดังกล่าวจะทำให้ทารกที่มีภาวะซีดเพียงเล็กน้อยถูกคัดรวมเข้ามาด้วย ซึ่งจากธรรมชาติของโรคและการติดเชื้อ Parvovirus B19 นั้น ทารกกลุ่มนี้สามารถหายจากอาการของโรคได้เอง โดยไม่ต้องการการรักษาหรือการทำ IUT แต่อย่างใด ดังนั้นโดยสรุปแล้วจุดตัดของค่า MCA-PSV ที่เหมาะสมควรจะเป็น 1.5 MoM เช่นเดิมเพื่อให้ทารกกลุ่มดังกล่าวได้รับการรักษาด้วยวิธี IUT ต่อไป (4)

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกที่มีปัญหาการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระหว่างมารดาและทารก

ปัญหาที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้และถือว่าเป็นจุดเริ่มต้นของการค้นพบความสัมพันธ์ระหว่างค่า MCA-PSV กับภาวะซีดของทารกในครรภ์ คือการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh (Rhesus หรือ D antigen จากระบบหมู่เลือด CDE) ซึ่งพบในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีหมู่เลือด Rh negative (ไม่มี D antigen ในร่างกาย) แต่เคยได้รับการ sensitization ทำให้ร่างกายมีการสร้าง antibody ต่อ D antigen ทำให้เมื่อสตรีดังกล่าวตั้งครรภ์โดยที่ทารกในครรภ์มีหมู่เลือดเป็น Rh positive (มี D antigen ในร่างกาย) เม็ดเลือดแดงของทารกจะถูกทำลายโดย antibody ต่อ D antigen ในกระแสเลือดมารดา เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ทารกเกิดอาการซีด และบวมน้ำตามมาได้

ในอดีตตั้งแต่ปี 1956 ได้มีความพยายามค้นหาทารกที่เกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก และประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อนำไปสู่การพิจารณาถึงแนวทางการรักษา เช่นการทำ IUT ซึ่งในอดีตได้ใช้การเจาะน้ำคร่ำเพื่อค้นหาปริมาณบิลิรูบินที่เป็นผลมาจากการแตกของเม็ดเลือดแดงทารก และเทียบระดับบิลิรูบินในน้ำคร่ำ โดยใช้วิธีการวัดแบบ spectrophotometric ที่ optical density 450 nm หรือที่เรียกว่า delta OD450 และนำไปเทียบกับกราฟที่สร้างไว้ที่เรียกว่า Liley curve เพื่อค้นหาว่าทารกมีอาการซีดรุนแรงเพียงใด และสมควรได้รับการรักษาหรือไม่ ดังภาพที่ 18

ภาพที่ 18 แสดงกราฟซึ่งดัดแปลงมาจาก Liley curve แสดงค่า delta OD450 เพื่อใช้ในการพิจารณาแนวทางการรักษาในกรณี Rh alloimmunization ที่มา : Diseases and injuries of the fetuses and newborns. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. William obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2011. p. 605-43.

ในปี 2006 ได้มีการศึกษาซึ่งเป็น multicenter study ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine (8) เกี่ยวกับการใช้ค่า MCA-PSV ในการค้นหาทารกที่มีภาวะซีดจากกรณี Rh alloimmunization ผลการศึกษาพบว่าทั้งความไวและความจำเพาะของค่า MCA-PSV ดีกว่าการเจาะน้ำคร่ำเพื่อหาค่า delta OD450 และวิธีนี้สามารถนำมาใช้ทดแทนการเจาะน้ำคร่ำได้ เพื่อการพิจารณาถึงระยะเวลาที่เหมาะสมในการเจาะเลือดสายสะดือทารกและอาจทำการให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ต่อไป และข้อดีของการใช้ค่า MCA-PSV ที่เด่นชัดและเหนือว่าการเจาะน้ำคร่ำคือเป็นหัตถการที่ไม่รุกล้ำและไม่ก่อให้เกิดอันตราย เช่น การแท้ง แต่อย่างใด นอกจากนี้ข้อดีอีกประการของ MCA-PSV คือสามารถนำมาใช้ในกรณีที่ทารกเกิดภาวะ alloimmunization จาก Kell antibody เนื่องจากในภาวะนี้ทารกไม่ได้ซีดจากการมีเม็ดเลือดแดงแตก แต่เกิดจากการที่เซลล์ที่สร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกไม่สามารถทำงานได้ ดังนั้นการเจาะน้ำคร่ำเพื่อหาปริมาณบิลิรูบินจึงไม่สามารถประเมินความรุนแรงของภาวะซีดของทารกได้อย่างถูกต้องนัก ดังนั้นการใช้ค่า MCA-PSV ถือว่ามีประโยชน์อย่างมากในกรณีนี้ (1)

กล่าวโดยสรุปแล้ว สำหรับแนวทางการติดตามทารกที่มีปัญหาเรื่อง alloimmunization เป็นดังภาพที่ 17 ซึ่งจากที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าค่า MCA-PSV จะมีผลบวกลวงได้มากขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์เนื่องจากพฤติกรรมการหลับและตื่นของทารกในครรภ์ ดังนั้นแนวทางการตรวจติดตามทารกด้วยค่า MCA-PSV ในช่วงอายุครรภ์หลัง 35 สัปดาห์จึงเน้นที่การดูแนวโน้ม (trend) ของค่า MCA-PSV มากกว่าการดูเพียงค่าเดียวดังเช่นในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์

ภาพที่ 19 แนวทางการติดตามทารกที่มีปัญหา red-cell alloimmunization ด้วยการใช้ค่า MCA-PSV ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกที่มีปัญหา fetomaternal haemorrhage

การเกิด fetomaternal haemorrhage มักส่งผลให้ทารกเกิดภาวะซีดอย่างทันที และมักมีอาการแสดงอื่นๆร่วมด้วย เช่น ทารกดิ้นลดลง หรือตรวจพบลักษณะ sinusoidal fetal heart rate pattern และข้อมูลจากการวัดค่า MCA-PSV จะช่วยในการตัดสินใจดูแลทารกเช่นกัน ซึ่งในกรณีนี้ถ้าสงสัยว่าทารกเกิดภาวะซีดรุนแรงมักจะนำไปสู่การคลอดและทำการเติมเลือดให้ทารกแรกคลอดในห้องคลอดทันที เพราะส่วนใหญ่แล้วการเติมเลือดให้แก่ทารกในครรภ์ (IUT) มักไม่ประสบผลสำเร็จเพราะยังคงเกิดการเสียเลือดจากทารกเข้าไปสู่กระแสเลือดของมารดาอย่างต่อเนื่อง และต้นเหตุของการเสียเลือดยังไม่ได้รับการรักษาให้หมดไป (4)

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกครรภ์แฝดที่มีปัญหา Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)

การเกิด TTTS นั้นเป็นสาเหตุที่เริ่มจากการมี vascular anastomose ของ monochorionic twin และทำให้เกิดการถ่ายเทเลือดให้กันระหว่างทารกแฝดทั้งสองคนแบบไม่สมดุล ทำให้ donor twin มีปัญหาเรื่องซีด เจริญเติบโตช้า น้ำคร่ำน้อย ในขณะที่ recipient twin จะมีปัญหาเรื่อง hypervolemia, polycythemia น้ำคร่ำมาก และเกิดภาวะบวมน้ำได้ในที่สุด ซึ่งการรักษาที่ถือว่าดีที่สุดในปัจจุบันสำหรับ TTTS ที่เป็นขั้นรุนแรงนั้นคือการใช้เลเซอร์จี้ทำลาย vascular anastomoses ซึ่งถือเป็นการรักษาที่ต้นเหตุโดยตรง อย่างไรก็ตามพบว่าการรักษาด้วยเลเซอร์นั้น ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมดจะมี vascular anastomoses บางตำแหน่งที่เล็ดรอดจากการจี้ด้วยเลเซอร์ ทำให้เกิดเป็นการจี้ทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกันระหว่างทารกแฝดทั้ง 2 คนได้ไม่สมบูรณ์ และการไหลเวียนเลือดของทารกทั้งสองยังสามารถเชื่อมต่อถึงกันได้ ซึ่งปัญหาที่เกิดตามมาคือประมาณร้อยละ 13 ของผู้ป่วย TTTS ที่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ จะเกิดภาวะที่เรียกว่า reverse TTTS (twin anemia polycythemia sequence : TAPS) นั่นคือทารกที่เคยเป็น donor twin มาก่อนจะกลายเป็นฝ่ายได้รับเลือด (recipient) และมีลักษณะตัวแดงกว่าปกติ ส่วนทารกที่เคยเป็น recipient twin จะเป็นฝ่ายที่ถ่ายเทเลือดของตนไปให้ทารกแฝดอีกคนหนึ่งแทน (donor) ทำให้มีลักษณะซีดกว่าปกติ ซึ่งเหตุการณ์นี้เกิดจากการที่มีเลือดไหลผ่าน small patent communicating vessels ในปริมาณไม่มากนักอย่างต่อเนื่อง โดย reverse TTTS นี้มักพบได้ในเวลาหลายสัปดาห์หลังจากที่ได้รับการทำเลเซอร์ ดังนั้นจึงมีผู้แนะนำว่าภายหลังที่ได้ทำการรักษาทารก TTTS ด้วยวิธีเลเซอร์แล้ว ควรมีการตรวจติดตามค่า MCA-PSV ทุกสัปดาห์ เป็นเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ติดต่อกัน และถ้าพบว่าทารกที่เคยเป็น recipient twin มีค่า MCA-PSV ที่สูงมากกว่า 1.5 MoM (แสดงถึงภาวะซีดของทารก) แต่ในทารกที่เคยเป็น donor twin มีค่า MCA-PSV ที่ลดลง ซึ่งโดยทั่วไปมักถือเกณฑ์ที่น้อยกว่า 1.0 MoM ให้สงสัยว่าอาจเกิดภาวะ reverse TTTS ขึ้นได้ (4) ซึ่งสำหรับในประเทศไทย หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้เคยมีรายงานผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง reverse TTTS หลังการทำเลเซอร์เช่นกัน (9) ดังภาพที่ 20

ภาพที่ 20 แสดงทารกที่มีปัญหา reverse TTTS ซึ่งสังเกตได้ว่าทารกที่เป็น donor twin ซึ่งมีขนาดตัวที่เล็กกว่าจะมีลักษณะสีที่แดงกว่าทารกที่เป็น recipient twin ซึ่งซีดกว่าค่อนข้างชัดเจน ที่มา : Wataganara T, Chanprapaph P, Chuangsuwanich T, Kanokpongsakdi S, Chuenwattana P, Titapant V. Reverse twin-twin transfusion syndrome after fetoscopic laser photocoagulation of chorionic anastomoses: a case report. Fetal Diagn Ther 2009;26(2):111-4.

การตรวจ MCA-PSV ในทารกที่มีปัญหาการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction : IUGR)

เนื่องจากทารกที่มีปัญหา IUGR จะมีลักษณะการไหลเวียนเลือดที่เป็นการปรับตัวของร่างกาย คือจะเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปสู่อวัยวะที่มีความสำคัญมากกว่าอวัยวะอื่นๆ เช่น มีการเพิ่มการไหลเวียนเลือดในสมอง ดังที่เรียกว่าเกิด redistribution of blood flow หรือ brain-sparing effects ซึ่งการไหลเวียนเลือดที่เพิ่มขึ้นในสมองนี้สามารถตรวจพบได้จากการเพิ่มขึ้นของค่า MCA-PSV เช่นกัน ซึ่งพบว่าค่า MCA-PSV ทีเพิ่มขึ้นในทารก IUGR นี้สามารถทำนายอัตราการตายปริกำเนิดได้แม่นยำกว่าการใช้ค่า MCA pulsatility index (PI) และยังพบว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างค่า MCA-PSV และปริมาณออกซิเจนในเลือดที่ต่ำและคาร์บอนได้ออกไซด์ในเลือดที่สูงในทารก IUGR อีกด้วย (10)

โดยพยาธิสภาพของการเกิด IUGR จากสาเหตุของ placental dysfunction นั้น ในระยะแรกจะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของระดับ fetal erythropoietin ทำให้เกิด polycythemia แต่เมื่อการขาดออกซิเจนมีความรุนแรงเพิ่มขึ้นจะทำให้กลไกการชดเชยของร่างกายดังกล่าวหายไป ซึ่งพบว่าประมาณร้อยละ 29 ของทารกในครรภ์ที่มีปัญหา IUGR จะเกิดภาวะซีดในช่วงแรกคลอดได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ตรวจพบว่ามีความผิดปกติของคลื่นเสียงดอพเลอร์ในเส้นเลือดแดงของสายสะดือร่วมด้วย คือมีลักษณะเป็น absent end diastolic velocity (AEDV) of umbilical artery จากภาวะซีดที่พบได้ในทารก IUGR นั้น พบว่ามีเพียงร้อยละ 48 ของทารกที่มีภาวะซีดเท่านั้นที่มีการเพิ่มขึ้นของค่า MCA-PSV ซึ่งอาจเป็นเพราะมีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องของการไหลเวียนเลือดในสมองในกรณีที่ทารกมี IUGR รุนแรง เช่นการเกิด redistribution of blood flow และตามมาด้วยเกิดการสูญเสียกลไกชดเชยเหล่านี้ในทารกบางราย ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ทำให้การเพิ่มขึ้นของค่า MCA-PSV ในกรณีทารก IUGR ที่มีภาวะซีดร่วมด้วยไม่ชัดเจนและไม่ตรงไปตรงมาในทุกราย อย่างไรก็ตามพบว่า MCA-PSV ยังเป็นสิ่งสามารถทำนายอัตราตายปริกำเนิดของทารกได้ดีกว่าการการเพิ่มขึ้นของ MCA-PI ดังที่ได้กล่าวไปแล้วเช่นกัน (4)

สรุป

1. ค่า Middle Cerebral Artery-Peak Systolic Velocity (MCA-PSV) มีความสัมพันธ์แบบแปรผกผันกับระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ ซึ่งสามารถทำนายความรุนแรงของภาวะซีดของทารกได้ โดยความแม่นยำจะมากขึ้นถ้าภาวะซีดมีความรุนแรงมากขึ้น
2. จุดตัดที่ใช้บอกว่าค่า MCA-PSV สูงกว่าปกติคือ มากกว่า 1.5 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ
3. การวัดค่า MCA-PSV ควรทำในกรณีที่ทารกกำลังสงบ ไม่มีการหายใจหรือการดิ้นเกิดขึ้น
4. ตำแหน่งของการวัดควรเป็นบริเวณที่เส้นเลือด MCA เพิ่งแยกสาขาออกมาจาก internal carotid artery และควรปรับมุม (angle) ของแนวคลื่นเสียงและแนวการไหลของเลือดให้ใกล้เคียง 0 องศาให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
5. ประโยชน์ของการใช้ค่า MCA-PSV ในทางคลินิกมีหลายประการ โดยเฉพาะในกรณีทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีด เช่น โรคฮีโมโกลบินบาร์ท, การติดเชื้อ Parvovirus B19, alloimmunization, twin-twin transfusion syndrome และ ทารกโตช้าในครรภ์ เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

1. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.
2. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.
3. Pretlove SJ, Fox CE, Khan KS, Kilby MD. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2009 Nov;116(12):1558-67.
4. Moise KJ, Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008 Feb;198(2):161-4.
5. Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in the first half of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Aug;26(8):1013-7.
6. Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jun;33(6):694-7.
7. Leung KY, Cheong KB, Lee CP, Chan V, Lam YH, Tang M. Ultrasonographic prediction of homozygous alpha0-thalassemia using placental thickness, fetal cardiothoracic ratio and middle cerebral artery Doppler: alone or in combination? Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Feb;35(2):149-54.
8. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006 Jul 13;355(2):156-64.
9. Wataganara T, Chanprapaph P, Chuangsuwanich T, Kanokpongsakdi S, Chuenwattana P, Titapant V. Reverse twin-twin transfusion syndrome after fetoscopic laser photocoagulation of chorionic anastomoses: a case report. Fetal Diagn Ther 2009;26(2):111-4.
10. Mari G, Hanif F. Fetal Doppler: umbilical artery, middle cerebral artery, and venous system. Semin Perinatol 2008 Aug;32(4):253-7.

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์
(Genetic counselling in Down syndrome)

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

คือ การสื่อสารที่มุ่งเน้นถึงการจัดการกับปัญหาซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคทางพันธุกรรม หรือความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวในครอบครัวใดครอบครัวหนึ่ง โดยกระบวนการนี้ต้องอาศัยผู้มีความเชี่ยวชาญหรือผ่านการฝึกฝน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค สาเหตุ และแนวทางการรักษา โอกาสการเกิดซ้ำกับสมาชิกในครอบครัวและทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำ ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้และเหมาะสมมากที่สุด รวมทั้งแนะนำเรื่องการปรับตัวของผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวให้เข้ากับโรคที่เป็นอีกด้วย(1)

จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับขั้น โดยในระยะแรกเริ่มตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 20 ได้เกิดแนวคิดที่เรียกว่า Eugenic model หรือ รูปแบบการปรับปรุงพันธุกรรม โดยส่งเสริมให้บุคคลที่มีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับในสังคมให้มีลูกมากขึ้น และในทางกลับกันได้ให้ข้อมูลแก่ครอบครัวที่มีลักษณะผิดปกติเนื่องจากพันธุกรรมในทางชักจูงโน้มน้าวไม่ให้มีลูก ซึ่งการนำความรู้ทางพันธุศาสตร์ไปใช้ในทางที่ไม่สมควรในลักษณะนี้ได้เปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากความรู้ทางพันธุศาสตร์เพิ่มมากขึ้น จึงได้เปลี่ยนจากระบบ Eugenic model เป็นรูปแบบของการป้องกันโรค (Medical / Preventive model) และได้เปลี่ยนจากการให้คำแนะนำ (advising) เป็นการให้คำปรึกษาแนะนำ (counselling) และเป็นการให้คำแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (nondirective counselling) โดยคำว่า genetic counselling ได้เริ่มใช้เป็นคนแรกโดย Sheldon Reed เมื่อ พศ. 2490 ส่วนคำภาษาไทยว่า “การให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์” เริ่มใช้เมื่อ พศ. 2521 โดย ศาสตราจารย์ พญ. (คุณ) สุภา ณ นคร(2)

ในระยะประมาณ 10 ปีต่อมารูปแบบได้เปลี่ยนแปลงไปอีกครั้ง เนื่องจากมีทางเลือกแก่ผู้ป่วยมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการวินิจฉัยโรคก่อนคลอดหรือแม้แต่การตรวจคัดกรอง ซึ่งรวมถึง Down’s syndrome screening system ด้วย ดังนั้นรูปแบบจึงเป็น Decision making model (รูปแบบการตัดสินใจ) โดยเน้นความสำคัญของการปกครองตัวเอง (autonomy) ของผู้รับคำปรึกษาแนะนำ ให้ข้อมูลในทุกประเด็นที่เกี่ยวข้องและให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจด้วยตนเอง แต่เนื่องจากปัญหาที่ตามมาคือหลังจากได้รับข้อมูลแล้ว ผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวอาจได้รับผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ตามมา เช่นความวิตกกังวล ความหวาดหวั่น ทำให้การให้คำปรึกษาในปัจจุบันให้ความสนใจกับการรับรู้ข้อมูลและการตอบสนองทางอารมณ์ความรู้สึก สนับสนุนส่งเสริมให้เผชิญกับปัญหาและปรับตัวได้ รูปแบบการให้คำปรึกษาจึงเปลี่ยนแปลงเป็นรูปแบบของการทำจิตบำบัด (Psychotherapeutic model) ในที่สุด(2)

โดยสรุปแล้วการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้สาระความรู้และข้อเท็จจริง (Fact) เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้มาขอรับคำปรึกษาแนะนำ

1. เข้าใจผลที่เกิดตามมาเนื่องจากโรคดังกล่าว
2. ทราบอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือการถ่ายทอดโรคนั้น
3. ลดความวิตกกังวล
4. สามารถตัดสินใจเลือกทางเลือกที่เหมาะสมได้
5. หาทางป้องกันแก้ไขไม่ให้มีลูกเป็นโรค
6.  มีข้อมูลตัดสินใจเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวด้วยตนเอง

หลักการของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

โดยทั่วไปหลักการของการให้คำปรึกษาคือผู้รับคำปรึกษามาด้วยความสมัครใจ ผู้ให้คำปรึกษาไม่เลือกปฏิบัติ ให้คำปรึกษาอย่างเท่าเทียม โดยให้ข้อมูลแก่ผู้มารับคำปรึกษาที่เป็นความจริง ไม่ปิดบัง ให้ข้อมูลเต็มที่ในทุกด้านรวมทั้งให้ทางเลือกที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความรู้ความเข้าใจอย่างแท้จริงและสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการตรวจคัดกรองหรือวิธีการรักษา นอกจากนี้การให้คำปรึกษาต้องเป็นการสื่อสารสองทางและไม่ชี้นำว่าควรตัดสินใจอย่างไร ซึ่งเป็นสิ่งที่ต่างจากการให้คำแนะนำที่เป็นการสื่อสารทางเดียว นอกจากนี้ถือได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเป็น “กระบวนการ” ดังนั้นต้องให้เวลาสำหรับผู้รับคำปรึกษาที่ต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจกับข้อมูลที่ค่อนข้างซับซ้อนและอาจก่อให้เกิดความทุกข์ใจและต้องใช้เวลาในการตัดสินใจ และต้องให้ความสำคัญกับประเด็นทางด้านจิตใจและบริบททางจิตสังคมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา และต้องเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเพื่อสิทธิความเป็นส่วนตัวของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัว กล่าวโดยสรุปแล้ว หลักสำคัญที่สุดของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือเรื่องของ “Patient Autonomy” ซึ่งหมายถึงการที่ผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องและเพียงพอ จนมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และสามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้

จากประเด็นที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์นั้น นอกจากต้องมีความรู้เป็นอย่างดีในเรื่องโรคแล้วยังต้องมีลักษณะพิเศษที่ต่างไปจากผู้ในคำปรึกษาทั่วๆไป เพราะนอกจากให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค ความเสี่ยงการเกิดโรคของผู้รับคำปรึกษาและสมาชิกในครอบครัว การตรวจทางพันธุศาสตร์และทางเลือกหลังทราบผลตรวจแล้ว ยังต้องคำนึงถึงประเด็นทางด้านสังคมและจริยธรรมที่อาจเกิดขึ้นตามมาอีกด้วย

ดังนั้นถ้ากล่าวโดยสรุปแล้วหลักการของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือ

1. เพื่อให้การวินิจฉ้ยโรคที่ถูกต้อง เช่น
   – โรคที่เป็นต้องเป็นโรคทางพันธุกรรม
   – อาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การบันทึกพงศาวลี (Pedigree)
   – การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจโครโมโซม การตรวจหาเอนไซม์ หรือการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอ
2. เพื่อบอกการดำเนินโรคและผลกระทบจากโรค
3. เพื่อการประเมินความเสี่ยงในการถ่ายทอดโรค เช่น แบบแผนการถ่ายทอดโรคในแบบต่างๆ Autosomal Dominant (AD), Autosomal Recessive (AR), X-linked Recessive (XR), Multifactorial
4. ให้ทางเลือกแก่ผู้รับคำปรึกษา เช่น ไม่แต่งงาน ไม่มีบุตร รับบุตรบุญธรรม การผสมเทียมโดยใช้ Donor หรือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis)
5. ให้ผู้รับคำปรึกษาและคู่สมรสเป็นผู้ตัดสินใจเองในทางเลือกต่างๆดังกล่าว

คุณสมบัติโดยทั่วไปของผู้ในคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

1. มีทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ
2. มีทักษะในการฟัง เพื่อให้ผู้รับบริการแสดงออกง่ายขึ้นและอยากปรึกษา
3. มีทักษะในการสื่อสาร ทั้งวาจา ภาษากาย และใจ
4. มีทักษะในการตั้งคำถาม
5. มีทักษะในการสังเกต ให้กำลังใจ เข้าใจ และไวต่อความรู้สึก
6. มีทักษะในการตีความและสรุปความที่ได้รับจากผู้รับบริการ
7. ซื่อสัตย์ต่อข้อมูลที่ได้รับ รักษาความลับของผู้มีรับคำปรึกษา
8.  ถ้าเป็นการให้คำปรึกษาเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ ผู้ให้คำปรึกษาควรเป็นบุคลากรทางการแพทย์และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องกลุ่มอาการดาวน์ในประเด็นต่างๆเป็นอย่างดีและเพียงพอสำหรับคู่สมรส

วิธีการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไป

1. สถานที่ ต้องมีความเป็นส่วนตัว
2. เวลา ต้องมีเพียงพอและเหมาะสม
3. ควรให้คู่สามีภรรยาอยู่ฟังการให้คำปรึกษาพร้อมกัน
4. ต้องเป็นการให้คำปรึกษาแบบไม่ชี้นำ (Non-directive counselling)
5. วิธีการและคำอธิบายที่ใช้ควรเข้าใจง่าย มีความเหมาะสมกับภูมิหลังของผู้รับคำปรึกษา
6. อาจต้องมีการให้คำปรึกษาหลายครั้งจนผู้รับคำปรึกษาเข้าใจ
7. เก็บเป็นความลับข้อมูลของผู้รับคำปรึกษา
8. การให้ข้อมูล ควรให้ข้อมูลแต่น้อยและให้เฉพาะเท่าที่จำเป็นและมีประโยชน์ ใช้คำพูดที่สั้น เข้าใจง่าย ไม่ก่อให้เกิดความหวาดกลัวหรือวิตกกังวล และไม่ตัดสินใจแทนผู้รับคำปรึกษา

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์

กลุ่มอาการดาวน์ (Down’s syndrome) เป็นโรคทางพันธุกรรมชนิดหนึ่ง ที่สาเหตุเกิดจากความผิดปกติทางด้านจำนวนของโครโมโซม (Aneuploidy) โดยมีจำนวนของโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง (Trisomy 21) โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 650-100 การเกิดมีชีพ และอุบัติการณ์ยังเพิ่มขึ้นตามอายุของมารดาขณะตั้งครรภ์ ในปัจจุบันถือว่ากลุ่มอาการดาวน์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบกพร่องทางสติปัญญา (Intellectual disability; ID) ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม(3) นอกจากผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ทุกคนจะมีภาวะปัญญาอ่อนแล้ว ยังพบว่าประมาณ 40-50% ของผู้ป่วยจะมีหัวใจพิการแต่กำเนิด เช่น Endocardial cushion defect, Ventricular septum defect (VSD), Atrial septum defect (ASD) เป็นต้น, ประมาณ 30% ของผู้ป่วยมีภาวะต่อมธัยรอยด์บกพร่อง (Hypothyroidism) และ 5-12% ของผู้ป่วยอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร เช่นภาวะลำไส้เล็กส่วนต้นอุดตัน (Duodenal atresia) แม้ว่าในปัจจุบันอัตราการรอดชีวิตและอายุขัยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ จะดีขึ้นมากในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะเรื่องของอัตราการรอดชีวิตในช่วงวัยเด็ก เนื่องมาจากความก้าวหน้าของการผ่าตัดหัวใจพิการแต่กำเนิดและความก้าวหน้าทางการแพทย์ ในกลุ่มประเทศทางตะวันตกพบว่าอายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์อยู่ที่ประมาณ 50 ปี และพบว่าอย่างน้อย 90% ของผู้ป่วยจะมีอายุถึง 1 ปี และ 85% สามารถรอดชีวิตได้ถึง 10 ปี(3) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ถือว่าเป็นกลุ่มที่มีปัญหาทางด้านสุขภาพค่อนข้างมาก แม้ว่าอายุขัยจะดีขึ้นก็ตาม โดยเฉพาะในประเทศไทยซึ่งต้องยอมรับว่าความก้าวหน้าทางการสาธารณสุขโดยรวมยังไม่ทัดเทียมกับกลุ่มประเทศทางตะวันตก ดังนั้นจึงอาจเป็นที่ยอมรับในการให้ทางเลือกแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสในการยุติการตั้งครรภ์ในกรณีที่วินิจฉัยว่าทารกในครรภ์มีปัญหาเรื่องกลุ่มอาการดาวน์

เนื่องจากในปัจจุบันการให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์นั้น ไม่ได้จำกัดอยู่ในเรื่องการวินิจฉัยเสมอไปแต่ต้องรวมถึงวิธีการตรวจคัดกรองว่าสตรีตั้งครรภ์คนใดเป็นผู้ที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการเกิดกลุ่มอาการดาวน์ในทารก เพื่อนำไปสู่การเสนอทางเลือกของการวินิจฉัยก่อนคลอดในขั้นตอนต่อไป ซึ่งในอดีตนั้นการให้คำปรึกษาอาจเป็นเรื่องที่ไม่สลับซับซ้อนมากนัก เพราะใช้เกณฑ์ของอายุมารดาที่มากกว่า 35 ปี เป็นปัจจัยเดียวที่จะจำแนกว่าสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่ทารกจะเป็นกลุ่มอาการดาวน์ จึงทำให้มีสตรีตั้งครรภ์จำนวนมากที่ต้องเสี่ยงกับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น การเจาะน้ำคร่ำ โดยไม่จำเป็น และแม้กระนั้นยังมีเด็กทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์อีกจำนวนหนึ่งที่คลอดจากมารดาอายุน้อย (น้อยกว่า 35 ปี) ซึ่งหลุดรอดจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด จึงถือได้ว่าการตรวจคัดกรองโดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่วิธีที่เหมาะสมและดีที่สุด ดังนั้นด้วย ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในปัจจุบัน ทำให้ขั้นตอนในการจำแนกความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์มีความซับซ้อนมากขึ้น เพราะนอกจากอายุมารดาแล้วยังมีการใช้การตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดของมารดา รวมถึงการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความหนาของถุงน้ำใต้ต้นคอทารก แล้วนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลผลเพื่อคำนวนเป็นความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆต่อไป แล้วจึงนำข้อมูลที่ได้ทั้งหมดประกอบการตัดสินใจในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำแก่คู่สมรสย่อมมีความซับซ้อนมากขึ้นตามไปด้วย ไม่ว่าจะเป็นการให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่าง “การตรวจคัดกรอง” และ “การวินิจฉัย” การอธิบายถึงวิธีและขั้นตอนของการตรวจคัดกรองรวมถึงการแปลผลการตรวจ ความแตกต่างระหว่างกลุ่มความเสี่ยงสูงและกลุ่มความเสี่ยงต่ำ และการให้ทางเลือกของการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น จากเหตุผลที่กล่าวมาแล้วจึงมีความจำเป็นที่ผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความรู้ความเข้าใจในระบบของการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์เป็นอย่างดี จึงจะสามารถนำข้อมูลทั้งหมดสื่อสารไปยังผู้รับคำปรึกษาได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์

ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา การตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกสำหรับสตรีตั้งครรภ์มีความก้าวหน้าอย่างมาก โดยเฉพาะในเรื่องของการตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาหรือซีรั่มมาร์คเกอร์ จากเดิมในช่วงปี 1980 ที่มีแต่การคัดกรองโดยใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปี เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์ ต่อมาในปี 1984 ได้มีการค้นพบว่าระดับของ Alphafetoprotein (AFP) ในกระแสเลือดมารดาที่มีค่าต่ำกว่าปกติจะสัมพันธ์กับการที่ทารกในครรภ์มีปัญหากลุ่มอาการดาวน์ และต่อมาจึงพบว่าค่า Human chorionic gonadotrophin (hCG) จะมีค่าสูงกว่าปกติ และค่า Unconjugated Estriol (uE3) ต่ำกว่าปกติด้วยเช่นกันในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์ ในปี 1988 จึงเริ่มมีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกในครรภ์ที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์โดยใช้ Triple test ซึ่งเป็นการตรวจค่าสารชีวเคมีทั้งสามนี้ (AFP, hCG, E3) ร่วมกับอายุของมารดาเพื่อประเมินว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงของการเกิดกลุ่มอาการดาวน์มากน้อยเพียงใด และได้กลายเป็นวิธีที่ใช้ในการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์อย่างแพร่หลายมาจนถึงปัจจุบัน ซึ่งพบว่าประเทศในแถบทวีบอเมริกาและประเทศส่วนใหญ่ในทวีปยุโรปนิยมตรวจคัดกรองโดยใช้ Triple test แต่ถ้าในสหราชอาณาจักร การตรวจคัดกรองโดยวิธี Double test คือใช้อายุมารดา ร่วมกับค่า AFP และ hCG กลับได้รับความนิยมมากกว่า (4) ซึ่งหลังจากช่วงปีดังกล่าวยังได้มีผู้ทำการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาเพื่อทำการคัดกรองทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์อย่างต่อเนื่อง รวมถึงการค้นพบว่าถุงน้ำใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency; NT) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์มักมีความหนาผิดปกติในกรณีทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์ (5;6) ดังนั้นจึงเป็นที่มาของทางเลือกการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ในอีกหนึ่งวิธี คือการตรวจตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ โดยใช้ค่าความหนาของ NT ร่วมกับการตรวจหาระดับของ Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) และ free beta-hCG ซึ่งพบว่า ค่า PAPP-A จะมีค่าต่ำลงและค่า free beta-hCG มีค่าสูงขึ้นในทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์ และได้นำค่าทั้งสามนี้มาคำนวณเป็นความเสี่ยงสำหรับการตรวจในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (10-13 สัปดาห์) (7) ในเวลาต่อมายังมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการตรวจระดับ Inhibin A ซึ่งได้เพิ่มเติมไปกับการตรวจ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง (8;9) โดยกลายเป็นการตรวจที่เรียกว่า Quadruple test และในปี 1999 ได้มีการรวมเอา first และ second trimester markers ไว้ด้วยกันในการแปลผล ซึ่งเรียกว่าเป็นการตรวจคัดกรองแบบ Integrate test ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพค่อนข้างดีมาก (10)

จะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองว่าสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการที่มีทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์มากน้อยเพียงใดนั้น มีหลายวิธีให้เลือก ซึ่งแตกต่างไปตามอายุครรภ์ที่รับการตรวจ นอกจากนี้ในแต่ละวิธียังมีประสิทธิภาพและข้อดีข้อเสียต่างๆกัน (ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไปในขั้นตอนและเนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำ) เนื่องจากโดยหลักการแล้ว การตรวจคัดกรองจะต้องสามารถจำแนกทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติได้ ซึ่งประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองในการจำแนกทารกผิดปกติดังกล่าวจะคำนวณเป็น Detection rate (สัดส่วนของทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ที่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ) และ False-positive rate (สัดส่วนของทารกปกติแต่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ) โดยทั่วไปแล้วการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์จะถือว่าให้ผลผิดปกติ (ผลเป็นบวก) เมื่อคำนวณความเสี่ยงจากอายุมารดาและค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือดแล้วพบว่าโอกาสมีทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์มีค่ามากกว่าค่าความเสี่ยงที่ได้กำหนดไว้ (เช่นที่หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ได้ใช้ค่าความเสี่ยงที่มากกว่า 1 ต่อ 250 ถือเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง) และถ้าสตรีตั้งครรภ์ดังกล่าวจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง จึงนำไปสู่ขั้นตอนของการให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับการวินิจฉัยก่อนคลอดต่อไป เนื่องจากที่กล่าวมาแล้วโดยหลักการ จะพบว่าขั้นตอนของการให้คำปรึกษาแนะนำสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้นมีความสลับซับซ้อนพอสมควร ดังนั้นในฐานะของผู้ให้คำปรึกษาจึงมีความจำเป็นที่ต้องเข้าใจอย่างถ่องแท้เพื่อที่จะสามารถให้ข้อมูลแก่ผู้รับคำปรึกษาได้อย่างถูกต้องและครบถ้วน เพื่อทำให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสสามารถทำการตัดสินใจได้ด้วยตนเองว่าสิ่งใดเหมาะสมที่สุดแก่ตนเองต่อไป

ขั้นตอนการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์แก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์

หลักการและขั้นตอนหลักๆของการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์นั้นไม่ได้แตกต่างไปจากการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไปซึ่งได้กล่าวไปทั้งหมดแล้วข้างต้น แต่สิ่งที่มีความแตกต่างของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์คือเนื้อหาและข้อมูลที่ต้องให้แก่ผู้รับคำปรึกษา นอกจากนี้เนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้น มีความแตกต่างกันค่อนข้างมากในแต่ละช่วงหรือแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษา หรือแม้แต่การให้คำปรึกษาในช่วงหลังคลอด ในกรณีที่สงสัยว่าทารกที่คลอดออกมาอาจมีปัญหาเป็นกลุ่มอาการดาวน์ ก็มีความแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับการให้คำปรึกษาในระยะตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นบริบทของเหตุการณ์ อารมณ์ความรู้สึกของผู้รับคำปรึกษา และข้อมูลที่จำเป็นต้องได้รับ เนื่องจากได้กล่าวไปแล้วว่าการให้คำปรึกษาที่ดีนั้น ไม่มีความจำเป็นต้องให้ข้อมูลทั้งหมด เนื่องจากการได้รับข้อมูลมากเกินไปโดยเฉพาะส่วนที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้รับคำปรึกษาโดยตรง อาจก่อให้เกิดความสับสนและไม่เข้าใจได้ ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาควรให้เฉพาะข้อมูลที่สำคัญและมีความจำเป็นต่อการตัดสินใจเท่านั้น เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงจะแบ่งขั้นตอนและเน้นเฉพาะส่วนเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์เป็นแต่ละระยะ ตั้งแต่ช่วงมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไปจนถึง ระยะหลังคลอด เป็นต้น

การให้คำปรึกษาในกรณีมาฝากครรภ์ครั้งแรก

ตามแนวการปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การให้คำปรึกษาในขั้นตอนนี้จะทำเป็นกลุ่ม โดยให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมารับฟังข้อมูลพร้อมกันในคราวเดียว และเนื่องจากมีผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากที่ไม่ทราบเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ หรือ ความหมายของคำว่า โครโมโซม มาก่อนเลย ดังนั้นการให้คำปรึกษาเป็นการบรรยายหรือคำพูดเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือนึกภาพตามไม่ได้ ทำให้ไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ จึงควรต้องมีภาพประกอบการอธิบายด้วย โดยอาจทำเป็น Flip chart หรือใช้เป็น Powerpoint presentation ก็ได้

1. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์และความสำคัญของการตรวจคัดกรองและตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

1.1 กลุ่มอาการดาวน์คืออะไร? และมีความสำคัญอย่างไร? (เป็นการชี้ให้เห็นภาพรวมในวงกว้างเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์)

สถานการณ์เด็กดาวน์ซินโดรมในปัจจุบัน พบอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 800 ถึง 1 ต่อ 1000 การเกิด ดังนั้นในแต่ละปีพบว่ามีเด็กเกิดใหม่ในประเทศไทยเป็นดาวน์ ประมาณ 800-1000 คนต่อปี กลุ่มอาการดาวน์ หรือ ดาวน์ซินโดรม เกิดจากความผิดปกติของสารพันธุกรรมที่เรียกว่าโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วคนปกติจะมีโครโมโซมทั้งหมด 46 แท่ง แต่ในภาวะดาวน์ซินโดรม จะมีโครโมโซมเกินมา 1 โครโมโซม เป็น 47 โครโมโซม ทำให้เกิดปัญหาคือมีพัฒนาการช้า สติปัญญาด้อยกว่าเด็กปกติ (พบได้ทุกรายในเด็กกลุ่มอาการดาวน์) และอาจมีความพิการของหัวใจตั้งแต่กำเนิด (พบได้ประมาณ 40-50 % ของผู้ป่วย) ต่อมธัยรอยด์บกพร่อง (พบประมาณ 30%) และอาจมีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารได้ (อาจพบได้สูงถึง 1 ใน 3 ของเด็กกลุ่มอาการดาวน์)

แนวทางของประเทศไทยในปัจจุบันในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์คือ ในกรณีที่พบว่าเด็กเกิดใหม่มีปัญหาเป็นกลุ่มอาการดาวน์นั้น ควรได้มีการส่งเสริมด้านพัฒนาการตั้งแต่ในระยะแรก เพื่อมีจุดประสงค์ให้เด็กกลุ่มอาการดาวน์สามารถช่วยเหลือตัวเอง ใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ส่วนในมาตรการป้องกันนั้นได้มีการส่งเสริมให้ครอบครัวมีบุตรที่สมบูรณ์แข็งแรงและมีบุตรที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ลดลง จึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองเพื่อนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงเพื่อให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์

1.2 ผู้รับคำปรึกษาส่วนใหญ่ไม่เข้าใจว่าโครโมโซมคืออะไร มีลักษณะอย่างไร ทำให้ไม่สามารถนึกภาพตามได้ ว่าการที่มีโครโมโซมเกินมา 1 แท่งนั้นคืออะไร จึงควรอธิบายเกี่ยวกับความหมายของจำนวนโครโมโซมปกติและผิดปกติ และอาจแสดงภาพคร่าวๆของโครโมโซมให้ผู้รับคำปรึกษาได้ดูร่วมด้วย (ดังภาพที่ 1)

ภาพที่ 1 แสดงลักษณะภาพวาดของโครโมโซมมนุษย์

โครโมโซมคือสารพันธุกรรมชนิดหนึ่งในร่างกายมนุษย์ซึ่งปกติแล้วจะมีทั้งหมด 46 แท่งโครโมโซม (23 คู่) โดยเรียกเป็นหมายเลขกำกับตั้งแต่คู่ที่ 1 ถึง 22 (รวมเป็น 44 แท่ง) ส่วนอีก 2 แท่งที่เหลือเป็นโครโมโซมเพศ ซึ่งในผู้หญิงเป็น XX แต่ในผู้ชายเป็น XY

ปัญหาของคนไข้กลุ่มอาการดาวน์คือ โครโมโซมคู่ที่ 21 มีจำนวนเกินมา 1 แท่ง (จากเดิมมี 2 แท่ง กลายเป็นมี 3 แท่ง) ทำให้จำนวนโครโมโซมทั้งหมดเพิ่มจาก 46 เป็น 47 แท่ง (ดังภาพที่ 2)

ภาพที่ 2 A

ภาพที่ 2 B

ภาพที่ 2 แสดงโครโมโซมของคนปกติ (ภาพ A ด้านบน) และโครโมโซมของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งมีโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง (ภาพ B ด้านล่าง)

วิธีที่จะทราบจำนวนโครโมโซมของทารกในครรภ์ ในปัจจุบันที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่ตรวจและอัตราความเสี่ยงที่จะเกิดการแท้งจากการตรวจแตกต่างกันไป เช่น การตัดชิ้นเนื้อรก จะทำในอายุครรภ์ 2-3 เดือน โอกาสแท้งบุตรประมาณ 1% ส่วนการเจาะน้ำคร่ำทำในช่วงประมาณ 4 เดือน มีโอกาสแท้งบุตรประมาณ 0.5% (ซึ่งรายละเอียดและขั้นตอนการทำจะกล่าวในภายหลัง) โดยถ้าเป็นการตัดชิ้นเนื้อรกจะใช้เนื้อเยื่อบางส่วนของรก แต่การเจาะน้ำคร่ำจะเป็นการนำน้ำคร่ำซึ่งมีเซลล์ของทารกอยู่ แล้วนำไปเพาะเลี้ยงเซลล์ในห้องปฏิบัติการ จากนั้นจึงนำเซลล์เหล่านี้ไปตรวจนับจำนวนโครโมโซมของทารกว่ามี 46 หรือ 47 โครโมโซม และโครโมโซมที่เกินมานั้นมาจากคู่ที่ 21 หรือไม่

2. อธิบายเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ (ดาวน์ซินโดรม) ของทารกในครรภ์

ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าการคัดกรองความเสี่ยงสำหรับดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพออีกต่อไป เช่น จากหลักฐานทางการแพทย์ที่มีพบว่าการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ โดยการใช้สารชีวเคมี 4 ชนิด (Quadruple test) ที่ประกอบด้วย AFP, hCG, E3 และ Inhibin A สามารถคัดกรองทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ถึง 76% โดยมีผลบวกลวง 5% และถ้าใช้วิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (10-13 สัปดาห์) โดยใช้ความเสี่ยงตามอายุมารดา คำนวณร่วมกับความเสี่ยงจากการวัดค่าความหนาของ NT และสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาอีก 2 ชนิดคือ PAPP-A และ free beta-hCG จะสามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ถึง 85% โดยมีผลบวกลวง 5% ซึ่งปัจจุบันยังไม่แน่ชัดว่าการตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกหรือไตรมาสที่สองจะให้ผลที่ดีกว่ากันในภาพรวม อย่างไรก็ตามถ้าคิดจาก Detection rate ของแต่ละวิธี พบว่าวิธีคัดกรองที่ให้ detection rate ที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือการนำมาร์คเกอร์ของทั้งไตรมาสแรกและไตรมาสสองมาประกอบกันที่เรียกว่า Integrated test ซึ่งสามารถตรวจคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ถึง 94% โดยมีผลบวกลวง 5% และแม้ว่าลดผลบวกลวงลงไปให้เหลือเพียงแค่ 1% การคัดกรองโดยใช้วิธี Integrated test ยังสามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้สูงถึง 84% ซึ่งนับว่า สูงที่สุดของวิธีการตรวจคัดกรอง ที่มีทั้งหมดในปัจจุบัน(4)

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมนั้น ทำได้หลายวิธี แตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุครรภ์ และความเสี่ยงทั้งหมดคำนวณได้จากการนำข้อมูลหลักๆทั้งสามด้านประกอบกันคือ อายุมารดา ความหนาของ NT และระดับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดา ดังนั้นต้องใช้เวลาพอสมควรในการทำความเข้าใจและให้ข้อมูลกับผู้รับคำปรึกษา เริ่มจากต้องแน่ใจว่าผู้รับคำปรึกษาเข้าใจในหลักการเบื้องต้นถึงความแตกต่างของ “การตรวจคัดกรอง (Screening test)” และ “การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic test)” ว่าเป็นสิ่งที่ไม่เหมือนกัน ควรพยายามอธิบายโดยใช้ภาษาที่เข้าใจได้ง่ายที่สุด และให้ข้อมูลแต่พอเพียง ซึ่งข้อมูลที่ให้นี้ยังแตกต่างกันออกไปในแต่ละโรงพยาบาล ขึ้นกับว่าโดยระบบการตรวจคัดกรองทีทำได้นั้น สามารถตรวจได้มากน้อยเพียงใด ตัวอย่างเช่น สามารถวัดความหนาของ NT ได้หรือไม่ และสารชีวเคมีที่ห้องปฏิบัติการตรวจได้นั้น มีชนิดใดบ้าง

สำหรับระบบคัดกรองของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ สามารถทำการตรวจวัดความหนาของ NT ได้ และให้บริการในการตรวจสารชีวเคมีในช่วงไตรมาสแรก ได้แก่ free beta hCG และ PAPP-A,ในส่วนของการคัดกรองในไตรมาสที่สอง สามารถทำการตรวจแบบ Triple test ได้ (ใช้ค่า AFP, free beta-hCG และ uE3)

โดยสรุปแล้วเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในประเด็นของการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์อาจแบ่งเป็นประเด็นต่างๆได้ดังนี้

2.1 ใครบ้างมีโอกาสมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม? (เนื่องจากมีสตรีตั้งครรภ์บางส่วนที่เข้าใจผิดว่าเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากเท่านั้น ที่มีโอกาสมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม ดังนั้นจึงต้องอธิบายให้เข้าใจถึงความเสี่ยงที่สามารถเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ทุกอายุ เพื่อนำไปสู่การให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองต่อไป) และจะทราบได้อย่างไรว่า “เรา” มีความเสี่ยงต่ำหรือสูง?

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนมี “ความเสี่ยง” หรือมีโอกาสที่จะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม แต่ความเสี่ยงอาจจะสูงหรือต่ำแตกต่างกันไปในสตรีตั้งครรภ์แต่ละคน และการที่จะบอกว่าสตรีตั้งครรภ์รายใดที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สามารถทำได้โดยการตรวจเบื้องต้น (ตรวจคัดกรอง) ซึ่งในปัจจุบันมีหลายวิธี เช่น การจัดกลุ่มความเสี่ยงโดยดูจากอายุมารดาในขณะตั้งครรภ์ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวน์) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ เพื่อวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก และ การเจาะเลือดมารดาในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อวัดระดับสารชีวเคมีต่างๆ

2.2 การตรวจคัดกรองคืออะไร? หลังตรวจแล้วจะทราบเลยหรือไม่ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือเปล่า?

การตรวจคัดกรอง หมายถึงการตรวจเบื้องต้น เพื่อเป็นการแบ่งกลุ่มของสตรีตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม และ กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ดังนั้นการตรวจคัดกรองจึงไม่ใช่การตรวจที่สามารถให้คำตอบได้ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ซึ่งการจะบอกได้เช่นนั้นต้องทำการตรวจที่เรียกว่า การวินิจฉัยก่อนคลอด กล่าวโดยคร่าวๆคือ ในผู้ที่ผลตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมแน่นอน และในทางกลับกันถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์อย่างแน่นอน

2.3 ถ้าการตรวจคัดกรองไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ แต่ถ้าเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดจะบอกได้แน่นอน ทำไมจึงไม่ทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย เพื่อให้ได้คำตอบที่ชัดเจน?

การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อให้ทราบแน่นอนว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น สามารถทำได้ 2 วิธีคือ การตัดชิ้นเนื้อรก และ การเจาะน้ำคร่ำ ซึ่งแต่ละวิธีมีความแตกต่างกันในรายละเอียด ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก จะกระทำเมื่ออายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา (ในบางที่อาจใช้เครื่องมือพิเศษที่ทำผ่านทางช่องคลอดได้) และนำชิ้นส่วนของรกเพียงเล็กน้อยออกมาตรวจ โดยไม่ได้มีการเจาะเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ หรือ โดนตัวทารก แต่อย่างใด อัตราการแท้งจากการเจาะประมาณ 1% ส่วนอีกหนึ่งวิธีคือการเจาะน้ำคร่ำ ซึ่งจะทำให้ช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาเข้าไปในโพรงมดลูก และดูดส่วนที่เป็นน้ำคร่ำออกมาประมาณ 20 ซีซี โอกาสแท้งจากการเจาะประมาณ 0.5%

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทั้งสองวิธี มีความเสี่ยงที่จะเกิดการแท้งได้ทั้งสิ้น จึงเป็นไปไม่ได้ที่เราจะทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายเพื่อดูว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ เพราะแม้ว่าจะตรวจพบทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ทุกราย แต่จะมีทารกที่ปกติจำนวนมากที่อาจแท้งไปเนื่องจากการตรวจ สิ่งนี้จึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาว่าสตรีตั้งครรภ์ผู้ใดที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม แล้วทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้เท่านั้น ซึ่งโดยส่วนใหญ่หลักการของการกำหนดค่าความเสี่ยงที่ใช้จัดกลุ่มว่าสตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง คือคำนวณแล้วพบว่าความเสี่ยงของการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ควรจะมีค่าเท่ากับหรือมากกว่าโอกาสแท้งจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

2.4 การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาความเสี่ยงของการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม มีวิธีใดบ้าง และขั้นตอนการทำเป็นอย่างไร?

ในปัจจุบันถือว่าการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์จะใช้ข้อมูลจาก 3 วิธีคือ

• จัดกลุ่มความเสี่ยงตามอายุมารดา
• ใช้การวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก
• เจาะเลือดมารดาเพื่อวัดค่าสารชีวเคมีแล้วนำมาคำนวณความเสี่ยง

วิธีแรกคืออายุมารดา เนื่องจากมีการศึกษาเป็นที่แน่ชัดแล้วว่าโอกาสเกิดดาวน์ซินโดรมของทารกเพิ่มสูงขึ้นตามอายุมารดา (ดังภาพที่ 3)

ภาพที่ 3 โอกาสที่เกิดดาวน์ซินโดรมของทารกในมารดาอายุต่างๆ ซึ่งโอกาสูงขึ้นตามอายุมารดา (ดัดแปลงภาพจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

ในอดีตได้มีการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองหาสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งจุดตัดอยู่ที่อายุมากกว่า 35 ปีในช่วงคลอด ดังนั้นมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีทุกรายจะได้รับคำแนะนำเรื่องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (ตัดชิ้นเนื้อรก หรือ เจาะน้ำคร่ำ) แต่พบว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวมาเป็นปัจจัยในการคัดกรองความเสี่ยงไม่ใช่วิธีที่ดี เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) อายุน้อยกว่า 35 ปี ทำให้ทารกดาวน์เกือบทั้งหมดที่เกิดจากมารดากลุ่มนี้หลุดรอดจากการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยก่อนคลอด และทารกดาวน์ในกลุ่มมารดาอายุ 35 ปี ขึ้นไปนับเป็นเพียงร้อยละ 20-30 ของทารกดาวน์ซินโดรมทั้งหมด จึงสรุปได้ว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองถือเป็นวิธีที่มีอัตราการตรวจพบ (Detection rate) ต่ำ คือประมาณ ร้อยละ 20-30 เท่านั้น ทำให้มีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนมากที่ไม่ถูกคัดกรอง ดังภาพที่ 4

 

ภาพที่ 4 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียว (สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่น้อยที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง เนื่องจากมารดาอายุไม่ถึง 35 ปี

จากเหตุผลที่กล่าวมาแล้วว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวนั้น มี Detection rate ที่ต่ำและถือว่าไม่เพียงพอที่จะใช้เป็นข้อมูลเพียงอย่างเดียวสำหรับการตรวจคัดกรองเพียง ในปัจจุบันจึงได้มีการเพิ่มเติมวิธีการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม ได้แก่ การวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก (Nuchal translucency thickness, NT thickness) โดยขั้นตอนการทำคือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางหน้าท้อง (แต่ในบางกรณีอาจต้องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอด ถ้าภาพที่ได้จากการตรวจผ่านทางหน้าท้องไม่ชัดเจน หรือ ไม่สามารถทำการวัดความหนาของ NT ได้) และทำการวัดความหนาของน้ำสะสมที่อยู่บริเวณต้นคอทารกในท่า Mid-sagiital (กึ่งกลางลำตัวพอดี) ซึ่งการนำค่าความหนาของ NT มาใช้เป็นวิธีการคัดกรองนี้ เริ่มมีองค์ความรู้มาจากหลักฐานทางการแพทย์ที่พบว่าทารกในครรภ์บางคนจะมีความหนาของ NT มากกว่าปกติ (ดังภาพที่ 6) ซึ่งหมายถึงเมื่อเปรียบเทียบกับกราฟปกติของค่าความหนา NT ของทารกในครรภ์ที่มีความยาวลำตัว (Crown lump length : CRL) ต่างๆ แล้วพบว่าค่าที่วัดได้นั้นมากกว่า 95 เปอร์เซ็นไทล์ และเมื่อทำการศึกษาแล้วพบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่มี NT หนาเหล่านี้จะมีความผิดปกติของโครโมโซม และกว่าครึ่งหนึ่งของทารกในกลุ่มนี้เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งแท้จริงแล้ว NT ที่หนากว่าปกติไม่ได้เป็นความผิดปกติโดยตรงที่มีผลใดๆต่อสุขภาพทารกในครรภ์ แต่เป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการเกิดโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะดาวน์ซินโดรมเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับทารกที่ NT ปกติ อย่างไรก็ดี การใช้ค่าความหนาของ NT เพียงอย่างเดียวสามารถตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้เพียง 64-70% (ดังภาพที่ 7) และปัญหาที่สำคัญของการใช้ NT เป็นเครื่องมือในการตรวจคัดกรองคือต้องการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์สูง และผ่านการฝึกฝนวิธีการวัดความหนาของ NT เป็นอย่างดี เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงมีคุณภาพดี เห็นภาพได้ชัดเจน เนื่องจากค่าความหนาของ NT นั้นเป็นหน่วยมิลลิเมตร ซึ่งถ้าวัดได้ผิดพลาดแม้เพียง 0.1 มิลลิเมตร สามารถทำให้ค่าที่ได้ผิดไปจากความเป็นจริงและแปลผลผิดพลาดได้ ดังนั้นแม้แต่องค์กรทางสูติศาสตร์ของประเทศสหรัฐอเมริกาเองยังไม่แนะนำการวัด NT กันอย่างแพร่หลาย แต่ให้ใช้สำหรับโรงพยาบาลและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสมและผ่านการฝึกฝนมาแล้วเท่านั้น

ภาพ A

ภาพ B

ภาพที่ 6 แสดงความหนาของน้ำที่สะสมใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency: NT thinckness) ภาพ A แสดง NT ที่มีความหนาปกติ และ ภาพ B แสดง NT ที่มีความหนาผิดปกติ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้ในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ภาพที่ 7 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้ค่าความหนาของ NT

(สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่น้อยที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง เนื่องจากความหนาของ NT มีค่าปกติ

จากการที่องค์ความรู้เกี่ยวกับดาวน์ซินโดรมได้เพิ่มมากขึ้น และวิธีตรวจคัดกรองด้วยการใช้อายุมารดา หรือ แม้แต่การวัดความหนาของ NT ยังไม่ใช่การตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพมากนัก ดังนั้นในปัจจุบันจึงได้เพิ่มวิธีการตรวจคัดกรองอีกหนึ่งวิธี คือการตรวจหาค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือดสตรีตั้งครรภ์ หรือ ที่เรียกว่า Serum marker screening ซึ่งสามารถคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ดียิ่งขึ้น (ดังภาพที่ 8) แต่รายละเอียดการตรวจจะแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงอายุครรภ์ และแท้จริงแล้วมีวิธีการตรวจที่หลากหลายเพื่อเป็นทางเลือกสำหรับสตรีตั้งครรภ์ โดยแท้จริงแล้วแพทย์ผู้ดูแลควรเป็นผู้ประเมินและหาวิธีการตรวจที่เหมาะสมที่สุดทั้งสำหรับสตรีตั้งครรภ์และขีดจำกัดการให้บริการของห้องปฏิบัติการในแต่ละโรงพยาบาล

ภาพที่ 8 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้ค่า Serum markers (สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่มากที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง

สำหรับบริการของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้น ในปัจจุบัน (ปี พ.ศ. 2553) ได้มีการให้บริการตรวจ Serum marker ใน 2 ลักษณะ คือ ถ้าเป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษาในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ คือในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 10 จนถึงไม่เกิน 14 สัปดาห์ (ซึ่งในทางปฏิบัติ สำหรับอายุครรภ์ในช่วงไตรมาสแรก จะใช้วิธีการคำนวณจากความยาวของ Crown-lump length; CRL และเริ่มตรวจคัดกรองตั้งแต่ CRL 35-85 มิลลิเมตร ซึ่งเครื่องคอมพิวเตอร์จะคำนวณและคิดเป็นอายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ จนถึง 13 สัปดาห์กับ 6 วัน) Serum marker ที่ตรวจคือ free beta hCG และ PAPP-A แต่ถ้าเป็นการตรวจในไตรมาสที่สอง คือ ช่วงอายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ Serum markers ที่ใช้จะเป็นการตรวจแบบ Triple test คือ ประกอบด้วย AFP, free beta hCG, uE3 ซึ่งขั้นตอนการตรวจคือ หลังจากที่สตรีตั้งครรภ์และสามีได้รับการให้คำปรึกษาจนเข้าใจถึงขบวนการของการตรวจคัดกรองและยินยอมตัดสินใจที่จะตรวจแล้ว จะมีการบันทึกข้อมูลสำคัญซึ่งมีผลต่อการนำมาคำนวณความเสี่ยง เช่น อายุของสตรีตั้งครรภ์ อายุครรภ์ (มักจะใช้หลักฐานจากการวัดสัดส่วนของทารกในครรภ์ เช่น CRL ในช่วงไตรมาสแรก หรือ BPD (Biparietal Diameter) ในช่วงไตรมาสที่สอง) โรคประจำตัวหรือสภาวะต่างๆที่อาจทำให้ผลคลาดเคลื่อนได้ เช่น เบาหวาน การสูบบุหรี่ เป็นต้น จากนั้นจะทำการเจาะเลือดจากข้อพับแขนของสตรีตั้งครรภ์เป็นปริมาณ 5 ซีซี แล้วจึงนำส่งห้องปฏิบัติการเพื่อทำการปั่นแยกเฉพาะส่วนของซีรั่ม แล้วนำไปเข้าเครื่องตรวจทางห้องปฏิบัติการและประมวลผลทั้งหมดโดยคอมพิวเตอร์เพื่อรายงานออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงต่อไป

โดยปกติแล้วหลักการคำนวณความเสี่ยงนั้นจะนำข้อมูลที่ได้ทั้งหมดมาประกอบกัน เพื่อให้ได้ความแม่นยำในการจำแนกสตรีตั้งครรภ์กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงได้มากที่สุด เช่น นำข้อมูลของความเสี่ยงตามอายุสตรีตั้งครรภ์ ประกอบกับ ข้อมูลที่คำนวณได้จากการวัดความหนาของ NT (ในกรณีที่อายุครรภ์อยู่ในช่วงไตรมาสแรก) และนำมารวมกับข้อมูลของการตรวจ Serum markers แล้วจึงนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลผลและได้เป็นความเสี่ยงทั้งหมดของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆ แต่สำหรับกรณีที่ไม่ได้ตรวจคัดกรองครบทุกวิธี เช่น มีการวัดเฉพาะ NT แต่ไม่ได้เจาะเลือด Serum markers หรือ ในทางกลับกันก็ตาม ก็สามารถคำนวณความเสี่ยงได้เช่นกันโดยคิดเฉพาะข้อมูลที่มี อย่างไรก็ตามต้องยอมรับว่าการรวบรวมข้อมูลให้ได้มากที่สุดจะยิ่งทำให้การจำแนกกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงสูงมีความแม่นยำถูกต้องมากขึ้น

แท้จริงแล้วในปัจจุบันในต่างประเทศยังมีการใช้วิธีตรวจคัดกรองโดย Serum markers ทั้งช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง และนำข้อมูลทั้งหมดมาทำการคำนวณเพื่อหาความเสี่ยงแบบต่างๆกัน ไม่ว่าจะเป็น Integrated test, Stepwise sequential screen, Contingent sequential screen เป็นต้น โดยแต่ละวิธีคำนวณมี Detection rate ที่แตกต่างกันออกไป แต่ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ยังไม่ได้มีการปฏิบัติดังกล่าว มีเพียงแต่การตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรก (First trimester screening) หรือ การตรวจ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง เท่านั้น

นอกจาก 3 วิธีที่กล่าวมาแล้วข้างต้นนี้ แท้จริงแล้วอีกหนึ่งวิธีที่ถือว่าเป็นการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ได้ คือ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ ซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสมที่สุดในการตรวจอยู่ที่ประมาณ 20-22 สัปดาห์ สืบเนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าความพิการแต่กำเนิดบางชนิดค่อนข้างมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรม ซึ่งความเสี่ยงจะมากหรือน้อยนั้นมีความแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของความพิการแต่ละอย่างที่ตรวจพบ ดังเช่นตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงความพิการแต่กำเนิดชนิดต่างๆและโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโครโมโซมผิดปกติ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

จากตารางที่ 1 พบว่าความพิการแต่กำเนิดที่สัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรมค่อนข้างมาก ได้แก่ ภาวะลำไส้อุดตัน (Duodenal atresia) และ ความพิการของหัวใจ (โดยเฉพาะ Endocardial cushion defect) เป็นต้น ดังนั้นถ้าตรวจพบความพิการแต่กำเนิดเหล่านี้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง อาจเป็นข้อมูลที่สำคัญและให้ทางเลือกสำหรับสตรีตั้งครรภ์ในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดไปเลยก็ได้

นอกจากความพิการแต่กำเนิดที่สำคัญดังแสดงในตารางที่ 1 แล้ว ยังมีผู้ทำการศึกษาพบว่ามีความผิดปกติบางประการของทารกในครรภ์ที่โดยลำพังแล้วไม่ได้ก่อให้เกิดผลเสียมากนักต่อทารก แต่พบว่าความผิดปกติเล็กๆน้อยๆเหล่านี้ มีความสัมพันธ์กับทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งความผิดปกติแต่ละชนิดมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรมมากน้อยต่างกันไป ดังตารางที่ 2 และ 3 จะเห็นว่าการตรวจพบว่าผิวหนังบริเวณต้นคอของทารกในครรภ์มีความหนาผิดปกติจะมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม อย่างไรก็ตามความผิดปกติเหล่านี้สามารถตรวจพบได้ในทารกปกติที่ไม่เป็นดาวน์ซินโดรมด้วยเช่นกัน ดังนั้นจึงไม่สามารถนำวิธีนี้มาใช้ในการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมในประชากรทั่วไปได้ ประโยชน์ของการตรวจพบความผิดปกติเหล่านี้คือช่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมในการตัดสินใจว่าจะทำการวินิจฉัยก่อนคลอดหรือไม่เท่านั้น

ตารางที่ 2 แสดงความผิดปกติที่ตรวจพบได้จากอัลตราซาวน์ ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311. )

ตารางที่ 3 แสดงความผิดปกติที่ตรวจพบจากอัลตราซาวน์ที่สัมพันธ์กับทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม และโอกาสที่ทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรมเมื่อตรวจพบความผิดปกติชนิดนั้นๆ รวมถึงความชุกของความผิดปกติดังกล่าวที่พบได้ในทารกปกติ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

2.5 ผลการตรวจคัดกรองทั้งหมด (อายุ และ การวัดความหนา NT และผลเลือด) จะรายงานออกมาในรูปแบบใดและแปลผลอย่างไร

การรายงานผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์นั้น จะรายงานผลออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงหลังจากประมวลข้อมูลทั้งหมดแล้ว (ดังภาพที่ 9, 10 และ 11) ตัวอย่างเช่น ความเสี่ยง 1:200 หมายถึง มีโอกาส 1 ใน 200 หรือคิดเป็น 0.5% ที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม หรือ ถ้าผลรายงานว่ามีความเสี่ยง 1:500 หมายถึงโอกาสที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมเท่ากับ 1 ใน 500 (0.2%) เป็นต้น โดยในทางปฏิบัติอาจมีผู้รับคำปรึกษาบางคนที่ไม่เข้าใจความหมายของตัวเลขที่เขียนในรูปสัดส่วนเช่นนี้ ดังนั้น อาจต้องทำความเข้าใจเพิ่มเติมด้วย เช่น ควรอธิบายให้เข้าใจตั้งแต่ 1:4 หรือ 1 ใน 4 มีค่าน้อยกว่า 1:2 , 1 ใน 250 มีค่ามากกว่า 1 ใน 2500 แต่มีค่าน้อยกว่า 1 ใน 200 เป็นต้น เพื่อที่ให้สตรีตั้งครรภ์และสามีเข้าใจถึงการแปลผลตัวเลขเหล่านี้ได้ไม่ยากนัก

ภาพที่ 9 แสดงใบขอส่งตรวจ Serum marker screening for Down syndrome ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ภาพที่ 10 แสดงใบรายงานผลการตรวจคัดกรองในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ภาพที่ 11 แสดงใบรายงานผลการตรวจคัดกรองในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ปกติแล้วการกำหนดค่าความเสี่ยงที่ใช้เป็นจุดตัดที่จำแนกสตรีตั้งครรภ์กลุ่มความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงต่ำออกจากกันอาจมีความแตกต่างกันได้ในห้องปฏิบัติการแต่ละแห่ง แต่สำหรับหลักเกณฑ์ที่ใช้ในสำหรับหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่คือ ใช้เกณฑ์ที่ค่าความเสี่ยง 1:250 หมายถึง ถ้าความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆออกมาได้ค่าเท่ากับ 1:250 หรือมากกว่า เช่น 1:200 หรือ 1:100 แสดงว่าจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่ในทางกลับกันถ้าผลการตรวจรายงานว่า ความเสี่ยงน้อยกว่า 1:250 เช่น 1:300 หรือ 1:500 จะจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ซึ่งหลังจากได้รับผลแล้ว ต้องเน้นย้ำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความหมายของผลการตรวจคัดกรอง ซึ่งแตกต่างกับการตรวจวินิจฉัย ว่า แม้ว่าผลการประมวลความเสี่ยงแล้วพบว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่ก็มิได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะต้องเป็นดาวน์ซินโดรมแน่ๆ ในทางกลับกันแม้ว่าผลการตรวจคัดกรองรายงานว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์ซินโดรมอย่างแน่นอน ยังคงมีโอกาสเป็นได้อยู่เพียงแต่โอกาสที่ทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมถือว่าต่ำมากเท่านั้น

ระบบการรายงานผลหลังจากที่ได้ทำการเจาะเลือดเพื่อตรวจ Serum markers แล้ว ถ้าผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ทางเจ้าหน้าที่ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกจะโทรไปตามสตรีตั้งครรภ์และสามีเพื่อมารับฟังการให้คำปรึกษาอีกครั้ง เพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการวินิจฉัยก่อนคลอด แต่ถ้าผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ จะนัดสตรีตั้งครรภ์มาฟังผลในวันที่ต้องมาฝากครรภ์และมีการติดตามอาการทารกหลังคลอดด้วยว่าปกติดีหรือไม่

3. อธิบายเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง

3.1 ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะต้องปฏิบัติตนอย่างไร และควรทำอย่างไรต่อไป

ถ้าผลการตรวจคัดกรองพบว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง (หมายถึงความเสี่ยงมากกว่า 1:250) ควรจะได้รับการตรวจเพิ่มเติมในลักษณะของการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้รู้อย่างแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ เนื่องจากการแปลผลจากการตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถให้คำตอบได้ เพราะแม้ว่าผลการตรวจคัดกรองจะพบว่ามีความเสี่ยงสูงมากเพียงไร แต่ก็ยังเป็นแค่ “โอกาส” ที่ทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมเท่านั้น ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะเป็นดาวน์ซินโดรมอย่างแน่นอน

3.2 การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทำอย่างไร มีวิธีใดบ้าง

การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis, PND) ในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรมนั้น มีหลักการคือเป็นการนำเซลล์ของทารกมาตรวจเพื่อนับจำนวนโครโมโซม เนื่องจากดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าดาวน์ซินโดรมเกิดจากการที่มีจำนวนโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง ทำให้จำนวนโครโมโซมในร่างกายทั้งหมดเพิ่มขึ้นจาก 46 เป็น 47 แท่ง ซึ่งโครโมโซมของทารกในครรภ์นั้นสามารถตรวจได้จากเซลล์ของทารกที่อยู่ในน้ำคร่ำหรือชิ้นเนื้อรกหรือในเลือดจากสายสะดือของทารกเอง ดังนั้นการวินิจฉัยก่อนคลอดจึงเป็นวิธีการนำเนื้อเยื่อหรือองค์ประกอบต่างๆเหล่านี้ออกมาตรวจ

ในปัจจุบันการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรม สามารถทำได้โดย 3 วิธี และในแต่ละวิธีมีรายละเอียดและช่วงอายุครรภ์ที่แตกต่างกันไป ได้แก่

1. การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic Villous Sampling, CVS)

สามารถทำได้ในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ดังนั้นมักเป็นวิธีที่เลือกใช้ในกรณีสตรีตั้งครรภ์มารับการตรวจคัดกรองค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก (First trimester screening) เพราะเมื่อได้รับผลการตรวจคัดกรองอายุครรภ์ยังไม่มากเกินกว่า 14 สัปดาห์ ซึ่งขั้นตอนการทำ CVS นั้นสามารถทำได้ทั้งเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือ ใช้เครื่องมือเข้าไปคีบบางส่วนของเนื้อรกผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก แต่สำหรับที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ส่วนมากมักทำผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยเริ่มจากหาตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการเจาะ ฉีดยาชาบริเวณนั้น จากนั้นใช้เข็มชนิดที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง เจาะผ่านหน้าท้องมารดาไปยังตำแหน่งรก โดยไม่ให้เจาะผ่านถุงน้ำคร่ำและไม่โดนตัวทารกในครรภ์ ต่อกระบอกฉีดยาซึ่งมีน้ำเกลืออยู่ภายในเล็กน้อย ประมาณ 1-2 ซีซี เข้ากับเข็ม ดึงกระบอกฉีดยาให้เกิดเป็นแรงดันสูญญากาศภายใน จากนั้นจึงทำการขยับเข็มขึ้นลง 2-3 ครั้งเพื่อให้เนื้อเยื่อของรกส่วนที่จะนำมาตรวจหลุดออกจากรกโดยรอบ แล้วจึงดึงเข็มและกระบอกฉีดยาออกพร้อมกัน โดยยังรักษาให้เกิดแรงดันสูญญากาศภายในตลอดเวลา จะพบว่าได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกติดมาในกระบอกฉีดยาด้วย (ดังภาพที่ 9)

ภาพที่ 9 แสดงการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องมารดา (transabdominal CVS) และการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางปากมดลูก (transcervical CVS) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การตัดชิ้นเนื้อรก. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 70.)

เมื่อได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกแล้ว จะทำการคัดแยกส่วนของเลือดแม่ที่อาจปะปนกับส่วนของเนื้อรกออก แล้วส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อทำการเพาะเลี้ยงเซลล์และตรวจจำนวนโครโมโซมต่อไป ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้ มีโอกาสเสี่ยงของการแท้งที่อาจเกิดจากการเจาะประมาณ 1% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น การรั่วของน้ำคร่ำ หรือ การติดเชื้อจากการเจาะ ประมาณ 0.5% และไม่ว่าจะทำโดยการเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือใช้เครื่องมือผ่านทางช่องคลอด อัตราการแท้งจากการเจาะไม่แตกต่างกัน ในอดีตเชื่อว่าการตรวจโดยวิธี CVS นี้อาจทำให้เกิดความพิการของทารกในครรภ์ โดยมีการขาดหายไปของแขนขา (Limb reduction defect) แต่จากหลักฐานทางการแพทย์ในภายหลังพบว่าถ้าทำ CVS หลังจากอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ไปแล้วจะไม่พบปัญหานี้แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะที่ถือว่าไม่เหมาะสมกับการทำ CVS (Relative contraindication) เช่น สตรีตั้งครรภ์มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, มีการอักเสบติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์ที่ยังรักษาไม่หาย, ตำแหน่งของมดลูกที่คว่ำไปทางด้านหน้าหรือด้านหลังอย่างมาก หรือทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสมและทำให้ไม่สามารถเข้าถึงบริเวณรกได้อย่างปลอดภัย เป็นต้น

ข้อดีของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้คือสามารถทำได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก และทราบผลได้เลยในอีกประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึ่งถ้าผลพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมและสตรีตั้งครรภ์ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มากนัก ซึ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมน้อยกว่า และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อสตรีตั้งครรภ์มีน้อยกว่า

2. การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้ค่อนข้างแพร่หลายในการตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ว่าเป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ซึ่งจะกระทำในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 20 สัปดาห์) จึงเป็นการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับการตรวจคัดกรองแบบ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง ซึ่งวิธีการทำจะเริ่มจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดสัดส่วนของทารก และค้นหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้ จากนั้นจึงเลือกตำแหน่งของการเจาะน้ำคร่ำให้เป็นบริเวณที่เป็นน้ำคร่ำล้วนๆโดยไม่มีส่วนของทารกมาขัดขวาง และพยายามเลือกตำแหน่งการแทงเข็มไม่ให้ผ่านรก (ถ้าสามารถหลีกเลี่ยงได้) จากนั้นจึงทำการเจาะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ โดยใช้เข็มชนิดเดียวกับที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เบอร์ 20-22G เจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยมองเห็นแนวเข็มที่เจาะอยู่ตลอดเวลาผ่านการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ขั้นแรกให้ดูดน้ำคร่ำทิ้งประมาณ 2 ซีซี เนื่องจากอาจปนเปื้อนกับเซลล์ของมารดาได้มาก และทำให้การแปลผลคลาดเคลื่อนได้ จากนั้นจึงดูดน้ำคร่ำออกมาเป็นจำนวน 8 ซีซี ทั้งหมด 2 กระบอกฉีดยาเพื่อส่งตรวจโครโมโซม (รวมปริมาณน้ำคร่ำทั้งหมดที่ส่งตรวจเป็น 16 ซีซี)

(ดังภาพที่ 10) หลังการเจาะให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักประมาณ 20 นาทีและถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และควรงดการทำงานหนักหรือยกของหนัก และงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 7 วัน

ภาพที่ 10 แสดงการเจาะน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ (Amniocentesis) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การเจาะดูดน้ำคร่ำ. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 82. )

การเจาะน้ำคร่ำในช่วง 16-18 สัปดาห์มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และต้องชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์รับทราบไว้ล่วงหน้า ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือโอกาสการแท้งจากการเจาะซึ่งความเสี่ยงที่ทราบกันมาคือ 0.5% แต่จากการศึกษาล่าสุด พบว่าแท้จริงแล้วโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำ น่าจะน้อยกว่านั้นคือประมาณ 0.06% เท่านั้น ดังนั้นคำแนะนำขององกรค์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของอเมริกา ได้สรุปว่าโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ประมาณ 1 ใน 300 ถึง 1 ใน 500 นอกจากนี้การเจาะน้ำคร่ำยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเกิดขึ้นได้เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดได้เล็กน้อยเป็นช่วงสั้นๆ และอาจมีน้ำคร่ำรั่วได้ แต่โอกาสเกิดประมาณ 1-2% ส่วนการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ (Chorioamnionits) พบได้น้อยกว่า 0.1% กล่าวโดยสรุปแล้ว การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อค้นหาว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น วิธีการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมทารกเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและปฏิบัติกันมาอย่างแพร่หลาย แม้ว่าจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ้างแต่ก็ถือว่าไม่มากนัก ในเรื่องของผลการตรวจ โดยทั่วไปมักใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์จึงจะทราบผล แต่ข้อดีของวิธีเจาะน้ำคร่ำคือ โอกาสการไม่ได้ผลหรือต้องมาทำการตรวจซ้ำ (Uninformative result) ถือว่าต่ำกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะการทำ CVS เพราะโอกาสไม่ได้ผลจากการเจาะน้ำคร่ำประมาณ 0.8% เท่านั้น

3. การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis)

เป็นวิธีการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยนำเลือดจากสายสะดือทารกประมาณ 0.5 ซีซีมาตรวจโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมักไม่นิยมเลือกใช้เป็นวิธีแรกเมื่อเทียบกับการทำ CVS หรือ การเจาะน้ำคร่ำ เนื่องจากขั้นตอนการทำถือว่ายากกว่าและต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร นอกจากนี้โอกาสแท้งจากการเจาะถือว่าสูงกว่าวิธีอื่น คือ ประมาณ 1.4% ดังนั้นการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้จะทำในกรณีที่มีข้อบ่งชี้บางอย่างเช่น อายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ หรือ ทารกในครรภ์มีความจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดในโรคอื่นๆที่ต้องใช้การตรวจเลือดสายสะดือ เช่น โรคธาลัสซีเมีย ซึ่งต้องตรวจ Hemoglobin typing จึงอาจใช้การเจาะเลือดสายสะดือ เพื่อนำเลือดของทารกในครรภ์มาตรวจเรื่องธาลัสซีเมียและตรวจโครโมโซมไปในคราวเดียวกัน โดยทั่วไปแล้วการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์ หลังจากได้มีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์และหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้แล้ว จึงหาตำแหน่งสายสะดือที่เหมาะสม ปกติแล้วในตำรามักแนะนำว่าควรเจาะที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะที่รก (Placental cord insertion) (ดังภาพที่ 11) แต่จากประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คิดว่าตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดต่อการเจาะคือตำแหน่งที่สามารถเข้าถึงได้ง่าย โดยไม่ต้องคำนึงว่าเป็นส่วนของสายสะดือที่เกาะที่รกหรือเป็นสายสะดือที่อยู่อย่างอิสระ (Free loop) ก่อนทำการเจาะจะมีการฉีดยาชาบริเวณหน้าท้องมารดาในตำแหน่งที่เจาะ จากนั้นจึงใช้เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เจาะลงไปในสายสะดือ โดยพยายามหลีกเลี่ยงการเจาะในเส้นเลือดแดง (Umbilical arteries) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดและทำให้มีการเต้นของหัวใจทารกที่ช้าลงได้ (Vasospasm and fetal bradycardia) เมื่อเข็มผ่านเข้าไปในส่วนของเส้นเลือดดำของสายสะดือแล้ว (Umbilical vein) จึงทำการดูดเลือดทารกประมาณ 0.5 ซีซี (หรือ 1 ซีซี ในกรณีส่งตรวจทั้งเรื่องโครโมโซมและธาลัสซีเมีย) เพื่อทำการส่งตรวจ โดยในหลอดบรรจุเลือดที่ต้องการส่งตรวจโครโมโซมต้องบรรจุสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่น Heparin ด้วย หลังทำการเจาะเลือดสายสะดือแล้ว ให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักสังเกตอาการประมาณ 20 นาที ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และนัดมาฟังผลในอีก 2 สัปดาห์ถัดมา สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเจาะเลือดสายสะดือทารกนอกเหนือไปจากโอกาสเกิดการแท้งได้แล้วนั้น ได้แก่ การมีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือดที่บริเวณดังกล่าว (Cord hematoma), Feto-maternal hemorrhage, หรือการที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal bradycardia) อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวและสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องการการรักษาใดๆ

ภาพที่11 แสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การเจาะเลือดสายสะดือ. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 93.)

ดังนั้นอาจกล่าวโดยสรุปคือ ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ขั้นตอนต่อไปที่แนะนำให้ปฏิบัติคือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ โดยจะเลือกวิธีการใดระหว่างการตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ หรือการเจาะเลือดสายสะดือทารก ควรดูปัจจัยแวดล้อมประกอบ เช่น อายุครรภ์ในขณะนั้น และความจำเป็นของการส่งตรวจเรื่องอื่นๆของทารกในครรภ์เพิ่มเติมหรือไม่ เช่น โรคธาลัสซีเมีย เป็นต้น

4. อธิบายเพิ่มเติมเล็กน้อยในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ

สำหรับกรณีที่ผลการคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำนั้น ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าจริงๆแล้วไม่สามารถรับประกันได้อย่างแน่นอนว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์ซินโดรม เพียงแต่โอกาสที่ทารกจะเป็นนั้นต่ำมากจนถือว่าไม่คุ้มค่ากับการเสี่ยงต่อโอกาสเกิดการแท้ง ถ้าต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งในกรณีนี้หากสตรีตั้งครรภ์ยังมีความวิตกกังวลอยู่มากเกี่ยวกับเรื่องดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ อาจแนะนำให้ทำการตรวจคลื่นเสี่ยงความถี่สูงในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 20-22 สัปดาห์เพื่อเป็นการค้นหาความผิดปกติหรือความพิการแต่กำเนิดในเบื้องต้นได้

5. การให้คำปรึกษาในกรณีที่ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ในกรณีเช่นนี้ถือว่าเป็นเรื่องที่ค่อนข้างมีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ สามี และอาจส่งผลถึงครอบครัวของทั้งสองฝ่ายด้วย ดังนั้นถือเป็นประเด็นที่กระทบกระเทือนจิตใจเป็นอย่างมาก และผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความพร้อมทั้งในด้านข้อมูลและการช่วยเหลือประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษา

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตามระบบของทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ หากผลการวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม จะมีการโทรศัพท์ติดต่อสตรีตั้งครรภ์เพื่อตามให้มาพบแพทย์ก่อนเวลานัด แต่จะยังไม่มีการแจ้งผลการตรวจทางโทรศัพท์ ดังนั้นแท้จริงแล้วสตรีตั้งครรภ์จึงอาจพอคาดเดาได้คร่าวๆว่าผลการวินิจฉัยก่อนคลอดมีความผิดปกติบางอย่าง จึงต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนเวลาเมื่อมาพบแพทย์จึงมีความวิตกกังวลอยู่แล้วในระดับหนึ่ง ดังนั้นเมื่อจะเริ่มให้การปรึกษาและแจ้งผล ควรหาสถานที่ที่ค่อนข้างมีความเป็นส่วนตัว แจ้งผลทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสพร้อมกัน และเมื่อประเมินว่าทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีความพร้อมแล้ว จึงให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจไปตามข้อเท็จจริง จากนั้นจึงเว้นระยะซักครู่เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ตั้งสติ หรือในบางกรณีอาจพบว่าผู้รับคำปรึกษาร้องไห้หรือมีความโศกเศร้าเสียใจค่อนข้างมาก ผู้ให้คำปรึกษาอาจทิ้งช่วงเวลาสักพักหรืออาจให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสอยู่กันตามลำพังซักระยะ จนกว่าจะพร้อมสำหรับการรับฟังข้อมูลและทางเลือกในการตัดสินใจต่อไป โดยในทางปฏิบัติคำถามที่จะตามมาเสมอในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมคือสาเหตุที่เกิดเป็นความผิดของพ่อหรือแม่ใช่หรือไม่ ซึ่งในกรณีนี้ผู้ให้คำปรึกษาต้องให้ข้อมูลและคำยืนยันแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสไปว่าไม่ใช่ความผิดของฝ่ายใดทั้งสิ้น แต่เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติ และไม่มีผู้ใดสามารถป้องกันได้ เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากจะโทษตัวเองว่าเป็นเพราะตัดสินใจมีบุตรและตั้งครรภ์ในขณะที่อายุมากเกินไป ทำให้ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาต้องพยายามไม่ให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสรู้สึกผิดเช่นนี้

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้รับคำปรึกษาในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม มี 2 ประการ ได้แก่

1. ยุติการตั้งครรภ์

เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าเด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรมนั้นจะมีภาวะปัญญาอ่อนทุกรายและส่วนหนึ่งของผู้ป่วยยังมีความพิการแต่กำเนิดที่ค่อนข้างรุนแรง เช่น หัวใจพิการ ลำไส้อุดตัน หรือมีปัญหาเกี่ยวกับระบบต่อมธัยรอยด์ เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยดาวน์ซินโดรมเป็นผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดชีวิต และต้องเริ่มมีการกระตุ้นพัฒนาการและปรึกษากุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตั้งแต่แรกเกิด จึงจะสามารถทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีที่สุด ดังนั้นสำหรับครอบครัวที่อาจไม่มีความพร้อมในการดูแลเด็กดาวน์ซินโดรมอย่างใกล้ชิด การยุติการตั้งครรภ์จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่ง ซึ่งวิธีการยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยากระตุ้นให้ปากมดลูกเปิดและมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกทำให้ทารกคลอดออกมา โดยขบวนการแล้วถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ หลังคลอดแล้วจะให้พักในโรงพยาบาลประมาณ 1 วัน แล้วจึงสามารถกลับบ้านได้ ซึ่งในบางกรณีถ้าทราบผลการวินิจฉัยก่อนคลอดค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ยังไม่เกิน 12 สัปดาห์ การยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้ง่ายยิ่งขึ้น เช่น ใช้วิธีการขูดมดลูก หรือ ใช้ยาเป็นแบบผู้ป่วยนอก โดยอาจไม่ต้องนอนโรงพยาบาลได้ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ในช่วงนัดดูอาการหลังการแท้งแพทย์ผู้ดูแลควรใส่ใจในประเด็นทางด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวด้วย เพราะอาจมีอาการซึมเศร้าเกิดขึ้นได้

2. ตั้งครรภ์ต่อไปตามปกติ

ในบางกรณีสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะไม่ยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาแนะนำต้องมีความมั่นใจว่าผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องชัดเจนและมีความเข้าใจในพยาธิสภาพของดาวน์ซินโดรมอย่างถ่องแท้ และเมื่อผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจเช่นนี้แล้วควรจะรับทราบข้อมูลเพิ่มเติมอีกเล็กน้อย ซึ่งแผนการรักษาแตกต่างกันไปในทารกแต่ละราย ขึ้นอยู่กับว่าทารกดังกล่าวมีความพิการแต่กำเนิดร่วมด้วยหรือไม่ เกิดกับอวัยวะส่วนใด และมีความพิการมากน้อยเพียงใด ซึ่งถ้ามีความพิการแต่กำเนิด คงต้องเป็นเรื่องรีบด่วนที่ต้องดูแลก่อน หรือเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาถึงสถานที่คลอด เช่น ควรคลอดในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ถ้าทารกมีความพิการแต่กำเนิดของหัวใจ เป็นต้น แต่โดยทั่วไปแล้วแนะนำว่าควรคลอดในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมทางกุมารแพทย์พอสมควร เนื่องจากแม้ทารกจะไม่มีความพิการแต่กำเนิดที่รุนแรง แต่อาจมีปัญหาอื่นๆซ่อนเร้นที่พบได้ในดาวน์ซินโดรม เช่น ปัญหาเรื่องการดูดนมในช่วงแรก เนื่องจากกล้ามเนื้อของทารกดาวน์ซินโดรมมักไม่มีความแข็งแรงเท่าทารกปกติ จึงอาจไม่มีแรงในการดูดนมด้วยตนเอง หรืออาจมีปัญหาเรื่องต่อมธัยรอยด์บกพร่อง ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องการการดูแลและตรวจค้นอย่างใกล้ชิดจากกุมารแพทย์ด้วย ต่อจากนั้นเรื่องที่สำคัญเป็นการกระตุ้นพัฒนาการ ซึ่งพบว่าถ้าทารกได้รับการกระตุ้นพัฒนาการเร็วจะได้ผลดีกว่า ดังนั้นโดยสรุปแล้วในช่วงหลังคลอด ทารกควรได้รับการดูแลจากกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีความชำนาญในการดูแลทารกดาวน์ซินโดรมโดยเฉพาะ และสามารถติดตามอย่างต่อเนื่องได้ต่อไป

สรุป

กล่าวโดยสรุปแล้วการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้น ครอบคลุมตั้งแต่การให้คำปรึกษาตั้งแต่คู่สมรสมาฝากครรภ์ครั้งแรก และให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์อย่างคร่าวๆในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่เคยรู้จักโรคนี้มาก่อน จากนั้นจึงให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการตรวจคัดกรองซึ่งมีได้หลายวิธีขึ้นกับอายุครรภ์และศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ อย่างไรก็ตามประเด็นที่สำคัญคือทำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความแตกต่างระหว่างการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัย ว่าแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง เพื่อให้มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เมื่อผลการตรวจคัดกรองออกมาแล้วและไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจที่ผิดหรือทำให้เกิดความวิตกกังวลมากขึ้น จากนั้นจึงนำไปสู่การให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง และรวมไปถึงทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือการตั้งครรภ์ต่อในกรณีที่ผลการวินิจฉัยพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมอีกด้วย จะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเรื่องกลุ่มอาการดาวน์นั้นมีขอบเขตกว้างและในบางกรณีเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อนและอาจมีผลกระทบต่อจิตใจและความวิตกกังวลต่อผู้รับคำปรึกษาได้มาก ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาที่ดีนอกจากจะต้องมีความแม่นยำและรู้จริงแล้วยังต้องมีทักษะในการช่วยประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษาอีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Fraser FC. Genetic counseling. Am J Hum Genet 1974 Sep;26(5):636-59.
2. จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์. การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมีย. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ, เสถียร สุขพณิชนันท์, วันชัย วนะชิวนาวิน, วรวรรณ ตันไพจิตร, editors. ความรู้พื้นฐานธาลัสซีเมีย เพื่อการป้องกันและควบคุมโรค. 1 ed. กรุงเทพ: หมอชาวบ้าน; 2010. p. 111-52.
3. Glasson EJ, Sullivan SG, Hussain R, Petterson BA, Montgomery PD, Bittles AH. The changing survival profile of people with Down’s syndrome: implications for genetic counselling. Clin Genet 2002 Nov;62(5):390-3.
4. Wald NJ, Hackshaw AK. Advances in antenatal screening for Down syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Aug;14(4):563-80.
5. Rottem S, Bronshtein M, Thaler I, Brandes JM. First trimester transvaginal sonographic diagnosis of fetal anomalies. Lancet 1989 Feb 25;1(8635):444-5.
6. Szabo J, Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 1990 Nov 3;336(8723):1133.
7. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down’s syndrome. Prenat Diagn 1997 Sep;17(9):821-9.
8. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG, Watt H, et al. Inhibin-A in Down’s syndrome pregnancies: revised estimate of standard deviation. Prenat Diagn 1997 Mar;17(3):285-90.
9. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down’s syndrome using inhibin-A as a serum marker. Prenat Diagn 1996 Feb;16(2):143-53.
10. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down’s syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):461-7.

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
(Genetic counselling in Thalassemia disease)

อ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

---

 

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ (Genetic counselling)

คือ การสื่อสารที่มุ่งเน้นถึงการจัดการกับปัญหาซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคทางพันธุกรรม หรือความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวในครอบครัวใดครอบครัวหนึ่ง โดยกระบวนการนี้ต้องอาศัยผู้มีความเชี่ยวชาญหรือผ่านการฝึกฝน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค สาเหตุ และแนวทางการรักษา โอกาสการเกิดซ้ำกับสมาชิกในครอบครัวและทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำ ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้และเหมาะสมมากที่สุด รวมทั้งแนะนำเรื่องการปรับตัวของผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวให้เข้ากับโรคที่เป็นอีกด้วย(1)

จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับขั้น โดยในระยะแรกเริ่มตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 20 ได้เกิดแนวคิดที่เรียกว่า Eugenic model หรือ รูปแบบการปรับปรุงพันธุกรรม โดยส่งเสริมให้บุคคลที่มีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับในสังคมให้มีลูกมากขึ้น และในทางกลับกันได้ให้ข้อมูลแก่ครอบครัวที่มีลักษณะผิดปกติเนื่องจากพันธุกรรมในทางชักจูงโน้มน้าวไม่ให้มีลูก ซึ่งการนำความรู้ทางพันธุศาสตร์ไปใช้ในทางที่ไม่สมควรในลักษณะนี้ได้เปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากความรู้ทางพันธุศาสตร์เพิ่มมากขึ้น จึงได้เปลี่ยนจากระบบ Eugenic model เป็นรูปแบบของการป้องกันโรค (Medical / Preventive model) และได้เปลี่ยนจากการให้คำแนะนำ (advising) เป็นการให้คำปรึกษาแนะนำ (counselling) และเป็นการให้คำแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (nondirective counselling) โดยคำว่า genetic counselling ได้เริ่มใช้เป็นคนแรกโดย Sheldon Reed เมื่อ พศ. 2490 ส่วนคำภาษาไทยว่า “การให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์” เริ่มใช้เมื่อ พศ. 2521 โดย ศาสตราจารย์ พญ. (คุณ) สุภา ณ นคร(2)

ในระยะประมาณ 10 ปีต่อมารูปแบบได้เปลี่ยนแปลงไปอีกครั้ง เนื่องจากมีทางเลือกแก่ผู้ป่วยมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการวินิจฉัยโรคก่อนคลอดหรือแม้แต่การตรวจคัดกรอง ซึ่งรวมถึง Down’s syndrome screening system ด้วย ดังนั้นรูปแบบจึงเป็น Decision making model (รูปแบบการตัดสินใจ) โดยเน้นความสำคัญของการปกครองตัวเอง (autonomy) ของผู้รับคำปรึกษาแนะนำ ให้ข้อมูลในทุกประเด็นที่เกี่ยวข้องและให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจด้วยตนเอง แต่เนื่องจากปัญหาที่ตามมาคือหลังจากได้รับข้อมูลแล้ว ผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวอาจได้รับผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ตามมา เช่นความวิตกกังวล ความหวาดหวั่น ทำให้การให้คำปรึกษาในปัจจุบันให้ความสนใจกับการรับรู้ข้อมูลและการตอบสนองทางอารมณ์ความรู้สึก สนับสนุนส่งเสริมให้เผชิญกับปัญหาและปรับตัวได้ รูปแบบการให้คำปรึกษาจึงเปลี่ยนแปลงเป็นรูปแบบของการทำจิตบำบัด (Psychotherapeutic model) ในที่สุด(2)

โดยสรุปแล้วการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้สาระความรู้และข้อเท็จจริง (Fact) เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้มาขอรับคำปรึกษาแนะนำ

1. เข้าใจผลที่เกิดตามมาเนื่องจากโรคดังกล่าว
2. ทราบอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือการถ่ายทอดโรคนั้น
3. ลดความวิตกกังวล
4. สามารถตัดสินใจเลือกทางเลือกที่เหมาะสมได้
5. หาทางป้องกันแก้ไขไม่ให้มีลูกเป็นโรค
6. มีข้อมูลตัดสินใจเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวด้วยตนเอง

หลักการของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

โดยทั่วไปหลักการของการให้คำปรึกษาคือผู้รับคำปรึกษามาด้วยความสมัครใจ ผู้ให้คำปรึกษาไม่เลือกปฏิบัติ ให้คำปรึกษาอย่างเท่าเทียม โดยให้ข้อมูลแก่ผู้มารับคำปรึกษาที่เป็นความจริง ไม่ปิดบัง ให้ข้อมูลเต็มที่ในทุกด้านรวมทั้งให้ทางเลือกที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความรู้ความเข้าใจอย่างแท้จริงและสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการตรวจคัดกรองหรือวิธีการรักษา นอกจากนี้การให้คำปรึกษาต้องเป็นการสื่อสารสองทางและไม่ชี้นำว่าควรตัดสินใจอย่างไร ซึ่งเป็นสิ่งที่ต่างจากการให้คำแนะนำที่เป็นการสื่อสารทางเดียว นอกจากนี้ถือได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเป็น “กระบวนการ” ดังนั้นต้องให้เวลาสำหรับผู้รับคำปรึกษาที่ต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจกับข้อมูลที่ค่อนข้างซับซ้อนและอาจก่อให้เกิดความทุกข์ใจและต้องใช้เวลาในการตัดสินใจ และต้องให้ความสำคัญกับประเด็นทางด้านจิตใจและบริบททางจิตสังคมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา และต้องเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเพื่อสิทธิความเป็นส่วนตัวของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัว กล่าวโดยสรุปแล้ว หลักสำคัญที่สุดของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือเรื่องของ “Patient Autonomy” ซึ่งหมายถึงการที่ผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องและเพียงพอ จนมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และสามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้

กล่าวโดยสรุปแล้ว หลัก (Principle) หรือข้อบัญญัติพื้นฐาน (Basic tenet) ในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ มี 4 ประเด็นคือ (3)

1. การให้คำปรึกษาแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (non-directive counseling) :ถือว่าเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาต้องสามารถตัดสินใจและมีความเป็นอิสระในการกำหนดทางเดินชีวิตของตนเอง (autonomy) ด้วยเหตุผลที่ว่าผู้รับคำปรึกษาย่อมเป็นผู้ที่รู้ดีกว่าใครว่าสิ่งใดดีที่สุดสำหรับตนเอง และผู้รับคำปรึกษาจะต้องรับผลและอยู่กับผลของการตัดสินใจไปตลอดชีวิต ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาไม่เพียงแต่ต้องพยายามหลีกเลี่ยงกาการไม่ตอบคำถามหรือตัดสินใจแทนเท่านั้น แต่ต้องให้ข้อมูลที่สมดุลในทางเลือกต่างๆที่ให้ ด้วยเจตคติที่ถูกต้องที่จะส่งเสริมให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจบนพื้นฐานค่านิยมและความเชื่อของตนเอง และผู้ให้คำปรึกษาต้องระมัดระวังไม่ให้ค่านิยมส่วนตัวไปมีผลต่อการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา ซึ่งอาจไม่ได้ตั้งใจ ไม่ว่าจะเป็นด้วยวาจา ระยะเวลาในการอธิบายหรือให้ข้อมูลที่อาจไม่เท่ากันในระหว่างสองทางเลือก หรือแม้แต่ภาษากายที่อาจแสดงออกว่าไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษาก็ตาม
2. การให้ข้อมูลที่เป็นจริงโดยไม่บิดเบือนหรือปิดบัง (truthfulness) : เป็นสิ่งที่ช่วยส่งเสริมการตัดสินใจอย่างเป็นอิสระของผู้รับคำปรึกษา เนื่องจากข้อมูลที่ถูกต้องตามหลักความเป็นจริงเท่านั้นจะที่นำไปสู่การตัดสินใจที่เหมาะสมที่สุดได้
3. การเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับ (confidentiality) : เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความไว้วางใจ และยังถือว่าเป็นสิทธิผู้ป่วยขั้นพื้นฐานอีกด้วย
4. การมุ่งประโยชน์ของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นหลัก (concern for the individual หรือ patient-centered approach) : หมายถึงการให้ความสำคัญต่อการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวมากกว่าที่จะคำนึงถึงผลกระทบหรือภาระต่อสังคมโดยรวม เช่น ในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาต้องการดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ แม้พบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง เป็นต้น

จากประเด็นที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์นั้น นอกจากต้องมีความรู้เป็นอย่างดีในเรื่องโรคแล้วยังต้องมีลักษณะพิเศษที่ต่างไปจากผู้ในคำปรึกษาทั่วๆไป เพราะนอกจากให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค ความเสี่ยงการเกิดโรคของผู้รับคำปรึกษาและสมาชิกในครอบครัว การตรวจทางพันธุศาสตร์และทางเลือกหลังทราบผลตรวจแล้ว ยังต้องคำนึงถึงประเด็นทางด้านสังคมและจริยธรรมที่อาจเกิดขึ้นตามมาอีกด้วย

ดังนั้นถ้ากล่าวโดยสรุปแล้วประเด็นของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือ

1. เพื่อให้การวินิจฉ้ยโรคที่ถูกต้อง เช่น
   – โรคที่เป็นต้องเป็นโรคทางพันธุกรรม
   – อาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การบันทึกพงศาวลี (Pedigree)
   – การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจโครโมโซม การตรวจหาเอนไซม์ หรือการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอ
2. เพื่อบอกการดำเนินโรคและผลกระทบจากโรค
3. เพื่อการประเมินความเสี่ยงในการถ่ายทอดโรค เช่น แบบแผนการถ่ายทอดโรคในแบบต่างๆ Autosomal Dominant (AD), Autosomal Recessive (AR), X-linked Recessive (XR), Multifactorial
4. ให้ทางเลือกแก่ผู้รับคำปรึกษา เช่น ไม่แต่งงาน ไม่มีบุตร รับบุตรบุญธรรม การผสมเทียมโดยใช้ Donor หรือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis)
5. ให้ผู้รับคำปรึกษาและคู่สมรสเป็นผู้ตัดสินใจเองในทางเลือกต่างๆดังกล่าว

คุณสมบัติโดยทั่วไปของผู้ในคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

1. มีทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ
2. มีทักษะในการฟัง เพื่อให้ผู้รับบริการแสดงออกง่ายขึ้นและอยากปรึกษา
3. มีทักษะในการสื่อสาร ทั้งวาจา ภาษากาย และใจ
4. มีทักษะในการตั้งคำถาม
5. มีทักษะในการสังเกต ให้กำลังใจ เข้าใจ และไวต่อความรู้สึก
6. มีทักษะในการตีความและสรุปความที่ได้รับจากผู้รับบริการ
7. ซื่อสัตย์ต่อข้อมูลที่ได้รับ รักษาความลับของผู้มีรับคำปรึกษา
8. ถ้าเป็นการให้คำปรึกษาเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ ผู้ให้คำปรึกษาควรเป็นบุคลากรทางการแพทย์และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องกลุ่มอาการดาวน์ในประเด็นต่างๆเป็นอย่างดีและเพียงพอสำหรับคู่สมรส

วิธีการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไป

1. สถานที่ ต้องมีความเป็นส่วนตัว
2. เวลา ต้องมีเพียงพอและเหมาะสม
3. ควรให้คู่สามีภรรยาอยู่ฟังการให้คำปรึกษาพร้อมกัน
4. ต้องเป็นการให้คำปรึกษาแบบไม่ชี้นำ (Non-directive counselling)
5. วิธีการและคำอธิบายที่ใช้ควรเข้าใจง่าย มีความเหมาะสมกับภูมิหลังของผู้รับคำปรึกษา
6. อาจต้องมีการให้คำปรึกษาหลายครั้งจนผู้รับคำปรึกษาเข้าใจ
7. เก็บเป็นความลับข้อมูลของผู้รับคำปรึกษา
8. การให้ข้อมูล ควรให้ข้อมูลแต่น้อยและให้เฉพาะเท่าที่จำเป็นและมีประโยชน์ ใช้คำพูดที่สั้น เข้าใจง่าย ไม่ก่อให้เกิดความหวาดกลัวหรือวิตกกังวล และไม่ตัดสินใจแทนผู้รับคำปรึกษา

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ในเรื่องเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (Thalassemia disease) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อยที่สุดในประชากรไทย ความผิดปกติเกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยไม่สามารถสร้างสายโกลบินซึ่งเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของเม็ดเลือดแดง ซึ่งโรคธาลัสซีเมียมีหลายชนิดขึ้นอยู่กับความผิดปกติที่ระดับยีนว่าเป็นชนิดใด โดยความรุนแรงของโรคธาลัสซีเมียในแต่ละชนิดไม่เท่ากัน เพราะมีได้ตั้งแต่มีความรุนแรงมากจนถึงขั้นมีภาวะซีดรุนแรงและเกิดอาการบวมน้ำตั้งแต่อยู่ในครรภ์ และไม่สามารถมีชีวิตรอด และยังอาจก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรงต่อสตรีตั้งครรภ์เอง เช่นเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ การตกเลือดหลังคลอด หรือแม้แต่เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ เช่น ในกรณีโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า (Homozygous alpha thalassemia-1 หรือ Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis) หรือในบางกรณีทารกจะยังไม่เกิดอาการในช่วงแรกคลอด แต่หลังคลอดจะเริ่มมีอาการซีดเรื้อรัง ตัวเหลือง ตับม้ามโต เจริญเติบโตช้ากว่าปกติ ต้องได้รับเลือดร่วมกับการให้ยาขับเหล็กไปตลอดชีวิต และอายุขัยโดยรวมน้อยกว่าปกติ เช่นในกรณีโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ เบต้า/อี ในบางประเภท (Homozygous beta-thalassemia หรือ Beta thalassemia/ haemoglobin E disease) อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยธาลัสซีเมียบางประเภทที่อาการไม่รุนแรง อาจมีเพียงอาการซีดเล็กน้อยในบางเวลา และต้องได้รับเลือดบ้างแต่ไม่บ่อยครั้ง เช่นในกรณี Hemoglobin H disease หรือ Beta-thalassemia / haemoglobin E disease ในบางประเภท เป็นต้น

ความสำคัญของโรคธาลัสซีเมียในทางสูติศาสตร์คือ เนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิด Autosomal recessive (AR) โดยสาเหตุหลักเกิดจากความผิดปกติในระดับยีน ดังนั้นจะมีประชากรกลุ่มหนึ่งที่ไม่เป็นโรค ไม่แสดงอาการใดๆของโรค แต่มีความผิดปกติในระดับยีนแฝงอยู่ หรือบางครั้งเรียกว่าเป็น พาหะ (carrier หรือ trait) ของโรค ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะให้กำเนิดลูกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้ถ้าแต่งงานกับคู่สมรสที่เป็นพาหะเช่นเดียวกัน ซึ่งโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่ก่อให้เกิดปัญหาในระดับประเทศ เนื่องจากสาเหตุที่การตั้งครรภ์ในทารกดังกล่าว นอกจากทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้และยังอาจเป็นอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์เองด้วย หรือในกรณีที่ทารกรอดชีวิตได้แต่อาการของโรครุนแรงและก่อให้เกิดความทุพพลภาพค่อนข้างมาก และเป็นภาระโดยรวมในระดับประเทศ เนื่องจากในปัจจุบันพบว่า อัตราของผู้ที่เป็นพาหะชนิดต่างๆของโรคธาลัสซีเมียแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของโรค ตัวอย่างเช่น ในประเทศไทยพบว่ามีผู้ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า ประมาณ 3-9%, พาหะชนิดฮีโมโกลบินอี 13-50% และพาหะของธาลัสซีเมียสายอัลฟ่า-1 ประมาณ 4-15% ซึ่งเมื่อคิดในภาพรวมแล้วจะพบว่าโอกาสเกิดทารกที่ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงของประเทศไทย อยู่ที่ประมาณ 5.4 คน ต่อ 1000 การเกิดมีชีพ ซึ่งทำให้มีความจำเป็นต้องให้การควบคุมและป้องกันตั้งแต่ในช่วงก่อนคลอดไม่ให้มีทารกเกิดใหม่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือลดจำนวนทารกเกิดใหม่ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียลงให้มากที่สุด โรคธาลัสซีเมียที่รุนแรงด้งกล่าวมี 3 โรค ได้แก่ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า (Homozygous alpha thalassemia -1) โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า (Homozygous beta thalassemia) และ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า/อี (Beta thalassemia / haemoglobin E disease) ซึ่งกล่าวโดยรวมแล้วทั้งสามโรคนี้เกิดจากคู่สมรสที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1, สายเบต้า และ สายอี ดังนั้นโดยหลักการเบื้องต้นของทางสูติศาสตร์คือเป็นการค้นหาสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสที่มีพาหะชนิดดังกล่าว และค้นหาว่าผู้ใดที่เป็นคู่เสี่ยงและสมควรได้รับการแนะนำให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือไม่ เพื่อนำไปสู่การควบคุมและป้องกันไม่ให้มีทารกเกิดใหม่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือลดจำนวนทารกเกิดใหม่ที่เป็นโรคชนิดนี้ให้น้อยที่สุดต่อไป

นอกจากนี้ เมื่อวิเคราะห์ในระดับภูมิภาคของประเทศไทย สืบเนื่องจากโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่เกี่ยวข้องการพันธุศาสตร์และการถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกหลาน ดังนั้นความชุกของโรคจึงแปรผันตามความถี่ของยีนผิดปกติ (ซึ่งทำให้เกิดประชากรที่เป็นพาหะของโรค) ที่พบในกลุ่มประชากรนั้นๆด้วย ซึ่งในภูมิภาคเหนือของประเทศไทย โดยเฉพาะในจังหวัดเชียงใหม่ พบว่าความถี่ของยีนมีตัวเลขที่ค่อนข้างสูงและแตกต่างไปจากภาพรวมของประเทศไทยเล็กน้อย เนื่องจากพบว่ามีประชากรที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า 6.05%, พาหะของฮีโมโกลบินอี 11.22%, ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิด Homozygous Hemoglobin E 0.73% และพาหะของธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า-1 ประมาณ 10.63% และเมื่อทำการประมาณโอกาสที่ทารกเกิดใหม่จะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง จะพบว่าในสตรีตั้งครรภ์ทุกๆ 1000 คน จะพบว่ามีทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ทั้งหมด 6 ราย โดยแบ่งเป็นทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 (Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis) 2 ราย, ทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า (Homozygous beta thalassemia) 1 ราย และทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า/อี (Beta thalassemia / Hemoglobin E disease) 3 ราย ซึ่งข้อมูลดังกล่าวนี้ยังสามารถนำมาใช้วิเคราะห์ระบบการบริหารจัดการในโครงการควบคุมและป้องกันการเกิดโรคธาลัสซีเมียในช่วงก่อนคลอดได้ด้วย ว่าสามารถตรวจพบและวินิจฉัยทารกในครรภ์ได้จำนวนตามที่ควรจะเป็นเมื่อคิดตามความถี่ของยีนหรือไม่

คุณสมบัติเฉพาะของผู้ให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์
2. มีความรู้เกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียในประเด็นต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นพยาธิกำเนิดของโรค, ความแตกต่างระหว่างผู้เป็นโรคและผู้ที่เป็นพาหะ, โรคใดบ้างที่เรียกว่าเป็นธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง, ความหมายของคำว่าคู่เสี่ยง, แบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรค, วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น
3. มีความรู้และข้อมูลที่เพียงพอสำหรับการให้บริการคำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์แก่คู่สมรส และในบางครั้งอาจต้องใช้สื่อการสอนเพื่อประกอบการอธิบาย โดยเฉพาะในกรณีที่คู่สมรสไม่มีพื้นฐานความรู้เกี่ยวกับพันธุศาสตร์ หรือ โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียมาก่อนเลย เช่น อาจต้องมีภาพผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรงประกอบการอธิบาย หรือมี แผนผังแสดงแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรม และแสดงความแตกต่างของยีนในผู้ที่เป็นพาหะ และผู้ที่เป็นโรค เป็นต้น

ขั้นตอนและข้อมูลในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์

หลักการและขั้นตอนหลักๆของการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียนั้นไม่ได้แตกต่างไปจากการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไปซึ่งได้กล่าวไปทั้งหมดแล้วข้างต้น แต่สิ่งที่มีความแตกต่างของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียคือเนื้อหาและข้อมูลที่ต้องให้แก่ผู้รับคำปรึกษา ซึ่งอาจแบ่งขั้นตอนหรือประเด็นต่างๆของการให้คำปรึกษาออกได้คร่าวๆดังนี้(3)

1. การวินิจฉัยโรค : อธิบายถึงภาวะการเป็นพาหะ (หรือบางกรณีเรียกว่า ยีนธาลัสซีเมียแฝง)ที่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเป็น ว่าเป็นพาหะของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดใด เช่น สายอัลฟ่า-1, สายเบต้า หรือ สายอี เป็นต้น และต้องเน้นย้ำถึงความแตกต่างระหว่างการเป็น พาหะ และ การเป็น โรค
2. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การดำเนินโรค วิธีการรักษา และแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
3. การประเมินอัตราเสี่ยงของการเกิดโรคของทารกในครรภ์
4. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยงที่เกิดขึ้น และวิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด ให้ทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือไม่
5. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง

นอกจากนี้เนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำในเรื่องเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์นั้น มีความแตกต่างกันค่อนข้างมากในแต่ละช่วงหรือแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษา หรือแม้แต่การให้คำปรึกษาในช่วงหลังคลอด ในกรณีที่สงสัยว่าทารกที่คลอดออกมาอาจมีปัญหาเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ซึ่งในบางกรณี สตรีตั้งครรภ์ไม่ทราบล่วงหน้ามาก่อน ทำให้ไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด และตรวจพบในภายหลังหรือพบเมื่ออายุครรภ์มากแล้ว ว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง ซึ่งในบางกรณีต้องยุติการตั้งครรภ์ เพราะอาจเป็นอันตรายต่อมารดา และทารกมีอาการบวมน้ำรุนแรง และไม่สามารถรอดชีวิตได้ เช่นในกรณีโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของสายอัลฟ่า-1 เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นว่าการให้คำปรึกษาแนะนำในช่วงเวลานี้ ก็มีความแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับการให้คำปรึกษาในระยะตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นบริบทของเหตุการณ์ อารมณ์ความรู้สึกของผู้รับคำปรึกษา และข้อมูลที่จำเป็นต้องได้รับ เนื่องจากได้กล่าวไปแล้วว่าการให้คำปรึกษาที่ดีนั้น ไม่มีความจำเป็นต้องให้ข้อมูลทั้งหมด เนื่องจากการได้รับข้อมูลมากเกินไปโดยเฉพาะส่วนที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้รับคำปรึกษาโดยตรง อาจก่อให้เกิดความสับสนและไม่เข้าใจได้ ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาควรให้เฉพาะข้อมูลที่สำคัญและมีความจำเป็นต่อการตัดสินใจเท่านั้น เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงจะแบ่งขั้นตอนและเน้นเฉพาะส่วนเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในเรื่องเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเป็นแต่ละระยะ ตั้งแต่ช่วงมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไปจนถึง ระยะหลังคลอด เป็นต้น

การให้คำปรึกษาในกรณีมาฝากครรภ์ครั้งแรกหรือให้คำปรึกษาก่อนสมรส (ก่อนการตรวจเลือด)

ตามแนวการปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การให้คำปรึกษาในขั้นตอนนี้อาจทำเป็นกลุ่มหรือให้คำปรึกษาทีละคู่สมรสก็ได้ในกรณีที่สามีมาด้วย โดยให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมารับฟังข้อมูลพร้อมกันในคราวเดียว และเนื่องจากมีผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากที่ไม่ทราบเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย หรือ ความหมายของคำว่าพันธุกรรมมาก่อนเลย ดังนั้นการให้คำปรึกษาเป็นการบรรยายหรือคำพูดเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือนึกภาพตามไม่ได้ ทำให้ไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ จึงควรต้องมีภาพประกอบการอธิบายด้วย โดยอาจทำเป็น Flip chart หรือใช้เป็น Powerpoint presentation ก็ได้

จุดประสงค์ของการให้คำปรึกษาแนะนำในช่วงก่อนการตรวจเลือด

1. เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจถึงความสำคัญของการตรวจหาพาหะโรคธาลัสซีเมีย
2. เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจได้ว่าจะรับการตรวจหาพาหะโรคธาลัสซีเมียหรือไม่
3. เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจความหมายของผลการตรวจ

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

(หมายเหตุ : ในที่นี่จะใช้การบรรยายและอธิบายด้วยภาษาและเนื้อหาที่ทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ทำการปฏิบัติและอธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้รับทราบจริงๆในทางปฏิบัติ ดังนั้นจะข้อความดังต่อไปนี้จะไม่ได้เน้นเนื้อหาทางวิชาการมากนัก แต่เป็นลักษณะการใช้คำพูดที่เข้าใจได้ง่าย ไม่ซับซ้อน และเป็นข้อมูลสำคัญที่เพียงพอต่อการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา)

1. ภาพรวมและความสำคัญของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง หรือเรียกได้ว่าเป็นโรคโลหิตจางพันธุกรรม ซึ่งทำให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าปกติเนื่องจากเม็ดเลือดแตกได้ง่าย โรคนี้มีหลายชนิดและมีความรุนแรงแตกต่างกันออกไป นอกจากนี้ยังเป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในประเทศไทยและมีความสำคัญที่เป็นโรคทางพันธุกรรม ซึ่งหมายความว่าถ้าพ่อหรือแม่เป็นพาหะของโรคจะสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูก และทำให้ลูกเกิดเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้ ซึ่งแม้ว่าโรคธาลัสซีเมียจะมีหลายชนิด แต่มี 3 ชนิดที่จัดว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง คือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 หรือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท, โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า และโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า/อี ซึ่งทั้งสามโรคนี้ถือว่ามีอาการรุนแรง โดยเฉพาะโรคธาลัสซีเมียสายอัลฟ่า-1 ทารกจะมีอาการซีดและบวมน้ำมากตั้งแต่อยู่ในครรภ์และไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ สำหรับโรคธาลัสซีเมียสายเบต้า และ เบต้า/อี แม้ว่าทารกจะยังไม่แสดงอาการเมื่ออยู่ในครรภ์ แต่จะเริ่มมีอาการหลังคลอดประมาณ 6 เดือน ซึ่งถือว่าเป็นโรคที่ทำให้คุณภาพชีวิตไม่ดี และอายุขัยโดยรวมต่ำกว่าปกติ ดังนั้นสำหรับโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 3 ชนิดนี้ จึงเป็นโรคที่สมควรที่จะค้นหาเพื่อทำการวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนคลอด เพื่อป้องกันและลดจำนวนทารกเกิดใหม่ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงลงให้ได้มากที่สุด

2. ลักษณะอาการทางคลินิกของโรคธาลัสซีเมียและวิธีการรักษา

ผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียถ้าเป็นชนิดรุนแรงมากอาจเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือเสียชีวิตภายในเวลาไม่นานหลังคลอดเนื่องจากมีภาวะซีดมากทำให้ทารกในครรภ์เกิดอาการหัวใจล้มเหลวและบวมน้ำ เรียกว่าโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 หรือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ดังภาพที่ 1 แต่ถ้าเป็นชนิดที่รุนแรงแต่แสดงอาการในช่วงหลังคลอดแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เจริญเติบโตช้า ตับม้ามโต หน้าตาเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม โดยรวมแล้วจะมีอายุขัยสั้นกว่าคนปกติ เรียกว่าโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า และ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี ดังภาพที่ 2 และ 3 ตามลำดับ ซึ่งการรักษาในปัจจุบันเป็นการประคับประคองตามอาการ คือการให้เลือดเป็นระยะๆ ตลอดชีวิต ซึ่งผลข้างเคียงของการได้รับเลือดปริมาณมากและหลายครั้ง จะทำให้เกิดปัญหาเรื่องธาตุเหล็กในร่างกายมากเกินกว่าปกติซึ่งเป็นโทษต่อร่างกาย ทำให้ต้องได้รับยาขับเหล็กไปตลอดชีวิตเช่นกัน ในส่วนของแนวทางรักษาให้หายขาดนั้น ในปัจจุบันถือว่าต้องเป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกเท่านั้น ซึ่งเป็นการรักษาที่ซับซ้อนและยังไม่สามารถรับประกันผลการรักษาได้อย่างเต็มที่ว่าผู้ป่วยจะผ่านพ้นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่างๆจากการรักษาได้หรือไม่

ภาพที่ 1 แสดงลักษณะทารก(เสียชีวิต)ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า-1 (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท) (ภาพดังกล่าวได้รับการอนุญาตแล้วจากสตรีตั้งครรภ์ให้เผยแพร่ได้)

ภาพที่ 2 แสดงลักษณะผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า (ภาพดังกล่าวได้รับการอนุญาตแล้วจากผู้ปกครองของผู้ป่วยให้เผยแพร่ได้)

ภาพที่ 3 แสดงลักษณะผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี (ภาพดังกล่าวได้รับการอนุญาตแล้วจากผู้ปกครองของผู้ป่วยให้เผยแพร่ได้)

3. ความแตกต่างระหว่างผู้ที่เป็นพาหะและผู้ที่เป็นโรค

สิ่งสำคัญที่เป็นพื้นฐานของการทำความเข้าใจเกี่ยวโรคธาลัสซีเมียคือการเข้าใจความแตกต่างระหว่างผู้ที่เป็นพาหะและผู้ที่เป็นโรค และเน้นความสำคัญที่ว่าการดูจากลักษณะหน้าตาภายนอก หรือการที่ไม่เคยเจ็บป่วย หรือไม่มีญาติพี่น้องเป็นโรคเลือดมาก่อน ไม่ได้หมายความว่าผู้นั้นจะไม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย เนื่องจากมีคนจำนวนมากเข้าใจว่าตนเองไม่เป็นพาหะของโรคแน่นอนเพราะไม่เคยมีอาการผิดปกติใดๆ หรือไม่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคเลือดมาก่อน ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง จึงต้องอธิบายให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจว่า ปกติแล้วผู้ที่เป็นพาหะจะไม่มีอาการใดๆเลย และดูภายนอกเหมือนคนปกติทุกประการ แต่เมื่อทำการตรวจเลือดด้วยวิธีพิเศษที่ใช้ตรวจหาพาหะของโรคธาลัสซีเมีย จะพบว่ามีความผิดปกติอยู่ในระดับยีนหรือเรียกได้ว่าเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรม ซึ่งคนที่เป็นพาหะนั้นจะต้องได้รับยีนผิดปกติที่ถ่ายทอดมาจากพ่อหรือแม่ ซึ่งแบบแผนการถ่ายทอดของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียนั้น ผู้ที่จะเป็นโรคได้ จะต้องเกิดจากพ่อและแม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียทั้งคู่ ซึ่งถ้าอธิบายให้ลึกซึ้งคือ พาหะของโรคธาลัสซีเมียมีหลายชนิด การที่ลูกจะเป็นโรคได้จะต้องเกิดจากพ่อและแม่เป็นพาหะชนิดที่ถ้ามาจับคู่กันแล้วเกิดโรคธาลัสซีเมียได้พอดี เพราะแม้ว่าทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียก็ตาม แต่ถ้าเป็นพาหะชนิดที่ไม่จับคู่กัน ลูกจะไม่เป็นโรค กล่าวคือ ลูกจะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้น มีได้ 3 กรณี ได้แก่ ทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้า (ลูกมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดเบต้า), ทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า-1 (ลูกมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดอัลฟ่า-1 หรือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท) และ กรณีสุดท้ายคือฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งของพ่อหรือแม่เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดเบต้า และอีกฝ่ายเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดอี (ลูกมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดเบต้า/อี)

4. อธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในลูก และความจำเป็นในการตรวจหาพาหะทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส

เนื่องจากโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในประชากรไทย ซึ่งจากข้อมูลที่มีพบว่ามีประชากรไทยประมาณร้อยละ 30-40 ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย, มีคนไทยเป็นโรคประมาณร้อยละ 1, มีเด็กเกิดใหม่เป็นโรคชนิดรุนแรงปีละประมาณ 5000 กว่าราย และที่สำคัญคือ ทุกๆ 1000 รายของสตรีตั้งครรภ์จะให้กำเนิดบุตรที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 6-8 ราย ซึ่งจะเห็นได้ว่าปัญหาเรื่องโรคธาลัสซีเมียเป็นปัญหาสำคัญที่พบได้เป็นอันดับต้นๆของประชากรไทย ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองหาพาหะของโรคธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์ (หรือผู้ที่วางแผนจะตั้งครรภ์) และคู่สมรสทุกรายเป็นกิจวัตร เพื่อค้นหาคู่สมรสที่เป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์ เพื่อนำไปสู่การวินิจฉัยก่อนคลอดให้ทราบแน่นอนว่าทารกในครรภ์เป็นโรคหรือไม่ และนำไปสู่การตัดสินใจในขั้นตอนต่อไป

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าการที่ทารกในครรภ์จะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้นั้น ทั้งพ่อและแม่จะต้องเป็นพาหะของโรคทั้งคู่ และยังต้องเป็นพาหะของโรคชนิดที่จับคู่กันแล้วสามารถก่อให้เกิดโรคของทารกในครรภ์ได้ อย่างไรก็ตามแม้ว่าผลการตรวจเลือดของพ่อและแม่ออกมาแล้วพบว่าเป็นพาหะชนิดที่จับคู่กันแล้วก่อให้เกิดโรคในทารก ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะเป็นโรคอย่างแน่นอนเสมอไป เนื่องจากโดยธรรมชาติของโรคธาลัสซีเมียมีแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่จำเพาะ ซึ่งถ้าเปรียบเทียบว่า ในคนปกติหมายถึงมียีนที่ปกติ 2 ยีน ในคนที่เป็นโรคธาลัสซีเมียจะมียีนที่ผิดปกติทั้ง 2 ยีน คือไม่มียีนปกติในร่างกายเลย แต่คนที่เป็นพาหะของโรค คือผู้ที่มียีนปกติ 1 ยีน และยีนผิดปกติอีก 1 ยีน ดังนั้นถ้าทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของโรค โอกาสที่จะมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ใช่ร้อยละ 100 แต่เป็นร้อยละ 25 (หรือ 1 ใน 4) และโอกาสที่จะมีลูกปกติที่ไม่เป็นแม้แต่พาหะของโรคเลย ก็เป็น 1 ใน 4 เช่นกัน ส่วนโอกาสที่ลูกจะเป็นพาหะโรคธาลัสซีเมียเหมือนที่พ่อหรือแม่เป็น ร้อยละ 50 (1 ใน 2) ดังแบบแผนการถ่ายทอดโรคในภาพที่ 4

ภาพที่ 4 แสดงแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรคธาลัสซีเมีย โดยสีเขียวแสดงถึงยีนปกติ และสีแดงแสดงถึงยีนผิดปกติ (ที่มา : ดัดแปลงจากภาพประกอบในสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก(สมุดฝากครรภ์) ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้นการที่จะบอกได้ว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือไม่ จำเป็นต้องทราบผลเลือดของทั้งสามีและภรรยา ยกเว้นในกรณีที่ภรรยาปกติ ไม่เป็นพาหะของโรค อาจไม่มีความจำเป็นต้องตรวจหาภาวะพาหะในฝ่ายสามี เพราะทารกในครรภ์ไม่มีโอกาสในการเกิดโรค และอย่างมากที่สุดคงเป็นเพียงพาหะของโรคเท่านั้น ซึ่งในทางปฏิบัติแล้ว สามีอาจไม่ได้มาพบแพทย์ด้วยในทุกครั้งที่ภรรยามาฝากครรภ์ แต่มักจะมาในเพียงครั้งแรกของการฝากครรภ์เท่านั้น ซึ่งพบว่ามีปัญหาเกิดขึ้นบ่อยครั้งในกรณีที่ตรวจเลือดหาพาหะในสตรีตั้งครรภ์ในฝ่ายเดียว แล้วเมื่อพบว่าสตรีตั้งครรภ์เป็นพาหะของโรคและมีความจำเป็นต้องตรวจเลือดสามีด้วย แต่ไม่สามารถตามตัวสามีได้ ด้วยเหตุผลใดๆก็ตาม (เช่นทำงานต่างจังหวัด ไม่สามารถมาเจาะเลือดได้ในขณะนี้ เป็นต้น) ในทางปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงทำการเจาะเลือดทั้งฝ่ายสามีและภรรยาตั้งแต่ครั้งแรก แต่ในความเป็นจริงแล้ว เพื่อความคุ้มทุนในภาพรวมของประชากรทั้งหมด ทางห้องปฏิบัติการจะทำการตรวจหาพาหะในสตรีตั้งครรภ์ก่อน ถ้าผลปกติ ไม่เป็นพาหะ จะไม่ทำการตรวจเลือดของทางสามี แต่ถ้าผลเลือดภรรยาผิดปกติ จึงทำการตรวจหาพาหะในฝ่ายสามี ดังนั้นในการแปลผลการตรวจ จะรายงานผลและแปลผลเป็นคู่ ว่าสรุปแล้วคู่สมรสนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์หรือไม่

การให้คำปรึกษาในกรณีที่ทราบผลเลือดแล้วว่าเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย

ถ้าเป็นกรณีสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ กรณีนี้จะเป็นช่วงเวลาประมาณ 2 สัปดาห์หลังการมาฝากครรภ์ครั้งแรกที่นัดสตรีตั้งครรภ์มาฟังผลเลือดที่ได้ตรวจไปทั้งหมด ซึ่งจุดประสงค์ของการให้คำปรึกษาในระยะนี้ เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจความหมายของผลการตรวจ และในกรณีที่ฝ่ายสามียังไม่ได้รับการตรวจเลือดในครั้งแรก การให้คำปรึกษาในระยะนี้เป็นการให้ข้อมูลในการตัดสินใจว่าทางฝ่ายสามีต้องการตรวจหาพาหะโรคธาลัสซีเมียด้วยหรือไม่ เพื่อหาหนทางในการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

1. บอกการวินิจฉัยว่าเป็นพาหะชนิดใด

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าพาหะของโรคธาลัสซีเมียที่ทำให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารกแรกเกิดมี 3 ชนิดคือ พาหะชนิดอัลฟ่า-1 พาหะชนิดเบต้า และพาหะชนิดอี ดังนั้นเมื่อทราบผลการตรวจเลือดของสตรีตั้งครรภ์และสามีแล้ว ควรทำการแจ้งผลว่าผู้รับคำปรึกษาเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดใด และถ้าทราบผลการตรวจของคู่สมรสแล้วควรทำการแปลผลให้ทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจด้วยว่าสรุปแล้วถือเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์หรือไม่ เพราะในบางกรณีทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียทั้งคู่ แต่จะไม่ก่อให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์ เช่น ในกรณีที่ฝ่ายหนึ่งเป็นพาหะชนิดอัลฟ่า-1 และ อีกฝ่ายเป็นพาหะชนิดเบต้า หรือ เป็นพาหะชนิดอี หรือในกรณีที่ทั้งคู่เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดอี ซึ่งแม้ว่าทารกในครรภ์จะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดฮีโมโกลบินอี (Homozygous haemoglobin E disease) แต่ถือว่าโรคนี้เป็นธาลัสซีเมียชนิดที่ไม่รุนแรง และไม่มีทางเลือกของการยุติการตั้งครรภ์เพื่อควบคุมโรคในกรณีดังกล่าว ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก ควรอธิบายให้ชัดเจนว่าทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดใด เช่น โรคฮีโมโกลบินบาร์ท หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจและได้รับข้อมูลที่ถูกต้องและจำเพาะต่อตนเอง

2. เน้นประเด็นเรื่องความแตกต่างระหว่างคนที่เป็นพาหะกับคนที่เป็นโรคอีกครั้ง

แม้ว่าในการให้คำปรึกษาในครั้งที่แล้วก่อนการเจาะเลือด จะได้มีการอธิบายและให้ข้อมูลในประเด็นนี้แล้ว แต่เมื่อผลเลือดออกมาพบว่าผู้รับคำปรึกษาเป็นพาหะของโรคจริงๆ จากประสบการณ์ตรงในการปฏิบัติงาน หลายครั้งที่ก่อให้เกิดความวิตกกังวลเกินกว่าเหตุ หรือบางครั้งอาจโทษตัวเองว่าเป็นคนที่มีความผิดปกติ ไม่สมบูรณ์ หรือมีความเข้าใจผิดที่คลาดเคลื่อนไปจากความเป็นจริงได้อย่างมาก เช่น เข้าใจไปว่าพาหะของโรคนี้คล้ายพาหะของโรคติดเชื้ออื่นๆ (โดยเฉพาะที่ได้เจาะเลือดตรวจไปพร้อมกันเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก เช่น โรคตับอักเสบไวรัสบี เพราะในทางปฏิบัติ การเจาะเลือดเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ได้ตรวจหาเรื่องโรคธาลัสซีเมียอย่างเดียว แต่มีการตรวจเรื่องโรคอื่นๆที่จำเป็นไปพร้อมกัน ดังนั้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้รับการแจ้งผลการตรวจทั้งหมด จะมีโอกาสเกิดความสับสนในโรคต่างๆได้) สตรีตั้งครรภ์อาจเข้าใจไปว่าพาหะของโรคธาลัสซีเมียสามารถติดต่อกันระหว่างสามี-ภรรยาได้ หรือเข้าใจไปว่าเมื่อเป็นพาหะไปนานๆ ในอนาคตอาจมีโอกาสเป็นโรคเลือด เป็นต้น ดังนั้นควรมีการเน้นในประเด็นนี้อีกครั้งเมื่อแจ้งผลการตรวจ ดังตัวอย่างเช่น เน้นย้ำว่าในผู้ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียนั้น ไม่มีอาการใดๆผิดปกติของโรคเลือด ไม่ซีด ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับเลือด ไม่จำเป็นต้องรักษา และผลการตรวจนี้จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป ดังนั้นการตรวจเพียงครั้งเดียวด้วยผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการที่มีความน่าเชื่อถือ จะเป็นข้อมูลที่ใช้ได้ตลอดชีวิตว่าตนเองเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียทั้งสามชนิดดังที่ได้กล่าวมาแล้วหรือไม่ หรือเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์หรือไม่ เมื่อแปลผลร่วมกับผลการตรวจของคู่สมรสแล้ว และไม่มีความจำเป็นต้องตรวจอีกในการตั้งครรภ์บุตรคนต่อไปในครั้งหน้า (ถ้าคู่สมรสยังเป็นคนเดิม ไม่ได้เปลี่ยนแปลง) การเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียนี้ไม่ใช่โรคติดเชื้อ ไม่มีการติดต่อกันระหว่างสามี-ภรรยา และคนที่เป็นพาหะจะไม่มีทางเป็นโรค ถือว่าเป็นคนกลุ่มกัน เพราะคนที่เป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ใช่ผู้ที่เป็นพาหะมาก่อนแล้วจึงมาเป็นโรคภายหลัง การเป็นพาหะหรือเป็นโรคได้ถูกกำหนดมาแล้วตั้งแต่กำเนิด เพียงแต่ไม่เคยตรวจจึงไม่ทราบมาก่อนเท่านั้น

3. อธิบายว่าเหตุใดจึงเป็นพาหะ

พาหะของโรคธาลัสซีเมียเป็นสิ่งที่ติดตัวมาตั้งแต่กำเนิด และเป็นความผิดปกติของสารพันธุกรรมชนิดหนึ่งในร่างกายมนุษย์ที่เรียกว่า ยีน ซึ่งผู้ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย จะมียีนที่เกี่ยวกับการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติไป แต่จากที่ได้เคยอธิบายไปแล้วว่า ปกติยีนจะมีสองอัน และทำงานร่วมกันเป็นคู่ ซึ่งในผู้ที่เป็นพาหะ มียีนที่ผิดปกติเพียง 1 ยีน แต่ยังมียีนปกติอีก 1 ยีนที่สามารถทำงานเกี่ยวกับการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ ดังนั้นจึงไม่มีอาการใดๆของโรค ตรงกันข้ามกับผู้ที่เป็นโรคซึ่งไม่มียีนปกติในร่างกายเลย จึงทำให้เกิดอาการของโรคที่เกี่ยวกับเม็ดเลือดแดงบกพร่อง เช่น ซีด ได้ นอกจากนี้การเป็นพาหะ ไม่สามารถทำการรักษาได้ เพราะผิดปกติตั้งแต่ระดับยีนโดยตรง แต่แม้ว่ารักษาไม่ได้ ก็ไม่ก่อให้เกิดผลเสียใดๆต่อผู้ที่เป็นพาหะ เพราะไม่มีอาการผิดปกติใดๆอยู่แล้ว แต่ความสำคัญคือ ยีนที่ผิดปกตินี้สามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกได้ (ซึ่งโอกาสที่ลูกจะได้รับยีนผิดปกตินี้ไปคือ 50% เพราะโอกาสอีก 50% ทีเหลือคือลูกอาจรับยีนปกติไปก็เป็นได้) ดังนั้นถ้าบังเอิญมีคู่สมรสที่มียีนผิดปกติเช่นกัน นอกจากลูกมีโอกาสที่จะเป็นพาหะของโรคเหมือนพ่อหรือแม่แล้ว ยังมีโอกาสที่ลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียได้

4. อธิบายเกี่ยวกับความจำเป็นในการตรวจหาพาหะในคู่สมรส (ในกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจในการมาฝากครรภ์ครั้งแรก)

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าการที่ทารกในครรภ์จะเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้ จะต้องได้รับยีนผิดปกติทั้งจากพ่อและแม่ ดังนั้นมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องทราบผลการตรวจเลือดเพื่อหาพาหะในคู่สมรส (สามี) โดยเฉพาะในกรณีที่ผลการตรวจสตรีตั้งครรภ์แล้วพบว่าเป็นพาหะ ไม่เช่นนั้นจะไม่สามารถบอกได้เลยว่าเป็นคู่เสี่ยงที่ทารกในครรภ์มีโอกาสเป็นโรคหรือไม่ แต่ในกรณีที่ผลการตรวจสตรีตั้งครรภ์เป็นปกติ การตรวจหาพาหะในคู่สมรสอาจไม่มีความจำเป็นมากนัก เพราะทารกในครรภ์ไม่มีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง อย่างมากทารกอาจเป็นเพียงพาหะของโรคเท่านั้น (ถ้าคู่สมรสเป็นพาหะของโรค) อย่างไรก็ตาม ถ้าในการฝากครรภ์ครั้งแรกทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมาพร้อมกัน มักจะทำการแนะนำให้เจาะเลือดไปเลยทั้งสองคน เนื่องจากโดยประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปัญหาหนึ่งที่ทำให้การตรวจคัดกรองโรคธาลัสซีเมียไม่มีประสิทธิภาพคือการไม่สามารถตามสามีของสตรีตั้งครรภ์ให้มาทำการตรวจเลือดได้ หรือตามมาได้แต่เป็นช่วงเวลาที่สายเกินไป เพราะอายุครรภ์มากเกินไปแล้ว เพราะการกำหนดว่าสตรีตั้งครรภ์ผู้นี้เป็นคู่เสี่ยงหรือไม่ มีความจำเป็นต้องทราบให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เพราะจะนำไปสู่การให้คำปรึกษาเรื่องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดสำหรับทารกในครรภ์ (ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป) ดังนั้นถ้าสามีของสตรีตั้งครรภ์มาตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก ควรได้รับการให้คำแนะนำให้ตรวจเลือดหาพาหะของโรคธาลัสซีเมียไปเลย

5. อธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของรุ่นลูก และทางเลือกในการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค

แม้ทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย แต่ไม่จำเป็นว่าลูกจะต้องเป็นโรคเสมอไป เพราะพาหะที่เป็นจะต้องเป็นชนิดที่เมื่อจับคู่กันแล้วทำให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงเท่านั้น (ได้แก่ พาหะสายเบต้ากับเบต้า พาหะสายเบต้ากับสายอี หรือพาหะสายอัลฟ่า-1 กับ สายอัลฟ่า-1 ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว) และถึงแม้ว่าทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะชนิดที่จับคู่กันแล้วสามารถเกิดโรคได้ก็ตาม แต่โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคจริงๆมีเพียงร้อยละ 25 เท่านั้น (ดังภาพที่ 4) ยังมีโอกาสอีกร้อยละ 75 ที่ลูกจะไม่เป็นโรคและเหมือนคนปกติทุกประการ แต่ในร้อยละ 75 นี้ ประมาณ 2 ใน 3 ลูกจะเป็นพาหะของโรคเหมือนพ่อหรือแม่ และสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นหลานได้ต่อไป แต่อีก 1 ใน 3 จะมีลูกที่มียีนปกติทุกประการ และไม่มีการถ่ายทอดความเป็นพาหะไปให้รุ่นหลานอีก

ในกรณีที่การตั้งครรภ์ครั้งนี้ไม่ใช่การตั้งครรภ์ครั้งแรก ผู้ให้คำปรึกษามีความจำเป็นต้องทำความเข้าใจกับผู้รับคำปรึกษาว่า โอกาสการที่ทารกในครรภ์นี้จะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ไม่ได้มีความสัมพันธ์หรือเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ในครั้งที่แล้ว เพราะยังมีสตรีตั้งครรภ์บางคนที่เคยมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในครรภ์ก่อน เข้าใจว่าการตั้งครรภ์ครั้งต่อๆไปจะไม่มีโอกาสมีลูกเป็นโรคอีกเนื่องจากเคยมีลูกเป็นโรคมาแล้ว หรือในทางกลับกันบางคนเข้าใจว่าตั้งครรภ์ครั้งที่แล้วลูกปกติ ครั้งนี้จะไม่มีโอกาสมีลูกปกติอีก ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง ที่บางครั้งผู้ให้คำปรึกษาอาจคาดไม่ถึงว่าผู้รับคำปรึกษาเข้าใจเช่นนี้ ดังนั้นจากประสบการณ์การให้คำปรึกษาแนะนำที่ผ่านมา มีความจำเป็นต้องเน้นย้ำและทำความเข้าใจในประเด็นดังกล่าวด้วย

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้ที่เป็นพาหะโรคธาลัสซีเมีย ในการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค มีได้หลายประการดังนี้

• ไม่แต่งงาน
• แต่งงานกับผู้ที่ไม่เป็นพาหะชนิดเดียวกันหรือเป็นพาหะที่ไม่ก่อให้เกิดโรคในลูก
• ถ้าเป็นพาหะทั้งคู่ และเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก อาจเลือกใช้วิธีต่างๆเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค เช่น
  • ไม่มีลูก หรือ ถ้าเคยมีลูกมาแล้วอาจไม่มีลูกอีก
  • ใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ เช่น การใช้วิธีฉีดน้ำเชื้อของผู้บริจาคอสุจิ (Artificial insemination by donor), การทำเด็กหลอดแก้ว (In vitro fertilization : IVF) โดยคัดเลือกตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรค ซึ่งใช้การตรวจวินิจฉัยก่อนการฝังตัวเพื่อคัดเลือกตัวอ่อน (Preimplantation genetic diagnosis : PGD), การย้ายตัวอ่อนโดยใช้ตัวอ่อนของผู้อื่น (Embryo transfer of donor gamete)
  • การรับบุตรบุญธรรม
  • เลือกใช้วิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis : PND)

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ในกรณีที่ทราบผลเลือดแล้วว่าเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก

ในกรณีนี้คือการทราบผลการตรวจพาหะของทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีแล้ว และพบว่าเป็นคู่เสี่ยงที่ทารกในครรภ์อาจเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 1 ใน 3 โรคดังที่กล่าวไปแล้วคือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท) หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า/อี ซึ่งการให้คำปรึกษาในระยะนี้มีจุดประสงค์หลักๆ 3 ประการ คือ

– เพื่อให้เข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงว่ามีมากน้อยเพียงใด : ซึ่งในที่นี้คือร้อยละ 25 ดังที่จะได้กล่าวในรายละเอียดอีกครั้ง

– เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาได้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค : ซึ่งได้กล่าวไปแล้วในหัวข้อข้างต้น และทางเลือกแต่ละวิธีแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับสถานะของผู้รับคำปรึกษาในขณะนั้น ว่าเป็นการให้คำปรึกษาในช่วงก่อนสมรสที่ยังไม่ตั้งครรภ์ หรือเป็นการให้คำปรึกษาในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาตั้งครรภ์แล้ว และพบว่ามีโอกาสที่ทารกในครรภ์อาจเป็นโรคเลือดธาลัสซีเมียรุนแรงได้ ซึ่งในบทความนี้จะเน้นถึงในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาเป็นสตรีตั้งครรภ์แล้วเป็นหลัก ดังนั้นทางเลือกที่มีจะเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือไม่ ซึ่งในรายละเอียดของวิธีในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดนั้น จะได้กล่าวต่อไป

– เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองว่าจะเลือกวิธีใดในการหลีกเลี่ยงและป้องกันการมีลูกเป็นโรค : ประเด็นสำคัญในกรณีนี้หมายความถึงการเลือกวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดที่ผู้รับคำปรึกษาต้องการ และการวางแผนในกรณีที่ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรค ว่ามีแนวทางหรือแผนการลำดับต่อไปเป็นอย่างไร (เช่น ยุติการตั้งครรภ์ หรือ ตั้งครรภ์ต่อและเตรียมพร้อมสำหรับทารกที่จะเกิดมา ในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียที่ไม่ใช่โรคฮีโมโกลบินบาร์ท ที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้)

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

1. อธิบายเกี่ยวกับพาหะที่เป็นทั้งของสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส : ซึ่งควรบอกให้แน่ชัดและให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจว่าตนเองเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดใด (อัลฟ่า-1, เบต้า หรือ ชนิดอี) และเน้นย้ำให้ผู้รับคำปรึกษาจดจำผลการตรวจของตนเอง เนื่องจากสามารถใช้เป็นข้อมูลประจำตัวได้ตลอดชีวิต

2. อธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกว่า โอกาสเป็นโรคร้อยละ 25 หมายความว่าอย่างไร

ในขั้นตอนนี้มักต้องอาศัยแผนภาพ (ดังภาพที่ 4) เพื่ออธิบายถึงแบบแผนการถ่ายทอดของโรคธาลัสซีเมีย เพื่อไม่ให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือในบางกรณีอาจใช้อุปกรณ์อื่นๆเพื่อเสริมความเข้าใจของผู้รับคำปรึกษา เช่น อาจให้ตะเกียบเป็นตัวแทนของยีน 2 ข้างโดยระบายข้างที่ผิดปกติเป็นสีแดง ข้างที่ปกติไม่มีสี แล้วแสดงให้เป็นถึงแบบแผนการถ่ายทอด จะทำให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นโดยเฉพาะในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่มีพื้นฐานความรู้ในเรื่องนี้มาก่อนเลย

ข้อมูลสำคัญที่จำเป็นต้องให้คือ แม้ว่าทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดที่จับคู่กันแล้วทำให้เกิดโรคในทารกได้ แต่โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคธาลัสซีเมียมีเพียงร้อยละ 25 (1 ใน 4) นั่นแปลว่ามีโอกาสถึงร้อยละ 75 (3 ใน 4) ที่จะมีลูกที่ปกติ ซึ่งการให้ข้อมูลเรื่องนี้จะช่วยให้ผู้รับคำปรึกษาคลายความวิตกกังวลลงได้ว่าแท้จริงแล้วโอกาสที่จะได้ลูกปกติมีมากกว่ามีลูกเป็นโรค แม้ว่าถ้ามีลูกที่ไม่เป็นโรคแล้ว ยังมีโอกาส 2 ใน 3 ที่ลูกเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียเหมือนพ่อหรือแม่ก็ตาม และมีความจำเป็นต้องเน้นอีกครั้งว่าโอกาสร้อยละ 25 นี้ เป็นเรื่องของการตั้งครรภ์ครั้งนี้เท่านั้น ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ในครั้งก่อนๆหรือการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปในอนาคต เพราะผู้รับคำปรึกษาจำนวนหนึ่งอาจเกิดความเข้าใจผิดในประเด็นนี้ ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว

3. อธิบายเกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมียที่เป็นปัญหาในครอบครัวนั้น

เนื่องจากโรคธาลัสซีเมียรุนแรงมีทั้งหมด 3 ชนิด และแต่ละโรคมีลักษณะและการดำเนินโรคที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงต้องให้ข้อมูลที่จำเพาะสำหรับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของครอบครัวนั้นๆ ตัวอย่างเช่น

ถ้าเป็นคู่เสี่ยงชนิดเป็นพาหะของธาลัสซีเมียสายอัลฟ่า-1 โอกาสเกิดโรคในทารกคือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งลักษณะพยาธิสภาพของโรคถือได้ว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียที่มีความรุนแรงมากที่สุด เนื่องจากทารกที่เป็นโรคจะแสดงอาการตั้งแต่อยู่ในครรภ์ คือมีอาการซีดมากจนทำให้หัวใจล้มเหลว มีอาการบวมน้ำ และเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือถ้าสามารถรอดชีวิตได้จนถึงอายุครรภ์ครบกำหนด ก็จะเสียชีวิตภายหลังคลอด นอกจากนี้ถ้าทารกในครรภ์เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ยังก่อให้เกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ได้ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งถ้ารุนแรงมากสามารถมีอันตรายจนมารดาถึงแก่ชีวิตได้ โดยรวมแล้วการตั้งครรภ์ที่ทารกเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทจึงถือเป็นการตั้งครรภ์ที่สูญเปล่า เพราะทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ และยังก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาเองอีกด้วย

ถ้าเป็นคู่เสี่ยงชนิดที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมียสายเบต้า หรือ สายอี ซึ่งโอกาสเกิดโรคในทารกคือโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า หรือ ชนิดเบต้า/อี ลักษณะของสองโรคนี้จะแตกต่างจากโรคฮีโมโกลบินบาร์ท กล่าวคือ ขณะอยู่ในครรภ์ทารกจะไม่มีอาการใดๆและเป็นปกติทุกประการ และไม่มีผลเสียใดๆต่อสตรีตั้งครรภ์ แต่ทารกจะเริ่มแสดงอาการของโรคเมื่อคลอดออกมาแล้วและมีอายุประมาณ 6 เดือน เช่น ซีด เจริญเติบโตช้า ตับม้ามโต ต้องการการเติมเลือดตลอดชีวิต อายุขัยโดยรวมสั้นกว่าปกติ ซึ่งการทำนายระดับความรุนแรงของโรคในกลุ่มนี้อาจบอกไม่ได้แน่ชัด เพราะต้องอาศัยการตรวจละเอียดในระดับยีน โดยเฉพาะยีนของสายเบต้า ว่ามีความผิดปกติมากน้อยเพียงใด ซึ่งในทางปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ยังไม่ได้มีการตรวจเป็นกิจวัตรในทุกราย แต่กำลังวางแผนที่จะเริ่มต้นทำการตรวจ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์แก่ผู้รับคำปรึกษามากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างไรก็ตามโดยหลักการแล้วพบว่าส่วนใหญ่ของประชากรไทยมักมีความผิดปกติของยีนที่ค่อนข้างรุนแรง (ที่เรียกว่าอยู่ในกลุ่ม β0) ดังนั้นอาการของโรคมักมีความรุนแรงมากดังที่ได้กล่าวไปแล้ว อย่างไรก็ตามในทารกกลุ่มนี้ถ้าสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินโรคที่ถูกต้องและเข้าใจอย่างถ่องแท้ แต่ยังมีความต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อไป แม้ทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรค ก็สามารถทำได้เพราะทารกสามารถรอดชีวิตและการตั้งครรภ์ดำเนินไปได้ตามปกติ ซึ่งตรงข้ามกับทารกที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทดังที่ได้กล่าวไปแล้ว

4. อธิบายเกี่ยวกับทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis : PND) ขั้นตอนการทำ ข้อจำกัด และความเสี่ยงของการตรวจด้วยวิธีต่างๆ

การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis, PND) ในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้น มีหลักการคือเป็นการนำเลือดของทารกมาตรวจหาชนิดและปริมาณของฮีโมโกลบินเพื่อใช้ในการวินิจฉัย หรืออาจใช้เป็นการนำเซลล์ของทารกที่มีอยู่ในชิ้นเนื้อรกหรือในน้ำคร่ำมาตรวจในระดับดีเอ็นเอ (ยีน) เพื่อหาว่ามียีนที่ผิดปกติและก่อให้เกิดโรคธาลัสซีเมียหรือไม่

ในปัจจุบันการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงดาวน์ซินโดรม สามารถทำได้ทั้งหมด 3 วิธี (แต่ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะใช้เพียง 2 วิธีหลักๆ คือ การเจาะเลือดสายสะดือทารกและการตัดชิ้นเนื้อรก) และในแต่ละวิธีมีรายละเอียดและช่วงอายุครรภ์ที่แตกต่างกันไป ได้แก่

1. การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis)

เป็นวิธีการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยนำเลือดจากสายสะดือทารกประมาณ 0.5 ซีซีมาตรวจโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วยังเป็นวิธีที่ใช้ในสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่เป็นคู่เสี่ยง เนื่องจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยวิธีนี้ ทำได้ง่าย ไม่ยุ่งยาก ได้ผลรวดเร็วและแม่นยำ โดยเฉพาะกรณีที่ต้องการทราบผลเร่งด่วน เช่น สงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท เป็นต้น เพราะเป็นการตรวจจากเลือดสายสะดือทารกโดยตรง และนำไปเข้าเครื่องตรวจหาชนิดและปริมาณของฮีโมโกลบินของทารก (Hemoglobin typing) อย่างไรก็ตามโดยขั้นตอนการทำถือว่าค่อนข้างยากและต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร นอกจากนี้โดยทฤษฎีแล้วมีโอกาสแท้งจากการเจาะสูงกว่าวิธีอื่น คือ ประมาณ 1.4%(4) โดยทั่วไปแล้วการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์ หลังจากได้มีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์และหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้แล้ว จึงหาตำแหน่งสายสะดือที่เหมาะสม ปกติแล้วในตำรามักแนะนำว่าควรเจาะที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะที่รก (Placental cord insertion) (ดังภาพที่ 5) แต่จากประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คิดว่าตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดต่อการเจาะคือตำแหน่งที่สามารถเข้าถึงได้ง่าย โดยไม่ต้องคำนึงว่าเป็นส่วนของสายสะดือที่เกาะที่รกหรือเป็นสายสะดือที่อยู่อย่างอิสระ (Free loop) ก่อนทำการเจาะจะมีการฉีดยาชาบริเวณหน้าท้องมารดาในตำแหน่งที่เจาะ จากนั้นจึงใช้เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เจาะลงไปในสายสะดือ โดยพยายามหลีกเลี่ยงการเจาะในเส้นเลือดแดง (Umbilical arteries) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดและทำให้มีการเต้นของหัวใจทารกที่ช้าลงได้ (Vasospasm and fetal bradycardia) เมื่อเข็มผ่านเข้าไปในส่วนของเส้นเลือดดำของสายสะดือแล้ว (Umbilical vein) จึงทำการดูดเลือดทารกประมาณ 0.5 ซีซี หลังทำการเจาะเลือดสายสะดือแล้ว ให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักสังเกตอาการประมาณ 20 นาที ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และนัดมาฟังผลในอีก 2 สัปดาห์ถัดมา สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเจาะเลือดสายสะดือทารกนอกเหนือไปจากโอกาสเกิดการแท้งได้แล้วนั้น ได้แก่ การมีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือดที่บริเวณดังกล่าว (Cord hematoma), Feto-maternal hemorrhage, หรือการที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal bradycardia) อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวและสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องการการรักษาใดๆ

ภาพที่ 5 แสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis) ที่มา: Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 287-308.

2. การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic Villous Sampling, CVS)

สามารถทำได้ในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ดังนั้นมักเป็นวิธีที่เลือกใช้ในกรณีสตรีตั้งครรภ์มารับการฝากครรภ์ค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก เพราะเมื่อได้รับผลการตรวจคัดกรองเรื่องพาหะของธาลัสซีเมียอายุครรภ์ยังไม่มากเกินกว่า 14 สัปดาห์ ซึ่งขั้นตอนการทำ CVS นั้นสามารถทำได้ทั้งเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือ ใช้เครื่องมือเข้าไปคีบบางส่วนของเนื้อรกผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก แต่สำหรับที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ส่วนมากมักทำผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยเริ่มจากหาตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการเจาะ ฉีดยาชาบริเวณนั้น จากนั้นใช้เข็มชนิดที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง เจาะผ่านหน้าท้องมารดาไปยังตำแหน่งรก โดยไม่ให้เจาะผ่านถุงน้ำคร่ำและไม่โดนตัวทารกในครรภ์ ต่อกระบอกฉีดยาซึ่งมีน้ำเกลืออยู่ภายในเล็กน้อย ประมาณ 1-2 ซีซี เข้ากับเข็ม ดึงกระบอกฉีดยาให้เกิดเป็นแรงดันสูญญากาศภายใน จากนั้นจึงทำการขยับเข็มขึ้นลง 2-3 ครั้งเพื่อให้เนื้อเยื่อของรกส่วนที่จะนำมาตรวจหลุดออกจากรกโดยรอบ แล้วจึงดึงเข็มและกระบอกฉีดยาออกพร้อมกัน โดยยังรักษาให้เกิดแรงดันสูญญากาศภายในตลอดเวลา จะพบว่าได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกติดมาในกระบอกฉีดยาด้วย

เมื่อได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกแล้ว จะทำการคัดแยกส่วนของเลือดแม่ที่อาจปะปนกับส่วนของเนื้อรกออก แล้วส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อทำการเพาะเลี้ยงเซลล์และตรวจจำนวนโครโมโซมต่อไป ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้ มีโอกาสเสี่ยงของการแท้งที่อาจเกิดจากการเจาะประมาณ 1% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น การรั่วของน้ำคร่ำ หรือ การติดเชื้อจากการเจาะ ประมาณ 0.5%(4) และไม่ว่าจะทำโดยการเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือใช้เครื่องมือผ่านทางช่องคลอด อัตราการแท้งจากการเจาะไม่แตกต่างกัน ในอดีตเชื่อว่าการตรวจโดยวิธี CVS นี้อาจทำให้เกิดความพิการของทารกในครรภ์ โดยมีการขาดหายไปของแขนขา (Limb reduction defect) แต่จากหลักฐานทางการแพทย์ในภายหลังพบว่าถ้าทำ CVS หลังจากอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ไปแล้วจะไม่พบปัญหานี้แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะที่ถือว่าไม่เหมาะสมกับการทำ CVS (Relative contraindication) เช่น สตรีตั้งครรภ์มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, มีการอักเสบติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์ที่ยังรักษาไม่หาย, ตำแหน่งของมดลูกที่คว่ำไปทางด้านหน้าหรือด้านหลังอย่างมาก หรือทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสมและทำให้ไม่สามารถเข้าถึงบริเวณรกได้อย่างปลอดภัย เป็นต้น

ข้อดีของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้คือสามารถทำได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก และทราบผลได้เลยในอีกประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึ่งถ้าผลพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงและสตรีตั้งครรภ์ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มากนัก ซึ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมน้อยกว่า และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อสตรีตั้งครรภ์มีน้อยกว่า

3. การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่สามารถใช้ได้ในการตรวจหาโรคธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์ (แม้ว่าจะไม่เป็นที่นิยมนักในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เพราะอาจมีปัญหาเรื่องการปนเปื้อนของเซลล์มารดาและทำให้ผลคลาดเคลื่อนได้) ปกติแล้วจะกระทำในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 20 สัปดาห์) โดยหลักการจะคล้ายกับการตรวจด้วยวิธีตัดชิ้นเนื้อรก เพราะเป็นการตรวจในระดับดีเอ็นเอ (ยีน) ซึ่งวิธีการทำจะเริ่มจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดสัดส่วนของทารก และค้นหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้ จากนั้นจึงเลือกตำแหน่งของการเจาะน้ำคร่ำให้เป็นบริเวณที่เป็นน้ำคร่ำล้วนๆโดยไม่มีส่วนของทารกมาขัดขวาง และพยายามเลือกตำแหน่งการแทงเข็มไม่ให้ผ่านรก (ถ้าสามารถหลีกเลี่ยงได้) จากนั้นจึงทำการเจาะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ โดยใช้เข็มชนิดเดียวกับที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เบอร์ 20-22G เจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยมองเห็นแนวเข็มที่เจาะอยู่ตลอดเวลาผ่านการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ขั้นแรกให้ดูดน้ำคร่ำทิ้งประมาณ 2 ซีซี เพื่อลดการปนเปื้อนกับเซลล์ของมารดา จากนั้นจึงดูดน้ำคร่ำออกมาเป็นจำนวน 8 ซีซี ทั้งหมด 2 กระบอกฉีดยาเพื่อส่งตรวจโครโมโซม (รวมปริมาณน้ำคร่ำทั้งหมดที่ส่งตรวจเป็น 16 ซีซี) (ดังภาพที่ 6) หลังการเจาะให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักประมาณ 20 นาทีและถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และควรงดการทำงานหนักหรือยกของหนัก และงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 7 วัน

ภาพที่ 6 แสดงการเจาะน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ (Amniocentesis) (ที่มา: Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 287-308. )

การเจาะน้ำคร่ำในช่วง 16-18 สัปดาห์มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และต้องชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์รับทราบไว้ล่วงหน้า ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือโอกาสการแท้งจากการเจาะซึ่งความเสี่ยงที่ทราบกันมาคือ 0.5% แต่จากการศึกษาล่าสุด พบว่าแท้จริงแล้วโอกาสแท้งจากการเจาะ น้ำคร่ำน่าจะน้อยกว่านั้น คือประมาณ 0.06% เท่านั้น ดังนั้นคำแนะนำขององกรค์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของอเมริกา ได้สรุปว่าโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ประมาณ 1 ใน 300 ถึง 1 ใน 500 นอกจากนี้การเจาะน้ำคร่ำยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเกิดขึ้นได้เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดได้เล็กน้อยเป็นช่วงสั้นๆ และอาจมีน้ำคร่ำรั่วได้ แต่โอกาสเกิดประมาณ 1-2% ส่วนการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ (Chorioamnionits) พบได้น้อยกว่า 0.1%(4)

ดังนั้นอาจกล่าวโดยสรุปคือ ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดว่าเป็นคู่เสี่ยง ขั้นตอนต่อไปที่แนะนำให้ปฏิบัติคือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือไม่ โดยจะเลือกวิธีการใดระหว่างการเจาะเลือดสายสะดือทารก การตัดชิ้นเนื้อรก หรือการเจาะน้ำคร่ำ ควรดูปัจจัยแวดล้อมประกอบ เช่น อายุครรภ์ในขณะนั้น และความพร้อมของห้องปฏิบัติการ หรือความชำนาญของผู้ทำการตรวจ เป็นต้น

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์หลังทราบผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

ในกรณีเช่นนี้ถือว่าเป็นเรื่องที่ค่อนข้างมีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ สามี และอาจส่งผลถึงครอบครัวของทั้งสองฝ่ายด้วย ดังนั้นถือเป็นประเด็นที่กระทบกระเทือนจิตใจเป็นอย่างมาก และผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความพร้อมทั้งในด้านข้อมูลและการช่วยเหลือประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษา

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตามระบบของทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ หากผลการวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง จะมีการโทรศัพท์ติดต่อสตรีตั้งครรภ์เพื่อตามให้มาพบแพทย์ก่อนเวลานัด แต่จะยังไม่มีการแจ้งผลการตรวจทางโทรศัพท์ ดังนั้นแท้จริงแล้วสตรีตั้งครรภ์จึงอาจพอคาดเดาได้คร่าวๆว่าผลการวินิจฉัยก่อนคลอดมีความผิดปกติบางอย่าง จึงต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนเวลาเมื่อมาพบแพทย์จึงมีความวิตกกังวลอยู่แล้วในระดับหนึ่ง ดังนั้นเมื่อจะเริ่มให้การปรึกษาและแจ้งผล ควรหาสถานที่ที่ค่อนข้างมีความเป็นส่วนตัว แจ้งผลทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสพร้อมกัน และเมื่อประเมินว่าทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีความพร้อมแล้ว จึงให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจไปตามข้อเท็จจริง จากนั้นจึงเว้นระยะซักครู่เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ตั้งสติ หรือในบางกรณีอาจพบว่าผู้รับคำปรึกษาร้องไห้หรือมีความโศกเศร้าเสียใจค่อนข้างมาก ผู้ให้คำปรึกษาอาจทิ้งช่วงเวลาสักพักหรืออาจให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสอยู่กันตามลำพังซักระยะ จนกว่าจะพร้อมสำหรับการรับฟังข้อมูลและทางเลือกในการตัดสินใจต่อไป โดยในทางปฏิบัติคำถามที่จะตามมาเสมอในกรณีทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงคือสาเหตุที่เกิดเป็นความผิดของพ่อหรือแม่ใช่หรือไม่ ซึ่งในกรณีนี้ผู้ให้คำปรึกษาต้องให้ข้อมูลและคำยืนยันแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสไปว่าไม่ใช่ความผิดของฝ่ายใดทั้งสิ้น แต่เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติ และไม่มีผู้ใดสามารถป้องกันได้ เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากจะโทษตัวเองให้ ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาต้องพยายามไม่ให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสรู้สึกผิดเช่นนี้

นอกจากการให้คำแนะนำในช่วงนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงผลการตรวจแล้ว ยังต้องการให้ผู้รับคำปรึกษาทราบทางเลือกที่มีในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรค และเน้นประเด็นที่ความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในลูกยังคงอยู่ทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ (ยกเว้นเปลี่ยนคู่สมรส) ซึ่งแม้ว่าการตรวจคัดกรองหาพาหะไม่มีความจำเป็นต้องทำซ้ำ แต่การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดมีความจำเป็นต้องทำทุกครั้งของการตั้งครรภ์

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

1. อธิบายผลการตรวจ : ในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ควรให้ข้อมูลอย่างละเอียดว่าทารกเป็นโรคชนิดใด (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า/อี) ส่วนในกรณีที่ทารกเป็นพาหะของโรค ก็ควรให้ข้อมูลเช่นกันว่าเป็นพาหะชนิดใด (ชนิดอัลฟ่า-1 ชนิดเบต้า หรือชนิดอี) เพราะจะเป็นข้อมูลที่ติดตัวทารกไปได้ตลอดชีวิต ส่วนกรณีที่ทารกปกติ สามารถให้ความมั่นใจได้ว่าทารกไม่เป็นโรคและไม่เป็นพาหะธาลัสซีเมียที่จะถ่ายทอดไปสู่รุ่นต่อไปได้

2. กรณีที่ทารกเป็นโรคควรอธิบายเกี่ยวกับรายละเอียดของโรค ไม่ว่าจะเป็นลักษณะการดำเนินโรค วิธีการรักษาของโรคธาลัสซีเมียชนิดนั้นๆ เพราะโรคในกลุ่มสายอัลฟ่า-1 (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท) และโรคในกลุ่มสายเบต้า หรือ เบต้า/อี จะมีลักษณะการดำเนินโรคและพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ซึ่งในกรณีที่ทารกเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทนั้น พยากรณ์โรคจะแย่ที่สุด ทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้และในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษา แต่สำหรับในโรคกลุ่มเบต้าหรือเบต้า/อีนั้นการรักษาให้หายขาดอาจทำได้โดยการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอด ซึ่งแม้ว่าจะเป็นการรักษาที่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมสูงเท่านั้น และยังมีข้อจำกัดอยู่มาก นอกจากไม่ว่าจะเป็นปัญหาเรื่องการหาผู้บริจาคที่ไขกระดูกสามารถเข้ากันได้กับผู้ป่วย และภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่รุนแรงจนอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้ แต่ในฐานะของผู้ให้คำปรึกษาควรต้องให้ข้อมูลรอบด้านเพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจอย่างถ่องแท้และนำไปสู่การตัดสินใจที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวได้

3. อธิบายเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรค

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้รับคำปรึกษาในกรณีทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง มี 2 ประการ ได้แก่

1. ยุติการตั้งครรภ์

เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้น ในบางกรณีอาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์รวมถึงส่งผลให้มีภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อมารดาได้ด้วย เช่น ทารกเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท หรือถ้าเป็นโรคในสายเบต้า หรือ เบต้า/อี ก็ยังเป็นโรคที่ก่อให้เกิดความทุพพลภาพที่ค่อนข้างมากไปตลอดชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งทำให้ผู้ป่วยโรคนี้เป็นผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดชีวิต จึงจะสามารถทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีที่สุด ดังนั้นสำหรับครอบครัวที่อาจไม่มีความพร้อมในการดูแลอย่างใกล้ชิด การยุติการตั้งครรภ์จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่ง ซึ่งวิธีการยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยากระตุ้นให้ปากมดลูกเปิดและมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกทำให้ทารกคลอดออกมา โดยขบวนการแล้วถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ หลังคลอดแล้วจะให้พักในโรงพยาบาลประมาณ 1 วัน แล้วจึงสามารถกลับบ้านได้ ซึ่งในบางกรณีถ้าทราบผลการวินิจฉัยก่อนคลอดค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ยังไม่เกิน 12 สัปดาห์ การยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้ง่ายยิ่งขึ้น เช่น ใช้วิธีการขูดมดลูก หรือ ใช้ยาเป็นแบบผู้ป่วยนอก โดยอาจไม่ต้องนอนโรงพยาบาลได้ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ในช่วงนัดดูอาการหลังการแท้งแพทย์ผู้ดูแลควรใส่ใจในประเด็นทางด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวด้วย เพราะอาจมีอาการซึมเศร้าเกิดขึ้นได้

2. ตั้งครรภ์ต่อไปตามปกติ

ในบางกรณีสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะไม่ยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ สายเบต้า/อี ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาแนะนำต้องมีความมั่นใจว่าผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องชัดเจนและมีความเข้าใจในพยาธิสภาพของโรคธาลัสซีเมียอย่างถ่องแท้ และอาจมีการวางแผนร่วมกันกับกุมารแพทย์ในเรื่องของการเตรียมความพร้อม โดยเฉพาะในช่วงที่ทารกอายุประมาณ 6 เดือน ซึ่งจะเป็นช่วงที่เริ่มปรากฏอาการของโรคเลือดดังกล่าว ดังนั้นโดยสรุปแล้วในช่วงหลังคลอด ทารกควรได้รับการดูแลจากกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีความชำนาญในการดูแลทารกโรคธาลัสซีเมียโดยเฉพาะ และสามารถติดตามอย่างต่อเนื่องได้ต่อไป

4. ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ โดยเฉพาะในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องได้รับการยุติการตั้งครรภ์ เพราะเป็นสิ่งที่กระทบกระเทือนทางจิตใจทั้งสตรีตั้งครรภ์และครอบครัว และสตรีตั้งครรภ์บางรายอาจคิดโทษตนเองว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้ลูกต้องเกิดโรคเช่นนี้ และอาจไม่กล้าที่จะตั้งครรภ์อีกต่อไป ดังนั้นประเด็นเรื่องการประคับประคองจิตใจมีความสำคัญเป็นอย่างมาก ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาต้องให้กำลังใจ และมีความเห็นอกเห็นใจแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเพื่อให้ผ่านพ้นภาวะในช่วงนี้ไปให้ได้

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์หลังยุติการตั้งครรภ์

การให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ อาจถือเป็นขั้นตอนสุดท้ายของการควบคุมและป้องกันโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในช่วงก่อนคลอด โดยเป็นกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรคและสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ดังนั้นประเด็นสำคัญจะเป็นการอธิบายสรุปเกี่ยวกับกระบวนการทั้งหมดที่ผ่านมา ตั้งแต่การตรวจคัดกรองพาหะ การวินิจฉัยก่อนคลอด และการยุติการตั้งครรภ์เนื่องจากทารกเป็นโรค ซึ่งนอกจากการประคับประคองด้านจิตใจแล้ว การให้คำปรึกษาในระยะนี้ควรมีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกในกรณีที่จะตั้งครรภ์ครั้งต่อไปอีกครั้ง ซึ่งเนื้อความจะคล้ายกับการให้คำปรึกษาในกรณีที่คู่สมรสมารับการปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์และทราบว่าตนเองเป็นคู่เสี่ยงแต่อาจต้องพิจารณาดูจังหวะ เวลา และความพร้อมของผู้รับคำปรึกษาด้วยว่าได้มีการวางแผนถึงการตั้งครรภ์ครั้งหน้าหรือไม่ เพราะในบางกรณีผู้รับคำปรึกษายังมีความเศร้าโศกเสียใจจากการที่ต้องยุติการตั้งครรภ์ในครั้งนี้ ซึ่งอาจยังเป็นจังหวะเวลาที่ไม่เหมาะสมในการให้คำปรึกษาในประเด็นดังกล่าว

ปัญหาที่พบได้บ่อยในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์

ปัญหาที่พบได้ทั่วไปในปัจจุบันมักคล้ายๆกันไม่ว่าในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลแห่งใด ได้แก่

1. มีเวลาน้อยเกินไป : เนื่องจากถ้าต้องการให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจอย่างถ่องแท้จริงๆ เป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลาในการอธิบาย โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่มีพื้นความรู้ในเรื่องโรคธาลัสซีเมียมาก่อนเลย แต่ในทางปฏิบัติอาจต้องมีการให้คำปรึกษาเป็นกลุ่ม หรือไม่มีเวลามากพอในการอธิบายให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจอย่างถ่องแท้ได้

2. ผู้ให้คำปรึกษาไม่รู้เรื่องจริง ซึ่งส่งผลให้ไม่สามารถถ่ายทอดหรืออธิบายเป็นคำพูดที่เข้าใจง่ายเพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจได้ หรือบางครั้งผู้ให้คำปรึกษามีความรู้ แต่ขาดทักษะในการถ่ายทอดความรู้ ทำให้ผู้รับคำปรึกษาไม่เข้าใจได้เช่นกัน

3. ระบบการบริหารจัดการโดยรวมไม่ดีพอ ทำให้อาจมีสตรีตั้งครรภ์บางส่วนที่ไม่ได้รับการให้คำปรึกษาแนะนำตั้งแต่ก่อนการเจาะเลือดหาพาหะ ทำให้เมื่อผลการตรวจออกมา เป็นเรื่องยุ่งยากในการทำให้สตรีตั้งครรภ์เข้าใจถึงความสำคัญและผลการตรวจดังกล่าว

4. ไม่มีระบบเครือข่ายการส่งต่อที่ดีพอ ทำให้ไม่สามารถให้ข้อมูลแก่ผู้รับคำปรึกษาได้อย่างเต็มที่ในกรณีที่สถานพยาบาลดังกล่าวไม่สามารถตรวจต่อเพิ่มเติมได้ หรือแม้แต่การส่งต่อข้อมูลภายในโรงพยาบาลเดียวกันก็ตาม อาจก่อให้เกิดปัญหาทางการสื่อสารได้ ถ้าระบบการเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานไม่ดีพอ

จากประสบการณ์จริงในการให้คำปรึกษาแนะนำของทีมงานหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ยังพบปัญหาเพิ่มเติมในขั้นตอนต่างๆของการให้คำปรึกษาแนะนำ ซึ่งบางปัญหาอาจเป็นเรื่องที่คาดไม่ถึง ตัวอย่างเช่น

1. ในช่วงการให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยง

a. พื้นฐานไม่พร้อมทั้งผู้ให้และผู้รับคำปรึกษา

b. เป็นเรื่องที่ยากในการอธิบายให้เข้าใจถ้า(ทั้งผู้ให้คำปรึกษาและผู้รับคำปรึกษา)ไม่ใส่ใจจริง

c. หลังอธิบายแล้วไม่ได้ตรวจสอบความเข้าใจของผู้รับคำปรึกษา ทำให้มีหลายประเด็นที่ก่อเกิดความเข้าใจผิด (ซึ่งในบางครั้งผู้ให้คำปรึกษาอาจคาดไม่ถึง) เช่น โอกาสเป็นโรคร้อยละ 25 แปลว่าเป็นไม่มาก อาการไม่หนักใช่หรือไม่?, เพศของทารกมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหรือไม่?, เกิดจากสายพันธุ์ในตระกูลไม่ดีใช่หรือไม่? หรือบางครั้งพบปัญหาว่าสามีไม่มาด้วยจะทำอย่างไรต่อไปดี เป็นต้น

2. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค

a. จริงหรือไม่ที่ถ้าผู้ให้คำปรึกษาไม่ใช่แพทย์ การให้ข้อมูลอาจไม่ครบถ้วน

b. บางครั้งมีข้อมูลใหม่ๆเกิดขึ้น แต่ผู้ให้คำปรึกษาไม่ได้ติดตามโดยเฉพาะวิธีการรักษาใหม่ๆในปัจจุบัน

3. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค

a. ส่วนมากการให้คำปรึกษามักเกิดขึ้นในกรณีที่สตรีดังกล่าวตั้งครรภ์แล้ว ดังนั้นจึงถือว่ามีทางเลือกค่อนข้างน้อย คือ มีเพียงการตัดสินใจว่าจะทำหรือไม่ทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

b. บางครั้งสตรีตั้งครรภ์ไม่มีทางเลือกเลย เนื่องจากอายุครรภ์มากเกินกว่าช่วงที่จะทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้ เพราะไม่มีทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในกรณีดังกล่าวแล้ว

c. ในแง่การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด : ยังไม่สามารถทำได้ในทุกโรงพยาบาล ทำให้ต้องมีการส่งตัวผู้ป่วยไปในโรงพยาบาลอื่น ซึ่งอาจเกิดคำถามตามมาว่าในความเป็นจริงควรต้องทำได้ในทุกโรงพยาบาลจริงหรือไม่? มีความคุ้มค่าหรือไม่ถ้าต้องทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดให้ได้ในทุกโรงพยาบาล?, การตรวจมีหลายวิธี และจำเป็นต้องแนะนำทุกวิธีที่มีอยู่หรือไม่?

d. การยุติการตั้งครรภ์ : ยังเป็นเรื่องที่เป็นประเด็นที่ลำบากใจอยู่เสมอในทางจริยธรรม โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ เบต้า/อี ที่ไม่ได้แสดงอาการใดๆระหว่างอยู่ในครรภ์ และแท้จริงแล้วยังไม่สามารถบอกความรุนแรงของโรคได้เป็นที่แน่ชัดนัก เพราะยังไม่ได้มีการตรวจในระดับยีนเป็นกิจวัตรในทุกราย

นอกจากนี้ยังมีปัญหาหรือประเด็นที่ต้องขบคิดในเรื่องของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ในกรณีโรคธาลัสซีเมียอีกหลายประเด็น ซึ่งควรนำไปสู่การปรับปรุงระบบการให้คำปรึกษาแนะนำในประเทศไทยที่ดีกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบันต่อไป เช่น มีการให้บริการด้านนี้อยู่แต่ไม่มีการประเมินที่ชัดเจนว่าประสิทธิภาพเป็นอย่างไร, ประเด็นด้านการดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์, รูปแบบที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการให้คำปรึกษาแนะนำในประเทศไทย, ข้อมูลที่จะนำไปให้คำปรึกษาโดยเฉพาะกลุ่มโรคที่มีอาการทางคลินิกหลากหลาย เช่น โรคธาลัสซีเมียชนิด เบต้า/อี ซึ่งยังต้องการข้อมูลและหลักฐานการศึกษาทางการแพทย์ต่อไป เป็นต้น

สรุป

กล่าวโดยสรุปแล้วการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์นั้น ครอบคลุมตั้งแต่การให้คำปรึกษาตั้งแต่คู่สมรสมาฝากครรภ์ครั้งแรก และให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมียรุนแรงอย่างคร่าวๆในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่เคยรู้จักโรคนี้มาก่อน จากนั้นจึงให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาพาหะ ซึ่งประเด็นที่สำคัญคือทำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความแตกต่างระหว่างการเป็นพาหะและการเป็นโรคว่าแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง เพื่อให้มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจที่ผิดหรือทำให้เกิดความวิตกกังวลมากขึ้น จากนั้นจึงนำไปสู่การให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่ผลการตรวจจัดว่าเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก และรวมไปถึงทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือการตั้งครรภ์ต่อในกรณีที่ผลการวินิจฉัยพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงอีกด้วย จะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเรื่องโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้นมีขอบเขตกว้างและในบางกรณีเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อนและอาจมีผลกระทบต่อจิตใจและความวิตกกังวลต่อผู้รับคำปรึกษาได้มาก ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาที่ดีนอกจากจะต้องมีความแม่นยำและรู้จริงแล้วยังต้องมีทักษะในการช่วยประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษาอีกด้วย

References

(1) Fraser FC. Genetic counseling. Am J Hum Genet 1974 Sep;26(5):636-59.

(2) จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์. การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมีย. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ, เสถียร สุขพณิชนันท์, วันชัย วนะชิวนาวิน, วรวรรณ ตันไพจิตร, editors. ความรู้พื้นฐานธาลัสซีเมีย เพื่อการป้องกันและควบคุมโรค. 1 ed. กรุงเทพ: หมอชาวบ้าน; 2010. p. 111-52.

(3) หลักในการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, editors. ทักษะในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์.กรุงเทพมหานคร: หมอชาวบ้าน; 2547. p. 36-7.

(4) Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 287-308.

การรักษาทารกในครรภ์ที่มีปัญหาโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง
(Intrauterine treatment for severe thalassemia fetuses)

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

            ดังที่ทราบกันดีแล้วว่า โรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ที่มีความจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดมีทั้งหมด 3 โรค ได้แก่ ธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า (Homozygous alpha thalassemia-1 หรือ Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis), ธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า (Homozygous beta-thalassemia) และ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี (Beta-thalassemia / Hemoglobin E disease) ซึ่งแนวทางการดูแลรักษาสำหรับประเทศไทยในปัจจุบันเมื่อตรวจพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง 3 โรคดังกล่าวนี้ คือการให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ได้ เนื่องจากยังไม่มีแนวทางของการรักษาทารกที่เป็นโรคในขณะที่อยู่ในครรภ์ แต่ในความเป็นจริงแล้ว มีผู้ทำการศึกษาและทดลองเกี่ยวกับวิธีการรักษาโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยเช่นกัน ซึ่งเกือบทั้งหมดยังไม่ได้มีการปฏิบัติเป็นกิจวัตรสำหรับทารกในครรภ์ทุกราย แต่เป็นเพียงการรายงานผู้ป่วยหรือเป็นกรณีพิเศษในทารกแต่ละรายเท่านั้น และยังไม่เคยมีการปฏิบัติมาก่อนในประเทศไทยเช่นกัน ดังนั้นเนื้อหาในบทความนี้จะเกี่ยวกับวิธีต่างๆในการรักษาทารกในครรภ์ที่มีโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงซึ่งแม้จะยังอยู่ในการขั้นตอนของการศึกษาวิจัยและยังไม่ได้มีการแนะนำให้ปฏิบัติเป็นกิจวัตร แต่ถือเป็นการรวบรวมองค์ความรู้เกี่ยวกับเรื่องนี้เท่าที่เคยมีการรายงานในต่างประเทศโดยสังเขป

แนวคิด หลักการและเหตุผลของการให้การรักษาทารกในครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง

            เนื่องจากวิธีการรักษาโรคธาลัสซีเมียทั้งสามโรคที่กล่าวมาแล้วให้หายขาดนั้น มีเพียงวิธีเดียวคือการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งโดยปกติจะทำในช่วงวัยเด็ก อย่างไรก็ตามการรักษาโดยวิธีนี้ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรวมถึงการเสียชีวิตจากการรักษาได้ค่อนข้างสูง เนื่องจากต้องมีการใช้ยากดภูมิคุ้มกันจึงทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อในกระแสเลือด และยังมีปัญหาเรื่องของการเกิดปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันที่ต่อต้านไขกระดูกปกติที่ได้ทำการปลูกถ่ายให้ผู้ป่วย ดังนั้นจึงมีผู้พยายามหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนและอุปสรรคต่างๆเหล่านี้ด้วยความพยายามทำการปลูกถ่ายไขกระดูกให้ทารกตั้งแต่ขณะที่อยู่ในครรภ์ ด้วยความหวังว่าทารกในครรภ์มีข้อได้เปรียบหลายอย่างเมื่อเทียบกับช่วงหลังคลอด จึงน่าจะให้ผลการรักษาที่ดีกว่าโดยมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า และการรักษาตั้งแต่ในขณะที่ทารกยังไม่เกิดอาการของโรคอาจทำให้อวัยวะต่างๆทำงานได้ดีกว่า ในกรณีที่รักษาเมื่อตัวโรคได้มีการดำเนินไปแล้ว

อย่างไรก็ตามในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า (homozygous alpha thalassemia-1) ซึ่งแตกต่างจากโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า หรือ เบต้า/อี ตรงที่ทารกจะมีอาการซีดตั้งแต่อยู่ในครรภ์ และอาจก่อให้เกิดอาการบวมน้ำและหัวใจล้มเหลวได้ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักที่ทารกส่วนใหญ่ไม่สามารถรอดชีวิตได้จนถึงอายุครรภ์ครบกำหนดและทำให้เสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ดังนั้นในกรณีของทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า จึงได้มีผู้พยายามทำการรักษาภาวะซีดของทารกเพื่อประคับประคองอาการ จนกระทั่งอายุครรภ์ครบกำหนดแล้วจึงให้คลอดเพื่อทำการรักษา เช่น การปลูกถ่ายไขกระดูก ในช่วงหลังคลอด ต่อไป

นอกจากนี้ยังมีผู้ทำการศึกษาวิธีการรักษาในระดับของยีน เนื่องจากโรคธาลัสซีเมียถือว่าเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของยีนในร่างกายผู้ป่วย ดังนั้นถ้าสามารถแก้ไขที่สาเหตุของการเกิดโรคได้จริงๆ โดยทำการเปลี่ยนแปลงที่ระดับยีนให้กลับมาทำงานเป็นปกติ น่าจะทำให้โรคนี้หายขาดได้ อย่างไรก็ตามการศึกษาด้วยวิธีการเปลี่ยนแปลงยีนนี้ยังเป็นเรื่องที่ซับซ้อนและใหม่มาก ในปัจจุบันจึงยังเป็นเพียงการทดลองในสัตว์ เช่น หนู เท่านั้น และยังไม่ได้มีการศึกษาในมนุษย์แต่อย่างใด

การรักษาด้วยวิธีให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ (Intrauterine blood transfusion)

            เนื่องจากทารกที่มีปัญหาโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า จะแสดงอาการของโรคตั้งแต่อยู่ในครรภ์ซึ่งเกิดจากทารกไม่สามารถสร้างอัลฟ่าโกลบิน (alpha globin chain) ที่เป็นส่วนประกอบสำคัญของฮีโมโกลบินเอฟ (Hemoglobin F) ที่เป็นฮีโมโกลบินหลักของทารกในครรภ์ได้ จึงทำให้ทารกเกิดอาการซีด ตับม้ามโต และบวมน้ำจากหัวใจล้มเหลว ถ้าไม่ได้ทำการรักษา ในที่สุดแล้วทารกจะเสียชีวิตทุกรายตั้งแต่ในครรภ์หรืออาจเสียชีวิตภายในเวลาไม่นานหลังคลอด แต่ได้มีผู้พยายามทำการประคับประคองไม่ให้ทารกเสียชีวิตโดยการให้เลือดแก่ทารกเป็นระยะๆตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ แต่เมื่อคลอดออกมาแล้ว ทารกกลุ่มนี้ยังต้องได้รับการเติมเลือดตลอดชีวิต รวมทั้งต้องได้รับยาขับเหล็กเหมือนผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงทั่วไป อย่างไรก็ตามจากหลักการที่ได้กล่าวมาแล้วว่าแท้จริงแล้วการรักษาโรคธาลัสซีเมียให้หายขาดนั้นสามารถทำได้โดยการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอด ดังนั้นจึงได้มีผู้พยายามประคับประคองให้ทารกที่มีปัญหาโรคธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่านี้ สามารถมีชีวิตรอดจนกระทั่งอายุครรภ์ครบกำหนด เพื่อให้ได้รับการรักษาให้หายขาดด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอดต่อไป

ซึ่งขั้นตอนการให้เลือดแก่ทารกในครรภ์นั้นมีวิธีการโดยสังเขปดังนี้(1)

1.เตรียมเลือดที่ต้องการให้แก่ทารกในครรภ์ให้พร้อม โดยมักให้เป็น Leukocyte-poor packed red cell, group O, Rh negative, CMV (cytomegalovirus) negative, irradiated และควรมีความเข้มข้นที่มากพอควร เพื่อที่ลดปริมาตรเลือดที่ต้องให้แก่ทารกในครรภ์ ซึ่งโดยส่วนใหญ่เลือดที่นำมาให้ทารกควรมี Hematocrit ประมาณ 80%

2.เป้าหมายของ Hematocrit ที่ต้องการอาจอยู่ที่ประมาณ 40-50% ในกรณีทารกที่ยังไม่มีอาการบวมน้ำเกิดขึ้น แต่ทั้งนี้อาจพิจารณาร่วมกับอายุครรภ์ของทารกว่าเป็นเท่าใด แล้วตั้งเป้าหมายของ Hematocrit หรือ ระดับ Hemoglobin ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติของอายุครรภ์นั้นๆก็ได้ ซึ่งการคำนวณปริมาณเลือดที่ต้องการเติมให้ทารกในครรภ์ ขึ้นอยู่กับน้ำหนักของทารกและระดับ Hematocrit ที่ต้องการ ซึ่งมีการคำนวณได้หลายวิธี ตัวอย่างเช่น เมื่อนำค่า 0.02 มาคูณกับน้ำหนักตัวของทารก จะได้ปริมาณที่จำเป็นต้องเติมให้ทารกเพื่อที่จะทำให้ระดับ Hematocrit เพิ่มขึ้นจากเดิม 10% เป็นต้น

3.ในทารกที่มีภาวะซีดอย่างรุนแรงนั้น ในครั้งแรกของการให้เลือดอาจให้ปริมาณน้อยกว่าที่ต้องการเล็กน้อย เนื่องจากการให้เลือดในปริมาณมากในครั้งเดียว ถือเป็นการเพิ่มปริมาตรเลือดโดยรวมของร่างกายทารก และอาจส่งผลให้หัวใจทารกทำงานหนักเกินไปจนเกิดหัวใจล้มเหลวได้ ดังนั้นจึงมีผู้แนะนำว่าอาจทำการให้เลือดในปริมาณไม่มากนักก่อนในครั้งแรก จากนั้นจึงให้เลือดอีกครั้งในประมาณ 2 วันต่อมา และอาจมีการให้เลือดเป็นระยะๆทุก 2-4 สัปดาห์ เป็นต้น

4.สำหรับเทคนิคการทำนั้น โดยทั่วไปอาจพิจารณาให้เลือดทารกผ่านทาง intraperitoneal ก็ได้ แต่ในกรณีที่ทารกเริ่มมีอาการบวมน้ำแล้ว การให้เลือดผ่านทางเส้นเลือดโดยตรง (intravascular) เช่น เส้นเลือดสายสะดือ หรือ เส้นเลือดส่วน portal vein ในบริเวณตับของทารก จะมีประสิทธิภาพมากกว่า ซึ่งในทางปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การให้เลือดทารกในครรภ์จะทำผ่านเส้นเลือดสายสะดือ โดยเลือกตำแหน่งที่เข็มสามารถเข้าถึงสายสะดือได้ง่ายที่สุด (ไม่จำเป็นต้องเป็นตำแหน่ง placental cord insertion ก็ได้) และใช้เข็ม spinal needle ในการให้เลือดทารกแก่ทารก ซึ่งเทคนิคโดยรวมจะคล้ายกับหัตถการเจาะเลือดสายสะดือ (cordocentesis) ที่ปฏิบัติโดยทั่วไป

จนถึงปัจจุบันมีผู้พยายามให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ที่มีปัญหาโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายอัลฟ่านี้ประมาณ 20 ราย (2) ซึ่งโดยรวมแล้วพบว่าการให้เลือดแก่ทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์จะให้ผลลัพธ์ในเบื้องต้นที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับเริ่มให้เลือดแก่ทารกเมื่อหลังคลอดแล้ว จึงเปรียบเสมือนว่าการรักษาตั้งแต่อยู่ในครรภ์จะช่วยลด morbidity และ mortality ของทารกได้ อย่างไรก็ตามทารกในกลุ่มนี้ยังคงเป็นผู้ป่วยธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่ต้องได้รับเลือดเป็นระยะๆพร้อมทั้งได้รับยาขับเหล็กเช่นกัน ดังนั้นจึงมีผู้ค้นหาการรักษาเพิ่มเติม คือใช้วิธีการให้เลือดทารกเป็นระยะๆตั้งแต่อยู่ในครรภ์ เป็นการประคับประคองให้ทารกมีชีวิตรอด หลังจากนั้นในช่วงหลังคลอดจึงได้ทำการรักษาให้หายขาดด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งจนถึงปัจจุบันได้มีรายงานทารกที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีเช่นนี้เป็นจำนวนหนึ่ง(3) ดังตารางที่ 1 (แต่รายงานผู้ป่วยในตารางที่ 1 นี้ ได้รวบรวมทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายอัลฟ่า ที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอดทั้งหมด โดยทารกบางรายอาจไม่เคยได้รับเลือดมาก่อนในช่วงที่อยู่ในครรภ์)

 

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะและผลลัพธ์การรักษาของทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายอัลฟ่า ที่ได้รับการรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอด ที่มา: Yi JS, Moertel CL, Baker KS. Homozygous alpha-thalassemia treated with intrauterine transfusions and unrelated donor hematopoietic cell transplantation. J Pediatr 2009 May;154(5):766-8.

การรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยเซลล์ต้นกำเนิดให้แก่ทารกในครรภ์ (Intrauterine hematopoietic stem cell transplantation)

            Stem cells หรือเซลล์ต้นกำเนิด คือเซลล์ตัวอ่อนที่มีความสามารถพิเศษในการปรับเปลี่ยนหรือเปลี่ยนแปลงตนเองให้กลายเป็นเซลล์ชนิดใดก็ได้ ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อมและปัจจัยต่างๆและชนิดของเซลล์ต้นกำเนิดนั้นๆเอง ซึ่งถ้ากล่าวโดยรวมสามารถแบ่งเซลล์ต้นกำเนิดออกเป็น 3 ลักษณะคร่าวๆตามความสามารถในการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เอง ได้แก่

1.Totipotent stem cells คือเซลล์ดั้งเดิมของเซลล์ทั้งหมด ซึ่งมีความสามารถที่จะเปลี่ยนแปลงหรือเจริญแบ่งตัวไปเป็นเซลล์ชนิดใดก็ได้ ตัวอย่างเช่น เซลล์ของตัวอ่อนในระยะแรกที่เกิดขึ้นหลังจากมีการปฏิสนธิ ที่เรียกว่าตัวอ่อนระยะ Morula ซึ่งเซลล์ในระยะนี้ถือเป็น Totipotential stem cell เนื่องจากมีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงหรือเจริญไปเป็นอวัยวะทุกอย่างภายในร่างกายมนุษย์ได้ทั้งหมด

2.Pluripotent stem cells คือเซลล์ในส่วน inner cell mass ของตัวอ่อนมนุษย์ที่ผ่านการพัฒนามาแล้วระยะหนึ่งจนถึงระยะ Blastocyst ซึ่งเซลล์ในระยะนี้จะพัฒนาไปเป็นอวัยวะต่างๆของร่างกายได้หลายประเภท แต่ความสามารถในการเปลี่ยนแปลงตนเองถือว่าน้อยกว่า totipotential stem cells

3.Unipotent stem cells คือเซลล์ต้นกำเนิดที่มีหน้าที่จำเพาะของอวัยวะแต่ละระบบในร่างกาย และเจริญเติบโตเพื่อเป็นเซลล์ของระบบนั้นๆโดยเฉพาะ เช่น เซลล์ต้นกำเนิดของระบบประสาท ที่จะเจริญเป็น neuron cells, เซลล์ต้นกำเนิดของหัวใจ และ เซลล์ต้นกำเนิดของระบบเลือด (hematopoietic stem cells) ที่จะเจริญต่อไปเป็นเซลล์เม็ดเลือดต่างๆในร่างกาย เป็นต้น

หลักการและเหตุผลในการรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูกให้ทารกในครรภ์(4)

โดยธรรมชาติของทารกในครรภ์นั้น เป็นช่วงที่เซลล์ต้นกำเนิดในร่างกายทารกมีการเพิ่มจำนวนและเดินทางไปตามอวัยวะต่างๆในร่างกาย เพื่ออยู่ในที่นั้นๆและแบ่งตัวเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งในแต่ละ compartment ของร่างกายทารกนั้นมีความสามารถในการปรับตัวให้เกิดสภาพแวดล้อมที่เหมาะสมแก่เซลล์ต้นกำเนิดที่จะเกิดการแบ่งตัวและพัฒนาตนเอง (proliferation & differentiation) ได้อย่างมีประสิทธิภาพอยู่แล้ว นอกจากนี้ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 13-14 สัปดาห์ ทารกในครรภ์มีขนาดร่างกายที่เล็กมาก น้ำหนักโดยรวมไม่เกิน 50 กรัม ดังนั้นถ้ามีความจำเป็นต้องได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในระยะนี้ แม้จะให้ได้เพียงปริมาณเล็กน้อย แต่ถือว่าเป็นขนาดที่มากเมื่อเทียบกับขนาดตัวของทารก (dose per kilogram) และที่สำคัญอีกประการหนึ่งคือ ระบบภูมิคุ้มกันทารกในช่วงอายุครรภ์น้อยๆจะยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์มากนัก ดังนั้นแม้ว่ามีการปลูกถ่ายเซลล์ซึ่งเปรียบเสมือนเป็นเซลล์แปลกปลอมของร่างกายเข้าไป ก็มักจะไม่มีปฏิกิริยาต่อต้านที่รุนแรง เพราะร่างกายทารกเข้าใจว่าเซลล์ที่ปลูกถ่ายเข้าไปนั้นเป็นเซลล์ของร่างกายทารกเอง (recognized as “self”) และทำให้ลดความจำเป็นในการใช้ยากดภูมิคุ้มกันอีกด้วย ซึ่งในทางทฤษฎีนั้น โรคที่สามารถทำการรักษาให้หายขาดได้ด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอดควรจะสามารถรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่ช่วงที่เป็นทารกในครรภ์ได้ทุกราย แต่ความเป็นจริงแล้วมีความซับซ้อนมากกว่านั้นเนื่องจากลักษณะทางชีวภาพของโรคแต่ละชนิดแตกต่างกัน ทำให้การรักษาจะได้ผลดีในโรคบางประเภทเท่านั้น

โดยสรุปแล้วข้อได้เปรียบของการรักษาด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกให้ทารกในครรภ์ ได้แก่(5)

1.กลไกการเกิด engraftment (การที่ทารกยอมรับเซลล์ที่ปลูกถ่ายให้ไปว่าเป็นเซลล์ของตนเอง) มาจากการแข่งขันกันระหว่างเซลล์ทารกเองและเซลล์ที่ปลูกถ่าย ในส่วนของร่างกายที่เป็นที่รองรับเซลล์ต้นกำเนิดอยู่แล้วโดยธรรมชาติ ซึ่งตามช่วงเวลาของอายุครรภ์และการพัฒนาการของระบบโลหิตวิทยาของทารกในครรภ์ พบว่ามีช่วงที่อาจเรียกว่าเป็น Window of opportunity ดังภาพที่ 1 ซึ่งเป็นช่วงประมาณปลายไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากเป็นช่วงที่การสร้างเม็ดเลือดจากส่วน yolk sac ของทารกได้หมดหน้าที่ลง และการเริ่มสร้างเม็ดเลือดจากไขกระดูกทารกยังไม่เริ่มต้นขึ้น ดังนั้นถ้าทารกได้รับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดไปในช่วงเวลานี้ จึงมีความเป็นไปได้ที่ไขกระดูกของทารกอาจมีที่ว่างเพียงพอสำหรับเซลล์ต้นกำเนิดที่ได้รับเข้าไปได้

1. 

ภาพที่ 1 แสดงขั้นตอนการสร้างระบบโลหิตวิทยาของทารกในครรภ์ และแสดงช่วง Window of opportunity ซึ่งน่าจะเป็นช่วงที่เหมาะสมในการปลูกถ่ายไขกระดูกให้ทารกในครรภ์  (ที่มา: Flake AW, Zanjani ED. In utero transplantation for thalassemia. Ann N Y Acad Sci 1998 Jun 30;850:300-11. )

2.ข้อได้เปรียบทางระบบภูมิคุ้มกันของทารกในครรภ์ ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าถ้าทำการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดในช่วงเวลาที่เหมาะสม คือในช่วงก่อนที่ต่อมไทมัสจะทำหน้าที่อย่างสมบูรณ์ จะทำให้ทารกไม่เกิดการต่อต้านเซลล์แปลกปลอมที่ได้รับการปลูกถ่าย และทำให้ร่างกายทารกเข้าใจว่าเซลล์แปลกปลอมที่ได้รับนั้นเป็นเซลล์ปกติของร่างกายตนเอง

3.การรักษาตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งถือว่าเป็นการรักษาก่อนที่จะเกิดอาการของโรค (โดยเฉพาะกรณีของโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายเบต้า และ เบต้า/อี ที่อาการของโรคจะเกิดขึ้นในช่วงหลังคลอดเท่านั้น) น่าจะเป็นประโยชน์เนื่องจากอวัยวะต่างๆของทารกยังมีความแข็งแรงและยังไม่ถูกทำลายจากตัวโรค จึงน่าจะช่วยลด morbidity & mortality และทำให้คุณภาพชีวิตโดยรวมดีขึ้นได้

จะเห็นได้ว่าการปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยเซลล์ต้นกำเนิดให้ทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์มีข้อดีหลายประการ (6) ดังข้อสรุปในภาพที่ 2 และ ตารางที่ 2

ภาพที่ 2 แสดงหลักการและเหตุผลในการใช้เซลล์ต้นกำเนิดเพื่อรักษาทารกในครรภ์  (ที่มา: Flake AW. In utero stem cell transplantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Dec;18(6):941-58.)

ตารางที่ 2 แสดงข้อได้เปรียบของการรักษาทารกในครรภ์ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดโลหิต (ที่มา: Flake AW, Zanjani ED. In utero transplantation for thalassemia. Ann N Y Acad Sci 1998 Jun 30;850:300-11.)

            จากรายงานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าที่ทารกในครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่อยู่ในครรภ์ รวมแล้วประมาณ 16 ราย ดังตารางที่ 3 ซึ่งในจำนวนนี้มีทารก 2 รายที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า โดยทารกรายหนึ่งได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกจากไขกระดูกของบิดา และจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบว่าการปลูกถ่ายให้ผลสำเร็จ แต่สำหรับทางคลีนิกทารกยังคงเป็นผู้ป่วยที่ต้องการได้รับเลือดอย่างต่อเนื่องเหมือนผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ส่วนทารกอีกรายนั้นได้รับการปลูกถ่ายด้วยเซลล์จากตับของทารกในครรภ์ (fetal liver) แต่ไม่พบว่าการปลูกถ่ายประสบความสำเร็จแต่อย่างใด

            สำหรับในทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายเบต้านั้น มีรายงานว่ามีทารกทั้งหมด 14 รายที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งผลลัพธ์ที่ได้แตกต่างกันออกไป ในทารกบางคนตรวจพบว่ามี engraftment เกิดขึ้น แต่พบว่าทารกทุกรายยังคงต้องการได้รับการเติมเลือดอยู่ตลอด จึงแสดงให้เห็นว่ายังไม่สามารถทำให้ตัวโรคหายขาดได้

            ดังนั้นจากที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้นว่า แม้ในทางทฤษฎีแล้วการรักษาโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์ควรจะได้ผลดี แต่ในความเป็นจริงไม่เป็นเช่นนั้นเสมอไป เนื่องจากการรักษาด้วยวิธีนี้มักได้ผลลัพธ์ดีในกรณีที่ทารกเป็นโรคกลุ่ม immunodeficiency หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่กำเนิด เช่น Severe combined immunodeficiency disease (SCID) มากกว่า เนื่องด้วยสภาพแวดล้อมของร่างกายทารกที่เปิดโอกาสในการยอมรับ donor cells ได้ง่ายเมื่อเทียบกับทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมีย ดังตารางที่ 4

            จากเหตุผลที่กล่าวมาข้างต้น ในการรักษาทารกในครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงด้วยวิธีการปลูกถ่ายไขกระดูก จึงควรมีข้อพิจารณาและทราบถึงลักษณะทางชีวภาพของทารกกลุ่มนี้ ดังต่อไปนี้ (5)

1. 1.ทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายอัลฟ่า (Homozygous alpha thalassemia)
   1. a.โดยปกติแล้วการสร้างฮีโมโกลบินที่ประกอบด้วยอัลฟ่าโกลบิน (alpha- globin haemoglobin) เช่น Hemoglobin F ซึ่งเป็นฮีโมโกลบินหลักของทารกในครรภ์ จะเริ่มเมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ดังนั้นในทารกที่เป็นโรคกลุ่มนี้สามารถแสดงอาการซีดได้ตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ เช่น ประมาณ 10 สัปดาห์อาจพบลักษณะรกที่หนากว่าปกติ (placentomegaly) และมีรายงานว่าพบทารกเกิดอาการบวมน้ำ (hydrops fetlais) ได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์
   2. b.ในช่วงดังกล่าว ผลจากตัวโรคทำให้การสร้างเม็ดเลือด (hematopoiesis) ซึ่งเกิดขึ้นที่ตับของทารกทำได้ไม่สมบูรณ์ และจะเกิดการสร้างเม็ดเลือดทดแทนในตำแหน่งอื่นๆของร่างกาย (extramedullary hematopoiesis) และมีการเพิ่มจำนวนเซลล์ของระบบการสร้างเม็ดเลือดร่วมด้วย (hypercellular hematopoiesis environment) ซึ่งการเกิดเหตุการณ์ทั้งหมดนี้อาจส่งผลให้สภาพแวดล้อมโดยรวมของระบบโลหิตของทารกไม่เหมาะสมหรือทำให้การปลูกถ่ายเซลล์ใหม่ๆจาก donor เข้าไปในร่างกายทำได้ยาก
   3. c.อย่างไรก็ตามแม้การปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่อยู่ในครรภ์อาจให้ผลลัพธ์ไม่ดีนัก แต่การรักษาด้วยวิธีนี้มาก่อนตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ น่าจะทำให้การปลูกถ่ายไขกระดูกอีกครั้งสำหรับทารกในคนดังกล่าวในช่วงหลังคลอด โดยใช้ donor cells จากคนเดิม ประสบความสำเร็จมากขึ้น
2. 2.ทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดสายเบต้า (Homozygous beta thalassemia)
   1. a.โดยปกติแล้ว การสร้างฮีโมโกลบินที่มีสายเบต้าโกลบินเป็นส่วนประกอบ (beta-globin-dependent haemoglobin) จะยังไม่เกิดขึ้นจนกระทั่งช่วงเวลาหลังคลอด ดังนั้นในช่วงที่ทารกอยู่ในครรภ์ การผลิตฮีโมโกลบินต่างๆจะดำเนินไปอย่างปกติ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าสภาพแวดล้อมทางระบบโลหิตวิทยาของทารกกลุ่มนี้จะใกล้เคียงกับทารกปกติที่ไม่เป็นโรค
   2. b.คำถามที่เกิดขึ้นคือ ถ้าทำการปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่อยู่ในครรภ์ การ engraftment ของ donor cells จะเกิดขึ้นได้หรือไม่ในสภาพแวดล้อมที่คล้ายคลึงกับทารกปกติเช่นนี้ และถ้าสามารถเกิดขึ้นได้จริง ระดับของการ engraftment จะเพียงพอต่อการรักษาโรคหรือไม่
   3. c.จากผลการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการรักษาโรคธาลัสซีเมียรุนแรงสามารถทำได้ด้วยการทำให้เกิด mixed chimerism (คือการทำให้มีเซลล์ 2 ชนิดที่มาจากคนละต้นกำเนิดในทารกคนเดียวกัน หมายถึงเซลล์ของผู้ป่วยเองและเซลล์ที่ได้รับการปลูกถ่ายเข้าไปในภายหลัง) ดังนั้นการเกิด engraftment แม้ว่าจะมีระดับที่ไม่มากนัก แต่ก็น่าจะส่งผลในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้
   4. d.อย่างไรก็ตามแม้การรักษาด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูกให้ทารกตั้งแต่ยังอยู่ในครรภ์ อาจไม่สามารถทำให้โรคหายขาดได้ในทันที แต่การกระทำเช่นนี้น่าจะทำให้การปลูกถ่ายไขกระดูกโดยใช้ donor cells จากคนเดิม ที่จะกระทำให้ทารกอีกครั้งในช่วงหลังคลอดได้ผลลัพธ์ที่ดีขึ้น โดยไม่มีความจำเป็นต้องให้ยากดภูมิคุ้มกันมากนัก ซึ่งช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการให้ยากดภูมิคุ้มกันเหล่านี้ได้ด้วย

 

ตารางที่ 3 แสดงทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงที่ได้รับการปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ (ที่มา: Tiblad E, Westgren M. Fetal stem-cell transplantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008 Feb;22(1):189-201.)

 

ตารางที่ 4 แสดงความแตกต่างของทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียและโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่กำเนิด ซึ่งทำให้ได้ผลลัพธ์ในการรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่อยู่ในครรภ์ที่แตกต่างกัน  (ที่มา: Jones DR. In utero stem cell transplantation: two steps forward but one step back? Expert Opin Biol Ther 2001 Mar;1(2):205-12.)

            จากที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ได้มีผู้พยายามคิดแนวทางการรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูกตั้งแต่อยู่ในครรภ์สำหรับทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ดังภาพที่ 3

ภาพที่ 3 แสดงแนวทางการรักษาด้วยวิธีปลูกถ่ายไขกระดูกด้วยเซลล์โลหิตต้นกำเนิดตั้งแต่อยู่ในครรภ์สำหรับทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง (ที่มา: Flake AW, Zanjani ED. In utero transplantation for thalassemia. Ann N Y Acad Sci 1998 Jun 30;850:300-11.)

 การรักษาด้วยวิธีการปรับเปลี่ยนยีนของทารก (Fetal gene therapy)

การรักษาด้วยวิธีนี้มีหลักการคร่าวๆคือ เนื่องจากโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของยีน เช่น deletion หรือ mutation ดังนั้นจึงมีผู้คิดค้นวิธีการรักษาที่สาเหตุของโรคโดยตรงคือเปลี่ยนแปลงยีนที่ผิดปกติให้กลับมาเป็นยีนปกติอีกครั้ง โดยใช้สิ่งที่เรียกว่า vector ซึ่งอาจเป็น virus ในการบรรจุยีนปกติ แล้วจึงฉีด vector นี้เข้าไปในร่างกายผู้เป็นโรค เพื่อให้ยีนปกติดังกล่าวเข้าไปแทนที่ยีนที่ผิดปกติของผู้ป่วย เช่นมีผู้ทำการทดลองในหนูที่ทำให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ทั้งชนิดเบต้า และ อัลฟ่า โดยใช้ lentivirus vector ทีมี beta-gobin และ alpha-globin gene แต่ผลที่ได้ยังไม่เป็นที่น่าพอใจนัก(7)

อย่างไรก็ตามวิธีการรักษาดังกล่าวเป็นเรื่องที่ซับซ้อนเป็นอย่างมาก ยังไม่เคยมีการปฏิบัติในมนุษย์มาก่อน เพราะทุกวันนี้เป็นเพียงข้อมูลที่ได้จากสัตว์ทดลองเท่านั้น ยังมีหลายสิ่งที่ยังหาคำตอบไม่ได้ และต้องการการศึกษาเพิ่มเติม เช่น ระยะเวลาที่เหมาะสม, วิธีที่ปลอดภัยที่สุดในการทำ, เซลล์เป้าหมายที่สมควรได้รับ vector เข้าไป, ทำอย่างไรเซลล์และยีนที่มอบให้ผู้ป่วยจะไม่ทำอันตรายแก่ผู้ป่วยในภายหลัง เช่น แบ่งตัวจนกลายเป็น leukemia เป็นต้น รวมถึงความเหมาะสมทางด้านจริยธรรมของการรักษาด้วยวิธีนี้อีกด้วย

สรุป

            การรักษาทารกในครรภ์ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ในปัจจุบันอาจแบ่งได้เป็น 3 วิธี คือการรักษาแบบประคับประคองโดยการให้เลือดแก่ทารกเป็นระยะๆ ในกรณีทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า หรือการปลูกถ่ายไขกระดูกโดยใช้เซลล์โลหิตต้นกำเนิด และ วิธีการรักษาในระดับยีน ซึ่งทั้ง 3 วิธีนี้ไม่เคยมีการปฏิบัติในประเทศไทยมาก่อน และแม้แต่ในระดับนานาชาติก็ไม่ได้ปฏิบัติเป็นกิจวัตร และทำได้ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมและความชำนาญในด้านนี้เป็นอย่างสูงเท่านั้น ซึ่งข้อมูลทุกอย่างยังอยู่ในขั้นตอนของการศึกษาทดลองเพื่อหาแนวทางที่เหมาะสมเพื่อประโยชน์สูงสุดแก่ผู้ป่วยต่อไป

 เอกสารอ้างอิง

  (1)    Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, John C Hauth, Dwight J Rouse, Catherine Y Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw hill; 2010. p. 287-311.

  (2)    Vichinsky E. Complexity of alpha thalassemia: growing health problem with new approaches to screening, diagnosis, and therapy. Ann N Y Acad Sci 2010 Aug;1202:180-7.

  (3)    Yi JS, Moertel CL, Baker KS. Homozygous alpha-thalassemia treated with intrauterine transfusions and unrelated donor hematopoietic cell transplantation. J Pediatr 2009 May;154(5):766-8.

  (4)    Tiblad E, Westgren M. Fetal stem-cell transplantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008 Feb;22(1):189-201.

  (5)    Flake AW, Zanjani ED. In utero transplantation for thalassemia. Ann N Y Acad Sci 1998 Jun 30;850:300-11.

  (6)    Flake AW. In utero stem cell transplantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Dec;18(6):941-58.

  (7)    Han XD, Lin C, Chang J, Sadelain M, Kan YW. Fetal gene therapy of alpha-thalassemia in a mouse model. Proc Natl Acad Sci U S A 2007 May 22;104(21):9007-11.

การตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์

(Down syndrome screening)

 

ผศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

Introduction

          ทารกกลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome) คือ กลุ่มอาการที่เกิดจากการที่โครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 โครโมโซม โดยมีลักษณะการแสดงออกเด่นทางระดับสติปัญญาที่ด้อยกว่าคนปกติ คือ มีระดับสติปัญญา (I.Q.) ประมาณ 25 – 50 นอกจากมีภาวะปัญญาอ่อนแล้วผู้ป่วยยังมีลักษณะหน้าตาที่จำเพาะ เช่น มีศีรษะเล็กกลม (small head) ท้ายทอยแบน (flattened occiput) ลิ้นใหญ่จุกปาก (tongue protrusion) หางตาชี้ขึ้น (up-slanting palpebral fissures) ดั้งจมูกแบน (flat nasal bridge) และพบลักษณะผิวหนังบริเวณต้นคอหย่อน (redundant nuchal tissue) ลายฝ่ามือตัดขวาง (single transverse palmar crease) กระดูกข้อกลางของนิ้วก้อยสั้นหรือหายไป (hypoplasia of the middle phalanx of the fifth finger) มีช่องว่างระหว่างนิ้วเท้าที่หนึ่งและสองกว้างกว่าปกติ (sandal-toe-gap) และพบภาวะกล้ามเนื้ออ่อนแรง (hypotonia) หัวใจพิการแต่กำเนิดโดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะผนังกั้นห้องหัวใจรั่ว (endocardial cushion defects) ลำไส้อุดตัน (duodenal atresia) ต่อมไธรอยด์ทำงานผิดปกติ (hypothyroidism) เพิ่มโอกาสเกิดมะเร็งเม็ดเลือดขาว (leukemia) เป็นต้น

          อุบัติการณ์ของทารกกลุ่มอาการดาวน์พบประมาณ 1 ใน 800 ถึง 1 ใน 1,000 ของการคลอดทั้งหมด(1) (ในกรณีไม่มีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด) ประมาณร้อยละ 95 ของทารกกลุ่มอาการดาวน์ทั้งหมดเกิดจากภาวะ maternal nondisjunction of chromosome 21 (ร้อยละ 75 เกิดในระยะ meiosis I และอีกร้อยละ 25 เกิดในระยะ meiosis II) ส่วนอีกร้อยละ 5 เกิดจากภาวะ mosaicism และภาวะ translocation ความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเมื่ออายุมารดามากขึ้นและเพิ่มอย่างรวดเร็วหลังจากอายุ 35 ปีขึ้นไปดังแสดงในตารางที่ 1

          การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อวินิจฉัยทารกกลุ่มอาการดาวน์เริ่มต้นขึ้นในช่วงปี 1970s โดยเริ่มจากการเจาะดูดน้ำคร่ำ (amniocentesis) ในช่วงแรกการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหามารดาที่มีความเสี่ยงต่อการมีทารกกลุ่มอาการดาวน์จะใช้เพียงอายุมารดาเป็นหลักเกณฑ์สำคัญในการตรวจคัดกรอง โดยถือเอามารดาที่อายุมากกว่าหรือเท่ากับ 35 ปีขึ้นไป (นับถึงวันกำหนดคลอด) ต้องได้รับคำปรึกษาแนะนำถึงความเสี่ยง และอาจเลือกตรวจวินิจฉัยด้วยการเจาะดูดน้ำคร่ำ (amniocentesis) หรือการตรวจชิ้นเนื้อรก (chorionic villus sampling)(2) เนื่องจากมารดาที่มีอายุมากกว่า  35 ปีจะมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เท่าๆ กับความเสี่ยงต่อการสูญเสียบุตรจากการเจาะดูดน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์(3)

 

Maternal age	Midtrimester		Term liveborn
	Down Syndrome	All aneuploidies	Down Syndrome	All aneuploidies
33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45	1/417 1/333 1/250 1/192 1/149 2/115 1/89 1/69 1/53 1/41 1/31 1/25 1/19	1/208 1/152 1/132 1/105 1/83 1/65 1/53 1/40 1/31 1/25 1/19 1/15 1/12	1/626 1/500 1/384 1/303 1/227 1/175 1/137 1/106 1/81 1/64 1/50 1/38 1/30	1/345 1/278 1/204 1/167 1/130 1/103 1/81 1/63 1/50 1/39 1/30 1/24 1/19

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์และภาวะโครโมโซมผิดปกติอื่นๆ ในขณะกึ่งกลางการตั้งครรภ์ (midtrimester risk) และขณะคลอด (term risk) (ที่มา: ปรับปรุงจาก American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins–Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2001; 97: suppl 1-12)

 

อย่างไรก็ตามทารกที่คลอดจากมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีมีเพียง 12.9% ของทารกที่คลอดทั้งหมด ดังนั้นแม้มารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีจะได้รับการเจาะดูดน้ำคร่ำทุกราย ก็จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้เพียง 30-40% เท่านั้น เนื่องจากทารกกลุ่มอาการดาวน์ส่วนใหญ่เกิดในมารดาอายุน้อย(3)

          ในช่วงปีค.ศ. 1980s มีรายงานการตรวจวัดระดับสารชีวเคมีบางตัวในกระแสเลือดมารดาในไตรมาสที่สองสามารถนำมาใช้คำนวณเพื่อบอกความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ โดยสารชีวเคมีดังกล่าวได้แก่ alpha-fetoprotein (AFP), human chorionic gonadotropin (hCG) และ unconjugated estriol (uE3) หรือที่รู้จักกันอย่างแพร่หลายในชื่อ triple marker test ซึ่งพบว่าเมื่อนำมาใช้ตรวจคัดกรองร่วมกับการใช้อายุมารดามากกว่า 35 ปี จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ถึง 69% นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองในไตรมาสสองด้วยการนำ inhibin A มาใช้ร่วมกับ triple marker test (quadruple marker test) พบว่าสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ถึง 80-85%(4) นอกจากนี้ยังมีการนำการตรวจวัดระดับสารชีวเคมีบางชนิดในไตรมาสแรกได้แก่ pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) และ human chorionic gonadotropin (hCG) มาใช้ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์ความหนาต้นคอทารก (nuchal translucency) พบว่ามีประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองสูงเช่นเดียวกัน

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ปี 2007 จึงได้แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ต้องได้รับคำแนะนำในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ ดังนั้นไม่ว่าสตรีตั้งครรภ์รายนั้นจะอายุเท่าใดควรได้รับคำแนะนำให้เข้าใจถึงความแตกต่างระหว่างการตรวจคัดกรอง (screening tests) และการตรวจวินิจฉัย (diagnostic tests) และให้ทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง(5) ดังนั้นจึงนับว่ามีความสำคัญยิ่งที่สูติแพทย์ต้องทราบและเข้าใจแนวทางการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เพื่อนำไปใช้ในเวชปฏิบัติต่อไป

 

First-Trimester Screening

1.  Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

          ในไตรมาสแรกระดับ hCG ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะสูงเป็น 2 เท่าของมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ หรือค่ามัธยฐานของ hCG ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าประมาณ 2 MoM และสามารถนำมาใช้ตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ได้เช่นเดียวกัน ในขณะที่ค่ามัธยฐานของสารชีวเคมีต่างๆ ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ที่ตรวจวัดในไตรมาสที่สองมีค่าค่อนข้างคงที่ระหว่างอายุครรภ์ 15 – 20 สัปดาห์(4) แต่ในไตรมาสแรกพบว่าค่ามัธยฐานของ hCG ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นระหว่างอายุครรภ์ 9 – 13 สัปดาห์ ในขณะที่ระดับ hCG ในการตั้งครรภ์ปกติจะลดลงเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้น ส่งผลให้ประสิทธิภาพของ hCG ในการแยกการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติดีขึ้นหากตรวจคัดกรองในอายุครรภ์ที่มากขึ้น(6) นอกจากนี้ยังพบว่าหากตรวจคัดกรองในอายุครรภ์น้อยกว่า 11 สัปดาห์ ควรตรวจระดับ  free β-hCG เท่านั้นเนื่องจาก total β-hCG ไม่มีประสิทธิภาพเพียงพอในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ก่อนอายุครรภ์ 11 สัปดาห์ ในขณะที่การตรวจคัดกรองระหว่างอายุครรภ์ 11 – 13 สัปดาห์ ไม่พบความแตกต่างกันของ free β-hCG และ total β-hCG หากใช้ร่วมกับการตรวจวัดระดับ PAPP-A และการวัด nuchal translucency(6)

 

2. Pregnancy-associated placenta protein A (PAPP-A)

          PAPP-A เป็น glycoprotein ซึ่งสร้างมาจากรก โดยจะพบระดับที่สูงขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น ในไตรมาสแรกระดับ PAPP-A ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ โดยค่ามัธยฐานของ PAPP-A ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าประมาณ 0.4 MoM นอกจากนี้ยังพบว่าค่ามัธยฐานของ PAPP-A ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เพิ่มขึ้นจาก 0.4 MoM ที่อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ เป็น 0.7 MoM ที่อายุครรภ์ 13 สัปดาห์ ดังนั้นประสิทธิภาพของ PAPP-A ในการแยกการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติจะลดลงหากตรวจคัดกรองในอายุครรภ์ที่มากขึ้น(7)  

 

3. Nuchal translucency (NT)

          Nuchal translucency หรือ NT คือน้ำที่สะสมบริเวณด้านหลังต้นคอ (ท้ายทอย) ทารกที่มีลักษณะใส (sonolucent) ไม่มีความเข้มเสียงจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ดังแสดงในรูปที่ 1 การวัดความหนาของน้ำที่สะสมใต้ท้ายทอยทารกนี้ถูกนำมาใช้ในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์และภาวะโครโมโซมผิดปกติอื่นๆ โดยพบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่มี NT หนาผิดปกติจะมีโครโมโซมผิดปกติและครึ่งหนึ่งของทารกกลุ่มที่มีโครโมโซมผิดปกตินี้จะเป็นทารกกลุ่มอาการดาวน์(8) NT ที่หนาผิดปกตินี้ (รูปที่ 2) ไม่ถือว่าเป็นความพิการของทารกในครรภ์ แต่เป็นเครื่องหมายแสดงถึงความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น NT จะมีความหนามากขึ้นในทารกที่อายุครรภ์มากขึ้น เมื่อวัด NT เป็นมิลลิเมตรแล้วนำมาเทียบกับค่ามัธยฐานของ NT ที่อายุครรภ์นั้นๆ เพื่อปรับค่าให้แสดงเป็น MoM จะสามารถนำมาคำนวณความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ร่วมกับการตรวจ PAPP-A และ hCG ในไตรมาสแรกได้ (combined test) โดยพบว่าประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เท่ากับร้อยละ 79 – 87(1) ซึ่งประสิทธิภาพดีเทียบเท่ากับการตรวจ quadruple marker test ในไตรมาสสอง อายุครรภ์ที่วัดความหนาของ NT ก็ส่งผลต่อประสิทธิภาพของ NT ในการแยกการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติ โดยพบว่าประสิทธิภาพจะลดลงหากตรวจคัดกรองในอายุครรภ์ที่มากขึ้น

การวัดความหนาของ NT อย่างเดียวประสิทธิภาพจะเท่ากับร้อยละ 64 – 70 ดังนั้นการวัดความหนาของ NT เพียงอย่างเดียวจึงถูกแนะนำให้ใช้เฉพาะการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์ในกรณีการตั้งครรภ์แฝด(5) 

 

 

 รูปที่ 1  ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณด้านหลังต้นคอทารก (nuchal translucency: NT)

 

 

 รูปที่ 2  ตัวอย่างภาพคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงให้เห็นน้ำที่สะสมบริเวณด้านหลังต้นคอทารก (nuchal translucency: NT) ที่หนาผิดปกติ

 

Second-Trimester Screening

1. Alpha-fetoprotein (AFP)

          ในปี 1984 Merkatz และคณะพบว่าระดับ AFP ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ(9) โดยระดับของ AFP ทั้งในมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติและมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงตามอายุมารดา ทำให้สามารถนำมาใช้คำนวณความเสี่ยงร่วมกับการใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปีได้

          จากการศึกษาโดย New England Regional Genetics Group Prenatal Collaborative Study of Down Syndrome Screening ในปี 1986-1987 พบว่าการใช้ระดับ AFP เพื่อตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียวในมารดาทุกรายโดยไม่คำนึงถึงอายุ (ใช้ระดับ AFP < 0.5 MoM เป็นค่า cut-off) จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 20% (false positive rate 5%) และหากตรวจคัดกรองโดยใช้ AFP ในมารดาอายุน้อยกว่า 35 ปีจะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 25% (false positive rate 5%)(10) แต่ถ้านำอายุมารดาที่มากกว่า 35 ปีมาใช้คำนวณความเสี่ยงร่วมด้วยจะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 37% (false positive rate 5%)(9)

          เนื่องจากระดับ AFP มีการเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์ การรายงานผลการตรวจคัดกรองเพื่อนำมาคำนวณความเสี่ยงจะใช้หน่วยเป็นจำนวนเท่าของค่ามัธยฐาน (MoM) ของแต่ละอายุครรภ์

เช่น     มารดาที่อายุครรภ์ 17 สัปดาห์จะมีค่ามัธยฐานของ AFP เท่ากับ 40 ng/mL (1 MoM)

หากตรวจระดับ AFP ได้เท่ากับ 80 ng/mL แสดงว่ามีค่า AFP เท่ากับ 2 MoM

หากตรวจระดับ AFP ได้เท่ากับ 20 ng/mL แสดงว่ามีค่า AFP เท่ากับ 0.5 MoM เป็นต้น

 

  

 รูปที่ 3 The distribution of maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP)

measurements in pregnancies with and without Down syndrome(2)

รูปที่ 3 แสดงให้เห็นว่าค่ามัธยฐานของ AFP ในมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติจะมีค่าเท่ากับ 1 MoM ขณะที่ค่ามัธยฐานของ AFP ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าเท่ากับ 0.72 MoM และแสดงให้เห็นว่ามีพื้นที่บางส่วนซ้อนทับกันอยู่ นั่นคือมีโอกาสเป็นไปได้ทั้งการตั้งครรภ์ปกติและการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ เมื่อนำมาคำนวณหาค่าความเป็นไปได้ที่จะเกิดโรค (likelihood ratio: LR) ก็จะสามารถบอกความเป็นไปได้ว่าจะมีโอกาสในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์เป็นกี่เท่าของโอกาสในการตั้งครรภ์ปกติ ดังแสดงในรูปที่ 4

 

  

รูปที่ 4 The relative increase or decrease in Down syndrome risk at

three different maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) levels(2)

 

ตัวอย่าง 1                 AFP = 0.35 MoM       LR = 4          (โอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4 เท่า)

ตัวอย่าง 2                 AFP = 0.84 MoM       LR = 1          (โอกาสเสี่ยงไม่เปลี่ยนแปลง)

ตัวอย่าง 3                 AFP = 2.20 MoM       LR = 0.25      (โอกาสเสี่ยงลดลง 4 เท่า)

 

ค่า LR ที่ได้สามารถนำมาคำนวณเพื่อหาค่าความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ ดังจะกล่าวต่อไป

 

2. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

          ในปี 1987 Bogart และคณะ รายงานว่าระดับ hCG ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะสูงเป็น 2 เท่าของมารดาที่ตั้งครรภ์ปกติหากตรวจในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์(11) หรือค่ามัธยฐานของ hCG ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าเท่ากับ 2 MoM และสามารถนำมาใช้ตรวจคัดกรองเพื่อค้นหามารดาที่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ มีรายงานการศึกษาพบว่าหากกำหนดให้ false positive rate คงที่ 5% การใช้ hCG เพียงอย่างเดียวเพื่อตรวจคัดกรองโดยไม่คำนึงถึงอายุมารดาจะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 36% หากใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปีร่วมกับการตรวจคัดกรองด้วย hCG จะสามารถตรวจพบได้ 49% และหากใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปีร่วมกับการตรวจคัดกรองด้วย hCG และ AFP (double marker test) จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ถึง 56%(12)

          ในการตรวจระดับ hCG ในกระแสเลือดมารดาสามารถตรวจได้ทั้ง free β-hCG หรือ total β-hCG (intact β-hCG) โดยพบว่า detection rate ไม่แตกต่างกันมาก เมื่อใช้ตรวจคัดกรองร่วมกับอายุมารดามากกว่า 35 ปี,  AFP และ uE3 มีการศึกษาพบว่า intact β-hCG มี detection rate 57% ขณะที่ free β-hCG มี detection rate 62% ที่ false positive rate 5%(13) จึงสามารถใช้แทนกันได้ สำหรับในห้องปฏิบัติการแต่ละแห่งจะเลือกตรวจเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง เนื่องจากมีวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการและค่าปกติที่แตกต่างกัน

 

3. Unconjugated estriol (uE3)

          ในปี 1988 Canick และคณะรายงานว่าระดับ uE3 ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าต่ำกว่ามารดาที่ตั้งครรภ์ปกติ 25%(14) โดยค่ามัธยฐานของ uE3 ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าเท่ากับ 0.8 MoM มีรายงานการศึกษาพบว่าหากกำหนดให้ false positive rate คงที่ 5% การใช้ uE3 เพียงอย่างเดียวเพื่อตรวจคัดกรองโดยไม่คำนึงถึงอายุมารดาจะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 31% หากใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปีร่วมกับการตรวจคัดกรองด้วย uE3 จะสามารถตรวจพบได้ 41% และหากใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปีร่วมกับการตรวจคัดกรองด้วย uE3, hCG และ AFP (triple marker test) จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ถึง 69%(14)

          รูปที่ 5 แสดงให้เห็นการเปรียบเทียบ detection rate ของสารชีวเคมีแต่ละชนิดโดยกำหนดให้ false positive rate คงที่ 5% แล้ว พบว่า AFP, uE3 และ hCG มี detection rate 18%, 31% และ 36% ตามลำดับ นั่นแสดงว่า hCG เป็นสารชีวเคมีที่มีคุณค่าที่สุดในการตรวจคัดกรองด้วยวิธี triple marker test

 

 

 

รูปที่ 5 The distribution of maternal serum levels of alpha-fetoprotein (MSAFP), unconjugated estriol (uE3) and human chorionic gonadotropin (hCG) in unaffected pregnancies and pregnancies affected by Down syndrome(2)

 

จากรายงานในปี 1988 พบว่าสารชีวเคมีแต่ละชนิดไม่มีการเปลี่ยนแปลงตามอายุมารดา และสารชีวเคมีแต่ละชนิดเป็นอิสระต่อกัน จึงสามารถนำมาใช้ร่วมกันในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้(12) ในการตรวจคัดกรองจะรายงานเป็นจำนวนเท่าของค่ามัธยฐาน (MoM) ในแต่ละอายุครรภ์ นำมาคำนวณเพื่อหาค่าความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ (LR) โดยใช้หลักการเดียวกับการตรวจคัดกรองโดย AFP ดังกล่าวข้างต้น

 

Triple marker test

          หลังจากมีการค้นพบว่า hCG และ uE3 สามารถนำมาใช้ร่วมกับ AFP ในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ตั้งแต่ปี 1988 มีการศึกษาวิจัยจำนวนมากศึกษาถึงประสิทธิภาพของ triple marker test นี้ จากการศึกษาของ Wald ในปี 1997 พบว่าหากกำหนดให้ false positive rate 5% triple marker test จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ 69% ดังแสดงในรูปที่ 6

 

 

รูปที่ 6 Performance of maternal age and various second trimester maternal serum combinations in screening for Down syndrome(4)

 

Quadruple marker test

          หลังจากมีการใช้ triple marker test เพื่อตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์อย่างแพร่หลาย ก็มีผู้พยายามค้นหาสารชีวเคมีตัวใหม่ที่จะมาเพิ่มประสิทธิภาพให้กับการตรวจคัดกรอง โดยจุดมุ่งหวังให้มี detection rate มากที่สุด ในขณะที่ false positive rate น้อยที่สุด และต้องเป็นสารชีวเคมีที่เป็นอิสระไม่ขึ้นกับอายุมารดาและสารชีวเคมีชนิดอื่นๆ สารชีวเคมีที่พบว่าสามารถนำมาใช้ได้ คือ inhibin A ซึ่งมีรายงานว่าระดับ inhibin A ในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าสูงเป็น 2 เท่าของมารดาตั้งครรภ์ปกติ(15) โดยค่ามัธยฐานของ inhibin A ในมารดาที่ตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะมีค่าเท่ากับ 1.8 MoM และเมื่อนำมาตรวจคัดกรองร่วมกับ AFP, hCG และ uE3 (quadruple marker test) จะมี detection rate ถึง 80-85% (false positive rate 6%)(16) หรือถ้ากำหนดให้ false positive rate คงที่ 5% จะมี detection rate  76%(4) นั่นคือสามารถเพิ่ม detection rate ได้โดยไม่เพิ่ม false positive rate

          ในปัจจุบันการตรวจ quadruple marker test ถือว่าเป็นการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ที่ดีที่สุดในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์(17) การตรวจคัดกรองด้วย quadruple หรือ triple marker test นี้จะตรวจในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ (ดีที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์) เนื่องจากเป็นช่วงอายุครรภ์ที่สารชีวเคมีทั้ง 4 ชนิดมีการเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์ และมีระดับที่แตกต่างกันระหว่างการตั้งครรภ์ปกติและการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ค่อนข้างชัดกว่าช่วงอายุครรภ์อื่น(3)

 

หลักการคำนวณค่าความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์

          การคำนวณความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ ใช้ความเสี่ยงพื้นฐานตามอายุมารดา (age-related risk) ในการคำนวณร่วมกับค่าความเป็นไปได้ในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ที่ได้จากการตรวจสารชีวเคมีแต่ละชนิด โดยมีสมการคำนวณดังนี้

 

 

Down Syndrome risk = age-related risk x LR(AFP) x LR(hCG) x LR(uE3) x LR(inhA)

 

 

โดยสามารถเทียบ age-related risk ได้ดังตารางที่ 1 หรือใช้อุบัติการณ์ของการเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์ในประชากรหญิงตั้งครรภ์ทุกกลุ่มอายุ คูณกับค่า LR ตามอายุมารดา (LR based on maternal age)

 

ตัวอย่างการคำนวณความเสี่ยง

อุบัติการณ์ของการเกิดทารกกลุ่มอาการดาวน์ในประชากรหญิงตั้งครรภ์ทุกกลุ่มอายุ          = 1/830

LR ถ้ามารดาตั้งครรภ์ตอนอายุ 27 ปี                                                      = 0.68

Age-related risk ถ้ามารดาตั้งครรภ์ตอนอายุ 27 ปี        =   1/830 x 0.68        = 1/1200

 

ตัวอย่างที่ 1     กำหนดให้       AFP    =        0.65    (LR = 1.5)

                                       uE3     =        0.60    (LR = 2.7)

                                       hCG    =        2.50    (LR = 2.2)

                                      inhA    =        2.10    (LR = 2.0)

         

Down Syndrome risk            =        1/1200  x  1.5  x  2.7  x  2.2      x  2.0   =   1/80

ตัวอย่างที่ 2     กำหนดให้       AFP    =        0.70    (LR = 1.0)

                                       uE3     =        0.80    (LR = 1.0)

                                       hCG    =        2.00    (LR = 1.0)

                                      inhA    =        1.80    (LR = 1.0)

                   

Down Syndrome risk            =        1/1200  x  1.0  x  1.0  x  1.0    x  1.0   =  1/1200

 

ตัวอย่างที่ 3     กำหนดให้       AFP    =        1.55    (LR = 0.41)

                                       uE3     =        1.20    (LR = 0.27)

                                       hCG    =        0.80    (LR = 0.29)

                                      inhA    =        0.90    (LR = 0.5)

         

Down Syndrome risk  = 1/1200  x  0.41  x  0.27  x  0.29 x  0.50  = 1/46000

 

ทั้ง 3 ตัวอย่างแสดงให้เห็นว่า quadruple marker test สามารถเปลี่ยนแปลงความเสี่ยงในมารดาแต่ละรายถึงแม้จะตั้งครรภ์ตอนอายุเท่ากัน สามารถนำความเสี่ยงที่คำนวณได้นั้นไปใช้ประกอบการให้คำปรึกษาแนะนำในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดต่อไป

 

Combined First- and Second-Trimester Screening

            เป็นการนำการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรกและไตรมาสสองมาใช้ร่วมกันเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรอง โดยมีวิธีการต่างๆ ดังต่อไปนี้

 

1. Integrated screening

          คือการนำผลการตรวจคัดกรองในไตรมาสแรกและไตรมาสสองมารวมคำนวณเพื่อหาความเสี่ยงเพียงค่าเดียวซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพสูงที่สุดในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์คือเท่ากับร้อยละ 90 – 96(1) อย่างไรก็ตามข้อจำกัดของการตรวจคัดกรองด้วย integrated screening คือผลการตรวจคัดกรองจะทราบในไตรมาสที่สองเท่านั้น เนื่องจากต้องรอตรวจคัดกรองในไตรมาสสองให้แล้วเสร็จจึงจะสามารถคำนวณความเสี่ยงได้ ในกรณีไม่สามารถตรวจวัดความหนาของ NT ได้ อาจตรวจเฉพาะสารชีวเคมีในไตรมาสแรกและไตรมาสสอง (quadruple marker test) แล้วนำมาคำนวณความเสี่ยงรวมกัน เรียกว่า serum integrated screening แต่ประสิทธิภาพจะไม่ดีมากเท่ากับการใช้ NT มาคำนวณความเสี่ยงร่วมด้วย

 

2.  Sequential screening

คือการตรวจคัดกรองในไตรมาสแรกและไตรมาสสองอย่างเป็นลำดับขั้นตอน โดยเปิดเผยผลการตรวจคัดกรองไตรมาสแรกแก่หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง เพื่อให้โอกาสในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้เร็วขึ้น ซึ่งเป็นการลดข้อจำกัดจากการตรวจคัดกรองด้วย integrated screening โดยแบ่งเป็น 2 วิธีการดังนี้

 

a.      Stepwise sequential screening

แบ่งกลุ่มหญิงตั้งครรภ์เป็น 2 กลุ่มหลังจากตรวจคัดกรองไนไตรมาสแรกแล้วเสร็จ คือกลุ่มความเสี่ยงสูง และกลุ่มความเสี่ยงต่ำ หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะได้รับคำแนะนำและให้ทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำจะได้รับการตรวจคัดกรองในไตรมาสสองต่อ

 

b.      Contingent sequential screening

แบ่งกลุ่มหญิงตั้งครรภ์เป็น 3 กลุ่มหลังจากตรวจคัดกรองไนไตรมาสแรกแล้วเสร็จ คือกลุ่มความเสี่ยงสูง กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง และกลุ่มความเสี่ยงต่ำ หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะได้รับคำแนะนำและให้ทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด หญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำจะได้รับแจ้งผลและไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรองในไตรมาสที่สองอีก ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงปานกลางจะได้รับการตรวจคัดกรองในไตรมาสสองต่อ การตรวจคัดกรองด้วย contingent sequential screening นี้พบว่ามีความคุ้มทุนมากที่สุดในการตรวจคัดกรองในประชากรจำนวนมาก เนื่องจากสามารถลดความจำเป็นในการตรวจคัดกรองในไตรมาสสองได้ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มความเสี่ยงต่ำซึ่งเป็นประชากรส่วนมากถึงร้อยละ 80 – 85 ของหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจคัดกรองทั้งหมด

 

Strategy	Analytes	Detection rate* (%)
First trimester screening
NT	NT	64–70
First-trimester screen	NT + PAPP-A + hCG	79–87
Second trimester screening
Triple test	MSAFP + hCG + uE3	60–69
Quadruple test	MSAFP + hCG + uE3 + inhA	67–81
Combined First and Second trimester screening
Integrated	First-trimester screen + Quadruple test (results withheld until Quad test completed)	94–96
Stepwise sequential	First-trimester screen + Quadruple test – 1% offered diagnostic test after first trimester screen – 99% proceed to Quad test ( results withheld until Quad test completed)	90–95
Contingent sequential	First-trimester screen + Quadruple test – 1% offered diagnostic test after first trimester screen – 15% proceed to Quad test ( results withheld until Quad test completed) – 84% have no additional test after first trimester screen	88–94
* Based on a 5% positive screen rate

 

ตารางที่ 2 แสดงประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์ด้วยวิธีการต่างๆ

(ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnosis and fetal therapy. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

 

ตัวแปรที่มีผลต่อการตรวจคัดกรองด้วย serum marker test

1. Selection of markers

          ดังได้กล่าวไปแล้วข้างต้น การเลือกวิธีการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ให้มีประสิทธิภาพสูงสุด คือเลือกวิธีที่มี detection rate มากที่สุดในขณะที่ false positive rate น้อยที่สุด หรือเลือกวิธีที่เพิ่ม detection rate โดย false positive rate ไม่เปลี่ยนแปลง

          การตรวจคัดกรองโดยใช้อายุมารดามากกว่า 35 ปีร่วมกับสารชีวเคมีชนิดใดชนิดหนึ่ง พบว่ามีประสิทธิภาพน้อย โดยถ้ากำหนดให้ false positive rate คงที่ 5% detection rate จากการใช้อายุมารดามากกว่า 35 ปีร่วมกับ AFP, uE3, hCG หรือ inhibin A จะมีค่าเท่ากับ 37%, 41%, 49% และ 44% ตามลำดับ หากตรวจคัดกรองโดยใช้

 

• double markers คือใช้อายุมารดามากกว่า 35 ปีร่วมกับ AFP และ hCG จะได้ detection rate 59%
• triple markers คือใช้อายุมารดามากกว่า 35 ปีร่วมกับ AFP, hCG และ uE3 จะได้ detection rate 69%
• quadruple markers คือใช้อายุมารดามากกว่า 35 ปีร่วมกับ AFP, hCG, uE3 และ inhibin A จะได้ detection rate 76%(4)

 

ดังนั้น quadruple marker test จึงนับว่าเป็นวิธีการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ที่ดีที่สุดในไตรมาสที่สอง(17) แต่อย่างไรก็ตาม integrated test (NT และ PAPP-A ในไตรมาสแรกร่วมกับ AFP, hCG, uE3 และ inhibin A ในไตรมาสที่สอง) ถือว่าเป็นวิธีการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ที่ดีที่สุด(7)

 

2. Selection of risk cut-off

          การเลือก risk cut-off เพื่อกำหนดค่าความเสี่ยงที่จะถือว่าผลการตรวจคัดกรองเป็นบวกหรือลบนั้น จะต้องคำนึงถึง detection rate และ false positive rate เป็นสำคัญ ดังแสดงในตารางที่ 3 ถ้าเลือก risk cut-off สูง จะมีจำนวนมารดาที่ผลการตรวจคัดกรองเป็นบวกน้อยราย ทำให้มี false positive rate ต่ำแต่ก็จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้น้อยลงไปด้วย (low detection rate) แต่ถ้าหากเลือก risk cut-off ต่ำ จะสามารถตรวจพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้มากขึ้นในขณะเดียวกันจะมีจำนวนมารดาที่ผลการตรวจคัดกรองเป็นบวกมากขึ้นไปด้วย ทำให้มี false positive rate สูง ดังนั้นการจะเลือก risk cut-off ที่ระดับใดจึงต้องคำนึงถึง detection rate ที่มากที่สุดที่ false positive rate พอยอมรับได้

Risk cut-off (at term)	มีค่าเท่ากับ  maternal age cut-off	Detection rate (%)	False positive rate (%)
> 1 : 250	> 37	69	4.9
1 : 300	> 36	72	5.9
1 : 350	> 35	74	6.8

ตารางที่ 3 แสดงผลของการเลือก risk cut-offs ที่แตกต่างกันต่อประสิทธิภาพของ triple marker test performance(18) (ที่มา: ปรับปรุงจาก Canick JA, Messerlian GM. Laboratory issues related to maternal serum screening for Down syndrome. 2011 [updated 2011; cited 2011 Jan 18]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20)

 

โดยทั่วไปแล้วมักถือเอา risk cut-off ที่ 1/380 (term risk) หรือ 1/270 (midpregnancy risk) ซึ่งจะเท่ากับ age-related risk ของมารดาอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 35 ปีขึ้นไป โดยพบว่า detection rate ประมาณ 75% ขณะที่ false positive rate ประมาณ 7%-10%(4)

 

3. Midpregnancy versus term risk

          age-related risk สามารถใช้นำมาคำนวณความเสี่ยงได้ 2 ช่วง คือ term risk หมายถึงความเสี่ยงที่มารดาจะคลอดทารกกลุ่มอาการดาวน์ตอนครบกำหนด หรือ midpregnancy risk หมายถึงความเสี่ยงที่มารดาจะตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ตอนไตรมาสที่สอง (อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์) มีการศึกษาพบว่า term risk จะมีความเสี่ยงต่ำกว่า midpregnancy risk ประมาณ 23% จากการมี spontaneous fetal loss ในช่วงระหว่างนั้น(2) เช่น ถ้า term risk ของมารดาอายุ 35 ปีเท่ากับ 1/380 midpregnancy risk จะเท่ากับ 1/270 เป็นต้น

          ปัจจุบันยังไม่พบว่าการใช้ term risk หรือ midpregnancy risk จะมีข้อดีข้อด้อยมากน้อยไปกว่ากัน จึงสามารถใช้ได้ทั้ง 2 แบบ แต่ต้องกำหนดให้ชัดเจนเนื่องจากป้องกันการสับสนในการใช้คำนวณความเสี่ยง

 

4. Effect of maternal age

          เนื่องจากมารดาแต่ละรายมีความเสี่ยงพื้นฐานของตัวเองไม่เท่ากัน ขึ้นอยู่กับ age-related risk ตามอายุที่ตั้งครรภ์ (นับถึงวันกำหนดคลอด) โดยความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์จะเริ่มตั้งแต่ 1/1500 ในมารดาอายุน้อย จนถึง 1/10 ในมารดาอายุ 48 ปีโดยความเสี่ยงจะคงที่ในช่วงอายุ 15-25 ปี จากนั้นความเสี่ยงจะค่อยๆ เพิ่มขึ้นเมื่ออายุ 25-35 ปี และเพิ่มมากขึ้นเป็น 4 เท่าเมื่ออายุ 35-40 ปี และเมื่ออายุมากกว่า 40 ปี ความเสี่ยงจะเพิ่มมากถึง 10 เท่า ดังแสดงในรูปที่ 7(19)

เนื่องจากมารดาที่มีอายุมากจะมีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้มากกว่ามารดาที่มีอายุน้อย ดังนั้นโอกาสที่ผลการตรวจคัดกรองด้วย triple marker test ให้ผลบวก (screen positive rate) จะมากกว่ามารดาที่มีอายุน้อย และ detection rate จะสูงตามไปด้วย ดังแสดงในตารางที่ 4

 

Maternal age	Screen positive rate (%)	Detection rate (%)
20	2.4	41
25	2.9	44
30	5.0	52
35	14.0	71
40	40.0	91

ตารางที่ 4 แสดงประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์ในมารดาอายุต่างๆ(3) (ที่มา: ปรับปรุงจาก ACOG Practice Bulletin No. 27: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 2001 May; 97(5 Pt 1): suppl 1-12.)

 

5. Prior pregnancy history

          โดยทั่วไปหากมารดาที่เคยตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์มาก่อน (noninherited type) จะถือว่ามี recurrence risk อย่างน้อยประมาณ 1% แต่จากการศึกษาล่าสุดพบว่าความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ในการตั้งครรภ์ครั้งนี้จะเพิ่มจาก age-related term risk 0.34%(20) ส่วน recurrence risk ของการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ที่ได้รับการถ่ายทอดจากบิดาหรือมารดา (inherited type) นั้นจะสูงกว่านี้ขึ้นอยู่กับชนิดของ translocation

 

6. Method of gestational age determination

          การประเมินอายุครรภ์ผิดพลาดเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของ false positive result เนื่องจากค่าปกติของสารชีวเคมีทั้ง 3 ชนิด มีการเปลี่ยนแปลงขึ้นลงตามอายุครรภ์ที่มากขึ้น ดังนั้นหากอายุครรภ์ที่แท้จริงน้อยกว่าอายุครรภ์ที่ใช้รายงานผลการตรวจ ระดับ AFP และ uE3 อาจเข้าใจว่ามีค่าต่ำผิดปกติสำหรับอายุครรภ์ดังกล่าวทั้งที่จริงแล้วอาจเป็นค่าที่ปกติตามอายุครรภ์ที่แท้จริง (falsely lowered) ส่วน hCG และ inhibin A อาจมีค่าสูงผิดปกติสำหรับอายุครรภ์ดังกล่าวซึ่งที่จริงแล้วเป็นค่าที่ปกติตามอายุครรภ์ที่แท้จริง (falsely increased) ทำให้เมื่อนำมาคำนวณความเสี่ยงจะผิดพลาดจากความเป็นจริงได้ ดังนั้นการทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง โดยอาจถือตามวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายที่เชื่อถือได้ (LMP dating) หรือใช้คลื่นเสียงความถี่สูงช่วยในการประเมินอายุครรภ์ (U/S dating) โดยถืออายุครรภ์ตาม biparietal diameter (BPD) หรือ crown lump length (CRL) ก็ได้เนื่องจากทั้ง 2 parameters ไม่ได้รับผลกระทบจากการที่ทารกเป็นกลุ่มอาการดาวน์(21) หาก U/S dating แล้วพบว่าอายุครรภ์ที่ได้แตกต่างจากอายุครรภ์เดิมตาม LMP dating ตั้งแต่ 8 วันขึ้นไปจำเป็นต้องรายงานผลการตรวจใหม่โดยใช้อายุครรภ์ที่ได้จาก U/S dating

          การใช้ U/S dating จะทำให้ detection rate สูงกว่าการใช้ LMP dating เช่นในการตรวจ quadruple test หากกำหนดให้ false positive rate คงที่ 5% การใช้ U/S dating จะเพิ่ม detection rate จาก 67% เมื่อใช้ LMP dating เป็น 76% หลังปรับอายุครรภ์แล้ว(4)                 

 

7. Adjustments to the MoM

          ปัจจัยที่อาจมีผลต่อระดับของสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดา ซึ่งอาจต้องทำการปรับเพื่อรายงานระดับสารชีวเคมีที่ถูกต้อง มีดังต่อไปนี้

7.1  เชื้อชาติ (Race)

ระดับ AFP ในสตรีผิวดำ จะสูงกว่าสตรีผิวขาว และสตรีชาวเอเชีย(22) เช่นเดียวกับระดับ uE3, total β-hCG และ free β-hCG จะสูงในสตรีผิวดำเมื่อเทียบกับสตรีผิวขาว(23) ในขณะที่ระดับ Inhibin A จะต่ำในสตรีผิวดำ ดังนั้นจึงควรใช้ระดับปกติของประชากรเชื้อชาตินั้นๆ มาใช้ในการแปลผล

 

7.2  น้ำหนักตัวมารดา (Body weight)

ระดับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาจะต่ำลง หากน้ำหนักตัวมารดามากขึ้น เนื่องจาก blood volume ที่เพิ่มขึ้นจะไป dilute ความเข้มข้นของสารชีวเคมีต่างๆ ในกระแสเลือด (volume of distribution มากขึ้น) ในการรายงานผลการตรวจจึงควรนำน้ำหนักตัวมารดา (ชั่งในวันที่เจาะเลือด) มาใช้ปรับเพื่อรายงานระดับสารชีวเคมีที่ถูกต้อง

 

7.3  การตั้งครรภ์แฝด (Multiple gestation)

ระดับสารชีวเคมีแต่ละชนิดในกระแสเลือดมารดาที่ตั้งครรภ์แฝดจะสูงประมาณ 2 เท่าของมารดาที่ตั้งครรภ์เดี่ยว หากสมมติว่าทารกแต่ละคนสร้างสารชีวเคมีได้ในอัตราเท่าๆ กัน นำระดับที่ได้เทียบกับระดับปกติของระดับสารชีวเคมีที่ได้จากการตั้งครรภ์เดี่ยวนำมาใช้ในการคำนวณความเสี่ยง พบว่าอาจทำให้การแปลผลผิดพลาดได้ เนื่องจากทารกแต่ละคนอาจมีความเสี่ยงไม่เท่ากัน เช่น ทารกคนหนึ่งอาจปกติ ในขณะที่ทารกอีกคนอาจเป็นทารกกลุ่มอาการดาวน์ นอกจากนี้ระดับปกติของสารชีวเคมีในมารดาที่ตั้งครรภ์เดี่ยวอาจใช้ไม่ได้กับมารดาที่ตั้งครรภ์แฝด

 

7.4  เบาหวานในมารดา (Diabetes mellitus)

ระดับของ AFP ในมารดาที่เป็น type 1 DM (IDDM) จะต่ำกว่าปกติประมาณ 20% การปรับระดับ AFP ใหม่ทำได้โดยใช้ระดับที่ตรวจได้หารด้วย 0.8(2) ส่วนสารชีวเคมีชนิดอื่น เช่น uE3 และ Inhibin A ก็พบว่ามีระดับต่ำในมารดาที่เป็นเบาหวานเช่นกัน(24)

 

7.5  การตั้งครรภ์ด้วยวิธี In vitro fertilization (IVF)

ในกรณีมารดาได้รับการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนระหว่างการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ด้วยวิธี IVF เมื่อตรวจวัดระดับสารชีวเคมีในกระแสเลือดพบว่า ระดับ hCG มีแนวโน้มจะสูง ส่วนระดับ uE3 มีแนวโน้มจะต่ำกว่าปกติ(25) หากไม่ปรับระดับสารชีวเคมีให้ถูกต้องเสียใหม่พบว่า screen positive rate ในมารดากลุ่มนี้จะสูงเป็น 2 เท่าของอัตราที่ควรจะเป็น

ส่วนการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ด้วยวิธี oocyte donation, ovulation induction และ intrauterine insemination (IUI) พบว่าอาจมีผลต่อระดับสารชีวเคมีได้เช่นเดียวกัน แต่ยังมีข้อมูลการศึกษาไม่เพียงพอ

 

7.6  ปัจจัยอื่นๆ 

• มารดาที่สูบบุหรี่จะมีระดับ hCG ต่ำกว่าปกติ 20-30% ส่วนระดับ uE3 และ AFP ก็อาจมีผลได้เล็กน้อย(26)
• ทารกเพศชายจะมีระดับ AFP สูงกว่าทารกเพศหญิง
• ปัจจัยอื่นๆ เช่น parity และ SLE พบว่ามีอิทธิพลต่อระดับสารชีวเคมีได้เช่นกัน แต่ไม่จำเป็นต้องปรับระดับใหม่เนื่องจากผลดังกล่าวมีน้อย และยังมีข้อมูลการศึกษาไม่พอเพียงในการนำมาใช้ในทางปฏิบัติ

 

Sonographic screening

1. Major structural defects

ทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติรวมถึงทารกกลุ่มอาการดาวน์มักจะมีความพิการแต่กำเนิดของอวัยวะต่างๆ ร่วมด้วย ซึ่งอาจเป็นไปทั้งความพิการแต่กำเนิดชนิด major (hard) anatomical malformations หรือ minor (soft) markers ซึ่งจะได้กล่าวถึงต่อไป ในกรณีที่พบความผิดปกติของอวัยวะบางอย่างเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง อาจให้คำแนะนำและทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดหากลักษณะที่พบเป็น major anomaly ที่มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะโครโมโซมผิดปกติดังแสดงในตารางที่ 5 อย่างไรก็ตามทารกกลุ่มอาการดาวน์เพียงร้อยละ 25 – 30 เท่านั้นที่จะพบ major anomaly จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสสอง(1)

 

Selected major anomalies	Aneuploidy risk (%)	Common aneuploidy
Cystic hygroma	50	45X,21,18,13, triploidy
Nonimmune hydrops	10–20	21,18,13,45X triploidy
Ventriculomegaly	5–25	13,18,21, triploidy
Holoprosencephaly	40–60	13,18,22, triploidy
Dandy Walker complex	30–50	18,13,21, triploidy
Cleft lip/palate	5–15	18,13
Cardiac defects	10–30	21,18,13,45X, 22q microdeletion
Diaphragmatic hernia	5–15	18,13,21
Esophageal atresia	10–40	18,21
Duodenal atresia	30–40	21
Jejunal/ileal atresia	Minimal	None
Gastroschisis	Minimal	None
Omphalocele	30–50	18,13,21, triploidy
Clubfoot	5–20	18,13

 

ตารางที่ 5 แสดงความพิการแต่กำเนิดบางชนิดและความเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมผิดปกติ

(ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnosis and fetal therapy. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

 

2. Second-trimester sonographic markers (soft signs)

การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสสองอาจนำไปสู่การค้นพบทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้มากขึ้นจากการมองหาสิ่งผิดปกติเล็กๆ น้อยๆ ซึ่งเป็นเครื่องหมายหรือสัญญาณเตือนให้นึกถึงภาวะโครโมโซมผิดปกติเพิ่มมากขึ้น เครื่องหมายเหล่านี้เรียกว่า soft signs หรือ soft markers ซึ่งไม่ส่งผลต่อสุขภาพของทารกใดๆ หากทารกนั้นมีโครโมโซมปกติและไม่มีความพิการแต่กำเนิดอื่นๆ ร่วมด้วย  soft markers ที่พบบ่อยในทารกกลุ่มอาการดาวน์แสดงดังตารางที่ 6 ซึ่ง soft markers บางตัวสามารถนำมาใช้เพื่อบอกความเสี่ยงในการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้โดยการคำนวณจากค่าความเป็นไปได้ (likelihood ratio) ดังแสดงในตารางที่ 7

 

Second-Trimester Markers or “Soft Signs”

Nuchal fold thickening Nasal bone absence or hypoplasia Shortened frontal lobe or brachycephaly Short ear length Echogenic intracardiac focus Echogenic bowel Mild renal pelvis dilation Widened iliac angle Widened gap between first and second  toes—“sandal gap” Clinodactyly, hypoplastic mid-phalanx of fifth digit Single transverse palmar crease Short femur Short humerus

 

ตารางที่ 6 แสดง soft signs ที่อาจพบได้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสสองของทารกกลุ่มอาการดาวน์ (ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnosis and fetal therapy. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

 

การตรวจหา soft markers ร่วมด้วยในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูความสมบูรณ์ของทารกในไตรมาสสองจะให้ประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ได้ร้อยละ 50 – 75 (5) อย่างไรก็ตามอย่างน้อยร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ทารกปกติจะตรวจพบ soft markers ตัวใดตัวหนึ่ง (10% false positive rate)

 

Sonographic markers	Likelihood ratio	Prevalence in unaffected fetuses (%)
Nuchal fold thickening	11–17	0.5
Mild renal pelvis dilation	1.5–1.9	2.0–2.2
Echogenic intracardiac focus	1.4–2.8	3.8–3.9
Echogenic bowel	6.1–6.7	0.5–0.7
Short femur	1.2–2.7	3.7–3.9
Short humerus	5.1–7.5	0.4
Any 1 marker	1.9–2.0	10.0–11.3
2 markers	6.2–9.7	1.6–2.0
3 or more markers	80–115	0.1–0.3

ตารางที่ 7 แสดงความน่าจะเป็นของการตรวจพบ soft markers แต่ละชนิดต่อการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ และโอกาสตรวจพบในการตั้งครรภ์ปกติ (ที่มา: ปรับปรุงจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Prenatal diagnosis and fetal therapy. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 287-311)

 

บทสรุปและข้อแนะนำ

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ได้รวบรวมหลักฐานทางการแพทย์และสรุปแนวทางปฏิบัติสำหรับการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์และความผิดปกติทางโครโมโซมต่างๆ ไว้ดังนี้(5)

 

Level A

• การตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรก (first-trimester screening) ด้วยสารชีวเคมีและการวัดความหนาต้นคอทารกในครรภ์ (NT) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองในประชากรทั่วไป โดยมีประสิทธิภาพดีกว่าการตรวจคัดกรองด้วยวิธี triple marker test และเทียบเท่ากับการตรวจคัดกรองด้วยวิธี quadruple marker test ในไตรมาสสอง
• การวัดความหนาต้นคอทารกในครรภ์ (NT) เพียงอย่างเดียวมีประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์น้อยกว่าการวัดความหนาต้นคอทารกในครรภ์ร่วมกับการตรวจวัดระดับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดา (combined test) ในไตรมาสแรก
• หญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจากการตรวจคัดกรองในไตรมาสแรกควรได้รับคำแนะนำและทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ด้วยการเจาะชิ้นเนื้อรก (CVS) ในไตรมาสแรกหรือการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis) ในไตรมาสสอง
• การวัดความหนาต้นคอทารกในครรภ์ (NT) ให้มีประสิทธิภาพในการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ควรทำโดยบุคลากรที่ผ่านการฝึกฝนโดยเฉพาะ มีระบบตรวจประเมินคุณภาพอย่างสม่ำเสมอ และใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่เหมาะสม
• การตรวจคัดกรองภาวะท่อประสาทไขสันหลังไม่ปิด (neural tube defects) ในไตรมาสสองควรถูกแนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่เลือกเฉพาะการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ในไตรมาสแรก

 

Level B

• ควรให้คำแนะนำการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ (และการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด) ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย (โดยไม่จำกัดอายุมารดา) ที่มาฝากครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และควรเน้นให้หญิงตั้งครรภ์เข้าใจความแตกต่างระหว่างการตรวจคัดกรอง (screening test) และการตรวจวินิจฉัย (invasive diagnostic test)
• Integrated screening มีประสิทธิภาพดีกว่า และ false positive rate ต่ำกว่าการตรวจคัดกรองด้วย first-trimester screening อย่างเดียว
• Serum integrated screening เป็นการตรวจคัดกรองที่มีประโยชน์ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจวัดความหนาต้นคอทารกในครรภ์ (NT) ได้
• หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสสองพบความพิการแต่กำเนิดของทารกชนิด major anomaly ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมผิดปกติ ควรได้รับคำปรึกษาแนะนำและทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด
• หญิงตั้งครรภ์ที่ตรวจพบความหนาต้นคอทารกในครรภ์ (NT) มากกว่า 3.5 มม. ในไตรมาสแรก ควรได้รับคำปรึกษาแนะนำและทางเลือกในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์อย่างละเอียด (targeted ultrasound examination) และ/หรือ การตรวจหัวใจทารกในครรภ์อย่างละเอียด (fetal echocardiogram) แม้ว่าผลการตรวจคัดกรองหรือผลการตรวจโครโมโซมทารกจะปกติก็ตาม
• การตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์ด้วยการตรวจวัดระดับสารชีวเคมีในไตรมาสแรกและไตรมาสสองในการตั้งครรภ์แฝดจะมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยว
• การตรวจวัดความหนาต้นคอทารกในครรภ์ในไตรมาสแรกในการตั้งครรภ์แฝดสามารถทำได้ง่าย แต่ประสิทธิภาพยังด้อยกว่าการตรวจคัดกรองด้วยวิธี first-trimester screening ในการตั้งครรภ์เดี่ยว

 

Level C

• เมื่อตรวจคัดกรองในไตรมาสแรกแล้วเสร็จ ไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรองในไตรมาสสองต่อ หากไม่ได้ตรวจคัดกรองด้วยวิธี integrated screening, stepwise sequential screening หรือ contingent sequential screening
• การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในไตรมาสสองพบ soft markers ควรแปลผลและพิจารณาร่วมกับปัจจัยด้านอายุมารดา, ประวัติ และ ผลการตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ทารกกลุ่มอาการดาวน์

 

References

 

1.       Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p. 287-311.

2.       Haddow JE, Palomaki GE. Biochemical screening for neural tube defects and Down syndrome. In: Rodeck CH, editor. Fetal medicine:Basic science and clinical practice. London: Churchill livingstone; 1999. p. 373-88.

3.       ACOG Practice Bulletin No. 27: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 2001 May;97(5 Pt 1):suppl 1-12.

4.       Wald NJ, Kennard A, Hackshaw A, McGuire A. Antenatal screening for Down’s syndrome. J Med Screen. 1997;4(4):181-246.

5.       ACOG Practice Bulletin No. 77: screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 2007 Jan;109(1):217-27.

6.       Evans MI, Krantz DA, Hallahan TW, Galen RS. Meta-analysis of first trimester Down syndrome screening studies: free beta-human chorionic gonadotropin significantly outperforms intact human chorionic gonadotropin in a multimarker protocol. Am J Obstet Gynecol. 2007 Mar;196(3):198-205.

7.       Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Down’s syndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). J Med Screen. 2003;10(2):56-104.

8.       Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal-translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet. 1998 Aug 1;352(9125):343-6.

9.       Merkatz IR, Nitowsky HM, Macri JN, Johnson WE. An association between low maternal serum alpha-fetoprotein and fetal chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol. 1984 Apr 1;148(7):886-94.

10.      Combining maternal serum alpha-fetoprotein measurements and age to screen for Down syndrome in pregnant women under age 35. New England Regional Genetics Group Prenatal Collaborative Study of Down Syndrome Screening. Am J Obstet Gynecol. 1989 Mar;160(3):575-81.

11.      Bogart MH, Pandian MR, Jones OW. Abnormal maternal serum chorionic gonadotropin levels in pregnancies with fetal chromosome abnormalities. Prenat Diagn. 1987 Nov;7(9):623-30.

12.      Wald NJ, Cuckle HS, Densem JW, Nanchahal K, Royston P, Chard T, et al. Maternal serum screening for Down’s syndrome in early pregnancy. BMJ. 1988 Oct 8;297(6653):883-7.

13.      Knight GJ, Palomaki GE, Neveux LM, Fodor KK, Haddow JE. hCG and the free beta-subunit as screening tests for Down syndrome. Prenat Diagn. 1998 Mar;18(3):235-45.

14.      Canick JA, Knight GJ, Palomaki GE, Haddow JE, Cuckle HS, Wald NJ. Low second trimester maternal serum unconjugated oestriol in pregnancies with Down’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 1988 Apr;95(4):330-3.

15.      Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down’s syndrome using inhibin-A as a serum marker. Prenat Diagn. 1996 Feb;16(2):143-53.

16.      Wald NJ, Densem JW, Smith D, Klee GG. Four-marker serum screening for Down’s syndrome. Prenat Diagn. 1994 Aug;14(8):707-16.

17.      Wald NJ, Huttly WJ, Hackshaw AK. Antenatal screening for Down’s syndrome with the quadruple test. Lancet. 2003 Mar 8;361(9360):835-6.

18.      Canick JA, Messerlian GM. Laboratory issues related to maternal serum screening for Down syndrome. 2011 [updated 2011; cited 2011 Jan 18]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/laboratory-issues-related-to-maternal-serum-screening-for-down-syndrome?source=search_result&selectedTitle=5%7E20.

19.      Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG. Estimating a woman’s risk of having a pregnancy associated with Down’s syndrome using her age and serum alpha-fetoprotein level. Br J Obstet Gynaecol. 1987 May;94(5):387-402.

20.      Noble J. Natural history of Down’s syndrome: a brief review for those involved in antenatal screening. J Med Screen. 1998;5(4):172-7.

21.      Wald NJ, Smith D, Kennard A, Palomaki GE, Salonen R, Holzgreve W, et al. Biparietal diameter and crown-rump length in fetuses with Down’s syndrome: implications for antenatal serum screening for Down’s syndrome. Br J Obstet Gynaecol. 1993 May;100(5):430-5.

22.      Baumgarten A. Racial difference and biological significance of maternal serum alpha-fetoprotein. Lancet. 1986 Sep 6;2(8506):573.

23.      Simpson JL, Elias S, Morgan CD, Shulman L, Umstot E, Andersen RN. Second trimester maternal serum human chorionic gonadotropin and unconjugated oestriol levels in blacks and whites. Lancet. 1990 Jun 16;335(8703):1459-60.

24.      Palomaki GE, Knight GJ, Haddow JE. Human chorionic gonadotropin and unconjugated oestriol measurements in insulin-dependent diabetic pregnant women being screened for fetal Down syndrome. Prenat Diagn. 1994 Jan;14(1):65-8.

25.      Wald NJ, White N, Morris JK, Huttly WJ, Canick JA. Serum markers for Down’s syndrome in women who have had in vitro fertilisation: implications for antenatal screening. Br J Obstet Gynaecol. 1999 Dec;106(12):1304-6.

26.      Cuckle HS, Wald NJ, Densem JW, Royston P, Knight GJ, Haddow JE, et al. The effect of smoking in pregnancy on maternal serum alpha-fetoprotein, unconjugated oestriol, human chorionic gonadotrophin, progesterone and dehydroepiandrosterone sulphate levels. Br J Obstet Gynaecol. 1990 Mar;97(3):272-4.

 

 

การใช้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี

(Antiretroviral therapy in HIV infected pregnant women)

ผศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

            การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกให้มีประสิทธิภาพเริ่มต้นตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก โดยให้การปรึกษาสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเพื่อการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีโดยสมัครใจในคลินิกฝากครรภ์ เพื่อให้สามารถเริ่มยาต้านไวรัสได้เร็วที่สุดตามข้อแนะนำของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์นั้นติดเชื้อเอชไอวี ก่อนการเริ่มยาต้านไวรัส ควรให้ข้อมูลและคำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับประโยชน์ของการได้รับยาต้านไวรัสต่อมารดาและทารกในครรภ์ ผลข้างเคียงของยาต้านไวรัส และการปฏิบัติตัวระหว่างการรับประทานยาต้านไวรัส ในเอกสารคำสอนนี้ได้รวบรวมแนวทางการให้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์และทารกหลังคลอด ผลข้างเคียงของยาต้านไวรัสที่พบได้บ่อย แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการขณะได้รับยาต้านไวรัส ตามแนวทางของกรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้แพทย์ทั่วไปและสูติแพทย์นำไปใช้ในเวชปฏิบัติต่อไป

 

ข้อแนะนำการใช้ยาต้านไวรัสในสตรีตั้งครรภ์และทารกหลังคลอด

 

1.      สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 < 350 cells/mm3

1.1.   ระยะก่อนคลอด

• ให้เริ่ม Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) ทันที
• หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก
• ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย
• หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3)
• สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง

 

1.2.   ระยะเจ็บครรภ์คลอด

• ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ
• เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว

 

1.3.   ระยะหลังคลอด (มารดา)

• ให้ยาสูตรเดิมต่อ จนกว่าจะส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่

 

1.4.   ระยะหลังคลอด (ทารก)

• GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
• GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
• GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

2.      สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และ CD4 > 350 cells/mm3

2.1.   ระยะก่อนคลอด

• ให้เริ่ม HAART เมื่อเข้าสู่ไตรมาสสอง หรือ 14 สัปดาห์ขึ้นไป
• ให้สูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วย
• หลีกเลี่ยง nevirapine ในกรณีที่ CD4+ count > 250 cells/mm3 (เนื่องจากมีโอกาสเกิดตับอักเสบจาก nevirapine สูงกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ CD4 < 250 cells/mm3)
• การให้ zidovudine monotherapy ยังมีข้อโต้แย้งกันอยู่ (ควรใช้เฉพาะในกรณี HIV RNA levels < 1000 copies/mL)
• สูตรที่แนะนำในประเทศไทย = zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง

 

2.2.    ระยะเจ็บครรภ์คลอด

• ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ
• เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว
• เพิ่ม nevirapine 200 mg ครั้งเดียว ในกรณีที่ได้รับ zidovudine monotherapy

 

2.3.   ระยะหลังคลอด (มารดา)

• หยุดยาทุกตัวหลังคลอด ยกเว้น
• ในกรณีได้ nevirapine ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมงต่ออีก 7 วันหลังคลอด

 

2.4.   ระยะหลังคลอด (ทารก)

• GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
• GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
• GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

3.      สตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ (หรือเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว)

3.1.   ระยะก่อนคลอด

• ให้ยาต้านไวรัสสูตรเดิมต่อ
• ตรวจ HIV antiretroviral drug-resistance testing ในกรณีเคยได้รับยาต้านไวรัสตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ แต่ปัจจุบันไม่ได้รับยาแล้ว หรือได้รับยาอยู่แต่ยังตรวจพบเชื้อไวรัส (detectable viral load โดยเฉพาะถ้า viral load > 1000 copies/mL หลังได้รับยามาอย่างน้อย 6 เดือน)
• หากสูตรเดิมไม่มี zidovudine ให้พิจารณาเปลี่ยนเป็นสูตรที่มี zidovudine ร่วมด้วยยกเว้นเคยดื้อยาหรือมีผลข้างเคียงจากยา เช่น ซีด
• หลีกเลี่ยงการให้ efavirenz ในไตรมาสแรก (หากสูตรเดิมมี efavirenz อยู่ ให้เปลี่ยนเป็น zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง และสามารถเปลี่ยนกลับเป็นสูตรเดิมได้หลังเข้าไตรมาสสอง)
• หากหยุดยาในไตรมาสแรก ให้หยุดยาทุกตัว แล้วเริ่มใหม่ในไตรมาสสอง

 

3.2.   ระยะเจ็บครรภ์คลอด

• ให้ยาสูตรเดิมต่อ ร่วมกับ
• เพิ่ม zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว

 

3.3.   ระยะหลังคลอด (มารดา)

• ให้ยาสูตรเดิมก่อนเปลี่ยน หรือส่งต่อให้อายุรแพทย์เพื่อปรับยาต้านไวรัสสูตรสำหรับผู้ใหญ่

 

3.4.   ระยะหลังคลอด (ทารก)

• GA > 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์
• GA 30 – 35 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์ จากนั้นให้ zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชั่วโมง นาน 2 สัปดาห์
• GA < 30 สัปดาห์ : zidovudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์

 

4.      สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน และอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอด

4.1.   ระยะเจ็บครรภ์คลอด

• ให้ zidovudine 300 mg 1 เม็ด ทุก 3 ชั่วโมง หรือ 600 mg ครั้งเดียว ร่วมกับ ให้ nevirapine 200 mg ครั้งเดียว
• หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ไม่ควรให้ nevirapine เนื่องจากยายังไม่สามารถผ่านไปยังทารกได้ทัน ทำให้ดื้อยาโดยไม่จำเป็น (ให้เฉพาะ zidovudine 600 mg ครั้งเดียว)

 

4.2.   ระยะหลังคลอด (มารดา)

• ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนกว่าจะทราบผล CD4
• CD4 > 350 cells/mm3 : ให้ zidovudine (300) + lamivudine (150) 1 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lopinavir/ritonavir (200/50) 2 เม็ด ทุก 12 ชั่วโมง จนครบ 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมด
• CD4 < 350 cells/mm3 : ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่
• ในกรณีไม่ได้ nevirapine (ได้เฉพาะ zidovudine) สามารถหยุด zidovudine หลังคลอด จนกว่าจะทราบผล CD4 หาก < 350 cells/mm3 ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาต้านไวรัสสำหรับผู้ใหญ่

 

4.3.   ระยะหลังคลอด (ทารก)

• zidovudine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ lamivudine syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 – 6 สัปดาห์ ร่วมกับ nevirapine syrup 4 mg/kg/dose ทุก 24 ชั่วโมง นาน 2 – 4 สัปดาห์
• หยุดยา ziduvudine + lamivudine หลังจากหยุดยา NVP แล้ว 2 สัปดาห์

 

การวินิจฉัยการรักษาล้มเหลว

          เมื่อมีข้อบ่งชี้ว่าการรักษาด้วยยาต้านไวรัสล้มเหลว ควรเปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัสหรือปรึกษาอายุรแพทย์โรคติดเชื้อเพื่อให้การดูแลรักษาต่อ

1. การรักษาล้มเหลวทางไวรัส (virological failure)

• ตรวจพบ viral load มากกว่า 400 copies/mL หลังได้รับยาสม่ำเสมอนาน 6 เดือน หรือ
• ตรวจพบ viral load มากกว่า 50 copies/mL หลังได้รับยาสม่ำเสมอนาน 12 เดือน หรือ
• เคยตรวจพบ viral load น้อยกว่า 50 copies/mL แล้วกลับตรวจพบ viral load มากกว่า 50 copies/mL ขณะได้รับยาสม่ำเสมอ

 

2. การรักษาล้มเหลวทางระบบภูมิคุ้มกัน (immunological failure)

• ระดับ CD4 เพิ่มน้อยกว่า 50 cells/mm3 หลังได้รับยามานาน 12 เดือน หรือ
• ระดับ CD4 ลดลงมากกว่า 30% จากค่าสูงสุด หรือ
• ระดับ %CD4 ลดลงมากกว่า 3 หรือ
• ระดับ CD4 ลดลงน้อยกว่าก่อนเริ่มรักษา

 

แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการในสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อเอชไอวี

1. CD4

• ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย
• ตรวจซ้ำหลังได้รับยา 6 เดือน

2. Viral load

• ตรวจเมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์
• ในกรณีไม่สามารถตรวจหาปริมาณ virus ได้ สตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะมีปริมาณ viral load น้อยกว่า 1000 copies/mL หากได้รับยาสม่ำเสมอนานอย่างน้อย 8 – 12 สัปดาห์

3. CBC

• ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย
• ตรวจซ้ำหลังได้รับยาทุก 4 – 8 สัปดาห์ (zidovudine)

4. AST/ALT

• ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย
• ตรวจซ้ำหลังได้รับยาทุก 4 – 8 สัปดาห์ (nevirapine)

5. GCT

• ตรวจก่อนเริ่มยาทุกราย (lopinavir/ritonavir)
• ตรวจซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ หรือ หลังได้รับยา 4 สัปดาห์

 

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยหรือรุนแรง และข้อควรระวังในการใช้ยาต้านไวรัสแต่ละชนิดในสตรีตั้งครรภ์

1. Zidovudine (AZT 200 mg/tab)

• ผลข้างเคียง : คลื่นไส้อาเจียน, bone marrow suppression (anemia, neutropenia)
• อาการคลื่นไส้อาเจียน ให้รักษาตามอาการ
• อาการซีด เกิดหลังได้รับยา 2 – 3 สัปดาห์ จนถึงหลายเดือน
• ในรายที่ Hb < 8 g/dL หรือ Hct < 24% ไม่ควรใช้ AZT
• ในรายที่ซีดไม่มาก ให้ ferrous และ folic acid supplementation และให้ยาต่อ
• ในรายที่ซีดรุนแรง เปลี่ยนยา AZT เป็น d4T

 

2. Lamivudine (3TC 150 mg/tab)

• ไม่มีผลข้างเคียงที่รุนแรง

 

3. Stavudine (d4T 30 mg/tab)

• ผลข้างเคียง : peripheral neuropathy, lactic acidosis
• Peripheral neuropathy เกิดหลังได้รับยาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน เป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยถึงร้อยละ 50 และพบบ่อยขึ้นหากได้ยา d4T ร่วมกับ ddI การรักษาให้รักษาตามอาการ และพิจารณาหยุดยาต้านไวรัสหากอาการเป็นมากขึ้น
• Lactic acidosis เกิดหลังจากได้รับยาหลายเดือน เป็นผลข้างเคียงที่พบได้น้อย แต่รุนแรงจนเสียชีวิตได้ เริ่มแรกอาจมีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย จากนั้นจะมีอาการหอบเหนื่อย หายใจเร็ว ชีพจรเต้นเร็ว และมีภาวะหายใจล้มเหลวตามมา การตรวจระดับ lactate จะพบว่ามีค่าสูงกว่า 5 mmol/L และมีค่า arterial pH ต่ำ ภาวะนี้จะพบบ่อยขึ้นหากได้รับยา  d4T ร่วมกับ ddI การรักษาให้หยุดยาต้านไวรัส และ supportive treatment
• ห้ามให้ยา d4T ร่วมกับ ddI ขณะตั้งครรภ์โดยเด็ดขาด

 

4. Nevirapine (NVP 200 mg/tab)

• ผลข้างเคียง : skin rash, hepatotoxicity
• Skin rash เกิดหลังได้รับยา 2 – 3 วัน จนถึงหลายสัปดาห์ ผื่นมีลักษณะ diffuse maculopapular rash อาจคันหรือไม่ก็ได้ ในรายที่รุนแรงอาจมี mucous membrane involvement ร่วมด้วย ในรายที่มีอาการน้อย ให้รักษาด้วย antihistamine และให้ยาต้านไวรัสต่อ หรือเปลี่ยนยา NVP ในรายที่เป็นรุนแรง
• Hepatotoxicity เกิดหลังได้รับยา 1 – 2 สัปดาห์ จนถึงหลายเดือน อาจไม่มีอาการแต่ตรวจพบ serum transaminase elevation หรือมี clinical ของ hepatitis โดยมีปัจจัยเสี่ยงได้แก่ ระดับ CD4 ก่อนเริ่มยามากกว่า 250 cells/mm3, มีระดับ AST หรือ ALT สูงก่อนเริ่มยา, ติดเชื้อ HBV หรือ HCV ร่วมด้วย การป้องกันทำได้โดยให้เริ่ม NVP 200 mg ทุก 24 ชั่วโมง ใน 2 สัปดาห์แรกในรายที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน, หลีกเลี่ยงการให้ NVP ในรายที่มีระดับ CD4 > 250 cells/mm3 และหากตรวจพบว่า AST/ALT > 2.5 เท่าของ upper limit ก่อนหรือขณะได้รับยา NVP ไม่ควรใช้ NVP ควรเปลี่ยนไปใช้ EFV หรือ LPV/r แทน

 

5. Tenofovir (TDF)

• ผลข้างเคียง : nephrotoxicity, ลด bone mineral density
• Nephrotoxicity เกิดหลังได้รับยาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน อาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ จะตรวจพบระดับ serum creatinine สูง, พบ proteinuria, glycosuria, hypokalemia เป็นต้น วิธีการป้องกันคือ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีพิษต่อไตร่วมด้วย และตรวจติดตามระดับ serum creatinine ทั้งก่อนและหลังให้ยา หากพบว่ามีระดับสูงมากขึ้น อาจพิจารณาลดขนาดยา หรือเปลี่ยนเป็นยาตัวอื่น
• นอกจากนี้ TDF ยังพบว่ามีผลทำให้มวลกระดูกลดลงในผู้ป่วยบางราย และทำให้เกิดภาวะ osteomalacia ได้ในผู้ใหญ่ที่ใช้ยานี้ สำหรับทารกในครรภ์ที่มารดาได้รับ TDF เป็นระยะเวลานานจะพบภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth retardation) และลดความหนาแน่นของกระดูกของทารกในครรภ์

 

6. Efavirenz (EFV, stocrin 600 mg/tab)

• ผลข้างเคียง : hepatotoxicity, teratogenicity
• Hepatotoxicity คล้ายกับ NPV
• Teratogenicity มีรายงานการเกิด anencephaly, anophthalmia, microphthalmia และ cleft palate ในลิงที่ได้รับ EFV และมีรายงานการเกิด myelomeningocele และ anophthalmia ในทารกที่มารดาได้รับ EFV ในระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยงการใช้ EFV ในสตรีตั้งครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งในไตรมาสแรก

 

7. PIs เช่น LPV/r

• ผลข้างเคียง : insulin resistance, hyperlipidemia,
• Insulin resistance และ เบาหวาน เกิดหลังได้รับยากลุ่ม PIs หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน วิธีป้องกันทำได้โดยตรวจ GCT และ/หรือ OGTT ก่อนให้ยา และหลีกเลี่ยงการให้ยากลุ่มนี้ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ GDM และควรตรวจ GCT และ/หรือ OGTT ซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์
• Hyperlipidemia เกิดหลังได้รับยากลุ่ม PIs หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน จะตรวจพบการเพิ่มขึ้นของระดับ LDL, total cholesterol, triglyceride โดย ATV/r จะพบการเพิ่มของระดับไขมันในกระแสเลือดน้อยกว่า PIs ชนิดอื่นๆ วิธีป้องกันทำได้โดยตรวจ fasting lipid profile ก่อนเริ่มยาและ 3 – 6 เดือนหลังเริ่มยา หากพบว่ามีความผิดปกติของระดับไขมันในกระแสเลือด ให้ปรับเปลี่ยนสูตรยาที่มีผลน้อยต่อภาวะ hyperlipidemia
• การใช้ยากลุ่ม PIs ในสตรีตั้งครรภ์มีข้อควรระมัดระวังในการใช้ยากลุ่ม ergot alkaloids เช่น methergine เนื่องจากอาจเกิดภาวะ severe vasoconstriction ได้ จึงห้ามให้ methergine แต่ให้ใช้ oxytocin หรือยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกกลุ่มอื่นแทน

 

 ตารางที่ 1 ประเภทของยาต้านไวรัส, ความปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย (Classes of antiretroviral drugs, Food and Drug Administration pregnancy (FDA) pregnancy category classification and common side effects)

 

Drug class	FDA category
Nucleoside and nucleoside analog reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) Zidovudine (AZT) Stavudine (D4T) Lamivudine (3TC) Abacavir (ABC) Zalcitabine (ddC) Tenofovir (TDF) Emtricitabine (FTC) Didanosine (ddI)	C C C C C B B B
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) Nevirapine (NVP) Efavirenz (EFV) Delavirdine (DVL)	B D C
Protease inhibitors Lopinavir / ritonavir (LPV/r, Kaletra) Indinavir (IDV) Amprenavir (APV) Fosamprenavir (FPV) Ritonavir (RTV) Nelfinavir (NFV) Atazanavir (ATV) Saquinavir (SQV) Darunavir (DRV)	C C C C B B B B B
Entry inhibitors Enfuvirtide (ENF) Maraviroc	B B
Integrase inhibitors Raltegravir (RAL)	C

 

ยาต้านไวรัสสูตรผสมยาหลายชนิดในเม็ดเดียว (fixed-dose combination) ที่มีใช้ในประเทศไทย

1. GPO-vir Z         = AZT (250) + 3TC (150) + NVP (200)
2. GPO-vir S30     = d4T (30) + 3TC (150) + NVP (200)
3. Zilavir               = AZT (300) + 3TC (150)
4. Lastavir            = d4T (30) + 3TC (150)
5. Kaletra             = LPV (200) + RTV (50)
6. Truvada           = TDF (300) + FTC (200)

 

ภาพตัวอย่างขวดยาและเม็ดยาต้านไวรัสชนิดต่างๆ

1. ภาพเม็ดยาต้านไวรัสชนิดต่างๆ

 

1. Atazanavir (Reyataz®) 2. Tenofovir (TDF®) 3. Efavirenz ของ GPO 4. Efavirenz (Stocrin®)

5. Zidovudine (Antivir®) 6. Lastavir® 7. Lamivudine (Lamivir®) 8. Lopinavir / ritonavir ของ GPO

9. Stavudine (Stavir®) 10. Nevirapine (Neravir®) 11. GPO-vir® S30 12. GPO-vir® Z

 

2. Zidovudine (AZT)

 

3. Stavudine (D4T)

 

4. Lamivudine (3TC)

 

5. Nevirapine (NVP)

 

6. Lastavir

 

7. GPO-vir Z

 

8. GPO-vir S30

 

9. Efavirenz (EFV)

 

10.  Efavirenz (EFV)

 

11.  Lopinavir / ritonavir

 

12.  Atazanavir (ATV)

 

13.  Tenofovir (TDF)

 

 

เอกสารอ้างอิง 

1. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากมารดาสู่ทารกด้วยยาต้านไวรัส. ใน: ประพันธ์ ภานุภาค และคณะ, บรรณาธิการ. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ระดับชาติ ปี พ.ศ. 2553. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด, 2553: 293-327.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Sexually transmitted diseases. Williams Obstetrics. 23^rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 1235-1257.