การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก: เวชศาสตร์เชิงประจักษ์
ชัยเลิศ พงษ์นริศร
บทนำ
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมะเร็งที่พบมากเป็นอันดับสามของมะเร็งอวัยวะสืบพันธ์สตรีไทย มีอุบัติการณ์เท่ากับ 2.6 ต่อประชากรแสนคน รองจากมะเร็งปากมดลูกและรังไข่ 1 มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะต้นๆอาจหายขาดด้วยการผ่าตัดอย่างเดียว อัตราอยู่รอดที่ห้าปีของโรคที่อยู่เฉพาะที่เท่ากับร้อยละ 81-90 แต่ในรายที่โรคเป็นมากแล้วน้อยกว่าร้อยละ 202
การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรค
ปัจจุบันการกำหนดระยะโรคของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกทำโดยอาศัยการผ่าตัดเป็นหลัก ตามระบบของ the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ร่วมกับ the American Joint Committee Cancer (AJCC) ยกเว้นในรายที่มีข้อห้ามต่อการผ่าตัด จะกำหนดระยะโรคโดยอาศัยข้อมูลทางคลินิก
Peritoneal cytology
เมื่อผ่าตัดเข้าสู่ช่องท้อง ควรเก็บน้ำจากช่องท้องส่งตรวจทางเซลล์วิทยา เพราะว่าในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่งทางคลินิก สามารถตรวจพบเซลล์มะเร็งน้ำล้างช่องท้องถึงร้อยละ 123 ในด้านการรักษายังไม่ทราบแน่ชัดถึงความสำคัญของการตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้องในรายที่ไม่พบรอยโรคนอกตัวมดลูก การศึกษาขนาดใหญ่พบว่าการตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้องทำให้พยากรณ์โรคไม่ดี4 อย่างไรก็ตามการศึกษายังขัดแย้งกันอยู่5, 6, 7 ในทางปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งชนิด endometrioid มักตัดสินใจการรักษาโดยอิงกับข้อมูลทางพยาธิวิทยาเป็นหลักโดยไม่คำนึงถึงผลเซลล์วิทยา อย่างไรก็ตามแนะนำให้ยาเคมีบำบัดร่วมในรายที่เป็นมะเร็งชนิด serous หรือ clear cell และตรวจพบเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้อง เพราะมีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะมี micrometastasis8
Hysterectomy
การผ่าตัดกำหนดระยะโรคที่สมบูรณ์จำเป็นต้องตัดมดลูกแบบ extrafascial hysterectomy และตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง ยกเว้นผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่สองบางรายที่สามารถทำ radical hysterectomy ได้ การตัดรังไข่นอกจากเป็นการตรวจว่ามีการกระจายมายังปีกมดลูกหรือไม่แล้วยังเป็นการกำจัดแหล่งของเอสโตรเจนไปด้วย ควรผ่าตัดเปิดชิ้นเนื้อปากมดลูกในห้องผ่าตัดเสมอเพื่อประเมินการกระจายของโรค จากการศึกษาหลายสถาบันพบว่าความไว ความจำเพาะ และค่าทำนายผลบวกและลบของการตรวจการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึกเกินร้อยละ 50 ด้วยตาเปล่าในห้องผ่าตัดเท่ากับร้อยละ 73, 93, 85 และ 86 ตามลำดับ9
สำหรับการผ่าตัดที่ลุกล้ำน้อย เช่นการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องร่วมกับการตัดมดลูกทางช่องคลอด เป็นวิธีรักษาทางเลือกที่เป็นที่ยอมรับได้ในผู้ป่วยบางราย เช่น ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะมีอันตรายถ้าผ่าตัดทางหน้าท้อง ไม่อ้วนและไม่มีพังผืด10, 11
Pelvic/paraaortic lymphadenectomy
แม้ว่าการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยทุกรายยังไม่ได้รับการกำหนดอย่างชัดเจน พบว่าความเสี่ยงต่อการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและโรคออกนอกตัวมดลูกมีความสัมพันธ์แบบเส้นตรงกับเกรดและความลึกของการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก3 ในการผ่าตัดต้องตรวจสำรวจอย่างละเอียดทั้งในช่องท้อง (intraperitoneum) และหลังช่องท้อง (retroperitoneum) ปัจจุบันยังไม่มีวิธีตรวจก่อนผ่าตัดชนิดใดที่สามารถตรวจพบรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองแบบ micrometastasis ได้ เนื่องจากมีไม่ถึงร้อยละ 10 ของต่อมน้ำเหลืองเหล่านี้ที่คลำพบว่าโตผิดปกติ การคลำต่อมน้ำเหลืองขณะผ่าตัดอย่างเดียวถือว่าไม่เพียงพอสำหรับการตรวจประเมินหลังช่องท้อง4, 12 รายงานพบว่าร้อยละ 37 ของต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งกระจายมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางเล็กกว่าหรือเท่ากับ 2 ม.ม.13
แนวคิดที่ว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีประโยชน์ด้านการพยากรณ์โรคเท่านั้น ทำให้การเลาะต่อมน้ำเหลืองในการผ่าตัดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เข้มงวดนัก พบว่าจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะออกมาในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแปรปรวนตั้งแต่ 11 ถึง 3712,14 ซึ่งต่างจากการผ่าตัดในมะเร็งปากมดลูกที่มีการเลาะต่อมน้ำเหลืองออกมาจากอุ้งเชิงกรานทั้งหมดจากบริเวณ psoas, iliac, interiliac และ obturator พบว่ายิ่งมีการเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายกลุ่ม ค่าการทำนาย (predictive value) ของการเลาะต่อมน้ำเหลืองยิ่งสูง Kilgore และคณะได้รายงานที่ชี้ว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองอาจมีประโยชน์ทางด้านการรักษาด้วย โดยศึกษาในผู้ป่วย 212 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานหลายๆที่อย่างน้อย 4 ตำแหน่งในแต่ละข้าง โดยมีจำนวนต่อมน้ำเหลืองที่เลาะออกมาเฉลี่ย 11 ต่อม เปรียบเทียบกับผู้ป่วยอีก 205 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองน้อยกว่า 4 ตำแหน่งในแต่ละข้าง โดยมีจำนวนต่อมน้ำเหลืองเฉลี่ย 4 ต่อม เปรียบเทียบกับผู้ป่วยอีก 208 รายที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลือง พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีอัตราการอยู่รอดดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.0002) เมื่อวิเคราะห์โดยแยกผู้ป่วยออกเป็นกลุ่มเสี่ยงต่ำที่มีโรคจำกัดอยู่ตัวมดลูก และกลุ่มเสี่ยงสูงที่มีโรคกระจายไปที่ปากมดลูก ปีกมดลูก เยื่อบุ serosa หรือมีเซลล์มะเร็งในน้ำล้างช่องท้อง ก็ยังพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีอัตราการอยู่รอดดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ โดยกลุ่มเสี่ยงสูงและกลุ่มเสี่ยงต่ำมีค่า p = 0.006 และ 0.026 ตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองแต่ได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานเพราะมีพยาธิวิทยาเป็นเกรดสามหรือมีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก กับผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายตำแหน่งในอุ้งเชิงกราน พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองมีอัตราการอยู่รอดดีกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.0027) ดังนั้น การเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายๆตำแหน่งในอุ้งเชิงกรานสัมพันธ์กับอัตราการอยู่รอดที่ดี โดยไม่ขึ้นกับเกรด ความลึกของการลุกลาม หรือการได้รับการฉายรังสีร่วมหลังผ่าตัด14
นอกจากนี้ ยังพบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ retroperitoneum อย่าง extensive มีการลดการกลับเป็นซ้ำที่บริเวณ retroperitoneumลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองเพียงเล็กน้อยหรือไม่ได้รับการเลาะเลย12 จากข้อมูลเหล่านี้สนับสนุนว่าการเลาะต่อมน้ำเหลืองจากหลายๆกลุ่มมีประโยชน์ในด้านการรักษา (therapeutic benefit) ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและประเมินที่ retroperitoneum อย่าง extensive กว่า
หลักฐานที่สนับสนุนคุณประโยชน์ของการประเมินบริเวณ retroperitoneum อย่างครบถ้วนเมื่อเปรียบเทียบกับการสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองบางกลุ่ม มาจากการทบทวนรายงานเมื่อไม่นานมานี้ พบว่าอัตราการอยู่รอดของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่งที่ได้รับการผ่าตัดครบถ้วนอยู่ในเกณฑ์ดีมาก ถึงแม้ว่าจะไม่ได้รับการฉายแสงหลังผ่าตัด ทั้งๆที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่เกรดสูงและลุกลามลึก15, 16 Orr และคณะได้ศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่ง 396 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองครบถ้วนที่อุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ตาถึงระดับเส้นเลือด inferior mesenteric artery ได้จำนวนต่อมน้ำเหลืองเฉลี่ย 23.7 ต่อมต่อราย พบว่ามีโรคออกนอกตัวมดลูกร้อยละ 21.8 (ร้อยละ 10.4 เป็นเกรดหนึ่ง ร้อยละ 25.9 เป็นเกรดสอง ร้อยละ 59.6 เป็นเกรดสาม) แม้ว่าร้อยละ 56 ได้รับ brachytherapy ที่ช่องคลอดหลังผ่าตัดแต่ไม่มีผู้ป่วยระยะที่หนึ่งรายใดได้รับการฉายแสงที่อุ้งเชิงกราน พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยรวมในระยะ 1A ร้อยละ100 ระยะ 1B ร้อยละ 97 ระยะหนึ่ง 1C ร้อยละ 9317 การเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจพบว่าไม่มีการกระจายของมะเร็งอาจได้ประโยชน์เช่นเดียวกับเลาะต่อมน้ำเหลืองที่มีมะเร็งกระจายมา Yobushita และคณะได้ศึกษาโดยการตรวจซ้ำในต่อมน้ำเหลืองที่ตรวจไม่พบเซลล์มะเร็งในตอนแรก พบว่าร้อยละ 16 ย้อมติดสี และอัตราการเป็นกลับซ้ำเท่ากับร้อยละ 36 เมื่อเทียบกับร้อยละ 0 ในกลุ่มที่ย้อมไม่ติดสี18 ดังนั้นการเลาะต่อมน้ำเหลืองหลายๆกลุ่มหรืออย่างครบถ้วนจึงมีความไวในการตรวจพบรอยโรคนอกตัวมดลูกที่กระจายไปใน retroperitoneum ได้มากกว่าการสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลือง ซึ่งมีความสำคัญต่อการรังสีรักษาหลังผ่าตัด พบว่าการให้รังสีรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีอัตราการหายร้อยละ 724
ในผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน จะมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาร้อยละ 40-80 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างครบถ้วน และมีเพียงร้อยละ 10-38 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองแบบจำกัด ส่วนผู้ป่วยที่ไม่พบมะเร็งกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาร้อยละ1-8 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองอย่างครบถ้วน และมีเพียงร้อยละ 0-2 ในรายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองแบบจำกัด Mariani และคณะรายงานอัตราการอยู่รอดห้าปีของผู้ป่วยที่มีมะเร็งกระจายมายังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาที่ได้รับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเปรียบเทียบกับไม่ได้รับการผ่าตัด ผลเท่ากับรัอยละ 77 กับ 42 ตามลำดับ19 พบอุบัติการณ์ของการกระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ตาได้สูงในรายที่เป็นเกรดสามและลุกลามกล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก ในรายที่มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตานี้ มีสัดส่วนของผู้ป่วยมากอย่างมีนัยสำคัญที่มีต่อมน้ำเหลืองโตผิดปกติคลำได้ หรือมีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานที่เห็นได้ชัดทางคลินิก หรือมีรอยโรคที่ปีกมดลูก หรือลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นลึก20 อย่างไรก็ตาม มีร้อยละ 35 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ที่ไม่พบว่ามีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน3 แม้ว่าบางท่านจะสรุปว่าประโยชน์ของการเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตามีน้อย21 แต่มีรายงานหนึ่งพบว่าอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ซึ่งได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตาและได้รับรังสีรักษาหลังผ่าตัดสูงถึงร้อยละ 4022
ในรายที่มีพยาธิวิทยาจากการขูดมดลูกเป็น well differentiated endometrioid adenocarcinoma นั้น พบว่าเกรดของมะเร็งที่ได้จากขูดมดลูกมีความไม่แม่นยำถีงร้อยละ 3123 ผลพยาธิวิทยาของเยื่อบุโพรงมดลูกจากชิ้นเนื้อมดลูกมีเกรดสูงกว่าเดิมร้อยละ 15-20 ในรายที่เป็นเกรดหนึ่ง24, 25, 26 นอกจากนั้นร้อยละ 22 ของเกรดหนึ่งมีรอยโรคลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกชั้นกลางและลึก พบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณ retroperitoneum ร้อยละ 3-4 ของผู้ป่วยที่มีรอยโรคเกรดหนึ่งและลุกลามเข้ากล้ามเนื้อชั้นตื้น27 อาจกล่าวโดยรวมได้ว่าอย่างน้อยร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่วินิจฉัยก่อนผ่าตัดว่าเป็นเกรดหนึ่งจะมีปัจจัยเสี่ยงที่มดลูกที่จัดว่าเป็นความเสี่ยงปานกลางและสูงต่อการมีการกระจายไปยังบริเวณ retroperitoneum จึงเป็นที่ชัดเจนว่าการผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกเท่านั้นจึงไม่เพียงพอต่อการกำหนดระยะโรคในกลุ่มที่ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึกหรือมีพยาธิวิทยาเป็นเกรดสูง28 ดังนั้นจึงเป็นการยากที่จะวางแผนก่อนผ่าตัดว่าจะไม่เลาะต่อมน้ำเหลืองจากผลพยาธิวิทยาที่ได้จากการขูดมดลูกเท่านั้น
การเลาะต่อมน้ำเหลืองเฉพาะที่มีความเสี่ยงสูงอาจพลาดการวินิจฉัยโรคที่ต่อมน้ำเหลือง เพราะร้อยละ 19 ของผู้ป่วยที่มีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานไม่พบปัจจัยเสี่ยง29 เนื่องจากยังไม่มีวิธีการตรวจต่อมน้ำเหลืองที่แม่นยำนอกจากการเลาะออกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ส่วนใหญ่จึงแนะนำให้ถือว่าผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ retroperitoneum เป็นส่วนสำคัญของการผ่าตัดกำหนดระยะโรค ยกเว้นในรายที่เป็นเกรดหนึ่งและมะเร็งจำกัดอยู่เฉพาะที่เยื่อบุโพรงมดลูก3, 30
การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองโดยมะเร็งนรีแพทย์มี morbidity ค่อนข้างต่ำ แพทย์ที่มีประสบการณ์สามารถเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานได้สำเร็จร้อยละ 97 ของผู้ป่วย30 จากรายงานพบว่าโอกาสเกิดผลข้างเคียงหลังการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานในระยะยาวน้อยมาก ส่วนการเลาะต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดเอออร์ตามีภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นเล็กน้อย
ปัจจัยต่อไปนี้บ่งชี้ว่ามีความเสี่ยงสูง ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้ของการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอ-ออร์ตา8 ได้แก่
- serous, clear cells หรือ high grade histology
- myometrial invasion greater than 50 percent
- large tumor greater than 2 cm in size or filling the endometrial cavity
- cervical or lower uterine segment involvement
- adnexal or pelvic extension of disease
- enlarge lymph nodes
ในรายอื่นๆ อาจทำเพียงสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดเอออร์ตา เพื่อประเมินพยากรณ์โรคและวางแผนการรักษาหลังผ่าตัด
การรักษา
การรักษาที่แนะนำสำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกขึ้นกับการประเมินความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ซี่งขึ้นกับ ระยะโรคที่ได้จากการผ่าตัด, tumor grade และ histologic subtype โดยมะเร็งที่มีพยาธิวิทยาแบบ papillary serous หรือ clear cell มีโอกาสที่จะมีการกระจายเข้าสู่ lymphovascular และ ช่องท้องส่วนบน และสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่แย่กว่า endometrioid adenocarcinoma ฉะนั้น จึงต้องมีการรักษาที่แตกต่างกัน ซึ่งจะกล่าวถึงในภายหลัง
1. Low risk
ผู้ป่วยที่จัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดซ้ำต้องมีเกณฑ์ดังนี้8
- Grade 1 or 2 histology with invasion through less than one-half of the myometrium (stage IA,IB) or grade 3 tumor without myometrial invasion (stage IA)
- Disease confined to the uterine fundus
- No involvement of the lymphovascular space
- No lymph node metastases
การผ่าตัด
TAH-BSO ถือเป็นการรักษาที่เหมาะสมสำหรับกลุ่มนี้ ส่วนการผ่าตัดที่ลุกล้ำน้อย เช่น การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านกล้องร่วมกับการตัดมดลูกทางช่องคลอด ยอมรับได้ว่าเป็นทางเลือกทดแทนในบางราย เช่น รายที่ไม่อ้วนและไม่มีพังผืดในช่องท้อง รายที่มีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสูง11, 31
การผ่าตัดอย่างเดียวเพียงพอสำหรับการรักษารายที่มีความเสี่ยงต่ำ อัตราการเป็นซ้ำที่ห้าปีน้อยกว่าร้อยละ 7 และส่วนมากสามารถรักษาได้รังสีรักษา4, 32, 33ไม่มีประโยชน์ที่จะฉายรังสีก่อนและหลังผ่าตัดในกลุ่มนี้ ส่วนการเคมีบำบัดหลังผ่าตัดก็ไม่แนะนำในผู้ป่วยที่เป็น well differentiated endometrial carcinoma ที่โรคจำกัดอยู่ที่มดลูก หรือ moderatedly differentiated endometrial carcinoma ที่ลุกลามกล้ามเนื้อเนื้อมดลูกแค่ชั้น superficial เพราะผู้ป่วยเหล่านี้มีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำต่ำ
การรักษาด้วยรังสีปฐมภูมิ (Primary radiation)
ในผู้ป่วยสูงอายุและมี comorbidity ที่พิจารณาแล้วว่ามีความเสี่ยงต่อการผ่าตัดสามารถให้การรักษาด้วยรังสีตั้งแต่ต้น อัตราการอยู่รอดต่ำกว่าการผ่าตัดมดลูกและรังไข่เพียงเล็กน้อย 34, 35 จากการศึกษาพบว่า progression free survival ที่ห้าปีของมะเร็งระยะที่หนึ่งที่เป็น grade 1 2 และ 3 เท่ากับร้อยละ 94, 92 และ 78 ตามลำดับ ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการฉายรังสีและใส่แร่36
การรักษาแบบอนุรักษ์ (Fertility preservation)
ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่ง ชนิด grade 1 ที่ต้องการรักษาสภาพการเจริญพันธุ์ สามารถให้การรักษาด้วย progestin ได้ 37-40 จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ที่เป็น grade 1 และได้รับการรักษาแบบอนุรักษ์ด้วย progestin มีการถดถอย (regress) ของเนื้องอกลง 9 ใน 10 ราย37 จากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้ผลทั้งแบบรับประทานและฉีด แม้ว่าขนาดและระยะเวลาของการรักษาที่เหมาะสมยังไม่ทราบ ส่วนการใช้ห่วงอนามัยที่ปลดปล่อยโปรเจสเตอโรนกำลังได้รับการศึกษาอยู่
แนะนำให้ผ่าตัดมดลูกและรังไข่ออกหลังผู้ป่วยมีบุตรแล้ว แม้ว่าจะมีการถดถอยของมะเร็งแล้วก็ตามเพราะผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังคงมีปัจจัยเสี่ยงอยู่ เช่น อ้วน ภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง มีรายงานถึงการเป็นซ้ำในผู้ป่วยที่ตอบสนองดีต่อ progestin ในตอนเริ่มต้น39, 40
2. Intermediate risk
ผู้ป่วยจะได้รับการจัดว่ามีความเสี่ยงปานกลางต่อการเป็นซ้ำ ถ้ามีเกณฑ์ดังต่อไปนี้8
- Grade 1 or 2 endometrial carcinoma extending beyond one-half of the myometrium (stage IC), or with invasion of the cervix or isthmus (stage II)
- No involvement of the lymphovascular space
- No evidence of metastases
การรักษาที่เหมาะสมในกลุ่มนี้คือการผ่าตัดมดลูกแบบ extrafascial hysterectomy และตัดรังไข่ทั้งสองข้าง ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน สำหรับการรักษาที่เหมาะสมหลังผ่าตัดยังอยู่ในระหว่างการศึกษา จาก guideline ของ the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ซึ่งได้รับการยอมรับจาก the American Brachytherapy Society แนะนำให้มีการให้ adjuvant RT ในกลุ่มนี้เป็นกิจวัตร41 แต่ที่ยังมีข้อถกเถียงคือจะเลือกให้ RT ชนิดใดจึงเหมาะสมระหว่าง vaginal cuff brachytherapy หรือ external beam RT42 สำหรับโรคระยะที่หนึ่ง มักแนะนำให้ vaginal cuff radiation43 ในทางตรงกันข้ามสำหรับโรคระยะที่ IIA หรือ IIB แนะนำให้ vaginal cuff brachytherapy ร่วมกับ external beam RT41, 42
ประโยชน์ที่ได้รับจาก adjuvant RT
การให้รังสีรักษาหลังผ่าตัดช่วยลดการเป็นซ้ำที่อุ้งเชิงกรานในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก แต่ผลต่ออัตราการรอดชีวิตยังไม่เห็นชัดเจน การรอดชีวิตในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางได้รับผลจากปัจจัยอื่น อาทิเช่น high grade, ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมากกว่า 1/3 ด้านใน หรือมีโรคที่ปากมดลูก และมี lymphovascular space44 พบว่าในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเหล่านี้ตั้งแต่สองข้อ มีอัตราการอยู่รอดต่ำ และอาจได้รับประโยชน์จากการให้รังสีที่อุ้งเชิงกรานร่วม โชคไม่ดีที่มีการศึกษาแบบ randomize trial น้อยมากที่ศึกษาในมะเร็งระยะต้นเพราะมีจำนวนผู้ป่วยน้อยรายที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำ ประกอบกับมีปัญหาเรื่องอคติของผู้ศึกษาเกี่ยวกับการให้ adjuvant RT ทำให้หลายการศึกษาไม่สามารถยืนยันถึงประโยชน์ที่ได้รับ
การศึกษาหนึ่งเป็น prospective random ผู้ป่วย 540 รายที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่หนึ่งและหลังผ่าตัดได้รับฉายรังสีเปรียบเทียบกับไม่ฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน45 พบว่ามีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของการเป็นซ้ำที่ช่องคลอดและอุ้งเชิงกรานในผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีในระยะที่ติดตามการรักษานาน 3-10ปี คือร้อยละ 1.9 และ 6.9 ตามลำดับ อย่างไรก็ดีพบว่าในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีมีการเป็นซ้ำที่ distant มากกว่าคือ ร้อยละ 9.9 และ 5.4 ตามลำดับ ฉะนั้นอัตราการอยู่รอดที่ห้าปีจึงไม่แตกต่างกัน เมื่อศึกษาในรายละเอียดพบว่ามีผู้ป่วยเพียงหนึ่งรายที่เป็น grade 3 และลุกลามลึกเกินครึ่งของกล้ามเนื้อมดลูกที่ได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วย adjuvant RT
การศึกษาแบบ controlled trial คล้ายคลึงกันของ GOG ซึ่งผู้ป่วย 390 รายที่มีความเสี่ยงปานกลาง(ระยะที่ IB ถึง occult IIB) ได้รับการ random เพื่อรับการฉายรังสี 50.4 Gy เปรียบเทียบกับไม่ฉายรังสีหลังผ่าตัด46 พบว่าในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีมีสัดส่วนของผู้ป่วยที่ปลอดโรคที่สองปีสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการฉายรังสีอย่างมีนัยสำคัญ คือ ร้อยละ 96 และ 88 ตามลำดับ สำหรับอัตราการอยู่รอดไม่แตกต่างกัน แม้ว่าจะมีอัตราการเป็นซ้ำที่ช่องคลอดและอุ้งเชิงกรานลดลงอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสี
การให้ brachytherapy หลังผ่าตัด ดูเหมือนจะช่วยลดความเสี่ยงของการเป็นซ้ำที่ช่องคลอดลงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง แม้ว่าจะไม่มีรายงานที่เป็น randomized trial ตีพิมพ์ และไม่มีการศึกษาใดชี้ว่ามีประโยชน์ต่ออัตราการอยู่รอด15, 17, 47, 48 ยกตัวอย่าง จากการศึกษาหนึ่ง ในผู้ป่วย 396 รายที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ IA (grade 2 ถึง 3), IB หรือ IC ที่ได้รับ intracavitory brachytherapy 60 Gy ที่ช่องคลอดส่วนบน17 พบว่าอัตราการอยู่รอดที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 97 และการเป็นซ้ำทั้งหมดเกิดที่ห่างไกล(distant) ในการศึกษาที่สองซึ่งผู้ป่วย 102 รายที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะ IB หรือ IC และได้รับ brachytherapy หลังผ่าตัด 15 Gy ในระยะ 3 สัปดาห์ พบว่าอัตราการอยู่รอดห้าปีและอัตราการปลอดโรคที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 84 และ 93 ตามลำดับ15 สำหรับอัตราการควบคุมโรคเฉพาะที่ (locoregional) ในอุ้งเชิงกรานเท่ากับร้อยละ 97
ในทางตรงกันข้ามข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่าตัดกำหนดระยะโรคอย่างสมบูรณ์บ่งชี้ว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางที่มีโรคจำกัดอยู่ที่มดลูกมีผลลัพท์ที่ดีโดยไม่ต้องให้ adjuvant เป็นกิจวัตร15 จากผู้ป่วย 105 รายในการศึกษานี้ซึ่งเป็น grade 2 หรือ 3 และโรคจำกัดอยู่ที่มดลูก หรือลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกเกินครึ่ง พบว่ามีเพียง 4 รายที่เกิดซ้ำที่ช่องคลอดและทั้งหมดสามารถรักษาด้วยการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน มีการศึกษาที่ได้ข้อมูลคล้ายคลึงกันนี้49
สรุป
RT มีประโยชน์ในแง่ของการลดโอกาสเป็นซ้ำเฉพาะที่ลง แต่ผลต่ออัตราการรอดชีวิตยังไม่ชัดเจน นอกจากนี้แล้วผู้ป่วยที่ไม่ได้รับรังสีในตอนต้น ถ้าเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่สามารถรักษาได้ผลดีด้วยรังสีในภายหลัง ซึ่งผลลัพธ์อาจดีกว่า
การให้ฮอร์โมนรักษาหลังผ่าตัด (Adjuvant hormonal therapy)
ยังไม่พบว่าการให้ progestin หลังผ่าตัดช่วยให้ความเสี่ยงของการเป็นซ้ำหรือการตายจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ50, 51 จึงไม่แนะนำ
3. high risk
ผู้ป่วยที่มีคุณลักษณะดังต่อไปนี้จัดว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการมีโรคคงอยู่หรือเป็นซ้ำ8
- Grade 3 cancer with any degree of myometrial invasion
- Adnexal or pelvic metastases
- Grade 2 disease with invasion beyond one-half of the myometrium and isthmic or cervical involvement
- Involvement of the lymphovascular space
การผ่าตัด
ข้อมูลจากการศึกษาเบื้องต้นพบว่าการผ่าตัด cytoreduction ในผู้ป่วยที่โรคเป็นมาก(advance) ซึ่งได้รับการคัดเลือกอาจช่วยให้อัตราการอยู่รอดดีขึ้น52, 53, 54 จากการศึกษาแบบย้อนหลังเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดได้จนเหลือ residual tumor น้อยกว่า 2 ซ.ม., มากกว่า 2 ซ.ม. และไม่สามารถผ่าตัดออกได้53 พบว่าค่ามัธยฐานของอัตราการอยู่รอดสูงที่สุดในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดได้จนเหลือ residual tumor น้อยกว่า 2 ซ.ม. คือ 31 เดือนเทียบกับ 12 และ 3 เดือนในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดจนเหลือ residual tumor มากกว่า 2 ซ.ม. และไม่สามารถผ่าตัดออกได้ตามลำดับ ในอีกการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะที่สี่ได้รับการผ่าตัดจนเหลือ microscopic disease มีค่ามัธยฐานของอัตราการอยู่รอดเท่ากับ 41 เดือนเปรียบเทียบกับ 15 เดือนและ 11 เดือนในกลุ่มที่ residual tumor น้อยกว่า 1 ซ.ม. และในกลุ่มที่มี bulky residual tumor ตามลำดับ54 จากการวิเคราะห์แบบ multivariate พบว่า residual disease และ performance status เป็นตัวทำนายการอยู่รอดที่ดีที่สุด
การรักษาร่วมหลังผ่าตัด (Adjuvant therapy)
ผลลัพธ์ของการรักษาในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงไม่ดีนักหลังจากการรักษาด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว ผู้ป่วยที่มีโรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตา(ระยะ IIIC), มีโรคที่ปีกมดลูก, เยื่อบุ serosa หรือ ช่องคลอด (ระยะ IIIA, IIIB) และบางรายที่เป็น high grade ควรได้รับการรักษาต่อหลังผ่าตัด แม้ว่ายังมีข้อถกเถียงว่า adjuvant therapy ใดเหมาะสมที่สุด
รังสีรักษา
ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง การให้ใส่แร่ที่ช่องคลอด (vaginal cuff brachytherapy), การฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน และการฉายรังสีทั่วช่องท้อง (whole abdominal irradiation, WAI) สามารถลดการเป็นซ้ำลงได้ และอาจช่วยยืดระยะการรอดชีวิต41,42 จากการศึกษาแบบย้อนหลังที่สถาบันเดียว พบว่าอัตราการอยู่รอดชีวิตโดยรวมที่ห้าปีของโรคระยะสามที่ได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดเท่ากับร้อยละ 44 ในรายที่โรคอยู่เฉพาะที่ปีกมดลูกเท่านั้นมีที่อัตราการอยู่รอดที่ดีกว่าคือ ร้อยละ 6055 จากการศึกษาหลายๆสถาบันในผู้ป่วย 126 รายที่เป็นโรคระยะสามทั้งโดยคลินิกและผ่าตัด ที่ได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานร่วมกับการใส่และไม่ใส่แร่ (low dose rate) ที่ช่องคลอด พบว่ามีอัตราการล้มเหลวที่ในช่องท้องเพียงร้อยละ 24 ในรายที่โรคจำกัดอยู่ที่ปีกมดลูกเพียงอย่างเดียวมีอัตราการอยู่รอดโดยรวมเท่ากับร้อยละ 7656
การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วย 105 รายที่เป็นโรคระยะที่สามและได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน ร่วมกับการใส่และไม่ใส่แร่ พบว่า grade มีผลต่อผลลัพธ์การรักษา พบว่าที่มีโรคนอกตัวมดลูกเพียงแห่งเดียวและเป็น grade 1, 2 หรือ 3 มีอัตราปลอดโรคที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 100, 70 และ 48 ตามลำดับ57
สำหรับ WAI นั้น ยังไม่เป็นที่ชัดเจนว่ามีประโยชน์เมื่อเทียบกับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานเพียงอย่างเดียว จากการศึกษาหนึ่งพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด adenocarcinoma ระยะที่ 3 หรือ 4 และชนิด clear cell หรือ papillary serous ระยะที่ 1 ถึง 4 ที่ได้รับการฉายรังสีที่ช่องท้องส่วนบน(median 30 Gy) และที่อุ้งเชิงกราน (median 49.8 Gy) ภายหลังการผ่าตัด cytoreduction อย่างเต็มที่58 พบว่าผู้ป่วย adenocarcinoma ระยะ 3 และ 4 มีระยะปลอดโรคที่สามปีและอัตราการอยู่รอดเท่ากับร้อยละ 79 และ89 ตามลำดับ ยังไม่ทราบว่าผลลัพธ์นี้ดีกว่าการให้เคมีบำบัดอย่างเดียวหรือให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีหรือไม่ ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการให้ WAI ร่วมกับเคมีบำบัด เคมีบำบัดอย่างเดียว และเคมีบำบัดร่วมกับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน
สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง โดยทั่วไปจะได้รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตา59, 60 จากการศึกษาหนึ่งในผู้ป่วย 50 ราย (ระยะที่สามจากการผ่าตัด 26 ราย ระยะที่สามจากคลินิก 24 ราย) พบว่าที่ห้าปีมีอัตราการรอดชีวิตและปลอดโรคร้อยละ 46 และส่วนใหญ่ของการล้มเหลวเกิดที่ระยะห่างไกล (distant)60
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
จากการศึกษาแบบไม่มีกลุ่มควบคุมบ่งชี้ว่า การให้ adjuvant chemotherapy มีประโยชน์ต่ออัตราการรอดชีวิต การศึกษาหนึ่งให้ cisplatin, doxorubicin และ cyclophosphamide (PAC) จำนวน 6 ชุดหลังผ่าตัดในผู้ป่วย 62 รายที่มีความเสี่ยงสูง (grade 2 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกมากกว่า 1/3 จากด้านใน, grade 3 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกทุกความลึก, มีโรคนอกตัวมดลูกและสามารถผ่าตัดได้หมด และมีพยาธิวิทยาเป็น clear cell หรือ papillary serous61 พบว่าอัตราการรอดชีวิตที่สามปีสำหรับผู้ป่วยที่มีและไม่มีโรคนอกตัวมดลูกเท่ากับร้อยละ 46 และ 82 ตามลำดับ เมื่อเปรียบเทียบกับผลการรักษาในอดีต พบว่าอัตราการอยู่รอดสูงกว่าเดิม
การศึกษาต่อมาแสดงให้เห็นความสำคัญของการแบ่งชั้นความเสี่ยงต่อการแปลผลลัพธ์จากการให้เคมีบำบัด จากผู้ป่วย 61 รายที่เป็นโรคระยะที่สาม และได้รับการผ่าตัดออกจนไม่เหลือ macroscopic diseaseและยาเคมีบำบัด PAC 5 ชุด พบว่าอัตราการอยู่โดยปลอดรอดโดยรวมที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 7962 เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็นชั้นๆตามความเสี่ยง โดยมีเกณฑ์สองข้อคือ ลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกมากกว่าร้อยละ 50 และมี lymphovascular space invasion แล้วแบ่งออกเป็น กลุ่มความเสี่ยงต่ำ (มีปัจจัยเสี่ยง 0 ถึง1 ข้อ) กลุ่มความเสี่ยงสูง (มีปัจจัยเสี่ยงทั้ง 2 ข้อ) พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญของอัตราการอยู่โดยปลอดโรคที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 100 และ 59 ตามลำดับ
การให้ยาเคมีบำบัดเปรียบเทียบกับรังสีรักษา
การศึกษาของ GOG122 เป็นการศึกษา phase III ในผู้ป่วยระยะที่สามและสี่ที่มี residual tumor น้อยกว่า 2 ซ.ม. ได้รับการสุ่มแบ่งเป็นสองกลุ่ม กลุ่มหนึ่งได้รับ WAI (30 Gy โดยแบ่งให้ 20 fraction ร่วมกับ 15 Gy เพิ่มเติมที่อุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตา) อีกกลุ่มได้รับยาเคมีบำบัดหลังผ่าตัด (doxorubicin 60 ม.ก.ต่อตารางเมตร ร่วมกับ cisplatin 50 ม.ก.ต่อตารางเมตร ทุกๆ 3 สัปดาห์ รวม 7 ชุด ตามด้วย cisplatin อีกหนึ่งชุด) 63 โดยการฉายรังสีที่เอออร์ตาจะให้เฉพาะในรายที่มีโรคกระจายไปต่อมน้ำเหลืองหรือรายที่ไม่ได้รับการสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลือง การรักษาในแต่ละกลุ่มไม่สมดุลกันเล็กน้อยจากการที่มีสัดส่วนของโรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองมากกว่าในกลุ่มยาเคมีบำบัด แต่กระนั้นก็ตาม ผลเบื้องต้นจากการติดตามผลที่ค่ามัธยฐานระยะ 52 สัปดาห์ พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดมีอัตราการอยู่รอดที่สองปีดีกว่า WAI โดยมี hazard ratio ที่ปรับสำหรับ stage แล้วเท่ากับ 0.67 (95% ช่วงความเชื่อมั่น0.51-0.89) และมี PFS ดีกว่า โดยมี hazard ratio แล้วเท่ากับ 0.68 (95% ช่วงความเชื่อมั่น0.52-0.89) นั่นคือมี absolute benefit สำหรับ PFS เท่ากับร้อยละ 13 (ร้อยละ59 เทียบกับ 46) สำหรับอัตราการอยู่รอดโดยรวมดีขึ้นร้อยละ 11 (ร้อยละ 70 เทียบกับ 59) อย่างไรก็ตาม PFS ที่ห้าปีแตกต่างกันไม่มากนัก (ร้อยละ 42 เทียบกับ 38) กลุ่มที่ได้รับยาเคมีบำบัดมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญ และมีค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่ได้รับ adjuvant therapy นานกว่า (5.1 เดือน เทียบกับ 3.1 เดือน)
การให้เคมีบำบัดหลังผ่าตัดอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอต่อการควมคุมโรคเฉพาะที่ (locoregional control) จากการศึกษาหนึ่งในผู้ป่วย 43 รายที่เป็นโรคระยะที่หนึ่งถึงสี่ที่มีความเสี่ยงสูง (ร้อยละ 84 เป็นโรคระยะที่สามและสี่) ได้รับยาเคมีบำบัด 4-6 ชุดหลังผ่าตัด(ส่วนใหญ่เป็น cisplatin และ doxorubicin) เปรียบเทียบกับไม่ได้รับรังสี พบว่าการเป็นซ้ำที่อุ้งเชิงกรานที่สามปีเกือบร้อยละ 5064 สำหรับการศึกษาของ GOG 122 พบว่าการเป็นซ้ำ(ส่วนใหญ่ที่ในอุ้งเชิงกรานและช่องท้อง)สูงในทั้งสองกลุ่ม โดยในโรคระยะที่สามพบร้อยละ 40-55 ส่วนในโรคระยะที่สี่พบร้อยละ 80-9062 ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีกำลังอยู่ในระยะเริ่มศึกษา65
สำหรับการใช้ progestin ภายหลังผ่าตัดนั้นไม่ได้ผลและไม่แนะนำสำหรับการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ว่าระยะใดๆ50, 51
คำแนะนำ
การให้ adjuvant therapy มีข้อบ่งชี้ในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง แต่ชนิดของการรักษายังคงถกเถียงกันอยู่ การให้ยาเคมีบำบัดก็เป็นทางเลือกที่มีเหตุผล แม้ว่ายังไม่ชัดเจนในเรื่องชนิดของยาและระยะเวลาที่ให้ยา รวมถึงความเป็นพิษจากยาที่จะเกิดขึ้น จากข้อมูลของ GOG 122 แสดงถึงประโยชน์ที่ได้จาก doxorubicin และ cisplatin เมื่อเปรียบเทียบกับ WAI ถ้าเลือกให้รังสีรักษา ควรให้รังสีทั่วช่องท้องในขนาด 20-30 Gy และให้เพิ่มที่อุ้งเชิงกรานอีกในขนาด 50.5 Gy สำหรับผู้ป่วยที่มีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเอออร์ตาควรได้รับ extended field irradiation โดยมีขนาดของรังสีที่ข้างเอออร์ตาประมาณ 45 Gy การศึกษาของ GOG เกี่ยวกับการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับการจำกัดบริเวณที่ฉายรังสียังอยู่ในระหว่างดำเนินการอยู่8
4. ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์ (incomplete surgical staging)
ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดสุ่มเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตาขณะผ่าตัดจัดว่าเป็นการผ่าตัดกำหนดระยะโรคที่ไม่สมบูรณ์ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักเป็นรายที่พบว่าเป็นระยะที่หนึ่งซึ่งโรคจำกัดอยู่ที่ตัวมดลูก ปัญหาในกลุ่มนี้คือโรคอาจจะกระจายไปมากกว่าที่เห็นจากการผ่าตัด และการตัดสินใจให้ adjuvant therapy อิงอยู่กับข้อมูลที่ไม่สมบูรณ์ อย่างไรก็ดี คุณค่าของการเลาะต่อมน้ำเหลืองในรายเช่นนี้ยังไม่ชัดเจน ปัจจุบันการศึกษาเกี่ยวกับเรื่องนี้กำลังได้รับการดำเนินอยู่
ผู้ป่วยที่เป็น grade 1 หรือ 2 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 50 มีโอกาสที่จะมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานแบบซ่อนเร้น (occult) น้อยกว่าร้อยละ 10 และมีอัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีมากกว่าร้อยละ 90 ภายหลังการผ่าตัดมดลูกและรังไข่อย่างเดียว66, 67 ผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงมักไม่ต้องทำการผ่าตัดเพิ่ม และไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติมหลังผ่าตัด
สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงมากกว่าต่อการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองคือรายที่เป็น grade 3 และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกน้อยกว่าครึ่ง (stage IA, IB) และรายที่เป็น grade 1 หรือ 2 และลุกลามมากกว่าครึ่ง (stageIC) อุบัติการณ์ของการมีโรคที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างเอออร์ตาแบบซ่อนเร้นในกลุ่มนี้มากกว่าร้อยละ 10 และอัตราการอยู่รอดหลังผ่าตัดมดลูกและรังไข่อย่างเดียวอยู่ระหว่างร้อยละ 70-8567 แม้ว่าการมี lymphovascular involvement มีแนวโน้มที่จะพบในโรคที่เป็น high grade และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกลึกกว่า แต่อาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่อิสระสำหรับการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง68, 69 อย่างไรก็ดี ข้อมูลที่มีอยู่ในปัจจุบันไม่เพียงพอต่อการตัดสินใจรักษาเมื่อคำนึงถึงเกณฑ์นี้เพียงข้อเดียว
ข้อดีของการให้การฉายรังสีในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์ได้มาจากการศึกษาของ the PORTEC ซึ่งเป็นการศึกษาขนาดใหญ่จากหลายสถาบันในผู้ป่วยระยะที่หนึ่งจำนวน 715 รายที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์และมีปัจจัยเสี่ยงปานกลาง70 ผู้ป่วยที่เป็น grade 1 และมีลุกลามลึกกว่าร้อยละ 50 grade 2 และลุกลามทุกความลึก grade 3 และลุกลามชั้นตื้น ได้รับการสุ่มแบ่งเพื่อรับและไม่รับการฉายรังสีที่อุ้งเชิงกราน(46 Gy)หลังผ่าตัด พบว่าอัตราการเกิดซ้ำของโรคที่อุ้งเชิงกรานในกลุ่มที่ได้รับรังสีต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (ร้อยละ 4 เทียบกับ 14) แต่อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีคล้ายคลึงกัน(ร้อยละ 81 เทียบกับ 85) ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับการรักษาสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับรังสี (ร้อยละ 26 เทียบกับ 4)71 การวิเคราะห์ภายหลังพบว่าอัตราการรักษาหายในรายที่เป็นซ้ำสูงกว่าในกลุ่มที่ไม่ได้รับรังสีมาก่อน72
ดังนั้น โดยทั่วไปจึงให้การให้รังสีรักษาหลังผ่าตัด ทั้งการใส่แร่และการฉายรังสี แก่ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดไม่สมบูรณ์เพื่อลดโอกาสของการเป็นซ้ำที่ในอุ้งเชิงกรานลง สำหรับการผ่าตัดซ้ำ แนะนำให้ทำในรายที่เป็น grade 3 และลุกลามลึก (IC) และในรายที่พบว่าเป็นโรคระยะที่สอง32
5. การรักษาในกรณีที่โรคเป็นมาก (advanced disease)
ผู้ป่วยที่มีโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมากหรือเป็นซ้ำสามารถให้การรักษาโดยฮอร์โมน ยาเคมีบำบัด หรือการฉายรังสี
การรักษาด้วยฮอร์โมน
ผู้ป่วยที่เป็น grade 1 ที่มี estrogen receptors (ER) และหรือ progesterone receptors (PgR) มีโอกาสที่จะตอบสนองต่อการรักษาด้วย progestin มากกว่าผู้ป่วยที่ไม่มี receptors มีการศึกษาเกี่ยวกับ progestins หลายชนิด เช่น hydroxyprogesterone caproate, medroxyprogesterone acetate ทั้งหมดให้ผลการรักษาพอๆกัน โดยอัตราการตอบสนองร้อยละ 15-3073 ยา progestins ในรูปรับประทานเช่น mesgestrol acetate ขนาด 160-320 ม.ก.ต่อวันเป็นยาที่ถูกเลือก ไม่พบว่าการใช้ยาในขนาดสูง เช่น 1000 ม.ก.ต่อวันให้ผลที่ดีกว่า74 แต่เพิ่มผลข้างเคียง ระยะเวลาที่ได้ผลดีค่อนข้างสั้น โดยเฉลี่ยนานเพียง 4 เดือน และระยะเวลาที่มีชีวิตเฉลี่ยเท่ากับ 10 เดือนหลังให้ยา
ยา tamoxifen ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม selective estrogen receptor modulator (SERM) ก็ดูจะได้ผลเช่นกันในผู้ป่วยที่โรคเป็นมาก และหรือเป็นซ้ำ โดยให้เป็นยาเดี่ยวหรือให้ร่วมกับ progestin ก็ได้ แม้ว่าการศึกษาเบื้องต้นของ GOG พบว่าการใช้ tamoxifen ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate หรือ mesgestrol acetate จะมีการตอบสนองร้อยละ 32 และ 26 ตามลำดับ แต่ยังไม่มีการศึกษาที่แสดงว่าการให้ tamoxifen ร่วมกับ progestin ได้ผลดีกว่าการให้ progestin ตัวเดียว75
ยากลุ่ม SERM ตัวอื่นๆก็ได้ผลในผู้ป่วยที่เป็นโรคมากเช่นกัน เช่น arzoxifene ซึ่งเป็น SERM รุ่นที่สาม ให้อัตราการตอบสนองร้อยละ 31 ในผู้ป่วย 37 ราย โดยทั้งหมดเป็นกลุ่มที่มี progestin-responsive disease76 สำหรับยา toremifene และ raloxifene ยังไม่ทราบว่าได้ผลหรือไม่
ยากลุ่ม gonodotropin-releasing hormone analog ก็ได้รับการศึกษาในผู้ป่วยที่ได้เป็นโรคระยะท้ายเช่นกัน โดยมีอัตราการตอบสนองอยู่ระหว่างร้อยละ 9-28 การตอบสนองจะต่ำกว่าในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วย progestin มาก่อน77, 78, 79
การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
มีการศึกษาการให้ยาเคมีบำบัดทั้งแบบยาเดี่ยวและยาหลายชนิดร่วมกัน
1. single agent chemotherapy
ยา doxorubicin, cisplstin, carboplatin และ topotecan ล้วนได้ผลในการให้แบบยาเดี่ยว โดยมีอัตราการตอบสนองร้อยละ 20-2873, 80, 81 ส่วนใหญ่ของการตอบสนองเป็นแบบ partial และระยะเวลาสั้น ยา paclitaxel เองก็เป็นยาที่ได้รับการศึกษาโดยมีอัตราการตอบสนองโดยรวมร้อยละ 27-3782-84 ยา dactinomycin อัตราการตอบสนองโดยรวมร้อยละ 12 จากการศึกษาของ GOG85
2. combination chemotherapy
การให้ยาหลายชนิดร่วมกันที่มี cisplatin และหรือ doxorubicin มีการตอบสนองอยู่ระหว่างร้อยละ 36-67 แต่ PFS มีระยะเพียง 4-8 เดือน 66, 86-91
แม้ว่าอัตราการตอบสนองของยา cisplatin ร่วมกับ doxorubicin ดูจะสูงกว่าที่ได้จากยาเดี่ยว แต่ไม่มีหลักฐานว่าการให้ยาร่วมจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ดีกว่า จากการศึกษาของ GOG เปรียบเทียบการให้ doxorubicin อย่างเดียวกับการให้ doxorubicin ร่วมกับ cyclophosphamide พบว่าอัตราการตอบสนองในกลุ่มที่ให้ยาร่วมดีกว่าคือร้อยละ 30 เทียบกับร้อยละ 22 แต่กระนั้นก็ตามอัตราการปลอดโรคและการรอดชีวิตโดยรวมไม่ได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ92
ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ยาร่วมที่มี paclitaxel กับการให้ยาเดี่ยว การศึกษาก่อนหน้านี้เกี่ยวกับ paclitaxel ร่วมกับ carboplatin หรือ cisplatin บ่งชี้ว่ามีอัตราการตอบสนองอยู่ระหว่างร้อยละ 50-56 และมี PFS ที่ดีกว่ายาร่วมอื่นๆที่เคยใช้มาก่อน93-95 การศึกษาหนึ่ง ผู้ป่วยที่เป็น locally advanced หรือเป็นซ้ำจำนวน 63 ราย ได้รับการรักษาด้วย paclitaxel 175 ม.ก.ต่อตารางเมตร ภายใน 3 ชั่วโมง ทุก 4 สัปดาห์ ร่วมกับ carboplatin AUC 5-7 ทุก 4 สัปดาห์ โดยอาจได้รับหรือไม่ได้รับรังสีรักษาร่วม94 พบว่าอัตราการอยู่รอดที่สามปีสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับสูตรยาร่วมเพื่อรักษา locally advanced disease เท่ากับร้อยละ 39 ใน nonpapillary และร้อยละ 62 ใน papillary serous cancer นอกจากนี้ค่ามัธยฐานของระยะมีชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดอย่างเดียวสำหรับรายที่โรคเป็นซ้ำเท่ากับ 15 เดือน
มีการศึกษาอย่างน้อย 2 การศึกษาที่ประเมินข้อดีของยาสูตรที่มี paclitaxel เทียบกับยาสูตรที่ไม่มี paclitaxel
ก. การศึกษาของ GOG เปรียบเทียบสูตรยาร่วม paclitaxel กับ doxorubicin และ cisplatin กับ doxorubicin ในผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะท้ายหรือเป็นซ้ำจำนวน 314 ราย พบว่าในกลุ่มของ paclitaxel ไม่ได้มีผลลัพธ์ดีกว่า โดยมีอัตราการตอบสนองในกลุ่ม cisplatin และกลุ่ม paclitaxel เท่ากับร้อยละ 40 และ 43 ตามลำดับ ส่วนอัตราการอยู่รอดโดยปลอดโรค และอัตราการอยู่รอดโดยรวมก็ไม่แตกต่างเช่นกัน96
ข. ในทางตรงกันข้ามการศึกษาเบื้องต้นที่ฝรั่งเศสพบว่าสูตรยาที่มี paclitaxel ร่วมให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า ในผู้ป่วย 67 รายที่เป็นโรคระยะท้ายหรือเป็นซ้ำได้รับสุ่มแบ่งเพื่อรับยา doxorubicin 60 ม.ก.ต่อตารางเมตร วันที่หนึ่ง ร่วมกับ cisplatin 50 ม.ก.ต่อตารางเมตร หรือ carboplatin AUC 5 ร่วมกับ paclitaxel 175 ม.ก.ต่อตารางเมตร ภายใน 3 ชั่วโมง โดยทั้งสองสูตรนี้ให้ทุกๆ 21 วัน97 พบว่าสูตรยาร่วมระหว่าง carboplatin กับpaclitaxel มีอัตราการตอบสนองที่สูงกว่าคือร้อยละ 35 เทียบกับ28 และมีโอกาสของอัตราการมีชีวิตโดยปลอดโรคสูงกว่าคือร้อยละ 35 เทียบกับ 24 รวมทั้งอัตราการอยู่รอดโดยรวมที่ 15 เดือนดีกว่าคือร้อยละ 41 เทียบกับ 27
สำหรับสูตรยาร่วมอื่นๆเช่น cisplatin และ vinorelbine ก็พบว่าได้ผลและผู้ป่วยทนต่อยาได้ดี98 อย่างไรก็ดี จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบ randomized trial เพื่อพิสูจน์ว่าสูตรยาร่วมมีข้อดีเหนือกว่ายาเดี่ยวจริง
การรักษาด้วยฮอร์โมนและยาเคมีบำบัดร่วมกัน
มีการศึกษาถึงการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับฮอร์โมนในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะท้ายหรือเป็นซ้ำและพบว่ามีประโยชน์บ้าง
การศึกษาหนึ่งในผู้ป่วยจำนวน 23 รายที่ได้รับ carboplatin, methotrexate และ 5-fluorouracil ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate 300 ม.ก. รับประทานทุกวันจนกว่าโรคมี progression (JMF-M regimen)99 พบว่ามี objective response ในผู้ป่วย 17 รายคิดเป็นร้อยละ 74 โดยมีสองรายที่ complete response เป็นเวลานานคิดเป็นร้อยละ 9 ค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่ตอบสนองมากกว่า 10 เดือน (พิสัย 3-45+) ค่ามัธยฐานของการมีชีวิตรอดมากกว่า 16 เดือน (พิสัย 2-45+)
การศึกษาที่สองในผู้ป่วย 50 รายที่ได้รับการรักษาในช่วง 1978-1985 โดยได้รับ melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate (MFP regimen) เป็นยาอันดับแรก และผู้ป่วยอีก 50 รายที่ได้รับการรักษาในช่วง 1978-1993 ได้รับการศึกษาแบบไปข้างหน้าโดยได้รับ cisplatin, adrimycin etoposide และ megestrol acetate (PAV-M regimen)100 พบว่าอัตราการตอบสนองต่อ MFP regimen ไม่แตกต่างจาก PAV-M regimen อย่างมีนัยสำคัญ แต่พบว่า PAV-M regimen มีอัตรามีชีวิตรอดดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญที่ระยะสองปีคือ ร้อยละ 45 เทียบกับ 14 และที่ระยะห้าปีคือร้อยละ 30 เทียบกับ 5 และค่ามัธยฐานของการมีชีวิตดีกว่าคือ 22 เดือน เทียบกับ 9 เดือน(p=0.008) ในผู้ป่วยที่เป็น primary advanced endometrial adenocarcinoma นอกจากนี้ PAV-M regimen ยังได้ผลดีกว่าในผู้ป่วยที่เป็น papillary serous และ clear cell cancer
สรุป
แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับฮอร์โมนในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะท้ายหรือเป็นซ้ำ อาจดูเหมือนว่าเป็นการรักษาที่เหมาะสม แต่ยังไม่ทราบว่าสูตรยาใดดีที่สุด ไม่ว่าจะเลือกให้ megestrol ร่วมกับ cisplatin และ doxorubicin, PAV หรือ paclitaxel กับ carboplatin ล้วนแล้วแต่มีเหตุผลทั้งสิ้น
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด Papillary serous and clear cell cancer
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด papillary serous และ clear cell มีลักษณะทางชีวภาพที่ aggressive มักลุกลามเข้า lymphovascular และกระจายเข้าไปใสช่องท้องส่วนบน จึงมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า adenocarcinoma101-103 การศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ 1-2 จำนวน 574 ราย พบว่าเป็น papillary serous และ clear cell ถึงร้อยละ 12 และพบว่าอัตราเป็นซ้ำสูงกว่า adenocarcinoma คือร้อยละ 38 และ22 เทียบกับ 9 ตามลำดับ103 แม้ว่าลักษณะของการเป็นซ้ำจะคล้ายคลึงกับมะเร็งรังไข่ 102 แต่การตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดน้อยกว่า
การผ่าตัดกำหนดระยะโรคใช้หลักการผ่าตัดเช่นเดียวกับการผ่าตัดมะเร็งรังไข่ที่มีพยาธิวิทยาแบบเดียวกัน ปัจจัยที่ใช้พยากรณ์โรคดีที่สุดคือ residual disease หลังผ่าตัด จากการศึกษาในผู้ป่วย 31 ราย ที่ได้รับการผ่าตัดจน optimal cytoreduction (residual disease มีเส้นผ่าศูนย์กลางที่มากที่สุดน้อยกว่า 1 ซ.ม.) มีค่ามัธยฐานของการรอดชีวิตนานกว่ารายที่ได้รับการผ่าตัดและมี suboptimal disease คือ 26 เดือน เทียบกับ 10 เดือน ตามลำดับ104
การให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษาอาจมีประสิทธิภาพมากกว่าการให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาเพียงอย่างเดียว
การศึกษาแบบ pilot ในผู้ป่วยที่เป็น uterine papillary serous carcinoma จำนวน 23 ราย พบว่าในกลุ่มที่ได้รับยา paclitaxel กับ carboplatin ร่วมกับรังสีรักษามีอัตราการรอดชีวิตโดยรวมดีกว่ากลุ่มที่ได้รับรังสีรักษาอย่างเดียวคือร้อยละ 80 เทียบกับ 30 ตามลำดับ105
การศึกษาแบบ nonrandomized เปรียบเทียบระหว่างสูตรยา MFP และ PAV-M พบว่า PAV-M มีผลดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญในแง่อัตราการรอดชีวิตที่สองปี (ร้อยละ55 เทียบกับ 7) อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปี (ร้อยละ 27 เทียบกับ 7) และค่ามัธยฐานของระยะมีชีวิต (15 เดือน เทียบกับ 0 เดือน) ในผู้ป่วยที่เป็น adenosquamous, clear cell, papillary serous และ undifferentiated cancer100
สำหรับผู้ป่วยที่เป็น papillary serous หรือ clear cell tumor นั้น ทาง NCCN แนะนำให้รังสีรักษาหลังผ่าตัดเป็นกิจวัตรสำหรับโรคระยะที่ IB และ IC ส่วนโรคระยะที่ III และ IV จะให้รังสีรักษาเฉพาะรายที่ได้รับการผ่าตัดจนพอเพียง 106 การให้ adjuvant therapy มักเริ่มภายใน 4-6 สัปดาห์หลังผ่าตัด
สำหรับ HER-2 ซึ่งเป็น transmembrane receptor ที่ถูก encoded โดย HER-2/neu (c-erbB2) gene จะพบ overexpression ใน uterine serous papillary carcinoma107, 108 พบว่า cell line ที่พบ HER-2 receptor สูงจะดื้อต่อยาเคมีบำบัด in vivo และดื้อต่อ natural killer- กับ complement-mediated cytotoxicity in vitro ซึ่งอาจมีส่วนที่ทำให้เนื้องอกชนิดนี้ aggressive และดื้อต่อยาเคมีบำบัด Herceptin จึงอาจมีประสิทธิภาพในการรักษาผู้ป่วยบางรายที่เป็น uterine papillary serous carcinoma ที่ดื้อหรือเป็นซ้ำ แต่ยังไม่มีการศึกษาแบบ clinical trials
การเป็นซ้ำเฉพาะที่ (Local recurrence)
การผ่าตัด
ส่วนใหญ่ของการเป็นซ้ำเฉพาะที่ (locoregional) เกิดขึ้นที่ช่องคลอดหรือ vaginal vault ซึ่งมีโอกาสหายได้สูง พบว่าอัตรา complete remission จาก salvage therapy สูงในรายที่ไม่เคยได้รับรังสีมาก่อน การศึกษา the PORTEC trial ศึกษาในผู้ป่วยระยะที่หนึ่งที่ได้รับการสุ่มแบ่งออกเป็นผ่าตัดอย่างเดียวกับผ่าตัดตามด้วยรังสีรักษา เมื่อติดตามผลการรักษาในรายที่โรคเกิดซ้ำที่ช่องคลอด พบว่อัตราการรอดชีวิตที่ห้าปีในกลุ่มที่ไม่ได้รับรังสีมาก่อนสูงกว่ากลุ่มที่ได้รับรังสีหลังผ่าตัดคือร้อยละ 65 เทียบกับ 4372
การผ่าตัด pelvic exenteration ในรายที่โรคเป็นซ้ำนั้นมีทุพพลภาพจากการผ่าตัดสูงและอัตราการรอดชีวิตต่ำ แม้ว่ามีเพียงร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่อยู่รอดเป็นเวลานาน การผ่าตัดนี้จึงเป็นทางเลือกเดียวที่อาจให้โอกาสหายจากโรคได้ ในผู้ป่วยจำนวนที่เกิด central recurrence หลังรักษาด้วยการผ่าตัดและรังสีมาแล้ว109
รังสีรักษา
ในผู้ป่วยที่เป็น localized relapse ควรพิจารณาให้ Radical radiotherapy ซึ่งสามารถหายได้ร้อยละ 25-50110, 111 การมีโรคเกิดซ้ำที่ช่องคลอดเพียงที่เดียวอาจรักษาด้วยการฉายรังสีร่วมกับ interstitial brachytherapy การศึกษาในผู้ป่วย 30 รายสามารถทำให้มี complete clinical response ได้ร้อยละ 93 และมี cancer-specific survival rate ที่ห้าปีเท่ากับร้อยละ 65112
การติดตามผลการรักษา
ความเสี่ยงต่อการเกิดซ้ำสูงที่สุดในระยะ 3 ปีแรกหลังวินิจฉัย โดยร้อยละ 75-95 เกิดในช่วงเวลาดังกล่าว4 ส่วนใหญ่เกิดในรายที่มีความเสี่ยงสูง ส่วนในรายที่มีความเสี่ยงต่ำมีเพียงร้อยละ 5 ที่เป็นซ้ำ 4, 32
การติดตามการรักษาควรเน้นที่อาการและอาการแสดง เช่น เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้องหรืออุ้งเชิงกราน ไอเรื้อรัง หรือน้ำหนักลดโดยไม่มีสาเหตุ NCCN แนะนำการเฝ้าระวังดังนี้106
- ตรวจร่างกายทุก 3-6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นทุกๆปี
- วัดระดับ CA-125 ทุกครั้งที่มาตรวจ ถ้าครั้งแรกมีระดับสูง
- ตรวจทางเซลล์วิทยาของช่องคลอดทุกๆ 6 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นทุกๆปี
การให้ฮอร์โมนทดแทน
ข้อมูลจากการศึกษาพบว่า สามารถให้ estrogen replacement therapy (ERT) แก่ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการผ่าตัดได้โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำ การศึกษาแบบย้อนหลังในผู้ป่วย 123 รายที่เป็นโรคระยะที่หนึ่งและสอง พบว่าไม่มีความแตกต่างในอัตราการมีชีวิตโดยปลอดโรคและการมีชีวิตโดยรวม113 อย่างไรก็ดี การศึกษานี้ยังมีอคติเพราะให้ ERT เฉพาะรายที่เป็นโรคระยะต้น, low grade และลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกตื้น นอกจากนี้ มากกว่าครึ่งของผู้ป่วยยังได้รับโปรเจสตินร่วม(HRT)ด้วย
การศึกษาแบบ match control ในผู้ป่วยที่ได้รับเอสโตรเจน หรือ เอสโตรเจนกับโปรเจสตินร่วม (เริ่มภายใน 1 ปีหลังรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก) เปรียบเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้รับฮอร์โมนจำนวน 75 คู่ พบว่ากลุ่มที่ได้รับเอสโตรเจนไม่ได้เป็นซ้ำมากขึ้นและอัตราตายไม่เพิ่มขึ้นเช่นกัน114
อย่างไรก็ดีข้อแนะนำเกี่ยวกับ ERT ยังมีความแตกต่างกัน ดังนี้
- The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำให้พิจารณา ERT เป็นทางเลือกแก่ผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก115 ผู้ป่วยควรได้รับการคัดเลือกอย่างรอบคอบโดยคำนึงถึงปัจจัยพยากรณ์โรคที่เสี่ยงต่อการคงอยู่หรือเป็นซ้ำของโรค และผู้ป่วยต้องยินยอมรับต่อความเสี่ยงที่จะอาจเกิดโรคซ้ำเร็วขึ้น
- The NCCN แนะนำว่าสามารถให้ HRTได้โดยทันทีในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำและได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียว106 สำหรับในรายที่ได้รับ adjuvant therapy อาจเริ่มฮอร์โมนทดแทนช้าออกไป 6-12 เดือน หากจะเริ่มฮอร์โมนทดแทนตั้งแต่แรกควรพิจารณาเป็นบุคคลไปและควรอภิปรายในรายละเอียดกับผู้ป่วย
ขณะนี้ GOG กำลังทำการศึกษาแบบ randomized ถึงการให้ conjugated estrogen เปรียบเทียบกับยาหลอก ในผู้ป่วยที่มีประวัติมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะแรก โดยมีเป้าหมายของการศึกษาคือการเป็นโรคซ้ำและความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเต้านม
เอกสารอ้างอิง
- Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Globocan 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide, Version 1.0 IARC Cancer Base No.5 Lyon: IARC Press; 2001.
- Creasman WT, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Benedet JL, Heintz AP, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:47-86.
- Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spreading patterns of endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987;60:2035-41.
- Morrow, CP, Bundy BN, Kurman, RJ, Creasman WT, Heller P, HomesleyHD et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991;40:55-65.
- Lurain JR, Rumsey NK, Schink JC, Wallemark CB, Chmiel JS. Prognostic significance of positive peritoneal cytology in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1989;74:175-9.
- Turner DA, Gershenson DM, Atkinson N, Sneige N, Wharton AT. The prognostic significance of peritoneal cytology for stage I endometrial cancer. Obstet Gynecol 1989; 74:775-80.
- Tebeu PM, Popowski GY, Verkooijen HM, Casals J, Ludicke F, Zeciri G, et al. Impact of peritoneal cytology on survival of endometrial cancer patients treated with surgery and radiotherapy. Br J Cancer 2003; 89: 2023-6.
- Chen Lee-May, Berek JS. Staging and treatment of endometrial cancer. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDaten online 11.3, Wellesley, MA, 2003.
- Franchi, M, Ghezzi, F, Melpignano, M, Cherchi PL, Scarabelli C, Apolloni C, et al. Clinical value of intraoperative gross examination in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76:357-61.
- Fowler JM. The role of laparoscopic staging in the management of patients with early endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999;73:1-3.
- Gemignani ML, Curtin JP, Zelmanovich J, Patel DA, Venkatraman E, Barakat RR. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for endometrial cancer: clinical outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999;73:5-11.
- Chuang L, Burke TW, Tornos C, Marino BD, Mitchell MF, Tortolero-Luna G, et al. Staging laparotomy for endometrial carcinoma: assessment of retroperitoneal lymph nodes. Gynecol Oncol 1995; 58: 189-93.
- Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, Haas J, Winter R. Gynecol Oncol 1993; 49: 177-80.
- Kilgore LC, Partridge EE, Alvarez RD, Austin JM, Shingleton HM, Noojin F 3rd, et al. Adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 1995;56:29-33.
- Larson DM, Broste SK, Krawisz BR. Surgery without radiotherapy for primary treatment of endometrial cancer. Obstet Gynecol 1998; 91:355-9.
- Chen SS. Operative treatment in stage I endometrial carcinoma with deep myometrial invasion and/or grade 3 tumor surgically limited to the corpus uteri. No recurrence with only primary surgery. Cancer 1989;63:1843-5
- Orr JW Jr, Holimon JL, Orr PF. Stage I corpus cancer: Is teletherapy necessary?. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:777-88.
- Yabushita H, Shimazu M, Yamada H, Sawaguchi K, Noguchi M, Nakanishi M, et al. Occult lymph node metastases detected by cytokeratin immunohistochemistry predict recurrence in node-negative endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001; 80: 139-44.
- Mariani A, Webb MJ, Galli L, Podratz KC. Potential therapeutic role of para-aortic lymphadenectomy in node-positive endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76: 348-56.
- Partridge EE. Endometrial cancer. Changing concepts in therapy. Surg Clin North Am 1991; 71: 991-1004.
- Faught W, Krepart GV, Lotocki R, Heywood M. Should selective paraaortic lymphadenectomy be part of surgical staging for endometrial cancer? Gynecol Oncol 1994; 55: 51-5.
- Rose PG, Cha SD, Tak WK, Fitzgerald T, Reale F, Hunter RE. Radiation therapy for surgically proven para-aortic node metastasis in endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24: 229-33.
- Sant Cassia LJ, Weppelmann B, Shingleton H, Soong SJ, Hatch K, Salter MM. Management of early endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 35: 362-6.
- Daniel AG, Peters WA 3rd. Accuracy of office and operating room curettage in the grading of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1988; 71: 612-4.
- Lampe B, Kurzl R, Hantschmann P. Reliability of tumor typing of endometrial carcinoma in prehysterectomy curettage. Int J Gynecol Pathol 1995; 14: 2-6.
- Larson DM, Johnson KK, Broste SK, Krawisz BR, Kresl JJ. Comparison of D&C and office endometrial biopsy in predicting final histopathologic grade in endometrial cancer. Obstet Gynecol 1995; 86: 38-42.
- Calais G, Descamps P, Vitu L, Body G, Lansac J, Bougnoux P, Le Floch O. Is lymphadenectomy useful in the treatment of endometrial carcinoma? Gynecol Oncol 1990; 38: 71-5.
- Lin HH, Chen CD, Chen CK, Chen CL, Chow SN, Huang SC. Is total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy adequate for new FIGO stage I endometrial carcinoma? Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 148-52.
- Orr JW. Surgical staging of endometrial cancer: does the patient benefit? Gynecol Oncol 1998; 71: 335-9.
- Orr JW Jr, Holloway RW, Orr PF, Holimon JL. Surgical staging of uterine cancer: an analysis of perioperative morbidity. Gynecol Oncol 1991; 42: 209-16.
- Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer–a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001;80:239-44.
- Shumsky AG, Brasher PM, Stuart GC, Nation JG. Risk-specific follow-up for endometrial carcinoma patients. Gynecol Oncol 1997; 65:379-82.
- Straughn JM Jr, Huh WK, Kelly FJ, Leath CA 3rd, Kleinberg MJ, Hyde J Jr, et al. Conservative management of stage I endometrial carcinoma after surgical staging. Gynecol Oncol 2002; 84:194-200.
- Varia M, Rosenman J, Halle J, Walton L, Currie J, Fowler W. Primary radiation therapy for medically inoperable patients with endometrial carcinoma–Stages I-II. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:11-5.
- Lehoczky O, Bosze P, Ungar L, Tottossy B. Stage I endometrial carcinoma: treatment of nonoperable patients with intracavitary radiation therapy alone. Gynecol Oncol 1991; 43:211-6.
- Grigsby PW, Kuske RR, Perez CA, Walz BJ, Camel MH, Kao MS, et al. Medically inoperable stage I adenocarcinoma of the endometrium treated with radiotherapy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:483-8.
- Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol 1997; 90:434-40.
- Jobo T, Imai M, Kawaguchi M, Kenmochi M, Kuramoto H. Successful conservative treatment of endometrial carcinoma permitting subsequent pregnancy: report of two cases. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 21:119-22.
- Kim YB, Holschneider CH, Ghosh K, Nieberg RK, Montz FJ. Progestin alone as primary treatment of endometrial carcinoma in premenopausal women. Report of seven cases and review of the literature. Cancer 1997; 79:320-7.
- Kaku T, Yoshikawa H, Tsuda H, Sakamoto A, Fukunaga M, Kuwabara Y, et al. Conservative therapy for adenocarcinoma and atypical endometrial hyperplasia of the endometrium in young women: Central pathologic review and treatment outcome. Cancer Lett 2001; 167:39-48.
- Nag S, Erickson B, Parikh S, Gupta N, Varia M, Glasgow G. The american brachytherapy society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:779-90.
- Grigsby PW. Update on radiation therapy for endometrial cancer. Oncology (Huntingt) 2002; 16:777-86.
- Rittenberg PV, Lotocki RJ, Heywood MS, Jones KD, Krepart GV. High-risk surgical stage 1 endometrial cancer: outcomes with vault brachytherapy alone. Gynecol Oncol 2003;89:288-94.
- Kadar N, Malfetano JH, Homesley HD. Determinants of Survival of Surgically Staged Patients with Endometrial Carcinoma Histologically Confined to the Uterus: Implications for Therapy. Obstet Gynecol 1992; 80:655-9.
- Aalders J, Abeler V, Kolstad P, Onsrud M. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients. Obstet Gynecol 1980; 56:419-27.
- Roberts JA, Brunetto VL, KeyHM, Zaino R, Spirtos NM, Bloss JD, et al. A phase III randomized stugy of surgery vs surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediated risk endometrial adenocarcinoma (GOG no.99). (abstract) Gynecol Oncol 1998;68:135.
- Chadha M, Nanavati PJ, Liu P, Fanning J, Jacobs A. Patterns of failure in endometrial carcinoma stage IB grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75:103-7.
- Anderson JM, Stea B, Hallum AV, Rogoff E, Childers J. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46:417-25.
- Straughn JM, Huh WK, Orr JW Jr, Kelly FJ, Roland PY, Gold MA, et al. Stage IC adenocarcinoma of the endometrium: survival comparisons of surgically staged patients with and without adjuvant radiation therapy small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:295-300.
- Martin-Hirsch P, L, Jarvis, G, Kitchener, H, Lilford, R. Progestagens for endometrial cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD001040. Review.
- Bremond A, Bataillard A, Thomas L, Achard JL, Fervers B, Fondrinier E, et al. Cancer of the endometrium. Br J Cancer 2001; 84 Suppl 2:31-6.
- Goff BA, Goodman A, Muntz HG, Fuller AF Jr, Nikrui N, Rice LW. Surgical stage IV endometrial carcinoma: a study of 47 cases. Gynecol Oncol 1994; 52:237-40.
- Chi DS, Welshinger M, Venkatraman ES, Barakat RR. The role of surgical cytoreduction in Stage IV endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1997; 67:56-60.
- Bristow RE, Zerbe MJ, Rosenshein NB, Grumbine FC, Montz FJ. Stage IVB endometrial carcinoma: The role of cytoreductive surgery and determinants of survival. Gynecol Oncol 2000; 78:85-91.
- Danoff BF, McDay J, Louka M, Lewis GC, Lee J, Kramer S. Stage III Endometrial carcinoma: analysis of patterns of failure and therapeutic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6:1491-5.
- Greven KM, Curran WJ Jr, Whittington R, Fanning J, Randall ME, Wilder J, et al. Analysis of failure patterns in stage III endometrial carcinoma and therapeutic implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:35-9.
- Greven, KM, Corn, B, Lanciano, RM, et al. Pathologic stage III endometrial carcinoma: Significance of extrauterine sites. Radiat Oncol Invest 1996; 4:122.
- Smith RS, Kapp DS, Chen Q, Teng NN. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:767-78.
- Mundt AJ, Murphy KT, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Connell PP. Surgery and postoperative radiation therapy in FIGO Stage IIIC endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1154-60.
- Corn BW, Lanciano RM, Greven KM, Schultz DJ, Reisinger SA, Stafford PM, et al. Endometrial cancer with para-aortic adenopathy: patterns of failure and opportunities for cure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:223-7.
- Burke TW, Gershenson DM, Morris M, Stringer CA, Levenback C, Tortolero-Luna G, et al. Postoperative adjuvant cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC) chemotherapy in women with high-risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55:47-50.
- Aoki Y, Kase H, Watanabe M, Sato T, Kurata H, Tanaka K. Stage III endometrial cancer: analysis of prognostic factors and failure patterns after adjuvant chemotherapy. Gynecol Oncol 2001; 83:1-5.
- Randall ME, Brunetto G, Muss H, Mannel RS, Spirtos N, Jeffrey F, et al. Whole abdominal radiotherapy versus combination doxorubicin-cisplatin chemotherapy in advanced endometrial carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group (abstract no.3). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:2.
- Mundt AJ, McBride R, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Connell PP. Significant pelvic recurrence in high-risk pathologic stage I–IV endometrial carcinoma patients after adjuvant chemotherapy alone: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50:1145-53.
- Frigerio L, Mangili G, Aletti G, Carnelli M, Garavaglia E, Beatrice S, et al. Concomitant radiotherapy and paclitaxel for high-risk endometrial cancer: first feasibility study. Gynecol Oncol 2001; 81:53-7.
- Pierga JY, Dieras V, Paraiso D, Dorval T, Palangie T, Beuzeboc P, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with combination of etoposide, cisplatin, and 5-fluorouracil: a phase II study. Gynecol Oncol 1996; 60:59-63.
- Grigsby PW, Perez CA, Kuten A, Simpson JR, Garcia DM, Camel HM, et al. Clinical stage I endometrial cancer: results of adjuvant irradiation and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:379-85.
- Zaino, RJ. Lymph-vascular space invasion in endometrial adenocarcinoma: confusion, confessions, and conclusions. Gynecol Oncol 2002; 87:240-2.
- Cohn DE, Horowitz NS, Mutch DG, Kim SM, Manolitsas T, Fowler JM. Should the presence of lymphvascular space involvement be used to assign patients to adjuvant therapy following hysterectomy for unstaged endometrial cancer?. Gynecol Oncol 2002; 87:243-6.
- Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomised trial. PORTEC Study Group. Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet 2000; 355:1404-11.
- Creutzberg CL, van Putten WL, Koper PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. The morbidity of treatment for patients with stage I endometrial cancer: results from a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51:1246-55.
- Creutzberg, CL, van Putten, WL, Koper, PC, Lybeert ML, Jobsen JJ, Warlam-Rodenhuis CC, et al. Survival after relapse in patients with endometrial cancer: results from a randomized trial small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:201-9.
- van Wijk FH, Lhomme C, Bolis G, Scotto di Palumbo V, Tumolo S, Nooij M, et al. Phase II study of carboplatin in patients with advanced or recurrent endometrial carcinoma. A trial of the EORTC Gynaecological Cancer Group. Eur J Cancer 2003; 39:78-85.
- Thigpen JT, Brady MF, Alvarez RD, Adelson MD, Homesley HD, Manetta A, et al. Oral medroxyprogesterone acetate in the rreatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999; 17:1736-44.
- Carlson JA Jr, Allegra JC, Day TG Jr, Wittliff JL. Tamoxifen and endometrial carcinoma: alterations in estrogen and progesterone receptors in untreated patients and combination hormonal therapy in advanced neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:149-53.
- McMeekin DS, Gordon A, Fowler J, Melemed A, Buller R, Burke T, et al. A phase II trial of arzoxifene, a selective estrogen response modulator, in patients with recurrent or advanced endometrial cancer. Gynecol Oncol 2003; 90:64-9.
- Jeyarajah AR, Gallagher CJ, Blake PR, Oram DH, Dowsett M, Fisher C, et al. Long-term follow-up of gonadotrophin-releasing hormone analog treatment for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 1996; 63:47-52.
- Lhomme C, Vennin P, Callet N, Lesimple T, Achard JL, Chauvergne J, et al. A multicenter phase II study with triptorelin (sustained-release LHRH agonist) in advanced or recurrent endometrial carcinoma: A French Anticancer Federation Study. Gynecol Oncol 1999; 75:187-93.
- Asbury RF, Brunetto VL, Lee RB, Reid G, Rocereto TF. Goserelin acetate as treatment for recurrent endometrial carcinoma: a gynecologic oncology group study. Am J Clin Oncol 2002; 25:557-60.
- Moore TD, Phillips PH, Nerenstone SR, Cheson BD. Systemic treatment of advanced and recurrent endometrial carcinoma: current status and future directions. J Clin Oncol 1991; 9:1071-88.
- Wadler, S, Levy, DE, Lincoln, ST, et al. Topotecan Is an Active Agent in the First-Line Treatment of Metastatic or Recurrent Endometrial Carcinoma: Eastern Cooperative Oncology Group Study E3E93. J Clin Oncol 2003; 21:2110-4.
- Lissoni A, Zanetta G, Losa G, Gabriele A, Parma G, Mangioni C. Phase II study of paclitaxel as salvage treatment in advanced endometrial cancer. Ann Oncol 1996; 7:861-3.
- Ball HG, Blessing JA, Lentz SS, Mutch DG. A phase II trial of paclitaxel in patients with advanced or recurrent adenocarcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1996; 62:278-81.
- Lincoln S, Blessing JA, Lee RB, Rocereto TF. Activity of paclitaxel as second-line chemotherapy in endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2003; 88:277-81.
- Moore DH, Blessing JA, Dunton C, Buller RE, Reid GC. Dactinomycin in the treatment of recurrent or persistent endometrial carcinoma: A Phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 1999; 75:473-5.
- Burke TW, Stringer CA, Morris M, Freedman RS, Gershenson DM, Kavanagh JJ, et al. Prospective treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide. Gynecol Oncol 1991; 40:264-7.
- Gadducci A, Romanini A, Cosio S, Fanucchi A, Tanganelli L, Ciampi B, et al. Combination of cisplatin, epirubicin, and cyclophosphamide (PEC regimen) in advanced or recurrent endometrial cancer: a retrospective clinical study. Anticancer Res 1999; 19:2253-6.
- Pierga JY, Dieras V, Beuzeboc P, Dorval T, Palangie T, Jouve M, et al. Phase II trial of doxorubicin, 5-fluorouracil, etoposide, and cisplatin in advanced or recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1997; 66:246-9.
- Long HJ 3rd, Langdon RM Jr, Cha SS, Veeder MH, Pfeifle DM, Krook JE, et al. Phase II trial of methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced/recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 58:240-3.
- Cohen CJ, Bruckner HW, Deppe G, Blessing JA, Homesley H, Lee JH, et al. Multidrug treatment of advanced and recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Obstet Gynecol 1984; 63:719-26.
- Deppe G, Malviya VK, Malone JM, Christensen CW, Saunders D. Treatment of recurrent and metastatic endometrial carcinoma with cisplatin and doxorubicin. Eur J Gynaecol Oncol 1994; 15:263-6.
- Thigpen JT, Blessing JA, DiSaia PJ, Yordan E, Carson LF, Evers C. A randomized comparison of doxorubicin alone versus doxorubicin plus cyclophosphamide in the management of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 1994; 12:1408-14.
- Scudder SA, Liu PY, Smith HO, Wilczynski SP, Hannigan EV, Alberts DS. Paclitaxel and carboplatin with amifostine in advanced or recurrent endometrial cancer: a Southwest Oncology Group trial (abstract no.819). Proc Am Soc Clin Oncol 2001; 20:205a.
- Hoskins PJ, Swenerton KD, Pike JA, Wong F, Lim P, Acquino-Parsons C, et al. Paclitaxel and Carboplatin, Alone or With Irradiation, in Advanced or Recurrent Endometrial Cancer: A Phase II Study. J Clin Oncol 2001; 19:4048-53.
- Dimopoulos MA, Papadimitriou CA, Georgoulias V, Moulopoulos LA, Aravantinos G, Gika D, et al. Paclitaxel and cisplatin in advanced or recurrent carcinoma of the endometrium: long-term results of a phase II multicenter study. Gynecol Oncol 2000; 78:52-7.
- Fleming, GF, Brunetto, VL, Bentley, R, et al. Randomized trial of doxorubicin (DOX) plus cisplatin (CIS) versus DOX plus paclitaxel (TAX) plus granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) in patients with advanced or recurrent endometrial cancer: a report on Gynecologic Oncology Group (GOG) protocol #163. (abstract no1498). Proc Am Soc Clin Oncol 2000; 19:379a.
- Weber, B, Mayer, F, Bougnoux, P, et al. What is the best chemotherapy regimen in recurrent or advanced endometrial carcinoma? Preliminary results (abstract no1819). Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:453.
- Gebbia V, Testa A, Borsellino N, Ferrera P, Tirrito M, Palmeri S. Cisplatin and vinorelbine in advanced and/or metastatic adenocarcinoma of the endometrium: a new highly active chemotherapeutic regimen. Ann Oncol 2001; 12:767-72.
- Bafaloukos D, Aravantinos G, Samonis G, Katsifis G, Bakoyiannis C, Skarlos D, et al. Carboplatin, methotrexate and 5-fluorouracil in combination with medroxyprogesterone acetate (JMF-M) in the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Hellenic cooperative oncology group study. Oncology 1999; 56:198-201.
- Cornelison TL, Baker TR, Piver MS, Driscoll DL. Cisplatin, adriamycin, etoposide, megestrol acetate versus melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate in the treatment of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:243-8.
- Goff BA, Kato D, Schmidt RA, Ek M, Ferry JA, Muntz HG, et al. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread. Gynecol Oncol 1994; 54:264-8.
- Geisler JP, Geisler HE, Melton ME, Wiemann MC. What staging surgery should be performed on patients with uterine papillary serous carcinoma?. Gynecol Oncol 1999; 74:465-7.
- Cirisano FD Jr, Robboy SJ, Dodge RK, Bentley RC, Krigman HR, Synan IS, et al. The outcome of stage I-II clinically and surgically staged papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared with endometrioid carcinoma [In Process Citation]. Gynecol Oncol 2000; 77:55-65.
- Bristow RE, Duska LR, Montz FJ. The role of cytoreductive surgery in the management of stage IV uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2001; 81:92-9.
- Bancher-Todesca D, Neunteufel W, Williams KE, Prainsack D, Breitenecker G, Friedlander ML, et al. Influence of postoperative treatment on survival in patients with uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 1998; 71:344-7.
- NCCN practice guidelines for endometrial carcinoma. Ann Oncol 1999;13:45.
- Santin AD, Bellone S, Gokden M, Palmieri M, Dunn D, Agha J, et al. Overexpression of HER-2/neu in uterine serous papillary cancer. Clin Cancer Res 2002; 8:1271-9.
- Santin, AD. HER2/neu overexpression: has the Achilles’ heel of uterine serous papillary carcinoma been exposed?. Gynecol Oncol 2003; 88:263-5.
- Barakat RR, Goldman NA, Patel DA, Venkatraman ES, Curtin JP. Pelvic exenteration for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999; 75:99-102.
- Wylie J, Irwin C, Pintilie M, Levin W, Manchul L, Milosevic M, et al. Results of radical radiotherapy for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 77:66-72.
- Jereczek-Fossa B, Badzio A, Jassem J. Recurrent endometrial cancer after surgery alone: results of salvage radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:405-13.
- Tewari K, Cappuccini F, Brewster WR, DiSaia PJ, Berman ML, Manetta A, et al. Interstitial brachytherapy for vaginal recurrences of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 74:416-22.
- Chapman JA, DiSaia PJ, Osann K, Roth PD, Gillotte DL, Berman ML. Estrogen replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1195-200.
- Suriano KA, McHale M, McLaren CE, Li KT, Re A, DiSaia PJ. Estrogen replacement therapy in endo metrial cancer patients: a matched control study. Obstet Gynecol 2001; 97:555-60.
- ACOG committee opinion. Hormone replacement therapy in women treated for endometrial cancer. Number 234, May 2000 (replaces number 126, August 1993). Int J Gynaecol Obstet 2001; 73:283-4.
